Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
AUTORES
1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ANEXO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1 Cristina Sala et al. Trends in Q-wave acute myocardial infarction case fatality from
1978 to 2007 and analysis of the effectiveness of different treatments. American Heart
Journal Volume 162, Number 3, 440-450.
2 Dégano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiología del syndrome coronario agudo en
España: estimación del número de casos y tendencia desde 2005 a 2049.. Rev Esp Car-
diol 2013 Jun; 66(6): 472-8.
ANGINA
Biomarcadores INESTABLE IAMSEST
Figura 2
SCACEST
Fisiopatología: Rotura de placa con formación de trombo y
oclusión total de la arteria.
Objetivo: A brir l a arteria para limitar l a muerte c elular, el
territorio de la necrosis, la disfunción ventricular y el desarro-
llo de arritmias malignas.
Tratamiento: Reperfusión inmediata que puede ser mecáni-
ca mediante angliopastia primaria o farmacológica mediante
SCASEST
Fisiopatología: Rotura de placa con formación de trombo y
oclusión parcial de la arteria.
Objetivo: I mpedir el c ierre total de l a arteria para evitar la
muerte celular.
Tratamiento: A ntisquémico y antitrombótico precoz y
-
cación del riesgo.
4 J. Héctor Pope et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the Emergency
Departament. N Engl J Med 2000; 342: 1163-70.
5 López Bescós L, Arós Borau F, Lidón Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ,
Coma Canella I, Loma-Osorio A, Bayón Fernández J, Masiá Martorell R, Tuñón Fernández
J, Fernández-Ortiz A, Marrugat de la Iglesia J, Palencia Pérez M. Actualización (2002) de
las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina inestable/
infarto sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55:631-642.
6 2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines
for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial
Infarction. Circulation. 2013;127:e663-e828.
Clasificación AHA/ACC
7 Morrow DA, Animan EM, Charlesworth A, Calms R, Murphy SA, de Lemos JA, Giu-
liano RP, McCabe CH, Brauwald E. TIMI Risk Store for ST-Elevation Myocardial Infarction.
A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assesment at Presentation. Circulation
2000;102:2031-2037
8 Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-
ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA
2000; 284: 835-842.
9 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F et al.Prediction
of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute
coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;
333:10917.
Copyright 1998-2013 Center for Outcomes Research, Universuty of Massachusetts Medical School
11 Deepak LB, Matthew TR, Peterson E, Li Y, Chen AI, Harrington RA, et al; for the CRU-
SADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the
CRUSADE quality improvement initiative. JAMA. 2004;292:2096-104.
< 31 9 < 15 39
31 - 33,9 7 15 - 30 35
34 - 36,9 3 30 - 60 28
37 - 39,9 2 60 - 90 17
≥ 40 0 90 - 120 7
> 120 0
≤ 70 0 ≤ 90 10
71 - 80 1 91 - 100 8
81 - 90 3 101 - 120 5
91 - 100 6 121 - 180 1
101 - 110 8 181 - 200 3
111 - 120 10 ≥ 201 5
≥121 11
Varón 0 No 0
Mujer 8 Sí 7
No 0 No 0
Sí 6 Sí 7
HEMORRÁGICO
Figura 3
BETABLOQUEANTES
NITRATOS
1. Los Antagonistas del calcio pueden ser útiles, para control de sín-
tomas relacionado con isquemia recurrente en pacientes que están
tomando dosis adecuadas de betabloqueantes y nitritos, pacientes
que no toleran dosis o presentan contraindicaciones, de uno o am-
bos. Se recomienda precaución en pacientes con disfunción sistólica
del VI. Los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de
elección en la angina vasoespástica. El uso de nifedipino de liberación
inmediata está contraindicado en pacientes con IAMCEST debido a
la hipotensión y a la activación simpática refleja, que produce taqui-
cardia.
Figura 5: Adaptado de la Guía Práctica Clínica de la SEC: Manejo del paciente con eleva-
ción persistente del segmento ST 2010
EPIDEMIOLOGÍA
12 McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in
the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med
2011;124:40–47.
13 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke
statistics—2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation
2012;125:188–197.
14 Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. The second Euro Heart Survey on acute
coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in
Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;27:2285–2293.
15 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, Graham C, Manning JR, De Raedt H, Buyss-
chaert I, Lambrechts D, Van de Werf F. Underestimated and underrecognized: the late
consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK– Belgian Study). Eur Heart J
2010;31:2755–2764.
CLÍNICA
ELECTROCARDIOGRAMA
16 Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G. Acu-
te coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated
high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest
2004;126:461–469.
