Manual para La Evaluación Clínica de Los Transtornos Psicológicos

Ü A M U A L p a r a l a
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Trastornos de la edad adulta
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VICENTE E. CABALLO
PROFESOR DE PSICOPATOLOGÌA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA
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Trastornos de la edad adulta
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EDICIONES PIRÁMIDE
COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
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Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid
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Printed in Spain
Impreso en Lavel, S. A.
Polígono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12
Humanes de Madrid (Madrid)
R elación d e a u to re s
Gi
Georgina L. Álvarez Rayón Vicente E. Caballo
mf UNAM -FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, Gra
E s! Estado de M éxico (M éxico). nada (España).
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José M anuel Andreu Rodríguez
Ja l Facultad de P sicología, Universidad Complutense de José Cáceres Carrasco
Fají Universidad de D eusto y Servicio Navarro de Salud,
M ¡ Madrid, Madrid (España). Pamplona (España).
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si Sandra Anguiano Serrano Etzel B. Cardeña
Ulfl UNAM -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Department o f Psychology, University o f Lund, Lund
eJ Estado de M éxico (M éxico). (Suecia).
B Berta Ausín Benito Gloria B. Carrillo

Fal Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Fundación VECA, Granada (España).
M Madrid, Madrid (España).
Jerry L. Deffenbacher
R Rosa M aría Baños Rivera Department o f Psychology, Colorado State University,
Fa Facultad de P sico lo g ía , U niversidad de Valencia, Fort Collins, Colorado (Estados Unidos).
Va Valencia (España).
Victoria del Barrio
N Neus Barrantes-Vidal Facultad de P sicología, U niversidad N acional de
Fa Facultad de P sico lo g ía , U niversidad A utónom a de Educación a Distancia (U N ED ), Madrid (España).
Bí Barcelona, Barcelona (España).
Antonio del Pino Pérez
E Elisardo Becoña Iglesias Facultad de Psicología, Universidad de La Laguna, Santa
Fa Facultad de Psicología, Universidad de Santiago de Cruz de Tenerife (España).
I C( Compostela, Santiago de Com postela (España).
Zilda A. P. del Prette
C Cynthia Borges de M oura Universidad Federal de Sao Carlos, Sao Carlos - SP
D Dpto. de P sicología Geral e Analise do Comportamento, (Brasil).
Ui Universidad Estatal de Londrina, Londrina-Paraná
(B (Brasil). Elena Díaz Gállego
Clínica Ludor, Madrid (España).
c Cristina Botella Arbona
Fa Facultad de Psicología, Universidad Jaume T, Castellón Luis Domínguez Ortega
(E (España). Clínica Ludor, Madrid,(España).
© © Ediciones Pirámide
8 / Relación de autores
Enrique Echeburúa Odriozola Raymond G. M iltenberger |

Facultad de Psicología, Universidad del País Vasco, San Department o f Psychology, North Dakota State U ni- J
Sebastián (España). versity, Fargo, N D (Estados Unidos). |
I
Javier Femández-M ontalvo M aría Inés M onjas Casares .1
Servicio Navarro de Salud, Pamplona (España). Facultad de E ducación U niversidad de V alladolid, I
Valladolid (España). |
Ana L. González-Celis
UN A M -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, M anuel M uñoz López I
Estado de M éxico (M éxico). Facultad de P sicología, Universidad Complutense de g
Madrid, Madrid (España).
José Luis Graña Gómez
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de M arta Nieto-M oreno
Madrid, Madrid (España). Facultad de Psicología, Universidad Complutense de |
Laura Hemangómez
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Jordi E. Obiols j
Madrid, Madrid (España). Facultad de P sico lo g ía , U niversidad A utónom a de |
Barcelona, Barcelona (España). ' I
Gonzalo Hervás
Facultad de Psicología, Universidad Complutense de M aría Elena Peña Fernández
Madrid, Madrid (España). Facultad de P sicología, Universidad Complutense de
M ichael Himle
Department o f Psychology, University o f W isconsin, M iguel Pérez García
M ilwaukee, WI (Estados Unidos). Facultad de P sico lo g ía , U niversidad de Granada,
Granada (España).
M aría Jesús Irurtia M uñiz
Facultad de E ducación U niversidad de Valladolid, Eloísa Pérez Santos
Valladolid (España). Facultad de P sicología, Universidad Complutense de |
Judith A. Libow
Dept. o f Psychiatry, Children’s Hospital & Research Conxa Perpiñá Tordera
Center at Oakland, Oakland, CA, 94609 (Estados Unidos). Facultad de P sicología, Universidad de Valencia, Va
lencia (España).
Xóchitl López Aguilar
UN A M -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Rosa M aría Raich Escursell
Estado de M éxico (M éxico). Facultad de P sicología, Universidad Autónoma de Bar
celona, Barcelona (España).
Cristina López-Gollonet
Facultad de P sico lo g ía , U niversidad de Granada,
Granada (España).
Isabel Cristina Salazar
Pontificia Universidad Javeriana, Cali (Colombia).
Juan Manuel M ancilla Díaz
UNAM -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Juan José Sánchez-Sosa
Estado de M éxico (M éxico). Universidad N acional Autónoma de M éxico, Facultad de.
Psicología, M éxico D.F. (M éxico).
M aría Pilar M artínez Narváez
Facultad de P sico lo g ía , U niversidad de Granada, Javier Valenzuela
Granada (España). Centro de P sicología «Psicóbuleia», Granada, España.
© Ediciones Pirámide
índice / 9
C arm elo Vázquez John P. Wincze

Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Brown University M edical School, Dept, o f Psychiatry
Madrid, Madrid (España). and Human Behavior, Providence, Rhode Island (Estados
Unidos).
Rosalía Vázquez Arévalo
UNAM-FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Douglas Woods
Estado de M éxico (M éxico). Department o f Psychology, University o f W isconsin,
M ilwaukee, WI (Estados Unidos).
L upita A. Weiner Silvia Zaragoza Domingo

University o f Texas-Pan American, Edinburg, Texas Neuropsychological Research Organization, Barcelona
(Estados Unidos). (España).
ie © Ediciones Pirámide
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A
In d ic e
Prólogo 31
PARTE PRIMERA
Evaluación de trastornos psicológicos
1. La evaluación de los trastornos por consum o de sustancias psicoactivas

(E lisardo B eco ñ a Iglesias) .................................................................................................... 35
35
1. Introducción........................................ ..................................................................................
2. Objetivos de la evaluación .................................................................................................. 36
3. M étodos de evaluación de los distintos trastornos por consumo de sustancias
psicoactivas .................. ...................................................................................................... 39
3.1. Evaluación de la dependencia del alcohol .......................................................... 39
3.1.1. Sobre la evaluación de la dependencia del alcohol ........................... 39
3.1.2. Métodos de evaluación ............................................................................ 41
3.1.2.1. Entrevistas................................................................................ 41
3.1.2.1.1. La entrevista conductual ................................ 41
3.1.2.1.2. La entrevista m otivacional............................. 42
3.1.2.2. Observación y autoboservación .......................................... 43
3.1.2.3. Inventarios y cuestionarios................................ ................... 45
3.1.2.3.1. Específicos para la evaluación del alcoho
lism o .................................................................. 45
3.1.2.3.2. Estadios de cambio .......................................... 46
3.1.2.3.3. La'evaluación de otros problemas y tras-'
tornos ................................................................. 47
3.1.2.4. Registros psicofisiológicos ................................................ 47
3.2. Dependencia de la nicotina..................................................................................... 48
3.2.1. Entrevistas .................................................................................................. 48
3.2.2. Diagnóstico de la dependencia .............................................................. 48
3.2.3. Escalas que evalúan la dependencia ..................................................... 50
3.2.4. Autorregistros............................................................................................. 51
3.2.5. Estadios de cambio .................................................................................. 52
3.2.6. Cuestionario de la motivación a fumar ................................................ 53'
3.2.7. Escalas de pros y contras para fumar ................................................... 53
3.2.8. Escalas de personalidad .......................................................................... 54
3.2.9. Escalas de autoeficacia............................................................................ 54
12 / índice
3.2.10. La evaluación de otros trastornos psicopatológicos asociados ...... 55

3.2.11. Cuestionarios de evaluación del tratamiento y de la recaída 55
3.2.12. Medidas fisio ló g ic a s............................................................................... 55
3.3. Dependencia de drogas ile g a le s............................................................................. 57
3.3.1. Entrevistas ................................................................................................. 57
3.3.1.1. Entrevistas clínicas y conductuales .................................. 57
3.3.1.2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas .............. 58
3.3.2. Cuestionarios e inventarios ................................................................... 59
3.3.3. Evaluación de la personalidad .............................................................. 61
3.3.4. Evaluación neuropsicológica................................................................ 61
3.3.5. Evaluación del ansia (craving) ............................................................. 61
3.3.6. Autorregistros ........................................................................................... 61
3.3.7. Pruebas psicofisiológicas ...................................................................... 62
3.3.8. Otras pruebas............................................................................................ 62
4. Directrices para una evaluación sistemática ................................................................... 63
Conclusiones ................................................................................................................................. 64
2. La e v a lu a c ió n c lín ic a y p s ic o m é tr ic a d e l o s tr a sto r n o s d el e s p e c t r o e s
q u iz o fr é n ic o (Jordi E.O biols, N e u s B arrantes-V idal y Silvia Z a r a g o z a ) 65
1. Introducción........................................................................................................................... 65
3. Aspectos a evaluar y métodos de evaluación ................................. 66
3.1. Síntomas psicóticos: diagnóstico categorial ....................................................... 67
3.1.1. Entrevistas semiestructuradas............................................................... 67
3.1.2. Entrevistas estructuradas ....................................................................... 69
3.1.3. Listados diagnósticos ............................................................................. 70
3.2. Síntomas psicóticos: evaluación cuantitativa..................................................... 70
3.3. Síntomas asociados ................................................................................................. 74
3.3.1. Síntomas afectivos................................................................................... 74
3.3.2. Riesgo de violencia ................................................................................. 75
3.3.3. Consumo de sustancias psicoactivas .................................................. 76
3.3.4. Conciencia de enfermedad .................................................................... 77
3.3.5. Factores ambientales .............................................................................. 78
3.3.5.1. Calidad de vida .................................................................... 78
3.3.5.2. Funcionamiento sociolaboral ............................................ 79
3.3.6. Variables de personalidad................................................... 80
3.3.7. Estado neurocognitivo ........................................................................... 82
3.4. Evaluación médico-biológica ................................................................................ 83
4. Directrices para una evaluación sistemática ................................................................... 85
5. Análisis funcional de un caso clínico .............................................................................. 86
Conclusiones ................................................................................................................................. 88
3. La e v a lu a c ió n d e la d e p r e s ió n e n a d u lt o s (C a rm elo V á zq u e z, Laura
H ern a n g ó m ez, G o n za lo H ervás y Marta N ie to -M o re n o )............................................ 89
1. Introducción al problema y su evaluación ...................................................................... 89
1.1. Modos de definir la depresión y evaluación ....................................................... 89
1.2. Implicaciones de los datos epidemiológicos para la evaluación ........ 90
índice / 13
2. Objetivos de la evaluación del trastorno ......................................................................... 92

3. Aspectos básicos a evaluar ................................................................................................ 93
3.1. ¿Está «deprimido» el paciente? Diagnóstico diferencial ........................ 93
3.2. Exploración de síntomas y del deterioro funcional ........................................... 96
3.3. Evaluación de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento ............... 98
3.3.1. Factores psicológicos ............................................................................... 98
3.3.2. Factores psicosociales ...... 101
4. Métodos de evaluación del problema .............................................................................. 102
4.1. Métodos diagnósticos y de valoración de síntom as........................................... 102
4.2. Métodos de evaluación de factores de vulnerabilidad,precipitantes y de
mantenimiento del trastorno .................................................................................. 107
4.3. Evaluación de aspectos relacionados con la planificación del tratamiento ...... 107
5. Análisis funcional de un caso clínico .............................................................................. 107
Conclusiones ................................................................................................................................. 114
4. La e v a lu a c ió n d e la d e p r e s ió n e n e l n iñ o y el a d o le s c e n t e (Victoria d e l
Barrio) ............................................................................................................................................ 115
1.’ Introducción al problem a.................................................................................................... 115
2. Objetivos de la evaluación del trastorno depresivo infantil ........................................ 116
3. Aspectos básicos a evaluar ................................................................................................. 116
3.1. Diagnóstico cualitativo categorial de la depresión infantil............................. 118
3.2. Diagnóstico cuantitativo dimensional de la depresión infantil ....................... 121
3.2.1. Respuestas conductuales .......................................................................... 121
3.2.2. Respuestas cognitivas................................................................................ 121
3.2.3. Respuestas somáticas ................................................................................ 121
3.3. Aspectos ambientales ............................................................................................... 121
3.4. Aspectos personales ................................................................................................. 121
4. Métodos de evaluación ........................................................................................................ 122
4.1. La entrevista ............................................................................................................... 122
4.2. Autoinformes .......................................................................................... 124
4.3. Otras fu en tes............................................................................................................... 127
4.4. R egistros...................................................................................................................... 129
4.5. Otro tipo de observación regulada a través de instrumentos ........................... 129
4.6. Evaluación objetiva .................................................................................................. 130
5. Cuantificación del problem a............................................................................................... 131
6. Factores de riesgo ............................................................................................................... i 133
7. Ejemplo de caso (análisis funcional) ................................................................................ 135
8. Directrices finales para una evaluación sistem ática...................................................... 136
Conclusiones ................................................................................................................................. 137
5. La e v a lu a c ió n d e lo s tr a s to r n o s f a c t ic io s (Judith A. L ib o w ) ................................ 139

1. Introducción ............................................................................................. 139
2. El engaño de la enferm edad................................................................................................ 140
3. El trastorno facticio por poderes ............................................................................. 141
4. El dilema de la evaluación .................................................................................................. 142
4.1. Los objetivos de la evaluación................................................................................ 143
4.2. Componentes básicos de la evaluación ............................................................... 144
14 / índice
5. Métodos de evaluación de los trastornos facticios o del síndrome de Munchausen

en adultos.............................................................................................................................. 145
5.1. La entrevista ............................................................................................................... 145
5.2. Las medidas de autoinforme................................................................................... 146
5.3. La evaluación por los demás .................................................................................. 146
5.4. Confirmación conductual ........................................................................................ 146
6 . Métodos de evaluación de la enfermedad facticia en niños ......................................... 147
7. Evaluación del trastorno facticio por p od eres................................................................. 147
8 . Presentación de un caso: la historia de Jaime ................................................................. 149
Conclusiones ................................................................................................................................ 150
6 . La e v a lu a c ió n d e lo s tr a s to r n o s d is o c ia t iv o s a lo la rg o d e la vid a (E tzel
C a rd eñ a y Lupita A. W e in e r )................................................................................................ 153
1. Introducción a los trastornos y su evaluación .................................................. •............ 153
1.1. Trastorno de despersonalización ........................................................................... 155
1.2. Amnesia disociativa ...'.............................................................................................. 156
1.3. Fuga disociativa......................................................................................................... 157
1 .4. Trastorno disociativo de identidad........................................................................ 157
1.5. Trastornos disociativos no especificados ............................................................. 158
1.6. Otros trastornos con un componente d isociatívo............... 159
3. Aspectos básicos a evaluar ................................................................................................. 160
4. Métodos de evaluación ........................ 160
4.1. Entrevistas .................................................................................................................. 160
4.2. Cuestionarios.................... 161
4.3. Otras formas de evaluación más especializadas ................................................ [64
4.3.1. Disociación como estado y evaluación del trastorno por estrés agudo .. (54
4.3.2. Despersonalización ................................................................................... 165
4.4. Evaluación de la disociación en la infanciay adolescencia ............................. [55
4.4.1. Infancia ........................................................................................................ 166
4.4.2. Niñez y adolescencia................................................................................. j ¿6
Conclusiones ................................................................................................................................ 168
7. La e v a lu a c ió n d e la h ip o c o n d r ía (María Pilar M artínez) ....................................... 169

1. Introducción........................................................................................................................... 169
3. . Diagnóstico diferencial ...................................................................................................... 172
4. Habilidades clínicas necesarias para la evaluación ....................................................... 174
5. Métodos de evaluación ....................................................................................................... 176
5.1. La entrevista .............................................................................................................. 176
5.1.1. Entrevistas diagnósticas estructuradas ................................................. 176
5.1.2. Pautas para el desarrollo de la entrevista ........................................... 176
5.2. Medidas'de autoinforme ......................................................................................... 179
5.2.1. Instrumentos básicos ................................................................................. 179
5.2.1.1. Escalas centradas en los síntomas somáticos ................... 179
5.2.1.2. Escalas centradas en la conductade enfermedad ............. ¡79
5 .2 .1.3. Escalas centradas en ios modelos cognitivo-conductuales
de la hipocondría...................................... ............................. 183
índice / 15
5.2.1.4. Escalas centradas en un subtipo de hipocondría: la fobia

a la enfermedad ...................................................................... 186
5.2.2. Instrumentos complementarios .............................................................. 188
5.3. Otras fuentes de información ................................................................................ 189
5.4. Autorregistros ............................................................................................................ 189
6. Análisis funcional: un caso clínico a modo de ejemplo .................................................. 190
Conclusiones ................................................................................................................................. 193
8. La e v a lu a c ió n d el tr a sto r n o d e la im a g e n co rp o ra l (R o sa M aría R a ic h ) 195

1. Introducción al problema concreto y su evaluación: concepto de imagen corporal ... 195
------------- 1-1-— Caracterfsticas-clínicas ......... 196-
2. Objetivos básicos a evaluar del trastorno de la imagen corporal .................................... 198
3. Métodos de evaluación del problema ................................................................................... 198
3.1. Evaluación por medio de entrevistas .................................................................... 198
3.2. Medidas de estimación perceptiva......................................................................... 202
3.3. Medidas de autoinforme para la evaluación de las alteraciones actitudinales 203,
3.3.1. Autoinformes .............................................................................................. 203
3.3.2. Medidas de discrepancia real/ideal ........................................................ 206
3.4. Medidas de autoinforme para la evaluación de las cogniciones ..................... 206
3.5. Medidas de autoinforme para la evaluación de los comportamientos ........... 206
3.6. Medidas de autoinforme para procedimientos de evaluación de la ansiedad
asociada a la imagen corporal ............................................................................... 207
3.7. La autoobservación y el autorregistro como método de evaluación .............. 207
4. Ejemplo de un caso clínico ...................................................................................................... 208
Conclusiones .................................................................................................................................. 210
9. La e v a lu a c ió n d e lo s tr a sto r n o s d e la c o n d u c ta alim entaria (Conxa Perpiñá,

Cristina Botella y R o sa M aría B a ñ o s) ............................................................................... 211
1. Introducción................................................................................................................................ 211
2. Objetivos de la evaluación ....................................................................................................... 212
3. Aspectos básicos a evaluar en los trastornos alim entarios................................................ 213
3.1. Respuestas conductuales .......................................................................................... 213
3.2. Respuestas cognitivas .......................................... 213
3.3. Respuestas fisiológicas ............................................................................................ 213
4. Métodos y ámbitos de evaluación ..........................................................
4.1. Exploración fís ic a ...................................................................................................... 215
4.2. Entrevistas ................................................................................................................... 216
4.3. Autoinform es............................................................................................................... 218
4.3.1. El «Test de actitudes alimentarias» ........................................................ 218
4.3.2. El «Inventario de trastornos alimentarios» ........................................... 220
4.3.3. El «Test Edimburgo de investigación en bulimia» ............................. 221
4.3.4. El «Test de bulimia» y el «Test de bulimia revisado» ....................... 222
4.3.5. La «Escala de restricción» ....................................................................... 223
4.4. Autorregistros y e sc a la s................................................................................-......... 224
4.4.1. Autorregistros de ingesta ......................................................................... 224
4.4.2. Jerarquía de alimentos «prohibidos» ...................................................... 225
1 6 / índice
4.4.3. Escala de comer emocional .................................................................... 225

4.4.4. Progreso y cambio en terapia.Evaluación semanal ........................... 225
4.5. Tests de evitación conductual ............................................................................... 226
4.6. Evaluación de la imagen corporal y las nuevas tecnologías ........................... 226
5. Problemas que surgen en la evaluación .......................................................................... 227
6. Presentación de un caso clínico .......... '............................................... ,................ 228
7. Directrices para una evaluación sistemática .................................................................. 232
Conclusiones ................................................................................................................................. 233
10. La e v a lu a c ió n d e l tr a sto r n o p or a tra c ó n (R o sa lía V á zq u ez, Xóchitl L ópez,

G eorgin a Á lva rez y Juan M. M a n c illa )........................................................................... 235
1. Introducción ........................................................................................................................ 235
2. Objetivos de la evaluación del trastorno por atracón .................................................. 236
3. Aspectos básicos a evaluar .............................................................................................. 237
3.1. Aspectos conductuales ........................................................................................ 237
3.2. Aspectos cognitivos........................................................................................... 238
3.3. Aspectos biológicos ............................................................................................. 239
4. Métodos de evaluación del problema ............................................................................ 240
4.1. Las entrevistas ....................................................................................................... 241
4.2. Autoinform.es ........................................................................................................ 241
5. Presentación de un caso con trastorno por atracón ..................................................... 242
6. Elementos a considerar en el tratamiento ..................................................................... 244
C onclusiones............................................................................................................................... 246
11. La e v a lu a c ió n d e la d is f u n c ió n s e x u a l: m o d e lo y e s t r a t e g ia s (John P.
W in c z e ) ’. ................................................................. '..
1. Introducción ........................................................................................................................ 247
2. Criterios diagnósticos ........................................................................................................ 249
3. Objetivos ............................................................................................................................. 251
4. Componentes básicos de la evaluación.......................................................................... 251
5. Modelo de evaluación....................................................................................................... 252
6. Estrategias y metodología para la evaluación de los problemas de disfunción se
xual en hombres y mujeres ............................................................................................. 253
6.1. La entrevista clínica ............................................................................................. 254
6.2. Los cuestionarios/pruebas psicológicas .......................................................... 256
6.3. Evaluación médica .............................................................................................. 257
6.4. Evaluación psicofisiológica................ 258
6.5. Técnicas de evaluación para disfunciones sexuales específicas ................. 259
6.5.1. Trastornos del deseo sexual ................................................................. 259
6.5.2. Trastornos del orgasmo .......................................................................... 260
6.5.3. Trastornos por d o lo r ............................................................................... 260
6.5.4. Trastornos de la excitación.................................................................... 260
7. Aplicaciones del modelo de evaluación a dos casos clínicos .................................. 261
8. Directrices finales para una evaluación sistemática dela disfunción sexual ......... 263
C onclusiones............................................................................................................................... 264
índice / 17
12. La e v a lu a c ió n d e la s p a ra filia s (J o sé C á c e r e s ) ...................................................... 267

1. Introducción ........................................................................................................................ 267
2. Objetivos de la evaluación del trastorno ........................................................................ 268
3. Aspectos básicos a evaluar ............................................................................................... 268
3.1. Respuestas conductuales ...................................................................................... 268
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................ 269
3.2.1. Fantasías .................................................................................................... 269
3.2.2. Otros elementos cognitivos ................................................................... 269
3.3. Respuestas fisiológicas .......................................................................................... 269
3.4. Aspectos ambientales que pueden in flu ir.......................................................... 270
3.4.1. Relación fam iliar..................................................................................... 270
3.4.2. Análisis de las dificultades de pareja .................................................. 270
3.5. Posibles aspectos temperamentales y médicos ................................................. 270
3.5.1. Personalidad .......... :................................................................................. 270
3.5.2. Habilidades so c ia le s ............................................................................... 271
4.1. La entrevista centrada en el problema ................................................................ 271
4.2. Medidas de autoinforme del problem a.............................................................. 272
4.2.1. Fantasías .................................................................................................... 272
4.2.2. Conductas desviadas .............................................................................. 272
4.3. La evaluación por los demás delproblema ....................................................... 274
4.4. El autorregistro del problem a............................................................................. 274
4.5. Medidas conductuales del problema .................................................................. 275
4.6. Registros psicofisiológicos del problema .......................................................... 275
4.6.1. Evaluación pietismogràfica ........................................................... 275
4.6.2. Evaluación poligràfica ........................................................................... 276
4.7. Pruebas médicas que aclaren o delimiten el problem a................................... 277
4.8. Instrumentos a utilizar para el diagnóstico del trastorno según el DSM-IV .. 277
4.9. Selección de las respuestas más relevantes y sus instrumentos de medida
para llevar a cabo investigaciones clínicas sobre eltrastorno ....................... 277
5. Presentación de un caso clínico ....................................................................................... 277
6. Directrices finales para una evaluación sistemática ................................. 279
Conclusiones ............................................................................................................................... 280
13. La ev a lu a ció n d e lo s tra sto rn o s del s u e ñ o (Luis D om ínguez y Elena Díaz) .... 281
1. Introducción ........................................................................................................................ 281
2. Epidemiología, consecuencias y evaluación del insomnio ....................................... ■ 282
3. Evaluación clínica .............................................................................................................. 283
3.1. Anamnesis ................................................................................................................ 283
3.1.1. Naturaleza del problema ....................................................................... 283
3.1.2. Horarios .................................................................................................... 284
3.1.3. Otros síntomas relacionadoscon el sueño .......................................... 284
3.1.4. Cogniciones y conductas asociadas .................................................... 285
3.1.5. Consecuencias .......................................................................................... 286
3.1.6. Som nolencia/fatiga.................................................................................. 286
3.2. Evaluación médica y neurològica ...................................................................... 287
3.3. Evaluación psiquiátrica ......................................................................................... 288
3.4. Cuestionarios y diarios de su e ñ o ......................................................................... 288
3.5. Polisomnografía ..................................................................................................... 289
3.6. Actigrafía ................................................................................................................. 290
1 8 / índice
4. Epidemiología, consecuencias y evaluación de la somnolencia excesiva ............ 290

4.1. Somnolencia diurna.............................................................................................. 290
4.1.1. Evaluación clínica .................................................................................. 291
4.1.1.1. Historia y exploración física ............................................. 291
4.2. Somnolencia fisiológica ...................................................................................... 292
4.2.1. «Test de latencia múltiple del sueño» ................................................ 292
4.2.2. Pupilom etría............................................................................................. 294
4.2.3. Electroencefalografía ........................................ 294
4.3. Consecuencias/manifestaciones de la som nolencia....................................... 294
4.3.1. «Test de mantenimiento de la vigilia» ............................................... 294
4.3.2. Pruebas de rendimiento y nivel de vigilancia.................................... 295
4.4. Somnolencia subjetiva.................................................................. 295
C onclusiones.............................................................................................................................. 297
14. La e v a lu a c ió n d el ju e g o p a to ló g ic o (Enrique Echeburúa y Javier F ernández-

M ontalvo) ................................................................................................................................... 299
1. Características del juego patológico .......................... 299
1.1. Concepto y prevalencia .............. J............................................................... 299
1.2. Sintomatología asociada...................................................................................... 299
2. Evaluación del juego patológico........................................... 300
2.1. Áreas de evaluación ............................................................................................. 300
2.2. Instrumentos de evaluación de la conducta de juego ................................... 301
2.2.1. Entrevistas ................................................................................................. 301
2.2.2. Aütoinformes ........................................................................................... 301
2.2.3. Registros .................................................................................................... 304
2:3. Instrumentos de evaluación de la sintomatología asociada ......................... 304
2.3.1. Trastornos de la personalidad................................................................ 304
2.3.2. Sintomatología psicopatológica ........................................................... 304
2.3.3. Problemas de adaptación........................................................................ 305
2.3.4. Variables relacionadas con el tratamiento .......................................... 306
3. Evaluación de la probabilidad de recaída ..................................................................... 306
3.1. Concepto de recaída ............................................................................................. 306
3.2. Instrumentos de evaluación de la probabilidad de sufrir una recaída 308
C onclusiones............................................................................................................................... 308
15. La e v a lu a c ió n d e la tr ic o tilo m a n ía (R a y m o n d G. M U tenberger, D o u g ia s

W o o d s y M ichael Himie) ...................................................................................... 311
1. Introducción a la tricotilomanía y a su evaluación ..................................................... 311
2. Componentes básicos de la evaluación de la tricotilomanía..................................... 311
3. Métodos para evaluar la tricotilomanía ......................................................................... 313
3.1. La entrevista ........................................................................................................... 313
3.2. Medidas de autoinforme para el paciente........................................................ 313
3.3. Medidas administradas por el c lín ic o ................................................................... 314
3.4. Autorregistro y observación conductual........................................................... 315
3.5. La evaluación del daño por arrancarse el pelo ............................................... 316
3.6. Muestreo de los trastornos comórbidos ............................................................ 317
C onclusiones................ 317
Apéndices ................................................................................................................................... 318
índice / 19
16. La e v a lu a c ió n d el e s t r é s y l o s tr a s t o r n o s d e a d a p ta c ió n (V ic e n te E.
C ab a llo , J a v ie r V alen zu ela, S a n d ra A n gu ian o, M aría J e s ú s Irurtia, Isa b e l
Cristina S a la z a r y Cristina L ó p ez-G o llo n et) ................................................................. 321
1. Introducción ........................................................................................................................ 321
2. Objetivos en la evaluación del trastorno de adaptación ............................................. 322
3. Aspectos básicos a evaluar del trastorno ....................................................................... 323
3.1. Características del acontecimiento estresante .................................................. 323
3.3. Respuestas fisiológicas y emocionales .............................................................. 325
3.4. Respuestas conductuales ....................................................................................... 325
3.5. Análisis del entorno social y socioeconómico ................................................. 325
3.6. Variables disposicionales ..................................................................................... 326
3.7. Estado de salu d ........................................................................................................ 326
4. Métodos de evaluación de los trastornos de adaptación ............................................ 326
4.1. La entrevista clínica ............................................................................................... 326
4.2. Cuestionarios e inventarios .................................................................................. 327
4.3. Técnicas de observación y autoobservación..................................................... 329
4.4. Evaluación psicofisiológica.................................................................................. 331
4.5. Pruebas médicas que aclaren o delimiten el problema ................................... 333
4.6. Instrumentos a utilizar para el diagnóstico del trastorno según el DSM-IV-TR .. 333
5. Análisis funcional de dos casos clínicos ................................................. 333
5.1. Presentación del caso de Miguel ........................................................................ 333
5.2. Presentación del caso de María .......................................................................... 335
6. Directrices finales para una evaluación sistemática (paso a paso)del/de los problema/s .... 337
Conclusiones y tendencias futuras ......................................................................................... 337
17. La e v a lu a c ió n d e lo s t r a s to r n o s d e la p e r so n a lid a d (V icen te E. Caballo,

M aría J e s ú s Irurtia y Cristina L óp ez-G o llo n et) ........................................................... 339
1. Introducción ........................................................................................................................ 339
2. Objetivos de la evaluación ................................................................................................ 340
3. Aspectos básicos a evaluar ............................................................................................... 341
3.1. Respuestas conductuales ....................................................................................... 341
3.3. Respuestas emocionales ........................................................................................ 341
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................................ 342
3.5. Aspectos médicos o fisiológicos ......................................................................... 345
4. Métodos de evaluación ...................................................................................................... 345
4.1. La entrevista para los trastornos de la personalidad ........................................ 346
4.2. Medidas de autoinforme ........................................................................................ 348
4.3. La evaluación por los demás ................................................................................ 352
4.4. El autorregistro ....................................................................................................... 352
4.5. Medidas conductuales ........................................................................................... 352
4.6. Registros p sicofisiológícos................................................................................... 353
4.7. Pruebas médicas que aclaren o delimiten el problem a.................................. 353
4.8. Instrumentos a utilizar para el diagnóstico del trastorno según el DSM-FV 353
5. Presentación y análisis funcional de un caso clínico .................................................. 353
6. Directrices finales para una evaluación sistemática de los trastornos de la perso
nalidad 356
Conclusiones ............................................................................................................................... 358
20 / índice
PARTE SEG U NDA

O tras á r e a s d e e v a lu a c ió n c lín ic a
18. La e v a lu a c ió n d e lo s p r o b le m a s d e pareja (J o sé C á c e re s) ............................ 361
1. Introducción ........................................................................................................................ 361
2. Objetivos de la evaluación del trastorno....................................................................... 361
3. Aspectos básicos a evaluar del trastorno ...................................................................... 362
3.1. Respuestas conductuales ...................................................................................... 362
3.3. Respuestas fisiológicas.......................................................................................... 362
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................ 363
3.5. Otros posibles aspectos ......................................................................................... 363
4.1. La entrevista centrada en el problema ............................................................... 363
4.2. Medidas de autoinforme del problem a.............................................................. 363
4.3. La evaluación por los demás ............................................................................... 366
4.4. El autorregistro........................................................................................................ 366
4.6. Registros p sicofisiológicos....................................................... 368
5. Presentación y análisis de un caso clínico .................................................................... 368
6. Directrices finales para una evaluación del problema ................................................ 372
C onclusiones..................................................................................................................... 372
19. La e v a lu a c ió n d e l rep erto rio d e la s h a b ilid a d e s s o c i a l e s en n iñ o s (Zilda

d e l P rette, María In és M onjas y V icente E. C a b a llo ) ............................................... 373
1. Introducción ........................................................................................................................ 373
2. Características interpersonales y funcionamiento psicológico ................................ 373
3. Concepto de habilidad social y competencia social en niños ................................... 375
4. Evaluación de la competencia social y de las habilidades sociales ........................ 378
5. Métodos para evaluar las habilidades sociales y la competencia social ................. 379
5.1. Escalas de evaluación del comportamiento ...................................................... 380
5.2. Los autoinform es.................................................................................................... 386
5.3. Registros de observación...................................................................................... 389
5.3.1. Registros en situaciones naturales...................................................... 390
5.3.2. Registros en situaciones estructuradas .............................................. 390
5.3.3. Procedimientos de autorregistro.......................................................... 392
5.4. Las entrevistas .......................................................................................... 394
5.5. Técnicas sociom étricas......................................................................................... 395
5.6. La utilización de la evaluación para planificar la intervención ................... 396
6. Algunas directrices importantes para la evaluación de la competencia social .... 397
C onclusiones..................................................................................................................... 399
20. La e v a lu a c ió n d e la s h a b ilid a d e s s o c ia le s en la vid a ad u lta (V icente E.

C aballo, Zilda d e l P rette, M aría In és M onjas y Gloría C a rrillo)................... 401
1. Introducción ............................................ 401
2. Objetivos de la evaluación ............................................................................................... 401
3. Aspectos básicos a evaluar .............................................................................................. 402
3.1. Respuestas conductuales .............................................. 402
índice / 21
v 3.1.1. Elementos no verbales ........................................................................... 404

3.1.2. Elementos paralingüísticos .................................................................. 404
3.1.3. Componentes verbales .......................................................................... 405
3.3. Respuestas fisiológicas.......................................................................................... 406
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................................ 406
3.5. Otros aspectos que inciden en el comportamiento interpersonal .................. 407
4. Métodos de evaluación .......................................................................................... 407
4.1. La entrevista centrada en las habilidades sociales ........................................ 408
4.2. Medidas de autoinforme de las habilidadessociales ........................................ 409
4.2.1. Medidas de cogniciones relacionadas con las habilidades sociales . 411
4.3. La evaluación por los demás ................................................................................ 413
4.4. El autorregistro........................................................................................................ 413
4.5.1. Pruebas estructuradas de interacción breve y semiextensa ........... 415
4.5.2. Pruebas semiestructuradas de interacción extensa .......................... 415
4.6. Registros psicofisiológicos ................................................................................... 416
4.7. Selección de las conductas más relevantesy de los instrumentos de me
dida 417
5. Presentación y análisis funcional de un problemade habilidades sociales ........... 417
6. Directrices finales parauna evaluación sistemática .................................................... 418
C onclusiones.............................................................................................................................. 420
21. La evaluación de la ira problemática: el ejem plo de la ira del conductor

(Jerry L. D effenbacher) ........................................................................................................ 421
1. Introducción ........................................................................................................................ 421
2. La naturaleza de la ira problemática............................................................................... 422
3. Objetivos de la evaluación ................................................................................................ 423
4. La evaluación de los componentes básicos dela ira problemática ........................... 426
4.1. Desencadenantes de la ira .................................................................................... 426
4.2. Emociones de ira .................................................................................................... 426
4.3. Activación fisiológica............................................................................................ 426
4.4. Implicaciones cognitivas ...................................................................................... 427
4.5. Manifestaciones conductuales ............................................................................. 427
4.6. Consecuencias de la ira ........................................................................................ 428
5. Métodos para evaluar la ira problemática...................................................................... 428
5.1. La entrevista ............................................................................................................ 429
5.2. Simulaciones, representación de papeles e imágenes adjuntas .................... 429
5.3. Informadores colaterales ...................................................................................... 430
5.4. Medidas de autoinforme ....................................................................................... 430
5.5. El autorregistro....................................................................................................... 432
5.7. Medidas psicofisiológicas .................................................................................... 433
5.8. Pruebas médicas ..................................................................................................... 433
5.9. Instrumentos para el diagnóstico del problema ............................................... 433
6. Presentación y formulación de un caso clínico .................................................... 433
7. Directrices finales para la evaluación ........................ ................................................. . 435
Conclusiones .............................................................................................................................. 435
22 / índice
22. La e v a lu a c ió n c lín ic a d e l c o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o e n n iñ o s (C ynthia

B o rg e s d e M oura) ...................................................................................................................... 437
1. Introducción ........................................................................................................................ 437
2. Definición del comportamiento agresivo.......................................................................... 437
3. Objetivos de la evaluación................................................................................................ 439
4. Aspectos básicos a evaluar ante la queja de la agresividad ...................................... 440
5. Métodos de evaluación del problema ............................................................................. 442
6. Presentación y análisis funcional de un caso clínico .......................................... 443
7. Directrices para una evaluación sistemática del problema ........................................... 445
C onclusiones............................................................................................................... 447
2 3 . La e v a lu a c ió n del p atrón d e c o n d u c t a tip o A (Antonio d e l Pino) ............ 451

1. Introducción ............................................................................................................................ 451
2. Objetivos de la evaluación del PCTA ................................................................................ 452
3. Aspectos básicos a evaluar en el PCTA ............................................................................. 454
4. Métodos de evaluación del PCTA en adultos ............................................................... 455
4.1. La entrevista........................................................................i...................................... 456
4.1.1. La «Entrevista estructurada» usada en el WCGS ................................. 456
4.1.2. La propuesta de Meyer F ried m an ........................................................... 457
4.1.3. La propuesta de Ray Rosenman ............................................................... 458
4.1.4. Variantes en el método de valoración de las respuestas y de las ca
racterísticas del habla ................................................... 459
4.1.5. Nuestra experiencia y propuesta para eluso de la EE ........................ 461
4.2. Los autoinformes......................................................................................................... 462
5. Evaluación de la CTA en niños y jóvenes ........................................................................ 465
5.1. Evaluación de la CTA en niños .............................................................................. 466
5.2. Evaluación de la conducta tipo A en adolescentes ............................................. 466
5.3. Evaluación de la conducta tipo A en jóvenes ...................................................... 467
6. Directrices finales para una evaluación sistem ática del patrón de conducta
tipo A ...................................................................................................................................... 468
6.1. Directrices para la evaluación del PCTA en niños y adolescentes ................. 468
6.2. Directrices para la evaluación del PCTA en jó v e n e s......................................... 469
6.3. Directrices para la evaluación del PCTA en adultos ......................................... 469
Conclusiones .................................................................................................................................. 470
24. E v a lu a c ió n d e la c a lid a d d e v id a d e s d e la p e r s p e c t iv a p s i c o l ó g i c a
(Ju an J. S á n c h e z -S o sa y A na L. G o n z á le z - C e lis ) ..................................... 473
1.Introducción ..................................................................................
2.Definición del constructo de calidad de v id a ................................................................... 473
3.Medición de la calidad de v id a ............................................................................................ 476
3.1. Calidad.de vida general, calidad de vida relacionadacon la salud y cali
dad de vida específica de la enfermedad 476
3.2. Procedimientos para elaborar instrumentos de CdV .......................................... 477
3.3. Instrumentos de calidad de vida. Aspectos metodológicos ............................ 478
4. La calida de vida y la significación clínica ..................................................................... 491
Conclusiones .......................................... ................:...................................................................... 491
<£) Ediciones Pirámide

índice / 23
25. La e v a lu a c ió n en n e u r o p s ic o lo g ía (M iguel P é r e z G arcía) ................................ 493

1. Introducción ........................................................................................................................ 493
2. Definición y objetivos de la evaluación neuropsicológica ........................................ 493
3. Contenidos de la evaluación neuropsicológica ............................................................ 496
4. Enfoques sobre el proceso de la evaluación neuropsicológica ................................ 497
4.1. El enfoque centrado en el análisis de patrones ................................................ 498
4.2. El enfoque centrado en la comprobación de hipótesis .................................. 499
4.3. El estado de la cuestión y las propuestas de unificación ........................ 501
5. El proceso de evaluación neuropsicológica .................................................................. 503
5.1. La entrevista clínica .............................................................................................. 503
5.2. Selección y administración de tests neuropsicológicos ................................. 504
5.3. Comunicación de los resultados al paciente ..................................................... 506
6. Instrumentos de evaluación neuropsicológica ............................................................. 507
6.1. Baterías neuropsicológicas ................................................................................... 508
6.2. Tests neuropsicológicos ....................................................................................... 508
C onclusiones............................................................................................................................... 511
PARTE TERCERA
El in fo r m e p s ic o ló g ic o
26. El inform e p sic o ló g ic o clín ico (Eloísa P érez, Berta Ausín y Manuel M u ñ o z) 515
1. Introducción ......................................................................................................................... 515
1.1. Apunte term inológico............................................................................................ 516
1.2. Modos de elaboración, formas y tipos del informe psicológico clínico (IPC) ... 518
2. Aspectos éticos y legales relevantes en la elaboración de informes psicológicos
clínicos ................................................................................................................................ 518
3. El informe oral ................................................... 526
3.1. Razones y objetivos del informe oral ................................................................ 527
3.2. La entrevista de devolución de la inform ación................................................ 528
3.3. Directrices para la comunicación oral de un informe psicológico clínico ....... 529
3.4. Poblaciones y casos esp ecia les............................................................................ 532
3.5. Errores más comunes ............................................................................................ 532
4. El informe escrito ......................................................................................... :................... 533
4.1. Razones y objetivos del informe escrito ............................................................ 533
4.2. Formatos de informe e scrito ................................................................................. 534
4.3. Directrices para la redacción de un informe psicológico clínico ................. 534
4.4. Poblaciones y casos esp ecia les............................................................................ 543
4.5. Errores más comunes ............................................................................................ 544
5. Ejemplo de informe psicológico clínico oral y escrito ........................................... 545
5.1. Ejemplo de informe oral mediante una entrevista de devolución de infor
mación ...................................................................................................................... 545
5.2. Ejemplo de informe escrito .................................................................................. 549
C onclusiones............................................................................................................................... 554
2 7 . E v a lu a c ió n en p s ic o lo g ía c lín ic a f o r e n s e (J o sé Luis Graña, J o s é M anuel

A ndreu y María Elena P e ñ a ) ................................................................................. ........... 555
1. Introducción ......................................................................................................................... 555
2. Métodos de evaluación en psicología clínica foren se................................................. 556
Ediciones Pirámide
24 / índice
2.1. Entrevista clínica semiestructurada .................................................................... 557

2.2. Exploración psicopatológica ................................................................................ 557
2.3. Instrumentos de autoinforme.............................................................................. 558
2.3.1. Tests de cribado p sico p a to ló g ico........................................................ 559
2.3.2. Cuestionarios de personalidad ............................................................. 560
2.3.3. Cuestionarios clínicos ............................................................................. 560
3. Formulación funcional fo ren se........................................................................................ 561
4. Estructura del informe en psicología clínica foren se.................................................. 563
5. Análisis funcional y formulación forense de un c a s o ................................................ 564
5.1. Objetivo del informe pericial ............................................................................... 564
5.2. Metodología ............................................................................................................ 564
5.3. Análisis descriptivo y exploración psicopatológica ....................................... 565
5.4. Resultados ................................................................................................................ 571
5.5. Conclusiones del informe pericial psicológico ............................................... 577
C onclusiones.............................................................................................................................. 578
R eferencias b ib lio g ráficas............................................................................................... 579
Secciones de! CD-Rom
e in s tr u m e n to s in c lu id o s
La evaluación de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas
1.1. Entrevista semiestructurada para personas consumidoras de sustancias psicoactivas.
1.2. Test de evaluación para el consumo de drogas (DAST).
1.3. índice de gravedad de la adicción (ASI). Manual de instrucciones (5.a ed.).
1.4. Escala breve para evaluar los estadios de cambio.
1.5. Escala para evaluar la voluntad para dejar de fumar.
1.6. Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar.
1.7. Cuestionario de evaluación del final de tratamiento.
1.8. Cuestionario de seguimiento de los 12 meses.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r E. Becoña.
La evaluación clínica y psicométrica de los trastornos del espectro esquizofrénico
2.1. Cuestionario de creencias sobre las voces (BAVQ).
La evaluación de la depresión en adultos
3.1. Pautas de entrevista para el trastorno depresivo mayor.
3.2. Esquema diagnóstico general de los trastornos del estado de ánimo.
3.3. Áreas clave en la planificación del tratamiento de la depresión y preguntas en la
entrevista.
3.4. Evaluación de riesgo de suicidio.
3.5. Ejemplo de autorregistro de emociones y pensamientos.
3.6. Ejemplo de autorregistro de actividades diarias.
3.7. Lista de actividades agradables.
3.8. Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ-30).
3.9. Escala de desesperanza (HS).
3.10. Escala de ideación suicida (BSSI).
3.11. Escala de afecto positivo y negativo (PANAS).
3.12. Inventario de estilos personales (PSI).
3.13. Escala de actitudes disfuncionales (DAS-A).
3.14. Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS).
3.15. Inventario de afrontamiento de la depresión (CID).
3.16. Escala de respuestas rumiativas (RRS).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r C. Vásquez.
26 / Secciones del CD-Rom e instrumentos incluidos
4. La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente

4.1. Escala de evaluación de la depresión.
4.2. Escala de sintomatología depresiva para maestros.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r V. del Barrio.
5. La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida
5.1. Escala de experiencias disociativas (DES-II).
5.2. Cuestionario Stanford para la reacción al estrés agudo (SASRQ).
5.3. Lista de síntomas disociativos para niños (CDC).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E. Cardeña.
6. La evaluación de la hipocondría
6.1. Entrevista diagnóstica estructurada para la hipocondría.
6.2. Escala para la evaluación de la conducta de enfermedad.
6.3. Escala de amplificación somatosensorial.
6.4. Inventario de ansiedad por la salud (versión abreviada).
6.5. Escala multicomponente de fobia al sida.
6.6. Diario de hipocondría.
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por P Martínez.
7. La evaluación del trastorno de la imagen corporal
7.1. Resumen de métodos de evaluación del trastorno de la imagen corporal.
7.2. Inventario de burlas por la apariencia.
7.3. Cuestionario de la figura corporal.
7.4. Cuestionario multidimensional de las relaciones cuerpo-uno mismo (MBSRQ).
7.5. Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal (BIATQ).
7.6. Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal (BIAQ).
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por R. M.a Raich.
8. La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria
8.1. Hoja de medidas antropomórficas.
8.2. Entrevista de trastornos alimentarios.
8.3. Test de actitudes hacia la comida (EAT-40).
8.4. Test de bulimia (BULIT).
8.5. Modelo de autorregistro de ingesta.
8.6. Jerarquía de alimentos prohibidos.
8.7. Escala de comer emocional.
8.8. Evaluación semanal.
8.9. Test conductuál ante el espejo y el peso.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r C. Perpiñd, C. Bo
tella y R. M. Baños.
9. La evaluación del trastorno por atracón
9.1. Entrevista diagnóstica del TPA.
9.2. Cuestionarios empleados para evaluar la sintomatología del trastorno por atracón y el
comportamiento alimentario.
9.3. Ejemplo de autorregistro del consumo de alimentos.
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r R. Vásquez, X. López,
G. Alvarez y J. M. Mancilla.
S eccion es del CD-Rom e instrumentos incluidos / 2 7
10. La evaluación de la disfunción sexual: modelo y estrategias

M :
10.1. Cuestionarios de activación de esquemas cognitivos, creencias sexuales disfuncionales y
W ': modos sexuales (versión femenina).
10.2. Cuestionarios de activación de esquemas cognitivos, creencias sexuales disfuncionales y
modos sexuales (versión masculina).
10.3. Análisis ítems y fiabilidad de los cuestionarios.
11. La evaluación de los trastornos del sueño
11.1. Cuestionario general del sueño.
11.2. Evaluación del paciente insomne.
11.3. Diario del sueño.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por L Domínguez y E. Díaz.
12. La evaluación del juego patológico
12 . 1 . Entrevista estructurada de la historia de juego.
12 .2 . Cuestionario breve de juego patológico.
12.3. Cuestionario de juego patológico de South Oaks (SOGS).
12.4. Cuestionario de evaluación de variables dependientes del juego (versión para el
paciente).
12.5. Cuestionario de evaluación de variables dependientes del juego (versión para el familiar).
12 . 6 . Inventario de pensamientos sobre el juego.
12.7. Circunstancias que ponen en marcha la conducta de juego.
12 . 8 . Autorregistro de juego.
12.9. Registro de tareas.
12 . 10 . Inventario de situaciones precipitantes de la recaída y estrategias de afrontamiento
en el juego patológico.
12. 11. Registro de situaciones de alto riesgo para la recaída.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r E. Echeburúa.
13. La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación

13.1. Escala de acontecimientos productores de estrés (EAPE).
14. La evaluación de los trastornos de la personalidad

14.1. Cuestionario exploratorio de la personalidad (CEPER).
15. La evaluación de los problemas de pareja

15.1. Inventario de estatus marital (MSI).
15.2. Escala de ajuste diàdico (DAS).
15.3. Inventario de interacción sexual (SII).
15.4. Cuestionario de áreas de cambio (ACQ).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r J. Cáceres.
16. La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en niños

16.1. Cuestionario de habilidades de interacción social (versión autoinforme).
16.2. Cuestionario de habilidades de interacción social (versión heteroinforme).
28 / Secciones dei CD-Rom e instrumentos incluidos
16.3 Código de observación de la interacción social.

16.4. Escalas de comportamiento social (CCECS, 5-18 años).
16.5. Escalas de comportamiento social (CCECS-2, k-12).
16.6. Escalas de comportamiento social en la preescuela y el jardín de infancia.
16.7. Guía para la entrevista con padres, responsables o profesores.
16.8. Protocolo de evaluación de la competencia social-compañeros.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r Z. del Prette.
17. La evaluación de las habilidades sociales en la edad adulta

17.1. Escala multidimensional de expresión social-parte motora (EMES-M).
17.2. Escala multidimensional de expresión social-parte cognitiva (EMES-C).
17.3. Factores de la EMES-M y de la EMES-C.
17.4. Escala autoexpresión universitaria (CSES).
17.5. Diferenciando estilos de respuesta.
17.6. Entrevista habilidades sociales.
17.7. Hoja de autorregistro frecuencia habilidades sociales.
17.8. Hoja de autorregistro multimodal.
17.9. Inventario de asertividad (AI).
17.10. Escala de asertividad de Rathus (RAS).
17.11. Sistema de evaluación conductual de la habilidad social (SECHS).
17.12. Tabla autoinforme de la aserción.
17.13. Inventario de conducta asertiva competente (ABCI).
17.14. Inventario de asertividad para mayores (IAM).
El último instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado p o r F. Bas.
18. La evaluación de la ira problemática: El ejemplo de la ira del conductor

18.1. Escala de ira del conductor (DAS).
18.2. Situaciones personales de conducción (PDS).
18.3. Inventario de expresión de la ira del conductor (DAX).
18.4. Cuestionario de pensamientos de ira del conductor (DATQ).
18.5. Diario de la conducta de conducir.
18.6. Encuesta sobre la conducta de conducir.
18.7. Inventario de agresividad de Buss-Durkee.
19. La evaluación del patrón de conducta tipo A

19.1. Protocolo de la entrevista estructurada.
19.2. Escala tipo A de Framingham (FTAS).
19.3. JAS para estudiantes.
19.4. Recodificaciones utilizadas en Del Pino, Dorta y Gaos (1993) para valorar las
respuestas al JAS.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r A. del Pino.
20. La evaluación de la calidad de vida desde la psicología

20.1. Cuestionario EuroQoL.
20.2. Instrumento WHOQoL-lOO (versión en español).
S eccion es del CD-Rom e instrum entos incluidas / 2 9
20.3. Escala de calidad de vida para pacientes seropositivos al VIH/sida (HOPES).

20.4. Inventario de calidad de vida y salud.
20.5. Escala subjetiva de satisfacción en el ocio (ESSO-A).
20.6. Escala subjetiva de satisfacción en el ocio (ESSO-J).
20.7. Cuestionario de emociones.
Wkí Los cuatro primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por A. Celis.
21. El inform e psicológico clínico

21.1. Informe psicológico clínico (IPC).
21.2. Informe clínico del Colegio Oficial de Psiquiatras Británico.
21.3. Formato IPD Servicios Salud Mental de Madrid.
21.4. Guía para la confección de la historia clínica.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r E. Pérez, B. Ausín
y M. Muñoz.
22. Adultos
22.1. Cuestionario razones para vivir (RFL-OA).
22.2. índice de reactividad interpersonal (empatia).
22.3. Escala de autoeficacia (SES).
22.4. Autoeficacia específica para el afrontamiento del estrés (AEAE).
22.5. Escala general de salud (EGS).
22.6. Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adultos (CHPCDC).
22.7. Listado de creencias comunes.
El último instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado p o r F. Bas.
23. Niños y adolescentes

23.1. Cómo me veo a mí mismo.
23.2. Cuestionario de ansiedad ante los exámenes.
23.3. Cuestionario de atribución de problemas para estudiantes.
23.4. Cuestionario de distorsiones cognitivas para niños.
23.5. Cuestionario de entrevista para escolares (CEE).
23.6. Inventario de automanifestaciones en la interacción social para jóvenes (AIS-J1).
23.7. Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adolescentes
(CHPCDC).
23.8. Entrevista de evaluación habilidades en el deporte de competición (EHPCDC).
Los seis primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r F. Bas.
P ró lo g o
La evaluación de los trasto rn o s psicológicos El libro se estructura básicamente en tres gran

constituye un tem a de perm an en te actualidad, y des apartados. El prim ero se dedica a los trastornos
así seguirá sien d o m ien tras ex ista la psico lo g ía psicológicos de los adultos, siguiendo de cerca la
clínica. Un co n stan te d esafío de los psicó lo g o s clasificación del DSM-IY-TR (APA, 2000). Así, en
clínicos es la tarea de eleg ir los m ejores in stru esta parte nos encontram os con la evaluación de
mentos d isp o n ib les p a ra ev alu ar e id e n tific a r trastornos clásicos como el consumo de sustancias
el/los problem a/s de sus pacientes, averiguar qué psicoactivas, los trastornos psicóticos, la depresión
es lo que provoca y m antiene el com portam iento (incluyendo tam bién la controvertida depresión in
conflictivo, cóm o m od ificar las variables de las fantil), los trastornos disociativos, somatomorfos y
que éste depende... L a p o sib ilid ad de disponer de facticios, los trastornos alimentarios, sexuales, del
un im portante repertorio de instrum entos especí control de im pulsos y los trastornos de la persona
ficos para cada problem a que se presente en la clí lidad. Todos ellos se encuentran incluidos en el an
nica sería un asunto que p odría ayudar notable terior sistem a de clasificación y atraen gran parte
mente al quehacer diario de los psicólogos clínicos. del trabajo que actualm ente se realiza en el campo
El presente volum en, que co ntinúa la evaluación de la psicopatología. El CD-Rom que acom paña el
clínica de num erosos trastornos psicológicos no libro incorpora tam bién num erosos instrum entos
incluidos en otro an terio r (C aballo, 2005), ofrece centrados en la evaluación de dichos trastornos.
esa p osibilidad al clínico practican te. Tanto por El segundo gran apartado del libro se centra en
medio de la parte im presa, que explica de form a problem as que no tienen un diagnóstico oficial en
clara y sistem ática la evaluación de los distintos el D SM -IV -TR (APA, 2000) pero que suelen en
problem as, com o p o r la parte de los instrum entos contrarse con notable frecuencia en la clínica, al m e
incluidos en el C D -R om que acom paña al libro, nos algunos de ellos. Así, nos encontramos aquí con
que ofrece los m edios específicos para dicha eva problemas tales como los conflictos de pareja, la fal
luación, se p ro p o rcio n a al clínico toda una serie ta de habilidades sociales (tanto en los adultos como
de m edios de im p o rtan cia capital para su trabajo en los niños), problem as de ira, agresividad y hos
cotidiano. S eguidam ente revisam os som eram ente tilidad, o bien con algunas áreas de gran relevancia
el contenido del p resente volum en, recordando al hoy día, com o son la calidad de vida o los aspectos
lector que los trastornos que no se abordan aquí es neuropsicológicos.
probable que fueran ya abordados en el volum en Finalm ente, un tercer apartado aborda la elabo
anterior (C aballo, 2005), especialm ente en lo re ración de informes psicológicos, ya sea en el ámbi
ferente a los problem as infantiles y los trastornos to clínico como en el forense. Este apartado parece
de ansiedad. especialm ente im portante para numerosos psicólo
32 / Prólogo
gos que, después de realizar toda una serie de eva R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S

luaciones, necesitan plasm ar sus hallazgos en un in
forme que tienen que dirigir a terceros. La correcta American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnos
and statistical manual o f mental disorders (4.a edición
elaboración de este tipo de inform es facilita tanto la
Texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA.
com prensión de (y actuación sobre) el/los proble-
Caballo, V. E. (dir.) (1991). M anual de técnicas de tera-:
ma/s del paciente como su utilización por parte de p ia y m odificación de conducta. Madrid: S iglo XXI.¡
otros estam entos o entidades. Caballo, V. E. (dir.) (1997). M anual para el tratam iento|j
El presente volumen, junto con la obra anterior cognitivo conductual de los trastornos p sicológ icos
(Caballo, 2005) y los CD-Rom que los acompañan, vol. 1: Trastornos p o r ansiedad, sexuales, afectivos _
constituyen un extenso y detallado manual de eva psicóticos. Madrid: Siglo XXI.
luación clínica de los trastornos psicológicos que es Caballo, V. E. (dir.) (1998). M anual p a ra el tratam iento
pero sea de gran utilidad para cualquier psicólogo cognitivo conductual de los trastornos psicológicos, f;
clínico en su com plejo trabajo de identificar y com vol. 2: Form ulación clínica, m edicina conductual ytjj!1
prender las dificultades por las que los pacientes trastornos de relación. Madrid: Siglo XXI.
acuden a tratamiento. D icho m anual, junto con los Caballo, V. E. (2005). M anual p a ra la evaluación clínicaW í
de lo s tra sto rn o s p sico ló g ico s. E strategias de ev£i-||j
dedicados a los tratamientos de problem as adultos
luación, problem as infantiles y trastornos de ansie-i^}
(Caballo, 1997, 1998) e infantiles (Caballo y Simón,
dad. Madrid: Pirámide. í$'
2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) y a la exposición de las técnicas de tra
C aballo, V. E. y Sim ón, M. A . (dirs.) (2001). M a n u a lW
tamiento (Caballo, 1991), form an parte.de un am de p s ic o lo g ía c lín ic a in fa n til y d e l a d o le sc e n te . | S
plio «paquete» que aborda los apartados más im Trastornos generales. Madrid: Pirámide.
portantes de la psicología clínica. C aballo, V. E. y Sim ón, M . A . (dirs.) (2002). M a n u a im
d e p s ic o lo g ía c lín ic a in fa n til y d e l a d o le sc e n te .
V ic e n t e E . C a ba llo Trastornos específicos. Madrid: Pirámide.
© Ediciones Pirámide \
PARTE PM M EM A
E va lu a ció n de
tr a s to r n e s p sic o ló g ic o s
i,
I © Edicilf ® Edii
í ir?
j £' La evaluación de los trasto rn o s
'íf p ° r consum o de sustancias psicoactivas 1
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS1
. >
in t r o d u c c ió n La encuesta en población general, en la que se

utilizó un muestreo representativo con una muestra
El consumo de sustancias psicoactivas, como son de 12.488 personas, recoge el consumo de todas las
’ el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales (heroína, co- drogas, tanto legales com o ilegales. El tabaco es
í caína, cannabis, drogas de síntesis, alucinógenos, etc.), consum ido diariam ente por el 32,6 por 100, el al
es el' principal problema de salud pública de los paí cohol por el 13,7 por 100 y el cannabis por el 1,1
ses desarrollados, siendo el responsable de la mayor por 100. Si pasamos al consumo en el último mes,
morbimortalidad en nuestros ciudadanos. Junto a la estas cifras suben al 39,8 por 100, 61,7 por 100 y
' morbimortalidad, el abuso y la dependencia de las dis- 4,2 por 100 para el tabaco, el alcohol y el cannabis,
t - tintas sustancias psicoactivas producen problemas per- respectivam ente. El resto de las drogas, todas ilega
;! sonales, familiares, sociales, legales, económicos, etc., les, son consumidas en el último mes entre el 0,1 y
jí de una enorme trascendencia social y clínica, el 0,2 por 100 para la mayoría de ellas, con la ex
if . 1, La prevalencia del consum o de drogas es hoy día cepción de la cocaína, que se sitúa en el 0 ,6 por 1 0 0 .
f elevada, especialm ente en los más jóvenes. La po- Esto indica que el tabaco y el alcohol son las drogas
f blación general suele centrarse en las drogas ilega- más consumidas; que el cannabis está en un punto
| les cuando se habla de drogas, pero también existen interm edio entre el alcohol y el tabaco, por una par
j las legales, que son las responsables de la m ayor te, y el resto de las drogas, por la otra, y que el con
| mortalidad en la población y también de la mayor mor- sum o de co ca ín a ha ex p erim en tad o un enorm e
| bilidad y otros problem as. increm ento en los últimos años. El número de he-
I -. En España disponemos de encuestas representa- roinóm anos, que es el grupo de adictos que utilizan
| tivas realizadas por el Plan Nacional sobre Drogas, fundam entalm ente los centros de drogodependen-
cada dos años, una para la población general y otra cias, oscila entre 115.000 y 150.000 (Plan Nacional
para la población escolar, haciéndose una al año y al sobre Drogas, 2002). La aparición de enfermedades
siguiente la otra. Las últimas disponibles son de 1999 asociadas a su consumo, como la hepatitis, el VIH,
para la población general, publicada en 2001 (Plan etc., junto a los problemas sociales que han produ
i Nacional sobre Drogas, 2001); y, en 2000, para los cido y, en parte, producen actualmente, llevaron a
I, jóvenes escolarizados en centros públicos y privados acciones específicas para ellos. Dado el incremento
". en España comprendidos entre los 14 y los 18 años de consumo de la cocaína y de las demandas de tra
j de edad (Plan Nacional sobre Drogas, 2002). tamiento que se están produciendo, esto exigirá in-
1 Universidad de Santiago de Compostela (España).
© E diciones Pirám ide

36 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
tervenciones específicas para las personas depen cia es m ucho m ayor que el de las m ujeres, espe,
dientes de ella (Plan Nacional sobre Drogas, 2002). cialm ente en los que acuden a tratamiento, siendo’
Con todo, no hay que olvidar, como ya indicamos actualm ente las demandas de un 85 por 100 de va-4
anteriorm ente, que social y cuantitativam ente, las roñes y un 15 por 100 de mujeres, o los que acudei^
drogas que más m orbi-m ortalidad producen son el a servicios de urgencias por problem as de drogas!;
tabaco y el alcohol. (73 p o r 100 de varones y 27 por 100 de mujei
La segunda encuesta representativa a nivel na (Plan N acional sobre Drogas, 2002). É
cional es la encuesta escolar (Plan Nacional sobre
Drogas, 2002). La última disponible, recogida en el
año 2 0 0 0 , incluyó un muestreo de 22.031 alumnos. 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N
D icha muestra es semejante a la de los adultos, aun
que con importantes consumos en algunas drogas es La evaluación tiene como objetivo fundamental!
pecíficas. El consumo en los últimos 30 días, en es describir el problem a por el que la persona acude a-^
tas personas de 14 a 18 años de edad, es del 58 por tratam iento, llegar a un diagnóstico de su trastorno!
100 para el alcohol, 30,5 por 100 para el tabaco y o trastornos, realizar una adecuada evaluación con-fí
19,4 por 100 para el cannabis. A quí lo que se apre ductual, incluyendo su historia previa sobre el tras.S'
cia es el alto nivel de consumo. Lo que nos dice la tom o, tratam ientos que ha realizado e.idea sobre ef§;
encuesta es que las personas participantes la han con tratam iento que se le va a aplicar, para con todo elloj.
sumido al menos una vez en los últimos 30 días. No diseñar y aplicar una intervención adecuada para su‘|
se indican consumos diarios. El dato es preocupan trastorno. |f#
te, como lo viene siendo en estos últimos años, es De modo más concreto, es imprescindible obtener|¡¿
pecialm ente porque el consumo de las otras drogas información sobre aspectos esenciales del trastomoj|§
ilegales, considerando el consumo en los últimos 30 como son: 1) abuso o dependencia (nivel de g ra v é * un#-,5
días, oscila del 1,8 por 100 y 1,9 por 100 en speed y dad); 2) intoxicación; 3) síndrome de abstinencia;® cuf, v
alucinógenos al 2,2 por 100 en cocaína y 2,5 por 100 4) trastornos psicopatológicos asociados; 5) estaddfff d e jo !
en tranquilizantes y éxtasis. No aparecen datos para psicológico y curso del trastorno; 6 ) estado físico yj|
la heroína por tener un nivel muy bajo. La edad me
P ° Í|
médico; 7) estado social (económico, estatus laboraíjlf
dia de inicio al consumo es a partir de los 13 años (ta pareja, problemas legales, detenciones, etc.); 8 ) red déS
baco y alcohol), 14 y medio para el cannabis y tran apoyo social (familiar, social, amigos, etc.); 9) v a lo ||
quilizantes y 15 y medio para las demás drogas. En ración global del individuo, y 10) pronóstico. || p o | f¡ p<
jóvenes, este consumo está muy asociado al tiempo El primer aspecto, como es conocer si la personálS esffla' es
de ocio (Becoña, 2002; Calafat et al., 2000). tiene un problem a de abuso o dependencia, se rela-J!
Un dato de una gran relevancia es que mientras ciona con el nivel de gravedad del trastorno!^
que en el consum o de las drogas legales, alcohol y Utilizaremos los criterios del DSM-IV-TR (Americanf¡
tabaco, la proporción de varones y mujeres es, apro Psychiatric Association, 2000) para llegar a un diag-p fís
ximadamente, la misma, no ocurre lo mismo con las nóstico de abuso o dependencia para la sustancia ofg
otras drogas: hay un porcentaje m ayor de consumi sustancias concretas para las que acude a tratamiento, J
dores en los varones que en las mujeres (por ejem y si aquél es el diagnóstico principal o no. En la mis-fl
plo, para «alguna vez», 33,5 por 100 varones y 29 ma línea tenemos que conocer el proceso y diagnós-f|
por 100 mujeres para el cannabis; 6 ,6 por 100 en va tico de la intoxicación y del síndrome de abstinencia,f|
rones y 4,3 por 100 en mujeres para la cocaína; 6,8 por la enorme relevancia que tiene en estos individuos f¡
por 100 en varones y 4,6 por 100 en mujeres para el cuando dejan de consumir la sustancia, o recaen por í
éxtasis, etc., en la citada encuesta escolar) (Plan no ser capaces de mantener la abstinencia. En estos |
Nacional sobre Drogas, 2002). Esto se ve reflejado casos utilizaremos también los criterios del DSM-IV-.|
aún más conforme se va avanzando en edad, pues se TR para cada sustancia o sustancias específicas por |
aprecia que el porcentaje de varones con dependen ,las que ha acudido a tratamiento
. . ...... | pdo|r|
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© Ediciones Pirámide © j p í © E t
La evaluación de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 3 7
Junto a lo anterior, es frecuente encontrar otros la dependencia de la heroína, cocaína y alcohol.

