RADIOTERAPIA CONFORMAL

3DCRT
EDUARDO MINUCHE CASTRO MD
RADIONCOLOGO
RADIOTERAPIA CONFORMAL 3DCRT
 RADIOTERAPIA CONFORMAL 3DCRT
• Radioterapia Tri dimensional Conformacional [3D
CRT] moderna y sus desarrollos tecnológicos
(radioterapia de Intensidad Modulada, radioterapia
guiada por imágenes, radioterapia estereotaxica)
permite administrar la dosis de radiación al volumen
blanco, aplicando regímenes de dosis escalada,
mientras minimiza la dosis al tejido sano.
 3DCRT
• Modernas tecnologías de imagen TC, IRM, PET o SRM
Definir los volúmenes tumorales
• SIMULACION CT, 3DTPS años 90
• “ESTANDAR DE LA PRACTICA”
• AVANCES EN LA ENTREGA DEL TRATAMIENTO
MRI LINAC (Elekta) y ViewRay
• Mejoría de la imagen de localización, monitoreo del
paciente intrafracción, aumento de la eficiencia de
entrega, mejoría de la calidad de las distribuciones de
dosis
 3DCRT
• Colimadores Multiláminas MLCs
• Sistemas de imágenes volumétricas integradas
• Planes de 3DCRT mayor número de haces
diseñados para conformar el Blanco.
• La planeación de tratamiento 3DCRT es
denominada Forward planning y es mejorada
utilizando modificadores del haz (cuñas,
bloques y o filtros compensadores)
3DCRT
IMRT
3DCRT
 3DCRT
• Es la práctica estándar en el mundo desarrollado
cuando tratan algunos tipos de tumor con intentos,
curativos y paliativos.

• Son tratamientos de radioterapia que crean

volúmenes de altas dosis que son diseñados para
conformarse estrechamente a los volúmenes blanco
deseados y la prescripción de dosis, mientras
minimiza la dosis a tejidos normales críticos.
 HISTORIA 3DCRT
• Varios grupos pioneros 1950 y 1960
• Shinji Takahashi en Japón monografía 1965
• Proimos, Wright y Trump en MIT Clínica Lahey en USA
• Green y cols. en Gran Bretaña
• Trabajos continuaron en los 1970s
• Tracking Cobalt Project Royal Free Hospital in London
• Sterling y cols. Primer abordaje 3D TP
• The Rhode Island Hospital /Brown University BEV
• Joint Center for Radiation Therapy Boston
 3D Treatment Planning
• Sterling y cols. primer abordaje 3D
• The Rhode Island Hospital/
Brown University
Implemento 3DTPS
• (BEV) Beam Eye View
 HISTORIA 3DCRT
• Con la TC termina el desarrollo de Sistemas de
Planeación 3D.
• 1983 Goitein y colaboradores TPS produjo
imágenes de alta calidad BEV.
• 1990 Comercialmente disponibles 3DTPS
• NCI realizó contratos de investigación para apoyar
3DCRT TPS
• Grupos cooperativos de trabajo CWG
Físicos, clínicos, ingenieros en sistemas
 HISTORIA 3DCRT
• Algunos desarrollos importantes y refinamientos
de la planeación 3D son:

• Instrumentos de software de evaluación de

planeación [DVHs]

• Modelos de efectos biológicos como [TCP]

