Atencin: Esta forma contiene informacin relacionada a

la salud de los empleados y debe ser usada de tal manera

Forma OSHO 300

Ao

que proteja la confidencialidad de stos al mximo que

Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales

sea posible, mientras la informacin sea usada

para

Departamento del Trabajo y Recursos Humanos

Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de PR.

propsitos de seguridad y salud ocupacional

Debe registrar la informacin sobre cada muerte y cada lesin o enfermedad relacionada con el trabajo que envuelva la prdida de conocimiento, actividad de trabajo restringida o transferencia de trabajo, das fuera del
trabajo (das calendario) o tratamiento mdico ms all de los primeros auxilios. Adems, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que hayan sido diagnosticadas por un mdico o un profesional

Nombre del Establecimiento

licenciado en el cuidado de la salud . Tambin, debe registrar lesiones y enfermedades ocupacionales que cumplan con cualquiera de los criterios de registro especficos establecidos en 2 OSH 1904.6 al 1904.10.
Sintase en libertad de usar dos lneas para un solo caso, si necesita hacerlo. Debe completar un Informe de Incidencia de Lesin y Enfermedad (Forma OSHO 301), o forma equivalente para cada lesin o

Ciudad

enfermedad registrada en esta hoja. Si no est seguro de si un caso es registrable, llame a su oficina local de PR OSHA que le corresponda para obtener ayuda.

Describa el Caso

Describa la lesin o enfermedad, partes del

cuerpo afectadas y objeto/substancia que
lesionara o enfermara directamente a la persona
(Ej. quemaduras de segundo grado en el
Das Fuera
antebrazo derecho, debido a un soplete de
Muerte
del Trabajo
acetileno)

(M)

(G)

(H)

(I)

(J)

(K)

(L)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Permaneci en el Trabajo
Transferencia o
Restriccin de
Trabajo

(mes/da)

Totales de la Pgina

Marque la columna de Lesin o seleccione un

tipo de enfermedad

Perdida de la
Audicin

Donde ocurri el Evento?

(Ej.: rea norte del almacn)

Perdida de la
Audicin

Fecha de la
Lesin o
Comienzo
de la
Enfermedad

Envenenamiento

Ocupacin
(E.j.:Soldador)

Entrar el nmero de das que

Usando estas cuatro categorias, marque SOLO el empleado estuvo lesionado

el resultado ms serio para cada caso:
o enfermo

Envenenamiento

Nombre del Empleado

(F)

Condicin
Respiratoria

Nm.
De
Caso

(E)

Condicin
Respiratoria

(D)

Desorden de la
Piel

(C)

Desorden de la Piel

(B)

Lesin

(A)

Clasifique el Caso

Lesin

Identifique la Persona

Estado

Otros casos
Registrables

Nmero total de
Nmero total
dias de
de dias fuera transferencia o
del trabajo
restriccion de
trabajo

Asegrese de transferir estos totales a la hoja de resumen (Forma OSHO 300A) antes de fijarla en un lugar visible a los empleados

Pgina

1 de 1

Departamento del Trabajo y Recursos Humanos

Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de PR.

Clasifique el Caso

Toda otra
Enfermedad

Marque la columna de Lesin o seleccione un

tipo de enfermedad

(6)

Toda otra
Enfermedad

(6)

Forma OSHO-300A

Ao
tamento del Trabajo y Recursos Humanos

Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales

Administracin de Seguridad y Salud de PR

Todos los establecimientos cubiertos por el 2 OSH 1904 deben completar este Resumen, an cuando no
ocurriera alguna lesin o enfermedad ocupacional durante el ao. Recuerde revisar el Registro de Lesiones y
Enfermedades Ocupacionales para verificar que todas las partidas estn llenas y correctas, antes de completar
este resumen.
Usando el Registro, cuente las partidas individuales realizadas por cada categora. Luego, escriba el total
abajo, asegurndose de haber sumado las partidas de cada una de las pginas del Registro. Si no tiene casos
registrados, escriba A0".
Empleados, ex-empleados, y sus representantes tienen el derecho de revisar la Forma OSHO-300 en su
totalidad. Tambin, tienen acceso limitado a la Forma OSHO 301 o su equivalente. Ver el 2 OSH 1904.35,
Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de PR OSHA, para ms detalles sobre el acceso a estas
formas.

