Lecciones de las Exposiciones

Accidentales en Radioterapia
La presentación está disponible en
www.ucm.es/info/fismed

Dr. Pedro Ortiz López

Organismo Internacional de la Energía Atómica
Comisión Internacional de Protección Radiológica
DOM07/PP, lp 1

Índice
● Estudiar los casos más importantes
● Extraer lecciones para prevenir otros casos

● La información está basada en

„ OIEA - Informe de seguridad Nr. 17
„ ICRP Publicación 86

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 DOM07/PP, lp 3

Revisión de los Casos más

Importantes

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 EEUU 1974 - 1976

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Datos erróneos sobre el decaimiento

de 60Co (EEUU, 1974-76)
● Calibración inicial del
haz correcta, pero ..
● Se trazó una curva de
decaimiento del 60Co
errónea:
● El decaimiento era más
rápido que el real del
60Co, por tanto la curva

● ... subestimaba la tasa tiempo

de dosis y ...
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 Datos erróneos sobre el decaimiento
de 60Co (EEUU, 1974-76)
● Los tiempos de
tratamiento que se
calculaban a partir de la
curva eran más largos
que que lo que debían
ser ....
● La diferencia iba
aumentando hasta que
alcanzó un 50% cuando
el error se descubrió

DOM07/PP, lp 7

Datos erróneos sobre el decaimiento

de 60Co (EEUU, 1974-76)
● No hubo mediciones del haz en 22 meses
● Elementos que contribuyeron a ello: el físico
estuvo ocupado con la puesta en
funcionamiento de un nuevo acelerador
● Cuando el problema se descubrió, habían sido
afectados 426 pacientes
● Informe Cohen et. al.: Complicaciones severas
en 34% de los 183 pacientes que
sobrevivieron un año
DOM07/PP, lp 8
 Primera lección: evitar la
tentación de pensar “en mi
servicio no puede ocurrir ...
● Porque no se utiliza 60Co sino un acelerador
● Porque no se emplean curvas de
decaimiento sino tablas
● Porque existe un programa de garantía de
calidad
● etc.

DOM07/PP, lp 9

Es recomendable preguntarse:
¿qué pasaría en mi servicio si ...
● ... Se cometiera un error al preparar los datos
básicos (curvas o tablas) que se emplean para
planificar los tratamientos (tiempo de tratamiento,
unidades de monitor (MU), ... )?
● El programa de aseguramiento de la calidad...
● ... incluye verificaciones independientes de estos
datos?
● ... re-evaluciones del personal disponible (número
y formación), cuando
„ se introduce un nuevo equipo,o una nueva técnica o
„ se aumenta substancialmente la carga de trabajo?
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 Reino Unido 1982 - 1990

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Conocimiento incompleto de un nuevo

Sistema de Planificación de Tratamientos
(TPS) (Reino Unido, 1982-90)
● Normalmente, los tratamientos en un
acelerador se hacían normalmente con SSD =
100 cm
● Cuando se requería que la SSD fuera distinta
de 100 cm, la práctica común era que los
técnicos de radioterapia hacían la corrección
manual de las UM (por el inverso del cuadrado
de la distancia)

DOM07/PP, lp 12
 Conocimiento incompleto de un nuevo
Sistema de Planificación de Tratamientos
(TPS) (Reino Unido, 1982-90)
● Se adquirió un nuevo TPS y
se empezaron a hacer
tratamientos isocéntricos

< 100 cm
SAD = 100
(SAD = 100 cm),
● con lo que la distancia a la
piel era menor que 100 cm

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Conocimiento incompleto de un nuevo Sistema

de Planificación de Tratamientos (TPS) (Reino
Unido, 1982-90)
● Los técnicos continuaron haciendo la corrección
manual por distancia ...
● sin que nadie se percatase de que el algoritmo del
TPS ya tenía en cuenta la distancia
● Se aplicó dos veces la corrección (distancia más
corta, es decir reducción de las MU),
● El resultado fue una subdosificación que dependía
de la profundidad del isocentro (entre un 5% y un
30%)

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 Conocimiento incompleto de un nuevo
Sistema de Planificación de Tratamientos
(TPS) (Reino Unido, 1982-90)
● El procedimiento no estaba escrito y por lo
tanto no hubo una revisión ni validación del
mismo
● El problema pasó inadvertido durante varios
años y un total de 1,045 pacientes resultó
afectado
● Según el informe Ash et al., 492 casos de
recurrencia se debieron probablemente a la
subdosificación
DOM07/PP, lp 15

Ejercicio: ¿qué pasaría en mi

servicio ...
● ... al adquirir un TPS?

● ... existe un programa de calidad que prevea dar

formación específica al personal en el sistema TPS,
para asegurar que el personal interprete
correctamente los resultados del cálculo del TPS?
● ...se hagan pruebas de aceptación y puesta en
servicio del TPS, con mediciones?
● ... está clara la responsabilidad de preparar
procedimientos escritos y de enseñarlos?
● ... y la validación de los procedimientos?
DOM07/PP, lp 16
 Costa Rica, 1996

DOM07/PP, lp 17

Error al calibrar un haz de 60Co

(Costa Rica, 1996)

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 Error al calibrar un haz de 60Co
(Costa Rica, 1996)
● Se efectuó un cambio de fuente de 60Co
● Según la información obtenida, durante una medida
de dosis al punto de referencia,
● Se confundió la lectura del temporizador (se
confundieron 0,3 minutos (18 segundos) con 30
segundos, durante los que se efectuó la medida de
dosis al punto de referencia
● Se sobreestimó el tiempo de medida de dosis, es
decir se subestimó la tasa de dosis
● A partir de ese momento, los tiempos de tratamiento
calculados fueron aproximadamente un 60% más
largos de lo necesario DOM07/PP, lp 19

Error al calibrar un haz de 60Co

(Costa Rica, 1996)

● 115 pacientes
afectados
● Dos años después
del suceso, al menos
17 pacientes habían
fallecido a causa de
la sobreexposición

Sobreexposición al cerebro y a la médula,

a consecuencia de lo cual,
perdió su capacidad de andar de hablar
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 Error al calibrar un haz de 60Co
(Costa Rica, 1996)

Paciente joven
que quedó
cuadriplégica
como
consecuencia de
la sobreexposición
a la médula

DOM07/PP, lp 21

Ejercicio: ¿qué pasaría en mi

servicio de radioterapia si ...
● ... se cometiera un error de calibración de un haz de
radiación (tasa de dosis)?
● ... se percataría el personal un valor anómalo de la
tasa de dosis y de los tiempos de tratamiento? (por
ejemplo una fuente nueva, más intensa tiene que dar
tasa de dosis más alta y tiempos más cortos)
● Si no se percatase, se detectaría por otro medio, por
ejemplo, por ...
„ ... verificación independiente del valor de calibración?
„ ... participación en auditoría postal de dosis o similar?
● ... se detectaría antes de comenzar a irradiar?
DOM07/PP, lp 22
 Panamá, 2000

DOM07/PP, lp 23

Cambio de procedimiento de entrada

de datos en el TPS
(Panamá, 2000)
● El sistema de
planificacion de
tratamientos (TPS)
permitía introducir hasta
un máximo de cuatro
bloques de protección,
introduciendo uno a uno
en el TPS
● Se empezó a requerir un
quinto bloque

DOM07/PP, lp 24
 Cambio de procedimiento de entrada de
datos en el TPS
(Panamá, 2000)
● Para soslayar la limitación de cuatro bloques,
introducidos de uno en uno, se ensayó un
método de entrar varios bloques de una vez;
● Se logró que el TPS admitiese los cinco
bloques, pero calculaba un tiempo de
tratamiento doble del correcto (del orden del
100% de sobredosis)