Tumor Control Probability y [NTCP] Normal Tissue
Complication Probability
NCI 3DCRT
 ESPECIFICACION DEL VOLUMEN CRT
• ICRU International Commission on Radiation Units
and Measurements
• Primero evaluó Volumen consistente y especificación de
la dosis con el Reporte 29 en 1978
• Ese reporte definió el volumen blanco
• También considero incertidumbres espaciales
• Además definió otros dos volúmenes: volumen de
tratamiento y volumen irradiado. Estos volúmenes se
basaron en distribución de dosis.
• Fue adecuado para RT 2D
ICRU Reportes 29, 50 Y 62
Esquema de los limites de los volúmenes
ICRU
 Especificación de volumen CRT
ICRU Reporte 50 1993
• Estos fueron adecuados para CRT.
• El volumen blanco fue separado en tres volúmenes
distintos: (a) tumor visible, que es, Gross Tumor
Volume GTV; (b) un volumen para diseminación
microscópica, que es, Clinical Target Volume CTV; y
(c) un volumen que considera incertidumbres
geométricas y otras, planning target volume PTV
• El GTV y el CTV son conceptos anatómicos
 Especificación de volumen CRT
ICRU Reporte 62 1999
• Se desarrollo en respuesta a la evolución tecnológica de
imágenes (PET, MRI) y de técnicas de radioterapia (IMRT,
IGRT)
• Expandió algunas definiciones y conceptos
• Complementó los conceptos pero no reemplaza los de
ICRU 50
• Redefinió PTV porque introdujo el concepto de margen
interno y margen de posicionamiento
• ITV internal target volume PRV planning Organ at Risk vol
GTV 3DCRT
3DCRT
 (BEV) Beam Eye View
• Es una técnica de reconstrucción grafica 3D de
la anatomía del paciente proyectada en la
geometría divergente del haz de rayos X.

• Evalúa el cubrimiento del tumor y

preservación de tejido normal.
 VOLUMEN TARGET BLANCO
• ICRU Reporte 29(1978) Volumen conteniendo
aquellos tejidos que van a ser irradiados a una dosis
absorbida especifica de acuerdo a un patrón dosis
tiempo especifico.
1. Movimientos esperados /causados por respiración
2. Variación esperada en forma y tamaño del volumen
blanco durante un curso de tratamiento.
3. Inexactitudes o variaciones en tratamiento.
 ICRU Reporte 29
VOLUMEN DE TRATAMIENTO y VOLUMEN IRRADIADO

• Volumen de tratamiento, el volumen encerrado

por la isodosis de superficie representando la dosis al
blanco mínima.

• Volumen Irradiado, el volumen que recibe una

dosis considerada significativa en relación a la
tolerancia dl tejido normal (ej. 50% de la isodosis de
superficie).
 ICRU REPORTE 50 (1993)
• GTV Volumen de tumor macroscópico, Tumor
visible.
• CTV Volumen blanco clínico, aquel volumen
que incluye incertidumbres en diseminación
del tumor microscópico.
• PTV Volumen blanco de planeación, un
volumen que incluye aquellas incertidumbres
geométricas y otras.
 NOMENCLATURA
• GTV y CTV son conceptos anatómicos clínicos.
• GTV primario GTV-T
• GTV nodal GTV-N
• GTV removido por cirugía el volumen se designa
CTV-T
• CTV-N1
• CTV-N2
• PTV es un concepto geométrico, estático usado
para planeación de tratamiento.
 PTV Planning Target Volume
• Esta definido por especificar los márgenes que
deberían ser adicionados alrededor del CTV para
manejar los efectos de movimiento de órganos,
tumor y paciente, inexactitudes en el haz y en
ubicación/localización del paciente y cualquier otra
incertidumbre.

• Una vez que el PTV es definido, tamaños de campo

apropiados deben escogerse y disposición del haz
para asegurar cubrimiento
 ICRU Reporte 62 (1999)
• Internal margin Margen interno toma en
consideración variaciones en tamaño, forma y
posición del CTV.
• Setup margin toma en consideración todas las
incertidumbres en paciente
• ITV Internal Target Volume representa los
movimientos del CTV en referencia al sistema de
coordenadas del paciente
 ICRU 62
• Volumen tratado es el volumen de tejido que es
planeado para al menos recibir una dosis
seleccionada y especificada por el equipo de
radioncología como apropiada para el propósito de
tratamiento, ej. erradicación del tumor o paliación ,
dentro de los limites de complicaciones aceptables.

