Fisiología de la hemostasia:

El termino hemostasia, significa, impedimento de perdida de la sangre, ante

una lesión vascular, se producen sucesivamente tres fases:
a. Fase vascular o espasmo vascular:
Inmediatamente después que se ha suscitado un corte o
traumatismo en un vaso sanguíneo ocurre una respuesta
vasoconstrictora que reduce el flujo sanguíneo en dicho vaso.
Esta contracción es el resultado de principalmente un espasmo
miógeno local o contracción miógena iniciada por daño directo en
la pared vascular, también de los factores autacoides procedentes
de los tejidos y plaquetas sanguíneas, por medio de las
prostaglandinas. Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos
finalidades en la hemostasia:
 Disminuir la pérdida de sangre con el cierre del vaso
lesionado.
 Iniciar la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesión
de las plaquetas.
b. Fase plaquetaria o formación del tapón plaquetario
En esta fase se realiza la constitución del trombo plaquetario, al
mismo tiempo que en la agregación. Las plaquetas entran en
contacto con las superficies dañadas, en especial con el colágeno
de la pared vascular, cambiando drásticamente su estructura,
adoptando formas irregulares como seudópodos y liberando una
proteína llamada factor de von Willebrand, a su vez ADP y
Tromboxano A2. Los mismos que actúan sucesivamente en
plaquetas cercanas para activarlas. De esta forma se realiza el
tapón plaquetario, en un principio bastante laxo. Ya después en el
proceso de coagulación sanguínea se forman hebras de fibrina y
el tapón se vuelve inflexible.

c. Fase de la coagulación plasmática.

En este estadio del proceso de la hemostasia se distinguen, a su
vez, dos períodos: primero, la formación del coágulo y,
posteriormente, su lisis. Las sustancias activadoras de la pared
vascular, plaquetas y proteínas, se adhieren a la pared vascular
traumatizada, iniciando el proceso de coagulación. Una vez
formado el coagulo, pueden ser invadidos por los fibroblastos o
ser diluidos.

