Sobrepeso y Obesidad

2 Capítulo
Sobrepeso en pediatría.
¿Inicio del problema?
Mabel Ferraro
Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil.
Jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes del
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Coordinadora de la Residencia Pos básica de Nutrición
Infantil Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.
Subdirectora de la Carrera de Médico Pediatra
Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina UBA.
Sede Elizalde.
Objetivos
Enumerar los factores de riesgo para su desarrollo.
Identificar los elementos del contexto que favorecen su aparición.
Explicar la fisiopatología del sobrepeso y de la obesidad.
Reconocer la asociación entre el sobrepeso en la infancia y las

enfermedades crónicas del adulto.
Realizar un adecuado diagnóstico de sobrepeso en los niños.
Implementar distintas estrategias para la prevención y para el trata-

miento del sobrepeso en los niños.
Esquema de contenidos
Fisiopatología Factores que

Diagnóstico lo favorecen
SOBREPESO
Riesgo para Estrategias de

enfermedades crónicas prevención y tratamiento
54 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

2 Reflexión - parte a
¿Qué estamos haciendo en la práctica?

• ¿Cuáles de las siguientes conductas forman parte de su práctica clínica habitual?
Conductas SÍ NO
Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros

6 meses de vida.
Controlar regularmente el peso y talla de sus pacientes.
Indagar sobre la actividad física/sedentarismo en todas las

consultas.
Trabajar con los padres sobre los hábitos alimentarios en la

familia.
Trabajar con los padres sobre la importancia de un modo de

vida activo para prevenir enfermedades crónicas del adulto.
Indicar un control de las horas de pantallas para prevenir

sedentarismo y exposición a propaganda de alimentos poco
saludables.
Cuando finalice la lectura del capítulo

responda la parte “ B” de este ejercicio.
Ejercicio de Reflexión - Par te a 55

Introducción
El diagnóstico y tratamiento del sobrepeso en pediatría parecería ser el momento inicial
para la prevención de la obesidad pero la información disponible nos dice que la pre-
vención debe iniciarse mucho tiempo antes. Condiciones materno fetales adversas,
insuficiente lactancia materna, catch up temprano, son elementos que favorecen un
fenotipo ahorrador con una mayor tendencia al sobrepeso en la infancia.
La prevalencia de sobrepeso se ha incrementado

en todo el mundo en los últimos años.
Este aumento está registrado en distintas publicaciones de áreas geográficas y cultura-

les disímiles y provenientes no sólo de países centrales sino de aquellos donde convive
la desnutrición con el sobrepeso marcadores de la llamada transición nutricional.
Irán, India y Bangladesh presentan una frecuencia de sobrepeso que varía entre 1% a
un 20%. Una revisión sistemática, que reúne a países con datos epidemiológicos ta-
les como México, Chile, Brasil, Colombia y algunos datos de Argentina, informa que la
frecuencia de sobrepeso en niños y adolescentes varía entre 12% y un 24% siendo la
de obesidad entre un 3,5% a 17 %. Al menos 1 de cada 3 niños reportados en estos
países presenta sobrepeso u obesidad.
En Argentina los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y

Salud del año 2007 informan que el sobrepeso y la baja talla
constituyen las condiciones más prevalentes en el grupo de
niños y niñas menores de 5 años.
Según las curvas de la OMS el 10,4% (IC 95% 9,3%-11,5%) de los niños y niñas de
entre 6 y 60 meses de edad presentan obesidad. Es decir que uno de cada 10 niños y
niñas del país presenta obesidad siendo las regiones del Gran Buenos Aires y Pampea-
na las que presentan prevalencias por encima del valor nacional y la región del Noreste
la más baja.
Por otro lado la prevalencia de sobrepeso en el país es de 31,5% (IC 95% 30,2-32,9) y
esta proporción no varía con la edad.
La presencia de sobrepeso en la consulta pediátrica habitual es muy frecuente pero no

suele ser el motivo de consulta. El pediatra tiene muchas oportunidades para intervenir
y hacer prevención y tratamiento del sobrepeso.

Glosario
AgRP Neuro Peptido Agouti.
AF Actividad física.
AMP-K Quinasa dependiente de adenosin monofosfato.
APEG Alto Peso para la Edad Gestacional.
BPEG Bajo Peso para la Edad Gestacional.
CART Transcriptor relacionado con la cocaína y anfetaminas.
CC Circunferencia de cintura.
IMC Índice de Masa Corporal.
NA Núcleo Arcuato.
NY Neuropéptido Y.
POMC Propiomelanocortina.
RCIU Restricción de crecimiento Intrauterino.
PA Plan de Alimentación.
SM Síndrome Metabólico.
SNC Sistema Nervioso Central.
TG Triglicéridos.
Fisiopatología
El Sobrepeso depende de un disbalance entre la ingesta calórica y el gasto energético.
El gasto energético se compone en el niño de la sumatoria entre las necesidades del

metabolismo, los requerimientos por crecimiento y desarrollo, la termogénesis y las
necesidades por actividad física.
El sobrepeso que nos preocupa es secundario al aumento del

porcentaje de grasa y particularmente la de distribución central.
Este aumento del porcentaje de grasa con su particular distribución desencadena suti-
les alteraciones en el mecanismo de ingesta y saciedad que pueden contribuir a perpe-
tuar y aun aumentar el sobrepeso.
Un balance positivo entre el consumo y el gasto permite llenar reservas energéticas,

que son la acumulación de metabolitos sobrantes.
PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 57

Las células del tejido adiposo son las responsables de almacenar estos depósitos de grasa.
El tejido adiposo es un órgano metabólicamente activo, que secreta péptidos y citoqui-

nas conocidas como adipoquinas vinculadas a la regulación del peso corporal que ejer-
cen un rol importante en la homeostasis energética, particularmente en el metabolismo
de los hidratos de carbono y en la inflamación.
En los niños el tejido adiposo posee características particulares

y presenta una capacidad acelerada de proliferación celular.
Estas particularidades también se vinculan con la síntesis y secreción de adipoquinas

en el período fetal, en la infancia temprana o período de rebote de adiposidad y en la
adolescencia que son tres períodos de alta tasa de crecimiento y desarrollo y que son
de particular riesgo para la aparición de sobrepeso.
El tejido adiposo en los niños tiene mayor plasticidad estructural y funcional que en los
adultos. Muy tempranamente a las 6 semanas de gestación se identifican adipocitos
en el embrión particularmente diseñados para el consumo energético y la termogéne-
sis (tejido adiposo pardo). A lo largo de la gestación este tejido se va transformando el
tejido adiposo blanco una de cuyas funciones es el depósito de triglicéridos. Es funda-
mentalmente en el tercer trimestre de la gestación cuando se produce este cambio, de
ahí la importancia de la adecuada nutrición materna en este periodo.
Hay períodos de rápida acumulación de tejido adiposo

en los que el pediatra tiene que poner particular atención
previniendo el aumento exagerado de peso.
Estos períodos son:

••Los primeros 18 meses de vida, donde es importante fomentar y
sostener la lactancia materna y evitar la incorporación precoz de
suplementos.
••Entre los 3 y 4 años se produce un rebote de adiposidad precoz no
fisiológico que, en general, coincide con el ingreso al jardín de infantes.
••La adolescencia.
Con el sobrepeso en la infancia se instalan cambios

histológicos, metabólicos y endocrinos en el tejido adiposo.

Tradicionalmente se hablaba de una obesidad hiperplásica en los niños con un aumento
del número de adipocitos con un reclutamiento de nuevas células y de una obesidad
hipertrófica en los adultos con un aumento del tamaño adipositario. El aumento del ta-
maño es lo que genera la mayor producción de citoquinas inflamatorias.
Los niños y adolescentes incrementan paulatinamente el número de adipocitos del
tejido adiposo blanco en una tasa de proliferación superior en niños con sobrepeso que
en niños delgados. La tasa de reclutamiento de preadipocitos es más acelerada.
Esto llevaría pensar que con el aumento del número se llegaría con menor frecuen-
cia al tamaño crítico que condiciona la secreción de adipoquinas con el consiguiente
riesgo de inflamación y alteraciones metabólicas. Esto puede ser parcialmente cierto
en la infancia pero en la adolescencia con el incremento de las hormonas sexuales y el
aumento de secreción de la hormona de crecimiento hay un riesgo aumentado de esa
secreción. Los adipocitos tienen múltiples receptores hormonales.
Tabla 1. Receptores hormonales del adipocito
α 1, α 2
Receptores de catecolaminas
β1 ,β2, β3
Insulina, glucagón, GH, TSH, ACTH, CRH, oxitocina, prolactina, leptina,
Receptores hormonales
adipolectina, angiotensina II, hormonas tiroideas,glucocorticoides,
(de membrana y nucleares)
andrógenos, estrógenos, progesterona y vitamina D.
Receptores de citoquinas Interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral α
Fuente: Pediatr (Barc) 2013, March:78(3):189e1-189e15.
¿Cómo se controla la homeostasis energética? Existe un sistema regulador del

circuito apetito-saciedad, donde participan adipoquinas segregadas por el tejido adipo-
so, fundamentalmente la leptina, hormonas del sistema digestivo fundamentalmente la
grelina y el sistema nervioso central.
La homeostasis energética del tejido adiposo tiene como actor

principal a la leptina.
La leptina es un polipéptido de 16 KDA secretada sobre todo por el tejido adiposo pero
también por la placenta y glándulas mamarias entre otros órganos.
Su función es informar al sistema nervioso central (SNC) a través de un receptor especí-

fico, el estado de los depósitos energéticos en forma de triglicéridos (TG).
Esta información es esencial en relación al crecimiento y desarrollo. Es una señal más

de adiposidad que de saciedad. Tiene un ritmo circadiano de secreción y un mayor nivel
nocturno. Tiene mucha variabilidad individual a igual nivel de IMC; se relaciona con la
adiposidad, de ahí la importancia de la genética, la distribución grasa y las particulari-
dades de cada niño.

La leptina circula libre y unida a proteínas y modula la actividad de neuronas en hipotá-
lamo y tronco encefálico. Su función allí es disminuir la liberación en el núcleo arcuato
(NA) de neuropéptido Y y Péptido Agouti, sustancias con función orexígena. Los recep-
tores de la leptina están ampliamente distribuidos en la economía. El receptor de la lep-
tina (R-CEP) permite el transporte de la misma a través de la barrera hematoencefálica.
Sin embargo, el incremento de los niveles séricos de leptina que se ve en el sobrepe-
so y obesidad, resulta del aumento de la secreción de la misma y la reducción de su
receptor soluble con disminución de su ingreso a SNC. Este estado se describe como
“resistencia a la leptina” y parece consecuencia de la saturación del transporte. Esta
situación es reversible con la disminución de peso.
La Leptina basal, es un predictor negativo para la pérdida de tejido graso, por lo tanto a
niveles de leptina basales más altos, menor es la pérdida de grasa ante los cambios en
el estilo de vida.
El dosaje hormonal no es una práctica de rutina en nuestro país, sólo se utiliza a modo
experimental. Está demostrado que su cuantificación se correlaciona con la composi-
ción corporal y podría otorgar patrones predictores de evolución del sobrepeso.
La leptina también estimula a la quinasa dependiente del adenosin monofosfato (AMP-
K) en los miocitos incrementando el gasto energético, el crecimiento, el metabolismo
mineral óseo y la función inmune. Su secreción fisiológica esta estimulada por la insuli-
na, estrógenos, corticoides e inhibida por los andrógenos.
En relación a las hormonas segregadas en el tubo digestivo la

de mayor importancia clínica es la grelina.
La grelina es una hormona orexígena. Es una hormona polipeptídica compuesta por

28 aminoácidos, producida por la mucosa gástrica principalmente, que actúa a nivel
sistema nervioso central, en neuronas laterales el NA de la hipófisis. Se han encontrado
altos niveles de expresión de receptores de grelina en el núcleo arqueado, es por ello
que es considerado el sitio hipotalámico más relevante para los efectos de la grelina so-
bre la ingesta de alimentos y la adiposidad. Se ha propuesto que la grelina actúa a nivel
hipotalámico aumentando la ingesta mediante la expresión de Neuropéptido Y (NPY) y
Péptido Agouti (agRP) e inhibiendo neuronas de vías anorexigénicas.
La grelina posee un efecto orexígeno,

que incrementa el apetito.
Su acción principal conocida hasta ahora es la de regular el apetito, con un efecto esti-
mulador de la ingesta. Los niveles de grelina se encuentran disminuidos después de la
ingesta, en respuesta a una señal de saciedad. Sus niveles plasmáticos son más altos
en el estado de ayuno, descendiendo postprandialmente. Además de su capacidad
para estimular la motilidad gástrica, la grelina estimula el apetito e induce un balance
energético positivo que conduce a la ganancia de peso corporal.

Importancia del ejercicio físico. La grelina es una hormona
orexígena segregada por el estómago y que aumenta con
el descenso de peso lo que puede actuar en contra del éxito
de los planes de alimentación. Hay estudios en niños con
sobrepeso que sostienen que la única manera de disminuir su
secreción es acompañar el plan de alimentación con refuerzo
de actividad física.
Como la leptina, la grelina actúa en una variedad de procesos fisiológicos que incluyen
la proliferación celular, el metabolismo, la protección celular, reproducción.
Tabla 2. Origen y acciones de leptina y grelina
Mecanismos
Hormona Origen Funciones En obesidad
de acción
Puede haber lepti-
Anorexigena. En hipotálamo norresistencia. La
Células Estimula la AMP K disminuye la hiperleptinemia es un
Leptina
adiposas incrementando el producción de NPY y marcador negativo
gasto energético. proteína Agouti. para la disminución
del tejido graso.
Estimula la motilidad Los niveles de grelina
gástrica. Aumenta el En hipotálamo au- aumentan con el
Mucosa
Grelina apetito y favorece el menta la expresión de descenso de peso y
gástrica
balance energético NPY y Proteína Agouti. dificultan el manteni-
positivo miento del mismo.
Para resumir: las regiones del hipotálamo que tienen relación con el metabolismo basal
son el núcleo arqueado, el núcleo para ventricular, el área hipotalámica lateral, entre
otras. Los mediadores a destacar que se encuentran involucrados en la señalización del
metabolismo energético, son el neuropéptido Y (NPY), que es un neurotransmisor con
potente actividad de estimulador del apetito y la proteína relacionada con agouti (agRP),
que es otro neuropéptido, que se sintetiza en el núcleo arqueado que también actúa
como señal de apetito. De forma opuesta, en la regulación se encuentran señales cons-
tituidas por la liberación de propiomelanocortina (POMC) y el transcriptor relacionado
con la cocaína y anfetaminas (CART).

Síntesis y Fijación 2
Para fijar algunos conceptos le proponemos el siguiente

ejercicio.
Establezca la relación entre los términos que figuran en la columna de la izquierda
con las frases de la columna de la derecha. Cada letra puede ser utilizada una, varias o
ninguna vez.
a) Estimula la motilidad gástrica.

Leptina b) Tiene un ritmo circadiano de secreción y un mayor nivel nocturno.
..................... c) Hormona segregada por el tubo digestivo.
d) Actúa a nivel del sistema nervioso central.
e) Aumenta el apetito, estimula la ingesta.
f) Se origina en mucosa gástrica.
g) Se origina en las células adiposas.
h) Incremento de los niveles séricos en sobrepeso y obesidad.
Grelina i) Sus niveles plasmáticos son más altos en el estado de ayuno.
..................... j) Interviene en distintos procesos fisiológicos: proliferación celular,
metabolismo, protección celular, reproducción.
k) A niveles basales más altos menos pérdida de peso con los cambios en
el estilo de vida.
Puede comparar sus respuestas

con las que figuran en la Clave de Respuestas
62 Ejercicio de Síntesis y Fijación N º 2

Diagnóstico
Magalí fue una beba nacida de 39 semanas. Peso de nacimiento: 3.250 g. Talla 49 cm nacida
por parto normal. La mamá de 30 años tuvo un embarazo normal controlado y presentaba normo
peso. Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses, luego semisólidos “porque era muy
hambrienta”. Magali se mantuvo hasta los 3 años en percentilo 50 de peso y talla para la edad. En
la consulta a los 5 años y 6 meses: peso 20,1 kg (percentilo 75 ) talla 106 cm (percentilo 50) IMC 18
(percentilo entre 85 y 97).
Magali no acepta el agua como bebida, desde siempre toma jugos sintéticos. Desde que ingresó a
preescolar los papás notan que sube de peso. Si come muchas galletitas en el jardín no le insisten en
la cena “porque ya comió”. De todos modos Magali “come siempre muy bien” y cuando está volviendo
a casa pregunta que hay de comer.
¿Peso/talla adecuado para la edad? ¿Sobrepeso? ¿Obesidad?
El diagnóstico es antropométrico utilizando peso, talla y circunferencia de cintura para
valorar la distribución grasa.
El indicador utilizado es el IMC o índice de Quetelet.