• Volumen irradiado es el volumen de tejido que recibe

una dosis que es considerada significativa en relación
a la tolerancia del tejido normal
 ORGANOS A RIESGO [OAR]
• Tejidos normales (ej., medula espinal) cuya
sensibilidad a la radiación puede
significativamente influenciar la planeación de
tratamiento y/o la dosis prescrita.

• Clasificar órganos a riesgo como “serial”,

“paralelos” o “serial-paralelos”.
 ICRU Reporte 62 PRV
• Planning Organ a risk volume
• Un margen se adiciona alrededor del órgano a
riesgo para compensar la incertidumbre
geométrica del órgano.
• Es análogo al margen del PTV alrededor CTV
• Se usa mas en los casos de IMRT
 PROCESO DE PLANEACION 3DCRT
1. Posición de tratamiento del paciente, inmovilización y
adquisición de imágenes.
• Paciente en posición de tratamiento propuesta
• Elaboración de dispositivos de inmovilización
• Colocación de marcas radiopacas y líneas marcadas de
reposicionamiento sobre el paciente y los dispositivos.
• Obtención de Topogramas para revisar el alineamiento del paciente.
• Realizar TC volumétrica del paciente en la posición del tratamiento.
• Hacer fotografía ilustrativas para asistir en el reposicionamiento
• Transferir las imágenes de TC al sistema de planeación tridimensional
• Realizar estudios de imágenes IRM, PET, TC si las requiere el medico
3DCRT
 PROCESO DE PLANEACION 3DCRT
2. Delineación del tumor/volúmenes blanco y
órganos a riesgo
• El médico contornea los volúmenes blanco
• El médico o dosimetrista contornea los órganos a riesgo
3. Prescripción de la dosis
• El médico proporciona la prescripción de la dosis para el PTV y
los limites de dosis volumen para los órganos a riesgo
 PROCESO DE PLANEACION 3DCRT
4a. Planeación anterógrada o Directa
• Colocación de configuración haces inicialmente y diseño de
formas de campos; cuñas, Bolus, o modificadores de haz,
pesos de los haces
• Computar la matriz de dosis 3D
• Computar las unidades monitor de la maquina de tratamiento
 PROCESO DE PLANEACION 3DCRT
5. Evaluación del plan y mejora
• Evalúe el plan, histograma dosis-volumen, despliegue de
isodosis planar, despliegue de isodosis 3D y modifique hasta
que el plan se encuentre aceptable por el medico tratante.

• Transfiera el plan del paciente a la historia del paciente y

verifique en el sistema de registro de la maquina de
tratamiento.
 PROCESO DE PLANEACION 3DCRT
6. Implementación del plan y verificación de
tratamiento.
• El físico realiza segundo chequeo del plan de tratamiento y transfiere
los datos de Verificación y registro.
• Para planes de IMRT realice verificación dosimétrica en fantoma
• Verifique la posición del paciente y colocación del isocentro sobre la
maquina de tratamiento usando dispositivos de imágenes portales
electrónicas ortogonales vs las DRRs.
• Para 3DCRT chequee las formas de los campos comparando las DRRs
con los campos en EPIDs.
• Realice chequeos de verificación periódica durante el tratamiento
 IMMOBILIZACION/POSICIONAMIENTO
• Determinar la posición de tratamiento y construir los
inmovilizadores en sala de simulación.
• Adquisición de la TC de planeación volumétrica
• Los protocolos de TC son tumor dependiente
• Típicamente de 2 a 5 mm de espesor de cortes y 50 a 200 cortes .
• En general un espesor de corte de 3 mm proporciona adecuada
calidad de DRR
• En algunos sitios como cabeza y cuello pueden necesitarse cortes
de 1 mm para volúmenes pequeños.
• Los datos del TC de planeación son transferidos al 3DTPS por la
red. Los datos del TC proporcionan un modelo geométrico exacto
 TC SIMULACION
TC
• Información anatómica
• Densidad electrónica
Son criticas para la planeación
• Exactitud Geométrica
Es básica para la planeación
No proporciona información fisiológica o funcional
Limitada cantidad de contraste de los tejidos blandos.
 DELINEACION DEL TUMOR/VOLUMENES
BLANCO Y OAR
• La delineación del tumor, volumen blanco, OAR
usando los datos del TC los realiza el radioncólogo y
el dosimetrista.
• Los datos son desplegados en el computador de la
estación de trabajo del 3DTPS y los contornos son
dibujados manualmente por el RO/dosimetrista

