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Modelo de Declaración Juramentada de Salud Completa
Modelo de Declaración Juramentada de Salud Completa
Nombre y Apellidos:__________________________________________________________________________
Domicilio___________________________________________________________________________________
Número de Teléfono__________________________________________________________________________
Correo electrónico____________________________________________________________________________
Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en los
últimos 14 días.
Fecha_____________________________________
Número de vuelo___________________________
Aerolínea_________________________________
SIGNO / SÍNTOMA Si No
Pérdida del sentido del olfato y del gusto
FIRMA:_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________________________________________
Número de Teléfono__________________________________________________________________________
Correo electrónico____________________________________________________________________________
Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en los
últimos 14 días.
Fecha_____________________________________
Número de vuelo___________________________
Aerolínea_________________________________
Nombre y Apellidos:__________________________________________________________________________
Domicilio___________________________________________________________________________________
Número de Teléfono__________________________________________________________________________
Correo electrónico____________________________________________________________________________
Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en los
últimos 14 días.
Fecha_____________________________________
Número de vuelo___________________________
Aerolínea_________________________________
Destino Final
FIRMA:_______________________________________________________
La falsedad de lo anteriormentedeclarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes