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TUMORES SEOS PRIMARIOS

Acad. Dr. Roberto N. Pradier Dr. Carlos Garca Salas Dra. Marta Zerga Dr. Ricardo Kirchuk

EDITORES

AUTORES
Alimentacin Lic. Viviana Candlish Lic. Susana Padula Lic. Sandra Rocasalvo Anestesiologa Dr. Juan Carlos Gatti Dr. Roberto Steinbach Cabeza y cuello Dr. Roque Adan Dr. Juan Jos Acoglani Prof. Dr. Leonardo Califano Dr. Abel Gonzlez Acad. Roberto Pradier Dr. Carlos Rufino Dr. Pedro Saco Dr. Gustavo Urrutia Dra. Ana Ins Voogd Cardiologa Dr. Alfredo DOrtencio Dr. Enrique Porterie Ciruga de partes blandas Dr. Juan Carlos Biscochea Dr. Nstor Calnico Dr. Jorge Chapela Dr. Jos Arturo Otero Dr. Sergio Quildrian Dr. Gastn Sokol Ciruga torcica Dr. Andrs Colombatti Dr. Osvaldo Salariato Prof. Dr. Carlos Spector Dr. Luis Thompson Clnica Oncolgica Dra. Mara Ester Cabalar Dr. Oscar De Cristfaro Dr. Ral Giglio Dr. Ricardo Kirchuk Dra. Mara Clara Horsburgh Dr. Alfredo Navigante Dra. Celia Brosio Cuidados Paliativos Dr. Alvaro Sauri Dr. Marcelo Iwan Dermatologa Dra. Roxana del Aguila Dra. Nora Yolanda Molinari Dra. Silvia Perduca Dra. Carolina Spinelli Arizmendi Dra. Demis Mabel Zanassi Endocrinologa Dra. Ins Califano Dr. Norberto Martnez Rosende Enfermera Enf. Nancy Calatayud Enf. Norma Caldern Enf. Roberto Carbone Enf. Mirta Crdoba Lic. Elsa N. Gmez Lic. Liliana Martin Lic. M. Cristina Pieyro Enf. Tita Olarte Enf. Zulema Torres Gastrointestinal Dr. Fernando Abreg Prof. Dr. Eduardo Bumaschny Dr. Jorge Cardoso Cneo Dra. Mariana Defendente Dr. Horacio Focaraccio Dr. Ignacio Raffa Dr. Pablo Reichman Ginecologa Dra. Diana De Dios Dr. Sergio Gianni Dra. Cristina Kremer Dra. Marcela Ostojich Dr. Hugo Porcella Hematologa Dra. Mara Julia Caffaro Dr. Juan Cicco Dra. Ana Mara Chirife Dra Mara Silvana Cugliari Dr. Hctor de Mara Dra. Giselda De Stfano Dra. Liliana Gimnez Dr. Jos Luis Saavedra Dra. Marta Elisa Zerga Hemoterapia Dra. Liliana Cristina Adan Dr. Adalberto Rodrguez Infectologa Dra. Patricia Constantini Kinesiologa y Fisiatra Lic. Marcelo Bussalino Lic. Mirtha Kwiatkowski Mastologa Dr. Eduardo Armanasco Dra. Mara Eugenia Azar Dr. Eduardo Gonzlez Dr. Carlos Cresta Morgado Dra. Diana Montoya Dra. Cristina Nobla Medicina Nuclear Dra. Amparo Armesto Dra. Celina Mayosky Dra. Patricia Parma Neurociruga Dr. Carlos Garca Salas Dr. Eduardo Gonzlez Monteagudo Dr. Roberto Rosler Neurologa Dra. Alejandra Bez Dra. Mariana Bez Dra. Mara Noel Durn Dr. Ignacio Casas Parera Dr. Juan Cardozo Oliver Dra. Tamara Rudy Oncologa Clnica Dra. Ana Mara Alvarez Dra. Gabriela Cinat Dra. Viviana Cuartero Dr. Carlos Garzn Dra. Elizabeth Mickiewicz Dr. Claudio Nicols Ortopedia y Traumatologa Dr. Juan Jos Bruni Dr. Jorge Vanetta Patologa Dra. Liliana Gimnez Dra. Susana Gorostidy Dra. Ana Mara Saenz de Chirife Psicopatologa Lic. Mirta Di Pretoro Dra. Adriana Romeo Radioterapia Dr. Pablo Menndez Dra. Berta Roth Dra. Catalina Pogany Terapia intensiva Dr. Pablo Boschini Urologa Prof. Dr. Alberto Casab Dr. Segismundo Kes Dr. Hctor Malagrino Dr. Leonardo Pasik

Los editores agradecen la colaboracin de la Fundacin Angel A. Roffo en los aspectos administrativos de esta publicacin

PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

INSTITUTO DE ONCOLOGA NGEL H. ROFFO

Direccin General Acad. Roberto N. Pradier Direccin rea Quirrgica Dr. Carlos Cresta Morgado Direccin rea Clnica Dr. Juan Cicco Direccin rea Diagnstica Ana Mara Senz de Chirife Direccin rea Terapia Radiante y Diagnstico por Imgenes Dra. Berta Roth Direccin rea Investigacin Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joff Direccin rea Tcnica Dr. Humberto Moyano Secretara Carolina Lubrano

NDICE

NDICE

Introduccin ............................................................................................................................................. Cabeza y cuello Reglas para la estadificacin de los tumores (UICC) .............................................................................. Cncer de labio ..................................................................................................................................... Cavidad oral ......................................................................................................................................... Orofaringe ............................................................................................................................................ Cncer de hipofaringe y esfago cervical .............................................................................................. Carcinoma nasofarngeo ....................................................................................................................... Cncer de laringe .................................................................................................................................. Carcinoma de cavidad nasal y senos paranasales .................................................................................. Tumores de glndulas salivales .............................................................................................................. Melanomas de mucosas ....................................................................................................................... Tumores primitivos no hallados ............................................................................................................. Tumores malignos de tiroides ................................................................................................................ Rehabilitacin fonoaudiolgica en pacientes oncolgicos ..................................................................... Tratamientos odontolgicos en pacientes con cncer de cabeza y cuello .............................................. Gastroenterologa Cncer gstrico ..................................................................................................................................... Cncer de colon y recto ........................................................................................................................ Cncer de ano ...................................................................................................................................... Tumores primarios malignos del hgado ................................................................................................ Metstasis hepticas ............................................................................................................................. Cncer de vas biliares, vescula biliar, conductos biliares principales, ampolla de Vater ......................... Cncer de pncreas ..............................................................................................................................

9 12 18 20 24 26 28 33 39 44 46 47 51 63 67 69 74 83 88 92 96 98

Trax Cncer de pulmn ................................................................................................................................ 102 Mesotelioma difuso .............................................................................................................................. 115 Tumores del mediastino ........................................................................................................................ 117 Tumores de la pared torcica ................................................................................................................ 120 Metstasis pulmonares ......................................................................................................................... 125 Cncer del esfago ............................................................................................................................... 134 Tumores seos Tumores seos primarios ....................................................................................................................... 138 Metstasis seas ................................................................................................................................... 147 Sarcomas de partes blandas Sarcomas de partes blandas .................................................................................................................. 150 Dermatologa Cncer de piel no melanoma ................................................................................................................ 156 Ciruga microgrfica de Mohs ............................................................................................................... 159 Melanoma cutneo ............................................................................................................................... 161 Linfomas cutneos ................................................................................................................................ 169 Sarcoma de Kaposi ............................................................................................................................... 169

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

El cncer es una enfermedad que, por su incidencia, la multiplicidad de los factores etiolgicos, las caractersticas evolutivas, el elevado costo y la complejidad de las tcnicas de diagnstico, tratamiento y seguimiento, slo puede ser resuelta a travs de la actividad concertada del equipo de salud. La posibilidad de realizar teraputicas efectivas est ntimamente relacionada con la rapidez y precisin del diagnstico. Cabe a los institutos especializados no solamente incorporar nuevas tcnicas que permitan la aplicacin de las constantes adquisiciones cientficas, sino tambin difundir entre los profesionales del pas las pautas que puedan contribuir al manejo coherente de los pacientes. Para el diagnstico temprano es tan importante la educacin sanitaria de la poblacin, que impulsa al enfermo a una rpida consulta, como la adecuada instruccin del mdico, quien debe conocer la real magnitud del problema. Pautas comunes de diagnstico, tratamiento y seguimiento evolutivo evitan prdidas innecesarias de tiempo y dinero, fundamentales en una enfermedad prolongada y desgastante como sta. Estas pautas han sido elaboradas por los profesionales del Instituto de Oncologa ngel H. Roffo, dependiente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. El Instituto tiene una amplia trayectoria dedicada a la especialidad. Surgi como consecuencia de la inquietud creada en la sesin del 18 de octubre de 1912 de la Academia Nacional de Medicina, ante la presentacin de un importante trabajo cientfico: Cncer experimental, cuyo autor fue el Dr. ngel Honorio Roffo. Con un enfoque novedoso, destacaba la posibilidad de reproducir el tumor por injerto en animales, la reaccin inmunolgica que ello provocaba y la accin de sustancias de afinidad electiva. Este estudio, que mereci en 1914 el Premio Nacional de Ciencias, impuls al Dr. Domingo Cabred, el destacado psiquiatra a quien tanto debe el sanitarismo argentino, a proponer la creacin del Instituto de Medicina Experimental para el Estudio y Tratamiento del Cncer. Inici sus actividades en el ao 1922, poca en que las instituciones similares del mundo se podan contar con los dedos de una mano. Constituy un centro de atraccin visitado por mdicos de Europa y Amrica. An frente a las difciles

alternativas que sacudieron al pas, desde su fundacin pudo mantener conjuntamente tareas asistenciales, docentes, de investigacin bsica y clnica. El Instituto ngel H. Roffo, su denominacin actual, ocupa un predio de casi 4 hectreas, con amplios espacios verdes y 13 pabellones. Atiende 75.034 consultas anuales, 5.625 de primera vez, y produce 3.407 egresos anuales (2005). El tiempo de estada es corto para un instituto oncolgico (5 das). El rea quirrgica opera entre 180 y 200 pacientes mensuales; consta de 6 quirfanos dotados de aire acondicionado, oxgeno y vaco centrales, con buena iluminacin y mesas de anestesia completas con los controles adecuados. Existe una baja incidencia de infecciones operatorias. El rea mdica cuenta con un Hospital de Da para quimioterapia ambulatoria donde se realizan 400 tratamientos mensuales adems de los que se hacen en las salas de internacin, y con un rea de aislamiento para pacientes neutropnicos y servicio de Hemoterapia con separadores celulares. En los ltimos aos se han publicado 50 trabajos de investigacin clnica, 34 de ellos en el extranjero. Estn en curso 10 protocolos de investigaciones clnicas con la aprobacin de la ANMAT, y 15 se concluyeron en los 2 ltimos aos. Existe un moderno Departamento de Diagnstico por Imgenes funcionando normalmente, con ecgrafos, ecodoppler color, tomografa computada, mamgrafos de alta resolucin, as como un activo servicio de medicina nuclear con dos cmaras gamma y SPECT. Est en pleno funcionamiento un acelerador lineal de 15 MEV (Mevatron Prima de Siemens), nico hasta ahora en un hospital pblico de adultos en la capital y el conurbano. El equipo fue provisto por el Ministerio de Salud de la Nacin y la obra civil generosamente donada por la Fundacin Max y Nancy Bardin. Se ha incorporado en fecha reciente un equipo de braquiterapia de alta tasa de dosis tambin provisto por el Ministerio de Salud y el nico que funciona en un hospital pblico en todo el pas. La Comisin Nacional de Energa Atmica est construyendo un edificio en terrenos de este Instituto donde a la brevedad se instalar un PET/CT y un ciclotrn.

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En la docencia del pregrado, en distintas asignaturas, se reciben ms de 300 alumnos por ao. La escuela de enfermera, con su internado, instruye a 30 alumnos por ao en su ciclo de 3 aos. La docencia de post-grado es donde se ejerce con ms efectividad la funcin de difusin de tcnicas y conocimiento en el rea oncolgica. En las residencias de ciruga oncolgica y clnica oncolgica, que funcionan exitosamente desde hace ms de 20 aos, se han formado onclogos que ocupan cargos de responsabilidad en el medio publico y privado, tanto en la ciudad de Buenos Aires como en el resto del pas. Las residencias en radiologa, radioterapia y posbsica en anatoma patolgica son de creacin ms reciente. En el contexto de estas residencias, hay unidades acadmicas correspondientes a las carreras de mdicos especialistas universitarios de la UBA en Ciruga oncolgica, Ciruga torcica, Clnica oncolgica y Radioterapia. Se dicta anualmente un curso de Cultivo de tejidos muy prestigiado y se realizan las Jornadas Anuales Multidisciplinarias (la prxima ser la XVI). El rea de investigacin tiene como principales las siguientes lneas de trabajo: modulacin de molculas que regulan el crecimiento y la progresin tumoral, epidemiologa, transferencia gentica: desarrollando transferencia gentica con vectores no virales para terapia del cncer, marcadores diagnsticos y pronsticos en oncologa clnica, papel del xido ntrico en biologa tumoral, bioterio y cncer experimental (ratones BALB/c) con tumores espontneos de pulmn y mama. Adems de los trabajos publicados en nuestro pas por el rea de investigacin, en los ltimos aos fueron aceptados en el exterior 67 trabajos, algunos por las revistas de mayor jerarqua cientfica. Los profesionales de todas las ramas se renen varias veces por semana en ateneos, comits, conferencias, donde la regla es el amplio intercambio de opiniones. Estas normas pretenden hacer partcipes de la experiencia recogida en el Instituto Roffo a los mdicos que no hacen de la oncologa su ocupacin especfica. No pueden por cierto sustituir un buen entrenamiento individual ni mucho menos reemplazar al equipo interdisciplinario formado por el clnico, el cirujano, el patlogo, el bioqumico, el experto en las tcnicas de diagnstico por imgenes, el radioterapeuta, el quimioterapeuta, el psiclogo. No se puede soslayar el carcter multidisciplinario de la asistencia. El Instituto aspira a apoyar al mdico general poniendo especial nfasis en:

1. el conocimiento de los factores epidemiolgicos que permiten una vigilancia ms estricta de los grupos de alto riesgo, 2. los signos incipientes que llevan a una sospecha temprana, 3. la metodologa diagnstica, la eleccin de los recursos complementarios ms sensibles y especficos, y su utilidad relativa en funcin de resultados y costos, 4. la estadificacin de cada caso, con las consiguientes implicancias pronsticas y teraputicas, 5. el conocimiento preciso de las variedades histolgicas de los tumores de una misma localizacin, y su historia natural, 6. las teraputicas iniciales de eleccin, el uso secuencial o simultneo de las mismas, 7. la restadificacin quirrgica y patolgica en el post-operatorio, 8. la forma en que deben ser vigilados posteriormente los enfermos en remisin, la frecuencia de los exmenes, las indicaciones de procedimientos complementarios de diagnstico para detectar actividad tumoral, recidiva local, regional y/o metstasis, as como segundos primarios. Se han incluido conceptos epidemiolgicos cuyo conocimiento es de utilidad tanto en el diagnstico como en la prevencin de los tumores. A este respecto se definen: tasa de incidencia: como el nmero de casos nuevos de cncer, producidos en una poblacin en riesgo, en un perodo de tiempo dividido por la poblacin en riesgo para el mismo perodo. tasa de mortalidad: como el nmero de muertes por cncer producidas en una poblacin en riesgo, en un perodo de tiempo, dividido por la poblacin en riesgo para el mismo perodo. Se entiende por poblacin en riesgo la poblacin total de la Argentina cuando se trata de tasas para todo el pas. Cuando se trata de tasas para un sexo determinado, la poblacin en riesgo, o sea el denominador de la tasa, es la de ese sexo solamente. Las tasas se expresan por 100.000 habitantes por ao. Para las de mortalidad, el perodo utilizado fue 1997-2001. Las tasas de incidencia corresponden al perodo 1993-1997. Los datos de incidencia citados para la Argentina provienen del Registro poblacional de tumores de Concordia, Entre Ros para ese perodo. Fueron publicados en Cncer Incidence in Five Continents, 2002, Vol. III Parkin DM; Whelan SL; Ferlay J; Thomas, D.B., editores IARC Scientific Publication N 155 Lyon, IARC. Las tasas de incidencia internacionales fueron tomadas de la misma fuente. Los datos de mortalidad corresponden a la segunda edicin del Atlas de Mortalidad por Cncer,

INTRODUCCIN

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Argentina, 1997-2001 de Matos, E. L.; Loria, D.I.; Zengarini, N.; Rosso, S; Spitale, A.; Fernndez, M.; Guevel, C.G; Marconi E. Las tasas fueron ajustadas por edad tomando como estndar la poblacin mundial. Este ajuste permite comparar las tasas de mortalidad independientemente del efecto que puede producir una estructura etrea distinta. Para la estadificacin de los distintos tipos de tumores se emple, siempre que fue posible, la TNM classification of malignant tumours de la Unin Internacional contra el Cncer, 2002. Se exceptuaron aquellos casos en que el uso generalizado consagr otras clasificaciones. Las dosis de agentes quimioterpicos han sido omitidas exprofeso, por decisin unnime del Comit de Redaccin. Creemos que cada tratamiento debe

adaptarse al paciente y a sus condiciones. Por lo tanto, las dosis habituales pueden sufrir variaciones que son imposibles de especificar en un texto. Se sugiere que quienes deseen hacer la consulta puntual se dirijan (con los datos del paciente) por fax al 4-580-2811 o telefnicamente al 4-580-2800/9 de 8 a 13 hs., o por e-mail a: direccion@institutoroffo.com.ar. Pese a las limitaciones presupuestarias de la Universidad de Buenos Aires, de quien depende el Instituto, y las dificultades derivadas de la reduccin de personal, la presente edicin demuestra que la dedicacin de su cuerpo tcnico, el esfuerzo de la empresa editorial y el apoyo de la industria especializada han sido capaces de ofrecer al pas un instrumento para que sus mdicos puedan manejar mejor la enfermedad oncolgica.

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CABEZA Y CUELLO

ACLARACIN PRELIMINAR
La clasificacin TNM tiene como propsito fundamental obtener grupos de poblaciones lo ms homogneas posibles con respecto a las caractersticas tumorales, con factores clnicos de riesgo equivalentes que permitan la confrontacin interinstitucional de resultados teraputicos. El reconocimiento y aceptacin de estos resultados, con el conocimiento de otros factores de evaluacin clnicos de riesgo podr a su vez ser el motor de nuevos cambios en la clasificacin TNM para adaptarla a estas nuevas circunstancias. As mismo, la estratificacin de los pacientes dentro de dichos grupos, lo ms homogneos posibles, (por lo menos en cuanto a los factores dependientes del tumor), facilita la tarea de proponer pautas institucionales con tratamientos adaptables con cierta elasticidad a las caractersticas propias de cada paciente, a la posibilidad y a la preferencia en la utilizacin de los recursos mdicos disponibles. En el ao 2002 la AJCC introdujo algunas variantes en la clasificacin de los tumores y que no han sido modificadas hasta la actualidad. En esa oportunidad en lo referente al rea de Cabeza y Cuello se introdujeron cambios importantes en cuanto a los tumores de tiroides y senos paranasales. En la parte correspondiente a resto de va aerodigestiva superior, los cambios fueron menores y se circunscribieron a considerar una nueva categora de T4: los tumores considerados inoperables (T4b). Esta nueva categora, a nuestro criterio, agreg un dato importante, aunque con un componente subjetivo considerable, a la descripcin de la extensin tumoral. Desde ya que inoperable no es sinnimo de intratable ni an de incurable. As mismo, hay tumores inoperables con menor volumen tumoral que uno tratable (entre otros motivos por una razn de localizacin particular), pero es evidente que un tumor inoperable refleja muchas veces una mayor agresividad y casi siempre la prdida de uno de los recursos (el quirrgico) ms probados y eficaces para controlar la enfermedad loco-regional. Al agregar una nueva categora de T, surgi tambin una nueva subdivisin del Estadio IV en E IV A: enfermedad avanzada resecable, E IV B: enferme-

dad avanzada irresecable y E IV C: enfermedad avanzada con metstasis a distancia. Con respecto al tratamiento en s, la modificacin producida no presupone un cambio mayor en las conductas teraputicas, que ya fueron enumeradas para la eventualidad de los tumores inoperables. La estadificacin ganglionar no ha sufrido modificaciones, salvo la adicin de un indicador de dnde asienta la metstasis (U para porcin superior del cuello, por arriba del borde inferior del cartlago cricoides y L para la inferior). Tal vez resultara til agregar, en concordancia con lo resuelto para el T, una subcategora a la del N que contemplara, adems del tamao, la inoperabilidad del mismo. Esto podra ser til a los fines de comparar experiencias, en cuanto a que un paciente sea declarado inoperable por causa del tumor primario o por causa ganglionar (o ambas).

REGLAS PARA LA CLASIFICACIN DE LOS TUMORES (UICC)


a) La clasificacin se aplica slo a carcinomas de la superficie de la mucosa seca del labio (bermelln) y de la mucosa de cavidad oral, faringe, laringe y senos paranasales, incluyendo a los tumores de glndulas salivales menores. b) Debe haber confirmacin histolgica de la enfermedad. c) Se recomienda la revisin de los preparados por el patlogo del grupo de trabajo cuando la histologa provenga de otra institucin. d) La extensin de la enfermedad debe evaluarse mediante examen clnico, endoscpico y por imgenes. En los pacientes con carcinomas epidermoides avanzados, con antecedentes de tabaquismo importante, es aconsejable efectuar una tomografa computada de trax antes de decidir el tratamiento, debido a la considerable posibilidad de que existan metstasis no detectadas en una radiografa simple. e) La estadificacin de cada caso debe ser decidida antes del tratamiento y no se debe modificar cualesquiera sean los hallazgos surgidos luego de iniciado el mismo. Tales hallazgos podrn ser agregados a la clasificacin original pero no la

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modificarn. Cuando surjan dudas con respecto a la estadificacin, siempre se asignar la categora ms baja. f) Se recomienda consignar la ubicacin de las adenopatas y encasillarlas en los siguientes niveles ganglionares:

Los sitios y subsitios, las categoras de T y el agrupamiento por estadio se agregan en cada localizacin. Las categoras de N (salvo para nasofaringe) y M son comunes a todas las localizaciones:
N- Ganglios linfticos regionales

Nivel I: Contiene los ganglios submandibulares y submaxilares. Est limitado hacia abajo por el vientre anterior y posterior del msculo digstrico y el hueso hioides y hacia arriba por el cuerpo de la mandbula. Nivel II: Contiene los ganglios yugulares superiores y se extiende por arriba desde la base del crneo hasta el hueso hioides por debajo. Nivel III: Contiene los ganglios yugulares medios. Se extiende desde el hueso hioides por arriba hasta el borde inferior del cartlago cricoides por debajo. Nivel IV: Contiene los ganglios yugulares bajos. Se extiende desde el borde inferior del cartlago cricoides por arriba hasta la clavcula por debajo. Nivel V: Contiene los ganglios en el tringulo posterior, limitado por detrs por el borde anterior del msculo trapecio, por delante por el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y por debajo por la clavcula. Con propsitos descriptivos puede ser divido en niveles alto, medio y bajo segn dos planos horizontales que pasan, el superior por el hueso hioides y el inferior por el borde inferior del cartlago cricoides. Nivel VI: Contiene los ganglios del compartimento central. Se extiende desde el hueso hioides por arriba, hasta el hueco supraesternal por debajo. Sus lmites laterales lo forman, a cada lado, los bordes internos de la vaina carotdea. Nivel VII: Contiene los ganglios por debajo del hueco supraesternal, ubicados en el mediastino superior. g) Se recomienda utilizar un esquema preimpreso con el fin de graficar ms objetivamente la ubicacin y tamao del tumor primario y las adenopatas. Esto no debe obviar la completa y detallada descripcin escrita de los mismos.

NX Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados. N0 No hay metstasis regional de ganglios linfticos. N1 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de 3cm o menos en su mxima dimensin. N2 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de ms de 3cm pero menos de 6cm en su mxima dimensin; o en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6cm en su mxima dimensin; o en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6cm en su mxima dimensin. N2a Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de ms de 3cm pero menos de 6cm en su mxima dimensin. N2b Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales; ninguno de ms de 6cm en su mxima dimensin. N2c Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales; ninguno de ms de 6cm en su mxima dimensin. N3 Metstasis en un ganglio linftico de ms de 6cm en su mxima dimensin. Nota: los ganglios de la lnea media son considerados ganglios ipsilaterales.
M - Metstasis a distancia

MXLas metstasis a distancia no pueden ser valoradas. M0 No hay evidencia de metstasis a distancia. M1 Hay evidencia de metstasis a distancia.
l

Agrupamiento por estados


Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III

Estadio IVA

T4a T4a T1 T2 T3 T4a

Estadio IVB Estadio IVC

T4b Cualquier T Cualquier T

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Normas de tratamiento
Las pautas se aplican para carcinomas de la va aerodigestiva superior. Los ms frecuentes (> 90%) son los carcinomas epidermoides con distintos grados de diferenciacin (desde el anaplsico hasta el muy diferenciado). Los tratamientos indicados para cada localizacin y grado de T, N y M son una gua general que admite frecuentes excepciones determinadas por el estado del paciente, sus preferencias y las de su familia o sus posibilidades de seguir correctamente todos los pasos teraputicos o de rehabilitacin y el seguimiento post-tratamiento. Los mtodos teraputicos tradicionales (ciruga y radioterapia, solas o combinadas) parecen haber alcanzado desde hace unos aos una meseta en cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada. Por esta razn, hay un inters mundial en ensayar planes de terapia sistmica que permitan revertir esta situacin. Los resultados obtenidos con planes de quimioradioterapia en estadios avanzados de faringe (naso, oro e hipofaringe) y laringe han demostrado mejores resultados que la radioterapia sola. Dichos planes han aumentado la tasa de respuestas, disminudo las de recidivas locorregionales, permitido la conservacin de rganos y en algunos estudios se ha observado una disminucin de la aparicin de metstasis a distancia. Asimismo, los tumores considerados inoperables se benefician claramente con los planes de quimio y radioterapias asociadas. Los tumores avanzados de senos paranasales pareceran tambin beneficiarse de dicha teraputica combinada. Recientemente, la asociacin de terapia con anticuerpos monoclonales, generalmente asociada a radioterapia, parece haber abierto un panorama promisorio en el tratamiento de los tumores avanzados y recurrentes. La inclusin de estos pacientes en estudios protocolizados y controlados ser indispensable para asegurar la validez de su empleo. La conducta a adoptar con los ganglios luego de radioterapia o quimio radioterapia es un punto de debate. Por ello hemos agregado en cada parte pertinente, la aclaracin siguiente: Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa en el cuello y en el primario, clnica y por imgenes (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT: en la actualidad no hay evidencia terminante sobre los beneficios de llevar a cabo una linfadenectoma profilctica en estos casos. Las complicaciones sobrevinientes a la ciruga en estos pacientes son frecuentes y graves, consecuencia de la deficiente vascularizacin y acentuada fibrosis tisular, que cobra ms importancia luego de las 4-6 semanas de terminada la radioterapia. Por lo tanto,

se propone la ciruga (linfadenectoma cervical) para aquellos pacientes con caractersticas locales que determinan un examen fsico difcil, o estudios por imgenes no concluyentes en cuanto a la exclusin razonable de enfermedad metastsica ganglionar o con posibilidades de seguimiento no satisfactorias (residencia alejada del centro teraputico, nivel socio-econmico que haga dudar sobre la capacidad de concurrencia en fechas acordadas o bajo nivel de alerta en el paciente y su grupo familiar para detectar eventuales recidivas). Para el resto de los pacientes: se propone estrecho seguimiento y eventual linfadenectoma ante la recidiva ganglionar objetivada o sospechada (clnica o por imgenes). En esta ltima situacin, podra considerarse la utilidad de recurrir a un estudio con FDG-PET. Por las razones antes expuestas (vascularizacin deficiente y fibrosis que se instala ms notoriamente luego de las 5 semanas de finalizada la radioterapia), en los casos en que no se obtenga una respuesta ganglionar satisfactoria con el tratamiento mdico, se procurar indicar a la brevedad la linfadenectoma de rescate, en lo posible antes de cumplirse las 5 semanas post tratamiento. Como una alternativa general que deber ser evaluada en forma criteriosa en cada caso en particular, para los pacientes con tumores primarios chicos (T1-T2) ubicados en sitios que se juzgan con alta posibilidad de control local con radioterapia, y con adenopatas voluminosas (mayores de 3 cm) se propone efectuar en primer trmino una linfadenectoma cervical y luego tratamiento con quimio y radioterapia concurrentes. La racionalidad de esta adyuvancia se basa en que por ser estadios avanzados (EIV) por causa ganglionar, tienen estadsticamente altas posibilidades de recidiva locoregional y a distancia. En estos casos, convendr supeditar el tipo y dosis de radioterapia a las caractersticas y ubicacin del tumor primario. Es recomendable, como parte de la estadificacin pretratamiento, una TAC de trax en los casos de primarios avanzados o con ganglios clnicamente positivos. Este mismo estudio es imprescindible en el caso de planear un rescate de las recidivas luego de cualquier tratamiento.

Ciruga
La ciruga ofrece, en muchas localizaciones y particularmente en lesiones con infiltracin profunda, o compromiso seo o cartilaginoso, la mejor oportunidad de control local definitivo. Se admite en general que es el tratamiento preferible para la invasin ganglionar, sobre todo voluminosa. Ofrece la ventaja de poder efectuar el estudio anatomopatolgico de la pieza de exresis.

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Asimismo, en casos de lesiones tratables indistintamente por radioterapia o ciruga, sta constituye el mtodo preferible a indicar en pacientes jvenes. Los mrgenes macroscpicos considerados aceptables en la mayora de los tumores de Cabeza y Cuello son de 1,5 a 2 cm. La certificacin de la negatividad microscpica de dichos mrgenes debe efectuarse mediante la biopsia por congelacin durante el acto operatorio. En la actualidad se observa un marcado inters por la ciruga que reseca parcialmente los rganos afectados (en especial en laringe), preservando la funcin an en caso de lesiones avanzadas. La reconstruccin luego del tiempo de exresis quirrgica deber evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto creado, la alteracin funcional y esttica resultante y las habilidades o preferencias del equipo quirrgico actuante. Las posibilidades de reparar dichos defectos (en especial con el advenimiento de los colgajos microvascularizados) permiten en la actualidad en un gran nmero de casos llevar a cabo cirugas resectivas que eran impensables hace 20 o 30 aos. A medida que las tcnicas reconstructivas se han vuelto ms confiables (en especial las que emplean colgajos microquirrgicos, que superan el 90% de viabilidad), se llevan a cabo resecciones ms amplias con reconstrucciones ms seguras (por ejemplo en base de crneo). Pero no slo es necesario lograr una reconstruccin confiable sino tambin funcionalmente correcta y sobre todo cada vez ms en nuestros das, alcanzar un resultado esttico adecuado que permita en forma temprana y satisfactoria la reinsercin social y laboral del paciente. Sin embargo, en algunas localizaciones de funcin especialmente compleja (laringe y lengua por ejemplo), el tratamiento quirrgico de las lesiones voluminosas crea a menudo una seria alteracin de la funcin que puede menoscabar una adecuada calidad de vida. La introduccin de planes de quimioterapia, (basados fundamentalmente en platino y fluorouracilo), asociada a la radioterapia, ha introducido la posibilidad, en casos seleccionados, de mantener la misma tasa de sobrevida que la de los mtodos tradicionales, preservando la funcin del rgano afectado. (Ver apartado sobre protocolo de preservacin larngea).

cartilaginoso. Tambin se indicar en aquellos pacientes que no estn en condiciones de ser sometidos a ciruga o que rechacen el procedimiento. En caso de utilizar radioterapia normofraccionada, la dosis total que debe recibir el tumor primario y los ganglios linfticos regionales comprometidos por tumor es de 70 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy por da. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastsico, recibirn una dosis de 50 Gy con igual fraccionamiento. El tratamiento se realizar de lunes a viernes por un perodo de siete semanas. En caso de utilizar radioterapia como nica modalidad teraputica, en nuestra Institucin priorizamos la utilizacin de radioterapia hiperfraccionada. En dicho caso, el tumor primario y las regiones ganglionares comprometidas recibirn una dosis total de 74.4 Gy con dos fracciones diarias de 1.2 Gy separadas por un intervalo de seis horas entre cada fraccin. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastsico, recibirn una dosis de 50 Gy con una fraccin diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizar de lunes a viernes por un perodo de seis semanas y media. En caso de tumores inoperables, se debe utilizar un tratamiento de radioquimioterapia concurrente (ver plan inoperables.). En este caso la dosis total de radioterapia a administrar a nivel del tumor primario y ganglios linfticos comprometidos ser de 70 Gy. Se utilizarn dos fracciones diarias de 1.5 Gy cada una separadas por un intervalo se seis horas con excepcin del da en que se administra la quimioterapia en cuyo caso se utilizar una fraccin de 2 Gy. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastsico, recibirn una dosis de 50 Gy con una fraccin diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizar de lunes a viernes durante cinco semanas.

Adyuvancia postoperatoria
La adyuvancia post-operatoria se indicar cuando se presenten uno o ms de los siguientes factores de riesgo: 1. Mrgenes de exresis inciertos o positivos. 2. Primario voluminoso (T3-T4). 3. Infiltracin perineural. 4. Infiltracin linftica o vascular. 5. Ruptura de la cpsula ganglionar. 6. Ganglios numerosos. 7. Ganglios ubicados fuera del rea de drenaje primario del tumor (primer escaln).

Radioterapia
En trminos generales, la radioterapia con intencin curativa est particularmente indicada en las lesiones con poca infiltracin en profundidad, bien perfundidas (no necrticas) sin compromiso seo o

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Los factores mencionados son predictivos del riesgo de recidiva o persistencia luego de ciruga; stos son los universalmente aceptados, pero no los nicos. Aunque no todos tienen el mismo valor, se entiende que la presencia de varios de ellos empeora el pronstico ms que cuando se presentan en forma aislada. Dos importantes estudios randomizados han demostrado el beneficio sobre la radioterapia sola, de efectuar la adyuvancia postoperatoria con tratamientos concurrentes de quimio (100 mg CDDP en los das 1-21-42) y radioterapia convencional. Por tal motivo, la adyuvancia con quimio y radioterapia convencional concurrentes ser la modalidad a realizar en los pacientes que presenten alguno de los factores de riesgo enunciados ms arriba. En caso de contraindicacin para quimioterapia, se indicar directamente tratamiento radiante. De ser factible, el tratamiento adyuvante deber comenzar antes de la 5 semana de postoperatorio. La dosis de radioterapia postoperatoria propuesta es de 60 Gy en casos de tener mrgenes negativos y de 66 Gy en caso de mrgenes positivos o ganglios con ruptura capsular. El fraccionamiento es de 2 Gy por da cinco das por semana.
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Generalidades sobre tratamiento de la enfermedad recurrente


a) Con intencin curativa

Para los casos de M1, y los tcnicamente irresecables, tanto a nivel del primario cuanto de las adenopatas, se propone realizar plan de inoperables. En los M1 se deber adems evaluar la posibilidad de una metastasectoma segn el resultado del tratamiento sobre el primario y cuello.
Tratamiento actual de quimioterapia + radioterapia concurrente en el Instituto ngel H. Roffo

Plan para tumores inoperables

En general los pacientes pasibles de rescate de recidivas luego de tratamientos con intencin curativa son aquellos tratados por estadios tempranos. Lamentablemente son pocos los tratados por enfermedad avanzada y recidivada que pueden rescatarse con xito y ello a un costo muy alto, sobre todo con sacrificio de una adecuada calidad de vida. No obstante, algunas localizaciones como la laringe se prestan ms, por su especial anatoma, a la posibilidad de rescate. Las tcnicas quirrgicas actuales con su mejor armamentario reconstructivo, facilitan en algunos casos el intento teraputico. Tambin las nuevas tcnicas de irradiacin externa e interna contribuyen a este cometido, muchas veces con la posibilidad de asociarlas con los procedimientos quirrgicos. Asimismo, en la actualidad, se ha visto que es posible reirradiar a dosis altas y tiles, asociadas o no con quimioterapia concurrente, a pacientes previamente irradiados con dosis tambin altas de radioterapia externa, aunque con una toxicidad muy elevada. Afortunadamente, hoy en da contamos con ms medios de soporte que hacen posible intentar estos esfuerzos verdaderamente importantes. Debemos recordar que la peor evolucin de estos pacientes es padecer una enfermedad locorregionalmente descontrolada. En estos casos queda la opcin de quimioterapia para tratar de lograr, si las condiciones del paciente lo permiten, respuestas parciales (muy raramente completas). En los casos en que esto no sea viable, recordar que son de suma importancia todas las medidas (nutricionales, de analgesia, de apoyo psicolgico y espiritual) que puedan contribuir a proporcionar una mejor calidad de sobrevida y de muerte, en conjunto con la contencin necesaria del grupo familiar.

b) Con intencin paliativa

Da 1 CDDP. Da 1 a 5 fluorouracilo infusin continua. Da 21 CDDP. Da 21 a 25 fluorouracilo infusin continua. Da 28 a 60 radioterapia hiperfraccionada. (ver abajo:*) Da 35 CDDP + fluorouracilo en bolo. Da 42 CDDP + fluorouracilo en bolo. Da 49 CDDP + fluorouracilo en bolo. Da 56 CDDP + fluorouracilo en bolo.

*La dosis total de radioterapia a administrar a nivel del tumor primario y ganglios linfticos comprometidos ser de 70 Gy. Se utilizarn dos fracciones diarias de 1.5 Gy cada una separadas por un intervalo de seis horas con excepcin del da en que se administra la quimioterapia en cuyo caso se utilizar una fraccin de 2 Gy. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastsico, recibirn una dosis de 50 Gy con una fraccin diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizar de lunes a viernes durante cinco semanas.

Pautas de seguimiento
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Los pacientes que finalizaron su tratamiento por un carcinoma de va aerodigestiva superior sern controlados clnicamente una vez cada dos meses durante el primer ao de seguimiento y cada cuatro meses durante el segundo ao.

Pacientes con carcinoma epidermoide o indiferenciado de va aerodigestiva superior

CABEZA Y CUELLO

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A partir del tercer ao y hasta el quinto se controlarn cada seis meses y a partir del quinto, una vez por ao. En aquellos pacientes en los que el examen sea difcil por caractersticas propias del paciente o, ms frecuentemente, como resultado de tratamientos realizados (por ejemplo quimio y radioterapia), es aconsejable acortar los intervalos antes mencionados. Se procurar instruir a los pacientes para aumentar su estado de alerta ante posibles recidivas o segundos primarios, tanto de la va aerodigestiva superior como de otros sitios (pulmn, esfago, veji-

ga, fundamentalmente) que comparten los mismos factores carcinognicos. A aquellos pacientes que fuman y beben alcohol, se los instruir para que dejen de hacerlo definitivamente (en realidad esto debera lograrse antes de comenzar cualquier tratamiento) y para que adopten hbitos higinico-dietticos adecuados. Todos los pacientes que hayan recibido radioterapia en la zona inferior del cuello, deben ser evaluados peridicamente en su funcin tiroidea para despistar un hipotiroidismo secuelar.

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CNCER DE LABIO
El labio es una estructura de transicin entre la piel y la mucosa oral. Para su clasificacin se lo considera formando parte de la cavidad oral y se divide en 3 subsitios: labio superior, inferior y comisuras. El cncer de labio es el tumor maligno ms frecuente de la cavidad oral. La edad promedio es 60 aos. Ms del 90% de los casos se presentan en el sexo masculino y en el labio inferior. El factor etiolgico ms importante es la exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta (esta superficie mucocutnea expuesta tiene un pigmento insuficiente para proteger de los efectos nocivos de la radiacin UV). Es ms frecuente entre personas de piel clara y tambin entre aquellos que tienen una exposicin profesional al sol. Es uno de los pocos tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas. El antecedente de lesiones preneoplsicas est presente en el 20% de los casos: queilitis actnicas, leucoplasias, etc. Histolgicamente el verdadero cncer de labio es el carcinoma epidermoide. Ms del 85% son bien diferenciados. Si bien pueden desarrollarse en esta localizacin tumores de glndulas salivares menores o carcinomas basocelulares que invaden secundariamente el labio, en realidad no se los considera verdaderos cnceres de labio. La conducta biolgica del cncer de labio (capacidad de invasin local y diseminacin linftica) es intermedia entre el cncer de piel y el de la mucosa oral.

Factores histolgicos* Invasin mandibular Compromiso ganglionar

Tratamiento
De acuerdo con la experiencia internacional la ciruga y la radioterapia ofrecen resultados comparables en el tratamiento del cncer de labio. Ambas tienen ventajas y desventajas. La eleccin depender de la infraestructura disponible, experiencia y preferencia del equipo tratante. En el Instituto Angel H Roffo se considera a la ciruga como primera opcin. La radioterapia se reserva para pacientes con contraindicaciones formales para la ciruga (coagulopatas, cardiopatas, etc.) o para pacientes que rechacen el tratamiento quirrgico.

Ventajas de la ciruga

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permite el estudio histolgico de los mrgenes de reseccin menor tiempo de tratamiento y rehabilitacin evita complicaciones y secuelas de radioterapia: osteoradionecrosis, fibrosis retraccin y atrofia muscular**. las recidivas post RT son de diagnstico ms difcil y comportamiento biolgico ms agresivo el resultado cosmtico mejora con el tiempo
Ciruga del primario

Clasificacin
Categoras T y N definidas por el examen clnico; la M por clnico y radiolgico. Labio superior: superficie cutneo-mucosa (mucosa seca) (140.0). Labio inferior: superficie cutneo-mucosa (mucosa seca) (140.1). Comisuras: (140.6).

El margen de reseccin sugerido vara entre 0.5 a 1 cm. de acuerdo con las caractersticas del tumor primario. Sern pasibles de resecciones ms amplias las lesiones con bordes imprecisos, infiltrantes, con histologa agresiva o recidivadas. En todos los casos es imprescindible el control histolgico intraoperatorio de los mrgenes. De no contar con un patlogo entrenado durante el acto quirrgico es preferible diferir el procedimiento. carcinoma in situ - lesiones preneoplsicas extensas reseccin del bermelln y avance mucoso. lesiones que involucren menos del 30% del labio reseccin en cua, reconstruccin con cierre directo

Estadificacin
Ver cavidad oral

Factores pronsticos
Localizacin: peor pronstico labio superior o comisuras (mayor % diseminacin ganglionar) Tumor

*espesor, patrn de crecimiento, nmero de mitosis, grado de diferenciacin, invasin perineural, muscular, vascular **las secuelas de la RT se presentan en forma tarda, (10 aos o ms luego del tratamiento), por esta razn es preferible emplearla slo en pacientes mayores de 60 aos.

CABEZA Y CUELLO

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lesiones que involucren entre el 30% y 50% del labio reseccin oncolgica, reconstruccin con colgajos locales

En nuestra experiencia hemos empleado los colgajos de Abbe Estlander o Burow Webster (uni o bilateral) lesiones que involucren ms del 50% del labio reseccin oncolgica: Salvo excepciones ser necesario emplear para la reconstruccin colgajos microquirrgicos, siendo el colgajo radial la primera eleccin. En caso de que la reseccin involucre la mandbula: reemplazo seo con colgajo microquirrgico de peron o radial. en caso de mrgenes insuficientes u otros factores: histolgicos de mal pronstico se agregar RT postoperatoria
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la diseminacin ganglionar oscila entre el 8 y 15%. Se consideran factores de riesgo para compromiso ganglionar:

Tratamiento del componente ganglionar

tumor mayor de 1.5-2 cm localizacin en labio superior o comisura histologa agresiva: espesor mayor de 5 mm, poco diferenciado, infiltracin perineural recidivas salvo excepciones no se emplean los vaciamientos electivos (con factores de riesgo presentes podra emplearse el ganglio centinela) en caso de adenopatas sospechosas se emplear la puncin citolgica con aguja fina para descartar adenopatas inflamatorias antes de indicar una diseccin cervical. la localizacin de las metstasis es casi siempre en nivel I-II. Por esta razn se emplea el vaciamiento supraomohioideo. En caso de que existan ganglios positivos en niveles inferiores se completar la diseccin cervical, conservando de ser posible el nervio espinal. cuando exista ruptura capsular, o compromiso metastsico en ms de un ganglio del vaciamiento u otros factores de riesgo (ver introduccin: adyuvancia postoperatoria) se complementar el tratamiento con quimio y radioterapia convencional concurrentes.

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CNCER DE LA CAVIDAD ORAL


Epidemiologa
Con los tumores de oro e hipofaringe, los tumores de lengua, enca, piso y otras partes de la boca comparten una serie de factores etiolgicos. Los factores de riesgo ms importantes son el tabaco y el alcohol, especialmente para los tomadores de bebidas blancas. Estos dos factores tendran una accin sinrgica. El consumo elevado de frutas y verduras disminuye el riesgo. Se ha encontrado que la ingesta de al menos 1 litro diario de mate caliente aumenta el riesgo, atribuyndose el efecto del mismo al agua caliente y no a algn componente de la yerba. La variacin geogrfica de la ocurrencia de estos tumores en el mundo es grande, siendo generalmente mucho mayor la frecuencia en varones que en mujeres. Como ocurre en general con los tumores epiteliales, la incidencia aumenta con la edad. En muchas reas geogrficas, por ejemplo en Francia, la localizacin ms frecuente entre los varones es la faringe. En otras, como en algunas partes de la India, los tumores de la lengua y de la cavidad oral llegan a ser el 50% de todos los tumores. Las tasas tambin son altas entre los hombres en Brasil, el Caribe y Francia. En la Argentina, datos provenientes del Registro poblacional de Tumores del Departamento de Concordia (Entre Ros), muestran una tasa de incidencia, ajustada por edad, por cada 100.000 varones, de tumores de lengua: 2,7; resto de cavidad oral 2,4; orofaringe 2,0; con una mayor tasa de incidencia para los mayores de 80 aos cuando se trata de las dos primeras localizaciones, y para los de 55-69 aos para los tumores de la orofaringe. Entre las mujeres, las tasas fueron de 0,3; 0,6 y 0,3, respectivamente.
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l TNM Clasificacin Clnica T - Tumor primario

TX T0 Tis T1

Tumor primario no puede ser valorado. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ. Tumor de 2cm o menos en su mxima dimensin. T2 Tumor mayor a 2cm pero menor de 4cm en su mxima dimensin. T3 Tumor de ms de 4cm en su mxima dimensin. T4a Cavidad oral: el tumor invade las estructuras adyacentes, por ejemplo, a travs del hueso cortical, en la parte profunda de los msculos de la lengua (extrnsecos: geniogloso, hiogloso, palatogloso, estilogloso), seno maxilar, piel de la cara. (La erosin superficial sola del hueso o alvolo de un diente por primario gingival no es suficiente para clasificar un tumor como T4.) T4a Labio: el tumor invade a travs de la cortical del hueso, el nervio dentario, piso de la boca, piel de la cara (por ejemplo mejilla o nariz). T4b El tumor invade el espacio masticador, alas pterigoideas o base de crneo o envuelve a la arteria cartida interna.
N- Ganglios linfticos regionales

1. Mucosa bucal: I: mucosa vestibular de labio superior e inferior (C00.0) II: mucosa yugal (C06.0) III: trgono retromolar (C06.2) IV: surcos vestibulares superior e inferior (C06.1) 2. Enca superior. (C03.0) 3. Enca inferior. (C03.1) 4. Paladar duro. (C05.0) 5. Lengua mvil: I: 2/3 anteriores (superficie dorsal y bordes laterales anteriores a la v lingual) (C02.0,1) II: superficie ventral (C02.2) 6. Piso de la boca (C04)

Cavidad oral: subsitios

NX Ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados. N0 No hay ganglios linfticos regionales. N1 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de 3 cm o menos en su mxima dimensin. N2 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6 cm en su mxima dimensin; o en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6cm en su mxima dimensin, o en ganglios bilaterales o colaterales, ninguno de ms de 6cm en su mxima dimensin. N2a Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de mas de 3cm pero menos de 6 cm en su mxima dimensin. N2b Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilateral, ninguno de mas de 6cm en su mxima dimensin. N2c Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o colaterales, ninguno de mas de 6cm en su mxima dimensin. N3 Metstasis en un ganglio linftico de mas de 6cm en su mxima dimensin. Nota: los ganglios de la lnea media son considerados ganglios ipsilaterales.
M- Metstasis a distancia

Mx Las metstasis a distancia no pueden ser valoradas. M0 No hay metstasis a distancia. M1 Hay metstasis a distancia.

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Agrupamiento por estadios


Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III

Estadio IVA

T4a T4a T1 T2 T3 T4a

Estadio IVB Estadio IVC

CualquierT T4b Cualquier T

Tratamiento
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Las lesiones de la cavidad oral tienen un compromiso ganglionar cuya frecuencia global supera el 30%, lo que sumado a las necesidades de abordaje y reconstruccin justifica la indicacin de linfadenectomas simultneas con la exresis del primario en un buen nmero de casos. Porcentaje de metstasis ganglionares ocultas: localizaciones con baja incidencia: enca, mucosa bucal, paladar duro y trgono (aproximadamente 15%); localizaciones con alta incidencia de metstasis ganglionares: lengua, piso de boca (> 30%). En las lesiones con N0, se procurar establecer el espesor del primario: si tiene menos de 4 mm de espesor, dado el bajo porcentaje de metstasis ganglionares subclnicas, podr obviarse el tratamiento preventivo de las cadenas ganglionares del cuello. La utilidad de la tcnica del ganglio centinela, por diversos motivos, no tiene consenso generalizado, si bien reconocemos que en la cavidad oral y particularmente en lengua y piso de boca este mtodo es tcnicamente factible. La frecuente proximidad de las lesiones a la mandbula plantea el problema de las indicaciones de su exresis. En trminos generales puede decirse que:

Generalidades

1. No es lcita su exresis para lograr un abordaje o una reconstruccin ms cmodos. 2. Las resecciones marginales son un recurso a considerar en aquellas lesiones que estn en contacto o con mnima invasin sea. 3. La invasin franca del hueso requiere por lo menos una reseccin segmentaria 4. La invasin del conducto dentario habitualmente determina la necesidad de una hemimandibulectoma. 5. Debe ponerse el mximo esfuerzo en reconstruir los defectos segmentarios, en especial los del sector anterior por su importancia funcional y esttica. La reconstruccin luego del tiempo de exresis quirrgica deber evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto resultante y la alteracin funcional y esttica previsibles. No resulta prctico ni parece conveniente dar pautas al respecto, dadas las numerosas combinaciones posibles entre tipo de defecto, solucin reconstructiva, preferencias y /o habilidades del equipo quirrgico actuante. Sin embargo, se resalta la importancia, en los casos que requirieran una exresis amplia de la lengua, de lograr una buena movilidad del remanente lingual para cumplir con los postulados antes enunciados. La traqueotoma temporaria constituir un frecuente agregado en aquellas intervenciones en las que por destruccin del complejo hiomandibular, por edema de los tejidos remanentes o hipercorreccin con colgajos, se presuma obstruccin postoperatoria de la va area. Se puede disminuir la frecuencia de sus indicaciones mediante la intubacin nasotraqueal mantenida por 24-48 horas, acompaada en muchos casos de una diseccin intraoperatoria de la trquea y fijacin de su pared anterior, sin la apertura de dicha pared (pretraqueotoma), la que podr ser llevada a cabo fcilmente en la cama del paciente en caso de resultar necesaria al extubarlo. Habitualmente se requiere el uso de alimentacin enteral por sonda nasogstrica durante las primeras semanas del post-operatorio hasta que el paciente recupere un mecanismo de deglucin satisfactorio. En las lesiones que asientan en las vecindades de la lnea media ser oportuno considerar el tratamiento profilctico o teraputico en ambos lados del cuello. Se procurar evitar las linfadenectomas radicales bilaterales simultneas, difiriendo el tratamiento del lado menos afectado en 2 o 3 semanas. (ver en introduccin Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa luego de RT o QT-RT).

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Las modalidades de tratamiento aceptadas usualmente son la ciruga y la radioterapia. En general, para los estadios tempranos puede optarse por cualquiera de las dos., con resultados de supervivencia comparables. Favorecemos, sobre todo en pacientes jvenes, la eleccin de ciruga por razones de costo, menores secuelas a largo plazo y por la posibilidad de reservar la radioterapia para eventuales tratamientos de 2dos. primarios. Adems, luego de la ciruga se puede agregar tratamiento adyuvante (ver prrafo de Adyuvancia postoperatoria en introduccin). T1-T2; N0; M0 Alternativa1: exresis quirrgica (si es posible por va transoral). Si por razones tcnicas se impone un abordaje cervical: se agregar una linfadenectoma supraomohioidea electiva en el mismo acto quirrgico. En los subsitios lengua (mvil o anterior) y piso de boca: se agregar una linfadenectoma supraomohioidea electiva si la lesin tiene ms de 4mm de espesor o infiltra el tejido muscular. Se indicar tratamiento adyuvante de existir factores de riesgo (ver Adyuvancia). Alternativa 2: radioterapia externa. Poco recomendable para lesiones prximas al plano seo (enca, trgono y paladar duro). En lengua y piso de boca se agregar RT en cuello. Alternativa 3: radioterapia intersticial (braquiterapia). Poco recomendable para lesiones prximas al plano seo (enca, trgono y paladar duro). En lengua y piso de boca se agregar RT en cuello. T3-T4a; N0; M0 Exresis+ linfadenectoma selectiva uni o bilateral. Adyuvancia postoperatoria (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin) T1-T2; N1-2; M0 Alternativa 1: exresis + linfadenectoma de los 5 niveles ganglionares cervicales (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1) uni o bilateral. Adyuvancia post-operatoria si hay factores de riesgo ((ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin). Alternativa 2: (poco recomendable para lesiones prximas al plano seo) RT externa o intersticial en primario + linfadenectoma de los 5 niveles ganglionares cervicales (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1 muy pequeos) uni o bilateral. Alternativa 3: (poco recomendable para lesiones prximas al plano seo) RT externa o intersticial en primario + RT externa en cuello.

Tratamiento segn el estadio tumoral

T1-T2, N3; M0 Alternativa 1: exresis + linfadenectoma radical o modificada uni o bilateral. Tratamiento adyuvante post-operatorio. (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin). Alternativa 2: (poco recomendable en general y menos an para los tumores que asientan prximas al plano seo): linfadenectoma radical+ tratamiento adyuvante o radioterapia intersticial en primario+ tratamiento adyuvante (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin) T3-T4a; N1-3; M0 Exresis + linfadenectoma de 5 niveles o radical (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1) uni o bilateral. Tratamiento adyuvante postoperatorio (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin). Ante contraindicaciones para la ciruga de carcter general o rechazo de la misma por parte del paciente: quimio-radioterapia concurrentes (con radioterapia hiperfraccionada (74,4 Gy en 6,5 semanas y CDDP 100mg/m2/da los das 1-21-42). Reevaluar rescate quirrgico en caso de persistencia o recidiva si ha cesado la contraindicacin o ha cambiado la opinin del paciente. En caso de inoperabilidad tcnica (T4b) o N inoperables o M1: plan de inoperables. (Remitirse al apartado). Enca y trgono retromolar y paladar duro Lesiones tempranas: la ciruga es de eleccin y con la menor secuela funcional. Los T1 y T2 N0 de reborde alveolar y paladar duro, se pueden manejar con ciruga sola. Para las lesiones confinadas a la mucosa o con mnima infiltracin del periostio de maxilar, la reseccin puede incluir una mandibulectoma marginal que preserve la integridad estructural de la misma. En trgono retromolar, donde generalmente debe abordarse el cuello para resecar el T primario, es aconsejable una linfadenectoma selectiva niveles 1-2-3. T1-T2-T3-T4a; N1-N2-N3 (resecables): ciruga, reseccin del primario + linfadenectoma cervical (segn la localizacin, nmero y volmen de los ganglios puede contemplarse linfadenectomas modificadas). Tratamiento adyuvante segn criterios de riesgo (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin). Lesiones irresecables (tanto por parte del primario [T4b] cuanto de los ganglios): Alternativa 1: plan de inoperables (ver Plan para tumores inoperables en Introduccin). Si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad de rescate quirrgico. Alternativa 2: en caso de imposibilidad de realizar quimioterapia, radioterapia hiperfraccionada

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sobre primario y ganglios. Si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad de rescate quirrgico.
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Cuando se utiliza el tratamiento radiante como nica modalidad teraputica, el tumor primario y las regiones ganglionares I y II sern tratadas en el mismo volumen por dos campos laterales, y las regiones III y IV por un campo anterior con proteccin plomada central. Estas regiones recibirn una dosis total de 46 a 50 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy/da cinco veces por semana, seguido de un boost en el tumor primario y las regiones ganglionares comprometidas por tumor hasta completar una dosis total de 66 a 70 Gy con el mismo fraccionamiento. En caso de tumores inoperables, la pauta de tratamiento en este centro es la de radioquimioterapia concurrente (ver apartado de Plan de inoperables). En estos casos, la dosis total a nivel de las reas comprometidas por tumor ser de 70 Gy en cinco semanas con un fraccionamiento acelerado de 1,5Gy por fraccin, dos fracciones por da separadas cada una por un intervalo de seis horas. La braquiterapia con implantes de iridio puede utilizarse como nico tratamiento del tumor prima-

Radioterapia

rio en aquellas lesiones inferiores a 3 cm de dimetro que no estn prximas al hueso, debido al alto riesgo de osteorradionecrosis. En estos casos, conviene tratar el cuello con ciruga y / o radioterapia. La dosis total a nivel del implante debe ser de 65 Gy. Cuando se utiliza la radioterapia de forma postoperatoria, se tratarn los mismos volmenes que en los casos de radioterapia definitiva. La dosis total ser de 60 Gy en aquellos pacientes con reseccin satisfactoria y de 66 Gy en aquellos con mrgenes quirrgicos comprometidos. Recidivas o persistencias: Rescate quirrgico + tratamiento adyuvante postoperatorio si es factible (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin). Si no se puede reoperar y no se efectu radioterapia previa: indicar quimio-radioterapia (hiperfraccionada) concurrentes como plan de inoperables (ver prrafo de Adyuvancia en Introduccin). Si no se puede reoperar, ni reirradiar, evaluar posibilidad de quimioterapia (si ya hizo previamente quimioterapia: evaluar posibilidad de efectuar 2 lnea o anticuerpos monoclonales).

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CARCINOMA DE OROFARINGE
Introduccin
El carcinoma de orofaringe ocurri con una incidencia del 21,7% entre los 3.537 carcinomas de vas aerodigestivas superiores registrados entre 1970 y 1994 en el Instituto Roffo. El alcohol y el tabaco constituyen antecedentes en ms del 70% de los pacientes, 92% corresponde al sexo masculino. En esta institucin la frecuencia del carcinoma orofarngeo fue similar a la de los pases latinos de Europa (mayor que en los nrdicos). Las lesiones de orofaringe tienen caractersticas intermedias, con respecto a su respuesta teraputica, entre los de cavidad oral y los de nasofaringe. Suelen extenderse por el anillo de Waldeyer, recurriendo en otras reas de la orofaringe. Un buen nmero son inoperables por extensin al nasofarinx, fosa pterigomaxilar o invasin profunda de la pared farngea posterior (plano prevertebral). La evaluacin con TC del macizo facial y cuello, con y sin contraste, con cortes axiales y coronales es fundamental y debe hacerse en todos los casos. La incidencia de adenopatas histolgicamente invadidas oscila entre el 50% y el 80% (predominio del nivel II). Recordar el frecuente compromiso de los ganglios retrofarngeos. Es recomendable, como parte de la estadificacin pretratamiento, una TAC de trax en los casos de primarios avanzados o con ganglios clnicamente positivos. Este mismo estudio es imprescindible en el caso de planear un rescate de las recidivas luego de cualquier tratamiento. La radioterapia puede curar un nmero importante de lesiones primarias poco avanzadas y controlar las adenopatas sin ruptura capsular. Siempre se irradiarn las reas ganglionares. En la revisin de los 361 pacientes tratados con intencin curativa en el IOAHR, no se observaron diferencias en las sobrevidas cuando se utiliz radioterapia y ciruga como primer tratamiento. Considerando los mejores resultados funcionales de los pacientes irradiados, parece razonable indicar radioterapia como primer tratamiento en la gran mayora de los casos. Existen estudios prospectivos y randomizados que han mostrado mejores resultados con hiperfraccionamiento. Actualmente, la asociacin de quimio y radioterapia en forma concurrente, similares al plan de inoperables, ha demostrado mejores resultados que la radioterapia sola en los estadios E III y EIV. La ciruga suele reservarse para las lesiones ms avanzadas todava operables (T4a) y para los rescates luego de recurrencias a la radioterapia o quimioradioterapia; asimismo, en los N2 y N3 luego de los tratamientos precitados, cuando la respuesta clnica y radiolgica (TC con contraste) no sea completa

y/o difcilmente valorable. Sobre este ltimo punto no existe consenso sobre la indicacin y la oportunidad de la diseccin ganglionar.

Clasificacin TNM (UICC y AJCC, 2002)


T- Tumor primario

Tis T1 T2 T3 T4a

Carcinoma in situ. Tumor de menos de 2cm en su dimetro mayor. Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm. Tumor mayor de 4 cm. Tumor que invade la laringe, los msculos profundos o extrnsecos de la lengua, el msculo pterigoideo interno, el paladar duro o la mandbula. T4b Tumor que invade el msculo pterigoideo externo, la apfisis pterigoidea, la regin lateral de la nasofaringe, la base del crneo o rodea la arteria cartida interna.
N - Ganglios linfticos regionales

Igual clasificacin que en cavidad oral.

M y E Ver Reglas de clasificacin.

Sitios y subsitios anatmicos


1. Pared anterior (rea glosoepigltica): a) Base de lengua (por detrs de las papilas caliciformes o 1/3 posterior). b) Valcula. 2. Pared lateral: a) Amgdala. b) Fosa amigdalina y pilares. c) Repliegue gloso-amigdalino. 3. Pared posterior. 4. Pared superior: a) Cara inferior del paladar blando. b) vula. Los tumores de la pared lateral son, en la experiencia del IOAHR, los ms frecuentes (43,5%), seguidos por la pared anterior (37,5%), la pared superior (15,5%) y los raros de la pared posterior (3,5%).

Tratamiento
l

Amgdala y fosa amigdalina (pared lateral) Tis: exresis quirrgica si es posible. Eventual lser o electrocoagulacin T1-T2, N0, M0: radioterapia hiperfraccionada en primario y reas ganglionares. Ciruga de rescate en las recidivas (generalmente con colgajos en la reparacin de la exresis del primario) T1-T2, NI-N2-N3, M0: ver punto siguiente. T3-T4a y T4b, N0-N1-N2-N3, M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrente. En contra-

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indicaciones: radioterapia hiperfraccionada. Considerar diseccin ganglionar luego de quimio y/o radioterapia en N2 y N3 (ver en introduccin Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT). Ciruga de rescate en las recidivas operables (generalmente con colgajos). Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia. Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.: Linfadenectoma cervical antes de quimio y radioterapia.
Base de lengua y valcula (pared anterior)

Tis: exresis quirrgica si es posible (rara vez diagnosticada). Eventualmente lser o electrocoagulacin. T1-T2, N0, M0: radioterapia hiperfraccionada en primario y ganglios. Ciruga de rescate en las recidivas, generalmente con colgajos en la reparacin de la exresis del primario. T1-T2, N1-N2- N3, M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes en primario y reas ganglionares. Considerar diseccin ganglionar (ver en introduccin: Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa luego de RT o QT-RT). Ciruga de rescate en las recidivas operables (generalmente con colgajos en la reparacin de la exresis del primario). Radioterapia hiperfraccionada en contraindicaciones de la quimioterapia. Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.: Linfadenectoma cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes T3-T4a y T4b, N0-N1- N2-N3, M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Radioterapia en contraindicaciones. Considerar diseccin ganglionar luego de quimio y radioterapia (ver en introduccin ver en introduccin Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT). Ciruga de rescate en los casos operables, que comprende habitualmente laringectoma (no slo por su invasin directa sino porque la exresis amplia de la base de la lengua y de la supraglotis generalmente no va acompaada de recuperacin de la deglucin, con riesgo de neumopatas- aspirativas). Colgajos casi siempre para la reconstruccin. Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia hiperfraccionada (ver Plan para pacientes con tumores inoperables en Introduccin).

Tis: lesin diagnosticada con frecuencia (eritroplasia). Exresis quirrgica siempre que sea posible. Eventualmente, electrocoagulacin o lser. T1, N0, M0: exresis quirrgica seguida de radioterapia hiperfraccionada en primario y ganglios cuando se considere que el defecto resultante no ocasionar rinolalia marcada. En caso contrario, radioterapia hiperfraccionada en primario y reas ganglionares. Rescate quirrgico en recidivas. T2, N0, M0: radioterapia hiperfraccionada en primario y reas ganglionares. Rescate quirrgico en recidivas; reconstruccin generalmente protsica. T1 a T4a y b, N1-N2-N3, M0: quimio y radioterapia fraccionada concurrentes. Radioterapia hiper-fraccionada en contraindicaciones. Considerar diseccin ganglionar luego de quimio y/o radioterapia (ver en introduccin: ver en introduccin Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa en el cuello y en el primario, clnica y por imgenes (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT). Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.: Linfadenectoma cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes Rescate quirrgico en recidivas; reconstruccin generalmente protsica. Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia (ver Plan para pacientes con tumores inoperables en Introduccin).
l

Paladar blando y vula (pared superior)

Tis: electrocoagulacin o eventual lser. Cualquier T y cualquier N con M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Radioterapia hiperfraccionada en contraindicaciones. Considerar diseccin ganglionar en N2 y N3 (ver en introduccin: ver en introduccin Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT). Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.: Linfadenectoma cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes. Rescate quirrgico en las recidivas operables (mviles con respecto al plano prevertebral en evaluacin bajo anestesia general), habitualmente por la va de Trotter y reconstruccin con injerto de piel o colgajo microquirrgico fino (por ejemplo, radial) en el defecto farngeo. Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia (ver Plan para pacientes con tumores inoperables en Introduccin). En todas las teraputicas (radiantes o quirrgicas) de las lesiones farngeas, debe contemplarse especialmente el tratamiento del grupo ganglionar retrofarngeo.

Pared posterior

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CARCINOMA DE HIPOFARINGE (C12, C13)


Sitios y subsitios anatmicos
1. Unin faringo-esofgica (rea postcricoidea) (C13.0):se extiende desde el borde de los cartlagos aritenoides y los repliegues interaritenoideos hasta el nivel inferior del cartlago cricoides. Constituye la pared anterior de la hipofaringe. 2. Seno piriforme (C 12.9): se extiende desde el repliegue faringo-epigltico hasta el extremo superior del esfago. Est limitado lateralmente por el ala del cartlago tiroides y medialemnte por la cara externa (hipofarngea) de los repliegues ariteno-epiglticos (C 13.1) y de la cara externa de los cartlagos aritenoides y cricoides. 3. Pared farngea posterior (C13.2): se extiende desde el borde superior del hueso hioideo (o piso de la valcula) hasta el nivel del borde inferior del cartlago cricoideo y desde un apex del seno piriforme al del otro.

N 2 c: compromiso bilateral o contralateral de ganglios de no ms de 6 cm. en su mxima dimensin. N3 compromiso ganglionar de ms de 6 cm. en su mayor dimensin.

Tratamiento del cncer de hipofaringe


El mejoramiento de las pobres condiciones fsicas de estos pacientes, ser a menudo un paso ineludible antes de abocarse al tratamiento oncolgico propiamente dicho. An as, a una parte considerable de estos pacientes, slo puede brindrsele un tratamiento paliativo. Los planes de conservacin de rganos con quimioterapia y radioterapia concurrentes , aunque no han igualado las tasas alcanzadas en otras localizaciones han logrado tasas de sobrevida a largo plazo de alrededor de un 20%. Uno de los problemas importantes a resolver es el alto porcentaje de rganos remanentes con funcin inadecuada (aspiracin) en los tumores del seno piriforme. Las resecciones parciales, conservadoras de la funcin son posible slo en los casos muy precoces (T1-T 2), ubicados en la parte alta del seno piriforme o en su pared externa (es decir que no deben fijar la cuerda, ni invadir cartlago, ni el apex del seno piriforme ni el rea retrocricoidea ) y con pacientes con funcin pulmonar no alterada que les permita sobrellevar las aspiraciones de saliva y alimentos que pueden presentarse. Estas condiciones se dan en menos del 1-2% de los casos. En la casi totalidad de los casos, la ciruga implica una laringectoma total con mayor o menor reseccin farngea (que puede ser circular) no slo para lograr mrgenes adecuados, sino tambin porque la alteracin de la funcin que crea una reseccin parcial es incompatible con la vida por la probabilidad de aspiracin ya mencionada. Por lo frecuente de la diseminacin linftica, debe agregarse la linfadenectoma y la hemitiroidectoma a la reseccin del primario. La radioterapia hiperfraccionada es una opcin para los casos de de pacientes que por sus pobres condiciones fsicas no puedan ser sometidos a planes de quimio y radioterapia concurrentes. ver en introduccin Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa luego de RT o QT-RT. Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.: Linfadenectoma cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes.

Clasificacion TNM del cncer de hipofaringe


T1 limitado a un subsitio de la hipofaringe y de 2 cm. o menos en su mayor dimensin. T2 invade ms de un subsitio o un sitio adyacente o de ms de 2 cm. pero menos de 4 cm. en dimetro mayor, sin fijacin de la hemilaringe T3 mayor de 4 cm. en su mxima dimensin o con fijacin de la hemilaringe. T4a invade cartlago tiroides y/o cricoides, hueso hioides, glndula tiroides, esfago o tejidos blandos del compartimento central. T4b invade fascia prevertebral, invasin de arteria cartida o compromiso de estructuras mediastinales. N 0 sin compromiso ganglionar. N 1 compromiso ipsilateral de un ganglio linftico de 3 cm. o menos en su mayor dimensin. N2 compromiso ipsilateral de un ganglio linftico de ms de 3 cm. pero no mayor de 6 cm. en su mxima dimensin, o multiples ganglios homolaterales no mayores de 6 cm. en su dimetro mayor o ganglios bilaterales o contralaterales de no ms de 6 cm. en su mayor dimensin. N2a: compromiso de un ganglio linftico homolateral de ms de 3 cm. pero no mayor de 6 cm. en su mxima dimensin. N2b: compromiso de mltiples ganglios homolaterales de no ms de 6 cm. en su dimetro mayor.

CABEZA Y CUELLO

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En casos de persistencia o recidiva, se debe evaluar la posibilidad de un rescate quirrgico. En los casos en que se decida efectuar ciruga en primer trmino (por grosera invasin de cartlagos larngeos), de indicar tratamiento adyuvante (ver en Introduccin apartado de Adyuvancia postoperatoria P. En casos inoperables, ver plan para pacientes con tumores inoperables en introduccin. En la mayora de los casos, es necesario el agregado de otras medidas de apoyo (traqueotoma, SNG o gastrostoma, etc.).

Tratamiento del cncer de esfago cervical


Gran parte de lo dicho para la hipofaringe resulta aplicable al cncer de esfago cervical. En la mayora de los casos, son tumores muy avanzados, con adenopatas y merecen, si estn en condiciones, ser tratados con plan de quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Si por las caractersticas tumorales (invasin grosera de cartlago cricoides por ejemplo) no estuviera indicado el tratamiento con quimio radioterapia, se puede considerar la ciruga. La casi totalidad de estos pacientes deben ser sometidos a una laringectoma total con faringec-

toma parcial y esofaguectoma cervical. Los mrgenes amplios a menudo determinan la necesidad de extender la reseccin al esfago torcico. La exresis del primario debe ser acompaada por la linfadenectoma bilateral (las ms de las veces selectiva) y con inclusin de los grupos recurrenciales y traqueoesofgicos y la tiroidectoma total. Los tumores situados bastante ms bajos que el msculo cricofarngeo, y sin extensin intratorcica grosera ni compromiso de la pared posterior de la trquea, deben ser evaluados intraoperatoriamente para intentar preservar la laringe. Lamentablemente, estas condiciones son excepcionales. La adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada tiene indicacin formal en todos estos pacientes. En caso de contraindicaciones para la quimioterapia, se efectuar slo radioterapia hiperfraccionada. En casos inoperables, (ver Plan para pacientes con tumores inoperables en Introduccin). En la mayora de los casos, es necesario el agregado de otras medidas de apoyo (traqueotoma, SNG o gastrostoma, etc.) Si por las condiciones del paciente no se puede efectuar tratamiento con quimio y radioterapia ni encarar el tratamiento quirrgico, se indicar radioterapia hiperfraccionada (generalmente paliativa).

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CARCINOMA NASOFARNGEO (CNF)


Epidemiologa
El 90% de los cnceres originados en la nasofaringe responde a alguno de los tres tipos histolgicos de la OMS (ver Histopatologa ms adelante). Otras histologas representan menos del 3% en las regiones de alto riesgo y el 15% en las de bajo riesgo. La incidencia de CNF en el mundo es baja (0,5 a 2/100.000), pero en ciertas regiones, como en el norte de la China (3/100.000), sur de China (25-50/ 100.000) (Cantoneses) la incidencia es mucho mayor. Otras regiones con alta tasa de incidencia son Alaska y Groenlandia (15-20), Malasia y Borneo, norte de frica, sur de Italia, Grecia, Turqua, Jamaica, frica central y las Filipinas. Es ms frecuente en hombres (2-3,5:1). Se lo encuentra a cualquier edad, sobre todo luego de los 20 aos, y decrece luego de los 60, en China. Hay otro pico de incidencia en la adolescencia y madurez temprana. El pico es entre los 40 y 50. El virus de Ebstein Barr (VEB) es un virus ADN de la familia herpes con relacin definida en la carcinognesis del CNF. La determinacin del genoma del VEB por reaccin de cadena de polimerasa (PCR) en las biopsias por aguja fina puede ser diagnstica en los ganglios metastsicos de origen desconocido. La serologa tpica anti-VEB en los pacientes con CNF est bien caracterizada: aumento de IgG y A anti-VCA (antgeno de cpside viral) y EA (antgeno temprano) e IgG anti-EBNA (antgeno nuclear del EB). Los dosajes de estos anticuerpos pueden servir de deteccin en las reas de alta incidencia pues son muy sensibles y permiten descubrir lesiones pequeas. El ZEBRA (una protena activadora del VEB), que gatilla el pasaje del virus de una forma latente a una forma productiva, puede ayudar en el diagnstico de CNF. Se han detectado IgG anti-ZEBRA en suero del 75% de los CNF con anti-VCA positivo IgA y en 25% de los negativos. Esto sugiere que este marcador detecta casos ms tempranos de CNF. La evolucin de la serologa luego del tratamiento no es un marcador concluyente de respuesta teraputica, pero si se obtiene una respuesta completa (RC), la elevacin de los ttulos de IgG y A anti-VCA o EA son sugestivos de recada. Existen factores genticos o familiares. La presencia de los complejos mayores de histocompatibilidad HLA-A2 y HLA-B Sin-2 estn asociados a mayor riesgo de desarrollar un CNF. La delecin del brazo corto del cromosoma 3 en el cariotipo ha sido asociada con mayor incidencia de CNF. Esta delecin puede estar asociada con un gen supresor en esta seccin del genoma. Otra prdida de alelo est descripta en el 9p21-22 con la posibilidad de que la prdida del p16 (gen supresor) pueda contribuir

al desarrollo del CNF. En realidad, prdidas de la homocigocidad en el 9p21 (alteracin del p16) han sido comunicadas en el 35% de los CNF. La exposicin al pescado salado puede aumentar la incidencia de CNF en estudios caso control en China. Las nitrosaminas voltiles se han encontrado en el pescado salado. En contraste, estudios hechos en Filipinas no han demostrado esta asociacin. Existe una relacin entre el CNF con histologa OMS tipo I y el consumo de alcohol y tabaco. La contribucin relativa de los agentes virales, genticos y ambientales en el desarrollo de un CNF no est claramente determinada.

Histopatologa
La clasificacin de la OMS divide a los CNF en tres grupos: 1. OMS tipo 1: cncer escamoso idntico a otros de CyC. Representan 30% a 50% en las reas de bajo riesgo y menos del 5% en las de alto riesgo. 2. OMS tipo 2: cncer epidermoide no queratinizado. 3. OMS tipo 3: cncer indiferenciado. Slo se puede saber que es epidermoide por microscopa electrnica o inmunohistoqumica. La patologa es tan caracterstica que se puede hacer el diagnstico en las metstasis en ganglios. Los tipo 2 y 3 tienen serologa, epidemiologa e historia natural semejante y se incluyen en el mismo grupo para su estudio y tratamiento como CNF indiferenciados. El infiltrado linftico no es tumoral y por ello la denominacin de linfoepitelioma no es correcta. Los tipo 1 tienen peor pronstico que los dems en cuanto a control local y sobrevida.

Historia natural y vas de diseminacin


La zona alrededor de la fosita de Rosenmller es el sitio ms frecuente de origen de los CNF y es el lugar de eleccin para tomar a ciegas biopsias cuando no hay lesin macroscpica. Generalmente, el CNF se descubre en etapas avanzadas o por su diseminacin ganglionar cervical. En series muy numerosas, ms del 90% de los pacientes se presentan en estadios avanzados. La tpica trada de presentacin clnica es tumor cervical, obstruccin nasal con sangrado e hipoacusia u otitis serosa, a pesar de que es infrecuente encontrar los 3 elementos en forma simultanea. Las tcnicas de citogentica y biologa molecular han permitido mejorar la deteccin del VEB en los tejidos humanos. Con el anlisis de Southern Blot se puede distinguir entre el ADN latente y el activo en los ciclos del VEB. La tcnica de PCR que se pue-

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de aplicar a las punciones aspiraciones con aguja fina (PAAF) permiten identificar a los CNF en los pacientes con ganglios en el cuello. El CNF tiene tendencia a diseminarse en forma precoz localmente hacia la orofaringe (15%) o hacia la cavidad nasal (20%). Debido a la debilidad de la pared farngea en la vecindad de la trompa de Eustaquio, la invasin de espacio parafarngeo es muy frecuente (+ del 80%) por TC. La erosin sea y de la base del crneo se da en el 25%-35% con una tasa de invasin intracraneal de 3-12%. Los pares craneanos se ven afectados en 15-20% de los casos (ms frecuentemente V, VI y XII y luego III y IV cuando se afecta el seno cavernoso). La parlisis de los pares IX, X y XI se presenta cuando hay adenopatas en la cadena yugular que afectan al agujero yugular. La red de linfticos de la nasofaringe es muy extensa y drena en 3 vertientes: vena yugular interna, cervical posterior y retrofarngea. La incidencia de adenopatas es del 75-90% y 50% es bilateral y es mayor de 6 cm entre el 25-40% de los casos, independientemente del tamao del tumor primario. Las metstasis a distancia se ven en el 38-87% de los casos. Los sitios ms frecuentes son: seo 7080%, pulmn, hgado, ganglionar extracervical. En el momento del diagnstico un 5-11% de los pacientes tienen ya metstasis a distancia. La estadificacin debe incluir panendoscopia, TC de cuello y toracoabdominal, centellograma seo, anlisis completos con LDH, VEB, puncin aspiracin de mdula sea (PAMO). Con esto se detecta hasta un 40% de M1 en pacientes con ganglios mayores de 6 cm. La TC y la RMN son esenciales para la correcta valoracin de la extensin de la lesin y para planificar el tratamiento radiante. Muchas de las extensiones de la lesin primaria slo pueden ser evaluadas por TC o RMN.

T3 Tumor invade estructuras seas y/o senos paranasales. T4 Tumor con extensin intracraneal y/o compromiso de los pares craneanos, fosa infratemporal, hipofaringe u rbita. N0 Sin ganglios regionales N1 Metstasis ganglionares unilaterales, de 6 cm o menor en su dimensin mxima, por encima de fosa supraclavicular. N2 Metstasis ganglionares bilaterales, de 6 cm o menor en su dimensin mxima, por encima de fosa supraclavicular. N3 Metstasis ganglionar a)mayor de 6cm en su dimensin o b)en la fosa supraclavicular Los estadios son:
Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Tis T1 T2a T1 T2a T2b Estadio III T1 T2a,T2b T3 Estadio IVA Estadio IVB Estadio IVC T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N1 N1 N0,N1 N2 N2 N0,N1,N2 N0,N1,N2 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadificacin
Existen 3 sistemas de clasificacin: 1.Ho en Hong Kong; 2.Changsa en China; 3.AJCC/UICC TNM. Aparentemente, la que mejor se correlaciona con la sobrevida es la de HO. Pero la usada en occidente es la de la UICC: T1 Tumor confinado a la nasofaringe. T2 Tumor se extiende a las partes blandas de la orofaringe y/o a la fosa nasal. T2a sin extensin parafarngea*. T2b con extensin parafarngea*.

*La extensin parafarngea comprende la infiltracin posterolateral del tumor ms all de la fascia faringo-basilar.

1. T: la incidencia de falla en el control local es superior en los T3 y T4. No existe diferencia entre los T1 y T2. La existencia de parlisis de nervios craneales y la invasin intracraneal es de mal pronstico. 2. N: la existencia de ADP es el factor pronstico ms importante en trminos de sobrevida. Los ganglios mayores de 6 cm, ganglios fijos o ganglios supraclaviculares o bilaterales implican un peor pronstico. Existe adems una correlacin entre ellos y la presencia de metstasis a distancia. La biopsia de un ganglio cervical no se recomienda para el diagnstico, aunque no hay influencia en el desarrollo de metstasis a distancia. 3. Edad: los pacientes jvenes tienen mejor pronstico en algunas series y peor en otras, y el tema sigue siendo controvertido. 4. Sexo: las mujeres tienen mejor pronstico en las series donde esto fue evaluado. 5. Vascularizacin tumoral: existe un alto porcentaje de adenopatas isodensas (mejor vascularizacin funcionante en los NPC 80% vs. 30%) que

Factores pronsticos

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en el resto de los cnceres de CyC, lo cual hace que sean ms sensibles a la quimioterapia neoadyuvante (QTNA). Las implicancias de esta observacin en la radiosensibilidad y quimio sensibilidad de los CNF indiferenciados puede explicar la alta tasa de respuesta. 6. Tipo histolgico: tiene un claro impacto en la sobrevida. Los tipo 2 y 3 de la OMS tienen mejor control local y sobrevida que el tipo 1. El grado de infiltracin por linfocitos de la lesin primaria est relacionado con un mejor pronstico.
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El control local es del 70% y es mejor en el territorio ganglionar. En los casos de T1-2 el control es del 90%. Las recurrencias locales van del 15-54% en 5 aos, principalmente en los T3-4 con compromiso de pares craneanos. La mayora de las fallas ocurren en los primeros 3 aos. El 5% de las recurrencias ocurren entre los 5-10 aos.
Complicaciones

Resultados

Debe hacerse en reas donde el CNF es endmico con la bsqueda de la IgA anti-VCA; la incidencia en los seropositivos, hombres de 40-60 aos, es del 3-5%. Se recomienda la visualizacin con endoscopia flexible.

Deteccin

Tratamiento
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La RT puede curar hasta el 50% de los pacientes. Los mejores resultados actuales se deben en parte a las mejores tcnicas de irradiacin, a las tcnicas de imgenes que permiten detectar mayor cantidad de T3 y T4 e impiden tener tantas fallas por hacer campos insuficientes. La tcnica difiere segn los distintos centros, pero en la mayora sta consiste en dos campos laterales opuestos hasta 65-70 Gy en fracciones diarias de 2 Gy por 6,5 a 7 semanas, con aceleradores de 4 a 6 MV. Los mrgenes de los campos laterales deben comprender toda la extensin tumoral determinada por TC o RMN. Se agrega un tercer campo anterior si el tumor se extiende hacia adelante o la cavidad nasal. La diseminacin hacia los ganglios retrofarngeos, subdigstricos y cervicales posteriores se tratan con los campos laterales. Se hace proteccin de la mdula espinal a partir de los 42Gy. Los ganglios supraclaviculares se tratan con un campo nico anterior que se ajusta a los laterales con proteccin de la laringe y de la mdula espinal. La dosis es de 50 Gy para los N0 y de 65 a 70 Gy en caso de adenopatas clnicas o por TC o RMN. Las dosis superiores a 75 Gy no parecen brindar mayor control local y dosis de 90 Gy, como se dan en China, tienen hasta un 18% de complicaciones neurolgicas. El tiempo total del tratamiento radiante es esencial. Si se alarga ms de 20 das afecta al control local. En algunos estudios monoinstitucionales los esquemas de hiperfraccionamiento parecen brindar mayor control local. En nuestra Institucin, los pacientes son tratados con el esquema de INOPERABLES con radioterapia hiperfraccionada (ver apartado de Plan de Inoperables).

Radioterapia

Las habituales en los otros cnceres de CyC. Complicaciones agudas: la ms importante es la mucositis. Esta comienza a alrededor de las dos semanas de tratamiento y es generalmente moderada. Es grave en el 10-15%. Otras son la toxicidad cutnea, prdida del gusto y alteraciones de la funcin de las glndulas salivales. Complicaciones tardas: es frecuente el trimus por fibrosis de los msculos pterigoideos (15-20%). Hiposialia, que es severa y sintomtica en el 25-30% de los casos. La hiposialia est tambin asociada a alteraciones dentales (35%) que pueden reducirse con el uso profilctico de flor tpico. Finalmente, la hipoacusia de transmisin tiene una incidencia del 25 al 46% entre el primer y quinto ao de sobrevida. Tambin se ven alteraciones del hipotlamo y segundas neoplasias (osteosarcomas por RT). Ambos eventos son muy raros. Posibilidades futuras: se podran mejorar los resultados de la radioterapia en el tratamiento de este tumor sobre la base de innovaciones tcnicas, como a)uso de protones, b)radioterapia conformacional tridimensional y c)administrar un refuerzo (boost) intracavitario. a) Con esta tcnica se puede aumentar la dosis en 5Gy sin afectar a los tejidos vecinos. No hay trabajos randomizados que acrediten que este aumento de dosis mejore el control. b) El trabajo no randomizado de Leibel compar dar un boost de 20Gy con tcnica 3D o con campos laterales estndar. El control local sin complicaciones se increment en un 15%. Se espera un trabajo randomizado fase III que compruebe este hecho. c) El estudio retrospectivo de Wang demuestra que con un boost de 10-15 Gy con braquiterapia luego de Co60 se incrementaba el control local en los T1 (90% vs 54%).
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Las drogas activas son: cisplatino, adriamicina, epirrubicina, bleomicina, 5-fluorouracilo y metotrexato. La evidencia de la actividad de los alcaloides de la vinca y de la ciclofosfamida es indirecta. Los tumores OMS 2 y 3 son muy quimiosensibles. En estudios fase II se comunican tasas de hasta un

Quimioterapia

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80% de respuestas con quimioterapia sobre la base de cisplatino, con mejora de los resultados teraputicos.
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Los CNF son altamente sensibles a la QTNA, con tasas de respuesta global del 75-98% y tasas de RC entre el 10 y el 66%. Las variaciones en las tasas de respuesta pueden ser debidas a los esquemas individuales, a la seleccin de los pacientes y a la forma de evaluar las respuestas. Los esquemas ms utilizados son: 1. PF: platino da 1 + 5 fluorouracilo da 1-5 en infusin continua cada 21 das. 2. BEC: bleomicina en bolo el da 1 + infusin continua los das 1 a 5, cisplatino da 1 y 4epidoxorubicina da 1. Cada 21-28 das. Los esquemas antes mencionados seguidos de RT son altamente efectivos, con tasas de respuesta global del 98% y RC 94% luego de 3 meses, con una sobrevida media sin evidencia de enfermedad a 3 aos del 64% en pacientes de mal pronstico con N mayor de 6 cm y T4, en su mayora.
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Quimioterapia neoadyuvante

los primeros dos aos y luego cada 3 meses hasta los 3 aos y luego anualmente. Los estudios por imgenes se pedirn al terminar el tratamiento y cada 6 meses los dos primeros aos. Luego, una vez al ao. Si hay sospecha clnica de recidiva, en ese momento se solicitar un nuevo estudio La recada se diagnostica con la comparacin seriada de las TC ya que la radioterapia produce cambios en la mucosa de la nasofaringe que son de difcil interpretacin. La recada sera probable si aparece una masa o un rea de mayor toma de contraste que antes no lo haca. En caso de sospecha de recada como resultado de la TC debe hacerse una RMN pues tiene mayor sensibilidad en la diferenciacin entre inflamacin o fibrosis por radioterapia y tumor. Debe hacerse una confirmacin histolgica en la medida de lo posible. Esto puede ser difcil en algunas localizaciones, como los espacios retrofarngeo o parafarngeo.

Manejo de las recurrencias en los tumores de la nasofaringe


La deteccin de una recada es importante en el caso de los carcinomas nasofarngeos debido a que con tratamiento se pueden lograr sobrevidas de 3 a 5 aos del 10-50% segn los casos. Detectada la recada local o regional se debe estadificar completamente al paciente para descartar metstasis a distancia con TC y centellograma seo y categorizar al paciente como potencialmente curable (sin metstasis a distancia, ni invasin de la base del crneo o el encfalo) o no, pasible de tratamiento slo paliativo. La ciruga es la opcin cuando existe una recidiva ganglionar resecable (49% de SV a 5 aos). La quimioterapia sistmica en los casos de enfermedad loco-regional no controlada, o en caso de enfermedad sistmica con los esquemas antes mencionados brinda altas tasas de respuesta y beneficios en la sobrevida. Aunque no existen estudios randomizados, las combinaciones con cisplatino son mejores histricamente que las que no lo contienen. Las tasas de respuesta global rondan el 85% con RC de 20% las cuales son diferentes a las de otros cnceres de CyC y se ven sobrevidas prolongadas incluso con enfermedad metastsica sea (55 meses). Es decir que hasta el 10% de los pacientes con enfermedad metastsica puede acceder a una perodo libre de enfermedad prolongado con poliquimioterapia (esquemas PBF, BEC, FEP/Mit). Los esquemas ms utilizados son el: 1. PF: platino da 1+ 5 fluorouracilo da 1-5 en infusin continua cada 21 das. 2. BEC: bleomicina en bolo el da 1 + infusin continua los das 1 a 5, cisplatino da 1 y 4epidoxorubicina da 1. Cada 21-28 das.

El beneficio en trminos de sobrevida y control local de la quimioterapia adyuvante es an tema de debate. Por ello se requieren estudios randomizados prospectivos para darle su real lugar a esta modalidad teraputica.
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Quimioterapia adyuvante

Es el tratamiento de eleccin para los carcinomas nasofarngeos ya sea tipo 1, 2 o 3 de la OMS. Est demostrada la superioridad en trminos de control local y sobrevida sobre el tratamiento clsico de radioterapia en los tumores sin metstasis a distancia. En el Instituto ngel H. Roffo, el tratamiento de quimioterapia + radioterapia concurrente es el mismo que para las lesiones inoperables (ver apartado Plan para tumores inoperables en Introduccin).

Quimioterapia + radioterapia concurrentes

Seguimiento
Como el tratamiento de la recurrencia puede dar una buena sobrevida y paliacin, se debe seguir a los pacientes con CNF muy de cerca. La terapia radiante es responsable de cambios en la mucosa de la nasofaringe (edema, inflamacin, engrosamiento y fibrosis) que se ven por TC y RMN y que se resaltan con el contraste. Este efecto decrece generalmente entre los 3 y 12 meses siguientes para la TC y un poco ms para la RMN. El seguimiento estndar no est establecido. El esquema de seguimiento luego de la respuesta completa sera efectuar una fibroscopia al finalizar la radioterapia.Se debera repetir cada mes durante

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3. FEP: cisplatino + 4-epidoxorubicina + 5fluorouracilo. 4. Fep/mit: FEP + mitomicina C. En el Instituto Roffo la eleccin del tratamiento sistmico de las recadas se basa en la terapia previa que recibi el paciente y el tiempo libre de enfermedad. En el caso de los pacientes que fueron tratados con quimioterapia + radioterapia con esquemas basados en 5-fluorouracilo+ cisplatino,

y en los cuales la recada haya ocurrido ms all de los seis meses, se intenta nuevamente con cisplatino + fluouracilo en infusin continua. En cambio, si la recada es precoz, se intenta con un esquema con antraciclinas, como el BEC o el FEP/ mit. En las recurrencias locales, la reirradiacin con braquiterapia y/o TCT puede dar buenos resultados (34% a 5 aos), pero las complicaciones comunicadas en los retratamientos llegan al 10-30%.

CABEZA Y CUELLO

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CNCER DE LARINGE
TNM Clasificacin Clnica
La clasificacin se aplica solamente a carcinomas. Debe haber confirmacin histolgica de la enfermedad. Los siguientes son procedimientos aceptados para valorar las categoras de T, N y M. T: examen fsico, laringoscopa y diagnstico por imgenes. N: examen fsico y diagnstico por imgenes. M: examen fsico y diagnstico por imgenes.

Sitios y subsitios anatmicos


Supraglotis (C32.1) (I) Epiglotis suprahioidea (incluye la punta, la cara anterior [lingual] y la cara larngea). (II) Repliegue aritenoepigltico, vertiente larngea. (III) Aritenoides. (IV)Epiglotis infrahioidea. (V) Bandas ventriculares (falsas cuerdas). I- II - III: se denomina epilaringe (incluyendo la zona marginal). IV - V: supraglotis que excluye la epilaringe. Glotis (C32.0) (I) Cuerdas vocales. (II) Comisura anterior. (III) Comisura posterior. Subglotis (C32.2) T TX T0 Tis
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T1 Tumor limitado a las cuerdas vocales (puede involucrar la comisura anterior o posterior con movilidad normal). T1a Tumor limitado a una cuerda vocal. T2b Tumor involucra ambas cuerdas vocales. T2 Tumor se extiende a la supraglotis y/o subglotis, y/o con disminucin de la movilidad de las cuerdas vocales. T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales y/o invade el espacio paragltico y/o con erosin mnima del cartlago tiroides. T4a Tumor invade a travs del cartlago tiroideo y/o se extiende a otros tejidos mas all de la laringe, por ejemplo trquea, tejidos blandos del cuello incluyendo msculos intrnsecos profundos de la lengua, tiroides, faringe. T4b Tumor invade la fascia prevertebral, envuelve a la cartida o invade estructuras mediastinales.
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Glotis

Tumor primario. Tumor primario no puede ser valorado. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ.
Supraglotis

T1 Tumor limitado a la subglotis. T2 Tumor se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales. T4a Tumor invade el cartlago cricoides o tiroides y/ o se extiende a travs de otros tejidos ms all de la laringe, por ejemplo, trquea, tejidos blandos del cuello incluyendo msculos intrnsecos profundos de la lengua, tiroides, esfago. T4b Tumor invade la fascia prevertebral, envuelve a la cartida o invade estructuras mediastinales.
N- Ganglios linfticos regionales

Subglotis

T1 Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales. T2 Tumor invade la mucosa de ms de un subsitio adyacente de la supraglotis o glotis o la regin exterior de la supraglotis (por ejemplo, mucosa de la base de la lengua, valcula, pared media del seno piriforme), sin fijacin de la laringe. T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales y/o invade cualquiera de los siguientes: rea poscricoide, tejidos preepiglticos, espacio paragltico, erosin mnima del cartlago tiroides. T4a Tumor invade a travs del cartlago tiroides y/o invade tejidos ms all de la laringe (ej: tejidos blandos del cuello, msculos profundos intrnsecos de la lengua, trquea, tiroides y/o esfago. T4b Tumor invade la fascia prevertebral, envuelve a la cartida o invade estructuras mediastinales.

NX Ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados. N0 No hay ganglios linfticos regionales. N1 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de 3 cm o menos en su mxima dimensin. N2 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6 cm en su mxima dimensin; o en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6cm en su mxima dimensin, o en ganglios bilaterales o colaterales, ninguno de ms de 6cm en su mxima dimensin. N2a Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de mas de 3cm pero menos de 6 cm en su mxima dimensin. N2bMetstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilateral, ninguno de mas de 6cm en su mxima dimensin. N2c Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o colaterales, ninguno de mas de 6cm en su mxima dimensin.

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N3 Metstasis en un ganglio linftico de mas de 6cm en su mxima dimensin. Nota: los ganglios de la lnea media son considerados ganglios ipsilaterales.
M - Metstasis a distancia

Mx Las metstasis a distancia no pueden ser valoradas. M0 No hay metstasis a distancia. M1 Hay metstasis a distancia.
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Agrupamiento por estados


Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estado 0 Estado I Estado II Estado III

Estado IVA

T4a T4a T1 T2 T3 T4a

Estado IVB Estado IVC

T4b Cualquier T Cualquier T

Tratamiento
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Las lesiones pequeas, superficiales, que no comprometen la movilidad cordal ni los cartlagos larngeos, ni se propagan fuera del estuche larngeo, pueden en general ser tratadas con radioterapia con buena expectativa de curacin y preservacin de la funcin. En casos con una muy buena valoracin pretratamiento, en manos de cirujanos experimentados, la ciruga parcial, conservadora de la funcin, es una alternativa vlida y con resultados comparables a la radioterapia. La ciruga endoscpica con lser ha demostrado, en manos muy experimentadas, resultados alentadores, pero esta modalidad teraputica no se ha difundido masivamente en nuestro pas, en gran parte debido a su costosa aparatologa. Su empleo debe realizarse bajo estricto control de resultados.

Orientacin general

Por el contrario, aquellas lesiones voluminosas, hipxicas, con compromiso importante de los cartlagos o de los tejidos perilarngeos, son de difcil control con el tratamiento de radioterapia exclusivamente y en general se tiende a indicar ciruga. En mitad del camino entre ambos tipos de lesiones (pequeas y voluminosas), existen otras que pueden tratarse con radiaciones (preferentemente en forma hiperfraccionada) aunque con menor porcentaje de xitos pero que an pueden conservar una laringe con aceptable funcin, lo que representa una alternativa vlida ante la necesidad de efectuar una laringectoma total. En estos casos, existen tambin posturas intermedias entre la radioterapia inicial a dosis completa y la laringectoma total. Son las laringectomas parciales amplias, conservadoras de la funcin, y los planes de preservacin larngea con quimio y radioterapia. En este ltimo caso, el agregado de un agente teraputico sistmico tiene la intencin no slo de mejorar el control locoregional sino de prevenir las metstasis a distancia y evitar las recidivas (lo que por el momento no ha logrado consenso unnime). La indicacin de una reseccin parcial de laringe, en todos los casos, adems de la factibilidad tcnica, basada en una cuidadosa evaluacin preoperatoria, requerir de un paciente en razonable buen estado general y con buena suficiencia respiratoria que le permita tolerar las eventuales micro o macroaspiraciones que conlleva este procedimiento. En caso de efectuar laringectomas parciales, muchos especialistas desaconsejan la indicacin de radioterapia postoperatoria porque desmejora los resultados funcionales. Creemos que de existir factores de riesgo ciertos (por ej: mltiples adenopatas positivas, mrgenes dudosos, infiltracin nerviosa o vascular, etc.), se justifica la indicacin de la adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes para mejorar el control locoregional (ver apartado en Introduccin). Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa luego de RT o QT-RT: (ver apartado en Introduccin). Se debe considerar en cada caso, la dosis y fraccionamiento ms adecuado para el paciente. En todos los casos, una juiciosa ponderacin de cada caso, las habilidades y/o recursos disponibles y la consideracin de las preferencias del paciente adecuadamente informado, determinarn la opcin teraputica inicial.

Tratamiento segn el estadio


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Los tumores que afectan a esta parte de la laringe tienen un alto porcentaje de posibilidades de metastatizar en ganglios. Es por ello que en princi-

Supraglotis

CABEZA Y CUELLO

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pio, en estos casos, est indicado el tratamiento (quirrgico o radioterpico) preventivo a nivel del cuello (cuello N0). Tis Exresis endoscpica o control. Eventualmente laser o radioterapia en casos seleccionados. T1-T2; NO; M0 Alternativa 1: Radioterapia hiperfraccionada (dosis total 74,4 Gy) en primario y ganglios. En recidivas o persistencias a nivel primario con cuello controlado: laringectoma (parcial, si es posible, o total en caso contrario). En recidivas cervicales con primario controlado: linfadenectoma (modificada o no). En recidivas en primario y ganglios: laringectoma (parcial horizontal si es posible o total en caso contrario) + linfadenectoma (modificada o no). Alternativa 2: En lesiones que comprometen al cartlago epigltico o a un aritenoides sin fijacin de la cuerda, considerar la posibilidad de laringectoma parcial con linfadenectoma uni o bilateral. En caso de ganglios con ruptura capsular o de encontrar ms de uno en el estudio patolgico de la pieza operatoria o mrgenes escasos: adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. En caso de recidiva, laringectoma total ms adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes (si sta no se ha efectuado previamente). T1-T2; N1-N2-N3; M0 Si la adenopata es tcnicamente resecable: Alternativa 1): Plan de quimioterapia y radioterapia hiperfraccionada concurrentes Alternativa 2): laringectoma parcial + linfadenectoma uni o bilateral seguida, si el primario es tratable con ciruga parcial. Ante la presencia de factores de riesgo conocidos (o no sospechados en los casos de N1), adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes (ver apartado correspondiente en introduccin). En casos de imposibilidad de realizar quimioterapia o rechazo de la ciruga. radioterapia hiperfraccionada inicial sobre primario y ganglios. Con N no resecable: plan de inoperables (ver apartado correspondiente en introduccin): quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. En recidivas o persistencias se propone rescate quirrgico: laringectoma (parcial si es posible o total en caso contrario) + linfadenectoma (clsica o modificada). En lesiones que comprometen al cartlago epigltico o a un aritenoides, considerar la posibilidad de laringectoma parcial con linfadenectoma. Adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.

En las recidivas: completar laringectoma total si es factible. T3; N0-N1-N2; M0 a) plan de conservacin larngea (cuando la ciruga correspondiente fuese una laringectoma total): con quimioterapia neoadyuvante y evaluacin de la respuesta al primer ciclo: si es mayor del 50%: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes en primario y ganglios. Si la respuesta luego del primer ciclo es dudosa, se puede agregar un segundo ciclo de quimioterapia. Si hay respuesta mayor al 50%, se indicar quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes en primario y ganglios. Si no hay respuesta mayor, laringectoma total ms linfadenectoma seguida de adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. b) ciruga parcial o laringectoma total ms linfadenectoma y eventual adyuvancia postoperatoria (ver apartado correspondiente). Si el paciente rechaza ciruga parcial: plan de preservacin larngea (fuera de protocolo) En caso de contraindicacin o negativa del paciente para las opciones a y b: radioterapia hiperfraccionada en primario y ganglios. En recidivas o persistencias: reevaluar para rescate quirrgico (laringectoma parcial o total con linfadenectoma. La diseccin de cuello podra obviarse en algunos casos originalmente N0 y que persistieran con ganglios negativos). T4a; NO-N1-N2-N3; MO Si el tumor y la adenopata son resecables: laringectoma total y linfadenectoma uni o bilateral. Adyuvancia postoperatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Ante rechazo o contraindicacin de la ciruga: tratamiento con quimio radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Ante la imposibilidad de quimioterapia, radioterapia hiperfraccionada T4 b o N3 irresecable: Plan de quimio y radioterapia concurrentes (plan de inoperables) o radioterapia hiperfraccionada sola en contraindicaciones. Ciruga de rescate cuando sea tcnicamente posible Cualquier T con cualquier N con M1 En cada caso: evaluar posibilidad de metastasectoma (previa o posterior al tratamiento sobre primario y cuello) Quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes o radioterapia hiperfraccionada sola en caso de contraindicaciones para QT. Considerar en cada caso la dosis y fraccionamiento ms adecuado de radioterapia.

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Aclaracin para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa luego de RT o QT-RTL (ver Introduccin).
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Los tumores que afectan exclusivamente a las cuerdas vocales tienen un bajo porcentaje de posibilidades de metastatizar en ganglios. Es por ello que en principio, en estos casos, no est indicado el tratamiento (quirrgico o radiante) preventivo a nivel del cuello (cuello N0). Tis Exresis endoscpica o control. Eventualmente lser o radioterapia en casos seleccionados. T1-T2; N0; M0 1. Radioterapia hiperfraccionada: rescate quirrgico en persistencias o recidivas (laringectoma parcial si es posible, o total si no lo es). 2. Como alternativa: reseccin endoscpica con laser o laringectomas parciales en casos favorables. En caso de recidivas: laringectoma parcial o total. T1-T2; N1- N2- N3; M0 Como se dijo, las adenopatas de carcinomas glticos tempranos son infrecuentes. Si bien son primarios chicos, biolgicamente tienen, por las adenopatas (son E3-E4), altas probabilidades de recurrencia locorregional y a distancia. Por ello creemos que, de no existir contraindicaciones, son merecedores de un tratamiento que incluya la quimioterapia para mejorar los aspectos mencionados. a) quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. En persistencias o recidivas en el primario: rescate quirrgico (laringectoma parcial o total). b) Linfadenectoma seguida por quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes (considerar en cada caso la dosis y tipo de fraccionamiento). c) Laringectoma parcial (de no haber contraindicaciones generales) ms linfadenectoma (si la adenopata es tcnicamente resecable) ms adyuvancia postoperatoria (quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes) por existir factores de riesgo ganglionares. Aclaracin para pacientes con respuesta completa luego de RT o QT-RT (ver Introduccin). En caso de persistencia o recidiva de primario: rescate quirrgico (laringectoma parcial si es factible, o total en caso contrario), con linfadenectoma. T3; NO-N1; M0 a) Plan de preservacin larngea (si la indicacin quirrgica fuese una laringectoma total) con

Glotis

quimio y radioterapia si es posible (ver Introduccin). b) Laringectoma total ms linfadenectoma. Adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. c) Laringectoma parcial (supracricoidea u otra) ms linfadenectoma. Adyuvancia postoperatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes si en la pieza se encuentran factores de riesgo. Si el paciente rechaza una laringectoma parcial, plan represervacin larngea (fuera de protocolo). d) En caso de rechazo por parte del paciente o contraindicaciones de los anteriores: radioterapia hiperfraccionada en primario y cuello. T3 N2 N3 (operable) M0: a) Plan de preservacin cuando la ciruga implique una laringectoma total (ver Introduccin). b) linfadenectoma + plan de preservacin (ver antes). c) laringectoma parcial o total+ linfadenectoma uni o bilateral. Adyuvancia postoperatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Si el paciente rechaza una laringectoma parcial: plan de preservacin larngea (fuera de protocolo). d) Radioterapia hiperfraccionada sola en caso de rechazo por parte del paciente o contraindicaciones de los anteriores. T4a; NO-N1-N2; M0 a) Laringectoma total y linfadenectoma uni o bilateral. Adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. b) ante contraindicaciones o rechazo de la ciruga: Plan de quimioradioterapia hiperfraccionada concurrentes (no se considera tcnicamente como plan de preservacin dado que no se evala respuesta a la quimioterapia). c) Radioterapia hiperfraccionada solamente en contraindicaciones operatorias o de la quimioterapia o rechazo del paciente. T4a; N3; M0 Si el cuello es operable: a) laringectoma total ms linfadenectoma seguida de adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. b) ante contraindicaciones o rechazo de la ciruga: Plan de quimioradioterapia hiperfraccionada concurrentes (no se considera tcnicamente como plan de preservacin dado que no se evala respuesta a la quimioterapia). c) Radioterapia hiperfraccionada solamente en contraindicaciones operatorias o de la quimioterapia o rechazo del paciente.

CABEZA Y CUELLO

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T4b o N3 (Tcnicamente irresecables): a) plan de quimio y radioterapia concurrentes (plan de inoperables) b) radioterapia hiperfraccionada sola en contraindicaciones a la quimioterapia.. Ciruga de rescate cuando sea tcnicamente posible. Cualquier T con cualquier N con M1 En cada caso: evaluar posibilidad de metastasectoma (previa o posterior al tratamiento sobre primario y cuello) a) Quimio asociada con radioterapia hiperfraccionada concurrentes b) radioterapia hiperfraccionada sola en caso de contraindicaciones para QT.
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Tratamiento conservador de laringe con quimio y radioterapia (Plan de preservacin)


Los pacientes, una vez evaluados con panendoscopia, radiografa de trax y tomografa computada, reciben 1 ciclo de quimioterapia. Luego de ello deben ser evaluados. A los pacientes no respondedores se los debe someter a ciruga y radioterapia post-operatoria. Los pacientes con respuesta dudosa reciben un segundo ciclo de quimioterapia siendo luego evaluados nuevamente. Los que logren una respuesta parcial mayor o completa, reciben radioterapia hiperfraccionada y quimioterapia concomitante. Aquellos pacientes con respuesta completa luego de finalizado todo el tratamiento, deben ser controlados mensualmente durante el primer ao y luego trimestralmente. En caso de persistencia o de recada se los somete a ciruga de rescate. La quimioterapia consiste en CDDP da 1 + fluorouracilo en infusin continua da 1-5 cada 21 das (PF). La radioterapia se administra en forma hiperfraccionada, con 2 fracciones diarias de 1,2 Gy separadas por un intervalo no menor de 6 horas en 6 semanas, hasta una dosis total en el primario de 70 Gy.

Debido a la rareza de esta localizacin en forma aislada, no existen estudios con numerosos casos que permitan demostrar qu modalidad teraputica proporciona la mejor posibilidad de tratamiento. Los infrecuentes casos corresponden mayoritariamente a estados avanzados y su pronstico es pobre. Las metstasis en el rea lateral del cuello (niveles 1-5) se estiman entre el 15 y 20% en todos los estados, en cambio en el grupo central (nivel 6: paratraqueales-recurrenciales), se estiman en 50% o ms. Por lo tanto, se propone el tratamiento electivo (radiante o quirrgico de acuerdo con la modalidad elegida para tratar el primario) para los ganglios paratraqueales. En el caso de conducta quirrgica, por el frecuente compromiso de la tiroides, se aconseja la extirpacin homo o bilateral de la glndula de acuerdo con la ubicacin del primario. Los ganglios de la regin lateral del cuello sern tratados si hay evidencia clnica o de estudios por imgenes de su afectacin. Las raras lesiones tempranas EI-E II pueden tratarse con radioterapia hiperfraccionada. Rescate quirrgico en caso de persistencia o recidiva. EIII- EIV: las opciones son a) protocolo de conservacin larngea; b) ciruga (laringectoma total ms linfadenectoma ms tiroidectoma uni o bilateral) seguida de adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes c) en casos de contraindicacin, rechazo por parte del paciente de las opciones anteriores, radioterapia hiperfraccionada. Dada la alta posibilidad de recidivas traqueostmicas, es aconsejable la inclusin en el rea a tratar de los campos cervicales bajos y mediastinales altos.

Subglotis

Para todos los casos de M1, y los tcnicamente irresecables, tanto a nivel del primario cuanto de las adenopatas, se propone realizar plan de inoperables (ver apartado). En los M1 se deber adems evaluar la posibilidad de una metastasectoma segn el resultado del tratamiento sobre el primario y cuello. En caso de respuesta favorable en los tcnicamente irresecables, reevaluar para rescate quirrgico:

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a) Si la respuesta ha sido completa a nivel del primario, y la laringe mantiene una funcin aceptable y el paciente puede ser evaluado con seguridad en forma peridica, puede aceptarse conducta expectante. b) En caso contrario o con primario no controlado pero resecable, laringectoma total (eventualmente parcial) ms linfadenectoma si ambos procedimientos se han hecho tcnicamente factibles.

c) Si el paciente fue considerado inoperable por causa de la adenopata y sta se ha tornado resecable, y el tumor primario est controlado, se propone, si el paciente acepta o no hay contraindicaciones, efectuar linfadenectoma cervical. d) Si el primario y/o los ganglios continan considerndose inoperables luego del tratamiento, reevaluar posibilidad de segunda lnea de quimioterapia (paliativa).

CABEZA Y CUELLO

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CARCINOMA DE SENOS PARANASALES Y CAVIDAD NASAL


Introduccin
Los carcinomas de SPN y Nasoetmoidales son un difcil y complejo problema. Los avances tecnolgicos (endoscopia, tcnicas de estudio por imgenes), han mejorado nuestra capacidad en el diagnstico de estas neoplasias y la planificacin de los tratamientos. El refinamiento de las resecciones craneofaciales y de las tcnicas de reconstruccin, incluyendo la transferencia de colgajos libres, ha hecho posible ciruga ms extensas y seguras. Algo similar ha ocurrido con los tratamientos radiantes y qumicos, aislados o combinados. Sin embargo, a pesar de todos estos avances, no se ha logrado mejorar sustancialmente la sobreviva global o el tiempo libre de enfermedad en estos pacientes. La falta de sntomas tempranos, junto con la capacidad de propagacin precoz y el compromiso de estructuras criticas, son las causas ms importantes que impiden mejorar significativamente el pronstico. Los SPN se dividen en: a) Frontales, b) Etmoidales, c) Esfenoidales y d) Maxilares. Son, al igual que la cavidad nasal, estructuras pares. Una gran variedad de cnceres histologicamente distintos ocurre en esta regin. Aproximadamente, entre el 60 a 70% de los tumores malignos originados en la cavidad nasal y senos paranasales son carcinomas epidermoides. El 80% de stos, por lo menos, se originan en el seno maxilar y en un 85% es queratinizado y bien diferenciado. Siguen en orden de frecuencia los Adenocarcinomas, que se localizan preferentemente en el seno etmoidal. Un pequeo porcentaje son tumores de glndulas salivales menores, los que incluyen, entre otros, carcinoma adenoideo quistico, carcinoma mucoepidermoide y carcinomas indiferenciados. Otros tumores encontrados en esta regin, especialmente en la porcin superior de la cavidad nasal, son los estesioneuroblastomas, originados en el epitelio olfatorio. Tumores ms raros son: linfomas, melanomas, sarcomas y varios tumores odontognicos y seos (osteosarcomas, condrosarcomas).

La incidencia citada para Ca. CN y SPN es de 0.9 y 0.7/100.000 de la poblacin en riesgo en hombres y mujeres, respectivamente, por ao, en pases occidentales. Sin embargo, despus de los 55 aos, la tasa continua ascendiendo hasta un pico de 5.85/100.000 a la edad de los 80. El Ca. SPN muestra una considerable variacin tnica. Japn tiene una incidencia 26/100.000 por ao y se reconoce una tasa similar para las poblaciones negras de Nigeria y Jamaica. Predomina en el sexo masculino, en una relacin de 2:1. La mayora de los pacientes son mayores de 40 aos, con un pico de incidencia ubicado entre la sexta y sptima dcada.

Etiologa
La causa de las neoplasias sinusonasales es desconocida. Existen claras evidencias epidemiolgicas que indican un mayor riesgo de desarrollar un Ca. CN y SPN en personas con ciertas ocupaciones. En general, los tumores sinusonasales son encontrados ms frecuentemente en trabajadores de la industria de los metales, especialmente aquellos expuestos al nquel, cromo y radium, quienes muestran una incidencia incrementada de Ca. de SPN en comparacin con la poblacin general. Esta demostrado que la incidencia de adenocarcinoma de etmoides en trabajadores de la industria de la madera es 1000 veces ms alta que la de la poblacin general. Lo mismo sucede en la industria del calzado. La sinusitis crnica ha sido sugerida, al igual que la exposicin al tabaco, como factor predisponente, aunque las evidencias son endebles. Estudios recientes indican que algunos riesgos ocupacionales pueden haber decrecido debido a medidas de seguridad introducidas en dcadas pasadas.

Estadificacin
Para la estadificacin del tumor primario se aplicara la clasificacin de la AJCC. Edicin 2002.
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Incidencia
Entre el 8 y 10% de los cnceres se localizan en el rea de cabeza y cuello y solo el 3% de stos asientan en los SPN. Representan menos del 1% de los tumores malignos del organismo.

La presente clasificacin se aplica exclusivamente al carcinoma de seno maxilar y nasoetmoidal. Los senos esfenoidal y frontal, por su baja frecuencia, no justifican ser estadificados. La lnea de hngren, que pasa por el ngulo interno del ojo y el gonion mandibular, divide al maxilar superior en una porcin antero-inferior (infraestructura) y otra postero-superior (supraestructura) con diferente comportamiento biolgico y pronstico de los tumores all originados (peor para los tumores de la supraestructura). Los pobres

Tumor primario

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resultados de los tratamientos de los tumores postero-superiores reflejan un compromiso temprano a estructuras crticas, que incluyen la rbita, base de crneo y fosa pterigoides e infratemporal. Para la estadificacin, el complejo nasoetmoidal es dividido en 2 sitios: cavidad nasal y seno etmoidal. El etmoides es, adems, subdividido en 2 subsitios: derecho e izquierdo, separados por el septum nasal. La cavidad nasal es dividida en 4 subsitios: septum nasal, piso, pared lateral y vestbulo.

Compromiso regional
Los ganglios ms frecuentemente involucrados son los de la regin parotidea, submaxilomentonianos, retrofaringeos y carotdeos superiores. Las metstasis ganglionares no se correlacionan con el tamao de la lesin primaria. El compromiso ganglionar esta vinculado con la invasin de reas provistas de mejor drenaje linftico tales como la piel de la mejilla, cavidad oral y nasofaringe. La incidencia de metstasis regionales en el momento de la presentacin varia entre un 10 y 15% en tumores de seno maxilar y etmoides. Debido a esta baja incidencia, el tratamiento electivo del cuello no es aconsejable.

anterior por una incisin sublabial (vestibular superior) en la fosa canina. El seno etmoidal puede ser abordado a travs de una etmoidectoma endoscpica. Alternativamente, una etmoidectoma externa a travs de incisin de Lynch provee un acceso directo. El seno esfenoidal es fcilmente abordado por va endoscpica, mientras al seno frontal se llega a travs de una trepanacin de su piso. Las siguientes son los procedimientos para evaluar las categoras T, N y M. Categoras T: examen fsico e imgenes. Categoras N: examen fsico e imgenes. Categoras M: examen fsico e imgenes. La estadificacin clnica, inspeccin y palpacin, incluyen el examen de la rbita y cavidades nasal y oral y nasofaringe y evaluacin de la funcin de los pares craneales. Los estudios por imgenes, preferiblemente la tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN), son los indicados para evaluar la mayora de los carcinomas de SPN.

Tcnicas de examen
La TAC y RMN deben ser siempre hechas en los planos axiales y coronales, con cortes sagitales en casos seleccionados. Los cortes deben ser de 3mm de espesor y en reas crticas pueden ser necesarios cortes de 1 o 2mm. El contraste endovenoso debe ser utilizado de rutina y es de sumo valor en la bsqueda de infiltracin intracraneal y para determinar si los senos estn ocupados por secrecin o invadidos por tumor. Los cortes coronales son tiles para evaluar: Base de crneo Piso de la rbita Seno cavernoso Infiltracin perineural Extensin intracraneal Las secciones axiales son apropiadas para detectar infiltracin de: Vrtice de la rbita Fosa pterigomaxilar Fosa infratemporal Cara Nasofaringe Pared orbitaria media La principal ventaja de la TAC (especialmente cuando se emplea ventana sea) es delinear la arquitectura del hueso. La RMN es de eleccin para mostrar detalles de los tejidos blandos, tanto intra como extracraneales. El aumento del espesor de la duramadre es usualmente un signo de infiltracin tumoral, y es mejor

Metstasis a distancia
La diseminacin a distancia usualmente ocurre hacia el pulmn y ocasionalmente a hueso.

Reglas para su clasificacin


La clasificacin se aplica exclusivamente al carcinoma. Los tumores no epiteliales, tales como aquellos originados en tejido linfoide, tejidos blandos, hueso y cartlago no son incluidos. Debe existir confirmacin histolgica de la enfermedad. La gran mayora de las neoplasias de CN y SPN son accesibles a travs de una va endonasal. Gracias al advenimiento de una gran variedad de endoscopios rgidos que brindan una imagen con un alto grado de resolucin ptica, muchas biopsias pueden ser realizadas por este mtodo en consultorios externos durante la primera consulta, con mnima molestia para el paciente. En aquellas circunstancias en las que se presume una neoplasia altamente vascularizada es prudente no realizar la biopsia hasta no obtener una angiografa. En los casos inusuales donde el tumor est confinado a la cavidad del seno y no presente compromiso endonasal, la biopsia ser obtenida por acceso directo del seno comprometido. El seno maxilar puede ser abordado a travs de una antrotoma

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demostrado por una RMN de alta calidad. Quizs una de las ms significativas cualidades de la RMN es su capacidad para diferenciar tumor de secreciones retenidas en los senos, secundarias a obstruccin. Adems, evita artificios por prtesis dentales metlicas, se pueden realizar cortes sagitales y no expone a radiaciones. Esto tiene que ser balanceado con el mayor costo y tiempo de estudio que muchas resonancias requieren. La angiografa tiene un lugar en el diagnstico diferencial en lesiones hipervascularizadas y ocasionalmente como una maniobra para realizar quimioterapia intraarterial o embolizacin selectiva. En los casos donde la lesin esta en estrecha relacin con la cartida interna, ayuda a evaluar la extensin de la infiltracin de la arteria. La prueba de oclusin con baln de la cartida interna permite evaluar la existencia de un flujo supletorio adecuado a travs del sistema vertebral o carotdeo contralateral. Esto es de suma utilidad para decidir si la arteria afectada puede ser resecada o debe ser reconstruida. La cmara gamma con Galio y el centellograma seo son solo tiles en casos altamente seleccionados. La evaluacin de las metstasis a distancia se hace por la clnica y la radiografa de trax y otros estudios a realizar segn la sospecha clnica.

celular subcutneo, piso o pared medial de la rbita, fosa pterigoides, seno etmoidal. T4a Tumor que invade el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla, apfisis pterigoides, fosa infratemporal, lamina cribiforme, seno frontal o esfenoidal. T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pex de la rbita, duramadre, cerebro, fosa craneal media, pares craneales aparte de la rama maxilar (V2) del nervio trigmino, nasofaringe o clivus.
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Estadificacin Patolgica
La estadificacin patolgica requiere la utilizacin de toda la informacin obtenida en la estadi-ficacin clnica y del estudio histopatolgico del espcimen de reseccin quirrgica. As tambin, debe ser incluido la evaluacin quirrgica de tumor residual irresecable. Se deber describir la linfadenectoma, en cuanto a tamao, numero, niveles ganglionares y la presencia o ausencia de extensin extracapsular.

T1 Tumor confinado a un subsitio con o sin invasin sea. T2 Tumor comprometiendo dos subsitios en una nica regin o extendindose para comprometer una regin adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin invasin sea. T3 Tumor que compromete la pared medial o el piso de la rbita, seno maxilar, paladar o la lamina cribiforme. T4a Tumor que compromete cualquiera de las siguientes estructuras: Contenido orbitario anterior, piel de la nariz o mejilla, mnima extensin a la fosa craneal anterior, apfisis pterigoides, seno frontal o esfenoidal. T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pex de la rbita, duramadre, cerebro, fosa craneal media, pares craneales aparte de la rama maxilar (V2) del nervio trigmino, nasofaringe o clivus. El grado de N y M est descripto en la parte general.

Cavidad nasal y seno etmoidal

Grado histolgico
Se recomienda definir el grado histolgico, ya sea en forma numrica o descriptiva.
G - Grados histolgicos.

TNM Clasificacin clnica


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Tx Tumor primario no puede ser evaluado. T0 Sin evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ.
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Tumor primario

Gx G1 G2 G3

El grado de diferenciacin no puede ser evaluado. Bien diferenciado. Moderadamente diferenciado. Pobremente diferenciado.

T1 Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosin ni destruccin sea. T2 Tumor que causa erosin o destruccin sea, excepto de la pared posterior del seno maxilar, pero incluye la extensin al paladar duro y/o meato nasal medio. T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: hueso de la pared posterior, tejido

Seno Maxilar

Agrupamiento por estados


Ver reglas para su clasificacin en la parte general.

Normas de tratamiento para los CA de CN y SPN


El tratamiento convencional para el Ca. de SPN ha sido la modalidad combinada de ciruga ms

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radioterapia, pre o post-operatoria. Sin embargo, actualmente varios trabajos han aparecido sobre experiencia con quimioterapia, sistmica o regional, en una forma de neoadyuvancia y/o dada concomitantemente con radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante, en el contexto de estudios protocolizados, puede ser una herramienta que permita, al igual que lo demostrado para los cnceres de laringe, la posibilidad de conservar rganos. En el MD Anderson, un estudio prospectivo sobre el papel de la quimioterapia en Ca. de SPN, llevado a cabo entre 1981-90, concluy que: a)no hay diferencias en las sobrevidas logradas con quimioterapia intraarterial o sistmica ms radioterapia y el tratamiento convencional de ciruga ms radioterapia: b)es factible la preservacin de rganos (globo ocular y maxilar). Basados en estas consideraciones, tratamos al Ca. de CN y SPN de acuerdo con las siguientes pautas: Ciruga reductora de tumor, que elimine todo tumor necrosado e infectado a travs de una amplia antrotoma anterior, reseccin de la pared lateral de la fosa nasal, incluyendo el proceso frontal del hueso maxilar y los cornetes. Todos los senos, incluidos el etmoidal y el esfenoidal, son prolijamente limpiados. Luego, se contina con un plan de quimio y radioterapia concurrentes, similar al propuesto para los carcinomas inoperables, al que remitimos. Ciruga (necrosectoma) QT+ RT concurrentes. La radioterapia ser administrada de forma concurrente con el tratamiento quimioterpico siempre que el estado clnico del paciente lo permita. El volumen de tratamiento debe incluir el tumor inicial con un margen de seguridad, para lo cual es de suma importancia que la planificacin del tratamiento sea realizada con la informacin que nos brinda la tomografa computada y/o la resonancia magntica nuclear. La irradiacin del cuello no est indicada salvo en aquellos casos en que el tumor se extiende a estructuras con rica vascularizacin linftica, como la nasofaringe, y/o en casos con compromiso ganglionar al momento del diagnstico. La dosis total que se administrar en caso de un tratamiento de radioquimioterapia concomitante es de 70 Gy con un fraccionamiento de 1,5 Gy dos veces por da, con un intervalo de seis horas entre cada fraccin, de lunes a viernes, en un perodo de cinco semanas. En aquellos pacientes que no son candidatos a un tratamiento combinado de radioquimioterapia, la dosis total a administrar ser de 70 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy/da, de lunes a viernes en un perodo de 7 semanas.

Ciruga de rescate
La ciruga de rescate estar indicada siempre y cuando haya adecuada evidencia de que el tumor pueda ser resecado con una aceptable morbilidad en ausencia de metstasis a distancia. El desarrollo de nuevas tcnicas con accesos combinados, craneofaciales, ha extendido las indicaciones de la ciruga incluyendo algunos pacientes con compromiso de base de crneo y aun con extensin intracraneal limitada. El advenimiento de nuevas tcnicas de reconstruccin, incluyendo colgajos libres microvascularizados, colgajos pericraneales y rehabilitacin protsica, ha determinado una menor morbimortalidad y un mejor resultado esttico y funcional luego de resecciones extensas de Ca. de CN y SPN. Los factores que clsicamente contraindican la ciruga son: Presencia de metstasis a distancia. Extenso compromiso intracraneal. Invasin del seno cavernoso. Enfermedad que involucra extensamente a la nasofaringe. Compromiso de ambas rbitas. La propagacin extensa a la fosa infratemporal no ha sido favorable para la reseccin quirrgica curativa. Sin embargo, en casos muy seleccionados la ciruga puede ofrecer la mejor paliacin, aun en presencia de enfermedad extendida.

Magnitud de la reseccin
La extensin anatmica del tumor determinar la eleccin del abordaje para una adecuada exposicin y una segura y satisfactoria reseccin quirrgica.

Maxilectoma medial
Indicada especialmente en el tratamiento de lesiones que comprometen la pared nasal lateral. La incisin ms comnmente usada es una rinotoma lateral. Alternativamente, puede ser usado un degloving mediofacial.

Maxilectoma inferior
Es la reseccin del maxilar superior por debajo del plano del nervio infraorbitario. Est indicada para tumores de la infraestructura. La va de abordaje es endooral, por incisin combinada sublabial y del paladar. Alternativamente, un degloving mediofacial puede ser utilizado para lesiones que cruzan la lnea media y comprometen el sector inferior del

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maxilar bilateralmente. La reconstruccin del defecto es ms simple y eficazmente obtenida con una prtesis oclusora inmediata.

Maxilectoma radical
Indicada en lesiones del antro maxilar. La va de abordaje es a travs de una incisin de WeberFerguson, la cual puede ser prolongada con una extensin subciliar. La reconstruccin del defecto se logra con un injerto de piel colocado sobre el colgajo de la mejilla y los msculos pterigoideos. El relleno de la cavidad con gasa furacinada o similar cumple la funcin hemosttica e inmobiliza al injerto. Se emplea una prtesis inmediata para cubrir el defecto del paladar seo, sujeta al maxilar remanente.

base del crneo anterior requerirn una reseccin craneofacial con preservacin de la rbita. Sin embargo, cuando haya una extensin hacia la rbita, se incluir la exenteracin orbitaria. La va de abordaje es combinada, a travs de una incisin bicoronal que provee una amplia exposicin para una craneotoma bifrontal que se combina con una exposicin facial a travs de una incisin de WeberFerguson con una extensin de Lynch. En estos casos debe ponerse especial nfasis en la reparacin hermtica del defecto de duramadre (con fascia o duramadre substituta) y en la reconstruccin de un plano de separacin entre la fosa cerebral anterior y la cavidad nasal (con colgajos vascularizados de galea, cuero cabelludo o microquirrgicos). Debido a todas estas alternativas, es aconsejable la inclusin de un neurocirujano en el equipo tratante.

Exenteracin orbitaria
Indicada en caso de invasin de la grasa o musculatura de la rbita, compromiso de la perirbita e infiltracin de los nervios infraorbitarios y etmoidales posteriores. La exenteracin orbitaria de un ojo con funcin normal es aceptable slo si existe la posibilidad de una reseccin curativa. Si se decide la exenteracion, se realizar a travs de una prolongacin superciliar de la incisin de Weber-Ferguson, sobre el prpado superior, que se une con la extensin subciliar a nivel del canto externo. El defecto orbitario se tapiza con un injerto de piel. Podr evaluarse la factibilidad de colocar a posteriori una prtesis ocular.

Vaciamiento cervical
La incidencia de metstasis regionales en la presentacin vara entre un 10 y 15% en tumores de etmoides y seno maxilar. Debido a esta baja incidencia, el tratamiento electivo del cuello no es aconsejable. Se realizara una diseccin ganglionar radical cervical, uni o bilateral, solamente en caso de ganglios clnicamente positivos.

Pautas de seguimiento
Sern similares a las propuestas para las lesiones de cavidad oral y orofaringe.

Reseccin craneofacial anterior


La cavidad nasal y la regin etmoidal son, por lejos, el sitio ms comn de tumores con extensin secundaria a travs de la lamina cribiforme hacia la base de la fosa craneal anterior. El resto son tumores que se originan en las glndulas lagrimales, seno frontal, rbita, seno maxilar y piel de la frente y cuero cabelludo. Histolgicamente, los tumores malignos que invaden la fosa craneal anterior son: Ca. escamoso, estesioneuroblastoma, Ca. originados en glndulas salivales menores y melanomas. Aquellos tumores que comprometen el sector central de la

Factores pronsticos
Adems de la importancia de la clasificacin TNM descripta previamente, el estado general de estos pacientes influenciar claramente los resultados. Las comorbilidades pueden ser clasificadas por un gran nmero de ndices, tales como el Karnofsky o algunos ms especficos como el Kaplan-Feinstein o el Charlson. La continua exposicin a carcingenos, como el tabaco y alcohol, afectaran adversamente el pronstico de los pacientes.

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TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES


Las glndulas salivales se dividen en dos grandes grupos: las mayores (partida, submaxilar y sublingual) y las menores (formadas por glndulas uniacinares que se alojan predominantemente en la submucosa de la cavidad oral y faringe). Como consecuencia de trastornos del desarrollo, puede encontrarse tejido glandular salival heterotpico en otros sitios anatmicos. Las localizaciones ms frecuentes ocurren en el rea de cabeza y cuello pero las hay descriptas tambin en otras partes distantes a stas. La ubicacin ms comn son los ganglios linfticos paraparotdeos, el odo medio y la parte inferior del cuello. Menos frecuentemente se ubican en: parte alta del cuello, conducto auditivo externo, mediastino, ngulo pontocerebeloso, hipfisis, prstata, vulva, recto, conducto tirogloso y glndulas paratiroides. Es importante tener en cuenta estas raras posibilidades por que su mala interpretacin puede determinar conductas perjudiciales. Si bien la partida constituye el lugar mas frecuente de ubicacin de los tumores salivales benignos y malignos (70%), la proporcin entre ambos tipos varia segn las distintas localizaciones. Aproximadamente, en la partida hay un 75% de tumores benignos, en la submaxilar un 50% y en las salivales menores un 25%. Los tumores malignos de las glndulas salivales representan un dilema, dado la relativa infrecuencia de los mismos y la diversidad de tipos histolgicos, aun con distintas variables dentro de las mismas que influyen de gran manera en el pronstico y que contribuyen todava ms a contar con una experiencia amplia en cada uno de estos tipos. Esto se complica ms an cuando se intenta comparar resultados de distintos tipos de tratamiento. En la actualidad podemos decir que la ciruga es el recurso principal para el tratamiento curativo de estos tumores, complementado en algunas ocasiones por la radioterapia y menos frecuentemente por la quimioterapia. En los tumores salivales (especialmente en la partida), al desideratum de lograr una reseccin satisfactoria con mrgenes no comprometidos , se le suma la necesidad de lograr el mnimo posible de morbilidad, en especial con respecto a la preservacin de la funcin del nervio facial. Es oportuno sealar que en la experiencia del IOAHR, ningn tumor benigno present parlisis facial preoperatoria, cualquiera fuere su tamao. De los malignos, alrededor del 30% presentaron dicho hallazgo. Por lo tanto, en caso de parlisis facial preoperatoria, total o parcial, siempre existir la fuerte presuncin de estar ante un tumor maligno y adems de elevada agresividad y mal pronstico.

Estas pautas estn dirigidas al diagnstico y tratamiento de los tumores de partida y submaxilar. Los de las glndulas restantes (salivales menores y sublingual) comparten en general las indicaciones del resto de los tumores originados en la mucosa de la va aerodigestiva superior, con la salvedad que siempre se privilegiar el tratamiento quirrgico por la antes expresado. Cuando la magnitud de la exresis, o la inviabilidad de la misma por razones tcnicas o voluntad del paciente, haga imposible el tratamiento quirrgico, podr contemplarse la radioterapia a dosis completa, en general con escasa posibilidades curativas. La puncin citolgica con aguja fina puede ser de utilidad para evaluar los tumores de partida y submaxilar, aunque no debe reemplazar al estudio histolgico intraoperatorio. La biopsia directa de los tumores parotdeos y de submaxilar, salvo contadsimas excepciones (casos inoperables por su extensin por ejemplo) debe ser proscripta, dado que pueden dificultar el tratamiento quirrgico ulterior. Por el contrario, aquellas lesiones que asientan en la mucosa deben ser biopsiadas como el resto de los tumores no salivales originados en ella. Se aporta la clasificacin de Ellis y Auclair (Instituto de Patologa de las Fuerzas Armadas de EE.UU), 1990, que tiene la desventaja de su extensin pero la ventaja de incluir a casi todos los tumores salivales con sus posibles variantes, agrupados segn grados histolgicos de malignidad, que en un buen nmero de casos se corresponde con el pronstico. En la actualidad hay una tendencia a agrupar a estos tumores en dos categoras: de bajo o alto grado. De cualquier manera, siempre existir un gran componente de subjetividad de acuerdo con el criterio y experiencia del patlogo que realice el diagnstico.

Tumores epiteliales primarios


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Benignos

Tumor mixto (adenoma pleomorfo) Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin) Oncocitoma Cistoadennoma Adenoma de clulas basales Adenoma canalicular Papiloma ductal Sialoadenoma papilfero Papiloma ductal invertido Papiloma intraductal Mioepitelioma Adenomas sebceos Adenoma sebceo propiamente dicho Linfadenoma sebceo Adenoma sin otra especificacin

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Grado bajo Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado Adenocarcinoma de clulas acinares Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (carcinoma de conducto terminal) Adenocarcinoma de clulas basales Adenocarcinoma de bajo grado, sin otra especificacin Tumor mixto metastatizante Grado intermedio Carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma) de tipo cribiforme o tubular Carcinoma epitelial-mioepitelial Adenocarcinoma de grado intermedio, sin otra especificacin Carcinoma de clulas claras Cistoadenocarcinoma Papilar No papilar Carcinoma sebceos Carcinoma sebceo propiamente dicho Linfoadenocarcinoma sebceo Adenocarcinoma mucinoso. Grado alto Carcinoma mucoepidermoide de grado alto Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma) de tipo slido Tiumor mixto maligno Carcinoma originado en un tumor mixto Carcinosarcoma (tumor mixto maligno verdadero o bifasico) Adenocarcinoma de grado alto, sin otra especificacin Carcinoma espinocelular Carcinoma indiferenciado Carcinoma a clulas pequeas Carcinoma linfoepitelial (lesin linfoepitelial maligna) Otros Carcinoma oncoctico Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de conducto salival Carcinoma mioepitelial

Malignos

Lipoma Otros
l

Sarcomas

Hemangiopericitoma Schwanoma maligno Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Rabdomiosarcoma Otros


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Linfomas

Hodking No Hodking

TUMORES METASTSICOS
Melanoma maligno Carcinoma espinocelular Carcinoma de clulas renales Carcinoma de tiroides Otros Queremos recordar la existencia de mltiples tumoraciones originadas en trastornos del desarrollo, enfermedades autoinmunes, infecciosas, degenerativas o inflamatorias (en especial en estos tiempos las vinculadas al SIDA), que deben ser tenidas en cuenta en el diagnstico diferencial con las verdaderas neoplasias.

Reglas para la clasificacin


Se aplican solo a carcinomas de glndulas salivales mayores. Debe haber confirmacin histolgica. Las categoras de T, N y M se determinan por el examen fsico y los estudios por imgenes.

T - Tumor primario

Tumores no epiteliales
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Mesenquimticos benignos

Hemangioma Schwanoma Neurofibroma

TX No se puede evaluar el tumor primario. T0 No existen signos de tumor primario. T1 Tumor de dimetro menor o igual a 2 cm sin extensin extraparenquimatosa. T2 Tumor de dimetro mximo mayor a 2 cm pero menor o igual a 4 cm sin extensin extraparenquimatosa. T3 Tumor mayor a 4 cm o con extensin extraparenquimatosa*. T4a Tumor que invade piel, mandbula, conducto auditivo y/o nervio facial. T4b Tumor que invade base de crneo y/o apfisis pterigoides y/o arteria cartida. La evidencia microscpica solamente no constituye invasin extraperenquimatosa a los propsitos de la clasificacin. Las categoras N y M se definen en la parte general.

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Agrupacin por estadios


T1 T2 T3 T1-2-3 T4a T4a T1-2-3-4a N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV a

Estadio IVb Estadio IVc

T4b Cualquier T Cualquier T

*La extensin extraparenquimatosa es la evidencia clnica o macroscpica de invasin de tejidos blandos.

Tratamiento
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exresis total . En caso de malignidad, se efectuar la biopsia de los ganglios de primer nivel. Tanto como para la partida como para la submaxilar, la sospecha clnica o de la puncin si se ha efectuado, deber ratificarse por una biopsia por congelacin intraoperatoria. De ser un tumor maligno, a menudo es suficiente con que se confirme este diagnstico histolgico y se excluya la posibilidad de un linfoma. De existir adenopatas vecinas, puede intentarse confirmar el diagnstico con una biopsia por congelacin de una de ellas. De existir compromiso extraglandular , se proceder a obtener un margen adecuado, resecando la estructura comprometida (piel, msculo, hueso, etc). En estos casos puede ser aconsejable o necesario para reparar los defectos resultantes, recurrir a colgajos regionales, miocutneos pediculados o microvascularizados. El estadio IV b se considera irresecable. En tal caso, se recomienda la radioterapia con o sin quimioterapia asociada.

La ciruga es la primera y principal conducta teraputica en las neoplasias salivales. Recomendamos en toda ciruga en la que se intente la preservacin del nervio facial (tronco o ramas) la utilizacin de un coagulador bipolar, un neuroestimulador, anestesia general sin relajacin neuromuscular y dejar expuesta (o cubrir con campos trasparentes) la hemicara del lado a operar. En principio el nervio facial (tronco o ramas) no debe ser sacrificado salvo que se compruebe su compromiso directo por el tumor. De ste ser el caso, se procurar efectuar en forma intraoperatoria puentes con segmentos de nervios perifricos accesibles, tratando de reinervar al menos las ramas funcionalmente mas importantes (en especial las ramas palpebrales). De haber sido necesario seccionar estas ltimas, se recomienda agregar una cantoplastia externa para disminuir la apertura palpebral y reducir la posibilidad de lcera de cornea (aun cuando se efecte un puente nervioso, dado que demorar un tiempo en recuperar la funcin). La operacin mnima en caso de un tumor parotdeo que asiente en el lbulo superficial es la parotidectoma superficial. Si la lesin asienta en el lbulo profundo, la exresis del lbulo superficial es el paso previo obligado a la exresis del profundo. En tumores benignos, en casos seleccionados (Warthin) o de ubicacin muy favorable (cola de partida), puede aceptarse una parotidectoma atpica o nudulectoma con mrgen. La operacin a realizar si se confirma un tumor maligno intraoperatorio es la parotidectoma total y biopsia de ganglios periparotdeos. El tratamiento de los tumores benignos o malignos de la glndula submaxilar ser siempre una

Tumor primario (benignos y malignos)

Adenopatas
Al igual que para casi todos los tumores de cabeza y cuello, la presencia de metastasis ganglionares es un factor de mal pronstico. En principio, dada la baja frecuencia de metstasis ganglionares en los tumores malignos salivales, no se recomienda efectuar linfadenectomas electivas. Sin embargo, en algunos tipos histolgicos (por ejemplo carcinoma indiferenciado, espinocelular, mucoepidermoide de alto grado), la incidencia de metstasis ganglionares puede ser sensiblemente mayor. En tal situacin y dado que luego de efectuada la parotidectoma toral o submaxilectoma es baja la posibilidad de lesionar las ramas del nervio facial si se decide practicar un a linfadenectoma, se recomienda agregar este procedimiento en forma electiva (profilctica), recomendamos en estos casos completar una diseccin de los niveles 1-2-3 (supraomohiodea). De existir adenopatas positivas clnica o hitolgicamente (biopsia por congelacin de los ganglios periparotdeos o del primer nivel para la submaxilar, o citolgicamente (puncin previa), se adicionar una linfadenectoma terapetica (si es posible conservando el nervio espinal y/o la vena yugular interna y/o el esternocleidomastoideo).

Radioterapia postoperatoria
No existe evidencia clnica incontrastable de que el agregado de radioterapia post-operatoria mejore la sobrevida global en estos tumores. Si parece claro que contribuye al mejor control loco-regional de la enfermedad.

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Consideramos aceptables las siguientes indicaciones en los tumores malignos: 1. Tumores de grado intermedio o alto o carcinoma adenoideoqustico. 2. mrgenes cercanos o positivos. 3. invasin neural o perineural. 4. metstasis linftica. 5. Invasin linftica o vascular. 6. tumores recidivados 7. tumores del lbulo profundo 8. invasin extraglandular 9. tumores adyacentes al nervio facial.

Tumores de partida recidivados


El porcentaje de recidiva de los tumores benignos es alrededor del 2%. Es habitual que stas se produzcan en forma de uno o mltiples ndulos pequeos. Si la motricidad del nervio facial no se halla comprometida, puede intentarse una nodulectoma nica o mltiple para intentar preservar dicha funcin. En los tumores malignos, la cifra es sin duda mucho ms alta pero difcil de precisar por haber un sinnmero de factores involucrados (tipo y grado histolgico, estadio, tipo de ciruga y agregado

o no de radioterapia adyuvante) y por no existir trabajos prospectivos y randomizados que permitan justipreciar que valores relativos ocupan dentro del conjunto. Las cifras comunicadas en la literatura oscilan entre el 15 y el 80% (variables segn los factores antes mencionados). Asimismo, los resultados de los rescates quirrgicos de dichas recidivas son todava ms inciertos por los mismos motivos antes expuestos. En algunos pocos casos de recidivas pequeas y de ubicacin favorable de tumores de bajo grado, podr intentarse una reseccin atpica o nodulec-toma con mrgen. En las dems condiciones, casi siempre es necesaria una reseccin en conjunto que implica el sacrificio del nervio. En tal caso, es recomendable agotar todas las posibilidades de reconstruir el nervio tal como se explic previamente.

Quimioterapia
En los tumores de glndulas salivales, el tratamiento qumico no tiene utilidad. En los de alto grado o recidivados sin ninguna otra opcin, se puede intentar tratamiento con cisplatino y doxorubicina con fines paliativos.

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MELANOMAS DE MUCOSAS
Caractersticas
Los melanomas de mucosa de cabeza y cuello son menos frecuentes que los de origen cutneo; su incidencia vara del 0,4-6%, sin embargo constituyen el 70% de todos los melanomas extracutneos Se presentan ms tardamente que los de piel, con preponderancia en el sexo masculino y la raza blanca. Las localizaciones ms frecuentes son: conjuntiva y fosa nasal incluyendo senos paranasales, seguidos de cavidad oral, laringe y faringe. La clasificacin en las tres formas macroscpicas clsicas no es posible, as como su estadificacin por niveles o espesor dada la ausencia de reparos histolgicos en las mucosas. Es frecuente la permeacin linftica o vascular intralesional con escasa reaccin linftica, lo que explicara su mayor agresividad biolgica y alta incidencia de recidivas locales. A diferencia de los cutneos, presentan pocas metstasis ganglionares salvo las localizaciones en conjuntiva, y mayor presencia de metstasis a distancia, particularmente hepticas. Debe destacarse el distinto comportamiento biolgico de los melanomas del tracto uveal, lo que hace necesario su anlisis por separado de este grupo, que son tratados generalmente en centros oftalmolgicos.

El diagnstico histolgico ofrece dificultades dado que el 30-50% de las lesiones son amelanticas y no muestran pigmento obvio en las coloraciones convencionales; la inmunohistoqumica para demostrar la protena S100 y el empleo del anticuerpo monoclonal HMB-45 tienen alta especificidad en el diagnstico diferencial con otras lesiones indiferenciadas. La microscopa electrnica permite identificar, aunque no siempre, la presencia de premelanosonas, patognomnicos de este tumor. La evaluacin clnica incluye un correcto examen fsico y endoscpico de las cavidades mucosas, junto con una tomografa computada y/o RNM del macizo craneofacial. Deben agregarse una radiografa de trax, hepatograma y ecografa heptica para descartar enfermedad a distancia; dada la accesibilidad del procedimiento, hoy en da es razonable incluir una tomografa computada de pulmn en el listado preoperatorio de estos pacientes.

Tratamiento
La exresis quirrgica con mrgenes adecuados, (en lo posible 2 cm) difciles de obtener en esta localizacin anatmica, constituye su tratamiento de eleccin. No estn indicadas disecciones ganglionares electivas salvo cuando deba abordarse el cuello para el tratamiento de la lesin primaria. Una diseccin ganglionar teraputica se agregar a la reseccin del primario ante la presencia de adenopatas cervicales clnicamente positivas. Aunque no existe evidencia categrica de la utilidad de la radioterapia postoperatoria, el consenso indica que su utilizacin con tcnica de hipofraccionamiento mejora el control local de la enfermedad. Se aconseja su utilizacin en todos los pacientes con lesiones voluminosas, mrgenes dudosos, enfermedad residual o ganglios histolgicamente positivos. La quimioterapia quedar reservada solo para pacientes con enfermedad metastsica confirmada.

Diagnstico
El diagnstico clnico de los melanomas de mucosa es tardo porque la sintomatologa inicial coincide frecuentemente con enfermedad avanzada. Toda lesin pigmentada sospechosa en la cavidad oral, laringe o faringe debe ser biopsiada; la obstruccin nasal y la epistaxis son caractersticos de las localizaciones nasales y paranasales.

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TUMORES PRIMITIVOS NO HALLADOS


En muchas ocasiones, el motivo que lleva a la consulta de un paciente es la presencia de un tumor ltero-cervical. En la mayora de estos casos, un examen prolijo y completo, recurriendo tambin a los mtodos paraclnicos ya comentados en otro lugar, puede poner de manifiesto la naturaleza de dicho tumor cervical, sea ste un neoplasia primitiva , una anomala congnita o una adenopata ,ya sea inflamatoria o neoplsica. En un 3 a 4% de los pacientes con cncer de cabeza y cuello el motivo de la primera consulta es una metstasis ganglionar. En estos casos, es tambin habitual encontrar al tumor primario responsable de las mismas, y lo ms frecuente es que sea un cncer de la va aro-digestiva superior. Sin embargo en un nmero que segn la bibliografa vara entre un 3 y un 9%. de los pacientes estudiados con los medios razonables, necesarios y suficientes en un servicio de C y C, no puede encontrarse el tumor primario, dentro de un plazo de estudio del paciente que no debe ser mayor de un mes. Pasado ese lmite de tiempo, la experiencia demuestra que es conveniente tratar la metstasis sin esperar a que se evidencie el primario. Ese paciente ser considerado a partir de entonces, como portador de una metstasis de un tumor primitivo no hallado (PNH), aunque luego durante su seguimiento, el tumor que le di orgen pueda ponerse en evidencia. Por cierto, el nmero de pacientes portadores de un PNH, estar en razn inversa a la calidad del estudio llevado a cabo. En ocasiones, cuando el tratamiento de la MTS cervical es la Rtx, sla o combinada con otro tratamiento, el tumor primario (que evidentemente es de muy pequeo tamao ) puede ser esterilizado si se encuentra dentro del volmen tratado y no ponerse nunca de manifiesto. Al respecto, es necesario recordar que un 5% acumulativo por ao de los pacientes portadores de un carcinoma espinocelular de va aro-digestiva superior que se controlan de su lesin primaria, desarrolla segundos primarios. Por lo tanto, si en estos pacientes se descubre un tumor de esa histologa luego de 2 O 3 aos de tratado exitosamente el primero, se debe considerar la posibilidad (tanto mayor cuanto ms tardo se presente) de que sea un 2 primario y no una recidiva. La PAAF resulta un mtodo eficiente e inocuo para acelerar el estudio de estos pacientes y aconsejamos realizarla lo ms tempranamente posible por resultar sumamente til para orientar la bsqueda del posible primario. En todos los casos es imprescindible completar la investigacin clnica con un completo estudio endoscpico de la va aerodigestiva superior

que se realizar preferentemente bajo anestesia general. De no encontrarse el tumor primitivo es conveniente tomar biopsias a ciegas del cvum, amigdalas, base de lengua y seno piriforme que son lugares donde frecuentemente pueden pasar inadvertidos dichos primarios. Puede ser vlida la propuesta de efectuar una amigdalectoma como biopsia en estos casos, aunque en nuestra experiencia el rdito de hacerlo no ha sido satisfactorio. En ocasin de estos estudios, se aprovechar la anestesia general para tactar meticulosamente todas las reas mucosas accesibles. Las endoscopas esofgica, gstrica y vesical pueden estar eventualmente indicadas en casos seleccionados en los cuales las caractersticas de la PAAF tanto como la ubicacin de las adenopatas en nivel V, permitan presumir una posible localizacin del tumor primitivo en tales rganos Los estudios por imgenes simples y contrastados ( Rx convencional, TAC, RNM), si se ha efectuado un estudio como el propuesto anteriormente, no logran localizar en la mayora de los casos al tumor primario. No obstante, resultan sumamente apropiadas para descartar la enfermedad a distancia. La utilidad de la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) para localizar el tumor primario, es motivo de controversias y dado su costo y poca disponibilidad actual en nuestro pas, debera reservarse para situaciones muy seleccionadas. Al igual que la TAC y RNM su utilidad para descubrir metstasis a distancia parecera ser una de sus principales virtudes. Es evidente que todo tratamiento oncolgico, por la agresin que conlleva para el paciente, debe tener una certificacin anatomopatolgica previa que lo justifique. En el caso de un enfermo portador de un PNH ,obviamente este requisito deber basarse en la demostracin del tipo histolgico a nivel de la MTS cervical. Veremos cmo se llega a demostrarlo comprometiendo lo menos posible las posibilidades de tratamiento posterior. En principio las biopsias incisionales deben ser evitadas, excepto en el caso de adenopatas consideradas inoperables. El paciente puede presentar una adenopata cervical: A) ulcerada en piel (mvil o frecuentemente fija a planos profundos). B) fija a planos profundos, no ulcerada (pequea o ms frecuentemente de gran volmen) considerada irresecable. C) mvil con respecto a planos profundos y la piel (habitualmente de tamao pequeo o mediano). En los casos B) y C), la puncin aspiracin con aguja fina y control citolgico en el momento de efectuarla, que habremos practicado tempranamente en el estudio del paciente, no permitir encami-

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nar ms rpidamente los pasos a seguir de acuerdo con lo sugerido por dicho estudio, evitando demoras y costos innecesarios. En A), lo ms expeditivo es tomar una biopsia con pinza tipo sacabocado de una zona perifrica de la lcera, de un sector con escasa necrosis. Si se efecta con delicadeza, generalmente no es necesaria la infiltracin con anestesia local. En B) es aconsejable la biopsia incisional , con anestesia local o eventualmente general.(ntese que sta es practicamente la nica situacin en que es admisible una biopsia incisional como mtodo de obtener diagnstico anatomo-patolgico : adenopata irresecable de primitivo no hallado). En C), es preferible la biopsia escisional con anestesia local o general .En esta ltima situacin, si la biopsia por congelacin es categrica , la histologa lo justifica y se ha puesto en antecedentes al paciente, puede continuarse con la linfadenectoma que ser entonces el primer paso teraputico. En todos estos casos, recordamos al lector la sistemtica para efectuar una biopsia de una adenopata cervical.

Sistemtica para biopsia de una adenopata cervical


No subestimar jams la importancia del procedimiento. En casos considerados a priori difciles (por ejemplo pacientes muy doloridos) o por vecindad de estructuras nobles,considerar la posibilidad de efectuarlo bajo anestesia general.
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Para ello es fundamental el examen inmediato del mismo en conjunto con el patlogo que ser el encargado de estudiar el material en forma definitiva. Es aconsejable realizar para ello: estudio macroscpico del material y seccin de la pieza en dos mitades. biopsia por congelacin de un fragmento para estar seguro que el material es representativo (que diga por ejemplo que es un tumor maligno o compatible con linfoma, etc.) sin necesidad de que se expida sobre el diagnstico preciso de tipo tumoral. Impronta citolgica y observacin de los preparados en el momento y guardar varios para estudio diferido. En caso de ser no representativo, tomar nueva muestra o si es posible, extirpar otra adenopata. En todos los casos, asegurarse que quede suficiente material para ser procesado a posteriori. De ser posible (idealmente): reservar una parte para mantener en banco a -70 C (permitir repetir estudios o efectuar tcnicas especiales). Fijacin del material: en formol-buffer o formol Bouin u otro fijador que no dificulte efectuar estudios de inmunohistoqumica. Una parte en glutaraldehido si el patlogo presume que puede ser imprescindible un estudio de microscopa electrnica .

Tratamiento
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Se debe tener en cuenta los siguientes factores histologa fijeza y/o resecabilidad de la adenopata tamao ubicacin de las adenopatas velocidad de crecimiento nmero de adenopatas ventajas e inconvenientes para el paciente de las distintas teraputicas

Debe tenerse en consideracin la posibilidad de tener que hacer a posteriori una linfadenectoma radical. Por lo tanto, la incisin se emplazar de tal manera que pueda ser includa dentro del trazado de una incisin adecuada para dicha ciruga que permita un acceso razonable y no obligue a realizar colgajos con deficiente vascularizacin que expongan a una dehiscencia de los mismos o a amplias resecciones cutneas que requieran mtodos complejos para cerrar el defecto.
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Incisin

Completa si es posible. Si es un ganglio muy grande o fijo, considerado irresecable: biopsia en cua. En ambos casos, la tcnica debe ser muy meticulosa para evitar complicaciones (hematomas por ejemplo) que dificulten o retarden el tratamiento ulterior y comprometan la posibilidad de curacin.
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Extirpacin

Debe asegurarse de biopsiar material representativo, que no sea necrtico o inflamatorio peritumoral.

Material biopsiado

Evidentemente tamao, fijeza y resecabilidad son factores ampliamente relacionados, aunque no necesariamente un tamao grande implique fijeza ni sta irresecabilidad (depende en ste caso de cul sea la estructura a la que se fije la adenopata), aunque biolgicamente constituyan factores pronsticos adversos de valor creciente (ver luego). Como directiva general, luego de una linfadenectoma, se debe solicitar al patlogo que nos informe acerca de la presencia de ruptura capsular, nmero de ganglios invadidos y ubicacin (nivel) de dichos ganglios positivos. Estos factores, aisladamente y ms an en conjunto, sern utilizados para determinar la conveniencia de indicar tratamiento adyuvante postoperatorio.

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Como veremos, la racionalidad de la indicacin teraputica de cada situacin en particular, es el resultado de entrecruzar todos los factores anteriormente mencionados. Es, aisladamente, el factor principal para determinar la modalidad de tratamiento a efectuar 1.1. De tratarse de una metstasis de un adenocarcinoma, melanoma, sarcoma (hecho posible pero altamente improbable para el caso de TPNH), o tumor de tiroides, se indicar, de no haber contraindicaciones locales (irresecabilidad : ver ms adelante) o generales (por el estado del paciente), la linfadenectoma. Las caractersticas de la misma (clsica, modificada , selectiva o extendida)se adaptarn a la patologa a tratar. 1.2. Si se ha llegado al diagnstico a travs de una PAAF como nico mtodo, en general es conveniente comenzar el procedimiento por la exresis de la adenopata y confirmar el diagnstico mediante la biopsia por congelacin. De ser sta negativa, se suspende la operacin hasta la biopsia definitiva (alternativa que debe ser explicada al paciente previamente). 1.3. En el caso de origen tiroideo, se le agregar la tiroidectoma (cuya extensin depender de distintos factores que no es del caso mencionar aqu) 1.4. En el caso de un adenocarcinoma de posible origen salival, se agregar la parotidectoma total ( la submaxilectoma es parte integrante de la mayora de los distintos tipos de linfadenectomas ms corrientemente empleadas). En las metstasis de nivel 4 y 5 en que se presume origen infraclavicular, en general bastar con una extirpacin ampliao linfadenectoma limitada. 1.5. A posteriori deber evaluarse en cada situacin especfica y de acuerdo con la histologa, la conveniencia de agregar otro tratamiento adyuvante. 1.6. En el caso de Ca epidermoide o indiferenciado (la situacin ms frecuente), podr optarse segn las distintas circunstancias que se analizarn a continuacin, por la ciruga y/o la radioterapia. Lo dicho en 1.2. es vlido en esta situacin.
2) Fijeza y/ o resecabilidad (irresecables) 1) Histologa

condiciones generales del paciente lo permiten, se puede intentar una segunda lnea de quimioterapia o terapia con anticuerpos monoclonales. 2.2. adenopatias irresecables de adenocarcinomas, melanomas, sarcomas, tumores. No diferenciados de tiroides: Las posibilidades de efectuar un tratamiento til es realmente baja, y habitualmente quedan limitadas a obtener una paliacin precaria con radioterapia o quimioterapia. En el caso especial del melanoma, es conveniente indicar la radioterapia en rgmenes de hipofraccionamiento. 2.3.- Tumores diferenciados de tiroides: En principio, por su biologa menos agresiva, considerar la exresis paliativa (incompleta de las adenopatas), complementada eventualmente por dosis de I131, radioterapia externa y hormonoterapia.
3) Tamao

2.1. adenopatas irresecables de ca.espinocelular o indiferenciado. Indicamos realizar el protocolo de inoperables empleando quimio y radioterapia hiperfraccionada en forma concurrente. Si por cualquier motivo, el paciente no pudiera ser tratado de tal modo, se puede aplicar radioterapia a dosis altas de 6500 7000 cGy (con hiperfraccionamiento). En ambas situaciones, de no lograrse una respuesta completa, se contemplar la posibilidad de rescate quirrgico. Si ste no fuera posible y las

3.1: Generalidades 3.1.1 Adenopatas de Ca.espinocelulares o indiferenciados. El tamao (estadio del N) es, tomado aisladamente, el factor pronstico ms importante. Las adenopatas de ms de 3 cm tienen alta probabilidad de tener ruptura capsular factor adverso reconocido unnimemente. Por lo tanto, si se elige la ciruga como mtodo teraputico inicial, deber considerarse un tratamiento adyuvante en el postoperatorio en los N2 y N3. (ver en introduccin tratamiento adyuvante). Vale la pena recordar que una adenopata fija implica siempre ruptura capsular (los ganglios confluentes son adenopatas fijas entre ellas). En los N1, deber evaluarse la conveniencia de RT postoperatoria de acuerdo con la ubicacin (ver ms abajo) y el estudio anatomopatolgico de la pieza operatoria (recordar que aunque baja, existe la posibilidad de ruptura capsular). En caso de confirmarse alguno de los factores de riesgo (ver introduccin), de recomienda adyuvancia con quimio y radioterapia combinadas. 3.1.2. Adenopatas de adenocarcinoma, melanoma y tiroides: En general, aunque con ciertos reparos para los T. Diferenciados de tiroides, son vlidas las consideraciones pronsticas efectuadas en 3.2. En los T. Diferenciados de tiroides no se indica radioterapia postoperatoria si no queda enfermedad macroscpica. En los casos de melanoma est comprobado que el agregado de radioterapia post operatoria en rgimen de hipofraccionamiento, aumenta significativamente el control de la enfermedad cervical, aunque no mejora la sobrevida de estos pacientes. Por lo tanto es recomendable esta actitud teraputica,

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ya que le ofrece al paciente una buena posibilidad de control de su enfermedad cervical con escasa morbilidad y por lo tanto, mejora su calidad de vida. 3.2. Particularidades 3.2.1. adenopatias < de 3 cm. 3.2.1.1. submaxilares y submentonianas (nivel 1): linfadenectoma supraomohioidea (ver 4.1.). 3.2.1.2. Nivel 2 y 3: linf supraomohiodea + RT p.op. hiperfraccionada de faringe . 3.2.1.3. Nivel 4 y 5 (bajo: supraclavicular) por ser de mal pronstico porque en general se originan en primarios de origen infraclavicular, se efectuar exresis amplia (o linfadenectoma selectiva de niveles 4 y supraclavicular ( 5 bajo) ). 3.2.1.4. Nivel 5 alto: su lugar ms probable de origen es la base de la lengua, la amigdala palatina y el cavum (fosita de Rosenmller). El tratamiento aconsejable es quimio radioterapia hiperfraccionada concurrentes comprendiendo especialmente rino y orofaringe. Puede obviarse, por medio de proteccin adecuada, la irradiacin de la parte anterior de la laringe (comisura) y la cavidad oral. 3.2.2. adenopatas de ms de 3 cm, resecables: linfadectoma, seguida luego por quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. 4.1.1. la radioterapia es desaconsejada en principio para las adenopatas Submaxilares pequeas ( N 1)( y nicas) de carcinoma espinocelular o indiferenciado por que este tratamiento implica la irradiacin de la mucosa oral con sus consecuencias adversas (sequedad de boca, falta de gusto, mayor incidencia de caries,) y la posibilidad de controlar con dicha radioterapia a un improbable primario oculto en la cavidad oral ( ya que sta es fcilmente examinable ), no se justifica ante las desventajas puntualizadas antes. Por lo tanto , ante sta situacin lo ms adecuado es efectuar una linfadenectoma supraomohioidea Si en l a pieza operatoria se encuentran factores de riesgo (ver introduccin), se agregar tratamiento adyuvante (quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrente). 4.1.2. Adenopatias supraclaviculares: Ver lo expuesto en 3.2.1.3.
4) Ubicacin

5. Velocidad de crecimiento de la adenopatia


En caso de que los otros factores equilibren la decisin entre efectuar ciruga o radioterapia, un rpido crecimiento de la adenopata har inclinar la balanza en favor de sta ltima opcin. En la actualidad, aconsejamos efectuar quimioterapia con radioteapia hiperfraccionada concurrentes).

6. Nmero de adenopatias
Es un factor pronstico adverso, por lo que, vale lo dicho en 5

7. Ventajas y desventajas del metodo teraputico


Fundamentalmente la edad del paciente y su condicin fsica y anmica, y la expectativa de vida que condiciona su patologa tumoral y la calidad de vida esperable con y sin cada una de las posibles combinaciones de tratamiento, son datos que deben pesar en el momento de concretar la indicacin teraputica de cada enfermo en particular.

Pronstico
De acuerdo con las distintas publicaciones, la sobrevida a 5 aos vara entre un 30 a un 60%. De estas cifras indicativas, surge claramente la justificacin teraputica de una metstasis cervical de un primitivo no hallado. Sin embargo, debemos destacar que, mayoritariamente, los buenos resultados se dan en aquellos casos en que el tumor primario est ubicado presumiblememte en la va aerodigestiva superior (como vimos, la mayora de los casos). En los casos en que responden a un primario de probable ubicacin infraclavicular, los resultados son malos en cuanto a la sobrevida, no as en cuanto al control local de la enfermedad, lo que justifica ampliamente un tratamiento adecuado pero lo menos agresivo posible por que de ese modo el paciente puede beneficiarse con una mejor calidad de vida.

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TUMORES MALIGNOS DE TIROIDES


Dada la heterogeneidad y particularidad de los tumores malignos que se originan en la glndula tiroides, no es posible realizar su estadificacin solo en base a la extensin anatmica como en otras localizaciones de cabeza y cuello. La edad y el diagnstico histolgico afectan significativamente el comportamiento y el pronstico, razn por la cual debieron ser incluidos en el sistema de estadificacin de estos tumores.

1. Anatoma
1.1 Tumor primario

La glndula tiroides se compone de dos lbulos, derecho e izquierdo y un istmo que los une por delante de la traquea. En algunos casos, una prolongacin piramidal se extiende desde el istmo, hacia arriba, por delante del cartlago tiroides. La primera estacin de las metstasis ganglionares corresponde a los ganglios paralarngeos, paratraqueales y prelargeos (ganglio delfiano) ubicados en el compartimento central del cuello, adyacentes a la glndula tiroides (nivel VI). Secundariamente, las metstasis comprometen las cadenas laterales, preferentemente los niveles carotdeos medios e inferiores, y menos frecuentemente los supraclaviculares, espinales y carotdeos altos. Es frecuente el compromiso de los ganglios mediastnicos superiores (nivel VII) y altamente infrecuente el de los ganglios submaxilares y submentonianos. La siembra a distancia ocurre por va hemtica, particulamente a pulmn y hueso, aunque es posible el compromiso de otros sitios anatmicos.

de malignidad. Los ndulos hiperfuncionantes son habitualmente benignos, aunque un ndulo palpable en la enfermedad de Graves casi duplica la posibilidad de cncer. La incidencia de carcinoma en los bocios multinodulares no es menor a la de los nodulos unicos. El examen fsico debe incluir una minuciosa palpacin del ndulo y del resto de la glndula as como de las reas de drenaje ganglionar del cuello. No omitir reas poco frecuentes como la cadena espinal o adenopatas paralarngeas. Aun cuando la multinodularidad, dureza o fijeza del ndulo deben consignarse, el dato semiolgico ms importante es el tamao. Laboratorio : aunque es conveniente incluir un dosaje de T3 y T4, el nico test bioqumico indispensable es el dosaje de TSH ultrasensible para descartar hipertiroidismo subclnico; un dosaje de calcitonina ser necesario toda vez que se sospeche un carcinoma medular. 1 Ecografa: con una eficacia del 70 al 90%, permite categorizarlo en slido, qustico o mixto; informa sobre el nmero y tamao tumoral, importante para su seguimiento. Puede diagnosticar ndulos de hasta 1 mm. y detectar enfermedad multicntrica. El ecodoppler agrega informacin sobre la mayor vascularizacin del ndulo, lo que aumenta sus posibilidades de malignidad. Otras caractersticas ecogrficas, tales como hipoecogenicidad, microcalcificaciones y mrgenes irregulares tambin estn asociadas con un mayor riesgo de cncer. Dado que el carcinoma diferenciado se presenta con compromiso de los ganglios cervicales en un 20%-50% de los pacientes, una ecografa de la regin central y lateral del cuello puede identificar adenopatas sospechosas que pueden modificar la tctica quirrgica; por esta razn se recomienda su realizacin en todos los pacientes con diagnstico o sospecha de cncer en la citologa preoperatoria. 2 Puncin citolgica con aguja fina: constituye el procedimiento ms eficaz y costo-efectivo para la evaluacin del ndulo tiroideo. Debe ser realizada preferentemente bajo ecografa y junto con un citlogo que certifique la representatividad y suficiencia del material; la certeza diagnstica del procedimiento, en estas condiciones, alcanza el 95-97%. Los resultados se dividen en cuatro categoras: maligno, indeterminado, benigno e insuficiente para diagnstico. Cuando es insuficiente, la puncin debe repetirse bajo control ecogrfico; en el caso de ndulos qusticos, el resultado puede ser reiteradamente no diagnstico, razn por la cual deben controlarse estrictamente o bien indicarse su tratamiento quirrgico. Una citologa indeterminada (tambien informada como tumor folicular o neoplasia folicular) no puede diferenciar una lesin folicular benigna de

1.2 Adenopatas regionales

1.3 Metstasis a distancia

2. Estadificacin
2.1 Estadificacin clnica

Diagnstico La forma de presentacin clnica ms frecuente es el ndulo solitario nico. Sin embargo, debe recordarse que casi un 50% de los tumores malignos presentan compromiso ganglionar clnicamente evidente. El sexo masculino as como el antecedente de radioterapia previa en la regin cervical o torcica aumentan las posibilidades de malignidad (no as el tratamiento previo con I131). Los antecedentes familiares de cncer papilar o medular o de poliposis familiar tambin incrementan la sospecha

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una maligna; en esta situacin, debe considerarse un centelleograma con radioiodo si no fue realizado previamente; si ste no demuestra un ndulo funcionante autnomo, debe indicarse la exploracin quirrgica. El uso de nuevas tecnologas como la planimetra nuclear podra ofrecer ayuda adicional en este aspecto; tambin el agregado de tcnicas inmunohistoqumicas con anticuerpos monoclonales antitiroperoxidasa como el MoAb47, el HBME-1 (anti clula endotelial de mdula sea humana) y la Galectina-3 aumentaran la sensibilidad y especificidad de la puncin; sin embargo, su utilizacin no puede recomendarse porque la evidencia disponible no es suficiente. Si la citologa es benigna, no son necesarios ms estudios diagnsticos ni el tratamiento quirrgico inmediato del ndulo 3 Radiografa de cuello, frente y perfil, informa sobre desplazamientos traqueales, de utilidad para las maniobras de intubacin. Tambin puede mostrar la presencia de microcalcificaciones intraglandulares (cuerpos psamomatosos calcificados) que se asocian con frecuencia al carcinoma papilar. 4 Radiografa de trax para descartar enfermedad metastsica pulmonar. 5 Se solicitar una TAC cuando se sospeche extensin retroesternal de la enfermedad, compromiso cartilaginoso, o la presencia de adenopatas pretraqueales o mediastnicas. Para la deteccin del compromiso de los tejidos blandos y de la extensin de recidivas locales, la RNM es de mayor utilidad. 6 Centelleograma realizado con 123I, 131I o 99mTc es innecesario en la mayora de los casos; informa el estado funcional del ndulo pero no su benignidad o malignidad. Es de mayor utilidad en los casos con citologa indeterminada, porque en estos pacientes, los ndulos hiperfuncionantes son casi siempre benignos; por la misma razn, tambin puede solicitarse cuando el dosaje de TSH muestra cifras por debajo del lmite normal. 7 La laringoscopia indirecta completa la estadificacin consignando la movilidad de las cuerdas vocales.
2.1 Estadificacin patolgica

c) definir la frecuencia e intensidad del seguimiento d) facilitar la comunicacin entre los profesionales tratantes

3. Definicin de TNM
3.1 Reglas para la clasificacin.

Esta clasificacin se aplica solo para carcinomas. Necesita confirmacin microscpica de la enfermedad y clasificacin de los casos segn tipo histolgico. Los procedimientos para la determinacin de las categoras de T, N y M son: (T) examen fsico, endoscopa e imgenes (N) examen fsico e imgenes. (M) Examen fsico e imgenes. Nota: Todas las categoras pueden ser subdivididas en (a) tumor nico, (b) tumor multifocal (el de mayor tamao determina el T. TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No evidencia de tumor primario T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin, limitado a la tiroides. T2 Tumor de mas de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensin, limitado a la tiroides. T3 Tumor de mas de 4 cm en su mayor dimensin, limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensin extratiroidea mnima (extensin al msculo esternotiroideo o los tejidos blandos peritiroideos. T4a Tumor de cualquier tamao que se extiende mas all de la cpsula tiroidea e invasde tejidos blandos peritiroideos, laringe, traquea, esfago o nervio recurrente. T4b Tumor invade la fascia prevertebral o compromete la arteria cartida o vasos mediastinales Todos los carcinomas anaplsicos son considerados T4 T4a Carcinoma anaplsico intratiroideo, quirrgicamente resecable. T4b Carcinoma anaplsicop extratiroideo quirrgicamente irresacable.

3.2 Tumor Primario (T)

Para la estadificacin patolgica, se requiere toda la informacin obtenida con la estadificacin clnica junto con el estudio histolgico de la pieza operatoria. Si existiera tumor residual macroscpico no resecado (R2), debe incluirse la descripcin de la misma por el cirujano. Los objetivos de la estadificacin postoperatoria consisten en: a) establecer el pronstico en un paciente individual con cncer diferenciado de tiroides b) adecuar tratamientos adyuvantes postoperatorios al riesgo de recurrencia y de mortalidad.

3.3 Ganglios linfticos regionales (N)

Los ganglios linfticos regionales son los ganglios del compartimento central, laterocervical y mediastnicos superiores. NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados NO No metstasis ganglionares. N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales Na Metstasis en ganglios del Nivel VI (pretraqueales, prelarngeos (delfianos) y paratraqueales. N1bMetstasis en ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales o mediastinales superiores.

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3.4 Metstasis a distancia (M)

MX Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas M0 No metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia.

Carcinoma Anaplsico Todos los carcinomas anaplsicos son considerados Estadios IV Estadio IV A T4a T4b Cualquier Cualquier N CualquierN Cualquier N M0 M0 M1

4. Estadificacin
Se recomienda la estadidicacin por separado de los carcinomas papilares y foliculares, los medulares y los indiferenciados.
Papilar o Folicular Menos de 45 aos Estadio I Estadio II Ms de 45 aos Estadio I Estadio II Estadio III T1 T2 T3 T1 T2 T3 Estadio IV A T4a T4a T1 T2 T3 T4b Estadio IV B Estadio IV C T4b Cualquier T N0 N0 N0 N1a N1a N1a N0 N1a N1b N1b N1b N1b Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Cualquier T Cualquier T Cualquier N Cualquier N M0 M1

Estadio IV B Estadio IV C

5. Tipos Histopatolgicos
Los cuatro tipos histolgicos mayores son: Carcinoma papilar (incluye la variante folicular del carcinoma papilar) Carcinoma folicular (incluye el carcinoma a clulas de Hurtle) Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado (anaplsico) 5.1 Carcinoma papilar: se han descripto variantes histolgicas: a) a clulas altas (tall cells): se presenta en un 10% de todos los papilares, con clulas foliculares mas altas, citoplasma eosinfilo y ncleos vesiculares. b) A clulas columnares: epitelio columnar con marcada estratificacin nuclear (debera incluirse con otras variantes poco diferenciadas: carcinomas insular, mucinoso y mucoepidermoide.) c) Esclerosante difuso: con extensa fibrosis intersticial e islotes de clulas con caractersticas papilares, cuerpo de psamoma e infiltrado linfocitario intenso. d) Variante folicular, descripta por Rosai presenta arquitectura folicular formada por clulas con caractersticas papilares. Las tres primeras se consideran variantes de mal pronstico con mayor agresividad biolgica y menor sobrevida. 5.2 Carcinoma folicular: se subdivide, a su vez, en mnimamente invasivo (invasin vascular o capsular mnima) y en ampliamente invasivo. Debe agregarse la variante a clulas de Hurtle como un subtipo de carcinoma folicular, de comportamiento ms agresivo y con escasa capacidad para concentrar radioiodo. 5.3 Carcinoma medular: originado en la diferenciacin de las clulas C productoras de Calcitonina; se agregaron variantes mixtas que incluyen estructuras papilares o foliculares. 5.4 Carcinoma indiferenciado: conformado por clulas grandes, muy indiferenciadas y pleomrficas, incluye a veces componentes papilares y foliculares. La nueva clasificacin elimin la variante a clulas pequeas pues la incluye dentro del grupo de los linfomas.

Carcinoma Medular Estadio I Estadio II Estadio III 1 2 T3 T1 T2 T3 Estadio IV A T4a T4a T1 T2 T3 T4a Estadio IV B Estadio IV C T4b Cualquier T N0 N0 N0 N1a N1a N1a N0 N1a N1b N1b N1b N1b Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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5.5 Actualizacin 2002: la AJCC (American Joint Committee on Cancer) introduce una nueva clasificacin de las variantes histolgicas. S020/3 Carcinoma indiferenciado, NOS S021/3 Carcinoma anaplsico, NOS S050/3 Carcinoma papilar, NOS S051/3 Carcinoma verrucoso,NOS S260/3 Adenocarcinoma papilar S290/3 Adenocarcinoma a clulas de Hurtle S330/3 Adenocarcinoma folicular S331/3 Adenocarcinoma folicular bien diferenciado S335/3 Carcinoma folicular minimamente invasivo S337/3 Carcinoma insular S340/3 Carcinoma papilar, variante folicular S341/3 Microcarcinoma papilar S342/3 Carcinoma papilar a clulas oxfilas S343/3 Carcinoma papilar encapsulado S344/3 Carcinoma papilar a clulas columnares S345/3 Carcinoma medular con estroma amiloide S346/3 Carcinoma mixto medular-folicular S347/3 Carcinoma mixto medular-papilar S430/3 Carcinoma mucoepidermoide S480/3 Adenocarcinoma mucinoso S481/3 Adenocarcinoma productor de mucina S510/3 Carcinoma medular, NOS

seguida de la biopsia por congelacin, lo que determinar la necesidad de ampliar o no la reseccin al lbulo contralateral. Puede considerarse la itsmectoma con margen en caso de asentar el ndulo en el istmo tiroideo.

7. Carcinomas diferenciados
El carcinoma papilar y el carcinoma folicular constituyen el grupo de los carcinomas diferenciados. Se consideran papilares todas las lesiones en las que se identifica alguna formacin papilar o aquellas que, aun en ausencia de papilas, presentan ncleos con aspecto de vidrio esmerilado; y como foliculares cuando solamente se encontraron estructuras de tipo folicular con cromatina densa. La ltima revisin de la OMS agreg como variantes del carcinoma papilar, el microcarcinoma papilar (tumor de 1 cm. o menos), la variante folicular del carcinoma papilar y el esclerosante difuso. Otras formas, de peor pronstico, incluyen el carcinoma de clulas altas y el de clulas columnares.
7.1 Factores pronstico y grupos de riesgo

6. Conducta ante ndulo tiroideo


La conducta frente al ndulo tiroideo que ha completado su etapa diagnstica, admite dos posturas teraputicas: a) con puncin citolgica negativa, paciente joven con antecedentes y semiologa negativos para malignidad, puede indicarse su observacin o su tratamiento con hormona tiroidea por un tiempo prudencial (3 a 6 meses) buscando la reduccin manifiesta o desaparicin del ndulo palpable; aproximadamente 25% de los pacientes muestran una reduccin mayor al 50% del tamao del ndulo. Decidida la teraputica con hormona tiroidea, debe indicarse en dosis suficientes para mantener la TSH en 0.2-0.4 uU/ml; en los que responden, puede prolongarse el tratamiento pero debe disminuirse la dosis para mantener la TSH solo en niveles inferiores al normal. Si la respuesta no es significativa, el tratamiento es quirrgico. El tratamiento inhibitorio no se recomienda en pacientes mayores a 60 aos, pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular u osteoporosis y en aquellos que tengan una TSH inicial menor o igual a 1 uUI/ml. b) con puncin citolgica positiva, sospechosa o indeterminada, o cuando se informe neoplasia folicular o presencia de clulas de Hurtle, el tratamiento es quirrgico. Asimismo, toda vez que existan antecedentes de radioterapia sobre la regin cervical o mediastinal superior y antecedentes familiares directos de cncer tiroideo El procedimiento quirrgico mnimo es la lobectoma e itsmectoma,

Los factores pronstico en cncer de tiroides se dividen en dos grupos: a) propios del paciente: edad (mayor o menor de 45 aos) y sexo. b) propios del tumor: tamao (> o < de 4 cm), extensin extracapsular, grado histolgico y presencia de metstasis a distancia. De la combinacin de estos factores surgen varios sistemas (AGES, AMES, MACIS, AJCC, EORTC) que determinan grupos de alto y bajo riesgo. Todos ellos incluyen la edad del paciente en el momento del diagnstico y el tamao del tumor primario como variantes pronsticas crticas La agrupacin segn AMES (Clnica Lahey) que incluye edad, metstasis, extensin extratiroidea y tamao, ofrece simplicidad y aplicabilidad intraoperatoria , lo que hace aconsejable su utilizacin en la toma de decisiones teraputicas. (Bajo riesgo: pacientes sin metstasis a distancia, hombres < 41 y mujeres < 51, o mayores con primarios < 5 cm, intratiroideos o con compromiso mnimo de la cpsula tumoral. Los dems, se considera grupo de alto riesgo. A medida que aumentan los factores de riesgo, aumenta la tasa de mortalidad por la enfermedad.

7.2 Tratamiento

7.2.1 Conducta sobre la glndula tiroides Aunque el tratamiento quirrgico de los carcinomas diferenciados contina siendo debatido, existe cierto consenso sobre el enfoque inicial de su teraputica. El anlisis de los factores pronsticos permite anticipar el riesgo de los pacientes y asignarles a cada uno un tratamiento racional que aumente la efectividad y disminuya la morbilidad. Debe

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recordarse, sin embargo, que el mayor esfuerzo debe concentrarse en erradicar toda la enfermedad clnicamente evidente. En el grupo de alto riesgo no existe mayor controversia: tiroidectoma total en todos los casos con preservacin de por lo menos una paratiroides bien vascularizada; las que no puedan preservarse, luego de su confirmacin mediante la biopsia por congelacin, deben ser implantadas en reas musculares bien irrigadas y en mas de una localizacin. El empleo de azul de metileno al 1% (7 mg./kg de peso) es til para su reconocimiento intraoperatorio. En circunstancias donde no pueda preservarse una glndula bien irrigada, puede optarse por una tiroidectoma casi total, dejando una pequea cantidad (< 1 gramo) de tejido tiroideo adyacente al ingreso del nervio recurrente en el msculo cricotiroideo, que asegure una mayor posibilidad de preservacin. No se han demostrado ventajas significativas de la tiroidectoma total sobre lacasi total en sobrevida global e incidencia de recidivas locales. Varios aspectos fundamentan la utilizacin de la tiroidectoma total o casi total: a) la existencia de enfermedad multicntrica o bilateral, especialmente en lesiones papilares que aumenta la incidencia de recidivas locales y metstasis. b) mayor posibilidad de eliminar la enfermedad en forma completa. c) mayor facilidad para el seguimiento y la deteccin de metstasis a distancia en estudios radioisotpicos posteriores. d) en el carcinoma folicular, la naturaleza mas invasiva y su elevada frecuencia de metstasis por va hemtica. Debe mencionarse la dificultad en el diagnstico del carcinoma folicular en la biopsia por congelacin, dado que es necesario comprobar categricamente la invasin vascular y capsular. Las crticas a este procedimiento surgen de su mayor morbilidad: cerca de 20% de hipoparatiroidismo temporario, 3-4% de hipoparatiroidismo definitivo, 3% de paresias recurrenciales temporarias y 0.5% de definitivas, aun en centros especializados. Las controversias se mantienen en el grupo de bajo riesgo donde la incidencia de metstasis y la muerte por la enfermedad no supera el 2%. En estas circunstancias, y en particular en pacientes jvenes, de bajo riesgo, con tumores pequeos (<1,5 cm) intratiroideos y sin metastasis ganglionares, puiede considerarse la lobectoma e itsmectoma como nico tratamiento dado que no han podido demostrarse diferencias significativas en la mortalidad. Sin embargo, la tiroidectoma casi total parece ser el tratamiento de eleccin para este grupo, ante la evidencia de un menor porcentage de recidivas locales y, tal vez, un mas adecuado manejo de la ansiedad de los pacientes y la de sus endocrinlogos. En pacientes con lobectomas parciales o lobectomas realizadas en otros centros con diag-

nstico diferido de cncer, y luego de la revisin del Servicio de Anatoma Patolgica de la institucin, debe considerarse completar la tiroidectoma total en todos aquellos pacientes a los que se les hubiera recomendado una tiroidectoma total si se hubiera realizado el diagnstico en forma preoperatorio dado que el control de remanentes tiroideos grandes con I131 es altamente improbable. Pueden exceptuarse los tumores pequeos, de bajo riesgo, < 1 cm, intratiroideos sin adenopatas metastsicas. La presencia de metstasis a distancia, en los casos de tumores captantes de yodo no contraindica la tiroidectoma total, dado que es necesaria la ausencia de tejido tiroideo en el cuello para optimizar la captacin del radioistopo por la enfermedad a distancia. 7.2.2 Sobre los ganglios del compartimento central del cuello La diseccin de los ganglios recurrenciales, prelarngeos y pretraqueales homolaterales debe acompaar a la tiroidectoma en el carcinoma papilar y de clulas de Hurtle; la diseccin contralateral es necesaria solo si existe enfermedad bilateral. En todos los casos, esta conducta debe supeditarse a la necesidad de preservar una paratiroides bien irrigada. Debe recordarse que la diseccin de estos ganglios solo puede realizarse adecuadamente y en forma segura, durante la primera intervencin Las recidivas en esta rea son de difcil control y se acompaan de una elevada incidencia de lesiones recurrenciales e hipoparatiroidismo definitivo.. 7.2.3 Sobre los ganglios cervicales laterales Se realizar una diseccin cervical radical modificada (niveles II al V) cuando existan adenopatas palpables en el cuello, o certificada su positividad por puncin citolgica preoperatoria, bajo control ecogrfico, o por biopsia por congelacin intraoperatoria. Esta diseccin modificada preserva la vena yugular, el msculo esternocleidomastoideo y el nervio espinal cuando sea tcnicamente posible; extirpa los ganglios carotdeos superiores, medios e inferiores, espinales y supraclaviculares, preservando el grupo submentoniano y submaxilar. La diseccin aislada de adenopatas cervicales (berry picking) podr utilizarse en recurrencias ganglionares luego de una diseccin cervical.
7.3 Complicaciones de la ciruga tiroidea

a) Lesin del nervio laringe inferior: su frecuencia oscila entre el 0,5 y 2%, en relacin directa a la experiencia del cirujano actuante y las caractersticas de la lesin; la frecuencia aumenta en la ciruga de las lesiones recidivadas. Su diseccin completa desde el ingreso al cuello hasta su entrada en la laringe es la conducta aconseja-

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da. Debe recordarse la posibilidad, en el lado derecho, de la existencia de un recurrente no recurrente (uno en 400 casos). b) Hipoparatiroidismo definitivo: con una incidencia que oscila entre 0,8 y 14%, depende de la imposibilidad de preservar una paratiroides bien irrigada; su frecuencia tambin aumenta en las reoperaciones, donde el uso del Azul de Metileno al 1% en infusin EV en dosis de 7 mg.x kg. de peso ayuda a su preservacin; la magnificacin ptica es otro elemento que ayuda en el mantenimiento de una adecuada irrigacin La lesin de la rama externa del nervio larngeo superior ocurre durante la ligadura del polo superior y ocasiona la paresia o parlisis del msculo cricotiroideo que provoca la perdida de tensin de la cuerda homolateral con la consecuente incapacidad para emitir tonos altos, agotamiento de la voz y episodios de broncoaspiracin. La identificacin del mismo y la ligadura meticulosa de cada rama del pedculo superior minimizan los riesgos de esta complicacin. El sangrado postoperatorio, a veces sofocante, ocurre en menos del 1% de las tiroidectomas, la mayora durante las primeras cuatro horas de postoperatorio. Tiene estrecha relacin con la calidad de la tcnica operatoria; es aconsejable evitar el cierre hermtico de los msculos pretiroideos con la finalidad de disminuir la compresin traqueal en caso de producirse una hemorragia postoperatoria.
7.4. Tratamiento adyuvante

7.4.1 Ablacin postquirrgica con I131 La ablacin postquirrgica con I131 tiene el objetivo de erradicar todo tejido tiroideo remanente (normal o neoplsico), y es el complemento (y no el reemplazo) de una tiroidectoma total o casi total. Se ha demostrado que disminuye el riesgo de recurren-cias locales, metstasis a distancia y mortalidad cncer especifica en pacientes con tumores >1,5 cm; favorece, adems, el seguimiento con tiroglobulina y rastreos con I131. Luego de realizada la tiroidectoma total a casi total, se esperar entre 4 y 6 semanas sin terapia supresiva con hormona tiroidea para aumentar el nivel de TSH por encima de 30 U/ml; junto con esta determinacin es recomendable solicitar un dosaje de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina, a los fines de disponer de un valor basal para el futuro seguimiento. En los casos en que se desconoce la extensin real de la ciruga, se realizara un centelleograma y una captacin con 100 microcuries de 131I. El uso de la TSH humana recombinante obtiene el mismo efecto estimulante sobre el tejido tiroideo o neoplsico remanente que la supresin hormonal, evitando los efectos indeseables (hipotiroidismo sin-

tomtico) que ocasiona la falta de hormona tiroidea. Se recomienda su utilizacin en el seguimiento para realizar dosaje de tiroglobulina estimulada y rastreos con I131. No existe suficiente evidencia aun para recomendar su utilizacin previa a la administracin de dosis teraputicas de I131. Decidida su utilizacin, se administra en dosis de 0,9 mg IM dos das consecutivos, 5 mCi de 131I al tercer da y un centelleograma de cuerpo entero al 5 da junto con dosaje de tiroglobulina. Si esta se eleva por encima de 2 ng/ml o existen reas de captacin patolgica, se suspende la administracin de hormona tiroidea y se indica el tratamiento. El tratamiento con dosis teraputicas de I131 estar indicado en pacientes con estados II, III y IV. Es controvertida su indicacin en tumores menores a 1,5 cm en ausencia de multicentricidad, metstasis ganglionares, invasin extratiroidea, invasin vascular y/o histologa agresiva. Se administrar una dosis de 100mCi en los tumores intratiroideos; pueden considerarse dosis menores (30-100 mCi) en tumores de bajo riesgo. En pacientes con metstasis ganglionares se aconsejan dosis de alrededor de 150 mCi llegando a 200 mCi cuando se comprueban metstasis a distancia. Es de utilidad una dieta baja en yodo durante una o dos semanas previas a la administracin de la dosis teraputica. Se recomienda la realizacin de un rastreo corporal entre los 5 y 8 das luego de la dosis teraputica, a los fines de conocer la presencia de restos captantes locales o a distancia. Aun cuando la dosis total de I131 puede alcanzar 1Ci, por encima de los 500 mCi deben realizarse controles peridicos con hemograma y eventual puncin de mdula sea. Los efectos adversos de la teraputica con I131 estn en relacin con la dosis total acumulada y son: sialoadenitis, oclusion nasolacrimal, alteraciones hematologicas, alteraciones de la fertilidad y segundos tumores. 7.4.2 Teraputica supresiva de TSH La teraputica supresiva de la TSH, usando dosis suprafisiolgicas de hormona tiroidea, tiene como objetivo disminuir el riesgo de recurrencia de la enfermedad. Algunos trabajos retrospectivos han demostrado su utilidad en pacientes de alto riesgo, aunque no se pudo confirmar este beneficio en los de bajo riesgo. La administracin de hormona tiroidea se inicia a las 24-48 horas de recibida la dosis teraputica de I131. Se recomienda mantener un nivel de TSH en el rango normal bajo (0.-0.5 mU/ml) en los pacientes de bajo riesgo, libres de enfermedad; en los de alto riesgo o con enfermedad persistente, debe mantenerse una TSH por debajo de 0.1 mU/L. En el grupo de pacientes en los que no se administrar I131 (bajo riesgo de enfermedad persisten-

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te) se iniciar la teraputica con levotiroxina en el postoperatorio inmediato. Las complicaciones de este tratamiento son agravamiento de enfermedad coronaria previa, fibrilacin auricular y osteoporosis en la postmenopausia. Este tratamiento se asociara a un menor ndice de recurrencia en los carcinomas papilares. 7.4.3 Radioterapia postoperatoria Si bien la experiencia es limitada, la radioterapia externa ha demostrado mejorar el control local y la sobrevida especfica de enfermedad en los carcinomas localmente invasivos. Puede considerarse su utilizacin en pacientes mayores de 45 aos con alta posibilidad de enfermedad residual microscpica o con enfermedad extratiroidea extensa o irresecable al momento de la ciruga. 7.4.4 Quimioterapia adyuvante No existe evidencia que recomiende el uso de quimioterapia adyuvante en el cncer diferenciado de tiroides. La doxorubicina (Adriamicina) actuara como radio-sensibilizante, y podra utilizarse en pacientes con enfermedad local avanzada junto con la radioterapia externa.
7.5 Metstasis a distancia

matologa neurolgica, presencia de dolor, captacin de yodo y riesgo de dao medular. La exresis quirrgica completa constituye la primera opcin teraputica, especialmente en los menores de 45 aos. El tratamiento con I131(150-300 mCi) es til en las lesiones captantes. La radioterapia externa debe considerarse cuando se acompaan de dolor o se ubican en reas con riesgo de fractura o compromiso neurolgico. c) Metstasis cerebrales. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes mayores con enfermedad avanzada y se asocian a un pronstico pobre . La primera indicacin es la reseccin quirrgica, independientemente de su capacidad de captacin de yodo; las irresecables pueden tratarse con radioterapia externa o radio-ciruga. Si concentran el radioiodo, pueden tratarse con I131; se recomienda el tratamiento previo con radioterapia externa y corticoides para prevenir los efectos del aumento de tamao tumoral inducido por la TSH y los efectos inflamatorios del radioiodo sobre el tejido cerebral.
7.6 Seguimiento

La secuencia recomendable en el tratamiento de la enfermedad metastasica es: reseccion quirurgica en pacientes potencialmente curables, I131, radioterapia externa, control estricto en pacientes con enfermedad estable asintomtica y protocolos de investigacin. a) Metstasis pulmonares. El manejo depende de diversos factores: tamao de las lesiones (macronodulares, descubiertas por radiografa de trax; micronodulares descubiertas por TC), su grado de captacin de I131, el grado de respuesta al tratamiento con I131 y la estabilidad de las mismas. Las micronodulares deben tratarse con dosis de I131 (100-200mCi), repetidas cada 6-12 meses, mientras exista respuesta objetivable. Las macronodulares pueden tratarse con I131 si son captantes, y puede repetirse si se demuestra un beneficio objetivo; sin embargo, las respuestas completas son poco frecuentes y la sobreviva muy pobre. En las metstasis no captantes, no existe evidencia que permita recomendar algn tratamiento sistmico especfico. En los casos con lenta progresin clnica y sintomtica, la observacin bajo tratamiento supresivo de TSH es una alternativa razonable. b) Metstasis seas. En su manejo influyen diversos factores: riesgo de fractura, riesgo de sinto-

7.6.1 Determinacin de Tiroglobulina srica La determinacin de tiroglobulina tiene alta sensibilidad y especificidad para la deteccin de enfermedad residual luego de tiroidectoma total y ablacin con I131. La sensibilidad es mxima cuando los niveles de TSH son altos (por suspensin de hormona tiroidea o utilizacin de TSH recombinante); sin embargo puede no elevarse en pacientes con enfermedad residual pequea que estn recibiendo tratamiento inhibitorio. Los tumores poco diferenciados pueden no producir tiroglobulina, por lo que los niveles indetectables del marcador en esta poblacin no descartan enfermedad. Junto con la tiroglobulina deben dosarse anticuerpos anti tiroglobulina (presentes en 25% de los pacientes con cncer tiroideo y 10% de la poblacin general) ya que pueden provocar falsos positivos o falsos negativos en los resultados. El dosaje de tiroglobulina debe indicarse cada 612 meses, preferentemente en el mismo laboratorio y utilizando el mismo metodo. El valor de corte para la sospecha de recurrencia no est determinado, pero niveles mayores a 2 ng/ml con TSH estimulada (suspendiendo la T4 o con la administracin de TSH recombinante), son altamente sugestivos de enfermedad residual. 7.6.2 Ecografa La ecografa es altamente sensible para la deteccin de metstasis ganglionares cervicales, an en

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pacientes con niveles no detectables de tiroglobulina. Se recomienda la realizacin de una ecografa para evaluar el lecho tiroideo y los compartimentos central y lateral del cuello a los 6-12 meses despus de la ciruga y luego anualmente por 3-5 aos. 7.6.3 Centelleograma corporal total diagnstico Los pacientes de bajo riesgo, con tiroglobulina negativa bajo TSH estimulada y ecografia de cuello negativa, no requieren realizar rastreos corporales durante el seguimiento. Los pacientes de riesgo intermedio o alto deben realizar rastreos corporales (con dosis bajas de I 131) cada 6-12 meses. Debe indicarse una dieta baja en yodo durante una o dos semanas previas al rastreo. 7.6.4 Pacientes con tiroglobulina elevada Los rastreos corporales negativos en presencia de tiroglobulina elevada no son infrecuentes. Las causas incluyen la preparacin inadecuada (sobrecarga de yodo o falta de elevacin de TSH), micrometstasis (tamao menor al lmite de resolucin del estudio) y desdiferenciacin del tumor (prdida de la capacidad de concentrar yodo). Los pacientes sin evidencia clnica de enfermedad, con niveles detectables de tiroglobulina bajo tratamiento, o con tiroblobulina estimulada > 2 ng/ mL deben realizar estudios de localizacin para detectar enfermedad metastsica (ecografa cervical y tomografa helicoidal de trax como primera opcin). Si los estudios de localizacin no evidencian enfermedad pasible de reseccin quirrgica, puede considerarse el tratamiento con una dosis de entre 100 y 200 mCi de I131, realizando posteriormente un rastreo corporal. Algunos autores refieren que hasta en el 70% de los pacientes se logra as localizar la enfermedad. Si bien un tercio de los pacientes muestran descensos de la tiroglobulina, el impacto en la evolucin de la enfermedad es controversial. El tratamiento puede repetirse mientras exista respuesta. 7.6.5 18FDG PET El 18FDG PET es til para localizar metstasis en los pacientes con tumores menos diferenciados, en los que la capacidad para captar I131 es escasa. Los pacientes con tiroglobulina no estimulada mayor a 10-20 ng/ml (con estudios de localizacin negativos) y aquellos en los que el rastreo post dosis teraputica no localiz la enfermedad seran candidatos a la realizacin de un 18 FDG PET, con el objetivo de localizar enfermedad pasible de reseccin quirrgica. El estmulo con TSH endgena (suprimiendo la T4 o con TSH recombinante) y la fusin con tomografa computada pueden incrementar la sensibilidad y especificidad del PET en este contexto.

8. Carcinoma diferenciado derivado de las clulas parafoliculares (carcinoma medular)


El carcinoma medular de tiroides es un tumor neuroendcrino productor de calcitonina y otras sustancias como serotonina, prostaglandinas, antgeno carcinoembrionario (CEA), etc. Constituye el 8 % de todos los canceres tiroideos y se presenta en forma espordica (80% de los casos) y familiar (20%), como enfermedad hereditaria de trasmisin autosmica dominante. Esta, a su vez, puede ocurrir: a) como parte del sndrome MEN 2A (carcinoma medular + feocromocitoma + hiperparatiroidismo), b) como parte del sndrome MEN 2B (carcinoma medular + feocromocitoma + neuromas mucosos y gastrointestinales + hbito marfanoide), c) sin otras endocrinopatas (familiar, no MEN). Se presenta como ndulo tiroideo duro e indoloro, frecuentemente con adenopatas cervicales, y sntomas de compromiso local; un 30% se acompaa de diarreas, sntoma que refleja enfermedad avanzada y anticipa mal pronstico. Su diagnstico preoperatorio es difcil en la forma espordica; puede obtenerse por puncin citolgica con tcnica inmunohistoqumica para calcitonina. Aunque el dosaje de calcitonina basal esta elevado en el 60% de los pacientes (y en casi todos los casos en que se efecta estimulacin con pentagastrina), este estudio solo debe solicitarse ante la fuerte sospecha clnica de este tumor. Siempre que exista la sospecha o confirmacin preoperatorio de carcinoma medular, debe agregarse a la evaluacin la determinacin de catecolaminas urinarias a fin de descartar la presencia de un feocromocitoma. Desde el punto de vista patolgico, los tumores se ubican preferentemente en los dos tercios superiores de la glndula, coincidiendo con el rea de mayor concentracin de clulas C; los espordicos son habitualmente unilaterales pero los familiares, en un 90%, son bilaterales o multicntricos, y son precedidos en el tiempo por una hiperplasia de clulas C. Un 50% se presenta con ganglios positivos, preferentemente de ubicacin paratraqueal o mediastinal, y dos tercios de los mismos contienen amiloide en su estroma. El uso de marcadores neuroendcrinos, como la cromogranina, enolasa y tincin para calcitonina son recursos de utilidad en los casos de diagnstico histolgico difcil. En microscopa electrnica lo mas caracterstico es la presencia de microgrnulos secretorios, rodeados de membrana. Desde el punto de vista pronstico, son factores favorables la edad menor de 40 aos, el sexo femenino, el estadio, la ausencia de sntomas compresivos y la marcacin homognea de calcitonina; los pleomrficos con gran actividad mittica

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y los de clulas pequeas tienen peor pronstico. Asimismo, los pacientes con MEN2B presentan tumores de comportamiento biolgico mas agresivo. El diagnstico de carcinoma medular hace necesario descartar la presencia de mutaciones en el protooncogen RET en el paciente; si esta fuera positiva debe indicarse el mismo estudio a los familiares en primer grado. En aquellos afectados por la mutacin se recomienda la tiroidectoma total.
8.1 Tratamiento quirrgico

La exresis quirrgica ofrece la nica oportunidad real de curacin para el carcinoma medular de tiroides dado que no existe evidencia firme sobre la utilidad de los tratamientos adyuvantes; la magnitud de la misma depender de la forma de presentacin del tumor y del momento de su diagnstico. En los pacientes con carcinoma medular espordico, con enfermedad unilateral, sin evidencia de adenopatas cervicales en el examen clnico o por ecografa cervical, se indicar una tiroidectoma total, diseccin del compartimento central y diseccin carotdea de los niveles II, III y IV; si estos ganglios son histolgicamente positivos por biopsia por congelacin, se realizar una diseccin radical modificada homolateral (niveles II al V) En el CMT familiar con tumor tiroideo demostrable clnicamente o por imgenes (ecografa, TC, RNM) y/o en el espordico con enfermedad bilateral (clnica o por imgenes) la indicacin ser una tiroidectoma total, diseccin del compartimento central y diseccin carotdea de los niveles III y IV bilateral; si los ganglios son histolgicamente positivos, se realizar una diseccin cervical selectiva (II al V) bilateral. En los pacientes con adenopatas palpables, a la tiroidectoma total y la diseccin del compartimento central, se le agregar una diseccin radical uni o bilateral simultanea, conservando la vena yugular del lado menos afectado o difiriendo el segundo vaciamiento. Si la enfermedad ganglionar no es extensa, es aceptable una diseccin cervical modificada, preservando el nervio espinal, la vena yugular interna y, menos frecuentemente, el msculo esternocleidomastoideo. La diseccin del compartimento central incluye la reseccin de los msculos pretiroideos para la adecuada exposicin del oprculo torcico, la remocin de la grasa tmica y del tejido graso pre y paratraqueal esqueletizando la trquea, el esfago y los nervios recurrentes desde los vasos innominados hasta el hueso hioides. Esta diseccin implica un alto riesgo para la conservacin de las glndulas paratiroides con buena vascularizacin; en casos favorables es posible la conservacin de las paratiroides superiores; las inferiores, imposibles de

conservar por el vaciamiento recurrencial, deben implantarse preferentemente en el antebrazo no dominante del paciente. En los miembros de una familia con antecedentes conocidos de carcinoma medular y cuyo diagnstico se realiza por el hallazgo de la mutacin del gen RET, sin elevacin de la calcitonina basal ni anormalidades en el examen fsico ni en la ecografa cervical, una tiroidectoma total parece teraputica suficiente. Cuando el paciente es referido luego de una tiroidectoma con o sin algn tipo de diseccin cervical, la reexploracin estar indicada cuando pueda demostrarse enfermedad recurrente a travs del examen fsico o de las imgenes. En el caso de pacientes con niveles de calcitonina elevados, en ausencia de recurrencia demostrable, la indicacin de reoperar es controvertida dado que la informacin sobre la historia natural de este tumor es insuficiente y el seguimiento en la mayora de las series demasiado corto.
8.2 Tratamientos adyuvantes

8.2.1 Radioterapia postoperatoria La utilidad del tratamiento radiante postoperatorio en el carcinoma medular es motivo de controversia. Sin embargo, se aconseja su indicacin en los tumores con extensin extratiroidea y ante la evidencia histolgica de adenopatas con ruptura capsular o en recurrencias irresecables en el compartimento central o lateral del cuello luego de una diseccin ganglionar correctamente realizada. Su utilizacin en todos los pacientes con carcinoma medular o en aquellos con elevacin persistente de calcitonina luego de una reoperacin requiere de mayor anlisis. Tambin puede indicarse el tratamiento radiante en la enfermedad metastsica sintomtica focal, no resecable. 8.2.2 Teraputica con I131 Algunos autores recomiendan, luego de la ciruga, realizar ablacin con I131 con el objetivo de irradiar por vecindad el tejido tumoral. Sin embargo, no existe evidencia que confirme la utilidad de este procedimiento, y la mayora de los grupos no lo utilizan. 8.2.3 Quimioterapia En pacientes con enfermedad diseminada sintomtica puede emplearse quimioterapia sistmica con dacarbazina o esquemas combinados que la incluyan.
8.3 Seguimiento

El seguimiento requiere el dosaje del nivel de calcitonina y CEA a los 2-3 meses despus de la ciruga; los pacientes con niveles normales o no detectables

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de calcitonina, se evaluarn con estimulacin con pentagastrina. Aproximadamente 80% de los pacientes con enfermedad palpable y 50% de los pacientes con enfermedad macroscopica (aunque no palpable) presentaran niveles de calcitonina elevados luego de la ciruga. Debe recordarse que otras entidades clinicas (embarazo, enfermedades granulomatosas, pulmonares, otros tumores neuroendocrinos) pueden ocasionar elevacin de la calcitonina, constituyendo posibles falsos positivos durante el seguimiento. Los pacientes que presenten niveles anormales, sin hallazgos clnicos positivos realizarn ecografa de cuello, TC de trax y RNM del hgado cada seis meses; puede agregarse el centelleograma con DMSA V (cido dimercaptosuccinico pentavalente) y con anlogos de somatostatina. Si en las imgenes se comprueba una recurrencia cervical, se indicara su puncin citolgica; si confirma la recidiva citolgicamente, se indicar su exploracin quirrgica. Previamente a toda ciruga con intencin curativa se recomienda descartar la presencia de enfermedad a distancia, realizando TAC o RMN de torax y abdomen. En el caso de no demostrar enfermedad por estos metodos, puede considerarse la realizacin de una laparoscopia para descartar eventual compromiso heptico. Dada la no disponibilidad de tratamientos sistmicos para este tumor, la ciruga de rescate debe reservarse para aquellos pacientes en los que se ha excluido fehacientemente la presencia de enfermedad a distancia. Los pacientes con calcitonina mayor a 1000 pg/ ml sin enfermedad demostrada en cuello y/o mediastino superior probablemente presenten metastasis a distancia, con mayor frecuencia localizadas en el higado. Asimismo, dado que pacientes con niveles bajos de CEA y calcitonina pueden presentar enfermedad metastasica extensa, es razonable realizar luego de la ciruga seguimiento con imgenes aun en ausencia de marcadores tumorales elevados.

En los pacientes asintomticos con marcadores elevados pero estables y ausencia de enfermedad demostrable por imgenes se recomienda el seguimiento anual con nuevos dosajes y ecografia de alta resolucin, evaluando el cuello central y lateral y el mediastino superior. Ante marcadores tumorales en ascenso sin otra evidencia de enfermedad, debe aumentarse la frecuencia de los estudios por imgenes. Sin embargo, en estos pacientes no se recomiendan otros procedimientos teraputicos fuera de ensayos clinicos.

9. Carcinoma indiferenciado o anaplsico


Es un tumor de alto grado de malignidad, que representa el 5-10% de los cnceres tiroideos. De presentacin mas frecuente en la 7 y 8 dcada de la vida, se caracteriza por 1) su crecimiento rpido y agresividad local 2) no concentra el radioiodo y no responde al tratamiento supresivo 3) pronostico fatal a corto plazo. Su diagnostico histolgico debe completarse con inmunohistoqumica y eventualmente microscopa electrnica para asegurar su diferenciacin de los linfomas, en particular en las lesiones de clulas pequeas. Su tratamiento ser inicialmente quirrgico: una tiroidectoma total si las condiciones locales lo permiten o una exresis macroscpica con intencin de desbloquear la trquea y facilitar una traqueotoma cuando una reseccin radical no sea posible; debe evitarse morbilidad agregada como fstulas esofgicas o parlisis recurrenciales, dado las caractersticas paliativas de este tratamiento. Aun cuando estas lesiones son escasamente radiosensibles, se agregara sistemticamente radioterapia postoperatoria. El uso de quimioterapia es poco alentador, obtenindose pobres respuestas (<30%) con el uso de doxorubicina sola o asociada a bleomicina.

CABEZA Y CUELLO

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A REHABILITACIN FONOAUDIOLGICA EN PACIENTES ONCOLGICOS


Introduccin
La rehabilitacin en el tratamiento del cncer es un intento de aumentar al mximo la dignidad y la independencia de la persona y reducir el alcance del cncer a nivel funcional, psicosocial y fsico. El papel de la fonoaudiologa ser evaluar las secuelas funcionales, ocasionadas por la enfermedad y las derivadas de sus tratamientos, para luego dirigir una teraputica individualizada conforme con las alteraciones de la comunicacin, deglucin y audicin. La perspectiva que asume todo proceso de rehabilitacin es la restitucin parcial o total de aquello que se ha perdido. En otras situaciones menos favorables, las metas teraputicas estn orientadas a la reeducacin del paciente en el uso de nuevas modalidades que reemplazan a la funcin original. Recordemos que el habla, es la va de salida principal del pensamiento que le permite al ser humano desarrollarse en un medio de relacin inminentemente verbal; que la voz constituye el principal instrumento para manifestarse; que el acto deglutorio correcto nos asegura una nutricin e hidratacin adecuada y que la audicin es la funcin que nos permite conectarnos con el mundo que nos rodea. Por consiguiente, la fonoaudiologa es una disciplina fundamental para contribuir al estado de salud y calidad de vida del paciente oncolgico de cabeza y cuello. Dirigimos la rehabilitacin fonoaudiolgica a los siguientes trastornos: Trastornos de la fonacin: disfonas y afonias . Trastornos de la deglucin: disfagias.. Trastornos de la articulacin del habla: disglosias. Ausencia de comunicacin oral: alalia. Hipoacusias neurosensoriales relacionadas a la administracin de citostticos ototxicos.

Entre las primeras citamos los ndulos y plipos de cuerdas vocales y entre las segundas a las parlisis laringeas y las lesiones neoplsicas de laringe luego de haber sido tratadas con un plan de conservacin.

1.a. Disfonas
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Implementar una teraputica vocal en los pacientes con disfonas tanto de origen funcional como orgnico para lograr un adecuado uso vocal. Crear nuevas conductas fonatorias con el control consciente del sistema respiratorio y el adecuado conocimiento propioceptivo del sistema corporal vocal. Restaurar la funcin fonatoria luego de un tratamiento conservador del rgano laringeo como etapa final de dicho tratamiento. Prevenir, mediante un tratamiento vocal, nuevas disfonas luego de una teraputica quirrgica en la extraccin de plipos vocales u otras afecciones benignas. Emplear un programa de reposo vocal, en el post operatorio inmediato a una microciruga larngea. Orientar al paciente que debe comunicarse en presencia de una traqueostoma.

Objetivos

1.b. Afonas en laringectomas totales


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1. Trastornos de la fonacin
Los trastornos de la voz son disfunciones del proceso natural de fonacin en los que se alteran las cualidades o parmetros acsticos de la misma en forma parcial en el caso de las disfonas y completa en el caso de la afona como consecuencia de una laringectoma total. Estos trastornos son producidos por diferentes etiologas que nos permiten dividir a las disfonas en dos grandes grupos: funcionales y de origen orgnico.

Contribuir a elevar la calidad de vida del paciente para una adecuada reinsercin social. Mediatizar la comunicacin perdida aplicando una de las tres metodologas existentes para el logro de la voz alaringea. Ofrecer un marco de orientacin tanto al paciente laringectomizado como a su familia mediante una entrevista pre-quirrgica inmediata a la confirmacin de la ciruga, con el fin de anticipar informacin acerca de los cambios anatmicos y funcionales que resultan de la ciruga, el modo de comunicarse en el postoperatorio inmediato y aspectos generales de la reeducacin posterior. Educar sobre la importancia de la proteccin del traqueostoma y cuidado e higiene de la cnula traqueal. La erigmofonacin o voz esofgica se produce comprimiendo el aire contenido en la cavidad oral con la lengua, ste se deglute y al pasar al segmento faringo-esofgico, la corriente de aire ingresiva provoca la vibracin del msculo cricofaringeo y la consecuente voz. La emisin se entrena paulatinamente para lograr aumentar la fluidez verbal.
Aspectos Metodolgicos

Objetivos

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Erigmofonacin Pseudovoz con timbre natural. Libre de costos econmicos. Ausencia de complicaciones por su ejercicio. Independencia en el uso de elementos externos para su logro. Fluidez verbal en ocasiones limitada. Tiempo de reeducacin variable, no menor a tres meses.

Vlvula fonatoria

Laringfono

Ventajas

Corto tiempo de reeducacin. Corto tiempo de reeducacin. Emisiones verbales inmedia- Fluidez verbal extensa. tas a su implante. Fluidez verbal extensa. Pseudovoz con timbre natural. Alto costo inicial y de mantenimiento. Probabilidad variable para la presencia de cndidas, granulomas, escaras y edema alrededor de la prtesis. Probabilidad de presentar filtracin de lquidos a travs de la prtesis o alrededor de la misma. Riesgo relativo de extrusin o intrusin de la prtesis. Dependencia a la limpieza diaria de la prtesis. Uso concomitante de la mano al hablar. Alto costo inicial. Artificialidad tmbrica en la voz (robtica) Dependencia al uso de bateras y recargador del laringfono. Uso concomitante de una mano para hablar.

Desventajas

Los implantes quirrgicos de vlvulas traqueoesofgicas (descriptos por Blom y Singer, en 1980) son utilizados en menor medida debido su alto costo. Se debe considerar que peridicamente y con una frecuencia variable el paciente necesitar adquirir una nueva vlvula para efectuar el recambio, por lo que resulta primordial prevenir no solo el costo inicial sino tambin el necesario para el mantenimiento de sta metodologa. Los logros fonatorios son muy buenos y le ahorran al paciente el hecho de tener que inyectar el aire intraoral. La corriente area pulmonar pasa directamente por la vlvula al segmento faringo-esofgico hacindolo vibrar. La pseudovoz o corriente de aire egresiva esofgica es posteriormente articulada en la cavidad oral alcanzando una extensa fluidez verbal. La utilizacin de una electrolaringe externa (tambin conocida como laringe artificial o laringfono) es adecuada para los casos en los que resulta imposible generar a nivel del msculo cricofarngeo alguna vibracin muscular. La fuente de produccin de sonido es externa. El entrenamiento en el uso de un laringfono consiste en adecuar la ubicacin de ste, presionando sobre la zona de estimulacin para que el sonido sea trasmitido, con la menor impedancia posible, a la cavidad oral para ser articulado en palabras. Puede suceder que no sea posible su adaptacin cuando el edema o fibrosis de los tejidos en el cuello ofrece muy alta impedancia para la trasmisin de la onda sonora.

Las tres metodologas descriptas varan en relacin al funcionamiento de la fuente sonora para la emisin de la pseudovoz. Las condiciones socioculturales y econmicas del paciente, condicionan la eleccin de la metodologa a implementar as como tambin el entorno en que previsiblemente va transcurrir su vida en adelante. Es muy importante sealar que las ventajas y desventajas de cada una deben ser comunicadas al paciente con antelacin acompaando la informacin con adecuado material didctico (lminas, CD ro, cintas de audio con los diferentes tipos de pseudovoz, etc.).

2. Trastornos del acto deglutorio. Disfagias


Los trastornos deglutorios son observables en mayor o menor grado, en los pacientes sometidos a cirugas de criterio oncolgico, que comprometen los rganos que participan en este proceso. Las alteraciones funcionales encontradas estn en directa relacin con el rea (sitio anatmico) de la reseccin efectuada, su extensin, el ascenso laringeo durante la deglucin, el grado de compromiso de las estructuras esqueletales, la presencia de colgajos musculocutneos desensibilizados, la sensibilidad endoral para la captacin del bolo, los probables efectos que ha dejado la radioterapia (xerostoma, fibrosis muscular, trismus y mucositis), el estado de la denticin y la presencia de elemen-

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tos protsicos. Algunas de estas condiciones potencian el riesgo de aspiracin traqueal o penetracin laringea durante la ingesta, resultando entonces necesario evaluar la funcin deglutoria y planificar una adecuada estrategia de intervencin. La aspiracin a la va area puede manifestarse con gran evidencia, sutilmente o de manera encubierta (aspiracin de naturaleza silente) es necesario cuantificada y calificada objetivamente mediante una videofluoroscopa. Es posible acompaar al paciente en este proceso, elaborando un plan de tratamiento personalizado para sus desrdenes deglutorios, orientado a una nutricin e hidratacin seguras, independizarlo del uso de una sonda de alimentacin y adems recuperar el encuentro social que significa el acto de compartir la mesa con otros.

Se utilizar alimentos de consistencia (de menor a mayor grado de complejidad ) semislida, lquidos gruesos, lquidos finos y slidos.
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Objetivos
Proveer una tcnica postural que asegure el acto deglutorio voluntario. Concientizar el control respiratorio durante el acto deglutorio. Adecuar la consistencia y volumen del alimento. Agilizar la actividad prxica miofuncional orofacial. Aumentar el input sensorial. Disminuir el miedo y la resistencia a la aceptacin del nuevo esquema corporal.

1. Observacin del estado antomo-funcional de los rganos que participan en la deglucin. 2. Evaluacin de la funcin respiratoria (tiempo de apnea). 3. Evaluacin de la sensibilidad (captacin del volumen, consistencia y ubicacin del bolo en la boca). 4. Evaluacin de la funcin masticatoria. 5. Evaluacin objetiva mediante una videofluoroscopa. 6. Presencia o ausencia de la elevacin larngea durante el acto de tragar. 7. Grado de competencia cognitiva en la comprensin de consignas.
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Etapa evaluativa

1. Enseanza y entrenamiento de la tcnica postural y maniobras voluntarias indicadas por el fonoaudilogo. 2. Adecuar la consistencia y volumen del alimento. 3. Disociacin de los tiempos respiratorios. 4. Supervisin durante la ingesta. 5. Ejercitacin miofuncional.

Etapa rehabilitadora

Criterios de inclusin
Pacientes intervenidos quirrgicamente por lesiones que afectan a los rganos que participan en la deglucin. Pacientes trastornos deglutorios secuelares a la radioterapia. Todos los pacientes con cncer de cabeza y cuello que han finalizado un tratamiento de conservacin de rganos con quimioradioterapia, dada la incidencia de aspiracin subclnica.

Tcnica postural y maniobras voluntarias indicadas al paciente en presencia de


Mentn abajo (Chin-Down) Cierre larngeo disminuido. Retraso en el disparo de la deglucin. Inclinacin de la cabeza hacia atrs Tiempo de trnsito oral aumentado. Fallas en la propulsin del bolo. Reflujo nasal. Rotacin de la cabeza hacia el lado da- ado Debilidad farngea unilateral Cierre laringeo unilateral disminuido. Hemilaringectomia. Residuos en valcula y seno piriforme unilateral. Inclinacin de la cabeza hacia el lado sano Reflujo nasal unilateral Residuos en valcula y seno piriforme unilateral disminuido. Presin digital sobre el labio o pseudolabio inferior Fuerza labial disminuida. Incontinencia del alimento en la boca. Presin digital unilateral sobre el cartlago tiroides Cierre gltico disminuido. Maniobra de Mendelsohn Elevacin laringea disminuida. Maniobra de Masako Incompetencia velofarngea

Criterios de exclusin
Presencia de fstulas. Neumona. Desnutricin. Falta de control volitivo. Fallas en la comprensin de las indicaciones. Infecciones.

Aspesctos Metodolgicos
La intervencin de la reeducacin fonoaudiolgica puede comenzar a partir de los 15 das de la ciruga ablativa segn derivacin mdica.

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Maniobra supragltica Cierre gltico disminuido.


Q6G67S6T @HDUD96TQPSG6 WPa
SIGNIFICANTES FNICOS

VIDW@STP9@8PIP8DHD@IUPT
CONTENIDO COMN A AMBOS CDIGOS

Q6G67S6T @T8SDU6T
SIGNIFICANTES GRFICOS

3. Trastornos de la articulacin del habla: Disglosias


Para lograr una clara articulacin de la palabra es necesario que el conjunto de los rganos que participan en su produccin se hallen en perfectas condiciones anatmicas. Cualquier anomala de las estructuras bucomaxilofaciales traer como consecuencia una modificacin en la articulacin del lenguaje, dependiendo la gravedad de la misma, del lugar en que se localice, su extensin y el tipo de ciruga realizada. Teniendo en cuenta el rgano principal desde donde parte el desorden fnico, las disglosias pueden dividirse en: labiales, linguales, palatales, velares o bien ser compuestas surgiendo de estas combinaciones.

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CDIGOS COMPLEMENTARIOS

Que sucede cuando se rompe la relacin entre las estructuras semiticas de dos cdigos complementarios?
Todo ser humano cuenta con la facultad lingstica de poseer omnipotencia semitica para crear y apropiarse de un sistema de comunicacin eficaz que le permita la correlacin entre significados y significantes de su universo de conocimientos. Es propio del hombre dotarse, de por lo menos, un cdigo semiticamente omnipotente para poder interpretar, recortar, sistematizar, clasificar y evaluar el universo que lo rodea. El paciente condicionado a las secuelas funcionales resultantes de una enfermedad como el cncer, requiere cubrir las necesidades de trasmisin de mensajes y necesita un cdigo de comunicacin eficaz que le garantice la significacin y por ende una va de salida para su pensamiento.

Objetivos
Investigar el dficit del habla mediante un barrido fonemtico Reeducar la produccin de los fonemas alterados para lograr un habla inteligible que permita el normal desempeo del paciente en la actividad laboral, social y personal. Ejercitar la emisin del habla en slaba directa, inversa palabras y frases de complejidad creciente. Controlar el ritmo y la velocidad de la emisin hablada. Considerar que la patologa bucomaxilofacial de origen neoplsico afecta la esttica, la imagen corporal vocal y general del paciente, por lo que, se desarrollaran el mximo de habilidades lingsticas de acuerdo a las potencialidades residuales.

Objetivos
Proveer una modalidad comunicativa, que como va de salida del pensamiento, mejore la relacin del paciente con su entorno. Elevar la calidad de vida y la independencia del paciente. Prevenir estados de aislamiento. Analizar y correlacionar los diferentes sistemas de comunicacin alterativos, en cuanto su adaptacin a las necesidades del paciente.

4. Ausencia de comunicacin oral. Alalias


La ausencia de comunicacin oral est en relacin a la prdida tanto de la voz como del habla provocada por una exresis quirrgica de la laringe, la faringe y la lengua. No existe en estos casos la posibilidad de que el paciente logre emitir sonido erigmofnico por la falta del mecanismo de compresin de aire intraoral para generar la pseudovoz esofgica. El problema trasciende el hecho de la produccin vocal, dado que an generando un sonido electrnico con un laringfono, no hay rgano articulador para la palabra. Es la escritura la nica herramienta solidaria, encontrndonos en graves circunstancias cuando el paciente es analfabeto.

Sistemas alternativos de comunicacin factibles de ser aplicados


1. 2. 3. 4. Lengua escrita. Lengua de seas. Conversor electrnico texto-voz. Comunicador grfico-visual con signos pictricos. 5. Sintetizador electrnico de voz. 6. Laringfono. 7. Sistema Bliss (Comunicador grfico y sistema de escritura)

CABEZA Y CUELLO

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TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS EN PACIENTES CON CNCER DE CABEZA Y CUELLO


Prevencin
El estado buco dental previo del paciente y la teraputica seguida (Radioterapia, Quimioterapia, Ciruga o sus combinaciones) marcaran la aparicin de las complicaciones orales. La evaluacin previa, el tratamiento y la prevencin son importantes en los resultados. Las complicaciones orales post radioterapia las clasificaremos en:
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Complicaciones Agudas

Alteracin gusto olfato Estomatitis Mucositis Candidiasis


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Complicaciones Crnicas

Caries Xerostoma Trismus Osteorradionecrosis

radiacin que comienzan por puntos blancos de desmineralizacin. La dentina expuesta se torna blanda y socava al esmalte. La mucosa estar seca inflamada, con fisuras y agrietamiento de la lengua. Los pacientes se quejan de sensibilidad, dolor, sensacin de ardor. Los acinos serosos de las glndulas partidas y sublinguales degeneran inmediatamente despus de una sola dosis de irradiacin, mientras que los mucosos no muestran alteraciones agudas. A causa de esto, tan pronto como se inicia la radioterapia la saliva del paciente se hace ms espesa y escasa, con el consecuente aumento de Estreptococos mutans aparece una mayor incidencia de caries y alteraciones en el gusto. Para disminuir estos efectos se le indicar al paciente beber mucho lquido, suprimir irritantes (alcohol vinagre ctricos etc.) y mantener la mucosa hmeda con infusiones de manzanilla y preparados a base a aloe vera. Diagnosticada la mucositis de acuerdo a su toxicidad la clasificaremos en: Grado Uno: Eritema, Molestia local. Grado Dos: Moderada, Eritema, Ulcera, Puede comer slido. Grado Tres: Severa, dolor, ulcera, solo tolera lquidos. Grado Cuatro: Riesgo de Vida, no alimentacin oral, se requiere S. N. G. El tratamiento variara segn el grado e ira desde paliativos locales hasta la utilizacin de morfina. La candidiasis es otra de las complicaciones de la radioterapia; habitualmente cede con Nistatina peditrica suministrada mediante un gotero que se vaca en la cavidad oral para realizar buches y grgaras que luego el paciente traga. Una vez iniciada la R. T. se deber efectuar un control de signos y sntomas; se ensearan ejercicios de apertura bucal para disminuir el trismus. En caso de tener que realizar extracciones post R. T. Se aconseja no efectuarlas antes de los doce meses de la finalizacin de la R. T. Si fuere necesario y aun despus de haber transcurrido ese lapso se debe siempre indicar antibiticos para la prevencin de osteorradionecrosis por hipoxia del tejido seo como consecuencia de una menor irrigacin sangunea. Se utilizara amoxicilina + cido clavulnico 24 Hs. antes de la extraccin y luego de la misma se continuar por cinco das el tratamiento. Suturar en casos de dos o ms extracciones y profilaxis con enjuagues con clorhexidina. Producida la osteorradionecrosis, esta ser clasificada en: Grado Uno: Superficial, Hueso cortical expuesto. Grado Dos: Hueso medular y cortical expuesto: A) Ulceracin mucosa

Antes de iniciar el tratamiento radiante se deber evaluar el estado bucodental del paciente y revertir toda patologa crnica o aguda pasible de tratamiento. El diagnstico se complementara con la toma de una radiografa panormica extraoral y se realizaran todas las extracciones dentarias con focos spticos y se inactivaran los procesos de caries por lo menos 15 das antes de iniciar el tratamiento. Especialmente en RT se deber implementar un programa preventivo que abarque seis fases: 1. Control caries activas 2. Control placas bacterianas 3. Entrenamiento higiene oral 4. Aplicacin fluor en gel 5. Dieta 6. Extracciones. El paciente ser entrenado para realizar una correcta higiene de su boca y controlar de esta manera la placa o bio film. Deber utilizar fluor en gel y en lquido para reforzar localmente al esmalte. Se debe utilizar digluconato de clorhexidina que promueve la remineralizacin de las lesiones incipientes por la reduccin del Estreptococos mutans en la cavidad oral. Con respecto a la dieta se disminuirn los momentos de azcares para no mantener el PH salival en niveles bajos. Si se mantiene un PH salival bajo hay un aumento de lacto bacilos y Estreptococo mutans y como consecuencia aparecen las caries por

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B) Necrosis extensa. Grado Tres: Todo hueso comprometido, Puede haber fractura: A) Ulcera B) Fstula

El tratamiento comprender desde el curetaje de la herida y antibitico + cmara hiperbarica hasta la secuestrectoma con amplio margen.

Quimioterapia
Los pacientes que van a iniciar el tratamiento debern ser evaluados antes de comenzarlo; dicha evaluacin consistir en tomar una RX panormica para tener una visin global de piezas dentarias y hueso y as poder planificar obturaciones y/o extracciones que se requieran. En caso de iniciada la Q. T. Es necesario una autorizacin y asistencia del medico tratante con el fin de evitar complicaciones ante un eventual descenso de plaquetas y glbulos blancos.

Rehabilitacin protetica
a) Prtesis dentaria intra operatoria: Para pacientes que van ha ser sometidos a exresis parciales o totales de maxilar superior, se deber pre-

parar una prtesis oclusora de acrlico con retenedores o completas, segn el caso, para colocar durante el acto quirrgico. Se ha comprobado que la colocacin de la misma gua la cicatrizacin y proporciona bienestar al paciente, quien recuperado de la anestesia puede hablar. Los materiales de eleccin son base de acrlico revestida con pastas siliconadas en contacto con la herida. b) Prtesis definitiva: Pasado el tiempo de cicatrizacin y completada la radio terapia puede realizarse una nueva prtesis que llamaremos definitiva, que contara con dientes para mejorar funcional y estticamente al paciente. Se complementa con un relleno siliconado que obtura el defecto quirrgico y que debe ser cambiado cada seis a ocho meses. Se recomienda al paciente estrictas medidas de higiene y controles peridicos para evitar sangrados, dolor o de cubito. c) Prtesis reconstructiva de reas faciales. d) Implantes: Se presentan dos situaciones: a. Implantes colocados en tejidos irradiados. Se deber esperar no menos de 12 meses desde la ultima dosis de R. T. Recibida. Se aconseja aplicacin de oxigeno en cmara hiperbrica para aumentar la densidad vascular + utilizacin de antibitico antes mencionado. b. Implantes irradiados. Puede aparecer osteorradionecrosis en hueso adyacente que atente contra la estabilidad de los implantes o bien prdida del implante mas hueso

GASTROINSTESTINAL

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GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIOPANCRETICO

CNCER GSTRICO
Consideraciones generales
El adenocarcinoma del estmago es la segunda causa de muerte por cncer en el mundo. En muchos pases, sin embargo, su incidencia ha disminuido en forma gradual, principalmente a causa de cambios en la dieta, preparacin de los alimentos y otros factores ambientales. Esta declinacin se ha limitado a tumores distales, incrementndose desde mediados de los ochenta el nmero de adenocarcinomas gstricos proximales y de la unin gastroesofgica, siendo probablemente estos tumores biolgicamente ms agresivos que los tumores distales y de tratamiento ms complejo. El pronstico del cncer gstrico contina siendo malo. La explicacin para estos pobres resultados es multifactorial. La falta de factores de riesgo, de sntomas definidos, y su incidencia relativamente baja contribuyen al retardo en el diagnstico, que generalmente se lleva a cabo en estadios avanzados en la mayor parte de los pases occidentales. Por este motivo, la mayora de los pacientes presentan al momento del diagnstico enfermedad localmente avanzada o metastsica. Un estudio realizado por la Base Nacional del Cncer en Estados Unidos en pacientes con cncer gstrico entre 1985 y 1996 mostr que slo el 10% de los tumores estaba limitado a la submucosa y no tena ganglios comprometidos (Estadio IA). El nico tratamiento potencialmente curativo es la reseccin quirrgica, aunque an despus de lo que se cree una gastrectoma curativa, la enfermedad recurre (localmente o a distancia) en la mayora de los pacientes. La supervivencia a 5 aos para los pacientes con cncer gstrico Estadio II es del 29% al 37% y para los Estadios III del 8% al 20%. El seguimiento de los pacientes operados con criterio curativo y luego reoperados, y el anlisis de las autopsias demuestran que antes que sufrir recadas a distancia, el 87% de los pacientes con mala evolucin presenta recidivas locales. Los esfuerzos para mejorar estos malos resultados se centran en el desarrollo de tratamientos pre y postoperatorios adyuvantes, sistmicos y regionales.

La incidencia y mortalidad varan ampliamente en diferentes regiones del mundo. La incidencia ms alta puede ser encontrada en Japn, Costa Rica, Chile y pases de Europa del este y sudeste asitico con tasas de entre 30 y 100 casos por 100.000 habitantes. En contraste, pases de baja incidencia como EE.UU. y Argentina tienen tasas de incidencia de slo 4 a 10 casos cada 100.000 habitantes. La etiologa del cncer gstrico es multifactorial. Entre los factores asociados con el aumento de riesgo para el cncer gstrico se encuentran factores nutricionales (alto consumo de sal y nitratos, dficit de vitamina A y C, alimentos ahumados y curados con sal, alimentos mal refrigerados); ocupacionales (trabajadores del carbn y del caucho); genticos (anemia perniciosa, grupo sanguneo A, antecedentes familiares de cncer gstrico), y lesiones precursoras (gastritis crnica atrfica, plipos gstricos adenomatosos, gastritis hipertrfica de Mntrier), tabaco, infeccin por H. Pylori, y ciruga gstrica previa.

Epidemiologa y etiologa

Consideraciones anatmicas
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Regiones anatmicas

Tercio superior: incluye cardias y fundus. Tercio medio: incluye la mayor parte del cuerpo. Tercio inferior: incluye la regin antropilrica.
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Varios grupos linfticos drenan las paredes del estmago. Estos ganglios perigstricos se encuentran a lo largo de las curvaturas mayor y menor. Otros grupos siguen los principales vasos arteriales y venosos. El compromiso de grupos ganglionares distantes como los hepatoduodenales, retropancreticos, mesentricos y paraarticos se clasifican como metstasis a distancia. La Sociedad Japonesa para la Investigacin del Cncer Gstrico numera los grupos ganglionares de 1 a 16 segn su ubicacin y los agrupa a su vez en cuatro niveles de acuerdo a la localizacin del tumor primario. Las estaciones ganglionares linfticas a lo largo de la curvatura menor (estaciones 1, 3 y 5) y la curvatura mayor (estaciones 2, 4 y 6) se agrupan

Ganglios linfticos regionales

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

como N1. Los ganglios a lo largo de las arterias coronaria (grupo 7), heptica (grupo 8), tronco celaco (grupo 9), hilio esplnico (grupo 10) y arteria esplnica (grupo 11) se agrupan como N2. Ganglios ms distales (N3 y N4) se consideran metstasis a distancia.

Anatoma patolgica
El 95% de los tumores gstricos son adenocarcinomas y en general el trmino cncer gstrico se refiere a este tipo histolgico. Otros tumores malignos ms raros incluyen el carcinoma de clulas escamosas, el adenoacantoma, carcinoides, linfomas, leiomiosarcomas y GIST. El adenocarcinoma gstrico se clasifica segn:
1. Profundidad de invasin

en tumores del cardias, la saciedad precoz en enfermedad infiltrativa difusa y el sndrome pilrico en tumores antrales. Mientras que la prdida de ms del 10% del peso corporal est presente en el 80% de los pacientes, la hematemesis slo ocurre en pocos casos. Frecuentemente los signos y sntomas de presentacin son de enfermedad avanzada como ictericia, ascitis, tumor ovrico (tumor de Krukenberg), implantes peritoneales pelvianos que pueden detectarse en el examen rectal (anaquel de Blummer), y metstasis umbilical (ndulo de la hermana Mary Joseph).
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Carcinoma gstrico temprano: confinado a mucosa y submucosa con independencia de la presencia o ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Carcinoma gstrico avanzado: infiltra hasta la muscular propia o la atraviesa.

2. Patrn macroscpico (clasificacin de Borrmann)

Tipo Tipo Tipo Tipo

1: Polipoideo o vegetante. 2: Ulcerado. 3: Ulcero-infiltrante. 4: Infiltrante en forma difusa.

3. Subtipo histolgico (clasificacin de Lauren)

Intestinal: Bien diferenciado, con tendencia a formar glndulas. Asociados a metaplasia o gastritis crnica. Afecta a pacientes de mayor edad, tienen tendencia a la diseminacin hematgena. Es la variante que predomina en reas de alta incidencia de cncer gstrico. Difuso: presenta muy poca cohesin celular, escasa diferenciacin y clulas en anillo de sello. Presenta extensin submucosa y metstasis tempranas.

Se debe realizar una historia clnica completa, examen fsico, endoscopia digestiva alta, radiografa de trax, laboratorio completo y una tomografa computada (TAC) de abdomen En las mujeres se recomienda una TAC o ecografa pelviana y en los tumores de la unin esfago-gstrica debe realizarse tambin una TAC de trax. La ecoendoscopia, cuando est disponible, permite diagnosticar el T y el N con un 90% y 75% de sensibilidad respectivamente. El rol del PET en la estadificacin del cncer gstrico, no est an definido, a diferencia de lo que sucede en tumores de otra localizacin. En los pacientes con enfermedad aparentemente localizada se puede realizar una estadi-ficacin laparoscpica de la cavidad peritoneal, que permite demostrar enfermedad diseminada no diagnosticada por TAC en 13% a 30% de los pacientes. Si se planea una reseccin paliativa la laparoscopia no est indicada. Todo esto permite clasificar a los pacientes en dos grupos: pacientes con enfermedad aparentemente locorregional y pacientes con carcinoma metastsico. Los primeros pueden subsecuentemente ser clasificados en 1) aquellos que potencialmente admiten una reseccin, 2) los portadores de un tumor irresecable y 3) aquellos que por su condicin general no estn en condiciones de tolerar una ciruga abdominal mayor a pesar de tener lesiones potencialmente quirrgicas.

Evaluacin inicial

Clnica
El cncer gstrico no tiene sintomatologa propia en sus etapas iniciales. Debe ser sospechado en presencia de dispepsia prolongada y/o anemia de causa no aparente, e investigado sin esperar la aparicin de vmitos, prdida de peso, sndrome de impregnacin neoplsica y tumor palpable, sntomas que evidencian la existencia de cncer avanzado. En ocasiones los sntomas pueden sugerir la presencia de una localizacin especfica, como la disfagia

Estadificacin
TNM AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER (AJCC-UICC) Tumor primario (T) Tx T0 Tis T1 La extensin de la invasin no puede ser evaluada Sin evidencias del tumor Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lamina propria Tumor que invade lamina propria o submucosa

GASTROINSTESTINAL

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T2 T2a T2b T3 T4

Tumor que invade la muscular propia o la subserosa * Tumor que invade la muscular propia Tumor que invade la subserosa Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasin de estructuras adyacentes **, ***. Tumor que invade estructuras adyacentes

Estadio IA Estadio IB

T1 T1 T2a T2b

N0 N1 N0 N0 N2 N1 N1 N2 N2 N1 N0 N2 N1 N2 N3 N3 N3 N3 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio II

T1 T2a T2b

* Nota: El tumor puede penetrar la muscular propia con extensin a los ligamentos gastroclico o gastroheptico, o al epipln menor o mayor, sin perforacin del peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T2. Si hay perforacin del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos, o el epipln, el tumor debera ser clasificado como T3. ** Nota: Las estructuras adyacentes al estmago incluyen el bazo, el colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula adrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo. *** Nota: La extensin intramural al duodeno o esfago es clasificada por la mayor profundidad de la invasin en cualquiera de estos sitios, incluyendo el estmago.
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Estadio IIIA

T2a T2b T3 T4

Estadio IIIB Estadio IV

T3 T4 T4 T4 T1 T2 T3 Cualquier T

Los ganglios linfticos regionales son los perigstricos, encontrados a lo largo de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados a lo largo de las arterias coronaria, heptica comn, esplnica y tronco celaco. Para establecer el pN el espcimen de la linfadenectoma debera contener al menos 16 ganglios linfticos. El compromiso de otros linfticos regionales, tales como los hepatoduodenales, retropancreticos, mesentricos y paraarticos es clasificado como metstasis a distancia.
Ganglios linfticos regionales (N) Nx N0 N1 N2 N3 Ganglios linfticos no evaluables No hay metstasis ganglionares* Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales

Ganglios Linfticos regionales (N)

Tratamiento segn estadios


La ciruga es el tratamiento primario y la nica opcin curativa para el cncer gstrico potencialmente resecable (estadios I a III). Los principios del tratamiento quirrgico incluyen reseccin completa (R0) con mrgenes adecuados (5 cm o ms) y linfadenectoma regional (con al menos 15 ganglios removidos y examinados). Los carcinomas se consideran irresecables si hay evidencia de carcinomatosis peritoneal, metstasis a distancia o compromiso de grandes vasos. La clasificacin R se refiere al grado de enfermedad residual remanente luego de la reseccin del tumor: R0: indica que no hay enfermedad residual ni macroscpica. R1: indica cncer residual microscpico. R2: indica enfermedad macroscpica residual, pero no metstasis a distancia.
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* Nota La designacin de pN0 debera ser utilizada si todos los ganglios linfticos examinados son negativos, independientemente del nmero total de ganglios removidos y examinados. Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 No evaluables No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia Estadios (AJCC) Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio 0

Gastrectoma total o subtotal (segn la localizacin), con linfadenectoma regional Nota: la reseccin mucosa endoscpica para tumores intramucosos menores de 30 mm, sin ulceracin y bien diferenciados as como las resecciones locales laparoscpicas propuestas en trabajos japoneses, no est recomendada fuera de ensayos clnicos y debera estar limitada slo a centros con gran experiencia. Adems todava deben de-

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mostrarse sus beneficios en comparacin con los excelentes resultados obtenidos con el tratamiento quirrgico estndar (supervivencia a 5 aos 94 a 97%). Nota: Los tumores limitados a la mucosa tienen hasta 5% de metstasis en ganglios regionales y llega al 20% en tumores que invaden la submucosa.
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Estadio IV

El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica completa (R0) con mrgenes adecuados (5 cm o ms), incluyendo la linfadenectoma regional, (con al menos 15 ganglios removidos y examinados). El tipo de reseccin (subtotal versus total) y el rol de la linfadenectoma extendida (D2) estn sujetos a un amplio debate. Para los tumores distales, la gastrectoma subtotal ha mostrado tener un resultado oncolgico similar con un nmero significativamente menor de complicaciones comparada con la gastrectoma total. Si la lesin compromete al estmago en forma difusa, se requiere una gastrectoma total. Para los tumores proximales actualmente la mayora de los autores recomiendan la gastrectoma total si bien la gastrectoma subtotal proximal puede realizarse. Cuando la lesin compromete al cardias la reseccin debe realizarse incluyendo una longitud suficiente de esfago y realizando biopsia intraoperatoria que asegure la negatividad de los mrgenes de reseccin. An ms controvertida es la extensin de la diseccin linftica requerida. La linfadenectoma D1 implica la reseccin de los ganglios linfticos perigstricos (estaciones 1 a 6 de la clasificacin japonesa nivel ganglionar 1). La linfadenectoma D2 requiere la diseccin de los ganglios de la arteria coronaria estomquica (grupo 7), heptica (grupo 8), tronco celaco (grupo 9), hilio esplnico (grupo 10) y arteria esplnica (grupo 11). Constituyen el nivel ganglionar 2. No se recomiendan la pancreatectoma caudal ni la esplenectoma como parte de una linfadenectoma D2 para resecar los ganglios a lo largo de la arteria esplnica y del hilio esplnico porque no slo no se han demostrado beneficios oncolgicos sino que estn asociadas a la mayor parte de las complicaciones de los vaciamientos D2. Slo estn indicadas cuando hay infiltracin directa por el tumor. Si bien los resultados de la linfadenectoma D2 no son concluyentes en los estudios occidentales, se recomienda su realizacin en grupos quirrgicos entrenados en los cuales la morbilidad relacionada al procedimiento es muy baja y podra beneficiar a un subgrupo de pacientes (estadio II y IIIa).

Estadios I, II y III

Pacientes sin metstasis a distancia Todos los pacientes que pueden ser resecados deberan ser llevados a ciruga seguida por tratamiento postoperatorio con quimiorradioterapia. Las resecciones quirrgicas ampliadas a rganos adyacentes comprometidos, si son R0, tienen tasas de supervivencia a 5 aos de 25% a 30% con una morbilidad aceptable cuando son realizadas por grupos quirrgicos entrenados. La mayora de estos pacientes, sin embargo, tienen tumores que no son resecables con intencin curativa al momento del diagnostico (determinados por la exploracin quirrgica o preoperatoriamente con TC, ecoendoscopia o laparoscopia). Estos pacientes deberan ser considerados candidatos para ensayos clnicos. Pacientes con metstasis a distancia A causa de que la supervivencia es pobre a pesar de todos los recursos teraputicos disponibles, todos los pacientes recientemente diagnosticados con metstasis peritoneales o hematgenas deberan ser considerados candidatos para ensayos clnicos y abordados en forma multimodal. Opciones de tratamiento Quimioterapia paliativa. Recanalizacin con stent para pacientes ocluidos. Radioterapia paliativa para aliviar el dolor, el sangrado o la obstruccin. La reseccin paliativa debera ser reservada para pacientes con sangrado persistente u obstruccin.

Adyuvancia
Luego de una ciruga R0 y sin evidencias de metstasis los pacientes pueden recibir radioquimioterapia adyuvante basada en los resultados del int- 0116. Sin embargo los pacientes con T1 N0 M0 pueden ser observados. Se debera ofrecer adyuvancia con radioquimioterapia a aquellos pacientes con T3, T4, o N+, y a los T2 con factores de riesgo (pobremente diferenciados, alto grado histolgico, invasin vasculolinftica, invasin neural o edad menor a 50 aos). A pacientes con resecciones R1 y R2 se les debera ofrecer radioquimioterapia. Las drogas antineoplsicas utilizadas son el 5Fluorouracilo (5-FU) ms Leucovorina (LV) segn el esquema de Macdonald. Este plan teraputico es ofrecido a pacientes con performance status 2, y sin comorbilidades que contraindiquen el tratamiento oncolgico.

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La dosis de radioterapia es de 4500 cGy (fracciones 180 cGy por 5 das) durante 5 semanas.

Neoadyuvancia
La neoadyuvancia es un tratamiento que an se halla bajo evaluacin y que slo debera llevarse a cabo dentro de protocolos clnicos.

Quimioterapia en pacientes con Carcinoma Gstrico localmente avanzado, no quirrgico o metastsico


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En los pacientes con cncer gstrico localmente avanzado o metastsico, la poliquimioterapia ha demostrado beneficios, cuando se la compara con diferentes tratamientos paliativos, en cuanto a supervivencia y mejora de la calidad de vida. La quimioterapia en combinacin ha demostrado una supervivencia mediana significativamente mayor en

Quimioterapia

comparacin con pautas de monoquimioterapia. Los diferentes regmenes estn basados en 5-FU/ cisplatino ms antraciclinas, y recientemente en combinacin con nuevos frmacos como el irinotecan, oxaliplatino y docetaxel. La eleccin de la pauta de quimioterapia se basa en el performance status, la edad y las co-morbilidades asociadas del paciente. Pautas ms usadas: 5-FU/LV/Cisplatino ECF (Epirubicina/Cisplatino/5-FU) PELF (Cisplatino/ Epirubicina/LV/5-FU) DCF (Docetaxel/ Cisplatino/5-FU) FLOX (5-FU/LV/Oxaliplatino) Irinotecan/5-FU/ LV
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La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de los pacientes con cncer gstrico localmente avanzado o metastsico, ya sea con criterio hemosttico, antlgico, o en el tratamiento local de la enfermedad en casos seleccionados (p. ej. en la disfagia).

Radioterapia

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CNCER DE COLON Y RECTO


Epidemiologa
El cncer colorrectal representa el 13% de los cnceres humanos y causa aproximadamente el 10% de las muertes por tumores malignos. En la Repblica Argentina, segn el registro de tumores del partido de Concordia (Entre Ros), el cncer de colon presenta una incidencia (por 100.000 habitantes) de 11,4 para varones y 12,3 para mujeres. Para el cncer de recto las cifras son de 13,6 y 10,7 respectivamente. Las tasas ajustadas de mortalidad por cncer colorrectal para la Argentina (por 100.000 habitantes del sexo respectivo, en el perodo 1984-1992) fueron de 13,7 para varones y 9,2 para mujeres. En los EE.UU. se calcula que el riesgo de desarrollar un cncer colorrectal (durante toda la vida), es del 6% en ambos sexos. Existen amplias variaciones geogrficas (30/40 veces) en la incidencia de esta patologa (Alaska 70/100.000 habitantes; Gambia 2/100.000 habitantes). La incidencia del cncer colorrectal aumenta a partir de los 40 aos, con un pico a la de edad de 65 aos. Los menores de 40 aos representan menos del 10% de los casos.

b) Plipos colorrectales

Los plipos colorrectales se clasifican desde el punto de vista histolgico en neoplsicos (adenomatosos) y no neoplsicos (hamartomatosos, inflamatorios e hiperplsicos). Actualmente se agrega un nuevo tipo de plipo, el adenoma serrato ssil. El 60% al 80% de los carcinomas colorrectales se origina en plipos adenomatosos. stos se clasifican desde el punto de vista histolgico en tubulares, vellosos y tubulovellosos. En la Tabla 2, se indica el riesgo de malignizacin de acuerdo a sus caractersticas.

c) Factores genticos: Enfermedades hereditarias

Poliposis adenomatosa familiar (PAF) Representa la causa de alrededor el 1% de los carcinomas colorrectales. La alteracin gentica asociada con esta enfermedad es una mutacin en el gen de la poliposis adenomatosa colnica, que se hereda en forma autosmica dominante con una penetrancia del 90%. Esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo de mltiples plipos en todo el tracto gastrointestinal, con predominio en el colon, que evolucionan en un 100% de los pacientes al carcinoma invasor, evidencia que justifica la colectoma profilctica. Se asocia con manifestaciones extracolnicas benignas y malignas: Benignas: Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina. Osteomas mandibulares. Dientes supernumerarios. Quistes epidrmicos. Adenoma de la corteza adrenal. Tumores desmoides. Malignas: Tumores tiroideos. Tumores duodenales o gstricos. Tumores del sistema nervioso central.

Factores de riesgo
Existen mltiples factores predisponentes para el desarrollo del cncer colorrectal que se pueden clasificar en cuatro grupos:
a) Factores ambientales

La importancia de los factores ambientales ms importantes se resume en la tabla 1. El consumo de fibras no tiene un efecto protector per se, segn los resultados de estudios prospectivos; su efecto beneficioso sera debido a la disminucin del consumo de carnes rojas o grasas.

Tabla 1 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL CNCER COLORRECTAL Aumentan la incidencia - Dieta hipercalrica - Alto consumo de carnes rojas (sobre todo asadas o fritas) - Alto consumo de grasas saturadas - Exceso en el consumo de alcohol (cncer de recto) - Tabaquismo prolongado - Vida sedentaria - Obesidad Disminuyen la incidencia - Consumo de vitaminas antioxidantes - Consumo de frutas y vegetales frescos - Uso regular de AINES - Dieta rica en calcio

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Tabla 2 RIESGO DE MALIGNIZACIN DE LOS PLIPOS SEGN SUS CARACTERSTICAS


Caractersticas Histologa Velloso (5%) Tubulovelloso (20%) Tubular (75%) Morfologa Ssil vs. pediculado Tamao < 1 cm 1 cm Nmero Adenomas mltiples Displasia Bajo grado Alto grado Riesgo de malignizacin Alto Mediano Bajo Mayor riesgo en ssiles Riesgo relativo = 5 Riesgo relativo = 20 Riesgo relativo = 6 6% 35 %

Cncer colorrectal familiar En el 20-30% de los cnceres colorrectales existe una predisposicin hereditaria sin un sndrome conocido. Los sujetos que tienen un familiar de primer grado que ha sufrido o sufre cncer colorrectal tienen un riesgo de 1,8 a 8 veces ms elevado que el de la poblacin general de sufrir este tipo de neoplasia maligna.
d) Enfermedad inflamatoria intestinal

Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa representan un riesgo aumentado de cncer colorrectal. En ambos casos el riesgo vara en funcin de la antigedad de la enfermedad, de su extensin y de la edad a la que se llega al diagnstico.

Cuadro clnico
Los adenocarcinomas de colon y recto crecen lentamente. A menudo individuos con enfermedad asintomtica tienen prdida de sangre oculta en materias fecales, aumentando el volumen de sangrado con el tamao y el grado de ulceracin de la lesin. Los sntomas varan en funcin de la localizacin y del tamao tumoral. Debe sospecharse la existencia de cncer de colon derecho en presencia de dolor abdominal, anemia o masa abdominal palpable en fosa iliaca o flanco derecho, siendo poco frecuente la complicacin obstructiva (excepto en los tumores de ciego que comprometen la vlvula ileocecal). Se presumir cncer de colon izquierdo en presencia de dolor abdominal, obstruccin, cambio de hbito intestinal o hemorragia. El cncer de recto tampoco tiene sintomatologa propia y sus manifestaciones se superponen con la de otras afecciones rectales. Se debe pensar en la existencia de cncer de recto en presencia de prdidas anormales en las deposiciones (sangre, moco, pus), as como de dolor tardo postdefectarorio, tenesmo o cambio del calibre de las heces.

Cncer colorrectal hereditario no polipsico (Sndrome de Lynch) Representa la causa de aproximadamente el 3% de los carcinomas colorrectales. Es una enfermedad autosmica dominante con un 80% de penetrancia. Se caracteriza por la presencia de mltiples plipos colnicos y mayor frecuencia de cncer en el colon derecho, a una edad ms temprana (media de edad = 43 aos). Se asocia con tumores extracolnicos en: Estmago Intestino delgado Vas biliares Pelvis renal Urter Vejiga tero Ovario Piel El diagnstico de esta enfermedad se basa en los criterios de msterdam (Tabla 3).

Tabla 3 CRITERIOS DE MSTERDAM Criterios de msterdam II - Al menos 3 parientes con cncer asociado a HNPCC Cncer de colon hereditario no poliposo (colorrectal, endometrio, I. delgado, urter, o pelvis renal) - Al menos dos generaciones sucesivas afectadas - Al menos un caso menor de 50 aos - Se debe excluir Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) - Confirmacin histolgica de los tumores

Mtodos de estudio
a) Para diagnstico:

Ante la sospecha de un tumor colorrectal la evaluacin del paciente comienza por el interrogatorio orientado a recoger datos referidos a la sintomatologa y a los antecedentes personales y familiares del paciente, seguido por un examen fsico completo que no debe obviar el tacto rectal, ya que ste tiene una importancia fundamental en el diagnstico y en el manejo de los tumores de recto medio e inferior.

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Rectosigmoideoscopia: Es el primer examen recomendado para el estudio de la patologa colorrectal, independientemente del resultado del tacto rectal, ya que tiene una mayor sensibilidad que la fibrocolonoscopia y el colon por enema para el diagnstico de las lesiones rectales. Permite tambin establecer en los tumores rectosigmoideos, la distancia desde el margen anal de una manera ms precisa que la fibrocolonoscopia. Colon por enema con doble contraste: Se realizar, de ser posible, en todos los casos antes de una ciruga colorrectal. Permite observar la mejor conformacin anatmica del colon y su relacin con la lesin. Su utilidad es an mayor en los casos en que la fibrocolonoscopia (FCC) no fue completa. A todo paciente con diagnstico de carcinoma colorrectal se le debe realizar estudios para determinar la extensin local, regional y a distancia de la enfermedad. Estos estudios tienen importancia para la estrategia teraputica y para el pronstico, y consisten en: Tomografa computarizadade abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Permite evaluar la invasin de rganos vecinos, de metstasis hepticas o retroperitoneales y en algunos casos de carcinomatosis peritoneal. Es tambin til para evaluar la morfologa y la funcin renal. Tomografa computarizadade trax con contraste endovenoso o radiografa de trax frente y perfil: til para descartar metstasis pulmonares. La eleccin del tipo de estudio depende del riesgo de presentar metstasis pulmonares y de los recursos disponibles. Antgeno carcinoembrionario (CEA): Marcador tumoral til como factor pronstico (preoperatorio) y para seguimiento (postoperatorio). No se utiliza para diagnstico. Se debe realizar sistemticamente antes de comenzar cualquier tratamiento por carcinoma colorrectal. En los pacientes con carcinoma de recto, la RNM con gadolinio de pelvis (con cortes finos de recto) y la ecografa endorrectal (360), han mostrado mayor sensibilidad y especificidad para su estadificacin locorregional y se debera realizar en todos los casos de ser posible. Otros estudios, como la cistoscopia o el centellograma seo, se realizan en funcin de la sintomatologa o de los hallazgos de los estudios previos, pero no constituyen estudios de rutina.
b) Para estadificacin

das al epitelio o que invaden la lamina propria sin invasin a travs de la muscular de la mucosa, no tienen riesgo de diseminacin metastsica. La mayora de los adenocarcinomas colorrectales son formadores de glndulas, con variabilidad en el tamao y la configuracin de las estructuras glandulares. Las caractersticas macroscpicas de los tumores estn influenciadas por la etapa de la historia natural en que es diagnosticada la enfermedad. El carcinoma puede ser exoftico: con un crecimiento intraluminal predominante; exoftico/ulcerado: con un crecimiento predominantemente intramural; infiltrativo difuso (linitis plstica): con un crecimiento endoftico o anular: con un compromiso circunferencial de la pared colorrectal y disminucin de la luz. La combinacin de diferentes tipos macroscpicos es comn.
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Tumores epiteliales Adenocarcinoma in situ*. Adenocarcinoma. Carcinoma medular. Carcinoma mucinoso (tipo coloidal), (ms del 50% con componente mucinoso). Carcinoma de clulas en anillo de sello (ms del 50% de clulas en anillo de sello). Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma medular. Carcinoma indiferenciado. Carcinoides. Mixtos (carcinoides/adenocarcinoma). Tumores no epiteliales Estromales. Linfomas malignos. Tumores secundarios (metstasis).
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Clasificacin histopatolgica

Anatoma patolgica
La caracterstica que define al adenocarcinoma colorrectal es la invasin a travs de la muscular de la mucosa hasta la submucosa. Las lesiones con morfologa de adenocarcinoma que estn confina-

El grado histolgico es subjetivo; la mayora de los sistemas de gradacin son 3 o 4 grados (de acuerdo al porcentaje de formacin de estructuras glandulares). GX: No se puede evaluar grado de diferenciacin. G1: Bien diferenciado. G2: Moderadamente diferenciado. G3: Pobremente diferenciado. G4: Indiferenciado. Nota: Actualmente se recomienda utilizar dos grados: Bajo grado (G1 y G2) 50% formacin
* Los trminos displasia de alto grado y displasia severa deben ser usados como sinnimos de adenocarcinoma in situ y carcinoma in situ, siendo clasificados pTis.

Grados histopatolgicos (aplicable al adenocarcinoma)

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de glndulas y Alto grado (G3 y G4) < 50% formacin de glndulas, debido a que pueden ser asociados a resultados independientes de la estadificacin TNM. Existe controversia en el diagnstico de carcinoma entre los patlogos occidentales y orientales. Los occidentales diagnostican carcinoma slo cuando hay invasin submucosa, pues si el tumor compromete nicamente la lamina propria, lo denominan displasia severa o de alto grado, ya que la lamina propria carece de linfticos y consideran que las lesiones ubicadas a este nivel no metastatizan por lo que les parece ms apropiado el termino neoplasia intraepitelial de alto grado que el de adenocarcinoma intramucoso. Para los patlogos japoneses, los cambios arquitecturales y citolgicos suficientemente atpicos son considerados carcinomas y los limitados a la lamina propria, adenocarcinoma in situ (pTis).
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de cualquier tipo: quimioterapia, radioterapia o combinado). Se le agrega para su estatificacin el prefijo y pt.
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Es el que aparece despus de la reseccin luego de un intervalo libre de enfermedad.


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Tumor recurrente

Los mrgenes quirrgicos a evaluar son: 1) proximal, 2) distal y 3) radial. El margen radial es la menor distancia desde el punto de mxima penetracin tumoral hasta el permetro del tejido blando adventicial extirpado. Es importante su evaluacin anatomopatolgica exacta, ya que podra existir invasin de tejidos adyacentes tanto a travs del peritoneo visceral, como de la grasa retroperitoneal o perirrectal. El riesgo de recurrencia, segn dicho margen es el siguiente: Margen > 2 mm = riesgo recurrencia 6%. Margen 1 a 2 mm = riesgo recurrencia 16%. Margen < 1 mm = riesgo recurrencia 38%. Una reseccin completa depende por lo tanto de las condiciones de este margen radial.
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Mrgenes

Ser informado como: a) reseccin incompleta, b) reseccin casi completa, o c) reseccin competa.
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Examen macroscpico de reseccin mesorrectal en piezas de proctetoma

El informe del estudio anatomopatolgico de la pieza operatoria, debe incluir los siguientes tems: Tamao tumoral. Configuracin tumoral macroscpica. Invasin tumoral macroscpica. Distancia del tumor a los mrgenes longitudinales y radial de reseccin macroscpica. Tipo histolgico. Grado de diferenciacin tumoral. Determinacin histolgica de la profundidad de invasin del tumor, y distancia a los mrgenes longitudinales y radial. Nmero de ganglios examinados. Nmero de ganglios con invasin tumoral y distancia de estos con respecto a mrgenes de reseccin. Datos con valor predictivo Localizacin anatmica. Estadio. Tipo histolgico. Grado de diferenciacin. Invasin vascular. El sitio anatmico define Ganglios regionales: N. Ganglios no regionales: M. Margen radial. Configuracin macroscpica tumoral Exoftico (ssil o pedunculado). Endoftico-ulcerado. Infiltrativo difuso (linitis plstica) Reglas generales La clasificacin TNM de la Unin Internacional contra el cncer (UICC), se basa en la profundidad de invasin tumoral en la pared intestinal (T), el compromiso (nmero) de los ganglios regionales (N) y en la presencia o no de metstasis a distancia (M). Esta clasificacin se utiliza tanto para la estadificacin clnica como para la patolgica (pTNM), si bien la mayora de los carcinomas de colon y recto se estadifican despus de la reseccin quirrgica (Tabla 4). Se excluye de esta clasificacin a los sarcomas, linfomas y tumores carcinoides del colon, recto o apndice. Las divisiones anatmicas del colon y recto para la clasificacin anatomopatolgica son las siguientes: Apndice. Ciego

Protocolo de anatoma patolgica

El cdigo de tumor remanente (R) indica indirectamente la radicalidad de la reseccin y debe ser registrado en cada procedimiento despus de la intervencin quirrgica: Rx: tumor residual que no puede determinarse R0: reseccin completa del tumor con todos los mrgenes negativos. R1: reseccin incompleta del tumor con margen afectado microscpicamente. R2: reseccin incompleta del tumor, con residuo macroscpico de tumor que no fue resecado.
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Radicalidad de la reseccin (tumor remanente)

Tumor hallado en un espcimen de reseccin despus de un tratamiento previo (neoadyuvancia

Tumor residual

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Colon ascendente ngulo heptico. Colon transverso. ngulo esplnico. Colon descendente. Colon sigmoides. Unin rectosigmoidea Recto. La localizacin de los ganglios regionales para los carcinomas colorrectales es la siguiente: 1) A lo largo de los vasos principales que irrigan el colon y recto. 2) A lo largo de las arcadas vasculares de la arteria marginal. 3) Adyacentes al colon y al recto, a lo largo del borde mesocolnico. Categora N: el Consejo Americano de Patlogos considera satisfactoria la reseccin de 12 a 15 ganglios; esto disminuye el riesgo de una subestadificacin de los pacientes. Se consideran tambin ganglios todos los ndulos en la grasa aunque no haya residuo ganglionar. Por metstasis se incluyen adenopatas no regionales, implantes peritoneales, cualquier rgano o tejido a distancia. Liquido asctico positivo. Las metstasis ms frecuentes del cncer colorrectal se localizan en hgado, pulmn y cerebro.
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seguridad y de los ganglios linfticos regionales correspondientes a la zona del tumor. El tratamiento paliativo se realiza en general, para el control de las complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son la oclusin y el sangrado. Debemos remarcar la importancia del enfoque multidisciplinario, en el tratamiento de los pacientes oncolgicos. Para decidir el tipo de ciruga a realizar, se debern considerar, adems del estatus oncolgico, otros factores de los cuales los ms importantes son: La condicin fsica y nutricional del paciente. Las condiciones locales de los cabos a anastomosar (condiciones de irrigacin, resultados de la preparacin preoperatoria, tensin a la que quede la anastomosis, etc). Localizacin de la anastomosis. Dividimos las pautas de tratamiento en (a) colon y (b) recto, debido a que existen diferencias importantes en la estrategia teraputica.
a) Tratamiento del carcinoma de colon

Se recomienda en la actualidad abandonar la clasificacin de Dukes y utilizar nicamente el sistema TNM, que permite una estadificacin ms estandarizada y una mejor determinacin del pronstico.

Otros sistemas de estadificacin

Factores pronstico
El estadio de acuerdo al TNM, constituye el mejor indicador pronstico en carcinoma colorrectal. El nmero de ganglios positivos, es el factor pronstico individual ms importante. Es importante remarcar que en el carcinoma de recto, el margen radial positivo, es el principal factor pronstico de recidiva local. En la tabla 5 se enumeran otras variables que tienen importancia para el pronstico.

Tratamiento
El tratamiento prnceps con intencin curativa, para el control locorregional del carcinoma colorrectal es la ciruga, complementado con la radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvante, y/o adyuvante en ciertos casos, de acuerdo a la localizacin y extensin de la enfermedad. La ciruga con intencin curativa consiste en la exresis del tumor con mrgenes oncolgicos de

Se considera una reseccin oncolgica estndar, aquella que tiene como mnimo, un margen de tejido sano, desde los bordes del tumor, tanto en direccin proximal como distal de por lo menos 5 cm para la pared colnica y su meso. Esta reseccin, para ser considerada de intencin curativa, debe obtener un margen radial negativo. Los pacientes con sospecha preoperatoria de invasin de rganos vecinos, deben ser evaluados para neoadyuvancia. Cuando se constate dicha invasin durante la ciruga se realizar reseccin en bloque, nico recurso para mantener la intencin curativa. Tipos de ciruga de acuerdo a la localizacin del tumor en el colon: Tumores ubicados en: Ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso: Hemicolectoma derecha: Exresis de ltima porcin de leon, ciego, colon ascendente, ngulo heptico y parte del colon transverso con reseccin del meso correspondiente, ligando las arterias ileobicecoapendicular, clica derecha y rama derecha de la clica media. Reconstruccin del trnsito mediante anastomosis ileotransversa. Mitad izquierda del colon transverso, ngulo esplnico: Hemicolectoma derecha ampliada: Exresis de la ltima porcin del leon, colon ascendente, colon transverso y ngulo esplnico con su meso correspondiente, con ligadura de las arterias ileobicecoapendicular, clica derecha y clica media en su origen. Reconstruccin del trnsito mediante anastomosis ileotransversa. Colon descendente: Hemicolectoma izquierda: Exresis del tercio distal del colon transverso,

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Tabla 4 ESTADIFICACIN SEGN TNM Carcinoma de Colorrectal: Clasificacin TNM (6ta ed., 2002) Tumor primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor invade submucosa Tumor invade capa muscular Tumor que invade la subserosa o tejidos pericolnicos o perirrectales en las zonas sin peritoneo El tumor invade directamente otros rganos o estructuras El tumor perfora el peritoneo visceral Ganglios linfticos regionales (N) Nx N0 N1 N2 Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados Sin metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 Metstasis a distancia no puede ser evaluada Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV Tis T1, T2 T3 T4 T1, T2 T3, T4 Cualquier T Cualquier T Tabla 5 FACTORES PRONSTICO CATEGORA DE EVIDENCIA I Factores confirmados en estudios prospectivos randomizados con gran nmero de pacientes FACTORES PRONSTICO N0 N0 N0 N0 N1 N2 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

- TNM - Invasin vascular o linftica - Residuo tumoral (postoperatorio) - CEA preoperatorio IIA - Grado tumoral Factores intensamente estudiados que mostraron - Margen radial valor pronstico pero que no tienen estudios - Residuo tumoral en pieza resecada postneoadyuvancia estadsticos grandes IIB - Tipo histolgico Factores promisorios en mltiples estudios pero - Factores histolgicos asociados c/ MSI* falta evidencia - MSI* alto grado - Perdida de heterozigocidad - Configuracin borde tumoral (infiltracin vs. pushing) * Inestabilidad de microsatlite

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ngulo esplnico, colon descendente y colon sigmoideo con su meso correspondiente con ligadura de la arteria mesentrica inferior en su origen. Reconstruccin del trnsito mediante anastomosis transversorrectal. Colon sigmoideo: Hemicolectoma izquierda o reseccin segmentaria de colon sigmoideo con su meso, con ligadura arterial a nivel del tronco de las arterias sigmoideas. Reconstruccin del trnsito mediante anastomosis transversorrectal o descendorrectal. Tumores colnicos sincrnicos mltiples: Colectoma subtotal: Reseccin del colon derecho, transverso, descendente y sigmoideo con su meso correspondiente. Reconstruccin del trnsito con anastomosis ileorrectal.

miento adyuvante en forma estndar, ya que los estudios realizados hasta el presente no mostraron beneficios estadsticamente significativos. Se recomienda la evaluacin de la presencia de factores de mal pronstico en forma individual para cada paciente, a fin de determinar potenciales riesgos y beneficios, de un tratamiento adyuvante. (Ver ms abajo). En pacientes con cncer de colon estadio III, resecados con intencin curativa, se realiza tratamiento adyuvante. (Ver ms abajo).
b) Tratamiento del carcinoma de recto

Tratamiento de los cnceres de colon sobre plipos adenomatosos: El tratamiento de estos casos, es controvertido. En general se acepta que en pacientes con plipos pediculados, bien diferenciados, que invaden hasta la submucosa (T1), con ausencia de invasin vasculolinftica, la reseccin endoscpica con margen sano constituye un tratamiento valido. Tratamiento de los sndromes de poliposis familiar: Depende de la edad del paciente y de la cantidad y tamao de los plipos en el recto. En pacientes jvenes con pocos plipos en el recto resecables por va endoscpica, la colectoma total con anastomosis ileorrectal proporciona buenos resultados funcionales y est asociada con una baja tasa de complicaciones. En el caso de pacientes con mltiples plipos rectales, se deber realizar una proctocolectoma total con anastomosis ileoanal. Tratamiento de los tumores obstructivos colorrectales: En pacientes con tumores en el colon derecho o transverso oclusivos se realizar una hemicolectoma derecha estndar o ampliada, segn el caso, ms anastomosis primaria ileotransversa, cuando el estado general del paciente lo permita, o con ileostoma terminal ms fstula mucosa del colon, en los pacientes con contraindicacin para realizar la reconstruccin del trnsito en el mismo acto operatorio. En pacientes con tumores obstructivos del colon izquierdo, el tratamiento estndar es la operacin de Hartmann. En pacientes seleccionados, se considera un tratamiento aceptable la colectoma subtotal con anastomosis primaria ileorrectal o la reseccin segmentaria con lavado antergrado intraoperatorio ms anastomosis primaria.
l

Procedimientos quirrgicos para el tratamiento de los tumores rectales: Reseccin local: Exresis del tumor por va transanal (endorrectal), resecando la totalidad de la pared del recto con margen de tejido sano. Reseccin anteriorcon anastomosis colorrectal (operacin de Dixon): Reseccin del colon sigmoideo y de parte del recto con su meso correspondiente. Reconstruccin del trnsito por anastomosis colorrectal con sutura mecnica. Coloproctectoma total con anastomosis coloanal: Reseccin del colon sigmoideo, de la totalidad del recto y de la mucosa del canal anal por encima de la lnea pectnea con escisin total del mesorrecto. La reconstruccin del trnsito se realiza por anastomosis coloanal por va endoanal. Se prefiere la realizacin de un reservorio colnico, porque mejora la continencia en el postoperatorio mediato. Amputacin abdominoperineal (Operacin de Miles): Exresis del colon sigmoideo, y de la totalidad del recto, con escisin total del mesorrecto, del canal anal, del margen de ano y de la grasa isquiorrectal con colostoma ilaca terminal. El tratamiento de la herida perineal puede ser efectuado mediante cierre por primera, colgajo pediculado o taponamiento perineal. Escisin del mesorrecto: Implica la diseccin cortante por un plano avascular por fuera de la grasa perirrectal, resecando sin daarla la fascia propia del mesorrecto. En los tumores ubicados en el tercio superior del recto, se debe resecar el mesorrecto (y la pared rectal) hasta 5 cm por debajo del borde inferior del tumor. En los tumores del recto medio e inferior, se debe realizar la escisin total del mesorrecto (hasta el plano de los msculos elevadores del ano).

En pacientes con cncer de colon estadio II, resecados con intencin curativa, no se realiza trata-

Tratamiento adyuvante en cncer de colon

Tratamiento de acuerdo al estadio en cncer de recto


En los pacientes con cncer de recto, se debe realizar un estadificacin locorregional clnica e

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imaginolgica, antes de determinar la conducta teraputica. Los pacientes con cncer de recto estadio I, que renen las siguientes caractersticas deben ser evaluados para reseccin local: T1. N0. < 3 cm de dimetro. Mviles. Bien diferenciados. Ubicados en el recto inferior (hasta 7 cm del margen anal). < 40 % de la circunferencia rectal. Posibilidad de seguimiento estricto. En pacientes con estadio I, que no son candidatos para reseccin local, se realiza ciruga resectiva. Si la anatoma patolgica confirma la estadificacin, no se realiza tratamiento adyuvante. Los pacientes que por el examen clnico y los estudios por imgenes son estadificados como estadios II, III o localmente irresecables, realizan neoadyuvancia con radioterapia ms quimioterapia concurrentes, seguido de ciruga resectiva (en los tumores resecables) entre 6 y 8 semanas despus de terminado el tratamiento neoadyuvante. Este esquema neoadyuvante ha demostrado en estudios randomizados una mejora en el control local y supervivencia, como as tambin mayores posibilidades de preservacin del esfnter y menor toxicidad en comparacin con la radioterapia postoperatoria. El esquema de radioterapia ms empleado es la irradiacin pelviana, con especial atencin a la exclusin de intestino delgado, empleando dosis totales de 4.500 a 5000 cGy en fraccionamiento estndar (180 a 200 cGy/d). Existen tambin publicaciones con esquemas ms cortos de radioterapia, pero estos dificultan la insercin de la quimioterapia concomitante. El tipo de ciruga a realizar depende principalmente de la distancia desde el margen anal al borde inferior de la lesin, de la invasin o no del esfnter anal y de la continencia esfinteriana preoperatoria. Un margen sano de 2 cm de pared rectal, se considera suficiente para un tumor ubicado en el recto inferior. Todos los pacientes realizarn adyuvancia postoperatoria de acuerdo a la estadificacin inicial. Todos los pacientes con estadios II y III por anatoma patolgica, que no realizaron neoadyuvancia, deben realizar tratamiento adyuvante con radioterapia ms quimioterapia concurrente. La dosis sugerida de radioterapia es igual a la empleada en los esquemas neoadyuvantes antes comentados.

mdico tratante, el estadio de la enfermedad, las comorbilidades presentes, el performance status y los tratamientos quimioterpicos previamente recibidos. Los pacientes que reciben infusiones continuas endovenosas deben ser hospitalizados o usar bombas de infusin. El fluoracilo es la droga de uso ms frecuente. Se puede administrar solo o como parte de un esquema, como el FOLFOX, el FOLFIRI o el FLOX. Se indica en forma endovenosa o en infusin continua como monodroga, en combinacin con radioterapia. El irinotecan est tambin entre las drogas ms usadas, ya sea como monodroga o formando parte de los esquemas conocidos, como as tambin en combinacin con alguno de los nuevos blancos (cetuximab). El oxaliplatino es otra de las drogas efectivas que se administra integrando esquemas conocidos. El capecitabine se suministra por va oral; reemplaza al fluoracilo en infusin. Esquemas vigentes: FOLFOX FUFOX b_FOL FLOX FOLFIRI MAYO NSABP IFL XELOX CAPOX XELIRI A estos esquemas se asocian los nuevos blancos (bevacizumab o cetuximab).

Adyuvancia en cncer de colon


Estadio I (T1 y T2): no requiere tratamiento despus de la ciruga. Estadios II: no hay beneficio demostrado por lo cual no es una recomendacin estndar. Para indicar la adyuvancia el mdico debe valorar las comorbilidades, performance status y factores predictivos, pronstico y anlisis moleculares. Estos son: T3, T4. Obstruccin, perforacin. Grado histolgico e invasin vsculolinftica. Ganglios linfticos resecados. Cromosoma 18q, MSI, mutacin K-ras, p53, timidelato sintetasa, anlisis en los ganglios resecados RT-PCR (CEA, GUANILIL CICLASA C). Estadios III: la indicacin de quimioterapia es estndar. En los esquemas la droga ms frecuentemente utilizada es el fluoracilo.

Quimioterapia en cncer colorrectal


Para el tratamiento sistmico se usa una droga, o combinaciones de drogas, segn la eleccin del

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En el Instituto Roffo se considera como primera opcin el esquema FOLFOX 4. Si el paciente presenta comorbilidades se indica tratamiento con fluoracilo ms leucovorina o capecitabine. Estadio IV: se decide el tratamiento teniendo en cuenta quimioterapias previas, estado clnico del paciente, periodo libre de enfermedad o si es avanzado al momento del diagnstico. Se evala: Si las lesiones pueden ser resecadas, en cuyo caso se indica ciruga y luego quimioterapia. Si las lesiones no son resecables, se indica quimioterapia y segn la respuesta se debe considerar luego la ciruga. Existen varios esquemas con tasas de respuesta similares, por lo cual las drogas deben ser seleccionadas por el mdico tratante. En el Instituto Roffo se indica como primera lnea el esquema FOLFOX4 asociado con bevacizumab. En pacientes no respondedores o progresados con este esquema se considera la indicacin de tratamientos basados en irinotecan y el uso de nuevos blancos como el cetuximab.

rapia. Despus de la ciruga se evala la respuesta al tratamiento, el estado clnico del paciente y se indica adyuvancia con FOLFOX4. Adyuvancia en pacientes operados con estadios II y III: se indica quimioterapia (con fluoracilo) y radioterapia, luego quimioterapia con fluoracilo y Leucovorina, o esquema FOLFOX.

Seguimiento
Lo ms importante para el seguimiento de los pacientes que fueron tratados con intencin curativa es: El interrogatorio. El examen fsico con tacto rectal. CEA. el El esquema de seguimiento postoperatorio, es siguiente: 1er ao: cada 3 meses. 2do ao: cada 4 meses. 3er y 4to ao: cada 6 meses. Posteriormente: una vez por ao. A esto se agrega: Tomografa computada de trax, abdomen y pelvis una vez por ao. Fibrocolonoscopia a los 3 aos despus de la ciruga y posteriormente cada 5 aos, si son normales. (Si el paciente no tenia fibrocolonoscopia completa previa a la ciruga se realizar a los 3 meses de la operacin).

Tratamiento de recto
En la neoadyuvancia se usan esquemas basados en fluoracilo en infusin continua o en bolo, concomitante con radioterapia. Luego de la ciruga se realiza adyuvancia. En el Instituto Roffo se indica fluoracilo en bolo semanal con leucovorina concurrente con radiote-

GASTROINSTESTINAL

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CNCER DE ANO
Consideraciones generales
El cncer de ano representa alrededor del 1,5% de todos los tumores malignos del tubo digestivo. Si bien es una afeccin poco frecuente, se constata en los ltimos aos un aumento de su incidencia en diferentes pases. Estudios epidemiolgicos demostraron que su desarrollo est asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisin sexual. El tratamiento combinado con quimioterapia ms radioterapia permite obtener la curacin en ms de la mitad de los pacientes con una supervivencia global a 5 aos del 65% al 75%.

cloacognico, han sido abandonados, ya que estos tumores son ahora reconocidos como tipos no queratinizados de carcinomas de clulas escamosas. La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para las lesiones preneoplsicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal. Se excluye de esta clasificacin a los melanomas, tumores carcinoides y sarcomas. Los tumores del margen anal, se clasifican y estadifican como tumores de la piel e incluyen: el carcinoma de clulas escamosas, el condiloma gigante (carcinoma verrucoso), el carcinoma de clulas gigantes, la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget.

Anatoma
La regin anal comprende el canal y el margen anales. El canal anal tiene una longitud media de 3,5 cm y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfnter anal y del msculo puborrectal) hasta el borde del ano (unin mucocutnea). El margen anal se reconoce por su piel corrugada y la presencia de folculos pilosos, aceptndose una longitud de 5 cm en forma radiada. El drenaje linftico de la porcin del canal anal ubicada por arriba de la lnea dentada se hace hacia los ganglios pudendos internos, obturadores e iliacos internos, y a los ganglios perirrectales y hemorroidales superiores. El canal anal distal a la lnea dentada y el margen del ano drenan en los ganglios inguinales y crurales. Existen numerosas anastomosis linfticas entre los distintos niveles de la regin anal.

Epidemiologa
Los tumores malignos del canal anal son 3 a 4 veces ms frecuentes que los del margen. La edad media de diagnstico se encuentra entre los 60 y 65 aos, con variaciones geogrficas en la tasa de incidencia y los tipos histolgicos. El cncer escamoso de ano es aproximadamente 1,5 a 4 veces ms frecuente en las mujeres, diferencia que est disminuyendo progresivamente. Los cnceres perianales ocurren con una frecuencia aproximadamente igual en ambos sexos.

Factores de riesgo y etiologa


Estudios epidemiolgicos relacionaron infecciones virales genitales y prcticas sexuales con la patogenia del cncer de ano (Tabla 2).
Tabla 2 FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo para cncer de ano Fuerte Evidencia - Infeccin por virus del papiloma humano (HPV) - Antecedente de relaciones sexuales anales - Antecedente de enfermedades de transmisin sexual - 10 o ms parejas sexuales distintas - Antecedente de cncer de vagina, vulva o cuello de tero - Inmunosupresin postransplante de rgano slido Evidencia moderada - Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) - Uso prolongado de corticoides - Tabaquismo

Anatoma patolgica
Canal anal: La variedad histolgica ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas (carcinoma epidermoide). La clasificacin utilizada es la de la organizacin mundial de la salud (OMS). (Ver Tabla 1). Los trminos: clulas transicionales y carcinoma
Tabla 1 CLASIFICACIN Clasificacin del carcinoma de canal anal (OMS) Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma - Tipo rectal - Originados en glndulas anales - Originados en fstulas anorrectales Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma de clulas pequeas Carcinomas indiferenciados

El HPV puede causar NIA, que puede progresar a lesin de alto grado. El HPV serotipo 16 es el ms frecuentemente asociado con el cncer de canal anal. Estudios confiables mostraron que el 81% de

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los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV. Los pacientes HIV(+), tienen dos a seis veces ms infecciones anales por HPV que los pacientes HIV(-). Los pacientes HIV(+) con NIA de bajo grado, tienen el doble de posibilidades de tener una progresin a lesiones de alto grado que los pacientes HIV(-). En ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4 en sangre. No es claro an si la infeccin por HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de cncer de canal anal. El tabaquismo aumenta el riesgo de cncer de ano entre 2 y 5 veces, independientemente de las prcticas sexuales. Existe mnima o nula relacin entre cncer de ano y hemorroides, fisuras o fstulas. No se demostr relacin con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa).

Cuadro clnico e historia natural


Las manifestaciones ms frecuentes del cncer de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal. Tambin se observan cambios en el hbito evacuatorio, secrecin, prurito y sensacin de masa ocupante. Estos sntomas no son especficos de la afeccin, ya que resultan comunes a otras lesiones no malignas. Es frecuente la asociacin de cncer de ano con lesiones benignas de la regin anal, y muchas veces el diagnstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas. Se cree que el cncer escamoso de la regin anal, especialmente el del canal, es precedido en la mayora de los casos por una NIA, pero de todos modos, se estima que no ms del 1% de las NIA desarrollan cncer invasivo por ao. El hallazgo de NIA adyacente a reas con cncer invasor sugiere, aunque no de manera concluyente, la progresin de las mismas. El cncer epidermoide del canal anal se caracteriza por invasin local y regional, ms que por diseminacin hematgena. Un 30% de los pacientes con tumores que invaden el esfnter desarrollan metstasis en ganglios linfticos regionales. En los tumores avanzados o pobremente diferenciados las metstasis se presentan en el 60% de los casos. Las metstasis extrapelvianas al momento del diagnstico ocurren en menos del 5% de los casos. Pueden instalarse por va linftica, venosa sistmica o portal y se encuentran con mayor frecuencia en el hgado, pulmn y ganglios exprapelvianos (ocasionalmente en hueso, piel, cerebro u otros sitios).

tema TNM de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC). La clasificacin se aplica nicamente a carcinomas. Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel. El tamao del tumor primario se establece por el examen clnico y menos frecuentemente por medio de estudios por imgenes (tomografa computada, resonancia nuclear magntica o ecografa endorrectal). La invasin directa de rganos vecinos (T4) es poco frecuente. En menos del 5% de los casosse encuentran fstulas vaginales a punto de partida de un carcinoma de canal anal, aunque en hasta el 10% de los casos se observa infiltracin de la mucosa vaginal. La infiltracin del tabique rectovaginal sin compromiso de la mucosa vaginal, no debe se catalogada como T4. La infiltracin de la prstata es rara y se determina mejor con estudios por imgenes. El papel de la determinacin del ganglio centinela en el cncer de ano todava no est definido. Solamente los ganglios inguinocrurales y los perirrectales bajos son accesibles al examen fsico. Para la evaluacin del resto de los ganglios regionales, de los ganglios retroperitoneales, hgado y pulmn se puede utilizar tomografa computarizada o resonancia nuclear magntica. Se considera aceptable la evaluacin del pulmn por medio de la radiografa de trax. Slo se realizan exmenes para determinar metstasis seas ante la presencia de sntomas especficos.

Factores pronstico
En ausencia de enfermedad metastsica, el tamao del tumor primario es el factor pronstico ms importante para lograr el control local, la preservacin de la funcin anorrectal y la supervivencia. La diseminacin en ganglios linfticos regionales, es un factor de adverso de supervivencia en la mayora de las series. Los estudios que evaluaron la utilidad de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron resultados consistentes en su utilidad para el diagnstico o seguimiento.

Tratamiento
I) Canal anal

Estadificacin
Para la estadificacin de los tumores del canal (Tabla 3) y del margen anal (Tabla 4) se utiliza el sis-

a) Neoplasia intraepitelial anal (NIA) Dado que no est demostrado que las NIA de bajo grado evolucionen indefectiblemente a un cncer invasivo, es lcito no tratarlas y hacer un control a los 6 meses.

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Tabla 3 CARCINOMA DE CANAL ANAL: CLASIFICACIN TNM (6TA ED., 2002) Tumor primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensin Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimensin Tumor de cualquier tamao que invade rgano/s adyacente/s, por ejemplo vagina, uretra, vejiga (invasin solamente de los msculos del/los esfnter/es no se clasifica como T4) Ganglios linfticos regionales (N) Nx N0 N1 N2 N3 Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados Sin metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis en ganglio/s linfticos perirrectales Metstasis unilaterales en ganglio/s linfticos ilacos internos y/o inguinales Metstasis en ganglio/s linfticos perirrectales e inguinales y/o ilacos internos bilaterales y/o inguinales bilaterales Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 Metstasis a distancia no puede ser evaluada Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Tis T1 T2, T3 T1, T2, T3 T4 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2, N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Solamente las NIA de alto grado son tratadas sistemticamente. En los pacientes HIV(+) el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica que se realiza bajo anoscopia de alta resolucin con anestesia local o general. En el caso de lesiones mltiples y circunferenciales, donde existe riesgo de estenosis anal secundaria, se pueden realizar resecciones secuenciales. Las lesiones pequeas se pueden tratar mdicamente por la aplicacin de cido tricloroactico al 80% mediante una aplicacin semanal durante 3 semanas.

b) Carcinoma epidermoide El tratamiento del cncer del canal anal cambi en el transcurso de las ltimas dcadas. Hasta los aos 70, el tratamiento de eleccin para todos los carcinomas del canal anal consisti en la amputacin abdominoperineal con amplia reseccin perineal, con vaciamiento inguinal uni o bilateral sucesivo luego de cicatrizada la herida perineal. A partir de los trabajos de Norman N. Nigro, en 1972, se advirti que la combinacin de radio y quimioterapia resultaba por lo menos tan efectiva como la ciruga radical. En el momento actual exis-

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Tabla 4 CARCINOMA DE MARGEN ANAL: CLASIFICACIN TNM (6TA ED., 2002) Tumor primario (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensin Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimensin Tumor invade estructuras extradrmicas profundas (ej. cartlago, msculo esqueltico, o hueso) Ganglios linfticos regionales (N) Nx N0 N1 Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados Sin metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 No se pueden evaluar metstasis a distancia Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tis T1 T2, T3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M1

te suficiente evidencia para proponerla como tratamiento de eleccin para los tumores de clulas escamosas del canal anal. En la actualidad, en el Instituto de Oncologa ngel H. Roffo el tratamiento se lleva a cabo mediante radioquimioterapia de la siguiente manera: Da 1: mitomicina C (en bolo). Das 1 a 4: 5FU (en infusin continua), cada 21 das mientras dure la radioterapia. Das 1 a 28: radioterapia externa concurrente, 45 Gy (dosis diaria 1,8 Gy/da). Seis a ocho semanas despus de terminada la radioterapia se evala el estado del paciente: si clnicamente la lesin primitiva ha desaparecido o la lesin original tena menos de 5 cm en su dimetro mayor, el paciente es sometido a controles frecuentes. Por el contrario, si el tumor no hubiese desaparecido, y en aqullos cuya lesin primitiva era de ms de 5 cm de dimetro mayor se les administra, a despecho de los efectos del primer ciclo de

tratamiento, radioquimioterapia adicional: 15 Gy en 2 semanas, junto a una infusin de 5FU durante 4 das, agregando el primer da una nica inyeccin en bolo de mitomicina C. Los pacientes en los que se presentan recidivas y aqullos que tienen persistencia de cncer luego de dos ciclos de radioquimioterapia son sometidos a reseccin local y (de no ser sta factible) amputacin abdominoperineal. El tratamiento de las metstasis metacrnicas en los ganglios inguinales se lleva a cabo mediante una combinacin de ciruga y radioterapia. Nigro propuso el tratamiento inicial con radioterapia ms quimioterapia concurrente para todos los carcinomas escamosos de canal anal, an para los que presentaban adenopatas metastsicas al momento del diagnstico. El campo de irradiacin se ampla para incluir las reas inguinales. Si las adenopatas no retrogradan hasta la normalidad clnica en 6 semanas, se practica un vaciamiento inguinal superficial.

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c) Adenocarcinoma Los adenocarcinomas comprenden aproximadamente el 15% de los tumores malignos del canal anal, siendo la mayora de ellos tumores rectales con diseminacin hacia el canal. Los infrecuentes adenocarcinomas propios del canal se originan en las glndulas anales o en fstulas anales. En todos los casos la estrategia teraputica corresponde a la del cncer de recto.
II) Margen anal

b) Cncer invasivo La reseccin local con margen sano de 1 cm (cuando es posible realizarla), es el tratamiento de eleccin sin poner en riesgo la continencia anal. En caso contrario se realizar tratamiento con radioterapia con o sin quimioterapia concurrente (esquema de Nigro). El manejo de las metstasis en ganglios ingui-nales es similar a la de los tumores del canal anal.

a) Enfermedades de Bowen y Paget La displasia escamosa del margen anal o enfermedad de Bowen, puede acompaar a las NIA del canal anal. La enfermedad de Paget extramamaria a menudo se manifiesta como una placa eccematoide de lento crecimiento que se extiende hacia el canal anal distal. El tratamiento de eleccin para las enfermedades de Bowen y Paget, cuando no estn asociadas a ningn otro tumor sincrnico, es la reseccin local con control intraoperatorio del margen de reseccin. Las recadas pueden ser tratadas a menudo con nuevas resecciones locales. El tratamiento con radioterapia exclusiva o asociado con quimioterapia se reserva para determinados casos de recidiva o cuando hay riesgo de prdida o de lesin del esfnter anal.

Seguimiento
Lo ms importante para el seguimiento es el examen fsico, en particular el examen proctolgico y de la regin inguinal. A esto se le agrega tomografa de abdomen y pelvis ms radiografa de trax o tomografa de trax por lo menos una vez al ao. En caso de duda de probable recidiva se realizar examen bajo anestesia y biopsia de la zona sospechosa. El esquema de controles es el siguiente: Trimestralmente durante el primer ao. Cuatrimestralmente durante el segundo ao. Semestralmente durante el 3er y 4to ao. Anualmente a posteriori.

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TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HGADO


Epidemiologa y etiologa
El hepatocarcinoma (HC) es uno de los tumores malignos ms frecuentes en frica (al sur del Sahara) y en el sudeste de Asia (100:100.000 habitantes). Ello determina que probablemente sea la enfermedad maligna de mayor prevalencia en el mundo. En Occidente la frecuencia del HC es de 5:100.000 habitantes en EE.UU. y Canad y se estima en 10:100.000 para el sexo masculino y 2 a 5:100.000 habitantes para el sexo femenino en Argentina. En el 80% de los casos se desarrolla en pacientes cirrticos. Inversamente, entre 5 y el 20% de quienes padecen cirrosis desarrollan un HC. Los principales factores de riesgo son: hemocromatosis, hepatitis viral B y C, alcohol, esteatohepatitis no alcohlica (NASH), cirrosis biliar primaria, cirrosis criptognica y autoinmune, porfirias y tirosinemia.

Anatoma patolgica
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Epiteliales: Hepatocarcinoma; hepatocarcinoma fibrolamelar (forma rara y diferente ya que debido a una evolucin ms benigna presenta muy buenos resultados quirrgicos); hepatoblastoma (se presenta generalmente en nios); colangiocarcinoma (se relaciona con colitis ulcerosa, colangitis esclerosante primaria y patologa crnica de las vas biliares); cistoadenocarcinoma biliar; carcinomas mixtos. Mesodrmicos: sarcoma; rabdomiosarcoma; leiomiosarcoma; hemangiosarcoma (de muy baja incidencia, relacionado en el 30% de los casos con la exposicin a txicos como el cloruro de vinilo o el arsnico); hemagioendotelioma epitelioide; linfoma.
l

Tipos

Consideraciones anatmicas y nomenclatura quirrgica


El peso del hgado equivale aproximadamente al 2% del peso corporal total. Esta relacin es constante y se recupera en forma rpida, en 5 a 8 semanas, despus de una reseccin. Es importante conocer la conformacin del hgado a los efectos de calcular la masa remanente luego de una reseccin, ya que actualmente no se considera limitante el nmero de lesiones a resecar sino que la masa heptica restante alcance al 25 o 30% del volumen normal con funcin adecuada. El hgado se halla dividido en dos porciones divididas por un tabique imaginario por el que transcurre la vena supraheptica media siguiendo el plano que va de la va biliar a la cava. A su derecha se encuentran los segmentos V, VI, VII, VIII que representan aproximadamente el 60% de la masa del rgano y a su izquierda, los segmentos I, II, III y IV (40% restante). Convencionalmente se denomina: Hepatectoma mayor: a la reseccin de tres segmentos o ms. Hepatectoma derecha: a la reseccin de los segmentos: V, VI, VII y VIII. Hepatectoma izquierda: a la reseccin de los segmentos: I, II, III y IV (frecuentemente se deja el segmento I). Hepatectoma derecha ampliada: a la reseccin de los segmentos: V, VI, VII y VIII, ms algn segmento izquierdo (usualmente el IV). Hepatectoma izquierda ampliada: a la reseccin de los segmentos: I, II, III y IV, ms algn segmento derecho (usualmente el V u VIII o ambos).

G1: Bien diferenciado. G2: Moderadamente diferenciado. G3: Pobremente diferenciado. G4: Indiferenciado. Entre el 10 y el 40% de los casos, los HC asientan en hgados patolgicos no cirrticos, en particular con fibrosis o esteatosis.

Grados histolgicos

Presentacin clnica
El HC no tiene una sintomatologa propia, sus manifestaciones se confunden con las de otras afecciones del tubo digestivo, hgado, vas biliares y pncreas. Las ms frecuentes son sensacin de plenitud abdominal, anorexia, prdida de peso y astenia. Puede haber dolor y tumor palpable debido al crecimiento progresivo del tumor; son generalmente signos de un estadio avanzado de la enfermedad. Cuando se presenta en hgados patolgicos es frecuentemente multicntrico. El colangiocarcinoma intraheptico (excluyendo el tumor de Klatskin ver ms adelante) puede presentar la misma sintomatologa inespecfica y slo presenta colestasis cuando afecta canales biliares voluminosos. Las metstasis se localizan en orden de frecuencia en linfticos regionales, pulmn y huesos.

Regla para la clasificacin TNM


La clasificacin se aplica solamente al HC y al colangiocarcinoma intraheptico y se basa en los hallazgos del examen fsico, las imgenes y/o la exploracin quirrgica. Nota: aunque la presencia de cirrosis es un factor pronstico importante, no afecta la clasificacin TNM, siendo una variable independiente.

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1. Hgado. 2. Canales biliares intrahepticos.


l

Subsitios anatmicos

Clasificacin de Child-Pugh
Puntos

Los ganglios linfticos regionales son los ganglios hiliares, del ligamento hepatoduodenal y adyacentes a la vena cava. Los ms frecuentes se encuentran en el territorio de la arteria heptica y periportal.
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Ganglios linfticos regionales

Parmetro Ascitis Albmina Bilirrubina Encefalopata Tiempo de protrombina

1 Inexistente > 3,5 g/dL < 2 mg/dL No > 50%

2 Tratable 2,8 a 3,5 g/dL 2 a 3 mg/dL Grado I II 40 50%

3 Refractaria < 2,8 g/dL > 3 mg/dL Grado III IV < 40%

TNM Clasificacin clnica


T - Tumor primario (T)

Tx T0 T1 T2 T3

El tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Tumor solitario sin invasin vascular Tumor solitario con invasin vascular o tumores mltiples todos de hasta 5 cm Tumores mltiples superiores a 5 cm o tumor(es) que invade(n) ramas principales de la vena porta o hepticas Tumor(es) invadiendo rganos adyacentes (excepto vescula biliar) o con perforacin del peritoneo visceral Ganglios linfticos regionales (N)

GRADO A: 5 o 6 puntos GRADO B: 7 a 9 puntos GRADO C: Ms de 9 puntos

T4

En los pacientes operados los peores resultados se obtienen si el margen de reseccin (macroscpico o microscpico) es insuficiente. Las dimensiones requeridas en cuanto al margen mnimo remanente libre de lesin en una reseccin (< 10 mm o > 10 mm) son en la actualidad objeto de controversia. Otros factores pronstico que se asocian con menor supervivencia son la invasin vascular, la menor diferenciacin histolgica y el tamao tumoral superior a 5 cm. Los factores pronstico relacionados con el colangiocarcinoma son mencionados en el captulo de tumores de vas biliares.

Nx N0 N1

Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia (M)

Procedimientos de diagnstico
El HC debe ser diferenciado de los tumores benignos del rgano, de las metstasis de otros tumores, y de otras lesiones tales como quistes, cirrosis y hemocromatosis. Los tumores benignos ms frecuentes con los que se debe efectuar el diagnstico diferencial son: el hemangioma, el adenoma y la hiperplasia nodular focal. Otros tumores menos frecuentes que deben ser considerados en el diagnstico son el hamartoma mesenquimtico, los lipomas, mixomas, leiomiomas, mesoteliomas y fibromas. Se debe sospechar la presencia de HC frente a todo paciente con cirrosis que registre un aumento de AFP y un ndulo en la ecografa. La ascitis depende de la gravedad de la cirrosis. La ictericia, cuando existe, es en general moderada.
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Mx M0 M1

Presencia de metstasis a distancia no puede ser evaluada Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia Estadios

Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV

T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M1

Factores pronstico
Los parmetros de laboratorio y clnicos indicadores de peor pronstico son el nivel alto de alfafetoprotena (AFP) y el estadio B o C de la clasificacin de cirrosis de Child-Pugh.

Orientado a la investigacin de antecedentes de afeccin heptica previa, lugares de residencia y hbitos alimentarios, uso de tatuajes, dependencia de drogas inyectables.
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Interrogatorio

Se evaluarn masas palpables en abdomen, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, circulacin colateral abdominal e ictericia.

Examen fsico

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Valoracin de la funcin heptica, marcadores tumorales (AFP, CEA, CA 19-9) y serologa para hepatitis B, C y HIV. Con valores de AFP superiores a 400 ng/ml el diagnstico es certero y entre 20-250 ng/ml es dudoso en cirrticos. Veinte por ciento de los HC no producen elevacin de la AFP.
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Laboratorio

ratoria vara as de 5 al 25% en pacientes Child-Pugh A o B.


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Pautas de tratamiento

Radiografa de trax, ecografa y ecodoppler, tomografa axial computada (TAC) con contraste endovenoso (trifsica), resonancia nuclear magntica, arteriografa celiomesentrica con retorno portal (con inyeccin de lipiodol ultrafluido) y PET Scan (tomografa por emisin de positrones). En pacientes con cirrosis, los estudios no invasivos habilitan el diagnstico de HC si dos de entre ellos (ecografa, ecodoppler, TAC, resonancia magntica nuclear -RMN-) demuestran un ndulo hipervascularizado o un solo estudio demuestra la presencia de un ndulo acompaado de AFP superior a 400 ng/ml.
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Diagnstico por imgenes

La puncin biopsia diagnstica slo se efectuar si sus hallazgos pueden cambiar la actitud teraputica, ya que existe riesgo de diseminacin por sembrado en el sitio de puncin (1 a 5%). Generalmente es guiada por TAC, ecografa o laparoscopia. Se debe efectuar al mismo tiempo la citologa de lquido asctico.

Examen anatomopatolgico

Tratamiento
El tratamiento con intencin curativa del HC en hgado cirrtico es la reseccin quirrgica y/o el trasplante heptico. La terapia con radiaciones y la quimioterapia no han demostrado ser eficaces para obtener curaciones. El carcter multicntrico de la enfermedad y el asiento frecuente en hgado cirrtico limitan la eficacia del tratamiento y son causa frecuente de elevada morbimortalidad postoperatoria. Las tcnicas de ablacin tumoral por radiofrecuencia, quimioembolizacin, alcoholizacin o criociruga no han demostrado eficacia para la curacin aunque han conseguido remisiones parciales. Estos recursos pueden ser tiles durante la espera de un rgano cuando se ha indicado un trasplante heptico. La reseccin debe tener intencin curativa. Son condiciones de irresecabilidad, la carcinomatosis peritoneal, la trombosis del tronco portal, la fijacin por adherencias neoplsicas firmes a rganos vecinos o retroperitoneo, y la multicentricidad (ms de tres ndulos). La morbimortalidad de la ciruga depende de la gravedad de la cirrosis (por insuficiencia heptica, sangrado, ascitis e infecciones). La mortalidad ope-

a) Tumores resecables Se proceder a la reseccin solamente si sta se llevar a cabo con intencin curativa, hecho que se da en los tumores limitados al hgado, sin extensin locorregional ni diseminacin a distancia. En el caso de tumores nicos se pueden resecar en general los HC de hasta 5 o 6 cm de dimetro; en los mltiples, la reseccin slo se llevar a cabo si su nmero es menor a 4 y miden menos de 3 cm cada uno. Si se cumplen esas premisas los pacientes sin ascitis ni ictericia y con un tiempo de protrombina de al menos 60% sern aceptados para resecciones quirrgicas. La capacidad de regeneracin heptica permite exresis de hasta 75 a 80% de la glndula en presencia de hgado sano, hecho que se da solamente en el 5 al 10% de los HC. Si el tumor se presenta en hgado cirrtico, la posibilidad de reseccin est en relacin con el grado de cirrosis. En caso de cirrosis Child-Pugh A se puede resecar hasta 50% del parnquima y se trata de no superar el 15 a 20% en caso de tratarse de Child-Pugh B. Los pacientes Child-Pugh C tienen contraindicacin de reseccin heptica por el riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria. Trasplante heptico: En pacientes cirrticos Child-Pugh B y C el trasplante heptico permite los mejores resultados de supervivencia cuando se trata de tumores nicos a 5 cm o de hasta 3 tumores 3 cm, con ausencia de invasin vascular macroscpica, adenopatas y enfermedad extraheptica (criterios de Miln). Algunos grupos de trasplante en Europa, EE.UU. y Japn extienden los criterios de seleccin denominndolos criterios extendidos a: ndulo nico 7 cm o 3 ndulos cuya suma sea 8 cm. Si bien los casos analizados no son numerosos los resultados hasta el momento son similares a los obtenidos con los criterios clsicos. El trasplante da cuenta de la condicin patolgica de base que origin el desarrollo del HC (p. ej. cirrosis) e implica el tratamiento radical de la neoplasia. Actualmente en la Repblica Argentina el I.N.C.U.C.A.I. asigna los hgados de donantes cadavricos segn la gravedad del receptor utilizando el sistema MELD (Model se le adjudica of End Stage Liver Disease). Al HC un puntaje inicial de 22, al que se suma 1 punto por cada 3 meses de permanencia en la lista de espera. De esta manera el paciente podra recibir un rgano con un retraso inferior a seis meses. b) Tumores no resecables Cuando se trata de tumores no resecables los mtodos alternativos a la ciruga son: la quimiotera-

GASTROINSTESTINAL

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pia sistmica, la quimioembolizacin, la radiofrecuencia, la alcoholizacin, la crioablacin y laradioterapia. En estos casos el criterio es paliativo. Quimioterapia: Existe consenso en que ningn agente quimioterpico o combinacin de agentes tiene una respuesta positiva mayor al 25% y que su efecto en la supervivencia es desconocido. Las combinaciones a base de antraciclinas resultan tiles en trmino de respuestas (5 a 25%). Las combinaciones de antraciclinas con gemcitabine estn siendo ensayadas con mayor respuesta (60%) pero por el momento con corto seguimiento. La quimioterapia intraarterial con doxorubicina podra tener un efecto mayor en trminos de respuesta.

La historia natural del HC no tratado, demuestra que es una enfermedad letal y que la supervivencia es en general inferior a los 3 aos. El pronstico depende del tamao del tumor. En tumores nicos inferiores a 2 cm la supervivencia alcanza a 75% a 5 aos. En tumores de ms de 5 cm sta cae a un 20% a 5 aos. Las causas de mortalidad estn en relacin con la recidiva, las metstasis y la invasin extraheptica. En el 90% de los casos el tumor recidiva a nivel heptico, casi siempre durante el primer ao de postoperatorio. Los mejores resultados en trminos de supervivencia se obtienen con tumores inferiores a 5 cm tratados con trasplante heptico. La variedad fibrolamelar tiene evolucin y pronstico ms favorables, con supervivencia del 65% a 5 aos.

Pronstico

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METSTASIS HEPTICAS
Consideraciones generales
Las metstasis hepticas son las ms frecuentes entre los pacientes que mueren por cncer; les siguen las pulmonares y las seas. En su gran mayora corresponden a tumores de rganos que drenan en el sistema portal (colon, estmago, pncreas, rbol biliar), aunque adenocarcinomas de otra localizacin, linfomas, melanomas, neuroblastomas, carcinoides, sarcomas y tumores bronquiales de clulas pequeas pueden tambin metastatizar en el hgado. Las metstasis hepticas son a su vez los tumores ms frecuentes localizados en el hgado, constituyendo el 98% de las masas hepticas patolgicas. Si bien los pacientes con metstasis hepticas se encuentran en una etapa avanzada de su enfermedad, ello no significa que no les se pueda ofrecer (por medio de la participacin de cirujanos y onclogos) una alternativa teraputica que permita prolongar su supervivencia y en ciertos casos llegar a la curacin. En la actualidad gracias a un mejor manejo anestsico, al progreso en los cuidados postoperatorios, y a un mejor conocimiento de las tcnicas de reseccin heptica, se ha logrado disminuir la mortalidad perioperatoria, convirtiendo la ciruga en un tratamiento seguro cuando se realiza en centros adecuados y con equipo entrenado. Ello ha llevado a extender las indicaciones quirrgicas ante la presencia de metstasis hepticas. Teniendo en cuenta la importancia del tratamiento quirrgico de las metstasis hepticas, se reconocen tres grupos de pacientes en los que la indicacin de ciruga y los resultados son diferentes. De acuerdo con esos conceptos, se abordan en este captulo separadamente los tres grupos: 1) las metstasis de origen colorrectal; 2) las metstasis de origen neuroendocrino y 3) las metstasis hepticas de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos.
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la resecabilidad la ecografa y la resonancia magntica nuclear son los mtodos ms adecuados. Con el abdomen abierto, la ecografa heptica intraoperatoria es muy importante en la deteccin de metstasis centrales superando al examen visual o palpatorio del rgano y permitiendo la deteccin de lesiones en la profundidad del parnquima (siempre que sean mayores de 5 mm), por lo que siempre se debe realizar. En el caso de metstasis superficiales inferiores a un centmetro, la observacin y palpacin quirrgica son superiores a todos los mtodos de diagnstico por imgenes. El CEA y el CA 19.9 son los marcadores ms sensibles para la deteccin de metstasis hepticas.

Metstasis hepticas de origen colorrectal


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Segn estadsticas de EE.UU. hay 150.000 casos nuevos de cncer colorrectal por ao. De ellos: 15 a 25% desarrollan metstasis hepticas sincrnicas, 20% desarrollan metstasis hepticas metacrnicas dentro de los 3 aos y 50% desarrollan metstasis hepticas metacrnicas dentro de los 5 aos. De todos estos casos, slo el 5 al 10% tiene indicacin quirrgica ya que se deben descartar las metstasis con invasin extraheptica, las tcnicamente irresecables, y los pacientes con comorbilidad inaceptable. Si bien en Argentina no existen estadsticas nacionales, teniendo en cuenta los factores de riesgo para la aparicin de cncer de colon, el porcentaje de incidencia de esta patologa sera similar a la de EE.UU.
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Epidemiologa

La ecografa, la TAC y la RMN son las mejores combinaciones para la deteccin de una masa ocupante heptica mayor de 1 cm. La angiografa es til en la deteccin de pequeas metstasis de tumores hipervascularizados (endocrinos, hipernefromas, etc.). Para evaluar la existencia de enfermedad extraheptica la TAC y el PET Scan son los mtodos de eleccin. Para el diagnstico histolgico puede ser necesaria la biopsia percutnea con aguja fina guiada por ecografa o TAC. La puncin diagnstica debe reservarse para los casos en los cuales su resultado puede cambiar la actitud teraputica. A fin de evaluar

Procedimientos diagnsticos

La evidencia por la cual se indica la ciruga de las metstasis se basa en grandes series internacionales en las cuales se concluye que los resultados en trminos de supervivencia son superiores a los observados en pacientes no operados, y que un tercio de los operados estn libres de enfermedad a largo plazo (3 a 5 aos). Las estadsticas informan que en pacientes con metstasis mltiples no resecadas, la supervivencia es de 0 a 2%, (media de 3 a 8 meses), mientras que en los pacientes en los que se resecaron las metstasis hepticas la supervivencia asciende a 25 a 45% a 5 aos, llegando a 16 a 24% a 10 aos. Estos resultados son superiores cuando se seleccionan los pacientes con menos factores pronsticos negativos. Estudios preoperatorios Evaluacin de: Tumor primario: colonoscopia, ecoendoscopia en caso de tumor rectal, TAC o RMN si hubo amputacin abdominoperineal.

Tratamiento

GASTROINSTESTINAL

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Extensin extraheptica: TAC de trax y abdomen, PET Scan (si se dispone). Extensin heptica: ecografa, TAC helicoidal, RMN si persisten dudas. El CEA se solicita slo para el seguimiento.
Factores pronstico

Han sido estudiadas mltiples variables. Los factores pronstico favorables ms aceptados son: existencia de menos de cuatro metstasis, metstasis metacrnicas a ms de un ao de la reseccin del tumor primitivo. La existencia de factores de peor pronstico no contraindican la ciruga si: a) se ha descartado la presencia de enfermedad extraheptica a distancia; b) se ha confirmado que el tumor primario est controlado; c) se han excluido los pacientes con comorbilidad prohibitiva, y d) se ha podido determinar que la reseccin planeada ser tcnicamente completa. Actualmente se acepta que la carcinomatosis peritoneal puede ser tratada por quimioterapia intraperitoneal hipertrmica, y en ese caso se discute si la exresis de las metstasis hepticas debe tratarse en forma secuencial o simultnea con dicho mtodo. En los centros donde se practica la quimioterapia intraperitoneal hipertrmica la carcinomatosis peritoneal no es necesariamente una contraindicacin a la metastasectoma heptica.
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intentarse quimioterapia neoadyuvante con la intencin de reducir el tamao tumoral (down-staging) y permitir condiciones tcnicas que favorezcan una ciruga con intencin curativa. Otro recurso es la embolizacin portal preoperatoria que puede estar indicada para hipertrofiar uno de los lbulos cuando la masa restante es considerada insuficiente. El inters de la quimioterapia adyuvante es discutido, aunque cada vez ms utilizado, nuevos estudios controlados son necesarios para confirmar su utilidad.

Metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos


Las metstasis hepticas de tumores carcinoides y otros tumores neuroendocrinos deben considerarse aparte de los dems tipos de cncer. Su crecimiento lento se asocia con un mejor pronstico, con una supervivencia mxima que oscila entre los 5 y 10 aos despus del inicio de los sntomas. Gracias a las nuevas tcnicas de imgenes muchas metstasis hepticas de tumores carcinoides y neuroendocrinos se descubren en una etapa asintomtica mejorando la supervivencia. Slo deben considerarse pasibles de reseccin con intencin curativa aquellos casos en los cuales se elimin con octreoscan o con PET-Scan la ausencia de enfermedad extraheptica. En ese caso y ante metstasis tcnicamente resecables con tumores primitivos controlados, est recomendada su exresis. Sin embargo en muchos casos la presentacin es mltiple, bilobar y de gran volumen lo que impide la reseccin con intencin curativa. Las formas muy sintomticas pueden verse favorecidas por resecciones parciales con la intencin de suprimir los sntomas producidos por hormonas secretadas por tumores funcionantes. Muchas veces el recurso empleado es la enucleacin de las lesiones. Los tumores que metastatizan en el hgado (y que son funcionantes en el 50% de los casos), son los: Carcinoides. Gastrinomas malignos. Insulinomas. Glucagonomas. Somastotinomas. Tumores secretantes de calcitonina. En estos casos la reseccin paliativa se efecta con la intencin de mejorar la calidad de vida y no de aumentar la supervivencia. La ciruga ha sido superada por las tcnicas de quimioembolizacin, embolizacin arterial y quimioterapia, que presentan menos morbimortalidad.

Las resecciones hepticas deben garantizar la exresis completa de todas las metstasis independientemente del nmero y conservar al menos 30% del parnquima heptico Segn necesidad se puede recurrir a: Metastasectomas atpicas con margen de seguridad. Segmentectomas nicas o mltiples. Hepatectoma derecha, izquierda, derecha ampliada o izquierda ampliada. Hepatectoma en dos tiempos o asociadas con radiofrecuencia luego de haber obtenido la regeneracin del hgado remanente (5 a 8 semanas). Los casos especiales a considerar son las metstasis hepticas resecables en las cuales existe invasin extraheptica por contigidad, limitada al diafragma o ganglios pediculares, o las que se acompaan de una lesin metastsica pulmonar basal. Su reseccin se justifica en casos seleccionados ya que se han obtenido supervivencias aisladas de 5 aos. Las resecciones iterativas (remetastasectomas) son recomendadas cuando se trata de lesiones nicas, en cambio el trasplante heptico no est indicado debido al alto porcentaje de recidivas. En pacientes considerados irresecables debido a la extensin intraheptica de la enfermedad puede

Tratamiento quirrgico

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Metstasis hepticas de tumores no colorrectales y no neuroendocrinos


Las metstasis de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos, responden a mltiples orgenes. Se las estudia en forma conjunta por presentar indicaciones muy precisas, casi excepcionales, y resultados poco favorables. La morbimortalidad quirrgica es mayor comparada con la de la ciruga de metstasis de origen colorrectal, debido al tipo de diseminacin y al estado general de los pacientes que frecuentemente ya han sido tratados antes con quimio y/o radioterapia. La mayor serie publicada fue la compilacin del Congreso Francs de Ciruga de 2005 que reuni 1422 resecciones de metstasis hepticas no colorrectales no neuroendocrinas y agrup los resultados a 5 aos en tres niveles de supervivencia: mayor al 30% (ampulomas, intestino delgado, ovario, rin, mama, suprarrenales, testculo y tero), entre 30 y 15% (duodeno, estmago, pncreas exocrino, melanoma de coroides, melanoma cutneo), e inferior a 15% (canal anal, cardias, esfago, pulmn). Las indicaciones quirrgicas ms razonables y ms frecuentes son:
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invasin extraheptica que contraindica toda reseccin. Sin embargo cuando se trata de una metstasis nica y metacrnica la indicacin operatoria tiene su lugar. En la mayora de las series con escasos pacientes, stos han sido operados en un promedio de 30 meses post diagnstico del tumor primitivo y 12 meses post quimioterapia.
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Son habitualmente signo de enfermedad avanzada. La reseccin se contraindica por invasin extraheptica frecuente. Sin embargo en el caso de melanoma de coroides la metstasis puede ser metacrnica (luego de varios aos) y nica, y en dicho caso la reseccin quirrgica es conveniente.
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Metstasis de melanomas

La metastasectoma puede estar indicada en los tumores germinales de pacientes con enfermedad residual localizada en el hgado con marcadores normales luego de la quimioterapia. La morbimortalidad es superior comparada con las resecciones de metstasis colorrectales porque se asocian frecuentemente con vaciamientos lumboarticos.
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Metstasis de tumores no seminomatosos

Se trata por lo general de mltiples metstasis hepticas de pequeo volumen, irresecables, con

Metstasis de cncer de mama

En series japonesas la exresis de metstasis de cncer gstrico es frecuente. En occidente las series aportan an poco sobre el beneficio obtenido con dichas resecciones y se encuentran en estudio.

Metstasis hepticas de cncer gstrico

GASTROINSTESTINAL

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CNCER DE VAS BILIARES, VESCULA BILIAR, CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES, AMPOLLA DE VATER
Consideraciones generales
En la Argentina, la tasa anual promedio de mortalidad por cncer de vescula biliar y vas biliares fue de 2,4/100.000 en los varones y de 3,7/100.000 en las mujeres. Las tasas de incidencia de cncer de vescula biliar y vas biliares comunicadas por el registro de Concordia, Entre Ros, perodo 1990-1994 fueron 3,7/100.000 para los varones y de 4,7/100.000 para las mujeres. La ciruga es la nica modalidad teraputica que puede ofrecer posibilidades de curacin.

VESCULA BILIAR Consideraciones generales


Es el tumor ms frecuente de la va biliar. Constituye el 1% de los cnceres en general. En la Argentina ocupa el quinto lugar entre los del aparato digestivo. Es ms frecuente en el sexo femenino (4 a 1). Su mxima incidencia se registra alrededor de los 65 aos. La incidencia de carcinoma de la vescula biliar en pacientes colecistectomizados es del 1%. Los pacientes con carcinoma de la vescula biliar tienen litiasis biliar asociada en el 80% de los casos. La vescula en porcelana est asociada a alto riesgo de cncer. Microscpicamente el 94% son adenocarcinomas. El diagnstico es intraoperatorio en el 50% de los pacientes, postoperatorio en el 40% y preoperatorio slo en el 10% restante. En la ecografa se distinguen tres patrones para cncer vesicular: a) masa que reemplaza a la vescula, b) engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm sin doble halo y c) masa endoluminal.

Procedimientos diagnsticos
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Orientado a la investigacin de antecedentes familiares, hbitos alimentarios y culturales, antecedentes de afecciones previas de las vas biliares.
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Interrogatorio

Estadificacin
De acuerdo con la UICC la estadificacin TNM es la siguiente y se aplica solamente a los carcinomas, lo que debe ser confirmado histolgicamente.
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Orientado a la deteccin de ictericia, masas palpables abdominales (en especial vescula e hgado) y ascitis.
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Examen fsico

TNM Clasificacin clnica


Tumor primario (T)

Hemograma, glucemia, uremia, tiempo de protrombina y KPTT, examen completo de orina, hepatograma completo (incluye fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa), protenograma electrofortico, antgeno carcinoembrionario (CEA), alfa-fetoprotena y CA 19.9.
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Laboratorio

Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3

El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ El tumor invade la membrana basal o capa muscular Tumor invade la membrana basal Tumor invade la capa muscular El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular sin extensin ms all de la serosa o dentro del hgado El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un rgano y hasta 2 cm de profundidad en el hgado El tumor invade la vena porta o arteria heptica o mltiples rganos extrahepticos o ms de 2 cm de profundidad en el hgado Ganglios linfticos regionales (N)

Ayuda en el diagnostico y la evaluacin de la extensin de la enfermedad y su resecabilidad. Opciones: radiografa de trax; ecografa; TAC con contraste oral y endovenoso; colangiorresonancia, angiorresonancia y ecodoppler portal (segn el caso).

Diagnstico por imgenes

T4

Consideraciones anatmicas
Las vas biliares extrahepticas comprenden: 1. Vescula biliar. 2. Conductos biliares principales (hepticos derecho, izquierdo y comn) y coldoco. 3. Ampolla de Vater.
Nx N0 N1

Ganglios linfticos no pueden ser detectados No hay metstasis ganglionares Metstasis en ganglios regionales

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Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 No pudieron ser detectadas metstasis a distancia No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia Agrupacin por estadios Estadio 0 Estadio Ia Estadio Ib Estadio IIa Estadio IIb Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 Estadio III Estadio IV T4 Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Tratamiento quirrgico
a) Tumores in situ y que slo invaden la mucosa (T1a): la colecistectoma es suficiente. b) Cuando existe invasin de la muscular o de la serosa (T1b-T2): hepatectoma de los segmentos IV y V y linfadenectoma. c) En caso de invasin del lecho heptico de hasta 2 cm de profundidad o invasin de un rgano adyacente, la actitud quirrgica es an controvertida, dependiendo del estado del paciente y de la experiencia del equipo actuante en ciruga biliar compleja, variando las opciones desde la abstencin hasta la reseccin heptica ampliada, involucrando rganos vecinos e incluso con duodenopancreatectoma ceflica (T3-T4). En la ciruga con intencin curativa se deben explorar desde el inicio los ganglios paraarticos ya que de estar invadidos se interrumpir la reseccin puesto que esos ganglios se consideran M1 e invalidan toda intencin curativa. Por lo tanto en todos los casos se debe contar con biopsia por congelacin intraoperatoria. Si la va biliar no est invadida, no es obligatoria su reseccin durante la linfadenectoma del pedculo. Los sitios de puncin de los trcares deben ser resecados durante la hepatectoma en caso de tumores T1b y T2 con previa ciruga laparoscpica.

vo, detrs del recto, colon, pncreas, estmago y vescula. Son ms frecuentes en el varn que en la mujer. El grupo etario ms afectado se ubica alrededor de los 60 aos. Existen evidencias que sugieren que la incidencia real est aumentando. La etiopatogenia es desconocida y no existe un vnculo convincente con la presencia de clculos biliares. Hay estudios que sugieren una relacin con la colitis ulcerosa. Se ha demostrado relacin con la fibrosis heptica congnita, con la enfermedad de Caroli y con los quistes coledocianos. El 97% de los tumores son adenocarcinomas. No existen sntomas clnicos especficos en los estadios iniciales, aunque la ictericia se observa en ms del 90% de los pacientes. La citologa presenta un 40% de falsos negativos. Entre el 40 y el 60% de los tumores de la va biliar se localizan en el tercio superior y a stos se los denomin Tumores de Klatskin desde 1965. Desde el punto de vista anatmico Bismuth y Corlette clasifican los colangiocarcinomas en: Tipo I: invasin limitada al heptico comn. Tipo II: el tumor llega hasta la confluencia. Tipo IIIa: incluye el conducto heptico derecho. Tipo IIIb: incluye en conducto heptico izquierdo. Tipo IV: llega a ambos conductos y ramas secundarias. Esta clasificacin no tiene en cuenta el grado de invasin vascular o de atrofia lobar que son importantes para determinar factibilidad de las resecciones.

Estadificacin
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Conductos biliares principales


Tumor primario (T)

Tx T0 Tis T1 T2 T3

El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor confinado al conducto biliar Tumor invade ms all de la pared del conducto biliar Tumor invade hgado, pncreas, vescula y/o la porta derecha o izquierda, o la arteria heptica derecha o izquierda Tumor invade la vena porta, o sus dos ramas, o la arteria heptica comn, u otras estructuras como el colon, estmago, duodeno o pared abdominal Ganglios linfticos regionales (N)

T4

CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES


Los carcinomas de los conductos biliares principales son infrecuentes. Ocupan en la Argentina el sexto lugar entre los cnceres del aparato digesti-

Nx N0 N1

Ganglios linfticos no pueden ser detectados No hay metstasis ganglionares Metstasis en ganglios regionales

GASTROINSTESTINAL

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Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 Metstasis a distancia no pudieron ser detectadas No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia Agrupacin por estadios Estadio 0 Estadio Ia Estadio Ib Estadio IIa Estadio IIb Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 Estadio III Estadio IV T4 Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

En la clnica, la mayora de los pacientes con adenocarcinoma de ampolla de Vater se presentan con ictericia y prurito.

Estadificacin
T - Tumor primario Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 El tumor primario no pudo ser detectado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfnter de Oddi Tumor invade la pared duodenal Tumor invade pncreas Tumor invade tejido peripancretico u rganos vecinos N - Ganglios linfticos regionales

Tratamiento quirrgico
a) Tercio superior (tumor de Klatskin), en todos los casos reseccin con margen oncolgico de seguridad y linfadenectoma (previa eventual exploracin laparoscpica). Las anastomosis biliodigestivas se efectan con asa desfuncionalizada en Y de Roux. En pacientes ictricos es conveniente el drenaje percutneo preoperatorio. Tipo I: Reseccin y anastomosis biliodigestiva Tipo II: Reseccin y anastomosis biliodigestiva en la que los conductos derecho e izquierdo se anastomosan por separado a una nica asa ileal. Tipo IIIa: Reseccin de va biliar y hepatectoma derecha ampliada al segmento I. Tipo IIIb: Reseccin de va biliar y hepatectoma izquierda incluyendo el segmento I. Tipo IV (no resecable): Maniobras paliativas percutneas: drenajes o stents. b) Tercio medio (coldoco suprapancretico): Reseccin con margen oncolgico de seguridad. Restablecimiento del flujo biliar mediante hepaticoyeyunostoma en Y de Roux. c) Tercio inferior (porcin intrapancretica del coldoco tumores de la regin periampular): Duodenopancreatectoma ceflica.

Nx N0 N1

Ganglios linfticos no pueden ser detectados No hay metstasis ganglionares Metstasis en ganglios regionales M - Metstasis a distancia

Mx M0 M1

Metstasis a distancia no pudieron ser detectadas No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia Agrupacin por estadios

Estadio 0 Estadio Ia Estadio Ib Estadio IIa Estadio IIb Estadio III Estadio IV

Tis T1 T2 T3 Cualquier T T4 T

N0 N0 N0 N0 N1 Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 Cualquier M0 Cualquier M1

Tratamiento quirrgico
Duodenopancreatectoma en casos seleccionados. Si el tumor es pequeo o si existe alto riesgo quirrgico se puede realizar una ampulectoma. Tumores no resecables: se evitar la laparotoma, y se paliar la ictericia con mtodos miniinvasivos.

AMPOLLA DE VATER
Es factible que estos tumores se originen en pequeos adenomas de la pared duodenal. En general son adenocarcinomas con una supervivencia mejor al resto de los periampulares una vez realizada la reseccin. Los adenomas y adenocarcinomas de la ampolla tienen una mayor frecuencia en los individuos con poliposis adenomatosa familiar y sndrome de Gardner.

Quimioterapia
Actualmente hay evidencia de efectividad con la combinacin de Gemcitabina y DAP (Platino) en la paliacin de cncer de vescula y va biliar. En trabajos nacionales e internacionales se obtiene un 30% de respuesta objetiva con esta combinacin.

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CNCER DE PNCREAS
Epidemiologa
El adenocarcinoma de pncreas ocupa el cuarto lugar en la mortalidad por cncer en Estados Unidos. El 90% de los casos tienen ms de sesenta aos de edad, en cambio es raro observarlo en los menores de cuarenta aos. Es ms frecuente en el hombre que en la mujer, en una proporcin de 2:1. Las tasas de incidencia de cncer de pncreas comunicadas por el registro de Concordia, Entre Ros, en el perodo 1990-1994 fueron 8,3/100.000 para los varones y de 5,0/ 100.000 para las mujeres. La mortalidad oscila entre el 75 y 95%. La etiologa del cncer de pncreas es incierta, diversos factores ambientales han sido relacionados, aunque la causa exacta contina poco clara. El consumo de tabaco es el ms evidente y mejor confirmado. Los contaminantes de las industrias qumicas e hidrocarburos son mencionados como carcingenos. Tambin son factores de riesgo la dieta rica en grasas e hidratos de carbono refinados, mientras que el consumo de fibra vegetal tendra un papel protector. Afecta a todos los grupos etarios, aunque el 80% de los casos ocurre entre los 60 y 80 aos. Su incidencia es mayor en el hombre que en la mujer, aunque esta diferencia se nivela a partir de los 60 aos. En menos del 5% de los casos existe una predisposicin familiar. La relacin entre diabetes y cncer de pncreas es compleja. En el 15% de los casos se encuentran asociados. La diabetes puede ser un factor primario de riesgo u originarse como resultado del cncer.

Las caractersticas anatmicas del pncreas favorecen la diseminacin de la neoplasia: Rico drenaje linftico. Amplitud del drenaje venoso, con pequeos vasos que van a desembocar en la vena esplnica. Posicin del pncreas que facilita la diseminacin intraabdominal por siembra peritoneal cuando el peritoneo posterior est invadido. La diseminacin a distancia se produce principalmente hacia el hgado y los pulmones; tambin se presenta, aunque con menor frecuencia, en huesos, cerebro y otras localizaciones. Una forma de diseminacin la constituye la progresin hacia los linfticos del mediastino desde el retroperitoneo.

Anatoma patolgica
Se incluyen a continuacin los tipos histopatolgicos correspondientes a los carcinomas exocrinos. Displasia severa ductal (carcinoma in situ). Adenocarcinoma ductal (70% de los casos). Carcinoma mucinoso (no qustico). Carcinoma clulas anillo de sello. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma a clulas pequeas. Carcinoma ductal-endocrino (mixto). Cistoadenocarcinoma seroso. Cistoadenocarcinoma mucinoso. Carcinoma intraductal papilar mucinoso (con o sin invasin). Carcinoma de clulas acinares. Carcinoma acinar- endocrino (mixto). Pancreatoblastoma. Carcinoma slido pseudopapilar.

Consideraciones anatmicas
El adenocarcinoma de pncreas puede ubicarse en cualquier porcin del rgano. En el 65% de los casos se localiza en la cabeza de la glndula. Es un tumor naturalmente invasor, por lo que en el momento de su diagnstico presenta invasin perineural en el 90% de los casos, invasin ganglionar en el 70% y venosa en el 50%. El pncreas est rodeado por una rica red linftica con un drenaje troncal hacia el bazo (a la izquierda) y dos drenajes troncales (superior e inferior) a la derecha. La primera estacin ganglionar est constituida por los grupos celacos, esplnico, pancreaticoduodenal superior, pancreaticoduodenal inferior, de la arteria heptica, gastropancreticos izquierdos, subpilrico y yuxtaarticos. Los ganglios yuxtarregionales incluyen la porcin inferior del drenaje ganglionar paraartico, el mediastinal y los ganglios mesentricos.

Clnica
Los sntomas ms frecuentes son: el dolor en hemiabdomen superior de baja intensidad mal localizado; la perdida de peso a consecuencia de la malabsorcin; y la ictericia, presente en el 70% de los casos.
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Interrogatorio: orientado hacia la sintomatologa descripta, hbitos y cambios de carcter. Examen fsico: investigar la existencia de masas abdominales palpables y/o ascitis y/o tromboflebitis migratriz. Laboratorio: Exmenes generales de sangre y orina, hepatograma, protenograma, marcadores neoplsicos. Diagnstico por imgenes: Para determinar diagnostico, y evaluar extensin, presencia de metstasis y resecabilidad. Incluyen radiografa de trax,

Historia clnica y estudios

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ecografa abdominal, tomografa axial computada y en casos seleccionados, resonancia nuclear magntica con gadolinio. Mediante estos estudios puede confirmarse la patologa, as como ponerse en evidencia la presencia de metstasis hepticas o de progresin local. Ante la presencia de la trada sintomtica sealada: dolor, perdida de peso e ictericia, la ecografa es el primer mtodo complementario a utilizar. Permite la identificacin de la masa pancretica, las condiciones del el rbol biliar intra y extra-heptico, la presencia de metstasis hepticas y ascitis. Tiene como inconvenientes la dependencia de la habilidad del operador y las limitaciones determinadas por las condiciones anatmicas del paciente. La TAC es el estudio de eleccin para valorar la extensin de la enfermedad y la resecabilidad del tumor. Debe ser trifsica con inyeccin rpida del bolo de contraste y cortes de 5 mm. La sensibilidad y la especificidad de la TAC asociada a la ecografa para el diagnstico de una masa pancretica superan el 90%. Los criterios de resecabilidad radiolgicos son: Ausencia de enfermedad extrapancretica. Ausencia de invasin de la arteria mesentrica superior y del tronco celiaco. Confluencia ntida entre la vena porta y vena mesentrica superior. Cuando no se observa masa tumoral ntida en la TAC de alta resolucin, la utilizacin de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) puede ser til para discriminar entre una obstruccin maligna o benigna. La ecografa endoscpica es til para el diagnstico de pequeos tumores y para la obtencin de informacin adicional acerca de la invasin de los vasos sanguneos y del estado de los ganglios linfticos. Tambin es vlida para guiar la PAAF diagnstica. La colangiorresonancia permite visualizar la totalidad de los conductos biliar y pancretico. Las lesiones determinan una estenosis progresiva o abrupta e irregular de este ltimo, como as tambin una obstruccin del coldoco por compresin o invasin. Debe destacarse que algunos de estos cambios ductales pueden observarse tambin en pacientes con una pancreatitis crnica. La biopsia percutnea guiada por ecografa o TAC est indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable y en pacientes con alta sospecha de linfomas, tumores carcinoides o tumores endocrinos no funcionantes. La estadificacin laparoscpica permite evidenciar metstasis peritoneales y de la superficie heptica (menores a 1 cm) que no fueron identificadas

por medio de la TAC. Es motivo de controversia su empleo rutinario en los pacientes que sern operados, y slo estara indicada en pacientes con alto riesgo de enfermedad diseminada, como tumores de dudosa posibilidad de reseccin (marcada elevacin del CA 19.9, tumor de gran tamao). El drenaje biliar preoperatorio est indicado en pacientes con colangitis y cuando el procedimiento quirrgico va a ser demorado. Los marcadores tumorales ms utilizados son el CEA y el CA 19.9. La elevacin del CA 19-9 por encima de su lmite normal de 37 U/ml tiene una sensibilidad del 80% para identificar pacientes con cncer pancretico y alcanza ms del 95% cuando los valores suben a 200 U/ml. Se lo considera til para el seguimiento postoperatorio.

Estadificacin
El sistema de estadificacin se aplica a todos los carcinomas exocrinos (no estn incluidos los tumores endocrinos y los tumores carcinoides).
TNM. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER (AJCC). (2002) Tumor primario (T) Tx: T0 Tis T1 T2 T3 Tumor primario no puede evaluarse No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al pncreas. Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor Tumor limitado al pncreas de ms de 2 cm en su dimensin mayor Tumor que se extiende ms all del pncreas sin comprometer el eje celiaco o la arteria mesentrica superior Tumor que compromete el eje celiaco o la arteria mesentrica superior Ganglios linfticos regionales (N) Nx N0 N1 Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia (M) Mx M0 M1 No puede evaluarse metstasis a distancia No hay metstasis a distancia Presencia de metstasis a distancia

T4

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Estadios (AJCC) ESTADIO 0 ESTADIO IA ESTADIO IB ESTADIO IIA ESTADIO IIB Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 ESTADIO III ESTADIO IV T4 Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Cuerpo 1. MTS a distancia 2. Invasin de AMS / TC o AH. 3. Oclusin de VMS / VP. 4. Invasin de Aorta / VC. Cola 1. MTS a distancia. 2. Invasin de AMS, TC o AH. 3. Invasin costal o vertebral. TC: tronco celiaco VC: vena cava AMS: arteria mesentrica superior AH: arteria heptica VMS: vena mesentrica superior VP: vena porta

Tratamiento quirrgico
La nica terapia potencialmente curativa del cncer de pncreas es la reseccin del tumor y de los tejidos peripancreticos, pero en slo un 20% de los pacientes la reseccin puede ser curativa. En los dems casos, la supervivencia en las mejores condiciones oscila entre 15 y 19 meses. La tctica y la extensin de la ciruga dependen de la localizacin y del tamao del tumor. Las tcnicas quirrgicas utilizadas son: Duodenopancreatectoma ceflica (Operacin de Whipple) Duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica Pancreatectoma total Pancreatectoma corporocaudal
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Adyuvancia
Independientemente de la presencia o no de metstasis ganglionares, se considera indicado el uso de adyuvancia en el adenocarcinoma del pncreas luego de su reseccin. Se utiliza radioterapia ms 5-fluorouracilo.

Neoadyuvancia
Es an un tema controversial y slo estara indicada en la reduccin de tumores irresecables por enfermedad localmente avanzada y en los neuroendocrinos no funcionantes.
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Pautas de tratamiento

Criterios de resecabilidad

RESECABLE Cabeza / Cuerpo / Cola 1. No MTS a distancia. 2. Plano graso claro alrededor del TC y AMS. 3. Confluencia ntida entre VMS y VP. RESECABLE DUDOSO Cabeza / Cuerpo 1. Compresin severa de VMS / VP. 2. Tumor en contacto con AMS. 3. Invasin del colon / mesocolon. Cola 1. Invasin de adrenal, colon o rin. 2. Evidencia de adenopatas peripancreticas IRRESECABLE Cabeza 1. MTS a distancia (incluidos ganglios celiacos y/o paraarticos). 2. Invasin de AMS y TC. 3. Oclusin de VMS / VP. 4. Invasin de Aorta / VC.

Tumores resecables con intencin curativa Ciruga: 1. Localizacin en cabeza y cuello del pncreas: Duodenopancreatectoma ceflica con vaciamiento ganglionar de los territorios correspondientes. 2. Localizacin en cuerpo y cola del pncreas: Pancreatectoma corporocaudal (se asocia esplenectoma con extirpacin de linfticos del hilio esplnico). En los casos en que no pudieran practicarse las tcnicas anteriores por margen oncolgico insuficiente o tumor multicntrico (sin criterios de irresecabilidad): Pancreatectoma total. Tumores no resecables Si se determina su irresecabilidad en el preoperatorio, se realizar una paliacin miniinvasiva (no quirrgica) de la ictericia, ya sea mediante un drenaje endoscpico o bien por va percutnea (utilizando preferentemente drenajes internos mediante el empleo de stents). Si hay compromiso duodenal o se determina la irresecabilidad en el intraoperatorio, se realizar una gastroenteroanastomosis y una hepaticoyeyunoanastomosis.

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La paliacin del dolor se puede lograr a merced de la fenolizacin del plexo solar. La Gemcitabina ha mejorado la perspectiva del tratamiento paliativo quimioterpico, con ndices de remisiones cercanos al 20%.

Control con examen clnico y marcadores cada 3 meses durante el primer ao y luego cada 6 meses hasta el quinto ao. Se solicitarn los estudios por imgenes cada 6 meses durante 2 aos y luego anuales hasta el quinto ao.

Seguimiento

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TRAX

CNCER DE PULMN
Introduccin
El cncer de pulmn persiste como un desafo para la medicina, porque a pesar de los avances en las tcnicas de diagnstico y en los recursos teraputicos, continan siendo magros los resultados del tratamiento, evidenciados por las pocas curaciones con relacin a la cantidad de enfermos asistidos. Ello se debe en buena parte a que en los ltimos aos no hubieron sensibles respuestas a los intentos de reducir la exposicin a carcingenos, y tambin a que no mejor la deteccin del tumor en una etapa temprana, lo cual hubiera podido aumentar la curabilidad, pero sobre todo a que todava no se cuenta con la solucin apropiada para la patologa que ahora nos ocupa. En una organizacin sanitaria como la de nuestro pas, los institutos de oncologa no estn proyectados hasta el momento para salir en busca de posibles personas afectadas. Los pacientes que se reciben son en su inmensa mayora derivados con diagnstico presuntivo o confirmado y por lo general en un momento relativamente avanzado de la evolucin. Precisamente una poblacin predominante de este tipo es la que conforma nuestra experiencia. A partir de ella y del intercambio de informacin con otros centros, se han elaborado las presentes normas para el diagnstico y el tratamiento del cncer broncopulmonar.

Factores de riesgo
Las tasas de incidencia de cncer de pulmn son altas en los pases industrializados mientras que son menores en Sudfrica, en el sudeste asitico y en Asia occidental, aunque ya comienza a manifestarse un aumento. Las variaciones internacionales se explican principalmente por la diferencia de la prevalencia, del hbito tabquico. El riesgo tiende a ser ms alto en las reas urbanas que en las rurales. Estudios epidemiolgicos encontraron asociaciones del riesgo con: Tabaco: es el factor ms importante, habindosele atribuido cerca del 70% de los tumores de pulmn. El riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos fumados y con la duracin del hbito. El fumar cigarro y/o pipa tambin es factor de riesgo, aunque mucho menor. Por lo general, quien ha fumado toda su vida, sea varn o mujer, tiene entre 20 y 40 veces ms riesgo de desarrollar cncer de pulmn que un no fumador. Tambin tienen incremento de riesgo las personas expuestas en forma pasiva al humo de tabaco. Es mayor, tanto en fumadores activos como en pasivos, para carcinomas epidermoides y a pequeas clulas que para adenocarinomas. Contaminacin ambiental en ncleos urbanos: probablemente tenga cierta influencia, aunque no es posible establecerlo con certeza mediante rigurosas pruebas cientficas. Exposiciones ocupacionales: existe asociacin entre la incidencia de cncer pulmn y la exposicin a nquel, cromo, asbesto, alquitrn, arsnico, productos radiactivos, berilio, cobre, clorometil-metil-ter, cobalto, tintas de imprenta y cloruro de vinilo. Hay un efecto sinrgico entre tabaquismo y exposicin al asbesto. La mutacin del gen supresor p53 es ms frecuentemente hallado en tumores de pacientes expuestos al humo de tabaco que en aqullos que no lo haban sido. Por otra parte, hay algunas evidencias epidemiolgicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y verduras frescas, y otras pruebas en contrario. En la Argentina, los tumores de pulmn fueron la primera causa de muerte por cncer en los varo-

Definicin
A los efectos de las consideraciones que se habrn de desarrollar, se emplearn los trminos cncer pulmonar, cncer broncopulmonar o carcinoma broncognico, para identificar a cualquier tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio de revestimiento o glandular del rbol bronquial, quedando de este modo excluidos los tumores benignos, los mesenquimticos, los pleurales, los metastsicos y otros que aunque comprometen a tejidos del trax se propagan desde territorios vecinos.

TRAX

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nes con una tasa anual promedio de 35,0/100.000 y este orden de importancia se present en todas las provincias. Para las mujeres la mortalidad fue menor (9,2/100.000). Las tasas de incidencia de cncer de pulmn comunicadas por el Registro de Concordia fueron 41,1 para los varones y 6,6 para las mujeres.

Clasificacin
Clasificacin histolgica de los carcinomas broncopulmonares: Carcinoma in situ Carcinoma invasor 1) Carcinoma pavimentoso 2) Adenocarcinoma a) Convencional b) Bronquioalveolar 3) Carcinoma adenoescamoso 4) Carcinoma indeferenciado de grandes celulas a) Tumor clulas gigantes b) Tumor fusocelular (sarcomatoide) c) Tumor simil linfoepitelioma d) Otras 5) Carcinoma a clulas pequeas a) Puro b) Mixto c) Combinado 6) Tumores carcinoides a) Centrales i) Tpicos ii) Atpicos iii) Oncocticos iv) Pigmentados b) Perifricos i) Convencional ii) Tumorlets 7) Tumores de las glndulas salivales bronquiales a) Carcinoma Adenoideoqustico b) Carcinoma Mucoepidermoide c) Otros infrecuentes
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Clasificacin TNM clnica

Factor T Significa tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio bronquial, aunque no puedan ser todava detectables con los mtodos de diagnstico de aplicacin clnica corriente, tales como radiologa, citologa o endoscopia. De acuerdo al tamao y/o progresin a tejidos aledaos se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1, T2, T3 y T4. Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de clulas malignas en esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia radiolgica ni endoscpica.

T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Tumor in situ. T1 Tumor de 3 cm o menos en su dimetro mayor rodeado de pulmn o pleura visceral, sin ostensible invasin ms proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscpico (por ejemplo no en bronquio primario). Tambien se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial de cualquier tamao con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, el cual puede extenderse en sentido proximal al bronquio fuente. T2 Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o extensin: 1. mayor de 3 cm, 2. con invasin del bronquio fuente a 2 o ms cm de la carina, 3. con invasin de la pleura visceral, 4. asociado a neumonitis obstructiva o atelectasia que, aunque se extienda a la regin hiliar, no alcanza a afectar todo el pulmn. T3 Tumor de cualquier tamao que invade la pared (incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, o bien tumor que afecte el bronquio fuente entre la carina y un plano transversal al eje del bronquio que pasa a 2 cm de su origen. Tambin est comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmn. T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina, o bien aqul que se asocia a derrame pleural neoplsico comprobado por citologa. Tambin se incorporan a esta variedad, aquellos en los cuales se encuentran presentes ndulos separados en el mismo lbulo. La mayora de los derrames pleurales en cncer de pulmn son debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en quienes exmenes citopatolgicos mltiples del lquido pleural son negativos para cncer. En estos casos el lquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando esos elementos y el criterio clnico inducen a pensar que el derrame no est relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificacin y el paciente debe ser considerado como T1, T2 T3, Factor N Significa ganglios regionales. Nx Los ganglios no pueden ser evaluados. N0 Ganglios sin metstasis. N1 Son los ganglios de la primera estacin comprometidos por neoplasia: aqullos que permanecen an confinados dentro de la pleura visceral,

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es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagacin directa del tumor primario.. N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los intertrqueo-brnquicos. N3 Son aquellos ganglios neoplsicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en cualquiera de las regiones supraclaviculares. Factor M Significa metstasis. Cuando no son detectables, se asigna la denominacin de M0, en cambio su presencia se califica como M1. Se incluyen en este grupo los ndulos pulmonares separados que se encuentren en lbulos diferentes, ipsi o contralaterales. Mx quiere decir que la presencia de metstasis no puede ser evaluada.
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no es posible evaluar la presencia de tumor residual. La estadificacin clnica, permite uniformar pautas generales para la indicacin quirrgica o eventual neoadyuvancia. La post-quirrgica sirve para prescribir tratamientos complementarios tales como radioterapia o quimioterapia segn la extensin comprobada de la enfermedad por su propagacin local o sus metstasis regionales. Por convencin, la TNM es aplicable al carcinoma no oat cell. A este ltimo corresponde asignarle una de las dos siguientes clasificaciones: a) Enfermedad diseminada y b) Enfermedad circunscripta al trax. En este ltimo caso, cuando se programa incluir a la ciruga en el plan teraputico, debe aplicarse la estadificacin convencional.
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Estados del cncer de pulmn no pequeas clulas


Tx Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1, N2 N3 cualquier N cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

pN Deriva del resultado del examen histopatolgico de la pieza de reseccin quirrgica en que se analizan muestras de ganglios hiliares y mediastinales que incluyan 6 o ms ganglios.
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Clasificacin TNM patolgica (pTNM)

Carcinoma oculto Estado 0 Estado IA Estado IB Estado IIA Estado IIB Estado IIIA

GX No puede valorarse el grado de diferenciacin. G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. G4 Indiferenciado.

Gradacin histopatolgica

Estado IIIB

cualquier T T4 cualquier T

Estadios del cncer de pulmn


La combinacin de los factores precedentes permite establecer etapas evolutivas, a fin de poder valorar atributos de los procedimientos diagnsticos y de los recursos teraputicos en series homogneas, es decir integradas por pacientes con lesiones primarias y diseminaciones equivalentes. La estadificacin resultante del examen semiolgico, las radiografas, las endoscopias, las biopsias percutneas o del mediastino, etc., se denomina clnica. La resultante de la exploracin operatoria y de las biopsias por congelacin resultante, es la estadificacin quirrgica. Una vez en posesin de los resultados anatomopatolgicos diferidos de las muestras y piezas operatorias extirpadas, se puede establecer la estadificacin post-quirrgica y anatomopatolgica. Quedan finalmente las estadificaciones de retratamiento y la necrpsica. La persistencia de tumor luego de una exresis quirrgica se denomina por la letra R. Si el residuo es microscpico se lo identifica como R1, si el tumor residual es macroscpico ser R2. Por el contrario, la ausencia aparente de residuo se califica como R0. RX significa que

Estado IV

Resumen de estadificacin cncer de pulmn no indiferenciado a pequeas clulas (segn C. Mountain 1999)
Citologa positiva < o = 3 cm > 3 cm., bronquio fuente > o = 2 cm de carina, invasin de pleura visceral, atelectasia parcial Pared torcica, diafragma, pericardio, pleura mediastinal, bronquio fuente 2 cm de carina Mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea, esfago, vrtebra, ndulos separados en el mismo lbulo, derrame pleural maligno Peribronquial hiliar homolateral Mediastinal ipsilateral, subcarinal Contralateral, mediastinal o hiliar, o bien supraclavicular Incluye ndulos separados en diferentes lbulos

TX T1 T2 T3 T4

N1 N2 N3 M1

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Diagnstico
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1. En pacientes sin sntomas de enfermedad respiratoria: se propone el examen en salud aparente de los individuos de alto riesgo por su edad, hbito tabquico, medio urbano y/o actividad laboral; ste consiste en examen clnico, citodiagnstico de esputos y radiografa de trax o, preferiblemente tomografa computada. Por lo general, lo realizan los mdicos por su propia iniciativa a su cartera de pacientes o a aquellas personas que lo solicitan especialmente. No suelen encararse campaas de catastro en masa para detectar cncer de pulmn, como se hizo hace aos para tuberculosis, aunque sera deseable poder obtener los recursos para financiar posible deteccin temprana en grupos seleccionados de poblacin por su alto riesgo. Para ello se propone actualmente la realizacin de tomografa computada de baja dosis. 2. En pacientes con sntomas de enfermedad broncopulmonar y evidencia clnica de neumopata infecciosa, con imgenes en la radiografa simple que podran sugerir enfermedad neoplsica, se sugiere la institucin de teraputica antibitica, pero tambin estudios humorales rutinarios, bacteriologa de esputos y eventual broncoscopia con sus estudios complementarios. Si la secuencia radiogrfica evidencia retroceso de la neumopata hasta su desaparicin total, y la favorable evolucin ya no induce a sospechar neoplasia, se aleja la posibilidad de que se trate de un cncer. De no evidenciarse un retroceso significativo, el paciente debe ser estudiado como se establece para el grupo siguiente. Idealmente, estos procedimientos no deberan prolongarse por ms de 1 mes. 3. En pacientes con sntomas de enfermedad pulmonar o sin ellos, pero con imagen radiogrfica compatible con neoplasia se procede de la siguiente manera: el examen clnico buscar poner en evidencia signos sugestivos de propagacin tumoral o metstasis. Los exmenes complementarios son los siguientes: I. Las radiografas simples de frente y de perfil permiten delimitar la topografa y la morfologa de la lesin, as como la presencia de derrame pleural, compromiso del mediastino o alteraciones costales. b. Se pueden agregar al par, otras radiografas en posiciones especiales, tales como hiperlordosis u oblicuas, de acuerdo a la localizacin de la lesin. II. La tomografa axial computada (TAC), preferiblemente multislice o helicoidal, es el mtodo de diagnstico por imgenes ms til entre los recursos con que se cuenta.

Procedimientos

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Permite establecer con bastante precisin los lmites de la enfermedad primaria, objetivar la existencia de lesiones satlites o de procesos asociados, y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasin parietal. Debe solicitarse al radilogo que asocie a los cortes torcicos otros que incidan sobre el hgado y las glndulas suprarrenales, porque esos rganos suelen ser asiento de metstasis. La angiotomografa para dibujar los vasos hiliares y mediastinales es imprescindible para evaluar la operabilidad de los tumores hiliares. La resonancia magntica nuclear (RMN) tiene especial indicacin para los tumores hiliares o las adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere establecer la relacin con los vasos y no puede inyectarse contraste iodado para TAC debido a alergia. Tambin tiene utilidad en los tumores de vrtice conocidos como Pancoast-Tobias, en las formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias perifricas, por la fidelidad del mtodo para objetivar eventual invasin parietal y la extensin de este compromiso. La ecografa se solicita cuando quiere establecerse diagnstico diferencial entre imgenes tomogrficas que pueden corresponder tanto a derrame pleural laminar como a engrosamiento pleural sin coleccin de fluido. La citologa de esputos debe realizarse en forma seriada durante tres das consecutivos. En tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. Su negatividad no excluye cncer. Si la sospecha de cncer es firme, es preferible omitir el estudio de esputos y procederse inicialmente a realizar broncoscopia. La broncofibroscopia es indispensable en todos los casos de sospecha: podrn hallarse signos directos o indirectos de la lesin, obtenerse informacin para estadificar y para establecer la operabilidad y, en este ltimo caso, predecir con mucha probabilidad la tctica quirrgica. Cuando no hay evidencia endoscpica de tumor porque la lesin es extrahiliar y adems el lavado, el escobillado y eventuales biopsias transbronquiales no brindan diagnstico, an puede obtenrselo por citodiagnstico de una muestra de esputos emitida 48 horas despus de la broncoscopia. Se encuentra en desarrollo avanzado la endosonografa con endoscopia (endobronquial ultrasond, EBUS) y sistemas de video endoscopia por autofluorescencia con imgenes, simultneas o por fusin. La puncin trantraqueal de ganglios mediastinales se realiza en algunos centros con el objeto de descubrir posibles metstasis N2 o N3 (TBNA). Las biopsias percutneas permiten obtener material del pulmn, de la pleura y de la pared

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

torcica. La puncin-biopsia pulmonar con aguja ultrafina, realizada bajo pantalla intensificadora de imgenes, o mejor an controlando la posicin del instrumento mediante TAC, provoca complicaciones en pocos casos; ellas son hemoptisis y hemo o neumotrax, pero su magnitud no suele ser importante, tan es as que por lo general se superan en forma espontnea o con maniobras quirrgicas menores. Consideramos que este procedimiento bipsico tiene su mejor indicacin para aquellas formaciones intratorcicas que no han podido diagnosticarse con los estudios antes mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a toracotoma por edad avanzada, por alteraciones orgnicas o por insuficiencia respiratoria concomitantes que contraindiquen la intervencin. Es discutible que en casos de neumopatas que de cualquier modo corresponde operar, sea imprescindible la puncin biopsia. El mejor argumento a favor es que los diagnsticos de carcinoma microctico y linfomas pulmonares no han de operarse siempre sino en determinadas circunstancias, aunque se presuman tcnicamente resecables. 9. Los procedimientos quirrgicos para obtener muestras ganglionares del mediastino son la videotoracoscopia, la mediastinoscopia y las mediastinotomas. En el caso del cncer de pulmn tienen aplicacin para establecer si adenomegalias del mediastino superior visceral y previsceral evidentes en la TAC son metastsicas. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopia en forma sistemtica, porque la presencia de metstasis ganglionares homolaterales significa peor pronstico; la sobrevida post-operatoria podra aumentar si se prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se fundamenta mejor contando con la confirmacin histolgica de N2. En el Instituto no se practican mediastinoscopias en forma rutinaria. Se reserva su indicacin para, a) las adenomegalias paratraqueales homolaterales e inter-trqueobrnquicas mayores de 1 cm., b) las adenomegalias paratraqueales contralaterales, es decir N3, porque si se demostrara su compromiso tumoral se habr establecido Estado IIIB, calificativo cuyas implicancias teraputicas se analizarn luego. La videotoracoscopia tiene especial indicacin para obtener muestras de ganglios de la ventana aortopulmonar y de otras formaciones del mediastino no abordables por otros procedimientos. En ciertos centros se realiza la toracoscopia antes de practicar la incisin de toracotoma, porque existen casos en que coexis-

ten metstasis pleurales hasta el momento ignoradas, que si de esta manera se descubren, se evita la intil apertura del trax. 10. Para establecer la existencia de metstasis distantes y mediastinales, el mtodo de mayor sensibilidad es la tomografa por emisin de positrones, (PET) particularmente cuando se la emplea combinada con la tomografa axial computada. Mediante ella, se pueden identificar formaciones con metabolismo incrementado (sugestivas de cncer) cuando superan ciertas dimensiones, alrededor de 7 mm de dimetro. Un ndulo pulmonar positivo, aunque de l no se cuente con diagnstico de certeza, sera suficiente aval como para indicar un tratamiento antineoplsico si el paciente portador no fuera pasible de ciruga ni de biopsia percutnea debido a comorbilidades.
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a) Los signos directos de cncer tienen en comn el reemplazo de la mucosa normal del bronquio por tejido neoplsico: son los procesos vegetantes y los infiltrativos, a veces asociados. b) Los signos indirectos sugestivos de cncer son evidencias presuntivas de procesos expansivos en la vecindad de la trquea o de los bronquios: inmovilidad respiratoria, ausencia de latidos trasmitidos, reduccin de la luz trqueo-bronquial por compresin extrnseca inmvil, ensanchamiento de uno o varios espolones bronquiales lobulares o segmentarios, estenosis fija infundibular o anular de un bronquio, dislocacin de la posicin normal de ramas bronquiales. Tambin es signo de valor diagnstico la parlisis hemilarngea (generalmente izquierda) por compromiso recurrencial.
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Signos endoscpicos

Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio lobular o ramas ms distales, sin otra evidencia endoscpica de patologa, es T1. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina inter-trqueo-brnquica, es T3; a ms de 2 cm o en bronquios lobulares es T2, excepto que hubiera atelectasia de todo el pulmn (T3). Invasin de trquea, es T4. Carina ancha y fija o compresin extrnseca inmvil de la trquea suelen significar adenopatas metastsicas en el mediastino o progresin mediastinal del cncer pulmonar. La confirmacin de esas presunciones puede realizarse mediante citopuncin trans-traqueal o transbronquial con agujas rectas (tipo Schieppati) o flexibles (tipo Wang).

Pautas endoscpicas para la estadificacin

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Tratamiento quirrgico (tumores no oat cells)


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Criterios de operabilidad - Eleccin de la tctica quirrgica

Criterios nosolgicos para ciruga de reseccin a) Ciruga radical tpica Tiene aplicacin cuando la enfermedad neoplsica se encuentra circunscripta al pulmn, lo que equivale a ausencia de progresin locorregional o metastsica. Para lobectoma se requiere la indemnidad de un trayecto no menor de 2 cm distal al ostium de origen del bronquio lobular. Para neumonectoma se requiere falta de compromiso de un tramo de por lo menos 2 cm del bronquio fuente. Aunque no hubieran adenomegalias ostensibles, a la exresis del lbulo o del pulmn se agrega: a) muestreo ganglionar, que significa la obtencin de uno o algunos ganglios de cada grupo mediastinal para la ulterior estadificacin basada en los resultados del estudio histolgico diferido; o bien b) vaciamiento de todos los ganglios del mediastino homolateral junto al tejido celular que los rodea cuyo objetivo es tambin la estadificacin, ya que an no est establecido si este procedimiento complementario de la extirpacin pulmonar tiene valor teraputico. De haber adenomegalias paratraqueales homolaterales ya previamente conocidas por TAC (estadio IIIa por N2), el caso es an extirpable; aunque la sobrevida es significativamente menor. Por ello es conveniente, como ya se ha dicho, la prescripcin de neoadyuvancia para estos casos, requiriendo muchos centros de la confirmacin por biopsia mediastinal, ya que se ha demostrado que adenomegalia no es sinnimo de invasin metastsica, y que hay tambin ganglios pequeos con metstasis. Si en cambio hubiera adenopatas contralaterales metastsicas certificadas (Estado IIIB por N3), se excluye el caso de entre las opciones de la ciruga con pretensiones curativas. Las operaciones consistentes en extirpar las metstasis contralaterales a travs de esternotoma mediana ya se han practicado pero su uso an no est difundido. b) Ciruga radical ampliada La invasin de pleura parietal, pericardio, diafragma o pared torcica, permite en casos seleccionados practicar exresis pulmonares que incorporen a la pieza operatoria las estructuras comprometidas por propagacin, pudindose esperar resultados satisfactorios en trminos de sobrevida si la seccin se ha practicado a travs de tejidos indemnes. La proximidad a las apfisis transversas de las vrtebras del borde interno de un tumor que invade el esqueleto costal, debe tenerse en cuenta para dejar un margen de seguridad suficiente de tejido no comprometido por la neoplasia, porque de otro modo son mucho ms probables las recidivas.

c) Ciruga radical con procedimientos trqueobroncoplsticos No pueden establecerse pautas generales. Cada caso ha de merecer un anlisis particular, tanto si se considera aplicable la neumonectoma con reseccin de carina y reimplante, como si se plantea la opcin de broncoplastias para exresis econmicas debidas a suficiencia respiratoria lmite. d) Ciruga paliativa En casos de neoplasias complicadas puede optarse por indicar una reseccin aunque ella no fuera radical, para relevar al paciente del cuadro generado por eventuales neumotrax, supuracin, hemorragia, dolor terebrante, etc. Debe tenerse presente que ciruga paliativa no equivale a citorreduccin, es decir reseccin con persistencia de residuo. Esta conducta no ha demostrado brindar beneficio alguno.
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Procedimientos para evaluar la funcin respiratoria: ventilometra Espirograma de espiracin nica, mediante vitalgrafo mecnico o sensor electrnico de flujo con registro computarizado. Se determina capacidad vital forzada (CVF), volumen espirado en el primer segundo de la espiracin (VEF1), la proporcin de este ltimo respecto de la primera (VEF1 \ CVF x 100) y el flujo medio forzado o el flujo espiratorio forzado (FMF o FEF). El sensor electrnico permite adems trazar la curva de flujo-volumen que no es imprescindible para valoracin previa a tratamiento del cncer pulmonar. Trazado ventilomtrico con tambor. Agrega a las determinaciones del vitalgrafo mecnico, la posibilidad de medir consumo de oxgeno y capacidad respiratoria mxima (CRM). La ventiloergometra permite conocer la tolerancia un esfuerzo mximo midiendo la ventilacin minuto (VE) y el consumo de O2 (VO2). Procedimientos para la evaluacin del sistema circulatorio pulmonar para la hematosis a) Centellografa de perfusion con macroagregados de albmina marcados con Tc 99 Permite objetivar en forma grfica la distribucin del lecho capilar pulmonar y establecer en qu proporcin contribuye cada pulmn y sus regiones a la hematosis. b) Medicin de gases en sangre Pautas ventilomtricas para tratamiento quirrgico radical - Valores predictivos

Criterios funcionales para ciruga de reseccin en pacientes presumiblemente operables

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

A) Para neumonectoma VEF1 mayor de 2000 cc., FEF mayor de 1600 cc/ seg.,VEF1/CVFx100 > 50, CRM > 50% del terico normal, Pa O2 > 50 mm. Hg. en sangre arterial. CV > 60% del terico. B) Para lobectoma VEF1 > 1500 cc., FEF > 1000 cc/seg. Gasometra igual que para neumonectoma. CV 50%. C) Todo paciente que no cumpla con estos requisitos sale de pautas para reseccin radical tpica. Disminuciones poco significativas respecto de los mnimos requeridos, en pacientes sin otras contraindicaciones, merecen evaluaciones complementarias, tales como estudios centellogrficos de ventilacin y de perfusin, y pruebas ms complejas de laboratorio pulmonar (DLCO, pletismografa, etc.). Sobre la base de la ventilometra y la centellografa cuantitativa, puede establecerse con bastante aproximacin qu volmenes pulmonares quedaran despus de una reseccin, y en caso que ellos se consideraran insuficientes, abstenerse de indicar la ciruga.
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i) j)

Demostracin de invasin vertebral. Evidencia por endoscopia de compromiso del origen del bronquio fuente e invasin traqueal, ensanchamiento y fijeza o franca invasin de la carina inter-trqueo-brnquica. k) Derrame pleural con clulas neoplsicas. l) Performance Status Inadecuado
Cuadro 1 ESCALAS DE ACTIVIDAD Ecog. 0 1 2 3 4 Karnofsky (%) 100 80-90 60-70 40-50 20-30 Definicin Asintomtico Sintomtico, completamente ambulatorio Sintomtico, en cama < 50% del da Sintomtico, en cama > 50% del da En cama permanente

Tratamiento del carcinoma broncognico no oat cell

Inoperabilidad Quedan expresamente excluidos de la teraputica quirrgica, los pacientes con: a) Metstasis a distancia, excepto aquellos que son portadores de metstasis cerebral operable exclusiva y nica, quienes podrn ser sometidos a la exresis de esta ltima y en forma sucesiva a la operacin del primario pulmonar. Permanece en discusin la metstasis suprarrenal nica homolateral como factor de inoperabilidad . Los pacientes afectados, podran ser sometidos a reseccin pulmonar y adrenal en forma secuencial o eventualmente simultnea. si las dos lesiones son homolaterales. b) Cardiopatas de diverso tipo, que el cardilogo considere invalidantes para ciruga. c) Fallas parenquimatosas graves recientes y/o en curso, no compensadas o no compensables. d) Sndromes neurolgicos por propagacin: Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit. Los cuadros neurolgicos paraneoplsicos, en cambio, suelen remitir despus de exresis radical. e) Voz bitonal debida a parlisis recurrencial. f) Parlisis frnica de causa suprahiliar, demostrada por radioscopia. g) Sndrome mediastinal tipo venoso con evidencia de hipertensin en el territorio de la cava superior. Es dudosa la efectividad curativa de las resecciones ampliadas con reemplazo protsico de la vena cava superior. h) Evidencia de compromiso de los elementos vasculares del hilio primario.

Son operables los pacientes calificados 0 (100%actividad normal) o 1 (80-90%, sintomtico, pero ambulatorio). Pueden aceptarse buena parte de los casos 2 (ambulatorio ms del 50% del tiempo). En cambio se excluyen los 3 (ambulatorio menos del 50% del tiempo) y los 4 (pacientes postrados en cama).
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Tratamiento quirrgico exclusivo o combinado segn estado

Procedimientos Estadio 0 Carcinoma oculto. No hay evidencia de tumor primario por radiologa ni por endoscopia. La existencia del cncer surge del citodiagnstico de secreciones bronquiales. No debe procederse a aplicar teraputica especfica alguna antes de la bsqueda exhaustiva de la ubicacin, la que una vez determinada, es seguida de la valoracin de las posibilidades de exresis, por lo general mediante lobectoma. Estadio IA T1N0M0. Si el tumor no tiene progresin cisural: lobectoma. Si la hubiera: bilobectoma o neumonectoma segn el caso. La segmentectoma o la reseccin en cua, podran aplicarse para lesiones muy pequeas en pacientes con suficiencia respiratoria lmite, fuera de pautas para resecciones tpicas. Deberan complementarse con radioterapia post-operatoria.

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Es en este estadio en que centros quirrgicos practican resecciones videotoracoscpicas en cua y hasta lobectomas videoasistidas. Estas ltimas pueden aceptarse mientras no signifiquen alterar los principios de la ciruga oncolgica, sino solamente un cambio de tcnica para obtener el mismo objetivo con menos agresin de la pared torcica que la separacin intercostal de las toracotomas convencionales. Estadio IB T2N0M0 Igual que el anterior. Si existe compromiso del bronquio fuente, pero con ms de 2 cm de bronquio fuente indemne: neumonectoma. Estadio IIA T1N1M0 Lobectoma o bilobectoma, salvo que el compromiso hiliar de los ganglios impida el tratamiento de los elementos del hilio lobar, en cuyo caso se har neumonectoma. Estadio IIB T2N1M0 o T3N0M0 Igual que el anterior. T2 en bronquio fuente, exige neumonectoma. Se indica adyuvancia en los dos ltimos estadios Estadio III Ver mayor desarrollo en Tratamientos Radiante y Quimioterpico. Si bien no est establecido el tratamiento standard ideal, la tendencia actual es realizar tratamientos multidisciplinarios. Estadio IIIA T3N1M0 Si la lesin est ubicada fuera del pex, es decir que no es lo que se conoce como Pancoast-Tobias, se indica quimioterapia neoadyuvante, exploracin quirrgica con reseccin en bloque de las otras estructuras comprometidas y luego se administrar RT post-operatoria adyuvancia. T1-3N2M0 Neoadyuvancia con quimioterapia, luego reseccin radical + vaciamiento regional. La certificacin de N2 se realiz previamente mediante biopsia mediastinoscpica o percutnea. Algunos centros limitan la indicacin quirrgica a los casos en que la neoadyuvancia hubiera producido respuesta completa sobre la metstasis ganglionar, comprobada mediante remediatinoscopa. En algunos Centros se indica la Radio-Quimioterapia concurrente preoperatoria dado que la combinacin demostr obtener mayores respuestas completas a nivel del T. y los N. El nivel de resecabilidad no parece comprometerse . Si la lesin es apical Pancoast Tobias se indica radioterapia, quimioterapia y ciruga combinadas (ver pautas de tratamiento radiante). Estadio IIIB Cualquier T N3M0 T4 Cualquier N M0

No ciruga, con pocas excepciones, tales como ndulos satlites en el mismo lbulo y la propagacin al corazn, a la aorta o a la vena cava sin sndrome mediastinal, entre otras, en que es posible ciruga ampliada. Hay publicaciones recientes de xitos teraputicos logrados mediante exresis en bloque del lbulo o de todo el pulmn segn el caso, con un medalln de pared vascular o un anillo de la vena cava superior incorporados a la pieza operatoria. La Quimioterapia-Radioterapia concurrente es el tratamiento de eleccin. (Ver Tratamientos radiante y quimioterpico.). Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Quimioterapia o plan combinado de RT y quimioterapia. El tratamiento del paciente diseminado es sistmico, o sea quimioterapia, siempre que el mismo conserve un buen Performance Status (estado de actividad) y no presente una excesiva perdida de peso. Se reserva la radioterapia en estos pacientes para aquellas situaciones en las cuales se requiere paliacin sintomtica rpida, por ejemplo: metstasis seas dolorosas o con riesgo de fractura o inestabilidad. El derrame pleural que acompaa a una neoplasia broncognica puede ser metastsico y en tal caso define estadio IIIB por T4, y no se considera quirrgico. Los trasudados y los exudados pleurales con citodiagnsticos negativos no alteran el estadio que le corresponde al caso por sus otros atributos. Nota: luego de efectuar la reseccin oncolgica que correspondiera al caso, se debe proceder a abrir la pleura mediastnica para realizar el muestreo o el vaciamiento de los grupos ganglionares, identificndolos segn su proveniencia. Como se ha expresado oportunamente, de ello surgir en parte el estadio post-quirrgico y ser gua para tratamientos complementarios.

Tratamiento del carcinoma oat cell


Tratndose de una neoplasia con particulares caractersticas biolgicas, clnicas y teraputicas, merece una estadificacin diferente de las otras formas de carcinoma broncognico. Por estas mismas caractersticas biolgicas (considerado dentro de los tumores neuroendocrinos) se hace tratamiento sistmico (quimioterapia) de inicio cualquiera sea su estadificacin. 1. Localizado o circunscripto: la enfermedad primaria y los ganglios mediastinales est confinada a un solo hemitrax. Tambin se incluyen las formas clnicas con presencia de adenopatas metastsicas supraclaviculares homolaterales.

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Los pacientes con estas caractersticas pueden ser tratados con radiaciones suministradas en un solo campo que incluya las diferentes localizaciones del tumor. Por esta razn, tambin estn incluidos aqullos portadores de derrame pleural ipsilateral, o que padezcan obstruccin de la vena cava superior o invasin del nervio recurrente larngeo. Actualmente se aconseja que el tratamiento radiante se realice concomitantemente con la quimioterapia para no crear clones resistentes. 2. Diseminado: evidencia de lesiones fuera de los lmites asignados a las formas localizadas o circunscriptas. El advenimiento de la poliquimioterapia ha abierto nuevas esperanzas y logrado mas larga sobrevida en los pacientes con remisin significativa (ver ms adelante tratamiento quimioterpico). Se estn realizando la irradiacin de consolidacin en el trax, y la profilctica en el crneo (ver tratamiento radiante). Diversas escuelas han considerado la indicacin quirrgica en el estadio 1 y 2 como adyuvante del tratamiento quimioterpico. En los pacientes con enfermedad persistente en el trax, se realiza irradiacin complementaria de la quimioterapia cuando no se considera aplicable la indicacin quirrgica. Es nuestra impresin que el rol de la ciruga es limitado para el carcinoma pequeas clulas: cuando se lo descubre en estadios iniciales, merece ser resecado como si fuera otra variedad de carcinoma, complementando la reseccin con tratamiento sistmico y radioterapia. Aun as, no es de esperar resultados equiparables al tratamiento de los epidermoides o glanduliformes. Si se nos presentara un ca. pequeas clulas en etapa tarda con muy buena respuesta a la quimioterapia, de modo tal que quedara subestadificado hasta el equivalente a estadio temprano, procederamos a reseccion limitada con muestreo mediastinal. Si resecramos un ndulo pulmonar solitario sin diagnostico de carcinoma pequeas clulas y por congelacin se nos informara que lo es, nos extenderamos a lobectoma y muestreo mediastinal complementado luego con tratamiento sistmico y radioterapia locorregional.

hemostticas. Tanto el lser de Nd.-YAG como el electrocauterio producen coagulacin y vaporizacin del tejido vegetante. Los riesgos de hemorragia, combustin o shock elctrico gravan este tipo de procedimientos. Est todava en etapa experimental la fotocoagulacin de los tumores in situ. La braquiterapia puede ser intersticial con aplicacin de material radiactivo en el seno del tejido neoplsico, o endoluminal, en que una fuente removible permanece alojada en la luz bronquial por un tiempo y es retirada cuando ha entregado la dosis de radiacin previamente calculada. Por el momento, la forma intraluminal parece ser ventajosa, en especial cuando es suministrada a alta tasa de dosis. En pacientes con obstruccin completa (excluida la compresin extrnseca), es posible efectuar repermeabilizacin mediante lser o electrocoagulacin y luego instalar las fuentes radiactivas en el trayecto. Para mantener abierta la luz bronquial o traqueal, conviene instalar endoprtesis denominadas stents, que se colocan a travs de broncoscopios rgidos.

Tratamiento radiante
Comenzaremos recordando ciertas pautas generales de los tratamientos radiantes y sus caractersticas propias aplicables a esta patologa.
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Tratamiento endoscpico
A travs de un broncoscopio pueden realizarse electrocoagulacin, crioterapia, fototerapia y tratamiento radiante intersticial o endoluminal, indicadas para pacientes inoperables o irresecables. En la gran mayora de los casos, el tratamiento endoscpico es paliativo con el objeto de producir desobstruccin de un bronquio principal o lobular causante de atelectasia, neumonitis o supuracin post-estentica. Tambin los tumores exofticos son con frecuencia sangrantes y requieren maniobras

Definicin de los diferentes volmenes de tratamiento: GTV: (volumen tumoral macroscpico) Comprende las zonas tumorales visibles por imgenes (tumor primario y adenopatas mayores a 1 cm). CTV: (volumen tumoral clnico) Incluye el GTV mas una zona de posible extensin microscpica. PTV: (volumen tumoral planificado) Incluye el CTV mas un margen de seguridad debido a la falta de certezas sobre el posicionamiento diario y la movilidad de los rganos internos. En el caso del carcinoma de pulmn se utiliza clsicamente un margen de un centmetro en todas las direcciones. Este volumen debe quedar incluido en la isodsica del 95%. La definicin de cada uno de los volmenes mencionados es difcil, la TAC es esencial para tal fin, La RNM parece resultar de utilidad en los tumores apicales. La tomografa por emisin de positrones parece ser el mtodo no invasivo ms exacto para tal fin. El volumen de tratamiento planificado (PTV) incluir el tumor primario y aquellos ganglios mayores de un centmetro de acuerdo a la imagen tomogrfica a lo que se agregar un centmetro de margen. La fosa supraclavicular homolateral ser incluida en aquellos tumores del lbulo superior. La medula espinal nunca debe recibir una dosis mayor a 45 Gy. En caso de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia previa, el volumen tumoral macros-

Campos de irradiacin

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cpico (GTV) ser aquel que se observa por TAC luego de la finalizacin del ltimo ciclo de quimioterapia.
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Las dosis varan en los diversos protocolos, en relacin con el tipo de fraccionamiento utilizado. En fraccionamientos convencionales (200 cGy / da - cinco das por semana) para los tumores resecables se emplean dosis de 8000 cGy a nivel del tumor y adenopatias mayores a 1 cm por TAC. No se irradia el mediastino en forma electiva. En el esquema Chartwel hiperfraccionado-acelerado (450 cGy/da en 3 fracciones de 150 cGy separadas al menos por 6 horas) se alcanza una dosis total de 6.000 cGy. Radioterapia definitiva en estados iniciales Se denomina de esta manera a la que se aplica a pacientes con estadios potencialmente resecables, pero que fueron excluidos del tratamiento quirrgico debido a razones imputables al husped. La radioterapia definitiva se aplica con pretensiones curativas, a una dosis de 8.000 cGy (fraccionamiento 200 cGy/da). De acuerdo a series publicadas entre 1975 y 1998, puede con este esquema esperarse una sobrevida de alrededor de 20% a los 5 aos, y recidiva local de entre 40 y 70%. Radioterapia definitiva en tumores inoperables En el Estado IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3 M0, se encuentran en proceso nuevas estrategias que incluyen la combinacin de quimioterapia y radioterapia. El siguiente es el esquema actualmente empleado para esos casos en nuestra institucin: 1. Quimioterapia de induccin: 3 ciclos a dosis completas de poliquimioterapia a base de cisplatino. 2. Radioterapia torcica de acuerdo al esquema CHART (acelerada, hiperfraccionada). Dosis total: 60 Gy. Dosis por fraccin: 1,5 G Nmero de fracciones/da: 3 (con un intervalo en cada aplicacin de 6 hs). Dosis diaria: 4,5 Gy. Tratamiento de lunes a viernes. Catorce das de tratamiento, dieciocho en total. Concomitantemente se administra cisplatino diario 6mg/m2 entre la segunda y la tercera sesin diaria. 3. En aquellos pacientes con un P.S. mayor a 2 y/o prdida de peso mayor a un 20% durante los ltimos seis meses se propone un esquema de radioterapia paliativo en donde se aplican 2000 cGy en cinco das. Radioterapia preoperatoria Este tipo de tratamiento actualmente se emplea casi exclusivamente en los tumores apicales tipo Pancoast Tobias.

Fraccionamiento

Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de 4.000 cGy durante 4 semanas (fraccionamiento standard). Al cabo de un mes de finalizadas, se realiza la exploracin quirrgica. Cuando el paciente ha superado la etapa post-operatoria mediata prxima, se completa la dosis hasta 6.000 cGy. Radioterapia post-operatoria Se indica en casos de: a) Reseccin incompleta por residuo microscpico. b) Estados IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el estudio diferido de los ganglios mediastinales extirpados. c) Resecciones ampliadas por T3 y T4. Debe ponerse nfasis en el hecho de que la reseccin incompleta a que se hace referencia no ha sido deliberada, porque no se acepta la ciruga intencional dejando residuo macroscpico. Se trata de lobectomas o neumonectomas con mrgenes considerados en el lmite de la confiabilidad o casos en los cuales la histologa diferida puso en evidencia neoplasia en el borde de seccin bronquial que no fuera reconocido en la biopsia por congelacin. La dosis de radioterapia en mediastino es de 5.000 cGy mientras que la dosis que se suministra en un lecho parietal es de 6.000 a 6.500 cGy. Braquiterapia intraoperatoria Tiene por objeto aumentar el control local y la prolongacin de la sobrevida en los siguientes casos: 1. Resecciones pulmonares ampliadas a pared o a mediastino en que se puede presumir persistencia, por la imposibilidad de extirpar con margen de seguridad amplio y 2. Toracotomas exploratorias sin reseccin por compromiso de estructuras vasculares del mediastino o cuerpos vertebrales, por ejemplo. En la primera situacin, puede optarse por el implante transitorio. Consiste en dejar durante el acto quirrgico catteres en el lecho en que asentaba el tumor. A travs de ellos se introducirn oportunamente fuentes, las cuales sern retiradas una vez que entreguen la dosis de radiacin correspondiente. Los radionucleidos ms utilizados son el Ir 192 y el I 125 (dosis de 4.500 cGy). En la segunda situacin suele elegirse el implante permanente, mediante el cual se instalan en pleno tejido tumoral las fuentes internas, que quedarn alojadas en forma definitiva (se emplea el I 125 a dosis de 12.000 a 16.000cGy).

Casos especiales
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Habitualmente se utilizan alambres de Iridio 192 que debe entregar una dosis aproximada de 1.000 a 1.500 cGy a 1 cm de distancia en el transcurso de

Obstruccin bronquial

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24 hs. Suelen realizarse 1 o 2 aplicaciones separadas por 1 semana. En la actualidad existen equipos de retrocarga computarizada y alta tasa de dosis que permiten entregar estas dosis en cuestin de minutos, con mayor seguridad para el personal mdico y menor incomodidad para el paciente. La mejora sintomtica se observa en 67-84% de los casos, con ensanchamiento de la luz bronquial demostrado por broncoscopia. Tambin puede combinarse con teleterapia de intencin paliativa o curativa a modo de boost. Es de mucha utilidad mantener la luz lograda mediante la instalacin de una endoprtesis, que evitar nueva obstruccin en el probable caso de recidiva.
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por el mismo motivo. Por otra parte la quimioterapia, en esquemas y drogas insuficientes para los criterios actuales logr altas tasas de respuestas con mejora de la sobrevida de estos pacientes. Es por este motivo, que an en pacientes con enfermedad limitada (ver estadificacin) el tratamiento sistmico ocupa un lugar fundamental.
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Estadio limitado

Puede ser una de las formas de presentacin del cncer de pulmn y constituye una emergencia oncolgica que exige una respuesta inmediata del equipo de salud. Adems de las medidas generales y mtodos diagnsticos empleados para determinar el sitio y la naturaleza de la obstruccin, la rpida instauracin del tratamiento radiante suele ser la medida ms importante a considerar, aunque tambin existe experiencia exitosa con prtesis expansibles endovasculares. Se utilizar un esquema de 30 Gy en diez dias de tratamiento en caso de disnea de reposo o 60 Gy en seis semanas en pacientes sin sintomatologa severa. En casos de sindromes de vena cava superior que no responden adecuadamente a tratamiento radiante o medicamentoso, est indicada la colocacin de stents endovasculares.
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Sndrome de la vena cava superior

Paciente con buen performance status (PS). En este estadio se combina quimioterapia con radioterapia (RT). Se considera que la asociacin de Cisplatino y Etopsido es en la actualidad standard y una de las mejores para administrarse en conjunto con la radioterapia. Se administra radioterapia concurrente luego de dos ciclos de Quimioterapia. Se observan de esta manera menores tasas de recurrencia, por no seleccionar las poblaciones celulares no resistentes a la quimioterapia y por ende al Radioterapia. Este tratamiento combinado se adapta en dosis y frecuencia de interdosis (ID). Si no es posible obtener respuesta completa (por condiciones del paciente y/o el tumor) se opta por tratamientos paliativos o experimentales con drogas nuevas para esta patologa tales como: docetaxel, gemcitabina y tratamientos biolgicos. La RT al tumor primario puede administrarse en forma secuencial o concurrente, considerndose que esta ltima es ms efectiva en trminos de control local de la enfermedad. Se recomienda en este caso una dosis total de 60 Gy con fraccionamiento standard cuando la RT se administra concurrentemente. Paciente con mal performance status/condiciones co-mrbidas. En este caso debe priorizarse el tratamiento sistmico ya mencionado dado que la concurrencia con radioterapia puede ser ms txica que lo habitual. Una posibilidad a considerar es administrarla en forma secuencial si su PS mejorara, en este caso la dosis debe estar entre 50-60 Gy. Radioterapia craneal profilctica (RCP). El paciente con enfermedad limitada, en quien se logra respuesta completa (RC) con el tratamiento combinado es el llamado a beneficiarse de la RCP. Se aconseja administrarla una vez que el tratamiento del tumor primario ha finalizado (o sea que no debe ser simultnea con el mismo). Se recomiendan dosis entre 24 y 36 Gy.
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En forma similar a la obstruccin de la VCS ste sndrome exige una rpida accin. Los mejores resultados de la radioterapia se obtienen cuando el inicio del tratamiento se realiza dentro de las primeras 48 hs de instalacin del cuadro. Se emplean dosis diarias de 300 o 400 cGy hasta completar una dosis total de 2000 a 3000 cGy.

Compresin medular aguda

Tratamiento quimioterpico
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Aos atrs el tratamiento del cncer de pulmn de clulas pequeas se homologaba al del tipo no clulas pequeas, sin embargo estudios retrospectivos demostraron que los pacientes afectados por este singular tipo histolgico tenan no slo una evolucin diferente, sino tambin una manera distinta de responder a los distintos tratamientos. La ciruga an en estadios iniciales no lograba evitar el fracaso temprano por diseminacin de la enfermedad, la radioterapia an logrando impresionantes respuestas en el tumor primario tambin fracasaba

Cncer de pulmn de clulas pequeas (CPCP)

An en este estadio se logran importantes respuestas en este tipo histolgico de cncer de pulmn. La condicin del paciente, su PS, la co-morbilidad asociada suelen ser factores cruciales a la hora de elegir el tratamiento sistmico adecuado.

Enfermedad diseminada

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Se recomienda el mismo esquema de quimioterapia propuesto para enfermedad limitada (Cisplatino + Etopsido x 4-6 ciclos). No se indica en forma rutinaria RCP, pudiendo considerarse en aquellos pacientes que obtienen respuesta completa y mantienen un buen PS. En pacientes debilitados puede administrarse un esquema de baja toxicidad como el etopsido oral.
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Puede intentarse continuar tratamiento con alguna de las nuevas drogas de reconocida actividad en cncer de pulmn, tal el caso de los taxanos o el topotecan. Tambin puede incluirse al paciente en un ensayo clnico.
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Paciente con respuesta parcial

Puede plantearse reinduccin con esquema de inicio (CDDP+VP-16) . En este caso debe permitirse cierta flexibilidad teraputica al mdico tratante, quien tambin puede combinar con alguna de las nuevas drogas mencionadas con anterioridad.
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Paciente recado a respuesta completa

Estadios I y II se tratan con ciruga y no requieren tratamiento sistmico. Estadio III, las modalidades de tratamiento locorregional aisladamente (ciruga y radioterapia) resultan no slo en fracasos locales sino en recadas a distancia. La moderna quimioterapia, ha demostrado una mayor eficacia que la clsica lo que ha permitido su inclusin en estadios ms tempranos de la enfermedad en forma de modalidades teraputicas multidisciplinarias como tratamientos neoadyuvantes a la ciruga, a la radioterapia o a ambas. A) N2 Clnico (ver pautas de tratamiento quirrgico). En la actualidad se considera estndar en esta situacin la administracin de quimioterapia de induccin seguida o no de radioterapia secuencial o concurrente (cuadro 1). En general la concurrencia se acompaa de mayor toxicidad y puede aumentar el riesgo de complicaciones post-operatorias, en caso de considerarse tal posibilidad. Se recomiendan combinaciones de las nuevas drogas activas con cisplatino o carboplatino (cuadro 2). Las mismas han demostrado un incremento significativo de la supervivencia de estos pacientes a 2 y 5 aos. B) T3 La mayor parte de estos tumores puede ser tratado quirrgicamente. En algunas situaciones especiales (tumor del surco superior) es standard la RT previa a la ciruga. Puede considerarse la inclusin de estos pacientes en ensayos clnicos de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia habida cuenta de los excelentes resultados obtenidos con las mismas.

Cncer de pulmn de clulas no pequeas (CPCNP)

C) T4 Se trata de tumores en general no resecables constituyendo por lo tanto la situacin ideal para quimioterapia asociada a la radioterapia. Estadio IV Paciente con buen PS Hay evidencia que los esquemas de quimioterapia ya mencionados (cuadro 2) modifican la evolucin natural de estos pacientes, por lo cual la misma est claramente indicada en ellos. Frente a respuesta objetiva o estabilizacin de la enfermedad pueden administrarse hasta un mximo de 6 series de tratamiento, no habiendo evidencia que la prolongacin del mismo ofrezca beneficio clnico. Algunas de las drogas mencionadas son efectivas en el tratamiento de segunda lnea, por lo cual frente a un paciente no respondedor puede intentarse una segunda lnea (por ejemplo con docetaxel, si no lo ha recibido). Debe considerarse la eventual inclusin en ensayos clnicos con tratamientos biolgicos.
Cuadro 2 TRATAMIENTO DEL CARCINOMA NO OAT CELL ESTADO IIIA POR N2 CLNICO A. Tratamiento inicial QT de Induccin RT

Respuesta Completa

Respuesta Parcial

Enfermedad Estable

Ciruga si es posible Ciruga no es posible B. Progresin Neoplsica

completar RT

RT y/o QT 2 lnea y/o tratamiento sintomtico

Cuadro 3 DROGAS TILES EN EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA NO OAT CELL + Taxanos (Paclitaxel/ Docetaxel) o Cisplatino Vinorelbine o Carboplatino Gemcitabine Irinotecan

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Seguimiento
Se entienden por tal, a la metodologa que debe emplearse para continuar la asistencia de un paciente con cncer pulmonar, una vez que la enfermedad se considera controlada, vale decir, que se presume que con mucha probabilidad no hay persistencia lesional en el sitio en que resida el tumor ni en otros distantes. Sin embargo, no habiendo marcadores humorales confiables, es posible la persistencia o recurrencia local o distantes, situacin que obliga a un plan peridico de examen clnico y estudios, destinados a detectarlas aun antes que se manifiesten por sntomas sugestivos que las denuncien.

llo y en modificaciones de las caractersticas semiolgicas del hgado. 2. Exmenes humorales de rutina, en especial recuento leucocitario y eritrosedimentacin. 3. Radiografas simples y tomografas computadas sin contraste. 4. Broncofibroscopia.
Periodicidad y frecuencia en pacientes tratados en forma radical

Procedimientos
1. Examen cnico general, con particular nfasis en la pesquisa de posibles adenomegalias en cue-

Examen clnico, radiografas simples y anlisis mensuales durante el primer trimestre, bimensuales hasta el ao, trimestrales hasta cumplido el segundo ao, semestrales hasta el quinto y luego anuales. TAC de trax semestrales con cortes para abdomen superior, durante los primeros 2 aos. Broncofibroscopia con citodiagnstico de lavado, al cabo del sexto mes y al ao.

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MESOTELIOMA DIFUSO
Introduccin
El mesotelioma difuso es una patologa de infrecuente presentacin, lenta evolucin y difcil de curar. Se observa especialmente en hombres entre 50 y 70 aos de edad.

Incidencia y factores de riesgo


La gran mayora de las muertes clasificadas como cncer de pleura son probablemente mesoteliomas. Han ido adquiriendo importancia en las ltimas dcadas, por su mayor incidencia en aquellos individuos con exposicin ocupacional y ambiental al asbesto (amianto). En nuestro pas existe gran cantidad de industrias que manufacturan y/o procesan productos en base a esta sustancia, por ej.: materiales de friccin para la fabricacin de frenos y embragues, fibrocementos de aplicacin en la construccin, tejidos y cartones para aislacin trmica, etc.; como as tambin los trabajadores de las minas de asbesto. El riesgo de contraer mesotelioma es 500 veces mayor para quienes estuvieron expuestos, y se considera que de estos ltimos, los fumadores tienen 20 veces ms probabilidad que los no fumadores.

B - Invasivos 1. Puncin biopsia de pleura con aguja de Cope o similar. Es el procedimiento de eleccin para confirmar el diagnstico. Se debern realizar estudios de inmunohistoqumica y microscopia electrnica en caso de existir duda en la tipificacin de la muestra. En presencia de derrames tabicados, conviene guiar la aguja mediante el transductor del ecgrafo. 2. Videotoracoscopia. En aquellos casos con puncin biopsia de pleura negativa, para identificar con la vista la parte enferma.
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TTx T0 T1

Diagnstico
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La mayor parte de los casos se manifiesta por disnea y dolor torcico, ocasionalmente el tumor es asintomtico y se descubre por la presencia de derrame pleural en la Rx de trax.
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Diagnstico clnico

Tumor primario y extensin Tumor primario que no puede ser evaluado. No hay evidencia de tumor primario. Tumor primario limitado a la pleura parietal o visceral homolateral Ta Tumor primario invade pleura parietal, no la visceral Tb Tumor primario invade pleura parietal con compromiso focal de la visceral T2 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pulmn homolateral, , diafragma y confluencia de pleura visceral incluyendo cisura. T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: fascia endotorcica, grasa mediastinal, un foco de partes blandas de la pared del trax homolateral, y compromiso del pericardio no transmural. Se lo define como localmente avanzado pero potencialmente resecable. T4 Tumor extendido a cualquiera de las siguientes estructuras: mltiples focos parietales, costillas, peritoneo transdiafragmtico, rganos mediastinales, pleura contralateral, columna, superficie interna del pericardio, derrame pericrdio con citologa positiva, miocardio, plexo braquial.. Se lo define como tcicamente irresecable. N - Ganglios linfticos NXGanglios linfticos que no pueden ser evaluados. N0 No hay mtts. en ganglios linfticos N1 Mtts. en ganglios linfticos broncopulmonares e hiliares homolaterales. N2 Mtts. en ganglios linfticos subcarinales, mamarios internos homolaterales o mediastinales homolaterales. N3 Mtts. en ganglios linfticos mediastinales, mamarios internos o hiliares contralaterales o bien supraclaviculares o escalenos. M -Metstasis a distancia MX La presencia de mtts. a distancia no puede ser evaluada. M0 No hay mtts. a distancia. M1 Mtts. a distancia presentes.

Estadificacin TNM

A - No invasivos 1. Diagnstico por imgenes Rx trax frente y perfil. Permiten descubrir el derrame y en ocasiones engrosamientos pleurales. Ecopleura. Evidencia el derrame, su condicin de libre o tabicado y la proyeccin cutnea de la coleccin en diferentes posiciones. TAC helicoidal de trax sin y con contraste. Permite evaluar la extensin de la enfermedad hacia pulmn, pared, mediastino y diafragma, y establecer la proporcin entre el componente slido y el exudado. RNM. Agrega poca informacin con respecto a la TAC.

Procedimientos

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Agrupamiento por estadios


T1 T1a T1b T2 T1,T2 T1,T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N0,N1,N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio I Estadio IA Estadio IB Estadio II Estadio III

A - Ciruga radical En estadios tempranos se lleva a cabo pleurectoma, decorticacin y/o pleuroneumonectoma con posible extensin al diafragma y/o pericardio segn los casos. B - Ciruga paliativa En aquellos pacientes que no son pasibles de ciruga radical, y que presentan derrame de reproduccin frecuente, la toracostoma con tubo permite algunas veces la reexpansin pulmonar; si as fuese, se realizar pleurodesis qumica con hidrxido de sodio, o con suspensin de talco estril. Como alternativa se puede atomizar talco por videotoracoscopia. Si no hubiera expansin pulmonar, por el contrario, la decorticacin con el objeto de facilitar la distensin pulmonar y ocluir la cavidad pleural puede practicarse aunque con xitos ocasionales.
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Tratamiento quirrgico

Estadio IV

T4 Cualquier T Cualquier T

La estadificacin clnica es designada cTNM. La estadificacin que sigue al informe del patlogo es designada pTNM. Los grupos de estadificacin clnica y patolgica son idnticos.

Tipos Histopatolgicos TUMORES DE LA PLEURA


1. mesotelioma difuso a. epitelial i. tbulopapilar ii. slido b. sarcomatoso c. bifsico 2. mesenquimaticos a. tumor solitario fibroso b. otros
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El tratamiento estndar para todos los casos de mesotelioma difuso, es generalmente no curativo. En los estadios I y II los pacientes deben recibir radioterapia post-operatoria a la dosis de 60Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy por da, cinco veces por semana, en el hemitrax comprometido, por dos campos anteroposterior o con tcnica de arco para disminuir la dosis que recibe el pulmn subyacente (de no haberse practicado pleuroneumonectoma). En el caso de pacientes no quirrgicos, el tratamiento radiante debe ser realizado con el fin de paliar la sintomatologa (dolor, disnea, etc.). La dosis total que se administra es de 50 a 60 Gy en cinco a seis semanas. Con respecto a la asociacin con Qt, los esquemas ms utilizados se integran con adriamicina como droga base, obtenindose tasas de respuesta de 15 a 20%.
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Tratamiento radiante

1. Mediastinoscopia: si en la TAC se observa la presencia de ganglios sospechosos. 2. Ecografa de abdomen: para evaluar la posible presencia de ascitis. 3. TAC de abdomen: para determinar la eventual propagacin. 4. PET para descubrir posibles metstasis, slo en casos potencialmente operables

Procedimientos para estadificacin

Si bien se han utilizado combinaciones de antraciclinas con cisplatino para el tratamiento actual de esta patologa la quimioterapia indicada es el pemtrexet + gemcitabina o pemtrexet + vinorelbine que han demostrado ser de gran utilidad. Se siguen atentamente los protocolos de investigacin que hay en curso con nuevas drogas asociados a antiangiognicos.
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Tratamiento quimioterpico

Tratamiento
Se aplicar segn estados. El tumor primario se considera potencialmente resecable si la TAC no evidencia invasin de vsceras, grandes vasos, msculos del esqueleto esternocostovertebral y/o propagacin transdiafragmtica.

Se realizan controles clnicos, humorales, y TAC de trax cada 3 meses durante los 2 primeros aos, cada 6 meses hasta el 5to. ao y luego 1 vez por ao. La aparicin de probables recidivas har necesaria la realizacin de biopsias para documentar la recurrencia de la enfermedad; en tales casos no est indicada lo reoperacin.

Seguimiento en ciruga radical

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TUMORES DEL MEDIASTINO


Concepto anatmico
Se denomina mediastino al espacio comprendido entre ambas cavidades hemitorcicas; las reflexiones pleurales lo limitan lateralmente. Se extiende desde el peto esternocondral hasta la columna vertebral; el orificio superior del trax lo comunica con el cuello y el diafragma lo separa del abdomen. El espacio mediastinal est ocupado por gran nmero de rganos ya sean propios o procedentes de regiones vecinas que lo atraviesan. Un tejido cluloadiposo ocupa todos los intersticios.

Divisin
La siguiente clasificacin fue ideada por Martinez y divide al mediastino en 9 sectores por medio de dos planos coronales y dos horizontales. De los dos primeros, uno pasa por la cara anterior del corazn y los grandes vasos y el otro por la cara

posterior del esfago generando los compartimientos previsceral, visceral y retrovisceral. Los planos horizontales que pasan por la cara superior del cayado artico y por el borde inferior de la vena pulmonar inferior, lo dividen en superior, medio e inferior. En el espacio visceral superior se localizan preferentemente el bocio endotorcico y el tumor paratiroideo. En el previsceral superior y medio se encuentran los tumores tmicos benignos y malignos, como as tambin los quistes teratodermoideos. En el previsceral inferior se ubican los quistes pericardiocelmicos. En el mediastino visceral medio e inferior se pueden desarrollar quistes broncognicos, linfangiomas qusticos y quistes enterognicos. En el mediastino posterior se encuentran los tumores neurognicos. Si bien los tumores germinales extragonadales son ms frecuentes en el mediastino anterior, pueden aparecer en cualquiera de las regiones.

Clasificacin de los tumores y quistes del mediastino


1. tumores epiteliales a. timoma b. carcinoma timico 2. tumores neuroendocrinos y neurognicos a. carcinoide tmico b. paraganglioma c. ganglioneuroma d. ganglioneuroblastoma e. neuroblastoma f. tumor neuroectodrmico (Askin) g. tumores de nervios perifricos i. neurofibroma y schwannoma ii. schwannoma maligno. 3. tumores germinales. a. seminoma b. no seminomatosos. i. teratoma maduro. ii. otros no seminomatosos. 4. linfomas. 5. tumores y seudotumores de tiroides y paratiroides 6. tumores mesenquimticos benignos y malignos. 7. quistes. a. tmicos. b. no tmicos. i. anomalas de desarrollo. ii. tumores qusticos benignos y malignos. iii. inflamatorios. iv. tumores metastsicos

DIVISION COMPARTIMENTAL DEL MEDIASTINO

Cara lateral del mediastino vista desde la izquierda. La lnea 1 marca un plano horizontal que pasa por la cara superior del cayado artico. La 2 marca un segundo plano paralelo que pasa por la vena pulmonar inferior. El mediastino superior se encuentra por arriba del primero, el mediastino medio entre el primero y el segundo y el inferior por debajo de este ltimo. La lnea 3 marca un plano frontal quebrado que pasa por delante del corazn y los grandes vasos. Otro plano fontal pasa por el esfago (Eo). Por delante del primer plano se ubica el mediastino previsceral, por detrs del esfago el retrovisceral, y entre ambos el visceral.

Diagnstico
La mayor parte de los tumores son asintomticos. Los restantes se manifiestan por

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sndromes originados por compresin o invasin de los rganos o tejidos de la inmediata vecindad, entre ellos disfagia, disfona, sndromes venosos, parlisis frnica, arritmias cardacas, etc. Un cuadro clnico como el descripto induce a recabar signos semiolgicos como adenomegalias o esplenomegalia y a requerir procedimientos de diagnstico por imgenes.
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En la planificacin se tendr en cuenta que ellos deben seguir una secuencia de menor a mayor complejidad y/o invasividad para establecer un diagnostico topogrfico, citohistolgico y de evolutividad lesional. A - No invasivos Diagnstico por imgenes Rx trax frente y perfil. Son de gran utilidad porque permiten ubicar topogrficamente la lesin y de acuerdo a ello inferir su naturaleza. Se pueden reconocer calcificaciones. Radioscopia, particularmente para tumores del mediastino anterosuperior y los paracardacos, con el fin de descubrir eventuales latidos. Adems permite ver alteraciones de la motilidad diafragmtica. Rx contrastadas. El esofagograma permite apreciar desplazamientos o compresiones de la vscera. TAC helicoidal o multislice de trax con y sin contraste. Mediante ella se logra determinar la extensin locorregional, medir la densidad de las lesiones para establecer si son slidas, qusticas o mixtas, y al precisar su relacin con rganos vecinos, puede ayudar a planificar el tratamiento. RNM y angiorresonancia. Sirven para poner de manifiesto con mayor precisin el compromiso vascular si lo hubiera. La angiorresonancia brinda similares resultados a los de la angiografa digital. Medicina nuclear. Centellograma con I131 en aquellas lesiones del mediastino nterosuperior que se presume pueden corresponder a patologa tiroidea y con Sestamibi para patologa paratiroidea. Tomografa por emisin de positrones (PET), con fluorodesoxiglucosa. Tiene por objeto diferenciar tumor activo de lesiones secuelares. B - Invasivos Endoscpicos. Esofagoscopia y broncofibroscopia. Permiten observar la alteracin de la pared de dichos rganos si la hubiere. Percutneos. Puncin citolgica dirigida mediante control de TAC. Quirrgicos. Mediastinoscopia. En lesiones pre y paratraqueales.

Exmenes complementarios

Mediastinotoma. En lesiones previscerales superiores que emergen francamente hacia uno de los hemitrax. Videotoracoscopia. En aquellos tumores de cualquier otra localizacin. Por su menor complejidad creemos de eleccin comenzar por los mtodos percutneos. Nos adelantamos a expresar el concepto de que los tumores del mediastino que no son parte de una enfermedad sistmica, por lo general deben extirparse aun cuando no se tenga diagnstico de certeza previo y los marcadores para tumor germinal sean negativos. Cuando no sea posible la operacin de exresis se busca diagnstico por tcnicas invasivas.

Tratamiento quirrgico
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El tratamiento quirrgico es de eleccin, excepto las siguientes condiciones: Mdicas: IAM reciente, insuficiencia cardaca congestiva o respiratoria severa, etc. Enfermedad sistmica con manifestacin mediastinal, por ej. linfomas. Tumores germinales extragonadales (ver pautas tumores germinales). Indicios concluyentes de irresecabilidad mediante diagnstico por imgenes. Presencia de metstasis. Negativa del paciente a la ciruga.
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Indicaciones

Se selecciona de acuerdo a la localizacin topogrfica y tamao de la lesin. Tumores previscerales: esternotomas. Tumores viscerales y retroviscerales: toracotomas transpleurales laterales, nterolaterales, axilares, y psterolaterales; en casos seleccionados videotoracoscopia. Tumores tiroideos sumergidos: cervicotomas, a veces ampliadas con esternotomas parciales.
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Vas de abordaje

Casos particulares

Timomas. La mayor parte se extirpan por esternotoma mediana o toracotomas laterales. Si el cirujano reconociera invasin extracapsular de tejidos u rganos vecinos, o del estudio de la pieza operatoria se demostrara compromiso de la cpsula, se considera tumor invasor y en consecuencia debe completarse con adyuvancia. Quiste pericardiocelmico. Diagnosticado por las imgenes tpicas segn densidad y localizacin, y habiendo excluido su origen hidtico por la serologa, se extirpa slo en caso de sntomas o de crecimiento ostensible. La tcnica electiva es por videotoracoscopia.

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Secuestro pulmonar extralobar. Se reseca a travs de toracotoma tomando espacial recaudo en la ligadura de la rama arterial proveniente de la aorta. Tumores del mediastino posterior. Aqullos muy prximos a la columna y de origen neurognico, pueden presentar propagacin al canal medular o radicular, por ello se debe contar con la presencia de un especialista en ciruga del raquis. En los tumores en botn de camisa, puede elegirse la reseccin neuroquirrgica convencional con la videotoracoscpica asociada para la parte emergente en cavidad pleural.

metstasis seas y en el caso de una masa tumoral que produce dolor por un mecanismo compresivo.
D - Tumores germinales extragonadales

Ver las pautas en el captulo correspondiente

Tratamiento quimioterpico
A - Timomas. El tratamiento con quimioterapia en timomas invasivos ha aumentado en la ltima dcada. Los agentes mas activos parecen ser cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y corticoides. Las combinaciones obtienen generalmente mayor respuesta y se han usado como neoadyuvante, adyuvante y en el tratamiento de enfermedad matastsica o recurrente. El esquema mas comunmente usado es CAP (ciclofos adriaplatino) o CAPPr ( con el agregado de prednisona). En estadios avanzados III / IVa generalmente deficiles de resecar completamente, es necesario el tratamiento multidisciplinario incluyendo quimioterapia neoadyuvante seguido de Cx; radioterapia postope-ratoria y quimioterapia adyuvante. Dada la rareza de la patologa, las nuevas drogas tales como taxanos y gemcitabine combinados con cisplatino han sido utilizados con resultados an no concluyentes. B - Tumores germinales extragonadales. Ver pautas de dichos tumores.

Tratamiento radiante
A - Timomas

La radioterapia post-operatoria no est indicada en aquellos pacientes con tumores encapsulados resecados en forma completa. Cuando existe invasin capsular y/o compromiso extracapsular, an habiendo sido extirpados en su totalidad, deben recibir RT post-operatoria a la dosis de 50 Gy en cinco semanas ya que la misma disminuye significativa-mente la tasa de recurrencias locales. En los pacientes resecados en forma incompleta o bien no operables, la RT debe ser administrada a la dosis de 60 Gy en seis semanas. Las variantes malignas deben ser tratadas con ciruga seguida de radioterapia a la dosis de 50 a 55 Gy en caso de reseccin incompleta y/o recidiva. La radioterapia adyuvante esta reservada para aquellos pacientes con compromiso ganglionar regional luego de la ciruga. La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de

B - Schwannomas y neurofibromas

Seguimiento
No se pueden generalizar, ya que depender del tipo histolgico de la lesin. Si se tratara de una neoplasia maligna deben seguirse las mismas pautas que para el cncer de pulmn, excepto la broncofibroscopia.

C - Neuroblastomas

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TUMORES DE LA PARED TORCICA


Introduccin
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Cuadro 5 CLASIFICACIN NOSOLGICA DE LOS TUMORES PARIETALES Primitivos Metastsicos Propagados Focos parietales solitarios de enfermedad sistmica Originados en cualquier tejido parietal Provenientes de cualquier primario distante De pulmn pleura, mama, tegumentos, msculos, raquis, etc. Linfoma, mieloma

Los tumores de la pared torcica son todas las neoformaciones proliferativas, expansivas o no, implantadas en los tejidos que la integran, de modo que si se acepta el sentido amplio de este enunciado, debera incluirse entre ellos, tanto a las tegumentarias y las musculares como a las osteo-condro-peristicas. Sin embargo, conviene hacer el anlisis de una definicin tan general, separando de los tumores del esqueleto, tanto a las lesiones de piel y del subcutneo por una parte como aquellas limitadas a los msculos por la otra, a menos que en su crecimiento hayan comprometido la jaula torcica por continuidad, en cuyo caso tambin se las puede considerar esquelticas secundarias por propagacin local. Del mismo modo ocurrira si participaran de la enfermedad integrantes de la cintura escapular, la columna vertebral, el diafragma o la pared del abdomen; vale decir que no importa cul ha sido el sitio de origen del tumor que entre otras estructuras afecta la jaula, pero es condicin ineludible que las costillas, el esternn, los catlagos costales y/o los tejidos intercostales estn tambin incorporados al proceso para que se los considere tumores parietales esquelticos, aplicando una definicin con criterio restringido, que es el adoptado para estas pautas y corresponde al tercer grupo del cuadro siguiente.
Cuadro 4 CLASIFICACIN TOPOGRFICA DE LOS TUMORES PARIETALES Clasificacin Tegumentarios Estructuras comprometidas Piel, grasa subcutnea, nervios.

Definicin - Clasificacin topogrfica y nosolgica

Quedan excluidos los tumores de mdula espinal, columna sin propagacin costal, ganglios linfticos, pulmn y mediastino, no as algunos casos de mesotelioma y otros de mama con invasin costal.

Clasificacin antomo-patolgica de los tumores de la pared torcica


Osteocartilaginosos A) Benignos a) Osteoma osteoide b) Condroma c) Osteocondroma d) Hemangioma B) Lesiones seudotumorales seas a) Quiste seo aneurismtico b) Displasia fibrosa c) Granuloma eosinfilo (proliferacin de clulas de Langerhans) C) Malignos a) Condrosarcoma b) Osteosarcoma c) Sarcoma de Ewing (tumores de clulas redondas) d) Mieloma solitario y mltiple D) De agresividad intermedia a) Tumor de clulas gigantes b) Osteopatas gigantocelulares De partes blandas A) Benignos a) Lipoma b) Fibroma c) Neurofibroma B) Malignos a) Sarcomas C) Lesiones seudoneoplsicas a) La fibromatosis msculo-aponeurtica o profunda, tambin denominada agresiva, o tumor desmoide o fibrosarcoma no metastatizante, es de malignidad intermedia entre las lesiones benignas y el fibrosarcoma. D) Tumor Neuroectodrmico Perifrico (Askin) E) Tumores Propagados y metastsicos.

De partes blandas Msculos, aponeurosis, tendones, nervios, subaponeurticas De jaula torcica Costillas, msculos intercostales, esternn, cartlagos, nervios.

Pero adems, si quieren analizarse las pautas que fundamenten la indicacin de tratamiento quirrgico en relacin a los resultados que de l pueden obtenerse, es imprescindible tener en cuenta la estirpe antomo-patolgica por una parte, y por otra la calificacin de los tumores como alguno de los siguientes tipos: a) primitivos de la pared, originados en cualquiera de los tejidos que la integran, b) metastsicos de cualquier neoplasia distante, llegados por va vascular, c) propagados desde el pulmn, la pleura, la mama, la cintura escapular, la piel o los msculos y d) focos parietales torcicos de una enfermedad sistmica.

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Incidencia
Los tumores primitivos y secundarios son menos frecuentes que los propagados, tanto los originados en la mama como los carcinomas broncognicos T4. Entre los parietales puros, es mayor la incidencia de los metastsicos. Los tumores de partes blandas se presentan con ms asiduidad. Constituyen el 1-2% de los cnceres primitivos y se estima que son solamente el 0,04% de todos los tumores malignos que fueron diagnosticados en los Estados Unidos de Norteamrica en 1993. Entre los de la jaula, los malignos primitivos son ms comunes. Si se analizan en forma separada los benignos, se reconoce que el orden decreciente de presentacin en la mayora de las series es osteocondroma, displasia fibrosa, quiste seo aneurismtico, condroma y granuloma eosinoflico, mientras que entre los malignos, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno y mieloma solitario.

rcico o del esternn, para poner en evidencia eventuales compromisos de arterias o venas contiguas.
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Diagnstico
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La centellografa sea es un mtodo de alta sensibilidad para la deteccin de tumores seos primarios o para la descubrir en forma temprana la presencia de metstasis. Puede ser usado para determinar la extensin de una lesin en estadio inicial, as como para evaluar el desarrollo de la enfermedad metastsica y la eficacia teraputica. Sin embargo, las imgenes centellogrficas atpicas no permiten diferenciar los tumores benignos de las neoplasias y de otras patologas no tumorales. Los radiofrmacos utilizados son difosfonatos marcados con Tc 99m que son incorporados a la hidroxiapatita evidenciando el metabolismo seo, influido por el flujo sanguneo y la remodelacin constante de este tejido. Cuando una zona es hipercaptante debe establecerse el diagnstico diferencial entre neoplasia primitiva o secundaria, alteracin articular, osteomielitis y callo fracturario.
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Centellograma seo

El cuadro clnico es variable y tanto los sntomas como los signos a veces pueden estar ausentes hasta que la neoplasia se descubre en una radiografa obtenida por otros motivos. Cuando por el contrario existen manifestaciones de enfermedad, se integran sndromes en los que alguna de ellas -por lo general tumor, dolor y desmerecimiento general- es predominante.
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Diagnstico clnico-semiologa

El par radiogrfico es el primer recurso para estudiar la patologa parietal. No debe dejar de ser analizado en forma exhaustiva aunque se cuente con tomografas y resonancia, porque aporta informacin que no puede ser suplida por ninguna de estas ltimas. Se pueden ver osteolisis costales, raqudeas, esternales o bien imgenes radiopacas representativas del tumor. La tomografa axial computada (TAC) es el recurso electivo para estudiar la densidad, dimensiones, osteolisis, invasin de las partes blandas, pulmn o mediastino, clivajes, y propagacin al abdomen o al cuello. La resonancia nuclear magntica (RNM) tiene pocas aplicaciones imprescindibles, porque solamente en algunos casos brinda ms informacin que la tomografa, tales como propagacin a travs del oprculo, invasin de los grandes vasos y extensin al canal raqudeo. Los estudios vasculares contrastados tales como la angiorresonancia o la angiografa digital, se indican en tumores del oprculo, del vrtice hemito-

Diagnstico por imgenes

Desde que la indicacin quirrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen mejor tratamiento mediante otros mtodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia, es preferible y a veces mandatorio antes de la decisin teraputica, contar con el diagnstico de certeza mediante estudios de una muestra, con excepcin de los casos a que se refiere el prximo acpite de exresis-biopsia. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el patlogo son: 1. Exersis-biopsia Indicada para las lesiones pequeas con firme presuncin de benignidad, en las cuales existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarn una brecha parietal pasible de ser cerrada con facilidad por afrontamiento de sus bordes. 2. Biopsias radioguiadas Areas costales hipercaptantes carentes de manifestaciones radiolgicas, pueden ser tumorales y con frecuencia se solicitan muestras para determinar la naturaleza del tejido en que asienta la alteracin. A los efectos de ubicar el rea, se inyecta previamente material radiactivo, y luego mediante cmara gamma o sonda gamma, se determina con exactitud la zona que emite las radiaciones y que se debe extirpar. 3. Biopsias percutneas a) Con aguja fina Tiene alcances limitados y muchas veces no resulta suficiente como para un diagnstico que permita definir la teraputica.

Diagnstico de certeza, Obtencin de muestras para biopsia

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b) Con aguja gruesa cortante Es condicin que el tumor protruya y se palpe con facilidad. 4. Biopsias incisionales Tambin llamadas biopsias quirrgicas o a cielo abierto, son las electivas, porque permiten obtener suficiente tejido para tipificacin y la consiguiente decisin teraputica. Consisten en la exposicin del tumor a travs de una incisin de los tejidos que lo cubren, y la toma de muestras habitualmente generosas, con tijera, bistur, pinza sacabocados o una simple Allis.

Tratamiento quirrgico
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La ciruga radical puede ser curativa en casos de tumores primarios. En stos es el tratamiento de eleccin. El proyecto teraputico quirrgico debe contemplar las posibilidades de exresis suficiente y las condiciones apropiadas para una reconstruccin adecuada. Esta ltima tiene que abarcar los siguientes aspectos: a) restauracin de la continuidad estructural, b) preservacin de la fisiologa respiratoria, c) proteccin de la vitalidad y funcin de los rganos intratorcicos y d) obtencin de una configuracin cosmtica aceptable. Corresponde llevar a cabo la completa estadificacin del paciente para saber que si el objetivo de la exresis es la radicalidad; existen posibilidades de curacin siempre que no haya evidencia de otras manifestaciones de enfermedad. El estado general debe posibilitar una operacin que muchas veces implica una morbilidad considerable. Como ya se ha dicho, en las lesiones pequeas, la intervencin quirrgica tiene inicialmente el propsito de obtener diagnstico cierto y tipificado, resultando curativo por aadidura en la mayora de los casos benignos y tambin en muchos de los malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolucin. Tumores ms grandes, requieren una biopsia incisional previa para contar con un plan teraputico adecuado a la patologa y para orientar una investigacin diagnstica destinada a descubrir eventuales metstasis distantes a veces y otras, el probable sitio de ubicacin del primitivo si se sospechara que el foco que se est explorando es secundario a un cncer hasta el momento ignorado. Si los tegumentos estn fijos, debern tambin ser incorporados con amplio margen, al igual que los msculos. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben tambin ser removidos. Adherencias laxas al pulmn de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con facilidad. Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresin tumoral al parnquima, no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen.

Principios generales

El trazado de la incisin debe contemplar el procedimiento plstico que ha de suceder al de reseccin, por lo tanto ste ha de planificarse siempre con antelacin a fin de conservar indemnes los msculos y la piel que se emplearn para cubrir la brecha o la prtesis segn el caso. Retirada la pieza del campo operatorio, el patlogo estudia por congelacin varias muestras de los bordes para certificar la impresin macroscpica del cirujano de que no hay tejido neoplsico, porque si lo hubiera correspondera ampliar la reseccin. Los tumores costales que tambin comprometen la columna deben resecarse en bloque con apfisis transversas, pedculos o cuerpos vertebrales, en continuidad con la pared enferma. La reconstruccin del plano esqueltico no siempre es necesaria, sino solamente en las siguientes condiciones: 1. cuando es conveniente proveer soporte adicional al corazn y al pulmn, y 2. cuando es aconsejable tornar ms rgida la pared en un defecto extenso, para reducir la respiracin paradojal. Con este objetivo pueden utilizarse tejidos propios o bien recurrir a prtesis. Cuando se usan estas ltimas, siempre debe evitarse que el material heterlogo quede en contacto con la piel, no solamente por razones estticas, sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. Pero adems, la interposicin de otro tejido tal como el muscular o el adiposo del epipln, ayuda a prevenir posible infeccin, a reabsorber los exudados que se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrizacin de los planos superficiales. El cirujano torcico debe integrar el equipo con un cirujano plstico para la reconstruccin de las partes blandas, cuando programa colgajos o injertos.
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Se prefieren las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a tensin, o bien una malla combinada con material rgido, cuando el defecto es lo bastante amplio como para que se sospeche que el parche, por ms estirado que se lo fije a los bordes de la solucin de continuidad, habr de deprimirse durante la inspiracin, a menos que se le agregue acrlico para conferir a la prtesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiracin paradjica.
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Prtesis

En algn caso de brecha pequea, aunque no se encuentre debajo de la escpula que confiere rigidez al rea y evita la respiracin paradjica, se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios. Las masas musculares, a pesar de no ser rgidas, por su espesor tienen la suficiente consistencia como

Plsticas con tejidos propios

TRAX

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para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan tiene los bordes bastante prximos. Como es obvio, cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio, alcanza con slo afrontarlos o deslizarlos. Otras veces, es necesario confeccionar colgajos rotatorios con msculos de la vecindad, pero por lo general mediante maniobras de diseccin que no requieren incisiones complementarias. En caso de no poderse recurrir a estos ltimos procedimientos, se deben practicar colgajos musculares, costomusculares o miocutneos a partir de tejidos distantes. Las tcnicas que pueden emplearse segn la ubicacin del tumor y el tamao del defecto, son: viga costal, colgajo costomuscular, colgajo muscular con dorsal ancho, pectoral mayor, recto anterior del abdomen, diafragma, etc. En ocasiones, se realiza un colgajo con anastomosis vasculares microquirrgicas. El epipln mayor es un tejido que por sus propiedades defensivas y su gran vascularizacin, resulta muy til para ser interpuesto entre una prtesis y los tegumentos cuando se carece de masas musculares apropiadas para esa finalidad.
Cuadro 6 TEJIDO AUTLOGO PARA LA RECONSTRUCCIN PARIETAL DEL TRAX
Regin dadora Tejido Muscular o miocutneo Osteomuscular Abdominal Miembro inferior Muscular Adiposo Msculo aponeurtico rgano Musc. dorsal ancho Musc. pectoral mayor Musc. serrato anterior Musc. trapecio Musc. dorsal con costillas Musc. recto anterior Musc. oblculo mayor Epipln mayor Tensor de la fascia lata

el control local. La combinacin con radioterapia es la conducta ms aceptada, dejando la exresis para los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial. Para que sea efectiva, debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente (50-60 Gy) pero sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones, adaptando las dosis al crecimiento del tumor y combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o con agentes quimioterpicos. En la fibromatosis agresiva msculo-aponeurtica, puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. Se suministran 50-60 Gy.
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Se pueden utilizar el I125 y el Ir192 que permiten su manipulacin sin tanta exposicin del personal y con menor blindaje, en las siguientes condiciones: 1. Perioperatoria o post-operatoria en tumores con alto riesgo de recidiva local, mrgenes de reseccin insuficientes o comprometidos. 2. Preoperatoria en tumores muy extensos de dudosa resecabilidad para mejorar las posibilidades de exresis.

Braquiterapia

Tratamiento quimioterapico
Los tumores ms frecuentes entre los que requieren especial participacin del onclogo clnico son los de la familia del sarcoma de Ewing. El tratamiento de esta patologa es un clsico ejemplo de la importancia del abordaje multidisciplinario: la quimioterapia es en general el tratamiento inicial y cumple un doble propsito de disminuir del tamao y la vascularizacin del tumor primario y de tratar precozmente las probables micrometstasis. Las drogas que han mostrado ms utilidad son: ciclofosfamida, ifosfamida, adriamicina, actinomicina, vincristina y etopsido, en dosis y combinaciones adecuadas. Estos tumores son generalmente radiosensibles. Combinando quimio y radioterapia, se pueden obtener curaciones. Si por el contrario persistiera lesin, se procede a la exresis quirrgica, que puede calificarse como de rescate. Otros sarcomas originados en la pared torcica tienen un enfoque similar a tumores de la misma estirpe radicados en otras partes del organismo. El tratamiento quirrgico debe ser el inicial en caso de ser posible. Pero en los tumores de alto grado cuya reseccin se presume que habr de ser dificultosa y que pudieran ser quimiosensibles, sera til realizar quimioterapia neoadyuvante con drogas como adriamicina, ifosfamida, antraciclinas, etopsidos, entre otras para mejorar la resecabilidad.

Torcica predominante

Tratamiento radiante
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La radioterapia tiene indicacin en los casos de tumores no operables, en las recidivas que ahora no son nuevamente operables, en aquellas neoplasias resecadas sin mrgenes suficientes y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing. En esta ltima patologa, la quimioterapia mejor significativamente las tasas de sobrevida, porque sin ella ms de 90% de los pacientes han de desarrollar metstasis distantes, independientemente de cul hubiera sido el tratamiento empleado para

Indicaciones

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

El plasmocitoma solitario comprende el 2% de la totalidad de los mielomas. Puede desarrollarse en cualquier hueso, pero ms comnmente lo hace en vrtebras. Tambin se observan localizaciones costales. Si bien el tratamiento de eleccin es la radioterapia mediante la que se suele lograr un buen control del dolor local y disminucin del tamao, puede no obstante quedar masa residual fibrtica o tumoral. Para el diagnstico diferencial entre ellas, se propone la resonancia nuclear magntica. Si hubiera tumor o sospecha de persistencia neoplsica, la indicacin quirrgica es electiva. La probabilidad de recada local post radioterapia es menor al 10%, pero el pronstico se ensombrece si la lesin progresa a mieloma mltiple, lo cual ocurre en la mayora de los casos sin respuesta completa, y entonces el tratamiento pasa a ser sistmico. Tambin se debe considerar al linfoma entre los diagnsticos posibles ante un tumor de la pared torcica, an cuando ste sea en apariencia el ni-

co foco de enfermedad. Son generalmente de estirpe B y se presentan en pacientes aosos. El tratamiento debe enfocarse en forma multidisciplinaria, siendo los pilares ms importantes la quimioterapia con esquemas que no difieren de los que habitualmente se usan para linfomas en otras localizaciones, y la radioterapia, aunque puede lograrse un aumento de la tasa de control local con el uso de ciruga.

Seguimiento
Los pacientes sometidos a tratamiento radical y que se consideran potencialmente curados, se citan para control ambulatorio en forma mensual durante los primeros 6 meses, bimensual hasta el ao, trimestral el segundo ao y semestral a partir de entonces. La consulta clnica se complementa con rutina de laboratorio y examen tomogrfico.

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METSTASIS PULMONARES
Introduccin
Algunos pacientes neoplsicos si bien son portadores de tumores ya diseminados fuera de su sitio de origen y de los ganglios regionales, an no tienen enfermedad generalizada. Esta infrecuente y relativamente afortunada situacin se configura cuando absolutamente todas las metstasis (mtts.) estn identificadas y se encuentran acantonadas en territorios orgnicos especiales, y siempre y cuando su eliminacin pueda verdaderamente erradicar la neoplasia. Es cierto que resulta difcil asegurar que no hay ms focos que los evidentes, porque nuestra capacidad de rastreo es limitada: as, muchos de estos enfermos tienen una siembra tumoral que nos es desconocida porque an est en etapa subclnica y recin se habr de manifestar un tiempo despus. Pero en aquellos otros cuyas mtts. ostensibles son las nicas que verdaderamente existen, podra an aplicarse ciruga con intenciones curativas , y en cierta proporcin de los as tratados, obtenerse xito. Los pulmones son los sitios en que ms comnmente asientan las mtts. de casi todos los tipos de tumores malignos, con excepcin de los originados en el rea portal. Entre 30 y 40% de los pacientes con cncer extrapulmonar desarrollan mtts. en los pulmones en el curso de su enfermedad, pero ellas se encuentran limitadas exclusivamente a esos rganos en aproximadamente un 20%. Es en estos casos en que el control del primario y la exresis de sus mtts. puede todava curar. Si no se controla el primario, ste ha de progresar localmente y adems dar origen a otras mtts. Pero tambin si no se tratan de modo efectivo los focos pulmonares, habr nuevas mtts. a punto de partida de ellos, y podran ocurrir complicaciones derivadas de su crecimiento local, tales como obstruccin, hemorragia, infeccin o neumotrax. Con la ciruga retiramos del husped las masas groseras, pero nada se hace por las micrometstasis. Sin embargo, se sabe que la respuesta a un tratamiento sistmico es tanto menos til cuanto mayor es la carga o volumen tumoral total sobre el que debe actuar. En consecuencia, la disminucin de la cantidad de tejido patolgico que logramos por la exresis, explica los beneficios presumibles de la ciruga reductora que permitira a la poliquimioterapia destruir las poblaciones celulares neoplsicas ignoradas, que probablemente persisten en el postoperatorio.

Pautas de diagnstico
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Con frecuencia, las mtts. pulmonares generan cuadros cuyos componentes estn condicionados por el volumen, el nmero y la ubicacin de los ndulos y por el estado previo del parnquima en que asientan. Aquellos pacientes que se presentan con el primario y sus mtts., y particularmente los casos avanzados, exhiben los cuadros ms floridos. Por el contrario, de quienes se descubren imgenes patolgicas en el curso de exmenes radiogrficos de trax realizados para control y seguimiento de neoplasias tratadas y presumiblemente curadas, no es habitual recabar sntomas imputables a la patologa que esas imgenes representan. Las presentaciones mas frecuentas son: disnea, cianosis, policitemia, insuficiencia cardaca, hipertensin arterial, derrame pleural, bronconeumopatas, atelectasia por obstruccin bronquial, absceso, hemoptisis de grado variable, osteoartro-pata hipertrofiante y expectoracin de fragmentos tumorales. Existe la posibilidad de cavitacin secundaria a esta ltima eventualidad mencionada y de obtener diagnstico de certeza mediante el estudio de ese tejido. En nuestra serie de operados por mtts., el 84% de los pacientes fue asintomtico, 5% se present con cuadros infecciosos pulmonares y la pequea proporcin restante con hemoptisis y dolor.
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Diagnstico clnico

En la gran mayora de los casos, el descubrimiento de una mtts. pulmonar es mrito de los procedimientos de diagnstico por imgenes y de la apropiada interpretacin por quienes deben observarlas y analizarlas, tan es as que en muchas circunstancias, las caractersticas morfolgicas y la densidad pueden ser suficientes como para configurar una sospecha tan firme, que por s solas bastan para decidir la teraputica quirrgica aun sin la confirmacin histolgica preoperatoria. Radiologa simple (Rx) Las mtts. pueden clasificarse en: 1. nodulares, 2. amorfas o infiltrativas, 3. linfangticas, 4. miliares, y 5. consolidacin masiva. No siempre puede establecerse una clara frontera entre una y otra de las variedades, especialmente entre la de pequeos ndulos y la miliar, o entre esta ltima y la linfangtica. Pueden observarse superposiciones en los estadios terminales. Los diferentes tumores generan mtts. de formas relativamente similares: as las de sarcomas seos y de partes blandas y las de

Diagnstico por imgenes

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hipernefromas, son habitualmente nodulares, mientras que las mamarias y las prostticas suelen ser infiltrativas. Ante el hallazgo de una imagen compatible con ndulo solitario debe establecerse si verdaderamente se trata de tal, o bien si por el contrario en realidad es el resultado de interpretacin equivocada por tratarse de un artefacto radiolgico o la representacin de una estructura pleural, costal o de las partes blandas del trax. El problema podra resolverse repitiendo la Rx, realizando otras incidencias o practicando radioscopia. Estos recursos pueden bastar, antes de recurrir a otras tcnicas de mayor complejidad que sern analizadas luego. Ciertas caractersticas de las imgenes deben ser especialmente tenidas en cuenta: a) Tamao: un dimetro menor de 2 cm se halla en el 80% de los ndulos benignos. b) Contorno: las mtts. de sarcomas, carcinomas renales, algunos melanomas, etc., tienen bordes lisos; en cambio otros carcinomas como los prostticos, tiroideos y mamarios suelen tener bordes espiculados. c) Nmero: la presuncin de mtts. tiene mas sustento en casos de ndulos mltiples. d) Calcificacin: las mtts. de osteosarcomas tienen depsitos clcicos; tambin para esta enfermedad, si los ndulos son mltiples y se conoce el diagnstico del primario, se concluye que son mtts. Existe tambin la posibilidad de calcificaciones en mtts. de cncer de ovario, mama y testculo, as como de condrosarcoma. De otro modo, ante una calcificacin se propende a pensar en benignidad. Un nido central de calcio objetivable en 2 proyecciones y una calcificacin dispuesta en forma difusa o laminar, sugieren granuloma curado. En el hamartoma la opacidad clcica correspondiente conforma agrupaciones de distribucin irregular (pochoclo). e) Cavitacin: es una eventualidad posible en las mtts. de sarcomas y las de carcinomas de cuello uterino. En el Instituto hemos asistido 5 en una serie de 687 mtts. pulmonares. El diagnstico radiolgico de que de ellas se trata, es mas fcil cuando son mltiples. De otro modo se pensar en causa infecciosa bacteriana, o mictica o bien en ampollas o bronquiectasias. Otras evidencias radiolgicas a que debe prestarse atencin son: derrame pleural, osteolisis costal, alteraciones vertebrales compatibles con mtts., ensanchamiento de la silueta mediastinal y modificaciones sospechosas del hemidiafragma derecho que sugieran proceso subfrnico. Cuando el paciente aporta una serie de radiografas de tcnica equivalente, y si media un lapso considerable entre las fechas de obtencin de las diferentes pelculas que la componen, puede

extractarse informacin como para definir para un ndulo evidente, la condicin de evolutivo o por el contrario de quiescente. La inmovilidad de los dimetros en por lo menos 2 aos, puede darse por prueba de benignidad. Tomografa computada (TC) En pacientes portadores de mtts. pulmonares mltiples, la TC (preferiblemente helicoidal o multislice) permite la deteccin de mayor cantidad de ndulos que con la Rx porque es capaz de poner de manifiesto formaciones mas pequeas y ubicadas en sitios menos visibles por radiologa convencional: ellas son la reas perifricas en las que se superponen los arcos costales laterales, las retrocardacas y las lengetas pulmonares que se alojan en los diedros costofrnicos. En un paciente tratado por cncer extratorcico y portador de un ndulo descubierto por Rx. simple debe determinarse si esa formacin es mtts. o no. Estos enfermos son mas propensos a contraer infecciones pulmonares, entre ellas las micticas de lento crecimiento. Los criterios de benignidad son: a) Altos niveles de atenuacin distribuidos difusamente a travs de todo el ndulo, b) Densitometra de por lo menos 164 Unidades Hounsfield (U.H.). c) Borde neto. En cuanto al nmero de ndulos, est comprobado que durante la operacin suelen descubrirse mas de los que la TC acusaba y hay acuerdo en que esta tcnica aventaja a la Rx y a la tomografa lineal, esta ltima hoy en desuso. En casos de duda sobre la condicin de benigno o maligno de un ndulo pulmonar presumiblemente metastsico, y se opte por esperar su evolucin para observar si aumenta de tamao o se mantiene estable, conviene comparar las dimensiones presentes con las de imgenes sucesivas obtenidas mediante volumetra y no solamente a travs de la medicin de sus dimetros. Resonancia nuclear magntica (RNM) Queda reservada a contados casos de sospecha de mtts. en la inmediata vecindad a los grandes vasos del mediastino o de los hilios pulmonares, en pacientes que por alergia a los medios de contraste endovenosos no pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC. Tomografa por emisin de positrones (PET) La ausencia de focos distintos de los pulmonares es condicin para calificar las mtts como exclusivas. Cuando se cuenta con la posibilidad de realizar PET, debe indicrsela antes de llevar a cabo la teraputica.

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Diagnstico endoscpico

Consideraciones generales Las mtts. de neoplasias extrapulmonares y aun aquellas del aparato respiratorio, radican con muy poca frecuencia en las paredes trqueo-bronquiales, sitios en los cuales por el contrario tienen asiento mas comnmente los cnceres primitivos. En series de autopsia se han hallado mtts. bronquiales en alrededor del 2% de los fallecidos por neoplasias variadas. A pesar de la baja frecuencia de estas mtts., debe tenerse en cuenta la posibilidad de su ocurrencia y considerarse tal diagnstico en pacientes neopl-sicos aun cuando se crea que la enfermedad ya se hubiera superado para no subestimar una imagen radiogrfica pulmonar o una atelectasia a la que pudiera asignarse el carcter de neumopata benigna en algn caso, o el de carcinoma broncognico en otro, cuando en realidad se trata de patologa vinculada al cncer conocido, tanto si se encontrara en actividad como si en apariencia estuviera controlado. La broncofibroscopia (BFC) tiene aplicacin en pacientes afectados por mtts. pulmonares con los objetivos que se analizan a continuacin: a) Diagnstico confirmatorio de la naturaleza lesional Para esta finalidad la BFC es de dudosa utilidad porque son pocas las mtts. pulmonares que tienen exteriorizacin bronquial, debido a que ellas se producen por diseminacin hematgena o linftica. Con excepcin de los casos en que el tumor est a la vista, para lograr diagnstico en los dems, se requieren lavados y escobillados selectivos o biopsias transbronquiales guiadas por control radioscpico. Estas maniobras mereceran ser realizadas si el diagnstico de mtts. se presume por la densidad y multiplicidad de los ndulos pero se ignora el primario que les dio origen, para que una vez conocida la estirpe tumoral, se proceda a su pesquisa. Si en cambio el primitivo est identificado, no es imprescindible la certificacin histolgica de sus mtts. En el Instituto de Oncologa ngel H. Roffo se realizan ocasionalmente BFC en pacientes con mtts. pulmonares mltiples inoperables, no as en quienes han de ser intervenidos. b) Valoracin de operabilidad Por principio ningn paciente nuestro es sometido a ciruga broncopulmonar sin previa BFC, a fin de conocer la motilidad de las cuerdas vocales, descubrir eventual patologa asociada, obtener signos indirectos de propagacin mediastinal, reconocer una posible anomala de la va area en el lbulo sobre el que deben realizarse las maniobras, y tambin para verificar si no existe compromiso de un bronquio por la mtts. en estudio o por otra distinta

que pudiera cambiar la extensin o la secuencia de la exresis requerida.


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Diagnstico citolgico

a) Puncin pleural Las mtts. que se acompaan de derrame pleural deben estudiarse mediante toracentesis para citodiagnstico del exudado, y eventualmente adems realizarse puncin-biopsia. b) Biopsia con aguja fina bajo control de TC o radioscopia La indicacin de biopsia percutnea slo merece ser realizada a nuestro juicio, en los casos no quirrgicos de presumibles mtts. solitarias, y tambin en los ndulos mltiples pulmonares que se sospechan mtts., cuyo primario es todava desconocido. Los pacientes operables son habitualmente intervenidos sin necesidad de prueba histolgica que certifique el diagnstico.
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Durante los pasados 10 aos, habamos observado 37 carcinomas broncognicos en enfermos con otros tumores no pulmonares tanto contemporneos como previos. Los criterios para el diagnstico diferencial se exponen en el cuadro siguiente:
Cuadro 7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TUMORES PULMONARES PRIMARIOS Y METASTSICOS Atributo a favor de primario
Histologa Nmero de ndulos Tabaquismo Rx diferente nico presente irregular, compromiso pleural, adenopatas ms frecuentemente endobronquial

Pautas para el diagnstico diferencial entre metstasis solitaria en pulmn y nuevo primario broncognico

A favor de mtts.
idntica mltiples ausente redondo y liso, subpleural no adenopatas ms frecuentemente parenquimatosos

Relacin bronquial

La positividad en el citodiagnstico de esputos es ms probable en tumor primario. De igual modo, la existencia de proceso vegetante objetivable por examen endoscpico apoya la ltima presuncin. Sin embargo, tanto la exfoliacin como la invasin de la pared bronquial son posibles en mtts. tal como fuera expuesto en el punto dedicado al diagnstico endoscpico.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

La posibilidad de que un ndulo pulmonar se deba a mtts. es menor del 1% de no haber otra neoplasia actual o pasada; la cifra aumenta al 81% si hay antecedente de cncer, debindose computar como factor trascendente en apoyo de la presuncin diagnstica, el tipo de tumor primario conocido: si es o era de cabeza y cuello, prstata, trquea, estmago o mama, es mas probable nuevo primitivo pulmonar; si en cambio era o es digestivo o de tracto urinario, es mas probable que se trate de su mtts. En muchas oportunidades la decisin teraputica es la misma, por el slo hecho de ser un ndulo pasible de exploracin quirrgica y presumiblemente extirpable con la intencin de erradicar la enfermedad. En el curso de la operacin, una vez expuestos el pulmn, el hilio y el mediastino, podra sospecharse primario si se reconoce infiltracin ostensible del parnquima circundante, si se ve umbilicado al manto pulmonar suprayacente y si se asocian adenopatas hiliares y/o mediastinales. Ninguno de estos atributos sin embargo, es patognomnico, porque como se ha visto, existen mtts. infiltrativas y tambin adenopatas neoplsicas a partir de ellas. El hallazgo de ms ndulos que el identificado por radiologa preoperatoria induce a sospechar mtts., aunque tampoco este cuadro es absolutamente tpico de ellas: por ejemplo casos nuestros de carcinomas broncoalveolargenticos multicntricos con una sola imagen visible por TAC.

Tratamiento quirrgico
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La seleccin de pacientes aptos para exresis de mtts. cumple con el objetivo de excluir aquellos en quienes es muy improbable obtener curacin, privilegiando por el contrario a los que tienen las mejores posibilidades. Las pautas originales de tratamiento quirrgico, se reducan a las siguientes: 1. antecedente de remocin completa del tumor primario y ausencia de recidiva, 2. inexistencia en la actualidad de otras mtts. distintas de las pulmonares presentes, y 3. presuncin firme de resecabilidad de todo el tejido neoplsico detectable. A estas condiciones se han agregado otras, producto de haberse realizado nuevos estudios y aumentado la experiencia sobre el tema. Para los casos que se presentan inicialmente con tumor primario y mtts. pulmonares exclusivas evidentes, puede programarse el tratamiento radical tanto del tumor como de sus colonias, pero claro est que debe tenerse la semiplena prueba de que uno y otro son tcnicamente posibles. La incorporacin de nuevos agentes quimioterpicos cambi el perfil de una parte de la poblacin afectada por neoplasias avanzadas, un grupo

Indicaciones

de la cual pas a ser tributario de ciruga de mtts. En efecto, las indicaciones ahora pueden extenderse a los casos en que se requieren muestras de tejido para estudio de receptores, biopsias para valorar respuestas a la quimioterapia y remocin de enfermedad residual consecutiva a una respuesta parcial a medicacin citosttica. Algunas de estas indicaciones seran adecuadas para aplicar ciruga videotoracoscpica. En nuestra experiencia, para casos que podran ser tratados de otra manera, la ciruga se posterga hasta observar la respuesta, y recin se aplica para resecar los ndulos residuales. En cambio las mtts. pulmonares exclusivas de neoplasias que han demostrado en experiencias previas documentadas, tener escasa o nula reaccin a la quimioterapia, son sometidas inicialmente a ciruga de exresis. Los detalles correspondientes a la asociacin cirugaquimioterapia, sern desarrollados mas adelante. Como queda dicho, la divisin de las series en grupos por estirpe tumoral y localizacin del primario, permiti establecer condiciones especiales aplicables a situaciones particulares. Un ejemplo es el de los tumores de colon controlados o controlables que se presentan con mtts. hepticas adems de las pulmonares y sin otras colonias distintas de las mencionadas. Si ambos asientos fueran resecables, el caso estara incluido entre los tributarios de ciruga con pretensin curativa. La intencin de esta ciruga es la eliminacin completa de todo tejido neoplsico. Sin embargo en algn paciente podra decidirse llevar a cabo un procedimiento paliativo pero de ningn modo para citorreduccin sino para tratar sntomas o cuadros secundarios que no pudieran ser controlados de otro modo: dolor terebrante por progresin parietal, neumotrax epifenmeno por efecto de un ndulo metastsico subpleural, obstruccin por crecimiento endobronquial que no respondiera a fotocoagulacin o terapia radiante, etc. Otro de los problemas que a veces debemos encarar es la indicacin quirrgica cuando hay presuncin o evidencia de mtts. mediastinales adems de las pulmonares, en pacientes que renen las otras condiciones para exresis. Si las adenomegalias radican en el hilio del lbulo o del pulmn afectado, o bien si comprometen otras estaciones de la va habitual de avenamiento linftico del rea pulmonar con mtts., es presumible que hubieran tenido su origen a partir de clulas desprendidas de las mtts. pulmonares. Esta sospecha tiene mayor sustento si el tumor primario corresponde al rea tributaria del sistema portal. Aqu la indicacin es resecar las metstasis pulmonares y las mediastinales. Pero si la neoplasia primitiva haba sido mamaria, es tambin posible que las mtts. mediastinales no sean secundarias a los ndulos pulmonares, sino dependientes del tumor primario en forma directa.

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Un aspecto sumamente controvertido es el de la indicacin quirrgica de metastasectoma cuando adems de los ndulos pulmonares existen localizaciones extratorcicas. Ya se han publicado resultados satisfactorios en cuanto a sobrevida prolongadas, luego de reseccin de mtts. pulmonares, suprarrenales y hepticas. Tambin se indican rescates pulmonares y retroperitoneales en carcinomas germinales de testculo. La aparicin de ndulos pulmonares hasta entonces desconocidos, en radiografas de trax postoperatorias realizadas para seguimiento y control de metastasectomas, hace presumir que se han hecho ostensibles focos que antes eran lo bastante pequeos como para no haber sido detectados mediante los procedimientos de diagnstico por imgenes con que contamos, y que pasaron desapercibidos al examen palpatorio durante la intervencin quirrgica, si estaban del mismo lado de la operacin. Estos casos merecen ser estudiados de igual manera que fuera hecho antes de la intervencin, y si en esta oportunidad renen las condiciones adecuadas para metastasectoma, deben explorarse por el mismo o por otro abordaje, tantas veces como el paciente lo merezca y pueda sobrellevarlo.
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cos casos en que tuvimos evidencia documentada de rpido crecimiento tumoral y a pesar de ello los operamos porque otros factores de evaluacin eran muy favorables, resultaron en fracasos teraputicos a breve plazo por recurrencia en pulmones y exteriorizacin clnica de mtts. en diferentes rganos en los cuales no existan antes o no se haban puesto de manifiesto al momento de la intervencin. 2.Intervalo libre de enfermedad (ILE) Se denomina as, al tiempo que media entre la erradicacin del primario y la aparicin de las mtts. pulmonares. En algunas series, se evidencia una relacin directamente proporcional entre el ILE y la sobrevida; en otras por el contrario, no la hubo. En nuestra experiencia, entre quienes sobrevivieron ms de 5 aos, hubo tanto tiempos muy breves (6 meses) como uno inusualmente prolongado de 15 aos. 3.Tipo de tumor primario Tal como es de suponer, los pacientes cuyas neoplasias metastatizan inicialmente en el pulmn como rgano exclusivo en la mayora de los casos, son quienes se benefician por evoluciones ms favorables. Por el contrario, aqullos cuyos tumores con frecuencia dan origen a mtts. extratorcicas, son los que ms exhaustivamente deben estudiarse para apoyar la presuncin de mtts. pulmonares exclusivas y ser en consecuencia considerados candidatos a ciruga de exresis. 4.Nmero y lateralidad a) La bilateralidad no modifica la situacin ya creada por la multiplicidad, es decir que si hay mas de 1 ndulo, no importa mucho si las lesiones radican todas en un solo pulmn o si estn comprometidos ambos. b) El nmero por s slo no es un factor determinante, sino que para tener peso en la conformacin de los resultados en trminos de sobrevida, debe asociarse sobre todo al tipo histolgico y al rgano desde donde provienen las clulas neoplsicas que han dado origen a las mtts. Por ejemplo, ndulos numerosos derivados de primario testicular quimiosensible, bien podran tener mayor sobrevida que uno solo o pocos de un melanoma (anlisis pronstico multifactorial). c) La multiplicidad est en relacin inversa a la radicalidad. Creemos que cuando existen muchos ndulos, es probable que algunos de ellos no sean extirpados por ser tan pequeos que pasen desapercibidos durante el acto quirrgico. Si la multiplicidad significa aparicin sucesiva de ndulos solitarios que requieren operaciones reiteradas, podra en teora esperarse mejores resultados en ndulos mltiples de presentacin simultnea. Como producto exclusivo de nuestra propia experiencia no podemos estable-

Son covariables que inciden en el resultado del tratamiento y que por lo tanto deben tenerse en cuenta al momento de indicarlo. 1.Velocidad de crecimiento tumoral El incremento de los dimetros significa progresin; por el contrario la falta de modificacin significa quiescencia y es prueba de lesin benigna, cicatrizal o neoplasia primitiva de tan lenta evolucin que no se evidencian variantes en perodos de observacin relativamente breves. Para unificar patrones de medida sobre crecimiento, se ha propuesto el tiempo como magnitud, en particular el perodo expresado en das, que demora un ndulo en duplicar su volumen; es el denominado tiempo de duplicacin tumoral (TDT). Ese tiempo debe inferirse a partir de los cambios en las dimensiones obtenidas en estudios de volumetra por tomgrafos multislice. En los tumores humanos en que se ha medido el TDT, existe una relacin directamente proporcional a la sobrevida, o dicho en otros trminos, cuando mayor es la velocidad de crecimiento, tanto peor ser el pronstico. Para la seleccin de enfermos no nos manejamos habitualmente con cifras de TDT con el objeto de establecer el valor del punto de inflexin a partir del cual rechazar a un candidato, ni tampoco estamos en condiciones de sentar pautas fundamentadas en nuestra propia experiencia. Lo cierto es que los po-

Factores que influencian la sobrevida y que condicionan la indicacin quirrgica

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cer hasta cuntos ndulos aceptamos practicar ciruga y a partir de cuntos dejamos de hacerla. En algunos centros, se contraindica la operacin con ms de cuatro.
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Desde un enfoque conceptual, debera aceptarse que la diseminacin neoplsica requiere como teraputica una medicacin sistmica, en especial la quimioterapia (QT). Sin embargo, con excepcin de los tumores germinales de testculo y del corioncarcinoma femenino en las etapas iniciales de su propagacin, no se ha observado que por medio de ella pueda obtenerse con seguridad un control permanente de las mtts. pulmonares; de ah la necesidad de recurrir a la ciruga cuando se renen las condiciones para aplicarla El tratamiento quirrgico puede fracasar debido a dos circunstancias: a) la aparicin de nuevas mtts. pulmonares que obliga a otra reseccin si el nmero de aqullas y la magnitud de la operacin la hacen viable, b) la ocurrencia de lesiones extrapulmonares, lo cual lleva implcito por lo general la finalizacin de los intentos curativos. Como queda dicho en el captulo de indicaciones, salvo contadas excepciones el tratamiento quirrgico en general debe ser aplicado con preferencia ante la falta de evidencia de otras mtts. que las pulmonares manifiestas; pero ello de ningn modo significa que no las haya, porque puede existir enfermedad subclnica constituida por focos de pequeo volumen con significativa capacidad proliferante. Este ltimo atributo ofrece favorable oportunidad a la QT, habida cuenta que los antiblsticos actan sobre tejidos en activa proliferacin y que la delecin celular guarda relacin con el nmero de clulas presentes: la efectividad del tratamiento ser mayor cuanto menor sea la poblacin sobre la que debe actuar. En determinadas situaciones corresponde plantear la asociacin de la ciruga con la QT. Ellas son: I. QT con alta potencialidad de curacin de las lesiones metastsicas: La indicacin de ciruga es para confirmar esa presumible curacin o bien para rescate de los pacientes en quienes se demostrara persistencia neoplsica. Tal caso se presenta ante tumores germinales no seminomatosos de testculo en estado III por mtts. pulmonares. Puede aplicarse poliquimioterapia con varios esquemas de asociacin: cisdiaminodicloroplatino (CDDP) + vinblastina + bleomicina; CDDP + etopsido (VP 16); CDDP + VP 16 + ifosfamida. Con ella es posible llevar a la remisin completa al 80-85% de los pacientes que cursan este estadio. El resto permanece con lesiones pulmonares evidentes por radiologa y es en los enfermos que integran

Asociacin de ciruga con quimioterapia

este grupo a quienes se indica exresis quirrgica con la condicin de que el dosaje de los marcadores alfa-fetoprotena y beta-gonadotrofina corinica sea negativo. Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente naturaleza: 1. tejido necrtico o cicatrizal en el 40% lo cual significa confirmacin por medio de la ciruga, de la efectiva respuesta a la QT preoperatoria, 2. tejido que en forma total o parcial constituye un teratoma maduro, que se presenta en otro 40%. Los pacientes portadores de estos teratomas podran tener recurrencia de la enfermedad. En consecuencia, el seguimiento estricto estar alerta para descubrir la ms sutil evidencia de recidiva y si as ocurriera, se aplicarn las medidas teraputicas en tiempos ms tempranos y con mayores posibilidades de xito, 3. tejido con presencia de clulas neoplsicas viables; al extirparlo, habremos logrado el rescate quirrgico por una parte, y por la otra, podemos tomar de manera fundamentada la decisin de continuar con QT y eventualmente practicar una nueva intervencin si en un futuro fuera necesaria. En la actualidad no hay modo de determinar cul de las tres variantes habr de hallarse en el curso de la operacin, porque ninguna de ellas posee caractersticas clnicas ni radiolgicas tpicas o distintivas. Tampoco para ese objetivo resulta de utilidad la biopsia por puncin, ya que son posibles las tres coexistiendo, cada una en diferente ndulo del mismo portador. La conclusin a que nos llevan las consideraciones que anteceden es que todo ndulo residual en un paciente cuyo tumor primario ha sido un germinal no seminomatoso de testculo, debe ser extirpado de ser tcnicamente posible. Igual conducta debe adoptarse en caso de lesiones mediastinales de la misma naturaleza. Por el contrario, cuando se trata de tumores seminomatosos , deber asumirse una actitud mas expectante ya que si se obtuvo una remisin mayor del 95%, si no hubo teratoma en el tumor primario y si quedaron lesiones residuales no mayores de 1 cm, puede aun esperarse la remisin completa con solo aguardar el tiempo suficiente bajo celosa vigilancia. II. La QTno puede controlar mtts. evidentes, que si bien pueden tcnicamente resecarse, provienen de neoplasias con elevadas tasas de recurrencia: Las afecciones que corresponden a este enunciado son los sarcomas de partes blandas y el osteognico de los miembros de nios y adultos jvenes. Ambas tienen a las mtts. pulmonares casi como nica expresin a distancia y ellas constituyen habitualmente la causa de muerte. La QT se puede prescribir antes o despus de la ciruga: A) QT neoadyuvante. Tiene por pretensin destruir la poblacin sensible a las drogas, para dejar a

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cargo de la ciruga la erradicacin de las lesiones con clulas resistentes. Una vez extirpadas, se procede a determinar por examen histopatolgico el grado de necrosis tumoral que expresa la sensibilidad a los frmacos empleados, a fin de establecer su utilidad si han habido modificaciones, o su inoperancia en caso contrario, lo cual implica la conveniencia de ensayar nuevos esquemas en el postoperatorio. Otra de las ventajas presumibles de la neoayuvancia es la institucin temprana de un tratamiento que, de ser efectivo, actuara precozmente sobre las lesiones subclnicas pulmonares y extrapulmonares, tal vez con mayores posibilidades de xito. B) QT adyuvante. Su principal atributo favorable en comparacin con la neoayuvancia, sera la de prescribirse luego de que se conoce con certeza el diagnstico. Sin embargo, es muy poco probable equivocarse cuando los ndulos son mltiples, y cuando aun siendo solitario est calcificado por provenir de un osteosarcoma. III. Sarcoma osteognico con mtts. pulmonares sincrnicas. Se pueden emplear, CDDP, adriamicina e ifosfamida en asociaciones diversas. Diferentes grupos de trabajo se han propuesto encarar con un criterio de radicalidad el tratamiento del tumor primario y el de sus mtts. La asociacin de ciruga con QT para mtts. pulmonares, tambin ha sido aplicada para otra patologa neoplsica, pero con resultados menos alentadores, debido a las siguientes razones: 1. El tumor en cuestin tiene gran potencialidad metastatizante en territorios extrapulmonares, tal como ocurre con el carcinoma mamario, 2. La neoplasia objetiva escasa respuesta al tratamiento antiblstico, como puede observarse en el carcinoma renal, y 3. Pueden coexistir ambas condiciones en casos como el melanoma maligno.
Valoracin preoperatoria

conoce la mayor apetencia de ciertos tumores por algunos rganos o tejidos en especial. Por ejemplo los carcinomas mamarios se diseminan con frecuencia en huesos, los gastrointestinales en el hgado, los melanomas en la mdula sea o en el sistema nervioso central. En consecuencia es all donde debe ponerse particular atencin para la pesquisa de mtts. subclnicas, que de existir, con muy pocas excepciones invalidaran una intervencin radical sobre los pulmones. Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades vinculadas al tipo de primario, conviene seguir una rutina, la cual ser superada cuando se generalice el empleo del PET. Para el estudio del hgado, nos ha resultado mas til la TC con contraste endovenoso que la ecografa y la centellografa, aunque esta experiencia no es compartida por todos los centros. Adems por TC pudo explorarse tambin el retroperitoneo en busca de adenomegalias, y las glndulas suprarrenales que tambin pueden estar comprometidas. Para el estudio del esqueleto indicamos el centellograma seo total. Las zonas sospechosas son analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas reas y en todas las incidencias que la ubicacin merezca. Si aun persistieran dudas, requerimos biopsia del hueso. Ha demostrado ser de utilidad la biopsia sea radioguiada mediante sonda gamma (gamaprobe). El sistema nervioso central, en ausencia de sntomas neurolgicos, se explora mediante RNM. Todos estos procedimientos integran nuestra rutina para estudio preoperatorio. En ocasiones pedimos puncin-biopsia para estudio de la mdula sea. Si el caso en estudio es portador de mtts. de primario tiroideo, se emplear el rastreo con I 131, y si se trata de un carcinoma testicular, se requerir dosaje de marcadores especficos. Insistimos en que en el futuro, probablemente empleando PET se evite la mayora de los estudios antes enumerados. Estudio de operabilidad por factor dependiente del husped Para tomar decisin quirrgica en un paciente con mtts. pulmonares exclusivas, debe estimarse su capacidad para tolerar un acto quirrgico como el que se programa. Adems del estudio humoral y cardiovascular, corresponde explorar la suficiencia respiratoria a travs de los mismos procedimientos que para el cncer broncognico. Pero si se trata de resecciones mltiples uni o bilaterales, la estimacin es mas emprica, porque la restriccin que ha de ocurrir obedece no slo al volumen global de la masa tumoral que se extirpe, sino tambin al tipo de abordaje torcico y al monto de tejido sano que acompae a los ndulos, adems de la anulacin de parnquima involucrado en la lnea de hemostasia-aerostasia.

Todo paciente con mtts. presumiblemente quirrgicas debe ser estudiado a fin de demostrar la exclusividad de los pulmones como sitio de radicacin de las mtts. y tambin con el objeto de evaluar la aptitud del husped para sobrellevar la operacin a que ser sometido. Bsqueda de metstasis distantes En las condiciones actuales de nuestra tecnologa mdica, slo mtts. grandes podrn detectarse en tejidos que no tienen acceso al examen directo o endoscpico. Por estudios estadsticos elaborados sobre la base de datos clnicos y de autopsia, se

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Tambin debe recordarse que los pacientes antes sometidos a tratamiento quimioterpico con bleomicina u otras drogas con accin deletrea sobre el pulmn, pueden tener la funcin respiratoria alterada.
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Tcnica quirrgica

Anestesia Conviene que la anestesia para reseccin de mtts. habitualmente inhalatoria sea administrada con tubo oro-trqueo-bronquial de doble luz, para que la exploracin del pulmn sobre el que se han de ejercer las maniobras pueda realizarse tanto con la vscera insuflada como colapsada, a fin de distinguir mejor los ndulos metastsicos de los ganglios y de los bronquios. Entretanto el pulmn contralateral es ventilado normalmente.. Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser ventilados con baja concentracin de oxgeno para evitar la accin perjudicial de este gas sobre el pulmn afectado por la droga. Abordaje Por haberse demostrado bilateralidad lesional en muchos casos aun cuando no hubiera evidencia preoperatoria de mtts. en el pulmn contrario, comenzaron a cuestionarse los abordajes intercostales convencionales usados desde siempre para acceder a los pulmones con mtts. Entonces, se propuso explorar ambos lados en forma rutinaria, ya sea por toracotomas laterales sucesivas inmediatas o esternotomas. No es nuestra conducta. En el Instituto, se emplean esternotomas medianas ante ndulos bilaterales ubicados en las reas pulmonares ventrales, no en cambio cuando la patologa radica en las proximidades de los arcos costales posteriores. De otro modo, se practican sucesivas toracotomas mediatas axilares verticales o laterales. Maniobras intratorcicas iniciales Si se ha realizado intercostalotoma debe procederse en primer lugar a la liberacin completa de las adherencias que pudieran existir. Si el acceso ha sido a travs de esternotoma mediana, deben abrirse oportunamente ambas pleuras parietales, y seccionar los ligamentos triangulares para movilizar adecuadamente los lbulos inferiores. Tipos de exresis 1. Enucleacin: tiene indicacin exclusivamente en los ndulos circunscriptos, consistentes, seudocapsulados, con clara separacin del parnquima colindante a travs de un definido plano de clivaje. Su empleo da lugar con ms frecuencia a recurrencias locales.

2. Resecciones atpicas entre pinzas o mediante sutura mecnica lineal. 3. Reseccin local consiste en la extirpacin de la mtts. rodeada por 0,5 a 1 cm. de tejido normal. Esta tcnica, a diferencia de la anterior no requiere pinzas, por lo cual permite ahorrar parnquima y tratar ndulos ms profundos, pero relativamente pequeos. 4. Para muchas lesiones, la electrocauterizacin preserva ms tejido sano. 5. Resecciones tpicas son las neumonectomas, lobectomas o segmentectomas en que se reseca todo el parnquima tributario del hilio correspondiente, reservndose su indicacin para los tumores metastsicos voluminosos vecinos a los grandes vasos hiliares o al rbol bronquial. 6. Resecciones videotoracoscpicas. La llamada ciruga mnimamente invasiva, toracoscpica o videoasistida es tcnicamente posible para extirpar mtts. pulmonares. 7. Ablacin percutnea por radiofrecuencia. Es un procedimiento todava en estudio, de posible aplicacin futura en algunos casos de metstasis pulmonares perifricas. Indicaciones de la videotoracoscopia a) Pacientes con neoplasias extratorcicas en quienes por TC para estadificacin, se descubre un ndulo pulmonar pequeo no calcificado, cuya condicin metastsica se ignora, pero que de confirmarse modificar la teraputica del primitivo. Si el tamao por pequeo induce a dudar sobre las posibilidades de la biopsia percutnea, o si se hubiera fracasado en el intento de obtener muestra adecuada por puncin, es el turno de la exresis videotoracoscpica, con la finalidad exclusiva de obtener diagnstico. b) Pacientes que hubieran curado una neoplasia extratorcica a quienes se les encuentra un pequeo ndulo pulmonar similar al del caso anterior, de atributos incaractersticos como para definir un diagnstico diferencial entre mtts. y granuloma sobre la base de imgenes. Tambin en esta oportunidad el objetivo es diagnstico, aunque si resultara ser mtts. y fuera afortunadamente nica, el procedimiento habr servido como teraputica. c) Pacientes con mtts. pulmonar solitaria de un carcinoma embrionario de testculo, cuyos marcadores se hubieran normalizado por efecto de la quimioterapia, pero sin desaparicin de la imagen nica en las tomografas. Si bien se presume ahora la inactividad del proceso, tal como ya se ha expresado no puede asegurarse la inexistencia de clulas viables, por lo cual el ndulo debe ser extirpado, no solamente para el exhaustivo estudio histolgico sino para prevenir recurrencia. Si la lesin es suficientemente pequea como para ser resecada por

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videotoracoscopia y poderse llevar a cabo una adecuada hemo y aerostasia, la operacin sin toracotoma convencional sera efectiva para diagnstico y teraputica. Tambin es til en esta patologa, para rescate de mtts. mediastinales pequeas

Seguimiento
Los pacientes sometidos a ciruga radical de metstasis, presumiblemente curados en virtud de

la erradicacin de todos los focos de enfermedad, pueden experimentar recurrencia en los pulmones o en otros sitios. Lo ms probable es que sea la manifestacin de mtts. preexistentes, que al momento de la ciruga estaban en etapa subclnica. Por ello, el seguimiento debe ser muy frecuente, por lo general bimensual, en forma de procedimientos de diagnstico por imgenes del trax y de los territorios orgnicos donde suelen implantarse las mtts. de cada tumor en particular. A ello, se agregan marcadores humorales segn la estirpe neoplsica.

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CNCER DEL ESFAGO


El cncer esofgico es una enfermedad tratable raramente curable. La tasa de sobrevida a 5 aos est en rango de 5 a 20%. Los pocos pacientes con enfermedad muy temprana tienen una buena oportunidad de sobrevida prolongada. En este captulo nos referiremos al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma, los ms frecuentes, excluyendo expresamente los tumores mesenquimticos (leiomioma, leiomiosarcoma, del estroma, schwannomas, etc), los de glndulas salivales, los melanomas y otras formaciones neoplsicas de infrecuente presentacin.

1) Esfago cervical: comienza en la unin faringoesofgica y termina en el plano del oprculo torcico, aproximadamente a 18 cm. de la arcada dentaria superior (A.D.S.). 2) Esfago torcico: se divide en 3 niveles: 1/3 superior que va desde el plano del oprculo torcico hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de cayado artico. 1/3 medio: desde el plano horizontal que pasa por el borde superior del cayado artico hasta el plano horizontal de la vena pulmonar inferior. 1/3 inferior: entre el plano de la vena pulmonar inferior y la unin esfago gstrica (incluyendo el corto segmento de esfago abdominal).

Divisin topogrfica del esfago para localizacin del tumor

Epidemiologa
Las mayores tasas de incidencia se dan entre los varones negros en Sudfrica y en USA, as como en la China y en algunas poblaciones migrantes de este pas. En el Caribe y el sudeste de Amrica Latina, las tasas son altas o intermedias, mientras que se observan tasas muy bajas en el norte y oeste de Africa. La mortalidad es una buena medida de la incidencia cuando estos datos no estn disponibles. La tasa de mortalidad para la Argentina (x 100000,ajustadas por edad, por ao ) fueron de 8.3 en varones y de 2.2 en mujeres para el perodo 1989-1992.La tasa de incidencia del Registro de Concordia (x 100000,ajustadas por edad, por ao) est entre las mas altas de Amrica: 17.5 en varones y 3.7 en mujeres. Los factores de riesgo que se han postulado son: sexo masculino, raza negra, tabaquismo, alcoholismo, ingesta de infusiones calientes (te-mate), deficiencia en vitamina A, C, betacaroteno, riboflavina y cinc.
ESFAGO CERVICAL: desde la hipofaringe hasta el oprculo torcico TERCIO TORCICO SUPERIOR: desde el oprculo torcico hasta el borde superior del cayado artico TERCIO MEDIO: desde el cayado artico hasta la vena pulmonar inferior

TERCIO INFERIOR Y ABDOMINAL: desde la vena pulmonar inferior hasta el cardias

Reglas para su estadificacin


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La clasificacin que se sigue es la publicada en 1999 y refirmada en 2002 por la UICC y utilizada en el National Cancer Institute, basada en el anlisis de una gran cantidad de casos evaluados. Este sistema rene 3 tipos diferentes de evidencias evaluativas para clasificar la extensin de la enfermedad: 1) Clnica 2) Quirrgica y 3) Post. tratamiento quirrgico. Para llevar a cabo ste sistema se utiliza el TNM empleando los datos recogidos por anamnesis, examen clnico, todos los estudios complementarios y estudio histolgico que confirme la presencia de carcinoma.

Consideraciones generales

Esfago cervical: ganglios cervicales incluyendo grupos supraclaviculares. Esfago torcico: ganglios linfticos intratorcicos. Los preescalnicos y abdominales se consideran metstasis a distancia cuando los tumores radican fuera de los tramos cervical y abdominal respectivamente.

Ganglios linfticos regionales

Clasificacin TNM
T - tumor primario Tx tumor primario no ha sido demostrado Tis carcinoma pre invasor (carcinoma in situ) To no hay evidencia de tumor primario T1 tumor que invade hasta la submucosa T2 tumor que invade la muscular propia T3 tumor que invade la adventicia T4 tumor que invade estructuras anatmicas vecinas

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N - ganglios linfticos regionales Nx no hay ganglios demostrables (no se tienen registros mnimos para evaluarlos). No no hay ganglios metastsicos regionales N1 metstasis en ganglios linfticos regionales M - metstasis a distancia Mx no han sido buscadas metstasis a distancia Mo no hay metstasis a distancia M1 metstasis a distancia. Ma metstasis ganglionares que toman la siguiente estacin regional. Por ej. Tercio inferior que toma ganglios celacos o tercio superior que metastatizan en ganglios cervicales. M1b metstasis a distancia

Clasificacin Histopatolgica
1) Lesiones Preneoplasicas a) Esfago de Barrett i) Sin displasia ii) Con displasia 2) Adenocarcinoma 3) Carcinoma Epidermoide La mayora de las lesiones neoplsicas malignas del esfago corresponden, en nuestro medio, a carcinoma escamoso (80 a 90%) y el resto a adenocarcinoma (10 a 20%), a diferencia de otras estadsticas, donde sealan un aumento de los adenocarcinomas (50 y 50%). Los aspectos evaluables de las biopsias endoscpicas como grado histolgico, patrn de crecimiento, respuesta del husped, etc., tienen poco valor pronstico. Los factores pronsticos ms importantes se obtienen del estudio de las piezas quirrgicas de reseccin, evaluando la profundidad de la invasin parietal, la presencia de metstasis linfticas y el estado de los mrgenes quirrgicos. Los carcinomas pavimentosos se dividen en 1) carcinomas in situ, 2) carcinomas superficiales y 3) carcinomas infiltrantes. Los carcinomas in situ y los superficiales, es decir aquellos limitados a mucosa y submucosa, son los que tienen un pronstico ms favorable, 65-90% de sobrevida a los 5 aos (diagnsticos de excepcin). En los carcinomas pavimentosos avanzados el estado de los ganglios regionales es el factor pronostico ms importante. La sobrevida a los 5 aos es de 10% cuando son detectadas metstasis ganglionares. El carcinoma verrugoso es una variante rara del carcinoma pavimentoso que debe ser distinguida del resto, ya que posee una evolucin natural menos agresiva, alto grado de diferenciacin, escasas anomalas citolgicas y poca tendencia a dar metstasis.

El adenocarcinoma se origina en su mayora en el esfago inferior, asociado al esfago de Barrett. Esta ultima condicin corresponde a una metaplasia glandular, es decir, el epitelio pavimentoso estratificado del esfago es reemplazado por un epitelio glandular columnar. Sobre ste terreno pueden instalarse cambios displsicos de bajo y alto grado, en ste ultimo caso la distincin con un adenocarcinoma in situ puede ser extremadamente difcil. Otros tipos histolgicos de estirpe epitelial, mucho menos frecuentes pero igualmente agresivos, son carcinoma fusocelular, a clulas pequeas, adenoideo-quistico, mucoepidermoide y adenoescamoso. Dentro de los tumores malignos no epiteliales que ocasionalmente pueden verse estn el melanoma, el de clulas estromales (conocido como GIST) y el leiomiosarcoma.

Agrupamiento por estadios


Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio III Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 cualquier T cualquier T cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 cualquier N cualquier N cualquier N cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

Diagnstico y Estadificacin
Diagnstico clnico y humoral Interrogatorio (disfagia, afagia, sialorrea, etc.) Examen fsico (adenopatas, visceromegalias, mts. a distancia Laboratorio completo.

Diagnstico por a) Rx trax F y P . Imgenes b) Rx. Contrastada: I) esfago-gstrica II) trax perfil estricto con relleno esofgico III) colon para eventuales coloplastias. c) TAC de trax y abdomen con y sin contraste. d) Ecoendoscopa para determinar el factor W (Wall) de progresin intramural. e) PET, que es mas sensible que la TAC para detectar M1 Diagnstico endoscpico a) Esofagoscopia con Bp. y cepillado b) Broncofibroscopia.

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Tratamiento
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Los procedimientos tcnicos que conforman la teraputica operatoria constan de 2 tiempos, exresis y reconstruccin realizadas casi siempre en el mismo acto operatorio. Exresis: existe coincidencia entre la mayora de las escuelas que la esofagectoma debe ser total, cualquiera sea la localizacin del tumor, para evitar las mtts. resurgentes, los mrgenes insuficientes y en lo posible no realizar anastomosis intratorcicas. An as, hay un grupo de pacientes que pueden beneficiarse con esofagectoma parcial con tcnica de Ivor Lewis que empleamos en oportunidades. Las vas de abordaje para la reseccin varan de acuerdo a la localizacin de la lesin. Para el tercio medio preferimos la toracotoma derecha con vaciamiento ganglionar en block, logrando alcanzar hacia arriba el cricoides y hacia abajo el hiato esofgico. Cuando el tumor se ubica en la porcin cervical o en el tercio inferior recomendamos la variante de acceso transdiafragmtico o tambin llamada tanto esofagectoma sin toracotoma como transhiatal. En los tumores del tercio inferior puede ocasionalmente emplearse la esofagogastrectoma polar superior con abordaje por traco-frenotoma izquierda. Actualmente pueden utilizarse los modernos mtodos de ciruga mininvasiva, disecando y esqueletizando el esfago torcico por toracoscopia. Al emplear la va transdiafragmtica, la liberacin mediastinal se facilita con asistencia por video. Emprendimientos aislados de pocos grupos quirrgicos han llevado a cabo tcnica laparoscpica nica para liberar en forma completa estmago y esfago aunque su larga duracin y excesivo sangrado plantean dudas sobre su efectividad. Reconstruccin: nuestra eleccin es resecar y reconstruir en un solo tiempo. La tcnica consiste en el ascenso gstrico por va mediastinal posterior con anastomosis cervical esfago-gstrica. Para casos seleccionados en que no se puede emplear el estmago se utiliza el colon (esfago-coloplastia) o el intestino delgado. En las esofagectomas parciales se esqueletiza el estmago y se reconstruye a la manera de Lewis con esfagogastro-anastomosis intratorcica a la altura del cayado de la vena cigos. Los abordajes para la reconstruccin son laparotoma para esqueletizacin del estomago y cervicotoma para completar la anastomosis.
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Quirrgico

racin cancerosa entre cuatro y seis semanas despus en el 40 a 50% de los individuos, lo cual hace necesaria una repeticin del procedimiento. La braquiterapia intraluminal despus de la permeabilizacin por medio de lser, est siendo sugerida como medio para prolongar el perodo libre de disfagia y evitar de esta manera la reiteracin de los procedimientos resectivos endoscpicos. Este complemento no resulta tan beneficioso en los adenocarcinomas y los tiempos de sobrevida no se modifican en ninguna de las categoras histolgicas. Tambin pueden colocarse luego del tratamiento con lser, endoprtesis expandibles (Stent) que retardan el plazo de recidiva de la disfagia, pero estn sujetos a un mayor ndice de complicaciones (migracin, bloqueos, erosin por el tubo, etc.). Por separado ambos mtodos son eficaces, sin embargo la tasa de complicaciones por endoprtesis es sustancialmente mas alta que la observada para el tratamiento con lser exclusivamente (14% en contraposicin con 4% respectivamente). Puede utilizarse quimioterapia con criterio paliativo para pacientes avanzados o recurrentes. Las resecciones quirrgicas paliativas como tratamiento exclusivo de la disfagia o los by-pass digestivos con la misma finalidad, han dejado de efectuarse por considerrselos de alto ndice de morbimortalidad en comparacin con el resto de los procedimientos paliativos descriptos precedentemente. Con el desarrollo tan importante de las tcnicas descriptas, el empleo de la gastro y la yeyunostoma han quedado relegadas a unos pocos casos, en los cuales hayan fracasado todos los mtodos anteriores. La intubacin nasogstrica temporaria para nutricin hasta tanto se logre repermeabilizar la luz, es un procedimiento que conserva toda su clsica vigencia. Cuando la sonda no progresa por la simple impulsin manual, se recurre a su colocacin a travs de un esfagoscopio rgido o con la ayuda de un alambre gua que se desplaza a travs del tumor, a cuyo extremo ceflico llega a travs de un endoscopio flexible. Todas estas maniobras deben realizarse con control radioscpico preferiblemente en quirfano y bajo sedacin anestsica.

Tcnica del Tratamiento Radiante


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La paliacin endoscpica del cncer obstructivo del esfago por medio de lser Nd. YAG se ha convertido en la norma con la cual se comparan otras formas no quirrgicas de paliacin. Con este tratamiento se restablece el libre trnsito esofgico en casi el 90% de los pacientes pero hay nueva prolife-

Tratamiento paliativo de la disfagia o afagia

El empleo de Tomografa Computada y radiografas con ingesta de sustancias radiopacas resultan fundamentales para una correcta evaluacin del volumen de tratamiento y planificacin. La definicin de campos requiere de mrgenes de seguridad de 5 a 6 cm por ceflico y caudal de la lesin macroscpica:

Radioterapia Externa

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Esfago Cervical: campo desde laringo-faringe a carina, con agregado de ambas fosas supraclaviculares. Esfago Torcico: campo abarca todo el esfago torcico + ambas fosas supraclaviculares y la unin gastroesofgica Estos campos se aplican con incidencia nteroposterior y pstero anterior hasta dosis de 42 a 45 Gy, modificndose la incidencia a oblicuos posteriores para excluir mdula espinal y alcanzar los 50 Gy. En caso de ser necesaria una sobredosis (boost) el largo del campo se reduce hasta abarcar casi exclusivamente la lesin y llegar a 60 o 70 Gy. El fraccionamiento empleado es el convencional (180-200 cGy/da, 5 das a la semana).
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No se usan agentes nicos para el tratamiento paliativo debido a las bajas tasas de respuesta y a su corta duracin. La poliquimioterapia se emplea en diversas combinaciones, siendo las que contienen CDDP aqullas que brindan mejores resultados (25-35%).
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Modalidades teraputicas

Es til para efectuar una sobredosis en un tratamiento radical , o como nica modalidad de carcter paliativo en pacientes casi ocluidos. Se emplea un delgado tubo de nylon a travs del cual se desliza un alambre de Iridium cuando el paciente se encuentra aislado en su habitacin. Se administran dosis entre 10 y 20 Gy en fraccin nica (con baja tasa de dosis) o en 2 a 3 fracciones (equipos de alta tasa de dosis).

Braquiterapia

Pautas de tratamiento quimioterpico


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El tumor de esfago no es sensible a la quimioterapia como monotratamiento, motivo por el cual se lo asocia a la RT. en lo que se llama tratamiento Quimioradiante. Como tal compite con las indicaciones quirrgicas en casos de alto riesgo operatorio, obteniendo los mismo resultados en cuanto a sobrevida con menor morbilidad. La quimioradioterapia puede utilizarse como neoadyuvante mejorando los resultados de la ciruga en caso de indicacin de la misma.
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Rol de la quimioterapia

La QT preoperatoria, sola o asociada a la RT, es una de las modalidades empleadas con ms frecuencia en casos de lesiones localmente avanzadas, en cambio si los tumores se detectan en estadios tempranos, se llevan a cabo las intervenciones quirrgicas adecuadas como tratamiento inicial. Los llamados tratamientos trimodales consisten en aplicar radio y quimioterapia en forma sucesiva o concurrente, de acuerdo al caso clnico y al protocolo que se adopte. Es importante no suministrar radioterapia a dosis completa, porque la congestin o la fibrosis, segn el tiempo transcurrido desde la finalizacin del tratamiento, dificultan las maniobras quirrgicas. Se puede no omitir la ciruga si los pacientes mantienen su condicin de operables, an cuando se obtengan respuestas clnicas completas por la QT + RT, porque existe la posibilidad de persistencia de tumor aun en los casos en que la estadificacin con endoscopias y mltiples biopsias postratamiento quimio-radiante sean negativas.
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Quimioterapia neoadyuvante y tratamiento multidisciplinario

1. Falta de respuesta objetiva por ausencia de mejora de la disfagia, falta de modificaciones radiolgicas (TAC y esofagograma) y persistencia de tumor en el examen endoscpico. 2. Respuestas parciales 3. Respuesta clnica completa con desaparicin aparente del tumor y negatividad en las biopsias endoscpicas 4. Respuesta patolgica completa manifestada por ausencia de neoplasia en la pieza operatoria.
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Valoracin de las respuestas

Estadio I: tratamiento quirrgico. Localizacin en tercio medio, esofagectoma casi total con toracotoma, laparotoma y cervicotoma. Tercio inferior: esofagectoma transdiafragmtica o esofagectoma parcial (operacin de Lewis) y cervical esofagectoma transdiafragmtica. Estadio II a: igual al anterior. Eventualmente RT Postop. Estadio IIb: reseccin quirrgica con vaciamiento ganglionar. RT postop. Alternativa quimioradioterapia Estadio III: QT mas RT con o sin ciruga de rescate. Estadio IV: tratamiento paliativo (RT con o sin desobstruccin mediante lser, braquiterapia, stent, gastrostoma, yeyunostoma, quimioterapia).
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Tratamiento por estadios

5-Fluoruracilo, Capecitabina, Cisplatino, Carboplatino, Taxanos y tratamientos biolgicos en experimentacin (antiangiognicos y antiEGFR).

Drogas empleadas

Debe hacerse control clnico cada tres meses durante los dos primeros aos y luego cada seis meses hasta los cinco aos. Si el paciente est asintomtico, cada seis meses se le realiza laboratorio completo, radiografa contrastada digestiva y TAC de trax con cortes para abdomen superior. Ante la eventualidad de sntomas sugestivos de recurrencia o diseminacin, se orientan los estudios especiales hacia ellos (Ej. Esofagoscopia si aparece nuevamente disfagia).

Pautas de seguimiento

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

TUMORES SEOS

TUMORES SEOS PRIMARIOS


Clasificacin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), preocupada en establecer un sistema de clasificacin internacionalmente aceptado que reuniera a especialistas de diferentes partes del mundo, logr en el ao 1972 publicar su primera clasificacin bajo la direccin y colaboracin del Profesor F. Schajowicz. Esta se basaba simplemente en criterios histolgicos, es decir, en el producto reconocible de diferenciacin exhibido por las clulas tumorales proliferantes. Esto permitira un cierto grado de prediccin en cuanto a las propiedades y comportamiento del tumor respectivo. Desde dicha publicacin, han surgido una serie de avances entre los cuales se destacan nuevos mtodos citomorfolgicos incluyendo, entre otros, estudios inmunohistoqumicos y citogenticos. Estos avances han mejorado las herramientas de diagnstico patolgico, obligando a realizar pequeas modificaciones en la clasificacin original. En la actualidad utilizamos la Clasificacin Revisada de los Centros de Colaboracin de la OMS para la Clasificacin Histolgica de los Tumores seos, encabezados por el grupo de trabajo del Profesor Fritz Schajowicz (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 CLASIFICACIN REVISADA DE LA OMS
Tumores formadores de hueso A) Benignos: 1. Osteoma. 2. Osteoma osteoide y osteoblastoma. B) Intermedio: 1. Osteoblastoma agresivo (maligno). C) Malignos: 1. Osteosarcoma a) Central (medular) b) Superficial (perifrico) 1. Parostal 2. Periostal 3. Superficial de alto grado Tumores formadores de cartlago A) Benignos: 1. Condroma. a) Encondroma. b) Periostal (yuxtacortical).

2. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa). a) Solitario. b) Mltiple hereditario. 3. Condroblastoma (c. epifisiario). 4. Fibroma condromixoide. B) Malignos: 1. Condrosarcoma (convencional) 2. Condrosarcoma desdiferenciado 3. Condrosarcoma yuxtacortical (periostal) 4. Condrosarcoma mesenquimal 5. Condrosarcoma de clulas claras 6. Condroblastoma maligno Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma) Tumores medulares (de clulas redondas) Malignos (todos): 1. Sarcoma de Ewing seo. 2. Tumor neuroectodrmico seo. 3. Linfoma seo maligno. 4. Mieloma. Tumores vasculares A) Benignos: 1. Hemangioma. 2. Linfangioma. 3. Tumor glmico (glomangioma). B) Intermedio o Indeterminado 1. Hemangioendotelioma (hemangioma epitelioide, hemangioma histiocitoide). 2. Hemangiopericitoma. C) Malignos: 1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno, hemangiosarcoma, hemangioendoteliosarcoma). 2. Hemangiopericitoma maligno. Otros tumores tejido conectivo A) Benignos: 1. Histiocitoma fibroso benigno. 2. Lipoma. B) Intermedio: 1. Fibroma desmoplstico. C) Malignos: 1. Fibrosarcoma. 2. Histiocitoma fibroso maligno. 3. Liposarcoma. 4. Mesenquimoma maligno. 5. Leiomiosarcoma. 6. Sarcoma indiferenciado. A) Benignos: 1. Neurilemoma 2. Neurofibroma B) Malignos: 1. Cordoma 2. Adamantinoma Otros tumores

Nota: Sarcoma de Paget no se incluye.

TUMORES SEOS

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Tabla 2 LESIONES PSEUDOTUMORALES (PARATUMORALES) OMS. Tipo 1. Quiste seo solitario (simple o unicameral) 2. Quiste seo aneurismtico 3. Quiste seo yuxta-articular (ganglin intraseo) 4. Defecto fibroso metafisiario (fibroma no osificante) 5. Granuloma eosinfilo (solitario) 6. Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa 7. Miositis osificante 8. Tumor pardo del hiperparatiroidismo 9. Quiste epidermoide intraseo 10. Granuloma de clulas gigantes (reparativo) de manos y pies.

el cartlago articular, los septa musculares principales, la cpsula articular, los ligamentos y los tendones. Por ltimo se debe estudiar la presencia o no de metstasis en ganglios regionales y/o a distancia (M), clasificando las lesiones en: 1) sin metstasis; y 2) con metstasis. Analizndose todos estos factores G, T, y M, se deben clasificar las lesiones en: Benignas: B1 Benigna latente B2 Benigna activa B3 Benigna agresiva Los estados de las lesiones benignas son designados por la letra B y los nmeros arbigos (1,2 y 3). Las lesiones del estado B-1 (latentes) son clnicamente latentes y radiolgica e histolgicamente benignas (GO). Estn anatmicamente confinadas dentro de una cpsula bien definida (T-O). Las metstasis no estn presentes (M-O). Las lesiones estado B-2 (activas) tambin son histolgicamente benignas, pero presentan un comportamiento clnico sintomtico y caractersticas radiogrficas de mayor agresividad (G-O). Son intracapsulares (T-O) y sin metstasis (M-O). Son ejemplos de este estado el osteoma osteoide, el encondroma, el osteocondroma, el quiste seo solitario, el fibroma no osteognico y otros. Las lesiones estado B-3 (agresivas) permanecen histolgicamente benignas, pero se manifiestan clnicamente con sintomatologa dolorosa y progresiva, a veces con compromiso articular (G-O), puede observarse extensin extracapsular (T-l) y a veces extracompartimental (T-2). Generalmente no presentan metstasis (M-O), pero ellas pueden estar presentes. Como ejemplo mencionaremos el tumor de clulas gigantes y el quiste seo aneurismtico. Malignas: I Bajo grado de malignidad. II Alto grado de malignidad. III Con metstasis. Los estados de las lesiones malignas son designados por los nmeros romanos I, II y III y subdivididos en A)intracompartimental y B)extracompartimental. Las lesiones de estado I-A Malignas de Bajo Grado e lntracompartimentales presentan una malignidad de bajo grado, crecimiento progresivo ms agresivo y aspecto radiolgico destructivo (G-l); son intracompartimentales (T-l) y no acostumbran presentar metstasis al diagnstico (M-O). Entre ellas encontramos el osteosarcoma yuxtacortical y los condrosarcomas secundarios. Representan el 66% de las lesiones de estado l. Las lesiones estado I-B Malignas de Bajo Grado y Extracompartimentales presentan crecimiento progresivo, agresivo y continuo, pero con histologa de

ESTADIFICACIN DE LOS TUMORES SEOS


Para un perfecto entendimiento y tratamiento de la patologa oncolgica ortopdica es necesario realizar una estadificacin lo ms completa posible. La finalidad de un sistema de estadificacin es clasificar los tumores con riesgos progresivos de recidiva local y/o metstasis a distancia; relacionar estos estados con las indicaciones para un tratamiento quirrgico, quimioterpico y radioterpico y proporcionar un mtodo de comparacin y evaluacin entre los diversos tipos de tratamiento, quirrgicos o no quirrgicos. Utilizamos aqu el sistema de Estadificacin de Enneking. Debemos recalcar que esta estadificacin se aplica solamente para lesiones que tengan su histognesis en tejido conectivo y no para lesiones primarias de clulas redondas tales como leucemias, linfomas, mielomas, tumores de Ewing o metstasis. La estadificacin propuesta por Enneking es, hoy en da, mundialmente adoptada. Esta considera las caractersticas clnica, radiogrficas, anatomopatolgicas, anatmicas y topogrficas en relacin a las estructuras vecinas, adems de la presencia o no de metstasis o ganglios regionales. El grado quirrgico (G) de la estadificacin estudia y analiza detalladamente: 1. el curso clnico de la lesin; 2. las caractersticas radiogrficas de la lesin; y 3. el grado de malignidad histolgica de la lesin. La graduacin est dividida en G-0 Benigno; G-1 Maligno de Bajo Grado y G-2 Maligno de Alto Grado. A continuacin, se deben evaluar las caractersticas de localizacin y extensin local (T) de la lesin, estudindose la relacin topogrfica del tumor con las estructuras vecinas y as establecer si la lesin es: 1. intracapsular; 2. extracapsular ms intracompartimental; y 3. extracapsular ms extracompartimental. Los compartimentos son establecidos por las barreras anatmicas naturales al crecimiento del tumor, entre las cuales tenemos: el hueso cortical,

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bajo grado de malignidad, con pocas atipias y mitosis (G-l); son extracompartimentales (T-2) y tambin sin metstasis al diagnstico (M-O). Son ejemplos de este estado los fibrosarcomas de bajo grado de malignidad. Son responsables por el 33% de las lesiones del estado I al diagnstico. Las lesiones II-A Malignas de Alto Grado Intracompartimentales, presentan un crecimiento agresivo, destructivo e infiltrante, con histologa que muestra un alto grado de Malignidad, con mitosis y atipias celulares (G-2), pero an contenidas dentro de su compartimento de origen (T-l) y sin metstasis (M-O). Son ejemplos el osteosarcoma central, y los condrosarcomas primarios diagnosticados precozmente. Solamente el 10% de las lesiones del estado II se presentan en esta etapa al diagnstico. Las lesiones II-B Malignas de Alto Grado Extracompartimentales presentan un crecimiento agresivo, destructivo no contenido, con histologa que muestra alto grado de malignidad; las radiografas muestran lesiones infiltrantes, destructivas y generalmente con un componente extracortical, adems de una intensa reaccin periostal (G-2). El tumor no respeta las barreras naturales y es extracompartimental al diagnstico (T-2), pero an no ha presentado metstasis (M-O). Son ejemplos de este grupo: el osteosarcoma central, fibrosarcomas y condrosarcomas de alto grado. Las lesiones de este estado representan el 90% de las lesiones malignas de alto grado al diagnstico en nuestro medio. Las lesiones en estado III con metstasis, estn representadas por los sarcomas y lesiones de histognesis mesenquimal, que al momento del diagnstico se presenta con metstasis en ganglios linfticos regionales o a distancia (M-l). Aunque la mayora corresponde a sarcomas de alto grado (G2) algunas lesiones pueden ser de bajo grado de malignidad (G-l). Una gran ventaja de esta estadificacin es la posibilidad de correlacionar el estado con el tratamiento quirrgico a realizar. De esta forma las cirugas son clasificadas en: I lntralesionales M Marginales A Amplias R Radicales Los compartimentos de una lesin sea o de tejidos blandos son definidos conforme de la Figura1. Alrededor de la lesin existe una pseudocpsula, formada por los tejidos que son progresivamente comprimidos y compactados con el crecimiento de la lesin. Bordeando y rodeando esa pseudocpsula, presentando un espesor variable y no siempre bien definida, existe una zona reactiva, en la cual pueden existir clulas neoplsicas, en forma de pseudpodos. Esas clulas neoplsicas atravesarn la pseudocpsula y se encontrarn en esa zona

Fig. 1.Esquema de los compartimentos de Enneking en un tumor de bajo grado de malignidad intracompartimental (A) y extracompartimental (B) - (TU) = tumor- (PS)= pseudocpsula- (SA) = ndulos satlites- (ZR) = zona reactiva.

reactiva. La lesin, la pseudocpsula y la zona reactiva se hallarn en el interior de un compartimento (intra-seo o intramuscular), cercado por las barreras naturales (cortical sea, septum intermuscular, cartlago articular, etc.). Si existe extensin del tumor a travs de las barreras naturales, pasa a ser extracompartimental. La ciruga es intracapsular (intralesional), cuando los mrgenes quirrgicos se encuentran dentro de la pseudocpsula. Un curetaje es un ejemplo de una ciruga intralesional. La ciruga es marginal cuando es realizada por fuera de la pseudocpsula pero dentro de la zona reactiva. Un ejemplo de este tipo de margen se da en las resecciones con pequeo margen de seguridad macroscpica. La ciruga es considerada de margen amplio de reseccin cuando se reseca la lesin, la pseudocpsula, la zona reactiva dentro del compartimento, como acontece en la reseccin de una lesin diafisaria o de una lesin del grupo extensor de la rodilla. Por ltimo, el margen quirrgico es considerado radical cuando es realizado por fuera del compartimento donde se encontraba la lesin. El tipo de margen no es modificado por la tcnica quirrgica realizada, sea ciruga de preservacin de la extremidad o amputacin. Realizar una ciruga como sta, sin haber hecho previamente una estadificacin adecuada, es arriesgado, pudiendo tener dificultades y complicaciones no previstas, adems de comprometer la sobrevida del paciente.

Biopsia
Despus de la historia, el examen fsico, exmenes de laboratorio y estudios por imgenes; el diagnstico de los tumores seos es slo presuntivo. Solamente despus del estudio anatomopatolgico del material obtenido por la biopsia, se puede iniciar el tratamiento. La finalidad de la biopsia es la obtencin de tejido suficiente para un diagnstico preciso, pero teniendo cuidado de no ocasionar mayor morbilidad y principalmente sin perjudicar o dificultar el tratamiento definitivo.

TUMORES SEOS

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Las biopsias pueden realizarse de diferentes maneras: percutnea o por puncin y abierta o incisional. Histricamente la biopsia incisional era considerada como un procedimiento de mayor precisin y confiabilidad. Actualmente la biopsia percutnea viene siendo, en nuestro servicio, el procedimiento de eleccin para las lesiones del esqueleto. La precisin de nuestros resultados es del 90%, que se corresponde con los mejores resultados de biopsias incisionales de otros servicios extranjeros . La biopsia percutnea est siendo utilizada por nosotros desde 1986. Utilizamos diferentes tipos de trefinas y agujas apropiadas para cada tipo de tejido que ser biopsiado. Como acontece en la biopsia a cielo abierto, la contaminacin potencial del trayecto debe ser prevista y debe ser hecha en una localizacin adecuada para la excisin subsecuente durante la reseccin quirrgica definitiva. La biopsia percutnea ofrece la ventaja de ser un procedimiento que no requiere hospitalizacin y se realiza habitualmente con anestesia local y control radioscpico o tomogrfico. Al mismo tiempo, se puede iniciar inmediatamente el tratamiento definitivo, sin necesidad de esperar la cicatrizacin. Excepcionalmente realizamos biopsia incisional teniendo en consideracin los siguientes conceptos: - La localizacin debe ser adecuada a la excisin subsecuente de todo el tejido expuesto durante la biopsia, sin comprometer el procedimiento definitivo. Debido a esto, el concepto mundial es que la biopsia debe ser hecha por el mismo cirujano que realizar el tratamiento definitivo del paciente. No debiera realizarse este procedimiento en un establecimiento que no tenga todas las condiciones para el tratamiento del paciente. Salvo contraindicaciones especficas, la incisin debe realizarse en sentido longitudinal al miembro. Los compartimentos anatmicos no comprometidos no deben ser expuestos y los abordajes intermusculares, utilizados rutinariamente en las cirugas de reseccin de tumores, deben evitarse. Todas las estructuras neurovasculares deben preservarse durante la biopsia. Si el tumor tiene componente de partes blandas, no es necesario biopsiar hueso. En caso de tumores intraseos se abrir una ventana oval para evitar un traumatismo innecesario que puede eventualmente causar fractura. Deben evitarse las reas de necrosis del tumor que no ayudan en el diagnstico histolgico. No se debe utilizar torniquete, y se debe realizar una hemostasis cuidadosa de la lesin. Biopsias realizadas en forma inadecuada, muchas veces son responsables de cambios en el plan de tratamiento. Cuando se realiza en centros que no cuentan con profesionales especializados en

oncologa ortopdica, esos problemas son tres a cinco veces ms comunes que en biopsias realizadas en centros especializados o de referencia. Entre los problemas destacamos: la obtencin de tejido inadecuado para el diagnstico definitivo; errores de diagnstico derivados de material no representativo; contaminacin de partes blandas por hematoma; infeccin de la cicatriz de biopsia y realizacin de la incisin de la biopsia de tal forma que la reseccin quirrgica subsecuente puede comprometerse, pasando a ser obligatoria la amputacin, en un paciente que anteriormente podra habrsele ofrecido una ciruga conservadora de su extremidad.

TUMORES SEOS MS FRECUENTES Osteosarcoma


El osteosarcoma es el tumor seo maligno ms frecuente en la infancia y adolescencia, representando el 60% de los tumores seos malignos y un 5% del total de tumores slidos infantiles. La localizacin primaria habitual (Figura 2) es en metfisis de huesos largos. El fmur es el hueso afectado con mayor frecuencia (40% a 50% de los casos) seguido de tibia (20%) y del hmero (10% a 15%).

Fig. 2. Incidencia de osteosarcoma segn localizacin anatmica.

Estudios de estadificacin
Adems de una historia clnica y un examen fsico completo, debe solicitarse: Radiografas simples y tomografa computada o resonancia nuclear magntica de la regin que contiene el tumor primario. Anlisis de laboratorio para evaluar las condiciones del paciente, especialmente fosfatasa alcalina y LDH. Radiografas simples y tomografa computada de trax.

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Centellograma seo corporal total con tecnesio marcado. En el Instituto disponemos de centellogramas con talio 201 y actualmente estamos evaluando su valor predictivo de respuesta a la neoadyuvancia y en cuanto a recadas locales. En casos especiales solicitamos angiografa del tumor primario.

Factores pronsticos
El factor pronstico preoperatorio ms importante es el estado, que resume de algn modo varias caractersticas.
Tabla 3 ESTADIFICACIN DE LOS SARCOMAS SEOS Estado IA IB IIA II B III G: G1: G2: T: M1: Grado Localizacin

En aquellos pacientes en los cuales se ha realizado tratamiento neoadyuvante, cobra importancia como factor pronstico post-operatorio el porcentaje de necrosis de la pieza tumoral, la cual refleja la respuesta in vivo al tratamiento citosttico. Dicha respuesta graduada de acuerdo con la necrosis tisular obtenida ha sido correlacionada con la supervivencia, siendo sta mayor en pacientes con altos grados de necrosis tumoral (>90%). El otro factor pronstico post-operatorio que debemos jerarquizar es la ciruga realizada en forma satisfactoria.

Tratamiento
El tratamiento del osteosarcoma est determinado por sus caractersticas biolgicas ya conocidas y por la respuesta a las armas teraputicas disponibles. En el caso del osteosarcoma convencional, su elevada malignidad le permite destruir localmente el hueso sobre el que asienta, invadiendo intra y extramedularmente a tejidos blandos circundantes, en un corto perodo de tiempo. Metastatiza fundamentalmente por va hematgena, de manera que al diagnstico un 20% de pacientes presentan metstasis pulmonares. Sabemos que el 80% de la poblacin restante (enfermedad clnicamente localizada) presenta micrometstasis, lo que le da un carcter de enfermedad diseminada desde el inicio.
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G1 lntracompartimental (T1) G1 Extracompartimental (T2) G2 lntracompartimental (T1) G2 Extracompartimental (T2) Cualquier G o T con Metstasis (M1)

Grado, Tumor de bajo grado de malignidad Tumor de alto grado de malignidad Localizacin Metstasis

Los osteosarcomas de bajo grado de malignidad (parostal, intraseo de baja malignidad y mandibular) presentan claramente un pronstico favorable, con una supervivencia tras la reseccin quirrgica del 70% al 90%. La forma periostal, de grado intermedio, tambin presenta un pronstico ms favorable que el osteosarcoma convencional. Entre los subtipos histolgicos del convencional se postul una mayor agresividad del telangiectsico y del pequeas clulas, difcil de demostrar categricamente debido a la baja frecuencia de los mismos. Otros puntos a tener en cuenta son: la localizacin anatmica del tumor (miembros vs pelvis o axiales), el volumen tumoral y los niveles de fosfatasa alcalina y/o LDH al diagnstico. La existencia de prdromos superior a 12 meses y prdida de peso corporal superior a 5 kg, han sido sealados como factores pronsticos adversos. La importancia de algunos factores pronsticos ha variado a travs del tiempo, algunos han ganado poder y otros lo han perdido. Esto probablemente est relacionado con la mayor agresividad de los tratamientos actuales y una estadificacin ms precisa. Estudios realizados con citometra de flujo han sugerido que la ploida y el ndice mittico podran ser otros factores pronsticos a tener en cuenta.

El abordaje multidisciplinario del tumor primario permite en un elevado nmero de pacientes el control local de la enfermedad, con conservacin funcional de la extremidad afectada sin afectar la tasa de sobrevida. Este punto debe tenerse en cuenta tanto en pacientes con enfermedad localizada como diseminada. Los distintos tipos de reseccin han sido previamente descriptos en este captulo. En caso de afectacin metastsica del territorio pulmonar tambin debe considerarse la ciruga. En aquellos pacientes candidatos a la metastasectoma, sta puede ofrecer un buen control de la enfermedad a largo plazo en un 20-40% de los casos.
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Ciruga

Estudios multicntricos han demostrado de una forma definitiva el beneficio teraputico de la quimioterapia en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y sobrevida global en pacientes con enfermedad localizada. El fundamento, como en otras patologas, es atacar la enfermedad micrometastsisca. Cuando surgi el tratamiento local utilizando ciruga conservadora con prtesis diseadas a medida, fueron desarrollndose en forma paralela planes de tratamiento neoadyuvante. En la actualidad, en aquellos pacientes candidatos a cirugas conservadoras, se realizan planes de tratamiento neoadyuvante seguidos por ciruga de tumor prima-

Quimioterapia

TUMORES SEOS

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rio y completando el tratamiento con quimioterapia adyuvante. En aquellos pacientes donde no se puede conservar el miembro se realiza ciruga seguido de tratamiento adyuvante. El esquema ideal de quimioterapia no est definido an. Sabemos que las drogas ms tiles son: Cisplatino Adriamicina Metotrexate a altas dosis Ifosfamida La combinacin y la secuencia ptima no estn an establecidas. Es importante recordar que sea cual fuere la combinacin que se utilice, deben respetarse las dosis tiles para esta patologa. En el Instituto Roffo utilizamos adriamicina y cisplatino como tratamiento neoadyuvante y luego de la ciruga adecuamos las drogas de la adyuvancia al grado de necrosis obtenido en la pieza quirrgica. Si la necrosis no fuese satisfactoria utilizamos bsicamente ifosfamida combinada con etopsido. Hace algunos aos en nuestra Institucin, la quimioterapia neoadyuvante era realizada con cisplatino intraarterial. Debido a que, adems de ser invasiva y costosa, no ha demostrado claras ventajas con respecto a la va endovenosa actualmente la hemos dejado de lado. Aproximadamente un 50% de nuestros pacientes portadores de osteosarcomas de alto grado estado IIB son largos sobrevividores. Esta cifra es algo inferior a lo reportado en la literatura, pero el volumen tumoral de los pacientes que tratamos es, por lo general, importante y pensamos que esto se refleja en los resultados. En cuanto al tratamiento de la enfermedad avanzada debemos recordar una vez ms la importancia de la evaluacin multidisciplinaria del paciente. En el caso de progresin en territorio pulmonar la actitud del cirujano frente al rescate del paciente debe ser agresiva. Si enfermo no fuese pasible de tratamiento quirrgico el pronstico se ensombrece an ms. Los resultados con quimioterapia en la enfermedad avanzada son magros: 20% de respuesta aproximadamente.
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Si bien el manejo habitual contempla principalmente el uso de QT y ciruga, algunos trabajos demostraron efectividad de RT y QT combinadas preoperatoria con controles locales de mas del 90% y cirugas conservadoras asociadas. Las dosis recomendadas en estos esquemas son de 4600 cGy en fraccionamiento de 200 cGy/da. Tambin con intencin paliativa estas combinaciones pudieron obtener un adecuado control local (81%). Los casos de diseminacin a distancia con afectacin pulmonar sintomtica tambin pueden tratarse en forma paliativa con radiaciones.

Radioterapia

El plan de tratamiento para un osteosarcoma central localizado se puede resumir en: Estudio y estadificacin completa con biopsia, para hacer el diagnstico definitivo. Quimioterapia neoadyuvante en un nmero total de tres ciclos aproximadamente. Las principales ventajas son: la reduccin del edema, la disminucin del tamao del tumor y el efecto comprobado sobre las micrometstasis, permitiendo adems disponer de tiempo para conseguir una endoprtesis en caso de ser necesaria. Ciruga: que puede ser ablativa (amputacin o desarticulacin) o con preservacin de miembro (resecciones amplias y reconstruccin con endoprtesis, injertos seos), dependiendo de la respuesta del tumor al tratamiento preopera-torio, la localizacin de la lesin y las perspectivas de crecimiento de la extremidad, sin olvidar la voluntad del paciente. Quimioterapia post-operatoria: se realiza por un perodo aproximado de 6 meses post-ciruga. La eleccin de los quimioterpicos depende de la respuesta histolgica del tumor a la quimioterapia preoperatoria. A pesar de que el tratamiento quimioterpico neoadyuvante se realice en todos los pacientes elegidos, no siempre es posible la realizacin de una ciruga con preservacin de la extremidad. Se debe dejar muy en claro que esta tcnica de ciruga conservadora slo est indicada cuando se le garantiza al paciente una sobrevida exactamente igual o mejor que con la amputacin. El tumor debe haber sido diagnosticado precozmente, no debe tener un tamao excesivo, presentar las estructuras neurovasculares adyacentes indemnes y la reconstruccin debe ser funcionalmente aceptable. En el miembro inferior, la discrepancia esperada al trmino del crecimiento de la extremidad no debe ser mayor a 6cm y la ciruga debe dar estabilidad al miembro. En cuanto al miembro superior, el objetivo es la sensibilidad y la funcin de la mano y los dedos, sin importar las discrepancias resultantes con la ciruga conservadora. La presencia de metstasis pulmonares, modifica el pronstico de la enfermedad, pero no contraindica el tratamiento clnico o quirrgico.

SARCOMA DE EWING
Los tumores de la familia del sarcoma de Ewing pueden originarse tanto en hueso como en tejidos blandos. Si bien son poco frecuentes en la poblacin general, es la segunda causa de tumores primarios seo en la infancia. El hueso ms frecuentemente afectado es el fmur, seguido por la pelvis.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Diagnstico
Se trata de un tumor de clulas pequeas redondas con poca matriz extracelular. Llamativamente se suelen observar pocas mitosis. Si bien se relata que poseen glucgeno intercelular, un 35% de ellos carecen de el. Suelen mostrar diferenciacin neuroectodrmica en la inmunopatologa y marcar la protena de membrana mic2 (95-98% sensibilidad con anticuerpos hba-71). La funcion de mic2 no se conoce. Se codifica en brazo corto de cromosoma sexual. Desde el punto de vista citogentico son tumores muy interesantes, ya que no slo permite hacer diagnstico, sino que parece brindar informacin pronstica. La ms frecuente es la translocacin (11;22) (q24;q12) y luego, en el 5-10% de los casos, t(21;22) (p22;q12). Estos estudios no los solicitamos rutinariamente en el Instituto. El planeamiento y la ejecucin adecuada de la biopsia para establecer el diagnstico son cruciales. Una biopsia inadecuada puede llevar a un diagnstico errneo, con consecuencias desastrosas para el paciente. La mayor parte de los tumores de Ewing se extienden ms all de los lmites del hueso para invadir la partes blandas adyacentes. Esa rea, as como la cortical destruida por el tumor y el material intraseo, deben ser biopsiados. En nuestro protocolo de diagnstico, en las lesiones sospechosas de tumor de Ewing, siempre utilizamos la biopsia percutnea, con trefinas de 2,5mm de dimetro. El material obtenido acostumbra ser suficiente para un diagnstico preciso. Cuando se decide realizar una biopsia abierta, se deben evitar las incisiones transversales, las disecciones y la creacin de defectos mayores que aumenten el riesgo de fractura. Algunos pacientes presentan un cuadro clnico que no se distingue de la osteomielitis, pudiendo presentar dolor, fiebre intermitente, velocidad de sedimentacin elevada y apariencia radiogrfica que sugiere esta lesin. En el momento de la biopsia, se puede encontrar material de aspecto purulento y la lesin ser completamente confundida con una infeccin sea. Debido a esto, orientamos a los cirujanos ortopdicos a que siempre enven el material quirrgico para cultivo y examen anatomopatolgico, aunque parezca evidente y cierto el diagnstico macroscpico de osteomielitis.

Centellograma seo corporal total con tecnesio. Tomografa computada de trax y abdomen. Si hay indicios indirectos de compromiso realizar puncin biopsia de mdula sea.

Factores pronsticos
Varan segn los distintos grupos de trabajo. Slo realizaremos una mencin de los ms importantes. Estado (localizado vs. extendido). Porcentaje de necrosis post neoadyuvancia. Volumen tumoral. Localizacin. Caractersticas citogenticas. Edad.

Tratamiento
Estos tumores son un tpico ejemplo de la necesidad del trabajo mancomunado del onclogo clnico, el cirujano y el radioterapeuta que adems deben tener experiencia en el manejo de esta patologa. La sobrevida a 5 aos antes de los aos 70 era del 0 al 20%.
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Estadificacin
Los estados se dividen simplemente en localizado o extendido. Se debe solicitar: Radiografas simple y resonancia nuclear magntica y/o tomografas computadas del tumor primario.

La gran mayora de estos pacientes estn diseminados, ya sea en forma macroscpica o microscpica al diagnstico, cobrando importancia el tratamiento sistmico precoz. Estos tratamientos se prolongan aproximadamente un ao y generalmente comenzamos con tratamiento quimioterpico con el objeto de atacar la enfermedad sistmica y reducir el tamao del tumor primario. Alrededor de la novena semana de tratamiento realizamos una reevaluacin del paciente y decidimos entonces el tratamiento de la enfermedad local (RT, ciruga o ambas). Esta decisin debe ser tomada en conjunto y pesan diversos factores como la localizacin del tumor, extensin local y sistmica de la enfermedad, repuesta al tratamiento neoadyuvante y la edad del paciente entre otros. Es importante continuar el tratamiento sistmico con la menor interrupcin posible ya que la intensidad de dosis de medicacin utilizada es crucial para el control de esta enfermedad. Las drogas ms tiles son: Adriamicina. Agentes alquilantes (Ifosfamida, Ciclofosfamida). Etopsido. Vincristina. En el Instituto Roffo utilizamos un esquema con vincristina, adriamicina y ciclofosfamida alternando con ifosfamida y etopsido A menudo requerimos el uso de factores estimulantes de colonias granulocticas como profilaxis secundaria ya que si res-

Rol de la quimioterapia

TUMORES SEOS

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petamos las dosis tiles de estas drogas la frecuencia de neutropenia febril en nuestros pacientes es importante.
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Dada la dificultad para llevarlos a cabo, no hay estudios randomizados que certifiquen que realizar un tratamiento quirrgico definitivo en el tumor primario sea mejor que el radiante. A pesar de ello, la mayora de los grupos de trabajo, y nosotros no somos la excepcin, recomiendan realizar ciruga con o sin radioterapia, siempre que sea posible. Dependiendo de la edad del paciente, algunas localizaciones permiten la ciruga conservadora de miembros. En caso que el tumor sea pequeo y haya una pequea cantidad de partes blandas comprometidas, las lesiones de la regin proximal del peron, antebrazo, costillas, clavcula y esternn, son pasibles de reseccin sin necesidad de reconstruccin. Las lesiones que comprometen la regin proximal del hmero o del fmur o la difisis de estos huesos, presentan problemas ms complejos. Antes de decidir el mejor tratamiento, debe evaluarse la edad del paciente, la extensin del compromiso de partes blandas, la integridad del hueso, y la respuesta a la quimioterapia preoperatoria, entre otras cosas. Procuramos evitar las amputaciones de miembro superior, pues ninguna prtesis substituye la sensibilidad de la mano y los dedos del paciente. Por otro lado las lesiones localizadas en la parte distal del miembro inferior, pueden tener buen pronstico de funcin, an cuando son sometidas a amputacin. Para los tumores localizados en la regin de la rodilla, la amputacin debe ser indicada para los pacientes de baja edad, ya que la radioterapia probablemente ocasionar una desigualdad inaceptable de los miembros inferiores.
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Rol de la ciruga

peditricos. En casos de RT vertebral, la escoliosis secundaria suele ser limitada. Los cambios vasculares inducidos a nivel seo sumados al dao estructural producido por la enfermedad pueden favorecer la aparicin de fracturas, necrosis e infeccin. Deben administrarse aproximadamente 45 Gy a casi todo el hueso (si es posible se preservara la epfisis no comprometida en tumores que asientan en alguno de los extremos del hueso) + 2 sobredosis en campos reducidos con mrgenes de 5 y luego 1cm (dosis total 55 Gy). Se han empleado hiperfraccionamientos en 2 aplicaciones diarias con buenos resultados. Si la reseccin es marginal o con extensin microscpica se agregan 45 Gy al volumen comprometido (seo +/- partes blandas) con un margen de 2cm y una sobredosis hasta alcanzar 50 Gy en el rea sospechosa con margen de 2 cm. En caso de residuo macroscpico 45 Gy al volumen tumoral previo a la reseccin (con margen de 2cm) + sobredosis hasta alcanzar 55,8 Gy en el tumor residual con margen. Los casos irresecables completaran dosis de 55,8 Gy (si no existe compromiso de partes blandas) en el volumen tumoral pre QT+ 2 cm de margen y en caso de compromiso de partes blandas 45 Gy al volumen tumoral pre QT + sobredosis hasta completar 55,8 Gy en volumen residual post QT.

Condrosarcoma
El condrosarcoma es una lesin cartilaginosa maligna, que ocurre primariamente en el adulto. Raramente es encontrada en la adolescencia y casi nunca en los nios. Hay cuatro diferentes tipos de condrosarcoma: primario, secundario, mesenquimal y desdiferenciado. La gran mayora de los casos son condrosarcomas primarios o secundarios. El mesenquimal y el desdiferenciado son raros. En la infancia, la mayor incidencia es del condrosarcoma secundario, debido a transformacin maligna de condromas y osteocondromas. De todos modos, las transformaciones generalmente se evidencian clnicamente en la vida adulta. La transformacin maligna que ocurre en la osteocondromatosis mltiple (condrosarcoma perifrico) es ms frecuente en la regin de la cintura escapular y plvica. Los condromas que sufren malignizacin son generalmente aquellos localizados en la regin metafisaria de huesos largos (condrosarcoma central). La principal molestia o motivo de consulta es la modificacin de las caractersticas de la lesin preexistente, como aumento de volumen local, dolor y otros signos, rebeldes al tratamiento conservador. Esto se torna ms evidente en los casos de transformacin de osteocondromas preexistentes.

La radioterapia se emplea como adyuvante la mayora de las veces o como tratamiento radical en casos de irresecabilidad asociada o no a quimioterapia segn el caso particular. En la planificacin del tratamiento radiante se requiere de imgenes de Tomografa computada o Resonancia magntica nuclear para delimitar con precisin el volumen blanco y llevar a su mnima expresin la posibilidad de complicaciones. Debe preservarse sin irradiar una franja de tejido no menor de 1,5 cm a lo largo del miembro tratado para evitar el edema distal por fibrosis constrictiva. Los efectos secundarios se relacionan directamente con la dosis y volumen irradiados e inversamente con la edad del paciente . Las anomalas en el crecimiento pueden evidenciarse a 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento en pacientes

Rol de la radioterapia

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Tratamiento
El tratamiento para los condrosarcomas es el quirrgico, con reseccin del segmento comprometido. Los mrgenes deben siempre ser amplios, porque no son tumores radio ni quimiosensibles. La posibilidad de recurrencia en cirugas marginales es alta y las reoperaciones son generalmente ms difciles, con menor posibilidades de erradicacin del tumor y curar la lesin. El riesgo de implantacin de clulas cartilaginosas malignas es grande y las recurrencias en partes blandas son frecuentes, debido al tipo de nutricin por absorcin de lquido (embebicin) de la clula cartilaginosa. Cuando compromete los huesos de la pelvis, la realizacin de hemipelvectomas internas estn muchas veces indicadas. En la cintura escapular, las

resecciones amplias como la ciruga de TikhofLimberg (reseccin extraarticural escpulo-humeral) a veces son necesarias. En la columna vertebral, el concepto de lmites amplios choca con la presencia de elementos nobles como la mdula espinal, sus races y la circulacin vertebromedular. Cuando la lesin es excntrica una hemivertebrectoma puede ser curativa. La tasa de recidiva local en tumores de gran volumen es alta. La radioterapia se limita a casos inoperables o paliativos. Los huesos que presenten compromiso de la medular deben ser incluidos en su totalidad en el campo de tratamiento. Las dosis recomendadas van de 4000 a 6000 cGy en fraccionamiento de 200 cGy /da segn la intencin del tratamiento. En algunos centros que disponen de estos medios se emplearon combinaciones de fotones y neutrones.

TUMORES SEOS

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METSTASIS SEAS
Las localizaciones tumorales secundarias seas constituyen uno de los captulos ms complejos de la Oncologa. Se trata de una circunstancia frecuente (presente en 60-80% de las necropsias de pacientes fallecidos por cncer) y estadsticamente son las ms comunes de las lesiones malignas seas. Las de origen pulmonar y prosttico son las ms frecuentes en el hombre y las de mama en la mujer. Siguen en frecuencia las de rin y tiroides. A veces estas metstasis seas son la primera manifestacin de la enfermedad.

Diagnstico
Las lesiones metastsicas (mtts.) pueden manifestarse por dolor, fractura patolgica o alteraciones neurolgicas pero cerca del 30% son asintomticas. Los mtodos de diagnstico utilizados en nuestro medio son: Historia clnica prolija y completa. Rx local y otros rganos (trax). Cuadro biolgico: ej.: fosfatasas alcalina y cida. Centellograma seo total. TAC y resonancia magntica. En ciertas condiciones: mielografa radioisotpica (stop mielogrfico); angiografa digital. Biopsia sea (de eleccin): primitivo desconocido; mtts. nica; diagnstico diferencial de primitivos.

nes normales o dudosas deben ser ms rigurosamente estudiadas por una TAC o RNM. Las lesiones neoplsicas evidentes por TAC o RNM sern tratadas oncolgicamente mientras que las dudosas sern estudiadas con una biopsia sea. La biopsia de la lesin neoplsica conduce al tratamiento oncolgico y las lesiones no oncolgicas (por ej. osteoporosis) al ortopdico. Concluimos que la centellografa sea es el examen ms sensible en la deteccin precoz de metstasis seas. Cualquier alteracin sugiere la necesidad de evaluacin con un cirujano ortopdico. El dolor tambin debe ser tomado en consideracin para la consulta precoz.

Tratamiento
El propsito del tratamiento de las lesiones metastsicas del esqueleto es en general la mejora funcional temporaria, previniendo una fractura inminente o estabilizando un sector del raquis, en caso de un aplastamiento vertebral. Dado que la sobrevida en estos pacientes suele ser variable, pero pocas veces prolongada, los tratamientos no debern demorarse para preservar la funcionalidad y calidad de vida. Si bien la radioterapia y quimioterapia tienen escasos efectos locales curativos sobre la lesin sea propiamente dicha (a excepcin de ciertas metstasis como las de mama), se seala el efecto antlgico de la terapia radiante.
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Anatoma patolgica
Los pacientes con mtts. seas no estn necesariamente en estado terminal, cada caso debe ser evaluado individualmente en funcin de antecedentes y biologa del tumor primario siendo a veces la sobrevida sorprendentemente prolongada. De all la importancia del diagnstico temprano y una evaluacin clnica y de pronstico del tipo de mtts., para determinar el tratamiento adecuado que garantice una buena calidad en dicha sobrevida. Utilizamos de rutina un algoritmo de estudios de imgenes y biopsia tanto en pacientes sintomticos como asintomtico tras el objetivo de un diagnstico y tratamiento precoz. Creemos que todo paciente con una neoplasia en quien se sospecha lesin sea debera ser sometido a un centellograma; resultados dudosos o zonas de hipercaptacin obligan a la pesquisa de metstasis seas mediante una Radiografa (Rx) del rea afectada. Si la Rx muestra una lesin evidente el tratamiento oncolgico se establece de inmediato. Las lesio-

Si bien en nuestras primeras etapas realizamos osteosntesis convencionales con enclavijamiento endomedular, clavos-placas y placas atornilladas, con el agregado de cemento acrlico para aumentar la estabilidad del foco, en la actualidad los consideramos slo excepcionalmente. Su uso se limita a pacientes en mal estado general, de corta sobrevida probable, con inminencia de fractura del miembro superior o inferior con el objetivo de facilitar las tareas de cuidados. Cualquier artroplastia parcial o total que no asiente en tejido sano debe ser descartada por los malos resultados. Desde hace ms de 2 dcadas somos entusiastas partidarios de las resecciones con mrgenes y sustituciones protsicas con endoprtesis no convencionales que permiten: 1. Resecciones oncolgicas a necesidad. 2. Excelente estabilidad articular. 3. Asiento protsico en tejido seo sano. 4. Inmediata recuperacin funcional. 5. Desaparicin del dolor y confort post-operatorio inmediato.

Tratamiento de las lesiones metastsicas de huesos largos

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Contamos en la actualidad con un sin nmeros de endoprtesis que permiten tratar las diferentes lesiones, an aqullas en localizaciones anatmicas difciles como la pelvis. En general, utilizamos rutinariamente la radioterapia post-operatoria especialmente en las metstasis de primitivos de probada radiosensibilidad o cuando los mrgenes han sido considerados escasos (exresis marginal-intralesional). Los resultados nos han demostrado una alta eficacia de estos mtodos en cuanto a recuperacin funcional y confort, bajas tasas de complicaciones y la posibilidad casi inmediata por parte de los pacientes de continuar con los tratamientos especficos.
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Estos sntomas estn interrelacionados fuertemente y se retroalimentan. La seleccin de los tipos de pacientes a tratar estn en ntima relacin con su sintomatologa. Una gran parte de los pacientes con metstasis vertebrales se benefician con los tratamientos no ortopdicos y especialmente con la radioterapia local. Las indicaciones generales del tratamiento ortopdico son: 1. Dolor rebelde al tratamiento antlgico 2. Inestabilidad (mecnica) 3. Dficit neurolgico progresivo Algunas indicaciones especiales surgen de nuestro sistema de clasificacin (ver grfico):
Ciruga Lesiones con riesgo neurolgico Falla mecnica (inestabilidad) Lesiones sin riesgo neurolgico Infiltracin neoplsica

Es fundamental clasificar a estas lesiones para realizar una correcta planificacin y estrategia teraputica. Nuestro sistema de clasificacin es el siguiente (Castagno, Fiore 1992).
Extravertebrales Metstasis raqudeas Intravertebrales Continente Contenido Intradural Extradural Somticas Peripediculares Arco posterior Total vertebral

Tratamiento de las metstasis de columna vertebral

RT

En general pensamos en:


Contenido Intraseas Articulaciones intervertebrales Vertical Rotatoria Combinada

Lesiones estables

Lesiones inestables

Asimismo debemos entender los principios fisiopatolgicos de estas lesiones para determinar el curso teraputico.

En la prctica sistetizamos el tratamiento de la siguiente manera:

Lesin tipo I (sin deficiencia neurolgica, sin inestabilidad) Lesin tipo II (sin deficiencia neurolgica, con inestabilidad vertebral) Lesin tipo III (con dficit neurolgico, sin inestabilidad)

RT local

(93% buenos resultados) Va ant. Va post. Combinada Va ant. Va post. o Combinada

Ciruga estabilizacin + RT post-operatoria (urgencia) Descompresin y estabilizacin RT exclusiva en ciertas indicaciones Descompresin y estabilizacin + RT post-operatoria

Lesin tipo IV (con dficit neurolgico, con inestabilidad)

Va ant. Va post. Combinada

TUMORES SEOS

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Las vas de abordaje simples, simultneas o sucesivas sern discutidas teniendo en cuenta la topografa horizontal de la lesin (cuerpo-peripedicular-arco posterior). Algunas metstasis nicas (mama-rin) pueden ser seleccionadas para vertebrectoma total y planificadas para tal fin, pero en general se remarca que la ciruga de las metstasis vertebrales tiene intencin paliativa (para corregir y controlar una inestabilidad mecnica, prevenir una complicacin por compresin directa o a consecuencia de la evolucin del trastorno mecnico). Concluimos que al sospecharse o constatarse una metstasis vertebral el primer paso es realizar un prolijo estudio y clasificacin del tipo de lesin para, acto seguido, instaurar el tratamiento adecuado. La seleccin de los pacientes para la ciruga es fundamental, ya que a estos gestos slo acceden un reducido nmero de pacientes con metstasis vertebrales (10,7%). Las terapias sistmica y las locales (radioterapia asociada o no a mtodos ortopdicos) guardan una especial importancia. ltimamente, algunos mtodos de ciruga mnimamente invasiva (videoscopia) en la columna dorsal y dorsolumbar han permitido la realizacin de liberaciones-estabilizaciones exitosas con intervenciones de baja morbilidad aunque de difcil ejecucin. Algunas prcticas derivadas de la neurorradiologa intervencionista son un complemento teraputico importante en el tratamiento de las metstasis vertebrales. Ejemplos de stas son las embolizaciones selectivas y superselectivas en las metstasis de primarios renales o las vertebroplastas con polimetilmetacrilato. Estas prcticas requieren una rigurosa seleccin de pacientes.
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numero de aplicaciones posibles, ya que la movilizacin de los pacientes suele ser dificultosa. En el Instituto ngel H. Roffo se emplea habitualmente el esquema que entrega 30 Gy en 10 fracciones diarias de 300cGy.
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reas dolorosas: se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos, con un 54% de respuestas antlgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes reas de alto riesgo de fractura (asintomticas o no): las respuestas globales de reosificacin oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijacin interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificacin es tarda.
Indicaciones de radioterapia sistmica

Indicaciones de RT externa

La terapia radiante (RT) es una de las modalidades ms empleadas en el manejo de pacientes con metstasis seas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y sintomtica se emplean tcnicas de radioterapia sistmica. En lo referente a las dosis prescriptas en RT local existen varios esquemas equivalentes, procurndose la obtencin del efecto teraputico con el menor

Rol de la radioterapia

Los radioistopos empleados son el estroncio (89Sr) y el samario (153Sm). Ambos son emisores beta que producen radiacin de corto alcance. El istopo se incorpora al metabolismo seo, concentrndose en las regiones seas hipercaptantes. Prescribimos este tratamiento en pacientes con: reas dolorosas mltiples (ms de 4 simultneas). Escaso componente extraseo. Buena captacin centellogrfica. Sobrevida estimada > 3 meses. Es necesario contar con una funcin renal, heptica, calcemia, recuento de glbulos blancos y plaquetas dentro de lmites normales. El inicio de la respuesta comienza a los 10 a 20 das post-aplicacin con una duracin aproximada de 12 semanas. Se ha descripto un aumento del dolor transitorio (2 a 4 das) en 10 a 20% de los pacientes. En nuestra institucin se ha empleado con xito el samario siguiendo las pautas mencionadas con respuesta analgsica global de un 94% (respuesta completa de 75%). La toxicidad (leucopenia y trombocitopenia Grado I) estuvo presente en un 42% y 30%, respectivamente, con un nadir entre los 7 a 28 das.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Introduccin
Los sarcomas de partes blandas son los tumores malignos originados en el tejido conjuntivo y derivados de la clula del mesenquima primario totipotencial. Representan aproximadamente el 0,8% de los tumores del adulto y se eleva este porcentaje al 6% en los nios y jvenes hasta los 15 aos. Por estar el tejido conjuntivo distribuido en todo el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier sitio, sin embargo la localizacin ms frecuente es en los miembros. Pueden formar masas tumorales con todas las variedades de las clulas del conectivo maduro (tejido adiposo, msculo liso y estriado, fibroso, sinovial, etc.), adems, se incluyen dentro de los sarcomas de partes blandas, los tumores malignos originados en las clulas de Schwann (schwannomas malignos), a pesar de ser estas clulas derivadas del ectodermo. Estos tumores se caracterizan por crecer de forma expansiva, aplanando y comprimiendo las estructuras vecinas, las cuales a su vez generan una capa reactiva a este fenmeno mecnico, lo cual genera una falsa sensacin de encontrarse encapsulados. Esta estructura reactiva llamada pseudo cpsula, es la mayor parte de las veces superada por el crecimiento del tumor, y digitaciones del mismo progresan a travs de tabiques conjuntivos o de los planos musculares, lo cual les confiere a este tumor una caracterstica: su alta tendencia a recidivar si se los extirpa sin mrgenes adecuados. Muy poco se conoce de los factores etiolgicos que pueden desarrollar estos tumores. Los traumatismos previos han sido invocados como causa desencadenante, pero no puede determinarse fehacientemente la relacin causa-efecto. Los estudios genticos en algunas variedades de sarcomas han revelado la presencia de traslocaciones cromosomicas. La neurofibromatosis de von Recklinghausen se asocia frecuentemente a sarcomas de tipo fibroso, o nervioso.

Clasificacin clnica
Estos tumores se caracterizan porque son tumores que se alojan en sitios anatmicos variables, y pueden encontrarse a lo largo de toda la economa. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), no se incluyen dentro de la clasificacin de sarcomas La UICC considera los siguientes tipos histolgicos. Sarcoma alveolar Sarcoma epitelioide Sarcoma de clulas claras Estas tres formas, relativamente infrecuentes son designadas por Enzinger como sarcomas de histognesis incierta, ya que no puede concluirse a que clula del tejido conectivo maduro se asemejan. Condrosarcoma extraesqueltico Osteosarcoma extraesqueltico Fibrosarcoma Leiomiosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Mesenquimoma maligno Schwannoma maligno Rabdomiosarcoma Sarcoma sinovial. Sarcomas inespecficos. En la experiencia del Instituto Roffo, el fibrohistiocitoma maligno, es la variedad mas frecuente, seguido del liposarcoma y el leiomiosarcoma.

Metodologa de evaluacin
I. Evaluacin clnica de la lesin, consignando el tamao al momento de la consulta, y el tiempo de crecimiento. Estos es de suma importancia ya que los sarcomas de alto grado de malignidad aumentan rpidamente de volumen en lapsos de tiempo relativamente cortos.- Es adems importante evaluar, su topografa, su relacin con respecto a la fascia muscular, su movilidad, si estn ulcerados a la piel, y si han tenido algn tipo de tratamiento previo.

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

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II. Evaluacin de la enfermedad ganglionar. No obstante los sarcomas tienden a diseminarse por va hematgena, siendo el compromiso ganglionar inferior al 5%. III. Evaluacin de MTS a distancia. Es imprescindible en estos tumores como mnimo obtener una radiografa de trax, por ser la metstasis pulmonar su metstasis mas frecuente. IV. Estudios especficos A) Laboratorio. B) Imgenes. El mejor mtodo hoy para evaluar, sarcomas de partes blandas en los miembros es la RMN con y sin gadolinio. La resonancia ha superado a la tomografa en los sarcomas de los miembros debido a: Proporciona imgenes en 3 planos, coronales, axiales y sagitales. Excelente valoracin de las relaciones del tumor, con las estructuras musculares, seas y vasculonerviosas. En ciertos tipos histolgicos brinda una alta presuncin diagnostica. No utiliza radiaciones ionizantes. Logra evaluar adecuadamente respuestas al tratamiento. La tomografa computada sigue siendo de eleccin para evaluar sarcomas en cavidades viscerales y para aseverar el diagnostico de metstasis pulmonares, cuando no se pueda aseverar el mismo mediante radiografa.

Presencia de necrosis y hemorragia. Tasa de mitosis. Adems el especimen de biopsia debe resultar suficiente para efectuar sobre el mismo tcnicas de inmunohistoqumica, ya que en muchos casos, solo mediante estas puede precisarse el tipo de sarcoma.
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Informacin clnica para estudio anatomopatolgico

Diagnstico clnico. Tiempo de evolucin. Tumor primario o recidivado. Tratamientos previos. Localizacin. Volumen clnico. Informes de patologa previos.

El informe histopatolgico de la pieza operatodebe incluir. Macroscopia. Margnes, a fin de evaluar limites de seguridad. Tipo histolgico, para determinar la conveniencia de tratamientos adyuvantes. Celularidad y pleomorfismo. Porcentaje de necrosis. ria

Informe histopatolgico

TNM
I. Tumor primario.

Anatoma patolgica
La biopsia debera realizarse en la misma Institucin donde se har el tratamiento definitivo. Si el paciente llega a la consulta sin tumor presente deben solicitarse los preparados histolgicos y/o tacos en parafina del tumor para una correcta evaluacin y gradacin. En la actualidad las biopsias mini-invasivas son las de eleccin en pacientes con tumor presente, pero no debe utilizarse la puncin con aguja fina en estos tumores, ya que muchas veces el patlogo ha de necesitar como mnimo un cilindro de tejido para expedirse. La aguja tipo tru-cut es hoy el mejor mtodo de biopsia, pero si el diagnstico resulta difcil debe realizarse una biopsia incisional, con los requisitos de seguridad adecuados, ya que una biopsia mal realizada aumenta la tasa de recidivas y en ocasiones puede obligar a realizar una amputacin, cuando se hubiera podido preservar el miembro. El patlogo tendr en cuenta a la hora del diagnstico: Celularidad. Histoarquitectura. Grado de diferenciacin celular.

Tx. El tumor primario no puede ser evaluado. T0. Sin evidencia de tumor primario. T1. Tumor de menos de 5 cm o menor en su mayor dimensin. T1a.Tumor superficial con respecto a la fascia muscular. T1b.Tumor profundo con respecto a la fascia muscular. T2. Tumor de mas de 5 cm en su mayor dimensin. T2a.Tumor superficial. T2b.Tumor profundo.
II. Ganglios linfaticos (N)

Nx. Los ganglios linfticos no pueden ser evaluados. N0. Los ganglios regionales no presentan metstasis. N1. Los ganglios regionales presentan metstasis.
III. Metstasis (M)

Mx. Las MTS no pueden ser evaluadas. M0. Sin presencia de MTS. M1. Metstasis a distancia.
V. Grados de diferenciacin

Gx. El grado de diferenciacin no puede ser establecido. G1. Bien diferenciado.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

G2. Moderadamente diferenciado. G3. Pobremente diferenciado o indiferenciado.

II. Localizacin Anatmica

Estadificacin
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Estadio
G1,2 G1,2 G1,2 G1,2 G3 G3 G3 G3 G G T1a T1b T2a T2b T1a T1b T2a T2b T T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIC Estadio III Estadio IV

Es un factor muy importante ya que la presencia en la vecindad del tumor de estructuras anatmicas importantes, va a reducir los mrgenes y a aumentar el riesgo de recidiva . Los sarcomas en los pliegues de flexin y extensin pertenecen a zonas criticas a la hora de lograr mrgenes oncolgicos adecuados. Lo mismo ocurre en manos y pies. El crecimiento tumoral puede ser: a) Localizado. b) Infiltrativo. c) Multicntrico. Los sarcomas de alto grado de malignidad tienden a atravesar la pseudocpsula, a infiltrar los tabiques conectivos y a generar lesiones a distancia en el mismo compartimiento anatmico (skip metastases), que obliga a recurrir a mrgenes mas amplios para intentar la exresis con criterio de radicalidad. La presencia de necrosis tumoral esta en relacin directa al perfil de crecimiento, cuanto mas anaplsico el tumor, mayor porcentaje de necrosis. Esto puede llevar a que durante la ciruga el tumor friable y sin elementos de sosten que lo contengan pueda efraccionarse y contaminar el campo quirrgico favoreciendo la recidiva del mismo. Una primera operacin que contemple estos requisitos de seguridad oncolgica es fundamental para disminuir la tasa de recidivas, y aumentar la chance de curacin.

III. Tipo de crecimiento tumoral

(cualquiera) (cualquiera)

IV. Presencia o no de necrosis

(cualquiera) (cualquiera) (cualquiera)

Resumen

T1 0, 5cm. T1a Superficial. T1b Profundo. T2 > 5cm. T2a Superficial. T2b Profundo.

Fundamentos de tcnica quirrgica Principios de tratamiento


Los sarcomas de partes blandas se extienden por planos alejados del tumor palpable. No tienen una verdadera cpsula, por lo cual deben ser resecados con margnes amplio para disminuir la tasa de recidivas. La tctica quirrgica esta determinada por una serie de factores que deben ser tenidos en cuenta en el momento de implementar el tratamiento.
I. Volumen del tumor

El volumen tumoral condiciona la magnitud de la reseccin oncolgica. A mayor volumen del tumor primario, mayor riesgo de recidiva local. La enucleacin por el plano de la pseudocpsula debe ser evitada, ya que deja tumor residual (persistencia), y solo puede indicarse en casos paliativos.

La planificacin de la exresis de los sarcomas de partes blandas se basa en una estrategia tridimensional, en ancho, largo y profundidad intentando lograr en todos ellos mrgenes de seguridad libres de tumor y separados como mnimo por 2 cm de tejido sano interpuesto. Si se ha practicado previamente una biopsia incisional, la cicatriz de la biopsia debe ser incluida en una generosa losange de piel por el riesgo de implantes tumorales a este nivel. De acuerdo a la magnitud la ciruga de exresis de los sarcomas se divide en:
I - Intralesional

Es la exresis, con divulsin de los planos musculares y apertura de la pseudocpsula, que obtiene una pequea cua de tejido neoplsico. Solo se reserva a los fines diagnsticos (biopsia incisional), y deja tumor macroscpico.

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

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II - Marginal

Es la reseccin, enucleando la totalidad del tumor, utilizando como plano de clivaje el de la pseudocpsula. En estos casos el patlogo informara que los mrgenes de reseccin contactan con el tumor. Tiene alta tasa de recidiva y solo esta reservada para casos especiales. Extirpa el tumor con los tejidos circundantes sanos y en todos sus dimetros logra como mnimo 2 cm de tejido sano. Es procedimiento de eleccin cuando los tumores son pequeos. Extirpa el tumor incluyendo todo los grupos musculares del compartimiento donde se origina. Logra el objetivo oncolgico, sacrificando en buena medida la funcionalidad. Cuando estos tumores ocupan gran parte de un compartimiento, la forma de lograr el margen necesario es ampliar la reseccin a algn grupo muscular de un compartimiento vecino. Este tipo de ciruga privilegia el margen oncolgico sobre la funcionalidad del miembro. En algunas circunstancias estas resecciones y las compartimentales incluyen la reseccin del paquete vascular, restablecindose la irrigacin vascular mediante prtesis vascular. En tumores voluminosos, en los que no se pueda lograr mediante la ciruga conservadora el margen oncolgico deseado, y descartada la enfermedad a distancia estn indicadas las amputaciones. Lo mismo ocurre cuando el tumor tiene invasin sea, o en recidivas extensas post-ciruga y radioterapia. Los procedimientos conservadores de los miembros son hoy el procedimiento de eleccin cuando pueda lograrse un margen de seguridad adecuado. Estos procedimientos deben complementarse con radioterapia intersticial (braquiterapia) y/o radioterapia externa para disminuir el riesgo de recidiva. Adems estos pacientes deben someterse en forma rpida a un tratamiento de rehabilitacin a fin de lograr el mejor resultado funcional posible.

III - Amplia

IV - Compartimental

V - Extracompartimental

VI - Amputaciones

Sarcoma recidivados
La recurrencia de los sarcomas es una observacin frecuente en la clnica oncolgica. El ter-

mino de recidiva se refiere a la recurrencia dentro de los confines de la diseccin quirrgica previa o en los tejidos inmediatamente adyacentes al mismo. La anatoma patolgica debe confirmar su presencia. La recidiva puede recaer dentro del primer ao de la ciruga o en perodos ms alejados (3 - 5 - 10 o ms aos) que establecen teraputicas y pronsticos distintos. La aparicin de la misma en el primer ao es un factor pronstico decisivo. A partir del segundo ao la patente histolgica juega un mayor papel. La recurrencia tumoral esta en relacin directa al potencial de recidiva, el cual debe evaluar una serie de elementos. Los mas importantes son: Volumen tumoral. Porcentaje de MTS. Potencial angioinvasor. Tipo histolgico y grado de diferenciacin celular. Patologa de la primera y segunda recurrencia. Influencia del sitio del tumor. Grado de infiltracin: circunscripto, infiltrativo o multicntrico. Estos elementos debe ser evaluados en el momento de la determinacin teraputica ante la presencia de la recada tumoral con los tratamientos adyuvantes que van a establecerse. La presencia aislada de recidiva local plantea una ciruga adecuada que contemple los criterios de resecabilidad con margen de seguridad oncolgica. Debemos considerar que la presencia de recidivas juegan un papel fundamental en el curso de la enfermedad. Tres factores determinan un efecto negativo: a) La presencia de MTS. b) La mayora desarrolla su MTS despus de la primera o segunda recada. c) La recurrencia tumoral aumenta la mortalidad. Los pacientes que tuvieron tratamiento radiante secuencial a la ciruga del primario ocultan la deteccin precoz de una recidiva. Existen diferencias en el porcentaje en las recadas de los sarcomas de partes blandas, dependiendo de los distintos subgrupos. Los rabdomiosarcomas y los sinoviosarcomas tienen un alto porcentaje de recidiva. Es superior a los fibrosarcomas y liposarcomas. En sntesis debemos considerar que los tratamientos efectuados a un paciente recado es una nueva etapa en la terapia oncolgica que se le brinda.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Secuencia teraputica
PACIENTE
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Radioterapia en tratamiento de los sarcomas


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EVALUACIN CLINICA LABORATORIO


q
q q

RADIOLOGA

EVALUACIN OPERATORIA EVALUACIN DE PATOLOGA CIRUGA DEL PRIMARIO ESTADIFICACIN ONCOLGICA Y PRONSTICO SEGUIMIENTO Y EVALUACIN TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
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Tratamiento adyuvante y neoadyuvante


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Esta conducta teraputica no lo consideramos standard y las opiniones mundiales estn divididas, producto de una patologa poco frecuente y heterognea.
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Adyuvancia

Tampoco se considera un tratamiento standard. Lo realizamos en aquellos pacientes en los cuales presuponemos que los mrgenes quirrgicos van a ser escasos , recordando que si se alcanzara respuesta no deberamos modificar la estrategia quirrgica.

Neoadyuvancia

El empleo de radiaciones en combinacin con ciruga para el tratamiento de sarcomas de partes blandas se basa en dos premisas fundamentales: 1. Los nidos remanentes de clulas tumorales pueden ser destruidos por radioterapia. 2. Cirugas menos extensas pueden efectuarse cuando la radioterapia se combina con ciruga, preservando desde el punto de vista cosmtico y funcional las estructuras anatmicas comprometidas (extremidades, tronco, mamas , etc ). En otras localizaciones (intraabdominales, pelvianas o torcicas) el enfoque es menos favorable a la radioterapia. La naturaleza mvil de las estructuras involucradas y la extensin de las reas de riesgo condiciona la dosis de RT aplicada a campos tan amplios. Desde el punto de vista de la diseminacin estos tumores suelen extenderse longitudinalmente dentro de los compartimentos musculares . Estructuras seas y fascias suelen considerarse como barreras naturales que son tenidas en cuenta a la hora de definir los campos de tratamiento; as los mrgenes cfalo-caudales suelen ser generosos en los sarcomas de miembros. Estas premisas tambin deben ser consideradas en la planificacin de tratamientos de tronco y otras reas. Dos modalidades de administracin de radiaciones son empleadas extensa y exitosamente: braquiterapia (BQT) y radioterapia externa (RTE), empleando braquiterapia de alta dosis amplificar la dosis recibida.
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Generalidades

Tratamiento sistemico de la enfermedad avanzada


Las drogas ms tiles siguen siendo la adriamicina y la ifosfamida, las cuales son las nicas que superan el 20% de respuesta. Es importante remarcar que deben ser utilizadas a las dosis recomendadas para esta patologa, ya que se ha observado una clara relacin dosis-respuesta. Los resultados de las combinaciones de ambas drogas probablemente no se reflejen en trminos de sobrevida global, pero utilizadas en dosis y esquemas adecuados hay indicios de que el porcentaje de respuesta es mayor que con la utilizacin de monodrogas. En pacientes recados a esquemas convencionales, en el Instituto utilizamos la ifosfamida a altas dosis.

Esta modalidad ha demostrado su utilidad en el tratamiento de sarcomas de alto grado. Presenta algunas ventajas con respecto al tratamiento con RTE: a) el tiempo total del tratamiento (ciruga + RT) se acorta. b) la RT adyuvante puede iniciarse en forma mas precoz (5 das post operatorios vs. 5 semanas ). c) el volumen irradiado es mas pequeo, lo que condicionara una toxicidad menor. Resulta evidente que la coordinacin necesaria para permitir la planificacin y ejecucin del implante durante el acto quirrgico es parte integral del trabajo multidisciplinario que requiere el enfoque de este tipo de tumores. Al finalizar la reseccin quirrgica, se evala el lecho tumoral y se definen mrgenes de aproximadamente 2 cm. A continuacin se depositan los tubos de nylon que albergaran al material radioactivo ( alambres o semillas de Ir 192 ) en el postoperatorio inmediato. El posicio-

Braquiterapia

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

155

namiento y permeabilidad de los tubos que componen el implante son evaluados posteriormente con una radiografa de simulacin. En caso de ser satisfactoria, se prescriben 42 a 45 Gy a ser administrados en 4 a 6 das a partir del quinto da postoperatorio. En caso de que la evaluacin postoperatoria del implante sea insatisfactoria (desplazamiento u oclusin de catteres) puede prescribirse una dosis menor (15 o 20 Gy) a modo de boost y completar el tratamiento con 45 a 50 Gy de RTE.
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menos de 20 das, permitiendo una cicatrizacin adecuada de los tejidos.

Pautas de seguimiento
Las pautas de seguimiento de estos pacientes depende fundamentalmente del estadio en el cual consulta. Cuando el tumor es un T1a las posibilidades de recurrencia y MTS son mnimas. Los estadios II B en adelante representan mayores posibilidades de recurrencia. El seguimiento y el control deben ser ms estrictos. A consejamos en forma general realizar una evaluacin cada tres meses los dos primeros aos posteriores al tratamiento. Despues de este perodo de control, se puede pasar el seguimiento cada cuatro meses, hasta cumplir los 5 aos del inicio de la terapia. El chequeo establece a) Exmen regional en la zona del tumor operada yen los ganglios linfticos tributarios. b) Evaluacin del resto del aparato locomotor y tronco en busca de MTS en tejidos blandos. c) Exmen de los ganglios linfticos extraregionales. d) Deteccin de visceromegalias (hgado). e) Control de las poliartralgias y dolores radiculares. f) Manifestacin de la alteracin del perfil biolgico (astenia, sndrome febril inespecfico, anemia). g) Estudio radiolgico: la radiologa de trax es el elemento ms importante para evaluar la primera manifestacin de sus MTS. La TAC es la que mejor puede cuantificar la progresin tumoral. Este mtodo de seguimiento permite la deteccin precoz de la recada tumoral. Logramos de esta manera tratar las recidivas incipientes y obtener un mejor control de la enfermedad local.

Las tcnicas empleadas incluyen haces de fotones a los que combinamos en base a la localizacin y volumen tumoral obtenido de Tomografas o resonancias magnticas nucleares pre operatorias y radiografas de localizacin obtenidas en el post operatorio. Para identificar claramente el lecho, resulta de gran utilidad el empleo de marcas metlicas de referencia que el cirujano deposita en los limites del tumor macroscpico durante el acto quirrgico. Se comienza el tratamiento con campos amplios que incluyen todos los tejidos manipulados durante la ciruga, las cicatrices y los puntos de drenajes empleados. Se agrega un margen de seguridad de aproximadamente 5 cm sobre estas zonas, salvo la presencia de barreras naturales como planos seos o fascias antes mencionados. Tambin es recomendable que una franja de la seccin de corte del miembro sea excluida de los campos de irradiacin, lo que disminuir la posibilidad de edemas dstales y complicaciones severas. En este campo amplio se indican 50 Gy y se agrega un boost de 10 a 16 Gy en un campo reducido al lecho tumoral (clips metlicos ). El fraccionamiento empleado es el convencional (180 a 200 cGy/d). Como estos campos suelen comprender toda la cicatriz operatoria, el inicio de la RTE se atrasa no

Radioterapia Externa

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

DERMATOLOGA

CNCER DE PIEL NO MELANOMA


El cncer de piel no melanoma (CPNM) es el tumor maligno ms frecuente de la especie humana. Aproximadamente uno de cada dos tumores diagnosticados es un CPNM. En los pases donde existe un registro de tumores confiable, la incidencia se incrementa anualmente en un 4 a 8%. Los carcinomas basocelulares (CBC) y carcinomas espinocelulares (CEC) representan casi el 99% de todos los CPNM. Otros tumores como el carcinoma sebceo, o el carcinoma a clulas de Merkel son muy infrecuentes.

Carcinoma basocelular
El CBC es 4 o 5 veces ms frecuente que el CEC. Se origina a partir de las clulas epidrmicas pluripotenciales de la capa basal y menos frecuentemente en los anexos cutneos. Se presenta especialmente en individuos de piel clara; aquellos que enrojecen con la radiacin ultravioleta y no broncean tienen un riesgo incrementado. Prevalece en personas de edad avanzada y exposicin solar frecuente: los que trabajan o practican deportes al aire libre, aquellos que estn expuestos a fuentes de radiacin ultravioleta artificial como ocurre por ejemplo con los soldadores, o por razones estticas (camas solares). En algunos sndromes genticos, y tambin en pacientes inmunodeprimidos existe una especial predisposicin a desarrollar CBC mltiples. Aproximadamente el 80% se desarrolla en sitios expuestos de cabeza y cuello. Es un tumor de lento crecimiento y las metstasis son excepcionales. El verdadero riesgo est dado por la capacidad de invasin local. El tratamiento con mtodos ambulatorios generalmente basados en la ciruga es efectivo en ms del 90% de los casos. Algunos CBC en determinadas localizaciones anatmicas (sitios de alto riesgo), o debido a una mayor agresividad biolgica pueden causar severa destruccin local e incluso la muerte. Esto puede suceder si son librados a su evolucin natural (negligencia del paciente), o como consecuencia de tratamientos inadecuados.

Clnicamente tiene diferentes formas de presentacin. Generalmente se observan como pequeas elevaciones hemiesfricas, translcidas (perlas), que confluyen; otras veces lo hacen en forma de erosiones que se cubren de costras que se renuevan incesantemente. Las formas clnicas son: nodular, pigmentado, ulcus rodens, plano cicatrizal y esclerodermiforme. El CBC metatpico se una variedad histolgica donde se observan zonas de CBC y CEC. El examen histolgico confirmar el diagnstico. La biopsia generalmente ser parcial: incisional, punch o shabe. En lesiones pequeas, clnicamente caractersticas se podr efectuar biopsias escicionales.
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Diagnstico

Factores pronsticos

Se consideran factores de mal pronstico: Tamao: mayor de 2 cm Localizacin: nariz, prpados, pabelln auricular, ngulo interno de ojo, surco nasogeniano, cuero cabelludo, labios, dedos y genitales Patrn histolgico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme o morfea Mrgenes clnicos imprecisos Larga evolucin Tratamiento previo

Deben ser considerados tambin para la seleccin del mtodo teraputico factores dependientes del paciente: edad, enfermedades asociadas, medicacin concomitante, inmunosupresin.

Carcinoma espinocelular
Se origina en los queratinocitos o en sus anexos epidrmicos. Es la segunda forma ms frecuente de cncer de piel. La epidemiologa es similar al CBC en cuanto a edad de presentacin, tipo de piel y exposicin solar crnica. La exposicin a radiaciones ionizantes, arsnico u otros agentes qumicos son tambin factores carcinogenticos reconocidos. Puede desarrollarse a partir de condiciones inflamatorias o degenerativas crnicas, tales como cicatrices, l-

DERMATOLOGA

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ceras o fstulas. Los pacientes inmunodeprimidos tienen un riesgo aumentado de presentar en CEC. Existe evidencia de que en algunos casos se relaciona con infeccin por HPV. Un porcentaje superior al 80% de los casos tratados se curan con procedimientos de poca complejidad, generalmente basados en la ciruga. La capacidad de destruccin local es muy superior a la del CBC, y aproximadamente entre el 3% y 7% de los casos presentan metstasis ganglionares. Una vez que se produce diseminacin regional, o a distancia la posibilidad de curacin se reduce sensiblemente.
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T3 tumor de ms de 5 cm en su mxima dimnesin. T4 tumor con invasin de estructuras extradrmicas: cartlago, hueso o msculo.
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Nx los ganglios regionales no pueden ser evaluados. N0 sin metstasis en ganglios regionales. N1 metstasis a distancia.
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Ganglios regionales (N)

Formas clnicas de presentacin de CEC y lesiones precursoras

Mx la presencia de metstasis a distancia no puede ser evaluada. M0 sin evidencia de metstasis a distancia. M1 metstasis a distancia.
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Metstasis (M)

Queratosis actnicas Carcinoma in situ: Enfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat Carcinoma verrucoso Queratoacantoma Carcinoma invasor: a partir de las lesiones descriptas previamente de novo a partir de condiciones inflamatorias o degenerativas crnicas (cicatrices, lceras o fstulas).

Factores pronsticos

Para la eleccin del procedimiento teraputico se deben tener en cuenta en primer lugar las caractersticas del tumor y del paciente a tratar, tambin influyen en la decisin la infraestructura disponible, experiencia y preferencia del equipo tratante. Las opciones teraputicas para el tratamiento del CPNM son: 1. Curetaje + electrodesecacin. 2. Criociruga. 3. Radioterapia (Rt). 4. Ciruga (Cx) 5. Ciruga microgrfica de Mohs (Mohs). 6. Quimioterapia (Qt) Algunos mtodos, como por ejemplo la terapia fotodinmica, el imiquimod, interfern intralesional o interfern asociado con retinoides en altas dosis, se encuentran an en etapa experimental y solo debern emplearse en el contexto de un protocolo de investigacin.

Tratamiento

Se consideran factores de mal pronstico: Tamao mayor de 1 cm (cabeza y cuello) Rpido crecimiento Ulceracin Husped inmunosuprimido Desarrollo a partir de procesos crnicos inflamatorios o degenerativos Recidiva Localizacin: pabelln auricular, temporal, cuero cabelludo, nariz, prpados, dedos, genitales Histologa agresiva: indiferenciado profundidad de invasin: hasta TCS o mayor invasin perineural invasin linftica
Reglas para su clasificacin

Son tcnicas de fcil aprendizaje, rpidas y de bajo costo, los resultados son satisfactorios (90% curacin) cuando se indican adecuadamente . no permiten estudio histolgico de mrgenes por ser mtodos de destruccin local. Indicaciones: CEC in situ _ CBC nodulares o superficiales, no recurrentes (primarios), con lmites bien definidos, no localizados en sitios de alto riesgo (exceptuando cabeza y cuello, se pueden indicar tambin para lesiones ms extensas).

Curetaje y electrodisecacin - Criociruga

Es necesaria la verificacin histolgica para su clasificacin.


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Tx T0 Tis T1

no puede evaluarse el tumor primario. no existe evidencia de tumor primario carcinoma in situ tumor de 2cm o menos en su mxima dimensin. T2 tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm en su mxima dimensin.

Tumor primario (T)

En nuestra opinin es el tratamiento de eleccin. Los ndices de curacin a 5 aos son similares a los descriptos para la Rt: aproximadamente 90% en CBC primarios y 80-85% para CEC primarios, pero la comparacin entre ambas favorece a la Cx:

Ciruga

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Cx permite el estudio histopatolgico de los mrgenes de reseccin. el resultado cosmtico mejora con el tiempo. Rt presenta complicaciones y secuelas tardas (radionecrosis, fibrosis, retraccin y atrofia cutnea y muscular)*. el resultado desmejora con el tiempo* las recidivas son de diagnstico ms difcil y comportamiento biolgico ms agresivo puede inducir segundos primarios* La Cx es el tratamiento de eleccin para CPNM con factores de mal pronstico y la indicacin absoluta cuando existe invasin de hueso o cartlago, o recidivas post radioterapia,

El rgimen de fraccionamiento para el tratamiento del CPNM en el Instituto Roffo es el siguiente: Planificacin CTV (Clinical Target Volume o Volumen Clnico a Tratar Lesiones > de 2cm CTV 5-10 mm margen Lesiones > de 2 cm CTV 10-20 mm margen Seleccin de radiacin Lesiones < de 1-1.5 cm de profundidad: Orthovoltaje o electrones de alta energa Lesiones > de 1-1.5 cm de profundidad: Electrones de alta energa Lesiones muy extensas: Electrones de alta energa o fotones (ver Cuadro) Indicaciones Lesiones superficiales, extensas de difcil reconstruccin quirrgica. Contraindicaciones para la ciruga (coagulopatas, cardiopatas, etc.) Negativa del paciente a aceptar tratamiento quirrgico Como adyuvante postoperatoria en tumores con factores histolgicos de mal pronstico (CEC poco diferenciados, infiltracin perineural, etc.) mrgenes comprometidos que no admitan ms Cx.

Es un tratamiento incruento y conservador. Para obtener resultados comparables a los publicados en series exitosas, se debe contar con equipamiento adecuado y personal entrenado, con experiencia e inters en esta patologa.

Radioterapia

* las secuelas de la Rt se presentan en forma tarda (10 aos o ms luego de finalizado el tratamiento), por esta razn es preferible emplearla solo en pacientes mayores de 60 aos.

DERMATOLOGA

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CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS


La ciruga microgrfica fue descripta por Frederic Mohs en Wisconsin, EE.UU. en 1941. Consiste bsicamente en la extirpacin de tumores cutneos en forma seriada, en capas horizontales, con examen microscpico del 100% de la superficie de seccin. Representa el standard contra el que deben compararse las dems tcnicas de tratamiento del CPNM. Desde 1990 se han tratado ms de 3000 casos con esta tcnica en el Instituto ngel H. Roffo. El procedimiento se realiza en forma ambulatoria, con anestesia local. Una vez anestesiada el rea, se procede a resecar el tumor macroscpicamente visible. Luego se incide el tejido en forma horizontal, para obtener una capa delgada, de apariencia normal. Esta capa es subdividida en porciones que se procesan por congelacin en cristato. Los cortes se efectan con un espesor de 5 a 10 micrones, son coloreados con azul de toluidina o hematoxilina eosina y examinados bajo el microscopio. Simultneamente se confecciona un grfico que reproduce la capa resecada donde se sealan los sitios de tumor residual. Este grfico es utilizado como gua para dirigir las siguientes resecciones, evitando sacrificio de tejidos no comprometidos. Los pasos descriptos son repetidos hasta obtener un plano libre de tumor. Ventajas Permite obtener los ms altos ndices de curacin a 5 aos en CPNM. CBC primarios: 99% y en recidivados 96% CEC primarios: 97% y en recidivados 85- 90%.

Menor sacrificio de tejido sano (reparacin ms sencilla, eventualmente conservacin de estructuras de importancia funcional). Desventajas Costo Duracin (cada capa de reseccin dura aproximadamente 1 hora). Ms horas / mdico necesarias (cirujano- patlogo) Infraestructura: es imprescindible contar con un cristato. Indicaciones Tamao mayor de 2 cm (cara) Subtipo histolgico agresivo Localizacin en sitios de alto riesgo Recidivas (o tumores extirpados con mrgenes insuficientes) Tumores ubicados en reas de importancia cosmtica que se benefician con la preservacin de tejido sano. Local: Reservada para tratamiento de lesiones preneoplsicas (queratosis actnicas y algunas lesiones in situ) con 5 fluoracilo al 5% en forma tpica, o con imiquimod al 5%. Sistmica: Actualmente la tendencia es utilizarla como adyuvante previo al tratamiento quirrgico y/o radiante para reducir el volumen de tumores grandes y optimizar las posibilidades de cura. Generalmente se usa: cisplatino, 5 fluoracilo, bleomicina y doxorrubicina.
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Quimioterapia

Se consideran factores de riesgo para desarrollar metstasis ganglionares en un CEC: tamao

Tratamiento del componente ganglionar

CUADRO Dosis Total 20 Gy 30 Gy 30 -35 Gy 40 Gy 45 Gy 50 Gy 60 -70 Gy Nmero de fracciones 1 3 5 8 10 - 15 15 - 20 30 - 35 Tiempo das 1 14 (D1 - 7- 14) 5-7 10 - 14 12 - 22 19 - 28 40 - 50 > de 3 cm > de 3 cm < de 5 cm muy usado volmenes extensos ms reas nodales Comentario < de 2 cm > de 2 cm

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

mayor de 2cm, profundidad de invasin hasta TCS o mayor, recidivas, infiltracin perineural y localizacin en regin temporal, frente, cuero cabelludo y pabelln auricular. Las disecciones electivas no tienen indicacin en el tratamiento del CPNM. Algunos autores sugieren la posibilidad de emplear la biopsia del ganglio centinela (ver melanoma) en tumores con factores de riesgo aumentados. En caso de adenopatas sospechosas se debe emplear la puncin citolgica con aguja fina para establecer la causa de la adenomegalia (inflamatoria o tumoral) antes de indicar un vaciamiento ganglionar. El tipo de diseccin a utilizar depender de la localizacin, nmero, tamao y movilidad de las adenopatas metastsicas. De acuerdo con los lineamientos de los vaciamientos ganglio-nares en cabeza y cuello. Es importante incluir la regin parotdea en el tratamiento de lesiones de cara o cuero cabelludo porque esta localizacin es en general la primera estacin ganglionar.

Cuando exista ruptura capsular, o compromiso metastsico en ms de un ganglio de la diseccin ganglionar se indicar radioterapia postoperatoria.

Seguimiento
Luego del tratamiento los pacientes deben ser controlados peridicamente con la finalidad de diagnosticar precozmente una eventual recidiva o la aparicin de un nuevo CPNM (el riesgo de presentar otro tumor de piel en los 5 aos siguientes al tratamiento de un CPNM es del 35-40%). Usualmente los controles sern semestrales. Se deber indicar al paciente una reduccin de la exposicin solar, el uso de pantallas solares y ropas adecuadas. Tambin es conveniente instruirlo sobre la utilidad del autoexamen La educacin del paciente as como de sus familiares es fundamental para el control, prevencin y tratamiento del CPNM y del Melanoma.

DERMATOLOGA

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MELANOMA CUTNEO
Introduccin
En las ltimas dcadas la incidencia del melanoma cutneo (MM) se ha incrementado sensiblemente (aproximadamente un 4% anual). La etiologa del MM no est an aclarada totalmente. Hay mltiples factores que pueden relacionarse con su origen: predisposicin gentica, exposicin a la luz ultravioleta (sol, fuentes artificiales), exposicin ambiental a mutgenos (sustancias qumicas, virus, radiaciones), entre otros. Evidentemente si bien la radiacin ultravioleta juega un rol importante, no acta por s misma, sino que puede estar modificada por otros factores tales como alteraciones ambientales, atmosfricas y la actividad solar y por todas aquellas sustancias que puedan alterar la fotosensibilidad del individuo. El MM es la causa ms frecuente de muerte dentro de las enfermedades de piel. Puede aparecer sobre piel sana o sobre un nevo preexistente. Se produce por la transformacin maligna de los melanocitos normales presentes en la piel, mucosas, ojo, sistema nervioso central, mesenterio y odo interno. Afecta a ambos sexos y su incidencia aumenta significativamente a partir de los 16 a los 50 aos. El MM es raro en la infancia y cuando se presenta en esta etapa de la vida suele desarrollarse sobre nevos congnitos o sobre nevos atpicos. Durante los primeros estados el pronstico del MM es favorable. El tratamiento, por medio de una reseccin amplia ofrece excelentes posibilidades de curacin. En etapas avanzadas, en cambio, pese a cirugas ms agresivas, radioterapia o quimioterapia adyuvantes el pronstico es pobre. Por esta razn, la deteccin temprana es fundamental. Es importante advertir a la poblacin, especialmente aquellos que tienen factores de riesgo: a) Antecedentes personales y/o familiares. b) Piel blanca o Pecosa. c) Tendencia a enrojecer fcilmente a la exposicin solar. d) Historia de quemaduras solares graves, especialmente en edad temprana. e) Lesiones precursoras: nevos displsicos, nevos congnitos, lentigo maligno. Cualquier lesin maculopapulosa de bordes irregulares, asimtrica cuyo color vire desde el negro, distintas tonalidades de marrn, azul, gris, rojiza o blanco, debe ser descartada como melanoma.

Clasificacin clnica
El desarrollo tumoral adquiere un tipo de crecimiento especfico. Puede ser de tipo superficial o infiltrativo, dando lugar a la siguiente clasificacin: Melanoma en lentigo maligno. Melanoma extensivo superficial. Melanoma nodular. Melanoma acrolentiginoso.
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Clasificacin anatomopatolgica

I. II. III. IV. V. I. II. III. IV. I. II. III. IV. a) b) I. II. a) b) c) d) e) f) III.

Niveles de Clark (profundidad de invasin) Epidermis. Dermis papilar. Dermis papilar en la unin con la dermis reticular. Dermis reticular. Hipodermis. Breslow (espesor) Invasin igual o menor a 1mm. Invasin de 1.01 a 2 mm. Invasin de 2.01 a 4mm. Invasin mayor de 4mm. Metodologa de estudio Evaluacin clnica de la lesin. Evaluacin de los ganglios linfticos. Evaluacin de las MTS. Estudios especficos. Laboratorio. Radiolgicos. Evaluacin clnica de la lesin Topografa. Caractersticas. Volumen. Superficie. Ulceracin. Hemorragia. Infeccin y necrosis. Inflamacin perilesional. Tratamientos previos.

Dermatoscopa: Epiluminiscencia o Microscopa de Superficie es la observacin de la piel con un dispositivo con un gran aumento y una fuente de luz, examina por transparencia al interponer una sustancia oleosa, estructuras epidrmicas y drmicas permitiendo diferenciar segn patrones establecidos, lesiones pigmentarias melanocticas y no melanocticas benignas y malignas de otro tipo de lesiones por ej. Vasculares. Es una tcnica simple no invasiva que requiere entrenamiento y experiencia. Este procedimiento inocuo permite detectar en muchos casos etapas incipientes de melanomas, con bajo espesor lo cual implica un pronostico mas favorable.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

I. II. III. IV. a) b) c) d) e) I. II. III. IV. V. I.

Evaluacin clnica de los ganglios linfticos Ganglios inguinales. Ganglios axilares. Ganglios cervicales. Evaluar: Volumen. Nmero. Caractersticas de las cubiertas. Nmero de los territorios ganglionares. Tratamientos previos. Evaluacin de las metstasis Pulmonares. Hepticas. SNC. Partes blandas. seo.

d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) III.

Estudios especficos Laboratorio: Hemograma. Hepatograma con LDH II. Radiologa: a) Tumor primario sin ganglios. Rx. Trax. b) Tumor primario con ganglios positivos. TAC trax. Ecografa heptica. Con signos clnicos: RNM de SNC Centellograma seo. En miembros inferiores: TAC de pelvis.

Profundidad de invasin (Breslow) Nivel de invasin (Clark) Indice mittico Tipo celular predominantemente (epitelioide, fusiforme, nevoide). Areas de regresin (presentes o ausentes) Satelitosis metastasis en trnsito Lesin melnica benigna asociada Microsatlites Infiltracin linfoctica Embolizacin vsculo-linftica Mrgenes (medicin) Resumen: El diagnstico de melanoma primario, el espesor mximo del tumor y la determinacin de haber efectuado la escisin completa del tumor, garantiza la informacin mnima esencial para planificar el tratamiento y determinar el pronstico.
Tumor primario (T)

Tx No puede ser establecido. To No existe evidencia. Tis Melanoma in situ


Breslow T1 = o < 1mm. T2 Breslow 1.01-2mm. T3 Breslow 2.01-4mm. Ulceracin a: sin ulceracin - Clark II/III b: con ulceracin - Clark IV/V a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin

Anatoma patolgica
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T4 Breslow > 4 mm.

I. a) b) c) d) e) f) g) II. a)

Descripcin macroscpica Tipo de muestra (Biopsia incisional, excisional) Sitio anatmico de la misma Tamao de la muestra Tumor macroscpico presente ausente Dimensiones del tumor Caractersticas de la pigmentacin y mrgenes Presencia ausencia de ndulos satlites Descripcin microscpica Tipo histolgico: Melanoma extensivo superficial Melanoma lentigo maligno Melanoma nodular Melanoma acro-lentiginoso Melanoma desmoplsico Melanoma neurotrpico Nevus azul maligno Melanoma en nevus melanoctico congnito Melanoma nevoide (desviacin mnima) Otros Melanoma cuyo tipo no se puede especificar b) Fase radial vertical de crecimiento c) Ulceracin (presente o ausente)

Informe histopatolgico

Nx No pueden ser establecidos. N0 No MTS


N ganglios N1 N2 N3 1 2-3

Ganglios linfticos regionales (N).

Volumen metstasis a: micrometstasis* b: macrometstasis** a: micrometstasis* b: macrometstasis**

4 o + ganglios conglomerado ganglionar, metstasis en trnsito / satelitosis con ganglios metastasicos

* micrometstasis son diagnosticadas por biopsia de ganglio centinela,o linfadenectoma electiva ** macrometstasis son definidas como masas ganglionares clnicamente palpables confirmadas por linfadenectoma teraputica o cuando las metstasis ganglionares presenten invasin extracapsular.

DERMATOLOGA

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Mx MTS no pueden ser establecidas. Mo Sin MTS.


Sitio M1a M1b M1c piel, TCS ganglios no regionales. pulmn viscerales, no pulmn cualquier metstasis LDH normal normal normal elevada

Metstasis (M)

Tratamiento
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Estadificacin
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Estadios
Tis T1 T1 b T2a T2b T3a T3b T4a T4b T1-4a T1-4a T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a/b T1-4b T1-4b cualquierT cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a N2a N1a N2a N1b N2b N2c N1b N2b N3 cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

0 IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB

IIIC

La ciruga es el tratamiento de eleccin. Los mrgenes de reseccin son definidos de acuerdo con el espesor de Breslow. Melanoma in situ margen de 0,5 cm. Breslow 0-1 mm margen de 1 cm. Breslow 1-4 mm margen de 2 cm. El margen en profundidad debe ser igual al cutneo, siempre que sea posible. La reseccin de la fascia es opcional. Los mrgenes pueden modificarse de acuerdo con el sitio anatmico, proximidad a estructuras vitales (p. ej., prpados), o debido a la condicin del paciente. Para la reconstruccin se emplear el mtodo que ofrezca el mejor resultado funcional y cosmtico. La ciruga microgrfica de Mohs puede considerarse como opcin para casos seleccionados donde sea importante la preservacin de los tejidos (p. ej., lentigo maligno y lentigo maligno melanoma en cara, prpados). La radioterapia puede considerarse para el tratamiento de melanoma lentigo maligno en pacientes con contraindicaciones formales para la ciruga. Tambin puede emplearse como adyuvante en el post-operatorio para disminuir el riesgo de recidiva local luego de resecciones con mrgenes insuficientes por limitaciones anatmicas, presencia de embolias linfticas o infiltracin perineural (melanoma desmoplsico con infiltracin perineural).
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Tumor primario

IV

La biopsia ideal es la escisional. Permite la determinacin del espesor (nivel de Breslow) de la lesin, por medio de mltiples cortes, hasta dar con la zona de mayor profundidad y tambin puede diagnosticar en forma definitiva la presencia o no de ulceracin o regresin en un espcimen completo. En casos de lesiones extensas, y en zonas de importancia esttica como la cara, se pueden efectuar biopsias incisionales (con bistur o punch). No modifican el pronstico de la enfermedad. Considerar la posibilidad de efectuar biopsias en ms de un sitio de la lesin (Ej.: borde de la lesin y de la zona clnicamente mas elevada). Ante una sospecha de MM, no debe usarse la biopsia por afeitado (shave). Puede complicar la interpretacin histopatolgica y crear dificultades para la determinacin correcta del espesor de Breslow.

Biopsia

El tratamiento definitivo del melanoma primario depende de sus caractersticas histopatolgicas y del espesor segn Breslow. El tratamiento del melanoma primario puede diferir para tipos y sitios especficos del mismo: desmoplsico, neurotropo, acrolentiginoso y el melanoma subungueal, los cuales tienen un tratamiento especifico. Otras caractersticas pronsticas como la satelitosis y la invasin linftica influyen en la terapia local y son importantes para determinar la necesidad de diseccin de los ganglios linfticos.
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Fundamentos de la tcnica quirrgica

El compromiso ganglionar es la forma ms frecuente de diseminacin metastsica del MM.


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Ganglios linfticos

Si existe sospecha clnica de compromiso ganglionar es preferible utilizar la puncin con aguja fina para confirmarlo. La biopsia quirrgica aumenta el riesgo de diseminacin local por siembra en el cam-

Biopsia ganglionar

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

po operatorio. Por esta razn, si se efecta una biopsia ganglionar y se comprueba la presencia de metstasis, el vaciamiento teraputico debe realizarse a la brevedad, incluyendo la cicatriz de biopsia en la incisin del vaciamiento.
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Estudios prospectivos no han podido demostrar su utilidad en la sobrevivida de los pacientes. No deberan indicarse salvo excepciones (p. ej., MM con Breslow alto, ulcerado, en un paciente con imposibilidad de seguimiento adecuado). De ser posible, debe ser reemplazado por el mapeo linftico intraoperatorio + biopsia del ganglio centinela.
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Vaciamiento electivo

Es el tratamiento de eleccin cuando se comprueban metstasis ganglionares, sin evidencia de diseminacin a distancia. Las disecciones limitadas no garantizan el control regional en pacientes con metstasis ganglionares. No aconsejamos las operaciones de ciruga selectiva ganglionar. Las disecciones radicales reducen el riesgo de recurrencia en un campo ganglionar comprometido. En el rea de cabeza y cuello deben preferirse los vaciamientos cervicales completos, incluyendo los niveles I a V. Si dividimos esquemticamente el cuero cabelludo con una lnea trazada desde el pabelln auricular hacia el vertex, los MM ubicados por delante de esta lnea, o en cara, deben ser tratados con vaciamientos que incluyan una diseccin de la celda parotdea como complemento del vaciamiento cervical. En aquellos melanomas ubicados por detrs de esta lnea la diseccin deber incluir los ganglios retroauriculares y eventualmente tambin los occipitales. De ser posible el nervio espinal ser conservado. En el rea axilar es preferible incluir todos los niveles ganglionares. En regin inguinal se efectuarn vaciamientos inguinales o ileofemorales de acuerdo a la magnitud del compromiso ganglionar La radioterapia ha demostrado utilidad para disminuir la recidiva regional luego de un vaciamiento con ganglios positivos, especialmente si son mltiples o con ruptura capsular.
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Vaciamiento teraputico

sub-clnicas y decidir la conducta teraputica (vaciamiento selectivo) del rea ganglionar. La tcnica se inicia con una linfografa, previa a la ciruga. Este estudio se efecta empleando un coloide marcado con TC que es inyectado alrededor del MM primario o de la cicatriz de biopsia del mismo que identifica el rea ganglionar de drenaje y la localizacin precisa del ganglio centinela (GC). Luego, en el quirfano, de acuerdo con los hallazgos de la linfografa se inyecta un colorante vital (azul patente) perilesional y se diseca el rea ganglionar hasta hallar el ganglio teido. La utilizacin de una sonda que mide la radioactividad del GC y del resto del rea facilita la bsqueda y aumenta el hallazgo del GC. Indicaciones MM primario, sin evidencia de clnica de diseminacin ganglionar ni a distancia: Breslow = o > 1 mm. Clark = o > IV. Ulceracin. La calidad de la linfografa previa y el estudio histolgico exhaustivo (mltiples cortes e inmunohistoqumica) son esenciales para obtener buenos resultados. El procedimiento debera ser efectuado nicamente por cirujanos con experiencia en disecciones ganglionares. Los resultados errneos pueden inducir a un manejo equivocado y perjudicial para el paciente. Si no se cuenta con las condiciones enunciadas precedentemente es preferible prescindir del mtodo.

Secuencia teraputica
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Esta es una tcnica reciente, en evolucin, descripta por D. Morton en 1990. Se fundamenta en que el drenaje linftico se desarrolla de una manera ordenada. De acuerdo con esta teora, a partir del sitio anatmico del MM, el drenaje se dirige primariamente a un ganglio/s (centinela), y desde ste, la linfa se distribuye a los dems ganglios regionales. Su identificacin, aislamiento y posterior estudio histolgico permitir diagnosticar metstasis

Mapeo linftico intraoperatorio y biopsia del ganglio centinela

Sera ideal contar con un tratamiento que disminuyera la mortalidad en pacientes de moderado y alto riesgo (estado II y III de la clasificacin de la UICC). Ninguna teraputica ha podido demostrar claras ventajas con respecto a sobrevida por el momento. Lo que se recomienda es el ingreso de estos pacientes en estudios de investigacin siempre que sea posible. Antes de iniciar tratamiento sistmico en un paciente diseminado debemos evaluar la posibilidad quirrgica. Una vez descartada es fundamental evaluar cada caso en particular Existen grupos de pacientes con un ndice de recada importante. Se consideran con alto riesgo aquellos pacientes en estado IIB, IIC y IIIA y muy alto riesgo a aquellos en estado IIIB y IIIC. Por el momento no hay consenso en cuanto a un tratamiento estndar, ya que el impacto en la sobrevida de los tratamientos testeados hasta la

Tratamiento adyuvante

DERMATOLOGA

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actualidad es controvertido. El ensayo en el que se bas la FDA (Food and Drug Administration) para aprobar el uso de IFN a-2b en altas dosis (IFN AD) como tratamiento adyuvante fue el ensayo ECOG 1684 (Kirkwood y colaboradores) donde se utilizaron dosis de 20 millones U/m2/da intravenoso, 5 das por semana por 4 semanas, seguidas por 10 millones U/m2/da subcutneo, 3 das por semana por 11 meses. Este esquema mostr, en un modesto nmero de pacientes, que el IFN AD aumentaba el perodo libre de enfermedad y, en menor medida, la sobrevida global comparada con un grupo control. El siguiente ensayo, ECOG 1690, aumentando el nmero de pacientes analizados pretendi aclarar la influencia del IFN AD en la sobrevida. En el grupo tratado con IFN AD se observ ventaja en cuanto a perodo libre de enfermedad aunque no en la sobrevida. El ECOG 1694 compar IFN AD con vacuna GM2-KLH, una conocida vacuna antiganglisido. En los 774 pacientes evaluables se observ que los pacientes tratados con IFN AD presentaban diferencias significativas en cuanto a perodo libre de enfemedad y sobrevida global. Dado lo controvertido de estos resultados y el impacto marginal en la sobrevida global, el IFN AD no es considerado tratamiento adyuvante estndar. Debe aclararse que el impacto en perodo libre de enfermedad s es evidente, as como la importante toxicidad asociada, la cual tiene una relacin directa con la edad del paciente. En pacientes con riesgo intermedio de recada (IB, IIA), existen estudios europeos que mostraron mejorar el perodo libre de recada con IFN en dosis convencionales (3 millones U/m2/da subcutneo, 3 das por semana), pero fracasaron en su intento de impactar favorablemente en la sobrevida. Estos ensayos motivaron la aprobacin algunos pases de Europa del IFN en dosis convencionales para este subgrupo de pacientes. El uso de IFN en estas dosis no modific significativamente la evolucin de pacientes con ganglios positivos. La recomendacin sera incluir estos pacientes en protocolos de investigacin. Dado que generalmente esto no es posible, en el momento de tomar decisiones hay que informar al paciente sobre los resultados obtenidos a la fecha, advirtindolo sobre las posibles complicaciones y discutir en conjunto la conducta a seguir. Actualmente se estn llevando a cabo varios estudios de fase III cuyos protagonistas son los IFN en distintas vas de administracin, dosis y perodos de tiempo, diferentes tipos de vacunas, regmenes de bioquimioterapia, etc. Si bien la radioterapia postoperatoria profilctica est basada en ensayos retrospectivos no controlados, la misma debe considerarse en pacientes con extensin extracapsular ganglionar de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta particularmente en melanomas de cabeza y cuello, donde la morbilidad

asociada al tratamiento (linfedema, fundamentalmente) es menor.


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El tratamiento del melanoma en estadio avanzado es todo un desafo. El pronstico contina siendo tan pobre como hace varias dcadas y la evolucin de esta enfermedad es caprichosa. En esta encrucijada el mejor camino para elegir es difcil de escoger. Cuando estamos frente a un paciente con enfermedad avanzada, tenemos la obligacin de plantearnos primero si es pasible de tratamiento quirrgico, teniendo en cuenta la tcnica y la evolucin de la enfermedad. La ciruga sigue siendo el tratamiento ms til para el melanoma. El problema es que muy pocos pacientes sern buenos candidatos para esta opcin. En lneas generales, el paciente ideal es aquel con metstasis nica que recae en forma alejada del gesto quirrgico inicial. Enfermos que presentan lesiones mltiples en ms de un territorio con un perodo libre de enfermedad corto, son malos candidatos aunque las metstasis sean tcnicamente resecables. Una vez descartada la ciruga el siguiente paso es determinar si el paciente es pasible de algn tipo de tratamiento sistmico. En individuos aosos y/o debilitados habitualmente la mejor opcin es el control de sntomas. Si el paciente amerita tratamiento sistmico debemos saber que el grupo de drogas antineoplsicas tiles comprende dacarbazina, cis-platino, cloroetil-nitrosoureas, temozolamida, alcaloides de la vinca y paclitaxel. La tasa de respuesta cuando se las utiliza solas es de 10-20% y anecdticamente observamos respuestas completas. Las combinaciones ms utilizadas son el CVD (cis-platino, dacarbazina, vinblastina) y el esquema conocido como DBDT o Dartmouth (cis-platino, dacarbazina, carmustina y tamoxifeno) entre otros. Las tasas de respuesta reportadas estn alrededor de 20-40%, pero en estudios de fase III comparadas con monodrogas, si bien mostraron mayor porcentaje de respuesta no lograron resultados significativos en la sobrevida. Los agentes biolgicos ms estudiados son los interferones a-2a y 2b y la interleukina-2 (IL-2) arrojando un 10-20% de respuesta con la particularidad que el 3-6% del total de los pacientes muestran un control de la enfermedad a largo plazo. Basados en estudios in vitro que mostraron sinergia entre algunos agentes quimioterpicos, particularmente el platino y agentes biolgicos, varios centros desarrollaron esquemas combinados denominados bioquimioterapia (BIO-QT) o quimioinmunoterapia. Los ms famosos son los planes del hospital MD Anderson con sus distintas formas de combinar CVD, IL-2 e IFN, el esquema del Hospital Salptrire con cis-platino, IL-2 e IFN y la combinacin de Dartmouth, IL-2 e IFN. En el marco de ensa-

Tratamiento de la enfermedad avanzada

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

yos fase II no multicntricos, las respuestas globales rondan el 50%, con 10-20% de respondedores completos. Quiz lo ms interesante sea que la mitad de los pacientes que alcanzan respuestas completas tienen una sobreviva prolongada. Estos estudios no han podido demostrar su superioridad frente a otros tratamientos ms sencillos y menos txicos cuando fueron realizados en forma comparativa. En uno de los estudios ms importante donde confrontan CVD con CVD + IL-2 + IFN se observaron diferencias estadsticamente significativas en cuanto al porcentaje de respuestas y tiempo a la progresin en el grupo tratado con BIO-QT, pero no hubo ms que una tendencia favorable en lo que a sobrevida global se refiere. Si seleccionamos una poblacin con menor riesgo de complicaciones (jvenes, buen estado general y sin comorbilidades de importancia) es posible que el riesgo/beneficio sea razonable. En cuanto a los esquemas de BIO-QT con IL-2 subcutnea, si bien son mejor tolerados, hay menos experiencia que con los que se realiza la administracin en forma intravenosa. El manejo de las metstasis en trnsito, siempre que se pueda, deber ser quirrgico. En caso de que escapen a la posibilidad quirrgicas, una opcin, adems del tratamiento sistmico, es la perfusin aislada del miembro. Esta compleja y costosa metodologa se realiza mediante circulacin extracorprea, de tal forma que se infunde melfaln con o sin factor de necrosis tumoral en dosis que, de no estar aislado el sistema, seran potencialmente letales. Se realiza en condiciones de hipertermia local moderada para aumentar la efectividad. La tasa de respuesta es muy interesante (80%), de manera tal que se ha utilizado para evitar amputaciones por necesidad an en pacientes que adems presentan enfermedad a distancia de poco volumen. Vacunas Las clulas tumorales son clulas propias del individuo, las cuales han sufrido cambios que las han llevado a malignizarse. Esto explica el porqu el organismo no reacciona frente a ellas como sucede ante la agresin de un agente infeccioso. Diversos mecanismos como la tolerancia inmunolgica y la interaccin husped-tumor que debilita al sistema inmune contribuyen a que el tumor pueda desarrollarse. Las vacunas antitumorales se han ensayado en pacientes con enfermedad avanzada y en aquellos con un riesgo considerable de recada, quiz el subgrupo de pacientes con un sistema inmunolgico menos comprometido. Es difcil generalizar conceptos dado que las vacunas pueden ser muy diferentes entre s: clulas vivas, lisados celulares, antgenos purificados; las hay uni o polivalentes y existen diferentes formas de aumentar la inmunogenicidad (adyuvantes, cito

quinas, pulsar los antgenos en clulas dendrticas, etc.). Se han comunicado respuestas en algunos pacientes con enfermedad avanzada, con prolongacin del perodo libre de recada y sobrevida global cuando fueron utilizadas como tratamiento adyuvante en estudios no controlados (comparados con controles histricos). No existen estudios en fase III que avalen estos resultados. El perfil de toxicidad suele ser bueno. Ejemplos de estas vacunas son CancerVax, Melacine y GM2-KLH entre otros. Estos estudios pueden tenerse presentes recordando que pequeos beneficios con tratamientos muy poco txicos seran aceptables (costos aparte). Se contina buscando una vacuna que en fase III consiga modificar favorablemente la sobrevida de los pacientes tratados. Estos ensayos son costosos y prolongados, lo cual llev a intentar buscar marcadores que nos guen el camino a seguir. Es as como se intent correlacionar la repuesta inmunolgica a la vacuna con la respuesta clnica o sobrevida del paciente. Es difcil identificar un marcador surrogante, y la discordancia entre la respuesta inmunolgica y el beneficio clnico es frecuente. En la actualidad existen numerosos estudios en distintas fases y con diferentes vacunas. Se aguardan los resultados.
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Los estudios experimentales y clnicos indicaron que el melanoma responden a las radiaciones. Los primeros textos haban establecido la resistencia del melanoma a la radioterapia. Las tasas de respuestas se elevan cuando se utilizan dosis relativamente altas.
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Radioterapia en el tratamiento del melanoma

Es infrecuente su utilizacin para el tratamiento definitivo del melanoma primario. Es indicado en el caso de lesiones extensas que no pueden ser resecables con una ciruga oncolgica satisfactoria.
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Tumores primarios

La radioterapia post-operatoria aumenta el control regional despus de vaciamientos teraputicos. La indicacin para la radioterapia secuencial son: compromiso ganglionar mltiple y extensin tumoral extracapsular. La irradiacin electiva de los campos ganglionares regionales puede disminuir la tasa de recidivas en pacientes de alto riesgo. La misma es efectiva en reducir la recurrencia de MTS cutneas mltiples que se producen loco-regionalmente.
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Compromiso loco-regional

La radioterapia constituye un paliativo til para una serie de sntomas causados por el sndrome metstasico.

Melanoma diseminado

DERMATOLOGA

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Lesiones neurolgicas desde MTS cerebrales, sndrome de compresin medular mltiple (dependiendo de su grado de compromiso). Es efectiva en las lesiones cutneas dolorosas y sangrantes, MTS seas, masas mediastinales que causan obstruccin y conglomerados ganglionares que ocasionan compresin vascular.

bre los cuidados que debe tener con respecto a la exposicin solar. El seguimiento de los pacientes con Melanoma debe estar a cargo de todo el conjunto de profesionales (dermatlogo, cirujano y onclogo)
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Seguimiento
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Todo paciente que ha presentado un melanoma puede presentar una recada o un segundo melanoma an muchos aos despus del tratamiento. Por esta razn el seguimiento debe ser de por vida. El objetivo de los controles ser detectar lo ms precozmente posible recidivas locales, metstasis o un segundo melanoma. Adems, nos servir para valorar la eficacia del tratamiento y como apoyo emocional para el paciente. Se debe estimular el autoexamen. La mayora de las recadas son diagnosticadas por los pacientes. La evaluacin peridica debe comprender: a) Examen regional en la zona del tumor operada y en los ganglios linfticos tributarios. El control por medio de ecografa de alta resolucin es superior al examen clnico en reas ganglionares. Tambien exmenes peridicos de la piel por un experto, cuya frecuencia debe estar determinada individualmente de acuerdo al riesgo que presente. b) Evaluacin del resto del aparato locomotor y tronco en busca de MTS en tejidos blandos. c) Examen de los ganglios linfticos extraregionales. d) Deteccin de visceromegalias (hgado). e) Control de las poliartralgias y dolores radiculares. f) Manifestacin de la alteracin del perfil biolgico (astenia, sndrome febril inespecfico, anemia). g) Estudio radiolgico. Si bien tampoco est clara la duracin del seguimiento dado que pueden ocurrir recadas tardas a ms de 10 aos, no hay duda que el control dermatolgico debe ser de por vida, teniendo presente que estos pacientes tienen un 3-6% de posibilidades de desarrollar un segundo melanoma. Este mtodo de seguimiento permite la deteccin precoz de la recada tumoral. Logramos de esta manera tratar las recidivas incipientes y obtener un mejor control de la enfermedad local. Tambin es importante subrayar que deben controlarse a los familiares directos del paciente (padres, hijos, hermanos), as como instruir al paciente so-

Clnico

Se debe considerar que aproximadamente un 75% de las recidivas se producen durante los primeros dos aos. MM in situ: examen semestral por dos aos, luego anual. MM con Breslow hasta 1 mm: trimestral por 2 aos; semestral hasta el 5to. ao; luego control anual. Melanoma con Breslow > 1 mm: cada 3 meses por 2 aos; cada 4 meses el 3er.-4 to. ao; semestral hasta el 6to. ao; luego control anual.
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Frecuencia de los controles

La utilidad de los estudios complementarios en el seguimiento del paciente asintomtico est en revisin. No existe evidencia de que el diagnstico de metstasis sistmica antes de que stas sean sintomticas mejore la sobrevida de los pacientes. Solicitar estudios sin justificacin clnica aumenta los costos innecesariamente y provoca ansiedad y preocupacin en los pacientes. Por estas razones, en el paciente asintomtico, slo se justifica pedir estudios bsicos: hemograma, Rx trax, hepatograma con LDH, ecografa heptica. En el paciente con sntomas sugestivos de recidiva, se emplearn la TAC y la RMN. Como excepcin, puede valorarse la posibilidad/ conveniencia de solicitar estudios a pedido del paciente o cuando el paciente ingresa en un Protocolo de investigacin.
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Exmenes complementarios

En el rea de cabeza y cuello se localiza aproximadamente el 20% del total de los melanomas malignos cutneos (MM). Predomina en el sexo masculino (2 a 1). Algunas variedades son ms frecuentes en esta localizacin: lentigo maligno, lentigo maligno melanoma y melanoma desmoplsico (el 75% se desarrolla en CyC). Probablemente debido a una mayor exposicin solar, densidad aumentada de melanocitos y a la riqueza de la red vascular y linftica en cabeza y cuello, el comportamiento biolgico del MM en esta localizacin es ms agresivo: los patrones de recidiva, incidencia de diseminacin ganglionar y tasas de sobrevida son peores que en otros sitios para MM comparables por tipo histolgico, tamao y Breslow; subsitios como cuero cabelludo o cuello posterior son considerados sitios de mal pronstico.

Melanoma cutneo en cabeza y cuello

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Adems, en cabeza y cuello no siempre es posible obtener mrgenes amplios, para respetar estructuras importantes (p. ej. prpados).
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El tratamiento del melanoma primario no difiere en la mujer embarazada, valorando en todo momento el periodo de gestacin.
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Es una manifestacin tumoral cutnea infrecuente. El desarrollo de dos o ms melanomas sincrnicos es bastante raro, si bien pueden aparecer nuevos melanomas primarios metacronicos en los pacientes portadores de melanoma. Estos melanomas primarios mltiples se manifiestan con mayor proporcin en aquellos pacientes con nevos atpicos mltiples, especialmente en el marco de un melanoma familiar. El tratamiento para melanomas primarios mltiples sincrnicos o asincrnicos se basa en el espesor del tumor de cada melanoma especifico.
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Melanoma primario mltiple

Comprende entre el 4 al 12% de todas las consultas clnicas de melanomas en los principales centros. Un melanoma oculto se revela con la presencia de un ganglio linftico palpable, o en casos muy infrecuentes por MTS sistmica. Estos pacientes no presentan un melanoma primario reconocible. El tratamiento de las metstasis ganglionares debe ser idntico al empleado en pacientes con primario conocido.

Melanoma primario oculto

Conclusiones
El Dr Neville Davis describe en una frase al MM a diferencia de otros cnceres, que generalmente estn ocultos de la vista, el Melanoma maligno escribe su mensaje en la piel con su propia tinta y est ah para todos nosotros para que lo veamos. Algunos lo ven pero no lo comprenden. De esta frase se desprende la importancia que tiene la educacin de todos aquellos profesionales que tengan que ver la piel as como la del pblico en general. La deteccin temprana del MM hace la diferencia en el pronstico. Los pacientes con MM deben ser instruidos en los cuidados con respecto a la exposicin solar, tambin deben ser controlados sus familiares directos, en este tipo de tumor la prevencin tiene una importancia superlativa. Asimismo el MM debe ser tratado y controlado en forma multidisciplinaria (dermatlogo, cirujano, onclogo) a lo largo de toda su evolucin.
Este captulo fue realizado por los servicios de Dermatologa, Ciruga de cabeza y cuello, Ciruga de partes blandas, Oncologa y Anatoma Patolgica.

El melanoma es raro en nios menores de 12 aos, pero las caractersticas clnicas son idnticas a las de los adultos. El diagnostico diferencial debe realizarse con el nevo pigmentado de Spitz el cual es de tipo benigno. Es aconsejable realizar una biopsia de tipo escisional. Estas lesiones pigmentadas oscuras, de crecimiento relativamente rpido, sern de histologa benigna. Cuando el diagnostico confirma la presencia de un melanoma en la infancia, la teraputica oncolgica ser similar a la utilizada en el tratamiento de los adultos.
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Melanoma en la infancia

Una actualizacin de los estudios sobre el pronstico del melanoma durante el embarazo no establecieron un curso negativo en el pronstico del melanoma.

Melanoma en el embarazo

DERMATOLOGA

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LINFOMAS CUTNEOS
Ver capitulo de hematologa referidos a los linfomas cutneos.

Epidmico Sida Grupo etario: 18 a 65 aos con un promedio de 37 a 38. Localizacin frecuente comienza por mucosa bucal (palatina) y se puede extender con mayor rapidez y profusin de lesiones al resto de la economa.

SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi (SK) es una afeccin proliferativa de origen vascular, con manifestaciones cutneas y/o viscerales, caracterizada por la proliferacin de celulas fusiformes, angiognesis e infiltracin de celulas inflamatorias.

En todos los casos de SK se han encontrado fracciones de ADN relacionados con herpes virus tipo 8.

Estadios
E I: Forma cutnea limitada : menos de 10 lesiones, o afectacin de solo 1 rea. EII: Forma cutnea diseminada: (ms de 10 lesiones o afectacin de ms de un rea) EIII: Visceral nicamente.

Clasificacin
Sarcoma de Kaposi clsico Grupo etario: 50 a 80 aos Lesiones eritematoviolceas en piernas, edema, que con los aos puede extenderse a otros rganos. Crecimiento lento, entre 10 y 15 aos. Endmico africano Grupo etario: 25 a 40 aos en adultos. 2 a 15 en el nio Buen pronstico, excepto la variante adenoptica Relacionado a tratamiento inmunosupresor Grupo etario: 29 a 60 aos. Casos en tratamiento con inmunosupresores Desaparece al suspender la droga.

Tratamiento
Ciruga, electrocoagulacin, crioterapia En caso de lesiones nicas o poco numerosas. Radioterapia. Quimioterapia Casos de SK, diseminados, puede usarse: doxorrubicina liposomal, taxanos, vinblastina, vincristina, o la combinacin de: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, vincristina, y si no hubiera respuesta a estos, se indicar: etopsido, o Interferon alfa humano.

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TUMORES DE MAMA

CLASIFICACIN DEL CNCER DE MAMA - SISTEMA TNM


La Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) crea este sistema para la estadificacin de los tumores, lo disea y aplica por primera vez sobre un cncer de mama en 1959. Por tal razn, la Mastologa es una de las especialidades que ms beneficios obtiene de esta clasificacin, por que se adapta exactamente al cncer de mama. La UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) hace ya una dcada, unificaron sus clasificaciones, creando un nico sistema TNM. Numerosas Asociaciones Mdicas avalan los contenidos de esta clasificacin, dando al mdico actuante, un respaldo tcnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edicin. Entre ellas, son destacables la inclusin de la Tcnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia.
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cinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasin microscpica del margen pero no se acepta si la invasin es macroscpica En el caso de carcinomas multicntricos simultneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre parntesis, luego del T. Ej.: T2(m). En el caso de carcinomas bilaterales simultneos deben clasificarse de forma independiente. La ulceracin del pezn y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel (T4b). La invasin de la dermis no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceracin para ser T4. El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnstico clnico. La invasin de los linfticos drmicos solamente no permite su estadificacin como T4d. La clasificacin por grados histolgicos (GH) es solo aplicable a carcinomas ductales infiltrantes.
Micrometstasis y clulas tumorales aisladas en los ganglios

La estadificacin se debe aplicar en tumores clnicamente libres de maniobras invasivas (puncin, biopsias, etc) que modifican no solo la clnica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. La clasificacin es solo para carcinomas que luego deben ser confirmados histolgicamente. El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificacin como cncer. No debe ser considerado lesin preneoplsica. Las medidas del T pueden ser obtenidas por clnica y mamografa. Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. La dimensin mamogrfica del T es la del ncleo central sin espculas. La dimensin del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de car-

Consideraciones destacables

Las micrometstasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensin entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo: mi, luego del pN. Ej: pN1mi. Las clulas tumorales aisladas (ITC: isolated tumours cells) son clulas tumorales nicas o acmulos escasos de clulas no mayores de 0,2 mm y que no muestran evidencias de actividad metastsica (proliferacin o reaccin estromal). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoqumica (IHQ) o mtodos moleculares pero deben ser verificables por hematoxilina-eosina (H-E). La clasificacin los identifica con sufijos diferentes segn el mtodo, a saber: a) hallazgos morfolgicos: por inmunohistoqumica y H-E. Sufijo (i +); b) hallazgos no morfolgicos: por citometria de flujo, reaccin en cadena de la polimerasa ( RT-PCR). Sufijo (mol +). La verificacin por H-E se fundamenta en que la IHQ no hace diagnstico de clulas tumorales. Este diagnstico es solo morfolgico y la morfologa requiere de H-E. El College of American Pathologists indica hacer esta verificacin por H-E para evitar sobreinterpretar artefactos tcnicos de la IHQ.

TUMORES DE MAMA

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La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas teraputicas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia.
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Es la extensin de las clulas de cncer ms all de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningn foco mayor de 0.1 cm en su dimetro mayor. Cuando hay mltiples focos de microinvasin, se usa para clasificar la microinvasin solo el tamao del foco mayor. (No se usa la suma de todos los focos individuales). La presencia de mltiples focos de microinvasin debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores. Ej.: T1 mic
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Microinvasin en el tumor primario

La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIb sin MTTS supraclaviculares que para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal razn se incluye a estos ltimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc.
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Metstasis supraclaviculares

T1b > 0.5 a =< l cm T1c > 1 cm a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su dimetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su dimetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensin a pared torcica o piel. La pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y serrato anterior. No incluye msculo pectoral. T4a Extensin a pared torcica. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o ndulos drmicos satlites confinados a la misma mama. T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio.
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Las categoras pT, se corresponden con las categoras T.


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Clasificacin patolgica

Clasificacin del N Clasificacin anatmica

La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigacin de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente, porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX.
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Metstasis en cadena mamaria interna (MI) y Axilares (AX)

los
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Esta clasificacin es rica en sufijos, algunos de cuales pueden confundirse: T1(m): cncer multicntrico T1mic: microinvasin pN1mi: micrometstasis
TNM 6 - Edicin 2003 Clasificacin del T Clasificacin clnica

Recordar

1 - Axilares Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del msculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios. Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del msculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter. Nivel III (vrtice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor. 2. Infraclavicular o subclavicular 3. Mamarios internos :ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternn. 4. Supraclavicular homolateral Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metstasis a distancia (M1).
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Tx. Imposibilidad de determinar el tamao del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal Tis (CLIS Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor invasor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamao del tumor. T1 Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor. T1 mic Microinvasin 0.1 cm o menos en su dimetro mayor. T1a Ms de 0. 1 cm pero no ms de 0.5 cm en su dimetro mayor.

Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastsicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Mviles. N2 N2a MTTS en ganglios axilares homolaterales (fijos entre s o a otras estructuras) N2bMTTS en ganglios mamarios internos clnicamente evidentes SIN MTTS axilares clnicamente evidentes N3 N3a MTTS en ganglios subclaviculares N3b MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clnicamente evidentes.

Clasificacin clnica

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N3c MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. Clnicamente evidentes: ganglios detectados por examen clnico o por imgenes (TAC y ecografa) excluida la linfografa radioisotpica.
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IIB IIIA

T2 T3 TO T1 T2 T3

N1 NO N2 N2 N2 N1-2 N0,N1,N2 N3 N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Clasificacin patolgica del N: pN Clasificacin del ganglio centinela


IIIB IIIC IV : Cualquier

T4 T T

El Comit TNM de la UICC propone en esta 6 Edicin que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificacin patolgica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX(sn): Ganglio centinela no determinado pN0(sn): Ganglio centinela sin metstasis pN1(sn): Ganglio centinela con metstasis pNx Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metstasis. pN1. pN1mi. Micrometstasis (ninguna mayor 0.2 cm). pN1a MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm. pN1b MTTS en ganglios mamarios internos (microscpicas no clnicamente evidentes) pN1c MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb pN2: pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm pN2b: MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pN3a: MTTS en 10 o mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metstasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares
l

Clasificacin del G Grado histolgico

Gx. Grado de diferenciacin indeterminado. G1. Bien diferenciado. G2. Moderadamente diferenciado. G3. Indiferenciado
l

Clasificacin O.M.S. Histopatolgica Tumores epiteliales

I.

Benignos Papiloma intracanalicular Adenoma del pezn Adenoma: a) Tubular, b) Lactante Otros. Malignos A) No invasores. Carcinoma intraductal. Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores Carcinoma invasor (NOS) Carcinoma ductal invasor. Carcinoma ductal invasor con predominio del componente intraductal. Carcinoma lobulillar infiltrante Carcinoma mucinoso. Carcinoma medular. Carcinoma papilar. Carcinoma tubular. Carcinoma adenoideo qustico. Carcinoma secretor (juvenil) Carcinoma apcrino. Carcinoma cribiforme Carcinoma con metaplasia Tipo escamoso. Tipo fusocelular. Tipo mixto.

Mx. No puede determinarse metstasis a distancia. M0. Sin metstasis a distancia. M1. Metstasis a distancia
l

Clasificacin del M

Por estadios

Estadio 0 I IA

T Tis T1 TO T1 T2

N NO NO N1 N1 NO

M MO M0 M0 M0 M0

TUMORES DE MAMA

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Modelo de informe de Patologa para uso del Departamento de Mastologa del Instituto Roffo

Universidad de Buenos Aires Instituto de Oncologa ngel H. Roffo Departamento de Patologa Departamento de Mastologa

H. Clnica n: Inclusin n Fecha : ........ / ....... ./ ..........

INFORME HISTOPATOLOGICO Apellido y nombres: ....................................................................................................................... Material estudiado: ........................................................................................................................ Diagnstico final ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... pTNM: ........................... Descripcin: al dorso Informe biopsia por congelacin Dr. ......................................................................................... Fecha: ........... / .............. / ............. ( ) No realizada Tamao en fresco : Pieza ............................ Tumor ..................... Se informa ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Bordes por congelacin: Superior Inferior Externo Interno Profundo : ....................................................................................................................... Retoma : ....................................................................................................................... Bordes no realizados por congelacin ( )

C) Enferrnedad de Paget.
II. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y epiteliales

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Sistemstica de ingreso para diagnstico y estadificacin


I) Examen clnico

A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma


III. Tumores varios

A. Tumores de tejidos blandos (incluye sarcomas) B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y linfoides

Se desarrolla segn los pasos clsicos de la semiologa y en forma dirigida para completar la informacin preestablecida en la planilla adjunta, que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastologa.

174

PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Examen Macroscpico: Dr.: ......................................................... Fecha: ..... / ......... / ................... Pieza cm ......................................... Tumor total (cong + difer ) cm ............................................. Otros datos .................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Examen Microscpico:Dr.: ............................................................ Fecha: ..... / ......... / ................... Tipo histolgico: ............................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... CARCINOMA INTRADUCTAL GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( )Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( ) Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Tamao: cm ................... CARCINOMA INFILTRANTE GH: 1/ 2/ 3 GN: 1/ 2/ 3 Necrosis Inv. Perineural Mitosis: <10 ( ) ; ( ) ( ) Inv. Piel Inv. Msculo 11 a 20 ( ) ; ( ) ( ) > 20 ( ) Inv. Pezon ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Slido ( )

Embol. Vasculolinf. ( ) Calcificaciones ( )

Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ ) Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linftic. drmic ( ) Infil. linfom. periv.drmic ( ) Multicntrico ( ) : Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol ................................................................. MRGENES QUIRRGICOS Distancia mayor: mm .............. distancia menor: mm ............ No evaluables ( ) Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( ) Mama adyacente: ..................................................................................................................... GANGLIOS LINFTICOS N + ... / N total .......... Ruptura capsular: ( ) Ganglio mayor:cm ......... aspecto ............................. Micrometstasis (< 2 mm) : ( ) ..................................................................................................... GANGLIO CENTINELA MTTS por congelacin : SI/NO/no concluyente MTTS por diferida : SI/NO

a) Interrogatorio: En especial: Antecedentes familiares: de cncer de mama y ovario, discriminados en 1 grado (hermanas, hijas, madre), de 2 grado (abuelas, tas), y 3 grado (otros).

El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 aos al enfermarse. Antecedentes personales: menarca, anovulatorios, estado menopausico, historia obsttrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha ltima menstruacin, prtesis mamarias,

TUMORES DE MAMA

175

derrame por pezn, terapia hormonal de reemplazo, dolores seos. Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnstico y tratamiento Enfermedad actual: Se consignar en especial el tiempo de evolucin junto a los signos fsicos .Debe registrarse con claridad en la HC estos datos. b) Examen fsico En especial dirigido al examen mamario, axilar y supraclavicular. Posicin del paciente: Comenzar con el paciente sentado, luego en decbito dorsal y finalmente acostado en 45 hacia ambos lados. Esta posicin es muy til en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas, que naturalmente caen hacia los costados. Inspeccin: Sentada. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. Observar y detectar: asimetras de volumen, desviacin de los pezones, retracciones espontneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (eritema, edema) que hagan presumir lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos. Relacionarlos con la contraccin de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. Complejo areola pezn: umbilicacin, exulceraciones, fstulas. Observar si el pezn se lesion primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema). Palpacin: Posicin sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Evita que el primer contacto fsico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo. Continuar con la mama opuesta a la lesin y luego con la mama motivo de consulta. Luego palpar ambas axilas. Posicin acostada en decbito dorsal, manos en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la regin central, a mano llena sin hacer pinzas. Posicin acostada, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, derecha o izquierda. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. La palpacin causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeo tamao, es insuficiente para la deteccin precoz. Por tal razn debe complementarse con exmenes por imgenes,an frente a lesiones de claro diagnstico al examen fsico, para la deteccin de lesiones no palpables asociadas.

c) Exmenes complementarios El diagnstico presuntivo de cncer de mama se basa fundamentalmente en un trpode diagnstico: examen clnico, mamografa y citologa. Otros estudios: ecografa, centellograma mamario Sestamibi, RMN son slo complementarios de los anteriores y opcionales. a. Mamografa: bilateral, craneocaudal y oblicua mediolateral. Antigedad no mayor a 3 meses Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imgenes no calcificadas Variedad Magnificada: se pide para estudio de imgenes calcificadas b. Citologa (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja fina. Aguja 25 G, en presencia del citlogo. Estos mtodos se amplan mas adelante. El diagnstico definitivo de cncer es histolgico y se realiza por diversos procedimientos que se indican segn las siguientes condiciones: a) Tumores con contacto cutneo Biopsia con punch Biopsia con pinza sacabocados b) Tumores agudos clnicos Biopsia quirrgica tridimensional: incluye piel, celular y glndula en continuidad c) Tumores sin contacto cutneo Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm, accionada con pistola porta agujas. d) Otros tumores: Biopsia a cielo abierto diferida o por congelacin segn el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria) e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5 Biopsia radioquirrgica. Biopsia core o mammotome f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4 Biopsia core o mammotome g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5 Biopsia radioquirurgica. Tcnica de BRG (Biopsia Radioguiada) (ver estudio de lesiones no palpables)
II) Estudios de estadificacin

Establecido el diagnstico presuntivo o definitivo de cncer es imprescindible definir su estadio. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirrgicas. Laboratorio: Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH. Prequirrgico: Se agrega: KPTT, T de protrombina, recuento de plaquetas, marcadores de hepatitis B, C, y HIV. Examen cardiolgico.

176

PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Rx de trax (deteccin MTTS, 2 primario y prequirrgico) Centellograma seo: en estadios I y II sintomticos o con fosfatasa alcalina elevada en estadios III y IV asintomticos Ecografa heptica en Estadio III o con hepatograma patolgico Ca 15-3: no se pide para deteccin o estadificacin. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento). La estadificacin debe completarse con el informe de patologa que informar especialmente el estado axilar (pTNM). El dosaje de RE y RP, y HER-2,neu que no integran el informe de patologa ni la estadificacin, se solicitaran como factor pronostico, en especial en axilas negativas, y como factor predictivo para indicar hormonoterapia. El dosaje de RE, en Estadio III , debe solicitarse previo a la neoadyuvancia.
Deteccin selectiva de metstasis

capacidad de resolucin de los mtodos de diagnstico por imgenes. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imgenes sin calcio, como ndulos o densidades asimtricas y se describen en la siguiente clasificacin.

Clasificacin BIRADS
Breast Imaging Reporting And Data System. (Am. Coll. Of Radiology). El Colegio Americano de Radiologa crea esta clasificacin en 1990 y la actualiz en 3 ediciones posteriores, en la ltima dcada. Su objetivo es transformar un informe radiolgico cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadsticas a un mtodo diagnstico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenlogos y mastlogos.
CATEGORA BIRADS 0 CATEGORA BIRADS 1

Requiere mayor evaluacin, con otro mtodo Hallazgo normal

Frente a signos o sntomas que hacen presumir metstasis en una determinada localizacin, se indicaran los siguientes estudios: Metstasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a) examen clnico b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina) Metstasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografa b) TAC Metstasis presuntas en pulmn; a) Rx trax F y P b) TAC Metstasis presuntas seas: a) Centellograma seo b) Rx localizada, c) TAC y/o RMN d) biopsia radioguiada con Tecnecio 99m Metstasis presuntas hepticas: a) Ecografa y laboratorio b) TAC Metstasis presuntas cerebrales: RMN El estudio de un paciente se resume y complementa, antes de iniciar su tratamiento quirrgico, en la Revista de Valoracin Prequirrgica.

CATEGORA BIRADS 2

Hallazgo benigno. Ej.: Fibroadenoma calcificado. Hallazgo probablemente benigno. Ej. : Calcificaciones monomorfas, redondeadas, nmero escaso. Ndulos con bordes lisos Distorsiones del parnquima con mrgenes cncavos Probabilidad de cncer: 2% En la 4 Edicin se crearon tres subcategoras: BIRADS 4 A: Baja sospecha de malignidad. VPP 5% (2-10%). Ndulo palpable, bordes parcialmente difusos (permetro <25%). Calcificaciones redondas u ovales no homogneas en tamao. Mediana sospecha de malignidad. VPP 35% (11-40%). Ndulo palpable, bordes parcialmente difusos (< 50%). Calcificaciones anguladas.

CATEGORA BIRADS 3

CATEGORA BIRADS 4

LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES


La deteccin del cncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementndose, al aumentar progresivamente la

BIRADS 4B

TUMORES DE MAMA

177

BIRADS 4 C

Alta sospecha, no clsica como BR 5, de malignidad. VPP 70% (41-80%) Ndulos con bordes irregulares Microcalcificaciones granulares, finas

CATEGORA BIRADS 5

Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. Ej.: Microcalcificaciones en moldes ductales, anrquicas, vermiculares Microcalcificaciones en polvillo Ndulos con bordes irregulares, espiculados Prob. de cncer: 80-92%. El PPV (Valor predictivo positivo) de esta categora aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. Malignidad confirmada en biopsia por puncin, con persistencia de la imagen. VPP 100%. Ndulos o calcificaciones, persistentes, antes de su extirpacin completa por la ciruga. (Ver ms adelante en conductas)

CATEGORA BIRADS 6

Conductas con el paciente

caciones ahorran un 70% de biopsias innecesarias pero fallan en los aspectos que se enumeran a continuacin: La imagen no coincide con el tamao real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesin. La imagen no permite la determinacin de la medida del T (TNM). La patologa maligna hallada en un 50% es CDIS. Las muestras puntuales por puncin subdiagnostican los sectores con invasin, presentes en los CDIS, hasta en un 20%. Las biopsias por puncin, como se precisa a continuacin, subdiagnostican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atpica, cicatrices radiadas, lesiones papilares) y estas son ms frecuentes en las microcalcificaciones. En las hiperplasias atpicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core, agujas14 gauge) y en un 15% (mammotome, agujas 11 gauge). Si se opta por las punciones y se diagnostica HDA o CDIS debe completarse con una BRQ con histologa diferida, para diagnosticar exhaustivamente tumor, invasin y mrgenes Variedades de tctica Microcalcificaciones en acmulo nico : Biopsia radioquirrgica (BRQ), marcado estereotxico con colorante (azul de metileno o carbn). Se agrega arpn solo en localizaciones profundas prepectorales. Luego extirpacin quirrgica con patologa diferida: estudio de bordes de seccin quirrgicos con tcnica de tinta china y bsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. Microcalcificaciones en acmulos multicntricos (distintos cuadrantes): Biopsia histolgica por puncin mammotome de dos localizaciones de distintos cuadrantes. Esta indicacin, de excepcin, debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS. Microcalcificaciones en acmulos mltiples multifocales (un solo cuadrante): Marcado con colorante por estereotaxia de cada acumulo por separado. Marcado en la piel de una incisin nica equidistante de las zonas marcadas. Extirpacin. Biopsia diferida. Otros factores deben ser tenidos en cuenta para la indicacin de biopsias instrumentales, para evitar un nmero de biopsias quirrgicas innecesarias: antecedente de biopsias previas, factores estticos, posibilidades para el seguimiento con repeticin de punciones en patologas de alto riesgo, equipamientos, disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente, etc.

BI RADS 3

Nueva mamografa en 6 meses por 3 aos Biopsia core: slo por cancerofobia o imposibilidad de control

BI RADS 4

a) Imgenes nodulares Se debe indicar biopsia con agujas, por que : La imagen coincide con la ubicacin y extensin de la patologa. La patologa maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante Variedades de tctica con representacin ecogrfica: Abordaje bajo gua ecogrfica para BAAF o core biopsia. Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina ( BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto ndice de falsos negativos (22%) y requiere de un cito patlogo entrenado en el momento de la puncin. Por tal razn, no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. sin representacin ecogrfica: Abordaje estereotxico bajo gua radiolgica: biopsia histolgica core o mammotome. b) Microcalcificaciones Se debe indicar biopsia radioquirrgica, con patologa diferida. No emplear biopsia por congelacin. Las biopsias con agujas en microcalcifi-

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

BIRADS 5

a) Imgenes nodulares Marcado estereotxico o bajo gua ecogrfica (BRQ). Biopsia por congelacin si hay tumor microscpicamente visible. Se proceder segn experiencia a: Tumorectoma y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. Tcnica BRG (Biopsia radioguiada) Extirpacin del tumor, marcado con un radioistopo en estereotaxia. Biopsia por congelacin del tumor y de los bordes de seccin quirrgica. Biopsia del ganglio centinela, previamente marcado con linfografa radioisotpica. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo b) Microcalcificaciones Se tendrn en cuenta las mismas consideraciones , enunciadas para BIRADS 4, en relacin a la no indicacin de biopsia por puncin en la microcalcificaciones. Variedades de tctica Microcalcificaciones en acumulo nico: BRQ similar a BIRADS 4. Microcalcificaciones extensas menos de un cuadrante Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesin . Marcado en la piel con tinta, de los lmites de las microcalcificaciones, en craneocaudal y lateromedial guiados por mamografa con reparo metlico cutneo (planimetria). Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza : estudio de bordes quirrgicos con tcnica de tinta china y valoracin de la presencia de carcinoma infiltrante. Eventual vaciamiento axilar segn tcnica del ganglio centinela Microcalcificaciones extensas ms de un cuadrante Biopsia mammotome que si es positiva se realizar mastectoma. Dada la extensin de la lesin mamogrfica y su alto riesgo (BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la necesidad de mastectoma por varias razones solas o combinadas: multicentricidad, subdiagnstico de lesiones, dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcificaciones, etc. El informe brindado por la biopsia por puncin es necesario y suficiente para programar la operacin, que podr luego ser corroborado en la congelacin. La envergadura de esta operacin frente a una patologa asintomtica hace necesario de una preparacin previa de la paciente y su consentimiento informado.

BIRADS 6

La imagen debe informarse y categorizarse, a pesar de estar confirmadas histolgicamente, en los siguientes casos: Por segunda opinin Por seguimiento antes de la ciruga Por estudio de otras imgenes homo o contralateral con el primario diagnosticado coexistiendo.
Metodologa con el paciente en estereotaxia

El marcado prequirrgico se realiza, en la misma maana, en el Instituto Roffo que est equipado con un mamgrafo General Electric con estereotaxia Stereotix II, segn tcnica. Se realiza marcado simultneo en piel, del abordaje quirrgico exacto, por el mtodo de palpacin del extremo intramamario de la aguja en posicin acostada similquirrgica.
l

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Metodologa con el especimen obtenido en quirfano

Radiografa intraoperatoria del especimen para certificar la extirpacin (opcional). Formolizacin del espcimen, pintado de mrgenes quirrgicos con tinta china y corte en secciones paralelas. Radiografa de las secciones para ubicar el sector en estudio. Reseccin selectiva del sector. Inclusin en parafina y radiografa del bloque (opcional). Certificacin microscpica de la presencia de las microcalcificaciones. Informe histolgico que debe incluir diagnstico de la lesin, tamao y distancia del margen quirrgico.

ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA


El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linftico de un cncer de mama puede ser marcado hasta el GC y que el estado histolgico del mencionado ganglio puede predecir el estado patolgico del resto de los ganglios axilares. La UICC presenta e incorpora en la 6 Edicin (2002) del TNM Classification of Malignant Tumours, el estudio del ganglio centinela en su seccin general y en especial en cncer de mama. Las entidades asociadas a esa publicacin y que respaldan lo all publicado y por ende este procedimiento son: American Joint Committe on Cancer American Cancer Society American College of Surgeons

TUMORES DE MAMA

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American Society of Clinical Oncology Centers for Disease Control and Prevention International Union Against Cancer.

Experiencia en el Instituto Roffo


En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo: Roffo I (axilas positivas y negativas, estadios I, II) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del mtodo de marcacin del GC con azul patente y la correlacin histolgica del GC con el resto de los ganglios axilares. Se realiz el GC seguido de vaciamiento axilar. Se cerr en 62 pacientes, luego de poner a punto la tcnica y completar la curva de aprendizaje. Se abri el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente, T<5cm). Se les realizaba GC seguido de vaciamiento axilar independiente del resultado del GC. Se cerr en 35 pacientes obteniendo un Valor Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente ndice de falsos negativos de 5%. Slo al obtener estos valores, compatibles con una prctica asistencial, iniciamos el protocolo Roffo III (axilas negativas y T<2cm ) en el cual si el GC no presentaba MTTS no realizabamos el vaciamiento axilar. Todas las pacientes que ingresaron en este protocolo firmaban un consentimiento informado en el que quedaba explcito que la tcnica del GC solo se debia hacer bajo protocolos de investigacin y que el tratamiento estndar del cncer de mama incluia el vaciamiento axilar. En el Roffo IV (axilas negativas, T< 5cm) si el GC no presentaba MTTS no se realizaba el vaciamiento axilar. A partir de Marzo de 2000 (desde el Roffo II) incorporamos la tcnica de deteccin con radioistopos utilizando un detector porttil de radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realizacin de linfografa radioisotpica. Este mtodo se adiciona a la inyeccin de azul patente (mtodo combinado). En la actualidad la investigacin del GC se encuentra incorporada a la prctica asistencial fuera de los protocolos de investigacin.
l

Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia. Carcinoma inflamatorio Embarazo y lactancia. Cirugas axilares previas (relativas) Multicentricidad (relativas) Condiciones generales que contraindiquen la tcnica
Conductas segn el resultado del ganglio centinela

a) GC sin MTTS : No se realiza el vaciamiento axilar b) GC con MTTS (macro o micrometstasis): Se realiza el vaciamiento axilar c) GC con ITC (clulas tumorales aisladas): No se realiza el vaciamiento axilar
l

Linfografa Radioisotpica para detectar el GC mediante Gamma Cmara Entre 18 y 24 horas previas a la ciruga se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyeccin. Se procede a adquirir las respectivas imgenes: Linfografa dinmica: son 60 imgenes sucesivas de 15 segundos de duracin cada una, que permiten evidenciar el canalculo aferente al GC. Linfografa esttica: realizada a los 30 minutos, 1 hora y 2 horas. Si en este tiempo no se observ imagen ganglionar se prolonga el estudio. Finalizada la linfografa dinmica se marca en la piel de la paciente la proyeccin de la ubicacin del GC. Colocando marcas externas y realizando la cuantificacin de la distancia, mediante un programa de la computadora de la gamma cmara, se logra medir la ubicacin en profundidad del GC.De esta manera se indica al cirujano donde se ubica el GC y a que profundidad se encuentra. La actividad inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al da siguiente la deteccin intraquirrgica del GC mediante un equipo porttil (PROBE).
l Tcnica quirrgica TCNICA PARA DETECTAR EL GC CON EL GAMMA PROBE

Mtodo

Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clnicamente negativa. Carcinomas intraductales extensos, comedocarcinomas, con alto grado nuclear y/o con microinvasin Carcinomas intraductales a los cuales se les va realizar una mastectoma Radioterapia previa por modificar el drenaje linftico.
Criterios de exclusin

Criterios de inclusin

1. Deteccin de la ubicacin del GC en forma transcutnea 2. Durante la diseccin axilar el cirujano encontrar con la sonda el ganglio linftico con mayor radioactividad. 3. Si hay dos o ms ganglios radioactivos deben ser extirpados. 4. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad.
l

1. Inyeccin de 3ml de azul patente al 1% peritumoral o subareolar.

Tcnica para detectar el gc con azul patente

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

2. Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos. 3. Tumorectoma y biopsia por congelacin. 4. A los 10 minutos de la inyeccin del colorante realizamos una incisin axilar acorde a la tcnica quirrgica programada. 5. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linftico teido o un ganglio impregnado con el colorante. 6. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelacin del mismo.
l Estudio anatomopatolgico EN QUIRFANO

1. Se secciona la pieza cada 2-3 mm paralelamente. 2. Se congela en criostato cada una de las secciones. 3. Se hacen no menos de 5 cortes de cada una de las secciones. 4. Se colorean con azul de toluidina 5. Se observa al microscopio y se emite el primer informe. 6. Se fija en formol al 10% todo el material para estudio diferido.
EN LABORATORIO

Se incluyen todas las secciones en parafina y se realiza un desgaste seriado (7-10 cortes) que se colorean con Hematoxilina Eosina (HE). Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo, el patlogo diseca cada uno de los ganglios linfticos, los incluye en parafina y, segn consenso, observa un corte micromtrico de cada uno de ellos. Se colorean con H-E y, de esta manera se estadifica a las pacientes con cncer de mama. La presencia de MTTS (macro o micrometstasis) debe ser establecida por tcnica de H-E. La utilizacin de la tcnica del GC, al resecar uno o dos ganglios, permite al patlogo realizar un estudio mucho ms exhaustivo del mismo en busca de metstasis. As se pueden realizar cortes seriados, teniendo entonces muchas ms posibilidades de encontrar micrometstasis (metstasis menores o iguales a 2 mm). Tambin se ha recurrido a tcnicas ms sofisticadas como la inmunohistoqumica (IHQ) y la biologa molecular, a fin de poder detectar hasta clulas aisladas que pueden desprenderse del tumor. Sin embargo, debemos ser cautos en la interpretacin de ese material por dos razones. La primera es que no todas las clulas que se colorean con IHQ son clulas tumorales. Conviene recordar que la IHQ slo nos dice que una clula expresa un filamento intermedio, la citoqueratina, o el antgeno epitelial de membrana, cuya estirpe es epitelial, pero no nos habla de la atipia de esa clula. Existen, por ejemplo, clulas reticulares, constituyentes normaEvaluacin patolgica del ganglio centinela

les del ganglio linftico, que pueden expresar citoqueratina. El patlogo hace diagnstico de clula atpica con la morfologa de la misma: relacin ncleocitoplasma, irregularidad nuclear, hipercromatismo nuclear, etc., con la tcnica de hematoxilina-eosina. El College of American Pathologists recomienda la verificacin siempre por H-E de los hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos tcnicos de la IHQ. Con tcnicas de biologa molecular, como la reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC, se extraen molculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripcin reversa. Los marcadores especficos de clula epitelial (citoqueratina, EMA, etc.) se amplifican por PCR, pudiendo identificarse una sola clula epitelial entre un millon de linfocitos normales. Sin embargo, se describen muchos falsos positivos, debido a artefactos tcnicos. La segunda razn es que, an cuando se observen 1 o 2 clulas atpicas, no es posible conocer el significado biolgico de las mismas. Todos los tumores desprenden clulas, la prdida de cohesividad celular es una caracterstica de los carcinomas. Pero el hallazgo de unas pocas clulas no significa que es una metstasis. El proceso metastsico es complejo; es la formacin de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relacin de la clula con su entorno. Este debe serle favorable, aportarle factores de crecimiento para que la clula entre al ciclo celular y comience a dividirse. Si no hay proliferacin no hay metstasis. Por lo tanto faltan todava estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biolgico tienen las micrometstasis y/o las clulas aisladas.
Clasificacin del ganglio centinela segn el TNM

El Comit TNM de la UICC propone en esta 6 Edicin que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificacin patolgica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX (sn): Ganglio centinela no determinado pN0 (sn): Ganglio centinela sin metstasis pN1 (s.f.): Ganglio centinela con metstasis.

MRGENES QUIRRGICOS
La persistencia de carcinoma en los mrgenes de seccin quirrgica es uno de los factores ms importantes que determinan las recidivas locales. El examen histolgico de los mrgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deber siempre ser consignado en el informe histopatolgico.

TUMORES DE MAMA

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Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncolgicas, en especial en la ciruga conservadora. En las mastectomas, adquiere importancia en casos determinados, como son los tumores grandes y los de localizacin perifrica o profunda. En la ciruga conservadora postneoadyuvancia, el estudio e interpretacin de los mrgenes es ms complejo. La presencia de clulas aisladas de carcinoma, en el tejido circundante al tumor reducido por la quimioterapia, es motivo de discusin en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolucin de la enfermedad. La conducta ser la de buscar un margen de reseccin negativo como en el resto de la ciruga conservadora. Metodologa Reseccin tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm de tejido microscpicamente sano. Dificultades a) la ciruga mamaria oncolgica es guiada principalmente por la palpacin sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor b) el tejido mamario es deformable en distinto grado segn la relacin grasa-glndula, y puede no permitir una seccin uniforme c) existen variaciones personales en la apreciacin de la medida en cm. Luego de resecada la pieza sealizar la orientacin del espcimen con un hilo de sutura para el estudio diferido Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha. El patlogo, segn el tipo de ciruga puede utilizar 2 formas de evaluacin: 1) Biopsias diferidas: En biopsias radioquirrgicas y ecisionales que se reciben fijadas en formol, se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rpidamente con cido actico, antes de seccionarlas. Luego se procede a la inclusin rutinaria en parafina y, en el porta objetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado. 2) Biopsias intraoperatorias: En tumorectomas y retumorectomas realiza el diagnstico histolgico y la evaluacin intraoperatoria de los mrgenes, tomando una muestra representativa del sector superior, inferior, externo, interno y profundo La muestra es tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. Realiza biopsia por congelacin de los arcos de reseccin e informa: a) Negativo: sin tumor b) Prximo: < 1 mm c) Positivo: la seccin pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal

Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener mrgenes negativos. La ciruga conservadora se convertir a mastectoma segn el nmero de bordes positivos en la primer reseccin y en las retomas, teniendo en cuenta la relacin volumen de reseccinvolumen mamario que es uno de los criterios para la conservacin esttica de la mama. La ciruga conservadora puede mantenerse en presencia de una retoma que no puede ampliarse , con un margen con un solo foco microscpico positivo El estudio diferido de los mrgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelacin. El informe de patologa debe describir por separado el estudio de bordes por congelacin, las retomas y la diferida. La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicacin de reintervencin quirrgica. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con mrgenes comprometidos, a pesar de la radioterapia complementaria. El uso de la biopsia por congelacin de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones. El informe de bordes prximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual detectable histolgicamente en la retomas, (con las tcnicas habituales). Sin embargo la NCCN (versin 2/2006) lo considera insuficiente debiendo procederse a su re-exresis.

TRATAMIENTO I) Consideraciones sobre el tratamiento locorregional


a) Sobre la ciruga

La eleccin de la tctica quirrgica (ciruga conservadora vs. mastectoma), ser por indicacin del mdico con posterior acuerdo del paciente. El mdico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos. El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido. La ciruga conservadora es el tratamiento de eleccin.
Criterios de inclusin para la ciruga conservadora

Estadios 0, I, II Estadios III con neoadyuvancia Relacin volumen mamario/volumen tumoral adecuado Mrgenes quirrgicos histolgicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia diferida

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Posibilidad de estricto control (relativo) Mama favorable para el seguimiento clnico y mamogrfico (relativo)
Criterios de exclusin para la ciruga conservadora (NCCN 2/2006)

Absolutas Radioterapia previa de la mama o de la pared torcica Multicentricidad Presencia de microcalcificaciones difusas de caractersticas atpicas Primer y segundo trimestre de embarazo Retumorectoma con mrgenes positivos extensos. Enfermedad de Paget con tumor perifrico Contraindicaciones de la radioterapia Preferencia de la paciente. Relativas Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirrgicas Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia Tumor mayor de 5 cm
b) Sobre la Radioterapia

prescriben dosis entre 10 y 25 Gy segn el caso clnico. No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante, pero deben mencionarse las colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia) como factores condicionantes relativos de mayor toxicidad cutnea, en las cuales es conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o dosis totales que no superen los 45 Gy. Se evitaran adems los tratamientos simultneos con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a nivel cutneo. Las pacientes con irradiacin previa mamaria o de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en ms de 6 semanas post-ciruga en caso de pacientes que no requieran QT, o 16 semanas en los casos que la requieran. No obstante no hay impedimento para iniciarla ms all de estos plazos ya que no est descartada su efectividad pasados los mismos.
l

Campos habitualmente empleados en tratamiento loco-regional mamario

El tratamiento radiante es utilizado como parte de una estrategia teraputica curativa en los estados 0; I; II y III. Con el empleo de tcnicas quirrgicas que permiten conservar la mama, se ha constatado la necesidad de asociar a la misma un tratamiento que permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectoma radical. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente, con una sobredosificacin en la zona adyacente al lecho quirrgico con un resultado esttico favorable que aumenta la calidad de vida de las pacientes. Las tcnicas empleadas permiten una distribucin adecuada de la dosis en todo el volumen mamario incluyendo la parrilla costal subyacente, con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. Utilizamos la capacidad de los equipos de tratamiento de rotar y generar un campo de irradiacin tangencial a la curvatura del trax, sin sobrepasar los 2 a 2,5 cm de inclusin pulmonar, que son necesarios para incluir por completo los bordes medial y lateral de la mama tratada. Cuando es necesaria la irradiacin post mastectoma, los reparos en profundidad son los mismos, modificndose solamente el lmite superficial. Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional, con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectoma se aplica en campo reducido y se

Volumen mamario: se emplea en pacientes con tratamiento quirrgico conservador, o en pacientes no pasibles de ciruga (avanzados localmente). A travs de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no superar los 2-2,5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad. Se aplicaran haces de fotones de baja o media energa (o una combinacin de ambos) de acuerdo al volumen de la mama. Lecho de mastectoma: campos tangenciales, con las mismas consideraciones en profundidad que en irradiacin de volumen mamario. Sobredosis en lecho de tumorectoma: puede efectuarse por tcnicas de radioterapia externa (fotones tangenciales o campo directo de electrones) o con braquiterapia intersticial (alambres de Iridium) Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario incluir estas reas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior. El clculo de dosis se efecta a nivel supraclavicular a 0,8-1 cm de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y de cabeza humeral. Las dosis habituales son de 45 a 50 Gy. En casos avanzados, con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede agregarse un boost sobre la adenopatia de 10 a 15 Gy. Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la lnea media y 2,5 cm de profundidad. Segn la tcni-

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ca empleada para irradiar el resto de los volmenes necesarios pueden utilizarse electrones, fotones o una combinacin de ambos.
l Radioterapia segn estadios ESTADO 0

El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de excisin local, efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre rea de tumorectoma. Radioterapia post-ciruga conservadora Todas las pacientes en plan de conservacin mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre rea de tumorectoma, cuya dosis ser de: 10 Gy en: - Tumores de hasta 1 cm de dimetro mximo. - Mrgenes de reseccin superiores a 0,5 cm 15 a 20 Gy en: - Tamao tumoral > 1 cm. - Tumores con mrgenes menores a 0,5 cm. La radioterapia puede omitirse en ciruga conservadora cuando se dan las siguientes condiciones (NCCN 2006): Pacientes mayores de 70 aos Estadios I Axilas histologicamente negativas Receptor estrgenos positivos Que recibirn hormonoterapia Radioterapia post-mastectomas Por el riesgo elevado de recurrencia, siguiendo las recomendaciones del meta anlisis del EBCTCG 2000, debe aplicarse tratamiento radiante post quirrgico a las pacientes: con 4 o mas ganglios axilares positivos, con 1 a 3 ganglios positivos (opcional) (NCCN 2006) con tumores de mas de 5 cm de dimetro con invasin de la fascia pectoral o piel. Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectoma y 50 Gy en campo del vrtice axilar supraclavicular / mamaria interna homolateral.

a) En pacientes respondedores sometidas a ciruga conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectoma: Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemtica ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torcica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. La regin axilar en su totalidad se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy ms un boost de 25 Gy a nivel del tumor.
ESTADO IV

ESTADOS I y II

Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III progresados con mtts. a distancia. El manejo clnico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega ciruga si hubo respuesta clnica completa o parcial, seguida de irradiacin de los colgajos del lecho de mastectoma a dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna, supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. La tcnica es la ya comentada, utilizndose en parte del tratamiento bolus (elemento de densidad similar al agua que se adhiere a la superficie cutnea y de un espesor conocido) que permite llevar las isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria.
Carcinoma inflamatorio

l Recidivas locoregionales RECIDIVAS POST-MASTECTOMA

ESTADO III

Este estado requiere de la adecuada combinacin de quimioterapia neoadyuvante, ciruga y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intencin de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la ciruga (conservacin o mastectoma) La radioterapia se aplica segn las posibles resultantes posteriores:

Las recidivas locales post-mastectoma son en la medida de lo posible resecadas con mrgenes adecuados. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectoma ya que es frecuente la reaparicin de lesiones locales y se agregan tambin campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas reas. Si los mrgenes quirrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirrgico hasta 65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente. En esas pacientes puede efectuarse una re-irradiacin considerando la dosis previamente recibida, el tiempo transcurrido desde entonces y

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suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recada. La braquiterapia puede proveer una posibilidad de administrar una dosis adecuada en el volumen mnimo imprescindible Lesiones extensas, con caracterstica que impiden su reseccin requerirn de radioterapia a nivel de pared torcica y regiones ganglionares a la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor residual. La sobredosis en el rea afectada puede entregarse con tcnicas de tele o braquiterapia intersticial.
RECIDIVAS POST-CIRUGA CONSERVADORA

RECIDIVAS GANGLIONARES

Las recidivas regionales (axilares) deben manejarse con reseccin en caso de ser posible, a la cual puede agregarse consolidacin radiante. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante. La tcnica a emplear es semejante a la ya comentada.

II) Consideraciones sobre el tratamiento sistmico


Tratamiento adyuvante: es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario. Tratamiento neoadyuvante: es aqul realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirrgico y/o radiante del tumor primario. La indicacin del tratamiento sistmico adyuvante se diagrama segn diferentes factores pronsticos y predictivos, comenzando por la invasin axilar. Consideraciones en axila negativa y positiva en cncer invasor. El principal factor pronstico es el compromiso de los ganglios axilares. No obstante en pacientes con axila negativa, alrededor del 30% de los pacientes recaern a los 10 aos. Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendra efectos beneficiosos en trminos de sobrevida libre y global. Segn las normas de la International Conference on Adyuvant Therapy of Primary Breast Cancer ( Consenso de St. Gallen 2005) (ver cuadro Categoras de Riesgo. Para incluirse en Bajo Riesgo deben cumplirse todas las condiciones. Para incluirse en Intermedio y Alto basta una sola condicin. Las pacientes de bajo riesgo, no hacen adyuvancia, ya que el riesgo de recaer en 10 aos es inferior al 10%.

El tratamiento convencional es la mastectoma simple. Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardas, bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirrgico podra efectuarse una segunda conservacin. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del rea de la recidiva.

RECIDIVAS POST-MASTECTOMA + CIRUGA RECONSTRUCTIVA

En las pacientes con reconstruccin mamaria y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de tcnica de reconstruccin utilizada (empleo o no de prtesis heterloga). Ambos casos son tratados con resecciones amplias asociadas a radioterapia. Las tcnicas a emplear son similares a las ya descriptas, pero debemos mencionar que aunque no se aprecia un incremento de perdidas de prtesis o colgajos por RT, el resultado esttico se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias reoperaciones para resolver las consecuencias de un proceso fibrotico acentuado. Los reportes son peores en las pacientes con prtesis. El orden de los procedimientos no modifica en forma significativa estos resultados: RT seguida de reconstruccin o reconstruccin seguida de RT.

CATEGORAS DE RIESGO Factores Metstasis axilar HER-2, neu Receptores hormonales Tamao Tumoral Patolgico Invasin Vasculolinftica GH y GN Edad Bajo riesgo Negativa Negativo Positivos < = 2 cm Ausente Grado I > = 35 aos Intermedio riesgo Negativa Positivo Negativos > 2 cm Presente Grado II- III < 35 aos Positiva 1 a 3 Negativo Negativos > 2 cm Presente Grado II-III < 35 aos Alto riesgo Positiva 1 a 3 Positivo Positiva + 4 Positivo

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Las pacientes con pT menor a 1 cm y R E positivos, sin importar edad ni GN, son consideradas tambin de Bajo Riesgo. Las pacientes de alto riesgo deben recibir adyuvancia sistmica quimio y/u hormonoterapia, ya que el riesgo de recaida es similar a los pacientes axila positiva. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial cada en las posibilidades de curacin del tratamiento quirrgico solo. Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante. La propuesta de la reunin de St Gallen 2005 para ganglios positivos es: Receptores positivos: Premenopusicas: Quimioterapia + tamoxifeno. Ablacin ovrica Postmenopasicas: Tamoxifeno o quimioterapia + Tamoxifeno Receptores negativos: Premenopusicas: Quimioterapia Posmenopusicas: Quimioterapia
l Adyuvancia-neoadyuvancia 1 - Adyuvancia

Premenopusica - ganglios axilares positivos: Receptor estrognico positivo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. Completarn el tratamiento con tamoxifeno por 5 aos. Se hablar con la paciente para la decisin de una posible castracin (actnica, quirrgica o qumica) Receptor estrognico negativo: : Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. Las pacientes con sobreexpresin de Her-2 neu son consideradas de peor pronstico. Tambin se debe tener en cuenta la baja respuesta al tamoxifeno. Por lo tanto a estos pacientes se les debe ofrecer Inhibidores de la aromatasa como lnea hormonal. El 20-30% de los pacientes con cncer de mama sobreexpresan el HER-2, neu y conforman un grupo especial de mal pronstico. En este grupo completamos la adyuvancia con trastuzumab (herceptin) slo o concurrente con el taxano. No se debe asociar con doxorrubicina
2) Neoadyuvancia

Posmenopusica - ganglios axilares negativos Receptor estrognico positivo: Tamoxifeno por 5 aos. A las pacientes que sobreexpresen el HER-2, neu se le ofrece un inhibidor de aromatasa en lugar del tamoxifeno. Receptor estrognico negativo: Hacen AC por 4 ciclos Posmenopusica -ganglios axilares positivos Receptor estrognico positivo: Se indica quimioterapia: 4 ciclos de doxorubicina + ciclofosfamida (AC) + 4 ciclos de taxanos. Luego hormonoterapia con tamoxifeno por 5 aos; salvo que tuvieran HER-2, neu que recibirn un inhibidor de aromatasa. Dado los resultados de los estudios randomizados con inhibidores de la aromatasa, a las pacientes con mal pronstico se les ofrece luego de los 5 aos de tamoxifeno continuar con letrozol (hormonoterapia extendida). Receptor estrognico negativo: Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos. Premenopusica - ganglios axilares negativos alto riesgo Receptor estrognico negativo: Hacen AC por 4 ciclos. Receptores estrognicos positivos: Hacen AC por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5 aos. Se hablar con la paciente para la decisin de la posible castracin (actnica, quirrgica o qumica).

