9/07/2021

Manejo del Niño Gran Quemado: Objetivos

Lo que debemos saber
 Conocer la epidemiología de las quemaduras
pediátricas en el Perú
 Recordar la fisiopatología de las quemaduras.
 Revisar el manejo inicial del niño gran quemado.

Brenda Montero Mauricio

Intensivista Pediatra
INCOR – INSN San Borja – CAA – Hospital II-1 Moyobamba

Durante la mayor parte de la historia:

Epidemiología

Episodios repetidos de En el 2020, el INSN San Borja, atendió aprox. 200

Dolor intenso 
sepsis pacientes pediátricos con quemaduras graves, de los cuales
el 50% requirió una Unidad de Cuidados Intensivos.

QUEMADURA  El 65% de estos pequeños fueron niños entre 1 y 4 años,

GRAVE provenientes de los distritos de Villa El Salvador, San Juan
de Lurigancho, Ate y Villa María del Triunfo, siendo el
agente causante los líquidos y alimentos calientes (68%),
fuego (26%), electricidad (4%) y pirotécnico (2%).
Desfiguración y
Muerte
discapacidad pronunciadas
 En el caso de las regiones, los niños más afectados
provenían de Junín, Ayacucho, Ancash y Piura.

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Fisiopatología: Respuesta Local

Fisiopatología

Quemadura

RESPUESTA RESPUESTA
LOCAL SISTÉMICA Daño por calor a microvasculatura Reacción inflamatoria local

Aumento de permeabilidad Vasoconstricción y agregación

Zonas de Lesión Respuesta inflamatoria vascular plaquetaria

• De Coagulación Alteración de la permeabilidad Edema Trombosis

• De Estasis capilar total
• De Hiperemia

Shock por quemadura

Fisiopatología: Respuesta Local Fisiopatología: Respuesta Local

Tejido edematoso
con poca
Isquemia Necrosis
circulación por
microtrombosis

ZONA DE ESTASIS: ZONA DE RIESGO

(Se puede convertir en necrosis)

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Fisiopatología: Respuesta Sistémica Fisiopatología: Respuesta Sistémica

Liberación de INCREMENTO
mediadores DE
inflamatorios a nivel
sistémico
PERMEABILIDAD
CAPILAR TOTAL
Liberación de mediadores inflamatorios a nivel
sistémico

Principal problema
a > extensión de la
quemadura
Depleción del
Desplazamiento
volumen plasmático
transvascular de
e incremento del
líquido
líquido extracelular
Cardiovascular Respiratorio Metabólico Inmunológico

Disminución de la Broncoconstricción Reducción de

Estado
contractilidad respuesta inmune
PARDS hipercatabólico
miocárdica celular y humoral
HIPOVOLEMIA

Mortality Determinants in Massive Pediatric Burns
An Analysis of 103 Children with -80% TBSA Burns
(-70% Full-Thickness)
Steven E.Wolf, M.D., J. Keith Rose, M.D., Manubhai H. Desai, M.D., Joan P. Mileski, M.S.,
Robert E. Barrow, Ph.D., and David N. Herndon, M.D. From the Department of Surgery,
University of Texas Medical Branch and the Shriners Burns Institute-Galveston Unit,
Galveston,Texas
Mortality Determinants in Massive Pediatric Burns An
Analysis of 103 Children with -80% TBSA Burns (-70%
Full-Thickness)
Steven E.Wolf, M.D., J. Keith Rose, M.D., Manubhai H. Desai, M.D., Joan P. Mileski, M.S., Robert E.
Barrow, Ph.D., and David N. Herndon, M.D. From the Department of Surgery, University of Texas
Medical Branch and the Shriners Burns Institute-Galveston Unit, Galveston,Texas

 103 niños (6m a 17a) con quemaduras que cubrían al

menos el 80% SC (70% de espesor total) tratados
mediante escisión e injerto tempranos.

 Tasa de mortalidad: 33%

 Mayor probabilidad de muerte: Lactantes, pacientes

con sitios donantes limitados, con lesión por
inhalación, con retrasos en la reanimación y
aquellos con sepsis o falla multiorgánica.
Ann Surg. 1997 May;225(5):554-65; discussion 565-9.
Ann Surg. 1997 May;225(5):554-65; discussion 565-9.

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Evolución de la mortalidad en el paciente gran Evolución de la mortalidad en el paciente gran

quemado quemado

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009. Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Mejoras en el manejo del paciente gran Objetivos del manejo del paciente gran
quemado quemado
 Reanimación inicial
 Control de la infección
 Soporte de la respuesta hipermetabólica
Reducir el dolor Cicatrización de
 Soporte nutricional Preservar la vida y riesgo de la herida en el
 Prevención de las ulceras por estrés infección debido momento
 Tratamiento de las lesiones graves por inhalación
 Cierre precoz y cobertura de la quemadura Reducir las
Preservar la Rehabilitación
 Abordaje con equipo multidisciplinario para deformaciones
función física física y psicosocial
curación de heridas y rehabilitación estéticas

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Valoración y manejo en el centro de

Valoración inicial
asistencia inicial

ABCDE  Evaluar problemas que poner en riesgo la vida

Valoración
Primaria
Establecer una vía
 ABCDE
respiratoria
adecuada y vía EV  Control de columna cervical
Estabilización
inicial
Evaluación
minuciosa de la
cabeza a los pies
Valoración
Valoración y Secundaria
Manejo inicial Historia clínica
detallada
Extensión
Evaluación de la
quemadura
Profundidad

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Evaluar la vía aérea Evaluar la respiración

Calor directo a la vía respiratoria  Tórax expuesto: Evaluar patrón ventilatorio.

Determinar si el accidente ocurrió alta (VRA) → Edema (Puede
en un espacio cerrado o la cabeza
obstruir VAR. Evoluciona con
 Auscultar, evaluar frecuencia y profundidad de
estuvo cerca de las llamas. respiración.
rapidez)
 Administrar O₂ y vigilar SO₂ por pulsoximetría.
Evaluación  Lesiones circunferenciales en el tórax o en el cuello
inmediata → puedan causar dificultad respiratoria por restricción y
Control de la vía
aérea pueden requerir escarotomías de urgencia.
 VALORACIÓN CONTINUA DE RESPIRACIÓN
Evaluar la presencia de estridor,
ronquera, dificultad respiratoria.
Registrar la presencia de úlceras,
Valorar la necesidad de intubación
edema, esputo carbonáceo en la
endotraqueal de urgencia (edema
vía aérea.
avanza y oblitera anatomía de
VRA).

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Vía intravenoso
Evaluar de la circulación sanguínea

 Vigile signos vitales y perfusión. Dolor intenso:

Aumento de FC y PA.
 DOS vías de acceso venoso de gran calibre en
extremidad superior.
 Colocar acceso venoso de preferencia en zona libre de
quemadura. Si no hay disponible, colocar en zona
quemada.
 Si no se logran canalizar vías periféricas: Vía IO, vía
central

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009. Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Acceso Intraóseo
Evaluar de la circulación sanguínea

 Explorar pulsos en todas las extremidades.

 Evalúe estado circulatorio de extremidades con
quemadura circunferencial.
 Pulsos periféricos difíciles de palpar en zonas con
quemaduras profundas. En zonas con quemaduras
circunferenciales que comprometen la circulación distal,
pueden ser necesarias las escarotomías.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009. Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Escarotomía
Evaluar déficit neurológico

 Alerta, respuesta verbal, desorientado, inconsciente

 CONSIDERE: Lesiones asociadas, intoxicaciones,
hipoxia, condición médica preexistente

• Para qué? Liberar escara

subyacente constrictiva
• Dónde?: En la cama del
paciente
• Sedación IV
• Uso de electrocauterio

Evaluar exposición Valoración secundaria

 Evaluación minuciosa de la cabeza a los pies.

 Asegurarse que se haya retirado toda la ropa y joyería.
 Mantener adecuada temperatura del paciente (37°C).
 Evaluación de superficie corporal quemada.
 Evaluar presencia de otros traumatismos.
 Historia clínica con detalle (mecanismo, hora,
descripción de circunstancias).
 Indagar por antecedentes patológicos.
 Exploración neurológica detallada (signos de lesión
cerebral por anoxia)
 Analítica de ingreso: AGA, lactato, EB, electrolitos,
glucosa, urea, creatinina, hemograma, examen de orina
(DU). Importante las tendencias.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Esquema de Lund y Browder

Evaluación de la extensión de la quemadura

 Exposición de las zonas quemadas para evaluación inicial

debe ser breve. No dejar al paciente descubierto por el
riesgo de hipotermia.
 Herramienta: Esquema de Lund y Browder es el
más adecuado para usar en niños, ya que se ajusta a
cambios en la proporción de la cabeza y de los
miembros inferiores que suceden durante el desarrollo.
 Las quemaduras de 1er grado no deben considerarse en
el cálculo de la SCTQ.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Regla del 9 Evaluación de la profundidad de la

Una ayuda útil para estimar la
superficie de la quemadura es usar la
superficie de la mano del paciente,
que equivale al 1% de la SC,
incluyendo la palma con los dedos y el
pulgar extendidos y en aducción.
quemadura
 Se realiza simultáneamente con la evaluación de la
extensión.
 El diagnóstico tentativo preliminar de la profundidad de
las quemaduras ayudará a determinar la necesidad de
procedimientos de urgencia como la escarotomía.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Evaluación de la profundidad de la Evaluación de otros factores importantes en el

quemadura gran quemado

Edad

Factores de Riesgo
Extensión

Profundidad

Enfermedades
asociadas previas
Enfermedades
asociadas al trauma
Y. Fernández Santervás, M. Melé Casas. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
(SEUP), 3ª Edición, 2019 Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Cálculo de fluidos para la reanimación

Lactato de Ringer
hidroelectrolítica
 Los niños con más del 15 al 20% de superficie corporal
quemada requerirán resucitación hidroelectrolítica.  Solución fisiológica modificada
 Datos que se necesitan: Peso del paciente, cálculo de la  Contiene los 3 cationes más
SCT, cálculo de la SCTQ importantes del organismo
 Fluido a utilizar: Lactato de Ringer. (sodio, potasio, calcio)
 Múltiples fórmulas para el cálculo de volumen de  Lactato: Efecto alcalinizante
reanimación en las primeras 48hrs.
 Colocar sonda vesical. Objetivo de diuresis:1cc/kg/hr.
No usar diurético durante reanimación.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Volumen de Reanimación en Período Agudo Volumen de Reanimación en Período Agudo

 Todas las fórmulas para el cálculo de volumen sirven  Cuál es el requerimiento de volumen de reanimación
únicamente como guía. adecuado?
 Determinantes más importantes: Respuesta a La mínima cantidad de líquido necesaria
para mantener adecuada perfusión de
administración de líquidos y Tolerancia órganos.
fisiológica del paciente.
 Reanimación inadecuada: Hipoperfusión de lechos
 Situaciones con requerimiento de líquidos: Lesión vasculares renales y mesentéricos.
por inhalación, quemaduras eléctricas, retraso de  Reanimación excesiva: Edema pulmonar y cerebral.
reanimación.  Respuesta del paciente a lo largo del tiempo indicará
si necesita más o menos líquido para ajustar su
administración.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009. Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Cálculo de fluidos para la reanimación Evaluación de diuresis en las primeras 48h

hidroelectrolítica de reanimación hídrica

Colocar sonda vesical

permanente. OBJETIVO DE OLIGURIA: Restitución
DIURESIS: 1- 2 cc/kg/hora. deficiente. Valorar estado de
Niños entre 30 y 50kg: 30 choque.
– 50cc/hr (como adulto)

Evaluar
DIURESIS
HORARIA

Evaluación clínica continua de la HEMATURIA: Incrementar

flujo de líquidos para obtener
POLIURIA: Disminuir flujo
de líquidos. Vigilar
respuesta a reanimación hídrica. diuresis cercana a1.5cc/kg/hr SOBRECARGA HÍDRICA

DIURESIS: GUÍA MÁS CONFIABLE

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Clasificación según gravedad Manejo del dolor

 Grado de dolor inversamente proporcional a la

intensidad de lesión.
 No usar vía IM ni SC.
 Quemaduras leves: Paracetamol VO
 Quemaduras severas: Morfina EV cada 4 a 6h

Y. Fernández Santervás, M. Melé Casas. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
(SEUP), 3ª Edición, 2019 Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Antibioticoterapia
Antibioticoterapia sistémica

 ATB sistémico profiláctico → no está indicada.

 Valorar situaciones de mayor crecimiento bacteriano o
sospecha clínica de sepsis.

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

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Cuidado de las heridas Descompresión del estómago

 Limpieza cuidadosa de lesiones.

 Para periodos de transporte cortos (menos de 4 horas), Pacientes ansiosos
tragan gran
colocar gasas estériles secas y vendajes. cantidad de aire
 Para periodos largos, curar con sulfadiazina de plata 1%
y cubrir con gasas estériles y vendajes. Administración de
Problema de íleo opiáceos disminuye
gástrico peristaltismo TGI y
aumenta distensión
RECORDAR:
 Usar sábanas y mantas limpias y secas.
 No vendaje húmedo. Colocar
SNG

Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009. Herndon, David. Tratado integral de las quemaduras. 3era edición 2009.

Transporte a centro especializado Transporte a centro especializado

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Resumen del Monitoreo y Manejo Agudo

(primeras 48 horas del gran quemado) Conclusiones
Valoración primaria (asegurar vía
aérea, vigilar patrón ventilatorio, Evaluación de profundidad y
palpar pulsos, coloca vía IV, extensión de quemadura (Esquema  Las quemaduras son una importante causa de
cuidado con quemaduras
circunferenciales) y secundaria
de Lund y Browder). Tener en
cuenta clasificación según gravedad
morbimortalidad en pacientes pediátricos.
(historia detallada)  La fisiopatología de las quemaduras está
Evaluación frecuente de patrón
directamente relacionada con el manejo
Reanimación hídrica en las
primeras 48hr según fórmula de
ventilatorio, estado mental, FC,
perfusión tisular (taquicardia: dolor
(Salvemos la zona de estasis!!!).
Galveston en relación a SCTQ.
Evaluación de DIURESIS
vs hipovolemia), diuresis horaria.
Exámenes de laboratorio para
 Es fundamental una evaluación adecuada de la
HORARIA es fundamental.
seguimiento. extensión, profundidad y gravedad de la
quemaduras lo que determinará las directrices
Analgesia, ATB, curación de
heridas, colocación de SNG. de manejo.
Asegurar transporte adecuado a
centro especializado, previa
referencia coordinada.

La prevención sigue siendo el mejor tratamiento para

Conclusiones las quemaduras en pediatría.

El diagnóstico y tratamiento
inicial adecuado y oportuno
aunado a la rápida
comunicación con un centro
especializado y posterior
referencia coordinada a él para
recibir la atención
multidisciplinaria necesaria son
responsables, en gran medida,
del éxito en el manejo de los
niños grandes quemados.

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