• El contorneo toma de 30 minutos a 1 hora

 PRESCRIPCION DE LA DOSIS
• Es responsabilidad del radioncólogo
• Se usan protocolos institucionales
• Usamos Protocolos ASTRO, ACR, NCCN

• Especificada como una dosis en o cerca al centro de

el PTV o como una dosis cubriendo un cierto
porcentaje del PTV, una dosis que cubra el 95% del
PTV.
 PLANEACION CONFORMAL
• Para 3DCRT se dispone los haces o campos
• La apertura del haz se diseña con los colimadores
multilaminas MLC para ayudar a conformar la dosis
prescrita al PTV y evitar OARs usando BEV.
• Forward Planning:
• Hay que orientar los haces o campos
• Se pueden usar haces no coplanares
• Cuidados en evitar colisión del Gantry con la mesa al
utilizar diferentes angulaciones BEV DRR
 CALCULO DE DISTRIBUCION DE DOSIS

• Se utiliza sistema de coordenadas rectilíneas

• Eje X horizontal
• Eje Y a lo largo del vertical
• Eje Z a lo largo del movimiento de la mesa
• El centro de cada voxel en la matiz de imagen 3D TC
es computado y toma en cuenta la densidad
electrónica
• Los números TC no son usados directamente en el
calculo de la dosis a un punto
 EVALUACION DEL PLAN y MEJORIAS

• Evaluación/mejora del plan 3DCRT

• Proceso iterativo
• Abordaje interactivo
• La disposición de haces ha sido seleccionada
• La distribución de la dosis es revisada
• La disposición de los haces puede ser modificada
basada en la revisión de los DVHs
 IMPLEMENTACION DEL PLAN Y
VERIFICACION DE TRATAMIENTO
• Luego del diseño, evaluación y aprobación del
plan
• Documentación del plan, incluye:
• Parámetros del haz
• Parámetros del Colimador Multilaminas
• Generación de DRRs
• Transferencia de los datos de imagen a la maquina
 REPORTE DE DOSIS Y
PRESCRIPCION DE DOSIS
• ICRU reportes 50 y 62 definen una serie de
dosis
• Mínima, máxima, dosis media
• ICRU Reporte 83 cambia de reporte a un solo
punto espacial hacia reporte dosis-volumen
• Dosis máxima
• Homogeneidad de la dosis
 REPORTE DE DOSIS Y
PRESCRIPCION DE DOSIS
• ICRU Reportes 50 y 62 definen una serie de dosis.
• Dosis mínima, dosis máxima y dosis media.
• Pasamos de dosis en un punto a reporte de dosis en
volumen
• Dosis próxima al máximo D2%
• Dosis próxima al mínimo D 98%
• El radioncólogo debería tener libertad para prescribir
los parámetros en su propia manera, principalmente
usando la practica actual para producir un resultado
clínico esperado del tratamiento.
 HISTOGRAMA DOSIS VOLUMEN DVH

• 3DCRT gran cantidad de datos dosimétricos

deben ser analizados.

