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  • Co-Fo-010 Solicitud Atencion Por Primera Vez

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    Este documento proporciona instrucciones para solicitar una cita con un oncólogo. Se requiere anexar fotocopias de la cédula, historia clínica, exámenes médicos, remisión y autorización de la EPS. Luego, se solicita información personal como nombre, cédula, EPS, fecha y lugar de nacimiento, educación, ocupación y contacto de un familiar. Una vez completado el formato con los anexos, la paciente debe esperar una llamada para confirmar la fecha y hora de su cita.

    Descripción original:

    Título original

    Co-fo-010 Solicitud Atencion Por Primera Vez

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento proporciona instrucciones para solicitar una cita con un oncólogo. Se requiere anexar fotocopias de la cédula, historia clínica, exámenes médicos, remisión y autorización de la EPS. Luego, se solicita información personal como nombre, cédula, EPS, fecha y lugar de nacimiento, educación, ocupación y contacto de un familiar. Una vez completado el formato con los anexos, la paciente debe esperar una llamada para confirmar la fecha y hora de su cita.

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    CODIGO

    ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S CO-FO-010


    SOLICITUD ATENCION POR PRIMERA VEZ VERSIÓN
    005

    Para solicitar su cita es necesario anexar los siguientes documentos:

    Fotocopia cedula de ciudadanía


    Fotocopia historia clínica
    Fotocopia patología y exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas
    Fotocopia de la remisión
    Fotocopia de la autorización de la eps

    Atención por:

    Nombre completo: Bernarda de Jesús Colorado Colorado

    Cédula: 38855337 Expedida en: Buga (valle del cauca)

    EPS: NUEVA EPS Estado civil: SOLTERA

    Lugar y fecha de nacimiento: Cartago, 3 mayo 1953

    Escolaridad: 5° Ocupación: Ama de Casa

    Teléfono fijo: N° móvil 1: 3117320551

    N° móvil 2: 3128814012 Barrio: Caimalito, Barrio Nuevo

    Dirección: Caimalito, barrio nuevo – casa #27

    Estrato: N°1 Zona: Rural Urbana

    Correo electrónico: _____________________________________________

    Creencia religiosa: _____________ Grupo étnico: ____________________

    Discapacidad: ________________ Grupo de población: __________________

    DATOS DE UN FAMILIAR:

    Nombre completo: ______________________________________________

    Cédula: _______________________________________________________

    Teléfono: ______________________________________________________

    Parentesco: ____________________________________________________

    YA DILIGENCIADO EL FORMATO CON LOS ANEXOS NECESARIOS, DEBE


    ESTAR PENDIENTE DE LA LLAMADA PARA INDICARLE EL DIA DE SU CITA Y LA
    HORA.

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