FORMULARIO

AC. 03

POLICÍA BOLIVIANA
COMANDO DEPARTAMENTAL DIVISIÓN DE INV.
ORGANISMO OP. DE TRÁNSITO ACCIDENTES CASO
Tarija - Bolivia Nº254/2021

ACTA DE PRUEBA DE ALCOHOL-TEST

DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 120 DEL CÓDIGO DE
PROCEDIMIENTO PENAL LEY 1970, SE PROCEDIÓ A ELABORAR EL SIGUIENTE
ACTA.

En la ciudad de Tarija a horas 16:00. del día jueves en fecha 08 de junio de

2021 años.

Se procedió a realizar la prueba de ALCOHOL-TEST en la siguiente persona.

DATOS DE LA PERSONA SOMETIDA A PRUEBA DE ALCOHOL-TEST:

Nombre:....................................................................................................
Edad:.............................. Fecha de nacimiento: ......................................
Ocupación: .................................................. Estado Civil: ..................... No. de
C.I.......................... No. de Licencia: ............................ Categoría: ..................
Domiciliado en:…………........................................................................
Zona………………….………………
No.:...................Tel….......................Cel………….…………….

VEHÍCULO QUE CONDUCÍA:

Tipo...................................... Marca........................................

Color..................................... Placa..........................................

PRESUNTA COMISIÓN DEL DELITO O FALTA:

...............................................................................................................................
..................

RESULTADO DE LA PRUEBA DE ALCOHOL-TEST:

GRADO ALCOHÓLICO

.............................
Nombre y cargo del funcionario que realizo la prueba de alcohol-test:
……………………………………………………………………………………………
…………….
Nombre del
Fiscal……...........................................................................................................
Nombre del
testigo:...............................................................................................................

EN TODO EL MOMENTO EN EL QUE SE PROCEDIÓ A LA PRUEBA DE

ALCOHOL-TEST, SE HA RESPETADO LOS DERECHOS Y GARANTÍAS
CONSTITUCIONAL DE LA PERSONA QUE SE SOMETIÓ A LA PRUEBA.

OBS: .....................................................................................................................
.................

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PERSONA QUE FUE SOMETIDA FUNCIONARIO RESPONSABLE
A ALCOHOL-TES DE ALCOHOL-TEST

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TESTIGO FISCAL DE MATÉRIA

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