Hemorragias

del
primer trimestre
Cervantes González Alejandra Montserrat
Guerra Soto Minerva
 Aborto espontá neo
• Terminación espontánea o provocada de la gestación antes de
la vigésima semana, contando desde el primer día de la
última menstruación normal, o expulsión del producto de la
gestación con peso menor a 500gramos.

Saco gestacional:
Hemorragia en la Necrosis del No hay feto=
feto pequeño y
decidua basal tejido adyacente anembriónico
macerado

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Frecuencia
80% en las primeras 12 semanas

Proporción 1.5 varones a mujer

Aumenta con a paridad y con la edad de los

padres

Muerte del embrión precede a su expulsión

Causa de un aborto= causa de la muerte

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Causas

Factores Factores Factores

fetales maternos paternos

Infecciones
50-60%= anomalía Enf. Crónicas Mayor de 35 y 40
cromosómica Anomalías endocrinas años
Alimentación

Aneuploide Euploide

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Factores fetales
Euploides

Aneuploide
Aborto tardío (13 sem)
Edad materna >35 años= +Fq
75% antes de las 8 semanas

95%= errores gametogénesis materna

+ Fq= trisonomia autosómica

13,16,18 ,21 y 22

Anomalía cromosómica aislada +fq= monosomia X

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Factores maternos
Infecciones: Enfermedades crónicas:
Toxoplasma gondii: no concluyente Carcinomatosis y Tb
Mycoplasma hominis y Ureaplasma celiaquía provoca infecundidad y
urealy7cum recurrencia

Endocrinos:
Hipotiroidismo; ags antitiroideos
DM: malformaciones, +Fq
insulinodependiente mal control
glucémico Nutrición: no efecto importante
Defecto de la fase luteínica:
<progesterona

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Factores maternos: ambientales
Tabaquismo: Radiaciones:
mayor riesgo de padecer abortos Mayor a 5 rads
euploides, reláción linea con el número
Dosis terapéuticas

Alcohol
Anticonceptivos
Primeras 8 semanas
Orales y espermicidas: no riesgo
Abortos y malformaciones
Frecuencia y cangdad DIU: séptico

arsénico, el plomo, el
Cafeína
formaldehído, el benceno y el
5 tazas o 500mg óxido de etileno causen abortos
Paranxatina
Óxido nitroso: dentales

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Factores maternos
Inmunológicas
Cirugía materna
secundarias a mutaciones de los
Exgrpación temprana de un quiste del
genes del factor V de Leiden,
cuerpo amarillo
protrombina, antitrombina, proteínas
C y S y reductasa de tetrahidrofolato Antes de las 10 semanas suplementación
de metileno (hiperhomocisteinemia)

Defectos uterinos
Sx de Asherman: sinequias por legrado Traumatismos abdominales mayores
Leiomiomas grandes y múltiples: poco Fq

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Insuficiencia cervico-uterina

prolapso y abombamiento de
dilatación del cuello uterino
las membranas en el interior de
indolora durante el segundo
la vagina y finalmente expulsión
trimestre
del feto inmaduro

Causa:
traumagsmos previos del cuello
se repite en los embarazos uterino como dilatación y
futuros legrado, conización,
cauterización o amputación
Exposición a dieglbestrol

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Insuficiencia cervico-uterino
Diagnóstico
Ecografia transvaginal

Sx del embudo: ensanchamiento de

las membranas y su penetración en
el orificio interno con orificio
externo cerrado

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Insuficiencia cervicouterina:
tratamiento
• 85-90% éxito
Complicaciones:
• cerclaje cervical sem. 12-16: Shirodkar Disminuyen: antes 18 SDG
o Mc Donald(+ sencilla)
• No coito: 1 sem.
• Contraindicaciones
Hemorragia Fiebre puerperal

Contracciones Tocolisis
uterinas

Ruptura de
Hospitalización
membranas
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Técnica de Mc Donald
Bolsa de Tabaco
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Clasificación clínica del aborto
amenaza de
aborto
Clasificación clínica
aborto inevitable

aborto
incompleto

aborto retenido
mujer anti-D
negativa=inmunoglobulina
aborto séptico
anti-D después de un aborto
5% sufre isoinmunización sin
Aborto recurrente ésta
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Amenaza de aborto
secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical
cerrado durante la primera mitad del embarazo
• 50% de los fetos: aborto/
• 50% + riesgo parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte perinatal

Causas benignas
• Implantación
• lesiones del cuello uterino: coito
• pólipos cervicales y las reacciones deciduales