Se recomienda calcular el IMC en
todo niño mayor de 2 años de edad.
El IMC es la relación entre el peso, expresado en kilogramos, y el cuadrado de la talla,

expresada en metros
IMC = P/T² o P/T/ T
Sobrepeso: se define utilizando las Tablas de OMS. Se considera sobrepeso un IMC

entre percentilo 85 y percentilo 97 y/o un Z score entre +1 y +2.
Obesidad: se considera a partir de un IMC que excede el percentilo 97 y/o un

Z score +2.
Recordemos que el Z score es una medida de dispersión que nos dice cuanto se dis-
tancia el valor que tenemos del de la mediana de la población.
El IMC es más específico para descartar sobrepeso que para diagnosticarlo si bien es
la mejor herramienta clínica con la que contamos. Para el diagnóstico correcto debe-
mos agregar:
••La contextura, diferente en cada niño
••La distribución grasa valorada por la circunferencia de cintura.
••El momento biológico considerando primero el rebote de adiposidad
y luego la pubertad. Hay momentos claves en los que el sobrepeso
puede aparecer con mayor frecuencia.

El seguimiento pediátrico es fundamental. El IMC se eleva durante el primer año de vida
y entre los 5 y los 7 años presenta una segunda elevación que coincide con el rebote
adipositario normal. El rebote adipositario temprano (antes de los 5 años) se asocia
con mayor riesgo de obesidad. En la adolescencia el aumento exagerado de peso se
relaciona a una mayor tendencia a la distribución central de la grasa con mayor riesgo
cardiovascular a largo plazo. Los cambios en la adiposidad y la composición corporal
se deben tener en consideración para el continuo sobrepeso-obesidad.
El cambio de percentilo de IMC es un elemento a tener en

cuenta en la evolución y seguimiento en salud. El cambio de 2
puntos en el IMC en un año podría reflejar el aumento rápido
del porcentaje de la grasa corporal.
El aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil puede

llevar al equipo de salud y a la población en general a perder de vista el sobrepeso
como una cuestión de riesgo. Así, sobrepeso se valora como normal y sólo la obesidad
como patológica.
La referencia del IMC a las tablas existentes, si bien no es el único elemento a tener en
cuenta, nos permite una mirada objetiva y de seguimiento en la evolución.
La medición de la circunferencia de cintura puede realizarse en distintos puntos según

la experiencia de cada profesional. A veces, la disquisición entre cinturas y puntos de
corte puede resultar confusa.
Tabla 3. Circunferencia de cintura (CC). Puntos de medición
CC Punto de medición Tabla a utilizar Percentilos

Plano horizontal a nivel de la
Mínima cintura natural que es el punto más Taylor No
angosto del torso.
Punto medio entre cresta ilíaca y
Cintura media
base de costillas marcado sobre la Freedman Sí
(OMS )
línea axilar media.
Plano horizontal paralelo al piso a
nivel de la intersección del borde
Ilíaca Fernández Sí
superolateral del hueso ilíaco con la
línea medio axilar
Umblical Plano horizontal a nivel del ombligo. Hirschler y Delfino Sí

Uno de los criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico es Cintura Mayor ≥ de
percentilo 90, por lo que para valorar este criterio diagnóstico se debe utilizar un
perímetro de cintura valorado por percentilos. La Cintura Mínima en cambio utiliza sólo
puntos de corte y no percentilos. En el caso de sobrepeso es la más reproducible y la
de mayor utilidad en el seguimiento clínico individual. Se mide en el punto más angosto
de la cintura independientemente de las referencias anatómicas.
Figura 1. Lugar de medición de Circunferencia de Cintura Mínima
Fuente: Sociedad Argentina de Pediatría • Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo

Guía para la evaluación del crecimiento físico. 2013.
Un niño que crece, mantiene o aumenta levemente de peso pero reduce su circunferen-
cia de cintura tiene buena evolución. La distribución grasa es de utilidad en mayores de
6 años de edad; valorar la relación cintura /talla que debe ser menor o igual a 0,5 (siem-
pre la cintura la mitad de la talla).
Para el diagnóstico de sobrepeso en lactantes

se recomienda el uso de las tablas de peso para edad
y de talla para la edad.
Fermín es traído a la consulta por su mamá derivado del Servicio de otorrinolaringología donde había
concurrido por una otitis media. Es un bebé de 6 meses de edad alimentado con lactancia exclusiva.
Su talla es de 70 cm, peso 11 kilos. Tiene una maduración y examen físico normal aunque aún no se
sienta con trípode. Recibe lactancia materna exclusiva. Lo derivan para su evaluación nutricional. Su
examen físico es normal. Talla en percentilo 90 para edad, Z score +1, peso en percentilo ≥ 97 para
edad. Z score +3.
COMENTARIO. La talla es normal lo mismo que el examen físico lo que nos orienta a
pensar en un sobrepeso multifactorial y no en uno secundario a otras patologías. En los
lactantes no hay un punto de corte específico que diagnostique obesidad pero la dife-
rencia en los percentilos de talla y peso y fundamentalmente en el score Z de ambos es
orientador.

Además de preguntar peso de nacimiento y antecedentes perinatales es interesante sa-
ber si la mamá o el papá fueron también bebés con sobrepeso y cómo evolucionó esta
situación.
No es infrecuente la consulta por sobrepeso u obesidad en niños que refieren lactancia
materna exclusiva.
En ocasiones la incorporación de jugos o bebidas azucaradas no se considera por la
familia como aportes extras a la lactancia. Si estos aportes no existen preguntar sobre
los momentos de lactancia. Es frecuente en estos casos el colecho y el aporte casi con-
tinuo durante la noche.
Es recomendable el consejo nutricional tratando de organizar los horarios de lactancia
favoreciendo la decodificación de las necesidades del bebé que no siempre son de
alimento. Los 6 meses es el momento oportuno de la incorporación de alimentos dis-
tintos de la leche y en este caso en particular reforzar la incorporación exclusivamente
de agua como bebida, no agregar azúcar a las papillas e incorporar frutas como com-
ponente básico de las mismas. En general los bebés se recanalizan. Reforzar el segui-
miento pediátrico para valorar evolución.
Factores que favorecen el

sobrepeso a edades tempranas
Se propone la teoría que el ser humano está diseñado con un "genotipo ahorrador",
esta hipótesis sugiere que el individuo presenta una predisposición innata, con tenden-
cia almacenar energía en forma de tejido adiposo. Esto podría corresponder a la modu-
lación en la expresión genética determinada por la exposición ancestral a los "ciclos de
abundancia y escasez”.
Muchos de los mecanismos involucrados en el desarrollo

del sobrepeso están basados en procesos epigenéticos que
modifican la acción de los genes sin cambiar su estructura.
Esta visión nos permite ser optimistas en cuanto a que podemos modificar la función de
algunos genes de riesgo mediante intervenciones determinadas en el momento oportuno.
Estos mecanismos involucran la composición corporal según el número programado

de células adiposas, los sistemas fisiológicos que controlan el apetito, las preferencias
alimentarias, el metabolismo basal, el depósito graso y su distribución, la secreción de
insulina y su sensibilidad.
El sobrepeso y la obesidad son indicadores críticos del ambiente en el que los niños
son concebidos, nacen y crecen. El concepto de la importancia de los 1.000 días que

transcurren desde la concepción a los dos años de edad se aplica a estas situaciones
clínicas. Los factores de riesgo para el desarrollo de sobrepeso se inician en la gesta-
ción y aun antes.
La biología y el ambiente se entremezclan y en muchas ocasiones generan conductas

que aumentan el riesgo de sobrepeso.
Peso de la madre y Peso al nacer

Entre los elementos biológicos se incluye el bajo peso materno, la obesidad y la diabe-
tes gestacional. Existen evidencias en estudios en animales que demuestran que la nu-
trición materna y paterna, la composición corporal de ambos y su estilo de vida influyen
en el desarrollo y salud del feto.
El peso al nacer es un elemento de consideración en relación

al riesgo de sobrepeso a edad temprana.
La tradicional hipótesis de Barker relaciona el bajo peso y el fenotipo ahorrador como

factor de riesgo. Hoy se sabe que son múltiples los factores que pueden influir en el
bajo peso y que éste es más una consecuencia de una situación de estrés prenatal o un
determinante genético que un marcador por sí mismo.
El bajo peso para la edad gestacional (RCIU) se describe como

factor de riesgo para insulinorresistencia y pubertad precoz
que puede o no asociarse a sobrepeso.
La edad gestacional y el peso de nacimiento determinan niveles circulantes de leptina:

los pretérminos y los de BPEG tienen niveles más bajos que los recién nacidos a térmi-
no. Por el contrario los APEG presentan elevación de la leptina circulante.
La leptina podría considerase como un marcador del nivel de adiposidad y para algunos
un precursor del riesgo de sobrepeso a edades futuras.
El alto peso para la edad gestacional puede ser considerado factor de riesgo si es
consecuencia de situaciones perinatales condicionantes como sobrepeso materno y/o
diabetes gestacional, entre otras. Por otro lado, el alto peso para la edad gestacional si
no está asociado a diabetes gestacional puede ser un factor protector.
Según unos estudios catalanes de seguimiento y valoración de la composición corporal

de niños nacidos con alto peso y que se recanalizan durante el primer semestre con
disminución de la masa grasa y aumento de la masa muscular, tienden a ser más altos y
delgados a la edad de tres años.

Considerando otras adipoquinas proinflamatorias como la resistina que está relacio-
nada con un mayor desarrollo de diabetes tipo 2 en adultos, sus niveles también están
aumentados en los pretérminos al igual que la interleuquina 6.
Podríamos concluir que el peso de nacimiento es un marcador general de salud fetal

con múltiples implicancias aun no totalmente aclaradas. De todos modos es importante
recabar los antecedentes perinatológicos para estar más atentos al desarrollo de sobre-
peso en los niños aparentemente predispuestos.
Alimentación temprana
En nuestro país menos de la mitad de los niños tienen

lactancia exclusiva hasta los cuatro meses.
La alimentación a pecho tiene beneficios a largo plazo y disminuye la incidencia de

obesidad, diabetes y enfermedad celíaca, entre otras patologías.
La leche humana aporta gran cantidad de prebióticos, factores que favorecen su diges-
tión y probióticos, es decir, bacterias que influyen favorablemente en la constitución de
la microbiota.
La insuficiente lactancia materna y la incorporación de

alimentos diferentes a la leche humana en momentos
inapropiados puede favorecer el sobrepeso.
En estudios prospectivos se sostiene que las madres obesas tienen un retardo en la

lactogénesis y reducción de la lactancia lo que puede explicarse por disminución de
prolactina en la obesidad, durante el reposo y luego la succión.
En relación a la conducta, el gusto, el apetito y las preferencias alimentarias se inician

tempranamente. Es importante identificar las señales de saciedad de los niños y respe-
tarlas. Al iniciar la ablactación (incorporación de alimentos distintos de la leche) se debe
tener en cuenta el tamaño de las porciones que debe ser igual al tamaño de la mano de
niño. Esto evitará insistir en la ingesta de porciones de mayor tamaño sin respetar las
sensaciones de hambre y saciedad que se empiezan a instalar.
Los niños que no reciben lactancia materna tienen mayor

predisposición al sobrepeso.

Elementos del contexto
que favorecen su aparición
Entre los elementos del contexto se consideran la educación alimentaria, la cultura
familiar, los ámbitos de socialización, la situación socioeconómica y el acceso a los
alimentos, la propaganda, la urbanización y el sedentarismo que cada vez es mayor.
La alimentación es un acto social y el primer núcleo social es la familia. En ese ámbito

tenemos que tener en cuenta, los hábitos, las técnicas y la cultura culinaria heredada,
el valor simbólico del alimento, la supervisión o no de los padres y la influencia de otras
figuras como los abuelos y los hermanos y la relación que cada uno de ellos construyó
con el alimento.
Las prácticas alimentarias de los padres tienen un rol

importante en el desarrollo de las preferencias y los hábitos
nutricionales y eventualmente el peso de los niños.
En algunas investigaciones las conductas alimentarias restrictivas de las madres en

particular en niñas se relacionaron con sobrepeso en la infancia y adolescencia. Es muy
difícil tener una comprensión completa de las complejas interacciones que se van cons-
truyendo en el armado de las prácticas alimentarias entre padres e hijos. La restricción
o la presión para alimentarse, el uso de la comida como recompensa, qué alimentos
están disponibles en los hogares y cómo se habla de ellos tienen influencia en las con-
ductas alimentarias.
Además, cuál sea la percepción de los padres sobre la imagen corporal de sus hijos y
cómo reaccionan los niños ante esta mirada puede tener diferentes efectos e influir de
manera positiva o negativa en cómo y qué se come. Las relaciones familiares tiene un
rol central en las practicas alimentarias, la alimentación del niño puede ser una oportu-
nidad, en las familias con dificultades de relación, de ejercer poderes o controversias
sobre qué come el niño, qué es mejor para él, o cuál es su deseo.
Las madres que trabajan fuera del hogar pueden sentir sus tiempos limitados para fun-
cionar como organizador y monitor de los hábitos de los niños. Por otro lado los padres
con poco trabajo y escasos recursos pueden tener limitadas las posibilidades de acce-
sibilidad a determinados alimentos más saludables.
Los programas de asistencia alimentaria generan sensaciones diferentes en cada fami-

lia. Estos programas deben visualizar el sobrepeso como un riego inherente al aporte
de alimentos sin el acompañamiento de un adecuado programa de educación alimenta-
ria. Por otra parte la calidad de los nutrientes aportados debe ser adecuada, mantener
los valores culturales y los espacios familiares para la comensalidad.
Después de la familia, el ámbito de socialización más importante para el niño es la es-

cuela.

Hay experiencias locales que describen un menor nivel de
sobrepeso en las escuelas que cuentan con bebederos en
comparación con las que se manejan sólo con kioscos. El
acceso a agua potable mejora la calidad del tiempo activo
durante los recreos.
Desde lo institucional, podríamos disminuir el riesgo de sobrepeso con la organización

de actividades recreativas y deportivas que permitan incluir a todos los chicos según
sus diferentes habilidades y también a los poco hábiles para incentivar el placer del
movimiento. La mejor actividad es la divertida para el niño.
La escuela es uno de los ámbitos más oportunos de intervención y educación. El tra-

bajo con los maestros y la familia es de gran valor. Cada acción de la escuela influye en
el niño. Acciones como propiciar beber agua en lugar de bebidas azucaradas, llevar una
fruta en lugar de una golosina y que ese mensaje salga de la institución es un acto a fa-
vor. El exceso de aporte de harinas y dulces en el menú escolar y que todos los festejos
finalicen en golosinas es un mensaje en contra.
Desde el punto de vista socioeconómico el sobrepeso en las poblaciones carenciadas

es un problema de salud pública asociado a la educación y accesibilidad alimentarias y
dietas de baja calidad nutricional.
En una experiencia realizada hace unos años en escuelas públicas y privadas de la

ciudad de Buenos Aires en casi 900 escolares se registró sobrepeso particularmente en
hogares de ingresos medianos y bajos, siendo menor su frecuencia en hogares de nivel
muy alto y muy bajo socioeconómico.
Las creencias, sentimientos y percepciones de las madres en relación a la alimentación

de sus hijos particularmente en hogares de escasos recursos tienen que ver con sus
posibilidades de trabajo, económicas, las presiones de la familia extensa y la inseguri-
dad alimentaria. Todavía hoy en Argentina en las familias pueden convivir la desnutri-
ción y el sobrepeso, aun en el mismo niño en distintos momentos biológicos. Muchas
madres creen que el sobrepeso es normal y que mejorará con el crecimiento. En otros
casos puede haber preocupación por el sobrepeso pero sin un real conocimiento de
sus riesgos a largo plazo.
Hay factores más novedosos en relación a la predisposición al sobrepeso como la rela-

ción entre duración y calidad del sueño. En este sentido, un estudio chileno realiza-
do en 1810 escolares entre 6 y 11 años evidenció una asociación entre menos horas de
sueño durante la semana y la presencia de sobrepeso y obesidad.
El consumo de bebidas cola se registró en el 96,7% de los escolares y 49,9 % repor-

taron menos horas de sueño que las necesarias por edad. La disminución en horas del
tiempo de descanso puede favorecer el sobrepeso al menos en parte por su influencia
en los niveles plasmáticos de hormonas relacionadas con el circuito apetito y saciedad

como la leptina y la grelina. Es importante que los niños tengan una adecuada pausa
nocturna para disminuir también el tenor de cortisol.
Otro elemento es el avance de los medios de comunicación y la tecnología que favorece

el sedentarismo y que también interfiere en el tiempo de descanso.
En el momento actual el consumo de determinados alimentos está influenciado por la

propaganda. Un trabajo publicado recientemente en Archivos Argentinos de Pediatría
analiza el tipo, cantidad y características de la propaganda emitida por televisión en
canales y franjas horarios destinadas a niños. Concluye que “la quinta parte del tiempo
de propaganda televisiva está destinado a alimentos y bebidas. Los grupos más publici-
tados fueron los lácteos, seguidos de golosinas, luego productos de cadenas rápidas y
bebidas. Las dos terceras partes de los alimentos y bebidas publicitados eran conside-
rados poco saludables”.
Sobrepeso en la infancia y
enfermedades crónicas
Nos falta aún mucho por saber entre la verdadera relación del sobrepeso y los riesgos a
largo plazo de enfermedad crónica no transmisible. No es clara la relación entre el IMC
y este riesgo en rango de sobrepeso. Se debería tener en cuenta la distribución y canti-
dad de grasa, el sexo, edad, genética, ambiente y conducta.
El sobrepeso puede tener distinto riesgo en poblaciones carenciadas que en aquellas