17 Thygesen K., Alpert JS, Jaffe AS, Tercera definición universal de infarto de miocardio.
Circulación . 2012; 126:2020-2035
La gran mayoría de estos pacientes presentan una elevación típica de los bio-
marcadores de necrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio con
onda Q. Sin embargo el IAMCEST es una emergencia que no puede depender
de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse basán-
dose en la clínica y los hallazgos del ECG.
Sin embargo, pueden existir algunos procesos clínicos, que cursen con un po-
sible daño miorcárdico, distintos a la isquemia coronaria, y por lo tanto produ-
cir elevación de los niveles de troponina, como ocurre en situaciones de fallo
cardiaco, insuficiencia renal, miocarditis, arritmias, embolia pulmonar, procedi-
mientos percutáneos o quirúrgicos, anemia, fracaso renal, enfermedad neuro-
lógica grave (ictus, HSA), sepsis y enfermedad crítico, enfermedad infiltrativa,
fracaso respiratorio grave, shock de cualquier tipo, agentes cardiotóxicos, etc.
ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
PACIENTES NO REPERFUNDIDOS
- Presentación > 12 h: deben recibir tan pronto sea posible tratamiento con
aspirina, clopidogrel y antitrombóticos.
• La terapia de reperfusión es razonable para los pacientes con IAMCEST
y el inicio de los síntomas dentro de las últimas 12 a 24 horas que tienen
evidencia clínica y / o ECG de isquemia en curso. La ICP primaria es la
estrategia preferida en esta población Recomendación IIa (Nivel de evi-
dencia: B ) AHA
• La reperfusión tardía de las lesiones coronarias puede todavía tener un
efecto beneficioso previniendo el remodelado del ventrículo izquierdo,
mejorando su función, estabilizando eléctricamente el miocardio y favo-
reciendo la inducción de vasos colaterales hacia otros territorios corona-
rios que prevengan de futuros eventos
- Presentación varios días después del episodio agudo: Solo en aquellos
con angina recurrente o isquemia residual documentada se puede conside-
rar la reperfusión.
21 Paul W. Amstrong, Anthony H. Gershlick, Patrick Goldstein, Robert Wilcox et al. Fibri-
nolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N engl J Med 2013;
368:1379-1387.
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO 24
FARMACOS
ACIDO ACETILSALÍCILICO
Se recomienda la formulación oral, sin recubrimiento entérico, masticada a
ser posible, tan pronto se pueda. Si la ingestión no es posible, una alternativa
es la administración de 80-150 mg de ácido acetilsalícilico intravenoso (i.v.).
Dosis de carga: 160-300 mg/Dosis de mantenimiento: 100 mg / 24 horas
CLOPIDOGREL
Indicado:
• En ICP primaria, con alto riesgo hemorrágico,
Según las guías de prácticas clínicas actuales, para los pacientes con un SCA a
los que se practica ICP, la doble terapia antiagregante con AAS y un inhibidor
del receptor P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor) debe mantenerse
durante 12 meses como mínimo.
Asimismo, se recomienda individualizar la duración de la terapia, en función
del riesgo aterotrombótico y hemorrágico.
Se recomienda mantener el tratamiento con doble antiagregación:
• AAS (75-100 mg / 24 horas) de forma indefinida, más un inhibidor del
recepto P2Y12:
• Clopidogrel (75 mg / 24 horas) durante un año
• Prasugrel (10 mg / 24 horas) durante un año
• Ticagrelor (90 mg / 12 horas) durante un año
TRIPLE TERAPIA
ARRITMIAS
El reconocimiento precoz de los síntomas por parte del paciente o sus fami-
liares es fundamental, y el primer paso para mejorar los resultados clínicos
y aumentar la supervivencia de estos pacientes. Los pacientes con SCASEST
por promedio tardan unos 120 minutos en consultar en algún servicio de
urgencias. En este retraso, influyen tanto las presentaciones clínicas atípicas,
como cierta parte de la población, en la que se ha demostrado que se retrasa
el diagnóstico de SCA, como son las personas de edad avanzada, pacientes
diabéticos, pacientes con insuficiencia cardiaca, con ACV o en mujeres. Esto
nos lleva, a los profesionales, a intentar redoblar los esfuerzos para sospechar
los episodios de síndrome coronario y poner en marcha el proceso diagnósti-
co y terapéutico lo más precozmente posible.
