CERTIFICADO DE
REVISION
TECNICA
VEHICULAR
FECHA : ____/____/____ INSPECCION # 000000001
PROPIETARIO/EMPRESA: _________________________________________________________
PLACA: __________________ PLACA ANT: __________________ CHASIS: ___________________
MARCA: _________________ MOTOR: _____________________ MODELO: __________________
AÑO: ___________________ TIPO: ________________________ COMBUSTIBLE: _____________
KILOMETRAJE: ___________ CILINDRADA: __________________ No. ASIENTOS: ______________
No. DE PUERTAS: _________ PESO DEL VEHICULO: ___________ NIV DE COMBUSTIBLE: _______
No. REVISION: ____________ VALIDO HASTA: _____________
Para el peso del vehículo clasificar en: (Liviano ≤ 3,5 t; Mediano > 3,5 t ≤ 12 t; Pesado ≥ 12 t)
Para el nivel de combustible clasificar en: (bajo, medio, lleno)
El resultado de la inspección se llevará a cabo con los indicadores expresados en la siguiente tabla, expresados los fallos en la
correspondiente imagen con una x en el elemento que este erróneo.
INDICADOR
A=Aprobado
R=No Cumple Las
Condiciones
F=Falta
INSPECCION VISUAL
FAROS (DI, DD, PI, PD)
NEUMATICOS (DI, DD, PI, PD)
PARABRISAS
CARROCERIA
ESPEJOS RETROVISORES
ESCAPE
ELEMENTOS DE SEGURIDAD CINTURON DE
SEGURIDAD
BOTIQUIN
EXTINTOR
CAJA DE
HERRAMIENTAS
TRIANGULOS DE
EMERGENCIA
INSPECCION MECATRONICA
Aprobado: está en las condiciones óptimas [A]
Condicional: está en el rango mínimo [C]
Rechazado: no supera los límites mínimos [R]
ANALISIS DE GASES LIMITES PERMITIDOS
AÑO: __________ AÑO Y MODELO % CO ppm HC
0-1500 1500-3000 0-1500 1500--3000
ALTITUD: _______ 2000 Y POST 1 1 200 200
1990 A 1999 3.5 4.5 650 750
%CO: __________ 1989 Y ANT 5.5 6.5 1000 1200
ppm HC: _______ %CO: [_____]
ppm HC: [_____]
ANALISIS DE OPACIDAD LIMITES PERMITIDOS
AÑO: _______________ AÑO % OPACIDAD
1999 Y ANTERIORES 60%
%OPACIDAD: _________
2000 Y POSTERIORES 50%
% OPACIDAD: [______]
APROBADO CONDICIONAL RECHAZADO OBSERVACIONES
ALUMBRADO
APROBADO CONDICIONAL RECHAZADO OBSERVACIONES
CHASIS
APROBADO CONDICIONAL RECHAZADO OBSERVACIONES
SUSPENSION
APROBADO CONDICIONAL RECHAZADO OBSERVACIONES
FRENOS
APROBADO CONDICIONAL RECHAZADO OBSERVACIONES
ALINEACION
APROBADO CONDICIONAL RECHAZADO OBSERVACIONES
RUIDO
RESULTADOS
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DIAGNOSTICO
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OBSERVACIONES
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RESPONSABLES
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