de mejores recursos. La composición corporal de cada grupo, sus antecedentes peri-
natales, el fenotipo ahorrador, la distribución de la grasa corporal tiene mucho que ver.
El porcentaje de grasa corporal y su distribución puede medirse con distintas técnicas

como bioimpedancia eléctrica, resonancia magnética, etc. No hay certeza en pediatría
de cuál es el porcentaje de grasa que correlaciona con sobrepeso. En niños y adoles-
centes el depósito de grasa varía con el crecimiento, maduración, con amplias diferen-
cias en los distintos compartimentos de agua, proteínas, minerales desde el nacimiento
a la adultez.
En el caso del sobrepeso el aspecto del niño y la circunferencia de cintura son los ele-
mentos más orientadores.
En la infancia y en la adolescencia, la obesidad con aumento

de la grasa abdominal se asocia a un mayor riesgo de
hipertensión arterial, de dislipidemias, de apneas nocturnas,
de esteatosis hepática, de alteración del metabolismo de la
glucosa y diabetes tipo 2.

Estas situaciones son poco frecuentes en niños con sobrepeso sin obesidad pero, en
niños con antecedentes familiares de estas patologías, un sobrepeso moderado puede
favorecer la presión arterial normal alta o algún grado de dislipidemia.
En los niños y adolescentes con sobrepeso y particularmente

si hay antecedentes familiares se debe solicitar colesterol
total, HDL, LDL, triglicéridos, glucemia y transaminasas
para descartar patologías asociadas como dislipidemia,
hiperglucemia o hígado graso.
Insulinemia. ¿Vale la pena solicitarla en pacientes

con sobrepeso?
El dosaje de insulinemia está ampliamente extendido en la práctica clínica.
La insulinemia es un continuo y en ocasiones es difícil considerar un punto de corte de

normalidad ya que el mismo está influenciado por el género y el momento biológico.
La presencia en el examen clínico de acantosis, hirsutismo y una circunferencia de

cintura muy aumentada nos orienta a la existencia de una insulinorresistencia y muy
probablemente al realizar el dosaje de la insulinemia esta puede estar aumentada.
Últimamente se han publicado percentilos de insulinemia realizados en nuestro medio
en niños y adolescentes con normopeso.
Un valor de insulinemia elevado puede ser de interés para evaluar situación actual pero
de ninguna manera nos marca conducta terapéutica. A diferencia de los niveles de co-
lesterol, glucemia, triglicéridos, transaminasas que nos indican compromiso de órgano
blanco o que nos marcan indicaciones terapéuticas específicas, la insulinemia es solo
orientadora.
El dosaje de insulina quedaría a criterio y disponibildad del profesional y del especialista

valorando la utilidad que este puede tener en el refuerzo de una indicación terapéutica o
en el seguimiento individual. En el momento actual es sólo de utilidad para el especialis-
ta o en estudios de investigación.
¿El sobrepeso sin obesidad puede asociarse a

Síndrome Metabólico?
Si bien su presencia es directamente proporcional al grado de aumento de peso, puede
aparecer en niños y adolescentes predispuestos aun sin obesidad.

El síndrome metabólico (SM) es una entidad integrada por
diversas anomalías metabólicas que en conjunto constituyen
un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
coronaria y de diabetes.
Hay distintos criterios para el diagnóstico de SM en Pediatría. Cook estableció una

definición adaptando los criterios establecidos por la ATP-III en adultos y la misma
fue adoptada con modificaciones por la Sociedad Argentina de Pediatría. El SM es de
prevalencia elevada en pacientes pediátricos con obesidad o sobrepeso, situándose
alrededor del 30-35 %.
Tabla 4. Síndrome Metabólico en Pediatría. El diagnostico se realiza al cumplirse tres

de los cinco criterios
Consenso SAP Cook Ferranti IDF Zimmet

2010 2003 2004 2007
TG ≥ 110 ≥110 ≥ 97 ≥150
≤ 45
HDL ≤ 40 ≤ 40 ≤ 40
≤ 50
CC ≥ p 90 ≥ p 90 ≥p 75 ≥ p 90
Glucemia ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100
Presión Arterial ≥ p 90 ≥ p 90 ≥p 90 ≥130 ≥85
Tabla 5. Factores de riesgo para el desarrollo de Síndrome Metabólico
Padres con Síndrome Metabólico.

Antecedentes Historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes 2 y/o
familiares dislipidemia.
Madre con obesidad o Diabetes gestacional.
Antecedentes Pequeño o Alto peso para la edad gestacional.
personales Catch up o rebote de adiposidad temprano.
Distribución de grasa central.
Examen clínico Acantosis o hirsutismo.
Hígado graso.

Además de las alteraciones consideradas como criterios mayores para diagnosticarlo,
el síndrome metabólico está relacionado con el aumento en plasma del factor activador
del plasminógeno, fibrinógeno, las concentraciones elevadas de proteína C reactiva, el
incremento en la expresión del factor de necrosis tumoral alfa en el tejido adiposo y las
concentraciones disminuidas de adiponectina, una citoquina producida exclusivamente
por el tejido adiposo con serias implicancias en el desarrollo de enfermedad cardiovas-
cular. Todos estos elementos pueden ser estar asociados o ser predisponentes para la
aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM)
El riesgo para el desarrollo de DM 2 va a depender de

una compleja interacción entre eventos intrauterinos,
susceptibilidad genética y factores ambientales.
Para valorar este riesgo se debe tener en cuenta la historia familiar e individual: padres
con síndrome metabólico, historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión,
diabetes 2 o dislipidemia, pequeño para la edad gestacional o Catch up temprano.
Al examen clínico: el grado de sobrepeso, la distribución del depósito de grasa y el de-

pósito de grasa en lugares anómalos como hígado y músculo (ver Tabla 2).
La insulinorresistencia se caracteriza por una respuesta defectuosa o anormal a la

acción de la insulina en los tejidos periféricos. La insulina es una hormona anabólica
reguladora de la homeostasis de la glucosa y los lípidos. La sensibilidad a la insulina es
variable en función de la edad, el peso, la distribución de la grasa corporal, diferentes
estados fisiológicos como la pubertad, el tipo de dieta (particularmente hiperhidrocar-
bonada), actividad física, y otros factores desconocidos. El aumento de la hormona de
crecimiento es considerado el mayor responsable de la insulinorresistencia en la edad
puberal.
La resistencia periférica a la insulina, que es una anormalidad primaria y precoz en el

desarrollo de DM tipo 2, en una primera etapa está compensada por un aumento de la
secreción de insulina. Con el tiempo la secreción disminuye con un marcado déficit en
la primera fase de secreción de la insulina en respuesta a la glucosa y más tardíamente
toda la secreción se afecta. La glucemia elevada y el aumento de ácidos grasos libres
en forma crónica genera glucolipotoxicidad con mayor compromiso de la función de la
célula beta .
Según el Panel de Consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) deberían

someterse a pesquisa los individuos con sobrepeso definido por IMC mayor de percen-
tilo 85 (Sobrepeso) para sexo y edad y/o P/T mayor de percentilo 85 y/o exceso de peso
mayor de 120 kg que asocien otros dos factores de riesgo como historia familiar de DM
tipo 2, pertenecer a ciertas etnias, tener signos de insulinorresistencia como acantosis,
hipertensión, dislipidemia, ovario poliquístico. La ADA recomienda glucemia en ayunas,
o glucemia postcarga o HbA1c para el diagnóstico.

Según nuestra experiencia recomendamos en pacientes de riesgo con glucemia en
ayunas normal completar a los 120 minutos el estudio con glucemia poscarga (1,75 g de
glucosa/kg hasta 75 g). Solicitar perfil lipídico, hepatograma con transaminasas y eco-
grafía hepática.
Dislipidemia e hipertensión
Son elementos que pueden formar parte del Síndrome metabólico pero también pueden
aparecer aislados particularmente si hay antecedentes familiares.
La pesquisa de dislipidemia debe realizarse en todo niño entre

los 6 y 11 años de edad y en todo paciente con sobrepeso
mayor de 2 años de edad.
Se deben tener en cuenta las indicaciones para la extracción adecuada de la muestra y

todo valor alterado debe confirmarse.
Extracción adecuada de la muestra (Recomendación del Consenso sobre manejo

de las dislipidemias en Pediatría. SAP 2015).
••Ayuno de 12 horas para la determinación de triglicéridos.
••Estado metabólico estable: sin enfermedades infecciosas,
enfermedades metabólicas agudas o cirugías que pueden alterar
+el perfil lipídico al menos dos meses antes.
••Dieta y estilo de vida habitual.
••Confirmar si los valores son patológicos en el mismo laboratorio.
Si se diagnostica dislipidemia es recomendable realizar la

pesquisa en los padres y hermanos.