El sistema de la coagulación es normalmente inactivo, pero se activa en

pocos segundos después de la lesión. El estímulo que desencadenará el
proceso de la hemostasia es la lesión a nivel del endotelio, provocando
el contacto de la sangre con el tejido conectivo subendotelial. La
respuesta hemostásica incluye tres procesos: la hemostasia primaria, la
hemostasia secundaria y la fibrinolisis.
Para comprender los procesos de la coagulación sanguínea, debemos tener en
cuenta que en la sangre hay un predominio de proanticoagulantes, de manera
quela circulación normal de esta no se vea afectada. La sangre, presenta en
una menor proporción procoagulantes, que se activan ante una ruptura del
vaso sanguíneo e inhiben en cierta manera a los anticoagulantes.
El taponamiento, tiene lugar en tres puntos importantes.
 En respuesta a la lesión del baso, mediante una docena de factores de
coagulación sanguínea, dichas sustancias que activan a las
protrombinas y son llamadas en conjunto Activadores de Protrombinas.
 El activador y la catálisis de la protrombina en trombina.
 La trombina y la activación del fibrinógeno en fibrina.
La conversión de fibrinógeno en fibrina y el papel de la trombina:
El fibrinógeno que se sintetiza en el hígado es esencial en la formación del
coagulo. Es una molécula de PM. 340000 D, y cuya cantidad en el plasma es
de 100 a 700mg/dl, su gran tamaño hace que se filtre poco fibrinógeno en la
sangre.
El complejo de protrombinasa, produce la trombina, que aparte de tener un
efecto estimulante sobre las plaquetas, convierte el fibrinógeno en fibrina. La
trombina es una enzima de escazas propiedades proteolíticas, cuya función es
eliminar 4 péptidos de la molecular de fibrinógeno, y llegar a formar el
monómero de fibrina.
El fibrinógeno es una glucoproteína plasmática soluble, conformado por tres
pares cadenas polipeptídicas no idénticas (Aa,Bb,g)2 que se enlazan de
manera covalente por enlaces disulfuro. (a: alfa, b: beta, g: gama)
Dos de las cadenas “Bb y g” poseen oligosacáridos complejos unidos a
asparagina. Todas cadenas tienen síntesis en el hígado y los tres genes que
los codifican se encuentran en el un solo cromosoma, además la regulación de
su expresión esta de manera coordinada en humanos.
De las seis cadenas, las regiones aminas terminales están unidos por varios
enlaces disulfuro, mientras que las regiones carboxilo terminal se encuentran
separadas. Es así como, la estructura de la molécula de fibrinógeno es
alargada, trinodular, de dominio E central enlazado a dominios D laterales.
Las porciones A y B, terminal de las cadenas Aa y Bb se denominan
fibrinopéptidofibrinopeptidos A (FPA) y fibrinopéptidofibrinopeptidos B (FPB),
respectivamente; dichos dominios poseen una carga negativa muy alta que es
el resultado de gran cantidad de residuos de aspartato y glutamato. Esto es
muy importante ya que cargas negativas aportan la solubilidad del fibrinógeno
en el plasma, y son utilizadas para evitar la agregación plaquetaria gracias
repulsión electrostática entre moléculas de fibrinógeno.
Para generar monómeros de fibrina se da la liberación de FPA y FPB por
medio de la trombina. La fibrina es una molécula que retiene 98% de los
residuos del fibrinógeno. La eliminación de estos fibrinopeptidos expone sitios
de unión dentro del dominio E de monómeros de fibrina que interactúan
específicamente con dominios complementarios dentro de los dominios D de
otros monómeros de fibrina. De esta manera, los monómeros de fibrina se
pueden polimerizar en segundos y formary formar cadenas largas
denominadas protofibrillas. El coágulo de fibrina en un principio es inestable,
pues las fibras recién formadas, no se entrecuzanentrecruzan unas con otras, y
se mantiene unido sólo mediante el enlace covalente de sus
monomerosmonómeros.
Otras de las funciones de la trombina es que convierte el factor XIII en factor
XIIIa. Dicho factor estabilizador de fibrina, opera generando enlaces covalentes
entre varios monómeros de fibrina y su entrecruzamiento con fibras
adyacentes.
Las cadenas “a” de moléculas de fibrina por procesos más lentos llegan a tener
enlaces peptídicos entre los grupos amida de la glutamina y los grupos e-amino
de residuos de lisina, esto vuelve el coágulo de fibrina más estable y resistente
a la proteólisis, volviendo al tapón más estable.
Dicho proceso, compone una red de fibras de fibrina, donde se atrapan células
sanguíneas, plaquetas y plasma, pero este debe pasar por un proceso de
retracción del coagulo, que permite eliminar un suero, cuyo contenido es de
fibrinógeno y de la mayoría de factores de coagulación. Este proceso es de
suma importancia pues evita que en el coagulo se sigan liberando
procoagulantes, y que se dé mayor formación de coágulos. Las plaquetas
intervienen en esta contracción y la trombina acelara dicho proceso.

EL control cuidadoso de las concentraciones de trombina

En un principio el propio coagulo inicia una retroalimentación positiva ,positiva,
permitiendo usar los mecanismos anteriores para formar fibrina. En el
transcurso de hemostasia o trombosis, el control de la concentración de
trombina es muy importante para evitar la formación de fibrina o activación de
plaquetas adicionales; esto se logra de dos maneras.
 La protrombina circula en la sangre, y es un precursor de la trombina,
que se activa como respuesta de varias reacciones enzimáticas, siendo
cada una la que convierte un zimógeno inactivo en una enzima
activa ,activa, conversión de protrombina en trombina.
Las cascadas enzimáticas que estimulan la activación de la protombina
están reguladas por mecanismos de retroalimentación también llamado
feeb back negativo que equilibra por medio del resultado final la
activación de la trombina en la cadena inicial de la reacción..reacción.
La concentración de factor XII como la concentración de los factores de
la coagulación intermedios se elevan mientrasla concentración de los
 factores de la coagulación intermedios se eleva mientras se desarrolla
una casscadacascada, lo que muestra que la cascada de coagulación
proporciona amplificación de la reacción.
 Otro proceso es la desactivación de trombina por medio de inhibidores
circulantes, especialmente la antitrombina.