El reconocimiento precoz de los síntomas, por parte del paciente o por un
conviviente del mismo, es un punto crucial a la hora de disminuir los tiempos
de actuación, por lo que hay que aprovechar los momentos de oportunidad
que tengamos, para instruir al paciente y familiares, en los distintos aspectos
del reconocimiento precoz y activación de los sistemas de emergencias. Este
aspecto debe formar parte del plan de tratamiento de los pacientes al final
del proceso.
Todos los pacientes con sospecha de SCASEST deben ser valorados lo antes
posible por un equipo de emergencias médicas, iniciándose un manejo pre-
coz, que incluye la realización de un ECG, la adopción de medidas terapéuti-
cas iniciales y la derivación a un centro hospitalario. En este nivel deberíamos
dar respuesta a las siguientes preguntas:
¿Qué probabilidad tenemos de que los signos y síntomas presentes sean de-
bidos a un SCA? (ver tabla 2)
¿Cuál es la probabilidad de suceder complicaciones graves que comprome-
tan la vida? (ver estratificación del riesgo)
La respuesta a las mismas, da paso a un proceso de toma de decisión que
nos llevará a decidir cuál es el mejor manejo inicial, qué medicación hay que
administrar, o en qué nivel asistencial vamos a ubicar al paciente, en función
a su manejo posterior, ya sea conservador o invasivo.
Tras una valoración inicial, podremos catalogar a los pacientes con dolor to-
rácico en:
• Pacientes con diagnóstico definitivo de SCASEST
• Pacientes con sospecha de SCASEST
• Pacientes con Angina estable
• Pacientes con dolor no cardiológico
De forma simultánea, estaremos en disposición de etiquetar el riesgo de es-
tos pacientes, en bajo, moderado o alto riesgo.
En un primer paso, hemos realizado una historia breve y dirigida para dar
respuesta a las cuestiones, que inicialmente nos planteamos. Cuando avan-
zamos en la evaluación del paciente, debemos, por un lado confirmar el diag-
nóstico de SCASEST y por otro estratificar el riesgo de una forma más precisa,
a través de escalas validadas.
HISTORIA CLÍNICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En todo paciente con dolor torácico, hay que realizar un ECG, primero para
distinguir si hay elevación o no del segmento ST, y también como apoyo para
el diagnóstico diferencial. Asimismo será de utilidad para la estimación del
riesgo. Las anomalías del ECG características del SCASEST son la depresión
del segmento ST o la elevación transitoria y cambios en la onda T. Si el regis-
tro fuera normal inicialmente, es de gran valor realizar registros seriados, así
como realizar comparaciones con electrocardiogramas previos del paciente
realizados en un estado asintomático. Hay que resaltar que un ECG comple-
tamente normal no excluye un SCASEST.
Realización de radiología simple de tórax, TAC o AngioTAC, para descartar
otras causas que cursen con dolor torácico (tabla 3).
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
La estratificación del riesgo debe iniciarse ya, desde el primer contacto mé-
dico, y como proceso dinámico que es, se debe ir revalorando el riesgo, a lo
largo de los sucesivos escalones asistenciales por los que transita el paciente.
La evaluación del riesgo es útil para la toma de decisiones clínicas. Algunos
parámetros, de reconocido peso como predictores pronósticos en pacientes
con enfermedad coronaria, como la función ventricular o la extensión y gra-
vedad de las lesiones coronarias, no siempre serán conocidos por el médico
de urgencias. En la práctica, la valoración del riesgo del SCASEST se basa casi
siempre en la integración de una serie de datos, que habitualmente obtene-
mos durante la asistencia de los pacientes: datos clínicos, ECG y marcado-
res de necrosis miocárdica. También es importante señalar que el riesgo es
una variable continua, no hay un dintel a partir del cual un paciente entra en
riesgo de sufrir complicaciones sino que la presencia de los marcadores de
riesgo incrementa de forma progresiva la probabilidad de que ese paciente
evolucione de forma desfavorable.
RIESGO ISQUÉMICO
Riesgo alto
• Inestabilidad hemodinámica: Shock, edema agudo de pulmón, hipoten-
sión arterial o insuficiencia mitral.
• Angina recurrente con tratamiento adecuado.
• Angina de reposo con cambios del segmento ST ≥ 1 mV durante la crisis.
• Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Patrones ECG de
alto riesgo:
• ↓ST > 2 mm en > 2 derivaciones
• ↓ST generalizado + ↑↑↑ ST en aVR
• ↑ST “transitorio” sugestivo de afectación proximal del vaso responsa-
ble
• Fibrilación ventricular primaria
• Troponina marcadamente elevada *
* Troponina T = 10 veces su valor medio normal (0,01 x 10 = 0,1 ng/ml). Para troponi-
na I existen varios métodos con valores diferentes, pero es válido también el criterio
de aumento 10 veces.
