CERTIFICADO MEDICO - DS N° 166-2005-EF

N° de Certificado Médico 2 7 9 - 2 0 1 7 Fecha 6 9 2017

Día Mes Año

I.- CENTRO ASISTENCIAL DEL EVALUADO (Hospital/Instituto)

HOSPITAL SAN JOSE - CALLAO

II.- DATOS PERSONALES DEL EVALUADO

Apellido paterno Apellido materno Nombres

INJANTE AGUADO DE CASMA FELICITA ELIDA
D.N.I. Sexo EDAD Fecha de Nacimiento
0 8 9 3 7 4 9 1 F 67 14 1 1950

Calle/Jirón/Avenida Block/Manzana/Urbanización
SECTOR 3 GRUPO 12 MZ. F LT. 18
DISTRITO Provincia Departamento
VILLA EL SALVADOR LIMA LIMA

III.- La Comisión Médica Calificadora de Incapacidad-CMCI, de acuerdo a sus facultades certifica lo siguiente:

a.- Diagnóstico CIE 10

1.-
2.-
3.-
4.-
b.- Características de la incapacidad
Naturaleza de la Incapacidad
Temporal Permanente No Incapacidad
Grado de la Incapacidad
Parcial Total Gran Incapacidad
c.- Menoscabo

Porcentaje
Menoscabo combinado 35%
Tipo de Actividad
Factores
Posibilidad de reubicación laboral
Complementarios
Edad
MENOSCABO GLOBAL 35%

d.- fecha de inicio de la Incapacidad

Día Mes Año No es precisable

IV.- OBSERVACIONES

DEBE SER REEVALUADO EN 01 AÑO

VI.- FIRMA Y SELLO

MIEMBRO DEL COMITÉ MEDICO MIEMBRO DEL COMITÉ MEDICO MIEMBRO DEL COMITÉ MEDICO
CALIFICACIÓN DE INCAPACIDAD CALIFICACIÓN DE INCAPACIDAD CALIFICACIÓN DE INCAPACIDAD
CERTIFICADO VÁLIDO SÓLO PARA TRÁMITES EN LA ONP