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Oncologia Basica - PDF Versión 1
Oncologia Basica - PDF Versión 1
XIX
xx CONTENIDO
Pág. Pág.
4.3 Interacción entre las radiaciones 4.2 Mitomicina C . 84
y la materia ... . . . . . . . . . . . . . 29 4.3 Daunomicina y doxorrubicina 85
4,4 Magnitudes y unidades 4.4 Mitramicina . 86
fundamentales _. . . .. 35 5 Venenos del huso . 88
4.5 Detección y medida de la 5.1 Derivados del cólchico . 88
radiación. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37 5.2 Alcaloides de la vinca . 89
4.6 Dosimetría clínica. . . . . . . . . . .. 41 5.3 Derivados de la podofilina . 90
B Técnicas de tratamiento 6 Compuestos varios . 90
6.1 Procarbacina . 91
Unidades de teleterapia . . . . . . . . . .. 51 6.2 Hidroxiurea . 91
1.1 Equipos de ortovoltage 51 6.3 Hexametilmelamina . 92
1.2 Aceleradores de partículas. . . .. 53 6,4 Cisdiaminodicloroplatíno . 92
1.3 Unidades de telegammaterapia. 54 6.5 L-Asparaginasa . 93
2 Isótopos en curiterapia . . . . . . . . . . . 56 7 Hormonas . 94
2.1 Curiterapia de contacto . . . . . . . 56 7.1 Hormonas esteroideas . 95
2.2 Curiterapia intersticial 57 7.2 Antihormonas de síntesis . 102
2.3 Curiterapia intracavitaria. . . . .. 58
2.4 Curiterapia metabólica. . . . . . .. 59 e Estrategia de) tratamiento. quimio-
3 Planificación de un tratamiento ... 59 terápico antitumora)
3.1 Clínica...................... 59 ] Factores dependientes del enfermo. 105
3.2 Cuarto de moldes. . . . . . . . . . .. 59 1.1 Estado general . 105
3.3 Simulador................... 59 1.2 Edad , . 105
3,4 Toma de perfiles. . . . . . . . . . . .. 60 1.3 Patología asociada . 106
3.5 Localización del volumen en el 1,4 Estado inmunitario . 106
pelfil 60 1.5 Tratamientos previos . 106
1.6 Factores psicosociales . 107
Capítulo 4 Principios básicos de la quimio- 2 Factores dependientes del propio
terapia antitumoral tumor 107
2.1 Localización . 107
A Bases biológicas
2.2 Cinética tumoral . 108
] Introducción 61 2.3 Tamaño tumoral . 108
2 Crecimiento tumoral 62 3 Factores dependientes de los
2.1 Ciclo celular. . . . . . . . . . . . . . . .. 62 citostáticos . 108
2.2 Coeficiente de proliferación .. _ 66 3.1 Poliquimioterapia . 109
2.3 Pérdida celular 67
B Bases farmacológicas Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo
neoplásico
1 Introducción .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 68
2 Agentes alquilantes 70 Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . .. 116
2.1 Mostazas nitrogenadas. . . . . . .. 72 1.1 Alteraciones físicas generales .. 116
2.2 Metansulfoniloxia1canos. . . . . .. 74 1.2 Infección _ _. 118
2.3 Etileniminas . . . . . . . . . . . . . . . .. 75 2 El dolor y su tratamiento . . . . . . . .. 119
2.4 Epóxidos , 75 2.1 Generalidades................ 119
2.5 Nitrosoureas................. 76 2.2 Conceptos modernos de la
2.6 Dacarbacina.... . . . . . .. 78 transmisión del dolor . . . . . . .. ]20
3 Antimetabolitos 78 2.3 Proyección ascendente y centros
3.1 Antifólicos :... . .. 79 superiores espinales. . . . . . . . .. 122
3.2 Antipurínicos . . . . . . . . . . . . . . .. 80 2.4 Orientaciones en el tratamiento
3.3 Antipirimidínicos... . . . . . . . ... 81 médico.. .. 124
4 Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 83 2.5 Técnicas especiales y neuroqui-
4.1 Actinomicina D. . . . . . . . . . . . .. 83 rúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 128
CONTENIDO XXI
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2.6 Conclusión....... . . . . . . . . . .. 130 Capítulo 7 Cáncer primario oculto
3 Alteraciones psíquicas , 135
1 Introducción.................... 162
2 Cuadro clínico 164
Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 3 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
4 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
1 Introducción . . . . . . . . . .. 138
2 Mecanismo de fijación de un radio-
Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos más
fármaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 139
frecuentes
3 Características comunes 140
4 Los radionúclidos como agentes de 1 Introducción 167
detección tumoral : .. 141 2 Síndromes paraneoplásicos
4.1 Agentes de uso limitado, no endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 168
específicos , 141 2.1 Síndrome paraneoplásico de
4.2 Agentes de uso limitado, espe- secreción inadecuada de ADH 169
cíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 14 J 2.2 Hipercorticismo paraneoplasico 170
4.3 Agentes de uso general, espe- 2.3 Hipercalcemia o hiperparatiroi-
cíficos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 14 ] dismo paraneoplásico . . . . . . .. 171
5 Papel de los radionúclidos en la 2.4 Hipertiroidismo paraneoplasico 171
extensión del tumor , 144 2.5 Secreción ectópica de gonado-
5.1 Linfomas malignos. . . .. 144 tropinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 173
5.2 Mieloma múltiple.... . . .. 145 2.6 Galactorreas paraneoplásicas ., 173
5.3 Cáncer de mama. . . . . . . . . . . .. 146 2.7 Poliglobulinas paraneoplásicas. 174
5.4 Cáncer de pulmón........ .. .. 146 2.8 Osteoartropatía pulmonar hi-
5.5 Melanoma................... 146 pertrófica ... .. . .. . ..... .... 174
5.6 Tumores sólidos de origen 2.9 Hipoglucemias paraneoplásicas 176
abdominal. . . . . . . . . . . . . . . . .. 147 3 Síndromes paraneoplásicos que
6 Papel de los radionúclidos en el actúan modificando la reacción
estudio de la evolución. . . . . . . . .. 147 inmunitaria 177
7 Avances en Medicina Nuclear ..... 148 3.1 Síndrome nefrótico . . 177
7.1 Tomografía computarizada por 3.2 Colagenosis paraneoplásicas . .. 177
emisión .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 148 4 Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 178
7.2 Tomografía por emisión de
positrones . . . . . . . . . . . . . . . . .. 148 Capítulo 9 Estudio clínico del paciente neo-
7.3 Estudio tumoral con substratos plásico
metabólicos 148 1 Introducción 180
7.4 Anticuerpos antitumorales 1.1 Ventajas del diagnóstico tem-
marcados 148 prano del cáncer , 180
8 Los radionúclidos como agentes 1.2 Limitaciones. . . . . . . . . . . . . . . .. 181
terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 149 1.3 Condiciones................. 181
8.1 Terapéutica endocrina con radio- 1.4 Clasificación de las pruebas de
núclidos 131 1 . . . . . . . . . . . . . . .. 149 detección del cáncer. . . . . . . .. 181
8.2 Terapéutica con radionúc1idos 2 Técnica general para el examen . . .. 181
en hematología 150 2.1 Selección 181
8.3 Terapéutica intralinfática con 2.2 Preparación. . . . . . . . . . . . . . . .. 182
radionúclidos . . . . . . . . . . . . . .. 150 2.3 Exploración gin'ecológica . . . . .. 182
8.4 Terapéutica intracavitaria de 2.4 Rectoscopia y sigmoidoscopia.. 182
los coloides , 151 3 Prueba estándar ... . . . . . . . . . . . . .. 182
8.5 Terapéutica de las metástasis 3.1 Historia clínica 182
óseas con radíonúclidos . . . . .. 152 3.2 Exámen y exploración........ 184
9 Marcadores tumorales . . . . . . . . . . .. 152 3.3 Estudio de las muestras. . . . . .. 190
XXII CONTENIDO
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4 Catalogación, archivo y control 191 1.5 Procedimientos diagnósticos. .. 237
1.6 Clasificación anatomoclínica. .. 237
Capítulo 10 Cáncer de mama 2 Cáncer de labio. . . . . . . . . .. . . .. ... 238
2.1 Generalidades................ 238
Introducción . . . . . . . . . .. 192
2.2 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 238
1.1 Factores etiológicos 192
2.3 Vías de diseminación. . . . .. 238
1.2 Clasificación anatomopatológica 193
2.4 Tratamiento............. . 239
1.3 Historia natural. . . . . . . . . . . . .. 194
2.5 Resultados 241
1,4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 196
3 Cáncer de lengua y suelo de la
1.5 Procedimientos diagnósticos. .. 196
boca. . . .. . . . . . . . . . .. . .... .. ... 241
1.6 Diagnóstico diferencial. . . . . . .. 198
3.1 Generalidades................ 241
1.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 202
3.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 241
1.8 Enfermedad locorregional . . . .. 202
3.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 242
2 Carcinoma mamario y embarazo .. 210
3,4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 242
3.5 Resultados.................. 242
Capítulo 11 Neoplasias del sistema nervioso
4 Cáncer de la mucosa oral . . . . . . . .. 243
central
4.1 Generalidades................ 243
A Tumores encefálicos 4.2 Cuadro clínico. .. . . . . . .. .. . .. 243
4.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 243
1 Introducción.................... 214
4,4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 243
2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 215
4.5 Resultados 244
3 Clasificación histológica. . . . . . . . .. 215
5 Cáncer de las encías superior e
4 Cuadro clínico. . .. .. . 218
inferior y del paladar duro. . . . . .. 244
5 Vías de diseminación . . . . . . . . . . . .. 220
5.1 Generalidades................ 244
6 Características anatomoclínicas . . .. 220
5.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 244
7 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 222
5.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 244
8 Tratamiento..... . . . . . . . . . . . . . . .. 223
5,4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 244
8.1 Cirugía..................... 223
5.5 Resultados.................. 245
8.2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .• 224
6 Tumores malignos de fosas nasales
8.3 Quimioterapia .... . . . . . . . . . .. 224
y senos paranasales 245
9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 226
6.1 Incidencia................... 245
B Tumores medl,llares 6.2 Epidemiología y etiología .... , 245
6.3 Clasificación anatomoclínica. .. 245
1 Introducción . 227
6,4 Clasificación histol6gica 246
2 Fisiopatología . 227
6.5 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 249
3 Clínica . 229
6.6 Vías de diseminación .. . . . . . .. 249
4 Características clínicas según la
6.7 Procedimientos diangósticos . .. 250
localización . 229
6.8 Tratamiento........ . . . . . .. .. 252
5 Procedimientos diagnóticos . 230
6.9 Resultados 253
6 Diagnóstico diferencial . 231
7 Cáncer de nasofaringe . . . . . . . . . . .. 253
7 Tratamiento . 231
7.1 Generalidades................ 253
8 Pronóstico . 232
7.2 Clasificación histológica 254
7.3 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 254
Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello
7,4 Vías de diseminación ... . . . . .. 255
Cáncer del labio y de la cavidad 7.5 Procedimientos diagnósticos. " 255
oral , . 235 7.6 Tratamiento ' 256
1.1 Consideraciones generales . 235 7.7 Resultados 256
1.2 Epidemiología y etiología . 235 8 Cáncer de la orofaringe 257
1.3 Clasificación histológica . 235 8.1 Epidemiología y etiología 257
1,4 Lesiones precancerosas . 235 8.2 Clasificación histológica 258
CONTENIDO xxm
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8.3 Clasificación anatomoclínica. .. 258 9.5 Carcinoide bronquial. . . . . . . .. 297
8.4 Tumores de la pared anterior.. 258 10 Tratamiento... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 297
8.5 Tumores de la pared lateral. .. 260 10.1 Cirugía 298
8.6 Tumores de la pared posterior. 263 10.2 Quimioterapia .. . . . . . . . . . . .. 299
8.7 Tumores de la pared superior.. 263 10.3 Radioterapia................ 299
9 Cáncer de la laringe. . . . . . . . . . . . .. 264 10.4 Tratamiento del carcinoma de
9.1 Introducción................. 264 células pequeñas. . . . . . . . . .. 301
9.2 Epidemiología y etiología ..... 264 10.5 Tratamiento de las metástasis
9.3 Modalidades de extensión. . . .. 265 del SNC 304
9.4 Clasificación anatomoclínica. .. 267 10.6 Inmunoterapia.............. 305
9.5 Anatomía patológica.. .... . .. 269 11 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 306
9.6 Procedimientos diagnósticos. .. 269
9.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 270 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas
9.8 Resultados 271
1 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 310
10 Cáncer de' la hipofaringe . . . . . . . . .. 272
2 Clasificación histológica . . . . . . . . .. 311
10.1 Anatomía .... .. .. .. .. .. 272
3 Historia natural 311
10.2 Epidemiología y etiología 272
4 Factores pronósticos 312
10.3 Anatomía patológica. 273
5 Tratamiento..................... 313
10.4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . 273
5.1 Cirugía..................... 313
10.5 Vías de diseminación 273
5.2 Radioterapia exclusiva. . . . . . .. 314
10.6 Procedimientos diagnósticos.. 273
5.3 Asociación de cirugía y radio-
10.7 Clasificación anatomoclínica.. 274
terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 315
10.8 Tratamiento....... . . . . . . . .. 274
5.4 Quimioterapia............... 317
10.9 Resultados 274
6 Técnicas e indicaciones. . . . . . . . . .. 319
11 Tumores de las glándulas salivares. 275
6.1 Cirugía 319
11.1 Introducción................ 275
6.2 Radioterapia................. 319
11.2 Epidemiología y etiología 275
6.3 Rehabilitación . . . . . .. 320
11.3 Clasificación histológica 276
7 Conclusión.... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 320
11.4 Variedades histológicas 276
11.5 Procedimientos diagnósticos .. 279
Capitulo 15 Sarcomas óseos
11.6 Clasificación anatomoclínica.. 280
11.7 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . .. 280 1 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 324
11.8 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . .. 282 2 Epidemiología y etiología . . . .. . . .. 324
11.9 Resultados 283 3 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 325
4 Clasificación histológica . . . . . . . . .. j26
Capítulo 13 Cáncer de pulmón 5 Diseminación.................... 327
1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .. 287 6 Sarcoma osteogén :c(" . . . . . . . . . . . .. 328
2 Clasificación .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 288 6.1 Frecuencia 328
3 Cuadro clínico 289 6.2 Diseminación . . . . . . . .. 328
4 Diseminación....... . . . . . . . . . . . .. 291 6.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 328
5 Desarrollo biológico " 291 6.4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 329
6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 292 6.5 Resultados 335
7 Clasificación TNM . . . . . . . . . . . . . .. 294 7 Sarcoma de Ewing . . . . . . . . . . . . . .. 336
8 Clasificación quirúrgica. . . . . . . . . .. 295 7.1 Diseminación................ 336
9 Particularidades clínicas .:........ 296 7.2 Clasificación.... . . . . . . . . . . . .. 337
9.1 Carcinoma de células pequeñas 296 7.3 Procedimientos diagnósticos. .. 337
9.2 Adenocarcinoma . . .. .. 297 7.4 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 337
9.3 Carcinoma epidermoide... .. .. 297 7.5 Hallazgos radiológicos. . . . . . .. 337
9.4 Carcinoma indiferenciado de 7.6 Pronóstico 337
células grandes. . . . . . . . . . . . .. 297 7.7 Tratamiento 338
XXIV CONTENIDO
Pág. Pág.
8 Fibrosarcoma 340 7 Diagnóstico , 386
8. I Definición................... 340 7.1 Diagnóstico de certeza . . . . . . .. 386
8.2 Frecuencia 340 7.2 Diagnóstico de extensión. . . . .. 386
8.3 Etiología.................... 341 8 Factores pronósticos 390
8.4 Comportamiento biológico.... 341 9 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 391
8.5 Localización y cuadro clínico.. 341 9.1 Radioterapia................. 391
8.6 Pronóstico 341 9.2 Quimioterapia... .. . .... . . . .. 394
8.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 342 10 Pauta de tratamiento. . . . . . . . . . . .. 399
9 Condrosarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . .. 342
C Hemopatías malignas derivadas de
10 Cordoma .... . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 344
los linfocitos B capaces de sinte-
11 Tumor de células gigantes 346
tizar inmunoglobulinas
Patrones clínicos de las neoplasias
Capítulo 16 Linfomas y mieloma
linfoides B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 401
2 Clasificación 402
A Linfomas no-Hodgkin
3 Discrasias de células plasmáticas.
1 Introducción ..... . . . . . . . . . . . . . .. 351 Formas localizadas. . . . . . . . . . . . .. 403
2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 352 4 Mieloma múltiple. . . . . . . . . . . . . . .. 403
2. I Factores del paciente 352 4.1 Fisiopatogenia clínica , 404
2.2 Factores ambientales 353 4.2 Anatomía patológica 405
3 Estructuración del sistema linfoide. 353 4.3 Datos de laboratorio 405
3.1 El linfocito T.. .. ..... ........ 354 4.4 Radiología.................. 406
3.2 El linfocito B . . . . . . . . . . . . . . .. 356 4.5 Formas clínicas .. . . . . . . . . . . .. 407
3.3 El centro germinal 356 4.6 Evolución. Pronóstico , 407
4 Anatomía patológica y clasificación 359 4.7 Diagnóstico 408
5 Cuadro clínico 364 4.8 Tratamiento......... .. .. . 408
6 Evolución clínica 365 5 Enfermedad de Waldenstrom... . .. 412
7 Características clínicas especiales. .. 366 6 Enfermedades de las cadenas pesadas 413
7. I Linfomas linfoblásticos . . . . . .. 366
7.2 Linfomas indiferenciados ..... 366 Capítulo 17 Leucemias agudas y crónicas
7.3 Linfomas inmunoblásticos. . . .. 366
Introducción 415
7.4 Linfomas cutáneos T . . . . . . . .. 367
1.1 Frecuencia 415
8 Diagnóstico de extensión.
1.2 Etiología y epidemiología ., . .. 416
Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 367
1.3 Fisiopatología 416
9 Factores pronósticos 370
1.4 Cuadro clínico............... 417
10 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 371
1.5 Procedimientos diagnósticos. .. 420
10. I LNH de bajo grado de malig-
1.6 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . .. 422
nidad ... '.. .. ..... . ..... . .. 371
2 Leucemias linfoides agudas 427
10.2 LNH de alto grado de malig-
2.1 Clasificación................. 428
nidad 375
2.2 Cuadro clínico " 429
2.3 Pronóstico ¡ 430
B Enfermedad de Hodgkin
2.4 Procedimientos diagnósticos . .. 430
1 Generalidades 379 2.5 Tratamiento................. 431
2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 380 3 Leucemias mieloides agudas. . . . . .. 433
2.1 Factores epidemiológicos. . . . .. 380 3.1 Frecuencia ,........ 433
2.2 Factores etiológicos 381 3.2 Fisiopatología 433
3 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. 382 3.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 434
4 Historia natural 384 3.4 Pronóstico 435
5 Evolución....................... 385 3.5 Diagnóstico dtológico 436
6 Naturaleza del defecto inmune .... 386 3.6 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . .. 437
CONTENIDO xxv
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4 Leucemia linfoide crónica. . . . . . . .. 440 3 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 484
4.1 Fisiopatología 440 4 Vías de diseminación . . . . . . . . . . . .. 486
4.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 442 5 Carcinoma medular . . . . . . . . . . . . .. 487
4.3 Pronóstico 442 6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 488
4.4 Procedimientos diagnósticos. .. 442 7 Cuadro clínico 488
4.5 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 443 8 Tratamiento.. . . . .. . .. 489
4.6 Otros formas de LLC 444 8.1 Cirugía 489
5 Leucemia mieloide crónica . . . . . . .. 445 8.2 Radioterapia................. 489
5.1 Etiología y epidemiología. . . .. 445 8.3 Quimioterapia............... 491
5.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 445
5.3 Procedimientos diagnósticos. .. 446 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal
5.4 Evolución y crisis blástica . . . .. 447
1 Generalidades 493
5.5 Tratamiento................. 448
A Cáncer del esófago
Capítulo 18 Cáncer de piel 1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .• 494
2 Clasificación histológica . . . . . .. 494
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 453
3 Cuadro clínico 495
1.1 Frecuencia 453
4 Vías de diseminación . . . . . . . . . . . .. 495
1.2 Etiología y epidemiología 453
S Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 496
1.3 Clasificación................. 454
6 Clasificación clínica . . . . . . . . . . . . .. 496
2 Carcinoma basocelular 455
7 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 497
2.1 Frecuencia 455
7. 1 Cirugía 497
2.2 Clasificación morfológica 455
7.2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .. 498
2.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 456
7.3 Quimioterapia . . . . . .. 499
2.4 Procedimientos diagnósticos . .. 456
7.4 Terapia paliativa . . . . . . . . . . . .. 499
2.5 Tratamiento ' 457
8 Indicaciones terapéuticas. . . . . . . . .. SOO
2.6 Resultados 460
9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. SOO
3 Carcinoma epidermoide 460
3.1 Frecuencia 460 B Cáncer de estómago
3.2 Etiología y epidemiología 460
1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .. SO 1
3.3 Clasificación morfológica. . . .. 461
2 Clasificación histológica y localiza-
3.4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 461
ción.... .. 502
3.5 Diseminación................ 461
3 Cuadro clínico 502
. 3.6 Procedimientos diagnósticos . .. 461
4 Cáncer gástrico precoz ~ . .. 502
3.7 Tratamiento . . . . . . . . . . .. . . . .. 462
5 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . .. 503
3.8 Resultados 462
6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 503
4 Melanoma maligno 462
7 Clasificación anatomoclínica . . . . .. 504
4.1 Frecuencia 462
8 Tratamiento.... . . . . . . . . . . . . . . . .. 504
4.2 Etiología y epidemiología·. . . .. 463
8.1 Cirugía 504
4.4 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 465
8.2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .. 505
4.5 Diseminación y evolución . . . .. 467
8.3 Quimioterapia ., . . . . . . . . . . . .. 506
4.6 Procedimientos diagnósticos. .. 468
9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 506
4.7 Clasificación.. . . . . . . . . . . . . . .. 469
4.8 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . .. 471 C Cáncer del páncreas exocrino
4.9 Melanomas de localizaciones
1 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 507
especiales 475
2 Clasificación histológica y localiza-
ción... . . . . . . . . . .. . . .. . .. 508
CapítuJo 19 Cáncer de tiroides
3 Cuadro clínico 50S
1 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 483 4 Vías de diseminación. . . . . . . . .. 50S
2 Etiología y epidemiología . . . . . . . .. 483 5 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 509
XXVI CONTENIDO
Pág. Pág.
6 Clasificación anatomoclínica y pro- 2.8 Resultados 535
nóstico 510 3 Cáncer de vejiga , 536
7 Tratamiento..................... 510 3.1 Epidemiología y etiología 536
3.2 Anatomía patológica.. . . 536
D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar
3.3 Historia natural. . . . . . . . . . . . .. 538
Cáncer de la vesícula biliar 511 3.4 Cuadro clínico , 539
3.5 Vías de diseminación 539
E Cáncer de las vías biliares extra-
3.6 Marcadores biológicos. . . . . . .. 539
hepáticas
3.7 Procedimientos diagnósticos . .. 540
3.8 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 541
F Cáncer del hígado 516
4 Cáncer del ureter .. 550
4.1 Clasificación histológica 550
G Cáncer colorrectal
4.2 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 550
l Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 518 4.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 550
2 Clasificación histológica. . . . . . . . .. 520 4.4 Procedimientos diagnósticos . .. 550
3 Localización 520 4.5 Tratamiento................. 550
4 Cuadro clínico 520 4.6 Resultados 551
5 Vías de diseminación 521 5 Cáncer de la uretra 551
6 Recidivas , 521 5.1 Epidemiología y etiología. . . .. 551
7 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 522 5.2 Anatomía patológica 552
7.1 Diagnóstico temprano 522 5.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 552
7.2 Diagnóstico de la enfermedad . 522 5.4 Procedimientos diagnósticos. .. 552
8 Clasificación anatomoclínica 523 5.5 Tratamiento................. 552
9 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 523 5.6 Resultados 553
9.1 Quirúrgico 523 6 Cáncer de pene. .. . ....... 553
9.2 Radioterápico " 524 6.1 Epidemiología y etiología 553
9.3 Quimioterápico 524 6.2 Clasificación histológica 553
10 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 532 6.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 554
6.4 Vías de diseminación. . . . . . . .. 554
H Cáncer de la región anal 6.5 Procedimientos diagnósticos. .. 554
6.6 Clasificación anatomoclínica. .. 554
1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .. 527
6.7 Tratamiento...... . . . . . . . . . .. 555
2 Clasificación histológica .. . . . . . . .. 527
6.8 Resultados 556
3 Cuadro clínico 527
7 Cáncer de próstata. . . . . . . . . . . . . .. 557
4 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . .. 527
7.1 Epidemiología y etiología . . . .. 557
5 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 527
7.2 Clasificación histológica 558
6 Clasificación anatomoclínica .... .. 528
7.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 559
7 Tratamiento... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 528
7.4 Vías de diseminación 559
8 Pronóstico y resultados. . . . . . . . . .. 529
7.5 Procedimientos diagnósticos. .. 559
7.6 Clasificación anatomoclínica. .. 563
Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario
7.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 565
1 Generalidades................... 530 7.8 Protocolo de tratamiento. . . . .. 574
2 Cáncer del rifión adulto 530 8 Cáncer de testículo. . . . . . . . . . . . . .. 576
2.1 Epidemiología y etiología 530 8.1 Epidemiología y etiología . . . .. 576
2.2 Clasificación histológica 531 8.2 Histogénesis . . . . . . . . . . . . . . . .. 576
2.3 Cuadro clínico. .. . . . . . . . . . . .. 531 8.3 Clasificación histológ'ica 576
2.4 Diseminación . . . . . . . . . . . . . . .. 532 8.4 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 579
2.5 Procedimientos diagnósticos. .. 532 8.5 Vías de diseminación. . . . . . . .. 579
2.6 Clasificación. . . . . . .. . . . . . . . .. 533 8.6 Procedimientos diagnósticos. .. 579
2.7 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . .. 534 8.7 Clasificación clínica . . . . . . . . .. 580
CONTENIDO XXVII
Pág. Pág.
8.8 Tratamiento...... . . . . . . . . . .. 581 6.4 Diagnóstico 604
8.9 Resultados y factores pronósticos 584 6.5 Clasificación clínica. . . . . . . . .. 605
6.6 Cuadro clínico...... 605
Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico
6.7 Vías de diseminación .. . . . . . .. 605
Cáncer del endometrio 586 6.8 Tratamiento ; 605
1.1 Generalidades................ 586 6.9 Tratamientos especiales . . .. 605
1.2 Etiología... . . . . . . . . . . . . . . . .. 586 7 Cáncer de las trompas de Falopio.. 606
1.3 Procedimientos diagnósticos. .. 587 7.1 Frecuencia 606
1.4 Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . .. 587 7.2 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 607
1.5 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 587 7.3 Procedimientos diagnósticos. .. 607
1.6 Vías de diseminación. . . . . . . .. 587 7.4 Clasificación clínica 607
1.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 588 7.5 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 607
1.8 Complicaciones . . . . . . . . . . . . .. 589 7.6 Vías de diseminación . . . . . . . .. 607
2 Sarcomas uterinos 589 7.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 607
2.1 Generalidades................ 589 8 Cáncer de ovario 608
2.2 Clasificación histológica 590 8.1 Epidemiología y etiología 608
2.3 Clasificación clínica . . . . .. 590 8.2 Clasificación histológica 609
2.4 Leimiosarcoma 590 8.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 610
2.5 Sarcoma del estroma endometrial 591 8.4 Vías de diseminación. . . . . . . .. 610
2.6 Sarcoma mixto mesodérmico.. 591 8.5 Procedimientos diagnóstieos . .. 611
3 Enfermedad gestacional del trofo- 8.6 Clasificación anatomoclínica. .. 612
blasto 592 8.7 Tratamiento..... . . .. 613
3.1 Mola hidatiforme . . . . .. 592 8.8 Resultados 615
3.2 Corioadenoma destruens .. '.' .. 593
3.3 Coriocarcinoma........ .. . . .. 594 Capítulo 23 Tumores pediátricos
4 Cáncer cervicouterino . . . . .. 595
A Neuroblastoma
4.1 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . .. 595
4.2 Procedimientos diagnósticos. .. 596 1 Generalidades................... 621
4.3 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 596 2 Histología y anatomía patológica .. 622
4.4 Clasificación histológica 597 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622
4.5 Clasificación clínica .... . . . . .. 597 3.1 Neuroblastoma 624
4.6 Vías de diseminación. . . . . . . .. 598 3.2 Ganglioneuroblastoma . .. 625
4.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 598 3.3 Ganglioneuroma . . . . . . . . . . . .. 625
4.8 Resultados.................. 600 3.4 Ultraestructura... . . . . . . . . . . .. 625
4.9 Carcinoma cervicouterino y 3.5 Gradación histológica. . . . . . . .. 625
embarazo 600 4 Clínica 625
5 Cáncer primario de vagina . . . . . . .. 601 5 Diseminación.................... 627
5.1 Epidemiología y etiología. . . .. 601 6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 627
5.2 Procedimiento diagnóstico .... 601 6.1 Datos de laboratorio 627
5.3 Clasificación clínica . . . . . . . . .. 601 6.2 Signos radiológicos. . . . . . . . . .. 628
5.4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 601 7 Clasificación 630
5.5 Diseminación..... . . . . . . . .... 602 8 Tratamiento... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 630
5.6 Tratamiento . . . . . . . . .. . . . . . .. 602
B Tumor de Wilms
5.7 Resultados 602
5.8 Adenocarcinoma de vagina tipo 1 Generalidades................... 632
células claras 602 2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 633
6 Cáncer de la vulva. . . . . . . . . . . . . .. 603 3 Histogénesis..................... 633
6.1 Frecuencia 603 4 Clasificación anatomopatológica . .. 634
6.2 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 604 5 Cuadro clínico 636
6.3 Clasificación histológica 604 6 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . .. 637
XXVIII CONTENIDO
Pág. Pág.
7 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 637 2 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. 644
8 Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. 637 3 Cuadro clínico 644
9 Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. 638 4 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 645
10 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 638 5 Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. 645
11 Factores pronósticos 643 6 Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. 645
7 Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 647
C Retinoblastoma
8 Tratamiento..................... 647
Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644 9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 648
1 1 Introducción
Es común a todos los casos la existencia de es el formado por los colorantes azoicos, tales
una fase de latencia de duración variable, pero como el rojo escarlata y el dimetilaminoazo-
en general muy prolongada. Este fenómeno benceno o amarillo de manteca. Menor impor-
depende del efecto acumulativo de la irradia- tancia tienen los agentes alquilantes y un gru-
ción anteriormente citado. Se explica así la po de agentes diversos: tioacetamida, etionina,
aparición de leucemias tardías o de carcinomas etc. Entre los productos químicos inorgánicos
epidermoides cutáneos en médicos que llevan hay que citar el níquel, el arsénico, etc.
varios años retirados de la práctica profesio- El elevado número de productos empleados
nal. hoy en día con estos fines demuestra la diversi-
dad de agentes cancerígenos que existen entre
la población. Estos agentes han sido utilizados
2.2 Carcinogénesis química en medicina experin ltal de forma muy varia-
da y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincela-
ciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por
Al igual que los tumores por radiaciones, las medio de un rotor para dirigir el pincel desde
neoplasias consecutivas a la acción química un depósito del producto a la oreja del animal,
son conocidas desde hace muchos años. El pri- hasta la introducción de perlas de benzantrace-
mer resultado definitivo en carcinogénesis ex- no en el interior del cerebro para producir glio-
perimental fue aportado por Yamagawa e mas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pa-
Ichikawa (1918,; estos autores provocaron sando por la implantación de «pellets» subcu-
carcinomas epidermoides en h oreja de un co- táneos. Un sistema especialmente sugestivo
nejo por un inge lioso método que consistía en para producir una carcinogénesis experimental
la pincelación repetida de la oreja con alqui- en material humano es la utilización de culti-
trán. Realmente la experiencia de los autores vos de tejidos y, más recientemente, de culti-
japoneses tuvo una excepcional importancia, vos de órganos, sometiendo los especímenes a
ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de la acción del benzantraceno y otros agentes
obtener un tumor en el laboratorio, sino que químicos. Se han obtenido así carcinomas a
además explicaba la existencia de casos huma- partir de cultivos de bronquio normal, tubo di-
nos superponibles debidos al contacto con gestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 ,
agentes químicos cancerígenos, abriendo, por 1978).
lo tanto, el camino a los estudios de carcinogé- Estos experimentos, a pesar de su valor in-
nesis profesional. dudable, tienen un inconveniente en cuanto a
La carcinogénesis experimental química su aplicación a la especie humana al estar ba-
puede dividirse en dos grandes apartados, de sados todos ellos en el empleo local de grandes
importancia semejante pero con distinta signi- cantidades de productos muy concentrados,
ficación. no es posible la extrapolación de resultados a
las circunstancias habituales de carcinogénesis
en la especie humana. Posiblemente el caso
2.2.1 Carcinogénesis química local humano más próximo a las condiciones experi-
mentales es el desarrollo de carcinomas de la
Se trata en este caso de la obtención de tumo- vesícula biliar en enfermos previamente litiási-
res por la acción directa y local de un determi- coso Los cálculos biliares contienen colesterol,
nado cancerígeno. En esta experiencia se ha moléculas relacionadas estructuralmente con
empleado un elevado número de productos. el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que
Los más clásicos son probablemente los hidro- teóricamente puede actuar sobre la mucosa ve-
carburos, tanto policíclicos como heterocícli- sicular; en función de ello se ha querido expli-
coso Entre los policíclicos figuran los conocidí- car la incidencia de este tipo de carcinomas.
simos metilcolantrenos y, sobre todo, los ben- La carcinogénesis química a distancia no es
zopirenos. Entre los heterocíclicos deben con- un método opuesto al descrito, sino que viene a
siderarse las benzoacridinas, los derivados del complementar los conocimientos adquiridos con
benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo él y permite paliar en parte sus inconvenientes.
4 CARCINOOÉNESIS
100 por 100 de los casos en las formas agudas, rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha
pero solamente finaliza con éxito en un mode- antituberculosa han determinado la aparición
rado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmo-
Una pequeña parte de estas últimas experi- nar, que se desarrolla en el interior de cicatri-
menta una transformación maligna, que se ini- ces periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar
cia precisamente a nivel de los cuellos glandu- prolifera y llega a constituir tumores del tipo
lares más cercanos y se desarrolla tanto en for- del adenocarcinoma periférico.
ma de anillo carcinomatoso periulceroso como
en forma de focos aislados (Buchner, 1964).
Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica 2.5.3 Procesos proliferativos
cancerizada es necesario que se mantengan las benignos
características arquitecturales de la úlcera pép-
tica (capas de Askanazy, retracción del estrato En este grupo deben incluirse tanto las prolife-
muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, raciones celulares autóctonas inicialmente be-
etc.), junto con un borde carcinomatoso; el nignas y de carácter hiperplásico, como los tu-
proceso debe diferenciarse bien de los frecuen- mores inicialmente benignos. En el primer ca-
tes carcinomas ulcerados. so, debe considerarse la secuencia leucopla-
Otro ejemplo menos frecuente de estos fe- sia-carcinoma. Los procesos proliferativos de
nómenos es el establecimiento de epiteliomas la mucosa bucal y la laringe, con engrosamien-
~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras to del epitelio y desarrollo de capas paraquera-
de evolución tórpida. En el primer caso las fís- tósicas o hiperqueratósicas superficiales, fue-
tulas osteomielíticas impiden por su contínuo ron divididos por Ackerman en leucoplasias tí-
drenaje que la regeneración del epitelio sea picas y atípicas; estas últimas presentan un ín-
efectiva, con lo que al cabo de los años se pro- dice de malignización muy considerable. Los
duce un epitelioma que penetra hacia.el inte- carcinomas que se desarrollan a partir de estos
rior y llega a ocupar el hueso. Del mismo mo- procesos son especialmente importantes en el
do, los fenómenos regenerativos consecutivos caso de la laringe, pero se han descrito tam-
a quemaduras cutáneas terminan con cierta bién como consecuencia de fenómenos meta-
frecuencia en epiteliomas. plásicos pavimentosos en la mucosa bron-
quial, particularmente en el caso de los fuma-
dores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino
2.5.2 Respuesta compensadora por guarda cierta relación con estos procesos, toda
pérdida de la arquitectura vez que asienta casi siempre sobre fenómenos
previos de epidermización del límite escamo-
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden columnar. Sobre estos cuadros, en principio
no responder a pérdidas reales de sustancia, si- inocentes, puede desarrollarse una displasia
no a modificaciones de la arquitectura de los moderada o grave, punto de partida de carci-
órganos que impiden su normal fisiología. El nomas in situ y carcinomas invasivos.
ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el Muy cercanos a estos últimos tumores se en-
de los hepatocarcinomas que se desarrollan so- cuentran los que se desarrollan sobre neopla-
bre una cirrosis. Estos tumores se dan precisa- sias benignas previas. El origen de los carcino-
mente en los cuadros de más larga evolución mas rectales se sitúa en cierto número de casos
-hemocromatosis, cirrosis septales- y se tra- en pólipos adenomatosos previos, en los que,
ducen en un descontrol tardío de un fenómeno con el tiempo, la proliferación abandona su
que tiende inicialmente a compensar la des- homotipia inicial y van apareciendo focos de
trucción de la arquitectura lobulillar hepática. carcinoma in situ y más tarde de carcinoma in-
Estos carcinomas se desarrollan sobre los nó- vasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es es-
dulos regenerativos habituales y existe una se- pecialmente demostrativa en el caso de la poli-
cuencia insensible desde los nódulos homotípi- posis colónica familiar, en la que, además de
cos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los la proliferación celular previa, interviene deci-
nódulos en los que la atipia celular es conside- sivamente la herencia. En estos enfermos el des-
FACTORES SECUNDARIOS 9
arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos las diferentes razas. Dejando al margen ciertos
de los múltiples pólipos es indefectible, plan- rasgos fenotípicos que eliminan factores de
teando la necesidad de una colectomía total carcinogénesis local (así se explica, por ejem-
preventiva. plo,la menor incidencia de carcinoma de pene
Como consecuencia de lo antedicho, la pro- en las comunidades que practican la circunci-
liferación celular persistente debe considerarse sión por motivos religiosos), es sabido que en
un factor carcinogénico de primera magnitud. el Japón es menos frecuente el cáncer de ma-
Algunos de los ejemplos propuestos no son ló- ma, mientras que la proporción de carcinomas
gicamente casos puros, sino que en ellos los esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro
factores químicos, hormonales y la influencia tanto sucede con la elevada cifra de carcino-
de factores secundarios, tales como la heren- mas de la vesícula biliar en México. Esta· dis-
cia, desempeñan un determinado papel, pero posición racial facilitante o frenadora se da in-
la proliferación celular es el aspecto más im- cluso a. nivel individual y familiar. Posible-
portante y la independización de este proceso mente el ejemplo más conocido sea la elevada
con respecto al control homeostático general incidencia de carcinomas gástricos en la fami-
es decisiva. lia Bonaparte; pero incluso en miembros de la
misma familia, con constituciones genéticas
muy semejantes, la incidencia es bastante va-
riable.
3 Factores secundarios
3.2 Edad
La acción fundamentalmente directa de los
cancerígenos está influida por una serie de fac- La edad desempeña un papel importante en el
tores de carácter secundario que matizan dicha desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de
acción. Estos factores son los que convierten incidencia relacionadas con la edad pueden ex-
la carcinogénesis en un problema complejo y plicarse en parte por los cambios que tienen lu-
hasta cierto punto irregular. Bajo una misma gar en ~ada órgano cuando éste alcanza su ma-
exposición a agentes cancerígenos, la pobla- durez. En el sistema nervioso central hay cla-
ción responde con'diferencias que hacen variar ras diferencias entre niños y adultos en cuanto
las incidencias respectivas. Entre estos factores a la aparición de un tipo de tumor o de otro;
secundarios deben tenerse en cuenta los si- así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia
guientes: de clara preferencia infantil, mientras que los
astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer
hacia los 20 años y alcanzan su máxima inci-
3.1 Disposición racial dencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se
puede decir del meduloblastoma cerebeloso,
prácticamente exclusivo de los niftos, y del
Es uno de los factores de mayor importancia, glioblastoma de los hemisferios cerebrales,
ya que influye decisivamente en la cancerolo- que es privativo de los adultos. En el hígado,
gía experimental. Cada especie tiene una deter- el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y
minada susceptibilidad a los carcinógenos, en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblasto-
hasta el punto de que sustancias muy activas ma o tumor de Wilms. Por el contrario, los
en un tipo de animal pueden ser inocuas para carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no
otro. Incluso en especies susceptibles a un mis- aparecen nunca antes de los 20 años. La in-
mo cancerígeno, los tumores obtenidos pue- fluencia hormonal, junto con la madurez his-
den ser distintos entre sí y asentar en diferentes tológica de los órganos, parecen ser las causas
órganos. En la especie humana, es bien cono- de estas variaciones de incidencia según la
cida la distinta incidencia de neoplasias en edad.
10 CARCINOGÉNES1S
síntesis de DNA. A su vez, este aumento de resulta inútil y el tumor se desarrolla in-
DNA se traduce en una poliploidía, y de ello defectiblemente.
resulta la típica hipercromasia nuclear de la cé- 5) La carcinogénesis experimental ofrece
lula tumoral, que puede llegar progresivamen- casos límite, muy puros y sólo hasta cier-
te a la duplicación o multiplicación nuclear. to punto extrapolables a la especie huma-
Como es lógico, este esquema es más rígido na, ya que se basan en la administración
que la realidad, ya que sobre él influyen todos de dosis muy altas a animales especial-
los factores etiológicos secundarios. La impor- mente receptivos.
tancia de estos cofactores es variable y, si bien 6) El mayor valor de las experiencias carci-
el tumor puede desarrollarse sin alguno de nogénicas reside en la demostración de la
ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se acción de los agentes cancerígenos am-
debe la irregularidad estadística en el desarro- bientales y de los factores de facilitación,
llo de las neoplasias, aparte de que explican por lo que hasta la fecha su principal in-
por qué, ante situaciones semejantes, se afecta terés reside en la prevención.
sólo una parte de la población, mientras que
otros individuos permanecen sanos.
Bibliografía
5 Conclusiones Ackerman L. V., y Rosai, J. Surgical Patho-
logy. 5. 8 ed. C.V. Mosky Co., San Luis,
1974.
Desde un punto de vista práctico, los estudios Bittner, J.J. Sorne possible effects of nursing
sobre la carcinogénesis han aportado datos de on the mamary gland tumor incidence in mi-
valor en los siguientes aspectos: ce. Science, 84, 162, 1936.
1) La acción de un cancerígeno único es ra- Büchner, F. Patología General. Revista de Oc-
ra e implica la utilización de dosis altas o cidente. Madrid, 1964.
muy repetidas. A menudo la acción carci- Duckrey, H., Ivankovic, S., y Preussmann, R.
nogénica es múltiple y depende de la in- Selektive Erzeugung von Hirntumoren bei
tervención simultánea de varios carcinó- Ratten durch Methylnitrosoharnstoff. Natur-
genos (cocarcinogénesis). wisserschaften, 51, 144, 1964.
2) De los factores primarios considerados, Dustin, P. Lec;ons d'Anatomie Pathologique
solamente en condiciones excepcionales Générale. L. Maloine. París, 1969.
actúa uno solo, y habitualmente coinci- Haagensen, C.D. Diseases ofthe breast. W.B.
den varios. Esta acción sinérgica es mu- Saunders Co. Filadelfia, 1971.
cho más evidente en los factores secunda- Harris, C.D., Autrup, H., Soner, G.D.,
rios, que matizan de manera determinan- McDowell, E.M., y Trump, B.F. Metabolism
te los resultados de la acción carcinogéni- of dimethylnitrosamine and 1, 2, dimethy1by-
ca a nivel individual. drazine in cultured human bronchi. Cancer
3) Todo agente carcinogénico necesita un Res. 37, 2309, 1977.
minimo de dosis y/o de tiempo para cau- Harris, C.C., Safiotti, V., y Tromp, B.F. Car-
sar una neoplasia maligna. cinogenesis studies in human cells and tis-
4) Entre la acción carcinogénica y el des- sues. Cancer Res. 38, 474, 1978.
arrollo del tumor transcurre un período Jiinisch, W., y Schreiber, D. Experimentelle
de latencia de duración variable, general- Geschwulste des Zentralnervensystems. Fis-
mente largo, tras el cual se pone en mar- cher Verlag. Jena, 1969.
cha el crecimiento neoplásico. En conse- Lacassagne, A. Apparition de cancer de la ma-
cuencia, una vez que el agente o agentes melle chez la souris maJe soumise a des injec-
carcinogénicos han actuado el tiempo su- tions de folliculine. Compt. Rend. Acad. Sci.
ficiente, la eliminación del cancerígeno París, 195, 630, 1932.
2 1 Concepto de tumor
2 Clasificación de los
tumores
13
14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES
una parte, los que derivan de epitelios planos cuyas características genéricas son la tendencia
Y'\oliestratificados, tanto de tipo transicional invasiva local con gran frecuencia de repro-
, de tipo epidérmico, cuya variante benig- ducción local y la escasa tendencia metastati-
el pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma zante. Dentro de los mismos se incluyen el epi-
,cional ¡noma epidermoide, y, telioma basocelular de piel, los adenomas
iJur otra, los tUl.. ·'es que Jerivan de epitelios pleomorfos de las glándulas salivares, los cilin-
glandulares, cuya variante benigna es el ade- dromas y algunos adenomas bronquiales de ti-
noma y la maligna el adenocarcinoma. Un ca- po carcinoide. Por último, hay que citar el
so especial es el constituido por los tumores grupo de los llamados seudotumores, de espe-
desarrollados a partir de los epitelios germina- cial importancia en los tejidos blandos, en los
les. Los tumores de origen mesenquimal pre- que pueden originar confusiones con auténti-
sentan numerosas variedades, cada una de las cos sarcomas de curso maligno. Entre ellos
cuales corresponde a un tipo de células con- destaca la fascitis nodular, las fibromatosis in-
juntivas de la economía (véase la tabla 1). vasivas y la miositis osificante localizada.
En las variantes malignas hay que citar la
existencia de un grupo de tumores de estirpe
indeterminable por los métodos de estudio ac-
tuales, los llamados sarcomas indiferenciados.
Los tumores neurogénicos se pueden subdivi-
3 Análisis estructural del
dir en dos grupos: tumores derivados de las cu- tejido tumoral
biertas, tanto del sistema nervioso central co-
mo del periférico (nieningiomas, neurinomas y
neurofibromas), y tumores de origen paren- La morfología del tejido tumoral es el resulta-
quimatoso, de agresividad en general más alta, do de la interacción de tres tipos de estructuras
en los que hay que diferenciar los de estirpe (primarias, secundarias y terciarias) descritas y
glial (astrocitomas, oligodendrogliomas y sistematizadas por Scherer.
ependimomas), de los de estirpe neuronal Se aplica el nombre de estructuras primarias
(neuroblastomas centrales y periféricos). Que- a los rasgos que permiten identificar una célu-
da un último grupo parcialmente vinculado a las neoplásica como procedente de la transfor-
los tumores neurogénicos: el grupo de los tu- mación neoplásica de determinado elemento
mores pigmentarios benignos y malignos (ne- tisular normal. Entre ellas se pueden citar los
vos pigmentarios benignos y melanomas). fenómenos de secreción de moco o de síntesis
Un comentario especial merecen los llama- de granulaciones neuroendocrinas en tumores
dos tumores semimalignos, grupo de neopla- de origen exocrino y endocrino, la presencia de
sias de histogénesis y localización diversas, tonofilamentos y de fenómenos de queratini-
DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15
ción quirúrgica completa de los mismos. Esta que corresponde al tejido tumoral. Este fenó-
capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la meno recibe el nombre de linfangitis carcino-
colonización del intersticio orgánico, sino matosa y puede observarse en las serosas gás-
también por la ocupación de las estructuras' ca- trica y pleural en los tumores epiteliales malig-
naliculares o vasculares que discurren por el nos del estómago y pulmón, e incluso dentro
territorio en el que asienta el tumor. La inva- del parénquima pulmonar, rodeando los bron-
sión de los vasos linfáticos y sanguíneos, espe- quios y vasos sanguíneos. En otras ocasiones,
cialmente' venosos, es un hecho fácilmente una vez dentro del vaso linfático, el tumor es
identificable en los estudios histológicos de ru- vehiculado por la linfa en forma de émbolos
tina de ciertas neoplasias (mamarias, prostáti- tumorales separados entre sí por trayectos de
cas y renales) y tiene una enorme trascenden- vaso linfático libres de ocupación neoplásica.
cia, ya que abre el camino a la diseminación Esta segunda variedad es sin duda la más fre-
del tumor a distancia, bien a través de los va- cuente.
sos linfáticos, bien a través de la circulación Mediante cualquiera de los mecanismos ci-
sanguínea. La invasión de los conductos puede tados, los elementos neoplásicos alcanzan los
ser causa de complicaciones de gran importan- vasos aferentes a los ganglios linfáticos y, una
cia para la vida del enfermo; por ejemplo, la vez en el interior de éstos y en circunstancias
aparición de atelactasias, neumonías yabsce- favorables, crecen inicialmente ocupando el
sos pulmonares como consecuencia de la este- seno marginal. El progresivo aumento de volu-
nosis bronquial producida por el carcinoma men de la masa tumoral da lugar a la coloniza-
broncogénico, o las ureterohidronefrosis origi- ción de porciones del ganglio con manteni-
nadas por los tumores cistoureterales. Pero en miento de zonas inalteradas (metástasis par-
otros casos puede facilitar el diagnóstico del cial) y posteriormente a la colonizacióncom-
tumor, incluso en estadios relativamente tem- pleta de la glándula (metástasis total), al des-
pranos de su desarrollo, al poder ser demostra- bordamiento de la cápsula del ganglio por el
da en el esputo o la orina la presencia de célu- crecimiento perinodal del tumor, y finalmente .
las neoplásicas descamadas. Finalmente, la a la adherencia y fusión de las adenopatías in-
proliferación neoplásica puede invadir ,y rom- vadidas, con nueva infiltración por continui-
per la barrera que constituyen las serosas; en dad de estructuras vecinas tales como los va-
este caso los elementos tumorales se vierten di- sos, nervios y músculos próximos.
rectamente en la cavidades serosas, pleura y La diseminación por vía linfática es la for-
peritoneo fundamentalmente, implantándose ma de propagación preferente de los tumores
en ellas como se estudiará más adelante. epiteliales malignos o carcinomas; algunos tu-
mores mesenquimales, como el rabdomiosar-
coma, también suelen dar metástasis linfáti-
cas. La invasión ganglionar sigue una determi-
4.2 Diseminación por vía nada secuencia cronológica, de tal manera que
linfática habitualmente son invadidos antes los grupos
ganglionares más próximos a la neoplasia pri-
La invasión local de los vasos linfáticos provo- mitiva, y secundariamente los grupos más ale-
ca el paso de células tumorales hacia la luz de jados de ella. Este hecho DO puede tomarse co-
los mismos; una vez allf, pueden evolucionar mo regla, ya que la existencia de numerosos
de dos formas distintas. En algunos casos, el conductos anastomóticos en ciertos territorios
tumor provoca una ocupación continua del va- (por ejemplo, el cuello o el mediastino) hace
so linfático, el cual queda distendido y total- que muchas veces la colonización ganglionar
mente obstruido por masas neoplásicas en tra- siga un curso relativamente imprevisible y que
yectos a veces muy largos. Esta ocupación se aparezcan invadidos ganglios alejados del tu-
traduce macroscópicamente en la aparición de mor mientras que otros más próximos se en-
cordones blanquecinos, localizados general- cuentran todavía indemnes.
mente en las superficies serosas, de los que se La demostración de la invasión ganglionar,
extrae por expresión una masa blanquecina así como del crecimiento perinodal del tejido
DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17
tumoral en los nódulos metastatizados, tiene la vena renal o de sus ramas constituye un dato
gran trascendencia desde el punto de vista clí- de valor pronóstico; los hepatocarcinomas, en
nico. Esto justifica el gran hincapié que se ha- los que la invasión de la vena porta o de sus ra-
ce actualmente en la valoración por mediasti- mas constituye, en caso de duda, un importan-
noscopia de la invasión ganglionar en el carci- te criterio para diferenciar las neoplasias ma-
noma broncógeno, o en el estudio exhaustivo lignas primitivas de las secundarias, y los tu-
de las piezas de vaciamiento ganglionar en mores endocrinos (por ejemplo, los originados
ciertas neoplasias, como las mamarias o los en las glándulas suprarrenales). La invasión
melanomas. venosa no constituye por sí misma un criterio
Debe sefialarse también el hecho de que cier- de malignidad en ciertas variedades tumorales,
tos tumores primitivos, que pasan desapercibi- dado que existen neoplasias con acusada capa-
dos desde el punto de vista clínico, pueden ma- cidad angioinvasiva de' curso biológico benig-
nifestarse en ocasiones por metástasis linfáti- no. En el caso de algunos meningiomas, que
cas a distancia. Es el caso de las neoplasias invaden los senos endocraneales y excepcional-
gástricas, que metastatizan en los ganglios su- mente las venas exocraneales, o de la entidad
praclaviculares, o de algunas neoplasias testi- conocida como leiomioma intravenoso de la
culares, tales como el seminoma, cuya primera pelvis menor femenina.
manifestación clínica puede ser una adenopa- Los crecimientos secundarios, como ya se
tía metastásica mediastínica o supraclavicular. ha indicado, tienden a localizarse tanto en los
territorios viscerales que sirven de filtro a los
émbolos tumorales como, una vez alcanzada
4.3 Diseminación por vía la circulación sistémica, en las vísceras con
abundante vascularización (por ejemplo, el te-
sanguínea jido esquelético y los territorios endocrinos).
Una excepción es la constituida pór el bazo, en
Es la forma de propagación más frecuente en el cual, por motivos desconocidos, los creci-
el caso de los sarcomas, si bien algunos carci- mientos secundarlos hematógenos son relati-
nomas (por ejemplo, los renales y los hepáti- vamente raros, a pesar de la rica red vascular.
cos) muestran también una acusada tendencia
a seguir la vía sanguínea para su diseminación.
La secuencia de hechos comienza, como en
el caso de la diseminación por vía linfática, 4.4 Diseminación por vía
con la invasión de las raíces venosas del terri-
torio donde se origina el tumor. A partir de caoalicular
ahí, los émbolos tumorales pueden despren-
derse y llegar hasta los filtros capilares de de-
terminadas vísceras. Así, en el hígado aparece- Las neoplasias malignas, en circunstancias no
rán crecimientos secundarios de todas las neo- muy frecuentes desde el punto de vista anato-
plasias viscerales cuya sangre sea drenada por moclínico, pueden diseminarse a través de los
los ramos afluentes a la vena porta; los tumo- conductos de diferente tipo de tejido origina-
res cuyo drenaje venoso se realice a través de rio. El caso más típico es la diseminación in-
la cava inferior colonizarán los pulmones. Por traepitelial de algunos carcinomas mamarios a
último, puede existir una diseminación venosa lo largo de los conductos excretorios de la
retrógrada a través de la invasión de los plexos glándula hasta alcanzar la epidermis del pe-
venosos prevertebrales en ciertos tumores co- zón, donde da lugar a una lesión eczematoide
mo los prostáticos, invasión favorecida por los conocida como enfermedad de Paget. En cuan-
aumentos de la presión intraaddominal. to al aparato respiratorio, en ciertos casos de
Es necesario señalar la preferencia de algu- carcinoma bronquioloalveolar los elementos
nos grupos de tumores por la invasión venosa. neoplásicos vehiculados por vía aerógena pue-
Dentro de ellos cabe citar los carcinomas rena- den colonizar territorios pulmonares alejados
les, en los cuales la invasión macroscópica de del lugar de origen.
18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES
Se la observa con mayor frecuencia en el me- La colonización de las cavidades serosas, cuya
duloblastoma; desde el punto de vista terapéu- importancia clínica reside en el hecho de que
tico, ello obliga a irradiar el raquis además la su existencia hace imposible la resección qui-
localización cerebelosa del tumor. Más rara- rúrgica del tumor, se efectúa mediante rotura
mente se la observa en astrocitomas, glioblas- de la serosa por el propio tumor primitivo, o
tomas y ependimomas. Como en otras locali- invasión por vía linfática o sanguínea de los
zaciones, el estudio citológico del líquido cefa- vasos del tejido laxo submesotelial. Este tipo
lorraquídeo también puede demostrar la pre- de diseminación aparece sobre todo en los tu-
sencia de elementos neoplásicos. mores pulmonares, digestivos y ginecológicos,
y puede ser demostrada asimismo por el estu-
dio dtológico de los derrames.
3 A Bases físicas
Principios básicos
de radioterapia
1 Principios de la
mecánica cuántica
La naturaleza es indeterminista
El conocimiento preciso de una magnitud ca-
racterística de un ~istema dado, implica una
gran incertidumbre sobre otra magnitud carac-
terística del mismo sistema. De esta forma, si
la energía E de un sistema es perfectamente co-
nocida, su dimensión x es desconocida. Como
consecuencia de esta indeterminación, las leyes
de evolución de un sistema tienen carácter pro-
babilístico en mecánica cuántica.
19
20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
Dualidad onda-corpúsculo
A todo corpúsculo con cantidad de movimien-
3 Estructura atómica y
to P (recuérdese que esta magnitud es el pro- nuclear
ducto de la masa por la velocidad) se le puede
asociar una onda de longitud de onda A, y recí-
procamente. La relación entre estas magnitu-
des es:
h
A=-'
3.1 El átomo
p
Aparte de los protones, neutrones y electro- -[sótonos, cuando tienen igual número de
nes, ya citados, se conocen otras muchas partí- neutrones pero difieren en número y peso
culas elementales, producidas de forma natu- atómico (ejemplos: l~C, l~N, 1~0).
ral o artificial, que pueden clasificarse según Como se deduce de los ejemplos citados, los
diversos criterios. Entre estas clasificaciones isótopos son núclidos de átomos del mismo
cabe citar la que agrupa las partículas elemen- elemento químico, pero no así los isóbaros e
tales según su masa en reposo, de la siguiente isótonos.
forma: Un elemento está representado en la natura-
-Bosones, o partículas de masa nula, entre leza por una mezcla de isótopos en proporción
los que figura el fotón (-y). bien definida, denominada abundancia isotó-
-Leptones, o partículas ligeras, como son pica del elemento. Por ejemplo, el potasio na-
el electrón (e-), el positrón (e+) y el neu- tural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en
trino (v). las siguientes proporciones: 92,944 por 100 de
-Mesones, o partículas de masa interme- ~;K, 0,162 por 100 de 12K, 6,893 por 100 de
dia, entre los que se encuentran los piones UK y 0,001 por 100 de 1§K.
cargados (11'" + , 11" -). Los isótopos pueden ser estables (como el
-Bariones, o partículas pesadas, como son ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C, IAc,
el protón (p +) y el neutrón (n 0). I~C y I~C). Los elementos radiactivos natura-
También pueden clasificarse las partículas les corresponden a los átomos con número
elementales en dos grupos: partículas y anti- atómico Z > 84. Desde 1934, año del descubri-
partículas. La propiedad fundamental de las miento de la radiactividad artificial, se han
parejas partícula-antipartícula radica en el he- creado gran cantidad de nuevos núcleos ra-
cho de que pueden aniquilarse mutuamente diactivos sometiendo los núcleos estables a
como resultado de su interacción, dando lugar perturbaciones capaces de originar una inesta-
a fotones o a otras partículas. En los casos en bilidad nuclear.
que partícula y antipartícula son idénticas (co-
mo ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene
lugar el proceso de aniquilación. 3.4 Diagrama de los núcleos
atómicos
3.3 Isótopos, isóbaros, isótonos Los núcleos, tanto naturales como artificiales,
pueden representarse en un diagrama como el
En las referencias al núcleo, independiente del de la figura 3.1 llevando en abscisas el número
contexto del átomo al que pertenece, se utili- atómico Z y en ordenadas el número de neu-
zan generalmente los términos núclido o nu- trones N.
cleido. Los isótonos de un mismo elemento se dis-
Los núclidos se designan con el símbolo del pondrán en una recta perpendicular al eje de
elemento químico a cuyo átomo pertenecen, abscisas, al ser Z constante para todos ellos.
añadiendo la indicación de su número y peso En una recta perpendicular al eje de ordenadas
atómico 1x (ejemplo: I~C). (N = constante) se situarán los isótonos co-
Las propiedades físicas de un núclido de- rrespondientes a un determinado número de
penden de las relaciones entre su número y su neutrones. Los isóbaros se agruparán en rectas
peso atómico y, según sean éstas. se dirá que perpendiculares a la bisectriz del primer cua-
dos núclidos son: drante, al ser para ellos constante Z + N.
-Isótopos, cuando tienen el mismo número Es asimismo posible representar con el dia-
atómico pero diferente peso atómico grama de ejes Z y N la distribución de núcleos
(ejemplos: l~C, l~C). esta~les en función de sus números de proto-
22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA
N.O de neutrones
N=A-Z
25
20
I
1_ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6
1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI
15
" I
" I
"" I
"" I
10 '\,716N /~
ItO
LINEA DE ISOTONOS
Ilc-.I( // IQF / PARAN=7
I 'W( /
-----~'t-~-------- - - ----
5
11C';", .
licl'1"
14N '
" LINEA DE ISOBAROS
I ,-- PARA A = 16
I ,
I "
25 NÚMERO ATOMICO Z=
5 10 15 20 = N.o de protones
N
ZONA DE mero de neutrones aumenta más rápidamente
130 ESTABILIDAD que el número de protones, por lo que se van
120 separando de la zona de estabilidad de la bisec-
110
triz N = Z. Los núcleos situados fuera de la
100
90 zona rayada son inestables (radiactivos).
80
70
60
50
40
4 Radiaciones ionizantes
30
20
10 La radiación es una forma de transmisión de
O energía entre sistemas físicos. Esta transmisión
1020 304050 6070 80 90 Z no se efectúa de forma continua, sino que es
un proceso intermitente en el que se transfie-
"'ig. 3.2. Distribución de la estabilidad nuclear. ren «paquetes» de energía denominados
«quanta». La radiación es, pues, un proceso
discontínuo y puede estar formada por partí-
culas materiales o por «quanta» de energía pu-
nes y neutrones, en la forma de la figura 3.2. ra denominados fotones.
Se observa en ella que en los núcleos ligeros Los fotones se diferencian entre sí única-
(Z < 20) estables hay aproximadamente el mis- mente por su energía, mientras que en la radia-
mo número de protones que de neutrones ción de partículas también es una característi-
(Z:==: N). Al ir ascendiendo en la escala de los ca fundamental la clase de partículas que cons-
pesos atómicos, en los núcleos estables, el nú- tituyen dicha radiación.
RADIACIONES IONIZANTES 23
múltiplos (caso frecuente al tratar de las carac- que tiene un radionúclido cualquiera del grupo
terísticas de los equipos productores de rayos de desintegrarse por unidad de tiempo. El va-
X), porque, si bien existe una clara interdepen- lor de la constante ~ es una característica de
dencia entre ellas, se refieren a diferentes mag- cada radioelemento; es muy pequeño para al-
nitudes físicas. gunos radioisótopos naturales (del orden de
10 -16 S - 1) Y alcanza sus valores más altos en
algunos de los artificiales (_10 16 s - 1).
Suponiendo que sea No el número de radio-
4.1 Radiactividad núclidos del grupo en un instante inicial
(t = O), el número N de radionúclidos presen-
tes al cabo de un tiempo t se obtendrá por inte-
4.1.1 Concepto de radiactividad gración de la relación precedente. El resultado
es N = Noe -).1, fórmula que refleja un decreci-
La propiedad que tienen los núclidos inesta- miento exponencial del número de radionúcli-
bles (radionúclidos) de emitir radiación, desex- dos, tal como representa en la figura 3.3, don-
citándose y pasando a un estado estable, recibe de se ha elegido como unidad de la escala de
el nombre de radiactividad. El núclido resul- tiempo el período de semidesintegración T
tante de la desexcitación puede corresponder o (que se definirá más adelante), con vistas a ha-
no al mismo elemento químico, según sea el ti- cer el diagrama independiente del radioele-
po de radiación; ésta puede ser electromagnéti- mento considerado.
ca (radiación -y) o de partículas (emisión a, El número NI de núcleos desintegrados en el
emisión {3 - , emisión (3 + , neutrones). tiempo t será:
Como consecuencia de la emisión de radia-
ción, el número de núclidos excitados en una
NI = No - N = No - Noe-'/\t = No(1 - e- AJ ).
determinada cantidad de sustancia radiactiva Otra forma usual de representar el decreci-
disminuye con el transcurso del tiempo. Al es- miento exponencial de un radioelemento es
24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
N/No
0,5
0,26
0,125
0,062
O
T 2T 3T 4T TIEMPO
N/No
2,5 .10- 1
',25.10- J
10- 1
6,25.10- 2
3,125.10- 2
1,56. 10- 2
10- 2
7,8.10-: 1
3,9. 10- 3
o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO
(unidad = periodo TI
Fig. 3.4. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semi-
logarítmicas.
RAD~CIONES IONlZANTES 25
mediante coordenadas semilogarítmicas, utili- dad parcial de que el núclido se desintegre por
zando también como unidad para la escala de unidad de tiempo según dicha vía. La suma de
tiempos (escala lineal) el período T (Fig. 3.4). estas probabilidades parciales representa la
Si se calcula el tiempo T en que el número probabilidad total de desintegración del radio-
de núclidos excitados del grupo considerado núelido por unidad de tiempo, o constante de
anteriormente se reduce a la mitad de los exis- desintegración relativa.
tentes en el instante inicial (t = O), se comprue-
ba que, ,si para t = Tha de ser N = iNo, susti-
tuyendo en la ley de decrecimiento radiactivo 4.1.2 Tipos de desintegración
estos valores ésta queda en la forma ~ No = No radiactiva
e - >'T, de donde
T= ln2 = 0,693. Las diferentes formas de desexcitación de
A A los radionúclidos, y sus correspondientes des-
cripciones, pueden resumirse de la siguiente
Este tiempo T es el denominado período de se- forma:
midesintegraci6n del radionúclido considera-
do, que es característico de cada radioelemen- Emisión alfa
to y se expresa en unidades de tiempo. Sus va-
lores varían dentro de una amplísima gama pa- Las partículas ex son núcleos de helio (íHe).
ra los diferentes radioelementos. Más formal- El esquema de esta emisión es:
mente, su definición puede expresarse así: el
período de semidesintegración de una sustan- ~X -+~=íY + íHe.
cia radiactiva es el tiempo que tarda en redu- Como consecuencia de este tipo de emisión se
cirse a la mitad el número de núclidos excita- crea un nuevo núclido, que puede ser estable o
dos presentes en cualquier cantidad de esa inestable. La emisión ex es propia de los radio-
sustancia. núclidos pesados. Estos emisores son de escasa
Otro parámetro que se utiliza para caracteri- utilidad en medicina porque las partículas ex pro-
zar el proceso de desintegración radiactiva es ducen dafios biológicos importantes. Ejemplo:
la vida media, r, que se define como el valor
2~gTh -+ 2i~Ra + íHe.
medio de los tiempos de vida de los radionúcli-
dos idénticos del grupo considerado o, dicho Todas las partículas ex emitidas por un gru-
de otra forma, el tiempo medio de vida de un po de radionúclidos identicos tienen la misma
núclido excitado de determinada sustancia ra- energía.
diactiva. Su valor es el inverso de la constante
de desintegración radiactiva, 7 = l/A. Es una Emisión beta negativa
característica de cada tipo de radioelementos y
se expresa en unidades de tiempo. Las partículas {j - son electrones. Esta emi-
Se puede deducir de las relaciones anteriores sión es propia de los radionúclidos con exceso
que: de neutrones. Para compensar este exceso, un
T= 0,693 7
neutrón se transforma en protón en la forma:
Ejemplo:
Emisión gamma
IHI -+ lUXe + (3- + Ji.
Tanto en la emisión (3 - como en la (3 + , que En general, las desintegraciones el y (3 originan
se cita a continuación, el espectro de energías un núclido excitado con un exceso de energía,
será un espectro contínuo, lo que refleja el he- que éste libera mediante la emisión de uno o
cho de que las partículas (3 emitidas por un varios fotones, los denominados rayos 'Y, con
grupo de radionúclidos idénticos tendrán dife- energías características del núclido considera-
rentes energías, comprendidas entre Oy un va- do.
lor máximo característico de cada betaemisor. La emisión 'Y no modifica la composición
del núclido. Cuando un núclido se encuentra
en un estado de excitación con duración de vi-
Emisión beta positiva da superior al microsegundo, se le denomina
isómero del núclido considerado y su paso al
Es una transformación isobárica que tiene lu-
estado estable mediante la emisión 'Y recibe el
gar en los radionúclidos con exceso de proto- nombre de transición isomérica.
nes; este exceso se compensa mediante la Algunos núclidos se encuentran en un esta-
transformación de un protón en un neutrón en do excitado próximo al fundamental y con una
la siguiente manera: duración de vida grande, que recibe el nombre
protón -+ neutrón + positrón + neutrino de metastah/e. Estos núclidos se representan
(lp -+ ón + +?e + v).
en la forma: ApX
Ejemplo:
El proceso de desintegración por emisión
(3+ implica la disminución del número atómi-
co en una unidad y se esquematiza así:
~X-+Z_IAy+ +?e+ v. Conversión interna
FILAMENTO
ANODO
TEN510N
DEL
FILAMENTO
-------+----' -ALTO VACIO-
CORRIENTE
DEL
1
TUBO
GENERADOR
DE t------1/I-------I
ALTA TEN510N
AMPER/METRO
N-+K
inestable, por lo que atrae un electrón de otra Las radiaciones electromagnéticas (fotones)
órbita más externa, es decir, de mayor energía producen ionizaciones de forma indirecta,
potencial, y emite este exceso de energía en convirtiendo su energía en energía de radiacio-
forma de fotón. nes de partículas cargadas (electrones), que
Según sea el elemento constituyente del áno- son las que originan la ionización del medio.
do, existe un grupo de longitudes de onda ca- Se denominan por ello radiaciones indirecta-
racterísticas que corresponden a los diferentes mente ionizantes.
niveles de energía de sus órbitas atómicas.
El electrón atraído para ocupar el hueco de
la órbita puede encontrarse fuera del átomo y 4.3.1 Radiaciones directamente
producir entonces diversas radiaciones carac- ionizantes
terísticas.
El espectro conjunto de las radiaciones ca- Cuando las partículas cargadas atraviesan la
racterística y de frenado es el representado en materia interaccionan con los electrones peri-
la figura 3.7. En ella, las discop.tinuidades re- féricos de los átomos de ésta. En cada interac-
flejan la aportación de la radiación caracterís- ción, la partícula incidente pierde una parte de
tica; junto a cada una de ellas se indica el cam- su energía cinética, originando así la excita-
bio de órbita que la ha originado. ción e ionización del medio. Cuanto mayor sea
el número de electrones por unidad de volu-
men del medio, más numerosas serán las inte-
4.3 Interacción entre las racciones culombianas con la radiación de par-
tículas y más rápida la pérdida de energía de la
radiaciones y la materia radiación. Una partícula cargada es tanto más
ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y
De forma general, puede afirmarse que las ra- menor su velocidad. Para caracterizar y defi-
diaciones emitidas por los cuerpos radiactivos nir las interacciones de las partÍCulas cargadas
y las radiaciones Roentgen ceden su energía al con la materia, se pueden usar los siguientes
medio que atraviesan, provocando en los áto- parámetros.
mos de éste excitaciones e ionizaciones.
Cuando la radiación es de partículas carga- Energía transferida linealmente (LET)
das, la ionización del medio se realiza directa-
mente en cada interacción. Estas radiaciones Se define la LET como el valor medio de la
de partículas cargadas pueden, por tanto, de- energía que la radiación deposita localmente
nominarse radiaciones directamente ionizan- en el medio irradiado por unidad de longitud
tes. recorrida en su trayectoria.
30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
Si una partícula de carga ze y con velocidad Las partículas Ct tienen más carga y peso que
v penetra en un medio con n átomos de núme- las partículas {3, por lo que son más ionizantes
ro atómico Z por unidad de volumen, su LET que éstas. La LET de una partícula Ct de algu-
o pérdida de energía por unidad de longitud de nos MeV tiene valores en el aire del orden de
su trayectoria es: JO - 1 keV/ jlm. Como las partículas ex pierden
dE 4e4 z4 nz 2mov 2 rápidamente su energía, son muy poco pene-
- - = - - -2 l n - - , trantes y sus trayectorias son rectilíneas, a cau-
dx mov p
sa de la inercia que les confiere su considerable
donde mo es la masa en reposo del electrón y masa.
P una característica del medio denOIninada Este hecho, junto a la igualdad de energías
potencial medio de ionización. de todas las partículas Ct emitidas por un ra-
La LET se expresa habitualmente en dioelemento dado, hace que las trayectorias de
keV / ",m, donde pm representa una micra o mi- todas ellas tengan aproximadamente la misma
crómetro (10 - 6 metros). longitud o alcance, que coincide además con la
penetración.
Ionización específica (lE) Las partículas {3 son mucho más ligeras y se
desvían considerablemente al interaccionar
Se denomina así el número de pares de iones, con la materia, dando lugar a trayectorias si-
tanto primarios como secundarios, producido nuosas. Por este motivo, el alcance y la pene-
por unidad de longitud en la trayectoria de la tración toman valores muy diferentes para las
radiación por el medio absorbente. La relación diversas partículas, siendo más significativo el
entre la ionización específica y la LET viene de esta última magnitud. También debe rese-
dada por la expresión: ñarse la diferencia de energías entre las distin-
tas partículas {3 emitidas por un radioelemen-
LET = lE x W
to, lo que origina una fuerte dispersión de los
donde W es el valor medio de la energía nece- valores de las longitudes de trayectoria respec-
saria para producir una ionización, que depen- tivas.
de sólo de la naturaleza del medio. El valor de La LET de una partícula {3 es menor que
la Wen el agua es de 34 eVo la de una partícula Ct de la misma energía,
y su penetración en el medio es por lo tanto
Alcance mayor.
Por ejemplo, una partícula {3 de 3 MeV tiene
Cuando una partícula cargada penetra en un una penetración en el aire de 12,5 cm, longi-
medio material, va cediendo su energía en las tud apreciablemente mayor que los 1,7 cm que
interacciones y termina su trayectoria cuando recorrería una partícula Ct de la misma ener-
ha disipado totalmente la energía que llevaba. gía.
La longitud de la trayectoria, o distancia reco-
rrida por la partícula en el medio que atravie-
sa, tiene carácter aleatorio y no es igual para 4.3.2 Radiaciones indirectamente
todas las partículas de un haz; por ello se utili- ionizantes
za el valor medio de sus respectivas longitudes
de trayectoria, que recibe el nombre de alcance
Como ya se ha indicado, las radiaciones elec-
del haz de partículas en el medio considerado.
tromagnéticas ionizantes (rayos X, rayos 'Y)
El alcance de una partícula no coincide ne-
producen ionizaciones en el medio de forma
cesariamente con la penetración de ésta en el
indirecta. Cuando un haz monoenergético de
medio, que es la distancia entre el punto de en-
fotones de radiación ionizante atraviesa un es-
trada de la partícula en el medio y el punto
pesor x de materia absorbente, su intensidad
más alejado de su trayectoria en éste.
decrece exponencialmente en función de dicho
Los parámetros descritos toman valores
espesor, según la expresión:
muy diferentes para los dos tipos de radiación
de partículas cargadas. Ix = Ioe-P.x,
RADIACIONES IONIZANTES 31
donde lo es la intensidad inicial del haz, que recibe el nombre de efecto Thompson.
Ix la intensidad después de atravesar el Consiste en una desviación del fotón, que
espesor x, y cambia su trayectoria sin ceder energía al me-
p, es el coeficiente de absorción lineal dio, quedando por 10 tanto con la misma lon-
característico del material absor- gitud de onda. Se produce sólo para bajas
bente y de la longitud de onda de la energías y su importancia relativa es muy pe-
radiación incidente. Si x se expresa queña.
en cm, p, vendrá dado en cm - l.
El valor de p, (y por lo tanto, la atenuación Efecto fotoeléctrico
del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es
la longitud de onda de la radiación (menor En la absorción por efecto fotoeléctrico, toda
energía) y mayor el número atómico Z del me- la energía del fotón incidente es cedida a un
dio atravesado. átomo del medio, el cual la libera a continua-
La fórmula anterior es válida también para ción mediante la expulsión de un electrón, que
cada uno de los componentes de un haz polie- recibe el nombre de fotoelectrón. Parte de la
nergético, tomando p, un valor diferente para energía se emplea en arrancar el electrón de su
cada valor de la energía de los fotones. Cuan- órbita y la restante pasa a ser la energía cinéti-
do un haz de este tipo atraviesa la materia, los ca con la que se emite el electrón; el valor de
fotones de energías más pequeñas son absorbi- ésta será, por lo tanto, igual a la diferencia en-
dos más rápidamente y, a medida que aumenta tre la energía del fotón y la energía de enlace
el espesor atravesado, el haz «se endurece». del electrón en el átomo. Lógicamente, para
La absorción de los fotones por la materia que se produzca la interacción con un electrón
se debe a los procesos denominados: es necesario que la energía del fotón sea igual
-efecto fotoeléctrico, o superior a la energía de enlace del electrón en
-efecto Compton, su órbita.
-efecto de formación de pares, El electrón emitido interaccionará rápida-
-efecto de fotodesintegración. mente con la materia, de acuerdo con lo ex-
Existe otro proceso de interacción de foto- puesto anteriormente para las partículas car-
nes con la materia en el que no hay cesión de gadas.
energía: es la difusión simple sin absorción, El hueco que deja el electrón expulsado de
FOTONES DE
FLUORESCENCIA
E= hv 1I
I
FOTÓN INCIDENTE
su órbita origina un reordenamiento electróni- unos picos o máximos que corresponden a va-
co en el ion positivo creado, de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con
electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas.
dicho hueco y deja otro a su vez, que será ocu- Fuera de estas discontinuidades, la probabili-
pado por un electrón de otra órbita más exter- dad de interacción por efecto fotoeléctrico dis-
na, y así sucesivamente. (Fig. 3.8) minuye al aumentar la energía, según la ley:
En cada caída de un electrón de una órbita
T ex Ef-;'t~.
SI- otra más interna se libera cierta cantidad de
energía, que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el áto-
electromagnética de fluorescencia. En el pro- mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida
ceso global de reordenamiento se produce, por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la
pues, la emisión de varios fotones de fluores- energía de enlace de un electrón.
cencia de baja energía, que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de ener-
provocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que,
átomo por efecto fotoeléctrico interno. Estos para energías más altas, aun siendo posible la
electrones secundarios, denominados electro- interacción con los electrones de mayor núme-
nes Auger, tendrán poca energía y serán rápi- ro de capas, la probabilidad efectiva es impor-
damente absorbidos. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor
fotoeléctrico o por efecto Compton, la mayo- energía de enlace (las capas próximas al nú-
ría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo), que· son las que tienen menos electrones.
por la materia. Por todo lo expuesto, puede Para energías más bajas, sólo son posibles in-
afirmarse que, en la absorción por efecto fo- teracciones con los electrones de las capas más
toeléctrico, toda la energía del fotón se absor- ·externas, pero, al tener éstas mayor número de
be localmente en las proximidades del punto electrones, es mayor la probabilidad global de
de interacción. interacción por efecto fotoeléctrico.
La probabilidad T de absorción por efecto Para fotones de energía dada, la probabili-
fotoeléctrico, depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico
incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico
absorbente. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a
en función de la energía del fotón (Fig. 3.9) Y Z3, por lo que puede afirmarse que T es mayor
para un determinado absorbente, se observan para los elementos pesados.
(PROBABILIDAD
DE ABSORCION
POR EFECTO
FOTOEL~CTRICm
EL Ex E
(ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE)
FOTON DIFUSO
ELECTRON DE
Fig. 3.10. Efecto Compton. RETROCESO
E=h..
_ __ ELECTRÓN ATÓMICO
~f
FOTONES DE
ANIQUILACiÓN
100
EFECTO DE MATERIALlZACION
70 PREDOMINANTE
60
50
40
30
20
10
La curva de la izquierda representa los pun- pende fuertemente del número at6mico del
tos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de medio y toma valores muy diferentes para los
probable que el efecto Compton. La de la de- distintos tejidos y medios del cuerpo, perrni-
recha, aquellos en los que los efectos Compton tiendo su adecuada diferenciación e identifica-
y de materialización tienen igual probabilidad. Ción. .
A la izquierda de la primera curva (baja ener- En la zona situada más a la derecha de la
gía) predomina el efecto fotoeléctrico, espe- curva correspondiente a los puntos en que
cialmente para absorbentes de número atómi- C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n.
co elevado. El hecho de que en el efecto fotoe- Corresponde esta zona a energías muy eleva-
léctrico la absorción sea total y no se produzca das, situadas fuera del límite de las usuales en
ninguna radiación dispersa hace muy indicado radioterapia.
el plomo como material de radioprotección , ya
que para él predomina este proceso de absor-
ción hasta energías del orden de 1MeV. 4.4 Magnitudes y unidades
Por el contrario, en los medios biológicos, fundamenales de uso común
ricos en elementos de bajo número atómico, la
absorci6n predominante es la debida al efecto en radioterapia
Compton para una zona muy amplia de ener-
gías (de 25 keV a 10 MeV). En esta zona se en- Con vistas a definir, caracterizar y cuantificar
cuentran las energías de las radiaciones co- la radiación y sus efectos, se ha definido un
múnmente empleadas en radioterapia, que, amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo
por lo tanto, se absorben fundamentalmente algunas son de uso práctico frecuente en radio-
por efecto Compton. La absorci6n por efecto terapia. Si bien hay una casi total coincidencia
fotoeléctrico es la que interesa con fines de ra- entre las magnitudes usadas en los diferentes
diodiagn6stico, puesto que su magnitud de- centros, no se puede decir lo mismo respecto a
36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
las unidades empleadas, por lo que parece masa Am son completamente detenidos, se de-
oportuno citar las más comunes, aunque resal- fme la exposición como:
tando aquellas que recomienda la Comisión
Internacional de Unidades Radiológicas desde X=AQ.
1975. Am
Las magnitudes que cuantifican la radiación Su unidad fundamental es el culombio/kilo-
pueden clasificarse en tres grupos. gramo (C/kg), es decir, la exposición de una
radiación que libera una carga de un culombio
en un kilogramo de aire.
4.4.1 Cuantificación intrínseca de la La unidad más usada hasta ahora es el
radiación roentgen (R), cuya relación con el C/kg es:
1 C/kg = 3876R .
En este grupo tienen especial interés la activi- 1 R = 2,58 X 10- 4 C/kg.
dad y la exposición.
CORRIENTE
I
(1): 1111) (IV) (V) (VI)
I
I
I
I
I
I
I
I
I IONIZACION I AMPLIFICACION
1- SIMPLE ~ DEL GAS - - - - - VOLT
Por encima de la región de saturación, los La región siguiente muestra una saturación
nuevos aumentos del voltaje se traducen en de todos los tipos de ionización, que refleja la
una gran velocidad (por .t~nto, una elevada avalancha de impulsos producida por cada..par
energía cinética) eJe los iones primarios p~odu de iones por medio de una reacción en cadena.
cidos, que, en su recorrido entre los electro- El número de iones ·registrados será indepen':'
dos, provocan la ionización de otros átomos diente de la ionización inicial. Es la región de
del gas (ionización secundaria), con el consi- Geiger-Müller, en la que operan los contado-
guiente aumento de la corriente eléctrica regis- res del mismo nombre.
trada. El fenómeno que se acaba de describir Después se entra en una región denominada
recibe el nombre de amplificación del gas. En de descarga contínua, sin ninguna aplicación
la primera región en la que tiene lugar este fe- práctica y en la que se producirían dafios irre-
nómeno, el número de pares de iones secunda- parables en el instrumento de medida, caso de
rios producido será proporcional al número de ser alcanzada.
los primarios, por lo que recibe el nombre de Los tres tipos de detec.tor citados tienen las
región proporcional. En esta región operan los siguientes características:
contadores proporcionales. Por encima de esta Cámaras de ionización. Se utilizan en gene-
región, nuevos aumentos de voltaje provocan ral para la detección externa, haciendo incidir
el acercamiento de las curvas de los distintos la radiación en el volumen de detección a tra-
tipos de emisión radiactiva y la proporcionali- vés de una pequeña ventana o lámina. Cuando
dad entre la corriente registrada y la ionización se quiere medir radiación ex, la lámina debe ser
primaria va dejando de existir, hasta que se muy delgada y el gas utilizado suele ser aire.
pierde por completo, coincidiendo con el pun- Para la radiación (3, el espesor de la ventana
to en que se junta las curvas. Esta zona puede debe ser mayor y, en lugar de aire, se suele em-
designarse como región de proporcionalidad plear argón o helio. La cámara de ionización
limitada. puede utilizarse de dos formas:
RADIACIONES IONIZANTES 39
radiación que se desea medir, al igual que la presión y temperatura diferentes de las de cali-
forma de usarla. Su adecuada calibración, rea- bración, KE es el factor de calibración para las
lizada con periodicidad, y el control de la esta- -diferentes energías y F es el factor de conver-
bilidad de su respuesta son requisitos impor- sión de la exposición en una medida de la dosis
tantes para una buena dosimetría. Las caracte- absorbida.
rísticas de la cámara de ionización para el tipo Finalmente, debe dividirse este valor por 'el
de medidas requerido son las siguientes: tiempo de exposición para obtener la tasa de
Pequeño tamaño. La necesidad de que la cá- dosis b en el punto de calibración ( el término
mara sea pequefta deriva del hecho de que su de tasa de dosis o, más correctamente, tasa de
objetivo es medir la exposición de un punto. dosis absorbida, se refiere a la dosis absorbida
Es adecuado un diámetro interno del orden de por unidad de tiempo).
0,5 cm y una longitud de alrededor de 1,5 cm. El proceso descrito es válido para una am-
Material adecuado. Debe estar construida plia gama de energías y sólo resultará incorrec-
con material equivalente-aire, para que su res- to para las energías empleadas en radioterapia
puesta sea lo más independiente posible de la superficial o para energías menores, casos en
calidad de la radiación. los que deberán introducirse ciertas variacio-
Anchura adecuada de las paredes. Es fun- nes que quedan fuera del propósito de genera-
ción de la energía de los fotones y, por tanto, lidad del presente capítulo.
varía desde aproximadamente 0,5 mm de ma- Según que el aparato utilizado controle la
terial de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de radiación por reloj o mediante un dosímetro
300 keV) hasta unos pocos milímetros para monitor, la tasa de dosis absorbida se expresa-
medidas de radiación de alta energía (unos 5 rá en dosis absorbida por unidad de tiempo o
mm para cobalto 60). A fin de que una misma por división del monitor, respectivamente.
cámara sirva para una amplia gama de ener- Es usual en dosimetría clínica caracterizar el
gías, se utilizan habitualmente cámaras de po- rendimiento del aparato de radiación para ca-
co espesor de pared y se suplementa éste con da tamafío de haz por el valor de la tasa de do-
capas adaptables de perspex u otro material si- sis absorbida en el punto de referencia de los
milar para medidas de energías mayores. valores del porcentaje de dosis en profundi-
dad, es decir, en el punto de porcentaje 100.
Técnica de medida Para radiaciones de baja energía, este punto se
Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad toma en la superficie. Para energías mayores
colocando la cámara en el eje central del haz de 400 keV, se toma en liiposición del máximo
y a una determinada profundidad en el interior de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»).
del fantoma de agua. La profundidad idónea Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de
aumenta con la energía de la' radiación; se re- la calibración, se utiliza la fórmula:
comienda, por ejemplo, que sea de 5 cm para 100
medidas de cobalto 60. Do=DX p '
La cámara debe'protegerse del agua median-
te una envoltura estanca de perspex. donde Do es la tasa de dosis «pico», D la tasa
El fantoma puede ser cúbico y debe tener de dosis en el punto de calibración y P el por-
una arista de 30 cm como mínimo. centaje de dosis a la profundidad del punto de
Una vez realizada la medida y obtenida la calibración.
lectura del instrumento, hay que aplicar deter-
minados factores para transformarla en una Dosis absorbida en cualquier punto
medida de la dosis absorbida en el punto de ca- La dosis absorbida en cualquier punto dentro
libración elegido. La relación entre la dosis ab- del fantoma debe relacionarse con la dosis ab-
sorbida D y la lectura L del instrumento viene sorbida «pico». Un primer paso consiste en
dada por: determinar la variación a lo largo del eje cen-
tral del haz, para establecer posteriormente la
D = LK(p, t)KEF, distribución de la dosis absorbida en dos di-
donde K(p, t) es un factor de corrección para mensiones.
RADIACIONES IONIZANTES 43
10
15
fotonel 10 MV
no considerado. Un conjunto de estas curvas, a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos
espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y, muy especialmente, en los órganos
de dosis en profundidad, y representando la críticos, que pueden resultar muy dañ.ados si
distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que to-
dentro del fantoma, constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que
isodosis. Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco).
relacionando las curvas de isodosis en forma
de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno
para tratamientos a una distancia fuente-
superficie fija), o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los
al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables,
isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso, por lo
dicho valor (es la forma adecuada para técni- que son indispensables las medidas directas del
cas isocéntricas). ,- contorno corporal para cada tratamiento. No
La forma de las curvas de isodosis en la pro~ , sólo varía el tamaño~ sino también la forma;
ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la
fuertemente de las características de diseñ.o y equivalencia de un contorno corporal con una
construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple.
han de aplicarse. Como consecuencia de estas variaciones, en
De acuerdo con lo dicho, los mapas de iso- el tratamiento de un paciente el haz atraviesa
dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con
el aparato concreto de que se dispone o, en su él un ángulo diferente del ángulo recto y, ade-
defecto, sobre otro idéntico. En este último ca- más, la curvatura de la superficie puede pre-
so será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. En consecuencia,
concordancia de dichos datos mediante algu- los puntos que se encuentran por debajo de la
nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en
aparato propio (Fig. 3.16). cuanto a la cantidad de material absorbente
existente entre ellos y la superficie, y pueden
estar rodeados de diferentes cantidades de ma-
4.6.2 Medida de la dosis absorbida terial dispersor (Fig. 3.17).
por el paciente Es posible resolver estas alteraciones con el
uso de filtros compensadores, pero en general
La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual, lo que obliga a calcular la
distribución de dosis resultante introduciendo
paciente requiere considerar un amplio grupo
de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion.
aquí; se trata de un proceso complejo en el que
es frecuentemente necesario recurrir a aproxi-
maciones y, casi siempre, a la introducción de
alteraciones y correcciones de los datos obteni-
dos en el fantoma. Ello es debido a la diferen-
cia entre el fantoma y el paciente, que puede
esquematizarse como sigue:
1) Diferencias en la forma del contorno.
2) Diferencias en el volumen.
3) Diferencias en la composición.
Además, la mayoría de los tratamientos de
radioterapia requieren la irradiación del pa-
ciente por medio de dos o más campos, debido
a la necesidad de obtener una distribución de Fig.3.17. Tratamiento de una pared costal con un
dosis lo más homogénea posible en el volumen campo de electron~s.
46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA
Fig.3.18b. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5,5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelera-
dor lineal.
48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
Fig.3.18c. Irradicacién de esófago con tres campos de 7,5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador
lineal.
Bolus
Se da este nombre a un material equivalente al
tejido, que se coloca sobre la superficie irradia-
da. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión
debida a la curvatura de la superficie, presentán-
Fig. 3.19. Rotación de 360° con Co-60. La cruz in- dola plana a la entrada del haz. S610 es de utili-
dica el centro. dad en el caso de rayos X de ortovoltaje, pues su
uso en radiaciones de alta energía anularía la
ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el má-
Dosis integral ximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel.
perficie O los debidos a heterogeneidades cor- porcionan ángulos de isodosis de 30°, 60 0 y es..
porales. Desempefian un papel similar al del pecialrnente 45 0; su uso más generalizado es en
bolus pero, al colocarse a cierta distancia de la composiciones de dos haces con cuña para ob-
superficie del paciente (15 cm como mínimo), tener buenas distribuciones de la dosis absor-
no dan lugar a la desventaja, mencionada en el bida resultante.
apartado anterior, de desplazar a la piel el
punto de máxima dosis absorbida por el pa- Conformación de campos
ciente, por lo que son más adecuados para ra-
diaciones de alta energía. Cuando se necesita proteger alguna parte del
paciente u obtener un haz de sección irregular,
Filtros de cuña se usa un segundo colimador de material pro-
tector y de forma adecuada.
Están construidos con un material de elevada Este material suele ser el plomo y debe tener
densidad. Se colocan a una distancia de la piel un espesor suficiente para reducir la dosis en la
de por lo menos 15 cm, con objeto de minimi- parte situada bajo la protección a un porcenta-
zar el efecto de la radiación dispersa en la su- je muy pequefio de su valor en la parte sin pro-
perficie del paciente. Dan lugar a distribucio- teger, lo cual se puede conseguir con 5 o 6 es-
nes de dosis del tipo de las que aparecen en las pesores de semirreducción.
figuras 3.18. Como puede apreciarse, originan Los valores de porcentajes de dosis en profun-
una angulación de las curvas de isodosis que se didad y los cocientes tejido-aire, al igual que las
caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo distribuciones de dosis para campos rectangu-
de inclinación de la curva de isodosis resultan- lares o cuadrados, ya no son aplicables en este
te a una determinada profundidad de referen- caso, puesto que cada campo requiere una con-
cia, que la Comisión Internacional de Unida- formación individual. Cada tratamiento dispone
des Radiológicas recomienda tomar a 10 cm de una serie de reglas prácticas para conseguir
bajo la superficie. esta configuración, pero implican todas ellas un
A pesar de la modificación originada en las error bastante considerable; en consecuencia, los
curvas de isodosis por la cufia, se suele seguir únicos métodos que permiten obtener datos co-
asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis rrectos en campos conformados requieren el em-
al punto de máxima dosis absorbida en el eje pleo de ordenadores, debido a que los cálculos
central. son muy costosos en tiempo, aunque realizables
La región de la dosis absorbida por encima a pesar de su dificultad.
del 100 por 100 que aparece en estas distribu-
ciones recibe el nombre de «zona caliente» y su
magnitud es tanto mayor cuanto mayores son 4.6.4 Aplicaciones del ordenador en
el tamaño del campo y el ángulo de isodosis; radioterapia
sin embargo, disminuye al aumentar la energía
de la radiación, lo que posibilita el adecuado EL uso creciente de ordenadores en los departa-
uso de cuñas en radiaciones de alta energía, mentos de radioterapia posibilita la realización
aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto de una dosimetría más segura y, sobre todo,
60 la zona caliente es áun considerable para ta- más rápida, por lo que representan una ayuda
mafios grandes de campo. inestimable.
Otro parámetro que es indispen.sable cono- La capacidad de los ordenadores que se uti-
cer para caracterizar adecuadamente un deter- lizan en radioterapia varía desde la de los que
minado filtro de cufia es la disminución del únicamente realizan determinados cálculos de
rendimiento o salida del equipo a 10 largo del interés o composiciones de campos múltiples
eje central, lo que se conoce como factor de fijados previamente por el operador, hasta la
cuña y se define como el cociente entre las do- de aquéllos en cuyos programas se incluye la
sis absorbidas en un punto del rayo central con planificación del tratamiento, ayudando al
y sin la cufia, respectivamente. operador a decidir cuál de los posibles trata-
Las cuñas más empleadas son las que pro- mientos es el óptimo.
UNIDADES DE TERAPIA 51
Para el trabajo con ordenadores es infre- tir del paciente, eliminando el paso de produ-
cuente eluso de mapas de isodosis, dado que cir un diagrama sobre papel.
es más conveniente almacenar los datos del Aunque 10 usual es la descripción en dos di-
haz en forma digital, como matrices numéri- mensiones del contorno, el uso del ordenador
cas, o incluso generar dichos datos y producir- permite considerar una extensión a la planifi-
los cuando sea necesario. El diagrama del con- cación del tratamiento en tres dimensiones.
torno de los pacientes también debe ser intro- Si bien los cálculos del ordenador son en ge-
ducido en forma digital. Esta digitalización neral más seguros que los manuales, deben
puede realizarse manualmente punto por pun- realizarse siempre comprobaciones y compara-
to o usando diversos instrumentos que permi- ciones entre los resultados obtenidos con am-
ten almacenar directamente el contorno a par- bos métodos.
B Técnicas de tratamiento
plomo u otro metal lo bastante gruesa como de forma que el campo electromagnético ve
para absorber más del 99 por 100 de la radia- disminuida su velocidad (que inicialmente era
ción incidente, con una ventana que delimita el 3 x 108 mI s como la de todo campo electro-
tamaño del campo. Las paredes laterales habi- magnético), y en ese momento se introducen
tualmente son de acero, con lo cual absorben electrones producidos en el filamento, que van
la radiación dispersa, disminuyendo en gran a ser acelerados al pasar a través de los distin-
medida la penumbra. El final es de plástico pa- tos diafragmas. Cuanto mayor sea la longitud
ra facilitar su colocación sobre la superficie a del tubo acelerador (guía de ondas), mayor se-
tratar. rá la velocidad y, por tanto, la energía adquiri-
da por los electrones.
Al final de la guía de ondas, el campo elec-
1.2 Aceleradores de partículas tromagnético se desvía y los electrones conti-
núan en línea recta. Normalmente se desvían
90° por la acción de un electroimán, obtenien-
Como ya se ha visto, la energía que puede con- do el haz de electrones para el tratamiento, o
seguirse en los tubos de rayos X es limitada; de fotones si se interpone un blanco adecuado.
para conseguir haces de mayor energía se recu- Este giro del haz de electrones tiene la ventaja
rre a los aceleradores de partículas. Están ba- de que el tubo acelerador puede situarse fuera
sados en la actuación de campos eléctricos o del cabezal de la unidad de tratamiento, con lo
magnéticos sobre partículas cargadas. Los más que se reduce considerablemente su tamaño,
empleados en radioterapia son los acelerado- pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos.
res de electrones en los que se obtiene un haz El tamaño del foco no excede de unos pocos
de electrones de alta energía, o de fotones si se milímetros, con lo que la penumbra en los
hace incidir sobre un blanco adecuado. campos obtenidos es muy estrecha. En cam-
A continuación se describen los dos tipos de bio, el tamaño máximo de los campos está li-
aceleradores de electrones. mitado. Como la intensidad en el centro es
muy superior a la de los bordes, es necesario
Acelerador lineal introducir un filtro aplanador de sección cóni-
ca a fm de homogeneizar el campo, como se ve
Está basado en la acción de campos eléctricos en la figura 3.23.
sobre los electrones, que se traduce en una ace- Con los aceleradores lineales pueden obte-
leración de éstos. nerse haces de muy alta energía, si bien en ra-
En la figura 3.22 se presenta un esquema dioterapia no se utilizan por encima de los 40
simplificado. En una válvula de vacío, llama- MeV en electrones y 25 MeV en fotones.
da magnetrón, se genera un campo electro- A pesar de ser radiación pulsante, se consi-
magnético de aproximadamente 10 cm de lon- guen tasas de dosis de varios grays por minuto
gitud de onda. Este campo electromagnético se en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco).
prod,uce en pulsos de dos microsegundos de El tamaño de ]os campos se modifica me-
duración y de hasta varios cientos de hertzios diante diafragmas para el funcionamiento con
de frecuencia. El campo pasa a través de una fotones, y con aplicadores o diafragmas para
guía de ondas provista de muchos diafragmas, los tratamientos con electrones.
ONDAS DEL
MAGNETRON
::f¡~j-:+H-H--f.H.":.++~.....-l
.• BLANCO
Betatrón
- é ------------ Los electrones circulan en el interior de una cá-
mara toroidal (habitualmente llamada «do-
ELECTROIMÁN -----41., nut») en la que se ha practicado el vacío, y la
fuerza que determina la aceleración se produce
por inducción electromagnética. Dentro de es-
ta cámara hay un ftlamento en el que se produ-
VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:.......~.,.. cen los electrones al aplicar un voltaje negativo
V BLANCO -
de unos 20 kV.
El «donut» se sitúa entre los polos de un po-
Antiguamente se utilizaba radio, pero desde En la figura 3.25 aparece el esquema típico
la aparición de la primera unidad de telecobal· de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en
toterapia (1951) fue rápidamente desplazado telegammaterapia. Va encapsulada en acero
por el cobalto, ya que éste posee numerosas para evitar que se forme óxido de cobalto, que
ventajas sobre el radio. es pulverulento y produciría contaminación.
Las principales ventajas del cobalto 60 sobre Además, el acero absorbe la radiación beta. El
el radio 226 son: reducir el tamafio de la fuente al mínimo se de-
-Mayor actividad específica (actividad por be a la necesidad de disminuir al mínimo la pe-
unidad de masa), con la reducción del vo- numbra geométrica (Fig. 3.26).
lumen de la fuente y la disminución de la La figura 3.27 muestra el esquema de una
penumbra geométrica consiguiente. unidad de telecobaltoterapia.
-Mayor constante de desintegración gam- Los materiales empleados en la fabricación
ma, por lo que con igual actividad el ren- del cabezal son plomo (d = 1l,3 g/cm 3) y
dimiento es mayor en el caso de cobalto tungsteno (d = 19,1 g/cm J ). Es más práctico
60. emplear el tungsteno, ya que se disminuye el
-Menor capa hemirreductora del cobalto peso y el volumen, pero debido a su elevado
(11 mm de plomo) con respecto al radio precio se reserva para las panes móviles, sien-
(14 mm de plomo), lo que implica un me- do el resto de plomo.
nor volumen del cabezal. Los sistemas de obturación empleados pue-
Todas estas ventajas superan ampliamente den ser de dos tipos, según que la fuente se
el hecho de que el periodo de semidesintegra- desplace o permanezca fija. En el primer caso,
ción del radio sea muy superior al del cobalto.
Posteriormente se ha utilizado también ce-
sio 137. Tiene la ventaja de un período largo
(30 afios) pero, al tener una actividad específi-
ca menor, su uso se ha limitado a unidades de
tratamiento a cortas distancias. En la práctica,
estas unidades trabajan a una distancia fuente-
piel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusiva-
mente en tratamientos de cabeza y cuello.
El 6OCO se produce en un reactor nuclear,
bombardeando 59CO con neutrones térmicos.
Para lograr una actividad específica homogé-
nea, se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm
de diámetro y aproximadamente 2 mm de es-
pesor) que se superponen para formar fuentes
de más actividad.
2 Isótopos en curiterapia
Proyección antero-posterior
170
Principios básicos
de la quimioterapia 1 Introducción
antitumoral
61
62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl
Ribosa-5-fosfato
ATP
5-fosforribosil-l-pirofosfato
Glutamina
Fosforribosilamina
Glicina
Ribótido de glicinamida
N S , NIO-metiltetrahidrofólico
Ribótido de formilglicinamida
Glutamina
Ribótido de formilglicinamidina
ATP, ácido aspártico
Ribósido de 4-aminoimidazol
N 10-formil-Ffi4
Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida
Ácido guanílico
ladas unas sobre otras en dirección perpendi- timina en.el DNA y la ribosa el de la desoxirri-
cular al eje de la hélice. Las dos cadenas de po- basa. Existen tres clases de RNA: mensajero
linucleótidos están separadas entre sí por una (mRNA), de transferencia (tRNA), y ribosó-
hendidura helicoidal sobre la superficie de la mico (rRNA) de los que hablaremos al descri-
molécula; otra hendidura más ancha separa bir la síntesis de las proteínas.
cada giro de la doble cadena del siguiente. El Para la duplicación del DNA y la transcripción
orden de sucesión de bases de una cadena mar- del RNA es necesaria la síntesis previa de los
cha en dirección contraria de la otra cadena nucleótidos (Tablas 4.2 y 4.3).
(polaridad opuesta). El orden de sucesión de La síntesis de nucleótidos está regulada por
bases de una cadena puede variar, pero es ne- dos mecanismos básicos: la información trans-
cesario que la timina de una cadena se una con mitida por el mRNA, con activación de repre-
la adenina de la otra (ley de complementarie- sores o desrepresores según sea la información
dad). transmitida, y la regulación por enzimas deno-
El RNA está formado por, una sola cadena minadas alostéricas, cuya característica funda-
de nucleótidos; el uracilo ocupa el lugar de la mental es la de presentar una variación de acti-
64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Fosfato de carbamilo
Ácido aspártico
Carmamilaspartato
Ácido dihidroor6tico
NAD
Ácido or6tico
5-fosforribosil-l-pirofosfato
Orotidina-S-P
~
Uridina-5-P
aE . ATP
Difosfato dI uridina
Trifosfato de uridina
!. Glutamato
Trifosfato de citidina
!
Citidina-S-P
vidad en función de las concentraciones de y nuevos al azar. En los dos primeros casos se-
sustrato y de efector, siendo éste el producto ría necesaria la desespirilización de las dos ca-
terminal de la vía sintética, que actúa como in- denas helicoidales previa a la replicación del
hibidor o como activador de la actividad enzi- DNA; en el tercer caso sería necesaría la
mática. La acción del efector consiste en pro- fragmentación.
ducir un cambio en la conformación de la enzi- Hoy se admite como más probable la prime-
ma que hace variar la afinidad de su punto ca- ra posibilidad, dando lugar a lo que se ha de-
talítico con el sustrato. La retroinhibición pue- nominado duplicación semiconservadora, se-
de ser obtenida también por la administración gún la cual a medida que se produce la desespi-
de antimetabolitos. riJización de la hélice del DNA de doble fila-
Dada la estructura propuesta por Watson y mento, cada filamento, siguiendo la ley de
Crick para el DNA, existen fundamentalmente complementariedad de las bases, da lugar a un
tres modalidades de replicación: separación, nuevo filamento cuyas bases están unidas a las
de modo que cada molécula esté formada por del mamento primitivo por puentes de hidró-
una cadena vieja y otra nueva; distribución de geno. Así, cada célula hija tiene un DNA de
las cadenas de manera que cada molécula hija doble filamento, uno de los cuales es el de la
esté formada por las dos antiguas o las dos célula madre y el otro ha sido sintetizado de
nuevas, o alternancia de fragmentos antiguos nuevo.
CRECIMIENTO TUMORAL 65
En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ helicoidales; otros nucleótidos no están apa-
mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. La pri- reados, como ocurre en los que forman el anti~
mera sería capaz de leer la cadena de DNA en codon, que se unirán con el codon del RNA
sentido 3:5; sin embargo, la cadena comple- mensajero. Por el extremo opuesto, el antico-
mentaria es sintetizada sólo en dirección 5:3; don termina siempre con las bases CeA y por
por lo que una sola enzima no sería capaz de él se une al aminoácido para el cual es específi-:-
duplicar simultáneamente las dos cadenas de co. El codon del RNA está formado por tres
DNA, salvo en el caso de que la lectura y sínte- nucleótidos, que se designan por la inicial de
sis de una de las cadenas se realizara a saltos. las bases que los forman. Se pueden formar 64
Este proceso daría lugar a la formación de una combinaciones con las bases uracilo, guanina,
serie de fragmentos de la cadena complemen- adenina y citosina, tomadas de tres en tres.
taria, que luego serían unidos mediante enla-· Puesto que sólo hay 20 aminoácidos, hay que
ces covalentes por la DNA-ligasa. pensar que algunos de ellos se pueden repre-
En la síntesis del RNA no es necesario copiar sentar por varias combinaciones de letras. Por
toda la molécula de DNA, sino transcribir las otra parte, algún codon no representaría. nin-
secciones que llevan la clave de RNA específi- gún aminoácido y sería utilizado como infor-
co. No se sabe con certeza si es necesaria o no mación de final de la síntesis.
la desespirilización del DNA; es necesaria la pre- Conocidas las tres clases de RNA que exis-
sencia de la enzima RNA-polimerasa, pero se ten, veamos cómo se produce la síntesis de las
requiere además la presencia de un factor «sig- proteínas.
ma», que señalaría el lugar donde debe empe- La información genética contenida en el
zar a actuar la RNA-polimerasa, y un factor mRNA no puede ser leída directamente por los
«rho», que sefialaría el final de la síntesis. aminoácidos; la «traduccción» es realizada por
Con la síntesis de los ácidos nucleicos, que el tRNA, el cual puede formar por medio del
hemos descrito de manera esquemática y cuya anticodon puentes de unión con las bases com-
duración es casi constante para todas las célu- plementarias del codon del mRNA. La unión
las, termina de fase de síntesis. se realiza precisamente en los ribosomas.
El tRNA tiene como misión identificar cada
aminoácido y transportarlo al ribosoma. Para
la unión con el aminoácido, éste ha de ser «ac-
Comprende desde el final de la fase de síntesis tivado»; la activación se hace mediante una
hasta la mitosis. Durante ella se realiza la sín- enzima específica, la aminoacilsintetasa, y en
tesis de las proteínas necesarias para la presencia de ATP, dando lugar a la formación
mitosis. de aminoacil-AMP-enzima. Esta se une al
En la síntesis proteica intervienen los tres ti- tRNA, originando aminoacil-tRNA o comple-
pos de RNA mencionados más arriba. El RNA jo de transferencia.
mensajero es el encargado de transmitir la in- El complejo de tranJferencia se une a nivel
formación genética del núcleo al citoplasma. de los ribosomas con el mRNA; el lugar de
El RNA ribosómico deriva también del nú- unión se llama punto de coctaje; la llegada a di-
cleo; no se encuentra en forma soluble sino cho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el
unido a proteínas, y junto con ellas forma los punto de condensación. Mediante la enzima
ribosomas, organoides celulares presentes en peptidiltransferasa se produce la unión entre
todo tipo de células, sobre todo en las que tie- los dos aminoácidos, quedando libre el tRNA.
nen funciones secretorias. En los ribosomas es La repetición de estos acontecimientos da lu-
precisamente donde tiene lugar la síntesis de gar a la formación de proteínas.
proteínas.
El RNA de transferencia tiene un peso mole- Fase de mitosis
cular relativamente bajo, ya que está formado
por un escaso número de nucleótidos; algunos Es la única fase reconocible con el microscopio
de ellos están apareados y en el plano en que óptico. En ella pueden distinguirse varias eta-
se encuentran_se producen pequeñas torsiones pas; profase, metafase, anafase y telofase.
66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL
La profase se inicia con la transformación de fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos
la cromatina interfásica en cromosomas; se minutos y varios meses. La duración total del
observa también un aumento de volumen del ciclo celular es de 21 horas para las células del
núcleo por hidratación, desaparecen los nu- líquido amniótico humano in vitro y de tres
cleolos y la membrana nuclear; además, se meses para el cáncer de mama humano. La du-
produce la migración de los centríolos hasta ración de las diferentes fases varía de unas po-
colocarse en los dos polos opuestos de la célu- blaciones celulares a otras y dentro de una mis-
la, formando el huso. Los cromosomas, ya ma población celular; se modifica si cambian
perfectamente visibles, emigran hacia el centro los factores ambientales. A medida que la po-
de la célula, formando la placa ecuatorial. blación celular envejece, aumenta la duración
En la metafase los cromosomas están dis- del ciclo celular.
puestos en la placa ecuatorial. Son perfecta- No todas las células que acaban de terminar
mente visibles los centrómeros de los cromoso- la mitosis· entran de nuevo en ciclo, algunas es-
mas unidos a las fibras del áster. La anafase tán fuera de él y no participan en los aconteci-
consiste en el desdoblamiento de los centróme- mientos progresivos que conducen desde una
ros, que se repelen mutuamente, y termina con mitosis a la siguiente. Se dice que las células
la migración de loscromosomas hijos hacia las fuera de ciclo están en fase 00 y se las conside-
cercanías de su polo respectivo. ra una reserva, capaz de integrarse en el ciclo
En la telofase se produce la desaparición de si las necesidades lo requieren. Habitualmente
las fibras del áster, la desespirilización de los las células en 00 no han realizado la síntesis de
cromosomas, la aparición de nucleolos y la DNA; serían comparables a las células en 0 1 ,
aparición de membrana nuclear en el citoplas- de las cuales son morfológicamente indistin-
ma; se produce la citocinesis o división del ci- guibles; otras, ya habrían realizado la síntesis
toplasma, dando lugar a la formación de dos de DNA y serían iguales a las células en fase
células hijas. ' 02 (Fig. 4.1).
Con la telofase termina el ciclo celular. La
duración del ciclo celular es variable, e igua,l a
la suma de los tiempos de las distintas fases: 2.2 Coeficiente de proliferación
Te = T GI + Ts + T 02 + TM.
La duración de la fase S es de aproximada-
mente ocho horas, no habiéndose encontrado La existencia de células en 00 permite divi-
en mamíferos una duración menor de seis ho- dir la población de células tumorales en dos
ras, tiempo mínimo indispensable para la sín- grupos básicos: células que se dividen y células
tesis del DNA. La duración de la fase 02 es de que no se dividen. Clásicamente en la pobla-
30-90 minutos. La duración de la mitosis osci- ción tumoral se distinguen tres compartimien-
la entre media hora y dos horas y media. tos: células en división permanente o en proli-
La duración más variable corresponde a la feración continua; células que no se reprodu-
""'-,
..... ,,
,
..... ,
'" Go-.OIFERENCIACIÚN
~
MUERTE
cen actualmente pero que, por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son
bien conocidos, pueden entrar de nuevo en la homogéneas, sino que siguen los trayectos vas-
proliferación; y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante es-
manera definitiva la posibilidad de reproducit- tudios autorradiográficos en tumores de cierto
se y están abocadas a la muerte. volumen. Ello hace pensar que es la falta de
La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del
tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación.
por el número de células que están en ciclo.
Dos poblaciones equivalentes en principio y
con una duración del ciclo celular idéntica, 2.3 Pérdida celular
tendrán un crecimiento variable si en funciÓn
del número de células que estén en ciclo en ca-
da una de ellas. La importancia de este ele- Si bien el aumento dt la duración del ciclo ce-
mento en el cálculo del crecimiento de toda po- lular y la disminución del coeficiente de proli-
blación celular ha conducido a emplear un . feración retrasan el crecimiento tumoral, este
nuevo parámetro, el coeficiente de prolifera- retraso sólo es importante cuando el tumor al-
ción, índice que defme el número de células de canza cierto tamaño, que es cuando la pérdida
una población que se encuentran en ciclo. . tumoral se hace importante.
Si todas las Ct. '.ulas están en ciclo, el coefi- La pérdida celular se produce por exfolia-
ciente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunica-
crecimiento de la población celular es rápido. ción con cavidades, por metastatización, por
Por el contrario, el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática, por necrosis y muerte
coeficiente de proliferación es escaso. celular o por diferenciación.
El coeficiente de proliferación se puede de- Es difícil evaluar la pérdida celular; se dan
terminar por diversos métodos, tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un
de perfusión continua o el método de Mendel- 90 por ciento. Estudios realizados en el hom-
son; con ellos se ha podido determinar en ani- bre han permitido comprobar que el freno pa-
males y en el hombre. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisa-
variables; oscilan entre el 12,5 por ciento para mente la pérdida celular.
ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cán- El crecimiento tumoral está en relación con
cer gástrico. los tres factores de los que acabamos de hablar.
El coeficiente de proliferación no se mantie- Es tanto más rápido cuanto menores son la du-
ne constante a lo largo de la vida del tumC}f. ración del ciclo celular y la pérdida celular, y
Disminuye a medida que el tumor envejece, cuanto mayor es el coeficiente de proliferación.
40
E
....
~ 30
o
~
~ 20
zw
~
3 10
O
>
o 10 20 30
TIEMPO
El crecimiento tumoral puede ser definido to con citostáticos. Los tumores de crecimien-
por el tiempo de duplicación, (TD) o tiempo to rápido son, en general, más sensibles. Los
que tarda un tumor en doblar su volumen. tumores de crecimiento lento deben ser trata-
El TD ha podido ser determinado tanto en dos con fármacos o combinaciones de fárma-
animales como en el hombre. Se han utilizado cos distintos de los empleados para los tumo-
para ello tumores cutáneos, metástasis pulmo- res de crecimiento rápido. En los primeros es-
nares y ganglionares, tumores de recto, tumo- tán indicados los fármacos no específicos de
res pulmonares, etc. Los resultados obtenidos ciclo o fase, mientras que en los segundos de-
son muy variables. Para metástasis pulmona- ben utilizarse preferent~mente los específicos.
res, se han encontrado cifras que oscilan entre
10 y 547 días y entre 7 y 465 días, con un tiem-
po medio de 62, 93 Y106 días. En cánceres pri-
mitivos de pulmón, se han encontrado tiempos
medios de duplicación de 78 y 112 días.
El TD está influido por diversos factores,
entre los que destaca la edad, (en individuos
jóvenes es menor que en individuos ancianos), B. Bases farmacológicas
aunque la anatomía patológica también cons-
tituye un factor importante (los tumores he-
matológicos y los embrionarios tienen un TD,
menor que los bien diferenciados). En el cán-
cer de pulmón, el TD es mucho menor para los 1 Introducción
tumores anaplásicos que para los epidermoi-
des y los adenocarcinomas.
El crecimiento tumoral tiene al principio ca-
rácter exponencial, porque el coeficiente de Durante muchos años el tratamiento de las
proliferación es casi del 100 por lOO y no existe neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico
prácticamente pérdida celular; a medida que el y/o radioterápico. El tratamiento farmacoló-
tumor envejece, disminuye el coeficiente de gico realmente eficaz se inició en 1941 con
proliferación y aumentan las pérdidas celula- HUOOINS, quien trató con éxito el carcinoma
res y la duración del ciclo celular, por lo que de próstata administrando estrógenos. Los
el crecimiento se hace más lento. En conjunto, primeros citostáticos propiamente dichos utili-
el crecimiento tumoral se ajusta a la función zados en el tratamiento del cáncer fueron las
de Gompertz. La representación gráfica de es- mostazas nitrogenadas; en 1943 fueron em-
ta función (Fig. 4.2), en coordenadas aritméti- pleadas en el tratamiento de un paciente con
cas es una curva sigmoide asimétrica, con un linfosarcoma. En 1947, FARBER introdujo la
punto de inflexión que la divide en dos partes, aminopterina en el tratamiento de la leucemia
y una asíntota horizontal. El primer segmento linfoide aguda infantil. Con este fármaco se
de la curva de Gompertz es prácticamente abrió el campo, realmente fecundo, de los lla-
igual que el de la curva de crecimiento expo- mados antimetabolitos, los cuales constituyen
nencial, pero a partir del punto de inflexión se en el momento actual uno de los grupos de
aparta cada vez más de ella. agentes más numerosos y útiles en la terapéuti-
Suponiendo que el tumor se origine a partir ca antitumoral. Otros hitos también importan-
de una sola célula, se necesitarían 20 duplica- tes fueron la utilización clínica del primer
ciones para que el tumor adquiriera 1 mm, de agente antibiótico y de los alcaloides de las
diámetro o 108 células; 1 cm, de diámetro 0109 plantas.
células se alcanzan cuando el número de dupli- En las últimas décadas la investigación de
caciones es de 30, y el número de 10 12 células los fármacos antitumorales ha progresado ex-
o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones traordinariamente; se dispone hoy en día de
(pig. 4.2). El crecimiento tumoral es un índice más de 30 agentes antineoplásicos eficaces, co-
importante a la hora de plantear un tratamien- nociéndose bastante bien tanto su espectro an-
BASES FARMACOLÓGICAS. INTRODUCCIÓN 69
titumoral como la posibilidad de asociarlos a posición por ser la más utilizada. Puede hacer-
otros fármacos e integrarlos en combinaciones se una clasificación alternativa atendiendo a
terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. los mecanismos íntimos básicos de acción letal
De esta manera, la quimioterapia, sola o com- de los citostáticos (Tabla 4.4) o bien a su lugar
binada con otros tratamientos, es capaz de cu- de actuación (Tabla 4.5).
rar un número cada vez más amplio de proce-
sos neoplásicos. Actualmente pueden ser cura- Tabla 4.4. Clasificación de los citostáticos por sus
dos con quimioterapia cinco tipos de tumores: mecanismos básicos de acción letal.
linfomas no-Hodgkin de alta agresividad, co-
riocarcionoma, leucemia linfoide aguda, en- A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y
proteínas.
fermedad de Hodgkin y carcinoma embriona-
rio de testículo. La asociación cirugía-radio- -Antifólicos
terapia-quimioterapia hace potencialmente cu- -Antipurínicos
-Antipirimidínicos
rables neoplasias del tipo del sarcoma de -Antiglutámicos
Ewing, el tumor de Wilms y el rabdomiosarco- -Hidroxiurea
ma embrionario. - Procarbacina
Sin embargo, hay todavía numerosos proce- - Dacarbacina
sos tumorales en los que la quimioterapia sólo - Nitrosoureas
consigue, a veces, aumentar la supervivencia y -Bleomicinae
paliar la sintomatología. El mejor conocimien- -VP-16, VM-16
to de los fármacos actualmente disponibles, el B) Inhibidores de la duplicación, transcripción
desarrollo de otros nuevos fármacos o de com- y traslación
binaciones terapéuticas, y la adecuada com- l. Duplicación
prension de la historia natural de los tumores -Agentes alquilantes
constituyen las bases para lograr en el futuro -Nitrosoureas
una mayor eficacia en el tratamiento quimiote- -Dacarbacina
rápico de los tumores. -Mitomicina C
-CDDP
2. Transcripción
Clasificación de los agentes citostáticos
-Actinomicina O
El gran número de agentes citostáticos dispo- -Bleomicina®
nibles hace que resulte complicada su correcta -Antraciclinas
clasificación. El intento de clasificar estos -AMSA
agentes con respecto a su mecanismo de acción 3. Traslación
tropieza con la dificultad de que, en algunos -Puromicina
casos, dicho mecanismo no se conoce exacta- C) Inhibidores de la mitosis
mente o es múltiple. La clasificación de los ci-
-Alcaloides del cólchico
tostáticos por su estructura química plantea el
-Alcaloides de la vinca
problema de que algunos fármacos estructu- -Derivados de la podofilina
ralmente muy semejantes tienen un comporta-
miento antitumoral radicalmente distinto. Por
otra parte, agrupar estos agentes de acuerdo Tabla 4.5. Clasificación de los citostáticos por el
con su origen tiene el inconveniente de reunir lugar de actuación.
en un mismo grupo fármacos con estructura
química y mecanismos de acción totalmente
diferentes.
r
l. A nivel de los precursores antimetabolitos
letc.
La clasificación clásica distingue entre agen- alQuilantes
tes alquilantes, antibióqcos, antimetabolitos, 2. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos
[
alcaloides, agentes varios y hormonas. A pesar etc.
de que tiene todos los inconvenientes a los que 3. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas.
nos hemos referido, la seguiremos en esta ex-
70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
i
MonofunoloMl. .Pollfunclona"
en
¡¡;¡
1
J RNA
DNA
\
¡ '"
r - - ¡- - - ,
,r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-'
DESTRUCCION
DENAD
GEN~~FORMAC10N
ALTERACION DE I/
I
I I
~
NO HAY REPUCACION Del DNA I
1 DISMINUCION O INHI-
SICION DE LA GLUCOUSIS
I MUTACION-CARCINOGE:NESIS I
En ·las células resistentes se produce una dis- fraccionada en dosis diarias de 0,1 mg/kg du-
minución de la capacidad de captación· del rante 4 días.
agente alquilante. Se ha podido comprobar
que la disminuéión de captación llega a ser de Indicaciones
hasta el 50 por 100; sin embargo, esta disminu- Las principales indicaciones de la mecloreta-
ción de captación no explica por sí sola los in- mina son: enfermedad de Hodgkin, linfomas
. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 ve- no Hodgkin, leucemia linfoide crónica y, entre
ces observados en los sistemas celulares resis- los tumores sólidos, cáncer de pulmón (prefe-
tentes, en comparación con los sistemas celula- rentemente de células en grano de avena), de
res no resistentes. mama y de ovano, siendo su indicación menor
Probablemente el principal mecanismo de re- en otro tipo de tumores. También se utiliza en
sistencia sea la capacidad de la célula para re- los derrames pleurales y pericárdicos de carác-
parar los defectos producidos por la alquilación. ter neoplásico. Debe inyectarse en las cavida-
des, después de vaciar el derrame, a dosis de
OA mg/kg y en una concentración de 1
2.1 Mostazas nitrogenadas mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan pe-
ritonitis localizadas, con obstrucción intestinal
secundaria, hace desaconsejable este método
Son compuestos que se caracterizan por te- de tratamiento en las ascitis tumorales. En la
ner en su molécula un grupo: actualidad se utiliza preferentemente en ellin-
foma de Hodgkin, formando parte del esque-
/ CH2-CH2-CI
maMOPP.
R'-N
"- CH2-CH2-CI Toxicidad
Los más importantes son: mecloretamina, Se produce toxicidad hematológica, princi-
ciclofosfamida, sarcolisina y clorambucil. palmente a nivel de la serie blanca. El nadir
ocurre de 14 a 25 días después de la adminis-
tración del fármaco; la recuperación total en-
2.1.1 Mecloretamina (MUSTARGEN®) tre la 58 y 6 8 semanas.
Las alteraciones digestivas consisten en vó-
mitos intensos que aparecen 1 a 3 horas des-
Presentación pués de la administración del fármaco y suelen
Viales de 10 mg. cesar a las 24 horas. La administraCión del
producto durante la noche y el uso de anti-
Preparación eméticos mejoran la tolerancia. Raramente se
La estabilidad del producto en medio ácido produce diarrea.
es buena, pero en medio neutro o alcalino su La alopecia es muy frecuente. La extravasa-
vida media es de 0,5-1 min, por lo que debe in- ción del producto da lugar a la formación de
yectarse inmediatamente después de hecha la necrosis de evolución tórpida; a veces se pro-
disolución. duce flebitis en el punto de la inyección.
Es bastante frecuente la amenorrea en muje-
Administración res menstruantes; se han descrito efectos tera-
Se utiliza por vía intravenosa; aunque la ab- tógenos en el primer trimestre del embarazo.
sorción por vía digestiva es posible, la irrita-
ción de las mucosas (vesicación) contraindica
su administración por esta vía. También se uti- 2.1.2 Ciclofosfamida (GENOXAL®)
liza por vía intracavitaria.
Dosificación Presentación
La dosis máxima recomendable es de OA Viales de 200 y 1000 mg; comprimidos de
mg/kg cada 6 semanas; puede administrarse 50rng.
AGENTES ALQUILANTES 73
Presentaci6n
2.1.4 Clorambucil (LEUKERAN®)
Comprimidos de 0,5 y 2 mg.
Administración Indicaciones
Por vía intravenosa, disuelto en 500 cm de 3 Se utiliza preferentemente en tumores digesti-
suero salino isotónico; se apl1ca muy lenta- vos, ováricos, pulmonares, cerebrales, mela-
mente (45 min.) ya que la inyección rápida nomas, y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin.
puede producir fuertes dolores.
Toxicidad
Dosificación Fundamentalmente bematológica con deple-
ción de la serie blanca y de la trombocídca. La
La dosis habitualmente empleada es de toxicidad es retardada; la máxima caída hema-
140-200 mg/m2 , repartida en dos fracciones tológica sucede entre 4 y 7 semanas después de
consecutivas cada 6 semanas. su administración.
Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1
Indicaciones a 6 horas después de la toma.
Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodg-
kin y no-Hodgkin, cánceres de pulmón, cere- 2.5.3 Metil-CCNU (SEMUSTINE®)
brales y digestivos, melanomas, mielomas,
sarcomas y leucemias agudas.
Presentación
Toxicidad Cápsulas de 10, 50 Y 100 mg.
Las alteraciones bematológicas afectan prefe- Administración
rentemente a leucocitos y plaquetas. La toxici-
dad máxima se produce entre las semanas 3. a Por vía oral.
y 4. a; la recuperación suele ser total en la 6. a Dosificación
semana.
Como manifestaciones de toxicidad digesti- 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas.
va, son frecuentes los vómitos y náuseas inten-
sos, que requieren tratamiento con antieméti- Indicaciones
cos; se puede producir alteración de la función Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el
hepática. CCNU.
Otras alteraciones posibles son: alopecia, hi- Su uso más frecuente es el tratamiento de los
perpigmentación, disfunción ren~, neuritis tumores digestivos y cerebrales. Su espectro de
óptica, fibrosis pulmonar y patología cerebral acción es similar al del resto de las nitrorou-
(desorientación y letargia). reas.
78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Dosificación Toxicidad
2
Dosis de 1-1,5 g/m cada 2 semanas. Los vómitos y náuseas son las complicaciones
más frecuentes. Raramente aparecen pareste-
I
Toxicidad
Escasa toxicidad hematológica.
Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes. 3 Antimetabolitos
Toxicidad hepática y renal, con aparición
de hematuria y proteinuria con o sin uremia,
que puede progresar hasta el fallo renal agu-
do. Antes del tratamiento y durante el mismo Llamamos antimetabolitos a los análogos fun-
es necesario practicar controles de función cionales de los metabolitos normales que ejer-
renal, que incluyen determinación de creatini- cen acción farmacológica opuesta; un análogo
na y urea en sangre y aclaramiento de crea- estructural puede no funcionar como antime-
tinina. tabolito.
El antimetabolito actúa ocupando lugares
enzimáticos que, de esta. forma, no son afecta-
2.6 Dacarbacina (DTIC®) dos por el metabolito natural; a veces la afini-
dad del antimetabolito por el sustrato es varias
veces superior a la del metabolito. Existen dos
Se trata del compuesto de síntesis, imidazol- modalidades generales de actuación: suplan-
carboxamidadimetiltriaceno, cuyo mecanismo tando en el punto catalítico del sustrato al me-
de acción es similar al de los agentes alquilan- tabolito normal, o uniéndose al regulador ac-
tes. cesorio del sustrato y produciendo una regula-
ción alostérica al afectar por un mecanismo de
Presentación retroinhibición fases de la vía sintética del me-
Viales de 100 y 200 mg. tabolito natural.
ANTIMETABOLITOS 79
Según que el antimetabolito actúe acoplán- -Aumento de la destrucción del MTX me-
dose al punto catalítico o al regulador de la en- diante complejos MTXreductasa.
zima (sustrato), se producen metabolitos anor-
males o inhibición de la síntesis de los metabo- Presentaci6n
litos normales, respectivamente. Se presenta en viales de 50 y SOO mg, y en ta-
La mayor parte de los antimetabolitos han bletas de 2,5 mg.
sido sintetizados. Sin embargo, algunos anti-
bióticos tienen un mecanismo citostático de Preparación
actuación antitumoral similar al de los antime- L~ preparación del producto se realiza disol-
tabolitos. viéndolo en agua bidestilada, a razón de 2,5
Según el metabolito natural con el que inter- mg por cada cm3 de solución.
fieren los antimetabolitos, se clasifican en:
Administraci6n
-Antifólicos.
-Antipurínicos. Puede administrarse por vía oral, intramus-
-Antipirimidínicos. cular, subcutánea,·intravenosa, intraarterial e
-Antiglutámicos; prácticamente no tienen intrarraquídea.
utilidad en el tratamiento antitumoral. La absorción intestinal es buena, si bien me-
nor que por el resto de las vías, sobre todo
cuando se administran dosis altas.
3.1 Antifólicos Dosificación
En este momento no se puede hablar de una
El más utilizando es el metotrexato dosificación general. En cada tipo de tumor y
en cada esquema de tratamiento se usan dosis
distintas.
3.1.1 ~etotrexato Las dosis utilizadas anteriormente (S-7,5 mg
(METHOTREXATE® ) diarios por vía oral) están hoy prácticamente
desterradas; es preferible hacer tratamientos
intermitentes con dosis altas. Se ha llegado a
En el proceso de transformación del ácido fóli- emplear 7,5 g/m 2 , a condición de hacer luego
co en ácido dihidrofólico y en los tetrahidrode- rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®).
rivados N-S, N-lO YNS-lO, sus metabolitos ac- Cuando la dosis es alta, la administración se
tivos, interviene la enzima dihidrofolicorre- hace en perfusión de 6 horas de duración. La
ductasa. El metotrexato (MTX) actúa en com- administración intratecal se realiza a dosis de
petencia con la dihidrofolicorreductasa y con 10-12 mg/m2 •
los tetrahidroderivados, impidiendo, por um En el tratamiento del coriocarcinoma se uti-
parte, la síntesis del anillo purínico y, por otra, lizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días.
la transformación del ácido desoxiuridílico en
ácido desoxitimidílico. Como consecuencia de Indicaciones
ello se produce la inhibición de la síntesis de Se ha mostrado muy eficaz, «curativo», en
DNA. La administración del MTX es letal pa- el tratamiento de la enfermedad trofoblástica.
ra las células que están en fase de síntesis. Forma parte de la mayoría de los esquemas
La aparición de resistencia frente al MTX de tratamiento de casi todos los tumores sóli-
puede deberse a: dos (ORL, mama, ovario, testículo, pulmón,
-Disminución de la captación por parte de etc.). La utilización de dosis altas parece haber
la célula. modificado el pronóstico del sarcoma osteogé-
-Aumento del contenido intracelular de fo- nico.
licorreductasa. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la
-Aparición de vías metabólicas antifólico- leucemia aguda infantil y también se ha mos-
insensibles e incluso antifólico-dependien- trado útil en el tratamiento de la micosis fun-
tes. goide y en los linfomas no-Hodgkin.
80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Toxicidad
La toxicidad del MTX está condicionada 3.2 Antipurinicos
por dos factores:
Concentración plasmática alcanzada y tiem- Han sido sintetizados varios compuestos aná-
po de permanencia en plasma. La concentra- logos estructurales de las bases purínicas. Sólo
ción plasmática depende de la dosis adminis- cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos
trada y de su eliminación; concentraciones en como agentes antitumorales (6-mercaptopuri-
plasma de 10- s M durante 24 horas, 10 - 6 M na y 6-tioguanina), uno como inmunosupresor
durante 48 horas o 10- 7 M durante 72 horas, (azatioprina) y el último como uricosúrico
son potencialmente mortales. La eliminación (alopurinol).
se efectúa por el riñón, por lo que es absoluta-
mente imprescindible una buena función renal
para indicar un tratamiento con MTX. El 3.2.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO-
aumento de la diuresis- y la alcalinización de la PURINA WELLCOME®)
orina hacen disminuir la concentración plas-
mática de este fármaco. El uso de folatos redu-
cidos puede limitar la toxicidad del MTX. Para que sea activa, la 6-mercaptopurina
Gran ·número de órganos- y' sistemas son (6MP) tiene que ser. convertida en el ribótido
afectados por la utilización de MTX: 6-MP-RP, análogo del ácido inosínico y del
ácido adenílico.
-En sangre, produce leucopenia, plaqueto- Los mecanismos antitumorales propuestos
penia y anemia macrocítica. para este fármaco son:
-Pérdida de apetito, diarrea, vómitos y
náuseas acompafian a la administración -En competencia con el ácido inosínico in-
de dosis altas. hibe la formación de ácido adenílico y de
-Las ulceraciones en mucosa bucal, diges- ácido guanílico.
tiva, genital, etc., son frecuentes cuando -Por su analogía con el ácido inosínico, es
se utilizan dosis elevadas, así como el rash capaz de impedir mediante un mecanismo
cutáneo y la alopecia. de retroinhibición, la síntesis de las pun-
-Las manifestaciones de toxicidad neuro- nas en sus primeras etapas (conversión del
lógica, tales como cefaleas, malestar ge- 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforri-
neral y fatiga, son poco frecuentes, y me- bosilamina).
nos aún la afasia, hemiparesia y coma. La -En competencia con el ácido adenílico in-
administración intratecal puede ir seguida hibe la síntesis de la enzima NAO, escasa
de aracnoiditis, leucoencefalopatía, sín- en las células tumorales.
drome de Guillain-8arré y convulsiones. -La 6 mercaptopurina (6-MP), previa
El uso simultáneo de las vías intratecal y transformación en 6-tioguanina, puede
general aumenta la toxicidad neurológica. incorporarse a los ácidos nucleicos DNA
-A nivel hepático, probablemente por inhi- yRNA.
bición de la síntesis de metionina y colina, el El mecanismo citocida es doble: por un lado
metotrexato produce un aumento en sangre impediría la síntesis de ácidos nucleicos; por
de las transaminasas y de la bilirrubina. otro, al incorporarse transformada en 6-tio-
Histológicamente se ha podido observar la guanina, impediría la replicación del DNA. La
presencia de atrofia aguda, necrosis, infil- consecuencia final es, la muerte celular. Las
tración grasa, fibrosis periportal y cirrosis. células afectadas son las que se encuentran en
-La eliminación del MTX y de su metaboli- fase de síntesis.
to 17-hidroximetotrexato pueden, cuando
el volumen de ofina es pequefío y el pH
Mecanismos de resistencia
ácido, bloquear los túbulos renales por -Pérdida de actividad de la enzima nucleo-
precipitación, dando lugar a insuficiencia tidofosforilasa, capaz de convertir la
renal aguda. 6-MP en su ribótido 6-MP-RP.
ANTIMETABOUTOS 81
Administración
Es un análogo estructural del nucleósido
Por vía intravenosa, intraarterial y digestiva, citidina.
aunque por esta última vía la absorci6n es
irregular. Mecanismo de acción
Dosificación Para actuar como antitumoral, el citosinarabi-
La dosificaci6n clásica consistía en adminis- nósido (ara-e) tiene que transformarse en ara-
trar 15 mg/kg por día durante 5 días, conti- binofuranosiltrifosfato. Esta transformación
nuando luego con 7,5 mg/kg cada 2 días, sin se realiza en tres etapas.
sobrepasar 1 g/día, pero esta dosis es bastante El citosinarabinósido activado inhibiría la
t6xica. acción de las DNA-polimerasas, compitiendo
En el momento actual e15-FU prácticamen- con el sustrato natural, citidintrifosfato. Por
te no se utiliza s610; forma parte de múltiples otra parte, la incorporación de este fármaco al
esquemas terapeúticos, con dosificaciones muy DNA dificultaría la replicación semiconserva-
variables. tiva. En ambos casos se produce inhibición de
la síntesis de DNA.
Indicaciones
Mecanismos de resistencia
Este fármaco está indicado fundamentalmente
en el tratamiento de tumores digestivos y de - Disminución de la actividad de las enzi-
mama. Otras indicaciones menores son los tu- mas activadoras, particularmente de la
mores de ovario, pulm6n y ORL. desoxicitidinquinasa.
Su aplicaci6n tópica permite tratar eficaz- -Pérdida de la afinidad de las DNA-po-
mente algunas lesiones precancerosas y cance- limerasas con el arabinofuranosiltrifos-
rosas de la piel (Efudix@). fato.
ANTIBIÓTICOS 83
este fármaco son acumulativos y pueden llegar Las células resistentes a la Adriamicina@ tie-
a ser fatales. nen muchas posibilidades de ser resistentes a la
Los vómitos, náuseas, diarreas y alopecia Daunoblastina®, y viceversa.
son manifestaciones frecuentes.
La fibrosis pulmonar, insuficiencia renal y Presentación
toxicidad hepática son tanto más frecuentes Daunoblastina®: vial de 20 mg.
cuanto mayor es la dosis. Adriamicina®: vial de 10 mg.
Administración
4.3 Daunomicina (DAUNOBLASTI- Ambos fármacos se administran por vía intra-
NA®) Y doxorrubicina venosa. Su extravasación produce necrosis lo-
(ADRIAMICINA® , cal. Hay que disolverlos en agua estéril a una
concentración de 2 mgjcm 3 •
FARMmLASTINA®)
Dosificación
Estos dos antibióticos con actividad antitumo- La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a
ral son extraídos de Streptomyces peuceticus. dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días,
Tienen en su composición un grupo cromófo- pudiendo continuar luego con una dosis de 1,5
ro formado por cuatro anillos, y un aminoazú- mg/Kg cada 3 o 4 días. En el adulto la dosis
car, la daunosamina. La única diferencia entre diaria debe reducirse a 0,8 mg/Kg. Nunca de-
ambos fármacos reside en que el hidrógeno del be sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o
carbono 14 del grupo antraciclínico de la 600 mgjm2 •
Daunoblastina@ está sustituido por un grupo La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a
OH en la Adriamicina® . la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. Tam-
bién se la ha utilizado a dosis diarias de 0,4-0,6
Mecanismo de acción y 0,8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada
El grupo cromóforo se intercala entre dos ba- mes. En administración intraarterial la dosis
ses de DNA produciendo una desespirilización utilizada es de 0,3 mg/Kg en perfusión contí-
local de la doble cadena. nua de 8-12 horas cada 3 días. En inyección in-
El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de tracavitaria la dosis es de 3 mgjKg. Nunca de-
la doble hélice y forma fuertes uniones entre el be sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 •
grupo amino del azúcar y la desoxirribosafos-
fato de la cadena, permitiendo una estrecha in- Indicaciones
teracción del fármaco y el DNA. La Daunoblastina® es utilizada preferente-
Como consecuencia de lo expuesto, el meca- mente en las leucemias agudas linfoblásticas y
nismo de actuación es triple. En primer lugar mieloblásticas. También ha mostrado ser efi-
inhibe las DNA-polimerasas, impidiendo la sín- caz en el tratamiento de tumores infantiles, ta-
tesis de DNA; en segundo lugar inhibe las RNA- les como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y
polirnerasas DNA-dependientes', impidiendo la neuroblastoma.
síntesis de RNA; por último, mediante la for- La Adriamicina@ tiene una espectro antitu-
mación de puentes de unión estables, impide la moral muy amplio. Es eficaz en leucemias agu-
separación de la doble hélice de la cadena, evi- das, linfomas, tumores infantiles, sarcomas
tando la replicación del DNA. óseos y de partes blandas, cánceres de mama,
pulmón, tiroides,' aparato digestivo, testículo,
Mecanismo de resistencia ovario, próstata, vejiga, cabeza y cuello, etc.
La dificultad de captación, por alteración de las
membranas, podría ser el principal mecanismo Toxicidad
de resistencia; también es importante, como Es común para ambos fármacos.
ocurre con la actinomicina D, la disminución Se produce toxicidad hematológica que
del tiempo de permanencia del fármaco en el afecta a.las tres series, fundamentalmente a la
interior de la célula. serie blanca. La leucopenia máxima aparece de
86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
en la función plaquetaria, flbrinólisis y dismi- nosa, intraarterial e intracavitaria. Hay que di-
nución de los factores de la coagulación 11, solverlo en 5 cm 3 de agua destilada.
V,VII, X.
Toxicidad renal, con aumento de la urea y Dosificaci6n
creatinina en sangre. Es muy variable. Es posible utilizar dosis dia-
Afectación hepática, con aumento de las rias de 15 VI durante 5 días consecutivos y lue-
transaminasas y LDH. go 15 VI en días alternos, o bien 15 VI en días
Trastornos electrolíticos: hipopotasemia, alternos desde el principio.
hipocalcemia e hipofosfatemia. También ha sido utilizada la dosis de 10-20
También se han descrito estomatitis, ulcera- VI/m2 una o dos veces por semana. También
ciones, diarreas y alteraciones del sistema ner- se utiliza en perfusión continua durante 24
vioso central (cefaleas, irritabilidad y letargia). horas.
Indicaciones
4.5 Bleomicina Almirall® Los carcinomas epidermoides de vulva, cuello
del útero, pene y escroto son los que mejor res-
Son productos obtenidos de Streptomyces ver- ponden a la Bleomicina@ . También es efecti-
tici/lus. Con el nombres de Bleomicina~ se va en los cánceres de cabeza y cuello, pulmón,
conoce un conjunto de 13 diferentes produc- testículo y en los linfomas.
tos, de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al
B. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usa- Toxicidad
da en clínica pertenece al grupo A2. La toxicidad hematológica de este fármaco es
prácticamente nula, lo que permite integrarlo
Mecanismo de acci6n en multitud de esquemas terapéuticos de
No es conocido completamente. Interaciona poliquimioterapia.
con el DNA, de manera que da lugar a hidróli- Tampoco es frecuente la toxicidad renal y
sis de las uniones N-glucocídicas, producién- hepática.
dose una rotura de las cadenas de DNA con li- Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones
beración de bases. La rotura de una sola cade- en la cavidad bucal.
na es 10 veces más frecuente que la rotura de Aparece fiebre en aproximadamente el 31
ambas. La interacción con el DNA produce in- por 100 de los pacientes; suele ser alta (cerca
hibición de la síntesis de DNA y RNA, por in- de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas.
hibición de las DNA-polimerasas y las RNA- Es muy frecuente la afectación dérmica.
polimerasas DNA-dependientes. consistente en cambios de coloración de la
piel, con hiperpigmentación, edema, esclero-
Mecanismo de resistencia sis, caída de uñas, ulceraciones, etc. Las áreas
La resistencia a este fármaco parece deberse más afectadas corresponden a espalda, super-
a un mecanismo enzimático. La desactivación ficie de extensión del codo, palmas de las ma-
se realiza por la acción de una aminopeptidasa nos y plantas de los pies.
que hidroliza el grupo amino terminal de la (3- La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y
aminoalanina. Se ha comprobado que en los depende de la dosis. Puede aparecer con dosis
tumores resistentes hay un contenido intrace- totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un
lular de enzima inactivadora 3,5 veces superior cuadro clínico caracterizado por disnea, ta-
al de los tumores que responden. quipnea y tos no productiva. Radiológicamen-
te se observa unas veces reticulación fina, y
Presentaci6n otras formación de nódulos con aspecto de fo-
Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fár- cos neumónicos que evolucionan hacia la fi-
maco activo). brosis. Histológicamente hay colapso alveolar,
proliferación reticulohistiocitaria con presen-
Administración cia de células gigantes y fibrosis alveolar in-
Por vía intramuscular, intratumoral, intrave- tersticial.
88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
madas con una concentración de 0,2-0,4 por En cultivos celulares se ha observado resis-
100. tencia cruzada entre vincristina y Vinblastina.
La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se Sin embargo, in vivo no existe resistencia cru-
administra en dosis de 3-10 mg/día; el áci- zada entre ambas, ni tampoco con la actinomi-
do trimetilcolchicínico, en dosis diarias de cina D o la Adriamicina® .
0,05-0,20 mg/kg.
Presentación
Indicaciones
Vinblastinal!l: viales de 10 mg.
Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento Vincristina: viales de 1 y 5 mg.
de linfomas, leucemias crónicas y mielomas.
En la actualidad su única indicación son los Administración
epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. Ambos fármacos se administran por vía intra-
venosa; hay que tener en cuenta que su extra-
Toxicidad
vasación produce dolor y reacción local. Se los
La leucopenia, trombopenia, estomatitis, alo- diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente.
pecia y los trastornos neurológicos son relati-
vamente frecuentes. Dosificación
Vinblastina®: 0,1-0,2 mg/kg una vez por se-
mana o cada dos semanas.
5.2 Alcaloides de la vinca: Vincristina: 1,4 mg/m2 una vez por semana sin
vincristina (VINCRISUL®), pasar de 2 miligramos.
VINBLASTINA® Indicaciones
La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de
Se obtienen de una planta llamada Catharan- los linfomas Hodgkin y no Hodgkin, enferme-
thus roseus o Vinca rosae. dad de Kaposi, cánceres de mama, ORL, pul-
món, testículo, etc.
Mecanismo de acci6n La vincristina es muy eficaz en el tratamien-
Por su interacción con la tubulina, formando to de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y
complejos tubulina-vinca, impiden la polime- no Hodgkin; entre los tumores sólidos, es efi-
rización de los microtúbulos y son capaces de caz en el cáncer de mama, pulmón, ORL, tu-
detener la mitosis en metafase. Este fenómeno mores infantiles y sarcomas.
se observa tanto in vivo como in vitro .
Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el Toxicidad
mecanismo citostático principal, los alcaloides Ambos fármacos tienen la misma toxicidad:
de la vinca son también capaces de inhibir, en fundamentalmente hématica y neurológica. La
mayor o menor grado, la síntesis de proteínas, Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática
RNAy DNA. que la vincristina y menor toxicidad neuroló-
gica.
Mecanismo de resistencia La toxicidad bemática afecta fundamental-
La resistencia a estos fármacos parece estar re- mente a la serie blanca. La granulocitopenia
lacionada con dificultades en la captación y fa- máxima suele ocurrir entre los días 5.° y 9.° y
cilidad en la eliminación. la recuperación es completa de 14 a 21 días
En las células sensibles serían retenidos du- después de la aplicación del fármaco.
rante más tiempo en su interior. Se han obser- La toxicidad oeurológica es central y perifé-
vado in vitro resistencias cruzadas entre rica. A nivel central se manifiesta por cuadros
actnomicina-D, Adriamicina~ y alcaloides de depresivos, trastornos psicóticos, convulsio-
la vinca. Probablemente el mecanismo de re- nes, confusión mental, etc. A nivel periférico,
sistencia es común en todos estos compuestos la principal manifestación es la arreflexia, que
y consiste en la disminución de la capacidad de comienza por el tendón de Aquiles y posterior-
las células para retenerlos en el interior. mente se hace generalizada; otras manifesta-
90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL
unión entre bases de la misma cadena o de ca- mas, etc, que precisan tratamiento con corti-
denas complementarias. El punto de unión coides y antihistamínicos.
preferido es el nitrógeno 7 de la guanina. La La neurotoxicidad, en forma de neuropatía
formación de puentes de unión impide la repli- periférica, es bastante frecuente y en algunos
cación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y casos irreversible. .
proteínas. En aproximadamente el 25 por 100 de los
casos se produce leucopenia y plaquetopenia.
Presentación La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días
Viales de 10 y 50 mg. después de la administración del fármaco y la
recuperación hacia el día 39.0 •
Administración La hiperuricemia, que aparece de 3 a 5 días
Por vía intravenosa. Se diluye en suero gluco- después de la administración de CDDP, es
salino. bastante frecuente.
Son muy raras otras alteraciones, tales co-
.Dosificación mo trastornos cardiacos y hepáticos.
La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas
parece ser la más adecuada; puede ser aplicada
en fracciones durante 5 días. 6.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~)
Indicaciones
Es un fármaco indicado principalmente en los Antes del empleo de L-asparaginasa habían si-
tumores embrionarios. También es eficaz en el do utilizadas infructuosamente en el trata-
tratamiento de los cánceres de pulmón, ORL, miento del cáncer otras muchas enzimas, tales
ovario, cérvix, próstata, vejiga, aparato diges- como tripsina, quimiotripsina y lipasas.
tivo, y de los sarcomas y linfomas. El descubrimiento de la actividad antitumo-
ral de la L-asparaginasa, se inició al observar
Toxicidad que el suero de cobaya inyectado a ratones
En todos los pacientes aparecen vómitos y portadores de linfomas provocaba la regresión
náuseas de 1 a 6 horas después de la adminis- de los tumores. Complejas investigaciones de-
tración de CDDP; son tanto más intensos mostraron que el agente antitumoral presente
cuanto mayor es la dosis. en el suero de cobaya era la L-asparaginasa.
La toxicidad renal se manifiesta por el Mecanismo de acción
aumento de urea y creatininá en plasma y por
la disminución del aclaramiento de creatinina La asparagina es un aminoácido que forma
en orina. En casos graves puede llegar a pro- parte de la mayoría de las proteínas. La obten-
ducirse oliguria y anuria. Las alteraciones his- ción de asparagina por parte de las células se
tológicas observadas muestran afectación del realiza bien por la alimentación, bien mediante
túbulo contorneado distal y de los colectores, síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. Es
con necrosis aguda y dilatación. La toxicidad probable que la L-asparaginasa tenga el efecto
renal puede evitarse o aminorarse, por una contrario y provoque la escisión de la aspara-
parte, mediante la elevación de la diuresis de 5 gina; después de la administración de L-aspa-
a 6 horas antes y después de la administración raginasa, la asparagina desaparece del suero.
del fármaco; por otra,no administrándolo a Mecanismo de resistencia
pacientes que tengan más de 1,5 mg/lOO mI de
creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de Las células que tienen un sistema asparaginsin-
aclaramiento de creatinina. tetasa integro serían resistentes y las que no lo
A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus tienen serían sensibles.
y sordera para los sonidos de frecuencia supe- Presentación
rior a 4000 Hz.
Este fármaco puede producir reacciones Viales de 10000 V.1.
alérgicas, con taquicardia, hipotensión, ede-
94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Administración
Dosificación
Dosis diaria de 200 V.I/Kg durante 28 días. Se El tratamiento hormonal del cáncer se basa en
ha propuesto, también la dosis de 6000 VI/m 2 el hecho de que las células tumorales conser-
cada dos días, repitiéndola 9 veces. van, al menos en parte, la memoria biológica
de las células de los tejidos normales de los que
Indicaciones provienen. A grandes rasgos, este tratamiento
puede consistir en supresión hormonal adi-
Este fármaco está indicado en el tratamiento ción hormonal o utilización de las hor~onas
de la leucemia linfoide aguda. como potenciadores de otras terapéuticas; las
dos primeras modalidades son las que se utili-
Toxicidad zan más frecuentemente.
La supresión de la fuente hormonal fue his-
Por ser una proteína, la L-asparaginasa puede
tóricamente el primer tratamiento hormonal.
desencadenar reacciones alérgicas, que habi-
Beatson demostró en 1896 que la castración
tualmente son de tipo urticarial; puede llegar a
producía efectos beneficiosos en el tratamien-
producir reacciones anaftlácticas con hipoten-
to del cáncer avanzado de mama; posteriores
sión, taquicardia, edema de glotis, etc.
estudios mostraron que tanto la suprarrenalec-
Los vómitos, náuseas y anorexia son fre-
tomía como la hipofisectomía eran eficaces en
cuentes, así como la fiebre.
el tratamiento del cáncer de mama y de otros
La toxicidad pancreática se manifiesta con
tumores hormonodependientes. La ovariecto-
intensidad variable, desde una hiperglucemia
mía, hipofisectomía y demás terapéuticas su-
por disminución de la síntesis de insulina hasta
presoras de tipo quirúrgico quedan fuera de
una necrosis pancréatica con shock, dolor, ele-
vación de amilasas, etc.. esta exposición. Nos limitaremos .aquí al estu-
dio de la hormonoterapia médica refiriéndo-
La toxicidad hépatica, cuyo sustrato anato-
nos dentro de ella a los fármacos hormonales
mopatológico es una infiltración grasa, se ma-
empleados en el tratamiento del cáncer.
nifiesta por aumento de SGOT, SGPT, fosfa-
tasa alcalina y bilirrubina, y de la retención de
la bromosulftaleína. Mecanismo de acción celular de las
Las alteraciones neurológicas son conse- hormonas esteroideas
cuencia, probablemente, de la disminución de
asparagina y ácido glutámico; se manifiestan Además de la acción general que tienen estas
por somnolencia, confusión, alucinaciones y hormonas, regulando la producción de otras
depresión, pudiendo llegar en los casos más hormonas, su actuación a nivel celular es de
graves hasta el coma. máxima importancia en la terapéutica antican-
Las coagulopatí~s son frecuentes; hay dis- cerosa.
minución del fibrinógeno, aumento del tiempo Las hormonas esteroideas son lipofílicas y
de protrombina y tromboplastina, así como al- atraviesan fácilmente la membrana celular, de
teración de los factores V, VII, VIII, y IX de tal manera que su concentración en el citoplas-
las coagulación. ma es equivalente a la que existe en el líquido
A veces se producen plaquetopenias, linfo- extracelular.
penias y granulopenias. Para ejercer su efecto fisiológico, la hormo-
na debe unirse a su receptor en el citoplasma.
Estos receptores, no muy abundantes (dos o
tres centenares por célula) son específicos para
cada hormona; entre la hormona y su receptor
HORMONAS 95
1. Entrada en la célula.
2. Unión con el receptor formando
el complejo hormona-receptor. H ....---+-1~ H + R
3. Modificación del complejo para
poder entrar en el núcleo.
4. Unión del complejo hormona-
receptor-aceptor nuclear.
t
HR
5. Síntesis de mRNA y rRNA.
6. Síntesis de nuevas proteínas a
nivel de los ribosomas.
t
7. Manifestación de los efectos
fisiológicos inducidos por las
proteinas.
ausencia de hemorragia vaginal, es muy fre- (sed, poliuria, estreftimiento, etc.). Cuando se
cuente la presencia de flujo, que en algunos ca- ha producido la hipercalcemia parece lógico
sos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis suspender el tratamiento con estrógenos y es-
atrófica de las enfermas ancianas. Es relativa- tablecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio,
mente frecuente la aparición de incontinencia hiperhidratación, corticoides, calcitonina, mi-
urinaria en las mujeres como consecuencia de tramicina, etc.).
la relajación pélvica y el prolapso uterino. En
ocasiones se produce un aumento de la libido
en las mujeres, mientras que en el hombre hay
siempre pérdida de la misma. 7.1.2 Andrógenos
A nivel de la mama se produce un aumento
de la pigmentación de la areola, que no tiene
trascendencia clínica; la hiperpigmentación Los andrógenos son utilizados preferentemen-
puede tambien afectar a otras áreas: axilas, ca- te en el carcinoma de mama, aunque también
ra, etc. En la mujer aumenta el tamaflo del pe- se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer
cho y la circulación venosa, mientras que en el renal y en las pancitopenias producidas por
hombre la ginecomastia, de difícil tratamien- fármacos citostáticos. Los más utilizados son
to, es la regla. En las mujeres puede producirse el propionato de testosterona y el fenilpropio-
un notable empeoramiento de una mastopatía nato de nandrolona.
previa. El mecanismo de acción de los andrógenos
Prácticamente en la totalidad de los casos se no está completamente aclarado; han sido pro-
produce retención de líquidos. Cuanto mayor puesta varias teorías:
sea la edad del paciente, mayor será l~ 'reten- a. Los andrógenos suprimirían las hormo-
ción de líquidos y la tendencia a la formación nas gonadotrópicas e hipofisarias, y la
de edemas; a veces no aparece edema, y la re- prolactina.
tención de líquidos se manifiesta por un rápido b. Los andrógenos ejercerían efecto anties-
aumento de peso. Los edemas en las piernas, trogénico a nivel de la célula tumoral.
favorecidos por trastornos previos de la circu- c. La acción citocida de los andrógenos se-
lación, son frecuentes; puede aparecer tam- ría consecuencia de su transformación en
bién linfedema en las extremidades superiores estrógenos.
durante el tratamiento. La retención de sodio d. Por último, se ha intentado explicar la
yagua, y el aumento del volumen intravascu- acción antitumoral de los andrógenos
lar que ello conlleva, pueden dar lugar a insu- por actuación directa a nivel celular; in-
ficiencia cardiaca congestiva. Por esta razón, ducirían en el metabolismo celular modi-
todo paciente sometido a terapia estrogénica, ficaciones responsables de la ausencia de
debe seguir una dieta pobre en sal, con admi- crecimiento tumoral.
nistración de diurético en caso necesario.
La hipercalcemia es probablemente la com-
plicación más grave; se produce generalmente Propionato de testoterona
en pacientes con metástasis óseas tratados con (TESTOVIRO~ )
estrógenos, aunque puede aparecer también en
ausencia de tratamiento. La hipercalcemia in- Presentación
ducida por el tratamiento con estrógenos se Ampollas de 25 mg.
produce durante las primeras semanas del mis-
mo, no siendo normal que suceda posterior-
mente. Es más frecuente cuanto más joven es Administración
el paciente, por lo que conviene hacer frecuen- Por vía intramuscular.
tes determinaciones de la calcemia, advirtien-
do previamente al paciente para que informe Dosificación
cuanto antes al médico en caso de presentar al-
guno de los síntomas iniciales de hipercalcemia 50-100 mg tres veces por semana.
98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Fenilpropionato de nandrolona
Toxicidad
(DURABOLIN® )
La toxicidad provocada por el tratamiento an-
Presentación drogénico deriva de su efecto fisiológico, si
Ampollas de 25 mg. bien el fenilpropionato de nandrolona es me-
nos virilizante y también menos efectivo que el
Administración propionato de testosterona. La principal com-
plicación de este tratamiento es la virilización,
Por vía intramuscular.
que se manifiesta por:
Dosificación a. Cambios en la voz. Es una alteración bas-
25-50 mg/semana. tante frecuente, producida por un edema
de las cuerdas vocales, que regresa habi-
Indicaciones tualmente al suspender el tratamiento,
En el tratamiento del cáncer de mama median- aunque casi nunca de forma completa.
te andrógenos se han establecido múltiples fac- b. Hirsutismo. Aparece distribución mascu-
tores pronósticos: lina del vello, particularmente en cara
(barba y bigote) y pubis. Al suspender el
a. Estado menstrual. Los andrógenos son
tratamiento se produce una regresión de
eficaces tanto en las enfermas premeno-
los síntomas que rara vez es completa.
páusicas como en las posmenopaúsicas.
c. Alopecia. Caída del pelo del vértex y de
En las primeras su eficacia es menor que
la región frontal, que suele regresar por
la de la castración, por lo que debe darse
completo al suspender el tratamiento.
preferencia a esta última terapéutica. En
Probablemente para que se produzca la
las enfermas posmenopáusicas la eficacia
alopecia es necesario que exista una sus-
del tratamiento androgénico es tanto ma-:-
ceptibilidad hereditaria. Asimismo es fre-
yor cuanto mayor sea el periodo transcu-
cuente la seborrea del cuero cabelludo.
rrido desde la menopausia, alcanzándose
d. Cambios en la piel. Aparición de acné, a
el techo de máxima respuesta de 5 a 8
veces tan intenso que ocupa cara y espal-
años después de la menopausia.
da. La infección sobreafiadida produce
b. Localización metastásica. Se había afir-
múltiples forúnculos.
mado que la máxima eficacia del trata-
e. Cambios en la complexión. Son funda-
miento androgénico correspondía a las
mentalmente consecuencia de dos facto-
metástasis óseas de las enfermas posme-
res, retención de líquidos y aumento de la
nopáusicas. Sin embargo, se ha compro-
masa muscular, que sumados dan lugar
bado que la eficacia mayor corresponde
al aumento de peso. La retención de lí-
a las localizaciones e.n tejidos blandos y
quidos es especialmente importante en las
viscerales, seguidas de las óseas.
enfermas de edad avanzada.
c. Intervalo libre. Al igual que sucede con
/. Aumento de la líbido. Es proporcional a
otras hormonas, particularmente con los
la duración del tratamiento; en algunos
estrógenos la respuesta es tanto mayor
casos se ha podido apreciar aumento de
cuanto más duradero sea este intervalo,
tamafio del clítoris.
especialmente en el grupo de enfermas
posmenopáusicas. La hipercalcemia es otra complicación im-
d. Tratamientos anteriores. Una buena res- portante, aunque menos frecuente en este tra-
puesta a un tratamiento previo con estró- tamiento que en la terapéutica estrogénica.
genos es un índice de buen pronóstico pa- Cuando se produce, hay que suspender los an-
ra la terapéutica androgénica posterior. drógenos e instaurar medidas terapéuticas ade-
La respuesta global al tratamiento en cuadas.
el carcinoma mamario oscila entre 20 y Es muy frecuente la sensación de euforia;
22 por lOO, con una duración media de la aparecen aumentados los niveles hemáticos d~
respuesta de aproximadamente 9 meses. hemoglobina y hematocrito.
HORMONAS 99
supervivencia en los casos que responden fren- estas neoplasias factores pronósticos de res-
te a los que no responden. Aún no se ha encon- puesta. Los mejores resultados se han obteni-
trado la dosis adecuada. do en varones con metástasis pulmonares,
El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) mientras que la respuesta es peor en las muje-
es una neoplasia claramente sensible al trata- res con metástasis óseas y ganglionares. En los
miento con estas hormonas, si bien las res- tumores bien diferenciados se obtienen las me-
puestas, al igual que ocurre en el cáncer de ma- jores respuestas.
ma, están claramente influenciadas por las do-
Toxicidad
sis administradas. Hay una serie de factores
que condicionan la respuesta: En general los progestágenos son bien tolera-
dos; la toxicidad que provocan depende de la
a. Lugar de origen e histología del tumor.
dosis y de la vía de administración. Utilizados
Responden mejor los tumores originados
por vía oral a dosis altas producen con fre-
en el endocérvix y lo~ bien diferenciados
cuencia náuseas, vómitos y dolor abdominal.
(grados I y II de la clasificación de Bro-
Si se los utiliza a dosis altas por vía intramus-
ders).
cular pueden producir localmente abscesos es-
b. Intervalo libre. En las pacientes con un
tériles. En ambos casos pueden originar, sobre
intervalo libre igualo superior a tres afios
todo después de varios meses de tratamiento,
se obtiene mejor respuesta que en las que
retención de líquidos y aumento de la presión
tienen un intervalo menor.
arterial, así como síntomas cushingoideos, su-
c. Tratamiento previo. La radioterapia pre-
doración, debilidad muscular con temblores,
via no parece modificar la respuesta.
pérdida hemorrágica por vagina, etc.
d. Citología vaginal y constitución. Las pa-
En el tratamiento con progestágenos, la hi-
ciente que presentan una citología vagi-
percalcemia es una complicación mucho me-
nal del tipo estímulo estrogénico respon-
nos frecuente que en el tratamiento con estró-
den bien al tratamiento, particularmente
genos y andrógenos.
si a lo largo de éste la citología se trans-
forma en la de tipo atrófico. Asimismo
las enfermas obesas y las diabéticas res-
ponden mejor que las de constitución
7.1.4 Corticoides
normal.
e. Localización de las metástasis. Las mejo- Son probablemente los fármacos más utiliza-
res respuestas se obtienen en las localiza- dos en los pacientes cancerosos, si bien el mo-
ciones óseas, pulmonares y en vagina mó- tivo de su administración no suele guardar re-
vil, siendo peores en las ganglionares, he- lación con su acción antitumoral. Como fár-
páticas y abdominopélvicas fijas. macos inmunosupresores, antiinflamatorios y
Las respuestas globales en el cáncer de endo- euforizantes, son utilizados para tratar las
metrio oscilan entre ellO y el41 por lOO, según múltiples complicaciones del cáncer: anemia
las dosis administradas. • hemolítica, hipercalcemia, etc. No obstante,
Para el tratamiento' con progestágenos del en este apartado nos vamos a referir exclusiva-
cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay mente a su empleo como agentes citotóxicos.
aún una dosis estandarizada; aunque se ha po- En general se prefiere utilizar las hormonas
dido comprobar la eficacia de estos fármacos, con menor efecto mineralcorticoide, como son
todavía no se ha establecido una tasa de res- la prednisona, la prednisolona y la 6-metilpred-
puestas definitiva, ni tampoco cuáles son los nisolona.
factores pronósticos modificadores de la res- El mecanismo de acción de los corticoides
puesta. no es bien conocido; probablemente sea múlti-
Los progestágenos son útiles en el 20 por ple. Se ha invocado su acción directa a nivel de
100 de los casos de cáncer de riñón; aunque to- las células sensibles y sobre la corteza supra-
davía no ha sido establecida la dosis de trata- rrenal produciendo adrenalectomía química.
miento más adecuada, parece que existen en Otro mecanismo propuesto contempla la ac-
HORMONAS 101
cia de receptores es el factor condicio- resultados siempre que los niveles de testoste-
nante de respuesta más importante. rona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100
e. Preparados y dosis. Probablemente para mI. La castración suprime la producción de
el tamoxifén la dosis estándar se encuen- testosterona por el testículo, pero sigue produ-
tra entre 20 y 40 mg/día, repartidos en ciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarre-
dos tomas. La desparición de este fámaco nales, el hígado y la próstata. Los antiandró-
del organismo es sumamente lenta; en genos se oponen a la acción de los andrógenos
ocasiones una sola dosis puede mantener principalmente por tres mecanismos:
la acción antiestrogénica durante sema- a. Compiten con los andrógenos a nivel de
nas, por lo que quizá una dosis menor o los receptores celulares.
una administración menos frecuente pue- b. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel
dan tener efectividad similar. La respues- testicular, por mecanismo enzimático,
ta al tratamiento con este fármaco oscila inhibiendo la 5-a-reductasa.
entre 28 y 35 por 100, con una duración c. Algunos antiandrógenos, por su acción
media de respuesta de 9 meses. progestacional, inhiben la acción de las
Toxicidad gonadotropinas.
Cada compuesto tiene una toxicidad distinta.
La más acusada del clomifeno es la produc- Acetato de ciproterona (ANnROCUR@)
ción de un síndrome menopáusico con sofocos
y, menos frecuentemente, náuseas y vómitos. Presentación
Las alteraciones visuales, la disfunción cere- Comprimidos de 50 mg.
bral con pérdida de memoria y el deterioro in-
telectual se presentan con menor frecuencia Administración
que en el tratiuniento con los otros fármacos Por vía oral.
del mismo grupo; además, son reversibles tras
la supresión del tratamiento. Dosificación
La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica Variable, entre 200 y 300 mg/día.
importante. Se presenta en aproximadamente
el 50 por 100 de las pacientes tratadas, debido Indicaciones
a una fotosensibilización por la exposición di- Los antiandrógenos son utilizados fundamen-
recta o indirecta a la radiación actínica. Tam- talmente en el tratamiento del cáncer de prós-
bién existe un grado moderado de ictiosis y tata, obteniéndose en los estadios 111 y 1V
alopecia, relativamente frecuente en pacientes remisiones objetivas de hasta el 50 por 100,
ancianas. con disminución del dolor, los niveles de an-
El tamoxifén produce vómitos, náuseas, al- drógenos, las fosfatasas y las masas tumora-
teraciones visuales y hemorragia vaginal; ha si- les. Los mejores resultados se consiguen en los
do descrita en un porcentaje pequeño de pa- tumores bien diferenciados. No parece existir
cientes la aparición de plaquetopenia. resistencia cruzada con los estrógenos ni los
Todas estas manifestaciones tóxicas son re- progestágenos; los pacientes responden al tra-
versibles con la supresión del tratamiento. tamiento con antiandrógenos después de haber
estado sometidos a tratamiento con dichas
hormonas.
7.2.2 Antiandrógenos Toxicidad
Es escasa. Durante las primeras semanas hay
El más utilizado es el acetato de. ciproterona. habitualmente astenia y anorexia, que ceden al
Un~ vez conocido el papel de los andróge- continuar el tratamiento. Asimismo se produ-
nos en el desarrollo del cáncer de próstata, el ce una importante disminución de la líbido y la
tratamiento empleado, (castraCión y/o admi- espermatogénesis; en algunos casos aparece gi-
nistración de estrógenos) ha obtenido buenos necomastia. Estos efectos son temporales y re-
104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES
ción arterial a que da lugar, comprometiendo tornos tóxicos que la medicación conlleva; só-
en gran manera la irrigación y la llegada de los lo una buena información sobre la enferme-
fármacos a los focos tumorales. dad, el prónostico, etc., consigue evitarlo. La
La radioterapia, por su parte, modifica pro- mayor parte de los pacientes tienen seguros
fundamente la vascularización de las áreas tra- médicos que cubren los gastos de medicación
tadas, permitiendo que los residuos tumorales y hospitalización, pero el coste del tratamiento
queden en estado de anoxia y las células neo- sigue siendo muy elevado; desplazamientos,
plásicas permanezcan fuera del ciclo celular. necesidad de ayuda en el trabajo, etc. Es éste
Todo ello, unido a las dificultades de acceso de un factor que debe ser tenido en cuenta, pues
los citostáticos a estas áreas mal irrigadas, ha- muchas veces conviene sustituir el esquema de
ce que el tratamiento quimioterápico sea me- tratamiento inicialmente planteado por otro
nos eficaz. que requiere menor número de desplazamien-
Además, la radioterapia empeora la toleran- tos o que provoque menor toxicidad, para que
cia local al tratamiento posterior (fenómenos el paciente pueda, en la medida de lo posible
de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando realizar su trabajo habitual.
se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y
obliga a reducir la dosis máxima tolerable de
ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomici-
na@) en caso de que hayan sido irradiados el
corazón o los pulmones.
El mayor problema se plantea cuando las
2 Factores dependientes
áreas irradiadas han sido muy extensas (enfer- del propio tumor
medad de Hodgkin, otros linfomas, etc.) y la
médula ósea funcionante ha quedado reducida
de manera permanente. En estos casos, la tole-
rancia a un tratamiento citostático posterior es La localización, la cinética y el tamafio tumo-
pésima, produciéndose intensas y graves pan- ral son los tres factores que más influyen en la
citopenias. La radioterapia tiene efecto inmu- respuesta al tratamiento médico con citostáti-
nosupresor a nivel local y general, y a veces di- coso En el tratamiento hormonal el factor más
ficulta gravemente la alimentación de los pa- importante es la presencia o no de receptores
cientes neoplásicos (anorexia, falta de saliva, para hormonas en el citoplasma de las células
alteraciones dentales, pérdida del gusto y el ol- tumorales.
fato, etc.).
La quimioterapia previa disminuye el por-
centaje de respuesta a los tratamientos citostá- 2.1 Localización
ticos posteriores y empeora la tolerancia.
Los tratamientos previos, son, en general,
factores negativos a la hora de plantear un tra- Existen localizaciones inaccesibles para los
tamiento quimioterápico antitumoral. Los fármacos, «santuarios», en los que la quimio-
más negativos son la radioterapia, la quimiote- terapia es poco eficaz.
r~pia y la combinación de ambas. Los tumores situados en áreas poco vascula-
rizadas son prácticamente resistentes a los ci-
tostáticos y escapan mejor a la vigilancia del
1.6 Factores psico~ociales
sistema inmune.
Las metástasis cerebrales son consideradas
absolutamente resistentes a muchos citostáti-
Las alteraciones psíquicas, tan frecuentes en cos, al no poder atravesar éstos la barrera he-
los enfermos que padecen cáncer, pueden con- matoencefálica. Situaciones parecidas tienen
dicionar el correcto tratamiento de la enferme- lugar en las metástasis pulmonares y perito-
dad. Es frecuente el intento de abandonar toda neales, donde la concentración de los fárma-
terapéutica, por desesperanza y por los tras- cos no alcanza valores citocidas.
lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
1 Aspectos generales
116
ASPECTOS GENERALES 117
Localización del tumor. En los carcinomas esto se suma el estado hipercatabólico debido
sólidos, las alteraciones físicas generales vie- al crecimiento tumoral activo y a la infección
nen condicionadas por la propia localización; muchas veces frecuente en el cáncer, junto con
así, la presencia de una tumoración que inflil- el síndrome de malabsorción que origina el
tra piel y mucosas, la obstrucción de una vísce- tratamiento quimioterápico, se comprende
ra hueca o la compresión de estructuras, serán que el enfermo de cáncer en estadio avanzado
las responsables de las manifestaciones clíni- presente un síndrome caquéctico más llamati-
cas, al menos en cuanto a la producción de in- vo a veces que la propia sintomatología tumo-
fección, dolor y hemorragia. ral.
Dentro de estas alteraciones físicas genera- Como es bien sabido, todos los fármacos
les, hay que señalar por su elevada frecuencia empleados en el tratamiento médico del cáncer
los trastornos alimentarios, ya sean produci- producen efectos secundarios de mayor o me-
dos por la localización tumoral (cáncer de la nor intensidad, y estos efectos condicionan en
esfera ORL) o por la anorexia concomitante al parte la evolución del enfermo, obligando en
cáncer en general. ocasiones a la suspensión del tratamiento y
La anorexia es un síntoma del cáncer en ac- siempre a la instauración de una terapéutica
tividad; etiológicamente, responde al estado complementaria con antieméticos, sedantes,
tóxico que origina el tumor, a la perturbación estimulantes del apetito, etc.
psíquica que lo acompafia y a los efectos del Patología asociada. Hay que tener en cuen-
tratamiento (cirugía, radioterapia, quimiote- ta, además, que el enfermo de cáncer puede
rapia). Por otra parte, en ciertos tumores, co- presentar otra patología asociada, muchas ve-
mo los de la actividad oral, es casi constante la ces resultante de factores etiológicos (tabaco,
disminución de la agudeza gustativa y olfato- alcohol); así, se observan con frecuencia bron-
ria, lo cual, unido a la índole radical de la ciru- quitis y alteraciones hepáticas que, con el cur-
gía oncológica, deja al paciente con escasa ca- so de la enfermedad y la terapéutica, sufren
pacidad para ingerir alimentos. Por último, la brotes agudos que aumentan la sintomatología
irradiación de la cavidad bucal acarrea la pér- y obligan a la instauración del adecuado trata-
dida del gusto con los consiguientes efectos miento.
psicológicos y nutricionales. Si el campo irra- Tratamiento. Si bien es cierto que el apetito
diado incluye las glándulas salivares, puede ce- mejora y el paciente aumenta de peso al entrar
sar la secreción de saliva, provocando ulcera- en remisión la enfermedad, de lo expuesto an-
ciones bucales, caries y micosis, las cuales po- teriormente se deduce la importancia de las
tenciarán la anorexia por la sensación urente medidas nutricionales y del papel que desem-
que originan. peftan para sostener el estado general hasta el
Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto momento en que el tratamiento anticanceroso
digestivo, como los de localización esofágica y consiga controlar el proceso de la enfermedad
gástrica, donde la mera presencia del alimento de fondo.
o su ingestión produce dolor, con el consi- Además de unas condiciones de ambiente fí-
guiente rechazo por parte del enfermo; en los sico y psíquico agradables y del optimismo que
enfermos colostomizados, la presencia de una hay que crear en torno al enfermo, de un me-
bolsa colectora determina en no pocos casos el dio aireado y limpio, y de las distracciones y
rechazo de una alimentación correcta. paseos necesarios, se ha de atender a una co-
Tratamientos realizados. Los tratamientos a rrecta alimentación y a la conservación de las
base de quimioterápicos, cuando se utilizan es- constantes sanguíneas (corrección de la ane-
tos agentes a dosis terapéuticas máximas, pro- mia, la hipoproteinemia, etc.).
vocan anorexia, náuseas y vómitos en las 12-24 El régimen alimenticio debe tender al resta-
horas siguientes a su administración. Al repe- blecimiento del metabolismo normal. En las
tir los ciclos de tratamiento con estos fárma- tumoraciones en las que la cirugía atenta con-
cos, puede sobrevenir o acentuarse un notable tra la masticación y la deglución (gloseetomía,
debilitamiento, que compromete considerable- mandibulectomía, etc.) algunos enfermos po-
mente el estado nutricional del enfermo. Si a drán ser adiestrados para la .ingestión de ali-
118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
prestarse especial atención al control de even- minuye su capacidad defensiva y los hace pro-
tuales infecciones mediante hemocultivos, cul- pensos a sufrir infecciones producidas por mi-
tivos de puntas de catéter, conexiones, etc. croorganismos poco patógenos para el indivi-
Muchos enfermos mejoran temporalmente duo sano y, en ocasiones, a septicemias. Con
cuando se instaura un tratamiento de corticoides frecuencia el paciente fallece por infecciones
y hormonas androgénicas como coadyUvantes debidas a bacilos gramnegativos, fundamen-
del tratamiento dietético; el apetito mejora y talmente Pseudomonas, Proteus y Klebsie/la,
aumenta el peso cuando dichos tratamientos se gérmenes habituales en el medio hospitalario.
mantienen durante períodos prolongados. Tratamientos realizados. La cirugía, extien-
de los defectos de la barrera anatómica y
aumenta los riesgos de infección. Los trata-
1.2 Infección mientos radioterápicos producen siempre ra-
diomucositis y radioepitelitis, y más raramente
necrosis óseas. Estas alteraciones favorecen la
Aunque los carcinomas sólidos presentan una infección produciendo ocasionalmente osteo-
baja incidencia de infecciones generalizadas mielitis, con secuestros óseos y, de manera casi
(15-40 por 100) si se comparan con los proce- constante, micosis, fundamentalmente candi-
sos hematológicos t la infección es, no obstan- diasis que son muy molestas para el enfermo
t
ción (tumores de la cavidad oral y el tubo di- nos tóxico que entre dentro del espectro más li-
gestivo alto). Además, según algunos autores, mitado y que alcance mayores concentraciones
la irradiación va seguida de la aparición de en el lugar de la infección.
herpes z6ster, hasta en un 20 por 100 de los ca- Un tema que se presta a discusión, aunque
sos, en las metámeras de los campos irradia- sobrepasa los límites de este capítulo, es la
dos. conveniencia de una antibioterapia preventiva.
En la quimioterapia, que utiliza fármacos Diversos trabajos han llegado a la conclusión
cada día más agresivos, la infección es un pro- de que los tratamientos profilácticos con anti-
blema muy frecuente, ya que muchos de ellos bióticos no reducen la incidencia de las infec-
ocasionan problemas intestinales, además de ciones; es más, algunas estadísticas ponen de
neutropenia y linfopenia, que interfieren la manifiesto una mayor incidencia de sepsis pro-
respuesta inmunitaria, favoreciendo así la pro- ducidas por gérmenes gramnegativos en pa-
gresión de la infección. Es más, las ulceracio- cientes tratados con antibióticos de amplio es-
nes en el tracto intestinal se convierten en fo- pectro a título profiláctico.
cos de infección, casi siempre por gérmenes En cualquier caso, una medida oportuna
anaerobios y gramnegativos.. consiste en estudiar los gérmenes que coloni-
zan el tumor y en estar preparados para admi-
Tratamiento nistrar el antibiótico que se muestre más eficaz
en el antibiograma, empleándolo a la dosis
El elevado riesgo de infecciones en los pacien- adecuada y durante un tiempo suficientemente
tes cancerosos durante los períodos de trata- prolongado para lograr que desaparezca la in-
miento mielosupresivo ha realzado la impor- fección.
tancia de las oportunas medidas profilácticas: En el medio hospitalario, cuando la infec-
limpieza de las lesiones ulceradas, cambio de ción esté y~ establecida, habrá que determinar
apósitos y aplicación de antibióticos locales, cúal es el germen responsable; ahora bien, co-
extracción de caries, pincelaciones de los dien- mo ya hemos indicado, las infecciones se de-
tes con fluoruro sódico, cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos,
cambios posturales. Se trata, en definitiva, de por lo que, mientras se identifica el germen, es
emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici-
cuidados ulteriores. . lina, gentamicina y cefalotina, revisando pos-
También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función
se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico.
otra localización) son frecuentes los brotes lin-
fangíticos e infecciosos, cuya puerta de entra-
da son casi siempre las pequefias heridas que se 2 El dolor su y
producen en los quehaceres cotidianos, por lo
que hay que informar al enfermo de la necesi- tratamiento
dad que tiene de lavarlas con agua y jabón y
de emplear antisépticos locales.
En el tratamiento del cáncer de mama, que
requiere en ocasiones perfusiones prolongadas
con agentes antitumorales, algunos de los cua- 2.1 Generalidades
les pueden causar necrosis tisulares al extrava-
sarse, son frecuentes las infecciones por este
motivo, por lo que se recomienda que, siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo
que sea posible, dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una
en el brazo opuesto al de la mastectomía. vía y sistema únicos hacían suponer. El dolor,
Si la infección tumoral está ya instalada an- como toda función abstraída de un concepto
tes de la cirugía, la selección del antibiótico de- biológico, plantea una serie de problemas de
be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en tra-
vitro, optándose por el antibótico eficaz me- dicionales en el marco de las investigaciones
120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
No existen receptores específicos para cada den de la presencia o ausencia de elementos ca-
tipo determinado de sensación; Sherrington, talizadores (ATP, como donante de energía;
en 1903, denominó nociceptor al receptor que SH; Na + ; Ca + + ; vitamina B6) y de otros que
detecta la existencia de un estímulo nocivo. autolimitan o modulan distintos eslabones me-
Se admite la existencia de tres clases de re- tabólicos que, en la bioquímica del dolor,
ceptores del dolor (nociceptores): orientan la magnitud y la interacción de los
-los nociceptores de umbral alto; distintos neurotransmisores.
Cabe pensar que en un futuro próximo el
-los nociceptores al calor;
concepto de neurotransmisor se sustituirá por
-los nociceptores polimodales, que respon- el de neuromodelador, más acorde con las últi-
den a estímulos lesivos, térmicos, mecáni- mas adquisiones sobre su mecanismo de
cos y químicos. acción.
Estos tipos de receptores presentan la pro- Las endorfinas, identificadas a partir del
piedad de la sensibilización cuando se ven so- descubrimiento de los receptores mórficos en
metidos a estímulos muy intensos, prolonga- el SNC, derivan de una hormona hipofisaria,
dos, o durante la regeneración consecutiva a la la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos), que se
lesión de un nervio. fragmenta por acciones enzimáticas específi-
Durante la fase de sensibilidad, el umbral de cas en cadenas de 5 aminoácidos, la metio-
activación es bajo y los receptores responden a nina-encefalina y la leucina-encefalina. Estos
estímulos que en circunstancias normales no pentapéptidos contrastan con la acción más
producirían respuesta. Esta característica pue- duradera de las endorfinas más complejas, co-
de explicar la hiperpatía que se observa des- mo son la a, (3 y 'Y, que tienen un número ma-
pués de una quemadura o la lesión de un yor de aminoácidos y en el final de cuyas cade-
nervio. nas se detecta el pentapéptido metionina-ence-
Según diversos autores, la estimulación de falina. En el contexto de los procesos álgicos,
estos receptores tiene un marcado carácter quí- las principales acciones de las endorfinas son:
mico, aun cuando los estímulos mecánicos por analgesia, aumento de la tolerancia, depen-
sí solos pueden producir dolor. dencia y catatonia.
Como consecuencia de una estimulación Es posible que la interacción endorfinas-
mecánica sobre los tejidos, se produce una le- receptor opiáceo forme parte de un sistema in-
sión tisular con liberación de sustancias quími- hibidor de la transmisión dolorosa. La estimu-
cas, que constituyen el mediador entre el estí- lación del tálamo medio da lugar a un aumen-
mulo y el receptor del dolor. to de la analgesia y un incremento de la con-
Los mediadores químicos conocidos son: la centración central de endorfinas.
histamina, la serotonina, las bradiquininas y la Estos fenómenos no pueden ser estudiados
sustancia P de Lewis, que se encuentran en la en un sentido lineal y aditivo. Existe un com-
sangre y/o los mastocitos. Aunque las prosta- plejo orden molecular, subordinado a los nive-
glandinas no producen dolor, incrementan la les superiores, con los que establecería, a su
capacidad algógena de las demás sustancias vez, numerosas relaciones de interacción.
endógenas; por ello se los considera también A partir de la estimulación de los nocicepto-
elementos importantes en la iniciación de la es- res, los impulsos dolorosos son vehiculados
timulación dolorosa. La acción analgésica de por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas
los antitérmicos se debe en parte a la inhibi- (e). Según .la teoría de Bishop y otros autores
ción de la síntesis local de prostaglandinas. (1959), las fibras mielínicas (AS) se conectan,
Durante la lesión tisular se produce una libe- en la médula espinal, con el sistema espinota-
ración del K + intracelular, así como cambios lárnico directo (lemniscal) y las amielínicas
en el pH, la osmolaridad, la presión osmótica, (C), con el sistema polisináptico (extralemnis-
etc. Estos elementos pueden actuar sinérgica- cal).
mente con la histamina en la producción del Las fibras AS son las responsables de la pri-
dolor. mera experiencia del dolor, que se inicia rápi-
A nivel molecular, estos fenómenos depen- damente; este dolor es de localización precisa
122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
y corresponde al dolor epicrítico de Head, cuyas nos peculiares del dolor y también el hecho de
características son la intensidad, la breve dura- que las emociones y otros procesos cerebrales
ción y la escasa respuesta psicológica. La acti- puedan mediar sobre la experiencia dolorosa.
vidad de las otras vías está relacionada con la El dolor, según los citados autores, es el re-
segunda experiencia del dolor, más lento, de ma- sultado de la interacción de varios sistemas
yor duración y de localización imprecisa; es una neurales, cada uno de ellos con una función
sensación más quemante y dolorosa. Esta vía propia y específica.
está más profundamente situada en la médula En la actualidad, la teoría de la puerta de
y posee múltiples conexiones interneurales y entrada no es defendible en todo su contexto,
complejos circuitos reverberantes; se explicaría aun cuando sigue teniendo un valor concep-
así el dolor crónico, lento, protopático, que tual, porque sirve para expresar la plasticidad
afecta al individuo intensamente. de la experiencia dolorosa en términos de con-
Todas estas fibras llegan al asta posterior de fluencia espaciotemporal de la influencia efe-
la médula espinal, estructura anatómica de rente, procedente de centros superiores, ocu-
gran importancia que, por su propia arquitec- rriendo dicha confluencia a nivel medular, jus-
tura y función, posee una capacidad filtrante to a la entrada de los estímulos del SNC. De
o discriminatoria sobre los estímulos doloro- esta forma se explica también la posibilidad de
sos que en ella penetran. Por otra parte, exis- inhibición de impulsos aferentes, de carácter
ten estructuras y centros nerviosos más supe- álgico, mediante la estimulación de fibras de
riores que emiten sus prolongaciones axónicas mayor calibre, así como la permanencia del
para controlar la entrada y ulterior progreso dolor en ciertos casos en que estas fibras su-
de los impulsos nociceptivos, formando el sus- fren lesiones degenerativas.
trato conocido como eferente de la sensibili-
dad dolorosa.
A los elementos anatómicos anteriormente 2.3 Proyección ascendente y
reseñados, han de añadirse en el mecanismo de
entrada en el asta posterior las células de la centros superiores espinales
sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y
III) Ylas células de la lámina V de Rexed, que Muchas de las células de la sustancia gelatino-
son células transmisoras a otras estructuras del sa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes ha-
SNC. ciaestructuras cerebrales, mientras que otras
Según la sugestiva teoría del control de en- forman reflejos espinales y nociceptivos con
trada propuesta por Melzack y Wall (1965), conexiones sencillas o múltiples segmentarias,
existiría un mecanismo neural en el asta dorsal que producirían respuestas reflejas motoras y
de la médula espinal, que actuaría como com- vegetativas. Las fibras ascendentes se proyec-
puerta para incrementar o para disminuir el in- tan hacia el tálamo por el cuadrante anterola-
flujo de impulsos nerviosos de las fibras peri- teral del lado opuesto (contralateral), forman-
féricas al SNC. do dos sistemas que se denominan neospinota:-
La percepción de estímulos nocivos en el ce- lámico y paleospinotalámico.
rebro y la respuesté} motora apropiada se ini- La vía neospinotalámica, que es filogenéti-
cian en el sistema de acción que se pone en mo- camente la más moderna, está situada más la-
vimiento cuando la corriente de las células de teralmente en la médula espinal y se compone
disparo sobrepasa un determinado umbral. La de fibras largas, que establecen conexiones di-
actividad de las células de disparo está, a su rectas con el tálamo ventroposterolteral (VPL)
vez, influida por el paso de impulsos regulado- y el tálamo posterior (TP), y de ot.ras que co-
res en la S.O. (sustancia gris). Los impulsos nectan con la formación reticular troncoence-
descendentes del cerebro pueden modificar es- fálica, donde establecen sinapsis con un tercer
te delicado equilibrio presináptico, mediante grupo de fibras que se proyectan a la corteza
un control central que contrarresta el control somatosensorial.
de entrada. Este sistema neospinotalámico presenta una
Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- discreta organización somatotópica y propor-
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123
camente el hemograma del enfermo para evitar Los grupos de psicofármacos más utilizados
que se produzcan cuadros de aplasia medular. son los siguientes:
Tanto las fenacetinas como los paracetamo· a. Los antidepresivos tricíclicos (imiprami-
les, tienen una analgesia equipotente al ácido na, clorimipramina).
acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en en- b. Algunos neurolépticos ansiolíticos y se-
fermos con molestias gástricas o en los alérgi- dantes.
cos a los salicilatos y en casos de hipocoagula- c. Combinaciones de a más b.
bilidad.
Los analgésicos pertenecientes al último Los antidepresivos tricíclicos actúan blo-
subgrupo tienen una mayor indicación en pro- queando los fenómenos de recaptación de la
cesos inflamatorios musculares o articulares, serotonina en las terminaciones serotoninérgi-
en casos de dolores por artritis reumatoidea o cas, localizadas principalmente en los alrede-
en crisis aguda de gota. dores del asta posterior; se reduce de esta ma-
Los derivados ·opiáceos menores son útiles nera el influjo nociceptivo ascendente, aparte
en una primera fase de tratamiento antálgico, de que se alivia o mejora el síndrome depresivo
se pueden utilizar sólos o asociados al ácido que se asocia frecuentemente en el enfermo
acetilsalicílico, dipironas, paracetamoles, etc., con dolor crónico.
su margen de dosificación suele ser amplio, Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o
producen menos depresiones respiratorias que interfieren la actividad de los extensos sistemas
los opiáceos mayores y no suelen crear far- noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales
maco-dependencia. relacionados con la reacción al dolor y los pro-
Con frecuencia se requiere la asociación del cesos de la memoria y experiencia, que se su-
analgésico no narcótico con diferentes fárma- man para aumentar la tonalidad desagradable
cos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresi- del dolor, y alteran la información que los sis-
vos), con el fín de aumentar la eficacia de los temas aferentes sensitivos introducen a través
mismos y disminuir su toxicidad y efectos co- de la información reticular; por otra parte, po-
laterales. Esta asociación es necesaria en enfer- tencian fuertemente la acción analgésica de los
mos que presentan cuadros francamente de- opiáceos y reducen la acción emetizante.
presivos e incluso depresiones enmascaradas. La combinación de antidepresivos tricíclicos
Es un hecho evidente que ciertos psicofár- (imipramina, c1orimipramina) con neurolépti-
macos combinados entre sí o con analgésicos cos yansiolíticos, puede ser particularmente
clásicos ejercen una actividad analgésica de útil, especialmente en los pacientes que res-
gran valor. ponden a los analgésicos no narcóticos; inclu-
Si bien el dolor persistente condiciona o mo- so estos fármacos son capaces por sí sólos de
dula el comportamiento de un paciente, la per- producir analgesia.
sonalidad de éste puede acentuar a su vez la per- Los analgésicos mayores constituyen un gru-
cepción dolorosa y su reacción ante la misma. po de fármacos casi míticos. Mucho se ha es-
Las ventajas del tratamiento del dolor inten- crito sobre este apasionado capítulo de los opiá-
so con psicofármacos con las siguientes: ceos y en la actualidad, tras el descrubrimiento
del complejo sistema inhibidor del dolor, se
1) Aplicable a enfermos que han desarrolla- abren nuevas perspectivas por las amplias po-
do resistencias a los analgésicos clásicos. sibilidades farmacológicas y terapéuticas.
2) Potencia el efecto analgésico de otros La acción analgésica, conlleva supresión del
fármacos. dolor y modificación del componente afectivo,
3) Reduce la utilización de analgésicos. con lo cual, aunque se perciba el dolor, éste no
4) Impide la farmacodependencia. importa ni molesta. Actúa fundamentalmente
Se recomienda utilizar primero los psicofár- a nivel de las estructuras nerviosas del sistema
macos antes de pasar a los analgésicos mayo- nervioso central bloqueando las sinapsis co-
res. Si no queda otro remedio, se utilizarán los rrespondientes a las fibras nerviosas de trasmi-
narcóticos y los psicofármacos, con lo que se sión de los impulsos que producen la sensación
conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. dolorosa.
EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127
Todos estos medicamentos presentan im- Entre los narcóticos analgésicos, la morfina
portantes efectos colaterales, como la depre- (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos
sión respiratoria y el peligro de habituación a de uso más frecuente, sobre todo en el tercer
los mismos; el uso prolongado de estos analgé- estadio.
sicos implica un progresivo incremento de las Durante el tratamiento del dolor crónico
dosis y la reducción de los intervalos eficaces, con opiáceos, no deben ser sustituídos o adi-
con lo que se crea un aumento de angustia en cionados éstos con otros fármacos que puedan
torno al enfermo. poseer propiedades antagonistas (por ejemplo,
Entre los compuestos empleados sobresalen la pentazocina) con la pretensión de disminuir
los siguientes: la capacidad de producir dependencia, ya que
A. Agonistas puros: no sólo no puede reducir la capacidad analgé-
sica, sino que se puede desencadenar un sín-
-morfina drome de abstinencia. La combinación juicio-
-meperidina sa de los opiáceos con otros psicofármacos que
-metadona actúan a diferentes niveles, permiten reducir la
-fentanyl dosis de narcóticos y la dependencia· física al
B. Agonistas y antagonistas: medicamento.
Los narcóticos agonistas y antagonistas, ad-
-pentazocina
-nalorfina ministrados en periodos intermitentes, suelen
conseguir una rápida resolución del dolor. El
-butorfanol
-buprenorfina criterio de elección del fármaco narcótico se
basa en el estadio de evolución de la neoplasia
C. Antagonistas puros: y en la intensidad del dolor.
-naloxona Se trata de conseguir la disminución de la
-naltresona dosis eficaz junto con el mayor tiempo de
Salicilatos
Salicilatos H
H Combinación de varios Combinación de analgésicos
Ur estadio Dipironas analgésicos menores con psicotropos
H H H
Psicotropos Combinación de analgésicos Opiáceos
menores con psicotropos.
Salicilatos y amino.pirinas en
combinación con otros
Salicilatos analgésicos menores Combinación de aminopiri-
H tt nas con otros analgésicos
2. 0 estadio Dipironas Narcóticos antagonistas y psicofármacos
H (pentazocina) H
Psicotropos t! Narcóticos
Psicotropos
Salicilatos y aminopirinas en
Salicilatos Combinación de opiáceos
combinación con otros
tt analgésicos menores y
y analgésicos menores
3.er estadio Dipironas con o sin psicotropos
psicofármacos
t! H
t! Opiáceos y psicotropos
Psicotropos
Narcóticos
128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
analgesia posible. Este principio es aplicable so, el problema puede plantear dificultades
tanto a la monofarmacia como a la polifarma- que obliguen a recurrir a otros campos del sa-
cia. ber médico, particularmente a la neurocirugía
En casos de dolor agudo, la administración y, en no pocas ocasiones, a la psiquiatría.
previa de un narcótico a dosis terapéutica, Cualquier método activo para aliviar el do-
puede ser imprescindible para obtener el efecto lor crónico tiene una actividad limitada, dado
analgésico del fármaco que se esté utilizando. que el organismo es capaz de crear vías colate-
En la actualidad, se están administrando rales que originan una derivación en las estruc-
opiáceos por vía epidural para el tratamiento turas sobre las que se está actuando; de esta
de dolores intensos, agudos y crónicos, y en manera, el cuadro álgico primitivo pueda rea-
todos los casos se han obtenido mejorías evi- parecer en ocasiones con mayor intensidad por
dentes. La analgesia se debe a la acción directa la entrada en acción de nuevas vías de conduc-
sobre los receptores opiáceos específicos loca- ción algógenas. Esta circunstancia impone la
lizados en las células de la sustancia gelatinosa utilización, en el tiempo, de técnicas diferen-
de las astas posteriores del cordón espinal y en tes, previa valoración del territorio de localiza-
otras estructuras. ción y de las cualidades y repercusiones del
La morfina, el fármaco más antiguo y efi- proceso doloroso.
caz, puede ofrecer todavía gran alivio a la hu- Las técnicas más frecuentemente empleadas
manidad sufriente. en este contexto son las siguientes:
A título orientativo, hemos incluido en la
página anterior el esquema que Ventafridda y
Spreafio han establecido para el tratamiento 2.5.1 Rizotomía craneal
del dolor crónico en las enfermedades neoplá-
sicas durante los diferentes estadios evolutivos Sus indicaciones fundamentales las constitu-
del proceso. yen los cuadros neurálgicos de localización fa-
cial y cervical. Entre estas técnicas destaca la
rizotomía del ganglio de Gasser, al cual se lle-
ga a través del agujero oval. La destrucción del
tejido nervioso se consigue por medio de solu-
2.5 Técnicas especiales y ciones alcohólicas o por la acción de corrientes
neuroquirúrgicas para el galvánicas.
tratamiento del dolor rebelde En los cuadros álgicos de la orofaringe , pue-
de intentarse la denervación de los pares cra-
neales IX y X, aunque casi siempre es necesa-
Cuando las medidas conservadoras, en el tra- rio el bloqueo adicional de las raíces posterio-
tamiento del dolor, no son suficientes para lo- res de los nervios cervicales I y 11, junto con el
grar unos objetivos aceptables, es necesario re- de las ramas afectadas del nervio trigémino o
currir a una serie de procedimientos que, bien del ganglio de Gasser in toto. Dado que inevi-
potenciando la terapéutica analgésica medica- tablemente se produce una parálisis de los
mentosa o por la acción directa de los mismos, músculos deglutorios de la faringe, el bloqueo
permitan controlar el cuadro álgico morboso sólo debe realizarse en un lado.
con todas sus repercusiones neuropsicológicas
y aun sociales.
Se procede, dentro de una secuencia lógica, 2.5.2 Rizotomía espinal
desde técnicas simples, como la neurolisis quí-
mica, la estimulación transcutánea y, en casos Muchos de los dolores localizados en el tron-
determinados, la acupuntura o la auriculotera- co, que abarcan una o varias metámeras, pue-
pia, hasta procedimientos más cruentos y so- den ser tratados eficazmente mediante blo-
fisticados, como la cordotomía percutánea, la queos con agentes neurolíticos (sulfato amóni-
neuroadenolisis, etc. co, fenol, etc.) de los nervios espinales a través
Dada la complejidad del fenómeno doloro- de una vía de acceso paravertebral; este méto-
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129
2.6 Conclusión
2.5.9 Neuroadenólisis hipofisaria O
hipofisectomía química
Todos los métodos destinados a aliviar el do-
lor crónico mediante un procedimiento des-
Sus indicaciones específicas las constituyen los tructivo producen una resolución efectiva del
dolores óseos secundarios a metástasis de tu- dolor durante algún tiempo. Eventualmente,
mores hormonodependientes. al cabo de días, semanas, meses o años, se pro-
Se trata de conseguir la destrucción del teji- duce la recuperación y el dol9r reaparece, in-
do nervioso mediante la introducción de pe- cluso después de una cordotomía quirúrgica
queñas cantidades de alcohol absoluto en la hi- percutánea. Por ello, estos métodos paliativos
pófisis a través de una o varias agujas, por vía del dolor son de máxima utilidad en los pa-
transesfenoidal, en el interior de la silla turca. cientes portadores ,de neoplasias avanzadas
La actuación sobre zonas nerviosas muy que presentan una esperanza de vida corta.
concretas y de mínimas dimensiones, que se Modelo de historia clínica en el Hospital
pretenden destruir con agentes neurolíticos, Provincial de Madrid, Departamento de On-
obliga a una localización topográfica exquisita cología en enfermos con síndromes álgicos.
de las mismas. Este objetivo sólo puéde conse- En las páginas siguientes damos el modelo
guirse recurriendo a la fluoroscopia con panta- de historia clínica que se utiliza en el Hospital
lla de ampliación. De hecho, los bloqueos con Provincial de Madrid, Departamento de On-
agentes neurolíticos requieren necesariamente cología, en enfermos con síndromes álgicos.
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131
Fecha ..
N.ll Historia .
Apellidos ..
Nombre Edad '" ..••. Estado •.. Cama .
Profesión .••. Natural................................. Provincia .
Residencia Domicilio .
Enviado por· ••... ........•••. ..•.. . .
Diagnóstico .
Diagnóstico anatomopatol6gico .
ANAMNESIS
............................................ ~ ~ .
Terapia previa .
Intolerancia medicamentosa .
Hiperestesia ..
Hipoestesia ..
Limitación articular .
Coloración y .
Edema .
Termometrlo ~ ~ .
Sudoración , .
Requerimientos diarios de analgésicos .
Tipo de dolor: Simpático - Somático - Visceral - Central - Simulado
Valoración psicológica .
Radiología .
E. M. G : .
Analrtica ~ .
Otros ; .
DAT~ QAVE
132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
~ .
HIPOESTES. ANESTESIA.
ANALGESIA.
0000
0000
OOOQ
DISESTESIA.
TERMOANE5TE5.
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133
TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO
A
Sin dolo.
Ligero ,
o 16
,..
15
INTENSIDAD Molmo 2
SUBJETIVA InlenlO 3 13
lmaportoble 4 12
11
o,
;
Nunca 10
Raramente 9
8 Frecuentemente 2
FRECUENCIA 8
Muy frecuentemente 3
Continuo ... !I 7
6
5
e
Ninguno
Ocoslonalmente
O
1
Q
~ ..
CONSUMO CE
ANAlGESICOS
Regulory~
R.or y muchol
2
3 I , 3
2
Muchlll..- 4 i o
Ninguno o
Ligero 1
~
D En poro '0. .010 2
lNCAPAClTACIOH N_ltoayucla 3
Inútil total ..
ALTERACIONES PSÍQUICAS 135
138
MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139
----~-----
Mezcla intravascular
Equilibrio intracelular
y metabolismo
Células
Inyección
Espacio Superficies
extracetular baf'\adas por
lIquido el<tracelular
zado el lecho capilar, el agente puede deposi- Algunas pequeñas moléculas insolubles en
tarse mecánicamente allí si su diámetro efecti- grasas pasan rápidamente a través de los poros
vo es mayor que el diámetro interior del capi- del endotelio capilar, con exclusión de la vas-
lar. Si es suficientemente soluble en grasas y fí- cularización del sistema nervioso central (por
sicamente inerte, pasará fácilmente a través de ejemplo, sodio, potasio, rubidio, cesio, telu-
la membrana lipoproteica del endotelio capilar rio, amoniaco, cloro); su paso únicamente re-
(por ejemplo, Oz, COz y gases inertes como el sulta impedido por variaciones del tamaño de
neon, cripton, argon y xenon). Si el proceso los poros.
ocurre en los pulmones, el agente se acumulará Una vez que las moléculas de bajo peso han
en el gas contenido en los alveolos y será elimi- pasado al espacio intersticial, pueden volver al
nado por la respiración. En otros casos puede espacio intravascular a través de los mismos
entrar en contacto con depósitos grasos una poros del endotelio capilar. Por el contrario,
vez atravesada la pared capilar, equilibrándose las sustancias de alto peso molecular vuelven
con dichos depósitos. al espacio intravascular a través de los vasos
Las células del sistema reticuloendotelial, linfáticos; como consecuencia de ello, el retra-
que revisten los sinusoides del hígado, bazo, so en la neoformación de vasos linfáticos que
médula ósea y nódulos linfáticos, pueden ex- se produce en las neoplasias y en los procesos
traer, gracias a su actividad fagocitaria, las inflamatorios puede contribuir a aumentar la
partículas de material de la sangre que pasa concentración de macromoléculas en los teji-
por dicho sinusoide. Este comportamiento es dos anormales.
común tanto para partículas orgánicas (mi- Las moléculas que han alcanzado el líquido
croagregados de albúmina) como inorgánicas intersticial pueden adherirse o intercombinarse
(metales poliméricos hidrolizados). con las superficies bañadas por dicho líquido,
Las sustancias insolubles en grasas (electro- o bien pueden difundirse rápidamente o ser ac-
litos, la mayoría de los carbohidratos, aminoá- tivamente transportadas hacia el interior de la
cidos y proteínas) son incapaces de atravesar la célula. Una vez dentro de ésta, la cinética in-
barrera lipoproteica de la membrana del endo- tracelular será la responsable de los cambios
telio capilar. Su salida del espacio intravascu- en las concentraciones de radiactividad de los
lar se efectúa por pequefios poros que existen diferentes tejidos.
en las uniones intercelul~es del endotelio capi- Si el compuesto es metabolizado y da lugar
lar. El diámetro de dichos poros varía amplia- a una nueva molécula, habrá que tener en
mente de unos órganos a otros, siendo, por cuenta la cinética intracelular de esta nueva
ejemplo, mayor en el sistema reticuloendote- molécula, fundamentalmente cuando se utili-
lial hepático, esplénico y posiblemente de la cen isótopos de vida media larga, como el 14C
médula ósea y nódulos linfáticos, que en el en- o el tritio, ya que pueden ser reciclados a tra-
dotelio intestinal. Parece ser que los poros más vés de un gran número de procesos metabóli-
pequeños se encuentran en la red vascular ce- cos antes de ser eliminados del organismo.
rebral. En este sentido, es preciso sefialar que
los procesos de neovascularización pueden ori-
ginar endotelios capilares con poros anormal-
mente grandes, produciéndose dicha neovas-
cularización tanto en procesos neoplásicos o
inflamatorios como en detenninadas fases de
3 Características
un infarto. comunes
Las variaciones de la carga electrostática no
parecen tener tanta importancia como la for-
ma y tamafio de ciertas moléculas en el proce-
so de salida de éstas del espacio intravascular. Las neoplasias, los procesos inflamatorios y
Así, la cinética de la transferrina y la albúmina algunas fases del desarrollo de un infarto po-
es similar, a pesar de que difieren en cuanto a seen determinadas características comunes que
su carga electrostática. permiten explicar por qué es mayor el depósito
Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141
de macromoléculas en los tejidos afectados: tegoría. Con estos agentes, las anormalidades
1) Aumento de la permeabilidad capilar. que se observan en una gammagrafía represen-
2) Neovascularización y, como consecuen- tan una alteración (áreas frías o defectos foca-
cia de ella, existencia de poros intercelu- les) o un desplazamiento del tejido normal
lares de mayor diámetro en el endotelio (muescas frías). En otros casos, la desestructu-
capilar. ración hística que origina la neoplasia produce
3) Frecuente aumento de la perfusión vas- la pérdida de funciones específicas, como ocu-
cular en relación con los tejidos vecinos.. rre en la alteración de la barrera hematoence-
4) Retraso en la neoformación de vasos lin- fálica. Así, cuando la neoplasia se detecta gam-
fáticos y, por lo tanto, aumento del tiem- magráficamente por la ausencia de actividad
po de permanencia de las macromolécu- (aparición de una zona fría) se habla de diag-
las en el líquido intersticial. nóstico negativo de los tumores, reservando la
5) Aumento de la actividad de los mácrófa- denominación de diagnóstico positivo para los
gos. Incremento de la pinocitosis. métodos que permiten objetivar la concentra-
6) Existencia de receptores específicos para ción activa de un radiofármaco en el tumor.
las macromoléculas en la membrana ce- Por otra parte, la lesiones que ocupan espa-
lular. Así, macromoléculas como la albú- cio pueden ser debidas a procesos no malignos
mina, el fibrinógeno o la gammaglobuli- (quistes, abscesos) o a tumores, por lo que es
na, marcadas con galio, indio y otros ra- necesario recurrir a otros métodos diagnósticos
dionúclidos, presentarían una fijación (biopsia hepática, ecografía, arteriografía, etc.)
aumentada. para definir la etiología del defecto focal visi-
7) Aumento específico de la permeabilidad ble en la gammagrafía. Además, generalmente
celular para ciertas sustancias, que en sólo se puede usar un compuesto de esta cate-
condiciones normales no ocurriría. Es el goría para cada órgano (hígado-bazo, hueso, ce-
caso, por ejemplo, de las tetraciclinas rebro, pulmón, etc.), por lo que se requieren casi
marcadas con 99mTc, los fosfatos, los fos- siempre nuevos estudios con otros radiofárma-
fonatos y ciertos agentes mercuriales. cos para evaluar la lesión de otros órganos.
La mayoría de los radiofármacos habitual- Se han realizado grandes esfuerzos para des-
mente utilizados pertenecen a esta primera ca- arrollar los compuestos de este tercer grupo.
142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA
Tabla 6.1. Estudios con galio 67. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·.
• Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas.» Semi-
nars in Nuclear medicine, Vol. VIlI, 3 (Julio, 1978).
EH: Enfermedad de Hodgkin.
LH: Linfoma histiocítico.
LL: Linfoma Linfocítico.
LM: Linfoma mixto.
144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA
Tabla 6.3. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·.
Tipo de gammagrafía
Tipo de tumor
Hueso Hígado-bazo Cerebro Uso general
Linfomas 2+ 1+ ± 2+
Mieloma múltiple 1+ O * ±
Mama 4+ 1+ O 1+
Melanoma 2+ 2+ 2+ 3+
Pulmón 3+ 3+ 3+ 1+
Colon O 3+ O 3+
Otros tumores gastrointestinales O 2+ O 3+
Tumores ginecológicos O 1+ O 3+
Sarcomas 2+ 2+ O 3+
Próstata 4+ 1+ O ±
zado O datos analíticos que apoyan esa posibi- res. Pensamos que actualmente el citrato de
lidad. 670a puede utilizarse en la evaluación de enfer-
Algunos autores han sugerido la convenien- mos portadores de linfomas malignos, incluso
cia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria antes de haber establecido el diagnóstico histo-
para el diagnóstico y clasificación de la enfer- lógico, porque puede servir de ayuda en la lo-
medad de Hodgkin, al haber observado lesio- calización de diferentes zonas con vistas a una
nes óseas en enfermos libres de dolor, con aná- posible biopsia en caso de sospecha diagnósti-
lisis normales y radiografías normales o no es- ca de linfoma. Asimismo resulta útil en la cla-
pecíficas. sificación inicial de la enfermedad e, induda-
En el estadio inicial de los linfomas, cree- blemente, en la evaluación de los enfermos
mos que debe efectuarse un rastreo óseo cuan- una vez que se ha instaurado la terapéutica
do está clínicamente indicado (existencia de adecuada. Los falsos negativos constituyen un
dolor óseo, elevación del cálcio sérico o de la problema evidente y obedecen a factores técni-
fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cos, al tamafio de la lesión o a un fallo en la
cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera captación por parte del tumor (se ha compro-
influir en la elección de la terapéutica. bado que esta captación depende fundamen-
talmente del tipo histopatológico).
Gammagrafía hepática
La lesión hepática linfomatosa varía con los
diferentes tipos histológicos (linfoma de celu-
laridad mixta, linfoma de depleción linfocíti- 5.2 Mieloma múltiple
ca. Valorar dicha lesión en función de la exis-
tencia de hepatomegalia o de pruebas de fun-
ción hepática alteradas es poco fiable; por otra Los estudios gammagráficos convencionales
parte, el hepatograma también tiene sus limi- tienen poco valor en el mieloma, puesto que el
taciones, ya que los hallazgos más comunes hígado, el bazo y el cerebro se ven afectados
son una hepatomegalia o una captación irregu- rara vez en los momentos iniciales del cuadro.
lar, que pueden deberse o no al cuadro linfo-
matoso. Por lo tanto, la confirmación de una
lesión de este tipo deberá basarse en un exa- Gammagrafía ósea
men histológico detenido del hígado y el bazo.
Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma
Gammagrafía cerebral son fundamentalmente de carácter osteolítico,
con muy escasa neoformación ósea, motivo
La lesión linfomatosa del sistema nervioso por el cual es mínimo el depósito de los radio-
central es rara en los estadios iniciales de la en- fármacos convencionales, en contraste con las
fermedad, por lo que está poco indicado este metástasis óseas de otros tumores. La gamma-
estudio, salvo cuando existen signos específi- grafía ósea tiene cierta utilidad para determi-
cos de lesión neurológica. Sin embargo, hay nar la existencia de zonas con lesión mieloma-
que tener en cuenta que, en nifios y cuando tosa, aunque no permite definir con exactitud
hay linfomas linfoblásticos, la lesión del siste- el grado de lesión ósea. Está todavía por de-
ma nervioso central es más frecuente. mostrar el papel que puede desempeñar en el
estudio de la evolución de estas lesiones osteo-
Agentes específicos de uso general líticas después de la quimioterapia.
En cuanto a la utilidad de los agentes tumo- este último se acumula fisiológicamente a nivel
rales de uso general, hay opiniones contradic- abdominal (hígado, intestino, etc.).
torias. Según Jones y Salmon, se obtiene una
visualización positiva de metástasis del 90 por
100 con la Bleomicina® _111In, mientras que
con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por
100. Por el contrario. para Romolo y sus cola-
boradores (1979) no es de tanta utilidad el em-
pleo de estos agentes tumorales.
Tabla 6.4.
Tipo de gammagrafía
1.'ipo de tumor
Hueso Hígado-bazo Cerebro Uso general
Linfomas 3+ ± 2+ 2+
Mieloma múltiple 2+ O * ±
Mama 4+ 2+ 3+ 1+
Melanoma 2+ 2+ 3+ 3+
Pulmón 3+ 2+ 3+ 3+
Colon O 3+ O 3+
Otros tumores gastrointestinales O 2+ O 3+
Tumores ginecológicos O 1+ O 3+
Sarcomas 1+ 1+ 1+ 3+
Próstata 4+ 1+ O ±
embargo, la captación tumoral de estos anti- La eficacia del tratamiento con 131 1 está es-
cuerpos marcados es muy baja en relación al trechamente relacionada con la captación de
fondo sanguíneo y estructuras adyacentes, li- éste por los restos tumorales y/o las metásta-
mitando por tanto la utilidad clínica de estos sis. En este sentido cabe resaltar que, dentro
métodos. de los diferentes tipos histológicos, los tumo-
Por el contrario el empleo de anticuerpos res de células diferenciadas, tales como el pa-
monoclonales, gracias a su especificidad bien pilar, el folicular o los mixtos, captan mejor el
131
definida, mejora la localización tumoral, pu- 1 que los indiferenciados.
diéndose obtener además en cantidades ilimi- Se indican a continuación los diferentes pa-
tadas. sos que se siguen en nuestro servicio desde el
Los trabajos han comenzado con un anti- ingreso de un enfermo:
cuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus
fragmentos dirigidos contra el p97, antígeno 1) Estudio gammagráfico convencional,
asociado al melanoma. Con esta técnica, no que pone de manifiesto la existencia de
sólo mejorará el diagnóstico tumoral, sino que un nódulo frío.
abre una puerta de esperanza en el tratamien- 2) Intervención quirúrgica, con realización
to, ya que se podrán utilizar para proporcio- de una biopsia intraoperatoria. Si el estu-
nar altas dosis de radiación al tumor y sus me- dio anatomopatológico confirma la ma-
tástasis. lignidad, se practica una exéresis total, o
lo más amplia posible, con linfadenecto-
mía en los casos necesarios.
3) Realización de un rastreo corporal con
131
1 no antes de los 15-20 días siguientes
a la intervención. Si el rastreo es positivo
8 Los radionúclidos y dependiendo de los hallazgos quirúrgi-
cos se pueden tomar dos actitudes: si el
como agentes tumor no ha roto la cápsula la dosis abla-
terapéuticos tiva oscila entre 35 y 50 mCi, si el tumor
rompe la cápsula, invade el lóbulo con-
tralateral y/o hay invasión ganglionar, la
dosis terapéutica oscila entre 100 y 200
mCi (habitualmente se administran
150mCi). Cuando el rastreo es negativo,
8.1 Terapéutica endocrina con cabe adoptar dos posturas: o no adminis-
radionúclidos (yodo 131) trar 1311, o administrarlo ante la duda de
que puedan existir metástasis no detecta-
das por los aparatos actuales.
Este radionúclido desempefia un papel muy Cuando se ha administrado una dosis
importante en el tratamiento de determinados terapéutica elevada de 1311, el enfermo es
tipos histológicos de cáncer de tiroides, dando aislado en una habitación especial, con-
por supuesto que la primera actitud terapéuti- trolándose diariamente su estado gene-
ca es la quirúrgica. En lo que ya no existe tanto ral, la tolerancia a la dosis, etc. Normal-
acuerdo es en la extensión de la exéresis qui- mente es dado de alta de siete a diez días
rúrgica, sobre lo cual no vamos a entrar en dis- después de la administración de la dosis.
cusión; digamos tan sólo que en nuestro hospi- 4) Administración de hormonoterapia susti-
tal se practica una tiroidectomía total siempre tutiva con preparados comerciales a base
que es posible, ya que deja las manos libres pa- de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza
ra efectuar después de la intervención un ras- Diotroxin@ ).
treo corporal en busca de metástasis, haciendo 5) Se efectúa un control clínico, analítico y
así posible el posterior tratamiento de las mis- radiológico del paciente tres meses des-
mas con 1311. pués de finalizado el tratamiento.
150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA
inguinales o iliacos. Ariel ha sugerido la utili- rosantes, aunque presentan diversos efec-
dad de la terapéutica intralinfática, especial- tos tóxicos: dolor, fiebre, hipotensión,
mente en los linfomas en estadio 1 y 11 infra- oliguria, etc. Sin embargo, no es éste el
diafragmático, basándose en sus propios resul- caso de las tetraciclinas, que, por su bue-
tados. na tolerancia, facilidad de administra-
Los coloides de ]98Au y 32p, administrados ción y buenos resultados, pueden consi-
por vía intralinfática, originan también linfo- derarse la terapéutica inicial de elección
citopenia e inmunosupresión sin cambios pa- en estos cuadros.
tológicos en el bazo o el hígado. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este
Asimismo se ha sugerido la posibilidad de tratamiento rara vez se curan los derra-
alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con mes pleurales y las ascitis.
la administración intravenosa o intralinfática 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de si-
de un emisor beta puro, ligado a una inmuno- licatos o de talco en la cavidad pleural
globulina con especificidad por los antígenos permite conseguir una intensa pleuritis y,
tumorales. por tanto, la obliteración de dicha cavi-
dad. Asimismo, la pleurotomía constitu-
ye uno de los métodos de tratamiento
más eficaces, aunque presenta secuelas
8.4 Terapéutica intracavitaria de desagradables, tales como hemorragias,
los coloides neumonías o empiemas.
6) Agentes físicos: la radioterapia externa
no tiene gran aceptación por la posibili-
La existencia de un derrame pleural o una asci- dad de inducir una fibrosis pulmonar.
tis de origen maligno constituyen un problema En cuanto a los radionúclidos coloidales, se
evidente y bastante frecuente en el paciente utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal
canceroso. Del total de derrames pleurales de y 32p en forma de fosfato crómico coloidal.
origen maligno que se observan en la clínica, Después de su administración intracavitaria,
entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un el radionúclido se adhiere a la membrana me-
cáncer de mama. En ausencia de tratamiento, sotelial, de forma que a las 24 horas más del
el paciente portador de un derrame pleural 10 por 100 de la dosis administrada permanece
maligno se ve abocado a continuas toracocen- en el líquido pleural. Su mecanismo de acción
tesis y frecuentes hospitalizaciones. no se conoce con exactitud, pero parece ser
Las primeras aplicaciones intracavitarias de que actúa por irradiación de las células malig-
coloides radiactivos fueron realizadas por Mü- nas que flotan libres en el líquido, y por irra-
ller para el abdomen (1945) y para el tórax diación de las superficies serosas malignas
(1949). consiguiendo el efecto deseado, es decir, impe-
Para el tratamiento de estos cuadros se dis- dir la futura formación de nuevos líquidos,
pone actualmente de numerosas armas tera- tanto en el tórax como en la cavidad abdo-
péuticas, además de los radionúclidos coloida- minal.
les: En comparación con el 198Au, el 32p presen-
1) La sola práctica de la toracocentesis o pa- ta claras ventajas: vida media más larga y ma-
racentesis, con evacuación completa, no yor penetración beta, por ser un emisor beta pu-
evita la formación de nuevo líquido, sien- ro. Un ¡.tCi/g de 32p origina una radiación de
do únicamente útil en situaciones extre- 8,85 Gy, mientras que 1 ¡.tCi/g de 198Au sólo
mas y como acción paliativa. proporciona 0,76 Gy. Además, el l98 Au, por su
2) Agentes anticancerosos: su eficacia para gran energía gamma, originará más problemas
producir esclerosis pleural y obliteración en lo que se refiere a la protección cuando se
del espacio pleural es muy relativa. utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi), así co-
3) Agentes antimicrobianos: existen entre mo en su manejo y aplicación al enfermo.
ellos diferentes preparados cuyo modo de Esta terapéutica está indicada en los pacien-
acción se basa en sus propiedades escle- tes' que no han respondido a la radioterapia
152 LA MEDICINA NUCLEAR.· EN ONCOLOGÍA
ción biológica o sin ella, que son elaborados metidos a diferentes terapéuticas, en quienes
por un tumor o bien lo acompafian en su desa- pueden detectarse valores aumentados antes
rrollo y evolución, reflejando los cambios ge- de que exista una evidencia clínica de recidiva
néticos y bioquímicos que se producen al en- o metástasis. Su determinación urinaria puede
trar las células en estado neoplásico, o las alte- ayudar a establecer el diagnóstico de los tumo-
raciones endocrinometabólicas que se presen- res urogenitales, y la fecal el de los digestivos.
tan en el organismo como consecuencia de la
presencia del tumor. Alfafetoproteína (AFP)
Actualmente, gracias al radioinmunoanáli-
sis (RIA), el estudio y la utilización de estos Es una glucoproteína sintetizada durante la
marcadores tumorales han alcanzado gran im- vida embrionaria y fetal por un tipo especial
portancia. de células que pueden contribuir al proceso re-
Franchimont los clasificó, de acuerdo con generativo del hígado después de afecciones
sus características fisicoquímicas, inmunoquí- hepáticas, sean éstas de naturaleza neoplásica
micas y bioquímicas, en antígenos fetales, an- o no. Su empleo es útil en el seguimiento de los
tígenos placentarios, hormonas polipeptídicas, pacientes cirróticos, dado que su elevación in-
productos exocrinos y constituyentes celulares dica con frecuencia la implantación de un car-
normales. Generalmente se trata de proteínas cinoma primitivo de hígado. Es asimismo útil
y pequeftos péptidos que pueden originarse en en el diagnóstico de los teratocarcinomas.
cualquier parte de la célula, aunque proceden
en la mayoría de los casos del citoplasma y la Gonadotropina coriónica humana,
membrana, y carecen de acción biológica subunidad beta (HCG-(3)
conocida.
La gonadotropina coriónica es una glucopro-
teína de origen placentario que consta de dos
Antígeno carcinoembrionario (CEA) subunidades: alfa, común para todas, y beta,
Se trata de una glucoproteína presente en el te- específica de cada hormona.
jido embrionario. En un principio su presencia En los tumores trofoblásticos (mola y corio-
se relacionó con los tumores derivados del en- carcinoma) presenta unos valores muy eleva-
dodermo, pero, gracias al RIA, se ha compro- dos, habiéndose observado que existen otros
bado que también puede detectarse en indivi- tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar
duos normales pequeñas concentraciones plas- y liberar esta hormona (algunos tumores ger-
máticas, susceptibles incluso de aumentar en minales). Dado que en condiciones normales
situaciones no tumorales tales como la colitis no tiene por qué detectarse, todo resultado po-
ulcerosa, el tabaquismo y la bronquitis cróni- sitivo indicará una alteración neoformativa,
ca. aunque existen, al parecer, otras patologías
Los valores normales oscilan según los auto- hepáticas y respiratorias que pueden producir
res, aunque cabe afirmar que los comprendi- también valores elevados.
dos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué co-
rresponder a un proceso neoplásico. Por el Prolactina (PRL)
contrario, los valores superiores a 40 ng/mI sí Como es bien sabido, se trata de una hormona
son reflejo de la existencia de metástasis en ca- adenohipofisaria que se encuentra claramente
so de tumores pulmonares, mamarios y diges- elevada en los casos de microadenomas pro-
tivos, aunque también pueden alcanzarse ci- ductores de dicha hormona. Mientras se man-
fras semejantes en otras patologías no tumora- tengan los valores elevados no podrá restable-
les, tales como hepatopalías crónicas, colitis cerse la función sexual normal.
ulcerosa, pancreatitis crónica e insuficiencias
renales crónicas. {j-2 microglobulina
Su utilidad clínica reside en el control siste-
matizado de los pacientes portadores de tumo- Es una proteína que se puede detectar en san-
res respiratorios, digestivos y mamarios, so- gre, líquido amniótico, líquido cefalorraquí-
1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA
deo, saliva, calostro y orina, así como en los lí- La valoración de esta proteína, ha supuesto
quidos ascítico y pleural. Aunque su aplica- sin duda, un gran avance en el seguimiento de
ción principal radica en el diagnóstico de las los enfermos portadores de cáncer diferencia-
nefropatías y el control de los trasplantes rena- do de tiroides.
les, puede utilizarse también en el diagnóstico
de tumores, sobre todo hematopoyéticos, ma- Calcitonina
marios, digestivos y genitourinarios.
Su empleo es muy útil en el diagnóstico, con-
Fosfatasa ácida prostática trol posquirúrgico y detección de las recidivas
de los carcinomas medulares tiroideos.
Es una fracción de la fosfatasa ácida que se
sintetiza en el epitelio de la glándula prostáti- Tripsina
ca. Por tanto, su principal utilidad clínica ra-
dica en el diagnóstico de las neoplasias prostá- Su determinación es útil en el diagnóstico del
ticas. carcinoma pancreático, aunque también pue-
den encontrarse valores altos en la pancreatitis
K-Caseína aguda y la insuficiencia renal.
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7 1 Introducción
162
INTRODUCCIÓN 163
Adenopatías
Cervicales Nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, tiroides, glándulas salivares,
mama, pulmón, tracto gastrointestinal, melanomas
Pulmonares y mediastínicas Riñón, testículo, mama, tiroides, estómago, colon; cuello uterino;
linfomas, sarcomas óseos y de partes blandas, melanomas, tumor
gestacional del trofoblasto
Óseas
Líticas Mama, riñón, tiroides; pulmón; melanomas; mieloma múltiple,
Blásticas Próstata, mama, estómago
Formadoras de hueso
(muy raras) Sarcomas óseos y de partes blandas
Endocrinas (síndromes
paraneoplásicos)
Eritremia Riñón, ovario
Anemia hemolítica Timoma, linfoma. mama, riñón, leucemias
Leucocitosis Pulmón
Mielofibrosis Mama, estómago, colon·
Hipercalcemia Leucemia; riñón, pulmón, mama, pr6stata, mieloma múltiple
Hipocalcemia Mama, paratiroides
Hipoglucemia Mesoteliomas. glucagonomas, tumores retroperitoneales
Hipotensión ortostática Riñón, colon
Virilización y feminización Testículo, suprarrenal, pulmón, ovario, hígado
Cushing Pulmón, hígado, timo
Addison Pulmón, mama, suprarrenal
Nefropatía litiásica Leucemia,.linfoma
Artritis, púrpura Linfoma, mieloma
Gonadotropina coriónica Pulmón, próstata, tumor gestacional del trofoblasto, coriocarcino-
ma (testicular, ovárico) .
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8 1 Introducción
Síndromes
El aumento de incidencia de los· cánceres en la
paraneoplásicos mayoría de los países desarrollados, y el estu-
dio más rígido y sistematizado de los mismos,
más frecuentes han conducido a un incremento n.otable del
número de síndromes paraneoplásicos (SPN)
diagnosticados.
Hay que distinguir entre las manifestaciones
propias de la neoplasia, la cual, dependiendo
de su localización, puede provocar obstruc-
ción de órganos, dolor, síndromes deficitarios,
etc., y las manifestaciones que la célula tumo-
ral produce a distancia, por vía humoral. Se
puede definir el síndrome paraileoplásico co-
mo el conjunto de signos y síIitomas que
acompafian la clínica del cáncer; el SPN puede
presentar las características de cualquier cua-
dro clínico sobreafiadido o autónomo, y puede
preceder en un período de tiempo muy varia-
ble a las manifestaciones clínicas propias de la
neoplasia. Los autores norteamericanos pre-
fieren hablar de «efectos sistémicos de las neo-
plasias», puesto que no siempre se presenta un
síndrome, sino que pueden aparecer signos o
síntomas aislados. Por este motivo, sólo nos
ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos
propiamente dichos.
A veces, resulta bastante engorrosa la divi-
sión de las manifestaciones del proceso malig-
no en las propias de la neoplasia y las paraneo-
plásicas. El interés de esta distinción radica en
que las manifestaciones paraneorHásicas pue-
den presentarse precozmente, ayudando a sos-
pechar y establecer un diagnóstico temprano
de la tumoración.
167
168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES
Babinski)~ obnubilación, estupor, convulsio- mores pulmonares, tales como adenomas, ade-
nes y muerte. nocarcinomas y carcinoides y, en menor pro-
Debe sospech;,useestesíndrome siempre que porción~ a carcinomas epidermoides. La pro-
se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a ducción de ACTH ectópica en tumores extra-
insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secunda- pulmonares se ha presentado muy raras veces
ria a un tratallliento diurético. en tumores pancreáticos, tímoma maligno, he-
Se impone el diagnóstico diferencial con las patomas y carcinoma tiroideo. Se discute si la
patologíé1S que producen hiponatremia: pérdi- producción de ACTH ectópica es la etiopato-
da de sodio PC;>f vía digestiva (vómitos, dia- genia más frecuente del síndrome de Cushing,
rreas, fístulas o drenajes biliares, gástricos o excluyendo la yatrógena.
pancreáticos); p~r.dida de sodio por vía cutá-
nea (transpiración excesiva, enfermedad fe- Cuadro clínico
bril~ fill,lCoviscidosis); enfermedad renal (nefri-
tis tubul()intersticialagud~, insuficiencia renal En muy raras ocasiones las manifestaciones
crónica); insuficiencia cardiaca, e insuficiencia clínicas de hipercorticismo preceden a las pro-
hep~tica. pias de la neoplasia. Por otra parte, la rápida
evolución tumoral impide que lleguen a pre-
Tratamiento sentarse manifestaciones de hipercorticismo.
Es muy difícil observar un cuadro clínico
El síndrome paraneoplásico de secreción ina- florido de síndrome de Cushing en este tipo
decuadª de ADH desap¡uece con la extirpa- etiopatogénico. Su clínica su~le ser leve e in-
ción del tUfllor primitivo. Su persistencia indi- completa, quedando enmascarado el cuadro
ca que la exéresis ha sido incompleta o que por la suma de las manifestaciones neoplási-
existen metástasis. El tratamiento clínico se cas: astenia, pérdida de la masa muscular y
basª en la restricción hídricaacompaftada de piel fina y lisa.
admUlistrélción de ácido etacrínico, fármaco La pigmentación melánica de tipo addiso-
de elección en este caso por su propiedad de niano es una constante muy útil para el diag-
aumenta,r la diuresis sin producir una excesiva nóstico. Se debe principalmente a la secreción
eliminación de sodio. excesiva de MSH.
Los hallazgos analíticos son los típicos del
síndrome de Cushing, con la .salvedad de que
los niveles de cortisol plasmático y urinario~
2.Z BipercQrticisDlo (síndrome de los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroi-
Cushing) pp..aneoplásico des, están más elevados que en el síndrome de
Cushing de origen hipofisario. El ritmo circa-
El síndrome delCushing puede presentarse ba- diano está ausente. La prueba de supresión
jo cuatro formas etiopatogénicas y anatomo- con dexametasona (8 mg/dia) es negativa,
patológicas: mientras que en el síndrome de Cushing por
hiperplasia es positiva la mayoría de las veces.
1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma Los niveles deACTH de origen hipofisario
o carcinoma). son· mínimos; como ya hemos· indicado, la
2) Secundario a un tumor adenohipofisario. ACTH ectópica parece tener características
3) Por hiperplasia suprarrenal debida a biológicas, fisicoquímicas e inmunológicas se-
ACTH ectópica. mejantes a las de la ACTH hipofisaria. Ac-
4) Yatrogénicamente~ por hormonas exóge- tualmente está en estudio la extracción de sus-
nas. tancias parecidas a la ACTH del tumor primi-
Alrec.iedQr del 60 por 100 de los casos de sín- tivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un
dromes de Cushing por A(:THectópica son patrón establecido.
consecutivos.a ca.rcinomas. broncopulmpnares No solamente hay secreción de ACTH ectó-
del tipo «de células en grano de avena» (oot- pica, sino que ésta va acompaftada, además,
cel/); el resto. puede corresponder a otros tu- de secreción ectópica de MSH (de estructura
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171
Cuadro clínico
Este síndrome se caracteriza por presentarse 2.4 Hipertiroidismo
en individuos del sexo masculino, de más de 50 paraneoplásico
años de edad, que no están afectados de litiasis
renal ni de enfermedad ósea y que han experi-
mentado una pér<;lida de peso de más de 8 kg, En 1956, Gennes y sus colaboradores publica-
con ausencia total de signos radiológicos de ron varios casos de hipertiroidismo, apareci-
172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES
• BuCTlLE, R. M., McMILLAN, M., y MALuNSON, C.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcino-
roa in a patient with hyperca1caemia. Brit. Med. J. 4,724-726, 1970.
1-1, Smm, con menor densidad radiológi- recer. Froesch y Ollesky detectaron valores su-
ca que la línea compacta subyacente. pranormales de insulina inmunorreactiva (IRI)
b. Elevación del periostio en gota de cera. en tejido tumoral (uno de los pocos estudios
c. Están afectadas principalmente las diáfi- descritos en la literatura contemporánea).
sis y las epífisis distales de los huesos lar- Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que
gos, rebasando a veces en extensión las padecían carcinoma broncopulmonar una sus-
zonas de hipertrofia de las partes blandas tancia con actividad biológica insulin-Iike en el
y, especialmente, las regiones distales del tejido pulmonar. Al no ser detectables estos ti-
radio, cúbito, tibia y peroné. Alteracio- pos de hipoglucemia la gran mayoría de las ve-
nes similares se encuentran menos fre- ces por radioinmunoensayo (RIA), otros auto-
cuentemente en las diáfisis de los meta- res (Field y Yeurg) proponen la idea de que el
carpianos. tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con
actividad semejante a la insulina, no dosifica-
Tratamiento bles por RIA. Frerichs y sus colaboradores de-
mostraron por medio de glucosa marcada con
El síndrome es rebelde al tratamiento con an- 14C que en un fibrosarcoma había una hiper-
tiinflamatorios y antálgicos. La intervención utilización de la glucosa. Es posible que la
en los pacientes operables conduce a una rápi- etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas
da remisión del reumatismo poliarticular y a sea múltiple y dependa de cada neoplasia.
una progresiva regresión de las deformidades,
llegándose a la normalidad. Si el paciente es Cuadro clinico
inoperable, la vagotomía cervical o torácica,
así como la sección de los nervios intercostales Está basado en los signos y síntomas de la hi-
del II al VII, pueden tener valor paliativo y poglucemia; puede manifestarse ocasional-
practicarse durante la toracotomía en los pa- mente en forma de un estado de coma o una
cientes que no resistirían una cirugía más agre- hipoglucemia grave, o ser la primera manifes-
siva. Como en todos los síndromes paraneo- tación del tumor.
plásicos, la recidiva de la neoplasia reactivará El diagnóstico diferencial se hará principal-
dicho síndrome, con las mismas características mente con las hipoglucemias de origen insulí-
anteriores a la cirugía. nieo (insulinoma), ayudándose, si es posible, de
la evidencia del tumor, que suele ser volumino-
so, al contrario que los insulinomas. También
2.9 Hipoglucemias resultan útiles los valores de insulina inmuno-
rreactiva (IRI), que no están elevados en los tu-
paraneoplásicas mores de origen extrapancreático. En los insu-
linomas se detecta hiperinsulinemia basal y exis-
La presencia de hipoglucemia asociada a un te relación entre los niveles de glucosa plasmá-
tumor no endocrino es una entidad bastante tica y de insulinemia; en los tumores hipoglu-
infrecuente; resulta difícil diagnosticarla y cemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario.
controlarla. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía in-
Los tumores que producen este cuadro son travenosa) no va seguida de incremento de la
de origen mesenquimatoso (mesotelioma peri- insulina plasmática en las hipoglucemias para-
toneal o pleural, neurofibroma, fibrosarcoma, neoplásicas, pero sí en las hipoglucemias pro-
rabdomiosarcoma, linfoma, etc.), en el8D por ducidas por insulinoma, siendo los niveles de
100 de los casos y tumores primitivos de híga- insulina muy elevados. aunque algunos auto-
do en el 20 por 100 restante. res afirman lo contrario.
Hay que señalar que algunos tumores poten-
cialmente benignos pueden producir hipoglu- Tratamiento
cemias.
La fisiopatología de la hipoglucemia para- Como en la mayoría de las endocrinopatías
neoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- paraneoplásicas, irá dirigido contra el tumor.
SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177
1 Introducción
180
TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181
sobrepase los cuarenta y cinco aftos, y de toda -A la maftana siguiente, ingestión de dos
mujer mayor de treinta afios, así como de los vasos de agua mineral fría en ayunas. Du-
grupos o individuos que, por su vida o tipo de rante esa misma mañana, el paciente, co-
trabajo, están sometidos a factores que predis- locado en reposo sobre el lado izquierdo,
ponen a la aparición de cáncer. se pondrá enemas hasta que salga el agua
clara.
-En la consulta, y antes de la exploración
médica, la enfermera procederá a otro la-
2.2 Preparación de la vado con una nueva enema.
exploración En el caso de que existe algún proceso agudo
o subagudo que contraindique esta prepara-
Es aconsejable que las personas que van a su- ción, el médico aconsejará las medidas oportu-
frir la exploración reciban, en una hoja impre- nas para cada caso. Muchas veces bastarán los
sa, instrucciones para la preparación del lavados previos realizados por el propio pa-
examen. ciente y el lavado final inmediatamente antes
de la exploración.
Siempre es aconsejable:
2.3 Exploración ginecológica -Un período de ayuno de al menos cinco
horas antes del examen y, en algunos ca-
sos, desde la noche anterior.
-El examen será realizado hacia la mitad -En los casos en que sean necesarios análi-
del ciclo menstrual. sis de laboratorio Gugos, sangre, etc.) se
-La paciente no debe hacerse lavados vagi- realizarán tomas especiales para cada ca-
nales en un plazo de al menos 48 horas an- so.
tes de la exploración.
-Debe prohibirse el empleo de óvulos, su-
positorios y, en general cualquier medica-
ción vaginal con antelación a la explora-
ción.
3 Prueba estándar para
-Se explicará a la paciente que el fin que se
persigue es la obtención de células para
la detección del cáncer
examen microscópico.
A B e o
\
E F G H
A B
Después, tendida sobre la cama con una al- pación, percusión y auscultación. Desde el
mohada bajo el tórax, elevará el brazo izquier- punto de vista oncológico, debe centrarse la
do, manteniendo la cabeza apoyada .sobre la atención en:
cama. Con los dedos de la mano derecha pal- -Hígado.
pará suavemente cada uno de los cuadrantes -Bazo.
de la mama izquierda, teniendo en cuenta que -Riñón.
la palpación debe hacerse desde la posición pe- -Masas abdominales.
riférica hacia la zona del pezón; para la palpa- -Masas pélvicas.
ción de los dos cuadrantes externos se inclina,.
rá suavemente sobre el lado izquierdo. Coloca-
rá entonces el brazo izquierdo a lo largo del
cuerpo, y con los dedos de la mano derecha
3.2.6 Aparato genital masculino.
palpará suavemente la región axilar y la zona
del pectoral. Finalmente, descansando en de- -Cuidadosa exploración del escroto y slJ,
cúbito supino, presionará suavemente con la contenido.
palma de la mano sobre toda Ja mama. -Palpación detenida de la región inguinal.
La maniobra de palpación se repetirá para -Exploración del pene (piel, mucosa, ins-
la mama derecha. pección cuidadosa del glande y del surco
prepucial).
-Exploración de la próstata en la posición
3.2.5 Abdomen y Pelvis mahometana o en la posición lateral de
Sims. Con el dedo índice son perfecta-
Se usarán las técnicas habituales de explora- mente accesibles los lóbulos de la prósta-
ción del abdomen, es decir, inspección y pal- ta; hay que observar su tamafio, consis-
188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO
A B
~
e .-
~ - ::; .~.~
e F
.~
--~
o
G
E
tencia, silueta y superficie (Fig. 9.6). A la vez -Inspección de la región perineal, monte de
que se toman estos datos, conviene explorar Venus, genitales externos y meato uretral.
las vesículas seminales, el estado y configura-
ción del conducto anal, y los tejidos y extruc- -Obtención de exudado del fondo de saco
turas perirrectales (Fig. 9.7). vaginal posterior. según indica en la figu-
ra 9.8. Una vez extendido sobre el porta.
se fija en una solución de éter y alcohol de
3.2.7 Aparato genital femenino 95° a partes iguales.
-Exploración del cérvix y la vagina con el
Con la paciente en posición ginecológica, y espéculo (Fig. 9.9). Se monta un algodón
disponiendo de una buena fuente de ilumina- en un palillo y se introduce en el endocér-
ción posterior. se procede a las siguientes ma- vix, imprimiéndole un pequeño movi-
niobras exploratorias: miento de rotación. La secreción así obte-
-------
-
~ ','::.
-\ ---------
, ."
" -
<: ==a...
B
A
Fig. 9.6. Tacto rectaL
~------ ....
l'1Y~
Fig.9.7. Exploración anal.
190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO
A B
nida se extiende sobre el porta y se fija del mis- -Palpación bimanual según el esquema que
mo modo que la muestra anterior. Si sobre el aparece en al figura 9.10. A veces puede
orificio cervical hay gran cantidad de secreción realizarse a la vez la doble palpación
mucosa, conviene limpiarla antes de tomar ei rectovaginal.
exudado. La toma de exudado endometrial no
puede ser incluida dentro de una exploración
de rutina. Puede aprovecharse este momento 3.3 Estudio de las muestras
para realizar la prueba de Schiller con tintura
de yodo al7 por 100. Cuando aparezcan zonas Las muestras obtenidas mediante toma de se-
yodo-negativas deberá remitirse a la paciente creciones, lavados especiales, punciones, drill-
para que se proceda a un estudio colposcópico biopsia o biopsia deben ser remitidas en condi-
de la zona, y si fuese necesario, un estudio ciones óptimas a los laboratorios especializa-
biópsico. dos. Una precaución que siempre es la de reali-
CATALOOACIÓN, ARCHIVO Y CONTROL 191
zar una fijación inmediata de los frotis en una ¿Existe alguna lesión precursora?
mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alco- ¿Existe a1gun tumor benigno?
hol de 96°) a partes iguales. ¿Existe alguna otra alteración?
- La lesión descrita:
¿Era conocida por el paciente?
¿Ha sido un diagnóstico nuevo?
-Sintomatologia:
4 C~talogación, archivo ¿El paciente era asintomático?
y control ¿Presentaba síntomas que le preocupa-
ban?
-Con relación al diagnóstico:
¿Qué se le ha dicho al paciente?
¿Se le advierte de la necesidad de practi-
Después de practicada la historia clínica, la car otros estudios posteriores?
exploración y, si son necesarios los estudios Al final de la exploración es siempre aconse-
de laboratorios y rayos X, es aconsejable ex- jable mantener una breve charla con el pacien-
traer una impresión clínica del examen y re- te para informarle sobre:
flejarla esquemáticamente en el historial, pa- -Los hallazgos realizados y su significación
ra poder utilizarla en sucesivos controles o - La necesidad o no de exploraciones com-
con fines estadísticos. Asimismo es necesario plemetarias y/o tratamientos preventivos.
enviar un informe al médico de cabecera. -La periodicidad con la que debe someter-
-En primer lugar: se a controles, en caso de que éstos sean
¿Existe alguna lesión maligna '1 necesarios.
10 1 Introducción
El cáncer de la mama es el más frecuente de los
Cáncer de mama cánceres femeninos: 22 por 100 del total, sien-
do en algunos paises la principal causa de
muerte por cáncer del mencionado sexo. La ta-
sa de mortalidad es del 25 por 100000 en Ho-
landa, Gran Bretaña, Canadá; del 17 por
100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en
Japón. Esta tasa de mortalidad tan baja en
mujeres Japonesas se incrementa cuando emi-
gran a paises de incidencia elevada, lo que im-
plica que existen influencias ambientales en la
etiología del carcinoma mamario.
En España la mortalidad anual es de 2 000
a 3 000 pacientes. La incidencia está aumen-
tando en todos los paises occidentales hacien-
do que las tasas de mortalidad no disminuyan.
Ello ha dado pie a pensar que los avances en
el tratamiento de esta enfermedad han sido
muy escasos en las últimas décadas. En reali-
dad el avance ha sido notable tanto en méto-
dos de diagnóstico como en la terapéutica,
consiguiendo aumentar el número de diagnós-
ticos precoces (potencialmente curables) y pro-
longar la supervivencia de las pacientes con
carcinoma mamario recurrente. Por ésto el
pronóstico de esta enfermedad es considera-
blemente mejor hoy día que en el pasado. El
carcinoma de mama aparece raramente antes
de los 30 años (menos del 2 por 100). La curva
de incidencia en los paises occidentales mues-
tra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a
partir de los 70-75 años.
La neoplasia de la mama también puede
afectar a los varones aunque la incidencia en
este sexo es 100 veces menor que en las muje-
res.
192
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193
Cuadro 1.
Cuadro 2.
Adenosis
proliferación
Adenosis 1
Mastopatía
!
Esclerosante
Fibroquística
Mastopatía
1 mitosis, pérdida de la polaridad
Precancerosa
~
Cáncer
INTRODUCCIÓN 195
mixtas. Las más frecuentes son las osteolíticas A veces el primer síntoma que llama la aten-
que habitualmente van asociadas a alteracio- ción de la enferma es una secreción serosa, he-
nes arquitecturales como aplastamiento, frac- morrágica o serohemática por el pezón. En
tura, etc. otros casos la presencia de una lesión eczema-
La metastatización hepática puede hacerse tosa del pezón o la retracción de éste es la
por vía linfática y hemática. A través de la fas- causa.
cia del músculo recto, los vasos linfáticos dre- En los carcinomas avanzados pueden apare-
nan en los ganglios prepericárdicos a donde cer otros síntomas o signos nuevos como dolo-
también lo hacen los procedentes del hígado. res óseos, tos, disnea, nódulos dérmicos, ulce-
Por difusión retrógrada es posible entonces la ración, adenopatía, ictericia, fracturas, etc.
invasión hepática. La vía hemática es la más
frecuente. Los- émbolos tumorales llegan al hí-
gado a través de la artefta hepática. 1.5 Procedimientos diagnósticos
Otros lugares de metastatización menos fre-
cuente son (series de autopsias):
La exploración debe ser minuciosa y a nivel de
Cerebrales 29 010
la mama comprende dos partes que son la ins-
Hipofisiarias 28 010
pección y la palpación. Con la enferma senta-
Ováricas 20 010
da, debe hacerse una detenida inspección de
Suprarrenales 50 OJo
ambas mamas buscando cambios en la forma,
Con menor frecuencia están descritas metás- tamaiío, color de la piel, rugosidades (piel de
tasis a nivel del esófago, estómago, intestino naranja), retracciones de la piel o pezón, ulce-
delgado, colon y recto. raciones, nódulos, etc.
INTRODUCCiÓN 197
T = Tumor primario.
Tis = Carcinoma preinvasivo in situ, carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del
pezón sin tumor palpable.
TO = No hay tumor demostrable en la mama.
TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión.
TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo.
Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor.
T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión.
T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T4 = Tumor que, cualquiera que sea su tamaño, presenta extensión directa a la pared torácica (incluye
costillas, músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel.
T4a = El tumor está fijo a la pared torácica.
T4b = Con edema,. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. piel de naranja) o con
nódulos cutáneos satélites en la misma mama.
T4c = Cuando hay T4a y T4b.
Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos.
INTRODUCCiÓN 199
Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s.i existen o no.
NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral.
NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables.
Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas.
Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas.
N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas.
N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas
o edema de brazo.
Grado bistopatológico.
Ox == No valorado.
01 == Alto grado de diferenciación.
02 == Moderado grado de diferenciación.
03 == Bajo grado de diferenciación o indiferenciado.
TI < 2cm
a = Sin fijación a la fascia o músculo.
T22-5cm [
b == Con fijación a la fascia o músculo.
T3 > 5cm
T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL
a) Pared torácica.
b) Edema de piel, infiltración o ulceración.
e) Cuando hay ambas cosas.
NI == Movilidad axilar.
a) CUnicamente benignos.
b) CUnicamente malignos.
N2 == Fijación entre sí o otras estructuras..
N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. Edema de brazo.
Fase evoluUva.
Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses, sin otros signos clínicos,_ cual-
quiera que sea el tamaño del tumor. -
Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su ve-
cindad.
Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa).
Estadio 1
TIa, TIb NO, NIa MO
Estadio 11
TO, TIa, T1b NIb MO
T2a, T2b NO, N1a MO
T2a. T2b N1b MO
Estadio 1110
T3a. T3b NO, NIa MO
TIa, T1b, T2a, T2b, T3a. T3b N2 MO
Estadio IlIb
TIa, TIb, T2a, T2b, T3a, T3b N3 MO
T4a, T4b, T4c Cualquier N MO
Estadio IV
Cualquier T Cualquier N MI
INTRODUCCiÓN 201
Estadio A:
Sin edema de la piel, ni ulceración, ni fijación sólida del tumor a la pared torácica.
Ganglios axilares no comprometidos.
Estadio B:
Sin edema de la piel, ni ulceración, ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. Ganglios clínicamen-
te afectados, pero con un diámetro transverso menor de 2,5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las
estructuras más profundas de la axila.
Estadio C:
Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado:
l. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama).
2. Ulceración de la piel.
3. Fijación sólida del tumor a la pared torácica.
4. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2,5 cm o más).
5. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila.
Estadio D:
Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado, incluyendo:
l. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C.
2. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama).
3. Nódulos satélites en la piel.
4. Carcinoma de tipo inflamatorio.
5. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados.
6. Metástasis mamarias internas.
7. Edema de brazo.
8. Metástasis distantes.
simple, mastectomía radical o simple más ra- positivas había recidivado. El porcentaje de
dioterapia. recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el
La mastectomía radical es la intervención tamaño del tumor y el númerO de ganglios
quirúrgica más practicada en el cáncer de ma- afectados. El concepto de cáncer de mama co-
ma. La supervivencia con dicha técnica a 5 mo enfermedad local que progresa ordenada-
años oscila entre el 60 yel 84 por 100. La mas- mente y que dá por último metástasis a distan-
tectomía simple mas radioterapia es igual de cia, no se puede seguir manteniendo a la vista
eficaz que la mastectomía radical. de estos resultados. La invasión ganglionar de-
La mastectomía radical ampliada solo be ser considerada como un índice de que ya
muestra ventajas sobre la radical para el grupo existen metástasis a distancia.
de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los En las pacientes con ganglios negativos en el
que la supervivencia a 5 años se ve incrementa- momento de la mastectomía, el pronóstico es
da en un 19 por 100 frente a la mastectomía claramente mejor, pero a pesatoe ello el 25-30
radical. por 100 recidivarán.
La radioterapia en las enfermas sometidas a La terapéutica locorregional por ella misma,
mastectomía radical no mejora la superviven- es incapaz de curar más del 25 por. 100 de las
cia a 5 años, pero es capaz de disminuir en un pacientes con ganglios positivos y más del 75
50 por 100 las recidivas locorregionales. por 100 de los que eran negativos. Esto hizo
Los tratamientos no mutilantes encluyen: poner en duda el concepto tradicional del cán-
La tumorectomía y la mastectomía segmenta- cer de mama como enfermedad localizada y
ria seguidas de irradiación o el tratamiento ex- por ello se pensó en la necesidad de iniciar un
clusivo con radioterapia. tratamiento sistémico coadyuvanté del loco-
La tumorectomía, o excisión del tumor se- rregional. Las terapéuticas coadyuvantes pue-
guida de radioterapia, da índices de supervi- den ser: hormonales, quirnioterápkas o aso-
vencia a los 5 años para los TI y TI, NO que ciaciones de ambas. La terapéutica hormonal
oscilan entre el 91 y el 72 por 100. La segmen- más utilizada fue la castración. De los múlti-
tectomía, definida como una cuadrantectomía ples trabajos publicados se desprende la con-
con vaciamiento axilar, seguida de radiotera- clu~ión que la castración aumenta ell intervalo
pia, es actualmente objeto de 2 estudios segui- libre pero no es capaz de aumentar ,;laramente
dos en el Instituto de tumores de Milán y por la supervivencia. Recientemente Meatkin en-
el NSABP. Aunque ninguno está terminado, contró un aumento estadísticamente significa-
parece que los resultados son equivalentes a tivo del intervalo libre y de la supervivp.ncia en
los obtenidos con la mastectomía radical. un grupo de enfermas premenopáusicas trata-
Históricamente la radioterapia, como trata- das con castración y prednisona. Dao ha en-
miento locorregional exclusivo del cáncer de contrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en
mama, fue aplicada en pacientes inoperables enfermas postmenopáusicas es capaz de
por el tamaño del tumor o por las condiciones aumentar el intervalo libre y la supervivencia
generales de la enferma, alcanzando supervi- de éstas comparándolas con el grupo control.
vencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 Más recientemente, se ha empleado como
años. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi·
de diamétro NO ó NI, fueron tratados exclusi- tiva (tamoxifen, dietilestilbestrol, etc.). El tra-
vamente con radioterapia con resultados simi- bajo más importante (grupo de Copenague)
lares a los de la cirugía radical en cuanto a su- muestra que tanto en las enfermas preineno-
pervivencias, si bien es relativamente frecuente páusicas como en las menopáusicas, las recidi-
la necesidad de una amputación posterior por vas son menos frecuentes en el grupo tratado
redionecrosis o por recidiva. con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el gru-
Las terapéuticas locorregionales hasta ahora po tratado con· placebos.
descritas no son capaces de curar al 100 por En el tratamiento adyuvante con quimiote-
100 de las enfefIll:as. A los 10 afios, en la ca- rapia se distinguen claramente dos periodos;
suística del Instituto de tumores de Milán, el uno en el que la terapéutica se realizaba en
75 por 100 de todos los casos con adenopatías el perioperatorio y otro, el actual, en el que
204 CÁNCER DE MAMA
se administra durante largos periodos de tiem- en aquellas que no superaban los 50 aftos de
po. edad y el subgrupo más beneficiado fue el que.
Hay dos trabajos fundamentales en los que tenía de uno a tres ganglios axilares positivos.
se emplea la quimioterapia en el postoperato..: Otro ensayo importante fue el que efectua-
rio inmediato y durante cortos periodos de tiem- ron en el Instituto de Tumores de Milán. En él,
po. El primero fue realizado por el NSABP con las enfermas tratadas con cirugía radical, fue-
thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo ron randomizadas en dos grupos. El primero
con ciclofosfamida. En el primer trabajo se de- recibió CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-
mostró que la supervivencia a los 5 y 10 años FU) Y es segundo grupo sirvió de control. El
es significativamente superior en el grupo tra- análisis a los 6 afios ha permitido comprobar
tado en relación con el control. El subgrupo más que la tasa de recidivas es significativamente
favorecido fue el de pacientes premenopáusicas menor en el grupo de enfermas tratadas, fun-
con 4 o más ganglios axilares invadidos. damentalmente a expensas de las pacientes
En el trabajo del grupo escandinavo el gru- premenopáusicas y con uno a tres ganglios axi-
po más favorecido resultó asimismo el de las lares positivos. Por el contrario, no existen di-
pacientes con ganglios axilares positivos y pre- ferencias estadísticamente signific~tivas en el
menopáusicas o castradas. En conjunto a los grupo de pacientes con más de tres ganglios
12 afios del estudio la supervivencia en el gru- axilares positivos ni en el de las enfermas pos-
po tratado es un 11,4 por 100 más alta. menopáusicas.
En el momento aetualla quimioterapia coad- Un análisis posterior de los resultados obte-
yuvante presenta otros planteamientos. No se nidos con pacientes posmenopáusicas, demos-
trata de destruir las células tumorales que pue- tró que los malos resultados estaban en rela-
dan desprenderse durante la intervención qui- ción con la dosis administrada (menor en és-
rúrgica, sino hacerlo con las micrometástasis ya tas), ya que cuando ésta era adecuada, los re-
existentes pero no visibles antes del acto quirúr- sultados podían compararse con los obtenidos
gico. La experiencia clínica nos ha enseñado que en las enfermas premenopáusicas. Los exce-
los tumores de gran tamafto y con ganglios axi- lentes resultados obtenidos en pacientes pre-
lares positivos presentan pocas posibilidades de menopáusicas indujeron a pensar que el efecto
curación con cirugía y por ello se trata de un podría ser debido a una castración química in-
grupo de alto riesgo, en los cuales, las metásta- ducida por los citostáticos. Esta suposición fue
sis ya se han producido antes de la intervención descartada al comprobar que no existe rela-
quirúrgica. Por el contrario, las pacientes con ción directa entre la amenorrea producida por
tumores pequeños y sin' ganglios colonizados los citostáticos y las recidivas. Para las pacien-
sería un grupo de bajo riesgo de metastatiza- tes tratadas con CMF y libres de enfermedad
ción previa (antes de la cirugía). a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea
Esta experiencia clínica sirvió para seleccio- inducida por los citostáticos y sin ella era prác-
nar un grupo de enfermas en las que un trata- ticamente idéntico.
miento sistémico, además del locorregional, En el momento actual, el número de ensayos
estuviera indicado con el fin de aumentar las y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en
curaciones. Este tipo de tratamiento fue inicia- el cáncer de mama es impresionante. En algu-
do por el NSABP (National Surgical Adyu- nos se ha empezado a utilizar combinaciones
vant Breast Proyect) en 1972. de quimiohormonoterapia que parecen estar
El fármaco elegido fue el Melfalán® admi- dando excelentes resultados. La combinación
nistrado por vía· oral a dosis de 0,15 de S-FU, Melfalán® y tamoxifén es claramen-
mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 sema- te superior a la de 5-FU y Melfalán® , sobre
nas. Las pacientes se estratificaron previamen- todo para el subgrupo de enfermas con más de
te acorde a la edad y la mitad recibió placebo 4 ganglios axilares positivos, posmenopáusicas
y la mitad melfalán. Las pacientes así tratadas y con receptores estrogénicos positivos supe-
(a los 4 años) presentaron un número menor rior a 20 fmll. El tamoxifén asociado al CMF
de recidivas en relación con el grupo control. fue superior. al CMF sólo en pacientes con re-
Las diferencias más llamativas se presentaron ceptores estrogénicos positivos.
INTRODUCCIÓN 205
PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS
Recidiva Recidiva
Primera ~ ~
Castración o tamoxifén Progestl\genos o antiestrógenos Más de 70 aflos
linea
~ (Altas dosis) Estrógenos
Recidiva ~
Recidiva 0
Segunda
lo.,;",,,
¿Progestágenos
~
1 -'"
Recidiva
¿Progestl\genos o antiestrógenos
línea Altas dosis (Altas dosis)? .-JI'
l
Recidiva
NO respuesta a progestágenos
o recidiva
~Recidiva
l
Tercera
linea
suprarrenaleetC
o hipofiseetomía
~
Amlnoglutetimida
Suprarrenaleetomfa ....
o hipofiseetomfa Aminoglutetimida
-. ~ .---- ....-A"
Recidiva Recidiva
Pouillart VCF 77
Canellos CMF 53 6
Tormey CFP 58 9+
CFPV 60 7+
Hoogstraten CMFVP intermitente 59 13,5
CMFVP continuo 65 9
Tranum A más CMFVP 47 9
Tormey CAFVP 72 13
Tranum AFCM 49 9+
AFC 40 9+
AF 47 9+
Tormey AM 42 8+
Brambilla AV 52 8,5
Salmón AC 80
Tranum AC 42 9
208 CÁNCER DE MAMA
Srnalley FU 18 4
CMFVP semanal 46 6,5
Canellos L-PAM 20 3,5
CMF 53 6
Chlebowski FU 23 7,7
CMFVP 56 13,4
Ahmann. A 50 8
CFP 50 10,2
CFVP 42 10
Hoogstraten A 55 5
CMFVP intermitente 59 13,5
CMFVP continuo 65 9
Cuadro 10. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de
mama.
Hoogstraten A 55 5
CMFVP intermitente 59 13,5
CMFVP contínuo 65 9
Bull CAF 67 10
CMF 62 6
Branbilla CMF 57 8
AV 52 8,5
Ahmann CFVP 42 10
CFP 50 10,2
A 50 8
Tormey AM 42 8
CFP 58 9
CFVP 60 7
Robustelli FAC 55
FAC + MAP 75
Pellegrini CAMF 45
CAMF+MAP 61
Brunner CMFVP 63
CMFVP +MAP 53
Stott CMFVP 50
CMFVP+MAP 69
nar axilar en los carcinomas no invasivos, ha- cortisol alguna acci.ón ejerce sobre el nivel de
cen i,nnecesaria la disección ~lar. Si en un es- los linfocitos T, d.e tal forma, que decrece la
tudio más detenido de la pieza de mastectomía inmunidad celular de la madre, situación que
se encuentran. áreas de tumor invasivo, estaría la compromete aún más ante el desarrollo
indicada la radioterapia sobre las áreas gan- neoplásico.
glionares de dreJ).aje.
radiotenlpia colocancto \,Iné:\ campana d~ plo- ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara-
mQ protectora del abdomen. Al ser vÜl.ble se zo' a, la. paciente tratadq de· un carcinoma ma-
realiza \,Ina cesárea o bien parto inducido y se mario?
complementa con quimioterapia. En aquellas que cursan con enferrtledad el)
Si en el momento del diagnóstico. el produc- estadío clínico 1, clespués ele haber realizado
to es viable debemos plantear de inicio el parto una mastectOJ,nía radical y no antes de tres
indudc,lo, cesárea y tratar a la paciente como un años de observación, después de cer<;iorarnos
estadio clínico Ill. que no existe enfermedad. qisemin,ada subclíni-
ca (radiografía de tórax;, xeromastografí,a,
ecosonografía de la mama restante y gamma-
2.4 Estadio clínico IV grafía ÓSea, etc).
En aq\leHas pa.cientes CllYO informe histoló-
Aq\,lí debemQs ser s\,lmament~ ca,utos al plaJ1- gico de la pieza de mastectomía radical mostró
tear a la pareja la, opci,ón terapéutica; aunque actividad tumoral axilar no debe permitirse un
algunos autores consideraIl de entracla propo- embarazo hasta pasados por lo menos 5 años.
ner el aborto, terapéutico o cesárea y sa/pingo-
ovariectomía bilateral y seguido de poliqui- Bibliografí,a
mioterapia y radioterapia. Sin embargo, no
debemos perder la perspecthra y tener presente CuEVAS TORRES, J. J., SANTOS M1R,A.NDA,
las posibilidades de vida, d~ la madre y en todo J. A., Y cols.: Aspectos clínicos y terapéuti-
caso la remota posibilidad de que logre llegar cos de los dos cánceres más frecuentes de la
al final de la gestación, es decir, individualizar mujer. Editorial Univers,itaria, de la univer-
cada caso. sidad Mi~hoacana de, San Nicolás de Hidal-
go de Morelia, Michoacán México, octubre
de 1981.
2.5 Pronóstico PÉREZ MANGA, G.: Cáncer de rnarn~. Ed. Pi-
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Para un mismo estadio clínico las pacientes WALD, P. et al: Relationship of hair dye use,
que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease, and breast cancer. J.
tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl. Carcer Inst. 64, 23:..28, 1980.
primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E., REDMOND, C., FISHER, B., et al:
terapéutica se efectúa en la segunda mitad. Pathologic Findings frorn the National Sur-
Así, la supervivencia informada por Peters. y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4)
Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1- VI. Di,sciminants for S-year treatment failu-
IlI, tratados en la primer mitad gestacional fU\.' ' re. Cancer, 46, 908-918, 1980.
de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER, E. R., REDMOND, C., FISCHER, B.:
mismos grupos tratados en la segunda mitad. Histologic Grading of Breast Cancer. Pat-
La negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual, 15, 234-251, 1980.
presenta mejores perspectivas de supervivencia. VALAGUSSA, P., BONADONNA, O., VENONESI,
Otro factor pronóstico, común con la mujer V.: Patterns of relapse and survival follo-
no embarazada, es la determinación de recep- wing radical mastectorny. Cancer, 41,
tores hormonales en el tumor, ya que los tu- 1170-1178, 1978.
mores RE- tienen un índice mayor de recurren- NEMOTO, T., VANA, J., BEDWANI, R. N., et al:
cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast
clínico II ql,1e en el l, como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the
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11 A. Tumores encefálicos
214
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215
respetando 10 más posible el tejido sano y ob- metástasis cerebrales en la autopsia (funda-
teniendo un mejor índice de supervivencia~ no mentalmente de cáncer de mama y pulmón).
sólo en el tiempo, sino además en cuanto a la Los tumores del SNC predominan discreta-
calidad de la misma. mente en el sexo masculino (55,6 por ciento).
Sin embargo, los meningiomas y neurinomas
son más frecuentes en las mujeres y los glio-
mas en los varones. Existe una predisposición
especial por la raza blanca, teniendo su menor
2 Epidemiología y incidencia en la raza negra.
La etiología de los tumores intracraneales es
etiología desconocida, si bien se han implicado:
-Factores genéticos. Se ha podido compro-
bar un aumento de la incidencia de estos
Los tumores primitivos del SNC representan el tumores en síndromes disgenéticos tales
1 por ciento de todos los cánceres y el 2,5 por como la neurofibromatosis (tumores glia-
ciento de todas las muertes por dicha causa. les), la esclerosis tuberosa, hemangioblas-
Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un tomas (enfermedad de Hippel-Lindau),
11,4/100000. En los nifios~ las neoplasias in- síndrome de Turcot (poliposis de colon y
tracraneales representan la segunda causa de gliomas).
muerte por cáncer, siendo solamente supera- -Factores qu(micos. Existen varios produc-
das por las leucemias. Se calcula que cada año tos químicos (nitrosureas, antracenos,
en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos etc.) que son capaces de inducir tumores
casos de tumores intracraneales en los niños, del SNC en animales de experimentación,
10 que representa una incidencia del 2~7-5 aunque no ha podido demostrarse su pa-
/100000. En las dos primeras décadas de la vi- pel carcinogénico en el hombre.
da se sitúan preferentemente a nivel de la fosa -Factores virales. Al igual que en el aparta-
posterior (58-67 por ciento). Por el contrario, do anterior no ha podido demostrarse en
en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a el hombre. No obstante, la aparición de
nivel supratentorial (70-75 por ciento). Esta di- linfomas cerebrales en pacientes trasplan-
ferencia en la localización vendría explicada tados, quizá esté en relación con la activa-
por la propia naturaleza de los tumores. Así, . ción de un virus latente.
en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los
g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios,
mientras que en la edad infantil~ los más fre-
cuentes son los astrocitomas cerebelosos, los
meduloblastomas y los gliomas del tronco en-
cefálico. De hecho en los niños, los gUomas re-
3 Clasificación
presentan de un 70 a un 80 por ciento de los histológica
tumores, mientras que en el adulto esta cifra
desciende al 40-45 por ciento.
Del total de los tumores que afectan al SNC, Se han realizado numerosas clasificaciones de
un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 los tumores del SNC sin que en la actualidad
años de edad. En la edad infantil, las metásta- exista una a gusto de todos. Han surgido con-
sis cerebrales son excepcionales y secundarias troversias, fundamentalmente en el grupo de
a neuroblastomas, rabdomiosarcomas o tumo- los gliomas y astrocitomas, así como, en el
res de Wilms. En el adulto, sin embargo, son grado de malignidad. La primera clasificación
frecuentes y representan entre un 20 y un 30 de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en
por ciento de todos los tumores que afectan al 1926. Posteriormente~ Bailey incluye en la cla-
SNC registrados por los patólogos y un 5 por sificación propuesta el término de glioblasto-
ciento de todas las series quirúrgicas. Uno de ma multiforme. En 1945, del Río-Hortega pu-
cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene blica su clasificación. Posteriormente, han
216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Tumores ependimarios
1. Epitelial U-III
2. Celular n-nI
3. Papilar n-uI
4. Maligno III
Tumores astrocitarios
1. Astrocitoma de la línea media I-U
a) .cerebeloso
b) óptico
e) base encefálica
d) tronco
e) médula
2. Astrocitoma hemisférico U-IV
a) difuso
b) protoplásmico
e) fusocelular
d) Astrocitoma maligno
e) Glioblastoma
3. Formas especiales
a) Astrocitoma gigantocelular subependimario
b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma)
1. Clásico
2. Eosinófilo
3. Fusocelular
4. Mixto (oligodendroastrocitoma)
5. Polimorofo
6. Maligno
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217
Meduloblastoma IV
l. Clásico
2. Desmoplástico
3. Tumor mixto congénito del cerebelo
Tumores de la aracnoides
l. Meningioma 1-11
2. Meningioma angioblástico 11-111
Tumores vasculares
1. Hemangioblastoma cerebeloso I
2. Malformación vascular arterio-venosa I
3. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber, etc.) I
Tumores disembrioplásicos
l. Teratomas
a. extrapineales I
b. pineales I-IV
i) teratomas maduros
ii) teratoma maligno
iii) tumor del seno endodérmico
iv) disgerminoma
v) coriocarcinoma
2. Epidermoide
3. Craneofaringioma
4. Quiste enterógeno medular
5. Quiste coloide del III ventrículo
6. Hamartoma de la base encefálica
Tumores de la pineal
Pinealoma IV
Primarios
Secundarios
Microglioma
Oligodendrogliomas
-Cirugía 30 lr/o
--iCirugía + RT 70-S0lr/o
Meduloblastomas
......Cirugía -+ RT 35-40'070
Ependimomas
-Cirugía + RT 50-60070
Meningiomas y neurinomas
-Resección completa 100 OJo
Craneofaringiomas
-Cirugía + RT 70..;80070
Localización
mama
Metástasis riñón
pulmón
próstata
Extradurales Sarcomas
Condromas
Lipomas
Primitivos
Melanomas
Neurinomas
Meningiomas
Ependimomas
Astrocitomas
Glioblastomas
Oligodendrogliomas
Lipomas
Intramedulares Epidermoides 30 070
Dermoides
Hemangioblastomas
Teratomas
Carcinomas
Intradurales
Melanomas
Neurinomas
Meningiomas
Sarcomas
Angiomas
Extramedulares Cordomas 70 OJo
Linfomas
Epidermoides
Lipomas
Melanomas
nomas extradurales con parte del tumor en lo- constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por
calización intradural, son"los llamados tumo- 100 del total.
res en reloj de arena. Los tumores extramedulares vienen a consti-
De los tumores intradurales el 30 por 100 tuir un 70 por 100 de los intradurales, siendo
aproximadamente lo constituyen los intrame- los más frecuentes los neurinomas (40 por
dulares. Dentro de éstos, el 60 por 100 lo cons- 100), meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10
tituyen los ependimomas y los astrocitomas, por 100). El 20 por 100 restante se lo reparten
repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran una variedad de tumores de mucha menor inci-
variedad de tumores como son los glioblasto- dencia como son: angiomas, cordomas, linfo-
mas, oligodendrogliomas, lipomas, epider- mas, melanomas, epidermoides, lipomas, neu-
moides, dermoides, teratomas,. carcinomas, roblastomas, etc.
melanomas, hemangioblastomas, etc., no Es gratificante el hecho de que los cuatro ti-
CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229
pos tumorales intradurales más frecuentes, mente en los tumores extradurales y extrame-
que representan los dos tercios del total, sean dulares. El dolor más intenso suele ser radicu-
benignos. Del tercio restante aproximadamen- lar, debido a la compresión de alguna raiz y
te la mitad son también benignos. aparece especialmente en los neurinomas y me-
La gran mayoría de los meningiomas y neu- nos en los meningiomas y tumores malignos
rinomas pueden ser extirpados totalmente. extradurales. A veces hay dolor difuso inespe-
Con los métodos actuales, otros tumores como cífico a nivel de la lesión que suele aumentar
los ependimomas, pueden extirparse totalmen- con los movimientos de la columna, presión
te en un alto porcentaje. sobre las apófisis espinosas, aumento de la
En los tumores malignos se pueden hacer ex- presión intraespinal como en la tos, compre-
tirpaciones parciales paliativas, completándo- sión de las yugulares, etc.
se el tratamiento con radio y quimioterapia.