• Angina postinfarto.
• Arritmias ventriculares graves.
RIESGO HEMORRÁGICO
2.- Pacientes con bajo riesgo isquémico o alto riesgo hemorrágico: AAS
160-325 mg vo + Clopidogrel 300 mg vo.
En estos pacientes, según se acuerde con el hospital de destino, puede ser
preferible usar solo AAS y esperar datos exactos sobre la estratificación de
riesgo, por si finalmente fuesen catalogados de riesgo elevado, y por lo tanto
estar indicado el uso de Ticagrelor (si bien, recordamos que la toma previa
de clopidogrel, no contraindicaría el tratamiento posterior con Ticagrelor).
30 Lars Wallentin, M.D et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coro-
nary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57.
31 Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en
pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.
e1-e55
ANTIANGINOSOS
• Cloruro mórfico
• Preparación de la dilución en bolo: diluir 1 ampolla al 1% de 10 mg/1
ml en 9 ml de SF (1 mg/ml)
• Dosis inicial en bolo: 3ml (de la dilución) en bolo lento para seguir
cada 5 minutos con 1 ml. Dosis máxima de 20-25 mg (20-25 ml de la
dilución).
• Dosis de mantenimiento en perfusión: 15-60 µg/Kg/h: diluir 50 mg de
cloruro mórfico en 100 de SF (0.5 mg/ml) y perfundir entre 2 y 8 ml/h
(para un peso aproximado de 70 kg).
• Nitroglicerina
• Nitroglicerina de acción rápida por vía sublingual (contraindicado en
pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibido-
res de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o
2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones.
• Dosis de mantenimiento en perfusión: diluir 50 mg en 500 cc de S
glucosado 5% y perfundir entre 7 y 40 ml/h (10 – 60 µg/Kg/h). La dosis
debe titularse al alza hasta que los síntomas se reduzcan, a menos que
se produzcan efectos secundarios.
ANTIAGREGANTES
• Acido Acetilsalícilico
• Dosis de carga: 160-325 mg
• Si no tolera la vía oral, administración de acetilsalicilato de lisina
por vía intravenosa: bolo en infusión iv lenta (diluir 900 mg (una
ampolla) en 100 ml de SF y perfundir en 15-30 min).
TRICAGRELOR
PRASUGREL
EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 95
96 MANUAL DEL SCA
EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 97
ANTIISQUEMICOS
• Betabloqueantes
• Pautas por vía oral
• Propanolol: 160 mg/día
• Metoprolol: 100-200 mg/día.
• Atenolol: 50-200 mg/día
• Carvedilol: 3.25 a 25 mg/12 h.
• Pautas por vía iv
• Propranolol: 1 mg/min hasta 10 mg
• Metoprolol: 5 mg iv lento (en 1-2 min.), cada 5 minutos, hasta una
dosis total de 15 mg. En pacientes que han tolerado bien los 15 mg
iv, puede comenzarse con la vía oral 15 min. después de la última
dosis iv, con 25-50 mg/oral/6 h durante 48 h, y después seguir con
la dosis de mantenimiento de 100 mg/oral/12 h.
• Atenolol: 5 mg iv iniciales, seguido 5 minutos después de una 2ª
dosis de 5 mg iv, y 1-2 horas después seguir con vía oral 50-100
mg/día.
• Esmolol: Bolo inicial lento (en 2 a 5 min.) de 0.5 mg/kg, seguido
de una infusión a 0,1 mg/kg/min, incrementándose 0.05 mg/kg/
min cada 10-15 min, mientras lo permita la presión arterial, hasta
conseguir una respuesta terapéutica o alcanzar una dosis de 0.3
mg/kg/min.
• Anticálcicos
• Diltiazem: ampollas de 25 mg/ml con 1 ml
• Dosis inicial: 0.25 mg/Kg en 2 min
• Si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0.35 mg/Kg en 2 min,
seguido de perfusión de 10-15 mg/h.
• Preparación de la perfusión: 25 mg (1 amp) en 100 cc de SSF o SG
5% (0.25 mg/ml) para pasar entre 40 y 60 ml/h hasta obtener la
respuesta deseada.
FIBRINOLITICOS
TECNEPLASA
• Vial de 50 mg (10000 UI)
• Se administra por vía iv directa en bolo de 10 segundos, en dosis única.
• Dosis: