POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO PARTICULAR

PARTICULAR
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
BOGOTA, D.C. AGENCIA MANDATARIA - PARQUE 93 62 62-45-101017278 2
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
07 01 2021 28 09 2020 00:00 30 04 2024 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON TAUROSERVIS S.A.S. IDENTIFICACIÓN NIT: 844.001.620-3
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 18 10 05 BRR BELLO HORIZONTE CIUDAD: TAURAMENA, CASANARE TELÉFONO: 3175609623

DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO

ASEGURADO /
MASSY ENERGY COLOMBIA S.A.S IDENTIFICACIÓN NIT: 830.090.773-0
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CR 45 NRO. 93 - 64 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO 6212425

ADICIONAL:
OBJETO DEL SEGURO
CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA QUE SE ANEXAN E-CU-002A REDIS FEBRERO 2013, QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA MISMA Y QUE EL
ASEGURADO Y EL TOMADOR DECLARAN HABER RECIBIDO Y HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO SEÑALADO EN CADA AMPARO, SEGUROS DEL ESTADO S.A., GARANTIZA:

ORDEN DE SERVICIO No. OS_30702 CUYO OBJETO ES SERVICIOS METALMECANICOS MANO DE OBRA CALIFICADA Y NO CALIFICADA PARA PROYECTO OSIG EN LA ESTACION CUSIANA
EN TAURAMENA - CASANARE, REQUERIDOS Y AUTORIZADOS POR MASSY ENERGY.

AMPAROS
RIESGO: PRESTACION DE SERVICIOS
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

AMPAROS VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA SUMA ASEG/ACTUAL SUMA ASEG/ANTERIOR

CUMPLIMIENTO 28/09/2020 30/06/2021 $19,500,000.00 $8,500,000.00

SALARIOS Y PRESTACIONES SOCIALES 28/09/2020 30/04/2024 $9,750,000.00 $4,250,000.00
CALIDAD DEL SERVICIO 30/01/2021 30/01/2023 $39,000,000.00 $17,000,000.00

ACLARACIONES
POR MEDIO DEL PRESENTE ANEXO SE AUMENTA LA SUMA ASEGURADA PARA LOS AMPAROS DE LA PRESENTE POLIZA DE ACUERDO A OTROSI No. 1 A LA ORDEN DE SERVICIO No.
OS_30702 QUEDANDO TAL Y COMO FIGURA.

VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
$ *****122,479.00 $ *******8,000.00 $ ******24,791.00 $ ***********155,270.00 $ *******68,250,000.00 CONTADO
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO

CLAUDIA PATRICIA VARGAS AMEZQUITA 143371 100.00

QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.

NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CRA. 11A NO. 93A - 62 OFC. 401 - TELEFONO: 7422342 - BOGOTA, D.C.

62-45-101017278
FIRMA AUTORIZADA: Manuel Sarmiento - Vicepresidente de Fianzas FIRMA TOMADOR
USTED PUEDE CONSULTAR ESTA PÓLIZA EN WWW.SEGUROSDELESTADO.COM OFICINA PRINCIPAL: CRA. 11 NO. 90-20 BOGOTA D.C. TELEFONO: 2186977 LIZETHGARZON 1
 POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO PARTICULAR

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FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
07 01 2021 28 09 2020 00:00 30 04 2024 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON IDENTIFICACIÓN NIT: 844.001.620-3
TAUROSERVIS S.A.S.
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 18 10 05 BRR BELLO HORIZONTE CIUDAD: TAURAMENA, CASANARE TELÉFONO: 3175609623

DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO

ASEGURADO / IDENTIFICACIÓN NIT: 830.090.773-0
MASSY ENERGY COLOMBIA S.A.S
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CR 45 NRO. 93 - 64 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO 6212425

ADICIONAL:

VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
$ *****122,479.00 $ *******8,000.00 $ ******24,791.00 $ ***********155,270.00 $ *******68,250,000.00 CONTADO
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO

CLAUDIA PATRICIA VARGAS AMEZQUITA 143371 100.00

QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE SE
ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.

NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN
PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CRA. 11A NO. 93A - 62 OFC. 401 - TELEFONO: 7422342 - BOGOTA, D.C.

REFERENCIA
PAGO:
1102110186843-1
(415)7709998021167(8020)11021101868431(3900)000000155270(96)20220107

COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE

 POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO PARTICULAR

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BOGOTA, D.C. AGENCIA MANDATARIA - PARQUE 93 62 62-45-101017278 2
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
07 01 2021 28 09 2020 00:00 30 04 2024 23:59 ANEXO CAUSA PRIMA
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON
TAUROSERVIS S.A.S. IDENTIFICACIÓN NIT: 844.001.620-3
SOCIAL
DIRECCIÓN: CL 18 10 05 BRR BELLO HORIZONTE CIUDAD: TAURAMENA, CASANARE TELÉFONO: 3175609623
DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
ASEGURADO / IDENTIFICACIÓN NIT: 830.090.773-0
MASSY ENERGY COLOMBIA S.A.S
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CR 45 NRO. 93 - 64 CIUDAD: BOGOTA, D.C., DISTRITO CAPITAL TELÉFONO: 6212425

ADICIONAL:

TEXTO ACLARATORIO

QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE
SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.

NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO
TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN

PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CRA. 11A NO. 93A - 62 OFC. 401 - TELEFONO: 7422342 - BOGOTA, D.C.

62-45-101017278
FIRMA AUTORIZADA: Manuel Sarmiento - Vicepresidente de Fianzas FIRMA TOMADOR
LIZETHGARZON 2