ANEXO 2

HOSPITAL DEL NIÑ@ “MANUEL A. VILLARROEL

SERVICIO DE QUEMADOS PEDIATRÍA
FICHA Modelo KINÉSICO FÍSICA
FISIOTERAPIA

I ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
Nombre y Apellidos:
Edad: ……………………………………………Sexo: M ( ) F( )
Fecha de Nacimiento: ………………………………………………………………….....
Nº de Historia Clínica: Nº de Cama
Lugar de Origen:……………………………………………………………………….....
Nacionalidad:
Dirección: ………………………………………………………………………………...
Teléfono: ………………………………………………………………………………....
Fecha del Accidente:...........................................................................................................
Fuente de información: …………………………………………………………………..
Fecha de Elaboración de la Ficha:......................................................................................
Terapeuta Responsable:…………………………………………………………………...

2. DIAGNOSTICO MEDICO
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. TIPO DE ACCIDENTE

 CASERO ( )
 LABORAL ( )
 OTROS ( )

4. AGENTES CAUSALES

 FUEGO ( )
  LÍQUIDOS ( )
 QUÍMICOS ( )
 COMBUSTIBLES INFLAMABLES ( )
 FRICCIÓN ( )
 OTROS ( )

5. MOTIVO DE CONSULTA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. PADECIMIENTO ACTUAL

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

II EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES

Pulso:………………. Temperatura: ……………………

Frecuencia Cardiaca:.................. Frecuencia Respiratoria:………….

Peso:………………. Talla:……………………………..

2. INSPECCIÓN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. PALPACIÓN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 III EXAMEN KINESICO FÍSICO

1. PERIMETRIA

MIEMBRO SUPERIOR DERECHO IZQUIERDO

Brazo A.......pordel olécranon Cm. Cm.
Antebrazo A.......pordel olécranon Cm. Cm.
MIEMBRO INFERIOR
Muslo A.......porde la rotula Cm. Cm.
Pierna A.......porde la rotula Cm. Cm.

Signo de la fovea:…………………………………………………………………………

2. ANTROPOMETRÍA

MIEMBRO SUPERIOR REAL APARENTE

Derecho Cm. Cm.
Izquierdo Cm. Cm.
MIEMBRO INFERIOR REAL APARENTE
Derecho Cm. Cm.
Izquierdo Cm. Cm.

3. AMPLITUD ARTICULAR

 Miembro superior

HOMBRO DERECHO IZQUIERDO

Flexión 180º
Extensión 50º
Abducción 180º
Aducción 0º
Rotación Interna 90º
Rotación Externa 90º
CODO
Flexión 160º
Extensión 0º
Pronación 90º
Supinación 90º
MUÑECA
Flexión Palmar 90º
Extensión 70º
Desviación Cubital 35º
Desviación Radial 20º
DEDOS
MCF Flex. 90º
Extensión 10º
Abducción 20º
IFP. Flex. 110º
Extensión 0º
IFD.Flex. 70º
Extensión 0º

 Miembro inferior

CADERA DERECHO IZQUIERDO

Flexión 120º
Extensión 20º
Abducción 50º
Aducción 0º
Rotación Interna 40º
 Rotación Externa 60º
RODILLA
Flexión 140º
Extensión 0º
TOBILLO
Dorsiflexión 20º
Flexión Plantar 50º
Inversión 35º
Eversión 20º
Observaciones:......................................................................................................................................................................
..........................................................................................
4. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

SUPERFICIAL Hipoestésica Normoestésica Hiperestésica

Táctil
Térmica
Dolorosa

5. RETRACCIONES MUSCULARES

Miembro superior: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Miembro inferior: ……………………………………………………………………..

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6. DEFORMIDADES
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7. POSTURA
 Vista anterior
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………………………………………………………………………………………
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 Vista posterior
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 Vista lateral
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Observaciones
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………………………………………………………………………………………
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8. REACCIONES DE EQUILIBRIO
E = Estable L.E. = Limitadamente Estable I = Inestable

POSICIÓN Ant. Post. Lat. Izq. Lat. Der.

Sedestación
Bipedestación

9. ACTIVIDADES MOTORAS

R = Realiza NR = No Realiza
I SD D
 Rodar
Arrastre
Pasar a sentado
Pasar a arrodillado
Pasar a 4 puntos
Pasar bipedestación
Marcha

10. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Independiente Semi Dependiente Dependiente

Higiene
Vestimenta
Alimentación
Traslado

11. EVALUACIÓN DE LA CICATRIZ

 Color de la cicatriz

Color Presente Ausente

Rosado
Violáceo
Amarillento
Blanquecino

 Tipo de cicatriz

Tipo de cicatriz Presente Ausente

Queloides
Hipertrófica
Atrófica
Acartonada
 Acordonada

12. DIAGNOSTICO KINESICO FISICO

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13. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

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14. ESQUEMA DE TRATAMIENTO

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15. RECOMENDACIONES
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EVALUADOR