Taller

Sudamericano de Fortificación de Harina de Trigo

Fortificación
Lima,
Lima, Per
Perúú - 6 al 8 de octubre del 2008
Centro Nacional de Alimentaci
Alimentaciónón y Nutrici ón, (CENAN)
Nutrición,
Ministerio de Salud del Per
Perúú
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Organización

Fortificación de Harina de Trigo en las

Fortificación
Am éricas
Américas

Rub én Grajeda
Rubén
Organización Panamericana de la Salud
Organización

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
 Contenidos
• ¿Cuáles son los problemas nutricionales que queremos
resolver?
• ¿Cómo abordamos el problema que deseamos resolver?
• ¿Por que un programa de fortificación?
• ¿Qué países fortifican en América Latina?
• ¿Cuáles han sido los logros?
• ¿Cuáles son los nuevos retos?
• Conclusiones

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
¿¿Cuáles
Cuáles son los problemas nutricionales que queremos resolver?

• 1/3 de la población mundial sufre de

Tiamina
Hierro deficiencia de vitaminas y minerales

• 50% de los niños afectados sufren

Niacina
Vit A deficiencias simultaneas de varias
vitaminas y minerales
Riboflavina
Yodo • 1/3 de la población no logra alcanzar
su potencial de desarrollo
Folato Vit B12
• La deficiencia de vitaminas y
minerales constituye una carga para
Calcio
Cinc los individuos afectados, sus familias,
los servicios de salud, el sistema
educativo y el desarrolloOrganización
económico. Panamericana de la Salud 2008
R. Grajeda
 ¿Cuáles son los problemas nutricionales que queremos resolver?

Situación de la Anemia en América

Ultimo dato reportado o estimado 1995-2005
Niños menores 5 años Embarazadas No Embarazadas

30% 24.1% 18 %
23 MILLONES 3.8 MILLONES 39 MILLONES
Rango 3.1% y 64.5% Rango 4.2% y 64%, Rango 6.9% - 54.4%

Category of public health significance Category of public health significance Category of public health sign ificance
(anaemia prevalence) (anaemia prevalence) (anaemia prevalence)

Mild (5.0 - 19.9%) Mild (5.0-19.9%) Normal (<5.0%)

Mild (5.0 - 19.9%)
Moderate (20.0 - 39.9%) Moderate (20.0 - 39.9%)
Moderate (20.0 - 39.9%)
Severe >40.0% Severe (>40.0%)
Severe > 40.0%
No data No data
No data
Organización Panamericana de la Salud 2008
R. Grajeda
¿Cuáles son los problemas nutricionales que queremos resolver?

• Folato y B12
– 15,000 niños nacen cada año con un defecto del tubo neural
– Incidencia de DTN
• Guatemala: 2.3  por 1000 NV
• Costa Rica: 9.7 por 1000 NV
• Chile: 1.7 por 1000 NV
– Costa Rica: 
• 2%, 4% y 49% de los niños en edad pre‐escolar, mujeres en 
edad reproductiva, y mujeres lactantes tenían  
concentraciones de folato serico menores de 6.8 nmol/L.
• 5% de las mujeres lactantes tenían concentraciones sericas de 
vitamina B12 mernor de 148 pmol/L.
• Cinc
– 33% de la población de América Latina tiene riesgo de 
deficiencia de cinc.

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
 ¿Cómo abordamos el problemas que deseamos resolver?

EVIDENCIA CLINICA

ANALISIS DE CAUSAS

SELECCIÓN DE INTERVENCIONES APROPIADAS

Modificación de la  Fortificación de  Suplementación oral Otras medidas de 

dieta alimentos •Selectiva Salud Publica
•Políticas macro •Vehículos  •Universal  •Control de 
•Prácticas y creencias apropiados (embarazadas) parasitosis
•Fortificantes 
efectivos •Salud Rep.
•Prac. Obst.
IMPLEMENTACION •Lactancia
•Saneamiento
MONITOREO Y EVALUACION

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
 ¿¿Por
Por qué un programa de fortificaci
qué ón?
fortificación?

• No afecta hábitos alimentarios

• Amplia cobertura
• Asegura consumo permanente de nutrientes
• Bajo costo de implementación
• Mejor costo efectividad

• Interés de la industria
• Compuestos de hierro o nutrientes agregados
• Estándares adecuados
• Control y regulación

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
 ¿¿Por
Por qué un programa de fortificaci
qué ón?
fortificación?

• La adición deliberada de uno o más micronutrientes
esenciales (vitaminas o minerales) a alimentos en 
particular para aumentar la ingesta de dicho(s) 
micronutriente(s) para corregir o prevenir una carencia 
demostrada y con un riesgo mínimo para la salud.

