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Ao
para
Debe registrar la informacin sobre cada muerte y cada lesin o enfermedad relacionada con el trabajo que envuelva la prdida de conocimiento, actividad de trabajo restringida o transferencia de trabajo, das fuera del
trabajo (das calendario) o tratamiento mdico ms all de los primeros auxilios. Adems, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que hayan sido diagnosticadas por un mdico o un profesional
licenciado en el cuidado de la salud . Tambin, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que cumplan con cualquiera de los criterios de registro especficos establecidos en 2 OSH 1904.6 al 1904.10.
Sintase en libertad de usar dos lneas para un solo caso, si necesita hacerlo. Debe completar un Informe de Incidencia de Lesin y Enfermedad (Forma OSHO 301), o forma equivalente para cada lesin o
Ciudad
enfermedad registrada en esta hoja. Si no est seguro de si un caso es registrable, llame a su oficina local de PR OSHA que le corresponda para obtener ayuda.
Describa el Caso
(M)
(G)
(H)
(I)
(J)
(K)
(L)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Permaneci en el Trabajo
Transferencia o
Restriccin de
Trabajo
(mes/da)
Totales de la Pgina
Perdida de la
Audicin
Perdida de la
Audicin
Fecha de la
Lesin o
Comienzo
de la
Enfermedad
Envenenamiento
Ocupacin
(E.j.:Soldador)
Envenenamiento
(F)
Condicin
Respiratoria
Nm.
De
Caso
(E)
Condicin
Respiratoria
(D)
Desorden de la
Piel
(C)
Desorden de la Piel
(B)
Lesin
(A)
Clasifique el Caso
Lesin
Identifique la Persona
Estado
Otros casos
Registrables
Nmero total de
Nmero total
dias de
de dias fuera transferencia o
del trabajo
restriccion de
trabajo
Asegrese de transferir estos totales a la hoja de resumen (Forma OSHO 300A) antes de fijarla en un lugar visible a los empleados
Pgina
1 de 1
Clasifique el Caso
Toda otra
Enfermedad
(6)
Toda otra
Enfermedad
(6)
Forma OSHO-300A
Ao
tamento del Trabajo y Recursos Humanos
Todos los establecimientos cubiertos por el 2 OSH 1904 deben completar este Resumen, an cuando no
ocurriera alguna lesin o enfermedad ocupacional durante el ao. Recuerde revisar el Registro de Lesiones y
Enfermedades Ocupacionales para verificar que todas las partidas estn llenas y correctas, antes de completar
este resumen.
Usando el Registro, cuente las partidas individuales realizadas por cada categora. Luego, escriba el total
abajo, asegurndose de haber sumado las partidas de cada una de las pginas del Registro. Si no tiene casos
registrados, escriba A0".
Empleados, ex-empleados, y sus representantes tienen el derecho de revisar la Forma OSHO-300 en su
totalidad. Tambin, tienen acceso limitado a la Forma OSHO 301 o su equivalente. Ver el 2 OSH 1904.35,
Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de PR OSHA, para ms detalles sobre el acceso a estas
formas.
Calle
Ciudad
Nmero de Casos
Puerto Rico
Zona Postal
Nmero Total de
Muertes
0
(G)
Nmero Total de
Casos con Das
Fuera del Trabajo
0
(H)
0
(I)
Nmero Total de
Otros Casos
Registrables
0
(J)
Nmero de Das
Informacin de Empleo
Nmero Total de
Das fuera del
Trabajo
(K)
(L)
(2) Desordenes de la
Piel
(3) Condicines
Respiratorias
Firme aqu
A sabiendas de que falsificar este documento puede resultar en una multa
(4) Envenenamiento
(5) Prdida de la Audicin
0
0
Yo, certifico que he examinado este documento y que dentro de mi mejor conocimiento, las partidas son ciertas, exactas y
completas.
Despliegue este Resumen a partir del 1 de febrero hasta el 30 de abril del ao siguiente al periodo cubierto por la forma.
Ejecutivo de la Compaa
Titulo
Telfono
Fecha
Forma OSHO-301
sea posible, mientras la informacin sea usada para propsitos de seguridad y salud
ocupacional
Ao
y debe ser usada de manera que proteja la confidencialidad de stos al mximo que
1) Nombre y Apellidods
10)
2) Calle
11)
12)
3) Fecha Nacimiento
13)
14)
Que estaba haciendo el empleado justo antes de que ocurriera el incidente? Describa la actividad, as
como las herramientas, equipo o material que el empleado estaba usando. Ej.: subiendo una escalera
mientras cargaba materiales al techo; rociando cloro con rociadora de mano.
15)
Qu ocurri? Indique cmo ocurri la lesin. Ej.: cuando la escalera resbal en el piso mojado, el
empleado cay de 20 pies de altura; el empleado se roci con cloro cuando la junta se rompi durante el
reemplazo.
7) Si se dio tratamiento mdico fuera del lugar de trabajo, Donde fue dado?
16)
Cual fue la lesin o enfermedad? Indique la parte del cuerpo que fue afectada; sea m especfico que "se
lastim", "le doli." Ej.: torcedura de la espalda; quemadura qumica en la mano.
17)
Que objeto o substancia da directamente al empleado? Ej.: piso de cemento; cloro. Si esta pregunta
no aplica al incidente, deje en blanco.
18)
Ciudad
5)
PR
Zip
Masculino
AM/PM
AM/PM
Femenino
Facilidad
Calle
Ciudad
PR
Completada por
Zip
no
Titulo
Tel.
Fecha
1. Forma 30, de las columnas (G), (H), (I), (J) y la (M) (1) a (6) tiene que entrar "x" para que la forma las tabule.
2. Esta forma esta diseada para calcular para una sola pgina de la Forma 300.