INFORME DE CIERRE DE TRABAJO DEL PROYECTO: AMPLIACION DE

PAVIMENTO.
RUTINAS IMPLEMENTADAS POR SERVICIOES GENERALES V y F S.A.C. :
a) Constancia de evaluaciones médicas del personal:

- C. Medico: BORIS ADRIAN HUAMAN DIAZ.

- C. Medico: VIZARDO FERNANDO JEAN PAUL

- C.
Medico: TAMAYO VIDAL ALEXANDER

- C. Medico: VELA SALDAÑA RAFAEL

- C. Medico: ROBERTO RUIZ COMETIVOS

- C. Medico: MEDINA MEZA WIDMAN RENAN

- C. Medico: ELVIZ RODRIGUEZ ABREO

- C. Medico: VERAMENDI VIDAL ABRAHAM CELEDONIO

- C. Medico: ARRIETA TRIGOSO ROLLEL ANTONY
b) Constancia de checklist de pre uso y permisos implementados:

 Permiso de trabajo de terceros.

 Check list de apisonador.

 FORMATO
FORMATON°
N°07
07
CHECK
CHECKLIST
LISTDE
DEAMOLADORA
AMOLADORA

Versión
Versión1.0
1.0

OPERADOR:_______________________________________________
MARCA/MODELO:____________________________________________
OPERADOR:_______________________________________________
MARCA/MODELO:____________________________________________
FECHA:___________________________________________________
TURNO:____________________________________________________
FECHA:___________________________________________________
TURNO:____________________________________________________
UBICACIÓN:_______________________________________________
HORA
HORADE
UBICACIÓN:_______________________________________________ DEINICIO:_______________________________________________
HORA
HORADE
DETERMINO:____________________________
INICIO:_______________________________________________
TERMINO:____________________________
SUPERVISOR
SUPERVISORRESPONSABLE:_____________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE:_____________________________________________________________________________________________

ELEMENTOS
ELEMENTOSAAINSPECCIONAR
INSPECCIONAR BIEN
BIEN MAL
MAL OBSERVACIONES
OBSERVACIONES IMAGEN
IMAGEN
CONECTOR
CONECTOR/ /ENCHUFE
ENCHUFE
CABLE
CABLEELECTRICO
ELECTRICO
CARCASA
CARCASA
CABEZAL
CABEZAL/ /PORTA
PORTADISCO
DISCO
MECANISMO
MECANISMODE
DEVELOCIDAD
VELOCIDAD
MANGO
MANGO/ /AGARRADERA
AGARRADERA
DISCOS
DISCOS
MECANISMO
MECANISMODE
DEPERCUTOR
PERCUTOR
INTERRUPTOR
INTERRUPTORDE
DEARRANQUE
ARRANQUE
EXTINTOR
EXTINTOR
CONOS
CONOS
ORDEN
ORDENYYLIMPIEZA
LIMPIEZA
OTROS
OTROS

COMENTARIOS
COMENTARIOS
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VºBº
VºBºOPERADOR
OPERADOR VºBº
VºBºSUPERVISOR
SUPERVISOR VºBº
VºBºDE
DESEGURIDAD
SEGURIDAD
  Check List amoladora.

 Check List sierra circular eléctrica.

FORMATO
FORMATON°
N°02
02
CHECK
CHECKLIST
LISTDE
DESIERRA
SIERRACIRCULAR
CIRCULARELECTRICA
ELECTRICA

Versión
Versión1.0
1.0

OPERADOR:_______________________________________________
MARCA/MODELO:____________________________________________
OPERADOR:_______________________________________________
MARCA/MODELO:____________________________________________
FECHA:___________________________________________________
TURNO:____________________________________________________
FECHA:___________________________________________________
TURNO:____________________________________________________
UBICACIÓN:_______________________________________________
HORA
HORADE
UBICACIÓN:_______________________________________________ DEINICIO:_______________________________________________
HORA
HORADE
DETERMINO:____________________________
INICIO:_______________________________________________
TERMINO:____________________________
SUPERVISOR
SUPERVISORRESPONSABLE:_____________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE:_____________________________________________________________________________________________

ELEMENTOS
ELEMENTOSAAINSPECCIONAR
INSPECCIONAR BIEN
BIEN MAL
MAL OBSERVACIONES
OBSERVACIONES MEDIDAS
MEDIDAS CORRECTIVAS
CORRECTIVAS
CONECTOR
CONECTOR/ /ENCHUFE
ENCHUFE
CABLE
CABLEELECTRICO
ELECTRICO
CARCASA
CARCASA
PROTECTOR
PROTECTORDEL
DELDISCO
DISCO
PALANCA
PALANCA0°0°AA45°
45°
EMPUÑADURA
EMPUÑADURA
DISCOS
DISCOSDE
DECORTE
CORTE
PROTECTOR
PROTECTORDE
DE DISCO
DISCOINFERIOR
INFERIOR
INTERRUPTOR
INTERRUPTORDE
DEARRANQUE
ARRANQUE
BASE
BASE
EXTINTOR
EXTINTOR
ORDEN
ORDENYYLIMPIEZA
LIMPIEZA
OTROS
OTROS

COMENTARIOS
COMENTARIOS
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VºBº
VºBºOPERADOR
OPERADOR VºBº
VºBºSUPERVISOR
SUPERVISOR VºBº
VºBºDE
DESEGURIDAD
SEGURIDAD
  Check List mezcladora de concreto.

CHECK
CHECK LIST
LIST DE
DE MEZCLADORA
MEZCLADORA FORMATO
FORMATON°
N°09
09
DE
DE CONCRETO
CONCRETO
Versión
Versión1.0
1.0
OPERADOR:_______________________________________________
MARCA/MODELO:______________________
OPERADOR:_______________________________________________
MARCA/MODELO:______________________
FECHA:___________________________________________________
TURNO:_____________________________
FECHA:___________________________________________________
TURNO:_____________________________
UBICACIÓN:_______________________________________________
HORA
HORADEDEINICIO:_______________________________________________
UBICACIÓN:_______________________________________________ HORA
HORADE
DETERMINO:____________________________
INICIO:_______________________________________________
TERMINO:____________________________
SUPERVISOR
SUPERVISORRESPONSABLE:_____________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE:_____________________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN BIEN
BIEN MAL
MAL OBSERVACIONES
OBSERVACIONES IMAGEN
IMAGEN
EQUIPO
EQUIPOMEZCLADORA
MEZCLADORA
MANIVELA
MANIVELA
SEGURO
SEGURODE
DEMANIVELA
MANIVELA
TAMBOR
TAMBORDE
DEMEZCLA
MEZCLA
ENGRANAJE
ENGRANAJEDE
DECANALETA
CANALETA
ENGRANAJE
ENGRANAJE PRINCIPAL
PRINCIPAL
PIÑÓN
PIÑÓN
TANQUE
TANQUEDE
DECOMBUSTIBLE
COMBUSTIBLE
FILTRO
FILTRODE
DEAIRE
AIRE
FILTRO
FILTRODE
DECOMBUSTIBLE
COMBUSTIBLE
BUJIA
BUJIADE
DEMOTOR
MOTOR
FAJAS
FAJASDE
DEPOLEAS
POLEAS
ARRANCADOR
ARRANCADORDE
DEMOTOR
MOTOR
LLANTAS
LLANTAS
CHASIS
CHASIS
LUBRICADOR
LUBRICADOR
Equipo
Equipode
deproteccion
proteccioncolectiva
colectiva
conos
conos
Equipo
Equipode
deproteccion
proteccionpersonal
personal
casco
casco
lentes
lentes
mascarilla
mascarilla
protector
protectorauditvo
auditvo
zapato
zapatode
deseguridad
seguridad
ropa
ropa detrabajo
de trabajo
orden
ordenyylimpieza
limpieza

COMENTARIOS
COMENTARIOS
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VºBº
VºBºOPERADOR
OPERADOR VºBº
VºBºSUPERVISOR
SUPERVISOR SGVYF
SGVYFSAC
SAC VºBº
VºBºDE
DESEGURIDAD
SEGURIDADSGVYF
SGVYFSAC
SAC
  Check list de herramientas.

SSOMA F-IH-SSOMA
FECHA Y HORA:
INSPECCION DE HERRAMIENTAS

NOMBRE DEL RESPONSABLE: FECHA:

FIRMA:
PROYECTO:
MARTILLOS Y COMBAS N SI NO OBSERVACION
°
Cabezas sin rebabas.
Mango resistente sin grietas,
proporcional al peso de la
cabeza, sin astillas, no rugosas.
Fijado con cuñas introducidas
oblicuamente respecto al eje de
la cabeza del martillo de forma
que la presión se distribuya
uniformemente en todas las
direcciones radiales .
Mangos no reforzados con
cuerdas y alambres.
El mango está perfectamente a
la cabeza o cuña.
Cuña en perfecto estado, si las
tiene

PALAS Y PICOS
El mango debe tener
dimensiones adecuadas.
Mango en buen estado.
El pico y la pala se ven sin
grietas, mellado o dentado.
Sus puntas se ven afiladas y
mango sin astilla.
Mango acorde al peso y
longitud del pico y la pala.
Hojas bien adosada.
Sin presencia de óxido.
 CINCELES N SI N OBSERVACION
° O
Las cabezas no están astilladas,
saltadas.
Con reborde achatadas poco
afiladas o cóncavas.
Las esquinas de los filos de
corte no están redondeadas.
Se encuentran libres de
rebabas.
Suficientemente grueso para
que curven y alaben al ser
golpeado .
Longitud de su cuerpo apto
para sujetarlo.
CARRETILLA N
°
Tolva en buen estado.

Soportes de tova sin presencia

de óxido.
Ruedas sin presencia de
parches.
Manija transportable en buen
estado.
Soporte (patas)en buen estado.

c)
C) Constancia de entrega y revisión de EPPS:

- Registro de entrega de EPPS en óptimas condiciones.

 - Registro de entrega de equipos de bioseguridad.

D)
 D) Constancia de charlas y entrenamientos en seguridad:
Resumen de las actividades realizadas
Desmontaje y montaje de almacén a loza de Reglas de oro.
contratistas.

Habilitado de Acero, Colocado de sacos de ¿Que son actos subestandar?.

tierra.
Traslado de herramientas y equipos a loza de Segregación de residuos sólidos.
contratistas.
Levantamiento con nivel topográfico. Tipos de extintores.
Bloqueo de energía para excavación. Diferencia en LOTO y SAM.
Excavación exploratoria. Clasificación de zonas explosivas.
Habilitado de acero. Uso correcto de los equipos de
fuerza.
Eliminación de tierra. ¿Qué es un trabajo en caliente?.
Perfilado, rellenado y compactado. ¿Qué es un protocolo SARS COV2
y cuáles son los objetivos?.
Resumen de las Charlas realizadas
 E) Manejo de condiciones inseguras en el trabajo / servicio:
Nombre del Descripción Evidencia Acción Correctiva
personal
involucrado

Boris Huamán Señalización de

corrigió la seguridad
condición desordenadas.
insegura.
Fecha:
15/03/2021.
Elvis Señalización de
Rodríguez seguridad
corrigió la desordenadas.
condición.
Fecha:
17/03/2021.

Jairo Ríos Se encontró el

corrigió la área de trabajo en
condición. completo
desorden por los
fuertes
ventarrones.

Fecha:
24/03/2021.

Ruiz Señalización de
cometidos seguridad
corrigió la desordenadas.
condición.
Fecha:
25/03/2021.

Renán medina Señalización de

corrigió la seguridad
condición desordenadas.
insegura.
Fecha:
18/03/2021.

Boris Huamán Se encontró el

corrigió la área con todas la
condición señalización de
insegura. seguridad
desordenadas.

Fecha:
19/03/2021.
 F) Manejo de actos inseguros en el trabajo / servicio:
Nombre del Descripción Evidencia Acción Correctiva
personal
involucrad
o

Se estaba realizando
compactado de tierra
Abraham y se encontró sin
Veramendi. protección auditiva.

Fecha: 26/03/2021.

Se estaba realizando
compactado de tierra
Renán y se encontró sin
medina. protección auditiva.

Fecha: 27/03/2021.

Nilton Se encontró con

Cenepo. mascarillas que no
corresponden para
trabajar dentro de la
planta San juan.

Fecha: 25/03/2021.

Abraham Se estaba realizando

Veramendi. compactado de tierra
y se encontró sin
protección auditiva.

Fecha: 27/03/2021.
 G) Triangulo de actos y condiciones inseguras.

Durante todo el proceso del proyecto no se registró ningún accidente (LTI, MDI,
MTI, FAI). Por otra parte si se registraron actos y condiciones inseguras durante
las jornadas laborales como se muestran en las evidencias fotográficas.

H) Detalle de trabajos realizado.

Descripción Evidencia Fotográfica Medidas de mitigación de

riesgos de seguridad,
ambientales y de inocuidad
implementadas
Se necesitaba De acuerdo a la aplicación de
realizar una loto se siguió los siguientes
excavación paso:
exploratorio
para la 1. Identificamos la fuente de
ubicación del energía.
cable eléctrico, 2. Notificamos al personal
por los cual se involucrado en la excavación.
realizó el 3. Desenergizado.
Bloqueo de 4. Aislamos la fuente de
sistema energía.
energizado bajo 5. Colocamos candados y
tierra. tarjetas.
6. Verificamos si existía
tención en los sistemas
eléctricos.
7. Se realizó el trabajo con
mucho cuidado.
8. Una vez encontrado el cable
se llamó al eléctrico de San
juan para verificar la tensión y
así estar seguros que no existía
 ningún riesgo.

Realizado el bloqueo (LOTOTO) se procedió a guardar las llaves en las caja de

bloqueo.

I) Evidencia del estado en que se dejó el lugar de trabajo.

Fotos antes Fotos después

J)
K) Lecciones aprendidas y mejores prácticas a resaltar.

 La lección aprendida durante este proyecto es pedir certificado de trabajo o

planos antes de realizar una excavación ya que puede encontrarse cables o
tuberías bajo tierra.

 Las practicas a resaltar del grupo de trabajo son :

- El personal identifica y clasifica los materiales indispensables para cada

tarea a realizarse, asimismo proceden a ordenar los materiales, facilitando
las búsqueda de una herramienta o equipo.

- Por otra parte realizan la limpieza de las herramientas evitando el

deterioro del mismo.

L) Conclusiones y recomendaciones.

- Es fundamental pedir información (Planos de sistemas bajo tierra) del

área a intervenir para evitar la materialización del peligro.

- Es impórtate proporcionar herramientas y equipos idóneos con el fin de

cuidar la salud de las personas y reducir el riesgo en el trabajo.

Nombre y del responsable por el informe: Alexander, Tamayo vidal.