Versión: 1

PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD HOLGUER Código: SG 25 de Mayo de

PIZZA 01 2020
Página 1 de 5
ANEXO 2. FORMATO VERIFICACION

Versión: 01
FORMATO VERIFICACION SINTOMAS COVI-19 FORMATO 26 de Mayo
PERSONAL LABORAL HOLGUER PIZZA (PUNTO 17) FR:101 2020
Página 01
Nombre: Cargo:
Responsable punto de atención LA 17: Firma:
Coordinador protocolo: Firma:
HOLGUER PIZZA dando cumplimiento a las normas nacionales en cuanto a la contención de la propagación del virus COVI-19 y como responsable del
seguimiento de la salud de sus colaboradores, solicita amablemente la consolidación de la siguiente información por parte de sus empleados y demás al
comenzar y al terminar la jornada laboral.
Marque con una X la casilla correspondiente a su estado de salud
MALESTAR DOLOR DE DIFICULTAD SECRECIÓN
FECHA TEMPERATUR TOS SECA GENERAL GARGANTA PARA NASAL FIRMA
A RESPIRAR
°C SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SINTOMAS COVID-19
 Versión: 1
PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD HOLGUER Código: SG 25 de Mayo de
PIZZA 01 2020
Página 2 de 5

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________.
 Versión: 1
FORMATO ESTADO DE SALUD INICIAL 26 de Mayo 2020
Código SG - 01
EMPLEADOS Y ADMISNISTRATIVO
Página 2
Versión: 1
Dependencia:PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD HOLGUER
Fecha: Código: SG 25 de Mayo de
Nombre: Cargo: ANEXO 3. FORMATO
Cédula: PIZZA Edad:
01 2020
ESTADO DE SALUD Página 3 de 5 INICIAL
EPS: ARL:
No. de celular Otro Número:
Nombre persona de contacto:
Parentesco: No. de celular:
Por favor marque con una X la opción que dé respuesta en cuanto, si usted presenta o no alguna de las enfermedades
relacionadas a continuación:
ENFERMEDAD SI NO
Hipertensión arterial
Cardiopatía
Diabetes
Patología renal
Cáncer
Patologías pulmonares (asma, EPOC o parénquima pulmonar)
VIH
Enfermedades autoinmunes (Lupus, artritis o esclerosis múltiple)
Por favor marque con una X la opción que dé respuesta en cuanto, si usted ha presentado en los últimos 15 días algún
o algunos de los siguientes síntomas:
SINTOMAS SI NO
Fiebre superior a 38°C
Tos seca
Malestar general
Dolor de garganta
Dificultad para respirar
Secreción nasal
Si usted marco SI en alguno de los síntomas anteriores por favor responder las siguientes preguntas

1. ¿Hace cuánto iniciaron los síntomas?

2. ¿Ha asistido en los últimos 15 días a los servicios médicos de urgencias a causa de estos síntomas?

3. ¿Ha presentado en algún momento de su vida alguna enfermedad respiratoria?

4. ¿Ha estado en contacto con alguna persona diagnosticada o con posible diagnóstico de COVID -19?

5. Para el personal femenino informar si se encuentra en estado de SI NO

embarazo.
Firma:
 Versión: 01
FORMATO PARA EL CONTROL DE LAVADOS DE MANOS FORMATO 26 de Mayo
PERSONAL GENERAL FR:101 2020
Página 01
Nombre: Cargo:
Responsable punto de atención LA 17: Firma:
Coordinador protocolo: Firma:

HOLGUER PIZZA dando cumplimiento a las normas nacionales en cuanto a la contención de la propagación del virus COVI-19 y como responsable del
seguimiento de la salud de sus colaboradores, solicita amablemente el registro de las horas en las que se realiza el lavado de manos durante la jornada laboral.

NOMBRE HORA HORA DE LAVADOS DE MANOS FIRMA

INICIO
LABORES

Observaciones._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
 ENTREGA EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL(EPP)
HOLGUER PIZZA REF: COVI – 19

NOMBRE:
CARGO:
AREA:
FECHA DE ENTREGA

No Elementos de protección cantidad recibido Firma empleado

.
1 UNIFORME 1
2 GUANTES 2 und por día
3 GAFAS DE PROTECCION TRANSPARENTE 1
4 TAPABOCAS 2 und por día
5 GORRO 1
6 Atomizador con alcohol 1

Observaciones
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

Los elementos de protección personal (EPP) se entregan nuevos y en excelentes condiciones al personal de trabajo
en HOLGUER PIZZA la 17, teniendo en consideración las leyes colombianas para la misma. RESOLUCION 963 DE
2008 - Ministerio de Salud y protección social, Ley 9 de Enero 24 de 1979 (Titulo III SALUD OCUPACIONAL,
Artículos 122 a 124)

Entregado por:

_________________________________________
Nombre y apellido

C.C. No.