Tabla 6. Valores de referencia de lípidos en pediatría
Aceptable mg/dl Limite mg/dl Elevado mg/dl

TG
< 75 75-99 ≥ 100
≤ 9 años
< 90 90-129 ≥ 130
10 -19 años
Colesterol Total < 170 170-199 ≥ 200
Colesterol LDL < 110 110-129 ≥ 130
Colesterol HDL ≥45 40-45 < 40
Fuente: Consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría. SAP 2015.
Recomendaciones en dislipidemia en el paciente con sobrepeso u obesidad.

(Consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría. SAP 2015).
••Si el paciente tiene obesidad o sobrepeso y se sospecha una dislipi-
demia secundaria al aumento de peso, el tratamiento estará dirigido
a normalizar el peso a través de recomendaciones dietéticas, au-
mento de la actividad física y mejora de hábitos.
••Si el perfil lipídico, confirmado con una segunda medición, es
marcadamente patológico, C-LDL > 250 mg/dl o triglicéridos
> 500 mg/dl, el paciente debe ser derivado al pediatra especialista
en lípidos, ya que probablemente se tratará de una dislipidemia pri-
maria que requerirá tratamiento farmacológico.
La decisión de tratar la dislipidemia tiene que ver con el riesgo. De ahí la importancia
de valorar los antecedentes familiares y los eventos en especial cardiovasculares que
aparecieron en la familia. El riesgo a tener en cuenta es el de eventos cardiovasculares
tempranos en relación a la hipercolesterolemia y el de pancreatitis en relación a hipertri-
gliceridemia.
La hipertensión es una comorbilidad frecuente de la obesidad y muchas veces sub-

diagnosticada. Alrededor del 30% de los adolescentes con obesidad la presentan. Es
uno de los elementos utilizados para el diagnóstico de Síndrome metabólico y se asocia
a aumento del riesgo cardiovascular.
En general la indicación del plan de alimentación con selección de alimentos (ver Ane-
xo 1) se acompaña con descenso del aporte de sodio ya que se limitan los productos
manufacturados reforzando el aporte de frutas y verduras. Recordar limitar enlatados,
snacks salados, salsa de soja, congelados y amasados de pastelería.
Es importante investigar los trastornos del sueño como apnea obstructiva en niños obe-
sos con tensión arterial elevada ya que esta asociación es muy frecuente.

Alteraciones musculo esqueléticas
Otro elemento a tener en cuenta al considerar el riesgo son las alteraciones músculo
esqueléticas. Algunos autores describen disminución de la densidad mineral ósea y
alteraciones articulares, particularmente en miembros inferiores, aún en el sobrepeso.
Pero trabajos recientes dicen lo contrario.
De todos modos es recomendable realizar un adecuado examen físico para valorar la

presencia de alteraciones musculo esqueléticas, reforzar la actividad física, recomendar
la exposición responsable al sol e indicar la ingesta de calcio para disminuir el riesgo de
disminución del pico de masa ósea particularmente en los adolescentes.
Estrategias de
prevención y tratamiento
Estrategias de prevención
••Prevenir y tratar la obesidad en la población en general y en las ado-
lescentes mujeres en particular.
••Favorecer la programación oportuna del embarazo preparando a las
mujeres en edad fértil para que lleguen al embarazo con un estado
nutricional adecuado y una correcta educación alimentaria.
••Control médico durante el embarazo para favorecer un aumento
apropiado de peso entre 7 y 12 kg y detectar precozmente diabetes
gestacional.
••Propiciar la lactancia materna exclusiva hasta el 6° mes y luego
acompañando la introducción de alimentos diferentes de la leche hu-
mana. Evitar un aumento exagerado de peso durante el primer año
particularmente en los niños de bajo peso de nacimiento.
••No sobrealimentar al bebé y estar atento a los signos de saciedad.
••Utilizar agua como mejor bebida, no incorporar bebidas azucaradas.
••Incorporar desde la temprana infancia frutas y verduras diariamente.
••Trabajar en los hábitos alimentarios de los padres. Después del
primer año de vida es bueno que los chicos compartan la comida
familiar, de ahí la importancia de tener en cuenta los patrones ali-
mentarios de las madres y los padres ya que muchos alimentan a
sus bebés mientras ellos mismos comen.
••Disminuir el tiempo de exposición a pantallas evitándolas en los
dormitorios.
El embarazo, la lactancia y la primera infancia son momentos

oportunos para el cambio de hábitos familiares.

Diagnóstico de situación
Una vez realizado el diagnóstico de sobrepeso es recomendable iniciar el tratamiento.
Este se basa fundamentalmente en el consejo alimentario y el seguimiento pediátrico
cercano. Es importante comenzar con un diagnóstico de situación.
••Realizar en cada consulta la valoración de peso, talla y circunfe-
rencia de cintura y cotejarla con las tablas especificas teniendo en
cuenta cuanto se distancia de la evolución esperada.
••Repasar los antecedentes personales (peso al nacer, edad gesta-
cional y lactancia materna) y familiares (obesidad en familiares de
primer y segundo grado, en convivientes).
••Preguntar número y horario de comidas, dónde se realizan y quién
cocina, qué come en el colegio. Preguntas muy sencillas como
cuantas frutas comiste hoy o que comida te gusta más, mirando la
expresión que acompaña la respuesta nos permite saber cuál es la
importancia hedónica de la comida para ese niño.
••Horas de televisión u otras pantallas sabiendo que el tiempo de pan-
tallas es directamente proporcional al riesgo de sobrepeso. Puede
ser también expresión de la forma de ser de ese niño activo o se-
dentario.
••Mirar cómo se presenta particularmente el escolar en la consulta,
si está sentando en una actitud pasiva o activa nos puede orientar
cómo será el gasto energético de la alimentación en cada uno.
Estrategias de tratamiento
Una vez completado el diagnóstico de situación se pueden implementar las estrategias
de tratamiento.
••Consultas más frecuentes, permiten al niño y a la familia estar más
atentos a la evolución del sobrepeso.
••Indicar respetar los horarios de comida y no comer fuera de la mesa,
evitar el picoteo.
- Indicar un mínimo para escolares y adolescentes de 4 porciones
diarias de fruta y verdura, 2 a 3 en los más pequeños.
- Respetar el tamaño de las porciones por edad (ídem tamaño de la

mano), no servir más de inicio.
- Sugerir que en la casa se tengan solamente alimentos saludables.
- Las golosinas y alimentos de copetín no deben ser parte de la

alimentación diaria sino alimentos ocasionales.
- Proponer el registro (anotar), por parte de los papás y de los

chicos, del tipo de alimentos y horarios de las comidas en algu-

nos días, permite darse cuenta si hay o no variedad y si hay algún
alimento que se repite mucho (harinas en especial). En este caso
enfatizar que el propósito es una mirada constructiva de la alimen-
tación para mejorar los hábitos y no una actitud obsesiva. En este
caso es el papel del pediatra valorar su utilidad y evitar el exceso.
••Promover un modo de vida activo. Recordar que actividad física
es cualquier movimiento del cuerpo que requiere un gasto de energía
superior al de reposo. Para los niños pequeños las salidas familiares
al aire libre, las caminatas, el aprender a andar en triciclo, en bicicle-
ta, jugar con el movimiento genera hábito. Esto favorece el aumento
y preservación de la masa muscular lo que mejora el gasto energéti-
co y disminuye el riesgo de sobrepeso.
También se puede sugerir que se registren (anotar) las horas frente a pantalla como una
manera de descubrir el nivel de sedentarismo y el tiempo de exposición a la propagan-
da de alimentos poco saludables.
Los pediatras debemos indagar y recomendar la actividad

física en cada consulta.
Hay que jerarquizar y valorar el modo de ser de cada familia tratando de hacer reco-
mendaciones apropiadas y que puedan ser llevadas a cabo.