4 Características clínicas
3 Clínica según la localización
4.1 Tumores cervicales altos
Todo síndrome de compresión medular de
evolución progresiva debe hacer sospechar la La cuadriparesia se acompaña de paresia en
existencia de un proceso expansivo. Por pro- los músculos respiratorios agravando extraor-
gresión de los síntomas debe entenderse, tanto dinariamente el cuadro clínico. Cuando hay
el empeoramiento de los ya existentes, como la afectación de C3 y C4 a la parálisis de los mús-
aparición de síntomas nuevos. culos intercostales se aftade una parálisis del
La compresión de la vía corticoespinal va a diafragma. La elevación del tórax se realiza
dar lugar a un déficit motor progresivo, co- entonces por los esternocleidomastoideos y
menzando por una ligera paresia a la que se por los trapecios. En ocasiones el enfermo no
unirá un aumento del tono muscular y una tolera bien los movimientos del cuello y puede
exageración de los reflejos; originando una aparecer dolor irradiado a la parte posterior de
marcha paretoespástica. La compresión de las la cabeza.
vías espinocerebelosas puede enmascarar en
parte este cuadro, especialmente la hiperrefle-
xia y la espasticidad, pero el signo de Babinsky 4.2 Tumores cervicales bajos
seguirá presente.
Las motoneuronas del asta anterior también
se pueden afectar por presión directa, en cuyo Las lesiones por debajo de C4 revisten una me-
caso las fascicu1aciones y la paresia segmenta- nor gravedad por no afectarse el diafragma,
ria pueden indicar el nivel de la lesión en al- aunque presentan alteraciones de los intercos-
gunos casos. La compresión de las vías espino- tales.
talámicas va a dar lugar a una pérdida pro- El nivel aproximado de la lesión puede en
gresiva de la sensibilidad, siendo las más fre- ocasiones determinarse por la lesión del asta
cuentemente afectadas la sensibilidad al dolor anterior. Así, si el deltoides está conservado la
y a la temperatura. La sensibilidad profunda lesión estará por debajo de CS y si lo está tam-
. suele afectarse más tardíamente y es debida a bién el tríceps, la lesión será inferior a C7.
la compresión de los cordones posteriores.
Las astas dorsales también pueden ser afecta-
das, produciéndose una banda adicional de 4.3 Tumores torácicos
analgesia de una o dos metámeras a nivel de la
lesión. Desde el punto de vista motor las lesiones de
Un síntoma frecuente es el dolor, especial- la médula dorsal son difíciles de localizar. Los
230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
trastornos sensitivos cuando son completos queo es completo y crónico el LCR será xanto-
pueden indicar el nivel. Sin embargo, cuando crómico debido a un alto contenido proteico.
el déficit sensitivo es severo, la parálisis ya no En algunos tumores malignos se pueden en-
suele ser recuperable. contrar células tumorales en los centrifugados
La localización exacta depende fundamen- del LCR
talmente de la utilización de medios especiales
de diagnóstico como la mielografía.
7.1 Cirugía
6 Diagnóstico diferencial
El tratamiento quirúrgico está indicado en casi
todos los tumores medulares excepto en aque-
Muchos tumores cervicales pueden producir llos especialmente radiosensibles. La urgencia
fasciculaciones y signos lesionales de vías lar- de la operación es directamente proporcional a
gas y pueden ser difíciles de distinguir de la la velocidad de progresión de la sintomatolo-
ELA (esclerosis lateral) La presencia de altera- gía. Incluso cuando la progresión no es rápida,
ciones sensitivas y la abolición de reflejos en el la intervención se debe efectuar lo antes posi-
dermatoma de la lesión, pueden ser la clave del ble. La única excepción la constituyen los tu-
diagnóstico diferencial. La electromiografía es mores intramedulares de pequeño tamaño, es-
muy útil en estos casos. La esclerosis múltiple pecialmente los localizados en región dorsal
es habitualmente fácil de diferenciar por la na- con mínimos déficits neurológicos, cuya extir-
turaleza diseminada de la enfermedad y la evo- pación puede producir graves trastornos. En
lución en brotes con remisiones. Sin embargo, estos casos puede ser preferible esperar a que
hay formas puramente espinales de la esclero- el tumor alcance mayor tamaño, facilitando la
sis de evolución crónica muy difíciles de dife- extirpación.
renciar.
Las hernias discales mediales, torácicas o
cervicales y la espondilosis cervical, con com-
7.1.1 Tumores intramedulares
presión de la médula, pueden ser totalmente
indiferenciables de los tumores, a no ser por la Los ependimonas intramedulares pueden ser
mielografía. extirpados totalmente en la mayoría de los
_ La siringomielia puede ser a veces muy difí- casos.
cil de diferenciar de los tumores incluso con La extirpación completa puede llevarse a ca-
mielografía. La presencia en algunos tumores bo ocasionalmente en teratomas y epidermoi-
intramedulares de quistes, puede hacer la dife- des y muy raramente en los astrocitomas.
renciación imposible, aunque de todas formas, El uso de la coagulación bipolar y el micros-
232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Bibliografía
234
CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235
sión que con más frecuencia encontramos en la que tiene hallazgos histológicos sugestivos de
mucosa oral. lesión premaligna.
Tiene un curso crónico. y en general existe Se presenta en los países europeos. america-
una correspondencia entre el aspecto clínico y nos y del mediterráneo; en los europeos llega
sus características histológicas. a malignizarse hasta en un 30 por ciento.
Se pueden distinguir dos grandes grupos: Se caracteriza por la presencia en el verme-
llón del labio inferior de úlceras que alternan
1. Leucoplasia simple. con fisuras. zonas de cicatrización y leucopla-
2. Leucoplasia grave o maligna. o realmen- sias, que sangran fácilmente al contacto. Las
te precancerosa. estructuras profundas del labio son normales,
1. Desde el punto de vista histológico. la pero la superficie presenta un aspecto infiltra-
leucoplasia simple se caracteriza por una que- do. Su evolución hacia la malignidad puede
ratinización del estrato superficial del epitelio. presentarse en meses o años.
con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. En su
forma simple. clínicamente benigna hay que- Liquen plano
ratosis, moderada hiperacantosis, actividad
El liquen plano, enfermedad crónica de la piel.
mitótica de grado medio, no existe reacción in-
afecta frecuentemente a los tejidos de la muco-
flamatoria del corion o es muy leve y la mem-
sa oral.
brana basal está siempre íntegra.
Las características histológicas que pode-
2. En la leucoplasia clínicamente maligna
mos encontrar en un liquen plano son: infiltra-
hay una acantosis mayor. que se acompaña de
dos inflamatorios crónicos a nivel subepitelial
irregularidad de las células basales, así como
y un grado variable de atipia en las células ba-
una mayor actividad proliferativa y un grado
sales. Sin embargo, raramente encontramos
mayor de infiltración flogística del corion. ten-
signos de disqueratosis en este tipo de lesiones .
. dencia a la atipia celular epitelial, hipercromis-
A pesar de que existen casos de carcinomas
mo nuclear. frecuentes mitosis y afectación
que se han desarrollado sobre una lesión de li-
inicial de la membrana basal que puede señalar
quen plano, debemos llamar la atención sobre
la inmediata degeneración. Esta leucoplasia
el hecho de que este porcentaje es mínimo,
maligna o mejor dicho premaligna se da apro-
comparado con la frecuencia de este tipo de le-
ximadamente en el diez por ciento de todas las
siones en la cavidad oral. Además, podría re-
leucoplasias. No hay criterios uniformes sobre
sultar que estos carcinomas, presUlm'blemente
la frecuencia de malignización de las leucopla-
originados a partir de un liquen plano, pudie-
sias. aunque si realizamos una media de las di-
ran haberse desarrollado tal vez a partir de una
ferentes estadísticas podemos concluir que las
lesión disqueratósica existente.
leucoplasias degeneran en un porcentaje del
cinco al diez por ciento según las localiza-
ciones. Papiloma
La disqueratosis es una característica que en-
Queilitis abrasiva precancerosa contramos frecuentemente en el papiloma y,
como sabemos de las transformaciones malig-
Existen tres tipos de queilitis: nas de este tipo de lesiones, es por lo que debe
a. Queilitis actínica o exfoliativa. ser sistemáticamente clasificada como una le-
b. Queilitis glandular o de tipo purulento. sión precancerosa.
c. Queilitis abrasiva precancerosa.
Enfermedad de Bowen y eritroplasia de
Las dos primeras son de naturaleza inflama-
Queyrat
toria y de etiología diversa; traumática. irrita-
tiva, etc., y resultan poco interesantes desde el La enfermedad de Bowen es una enfermedad
punto de vista oncológico. No sucede lo mis- sistémica, que se encuentra raramente en la ca-
mo con la queilitis abrasiva precancerosa des- vidad oral, sobre todo si la comparamos con
crita por Manganotti y colaboradores en 1934 otras localizaciones mucosas y particularmen-
CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237
1. Exofítico.
2. Ulcerado infiltrante.
2 Cáncer de labio 3. Verrucoso.
1. Exofítico. Es la forma más frecuente. Da
la impresión de escasa invasión del tejido sub-
Consideraremos sólo los tumores que se locali- yacente, de aspecto nodular, parecido al cuer-
zan en el vermellón. Aquellos que se desarro- no cutáneo. Desde el punto de vista microscó-
llan en la piel de los labios, se incluyen dentro pico son de bajo grado de malignidad, con po-
del capítulo de cáncer de la piel. ca tendencia a infiltrar en profundidad, excep-
to cuando no son tratados adecuadamente, ya
que puede alterar su conducta biológica y evo-
lucionar hacia la forma ulceradainfiltrante. Su
2.1 Generalidades diseminación linfática es escasa y excepcional-
mente dan metástasis hematógenas.
Representan el quince por ciento de todos los 2. Ulceradoinfiltrante. Se caracteriza por la
cánceres de cabeia y cuello. presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo
Presentan su mayor incidencia entre los desde su inicio, que invade más en profundi-
59-69 afias. dad que en superficie, de bordes firmes y su-
La relación hombre/muj~r es de 10/1. perficie sucia, purulenta y maloliente.
De asiento preferente en el labio inferior En su crecimiento en profundidad puede in-
(93-98 OJo), se localizan generalmente en el pun- volucrar la mandíbula y el agujero mandibular
to medio entre la línea media y la comisura (signos de mal pronóstico), las vainas nervio-
(85 OJo), mientras que en el labio superior sue- sas y las estructuras adyacentes. Son tumores
len asentar cerca de la línea media. Los que se que se diseminan tempranamente a los gan-
localizan en la comisura no llegan al uno por glios de drenaje, siendo esta diseminación más
ciento. frecuente en los de localización comisural y los
Se trata casi siempre de carcinomas epider- que presentan un alto grado de malignidad his-
moides generalmente bien diferenciados (90 OJo). tológica (siete por ciento los de bajo grado de
Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascoce- malignidad y treinta y cinco por ciento los de
lulares por extensión de la piel a la mucosa la- alto grado). Las metástasis por vía hematóge-
bial y generalmente se dan en labio superior. na son raras.
Otras formas histológicas de asiento preferen- 3. Verrucoso. Es una forma de carcinoma
te en el labio superior son: adenocarcinoma de epidermoide que se presenta con frecuencia en
glándulas salivares menores, melanoma malig- los fumadores y masticadores de tabaco y aso-
no y carcinoma mucoepidermoide. ciado a la leucoplasia, sobre todo en la mucosa
Cada afio en EE.UU. se diagnostican cinco de cavidad oral. Presentan un aspecto fungoso
mil nuevos casos de los cuales doscientos cin- localmente invasores y microscópicamente son
cuenta mueren durante el primer afta. muy bien diferenciados. Esta variedad es poco
frecuente y su diseminación linfática y a dis-
tancia es excepcional.
2.2 Cuadro clínico
2.3 Vías de diseminación
Frecuentemente existe como antecente una zo-
na de hiperqueratosis y/o leucoplasia, presen-
tando el labio un aspecto indurado, grueso y El cáncer de labio se disemina generalmente
con edema perilesional. por vía linfática y de forma tardía, si bien pue-
Tiene un crecimiento lento e infiltrante. den encontrarse adenopatías en el momento
Estos tumores suelen presentar tres formas del diagnóstico en aquellos pacientes que pre-
clínicas: sentan un carcinoma de la variedad ulcerado-
CÁNCER DEL LABIO 239
infiltrante (l8 por 100). Por lo que se refiere a está justificado extender el vaciamiento radical
las vías de drenaje linfático, los de labio infe- cervical a los ganglios submentonianos y sub-
rior alcanzan los ganglios submaxilares y sub- maxilares contralaterales.
mentonianos y por intermedio de los mismos En las lesiones que han invadido hueso se
llegan a los de la yugualr interna, en particular puede intentar la operación tipo «comando»
al grupo superior. Ahora bien, es preciso seña- que consiste en la interrupción del arco mandi-
lar que, en general, no aparecen adenopatías bular, para extirpar la lesión en bloque, segui-
en la cadena yugular sin presencia de ganglios do de un vaciamiento radical cervical homola-
submaxilares clínicamente palpables. Del labio teral. Dada la envergadura de este tipo de ciru-
superior parten linfáticos que drenan a la zona gía, o de aquellas que requieran una amplia
pre y postauricular y a los ganglios intraparotí- exéresis, deben ir seguidas de una cirugía repa-
deos, y retromandibulares. radora.
La diseminación a distancia es muy poco
frecuente. Tratamiento profiláctico de las cadenas
ganglionares cervicales
En resumen, podemos indicar que las pers- glios de drenaje. La forma verrucosa suele aso-
pectivas son satisfactorias para los estadios I ciarse a infección y edema peritumoral, crecien-
tanto con cirugía como con radioterapia. En do en superficie y profundidad. La variedad ul-
los estadios II y III la asociación radioquirúr- ceroinfiltrante invade tempranamente el mús-
gica permite los mejores resultados y en los es- culo buccinador, paladar blando, reborde alveo-
tadios IV la terapia se utiliza casi exclusiva- lar, mandíbula y fosa ptérigomaxilar. La lesión
mente con fines paliativos. es dolorosa, la saliva sanguinolenta, con tris-
mus y limitación a la masticación, lo que reper-
cute en el estado nutricional del enfermo.
4.5 Resultados
I 93 61 64
II 40 64 49
III 16 36 37 6.2 Epidemiología y etiología
IV 8 37 10
Modificado de Horton and HilI. Clinical Onco- Aunque no se conoce con exactitud, existe una
logy, WB, Saunders Co. 520, 1977. relación entre estos tumores y pacientes con
historia de sinusistis crónica y fístulas postex-
tracción dental.
Desde el punto de vista epidemiológico los
trabajadores en la industria de la ebanistería
tienen un riesgo superior de padecer adenocar-
6 Tumores malignos de cinomas de fosas nasales y senos etmoidales.
En Noruega, la frecuencia del cáncer de fo-
fosas nasales y senos sas nasales y senos paranales entre los trabaja-
paranasales dores del níquel es 28 veces superior a la espe-
rada. La instauración de un programa de pro-
filaxis entre estos trabajadores, tuvo como re-
Estas diferentes localizaciones han sido rea- sultado una progresiva disminución del cáncer
grupadas, ya que la contigüidad anatómica ha- del aparato respiratorio.
ce que la extensión de estos tumores pueda in- La relación entre tabaquismo y consumo de
teresar frecuentemente a varios de estos terri- grandes cantidades de bebidas alcohólicas con
torios a la vez. estos tumores no ha podido demostrarse esta-
Expondremos aquí solamente los tumores dísticamente.
malignos primitivos que se han iniciado a nivel
de las fosas nasales y de los senos, excluyendo
las lesiones que interesen a estas regiones por 6.3 Clasificación anatomoclínica
extensión a partir del cavum, cráneo y cavidad
orbitaria. Por otra parte, como las neoplasias
malignas primitivas de los senos frontal y esfe- En toda neoplasia maligna es fundamental su
noidal son extraordinariamente raras (89 casos estadiaje para poder recopilar datos encamina-
recogidos en la literatura mudial), nos limita- dos a evaluar los regímenes terapéuticos.
remos en nuestra exposición a los tumores ma- La VICe carece de clasificación por lo que
lignos primitivos de las fosas nasales y senos adoptaremos la clasificación de la Aje para el
etmoidales y maxilares. cáncer del seno maxilar (1968).
246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
clasificación francesa hoy en día está en des- Las metástasis por vía hematógena se locali-
uso ya que induce a una mayor confusión. Son zan preferentemente en pulmón, con frecuen-
tumores de agresividad local, con recidivas lo- cia variable según los autores desde el 10 al 33
cales frecuentes, (40 al 50 por 100); no obstan- por 100.
te a lo largo de su dilatada evolución pueden
aparecer metástasis, generalmente regionales, 2. Rabdomiosarcoma
aunque también a distancia, en una propor-
ción variable según los autores de un lOa un En general, son tumores de muy mal pronósti-
30 por 100. co, con gran tendencia tanto a la recidiva local
como a la diseminación ganglionar y metastá-
7. Melanoma maligno sica (pulmón).
El tratamiento es quirúrgico, si bien en las
Representa el 1 por 100 de los tumores malig- formas embrionarias se debe de complementar
nos sinusales. Afectan por lo general a las fo- con quimioterapia y radioterapia.
sas nasales, raramente a nivel de los senos pa-
ranasales, yen este caso se localizan a nivel del 3. Hemangioendoteliosarcoma
etmoides. Tienen gran tendencia a la recidiva (angiosarcoma)
local, así como a la diseminación a distancia,
siendo por el contrario más rara la presencia Son excepcionales a nivel de las fosas y se-
de adenopatías cervicales. nos. Son, de evolución rápida y con gran
La profundidad del tumor, el grado de pig- tendencia, tanto a la diseminación ganglio-
mentación, la ulceración, el pleomorfismo ce- nar como a presentar metástasis viscerales.
lular, el grado mitótico y la invasión vascular
son indicadores histológicos del grado de" ma- 4. Linfomas
lignidad.
La localización sinusal representa el 10 por 100
de las neoplasias sinusales y la región más
Tumores del tejido conectio afectada es el seno maxilar.
Presentan adenopatías en el 25 por 100 de
Los cánceres de origen mesodérmico constitu- los casos en los ganglios de la región subdigás-
yen el 5 por 100 de los tumores malignos de las tica y en menor proporción en los submaXila-
fosas nasales y senos paranasales. res y espinales.
Este tipo de tumor,es se caracteriza por su
gran radiosensibilidad.
1. Fibrosarcoma
El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más
frecuentes en las fosas nasales y senos para- 6.4.2 Óseos
nasales.
Existen formas clínicas de rápida evolución 6.4.2.1 Sarcoma osteogénico
frente a otras formas de evolución lenta y malig-
nidad atenuada. La evolución parece estar rela- . Son tumores poco frecuentes a nivel de los se-
cionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales, predominando la localización
notablemente mejor en los bien diferenciados. en seno maxilar. El grado de diferenciación ce-
La cirugía radical es el tratamiento de elec- lular no parece tener un valor pronóstico tan
ción. Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el
como terapéutica única, otros preoperatoria- momento del diagnóstico.
mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico, complementa-
postoperatoriamente. do con quimioterapia y radioterapia.
Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla, siendo asi-
(40 por 100), particularmente cuando la exére- mismo muy frecuentes las metástasis, tanto
sis no ha sido radical. pulmonares como óseas.
TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249
siempre con un dedo para valorar si el tu- sión de la órbita y área retroorbitaria y el des-
mor ha atravesado la pared anterior del plazamiento del globo ocular.
antro. Cuando se efectúa la exploración El TAC también tiene valor para determinar
de la cavidad oral, se debe examinar el pa- la extensión intracraneal y al cavum.
ladar duro para descubrir si existe falta de En conclusión, no existe ningún signo espe-
sensibilidad, que indicaría la afectación cífico de neoplasia, pero ante el hallazgo de
del nervio palatino mayor dentro de su erosión ósea, el índice de sospecha es muy ele-
canal. vado y la biopsia es necesaria.
-Se deben explorar los pares craneales con
particular atención al V par, ya que una
hipoestesia de la cara indicaría la afecta- 6.7.3 Biopsia
ción del nervio infraorbitario en su canal.
-Deben examinarse las partes blandas de la Tiene una importancia capital, ya que la ma-
cara para determinar si hay una tumora- yor parte de los síntomas y signos, así como
ción o no, y si la piel de la cara está adhe- los hallazgos radiológicos, son comunes tanto
rida por infiltración. a los tumores benignos como a los malignos.
-Exploración oftalmológica para determi-
nar si hay diplopia, fijación o desplaza- Biopsia de la lesión nasal
miento del globo ocular.
-Palpación cuidadosa del cuello en busca Debe obtenerse una buena cantidad de tejido,
de adenopatías, cuya frecuencia varía de preferentemente en profundidad, ya que mu-
un 6 a 18070. chas veces la periferia del tumor tan solo exhi-
be áreas necróticas.
Además de las exploraciones de rutina tales
como los análisis de sangre y la radiografía de
tórax, debe efectuarse un completo estadio ra- Exploración y biopsia del antro maxilar
diológico. Si existe sospecha de un cáncer de seno maxi-
lar, sin presencia de tejido anormal en la fosa
nasal, se debe efectuar una pequeña antrosto-
6.7.2 Radiología mía. Si estuviera planteada una irradiación
preoperatoria, conviene efectuar una amplia
1. Radiografía de senos paranasales en pro- contraventana en la fosa nasal, que nos permi-
yección de Waters. ta el drenaje del contenido necrótico del antro
2. Idem en proyección de Cadwell. durante la irradiación.
3. Radiografía lateral de cráneo.
4. Radiografía de la base del cráneo. Exploración y biopsia del etmoides
5. Tomografía del macizo facial en proyec-
ción anteroposterior. Si no hay evidencia de tejidos anormales en la
6. TAC. fosa nasal, pero el índice de sospecha es alto,
se deberá efectuar una biopsia etmoidal por
Semiología radiológica vía intranasal.
Si la sospecha es de un tumor benigno, una
Los hallazgos radiológicos encontrados suelen etmoidectomía con exéresis de todo el tumor
ser: por vía externa es lo más aconsejable.
Q. opacificación de senos o fosas nasales.
b. masa de tejidos blandos.
Exploración y biopsia del seno
c. erosión ósea. esfenoidal
El TAC resulta más útil que la politomografía El seno esfenoidal puede abordarse tanto por
para visualizar los limites de la masa de tejidos vía transetmoidal como por vía transeptal. La
blandos, al. igual que para determinar la inva- vía transeptal permite una mejor exposición
252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO
Supervivencia
Autor, alfo Tratamiento
a 5 alfos
SFU: S-fluorouraciloo
5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina.
moides o región esfenoidal. En estos casos la seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego ciru-
maxilectomía radical, precisa la exanteración gía. No se encontró evidencia de tumor en la
de la órbita, incluyendo el suelo de la misma y pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pa-
su pared medial. En algunos casos, la necesi- cientes solo había un foco microscópico.
dad de resecar las paredes superior y posterior Por ello creemos que se debe volver a consi-
dejará al descubierto la duramadre. Ocasio- derar el lugar de la quimioterapia intraarterial
nalmente, el margen lateral de la resección in- en el tratamiento de los tumores avanzados de
cluye parte del cigoma y de la rama ascendente senos paranasales.
de la mandíbula. Cuando el tumor invade pos-
teriormente se debe resecar el proceso pterigoi-
des. 6.9 Resultados
Del vértice 11, lB, IV, VI, rama La anterior además de atrofia óptica con
orbitario oftálmica del V amaurosis.
Estadio Supervivencia a
5 años (070)
8.1.1 El tabaco
I 65-70
II 45-50 Es probablemente el factor cancerígeno más
III 25-30 importante y su actuación está en relación di-
IV 0-10
recta con la dosis total.
Histolog(a
epidermoide 25-35
8.1.2 Las radiaciones ionizantes
linfoepitelioma 40-50
linfoma 50-60 Utilizadas en el tratamiento de afecciones
miscelánea 10-20 benignas en el área de cabeza y cuello, como
por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el ac-
né, han sido implicadas como causa del cán-
cer de la orofaringe.
8 Cáncer de la orofaringe Asimismo, parece haber una mayor inci-
dencia de cáncer en aquellos sujetos que es-
tuvieron expuestos a la acción de las bom-
bas atómicas en el Japón.
8.1.3 El alcohol
La orofaringe se extiende desde el punto de
Puede deberse tanto a su acción directa, como
unión del paladar blando y duro hasta el nivel
por la posible alteración del estado inmunoló-
del suelo de la vallécula, y está formada por las
gico del paciente secundaria a la afectación he-
siguientes áreas:
pática. Hay que tener en cuenta que casi todos
I Pared anterior (área glosoepiglótica): los bebedores son grandes fumadores y se
a. base de lengua o tercio posterior de piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgica-
lengua. mente con el tabaco.
b. vallécula.
c. superficie anterior (lingual) de la epi-
glotis. 8.1.4 Irritación local
II Pared lateral: amígdala, pilares amigda-
linos y surco glosoamigdalino. La irritación local de la mucosa por procesos
III Pared orofaríngea posterior. infecciosos crónicos, mala higiene oral, denta-
IV Pared superior: superficie inferior del duras y prótesis en mal estado, parecen jugar
paladar blando y la úvula. un papel fundamental en el desarrollo de estas
neoplasias.
-Glosectomía parcial posterior por vía En general, existe la tendencia a utilizar la ra-
transhioidea. En tumores limitados al ter- dioterapia de forma postoperatoria, ya que
cio posterior de la base de la lengua con tiene la ventaja sobre la radioterapia preopera-
movilidad normal de la misma y vallécula toria de obtener unos resultados aparentemen-
libre. te mejores, beneficiarse de los resultados del
- Laringectomía horizontal supraglótica. examen histológico de la pieza operatoria y de
En tumores limitados a la cara lingual de no interferir el proceso de cicatrización. Las
la epiglotis. indicaciones de· la radioterapia postoperatoria
- Hiosubglosolaringectomía horizontal su- son las siguientes: .
praglótica. Cuando la extensión hacia la - Tratamiento de las áreas que no han podi-
base de la lengua sea inferior a dos centí- do ser extirpadas quirúrgicamente.
metros. Consiste en una laringectomía -Asegurar la esterilización de posibles fo-
horizontal supraglótica con las modifica- cos que hubieran quedado tras la inter-
ciones condicionadas por el tumor, es de- vención.
cir, incluyendo en monoblock el hioides, -Prevenir la aparición de diseminación en
la vallécula y la base de la lengua. . áreas adyacentes y la esterilización de fo-
-Hiosubglosolaringectornía total. Cuando cos microscópicos (cadenas cervicales con-
la lesión de la base de la lengua sobrepase tralaterales).
los 2 centímetros, pero ésta sigua conser-
vando movilidad, es preferible efectuar
una' laringectomía total asociada a la re- 8.4.5 Resultados
sección del tercio posterior de la lengua.
-Comando. Indicada en las lesiones de la La comparación de las curvas de supervivencia
cavidad oral o pared lateral de la orofa- en el cáncer de orofaringe es muy dificil de va-
ringe que se extienden a la base de la len- lorar, debido a los cambios en los métodos de
gua y/o hipofaringe. clasificación y a la diferente interpretación del
260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Bien por extensión mucosa o por invasión las vías aerodigestivas superiores lo que parece
del músculo glosoestafilino, el cáncer puede estar en relación con el porcentaje más elevado
alcanzar la comisura intermaxilar. A partir de de carcinomas indiferenciados. Pueden coexis-
aquí, infiltra los músculos pterigoideos produ- tir, hasta en el 19 por 100 de los casos, con
ciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta al- otro tumor de las citadas vías.
canzar los alveolos dentarios del maxilar infe-
rior.
En cuanto a la extensión superficial más allá 8.5.2 Cuadro clínico
de la comisura intermaxilar, infiltra la cara in-
terna de la mejilla. Su diseminación hacia Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente
atrás es similar a la de la amígdala. refiere molestias faríngeas. En un 20 por 100
el motivo de consulta es la presencia de una
8.5.1.3 Pilar posterior adenopatía cervical o una otalgia unilateral.
En estadios avanzados el paciente aqueja
Su diseminación es muy particular afectando
1 disfagia unilateral al principio para líquidos y
la amígdala y pared posterior y por las fibras más tarde para sólidos. La sialorrea, hemorra-
musculares del faringoestafilino el velo del pa- gias, fetidez, trismus, indican ulceración e in-
ladar. Inferiormente infiltra la pared faríngea fección del tumor, así como la invasión del es-
lateral hacia la zona de los tres repliegues e in- pacio maxilofaríngeo. En este estado puede
cluso puede alcanzar la boca del esófago. aparecer la voz amigdalina por la infiltración
del velo del paladar y su parálisis.
8.5.1.4 Surco glosoamigdalino
Generalmente presentan un aspecto ulcerado, 8.5.3 Procedimientos diagnósticos
a veces asociados a infiltración de la vertiente
lingual del surco. 1. Historia clínica y exploración. Esta inclu-
. Hacia adelante invaden la lengua móvil y ye la inspección directa de la orofaringe y so-
suelo de la boca en su parte posterior. Inferior bre todo la palpación cuidadosa de la región y
y posteriormente infiltran la zona de los tres de las áreas ganglionares cervicales.
repliegues y la vallécula. 2. Radiología. Estudio radiológico del mar-
co óseo, ya que en caso de estar afectado con-
Diseminaci6n linfática traindicaría en principio la irradiación.
En un importante porcentaje de los casos no 3. Biopsia, examen dtológico y tinción con
existe un paralelismo entre el volumen del tu- azul de toluidina.
mor primitivo y el grado de invasión ganglio- 4. Descartar un segundo tumor primitivo en
nar y es más frecuente en los poco diferencia- las vías aerodigestivas superiores y la presencia
dos. En el 50 por 100 de los casos existe rotura de metástasis.
capsular.
Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes pre-
sentan adenopatías palpables en el momento 8.5.4 Tratamiento
del diagnóstico, de las que el 20 por 100 son bi-
Está condicionado por el origen y el tamaño del
laterales. La presencia de ganglios contralate-
tumor y el grado de afectación ganglionar.
rales aislados es excepcional. Hay que tener en
cuenta que en el2l por 100 de los casos, la pre-
sencia de adenopatías palpables no se debe a 8.5.4.1 Origen del tumor
invasión tumoral.
En el tratamiento de las lesiones de la región
amigdalina es preciso establecer dos grupos
Diseminaci6n a distancia
l,er Grupo. Son aquellos desarrollados a
El porcentaje de metástasis a distancia es lige- partir de la mucosa que recubre el tejido linfoi-
ramente superior al del resto de los cánceres de de; cánceres de la propia amígdala palatina.
262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Los tumores de esta localización son muy ra- 8.7 Pared orofaríngea superior
ros. Se trata por lo general de carcinomas epi- (paladar blando)
dermoides (98 por 100), ulceroinfiltrantes y su
diseminación hacia la rino e hipofaringe es di-
fícil de precisar. 8.7.1 Velo del paladar
Por vía linfática se diseminan hacia los gan-
glios subdigástricos y retrofaríngeos. De constitución musculomembranosa, está re-
El síntoma más importante es la d.isfagia. cubierto por una mucosa malpigiana, en cuyo
seno se encuentran numerosas glándulas sali-
vares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a
8.6.1 Procedimientos diagnósticos nivel del borde libre. El drenaje linfático del
velo del paladar es bilateral, cruzado, y prefe-
1) Historia clínica y confirmación, por ins- rentemente drenan al grupo ganglionar subdi-
pección y palpación, de la propagación gástrico.
264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
de forma que en las mujeres su incidencia no ello cada porción anatómica tiene una circula-
alcanza el 1 por 100. Existen diferencias en ción linfática independiente.
cuanto a la incidencia de las distintas localiza- Tucker postuló que mientras ambas áreas
ciones del cáncer de laringe según los países. supraglótica y subglótica, derivan embriológi-
Así, mientras en el área mediterránea, Suda- camente de masas de células en forma de cuña
mérica y Centroamérica, existe una llamativa en la línea media, las estructuras glóticas sur-
preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 gen de dos masas laterales de células que más
por 100); por el contrario, esta misma inciden- tarde se funden en la comisura anterior, Tuc-
cia tiene lugar para los cánceres glóticos en los ker sugirió este concepto «desarrollo en x»
países escandinavos y norteamericanos. para explicar por qué las lesiones glóticas per-
Los factores exógenos (tabaco, alcohol, yel manecen unilaterales durante largos periodos
polvo de las industrias siderometalúrgicas) pa- de tiempo, mientras que las lesiones supragló-
recen ser los determinantes· del cáncer de larin- ticas y subglóticas crecen fácilmente exten-
ge e hipofaringe, ya que los factores endóge- diéndose alIado opuesto.
nos (herencia, constitución, estado inmunita-
rio y caracteres hormonales) no pueden expli-
car la frecuencia global y relativa de estos tu- 9.3.1 Barreras anatómicas. Puntos
mores. débiles
A. Barreras anatómicas
9.3 Modalidades de extensión del
Del crecimiento extralaringeo
cáncer laríngeo
a. Cartl1ago tiroideo y cricoideo
La elección de la forma de tratamiento en el Suponen una resistencia sólida a la progresÍón
cáncer laríngeo y en particular las posibilida- tumoral. En efecto, normalmente el tejido car-
des de exéresis parcial, se basan fundamental- tilaginoso no está vascularizado y está atrave-
mente en el conocimiento de la historia natural sado tan solo por algunos vasos. Está ausencia
y de su desarrollo. El desárrollo está condicio- de vascularización y la protección que repre-
nado por el punto de partida del tumor y por senta un pericondrio sólido, constituyen un
la noción de resistencia a la progresión tumo- obstáculo prácticamente infranqueable a la
ral, es decir, las barreras anatómicas sólidas y, progresión tumoral. Sin embargo, a medida
por otro lado, las zonas débiles que constitu- que el sujeto envejece aparecen puntos de me-
yen las vías de elección para la extensión de la taplasia ósea con permeabilización vascular
neoplasia. que constituyen una vía de extensión tumoral.
La subdivisión de la laringe en tres áreas an-
tómicas (supraglotis, glotis y subglotis), tiene b. Las membranas
su base en consideraciones embriológicas y sir-
ve adicionalmente como barrera para la dise- La membrana hioepiglótica, que se extiende
minaci~n vertical de los tumores. Así, mien- entre el cuerpo del hueso hioides y la cara ante-
tras la laringe supraglótica se desarrolla a par- rior de la epiglotis, constituye el techo del es-
tir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales pacio preepiglótico y marca el límite entre la
UI y IV), las porciones glótica y subglótica de- epiglotis supra y subhioidea. Forma una barre-
rivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y ra muy resistente a la extensión hacia la vallé-
VI). La línea divisoria pasa por el suelo de los cuJa y la base de la lengua de los cánceres que
ventrículos y la parte slJperior de los aritenoi- han invadido el espacio preepiglótico. Asímis-
des. Este concepto embriológico nos explica mo, se opone a la propagación hacia el espacio
por qué estos tumores no suelen cruzar en un prelaríngeo de los cánceres de la base de la len-
principio esta línea verticalmente y el éxito de gua.
las laringectomías parciales horizontales su- La membrana tirohoidea, que se extiende
praglóticas. Además como consecuencia de entre el hueso hioides y el borde superior del
266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
cartílago tiroides, forma el límite anterior del ye, por lo tanto, una vía de diseminación privi-
espacio preepiglótico. La resistencia a la exten- legiada para los cánceres nacidos en la cara la-
sión tumoral es relativa. No impide, salvo en ríngea de la epiglotis infrahioidea.
algún caso determinado, la propagación de las
neoplasias hacia los planos prelaríngeos a par- b. El ligamento tiroepiglótico
tir de la afectación del espacio preepiglótico.
Une el extremo inferior de la epiglotis con el
ángulo entrante del cartílago tiroideo. Se de-
Del crecimiento intralaringeo
sinserta fácilmente y representa una vía de in-
El cono elástico vasión del espacio preepiglótico a partir del pie
de la epiglotis.
El cono elástico o membrana cricovocal está
formado por fibras elásticas irradiadas en aba- c. El muro !aringolar{ngeo o' espacio
nico desde la cara posterior y el borde inferior parag/ótico
del cartílago tiroides en la línea media. Desde
allí, las fibras se van a insertar en las apófisis Es aquella porción de la laringe lateral y ante-
vocales de los aritenoides y sobre el borde su- rior limitada por el ala tiroidea lateralmente, el
perior del cartílago cricoides. cono elástico inferiormente, la membrana cua-
Constituye una barrera a la propagación ha- dragular medialmente, y la mucosa del seno
cia el piso subglótico de los tumores que se ini- piriforme posteriormente. Este espacio no pue-
cian en el espacio supraglótico y en su desarro- de ser examinado directamente y su invasión se
llo invaden el espacio paraglótico. presume por la presencia de edema, fijación de
la cuerda vocal o por la evidencia radiológica
de la amplitud del espacio. Esta noción de muro
faringolaríngeo tiene una importancia conside-
B. Puntos débiles
rable pues, desde el punto de vista oncológico,
su invasión condiciona toda cirugía conserva-
De la extensión extralaringea
dora.
La membrana cricotiroidea, que se extiende
del borde inferior del cartílago tiroides al arco
cricoideo, ofrece poca resistencia a la exten- 9.3.2 Diseminación local
sión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánce-
res iniciados en la glotis y en la subglotis. Está .ampliamente condicionada por los ele-
La región de la comisura anterior presenta mentos anatómicos que acabamos de exponer
varios factores que favorecen la invasión ex- y tiene una implicación práctica considerable
tralaríngea: en la elección del tratamiento de los cánceres
-Dehiscencia o fallo anterior del cono elás- de laringe.
tico.
-Penetración a este nivel de ligamento ti- a. Cáncer supraglótico
roepiglótico de Bayle.
-Ausencia del pericondrio interno tiroideo. El punto de partida se sitúa, por lo general, en
-Metaplasia ósea particularmente frecuen- la cara laríngea de la epiglotis y excepcional-
te. mente a nivel de las bandas ventriculares y
ventrículos. A partir de aquí, la extensión se
realiza en superficie hacia las bandas ventricu-
De la extensión intralarfngea lares y raramente hacia el margen laríngeo.
a. La epiglotis Excepcionalmente, la extensión puede dirigirse
hacia el piso glótico a partir de la comisura an-
Permite el paso de los vasos a través de orifi- terior. La extensión en profundidad se hará
cios (cribiformes) que comunican el vestíbulo hacia el espacio preepiglótico y el espacio pa-
laríngeo con la region preepiglótica y constitu- raglótico.
CÁNCER DE LA LARINGE 267
timación de la invasión subglótica, por lo que teniendo en cuenta que la manchas de moco,
todo estudio se debe complementar mediante las abrasiones. ulceraciones y las queratosis
la radiología. papilares fijan el contraste en muchas ocasio-
El estudio radiológico lateral de los tejidos nes.
blandos, detecta principalmente las lesiones en
el plano sagital, que involucran la base de la g. La citología exjotiativa
lengua. epiglotis, espacio preepiglótico, replie-
gues, aritenoides y pared faríngea posterior. Carece de valor en el momento actual debido
Puede también obtenerse información adicio- al gran número de falsos positivos y negativos
nal sobre la destrucción del cartílago tiroideo. en las series estudiadas.
Asimismo. es importante la situación del hue-
so hioides cuyas variaciones de posición pue-
den indicar la situación principal del tumor. 9.7 Tratamiento
En las lesiones abultadas que invaden la fa-
ringe se puede complementar la información
mediante estudio con contraste. Los epiteliomas de laringe son neoplasias de
La tomografía en proyección frontal permi- evolución locorregional. La cirugía y la radio-
te ver la localización y extensión del tumor pe- terapia constituyen los dos métodos terapéuti-
ro. para las lesiones pequeñas pueden ser insu- cos fundamentales. La quimioterapia y la in-
ficientes por lo que se complementarán me- munoterapia son tratamientos adyuvantes po-
diante una laringografía con contraste en pro- sibles, aunque de momento no están integra-
yección A.P. Y lateral, durante la fonación y dos de manera sistemática en el arsenal tera-
con las maniobras de Valsalva. péutico.
La afectación de las partes blandas y espe- De una forma general podemos decir que:
ciahnente la afectación del cartílago, es parti- a. En las lesiones pequeñas, la radioterapia
cularmente evidente en la xerografía en pro- transcutánea por sí sola. proporciona los me-
yección lateral. La tomografía computarizada, jores resultados funcionales con buenas posi-
a pesar de que demuestra exactamente la afec- bilidades de curación y quedando la alternati-
tación neoplásica de los tejidos blandos larín- va del rescate quirúrgico.
geos y paralaríngeos. es de poca utilidad para b. En las lesiones más grandes se aconseja:
demostrar la invasión del cartílago, a causa de -Una cirugía parcial si es posible, comple-
la no uniformidad de la osificación y calcifica- mentada con radioterapia postoperatoria,
ción. en función del resultado histológico de la
pieza operatoria cervical.
e. La transconioscopia -Una exéresis total de la laringe seguida de
Es el estudio retrógrado del espacio subglóti- radioterapia postoperatoria.
co, mediante la introducción de un sistema óp-
tico a través de la membrana cricotiroidea.
Puede estar indicada en el carcinoma glótico
9.7.1 Indicaciones terapéuticas en
cuando no sea visible la extensión subglótica función de la localización y
por laringoscopia. Está contraindicada en ca- extensión de la lesión
sos de extensa diseminación o en tumores sub-
glóticos primitivos, ya que podemos caer en Cánceres glóticos
pleno tumor.
1. Tratamiento de la lesión local
j. El azul de toluidina
a) T la YT lb. La radioterapia frente a la cor-
La tinción con azul de toluidina para diferen- dectomía por laringofisura y laringectomía
ciar la queratosis con los carcinomas in situ y frontolateral, ofrece las mismas garantías de
microcarcinomas, tiene un valor formal muy control local de la lesión. aportando unos me-
dudoso por el gran número de falsos positivos, jores resultados funcionales, con el único in-
CÁNCER DE LARINGE 271
conveniente de los problemas que presenta el 3/4, de las formas infiltrantes que traducen en
rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradia- general una invasión del espacio paraglótico y
ción. que precisan de una laringectomía totaL
b) T2. En estos casos, la hemilaringectomía c) T3. Se trata en todos los casos de una
constituye el tratamiento de elección, pues si indicación quirúrgica. Tumores con extensión
bien la radioterapia con rescate quirúrgico hacia el espacio preepiglótico con movilidad
ofrece estadísticas de supervivencia compara- cordal son subsidiarios de una laringectomía
bles, hay que tener en cuenta que el rescate supraglótica. En caso contrario la indicación
quirúrgico conlleva la necesidad de una larin- será una laringectomía totaL
gectomía total, con los riesgos y complicacio- . d) T4. El tratamiento de elección es la larin-
nes de una cirugía tras radioterapia. gectomía total, más o menos ampliada salvo
c) T3. La terapéutica de elección es la larin- en el caso de invasión de la vallécula, donde
gectomía totaL una laringectomía supraglótica ampliada a
la base de la lengua puede tener su indica-
2. Tratamiento de las áreas ganglionares ción.
Cánceres supraglóticos
los cánceres del área retrocricoidea y esó- go que hace imposible una cirugía de exé-
fago cervical. resiso
d. La tomografía puede ser útil para deter- -La tendencia de los cánceres de hipofarin-
minar la localización y extensión en los ge a extenderse submucosamente, por lo
tumores del seno piriforme. que su extensión real suele estar clínica-
e. La tomografía computarizada puede de- mente infravalorada, exigiendo técnicas
terminar la extensión a partes blandas, radicales en la mayor parte de los casos
así como la destrucción o invasión del (faringo-Iaringuectomías circulares), que
cartílago, lo que no siempre es posible a pesar de las posibilidades actuales de re-
debido a la no uniformidad de la osifica- construcción, rara vez merecen la pena
ción. desde el punto de vista oncológico.
5) Endoscopia y biopsia. La endoscopia, al Actualmente se aconseja la quimiotera-
tiempo que nos ayuda a determinar la exten- pia previa a la radioterapia con intención
sión del tumor, nos permite la práctica de la paliativa.
biopsia.
6) Radiología de tórax y evaluación del es-
tado general del enfermo, con particular aten- 10.8.2 Cánceres del área
ción a su estado nutricional y función hepática. retrocricoidea
tante, el 75 por 100 de los pacientes se presen- -Glándulas salivares menores: que com-
tan en estadios locoregionalmente avanzados, prenden una gran cantidad de pequeñas
en los que una cirugía agresiva con irradiación glándulas submucosas irregularmente re-
posterior parece lo más aconsejable. Sin em- partidas a nivel de las vías aéreas superio-
bargo, la tasa de supervivencia continúa sien- res y tracto digestivo superior.
do muy baja, ya que la irradiación hay que La parótida y la submaxilar son dos glándu-
postponerla, por lo general, por problemas en las de origen embriológico y constitución his-
la cicatrización postoperatoria, y llegado el tológica similar y presentan una patología ínti-
momento de la misma el porcentaje de recidiva mamente relacionada. Si bien la clasificación
local es alto. tumoral, la etiología y la anatomía patológica
Supervivencia a los 5 años en función del es- son superponibles, su diferente localización
tadío: 1. 60 por 100;. 2. 30 por 100; 3. 20 por anatómica explica algunos rasgos propios de
100; 4. 0-3 por ciento. cada una de ellas en su evolución y criterios
terapéuticos.
Por ello, en la presente exposición se trata-
10.9.2 Área retrocricoidea
rán por separado.
La irradiación por sí sola poco tiene que hacer
en estos casos. La asociación radioquirúrgica
ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 11.2 Epidemiología y etiología
años en función de la extensión de la lesión en
los tumores operables. Son poco frecuentes, representando menos del
3 por 100 de todas las neoplasias. Su inciden-
cia en los EE.UU . es de 1,5/100 000 habitantes
10.9.3 Cáncer del seno piriforme y se distribuye de manera homogénea entre la
raza blanca. Los negros africanos presentan
Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados con mayor frecuencia adenomas pleomorfos
semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con en la glándulas salivares menores, mientras
cirugía como con radioterapia. que los tumores de la glándula submaxilar pre-
En los tumores más avanzados y sobre todo dominan entre los malayos y los africanos de
con adenopatias cervicales, la laringuectomía Uganda. No es significativa la distribución por
total con irradiación complementaria permite sexos en la raza blanca, pero en las demás ra-
los mejores índices de control locorregional zas su incidencia es mayor en las mujeres.
(20-30 por 100 a los cinco años). El 80-85 por 100 de los tumores de las glán-
dulas salivares se presentan en la parótida, el
10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100
en la sublingual y salivares menores.
La incidencia relativa de tumores malignos
aumenta a medida que disminuye el tamaño de
la glándula, salvo para la sublingual que tiene
11 Tumores de las el porcentaje más alto de tumores malignos.
glándulas salivares Glándula Tumores malignos (070)
Es un tumor mixto con dos componentes: Esta neoplasia representa el 5 por 100 de to-
mesenquimatoso y epitelial, sin que al parecer dos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de
el predominio de uno u otro influya en el pro- los tumores malignos de la parótida.
nóstico. Son multifocales en el 24 por 100 de Basándose en su grado de diferenciación es-
los casos y solo un 6 por 100 se encuentran tos tumores se clasifican en:
encapsulados. -Carcinoma mucoepidermoide de bajo
El principal problema que plantea este tu- grado de malignidad.
mor es la recidiva después del tratamiento qui- -Carcinoma mucoepidermoide de alto gra-
rúrgico. El porcentaje varía desde un 3,5 por do de malignidad.
100, cuando el paciente es tratado de entrada
mediante una parotidectomía total conserva- Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado
dora, hasta un 50 por 100 cuando se realiza malignidad
una enucleación simple. Estas recidivas pue-
den ser «in loco», a nivel de la exéresis, o en Representan el 70-80 por 100 de todos los car-
otro punto alejado de la glándula. (La ausen- cinomas mucoepidermoides. Desde el punto
cia de cápsula sería la causa de la recidiva «in de vista clínico es difícil distinguirlos de un tu-
loco» y la evolución de un foco aberrante en mor benigno. La presencia de adenopatías y la
las distantes). afectación del nervio facial suelen ser
Generalmente las recidivas presentan el mis- excepcionales.
mo tipo histológico del tumor primitivo aun-
que a veces lo hacen como un claro epitelioma. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado
Si bien hemos encuadrado a este tumor den- de malignidad
tro del grupo de los tumores benignos, no su-
cede lo mismo con las recidivas o aquellos tu- En estos casos, afortunadamente menos fre-
mores que son multifocales, que deben incluir- cuentes (20-30 por 100), el tumor tiende a ex-
se dentro del grupo de los tumores potencial- tenderse más allá de la glándula infiltrando
mente malignos. tendones, nervios y piel y ulcerando esta últi-
ma. En estos tumores predominan las células
epidermoides. La afectación ganglionar es
muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tie-
11.4.2 Tumores potencialmente nen un cierto grado de parálisis facial. Esta va-
malignos riedad de alto grado se incluye dentro del gru-
po de los tumores malignos.
11.4.2.1. Tumores mucoepidermoides
11.4.2.2 Tumor de células acinosas
El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a
expensas del epitelio ductal de la glándula y es- Hasta 1953 este tumor se clasificó como benig-
tá compuesto primitivamente por células inter- no, cuando se demostró que con un seguimien-
medias en varios estadios de transición, confi- to suficiente algunos de estos tumores se com-
guración y proporción. Esta amplia variedad portaban de forma maligna. Representan el
de potenciales histológicos no nos puede hacer 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y
olvidar la especificidad de los tumores de este el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la
grupo. Presentan tal variedad de característi- parótida. Se observa en todas las edades, tanto
cas celulares en varios estadios de evolución, en el adulto como en el nifio y en general se
que resulta difícil para el anatomopatólogo re- diagnostican como un adenoma pleomorfo sin
lacionar estas características histológicas con sintomatología particular.
el curso clínico de la afección y diferenciar al- Desde el punto de vista macroscópico no tie-
gunas de estas neoplasias del carcinoma ade- ne ninguna característica especial que lo defi-
noideoquístico, carcinoma epidermoide, algu- na. Microscópicamente presenta dos varian-
nas variedades de adenocarcinoma y ocasio- tes: una como tumor de células granulosas, fá-
nalmente del adenoma pleomorfo. cil de reconocer, y la segunda como un tumor
278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO
variedades de tumor mixto maligno en diferen- variaciones de volumen en relación con la co-
tes estadios evolutivos. El primero se trata de mida, sequedad de boca, gusto anormal de la
un carcinoma que se desarrolla sobre un anti- saliva, picor o sequedad del ojo homolateral.
guo tumor mixto benigno de larga evolución y Desde el punto de vista general: manifesta-
que presenta múltiples focos de crecimiento in- ciones catarrales, alteraciones endocrinas, in-
diferenciado. Esto sugiere el desarrollo de un toxicaciones (especialmente las alcohólicas),
nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto hábitos alimenticios y enfermedades profesio-
benigno. En el segundo tipo de tumor mixto nales.
maligno casi todas las células presentan carac- Entre los antecedentes: radioterapia, paroti-
terísticas de malignidad en un conglomerado ditis o manifestaciones etiquetadas como tales.
sólido, asociado con algunos remanentes de Se debe precisar cualquier exéresis, electro-
tumor mixto benigno. Esta variedad corres- coagulación o tratamiento radioterápico, sin
pondería un tumor maligno desde su inicio. histología de control de pequeñas lesiones en
Su incidencia varía según las estadísticas en- cara, cuero cabelludo, oreja, etc. a veces olvi-
tre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las dadas por el paciente, ya que la diseminación
glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los ade- linfática de estos tumores hacia los ganglios
nomas pleomorfos. parotídeos pudiera confundir ésta con la pre-
Se presenta entre la quinta y sexta década de sencia de un tumor primitivo a este nivel.
la vida, diez años más que la incidencia del
adenoma pleomorfo, lo que sugiere la teoría
de la transformación maligna del componente 11.5.2 Inspección y palpación
epitelial del adenoma pleomorfo preexistente.
Clínicamente se caracteriza por la presencia Deben consignarse los siguientes datos:
de una tumoración parotídea antigua, de creci- -Estado de la piel: inflamatoria, hipervas-
miento lento, que al cabo de quince o veinte cularizada, etc.
años de evolución, cambia radicalmente de as- -La existencia de una parálisis facial, par-
pecto disparándose en su crecimiento, presen- cial o completa o de un síndrome de
tando adenopatías clínicamente palpables en el Bernard-Horner .
25 por 100 de los casos e invasión perineural en -Modificaciones en el pabellón auricular,
el 50 por 100. con inspección del conducto auditivo ex-
terno y tímpano.
11.4.4 Otros tumores - Inspección de la cavidad oral: aspecto de
la mucosa, piezas dentarias, orificios de
Suelen ser descubrimientos histopatológicos Estenon, glándulas salivares accesorias,
ocasionales, cuyo tratamiento estará condicio- posibles fístulas, aspecto de la saliva du-
nado a su naturaleza. rante la expresión de la glándula, etc.
La mayor parte corresponden a la afecta- La palpación debe realizarse comparativa-
ción ganglionar secundaria a epiteliomas y me- mente con la del lado opuesto atendiendo a los
lanomas de cabeza y cuello. datos siguientes:
Los sarcomas son excepcionales y se presen- -Asiento de la tumoración.
tan fundamentalmente en los niños. - Volumen, consistencia y forma del
tumor.
-Movilidad del tumor respecto a los planos
11.5 Procedimientos diagnósticos superficiales y profundos.
-Presencia de dolor espontáneo o a la
palpación.
11.5.1 Otros tumores -Eventual existencia de latidos o de un
«thrill», que obligará a la auscultación de
Es importante reseftar en su evolución la pre- la tumoración en busca de un soplo sistó-
sencia o ausencia de signos inflamatorios, las lico de una fístula arteriovenenosa.
280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
11.7.1 Parótida
11.6 Clasificación anatomo-
clínica (A.J.C. 1981) Macroscópicamente se pueden presentar como
formas nodulares o difusas y evolucionan en
Dado que la VI ce carece de clasificación para dos etapas.
este tipo de tumores, adoptaremos la de la En la primera, el cuadro se limita a la pre-
American Joint Commitee (A.J .C.). sencia de una masa tumoral sin sintomatología
TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281
asociada y sólo puede establecerse el diagnósti- ma mucoepidermoide (30 %). Yel adenocarci-
co de certeza mediante su extirpación y estudio noma (16%).
anatomopatológico. En esta fase el tumor se Se caracteriza por la presencia de una tu-
encuentra encapsulado y delimitado, puede moración dura en dicha localización y que
confundirse con un adenoma de células claras plantea un problema de diagnóstico diferen-
y sólo les diferencia su evolución, más corta en cial con las adenomegalias y las submaxilitis
los tumores malignos. En este grupo predomi- crónicas. En cuanto a las primeras nos referi-
nan el carcinoma mucoepidermoide (79 por remos a las adenomegalias extranglandulares,
100) y el tumor de células acinosas (76 por ya que en las intraglandulares no es posible es-
100). tablecer el diagnóstico diferencial. Después de
En la segunda etapa, de estado, se presentan investigar cualquier lesión en el territorio oro-
como una tumoración indurada, de crecimien- facial, ya que su drenaje se efectúa hacia este
to rápido e infIltrante, de límites imprecisos, grupo ganglionar sospecharemos que se trate
que desbordan con frecuencia los límites de la de una adenomegalia si la tumoración se en-
región glandular. En su evolución infiltran los cuentra muy cerca de la rama horizontal de la
planos adyacentes y profundos, invaden el mandíbula a nivel de los vasos faciales que la
conducto auditivo externo originando fístulas, cruzan.
otorragias, otalgias, supuración, etc. En cuanto a los procesos inflamatorios de la
La invasión del nervio facial produce pare- glándula, su historia clínica, la existencia de
sias de forma lenta y progresiva de la muscula- fases inflamatorias, el aumento difuso y la
tura inervada por cada una de las ramas intere- consistencia de la glándula, la presencia de cál-
sadas. Asimismo, la progresión neoplásica a lo culos en el conducto de Warthon, etc., pueden
largo de las vainas neurales, posibilitan su rá- orientarnos en el diagnóstico.
pida extensión hacia la hemicara y el interior Pese a todo ello, siempre es preferible prac·
del cráneo. ticar una exéresis de la glándula que contem-
La infIltración de las fibras sensitivas del porizar con un cáncer.
nervio trigémino explica el dolor espontáneo,
afiadiéndose el trismus y la limitación de los
movimientos mandibulares, tanto por la inva- 11.7.3. Sublingual
sión del músculo pterigoideo interno como de
la propia cápsula articular temporomandi- Los tumores de la glándula sublingual son
bular. muy poco frecuentes y el 80 % son malignos.
En este grupo predominan el carcinoma Predominan el carcinoma adenoideoquístico y
adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de cé- el carcinoma mucoepidermoide. Se presentan
lulas escamosas (50 OJo). en forma de tumoración submucosa en el suelo
El 20 % presentan adenopatías clínicamen- de la boca que en su crecimiento involucran a
te palpables en el momento del diagnóstico y los órganos vecinos.
un 6 % las desarrollan posteriormente. Apro-
ximadamente, el 50 % de éstas se presentan
en el grupo superior de la cadena ganglio- 11.7.4. Salivares menores
nar yugular interna y el 50 % restante en
los ganglios intraparotídeos, paraparotídeos y Se localizan con mayor frecuencia en el pala-
cervicales posteriores. La incidencia de adeno- dar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara
patías varía de acuerdo con el tipo histoló- interna de la mejilla (11 OJo). Predomina el car-
gico. cinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del
adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoe-
pidermoide (20 OJo).
11.7.2 Submaxilar El cuadro clínico es similar al de los tumores
propios de la localización en que asientan.
En esta localización predomina el carcinoma En un 27 OJo presentan metástasis a distancia
adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- preferentemente al pulmón.
282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW
11.8 Tratamiento
Tabla 12.2 Protocolo terapéutico.
Lóbulo superficial PS
Benigno
Lóbulo profundo PTC
Adenoma pleomorfo PTC(*)
Tumores potencialmente malignos PTC(*) si N+ si N+
Tumores malignos:
-pequefto volumen (sólo c. adenoide) PTC si N+ si N+
quístico a distancia del nervio facial)
-mediano y gran volumen PTR si N+ +
-desbordan la glándula PTA + +
* En algunos casos, cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial, será necesario sacrifi-
carlo.
células acinosas 92
mucoepidermoide (bajo grado) 90
adenoideoquístico 50-70
mixto maligno 50-70
Parótida adenocarcinoma 50
mucoepidermoide (alto grado) 46
epidermoide 45
indiferenciado 30
Submaxilar global 50
Sublingual global 50
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En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un
13 carcinoma de pulmón, aunque el caso no fue
publicado hasta 1865. Más de 160 años des-
pués constituye el problema sanitario número
uno en Estados Unidos, ocupando el primer
lugar como causa de mortalidad por cáncer.
Cáncer de pulmón En 1889 Salter practicó la primera toracoto-
mía, y en 1895 Sir William Macever trató qui-
rúrgicamente un carcinoma de pulmón. En la
actualidad solamente el 25 por 100 de los pa-
cientes portadores de este carcinoma se benefi-
cian de un tratamiento quirúrgico la supervi-
vencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. Di-
cho de otro modo, de cada 100 pacientes que
presentan esta neoplasia tan sólo 50 son qui-
rúrgicos, y solamente 25 de ellos presentan tu-
mores resecables. En Estados Unidos, al igual
que en otros países, el carcinoma de pulmón
representa un serio problema económico, ya
que cada año se tratan más de 122000 pacien-
tes con este diagnóstico, lo cual supone algo
más del 2 por ciento del producto nacional
bruto.
1 Epidemiología y
. etiología
El carcinoma de pulmón es la enfermedad cró-
nica más frecuente del adulto; cada afio
aumenta su incidencia tanto en el hombre co-
mo en la mujer, siendo 2,6 veces más frecuente
en el primero (88000 casos nuevos en 1981)
que en la segunda (34000 casos nuevos en
1981) (datos EEUU). Es una enfermedad que
va definitivamente en aumento, tanto en su
diagnóstico como en su mortalidad, como se
puede apreciar en la tabla de la página
siguiente:
Ocupa el primer lugar como causa de morta-
lidad por cáncer en los hombres y el tercero en
las mujeres. Como consecuencia del.aumento
de incidencia de esta enfermedad en las muje-
res se estima que a mediados de la presente dé-
cada el cáncer de pulmón puede sobrepasar al
cáncer de mana y ocupar el primer lugar como
causa de mortalidad femenina por cáncer.
El carcinoma de pulmón presenta su mayor
287
288 CÁNcER DE PULMÓN
2 Clasificación
frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70
años, con un pico entre los 50 y los 60 años,
aunque también se da en personas menores de 2.1 Clasificación histológica del
30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO
por 100). Afecta predominantemente al pul- cáncer de pulmón
món derecho (60 por 100 de los casos).
En la génesis del cáncer de pulmón han sido
incriminados múltiples agentes; hoy en día es- Grupo Celularidad
tá claramente establecida su relación con el há-
Carcinoma epidermoide
bito de fumar.
1. Bien diferenciado
2. Moderadamente diferenciado
El tabaco 3. Pobremente diferenciado
11 Carcinoma anaplásico de células
Fue introducido en Europa en el siglo XVI, y pequeñas
desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma 1. Células de tipo fusiforme
de pulmón con el hábjto tabáquico; ya en el si- 2. Células de tipo poligonal
glo xx, se considera que la inhalación de los 3. Células de tipo linfocito-like
productos destilados del tabaco está Íntima- (oat-celI)
4. Otros
mente relacionada con dicho cáncer, además
III Adenocarcinoma
de otras sustancias. Esta relación, es muy cla- 1. Broncógeno
ra, aunque el carcinoma de pulmón no es pri- -adnar, con o sin formación de
vativo de los fumadores y también se da, con mucina
menor frecuencia, en los no fumadores, en -papilar
una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder, 2. Bronquioloalveolar
1979). IV Carcinoma de células grandes
El hábito de fumar se ha relacionado no só- 1. Tumor sólido con contenido
lo con el cáncer de pulmón, sino también con mucoide
2. Tumor sólido sin contenido
otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto, ve-
mucoide
jiga, faringe, etc.). 3. Carcinoma de células gigantes
4. Carcinoma de células claras
Otros carcinógenos V Combinación de carcinoma epidermoi-
de y adenocarcínoma
-Asbesto (trabajadores mineros y textiles). VI Tumores carcinoides
-Arsénico (manufacturas; insecticidas; ta- VII Tumores de glándulas bronquiales
xidermistas). l. Cilindroma
-Cromo (manufacturas de cromato; pig- 2. Tumor mucoepidermoide
mentos del cromo). 3. Otros
CuADRO CLÍNICO 289
Modificada de la OMS
3.1.2 Complicaciones locales
Frecuencia por tipos histológicos
-Síndrome de la vena cava superior.
- Invasión del plexo braquial.
Tipo histológico Frecuencia (OJo) -Síndrome de Homer.
-Derrame pleural.
Carcinoma epidermoide 35·70
Carcinoma de células 20-25
-Neumonitis por obstrucción bronquial.
pequefias -Absceso pulmonar por necrosis tumoral.
Adenocarcinoma 9-29 - Derrame pericárdico.
Carcinoma de células grandes 3-16 -Disfonía.
3.2.1 Manifestaciones
extrapulmonares
3 Cuadro clínico
Cutáneas
El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se com- -Acantosis nigricans.
pone de manifestaciones locales y manifesta- - Dermatomiosistis.
dones sistémicas. -Esclerodermia.
290 CÁNCER DE PULMÓN
Tumorales
Vasculares
-Dolor óseo (25 por 100 de los casos).
- Tromboflebitis migrans. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos).
-Coagulación intravascular diseminada. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos).
-Endocarditis abacteriana verrugosa. -Cerebrales: letargia, confusión (lO por
100 de los casos).
Hematol6gicas
-Anemia.
-Púrpura fibrinolítica.
3.3 Evolución del paciente con
Neuromusculares cáncer pulmonar
-Neuritis periférica.
-Degeneración cortical o cerebelosa.
La gran mayoría de estos pacientes mueren
-Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) por:
(<<miastenia like síndrome»).
-Degeneración espinocerebelosa. - Insuficiencia respiratoria debida a:
-Polimiositis. a. Neumonía recurrente.
b. Obstrucción bronquial.
c. Atelectasia.
Endocrinas
d. Fibrosis pulmonar.
-Síndrome de Cus~ing -Insuficiencia cardiaca congestiva, en ge-
-Síndrome carcinoide neral asociada a paquipleuritis, derrame
-Aumento de hormona antidiurética pleural, edema pulmonar y enfisema.
-Aumento de hormona melanoestimulante Otras causas menos frecuentes de muerte
-Aumento de hormona paratiroidea son:
-Aumento de los factores activadores de -hemoptisis.
los osteoc1astos. -insuficiencia hepática.
-Aumento de prostaglandinas -infarto de miocardio.
-Aumento del factor supresor de la eritro- -toxicidad del tratamiento.
poyesis
-Ginecomastia
- Hipercalcemia
-Hiponatremia, hipocloremia 3.4 Cuadro clínico del estadio
avanzado
3.2.2 Manifestaciones propiamente
sistémicas
3.4.1 Parálisis de las cuerdas
Constitucionales vocales
-Pérdida de peso.
-Anorexia. Todo paciente sospechoso de padecer carcino-
-Fiebre. ma pulmonar que presente disfonía, debe ser
-Débilidad. sometido a laringoscopia indirecta. Si existe
parálisis cordal unilateral, lo más probable es
Con excepción de la fiebre, que se encuentra que se trate de una invasión mediastínica del
en el 50 por 100 de los casos, las demás mani- recurrente laríngeo.
DESARROLLO BIOLÓGICO 291
Tabla 13.1. Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma
pulmonar.
avanzado de pulmón no sometidos a trata- servan en 105 vértices pulmonares (por en-
miento es del 10-30 por 100 al año; el 1,3 por cima de las clavículas) son en general de
100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 origen fímico.
años, habiéndose descrito 10 casos de regre- -Cavitación: se la observa en el 6-22 por
sión espontánea. 100 de los procesos malignos primarios de
El cáncer pulmonar puede coexistir con pri- pulmón; es más frecuente en los lóbulos
marios de otra localización (primario doble): superiores, presentan límites mal defini-
laringe, pulmón comralateral, mama, colon, dos y se encuentra sobre todo en el carci-
linfosarcoma. Asimismo, puede ser el segundo noma epidermoide y es consecuencia de la
primario de un tumor de las localizaciones si- necrosis tumoral.
guientes (por orden decreciente de frecuencia): -Calcificación: es un hallazgo muy raro en
próstata, piel, colon y recto, otros órganos di- el cáncer primario de pulmón, aunque
gestivos y vejiga. puede presentarse en las lesiones periféri-
cas malignas (14 por 100).
-Obstrucción bronquial: puede ser de ori-
gen extrínseco o deberse al crecimiento in-
traluminal; provoca absceso, infiltrado
neumónico y atelectasia.
6 Procedimientos -Imagen hiliar: se observa más frecuente-
diagnósticos mente en el carcinoma epidermoide y en el
de células pequefias.
-Tumor periférico: no es la imagen más
frecuente: corresponde generalmente a un
Todo paciente sospechoso de ser portador de adenocarcinoma o a un carcinoma indife-
un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un renciado de células grandes.
cuidadoso estudio, que incluirá: -Elevación del hemidiafragma: debe hacer
Historia clínica completa y cuidadoso exa- sospechar invasión del frénico, que se des-
men físico. Hay que tener presentes los síndro- cartará con la radioscopia.
mes paraneoplásicos e interrogar siempre al -Localización del tumor:
respecto. Q. Lóbulos snperiores (50 por 100).
Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y b. Lóbulos inferiores (20 por 100).
lateral): c. Lóbulo medio derecho (5 por 100).
Puede poner de manifiesto nódulos sospe- d. Otras localizaciones pulmonares, in-
chosos, obstrucción bronquial (atelectasia), cluido el hiUo (25 por 100).
erosión de costillas y metástasis ganglionares a -Las proyecciones laterales y oblicuas son
hilio pulmonar y mediastino. Con vistas al de utiJidad para demostrar las imágenes
diagnóstico diferencial, es importante tener en de atelectasia.
cuenta: -Derrame pleural: se observa por lo gene·
-Las imágenes parenq uimatosas que se ob- ral en pacientes con un proceso muy avan-
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293
zado localmente; se manifiesta radiológica- que proporciona hasta un 90 por 100 de diag-
mente por una imagen en velo pleural, que nósticos de certeza. Tiene una morbilidad es-
puede coexistir o no con neumotórax. casa que incluye: siembras tumorales en el tra-
yecto de la aguja, neumotórax (menos del 20
Otros procedimientos radiológicos por 100) y hemoptisis (5 por 100). Su práctica
requiere un control radioscópico. Considera-
-Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo
mos que únicamente debe practicarse en casos
cuando se sospecha una lesión del frénico.
cuidadosamente seleccionados. Cuando se tra-
- Tomografía: ayuda a localizar la lesión y
ta de un diagnóstico de sospecha, es necesario
a definirla.
someter al paciente a una toracotomía explo-
- Broncografía: es diagnóstica en el 97 por
radora, que facilita amplia información, ase-
100 de los casos.
gura una buena hemostasia y da lugar a menos
-Angiografía: no es de gran ayuda en el
complicaciones.
diagnóstico de las neoplasias pulmonares,
y tiene una importante morbilidad (mieli-
Biopsia de médula 6sea
tis transversal).
-Cinerradiografía: es de utilidad cuando Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pa-
no se ha podido precisar la lesión del ner- cientes con enfermedad avanzada.
vio frénico; también se utiliza el tránsito
esofágico para estudiar el estado del esó- Biopsia preescalénica
fago.
No hay acuerdo en cuanto a su utilidad. La
- TAC de mediastino
consideramos recomendable aun en ausencia
de adenopatía supraclavicular, ya que es de
Broncoscopia
ayuda en el 20-30 por 100 de los casos. Es im-
El fibrobroncoscopio permite actualmente portante puntualizar el drenaje a los ganglios
buenas exploraciones endobronquiales, con la preescalénicos por su significación clínica:
ventaja de que pueden extraerse muestras para -Grasa preescalénica derecha. Contiene el
una tinción de Papanicolau, previo lavado y drenaje del pulmón derecho y del lóbulo
cepillado, además de ofrecer la posibilidad de inferior izquierdo.
realizar una biopsia más selectiva por el mayor -Grasa preescalénica izquierda. Contiene
alcance del sistema. Sin embargo, sólo en un el drenaje de la língula y del lóbulo supe-
90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar rior izquierdo.
el diagnóstico, requiriendo el 10 por 100 res-
tante una toracotomía exploradora. Mediastinoscopia
Por ser de gran utilidad, se la emplea cada día
Citología
más. Simultáneamente durante el acto, se
Se puede obtener del esputo, por lavado bron- practican biopsias homolateral y contralateral.
quial, por cepillado bronquial, por aspiración, Si esta última resulta positiva, el acto quirúrgi-
y del líquido pleural. coqueda contraindicado; no ocurre lo mismo
Debe hacerse una serie de cinco tomas, reali- cuando la biopsia homolateral es positiva (el
zando siempre paralelamente un estudio bacte- 75 por 100 de los pacientes presentan adenopa-
riológico.. Es de utilidad en el 44 por 100 de las tía hornolateral).
lesiones ocultas, pudiendo llegar al 75 por 100
en manos expertas; en caso de poder hacer un Procedimientos radioisotópicos
cepillado bronquial selectivo (lesiones periféri-
El más utilizado es la angiografía con tecnecio
cas y pequefias) puede aumentar este porcenta-
99, que tiene por objeto detectar una obstruc-
je hasta el 81 por 100.
ción de la vena cava o un derrame pleural. Asi-
mismo es importante la gammagrafía ósea con
Biopsia con aguja pirofosfatos marcados con 99mTc para la de-
Es de utilidad en la lesiones periféricas, en las tección de posibles metástasis óseas.
294 CÁNCER DE PULMÓN
Limitada 123 60 51
Extendida 331 25 33
RC: remisión completa. Según Buno, P. A.• Cohen. M. H., Ihde, D. C. Fossieck, B. E., Matthews. M. J.,
Y Minna. J. D. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma. Cancer Treat. Rep. 61, 333-342, 1977.
1ilAT~NTo 297
mente al primer paciente, perspectivas alenta- -Antes de practicar una resección o una
doras. En primer lugar, los pacientes son diag- neumonectomía, conviene realizar una
nosticados con una enfermedad localmente prueba transoperatoria muy sencilla para
avanzada; en segundo lugar, porque la super- formarse una idea de la tolerancia del pa-
vivencia no ha mejorado a pesar de la mayor ciente al acto operatorio, incluso cuando
eficacia de la quimioterapia. Nos enfrentamos se dispone de estudios de reserva pulmo-
con un verdadero problema de salud pública, nar, gasometría, mediastinoscopia, etc.;
en el que la medicina preventiva habrá de de- consiste dicha prueba en pinzar la arteria
sempeftar un importante papel, especialmente pulmonar con un clamp arterial y valorar
la aplicada a los'medios profesionales que pre- la tensión arterial, el pulso y el electrocar-
sentan un alto riesgo (enfermedad profesio- diograma. Si no se producen cambios sus-
nal). tanciales, es señal de que el paciente tole-
A pesar de todo, son numerosos los científi- rará bien el acto quirúrgico, y puede pro-
cos del mundo entero que trabajan hoy en este cederse en consecuencia. Si, por el conta-
problema. Aunque no existe todavía uniformi- rio, el paciente tolera mal dicha prueba, el
dad de criterios, vamos a plantear aquí los cirujano deberá considerar otras posibili-
conceptos terapeúticos más aceptados, sin que dades, teniendo en cuenta la yatrogenia
ello quiera decir que constituyen el mejor es- de las mismas y las alternativas paliativas
quema. En cualquier caso, nosotros nos basa- que le brindan la radioterapia y la quimio-
mos en dichas pautas en tanto no se descubran terapia.
otras mejores para el tratamiento de esta -La invasión del nervio frénico, el diafrag-
enfermedad. ma o la pared costal no es considerada
El planteamiento terapéutico de un paciente hoy en día una contraindicación quirúrgi-
con cáncer de pulmón debe recoger tres aspec- ca, porque se han observado superviven-
tos: histológicos, fisiológicos y clínicos'. Asi- cias considerables en pacientes que pre-
mismo es importante considerar los resultados sentaban en el preoperatorio una invasión
obtenidos por otros autores; se ha demostra- del frénico. El diafragma se puede recons-
do, por ejemplo, que las mejores respuestas en truir con material protésico, al igual que
el carcinoma de células pequeftas se obtienen la pared costal.
con radioterapia y quimioterapia; además hay -Tumor de Pancoast. Hasta 1956 este tu-
que tener en cuenta la finalidad del tratamien- mor se consideraba inoperable; se trata en
to (curativo o paliativo) y, por último, la cali- general de un carcinoma epidermoide del
dad de vida que se va a ofrecer al paciente en sulcus superior, que invade las estructuras
función del esquema adoptado. adyacentes (plexo braquial, primera y se-
gunda costillas, ganglio estrellado). En la
actualidad se acepta que una radioterapia
10.1 Cirugía preoperatoria (megavoltaje), con dosis de
30-35 Gy en fraccionamiento estándar,
puede permitir una resección en bloque,
Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de con supervivencias a los cinco años que
pulmón, excepto en el de células pequeñas; oscilan en torno al 35 por 100.
hay que tener siempre en cuenta:
- Valoración de la reserva pulmonar del
paciente. 10.1.1 Tipo de tratamiento
- Extensión del tumor. Si el tumor no pre- quirúrgico y mortalidad
senta adenopatías mediastínicas contrala-
operatoria
terales, se trata de un carcinoma epider-
moide y es resecable, puede intentarse su
resección seguida de radioterapia, habién- Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11
dose obtenido mejoras en la supervivencia lobectomía 77-80 por 100
a los 5 aftoso neumonectomía 20-23 por 100
TRATAMIENTO 299
Shields, Robinette
y Keehn 24 23 5
10.2 Quimioterapia Karrer, Pridum y
Denck 49 37,3 3
Respuesta (%)
Carcinoma Carcinoma de
epidermoide A denocarcinoma céls. grandes
Adriamicina® 14 13 17
Bleomicina® 12 12 13
CCNU 12 12 20
Ciclofosfamida 22 19 20
Metotrexato 25 24 13
Procarbacina 18 13 19
Vincristina 17 10 17
VP-16 17 25 13
Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International
Division.
300 CÁNCER DE PULMÓN
Respuesta (010)
Fármacos Autor Alfo
Carcinoma
epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
dicación médica para la toracotomía o bien el La radioterapia es una terapéutica que ofrece
paciente no la acepta. un buen control local (64 por 100 a un año).
- Turnór no resecable que no contiene célu- Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios des-
las pequefias, con o sin adenopatías hilia- ciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a
res y/o mediastínicas, biopsiado y par- los 4 años para pacientes en iguales circunstan-
cialmente resecado. cias tratados quirúrgicamente es del orden de
-Recurrencia posquirúrgica limitada al un 23 por 100.
hemitórax. Asimismo, la radioterapia constituye una
buena alternativa terapéutica en los pacientes
Contraindicaciones en quienes se desestima la cirugía por causa de
-Diseminación pulmonar contralateral, o enfermedad localmente avanzada (estadio clí-
diseminación hiliar contralateral y/o a nico III) y en los pacientes con enfermedad di-
distancia. seminada que requieren un tratamiento palia-
-Derrame pleural; citología positiva. tivo, indicado en caso de: metástasis cerebra-
-Índice de Karnofsky inferior a 30. les, dolor (metástasis líticas), fractura espontá-
-Insuficiencia respiratoria grave. nea, hemoptisis o neumonía grave secundaria
....,....Infección pulmonar grave. al tumor.
-Carcinoma de células pequeñas. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-
TRATAMIENTO 301
la cirugía como terapéutica aislada está con- segunda fase, de mantenimiento, mediante el
traindicada ya que, debido al desarrollo bioló- uso de quimioterapia sola o unida a radiotera-
gico del tumor, inicialmente se considera dise- pia sobre la localización primitiva y/o el siste-
minado y el enfoque terapéutico es por tanto ma nervioso central se trata de consolidar el
el correspondiente a una enfermedad disemi- tratamiento.
nada maligna.
El carcinoma de células pequeñas ofrece una
buena respuesta a la quimioterapia. 10.4.1 Enfermedad limitada
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo
fármaco en el carcinoma de células En los pacientes que presentan un nódulo
pequeñas. pulmonar solitario o lesión bronquial peque-
ña, puede estar indicada la cirugía como trata-
Fármaco Respuesta (010) miento inicial, seguida siempre de quimiotera-
pia. Recientemente se ha descrito la posibili-
Ifosfamida 80 dad de realizar tratamiento quirúrgico (lobec-
Mecloretamina 44
tomía o neumonectomía) después del trata-
Adriamicina~ 30
Metotrexato 30
miento quimioterápico o de la combinación de
VP-16 4S quimioterapia y radioterapia, una vez transcu-
Hexametilmelamina@ 30 rrido un afio desde la remisión completa, pues-
Vincristina 42 to que en estos pacientes tienden a presentarse
CCNU 26 recidivas en la localización primitiva. Gran
Ciclofosfamida 38 parte de los protocolos ensayados comprenden
la aplicación de radioterapia sobre la localiza-
ción primitiva y/o el sistema nervioso central;
Los actuales protocolos terapéuticos están sin embargo, al comparar los resultados obte-
basados en los mismos principios que se em- nidos utilizando solamente quimioterapia, no
plearon en el tratamiento de las leucemias. En se demuestra que la adición de radioterapia
una primera fase, mediante un esquema la in- aumente la supervivencia. Asimismo la irra-
ducción intensiva con quimioterapia, se trata diación profiláctica del SNC no impide la apa-
de conseguir el mayor porcentaje de respuestas rición de metástasis ulteriores en esta localiza-
completas en el menor tiempo posible. En la ción. (Tabla 13.4)
C, A, U. Rt Livingston 1978 41 19
C, V, Rt Holoye 1977 SO 25
e, UP-16, Rt Eagan 1977 40 25
C, A, CCNU, M,
V,B,E,Cp
Israel 1977 70 2S
C, A, UP-16 Aisner 1980 78 29
C, A, V, UP-16
HEXA, M, Cp, Rt
Greco 1981 80 2S
C, A, V, Rt Greco 1978 lOO 40
C, A, V, M, Rt Livingston 1978 41 7
C, A, V, Rt Jobnson 1978 40 10
C, A, V, HEXA.} Greco 1978 15 11
M. VP-16, Rt
C, M, CCNU,
A, V,P } Coben 1978 42 10
CDDP, VP-16,
C, V,A ] Wittes 1979 41 12
C, A, VP-16, B,
V. M. P, Rt
1 Abeloff 1979 20 10
C. A, VP-16, V Minna 1980 24 15
que los pacientes con TAC negativo pre- 10.5.1 Metástasis intracraneales
vio no suelen desarrollar metástasis en el (cerebral, cerebelosa,
SNC antes de este plazo. La irradiación hipofisaria)
profiláctica del SNC no impide la apari-
ción posterior de metástasis en esta locali-
zación. La dosis recomendada es la equi- Se las trata con radioterapia de megavoltaje,
valente 30 Gy en 3 semanas. mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada
Según los planteamientos actuales, la en 2 semanas, asociada a la administración de
«cirugía de rescate», en pacientes que per- corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam
manecen libres de enfermedad más de un bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy
afio después del tratamiento, podría evi- en 5 semanas, asociada siempre a la adminis-
tar las recidivas tardías. tración de dexametasona.
La técnica de irradiación se basa en la utili-
Resumiendo lo anteriormente expues- zación de dos campos laterales y opuestos que
to, un esquema útil de tratamiento pudie- cubran la totalidad del sistema nervioso cen-
ra ser: tral, calculando la dosis total en la línea
a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, media.
CCNU hasta un total de 6 ciclos. La indicación quirúrgica se plantea en
b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, ausencia del primario (primario desconocido);
CTX hasta un total de 6 ciclos. después del acto operatorio se aplica radiote-
c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la lo- rapia y se administran corticoides, obtenién-
calización primitiva. 30 Gy sobre dose un porcentaje de respuestas que oscila en-
SNC puede incluirse en la fase de in- tre 5 y 32 por 100.
ducción o al término de ésta.
d. Cirugía: al afio de remisión completa.
10.5.2 Metástasis leptomeníngeas
10.5 Tratamiento de las (focal intracraneal, focal
metástasis del sistema medular, difusa)
nervioso central
En la actualidad el tratamiento de elección es
la quimioterapia intratecal (leptomeníngea)
Debido al elevado porcentaje de disemina- con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la
ción cerebral que presenta el carcinoma de cé- administración de estos fármacos por vía in-
lulas pequefias (SO por lOO), consideramos ne- traventricular, previa colocación de una cánu-
cesaria la irradiación profiláctica del SNC, la de Ornmaya. Este procedimiento puede
mientras que en el caso del neuroeje nos parece completarse aplicando radioterapia en la loca-
preferible utilizar la quimioterapia intratecal. lización más sintomática.
La diseminación al sistema nervioso central Los fármacos se administran como agentes
se puede demostrar en todos los tipos histoló- únicos, ya que se ha demostrado que tiene la
gicos, manifestándose clínicamente por altera- misma utilidad y menor morbilidad que en
ciones neurológicas que traducen la existencia asociación. El esquema es bisemanal, previa
de una masa que ocupa espacio; es posible dis- obtención de líquido cefalorraquídeo para de-
tinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de terminar celularidad y estudio químico, man-
metástasis: teniéndose esta pauta de tratamiento hasta
conseguir que las pruebas sean negativas. Pos-
Tipo de metdstasis Frecuencia (010) teriormente se continúa con dosis semanales,
quincenales y mensuales hasta que desaparece
Intracraneales 28-55
la sintomatología. La respuesta es del orden
Leptomeníngeas 3-28
Medulares 8-15 del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16
meses.
TRATAMIENTO 305
Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Min-
na, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pat-
tern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.
Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía des- Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG
compresiva Oaminectomía) o mediante radio- reside en la instilación directa preoperatoria en
terapia de megavoltaje. el tumor; 3 semanas después se realiza la extir-
La técnica de irradiación incluye un campo pación de la pieza.
. posterior directo que englobe la lesión y un
margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3
semanas); con ambas se obtienen los mismos 10.6.2 Cánceres de células pequeñas
resultados. En los pacientes que no responden
a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; El BCG también se ha utilizado en los cánceres
siempre es de utilidad la corticoterapia asocia- de células pequeñas, con buenos resultados
da. La respuesta es del orden del 50 por 100 a aparentes, sin que hasta la fecha pueda afir-
los 5 meses. marse con certeza su utilidad.
En resumen, se puede decir que la irradia-
ción proft.láctica del sistema nervioso central y
el neuroeje es un planteamiento admitido de 10.6.3 Otros agentes
forma general hoy en día; su utilización pro- inmunoterápicos
porciona una mejor calidad de vida y una pro-
longación de ésta en muchos pacientes. La qui- Se han utilizado asimismo otros agentes inmu-
mioterapia tiene sus indicaciones y es de utili- noterápicos, tales como levamisol y Coryne-
dad en ciertos casos. bacterium parvum. Sin embargo, todos ellos
306 CÁNCER DE PULMÓN
Estadios clínicos
Tipos histológicos
11 Resultados f JJ JI!
Carcinoma
epidermoide 46,5 % 39,8 070 11,5 %
Adenocarcinoma 45.9 % 14,3 % 7.9 %
Carcinoma de célu-
las grandes 42,8 % 12,9 % 12.9 %
11.1 Resultados del tratamiento Carcinoma de célu-
quirúrgico las pequefiast 6,0 % 5,0 % 3,8 %
Supervivencia (meses)
18 36 60 60
Carcinoma
epidermoide 38 % 27 % 24 % 14 %
Adenocarcinoma 29 % 15 % 13 % 7%
Carcinoma. de
células grandes 29 % 15 % 14 % 11%
Carcinoma de
células
pequefias 8% 1% 0% 0%
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308 CÁNCER DE PULMÓN
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NUGENT, J. L., BUNN, P. A., MATTHEws, 1465, 1979.
M. J., IHDE, D. C., COHEN, M. H., GAZ-
11 Los sarcomas de partes blandas son tumores
poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de
todos los cánceres. En los Estados Unidos
4800 nuevos casos se diagnostican por año, de
los cuales 1650 mueren por esta causa.
Constituyen un grupo heterogéno de tumo-
Sarcomas de res malignos de origen mesenquimatoso; se de-
partes blandas sarrollan a partir de los tejidos de sostén no
óseos y pueden encontrarse en cualquier parte
del organismo. La frecuencia de las diferentes
localizaciones está representada en la tabla
14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los
miembros inferiores y de este 40 por 100 los
dos tercios se localizan a nivelo por encima de
la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el
tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediasti-
no, la pared abdominal y la pared torácica.
Los sarcomas de partes blandas se originan
en numerosos tejidos, pero se reagrupan en
una sola entidad en razón a su similitud de pre-
sentación y de evolución. La frecuencia relati-
va de los diferentes tipos histológicos se refleja
en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida,
aunque se ha descrito degeneración de los neu-
rofibromas de la enfermedad de Von Reck-
linghausen y los sarcomas radioinducidos.
La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Es-
tos tumores son más frecuentes por encima de
los 55 años. La mayoría de los sarcomas de
partes bland3¡S que se presentan por debajo de
los 15 años son los rabdomiosarcomas que se
diferencian mucho de los del adulto, tanto por
su origen como por su respuesta al tratamien-
to.
El tratamiento de los sarcomas de partes
blandas (SPB) es todavía motivo de controver-
sia debido a su rareza y a la multiplicidad de
sus localizaciones y de sus tipos histológicos.
La cirugía se considera el tratamiento de elec-
ción; las tendencias actuales, al menos para los
miembros, se orientan hacia el tratamiento
conservador asociando una cirugía de exéresis
a una irradiación complementaria. En este ca-
pítulo nos ocuparemos solamente de los SPB
del adulto.
309
11 Los sarcomas de partes blandas son tumores
poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de
todos los cánceres. En los Estados Unidos
4800 nuevos casos se diagnostican por año, de
los cuales 1650 mueren por esta causa.
Constituyen un grupo heterogéno de tumo-
Sarcomas de res malignos de origen mesenquimatoso; se de-
partes blandas sarrollan a partir de los tejidos de sostén no
óseos y pueden encontrarse en cualquier parte
del organismo. La frecuencia de las diferentes
localizaciones está representada en la tabla
14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los
miembros inferiores y de este 40 por 100 los
dos tercios se localizan a nivelo por encima de
la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el
tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediasti-
no, la pared abdominal y la pared torácica.
Los sarcomas de partes blandas se originan
en numerosos tejidos, pero se reagrupan en
una sola entidad en razón a su similitud de pre-
sentación y de evolución. La frecuencia relati-
va de los diferentes tipos histológicos se refleja
en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida,
aunque se ha descrito degeneración de los neu-
rofibromas de la enfermedad de Von Reck-
linghausen y los sarcomas radioinducidos.
La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Es-
tos tumores son más frecuentes por encima de
los 55 años. La mayoría de los sarcomas de
partes bland3¡S que se presentan por debajo de
los 15 años son los rabdomiosarcomas que se
diferencian mucho de los del adulto, tanto por
su origen como por su respuesta al tratamien-
to.
El tratamiento de los sarcomas de partes
blandas (SPB) es todavía motivo de controver-
sia debido a su rareza y a la multiplicidad de
sus localizaciones y de sus tipos histológicos.
La cirugía se considera el tratamiento de elec-
ción; las tendencias actuales, al menos para los
miembros, se orientan hacia el tratamiento
conservador asociando una cirugía de exéresis
a una irradiación complementaria. En este ca-
pítulo nos ocuparemos solamente de los SPB
del adulto.
309
310 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
Shieber 125 16 39 20 50
Russel 1211 177 384 161 489
Rosenberg 115 12 31 18 54
Sears 60 12 16 6 26
Lindberg 300 26 74 63 137
070 13 30 15 42
do, los huesos y los tejidos subcutáneos se Tabla 14.4. Factores pronósticos.
afectan con mucha menor frecuencia. La ma-
yoría de los pacientes se presentan en principio l. Diferenciación histológica.
2. Tipo histológico.
sin metástasis. Del 75 por 100 al 80 por 100 de
3. Estadio.
estos pacientes que desarrollan metástasis lo 4. Tamafto del tumor primitivo.
harán en los dos años siguientes al tratamiento 5. Localización anatómica.
del tumor primitivo. Los ganglios se infiltran 6. Extensión local.
con rara frecuencia de forma metastásica (5,8 7. Control del tumor primitivo.
por 100 para Weingrad). La extensión linfática
es más elevada en ciertos tipos histológicos: si-
noviosarcomas: 17 por 100; rabdomiosarco-
mas: 12 por 100; lesiomiosarcomas: 11 por mitótico medio ordenado de 0,1 a 6,7 a 11 y 12
100, sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibro- o más; la frecuencia respectiva de las metásta-
histiocitomas malignos: 12 por 100. sis es la siguiente: 24 por 100, 37 por lOO, 69
por 100 y 100 por 100. Reszel ha demostrado
que existía una estrecha relación entre la su-
pervivencia y el grado de diferenciación en una
serie de 220 liposarcomas; grado 1:75 por 100;
4 Factores pronósticos grado 2:40 por grado; grado 3:37,5 por 100;
grado 4:31,8 por 100.
Para Suit el porcentaje de recidivas locales y
supervivencia sin recaida son respectiamente
de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1,17
Los factores que tienen influencia en la super- por 100 Y51 por 100 para los grados 2, 28 por
vivencia de los pacientes afectados de un sar- 100 y 17 por 100 para los grados 3.
coma de partes blandas localizado, se resumen Markhede ha demostrado en una serie de 97
en la tabla 14.4. La supervivencia a 5 y 10 sarcomas de miembros que el grado de dife-
años, según diversos autores, se exponen en la renciación histológica tenía un gran valor pro-
tabla 14.5. nóstico sobre el tanto por ciento de recidivas
El grado de diferenciación histológica pare- locales cualquiera que sea el tratamiento local
ce ser el principal factor pronóstico. Werf y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100; gra-
Messing ha relacionado el desarrollo metastá- do 2: 10 por 100; grado 3: 15,6 por 100; grado
sico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice 4: 28,3 por 100).