Estadios IIIa y IIIb: Comienzan con esquema de quimioterapia: a) Doxorubicina cada 21 das + Paclitaxel semanal o b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 das y luego pasan a ciruga y/o radioterapia como primer tratamiento local. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos ms, las pacientes receptores estrognicos positivos recibirn Tamoxifeno por 5 aos (Pre y Posmenopusica). Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarn a realizar su adyuvancia con: a) en caso de haber recibido antraciclnicos + paclitaxel har docetaxel por 6 ciclos b) si no hubiera recibido taxanos har su adyuvancia con esta droga.

Tratamientos por estadios


l

Estadio 0: Carcinomas in situ Carcinoma lobulillar in situ

Frecuencia entre el 2 y 3%. Se presenta en la premenopausia. No tiene expresin clnica ni mamogrfica. Raramente tiene microcalcificaciones (cuando se las ve estn en relacin con patologa adyacente de otro tipo). Habitualmente constituyen un hallazgo en la investigacin de otra patologa El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 aos es del 15 al 20%. No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrante y puede preceder a un carcinoma ductal infiltrante.

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CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS CON RIESGO ALTO Y GANGLIOS AXILARES POSITIVOS (resumen) RE + Ganglios negativos Premenopusica RE RE + Ganglios positivos RE Ganglios negativos Receptores + Ganglios negativos Receptores Ganglios positivos Receptores + Ganglios positivos Receptores Quimioterapia Hormonoterapia Quimioterapia Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia. Quimioterapia + Hormonoterapia

Posmenopusica

El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es la extirpacin local amplia. Seguimiento: examen clnico y mamografa anual.
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Su deteccin va en aumento debido al uso masivo de la mamografa ya que su presentacin ms comn es en forma de microcalcificaciones. Representa el 1520% de los cnceres detectados por screening. Su distribucin es multifocal ms que multicntrica. La forma de presentacin ms frecuente es con microcalcificaciones, sin tumor palpable, Clnicamente puede presentarse a partir de un tumor palpable, de un derrame sanguneo por pezn o ms raramente como enfermedad de Paget. El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiolgicas son lesiones in situ. La bilateralidad es del 5 al 15%. Un cuidadoso estudio histolgico del CDIS detecta invasin en el 2% de los casos lo que explica la presencia de metstasis axilares, tratndose de carcinoma invasor subdiagnosticado. Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 aos de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%.

Carcinoma ductal in situ

Clasificacin Utilizamos dos clasificaciones: 1 - Segn el tipo histolgico: Comedocarcinoma No comedocarcinoma: a) Slido, b) Cribiforme, c) Papilar, d) Micropapilar, e) Clinging 2 - Segn el patrn morfolgico utilizamos la clasificacin de Van Nuys. Clasificacin de Van Nuys Grupo 1: Bajo grado nuclear, sin necrosis Grupo 2: Bajo grado nuclear, con necrosis Grupo 3: Alto grado nuclear
l

La eleccin del tratamiento se basa en la combinacin de criterios clnicos, mamogrficos y patolgicos


CRITERIOS CLNICOS

Tratamiento

Tamao tumoral y localizacin Presencia o no de derrame Relacin volumen tumoral / volumen mamario Extensin de las microcalcificaciones

CRITERIOS MAMOGRFICOS

TUMORES DE MAMA

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CRITERIOS PATOLGICOS

Grado nuclear Necrosis Tamao tumoral Mrgenes Correlacin entre la pieza quirrgica, la radiografa de la pieza quirrgica y la mamografa.

Estadios I y II Estadio III


CONDUCTAS TERAPUTICAS EN ESTADIOS I Y II
ESTADIO I (T1 N0 M0)

INDICACIN DE

a) Excisin local con radioterapia Tamao tumoral que mantiene la relacin volumen tumoral/volumen mamario adecuada. Sin evidencia de multicentricidad. Mrgenes libres Mamografa postoperatoria sin microcalcificaciones. Mama favorable para el seguimiento clnico y mamogrfico. Consentimiento estricto de la paciente. Paciente con posibilidad de estricto control. Tcnica de irradiacin del volumen mamario: Todas las pacientes efectuaran radioterapia en volumen mamario y boost sobre rea de tumorectoma. Se irradia el volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel del cuadrante donde se encontraba la lesin. b) Mastectoma Tamao tumoral que impide mantener la relacin volumen tumoral/volumen mamario adecuada Multicentricidad. Retumorectomia con mrgenes positivos extensos. Preferencia de la paciente. Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial. c) Rol de la linfadenectoma axilar Por definicin un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no esta indicado. La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasin. Es por esto que en los CDIS extensos, comedocarcinomas, de alto grado y/o con focos de microinvasin realizamos, bajo un protocolo de investigacin, la tcnica del Ganglio Centinela.

TUMORECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR COMPLETO/ GANGLIO CENTINELA + RADIOTERAPIA FACTORES DE BAJO RIESGO CONTROL ESTADIO IIA (T1 N1 M0- T2 N0 M0) FACTORES DE ALTO RIESGO ADYUVANCIA

TUMORECTOMIA +VACIAMIENTO AXILAR / GANGLIO CENTINELA +RADIOTERAPIA ADYUVANCIA SISTEMICA

MADDEN / MAST. SIMPLE con GANG. CENT. (si contraindica Cirug. Conserv.)

Y/O RADIOTERAPIA

ESTADIO IIB (T2 N1 M0-T3 N0 M0)

OP. DE MADDEN O CIRUGIA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA (SEGN VOL. MAMARIO/ VOL. TUMORAL) ADYUVANCIA SISTEMICA SEGN RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

OP. DE MADDEN O CONSERVACION

QUIMOTERAPIA ADYUVANTE SEGN RESPUESTA A LA QUIMIO DE INDUCCIN

d) Tratamiento adyuvante con tamoxifeno Los pacientes RE positivos sern tratados con Tamoxifeno 20 mg/da, por 5 aos, con criterio de quimioprevencion.

El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinacin de quimioterapia adyuvante, ciruga y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica en forma rutinaria con la intencin de sumar sus beneficios al tratamiento sin desconocer sus efectos desfavorables. Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastlogo, onclogo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamientos, que modifican las valoraciones de las respuestas.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Los beneficios aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son: Reducir el tamao tumoral. Aumentar resecabilidad quirrgica de los tumores Aumentar la posibilidad de ciruga conservadora. Permitir conocer la quimiosensibilidad del tumor. Producir subestadificacin patolgica del T y del N. Ganglios supraclaviculares (estadio IIIc). A partir de la 6 Edicin TNM dejan de ser E IV y los pacientes son pasibles de tratamiento locorregional, similar al del resto del EIII. La persistencia de las adenopatas supraclaviculares postneoadyuvancia no impide el tratamiento quirrgico de la mama y estas sern pasibles de tratamiento radiante. Metodologa Puncin biopsia con aguja tru- cut para no modificar el tamao. Quimioterapia de induccin: a) Doxorubicina cada 21 das + Paclitaxel semanal o b) Doxorrubicina + Ciclofosfamida cada 21 das seguida de taxanos Estos esquemas se realizan por 3 ciclos Evaluacin de la respuesta: Remisin completa Remisin parcial Lesin estable Progresin de la enfermedad. Ciruga a) Mastectoma radical modificada. b) Ciruga conservadora: en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusin de la ciruga conservadora, en especial el control histolgico negativo de los mrgenes quirrgicos por biopsia intraoperatoria, como condicin primera para conservar la mama. Radioterapia: a) En pacientes respondedores sometidas a ciruga conservadora. Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedores sometidas a mastectoma Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemtica ya que la tasa de recidivas locoregionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torcica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. La regin axilar completa se irradia solo en tumores axilares parcialmente resecados.

c) En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy ms un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Tratamiento sistmico adyuvante a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. b) Pacientes no respondedores: si recibieron antraciclnicos + taxanos (paclitaxel) reciben docetaxel y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga Las pacientes receptores estrognicos positivos recibirn Tamoxifeno por 5 aos (Pre y Postmenopusicas) salvo que sobreexpresen HER-2, neu que reciben inhibidores de aromatasa.
l

Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III progresados con MTTS a distancia. a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrn metasttico: seo, partes blandas y pulmn de lenta evolucin: Hormonoterapia 1ra lnea: Tamoxifeno 2da lnea (respondedora a Tamoxifeno y progresada) I) Posmenopusicas: usar inhibidores de la aromatasa: Anastrazole; Letrozole Examestane. II) Premenopusicas: considerar castracin b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrn visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia 1ra lnea Antraciclnicos + Taxanos u otros: Poliquimioterapia: Doxorubicina + Paclitaxel, o Doxorubicina + Docetaxel, o Doxorubicina + Ciclofosfamida, o Doxorubicina + Vinorelbine , o 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia con un perodo libre corto no repiten estas drogas. Esquemas a utilizar: Vinorelbine 25 mg/m2 da 1/8 cada 21das Paclitaxel semanal, o Docetaxel semanal, Capecitabine, Trastuzumab en aquellos pacientes con sobreexpresin de Her 2 neu, Gemcitabine, Platinos. Se deben agregar los tratamientos necesarios para las complicaciones y/o sntomas segn la evolucin y las localizaciones de las MTTS.
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Estadio IV

El esqueleto es el sitio ms comn de metstasis en el cncer de mama.

Rol de los bifosfonatos en el cncer de mama

TUMORES DE MAMA

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Estudios en Fase II y III randomizados muestran que el uso de bifosfonatos (en comparacin con ramas placebo), en combinacin con Quimioterapia y/u Hormonoterapia, redujeron el dolor seo y retrasaron el desarrollo de complicaciones esquelticas (reduccin del uso de analgsicos) manteniendo o mejorando la calidad de vida. A toda paciente portadora de metstasis seas adems del tratamiento que le correspondiere (hormono o quimioterapia), se le agrega cada 28 das la infusin de Pamidronato 90 mg como dosis nica.
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Dolor seo en mltiples reas, que requiere radioterapia Dolor seo en mltiples reas, que requiere analgsicos opiceos Dolor recurrente en un campo irradiado

La terapia radiante (RT) es una de las modalidades ms empleadas en el manejo de las pacientes con metstasis seas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y sintomtica se emplean tcnicas de radioterapia . En lo referente a las dosis prescritas en RT local existen varios esquemas equivalentes, procurndose la obtencin del efecto teraputico con el menor numero de aplicaciones posibles, ya que la movilizacin de las pacientes suele ser dificultosa. En el IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 Cgy.
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EXTERNA

Tratamiento radiante de las MTS seas

Contraindicaciones Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP) Recuento de plaquetas menor de 60 000 ( 89 Sr Cl) Recuento de glbulos blancos menor de 2500 Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada Posibilidad de fracturas patolgicas Posibilidad de compresin medular Metstasis en partes blandas La evaluacin clnica, examen fsico, hemograma, uremia y creatininemia se realizan semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente. Dosis: 89 Sr Cl 4 mCi 153 Sm EDTMP 1 mCi /kg

CARCINOMA INFLAMATORIO
Corresponde del 2 a 5% de los casos de cncer de mama. Se presenta como una mama con eritema , edema y piel de naranja que ocupa ms de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado. La mamografa muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel. La evolucin es rpida y exige iniciar el tratamiento sin demoras. No corresponde a un tipo histolgico determinado.El diagnstico anatomopatolgico lo hace la invasin de los linfticos. drmicos y el infiltrado linfomonocitario perivascular drmico pero su ausencia no invalida el diagnstico, ya que el mismo es clnico.
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Areas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos, con un 54% de respuestas antlgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes. Areas de alto riesgo de fractura (asintomticas o no): Las respuestas globales de redosificacin oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijacin interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificacin es tarda.

TRATAMIENTO DEL DOLOR SEO METASTTICO

La administracin sistmica de radio frmacos beta emisores que son incorporados al metabolismo seo permite la irradiacin de las reas afectadas del esqueleto sin daar las estructuras adyacentes. El cloruro de estroncio 89 (89 Sr Cl) es fisiolgicamente anlogo del calcio y se une a la matriz sea. El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfonico (153 SmEDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiacin gamma que permite la obtencin de imgenes centellogrficas corroborando la fijacin en las lesiones osteoblsticas. Indicaciones Metstasis seas con reaccin osteoblstica Centellografa sea positiva

Biopsia tridimensional (incluye piel, celular y glndula subyacente) A su ingreso deber solicitarse : gamagrafia sea, Rx. de trax, ecografa abdominal y laboratorio.
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Diagnstico

Comenzar el tratamiento con esquema de (Antraciclnicos + Taxanos ) y luego de los tres primeros ciclos: ciruga y / o radioterapia, continuando con la quimioterapia hasta completar 8 ciclos. (Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2).
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Tratamiento - Estadio III: Quimioterapia

Se indica luego de la quimioterapia de induccin en los pacientes que responden a la misma o post

Ciruga

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

quimio y radioterapia en pacientes que se encuentran con respuesta clnica completa. Debe recordarse que la ciruga inicial esta contraindicada. El tratamiento quirrgico consiste siempre en mastectoma. No se recomienda ciruga conservadora ni mastectomas con conservacin de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensin de la enfermedad aun con respuesta clnica completa y a la alta tasa de recidivas locales. Siempre deber irradiarse el lecho de mastectoma aun con respuesta patolgica completa. En casos de no responder o progresar durante la quimioterapia de induccin se indica radioterapia sobre volumen mamario y reas ganglionares, pudiendo realizarse el rescate quirrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia.
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Irradiacin de la mama a la dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna, supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy.
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Radioterapia

4. Lesiones avanzadas, extensas o de rpido crecimiento, con compromiso metastsico En todas estas situaciones como primer paso es fundamental el diagnstico histolgico, receptores hormonales y evaluacin de factores pronsticos. El grupo 1 es patrimonio del tratamiento quirrgico inicial asociado a otras teraputicas posteriores de mantenimiento. En el grupo 2 se indica tratamiento sistmico prequirrgico, con el fin de: Disminuir el tamao. Aumentar la resecabilidad. En los grupos con compromiso metastsico se instala el tratamiento sistmico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolucin de la enfermedad. El tratamiento quirrgico puede estar indicado con intencin de toilette en lesiones refractarias al tratamiento sistmico y/o sangrantes. De acuerdo al tratamiento primario y al lugar de la recada se pueden clasificar en: A - RECIDIVAS LOCALES Recidivas post-mastectoma. Recidivas post-reconstruccin mamaria por mastectoma Recidivas post-ciruga conservadora B - RECIDIVAS REGIONALES Adenopatas axilares Adenopatas supraclaviculares Adenopatas en mamaria interna Se desarrollan cada uno a continuacin:

Tratamiento quimioterpico con la asociacin de Antraciclnicos+ Taxanos. En receptores hormonales positivos se completa posterior a la quimioterapia con hormonoterapia.

Estadio IV

RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES


Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentacin y en relacin al tratamiento primario quirrgico instituido. Estos eventos tienen en general que ver con la biologa de la enfermedad. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es esttico y debe ser instituido de acuerdo a pautas de evaluacin relacionadas a: Tratamiento quirrgico primario (presencia o no de la mama). Extensin local de la recidiva. Velocidad de crecimiento Tiempo de aparicin Compromiso de tejidos vecinos (pared costal, paquete vasculo-nervioso axilar). Presencia de metstasis a distancia. Estado general de la paciente. De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente en: 1. Lesiones locales limitadas o no extensas, con baja velocidad de crecimiento, sin compromiso metastsico . 2. Lesiones locales avanzadas, extensas o de rpido crecimiento, sin compromiso metastsico 3. Lesiones locales limitadas o no extensas, con compromiso metastsico .

A - Recidivas locales
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1. Lesiones localizadas o poco extensas sin compromiso de la pared costal ni indicio de crecimiento rpido o agudo

Las recidivas locales post-mastectoma son en general ndice de mal pronstico, debido, fundamentalmente a que su presencia se asocia en el 90% de los casos con metstasis a distancia. Las caractersticas de la recidiva local pura de acuerdo a su forma de presentacin, ubicacin, velocidad de crecimiento y tiempo de aparicin en relacin al tratamiento primario deben tomarse en cuenta para la decisin teraputica a indicar. Se pueden establecer tres formas de presentacin:

Recidivas post-mastectoma

Tratamiento quirrgico que consta de resecciones amplias con margen oncolgico confirmado por biopsia por congelacin y diferida. Consolidacin con radioterapia en la zona de la recidiva o en toda la lodge de mastectoma con o sin campos ganglionares de acuerdo

TUMORES DE MAMA

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al caso, con dosis de 50 Gy en ambas reas. Si el margen quirrgico est comprometido y no se puede ampliar la reseccin se incrementa la dosis en el lecho quirrgico a 65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT previamente. En estas pacientes puede efectuarse una re-irradiacin considerando la dosis previamente recibida, el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recada. Tratamiento sistmico (QT, Ht, etc). Slo en casos de necesidad por factores individuales de riesgo, (determinacin de RE y RP, Her 2 neu, edad, etc )

2. Lesiones extensas, o con caractersticas de enfermedad aguda

Tratamiento sistmico. Rescate quirrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensin de la lesin colgajos miocutneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. Radioterapia como consolidacin del tratamiento sistmico en caso de respuesta total o como tratamiento posterior al rescate quirrgico. Las dosis sugeridas a nivel de pared torcica y regiones ganglionares es de 50 Gy. Si hay masa tumoral residual es 65 Gy.

situaciones son en ms del 90% de los casos superficiales. El diagnstico segn varias series es hecho fundamentalmente por el examen clnico (97%). Reconstruccin con tejidos autlogos En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirrgico y son pasibles de resecciones amplias seguidas o no de Radioterapia de acuerdo al caso. En varias experiencias se demuestra que raramente es necesario resecar la mama reconstruida luego de una recidiva local (1%). Reconstruccin con prtesis o expansores con o sin colgajos agregados. En las reconstrucciones mamarias con prtesis el tratamiento de la recidiva plantea dos inconvenientes, el primero: la conservacin o no de la prtesis y el segundo: los efectos de la radioterapia ya que esta aumenta la produccin de contracturas capsulares severas sintomticas y dificulta el seguimiento. En lo posible el tratamiento adecuado es la reseccin con margen de seguridad oncolgico, conservacin de la prtesis y radioterapia. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en 3 pacientes, pudiendo siempre conservar la prtesis, no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento.

Recidivas locales post-ciruga conservadora

3. Lesiones que comprometen pared costal incluyendo el carcinoma en coraza

Tratamiento sistmico. Rescate quirrgico en casos seleccionados con criterio paliativo. Las tcnicas sugeridas son resecciones amplias de piel y tejidos adyacentes (partes blandas, parrilla costal, etc.) y reemplazo con materiales sintticos como mallas de corretees o metacrilato y colgajos mi cutneos pediculados o libres de recto abdominal o dorsal ancho.

Recidivas post-reconstruccin mamaria por mastectoma

En las pacientes reconstruidas y con recidivas locales es importante para indicar el tratamiento, analizar el tipo de tcnica de reconstruccin utilizada. De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionado o no a la presencia de material protsico en la reconstruccin: Reconstruccin con tejidos autlogos (colgajos en general, CLD extendido). Reconstruccin con prtesis o expansores definitivos con o sin colgajos agregados. Antes de profundizar en el tratamiento cabe mencionar aqu que las recidivas locales en estas

Su frecuencia es evaluada segn tasas actuariales con una media anual de 1% durante los primeros 20 aos, siendo su pronstico y su curabilidad mayor que en las recidivas post-mastectoma. Pueden presentarse como verdaderas cuando se ubican en el mismo cuadrante del tumor original, ms precoces y frecuentes que las recidivas de otros cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos primarios. El tratamiento depende de: Forma de presentacin (nodular, difusa, aguda) Ubicacin de la recidiva Tiempo de aparicin en relacin al primer procedimiento El tratamiento convencional es la mastectoma simple, dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeas, nodulares, tardas o segundos primarios. En esta situacin se agrega un boost de radioterapia en la zona de la recada de 20Gy. Cuando la presentacin es aguda se indica tratamiento sistmico con eventual rescate quirrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensin de la lesin colgajos miocutneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. En general ante una recidiva axilar nica o acompaada de recidiva local se propone: Biopsia citolgica o histolgica Evaluar tratamiento quirrgico primario si es posible.

B - Recidivas regionales

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Si no es quirrgica, hacer tratamiento sistmico seguido de rescate quirrgico o radioterapia.

TUMOR PHYLLODES
Es un tumor infrecuente, exclusivo de la mama. La edad ms frecuente es en la cuarta dcada.
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Benignos, Borderline, Malignos La transformacin maligna se presenta en un 20% de los casos.


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Clasificacin histolgica

a) para las dos primeras variedades: Tumor phyllodes. b) para los malignos: Sarcomas originados en phyllodes. c) la denominacin genrica de cistosarcoma phyllodes debe ser abandonada.
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Nomenclatura

reseccin con mrgenes amplios (3 cm) pero debido a que estos tumores generalmente se presentan con tamaos grandes el tratamiento de eleccin es la mastectoma simple. El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfticos se encuentren clnicamente comprometidos. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente, se deber extirpar en conjunto con la mama. En ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear tcnicas reconstructivas con colgajos miocutneos. La radioterapia y/o quimioterapia sern indicadas en forma individual de acuerdo al tamao tumoral, mrgenes quirrgicos, grado de diferenciacin celular, numero de mitosis y compromiso linfovascular de la piel.

CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE


El carcinoma de mama masculino es poco frecuente, representa el 1% de todos los tumores mamarios malignos, 1% de los tumores malignos en el hombre.
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a) tumores pequeos: clnica de fibroadenoma, edad cuarta dcada, ecografa: ndulos slidos con quistes. b) tumores grandes: voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.
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Diagnstico

Superior en una dcada al femenino, 60 a 65 aos.


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Edad promedio

Es siempre quirrgico: a) Reseccin con margen de seguridad: Tumores pequeos o de mediano tamao. b) Mastectoma simple: tumores grandes, cuando compromete la piel, cuando ha recidivado en varias oportunidades y cuando presenta transformacin sarcomatosa. En los casos de tumores muy grandes cuya exresis genera un gran defecto de pared, se aconseja la realizacin de colgajos autlogos de tipo TRAM o dorsal ancho. Mrgenes quirrgicos histolgicamente insuficientes: a) Benignos: reoperacin; b) Borderline: reoperacin; c) Maligno: mastectoma simple.

Tratamiento

Similar al carcinoma femenino. El Carcinoma Lobulillar, aunque la glndula masculina carece de lobulillo, existe pero es excepcional.
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Clasificacin histolgica

Se dosan ambos para valorar el pronostico y la utilidad del tratamiento hormonal.


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Receptores hormonales y Her 2, neu

Similar al carcinoma femenino .Con los mismos estadios, no obstante debido al tamao de la mama masculina los tumores detectados son ms avanzados e infiltran ms fcilmente las estructuras y tejidos vecinos.
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Clasificacin TNM

SARCOMAS DE MAMA
Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todos los canceres mamarios. Esta baja frecuencia dificulta la realizacin de ensayos clnicos prospectivos para determinar el tratamiento ptimo. Tienen tendencia a metastatizar por va hematgena. El compromiso ganglionar linftico regional es raro. Son de tratamiento esencialmente quirrgico. El principio teraputico fundamental consiste en la

El tratamiento de eleccin es la mastectoma radical modificada La ciruga conservadora no tiene cabida en el sexo masculino. La tcnica de investigacin del ganglio centinela es aplicable con los mismos criterios que en la mujer.
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Tratamiento quirrgico

Se indica como tratamiento adyuvante. Se irradian campos mamarios(lecho y territorios ganglionares), que incluye la cadena mamaria interna por la ubicacin central de los tumores.

Radioterapia

TUMORES DE MAMA

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Adems es el tratamiento de eleccin en los tumores avanzados.


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Se indica como primera eleccin Tamoxifeno, con carcter adyuvante segn el estado axilar, tamao tumoral y dosaje de receptores hormonales.
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Hormonoterapia

Las drogas utilizadas son las mismas que en el cncer de mama femenino.

Quimioterapia adyuvante

CNCER DE MAMA Y EMBARAZO


Corresponde al 2% de los casos de cncer de mama, y al 12 al 15% de los casos de cncer de mama en pacientes menores de 40 aos.
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Diagnstico

Es dificultoso y suele ser tardo por: examen clnico difcil mamografa con alta incidencia de falsos negativos, o no realizada por el riesgo de irradiacin fetal. citologa con falsos positivos por la hipercelularidad del embarazo.
Pasos para el diagnstico

Debe firmarse un consentimiento informado especial que exprese lo mencionado y que la paciente tenga en su poder durante dos semanas mnimo para hacer las consultas correspondientes. Esta ltima metodologa debe estar consignada en el mismo consentimiento, para que quede constancia de este recaudo. No indicamos el aborto teraputico, ya que sabemos que el mismo no altera la evolucin del cncer de mama. En cuanto a la adyuvancia con quimioterapia, aconsejamos posponerla hasta despus del parto porque sabemos que en el primer trimestre produce 30-40% de abortos o malformaciones importantes especialmente en sistema nervioso central. A partir del segundo y tercer trimestre producen menor ndice de malformaciones, pero en la mayora de los casos retardo del crecimiento intrauterino. Debe evitarse el metotrexate. El pronstico no difiere de las no embarazadas homologadas por estado. Tampoco altera el pronstico un embarazo posterior a un cncer de mama. No obstante se recomienda control de la natalidad en los tres aos posteriores al tratamiento para descartar la enfermedad ms agresiva. En el cncer de mama durante la lactancia se procede segn estados, con la salvedad de la interrupcin de la lactancia.

Examen clnico minucioso. Ecografa. Biopsia diferida de un ndulo sospechoso.

CIRUGA ONCOPLSTICA DE LA MAMA


Asociada a la mastectoma y a la conservacin mamaria, la ciruga reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la teraputica del cncer de mama. Las tcnicas quirrgicas propuestas para hacer frente a las secuelas del tratamiento quirrgico son clasificadas en la actualidad bajo el trmino general de Ciruga Oncoplstica (OPS). Esta denominacin la utiliz por primera vez Werner Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos de reconstruccin inmediata de los defectos secundarios a mastectomas totales o parciales y las secuelas de partes blandas de la pared torcica luego de una ciruga de rescate.

Primer y segundo trimestre: mastectoma de Madden. Tercer trimestre: mastectoma de Madden o ciruga conservadora. Se difiere la radioterapia hasta despus del parto, ya que, si bien el retardo de la misma aumentara la tasa de recurrencias locales, no modifica la sobrevida.
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Tratamiento

En estados I y II aconsejamos posponer la adyuvancia hasta la viabilidad fetal. En estados III no se indica neoadyuvancia. En estados IV debe discutirse con la paciente la continuidad del embarazo, solo en el caso que la ubicacin de la metstasis, su cuadro clnico y la urgencia de las medidas teraputicas sean incompatibles con la viabilidad fetal. Los tratamientos sistmicos pueden indicarse, solo por expreso pedido de la paciente y con pleno conocimiento de los posibles y potenciales efectos sobre el feto. Informar que estos efectos pueden ser sobre el genoma y sobreexpresarse tardamente en la vida y aun en la siguiente generacin.

Tratamiento sistmico

Clasificacin de ciruga oncoplstica


a. Reconstruccin mamaria post-mastectoma. Inmediata con conservacin de piel de la mama y surco submamario (Skin Sparing Mastectomy) con conservacin de piel de la mama, surco submamario y piel de areola y pezn (Nippleareola- Sparing Mastectomy) sin conservacin de piel Diferida

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

b. c-

Reconstruccin post Ciruga Conservadora. Inmediata Diferida Reconstruccin de los defectos de la pared torcica secundarios al cncer de mama localmente avanzado.

a - Reconstruccin mamaria post-mastectoma

Reconstruccin mamaria inmediata o diferida? En nuestra experiencia consideramos que la reconstruccin mamaria inmediata No dificulta ni retrasa la realizacin de tratamientos adyuvantes.(Qt, Rt, Ht, etc) No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida. No incrementa el ndice de complicaciones de la reconstruccin diferida. No incrementa ni interfiere el tratamiento de las recidivas locales siendo la incidencia de reseccin de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%. En 1991 Coth y La Pert usaron por primera vez el trmino Mastectoma con conservacin de piel y lo definieron como los procedimientos de mastectoma ya sea simple o radical modificada con incisiones que limitan la reseccin de la misma, incluyendo el complejo areola-pezn, la cicatriz de biopsia previa o la piel prxima a un tumor superficial permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento, pudiendo asociarse a una incisin axilar complementaria en caso de necesidad para facilitar el procedimiento reconstructivo elegido Con la utilizacin de estas tcnicas no se observo un incremento del ndice de recidivas locales en relacin a las mastectomas convencionales sin reconstruccin. Las recidivas locales representan por lo tanto, ms una consecuencia de la biologa tumoral, que una falla en la tcnica quirrgica por lo que no extender el lmite de la reseccin de piel parece no alterar el ndice de recadas.
Mastectomas con conservacin de piel

mama. Nuevas publicaciones de Simmons del New York Presbyterian Hospital (2002-03-04) confirman esta experiencia. En 2005 el grupo de Veronesi y Petit del Instituto Europeo de Oncologa de Miln publica una experiencia de esta tcnica de conservacin del complejo areola-pezn pero con el agregado de radioterapia intraoperatoria (ELIOT), con buenos resultados oncolgicos y cosmticos pero con corto seguimiento. En resumen, en nuestra experiencia institucional con el desarrollo de estas tcnicas (exceptuando la utilizacin de radioterapia intraoperatoria) pensamos que es factible conservar la areola en situaciones particulares y dejar la conservacin del pezn para estudios de investigacin institucionales o para los casos de indicacin de mastectomas de reduccin de riesgo (profilcticas).
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Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de tcnicas de las que solo utilizamos actualmente: Pezn Star-Flap MDOT-Flap Areola: Tatuaje
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Reconstruccin del complejo areola-pezn

No se observa retraso en el diagnstico de las RL siendo palpables en el 98% de nuestras pacientes. Complementamos al examen clnico con la mamografa, ecografa, TAC y RNM.
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Diagnstico de las recidivas locales en la mama reconstruida

Entre los aos 1975 y 1985 se publicaron mltiples experiencias con el intento de conservar en la mastectoma el complejo areola-pezn. Est tcnica fue rpidamente abandonada por el alto porcentaje de invasin de la base del pezn observada en todas las series (entre el 8 y el 50%). En 1999 Laronga del MD Anderson publica una nueva experiencia con esta tcnica observando ndices bajos de compromiso del pezn en pacientes con tumores de mama seleccionados (tumores pequeos, bien diferenciados, alejados del complejo y con axila negativa) y reabre la posibilidad de incluir este procedimiento en el tratamiento actual del cncer de

Mastectomas con conservacin de piel y complejo areola-pezn

Las tcnicas de reconstruccin a utilizar se pueden dividir en procedimientos autlogos, heterlogos y mixtos. En el cuadro A se describen los procedimientos reconstructivos que utilizamos en la actualidad. En los cuadros B y C se enumeran los aspectos a tener en cuenta y el algoritmo utilizado para elegir la tcnica de reconstruccin ms conveniente para cada paciente.
b - Reconstruccin mamaria postciruga conservadora

Tcnica quirrgica indicaciones

Inmediata El intento de prevenir los resultados insatisfactorios de la conservacin mamaria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es el objetivo de la ciruga oncoplstica en este tem. Es en las limitaciones de la ciruga conservadora en relacin al volumen mamario-volumen tumoral o la ubicacin de la lesin (Ej.: tumores centrales), clsicas contraindicaciones relativas del tratamien-

TUMORES DE MAMA

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to, donde la ciruga oncoplstica logra la conservacin mamaria y la reconstruccin inmediata con seguridad oncolgica en condiciones anatmicas adversas. Por otra parte puede ser tambin indicada en una serie de situaciones relacionadas a la ubicacin superficial del tumor con necesidad de reseccin cutnea, resecciones secundarias en mamas con mltiples cicatrices, en casos de ampliacin de exresis en bordes comprometidos, en CDIS con indicacin de reseccin amplia sin necesidad de mastectoma y en los problemas que comnmente plantean las pacientes con cirugas de aumento (prtesis) y cncer de mama en relacin con los mrgenes oncolgicos y la conservacin. En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicacin de la ciruga oncoplstica en el tratamiento conservador. 1. Problemas relacionados a la ubicacin del tumor (tumores centrales, lnea media, cuadrantes supero-interno, etc.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeas. 2. En los protocolos de tratamiento de los cnceres localmente avanzados con quimioterapia neoadyuvante y rescate quirrgico conservando la mama con mrgenes amplios de reseccin y buen control local. 3. Situaciones especiales relacionadas a resecciones de piel en tumores superficiales, cicatrices previas mltiples, resecciones con mrgenes amplios por CDIS o secundarias a tumorectoma con mrgenes comprometidos o cncer en pacientes con aumento mamario. 4. En decisiones basadas en el deseo expreso del paciente en conservar la mama inclusive ante la situacin de factores anatmicos adversos que no permitan un resultado satisfactorio. Para resolver estas situaciones se utilizan tcnicas de mastoplasta de reduccin con o sin conservacin del CAP y reduccin simultnea de la mama opuesta para mantener la simetra. Diferida Generalmente se deben corregir defectos de volumen, forma, simetra mamaria y del CAP. El principal inconveniente es la radioterapia previa que hace necesario en la mayora de los casos la utilizacin de colgajos. Los resultados estticos son inferiores a la reconstruccin inmediata.
c - Reconstruccin de los defectos de la pared torcica secundarios al cncer localmente avanzado de mama

Se utilizan casi exclusivamente tcnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintticas (corretees, metacrilato, etc.) para reparacin de la pared costal.

Qu tcnica de reconstruccin utilizar?


No existe una tcnica mejor que otra, sino que segn las distintas circunstancias cada una de ellas tiene su aplicabilidad. Aspectos a tener en cuenta Expectativas de la paciente Situaciones que aumenten la morbilidad: Tabaquismo Diabetes BNF. Autoinmunes Obesidad rea receptora: Estado de la piel. Cicatrices. Estado de los msculos pectorales. Paquete subescapular Radioterapia reas dadoras: Suficiente tejido Cicatrices previas
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Tcnicas de reconstruccin

Tram Flap Pediculado Libre DIEP (Perforantes) Colgajo de Lattissimus Dorsi Convencional con Expansor o Implante Extendido (sin prtesis) Colgajo Toracoepigstrico Otros colgajos libres (microquirrgicos) Glteo superior Glteo inferior Lateral de muslo Rubens Flap Flap de omento Prtesis Siliconas Salinas Poliuretano Expansores Redondos y lisos Anatmicos y texturados Transitorios o definitivos
Procedimientos heterlogos (implantes)

Procedimientos autlogos

En estas situaciones particulares el propsito de la intervencin es de reparacin del defecto que puede ser de partes blandas o de reseccin de la pared costal.

Combinacin de un procedimiento autlogo con uno heterlogo.

Procedimientos combinados

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

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CNCER GINECOLGICO

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CNCER GINECOLGICO Pautas para su diagnstico, estadificacin y tratamiento

CNCER DE CUELLO UTERINO


Epidemiologa
El cncer de cuello uterino, contina siendo el tumor ginecolgico ms frecuente, (ocupa el segundo lugar luego del cncer de mama), sobre todo en los pases en vas de desarrollo, la OMS ha estimado 500.000 nuevos casos por ao de los cuales el 80% ocurren en pases subdesarrollados. A pesar de ser una enfermedad evitable, el cncer de cuello uterino sigue teniendo una alta prevalencia en nuestro pas, quizs debido a las dificultades de acceso de cierto sector de la poblacin a los programas actuales de prevencin, adems de los factores de riesgo asociados frecuentemente al mismo: inicio precoz de relaciones sexuales, mltiples parejas sexuales, edad joven al primer parto, multipa-ridad, bajo nivel socioeconmico y enfermedades de transmisin sexual como: herpes simple tipo 2 y el virus del papiloma humano. Abundante literatura implica al HPV (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO), en la gnesis del carcinoma del tracto genital inferior. El advenimiento de la biologa molecular, en 1970 condujo al conocimiento de la heterogeneidad de este gnero viral, profundizndose slo en aos recientes el estudio sobre el posible papel carcingeno de los HPV, se estima que existen alrededor de 60 subtipos de este virus, de los cuales el HPV 16, 18, 33, 35, 39, 49, 51, 52 y 56 seran de alto riesgo para el origen de esta enfermedad. Los anticonceptivos, la inmunodepresin, y el humo del cigarrillo se consideran cofactores del H.P.V en la gnesis del cncer de cuello uterino. El carcinoma epidermoide constituye el tipo histolgico ms frecuente (85-90%). La mayora de las lesiones se iniciaran como CIN (NEOPLASIA

INTRAEPITELIAL CERVICAL), progresando a carcinoma in situ y luego a enfermedad invasora. La lesin intraepitelial de bajo grado (CIN I, SIL DE BAJO GRADO), se asocia por lo general con los subtipos de HPV de bajo riesgo, las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN II Y III, SIL DE ALTO GRADO) suelen asociarse con HPV de alto riesgo, comportndose como lesiones precursoras del cncer de cuello. Con la posibilidad de aplicacin de la vacuna contra el H.P.V., en adolescentes pertenecientes a la poblacin de riesgo para cncer de cuello uterino, se podr comenzar a disminur la incidencia de este tumor en los prximos 10 a 15 aos.

Metodologa diagnstica
Examen ginecolgico con evaluacin de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general). Examen de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares.

Con adenopatas palpables: puncin biopsia con aguja fina. (PAAF) Citologa. Colposcopia. Biopsia para confirmar histologa. Anlisis de laboratorio. Rx de trax. Urograma excretor. Cistoscopia Rectosigmoideoscopia. Tomografa axial computada, abdmino-pelviana RNM: Para casos de excepcin, preferentemente para diagnstico de recurrencias.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Estadios evolutivos segn F.I.G.O-1994


FIGO Estadios 0 I IA* Carcinoma pre-invasor (carcinoma in situ) Carcinoma limitado al cuello uterino.La extensin al cuerpo no debe ser tenida en cuenta. Carcinoma invasor diagnosticado slo por micros-copa (toda lesin macroscpicamente visible, an con invasin superficial, es considerada estadio IB

IA1 Invasin del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensin superficial. IA2 Invasin del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad, con una extensin superficial de 7 mm o menos. IB IB1 IB2 II IIA IIB III Lesin clnicamente visible, limitada al cuello o lesin microscpica mayor al IA2 Lesin clnicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensin Lesin clnicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensin Tumor que se extiende ms all del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra vagina pero no su tercio inferior Sin invasin parametrial. Con invasin parametrial. Tumor que se extiende hasta la pared pelviana, (no hay espacio libre entre el tumor y la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal) Tumor que involucra tercio inferior de vagina, no extendido a pared pelviana Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o rin no funcionante

IIIA IIIB

IVA Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido ms all de pelvisNota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estado IV. IVB Metstasis a distancia

*Nota: la profundidad de invasin no debera ser mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de la superficie glandular desde donde se origina. La profundidad de invasin es definida como la medida del tumor desde la unin epitelio estromal o del epitelio superficial de la papila hasta el punto ms profundo de invasin. El espacio vascular involucrado, venoso o linftico no afecta la clasificacin.

Tratamiento
Neoplasia intraepitelial cervical

Carcinoma microinvasor

CIN I (SIL DE BAJO GRADO): Conducta expectante o terapia destructiva local (topicaciones con cido tricloroactico) *CIN II- CIN III (SIL DE ALTO GRADO): Conizacin cervical: Como tratamiento definitivo en mujeres con cono suficiente. Conizacin cervical: Como diagnstico en todos los casos Como tratamiento definitivo, con cono suficiente.
Estadio 0: Carcinoma in situ

Estadio IA1: El diagnstico se realizar sobre la base del estudio histopatolgico seriado de una pieza de conizacin . Conizacin cervical: _ Como tratamiento definitivo en pacientes menores de 35 aos, con cono suficiente y con deseos de maternidad Histerectoma total: En pacientes que presenten: Cono insuficiente por extensin a menos de 1 cm del orificio cervical interno. Edad mayor a 35 aos. Paridad cumplida. Patologa asociada. Dificil seguimiento. (ms anexectoma bilateral en pacientes mayores de 45 aos.)

*En mujeres menores de 30 aos con diagnstico de CIN II preferimos evitar la realizacin de conizacin e indicar exresis local con LEEP o terapia destructiva local con seguimiento estricto.

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Estadio IA2: Debido al potencial de invasin ganglionar en este grupo de pacientes, la linfadenectoma pelviana debe incluirse en el protocolo de tratamiento.
1. Tratamiento quirrgico

mopatolgicamente , invalida la realizacin de la ciruga. Conducta postquirrgica: Pacientes sin factores de riesgo anatomopatolgicos, seguirn en control. Ante la presencia de factores de riesgo , tales como ganglios positivos, tamao tumoral mayor a 4 cm, parametrios con infiltracin microscpica, seccin de cortes vaginal y/o parametrial positivo o a menos de 5 mm de lesin, invasin linfovascular o invasin al tercio externo del miocervix, se deber complementar con radioterapia pelviana externa con sensibilizacin con platino semanal o sin ella. Se realizar braquiterapia en los casos con cortes vaginales positivos.
2. Quimio-radioterapia concurrente

A. Operacin de Wertheim Meigs o Piver III. Colpoanexohisterectoma total ampliada ms linfadenectoma pelviana. En pacientes con buen estado general, bajo riesgo quirrgico, no obesas, sin complicaciones clnicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), con edad menor o igual a 65 aos.
2. Radioterapia exclusiva

En pacientes obesas, con alto riesgo quirrgico o edad mayor a 65 aos Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos.
Carcinoma invasor

Alto riesgo quirrgico, obesidad o edad mayor a 65 aos. Con cisplatino semanal en dosis de 40 mg/m2 durante la radioterapia externa (dosis de 50-55 Gy) ms braquiterapia.
3. Radioterapia exclusiva

Estadio IB1-IIA (< 4cm): En estos estadios tempranos, tanto la ciruga radical como la radioterapia en centros especializados, presentan porcentajes de curacin similares. La seleccin de uno de estos medios depender de los recursos disponibles en el centro tratante y/o de los factores de la paciente. Preferimos el tratamiento quirrgico, debido a que se obtienen mayores datos histolgicos. (Parametrios, ganglios, embolias tumorales, etc.).
Opciones de tratamiento 1. Tratamiento quirrgico

Cuando no existe factibilidad de quimioterapia concurrente. Telecobaltoterapia en pelvis 50 Gy + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. Estadio IB2- IIA (> 4cm): Opciones de tratamiento primario: 1. Quimioterapia neoadyuvante. Con cisplatino + 5-fluorouracilo, 2 o 3 ciclos. (con respuesta > 50% ) seguida de ciruga radical. Radioterapia postoperatoria en caso de presencia de algn factor de mal pronstico. 2. Quimiorradioterapia concurrente. 3. Radioterapia exclusiva. En pacientes con alto riesgo quirrgico o con imposibilidad de realizar quimioterapia. Trabajos randomizados sugieren que la neoadyuvancia basada en cisplatino seguida de ciruga radical se asocia a mejores resultados que la radiacin primaria. No hay datos an sobre la comparacin entre quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga vs tratamiento quimorradiante concurrente.

Operacin de Wertheim Meigs-Piver III (colpoanexohisterectoma total ampliada con linfadenectomia pelviana). En pacientes con: buen estado general, bajo riesgo quirrgico, delgadas, sin complicaciones clnicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), edad menor o igual a 65 aos.

Conducta intraoperatoria: En pacientes jvenes, con ovarios sanos es posible considerar la conservacin de uno o ambos ovarios. Se recomienda fijarlos en situacin extrapelviana , para protegerlos en aquellos casos que deban realizar radioterapia postoperatoria. La presencia macroscpica de ganglios pelvianos sospechosos resecables, confirmados anatomopatolgicamente, no invalida la continuacin de la ciruga. La presencia de ganglios lumboarticos macroscpicamente evidentes, confirmados anato-

Estadios avanzados
Estadio II B - IIIA y III B Variantes de tratamiento: 1. Quimioradioterapia concurrente: con cisplatino semanal, 40 mg/m2, radioterapia externa + braquiterapia. Es el tratamiento primario estndar.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

2. Radioterapia exclusiva: Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. en caso de no poder realizarse el tratamiento mencionado en el item 1. En el caso de compromiso ganglionar ilaco primitivo o lumboartico se debe considerar la extensin del campo de radiacin al rea lumbo-artica. Estadio IVA: 1. Quimioradioterapia concurrente. 2. Radioterapia pelviana completa 3. Exenteracin pelviana en el caso de no presentar compromiso parametrial ni ganglionar o peritoneal, confirmado histolgicamente. Estadio IVB: 1. Radioterapia: el tratamiento radiante paliativo del cncer de cuello uterino es a dosis radicales. 2. En pacientes con obstruccin urinaria y/o fecal se evaluar la posibilidad de derivacin urinaria y/o fecal. 3. Quimioterapia: poliquimioterapia con cisplatino.

Opciones: reseccin de cuello uterino con parametrios por va vaginal previa linfadenectoma pelviana laparoscpica con ganglios negativos. Abordaje va abdominal, reseccin de cuello uterino con parametrios por laparotoma, previa linfadenectoma pelviana con ganglios negativos. Existe poca experiencia internacional. Los resultados estadsticos disponibles informan: 50% de embarazos logrados, de los cuales el 40% llegan a trmino. No hay datos disponibles sobre intervalo libre de enfermedad con esta tcnica.
Tratamiento de las recurrencias

Persistencia: sin periodo libre de enfermedad. Recidiva: respuesta clnica completa al finalizar el tratamiento primario y periodo libre de enfermedad de por lo menos tres meses. En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirrgico primario: tratamiento radiante o quimiorradiante. Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: ciruga de rescate (histerectomia radical.) Recidiva no central sin llegar a pared pelviana: evaluacin de cada caso en particular. Considerar posibilidad de exenteracin pelviana. Recidiva no pasible de tratamiento quirrgico ni radiante: con buena funcin renal: quimioterapia. No hallamos diferencias en la sobrevida entre las pacientes que realizan quimioterapia y aquellas a las que se les brinda solo control clnico de sntomas.

Situaciones especiales
1. Embarazo Carcinoma in situ: Hasta la semana 12 de embarazo: conizacin. Seguimiento con citologa durante el embarazo y parto vaginal. Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem. con adecuado apoyo de neonatologa), parto vaginal y conizacin en el puerperio. . Carcinoma infiltrante: Hasta la semana 20 del embarazo: tratamiento segn el estadio, como en la paciente no embarazada. Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina ( 34 sem ), cesrea abdominal y luego tratamiento segn el estadio como en la no embarazada. Estas decisiones deben ser tomadas, preferentemente, por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la paciente. 2. Carcinoma de muon: tratamiento segn el estadio. . 3. Pacientes < de 35 aos, nulparas con tumores < 2cm (E:Ia2 - E:Ib1) Traquelectoma radical: Variante conservadora de la histerectoma radical:

4. Variantes de tratamiento radiante

Dosis de telecobaltoterapia entre 50-55 Gy y los 60- 65 Gy se emplearn en las pacientes que por extensin de su enfermedad ( estadios avanzados) y mala respuesta a la teleterapia efectuada, no presenten condiciones favorables para braquiterapia. Boost parametral: se reserva para pacientes con enfermedad avanzada que a pesar de presentar buena respuesta central a los 44-50 Gy presenten persistencia a nivel parametral distal. Se realizaran 200 cGy en tres fracciones nicas sobre el parametrio afectado. La braquiterapia se realiza en dos tiempos de 48 hs separados entre s por dos semanas. Los casos que as lo requieran podrn realizar un tercer implante de 24 hs. Braquiterapia de alta tasa de dosis: La braquiterapia en el tratamiento del cncer de cuello uterino, puede efectuarse con dos tipos de fuentes: de baja tasa de dosis y de alta tasa de dosis. Cualquiera de las modalidades ofrece equivalen-

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tes resultados en trminos de control local y tasa de complicaciones tempranas y tardas . La ventaja de los equipos de alta tasa, sobre todo en los pases en vas de desarrollo, reside en la relacin costo/ beneficio, ya que elimina la necesidad de internacin de las pacientes (despus de cada insercin que dura unos pocos minutos se retiran tandem y colpostatos pudiendo la paciente retirarse), reduce la tasa de uso de anestesia casi a cero y libera las restricciones en el nmero de procedimientos realizables por limitaciones en el nmero de dispositivos, cargas y camas disponibles. Para que los resultados biolgicos guarden equivalencia con los de baja tasa debe aumentarse el nmero de inserciones a 4 o 5 (generalmente 1 por semana), siendo la dosis por fraccin y suma de dosis nominal por braquiterapia diferente a la clsicamente utilizada y variable segn protocolo de cada Institucin.

Cada seis meses: exmenes de laboratorio. Rx de trax.

2. A partir de los dos aos hasta los cinco aos de seguimiento:

Cada seis meses: PAP, examen abdominopelviano y de grupos ganglionares. Una vez por ao: exmenes de laboratorio. Rx trax. Una vez por ao: PAP, examen abdominopelviano, examen de grupos ganglionares, anlisis de laboratorio, Rx de trax.

3. Despus de los cinco aos:

Seguimiento
1. Los dos primeros aos:

Cada tres meses: PAP, examen abdomino-pelviano, examen de grupos ganglionares.

Ante la sospecha de recurrencia o de complicaciones: se evaluar cada caso en particular y se solicitar: Urograma excretor: ante la sospecha de obstruccin urinaria o fstulas. TAC abdominopelviana y/o RNM.. Puncin con aguja fina de adenopatias palpables. . PET Tomografa con emisin de positrones (de difcil disponibilidad).

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TUMORES DEL CUERPO UTERINO


A) Epiteliales: Carcinoma de endometrio
1) Epidemiologa. Etiopatogenia. Factores de riesgo

El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente en los pases desarrollados, ocupando el cuarto lugar entre todos los cnceres de la mujer, luego del de mama, pulmn y colon. En la Repblica Argentina constituye el segundo tumor maligno ginecolgico en frecuencia, precedido por el carcinoma de cuello uterino. La edad promedio al momento del diagnstico son los 63 aos, siendo el 75% de las pacientes postmenopasicas y solo un 5% menor de 40 aos. Es una entidad altamente curable debido a: 1) el 75% de los casos se halla confinado al tero al momento del diagnstico, 2) es posible identificar lesiones preinvasivas y 3) la sintomatologa (metrorragia) es precoz. La etiologa del cncer de endometrio contina siendo desconocida. Sin embargo, a la luz de los conocimientos actuales, se pueden identificar al menos 2 mecanismos etiopatognicos: 1) el que se desarrolla sobre un endometrio hiperplsico y 2) el que lo hace sobre un endometrio atrfico. El primero es el mecanismo ms comn y reconoce un estado previo de hiperestrogenismo que condiciona una hiperplasia endometrial sobre la cual actuara un carcingeno an desconocido. Este estado hiperestrognico (endgeno o exgeno) est determinado por una serie de factores de riesgo, tales como la obesidad, nuliparidad, menarca temprana y menopausia tarda, diabetes, estrogenoterapia sin oposicin progestacional etc. (Tabla 1). Las pacientes que pertenecen a este grupo etiopatognico tienden a presentar con mayor frecuencia lesiones preinvasivas

(hiperplasia atpica) y tumores de tipos histolgicos comunes, bien diferenciados y en estadios tempranos, todo lo cual condiciona un mejor pronstico. Las pacientes pertenecientes al segundo grupo etiopatognico, menos frecuente, se presentan habitualmente con tumores de tipos histolgicos raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el de clulas claras, poco diferenciados y en estadios ms avanzados, por lo que constituyen un grupo de peor pronstico. Estas lesiones generalmente coexisten con reas de endometrio atrfico y no guardan relacin con un estado hiperestro-gnico, desconocindose factores de riesgo para este grupo.
2) Lesiones pre-invasivas. Hiperplasia de endometrio

La hiperplasia endometrial es una entidad definida histolgicamente como un aumento en la celularidad y en el nmero y tamao de las glndulas con o sin atipas citolgicas. Se las puede clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o qustica, caracterizada por un endometrio engrosado, con dilatacin qustica de las glndulas, las cuales se encuentran en mayor nmero y aumentadas de tamao, con un estroma de mayor densidad celular, pero sin atipas citolgicas. El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio en este grupo es mnimo (1%). 2) hiperplasia compleja o adenomatosa sin atipa: aqu el incremento en el nmero y tamao glandular es tal que casi no hay estroma entre las mismas, determinando el fenmeno de espalda con espalda (back-to-back), caracterstico de esta variante, as como tambin la presencia de papilas intraluminales. El riesgo de transformacin maligna es de aproximadamente el 3%. 3) hiperplasia atpica (simple o compleja), en la que a las caractersticas anteriores se le agregan atipas citolgicas. El riesgo de progresin a un carcinoma de endometrio vara de un 8% en la atpica simple a un 29% en la compleja. La clasificacin histolgica ms utilizada y adoptada en el Instituto Angel Roffo es la propuesta por la Sociedad Internacional de Patlogos Ginecolgicos (S.I.P.G.) (Tabla 2). La dieferenciacin histolgica se expresa en grados. As los carcinomas bien diferenciados correponden al grado 1, los semi-diferenciados al grado 2 y los poco difernciados al grado 3. Si un tumor se halla compuesto por 2 o ms tipos celulares y estos representan un 30% o ms del mismo, se lo clasifica como mixto (ej. carcinoma adenoescamoso). El sangrado vaginal es el sntoma ms frecuente (90%) del cncer de endometrio y aparece por lo general en etapas tempranas de su evolucin. Otros

3) Tipos histolgicos
Tabla1 FACTORES DE RIESGO PARA CNCER DE ENDOMETRIO Factor Nuliparidad Diabetes Hipertensin Obesidad Menopausia Tarda Menometrorragia premenopasica Estrogenoterapia sin oposicin Hiperplasia adenomatosa atpica Riesgo Relativo 2.0 2.8 1.5 3.0 10.0 2.4 4.0 9.5 29.0

4) Presentacin clnica. Mtodos diagnsticos

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Tabla 2 CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE PATOLOGA GINECOLGICA (S.I.P.G.) 1) Carcinoma endometroide a) Papilar b) Secretor c) Clulas ciliadas d) Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa (adenoacantoma) 2) Carcinoma Mucinoso 3) Carcinoma Seroso Papilar 4) Carcinoma de clulas claras 5) Carcinoma indiferenciado 6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso) 7) Miscelneas 8) Carcinoma metastsico

sntomas menos frecuentes son el flujo maloliente (generalmente en estadios avanzados) o en lavado de carnes y el dolor pelviano vago o impreciso. Es excepcional el debut con una metstasis a distancia. El mtodo clsico para el diagnstico del carcinoma de endometrio es la dilatacin y legrado bipsico fraccionado bajo anestesia general, que no solo permite obtener material para estudio histolgico sino que tambin posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. Se ha propuesto que la aspiracin endometrial en consultorio puede reemplazar al legrado fraccionado ya que segn algunos autores se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. En nuestra experiencia, el legrado aspirativo (VABRA) es un mtodo til en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitacin consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatacin instrumental. Por otro lado, una aspiracin endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio, por lo que en estos casos el legrado fraccionado bajo anestesia es obligatorio. La ecografa transvaginal es un mtodo complementario til ya que tiene una alta sensibilad y una aceptable especificidad, siendo particularmente empleado en nuestra Institucin en aquellas pacientes con sintomatologa dudosa de metrorragia, para determinar cul se someter a legrado bipsico y cal se controlar. El punto de corte de grosor endometrial que empleamos para decidir una u otra conducta son los 5 mm.. Sin embargo, ante un cuadro franco de metrorragia de la postmenopausia, el legrado fraccionado es mandatorio independientemente del resultado de la ecografa. En los ltimos aos se ha intentado in-

corporar la histeroscopa como mtodo diagnstico, sin embargo, su sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografa transvaginal, siendo este ltimo mtodo ms econmico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminacin intraperitoneal de clulas tumorales debido a la presin intracavitaria necesaria para realizar la histeroscopa (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminacin empeore el pronstico, no aconsejamos su indicacin ante sospecha de patologa maligna endometrial. Una vez confirmado el diagnstico de carcinoma de endometrio, la paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen fsico general, particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con puncin aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. Se realizarn adems estudios complementarios que deben inclur una rx de trax, laboratorio (includo hepatograma) y de ser posible una tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. La cistoscopa y la rectosigmoideoscopa se solicitan solo en caso de sospecha clnica de invasin de estos rganos. La utilidad de la resonancia nuclear magntica es controvertida y hasta el momento no se recomienda su uso rutinario. El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su dosaje de rutina.
5) Estadificacin

Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se estadificaba clnicamente, basndose en el legrado fraccionado, la histerometra y los estudios complementarios (FIGO 1971). A partir de 1988 la FIGO, considerando los estudios prospectivos del Grupo de Ginecologa Oncolgica de EE UU (GOG), estableci que la estadificacin debe basarse en los hallazgos quirrgicos y de la pieza operatoria. Aspectos histolgicos tales como la profundidad de invasin miometrial, la extensin al estroma cervical, el compromiso de los anexos, las metstasis ganglionares y la citologa peritoneal influyen en la estadificacin y solo pueden obtenerse a partir de la exploracin quirrgica. En la Tabla 3 se detalla la estadificacin del carcinoma de endometrio segn FIGO 1988. La laparotoma de estadificacin debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) incisin mediana infraumbilical; 2) lavado peritoneal con muestra para citologa (como mnimo 3 muestras); 3) cuidadoso y completo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y palpatorio), con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso); 4) anexohisterectoma total extrafascial (eventual anexohisterectoma radical modificada en casos con compromiso cervical confirmado en el pre-operatorio). Si durante la laparotoma de estadificacin se compro-

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

bara la presencia de enfermedad extrauterina intraperitoneal, deber realizarse el mximo esfuerzo quirrgico para obtener una citoreduccin adecuada.
Manejo de los ganglios pelvianos y para-articos:

Tabla 3 ESTADIFICACIN QUIRRGICA DEL CNCER DE ENDOMETRIO (FIGO 1988) Estadio I (sobrevida a 5 aos: 75-100%) - Tumor limitado al cuerpo uterino IA: Limitado al endometrio IB: Invasin miometrial < 50% IC: Invasin miometrial > 50% Estadio II (sobrevida a 5 aos: hasta 60%) - Tumor extendido a cuello uterino. (los resultados del legrado fraccionado no Influencian el estadio) IIA: Compromiso exclusivo de glndulas cervicales IIB: Invasin del estroma cervical Estadio III (sobrevida a 5 aos:hasta 50%) - Tumor que sale del tero pero se halla confinado a la pelvis o regin Lumboartica IIIA: Invasin de la serosa uterina y/o anexos y/o citologa peritoneal Positiva. IIIB: Compromiso vaginal IIIC: Metstasis en ganglios pelvianos y/o pararticos Estadio IV (sobrevida a 5 aos: hasta 20%) - Metstasis a distancia o compromiso de organos pelvianos vecinos IVA: Invasin de mucosa vesical o rectal IVB: Metstasis a distancia incluyendo la localizacin intra-abdominal (excluyendo - Peritoneo pelviano y anexos) o ganglios inguinales

Una vez extirpada la pieza, se enva a biopsia por congelacin para determinar la profundidad de invasin miometrial y el compromiso cervical. La profundidad de invasin miometrial mayor al 50%, la extensin cervical, la presencia de enfermedad extrauterina macroscpica o tipos histolgicos raros como el carcinoma de clulas claras o el papilar seroso y los tumores poco diferenciados (G3), son indicaciones de linfadenectoma pelviana. Si bien la estadificacin exige el conocimiento del estado de los ganglios para-articos, no existe evidencia suficiente que demuestre un rol teraputico de la linfadenectoma para-artica de rutina. Por otro lado este procedimiento no est exento de morbilidad, particularmente en pacientes obesas, y el muestreo ganglionar (sampling) de rutina es de dudoso valor. Por lo tanto, nuestra conducta consiste en resecar solamente los ganglios para-articos sospechosos a la palpacin, enviarlos a biopsia por congelacin y, en caso de confirmarse la presencia de metstasis, no se efecta linfadenectoma para-artica ni pelviana. No realizamos linfadenectoma ni sampling para-artico de rutina en ausencia de ganglios palpables sospechosos. Actualmente se estn llevando a cabo estudios prospectivos para evaluar la utilidad de la histerectoma vaginal asistida por laparoscopa, pero hasta que exista suficiente evidencia que avale su uso rutinario, no recomendamos este abordaje quirrgico.
6) Factores pronstico y grupos de riesgo en el estadio I

promiso anexial, la invasin del espacio capilar, la diseminacin intraperitoneal macroscpica y la citologa peritoneal positiva (el valor de esta ltima es discutido), son otros factores de riesgo a tener en cuenta. En base a estas caractersticas se definen 2 grupos de riesgo para el estadio I (Tabla 5).
7) Enfoque teraputico (Tabla 6)

Hablar de factores de riesgo en cncer de endometrio (Tabla 4) es referirse a las condiciones histolgicas que se asocian con la probabilidad de metstasis ganglionar y, a travs de ella, con la sobrevida Asimismo, constituyen la base sobre la cual se tomarn las decisiones acerca del tratamiento adyuvante a seguir. Los factores pronstico ms discriminatorios en este sentido son la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G). Estos no son completamente independientes entre s ya que, por lo general, a mayor G, mayor profundidad de invasin miometrial (75% de los G1 estn limitados al endometrio o infiltran superficialmente el miometrio, mientras que ms del 50% de los G3 invaden ms de la del miometrio). El tipo histolgico (serosos, de clulas claras, indiferenciados y escamosos tienen peor evolucin independientemente del G), la extensin cervical, el com-

Estadio I: Siempre que no existan contraindicaciones, el tratamiento del E I es quirrgico y consiste en la anexohisterectoma total extrafascial (AHT) con linfadenectoma pelviana cuando est indicada segn lo descritpto en el apartado a5). En los tumores poco diferenciados (G3) y en los papilares serosos, agregamos omentectoma debido a la tendencia de estas variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del ovario en su diseminacin intra-abdominal. En los E I de riesgo bajo no existe evidencia que apoye el uso de radioterapia adyuvante post-operatoria y no la indicamos de rutina. En el E I de alto riesgo su utilidad es controvertida. La evidencia disponible hasta el momento sugiere que mejorara el control local reduciendo la tasa de recurrencias pelvianas pero que no afectara la sobrevida. Hasta que exista mayor informacin solamente indicamos radioterapia pelviana en aquellos casos con ganglios positivos (E IIIC). En los E IB G3 y IC con ganglios ne-

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Tabla 4 FACTORES PRONSTICO EN CNCER DE ENDOMETRIO


Uterinos Tipo Histolgico Grado Invasin miometrial Extensin cervical Invasin del espacio vascular Extrauterinos Metstasis anexial Diseminacin intraperitoneal Citologa Peritoneal Positiva Metstasis en Ganglios Pelvianos Metstasis en Ganglios Lumboarticos

mente con radioterapia externa (no braquiterapia) y eventualmente hormonoterapia o quimioterapia. Los casos con implantes tumorales abdominales (intestino, epipln) (IVB) deben ser sometidas a una citoreduccin quirrgica seguida de tratamiento sistmico. En pacientes con metstasis a distancia (IVB) el tratamiento es exclusivamente sistmico, pudiendo emplearse la radioterapia en ciertos casos como tratamiento paliativo (prevencin de hemorragia). Hormonoterapia: La hormonoterapia fue muy utilizada en el pasado, sin embargo, estudios recientes no han demostrado ningn beneficio en la sobreviva con el empleo de adyuvante de progestgenos. Quimioterapia: La quimioterapia solo se emplea en estadios avanzados y recurrencias. Los esquemas ms utilizados son los que emplean el cisplatino solo o combinado con paclitaxel ciclofosfamida o doxorrubicina, con tasas de respuesta que oscilan entre el 30 y el 80%. Sin embargo, esta respuesta es de corta duracin (4- 8 meses). La combinacin de quimio y hormonoterapia no parece aumentar la tasa de respuesta.
8) Casos especiales

Tabla 5 GRUPOS DE RIESGO EN ESTADIO I


Riesgo Bajo Caracterstica IA G1-G2 I B G1-G2 IC cualquier G G3 (A,B,C)

Alto

gativos solo indicamos braquiterapia en cpula vaginal. Estadio II. Cuando el compromiso cervical haya sido confirmado en el pre-operatorio, el tratamiento quirrgico consiste en la AHT radical modificada (tipo Piver II) con linfadenectoma pelviana. En caso de ganglios positivos (E IIIC) indicamos radioterapia pelviana post-operatoria y si los ganglios son negativos solo utilizamos braquiterapia vaginal. Si la extensin cervical se confirma luego de la AHT simple, no se realiza linfadenectoma pelviana de rutina ya que la paciente igualmente recibir radioterapia pelviana. Estadio III. El tratamiento adyuvante de aquellas pacientes que presentan citologa peritoneal positiva como nico hallazgo (IIIA) es controvertido. Algunos autores han sugerido la irradiacin abdominal completa o el uso de P32 intraperitoneal, pero su utilidad no ha sido fehacientemente demostrada y en cambio, su morbilidad est bien documentada. Por ello no empleamos tratamiento adyuvante en estos casos. Cuando existe compromiso de la serosa uterina o extensin macro o microscpica a los anexos (IIIA), empleamos radioterapia pelviana post-operatoria independientemente del estado de los ganglios. Las pacientes que se presentan con compromiso vaginal al momento del diagnstico (IIIB) deben ser tratadas con radioterapia (pelvis y vagina) pre-operatoria y luego AHT si se juzga resecable. Los casos con ganglios retro-peritoneales positivos (IIIC) son tratados con radioterapia pelviana con ampliacin a campo para-artico en caso de metstasis a este nivel. Estadio IV. Las pacientes con infiltracin de la mucosa vesical o rectal (IVA) son tratadas exclusiva-

1) pacientes inoperables: Diversas condiciones pueden contraindicar la laparotoma de estadificacin (edad avanzada, obesidad extrema, enfermedades crnicas, etc.). En estos casos el tratamiento se regir por el estadio clnico (FIGO 1971). En los E I y II la radioterapia intracavitaria combinada con radioterapia pelviana externa es la eleccin. En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de tratamiento sistmico (quimioterapia). 2) enfermedad recurrente: El tratamiento de la enfermedad recurrente debe ser altamente individualizado ya que factores tales como la edad, el perfomance status, la localizacin de la recurrencia y los tipos de tratamiento previo entre otros, pueden influr en la decisin teraaputica. En general, las recurrencias locoregionales en pacientes operadas sin radioterapia previa se deben tratar con esta modalidad terapetica. En pacientes con radioterapia completa previa, deber evaluarse la posibilidad de reseccin quirrgica. En este punto es muy importante la experiencia del equipo mdico no solo en la tcnica quirrgica, sino fundamentalmente en la adecuada seleccin de los casos que se beneficiarn de la ciruga. En trminos generales, no somos partidarios de la ciruga exenterativa debido a que, en nuestra experiencia, la ciruga de

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Tabla 6 TRATAMIENTO SEGN ESTADIO EN EL INSTITUTO ANGEL ROFFO Estadio I II III Caractersticas Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1-2 Alto Riesgo IC , IB G3 (ganglios negativos) Extensin a cuello (ganglios negativos) A (citol. Peritoneal + nicamente) A (invasin de serosa y/o anexos) B (vagina) C (ganglios positivos) A (mucosa vaginal y/o rectal) B (implantes extrapelvianos) B (metstasis a distancia) Tratamiento AHT AHT c/Vac. Pelviano+ Braquit. AHT c/Vac. Pelviano Radical + Braquit. AHT AHT + RT pelvis post-op RT pelvis + Braquit. Pre-op + AHT AHT + RT pelvis y para-articos RT Pelvis + QMT AHT + Citoreduccin + QMT QMT c/s RT pelvianaA

IV

la recurrencia debe realizarse fundamentalmente con criterio paliativo para reducir la sintomatologa y mejorar la calidad de vida. Como se ha mencionado ms arriba, y la quimioterapia son herramientas tiles en el tratamiento de la enfermedad recurrente, particularmente cuando la misma es a distancia, pero siempre con finalidad paliativa. 3) Pacientes jovenes con deseo de paridad: La incidencia de ca. de endometrio en mujeres menores de 40 aos es solo del 5%. No obstante, con el aumento de las consultas por infertilidad y la consecuente realizacin de biopsias endometriales como parte del estudio de la pareja estril, esta situacin se ha hecho algo ms frecuente. Existen varias publicaciones que parecen demostrar que el tratamiento conservador con progestgenos en altas dosis es seguro y permite la consecucin de embarazos posteriores. Sin embargo, estos casos deben ser cuidadosamente seleccionados: 1) El tipo histolgico debe ser de bajo riesgo (se excluyen los serosos papilares y los tumores de clulas claras); 2) deben ser tumores bien diferenciados (G1); 3) no debe haber invasin linfovascular; 4) se debe descartar la invasin miometrial por resonancia magntica y el compromiso anexial por ecografa. Ante la menor sospecha de que no se cumplan estos criterios se desaconsejar el enfoque conservador. Siempre se debe tener presente que el tratamiento de eleccin es el quirrgico.

B) Mesenquimticos: Sarcomas uterinos


Los sarcomas uterinos constituyen una variedad heterognea de tumores que representan entre el 2% y 4% de los cnceres uterinos, cuya incidencia se calcula en aproximadamente en 2/100.000 mu-

jeres. En series internacionales, el tipo histolgico ms frecuente (Tabla 1) es el carcinosarcoma, seguido por el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma endometrial. En nuestra casustica, la variedad ms frecuente es el leiomiosarcoma. La etiologa de los sarcomas uterinos es desconocida, pero pueden identificarse al menos tres factores de riesgo epidemiolgico: 1) raza: la raza negra parece tener una mayor incidencia de leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca, 2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes de los 40 aos y aumenta progresivamente con la edad, mientras que el leiomiosarcoma se observa a edades ms tempranas con un pico mximo entre los 45-50 aos, 3) exposicin a radiaciones: existe fuerte evidencia de la relacin entre la irradiacin pelviana previa y la aparicin de sarcomas uterinos, con un perodo de latencia de 2 a 20 aos. En trminos generales, se caracterizan o bien por un comportamiento agresivo, metastatizando rpidamente por va hemtica o linftica (carcinosarcomas, leiomiosarcomas de alto grado y sarcomas del estroma) con una pobre sobrevida, o bien por un crecimiento lento e insidioso, con mltiples recurrencias locoregionales separadas por intervalos libres ms o menos prolongados determinando una sobrevida de aos con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo grado, adenosarcomas). Si bien los carcinosarcomas parecen tener una mayor tendencia a la diseminacin linftica precoz y a la recurrencia pelviana o abdominal, el tipo histolgico no parace ser determinante en la sobrevida. Por el contrario, el grado de malignidad histolgico (alto grado o bajo grado) y el estadio son factores pronstico reconocidos. La presentacin clnica es muy variable, siendo la metrorragia y el dolor pelviano las manifestaciones ms comunes. Muchos casos, particularmente los leiomiosarcomas, son asintomticos y se diagnostican luego de una histerectoma por un presun-

CNCER GINECOLGICO

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Tabla1 CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS SARCOMAS UTERINOS (Adaptacin de la Clasificacin de la S.I.P.G.) Tumores del Estroma Endometrial - Sarcoma del estroma de bajo grado - Sarcoma del estroma de alto grado Tumores del Msculo Liso - Leiomiosarcoma - Epitelioide - Mixoide - Leiomiomatosis intravenosa - Leiomiomatosis difusa Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales) - Adenosarcoma (homlogo-heterlogo) - Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto maligno homlogo-heterlogo) - Carcinofibroma Otros tumores de tejidos blandos (homlogos hetrlogos) - Liposarcoma - Rabdomiosarcoma - Linfosarcoma - Condrosarcoma

Tabla 2 ESTADIFICACIN DE LOS SARCOMAS UTERINOS Estadio I II III IV Caractersticas Limitado al cuerpo uterino Extensin a cuello uterino Sale del tero pero no de la pelvis Extrapelviano

to leiomioma, siendo relativamente frecuente su presentacin como un mioma nascens. Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma ocasionan metrorragia con mayor frecuencia. En nuestra experiencia, el legrado bipsico hace diagnstico en la mayora de los sarcomas del estroma y carcinosarcomas, pero es poco til en el leiomiosarcoma. Para la estadificacin de los sarcomas uterinos empleamos la clasificacin modificada de la FIGO (Tabla 2). Los estudios complementarios que solicitamos son: 1) par Rx. de torax, 2) TAC abdominopelviana, 3) laboratorio completo incluyendo hepatograma con enzimas de masa ocupante, 4) cistoscopa, rectoscopa o colon por enema, solo en sospecha de invasin, 5) si la rx. de trax es sospechosa, complementar con TAC de trax. La RMN es comparable a la TAC pero ms costosa, por lo que no la empleamos de rutina. El tratamiento de eleccin de los sarcomas es la anexohisterectoma total. En los carcinosarcomas es frecuente encontrar extensin a los anexos y diseminacin intraperitoneal, por lo que en estos casos debe procederse de manera similar al cncer ovrico, aunque teniendo en cuenta que una citorreduccin agresiva es poco probable que modifique el pronstico. Por este motivo, en casos con enfermedad recurrente o avanzada, es preferible encarar la ciruga con criterio paliativo.
Ciruga Estadificacin y tratamiento

El leiomiosarcoma tambin debe ser tratado con anexohisterectoma total abdominal. No realizamos investigacin ganglionar retroperitoneal de rutina, excepto en caso de adenopatas palpables. Una situacin especial es aquella en la que una mujer joven es sometida a una miomectoma por presunto leiomioma benigno. En estos casos, si la paciente tiene paridad cumplida debe realizarse la histerectoma total (con o sin anexectoma) independientemente del grado de malignidad. Si aquella desea preservar su fertilidad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo grado conservamos el tero hasta completar la paridad, pero si el mismo es de alto grado, indicamos la histerectoma total (con/sin anexectoma) independientemente de la paridad. Dedido a la falta de estudios prospectivos y randomizados, la utilidad de la radioterapia en los sarcomas uterinos an no est totalmente establecida. Sin embargo, la mayor parte de los estudios retrospectivos disponibles parecen demostrar un mayor control locoregional y una mayor sobrevida libre de enfermedad en pacientes que reciben radioterapia postoperatoria vs. aquellas tratadas con ciruga solamente, aunque no se modifica la recada a distancia. En nuestro Instituto, todas las pacientes con sarcomas uterinos de alto grado de malignidad reciben radioterapia pelviana y de cpula vaginal postoperatoria, al igual que aquellas pacientes con contraindicacin quirrgica o con enfermedad irresecable, que son tratadas con radioterapia primaria. Debido a la baja tasa de respuesta a los agentes quimioterpicos, su empleo se reserva nicamente para los casos con enfermedad sistmica o en recurrencias inoperables que ya han recibido la mxima dosis radiante tolerable, y nicamente con criterio paliativo. El leiomiosarcoma parecera presentar tasas de respuesta ms elevadas que el carcinosarcoma. Los agentes ms utilizados son la doxorrubicina, la ifosfamida, la ciclofosfamida y el cisplatino. Hasta la fecha no existe evidencia que avale el uso de regmenes combinados, as como tampoco su utilidad como tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedad limitada.
Quimioterapia Radioterapia

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO


El ovario por su complejo desarrollo embriolgico puede dar origen a tumores de variada histologa, cada uno con una biologa particular que determinar diferentes caractersticas clnicas, as como distinto pronstico y tratamiento.

5.

Tumores no especficos del ovario Linfoma maligno y leucemia Tumores de tejidos blandos Tumores metastsicos

Carcinoma de ovario
Los tumores mllerianos malignos constituyen el 80 a 90% del total de las neoplasias malignas del ovario, por lo cual representan el concepto genrico de carcinoma ovrico. Ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia dentro de los cnceres ginecolgicos, despus del cncer de cuello y endometrio. Su incidencia aumenta segn la edad, con una tasa mxima en la octava dcada, siendo la edad media de 63 aos al momento del diagnstico. Slo el 10% de los casos se presenta en pacientes <40 aos. En la Repblica Argentina la tasa cruda de incidencia es de 7,3/ 100.000 mujeres, segn reporte del Registro de Tumores de Concordia. Los datos de mortalidad por cncer de ovario en nuestro pas incluyen a todos los tipos histolgicos, ya que generalmente no se hace distincin entre los mismos en los certificados de defuncin. Segn el Registro de Tumores de Concordia, la tasa cruda de mortalidad es de 4,8/100.000 mujeres, correspondiendo a aproximadamente 800 defunciones promedio al ao.

Clasificacin histogentica

(Adaptada de la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, 1995) 1. Tumores derivados del epitelio superficial (mlleriano) con o sin componente estromal Seroso Mucinoso Endometroide Clulas claras (mesonefroide) Brenner Mixto En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisin: Benigno (cistoadenoma) Borderline Maligno (cistoadenocarcinoma) Mlleriano mixto maligno y adenosarcoma mlleriano Epiteliales indiferenciados e inclasificados 2. Tumores derivados de clulas germinales Disgerminoma Tumor del seno endodrmico y poliembrioma Carcinoma embrionario Corioncarcinoma Teratomas Inmaduros (malignos) Slido maduro Qustico maduro, benigno y con cambios malignos Estruma ovrico Carcinoide y estruma carcinoide Mixtos 3. Tumores de origen estromal Tumor de clulas de la granulosa Tecoma y fibroma Luteoma estromal Tumor de clulas de Leydig estromal Tumor estromal esclerosante Tumor de clulas de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma) Tumor de clulas lipdicas Mixtos y de tipo indeterminado Ginandroblastoma Tumor del cordn sexual con tbulos anulares 4. Tumores originados en clulas germinales y estroma Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u otros tumores de clulas germinales Otros

Epidemiologa
Factores endocrino reproductivos Factores genticos Factores ambientales
Factores endocrino-reproductivos

Actuaran como factores protectores: Paridad: la existencia de mltiples embarazos disminuye el riesgo en un 30 a 60%, especialmente si la primer gestacin ocurre antes de los 25 aos. Lactancia. Uso de anticonceptivos orales: la disminucin del riesgo es del 30 al 60% y proporcional al tiempo de uso. Mayor efecto protector con 5 o ms aos. Seran factores de riesgo: Inductores de la ovulacin: el uso de clomifene por ms de 12 ciclos aumenta el riesgo de dos a tres veces. Terapia hormonal sustitutiva: an la combinada presenta un Odds ratio de 1,58. Hiperandrogenismo postmenopusico.

CNCER GINECOLGICO

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Se considera cncer de ovario hereditario cuando existen dos ms familiares directos con cncer ovrico y en esa circunstancia el riesgo de desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50%. Representa el 10% del total de casos. Se han identificado dos sindromes genticos: Cncer de ovario-cncer de mama: con alteracin de genes supresores tumorales BRCA 1 y 2. Lynch tipo II: asociacin de ovario con cncer colorectal no polipoideo y ca. de endometrio.
Factores ambientales y dietarios

Factores genticos

Sntomas urinarios. Ginecorragia.

Metodologa diagnstica
Se considera como trpode de diagnstico: Examen ginecolgico: slo el 5% de los blastomas anexiales malignos son detectados por la palpacin bimanual. Se consideran como criterios de sospecha: bilateralidad, fijeza y consistencia dura. Ecografa pelviana o transvaginal (con Doppler color o Ecografa 3D) Dosaje srico de Ca 125: en mujeres posmenopusicas con masas anexiales palpables tiene un 97% de sensibilidad y un 78% de especificidad. El estudio debe luego completarse con: Examen fsico general y de territorios ganglionares inguinales, axilares, supraclaviculares y cervicales. Ante la presencia de adenopatas sospechosas se efecta puncin con aguja fina. Anlisis de rutina. Rx de trax. TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y endovenoso. RMN (optativa). Colon por enema. Mamografa: por la posible asociacin con el cncer de mama. PAP y colposcopa.

Presentan mayor riesgo: Pases industrializados excepto Japn. Dietas ricas en carnes y grasas animales. Obesidad. Disminucin gentica de la uridil transferasa del eritrocito que estara asociada a hipogonadismo hipergonadotrfico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la galactosa y alto consumo de alimentos lcteos. Alcoholismo. Talco en la zona genital.

Etiopatogenia
Se han postulado distintas teoras para explicar la etiopatogenia del carcinoma ovrico. Las dos ms probables son las siguientes: Hiptesis de la ovulacin incesante: la ininterrumpida divisin celular y regeneracin del epitelio ovrico con cada ovulacin aumenta la posibilidad de mutacin y transformacin maligna. Esto justificara que la multiparidad, la lactancia y el uso de anticonceptivos orales acten como factores protectores. Excesiva estimulacin de gonadotrofinas hipofisarias: Esta teora justificara el mayor riesgo encontrado en pacientes estriles tratadas con drogas inductoras de ovulacin y en el sndrome de ovarios poliqusticos.

Estadificacin quirrgica
El estado evolutivo definido como la extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico debe determinarse mediante una laparotoma protocolizada.
Laparotoma protocolizada de estadificacin (en aparente ca. de ovario temprano)

Cuadro clnico
La enfermedad es asintomtica en sus etapas iniciales y en el 80% de los casos se llega al diagnstico cuando el tumor ya est diseminado. Los sntomas ms frecuentes que llevan a la consulta son: Distencin abdominal, por la presencia de ascitis o masas tumorales. Sntomas gastrointestinales.

Deben cumplirse de manera sistemtica los siguientes pasos: Incisin mediana supra-infraumbilical. Aspiracin de lquido asctico. Lavados peritoneales (Douglas, parietoclico derecho e izquierdo). Extirpacin de la masa tumoral intacta. Exploracin completa del abdomen. Extirpacin del resto del aparato genital. Omentectoma infraclica. Muestreo ganglionar o linfadenectoma. Biopsias peritoneales.

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Sistema de estadificacin (FIGO 1986)


Estado -I IA: IB: IC: Descripcin

Tumor limitado al ovario. Tumor limitado a un ovario, sin ascitis, sin tumor en superficie, cpsula intacta. Tumor en ambos ovarios, sin ascitis, sin tumor en superficie, cpsula intacta. Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en superficie o cpsula rota o ascitis con citologa positiva o lavados peritoneales positivos. Tumor en uno o ambos ovarios con extensin pelviana. Extensin o metstasis en tero o trompas. Extensin a otros tejidos pelvianos. Estados IIa o IIb con tumor en superficie o cpsula rota o ascitis con citologa positiva o lavados peritoneales positivos. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis, o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, extensin superficial heptica, a intestino delgado o epipln. Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con metstasis microscpicas en peritoneo abdominal. Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero implantes metastsicos peritoneales iguales a 2 cm. dem con implantes abdominales mayores a 2 cm o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Tumor en uno o ambos ovarios con metstasis a distancia. Derrame pleural con citologa positiva. Metstasis hepticas parenquimatosas.

Este factor cobra importancia en los estados tempranos para determinar la conducta teraputica. Los tumores indiferenciados (GIII) an en Estado Ia o Ib se consideran de alto riesgo y clsicamente en esos casos debera completarse el tratamiento con quimioterapia adyuvante, aunque este tema se encuentra actualmente en discusin. Son los factores de mal pronstico que configuran la categora C del Est. I y II. Rotura tumoral. Invasin capsular o tumor en superficie. Ascitis o lavados con citologa positiva. Tiene diferente relevancia de acuerdo al momento de efectuarse el dosaje. Prequirrgico: Es indicador de malignidad, previo al diagnstico histolgico y predictor de resecabilidad (<500 U/ml) y sobrevida. Postquirrgico: Es un factor pronstico independiente de enfermedad residual Intra tratamiento quimioterpico: su valor es proporcional a la tasa de respuesta. Seguimiento: til en el diagnstico de recurrencias.
Factores en investigacin Nivel de CA 125 Otros factores propios del tumor

- II IIA: IIB: IIC:

- III

IIIA: IIIB: IIIC: - IV

Anlisis de la ploida. Marcadores moleculares: Oncogenes (Her-2/Neu) Genes supresores (P53) Factores de proliferacin

Factores pronstico
Su valor pronstico depende de una correcta estadificacin quirrgica, siguiendo la sistemtica ya descripta para la laparotoma protocolizada El volumen de enfermedad residual post-ciruga citorreductora as como el nmero de masa residuales es directamente proporcional a la sobre-vida, considerando masa residual ptima hasta 1 cm. Existe un gradiente de mal pronstico histolgico: endometroide, seroso, mucinoso, mesonefroide. Es un factor muy vinculado al grado de diferenciacin. De gran importancia pronstica especialmente en los estados tempranos. La diferenciacin se asocia a un menor riesgo de recurrencia.
Grado de diferenciacin tumoral Tipo histolgico Volumen de enfermedad residual Estado evolutivo

Tratamiento
Se planear la teraputica segn dos categoras pronsticas de acuerdo con el estado evolutivo y el grado de diferenciacin tumoral. Cuadro 1. Carcinoma temprano de pronstico favorable. Carcinoma temprano de pronstico desfavorable. En pacientes jvenes con deseos de fertilidad y Estado Ia G1,G2, confirmado por una minuciosa laparotoma de estadificacin, puede efectuarse tratamiento conservador con anexectoma unilateral. En el Estado II con implantes tumorales peritoneales pelvianos debe agregarse la citorreduccin de las masas presentes. El esquema de quimioterapia adyuvante efectuado en el Estado I con alto grado de malignidad y en el Estado II sin evidencia de enfermedad despus de la ciruga, consiste en la asociacin de Paclitaxel + Platino/Carboplatino por 6 ciclos.
Cncer de ovario temprano (Estados I y II)

CNCER GINECOLGICO

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Cuadro 1 TRATAMIENTO DEL CNCER DE OVARIO TEMPRANO Pronstico Favorable Estado Ia-Ib Grado diferenciacin G1-G2 Trat. quirrgico Anexohisterectoma Total c/ muestreo ganlionar + Omentectoma Anexohisterectoma total c/muestreo ganglionar + Omentectoma Anexohisterectoma total c/muestreo ganglionar + Omentectoma Anexohisterectoma total c/muestreo ganglionar + citorreduccin secundaria Trat. complementario No

Desfavorable

Ia-Ib

G3*

*Quimioterapia adyuvante Quimioterapia adyuvante Quimioterapia adyuvante

Ic

G1-G2-G3

IIa-IIb-IIc

G1-G2-G3

*Quimioterapia adyuvante en discusin

La sobrevida a 5 aos es del 80% para el Estado I y del 60% para el Estado II.
Cncer de ovario avanzado (Estados III y IV) Cuadro 2

quema estndar para el cncer de ovario a partir de 1995. La sobrevida a 5 aos es del 15% en el Estado III y del 5% en el Estado IV. Otros procedimientos quirrgicos El procedimiento de second look se define como la exploracin quirrgica de revisin por laparotoma o laparoscopia posterior a un esquema completo de quimioterapia en ausencia de evidencias clnicas, bioqumicas o por imgenes de persistencia de enfermedad. Se indica de manera no rutinaria para la evaluacin de nuevos esquemas de drogas citostticas. Si el second look es negativo la paciente queda en control. Si es positivo se intenta una citorreduccin secundaria en caso de masas resecables, continuando luego con Paclitaxel en rgimen semanal. En aquellos carcinomas avanzados con un gran desarrollo tumoral en los cuales su evaluacin clnica, tomogrfica, bioqumica (nivel de CA125 >500U/ ml) y laparoscpica, nos permite anticipar la imposibilidad de una citorreduccin satisfactoria es conveniente comenzar la teraputica con quimioterapia neoadyuvante. Si luego de 3 o 4 ciclos la respuesta tumoral obtenida mejora las condiciones de resecabilidad se intercala la ciruga de citorreduccin en dicho intervalo para luego continuar con los ciclos de quimioterapia restantes. Este esquema de tratamiento quirrgico no tiene todava resultados definitivos. Es una opcin teraputica en el carcinoma avanzado con factores de mal pronstico y sin evidencia de enfermedad luego del tratamiento quirrgico y de un esquema completo de quimioterapia.
Radioterapia de consolidacin Ciruga del intervalo Second look

Tratamiento inicial quirrgico En el carcinoma de ovario avanzado la ciruga es tambin el tratamiento inicial de eleccin y consiste en la anexohisterectoma total con muestreo ganglionar, omentectoma y citorreduccin primaria, entendiendo por tal la extirpacin de todas las masas tumorales presentes en forma completa o en su defecto la reduccin del volumen de las mismas de manera que no superen individualmente 1 cm de dimetro a fin de optimizar la accin de la quimioterapia posterior. No recomendamos la maxi-citorreduccin con resecciones intestinales ni ablacin de rganos. Por lo tanto, de acuerdo con la masa residual tumoral remanente al procedimiento de citorreduccin, se hablar de una citorreduccin completa, ptima o subptima, correlacionada directamente con el pronstico de sobrevida. Citorreduccin completa: Sin enfermedad residual. Citorreduccin ptima: Enfermedad residual = < 1 cm). Cirorreduccin subptima: Enfermedad residual > 1 cm Quimioterapia El esquema quimioterpico adoptado como de primera lnea, tanto en la adyuvancia, cuando no hay evidencia de enfermedad luego de la ciruga, como en los casos en que existe enfermedad residual, consiste en la asociacin de Paclitaxel y Platino/ Carboplatino por 6-8 ciclos, considerado como es-

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Tratamiento de la recurrencia

Tabla 1 TASA DE RESPUESTA - Paclitaxel 13-51% (9-10) - Topotecan 14-23% - Gemcitabina 11-19% - Doxorubicina Liposomal 17-26% - Docetaxel 23-35% - Etopsido Oral 6-34% - Vinorelbine 15-30%

Tratamiento quirrgico Si la recurrencia es localizada puede intentarse una laparotoma de second effort para efectuar una citorreduccin secundaria. En los casos avanzados fuera de posibilidades teraputicas y ante complicaciones obstructivas se recurre a la ciruga derivativa con criterio paliativo. La experiencia clnica ha demostrado que cuanto ms prolongado sea el intervalo libre de progresin luego de una primera lnea basada en platino, mayor la posibilidad de respuesta y supervivencia a una segunda lnea de quimioterapia. En base a este factor predictivo, las pacientes con cncer de ovario recado deben dividirse en dos grupos principales: aquellas que recaen ms alla de los 6 meses de finalizada la primera lnea con platino ms paclitaxel (pacientes platino sensibles) y aquellas que progresan antes de los 6 meses o durante el tratamiento (pacientes platino resistentes). Aquellas que progresan intratratamiento son tambin llamadas pacientes platino refractarias. Las pacientes platino sensibles tienen ms probabilidades de responder a siguientes esquemas de quimioterapia, teniendo un mejor pronstico. Estas pacientes pueden ser tratadas con el mismo esquema inicial (paclitaxel ms carboplatino) o algunas de estas dos drogas como monoterapia (nivel de evidencia IIA). Hay estudios donde la combinacin demostr ser superior a la monodroga, pero a expensas de una mayor toxicidad. En estos estudios se compar paclitaxel mas carboplatino versus carboplatino monodroga y en otro, gemcitabina ms carboplatino versus carboplatino en segunda lnea en pacientes platino sensibles.La combinacin de Carboplatino ms paclitaxel demostr superioridad a carboplatino monodroga en sobrevida global y tiempo a la progresin, pero con toxicidades G3 y G4 mucho ms frecuentes en la rama de la combinacin. La combinacin de gemcitabina ms carboplatino demostr ser superior en terminos de tiempo a la progresin pero no pudo evaluarse diferencias en sobrevida por no ser un estudio diseado para dicho objetivo.La toxicidad fuemayor en el grupo de la combinacin(nivel de evidencia IIC). Si la enfermedad es platino resistente se debe pensar en otras drogas tiles (Tabla 1). En general la mayora de estas drogas han demostrado similar eficacia con tasa de respuestas de hasta 30% pero con distinto perfil de toxicidad. El tratamiento en estas pacientes es en general paliativo y tiene como objetivos prolongar el tiempo a la progresin de enfermedad y mejorar la calidad de
Quimioterapia

vida de las pacientes. Un cuidadoso anlisis de cada paciente permitir seleccionar el mejor tratamiento para cada una en base a la evolucin de su enfermedad, toxicidades acumuladas, performance status y preferencias de la misma. Existen cinco estudios randomizados que comparan monodrogas en el cancer de ovario recurrente; Doxorubicina Liposomal vs Topotecan, Topotecan vs Paclitaxel, Doxorubicina Liposomal vs Paclitaxel, Paclitaxel semanal vs el esquema cada 21 dias y paclitaxel vs Oxaliplatino. En general no hubo diferencias estadsticas en eficacia entre los tratamientos; pero las toxicidades fueron marcadamente distintas(nivel de evidencia IIA). Las pacientes tratadas por un carcinoma de ovario sern controladas cada 3 meses durante los dos primeros aos posteriores a su teraputica inicial, luego el perodo se extender a 6 meses hasta los 5 aos, para finalmente pasar a ser anual. En cada control se efectuar examen fsico, examen ginecolgico completo, anlisis de rutina, Rx de trax, colpocitologa y dosaje del marcador especfico. Los estudios por imgenes de mayor complejidad (TAC) se solicitarn anualmente o ante la sospecha de recurrencia.
Pautas de seguimiento

Tumores borderline
Los tumores borderline de ovario configuran una categora especial dentro de las neoplasias epiteliales por presentar un patrn citolgico atpico pero una evolucin especialmente favorable. Aparecen en edades ms jvenes que el carcinoma de ovario y an estando extensamente diseminados en el abdomen la tasa de sobrevida a 5 aos se acerca al 80%. Deben ser correctamente estadificados mediante la clsica laparotoma protocolizada, reservando la teraputica conservadora para el Estado I. El resto de los estados debe ser tratado como ya se consign para el carcinoma de ovario. No se considera adecuada la quimioterapia adyuvante en los casos de implantes no invasivos.

CNCER GINECOLGICO

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Cuadro 2 TRATAMIENTO DEL CNCER DE OVARIO AVANZADO Tratamiento Inicial Ciruga Anexohisterectoma total c/muestreo ganglionar Omentectoma Citorreduccin primaria Citorreduccin secundaria Ciruga derivativa Quimioterapia Quimioterapia de 1ra. lnea

Persistencia Recidiva

Quimioterapia de 2da. lnea

Tumores de clulas germinales


Constituyen el 2 al 3% de los tumores malignos del ovario y generalmente se presentan en mujeres jvenes, con una edad promedio alrededor de 20 aos. Es frecuente que se manifiesten clnicamente con una gran masa pelviana palpable, a menudo con dolor por torsin del pedculo. La alteracin en los niveles sricos de beta HCG y alfa fetoprotena es orientativa en el diagnstico preoperatorio y su determinacin debe efectuarse previa al tratamiento, como evaluacin de respuesta durante la quimioterapia, y posteriormente en el seguimiento: as el aumento de la beta HCG es caracterstico del corion-carcinoma y el de la alfa fetoprotena, del tumor del seno endodrmico, as como la normalidad de este ltimo marcador bioqumico es requisito del disger-minoma. El tratamiento inicial de este tipo de tumores es quirrgico tanto para el diagnstico como para la teraputica. El sistema de estadificacin utilizado es idntico al del carcinoma epitelial. Si est confinado a un ovario se efectuar la salpingooforectoma unilateral, a fin de conservar la fertilidad teniendo en cuenta la edad de las pacientes. En el caso del disgerminoma puro, que en un 15% de los casos es bilateral, debe completarse la evaluacin del otro ovario con biopsia en cua. Si se comprueba compromiso de ambos ovarios deber efectuarse la anexectoma bilateral.

Dado el frecuente compromiso ganglionar que presentan, especialmente el disgerminoma, el retroperitoneo debe ser cuidadosamente evaluado con biopsia de todas las reas sospechosas. Si se est en presencia de enfermedad avanzada debe realizarse la ciruga completa con citorreduccin. En aquellos casos con enfermedad diseminada y condiciones de citorreduccin ptima y anexo contralateral y tero sin evidencias de enfermedad se puede efectuar ciruga conservadora del aparato genital y quimioterapia posterior. El tratamiento complementario es quimioterpico, siendo el esquema ms utilizado Cisplatino, Etopsido y Bleomicina con altos ndices de respuesta.

Tumores estromales
Derivan del mesnquima de la gonada primitiva y representan el 2% de los tumores malignos ovricos. Los tipos histolgicos ms frecuentes son los tumores de clulas de la granulosa y los de Srtoli-Leydig. La edad de mayor incidencia es la peri-menopausia. Como tienen actividad hormonal, los sntomas de estimulacin estrognica o andrognica inducen la consulta. Generalmente se diagnostican en estados iniciales (Ia) aplicndose las mismas pautas de estadificacin y tratamiento quirrgico recomendadas para el carcinoma epitelial de ovario. El tratamiento complementario es quimioterpico.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

CNCER DE VULVA
Epidemiologa
Histricamente el cncer de vulva representa el 5% de todas las enfermedades malignas ginecolgicas. Durante los ltimos aos parecera que la incidencia tiende a aumentar, y se podra deber a un continuo crecimiento de la edad promedio de la poblacin femenina, lo cual causa un incremento en el nmero de personas con riesgo de desarrollar enfermedad tumoral. La gran mayora son de origen epidermoide y aparece ms frecuentemente en mujeres mayores de sesenta aos. Hay un grupo, de aproximadamente el 10%, que tiene menos de cuarenta aos al momento del diagnstico. En la patognesis de esta neoplasia no influye la cantidad de embarazos o partos, ni raza o cultura alguna. El cncer vulvar es comn en las mujeres de escasos recursos y esto ha sostenido la hiptesis de que la higiene personal y el cuidado mdico inadecuado son factores que a menudo contribuyen al desarrollo de la afeccin. En realidad, la causa del cncer de vulva es desconocida. Algunos datos sustentan que estas neoplasias se pueden originar a partir de las distrofias vulvares, con sus clsicos sntomas de prurito y ardor. Como patologa asociada es muy frecuente diabetes, obesidad, hipertensin y arterioesclerosis; el virus del HPV tambien es sospechoso de su etiologa, sobretodo en el grupo de mujeres menores de cuarenta aos. Puede localizarse en cualquier lugar de la vulva, pero el 70% lo hace en los labios mayores y menores; en algunos casos puede tener patrn de crecimiento multifocal. La vulva es un rgano externo, y de fcil acceso para diagnstico, teniendo entonces que efectuar biopsias de todas las lesiones sospechosas como ndulos, lceras, hiperqueratosis o reas fuertemente pigmentadas, an en pacientes asintomticas, dado que tomando estos recaudos se tiene una excelente oportunidad de prevenir los estados avanzados, que actualmente constituyen el 50% de los casos. Frecuencia de las neoplasias vulvares de acuerdo con el tipo histolgico:
Tipo de tumor Epidermoide Melanoma Sarcoma Basocelulares Gl. de Bartholino (Adenocarcinoma) Gl. de Bartholino (Pavimentoso) Gl. de Bartholino (Adenocarcinoma qustico) Anplasicos Di Saia y cols. Porcentaje 85 5 2.2 1.4 1.2 0.4 0.6 4.2

Estadificacin (FIGO 1994)


Estado 0: Carcinoma in situ. Estado I: Tumor confinado a la vulva y/o perin, tumor menor de 2 cm, ganglios negativos. Ia: Invasin estromal menor a 1mm. Ib: Invasin estromal mayor a 1 mm. Tumor confinado a la vulva y/o perin, tumor mayor de 2 cm, ganglios negativos.

Estado II:

Estado III: Tumor de cualquier tamao con: a) Compromiso de uretra inferior y/o vagina o ano. b) Metstasis ganglionares regionales unilaterales. Estado IVa: El tumor compromete la uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, pelvis sea y/o ganglios regionales bilaterales. Estado IVb: Tumor de cualquier tamao con metstasis a distancia, incluyendo ganglios pelvianos.

Estado. Tamao tumoral. Status ganglionar. Grado de diferenciacin histolgica. Profundidad de infiltracin. Invasin de los espacios vasculares y/o linfticos-. Tumores HPV relacionados: mejor pronstico.
Metodologa diagnstica

Factores pronsticos

Histologa

Examen ginecolgico, incluye tacto rectal. Biopsia del tumor. Examen fsico completo. Exploracin de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares y cervicales. Si hubiera adenopatas palpables: puncin con aguja fina (PAF). Exmenes complementarios: Laboratorio de rutina con serologa para HIV y hepatitis (con consentimiento informado). Rx de trax. TAC abdmino-pelviana, con y sin contraste. RNM: reservada slo para casos especiales que as lo requieran. Cistoscopia (En estadios avanzados). Rectosigmoideoscopia (En estadios avanzados).
Vas de diseminacin

La vulva es un rgano que posee una importante red linftica: sus rutas de propagacin son: A) Embolizacin tumoral a los ganglios linfticos regionales: 1. Del plexo linftico subpapilar de la dermis a los ganglios inguino crurales superficiales. 2. Ganglios femorales superficiales y profundos (el ganglio de Cloquet es el ms ceflico de este grupo).

CNCER GINECOLGICO

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3. 4. 5. 6.

Ganglios ilacos externos inferiores y superiores. Ganglios ilacos internos y obturador. Ganglios ilacos primitivos. Ganglios lumboarticos.

Estado II:

B) Extensin directa a vagina, uretra y ano. C) Por va hematgena a rganos distantes: pulmn, hgado y seas. (Poco frecuente).

Con tumor menor de 5 cm: Hemivulvectoma o Vulvectoma radical con linfadenectoma inguino femoral bilateral. Abordaje por tres incisiones separadas. Con tumor mayor de 5 cm: Tratamiento quimioradiante simultneo.

Tratamientos
En cncer de vulva, en muchas pacientes, los tratamientos deben ser personalizados En las ltimas dcadas los gineclogos onclogos hemos incorporado dos conceptos importantes: 1) La valoracin de la cantidad de vida teniendo en cuenta la calidad. 2) La aceptacin de tratamientos conservadores de acuerdo a la extensin de la enfermedad. Iversen,Hacker, Dean y Di Saia fueron los pioneros de este nuevo enfoque y as se quiebra el estndar teraputico de la ciruga radical para todos los tumores estadio I. Estos autores propusieron efectuar una exresis radical local amplia con mrgenes quirrgicos libres no menores de 1.5 cm. (8mm. en pieza fijada). En tumores de localizacin lateral, tambin se ha reducido la magnitud de las linfadenectomas al efectuarse solo la homolateral al tumor (con ganglios negativos). Comparando la tasa de recurrencia local, se lleg a la conclusin que aquellas pacientes tratadas en forma conservadora tienen la misma tasa que las tratadas con ciruga radical. El factor de riesgo ms importante para que se produzca una recurrencia es el margen quirrgico menor a 1 cm. (Heaps,J.M. 1990).
Tumores epidermoideos

Estado III: Tumor menor de 5 cm, que no compromete uretra inferior, vagina o ano: Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinofemoral bilateral. Terapia radiante en regiones inguinales: 50 Gy, con un fraccionamiento diario de 180 cGy. Tumor mayor de 5 cm, o que compromete uretra inferior, vagina o ano: tratamiento quimioradiante simultneo. Estado IVa: Tratamiento quimioradiante simultneo. Estado IVb:Tratamiento radiante en regin vulvar. Quimioterapia.

Tumores <= a 2 cm. con ganglios inguino femorales tumorales: E.L.R. con linfadenectoma inguinofemoral bilateral Se est desarrollando un protocolo de investigacin sobre estudio histolgico del ganglio centinela y su correlacin con el estado de los otros ganglios del mismo grupo regional. El objetivo final es determinar si es vlido que con ganglio centinela negativo no se efecte la linfadenectoma completa, presumiendo que todos son negativos. Todava no existen resultados definitivos. Cuando se pueda determinar fehacientemente que este drenaje linftico es constante se van a dejar de hacer el 90% de las linfadenectomas en T1 y T2. La ubicacin del ganglio centinela se efecta por el mtodo colorimtrico con Isosulfan Blue y por el mtodo radioisotpico con coloide marcado con Tecnesio 99.
Descripcin del tratamiento quimioradiante simultneo (adaptado del esquema de Nigro para carcinoma del canal anal)

Situaciones especiales

Patrn general de tratamiento:


Estado 0: Exresis local (E.L): Extirpacin de la lesin con margen de 2 cm de tejido sano. Vulvectoma simple en casos de localizacin multicntrica. Estado Ia: Exresis radical local, sin linfadenectoma inguino femoral. Estado Ib: En localizaciones laterales: Exresis radical local con linfadenectoma inguino femoral homolateral; si los ganglios resultaran con metstasis, en la biopsia por congelacin, efectuar linfadenectoma bilateral (se transform en estado III). En localizaciones centrales: Exresis radical local con linfadenectoma inguinofemoral bilateral.