gobiernas y trastornos psicopatológicos asociados Conocer el estatus económico, laboral, cómo es la
al i
¿j. abuso y dependencia de distintas sustancias. Es relación de pareja, si tiene problem as legales ac
lo í lo que se conoce como com orbilidad. En el caso de tualmente o juicios pendientes, así como penas, ape
la dependencia de la heroína y cocaína, es de gran laciones, etc., o está detenido o encarcelado, puede
relevancia, al igual que en la dependencia del alco ser un elemento fundam ental que hay que tener en
hol y de la nicotina. Para evaluar este aspecto se uti cuenta en la evaluación.
lizará tanto el d iagnóstico psiquiátrico, según el Todo lo anterior nos permitirá llegar a la valora
d SM-IV-TR, como distintas escalas y cuestionarios ción global del individuo, tal como hacen específica
‘ elaborados específicam ente para los trastornos más mente distintos cuestionarios y entrevistas. Y, de la
importantes que suelen tener asociados (por ejem misma manera, podremos establecer un pronóstico
plo, trastornos de personalidad, depresión, ansie- de qué podem os hacer, cóm o lo podem os hacer y
. dad, etc.). cuándo lo podemos hacer. De este modo, la evalua
Ig u a lm en te, el estado psicológico g en era l es de ción se convierte en un punto esencial de todo el pro
gran relevancia para conocer el estado actual del in ceso terapéutico. Una buena evaluación, en estos ca
dividuo, así como lo que podem os conseguir en el sos, es claramente el paso previo e im prescindible
tratamiento. Aquí se utilizan distintas escalas y cues para poder aplicar, un tratam iento adecuado que,
tionarios, así com o evaluaciones m ás específicas como vemos, en ..muchas ocasiones tiene que ser un
que pueden ser determ inantes para la evaluación tratamiento amplio e interdisciplinar. En otros casos
(por ejem plo, evaluación neuropsicológica si se sería suficiente sólo un tratamiento psicológico, tra
piensa que pueda haber alguna afectación neuropsi tamiento que se tiene que fundam entar en la psicolo
cológica por la sustancia u otros motivos). Esto es gía basada en las pruebas (Labrador, Echeburúa y
importante en m uchas ocasiones para poder prede Becoña, 1998; Secades y Fernández, 2001).
cir el curso del trastorno. No es lo mismo disponer U na de las tareas más im portantes para un clíni
de adecuados recursos psicológicos (por ejemplo, co en el abordaje de cualquier conducta adictiva es
poseer buenas habilidades sociales, saber solucio la de evaluar y establecer diagnósticos funcionales
nar adecuadamente los problem as, alta autoestim a que valgan para la p lanificación del tratam iento
e inteligencia, etc.) que no tenerlos. (Muñoz, 2003). El marco de referencia para esto es
A diferencia de otros trastornos, en los problemas la evaluación conductual. La evaluación conductual
p o f> por abuso y dependencia de sustancias psicoactivas el de los problem as de adicción, en este caso de la de
est|a estado físico y m édico es, a veces, determ inante. pendencia del alcohol, nicotina, heroína y cocaína,
M r- Muchas personas desarrollan enfermedades directa designa el proceso de recogida de inform ación que
mek;4 mente relacionadas con el consumo de la sustancia permite tom ar decisiones sobre la producción de un
( p f 1 (por ejemplo, cirrosis por el consumo de alcohol, en cambio de conducta y la evaluación de ese cambio.
fisf- p fisema por el consumo de tabaco, hepatitis o VIH por La evaluación conductual, por ser un proceso que
elfo i el consumo de heroína por vía parenteral, problemas se desarrolla a lo largo de la intervención terapéutica,
c a f .I cardíacos por el consumo de cocaína, etc.). Estas en permite distinguir diversas fases sucesivas: 1) evalua
feT Í fermedades o problemas físicos pueden condicionar
el | - ^ el tratamiento. En todo caso, se deben tener muy en
ción de las conductas que constituyen el problema y
de las variables que lo mantienen; 2 ) formulación de
cu^> i cuenta de cara a la aplicación del tratamiento y debe hipótesis explicativas del problema adicüvo. Estas hi
Hefs llevarse a cabo una intervención médica junto a otra pótesis explicativas incluirán la historia de aprendiza
defr ■ de tipo psicológico.// je del problema, en función de los diferentes factores
|s fe En los casos más graves, es necesario también implicados en la génesis y el m antenim iento de la
un¡ I una intervención social. De ahí que conocer el esta
•
adicción, así como los principales factores relaciona
do !rí do social sea muy im portante en los casos más com
pie í :f plejos, desestructurados o graves, especialmente en
dos o facilitadores de la abstinencia y aquellos que
será necesario modificar para cumplir los objetivos;
I
© El
I © Ediciones Pirámide
I
3) establecimiento de los objetivos terapéuticos; 4) se to descriptiva como clasificatoria y de comunicación |r,
lección de las técnicas de intervención, y 5) valo con distintos profesionales y miembros del equipo te-|
ración de los resultados de la intervención. La eva rapéutico (Hersen, 1992).
luación conductual debe establecerse a dos niveles: Por tanto, la evaluación conductual permitirá real
evaluación específica y evaluación de otras conductas lizar un diagnóstico que nos será de gran utilidac|
relacionadas con el consumo de drogas. La e v a lu a para poder com partir con otros colegas una infori
ció n e sp e c ífic a se refiere a la evaluación de la ampli mación común sobre los problemas de esa persona|¡|
tud y de las circunstancias del consumo de drogas: el En el área que nos ocupa, el clínico se puede encon-íl
tipo de drogas utilizadas, las dosis consumidas, la vía trar con dos tipos principales de problemas por c o n |l|
de administración, los momentos de consumo máxi sumo de sustancias psicoactivas. Primero, podemosjgf
mo y las circunstancias en que tiene lugar. Para ello se hallar problemas agudos que se presentan durante la?jp|
utilizan distintos tipos de instrumentos de evaluación. intoxicación o la abstinencia, que aparecen d etalla |é|
La e v a lu a c ió n d e o tra s c o n d u c ta s re la c io n a d a s con e l dos en la sección en la que se incluyen los trastornos
co n su m o d e d r o g a s incluye aquellas conductas pro mentales orgánicos en el DSM-IV-TR (APA, 2000).J;-
blemáticas que suelen ser causas o consecuencias del Segundo, se pueden detectar problemas que se hanjj
consumo. Conviene prestar atención, en el caso de las desarrollado en un período de tiempo más o menos;||
drogas ilegales, a áreas como las condiciones físicas grande y que se han clasificado en el D SM -IV -TRlf
. y estado de salud general, atendiendo de modo espe en la categoría de trastornos por consum o de sus~í f
cial a las enfermedades más frecuentes: sida, hepati tancias psicoactivas. Se diferencian dos tipos de tra s o í
tis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesión fa tornos: 1) dependencia de sustancias psicoactivas f p
miliar y social; la situación económica; la situación 2) abuso de sustancias psicoactivas. La primera caiiH
ante la ley, lo que influye de modo importante en la tegoría, dependencia de sustancias psicoactivas, es i í,
motivación para participar en un programa terapéuti la forma más grave del trastorno, y para diagnostif
co; las condiciones psicológicas y el repertorio de caria se necesitan, com o m ínim o, tres de los si-lfi
conductas del sujeto, como comportamientos proble guientes siete síntomas, que ocurren durante un pe-§¡
máticos, frecuentes en los toxicómanos, que pueden ríodo de 12 meses: 1) tolerancia notable, necesitando!!
ser causantes y resultantes del consumo de drogas (an increm entar considerablem ente las cantidades del;-!
siedad, depresión, distorsiones cognitivas, trastornos sustancia para conseguir el efecto deseado o una c l a ||| |
del sueño, déficit en habilidades sociales y disfuncio ra disminución de los efectos con el consumo contifp
nes sexuales, etc.). La decisión de la pertinencia de la nuado de la misma cantidad de sustancia; 2 ) síntofj
intervención en alguna de esas áreas dependerá de mas de abstinencia característicos de la sustancial
la intersección de dos factores: 1) el interés por el bie consumida o consumo habitual de la sustancia panfi
nestar global de la persona y 2 )'la previsión de que es aliviar o evitar los síntomas de abstinencia; 3) el conf
tos comportamientos problema puedan ser facilitado sumo de la sustancia se hace en mayor cantidad oj
res y actuar como estímulos antecedentes del consumo por un período más largo de lo que pretendía la peri
de drogas. sona; 4) un deseo persistente y uno o más esfuerzos-
A diferencia de otras épocas, hoy día el diagnós inútiles para suprimir o controlar la sustancia; 5) unaf]
tico psiquiátrico es un elemento de com unicación, gran parte del tiempo se em plea en actividades ne|jp
con un lenguaje común, entre distintos profesionales cesarías para obtener la sustancia, consumirla o reí
de la salud mental y entre terapeutas de diferentes cuperarse de sus efectos; 6 ) reducción considerable! j
orientaciones teóricas. M ientras que en otras épocas o abandono de actividades sociales, laborales o re-J
la evaluación conductual y el diagnóstico psiquiátri creativas a causa del consumo de la sustancia, y 7) conví
co llegaron a ser contrapuestos, actualmente el diag sumo continuado de la sustancia a pesar de ser co n s-lf
nóstico psiquiátrico se ha hecho más conductual, y, al ciente de tener un problema físico o psicológico, p er-fl
mismo tiempo, desde la perspectiva conductual, se sis ten te o recurrente, que está provocado o e s tim u |||
utiliza el diagnóstico psiquiátrico por su utilidad tan lado por dicho consumo.
JK@-
-
If® La evaluación de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 3 9
ge âgnóstica abuso de sustancias psicoactivas blema, la frecuencia y la cantidad de consumo, etc.,

* ando el sujeto n0 presenta síntom as suficientes contamos con varios instrum entos que tienen buena
,cU „ ei diagnóstico de dependencia. Este diagnósti- sensibilidad para detectar el alcoholismo. Los cues
■í5 , conlleva uno o más de los siguientes síntom as en tionarios, de tipo autoinforme, más utilizados en la
^¿ertín m o m en to de un período continuado de 12 me- clínica son, con sus abreviaturas, el CAGE, MAST,
■'ses' 1) un consumo recurrente de la sustancia que MALT, CBA y AUDIT (Echeburúa, 1996; García,
' deriva en el abandono de las obligaciones laborales, 1994; Rodríguez-Martos,. 1986, 1995, 1999a). Igual
' cadém icas o del hogar; 2 ) consum o recurrente de mente, debemos utilizar instrum entos de cribado y
‘ ¡a su stan cia en situaciones que com portan un grave escalas psicom étricas para evaluar otros posibles
pesero físico para el sujeto; 3) el consum o de la sus problemas asociados al consum o de alcohol, como
tancia tiene repercusiones de tipo legal en el indivi- ansiedad (por ejem plo, «A nsiedad m anifiesta de
duO, y 4 ) consumo continuado de la sustancia a pe Taylor», «A nsiedad estado-rasgo»), depresión
sar de que sus efectos llevan a que el consum idor («Inventario de la depresión de Beck»), déficit de
¿¿perim ente continuamente problem as sociales o de asertividad («Inventario de asertividad de Rathus»),
índole personal. escalas de ajuste m arital, locus de control, etc.
Igualmente, es útil conocer en qué estadio de cambio
está el sujeto (Rollnick et al., 1992).
3 M É T O D O S D E E V A L U A C IÓ N Es relevante evaluar la presencia de otros tras
DE L O S D IS T IN T O S T R A S T O R N O S tornos que pueden estar asociados con la dependen
, P O R C O N S U M O D E S U S T A N C IA S cia del alcohol en el m om ento de la evaluación, así
P S IC O A C T IV A S como la existencia de problem as mentales y de abu
so de sustancias psicoactivas en el pasado. Entre los
3;1. E v a lu a c ió n d e la d e p e n d e n c ia trastornos más frecuentem ente asociados en varo
d el a lc o h o l nes se encuentran la personalidad antisocial, otros
trastornos por abuso de sustancias, trastorno depre
3.1.1. S o b re la evaluación d e la sivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres,
dep en d en cia del alcohol trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros tras
tornos por abuso de sustancias y personalidad anti
La evaluación del alcoholismo debe considerarse social (The Plinius M aior Society, 1995). Hay que
desde una perspectiva multidimensional (Echeburúa, evaluar también otros trastornos mentales y de abu
.1995, 1996, 2001). La historia de dependencia alco so de sustancias que hayan padecido en el pasado.
hólica de un individuo es función de una interrelación Se debe tener cuidado, especialm ente en personas
de factores biológicos, psicológicos y ambientales. La mayores, porque en ocasiones se solapa la sintoma-
evaluación hay que abordarla desde una perspectiva tología alcohólica con la de otros trastornos (por
amplia y exhaustiva. La persona tiene que ser objeto ejem plo, problem as de sueño, bajo deseo sexual,
de un estudio detallado. Junto a la evaluación con- problem as cognitivos y de memoria, etc.).
ductual, es necesaria una amplia exploración clínica y M uchas personas con alcoholism o tienen déficit
la utilización de marcadores biológicos, cuando se cognitivos, especialm ente en las áreas del razona
quiere confirmar el diagnóstico, se cree necesario o se miento abstracto, m em oria y solución de problemas
trabaja en un equipo multidisciplinar. Entre éstos es (Parsons, 1999). Dado que el funcionam iento ver
tán la gama GT (GGT), el volumen corpuscular me bal suele ser normal, estos problem as no siempre
dio (VCM) o la transferrina deficiente en carbohidra son aparentes de modo inmediato.
tos (CDT) (véase Rodríguez-M artos, 1999a), y C onsiderando unidades de bebida estándar
cuestionarios específicos para diagnosticar la depen (Gual, 1996), tal como mostramos en la tabla 1.1,
dencia. Para evaluar parám etros de consum o tales se considera un consum o prudencial de alcohol
como la dependencia del alcohol, la gravedad del pro aquel que no supera el límite, en mujeres, de 14 uni
40 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos
dades/semana (112 g/semana) y 21 unidades/sem a holism o secundario, por contra, tendría una psictf
na en varones (168 g/semana), lo que representa 2 patología de base que predispone al sujeto al alcqf
y 3 unidades por día en mujeres y varones, respec holismo, suele tener una historia familiar de alcohol
tivamente1. A partir de dicho límite existiría un ries lism o, inicia precozm ente su abuso de alcohol |
go progresivo, aunque el criterio de intervención se desarrolla pronto su dependencia. C onsiderar e?
sitúa en 21 unidades/semana (168 g/semana) en la tos dos tipos es im portante de cara al tratamiento
m ujer y 35 unidades/sem ana (280 g/sem ana) en y a la prevención.
el varón, y siem p re que sean perso nas sanas La evaluación se llevará a cabo tanto mediani
(Rodríguez-M artos, 1999a). Éstos son los límites los instrum entos citados anteriorm ente como, es]
normales que no se deben sobrepasar, aunque a al pecialm ente, a través de la entrevista clínica.-Juntfl
gunos les pueden afectar niveles inferiores, espe a todo lo anterior hay que evaluar el grado de mo||j
cialm ente, si tienen problem as de dependencia de tivación del sujeto y los recursos de que d isp o n ®
otras sustancias psicoactivas. El alcoholismo se da Cuando en el tratam iento tam bién participa la pa?¡
más frecuentemente en el varón. La m ujer con pro reja, hay que evaluar su papel en relación al indiJ
blem as de alcohol com ienza a beber m ás tardía viduo y a su conducta de beber. Esto es una sínte-J
mente, apreciándose en los últimos años un cambio sis del proceso de evaluación. Dicho proceso viene-f
en los patrones de .bebida tradicionales hacia el mo a ser un procedim iento de com probación de hipó-f
delo de bebida anglosajón en los más jóvenes (be tesis o, lo que es lo mism o, generar y evaluar hi.-f
ber el fin de semana cantidades muy im portantes de pótesis respecto al problem a clínico. M ientras qué|
alcohol hasta llegar a la em briaguez), lo que está la evaluación tradicional es estructural (diagnòsti^'.-
produciendo también un cambio en el tipo de bebe co, clasificación, identificación de causas y prestí
dores y alcohólicos y en la asistencia a los recursos dicción del curso futuro del problem a), dando grati-! 1
asistenciales. peso a la etiología, al tratam iento y al pronóstico,!
Para calcular la cantidad de gramos consumidos dia la evaluación conductual, como evaluación de tipos
riamente o el número de unidades de bebida, sólo hay funcional, tiene com o objetivo asistir en la identi-f
VIS
que transformar (véase tabla 1. 1) cada cerveza o vaso ficación de la conducta objetivo y en las condicio -1
dé vino en una unidad, equivalente a 10 g, y un vaso o nes am bientales que m antienen esa conducta y eni obj
copa de destilado en dos unidades, equivalentes a describir la relación entre ellas en térm inos analí-| 14 Ha
cer
20 g, ya que para España, según el estudio de campo de ticos (Sturmey, 1996). De ahí que en la evaluación|
pía
Gual (1996), sería lo más adecuado, aunque hay dife conductual la función principal sea describir la re-f
ren
rencias por comunidades autónomas (por ejemplo, lación entre los eventos am bientales y los pensali
mo
mientras que una unidad de bebida de destilados en mientos, sentim ientos y conductas problem áticas^
me
Galicia contiene 25,42 g en Baleares baja a 16,32 g; por Junto a ello deberem os seleccionar, d e s a rro lla r# 'Bn'íü
tamaños del municipio oscila de 18,37 g en los de más mil
evaluar un tratam iento apropiado para el problem i!
mo
de 1 00 .0 0 0 habitantes, 21,16 g en los de 10.000 a que se ha identificado. fj
que
100.000 habitantes y 21,94 g en los de menos de 10.000 TABLA 1.1 qui
habitantes). i m
Unidades de bebida estándar en España me:
H oy día tam bién tiene im p o rtan cia hacer un
día
análisis según las tipologías que se han propuesto
Consumo de una ... Gramos Unidad de te e
del alcoholism o, com o las de Cloninger, Bohman bebida de ‘ ’ : de alcohol "bebida estándar la-e
y Sivardson (198.1) o Schuckit (1995), que suelen'
est;
diferenciar el alcoholism o en prim ario y secunda Cerveza 10 . 1
rio. En el prim ario, la persona presenta una etio- Vino 10 1 re le
patogenia preferentem ente am biental, con un de
Destilado 20 2 jeti
sarrollo tardío y lento de su dependencia, como iti que
colofón de una alcoholización progresiva. El alco- F uente: Guai (199,6).
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© E diciones Pirámide';! i
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La evaluación de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 41
'3 1.2. M éto do s de evaluaciónyy TABLA 1.2

Elementos que hay que cubrir en una entrevista
3 1.2.1- E ntrevistas
clínica inicial (con ambos miembros
de la pareja presentes)
-3 1.2.1.1. La entrevista conductual
1. Orientación inicial:
, La entrevista es el prim er contacto que tiene el
n a c i e n t e con el terapeuta. En el caso del alcoholis- — Introducción.
' jjj0j con frecuencia el prim er contacto es indirecto, — Test de alcohol en el aliento.
— Cuestionarios breves.
a través de la esposa, de los hijos, de otros familia
res ¿-amigos, etc. D e ahí que sea necesario dar estra 2. Evaluación inicial:
tegias adecuadas a estos fam iliares, cuando es el — Problemas que se presentan.
caso, para que convenzan a la persona de que acu — Papel del consumo de alcohol o de otras drogas en
da a tratamiento o a una entrevista de evaluación, los problemas que se presentan.
■ con vistas a q u e a c e p te lle v a r a ca b o un tratam iento — Otras cuestiones.
(Echeburúa y C orral, 1 9 8 8 ). A c o n tin u a c ió n va m o s — Cómo ha afectado a la pareja la conducta de beber.
— Cómo ha afectado a la relación la.conducta de be
a com entar las c a r a cterística s m á s relev a n tes de la ber.
entrevista c o n d u c tu a l co n r e la c ió n al a lc o h o lism o ,
posteriorm ente, h a rem o s un b reve co m e n ta r io sobre 3. Evaluación del consumo de alcohol y de otras drogas:
la entrevista m o tiv a c io n a l, q u e c o n s titu y e h o y día — Paciente.
u n .elem en to e s e n c ia l, e n m u c h o s c a s o s , para « c o n — Cantidad, frecuencia, patrón de bebida.
vencer» al p a c ie n te d e q u e lle v e a c a b o un trata- — Última vez que bebió o consumió drogas.
— Duración del problema de bebida o de consumo de
■miento o elimine sus posibles resistencias para lle
drogas.
varlo a cabo. — Consecuencias negativas de beber o de consumir
Los elementos que hay que cubrir en una entre drogas... -
vista clínica inicial los mostramos en la tabla 1.2. El — Síntomas que tiene según el DSM-IV.
objetivo de la entrevista conductual es obtener aque — Evaluación de las necesidades de desintoxicación.
lla información relevante que nos va perm itir cono 4. Evaluación de otros problemas:
cer el problem a de la persona y sus causas y poder
I planificar un adecuado plan de tratamiento. A dife — Síntomas psicóticos.
— Depresión.
rencia de otros tipos de entrevista, lo que consegui — Ansiedad.
mos con la entrevista conductual es conocer los ele •— ■ Síndrome orgánico cerebral/daño cognitivo.
mentos antecedentes de la conducta, un análisis — Estado de su salud física.
minucioso de la conducta, las variables del organis 5. Evaluación de la violencia doméstica (separadamente
mo que se relacionan con ella y los consecuentes con cada miembro de la pareja):
que produce esa conducta problem a. Como cual
— Identificación de los episodios de agresión física.
quier tipo de entrevista, es de gran relevancia el pri — Determinación del nivel de daño o lesiones de las
mer contacto entre el paciente y el terapeuta. Hoy agresiones.
día es muy im portante conseguir retener al pacien —- Sensación de seguridad que tiene el individuo en
te en el tratam iento, y entrevistas específicas, como la terapia de pareja.
la entrevista motivacional, se orientan en especial a
esta cuestión. F u e n t e : A d a p ta d o de M c C r a d y ( 2 0 0 1 ).
Aquella inform ación que nos va a resultar más

relevante obtener se refiere a la definición clara, ob conducta más inm ediata (la realizada, por ejemplo,
jetiva y evaluable de la conducta problem a por la en la últim a sem ana o en el último mes), junto a la
que acude a tratamiento. Se da gran relevancia a la historia de esa conducta problema. También cómo
42 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos 'liir
influye ese problem a en las otras esferas de la vida. considere que bebe lo «normal» y, por ello, no ve^'fr\'(
Con ello podremos finalm ente conocer no sólo la razón para dejar de beber o, ni siquiera, para redimí
conducta por la que viene a tratam iento, sino los cir su consumo. Si no tenemos un paciente motiva%",
problem as que acarrean esa y otras conductas (por do para el tratamiento, va a ser inútil en muchas ocafllf*
ejem plo, problem as m aritales, depresión, falta de siones, lo va a abandonar más pronto o más tarde q |, -í
trabajo, problem as físicos, etc.). La cuantificación no va a acudir a la siguiente sesión. Como dicî
de la conducta problem a es im portante, y en el caso Rodríguez-M artos (1999a), «sin motivación para efj| "■
del consum o de alcohol mucho más, porque dicha cambio, no hay intervención que valga». La entreijf' ia
cuantificación no sólo nos da un valor numérico, vista motivacional de M iller y R ollnick (1991) perfi 1 -¡
sino que nos perm ite saber el nivel de gravedad de mite abordar la cuestión de la falta de motivación e j i V|
la adicción, así como su repercusión a nivel bioló aquellos sujetos en las fases de precontemplación o|’’ ^
gico. contemplación. En ella se siguen varias estrategia^' ,,v|
Un elemento central en la evaluación conductual motivacionales que han mostrado ser eficaces parî j.
y lo que la caracteriza en relación con otros tipos de favorecer el cambio de conducta. Estas estrategias'^ f
entrevista es poder conocer los determinantes de la serían ocho: 1 *
conducta problem a (Llavona, 1993). Es decir, co wj í
nocer, junto a la conducta problem a, los anteceden 1. D ar información y aconsejar. Hay que pro-*! |
tes, consecuentes y variables del organism o rela porcionarle inform ación clara y objetiva e’| f
cionados con la conducta de abuso o dependencia . indicarle claram ente que debe dejar de be-| -
del alcohol. En el apartado de form ulación del caso ber. Es básico identificar su problema y los 5 '
describim os esto más am pliamente. riesgos que tiene, explicarle el porqué de la ■
Un aspecto im portante en la parte final de la en necesidad del cambio y facilitarle la opcióij. f
trevista es conocer hasta qué punto la persona se en para hacer el cambio terapéutico. ¡f
cuentra dispuesta a cambiar. Esto va a estar relacio 2. Elim inar obstáculos. Hay que facilitarle que jJ
nado con la relevancia que tiene para esa persona su pueda acudir al tratam iento, que no pueda', j
conducta, cóm o le influye en su contexto más in poner excusas para no hacerlo. Conseguir | i
mediato, qué nivel de satisfacción y refuerzo obtie una intervención, breve y en un período de ? í
ne con ella, su grado de dependencia e historia de tiempo corto, en vez de una lista de esperaf 1
aprendizaje, etc. Tanto en el alcoholism o como en larga, facilita que acudan y se impliquen en,|(
cualquier otra conducta adictiva, éste es un elemen un tratamiento. j|
to básico para poder com enzar el tratamiento, para 3. D ar diversas opciones al paciente para quem
que se m antenga en él y para que podamos obtener pueda elegir. Es importante hacerle ver que®
buenos resultados a corto, medio y largo plazo. tiene varias opciones disponibles y que él®
puede libremente elegir una de ellas. La sen-'|;
sación de que ha elegido por él mismo, sinÉ
3.1.2.1.2. La entrevista motivacional^ coacciones y sin influencias externas, a u -||
menta su motivación personal. Esto facilita*!
En los últimos años se ha ido generalizando pau no sólo asistir al tratamiento, sino que m ejo -|| i
latinam ente la entrevista motivacional (Miller, 1999; re su adherencia a él, así com o su se g u i-|| .i
M iller y R ollnick, 1991). L a m otivación para el miento. Igualmente, en el tratamiento es im -p
cam bio es un aspecto fundam ental que hay que portante discutir con él las distintas opciones,
plantear desde el primer momento en que el paciente metas y objetivos que se pretenden y que éljt
entra en consulta para pasar la entrevista clínica. tenga un papel activo en la elección de la al-
Precisam ente, en las personas dependientes del al ternativa que se va poner en práctica. ñ
cohol un hecho habitual es que en la prim era entre 4. Disminuir los factores que hacen que la con- í |
vista una parte de ellos no reconozca el problema, ducta de beber sea deseable. La conducta de S
Ediciones Pirámide
1
La evaluación de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 4 3
'' beber se mantiene por consecuencias positi en sus inicios. Conforme fue transcurriendo el tiem
vas. Hay que identificar estas consecuencias po, y por motivos de costes, cobró más relevancia
• para elim inarlas o dism inuirlas. Entre los la autoobservación.
; procedimientos que se pueden utilizar para El m étodo observacional es de una gran fiabi
. redu cirlas están la toma de conciencia de sus lidad y precisión. En el alcoholism o se desarrolla
consecuencias perjudiciales o mediante las ron distin to s p ro ced im ien to s de observación
contingencias sociales que disminuyen las con (Calvo, 1983), entre los que destacan, por ser am
secuencias positivas y aumentan las negati pliam ente conocidas, las pruebas de degustación y
vas. Igualm ente, analizar los pros y contras, los bares experim entales. En el caso de los bares
costes y beneficios, etc. experim entales, se creaba en un recinto cerrado,
5 P r o m o v e r la e m p a tia . La empatia, la escu donde se llevaba a cabo el tratam iento, un bar en
cha reflexiva, la capacidad de com prender el que las p ersonas con problem as de bebida te
lo favorecen que el paciente presente m eno nían acceso a distintas bebidas, siendo observados
res niveles de «resistencia» al cambio. a través de un espejo unidireccional y grabados a
6. D ar retroalimentación. Es muy importante través de un circuito cerrado de televisión para po
que el terapeuta dé retroalim entación conti der registrar la cantidad consum ida y sus pautas de
nua al paciente, que devuelva la información bebida. Esto se hacía, adem ás, tanto antes com o
que recoge sobre cómo lo ve, su situación después del tratam iento. De este modo, se podía
actual, sus riesgos y sus posibles co n se observar la conducta de los sujetos cuando llega
cuencias. ban a tratam iento, a lo largo de éste y cuando se
V-í 7 Clarificar objetivos. Si la persona no tiene les iba a dar el alta. Éste es un procedim iento que
j un claro objetivo, la retroalim entación pro- posee enorm es ventajas. El único inconveniente es
¡ porcionada puede que no sea suficiente. Por su coste económ ico.
* ello, los objetivos que se le planteen tienen Por el contrario, la autoobservación, utilizando
que ser realistas, alcanzables y aceptados autorregistros, es un procedimiento barato, que rea
por el paciente. En caso contrario, no los liza el propio individuo y que se adecúa m ejor a las
verá viables, los rechazará directamente o no condiciones naturales de su funcionam iento coti
■ los cumplirá, con lo que no añadirá ningún diano. Tiene cpmo inconveniente su fiabilidad. En
I aspecto motivacional de su parte para inten la tabla 1.3 se m uestra un ejemplo de autorregistro
tar conseguirlos, utilizado en el tratam iento de un caso (B ecoña,
í 8. Ayuda activa. A pesar de que siempre es el 1998).
I paciente quien decide o no cambiar, llevar o Con al autorregistro sabemos fácilm ente en qué
i no a cabo un tratamiento, es im portante el ocasiones bebe, con quién, cuándo y cóm o bebe.
1 papel del terapeuta. Cuando el paciente no Una vez detectados estos factores, el modo de ma
acude a tratamiento, hacerle una llamada te nejarlos es (Hester, 1995): evitar beber en presencia
lefónica directam ente o que otra persona del de un antecedente particular (por ejemplo, después
servicio o unidad averigüe por qué no ha de discutir con la esposa); lim itar la cantidad de
acudido a la sesión concertada, m andarle tiempo o dinero disponible para beber; saber que be
una carta, etc., incrementan las probabilida ber en exceso es especialm ente probable en situa
des de que vuelva de nuevo a él. ciones particulares, lo que explica la necesidad de
tom ar precauciones en ellas, y encontrar modos al
ternativos de afrontamiento con antecedentes parti
3.1.2.2. O bservación y autoobservación culares, tales como la ira o la frustración.
El autorregistro cumple una im portante función,
La observación era el método de evaluación más tanto para la evaluación del consumo antes del tra
relevante de la terapia y modificación de conducta tamiento como a lo largo de éste. En la sesión de
TABLA 1.3
Ejemplo de autorregistro
s ip » -
4á?, La evaluación de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 45
i W
tamiento, el autorregistxo perm ite reconstruir la 1999b), Rubio y M artínez (2000), entre otros, sólo
« » itu a c ió n de bebida que se ha producido en el día vam os a repasar algunos de los más im portantes
' .interior o en días previos. Es claro que si la perso- (Rotgers, 2002). Indicaremos las características más
pierde totalmente el control, va a ser difícil que relevantes de los más utilizados, como el CAGE, AU-
^ i o realice. De ahí la relevancia de que una vez co- D IT y MALT. En las publicaciones citadas puede en
V ^gjjzado el tratamiento, junto al autorregistro, se le contrarse información adicional sobre estos y otros
^ f e r 6 p°rci° nen estrategias adecuadas de control para cuestionarios.
l l i í ’d u e sea capaz de hacer frente a la situación de be- El CAGE es un cuestionario de autoinforme de
^ p ’tó'da, si nuestro objetivo es el autocontrol de la con- sólo cuatro ítems: ¿Has sentido en algún momento
■ ducta, o bien insistir en que debe dejar totalmente de que tienes que dejar de beber?, ¿te ha llegado a mo
'tff’beber, si nuestro objetivo es la abstinencia total. lestar la gente al criticar tu conducta de beber?, ¿en
Cuando le proporcionam os el autorregistro, es algún mom ento te has sentido mal o culpable por
importante explicar al p aciente en qué consiste, causa de tu conducta de beber? y ¿en algún m o
cóm o lo debe rellenar, dónde lo debe rellenar y qué mento lo primero que has hecho por la m añana ha
se pretende con él. Hay que pedirle que registre to sido beber para calmarte o para eliminar una resa
das las conductas de bebida, pero, al mismo tiempo, ca? Este cuestionario tiene una gran utilización en
hay que ser realistas, dado que es más importante atención prim aria para el cribado del alcoholism o y
úna adherencia al autorregistro con algunas lim i puede ser uno de los prim eros instrum entos a utili
taciones en la recogida de la inform ación que un zar para conocer si la persona tiene o no problemas
nivel de purismo que lleve a que el sujeto no lo re con el alcohol (Rodríguez-M artos, 1999a). Se pue
llene. den intercalar fácilm ente sus cuatro preguntas en
Cuando lleva varias semanas haciéndolo, es ya cualquier entrevista, consiguiendo, así, enm ascarar
probable que haya autom atizado la habilidad de au- las cuando apreciamos que la persona pone en m ar
torregistrar, y la adherencia se mantendrá. Cuando cha resistencias p ara reconocer el problem a. El
lo rellena unos días sí y otros no, cuando tienen mu CAGE fue elaborado en 1968 por Ewing, siendo va
chos episodios de pérdida de control, cuando dan lidado en 1970 por Mayfield (Aetgeerts et al., 2000).
excusas para no realizarlo, es claro que la adheren En E spaña fue validado por R odríguez-M artos
cia no es buena, y quizás haya que valorar volver a (1996). Es un cuestionario que tiene una especifici
la fase anterior para increm entar la motivación para dad del 100 por 1>00 o muy cerca de este porcenta
el cambio. je , con un valor predictivo del 93 por 100 (San y
Torrens, 1994). Al constar de sólo cuatro preguntas,
con las respuestas de sí o no, se contesta en un mi
3.1.2.3. Inve n tarios y cu estio n arios nuto. U na puntuación igual o superior a dos es sig
no de alcoholismo.
3.1.2.3.1. Específicos para la evaluación El AUDIT, abreviatura de Alcohol Use Disorders
del alcoholism o Identification («Identificación de los trastornos por
consumo de alcohol»), es un cuestionario elabora
En los últimos años la evaluación del consumo de do a partir de los auspicios de la OMS para dispo
alcohol ha tenido un gran desarrollo, construyéndo ner de un instrum ento de detección rápido, fácil, fia
se inventarios y cuestionarios para evaluar sus distin ble y comparable entre países (Babor y Grant, 1989;
tos aspectos. De los múltiples instrumentos existen Saunders et al., 1993). Aunque el objetivo del AU-
tes para la evaluación del alcoholismo, como puede DIT era el diagnóstico, realmente sólo sirve como
verse en Cooney, Zweben y Fleming (1995), Miller, instrum ento de cribado, siendo necesario, en los ca
Westerberg y Waldron (1995), referido al mundo an sos positivos, pasar un cuestionario más específico
glosajón, y, entre nosotros, en García (1994), Eche- o una .entrevista clínica (Rodríguez-M artos, 1999a).
burúa (1996, 2001), Rodríguez-M artos (1999a, Consta de diez ítems con cuatro alternativas de res-
>Ediciones Pirámide
puesta, puntuando de 0 a 40. En función de la pun es difícil de conceptualizar (M arlatt y Gordon;

tuación, se consideran las categorías de consumo de 1985), existiendo diversas definiciones de él, as;
riesgo a partir de 8 puntos en el varón y 6 en la m u como varias teorías para explicarlo. En los últimos
jer. En España existe la traducción y validación del años se ha increm entado el interés de su evaluación
instrum ento (Contel et al., 1999). En distintos estu mediante medidas de autoinforme. De los existentes:
dios se encuentra que su sensibilidad es del 80 por destacam os la «Escala de ansia por el alcohol de
100, y su especificidad, del 90 por 100 (Rubio et al., Pensilvania» (Penn Alcohol-Craving Scale, PACSijm^
2000). Permite ser utilizado tanto en la clínica como Flannery, Volpicelli y Pettinati, 1999). C onsta delf];,
en investigación (Davey, Obst y Sheehan, 2000). sólo cinco ítems y presenta tanto una buena fiabili-j|
. El MALT, M unich A lcoholism Test («Test de dad y validez como una buena predicción de la sub-,»!"
alcoholism o de M unich»), fue elaborado por secuente recaída. '£|
Feuerlein. Es un instrum ento que sirve para hacer Junto a los instrumentos anteriores debemos u ti-|p :
diagnóstico diferencial y para confirm ar las sospe lizar tam bién, según los casos, cuestionarios para í
chas de alcoholism o, en ocasiones después de haber evaluar la personalidad, déficit cognitivos, in te li- ||
utilizado instrum entos más breves, como el CAGE gencia, trastornos de personalidad, etc. En la eva-'?|
o el CBA. C onsta de dos partes. La prim era, el luación conductual tales instrum entos nos sirven ^ji
MALT-O, es la parte objetiva del instrumento. Esta para obtener inform ación sobre el individuo, in fo r-l|.
parte la com pleta el médico durante la exploración m ación que integrarem os en el análisis funcionallj
del paciente. Consta de siete ítems que se cubren a (Haynes, 1998). |
partir de la exploración clínica, análisis de labora
torio y anam nesis. La otra parte, el MALT-S, es la
parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 ítems 3.1.2.3.2. Estadios de cambio^
en el cuestionario original y de 26 en la versión he
cha en E spaña p o r R odríguez-M artos y Suárez Prochaska y DiClemente (1983) han propueslo j
(1984). En ellos se evalúa la conducta de consumo un modelo transteórico de cambio en el que los es- [
de alcohol, aspectos psicológicos, somáticos y so tadios de cam bio han mostrado ser un elem ento cía- |
ciales referidos a la dependencia alcohólica y cen ramente predictivo para asistir o no a un tratam ien
trados en los últimos dos años. Es un instrum ento to y también sobre la eficacia de éste (Prochaska, ^
con una sensibilidad del 100 por 100 y una especi Norcross y DiClem ente, 1994). Su modelo y los es- <i
ficidad del 80 por 1 0 0 . tudios que lo sustentan han permitido entender las I
Destacan también distintos cuestionarios para eva conductas adictivas no como un fenómeno de todo 'i
luar el patrón de consumo de alcohol, como son el o nada, sino com o un continuo de la intención de |
«Perfil de bebida de M arlatt» y varios inventarios de dejar una conducta adictiva, al igual que en el mis- 1
consumo de alcohol (véase García, 1994). Con ellos mo proceso de recuperación, que pasa por toda una f
se obtiene una gran cantidad de información sobre el serie de fases de recuperación y recaída hasta que, |
modo concreto de beber que tiene la persona a través finalmente, se consigue la abstinencia a medio y lar- f-
del autoinforme del individuo. Igualmente, existen go plazo. Este proceso de abandonos y recaídas dura |
otros para evaluar habilidades concretas, com o la varios años (Prochaska y Prochaska, 1993). V
adaptación social, situaciones peligrosas, expectati Aunque su modelo es tridimensional, integrando ¡
vas, etc. (véanse Echeburúa, 1996; García, 1994). estadios, procesos y niveles de cambio, su mayor im £-
En los últimos años destacan también una serie pacto está en los estadios de cambio. Éstos represen- |
de escalas para evaluar el ansia (craving). Sabemos tan una dim ensión temporal que nos permite com- ,
que el ansia precede a la conducta de beber en las prender cuándo ocurren los cambios, ya sea a nivel j,
personas dependientes del alcohol (De Wit, 2000), cognitivo, afectivo o conductual (Becoña y Vázquez,
siendo un constructo de gran relevancia para la pre 1996). En su última formulación, Prochaska conside jj-
vención de la recaída. Sin embargo, este constructo ra seis estadios de cambio: precontemplación, con- t
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© Ediciones Pirámide .#•
,£tí’.L La evaluación de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 47
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"SSÍFLînción, preparación, acción, mantenimiento y 11- nante de cambio ya se ha comprobado que es cícli
¡iP% ización (Prochaska et al., 1994). co, siendo la recaída un fenóm eno sumamente fre
jftflfe'En el estadio de precontem plación la conducta cuente.
es-vista como un problem a y el sujeto manifies- Cuando después del estadio de mantenimiento
ip |g : esca so s deseos de cam biar seriam ente en los pró- no se produce la recaída, nos encontraríam os en el
t f |¿ i 0 ios seis meses (se habla de seis meses porque pa- último estadio, el de jfinalización. En este estadio se
Jlffece un período suficiente para que la gente planee da por finalizado el proceso de cambio, consideran
ff^ggriauaiente cambios en sus conductas de salud). En do la total desaparición del problema.
^ estadio de contemplación la persona em pieza a La versatilidad de este modelo ha mostrado su uti
co n scien te de que existe un problem a, está acti- lidad en un amplio conjunto de conductas, tanto adic
lUayáxnente buscando inform ación y se ha planteado el tivas como no adictivas (véase Prochaska et al., 1994).
IS^carnbio seriamente dentro de los próxim os seis m e- En el caso del alcoholismo, se han evaluado los esta
l&ses. No obstante, no están considerando dejarlo den- dios de cambio a través del «Cuestionario de prepa
& ■tr0 de los próximos 30 días, no han hecho ningún ración para el cam bio» (Readiness to Change
intento de abandono de al m enos 24 horas en el úl- Questionnaire; Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992),
í' ’■timo año, o ambas. Los individuos que no cumplen del que existe versión en castellano (Rodríguez-
í ¡ ; estos criterios, pero están intentando m odificar una Martos et ai., 2000). Consta de 12 ítems y permite cía- -
conducta, son considerados contem pladores. En el sificar a los individuos en los estadios de precontem
estadio de preparación para la acción el sujeto se ha plación, contemplación o acción. Es un instrumento
planteado modificar su conducta en los próximos 30 útil, de fácil utilización, proporcionándonos una in
días, además de haber hecho un intento de abando- formación valiosa tanto para la evaluación como para
C'J?-
no de al menos 24 horas de duración en el último el tratamiento. .
'?•' año. En el estadio de acción los individuos han ini-
\ ciado activamente la m odificación de su conducta, .
llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente 3.1.2.3.3. La evaluación de otros problemas
;• estadio im plica un período de seis meses de perm a y trastornos
nencia en este estadio como abstinentes. Este inter
valo coincide con la fase de m ayor riesgo de recaí D ada la alta com orbilidad existente entre la de
da. El sujeto está en el estadio de m antenim iento pendencia del alcohol y otros problemas, se utiliza
cuando ha perm anecido abstinente un período su un amplio conjunto de inventarios, cuestionarios y es
perior a los seis meses. Los individuos ejecutan las calas para evaluarlos. De estos instrumentos de eva
estrategias (procesos de cam bio) necesarias enca luación, los más relevantes y utilizados son los rela
minadas a prevenir la recaída y, de este modo, afian cionados con el consum o de otras drogas, los que
zar las ganancias logradas en la fase anterior. miden depresión, ansiedad, trastornos de personali
La m ayoría de la gente no cam bia una conducta dad, estabilidad emocional, disfunción marital, etc.
crónica siguiendo un patrón de cam bio lineal, des Esos mismos instrum entos se utilizan también con
de el estadio de precontem plación hasta el de man frecuencia para la dependencia de otras drogas, por ló
tenimiento, tal y como se pensó en un prim er mo que allí se exponen más ampliamente.
mento (Prochaska y D iClem ente, 1982). El cambio
a través de los estadios im plica un patrón en espiral
(Prochaska, DiClem ente y Norcross, 1992). La re 3 .1 .2 .4 . R e g istro s psicofisiológicos
caída es un evento fruto de la interrupción de las fa
ses de acción o de m antenim iento, provocando un La evaluación conductual también utiliza registros
movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios ini psicofisiológicos para poder conocer mejor el compor
ciales de precontem plación y contem plación. En tamiento de un individuo. La evaluación psicofisiològi
conductas como las adictivas, el patrón predom i- ca viene a constituir un procedimiento de observación
4 8 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
sobre procesos psicofisiológicos que difícilmente pue Pardell et al., 2002). Entre las áreas más importantes!
den ser evaluados de otra manera (García y Roa, 1993). de la conducta de fumar a ser evaluadas se incluyen las |
Cada vez está cobrando más relevancia en la evaluación variables demográficas, variables relacionadas con e l|
conductual por su utilidad y por estar disponible la tec consumo, intentos de abandono o reducción de ciga-|
nología para hacerla (Haynes, 1998). Es importante di rrillos previos, cuánto tiempo ha permanecido absti-|
ferenciar entre evaluación fisiológica y evaluación psi nente, razones para dejar de fumar en intentos previos,/?
cofisiològica. La diferencia está en que en la evaluación razones para dejarlo actualmente, algún cambio en el /
psicofisiologica lo importante es encontrar relación en funcionamiento psiquiátrico cuando el sujeto ha in -|
tre determinadas condiciones psicológicas y la actividad tentado dejar de fumar, si ha acudido anteriormente
fisiológica. En suma, lo que se pretende es establecer algún tratamiento para dejar de fumar, procedimien-,j
cómo afectan las conductas habituales de la persona a tos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la |
determinadas respuestas fisiológicas. recaída en otros intentos, apoyo social, creencias s o -|
La comparación de sujetos con antecedentes fa bre la incidencia del tabaco sobre la salud, síntomas y
miliares de alcoholismo respecto a los que no lo tie molestias que padecen o han padecido por fumar ci
nen muestra que los primeros presentan hiperreacti- garrillos, consumo de alcohol, café, otras drogas o me
vidad de diversas respuestas vegetativas, como dicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ^
frecuencia cardíaca, amplitud del pulso, conductancia sobre el tratamiento.
de la piel, junto a respuestas conductuales, como dis Se ha diseñado un gran número de entrevistas es- j
minución de la latencia de la respuesta y disminución tructuradas y semiestructuradas para evaluar las ca-
de, la tasa de habituación. Ello ocurre tanto ante estí racterísticas más relevantes del fumador. En a lg u -f
mulos aversivos como no aversivos (Díaz-Hurtado nos casos, aparecen bajo el epígrafe de historia de |
et al., 1999). En los últimos años el m ayor interés está fumar y del fum ador Como ejemplo, en el CD-Rom |
en el estudio de la actividad eléctrica cerebral, desta mostramos una historia, tal como nosotros la u tili-f
cando especialmente el estudio de los potenciales evo zamos en nuestro programa de tratamiento (Becoña, j
cados. Éstos permiten diferenciar, por ejemplo, a hi 1994). Esta entrevista semiestructurada, que deno- j
jos de alcohólicos de los de no alcohólicos o controles, minamos Cuestionario sobre el hábito de fumar, está ■
así como a los alcohólicos de los no alcohólicos form ada por un total de 58 ítems o áreas a evaluar. :>
(Cadaveira et al., 1991). A su vez, dentro de los po En ella se recogen las distintas variables demográ-
tenciales evocados, destaca el estudio de la onda P300. ticas, dirección del fumador, factores relacionados i
En su análisis se aprecia una disminución de esta onda con el consumo, intentos de abandono o reducción
en los sujetos de alto riesgo para el alcoholismo. Sin de cigarrillos, razones para dejar de fum ar en inten- ■
embargo, hay que indicar, como limitación, que en tos previos, procedimientos, que ha seguido para de- '
otras patologías (por ejemplo, en la depresión o la es ja r de fumar, creencias sobre la incidencia del taba
quizofrenia) también se encuentra esta disminución co sobre la salud, enferm edades, síntom as y
en la onda P300 (Díaz-Hurtado et al., 1999). molestias que padece o ha padecido por fum ar ci
garrillos, consumo de alcohol, café y otros medica
mentos, deseo de dejar de fum ar y expectativas ante
3 .2 . D e p e n d e n c ia d e la n ic o tin a el program a de tratamiento. Junto a él también se le
aplican otros cuestionarios y escalas, como indica
3.2.1. Entrevistas mos a continuación.
Antes de diseñar un tratamiento es necesario co