Supervivencia
Autores Número de enfermos
5 aftos 10 aftos
El «task force for soft tissues sarcomas of den esperar curación de los casos en los que las
the American Joint Committee» ha relaciona- localizaciones pulmonares están lo suficiente-
do la supervivencia de 702 sarcomas de partes mente limitadas para ser tratadas quirúrgica-
blandas con el estadio; a 5 afios los resultados mente. Por último, la afección de los ganglios
son los siguientes: estadios 1: 75 por 100; esta- va siempre unida a un pronóstico nefasto.
dios II: 55 por 100; estadios 111 A: 42 por 100;
estadios III B: 26 por 100; estadios IV: 7 por
100. Para Leibel sobre 81 casos, las supervi-
vencias son de 93 por 100 para los estadios 1,
100 por 100 para los estadios 11,86 por 100 pa-
ra los estadios 111 A, 40 por 100 para los esta- 5 Tratamiento
dios III B, 55 por 100 para los estadios IV A.
La localización del tumor primitivo influye
a la vez en la resecabilidad del mismo y en el 5.1 Cirugía
control local. Far, Cody y Fortner publicaron
que la supervivencia.a 5 años de 242 sarcomas El estudio de las diferentes técnicas quirúrgi-
de cabeza y cuello es de 32 por 100, en tanto cas utilizadas en el tratamiento de los sarco-
que para los tumores retroperitoneales varía mas de partes blandas facilitará el análisis de
de Oa 21 por 100, y la supervivencia depende los resultados del tratamiento quirúrgico.
igualmente de la calidad de la exéresis quirúr- Enneking ha definido cuatro categorías de
gica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección técnicas:
ha sido completa, frente al3 por 100 si ha sido
incompleta. a) Biopsia intratumoral
Por otra parte, el control local también de-
termina la evolución de estos enfermos. En la Después de la incisión de la pseudocápsula se
serie de 653 casos de Cantin, todos interveni- toma una parte del tumor que, mediante exa-
dos, 187 recidivan localmente y de éstos muere men, permitirá el diagnóstico. El riesgo de im-
el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad plante en los tejidos vecinos es alto.
del 30 por 100 entre los enfermos que no reci-
divan. Resultados similares han sido publica- b) Biopsia exéresis
dos por Simon y Markhede.
La supervivencia después de la aparición de El tumor y la pseudocápsula se extraen en blo-
las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. que. Solamente existen restos tumorales en los
Rosenberg ha demostrado que solamente pue- bordes de la exéresis.
Tipo de cirugía
Schieber (1) 46 87 23 39
Martin (32) 218 77
Cadman (33) 59 91
Brennhovd (34) 57 65
Cantin (15) 42 30
Gerner (19) 58 93 66
Markhede (16) 19 74
314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
Tipo de cirugfa
flas y el objetivo perseguido era simplemente gan a la intervención o en aquellos cuya lesión
paliativo. Sin embargo, en algunos estudios presenta una localización tal que la exéresis re-
hay regresiones objetivas e incluso controles sulta impracticable.
locales de grandes tumores inoperables e irra-
diados. Cade informó de 22 casos de sarcomas
inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de
5 a 26 años. Windleyer ha tratado 58 casos de 5.3 Asociación de cirugía
fibrosarcoma, de los cuales 11 eran inopera- conservadora y radioterapia
bIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas,
con dosis entre 60 y 80 Gy, 14 de estos 22 en-
fermos han tenido regresión completa y 6 per- En 1951, Cade obtuvo una supervivencia del
manecieron controlados localmente entre 30 y 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tra-
74 meses. tados con exéresis amplia seguida de radiotera-
Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hos- pia, frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos
pital MD Anderson de Houston únicamente que habían sufrido una amputación con o sin
con radioterapia en dosis comprendidas entre irradiación.
70 y 75 Gy. El porcentaje de recidivas locales Los resultados de la asociación cirugía-
era del 66 por 100 y la supervivencia, sin recaí- radioterapia se indican en la tablas 14.8.
da a los 2 años, era del 17 por 100. Finalmente, En los sarcomas de las extremidades, el fin
Suit publicó una serie de 54 casos, de los que de la asociación cirugía conservadora/radio-
26 recibieron 65 Gyo más; el 61 por 100 de és- terapia en dosis moderadas es el de mantener
tos se controlaron localmente a 4 afios y 5 so- un miembro funcional. La irradiación inten-
brevivieron entre 5 y 7 afios. Entre los 28 que ta destruir la enfermedad microscópica que
recibieron dosis inferiores a 65 Gy, únicamen- se extiende más allá del tumor primitivo; por
te 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad lo tanto, permite limitar la amplitud de la
más de 2 años. resección, particularmente cuando los ner-
Se puede obtener un control local solamente vios, vasos o tendones están afectados por el
con radioterapia, a condición de aplicar un tumor.
tratamiento muy agresivo. Las lesiones infe- La asociación cirugía-radioterapia ha susci-
riores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 tado muchas dudas en cuanto a:
y 80 Gy. De todas formas, los porcentajes de -Extensión de la intervención: resección
control local alcanzados por la radioterapia radical o exéresis limitada.
son inferiores a los de la cirugía. La radiotera- - Dosis necesaria de radiación para erradi-
pia exclusiva, por lo tanto, debe reservarse car la enfermedad microscópica.
únicamente a enfermos que presenten alguna - Lugar de la irradiación .antes o después de
contraindicación quirúrgica: a los que se nie- la operación.
* RT preoperatorio.
** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial).
316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
-Variación de estos parámetros según tipo Tabla 14.9. Recidivas locales después de una exé-
y grado histológico, tamafio del tumor y resis local incompleta.
su localización:
Tratamiento Recidivas locales
de los sarcomas de partes blandas. Este crite- del 61 por 100. 19 pacientes han sufrido com-
rio se basa en lo siguiente: plicaciones del tipo de edema de un miembro,
-La destrucción de células tumorales puede necrosis y fracturas óseas.
disminuir el riesgo de implantación en la
cicatriz y metástasis.
-El volumen blanco a irradiar se puede li- 5.4 Quimioterapia
mitar exclusivamente al lecho tumoral,
evitando así la irradiación de los tejidos
que se manipularán durante la cirugía. a) Adyuvante
-El tumor será más pequefto, lo que facili-
tará la exéresis. El alto riesgo de metástasis y la pobre supervi-
-Un sarcoma inoperable puede ser objeto vencia de los sarcomas de alto grado de malig-
nidad histológica han hecho pensar que a este
de una cirugía conservadora.
grupo se le podría administrar una quimiotera-
La técnica de Suit consiste en suministrar pia complementaria. La poca frecuencia de es-
dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión, cinco se- tos tumores ha hecho que haya pocos estudios
siones por semana) y, posteriormente, transcu- realizados hasta la actualidad.
rridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservado- En 1977, Lindberg revisó 59 sarcomas gra-
ra, aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay, dos 2 y 3 de más de 5 afios. Además de 12 ca-
bien con curiterapia como tratamiento perope- sos de tumores de cabeza y cuello sometidos
ratorio, o bien posoperatorio, con electrones. sistemáticamente a una quimioterapia comple-
La dosis total es de cerca de 65 Gy. En la serie mentaria se han randomizado 47 localizacio-
de Suit, 36 enfermos han sido tratados; de és- nes en extremidades y tronco para recibir o no
tos, 3 han recibido irradiación exclusiva; en 31 quimioterapia. Se empleaba adriamicina, acti-
de 33 pacientes se ha conseguido el control 10- nomicina D y vincristina durante 18 meses.
cal; en seis casos hubo retraso en la cicatriza- Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay di-
ción. ferencias significativas entre los dos grupos en
Los últimos resultados están basados en 60 lo tocante a recidivas locales, mientras que la
pacientes; 86 por 100 han sido seguidos duran- supervivencia es del 67 por 100 para los enfer-
te, al menos, dos aftoso La supervivencia sin mos tratados con quimioterapia, frente al 85
recidivas es del 56 por 100; el 70 por 100 de los por 100 para los demás.
enfermos se encontraban en los estadios II B, Antman en un primer estudio referido a 16
III B y IV A. casos estadios III y IV A que habían sido trata-
La radioterapia preoperatoria puede hacer dos con una quimioterapia adyuvante (adria-
resecables tumores de gran tarnafio. Lindberg micina, ciclofosfarnida y DTIC) ha comproba-
publicó 23 casos a los cuales, después de un do una supervivencia a los 3 aftos del 86 por
,tratamiento de 50 a 60 Gy, durante un período 100; un estudio randomizado de Antman so-
de 5 a 6 semanas, se les ha podido practicar' bre 36 casos de los cuales 20 correspondían a
una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más extremidades, ha obtenido una supervivencia
tarde. 10 enfermos no han recidivado después libre de enfermedad, del 64 por 100 a 30 me-
de un seguimiento de 2 a 6 afios. ses, sin aplicación de quimioterapia, frente al
Eilber ha asociado una irradiación preope- 54 por 100 para el otro grupo. Para los sarco-
ratorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una mas de las extremidades, la supervivencia sin
quimioterapia intra-arterial con Adriamicina. recidivas era del 100 por 100 con tratamiento
La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de ter- adyuvante, frente al 81 por 100 en los pacien-
minada la radioterapia, practicando una exé- tes que no lo recibieron; por lo tanto, en este
resis amplia. 30 enfermos de alto grado de ma- pequefto grupo de enfermos la quimioterapia
lignidad histológica han recibido además una puede ser beneficiosa.
quimioterapia complementaria. De 65 casos, Rosenberg y Tepper han realizado un estu-
el porcentaje de recidiva local es del 3. La su- dio randomizado prospeetivo con una asocia-
pervivencia sin énfermedad a los tres aftos es ción de adriamicina, ciclofosfamida y metho-
318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
trexato en altas dosis. 65 sarcomas de extremi- de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 me-
dades,grado 2 y 3 han sido incluidos, de ellos ses en los casos en los que se utilizó solamente
37 han sido tratados con este protocolo. La su- Adriamicina@ . La tabla 14.10 muestra otras
pervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es asociaciones, aunque con peores resultados.
del 92 por 100 para el grupo que había recibido A los enfermos metastásicos se les trata con
quimioterapia, frente al 60 por 100 para aquél quimioterapia, reservándose en estos casos la
que solamente había recibido tratamiento lo- radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento
cal. Independientemente de que se haya practi- del dolor o de los tumores de crecimiento rápi-
cado una amputación o un tratamiento conser- do y dolorosos.
vador, la quimioterapia adyuvante ha mejora- Las metástasis pulmonares plantean según
do significativamente la supervivencia y ha Joseph un problema particular, ya que reu-
disminuido la incidencia de recidivas locales. niendo ciertos criterios, pueden ser objeto de
Resumiendo, si la quimioterapia adyuvante una cirugía de exéresis con intencisón curativa.
parece tener una cierta eficacia para los sarco- Estos criterios son los siguientes:
mas de extremidades (según este último estu- -Control del tumor primitivo.
diQl.no ocurre lo mismo para tumores de cabe- Ausencia de metástasis extra-pulmonares.
za"y-cuelIo, de retroperitoneo y de paredes ab- Lesiones pulmonares resecables. La pre-
dominal y torácica. sencia de metástasis pulmonares múltiples
no es una contraindicación formal de la
b) Quimioterapia de las metástasis cirugía, aunque el riesgo de recidiva es
más elevado.
EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utiliza- No existir contraindicación operatoria
do. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 ca- por problemas pulmonares asociados.
sos-un 15 por 100 de remisiones completas y un Tiempo de duplicación tumoral superior a
44 por 100 respuestas incompletas; la mediana 40 días.
Tabla 14.10. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales
a la quimioterapia.
6.2 La radioterapia
Para obtener los mejores resultados funciona-
les posibles, particularmente ~n los sarcomas El volumen blanco está condicionado por la
de extremidades, es necesario tanto un plan de ubicación del tumor, su extensión y su grado
tratamiento cuidadoso, como una técnica me- histológico. Según ha sido informado por Suit
ticulosa. Una estrecha colaboración debe íns- en 1983 el riesgo de recidiva local y, por lo tan-
taurarse desde la primera consulta entre el ci- to, la agresividad del tratamiento dependen del
rujano, el radioterapeuta y el anatomopató- grado y del tamafio del tumor. El subtipo his-
logo. tológico probablemente tiene menos impor-
tancia, en cuanto al plan terapéutico se refiere,
que el grado, salvo quizás, para los sinoviosar-
6.1 La cirugía comas y rabdomiosarcomas que son, a priori,
todos de grado 3 y que tienen un pronóstico
más sombrío. Siempre que sea posible y previo
En aquellos casos en que se prevé una irradia- a la cirugía, debe realizarse un TAC con el fin
ción complementaria, todavía no hay acuerdo de precisar la topografía y la extensión del
en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugi- tumor.
ca. Para Suit una exéresis limitada al tumor es
suficiente, mientras que Tepper preconiza am- a) Los campos de irradiaci6n
pliar la exéresis a varios centímetros del tejido
sano circundante. El segundo criterio parece El campo de irradiación debe incluir, por un
tener la ventaja de elevar los porcentajes de lado, el lecho tumoral más la totalidad de la ci-
control local, pero tiene el inconveniente de catriz y, por el otro, un margen de seguridad
.comprometer los resultados funcionales y cuya amplitud es todavía motivo de polémica.
estéticos. . Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms
Un determinado número de principios de- para los sarcomas de grado I y de 7 eros para
ben ser respetados, lo que permitirá definir los grados II y III; las inserciones musculares
con precisión la cantidad de tejidos a irradiar no deben ser incluidas dentro de los campos de
y así reducir el volumen blanco y, consecuente- irradiación. Con este campo se alcanza una
mente, disminuir la morbilidad. dosis de 50 Gy y, posteriormente, se sobreim-
-La incisión cutánea debe realizarse sobre presiona el lecho tumoral con un margen de se-
el tumor primitivo de forma longitudinal, guridad de 3-4 cms. Para Tepper el margen de
con el objeto de coincidir con las estructu- seguridad es en todos los casos 10 cms. a am-
ras anatómicas del miembro. bos lados del tumor, sin importar cual sea el
-Los drenajes deben colocarse de tal forma grado. Aunque para Suit y Russel y Lindberg
que la topografía de las cicatrices cutá- no parece necesario irradiar la totalidad del
neas, no obligue a aumentar el tamafio del músculo invadido, se puede pensar que si fue-
campo de irradiación. ra posible hacerlo sin aumentar la morbilidad,
-Si es posible, se aconseja evitar las incisio- la aparición de las recidivas locales y a distan-
nes a nivel del tendón de Aquiles, tibia cia posiblemente disminuirían.
320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
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15 1 Frecuencia
2 Epidemiología y
etiología
324
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325
• Imagen de burbujas: metástasis líti- patólogo a su vez, debe disponer de las placas
cas de primario en riflón o tiroides. radiográficas e historia clínica completa para
• Imagen blástica: metástasis de pri- poder emitir un diagnóstico. Existen también
mario en próstata o mama. los métodós de la biopsia excisional y la biop-
-Reacción del periostio: sia por aspiración. Sin embargo, nosotros con-
• Sólida. Generalmente indica tumor cedemos mayor utilidad a la incisional que
benigno excepto en: . permite obtener una cantidad de tejido útil pa-
1. Tumor maligno asintomático que ra el diagnóstico.
invade y produce fractura o com-
presión (sarcoma de Ewing y sar-
coma osteogénico).
2. Tumor tratado previamente con
diagnóstico de primario descono-
cido y aparece la lesión.
4 Clasificación
• Expansil. Expresa malignidad ex- histológica de los
cepto en algunos tumores benignos
como: tumores sarcomatosos
1. Granuloma eosinófilo. de hueso
2. Hemangioma.
3. Osteoartropatía pulmonar.
• Ruptura espicular. Triángulo de
Codman; expresa malignidad (sar- Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de
coma osteogénico, tumor maligno
acuerdo con el lugar de origen y así diferenció
de células gigantes, etc.).
7 grupos: osteogénicos, condromatosos, tu-
-Revisar cuidadosamente el canal me- mores de células gigantes, angiomatosos, mie-
. dular y la articulación adyacente.
lomatosos, sarcomas de células reticulares y
c. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas Iiposarcomatosos.
metastatizan al hueso y/o tienen origen En la actualidad se ha modificado dicha cla-
multicéntrico (sarcoma osteogénico po- sificación y se acepta la propuesta por la Orga-
liostótico). nización Mundial de la Salud que agrupa los
d. Estudios lisotópicos. Rastreo óseo con pi-
tumores óseos en 9 categorías. Dicha clasifica-
rofosfatos marcados con 99roTc.
ción a su vez ha sido modificada por el grupo
El estudio isotópico de cuerpo entero
de Spjut H. J. (1977) y es la que a nuestro jui-
nos ayuda: cio consideramos mas completa ya que incluye
-Diferenciar entre un tumor primario al tumor descrito por Unni y colaboradores en
o secundario, primario multicéntri- 1976, sarcoma osteogénico periosteal, y el fi-
co, etc. brohistiocitoma maligno descrito por Spanier
-Planificar el tratamiento.
y colaboradores en 1975.
-Seguimiento del enfermo.
e. Algunos consideran de utilidad la arte-
Grupo l. Tumores formadores de hueso:
riografía para valorar la infiltración de -Benignos:
los tejidos blandos.
¡. Biopsia. Es un estudio indispensable pa- • Osteoma.
ra hacer el diagnóstico de sarcoma óseo, • Osteoma osteoide y osteo-
ayuda a conocer la variedad histológica y blastoma.
a planificar el tratamiento. Por regla ge- - Indeterminados:
neral se acepta que ningún paciente debe • Osteoblastoma agresivo.
ser sometido a tratamiento alguno sin te- -Malignos:
ner una biopsia incisional previa, con un • Sarcoma osteogénico.
tratamiento adecuado de la misma (de- • Sarcoma osteogénico paraos-
calcificación e inclusión en parafina). El . teal.
DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327
1.2 Diseminación
1 Sarcoma osteogénico
-Un 95 por 100 se diseminan por vía hema-
. tógen~.
-Un 5 por 100 dan también diseminación
1.1 Frecuencia linfática aunque McKenna, Schwinny y
Soonq reportan en su serie de autopsias
hasta un 30 por lOO de los casos.
Se trata de un tumor mesenquimatoso que se -Por contigüidad el tumor puede invadir
caracteriza por ser metafisario, altamente arterias y ocluirlas.
agresivo y producir material osteoide y hueso. -También puede dar diseminación a otros
Cada afio en los EE.UU. se diagnostican 2200 huesos en estadios tardíos de la enferme-
casos nuevos de este tumor. dad: 15 por lOO.
El sarcoma osteogénico es responsable del -La diseminación a las vísceras abdomina-
52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en les no es frecuente.
los niños menores de 10 años y el 60 por 100 -Metástasis saltona intraósea: (skip metás-
de los que aparecen entre los 15 y 19 años. tasis) foco separado de sarcoma osteogé-
-Predomina én el sexo masculino 1,6: l. nico que sincrónicamente se presenta en
-2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 ausencia de diseminación pulmonar o en-
años. fermedad de Paget (Enneking y Kagan,
- Tiene predilección por la metáfisis de los 1975). Dicha metástasis debe demostrarse
huesos largos tubulares: por garnmagrafía ósea. Puede reflejar
una diseminación intraósea o transarticu-
lar y se ha descrito en la serie de Enneking
Hueso Porcentaje (OJo) y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los
pacientes.
Fémur
Tibia·
Intramedular sí sí sí sí
Parosteal Puede no dar sí Puede no dar Imagen densa no
espiculada
Periosteal no sí no no
1 1 VCR/HDMTX/FC Rescate M
3 15 ADM A
A S 29 VCR/HDMTX/FC Rescate M
7 43 ADM ( = dosis que el día 1S) A
9 57 VC.R./HDMTX/FC Rescate M
11 71 CFA e
13 85 ADM como el día 1S A
B
15 99 CFA como el día 71 C
17 113 VCR/HDMTX/FC Rescate M
VCR = Vincristina: 1.5 mg/m 2 I. V. La dosis no debe exceder de 2 mg. Seis horas después se continúa con infusión
endovenosa de metotexato que debe pasar en 6 horas.
HDMTX = Methotexate 6 gr 1m 2 •
FC Rescate = Leucovorin o factor citrovorum de rescate: 12-15 mgr.
Lv. cada 6 horas durante 12 dosis, aunque se puede dar vía Lm. u oral pero de preferencia endovenosa.
ADM = Adriamicina 70 mg/m 2 Lv. .
CFA = l200mglm 2 •
SARCOMA OSTEOOÉNICO 331
Valor de la cirugía paliativa nen muy mal pronóstico 50 OJo de los pacien-
tes).
En los grantes tumores incapacitantes ya sea -Que no sean metástasis cuyo tamaño cam-
por el volumen o por estar ulcerados y que ob- bia entre una placa y otra (15 días), las
viamente limitan al paciente y que en el momen- que así lo hacen tienen mal pronóstico
to del diagnóstico presentan diseminación pul- (tiempo de duplicación tumoral corto).
monar, se acepta practicar una amputación o -El antecedente de una detumoración pre-
desarticulación de limpieza si con ello damos al via no contraindica otra si ha transcurrido
paciente una mejor calidad de vida: un periodo mayor de 6-12 meses entre di-
chos eventos.
El valor de la cirugía detumorizadora Durante el acto quirúrgico (metastatecto-
¿ Qué pacientes con sarcomas metastásicos a mía) el cirujano debe considerar:
pulmón deben someterse a detumoración? -Preservar el máximo volumen funcional
Los pacientes deben llevar un mínimo de respiratorio.
requisitos como condición para ser sometidos -Dar un margen no menor de un centíme-
a detumoración: tro de tejido pulmonar no involucrado.
-Reparar con material atraumático.
- Buen estado general.
-Primario controlado. -Dejar sello de agua (aspiración positiva) y
-Que no exista un segudo primario. cubrir al paciente con antibióticos; el sello
.de agua se retira del 3. 0 al 5. 0 día de post-
- No importa que la enfermedad metastási-
ca sea bilateral y múltiple. operatorio.
-Ausencia de adenopatía mediastínica. Si el paciente presenta diseminación bilateral
-Q~e la diseminación a pulmón se haya debemos toracotomizar primero el lado más
realizado después de 6-12 meses de posto- afectado. La toracotomía puede reintentarse.
peratorio (aquellos que realizan disemina- La supervivencia a 2 años después de la ciru-
ción antes de que pase dicho tiempo tie- gía detumorizadora oscila entre 50 y 60 por
332 SARCOMAS ÓSEOS
ciento para un grupo de 75 pacientes colecta- En el cuadro anterior se dan los resultados
dos e informados por 4 diferentes autores con a 5 aftos, de los que ha informado al Grupo
una media de 58,5070. Cooperativo Europeo (Eur. J. Cancer, 14,
461, 1978).
En localizaciones poco asequibles a la ciru-
1.4.2 La radioterapia gía (sacro) el grupo de Ontarlo-Canadá (Jen-
kin, D. F.), ha reportado en 1977 su experien-
La radioterapia ha sido utilizada por múltiples cia en casos aislados y cuidadosamente selec-
autores con finalidad curativa preoperatoria, cionados en quienes se utilizó quimioterapia
pero los informes al seguir a los enfermos no en combinación con radioterapia para sarco-
ha demostrado tener mejores resultados que la ma osteogénico no resecable.
cirugía.
La radioterapia sola como manejo del SOS
hoy en día no se acepta. Sin embargo, el grupo 1.4.3 Quimioterapia
de Abbatucci ha presentado un protocolo que
considera irradiar totalmente el segmento del
miembro afectado con una dosis de 45 o 50 Gy Criterios de evaluación pretratamiento
con una sobreimpresión de 20 Gy, 5 sesiones
por semana, 10 Gy por semana, protracción de 1. Forma favorable:
49 días. a) Volumen tumoral clínica y radiológi-
A continuación se sigue con quimioterapia camente no mayor de 5 cm.
con Adriamicina (ADM) y altas dosis de me- b) Sarcoma esclerosante o poco osteolí-
thotexato (HDMTX). y se evalúa al paciente tico.
periódicamente, si existen datos de actividad e) El rastreo óseo de cuerpo entero no
tumoral y estos se corroboran, se programa un evidencia difusión al resto del hueso.
tratamiento quirúrgico. También este esquema 2. Forma desfavorable:
contempla la irradiación de campos pulmona- Ausencia de los caracteres precedentes.
res profilácticamente (20 Gy).
Quimioterapia del sarcoma osteogénico
Tratamiento A 5 años
Durante la década de los 70 el tratamiento del
Radioterapia· + Cirugía + sarcoma osteogénico sufrió un cambio radical.
+ Quimioterapia 40% Existían resultados aislados en que se infor-
Radioterapia· + Cirugía +
maba que la quimioterapia con mostaza de fe-
+ Radioterapia·· + Qui-
mioterapia 55%
nilalanina (L-PAM) daba buenos resultados.
En 1973 Jaffe, Farber, Traggis, Geiser, Kim
• Al primario.•• Profiláctica a Pulmón. Eur. J. Cancer y Das informaron su experiencia favorable con
14, 461, 1978• dosis elevadas de methotrexato (HDMTX) y
•
SARCOMA OSTEOGÉNICO 333
Jaffe V+MTX+ L,
V + MTX + L + ADM 40, 60, 80 OJo 1972 a 1980
V + MTX + L + ADM(intensivo) respectivamente
Rosen MTX + L + ADM + CFA 65 a 90 OJo 1974 a 1978
Prat MTX + L + ADM + CFA 50 OJo 1978
Eilber MTX+L+ADM 60 OJo 1978
Sutow MTX + L + ADM + CFA 35-42 OJo 1976 a 1978
Gilchrist MTX+ L+ADM 35 OJo 1978
L = Leucovorin.
Localización Frecuencia %
Cráneo y mandíbula 8
Tipo histológico Supervivencia a 5 años
Clavícula y escápula 9
Húmero 10
* Condroblástico 22,3010
Costillas 10
* Osteob1ástico 17,1%
Cúbito y radio 2
* Fibroblástico 25,5%
Fémur 17
+ Periosteal 50,0%
Pelvis 20
(±) Paraosteal 700 rrJo
Tibia 10
Peroné 7
* Dahlin, D. C.: J. Bone Joint Surg. 49A, 101,
1967.
+ Unni, Dahlin and Beabout; Cancer 37, 2476,
1976. Cancer 37; 2466, 1976. El sarcoma de Ewing se localiza en la diáfisis
(±) Scaglietti and Calandriello: J. Bone Joint Surg de los huesos largos y menos frecuentemente
44A; 635, 1962. en la metáfisis; la invasión de la epífisis es ra-
ra. En ocasiones, se afecta la cavidad medular
en todo su trayecto, infiltra los tejidos blandos
3) Tamaño del tumor: los pacientes con tu- y obviamente deforma la anatomía del hueso.
mores de 15 cm no sobreviven a 5 años.
(McKenna, R. J., Schwinn, C. P., Soong,
K. Y., 1966.)
4) Sexo: los pacientes femeninos tienen me-
jor pronóstico sobre todo aquellos que tienen
un tumor epifisario en «epífisis abierta». 2.1 Diseminación
5) Fractura: la presencia de fractura por
sarcoma osteogénico empobrece el pronóstico
a corto plazo (menos de 2 años).
El sarcoma de Ewing se disemina primordial-
mente por vía hematógena a pulmón, a otros
huesos y a la médula ósea (sobre todo cuando
se trata de primario localizado en la cintura
pélvica). .
2 Sarcoma de Ewing
Localización % N. o de Casos
Huesos 54,8 17
El sarcoma de Ewing ocupa el segundo lugar Pulmón 38,7 12
en frecuencia de los tumores óseos de niños y Ganglio regional 6,4 2
adultos jóvenes. Es un tumor que se localiza
preferentemente en los huesos de la pelvis don- Modificado de Jenkin, R. D. T.: Ewing's Sarco-
de alcanza una frecuencia de hasta 20 070. So- ma: A Study ofTreatment Methocls. CUno Radiol.
bre todo se presenta en la segunda década de 17, 97, 1966.
SARCOMA DE EWINO 337
Los sarcomas de Ewing localizados en los la dosis de radioterapia para controlar al pri-
huesos de la cintura pélvica tienen mal pronós- mario es del orden de.45-50 Gy (control en un
tico así como los poliostóticos. 80-90070).
Los fármacos que han sido utilizados con tal
fmalidad son:
Adriamicina~ . }
2.7 Tratamiento del sarcoma de Ciclofosfamida a altas dos. Esquema «ACA»
Ewing Actinomicina D
Vincristina }
Actinomicina D Esquema «VAC»
2.7.1 Radioterapia
Ciclofosfamida
El sarcoma de Ewing es una neoplasia que no Una limitación para este método es la fibro-
se logra controlar con dosis bajas de radiotera- sis severa que presentaron los enfermos y sin
pia: 45-500y, como lo reportaron Phillips y embargo el miembro es útil en un elevado por-
Higinbotham en 1967, con tal dosis recidivan centaje.
en un 25 OJo. El control local de la enfermedad En el Instituto Nacional de Cancerología de
se logra con una dosis de 65-70 Oy. México se utiliza de entrada la radioterapia y
El tratamiento con radioterapia del prima- se continúa con quimioterapia con el siguiente
rio conviene dividirlo en dos fases: esquema:
a) Dosis tumor de 50 Gy utilizando un cam- -Adriamicina411 : 40 mg/m2 •
po conformado coplanar (anterior y posterior) -Vincristina: 1,5 mg/m2 •
administrado en 5 semanas que cubra la totali- -Cicl.ofosfamida: 800 mg/m 2 18 meses.
dad del hueso afecto. Este ciclo se repite cada 3 semanas durante
b) Al terminar los 50Gy conviene dar una
18 meses.
sobreimpresión de 20-25 Gy en 2 o 2 ~ sema- Asimismo se emplea el esquema de Rosen
nas con lo cual se logra controlar el primario modificado el cual comprende dos partes: in-
en más de un 90 OJo • ducción y mantenimiento.
Aun hoy día no existe uniformidad de crite-
rio en cuanto a incluir pulmones y cerebro en 1) La inducción dura 78 días y se hace con
el planteamiento terapéutico con radioterapia, actinomicina D; 0,3 mg/m 2 ; ciclofosfa-
aunque si bien es cierto existen algunos grupos mida 300 mg/m 2 ; Bleomicina~ 6
que de rutina dan una dosis de 20 Oy a pulmo- mg/m2 ; vincristina 1,5 mg/m2 ; que se al-
nes en 10 sesiones y al cerebro una DT similar ternan con cirugía o radioterapia DT de
en 10 sesiones agregando o no methotrexate 60 Gy a partir de la 4. a semana.
intratecal; también es cierto que otros grupos El ciclo de inducción se repite ya sin ra-
no lo hacen arguyendo que se aumenta la mor- dioterapia y 3 semanas después de termi-
tabilidad y apenas si se mejora en un mínimo nado el 2. 0 ciclo se inicia la quimioterapia
las respuestas, mínimo que dicen no justifica de mantenimiento con actinomicina D:
su elección. 0,3 mg/m2 ; Adriamicinal!l 20 mg/rn 2 ;
Conviene también utilizar un bolus de gasa vincristina 1,5 mg/m2 ; ciclofosfamida
en la cicatriz quirúrgica de la biopsia para lo- 1200 mg/m 2 ; este ciclo. se administra en
grar una dosis homogénea. un lapso de 7 semanas y debe repetirse 5
veces.
En la página siguiente se da un esquema del
2.7.2 La quimioterapia protocolo, tomado de Normas y procedimien-
tos del servicio de quimioterapia, Jaime G. de
Cuando se utiliza la quimioterapia sincrónica- la Garza, Instituto Nacional de Cancerología,
mente con la radioterapia se ha observado que México, 1980~
SARCOMA DE EWINO 339
Vincristina
1,5 mg/m2 I 1
Cirugía
Radioterapia
Días O
I
6, 12
, 18
I
60
,
66
,
72
I
78
,
3 semanas después de terminar el segundo ciclo de inducción se inician los ciclos de mantenimiento T2 los
cuales se repitirán en 5 ocasiones.
Ciclofosfamida
1200mg/m2
Días O
I
7! 14I 21
,
26
,
35
!
42
,
49I
Modificación en la dosis y esquema, según la condición del paciente. Referencia: Cancer, 41: 888, 1978.
(Esquema Modificado I.N.C.).
2.8 Resultados
• Supervivencia actuaria!.
FmROSARCOMA 341
4 Condrosarcoma
4.4 Etiología
3) Localización:
4.7 Cuadro clínico Las formas periféricas generalmente son
de bajo grado de malignidad (1 OJo) Ypue-
den recidivar varios años después de la
Las manifestaciones clínicas suelen presentar- excisión quirúrgica en bloque. amputa-
se varios meses o años antes de hacer el diag- ción o desarticulación.
nóstico y tales molestias son inespecíficas. En 4) Procedimiento terapéutico:
ocasiones como dolor localizado en el sitio tu-
a. Excisión. Tiene un 90 OJo de recidivas.
moral (extremidades). paraplegia (condrosar-
b. Amputación o desarticulación. Tiene
coma mesenquimatoso de columna). Se ha
un 20 % de recidivas.
descrito también que estos pacientes pueden
presentar un síndrome paraneoplásico (hipo-
glicemia) que no ha sido suficientemente acla-
rado.
En ocasiones. predomina la invasión local y 4.9 Tratamiento
no es rara la afectación de vasos y los émbolos
tumorales (condrosarcoma pélvico).
Los condrosarcomas que se presentan en los El condrosarcoma responde mal a la irradia-
nifios y adolescentes son más agresivos que los ción y siempre que sea posible debe intentarse
de los adultos (quizá está en relación con el la excisión en bloque (tumores de bajo grado
mesenquimatoso). de malignidad. periosteales y de células claras)
Radiológicamente se manifiestan como: o la amputación o desarticulación en aquellos
1. Lesión tumoral lítica con áreas de calcifi- intramedulares de moderado y alto grado de
cación «palomita de maiz». malignidad excepto los de células claras como
2. Mínima reacción perióstica y triángulo ya lo hemos anotado previamente.
de Codman. La radioterapia se utiliza en los sitios inacce-
3. Tumor de .apariencia densa. irregular con sibles a la cirugía y requiere de dosis elevadas
áreas radiopacas. para obtener el control local.
4. Sitios de osificación. La quimioterapia no es de utilidad. aunque
5. Tumor periférico con áreas radiopacas y algunos autores han encontrado resultados es-
osificación secundaria. peranzadores asociando radioterapia y razoxa-
ne (lCRF-159).
4.8 Pronóstico
Depende de:
1) Grado de malignidad: 5.Cordoma
Grado OJo supervivencia a % de
5 años • 10 alfas diseminación
1 90 83 O
11 81 64 10 5.1 Definición
111 42 29 71
5.3 Evolución
6.3 Localización
6 Tumor de células
gigantes (TCG) El 60 por 100 de los TCG se originan en las ex-
tremidades inferiores, tercio distal de fémur y
proximal de tibia y en las extremidades supe-
riores prefiere el tercio distal del radio. Puede
ser único o multicéntrico.
Otras localizaciones:
6.1 Definición
-Tercio proximal del húmero, fémur y
peroné.
El TCa es un tumor epifisiario de los huesos - Tercio distal de tibia.
largos y de origen incierto. Se desarrolla apa- -Mandíbula.
rentemente de las células mesenquimatosas del -Carpo.
tejido conectivo ofreciendo 2 componentes: -Dedos de la mano, del pié.
células gigantes y células estromales, y que en - Vértebras.
un 30 por 100 puede presentar material osteoi- -Sacro y cóxis.
de y óseo aparentemente de naturaleza reacti- Cuando coexiste con enfermedad de Paget
va. El TCa puede presentar un comporta- predomina en los huesos de la cara y de la base
miento biológico muy sui géneris como vere- del cráneo.
mos al hablar de éste.
6.4 Clasificación
6.2 Frecuencia
El tumor de células gigantes se clasifica en:
El TeG es una neoplasia de la gente joven en- 1) Tumor de células gigantes benigno:
tre 20 y 40 afios. Aunque se han descrito casos
-Grado 1: Bien diferenciado.
en pacientes mayores de 80 afios y en adoles-
-Grado 11: Moderadamente diferen-
centes de 14 afios, el 75 por 100 ocurre entre la
ciado.
tercera y cuarta décadas de la vida.
Predomina en el sexo femenino en relación 2) Tumor de células gigantes maligno o de
2:1 y ocupa un 4-5 por 100 de los tumores grado 111.
óseos y un 15 por 100 de las lesiones óseas be- Los grados de diferenciación histológica son
nignas. los indicados en el cuadro siguiente:
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16 Introducción
A Linfomas no-Hodgkin
1 Introducción
351
352 LINFOMAS y MIELOMA
fundamentalmente dos líneas celulares; linfo- Desde 1960 hay un progresivo aumento en la
citos T y linfocitos B, funcionalmente distintas incidencia de los LNH, especialmente en los
pero interrelacionadas y cuya finalidad es la países occidentales y entre los sujetos de ma-
respuesta inmune. A lo largo de la respuesta yor edad.
inmune los linfocitos T (inmunidad celular) y Es un punto controvertido establecer si la
los B (inmunidad humoral) sufren una serie de diversidad clínica y patológica de los LNH, re-
transformaciones morfológicas y funcionales fleja también una heterogeneidad en cuanto a
gracias a la estimulación antigénica (transfor- su etiología. Estudiaremos los factores etioló-
mación horizontal o inmunogénica o antigeno- gicos propios del paciente y otros del medio
dependiente) que se añaden a los estadios pro- ambiente.
pios de su diferenciación en el desarrollo onto-
génico (maduración vertical, no inmunogénica
o antigeno-independiente). Aparecen así mul-
titud de poblaciones linfocitarias cada una de 2.1 Factores del paciente
las cuales puede (dentro de su diversidad) dar
lugar a un tipo distinto de linfoma que refleja-
rá la morfología y función propias de la pobla- 2.1.1 Factores genéticos
ción linfoide a partir de la cual se ha desarro-
llado. Se han publicado 38 casos de familias con va-
El nuevo concepto de los LNH deriva de un rios miembros afectos de LNH, generalmente
profundo estudio del sistema inmune en todos en parejas de gemelos y, en la mayoría de los
sus aspectos (ontogénesis, respuesta inmune, casos, se han encontrado signos de alteracio-
marcadores biológicos, clasificaciones, etc.) nes inmunes. Por otra parte, la mitad de los
que ha permitido tomar una actitud clínica dis- enfermos con LNH tienen en su cariotipo tras-
tinta, más acorde con los diferentes patrones locaciones del cromosoma 14; especialmente
evolutivos, según se está reflejando en los re- es característica la traslocación 8: 14 en el lin-
sultados terapéuticos. fama de Burkitt que aparece en el 90 por 100
de los casos. .
2.1.2 Síndromes de
inmunodeficiencia (adquiridos
2 Epidemiología y y congénitos)
etiología
Aquellas enfermedades que producen una alte-
ración en la regulación del sistema inmune fa-
cilitan la apacición de LNH. Así, se ha descri-
to un aumento del riesgo de desarrollar linfo-
En general, la incidencia es mayor en los varo- mas en la artritis reumatoide, lupus, síndrome
nes (l,4:1). de Sjogren, sarcoidosis, enteropatía por gluten
Destacan las diferencias entre los distintos y linfoadenopatía angioinmunoblástica (don-
países, desde el 0,1/100000 de la India hasta el de suele haber antecedentes de alergias a fár-
9,1/100000 de la población no judía de Israel, macos).
pasando por un 0,3 en Alemania o un 5,5 en Otras enfermedades congénitas que facili-
Nigeria (en este país quizás por la alta inciden- tarían la aparición de LNH son: el síndrome
cia dellinfoma de Burkitt). En España la inci- de Chediak-Higashi, el síndrome ataxia-te-
dencia se sitúa alrededor del 1,8/100 000. langiectasia, el síndrome de Wiscott-Aldrich,
Se pueden presentar en cualquier edad, con agarnmaglobulinemia tipo suizo, inmunodefi-
picos de incidencia que varían según los distin- ciencia variable común y el síndome de Kline-
tos tipos histológicos. felter.
ESTRUCTURACIÓN DEL SISTEMA LINFOIDE 353
Es el brazo vertical madurativo, que desarrolla de marcadores biológicos que están en relación
una labor de proliferación muy activa por lo con estructuras de la membrana celular. Tales
que sus neoplasias tendrán un crecimiento marcadores (para su diagnóstico inmunológi-
muy rápido y agresivo con expresión leucémi- co se emplean los anticuerpos monoclonales).
ca.
2) Nivelo compartimiento secundario; com- Cuadro 16. Anticuerpos monoclonales.
prende el conjunto de ganglios linfáticos, ba-
zo, formaciones linfáticas del anillo de Walde- Anticuerpo Monoclonal Distribución celular
yer, intestino y todos los aCÚInulos linfoides de
muchos órganos (órganos linfoides secunda- OKT Leu
rios o periféricos). En sus estructuras folicula-
OKT-I Leu-l 95 % de los timocitos
res, el linfocito, bajo estimulación antigénica y linfocitos T.
se transforma tanto funcional como morfoló- No aparece en los
gicamente para convertirse en el efecto de la linfocitos B normales
respuesta inmune. Es el brazo horizontal o pero sí en algunas
antígeno-dependiente; sus neoplasias tienen LLC-B.
patrones clínicos muy diferentes. OKT-SI8 Leu-2a Linfocitos T supresores
lcitotóxicos
OKT-4 Leu-3a Linfocitos T «helper»
OKT-3 Leu-4 Linfocitos T periféricos,
3.1 El linfocito T. Desarrollo y 20 % de los timocitos
diferenciación y 30 % de los espleno-
citos
OKT-Il Leu-S Linfocitos T, identifica-
Las series linfoides T y B se originan a partir do con el receptor para
de un precursor común, que se desarrolla en hematíes de carnero
los islotes hemopoyéticos embrionarios y del (rosetas E)
saco vitelino. Durante el desarrollo embriona- OKT-6 Leu-6 Timocitos (70 %) comu-
rio estas células precursoras o «stem-cells» nes cc. epidérmicas de
Langerhans
emigran al hígado y de aquí a la médula ósea
Leu-7 Células «natural Killer»
fetal.
Las células linfoides «comisionadas» para OKT-9 Células proliferantes he-
mopoyéticas (linfoci-
diferenciarse en linfocitos T, pasan al timo,
tos inmaduros, plas-
donde se diferencian gracias al microambiente mocitos, stem-cell).
creado por las hormonas sintetizadas en el Identificado con el
componente epitelial del timo. La mayor parte receptor de la
de estos «timocitos» (células linfoides que se transferrina.
encuentran en proceso de diferenciación en el OKT-IO Células linfoides inma-
timo) mueren en el mismo timo, pero los res- duras y proliferantes
tantes pasan a la sangre y linfa como linfocitos (T y B), además de
T periféricos inmunocompetentes. Ya en los células inmaduras de
la serie mieloide.
órganos linfoides secundarios, los linfocitos T
se localizan selectivamente en el área paracor-
tical de los ganglios (área n, donde rodean a Los anticuerpos monoclonales son obtenidos a
las células interdigitantes y en los manguitos partir de hibridomas y permiten el estudio de
periarteriales de la pulpa blanca del bazo. forma muy específica de los antígenos propios
Los linfocitos T son células con gran capaci- de cada población celular. En nuestro caso se
da de recirculación; de hecho, constituyen el utilizan para diferenciar las distintas subpobla-
70 por 100 de los linfocitos circulantes yade- ciones de linfocitos. Su denominación es arbitra-
más su vida media es larga (meses). ria y varía según el laboratorio fabricante, aun-
En su diferenciación túnica los linfocitos T que destacan la serie del grupo Ortho-Pharma-
adquieren, y pierden sucesivamente, una serie .ceuticals (OKT) y la de Becton-Dickinson (Leu).
ESTRUCTURACIÓN DEL SISTEMA LINFOIDE 355
CAL~b
stem-cell Iinfoide
(precursor común de las Ifneas
celulares T y B)
TdT+
O TdT +
protimocitos pre-T
(grandes blastos)
0,5-5%
1
~orticales
O~% timocitos comunes 11
O timocitos medular~s
15-20 %
maduros o
T 10 T3 T~/8
11I
T lo T3 T4
Tu TI Tu TI
SANGRE
j linfocitos periféricos
(post-timicos)
1
T 11 T3 T~/8
T 11 T3 T4
TI TI
Linfocitos «helper»/inductores Linfocitos supresores/citot6xicos
55-65 % de los T circulante 25-30 % de los T circulantes
nos permiten establecer los distintos estadios permiten diferenciarse hacia células plasmáti-
de maduración o diferenciación por los que cas sintetizadoras de inmunoglobulinas (Ig)
pasa el linfocito T. Estos estadios no son exac- con actividad anticuerpo (inmunidad humo-
tamente morfológicos, sino funcionales. Todo ral).
ello facilita el reconocimiento de la subpobla- Las células B adquieren marcadores biológi-
ción linfoide cuya expansión neoplásica mono- cos, como las T, pero entre ellas los más espe-
clonal ha dado lugar al linfoma T. (Figura cíficos hacen referencia a la síntesis de Ig. En
16.1) (Cuadro 1). efecto, las primeras células B identificables ya
Dado que las poblaciones de linfocitos in- en el hígado embrionario de 5-7 semanas, son
tratímicos tienen una gran actividad mitótica, los linfocitos pre-B, caracterizados por la pre-
sus proliferaciones neoplásicas' dan lugar a sencia de cadenas JL intracitoplasmáticas. Las
cuadros linfoblásticos o leucémicos de alta células pre-B se encuentran también en el ba-
agresividad y evolución muy rápida (un 20-25 zo, ganglios linfáticos y médula ósea, tanto del
por 100 de las leucemias linfoblásticas agudas feto como del adulto. En el siguiente estadio
son T). Afectan sobre todo a niños y jóvenes, madurativo (linfocitos B inmaduros) aparece
con masa mediastínica en el 53 por 100 de las ya una Ig de superficie que, al principio, es
leucemias linfoblásticas T yen el 90 por 100 de siempre IgM, a la que después se añaden otras
los linfomas linfoblásticos T. Al contrario, las (IgD, IgA, IgG). Los receptores para la frac-
proliferaciones o expansiones clonales que de- ción Fc de las Ig aparecen más tarde y, poste-
rivan de linfocitos periféricos o postímicos riormente, se detectan los receptores para la
presentan fenotipos más maduros y aparecen fracción C3 del complemento. Lá presencia de
en adultos con una evolución más crónica. In- receptores para hematíes de ratón es casi si-
cluyen la leucemia linfoide crónica T, la leuce- multánea a la aparición de la IgM de superfi-
mia prolinfocítica T, los linfomas T cutáneos cie. (Figura 16.2).
y el linfoma-Ieucemia T periférico del adulto. La utilización de anticuerpos monoclonales
también permite la diferenciación de las distin-
tas subpoblaciones funcionalmente diferentes
3.2 El linfocito B. Desarrollo y (BA-1, B-1, B-2, etc.).
diferenciación
la stem-cel/ linfoide
o
(precursor común de las
Hneas T y B)
TdT+
la
linfocito pre-B
(IgMc)
o TdT+
L.L.A. tipo pre-B
20%
la IgM
linfocito B inmaduro
(IgMs)
o L.L.A. tipo S
(L3 de la FAS/ISurkitt)
1-3 %
Los centros germinales son estructuras enor- gran parte de estas células (centroblastos) y
memente dinámicas, pues aparecen y desapa- dan al centro germinal un aspecto característi-
recen en función de la intensidad y duración de co «en cielo estrellado».
la estimulación antigénica. Asímismo su pro- Al 7-8. 0 día se han ido formando a partir de
pia población linfocítica B (células centroger- los centroblastos, otras células de tamafio más
minales o centrofoliculares) varía tanto fun- pequeño, citoplasma pálido y núcleo hendido
cional como morfológicamente, (Figuras 16.3 que se denominan centrocitos. En este mo-
y 16.4). mento es característica la división morfológica
Al 3_4.0 día después de la exposición antigé- del folículo en una zona más inferior basal y
nica, el folículo aparece formado por células oscura (por la basofilia) rica en centroblastos
de aspecto «blástico» muy grandes y basófilas, y una zona superior pálida rica en centrocitos,
con una importante actividad mitótica. Tales aunque también cuenta con algunos inmuno-
células B fueron denominadas por Lennert blastos y células plasmáticas, además de linfo-
centroblastos. Poco después aparecen entre los citos T inductores (helper).
centroblastos, los macrófagos que fagocitan Tras varias semanas de actividad, el centro
Cápsula
Vasos linfáticos
aferentes
Corteza Area
__--~--ni\.paracortical (T)
Médula --mr--:::::::-!~:----.....:::::::::"",
Vaso linfático
Aferente
Centroblasto
Centrocito
Exposición
antigénica ~
dia O
®
--3>
@)
3-4.° dla
Centroblastos 5-6.° dla
Aparición de los 7-8.° dla
macr6fagos Centrocitos
«cielo estrellado» Morfologfa bipolar
germinal entra en una fase involutiva con de- por otro el «reticulosarcoma» (Roulet, 1930)
saparición de los centroblastos y persistencia que propiamente se originaría a partir de las
de los centrocitos. células reticulares o histiocitos del ganglio. Al
Sin embargo, las transformaciones que su- mismo tiempo, Brill, Rosenthal y Symmers
fren los linfocitos B no terminan después de (1925, 1927) describieron el linfoma o linfo-
pasar por el centro germinal, sino que estos blastoma folicular gigante incorporando así
linfocitos ya activados se transforman en in- un término -folicular- que haría fortuna en
munoblastos B, células muy grandes y pironi- las clasificaciones posteriores. En un primer
nófilas con gran actividad proliferativa que se intento de clasificación, Gall y Mallory (1942)
localizan en los ganglios a nivel de los cordo- incluyen dentro de los LNH ellinfoma clasma-
nes medulares. Los inrnunoblastos pueden en- tocítico o histiocítico (el reticulosarcoma), el
trar en una vía final de diferenciación hacia cé- linforna linfocítico y el linfoblástico y el lin-
lulas linfoides con capacidad de excreción de foma folicular como entidad independiente
Ig, como son las células linfoplasmocitoides y (Cuadro 2).
las células plasmáticas; o bien, pasan a trasfor-
marse en linfocitos B de memoria (B2, por Cuadro 2. Gall y Mallory (1942).
oposición al B1 linfocito pequefto virgen y pre-
folicular) (Figura 16.5). Linfomas
Como era de esperar, todas y cada una de
clasmatocítico-histiocítico -. Reticulosarcoma
estas poblaciones linfoides puede, en un mo-
Iinfocítico -. Linfosarcoma
mento determinado de su diferenciación, su- Iinfoblástico -. Linfosarcoma
frir una malignización y dar lugar a un LNH. folicular -. Linfoblastoma folicular gigante
En este brazo horizontal o de transformación Hodgkin
antígeno-dependiente estudiaremos el amplio
grupo de los linfomas centrofoliculares y el
grupo de las células linfoides B activadas y se- En 1956, Rappaport, Winter y Hicks descri-
cretoras, donde se incluyen el mieloma múlti- bieron los distintos tipos celulares que puede
ple y la enfermedad de Waldenstrom. adoptar ellinfoma folicular y los llamaron lin-
El estudio de estas bases inmunológicas nos fomas nodulares. En 1966, Rappaport intro-
permitirá ahora el estudio crítico de cada una dujo su clasificación, según la cual, todos los
de las clasificaciones morfológicas, inmunes y LNH podían crecer siguiendo un patrón nodu-
evolutivas que con los LNH se han hecho. lar o un patrón difuso y distinguió linfomas de
células similares a linfocitos (linfomas linfocí-
ticos muy o pobremente diferenciados), linfo-
mas histiocíticos, mixtos o linfohistiocíticos e
indiferenciados. La sencillez y el valor clínico
de la clasificación de Rappaport le hizo alcan-
4 Anatomía zar una gran difusión. Especialmente útiles
patológica. han sido los conceptos de nodular y difuso,
pues dan una idea muy clara del «talante» del
Clasificación de los linfoma. Así, los LNH nodulares tienen una
evolución indolente con sucesivas remisiones y
LNH recidivas, a pesar del tratamiento; aparecen
con mayor frecuencia en adultos en estadios
avanzados ya en el momento del diagnóstico.
Al contrario, los LNH de crecimiento difuso
A finales del XIX y principios del XX se iden- son más agresivos, con frecuencia hacen in-
tificaron, con criterios estrictamente histológi- filtraciones extranodales, son más propios de
cos, dos tipos de linfomas además de la enfer- los jóvenes y una vez conseguida la remisión
medad de Hodgkin. Por un lado el «linfosar- completa pueden mantenerla durante mucho
coma» (Dreschfeld y Kundrat, 1892-1893) y tiempo.
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~ periférico-inmunocompetente\-cc, de núcleo Iiso- -cc. de nuc eo en I.
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~
~
cc, plasmática
§' 1 células centrofoliculares inrilUnoblésticos
a~
a
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o
6-
linfomas centrofoliculares
a ~
-nodulares y difusos-
1
Q. LLC tipo B Waldenstrom
ir L. prolinfocftica B Mieloma
~
ANATOMÍA PATOLÓGICA. CLASIFICACIÓN DE LOS LNH 361
Cuadro 3.
Micosis fungoide
Las descripciones de otros tipos de LNH (lin- nica y pronósti9a por lo que constituye el «pa-
foma de Burkitt, linfoma de células convolu- trón» de las otras clasificaciones más modernas.
tas T) y las aportaciones de las técnicas inmu-
nológicas obligaron a la modificación de la cla- N nevas clasificaciones
sificación de Rappaport (1975) (Cuadro 3).
A lo largo de los 70 han aparecido nuevas cla-
La clasificación de Rappaport es, a pesar de to-
sificaciones de los LNH que han sumido el
do, morfológica. Los avances obtenidos en los
campo de los !infomas en un verdadero caos
años 70 sobre la inmunología del sistema lin-
conceptual y lingüístico. Entre estas nuevas
foide, pusieron en duda las bases de esta clasi-
clasificaciones. estudiaremos la de Lukes-
ficación. Pudo demostrarse que:
Collins y la del grupo de Kiel.
-la mayoría (70 f1!o) de todos los LNH se des- Lukes y Collins (1974) basan su clasificación
arrollan a partir de linfocitos B. en el origen celular (T o B) de los LNH y dis-
-los linfomas nodulares tienen su origen en tinguen cinco grupos:
el centro germinal o folicular. La nodula-
ridad no es un patrón de crecimiento de Cuadro 4.
algunos LNH, sino la expresión histológi-
l. LNH de origen B
ca de los linfomas centrogerminales o cen- -Linforna linfocítico pequefto (LLC-B).
trofoliculares. . -Linforna linfoplasrnocítico.
-los llamados !infomas «histiocíticos» no -Linfomas eentrofoliculares (foliculares, difu-
derivan de verdaderas células reticulares o sos: con o sin esclerosis)
histiocíticas, sino que son linfocitos trans- de células pequeñas hendidas (<<cleaved»)
formados (centroblastos, inrnunoblastos). de células grandes hendidas
Las neoplasias de verdaderos histiocitos de células pequefias no-hendidas (non-
son muy raras y, en todo caso, formarán cleaved)
parte de los tumores derivados del sistema de células grandes no-hendidas.
-Sarcoma inrnunoblástico B.
mononuclear-fagocítico. 2. LNH de origen T
- por la misma razón, los linfomas «mixtos» -Linforna linfocítico pequefio T (LLC-T).
corresponden a linfomas centrofoliculares -Micosis fungoide-Sézary.
con dos subpoblaciones distintas de linfo- -Linforna de células eonvolutas.
citos según su estadio en la transformación -Sarcoma inmunoblástico T.
(centroblastos + centrocitos). 3. LNH de linfocitos indefinidos (no T no B).
4. LNH histiocíticos verdaderos.
A pesar de estos defectos la clasificación de 5. LNH inclasificables. .
Rappaport sigue teniendo una gran validez clí-
362 LINFOMAS y MlELOMA
Linfocito T + +/- +
Linfocito B + + + +
Monocito-histiocito ++ + + +
IgS = Inmunoglobulina de superficie.
IgC = Inmunoglobulina citoplasmática.
Rosetas E formación espontánea de rosetas con hematíes de carnero.
Rosetas EA formación de rosetas con hematíes ligados algO.
Rosetas EAC formación de rosetas con hematíes ligados a IgM y complemento.
estas reuniones se elaboró una propuesta kes y, poco a poco, empieza a introducirse
(<<Working formulation of Non-Hodgkin junto a las otras la «working formulatiom>, to-
lymphomas for clinical usage Recommenda- do ello en función de la experiencia personal
tions of an Expert International Panel» 1982) del patólogo.
que intenta facilitar la «traducción» de una El tratamiento de los LNH se hace pues, en
clasificación a otra (véase, Cuadro 7). Según la base al diagnóstico patológico. La importan-
«working formulation» los LNH se agrupan cia de éste es entonces evidente. Si bien la re-
en tres categorías pronósticas en función de la produetibilidad en la definición del patrón his-
supervivencia: tológico nodular o difuso es del 98-95 OJo, las
discrepancias entre los patólogos al hacer los
-bajo grado de malignidad: 6 años.
diagnósticos de cada tipo de linfoma, disminu-
-malignidad intermedia: 3,5 años.
yen la reproductibiJidad al 60 a 70 % y éste es
-alto grado de malignidad: 1,3 años.
un punto a tener en cuenta en las sucesivas re-
En la mayor parte de los centros españoles sue- visiones patológicas de los casos. Además no
le emplearse aún la clasificación de Rappa- debe olvidarse que la propia dinámica del sis-
port, quizás junto a la de Lennert o la de Lu- tema linfoide se refleja también en sus neopla-
Cuadro 7.
sias y los LNH «evolucionan» hacia formas de 100 de estadios IV (clasificación de Ann Ar-
mayor malignidad. Este fenómeno ya fue estu- bor) en el momento del diagnóstico, sobre to-
diado por Richter en 1923 en un caso de LLC do por la infiltración extraganglionar (tracto
que se «transformó» en un reticulosarcoma. digestivo,piel, pulmón, hueso, etc). Los linfo-
Ha podido comprobarse que casi un 1 OJo de las mas de baja agresividad presentan también
LLC se transforman en !infomas de alta agre- una alta incidencia de estadios avanzados III y
sividad, generalmente histiocíticos difusos, IV (80-90 por 100) por infiltración ganglionar
que conservan los determinantes de superficie y/o medular.
propios de los linfocitos pequeftos proliferan- 4) La edad media de presentación de los
tes en la fase leucémica. Sin embargo, a partir LNH es mayor (46 aftos) en relación con la me-
del nuevo concepto más dinámico de los LNH, dia de la enfermedad de Hodgkin (32 aftos).
la progresiva malignización parece formar Sin embargo, la frecuencia de presentación
parte de la historia natural de estos tumores, con síntomas generales es similar en ambos
sobre todo, al considerar la evolución del pa- grupos (35-40 por 100), aunque entre los LNH
trón nodular al difuso. De ahí la necesidad de es más frecuente en los de crecimiento difuso
repetir las biopsias cuando existan indicios que (47 por 100) que en los de crecimiento nodular
sugieran una alteración en el curso de la enfer- (24 por 100).
medad.
Burkítt
No-Burkitt/Burkit-Iike
Africano Americano
linfomas «histiocíticos» de Rappaport. De és- dad prolifera en otros tejidos linfoides. Quizás
tos, los linfomas inmunoblásticos comprenden el epidermotropismo esté en función de una
un 20-40 por 100. cooperación con las células de Langerhans me-
Son LNH de alta agresividad que aparecen diada o no por factores humorales.
en sujetos de edad avanzada y, a veces con al- Clínicamente, la micosis fungoide se carac-
guna patología inmune previa (30 por 100). teriza por una evolución en 3 fases. La última,
Igualmente pueden ser el resultado de la evolu- con infiltración dérmica masiva da lugar a tu-
ción de otros LNH de menor agresividad (lin- moraciones con invasión de ganglios linfáticos
fomas nodulares, LLC, mielomas, etc.). Mor- y vísceras. El síndrome de Sézary se caracteri-
fológicamente, se caracterizan por una prolife- za por una eritrodermia generalizada, prurigi-
ración de grandes células, de citoplasma basó- nosa, con linfocitos T atípicos circulantes (cé-
filo y grandes núcleos con 2-3 nucleolos pro- lulas de Sézary). Aproximadamente la mitad
minentes. La mayor parte son de estirpe B de los pacientes muere por complicaciones in-
(70-80 por 100) Y se presentan en estadios fecciosas.
avanzados con frecuente infiltración extragan-
glionar (pulmón, tubo digestivo, piel, etc.) y
clínica general (50 por 100). Un 40 por 100 pre-
sentan también hipergammaglobulinemia.
8 Diagnóstico de
extensión.
7.4 Linfomas cutáneos T
Clasificación por
La mayoría de los autores consideran al síndro- estadios
me de Sézary y a la micosis fungoide como parte
del mismo espectro de linfomas T. La célula ma-
ligna es un linfocito T periférico (postfmico) con
fenotipo de célula inductora/helper que, si bien La clasificación por estadios de Ann Arbor,
se localiza preferentemente en la piel, en reali- (Cuadro 9) tan útil en la enfermedad de Hodg-
368 LINFOMAS y MIELOMA
kin, tiene menos valor en los LNH, ya que la probabilidad de descubrir estadios avanzados,
mayoría de éstos se encuentran en estadios lB lo que da pistas seguras sobre la extensión del
y IV desde el momento del diagnóstico. Por !infoma (pruebas de alta rentabilidad). En la
otra parte, el tipo histopatológico tiene más mayoría de los casos la exploración física, las
valor pronóstico que el grado de extensión o la linfografías, la biopsia de médula ósea y la he-
clínica general. Así pues, la valoración inicial pática, cumplen ampliamente estos requisitos
del paciente debe estar basada en exploracio- y obvian otras exploraciones más agresivas co-
nes diagnósticas de baja morbilidad y con alta mo la laparotomía (Cuadro 10).
Estadio 1: afectación de una única región ganglionar o una única localización extraganglionar (le).
Estadio 11: afectación de dos o más regiones ganglionares, pero al mismo lado del diafragma (11), lo que
también puede incluir el bazo (lIs), alguna localización extraganglionar (He) o ambas (Hes), pero en cual-
quier caso, siempre al mismo lado del diafragma.
Estadio ID: afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma 010, lo que también puede
incluir el bazo (1IIs), alguna localización extraganglionar (lile) o ambas (1IIes).
Estadio IV: afectación difusa de vísceras/órganos tales como la médula ósea, hígado, pulmón, etc.
Exploraciones obligadas:
l. Revisión de las extensiones histológicas por los patólogos del centro para confirmación del
diagnóstico. Ante la duda se recomienda una nueva biopsia.
2. Historia clínica con especial atención a la presencia de sintomatología general. Detallar clínica
sugestiva de infiltración extraganglionar (digestiva, ORL, neurológica, etc.).
3. Exploración física que incluirá un examen detenido de todas las regiones ganglionares accesibles
(atención a las retroauriculares, infraclaviculares, epitrocleares, femorales y poplíteas), explora-
ción ORL del anillo de Waldeyer y una cuidadosa palpación abdominal (organomegalias, masas
mesentéricas).
4. Exploraciones analíticas: hemograma completo, tests de función hepática y renal, LDH y ácido
úrico.
5. Exploraciones radiológicas: R.x PA Y lateral de tórax y linfografías.
6. Biopsia de cresta ilíaca bilateral con obtención también de aspirado medular.
7. Laparoscopia con biopsia hepática.
8. Biopsia de lesiones sospechosas y estudio citológico de los derrames.
en el tipo histiocítico, ya que su especificidad completa debe incluir la repetición de todas las
es menor en el resto del abdomen y en los otros exploraciones que fueron patológicas en la
tipos histológicos. evaluación inicial. El interés de conseguir la re-
misión completa es máximo en los LNH de al-
ta agresividad, pues de no alcanzarse, el enfer-
8.6 Ecografía y TAC mo sufrirá una fatal evolución en pocos meses.
Cuadro ll.
Características anatomoclínicas:
ción O la adición de quimioterapia, estará qui- el 40 y el SO por 100. Los estudios del grupo de
zás justificada en enfe~os cuya situación clí- Stanford comparando la monoquimioterapia
nica no permita un estudio de extensión com- con un agente alquilante, y la poliquimiotera-
pleto y su clasificación sea únicamente clínica pia (CVP) con o sin irradiación nodal total o
y no patológica. irradiación corporal total no han permitido es-
tablecer ninguna ventaja para cualquiera de
los 4 tratamientos en cuanto a índices de remi-
10.1.2 Estadios avanzados 111 y IV sión y supervivencia, si bien la RC se establecía
más tarde en la monoquimioterapia, aunque
El tratamiento idóneo de los LNH de baja también su toxicidad era menor (Cuadro 13).
agresividad en estadios III y IV constituye un Otras pautas de poliquimioterapia no han su-
punto especialmente conflictivo. Las múltiples perado los resultados del CVP. De hecho, los
posibilidades terapéuticas obtienen resultados esperanzadores resultados obtenidos con el
similares, con índices de RC que oscilan entre MOPP en ellinfoma mixto nodular no se han
TRATAMIENTO 373
Cuadro 13.
TNI: irradiación nodal total. WBI: irradiación corporal total. CVP: ciclofosfamida + vincristina + prednisona.
visto confirmados en estudios posteriores por -El intervalo sin tratamiento hace posible
la aparición de recidivas tardías (Cuadros 14 y que la previsible evolución del linfoma
15). hacia formas de mayor agresividad sea
En conjunto, parece evidente que los trata- diagnosticada con precocidad y tratada de
mientos agresivos no son más beneficiosos que forma más eficaz.
otros tratamientos más conservadores. No
existe pues una terapia estándar para este gru- b. Inconvenientes
po de enfermos y, tanto es así, que cabe pre-
guntarse si es necesario el tratamiento inicial. -El seguimiento del paciente debe ser muy
Portlock y Rosenberg (1979, 1983) han publi- estrecho, tanto como si realmente estuvie-
cado sus resultados con una serie de 44 enfer- se siendo tratado y debe estar informado
mos en los que el tratamiento se retrasaba has- de los posibles riesgos.
ta que la aparición de signos o síntomas de -A pesar del estrecho seguimiento del en-
progresión lo hacía necesario. El periodo me- fermo, ellinfoma puede dar lugar a brus-
dio de observación sin tratamiento fue de 31 cas compUcaciones de rápida evolución, a
meses, con un intervalo mucho más corto para veces con peligro vital (infiltración epidu-
el tipo histológico de mixto-nodular (solo 9,5 ral).
meses, pero con índices de supervivencia com- -Es posible que los resultados del trata-
parables a los ya publicados por el grupo de miento sean peores cuando éste se inicia
Stanford (más de 65 por 100 de supervivencia precisamente en el momento de progre-
a los 6 años). sión de la enfermedad.
Según Portlock las ventajas e inconvenien- -El linfoma puede progresar hacia tipos
tes de la actitud expectante con tratamiento di- histológicos de mayor agresividad.
ferido serían: En cualquier caso, está claro que la acti-
tud de diferir el tratamiento no compromete
a. Ventajas sus resultados cuando este se inicia, ya que los
-Intervalo en el que el paciente no recibe índices de remisión completa y supervivencia
son similares a los de los enfermos tratados
ningún tratamiento y el tejido tumoral no
se expone a los citostáticos, lo que impide desde un principio. Hoy en día, parece pues in-
la aparición de ulteriores resistencias. dicada la actitud expectante en un grupo selec-
cionado de enfermos en los que debe valorarse
-La observación del paciente permite el
de forma muy individualizada una serie de fac-
diagnóstico de remisiones espontáneas
(hasta un 8 por 100). tores:
-El tratamiento es administrado en el mo- -edad, estado general y disponibilidad (se-
mento en el que la enfermedad progresa o guimiento, fácil)
la situación clínica o analítica del enfermo -tipos histológicos (no indicada en el linfo-
se deteriora. ma mixto-nodular)
374 LINFa MAS y MIELOMA
Cuadro 14. Resultados del tratamiento del LNH de baja agresividad y estadios III-IV (índices medios).
Cuadro 15.
-grandes masas tumorales ylo síntomas garse durante, aproximadamente, un afto, sal-
generales específicos vo que deba suspenderse por mielosupresión.
-valoración de la morbilidad y toxicidad Una vez completado el tratamiento, y si el en-
del tratamiento fermo parece estar en RC clínica, se aftaden
-otros factores pronósticos (anemia, trom- 2-4 ciclos adicionales y se practica un nuevo es-
bopenia, LDH) tudio de extensión para documentar la RC
Ante todo hay que precisar muy bien la fina- (Re «patológica») y en este caso suspender la
lidad de nuestro tratamiento, es decir, definir quimioterapia. Este es un nuevo punto de con-
si éste tiene una intención curativa o paliativa flicto, ya que la evolución típica de estos Iinfo-
(local o sistémica). Si se va a plantear un trata- mas es la de presentar sucesivas recidivas con
miento «curativo» el estudio de extensión to- intervalos de remisión muy cortos. Es proba-
ma el máximo interés. En una terapia paliativa ble que la quimioterapia de mantenimiento (un
es más lógico plantear la posibilidad de un tra- ciclo cada 2-3 meses) prolongue el período de
tamiento diferido y sintomático. (Cuadro 16) remisión, pero no parece prolongar la supervi-
En general, la respuesta a la quimioterapia vencia. Así pues, es preferible iniciar una pau-
es muy lenta y requiere de 6 a 18 meses. El ré- ta quimioterápica y si después de un año no
gimen de quimioterapia elegido debe prolon- hay respuesta pasar a otra hasta conseguir una
TRATAMIENTO 375
Estadios IU y IV:
Cuadro 17.
(radio + quimioterapia). En principio, la pau- era capaz de llevar a un 50-60 por 100 de los
ta mas recomendable parece que es iniciar el enfermos a la RC, sin que pueda decirse que
tratamiento con poliquimioterapia (un régi- una de las pautas se demostrara claramente su-
men que incluya Adriamicina como el CHOP) perior a las otras.
unos 3-6 ciclos y después completar el trata- Los pacientes que consiguen una RC y per-
miento con radioterapia sobre las regiones manecen en remisión más de 2 afios tienen una
afectas. Con esta pauta además se disminuyen alta probabilidad de mantenerse en remisión,
los índices de progresión que aparecen durante pues la curvas de supervivencia indican a par-
el tratamiento con radioterapia cuando empe- tir del 2. 0 afios una meseta que sugiere la cura-
zamos con ésta. ción definitiva. Al contrario, los enfermos que
no alcanzan la RC tienen una supervivencia
media de 6 meses.
10.2.2 Estadios avanzados 111 y IV Se explica entonces el esfuerzo mundial rea-
lizado en los últimos 3-4 años para elevar la ta-
El tratamiento de estos enfermos se realiza sa de enfermos que entran en RC, intensifican-
esencialmente con poliquimioterapia en proto- do los protocolos de quimioterapia, para ofre-
colos muy agresivos. Los resultados hasta hace cer así una mayor probabilidad de curación.
poco eran muy pobres por la dificultad de al- En 1976, el mismo grupo de Skarin del
canzar una RC, por la rápida aparición de re- Sydney Farber Cancer Center, modificó el
cidivas y por las diseminción extranodal (infil- BACOP para introducir elMTX a altas dosis
tración del SNC, leucemización). y rescate de ácido folínico (M-BACOD) con la
Las pautas de tratamiento de estos enfermos intención de prevenir la fatal recidiva en SNC
incorporaron rápidamente la Adriamicina® y por el paso de concentraciones efectivas de
la Bleomicina® (Cuadro 17). El CHOP elevó MTX al LCR. Con tal protocolo se ha obteni-
considerablemente los índices de RC (40-60 do un 76 por 100 de Re. Sin embargo hubo
por 100) al mismo tiempo que prolongaba la dos recidivas en SNC en el primer afio del se-
supervivencia, de tal forma que constituye la guimiento 10 que plantea algunas dudas sobre
pauta estándar con la que se han comparado la validez de tal premisa. En 1974, Sweet et al.
las pautas más agresivas incorporadas recien- idearon el COMLA incorporando ademas del
temente. Schein y Skarin intentaron mejorar MTX a dosis medias, la citarabina. Sobre 42
los resultados del CHOP añadiendo la pacientes, el COMLA consiguió la RC en 23
Bleomicina® creando el BACOP que también (55 por 100). Su máximo interés estriba en que
TRATAMIENTO 377
este tratamiento no incluye Adriamicina®, sus resultados con la pauta secuencial Pro-
Bleomicina<!> ni prednisona, por lo que es es- MACE-MOPP, régimen que incluye una fase
pecialmente útil en enfermos en los que tales de inducción con el ProMACE, una fase de
citostáticos estén contraindicados. consolidación con ciclos de MOPP (y radiote-
El COP-BLAM de Laurence que incluye rapia holocraneal en los estadios IV) y una fa-
ciclofosfamida, vincristina, prednisona, Bleo- se final de intensificación con ProMACE de
micina<!>, Adriamicina<!> y procarbacina ha nuevo. El número de ciclos es individualizado
conseguido inducir la RC en 33 de 48 enfer- según la respuesta, con un mínimo de seis en
mos (68 por 100) con linfoma histiocítico di- total. Los resultados son muy buenos con una
fuso en estadios III-IV. La supervivencia me- casuística mayor y un seguimiento más largo.
dia supera los 23 meses, aunque el seguimiento De 79 enfermos, el 74 por 100 llegan a la RC
es corto. «patológica» y solo un 18 por 100 de estos re-
Cabanillas y el grupo del M. D. Anderson cidivan. El análisis actuarial revela que el 82
han ideado una pauta similar a la de Fisher por 100 de las RC está vivo a los 4 aftoso (Cua-
pues incluye una intensificación tardía. Se ba- dros 18 y 19). En resumen, los últimos proto-
sa este protocolo en varios ciclos de CHOP, colos tipo M-BACOO y ProMACE-MOPP
ademas de citarabina y Bleomicina<!> (HOAP- consiguen altos índices de RC que permiten
bleo, OAP-Bleo) junto con el IMVP-16 (ifos- prácticamente la curacion dei is'-SO'por 100 de
famida, metotrexato a dosis bajas y VP-16). los enfermos con LNH de alta agresividad en
Los resultados son similares a los de Fisher estadios avanzados. Hay que destacar, sin em-
con el ProMACE-MOPP y de Skarin con el bargo, la gravísima toxicidad asociada a todos
M-BACOO. estos tratamientos que supone una mortalidad
Finalmente, el grupo del NCI ha presentado del 6-10 por 100 de todos los casos tratados;
Cuadro 18.
Régimen ProMACE
Fármacos Días
Régimen C-MOPP
Fármacos Días
28. o
Cuadro 19 Linfomas no Hodgkin de alta agresividad. Estadios III-IV. Pauta de tratamiento ProMACE-
MOPP.
Régimen: ProMACE cada 28 días C-MOPP cada 28 días ProMACE cada 56 días
Hasta: + 1 ciclo
a) RC clínica a) el mismo número a) el mismo número
que de ProMACE que de C-MOPP
b) Disminución del b) pacientes con enfer- b) c) pacientes con en-
índice de regresión medad residual: fermedad residual:
(máxima respuesta) -RC clínica + 1 ciclo ProMACE cada 28
-disminución del días como en la
índice de regresión inducción hasta:
-progresión -RC clínica + 2
ciclos
-progresión
c) Progresión e) pacientes en progre-
sión:
-RC clínica + 2
ciclos
-progresión
Radioterapia holo-
craneal en estadios
IV con infiltración
medular y/o
LCR + (24Gy)
este obliga a que tales tratamientos se realicen MONTSERRAT, B.: Linfomas No-Hodgki-
en centros especializados, con rigurosas medi- nianos: nuevas tendencias en la clasifica-
das de apoyo y por personal debidamente en- ción. MTA medicina interna). 1, 269-306,
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La intensificación de los tratamientos es evi- National Cancer Institute Sponsored Study of
dente en las pautas de los linfomas linfoblásti- c1assifications of Non-Hodgkin's Lympho-
cos e infantiles donde los protocolos en nada mas. Summary and description of a Wor-
se diferencian de las normas seguidas en el tra- king Formulation for clínical usage. Can-
tamiento de las leucemias agudas, al incorpo- cero 49, 2112-2135, 1982.
rar la profilaxis holocraneal, la irradiación KRUEOER, G. R. F., RoJO MEDINA, J., KLEIN,
mediastínica y múltiples fármacos en las suce- H. O. et al.: A New Working Formulation
sivas fases del tratamiento. De hecho, en algu- of Non-Hodgkin's Lymphomas. A retros-
nos centros se empiezan a aplicar técnicas de pective study of the New NCI c1assification
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380 LINFOMAS y MIELOMA
Jaekson y Parker (1944) Lukes, Butler y Hieks (1966) Modificación de Rye Caracterlstieas patológicas Frecuencia relativa (OJo)
Abundantes células de
Reed-Stemberg. Pocos ~
~
~
Sarcoma {FibrosiS difusa reticular } Depleción linfocítica linfocitos. A veces. fibro- 5-15
sis difusa y focos de ne-
crosis. ~
~O,
~
w
00
w
384 LINFOMAS y MIELOMA
rencial del cuadro de fiebre de origen des- afectación de otro grupo ganglionar vendría
conocido, en cuyo caso la afectación más en función de sus posibilidades de afectarse
importante es la abdominal (diagnóstico inicialmente.
por linfografía y/o laparotomía). Al contrario que en los linfomas no Hodg-
-Sudoración profusa nocturna. kin, la afectación del anillo de Waldeyer o del
-Prurito generalizado (en discusión). tracto gastrointestinal en el EH es muy rara.
-Pérdida de peso. También son raras las adenopatías epitroclea-
El inicio clínico de la enfermedad por com- res, poplíteas y mesentéricas.
plicaciones locorregionales ya sea por infiltra- La afectación mediastínica aparece en el 50
ción (lesiones óseas, compresión medular) o por 100 de los casos (en el 70 por 100 de las en-
por compresión (Síndrome de vena cava supe- fermos). Los pulmones se infiltran general-
rior), es muy raro en la EH. mente a partir de los ganglios hiliares y/o me-
diastínicos. La invasión de la pleura y el peri-
Patrones de diseminación cardio también suele estar en relación con ade-
nopatías mediastínicas.
A partir de los intentos terapéuticos llevados a La infiltración del hígado se asocia casi
cabo por Gilbert (1939) mediante la irradia- siempre a esplenomegalia y es muy rara sin és-
ción de campos amplios, fué cristalizando la ta, aun cuando el bazo esté infiltrado.
hipótesis de una diseminación de la enferme- La infiltración de la médula ósea es rara al
dad por contigüidad con un origen unifoca1. diagnóstico y suele asociarse a clínica general.
Tal idea fué confirmándose por los resultados La afectación ósea es el resultado de una im-
obtenidos con la radioterapia profiláctica so- portante diseminación, pero a veces se produ-
bre los grupos ganglionares vecinos a los afec- ce por una invasión local a partir de una ade-
tados por la EH en la década de los 50 y 60 nopatía vecina. La lesión osteoblástica, más
(Peters y Kaplan). característica de la EH, es rara.
La linfografía y la laparotomía exploradora En estadios muy avanzados puede haber in-
apoyaron también la hip6tesis de la disemina- filtración dérmica y/o de la mama.
ci6n por contigüidad (Rosenberg y Kaplan, Por invasión a través de los agujeros inter-
1966). vertebrales desde adenopatías paraaórticas o
Sin embargo, con ser la más admitida hoy por afectación vertebral pueden producirse
por la gran mayoría de los autores, la hipótesis cuadros de compresión medular.
de la diseminación por contigüidad no explica La infiltración del SNC es muy rara en la
totalmente todas las posibilidades que se pre- EH.
sentan en la EH. Así, por ejemplo, la afecta- Se han descrito casos de síndrome nefrótico
ción simultánea del cuello y de los grupos pa- por compresión sobre el pedículo vascular r{'-
raaórticos sin afectarse el mediastino (un 15 nal o por glomerulo:Jefritis de cambios míni-
por 100 de los casos) ha llevado a Kaplan a mos.
postular la diseminación retrógrada a través
del conducto torácico para explicar este «salto
del mediastino». .
La hip6tesis de la «susceptibilidad» (Smit-
hers, 1969, 1970 y 1973) concibe la EH como 5 Evolución
una enfermedad de todo el sistema linfoide
con un posible origen multifocal por disemina-
ción del agente causal. Las células de Hodgkin
circularían de forma similar a los linfocitos Siguiendo la hipótesis de la diseminación por
normales, de los ganglios a la sangre y vicever- contigüidad, la enfermedad tendría un origen
sa. Habría entonces unas determinad~ cade- unifocal en ganglios cervicales, o bien, en gan-
nas ganglionares más susceptibles a desarrollar glios retroperitoneales. Las células de Hodg-
o manifestar cImicamente la enfermedad. A kin están, en un principio en minoría y rodea-
partir de una localización inicial, la posible das de gran cantidad de linfoCitos reactivos, a
386 LINFOMAS y MIELOMA
Todos los enfermos de EH, aún aquellos con El diagnóstico histopatológico debe ser confir-
enfermedad localizada, sufren de un selectivo mado por un patólogo experto. El diagnóstico
pero parcial deterioro de la inmunidad media- de extensión incluirá:
da por células. Esta inmunodeficiencia se evi-
dencia in vivo por un aumento de la susceptibi-
lidad a las infecciones y por una alteración de 7.2.1 Anamnesis y exploración física
la respuesta en las pruebas de hipersensibilidad
retardada cutánea. También los test de estimu- Se requiere una historia detallada para deter-
lación linfocitaria in vitro están alterados. minar la presencia o ausencia de sintomatolo-
Parece' demostrado que estas alteraciones se gía general (síntomas «B» de la clasificación
deben a un defecto funcional de los linfocitos de Ann Arbor), signos o síntomas sugestivos
T más que a un déficit cuantitativo. Se han im- de afectación extraganglionar (en un 15 por
plicado las subpoblaciones linfocitarias T con 100) y la valoración apropiada de todas las ca-
un desequilibrio a favor de los T-supresores, denas ganglionares, además de una explora-
pero tal predominio no ha podido demostrar- ción física general.
se. También se ha postulado el papel de blo-
queador que tendría algún factor humoral, co-
mo la ferritina, y la actividad supresora que 7.2.2 Tests de laboratorio,
tienen los monocitos. Si bien no ha podido de-
mostrarse de forma concluyente ninguna rela- Incluirán un hemograma completo con VSG,
ción entre el estado de la inmunidad y el pro- además de los parámetros de función hepática
nóstico, es indudable que el déficit inmune de- (fosfatasa alcalina) y renal. Los indicadores
be jugar algún papel en la patogenia de la EH. bioquímicos, además de la VSG, tales como la
DIAGNÓSTICO 387
A) Estudios obligados
1. Historia clínica, con especial atención a la presencia de sudoración, fiebre, pérdida de peso, prurito
o intolerancia al alcohol.
2. Exploración física, con especial atención a todas las cadenas ganglionares (no olvidar las epitroclea-
res, femorales, infraclaviculares, y submentonianas) y el abdomen (hepatoesplenomegalia, masas
mesentéricas o retroperitoneales).
3. Estudio analítico de rutina incluyendo: recuentos, VSG, test de función hepática y renal, ácido úri-
co, sideremia, cupremia, fibrinógeno, F. alcalina leucocitaria.
4~ Estudio radiológico:
-Rx tórax PA y lateral y esofagograma.
-Linfografías.
5. Biopsia de cresta ilíaca.
Estadio I
Afectación de una única región ganglionar (1) o una única localización extraganglionar (le).
Estadio n
Afectación de dos o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma (H), lo que puede también
incluir el bazo (lis), una localización extraganglionar (He) O ambas cosas (lI,e) si están al mismo lado del
diafragma.
Estadio DI
Afectación de cadenas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), lo que también puede incluir el
bazo (111,), alguna localización extraganglionar (lIle) O ambas cosas (1II se ).
Estadio IV
Todos los pacientes tendrán una clasificación cllnica (<<clínica} staging)) eS) a partir de la exploración clínica y anamnesis,
datos de laboratorio y radiológico, y una clasificación patológica (<<pathological staging))) o PS, a partir de los datos aporta-
dos por las biopsias y la laparotomía.
390 LINFOMAS y MIELOMA
8.2.3 Embarazos
8 Factores pronósticos No tienen un efecto adverso sobre la evolución
de la enfermedad.
y casi todos los demás tienen valor en tanto en 8.3.5 Afectación hepática
cuanto hacen una referencia más o menos di-
recta al estadio o grado de diseminación de la El pronóstico de los estadios IV" es similar al
EH. de los otros estadios IV (por afectación medu-
lar,-pulmonar etc.), por lo que ha perdido el
valor tan desfavorable que tuvo hace años.
8.3 Factores pronósticos según
las localizaciones 8.3.6 Afectación focal
extraganglionar
8.3.1 Afectación mediastínica
En la clasificación de Ann Arbor no modifican
Es característica del tipo histológico de EN y el estadio clínico. Sin embargo, algunos auto-
esto supone ya un mejor pronóstico (además res mostraron una mayor incidencia de recidi-
es más frecuente en mujeres), si bien se ha de- vas en los estadios le-He tratados únicamente
mostrado como más resistente a la quimiotera- con radioterapia. Al contrario, otros obtienen
pia MOPP. Sin embargo, la presencia de gran- resultados similares entre los le-He Ylos I-H.
des masas mediastínicas constituye un factor
muy desfavorable, pues aumenta mucho la in-
cidencia de recidivas locorregionales, las com- 8.4 Factores analíticos
plicaciones derivadas del tratamiento con ra-
~ioterapia y la infiltración pleuropulmonar. El valor de todos estos parámetros es muy re-
lativo y dada su inespecificidad deben inter-
8.3.2 Afectación retroperitoneal pretarse con mucho cuidado.
El más útil parece que al VSG, pero también
se emplean la cupremia, LDH, sideremia, fibri·,
Indudablemente conlleva un peor pronóstico,
nógeno, F alcalina leucocitaria, haptoglobina,
especialmente si hay grandes masas gangliona- bradikininógeno, proteína e reactiva, transco-
res. La división del estadio 111 en 1111 (bazo,
balamina H, etc.
hilio esplénico, ganglios celíacos y portales) y
1Hz (cadenas ilíacas y paraaórticas) ha demos-
trado tener valor pronóstico según unos auto-
res (Desser, 1977-80), pero no según otros 8.5 Factores terapéuticos
(Hoppe, 1980).
Junto con el estadio clínico, la respuesta al tra-
tamiento adecuado es el factor pronóstico de
8.3.3 Afectación esplénica mayor importancia en la actualidad, tal y co-
mo se ha demostrado en sucesivas revisiones.
Su valor pronóstico «per se» es discutible aun-
que es posible que todo dependa del tipo de in-
filtraciQn espleríica y así, dentro del estadio
IlI s , la infiltración difusa tendría un peor pro-
nóstico que la infiltración focal en forma de
unos pocos nódulos.
9 Tratamiento
No se han establecido diferencias entre los es- Gilbert (1939) estableció los principios de la
tadios 1-I1 supra o infradiafragmáticos. moderna terapia con irradiación en los linfo-
392 LlNFOMAS y MIELOMA
Estadios localizados 1 y II
El tratamiento con radioterapia exclusivamente consigue en los estadios 1 y U-A unas supervivencias me-
dias del 90-95 % a los 5 años con un 80-85 070 libres de enfermedad. Sin embargo, dentro de estos estadios
localizados exiten un grupo de pacientes con peor pronóstico:
-afectación mediastinica masiva (más de un tercio del diámetro torácico mayor)
-síntomas generales (B)
-infiltración extraganglionar (e) especialmente pulmonar.
En estos casos, muchos autores añaden quimioterapia (terapia combinada). La mayoría de las series in-
tentan demostrar que la terapia combinada mejora o no los resultados de la radioterapia.
Superv.
Autor N. o Pacientes Laparotom{a Estadios Tratamiento NED
a 5 altos
existe un grupo de pacientes con alta probabi- terlos de nuevo en remisión completa con la
lidad de recidiva cuando son tratados solo con quimioterapia, sin que se afecte significativa-
RT. Tales pacientes se caracterizan por: mente la supervivencia.
-afectación mediastínica masiva (más de La RT ha perdido completamente su papel
un tercio del diámetro torácico mayor). en los estadios III-B y IV. No está claro el va-
-síntomas generales B lor de la RT adyuvante a dosis bajas para re-
-infiltración extraganglionar (e) especial- ducir grandes masas ganglionares cuando se
mente pulmonar. combina con quimioterapia. (Cuadro 4).
Estos pacientes cuando solo se tratan con RT
supradiafragmática recidivan en un 50 por 100 Complicaciones de la RT
en los límites del campo irradiado (hilio, pa-
rénquima pulmonar), si bien es verdad que la Están en relación con la técnica empleada, do-
mayoría de estos pacientes pueden ser después sis administrada y volumen irradiado. La ma-
rescatados con quimioterapia y esto hace que yoría de las complicaciones se han descrito en
no haya diferencias estadísticamente significa- la irradiación supradiafragmática e incluyen:
tivas en cuanto a la supervivencia. -fibrosis paramediastínica y neumonitis
De la misma forma, el 50 por 100 de los pa- postirradiación (rara vez dan clínica).
ciente con estadio III-A tratados solo \=on RT -complicaciones cardiacas y derrame peri-
van a recidivar, pero igualmente es posible me- cárdico. "
Autor y año N. o Pacientes Rem. Completa (Olo) Supero. NED(flJo)lalios Superv. (flJo)/alios
Modificaciones de la pauta MOPP (terapia inicial). Todos hicieron tratamiento previo con RT.
Poliquimioterapia de rescate tras el fracaso del MOPP (o CVPP o MVPP) con ABUD.
Poliquimioterapia de rescate tras el fracaso del MOPP (o CVPP o MVPP) con otras pautas.
Autor y año Régimen N. o Pacientes Rem. completa (OJo) Duración media de la Re (meses)
-complicaciones neurológicas: por afecta- pletas (RC). Este índice fue confirmado por
ción de la médula espinal al superponer los otros centros y por el mismo DeVita (1980) en
campos (mediastino/paraaórticas) y sín- 198 pacientes. Además pudo comprobarse que
drome de Lhermitte (cuadro fugaz de pa- la ausencia de síntomas generales (A) se aso-
restesias y calambres en extremidades de- ciaba a una mayor incidencia de RC, que el
sencadenados por la flexión de la cabeza). tratamiento previo con RT no disminuía la
RC, aunque si 10 hacía, y significativamente,
el tratamiento anterior con PQ. A pesar de los
9.2 La quimioterapia en la EH altos índices de Re, al 5. 0 afio han recidivado
entre el 30 y el 50 por 100 de los enfermos que
Dados los buenos resultados obtenidos con los llegaron a la Re. Las numerosas variaciones
protocolos de poliquimioterapia (PQ), los trata- hechas en la pauta y composición del MOPP
mientos con monoquimioterapia no juegan ya no han podido demostrar mejores resultados,
ningún papel en el tratamiento de la EH, excepto aunque pueden modificar en algo su toxicidad.
en el caso de terapias paliativas tras el fracaso de Ante el número de recidivas de los enfermos en
las combinaciones. En esta situación suelen em- Re dos estrategias son posibles:
plearse Vinblastina@, procarbacina, nitrosou- 1. Prolongar la terapia con MOPP en forma
reas asociadas o no a esteroides. (Cuadro 5). de mantenimiento o seguir un manteni-
En 1967, DeVita publicó sus resultados so- miento con otros citostáticos (Vinblas-
bre 43 enfermos tratados con la pauta MOPP tina@). Sin embargo, el análisis de gran-
obteniendo un 80 por 100 de remisiones com- des series ha podido demostrar que una vez
TRATAMIENTO 395
Cuadro 6.
Días
8 14
MOPP
Mostaza nitrogenada 6 rog/ro 2IV. días 1 y 8 t t
Vincristina: 1,4 rog/ro 2 IV. días 1 y 8 t t
Procarbacina: l00rog/ro 2 VO. días 1 al 14 -1r'"- - - - - - - - - - - - - - - - - . . .