Informacin del Establecimiento

Nombre del Establecimiento

Calle
Ciudad

Nmero de Casos

Puerto Rico

Zona Postal

Descripcin de la Industria (Ej.. Manufactura de camiones de arrastre)

Nmero Total de
Muertes
0
(G)

Nmero Total de
Casos con Das
Fuera del Trabajo

0
(H)

Nmero Total de Casos con

Transferencia o Restriccin de
Trabajo

0
(I)

Nmero Total de
Otros Casos
Registrables
0
(J)

Nmero de Das

Clasificacin Industrial (SIC), si se conoce (Ej.. SIC 3715 - Camiones de Arrastre)

Informacin de Empleo

Nmero Total de
Das fuera del
Trabajo

Nmero Total de Das de

Trasferencia o Restriccin de
Trabajo

(K)

(L)

Promedio anual del nmero de empleados

Total de horas trabajadas por todos los
empleados

Tipo de Lesiones y Enfermedades

Nmero Total de
(M)
(1) Lesiones

(2) Desordenes de la
Piel

(3) Condicines
Respiratorias

Firme aqu
A sabiendas de que falsificar este documento puede resultar en una multa

(4) Envenenamiento
(5) Prdida de la Audicin

(6) Todas las otras Enfermedad

0
0

Yo, certifico que he examinado este documento y que dentro de mi mejor conocimiento, las partidas son ciertas, exactas y
completas.

Despliegue este Resumen a partir del 1 de febrero hasta el 30 de abril del ao siguiente al periodo cubierto por la forma.

Ejecutivo de la Compaa

Titulo

Telfono

Fecha

Atencin: Esta forma contiene informacin relacionada a la salud de los empleados

Forma OSHO-301

sea posible, mientras la informacin sea usada para propsitos de seguridad y salud

Informe de Incidentes de Lesiones y Enfermedades

Departamento del Trabajo y Recursos Humanos

Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de PR

ocupacional

Informacin acerca del empleado

Este Informe de Incidente de Lesin y Enfermedad es una de las primeras formas
que debe llenar cuando ocurre una lesin o enfermedad ocupacional registrable.
Junto con el Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales y el Resumen
de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, esta forma ayuda al patrono y a PR
OSHA a desarrollar un cuadro del alcance y severidad de los incidentes
ocupacionales.

Ao

y debe ser usada de manera que proteja la confidencialidad de stos al mximo que

Informacin acerca del caso

1) Nombre y Apellidods

10)

Nm. Caso en el registro

2) Calle

11)

Fecha de la lesin o enfermedad

12)

Hora en que el empleado empezo a trabajar

3) Fecha Nacimiento

13)

Hora del evento

Dentro de los 7 das calendario despus de recibir informacin de que ha

ocurrido una lesin o enfermedad ocupacional registrable, debe llenar esta forma
o una equivalente. Algunos informes de los estados para la compensacin de
empleados, de seguros u otros pueden ser sustitutos aceptables. Para
considerarse como una forma equivalente, la forma sustituida debera incluir toda
la informacin requerida en este formulario.

4) Fecha comenz a trabajar

14)

Que estaba haciendo el empleado justo antes de que ocurriera el incidente? Describa la actividad, as
como las herramientas, equipo o material que el empleado estaba usando. Ej.: subiendo una escalera
mientras cargaba materiales al techo; rociando cloro con rociadora de mano.

15)

De acuerdo al 2 OSH 1904, Registros e Informes de Lesiones y Enfermedades

Ocupacionales, debe conservar esta forma por un periodo de cinco (5) aos
despus del final del ao calendario al cual se refiere.

6) Nombre y apellidos del mdico u otro profesional de la salud

Qu ocurri? Indique cmo ocurri la lesin. Ej.: cuando la escalera resbal en el piso mojado, el
empleado cay de 20 pies de altura; el empleado se roci con cloro cuando la junta se rompi durante el
reemplazo.

Si le hacen falta copias adicionales de esta forma, puede fotocopiarla y usar

tantas como necesite.

7) Si se dio tratamiento mdico fuera del lugar de trabajo, Donde fue dado?
16)

Cual fue la lesin o enfermedad? Indique la parte del cuerpo que fue afectada; sea m especfico que "se
lastim", "le doli." Ej.: torcedura de la espalda; quemadura qumica en la mano.

17)

Que objeto o substancia da directamente al empleado? Ej.: piso de cemento; cloro. Si esta pregunta
no aplica al incidente, deje en blanco.

18)

Si el empleado muri, Fecha de la muerte.

Ciudad

5)

PR

Zip

Masculino

(Transfiera el Nmero del caso del Registro despus de registrarlo.)

AM/PM
AM/PM

Marque si la hora no puede ser determinada

Femenino

Informacin acerca del mdico u otro profesional del cuidado de la

salud

Facilidad
Calle
Ciudad

PR

8) Fue el empleado tratado en una sala de emergencias?

si

Completada por

Zip

no
Titulo
Tel.

Fecha

9) Fue hospitalizado el empleado como paciente durante la noche?

si
no

1. Forma 30, de las columnas (G), (H), (I), (J) y la (M) (1) a (6) tiene que entrar "x" para que la forma las tabule.
2. Esta forma esta diseada para calcular para una sola pgina de la Forma 300.

orma las tabule.