nocer exhaustivamente distintos aspectos relaciona 3.2.2. Diagnóstico de la dependencia
dos con la conducta de fumar del sujeto (American
Psychiatric Association, 1996;Becoña, 1994;Becoña Cuantificar el grado de dependencia de la nicoti
y Vázquez, 1998; Pardell, Saltó y Salieras, 1996;, na de un fumador es importante porque aquellos que
Q.una dependencia elevada es más probable que mar se realiza muchas veces (por ejemplo, un fuma
h e s ite n una terapia más intensiva. Hay una serie de dor de un paquete de cigarrillos se administra nicoti
p didas que se utilizan para valorar el grado de de- na aproximadamente unas 200 veces al día), y 5) la
ôdencia. Las que han demostrado tener más utili- existencia de múltiples señales que desencadenan la
Pe _ara el tratamiento son los criterios diagnósticos conducta de fumar, las cuales se fueron asociando
" A í'DSM-rV-TR y las escalas de Fagerstrom. Se han previamente a ella por procesos de condicionamien
opuesto otros marcadores de la dependencia de la to (Hughes, 1989).
nicotina, como el número de cigarrillos fumados por Todas las formas que permiten consumir tabaco (por
día el tiempo que se tarda en fum ar el primer ciga- ejemplo, cigarrillos, tabaco mascado, tabaco esnifado,
. rriiío desde que uno se despierta por la mañana, los pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar de
jiiveles de cotinina, la cantidad de sintomatología de pendencia de la nicotina y producir el síndrome de abs
abstinencia en el último intento y el número de in tinencia. Los sustitutivos de la nicotina (chicle de nico
atentos fracasados en el pasado. A excepción del tiem- tina, parche de nicotina, nebulizador intranasa 1 de
- no en que se tarda en fum ar el primer cigarrillo, to- nicotina y el inhalador de nicotina) también tienen el
: dos esos m arcadores de la dependencia no han potencial de producir dichos fenómenos.
^demostrado su utilidad en el tratamiento. Por tanto, se El síndrome de abstinencia de la nicotina suele
•■ recomienda utilizar los criterios diagnósticos del presentar una serie de síntomas característicos para
DSM-IV-TR y las escalas de Fagerstrom para evaluar esta sustancia (Hughes y H atsukam i, 1992), como
?• ]a dependencia de la nicotina. irritabilidad, ansiedad, depresión, inquietud, moles
*J|[ El DSM-IV-TR (APA, 2000) recoge, dentro de tias corporales, etc. Además de estos síntomas, al
los trastornos relacionados con sustancias psicoac gunas veces se pueden observar un ansia por el ta
tivas, los trastornos relacionados con la nicotina. baco (craving), el deseo de ingerir dulces, el aumento
' Dentro de dicha categoría incluye la dependencia de tos y un deterioro en la realización de tareas de vi
nicotínica, la abstinencia de la nicotina y el trastor gilancia. Los síntomas del síndrome de abstinencia
no relacionado con la nicotina no especificado. La comienzan al cabo de unas pocas horas (2 -1 2 horas)
CIE-10 (OMS, 1992) lo clasifica en el apartado F17 y alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas después
con la denom inación de Trastornos mentales y del de dejar de fumar (Hughes y Hatsukami, 1992). La
comportamiento debidos al consumo de tabaco, in mayoría de los síntomas duran un promedio de cua
cluyendo distintos estados, como intoxicación, sín tro semanas, pero las sensaciones de hambre y ne
drome de abstinencia, síndrome de dependencia, etc. cesidad de nicotina pueden durar seis meses o más.
Lina idea de la gravedad de la dependencia de la Los síntomas de la abstinencia de la nicotina se de
. nicotina nos la indica el hecho de que sólo el 33 por ben, en gran parte, a la privación de ésta. D ejar de fu
100 de las personas que dejan de fumar por sí mismas m ar puede producir enlentecimiento en el EEG, dis
permanece abstinente durante dos días y, a la larga, m inución de los niveles de catecolaminas y cortisol
menos del 5 por 100 logra seguir abstinente (Cohén y descenso en la tasa metabòlica. La media de la fre
et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la de-, cuencia cardíaca desciende aproximadamente 8 lati
pendencia de la nicotina producida por el consumo dos por minuto, y el prom edio de peso que se au
de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la ni menta es de 3-4 kg. El síndrome de abstinencia de la
cotina produce múltiples efectos de refuerzo positivo nicotina por la interrupción brusca de fumar cigarri
(por ejemplo, mejorar la concentración, el estado de llos es más grave que el producido por otras formas
ánimo, disminuir la ira y el peso); 2 ) después de una de tabaco y por los fármacos sustitutivos de la nico
inhalación, la nicotina tarda sólo 7 segundos en lle tina. La gravedad de los síndromes de abstinencia
gar al cerebro, produciéndose un efecto de la sustan varía entre los pacientes. D ejar de fumar puede pro
cia casi instantáneo a su ingestión; 3) el fumador pue ducir cambios clínicos significativos en los niveles
de modular, por la form a en que fuma el cigarrillo, la sanguíneos de algunos fármacos, tanto para trastor
dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fu- nos físicos como psiquiátricos.
TABLA 1.4 los fumadores blandos. Fagerstróm parte de la premia®,*:

sa de que la nicotina es el reforzador primario de F**"
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
conducta de fumar, es decir, mientras que fumar im
para el síndrome de abstinencia de la nicotina
plica eventos farmacológicos y psicosociales, el pap
de la nicotina en la dependencia del individuo pued
a) Consumo diario de nicotina durante al menos varias
semanas.
ser el factor clave en el uso compulsivo del tabacr
b) Interrupción brusca o reducción de la cantidad de ni (Fagerstróm, 1978). Los componentes conductual -
cotina administrada, seguida por un período de 24 ho sensorial pasarían a ser considerados como reforza-]|.
ras en el que se observan cuatro o más de los siguien- dores secundarios. El planteamiento inicial del q u e í 1
■ tes síntomas: partió para la construcción de su primer cuestiona-1;!
1. Disforia o estado de ánimo deprimido. rio, el «Cuestionario de tolerancia de Fagerstrom:> *
2. Insomnio. (.Fagerstróm Tolerance Questionnaire; Fagerstróm, |
3. Irritabilidad, frustración o ira. 1978), fue que con él obtendría un valor equiparable '
4. Ansiedad. a la evaluación fisiológica de la nicotina en el sujeto *
5. Dificultad de concentración.
Para la construcción de su cuestionario, este autor j
6. Nerviosismo o impaciencia.
7. Disminución de la frecuencia cardíaca. tomó en consideración los siguientes aspectos: 1) el |
8. Aumento del apetito o aumento de peso. número de cigarrillos por día (frecuencia); 2 ) el total !
de nicotina de la marca de cigarri líos (el poder de la f
c) Los síntomas del criterio B pueden generar un males-
■tar clínicamente significativo en el área social, laboral dosis); 3) si hay inhalación del humo (la utilización |
o en otras importantes del funcionamiento del indivi eficaz de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tar- '■
duo. da, con posterioridad a despertarse por la mañana, en ¡
d ) Los síntomas no son producidos por un problema mé fumar; 5) la im portancia del prim er cigarrillo que j
dico general y no se pueden explicar mejor por otro fuma por la mañana con el fin de aliviar el síndrome
trastorno mental. de abstinencia, y 6 ) el mayor control de estímulos in- |
temos comparados con el control externo.
Los síntomas del síndrome de abstinencia pueden El «Cuestionario de tolerancia de Fagerstróm» es t
remedar, disfrazar o agravar los síntomas de otros tras una escala corta de ocho ítems, de administración sen- '
tornos psiquiátricos o los efectos secundarios de otras cilla y de gran utilidad práctica para conocer el nivel [
medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar de nicotina del sujeto. En una extensa revisión de es- |
ansiedad, insomnio, aumento del apetito, dificultad en tudios que utilizaron este cuestionario se encontró que ^
la concentración, inquietud, dolor de cabeza y dismi 14 de las 16 diferentes clases de datos, relacionando
nución del tem blor (Hughes y H atsukam i, 1986). marcadores bioquímicos con dicho cuestionario, te- j
Estudios empíricos indican que estos efectos pueden nían correlaciones significativas (Pomerleau, Cartón,
influir en la precisión del diagnóstico de los trastornos Lutzke, Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de I
principales tales como la abstinencia de drogas y la manifiesto su gran utilidad en la investigación y en los *
enfermedad de Parkinson. Aunque menos frecuente, tratamientos (Fagerstróm y Schneider, 1989; Pomer- |
dejar de fumar puede precipitar también una depre leau, M ajchrzak y Pomerleau, 1989), siendo espe
sión mayor, un trastorno bipolar y problemas de alco cialm ente relevante su uso para aconsejar el trata- 1
hol/drogas (Glassman, 1993). miento con el chicle y el parche de nicotina. Una pun- *
tuación elevada en la escala es uno de los índices '
3.2.3. Escalas que evalúan la dependencia empleados para la utilización o no de terapia sustitu- l
ti va de la nicotina (Fiore et al., 1990). j!
La escala más conocida y más utilizada para eva La puntuación de la escala oscila entre 0 y 1 1, sien
luar la dependencia de la nicotina es la de Fagerstróm, do la adicción mayor a la nicotina cuanto más alta sea
de la que existen dos versiones. Con sus escalas este la cifra obtenida. Un valor igual o mayor a siete indi- j
autor pretende diferenciar a los fumadores duros de ca un nivel elevado de dependencia, mientras que uno
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© E dicion es Pirám ide
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V ñor de tres es una dependencia ligera. Existe ver- TABLA 1.5
10 y adaptación castellana (Becoña, Gómez-Durán,
Test de Fagerstróm de dependencia de la nicotina
S varez-Soto, 1992).
Una versión más actualizada del cuestionario an 1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su pri
terior es el «Test de Fagerstróm de dependencia de mer cigarrillo?
- ¿cotina» (Fagerstróm Test fo r Nicotine Depen- Menos de 5 minutos (3)
r" dence: H eatherton, Kozlowslci, Frecker y Fagers- Entre 6 y 30 minutos (2)
' ijojn, 1991). En la tabla 1.5 mostramos dicho ins Entre 31 y 60 minutos (1)
trumento y su modo de puntuación. Está form ado Más de 60 minutos (0)
Uor seis ítems con dos o cuatro alternativas de res 2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios en
puesta. Tiene la peculiaridad de que también ha sido donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
Validado con medidas fisiológicas del contenido de cines, etc.?
nicotina en sangre. Por tanto, esta característica le Sí (l)
permite que sea utilizado para m edir el grado de de No (0)
pendencia fisiológica. La relación entre este cues 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?
tionario y las medidas fisiológicas de fum ar es alta Al primero de la mañana (1) .
(Becoña y García, 1995). En distintos estudios (por A cualquier otro (0)
ejemplo, Becoña y Vázquez, 1998a; De León et al., 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
2 0 0 2 ) se utilizó una puntuación de 6 o más 10 o menos (0)
(Fagerstróm et al., 1996) para la dependencia (ver 11-20 ( 1)
sus no dependencia) o para la dependencia alta. 21-30 (2)
* . Otros estudios, especialm ente el de Heatherton 3 1 o más (3)
et al. (1991), sugieren utilizar sólo dos ítem s del 5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas, des
cuestionario: el que evalúa la hora del prim er ciga- pués de despertarse, que durante el resto del día?
nillo del día y el número de cigarrillos por día (véa Sí ( 1)
se tabla 1.6). En el estudio de Becoña, Vázquez y No (0)
Cerqueiro (1998), resulta ser una buena herram ien 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama
ta para clasificar a los fumadores en ligeros, medios la mayor parte del día?
y altamente dependientes. Sí ( 1)
No (0)
F u e n t e : Heatherton et al. (1991); adaptación en español

3.2.4. Autorregistros de Becoña (1994a).
N ota: Se indica entre paréntesis la clave de confección. La
La m ayoría de las veces que un fum ador en puntuación oscila entre 0 y 10. Un fumador con alta dependen
ciende un cigarrillo lo hace de form a automática e cia de la nicotina es aquel que tiene una puntuación de 6 o más.
inconsciente. Ello se debe a que la conducta de fu
mar es un hábito sobreaprendido, por la m ultitud de Lo fundamental de un autorregistro es que ofrez
veces que lo ha realizado durante su historia de fu ca inform ación adecuada sobre los parámetros de la
mador. Para cam biar este com portam iento m ecáni conducta de fumar, así como de las condiciones en
co, observarlo y conocerlo adecuadam ente, es ne las que ocurre y las consecuencias que le siguen.
cesario hacer autorregistros. Éstos son la m edida Los autorregistros deben ser lo más sencillos posi
conductual más utilizada en el tratam iento de los ble, recogiendo sólo aquella inform ación que sea
fum adores (B ecoña, 1994a; B ecoña y Lorenzo, útil para el tratam iento (véase B ecoña, 1994a;
1989a). El terapeuta debe enseñar al fumador a ob Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea
servar deliberadam ente su conducta y registrarla co una tarea farragosa para los sujetos o que los relle
rrectamente. nen incorrectamente.
TABLA 1.6 TABLA 1.7

Indice de la dureza defiimar de Heatherton et al. (1989) Autorregistro
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? Día
10 o menos C igarrillos Hora Placer (0-10) Situación JbÉJK

11-20 p te
1 IÉ
21-30
3 1 o más
2. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su pri
mer cigarrillo?
Menos de 5 minutos
Entre 6 y 30 minutos
Entre 31 y 60 minutos
Más de 60 minutos ■jtea
F u e n t e : Heatherton et al. (1989); adapción en español
de Becoña (1994a).
10
11
La realización ele los autorregistros ayudará al
fum ador a tom ar conciencia de su comportamiento 12
m ecánico y, además, puede registrar y cuantificar 13
objetivam ente las variables que controlan su com 14 Vi':
portam iento. El terapeuta debe indicar al fum ador «a
los parám etros concretos a observar (por ejemplo,
15 ii
frecuencia), el método más adecuado de registro y 16
•i ‘
el contexto en el que debe registrar la conducta. Es 17
posible que la conducta em piece a modificarse por 18
el hecho mism o de estarla observando, fenómeno
19
que se conoce por el nombre de «efectos reactivos».
No obstante, la reactividad de lá autoobservación es 20
un fenómeno frecuente, aunque sus efectos son poco
duraderos (Becoña y Gómez-Durán, 1991). La uti
lidad de la autoobservación por medio de registros com ponentes (Prochaska et al., 1992): los estadios
puede ser muy significativa para motivar al fum a de cambio, los procesos de cambio y los niveles de
dor a continuar el proceso de dejar de fumar y esta cam bio. Es un m odelo ecléctico que entiende el
blecer una relación entre su conducta de fum ar y el cam bio como un proceso, como una serie de etapas
medio que le rodea. o estadios a lo largo del tiempo. Los estadios que
En la tabla 1.7 mostramos un ejemplo de un au- considera este m odelo son los de precontemplación
torregistro tal com o nosotros lo utilizamos en nues (no tiene intención de dejar de fumar), contempla
tro program a de tratamiento. ción (tiene intención de dejar de fumar en los pró ■3 '¡i
ximos seis meses), preparación para la acción (tie
3.2.5. Estadios de cam bio ne la intención de dejar de fumar en los próximos 30
días y ha hecho un intento serio de abandono en el
Como ya hemos visto, el modelo transteórico de último año), acción (deja de fum ar al menos duran
cam bio de Prochaska y DiClemente consta de tres te 24 horas), m antenim iento (lleva más de seis me-
© Ediciones Pirámide © E i
La evaluación de los trastornos p o r consum o de sustancias psicoactivas / 53
fumar) y ñ n alizació n (lleva aproxim ada- si se activan. Según él, hay afectos positivos y afec
j ¡ § | te cin co años sin fumar), tos negativos. Fum ar regularmente es fruto de una
jtfifív p r o c h a s k a y colaboradores han elaborado varios asociación entre el acto de fumar y el aumento del
^SS^'' stionarios para evaluar los estadios, procesos y afecto positivo o la disminución del afecto negativo.
i Í Í ? ^ i eS de cambio. Dichos cuestionarios se englo- Su modelo considera cuatro categorías de fum ado
$'"''bari bajo el nom bre de «Escala de evaluación del res: 1) fum ador de afecto positivo; 2 ) fum ador de
ainbio de la U niversidad de R hode Island» afecto negativo o fum ar sedativo; 3) fum ador adic
'&k}:ijriiversity o f R hode Islcind C hange A ssessm ent to, y 4) fum ador habitual.
■^W^áale, URICA) (por ejemplo, Yelicer et al., 1992). A dem ás, tomando como referencia lo anterior,
cgllgstas escalas nos perm iten identificar qué procesos Tomkins elaboró un cuestionario para diferenciar ti
cambio ha desarrollado un determ inado pacién pos de fumadores (Ikard, Green y Hom, 1969; Ilcard
t a t e yj por consiguiente, conocer en qué estadios de y Tomkins, 1973), el cual evalúa: reducción de los
ffÉcambio se halla. Esto propicia que el terapeuta co- afectos negativo, adictivo, habitual, relajación pla
i ^ í o z c a de form a m ucho más sistem ática qué proce- centera, estim ulación y manipulación sensoriomo-
Jff|S<liniientos tiene que aplicar y/o enseñar para que la tora.
l^ /p e r s o n a desarrolle los procesos de cam bio que le Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una es
f^Sperrnitan progresar hacia el próxim o estadio. Por cala de 34 ítems, apoyándose en las investigaciones
ií? ta n to , es un m odelo ú til de cara a la adecuación de de Tomkins, encontrando los factores de fum ar por
j¡ 4 vios diferentes procedim ientos de intervención en estimulación, fumar indulgente, fumar adicto, fumar
||: -cada momento del cambio individual.-En el Apén- automático, fum ar sensoriomotor y fum ar psicoso-
dice incluido en el CD-Rom se m uestra cómo eva- cial. Con posterioridad, West y Rusell (1985) ela
't' -’-luarlos con una escala breve. boraron la escala «U nidad de investigación de la
adicción» (Addiction Research Unit, ARU). Esta es
: r
cala evalúa los factores de imagen psicológica, ac
J 3.2.6. C uestionario de la m otivación a fum ar tividad mano-boca, indulgente, sedativo, estimulan
*
te, adictivo, automático y dependencia promedio. Se
Los cuestionarios de la m otivación para fumar puede obtener también una puntuación de depen
| tienen como objetivo lograr diferenciar distintos ti- dencia total.
|[ , pos de fumadores o modos de fumar. Su im portan En los últimos años se han elaborado otras esca
cia teórica es clara por el hecho de que son de gran las para evaluar los motivos para fum ar (cfr. Kassel
relevancia no sólo teórica, sino para la predicción y y Yates, 2002) que sirven para describir al fumador,
4 búsqueda de tratam ientos adecuados a cada tipo de aunque no han resultado ser muy útiles para el'tra
„?! fumador. Sin em bargo, en la práctica, el poder de tam iento o para la predicción de la abstinencia
- predicción de estos cuestionarios es bajo. (Becoña, 1994).
i| Una línea de investigación im portante acerca de
la conducta de fum ar es intentar averiguar por qué
^ se fuma, es decir, hacer explícitas las leyes motiva- 3 .2.7. Escalas de pros y contras para fum ar
ajt dónales que rig en el com portam iento de fumar.
| Dentro de este maxco se encuentran las investiga- Janis y M ann (1977) propusieron la teoría del
t ciones de Tom kins (1966) y de Ikard y Tomkins balance decisional. Según estos autores, el sujeto,
-i (1973). Tomldns (1966) confeccionó un modelo de en la tom a de decisiones, utiliza un esquem a de
i la conducta de fumar, tomando como referencia su balance decisional. Un esquem a nos perm ite re
? teoría de las em ociones. Parte de que la conducta de p resen tar los aspectos cognitivos y m otivaciona-
" fumar está m otivada por estados afectivos, enten- les de la tom a de decisiones hum anas, co n sid e
-,yf diendo que los afectos son mecanismos psicobioló- rando a ésta com o un m odelo de b eneficio o de
t gicos innatos que motivan la conducta del individuo com paración.
¡5.
■|tí © Ediciones Pirám ide

Prochaska et al. (1985) y Velicer et al. (1985), tabaco, no explicaría el m antenim iento del consi
apoyándose en la teoría de Janis y M ann (1977), ela ■mo. Hay pruebas también de que los sujetos más ex
boraron una-escala de pros y contras de fumar. Esta travertidos tienen m ayores tasas de abandono
escala consta de dos subescalas, una de diez ítems programas formales para dejar de fumar (por ejem
pro y otra de diez ítems contra, con cinco alternati pío, AshtOn y Stepney, 1982).
vas de respuesta. Para Velicer y colaboradores, con También se ha estudiado el locus de control (poi?
los datos obtenidos a través de la escala, se plante ejem plo, Baer y Lichtenstein, 1988), aunque no sé
aría que los fumadores no motivados le conceden ha encontrado que los fumadores tengan un mayo/
más peso a los pros de emitir la conducta de fumar locus de control externo que los no fumadores, ni
que a los contras. En los fumadores que se encuen que los fumadores con mayor locus de control in-®
tran en la fase de contemplación y los que han re tem o consigan tasas de abandono más elevadas etíí
caído, los pros y los contra acerca del fum ar se tien los programas para dejar de fumar.
den a equiparar. En los individuos que han dejado de En distintos estudios se han utilizado inventarios,
fum ar recientem ente los contra tienen más peso que cuestionarios y escalas diversas de personalidad, comí
los pros, m inim izándose la im portancia de ambos el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aquí. Los es-|
para el sujeto. Los ex fumadores veteranos le con tudios pretenden describir a los fumadores, encontrar’!
ceden más relevancia a los contra que a los pros, comorbilidad asociada o características de personaliTl
pero ambos tienen escasa importancia para el suje dad previas, concurrentes o causantes del consumo d e l
to. Por lo tanto, al final del tratamiento se espera que tabaco, aunque esta línea de investigación no ha mos-fj
en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen trado ser muy fructífera hasta el momento. . , -|jg
los contras sobre los pros en la valoración de la con
ducta de fumar, de cara a evitar la posterior recaída.
3.2.9. Escalas de autoeficacia
3.2.8. Escalas de personalidad La variable autoeficacia ha demostrado ser su-,

