ADMINISTRACION DE EDFICIOS

SANTA ISABEL CAJAMARCA SAC

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
LA INVESTIGACIÓN DE CONSUMO DE Código:
ALCOHOL
Versión: 01

Fecha de aprob.:

Yo, ___________________________________________________, Identificado con DNI Nº______________________.

Empresa: ___________________________________________, Cargo: _______________________________________.

Certifico haber sido informado sobre el procedimiento de la prueba de alcotest, por lo tanto, doy mi consentimiento para la
investigación correspondiente por parte de la empresa Administracion de Edificios Santa Isabel Cajamarca SAC.

Además AUTORIZO a que los resultados sean entregados al Supervisor de SSOMA de la Empresa, quien dará a conocer los
resultados por escrito a mi persona, Admistracion y a la Gerencia General de ser necesario.

Cajamarca, _____ de________________20___.

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Firma

INFORMACION DE LA PRUEBA

MOTIVO DE LA PRUEBA: HORA: _______________________

Después de un Incidente Otros: ____________________________________________

Al Azar

RESPECTO AL EQUIPO DE ALCOLTEST

Marca : .................. Modelo : .....................

CERTIFICADO DEL RESULTADO

Certifico haber revisado los resultados de la prueba de alcotest y el resultado es: _______________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Firma del Supervisor Firma Responsable de la Prueba

Nombres: ____________________________________________

Celular: _____________________________________________

Nota: En caso de ser positivo el resultado, el supervisor deberá trasladar al trabajador a las Clinicas autorizadas por Santa Isabel o
Sanidad de la Policía Nacional para la Prueba de Dosaje Etilico en sangre ,dentro de un plazo de 5 horas , en caso se exceda dicho
plazo el resultado se asumira como positivo.

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