Señores:

EXPRESO BRASILIA Y/O UNITRANSCO

Ciudad

Yo, __________________________________________en pleno uso de mis

facultades mentales sin ningún vicio del consentimiento, en mi calidad
de__________________(especificar si es la madre o el padre) mayor de edad,
domiciliado en _____________________ cuya dirección de notificaciones
es________________________ identificado con la cédula de ciudadanía No
____________ de ______________ autorizo al
menor:____________________identificado con tarjeta de
identidad_____________para que viaje sin la compañía de un adulto bajo las
siguientes indicaciones:
Lugar de destino del menor:
____________________________________________________
Propósito de viaje del menor:
___________________________________________________

AGE – V3
Fecha de salida: ______________________________________________
Nombres, apellidos y No. ____________de documento de identificación de
quien se encargará del menor al abordar al lugar de destino:
______________________________________________________________
Por el presente documento declaro liberada a la expresa transportadora de
toda responsabilidad civil penal y administrativa y me hago responsable de
todos los contratiempos, perjuicios e inconvenientes que pudiera llegar a tener
el menor en el viaje con ocasión de su traslado sin la compañía de un adulto.

OTORGANTE:

Nombres, apellidos completos: ____________________________________.

No CC: ________________

Firma: ________________________

Huella: __________________
Fotocopia Cedula de ciudadanía
Registro Civil original del menor.