La heparina aumenta la actividad de la antitrombina, un inhibidor de la

trombina.

En condiciones normales el plasma sanguíneo posee cuatro inhibidores de

trombina en forma natural. “El más importante es la antitrombina, que
contribuye con aproximadamente 75% de la actividad antitrombina. La
antitrombina también puede inhibir las actividades de los factores IXa, Xa, XIa,
XIIa y VIIa que forman complejos con el factor hístico.” (Para citar igual sin
parafraseo)
La a2-macroglobulina contribuye con la mayor parte del resto de la actividad
antitrombina; el cofactor II heparina y la a1-antitripsina actúan como inhibidores
menores en condiciones fisiológicas. (Igual que el anterior)
Los glucosaminoglucanos sulfatado, conocidos como heparanos potencia la
actividad endógena de la antitrombina. Estos se unen a un sitio catiónico
específico en la antitrombina, provocando un cambio y aumentando la afinidad
de unión antitrombina a trombina, de la misma forma para sus otros sustratos.
El uso de la heparina o heparán derivatizado, contribuye en la medicina a evitar
la coagulación. Dichos efectos anticoagulantes poseen un antagonista, la
protamina, que se une fuertemente a la heparina, que inhibe su unión a la
antitrombina.
la trombosis venosa aparece en los individuos con deficiencias hereditarias de
antitrombina, lo que da fe, de su importancia fisiológica y su dinamismo en este
tipo de patologías humanas.
Otro mecanismo regulador de la coagulación, lo opera la trombina al unirse con
la trombomodulina cuyo sitio es las células endoteliales. Dicho complejo une la
proteína C sobre el receptor endotelial de proteína se, y en conjunto con la
proteína S, la proteína C activada (APC) degrada los factores Va y VIIIa, lo que
limita sus acciones en la coagulación. La trombosis venosa también aparece
ante la deficiencia de la proteína C. Del mismo modo pacientes con factor V
Leiden tienen riesgo mayor de enfermedad trombótica venosa porque dicho
factor es resistente a la desactivación por APC.

Los anticoagulantes cumarina inhiben la carboxilación de los factores II,

VII, IX y X dependiente de vitamina K

Los pacientes que son tratados con cumarina, “Warfarina” empiezan a

reducirse las cantidades de trombina activa y los factores VII, IX y X.
provocando una inhibición de la enzima VKORc1, la cual actúa sobre la
Vitamina K oxidada (forma inactiva) y la vuelve Vitamina K reducida (forma
activa). Inhibendo la carboxilación, de los factores de coagulación y son
sustituidos por factores inactivos, y en las proteínas C y S.
Las cumarinas inhiben la reducción de los derivados quinona de la
vitamina K hacia las formas hidroquinona activas. De esta manera,
administrar vitamina K evitará la inhibición de la cumarina, y por mecanismos
postraduccionales ocurrirá la carboxilación.

La heparina en lo contrario a la Warfarina, es que actúa de forma inmediata,

mientras que la Warfarina, dsiminuye la actividad coagulante de la sangre en
un proceso de 24 h y la coagulación se normaliza en 3 dias aproximadamente.

Dichos fármacos se usan en estados trombóticos y tromboembólicos, como

embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. La administración de la
heparina es inmediata, debido a su acción, pero caber recordar que esta se
degrada rápidamente, debido a la Heparinasa sanguínea.

Debe ser de suma vigilancia, por el riesgo de hemorragias.

La trombina (dabigatrán) o del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y otros) son

nuevos inhibidores orales, usados en la prevención y el tratamiento de
enfermedades trombóticas. Estos fármacos tienen mucha ventaja porque su
efecto se monitorea con la dosis administrada y no requieren vigilancia por
análisis en laboratorio