DOCUMENTO CODIGO FO-PR-14

FORMULARIO EDICION No. 1

VIGENCIA DESDE 14-09-2010

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CLAUSULA DE LA NORMA 4.2.3/4.4.4
Nombre

RUT

Fecha de Contratacion Cargo

Es obligacion del trabajador realizar la devolucion de su elemento de proteccion personal usado al momento de solicitar el recambio de
este.

Fecha de Fecha de Motivo

Cantidad Descripcion del Articulo Firma
Entrega Reposicion (PE,PP,PD,PC)

1 SLACK DE MEZCLILLA TALLA Nº PE

1 CALZONCILLO DE POLAR TALLA Nº PE

1 ZAPATO DE SEGURIDAD Nº PE

1 CASCO ROJO C/ LOGO PE

1 FONOS PARA CASCO PE

1 LENTES DE SEGURIDAD PE

1 GUANTES COMBINADOS/ DESCARNE/ CUERO PE

PE: Primera Entrega PP: Por programa PD: Por Defecto PC: Por Cambio

Responsable de la entrega

Nombre

Cargo HOJA Nº 1
FIRMA
 DOCUMENTO CODIGO FO-PR-14

FORMULARIO EDICION No. 1

VIGENCIA DESDE 14-09-2010

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CLAUSULA DE LA NORMA 4.2.3/4.4.4
Nombre ALAN MUÑOZ PORTUGUEZ

RUT 14.044.683-1

Fecha de Contratacion 5/2/2011 Cargo EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS

Es obligacion del trabajador realizar la devolucion de su elemento de proteccion personal usado al momento de solicitar el recambio de
este.

Fecha de Fecha de Motivo

Cantidad Descripcion del Articulo Firma
Entrega Reposicion (PE,PP,PD,PC)

1 CHAQUETA VERDE TALLA Nº 5/2/2011 PE

1 CALZONCILLO DE POLAR TALLA Nº 5/2/2011 PE

1 ZAPATO DE SEGURIDAD Nº 5/2/2011 PE

1 CASCO BLANCO C/ LOGO 5/2/2011 PE

1 TAPONES AUDITIVOS 5/2/2011 PE

1 LENTES DE SEGURIDAD IN OUT. 5/2/2011 PE

PE: Primera Entrega PP: Por programa PD: Por Defecto PC: Por Cambio

Responsable de la entrega

Nombre

HOJA Nº 1
Cargo HOJA Nº 1
FIRMA
OPERADOR DE GRÚA HORQU
E GRÚA HORQUILLA