DOM07/PP, lp 25

Secuencia de entrada de bloques

en el TPS, de uno en uno

Menú: añadir
bloque
Campo abierto
Introducir tipo,
espesor, etc

Repetir el proceso para

otros bloques
Soslayando la limitación
del número de bloques;
entrando varios bloques
de una vez (bucles
interior y exterior en
sentido contrario)

Variante: entrando
varios bloques de una
vez (bucles interior y
exterior en el mismo
sentido)
 Cambio de procedimiento de entrada de
datos en el TPS (Panamá, 2000)
● Los tiempos de
tratamiento eran
aproximadamente el
doble
● La hoja impresa del
computador daba
isodosis un poco
distorsionadas, pero el
icono que aparecía en la
impresión era el correcto.

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Cambio de procedimiento de entrada de

datos en el TPS (Panamá, 2000)

● El procedimiento no estaba escrito, por

tanto…
● … el cambio del mismo tampoco quedó
escrito ni tampoco se validó
● … los resultados del TPS no se verificaron
con cálculo manual

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 Resultados a la fecha de la
investigación (Mayo 2001)
● El error afectó a 28 pacientes
● 8 fallecimientos de 28 pacientes
● 5 de ellos relacionados con la sobreirradiación
● 2 de ellos no se sabe (datos insuficientes)
● 1 debido a metástasis
● 20 pacientes sobrevivían en el momento de la
investigación (el grupo de investigación predijo que
en las tres cuartas partes de ellos, era de esperar
complicaciones que pueden ser fatales)

Paciente sobreirradiado

● Colonoscopia de un
paciente que recibió
dosis de radiación Ulceration
doble que la necesaria and necrosis
● Tejido necrótico y
telangiectasia

DOM07/PP, lp 32
 Hemorrhagic rectal mucosa
two days before death

Smooth denuded rectal mucosa

Rectal stricture

Ulcers
 Ejercicio: ¿qué sucedería en mi
servicio de radioterapia si...
● ... se cambia un procedimiento de la forma
de utilizar un equipo, por ejemplo un TPS?
● ... pasaría por un proceso de validación
antes de utilizarle para pacientes?
● ... si los tiempos de tratamiento (o MU) en
algunos pacientes son muy distintos de lo
habitual, se detectarían?
● ... existe un procedimiento para investigar
inmediatamente una anomalía observada por
los técnicos de radioterapia, hasta aclararlo
completamente? DOM07/PP, lp 36
 EEUU y Canadá, 1985 - 1987

DOM07/PP, lp 37

Problemas con Software en Acceleradores

(EEUU y Canadá, 1985-87)
● El software de un acelerador antiguo se
incorporó en un nuevo diseño, que era
sustancialmente diferente
● Posteriormente se identificaron deficiencias en
en el software utilizado para introducir los
parámetros de tratamiento, tales como el tipo
de radiación y la energía
● Se produjeron seis exposiciones accidentales
en varios hospitales, que causaron la muerte a
tres pacientes

DOM07/PP, lp 38
 Polonia, 2001

DOM07/PP, lp 39

Fallo de enclavamientos en
acelerador (Polonia, 2001)

DOM07/PP, lp 40
 Fallo de enclavamientos en
acelerador (Polonia, 2001)
● El 27 de Febrero de 2001, se efectuaba un
tratamiento con haz de electrones de 8 MeV,
cuando se interrumpió la alimentación de la
red eléctrica
● Se reinició el tratamiento y se observó una
reducción drástica de la tasa de dosis en el
indicador del panel de control …
● Sin embargo, la intensidad de filamento del
cañón de electrones era más alta que lo
habitual (1,46 A en lugar de 1,1 A)
DOM07/PP, lp 41

Fallo de enclavamientos en
acelerador (Polonia, 2001)
● Se trataron así cinco pacientes
● En dos estos pacientes se advirtieron
reacciones en excesivas en piel
inmediatamente después de la sesión, por lo
que se detuvieron inmediatamente los
tratamientos y se efectuaron mediciones que
dieron dosis muy altas, entre 80 y 100 Gy

