TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

DA

MES

AO

HORA

EVALUACIN DE RIESGOS Y CONTROLES PARA TRABAJO EN ALTURAS

CULES RIESGOS SE IDENTIFICAN PARA EL DESARROLLO DE LA LABOR?
(ADICIONALMENTE SE PUEDEN INCLUIR LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA MATRIZ O PANORAMA
DE RIESGOS)

QU MEDIDA DE CONTROL SE VA UTILIZAR PARA EVITAR

ESCRIBIR EL NOMBRE Y
INCIDENTES Y/O ACCIDENTES EN EL DESARROLLO DE LA
DE LOS C
LABOR??

PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO; UNIDAD; EPS "SALUD"; AFP "PENSIN"; ARL "RIESGOS")

NOMBRE

CARGO

UNIDAD

SALUD

PENSIN

NOMBRE

CARGO

UNIDAD

SALUD

PENSIN

NOMBRE

CARGO

UNIDAD

SALUD

PENSIN

NOMBRE

CARGO

UNIDAD

SALUD

PENSIN

NOMBRE

CARGO

UNIDAD

SALUD

PENSIN

LUGAR DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO:

ACTIVIDAD A EJECUTAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

VALIDO DESDE

FECHA

DA

MES

AO

HORA

HASTA

FECHA

DA

MES

PREPARACIN DEL AREA (MARQUE CON X)

SE HA INSTALADO SEALIZACIN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL REA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL
PASO DE PERSONAS O VEHCULOS AJENOS A LA LABOR)
EL TRABAJO EN ALTURAS MNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES (EL PERSONAL QUE EJECUTA ACTIVIDADES POR ENCIMA DE 1.5 METROS DE UN NIVEL INFERIOR, DEBE SER APTO Y CON CURSO DE
TRABAJO SEGURO EN ALTURAS NIVEL AVANZADO)

LOS EQUIPOS DE PROTECCIN CONTRA CADAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA, UN BRIGADISTA O UN BOMBERO DURANTE LA EJECUCIN DE LA LABOR

LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL REA DE TRABAJO Y NECESIDADES EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA, DE ACUERDO AL DOCUMENTO PLAN DE RESCATE

SE GARANTIZA QUE LAS PERSONAS QUE REALIZARN EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO Y QUIENES EJECUTARN EL TRABAJO CONOCEN LOS EQUIPOS, PROCEDIMIENTOS Y EL FORMATO RESPECTIVO.

EL LUGAR DONDE REALIZAR LA TAREA TIENE INSTALADA LA LNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE

EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE REALIZAN LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS
PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.

LOS TRABAJADORES ENCARGADOS DE EJECUTAR LA LABOR EVALAN LOS RIESGOS, LAS PRECAUCIONES A SEGUIR Y REVISAN EL PROCEDIMIENTO DE RESCATE, ANTES DE LA EJECUCIN DE LA TAREA

VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PLAN DE RESCATE

LNEA DE EMERGENCIA:______________

LNEA DE PORTERA:_________________

TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIN CONTRA CADAS, DEBERN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LA

CASCO CON BARBUQUEJO

ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS

KT DE RESCATE

GAFAS DE SEGURIDAD

ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

AUTORRETRACTIL

GUANTES ANTIDESLIZANTES

MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO

SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIN

PROTECCION AUDITIVA

ANCLAJE PORTATIL (TIEE OF)

ANDAMIOS

PROTECCIN RESPIRATORIA

LINEA DE VIDA PORTATIL

ESCALERA EXTENSIBLE

BOTAS ANTIDESLIZANTES

PRETALES

ESCALERA

ARNS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPSITO O DIELCTRICO, SEGN APLIQUE)

DESCENDEDORES

OTRO(S):_____________________________________________

TIJERA

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

OBSERVACIONES DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES):

FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA)

PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENT
INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR Y/O JEFE DEL GRUPO DE TRABAJADORES (EMISOR):

FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE DEL GRUPO DE TRABAJADORES (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O REA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MAN
EJECUCIN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIO

NOMBRE (SUPERVISOR DE: CONSTRUCCIN, SERVICIOS VARIOS, MANTENIMIENTO TECNOLGICO U OTRO SUPERVISOR DE LA SEDE )

FIRMA

NOMBRE (JEFE DE LA UNIDAD DEL GRUPO DE TRABAJADORES: PLANTA FSICA, MANTENIMIENTO TECNOLGICO O COORDINACIN DE LA SEDE )(TODA ACTIVIDAD DE
TRABAJO EN ALTURAS ES CRTICA, SIN EMBARGO, SI ES MUY CRTICA, ADICIONAL A LA FIRMA DEL SUPERVISOR, SE REQUIERE LA FIRMA DEL JEFE DE UNIDAD DEL GRUPO DE
TRABAJADORES)

FIRMA

NOMBRE DEL SUPERVISOR O JEFE DEL GRUPO DE CONTRATACIN EXTERNA O DEL GRUPO CONTRATISTA (FIRMA REQUERIDA CUANDO LA ACTIVIDAD DE TRABAJO EN
ALTURAS, LA DESARROLLAN SOLAMENTE TRABAJADORES DE CONTRATACIN EXTERNA Y/O CONTRATISTAS)

FIRMA

NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD ACADMICA Y/O ADMINISTRATIVA CONTRATANTE (FIRMA REQUERIDA PARA LABORES DONDE INTERVIENEN TRABAJADORES DIFERENTES A
LA UNIDAD DE PLANTA FSICA, MANTENIMIENTO TECNOLGICO, COORDINACIN DE LA SEDE Y/O CONTRATACIN EXTERNA)

FIRMA

NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD ACADMICA Y/O ADMINISTRATIVA CONTRATANTE (ESTA FIRMA SE REQUIERE PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS, LINEAS
ENERGIZADAS Y TRABAJOS EN CALIENTE (SOLDADURA) QUE INVOLUCREN ALTURAS (SUPERIOR A 1.5m)
(FIRMA REQUERIDA INDEPENDIENTE DE SI ES PERSONAL DE PLANTA FSICA, MANTENIMIENTO TECNOLGICO, COORDINACIN DE SEDE , CONTRATACIN EXTERNA Y/O
CONTRATISTA)

FIRMA

Cdigo FHSE-028

MANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Versin 1

ATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

Pgina 1 de 2

GOS Y CONTROLES PARA TRABAJO EN ALTURAS

ESCRIBIR EL NOMBRE Y CARGO DEL RESPONSABLE
DE LOS CONTROLES

PENSIN"; ARL "RIESGOS")

CIA:______________

PENSIN

RIESGOS

PENSIN

RIESGOS

PENSIN

RIESGOS

PENSIN

RIESGOS

PENSIN

RIESGOS

AO

SI

LNEA DE PORTERA:_________________

HORA

NO

N.A.

Cdigo FHS-028

MANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Versin 1

ATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

Pgina 2 de 2

OTECCIN CONTRA CADAS, DEBERN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

KT DE RESCATE

AUTORRETRACTIL

SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIN

ANDAMIOS

ESCALERA EXTENSIBLE

ESCALERA

TIJERA

OTRO(S):_____________________________________________

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

ES DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES):

"COMPRENDO LAS
AS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS
OS"

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

VISOR Y/O JEFE DEL GRUPO DE TRABAJADORES (EMISOR):

CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA
OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

CONTROL DE CAMBIOS

VERSIN

FECHA DE APROBACIN

Febrero 23 de 2015

DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS

Creacin del documento