mám ente útil para la predicción de la futura con-'
Con las escalas de personalidad se persigue dife ducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977)-
renciar a los fumadores de los no fumadores a través la define como la «convicción que uno tiene de que
de alguna característica de personalidad. Eysenck, puede realizar con éxito la conducta requerida para.;
Tarrant, Woolf y Englan (1960) hallaron que los fu producir los resultados deseados» (p. 193). Diversos:
madores duros eran más extravertidos que los fuma estudios apoyan em píricamente el poder predictivo
dores normales; y éstos eran a su vez más extraverti de la autoeficacia o la expectativa de eficacia per
dos que los fumadores blandos. Eysenck se apoyó en sonal respecto a la predicción de la abstinencia en
la teoría de la activación para explicar dichos resulta fum adores (por ejemplo, Baer, Holt y Lichtenstein,
dos. Los sujetos extravertidos poseen un nivel de ac 1986; Becoña, Froján y Lista, 1988; Becoña, García
tivación del sistema nerviso central más bajo que los y G óm ez-D urán, 1993; Condiotte y Lichtenstein,
introvertidos. Otros estudios han con|irmado esta re 1981; G arcía y Becoña, 1997). Dicha variable de
lación entre mayor extraversión y consumo de ciga sem peña un papel importante en la predicción de la
rrillos (por ejemplo, Cherry y Kieman, 1976). futura conducta del sujeto que ha seguido progra
Sin em bargo, otros autores (por ejem plo, mas para dejar de fumar.
M angan y Golding, 1984) no creen que la extraver Entre las distintas escalas de autoeficacia destacan
sión se relacione con el consum o de cigarrillos. el «Cuestionario de confianza en situaciones de fumar»
D ichos autores consideran que la variable extraver (Confidence Questionnaire; Condiotte y Lichtenstein,
sión está modulada.por otros factores, tales como el 1981) y la «Escala de autoeficacia para evitar fumar»
consum o de café, té y alcohol. Además, aunque la (Self-efficacy Questionnaire; DiClemente, 1981). El
extraversión pueda explicar la iniciación al uso del primero de estos instrumentos evalúa la eficacia que
i Ediciones Pirámide
el sujeto de estar abstinente en aquellas situa- que han finalizado el tratamiento o bien para apli
en las que tiene más probabilidad de fumar; es cárselos en el seguimiento, teniendo especialmente
-T ios sujetos indican su resistencia a la urgencia de en cuenta, en estos casos, el proceso de recaída. Por
••-'fniTifir* Dicha escala consta de 48 ítems (situaciones), ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al final
diez alternativas de respuesta, en una escala de 100 del tratamiento aplicamos el «Cuestionario de eva
con intervalos de 10. Posterioremente, Baer y luación de final del tratamiento» (véase CD-Rom),
IPf''chtenstein (1988) hicieron una versión reducida del que incluye ítem s acerca del estatus de fumador,
^ estionario que consta de 14 ítems, el «Cuestionario apoyo social, m ejoría física y psicológica, la escala
W % 6 resistencia de la urgencia a fumar» (Situational de síntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes
Qgnfidence Questionnaire). Este cuestionario puede y H atsukam i (1986), la valoración de la confianza
Verse en el CD-Rom que acompaña al libro. para mantenerse sin fumar y una escala de valora
La «Escala de autoeficacia para evitar fum ar» ción del programa. El sujeto tiene que rellenar tam
(DiClem ente, 1981) co n sta de 12 ítem s (situacio- bién el «Inventario de depresión de Beck», la «Es
nes), con cinco alternativas de respuesta. Esta esca cala de confianza en situaciones de fum ar», la
la evalúa el grado en que el sujeto evita fum ar en 12 «Escala de estrés percibido» y la «Escala de ansie
situaciones que son frecuentes para cualquier fu dad estado-rasgo». El estatus de fum ador se verifi
mador, es decir, evalúa la percepción de eficacia por ca con la evaluación fisiológica de monóxido de car
parte del sujeto respecto a su habilidad para evitar bono en aire espirado. Posteriorm ente, se llevan a
fumar y m antenerse abstinente. cabo seguimientos a uno, tres y seis y 12 meses. Al
mes y a los tres meses se recogen los datos más re
levantes acerca del consumo y se analizan los pro
3.2.10. La evaluación d e otros trastornos blemas que han surgido a los sujetos, corroborán
psico p a to ló g íco s a so cia d o s dose la abstinencia autoinform ada con la m edida de
monóxido de carbono en aire espirado. A los seis y
Cada vez es más frecuente encontrar relaciones sig 12 meses se utiliza el «Cuestionario de seguim ien
nificativas de la conducta de fumar con la depresión, to (abstinencia/recaída)» (Becoña y M íguez, 1995)
la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoña (véase CD-Rom). De los ítems de que consta, una
y Vázquez, 1999). Por ello es necesario la utilización parte son específicos para aquellos individuos que
de entrevistas clínicas o distintos instrumentos para fuman en el mom ento de rellenarlo y los restantes
evaluar estos trastornos asociados en los fumadores para los que están abstinentes. El objetivo es obte
(Becoña, 1994). En la evaluación de la depresión se ha ner el estatus de fumador, si está abstinente o ha re
utilizado de modo amplio el «Inventario de la depre caído, y las circunstancias de la recaída cuando es
sión de Beck» (BDI), en la ansiedad, el «Cuestionario el caso. En ambos seguim ientos se aplican también
de ansiedad estado-rasgo» de Spielberger, en el alco el «Inventario de depresión de Beck», la «Escala de
holismo, el AUDIT, y, así, toda una amplia gama de estrés percibido» y la «Escala de ansiedad estado-
instrumentos, cada uno específico a cada trastorno o rasgo» y se evalúa el m onóxido de carbono en aire
:i;¡v bien más generales (por ejemplo, el SCL-90-R). espirado. Tanto al final del tratam iento com o en
V
Algunos de ellos también se utilizan para evaluar la cada tiempo de seguim iento utilizamos como crite
comorbilidad en otros trastornos adictivos. rios de abstinencia los recom endados por Velicer,
■m
i Prochaska, Rossi y Snow (1992).
3.2.11. C uestionarios d e evaluación

de! tratam iento y de la recaída 3.2.12. M edidas fisiológicas
Se han desarrollado varias entrevistas y cuestio Las medidas fisiológicas para evaluar distintos
narios para ser aplicados a los fumadores una vez com puestos del hum o del tabaco han cobrado un
56 / M anual para Ia evaluación clínica de los trastornos psicológicos
gran auge en las últimas décadas. Las medidas que El tiocianato (SCN) tiene una vida media de di
más se utilizan son el monóxido de carbono en el a 14 días, por lo que es una buena m edida de la con
aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u ducta de filmar. Los niveles de SCN suelen expre
orina y, en menor grado, la carboxihem oglobina y la sar en microm oles por litro (pmol/l) o microgramos
nicotina (Becoña, 1994; Benowitz, 1983; Becoña y por litro ij-ig/l), dependiendo del fluido muestreado
L orenzo, 1989b; Lerm an, O rleans y Engstrom , (M cM orrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN sé
1993). Éstas se utilizan fundamentalmente para va determ inan en el laboratorio m ediante procedi'
lidar la abstinencia autoinformada, aunque hay al m ientos calorím etros o espectofotom étricos. Co
gunos autores (por ejemplo, Velicer et al., 1992) que esta m edida puede categorizarse correctam ente al
indican que, por lo general, los fumadores son ve menos al 90 por 100 de los fumadores adultos ha
races en su estatus de fumador y en el número de ci bituales.
garrillos que fuman por día. Los niveles de tiocianato (SNC) se han evalua
La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sus do en plasm a, saliva y orina. Se utiliza con mayor
tancia que se produce al combinarse el monóxido de asiduidad la evaluación en saliva, pues es una me
carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxi dida menos intrusiva que el análisis en sangre y, ade
geno de los hematíes, reduciendo la cantidad de oxí más, este m étodo de obtención de la muestra en sa
geno en el organismo. Es, por tanto, la responsable liva es más sencillo (Prue, M artin y Hume, 1980).
de una gran parte de la patología relacionada con el Cuando una persona abandona los cigarrillos, hay
consumo de cigarrillos, sobre todo aquella que ata que esperar de tres a seis semanas para que obtenga
ñe a la pared vascular. La evaluación del CO a tra niveles de SCN equiparables a ios de un no fumador.
vés del aire espirado es una m edida fácil de usar, no De esta forma, la prueba de SCN es muy fiable con
invasiva, que proporciona retroalim entación inm e fumadores habituales, pero poco fiable con fumado
diata, es barata y no precisa personal especializado. res de pocos cigarrillos o con no fumadores. Su ma
La correlación entre las medidas de CO inhalado y yor limitación es su baja especificidad. Por lo tanto,
la COHb en sangre es alta (0,92 a 0,98) (Becoña, de cara al tratamiento tiene una utilidad relativa, sien
1994). do un método inadecuado para la evaluación al tér
Para medir el monóxido de carbono (CO) se uti mino de una intervención para dejar de fum ar para
lizan instrumentos que nos indican la concentración discriminar fumadores de no fumadores. Sin embar
de CO en partes por millón (ppm) en el aire espira go, es una buena medida para com probar el estatus
do. El CO que evalúan estos aparatos va de 0 a 500 de fum ador en los seguimientos.
pmm. La principal limitación de esta medida es su La evaluación de la nicotina se puede hacer en
corta vida media, entre dos y cinco horas (Benowitz, sangre, saliva y orina (Benowitz, 1983). Se pueden
1983). Aumenta su fiabilidad si la evaluación se hace obtener tam bién m uestras de nicotina a través de
en las últimas horas del día, considerándose, en este otros fluidos como el sudor, la leche materna y el lí
caso, una medida muy fiable (Pechacek, Fox, Murray quido amniótico. Se utilizan métodos de laborato
y Luepker, 1984). Hay otros factores que influyen en rio muy sofisticados, com o la crom atografía ga
la medida del CO, como son el efecto de otras ex seosa o el radioinm unoensayo, para an alizar las
posiciones (otros fum adores, gases de autom óvi muestras de nicotina. Es, por ello, un m étodo cos
les, etc.), la hora del día o el tiempo desde el último toso. Los valores resultantes de la évaluación de la
cigarrillo fumado (Becoña, 1994). La absorción de nicotina se expresan en nanomoles por litro (nm ol/l),
unos fumadores a otros varía, y hay diferencias en las nanogram os por litro (ng/l), microgramos por litro
tasas de eliminación. Si el sujeto sopla poco en el apa (pig/l) y micromoles por litro (¡im/l) (M cM orrow y
rato, el nivel de CO va a estar por debajo del nivel Foxx, 1985). El punto de corte sugerido para dis
real. Con todo, es la medida más fácil de utilizar y, crim inar entre fumadores y no fumadores es de 0,4
por ello, la más empleada en la práctica clínica (por nmol/I (M cM orrow y Foxx, 1985). La nicotina tie
ejemplo, Gariti et al., 2002). ne una vida m edia corta, de dos horas.
(0 Ediciones Pirámide
Í' r
asP^Sf'-'-
í " L a evaluación de la nicotina en sangre es un mé- nes personales y contextúales del paciente. La apli
fTl t do muy fiable para com probar el nivel existente cación de esta entrevista clínica debe complemen
’ ’ de dicho elemento en el organism o de un fumador tarse con técnicas adicionales de evaluación (por
> en un corto período de tiempo. D ebido a que la ni- ejemplo, cuestionarios, informes de otras personas,
cotina es de vida corta, es una prueba poco fiable en análisis de orina). D ebido a la delicada naturaleza
^ ¡as primeras horas de la m añana y si el fum ador es de la inform ación que se obtiene en la entrevista, es
pacia mucho los cigarrillos durante el día. Además, especialmente importante conseguir la confianza del
i es un método muy invasivo. La exposición al humo individuo y clarificar el principio de confidenciali
? y la tasa de m etabolización también influyen en la dad antes de empezar. Pueden plantearse dificulta
evaluación. Estos factores la hacen poco útil como des especiales a causa de la revelación de delitos
t una buena m edida del consumo de cigarrillos a lar criminales por parte del sujeto o por situaciones en
go plazo. las que se solicita un informe desde los tribunales.
M ediante la evaluación de la nicotina en orina se En el inicio de la entrevista se piden datos relativos
obtienen valores im precisos, pues el pH de la orina a las variables sociodem ográficas, como el nombre,
y la cantidad de flujo de la orina influyen en los re el sexo, la edad, fecha de nacimiento, estado civil,
sultados. L a excreción urinaria puede variar de un 2 estudios realizados, nivel socioeconómico y situa
por. 100 a un 25 por 100 de la elim inación de la ori ción laboral. A continuación se pide información ge
na alcalina y ácida, respectivam ente. neral sobre el motivo de consulta y las condiciones
■La cotininci es un metabolito de la nicotina. Tiene personales y contextúales del paciente. Cuando un
una vida media de 19 horas, con un rango de 11 a drogodependiente acude a un profesional, suele ha
37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984). b er una s'ei’ie de m otivos que le inducen a ello.
Los niveles de cotinina en el organism o son cons G eneralm ente el sujeto viene a consulta por presión
tantes durante todo el día. Dicho metabolito no se de los familiares, de otras personas o de instancias
encuentra afectado por el pH y el flujo de la orina. legales, siendo m enor el número que viene por su
Además, posee un grado elevado de especificidad y propia decisión. Por lo tanto, después del saludo ini
sensibilidad (es sensible a fum ar en los últimos sie cial, es necesario invitar al paciente a que exprese las
te días). Por ello, la evaluación de la cotinina es un razones que lo llevaron a buscar ayuda. Se pueden
método altamente fiable, que perm ite discriminar el hacer preguntas tales como: «¿por qué decidió bus
estatus de fum ador y la cantidad de cigarrillos que car ayuda profesional?» o «¿qué le hizo venir?». La
consume. Aunque se puede m edir en sangre, saliva contestación a este tipo de preguntas proporcionará
u orina (A m ruta, S arasw athy y D onald, 1996; al terapeuta los primeros indicios sobre el motivo de
Chambers et al., 2001), encontram os ejem plos de consulta y sobre qué áreas va a ser necesario pro
evaluaciones en orina (Cham blers et al., 2001), sa fundizar en la evaluación posterior.
liva (Etter et al., 2000) o en sangre, especialmente Una vez descritos los motivos de consulta, es ne
en este último caso en estudios de contexto hospi cesario obtener inform ación contextual sobre las
talario (por ejemplo, Zem an et al., 2002). condiciones individuales y ambientales del pacien
te. Por lo general, se le explica la importancia de te
ner más inform ación sobre él y su ambiente. Lo pri
3.3. D e p e n d e n c ia d e d ro g a s ile g a le s mero es id en tificar las sustancias de consum o
(heroína, cocaína, drogas de síntesis, otras). Es un
3.3.1. Entrevistas hecho confirm ado que, por ejemplo, el heroinóma-
no es un politoxicóm ano. Si el paciente ha sido re
3.3.1.1. E ntre vista s clín ica s y co nductuales mitido por consum ir una sustancia específica, el clí
nico debe centrarse en la rem isión: «¿qué puede
El objetivo de la entrevista es reunir información decirme sobre ello?», «¿por qué cree usted que ha
general sobre el motivo de consulta y las condicio- sido enviado aquí?». La entrevista se centrará en el
M
33
58 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos ll
'#
1
problem a más grave, sea o no el consumo de una especialmente algunos de sus módulos desarrollados !
sustancia psicoactiva; si fuera éste el caso, se pre para abordar el diagnóstico de trastornos específicos,;!
gunta sobre el tiempo de consumo, la vía de admi entre los que se encuentra el abuso de sustancias psi-
nistración, la frecuencia de consumo, la dosis total coactivas. Existen versiones en español tanto para la'
diaria, los mom entos de consumo máximo, los cri SCID-I como para la SCAN. Con la SCID-I pode-'.,,
terios para la dependencia, las circunstancias en que mos establecer los diagnósticos más importantes del ¡¡
tiene lugar, las consecuencias del consum o, etc. Eje I del DSM -IV y utilizaremos la SCAN si nos ba-
Además de una evaluación específica, en la que se samos en la C IE -10. |
valoren la am plitud y las circunstancias del consu Las entrevistas más conocidas para evaluar el'
mo de la sustancia, es interesante prestar atención a trastorno por abuso y dependencia de sustancias psi-f|
otras áreas del individuo (familiar, social, financie coactivas son el «índice de gravedad de la adicción»?!
ra, legal, etc.). Si el problem a principal fuese otro, (Addiction Severity Index, ASI), el EuropASI, que:|
convendría evaluar esas otras conductas problem á es la versión europea de éste, el «Indicador del tr a - |
ticas que pueden ser causa o consecuencia del con tam iento de la adicción a opiáceos» ( O píate 1
sumo de la sustancia. Un ejemplo de este tipo de en Treatment Index, OTI) y el «Perfil de adicción del ^
trevista (Becoña y Vázquez, 2001) puede verse en el M audsley» (Maudsley Addiction Profile, MAP).
CD-Rom que acom paña al libro. El «índice de gravedad de la adicción» (ASI
Además de utilizar una entrevista clínica, como M cLellan et al., 1992) fue creado en 1980 para ser
la que se ha señalado, existen varias entrevistas clí utilizado con pacientes toxicómanos. Desde ese mo
nicas estructuradas o semiestructuradas para la re m entó se ha revisado en cinco ocasiones. Evalúa el ,
copilación de datos sobre el consumo y otras áreas grado de gravedad del problem a en siete áreas: es
del com portam iento. Proporcionan menos espacio tado m édico general, situación laboral y financiera,
para explorar de form a espontánea los problemas de consumo de alcochol, consumo de drogas, proble
los pacientes, pero suponen una form a fiable para mas legales, fam ilia y relaciones sociales y estado
conseguir inform ación diagnóstica y dism inuir la psicológico. Es una entrevista clínica semiestructu^
probabilidad de omitir cuestiones sobre signos o sín rada con una duración de 45-60 minutos, llegándo
tomas importantes. se a una valoración final de 0 a 9 puntos sobre la
gravedad del problem a en los últimos 30 días. La
versión en español puede encontrarse en G uerra
3.3.1.2. E ntre vista s estructu ra da s (1992, 1994) (véase CD-Rom).
y s e m ie stru ctu ra d a s En Estados Unidos y otros países anglosajones,
el ASI es el instrum ento más utilizado en la investi
D entro de las entrevistas estructuradas para el gación. Es España se utiliza menos, aunque los es
diagnóstico se encontrarían la «Entrevista clínica es tudios realizados con él indican su utilidad y bue
tructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV» nas cualidades psicom étricas (Iraurgi, González y
(Structured Cliniccil Interview f o r D SM -IV A xis I Gisbert, 2002).
Disorders, SCID -I; Spitzer et al., 1998) y la El EuropASI (Kokkevi y Hartgers, 1995) es una
«Entrevista para la evaluación clínica en neuropsi- adaptación del ASI al contexto europeo, eliminando .
quiatría» (Schedules fo r Cliniccil Assessm ent o f y añadiendo distintos ítems a las escalas originales
Neuropsychiatry, SCAN), patrocinada por la OMS y del ASI. En España ha sido adaptado por Bobes et
que se basa en la C IE -10 (OMS, 1994). Se puede uti al. (1996). Sus 141 ítems se agrupan en seis áreas,
lizar también la «Entrevista diagnóstica intemacio- las mismas del ASI, de las que se obtiene una pun
nal-version 2» (Composite International Diagnostic tuación final de 0 a 9 puntos que nos indica el nivel
Interview-Versión 2.0, CIDI-V2.0; OMS, 1997), que de gravedad: 0-3, no es im prescindible el trata
es una entrevista estructurada para evaluar los tras miento; 4 o más, está indicado algún tipo de trata
tornos mentales siguiendo el DSM-IV y la C IE-10, y miento; 9, el tratamiento es imprescindible. No exis-
i? ' n punto de corte concreto, sólo supone que, a dice cuantitativo del grado en que se padecen pro
-« âvor puntuación, m ayor gravedad. blemas o consecuencias por el abuso de drogas. Se
pj in d ic a d o r de tratam iento de la adicción a tarda aproximadamente cinco minutos en rellenarlo.
’ jáceos» (OTI; Darlce et al., 1991, 1992) se ha ela- La últim a versión del DAST está form ada por 20
'Jv°^rado especialmente para la evaluación de los re- ítem s en form a de preguntas con dos opciones de
■¿f'Atados en los tratam ientos de adicción a opiáceos. respuesta («Sí» o «No») (véase CD-Rom). El suje
£ orno los cuestionarios anteriores, se estructura en to debe rodear con un círculo aquella que m ejor se
[ÍS" xs áreas: consumo de drogas, conductas de riesgo adapte a sus circunstancias. En dos ítems, el 4 y el
% ira el VIH, funcionam iento social, actividad de- 5, se puntúa la respuesta negativa («No» = 1 y «Sí» =
Activa, estado de salud y situación psicológica. El = 0). En los 18 ítems restantes, la respuesta «Sí» tie
¡ oTI tiene como ventaja que se puede pasar en un ne un valor igual a 1, y la respuesta «No», igual a 0.
* tiempo de 20 a 30 minutos. La puntuación total de la prueba se obtiene sum an
El «Perfil de adicción del M audsley» (M AP; do todos los ítems. La m ayoría de los pacientes con
tylarsden et al., 1998) es una entrevista de 60 ítems problem as de alcohol u otras drogas puntúa 5 o más
que cubre cuatro áreas: abuso de sustancias, inyec en la escala. Es im portante exam inar el contenido
ción y conductas sexuales de riesgo, salud y con de los ítems que puntúan 1 para identificar los pro
texto vital y funcionam iento social. Se cubre en blem as específicos que tiene el sujeto (por ejemplo,
poco tiempo, de 10 a 15 minutos. En el Reino Unido problem as familiares, laborales, etc.).
los estudios realizados con el M AP han mostrado En el caso de la heroína también se puede utili
t una adecuada fiabilidad y validez. Hay versión en zar el «Cuestionario de gravedad de la dependencia
r esp añ ol (F ernández, 1998), realizándose actu al de opiáceos» (Severity o f Opiate DepencLence
mente un estudio de su validación a nivel europeo Questionnciire, SOPQ; Sutherland et al., 1986), que
(Fernández y Gutiérrez, 2003), ya con algunos re es una adaptación del SAQD (Severity o f Alcohol
sultados (M anderson et al., 2001). D ependence Questionnciire). El cuestionario inclu
ye preguntas relativas a cinco dimensiones 1 ) canti
dad, vía de administración y patrón de consumo de
3.3.2. C uestionarios e inventarios opiáceos; 2) síntomas físicos de abstinencia; 3) sín
tom as afectivos de la abstinencia; 4) consum o de
. El empleo de cuestionarios es algo frecuente an opiáceos y otras drogas para aliviar la sintomatolo-
tes, durante o después de la entrevista con el objeti gía de abstinencia, y 5) rapidez en la instauración de
vo de identificar el abuso o la dependencia. Como los síntomas de abstinencia después de reiniciar el
comentábamos para el caso del alcohol, en la de consumo de opiáceos tras un período de privación de
pendencia de drogas existe también un gran núm e droga. Se recoge también inform ación sobre datos
ro de cuestionarios (Carroll y Rounsaville, 2002). demográficos y acontecimientos relevantes en la evo
Un listado de los adaptados o utilizados en español lución individual del consum o de heroína, la tole
puede verse en Iraurgi et al. (2002) y en Fernández rancia y la sensación subjetiva de estar enganchado.
y Gutiérrez (2003). A continuación sólo nos deten Una variable crucial en la evaluación del drogo-
dremos en los más relevantes, más utilizados o que dependiente es conocer la motivación del paciente
pueden ser más útiles en la clínicá. para el cambio. Como ya hemos indicado anterior
Quizás el más conocido sea el «Test de evalua mente, los estadios de cambio se evalúan con la es
ción para el consum o de drogas» (D rug Abuse cala U RICA u otras elaboradas por Prochaska y co
Screening Test, DAST; Sldnner, 1982, 1994); es una laboradores (véase Trujols y Tejero, 1994). Se han
adaptación del «Test M ichigan para el cribado del evaluado procesos de cambio, los diez que ha pro
alcoholismo» (M ichigan Alcoholism Screening Test, puesto Prochaska, y que en nuestro m edio tienen
MAST) para detectar problem as de abuso de drogas una adecuada capacidad discrim inativa (Trujols,
y para la evaluación del tratamiento. Ofrece un ín Tejero y Casas, 1997). Hay otro amplio conjunto de
|§
II
escalas para evaluar los estadios y los procesos de consecuencia del consumo de la droga. Por ejemJf*
cam bio (véase C arroll y R ounsaville, 2002; pío, en el caso de los cocainómanos pueden encon.
Fernández y Gutiérrez, 2003). El cuestionario para trarse cuadros psicóticos provocados por el consu
evaluar estadios de cam bio en drogas ilegales pue mo de cocaína que no se diferencian de una
de encontrarse en Sánchez-Hervás et al. (2002) y en auténtica psicosis paranoide. No obstante, debem of
otras fuentes. fijarnos en que en el cuadro provocado por cocaína
Una gran proporción de personas que demandan los síntomas son transitorios y, generalmente, desa~|
tratamiento por el consumo de sustancias psicoacti- parecen al cabo de dos-cinco días sin consum ir 1^|
vas tiene también otros problemas, como trastornos droga.
de ansiedad y depresión. Es posible que haya que Otros inventarios que se utilizan frecuentemen
realizar una evaluación de estos problemas para de te son el «Inventario de depresión de Beck» (BDI),-f
term inar si es necesario un tratam iento adicional. para evaluar depresión, cuestionarios o entrevistas
Un instrumento que puede ser de gran utilidad para sem iestructuradas para evaluar trastornos de perso II
esto es la «Lista de com probación de síntomas 90- nalidad y también inventarios para evaluar la ansie
R» (Symptom Checklist-90-R; SCL-90-R; Derogatis, dad (por ejemplo, el «Inventario de ansiedad estado
2002). Es un cuestionario de autoinform e clínico rasgo» de Spielberger et al., 1997). Cobra cada vez
multidim ensional, que sirve para valorar los sínto más relevancia la evaluación del ansia (craving), una
mas psicopatológicos y el malestar psicológico de la vez que se ha conseguido la abstinencia (por ejem
población normal y psiquiátrica. No es una m edida plo, Sayette et al., 2000).
de personalidad, excepto de form a indirecta, en el El «Inventario de situaciones para el consumo de
sentido de que ciertos tipos y trastornos de perso drogas» (Inventory>o f Drug-Taking Situations, IDTS:
nalidad pueden m anifestar un perfil característico Annis y Graham, 1992) evalúa las situaciones en que
en las dim ensiones de los síntom as prim arios. el paciente consumió drogas en el último año. Consta
Proporciona índices de gravedad psicopatológica en de 50 ítems que se agrupan en las ocho categorías
nueve dimensiones específicas de psicopatologia y, que M arlatt y Gordon (1985) propusieron para las
adem ás, perm ite conocer no sólo la incidencia de recaídas. Llórente (1997) ha realizado la versión es
síntom as durante la última semana, sino también su pañola y en Fernández y Gutiérrez (2003) puede ver
intensidad. se desarrollado. O tro cuestionario de Annis es el
El SCL-90-R consta de 90 ítems que se puntúan «C uestionario de riesgo para consum ir drogas»
e interpretan en términos de nueve dimensiones de (.Drug-Taking C onfidence Questionnaire, DTCQ;
síntom as prim arios (som atización, obsesivo-com Annis y Martin, 1985), cuya versión en español pue
pulsivo, sensibilidad interpersonal, depresión, an de verse en Fernández y Gutiérrez (2003).
siedad, hostilidad, ansiedad fòbica, ideación para- Otras dos escalas cortas son la «Escala de grave
noide y psicoticism o) y tres índices globales de dad de la dependencia» (Severity o f Dependence
m alestar: índice general sintom ático (IGS), índice Scale, SDS; Gossop et a l, 1995), con solo cinco items
positivo de síntom as estresantes (IPSE) y total de (versión en español de G onzález-Saiz y Cam ila,
síntomas positivos (TSP). Estos tres índices se han 1998), y el «Cuestionario de dependencia de Leeds»
desarrollado y añadido para proporcionar más fle (Leeds Dependence Questionnaire, LDQ; R aistnck
xibilidad en la evaluación general del estatus psico- et al., 1994), con sólo diez ítems (versión en español
patológico del paciente. Los tres indicadores refle en González-Saiz y Sánchez-Carulla, 1999).
jan distintos aspectos del trastorno psicológico. La También podem os utilizar el «Cuestionario de
adm inistración de este cuestionario debe hacerse salud general» (G eneral H ealth Q uestionnaire,
una vez que el paciente haya superado el síndrome GHQ; Goldberg y Williams, 1996), del que existe
de abstinencia y lleve abstinente entre dos y cuatro versión española. Este cuestionario, de 28 ítems, se
semanas; de lo contrario, las alteraciones psicopa- agrupa en cuatro escalas: disfunción social, sínto
tológicas que experim ente el paciente pueden ser mas somáticos, depresiótj y ansiedad.
© Ediciones Pirámide M.
jjf;. g 3 3. Evaluación d e la personalidad consumidas, los años de consumo, el consumo cró