• El impacto para la salud pública de la fortificación de 
alimentos depende de 
– nivel de fortificación, 
– biodisponibilidad del fortificante
– cantidad en que se consume el alimento fortificado. 
Organización Panamericana de la Salud 2008
R. Grajeda
 ¿Cómo se diseña un programa de fortificación?
• Evidencia clínica o bioquímica de la deficiencia
• Análisis de causas
– Ingesta nutriente
Objetivo del programa  – Infecciones
de fortificación – Malabosorción
– Otros
• Patrones alimentarios
– Selección del vehículo alimentario
– Consumo del alimento
Corregir la deficiencia en la 
• Diseño del programa
ingesta de un nutriente
– Brecha nutricional
– Selección del compuesto de hierro
– Interacción matriz‐nutriente
– Limite superior seguro de ingesta
Prevenir o reducir la severidad y  – Costo del programa
la prevalencia de una deficiencia – Establecemos las normas y regulaciones
• Sistema de control y garantía
• Sistema de monitoreo regulatorio
– Evaluación de impacto
Organización Panamericana de la Salud 2008
R. Grajeda
 Consumo estimado de harina de trigo para hombre y mujer adulto e ingesta de
ácido fólico para mujeres de Guatemala

Estado Consumo de harina de trigo (g/dia) Ingesta de acido folico (mcg/dia)

Socioeconó
mico
Hombre Mujeres Mujeres

50 5 50 95 5 50 95
Percentil Percentil Percentil Percentil Percentil Percentil Percentil

Extremadam 7 2 5 15 6 15 45
ente pobre
(11%)

Pobre 25 6 17 51 18 51 153
(35%)

No pobres 110 12 74 222 36 222 666

(54%)

Todas 50 11 34 102 33 102 306

(100%)

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
¿Qué países fortifican en América Latina?

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
 ¿Qué países fortifican en América Latina?
Harina
Harina de
de Trigo
Trigo
Harina
Harina de
de Ma íz
Maíz
•• Canadá,
Canadá, Estados
Estados •• México,
México, Costa
Costa Rica,
Rica,
Unidos,
Unidos, México
México El
El Salvador,
Salvador, Guatemala,
Guatemala,
Honduras,
Honduras, Nicaragua,
Nicaragua,
•• Belize,
Belize, Costa
Costa Rica,
Rica, Panamá,
Panamá, República
República
El
El Salvador,
Salvador, Guatemala,
Guatemala, Dominicana,
Dominicana, Venezuela
Venezuela
Honduras,
Honduras, Nicaragua,
Nicaragua,
Panamá
Panamá
•• Argentina,
Argentina, Bolivia,
Bolivia,
Brasil,
Brasil, Chile,
Chile, Colombia,
Colombia,
Ecuador,
Ecuador, Guyana,
Guyana,
Paraguay,
Paraguay, Perú,
Perú,
Uruguay,
Uruguay, Venezuela
Venezuela
Arroz
Arroz precocido
precocido
•• Barbados,
Barbados, Cuba,
Cuba,
Grenada,
Grenada, Guadalupe,
Guadalupe, •• Canadá,
Canadá, Estados
Estados Unidos,
Unidos,
Haití,
Haití, Jamaica,
Jamaica, •• Costa
Costa Rica
Rica
República
República Dominicana,
Dominicana, •• Panamá
Panamá
Surinam,
Surinam, Saint
Saint Vincent,
Vincent,
Trinidad
Trinidad y
y Tobago
Tobago
Organización Panamericana de la Salud 2008
R. Grajeda
 ¿Qué países fortifican en Sudamérica?

País Hierro Tiamina Niacina Riboflavina Ácido Fólico

(Mg/Kg) (Mg/Kg) (Mg/Kg) (Mg/Kg) (Mg/Kg)
Perú 55 (S) 5.0 48.0 4.0 1.2

Chile 30 (S, P) 6.3 13.0 1.3 2.0-2.4

Paraguay 45 (S) 4.5 35.0 2.5 3.0

Ecuador 55 (R) 4.0 75.0 7.0 0.6

Colombia 44 (S, F, R) 6.0 55.0 4.0 1.54

Argentina 30 (24.0-36.0) 6.3 (5.0-7.6) 13.0 (10.4-15.6) 1.3 (1.0-1.6 2.2 (1.8-2.6)

Bolivia 60 (R) 4.4 36.6 2.6 1.5

Uruguay 55 (S) 6.2 55.0 47.2 (?) 2.4

Venezuela 20 (2/3S - 1/3E) 1.5 20.0 2.0 (?)