Prednisona: 40 rog/ro2 VO. días 1 al 14 sólo 1.0 y
4.° ciclo
Dlas
15
ABVD
Adriamicina~ : 25 rog/ro2 IV. días 1 y 15 t t
Bleomicina@ : lOrog/ro2 IV. días 1 y 15 t t
Vinblastina®: 6rog/ro 2 IV. días 1 y 15 t t
OTIC® : 375 rog/ro 2 IV. días 1 y 15 t t
Intervalo de descanso entre ciclo y ciclo de 15 días.
establecida la RC, y cuando esta se confirma mente en la última situación (grandes masas
por un nuevo estudio de extensión, no existe abdominales y/o mediastínicas, cuadros 7, 8 Y
ninguna ventaja en continuar el tratamiento. 9).
2. Hacer un análisis del intervalo libre en el
que el enfermo ha ~stado en RC. Si es su- Complicaciones de la terapia combinada
perior a un año puede intentarse de nue- y la quimioterapia
vo el tratamiento con MOPP; de lo con-
trario, puede probarse una pauta com- Tumores secundarios
pletamente distinta (combinaciones sin
resistencia cruzada como el ABVD, cua- La incidencia de leucemias agudas no linfo-
dro 6). blásticas o estados preleucémicos en pacientes
En los estadios IV una pauta alternan- con EH puede situarse alrededor del 3-5 por
do MOPP/ ABVD puede ofrecer mejores 100 a 5 años. Este riesgo es especialmente im-
resultados que el MOPP sólo. portante entre los pacientes que reciben radio-
terapia más quimioterapia MOPP, sobre todo
Terapias combinadas (TC) en forma de rescate con quimioterapia tras la
recidiva a la radioterapia. La incidencia de tu-
Se ha planteado la indicación de asociar radio- mores sólidos no parece aumentada, pero si
terapia y quimioterapia en: puede haber una mayor incidencia de linfomas
-histologías de mal pronóstico no-Hodgkin con un riesgo actuarial del 4 por
-afectación extraganglionar lOO a 10 afios.
-afectación mediastínica o abdominal ma-
siva Función endocrina y reproductora
Las posibilidades de combinación son múlti- Es ya conocido que los alquilantes producen
ples, pero hoy quizás estén justificadas única- azoospermia a las pocas semanas de su em-
ti
CM
"C
Q'\
TNI versus 79 6S m
Stanford, 1981 89 I-A/I1-A P = 0.009 10 o
TNI + MOP(P) 96 89 ~
TNI versus 87 80
59 I-B/I1-B
TNI + MOP(P) 74 80
RT subtotal versus 100 90 3
S6 I/I1
IF (supra o infra)
100 90
+ MOP(P)
RT subtotal versus 87 69
Baltimore, 1979 46 1/11
RT limitada p = 0,04 5
100 94
+ MOPP
RT subtotal versus 8S 48
Swog, 1981 206 1/11 p = 0,01 S
RT limitada
90 8S
+ MOPP
RTsubtotal versus 90 40
120 JI-A RT limitada p = 0,03
96 90
+ MOPP
RT limitada versus 65 2S
39 I1-B RT limitada p = 0,008
80 80
+ MOPP
Cuadro 8. Estadios localizados. Radioterapia + Quimioterapia (terapia combinada). Valor de la terapia combinada en casos de afectación
mediastínica.
Masa Mediastínica
Autor N. o Pacientes Tratamiento > 1/3 < 1/3 > 1/3 < 1/3
Harvard Joint Radioterapia 56 86 84 96
45
Center, 1981 Radioterapia + MOPP 85 - 82
StanfOIJ, 1980 Radioterapia versus 39 86 80 100
102 P = 0,007
Radioterapia + MOP(P) o PAVe 80 - 88
Yale, 1980 Radioterapia y
62 65 72 90 100
poliquimioterapia en la recidiva
El análisis detenido de estas tablas co~firma cómo el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia prolonga el perlodo libre de
enfermedad de forma estadísticamente significativa en aquellos grupos que presentan un peor pronóstico, como son los estadios con clínica
general{Swog, 1981) y/o masa mediastínica. Sin embargo, que este dato se refleje en una prolongación de la supervivencia total es un punto
más conflictivo. .
f
z
..¡
o
~
~
,
w
1.0
00
~
't:l
O
~
en
o<
Cuadro 9. Estadios III. Radioterapia sola y terapia combinada.
~
t-'
Autor Estadios N. o Pacientes Tratamiento Superviv. (OJo) NED Superviv. total Años de seguimiento o
~
Standord, 1981 I1I-A 60 RT total nodal versus 69 59
p = 0,02 10
nodal total + MOPP 96 91
RT nodal total versus 10 37
IlI-B 46 P = 0,08
nodal total + MOPP SO 63
Sí parece claro que el tratamiento más adecuado para el estadio III-B debe ser la poliquimioterapia o al menos la radioterapia más la quimio-
terapia (terapia combinada), el tratamiento idóneo de los estadios III-A está muy lejos de quedar perfectamente definido. Algunos autores
defienden una subclasificación anatómica como indicador pronóstico y de tratamiento (Stein et al. 1982).
PAUTA DE TRATAMIENTO 399
pleo, pero además su uso en pautas de poliqui- - Irradiación en Y invertida. Dosis total
mioterapia como el MOPP produce un impor- 40 ay.
tante, y en la mayoría de los casos permanen- -20-30 días de descanso (según analítica).
te, deterioro de la fertilidad en los varones. - Irradiación en manto. Dosis total 40 ay.
Menos del 10 por 100 de los enfermos después
de 2 años de suspendido el tratamiento recupe-
ran la espermatogénesis. En la mujer los alqui-
lantes producen amenorrea y aunque, en las 10.2 Estadios I y II-A con
mujeres más jóvenes puede conservarse la ca- afectación mediastínica
pacidad reproductora, por encima de los 30 masiva y/o infiltración por
años el ovario entra en un proceso de progresi-
va insuficiencia. Las mujeres que han recupe- contigüidad del parénquima
rado la fertilidad tras el MOPP han podido te- pulmonar y estadios II-B.
ner hijos normales. El grupo de Milán no ha
podido encontrar aumento de la incidencia de
tumores secundarios entre los enfermos some- Se descarta la laparotomía exploradora.
tidos al ABVD y también la incidencia de este- a) Afectación supradiafragmática: Poliqui-
rilidad ha sido menor que con el MOPP. mioterapia más radioterapia subtotal.
b) Afectación infradiafragmática: Poliqui-
moterapia más radioterapia total noda!.
En estos casos de radioterapia sobre enfer-
10 Pauta de tratamiento mos tratados previamente con poliquimiotera-
pia, se pondrá la máxima atención en la pro-
tección del mediastino y área cardíaca a partir
de los 30Gy.
10.1 Estadios I y n-A sin La poliquimioterapia comprende un total de
seis ciclos de:
afectación mediastínica
-En edad fértil: se recomienda protocolo
masiva ABVD.
-En edad no fértil: se recomienda protoco-
Consideramos afectación mediastínica masiva lo MOPP.
aquella enfermedad «bulky» con ensancha-
miento mediastínico superior al 1/3 del diáme-
tro torácico mayor y sin infiltración por conti-
güidad del parénquima pulmonar.
10.3 Estadios III-A
Indicación previa de laparotomía explora-
dora. Se emplea la subdivisión anatómica de Desser
a) Afectación supradiafragmática: Radiote- et al (1977) y Stein et al (1978).
rapia subtotal (manto más paraaórticas).
a) Estadio I1II-A: afectación infradiafrag-
- Dosis total 40 ay (manto). mática limitada al bazo, hilio esplénico, cade-
-20-30 días de descanso (según analítica). nas celiacas y/o portales (afectación «alta»).
-Dosis total 40 ay (cadenas paraórticas). Requiere laparotomía exploradora.
b) Afectación infradiafragmática b) Estadio lIIz-A con afectación infradia-
1. Si la afectación es inguinal y/o pélvica: fragmática de cadenas paraaórticas, mesenté-
Radioterapia en Y invertida. ricas, ilíacas o inguinofemorales (afectación
-Dosis total 40 ay. «baja»).
2. Si además hay afectación de cadenas pa- Es posible su evaluación sólo con linfogra-
raaórticas: Radioterapia nodal total fías, en cuyo caso se descarta la laparotomía
(manto más Y). exploradora.
400 LINFO~ y NaELO~
-Estadio I1h-A: Radioterapia nodal total. breimpresión con 15 Gy, excepto sobre el me-
-Estadios I1h-A: 2 alternativas. diastino.
1) Poliquimioterapia más radioterapia En estadios localizados con afectación del
nodal total. anillo de Waldeyer (I e-I1 e), su irradiación será
2) Poliquimioterapia exclusivamente. simultánea con la irradiación supradiafragmá-
tica.
En los enfermos con estadio I1I-A que reciban
radioterapia nodal total, ésta se iniciará sobre
la localización (supra o infradiafragmática)
con mayor masa tumoral en dos técnicas posi-
bles: Bibliografía
-Técnica en «split».
1) 20 Gy supra/infra AISENBERG, A. C.: Acute Nonlymphocytic leu-
20 Gy infra/supra. kemia after treatment for Hodgkin's disea-
2) Mes de descanso se. Am. J. Med. 75, 449-454, 1983.
3) 20 Gy supra/infra BONADONNA, G., SANTORO, A., ZUCALI, R., Y
20 Gy infra/supra. VALAGUSSA, P.: Improved 5-year survival in
o bien, advanced Hodgkin's disease by combined
1) 40 Gy supra/infra modality approach. Cancer CUno Trials. 2,
2) Mes de descanso 217-226, 1979.
3) 40Gy infra/supra BONADONNA, G.: Chemotherapy strategies to
improve the control of Hodgkin's disease:
La poliquimioterapia comprende, cuando se
The Richard and Hinda Rosenthal Founda-
asocia a radioterapia, seis ciclos de ABVD o
tion award lecture. Cancer Res. 42,
MOPP según los casos, tal y como se dijo para
4309-4320, 1982.
el apartado anterior. En el brazo de tratamien-
CANELWS, G. P., .COME, S. E. y SKARIN,
to sólo con poliquimioterapia, ésta incluirá
A. T.: Chemotherapy in the treatment of
seis ciclos hasta conseguir la remisión comple-
Hodgkin's disease. Semin Hemato/. 20,
ta y otros dos ciclos más.
1-24, 1983.
COLBY, T. V., HOPPE, R. T. Y WARNKE, R. A.:
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1982.
COLTMAN, C. A. JR. Y DIXON, D. O.: Second
Se descarta la laparotomía. malignancies complicating Hodgkin's disea-
Tratamiento sólo con poliquimioterapia se; A Southwest Oncology Group 10-year
ABVD o MOPP. follow-up. Cancer Treot. Rep. 66,
Seis ciclos hasta conseguir la remisión com- 1023-1034, 1982.
pleta y otros dos más. COLTMAN, C. A. JR.: Chemotherapy of avan-
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10.5 Estadio IV-B DEVITA, V. T. JR.: The consequences of the
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Se descarta la laparotomía. DEVITA, V. T. lR., SIMON R. M., HUBBARD,
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CE, R.: Combined modality therapy for ad-
vanced Hodgkin's disease: long-term
La característica diferencial de una célula B es
follow-up data. Cancer Treat. Rep. 66,
su capacidad de sintetizar inmunoglobulinas
871-880, 1982.
(Ig) y esto puede detectarse, según su estadio
BAKERMEIER, R. F., ANDERSON, J. R., COSTE-
evolutivo, por la excreción de IgC (citoplasmá-
LLO, W., ROSNER, O., HORTON, J., OLICK,
tica) , IgS (de superficie) o inmunoglobulinas
J. H., HINEs, J. D., BE RARD, C. W., DEVI-
en general. En el momento en el que una célula
TA, V. T., BCUPP chemotherapy for ad-
B comienza a producir Ig, ya toda su progenie
vanced Hodgkin's Disease: evidence for
producirá moléculas de Ig con la misma cade-
greater duration of complete remission,
na L (o kappa o lambda) y con el mismo idioti-
greater survival, and less toxicity than with
po específico para fijarse al antígeno. Sin em-
a MOPP regimen. Results of the Eastern
bargo, en el mismo clon pueden producirse
Cooperative Oncology Oroup Study, Ann.
distintas cadenas pesadas H (p., 'Y, oy ~) y de
Intern. Med., 101, 447-456, 1984.
hecho, eso es lo que pasa en los estadios de di-
HARKER, W. O., KUSHLAN, P., ROSENBERG,
ferenciación de cada célula linfoide B. Estos
S. A., COMBINATION CHEMOTHERAPY FOR
datos permiten por inmunohistoquímica la de-
ADVANCED HODGKIN'S DISEASE AFTER FAILU-
terminación del crecimiento monoclonal o
RE OF MOPP: ABVD OR B-CAVE, Ann. In-
neoplásico de los linfomas o leucemias y su
terno Med., 101, 440-446, 1984.
diagnóstico diferencial con hiperplasias reacti-
LISTER, T. A., DORREEN, M. S., FAUX, M., Jo-
vas. Con Oalton y MacLennan (1982) vamos a
NES, A. E., WRIGLEY, P. F. M., THE TREAT-
considerar 4 patrones básicos de neoplasias B:
MENT OF STAGE III-A HODGKIN'S DISEASE, J.
C/in. Onco!., 1, 745-749, 1983. 1. neoplasias derivadas de células precurso-
OOMEZ, O.A., REESE, P.A., NAVA, H., PA- ras y linfoides pre-B: prácticamente son
NAHON, A. M., BARCOS, M., STUTZMAN, L., leucemias agudas linfoblásticas.
402 LINFOMAS y MIELOMA
Cuadro 2.
Máxima susceptibilidad
a las infecciones ~
I Neumonías y bronconeumonías
Herpes zóster
Cuadro 3.
Proliferación monoclonal
/ de células plasmáticas ~
/\
Desplazamiento Destrucción
~
Lesión renal ósea
Pancitopenia
MIELOMA MÚLTIPLE 40S
Cuadro 4.
~
-degeneración axonal
Clínica neurológica
~
-parestesias-paresias
-disfunción esfinteriana
-pinzamientos
-neuritis
El MM es la causa más frecuente de hiper- Las lesiones óseas pueden adoptar varios
calcemia después de las metástasis osteolí- patrones radiológicos:
ticas. Sus manifestaciones clínicas son po- 1) Lesiones líticas típicas en sacabocados,
co llamativas (poliuria, anorexia, náu- sin reacción esclerosa (¡cráneo!).
seas, estreftimiento). Secundariamente da 2) Pérdida de densidad ósea, por invasión
lugar a la hipercalciuria con peligro de li- mielomatosa de la médula con pérdida de las
tiasis y nefrocalcinosis trabéculas, dando lugar a una forma de osteo-
-hiperuricemia e hiperuricosuria porosis difusa que predomina en la columna
-infiltración tumoral (infiltración del pa- vertebral (mieloma descalcificante de Weissen-
rénquima renal por células mielomato- bach y Lievre).
sas). 3) Alteraciones de la textura del hueso: con
-amiloidosis renal pérdida de la nitidez y adelgazamiento de la
MmLOMA MÚLTIPLE 407
pared interna de las corticales, en forma de celular, ya sea por aumento de la degrada-
festón; propia de huesos largos. ción intracelular de la Ig o por destruc-
4) Destrucción difusa del hueso: por una le- ción extracelular, o bien cuadros de ver-
sión reabsortiva con desaparición parcial o dadero MM no secretor. En cualquier ca-
completa de la estructura ósea. so, su pronóstico es mejor.
5) Lesiones expansivas: en forma de lesio-
nes con trabeculaciones óseas en su interior
que aparecen especialmente en costillas.
4.6 Evolución. Pronóstico
remisión (9 por 1(0) sin llegar a una fa- nignas terminan haciendo una neoplasia de la
se de estabilización o meseta. serie B, de ahí la necesidad de un cuidadoso se-
guimiento de estos enfermos. Es fundamental
tener presente que la terapia citostática sólo
4.7 Diagnóstico debe iniciarse cuando estamos seguros de que
el mie/oma ha entrado en actividad.
Cuadro S. Criterios diagnósticos para el mieloma múltiple (Grupo Oncológico del Sudoeste, SWOG).
Criterios mayores
Criterios menores
El diagnóstico de mieloma múltiple se confirma cuando el enfermo reúne alguna de las siguientes combina-
ciones de criterios:
1. 1 + b, 1 + e, 1+ d
2. II + b, 11 + e, II + d
3. III
4. a + b + e, a + b + d
MmLOMA MÚLTIPLE 409
Subclasificación:
A. Función renal conservada: creatinina sérica inferior a 2 mg/l00 mI.
B. Función renal deteriorada: creatinina sérica superi~r a 2 mg/IOO mI.
El tratamiento alquilante produce, al princi- ductora) y de cualquier terapia una vez conse-
pio, una caída brusca en el número de células guida la remisión inicial.
tumorales, que después se enlentece hasta lle-
gar a una meseta en la que, salvo la vincristina,
ningún citostático produce ya una reducción 4.8.2 Monoquimioterapia
de la masa celular tumoral. En esta fase esta-
ble se producen cambios mínimos en la para- Esteroides (prednisona = PRD)
proteinemia o en la masa tumoral total y se
prolonga por unos meses. Su patofisiología No tienen un efecto directo antitumoral, pero
parece estar en relación con los factores de son útiles en algunas complicaciones como te-
control inmune (linfocitos T) actúan también rapia sintomática, aunque al aumentar el cata-
en las gammapatías monoclonales benignas. bolismo proteico sí descienden los niveles de
Existe pues una correlación global entre la ma- paraproteína. Mejoran la hipercalcemia al in-
sa celular destruida y la supervivencia; pero no hibir los OAFs. Algunos autores encuentran
es una correlación perfecta y la continuación mayor índice de respuestas entre los enfermos
de la quimioterapia no es capaz de prolongar tratados con Melfalán® y prednisona frente a
la remisión. Estudios recientes han demostra- los tratados sólo con Melfalán® , pero sin di-
do muchas variaciones entre los MM en cuan- ferencias significativas en cuanto a la supervi-
to a la importancia de su fracción de creci- vencia. (Cuadro 7).
miento, que en general es pequeña, pero que es
el factor que determina el patrón de respuesta Meifalán@
a la quimioterapia.
Los estudios de citocinética han aportado Consigue entre un 3D-SO OJo de remisiones y
una base racional que explica la ineficacia de una evidente mejoría en la supervivencia fren-
los fármacos ciclo-activos en el periodo de in- te a los grupos no tratados. Añadir esteroides
ducción (terapia inicial fuertemente citorre- eleva el índice de remisiones al SO- 70 OJo •
410 LINFOMAS y MIELOMA
Monoquimioterapia:
(Con un agente alqui-
lante: Melfalánll>
o ciclofosfamida)
En cuanto a la pauta de tratamiento. Alexa- cipio todos los agentes alquilantes, además de
nian comprobó un mayor índice de respuestas la procarbacina, Bleomicinae , Adriamicina~
con la pauta intermitente (0.25 mg/kg/día x 4 y los alcaloides de la vinca.
días cada 6 semanas) frente a la pauta de admi-
nistración continua (0.025 mg/kg/día) pero
sin diferencias en la supervivencia. La absor- 4.8.3 Poliquimioterapia
ción digestiva del Melfalán~ es irregular, por
lo que es necesaria la vigilancia de los recuen- Es el equipo de Alexanian (SWOG) el primero ~
tos en sangre periférica (trombopenias). en iniciar la poliquimioterapia en el tratamiento
del MM. No pudo demostrar mejorías en sus
Ciclofosfamida índices de remisión al añadir al Melfalán<Bl
y prednisona (MP), un tercer citostático como
No hay diferencias significativas en cuanto al la procarbacina (MPP), AdriamiCinalll> (MAP),
índice de respuestas y la supervivencias cuando ciclofosfamida (MCP) o procarbacina y vin-
se compara el Melfaláne a la ciclofosfamida. cristina (MPPV). La combinación de ciclofos-
La ciclofosfamida se ha empleado en pacientes famida, Adriamicina@ y prednisona (CAP) y
que han recidivado o no responden al Mel- la triple combinación alquilante (Melfalán@,
falán@ con pobres resultados. ciclofosfamida, BCNU y PRD) no dieron índi-
ces de respuesta más altos pero si superviven-
Nitrosureas cias más prolongadas. Ulteriores estudios em-
pleando ya vincristina en pautas de 4 citostáti-
En pacientes previamente no tratados sus re- cos cada 3 semanas (MCPV, VCAP y VBAP,
sultados son similares a los del Melfalánlll> pe- 1977-1981) alcanzaron remisiones más altas
ro con mayor toxicidad. En los enfermos resis- (60-67 por 100) con una supervivencia más
tentes· al Melfalán@ los resultados parecen ir prolongada (30-32 meses). Sin embargo, tales
en contra de su utilización. resultados no se han visto confirmados por
Otros muchísimos se han empleado. en prin- otros autores utilizando protocolos similares.
MIELOMA MÚLTIPLE 411
Cuadro 8.
Poliquimioterapia
Poliquimioterapia
(asociaciones con
Adriarnicina).
Estudios del SWOG
Últimamente, otros grupos como el Memorial no va a producir una ulterior reducción. Con
Sloan-Kettering con su MCBVP (o M-2) de las terapias actuales, la mitad de los enfer-
Case et al (1977), el MCBP (Harley, 1979; mos consiguen una remisión completa y en-
Bergsagel, 1979) y el CBP (Cohen, 1979) con- tran en una fase de meseta que es un periodo
siguen remisiones que oscilan entre el SO y el 87 de baja actividad mitótica en el que ningún
por 100 (con el M-2) (Cuadro 8). agente se ha demostrarlo clínicamente eficaz.
A pesar de todo, y si consideramos el impor- Los pacientes en los que se demuestra la des-
tante factor de la terapia de apoyo como deter- aparición de la pa.raproteín"l tiene.1 las máxi-
minante de la supervivencia en estos enfermos, mas posibilidades de lograr una fase meseta
ninguna pauta de tratamiento parece claramente muy prolongada, lo que nos permitirá retirar
superior a la asociaci6n de Melfalán~ + cuanto antes la quimioterapia, mejorando así
+ Prednisona (Kyle, 1984).. los índices de remisión tras la recidiva (índices
de rescate) y disminuir los peligros de la apari-
ción de una leucemia por el tratamiento alqui-
4.8.4 Terapia de mantenimiento lante.
Resumiendo, la terapia de mantenimiento,
La terapia inicial (de inducción) es capaz de una vez conseguida la remisión, no prolonga
producir una reducción importante en la masa ni el período de remisión ni la supervivencia
celular tumoral, pero la terapia continuada global, y sí el peligro de leucemización.
412 LINFOMAS y MIELOMA
Aparece con la misma incidencia en ambos se- Las más importantes son la anemia y la diáte-
xos. Edad 50-70 afios. sis hemorrágica (alteraciones de la microcircu-
Comienzo clínico con astenia, hemorragias lación. además la IgM forma complejos con
en mucosas y no es raro el diagnóstico casual. los factores de la coagulación); la insuficiencia
La exploración demuestra adenopatías en un - renal es rara. al contrario que en el MM. pero
50 por 100 de los pacientes. además de hepa- las neuropatías son mucho más frecuentes.
toesplenomegalia. Las linfografías pueden ser Las complicaciones infecciosas son también
positivas. Al contrario que en el MM las lesio- más raras que en el mieloma múltiple. Pueden
nes óseas son raras. aparecer infiltraciones de partes blandas (piel,
El síndrome clínico más característico es el pleura. estómago. etc.) y tumores asociados en
de hiperviscosidad (50 por 100 de los enfer- un 10-20 por 100 de los pacientes.
ENFERMEDADES DE LAS CADENAS PESADAS 413
Es la más frecuente de las 3 (aunque apenas se La incidencia (sólo se han descrito 30 casos) es
han descrito 60 casos en todo el mundo) apare- mayor en adultos-ancianos con clínica de he-
ce en enfermos por debajo de los 50 años (má- patoesplenomegalia, adenopatías, astenia, fie-
xima incidencia 15-30 años). El espectro elec- bre y anemia, además de edema uvular y pala-
troforético suele ser normal o como mucho tino. La punción medular incluye un aumento
aparece una banda ancha entre alfa-2 y beta, de células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos
con hipoalbuminemia e hipogammaglobuline- (algunos casos han desarrollado leucemia de
mia. La demostración por inmunoelectrofore- células plasmáticas). Ninguno de los cambios
sis puede ser difícil y requiere un alto índice de histológicos puede considerarse diagnóstico.
sospecha y técnicas especiales de gel filtración El diagnóstico se establece por el espectro o la
e inmunofijación. inmunoelectroforesis que identifica la para-
414 LINFOMAS y MlELOMA
proteína como gamma (en la mayoría de los CASE, D. C. JR, LEE, B. J. and CLARKSON,
casos gamma-l). En el 50 por 100 de los casos B. D.: Improved survival times in multiple
la concentración de la proteína anómala es su- rnyeloma treated with melphalan, predniso-
perior a los 2 grs/dI y hay una marcada hipo- ne, cyclophosphamide, vincristine and
gammaglobulinemia. La mayoría de los enfer- BCNU: M-2 protocol. Am. J. Med. 63,
mos excretan en orina la proteína anómala 897-903, 1977.
(0,5-20 gramos en orina de 24 horas). ALBERTS, D. S., DURIE, B. G. M. and SALMON,
No se ha podido establecer el tratamiento S. E.: Doxorubicin/BCNU chemotherapy
idóneo. Ni los esteroides ni los alquilantes han for multiple myeloma in relapse. Lancet. 1,
demostrado de forma concluyente su eficacia. 926-928, 1976.
La evolución es variable con supervivencias DURIE, B. G. M., SALMON, S. E. and MOON,
que oscilan entre unos pocos meses y los 5 T. E.: Pretreatment tumor mass, celI kine-
años. La muerte se produce por infecciones o tics and prognosis in multiple myeloma.
por la progresión de la enfermedad. B/ood. 55, 364-372, 1980.
COHEN, H. J. and RUNDLEs, R. W.: Managing
the complications of plasma cell rnyeloma.
6.3 Enfermedad de las cadenas Arch. Intern. Med. 135, 177-184, 1975.
A1EXANIAN, R., SALMON, S., GUTTERMAN, J.,
pesadas p, DIXON, D., BONNET, J. and HAUT, A.: Che-
moimmunotherapy for multiple myeloma.
Sólo se han descrito 7 casos, 6 de ellos' eran Caneer. 47, 1923-1929, 1981.
leucemias linfoides crónicas. Clínicamente se McLAUGHLIN, P. and ALEXANIAN, R.: Myelo-
caracteriza por la ausencia de adenopatías, pe- ma Protein Kinetics following chernothe-
ro con hepatoesplenornegalia, la presencia de rapy. B/ood. 60, 851-855, 1982.
células plasmáticas muy atípicas y vacuoladas BERNSTEIN, S. P. and HUMES, D.: Reversible
en la médula ósea y la excreción en orina (5/7) renal insufficiency in multiple myeloma.
de proteinuria de Bence-Jones tipo Kappa, Arch. Intern. Med. 142, 2083-2086, 1982.
además de la paroproteÍna muo KYLE, R. A.: Multiple myelorna: review of 869
El diagnóstico requiere un alto índice de sos- cases. Mayo CUno Proe. 50, 29-40, 1975.
pecha por ser necesarias técnicas diagnósticas ALEXANIAN, R., YAP, B. S. and BODEY, G. P.:
muy depuradas. Prednisone pulse therapy for refractory
Se desconoce la naturaleza del defecto es- rnyeloma. B/ood. 62, 572-577, 1983.
tructural en la cadena mu anómala y también BERGSAOEL, D. E. and RIDER, W. D.: Plasma
la razón de la síntesis anormal de las cadenas cell neoplasms. In: Cancer PrincipIes and
ligeras kappa. practice of Oncology. Eds: DeVita V. T. Jr.
Hellman, S. and Rosenberg, S. A. J. B. Lip-
pincott Company. Philadelphia, 1982. pp:
Bibliografía 1439-1475.
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DURIE, B. G. M. and SALMaN, S. E.: A clinical cell Myeloma? J. CUno Onco/. 1, 510-512,
staging system for multiple myelorna. Can- 1983.
cero 36,842-854, 1975. KYLE, R. A., Treatment of Multiple Myeloma,
WOODRUFF, R.: Treatment of multiple myelo- a small step forward? (Editorial). N. Engl.
ma. Cancer Treat. Rev. 8, 225-270, 1981. J. Med. 310, 1382-1384, 1984.
DURIE, B. G. M. and SALMON, S. E.: The cu- BARLOGIE, B., SMITH, L., A1EXANIAN, R., Ef-
rrent status and future prospects of treat- fective treatment of advanced multiple Mye-
ment for multiple myeloma. CUno Haema- loma refractory to alkylating agents. N.
tolo 11, 181-210, 1982. Eng/. J. Med. 310, 1353-1356, 1984.
17 1 Introducción
1.1 Frecuencia
415
416 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
las leucemias linfoides agudas (LLA) suponen ma y Nagasaki ha habido un enorme incre-
el 80-85 por 100 de las leucemias en niños, con mento de todos los tipos de leucemia.
un ligero predominio de los varones (1,2/1) Y Infecciones por virus. Experimentalmente
un máximo alrededor de los 4-7 años. Las se han obtenido pruebas de que algunos virus
LLA son menos frecuentes en adultos jóvenes puede actuar como leucemogénicos, convir-
(25-45 años); su incidencia aumenta de nuevo tiendo en copia de sí mismos una molécula de
con la edad, alcanzando un máximo relativo DNA, que a su vez sirve de molde para el RNA
entre los 70 y 80 años. vírico. La alteración en la síntesis del DNA y
Las leucemias mieloides agudas (LMA) se del RNA actuaría como preparatoria de la clo-
reparten con cierta uniformidad entre todas nogénesis leucémica.
las edades. En conjunto, las leucemias agudas Sustancias químicas. Se conoce esta posible
son más frecuentes que las crónicas (2/1), yel acción de los derivados del benceno y de los ci-
número de linfoides (LLC) es similar al de tostáticos, pero hay razones para suponer que
mieloides (LMC), aunque con un máximo de cualquier producto capaz de inducir un trastor-
incidencia a mayor edad. no importante de la mieloproliferación (todos
En ocasiones llama la atención un incremen- los causantes de los síndromes de insuficiencia
to de estas enfermedades en un grupo familiar medular por aplasia) puede ser leucemogénico.
concreto; sin embargo, analizando críticamen- Factores genéticos. La aparición de una lí-
te la información disponible, no se encuentran nea celular leucémica supone alteraciones en la
puntos de apoyo para suponer que haya una constitución cromosómica, que unas veces se
constitución o herencia que favorezca la apari- conocen muy bien y son casi constantes (por
ción de leucemia. ejemplo, el cromosoma Phi en la LMC y en
otras leucemias), otras veces acompañan a una
determinada predisposición (frecuencia 20/1
1.2 Etiología y epidemiología de LMC en trisomía del par 21 o síndrome de
Down) y otras se reconocen por acompañar
exclusivamente a una forma determinada de
Aunque han sido explicados algunos mecanis- leucemia (translocación 8/21 de la LMA de ti-
mos del desarrollo de la enfermedad, sobre su po M2). Aunque faltan algunos tramos de la
causa primera no hay información definitiva. explicación, se supone que la alteración cro-
Es sabido que existen varios probables desen- mosómica, previa o secundaria a la mutación
cadenantes, que pueden actuar aislados o en leucémica, está unida a su desarrollo y posible-
combinación: radiaciones ionizantes, virus, mente también a su origen.
sustancias químicas leucemogénicas (incluidos
algunos medicamentos citostáticos) y mutacio-
nes genéticas celulares. 1.3 Fisiopatología
Radiaciones ionizantes. Los electrones pro-
cedentes de las radiaciones ionizantes produ-
cen daños persistentes en interacción con los En los últimos años, los estudios de cinética y
fragmentos de las moléculas sobre las que inci- los cultivos celulares han proporcionado abun-
den, daños que son muy manifiestos sobre el dante información, sobre cómo se realiza en el
DNA y sobre la membrana celular. En algunas organismo la reposición de la celularidad del
células se produce, en lugar de la lisis definiti- tejido sanguíneo y sobre cómo y a qué nivel de
va, un retraso en el ritmo de división celular, este mecanismo se ponen en marcha las altera-
con un patrón proliferativo preleucémico; con ciones características de la leucemia.
o sin incidencia de otro factor, puede desarro- La reposición normal (para compensar pér-
llarse a partir de esa modificación una línea ce- didas que obedecen a estímulos fisiológicos) se
lular leucémica. La máxima frecuencia de esta produce mediante sucesivas divisiones de un
etiología se presenta en las LMC, tras exposi- grupo de célculas: las células primitivas pluri-
ción crónica a los rayos X. Entre los supervi- potenciales o stem cells. Las características de
vientes de las explosiones atómicas de Hiroshi- este tipo de células son:
INTRODUCCIÓN 417
1) Autoperpetuación (se renueva el grupo mia, se resumirá lo que sabemos de sus carac-
independientemente de otros sistemas, en terísticas cinéticas y de cómo pueden condicio-
el nivel más primitivo). nar su evolución, la respuesta al tratamiento,
2) Capacidad de dar origen a líneas con etc.
gran potencial de división (formadoras
de colonias).
3) Pluripotencialidad: por medio de divisio- 1.4 Cuadro clínico
nes, se diferencian a partir de ellas las ca-
bezas de línea (células comprometidas o La expresión clínica de las leucemias está de-
committed cells) que dan origen a un tipo terminada fundamentalmente por las conse-
de población celular iniciando los distin- cuencias de la invasión de la médula ósea y de
tos pasos de diferenciación hasta produ- la extensión del proceso a otras zonas del orga-
cir un nivel de células funcionales. nismo.
En general, la división aumenta el número La ocupación medular ocasiona una inhibi-
de las células y su diferenciación, y acaba limi- ción de la hematopoyesis normal que produce
tando el crecimiento del compartimiento celu- grados variables de anemia, leucopenia y
lar diferenciado en las líneas comprometidas. trombopenia, con el consiguiente cuadro clíni-
La autoperpetuación de las células primitivas co de síndrome anémico, infeccioso o hemo-
garantiza la continuidad y elasticidad del siste- rrágico.
ma, con un máximo de capacidad proliferativa La localización leucémica extramedular
y un mínimo de especialización. Entre las célu- puede afectar a prácticamente cualquier órga-
las del nivel más primitivo hay mecanismos de no, y su sintomatología está condicionada por
regulación, mal conocidos, presentes también la región anatómica de que se trate.
en las células del nivel más diferenciado. Co- A estas dos vertientes fundamentales hay
mo patrón general, existe a lo largo de la línea que afiadir las manifestaciones clínicas genera-
de diferenciación un sistema de inhibiciones y les de una enfermedad tumoral y sistémica, ta-
estímulos que consigue mantener, sorprenden- les como pérdida de peso, anorexia y astenia.
temente constantes, los tamafios de los com- Aunque tanto las leucemias agudas como las
partimientos celulares. crónicas pueden participar en algún momento
Básicamente la leucemia parece consistir en de su evolución de las dos categorías funda-
que una población celular procedente de una mentales de síntomas enunciados, la clínica de
célula única (monoclonal) rompe con los pa- las leucemias agudas se basa principalmente en
trones de regulación. Su crecimiento puede las consecuencias de la ocupación medular y la
abarcar una o más líneas y ser más o menos di- de las crónicas, en la expansión extramedular.
ferenciado, dependiendo de en qué momento
se interrumpa lo que podemos reconocer como
patrón normal. Ello no quiere decir que deba- 1.4.1 Síndrome al.émico
mos suponer que unas leucemias se originan en
el nivel primitivo pluripotencial y otras no. Ig- Su intensidad depende de la .oapide:- de instau-
noramos a qué nivel preciso se originan. Sola- ración de la anemia, de tal forma Jue cuando
mente podemos deducir, por su expresión cito- ésta es lenta y progresiva el paciente no consul-
lógica, a qué nivel se ha detenido la línea y ha ta al médico hasta tener niveles realmente ba-
dejado de avanzar hacia las formas más fun- jos de hemoglobina. Se caracteriza por palidez
cionales; la expresión vendrá modificada, ade- cutaneomucosa y astenia de intensidad varia-
más, por el hecho de que la interrupción de la ble según el grado de anemia.
maduración sea total o permita un mayor o
menor avance, bien que anormal.
También la riqueza celular y el patrón infil- 1.4.2 Síndrome infeccioso
trativo o competitivo de las distintas formas de
leucemia dependen de la conducta de la clona Constituye, junto con el síndrome hemorrági-
. mutacional. Al hablar de cada tipo de leuce- ca, la causa principal de muerte en las leuce-
418 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
mias. Está condicionado por la existencia de sia plasmática con coagulación intravascular
neutropenia y/o inrnunodeficiencia. diseminada o hiperfibrinolisis, como sucede en
La infección puede estar localizada o gene- la leucemia aguda promielocítica (M3).
ralizada en forma de septicemia. Las localiza-
ciones más frecuentes son las bucofaríngeas,
pulmonares, cutaneomucosas y perianales. 1.4.4 Adenopatías
Muchas veces estas localizaciones están deter-
minadas no sólo por la neutropenia, sino tam- Son habituales en la LLC, la cual suele cursar
bién por el dafio tisular previo producido por con poliadenomegalias que afectan a múltiples
los citostáticos. cadenas ganglionares. En el resto de las leuce-
Los gérmenes más frecuentemente implica- mias este hallazgo es menos constante; aparece
dos en las infecciones bacterianas son los con mayor frecuencia en las LLA que en las
gramnegativos: Escherichia coli, K/ebsiel/a LMA. La observación de ensanchamiento del
pneumoniae y Pseudomona aeruginosa, y los mediastino anterior se suele corresponder en
grampositivos Staphy/ococcus aureus y Strep- las LLA con la afectación del timo en las LLA-
tococcus jaecalis; estos gérmenes son respon- T. En las LMC no suelen presentar adenome-
sables del 70-S0 por 100 de las infecciones en galias hasta los estadios finales.
las leucemias. Las micosis por Candida albi-
cans, Candida tropicalis, AspergiJ/us jumiga-
tus, etc., se suelen presentar en granulocitope- 1.4.5 Esplenomegalia
nias de larga evolución, sobre todo tras anti-
bioterapia intensiva de amplio espectro. Las Es un hallazgo habitual en las leucemias cróni-
infecciones por virus (Citomegalovirus, Her- cas, especialmente en la LMC, en la cual el ba-
pesvirus, etc.), protozoos (Pneumocystis cari- zo suele alcanzar gran tamafio y producir sín-
nii) y demás microorganismos oportunistas es- tomas compresivos en otros órganos, así como
tán más relacionadas en las' leucemias con el dolor intenso por infartos esplénicos. Se pre-
estado de inmunodeficiencia condicionada por senta menos frecuentemente en las leucemias
la propia enfermedad o· por el tratamiento ci- agudas, sin alcanzar en ellas grados similares a
tostático. El déficit inmunológico se mantiene los alcanzados en las leucemias crónicas.
durante mucho tiempo, pudiendo aparecer es-
te tipo de infecciones en fases en que la enfer-
medad está en remisión completa. 1.4.6 Hepatomegalia
frecuentes en las LMA, especialmente las mo- grafía un espesamiento de la cortical con esti-
nodticas. En la leucemia linfoide crónica son ramiento de los cálices. No produce práctica-
bastante frecuentes, y más raras en la LMC, en mente nunca un cuadro de insuficiencia renal;
la que a veces se han observado precediendo a éste, cuando existe, suele ser consecuencia de
la crisis blástica. causas más inespecíficas, tales como hiperuri-
Junto a estas lesiones específicas podemos cemia con depósito de cristales de urato en los
encontrar otras no específicas, llamadas leucé- túbulos, estado de shock secundario a sepsis
mides, en forma de erupciones vesiculares, bu- por gramnegativos o presencia de coagulación
llosas o papulosas, de las que debemos distin- intravascular diseminada. Hay una correla-
guir aquellas que por su origen infeccioso o he- ción entre la existencia de síndrome de disfun-
morrágico son susceptibles de tratamiento. ción tubular y el aumento de excreción de liso-
zima, que es máximo en las leucemias monocí-
ticas (Ms).
1.4.8 Manifestaciones bucofaríngeas
las formas muy hiperleucocitósicas se obser- en el 50-60 por 100 de los casos. Son más raras
van a veces cuadros de disnea intensa con hi- en las LMA, y aún más en las leucemias cróni-
poxemia e imágenes radiológicas reticulono- cas. La meningoleucemia produce un cuadro
dulares debidas a la leucostasis de los vasos clínico de hipertensión endocraneal con cefa-
pulmonares, siendo el cuadro reversible tras leas, vómitos, rigidez de nuca y frecuente par-
tratamiento citostático. La afectación pleural ticipación·de pares craneales, especialmente el
específica es rara en las leucemias agudas y en facial y los oculomotores. Cuando la afecta-
la LMC, y más frecuente en la LLC. ción de algún par craneal aparece aislada y sin
Son más habituales las manifestaciones ines- la presencia de células leucémicas en el LCR,
pecíficas del árbol respiratorio, principalmen- plantea dificultades para el diagnóstico dife-
te las infecciones ya mencionadas, a veces de rencial con la neurotoxicidad de algunos citos-
difícil diagnóstico cuando se producen en fase táticos (vincristina). Otras afectaciones más
de aplasia, pues entonces faltan los componen- raras del SNC pueden producir diabetes insípi-
tes de la respuesta inflamatoria, lo que hace da u obesidad por polifagia cuando está infil-
que la semiología clínica y radiológica sea muy trado el hipotálamo.
pobre. Otra afectación inespecífica menos fre- Otras complicaciones neurológicas de las
cuente es la hemorragia intrapulmonar. leucemias son de tipo hemorrágico o infeccio-
so, o derivadas del tratamiento, tales como la
mencionada neuropatía vincristínica y las
1.4.13 Afectación ósea complicaciones de la terapia intratecal con me-
totrexato como (paraplejías, cuadros atáxicos
Uno de los síntomas clásicos de las leucemias y convulsivos, etc.).
es el dolor a la presión sobre algunos huesos,
especialmente el esternón; parece ser conse-
cuencia del aumento de la presión intraósea, 1.5 Procedimientos diagnósticos
aunque a veces se producen verdaderas infil-
traciones leucémicas que dafian primero el Los síntomas clínicos referidos previamente
hueso esponjoso y luego la tabla interna y ex- no son específicos de las leucemias y, aunque
terna, traduciéndose en imágenes radiológicas pueden sugerir el diagnóstico, éste se ha de
de osteoporosis u osteolisis, a veces con reac- realizar en el laboratorio mediante el estudio
ción osteosclerótica. Estas lesiones suelen re- de la sangre periférica y la médula ósea. Ésta
gresar con el tratamiento y no se consideran de última se puede obtener por aspiración o biop-
significación pronóstica. En las LMC con im- sia. El aspirado suele ser suficiente en las leu-
portante componente de mielofibrosis se pue- cemias agudas, mientras que en las crónicas es
de observar a veces un engrosamiento radioló- útil obtener además la biopsia para estudiar el
gico de la cortical de los huesos largos. patrón infiltrativo y la existencia o no de fibro-
sis acompafiante.
1.4.14 Manüestaciones oftálmicas El examen de la sangre periférica en las leu-
cemias agudas muestra en la mayoría de los ca-
Son frecuentes las hemorragias.en el fondo de sos anemia normocroma, neutropenia y trom-
ojo en las fases de trombopenia. Se encuentra bopenia de intensidad variable, junto con la
infiltración leucémica en forma de infiltrados presencia de células inmaduras o blásticas. La
blanquecinos perivasculares en aproximada- cifra de glóbulos blancos y el porcentaje de es-
mente el 10 por 100 de las leucemias agudas. tos blastos es muy variable. Es habitual la exis-
tencia de leucocitosis moderada o intensa,
aunque no son raras las formas de presenta-
1.4.15 Manüestaciones ción con leucopenia o incluso sin células blásti-
neuromeníngeas cas circulantes, lo que hace el diagnóstico difí-
cil hasta el estudio de la médula ósea. Es carac-
Son muy frecuentes en la LLA, de tal forma terístico de las leucemias agudas la ausencia de
que sin una adecuada profilaxis se presentan elementos intermedios entre las células blásti-
INTRODUCCIÓN 421
cas y las maduras, lo que constituye el hiatus j. Bioquímica: transferasa terminal (TdT),
/eucaemicus. hexosaminidasa (Hex.), lisozima.
Las leucemias crónicas cursan habitualmen- g. Cultivos: en medio líquido o en medio
te con leucocitosis, yen ellas no hay hiatus leu- sernisólido.
caemicus. La anemia y la trombopenia son h. Cinética: autorradiografía.
menos habituales, pueden estar ausentes en Con ayuda de todas estas técnicas se identi-
muchas ocasiones o incluso, como en el caso fican y clasifican la gran mayoría de las leuce-
de la LMC, puede haber trombocitosis. mias, pero siempre queda un pequefio porcen-
El aspirado medular en las leucemias agudas taje de casos (2-10 por 100, según las series) de
muestra una invasión por células blásticas que leucemias indiferenciadas, es decir, de estirpe
suele oscilar entre 50 y 80 por 100, con depre- no filiada.
sión importante de la hematopoyesis normal.
En la LMC se observa una intensa prolifera-
ción de la serie granulocítica en todos sus esta- Alteraciones bioquímicas no específicas
dios, sin hiatus leucaemicus, con frecuente hi- de las leucemias
perplasia megacariocítica. La LLC se caracte-
riza por una infiltración difusa medular por Junto a las alteraciones puramente hematoló-
linfocitos, en su mayoría maduros, con grados gicas, existen en las leucemias otras manifesta-
variables de supresión de las otras series hema- ciones analíticas no específicas de ellas, aun-
topoyéticas. que relacionadas con su fisiopatología .
.La identificación de la estirpe celular de los Hiperuricemia. Se produce a partir de los
blastos leucémicos, necesaria para la clasifica- ácidos nucleicos liberados por el aumento de
ción de la leucemia y su orientación terapéuti- destrucción celular propio de las leucemias, es-
ca, se puede hacer en muchas ocasiones con la pecialmente tras comenzar el tratamiento.
observación al microscopio tras tinción pa- La precipitación de uratos en los túbulos re-
nóptica (May-Grünwald-Giemsa o Wright) pe- nales puede dar lugar a una nefropatía úrica
ro a menudo esta información no es definitiva grave.
y son precisas otras técnicas que explotan las Alteraciones electrolíticas J' renales. Las
distintas propiedades enzimáticas e inmunoló- más comunes son la hipokaliemia y la hipona-
gicas de estas células, sus posibles alteraciones tremia.
citogenéticas o su capacidad de crecimiento y Puede observarse descenso del nivel de pota-
diferenciación in vi/ro. Se resume a continua- sio en el inicio del cuadro clínico, especialmen-
ción el conjunto de técnicas que constituyen la te en las leucemias monocíticas, como conse-
metodología de diagnóstico de las leucemias: cuencia de la disfunción proximal tubular cau-
a. Morfología: microscopia óptica; tindo- sada por la intensa lisozimuria. Parece ser que
nes panópticas (May-Grünwald-Giemsa o a veces se produce un cuadro de disfunción
Wright). glomerulotubular originado por productos li-
b. Citoquímica: peroxidasa, PAS, negro berados por las células blásticas destruidas a lo
Sudán, ~fanafti1esterasas, naftol-AS-D-aceta- largo del tratamiento.
toesterasas con inhibición con fluoruro sódi- El tratamiento antibiótico empleado duran-
co, fosfatasas alcalinas granulocitarias, fosfa- te los episodios febriles contribuye a estas alte-
tasa ácida y betaglucuronidasa. raciones: la carbenicilina produce hipokalie-
c. Ultraestructura: microscopio electróni- mía y la asociación de una cefalosporina con
co; morfología y citoquímica (peroxidasa y un arninoglucósido es potencialmente nefrotó-
fosfatasa ácida). xica. Así pues, un complejo grupo de factores
d. Marcadores inmunológicos: E-rosetas, pueden influir en que se produzcan serias alte-
inmunoglobulinas de superficie, anticuerpos raciones electrolíticas y renales en las leuce-
monoclonales específicos para cada línea celu- mias.
lar y para cada nivel madurativo. Otras alteraciones. Como consecuencia di-
e. Citogenética: cromosoma Ph; otras al- recta del aumento del recambio celular se eleva
teraciones cromosómicas. la tasa de LDH y de vitamina B12.
422 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
misión completa. Los resultados publicados ties, leucocitos o plaquetas) de acuerdo con las
hasta la fecha no abarcan aún series tan exten- necesidades del paciente. La indicación de
sas, pero los datos preliminares indican que el transfundir sangre total sólo se produce cuan-
porcentaje de curaciones potenciales se eleva do hay una pérdida aguda hemorrágica; en to-
considerablemente (30-40 por 100 y la inci- dos los demás casos es preferible transfundir
dencia de complicaciones disminuye sensible- selectivamente el tipo celular deficitario.
mente. La transfusión de concentrados de hematíes
se realizará cuantas veces sea preciso para
mantener un nivel adecuado de hemoglobina;
1.6.6 Autotransplante ello depende de la sintomatología y la edad del
paciente, pero que en general se puede estable-
Muchos pacientes con leucemia aguda no pue- cer como límite la cantidad de 8 g/lOO cc.
den beneficiarse de las posibilidades que ofre- La transfusión de concentrados de plaque-
ce el trasplante de médula por carecer de un tas se debe hacer cuando exista una plaqueto-
donante compatible. Existe ya cierta experien- penia grave (menos de 50 x 109 /1) con eviden-
cia en la práctica del trasplante autólogo de cia de clínica hemorrágica. Algunos autores
médula ósea en estos pacientes; se realiza la ex- son partidarios de administrarlos profIláctica-
tracción cuando la enfermedad está en remi- mente cuando el número de plaquetas es infe-
sión completa y, tras almacenar la médula en rior a 20 x 109 /1, aun en ausencia de manifes-
nitrógeno líquido, se la reinfunde cuando se taciones hemorrágicas; esto tiene el riesgo po-
produce la recaída, llevando a cabo un condi- tencial de sensibilizar al paciente, provocando
cionamiento citostático y radioterápico similar la producción de anticuerpos antiplaquetas
al del trasplante alogénico. Se ha demostrado que harán ineficaces estas transfusiones en si-
que este procedimiento es técnicamente facti- tuaciones de auténtica necesidad. Como solu-
ble, pero presenta el inconveniente de que la ción intermedia, en la práctica están indicadas
médula extraída conserva un resto de células las transfusiones profilácticas cuando se pre-
leucémicas que, de no ser eliminado, ocasiona- sentan plaquetopenias inferiores a 20 x 109 /1
rá una nueva recaída en un plazo de tiempo en los pacientes que se encuentran bajo trata-
más o menos largo. Para intentar erradicarlo, miento citostático activo y en los que es previ-
se prueban en la actualidad métodos que indu- sible una agudización de la plaquetopenia y del
cen la incubación de la médula extraída con consiguiente riesgo hemorrágico. Esta indica-
anticuerpos monoclonales dirigidos específica- ción se extiende a los pacientes en protocolo de
mente contra la línea leucémica de que se trate. transplante de médula ósea, en la fase de apla-
En la LMC, como veremos más adelante, se sia postransplante.
puede emplear el autotransplante para revertir La leucemia promielocítíca aguda (M3)
de nuevo la enfermedad a "fase crónica cuando constituye un caso especial de indicación de
se produce la crisis blástica. transfusión masiva de plaquetas cuando se
asocia a un cuadro de coagulación intrasvascu-
1.6.7 Tratamiento de soporte lar diseminada.
Las plaquetas transfundidas pueden proce-
Este apartado comprende la profilaxis y trata- der de unidades de sangre obtenidas por dona-
miento de las complicaciones infecciosas y' he- ción convencional o, preferiblemente, de pla-
morrágicas, así como las normas generales de quetoféresis realizadas mediante un separador
política transfusional en los pacientes leucé- de células a un sólo donante cada vez, con lo
micos. cual se reduce sensiblemente el riesgo de sensi-
bilización y de transmisión de enfermedades,
1.6.7.1 Terapéutica transfusionaI ofreciendo además la ventaja de poder selec-
sustitutiva cionar donantes familiares HLA compatibles
en caso de refractariedad a las plaquetas
Tiene por objeto reemplazar mediante transfu- estándar.
sión los elementos formes de la sangre (hema- La transfusión selectiva de granulocitos se
426 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
realiza como parte del tratamiento de las infec- no absorbibles. Las pautas habituales com-
ciones en estos pacientes (véase más adelante). prenden la asociación de colimicina, vancomi-
Se obtienen de un solo donante mediante leu- cina y nistatina, o la misma pauta sustituyendo
coféresis y su indicación puede ser el paciente la colimicina por gentamicina; estos antibióti-
con granulocitopenia intensa (menos de cos tienen el inconveniente de ser mal tolera-
SOO/mm 3 ) y síndrome febril que no cede a la dos por su desagradable sabor y el de producir
antibioterapia en las primeras 24-48 horas. frecuentemente diarreas. De todas formas, su
Los productos que se van a transfundir a utilización disminuye objetivamente la fre-
pacientes que sufren inmunodepresión inten- cuencia de infecciones en enfermos neutropé-
sa, especialmente en los trasplantes de mé- nicos. Su administración debe ser complemen-
dula ósea, deben ser radiados previamente con tada con una dieta lo más estéril posible com-
15 Gy, al objeto de prevenir la EICH produci- puesta por alimentos frescos recién cocinados,
da por los linfocitos transfundidos. evitando el uso de alimentos contaminados,
especialmente de verduras y hortalizas crudas.
1.6.7.2 Profilaxis y tratamiento de las El empleo de la combinación trimetoprim-
infecciones sulfametoxazol se ha mostrado tan eficaz co-
mo la descontaminación intestinal para preve-
Constituye un capítulo importantísimo en el nir las infecciones; tiene la ventaja adicional
tratamiento de las leucemias. Se ha menciona- de su posible valor como profilaxis de la neu-
do más arriba el tipo de localización más fre- monitis por Pneumocystis carinii en los pa-
cuente, así como los gérmenes más habituales. cientes más intensamente inmunodeprimidos.
Hay que distinguir entre los aspectos preventi- Todas estas medidas profilácticas, aplicables
vos de estas infecciones y el tratamiento de las en las fases de la enfermedad en que existe
mismas una vez que se producen. neutropenia y/o inmunodepresión intensas,
Profilaxis. Comprende las medidas de aisla- deben ser complementadas con controles mi-
miento, la esterilización intestinal y el uso pro- crobiológicos estrictos, tomando muestras pe-
filáctico de antibióticos y de transfusiones de riódicas de todos los orificios, y realizando
granulocitos. Las medidas de aislamiento cultivos de heces y orina, serología de hongos,
abarcan desde la utilización de habitaciones virus, etc., que sirvan en parte para confirmar
individuales con barrera de enfermería y uso la eficacia de la profilaxis y además como pri-
obligado de guantes, mascarilla, bata estéril, mera orientación diagnóstica ante la aparición
etc., hasta el empleo de medios más sofistica- de un síndrome febril.
dos: aisladores plásticos o habitaciones de flu- Tratamiento. Ante la aparición de fiebre en
jo laminar. Estas medidas van encaminadas a un paciente neutropénico o inmunodeprimido,
impedir que se presenten infecciones de origen hay que proceder inmediatamente a la toma de
exógeno. En estudios controlados se ha de- hemocultivos seriados, urocultivos y frotis de
mostrado una menor incidenciá de infecciones cualquier zona localizada de infección accesi-
cuando se utilizan habitaciones con flujo lami- ble (piel, mucosas, etc.). Si después de una ex-
nar, pero esta ventaja no tiene correlación cla- ploración cuidadosa se puede descartar razo-
ra con un aumento de la supervivencia de los nablemente una causa no infecciosa (transfu-
pacientes. Las medidas de aislamiento deben siones, citostáticos, etc.) se debe iniciar un tra-
ser complementadas con otras de descontami- tamiento antibiótico empírico inmediatamen-
nación de piel y orificios naturales mediante la te, sin esperar los resultados de bacteriología.
aplicación de antisépticos adecuados (por Esta pauta antibiótica se basa en el conoci-
ejemplo, soluciones y cremas de clorhexidina). miento de los gérmenes más habituales en es-
Dado que la mayor parte de las infecciones de tos pacientes (véase más arriba); suele incluir
los pacientes leucémicos provienen de la colo- un aminoglucósido (gentamicina, tobramici-
nización del organismo por gérmenes de su na, amikacina) en combinación con una peni-
propia flora intestinal, se emplea frecuente- cilina sintética, con o sin cefalosporinas. La
mente como medida profiláctica la desconta- composición exacta de esta pauta la puede de-
minación de dicha flora con antibióticos orales terminar cada grupo según su experiencia y la
LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS 427
identidad de las L3 con la estirpe linfoide B. La con la LMA el síndrome anémico, infeccioso y
edad tiene una decisiva importancia en la pro- hemorrágico, lógicamente en relación con el
porción de los distintos tipos de LLA; así, en grado de ocupación medular. Son más fre-
niños son más frecuentes las L] y en adultos cuentes las adenomegalias y la hepatospleno-
las Lz. Las LLA-T se presentan más habitual- megalia, y no son raras las afectaciones óseas
mente en niños y adolescentes. El índice mayor y articulares que pueden plantear el diagnósti-
de LLA-B en adultos se debe a la inclusión de co diferencial clínico con la artritis reumatoide
linfomas B en fase leucemizada. El 20 por 100 o la fiebre reumática. La afectación del SNC
de los casos de LLA común del adulto presen- suele presentarse durante el curso de la enfer-
tan cromosoma Ph I . medad, pero puede existir desde el principio e
Dadas las diferencias existentes en cuanto a incluso ser el único síntoma inicial.
evolución, pronóstico y respuesta al trata- Las LLA-T y las LLA-B de tipo Burkitt pre-
miento entre la LLA infantil y la del adulto, sentan características clínicas y evolutivas
vamos a tratar en primer lugar de la forma in- especiales:
fantil, mucho más frecuente, exponiendo al fi- La LLA-T afecta predominantemente a los
nal en comentario aparte los datos diferencia- varones (2,5/1). Más del 50 por 100 de los ca-
les propios de la forma del adulto. sos se presentan con leucocitosis superiores a
100 x 109 /1, y un porcentaje similar presenta
masa mediastínica. La edad de máxima inci-
2.2 Cuadro clínico dencia es superior a la de la LLA comun (pro-
medio de 6,5 años). Responde peor al trata-
La máxima incidencia se produce a la edad de miento y las remisiones son más cortas. Tiene
cuatro a cinco años. Dentro de la sintomatolo- una elevada incidencia de invasión del SNC.
. gía general de las leucemias agudas, comparte La LLA-B de células de Burkitt es con-
430 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
nales de meningismo transitorio, somnolencia, años con una elevada probabilidad de cura-
etc., hasta raros cuadros de leucoenfalopatía ción; el mayor número de recaídas se produce
desmielinizante, a veces de evolución fatal. en los dos primeros años, pudiéndose afirmar
Otras modalidades de profilaxis son la ad- que el 75-80 por 100 de los casos que llegan en
ministración de metotrexato por vía intratecal remisión a los 2,5 aftos van a entrar en el grupo
durante períodos más largos de tiempo, sin ra- de larga supervivencia y de potencial curación.
dioterapia craneal, o el empleo de dosis muy Los casos de mal pronóstico evolucionan peor,
altas de metotrexato por vía intravenosa, una con un mayor porcentaje de recaídas en los
parte del cual atraviesa la barrera hematoence- dos primeros años; sin embargo, los que man-
fálica. Ninguno de estos esquemas parece que tienen la remisión a los 2,5 años, no parecen
supere, en prindpio, la eficacia del ya clásico estar influidos en cuanto a sus expectativas fu-
antes indicado. turas por el mal pronóstico inicial.
cuenta de algunas formas especiales, bien por maduras o ninguna. Sin embargo, el aspirado
su cuadro biológico/clínico, bien por su mo- medular asegura el diagnóstico y permite dis-
dalidad de evolución. tinguir este cuadro de las denominadas preleu-
cemias. La mayor dificultad puede ser la de to-
Leucemia promielocítica aguda mar la decisión de tratar o no a estos pacien-
tes, especialmente si coincide una edad avan-
En ella se produce muy frecuentemente un tipo zada. El proceso puede tolerarse durante pe-
de diátesis hemorrágica caracterizado por un ríodos prolongados con la sola ayuda del tra-
nivel bajo de fibrinógeno y de actividad del tamiento de soporte.
factor V de la coagulación. El tiempo de cefa-
lina está alargado, y el cuadro biológico es el
de una coagulopatía de consumo. La causa pa- Leucemia aguda por eosinófilos
rece ser la presencia de una sustancia activado- Su frecuencia es muy escasa (algunos autores
ra de la coagulación (tromboplástica) en los ponen en duda su existencia). Hay una partici-
gránulos azurófilos del citoplasma de los blas- pación muy importante de granulocitos eosi-
tos de este tipo de leucemias. La quimioterapia nófilos maduros y semimaduros, dentro de un
intensa puede acelerar o agravar esta compli- cuadro de mielosis aguda, y gránulos preeosi-
cación, por la lisis de un gran número de pro- nófilos en los blastos.
mielocitos que liberan cantidades importantes
de tromboplastinas. Los principales signos
biológicos y su origen se exponen en la tabla si- Leucemia aguda por basófilos
guiente: La presencia de granulaciones peroxidasa ne-
gativas permite distinguirla de las otras for-
mas.
Signos Causas
Alargamiento del tiem- Consumo de los facto- Leucemia aguda por mastocitos
po de protrombina res V y VIII
Alargamiento del tiem- Polimerización defec- Se requiere el examen ultraestructural para su
po de trombina tuosa de la fibrina diagnóstico preciso. Los gránulos son peroxi-
Hipofibrinogenemia Paso acelerado del fi- dasa-negativos y acetatoesterasa-positivos.
brinógeno a fibrina
Aumento de los produc- Hiperfibrinolisis
tos de degradación del
Leucemia aguda por megacariocitos
fibrinógeno (PDF)
Test de protamina posi- Monómeros de fibrina
Puede resultar idéntica a la llamada osteomie-
tivo circulantes lofibrosis aguda: invasión medular y periférica
Plaquetopenia Consumo periférico de por megacariocitos de pequefio tamaño, cito-
plaquetas (en' combi- plasma cubierto de mamelones y núcleo con-
nación con un descen- densado. La peroxidasa plaquetaria es defini-
so de la producción tiva para su diagnóstico, determinada por ul-
central) traestructura.
Ms
Alteraciones cromosómicas: hay una enorme variedad de ellas, pero algunas se presentan casi
constantemente en uno de los subtipos (por ejemplo, translocación 15q+; 17q- en la promielocí-
tica) (translocación 8q -; 21 + en la LMAz).
438 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
Es importante recordar que sólo mediante el -Tioguanina: 100mg/m2 cada 12 h por vía
esfuerzo confiado y persistente de un equipo oral; días 1, 2, 3, 4, 5, 6 Y 7.
especializado y del paciente y su familia es po- En caso de conseguir RC se añaden 2 ciclos
sible ir mejorando los resultados en cuanto a de consolidación de 5 días con sólo un día de
tiempo de supervivencia y a calidad de vida en Daunomicina.
esta enfermedad. Globalmente puede decirse Otra opción con la que se consiguen porcen-
que la tendencia actual en el tratamiento de las tajes similares de remisiones completas es el
LMA supone una ampliación considerable de COAP:
la terapia de mantenimiento y consolidación,
ya que los resultados en cuanto al porcentaje -Ciclofosfamida: 100mg/m2 por vía intra-
de remisiones completas son relativamente venosa los días 1, 2, 3, 4 Y 5.
buenos, siendo la máxima limitación del pro- -Vincristina: 1,5mg/m2 por vía intraveno-
nóstico la poca duración de estas remisiones. sa el día 1.
A continuación exponemos los protocolos -Citosinarabinósido: l00mg/m 2 cada 12 h
actuales de quimioterapia de las LMA, dentro por vía intravenosa los días 1,2, 3,4 Y5.
de esta estrategia general. No nos ocuparemos -Prednisolona: 100 mg/m2 por vía oral los
del tratamiento de soporte ni del de las compli- días 1, 2, 3, 4 Y 5.
caciones, ya que pueden ser considerados co- Los intervalos entre las tandas serán de alre-
munes para todas las LA. dedor de 10 días. Se considera que hay resis-
tencia al tratamiento cuando no se consigue la
remisión completa después de haber aplicado
3.6.1 Tratamiento de inducción tres o cuatro tandas. En caso de remisión com-
pleta se administran como mínimo dos tandas
Aunque los análisis cinéticos conocidos no de consolidación.
proporcionan explicación suficiente, la combi- Una variante reciente del COAP es el Ad-
nación de una antraciclina y citosinarabinósi- OAP:
do, con o sin otros complementos, ha resulta-
-Adriamicina@ : 40 mg/m2 por vía intrave-
do ser empíricamente la más eficaz en esta fa-
nosa el día 1.
se. En distintas modalidades, este tratamiento
- Vincristina: 2 rng/m 2 por vía intravenosa
consigue entre 70 y 85 por 100 de remisiones
el día 1.
completas en personas menores de 50 años. La
-Prednisolona: 100 mg/m 2 por vía oral los
duración de las remisiones no parece distinta
días J, 2, 3, 4 Y 5.
de las conseguidas con otros ciclos de induc-
-Citosinarabinósido: 100 mg/m 2 por vía
ción. La daunomicina, que es la antraciclina
intravenosa los días 5, 6, 7, 8 Y 9.
más usada con este propósito, es citolítica so-
bre todo en fase S; el citosinarabinósido y la En las leucemias promielocíticas agudas se
tioguanina, por ejemplo, podrían programar- intenta conseguir una rápida citorreducción
se, la primera para acumular células en fase S mediante dosis muy elevada de daunomicina
y la segunda para interrumpir el máximo de en monoterapia; la mayor parte de las clínicas
mitosis. Sin embargo, la experiencia demues- utilizan todavía para ello un protocolo de este
tra que los mejores porcentajes de remisión tipo:
completa se consiguen con Jos protocolos en -Daunomicina: 2 rng/kg/día (repartidos en
los que la daunomicina se administra al princi- dos dosis) por vía intravenosa durante 4
pio y los otros dos fármacos a lo largo de 3-7 días.
días después de aquella. Una de las pautas es En presencia de una coagulopatía de consu-
la siguiente: mo, la LMA3 plantea una disyuntiva terapéu-
-Daunomicina: 50 mg/m 2 (por vía intrave- tica muy delicada: aplicar heparinoterapia o
nosa) una dosis el día 1, 2 Y 3. no. Esta práctica supone añadir un riesgo he-
-Citosinarabinósido: 100 mg/m2 cada 12 h morrágico indudable pero, por otra parte, su
por vía intravenosa; días 1, 2, 3, 4, 5, 6 Y concurso puede neutralizar los factores de coa-
7. gulación activados, en combinación con la an-
LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA 439
titrombina III, Y ser la única forma eficaz de -La quimioterapia induce el desarrollo de
interumpir el consumo patológico y compen- una línea celular leucémica con rasgos de
sar la diátesis. Siempre que se decide usarla se maduración que la hacen insensible a la
la asocia a transfusiones de plaquetas; en cual- quimioterapia, capaz, por otra parte, de
quier caso, éstas deben indicarse, unidas a recaer en un patrón de crecimiento sin di-
crioprecipitados de plasma o plasma fresco, ferenciación.
para reponer las pérdidas. Si se decide la hepa- Cuando se trata de suprimir las células leu-
rinoterapia, una dosificación recomendable es cémicas residuales, la principal dificultad estri-
la de 1,5-3 mg/kg/día. ba en no disponer de ningún método fiable pa-
Los resultados son difíciles de valorar te- ra detectar su presencia por debajo de la con-
niendo en cuenta la multitud de factores que centración de visibilidad; hay algunos sistemas
deciden la evolución de un problema clínico de de estudio, tales como los cultivos celulares se-
este tipo; son abundantes tanto las experien- riados o los análisis medulares con timidina
cias negativas como las positivas. Si el cuadro tritiada y determinación de las diferencias en el
biológico de consumo es nítido (que en ese ca- comportamiento cinético de los precursores
so es, además, progresivo) y no hay una con- medulares, pero ninguno de ellos proporciona
traindicación absoluta para el inicio de la he- por el momento una posibilidad real de con-
parinoterapia, debe intentarse ésta. trol.
Hoy por hoy, la demostración del cambio en
la conducta proliferativa de la leucemia aguda
3.6.2 Tratamiento de mantenimiento en remisión se produce con la recaída. Para re-
Comprende todas las acciones terapéuticas en- trasar este momento, las orientaciones actua-
caminadas a mantener la proliferación leucé- les pueden resumirse en cuatro direcciones con
mica por debajo de los límites visibles (menos distintas variantes:
de 109 células), que son asimismo los límites de 1) Tratamiento contínuo con una combina-
la sintomatología clínica; su objetivo es doble; ción de citostáticos distinta de la que sir-
obtener la consolidación de la remisión yevi- vió para lograr la inducción y pensada
tar la recaída (manteniendo propiamente di- para ser activa fundamentalmente contra
cho). células en fase de participación en el ciclo
Anto todo hay que hacer hincapié en que celular. Este tipo de terapias se escogen
hoy en día no se tiene seguridad absoluta de entre las que pueden ser toleradas duran-
que ninguno de los tratamientos de manteni- te plazos muy largos de tiempo y pueden
miento en uso prolongue realmente el tiempo ser interrumpidas sin probables secuelas
de remisión completa de los pacientes una vez irreversibles; por ejemplo:
alcanzada ésta. Ello supone una diferencia en- -Ciclofosfamida: 1g/m2 por vía intrave-
ere LMA y LLA, ya que en estas últimas el nosa el día 1 cada 8 semanas.
efecto de la quimioterapia durante la remisión -CCNU: 60 mg/m 2 por vía oral el día 1 ca-
completa en cuanto a prolongar el tiempo de da 8 semanas.
remisión y la supervivencia ha sido suficiente- 2) Reinducciones con combinaciones citos-
mente demostrado. táticas agresivas, a lo largo de toda la re-
Los mecanismos presuntamente responsa- misión completa en algunos protocolos,
bles de esta situación pueden resumirse así: yen otros solamente en una supuesta fase
-Las células que sobreviven a la fase de in- tardía transcurridos ocho meses desde la
ducción no son sensibles a la quimiotera- consecución de la remisión completa. Es-
pia, ya sea por sus características cinéticas ta última pauta se basa en la suposición
previas (células quiescentes, en fase 00) de que es más fácil la supresión defInitiva
ya sea por el desarrollo de una verdadera de las células residuales a partir del mo-
resistencia como consecuencia de una mo- mento en que su número es mínimo (apro-
dificación genética, y la subsiguiente se- ximadamente a las 30 semanas del co-
lección negativa por la quimioterapia. mienzo del tratamiento de mantenimien-
44Q LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
cesos que se engloban dentro del grupo de los en la médula ósea y recircular en la sangre pe-
linfoproliferativos crónicos, o también inmu- riférica. Por estas peculiaridades de sus célu-
noproliferativos. Se distinguen de ellos funda- las, la LLC es una enfermedad caracterizada
mentalmente por rasgos clínicos y morfológi- desde el comienzo por un ritmo proliferativo
cos, y por proceder de la fijacion en determi- bajo, con alargamiento de la vida media de las
nado escalón del proceso de diferenciación lin- células, por un aumento del número de éstas,
foide. El origen monodonal se ha demostrado más por acumulación que por proliferación, y
ya para la mayoría de los procesos linfoproli- por ser reconocible desde el comienzo en san-
ferativos; en algunas formas de expresión de gre periférica.
estos procesos se desarrolla un excesivo núme- La enfermedad se extiende en primer lugar
ro de elementos procedentes de varios escalo- a la médula ósea, y en estadios posteriores a
nes continguos de la diferenciación. Por ejem- los ganglios linfáticos y otros órganos del mis-
plo, se producen s-ubclonas que pueden madu- mo sistema. La infiltración de la médula ósea
rar hasta secretar inmunoglobulinas que reco- permite que se mantenga durante períodos
noceremos como idénticas a las de la superficie muy prolongados una función hematopoyética
celular de los elementos menos maduros. normal. Sin embargo, la enfermedad avanza
A partir de esta proliferación monoclonal, inexorablemente; primero hasta un punto en el
los linfocitos B inmunológicamente inmaduros que la médula residual mantiene producciones
producidos en exceso en la LLC muestran una suficientes, pero pierde la capacidad de res-
conducta peculiar, que explica parte de las ca- ponder a demandas extraordinarias (por ejem-
racterísticas de esta enfermedad. Son células plo, pérdidas de hematíes por hemorragias o
de vida muy larga, ya que su propia incapaci- consumo de neutrófilos por infecciones). El
dad para la maduración garantiza su persisten- fallo medular para mantener siquiera los nive-
cia. Probablemente a causa de cualidades no les de celularidad mínimos y el exceso de infil-
bien conocidas de su membrana celular, evitan tración en los órganos linfáticos caracterizan
unirse unas a otras formando tumores sólidos; en proporciones diversas los últimos estadios
en cambio, muestran tendencia a permanecer de la enfermedad.
Esta división en estadios, que ha resultado ser de gran utilidad, presenta sin embargo algunos inconvenientes:
1) La definición cuantitativa del estadio O, como cualquier definición de este tipo, puede plantear dificultades.
La valoración cuantitativa de los aspirados de médula ósea puede depender de la técnica empleada, ya que
la infiltración no sigue un patrón homogéneo; los casos dudosos, al no precisar tratamiento, se resuelven
tras una observación suficientemente prolongada del paciente.
2) Si la anemia no se debe a infiltración linfoide, su valor pronóstico es menos ominoso. Es necesario, por
lo tanto, excluir las causas de anemia secundaria (hemolisis, deficiencias) antes de establecer el pronóstico.
Esta misma consideración es aplicable a la trombocitopenia, que puede ser de origen inmune.
3) Se ha comprobado un pronóstico mejor para los pacientes sin adenomegalias pero con esplenomegalia en
los estadios 11, III YIV. Si se reduce el tamaño del bazo, mediante quimioterapia o radioterapia, un porcen-
taje de estos pacientes tiene una supervivencia muy superior al promedio de su grupo, debido al hiperesple-
nismo compensado. Galton propone para estos pacientes un subestadiaje como II S, 111 S, o IV S (S x
x bazo = spleen).
442 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
nea celular B. Es una enfermedad rara, más fato deshidrogenasa, en quienes sólo una de
frecuente en varones mayores de 60 afios; suele las dos isoenzimas se manifiesta en las células
cursar con esplenomegalia importante y sin hematopoyéticas, mientras que en el resto de
grandes adenopatías. La leucocitosis suele ser las células somáticas se encuentran las dos re-
superior a 300 x 109/1. El prolinfocito tiene un partidas en similar proporción.
tamaño intermedio entre el de un linfoblasto y La diferencia fundamental de la LMC con
el de un linfocito pequefio, la cromatina está las leucemias agudas reside en que la clona
condensada pero permite apreciar un gran nu- neoplásica conserva su capacidad de diferen-
cleolo; el citoplasma es escaso y se encuentra ciación y maduración, así como parte de sus
alrededor de un núcleo de forma compacta. características funcionales. Esta clona tiene
Para el diagnóstico diferencial con la LLC una ligera ventaja proliferativa sobre las célu-
es de utilidad el resultado de la prueba de for- las progenitoras normales, quizás debido a
mación de rosetas con hematíes de ratón, ne- una alteración en su sensiblidad a los mecanis-
gativa en esta forma de leucemia. El trata- mos de regulación homeostática. Como conse-
miento es similar al de la LLC. cuencia de ello, es capaz de suprimir el creci-
miento, diferenciación y maduración de la he-
matopoyesis normal, resultando así que una
vez establecida la enfermedad prácticamente
todos los hematíes, granulocitos, macrófagos
y plaquetas circulantes derivan de la clona leu-
5 Leucemia mieloide cémica.
, . La LMC se puede presentar a cualquier
cromca edad, aunque la mayoría de los casos ocurren
entre los 30 y los 50 aftos, a excepción de la
LMC juvenil, que será objeto de comentario
aparte. No existe predilección de edad ni de se-
La leucemia mieloide crónica (LMC) es una xo. En los países occidentales la LMC repre-
enfermedad mieloproliferativa clonal que se senta el 20-30 por 100 de las leucemias, con
origina por transformación neoplásica de la una incidencia anual aproximada de un caso
célula pluripotencial primitiva y se caracteriza por cada 100000 habitantes.
por un exceso de producción de granulocitos. Aunque se sabe que es una enfermedad ad-
Suele cursar en dos etapas: una fase crónica, quirida, no se conocen los factores que indu-
bien tolerada, y una crisis blástica final de cur- cen a su presentación. Al igual que en las leu-
so clínico agresivo, similar al de las leucemias· cemias agudas, existe una relación con la expo-
agudas. sición a la radiación, demostrada por su alta
incidencia en los supervivientes de los bombar-
deos de Hiroshima y Nagasaki y en pacientes
5.1 Etiología y epidemiología con espondilitis anquilopoyética tratados con
radioterapia. Sin embargo, en la gran mayoría
de los pacientes no se reconocen factores des-
La LMC fue descrita por primera vez por encadenantes de la enfermedad.
Craigie, Burnett y Virchow en 1845 como una
enfermedad caracterizada por esplenomegalia
y «supuración de la sangre». En 1960, Nowell 5.2 Cuadro clínico de la fase
y Hungerford seftalaron la presencia de un
cromosoma anormal (c~omosoma Filadelfia)
crónica
en pacientes diagnosticados de LMC. Hoy día
está claramente establecido el carácter clonal El comienzo de la enfermedad suele ser insi-
de esta enfermedad, tras los trabajos de Fial- dioso. El motivo de consulta está relacionado
kow con mujeres afectas de LMC y heteroci- generalmente con la anemia (debilidad, aste-
gotas para las isoenzimas de la glucosa-6-fos- nia) o con la esplenomegalia (dolor en hipo-
446 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
condrio izquierdo, pesadez posprandial). Otras cionales, siendo las más frecuentes la apari-
veces los síntomas iniciales se deben al estado ción de un segundo cromosoma Ph 1, un iso-
de aceleración metabólica (sudoración, pérdi- cromosoma 8 o un isocromosoma 17.
da de peso) o, menos frecuentemente, a com- El cromosoma Ph I no es específico de la
plicaciones hemorrágicas, aunque estas son ra- LMC. Aproximadamente el 20 por 100 de las
ras al principio, momento en el que no suele LLA del adulto y el 2 por 100 de las LLA in-
haber trombopenia. fantiles presentan esta alteración cromosómi-
Otros síntomas menos frecuentes son: pruri- ca. Por otra parte, como veremos más adelan-
to, amenorrea, priapismo, fiebre en ausencia te, cierto porcentaje de crisis blásticas de LMC
de infección, etc. presentan fenotipo linfoide comprobado por
La infiltración del SNC es rara; los síntomas marcadores inmunológicos y enzimáticos. De
neurológicos, cuando existen, son secundarios todo ello parece deducirse que la alteración
a hemorragias o a fenómenos de leucostasis en cromosómica Ph I puede afectar indistinta·
casos de grandes leucocitosis. mente a una célula pluripotencial primitiv<',
En el examen físico el dato más constante es con posibilidad aún de diferenciación linfoide
la esplenomegalia, que puede ser masiva, aun- o, con mayor frecuencia, a una célula ya com-
que es posible que esté ausente en ciertos casos prometida para la estirpe mieloide.
o en diagnósticos muy precoces. Se asocia ha-
bitualmente a una moderada hepatomegalia.
Las adenopatías son raras en esta fase, siendo 5.3.2 Estudios cinéticos y
más frecuentes en la crisis blástica, al igual que proliferativos
las demás localizaciones extramedulares.
Los estudios de cinética de los precursores re-
conocibles en la LMC no permiten apreciar en
5.3 Procedimientos diagnósticos ellos una capacidad de división mayor que de
la poblacion normal. Los mieloblastos con
cromosoma Ph I tienen un índice mitótico del
5.3.1 Citogenética 1 por 100, un índice de marcaje con timidina
tritiada del 20 por 100 y un tiempo intermitóti-
El 90 por 100 de los pacientes con diagnósticos co medio de alrededor del doble que los mielo-
clínico y hematológico de LMC presentan en blastos normales. El defecto de la LMC no ra-
las células de médula y sangre periférica una dica, pues, en una proliferación anormalmente
alteración cromosómica específica, denomina- rápida, sino en una expansión del comparti-
da cromosoma Filadelfia (PhI), resultado de la mento de células pluripotenciales. Esto se
translocación de material cromosómico del comprueba mediante el estudio en cultivos ce-
brazo largo de uno de los dos constituyentes lulares, en los cuales, tanto en sangre periféri-
del par 22 al brazo largo de otro del par 9, es ca como en médula ósea, la capacidad de for-
decir, t(9q+; 22q-). mación de colonias es superior a la de los indi-
El cromosoma Phi se encuentra en las célu- viduos normales.
las de estirpe granulocítica, megacariocítica y
eritrocítica. No ha sido hallado en los linfoci-
tos ni en los fibroblastos. Tampoco se lo ha 5.3.3 Laboratorio
encontrado en las células de hermanos. gemelos
idénticos de pacientes con LMC, lo que refuer- En sangre periférica suele haber una anemia
za la idea de que es un trastorno adquirido. normocrómica moderada y una gran leucoci-
La evolución de la enfermedad, de fase cró- tosis, que supera normalmente la cifra de
nica a crisis blástica, se acompaña frecuente- 50 X 109/1. La blastosis es mínima o inexisten-
mente de cambios en el patrón cromosómico. te; no hay hiatus Jeucaemicus sino que están
Aproximadamente en el 30 por 100 de los ca- presentes todos los estadios intermedios de la
sos se mantiene el mismo cariotipo y en el 70 serie mieloide. Existe un aumento absoluto de
por 100 restante se desarrollan anomalías adi- eosinófiJos y basófilos. Ocasionalmente apare-
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA 447
cia casi absoluta de células con cromosoma tratar la LMC, pero en la práctica constituye
PhI, por lo que no podemos hablar aquí de re- un objetivo muy difícil de alcanzar. Para ello
misión completa propiamente dicha sino de se han utilizado protocolos quimioterápicos
enfermedad controlada. agresivos similares a los de las leucemias agu-
En los casos resistentes al Busulfánr o en los das. Clarkson y colaboradores, con el proto-
que está contraindicado este fármaco (fibrosis colo L-5 a base de citosinarabinósido y 6-tio-
pulmonar, hipersensibilidad, etc.) se han em- guanina, tras previa irradiación esplénica y es-
pleado con éxito otros citostáticos, especial- plenectomía, consiguieron la disminución y a
mente dibromomanitol e hidroxiurea. veces la desaparición del cromosoma Ph I en la
Aparte de esta modalidad terapéutica, que tercera parte de los 37 pacientes tratados, en
puede considerarse convencional, existen otras quienes además se produjo aparentemente una
que tratan de impedir la aparición de la crisis mejor supervivencia que en el resto. Los resul-
blástica: tados son estimulantes y merecen la práctica
Esplenectomía precoz. Su fundamento ra- de estudios controlados. Este tratamiento tie-
dica, de un lado, en la posibilidad, demostrada ne el inconveniente de ser más complejo y peor
en algunos casos, de que la clona leucémica de tolerado, el de exigir mayor dependencia hos-
la crisis blástica se desarrolle antes en el bazo pitalaria, por lo que su empleo sólo estará jus-
que en otros órganos y, de otro, en la realidad tificado si se demuestra que tiene una decisiva·
bastante común de que gran parte de la sinto- ventaja en términos de supervivencia sobre el
matología de los estadios finales está en rela- tratamiento convencional.
ción con la existencia de una esplenomegalia Transplante de médula. Al tratarse de una
masiva refractaria a la quimioterapia. Los es- terapéutica de alto riesgo, su aplicación plan-
tudios controlados realizados hasta ahora no tea problemas éticos en una enfermedad que
han demostrado una ventaja decisiva de la es- en su fase crónica no es letal a corto plazo.
plenectomía precoz en cuanto al retraso de la Thomas y colaboradores y otros grupos están
crisis blástica ni al aumento de la superviven- informando de supervivencias a largo plazo,
cia, aunque sí una mejoría de la morbilidad libres de cromosoma Ph 1 , en un 60-70 por 100.
derivada de la esplenomegalia masiva; en cual- Por tanto, a pesar de los riesgos se perfila co-
quier caso, la esplenectomía no se ha mostrado mo el tratamiento idóneo, siempre que se cum-
perjudicial en ninguno de los grupos estudiados. plan los criterios ya mencionados para el
transplante de médula.
Leucoféresis. Teóricamente, la extracción
periódica de grandes cantidades de leucocitos
mediante un separador de células cumple el 5.5.2 Tratamiento de la crisis
mismo cometido que la quimioterapia, sin los blástica
inconvenientes de ésta. En la práctica, se ha
demostrado que el emplo de leucoféresis per- Cuando no se product bruscamente, sino que
mite controlar la enfermedad, disminuyendo asistimos a lo que antt..s "e denominaba fase
la leucocitosis y reduciendo el tamaño del ba- acelarada, suele existir Ulla resistencia al
zo. Sin embargo, esta técnica no ha mostrado Busulfán® o requerirse um. dosiE demasiado
ventajas sobre el Busulfán® en cuanto a la alta del mismo. En esta fase es a veces útil el
prevención de la crisis blástica; por ello, y al empleo de hidroxiurea por vía oral a dosis de
tratarse de un procedimiento caro, que consu- 1-2,5 g al día. Algunas veces esta fase acelera-
me mucho tiempo del médico y del paciente, da se mantiene durante meses o incluso un
su uso se suele limitar a las situaciones que re- año, aunque ya la clínica es más grave.
quieren un descenso rápido de leucocitos, tales Una vez establecida la crisis blástica, y den-
como los casos de priapismo o las pacientes tro del mal pronóstico general, existen diferen-
diagnosticadas durante el embarazo a las que cias significativas de respuesta al tratamiento
se quiere evitar el uso de citostáticos. según la expresión dtológica de dicha crisis.
Eliminación de la clona PhI. Es, desde el Cuando el fenotipo es linfoide puede haber
punto de vista teórico, la forma más lógica de respuesta temporal al tratamiento descrito en
450 LEUCEMIAS AGUDAS y CRÓNICAS
las LLA; en estos casos, al conseguirse la remi- cuenta el comportamiento clínico, citogenético
sión, unas veces se pasa a la expresión normal y hematológico: el tipo juvenil (LMCJ) y el ti-
de una LMC en fase crónica, y otras se desa- po adulto (LMCA). Este último presenta en el
rrolla temporalmente una hematopoyesis nor- 90 por 100 de los casos el cromosoma PhI, mien-
mal, desapareciendo las células con cromoso- tras que en el tipo juvenil está ausente dicha cro-
ma Phi. En posteriores recaídas pueden mani- mosomopatía. Se han descrito otras anomalías
festarse con fenotipo linfoide o mieloide. cromosómicas en aproximadamente el 20 por
Cuando la expresión celular de la crisis blás- 100 de las LMCJ, consistentes en translocacio-
tica es mieloide, la respuesta terapéutica es nes y delecciones que no muestran un patrón
muy pobre. Se han intentado protocolos agre- uniforme. La evolución de la LMCJ suele ser
sivos tales como el TRAMPCOL (tioguanina, de curso agresivo, con trombopenia y manifes-
daunomicina, citosinarabinósido, metotrexa- taciones hemorrágicas -generalmente desde el
to, prednisona, ciclofosfamida, vincristina y principio y pobre respuesta al tratamiento. En
L-asparaginasa), pero en general las remisio- muchos casos se ha constatado un aumento im-
nes son muy escasas y la supervivencia corta. portante de hemoglobina fetal, lo que ha indu-
Un intento interesante de aumentar la super- cido a pensar que la célula leucémica primitiva
vivencia de estos pacientes es conseguir la re- podría haberse originado a partir de una clona
gresión a la fase crónica mediante el autotrans- establecida en el período prenatal. El curso de
plante de células progenitoras recogidas en di- la LMC que afecta generalmente a nifios ma-
cha fase. Para ello, tras el diagnóstico inicial yores y adolescentes es más consistente con el
y antes de comenzar el tratamiento, se realizan ya referido para la LMC del adulto.
varias sesiones de leucoféresis, conservando
mediante ultracongelación. con nitrógeno lí- Leucemia mielomonocítica crónica
quido las células obtenidas, entre las 'que hay
como se dijo antes, una gran proporción de cé- Se denomina así un tipo de leucemia que pre-
lulas formadoras de colonias. Los controles senta datos clínicos y hematológicos comunes
mediante cultivos en agar demuestran que las con las anemias refractarias que se acompañan
células así conservadas mantienen su viabili- de mieloblastosis parcial y con los síndromes
dad durante más de cinco afios. Una vez reco- mieloproliferativos. Se caracteriza por un esta-
gidas las células, se trata al paciente de forma do anémico de evolución lenta que suele pre-
convencional más esplenectomía precoz. Al sentarse en edades superiores a los 50 años,
llegar la crisis blástica, y tras un tratamiento con monocitosis absoluta en sangre periférica
intensivo con quimioterapia y radioterapia (más de SOO/ml) y que habitualmente cursa
corporal total, se reinfunden las células con- con esplenomegalia.
servadas por congelación. Empleando este Además de la anemia y la monocitosis, es
procedimiento, Goldman y colaboradores han posible observar en el frotis rasgos dismadura-
obtenido buenos resultados en un grupo redu- tivos en los glóbulos rojos (anisocitosis, pun-
cido de pacientes, alguno de los cuales ha man- teado basófilo, anisocromía, etc.), en los gló-
tenido su status de LMC en fase crónica por bulos blancos (hipogranulación, cuerpos de
un período superior al afio desde el autoinjer- Dohle, etc.) y en las plaquetas (degranulación,
to, aunque la gran mayoría recaen en crisis plaquetas gigantes, etc.). Asimismo es frecuente
blástica a los 3 o 4 meses. observar elementos inmaduros de serie roja (eri-
Los resultados de la aplicación del trasplan- troblastos ortocromáticos) junto a estadios pre-
te de médula alogénico ya han sido comenta- coces de serie granulocítica (mielocitos, meta-
dos. mielocitos). Las FAG suelen estar descendidas
y la Iisozima sérica y urinaria, elevada.
Leucemia mieloide crónica juvenil , En médula ósea lo más llamativo es una in-
filtración no masiva (menos. del 40 por 100) de
La LMC representa alrededor deIS por 100 de elementos jóvenes granulopoyéticos, es decir
las leucemias en niftos y adolescentes. Se han mieloblastos y promielocitos, junto con una
distinguido .dos tipos de LMC teniendo en infiltración monocitaria compuesta de mono-
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18 1 Introducción
Cáncer de piel
1.1 Frecuencia
453
454 CÁNCER DE PIEL
-Queloide.
1.3.1 Clasificación histológica -Fibrosis nodular subepidérmica.
-Fibroxantoma atípico.
-Dermatofibrosarcoma.
Tumores de epidermis -Leiomioma.
-Carcinoma metastático.
-Queratosis actínica. -Endometriosis.
.....:....Carcinoma in si/u. -Hiperplasia linfoide cutánea.
-Enfermedad de Bowen. .-Linfoma maligno:
-Carcinoma epidermoide.
- Hiperplasia seudoepiteliomatosa. a. Micosis fungoide.
-Carcinoma basocelular. b. Linfoma histiocitico.
-Verruga seborreica. -Sarcoma de Kaposi.
-Enfermedad de Paget extramamaria.
Me/anomas
Tumores de los anejos de la piel
-Tumores de glándulas ecrinas:
a. Poroma.
b. Acrospiroma.
1.3.2 Clasificación de los
c. Siringoma. epiteliomas cutáneos
d. Siringoma condroide (tumor mixto).
e. Cilindroma dermoide. El cáncer epidermoide y basocelular se clasifi-
f. Espiradenoma. can de acuerdo con la TNM de la VICC. El
g. Siringadenoma papilar. melanoma se considera por separado.
h. Tumor de células claras de glándula su- (Véanse los cuadros que sobre este apartado
dorípara. se muestran en la página siguiente).