Autoevaluación 2
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas
1. Simón, 5 años y 4 meses. Fue un bebé que nació por cesárea a las 41 semanas. Peso de nacimiento:
4040 g Talla 51 cm. La mamá de 27 años tuvo un embarazo normal controlado y presentaba entonces
un leve sobrepeso. Simón recibió lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y durante su primer
año pasó rápidamente de percentilo 90 a 50 de talla y de percentilo 97 a 25 en peso. Estos valores
corresponden a los 6 meses de vida cuando se incorporó suplemento (leche de fórmula) y alimenta-
ción complementaria. En la consulta actual, a los 5 años y 4 meses, se registra Talla 105 cm (percen-
tilo 50) peso 16 kg (percentilo 10) IMC 14,5 (percentilo 25). Simón sólo toma agua, no acepta otras
bebidas. Si bien sus padres son ordenados con los horarios de comida últimamente preocupados por
el peso incorporaron alimentos hipergrasos como galletitas o snacks “para que coma”. Simón no se
muestra muy interesado por la comida, le gusta más correr y saltar.
a) ¿Cuál es el diagnóstico de situación?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
b) ¿Cuál sería su asesoramiento en este caso?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Felipe, 8 años y 6 meses. Matías y Florencia son dos jóvenes papás de 29 y 30 años, ambos docen-
tes que trabajan dos turnos diarios. Viven en un departamento de tres ambientes sin patio. Traen a
la consulta a Felipe de 8 años y 6 meses preocupados porque subió mucho de peso ya que siempre
era “flaquito”, incluso una preocupación para la familia extensa. Desde este año Felipe concurre a un
colegio de doble jornada, almuerza allí. En consultas anteriores había presentado talla en percentilo 50
e IMC en percentilo 25; en esta consulta se registra peso 32 kg, talla 130 cm, IMC 18,9. El percentilo
de talla se mantuvo en 50 y su IMC pasó de percentilo 25 a 90.
80 Ejercicio de Autoevaluación N º 2
2 Autoevaluación
.............................................................................................................
.............................................................................................................
b) ¿Cuál sería su asesoramiento?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
3. Mariela, 11 años. Mariela es una niña de 11 años de edad, que es traída a la consulta por su mamá
“porque la ve rellenita”. La mamá nos cuenta que aumentó mucho su apetito en los últimos meses y
ella no sabe cómo manejarla. Al examen físico tiene un IMC en percentilo 90, una circunferencia de
cintura en percentilo 75, presión arterial 90/40mm Hg.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
b) ¿Cuál sería su asesoramiento en este caso?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Puede comparar sus respuestas

con las que figuran en la Clave de Respuestas
Ejercicio de Autoevaluación N º 2 81
Conclusiones
El sobrepeso es una situación frecuente en nuestro medio y la mayor parte de las veces
no es motivo de consulta pediátrico.
Si bien no está totalmente caracterizado el riesgo a largo plazo que esta situación impli-
ca, teniendo en cuenta su fisiopatología creemos que su presencia no es gratuita.
El rol del pediatra es prevenir la aparición de sobrepeso promoviendo la lactancia

materna y desarrollando una correcta educación alimentaria familiar. Hay situaciones
sociales y económicas que no siempre podemos manejar pero es nuestra obligación
caracterizarlas y estar atentos para poder intervenir en caso de que esté a nuestro al-
cance.
Habitualmente se responsabiliza a la familia del sobrepeso de los niños. La Sociedad,

los Gobiernos, los Medios de Comunicación, la Escuela, el Equipo de Salud son tam-
bién responsables de esta situación por acción u omisión. El ser consciente de esta
realidad es el primer paso.
Lecturas recomendadas
• Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para
su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires:2013.
Ministerio de Salud de la Nación.
• World Health Organization (WHO). Consideration of the evidence on childhood obesity for the
Commission on Ending Childhood Obesity: report of the ad hoc working group on science and
evidence for ending childhood obesity. 2016. Geneva, Switzerland.
• Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones C. Guías de práctica clínica para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Consensos 2016.
• Victora Cesar. Los mil días de oportunidad para intervenciones nutricionales. De la concepción a los
dos años de vida. Arch Argent Pediatr 2012;110(4):311-317.
Páginas de consulta
http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000257cnt-a08-ennys-documento-de-
resultados-2007.pdf.
http://www.funlarguia.org.ar/Herramientas/Manual-de-Maternidades-Seguras-y-Centradas-en-la-
Familia.

2 Reflexión - parte b
¿Qué podemos cambiar?

¿En qué medida Ud. se siente motivado para llevar adelante las siguientes acciones?
1. En gran medida / 2. Moderadamente / 3. Poco / 4. Nada
Conductas 1 2 3 4
Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida.
Controlar regularmente el peso y talla de sus pacientes.
Indagar sobre la actividad física/sedentarismo en todas las consultas.
Trabajar con los padres sobre los hábitos alimentarios en la familia.
Trabajar con los padres sobre la importancia de un modo de vida activo

para prevenir enfermedades crónicas del adulto.
Indicar un control de las horas de pantallas para prevenir sedentarismo y

exposición a propaganda de alimentos poco saludables.
Buena suerte en sus intentos!!!!
Ejercicio de Reflexión - Par te b 83

Clave de Respuestas 2
Ejercicio de síntesis y fijación

Establezca la relación entre los términos que figuran en la columna de la izquierda con las frases de la
columna de la derecha. Cada letra puede ser utilizada una, varias o ninguna vez.
a) Estimula la motilidad gástrica.

Leptina
b) Tiene un ritmo circadiano de secreción y un mayor nivel nocturno.
b-g-h-
c) Hormona segregada por el tubo digestivo.
j-k
d) Actúa a nivel del sistema nervioso central.
e) Aumenta el apetito, estimula la ingesta.
f) Se origina en mucosa gástrica.
g) Se origina en las células adiposas.
h) Incremento de los niveles séricos en sobrepeso y obesidad.
Grelina
i) Sus niveles plasmáticos son más altos en el estado de ayuno.
a-c-d-
j) Interviene en distintos procesos fisiológicos: proliferación celular,
e-f-i-j
metabolismo, protección celular, reproducción.
k) A niveles basales más altos menos pérdida de peso con los cambios en el
estilo de vida.
84 Clave de Respuestas N º 2
2 Clave de Respuestas
Análisis de situaciones clínicas.

Magalí. 5 años 6 meses. Sobrepeso: IMC entre percentilo 85 y 97.
Simón. 5 años, 4 meses. Eutrófico. Educación alimentaria.
Independientemente de considerar los antecedentes perinatales de cada caso la evolución de estos ni-
ños no tuvo relación estricta con ellos. La influencia del ambiente y de las características de cada niño
son factores en estos casos determinantes de la evolución. El consejo es similar en ambos: respetar
los horarios de comida, insistir en el agua como bebida, evitar el picoteo. Los alimentos saludables
deben ser los mismos en los dos casos: lácteos, frutas, verduras, carne, huevo y cereales. En la niña
tener en cuenta el tamaño de las porciones y no repetir los platos (Ver propuestas de tratamiento).
Felipe. 8 años 6 meses. Sobrepeso: IMC entre percentilos 85 y 97.
En ocasiones los niños que sus madres ven como bajo peso o inapetentes son orientados al picoteo
y a la ingesta de comidas ricas en azúcares o grasas y estos hábitos pueden persistir más allá de la
recuperación del peso.
En este caso reforzar las conductas alimentarias saludable y prescribir específicamente actividad
física con los papás. Acordar un tiempo posible de actividad física que puede ser familiar en la plaza
o club dos a tres veces por semana. En el colegio en relación a las comidas beber agua, no repetir las
porciones. Teniendo en cuenta el menú diario complementar las cenas según lo que Felipe comió en el
almuerzo. Si comió muchas harinas elegir carne y verduras para la noche.
Mariela, 11 años. Sobrepeso. IMC entre percentilos 85 y 97.
En este caso sería interesante recabar antecedentes familiares tanto de sobrepeso, como de otras
conductas relacionadas con la nutrición, reforzar pautas alimentarias saludables y evitar estigmatizar
a la niña que está en un momento biológico en el cual aumenta fisiológicamente el depósito de masa
grasa en relación al desarrollo puberal. Si bien esta situación no se asocia forzosamente a cambio de
percentilo de IMC. Una mirada poco cuidadosa tanto de los papás como del pediatra podría favorecer
el desarrollo, en familias predispuestas, de un trastorno de la conducta alimentaria.
Clave de Respuestas N º 2 85
ANEXO 1
Recomendaciones prácticas para selección de alimentos en escolares de acuerdo al
acceso alimentario en cada comunidad.
Porciones
Grupo de Tamaño de Nutriente Ejemplo de alimento
diarias
Alimento una porción a cubrir y sus intercambios
recomendadas
1 vaso de leche
o yogurt
3 (tres) Calcio Leche, yogur, quesos blancos
3 cucharas de
Lácteos Preferentemente Proteínas untables, queso fresco, postres
queso de pote
descremados completas de leche descremados.
1 trozo de
queso de 50 g
Hierro
1-2 (una a dos) La mano Vaca, pollo magro, pescados.
Carnes y Huevo Proteínas
Incluir variedad del niño Huevo 3 a 4 por semana.
completas
Frutas y vegetales anuales:
banana, lima, limón, manzana,
naranja, pomelo/acelga, apio,
Fruta mediana cebolla, escarola, lechuga,
Medio plato de remolacha, zanahoria
4 (cuatro) verdura cruda Frutas y vegetales de primavera
Elegir de 1 taza de
Frutas y Vitaminas y y verano: ananá, cereza, ciruela,
preferencia frutas verdura cocida
Vegetales A y B minerales damasco, durazno, melón,
y verduras de Se recomienda membrillo, sandía, uva/ají,
estación cubrir siempre berenjenas, chauchas, radicheta,
las 4 porciones tomate, zapallito.
como mínimo.
Frutas y vegetales de otoño
e invierno: kiwi, palta/coliflor,
espinaca, puerro.
El contenido
de una taza en Arroz blanco o integral, polenta.
cocido. Hidratos de
Cereales y Fideos o pastas, tarta de
Carbono, Fibra,
Legumbres 1-2 (una a dos) 1 empanada vegetales con una sola tapa.
Proteínas
Vegetales C 1/8 tarta Garbanzos, lentejas, porotos,
incompletas
1/8 de pizza papa, batata, choclo.
casera
4 galletitas
Panificados y 2 (dos) de agua (ver Hidratos de
similares Incluir integrales intercambios Carbono, Fibra
para colaciones)
Ácidos grasos
Aceites, frutas
1-2 (una a dos) 2 cucharitas esenciales y
secas, semillas
no esenciales