Brasil 42 (?) 1.5

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
Prevalencia de DTNs antes y después de la fortificación

3.0
PR = 0.57
Pre-Fortification
95%CI (0.31, 1.07)
2.5
Prevalence of NTDs/1,000 live births

2.0 PR = 0.45 PR = 0.60

95%CI (0.36,0.57) 95% CI (0.46,0.77)

1.5
PR = 0.65 PR = 0.55
95% CI (0.42,0.99) 95% CI (0.39,0.77)
1.0

0.5

0.0
Chile,country Chile, country Chile, Santiago Costa Rica,country Mexico*, Nuevo
Leon

Location
* This intervention consisted of supplementation with 5000mcg folic acid/week
Organización Panamericana
Contribución de la Salud 2008
Jorge Rosenthal
R. Grajeda
 ¿Cuáles son los nuevos
retos?
“QUE HACER …?”
Escolares
Niños/as
2 a 5 años
Niños/as
Alfabetización y
Niños/as 6 a 24 m
educación de calidad
2a6m
Empoderamiento e Interculturalidad

Acceso a empleo digno

Seguridad alimentaria y nutricional

Parto y
recién nacidos Prevención y Control de enfermedades

Vivienda saludable

Cocinas mejoradas en hogares

Embarazadas
Agua segura intra-domiciliaria

Sistemas de disposición de excretas y residuos domiciliarios

Fortalecer la capacidad de gestión local

Organización Panamericana de la Salud 2008
Jóvenes R. Grajeda
 ¿Cuáles son los nuevos
•
•
retos?
Parto atendido por personal capacitado
AIEPI Neonatal
• Visitas domiciliarias a RN de riesgo

Niños/as
Escolares
Niños/as
de 2 a 5 años
Niños/as
Niños/as 6 a 24 m
2a6m • Control de C y D y Vacunación
• Educación integral
• Consejería en Lact. Materna • Fortificación de alimentos
• Suplementación micronutr. • Promoción de actividad física
• Control de C y D
• Vacunación
• AIEPI
Parto y recién • Cuidado infantil
nacidos
• Alimentación nutritiva
• Control de C y D y Vacunación
• Atención pre-natal adecuada • Suplementación micronutrientes
• Suplementación con hierro, iodo y vit A • AIEPI
• Vacunación antitetánica • Cuidado infantil
Embarazadas • Hogares maternos para embarazadas de
riesgo
• Prevención del consumo de alcohol y tabaco OPS
• Prevención de transmisión materno infantil
de sífilis y VIH (consejeria, prueba, atención PMA
y tratamiento según proceda)
UNFPA
• Salud Sexual y Reproductiva,
incluyendo prevención de VIH/ITS UNICEF
• Prevención de embarazo
adolescente Organización Panamericana de la Salud 2008
Jóvenes • Suplementación hierro y folato R. Grajeda
 ¿Cuáles son los nuevos
retos?
El Modelo Lógico del M&E

Insumos Actividades Productos Resultados Resultados Impacto

directos Asociados

PROCESO (Programa) EFECTIVIDAD (Subjects)

Monitoreo

Evaluación

Insumos Actividades Producto Resultados Resultados Impacto

Instalaciones El proceso Toneladas de Directo Asociados Niveles de
Equipamiento Selección de harina Disponibilidad Disponibilidad de micronutriene en
Personal materias primas fortificada de alimentos alimento en el sangre
Capacidad y suministros. disponible en fortificados en hogar. Tendencias de la
técnica. Manejo y bodegas y sitios de venta. Consumo de deficiencia de
Financiamiento almacenamiento centros de Costo de los alimentos micronutrientes.
Materias de premezclas. distribución. alimentos fortificados. Reducción de la
primas El proceso de Cumplimiento fortificados. Ingesta de mortalidad
Suministros. fortificación. de estándares. Organización Panamericana de la Salud 2008
micronutrientes.
R. Grajeda
 Conclusiones
• Los programas de fortificación de harina de trigo deben ser revisados 
a la luz de los nuevos conocimientos y el desarrollo tecnológico 
considerando
– La brecha nutricional que se desea superar
– La biodisponibilidad de las vitaminas y minerales utilizados
– La calidad y el diseño de las premezclas de vitaminas y minerales
– El cumplimiento de normas y estándares establecidos
– La penetración de los vehículos alimentarios
– El consumo del alimentos y la ingesta de los nutrientes
– Los riesgos potenciales para la salud
• El desarrollo de intervenciones interprogramaticas y multisectoriales
• El establecimiento de sistemas de vigilancia, monitoreo y evaluación
Organización Panamericana de la Salud 2008
R. Grajeda
¨La fortificación de alimentos fue mencionada por primera vez en el año 400 
A.C. por el medico persa Melanpus, quien sugirió agregar limaduras de hierro 
al vino para aumentar la ¨fuerza¨ de los soldados. En 1831 el medico francés 
Boussingault incentivo la adición de yodo a la sal para prevenir el bocio. Sin 
embargo, no fue sino  entre la Primera y la Segundad Guerra Mundial (1924‐
1944) que la fortificación fue establecida como una medida tanto para corregir 
como para prevenir las deficiencias nutricionales en la población o para 
restaurar la perdida de nutrientes durante el procesamiento de alimentos. Así
la adición de yodo a la sal, vitamina A y D a la margarina, vitamina D a la 
leche, y vitaminas B1, B2, niacina y hierro a la harina y al pan fue establecida.¨

Luis Mejía
Food and Nutrition Bulletin Volume 15 (1993/1994),
Number 4, December 1994

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda
Gracias

Organización Panamericana de la Salud 2008

R. Grajeda