ANAMNESIS

Se busca recolectar información del niño(a) desde su concepción hasta su

nacimiento. Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este
cuestionario es para uso de formación académica.

I. DATOS GENERALES DEL NIÑO (A):

a. Nombre del niño (a):_______________________________________
b. Edad:__________________________________________________
c. Fecha de nacimiento:______________________________________
d. Lugar de nacimiento:______________________________________
e. Número de hermanos:_____________________________________

II. DATOS GENERALES DE LOS PADRES

II.A PADRE (biológico)

a. Nombre del padre:________________________________________
b. Edad:__________________________________________________
c. Fecha de nacimiento:______________________________________
d. Lugar de nacimiento:______________________________________
e. Número de hijos:__________________________________________
f. Ocupación:______________________________________________
g. Antecedentes o Problemas de salud:__________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

II.B MADRE (biológica)

a. Nombre de la padre:________________________________________
 b. Edad:__________________________________________________
c. Fecha de nacimiento:______________________________________
d. Lugar de nacimiento:______________________________________
e. Número de hijos:__________________________________________
f. Ocupación:______________________________________________
g. Antecedentes o Problemas de salud:__________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PRENATALES (antes del embarazo)

a. Antecedentes de la madre (número de partos o embarazos, abortos
espontáneos, inducidos): __________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Enfermedades de la madre:_________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. Medicamentos (cuáles):____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
d. Estado Nutricional:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
e. Estado Emocional: :_______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES PERINATALES (durante el embarazo)

a. Embarazo: a término ( ) pretérmino ( ) postérmino ( )
b. Número de embarazo: ____________________________________
c. Duración del embarazo (meses, días):________________________
d. Tipo de embarazo: planificado ( ) repentino ( )
Deseado ( ) no deseado ( )
Alto riesgo ( ) sin riesgo ( )

e. Control médico durante el embarazo: SI ( ) NO ( )

f. Tipo de establecimiento: Hospital ( ) Centro de salud ( ) Posta
médica ( ) Particular ( ) Otros (_______________________)
g. Mes en el que se iniciaron los cuidados del embarazo:____________
h. Frecuencia de controles médicos o cuidados:___________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
i. Complicaciones durante el embarazo: ________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
j. Enfermedades de la madre durante el embarazo :_______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
k. Consumió Medicamentos (motivo, tiempo, tipos de medicamentos):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
l. Consumió tabaco, alcohol ,drogas u otros (especifique):__________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 __________________________________________________________
__________________________________________________________
m. Caídas: ________________________________________________
____________________________________________________________
n. Síntomas de aborto: ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
o. Estado nutricional: ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
p. Estado emocional: ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

V. ANTECEDENTES POSTNATALES:
a. Tipo de parto: Vaginal ( ) Con fórceps ( ) Cesárea ( )
De cabeza ( ) Con ventosa obstétrica ( ) De nalgas ( )
b. Características (de la) recién nacido(a): Necesitó oxígeno ( )
Necesitó incubadora ( ) Lloró espontáneamente ( )
Azul ( ) Con ictericia ( ) Con el cordón alrededor del
cuello ( ) Otro: ( ________________________________)
c. APGAR del o la niño (a):____________________________________
d. Problemas durante el parto (cuáles):
e. Complicaciones después del parto (cuáles):