Clínica
• Hemorragia: precede a cólicos por horas o días
• dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen=cólicos
• lumbalgia. persistente acompañada de sensación opresiva pélvica
• Molesgas suprapúbicas en la línea media

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Amenaza de aborto
Dx diferencial
• Rotura ovárica
• Embarazo ectópico: USG transvaginal vacio + niveles de gonadotrofina
criónica humana mayor a 1 800 mlU/mL (1,800 IU/L)

Tratamiento
• Persistente: hematócrito =anemia o hipovolemia considerables,
interrumpir el embarazo
• Reposo y paracetamol
• ecografía transvaginal, la gonadotropina coriónica humana cuantitativa
sérica (hCG) y la progesterona sérica para establecer si el feto vive

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Aborto inevitable

rotura de las Dolor

membranas Fiebre
Hemorragia
Aislada
Vaciar el útero
Reposo por 48
hrs= si no hay
otros síntomas
continua con
su vida salida de líquido
dilatación del
amniótico(entre
Abstenerse corios y amnios)
cuello uterino
penetración
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Aborto completo Aborto incompleto Aborto retenido Aborto septico

• Desprendimiento • placenta se • Útero retiene los

completo y expulsión desprende del útero, productos muertos • endomiometritis,
del producto con ya sea total o de la concepción con parametritis,
cierre del orifico parcialmente el orificio cervical peritonitis,
cervical interno • orificio interno del cerrado septicemia e incluso
cuello uterino se • Signos de amenaza endocarditis
abre y permite la de aborto al morir el • C. sordellii y C.
salida de sangre producto perfringens
• Legrado por • Regresión del
aspiración tamaño del útero y • Septicemia grave
cambios mamas
• Sx respiratorio agudo
• CID

• Antibióticos y
evacuacion uterina

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Determinación de B-hCG
Diagnóstico • Duplica su valor c/48 hrs
en al menos un 93%
• Exploración vaginal con espéculo
• Dos días con nivel bajo=
Ecografia (transvaginal) no viable

• Ausencia de act. cardiaca en

un embrión con una
longuitud cefalo caudal
>5mm
• Saco gestacional con un
diámetro medio >= 20 mm
sen evidenvia de polo
embrionario ni saco vitelino
en su interior
Sociedad española de ginecología y obstetricia. Aborto espontáneo. Protocolos asistenciales.Madrid:2010
 Tratamiento
• Verificar muerte embriofetal por ecografía
Conducta
Quirúrgico
expectante Médico
Legrado; + px con saco
sencillo intacto Después de la sem. 12

Aborto
Antes de las 7 sem.:
Hemorragia e incompleto: 50% Mefepristona 600 mg y
infección se vuelve 48 horas posterior 800
completo μgr Misoprostol oral

Antes de la sem. Después de las 9

12 sem:mismo esquema
pero por via vaginal

. Guía de Práctica clínica: Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente. México: Secretaria de Salud; 2009.
 Tx en px cesárea previa

Cita de control 24 hrs Sangrado excesivo: cuando la paciente

Meyor de 10 sem= hospitalizar refiere cambio de apósitos vaginales
USG entre los 7 a 14 días después del inicio del saturados de sangre, en un tiempo
tratamiento farmacológico para valorar la total menor a 1 hora y durante un periodo
evacuación del contenido uterino consecutivo de 2 horas
Guía de Práctica clínica: Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente. México: Secretaria de Salud; 2009.
 Pérdida repetida de la
gestación o aborto recurrente:
• Presencia de tres o más abortos consecugvos a las 20 semanas o
menos de gestación o con un peso fetal menor de 500 g.
• Probabilidad de tener un embarazo sagsfactorio alcanza hasta 50%
incluso después de seis abortos
Primario Secundario

Sin
Nacido vivo
embarazos
previo
satisfactorios

Riesgo de Riesgo de
aborto:46% aborto 30%

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Causas
Anomalías cromosómicas de los padres 2-4%
•Translocaciones equilibradas 50%
•Aborto recurrente en hijos
•Desequilibradas: abortos, anomalias fetales u óbitos
•análisis cromosómico sistemático después del segundo aborto consecutivo

Anomalías anatómicas 15% 3 o mas pérdidas antes de la semanas 10, una o más
•Adquiridas: sinequias, sx Asherman,leimiomas muertes fetales tardías sin anormalidades morfológicas
•Congénitas: útero tabicado, bicorne unicorne didelfo y uno o mas partos pretérmino antes de la semana 34
•exposición intrauterina a DES complicados por preeclampsia eclampsia o
•USG pélvico insuficiencia placentaria

