PROTOCOLO

Versión 1
DE INGRESO (SESIÓN 1)

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Fecha: Día: ____ Mes: ____ Año: ____ Hora: _______

Practicante de psicología clínica asignado(a): ___________________________________________________
Profesional del área clínico asignado(a): _______________________________________________________

1. INFORMACIÓN GENERAL

Nombre del consultante: ___________________________________________________________________

Documento de identidad: CC. TI RC NO. ___________________________________________
Teléfono: ________________________ Celular: ______________________
Email: _________________________________________________
Nivel escolaridad: _______________________________Ocupación actual: ___________________________
Contacto de emergencia: __________________________________________ teléfono: _________________

Personas con las que vive el consultante:

NOMBRE PARENTESCO OCUPACION ACTUAL EDAD

2. AMPLIACIÓN MOTIVO DE CONSULTA

Tenga en cuenta que en este apartado usted deberá referir literalmente lo que el paciente indica como
motivo de consulta y de acuerdo con lo indagado podrá mencionar las posibles afectaciones en las áreas de
funcionamiento del consultante
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Áreas de ajuste
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3. DESPUES DE LA VALORACIÓN

Identificar aspectos sobresalientes del comportamiento (conducta verbal y no verbal, actitud y apariencia
durante la valoración)
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Hipótesis preliminares (indicar con base a la información recolectada, las posibles hipótesis preliminares
que se recomienda explorar en el proceso terapéutico)
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Tipificación del motivo de consulta. (este apartado debe ser diligenciarlo por el profesional en formación
asignado)
Problemas Dificultad para Ganas de llorar Preocupación
Académicos respirar continua
Problemas Laborales Aislamiento o Taquicardia Sensación de pérdida
distanciamiento de control
emocional
Problemas Sociales Problemas de Dolores de cabeza Ideas de suicidio
concentración
Problemas Familiares Conductas de autolesión Problemas para dormir Pérdida de intereses
Problemas de Salud Temblores y tics Cambio de peso Rumiación – distorsiones
cognitivas
Problemas Sexuales Síntomas de estrés - Cansancio continuo Sudoración constante
ansiedad
Problemas Irritabilidad Tensión continua Aislamiento o
Económicos constante distanciamiento
emocional
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Versión 1
DE INGRESO (SESIÓN 1)

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Dificultad para tomar Otra, ¿cuál? Otra, ¿cuál? Otra, ¿cuál?

decisiones
Expectativas del proceso terapéutico (indicar con base en la información recolectada, los objetivos, logros o
metas que desea alcanzar el consultante con el proceso) -
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Observaciones.

Fecha del próximo encuentro:

Día: ______ Mes: _______ Año: _______________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PRACTICANTE EN

PSICOLOGÍA
C.C. No. FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASESOR (A)

T.P. No. FIRMA