• Método de condensar y presentar los datos

• Hay 2 tipos de DVH:
• Diferencial y
• Acumulativo
 PROBABILIDAD DE CONTROL DEL TUMOR
[TCP]
• TCP Tumor Control Probability
• Grafico en función de dosis tiene forma sigmoidea
• Cero control a bajas dosis, y control a altas dosis
• D dosis administrada
• D50% es la dosis a la cual hay TCP 50%
• Distribución de dosis uniforme
• Distribución de dosis No uniforme
 MANEJO DE LOS DATOS DE 3DCRT
• Varia formas de adquirir, desplegar, manipular y
almacenar datos de imágenes diagnosticas.
• Los datos adquiridos deben ser comunicados al
TPS
• Imágenes de IGRT diarias también deben ser
almacenados
• El gran volumen de datos es un problema
• ELEKTA MOSAIQ
• VARIAN ARIA
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
1. Establecer una cultura de seguridad dentro del departamento y
asegurar que los procesos para entrega segura de CRT son
garantizados
a. Establecer un pacto y compromiso formal de seguridad. El
equipo de radioterapia debería trabajar bajo un convenio de
seguridad, y cada miembro del equipo debe prometer proteger
la seguridad de cada uno y de todos los pacientes.
b. Asegurar que cada miembro del equipo tiene claro que tiene el
derecho y la responsabilidad de declarar un “tiempo de espera”
si considera que tiene inquietudes acerca del plan de
tratamiento.
c. Asegurar que el programa de QA cuenta con recursos.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
2. Buscar acreditación de la práctica o sea acreditarse.
3. Participar en auditorias dosimétricas externas como
las de la OIEA.
4. Expandir el uso de listas de chequeo en la planeación
y entrega de la CRT.
5. Implementar una política formal que asegure que las
P&Ps de CRT, incluyendo listas de chequeo, están en su
lugar y son revisadas y actualizadas regularmente sobre
una base anual.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
6. Realizar revisiones periódicas del nivel del personal para
asegurar que el personal y sus habilidades son adecuadas
para el número de pacientes tratados y las complejidades de
los tratamientos entregados.
7. Implementar un Comité de Operaciones Clínicas COC con
representantes de cada grupo, para evaluar cualquier
problema clínico y mejorar la buena comunicación entre el
grupo de CRT.
8. Realizar reuniones de todo el grupo completo del
departamento ( el principal enfoque es QA) por lo menos
cada 4 meses.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
9. Mantener un registro de entrenamiento de todo el
personal involucrado en radioterapia. Estos deben ser
detallados y específicos para procedimientos
particulares
10. Mantener presupuesto para apoyar entrenamiento
y educación continua, particularmente cuando nuevas
técnicas de CRT se introducen
11. La incorporación de nuevas técnicas de CRT
requiere planeación y entrenamiento adecuado de
todo el personal y desarrollo de P&Ps
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
12. El ambiente de trabajo, particularmente en dos
áreas, la consola de la máquina y la de planeación,
necesita ser conducente a seguridad y diseñada de tal
forma que el personal no tenga interrupciones
inapropiadas.
13. El programa de QA debe estar en su lugar, pero
debe ser continuamente evaluado, para asegurar que
cada prueba especifica adiciona valor y que aquellas
que no, deberían ser eliminadas.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
14. Realizar análisis de riesgo sistemáticamente
utilizando instrumentos basados en ingeniería
industrial, tales como mapa de procesos, AMFE para
todas las modalidades de tratamiento avanzadas.
15. Implementar un sistema de registro de la mesa de
tratamiento /TC simulador y maquinas de tratamiento),
de tal forma que todos los dispositivos de
inmovilización y sus posiciones sobre la mesa, queden
registrados.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
16. Utilice tablas de tolerancia para procedimientos específicos
para sistemas de planeación y entrega de tratamiento y
monitorear la variabilidad del posicionamiento, cualquier
terapeuta anula la configuración para tratar a los pacientes.

17. Realice verificación con imágenes durante el tratamiento

como sea necesario, pero tenga en mente las dosis por
imágenes y busque maneras de ser mas eficiente.