Autoinmunitarios
LES, SAF(anticardiolipina)= concentración alta de anticuerpos recurrencia 70%
TX: 81 mg diarios VO y heparina no fraccionada, 5 000 U VS c/ 12 h.
Riesgos: Trabajode parto y rotura prematura de membranas, limitación del
crecimiento fetal, preeclampsia y desprendimiento de placenta

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Causas
Aloinmunitarios
• factores bloqueadores que previenen el rechazo materno de los antígenos extraños fetales que
provienen del padre.
•Similar HLA= no se forman

Trombofilias hereditarias
•resistencia a la proteína C acgvada (aPC)secundaria a una mutación del factor V de Leiden u otro;
acgvidadreducida o ausente de angtrombina III; mutación del gen de protrombinay mutación del gen
de la reductasa de tetrahidrofolato de megleno

Endocrinos
•Deficiencia de progesterona: consecuencia y no causa
•Sx ovario poliquísticos= hiperinsulunemia, oligo o anoovulación
•Diabetes mellitus
•Hipotiroidismo

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Manejo
Valoración de
Cariotipo de Pruebas para
cavidad
los padres descartar SAAF
uterina

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 EMBARAZO ECTÓPICO
Es aquel en el que el blastocisto se implanta por fuera del
revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

GPC: Diagnósgco y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 Epidemiología
• 2% de los embarazos son ectópicos
• 5% de muertes ligadas al embarazo.
• Riesgo de muerte mayor por un
embarazo extrauterino.
• La probabilidad de tener un embarazo
satisfactorio se reduce después de un
embarazo ectópico.

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Clasificación
• Trompas de Falopio
• Ovarios
• Cavidad peritoneal
• Cuello uterino
• Cicatriz de la cesárea
• Embarazo heterotópico
• Localización desconocida

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Factores de riesgo
Patología tubaria demostrada 3.8-21%

Embarazo ectópico previo 3-13%

Parejas sexuales múlgples 1.6-3.5%
Ligadura de trompas 9%
Infecundidad 2.5-3%
Tecnología de reproducción 2-8%
asistida Aborto previo 0.6-3%
Dispositivo intrauterino 1-4.2% Cesárea previa 1-2.1%
Cirugía correctiva de trompas 4%

Infección genital previa 2-4%

• Chlamydia 2%
• Salpingitis 1.5-6.2%
Tabaquismo 1.7-4%
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 EMBARAZO TUBARIO
El óvulo fecundado se puede alojar en
cualquier porción de la trompa
Con frecuencia carecen de embrión o
feto o este se atrofia.

Variedades primarias: ámpollar, ístmico,

intersticial, fimbriar.

Variedades secundarias: tuboabdominal,

tuboovárico o en el ligamento ancho.

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Rotura tubaria
• Implantación en el istmo: rotura en las
primeras semanas.
• Implantación en porción intersticial: rotura
más tardia.
• Es espontánea.
• Síntomas y signos de hipovolemia.

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Aborto tubario
• Frecuente en embarazos ampollares

Productos salen a
Separación Hemorragia cesa y
través de la fimbria
placentaria síntomas
a la cavidad
completa desaparecen
peritoneal

Si los productos Se acumula en el

Persiste la Gotea a cavidad Obstrucción de
permanecen en fondo de saco Hematosalpinge
hemorragia peritoneal fimbria
la trompa rectouterino

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Embarazo abdominal
• Infrecuente
• Los productos se reabsorben, a veces permanecen en fondo de saco en forma de tumor
encapsulado que se calcifica (litopedion)

Si se expulsa por completo

hacia la cavidad peritoneal
Aborto tubario o rotura
Producto sale de la salpinge algunas veces conserva su
intraperitoneal
unión placentaria o se
reimplanta en cualquier sitio.

Embarazo en el ligamento ancho

Implantación en Rotura en porción Pliegues del
mesosalpinge extraperitoneal ligamento ancho

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Embarazo intersticial y cornual
• Implantación cornual: porción
superior y lateral de la cavidad
uterina
• Implantación intersticial: dentro
de la porción intramural proximal
de la salpinge.
• Se identifican antes de romperse
• Tx: Resección cornual por
laparotomía

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Embarazo ectó pico multifetal
• Embarazo ectópico heterotópico: Embarazo uterino con un
segundo embarazo en una ubicación extrauterina.
• La mayoría son tubarios y uterinos.

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Cuadro clínico
Hipersensibilidad
Hamorragia anormal
Dolor (95%) abdominal y pélvica Cambios uterinos Signos vitales
(60-80%)
(75%)
• Dolor pélvico y • Amenorrea con • Rotura à • La tumoración • Rotura à Signos
abdominal cierto grado de hipersensibilidad ectópica empuja vitales sin cambios,
• Rotura à dolor en manchado o extrema durante hacia un lado el aumento de TA,
cualquier sitio hemorragia vaginal exploración útero bradicardia e
• Acompañado de abdominal y vaginal • El útero crece por la hipotensión?
síntomas GI mareo y estimulación
aturdimiento hormonal.
• Observar una
decidua uterina sin
trofoblasto

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Diagnóstico
Otros
• Ecograua transvaginal • Ecograua pélvico
S: 97% abdominal
• Concentración sérica de ß-
HCG de 1000 mUl/ml E: 99% • Evaluación
laparoscópica

GPC: Diagnósgco y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 Tratamiento: Médico
• Metotrexate con o sin Acido Folínico.

Contraindicaciones Indicaciones
•Absolutas: • Estabilidad Hemodinámica
•Lactancia
• Embarazo tubario no roto
•Disfunción renal, hepágca, pulmonar o
hematológica. • Sin datos de sangrado acgvo intra-abdominal
•Hipersensibilidad a Metotrexate. • Pacientes con niveles séricos de β- hCG
•Enfermedad Acido Pépgca menores de 2000 mUI/ml.
•Relagvas: • Tamaño del saco gestacional menor de 3.5cm
•Saco gestacional mayor a 3.5 cm • Ausencia de lagdo cardiaco embrionario
•Acgvidad cardiaca embrionaria

• Inmunoglobulina ang-D
250 UI, en pacientes con embarazo tubario que son Rh Negagvo no sensibilizadas.

GPC: Diagnósgco y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 Tratamiento: Quirúrgico
Laparoscopia o laparotomía. Salpingectomía

•Ambos: •Daño severo de la tuba uterina

•Pacientes no candidatas a tratamiento con metotrexate. •Embarazo tubario recurrente en la misma tuba uterina
•Falla al tratamiento médico •Sangrado persistente después de la salpingostomía
•Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable •Embarazo tubario mayor a 5 cm
•Pacientes hemodinámicamente inestables. •Embarazo heterotópico
•Laparoscopía •Pacientes con paridad sagsfecha
• En pacientes con embarazo tubario hemodinámicamente
estables,
•Laparotomía exploradora:
•Antecedentes de cirugía abdominal
•Adherencias pélvicas
•Inexperiencia del cirujano laparoscopista

GPC: Diagnósgco y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 Tratamiento: Expectante
En:
• Paciente hemodinámicamente estable
• ß-HCG inicial <1000 mUI/ml y evolugvamente descendente
• Escasa o nula cangdad de líquido libre en fondo de saco (<100cc)
• Masa anexial pequeña (<2cm)
• Ausencia de embriocardia.

No se recomienda debido al riesgo de hemorragia, y al poco

seguimiento ambulatorio de las pacientes

GPC: Diagnósgco y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud; 2009.

 EMBARAZO ABDOMINAL
• Implantación en cavidad
peritoneal de un embarazo
tubario, ovárico o
intraligamentario
• Secundarios a rotura de la
salpinge o a un aborto

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Diagnó stico
CUADRO CLÍNICO LABORATORIO Y GABINETE
• Asintomágcas o síntomas • Incremento de la alfa
inespecíficos fetoproteína sérica materna
• Dolor abdominal • Ecograua
• Náusea y vómito • RM: sí la ecograua es
• Hemorragia sospechosa
• Movimientos fetales • TAC
reducidos o ausentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Palpación de posiciones
anormales del feto
• Cuello uterino se desplaza
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 Tratamiento
• Quirúrgico
• Indicado interrumpir el embarazo en el momento del diagnóstico.
• Objetivo:
• Dar a luz al feto y valorar en forma minuciosa la implantación
placentaria sin provocar una hemorragia.

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 EMBARAZO OVÁRICO
• Raro
• Se rompe en las primeras etapas

Diagnósgco Tratamiento

• Hallazgos similares al de un embarazo • Metotrexato

tubario o una hemorragia de cuerpo • Quirúrgico
lúteo • Resección ovárica en cuña o
• Hemorragia abundante (33%) quistectomía en hemorragia de
• Ecografía transvaginal lesiones pequeñas
• Ooforectomía o laparoscopía en
lesiones más grandes

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 EMBARAZO ECTÓPICO
Cervical
• Técnicas de ferglización asisgda

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.
 EMBARAZO EN CICATRIZ

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011. 1389 p.