DOM07/PP, lp 42
 Fallo de enclavamientos en
acelerador (Polonia, 2001)
● El servicio de mantenimiento local (en
presencia de un ingeniero de mantenimiento
de la empresa fabricante) sustituyó un fusible
y un diodo
„ El fusible pertenecía al circuito de alimentación de
las cámaras que monitorean el haz
„ El diodo pertenecía a los circuitos de
enclavamiento, que tenía que interrumpir el haz en
caso de fallo de los sistemas de monitoreo del
mismo
DOM07/PP, lp 43

Circuito impreso con

enclavamientos

DOM07/PP, lp 44
 Polonia, 2001, en resumen …
● Se produjo un fallo doble: el del sistema de
monitoreo del haz y del enclavamiento que
debería impedir la irradiación en estas
condiciones; sin embargo …
● … se comprobó que es posible que el
enclavamiento falle sin que se note…
● … es decir, es posible que estuviera fallando
con anterioridad al suceso, con lo cual sólo
faltaba un fallo simple para que se produjera
la exposición accidental
DOM07/PP, lp 45

Resumen
● El equipo fue fabricado con anterioridad a las
norma IEC actual, que exige que el equipo
verifique de forma automática estos
enclavamientos antes de cada irradiación
● La limitación de intensidad de corriente de
filamento estaba ajustado a un valor muy
elevado (máximo 1,46 A)
● Cinco pacientes sufrieron sobreirradiaciones
entre 60 y 100 Gy en una sola sesión
DOM07/PP, lp 46
Paciente Nr. 4

DOM07/PP, lp 47

Paciente Nr. 5

DOM07/PP, lp 48
 Ejercicio: en mi servicio de
radioterapia ....
● ... los equipos cumplen normas IEC o
equivalentes...?
● ... conoce mi personal estas normas?
● ... se han hecho pruebas de aceptación con
arreglo a estas normas?
● ... qué haría el personal si hubiera
indicaciones anómalas en el panel de control?
● ... los técnicos de mantenimiento conocen qué
ajustes pueden hacer y cuáles deben
abstenerse de tocar o ajustar?
DOM07/PP, lp 49

EEUU, 1987 – 1988

DOM07/PP, lp 50
Fichero del TPS fuera de uso para 60Co
(EEUU, 1987-88)

● Tras un cambio de fuente, se actualizaro los

ficheros de computador del TPS …
● … excepto uno que ya estaba fuera de uso (que
correspondía a tratamientos de cerebro con
recortadores de penumbra que ya no se hacían
(trimmer bars))
● … el fichero quedó accesible a pesar de estar
fuera de uso…sin actualizar para la nueva fuente

DOM07/PP, lp 51

Fichero del TPS fuera de uso para

60Co (EEUU, 1987-88)

● Un nuevo radioterapeuta decidió tratar con los

trimmers y utilizó el fichero que correspondía
la fuente de 60Co antigua
● No hubo verificación manual del cálculo de
dosis
● 33 pacientes recibieron una sobreexposición
del 75%

DOM07/PP, lp 52
 Ejercicio: en mi servicio de
radioterapia ....
● … existen medidas para evitar que se utilicen
por error, ficheros u otros elementos fuera de
uso?
● … se ha asignado con claridad la
responsabilidad de llevar a cabo dichas
medidas?
● … se ha instruido al personal al respecto?
● … se ha previsto instruir a posible nuevo
personal?
DOM07/PP, lp 53

España, 1990

DOM07/PP, lp 54
 Reparación incorrecta con desajuste
de la energía en acelerador
(España, 1990)
● Ausencia de emisión de haz en acelerador
● Se restituyó el haz, a costa de fijar la energía
de los electrones en su valor máximo (36
MeV), sea cual sea la energía seleccionada
● Se reinició la irradiación de pacientes sin
notificar al servicio de física,
● No se verificaron, por tanto, los parámetros
del haz