18. Realice dosimetría in vivo al comienzo del tratamiento para

todos los pacientes con 3DCRT cuando sea físicamente factible.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
19. Realizar rondas semanales de revisión por pares de las
cartillas (revisar prescripción, imágenes de verificación,
distribución de dosis y otra documentación pertinente ej. CI,
patología).
20. Realizar una conferencia de planeación por pares
semanal para revisar planes de 3DCRT. Revisar los contornos
GTV, CTV, PTV, revisar las DRRs y las distribuciones de dosis.
21. Implementar un programa en el sistema para
monitorizar el Flujograma de trabajo de planeación de
tratamiento.
Principios rectores para el programa de garantía
de calidad de radioterapia conformal [CRT]
22. Implementar un programa de sistemas para reportar
y analizar errores y casi errores con retroalimentación al
personal.

23. Esforzarse por tener un adecuado balance entre

responsabilidad y apertura en la cultura de reporte de
incidentes.

24. El departamento debe avalar y aprobar un sistema

de reporte de incidentes para radioterapia.
 GARANTIA DE CALIDAD DE 3DCRT
• Sistema de planeación de tratamiento
• Posicionamiento del paciente
• Delineación de volúmenes
• Diseño de haces
• Evaluación del plan
• Revisión del plan de tratamiento
• Conferencia de planeación
• Implementación del Plan y verificación de
tratamiento
 QA: conferencia de planeación
• Uno de los mas importantes es una
conferencia de planeación semanal
 QA Implementación y verificación
• Es importante chequear que todos los parámetros del
plan de tratamiento son implementados correctamente.
• Debería estar todo el equipo de planeación durante el
procedimiento
• Deben adquirirse imágenes (varios tipos)
• Debe estar por escrito política y procedimientos con
respecto a la localización, instrucciones al tecnólogo
• Asegurara que los dispositivos modificadores del haz
están correctamente posicionados
• Dosimetría in vivo
 RESUMEN 3DCRT
• 3DCRT ha tenido impacto en la practica de
radioterapia
• Existen estudios fase I/II y fase III de dosis
escaladas RTOG y el NCI
• Cancer de próstata, cabeza y cuello, pulmón
• Pacientes beneficiados son aquellos con
canceres en sitios anatómicos complejos.
 3DCRT EVIDENCIA
• Tratamiento de cáncer de próstata y de pulmón
• Conformando la dosis al volumen blanco, se
obtiene una reducción del volumen tratado de
30% a 50% . La reducción incluye solo tejido
normal.
• Se puede aumentar la dosis Puede mejorarse el
control local
• Evidencia de relación dosis respuesta en algunos
tumores
 PRINCIPALES GUIAS PROGRAMA QA CRT

• 20.
• 21. implementar un sistema de software de monitoreo de
flujo de trabajo de planificación de tratamiento
• 22. Implementar software para reporte y análisis de errores
• 23. Esfuerzo por tener balance entre responsabilidad y
apertura para reportar incidentes
• 24. Adoptar un sistema de reporte de incidentes
TECNICAS DE RADIOTERAPIA DE ACUERDO A TIPO DE CANCER
Guías NCCN 2020

TIPO DE CANCERTECNICA
 LLA 3DCRT
 Cancer de Vejiga 3DCRT
 Cancer de mama 3DCRT, IMRT
 Tumores del SNC 3DCRT, SRS
 Cancer de cérvix 3DCRT, IMRT en histerectomizadas
 Cancer de colon 3DCRT, IMRT en Re irradiación o
recurrencias
 Cancer de recto 3DCRT o IMRT
TECNICAS DE RADIOTERAPIA DE ACUERDO A TIPO DE CANCER
Guías NCCN 2016*

 Cancer de esófago 3DCRT, IMRT pocos casos

reducir dosis a corazón Pulmón
 Cancer gástrico 3DCRT, IMRT pocos casos
reducir dosis a corazón Pulmón
 Cabeza y cuello 3DCRT Cavidad oral, laringe,
hipo faringe, glándulas salivares.
 Cancer hepatobiliar 3DCRT, IMRT, SBRT
 Mieloma múltiple 3DCRT
*Guías NCCN 2016
 3DCRT

GRACIAS ARIGATO
OBRIGADO
THANK YOU GRAZIE
SALAMAT
MERCI Tsaug
Proceso de planeación