CARCINOMA BASOCELULAR 455
Factores de planificación del Son aquellos que miden hasta 4 cm; se consi-
tratamiento con rayos X deran tres tipos:
1. Tumores de hasta 1 cm de diámetro.
TAMAÑo DEL CAMPO 2. Tumores de hasta 2 cm de diámetro.
3. Tumores de más de 2 cm de diámetro,
Debe ser suficiente para incluir la lesión y de- pero de menos de 4 cm.
jar un margen de 0,5 a 1cm, con el fin de evi-
tar las recurrencias y las lesiones resid~ales. a.1 Tumores de hasta 1 cm de diámetro
2.6 Resultados
2.5.2 Cirugía
Se recomienda practicar la escisión del tumor Según McCormack, se obtiene un elevado por-
primario, con reparación en continuidad del centaje de supervivencia a los 5 afios (90-95
defecto quirúrgico mediante cierre directo, por por 100) tanto con la cirugía como con la ra-
aplicación de un injerto libre o por desplaza- dioterapia' o la quimioterapia tópica.
miento de un colgajo. Es muy importante res-
petar un margen suficiente, tanto en profundi-
dad como en superficie, con objeto de evitar
las lesiones residuales y las recidivas del tu-
mor. 3 Carcinoma
El desarrollo biológico del tumor nos indica
que se trata de una neoplasia lentamente agre-
epidermoide
siva y recidivante. En consecuencia, el trata· 3.1 Fr~cuencia
miento debe ser planeado cuidadosamente,
porque se observan recidivas locales hasta en
un 30 por 100 de los casos, y en un 5 por 100 El carcinoma epidermoide ocupa, el segundo
la evolución cursa hacia un desenlace fatal. lugar dentro de los cánceres de la piel, sobre
todo en localizaciones de cabeza y cuello: me·
jilIa, región preauricular, pabellón auricular y
2.5.3 Quimioterapia labio inferior. Es más frecuente en el sexo
masculino (2/1) con un pico de incidencia ha-
Las lesio~es muy superficiales son igualmente cia los 60 años de edad.
tributarias de quimioterapia tópica con 5-fluo-
rouracilo en forma de crema al 10 por 100
(Efudix@ .), mediante aplicaciones diarias so- 3.2 Etiología y epidemiología
bré la zona a tratar, que no debe exceder de
3 cm de diámetro.
El médico debe controlar una vez por sema- Es indiscutible la relación directa del carcino·
na la evolución del proceso. ma epidermoide con la exposición a los rayos
CARCINOMA EPIDERMOIDE 461
solares, así como con la irradiación crónica. cualquier caso, se ha observado una relación
No está clara la relación que algunos autores directa entre invasión en profudidad y disemi-
establecen con un cáncer interno. En nuestra nación linfática, así como entre grado de dife-
opinión, los casos publicados por dichos auto- renciación y capacidad agresiva.
res son meras coincidencias y el carcinoma epi- Grado 1: Carcinoma que contiene gran
dermoide aparece en ellos como un segundo cantidad de perlas de querati-
primario. na y no invade las glándulas
Se ha considerado asimismo la responsabili- sudoríparas.
dad de otros factores etiológicos, entre ellos la Grado 11: Lesión que contiene escasos
exposión crónica a irritantes químicos, osteo- gránulos de queratina.
mielitis, lupus eritematoso, úlceras crónicas, Grado III: Tumor con poca evidencia de
acrodermatitis crónica, xeroderma pigmento- queratinización y frecuentes
so y la ingestión crónica de arsénico. mitosis.
Es más frecuente en la raza blanca, sobre to- Grado IV: Tumor escasamente diferen-
do en los blancos que viven en Australia y Su- ciado.
dáfrica, en quienes la incidencia es del orden
La clasificación clínica que se utiliza es la mis-
de 50-100 veces mayor que la correspondiente
ma que en el caso del carcinoma basocelular.
a las poblaciones de otros países.
Existe una situación que hay que tener pre- respecto al carcinoma basocelular es debido al
sente siempre que se sospeche la posible malig- comportamiento diseminativo más frecuente
nidad de una lesión sÚffiamente crónica: nos en este tumor que en el anterior. En ausencia
referimos a la úlcera de Marjolin, la cual pasa de diseminación, los resultados son compara-
por diversas etapas evolutivas desde el punto bles a los del carcinoma basocelular.
de vista histológico: acantosis, hiperplasia ce-
lular basal, hiperplasia seudoepiteliomatosa,
atipia basocelular' y, finalmente, carcinoma 3.9 Recidivas
epidermoide, por lo que exige un adecuado
tratamiento quirúrgico.
En caso de recidiva continúan vigentes en am-
bos tumores los tratamientos citados anterior-
mente, si bien hay que tener en cuenta que si
3.7 Tratamiento el tratamiento anterior fue radioterápico, la
indicación en la recidiva será quirúrgica. El
El problema del tratamientó puede enfocarse mejor tratamiento de la recidiva es el adecua-
en función de dos posibilidades: do manejo primario del tumor.
a. Si la lesión no ha invadido las estructuras
óseas debe intentarse el tratamiento, bien
mediante radioterapia según los mismos
esquemas que para el carcinoma basoce-
lular, pero con ortovoltaje curiterapia o
4 Melanoma maligno
aceleradores de partículas (electrones),
bien mediante escisión quirúrgica am-
El melanoma maligno es una entidad clínica
plia, con cierre plástico primario, aplica-
bien definida, conocida ya desde la antigüedad
ción de injerto libre o desplazamiento de
(Hipócrates, ca. 500 a. de J.C.).
colgajo.
Se trata de un tumor que se origina en los
b. Si la lesión ha invadido las estructuras
melanocitos localizados en el estrato basal de
óseas está definitivamente indicado un
la epidermis. Estos melanocitos proceden de la
tratamiento quirúrgico mediante ampu-
cresta neural y son, por tanto, de origen ecto-
tación. dérmico. .
En cualquiera de las dos situaciones anterio- En 1858 Pemberton propuso como trata-
res, si el tumor se acompaña de adenopatías en miento del melanoma maligno la escisión am-
los relevos linfáticos debe practicarse una lin- plia del tumor primario, completada con una
fadenectomía quirúrgica, porque los resulta- linfadenectomía en los casos de localización en
dos que se obtienen con radioterapia son poco las extremidades.
alentadores. En 1908 Pringle estableció que el mejor tra-
En el caso del carcinoma epidermoide de la tamiento del melanoma maligno consistía en la
piel avanzado, la quimioterapia se basa en la extirpación del tumor primario con amplio
Adriamicina® , la Bleomicina® y el CDDP, margen, seguida en todos los casos de linfade-
aunque con resultados escasamente positivos. nectomía este concepto es cierto para el prima-
rio y muy discutido en cuanto a la linfadenec-
tomía en ausencia de adenopatía palpable.
3.8 Resultados
4.1 Frecuencia
Según McCormack, se obtiene un elevado por-
centaje de curaciones a los 5 años (75-80 por
100), tanto con la cirugía como con la radiote- El melanoma maligno ocupa el tercer lugar
rapia. Este descenso de la supervivencia con en cuanto a frecuencia dentro de los cánceres
MELANOMA MALIGNO 463
se han descrito casos en otras razas pero nunca Desde el punto de vista histológico, se apre-
con la misma frecuencia, y es muy significativa cia una pérdida de la cohesión del estrato basal
la diferencia estadística: de la epidermis y una multiplicación de las cé-
lulas claras del cuerpo mucoso, fenómeno que
se conoce con el nombre de acantosis.
Frecuencia por cada Existen diversas indicaciones para el trata-
Tipo de población
100000 habitantes
.
miento de los nevos:
Negra ugandesa 1,4
Negra de Estados Unidos 0,8
Indicaciones absolutas Indicaciones relativas
Blanca inglesa 3,8
Blanca de Estados Unidos 4,5
Aumento de tamaño Individuos rubios
Sueca femenina 4,2
Cambio de color Mujeres embarazadas
Sueca masculina 3,9
Cuando es piloso, caí- Pacientes operados de
Galesa femenina 2,4
da del pelo melanoma maligno
Galesa masculina 1,4
Sangra, se ulcera o Nevos que aparecen
inflama después de los SO
años
Duele o es
4.2.4 Nevos y melanoma pruriginoso
Aparece halo
En 1864 Paget apuntó ya la posibilidad del de- Localización en palma
sarrollo de un melanoma a partir de una lesión de la mano, planta
del pie, genitales,
benigna, el «nevo benigno». Actualmente se
mucosas
considera que el 75 por 100 de los melanomas Nevos prepuberales
tienen su antecedente en nevos de unión, y que Nevos en lecho
el tiempo de evolución de la neoplasia varía en ungueal
función de la forma clínica:
-Léntigo maligno: se extiende a lo largo del
En resumen, el aumento de la actividad de
estrato basal y tiene una evolución de 5-10
unión (hiperpigmentación) y el crecimiento de
afios.
-Diseminativo superficial (pagetoide): in- los melanocitos son un exponente de actividad
névica, por lo que se impone instaurar el opor-
cluye la dermis interpapilar y tiene una
tuno tratamiento.
evolución de 2-5 afios.
-Nodular: se desarrolla a partir del estrato
basal e invade rápidamente los estratos 4.2.5 Factores hormonales
más profundos, con un tiempo de evolu-
ción corto (1-2 afios).
Según diversas publicaciones, el melanoma
Los nevos preceden al melanoma en una maligno es más frecuente en el sexo femenino,
proporción que oscila entre el 25 y el 71 por sobre todo cuando se localiza en las extremida-
100 de los casos; algunos autores (Allen) admi- des, aunque paradójicamente la mortalidad es
ten incluso que en un momento dado el nevo más alta en el sexo masculino. Sin embargo, se
de unión puede representar una fase precance- ha observado también que la mortalidad feme-
rosa. nina por melanoma disminuye con la meno-
El nevo de unión suele ser de color café pausia, mientras que durante la gestación el
oscuro, coloreado en sus bordes y relativamen- tumor es mucho más agresivo, lo cual obedece
te blando, con un tamafio que oscila entre quizá al aumento de MSH y de estrógenos.
2-4 mm y 2-3 cm. El signo de actividad de unión En los pacientes jóvenes el melanoma cursa
puede aparecer en el 6 por 100 de los casos en con una evolución biológica benigna, hasta el
la tercera década de la vida, y en el 10 por 100 punto de ser considerado como «melanoma
a partir de los 50 años. juvenil benigno». En los pacientes ancianos el
MELANOMA MALIGNO 465
comportamiento del tumor es también be- tumor presenta entonces «una progresión in-
nigno. El tratamiento hormonal, a pesar de vasiva directa». La respuesta inmunológica del
haber sido utilizados diversos protocolos, no huésped se manifiesta histológicamente por
ha dado los resultados que de él se espera- acúmulos de linfocitos mezclados con macró-
ban. fagos, mastocitos agranulares y plasmocitos,
así como por fibroplasia laminar (respuesta
del mesénquima, sobre todo alrededor de las
4.4 Cuadro clínico crestas de la rete, con proliferación y ordena-
miento muy particular del tejido fibroso). Se
han dado incluso casos de fenómenos «regresi-
Existen varios tipos de melanoma maligno: vos», con curación espontánea, pero ésta no se
ha descrito nunca en los casos de enfermedad
-Diseminativo superficial.
visceral.
-Tipo léntigo maligno.
-Maligno con fase de crecimiento radial no
clasificada. 2. Fase de crecimiento vertical
-Nodular.
-Originado en un nevo hirsuto gigante. La evolución del melanoma, iniciada con una
-Volar subungueal. fase de crecimiento radial, continúa para se-
-De membranas mucosas (oral, vaginal, guir, después de un período más o menos pro-
anal). longado, con una fase de crecimiento vertical
-Sin lesión primaria demostrable. (a excepción del melanoma nodular). Esta fase
-Originado en un nevo azul. consiste en la invasión neoplásica del estrato
- De localización visceral. papilar de la dermis, seguida de la del estrato
-Otros melanomas malignos, como los de reticular y del tejido celular subcutáneo, es de-
la infancia y los originados en nevos dér- cir, la invasión que caracteriza los niveles 111,
micos. IV Y V.
La fase de crecimiento vertical tiene una du-
ración variable, pero siempre corta (semanas o
4.4.1 Desarrollo biológico meses). En esta fase no parece existir respuesta
inmunológica por parte del huésped o, cuando
Se distinguen dos fases en la evolución biológi- se produce, suele ser modesta y se localiza en-
ca del melanoma: tonces en los bordes laterales del crecimiento
1. Fase de crecimiento radial. vertical, pero no en su base. Se ha descrito en
2. Fase de crecimiento vertical. algunos casos una respuesta inmunológica de-
bajo del tumor, como si el organismo intenta-
ra separar el tejido tumoral de la dermis reticu-
1. Fase de crecimiento radial
lar intacta.
En esta etapa biológica del desarrollo neoplá- Antes de continuar con la descripción del
sico, las células tumorales se extienden en to- melanoma maligno, conviene decir algunas
das las direcciones. Las células que se desarro- palabras a propósito del melanoma in situ. En
llan hacia la profundidad son destruidas por la la forma diseminativa superficial, existe una
respuesta celular del huésped o por carecer de etapa claramente diferenciada de enfermedad
capacidad para subsistir en la dermis papilar, localizada en la epidermis, sin invasión de su
por lo que se considera que sólo tienen capaci- estrato basal, que corresponde a lo que algu-
dad de desarrollo aquellas células intraepidér- nos autores han definido como melanoma ma-
micas que invaden los estratos basal y espinoso ligno diseminativo superficial nivel 1 de Clark,
en forma radial. La fase de crecimiento radial, ya que no se ha publicado hasta la fecha que
que suele ser lenta, no tiene una duración fija. dicho nivel 1 coexista con una enfermedad di-
Algunos. tipos de melanoma, como el nodular, seminada, debido a que la epidermis carece de
carecen ya de esta fase desde un principio y el vasos linfáticos y sanguíneos. Sin embargo, no
466 CÁNCER DE PIEL
Diseminativo superficial Discromia azulada fo- Irregular. Más irregular Hiperqueratosis focal o
cal, en medio de un al aumentar de trama- difusa. ausencia de la
color pardo broncea- ño. Puede presentar trama cutánea
do. Pueden faltar las una escotadura promi-
marcas de la piel en el nente
centro. A medida que
va creciendo, cambia
de color, a pardo o ro-
jizo, pudiendo existir
una zona amelánica
que habla de regre-
sión. Puede ir acom-
paiiado de halo asimé-
trico y excéntrico
Léntigo maligno Tonalidad parda o par- Regresión parcial duran- Aplanada en la fase pre-
da oscura; el nódulo te el crecimiento; pue- maligna (mancha en
tumoral puede ser ne- de presentar escotadu- una zona de piel ex-
gro, negro azulado. ~as o ser contorneado puesta); lustrosa, des-
ocasionalmente ame- camativa, hiperquera-
lánico (regresión par- tósica o ulcerada
cial)
Nodular Pápula azul rojiza o ne- Irregular Irregular, lisa, nodular,
groazulada. Crece con ulcerada, hiperquera-
rapidez y puede ser tósica.
amelánica, con flecos
rojos o negroazula-
dos. El color es muy
importante. y abarca
desde gris azulado y
negro grisáceo hasta
azul púrpura y gris
tormenta
• Toda exploración de una neoplasia de la piel debe ser realizada con luz diurna y utilizando una lupa, con objeto de
evitar los frecuentes errores de apreciación.
MELANOMA MALIGNO 467
4.4.4 Sintomatología
a. El aspecto clínico del melanoma maligno es
El primer signo que observa el paciente se rela- muy variable: puede presentar una coloración
ciona habitualmente con alguno de los siguien- que abarca desde el blanco parduzco hasta el
tes síntomas cardinales: café violáceo o el negro azulado, y ser inclu-
Aumento de tamafto, cambio de color, he- so amelánico y/de tonos irregulares.
b. La nodulación consiste en una superficie
morragia y prurito.
irregular, al igual que los bordes; el tamaño
oscila entre unos pocos milímetros y algunos
centímetros; puede aparecer intacto o ulcera-
Frecuencia porcentual de los diferentes síntomas. do, con fenómenos regresivos (zonas amelá-
nicas cicatriciales) y presencia de exudado
S/ntoma Hombres Mujeres Promedio hemorrágico y componente inflamatorio.
c. La lesión puede estar rodeada de un halo ex-
Aumento de céntrico e incompleto. El halo puede ser re-
tamaño 45,0 50,1 47,5 gresivo (posibilidad rara).
Cambio de d. La diseminación se efectúa por vía linfática,
color 11,5 13,2 12,3 por contigüidad o por vía hematógena.
Hemorragia 11,7 11,5 11,6 e. Los órganos más comúnmente colonizados
Dolor 1,0 1,2 1,1 son: pulmón, hígado, cerebro, piel, huesos,
Ulceración 1,8 1,6 1,7 tubo digestivo y miocardio.
Sin síntomas 18,0 10,6 14,3 j. Es elevada la probabilidad de un segundo
Prurito 7,4 6,8 7,1 primario.
Tumor o g. Los síntomas cardinales son cuatro: aumen-
abultamiento 2,5 3,5 3,0 to de tamaño, cambio de color, ulceración o
Formación de hemorragia y prurito.
costra 1,0 1,4 1,2
4.7 Clasificación
Supervivencia
Nivel Zona afectada
a 5 aflos (OJo) 4
I Epidermis 100
II Dermis papilar 85-95
III Zona de unión entre 65-95
capa papilar y capa
reticular, sin invadir 5
ésta
IV Dermis reticular 50-65 Fig. 18.1. Estadios tumorales histológicos según
V Tejido celular subcutá- 15-30 Ciar k y Mihm.
neo
Supervivencia
Grado de invasión
a 5 aflos (OJo)
0,0-0,5 mm 100
0,6-l,Omm 95
1,1-2,Ornm 80
2,1-3,0 mm 50
más de 3 mm 25
Nota. En presencia de nódulos satélites o de metástasis en tránsito, todas las categorías pueden subdividirse como sigue:
a) Nódulo(s) satélite(s) presente(s) en la vecindad inmediata o en la región del tumor primitivo.
b) Metástasis en tránsito hacia el territorio de los ganglios linfáticos de drenaje.
Clasificación de Goldsmith ycols., 1970, por estadios clínicos en los que se consideraba la localización, el manejo previo,
el tamaño, la diseminación, etc. ,
MELANOMA MAliGNO 471'
Resultados de la quimioterapia.
paliativo en los casos de tumores excre- nos de 40 años el pronóstico es peor que en las
centes, sangrantes y dolorosos, pero no que han rebasado dicha ed·ad.
deben emplearse con finalidad curativa,
ya que la experiencia enseña que la tasa Cuadro clínico
de supervivencia a los 5 años es práctica-
mente nula. Las manifestaciones clínicas del melanoma
c. La perfusión con quimioterápicos y cir- vulvar son las siguientes:
culación extracorpórea y la hipertermia -Hemorragia.
no se ha demostrado que aumenten los -Prurito.
períodos libres de enfermedad ni la su- -Tumor palpable.
pervivencia, pero sí la morbilidad del ac- -Adenopatía inguinal, unilateral o bilate-
to operatorio. ral.
d. Consideramos que en este grupo de pa- -Satelitosis.
cientes están indicados los beneficios de -Mancha melánica asintomática descubier-
la quimioterapia coadyuvante, porque se ta en el curso de un examen de rutina.
trata ya desde el principio de lesiones con
elevado riesgo de diseminación. El tiempo que transcurre desde la aparición
del primer síntoma (hemorragia, prurito, tu-
-ESTADIO CLÍNICO III:
mor) hasta el diagnóstico es muy variable; el
a. La actitud conservadora es la más indica- promedio es de 10-15 meses.
da. Hay que procurar manipular lo me-
nos posible estas lesiones, porque el en-
fermo puede convivir perfectamente con Procedimientos diagnósticos
su melanoma sin que éste le ocasione Es indispensable un examen clínico pormeno-
trastornos importantes, aunque sí hay rizado, pues toda lesión pigmentaria de locali-
que estar pendientes de dicha eventuali- zación vulvar debe considerarse maligna hasta
dad. Si se presentan trastornos, debe ins- que se demuestre lo contrario. Los nevos loca-
taurarse un tratamiento paliativo~ lizados en la vulva deben ser tratados profilác-
b. En los pacientes que presenten satelitosis ticamente, porque presentan muy frecuente-
cabe considerar la posibilidad de una am- mente actividad de unión y por la existencia de
putación o de una perfusión intraarterial melanomas amelánicos que pueden ser con-
de quimioterápicos, en ambos casos co- fundidos con:
mo tratamiento paliativo.
-Forúnculos.
-Quistes.
4.9.2 Melanoma de la vulva -Papilomas.
-Carcinoma epidermoide.
Frecuencia -Enfermedad de Bowen.
-Enfermedad de Paget extramamaria.
El melanoma genital es un tumor raro, con -Condilomas.
una frecuencia de sólo el1 ,5 por 100 en ambos Los melanomas pigmentarios, por su parte,
sexos. La localización vulvar representa el 3 pueden confundirse con:
por 100 de los melanomas de la mujer (labios
menores y mucosa: 85 por 100; labios mayo- -Acantosis nigricans.
res: 15 por 100). -Hemangioma cavernoso.
La edad de las pacientes oscila entre los 15 -Otras lesiones pigmentarias.
y los 85 aftos, con una edad media de 56 años. Los estudios de laboratorio y radiológicos
No se han publicado observaciones de melano- son prácticamente los mismos que para el resto
mas vulvares coincidentes con un embarazo. de los melanomas.
Esta localización ·parece ser privativa de la ra- La biopsia puede ser incisional, en el caso de
za blanca, ya que no se han publicado casos en lesiones ulceradas, o escisional, en el caso de
mujeres de raza negra. En las mujeres de me- lesiones no ulceradas; en estas últimas, debe
478 CÁNCER DE PIEL
ser completada con un estudio transoperato- cientes oscila entre los 20 y los 80 años, con
rio, con vistas a practicar una vulvectomía ra- una edad media de 55 afios.
dical si el resultado es positivo. Todas las lesiones pigmentarias localizadas
El comportamiento biológico del melanoma en el conducto anal deben considerarse malig-
sigue las vías de diseminación ganglionar, he- nas hasta que se demuestra lo contrario.
matógena y por contigüidad. Debe valorarse el La evolución clínica se prolonga durante me-
estado de los ganglios inguinales superficiales ses o afios. El tiempo transcurrido desde la apa-
y profundos, iliacos, paracavos y paraaórti- rición del primer síntoma hasta el diagnóstico
coso Si no hay evidencia de que la enfermedad es del orden de ocho meses por término medio.
se haya extendido fuera de los límites de la re- El pronóstico depende del estadio clínico y
gión, anatómica (vulva y ganglios inguinales), del tratamiento instaurado. Los mejores resul-
debe plantearse a la paciente la posibilidad de tados se obtienen en los pacientes que han re-
una intervención quirúrgica. basado la quinta década de la vida en estadios
tempranos de la enfermedad. En los casos de
Tratamiento enfermedad diseminada el pronóstico es fatal.
La diseminación linfática se efectúa a través
El tratamiento mínimo aceptado para un me- de las cadenas de ganglios iliacos. obturado-
lanoma vulvar es la vulvectomía radical, es de- res, perirrectales, mesentéricos. aórticos e in-
cir, una disección radical inguinal bilateral con guinales. Por contigüidad. la lesión se extiende
vulvectomía en continuidad, que incluye: piel a las estructuras adyacentes y, por vía hemató-
genitocrural, ganglios superficiales y profun- gena, a hígado, pulmón, cerebro. hueso y piel.
dos de ambas ingles, y vulva en continuidad,
incluyendo clítoris, meato uretral e himen. Cuadro clínico
En las pacientes que, de acuerdo con el estu-
dio anatomopatológico, presenten adenopa- La hemorragia suele ser la manifestación más
tías tumorales, se recomienda seguir un proto- frecuente, aunque puede acompafiarse igual-
colo de quimioterapia con DTIC~ . En las pa- mente de otras manifestaciones, como se des-
cientes con enfermedad diseminada puede prende de la siguiente tabla:
practicarse una cirugía de limpieza, seguida de
un tratamiento sistémico a base de quimiotera-
Síntoma Frecuencia (OJo)
pia, como el descrito para el estadio III del me-
lanoma. Hemorragia 50
Los mejores resultados se consiguen con la Tumor 20
vulvectomía radical, que constituye el trata- Prurito anal 15
miento de elección en los estadios clínicos 1 y Dolor 15
11, con una supervivencia global del orden de Cambio de hábito intestinal 40
un 30 por 100 a los 5 afios. Adenopatía inguinal 20
cia del proceso, y 6) historia biológica del tu- casos. En consecuencia, consideramos que el
mor (multicentricidad). estudio del tubo digestivo es obligado en esta
localización del melanoma.
Cuadro clínico del melanoma de Existen diversas situaciones que favorecen
mucosa de la cavidad oral la pigmentación de las mucosas oral y nasal,
sin guardar por ello relación alguna con el me-
Un 33 por 100 de los pacientes mencionan una lanoma:
pigmentación preexistente. También es fre- -Síndrome de Peutz-Jeghers.
cuente la tumoración o abultamiento. La pig- -Enfermedad de Addison.
mentación es asintomática, de larga evolución -Pigmentación de la encía por plomo y bis-
(suele cursar en semanas, meses o afios), plana muto.
o en islotes de color rojizo, prominentes, no- -Hemangioma submucoso.
dulares, friables y hemorrágicos. Puede llegar -Nevo azul.
a ser pulsátil. La coloración varía en ocasiones
en el primario y en los depósitos en forma de Cuadro clínico del melanoma de
islotes, llegando a presentar incluso zonas mucosa nasal
amelánicas.
En la serie de Allen y Spitz, un 50 por 100 Las lesiones, pigmentarias de l,o~ali~ci9n nasal
de estos melanomas eran pigmentados. Según deben considerarse malignas hasta que se de-
Baxter, la profundidad de la pigmentación no muestre lo contrario.
guarda relación con la malignidad del tumor. Las manifestaciones primarias más frecuen-
Las lesiones más anaplásicas tienden a ser tes son la epistaxis y la obstrucción nasal. Pue-
amelánicas. den observarse igualmente lesiones ameláni-
El dolor como manifestación primaria no cas; la evolución de los síntomas, a diferencia
suele ser frecuente, salvo cuando el tumor ya de otras localizaciones, suele ser corta, de po-
ha invadido el hueso o está localizado en la cos meses.
lengua. Cuando la lesión presenta una evolu- El dolor es un síntoma poco frecuente y la
ción corta y ha invadido ya las estructuras invasión ósea es tardía, como tambien la inva-
óseas, el enfermo debe ser sometido a una cui- sión de la piel, incluso cuando el tumor está lo-
dadosa exploración clínica completa, porque calizado en el vestíbulo nasal. En esta localiza-
lo más probable es que se trate entonces de una ción y en la cavidad oral no es infrecuente ob-
metástasis y no de una localización primitiva. servar una presentación multicéntrica.
La diseminación se efectúa por vía linfática La diseminación se efectúa por vía linfática,
a los ganglios del cuello, y produce adenopa- de forma primaria a los ganglios del cuello,
tías dolorosas en el 40 por 100 de los casos. La mientras que puede transcurrir mucho tiempo,
diseminación a distancia no difiere de la de aftos incluso, antes de que hagan su aparición
otras localizaciones; sin embargo, en el caso de las metástasis a distancia.
metástasis en tubo digestivo (estómago, colon,
etc.), pueden observarse las manifestaciones Procedimientos diagnósticos
siguientes:
-Historia clínica y examen clínico comple-
- Intususcepción.
to.
-Hemorragia, anemia. -Biposia escisional, con vistas a un posible
-Perforación y peritonitis. procedimiento quirúrgico, más amplio,
-Obstrucción intestinal.
por lo que se requiere un estudio perope-
Se han publicado casos de melanomas de ratorio. La biopsia incisional está indica-
mucosa oral tratados que, posteriormente, da en los casos de lesión ulcerada.
han desarrollado metástasis en el estómago. El -Exámenes radiológicos: además de la ra-
tratamiento de esta metástasis por gastreeto- diografía de tórax en dos proyecciones, la
mía radical ha permitido obtener una supervi- tomografía pulmonar y la gammagrafía
vencia importante, de hasta 4 aftos en algunos hepática, es conveniente realizar una or-
BmLIOGRAFÍA 481
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19 1 Frecuencia
2 Etiología y.
epidemiología
Se admiten como factores etiológicos:
-Estimulación prolongada con TSH (bocio
coloide no tóxico).
-Restricción de yodo en la dieta (bocio). Se
ha relacionado con la aparición de los car-
cinomas folicular yanaplásico.
-Bocio secundario a una tiroidectomía
subtotal.
- Irradiaciones en el cuello y el timo en ni-
fío, que pueden desarrollar un cáncer en
la adolescencia o la edad adulta.
-El 20 por 100 de los paciente con cáncer
483
484 CÁNCER DE TIROIDES
-Linfoma maligno
3 Clasificación -Plasmocitoma
-Fibrosarcoma
-Angiosarcoma
-Teratoma
Tumores metastásicos
3.1 Clasificación histológica
-Melanoma
-Mama
Histológicamente, los tumores de tiroides se -Riñón
dividen en benignos (adenomas) y malignos, -Cuello uterino
que pueden ser asimismo primarios y secunda- -Pulmón
-Laringe
rios.
En cualquier caso, los tipos histológicos no
siempre son puros; son muy frecuentes las for-
mas mixtas. Por otra parte, se ha observado • Clínicamente se acepta que existen 2 formas:
que el pronóstico mejora con la presencia del 1. Esporádica o no familiar.
carcinoma folicular. 2. Familiar.
CLASIFICACIÓN 485
3.2 Clasificación
clinicoquirúrgica *
* Tomado de: Glande thyroi"de, VICC, TNM. Classification des tumeurs malignes, 99, 1975.
3.3 Clasificación por estadios Joint Committee for Cancer Staging and End
Results Reporting: Cancer of the Thyroid
Gland. Chicago, 1967).
En la tabla siguiente se da la clasificación clini- No se ha tenido en cuenta la ctual clasifica-
ca por estadios y la correlación con la clasifica- ción TNM (1979), porque se carece todavía de
ción TNM de la DICC (tomado de: American la experiencia necesaria para su valoración.
Estadio Descripción
Estadio Descripción
1. Yugulares
4 Vías de diseminación 2. Supraclaviculares
3. Submaxilares
4. Mediastínicos
5. Retrofaríngeos
La di&eminación regional ya-distancia está en 6. Pretraqueales
relación directa con el tipo histológico del tu- 7. Paratraqueales
mor.
Regional
Papilar SO 55
Folicular 10 20
Medular 40 10
Indiferenciado 60 15
De tipo f a L Esporádico
I I I I
Fenotipo normal Fenotipo de neuroma Fenotipo normal
-Historia clínica completa y exploración ri- A excepción de unos pocos pacientes portado-
gurosa del cuello. res de cáncer papilar de tiroides, en los cuales
- Radiografía de tórax en dos proyecciones el proceso puede cursar con bocio tóxico (en-
(posteroanterior y lateral). fermedad de Graves-Basedow asociada a cán-
-Gammagrafía del tiroides. cer de tiroides), el carcinoma de tiroides suele
- Rastreo óseo con 99mTc. evolucionar de forma silente y sólo en la forma
-Radioinmunoanálisis de calcitonína in- indiferenciada su crecimiento es grotesco, apa-
munorreactiva* . ratoso y rápido.
-Determinación de·: ácido vanilil-mandé- En general, las manifestaciones clínicas son
lico, 5-hidroxitriptamina, calcio sérico, las que se citan en la tabla 19.1.
serotonina, prostaglandinas (E2 y F2), me- El carcinoma medular de tiroides puede ma-
tanefrinas en orina. nifestarse asimismo por medio de su compo-
-Tránsito esofágico. nente endocrino:
-Radiografía de partes blandas del cuello,
en dos proyecciones (anteroposterior y la-
teral). -Hipotensión
-Laringoscopia indirecta. -Hipertensión
- Transiluminación. - Hipocalcemia e hiperparatiroidismo
-Captación de T 3 y T4 (tiene poco valor). -Cefalea
-Angiografía tiroidea (en estudio). -Paroxismos
-Rastreo con 16Se (selenio-metionina). -Mareos
* Se practican cuando se sospecha un cáncer -Disminución de la agudeza visual
medular o una paliendocrinopatía y para con- (engrosamiento corneal)
firmar el diagnóstico. """7""Diarrea
-Síndrome de Cushing
-Nefrolitiasis
Tabla 19.1.
Ronquera . 9 15 55
Disfagia . 11 12 28
Dolor opresivo . 8 6 28
Disnea . 3 6 43
Aumento de tamaf\o . 56 75 85
Nódulo solitario . 60 65 14
Nódulos múltiples . 33 20 70
Descubierto en un examen de rutina .. 27 30 O
Número de pacientes . 66 33 7
Tomado de: Alvin L. Ureles: Cancer of the endocrine glands Thyroid and Adre-
nal, en Rubin P. (ed.), Clinical Oncology, University of Rochester, School of Me-
clicine and Dentistry, Am. Caneer Soc., 405, 1974.
TRATAMIENTO 489
Las metástasis de algunos tumores mixtos ra lograr una concentración óptima a nivel del
suelen presentar un solo patrón histológico o tumor.
bien ambos a la vez. Este hecho tiene impor-
tancia pronóstica, ya que sabemos que el gra- b) Dosis alta única repetida
do de captación del isótopo está en relación di-
recta con el tipo histológico del tumor. En este Se utilizan dosis de 150 a 200 mCi de 131 1, repi-
sentido, el pronóstico mejora en los casos de tiéndose las administraciones a intervalos de 3
forma folicular. a 6 meses, hasta que no se observe captación.
En los casos de focos metastásicos pequeñ.os,
Preparación del paciente para el pueden utilizarse dosis de 50-75 mCL En la en-
fermedad diseminada pulmonar y en los niños
tratamiento con 131 1
con buen nivel de captación, se recomiendan
-Eliminar la competencia del tejido tiroi- dosis de 100 a ISO mCL
deo con objeto de facilitar la captación
del material radiactivo por el tumor c) Dosis única máxima
(tiroidectomía).
-Esperar 12 semanas después de la abla- Debe considerarse una dosis de radiación en
ción tiroidea. sangre no mayor de 2 Gy y determinar un re-
-Si se desea acortar el tiempo de espera, se tención corporal no menor de 120 mCL
ha recomendado la estimulación con tiro- Una semana después de· la administración
131
tropina exógena (10 unidades diarias por 1, debe iniciarse una hormonoterapia coad-
vía intramuscular, durante 5-8 días). yuvante con T 3, a una dosis que asegure el blo-
-Antes de administrar el radioyodo, con- queo de la estimulación del tejido tumoral via-
viene asegurarse del grado de captación ble por la tirotropina. Si se desea valorar la
mediante la realización de un rastreo con respuesta al tratamiento con radioyodo, se
1311. practicará un nuevo rastreo después de haber
-Si se trata de una mujer, hay que asegu- interrumpido la hormonoterapia coadyuvante
rarse de que no está embarazada. durante 3-4 semanas. En los casos en los que
no se ha interrumpido la administración de T3,
se recurre a la administración de tirotropina
Protocolos de administración del (10 unidades diarias por vía intramuscular. du-
radioyodo rante 5-8 días) y se practica el nuevo rastreo sin
suspender la tirotropina. con objeto de mante-
Algunos autores recomiendan las siguientes ner la avidez del tejido neoplásico por el yodo.
formas de administrar el 131 1: Si fuera necesario repetir la dosis terapéutica,
Q. Dosis pequeñ.as múltiples. habrá que realizar una valoración previa del
b. Dosis alta única repetida. estado hematológico.
c. Dosis única máxima. Recientemente algunos autores recomien-
dan, en el caso de tumor encapsulado, utilizar
a) Dosis pequeña múltiple después de la tiroidectomía radical dosis bajas
131
de 1 (35-50 rnCi).
131
La dosis oscila entre 10 y 25 mCi de 1, admi-
nistrados por vía oral; esta dosis puede repetir-
se cada 10-28 días, en función de la respuesta Morbilidad del tratamiento con radio-
obtenida y de la irradiación sanguínea (no su- yodo:
perior a 2 Gy). -Náuseas y vómitos
Esta forma de administración está indicada -Fibrosis pulmonar, neumonitis por radia
en la enfermedad tumoral de depósito peque- ción
ño, sobre todo en la forma folicular, pero no -Mielopatías: leucemia aguda mieloblás
se recomienda en los casos de enfermedad ma- tica
siva, por tratarse de una dosis insuficiente pa-
TRATAMIENTO 491
8.3 Quimioterapia
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20
Cáncer del tracto
gastrointestinal 1 Generalidades
Cuadro 1
Frecuencia Mortalidad
493
494 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
1) Inanición.
6 Clasificación clínica
2) Desequilibrio hidroelectrolítico y acido-
básico. del cáncer de esófago
3) Bronconeumonía. (TNM, AJC-1977)
4) Mediastinitis.
5) Empiema. T Para designar el tumor primitivo.
6) Hemorragia. Tis Cáncer in situ
TRATAMIENTO 497
cionamiento estándar y al cabo .de 4-5 se- los mismos que en el tratamiento radical,
manas se practica la cirugía. El papel de solo que se recurre aquí a un cortocircui-
esta técnica está por definir, ya que no to, salvando la obstrucción, mediante co-
existen datos concluyentes sobre sus ven- lon o estómago.
tajas. En casos muy avanzados y para evitar la
-Posoperatoria. Se ha utilizado en pacien- broncoaspiración, se utiliza la derivación
tes con márgenes de resección insuficien- esofágica y colocación de tubos extracor-
tes, infiltración ganglionar o resto tumo- póreos.
ral tras la cirugía. Las dosis oscilan entre Se basa en una esofagostomía cervical y
40-55 Gy según los hallazgos operatorios. una gastrostomía; ambos estomas se co-
La experiencia es muy limitada y no per- nectan con un tubo rígido extracorpóreo,
mite establecer el posible beneficio que portador de una zona blanda, que permi-
afiada a los enfermos intervenidos. te el pinzamiento y evita así el reflujo.
-Paliativa. En aproximadamentge el 80 La gastrostomía aislada, permite la ali-
por 100 de los pacientes mejora el dolor y mentación del paciente, pero no evita la
la disfagia. Se utilizan campos que cubran broncoaspiración y no prolonga la super-
la tumoración y un margen adecuado y la vivencia.
dosis total es de 40 Gyen fraccionamiento b. Se trata de un método indicado en los pa-
estándar. cientes con tumor en 1/3 medio e inferior
y de la unión gastroesofágica. Se trata de
tubos de material plástico, que previa di-
7.3 Quimioterapia latación de la estenosis tumoral, se colo-
can a través de ésta y se fijan, con lo que
restablecen el tránsito esofágico. Los más
Es muy difícil valorar la respuesta objetiva de conocidos son: Mousseau-Barbin, Celes-
estos tumores, aunque la TAC torácica ha su- tin y Palmero Presentan una serie de com-
puesto una gran ayuda. plicaciones (hemorragia, obstrucción por
Algunos fármacos en monoquimioterapia, alimentos, perforación y, sobre todo, las
tales com el CDDP, Bleomicina, 5-FU, CCNU derivadas de su desplazamiento), por lo
y la vindesina, han demostrado un índice de que su indicación debe ser cuidadosa-
respuestas que oscila alrededor del 20 por 100, mente evaluada.
con amplias oscilaciones y de corta duración c. Ya se ha comentado dentro de su apar-
(máximo 3 meses). tado.
Las combinaciones, especialmente Bleomi- Fistula esofagotraquea/. Esta complica-
cina~ + CDDP y mitomicina + 5-FU, pare- ción puede presentarse durante el desa-
cen conseguir unos índices de respuesta algo rrollo biológico de un carcinoma esofági-
más:elevados. En la actualidad se está evaluan- co, en el curso de la radioterapia, como
do el papel de estas combinaciones como tera- consecuencia de la cirugía e incluso du-
péutica adyuvante, previa a la cirugía, con re- rante la colocación de una sonda de dre-
sultados prometedores. naje endoluminal (Celestin y Mousseau-
Barbin).
El tratamiento constituye una urgencia y
7.4 Terapia paliativa debe planearse cuidadosamente; consiste
en:
1) Métodos endoscópicos: colocación
Se basa fundamentalmente en: de una sonda endoluminal de Mous-
a. Cirugía derivativa. seau-Barbin o de Celestino
b. Procedimientos de intubación. 2) Métodos quirúrgicos:
c. Radioterapia. -Derivación esofágica y coloca-
ción de .tubos extracorpóreos.
a. Los procedimientos son prácticamente -Cortocircuito proximal a la fístula.
500 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
KELSEN, D. PL, CvITKOVIC, E., BAlNS, M., Presenta su mayor incidencia en Japón, Chi-
SHILS, M., HOWARD, J., HOPFAN, S. y GOL- le, Costa Rica, Finlandia, Islandia y en algu-
BERG, R. B., Cis-Dichlorodiammine plati- nas regiones de la Unión Soviética (Tabla 1).
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BYFIELD, J. E., BARONE, R. M.; MENDELSOHN, porción de 3:2. Sólo un 10 por 100 se da en pa-
J., FRANKEL, S., QUINOL, L., SHARP, T., cientes de menos de 50 años y aumenta progre-
SEAGREN, S., Infusional 5-Fluorouracil and sivamente su incidencia con la edad doblándo-
X-Ray Therapy for Non-resecable esopha- se cada década. Su pico de incidencia se esta-
geal cancer. Caneer, 45, 703, 1980. blece en los 55 años.
Se han implicado varios factores etiológicos:
1) Carcinógenos químicos:
-Ingesta de precursores de nitrosami-
nas o hidrocarburos policíclicos que
se añaden como conservantes a los
B Cáncer de estómago alimentos, o bien por contaminación
de éstos por hongos y bacterias. Pare-
ce ser que las vitaminas C y E Y otros
antioxidantes inhiben la síntesis de ni-
trosaminas.
1 Epidemiología y
2) Factores de huésped:
etiología a. Genéticos:
-Mayor incidencia en la raza negra
y grupo sanguíneo «A».
Esta neoplasia representa la sexta causa de -Poliposis gastrointestinal difusa,
muerte por cáncer en Estados Unidos. La ta- variedad de la poliposis familiar
bla 1 refleja los índices de frecuencia y morta- del colon, con una afectación más
lidad dentro de la esfera digestiva. extensa y menor frecuencia de
Su incidencia ha disminuído en los últimos malignización.
40 años en los países occidentales. Aunque el b. Adquiridos: en general son una serie
origen de este descenso no está completamente de procesos que conllevan una pérdi-
aclarado, parece estar relacionado con la dis- da de masa de células parietales.
minución en el uso de los nitritos y nitratos co- -Gastritis atrófica crónica tipo B.
mo conservantes alimentarios, la mayor utili- -Anemia perniciosa.
zación de las técnicas de refrigeración y el enri- -Aclorhidria.
quecimiento de las harinas en vitamina C. - Resecciones gástricas y vagotomía.
502 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
Tipo histológico
zas de gastrectomía por CGP presentan multi- Los de 1/3 superior infiltran los ganglios
focalidad, hallazgo que ya había sido compro- celíacos, periesofágicos y subdiafragmá-
bado en los especímenes quirúrgicos por cán- ticos; los de 1/3 medio, los gástricos su-
cer avanzado. periores e inferiores, esplénicos y celía-
El CGP es un concepto endoscópico e histo- cos; los de 1/3 inferior, los gastroduode-
lógico, ya que su clínica es inexistente o bien nales, hepáticos, gastroepiloicos dere-
corresponde a un proceso gástrico banal. chos, gástricos inferiores y pancreatico-
La Sociedad Japonesa de Endoscopia divide duodenales. La afectación del ganglio de
en 3 tipos el CGP según su aspecto endoscópi- Virchow traduce la infiltración del con-
co: ducto torácico.
3) Hematógena.
Tipo I (10-20 por 100). Forma escrecente:
Suele presentarse en pacientes con enfer-
puede ser polipoidea, nodular o vellosa, pro-
medad avanzada. Se diseminan funda-
yectándose dentro de la cavidad gástrica.
mentalmente a hígado (40 por 100), pul-
Tipo 11 (30-40 por 100). Forma superficial.
món (20 por 100), hueso (lO por 100) y
a. Elevada. SNC (2 por 100).
b. Plana. 4) Peritonea/.
c. Deprimida. Por esta vía puede afectarse la pelvis,
Tipo III (50-60 por 100). Forma excavada: dando lugar al tumor de Krukenberg (20
al contrario que las anteriores infiltra la sub- por 100) Ya la invasión del espacio pre-
mucosa. rrectal, o bien una afectación difusa del
Estos tipos suelen presentarse de forma peritoneo y dar el signo de repisa de
combinada. El aspecto morfológico guarda Blümmer.
una relación con el grado y tipo histológico.
Así, los tipos I y lIa corresponden a formas
bien diferenciadas. Los I1b y He a variantes in-
termedias y los III a las formas más agresivas.
La importancia de esta entidad radica en un
elevado mejor pronóstico (80-90 por 100 de su- 6 Procedimientos
pervivencia a los 5 años) en relación con el
cáncer gástrico avanzado y es potencialmente
diagnósticos
curable con cirugía.
Prequirúrgica Posquirúrgica
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1976. Tiene un alto grado de mortalidad (menos del
MAcDoNALD, J., SCHEIN, P., VENO, W., ¡'por ciento de supervivencia a los 5 afios) de-
WOOLEY, P.: S-FU, Mitomycin e and bido fundamentalmente a la imposibilidad de
Adriarnycin: A new combination progiam diagnosticarlo en estadios iniciales.
for advanced gastrointestinal cancer. Proc. En los últimos 40 afios ha aumentado su in-
Am. Soco C/in. Onco/. 176, 264, 1976. cidencia en los países occidentales (300 por
SCHEN, P. J., CHILDS, D.: COntrolled rando- ciento). En Espafia (Navarra) su incidencia es
mized evaluation 'of combined modality the- de 6/100000.
rapy (5000 reds, 5-FU + MeCCNU), NS Es más frecuente en el sexo masculino 2: 1 y
S-FU + Me CCNU alone for locally unre- I'resenta su máxima incidencia a los 60 afios.
508 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
Cuadro 2.
Modificado de Beazley, R. M.: Needle biopsy diagnosis of Pancreatic cancer. Cancer. 47, 1685, 1981.
510 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
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512 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
2 Clasificación
histopatológica
4 Vías de diseminación
El tipo histológico más frecuente es el adeno-
carcinoma (85-90 por ciento), aunque también
se han descrito epidermoides, linfomas, carci-
noides, etc. Generalmente se localizan en el Locorregionalmente infiltra la pared produ-
cuerpo de la vesícula y muy rara vez en el con- ciendo engrosamiento y rigidez. En casos
ducto cístico. avanzados infiltra los ganglios periductales,
hígado, peritoneo, colon, páncreas, etc.
3 Cuadro clínico
5 Procedimientos
diagnósticos
Es el propio de un cuadro de colecistitis y/o
colelitiasis de evolución más o menos larga,
con dolor en hipocondrio derecho, náuseas y
vómitos. La presencia de ictericia es señal de Su diagnóstico clínico es difícil por su simili-
muy mal pronóstico, pues indica enfermedad tud con la patología benigna de la vesícula.
diseminada, ya que en la mayoría de los casos Desde el punto de vista analítico encontrare-
se debe a infiltración tumoral y menos a la li- mos un patrón de colestasis. La colangiografía
tiasis asociada aunque poco frecuentes el signo es poco útil y revelará una vesícula no funcio-
de Courvoisier-Terriere (vesícula palpable y nante en el 70-75 por ciento de los casos. El va-
dolorosa) es un hallazgo que aparece en dichos lor de la ecografía y TAC está por definir. El
tumores. En su evolución presentan una serie diagnóstico se establece en la mayor parte de
de síntomas (Cuadro 1) Y la muerte se produce los casos en la laparotomía a partir de una clí-
generalmente por insuficiencia hepática. nica sospechosa.
CLASIFICACiÓN y TRATAMIENTO 513
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COOPERMAN, A. M., et als: Computed tomo- de presentación es más baja (tercera-cuarta dé-
grafy: an aid 10 the abdominal surgeon. cada) que en el resto (sexta década) y predomi-
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operations over radical pancreatoduode- cuentra en los hepatocitos del 75 por ciento de
nectomy in the treatment of pancreatic car- los pacientes. También la cirrosis se describe
cinoma. Surg. Gyneeo/. Obstet. 131, 1049, en el 75 por ciento de los pacientes con carci-
1970. noma hepatocelular. Los diversos tipos de ci-
CRILE, O., JR.: Carcinoma of ampulla of Va- rrosis se asocian con una frecuencia distinta al
ter and the terminal bile and pancreatic hepatocarcinoma.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 517
4 Procedimientos
2 Clasificación diagnósticos
histológica
4.1 Historia clínica y exploración
Aproximadamente el 90 por ciento de los tu-
mores malignos del hígado son los hepatocar- Son las propias de la hepatopatía subyacente.
cinomas, también denominados hepatomas y En cualquier caso se encuentra con frecuencia
carcinoma hepatocelular, en sus distintos gra- hepatomegalia y ascitis serohemática. Por otro
dos de diferenciación. El resto incluye: colan- lado se encuentran elevadas las cifras de fosfa-
giocarcinomas derivados de los conductos bi- tasa alcalina, LDH y SGOT, en menor medida
liares intrahepáticos y más raramente sarco- la SGPT y la alfafetoproteína (30-50 por ciento).
mas, linfo mas , hepatoblastomas infantiles y
angiosm:comas.
Desde el punto de vista macroscópico se des- 4.2 Radiología
criben tres tipos:
-forma nodular (65 por ciento). La ecografía y TAC facilitan la práctica de
-forma masiva (30 por ciento). punciones aspirativas.
-forma difusa (5 por ciento). La arteriografía demuestra un patrón vascu-
lar muy característico y queda reservada a pa-
Las formas encapsuladas (5-10 por ciento) son cientes con intención quirúrgica y permite em-
de crecimiento lento, bien diferenciadas y de bolizaciones previas a la intervención.
mejor pronóstico. Gammagrafía hepática con 99mTc: la cirrosis
dificulta su interpretación.
5 Tratamiento
G Cáncer colorrectal
Los pólipos adenomatosos tipo tubular res del sistema nervioso central (glioblasto-
comprenden el 60-75 por ciento de todos los mas, meduloblastomas) que son la causa de
pólipos, son de pequefio tamafio y su riesgo de muerte en estos pacientes.
cáncer es inferior al 5 por ciento. Se han descrito otras poliposis en las que el
Los de tipo velloso que representan el 10-15 riesgo de malignización es mínimo. Los póli-
por ciento, son de mayor tamafio (2-3 cm) y su pos del síndrome de Peutz-Jeghers y los de la
potencial de malignización es del 40-50 por poliposis juvenil del colon son hamartomas.
ciento. En el síndrome de Cronkhite y Canadá se aso-
Los de tipo intermedio, tubulovelloso, que cian pólipos adenomatosos a un cuadro de en-
constituyen el resto, de tamafio intermedio y teropatía pierdeproteínas y alteraciones de los
cuyo potencial de malignización oscila entre el tegumentos.
5 y el 20 por ciento.
El mayor riesgo de cancerización recae en
aquellos pacientes que presenten múltiples pó- 1.3 Historia familiar de cáncer
lipos vellosos mayores de 2 cm.
Los miembros de familias con cánceres de co-
lon presentan una especial disposición a desa-
1.2 Poliposis intestinal rrollar esta neoplasia en edades más tempera-
nas y de carácter multifocal. No es rara la aso-
ciación con otras neoplasias (mama, ovario y
Constituyen verdaderas enfermedades prema- endometrio).
lignas y distinguiremos varios tipos:
fibra vegetal actuaría como una factor protec- predominan los bien o moderadamente dife-
tor sobre la carcinogénesis por: renciados y tan sólo un 15-20 por ciento son
indiferenciados. En general, son secretores de
-aumento del volumen de las heces y dismi-
pequeñas cantidades de mucina, cuya imagen
nución de la concentración de carcinóge-
intracelular corresponde al adenocarcinoma
nos
en anillo de sello. El tipo mucinoso o coloide
-aumento de la velocidad del tránsito con
se caracteriza por presentarse en personas jó-
10 que disminuye el tiempo de e.xposición
venes.
a carcinógenos
-disminuye el pH fecal e inhibe el creci-
miento de los anaerobios
-disminuye la conjugación bacteriana de
los ácidos biliares
-aumenta la absorción, por parte de la fi-
bra, de los carcinógenos. .
4 Cuadro clínico
2 Clasificación
histológica y En un principio, el cáncer colorrectal es com-
localización pletamente asintomático y la clínica general-
mente revela un proceso avanzado. Por otra
parte, los síntomas del tumor son en todo simi-
lares a los propios de enfermedades banales
El 98 por ciento de los cánceres colorrectales muy frecuentes.
son adenocarcinomas. El resto corresponde a La clínica dependerá en gran medida de la
una miscelánea: linfomas, melanomas y sarco- localización y forma de crecimiento del tumor.
mas de partes blandas. El dolor abdominal es el síntoma más fre-
El 60 por ciento se localizan en recto y sig- cuente. En el colon derecho el dolor está mal
ma, un 35 por ciento son accesibles a la palpa- definido y poco localizado; al contrario, en el
ción rectal. Un 3 por ciento de los casos pre- colon izquierdo es intermitente en función del
sentan múltiples localizaciones. grado de obstrucción; en el cáncer rectal, el
Desde el punto de vista macroscópico se di- dolor está localizado y se acompafia de sensa-
viden en tumores vegetantes, que alcanzan un ción de evacuación incompleta.
gran tamafio, crecen hacia la luz intestinal y se El resto de la clínica se resume en el cuadro
localizan preferentemente en el colon ascen- de la página siguiente.
dente. Por otra parte los tumores infiltrantes o
estenosantes son característicos del colon des- Como síndromes paraneoplásicos se han des-
cendente. crito miopatías, dermatomiositis y trombofle-
Entre los adenocarcinomas colorrectales, bitis.
RECIDIVAS 521
90 por ciento de los cánceres. En el mismo acto de carcinoma, el siguiente paso varía en rela-
se realiza toma de muestras para estudio cito- ción con los siguientes criterios:
lógico, biopsias de las áreas sospechosas y
polipectomías. -sesil o pedunculado
-carcinoma in situ (intramucoso) o invasi-
vo (infiltra la muscularis mucosae).
-histología del foco de carcinoma
-estado del cuello del pólipo.
8 Clasificación
En función de los riesgos quirúrgicos del pa-
anatomoclínica ciente y de las posibilidades de un seguimiento
estrecho con endoscopias, si la lesión es un
carcinoma invasivo, un pólipo sesil y/o muy
La más utilizada es la de Dukes, modificada grande y con histología de pobremente dife-
sucesivamente por varios autores hasta llegar renciado, debe recomendarse la resección seg-
al TNM (1977) YDNMG (1980). mentaria del colon afecto. Al contrario, si se
En el cuadro siguiente se refleja la clasifica- trata de un pólipo pedunculado, con un cuello
ción de Astler-Coller (1978) derivada de la de libre y con histología de bien diferenciado, es
Dukes. preferible el seguimiento estrecho.
b. Poliposis familiares
Estadio Extensi6n de la enfermedad
Como ya se ha dicho, la mayoría de los pacien-
A Tumor limitado a la mucosa tes requieren una proctocolectomía con i1eos-
BJ El tumor invade la muscular tomía. Solamente en los casos que no presen-
B2 El tumor se extiende más allá de la ten adenomas rectales y sea fácil el seguimien-
muscular to con endoscopia del paciente, se puede reali-
Cl Bl + ganglios positivos zar una resección del colon con anastomosis
C2 B2 + ganglios positivos ileorrectal.
D Metástasis a distancia
c. Colitis ulcerosa
A partir de los 10 años de evolución, la mayo-
ría de los pacientes están abocados a una proc-
9 Tratamiento tocolectomía con i1eostomía.
Los criterios a valorar para la resecabilidad ciento de los pacientes e incluye: dehiscencia
del tumor son (Enker): de suturas, infección de la herida, cuadros de
sepsis y embolia pulmonar.
-localización del tumor
La resección de metástasis hepáticas debe
-infiltración de la pared
-estado de las estructuras adyacentes intentarse siempre que esta sea factible.
-diseminación linfática
- vascularización
Después de una incisión (suprainfraumbilical),
9.2 Radioterapia
suficientemente amplia, que permita una bue-
na exposición del campo operatorio, es impor- Varios estudios indican que la radioterapia pre
tante prevenir la diseminación tumoral venosa o postoperatoria descienden los índices de reci-
y endoluminal como primer paso obligado y diva local. La radioterapia preoperatoria per-
consigue. ligando prematuramente la vía veno- mite que un porcentaje de tumores rectales se
sa, evitando la manipulación del tumor y li- hagan resecables. Sin embargo, no permite la
gando los extremos del colon que se va a rese- clasificación exacta del estadio posquirúrgico
car. También se ha recomendado la irrigación ya que modifica la extensión tumoral y quita
con agua destilada o dicloruro de mercurio de el valor pronóstico a la misma. Por otra parte,
toda la luz intestinal en las terminaciones pro- la radioterapia posoperatoria estaría indicada
ximal y distal. En cualquier caso, todas estas en aquellos pacientes con alto índice de recidi-
técnicas no deben ir en detrimento de la ampli- va: márgenes de resección afectos y estadio C.
tud de la resección que debe dejar un margen, La técnica exige una buena localización tumo-
no menor de 10 cm, a uno y otro lado del tu- ral y la dosis es de 45-50 Oyen fraccionamien-
mor. to estándar.
Lo prioritario, dentro de la intervención, es Faltan, sin embargo, estudios randomizados
realizar una resección local suficiente, seguida a largo plazo que demuestren el valor de am-
de la linfadenectomía. bas técnicas en cuanto el aumento en la super-
En las localizaciones del 1/3 inferior del vivencia.
recto se practica una resección abdominoperi-
neal con colostomía definitiva. En los de 1/3
superior se practica una resección anterior
con anastomosis terminoterminal. Los del 1/3 9.3 Quimioterapia
medio la decisión entre una u otra técnica
o la elección de otra técnica alternativa (re- Quimioterapia adyuvante
secciones endorrectales tipo pull-through o
resecciones transacras) queda en manos del ci- Las distintas formas de quimioterapia adyu-
rujano. vante incluyen monoquimioterapia, poliqui-
El índice de resecabilidad oscila entre el mioterapia y la asociación de inmuno y qui-
80-90 por ciento, aunque sólo i un 65-80 por mioterapia. Sólo estudios donde los enfermos
ciento de éstas son potencialmente curativas. tratados se comparaban con grupos históricos
El resto son resecciones y derivaciones a título resultaban favorables a cualquiera de estas
paliativo que están indicadas en estos enfer- modalidades. En estos casos, los mejores re-
mos, pues la mejoría en la calidad de vida es sultados parecen deberse a los adelantos técni-
importante. En esta cirugía clorrectal, tratán- cos de la cirugía y, en absoluto, a la terapia ad-
dose de mujeres, debe incluirse la ovariecto- yuvante.
mia bilateral y en todos los casos se realiza El estudio realizado por el Gastrointestinal
Apendicectomía. Tumor Study Group(1984) parece.confirmar-
La mortalidad oscila entre el6 y 12 por cien- lo. Sin embargo, el tratamiento adyuvante en
to, que se eleva a un 30 por ciento cuando hay el cancer colorrectal continúa en estudio por
cuatro clínico previo de obstrucción o perfora- diversos investigadores y hoy en día su utiliza-
ción. La morbilidad aparece en un 20-40 por ción es controvertida.
TRATAMIENTO 525
Resultados
Estudio Año Combinación N.o Ptes.
(OJo) respuestas
75-95
65
50
40
15
2
PROCEDIMIENTOS y DIAGNÓSTICOS 527
5 Procedimientos
3 Cuadro clínico diagnósticos
La sintomatología más frecuente es la recto- l. Historia clínica completa y exploración
rragia (60-70 por 100), asociada a dolor (18-30 cuidadosa. El 100 por cien de estos tumores
528 CÁNCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
La técnica de irradiación es similar a la em- GOLDEN, G. T., HORSLEY, J. S.: Surgical ma-
pleada en el caso anterior, pero generalmente nagement of epidermoid carcinoma of the
se requiere cirugía complementaria al terminar anus. Am. J. Surge 131, 275-280, 1976.
la radioterapia. MOERTEL, C. G.: The anus. In Holland, J.,
Frei E (eds): Cancer Medicine. Ed. Lea
& Febiger. Philadelphia, 1973, pp: 1627-
7.2.3 Tumores con adenopatías -1631.
positivas GRIFFEN, W. O., HAGIHARA, P. F., SPENCER,
R. J.: The colon, rectum and anus. In Nora
A las técnicas anteriores de irradiación local PF (Ed) Operative surgery principIes and
del tumor se añade la irradiación de las áreas techniques. Ed. Lea & Febiger. Philadel-
ganglionares inguinocrurales hasta alcanzar la phia, 1980. pp: 467-532.
dosis de 60-65 Gy. PAPILLON, J. Radiation therapy in the ma-
nagement of epidermoid carcinoma of the
anal region. Dis. Col. Rect. 17, 181-187,
7.2.4 Curiterapia 1974.
STEARNS, M. W., QUAN, S. H. Q.: Epidermoid
La curiterapia permite el tratamiento de tumo- carcinoma of the anorectum. Surge Gyne-
res T (-T2 localizados en el margen anal o en la col. Obstet. 131, 953-957, 1970.
porción más inferior del canal anal. Con el BRENNAN, J. T., STEWART, C. F.: Epidermoid
empleo de Ir 192 y bajo anestesia general o epi- carcinoma of the anus. Ann. Surge 116,
dural, se pueden liberar hasta 60-70 Gy. 787-790, 1972.
21 1 Generalidades
530
..
CÁNCER DEL RIÑÓN ADULTO 531
Se han involucrado distintos factores etioló- pequeño porcentaje de otros tumores malignos
gicos: primarios y secundarios cuya relación figura
a. Radiaciones. en el cuadro 21.1.
b. Aflatoxina B1 • Desde el punto de vista microscópico hay
c. Agentes virales. que distinguir tres tipos celulares en el adeno-
carcinoma:
d. Tabaquismo.
e. Diabetes. -Adenocarcinoma de células claras.
f. Infecciones. -Adenocarcinoma de células granulares.
g. Litiasis. -Adenocarcinoma sarcomatoide.
h. Fenacetina. El adenocarcinoma renal se divide en tres gra-
i. Enfermedad inflamatoria crónica de vías dos de diferenciación (1, II Y 111) que, según
urinarias. Boxer y cols presenta un claro índice pronósti-
j. Enfermedad de Hippel-Lindau. co, asociándose la enfermedad metastásica
Sin embargo, en un gran porcentaje de casos con mayor frecuencia al grado 111.
no se ha encontrado correlación con factor
etiológico alguno. El adenocarcinoma presen-
Grado Supervivencia a 5 años (010)
ta una etiología oscura. En cambio, el carcino-
ma de células transicionales se ha asociado a la I 70
presencia de los carcinógenos ya descritos y el 11 45
carcinoma epidermoide a procesos inflamato- lB 25
rios crónicos.
Cuadro 21.2
Metástasis en el
momento del
diagnóstico 37 OJo 20 OJo 50 OJo
Supervivencia a
5 años 35% 52% 17%
Se precede de una «p» cuando se trata del estadio patológico (tras la intervención).
Estadios o A C o
TI
histolog(a a
epitelio
lémlna
propia
muscular
adventicia
Palpación bimanual N+ M+
antes RTU <D masa móvil induración Mua-Induración Masa fija
móvil
después RTU <t> <1> <t> + +
0: normal
comprobar que no existían diferencias pronós- Otra aportación fundamental se hizo tam-
ticas entre el grado III y el IV. La clasificación bién en 1952, cuando Melcow encontró carci-
por estadios, según la invasión en profundidad nomas confinados a la mucosa de la vejiga en
de la pared de la vejiga, ha sufrido algunas va- pacientes a los que se había practicado una cis-
riaciones a partir de la inicial de Jewett y teetomía por CV. El hallazgo de éstos, deno-
Strong (1944). Esta clasificación sólo recono- minados carcinomas en situ, da la clave de la
cía 3 estadios: infiltración submucosa, muscu- historia natural del CV.
lar y perivesical. Poco después Jewett (1952) El carcinoma in situ es, por definición, in-
subdividió el estadio B en afectación muscular tramucoso y por tanto un estadio o.
superficial (B 1). y profunda (B2), porque en su También dentro del estadio O se incluyen los
corta serie encontró una diferencia pronóstica carcinomas papilares confinados a la mucosa.
que estudios posteriores no han confirmado. El término «papilar» no se refiere mas que a
El mismo año Marshall añadía a la clasifica- una forma macroscópica de crecimiento exofí-
ción el estadio O, propio de tumores que no lle- tico y puede prestarse a confusión. Debe dife-
gan a la lámina propia y se limitan a la muco- renciarse de los papilomas, tumores benignos
sa. Posteriormente, la clasificación de Jewett- de crecimiento exofítico o endofítico (tipo in-
Strong-Marshall se ha correlacionado con el vertido, según la clasificación de los OMS) y
TNM (VICC, AJC) (figura 21.1). del aspecto que a la cistoscopia pueda presen-
538 CÁNCER DEL TRACTO OENITOURINARIO
tar cualquier CV. En la clasificación de la Fig. neran en un carcinoma invasivo, aunque como
1 el Ta o carcinoma papilar confinado a la mu- veremos posteriormente la presencia de Tis
cosa, no es más que un CV no invasivo y visi- modifica la evolución biológica de estos tumo-
ble, en la cistoscopia, por su crecimiento exofí- res.
tico. De hecho, algunos autores confunden El Tis se presenta casi siempre en grado lII,
ambos términos (Tis YTa ), en uno nuevo «car- con una característica pérdida de la cohesión
cinoma papilar in situ» (Friedell, 1976), aun- celular y en un alto porcentaje es multifocal.
que es conveniente diferenciarlos pues su signi- La evolución de los tumores superficiales de
ficado biológico es distinto. Los Ta y los TI vejiga es distinta de la que presentan los carci-
suelen denominarse CV superficiales, pues a la nomas invasivos y éstos constituyen el 70 por
palpación son masas móviles sin induración. 100 de los CV. Un 60 por 100 del total son T a ,
el resto son TI Y pueden tener un crecimiento
papilar (mejor pronóstico) o no papilar (sólido
3.3 Historia natural o sesil). Hay una íntima relación entre estos
CV superficiales y los grados más diferencia-
dos. Así el 94 por 100 de los grados 1 corres-
Como ya se ha dicho, el urotelio responde co- ponden a CV estadio T a • Según los datos del
mo un todo a las agresiones de los agentes car- National Bladder Cancer Collaborative Group
cinogénicos vehiculizados por la orina. La ma- A, sólo un 3,3 por 100 de los T a y un 25 por
yoría de los CV surgen como expresión focal 100 de los TI terminan invadiendo la capa
de una alteración que afecta a todo el urotelio, muscular a los dos afios, en función del grado,
aunque sólo se manifiesta en una localización tamaño del tumor y presencia o no de Tis. To-
y momento determinado. Sin embargo, lo que do parece indicar que el estudio del grado de
subyace es un defecto de todo el urotelio, de- diferenciación de estos tumores superficiales
nominado «defecto de campo» en la literatura T a y TI es un indicador del potencial neoplási-
anglosajona, o según Prout «diátesis maligna co del resto del urotelio.
policronotópica». La consecuencia de ésto es Considerando en conjunto aspectos biológi-
que la evolución del paciente va a depender cos, clínicos y pronósticos, además de su pro-
más de las características del urotelio que que- pia histogénesis, los CV podrían dividirse en
da en la vejiga y en menor grado del tumor re- dos grandes grupos:
secado, aunque ambos factores están en ínti-
ma correlación. Es decir, una mayor gravedad CV superficiales (Ta - TI)
histológica (carcinoma invasivo) se asociaría
con mayor frecuencia a signos de «sufrimien-
l. 70 por 100 de todos los CV
to» urotelial (carcinoma in situ).
2. histogénesis: hiperplasia-displasia
Inicialmente se observó que un alto porcen-
3. lesiones de bajo grado (I-II)
taje de pacientes operados de CV invasivo,
4. antígenos ABO +
presentaban áreas de carcinoma in situ (Tis) en
5. evolución con sucesivas recidivas
el especímen quirúrgico. Por ello se concluyó
(75 por 100)
que el Tis en el especímen quirúrgico. Por ello
6. evolución a CV invasivo según grado, ta-
se concluyó que el Tis era el paso previo al CV maño y presencia o no de Tis
invasivo, aunque su evolución podía ser más o 7. supervivencia (5 años) 80 por 100
menos larga. Sin embargo recientemente, el se-
guimiento de pacientes diagnosticados de Tis,
mediante citología urinaria y cistoscopia, ha
podido demostrar su evolución hacia carcino-
ma invasivo sólo en un 20-50 por ciento de los 1. 20-25 por 100 de todos los CV
casos, correspondiendo el mayor porcentaje 2. displasia-anaplasia
de éstos a los Tis de grado III. 3. alto grado (1I1)
Parece concluirse que si bien el Tis es un pa- 4. antígenos ABO-
so previo al CV invasivo, no todos los Tis dege- 5. asociados a Tis
CÁNCER DE VEJIGA 539
El diagnóstico clínico se completa finalmen- selectivas como son: las próximas al tumor. la-
te con: teralmente a cada meato ureteral y de línea
-citología urinaria media de la pared posterior. a ser posible con
-examen bimanual bajo anestesia un instrumento no eléctrico (<<cold-cup»), para
-cistoscopia con biopsia y/ o resección evitar artefactos. Como ya se ha dicho el pro-
transuretral (RTU) , lavados para citolo- nóstico del enfermo depende de su urotelio de
gía y biopsias selectivas ahí la necesidad de demostrar otras alteracio-
-linfografías, ecografía. angiografía. TAC nes, especialmente, T¡s. El lavado de la vejiga
con suero fisiológico permite también un estu-
a) Citología urinaria dio citológico con una fiabilidad similar al ob-
tenido a partir de la orina.
El valor de la citología urinaria en el segui- La RTU del tumor debe incluir capa muscu-
miento de los enfermos con CV y en el diag- lar suficiente para que el patólogo pueda preci-
nóstico de los pacientes de alto riesgo. ha que- sar el nivel de invasión. Las RTU y biopsias
dado demostrado en los últimos afias. Permite «tacaftas», además de la imposibilidad de la
el diagnóstico de los Tis Yde los otros CV inva- valoración ganglionar, suman ese 40-50 por
sivos de alto grado. Los resultados son peores 100 de error atribuible al estudio clínico cuan-
en los tumores superficiales de bajo grado. do se compara con el patológico.
pues sus especímenes son muy similares al uro- En los casos de Tis multifocal sin tumor visi-
telio normal aunque algunos autores han in- ble a la endoscopia es obligada la biopsia prós-
tentado sistematizar las características diferen- tatica para demostrar la inflltración hacia los
ciales. conductos prostáticos donde no va a ser eficaz
Ep cualquier caso. muchas veces no existe la quimioterapia intravesical.
correlación entre la citología y los grados his-
tológicos y así. por un lado, se diagnostican el d) Linfografías
grupo de las displasias y CV de bajo grado y. La fiabilidad de la linfografía es del 70-80 por
por otro los CV de alto grado y Tis. Én el pri- 100. por el índice de falsos negativos (25 por
mer grupo la seguridaq diagnóstica es del 70 100). ya que rara vez tiene falsos positivos.
por IDO yen el segundo casi del IDO por 100. Considerado esto. el mayor valor de las linfo-
grafías está en permitirnos excluir a los enfer-
b) Examen bimanual bajo anestesia mos con linfografía positiva de la cistectomía
y por ello debe recomendarse muy especial-
Puede emplearse anestesia general o espinal y
mente en enfermos en alto riesgo de afectación
se realiza antes y después de la cistoscopia-
ganglionar (estadios T 3 • alto grado). Como en
RTU. Se analiza el tamafio. localización y mo-
el cáncer de próstata, su fiabilidad puede
vilidad de cualquier masa palpable. además
aumentar con la práctica de punciones-
del grado de induración de la pared vesical y la
aspiración de los ganglios sospechosos bajo
extensión extravesical a próstata, útero. etc.
control radiológico.
La desaparición de una masa móvil o de una
Los resultados de la TAC y la ecografía vesi-
induración vesical tras la RTU sugiere un CV
cal parecen prometedores, aunque sólo en un
superficial y la persistencia de la masa o indu- pequefio grupo de pacientes modifican el plan-
ración o su fijación a la pelvis es característico
teamiento terapéutico y su valoración puede
de los CV invasivos. (Ver fig. 1). verse dificultada por la cirugía y radioterapia
previas.
e) Cistoscopia
Visualiza toda la mucosa vesical y permite el
estudio de la localización. número y aspecto 3.8 Tratamiento
macroscópico de las lesiones (papilar. no-
papilar). Debe tomarse biopsias de todas las A la hora de elegir el tratamiento en cada caso.
zonas sospechosas y siempre de localizaciones deben valorarse los principios mencionados en
542 CÁNCER DEL TRACTO OENITOURINARIO
llegado a una meseta, pues la mortalidad de mía, la RT externa ofrece un 15 por 100 menos
los enfermos queda ya condicionada por las de posibilidad de curación.
metástasis a distancia más que por las recidi-
vas. 3.S.2.2 Radioterapia in~ersticial
(curiterapia)
3.8.2 Radioterapia Se puede emplear como técnica adyuvante a la
cistectomía parcial o como terapia exclusiva,
El tratamiento con radioterapia (RT) permite mejorando los resultados funcionales, y per-
mantener la función vesical y obvia la deriva- mite además reducir las indicaciones de la cis-
ción urinaria. Las técnicas y sus indicaciones tectomía radical.
han variado poco en los últimos afios. Previo al implante se realiza una irradiación
externa en flash (3 x 3,5 Gy segun Werf-
Messing o 2 x 6,5 Gy según Pierquin) para
3.S.2.1 Radioterapia externa
evitar las recidivas en el trayecto quirúrgico.
Tras una exploración ganglionar y la extirpa-
Como tratamiento primario y con intención
ción tumoral, en el caso de terapia adyuvante
radical, la RT externa se puede emplear tanto se colocan los vectores de 192Ir o 226Ra alcan-
en tumores superficiales como en los CV inva-
zándose una dosis de 60-65 Gy.
sivos. Técnicamente se emplean aparatos de
Los resultados en estadios TI YT2 son muy
mega y supervoltaje, mediante 4 campos: ante-
buenos, con mínimas complicaciones y han
rior, posterior y dos laterales que incluyen la
animado a otros grupos que han confirmado
vejiga, espacio perivesical y ganglios pélvicos
los resultados iniciales del grupo de Rotterdam
alcanzándose una dosis de 50 Gy en fracciona-
(Tabla 21.2)
miento convencional. Posteriormente, se hace
una sobreimpresión de 15-20 Gy sobre el área
tumOl'al. 3.S.2.3 RT como adyuvante a la cirugía
En tumores con invasión muscular (a partir (terapia combinada)
del estadio B o T2) la RT externa permite el
control local de la mitad de los paciente.s y una La RT postoperatoria evita la irradiación radi-
supervivencia a 5 años del 35 por ciento. cal en los casos de buen pronóstico. Su morbi-
Esta supervivencia a 5 años no parece supe- lidad es alta y sus resultados muy pobres, de
rable ni siquiera por la posibilidad de la cistec- forma que, en principio, no parece recomen-
tomía de rescate. (Tabla 21.1) dable, salvo en casos de tumores de alto grado
Complicaciones del tipo de cistitis hemorrá- a los que se ha practicado una cistectomía
gica, disuria-polaquiuria y proctitis aparecen parcial.
en un 20-25 por 100. Sin embargo, la RT preoperatoria se ha con-
. En conjunto y comparada con la cistecto- vertido en el tratamiento estándar en los CV
164 9 4 70
313 15 7 51
129 28 4 20
invasivos, aunque en los últimos aftos se han Por otra parte, los mismos cirujanos están
levantado serias dudas sobre su valor. La RT demostrando, en sus series prospectivas, igua-
preoperatoria pretende dos objetivos: les resultados entre los grupos con sólo cistec-
-disminuir la incidencia de implantes y la tomía y aquellos que hacen RT preoperatoria
diseminación local (10-15 Gy) con índices de supervivencia a 5 años para los
-tratar (esterilizar) la posible diseminación T 3 del 44-45 por lOO, aunque parece haber un
microscópica perivesical y ganglionar pa- menor índice de recidivas locales en el grupo
ra lo que se requieren unos 40-50 Gy. tratado con RT.
Varias series publicadas a lo largo de los 70
(estudios no controlados) alcanzaron unos ín-
dices del 33-52 por 100 de supervivencias a los 3.8.3 Quimioterapia
5 años, con una media del 40 por 100, y ade-
más las recidivas pélvicas se controlaron mejor 3.8.3.1 Quimioterapia intravesical
que sólo con la cistectomía ya que se redujeron
a la mitad. Su valoración comparativa con Como ya se ha dicho, la historia natural de los
controles históricos favoreció a la terapia com- CV superficales Ta-Tt es muy variable. De he-
binada (Tabla 21.3). cho, a los 5 afíos viven en 65-85 por 100 de los
La pauta más común es de 40-50 Gy en 4-5 pacientes que fueron tratados con RTU, un
semanas, un mes de descanso y la cistectomía. 50-70 por 100 presentan recidivas y un peque-
Whitmore y cols. han demostrado similares re- fío porcentaje (20-25 por 100) de los T t se han
sultados con un fraccionamiento distinto hecho invasivos (infiltración muscular).
(16-20 Gy en 4-5 días). La quimioterapia intravesical pretende:
Según varios autores la RT ha servido para -descender el número de recidivas
identificar un subgrupo de pacientes con una -aumentar el intervalo entre las recidivas
buena evolución sin que la RT «per se» haya -descender el índice de progresión a mús-
contribuido en algo a tal éxito; dicho de otra culo y/o ganglios
forma, la mejoría de los índices de superviven- -erradicar completamente la enfermedad
cia no es el resultado de la RT preoperatoria si-
no la expresión de la historia natural de un Sucesivamente se han utilizado varios citos-
subgrupo de CV que reúnen una serie de facto- táticos:
res de buen pronóstico (Prout, 1984). - Thiotepa, es el más barato y más amplia-
CÁNCER DE VEnGA 545
platino 10/22 45
platino + ciclof. 15/32 47
Yagoda et al, 1980-84
platino + adriam. 14/29 48 no difer.
platino + ciclof. + adria 14/29 48
Samuels, 1979 (CISCA) platino + ciclof + adria 17/41 42
Troner y Hemstreet, 1981
(CAP) platino + ciclof + adria 18/34 38
Al-Sarraf. 1983 (CAP) platino + ciclof + adria 14/33 42
incluye los dos citostáticos más eficaces. Se han empleado 4 citostáticos y dos vitami-
De hecho, los resultados iniciales son pro- nas, el metotrexato por vía oral, el cisplatino,
metedores y Hacker et al, (1983) han ob- la ciclosfosfamida y el 5-FU, en series con ape-
tenido un índice de respuestas del 63 por nas una docena de pacientes y a partir de los
100 (12/19) asociando cisplatino (100 mg/ cuales es imposible establecer alguna conclu-
/m 2 ) con metotrexato y Vinblastina® . sión.
Faltan los resultados de varios protocolos Si efectivamente los metabolitos del triptó-
todavía abiertos, pero algunos ya han pu- fano juegan un papel en la carcinogénesis del
blicado los posibles efectos antagónicos o CV. la administración de vitamina B6 oral
las alteraciones en la farmacocinética se- puede descender tales metabolitos y así tener
cundarias a la interacción del cisplatino y un efecto profiláctico. En el estudio randami-
el metotrexato. zado del VACURG (1977) se comprobó que la
-Combinaciones de metotrexato. vitamina B6 no disminuía el índice de recidivas
A falta de estudios randomizados las sucesivas pero sí prolongaba el intervalo libre hasta la
combinaciones parecen reflejar tan sólo la ac- aparición de un segundo tumor. El empleo de
tividad del metotrexato, no superando sus ín- la otra vitamina, el cis-retinoico no parece efi-
dices en monoquimioterapia y añadiendo cier- caz y además es muy tóxico sobre las mucosas,
ta toxicidad. por lo que se están probando sus derivados
Los protocolos más modernos incluyen transo
combinaciones de cisplatino o sus análogos no
nefrotóxicos (JM-82, espiroplatino, carbopla-
tin) y metotrexato en forma simultánea o se- Tumores inv~sivos
cuencial. En la actualidaq. y valorando coste,
toxicidad y resultados, la poliquimioterapia no En este caso la quimioterapia adyuvante pre-
es superior a la monoquimioterapia con cispla- tende reducir las recidivas 'y prevenir la apari-
tino o metotrexato. ción de metástasis. El primer obstáculo es el
bajo índice de respuestas de la quimioterapia
en los CV, y las pautas adyuvantes deberían
3.S.3.3 Quimioterapia adyuvante incluir citóstaticos de amplia y reconocida efi-
cacia. La experiencia es por lo tanto, limitada
y poco concluyente, reduciéndose a algunos
Tumores superficiales trabajos con S-FU, Adria + ciclof, Adria +
+ S-FU y metotrexato a altas dosis. En este úl-
En estos casos la quimioterapia sistémica jue- timo trabajo la tolerancia fue muy buena y los
ga el m~smo papel que la intravesical con una resultados parecen esperanzadores. Siguen
mínima toxicidad local y un contacto citostá- abiertos los protocolos 7 y 8 del NBCCGA,
tico-urotelio más prolongado aunque hay una (1984) que intentan valorar el papel adyuvan-
indudable toxicidad sistémica. te del cisplatino después de la radioterapia-
V\
+:-
00
Tabla 21.7. Protocolo terapeútÍCo
T a• TI Brl-II
Recidivado RTU
~
Múltiples o RTU el
Recidivas múltiples ± quimioterapia intravesical ~
!
± cistectomía simple
cistectomía (protocolo 7) y con la radioterapia cystectomy for bladder cancer. Caneer, 40,
radical (protocolo 8). Aunque a falta de resul- 1073-1977.
tados definitivos, ya puede adelantarse la mala FRIEDELL GH, GREENFIELD RE and RILGAR
tolerancia a la quimioterapia, pues apenas un AG. (eds). Urinary bladder cancer. Semin
20-25 por 100 de los pacientes completan los 8 Oneal, june, 1979.
ciclos previstos. BIRKHEAD BM, CONLEY JO, SCOTT RM. Inten-
Más interés puede tener la experiencia del sive radiotherapy of locally advanced blad-
grupo australiano de Raghavan (1983) quienes der cancer. Caneer, 37:2746 1976.
administran el cisplatino (dos ciclos a dosis de VAN DER WERF MESSING B. Cancer of the uri-
100 mg) en primera línea tras el diagnóstico, nary bladder treated by interstitial radium
consiguiendo con ello una rápida mejoría clí- implanto Int. J. Radial. Oneo/. 4:373 1978.
nica. En el estudio postquimioterapia se en- VAN DER WERF MESSING B. Preoperative ra-
cuentra necrosis tumoral en 14/17 de los diation followed by cystectomy to treat car-
casos. cinoma of the urynary bladder. Int. J. Ra-
El valor de la quimioterapia adyuvante tan- dial. Onea/. 5:394 1979.
to en los CV superficiales como en los invasi- KEDIA KR, GIBBONS C, PERSKY L. The mana-
vos está por demostrar y sólo puede recomen- gement of advanced bladder cancer J. Urol.
darse en amplios estudios randomizados den- 125:655, 1981.
tro de protocolos de investigación clínica. BLADDER CANCER CONFERENCE.
Advances in bladder cancer research. Uralagy
(Suppl) 23, 1984.
3.8.4 Protocolo terapeutico SKINNER DG, DANIELS JR, LmSKOVSKY G.:
Current status of adjuvant chemotherapy
Las indicaciones terapéuticas dependen de una after cystectomy for deeply invasive bladder
serie de factores: cancer. Urology 24:46, 1984.
-Invasión en profundidad. SOLOWAY MS. Rationale for intensive intrave-
-Grado de diferenciación histológica. sicale chemotherapy for superficial bladder
-Tamaño y número de lesiones. canceL J. Urol 123: 461, 1980.
- Localización tumoral en relación con el
trígono y cuello vesical.
-Afectación ganglionar.
-Estado general del paciente.
-Tratamientos anteriores.
De la combinación de estos factores resultará 4 Cáncer del uréter
la terapéutica a seguir.
4.6 Resultados
Bibliografía
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KANTOR A, F., Current concepts in the epide- go, su infiltración secundaria es bastante fre-
miology and etiology of primary renal cell cuente en los tumores ginecológicos y genito-
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treatment. J. Uro/., 119:722, 1978. Es más frecuente en el sexo femenino 2: 1 y
SCHEFFf P. et al. Surgery for renal cell carci- presenta su máxima incidencia entre la quinta
noma extending into inferior vena cava. J. y la sexta década de la vida.
Uro/., 28, 120, 1978. Su etiología es desconocida, pero guarda re-
Urologic Cancer: a multidisciplinary perspec- lación con el antecedente de procesos inflama-
tive. Garnick M. B. Y Richie J. P. (Eds.). torios crónicos (enfermedades venéreas), este-
Plenum Press, Nueva York, 1983. nosis uretral y traumatismos.
552 CÁNcER DEL TRACTO GENITOURINARIO
Localización
Bis/%gla Diseminación Tra/amiento
ganglionar
Masculina Femenina
OJo en relación
País
a los cánceres del var6n 6.2 Clasificación histológica
México 10
China 12,6 1) Carcinoma in situ.
Vietnam 11,5 2) Carcinoma epidermoide: en sus tres va-
Uganda 6,3 riantes, verrucoso, infiltrante y vegetan-
Sudáfrica 4,6 te, representa el 90-95 por ciento -de los
Brasil 4,5 tumores malignos.
Puerto Rico 5 3) Carcinoma de células transicionales.
Colombia 2,3 4) Sarcomas.
Europa,
5) Melanoma maligno.
EE.UU. y
6) Tumores secundarios: habitualmente se
Canadá <1
desarrollan en los cuerpos cavernosos y
554 CÁNCER DEL TRACTO GENITOURINARIO
son primarios de: próstata, riñón, vejiga, rectamente a los ganglios hipogástricos y obtu-
recto, leucemias y linfomas. radores.
En las lesiones distales, Cabañas (1977) des-
cribió un ganglio centinela, ganglio inguinal
superficial interno, situado por dentro del ca-
6.3 Cuadro clínico yado de la vena safena interna, que en el caso
de que no esté infiltrado, raramente lo estarán
Se presenta en pacientes con mala higiene, que (4 por 100) el resto de los ganglios.
han observado la aparición o modificación de La diseminación hematógena es muy tardía
su fimosis, con un prurito o escozor que no ce- y afecta fundamentalmente a pulmón, hueso e
de, acompañados de secreción maloliente y, hígado.
casi siempre, presentan una infección sobrea-
fiadida. Otros pacientes relatan la sensación de
tumor.
En casos más avanzados puede aparecer clí-
6.5 Procedimientos diagnósticos
nica urinaria, dolor, adenopatía inguinal y
edema de extremidad inferior y/o genitales. 1) Historia clínica completa y exploración
Topográficamente el 70 por 100 de las lesio- física. El tiempo que transcurre entre las
nes se presentan en el glande, el 25 por 100 en primeras manifestaciones clínicas y su
el prepucio y surco balanoprepucial y el 5 por diagnóstico es variable. Se ha descrito
100 en la piel del pene. una media de 12-15 meses, aunque exis-
Su forma de presentación: ten casos diagnosticados hasta 10 años
Ulcerovegetante 70 por 100. después de la sintomatología inicial. El
Infiltrante 20 por 100. motivo de este restraso se debe; princi-
Superficial 10 por 100. palmente, a la falta de información del
paciente (temor de enfermedad venérea)
En el momento del diagnóstico, un 20 por ya la ignorancia del clínico que lo atien-
100 de los enfermos presentan invasión de los de por primera vez.
cuerpos cavernosos, en un 30 por 100 adeno- En cuanto a la exploración física hay
patías inguinales y un 5-10 por ciento metásta- que tener en cuenta que sólo un 30 por
sis a distancia. 100 de las adenopatías inguinales palpa-
bles van a presentar infiltración tumoral.
2) Analítica de rutina y pruebas preoperato-
6.4 Vías de diseminación rias.
3) Radiología:
-radiografía de tórax.
Por contigüidad invaden el escroto, piel peri- -urografía intravenosa.
neal y prepúbica, próstata, vejiga, etc.
Los linfáticos son cruzados y conviene re- 4) Biopsia de toda lesión sospechosa.
cordar las vías de drenaje de las distintas es- 5) Opcionales:
tructuras del pene. De hecho, un 60 por 100 de -Linfografía pedia bilateral.
los pacientes con adenopatía homolateral posi- - TAC y ecografía abdominal.
tiva, presentan afectación linfática contralate- -Gammagrafía hepática y rastreo
ral. óseo con pirofosfatos marcados con
Los tumores de la región distal drenan a los 99mTc.
ganglios inguinales superficiales, posterior-
mente, a los inguinales profundos y de ahí a
los ganglios ilíacos externos, comunes y pa- 6.6 Clasificación anatomoclínica
raaórticos.
Los de la región proximal, cuerpos caverno-
sos, esponjosos y uretra posterior drenan di- La más utilizada es la de Jackson (1966).
CÁNCER DE PENE 555
C) Factores sociales
El cáncer de la próstata (CAP) es la neoplasia
más frecuente del aparato genitourinario del Actividad sexual: se han publicado resultados
varón. En nuestro país ocupa el tercer lugar en poco concluyentes sobre la posible relación en-
frecuencia después del cáncer broncopulmo- tre el CAP y las enfermedades venéreas, fre-
nar y el gástrico. cuencia de coitos y número de parejas sexua-
les. Otros datos sugieren un menor riesgo de 4) Los pacientes con CAP presentan tasas
padecer CAP entre grupos de población con medias de testosterona sérica más altas
menor práctica sexual o que se mantienen céli- que los controles sanos de la misma edad.
bes (sacerdotes católicos). También se han pu- 5) La testosterona por sí sola puede produ-
blicado estadísticas sobre una menor inciden- cir cáncer de próstata en ratas.
cia en solteros.
Hipertrofia benigna prostática (adenomato-
Los judios en EE.UU. presentan un menor
sal. No está clara su relación con el CAP dada
índice de CAP, quizá por sus prácticas sexua-
la alta incidencia de esta patología benigna. De
les (circuncisión, virginidad) o, lo que parece
más probable, por su origen mayoritario en los 'o
hecho, el 80 de las próstatas con CAP tie-
nen también algún grado de hipertrofia be-
países del este de Europa.
nigna.
Dieta. Es evidente la relación entre la dieta
y algunos tipos de tumores. Los índices más al-
tos de CAP coinciden con las poblaciones en
las que existen un mayor consumo de carne, 7.2 Clasificación histológica
huevos, productos lácteos y grasas. Esto pare-
ce confirmarse por los bajos índices de CAP
Los tipos histológicos más frecuentes son:
en los japoneses (consumo muy bajo de aceites
y grasas) y en los Adventistas del Séptimo Día 1) Adenocarcinoma.
(vegetarianos). . 2) Rabdomiosarcoma embrionario.
3) Leiomiosarcoma.
4) Adenocarcinoma de las glándulas de
D) Factores biológicos Coopero
5) Linfoma.
Virus. Se han aislado citomegalovirus (CMC-
6) Leucemia.
Mj) en tejido prostático neoplásico, así como
7) Carcinoma epidermoide.
tasas altas de anticuerpos antiherpes virus tipo
8) Carcinoma de células transicionales.