DOM07/PP, lp 55

Reparación incorrecta con desajuste de

la energía en acelerador
(España, 1990)
● Los técnicos
adviertieron la
diferencia entre la 36 MeV
energía seleccionada en
el teclado y la obtenida
en el instrumento
indicador del panel de
control
● Se interpretó que el
instrumento indicador 7
debía estar atascado en MeV
36 MeV
DOM07/PP, lp 56
 Ejercicio: (fabricantes y empresas
de mantenimiento)
● Se han puesto advertencias en el equipo y en
las instrucciones de mantenimiento de
„ abstenerse de tocar ciertas partes del equipo o
de hacerlo sólo en condiciones especificadas,
por personal específicamente entrenado para
ello?
„ no dejar sin efecto enclavamientos, en
irradiación en “modo clínico”?
● Se han incluído lecciones de las
exposiciones accidentales, en la formación
de los técnicos o ingenieros de
mantenimiento? DOM07/PP, lp 57

Ejercicio recomendado: en mi
servicio de radioterapia …
● ¿Está prevista en el programa de
aseguramiento de la calidad,
„ la obligatoriedad de notificar al Servicio de Física
todas las reparaciones que se efectúan en los
equipos, antes de reanudar irradiación de
pacientes?
„ La verificación del haz cuando el servicio de física
deduzca que la reparación efectuada puede
afectar a los parámetros del haz?
„ La obligatoriedad de investigar completamente
indicaciones anómalas en los instrumentos u
otros elementos del equipo?
DOM07/PP, lp 58
 EEUU, 1992

DOM07/PP, lp 59

Desenganche de fuente de braquiterapia de

alta tasa de dosis
(EEUU, 1992)
● Una fuente de braquiterapia de HDR se
desenganchó del sistema de arrastre,
estando en el interior del paciente
● Un indicador del panel de control indicaba
que la fuente se había retraído, pero un
monitor de área indicaba que había
radiación
● El personal no aclaró la discrepancia
(podía hacerlo con el monitor portátil)
DOM07/PP, lp 60
 Desenganche de fuentes de
braquiterapia de alta tasa de dosis
(EEUU, 1992)
● La fuente permaneció en el paciente durante
varios días y la paciente murió de la
sobreirradiación (otras 94 personas se
irradiaron con dosis significativas)
● Poco tiempo después, el físico de otro
hospital informó que pudo evitar un segundo
caso similar, al haber sido estado atento
gracias al el informe de la NRC (EEUU) a
todas las instalaciones de radioterapia sobre
el primer caso
DOM07/PP, lp 61

Ejercicio: (fabricantes)
● Se ha verificado los equipos en todas las
condiciones previsibles respecto al arrastre
de las fuentes, por ejemplo, las de un catéter
doblado o excesivamente curvado?
● Se han incluido en las instrucciones las
precauciones a tomar cuando condiciones
extremas de funcionamiento?

DOM07/PP, lp 62
 Ejercicio recomendado: en mi
servicio de radioterapia ...
● ¿Está prevista en el programa de
aseguramiento de la calidad, la obligatoriedad
de
„ verificar el paciente y sus ropas al terminar la
sesión de braquiterapia, con monitor de radiación
portátil?
„ aclarar completamente las supuestas falsas
alarmas e indicaciones de los instrumentos?
„ no despreciar indicaciones de los instrumentos, y
de no considerarlas “falsas” mientras persona
responsible no lo haya determinado y hecho
constar formalmente por escrito?
DOM07/PP, lp 63

Prevención de exposiciones
Accidentales

Medida preventiva global

Programa de QA
(Ejemplos: ESTRO, AAPM TG-40)

DOM07/PP, lp 64
 Programa de QA que incluya

● Organización
● Formación
● Pruebas de aceptación y de puesta en servicio
● Seguimiento de fallos y anomalías de los
equipos
● Comunicación
● Identificación de pacientes y verificación de las
fichas
● Aspectos específicos para
„ teleterapia
„ braquiterapia
DOM07/PP, lp 65