••Agua: La mejor bebida es el agua. Las bebidas sin calorías deben ser ocasionales.
••Azúcar dulces, golosinas: son alimentos de sabor agradable, que aportan calorías.
La recomendación es su uso ocasional y siempre la porción más pequeña y que no
cubra más del 10% de los requerimientos calóricos diarios.
Ejemplo: los requerimentos calóricos de los niños y adolescentes varían según la
edad entre 1200 a 2000 calorias (algo mayor en algunos adolescentes varones). Así
el aporte de calorías por estos alimentos no debería ser mayor de 200 calorías en
ningún caso.
••Intercambios para colaciones. Sugerencias de reemplazos

4 galletitas de agua = 1 pancito tipo migñon = 2 rebanadas lactal finas =1 rebanada
de lactal gruesa = 1 fugacita árabe chica = 1 turrón = 3 galletitas dulces no rellenas
= 1 alfajor de arroz = 1 medialuna = 3 galletas de arroz finas = media taza de cerea-
les sin azúcar = 1 taza de pochoclo sin azúcar = cualquier snack con menos de 120
calorías por porción y sin grasas trans.
••Selección de alimentos para Dislipidemia: (niños mayores de 2 años de edad)

o Disminuir la ingesta de azúcares particularmente en hipertrigliceridemia.
o Aumentar el consumo de pescado para aumentar los ácidos grasos omega-3.
(3 veces por semana).
o Aumentar el consumo de fibra, el salvado de trigo y avena, ciruelas, cítricos,
zanahoria, chaucha, frutas maduras, legumbres.
o Educar a la familia en la lectura de las etiquetas de alimentos: sin grasas trans,
grasas saturadas limitadas.
••Selección de Alimentos para Plan de alimentación hiposódico

SÍ NO
Leche hasta dos tazas por día. Sal de cocina, sal yodada o sal marina.
Quesos untables o port salut sin sal agregada. Salchichas, hamburguesas compradas, fiambres.
Pan o galletitas sin sal. Quesos semi-duros o duros (de rallar).
Carnes (vacuna, pollo, pescado frescos) ( no Pan y galletitas con sal.
enlatados). Aceitunas y pickles.
Verduras. Sopas de sobre, cubitos, puré instantáneo.
Frutas todas: frescas ( no enlatadas). Enlatados. Congelados.
Arroz, polenta, legumbres. Pastelería industrial (facturas, tortas).
Huevo entero (2-3 unidades por semana). Manteca, mostaza, ketchup, mayonesa, salsa
Condimentos aromáticos. de soja.

ANEXO 2
Recomendaciones para actividad física entre 5 a 17 años de edad. OMS. Año 2010.
La actividad física consiste en juegos, deportes, desplazamientos, actividades re-

creativas, educación física o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la
escuela o las actividades comunitarias. En el caso de los niños y jóvenes inactivos, se
recomienda aumentar progresivamente la actividad hasta alcanzar los niveles indica-
dos a continuación.
1. Los niños y jóvenes de 5 a 17 años deberían acumular un mínimo de 60 minutos dia-

rios de actividad física moderada o vigorosa.
2. La actividad física por un tiempo superior a 60 minutos diarios reportará un beneficio

aún mayor para la salud.
3. La actividad física diaria debería ser, en su mayor parte, aeróbica. Convendría incor-
porar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en
particular, los músculos y huesos.
Sería apropiado comenzar con pequeñas dosis de actividad, para ir aumentando gra-
dualmente su duración, frecuencia e intensidad. Hay que señalar también que, si los
niños no realizan actualmente ninguna actividad física, la práctica de ésta en niveles
inferiores a los recomendados les reportará más beneficios que la inactividad.

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2 Capítulo

Identificar los elementos del contexto que favorecen su aparición.

Explicar la fisiopatología del sobrepeso y de la obesidad.

Reconocer la asociación entre el sobrepeso en la infancia y las

Realizar un adecuado diagnóstico de sobrepeso en los niños.

Implementar distintas estrategias para la prevención y para el trata-

Fisiopatología Factores que

Riesgo para Estrategias de

54 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

¿Qué estamos haciendo en la práctica?

Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros

Controlar regularmente el peso y talla de sus pacientes.

Indagar sobre la actividad física/sedentarismo en todas las

Trabajar con los padres sobre los hábitos alimentarios en la

Trabajar con los padres sobre la importancia de un modo de

Indicar un control de las horas de pantallas para prevenir

Cuando finalice la lectura del capítulo

Ejercicio de Reflexión - Par te a 55

La prevalencia de sobrepeso se ha incrementado

Este aumento está registrado en distintas publicaciones de áreas geográficas y cultura-

En Argentina los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y

La presencia de sobrepeso en la consulta pediátrica habitual es muy frecuente pero no

56 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

El gasto energético se compone en el niño de la sumatoria entre las necesidades del

El sobrepeso que nos preocupa es secundario al aumento del

Un balance positivo entre el consumo y el gasto permite llenar reservas energéticas,

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 57

El tejido adiposo es un órgano metabólicamente activo, que secreta péptidos y citoqui-

En los niños el tejido adiposo posee características particulares

Estas particularidades también se vinculan con la síntesis y secreción de adipoquinas

Hay períodos de rápida acumulación de tejido adiposo

Estos períodos son:

Con el sobrepeso en la infancia se instalan cambios

58 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

Tabla 1. Receptores hormonales del adipocito

Fuente: Pediatr (Barc) 2013, March:78(3):189e1-189e15.

¿Cómo se controla la homeostasis energética? Existe un sistema regulador del

La homeostasis energética del tejido adiposo tiene como actor

Su función es informar al sistema nervioso central (SNC) a través de un receptor especí-

Esta información es esencial en relación al crecimiento y desarrollo. Es una señal más

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 59

En relación a las hormonas segregadas en el tubo digestivo la

La grelina es una hormona orexígena. Es una hormona polipeptídica compuesta por

La grelina posee un efecto orexígeno,

60 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

Tabla 2. Origen y acciones de leptina y grelina

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 61

Para fijar algunos conceptos le proponemos el siguiente

a) Estimula la motilidad gástrica.

Puede comparar sus respuestas

62 Ejercicio de Síntesis y Fijación N º 2

El indicador utilizado es el IMC o índice de Quetelet.

El IMC es la relación entre el peso, expresado en kilogramos, y el cuadrado de la talla,

IMC = P/T² o P/T/ T

Sobrepeso: se define utilizando las Tablas de OMS. Se considera sobrepeso un IMC

Obesidad: se considera a partir de un IMC que excede el percentilo 97 y/o un

PRONAP 2017 • Módulo 1 • Capítulo 2 63

El cambio de percentilo de IMC es un elemento a tener en

El aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil puede

La medición de la circunferencia de cintura puede realizarse en distintos puntos según

Tabla 3. Circunferencia de cintura (CC). Puntos de medición

CC Punto de medición Tabla a utilizar Percentilos

64 Mabel Ferraro • Sobrepeso en pediatría. ¿Inicio del problema?

Figura 1. Lugar de medición de Circunferencia de Cintura Mínima