II y citomegalovirus. Pero también se han ais-
lado en patología prostática benigna y, de he- El 95 OJo de los tumores malignos de la próstata
cho, Herbert et al. no encontraron diferencias son adenocarcinomas y sólo a ellos nos refere-
significativas entre las tasas de anticuerpos an- rimos a lo largo de este capítulo.
tiherpes virus en enfermos con CAP y en en- Los hallazgos histológicos pueden ser muy
fermos con hipertrofia benigna. El aislamiento variables. Para facilitar el diagnóstico anato-
de tales virus puede estar en relación con la ac- mopatológico el National Prostatic Cancer
titividad sexual (hipótesis venereo-viral). Project (NPCP) utiliza los siguientes criterios
Hormonas. Distintos argumentos apoyan (Gaeta, 1983).
la existencia de factores etiológicos hormona- 1) Pequeños acinis muy juntos, sin apenas
les: estroma entre sí.
1) Los estudios autópsicos demuestran una 2) Acinis uniformes con una única capa de
menor incidencia de CAP en los pacien- células.
tes con cirrosis y, por otra parte, el alco- 3) Organización cribiforme (con luces glan-
hol disminuye los niveles circulantes de dulares).
4) Células epiteliales pequeñas en forma de
testosterona.
2} La castración tiene un efecto paliativo en infiltrados lineales.
el cáncer avanzado y no se han descrito 5) Grandes células epiteliales con nucleolos
prominentes.
casos de CAP en castrados.
3) Los principales factores de crecimiento 6) Estructuras acinares más o menos bien
de la próstata son la testosterona y la di- conformadas que infiltran el perineuro.
hidrotestosterona, para los que tanto el 7) Estructuras epiteliales más o menos glan-
CAP como el tejido prostático normal dulares pero con secreción de mucina.
tienen receptores. Los patrones más frecuente son el 3, 4 y 6.
CÁNCER DE LA PRÓSTATA 559
Ganglios Ganglios
hipogástricos obturadores
Ganglios
presacros
Pedlcu'o
posterior
mente aquellos que tengan una razonable pro- res encuentran que el limitar la linfadenecto-
babilidad de aportar una información que mía al primer escalón ganglionar (ganglios del
afecte al tratamiento del paciente». grupo obturador e hipogástricos) obtiene los
La linfadenectomía pélvica es un procedi- mismos resultados diagnósticos.
miento estríctamente diagnóstico y no tiene
ningún valor terapéutico.
La disección ganglionar se realiza por vía 7.6 Clasificación anatomo-clínica
extraperitoneal y se inicia por debajo de la ca-
dena ilíaca común hasta el ligamento inguinal,
incluyendo los grupos ganglionares del obtura- A partir de todos los datos obtenidos por el
dor, ilíaca externa e hipogástricos. El estudio diagnóstico de extensión se establece el estadio
AP peroperatorio de los ganglios congelados del carcinoma de próstata. Para ello se puede
evita, cuando hay infiltración ganglionar, rea- emplear cualquiera de las clasificaciones, aun-
lizar la prostatectomia. que la más difundida es la que se basa en el
La linfadenectomia pélvica tiene una mode- llamado sistema americano o clasificación
rada morbididad (10-25 OJo). Con el ánimo de ABCD de Whitmore y sus posteriores modifi-
disminuir tales complicaciones algunos auto- caciones. Esta clasificación se puede hacer co-
© @
75% a 5 allos
20-25%
Los números indican los porcentajes aproximados de infiltración ganglionar para cada estadio tal y
como aparecen en la tabla.
Fig. 21.3. Diagnóstico de extensión.
564 CÁNCER DEL TRACTO GENITOURINARIO
Cuadro 21.6.
?>' Retropúbica
Perineal
rresponder con el TNM (véanse Cuadros 21.5 Cuadro 21.7. Correlación entre la clasificación
y 21.7). Por otra parte, tiene especial interés su americano y el sistema TNM.
correlación con los tipos histológicos y la fre-
cuencia de afectación ganglionar (Cuadro 21.6 Estadio TNM
y Figura 21.3). To No Mo Hallazgo casual
Al Y A2
Es evidente que algunas de estas subclasifi- Bl Tl-2 No Mo Confinado a la
caciones son definidas con criterios un poco próstata
arbitrarios, pero intentan expresar datos de in- B2 Tl-2 No Mo Confinado a la
terés pronóstico. Por ello. es importante obte- próstata
ner la máxima cantidad de tejido prostático e T3-4 No Mo Infiltración
posible en orden a establecer el diagnóstico de extracapsular
estadio A 1 (biopsias transuretrales y transrec- DI TO - 4 NI-3 Mo Infiltración
ganglionar
tales). La subdivisión del estadio e pueden te-
D2 TO-4 N4 M O- 1 Infiltración ósea
ner interés pronóstico, pero no influye a la ho- o visceral
ra de establecer una terapéutica.
CÁNCER DE LA PRÓSTATA 565
Autor Número (N) Supero. 5 años (070) Superv. 10 años (OJo) (15 afios) (OJo)
Bagshaw
testadios
estadios e
A/B 426
349
79
60
58
36
37
22
Harisiadis, 1978 112 58 35
Taylor, 1979 221 58 30
Pérez, 1980 141 56
Hussey, 1980 165 61 40
Beiler, 1981 74 55 28
568 CÁNCER DEL TRACTO GENITOURINARIO
R = receptor
5-reduc. = 5-alfa-reductasa
5-DHT-R y T-R, complejos de andrógeno V receptor
una alta tasa de receptores representan una vamente datos objetivos y subjetivos de pro-
neoplasia más benigna y más hormonodepen- gresión de la enfermedad. Entonces la posibili-
diente. El interés clínico y pronóstico es obvio dad de una respuesta a una terapia hormonal
pues, si bien es verdad que en un 70-75 OJo los de segunda línea es pequefta, quizás en función
CAP responden a la hormonoterapia, la indi- de la tasa de receptores esteroideos del núcleo
cación de una segunda línea de tratamiento celular. Esta fase de progresión clínica no se
hormonal podría ser determinada por la tasa asocia a una elevación de las tasas séricas de
de receptores hormonales. testosterona, por lo que todo hace pensar en
Analizando en mayor profundidad este últi- un cambio en la biología del tumor, segura-
mo punto, Trachtenberg y Walsh (1982) han mente por el predominio de células hormo-
demostrado que los receptores androgénicos noindependientes.
nucleares son más seguros que los del citosol, Los autores europeos prefieren la orquiecto-
para pronosticar la respuesta a la hormonote- mía intracapsular o pulpectomía pues permite
rapia. Estos mismos autores han delimitado descender la tasa de testosterona (como las
que la tasa mínima de receptores androgénicos otras técnicas) manteniendo algún resto de te-
para obtener una respuesta prolongada a la te- jido en el escroto (la albugínea) que supone
rapia hormonal es de 110 fmol/mg. De la mis- una ventaja psicológica, para aliviar el impac-
ma forma, Ekman (1982) ha demostrado la to de la castración. Otros autores sin embargo,
presencia de receptores androgénicos en el defienden la orquiectomía extracapsular, pues
75 OJo de sus enfermos, de los que más del 85 OJo evita que queden algunas células de Leydig
respondían a la hormonoterapia, y por el con- (productoras de testosterona) y, en todo caso,
trario, sólo el 37 OJo de los que tenían recepto- siempre pueden insertarse. una prótesis testi-
res negativos respondió al tratamiento hor- culares de silicona.
monal. Los índices de respuesta a la castración varían
entre el 70-80 OJo, similares a los obtenidos por la
terapia con estrógenos (VACURG, 1967) sin
7.7.3.2 Formas de hormonoterapia que la asociación de ambas terapias aumente las
respuestas.
La finalidad de la hormonoterapia en el CAP Frente a la terapia con estrógenos, la castra-
es la supresión del e,stímulo androgénico para ción presenta algunas ventajas:
10 cual se utilizan: -técnica rápida con mínima morbilidad y
a. exéresis quirúrgica de las glándulas que bajo coste.
sintetizan andrógenos. -no presenta los riesgos tr~mboembólicos
b. inhibición de las gonadotrofinas o exére- asociados a los estrógenos.
sis de la hipófisis. -no produce ginecomastia dolorosa, ni
c. inhibición de la síntesis de andrógenos o tampoco retención hidrosalina.
de su unión a los receptores. La castración constituye pues el tratamiento
de elección en la primera línea de hormonote-
a. Terapia ablativa rapia, especialmente si el enfermo presenta
(incluimos la hipofisectomía) riesgo de tromboembolismo y debe ser defen-
dida con firmeza por el médico frente a la ini-
La orquiectomía bilateral es el método más rá- cia! reticencia del paciente.
pido para descender las tasas de testosterona y El papel de la orquiectomía tras el fracaso a
mejora casi de inmediato la clínica del enfer- la terapia con estrógenos es un punto especial-
mo. Es la primera medida a adoptar ante una mente discutido y conflictivo ya que no des-
uropatía obstructiva debida al crecimiento de ciende más la tasa de andrógenos con este pro-
la tumoración prostática. cedimiento. Por la misma razón la adrenalec-
Tras un intervalo de respuesta a la orquiec- tomía bilateral o la hipofisectomía han perdi-
tomía (alrededor de los 18 meses, pero con am- do el valor que se les dió inicialmente. De he-
plias oscilaciones de 1 a 3 afios) aparecen nue- cho, tales técnicas se justificaron clínicamente
CÁNCER DE LA PRÓSTATA 571
por la mejoría subjetiva y muy fugaz que pro- requiere además altas dosis de heparina. Esto
ducía entre los enfermos (40-70 OJo), resultados podría explicar la alta incidencia de trom-
obtenidos hoy en día con menores riesgos por boembolismos en los pacientes sometidos a te-
la terapia médica. rapia con estrógenos. La detección de unos ni-
veles bajos de AT-II1 antes del tratamiento
b. Y c. Terapia aditiva con estrógenos podría contraindicar su em-
pleo, especialmente cuando se asocian otros
factores de riesgo ya conocidos (obesidad, in-
Estrógenos suficiencia cardíaca, diabetes, antecedentes de
Actúan sobre el hipotálamo inhibiendo el eje tromboflebitis, etc.) El empleo simultáneo de
hipófisis (LH)-testículo. antiagregantes plaquetarios no disminuye la
El estrógeno más barato y fácil de manejar incidencia de complicaciones tromboembóli-
es el dietilestilbestrol (DES). Se administra a la caso Estas complicaciones aparecen general-
dosis de 3mg/día produciendo una excelente mente en el primer año del tratamiento e inclu-
supresión de los niveles de testosterona similar yen la embolia pulmonar, accidente cerebro-
a los de los enfermos castrados. La dosis de vascular e infarto de miocardio.
1mg/día es clínicamente igual de eficaz y ade-
más disminuye la incidencia de complicaciones Progestágenos
tromboembólicas, si bien la supresión de la
testosterona no es tan constante y mantenida, Hay menos estudios clínicos que valoren su
por lo que todavía debe recomendarse la dosis eficacia real en el CAP. Los resultados apun-
de 3 mgjdía. tan a unos índices de respuesta similares a los
Dada la dificultad para conseguir DES en de los estrógenos, sobre los que por otra parte
España, pueden utilizarse otros estrógenos con no presentan ninguna ventaja, salvo la menor
efecto y dosificación equivalente (Tabla incidencia de efectos secundarios. Se han em-
21.11). pleado la medroxiprogesterona y el megestrol.
Las complicaciones tromboembólicas cons- El megestrol deprime las tasas de testosterona
tituyen por sí solas un grave riesgo del trata- a niveles casi tan bajos como los del castrado,
miento con estrógenos, sobre todo, cuando se pero pasados unos pocos meses (5-6) se produ-
utilizan dosis superiores a 5 mg/día. Si como ce un fenómeno de «escape» de la inhibición
se ha podido comprobar, el enfermo con CAP hipofisiaria y la testosterona vuelve a elevarse.
tiene un descenso en sus niveles de Antitrom- Una combinación prometedora podría ser la
bina-1I1 (AT-III), tales niveles descienden aún asociación de un progestágeno con dosis míni-
más con la terapia estrogénica. La AT-111 es mas de estrógeno.
un péptido que actúa como un anticoagulante
natural y, de hecho, los efectos anticoagulan- Fármacos antiadrenales
tes de la hepatina se llevan a cabo mediante la
colaboración y potenciación de la AT-III. Su La prednisona consigu~ fundamentalmente re-
descenso da lugar a cuadros clínicos de tenden- sultados subjetivos, con di~minución del dolor
cia a los tromboembolismos cuyo tratamiento y de la impotencia funcional. Más interés tiene
Tomado de: Pérez Manga G: tratamiento endocrinológico del cáncer. Ed. Pirámide, Madrid, 1983.
572 CÁNCER DEL TRACTO GENITOURINARIO
la aminoglutetimida, que interfiere con la sín- dos. Los estudios son pequefios y con segui-
tesis de todos los adrenocorticoides por inhibi- mientos muy cortos, pero los agonistas de la
ción de la 20,21 desmolasa. Se han publicado LH-RH parecen definirse junto con los antian-
índices de respuesta en el 40-50070 de los pa- drógenos y la castración como las formas más
cientes con CAP previamente tratados con eficaces de hormonoterapia en el CAP
castración y/o DES. Sin embargo, su efecto avanzado.
sobre las tasas de testosterona no está bien es-
tudiado, y sus efectos secundarios desaconse- 7.7.3.3 Hormonoterapia y
jan su empleo en primera línea. supervivencia: su papel como
terapia adyuvante
Antiandrógenos
Es indudable el valor de la terapia hormonal
a) Ciproterona: los índices de respuesta de- sobre la situación clínica del enfermo con CAP
penden del tratamiento hormonal previo. En metastásico. De hecho, algunos autores como
enfermos previamente tratados con castración Blackard et al. (1973) señalaron mejorías en la
o DES se alcanzan respuestas en el 50 %. La supervivencia del 6 al 25 % a 5 años. Sin em-
EORTC está ahora evaluando su papel en pa- bargo, de los datos aportados por la serie de
cientes no tratados previamente. estudios de VACURG pueden desprenderse:
b) Flutamida: antiandrógeno no esteroideo
que inhibe el paso del andrógeno desde el cito- l. La hormonoterapia no produce mejores
sol hasta el núcleo. En principio, no parece ob- resultados cuando se adminitra en esta-
tener mejores resultados que el DES (pero sin díos localizados (A, By C) y, en todo ca-
riesgos de tromboembolismos), aunque puede so aumentan los riegos de complicacio-
producir también una leve ginecomastia. Los nes. La hormonoterapia es pues, una te-
resultados también estan en función de la tera- rapia paliativa y no tiene efecto como te-
pia hormonal previa. Autores como Sogani y rapia adyuvante o complementaria, una
Withmore han publicado hasta un 90 % de res- vez realizado el tratamiento radical.
puestas en pacientes previamente no tratados. 2. La adición de estrógenos a la castración
no mejora sus resultados (VACURG 1).
3. Comparativamente, las dosis más efica-
Agonistas del LH-RH ces de estrógenos son de 1 mg/día y de
Los análogos sintéticos del LH-RH son entre 5 mg/día con resultados similares, pero
15 y 80 veces más potentes que el LH-RH na- menos riesgos cardiovasculares para la
tural y poseen una vida más larga y, por tanto, dosis de 1 mg (VACURG 11).
un efecto más prolongado. Actúan a nivel hi- 4. La combinación de estrógenos y gestáge-
pofisiario produciendo, a la larga, una inhibi- nos no mejora la supervivencia sobre los
ción de las gonadotrofinas, que da lugar a su resultados obtenidos solo con estrógenos
vez, a una inhibición de las células de Leydig (VACURG 111).
con descenso de los niveles de testosterona a 5. El inicio de la hormonoterapia cuando la
casi tasas propias de castrado. En los últimos clínica del enfermo lo requiere (D2) no al-
dos años han comenzado a publicarse los pri- tera la supervivencia (VACURG 1 y JI).
meros resultados clínicos·en grupos muy pe- El tratamiento diferido parece tan eficaz
quefios de pacientes tratados con leuprolide, como el tratamiento precoz y además evi-
buserelina (empleo por vía intranasal, o subcu- ta sus complicaciones.
tánea) y ICI-l18630 (por vía subcutánea). Tie- Tampoco en los estadios DI se ha podido de-
nen una actividad similar y producen pérdida mostrar que adelantar la hormonoterapia me-
de la libido y/o impotencia, además de súbitas jore la supervivencia. En efecto, el grupo de la
crisis de rubor. Los índices de respuesta son se- Clínica Mayo ha comprobado en 70 pacientes
mejantes a los obtenidos por otras hormonote- sometidos a prostatectomía y liilfadenectomía
rapias de primera línea y rondan, en conjunto, que resultó positiva, que la terapia hormonal
el 75-80 % en pacientes previamente no trata- (castración o DES) inmediatamente despu~s de
CÁNCER DE LA PRÓSTATA 573
Fármacos Remisiones objetivas (RC + RP) (OJo) + Estabilizaciones (%) NPCP (010)
Ef) -+ Estadio D.
No R.T.U. previa o /'
candidato a cirugía -+ Linfadenectomía
(biopsia transrectal Ef) "lo
e -+ Prostatectomía
"lo
Radioterapia
intersticial
terapia adyuvante?
Terapia adyuvante: Estramustine como para los estadios C, o bien ciclofosfamida (Genoxal®
1gr/m 2 Lv. cada 3 semanas durante 12 meses.
Clínica grave: intenso dolor inmovilizante, impotencia funcional severa y/o clínica neurológica.
En estos casos a la manipulación hormonal (estrógenos o castración)se afíadirá estramustine
o ciclofosfamida, a las dosis ya comentadas.
Estadios localizados (A y B)
Estadios avanzados (C y D)
P
Hormonot. + citostáticos _ Hormonot. 2. a línea
R
/' CiproteronallMegestrol
O
3. Estadios 02
G
~ Quimioterapia 2. a línea
R
Hormonot. 1. a línea ....... S-FUI/ AOR//COOPI /MTX
E
576 CÁNCER DE TESTÍCULO
Gráfico 1
Célula germinal
MaligniZa~ ~
Seminoma Zigoto-embrión
Células pluripotenciales
¡_M
Carcinoma embrionario
(I3-HCG, a-FPl
M -/ M -\- (trofoblasto) ~M
í
a-FP
r
I3-HCG
M: malignización
a-FP: alfa fetoproteína
I3-HCG: fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica
nen estructuras de saco vitelino, lo que explica que la albugínea es una barrera a dicho crecí-
la presencia de a-FP en el suero de estos enfer- miento.
mos. La vía de diseminación fundamental es la lin··
fática. El primer escalón se sitúa a nivel de la
B. Tumores con más de un tipo unión de la vena renal con la vena cava y la bi-
histológico furcación aórtica para el testículo derecho y a ni-
vel del pedículo renal para el testículo izquierdo.
Debemos recordar que en el 40 por ciento de Estos ganglios del hillo renal se han denomi-
los tumores germinales, la histología es mixta, nado ganglios centinela. Por vía ascendente y
estando el pronóstico ligado al tipo histológico descendente se afectan las cadenas paraaórti-
de peor pronóstico y no al dominante, salvo en caso Los vasos linfáticos del lado derecho fre-
el teratocarcinoma, que tiene mejor pronósti- cuentemente cruzan al izquierdo, sin embargo,
co que el carcinoma embrionario puro. es más raro que se crucen en sentido inverso.
La mayor parte de los ganglios paraaórticos
drenan a la cisterna quilosa y a través del con-
8.4 Cuadro clínico ducto torácico por vía ascendente alcanzan los
ganglios supraclaviculares y por vía descen-
dente afectan posteriormente a los ganglios del
Los síntomas y signos que acompañan a la mediastino posterior.
neoplasia de testículo son agrupables en cuatro En el caso de invasión escrotal, orquiecto-
tipos de manifestaciones: mía por vía escrotal y/u orquidopexia, pueden
I
La exploración general incluirá la investiga- vía inguinal. Nunca debe ser utilizada la vía es-
ción de ginecomastia y una cuidadosa explora- crotal. Deberá realizarse un cuidadoso estudio
ción de los territorios ganglionares accesibles, anatomopatológico de la totalidad de la pieza,
fundamentalmente área supraclavicular y ab- con lo que se obtendrá la adecuada filiación
domen (probables masas adenopáticas). histológica.
3) Marcadores tumorales. Los marcadores 6) Estudio de extensión.
tumorales juegan un papel fundamental en el a) Infradiafragmático.
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los 1. Linfografía pedia bilateral: no exis-
tumores testiculares. Los más conocidos son la te un acuerdo unánime sobre su uti-
~-HCG, la a-FP, el CEA, la al-antitripsina y lidad, dado el alto porcentaje de
la LDH. La ~-HCG y/o la a-FP se encuentran falsos negativos (30-40 por ciento
elevadas en el 90 por ciento de los tumores no en los no seminomatosos y aún ma-
seminomatosos y son los de mayor importan- yor en los seminómatosos).
cia clínica, por lo que se describen a continua- 2. Urografía intravenosa: sólo es de
ción: ayuda para delimitar grandes ma-
sas retroperitoneales. Al igual que
-,8-HCG: es la fracción ~ de la HCG (hor- la linfografía es de utilidad en la
mona gonadotropina coriónica), sinteti- planificación del tratamiento ra-
zada por el componente trofoblástico tu- dioterápico.
moral y su presencia es siempre patológi- 3. TAC y ecografía abdominal: su fia-
ca. Su vida media metabólica oscila entre bilidad es similar a la !infografía.
45 y 60 minutos. Es el marcador que apa- Sin embargo, el TAC permite una
rece en el 100 por cien de los coriocarcino- valoración más detallada de todo el
mas, en un 65 por ciento de los carcino- abdomen con vistas al planteamien-
mas embrionarios y en un 10 por ciento de to quirúrgico y radioterápico. Am-
los seminomas. bas técnicas exploran áreas gan-
-a-FP (a-fetoproteina): es una a¡-globu- glionares no visualizables por la
lina producida por las células del hígado, linfografía y posibilitan una eva-
tubo digestivo y saco vitelino del feto. Su luación pronóstica en base a las di-
elevación no es específica de tumor testi- mensiones de las masas retroperito-
cular, ya que aparece asimismo elevada en neales.
los cánceres de colon, broncopulmonares, Son las técnicas idóneas para el
páncreas, estómago y hepatomas. Dentro seguimiento de estos pacientes.
de los tumores testiculares se encuentra b) Supradiafragmático.
aumentada fundamentalmente en los tu- l. Radiografía simple, tomografías
mores del saco vitelino y aquellos que y/o TAC de tórax.
contengan elementos de éste (70 por cien- 2. Biopsia supraclavicular. Estará in-
to de los carcinomas embrionarios presen- dicada en presencia de adenopatía
tan cifras elevadas). Se consideran niveles a dicho nivel.
significativos los superiores a 30-40 ng/ e) Opcionales.
/ml. Su vida metabólica es de 5 días. 1. Rastreo óseo con pirofosfatos mar-
La monitorización de estos marcadores cados con 99mTc.
es fundamental en el seguimiento de estos 2. TAC cerebral.
tumores. Su elevación en un paciente en
remisión debe alertar de la presencia de
una reactivación tumoral. 8.7 Clasificación clínica
4) Laboratorio. Analítica de rutina, LDH y
test de función renal.
5) Biopsia. El mínimo procedimiento qui- Dentro de las clasificaciones empleadas parece
rúrgico diagnóstico ante la presencia de un tu- que la del Royal Marsden Hospital presenta la
mor testicular es la orquiectomía radical por ventaja de incorporar varios subgrupos en re-
CÁNCER DE TESTícULO 581
Estadio Traducción
8.8 Tratamiento
I Tumor localizado al testículo.
1M Tumor localizado al testículo sin evi-
dencia radiológica de metástasis, pero
con marcadores que persisten elevados 8.8.1 Cirugía
tras orquiectomía.
II Metástasis linfática limitada a los gan- La orquiectomía debe practicarse siempre por
glios abdominales.
v(a inguinal. con ligadura alta del cordón, así
HA Diámetro radiológico máximo <2 cm.
HB Diámetro radiológico máximo 2-5 cm. como una exploración detenida de la cavidad
He Diámetro radiológico máximo >5 cm. escrotal por la posible infiltración de la mis-
III Afectación ganglionar supradiafragmá- ma, pudiendo dejar una prótesis en el mismo
tica (mediastínica y supraclavicular). acto quirúrgico.
Se subdivide en O, A, B Y e, según el
tamaño de la enfermedad abdominal
(O = linfografía negativa). 8.8.2 Liitfadenectomía
IV Metástasis viscerales.
Se subdivide en O, A, B Y e, al igual retroperitoneal
que estadio H.
Afectación pulmonar: Existen dos vías de abordaje: transtorácica y
L 1 < 3 metastasis, diámetro máximo transperitoneal. La más utilizada es la vía me-
<2cm. dial transperitoneal. Se deben extirpar los gan-
L2 > 3 metástasis, diámetro máximo glios desde la cadena ilíaca primitiva al pedícu-
<2cm.
lo renal y puede extenderse el vaciamiento a
L] diámetro máximo >2 cm (una o.más)
Metástasis hepáticas H + los ganglios ilíacos externos y a las cadenas
Metástasis cerebrales e + contralaterales.
La limitación más importante para la exten-
sión de la linfadenectomía es la afectación de
Estadios clínicos de los tumores la fertilidad, persistiendo tras esta técnica una
seminomatosos (Walter Reed eyaculación retrógrada en el 50-70 por ciento
modificada) de los casos cuando es unilateral y del 70-100
cuando es bilateral. Cuando las lesiones estén
adheridas a estructuras vecinas, la cirugía se
Estadio Traducci6n hará a la demanda.
con los hallazgos anatomopatológicos se pue- 1. Ha permitido elevar los ya altos índices
den plantear los siguientes supuestos: de remisión obtenidos por la pauta clási-
- Resección completa con hallazgos de ne- ca, en los estadios iniciales (85 por cien-
crosis, fibrosis, teratoma maduro y mar- to) al permitir el rescate de los pacientes
cadores tumorales negativos -+ vigilancia. recidivados.
-Resección incompleta o hallazgo de tejido 2. En los estadios avanzados, asociada a la
tumoral viable y/o marcadores tumorales cirugía, ha conseguido remisiones en cer-
positivos -+ quimioterapia ± radioterapia ca del 80 por ciento de estos pacientes, de
sobre restos tumorales. los que un alto porcentaje (80-90 por
ciento) pueden considerarse curados.
3. Ha hecho perder valor pronóstico a los
Estadio III Y IV distintos tipos histológicos, de tal forma
Quimioterapia. Aproximadamente en un 50 que los índices de remisión son indepen-
por ciento de los pacientes, en los que no se al- dientes de los mismos. En su lugar ha co-
canza la remisión completa, estaría indicada la brado especial importancia pronóstica el
resección quirúrgica de la enfermedad resi- factor de masa o volumen tumoral, pre-
dual, ya sea en tórax o en retroperitoneo. La sentando peor pronóstico las grandes
actitud posterior es la misma que en el estadio masas por la dificultad de obtener una re-
lIB, C. misión completa con la quimioterapia.
En este punto cabe destacar el papel de la
cirugía, asociada o no a la radioterapia,
como terapéutica complementaria para
8.9 Resultados y factores la resección y tratamiento de masas resi-
pronósticos duales.
Por último, aunque ya hemos destacado el
valor de los marcadores tumorales en el diag-
nóstico y seguimiento de estos enfermos, es
Seminomas indudable que la presencia de tasas muy al-
tas de marcadores (,8-HCG > 50000 VI/I, 0:-
Los resultados obtenidos con la terapéutica
FP> 500 mg/ml), generalmente asociadas a la
clásica (radioterapia) en estos enfermos, osci-
presencia de gran masa tumoral, constituyen
laban entre el 90-100 por cien de supervivencia
«per se» un factor de mal pronóstico.
a 5 aftos en los estadios I y HA, entre el 60-80
por ciento en los estadios IIB, descendiendo al
30-40 por ciento en los estadios 111, sin que pu-
diera alcanzarse la remisión en los estadios IV. Bibliografía
No obstante, con la introducción de la qui-
mioterapia (PVB) estos resultados han queda- ANoERSON, T., et al.: Testicular germ cell neo-
do obsoletos, ya que los porcentajes de remi- plasm: recent advances in diagnosis and the-
sión obtenidos en los pacientes recidivados o rapy. Ann. Intern. Med., 90, 373, 1979.
en estadios avanzados, alcanzan en la actuali- BAGSHAWE, K. D., NEWLANDS, E. S., Y BE-
dad cifras que oscilan entre el 70-80 por cien- GENT, R. H. J.: Germ cell tumours. CUno
to. Aunque su seguimiento es relativamente Oneol. 2, n.o 1, 1983.
corto, la evolución natural de estos tumores DONoHuE, J. P., YROWLAND, R. G.: The role
nos permite presumir que estos resultados se of surgery in advanced testicular cancer.
convertirán en definitivos. Caneer. 54, 2716-2721, 1984.
EINHORH, L. H., Y DONOHUE, J. P.: Cis-
No seminomatosos diamminedichloroplatinum, vinblastine,
and bleomycin combination chemotherapy
La quimioterapia PVB ha revolucionado el in disseminated testicular cancer. Ann. in-
pronóstico de estos tumores. ternal Med., 87, 293-298, 1977.
BmLIOGRAFfA 585
-, Wn.LIAMS, S. D., MAoLEBAUM, I. Y DONo- logy. Eds. De Vita, V. T. Jr., HeIman, S.,
HUE, J. P.: Surgical resection in dissemina- and Rosemberg, S. A. Ed. Lippincott, Phi-
ted testicular cancer following chemothera- ladeIphia, 1982, pp 786-822.
pie cytoreduction. Cancer. 48, 904-908, PECKHAM, M. J., Seminoma Testis. In the ma-
1981. nagement of testicular tumours. Ed. Peck-
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MOSTOFI, F. K.: PathoIogy of germ cell tumors tous germ cell tumors of the testis. J. Uro/.,
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PAULSON, D. F., EINHORN, L. H., PECKHAM, YAGODA, A. y GOLBEY, R. B.: Germ cell tu-
M. J., WILLIAMS, S. D.: Cancer of the testis. mors. Semin. Onca/. 6, 1-138, 1979.
In Cancer principIes and practice of Onco-
Representa el 28 por ciento de los cánceres del
22 sexo femenino. Su tratamiento, multidiscipli-
narío, exige la adecuada conjunción de los dis-
tintos especialistas a la hora de establecer y
realizar el protocolo terapéutico. La tabla 22.1
refleja las distintas localizaciones, objeto del
Cáncer del tracto capítulo, así como su porcentaje.
ginecológico Tabla 22.1. Cáncer ginecológico.
Localizaci6n %
Endometrio 50
Ovario 23
Cervix 22
Vulva 3
Vagina <2
Trompas <1
1.1 Generalidades
El cáncer del endometrio ocurre en mujeres
adultas y añosas, al contrario del cáncer cervi-
couterino que se presenta en grupos de muje-
res entre la 4. a y 5. a décadas de la vida; ocupa
pues en la mujer menopáusica el l.er lugar de
incidencia y a medida que avanza la edad
aumenta su frecuencia.
1.2 Etiología
La etiología se desconoce pero frecuentemente
se ha asociado con:
1. Diabetes.
2. Hipertensión arterial.
3. Obesidad.
4. Nuliparidad.
5. Menopausia tardía.
6. Síndrome de Stein-Leventhal (ovarios
escleroquísticos).
7. Sangrado disfuncional.
8. Cáncer de mama.
9. Antecedentes de radioterapia.
586
CÁNCER DEL EN DOMETRIO 587
Estadio Supervivencia a
Tratamiento Tratamientos
cifnico 5 alfos (Olo)
Tratamiento Tratamiento
El tratamiento de elección es ]a panhisterecto- El tratamiento es multidiciplinario.
mía aunque hay algunos autores que prefieren Si se tiene diagnóstico preoperatorio de sar-
irradiar preoperatoriamente (casos de tumor coma mixto mesodérmico se recomienda ra-
que protruye a la luz de la cavidad endometrlal dioterapia endocavitaria seguida de histerecto-
y diagnosticado por legrado biopsia). En las mía y telecobaltoterapia a la pelvis y cadenas
recurrencias se recomienda excisión quirúrgica linfáticas.
seguida de radioterapia y en combinación con En casos con metástasis o recurrencias se re-
poliquimioterapia: CYVADIC. comienda poliquimioterapia con CYVADIC.
Se ha utilizado el depoprovera 250 mg 1M Con este tratamiento disminuyen las recidivas,
592 CÁNCER DEL TRACTO GINECOLÓGICO
2. Titulación de HCG por arriba de 100 000 hasta remisión y si esta no se produce in-
UI en orina de 24 horas. dividualizar los casos.
3. Diseminación a hígado y/o a sistema ner- 4. Impedir el embarazo por un método anti-
vioso central. conceptivo individualizando el caso.
Tratamiento
El mismo del Coriocarcinoma. Comportamiento biológico
El coriocarcinoma uterino es una neoplasia
muy interesante debido a que:
3.3 Coriocarcinoma
1. Se origina en tejidos extrafios al organis-
mo.
Se trata de una neoplasia altamente maligna 2. Conserva y expresa exageradamente las
que en 1894 Oatt y Shalk la denominaron sar- características del tejido de donde se
coma chorlii, compuesto por citotrofoblasto. deriva.
Ocurre en pacientes con antecedentes de: 3. Carece de vasos propios.
Oestación molar en 50 OJo. 4. Se nutre de vasos perforados.
Aborto en 25 070.
Embarazo normal en 22,5 OJo. Cuadro clínico
Embarazo ectópico en 2,5 OJo.
1. No es raro encontrar el dato de fiebre por
El coriocarcinoma uterino se ha relacionado
infección agregada o por reabsorción de
con los tipos sanguíneos «ABO» de ambos
proteínas extrañas.
conyuges, tenie"ndo mayor riesgo aquellas mu-
2. La metropatía hemorrágica suele ser el
jeres que tienen tipo A, habiéndose informado
síntoma capital, posterior al aborto
una incidencia de 10: 1 con respecto a los de- molar.
más tipos.
Cuando se ha diseminado a pulmón se
Es frecuente encontrar el fenómeno de
acompaña de hemoptisis, de hematuria
Arias-Stella (crecimiento de ambos ovarios cuando se ha diseminado a riñón y de ic-
por quiste teca-luteínicos) secundarios a la es- tericia cuando lo hace al hígado.
timulación con RCO. Este fenómeno es rever-
sible al desaparecer la estimulación de HCO,
por tal motivo, no se debe practicar en ellos te- Tratamiento
rapéutica alguna.
La madre induce la formación de anticuer-
En la detección clínica quizá el factor más
pos, antjtumor y paralelamente el tumor pro-
importante sea el antecedente de gestación mo-
duce proteínas bloqueantes de dicho anticuer-
lar por ello el seguimiento de toda paciente con
po.
enfermedad gestacional del trofoblasto, se re-
El tratamiento nunca es quirúrgico salvo ca-
comienda que sea:
sos de hemorragia uterina por ruptura o hemo-
l. Determinación de HCG método cualita- rragia profusa, ya que la mortalidad en enfer-
tivo y cuantitativo y de ser posible, frac- mas operadas es el doble de las no operadas y
ción beta en el radioinmunoensayo, cada después del tratamiento adecuado la paciente
semana durante 8 semanas. Posterior- puede embarazarse de nuevo (recordar que
mente cada 2 semanas por dos meses, ca- ocurre en mujeres jóvenes).
da mes por 6 meses. Si la titulación es No está justificado administrar quimiote-
normal durante tres consecutivas se con- rápicos con finalidad profiláctica a pacientes
sidera la remisión. con mola hidatiforme como preconizan algu-
2. Exámen ginecológico semanal durante nos autores. Creemos que el seguimiento debe
tres meses. ser cuidadoso y actuar con serenidad en cada
3. Radiografía de tórax mensual durante caso. Por tal motivo, recomendamos la qui-
tres meses, posteriormente cada 2 meses mioterapia como tratamiento de elección de-
•
CÁNCER CERVICOUTERINO 595
mujeres más jóvenes, sin que podamos emitir j. Tinción de Schiller y toma de biop-
un porcentaje ya que ello es una apreciación sia cervical dirigida de las zonas sos-
nuestra por el elevado porcentaje de pacientes pechosas de malignidad.
que vemos con este problema, ya que es la cau- g. Palpación bimanual rectal tocando
sa número uno de consulta de oncología del los parametrios.
Hospital General de Morelia, Michoacán, 2. Estudios de laboratorio y Radiológicos.
México. Laboratorio: Biometría hemática, gluco-
Es una neoplasia infrecuente en mujeres ju- sa, urea, creatinina, transamisasas, fos-
días y en las nulíparas, así como en aquellas fatasa alcalina, deshidrogenasa láctica.
sin actividad sexual. En cambio, es cuatro ve- Radiología:
ces más frecuente en las prostitutas. Se han in- Rx de tórax posteroanterior y lateral.
criminado como factores predisponentes: acti- Urograma excretor} del estadio
vidad sexual a edad temprana, multiparidad, Cistoscopia clínico 11 en
vida sexual con varones no circuncidados, há- Rectoscopia adelante.
bitos higiénicos deficientes, promiscuidad se-
xual, depresión inmunológica.
También se piensa que el virus Herpes sim-
ple del tipo 11 es un factor cocarcinogenético 4.3 Patogenia
ya que se han obtenido aumento de anticuer-
pos frente a dichos virus en sueros de pacientes Hoy en día muchos de nosotros consideramos
con carcinoma cervicouterino en mayor pro- al cáncer cervicouterino como una enfermedad
porción que en el grupo control. venérea que puede ser diagnosticada en su fase
más temprana de neoplasia intraepitelial del
cérvix y por tanto aplicar un tratamiento que
4.2 Procedimientos diagnósticos resulta óptimo y poco costoso.
¿Qué papel juega la displasia en el carcino-
ma cervicouterino?
1. Historia clínica completa e insistir en an- La displasia es una lesión premaligna del
tecedentes ginecobstétricos. cérvix que ha recibido diversos nombres: hi-
a. Edad a la cual se inició la vida se- perplasia atípica, disqueratosis, hiperplasia de
xual. células basales, hiperplasia atípica de células
b. Edad del primer y último parto. basales, anaplasia, etc.
c. Cónyuges: si uno o varios, si cir- Las displasias se han clasificado en tres cate-
cuncidados o no. gorías:
d. Higiene. 1) Leve
e. Antecedentes de enfermedades ve- 2) Moderada
néreas. 3) Severa
f. Exploraciones ginecológicas ante-
riores. En la actualidad gracias a los trabajos que
g. Operaciones previas. Richard publicó en 1966 se le conoce como
h. Diagnósticos oncológicos anterio- neoplasia intraepltelial del cérvix (CIN). Es
res. importante resaltar que la displasia leve suele
responder al tratamiento médico y no es raro
La exploración ginecológica debe com- que se asocie a la deficiencia de ácido fólico,
prender: pero si no recibe tratamiento es evolutiva y pa-
a. Exploración de genitales externos. sa a mayor grado de atipia celular CIN1 a
b. Exploración de vagina. CIN2 y de este a CIN3 también conocido co-
c. Papanicolau. mo cáncer in si/u, el cual, no es una lesión re-
d. Colposcopia histerometría. gresiva, por el contrario, puede permanecer es-
e. Legrado-biopsia endocervical y en- tacionaria por periodos que van de 3 a 20 años
dometrial (fraccionado). pero termina por convertirse en una lesión que
CÁNCER CERVICOUTERINO 597
nia), O refiere dolor pélvico o la presencia de total ampliada, linfadeneetomía pélvica y col-
fístula vesicovaginal o rectovaginal. Puede te- pectomía ámplia).
ner una historia de secreciones genitales anor- Estadio clínico lB: Histerectomía radical
males, pérdida de peso o bien datos de enfer- abdominal tipo Wertheim.
medad sistémica. En ambos (lA y lB) la radioterapia (ver más
adelante) produce los mismos resultados que
la cirugía.
4.7 Vías de diseminación
Estadio e/fnica /1:
cuidadosamente seleccionados para laparoto- ria! radiactivo intracavitario, es decir una do-
mía exploradora con biopsia de ganglio pa- sis tumor (DT) del orden de los SO Gy al punto
raaórtico. Si este es negativo se practica una A de la pélvis sin utilizar radioterapia externa
exanteración pélvica tipo Brunshwig si el resto ya que en teoría no alcanza o dar diseminación
de la exploración del abdomen es negativo. linfática o esta es mínima.
Otros autores recomiendan el tratamiento ex- En cambio los estadios IA2 deben tratarse
clusivo con irradiación a altas dosis (70 Gy); como si se tratara de un lIB. El estadio clínico
claro, en ausencia de fístulas. lB se trata al igual que el lIB.
Si la exploración del abdomen es positiva no
está justificado realizar la exanteración ya que Quimioterapia
las maniobras heroicas están superadas.
Otra indicación de laparotomía exploradora Tiene poca utilidad la quimioterapia en el cán-
en cáncer cervicouterino es cuando existe recu- cer del cérvix uterino hoy en día, sin embargo,
rrencia a la radioterapia y los parametrios son se ha reportado de utilidad la bleomicina y la
elásticos y no existe hidrouréter (la presencia mitom.icina C, informando resultados de hasta
de hidrouréter contraindica la laparotornfa y un 92 OJo por el grupo de Miyamoto, resultados
debemos recalcar que la obesidad de entrada que nadie ha podido conseguir.
contraindica el realizar una histerectomía tipo Por otra parte el South West Oncology
Wertheim). Group ha reportado la poliquimioterapia con
La cirugía derivativa está indicada: mitomicina C, vincristina y Bleomicina con
una tasa media de respuestas del orden del
1) paciente virgen de tratamiento pero con 45 %. Dichas respuestas fueron más evidentes
fístula vesicovaginal o rectovagina! (se en ganglios linfáticos, hígado y pulmón.
haría una vejiga ílea! tipo Bricker y colos- Para que se tenga una mejor panorámica he-
tomía defmitiva respectivamente). mos insertado un cuadro publicado por Car-
2) Cistitis necrosante postradioterapia. ter. En resumen, el cáncer del cervix uterino es
3) Proctitis faeticia o actínica. una enfermedad evolutiva en tiempo y en espa-
4) Estenosis rectal postradioterapia. cio, no aparece abruptamente sino como ya lo
En aquellas pacientes en estadios «o» en que dijimos pasa por etapas desde displasia, (CIN)
esté contraindicada la cirugía ya sea por obesi- carcinoma in situ, microinvasor e invasor, por
dad, o por riesgo quirúrgico o porque la pa- ello, puede diagnosticarse y tratarse oportuna-
ciente no acepte la intervención se puede tratar mente.
mediante radioterapia utilizando en el estadio Se requiere hacer campaña sanitario-asis-
clínico lA 1: una dosis de 8000 mg/h de mate- tencial que promueva la citología (Papani-
Límites confidenciales
Autor Fármacos No pacientes 010 respuesta
de respuesta, %
Tomado de: Baker, L. B., Srnith, J; P.: The maoagement of disseminated cervical cancer in Carter SK, Glatstein E., Li-
vingston, R. B. (OOs.), PrincipIes of cancer treatment. McGmw-Hill Book Co.• SOl, 1982.
600 CÁNCER DEL TRACTO GINECOLÓGICO
Tercer trimestre:
En cuanto el producto sea viable cesárea corporal y posteriormente se aplica la misma terapéutica que
a las no embarazadas.
CÁNCER PRIMARIO DE VAGINA 601
peritoneal del parametrío aparece dolor , de - Vulvectomía radical. Casos del tercio
ahi, sigue su curso y se extiende a la uretra, inferior con invasión de la horquilla.
vulva y cérvix. Cuando invade el tercio infe- 2. Radioterapia:
rior de la vagina aparecen adenopatías ingui- En general el tratamiento de esta locali-
nales pero la diseminación a distancia es rara zación es muy individualizado, ya que la
(salvo en los casos de sarcoma, en los cuales, radioterapia tiene la ventaja de que pre-
suele ser la primera manifestación.) En los ca- serva la vagina. Por otro lado muchos
sos de melanoma se observa muIticentricidad. autores siguen considerándola como el
En los casos en que el tumor ha invadido la método de elección en los cánceres no
uretra es corriente encontrar disuria y hematu- melanomatosos tanto en los estadios
ria. tempranos como en los avanzados. Pue-
de realizarse mediante curiterapia endo-
cavitaría en los estadios «o» y I mediante
5.5 Diseminación una DT de 7000 mg/hr en las lesiones pe-
queñas. En las lesiones lb y c se reco-
Por extensión directa a las estructuras adya- mienda: Telecobalto-60 DT de 40 a 50
centes. ay máscuriterapia endocavitaria que
Por vía linfática: ofrezca una DT de 40 ay. Los estadios II
El tercio superior de la vagina drena a los se recomienda tratarlos al igual que ios
ganglios ilíacos externos. lb y c.
El tercio medio de la vagina drena a los gan- Los estadios 111 y 1V: Radioterapia
glios ilíacos internos y externos. con telacobalto-60 DT de 500y mas un
El tercio inferior a los ganglios inguinales y boost de 10-20 ay con campo reducido
crurales. mas curiterapia endocavitaria o implante
La pared posterior a los ganglios hemorroi- que ofrezca 20 o 30 Gy.
dales superiores y presacros. En los melanomas (1 por 100 de los tu-
La pared anterior a los ganglios inguinocru- mores vaginales) la cirugía sigue siendo
rales e ilíacos externos e internos. la terapéutica de elección.
arriba de los 40 años. Su coexistencia con el la lesión si existe leucoplasia. Linfografía pe-
embarazo es muy rara. Ocupa un 3-4 OJo de los dia bilateral, tele de tórax posteroanterior y la-
cánceres del tracto ginecológico y en un 3,5 OJo teral. Valoración cardiovascular y los estudios
de los casos se trata de un carcinoma intraepi- preoperatorios de rutina.
telial. El diagnóstico de melanoma es posible si se
Generalmente se acepta que el carcinoma in sospecha en lesiones pigmentarias siendo de al-
situ precede 'al epidermoide con una antelación to riesgo las pacientes que presentan lesiones
de 10-15 años, de ahí la importancia de sospe- pigmentarias múltiples en vulva, desgraciada-
charlo en pacientes de alto riesgo ya que en el mente esta localización de melanoma es poco
estadio clínico «o» o in situ cura un 98 por conocida por el médico general y el obstetra y
ciento. frecuentemente le dan poca importancia.
El adenocarcinoma generalmente deriva de
las glándulas de Bartholino y las mujeres acu-
6.2 Etiología den a consulta en estadios clínicos avanzados
y no es raro (20-40 %) hagan un segundo pri-
mario. Siempre se debe explorar el cervix ute-
El cáncer de vulva es una neoplasia de la cual rino ya que puede coexistir con carcinoma del
se ignora su etiología pero se ha relacionado cervix. Se trata de lesiones crónicas yevoluti-
con diferentes factores etiológicos: vas a las cuales la paciente y el médico confie-
1) Enfermedad granulomatosa inguinal. ren poca importancia.
2) Sífilis. El diagnóstico de las lesiones premonitorias
3) Diabetes, obesidad, hipertensión. está en razón de la atención que el clínico pres-
4) Condiloma acuminado. te a la exploración de la paciente y sea capaz
5) Enfermedad de Bowen. de diagnosticar lesiones como: hipertrofia di-
6) Eritroplasia de Queyrat. fusa con áreas de displasia (vulvitis atrófica) y
7) Enfermedad de Paget extramamaria. carcinoma in situ.
8) Leucoplasia. Por lo anterior es importante que el médico
9) Liquen escleroso atrófico o craurosis vul- tenga presente que el azul de toluidina al 1 %
varo aplicado sobre el área de sospecha y lavado
con ácido acético all % muestra los sitios que
deben ser biopsiados electivamente. La leuco-
plasia es una lesión que acompaña hasta en un
6.3 Clasificación histológica 50 % al cáncer invasor de ahí que su presencia
debe hacernos investigarla exhaustivamente.
Hasta un 90 OJo de los cánceres primarios de
vulva son carcinomas epidermoides, ellO %
restante está compuesto por: 6.S Clasificación clínica
1) Enfermedad de Paget extramamaria.
2) Carcinoma verrucoso.
3) Carcinoma metastásico. En la actualidad utilizamos la clasificación clí-
4) Me1anoma maligno. nica propuesta por Kottmeier quien modificó
5) Carcinoma basocelular. la clasificación de la FIGO.
6) Sarcomas primarios de vulva.
7) Adenocarcinoma.
6.6 Cuadro clínico
6.4 Diagnóstico Se trata de pacientes en la 6. a, 7. a décadas de
.la vida, con antecedentes de prurito vulvar
Historia clínica completa con especial énfasis crónico (55 OJo), hemorragia y tumor vulvar,
en antecedentes ginecoobstétricos. Biopsia de pudiendo acompañarse de dolor, ganglios in-
CÁNCER DE LA VULVA 605
RT == radioterapia.
LIBSP = Linfadenectomía inguinal bilateral superficial y profunda.
Tomado de: DISAIA, P. J., RICH, W. M.: The management of cancer of the vulva and vagina in CARTER,
S. K., GLATSTEIN, E., LIVINGSTON, R. B.: PrincipIes of cancer treatment. McGraw-Hill Book Co., 519,
1972.
Como todos los cánceres pLede comportarse Ocupa menos del 1 OJo de los cánceres del trac-
muy agresivamente y recidivar localmente, el to ginecológico. El 10 OJo de estos tumores
tratamiento en tales circunstancias debe indivi- comprende sarcoma mixto mesodérmico, leio-
dualizarse, y contemplar como medidas: miosarcoma, coriocarcinoma, linfoma y el
1) Curiterapia intersticial con 192Ir o 137CS. 90 OJo restante comprende los adenocarcino-
2) Radioterapia externa. mas. Se presenta en 6. a y 7. a décadas de la vida
3) Criocirugía. aunque se han reportado casos en mujeres jó-
4) 5 FU en crema tópico (E~udix@ ). venes.
CÁNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO 607
7.2 Etiología
Estadio Caracterfsticas
Se ha asociado con infertilidad y con casos de «o» El carcinoma está confinado al epi-
salpillgitis crónica, en un 50 OJo nuliparidad y telio de la trompa.
tuberculosis tubaria. El tumor está confinado a una
trompa.
1A Tumor limitado a una trompa, no
ascitis.
7.3 Procedimientos diagnósticos 1B Tumor limitado a las trompas, no
ascitis.
1C Tumor limitado a una o dos trom-
El estudio citológico del material de vagina pas, presencia de ascitis con célu-
suele ayudar en un 30 a 50 OJo a hacer el diag- las malignas.
nóstico. El2 OJo se diagnostican en el preopera- II Tumor que invade una o ambas
torio debido a que el clínico no está acostum- trompas con extensión a órganos
brado a pensar en esta neoplasia. Definitiva- intraperitoneales de la pelvis ver-
mente es de utilidad la tomografía axial com- dadera.
putarizada así como la ginecografía. Il A Tumor que se ha extendido al útero
o al ovario.
11 B Tumor extendido a otras estructuras
pélvicas.
7.4 Clasificación clínica 111 Tumor que invade una o ambas
trompas con metástasis intraperi-
toneales o al abdomen.
Actutllmente se utiliza la clasificación clínica IV Tumor que invade una o ambas
propuesta por Erez y Kaplan en 1967. trompas con metástasis fuera de
la cavidad peritoneal.
A) Factores extrínsecos
Varios estudios han demostrado que los emba-
razos múltiples y la primera gestación en edad
8 Cáncer de ovario temprana disminuyen el riesgo de padecer un
cáncer de ovario. En cualquier caso parece cla-
Representa la cuarta causa de muerte por cán- ro que la infertilidad aumenta el riesgo de pa-
cer en las mujeres en EE.UU. e indudablemen- decerlo.
te es el más letal de los tumores ginecológicos. El uso de anticonceptivos orales parece dis-
En 1982 se diagnosticaron 18000 casos nue- minuir el riesgo, si bien el papel de otros estró-
vos en los EE.UU., falleciendo 11000 mujeres genos es más discutido.
por esta causa. La hipótesis denominada «ovulación ince-
Dada su alta mortalidad, algunos autores sante» (incessant ovulation) trata de explicar
recomiendan la ovariectomía bilateral en toda la mayor o menor incidencia de cáncer de ova-
mujer mayor de 40 afios que sea histerectomi- rio en relación directa con la «edad ovulato-
zada por cualquier otra causa. ria» o tiempo durante el cual el ovario ha esta-
El índice de mortalidad ha permanecido in- do funcionando, y por lo tanto, sometido a los
variable en los últimos 25 afios (EE. UU .), de- microtraumatismos de la ovulación sobre su
bido al estado avanzado que presentan las pa- epitelio. Tal hipótesis parece sólida en el caso
cientes en el momento del diagnóstico (70 por de los cánceres en premenopáusicas.
ciento en estadios III y IV). Los estudios sobre el papel del talco y el as-
CÁNCER DE OVARIO 609
a través de los ganglios de la ilíaca externa e hi- post menopáusica es indicación de laparotomía
pogástrica. exploradora pensando en cáncer de ovario.
. La incidencia de invasión ganglionar (pa- 3. Los estudios analíticos permiten orientar
raórtica y pélvica) en estadios I y II es del 10 hacia posibles complicaciones o descartar una
por lOO, aun que esta cifra podría elevarse con patología asociada.
la práctica de punciones-biopsia. Este porcen- 4. Radiología: la radiografía de tórax y la
taje se eleva al 50-75 por ciento en los estadios urografía pueden detectar alteraciones en un
III y IV. 15 010 de los casos. La enema opaca no debe ser
un procedimiento rutinario y si la paciente tie-
Frecuencia de métastasis ganglionares respecto al ne clínica colorrectal es preferible la práctica
tipo histológico. de una proctosigmoidoscopia. La ecografía
permite el diagnóstico de masa pélvica de com-
ponente sólido o quístico.
Tipo histol6gico Porcentaje (OJo) En un 85-90 por 100, las tumoraciones sóli-
das son malignas. La TAC permite una valora-
Seroso 35
ción del retroperitoneo, pero es difícil de inter-
Mucinoso 11
Endometrioide 28 pretar el estudio del peritoneo y de la motili-
Células claras 9 dad intestinal.
Indiferenciado 53 Las linfografías tienen valor relativo conside-
Inclasificable 24. rando que la enferma está abocada a la cirugía.
Muchas de .estas exploraciones pueden ser
Tomado de: DE PALO, G; BONADONNA O: Neopla- peligrosas en cuanto que se retrasa el definiti-
sias del aparato Genital femenino. Neoplasia del vo estadiaje quirúrgico.
ovario. En Bonadonna, G. y Robustelli de la Cu- Están firmemente contraindicadas las pun-
na G (eds): Manual de Oncología médica. Mas-
ciones o aspiraciones de «quistes» ováricos, ni
son, 607, 1983.
guiados por ecografía, ni siquiera en la lapa-
roscopia ya que no evitarán la laparotoDÚa y
Diseminaci6n hemática
pueden facilitar la siembra peritoneal.
Es muy poco frente y en estadio terminal pue- 5. Laparotomía: el estadiaje quirúrgico del
den presentar metástasis hepáticas y pulmona- cáncer de ovario requiere una laparotomía re-
res. La muerte se produce por caquexia, alte- glada que incluye: .
raciones del tránsito intestinal y del equilibrio -laparatomía con amplia incisión vertical
hidroelectrolitico por la ascitis. (suprainfraumbilical)
-toma de líquido ascítico o lavado perito-
neal para citología de las siguientes áreas:
7.5 Procedimientos diagnósticos (50-70 cm 3 de solución fisiológica):
-cúpulas subdiafragmáticas
-gotieras parietocólicas
Tanto el diagnóstico de certeza como el de ex- -suelo de la pelvis
tensión requieren la intervención quirúrgica. -exploración detenida de todo el peritoneo
1. En la historia clínica destacará la sinto- incluídos los mesos
matología digestiva y la existencia de antece- -biopsia de los ganglios retroperitoneales y
dentes' familiares. pélvicos así como de la superficie inferior
2. La exploración física incluirá las áreas de los diafragmas
ganglionares, el abdomen y la pelvis y una ex- -omentectomía
ploración ginecológica de las paredes pélvicas -panhisterectoDÚa y apendicectomía
y del fondo de saco de Douglas, aunque la -exéresis del máximo posible de masas tu-
punción aspiración citológica de dicho saco no morales.
ha mejorado el diagnóstico del cáncer del ova- Todas las superficies sospechosas deben ser
rio en estadios tempranos. El encontrar un tu- biopsiadas y las adherencias excindidas, ya que
mor anexial mayor de 5 cm en una paciente pueden presentar enfermedad microscópica.
612 CÁNCER DEL TRACTO GINECOLÓOICO
7.7.2 Radioterapia
7.7.3 Quimioterapia
El papel de la radioterapia se está definiendo
de nuevo. La mayoría de las pacientes con cáncer de ova-
De los estudios realizados en los últimos rio son en algún momento de su evolución can-
años parece desprenderse que: didatas al tratamiento con quimioterapia ya
que:
-la radioterapia puede ser curativa en de-
terminados casos de cáncer de ovario es- -2/3 de los casos tienen al diagnóstico esta-
tadios localizados I y II; dio III y IV no curables por cirugía.
-las posibilidades de respuesta a la radiote- -1/3 de los estadios I y n recidivará.
rapia varían inversamente con el volumen El tipo y grado histológico, junto al estadio
tumoral residual; clínico y el volumen tumoral son los factores
-las técnicas que incluyen todo el abdomen pronósticos más importantes y van a determi-
son más eficaces que las que solo tratan la nar la supervivencia y las respuestas indepen-
pelvis. dientemente de las distintas combinaciones de
Si consideramos el estadio y el grado histológi- quimioterapia.
co, algunos estudios recientes del Ovarian
Cancer Study Group y del Gynecology ünco- A) Monoquimioterapia
logy Group demuestran que en los estadios lai
y lb; con histología de alto o moderado grado La monoquimioterapia con agentes alquilan-
de diferenciacion (pacientes de bajo riesgo) tes ha tenido un indudable papel en el trata-
puede estar justificado abstenerse de cualquier miento del cáncer de ovario avanzado. Las res-
tratamiento adyuvante. En los pacientes con puestas varían entre el 35 y 65 por 100 siempre
laU, Ibil, le y II con histología de bajo grado con mejor supervivencia en las que responden,
de diferenciación (alto riesgo). el Melphalán@ aunque las supervivientes a largo plazo esta-
y la instilación intraperitoneal de fósforo 32 ban por debajo del 10 por 100. El agente alqui-
parecen obtener los mismos resultados. Tam- lante más utilizado ha sido el Melphalán® ,
bién en estos mismo~ estadios n puede estar aunque respuestas similares se han obtenido
indicada la irradiación abdominopélvica con con otros citostáticos.
un 70 por 100 de supervivencias a 5 años. De
nuevo en este caso el principal factor pronósti- Alquilantes en estadios In y IV del cáncer de
co es el volumen residual tumoral. ovario.
614 CÁNCER DEL TRACTO GINECOLÓGICO
Media 69 11
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620 CÁNCER DEL TRACTO GINECOLÓGICO
621
622 TUMORES PEDIÁTRICOS
que un tercio de todos los tumores descritos se En la serie de Voute (110 pacientes), el 70
da en el primer afto de la vida y otro tercio en- por 100 eran retroperitoneales, de los que la
tre los dos y los tres aftos. En los casos de eda- mitad correspondían a la suprarrenal; en el
des muy tempranas,- ha podido demostrarse el tronco simpático pélvico, el5 por 100, 10 por
paso de células tumorales a través de las vello- 100 en el simpático cervical y 15 por 100 en el
sidades placentarias a la madre, lo que abre un torácico (Fig. 23.1).
amplio campo' de nuevas posibilidades tera-
peúticas.
3 Tumores secretantes
de catecolaminas
2 Histología y anatomía
patológica
Hacia la 5. a semana del desarrollo embriona-
rio, células procedentes de la cresta neural
Es suficiente conocer la distribución anatómi- emigran a cada lado de la cuerda dorsal y se-
ca del sistema nervioso simpático, para obser- rán las futuras células simpáticas o simpatogo-
var las posibilidades de localización de sus tu- nias, que formarán dos hileras de ganglios
mores, aunque no siempre sea posible encon- simpáticos, unidos entre sí por los axones de
trar su localización inicial. algunas de sus células. El conjunto constituye
NEUROBLASTOMA
tórax - - - - 1 3 % - - ------37%
pélvico 4% 61 %
otras 9% 26%
Tumores neuroecto-
dermales de los
nervios periféricos.
Melanoma
t
Melanocito +-f- - - - - - - + +---------+1 Meningioma
Simpatogonía
Neuroblastoma ~ Simpato-
/~ Feocromoblastos ......... Feocromoblastoma
(Simpatoblastoma) Blastoma (Neuroblastoma)
Simpatogonomía
Ganglioneu roblastoma
1~
Ganglioneuroma ............. Cel. Ganglionar Feocromocitos .....t-----I~~ Feocromocitoma
Simpática
624 TUMORES PEDlÁ.TRICOS
la cadena simpática laterovertebral que se ex- simpático, que de mayor a menor grado de
tiende de la región cervical a la lumbosacra. madurez serían:
Pero algunas simpatogonias no se transfor- -Ganglioneuroma
man en células nerviosas, sino que emigran -Ganglioneuroblastoma
más allá de la cadena simpática adquiriendo -Neuroblastoma
,
caracteres glandulares. Forman el sistema pa-
raganglionar ll~mado así porque los paraglan- Bien entendido que puede esperarse la ma-
glios frecuentemente se unen a los ganglios duración de las formas inmaduras, lo que ex-
simpáticos y su origen deriva también de las plica la regresión espontánea, que ocurre a ve-
simpatogonias. ces en los niños muy pequefl.itos.
El tejido paraganglionar presenta una parte Esto se confirma por los trabajos publica-
dispersa, los paraganglios propiamente dichos dos en que se describen las formas inaparen-
y una forma localizada, la médula suprarre- tes, sin apariencia clínica pero demostrables
nal. Los paraganglios segregan adrenalina o histológicamente, así como el hallazgo con
noradrenalina, lo que hace que en el feto se una frecuencia 40 veces superior a la casuísti-
mantenga en un nivel óptimo la presión san- ca, de tumores «in situ» muy inmaduros (neu-
guínea, función que después del nacimiento roblastomas) en el recién nacido (RN) de 1 a 90
queda asegurada por la médula suprarrenal y días necropsiados, y sin signos clínicos de en-
el sistema nervioso autónomo. Las células de fermedad. Según los autores de estos trabajos
los paraganglios que segregan adrenalina se ti- BECKWITH y PERRIN, muy pocos de estos tu-
ñen selectivamente por las sales de cromo mores acabarían dando expresión clínica. Esto
(reacción cromafínica). Otros paraganglios se- justificaría la idea de que todo ganglioneuro-
gregan acetilcolina y sus células no tienen la ma previamente fue una forma inmadura
reacción cromafínica. (neuroblastoma) de expresión incipiente o «in
En cuanto a la suprarrenal, consta de dos situ».
~sí pues, derivados de las simpatogonias y
porciones de origen diferente:
dejando aparte los tumores derivados de los
a) La corteza de origen mesodérmico y que feocromoblastos se reconocen tres tipos de tu-
deriva del blastoma mesonéfrico. m~res derivados de los simpatoblastos: gan-
b) La médula, de origen ectoblástico, proce- glioneuroma, ganglioneuroblastoma y neuro-
dente de las simpatogonias de la cresta blastoma.
neural, que como decíamos, emigran más
allá de los ganglios simpáticos que for-
man glándulas.
3.1 Neuroblastoma
Pues bien, en su maduración las simpatogo-
nias pueden diferenciarse según dos estirpes:
Los pequefl.os, bien encapsulados, son de con-
1. La estirpe feocromocítica con dos pasos:
sistencia moderadamente firme, cuya superfi-
a) el feocromoblasto, cuyo tumor seria el
cie tiene un tono gris-rosado. Cuando el tumor
feocromoblastoma y,
rompe la cápsula y empieza a infiltrar los teji-
b) el feocromocito de donde deriva el
dos vecinos, se vuelve blando, friable, con fo-
feocromocitoma.
cos hemorrágicos y necróticos, con una super-
2. Por la otra vía, por un lado tenemos el
ficie al corte de color rojo oscuro. Pueden ver-
simpatoblasto del que deriva el simpato-
se focos calcificados y ocasionalmente zonas
blastoma (neuroblastoma) y la forma
quísticas.
más madura de la célula ganglionar sim-
Histológicamente presenta una gran densi-
pática de la que deriva el ganglioneuro-
dad celular formada por pequefl.as células deri-
ma. Como grado intermedio de diferen-
vadas de las simpatogonias, redondeadas, con
ciación está el ganglioneuroblastoma.
escaso citoplasma y núcleo intensamente teñi-
Dejando a un lado los tumores cromafines, do, agrupados en forma de rosetas, con abun-
distinguimos pues, tres tipos de tumores del dantes neurofibrillas.
CLÍNICA 625
mor primario o por los depósitos metastásicos. anorexia, pérdida de peso, anemia, etc., son
El síntoma inicial más frecuente suele ser la debidos a la enfermedad diseminada.
aparición de una masa aproximadamente en la Con relativa frecuencia el primer síntoma es
mitad de los casos (55 por 100). Dicha masa es una fiebre inexplicable.
abdominal. La masa suele ser de consistencia Las metástasis óseas pueden cursar sin dolo-
firme, irregular, no dolorosa, que traspasa ge- res y al revés, es decir, presentar dolores óseos
neralmente la línea media. La compresión so- sin lesiones a dicho nivel.
bre el riñón, uréter o vejiga producirá sínto- La invasión de las partes blandas orbitarias
mas. retrobulbares produce protusión del ojo y tu-
El raro (2 por 100) neuroblastoma intracra- mefacción y equimosis periorbitarias que pue-
neal primario puede producir síntomas de hi- den ser los primeros signos del tumor; suelen
pertensión intracraneal, junto a otros sínto- ser las equimosis más frecuentes en el párpado
mas neurológicos según su extensión y locali- superior, lo. contrario de lo que ocurre en los
zación. traumatismos.
El tumor primario del bulbo olfatorio (este- Por otro lado, las adenopatías fundamental-
sioneuroblastoma) produce una masa en la ca- mente cervicales o supraclaviculares pueden
vidad nasal con la consiguiente obstrucción ser el primer síntoma de la enfermedad.
nasal. Cuando su origen es un ganglio simpáti- Los nódulos subcutáneos de color azul o
co cervical dará lugar a una masa a cualquier morado como pasas de Corinto pueden apare-
altura del cuello, desde la fosa supraclavicular cer en un tercio de los casos, sobre todo en ni-
hasta el ángulo de la mandíbula. ños muy pequeftos. Pero puede ocurrir que los
El tumor puede proyectarse a través de los síntomas iniciales estén relacionados con la
agujeros de conjunción, comprimiendo la mé-
dula espinal o bien extenderse hasta la base del
cráneo. Frecuencia de signos tumorales generales y locales,
El síndrome de HORNER, puede presentarse así como metástasis en 874 pacientes.
precozmente; la disfonía puede indicar una
Número de
compresión del nervio laríngeo recurrente por pacientes
el tumor.
El tumor torácico puede hacerse masivo an- l. Signos generales de tumor:
tes de que cause una compresión traqueal o -Inapetencia, pérdida de peso,
bronquial suficiente para dar sintomatología debilidad, vómitos, estreili-
respiratoria o una obstrucción de cava supe- miento, diarrea, dolores abdo-
rior. minales 217
La paresia de la extremidad superior puede -Fiebre de origen poco claro. . 207
-Anemia................... 97
ser premonitoria de la invasión del plexo bra-
quial. Los dolores. en cuello, espalda, abdo- 2. Signos tumorales locales:
- Tumor palpable en abdomen 337
men, pelvis o extremidades inferiores pueden
-Hematuria................. 8
ser causadas por la compresión del tumor, por
3. Metdstasis:
la infiltración de las raíces nerviosas dorsales o
-Esqueleto, sobre todo extremi-
por la proyección en forma de reloj de arena dades, con seudopoliartritis. . 287
por parte del tumor a través de un agujero in- -Ganglios linfáticos. . . . . . . . . . 256
tervertebral con la consiguiente compresión de -Cráneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
la médula espinal. -Hígado................... 144
Desgraciadamente es un tumor de iniciación -Exolftalmos 130
silenciosa y metastatización rápida; el 70 por -Pulmones 99
100 de los pacientes ya tienen metástasis en el -Equimosis y ptosis 58
momento del diagnóstico y en muchos casos -Piel........... 43
-Riilones................... 24
los primeros síntomas son debidos a las metás-
-Manifestaciones de déficit
tasis. neurol6gico . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Los síntomas generales como irritabilidad,
PROCEDrMlENTOS DIAGNÓSTICOS 627
délico, AVM) es el producto de destrucción fi- con lo que estos productos irrumpen en el
nal, común y cuantitativamente predominan- torrente circulatorio como metabolitos
te, de la noradrenalina y de la adrenalina, de inactivos farmacológicamente, lo que ex-
las cuales se forma bajo la acción de la catecol- plica que sólo excepcionalmente se produ-
o-metil-transferasa (COMT). y de la mono- ce hipertensión en el neuroblastoma.
aminooxidasa (MAO) pasando por normeta- Lo que sí está perfectamente estudiado
nefrina, metanefrina así como ac. 3-4-dihi- y demotrado es la gran utilidad de la de-
droxi-mandélico. terminación de las catecolaminas para va-
La cantidad en orina de estos ác. fenólicos lorar la eficacia del tratamiento:
excretados nos podrá orientar sobre la canti- a) La normalización de la eliminación
dad de catecolaminas beta-hidroxiladas sinte- va a suponer larga supervivencia y
tizadas en el organismo. posibilidades de curación.
En consideración al hecho de que ciertos tu- b) La no normalización supondrá esca-
mores simpáticos neurógenos, especialmente sa supervivencia y desde luego nin-
el neuroblastoma, pueden producir un incre- gún periodo libre de síntomas.
mento de igual modo evidente en la excrección
de ác. vanil-mandélico al del feocromocitoma
resultante de las células cromafines, con lo que
ambos tumores podrían producir, por tanto, 6.2 Signos radiológicos
cantidades correspondientes de noradrenalina
y/o adrenalina, surge la pregunta de ¿por qué En todo nifio sospechoso de tener un neuro-
la tensión arterial está siempre muy elevada en blastoma debe praeticarse como mínimo:
el feocromocitoma y sólo excepcionalmente en
el neuroblastoma? -Radiografía ósea completa
Esto hizo en'pensar un trastorno metabólico - Radiografía de tórax
distinto y se llegó a la cOl\clusión: -Cavografía
-En el feocromocitoma benigno están siem- -Urografía
pre claramente aumentados la noradrena- -Gammagrafía ósea con pirofosfatos
lina y/o la adrenalina, los metoxi-derivados -Gammagrafía hepática
correspondientes, la nor~tanefrina (nor- -Ecografía abdominal
metaadrenalina) y metanefrina (metaadre- La urografía puede mostrar desplazamiento
nalina) así como el AVM. hacia abajo y afuera del rif'lón, pero sin mostrar
-En el neuroblastoma, la adrenalina y la desestructuración intrínseca de la pelvis renal.
metanefrina son normales, pero están Calcificación se encuentra aproximadamen-
aumentadas ligeramente la noradrenalina te en un 50 por lOO de los casos.
y muy patológicamente aumentadas la Cuando la urografía y la cavografía sugie-
Normetanefrina, AVM, DOPA, Dopami- ren la existencia de una masa renal o suprarre-
na, 3-metoxitiramina, ac. homovanílico nal, la aortografía es anormal en un 89 por 100
(AHM) (ac. 3-metoxi-4-hidrofenil-acé- de los casos.
tico). La gammagrafía hepática mostrará cuando
Ahora bien, mientras las células del hay metástasis y zonas con defecto de relleno.
feocromocitoma son capaces de sintetizar La garnmagrafía renal mostrará un rif'lón des-
mayor cantidades de catecolaminas que plazado pero normal.
acumulan y pasan a la circulación en si- En la localización torácica, la masa será de
tuación «útil» que determinará casi como mediastino posterior y suele mostrar erosiones
regla una hipertensión, en cambio, las cé- costales y ensanchamiento de la region para-
lulas del neuroblastoma que también sin- vertebral.
tetizan catecolaminas en cantidad aumen- Las lesiones óseas son muy variables, suelen
tada, no tienen la misma capacidad de al- ser líticas e irregulares, asentando de preferen-
macenamiento y protección, siendo fácil- cia en cráneo, diáfisis de fémur, del húmero,
mente atacadas por la MAO y COMT, pelvis, vértebras, costillas, etc.
Cuadro 23.2.
Fenilalanina
1
Tirosina
Fenilalaninatranferasa
Melanina - - - -
!
DOPA ----1 r
Tirosinhidrolasa (G)
3-4 di-OH-F.P.-~-_ ......~ 3-4 di-OH-Iáctico
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,
Dopadescarboxi (c)
Dopamina
_____ 3-4-di-OH-F-acético
3 metoxitiramina - - - - - - - - _
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Adrenalina COMT
3 M-4 OH M
• Metaa,enalina - - - - - -
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IV
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630 TUMORES PEDlÁTRICOS
B Tumor de Wilms
8.6 Quimioterapia
3 Histogénesis
2 Epidemiología.
Etiología El tumor de Wilms hay que incluirlo entre los
tumores embrionarios, a los que hay que con-
siderar como una parte del dispositivo del ór-
gano que ha degenerado en el sentido de una
neoplasia. La mayoría de tales tumores se for-
marían ya en la época embrionaria de la vida,
o bien en la época fetal, aunque muchos órga-
El tumor de WILMS es uno de los más frecuen-
nos siguen conservando tejido embrionario
tes tumores en la infancia después de linfomas,
después del nacimiento, lo que justifica que es-
neuroblastomas y tumores de S.N.C. De los
tos tumores puedan aparecer mucho tiempo
tumores palpables en el abdomen del nifto, un
después de dicha época embrionaria o fetal.
tercio se origina en la región renal (rifton y su-
El tumor se desarrolla de un modo análogo
prarrenal); la mitad de este tercio son tumores
renales y suprarrenales a partes iguales. al parénquima renal, tanto a partir del tejido
metanefrógeno como de la yema uretral. El te-
La incidencia es prácticamente igual para
jido metanefrógeno (blastema metanefrógeno
ambos riftones.
o post renal) parte de los segmentos primitivos
Se describe el tumor de WILMS bilateral con
de la lumbar inferior y constituye los nefromas
una frecuencia de un 3 a 5 por 100, pero es pre-
metanefrógenos así como el tejido intersticiaL
ciso aclarar que lo mismo puede tratarse de un
A partir de la yema uretral, que es una evagi-
comienzo multicéntrico como de una metásta-
nación del conducto de Wolff, se desarrollan
sis contralateral; la no presencia de otras me-
aquellos canalículos que se unen como tubos
tástasis, el descubrimiento de ambos tumores
colectores iniciales, de un modo secundario,
al mismo tiempo y la similitud de tamaño, son
con los nefrocanalículos.
signos que deben hacer pensar en la simultánea
El tumor debe considerarse como una parte
aparición de ambos tumores.
componente del riftón en vías de desarrollo en
No existe predilección por ninguno de los se-
el que se alteran la organogénesis o la diferen-
xos aunque quizá se de con más frecuencia en
ciación, no deteniéndose ya el crecimiento y
el sexo masculino.
formación de tejidos diferenciados, tales como
Existe una cierta predisposición familiar
grasa, cartílago, hueso, músculo y considerán-
puesta en evidencia por su aparición en varios
dose como una metaplasia del tejido blastema
miembros de una misma familia describiéndo-
metanefrógeno.
se familias con dos, tres y hasta cuatro'herma-
La histogénesis viene pues referida por un
nos afectos.
trastorno de la embriogénesis, en cuyo favor
Se asocia muy frecuentemente con malforma-
habla:
ciones congénitas, lo que supone la expresión
de un trastorno común del desarrollo embrio- l. Su aparición en la primera edad de la vi-
nario. Aproximadamente en el 2 al 5 por 100 da, incluso en el feto.
de los casos se encuentran estas malformacio- 2. La gran complejidad del desarrollo del ri-
nes, siendo las más frecuentes las del tracto uro- ft6n, caracterizado por la aparición de fe- .
genital, sobre todo de uréteres y riftones: rifto- nómenos proliferativos e involutivos,
nes en herradura, duplicatura renal o ureteral, con posibilidad de dislocaciones e inclu-
hipoplasia renal, criptorquidia, hipospadias, siones de elementos celulares embriona-
etc. Otras malformaciones son: aniridia, cata- rios en el seno de los tejidos de aparición
ratas, hemihipertrofia, microcefalia con retra- posterior.
so mental, nevus pigmentarios, hemangiomas, 3. El aspecto histológico, constituido por la
síndrome de Wiedemann-Beckwith, etc. coexistencia de tejido embrionario junto
634 TuMORES PEDIÁTRICOS
a tejido más maduro (que no se encuen- mor es muy variable, aunque se puede asegu-
tra en el riñón normal) como cartilago, rar que su crecimiento suele ser bastante rápi-
músculo estriado, etc., que evidentemen- do; se ha descrito en el recién nacido tumores
te derivan de un elemento embrionario de tal tamatio que dificultaron seriamente el
precoz, pluripotente, capaz de dar origen parto.
a diversos histotipos. La localización preferente es en ambos po-
La hipótesis más corrientemente aceptada los renales, aunque puede asentar en todos los
del crecimiento de este tumor es: sectores de la víscera, pudiéndose encontrar
grandes sectores indemnes de tejido renal.
l. Elemento celular del primitivo mesoder- Otras veces el riñón aparece difusamente
mo incluido en el blastema renal atravie- aumentado de tamafto y tampoco es raro en-
sa una barrera ilegal, hipótesis que justi- contrar un crecimiento fuera del riñón, con ex-
fica la coexistencia del tejido epitelial, tensión pararrenal, penetrando en la pelvis y
conjuntivo, cartilaginoso, muscular, etc., en las venas renales, más manifiestamente
todos de origen mesodérmico, sin necesi- cuanto más avanzado sea el estadio.
dad de recurrir a fenómenos de anaplasia Como el tumor está formado por grandes
o metaplasia. nódulos, mostrará una superficie lobulada de
2. El esbozo del riñón primitivo o del blas- consistencia blanda, aunque también puede
tema del riñón definitivo constituido por ser lisa, dura y tensa.
elementos capaces de evolucionar ya en el Al corte aparece rodeado por una cápsula de
sentido epitelial, ya en el sentido conjun- color blanquecino-amarillenta-grisáceo, con
tivo; para explicar la existencia de tejidos zonas violetas o pardas, puntos de necrosis,
muy indiferenciados es necesario recurrir hemorragias y formaciones quisticas, que le
a metaplasia o anaplasia. dan un aspecto macroscópico muy abigarrado.
3. Elementos celulares «dislocados» del cuer- Desde el punto de vista microscópico se en-
po de Wolff. cuentran siempre dos tipos de tejidos, el com-
4. Elementos celulares «dislocados» del ponente mesenquimatoso y el componente epi-
miotomo. telial, pudiendo predominar cualquiera de
De esta forma, la histogénesis no es unívoca ellos. En cuanto a la diferenciación de las célu-
y la dislocación de elementos de distinta poten- las tumorales pueden aparecer todo género de
cialidad evolutiva, explica más fácilmente la transiciones entre formas totalmente inmadu-
poca uniformidad del cuadro evolutivo. ras y formas con un avanzado grado murativo.
En cuanto a la «causa» desencadenante de Crece tanto de forma infiltrante como de
la formación tumoral, se invocan como siem- forma expansiva; histológicamente no se ob-
pre noxas exógenas: radiaciones ionizantes, serva una verdadera cápsula conjuntiva, pero
substancias químicas que pasen a través de la la compresión del tejido renal vecino hace que
placenta o que se administren al nitio después este se fibrose dando el aspecto de una envol-
del nacimiento, aunque' en este sentido no se tura capsular.
haya demostrado relación con ninguna subs- El componente mesenquimatoso está consti-
tancia concreta, factores genéticos, etc. tuido por células pequeñas, fusiformes, for-
mando remolinos o formaciones reticulares
mal delimitadas entre sí. Al aumentar el grado
de diferenciación. se van añadiendo formacio-
nes de tejido de sostén más o menos maduras,
4 Clasificación tales como fibras colágenas. fibras musculares
lisas y estriadas, tejido adiposo y en ocasiones,
anatomopatológica estructuras cartilaginosas incluso óseas.
Este tejido de sostén aparece aproximada-
mente en un tercio de los casos.
En cuanto a la anatomía patológica, desde el El componente epitelial puede pasar a se-
punto de vista macroscópico el tamaño del tu- gundo plano en las formas indiferenciadas, en
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA 635
I Blastema Metanéfrico 1
!
Diferenciación Diferenciación
Epitelial Mesenquimal
N. Blastematoso
I
Nodular (mixto)
Blastematoso
Difuso I Sarcomatoso
N. Epitelial Nefroma
Diferenciado Mesoblástico
o Preferente Congénito
636 TUMORES PEDIÁTIUcos
III Evitar a toda costa, toda punción o Este consiste en actinomicina D y vincris-
biopsia, lo que puede olvidarse cuando tina.
el diagnóstico preoperatorio no era Actinomicina D: 15¡.tg/kg/i.v. los días 1, 2,
claro. 3, 15, 16 Y 17.
IV Ligar de entrada, si es posible, la vena Vincristina: 1,5 mgr/m2/i.v. los días 1, 8,
renal. 15, 22
-Examen de dicha vena, buscando
infiltración o trombosis. Si es ne- b. Quimioterapia postoperatoria
cesario se abre dicha vena y se ex-
tirpa el trombo que se envía a ana- (Gráficos lI, III, IV, tomados de SIOP-6)
tomía patológica.
-Examen de la vena cava. c. Tratamiento del tumor de Wilms
V Ablación muy amplia resecando adhe- metastásico
rencias al diafragma, peritoneo, etc.,
siendo mejor pasarse que cortar el 1. Metástasis pulmonar única: Exéresis
tumor. 1. Múltiple: irradiación de ambos pulmones y
VI Si el tumor no es del polo superior, es actinomicina D
posible respetar la glándula suprarre-
nal dejándola en su lecho. d. Estadio V
VII Ligadura del uréter lo más bajo posi-
ble junto a la vejiga. Si la localización en el riñón contralateral es
VIII Los ganglios sospechosos serán auto- discreta, de localización polar, habrá que rea-
máticamente descubiertos; aunque no lizar una nefrectomía parcial. Si la infiltración
necesariamente se debe buscar un va- es difusa habrá que confiar en la quimiotera-
ciado ganglionar completo. En todo pía y el trasplante.
caso tomar al menos un ganglio pe-
, riaórtico para examen anatomopatoló-
gico.
IX Marcar con clips el contorno tumoral
10.3 Radioterapia
con el objeto de facilitar la posterior
irradiación. Estadio 1: no se da.
X Toda ruptura, esparcimiento o derra- Estadio //:
me debe ser comunicado al radiotera- 1. Campos. Campos paralelamente opues-
peuta. tos, cercando el área del tumor y del ri-
ñón, extendiéndose desde la cúpula del
diafragma por arriba, lateralmente por
10.2 Quimioterapia la pared lateral del cuerpo, cresta iliaca
por abajo (protección de los ovarios en
Para los estadios 1, II Y III, estamos emplean- las niñas).
do el protocolo SIOP-6. Se dividen los enfer- 2. Dosis. Nunca debe darse más de 10 Gy
mos en dos grupos: por semana siendo lo correcto entre 7
-Riesgo normal: Estadio 1 con ganglios lin- y 10, dados en 5 sesiones semanales
fáticos negativos. con una dosis total de 20 Gy.
-Alto riesgo: Estadio II con ganglios Tanto la radioterapia como la quimiotera-
positivos. pía deben comenzar dentro de los 15 días des-
Estadio III pués de la operación.
Estadio // nódulos linfáticos positivos y Es-
a. Quimioterapia preoperatoria tadio 1//:
Todos los pacientes llevan el mismo protocolo 1. Campos. Es válida la misma marca del
preoperatorio. estadio II nódulos linfáticos negativos,
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42 43
AD = actinomicina O 15#L9/kg.
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Julio 1980
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38 39 40 41
4243
Julio 1980
FACTORES PRONÓSTICOS 643
11 Factores pronósticos
Tomado de: REESE A. B., Tumors of the eye. 2.- oo. pág. 1-593. Harper and Row. New York. 1963.
Tomado de: PRATT C. B., Management of malignant solid tumors in children. Pedo CUno Nort. Am. 19,
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. .
TRATAMIENTO DEL RETINOBLASTOMA 647
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intrasarterial. Sin embargo, no demostró la EVANS, A. E. et al.: Chemotherapy for me-
utilidad que se pensó podría dar salvo, en tastasic neuroblastoma. Med. Pedo Onea/.
aquellos casos, de invasión macroscópica co- 6, 179-188, 1979.
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en los que se ha observado cierta mejoría. impact of Chemotherapy on advanced neu-
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intratecal de fármacos como methotrexato, Caneer Study Group A. J. Pedo 84, 131,
CCNU, citarabina, etc., es el tratamiento más 1974.
frecuente. BoLANDE, R. P., TOWLER, W. F.: Possible re-
Hoy en día está en marcha una terapéutica lationship of neuroblastoma to Van Reck-
adyuvante mediante la asociación de vincristi- linghausen's disease. Caneer. 26, 162-174,
na y ciclofosfamida sin que en el momento ac- 1970.
tual podamos evaluar aún los resultados. BECKWITH, J. B., PERRIN, E. V.: In situ neu-
En las metástasis los fármacos de elección roblastomas. A contribution to the natural
son la Adriamicina<!> ,aetinomicina D, vincris- history oC neural erest tumors. Am. J. Path.
tina, ciclofosfamida y mostaza nitrogenada sin 43, 1089, 1963.
que en la fecha exista una combinación es- GUIN, G. H., GILBERT, E. F., JONES, B.: Inci-
tándar. dental neuroblastoma in infants. Am. J.
Otros métodos de tratamiento son: la foto- C/in. Pa/h. 51, 126-136, 1968.
coagulación y la eriocirugfa que tienen su apli- CHATI'EN, J., VOORKESS, M. L.: Familial neu-
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A
651
652 ÍNDICE
D diseminación 244
resultados 245
Dacarbacina 78 tratamiento 244
Daunomicina 85, 86 Encrucijada hepatobiliar, cáncer de la 511-516
Derivación biliodigestiva 510 Endometrio, cáncer del 586-589
Dibromodulcitol 76 clasificación 587
Dibromomanitol 76 clínica
Dietilestilbestrol 96 histológica
Discrasias de células plasmáticas 402-414 cuadro clínico 587
formas diseminadas 403-414 diseminación 587, 588
formas localizadas 403 etiología 586, 587
patrones clínicos y clasificación 402 generalidades 586
Diseminación de los tumores malignos procedimientos diagnósticos 587
canaJicular 17 tratamiento 588. 589
hematógena 17 complicaciones 560
invasión de cavidades serosas 18 Endorfinas 121
linfática 16 Enfermedad
por líquido cefalorraquídeo 18 de injerto contra huésped 424
local 15 de Ollier 342
Displasia cervical 596 de Paget 343
Dolor y su tratamiento 119-131 de von Recklinghausen 309
Dosis absorbida 36, 42-46 Emisión radiactiva 25. 26
cálculo 45, 56 alfa
composición de haces múltiples 46 beta negativa
en cualquier punto 42 beta positiva
curvas de isodosis 44, 45 captura electrónica
diferencias conversión interna
en la composición 46 gamma
en el contorno 45 neutrones
en el volumen 46 Ependimoma 221
distribución 43 Epidermoide carcinoma (piel)
Gray 36 clasificación morfológica 461
Rad 36 cuadro clínico 461
TAR 43,49 diagnóstico 461, 462
Dosis equivalente 36-37 diseminación 461
factor de calidad etiología y epidemiología 460, 461
Rem frecuencia 460
Sievert recidivas 462
Dosis integral 49 resultados 462
Duane-Hunt, ley de 28 tratamiento 462
Duckrey 4 Epóxidos 70, 75, 76
Dibromodulcitol 76
Dibromomanitol 76
E Epstein-Barr, virus 7
Estereotaxia, operación 130
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Estesioneuroblastoma (ORL) 248
criterios 105 Esófago, cáncer del 494-501
Ectasia de los conductos 198 cuadro clínico 495
Efecto diagnóstico 496
Compton 31-33 diseminación 495, 496
formación de pares 31-33 epidemiología 494
fotodesintegración 31-34 histología 494, 495
fotoeléctrico 31-32 TNM 496.497
Thompson 31 tratamiento 497-500
Electronvoltio 23 Esofagectomía total 497
Encías y paladar duro (cáncer) 244, 245 Esófago, tratamiento quirúrgico 497,498
cuadro clínico 244 anastomosis esofagocologástrica 498
ÍNDICE 655
656 ÍNDICE
Procarbacina 91 Radiactividad 23
Progestágenos 99, 100 Radiofármaco, mecanismo de fijación 139, 140
acetato de medroxiprogesterona 99. 100 Radionúclidos 144-152
caproato de hidroxiprogesterona 99 como agentes terapéuticos 149-152
ProMACE-MOPP 376-378 en la extensión tumoral 144-147
Propionato de testosterona 97, 98 cáncer de mama 146
Próstata, cáncer de la 557-576 cáncer de pulmón 146
clasificación anatomoclínica 563, 564 !infomas malignos 144, 145
clasificación histológica 558, 559 melanoma 146, 147
cuadro clínico 559 mieloma múltiple 145
diagnóstico 561-563 tumores sólidos abdominales 147
diseminación 559-561 su papel en el estudio y evolución de los
epidemiología y etiología 557, 558 pacientes 147
tratamiento 565-575 Radioterapia cinética 48
Prostatectomía radical 565 Rappaport. Winter y Hicks, clasificación
Pulmón, cáncer de 287-306 de 359-363
clasificación TNM 294, 295 Rayos X 27
clasificación quirúrgica 295, 296 Recaída
cuadro clínico 289-291 meníngea 432
del estadio avanzado 290, 291 testicular 433
desarrollo biológico 291, 292 Reclutamiento 109. 110. 111
diagnóstico 292-294 Reed-Sternberg, células gigantes de 379, 382
diseminación 291 Rechazo de injerto 424
epidemiología y etiología 287, 288 Rectosigmoidoscopia y colonoscopia 522, 523
histología 288, 289 Rehabilitación 135-137
resultados 306 Resistencia a los citostáticos 113
tratamiento 297. 306 Resonancia magnética nuclear 223
Restos müIlerianos, tumor de 602, 603
Retinoblastoma 643-648
Q anatomía patológica 644
clasificación y pronóstico 645, 646
Quimioterapia intravesical 544, 545 cuadro clínico 644
Quistes coloides 221 curso clínico 647
diagnóstico y diagnóstico diferencial 645
etiología 644
R resultados 648
tratamiento 648
Rabdomiosarcoma 248 Riñón adulto, cáncer de 530-535
Rad 36 clasificación histológica 531
Radiación(es) clasificación TNM 533
característica 27, 28 cuadro clínico 531. 532
detección y medida 37-41 diagnóstico 532, 533
calorímetros 37-40 diseminación 532
cámaras de ionización 37. 38 epidemiología y etiología 530, 531
contadores proporcionales 37-39 tratamiento y resultados 534, 535
detectores Rizotomía espinal 128. 129
de centelleo 37. 39 craneal 128
Geiger-Müller 37-39 Royal Marsden Hospital, clasificación del 581
semiconductores 37, 40 Rous 6
dosímetros
fotográficos 37-40
químicos 37-40 s
radiofotoluminiscencia 37, 41
de termoluminiscencia 37, 41 Sarcoma(s)
directamente ionizantes 29 condromixoide 343
de frenado 27, 28 óseos 324-348
indirectamente ionizantes 29, 30 clasificación hitológica 326, 327
ÍNDICE 661
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