Programa de aseguramiento de la
calidad para radioterapia (QART)
● Los programas de QA han evolucionado de
incluir sólo verificaciones sobre el equipo a
incluir el proceso completo, desde la
prescripción hasta la aplicación y seguimiento
post tratamiento
● Las exposiciones accidentales importantes
sucedieron en ausencia en ausencia de
procedimientos escritos y verificaciones
(QART); bien sea porque no existía el QART o
no estaba completamente implantado (omisión
de verificaciones)

DOM07/PP, lp 66
 Organización
● Trabajo en equipo muliti-profesional
complejo:
„ Personal cualificado suficiente en número
adecuado para el volumen de trabajo y la
calificación necesaria
„ Reevaluación del personal (número y
formación) cuando se introducen nuevos
equipos y nuevas técnicas
„ Asignación inequívoca de funciones y
responsabilidades
„ Cerciorarse de que se han comprendido DOM07/PP, lp 67

Formación y entrenamiento
Formación general y el específico en los
equipos y las técnicas que incluya
„ El papel de cada uno en el programa de QA
„ Lecciones de accidentes
„ Reevaluación del entrenamiento adicional que
pueda necesitarse cada vez que se introduce un
nuevo equipo o nueva técnica

DOM07/PP, lp 68
Pruebas de aceptación y de puesta
en servicio
● Errores en estas fases pueden afectar a muchos
pacientes (por ejemplo, errores en la calibración o
en la determinación de datos básicos)
● Pruebas de aceptación frente a normas IEC:
deben incluir los enclavamientos de seguridad,
● Las pruebas deben incluir, no sólo los equipos de
irradiación sino también los TPS
● Verificaciones independientes y participación en
auditorías de dosis
DOM07/PP, lp 69

Seguimiento de fallos de equipos

e instrumentos
● La experiencia ha demostrado que hay
fallos de equipo cuya causa es difícil de
encontrar y corregir
● Es esencial el seguimiento hasta que se
aclare por parte del fabricante y
comunicar la información y la experiencia
a otros técnicos de mantenimiento

DOM07/PP, lp 70
 Comunicación y seguimiento
de anomalías
● Procedimientos para informar de
comportamiento anómalo del equipo
● Notificación al servicio de física y recabar la
aceptación por parte de éste, antes de
reanundar tratamientos
● Comunicación y seguimiento de reacciones
anómalas de pacientes

DOM07/PP, lp 71

Identificación del paciente y ficha

de tratamiento

● Método eficaz de identificación de paciente y

fichas de tratamiento (considerar la
posibilidad de utilizar fotografías de
identificación …)
● Verificación doble de los datos de la ficha al
comienzo y antes de cualquier cambio (por
ejemplo, un nuevo campo) y al menos una
vez por semana

DOM07/PP, lp 72
 Cuestiones específicas de teleterapia

● Calibración
„ Calibración inicial y calibraciones posteriores
„ Verificación independiente
„ Utilizando un protocolo aceptado
„ Participación en auditorías de calidad en la dosis
● Planificación de tratamientos
„ Incluir el TPS en el programa de aceptación, puesta
en servicio y aseguramiento de la calidad
„ Verificaciones manuales
● Dosimetría in vivo prevendría la mayor parte
de las exposiciones accidentales como las
conocidas
DOM07/PP, lp 73

Cuestiones específicas de
braquiterapia
● Identificación de las fuentes y verificación de
la actividad o tasa de dosis antes de
utilizarlas
● Cálculo de las dosis y planificación de
tratamientos y verificación independiente
● Posicionado y retirada de las fuentes
● Verificaciones de que las fuentes no se
quedan en el paciente (incluyendo
monitoreo del paciente y sus ropas)
DOM07/PP, lp 74
 Conclusiones

● Radiotherapia es una disciplina muy especial

desde el punto de vista de las posibilidades de
exposición accidental
● Las consecuencias pueden ser severas o
incluso fatales e involucrar muchos pacientes
● El elemento clave en la prevención es un
programa eficaz de aseguramiento de la calidad

DOM07/PP, lp 75