Se incluyen en este tratamiento a todas las pacientes con tumores localmente avanzados o recidivados mayores de cinco cm. o de cualquier tamao que por su localizacin no permita obtener margen de tejido sano sin comprometer rganos vecinos en la reseccin quirrgica (Ciruga exenterativa); precisamente se trata de evitar las grandes resecciones tisulares y/o las cirugas de exenteracin y que las pacientes conserven sus emuntorios naturales (recto y vejiga), con iguales o mejores resultados que con la ciruga ultraradical. Esquema del tratamiento Mitomycin C: nica infusin IV el da 1. 5-Fluoruracilo: en infusin IV contnua das 1 al 4.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Este esquema se repite cada 21 das, dos ciclos en total. Simultneamente con el 1er. ciclo se inicia terapia radiante: 50 Gy con un fraccionamiento diario de 180 cGy. En algunos casos de persistencia tumoral se puede agregar una dosis de 20 a 25 Gy. Evaluacin de la respuesta Respuesta clnica completa: desaparicin macroscpica del tumor. Respuesta clnica parcial: reduccin del tumor mayor al 50%. Las pacientes con respuesta clnica completa son sometidas a mltiples biopsias. Si todas son negativas permanecen en control sin ningn tipo de ciruga. Con enfermedad microscpica o persistencia macroscpica, se efecta una ciruga sin grandes resecciones de tejido y siempre conservando los rganos vecinos. Durante el 1er. y 2 ao luego del tratamiento se efectuarn controles cada tres meses. Desde el 3 al 5 ao despus del tratamiento, los controles se harn cada 6 meses. A partir del 5 ao se controlarn anualmente. Los controles, adems del examen clnico y ginecolgico, podrn incluir estudios radiolgicos, endoscpicos e histolgicos segn corresponda. Los ndices de sobrevida estn directamente relacionados con la extensin de la enfermedad en el momento que se realiza el tratamiento. Hacker informa una sobrevida a los 5 aos para el estado I del 95% y del 90% en el estado II. Sin considerar el estado, y tomando en cuenta solamente el status ganglionar, la sobrevida a los 5 aos es del 95% con ganglios negativos y del 57% con ms de dos ganglios positivos. En nuestra serie del Instituto ngel H. Roffo, de 77 pacientes evaluables la sobrevida a 5 aos fue del 92% para el estado I, 81,8% para el estado II, 56% para el estado III, 12% en estado IVa y 0 en estado IVb. Considerando solamente el status ganglionar la sobrevida a 5 aos fue del 84,6% con ganglios negativos, del 81% con un solo ganglio positivo, y del 14% con ms de tres ganglios positivos. Ahora bien, considerando conjuntamente las pacientes que tenan un solo ganglio positivo y las que tenan ms de dos ganglios positivos, la sobrevida a 5 aos fue del 44%.
Sobrevida Seguimiento

vez en 1948 para lesiones de la cavidad oral. En su localizacin vulvar constituye tambin un tumor de muy lenta evolucin, con crecimiento destructivo local y buen pronstico, siendo excepcional su diseminacin ganglionar. Considerado clsicamente como un carcinoma intraepitelial, actualmente se acepta que puede tener infiltracin superficial del estroma y que con su caracterstico patrn de crecimiento de la interfase dermo-tumoral avanza destruyendo las estructuras vulvares pudiendo llegar inclusive hasta el plano seo. El diagnstico del carcinoma verrugoso vulvar, que se presenta bajo la forma de extensas lesiones vegetantes que comprometen importantes sectores de la vulva, requiere de un exaustivo estudio histopatolgico del total de la lesin y con especial atencin a sus estratos basales para asegurar el dignstico diferencial con el condiloma acuminado por un lado, y con el carcinoma epidermoide bien diferenciado infiltrante por el otro, o bien descartar su asociacin. Tratamiento La teraputica quirrgica es la nica adecuada, siendo de eleccin la exresis radical local siempre que su tamao y ubicacin permitan buen margen de seguridad; caso contrario se debe practicar la vulvectoma radical. No corresponde efectuar la linfadenectoma regional (la diseminacin ganglionar es muy poco frecuente). El tratamiento radiante est contraindicado: es ineficaz y puede inducir transformaciones anaplsicas. Es muy poco frecuente en la vulva. Se asocia con prurito o lesiones vulvares hipermicas, engrosadas, con focos de excoriaciones e induracin. La palpacin es importante porque los cambios vulvares pueden ser superficiales, pero se debe descartar el adenocarcinoma subyacente que en general se hace evidente a causa del grosor y del efecto tumoral debajo de las alteraciones epiteliales. Por este ltimo motivo siempre deben hacerse biopsias de las lesiones en toda su extensin, tanto superficiales como en la profundidad. El hallazgo histolgico tpico es una epidermis engrosada, a menudo acantsica, clulas grandes con citoplasma claro granular; frecuentemente una sola capa de clulas pavimentosas separa las clulas de Paget de la epidermis, pero las clulas neoplsicas pueden estar en contacto directamente con la dermis. Tratamiento Sin la presencia de un adenocarcinoma subyacente es una verdadera neoplasia intraepitelial y puede ser suficiente una exresis radical local. En caso de lesiones muy extendidas habr que efectuar vulvectoma radical.
Enfermedad de Paget

Otros tumores malignos de vulva


Es considerado como una variedad especial de carcinoma epidermoide y fue descripto por primera
Carcinoma verrugoso de Ackerman

CNCER GINECOLGICO

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Con la presencia de un adenocarcinoma subyacente debe ser tratada como una enfermedad maligna invasora: Vulvectoma radical con linfadenectoma bilateral. El melanoma de la vulva es raro, solo representa el 5% de todos los tumores vulvares, pero es el ms frecuente luego de los epidermoides. Se origina probablemente en una lesin que contiene un nevo compuesto; por este motivo deben ser extirpados todos los nevos pigmentados. Se reconocen tres tipos principales de melanomas: Nodular, De extensin superficial y Acrolentiginoso. En la localizacin vulvar la forma ms frecuente es la nodular (45 a 75%)Los melanomas nodulares suelen ser pigmentados y elevados y estar ulcerados; cuando son histolgicamente amelanocticos se los puede diagnosticar equivocadamente como cnceres indiferenciados de clulas pavimentosas, y en estos casos la inmunopatologa es de utilidad. El pronstico est en relacin con la ubicacin (los centrales tendran peor evolucin que los laterales), el tamao tumoral, la profundidad de invasin, presencia de ulceracin e invasin vascular. Se utilizan la clasificacin de Clark, que considera 5 niveles y mide el nivel de invasin de la dermis hasta el tejido subcutneo, y el ndice de Breslow que mide el mayor grosor de la porcin invasora desde < 0,85 mm hasta > 4 mm. Como en la vulva estas clasificaciones ocasionaban alguna dificultad por la falta de definicin clara de la zona de transicin cutneo mucosa, Chung propuso una combinacin de ambas clasificaciones otorgndole a cada nivel de Clark otros valores de profundidad de Breslow. Actualmente se utiliza el sistema de microestadificacin de la American Joint Committe para el melanoma de piel, considerado por el GOG (Grupo Oncolgico Ginecolgico de EE.UU.) en un estudio prospectivo como el mejor predictor de pronstico y perodo libre de enfermedad (combina: Clark, Breslow, invasin vascular, ulceracin).
Melanoma

Tratamiento actual Exresis radical local siempre que el tamao tumoral permita buen margen de seguridad quirrgico. Con tumores que no cumplan el requisito anterior: vulvectoma radical. Investigacin del ganglio centinela: se lo localiza previamente con inyeccin de colorante peritumoral (Isosulfan Blue) o coloide radioactivo (Tc 99). Biopsia por congelacin: si es positivo se completa la linfadenectoma; en caso negativo no se efecta linfadenectoma. Para el melanoma esta conducta ante el ganglio centinela es generalmente aceptada, no ocurriendo lo mismo ante carcinomas epidermoides donde, como ya fue expresado anteriormente, no existen todava resultados definitivos. En resumen: slo se efectuar linfadenectoma en caso de ganglios inguinofemorales palpables clnicamente positivos, o positivos por puncin, o ganglio centinela positivo. El sarcoma de localizacin vulvar es sumamente raro, y an en grandes centros oncolgicos la experiencia es limitada. El grado histolgico parece ser el factor pronstico ms importante. El rabdomiosarcoma indiferenciado tiene muy mala evolucin dado su rpido crecimiento y su tendencia a metastatizar rpidamente. El leiomiosarcoma bien diferenciado crece lentamente y las recidivas son tardas. Tratamiento Los tumores pequeos y de bajo grado de malignidad pueden ser tratados con una exresis radical local amplia, pero con estricto seguimiento dadas las posibilidades de recidivas. Los tumores ms voluminosos y de grado de malignidad alto deben ser tratados con vulvectoma radical. La linfadenectoma no est indicada dado que no modifica la aparicin de metstasis.
Sarcoma

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CNCER DE VAGINA
Representa solo el 1% de todos los cnceres ginecolgicos. El sistema FIGO de estadificacin para el carcinoma de vagina es clnico, y si la lesin compromete el exocervix o la vulva se lo debe considerar como un tumor primario de esas localizaciones.
Estadificacin (FIGO)
Estado 0: Carcinoma in situ. Estado I: Estado II: Carcinoma limitado a la pared vaginal. Carcinoma que infiltra el paracolpos, pero no llega a la pared pelviana.

Estado III: Carcinoma que infiltra el paracolpos, llegando a pared pelviana. Estado IVa: Compromiso de rganos vecinos y / o extensin ms all de la pelvis. Estado IVb:Metstasis a distancia.

Tratamiento En general se prefiere el tratamiento radiante en dosis de 4.000 a 5.000 cGy en pelvis total y, segn respuesta, implantes de braquiterapia con dosis que oscilan entre 2.000 a 4.000 cGy. En algunos casos especiales de localizacin en el tercio superior de la vagina podra tratarse quirrgicamente como un tumor cervical. Por otro lado, las lesiones tumorales del introito vaginal se podran tratar quirrgicamente como un tumor vulvar.

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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (E.T.G.)


Definicin. Epidemiologa. Factores de riesgo
Deben distinguirse dos definiciones: A) Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG), en la que siempre se requiere tratamiento sistmico y que incluye la mola invasora, la mola metastsica y el corioncarcinoma y B) Enfermedad Trofoblstica Gestacional propiamente dicha (ETG), que generalmente no requiere tratamiento sistmico, curando la mayora de los casos con la evacuacin y que incluye a la mola hidatiforme parcial y completa. La incidencia de ETG vara segn la regin geogrfica y el grupo racial que se considere, as como de los criterios histopatolgicos que se empleen para su diagnstico. En trminos generales podemos decir que en pases occidentales y predominantemente de raza blanca, la incidencia es de 1/1500 embarazos, mientras que en pases asiticos la incidencia vara entre el 2/1000 (Japn) y el 9/1000 (Indonesia). Se han descripto una cantidad de probables factores de riesgo de ETG, sin embargo solo tres de ellos han sido bien establecidos como tales:a) edad materna < 20 y > 35 aos, b) raza amarilla y c) historia previa de ETG (30-80% de los corioncarcinomas son precedidos por un embarazo molar).

Anatoma Patolgica. Factores Pronstico. Citogentica


Histopatolgicamente se distinguen las siguientes entidades: Mola hidatiforme: Total Parcial Invasora Corioncarcinoma Tumor del sitio placentario La mola hidatiforme (MH) se caracteriza histolgicamente por la presencia de 2 componentes: 1) degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y 2) hiperplasia circunferencial del cito sinciciotrofoblasto. Este ltimo elemento permite el diagnstico deferencial con el aborto hidrpico, en el que solo se encuentra degeneracin hidrpica en varios estadios evolutivos. Las dos caractersticas mencionadas se hallan difusamente distribudas en todo el trofoblasto en la MH completa, mientras que en la parcial se hallan limitadas a sectores de la masa placentaria, siendo la hiperplasia moderada y predominantemente del sinciciotrofoblasto en esta ltima. Por otra par-

te, es excepcional que la MH completa presente estructuras embrionarias (se han descripto algunos casos), mientras que en la parcial siempre se reconoce la presencia de algn elemento embrionario que pude variar desde vasos fetales hasta un feto intacto. El corioncarcinoma (CC) se prsenta macroscpicamente como un tumor slido, hemorrgico, de tamao variable y que invade y destruye el miometrio. Microscpicamente se caracteriza por la presencia de una poblacin dimrfica de cito y sinciciotrofoblasto con importantes atipas citolgicas, sin formacin de vellosidades coriales y con invasin miometrial. La inmunohistoqumica permite la deteccin de gonadotrofina corinica humana (HCG). El tumor del sitio placentario (TSP) constituye una entidad de comportamiento generalmente benigno, derivada de la lnea celular del trofoblasto intermedio, que es aqul que se origina del disco citotrofoblstico del cual emana para anclar la vellosidad a la placa basal. El 95% de los TSP se originan a partir de un embarazo a trmino, aunque ocasionalmente puede originarse de un aborto o una MH.Un elemento importante que permite su diagnstico diferencial con el CC o el ndulo del sitio placentario (entidad benigna originada por la involucin incompleta del sitio de implantacin de un embarazo antiguo) es la presencia de lactgeno placentario humano (LPH) detectable por inmunohistoqumica. Solo el 10% de los TSP producen metstasis alejadas, pero en estos casos es casi siempre mortal. Se han propuesto gran cantidad de factores pronstico histolgicos en la ETG (Ewing, Hertig, Elston y Bagshawe, etc.), pero ninguno de ellos ha sido ampliamente aceptado y su utilidad clnica es muy discutida, por lo que no los empleamos en nuestra institucin. El anlisis citogentico de la MH completa demuestra que posee un cariotipo diploide pero con todo el ADN cromosomal de origen paterno (diploidia dindrica), siendo el 75-85% 46 XX y el resto 46 XY. Se han elaborado 3 probables mecanismos de produccin de la diploidia dindrica: 1) endoreplicacin, 2) dispermia y 3) fertilizacin por un espermatozoide diploide, cuya descripcin excede los objetivos de estas normas. La MH parcial presenta un cariotipo poliploide, generalmente triploide: 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY con 1/3 del ADN cromosomal de origen materno y de origen paterno (triploida dindrica). Debido a que la formacin de embrin requiere la presencia de material cromosmico materno, la MH parcial siempre presenta estructuras embrionarias mientras que la completa solo excepcionalmente. Se han elaborado varios modelos de produccin de la triploidia dindrica cuyoa descripcin excede los objetivos de estas normas.

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Factores pronstico. Estadificacin


Hablar de pronstico en ETG es referirse a la posibilidad de desarrollar enfermedad post-molar (mola persistente, metastsica y corioncarcinoma). Dicha posibilidad luego de la evacuacin uterina es del 410% en la MH parcial y del 20% en la completa. En un intento de establecer un pronstico de la ETG, se han propuesto varias clasificaciones basadas en caractersticas clnicas, histolgicas, epidemiolgicas y bioqumicas, ninguna de las cuales ha sido universalmente aceptada. No obstante, la elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la del National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos son las ms empleadas en la actualidad. En el IOAHR utilizamos la primera ya que tiene una mayor sensibilidad para definir poblaciones de riesgo (Tabla 1).

son sugestivos de ETG. La relacin bHCG libre/ HCG total parecera ser importante en la prediccin de ETG persistente cuando la misma es > 4. c) Ecografa. Es el mtodo de diagnstico por imgenes de eleccin, aunque su sensibilidad en la MH parcial es menor que en la completa. El ecodoppler color y la resonancia nuclear magntica (RMN) son de mayor utilidad en la evaluacin de pacientes con enfermedad trofoblstica persistente y no se las solicita de rutina para el diagnstico inicial. Una vez confirmado el diagnstico de ETG, se proceder a la evaluacin integral de la paciente lo cual incluye: par radiogrfico de trax, ecografa heptica, laboratorio de rutina que debe inclur grupo sanguneo, estudio de coagulacin, recuento de plaquetas y hepatograma. Otros estudios complementarios se solicitarn solo en caso de sintomatologa (ej.: TAC de cerebro en caso de convulsiones, cistoscopa en caso de hematuria, etc.).

Metodologa diagnstica
El diagnstico de ETG se basa en tres pilares: a) clnica, b) dosaje de bHCG y 3) ecografa. a) Clnica. Los signos y sntomas ms frecuentes se exponen en la Tabla 2. La presencia de quistes tecolutenicos se asocia a niveles de HCG > 100.000 muI/ml. En la MH parcial la frecuencia de los signos y sntomas descriptos es mucho menor y muchas veces estn ausentes. b) HCG. En embarazos normales la bHCG alcanza su mayor nivel (50.000-100.000 muI/ml.) alrededor de la semana 12 y luego desciende. Si bien no puede establecerse un punto de corte para el diagnstico, niveles > 200.000 muI/ml.

Tratamiento y seguimiento
A) Mola Hidatiforme

1) Evacuacin uterina Se puede realizar mediante dilatacin y legrado bajo anestesia general y goteo ocitcico continuo en teros de un tamao no mayor a 12-14 semanas, o bien mediante el uso de prostaglandinas o misoprostol para provocar el aborto molar y luego completar la evacuacin con legrado aspirativo y quirrgico (bajo goteo ocitcico continuo). Este ltimo mtodo es aconsejable en teros > a 14 se-

Tabla 1 INDICE PRONSTICO DE LA OMS PARA ETG Factor pronstico 0 Edad Embarazo precedente Intervalo (meses)* HCG Tamao tumoral mayor (cm) Sitio de metstasis Nmero de metstasis Quimioterapia previa < 40 Mola hidatif. 4 < 10 1 >= 40 Aborto 4-6 10-104 3-5 Bazo, rin 1-4 Puntaje 2 Trmino 7-12 104-105 >5 Gastrointestinal, hgado 4-8 Monodroga 4 > 12 > 105 Cerebro >8 2 drogas

*Intervalo entre el final del embarazo antecedente y el inicio de quimioterapia. El puntaje total se obtiene de la suma de los puntajes individuales para cada factor pronstico. 0-4 bajo riesgo, 5-7 riesgo intermedio, 8 alto riesgo.

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Tabla 2 SIGNOS Y SNTOMAS EN ETG (adaptado de Seminars in Oncology 1995) Signos/sntomas Sangrado vaginal Utero > que amenorrea Hiperemesis gravdica Gestosis hipertensiva Quistes tecolutenicos Hipertiroidismo Frecuencia (%)* 100 50 25 25 15-30 < 10

Tabla 3 ESQUEMA DE SEGUIMIENTO POST-EVACUACIN EN MOLA HIDATIFORME COMPLETA* 1) Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas 2) Anticoncepcin durante 2 aos. 3) Examen pelviano mensual (cada 15 das en caso de quistes tecolutenicos) hasta la negativizacin de la HCG y luego trimestralmente durante 1 ao. 4) Dosaje seriado de HCG semanal hasta obtener 3 valores negativos < 5 muI/ml) sucesivos, luego mensualmente durante 1 ao y trimestralmente hasta completar 2 aos de seguimiento. * En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12 meses. La anticoncepcin se realiza preferentemente con anticonceptivos orales combinados.

* Corresponde a MH completa y corioncarcinoma

manas de gestacin, aunque hay reportes de una mayor diseminacin hematgena con su empleo cuando se lo compara con la dilatacin y legrado. En teros de tamao > a 14 semanas es recomendable disponer de una va central y sangre compatible durante el procedimiento, debido a la posibilidad de embolizacin pulmonar y/o hemorragia que requiera rpida expansin del volumen plasmtico o transfusiones. En trminos generales no consideramos necesario el uso rutinario de ecografa intraoperatoria, pero esta puede ser de utilidad en casos donde existan dudas de una adecuada evacuacin. La ecografa intraoperatoria no reduce el riesgo de perforacin accidental y no reemplaza a la habilidad y experiencia del operador. En caso de sospecha de perforacin uterina accidental puede estar indicado (si la clnica lo justifica) una laparoscopa para evaluar el sitio de perforacin y, eventualmente, su reparacin. La histerectoma tiene las siguientes indicaciones: hemorragia incoercible, infeccin uterina grave que no responde al tratamiento mdico y perforacin accidental o por mola invasora que no pueda solucionarse por otros mtodos. Ocasionalmente, la histerectoma combinada con monoquimioterapia puede estar indicada en pacientes con ETG persistente no metastsica sin deseo de mayor paridad o en aquellos casos con enfermedad confinada al tero resistente a la quimioterapia. De existir quistes tecolutenicos, estos no deben ser extirpados ni evacuados a menos que se compliquen con torsin de su pedculo, ya que retrogradan espontneamente luego de la evacuacin uterina. En caso de pacientes Rh negativas no debe olvidarse la administarcin de gammaglobulina anti-D dentro de las 72 hs. de la evacuacin uterina. Luego de la evacuacin uterina el riesgo de enfermedad trofoblstica persistente es del 0-10% en la MH parcial y del 15-25% en la MH completa. Es por ello que se requiere de un seguimiento estricto, particularmente en esta ltima. Existen varios esquemas de

seguimiento, ninguno de los cuales ha demostrado su superioridad sobre los otros. El esquema que empleamos en el Instituto Roffo se detalla en la Tabla 3. En condiciones de remisin normal, los ttulos de b HCG se negativizan dentro de las 8 semanas post-evacuacin, sin embargo hasta un 30% puden demorar varios meses en negativizar la b HCG. Estas pacientes requieren un seguimiento ms estricto ya que tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad persistente. 2) Tratamiento sistmico El tratamiento sistmico (quimioterapia) en la MH puede tener 2 variantes: a) profilctico y b) terapetico. El uso de quimioprofilaxis con un solo agente (methotrexate) ha sido propiciado por algunos autores en pacientes de alto riesgo caracterizadas por ttulos de HCG > 100.000 muI/ml, tero > que amenorrea, quistes tecolutenicos > 6 cm., preeclampsia o hipertiroidismo, aduciendo una reduccin del 10-15% del riesgo de ETG persistente y una disminucin de la posibilidad de embolizacin durante la evacuacin. Sin embargo, su uso es muy criticado y no est ampliamente aceptado. En nuestro Instituto solo empleamos la quimioprofilaxis si alguno de los factores de riesgo mencionados se asocian a una curva de remisin de HCG anormal (persistencia de HCG elevada > 8 semanas). Las indicaciones de quimioterapia como tratamiento de la ETG en el I.O.A.H.R son: 1) elevacin de los niveles de HCG durante el seguimiento o un plateau de 3 dosajes semanales consecutivos 2) aparicin de metstasis y 3) diagnstico histolgico de corioncarcinoma. En caso de elevacin o plateau de la HCG no es necesario repetir el legrado uterino, pero si debe determinarse la existencia y localizacin de metstasis a distancia mediante estudios complementarios que deben inclur obligatoriamente TAC de abdomen y pelvis, trax y cerebro.

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. ROFFO

Las pacientes con ETG persistente no metastsica y aquellas con ETG metastsica de bajo y mediano riesgo (puntaje OMS=<7) alcanzan una tasa de curacin cercana al 100% con el empleo de monoquimioterapia (methotrexate o actinomicina D), mientras que aquellas con ETG metastsica de alto riesgo (puntaje OMS > 7) requieren de poliquimioterapia agresiva de inicio, con tasas de remisin que oscilan entre el 60 y el 80%. Los esquemas de quimioterapia empleados en el I.O.A.H.R en la actualidad se ilustran en la Tabla 4.
B) Corioncarcinoma

La histerectoma tiene bsicamente las mismas indicaciones que en la MH. El tratamiento sistmico del CC es idntico al de la ETG metastsica de alto riesgo (Tabla 5). El seguimiento se realiza de igual forma que la MH completa.

Pronstico
Aproximadamente el 80% de las MH completas curan con la simple evacuacin uterina. El 20% restante desarrollar una ETG persistente de las cuales el 75% ser ETG persistente no metastsica, cuya curacin es casi del 100% con el empleo de monoquimioterapia y el 25% ser ETG persistente metastsica. De este grupo, aquellas de bajo riesgo (OMS < 8) obtendrn una curacin del 90-100% con monoquimioterapia y las de alto riesgo una remisin del 60-80% con poliquimioterapia. La mayor parte de las pacientes podrn conservar su tero y tener embarazos posteriores una vez finalizado el perodo de seguimiento, aunque se les debe advertir sobre el mayor riesgo de repetir una ETG que la poblacin general.

Siempre que sea posible deber confirmarse el diagnstico por histologa, aunque en algunos casos esto no es factible debido a su localizacin (no es infrecuente que la paciente debute con metstasis en SNC o hgado sin compromiso uterino). Por otra parte la toma bipsica se debe realizar con mucha precaucin ya que se trata de un tumor muy sangrante con gran riesgo de hemorragia incoercible. En estos casos, el diagnstico se basar en la clnica, los niveles de b HCG (usualmente > 100.000 muI/ml.) y las imgenes.

Tabla 4 ESQUEMAS DE QUMIOTERAPIA EN ETG EN EL I.O.A.H.R. Tipo de ETG ETG persistente no metastsica ETG maligna metastsica Bajo riesgo Esquema Methotrexate semanal hasta 2 semanas posteriores a la negativizacin de la b HCG. dem anterior. En caso de Mtts Pulmonares: Platino + Etopsido + Bleomicina Platino + Etopsido + Bleomicina o Methotrexate + Actinomicina D + Ciclofosfamida

Alto riesgo

UROLOGA

UROLOGA

El Instituto de Oncologa ngel H. Roffo adopta como propias las Pautas de Urologa de la Sociedad Argentina de Urologa y de la .ederacin Argentina de Urologa. para este criterio se toma en cuenta que en la confeccin de las mismas han participado: Prof. Dr. Alberto Ricardo Casab, Jefe Dto. Urologa; Dr. Leonardo Pasik, integrante del Dto. Urologa; Dr. Hctor Malagrino, integrante del Dto. Urologa; Dr. Leonardo Menitti, concurrente del Dto. Urologa; Dra. Cristina Zarlenga, integrante del Dto. Medicina Nuclear (en la elaboracin del captulo referido al Ca. de pene). Estas pautas integran el consenso de intersociedades: Asociacin Mdica Argentina, .ederacin Argentina de Urologa, Sociedad Argentina de Terapia radiante Oncolgica, Sociedad Argentina de Urologa.

acta como factor predisponente del cncer de pene en la adultez. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis y cncer de pene, ya que no permite la higiene del glande. Su asociacin con el cncer de pene ha sido atribuida a la irritacin provocada por el esmegma retenido e infectado. El cncer de pene tiene una incidencia menor a un caso cada cien mil varones al ao en los pases desarrollados, que puede ser debida a la persistencia de fimosis despus de la pubertad. Puede constituir el 10 al 20% de los cnceres del hombre en regiones de Africa y Sudamrica. Es menos frecuente antes de los 40 aos, con mayor incidencia hasta los 75 aos y una media de 50. Hasta el 90% de los pacientes que consultan por cncer de pene presentan fimosis, que debe ser considerada una enfermedad preneoplsica.
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CNCER DE PENE
.imosis, circuncisin, higiene y cncer de pene
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La fimosis (del griego phimosis y este de phimoo, amordazar con bozal) es la estenosis del orificio del prepucio, condicin patolgica que impide su retraccin para descubrir el glande. Se observa en el 1 al 3% de la poblacin masculina. Esta condicin es considerada fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin nacidos). La piel del prepucio se encuentra fusionada con la superficie del glande protegiendo al mismo y al meato de las ulceraciones amoniacales. Al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%. La fimosis manifiesta mas all de los seis a siete aos deber ser corregida quirrgicamente, excepto que por ser puntiforme y ocasionar obstruccin urinaria requiera una solucin ms temprana. Todo nio que presente fimosis debe tener resuelto su problema y ser capaz de higienizarse el glande con el comienzo de la pubertad. La presencia de fimosis no tratada luego de la poca puberal,

.imosis

Debe quedar claramente diferenciada la circuncisin como tratamiento de la fimosis como enfermedad, de la circuncisin neonatal profiltica rutinaria. Algunos estudios sugieren que los bebs no circuncidados tienen ms riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario y luego de la pubertad algunas enfermedades de transmisin sexual (incluyendo el HPV y el HIV), balanopostitis, fimosis y luego cncer de pene. Si bien la relacin es causal, el nmero necesario a tratar sera de alrededor de 900 circuncisiones para prevenir un solo caso de cncer invasivo del pene. Es conocida la baja incidencia de cncer de pene en pacientes circuncidados, pero en el caso de pacientes sin fimosis y no circuncidados el mayor factor de riesgo es el mal aseo. Mientras la ciruga (circuncisin) debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patolgica, en los nios debe realizarse solamente en presencia de fimosis persistente despus de los 6 aos de edad, balanopostitis recidivante o cuando se haya producido una parafimosis.
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Circuncisin

Algunos estudios indican un vnculo entre la infeccin por el virus del papiloma humano (HPV) y el cncer del pene.

HPV y Cncer de Pene

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. RO..O

La primera publicacin mundial es Argentina (Pueyo, Casab y colaboradores, 1984). El 80% de los tumores primarios, el 50% de los ganglios comprometidos y el 100% de las metstasis estaban asociadas a los virus tipo 16 y 18, coincidiendo el tipo del primario con el de los ganglios.
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No cabe duda que la higiene local cuenta como factor de riesgo. Tanto es as que cuando la higiene local mejora, descienden las tasas de cncer de pene. Actuara reduciendo la irritacin peneana y las enfermedades locales. La circuncisin, as como la higiene, son medios que previenen el cncer del pene. Sin embargo, una buena higiene es efectiva y sin los riesgos propios de un procedimiento quirrgico como es la circuncisin. Se considera que el riesgo de padecer cncer del pene es menor que una complicacin mayor secundaria a la circuncisin rutinaria de todos los recin nacidos. La circuncisin en los pacientes con fimosis es en cambio necesaria para prevenir el cncer de pene.
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Higiene y Cncer de Pene

La prevencin del cncer de pene, relativamente frecuente en muchas regiones de nuestro pas, requiere de campaas de educacin pblica y de deteccin temprana de la fimosis en los colegios, como una enfermedad preneoplsica.
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Campaas de prevencin

La gran mayora de los tumores peneanos corresponde a carcinoma escamoso, que puede ser clasificado de acuerdo a patrones de crecimiento y a subvariedades histologicas (Ver cuadro). Estos patrones pueden aparecer en forma pura o en forma combinada. Clasificacin I. Carcinoma escamoso Subvariedades histolgicas I. a. Tipo usual Es la presentacin ms frecuente. En general son tumores bien a moderadamente diferenciados y queratinizantes. I. b. Basaloide Corresponde aproximadamente al 10 % de los carcinomas. Se halla relacionado con infeccin por Papiloma Virus Humano (HPV). En general, presenta crecimiento vertical y suele ulcerarse e invadir profundamente. Son frecuentes las metstasis ganglionares por lo que se asocia a mal pronstico. I. c. Condilomatoso Corresponde al 6 % de los carcinomas. Presenta crecimiento verruciforme, en forma de coliflor.

Carcinoma de pene: Anatoma patolgica

Se asocia a bajo grado histolgico con baja a intermedia atipa celular y ocasional coilocitosis. Se halla relacionado con HPV, en general 6 o 16. Puede ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia de ste porque infiltra el estroma subyacente. Su patrn de crecimiento es predominantemente exoftico, pero cuando se halla invasin profunda puede encontrarse metstasis ganglionares. I. d. Verrugoso Comprende al 3% de los carcinomas (20% de los verruciformes). Su crecimiento es exoftico. Es no invasor pero destructivo (Pushing margins). Histolgicamente se aprecia acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, sin coilocitosis, atipa mnima o ausente y mitosis slo en la capa basal. Se ubica en general en glande y presenta amplia base de implantacin. No se halla relacionado con infeccin por HPV como el condiloma gigante. No da metstasis. No debe ser confundido con la variedad papilar. I. e. Papilar Es el ms comn de los verruciformes. Su patrn de crecimiento es exoftico. En general es bien diferenciado e hiperquerattico y se halla compuesto por papilas complejas. No presenta signos morfolgicos vinculables a infeccin por HPV. Su base es irregular con nidos que infiltran el estroma subyacente. No suele dar metstasis. I. f. Sarcomatoide Slo comprende el 1% de los carcinomas. Es poco frecuente y muy agresivo. Puede aparecer de novo o como evolucin de algn tipo anterior. Est constituido por clulas fusiformes con marcadas atipas y alto ndice mittico que conforman masas polipoides grandes con invasin profunda. I. g. Adenoescamoso Es extremadamente raro. Corresponde a un carcinoma escamoso con signos de diferenciacin glandular. I. h. Mixto El 25% de los carcinomas peneanos se halla constituido por combinacin de los distintos tipos anteriores. II. Carcinoma de clulas de Merkel III. Carcinoma de clulas pequeas (neuroendcrino) IV. Carcinoma sebceo V. Carcinoma de clulas claras VI. Carcinoma basocelular
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Lesiones precursoras

Infeccin por virus papiloma humano (HPV) La mayora de los carcinomas peneanos tienen relacin con infeccin previa por HPV y en ellos se puede detectar la presencia del ADN viral. Este produce:

UROLOGA

Lesiones que no necesariamente desarrollaran un carcinoma Condiloma producido por el Papilomavirus Humano: Produce desde verrugas genitales (condilomas) en general asociada a genotipos de bajo riesgo, hasta lesiones subclnicas (planas) generalmente asociada a tipos de riesgo alto (p. Ej. 16 y 18). En este ltimo caso pueden aparecer concomitantemente lesiones precursoras del carcinoma escamoso de ubicacin intraepitelial (neoplasias intraepiteliales) que se gradan de I a III, de acuerdo al espesor epitelial comprometido (grado I: porcin basal; grado II: dos tercios basales y grado III: todo el espesor). Aunque no ha sido demostrado con certeza, existen indicios que asocian al HPV con carcinomas invasores, especialmente del tipo condilomatoso y el basaloide. Condiloma gigante: (Enfermedad de Buschke y Lwenstein). Se caracteriza por ser una formacin que suele alcanzar 5 cm de dimetro asociada a accin viral (HPV) pero que se cree una entidad distinta a la del carcinoma verrugoso, a la que sola asimilarse. Lesiones precursoras del carcinoma de pene Se ha descrito lesiones precursoras (preinvasivas) del carcinoma del pene, las que se agrupan de la siguiente manera: a. Lesin anatomopatolgica de la enfermedad de Bowen, la eritroplasia de Queyrat y la papulosis bowenoide Neoplasia intraepitelial e infeccin por HPV Denominaciones: Neoplasia intraepitelial escamosa grado III, lesin intraepitelial escamosa de alto grado, displasia severa, PeIN III, carcinoma in situ. Caractersticas histopatolgicas: Atipa severa o marcada de las clulas escamosas, la que afecta un rea del epitelio, sin invadir la lmina propia (limitada al epitelio), por lo que no tienen posibilidad de desarrollar metstasis. Lesiones clnicas: i. Enfermedad de Bowen ii. Eritoplasia de Queyrat iii. Papulosis Bowenoide I y II. Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat Tanto la Eritroplasia de Queyrat como la Enfermedad de Bowen son expresiones de lesiones intraepiteliales de alto grado o carcinoma in situ. La primera corresponde a lesiones de mucosa prepucial y glande y la segunda, a lesiones del cuerpo. Pueden hallarse en forma solitaria o asociada a carcinoma invasor. Si no se trata, 5 a 33% progresa a carcinoma invasor. Puede acompaarse de signos de infeccin viral (HPV), especialmente cuando no est comprometido la to-

talidad del espesor epitelial (PeIN I o II). Generalmente no involucionan. Aunque es difcil establecer en qu lesiones el HPV pueda desarrollar su potencial oncognico, se considera poblacin en mayor riesgo a los mayores de 40 aos en los que suele aconsejarse la reseccin quirrgica de la lesin. III. Papulosis Bowenoide: Lesiones generalmente multifocales, papulosas, que aparecen en pacientes menores de 30 aos y que se hallan relacionadas con HPV 16 o menos frecuentemente 18, 33 y 35. Se ubican en piel de cuerpo peneano o prepucio. Aunque histolgicamente remedan el carcinoma in situ, generalmente involucionan espontneamente aunque se postula, en casos en que no lo hacen, su asociacin con carcinomas invasores. b. Lesion anatomopatologica de la enfermedad de Paget Infiltracin intraepitelial por un adenocarcinoma, el que puede ser in situ o infiltrante. Lesin clnica: iv. Enfermedad de Paget IV. Enfermedad de Paget Compromiso de tipo adenocarcinomatoso intraepidrmico caracterizado por la presencia de grandes clulas atpicas de citoplasma vacuolado. Se observa en cuerpo peneano en general como extensin de compromiso escrotal, perineal o perianal, en pacientes mayores de 50 aos.
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El trmino de ganglio centinela (GC) fue introducido justamente en cncer de pene por el Dr. Cabaas en 1977 y se define como el primer ganglio en recibir la linfa que drena desde el tumor primario. En 1992 el Dr. Morton aplica el trmino de GC en Melanoma Maligno, inyectando perilesin un colorante vital (linfocroma). En 1993 Alex y Krag utilizan radioistopos para su deteccin y posteriormente Albertini combin ambas tcnicas. La tcnica radioisotpica, est constituida por la Linfografa Radioisotpica (LR) y por la deteccin de la radiacin proveniente del GC mediante un equipo porttil sensible a los rayos gamma conocido como Gamma Probe. Esta ltima se realiza en el quirfano en conjunto con la linfocroma. Se recomienda la realizacin de ambas tcnicas para aumentar la sensibilidad del mtodo. Etapa preoperatoria Tcnica radioisitpica (24 hs. antes de la ciruga) Istopo radiactivo: Tecnecio 99 metaestable (99mTc). Coloide: el ideal debera poseer un tamao de partculas de un rango entre 100 y 200 nanmetros

Mtodo de investigacin del ganglio centinela

PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. RO..O

(nm). De los coloides disponibles en nuestro medio se recomienda el colgeno bovino desnaturalizado y la albmina humana y en segunda instancia sulfuro de antimonio, dextrn y fitato. Inyeccin peritumoral de 4 habones de coloide marcado con 99mTc en hora 3, 6, 9 y 12. La actividad a administrar sugerida es de 2 milicuries (mCi) en un volumen comprendido entre 0.4 y 0.8 mililitros repartidos en 4 habones de 500 microcuries (uCi) cada uno, que se inyectan intradrmicos. Inmediatamente despus se coloca al paciente debajo el detector de gamma cmara y se adquieren imgenes centellogrficas mediante linfografa dinmica y esttica. Se adquiere una imagen cada 15 segundos durante 15 minutos (total = 60) y permite la observacin de la progresin del radiocoloide a travs de los canalculos eferentes del tumor y aferentes al o los ganglios centinela (captacin del radioistopo en primera instancia de los ganglios inguinales uni o bilaterales). A los 30 minutos permite objetivar el incremento en la concentracin del radiocoloide en los ganglios centinelas. Sobre la piel del paciente se marca la ubicacin topogrfica con informe de la profundidad de los mismos. Se recomienda que el mtodo sea explicado previamente al paciente e incorporado en el texto del consentimiento informado, escrito y detallado. El informe de la linfografa radioisotpica y las imgenes son la constancia del procedimiento realizado y deben incorporarse en la Historia Clnica del paciente. Etapa intraoperatoria Inyeccin de 3 ml de azul patente (Patent blue) peritumoral con masaje peneano durante 15 minutos. Rastreo de radioactividad en reas ganglionares con sonda probe (gamma probe). La zona de la piel del ganglio centinela marcada en etapa preoperatoria coincide con una mayor actividad radioactiva captada por el scanner. Se efecta una incisin mnima sobre la regin de mxima captacin de la radioactividad. Se busca el o los ganglios centinela con gamma probe. Se identifican el o los ganglios centinela teidos de azul con sus canalculos aferentes. Diseccin y extirpacin de los mismos. Una vez extirpado el ganglio centinela, la radioactividad del lecho decae a cifras cercanas a cero. El patlogo en el rea quirrgica evaluar la pieza obtenida y en contacto directo con el cirujano podr dar una respuesta rpida y adecuada a los fines de completar el procedimiento.

Conclusiones Esta tcnica es mnimamente invasiva, ofreciendo la biopsia del GC una alternativa a la linfadenectoma convencional en cncer de pene.

CLASI.ICACIN TNM CLASI.ICACIN EN ESTADIOS

TX Tum or prim ario cuyas T0 S in evidenc ia de tu mor prima rio ser evaluadas

Tis C arc inom a in situ Ta T no invas or T1 C omp rom is o de l cone ctivo subepitelial

T2 C omp rom is o del cuerpo cav ernos o o espo njoso T4 Infiltra otra s estru cturas adyacentes NX El co mprom iso ganglionar no puede ser evalua do

T3 Infiltra uretra o prstata

N1 G anglio inguinal nico s uperficia l

N0 Aus encia de com prom iso ganglionar N2 G anglios inguinales m ltiples, uni o

C AN CE R D E PEN E

N3 G anglios ingu inales uni o bilate rales MX La enfermed ad a dis tan cia no puede ser evalua da M M1 D isem ina cin a rganos distantes

M0 Aus encia de enferm edad a dis tanc ia

T 1-N 0-M0

II

T 1-N 1-M0 T 2-N 0-M0 T 2-N 1-M0

ES TAD IO S Equ ivalencia T-N -M III

T 1-N 2-M0 T 2-N 2-M0 T 3-N 0-M0 T 3-N 1-M0 T 3-N 2-M0

IV

T 4-C ualquier N-M 0 C ualqu ier T-N 3-M 0 C ualquier T-C ualquier N -M1

UROLOGA

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO T

[1] Ante la SOSPECHA CLINICA de cncer de pene, [2] se realizar una BIOPSIA. [3] Si la BIOPSIA es POSITIVA, el resultado de la patologa podr CLASI.ICAR el tumor como: [4] TIS (tumor in situ) [11] De PREPUCIO, [12] en cuyo caso se realizar POSTECTOMIA amplia. [5] De GLANDE, [8] en cuyo caso se podr optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA, [9] mediante la utilizacin de LASER o la aplicacin de 5 .LUORURACILO o [6] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA, [7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la tcnica de MOHS o [10] la GLANDECTOMIA. [13] Ta T1 [14] De GLANDE, [15] en cuyo caso se podr optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA, [16] mediante la utilizacin de LASER o la aplicacin de RADIOTERAPIA EXTERNA o braquiterapia o [17] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA, [7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la tcnica de MOHS o

[10] la GLANDECTOMIA. [18] De PENE, [19] en cuyo caso est indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. [23] T2 [19] En cuyo caso est indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. [20] En el acto quirrgico de la amputacin parcial de un tumor T1-T2 de bajo grado, [21] si la INGLE es NEGATIVA o con ganglios en rango de ADENOMEGALIA, se implementar [22] la investigacin del GANGLIO CENTINELA, si la tcnica estuviera disponible (Ver algoritmo diagnstico y teraputico del N y descripcin de la tcnica) [24] T3 [19] En cuyo caso est indicada la AMPUTACION PARCIAL con un margen libre de 2 cm. o [25] la AMPUTACION TOTAL. [26] T4 [25] En el cual est indicada la AMPUTACION TOTAL [27] con o sin EMASCULACION. [28] Si la BIOPSIA es NEGATIVA el paciente pasa a control o a estudio y tratamiento de otras patologas no neoplsicas.

1 SO SP ECHA C LI N IC A

2 B IO P S IA

28 N E G ATI VA C O N TR O L TE R A P E U T IC A A C O R D E A PATO LO G IA 4 TIS

3 P O S ITIVA T

13 Ta -T1

23 T2

24 T3

26 T4

11 P R E P U C IO

5 G LA N D E

14 G LA N D E

18 PE NE

12 P O S T E C TO M IA A M P LI A

8 TE R A P E U TI C A C O N S E R VAD O R A

6 TE R A P E U T IC A Q U IR U R G I C A

15 TE R AP E U T IC A C O N S E R VA D O R A

17 TE R AP E U T IC A Q U IR U R G IC A

19 A M P U TA C I O N PA R C IA L M a rgen lib re 2 c m

9 L ser 5 Flu oura cilo

16 L se r R a diote rap ia E xte rna B ra quit erap ia

20 T1 -T2 ba jo

25 A M P U TA C I ON TO TA L

27 C on o sin em a sc ula ci n

10 G LA N D E C TO M I A

21 IN G LE N E G ATI VA A de nom eg ali a

7 C on se rvad ora O pc ion al T cn ica de M O H S

22 G A N G LIO C E N TI N E LA

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N INGLE NEGATIVA

[1] Se realiza el EXAMEN .ISICO DE LOS GANGLIOS INGUINALES. [2] De acuerdo a los hallazgos de AUSENCIA de ganglios, ganglios en rango de ADENOMEGALIA o ganglios TUMORALES, [3] podemos CLASI.ICAR el N en [4] INGLE NEGATIVA o con ganglios en rango de ADENOMEGALIA o [30] INGLE POSITIVA. [4] INGLE NEGATIVA o ganglios en rango de adenomegalia. [5] T1-T2 bajo [6] Se realizar la investigacin del GANGLIO CENTINELA. [7] Si el GANGLIO CENTINELA es NEGATIVO, el paciente pasa a [23] CONTROL. [8] Si el GANGLIO CENTINELA es POSITIVO, [9] se realizar VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo. [10] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO, el paciente pasa a [23] CONTROL. [11] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO, [12] se realizar el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo CONTRALATERAL y de acuerdo a la POSITIVIDAD de los hallazgos, [13] VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral. [14] Si el mtodo de investigacin del GANGLIO CENTINELA NO estuviera DISPONIBLE y [15] la INGLE fuera NEGATIVA,

[16] podr OPTARSE por: [21] Realizar la LIN.ADENECTOMIA INGUINAL y continuar con la secuencia descripta o [23] mantener el paciente en CONTROL. [17] Ante la presencia de ganglios en rango de ADENOMEGALIA se realizar previamente [18] TRATAMIENTO ANTIBIOTICO durante 4 a 6 semanas. [19] De acuerdo a la RESPUESTA, [20] Ante la PERSISTENCIA de la adenomegalia [21] se realizar la LIN.ADENECTOMIA INGUINAL y se continuar con la secuencia descripta. [22] Si hay REMISION de la adenomegalia, el paciente pasar a [23] CONTROL. [24] T2 alto, T3-T4 [25] En todos los casos se indicar TAC de trax, abdomen y pelvis y se realizar directamente [27] el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo bilateral. [29] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO el paciente pasa a [23] CONTROL. [28] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO, [13] se realizar el VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral segn corresponda. [30] INGLE POSITIVA o [26] [M1] METSTASIS A DISTANCIA [31] Ver el cuadro correspondiente.

UROLOGA

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N INGLE NEGATIVA

1 EXA M EN FISIC O

2 G AN GL IO S IN G UINALE S

3 N

4 IN G LE NEG AT IVA o AD ENO M E GA LIA

30 IN GL E PO SITIVA

5 T 1-T2 ba jo

24 T 2 alto -T 3-T 4

31 VE R

6 G AN GL IO CE NT IN ELA (G C)

14 M ETO D O G C N O DISP ON IB LE

25 TAC de trax, abd om en y pelv is

26 M1 M ETA STAS IS a distancia

27 supe rficial y profund o bilateral

15 IN G LE NE G ATIVA

17 AD ENO M E GA LIA

16 O pcin

18 AN TIBIO T IC O S 4 a 6 sem anas

19 RE SPU ES TA

20 PE RSIST ENC IA

22 RE M ISIO N

21

8 PO SITIVO

7 NE G AT IV O

23 CO N TR OL

29 NE G AT IV O

28 PO SITIVO

9 supe rficial y profundo

11 PO SITIVO

10 NE G AT IV O

12 VAC IAM IENTO ING UINAL supe rficial y profundo CO N TR ALAT ERA L

13 uni o bilateral

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N INGLE POSITIVA M METSTASIS A DISTANCIA

[1] Se realiza el EXAMEN .ISICO DE LOS GANGLIOS INGUINALES. [2] De acuerdo a los hallazgos de ganglios TUMORALES, AUSENCIA de ganglios o ganglios en rango de ADENOMEGALIA, [3] podemos CLASI.ICAR el N en: [4] INGLE POSITIVA o [23] INGLE NEGATIVA. [4] INGLE POSITIVA. En caso de hallazgo de ganglios tumorales se realizar [5] TAC de trax, abdomen y pelvis. [6] En el caso infrecuente de existir METASTASIS a distancia, [11] se indicar QUIMIOTERAPIA. [7] Cualquiera sea el T, [8] si los GANGLIOS son RESECABLES, [9] se realizar el VACIAMIENTO INGUINAL e ILIACO BILATERAL. [10] Si los GANGLIOS son NEGATIVOS, el paciente pasa a [20] CONTROL. [12] Si los GANGLIOS son POSITIVOS, se evaluarn [13] los .ACTORES DE RIESGO quirrgicos, [14] IN.ILTRACION de la grasa, ROTURA capsular o RESECCION INCOMPLETA. [15] Si NO existiera ninguno de estos factores de RIESGO [14], se indicar [11] QUIMIOTERAPIA y [20] CONTROL. [16] Si los GANGLIOS fueran POSITIVOS en el LIMITE SUPERIOR de la linfadenectoma ilaca,

[17] se realizar la LIN.ADENECTOMIA LUMBO-AORTICA, [11] QUIMIOTERAPIA y [20] CONTROL. [18] Si EXISTIERA cualquiera de los factores de RIESGO [14], existe la posibilidad de indicar [19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y [11] QUIMIOTERAPIA. [21] Si los GANGLIOS son IRRESECABLES, ulcerados o supurados, [22] se realizar TOILETTE si fuera factible, [19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y [11] QUIMIOTERAPIA. No hay un tratamiento quimioterpico que sea curativo para los pacientes con cncer de pene Estados III o IV. La terapia se dirige hacia la paliacin. La quimioterapia ha demostrado disminuir la lesin tanto localmente como en las metstasis. La combinacin de Vincristina, Bleomicina y Meto-trexato ha sido efectiva tanto como terapia neoadyu-vante como adyuvante. El Cisplatino ms una infusin continua de 5-fluoruracilo tambin ha demostrado ser efectiva como terapia neoadyuvante e igualmente el Cisplatino, Metotrexate y Bleomicina. [23] INGLE NEGATIVA. [24] Ver cuadro correspondiente.

UROLOGA

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N INGLE POSITIVA M METSTASIS A DISTANCIA

1 EXAMEN FIS ICO

2 GA NGLIOS IN GUINALES

3 N

23 ING LE NEG ATIVA

4 IN GLE PO SITIVA

24 VER

5 TAC de trax, abdom en y pelvis

6 M1 METASTAS IS a distancia

7 Cualquier T

8 Ganglios RES ECABLE S

21 Gang lios IR RESE CABLES Ulcerados Supurados

9 VACIAMIENTO IN GUINAL E ILIACO bilateral

22 TO ILETTE si fuera factible

10 NEG ATIVO

12 PO SITIVO

13 FACTORE S DE RIES GO

14 Infiltra cin de la grasa Rotura capsular Reseccin incom pleta

15 NO

18 SI

16 Positiv o ALTO

19 OP CION Radioterapia Externa

17 LIN FADEN ECTO MIA LUMBO -AO RTICA

11

20 CO NTROL

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ANATOMA PATOLGICA I

E XT EN SIVO S U PE R F IC IAL co n crecim iento horizontal e invasin superficial

PAT R O N E S D E C R E C IM IE N TO .

C R E C IM IE N TO VE R TIC AL co n invasin profunda

a. U sual

Verruciform e (predom inantem ente exoftico)

b. Basalo ide

M ulticntrico

c. C ondilom atoso

C A N C ER D E P EN E A N ATO M IA PATO LO G IC A

I. C A R C IN O M A E SC A M O S O SU BVA R IED A D ES H IST O LO G IC A S.

d. Verrugoso e. Papilar

II. C arcinom a de clulas de M erkel III. C arcinom a de clulas pequeas (N euroen dcrino) IV. C arcinom a sebceo V. C arcinom a de clulas claras V I. C arcinom a basocelular

f. Sarcom atoide

g. Adenoescam oso

C LA SIF IC AC IO N .

h. M ixto

UROLOGA

!!

ANATOMA PATOLGICA II

IN F E C C IO N P O R V IR U S PA P ILO M A H U M A N O (H P V )

C o n d ilo m a por H PV C o n d ilo m a g ig a n te L E S IO N A N AT O M O PATO L O G IC A No se re c o m ie n d a p a ra d ia g n stic o

L E S IO N E S PREC URSORAS (P re in v a s iv as)

N E O P L A S IA IN T R A E P IT E L IA L E IN FE C C IO N P O R H P V N e o p la sia Intra e p ite lia l E s ca m o s a G III D isp la s ia s ev e ra P e IN III C IS

I. E n fe rm e da d de Bowen

L E S IO N C L IN IC A

II. E ritro p la sia d e Q u e yra t

III. P a p u lo sis B o we n o id e

IN F ILTR A C IO N IN T R A E P IT E L IA L P O R A D E N O C A R C IN O M A

L E S IO N C L IN IC A

IV. E n fe rm ed a d de Paget

B IO P S IA IN T R A O P E R AT O R IA

E v a lu a ci n d e m rg e n es G a n g lio c e n tin e la En c e n tm e tro s Ve rru g o s o , e xte n s iv o s u p e rfic ia l, etc

1 . Ta m a o

2 . P a tr n d e c re c im ie n to

3 . Tip o h isto l g ico

E s p e cifica r va rie d a d e n c a so d e qu e s e a c a rc in o m a es ca m o s o

4 . S itio d e orig e n y e le m e n to s a n a t m ico s c o m p ro m e tid o s Q U E IN F O R M AR EN P E N E C TO M IA S 5 . N iv e le s y p ro fu nd id a d d e in va si n

G la n d e , p re p u c io , e tc

E n m m . d e sd e la m e m b ra n a ba s a l

C u e rp o s c a v ern o so s

U retra

6 . In v a s i n

Va s cu la r o p e rin e u ra l

7. M rg e n e s C a rcin o m a in s itu , liq ue n e s cle ro s o , etc

8 . L e s io n e s a s o cia d a s

!"

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ANATOMA PATOLGICA III

Topo grafa

P repucio

M e nos ag res iv os M e jo r pro nstico

Tam ao

Verru ciform e

P atr n de crecim ie nto

E xtens ivo sup erficial

P ronstico inte rm e dio / M T T S g ang liona res

42 %

Vertic a l

P eor pron stico/ M T T S g ang liona res

82 %

Verru gos o

M e jo r pro nstico

FA C T O R E S P R O N O S T IC O S M O R F O LO G IC O S

C on dilo m ato so y pa pila r Tipo histolg ico U s u al

B uen pro nstico

P ron stico inte rm e dio

B asaloide , sarco m a toide , ne uroe nd crin o y M e rk el B ie n diferen cia do

P eor pron stico

24 %

G rad o d e dife renciacin / % de m e t stasis ga ngliona res

M o dera dam en te diferen cia do

46 %

P oc o diferen cia do In v as in v as c u la r

82 %

E stad o (pT N M )

50 %

PA R A M E T R O S PATO L O G IC O S Q U E IN D IC AN M E TAS TA SIS

N o m o gram as

Lo s m s a ceptad os son un a c om bin acin de gra do y nivel de invasin

UROLOGA

!#

CNCER DE TESTCULO

DIAGNSTICO

[1] Ante la SOSPECHA SEMIOLOGICA o [2] la SOSPECHA ECOGRA.ICA de un TUMOR de TESTICULO, [3] se realiza extraccin de sangre para el estudio de MARCADORES y [4] SIN ESPERAR EL RESULTADO, [5] se efecta EXPLORACION QUIRURGICA POR VIA INGUNAL y CLAMPEO DEL CORDON. (Contraindicada la va escrotal y la puncin biopsia). [7] OPCIONALMENTE se puede hacer una BIOPSIA POR CONGELACION. [6] Confirmado el TUMOR, [8] se completa la LIGADURA ALTA DEL CORDON a nivel del anillo inguinal profundo y

[9] se efecta la ORQUIDO-.UNICULECTOMIA. [10] El resultado definitivo de la ANATOMIA PATOLOGICA informar si se trata de: [11] un TUMOR SEMINOMATOSO, [12] un TUMOR NO SEMINOMATOSO o [13] un SEMINOMA-NO SEMINOMA. En forma comn a todos los algoritmos, se utiliza un cdigo de colores. Se ingresa por el color rojo, la descripcin lineal est en amarillo, las alternativas en celeste, la terminacin de cada proceso en azul y si hay opciones, estas estn en gris. Los nmeros entre parntesis son referencias a los cuadros de los diagramas de flujo.

1 Sos pe cha se m iolgica

2 Sos pe cha ec ogrfica 3 Ex tra ccin para M AR C AD OR ES 4 N o es pe ra r el resultado

5 EX PLOR AC ION por VIA IN G UIN AL y C LA M PE O del cordn

6 TU M OR

7 OP C IO NA L B IOPS IA por congelacin

8 LIGADU R A alta del cordn a nive l del anillo inguina l profundo

9 O RQ UID OF UN ICUL E CTO M IA

10 AN ATO M IA PATOLOG IC A

11 TU M OR SE M IN OM ATOSO

12 TU M OR NO SE M IN OM ATOSO

13 SE M INO M A-N O SE M INO M A

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CLASI.ICACIN TNM 1997 .ifth Edition of the AJCC Cancer Staging Manager

Tx Tu m o r p rim ario no d eterm in ad o O rq u iecto m a n o rea lizad a

T0 S in evid en cia d e tum o r prim ario

T IS In tratu bu lar C arcin o m a in situ T Tu m o r p rim ario

T2 C on fin ad o al te stcu lo y e piddim o co n in vas in va scu la r/lin f tic a o Tu m o r ex te nd id o a trav s d e la alb u g n ea co n in vasi n d e la vag in al

T1 C o nfin ad o al te stc u lo y ep id d im o sin inva si n vasc ular/lin ftica P u ed e in va d ir la alb u gne a, p ero n o la va g in al

T4 In vasin d e l esc ro to co n o sin inva si n vas cu lar/lin ftica

T3 In vasin d e l co rd n es pe rm tico co n o sin inva si n vas cu lar/lin ftica

C AN C E R D E T E S T IC UL O C L AS IFIC A CIO N TNM

Nx G an g lio s r eg io n ales n o d ete rm in ad o s N G a ng lios reg io n ales : p eria r tic o s, p rea rtico s , in te rao rtoc avo , p ara cavo , p reca vo, retro cavo y retro a rtico . N0 S in m e t stasis g an g lio n ares

N1 U n ico <= 2 cm o m ltiple < 2 cm

N3 > 5 cm

N2 U n ico > 2 cm <= 5cm o m ltiple > 2 cm < 5 cm

Mx M e t stasis no d eterm in ad a

M M e t stasis

M0 S in m e t stasis a d is tan c ia

M1 M e t stasis a d istan cia .

M1a M e t stasis lin f ticas ex tra rreg io n ales o p u lm o na res

M1b O tras m etstas is a d is tan c ia

UROLOGA

!%

CLASI.ICACIN EN ESTADOS DE MAIER (Modificada)

C AN C E R D E T E S T IC U L O C L AS IF IC AC IO N d e M AIE R (M o d ificad a )

E S TAD IO I Tu m o r lo caliza d o en te stculo

E S TAD IO II Tu m o r exten d ido a lin fa tico s s u b -ren ales

E S TAD IO III Tu m o r exten d ido a linfticos supra -renales y supra-diafrag m ticos o M T TS pa renquim ato sas

A M icrosc pico s

B M acrosc picos

A M T TS lin ftica

B M TT S visceral

B1 P e q u e a m asa < 5 cm

B2 G ran m asa > 5 cm

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TUMOR SEMINOMATOSO

[1] Establecido el T, se realiza la ESTADI.ICACION: -CLNICA, -Mediante la determinacin de MARCADORES biolgicos, -Tomografa Axial Computada (TAC) de trax y abdomen y/o resonancia magntica nuclear (RMN). Realizada la estadificacin, la actitud a tomar depende del DIAGNOSTICO por IMAGENES de EN.ERMEDAD GANGLIONAR RETROPERITONEAL O PARENQUIMATOSA: [2] SIN IMAGENES retroperitoneales o parenquimatosas visibles, tanto [3] ESTADIO 1, enfermedad limitada al testculo, como [6] ESTADIO 2a, micrometstasis, se consideran [4] ESTADIO CLINICO 1 y [7] se realiza RADIOTERAPIA externa 3.000 cGy infradiafragmtica o [5] alternativamente, el paciente puede ser colocado en un PROTOCOLO OPCIONAL de VIGILANCIA, siempre que tenga posibilidades de seguimiento estricto. [8] CON IMAGENES retroperitoneales o parenquimatosas visibles, [9] En el ESTADIO 2b1, metstasis infrahiliar a pequea masa < de 5 cm, [7] tambin se realiza RADIOTERAPIA, [10] con el agregado de un BUS (refuerzo, sobre-radiacin) de 600 cGy. [11] Tanto en el ESTADIO 2b2, metstasis infrahiliar a gran masa > de 5 cm,

[12] como en el ESTADIO 3, enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa, [13] se realiza QUIMIOTERAPIA. [14] Evaluada la RESPUESTA al tratamiento, puede haber, [15] RESPUESTA COMPLETA o [17] MASAS RESIDUALES < de 3 cm y [16] el paciente pasa a CONTROL. [18] MASAS RESIDUALES > de 3 cm y < de 5 cm y [19] se establece un perodo de OBSERVACION de 3 meses. [20] Si permanecen SIN CAMBIOS o hay una REDUCCION de las masas, [16] el paciente pasa a CONTROL. [21] SI experimentan CRECIMIENTO, [22] se indica RADIOTERAPIA (si no realiz radioterapia previa) o [28] igual que en el caso de MASAS RESIDUALES > 5 cm, [23] se efecta RESCATE. El resultado de la ANATOMIA PATOLOGICA puede ser: [24] .IBROSIS O NECROSIS y [16] el paciente pasa a CONTROL. [25] Persistencia de TUMOR: [26] Si El SEMINOMA fuera NO RESECABLE o si ya hubiera realizado RADIOTERAPIA previa, [13] se indica QUIMIOTERAPIA. [27] Si el SEMINOMA fuera RESECABLE y no hubiera realizado radioterapia previa, [7] se indica RADIOTERAPIA.

UROLOGA

!'

TUMOR SEMINOMATOSO

1 E STA D IF ICAC IO N: Clnica M arcad ores TAC y /o R M N

2 S IN IM AG E NE S gan glion a re s ret rop erit oneales o paren qu ima to sa s visib les

8 CO N IM AG EN E S gan glion a re s ret rop erit oneales o paren qu ima to sa s visib les

3 E STA D IO 1 E n ferm ed ad lim itad a al te stculo

6 E STA D IO 2a M ic ro met sta sis

9 E STA D IO 2b1 M et stas is in frahiliar a pequ e a m a sa < 5 cm

11 E STA D IO 2b2 M et stas is in frahiliar a gran m as a > 5 cm

12 E STA D IO 3 M et stas is suprahiliar o p arenq uimato sa

5 O P CIO NAL P rot ocolo de V IG ILANC IA

4 E STA D IO 1 CL INICO

10 BUS 600 cG y ret rop erit oneal

7 RAD IO TER A PIA extern a 300 0 c G y infrad iafragm t ica

13 Q UIM IO T ER A PIA

14 RE SP UE STA

15 RE SP UE STA CO MP LETA

17 M ASAS RE SID UA LES < 3 cm

18 M ASAS RE SID UA LES > 3 cm y < 5 cm

28 M ASAS RE SID UA LES > 5 cm

16 CO NTRO L .

20 S in cam b ios o Re duc ci n

19 O BS E RVAC IO N 3 me ses

22 Ra dio te rapia (s in radioterapia previa)

21 Crec im ie nto

24 Fib ro s is Necro s is

23 RE SC ATE

27 RE SE CAB LE (y sin ra d ioterap ia previa)

25 TU M O R

26 NO RE SE CAB LE (o con radiot erapia previa)

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TUMOR NO SEMINOMATOSO

[1] ESTABLECIDO EL T, SE REALIZA LA ESTADI.ICACION: -CLNICA, -Mediante la determinacin de MARCADORES biolgicos, -Tomografa axial computada (TAC) de trax, abdomen y pelvis y/o resonancia magntica nuclear (RMN). [2] Con MARCADORES NEGATIVOS, la actitud depende del DIAGNOSTICO por IMAGENES de EN.ERMEDAD GANGLIONAR o PARENQUIMATOSA: [3] SIN IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES tanto [4] ESTADIO 1, enfermedad limitada al testculo, como [5] ESTADIO 2a, micrometstasis, se consideran [6] ESTADIO 1 CLINICO, pudiendo optarse por: [7] un PROTOCOLO OPCIONAL DE VIGILANCIA estricto en casos selectos, con posibilidades de seguimiento asiduo y medios suficientes u [8] la EXPLORACION LIN.ATICA RETROPERITONEAL: De ser el N negativo, [9] se confirma el ESTADIO 1 PATOLOGICO y el paciente pasa a [26] CONTROL. De ser el N positivo, [10] el paciente se clasifica como ESTADIO 2 PATOLOGICO, subclasificado en: [11] ESTADIO 2a (micrometstasis), [12] en el cual la LIN.ADENECTOMIA ser limitada, [21] realizando luego QUIMIOTERAPIA, [13] ESTADIO 2b1 (metstasis a pequea masa, < de 5 cm) o ESTADIO 2b2 (metstasis a gran masa, > de 5 cm) no diagnosticados por imgenes, en los cuales [14] si NO hubo TERATOMA en el primario, la LIN.ADENECTOMIA ser UNILATERAL o [15] si hubo TERATOMA en el primario, la LIN.ADENECTOMIA ser bilateral.

[21] realizando luego QUIMIOTERAPIA. [16] CON IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES, [17] ESTADIO 2 CLINICO, (Enfermedad ganglionar retroperitoneal infrahiliar), subclasificado: [18] ESTADIO 2b1 CLINICO (metstasis a pequea masa, < 5 cm) y ESTADIO 2b2 CLINICO (metstasis a gran masa, > 5 cm) o [19] ESTADIO 3 CLINICO (Enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa), [21] se indica siempre QUIMIOTERAPIA. [20] Con MARCADORES POSITIVOS, [21] se indica siempre QUIMIOTERAPIA. [22] Luego de la misma, se determinarn los MARCADORES: [27] Con MARCADORES POSITIVOS, [21] se recicla en QUIMIOTERAPIA. [28] Si existiera QUIMIORESISTENCIA y [29] siempre que SOLO estuviera ELEVADA LA AL.A.ETOPROTEINA y [30] siempre que la MASA RESIDUAL fuera UNICA, [31] podr realizarse RESCATE. [23] Con MARCADORES NEGATIVOS: [24] Si NO hubiera MASA RESIDUAL y [25] si NO hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO, [26] el paciente pasa a CONTROL. [24] Si hubiera MASA RESIDUAL o [25] si hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO, [31] se realiza RESCATE, cuya Anatoma Patolgica puede ser: [32] .IBROSIS, NECROSIS y/o TERATOMA y [26] el paciente pasa a CONTROL o [33] TUMOR y [21] el paciente recicla en QUIMIOTERAPIA.

UROLOGA

"

TUMOR NO SEMINOMATOSO
1 E STADIF ICAC IO N : C lnica M arcad o re s TAC , (R M N)

2 M ARC AD OR E S N E GATIVO S

20 M ARC AD OR E S P O S ITIVO S

3 S IN IM AG E NE S gang lion a re s retrop er iton ea les o paren q u im atosa s vis ib les

16 C O N IM AG E N ES ga ng lion a re s re trop er iton ea les o pa ren q u im a tos a s vis ib les

4 E STADIO 1 E n fer m e da d lim itada al te s tculo

5 E STADIO 2 a M icro m et stasis

7 O PC ION AL P r oto colo d e V IG IL AN C IA

6 E STADIO 1 C L INIC O

17 E STADIO 2 C LIN ICO M et s tas is infra hiliar

19 E STAD IO 3 CL IN ICO M ets tas is sup rah iliar o pa ren q u im a tos a

N-

8 E XP L O R AC ION lin ftic a retrop er iton ea l

18 2b 1 M et stasis A peq ue a m as a < 5 c m 2b 2 A gra n m asa > 5 cm

N+

9 E STADIO 1 PATO LO G ICO

10 E STADIO 2 PATO LO G ICO

11 2a M icro m et stasis

13 2b 1 M et s tas is A peq ue a m asa < 5 c m 2b 2 A gran m asa > 5 cm

12 LINFAD E N E CT OM IA lim ita da

14 S IN T E R ATO M A en e l pr im a rio LINFAD E N E CT OM IA un ilate ra l

15 TE R ATO M A en e l pr im ario LINFAD E N E CT OM IA bilate ra l

21 QU IM IO T E R APIA

26 CONTRO L

NO

25 TE R ATO M A en el prim ar io

NO

24 M ASA R E SID U AL

23 N E GATIVO S

22 M ARC AD OR E S

27 P O S ITIVO S

SI

SI
30 M asa res idu al n ica 29 S o lo alfa fe top rote n a ele vada 28 Q uim iore siste n cia

31 R E SC AT E

33 TU M O R

32 Fibro sis N ecro s is y/o Teratom a

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SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES DE TESTCULO

El seguimiento de los tumores de testculo est discutido en cuanto a su frecuencia. La frecuencia vara segn que el tumor sea seminomatoso o no seminomatoso, y debe ser mayor cuanto ms alto es el estado. Cuando se utiliza un protocolo de observacin, la frecuencia de los controles debe ser mayor que cuando se ha realizado el tratamiento pautado. Son factores pronsticos negativos la existencia de elementos embrionarios, la invasin vascular o linftica, la invasin de la albugnea o del epiddimo y la ausencia de elementos del saco vitelino y en estos casos debe extremarse el seguimiento.

S E M IN O M A F R E C U E N C IA CAD A T R ATA D O C O N R A D IO T E R A P IA

N O S E M IN O M A E S TA D IO 1 PAT O LO G IC O E S TA D IO S ALTO S R e m is i n co m pleta

E S TA D IO 1 C L IN IC O

2 MESES

C lnica M a rcad o res TA C

AO 1

3 MESES

C lnica R x . T rax

C lnica M a rcad o res R x . T rax

C lnica M a rcad o res TA C

6 MESES

M a rcad o res TA C

TA C

3 MESES AO 2 AO 2 6 MESES C lnica R x . T rax

C lnica M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res TA C

A N U AL

M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res TA C

6 MESES AO 3 A5 A N U AL C lnica M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res R x . T rax

C lnica M a rcad o res TA C

TA C

AO 6 A 10

A N U AL

C lnica M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res TA C

C lnica M a rcad o res TA C

UROLOGA

"!

CARCINOMA DE LA PRSTATA

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DIAGNSTICO

A todo paciente mayor de 50 aos que concurra a la consulta se le realizar: (1) TACTO RECTAL (TR) y Antgeno Prosttico Especfico (PSA). (2) Si el TACTO RECTAL es PATOLOGICO, (3) (4) Cualquiera sea el valor del PSA se debe realizar, (14) BIOPSIA PROSTATICA, preferentemente ECODI-RIGIDA (Ecografa Prosttica Transrrectal, EPTR) (5) Si el TACTO RECTAL es NORMAL, (6) El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado por EDAD, METODO y VELOCIDAD. (7) Si el PSA es MENOR de 4 ng/ml, (8) El paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con Tacto Rectal y PSA. (9) Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml,

(10) Se obtiene el INDICE DE PSA (PSA libre sobre PSA total x 100). (11) Si el ndice es IGUAL o MAYOR a 18%, (12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con Tacto Rectal y PSA. (13) Si el ndice es MENOR a 18%, se indica (14) BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA. (18) Si el PSA es MAYOR a 10 ng/ml, se realiza siempre (14) BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA. (15) Si el resultado de la biopsia es POSITIVO, (16) El paciente se ESTADI.ICA. (17) Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO, (12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con TR y PSA.

1 TACTO PROSTATICO

5 NORMAL 6 PSA Ajustado por: EDAD METODO VELOCIDAD

2 PATOL OGICO

3 PSA

7 MENOR de 4 ng/ml

9 4-10 ng/ml

18 MAYOR de 10 ng/ml

4 CUALQUIER VALOR

8 CONTROL ANUAL

10 INDICE DE PSA libre/total X 100

11 IGUAL-MAYOR 18%

13 MENOR 18%

14 BIOPSIA prefere ntemen te ECODIRIGIDA

17 NEGATIVA

15 POSITIVA

12 CONTROL CADA 6 MESES

16 ESTADIFICACION

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ESTADI.ICACIN

1 B IO P S IA P O S ITIVA A d enocarcin om a

(1) Una vez confirmado el DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO DE ADENOCARCINOMA DE LA PROSTATA, (2) El paciente se ESTADI.ICA. (3) Se realizan Tomografa Axial Computada (TAC) de abdomen y pelvis sin y con contraste y CENTELLOGRAMA OSEO TOTAL. (4) Mediante los cuales se determina el ESTADIO TNM, y de acuerdo a este se indica el TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE.

2 E S TA D IF ICA C IO N

3 TA C de a bdom e n y pelvis sin y con contraste C entellogra m a se o to ta l 4 T R ATA M IE NT O S e gn estado TNM

CLASI.ICACIN TNM Clasificacin TNM

T1a Tum or q u e c o m p ro m e te m e n os d e l 5 % de l m a te ria l e xa m in a do

E s ta dio T 1 Tum or n o p alpa b le d ia g no s tica d o e n fo rm a m ic ro s c p ic a en e l m a te ria l q uir rg ico d e re s e cc i n e n do s c p ica o p ie z a de a d en o m e cto m a o e n la b io p sia pro sttic a efec tua d a po r e le va cin d e l PS A (In cide n ta l)

T1b Tum or q u e c o m p ro m e te m s de l 5% d e l m a te ria l e xa m in a do T1c Tum or d ia gn o s tic a do p o r b iop s ia p o r e le va cin d e l PS A

T2a C o m p ro m is o d e la m ita d d e u n lb u lo p ro s t tic o o m en o s E s ta do T 2 Tum or lo c a liz a do e n la p r s ta ta s in c o m pro m is o d e la c p s ula T2b C o m p ro m is o d e m s d e la m ita d d e u n l b u lo p ro s t tico T2c C o m p ro m is o d e a m b os lb u lo s p ro s t tico s T3a C o m p ro m is o c ap s ular u n ila te ral E s ta do T 3 Tum o r q u e c om prom ete la c p s u la pro sttic a T3b C o m pro m is o c ap s ular b ilateral

T (Tu m o r)

T3c C o m p ro m is o d e ve s c ulas s e m in ales CANCER DE LA P R O S TATA C L AS IFIC A CIO N T N M E s ta do T 4 Tum or q u e c o m p ro m e te e stru c tu ra s ve c in as , v ejig a, u re tra , u r teres , re cto, p are d pe lv ia na N1, N2, N3 (D 1 ) M e t statas is g an g lion a re s M1 (D 2 d e J ew ett-W hitm o re) M e t stas is a d is ta n cia M (Me t s ta sis) D3 (H o rm on o re s is te nc ia ) S e d en o m in a la p ro g re s i n tu m o ral du ran te el tra ta m ie n to h o rm o n al T4a C o m p ro m is o d e ve jig a y /o e sfn te r ex terno y /o rec to T4b C o m p ro m is o d e m s cu lo s e le va do res y /o p are d pe lv ia na

N (G a n g lio s )

UROLOGA

"#

TRATAMIENTO ESTADIO T1

(1) ESTADIO T1. (2) En el estado T1a, (3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto rectal y PSA . (4) En los estados T1b o T1c, (5) Segn la EXPECTATIVA DE VIDA estimada del paciente, (6) Si se considera que esta ser de MENOS DE 10 AOS POR COMORBILIDAD, (7) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. (8) Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra ASINTOMATICO, (9) Queda en OBSERVACION (10) Si el paciente NO ACEPTA el control o tiene SINTOMAS como consecuencia de su enfermedad pros-ttica, (11) Recibir TRATAMIENTO (12) Si el paciente es MENOR de 80 aos,

(17) Se indicar RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia). (18) OPCIONALMENTE, (19) El urlogo puede realizar la PROSTATECTOMIA radical. (13) Si el paciente tiene una edad MAYOR de 80 aos, (14) Se indicar HORMONOTERAPIA. (15) OPCIONALMENTE, (16) El especialista puede indicar RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia). (20) Si se considera que la EXPECTATIVA DE VIDA del paciente es de MAS DE 10 AOS, (21) Se realizar PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia). (22) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).

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TRATAMIENTO ESTADIO T2

(1) ESTADIO T2 (2) En el ESTADIO T2a, (3) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada, (21) Se considera que ser de MAS DE 10 AOS, (22) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia). (23) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D). (2) y (24) En cualquier ESTADIO T2 (T2a, T2b y T2c) (3) y (25) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada, (4) Se considera que ser DE MENOS DE 10 AOS por COMORBILIDA, (5) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. (6) Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra ASINTOMATICO, (7) Queda en OBSERVACION. (8) Si el paciente NO ACEPTA EL CONTROL o tiene SNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prosttica, (9) Recibir TRATAMIENTO. (10) Si el paciente es MENOR de 80 AOS, (13) En cualquier T2 (T2a-T2b-T2c)

(18) Se indicar RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia). (11) En el T2b-T2c, (12) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante PREVIA durante 3 a 6 meses. (19) Opcionalmente, (20) El urlogo puede realizar la PROSTATECTOMIA radical. (14) Si el paciente ES MAYOR DE 80 AOS, (15) Se indicar HORMONOTERAPIA. (16) OPCIONALMENTE, (17) El especialista puede indicar RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia). (24) En los estados T2b y T2c, (25) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada, (26) Se considera que ser de MAS DE 10 AOS, (27) Se indicar la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia), (29) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante previa durante 3 a 6 meses. (28) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).

UROLOGA

"%

TRATAMIENTO ESTADIO T3

(1) ESTADIO T3. (2) Se indica en todos los casos HORMONOTERAPIA. (3) Segn la EDAD, (4) Si el paciente es MENOR DE 80 AOS, (5) Se indica la HORMONOTERAPIA en forma NEOADYUVANTE durante 3 a 12 meses a criterio del especialista. (6) Luego de ese perodo de tratamiento se REEVALUA al paciente. (7) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL y (8) La EXPECTATIVA DE VIDA estimada, (9) Es DE MAS DE 10 aos, (10) Est indicada la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia) preferente complementaria de la radioterapia externa. (13) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada es de MENOS DE 10 AOS por COMORBILIDAD, (16) Puede continuar con HORMONOTERAPIA en forma DE.INITIVA o (14) Puede indicarse RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial
1 T3

(braquiterapia), preferente complementaria de la radioterapia externa. (11) Opcionalmente, DESPUES de la prostatectoma o de la radioterapia, (12) Puede realizarse HORMONOTERAPIA ADYUVANTE durante 3 a 6 meses. (15) Si luego de REEVALUAR al paciente despus de la neoadyuvancia, la RESPUESTA LOCAL fuera INSU.ICIENTE como para considerar un tratamiento curativo, (16) Se indica HORMONOTERAPIA DE.INITIVA. (19) OPCIONALMENTE o (17) si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA, (18) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA (Preferente tridimensional conformada [3D]). (20) Si el paciente es MAYOR DE 80 AOS, (16) Permanece en terapia HORMONAL DE.INITIVA. (19) OPCIONALMENTE o (17) Si durante la hormonoterapia definitiva el paciente presentara PROGRESION LOCAL SINTOMATICA, (18) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA (Preferente tridimensional conformada [3D]).

2 HOR M ON OTER APIA

3 ED AD

4 M EN O R de 80 ao s 5 HOR M ON OTER APIA Neoad yu vante 3 a 12 meses

20 M AYOR de 80 ao s

6 R EEVAL UAR

7 B UEN A R ESPUESTA LOC AL

15 R ESPUESTA LOC AL INSUFICIENTE para tratamien to cu rativo

16 HOR M ON OTER APIA DEFIN ITIVA

8 EXPECTATIVA D E VIDA

19 OPCIONAL

9 M AS de 10 a os

13 M EN OS de 10 a os (CO M O RB IL ID AD)

17 PR OGRESION LOC AL sin tomtica

10 PR OSTATECTOMIA RAD IOTERAPIA Extern a (Preferen te 3D ) B raquiterapia (Preferente complemen taria)

14 R AD IOTE RAPIA Extern a (Preferen te 3D ) B raquiterapia (Preferente complemen taria)

12 HOR M ON OTER APIA Adyuvan te 3 a 6 meses

18 RAD IOTERAPIA (Preferente 3D) paliativa prosttica

11 OPCIONAL

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TRATAMIENTO HORMONAL ESTADIOS AVANZADOS

(1) El TRATAMIENTO HORMONAL DE.INITIVO est indicado en: (2) CUALQUIER T con las siguientes condiciones: (3) Pacientes que presenten COMORBILIDAD QUE CONTRAINDIQUE LA CIRUGIA O LA RADIOTERAPIA o (4) Pacientes con PSA MAYOR a 50 ng/ml. (5) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE: (6) RADIOTERAPIA, cuando el PSA es MAYOR a 7 ng/ml. (7) PROSTATECTOMIA, cuando el PSA es MAYOR a 4 ng/ml. (8) En ESTADIOS T1b-T1c-T2, en pacientes MAYORES DE 80 AOS, con MENOS DE 10 AOS DE SOBRE-VIDA, que NO ACEPTAN CONTROL o tienen SNTOMAS como consecuencia de su enfermedad pros-ttica. (9) En el ESTADIO T3 DESPUES DE: REEVALUAR la respuesta local a la NEOADYUVANCIA o en MAYORES DE 80 AOS (10) ESTADIO T4 o ESTADIO N1-N2-N3 o ESTADIO M1. (11) EL TRATAMIENTO HORMONAL podr ser: (12) El BLOQUEO COMPLETO o terapia combinada, (13) Ya sea ORQUIECTOMIA BILATERAL MAS ANTIANDROGENOS O ANALOGOS LHRH MAS ANTIANDROGENOS. (14) El BLOQUEO PARCIAL o monoterapia, en forma opcional, (15) Ya sea la ORQUIECTOMIA BILATERAL O ANALOGOS LHRH O ANTIANDROGENOS solamente.

(16) Concomitantemente se evaluarn y tratarn las COMPLICACIONES que se presenten. (17) Las complicaciones OBSTRUCTIVAS infravesicales o ureterales mediante (18) Reseccin Transuretral de la Prstata (RTUP), DERIVACIONES urinarias o RADIOTERAPIA paliativa prosttica. (19) Los EVENTOS ESQUELETICOS mediante (20) Bifosfonatos (Acido Zoledrnico) o los corticoides y (21) La RADIOTERAPIA de las metstasis, el Estroncio 89 o el Samario 153. (22) PROGRESION Ante la progresin de la enfermedad durante el tratamiento hormonal, podrn plantear las siguientes tcticas teraputicas de manipulacin hormonal: (23) Suspensin del antiandrgeno por tres meses y evaluar la evolucin del PSA. (24) Cambio de antiandrgeno. (25) Estrgenos. (26) .osfato de Estramustina. (27) Ketoconazol. (28) HORMONORESISTENCIA ESTADO D3: Cuando el tumor adquiere RESISTENCIA HORMONAL (D3), se deber (29) Evaluar la QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.

1 TRATAM IEN TO HO RM ON AL DE FINITIVO

8 ES TADIO T1b-T1c-T2 M AYOR d e 80 aos M EN OS de 10 a os d e sob revida NO ACE PTA CO N TR OL o SIN TOM ATICO

2 CU ALQU IER T

5 PR OGR ESION HU M ORA L DE SPU ES DE :

9 ES TADIO T3 DE SPU ES DE : Ree valua r neo adyu vancia / o Los 80 a os

3 CO M OR B ILIDA D Contrain dica ciru ga o radio terapia

4 PS A >50 ng/ml

6 RA DIOTERAPIA PS A >7 ng/ml

7 PR OSTAT ECTO M IA PS A >4 ng/ml

10 ES TADIO T4 / o ES TADIO N1 N 2 N3 / o ES TADIO M 1

11 HO RM ON OTE R APIA

12 BLO QUEO CO M P LE TO

14 BLO QUEO PAR C IAL Op cional

16 Tra tamie nto de las CO M P LIC ACIO NE S

17 OB STRU CCION

19 EV ENTO S ES Q UEL ETICO S

13 OR QUIE C TOM IA bilateral / o AN ALO GOS LHRH + AN TIAN D ROGEN OS

15 OR QUIE C TOM IA bilateral / o AN ALOG OS LH R H / o AN TIAN D RGEN OS

18 RTU P DE RIVAC ION u rinaria RA DIOTERAPIA paliativa prost tica

20 Bifo sfona tos (Acido Zoledr nico) Corticoid es

21 RA DIOTERAP IA de la M T TS Estroncio 89 Sam ario 153

22 PR OGR ESION

23 SU SPE N SION del antiandrgeno por tr es m eses y evaluar la e volucin del P SA

24 CA M BIO de antiandrgeno

25 Estrgen os

26 Fos fato de Estram us tina

27 Ketocona zol

28 HO RM ON ORES IS TE NCIA Estadio D 3

29 Eva luar QU IM IOTE RAPIA sistm ica

UROLOGA

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TRATAMIENTO HORMONAL INDICACIONES

(1) El TRATAMIENTO HORMONAL podr ser, de acuerdo al estado, edad, expectativa de vida, comorbilidad, sntomas y aceptacin del paciente: (2) NEOADYUVANTE, ya sea (3) OPCIONAL durante 3 a 6 meses a criterio del especialista, (4) En el ESTADIO T2b y T2c (5) Si el paciente tiene una EXPECTATIVA DE VIDA estimada de MAS DE 10 AOS, (6) ANTES DE: Prostatectoma radical o Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 5). (7) Si el paciente tiene una EXPECTATIVA DE VIDA estimada de MENOS DE 10 AOS y NO ACEPTA CONTROL o se encuentra SINTOMATICO como consecuencia de su enfermedad prosttica, (8) ANTES DE: Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 5). (9) INDICACION RECOMENDADA durante 3 a 12 meses a criterio del especialista, (10) En el ESTADIO T3, (11) ANTES DE adoptar conducta (diagrama 6). (12) ADYUVANTE,

(13) En forma OPCIONAL durante 3 a 6 meses a criterio del especialista (14) En el ESTADIO T3 (15) DESPUES DE: Prostatectoma radical o Radioterapia, externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 6). (16) DE.INITIVO (diagrama 7) (17) En el ESTADIO T3, (18) DESPUES DE: REEVALUAR al paciente luego de la neoadyuvancia y considerar que no est indicado el tratamiento curativo o en los pacientes MAYORES DE 80 AOS. (19) En CUALQUIER T, si existe COMORBILIDAD que contraindique la ciruga o la radioterapia. (20) En CUALQUIER T si el PSA ES MAYOR DE 50 ng/ml o (21) En ESTADIOS T1b-T1c-T2, en pacientes MAYORES DE 80 AOS, con MENOS DE 10 AOS DE SOBREVIDA, que NO ACEPTAN CONTROL o tienen SNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prosttica. (22) En ESTADIOS T4, N1-N2-N3, M1 o (23) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE la Prostatectoma (PSA > 4 ng/ml) o Radioterapia (PSA > 7 ng/ml).

Neoadyuvante

Adyuvante

Definitivo

2 NEO ADYUVANTE

1 TRATAMIENTO HORM ONAL

16 DEFINITIVO (diagrama 7)

Tratamiento

12 ADYUVANTE

19 CUALQUIER T: COMO RBILIDAD que contraindique Ciruga o Radiotera pia

Opcional

3 O PCIO NAL 3 a 6 mese s

9 INDICADO 3 a 12 mes es

13 O PCIO NAL 3 a 6 mese s

20 CUALQUIER T: PSA >50

4 T2b T2c

10 T3

14 T3

17 T3

21 ESTADIO T1b-T1c-T2 M AYO R de 80 aos M ENO S de 10 aos de sobre vida NO ACEPTA CO NTROL o SINTO MATICO

E xpectativa de vida

5 M AS de 10 aos de sobrevida

7 M ENO S de 10 aos de sobrevida

22 ESTADIOS: T4, N1 N2 N3, M 1

Indicac in

6 ANTES DE: Pros tatectom a Radiotera pia Braquiterapia (diagrama 5)

8 ANTES DE: Radiotera pia Braquiterapia (diagrama 5)

11 ANTES DE: Adoptar conducta (diagrama 6)

15 DESPUES DE: Pros tatectom a Radiotera pia Braquiterapia (diagrama 6)

18 DESPUES DE: Reevaluar neoadyuvancia Los 80 aos (diagrama 6)

23 PROG RESION HUM ORAL DESPUES DE: Pros tatectom a o Radiotera pia

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TRATAMIENTO HORMONAL DROGAS

(1) El TRATAMIENTO HORMONAL podr ser (2) BLOQUEO COMPLETO (Combinado) mediante: (3) La administracin de un ANALOGO LH RH MAS un ANTIANDROGENO a eleccin del especialista, segn la tolerancia y comorbilidad del paciente, (4) Pudiendo ser el ANALOGO de aplicacin mensual, bimensual o trimestral, (5) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros, MAS (6) Un ANTIANDROGENO,

(7) Acetato de Ciproterona, .lutamida o Bicalutamida. (8) BLOQUEO PARCIAL (OPCIONAL) (Monoterapia) mediante el uso de un ANALOGO o de un ANTIANDROGENO SOLAMENTE. (9) Pudiendo ser el ANALOGO (10) De aplicacin mensual, bimensual o trimestral (11) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros, o (12) Un ANTIANDROGENO, (13) Acetato de Ciproterona, .lutamida, Bicalutamida, Estrgeno, .osfato de Estramustina o Ketoconazol.

1 TRATAM IENTO HORMONAL (ver estado por estado)

2 BLO QUEO COM PLETO (Combinado) (M AB)

8 BLO QUEO PARCIAL (O PCIO NAL) (M onoterapia) ANALO GO ANTIANDROG ENO

3 ANALO GO m s ANTIANDROG ENO

m s

9 ANALO GO

12 ANTIANDROG ENO

4 ANALO GO M ensual Bim ensual Trimestral

6 ANTIANDROG ENO

10 M ensual Bim ensual Trimestral 13 Acetato de ciproterona Flutamida Bicalutamida Estrgeno Fosfato de estramustina Ketoconazol

5 Acetato de Leuprolide Acetato de Goserelina y otros

7 Acetato de Ciproterona Flutamida Bicalutamida

11 Acetato de Leuprolide Acetato de Goserelina y otros

UROLOGA

#

CNCER DE VEJIGA

DIAGNSTICO [1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por: [2] SINTOMAS IRRITATIVOS, [19] HEMATURIA o [20] HALLAZGO incidental en estudios por IMGENES, [3] se realizar ECOGRA.A y/o UROGRAMA Excretor, [4] CISTOSCOPA y [5] opcionalmente CITOLOGIA y/u otro MARCADOR. [6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga, [7] si se SOSPECHA un TIS, [8] se realizar RTU y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [9] Si el TUMOR es .ACTIBLE de RTU, esta se realizar sin omitir la palpacin bimanual. [10] Si en la RTU el tumor fuera de caracterstica SUPER.ICIAL, [11] se realizar RTU COMPLETA, fraccionada y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [14] Si el tumor fuera de caracterstica INVASIVO del msculo detrusor, [15] se intentar la realizacin de una RTU COMPLETA o de MXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y la CITOLOGIA [5] fuera POSITIVA, se agregar, [13] biopsia por MAPEO. [16] EXCEPCIONALMENTE, si la RTU NO fuera .ACTIBLE por razones tcnicas o tumor inaccesible, [17] previa BIOPSIA, [18] se optar por la CIRUGIA ABIERTA.

1 SO SPECH A DE TUM OR VESICAL

2 SINTOM AS IRRITATIVO S

19 H EMATU RIA

20 H ALLAZG O en estudios por imgenes

3 EC OGRA FIA y/o U ROGRA MA Excretor

4 C ISTOS COPIA

5 Opcional C itologa y/u otro marcador

6 TUM OR DE VEJIGA

7 Sospecha de TIS

9 R TU FA CTIBLE Palpacin bimanual

16 Excepcional R TU N O FAC TIBLE Tumor inaccesible

10 SU PERFICIAL

14 INVASIV O D etrusor

17 B iopsia fra

8 R TU B iopsia fra de zonas sospechosas

11 R TU C om pleta Fraccionada B iopsia fra de zonas sospechosas

15 R TU C om pleta M xim a citorreduccin Fraccionada B iopsia fra de zonas sospechosas

18 C IRUGIA A BIERTA

12 C itologa positiva

13 M APEO

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ESTADI.ICACIN

[1] ESTADI.ICACION [2] ANATOMIA PATOLOGICA: [3] Si fuera un tumor SUPER.ICIAL [pTa-pT1], [7] de RIESGO BAJO, [8] [pTa BPM (Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad)BG (Carcinoma de Bajo Grado) y UNICO], [14] se realizar TRATAMIENTO segn el estado TNM (Cuadro 12). [4] de RIESGO ALTO, [5] [pTa AG (Carcinoma de Alto Grado), pT1 cualquier G (Grado) y/o mltiple, y/o recidivado y/o con TIS presente],

[6] se realizar UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de va) y [14] TRATAMIENTO segn el estado TNM. [9] Si fuera un tumor INVASIVO del msculo DETRUSOR [pT2 o mayor], [10] opcionalmente, si hubiera dolor seo o fosfatasa alcalina elevada, CENTELLOGRAMA seo [11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y [6] UROGRAMA (para investigar tumores de va) o [12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y [13] TRATAMIENTO segn el estado TNM.

CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA - CLASI.ICACIN WHO-ISUP 2004

W HO ISUP 2004

W HO : W orld H e a lth O rg a nizatio n IS UP: In te rn atio na l So cie ty o f U ro log ica l Pa th olog y

Papilom a

Papilom a

BP M

Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad


Carcinom a de B ajo G rado

BG

AG

Carcinom a de Alto G rado

En este Consenso se utiliza la clasificacin de la W HO -IS UP 2004. Se recom ienda su uso en los futuros informes patolgicos o q ue e l p atlog o h om o lo g ue a e sta la cla sifica ci n u tiliza d a. D a d o qu e la e q uivalen cia co n otra s cla sificacion e s no e s lin e al g rad o a g ra do , d eb id o a d istin ta in terp re ta ci n de los p arm e tro s u tiliza d os, se aco nse ja consultar los sitios : w w w.acam edbai.org.ar w w w.am a-m ed.org.ar w w w.cancerologia.org.ar w w w.fau.org.ar w w w.sap.com .ar/in.asp w w w.sau-net.org SATRO

UROLOGA

#!

ESTADI.ICACIN

1 E STA D IFIC A C IO N

2 A N ATO MIA PATOL OGICA

3 S U PE R FIC IA L M scu lo de trusor presente no invad id o pTa-pT 1

9 IN VA SIVO D E TR U S O R pT 2 o m ayo r

7 pT R IES G O B A JO

4 pT R IES G O A LTO

10 Fo sfatasa a lcalin a elevad a D olor se o Op cio nal C entello gra ma s eo

8 pTa B P M-B G y U nico

5 pTa AG pT 1 Cualqu ier G y/o M ltiple y /o R ecidivado y/o TIS

6 U R O G R A MA (Tu m ores de va)

11 TA C ab dom en y pelvis sin y co n contra ste

12 TA C H E LIC O ID A L y/o R MN

13 TR ATA M IE N TO seg n estado TN M

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TRATAMIENTO TIS

[1] Si el resultado de la PATOLOGIA, [2] es un TIS, [3] se realizar inmunoterapia con BCG y [4] el paciente pasar a CONTROL. [5] Se realizar una CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego una vez por ao y [6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses. [7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA, [4] el paciente sigue en CONTROL. [7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA, [9] se realiza RTU y BIOPSIA fra de zonas sospechosas.

[10] Si la CITOLOGIA es positiva, se agrega BIOPSIA por MAPEO. [11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO, [12] en la PRIMERA recidiva, [15] se recicla con BCG y [4] contina en CONTROL. [13] En la SEGUNDA recidiva, [14] se indica CISTECTOMIA. [16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESIN a INVASIVO del msculo DETRUSOR, [14] se indica CISTECTOMIA. [17] Si hay RECIDIVA SUPER.ICIAL, [18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales.

1 PATOLO GIA (RTU y BIO PSIA fra)

2 TIS

3 BC G

4 CO NTRO L

5 CISTOSC OPIA y Citologa Cada 3 meses 1 ao Cada 4 el 2 ao Cada 6 el 3 Luego cada ao

6 Opcional Otros m arcadores cada 6 meses

19 NO

7 Sospecha de REC ID IVA

8 SI

9 RTU BIO PSIA fra de zonas sospechosas

10 Citologa positiva M APEO

11 REC ID IVA TIS NO IN VA SIV O

16 REC ID IVA TIS PRO GR ESION A INVASIVO DETR USOR

17 REC ID IVA SUPE RFICIAL

15 Recicla BCG

12 Primera recidiva

13 Segunda recidiva

14 CISTEC TOM IA

18 TRATAM IENTO de los tumores superficiales

UROLOGA

##

TRATAMIENTO TUMORES SUPER.ICIALES PTA-PT1

[1] Si la PATOLOGIA fuera pTa-pT1, [2] pT de RIESGO BAJO, [3] pTa BPM-BG y UNICO, [4] pasa a CONTROL. [6] pT de RIESGO ALTO, [7] pTa AG, pT1 BPM-BG y/o mltiple y/o recidivado, [8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o [9] BCG y [4] pasa a CONTROL,

[5] segn los lineamientos de SEGUIMIENTO. [12] pT1 AG con o sin tumor in situ [TIS], [13] se podr opcionalmente re-resecar al paciente y [9] se realizar BCG. [10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA, [11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local, [4] siguiendo luego en CONTROL, [5] segn lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumores superficiales.

1 PATO LO G IA pTA -pT1

2 pT RIES GO B AJ O

6 pT RIES GO A LTO

3 pTa BP M -BG y UN ICO

7 pTa AG pT1 BP M -BG y/o M ltiple y/o Re cidivado

12 pT1 AG co n o s in TIS

13 O pc ional Re -re se cc in

8 Q T Lo cal

9 BC G

10 Con traindic ada

4 CO N TRO L

11 O tra inm unoterap ia Q T loca l

5 SE GU IM IE NTO de los Tum ores S uperfic iale s

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TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR PT2-PT3

[1] Si la PATOLOGIA fuera: [2] pT2-pT3, [4] se podr optar por la CISTECTOMIA radical y LIN.ADENECTOMIA regional de estadificacin, [3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los pT2b-pT3, y/o [5] opcional ADYUVANTE. [6] Se podr optar tambin por el intento de CONSERVACION vesical, [7] realizando RTU COMPLETA o de mxima citorreduccin, QUIMIOTERAPIA sistmica y RADIOTERAPIA (tratamiento TRIMODAL)

[8] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor nico, cpula, con posibilidad de mrgenes de reseccin oncolgicos, sin TIS asociado] y LIN.ADENECTOMIA regional de estadificacin, [5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistmica adyuvante. [9] Si existiera CONTRAINDICACION para la realizacin de ciruga radical o quimioterapia, [10] se realizar RTU COMPLETA o de mxima citorreduccin y [11] RADIOTERAPIA.

1 PATO L O G IA

2 p T2-p T 3

3 p T2b -p T3 O p cio nal Q u im iote rap ia N eo adyu va nte

4 C IST EC TO M IA RA DICA L L in fa de n ecto m a reg io nal de es ta dific acin

5 O p cio nal Q u im iote rap ia A dy uvan te

6 In ten to d e C O NS E RVA C IO N

7 R TU c om p le ta o m x im a c ito rre ducc i n + Q u im ioterap ia S is t m ica + R ad io te rapia

8 C IST EC TO M IA PAR C IA L E N C AS O S ES P E CIA LE S L in fa de n ecto m a re giona l d e e stad ificac in

9 C O NT R AIND IC A C IO N C iruga radic al o Q u im iote rap ia

10 R TU c om p le ta o m x im a cito rred ucc in

11 R ad io te rapia

UROLOGA

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TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR TRATAMIENTO TRIMODAL

Si en el estadIo pT2-pT3 [algoritmo 5, cuadro 7], se opta por la CONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL, [1] luego de la RTU COMPLETA, [3] se realizar RADIOTERAPIA 4.500 cGy ms QUIMIOTERAPIA, [2] con o sin QUIMIOTERAPIA PREVIA [4] Se evala la RESPUESTA y [5] Si la RESPUESTA es COMPLETA,

[6] se completa la RADIOTERAPIA con 2.000 cGy, ms QUIMIOTERAPIA. [7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y [8] el paciente APTO para ciruga, [9] se realizar la CISTECTOMIA radical. [8] si el paciente fuera NO APTO para ciruga, [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2.000 cGy ms QUIMIOTERAPIA.

TRATAMIENTO PT2-PT3 CONSERVACIN TRATAMIENTO TRIMODAL RTU-RADIO-QUIMIOTERAPIA

1 RTU CO M PLETA

3 RA DIOTERAPIA 4500 cG y + Quim ioterapia

2 QU IM IOTERAPIA

4 RESPUESTA

5 CO MPLETA

7 INCO M PLETA

6 RA DIOTERAPIA 2.000 cGy + Quim ioterapia

No

8 Apto ciruga

9 CISTECTO MIA Radical

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TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS PT4

Si la PATOLOGIA fuera, [1] pT4, [2] En pT4a (invasin de prstata, tero o vagina), [3] est indicada la CISTECTOMIA RADICAL, [4] en la MUJER la exenteracin anterior y [5] si el RECTO se encuentra IN.ILTRADO la exenteracin pelviana. [6] Ms QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA. [7] En pT4b (invasin de pared pelviana, pared abdominal) [8] est indicada la QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA, [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. [10] En caso de existir OBSTRUCCION ureteral e INSU.ICIENCIA RENAL,

[11] se realizar una DERIVACION URINARIA previa al tratamiento. [12] En caso de MALA RESPUESTA a la derivacin urinaria [13] podr realizarse RADIOTERAPIA [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. [14] Si se obtiene BUENA RESPUESTA con recuperacin de la funcin renal, se realizar el tratamiento indicado, segn corresponda, en [15] Ver [2] pT4a [16] Ver [7] pT4b [17] Simultneamente se tratarn las COMPLICACIONES [18] a medida que se presenten.

1 p T4

2 p T4 a

7 p T4 b

10 O BST RU C C IO N In su ficien cia re n al

17 TR ATAM IEN TO de la s CO M P L IC AC IO NES

3 CISTEC TO M IA R A DIC AL

8 Q UIM IO TER AP IA y/o RA D IO TE RAP IA

11 DE R IVACIO N

18 A m e did a qu e se p re se nten

4 M UJ E R Exe n te ra ci n an te rio r

12 M AL A RE S P UES TA

14 BU E N A RE S P UES TA

5 RE C TO IN FILTRAD O Exe n te ra ci n pe lvia na

13 RA D IO TE RAP IA

15 Ver (2) p T 4a

16 Ver (7) p T 4b

6 Q UIM IO TER AP IA y/o RA D IO TE RAP IA

9 Co n o sin CISTEC TO M IA p alia tiv a

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TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO

[1] El CANCER de vejiga DISEMINADO puede serlo en forma: [2] REGIONAL, con ganglios positivos, [3] en el cual se realizar CISTECTOMIA MAS LIN.ADENECTOMIA y [4] QUIMIOTERAPIA. [7] SISTEMICO, con metstasis a distancia,

[8] en el cual se indicar QUIMIOTERAPIA y [9] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje o RADIOTERAPIA paliativa. [5] Simultneamente se realizar el TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES [6] a medida que se presenten.

1 CAN CER VES ICAL DIS EM IN ADO

2 RE G IO NAL N positivo

5 TR ATA MIENTO D E LA S CO M PLICA CIO NE S

7 SISTE M ICO M positivo

3 CIS TE CTO M A + LINFADENE CTO M IA

6 A m edida que se presenten

8 Q UIMIO TE RAPIA

4 Q UIMIO TE RAPIA

9 CIS TE CTO M IA de salvataje RAD IO TE RAPIA paliativa

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PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. RO..O

SEGUIMIENTO TUMORES SUPER.ICIALES PTA-PT1

[1] SEGUIMIENTO de LOS TUMORES SUPER.ICIALES pTapt1: [2] pT de BAJO RIESGO. [3] En pTa BPM-BG y UNICO, [4] se realizar CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anual. [5] pT de ALTO RIESGO. [6] En pTa AG, pT1 BG, y/o mltiple, y/o recidivado], [7] se realizar CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anual y [10] opcionalmente CITOLOGIA y [11] otros MARCADORES cada 6 meses. [8] En pT1 AG con o sin TIS,

[9] se realizar CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anual y [11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses. [12] Si en los controles, [13] NO hubiera RECIDIVA, [14] el paciente sigue en CONTROL. [15] Si hubiera RECIDIVA y [16] el paciente fuera de grupo de BAJO RIESGO, [17] se realizar TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO. [18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO, se puede optar por [17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO u [19] opcionalmente la CISTECTOMIA.

1 SEGUIMIEN TO Tum ores superficiales

2 pT BAJO R IESGO

5 pT ALTO RIESG O

3 pTa BPM -BG y UNICO

6 pTa AG pT1 BPM -BG y/o M ltiple y/o Recidivado 7 CISTOSCO PIA Cada 3 m eses 1 ao Cada 4 m eses el 2 Cada 6 m eses el 3 Luego anual

8 pT1 AG con o sin TIS

4 CISTOSCO PIA Cada 3 m eses 1 ao Cada 4 m eses el 2 Cada 6 m eses el 3 Luego anual

9 CISTOSCO PIA y Citologa Cada 3 m eses 1 ao Cada 4 m eses el 2 Cada 6 m eses el 3 Luego anual

10 Citologa cada 6 m eses Opcional

11 Otros m arcadores cada 6 m eses Opcional

12 RECIDIVA

15 S

13 No

16 BAJO R IESGO

18 ALTO RIESG O

14 Control

17 TRATA MIEN TO segn estado 19 Opcional CISTECTO MIA

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SEGUIMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MSCULO DETRUSOR PT2-PT3-PT4

[1] SEGUIMIENTO de los tumores invasivos: [2] En los pT2-pT3, [3] En los que se intent la CONSERVACION VESICAL, [4] se realizar CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anualmente, [5] radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 aos y luego anualmente. [6] Si hay RECIDIVA, [7] se efecta RTU COMPLETA y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [8] Si la recidiva es SUPER.ICIAL, [9] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPER.ICIALES. [10] Si la recidiva es INVASIVA del msculo DETRUSOR, [11] se indica CISTECTOMIA. [6] Si NO HAY RECIDIVA, [12] el paciente sigue en CONTROL.

[13] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical, [14] se realizar radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros aos y luego anualmente y [15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA seo. [16] En los pT4a, [13] en los cuales SE E.ECTUO LA CISTECTOMIA, [14] se realizar radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 aos y luego anualmente y [15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA seo. [17] En los pT4b, [18] en los cuales NO SE E.ECTUO LA CISTECTOMIA, [19] se realizar cistoscopa, [14] radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros aos y luego anualmente y [15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA seo.

1 SEGU IMIEN TO Tum ores invas ivos

2 p T2-p T3

16 p T4a

17 p T4b

3 C ONS ERVA CION vesical

13 C IST EC TO M IA

18 SIN C istectom a

4 C IST OSCO PIA C ada 3 m eses 1 a o C ada 4 m eses el 2 C ada 6 m eses el 3 L ueg o anu al

14 R adio grafa de trax TAC y /o RM N C ada 6 m eses 2 a os L ueg o anu al

19 C istosco pa

5 R adio grafa de TOR AX TAC y /o RM N C ada 6 m eses 2 a os L ueg o anu al

15 Op cio nal C ente llograma seo

No

6 R ECID IVA

S 12 C ONT RO L 7 R TU c om pleta B IOP SIA fra de zon as so specho sas

8 SU PERFIC IA L

10 INVASIVO D ETR USOR

9 T RATAM IE NTO d e los tu mo res su pe rficia les

11 C IST EC TO M IA

PAUTAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO NGEL H. RO..O

TUMORES SUPER.ICIALES TRATAMIENTO INTRAVESICAL

QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL Post reseccin completa en cncer superficial de vejiga

Indicacin segn algoritmo teraputico

DRO GA

DOSIS

FRECUENCIA

CANTIDAD

OBSERVACIONES

BCG

120 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual.

18

Dosis mxima

MITOM ICINA

40 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual

12

Dosis mxima

ADRIBLASTINA DOXORRUBICINA

50 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual

12

Dosis mxima

THIO TEPA

60 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual

12

Dosis mxima

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CLASI.ICACIN TNM 1997 (Modificado)

TIS C arcinom a in situ.

TIS pu C is en uretra prosttica

TIS pd C is en ductos prostticos

Ta C arcinom a papilar no invasivo

T1 El tum or invade el tejido conectivo subepite lial.

T2 El tum or inv ade el m sculo. T

T2a El tum or inv ade el m sculo superficial (mitad interna)

T2b El tum or inv ade el m sculo profundo (mitad ex terna)

T3a Invasin m icros cpica T3 El tum or inv ade el tejido perivesical.

T3b Invasin m acroscpica (masa extravesical)

C A NC ER D E V EJIGA C LA SIFIC A C ION TNM

T4 El tum or inv ade cualquiera de los siguiente s rganos: .

T4a Prstata, tero, vagina, recto*

T4b