nico, etc., producen perfiles neuropsicológicos dis
• X 'com o afirman Bosch et al. ( 2 0 0 3 ) , «la explora- tintos de los encontrados en los no consum idores
^ 'n de los rasgos de personalidad del paciente to- (véase Bosch et al., 2003). Son varias las pruebas que
^cómano constituye uno de los ámbitos de evaluase utilizan en la evaluación neuropsicológica, como
: xí- m ás relevantes dentro de nuestro contexto las escalas de Weschsler, escalas de memoria y ba
clínico>> (P- ^5)- decir, la evaluación de los ras- terías neuropsicológicas específicas completas o una
de personalidad, como de los trastornos de per parte de ellas (véase B osch et al., 2003).
s o n a l i d a d , tiene hoy una im portancia central en este
. 0 ¿e pacientes, como m uestran los múltiples es

3 .3 .5 . Evaluación del ansia (craving)
tudios que están surgiendo en los últimos años so
bre este aspecto y la gran relevancia que tienen para
El estudio y evaluación del ansia cobra cada vez más
el r e s u l t a d o del tratamiento y el curso del trastorno,
relevancia, especialmente en relación con el consumo
g n torno a un 5 0 por 1 0 0 de los pacientes con de
de cocaína (Becoña y Vázquez, 2001). El ansia (im
pendencia de la heroína suele tener un trastorno de
pulso, deseo, necesidad, etc.) de consumir una droga es
p e r s o n a l i d a d (Bosch et al., 2 0 0 3 ) .
difícil de definir (Sayette et al., 2000 ), aunque se con
La evaluación de los trastornos de personalidad
sidera un elemento central en las adicciones (Jiménez,
suele hacerse mediante alguna entrevista semiestruc-
Graña y Rubio, 2002). Hay varios instrumentos para su
turada, como la «Entrevista clínica estructurada para
evaluación, tanto para el tabaco (por ejemplo, Morgan
l o s trastornos del Eje II del DSM -IV» (Structured
et al., 1999) como para el alcohol (por ejemplo,
Cliniccil Interview fo r D SM -IV A xis II Disorders,
Flannery et al., 1999) y drogas en general (por ejemplo,
SCID-II; First et al., 1998), que diagnostica los tras
Sayette et al., 2000). Suelen utilizarse medidas de au-
tornos de personalidad que se corresponden con el Eje
toinforme en las que las palabras que más se utilizan
II del DSM-IV, o el «Examen internacional de los tras
para su evaluación o para denominar a los cuestiona
tornos de personalidad» (International Personality
rios son las de «urgencia» o «ansia», aunque también
Disorder Examination, IPDE; Loranger et al.,
existen otros modos distintos de evaluarlos (Sayette et
1995/1996), que evalúa los trastornos de personalidad
al., 2000). La mejor evaluación del ansia es la que se
tanto según el DSM -IV com o la CIE-10. Además,
hace inmediatamente después de cesar el consumo de
puede utilizarse el «Inventario clínico multiaxial-II de
la sustancia, que es cuando se está bajo sus efectos, pero
Millón» (M illón Clinical M ultiaxial Inventory,
no siempre es posible hacerlo. Aunque se considera me
MCMI-III; M illón et al., 1994). Éste consta de 175
nos fiable este tipo de evaluación, la mayoría de los es
preguntas con respuestas de «verdadero» o «falso» tudios lo que analizan son evaluaciones retrospectivas
que permiten evaluar 14 trastornos de personalidad y
del ansia (Tiffany et al., 1993).
diversos síndromes clínicos. Con pacientes suele re
sultar muy útil por la información que aporta (Craig
y Weinberg, 1992). 3 .3 .6 . A utorregistros
El autorregistro es uno de los instrumentos de eva

3 .3 .4 . Evaluación neuropsicológica luación conductual que más utilidad tiene en el desa
rrollo de la formulación clínica, ya que permite la in
En los últimos años se ha incrementado el inte clusión de instrucciones detalladas para que el paciente
rés y la utilización de pruebas neuropsicológicas al haga registros específicos de diversos aspectos de su
encontrarse déficit neuropsicológicos en este tipo de comportamiento adictivo, no solamente en términos de
pacientes y en otros, como ocurre con los pacientes descripción de la respuesta, sino también de las rela
alcohólicos. Los estudios muestran, para ambas cla ciones con otras variables de estímulo. Los autorre
ses de pacientes, que el tipo de sustancia o sustancias gistros son unas hojas a modo de diarios que rellena el
4
propio sujeto en relación con el consumo, las circuns drogodependiente mediante una evaluación psicoív
tancias antecedentes (hora, lugar, compama, actividad siológica, con la cual se podrá determinar la influen
realizada, pensamientos) y las consecuencias del con cia que dichos estímulos condicionados tienen para deí
sumo (dinero gastado, efectos experimentados, etc.). sencadenar el deseo subjetivo de la droga y la recaída
Los datos de los autorregistros pueden ser más El procedimiento para llevar a cabo este tipo de evali
exactos que la información procedente de la entrevis luación consta de dos fases: preparación y aplicación-
ta, siempre y cuando se completen inmediatamente En la etapa de preparación, se especifican: a) medidas,;
antes y después del consumo, ya que no están sujetos psicofisiológicas (temperatura periférica, respuest^
a las posibles distorsiones de la memoria producidas electrodermal y tasa cardíaca); b) medidas subjetivas''
por el paso del tiempo. Sin embargo, pueden presen deseo o ansia de la droga, síndrome de abstinencia y
tarse al menos tres tipos de problemas que alterarían respuestas agonistas; c) elaboración de una jerarquía
la calidad de los datos autoobservados: l) que el pa de estímulos relacionados con el consumo de la droga:
ciente no rellene el autorregistro con regularidad; 2 ) la (compraventa, preparación y ritual de administración)^
dificultad de registrar el consumo de la sustancia en al y de distintos estímulos neutros. En la etapa de aplica-i
gunas circunstancias (por ejemplo, con sus amigos), y ción, se procede de acuerdo con la siguiente secuencia^
3) el autorregistro puede producir un efecto reactivo, a) se establece una línea base de una duración aproxi-f
especialmente si se anota el consumo de la sustancia mada de cinco minutos, en la que se evalúan las dis-1
antes de realizarlo. En el primer caso, si se sospecha tintas reacciones subjetivas y psicofisiológicas a varios •'
de esa posibilidad, el clínico debe anticiparse y pe estímulos neutros; b) se procede a la presentación de .,
dirle al paciente que rellene el autorregistro en mo un estímulo relacionado con el consumo de la droga*
mentos específicos (por ejemplo, a la hora de comer, (por ejemplo, preparación) y se evalúan de nuevo las -
antes de irse a dormir). En el segundo caso, hay que variables subjetivas y psicofisiológicas, y c) se repite’
planificar estrategias alternativas, como registrar los este procedimiento durante una o dos veces más y, pos
restos del consumo (por ejemplo, las pastillas que que teriormente, se vuelve a realizar durante el tratamien-:
dan). En el tercer caso, se pueden minimizar los efec to para llevar a cabo la terapia de exposición. !
tos reactivos haciendo el registro después de que se
produzcan los consumos. La exactitud de los datos au-
torregistrados se mejora también si el terapeuta los 3.3.8. Otras p ru eb a s
comprueba de forma periódica.
Los autorregistros no sólo son recom endables En vista de que los pacientes pueden proporcionar j
para anotar el consum o y sus circunstancias, sino información inexacta en la entrevista clínica, en los
que se pueden utilizar para evaluar otros muchos as cuestionarios y en los autorregistros, es necesario re-!!
pectos. Por ejemplo, se pueden realizar registros de coger información de personas significativas y tomar \
pensam ientos autom áticos, de las actividades dia medidas fisiológicas. Por ello, siempre que sea posible, !
rias, del deseo de consum o de heroína, cocaína o el terapeuta debe tener una entrevista con los miembros \
drogas de síntesis, etc. de la familia u otras personas allegadas que conozcan ’
y tengan contacto frecuente con el paciente. Es reco- „
mendable que estas personas no sufran problemas con
3.3.7. P ruebas psicofisiológicas el alcohol u otras drogas. La información de varias per- ;
sonas puede aumentar sustancialmente la validez de la .
Actualmente existen diversas pruebas de que los evaluación. La fiabilidad de los autoinformes aumentará
estímulos asociados a las drogas pueden desencadenar solamente con el hecho de que el paciente sepa que su
respuestas fisiológicas y «deseos irresistibles» en los información será contrastada con la que proporcionen
consumidores, mientras que no se observan esas res otras personas. Es probable que la familia u otras per
puestas en los consumidores ante estímulos neutros. sonas significativas no conozcan muchos detalles so
Por tanto, se puede analizar el nivel de adicción en un bre el consumo de sustancias (por ejemplo, cantidad,
La evaluación de los trastornos p o r consum o de sustancias psicoactivas / 63
ilf^cia), pero la mayoría de las veces proporcionan ginas anteriores, en los que se indican los instru
gg- aCj5 n muy valiosa sobre los cambios comporta- mentos más relevantes que existen y los que son más
ugíáÍêS del sujeto o los problemas relevantes deriva-
c o n s u m o de drogas. La implicación de este tipo
érso n as, especialmente la familia, en las primeras
& P .Liei j-“a evaluación facilitará, posteriormente, su TABLA 1.8
'¿tapas _
e n el tratamiento. Protocolo de evaluación para el tratamiento
»T Aun entendiendo que la información proporcio- de un fu m a d o r antes, durante y al fin a l
|'-í t " , Dor ei paciente es veraz, es recomendable utili- del tratamiento, a sí como en los seguimientos
^4 lDa nruebas biológicas para corroborar la información
\-f (¿informada durante la evaluación, el tratamiento y 1. Evaluación previa al tratamiento:
el s e g u i m i e n t o . L a analítica en la orina u urinoanáli-
— Cuestionario sobre el hábito de fumar: recoge toda
sif es él test biológico más ampliamente usado, aun- una serie de variables demográficas y relacionadas
riiié el período de detección de las sustancias por este con la conducta de fumar.
método es relativamente corto (de uno a tres días en — Dependencia de [a nicotina (DSM-IV-TR).
la mayoría de las drogas), estando lógicamente en fun — Test de Fagerstrom de dependencia de la nicotina.
— Cuestionario de estadios de cambio.
dón de la dosis administrada y la vía de administra — Escala de autoeficacia.
ción empleada. Los análisis de orina no sólo tienen — Escala de estrés percibido.
una finalidad meramente evaluadora, sino que tam- — Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
: bién poseen una utilidad terapéutica, como la de pro — Inventario de depresión de Beck (BDI).
— Lista de comprobación de síntomas 90-R (SCL-90-R).
1 porcionar un indicador objetivo para el paciente, el te — Breve historia clínica para detectar psicopatología
rapeuta y la familia de la evolución del tratamiento y actual o del pasado.
Ta de reforzar la habilidad del paciente para resistir y —- Evaluación fisiológica: monóxido de carbono en el
afrontar el deseo de las drogas. Las muestras de orina aire espirado.
— Autorregistros.
Se pueden recoger de form a continua (por ejemplo,
cada dos o tres días en el transcurso del tratamiento) 2. Evaluación a lo largo del tratamiento:
o de forma intermitente (por ejemplo, cuando se den — Evaluación fisiológica del monóxido de carbono
circunstancias especiales que incrementen la proba en el aire espirado.
— Autorregistros.
bilidad de recaída), de forma aleatoria. Es importante
recordar que resultados positivos en los análisis de 3. Evaluación al final del tratamiento:
orina sólo indican un consumo reciente de drogas; no — Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fu
indican necesariamente abuso o dependencia. mar, apoyo social, mejoría física y psicológica, sín
tomas de abstinencia y valoración de la confianza
en mantenerse abstinente).
4. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C IÓ N — Evaluación fisiológica del monóxido de carbono
S IS T E M Á T IC A en el aire espirado.
— Escala de estrés percibido.
— Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
Está claro que la evaluación es un elemento fun — Inventario de depresión de Beck (BDI).
damental para conocer el problem a por el que la per — Escala de autoeficacia.
sona acude a tratamiento y, con dicho conocimien 4. Evaluación en los seguimientos a los 6 y 12 meses:
to, poder llegar a un diagnóstico, a una adecuada
formulación del caso y, con todo ello, poder diseñar — Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinen
cia/recaída).
el tratamiento que le vamos a aplicar para ayudarle — Evaluación complementaria: cuestionario de ansiedad
a solucionar su problema. estado-rasgo, BDI, cuestionario de autoeficacia.
Como una ejemplificación de qué podemos ha —■ Evaluación fisiológica: monóxido de carbono en el
cer para una evaluación sistem ática de uno de los aire espirado.
tres trastornos que hemos ido revisando en las pá
1 Ediciones Pirámide
útiles en cada uno de ellos, se recoge en la tabla 1.8 to (que es la más extensa en nuestro caso) cotn j
un ejemplo del protocolo de evaluación que noso lo largo de éste (especialmente con los autorre,
tros utilizamos dentro del «Programa para dejar de tros y las m edidas de m onóxido de carbono en
fumar» en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad aire espirado para com probar la inform ación ai
de P sicología de la U niversidad de Santiago de toinform ada por cada fumador), al final del mis:
Compostela. Como se puede ver, dicha evaluación y en los seguim ientos que se producen hasta 12
se realiza tanto antes de llevar a cabo el tratamien ses después de haberlo concluido.
Mi
C O N C L U SIO N E S
La evaluación de los trastornos por consumo de La com plejidad del trastorno que tenemos que'
sustancias psicoactivas es de una gran relevancia, evaluar nos obliga también a hacer con frecuencia
ya que no siempre el problem a se circunscribe a una evaluación exhaustiva, especialm ente cuando"
este trastorno, smo que, con frecuencia, hay otros la com orbilidad está presente, lo cual es hoy lo mast
trastornos asociados u otras problem áticas que es com ún en la m ayoría de los trastornos' adictivos,
tán incidiendo en el curso del trastorno (por ejem nos refiram os al tabaco, al alcohol, a la heroína, a
plo, problemas legales, fam iliares, escolares, la la cocaína o a cualquier otra sustancia.
borales, etc.). P ro b ab lem en te en el fu tp ró se sig an d esa
j 1
Por suerte, disponem os de un gran número de rro lla n d o m ás in stru m e n to s de ev alu ación en-
instrum entos de evaluación, aunque tal disponibi los trasto rn o s p o r abuso y dependencia de sus-’
lidad exige al clínico seleccionar aquellos que le ta n cias p sico ac tiv a s. C on aquellos de los q u e J
sean más útiles (Rotgers, 2002), La adecuada di hoy d isp o n em o s p o d rem o s re a liz a r una buena
fusión de los instrum entos m ás apropiados e, im evaluación. C onocerlos y u tilizar los m ás ade
plícitamente, los que tienen una buena fiabilidad y cuados y p redictivos co n stitu y e el m ejor cam i
validez debe ser un criterio básico p ara seleccionar no a seg u ir p ara avanzar en el conocim iento de
unos y desechar otros éste, trasto rn o y en sil tratam iento. .
La evaluación clínica y psícoisiétrica
de los trastornos del espectro
e s q u iz o fré n ic o
2
JORDI E. OBIOLS1
NEUS BARRANTES-VIDAL1
SILVIA ZARAGOZA D O M IN G O 2
IN T R O D U C C IO N mi te captar la extraordinaria heterogeneidad de los

cuadros psicóticos, en los que la m ayoría de perso
-La evaluación de los trastornos del espectro es nas presenta, sim ultánea o longitudinalm ente, una
quizofrénico sigue basándose, en lo fundam ental y m ezcla im portante de síntomas.
como en el resto de trastornos mentales, en la psi- Por su parte, las dimensiones sintomatológicas se
copatología descriptiva. Por ello, la entrevista clíni definen, empíricamente, mediante técnicas estadísti
ca es la herram ienta esencial, dentro de la cual es cas, a partir de la realidad clínica. El abordaje dimen
deseable incorporar evaluaciones psicom étricas, sional es mucho más flexible, puesto que cada perso
conductuales y biológicas. na puede ser definida cuantitativamente en cada una
El debate teórico sobre la definición categorial de estas dimensiones, sea cual sea su asignación diag
versus dim ensional de los trastornos mentales in nóstica, haciendo un retrato de la semiología del pa
fluye en la form a de evaluar cualquier trastorno ciente que refleja con mayor veracidad qué síntomas
mental, pero, especialm ente, en los trastornos psi- y en qué grado están presentes. Este hecho confiere a
cóticos. El diagnóstico categorial, que agrupa a un la evaluación dimensional una mayor validez clínica,
conjunto de síntomas con base en observaciones clí además de ser mucho más útil para indicar el trata
nicas de su elevada coocurrencia, ha permitido de miento adecuado, puesto que, como es bien sabido,
rivar sistem as de clasificación (CIE y D SM ) que clínicamente tratamos síntomas y problemas, no enti
posibilitan el consenso internacional sobre la defi dades diagnósticas (Van Os, 2000). Dadas las venta
nición de un síndrome. Estos sistemas, con todas sus jas y limitaciones de ambos enfoques, la realidad im
limitaciones en cuanto a la validez de las categorías pone un funcionam iento mixto, que es el que se
definidas, permiten organizar la compleja inform a recoge en el presente capítulo.
ción de la realidad clínica de una forma próxima al Finalmente, es necesario señalar que, en los úl
funcionamiento cognitivo del clínico: ausencia o timos años, la psicología clínica se ha interesado,
presencia de trastorno y necesidad o no de tratar. Su progresivamente, por la evaluación y el tratamiento
utilidad, pues, es máxima en el contexto de la pra de las psicosis esquizofrénicas. Estos trastornos, por
xis clínica. Sin embargo, estas clasificaciones tie su gravedad y aparente etiología exclusivam ente
nen una naturaleza rígida y dicotómica, en la cual un biológica, han sido escaso objeto de atención por
sujeto sólo puede pertenecer, en principio, a una de parte de la psicología clínica. A este respecto, se ha
las entidades o clases definidas. Esta rigidez no perdem ostrado el im pacto de factores psicológicos
1 Universidad Autónoma de Barcelona (España).
3 Neuropsychological Research Organization, Barcelona
(España).
como la «emoción expresada familiar» en la deter una perspectiva diagnóstica como cuantitativa. Lqj
minación del curso de estos trastornos, la existencia síntomas psicóticos se presentan en otros trastorno^
de variables psicológicas que pueden tener un papel clínicos, por lo que el uso de entrevistas diagnosis j
como factores de riesgo e inicio de psicosis, se han cas es útil para guiar al clínico en el diagnóstico df :
elaborado constructos psicológicos como hipótesis ferencial y, también, para orientar la evaluación ,
explicativas de algunos síntomas psicóticos (Frith, los síntomas asociados y las condiciones comórbj,'1
1995) y se han desarrollado terapias psicológicas das, presentes en casi la totalidad de los paciente^ !
eficaces para estos síntom as (Birchwood y Tanier, psicóticos. La evaluación de síntomas y problem^í
1995; Roder et al., 1996). Todo ello ha ido otorgan comórbidos es muy im portante por las implicac^'1'
do a la psicología un papel relevante en la evalua nes que éstos pueden tener en la elección del trat^
ción y tratamiento de estos trastornos, tradicional miento. Los síntom as afectivos, de ansiedad y 1qs' :
mente confinados a las salas de psiquiatría y a un problem as por consum o de sustancias suelen re,|
tratamiento basado exclusivamente én el ajuste pe querir intervenciones específicas, siendo, a veces, qjr
riódico de la m edicación. En los últim os años ha centro principal del tratamiento. i|
sido especialm ente relevante la aplicación de trata La mayoría de pacientes psicóticos posee una ací|
m ientos psicológicos individuales de orientación titud ambivalente respecto a su participación en ejl
cognitivo-conductual y de terapias familiares, hecho tratamiento, hecho que se determina, en gran medU
que ha impulsado la utilización de estos recursos y da, por la percepción y com prensión que tienen de!
la valoración de su eficacia en estos trastornos. su trastorno y por la valoración que realizan de los»
costes y beneficios de la intervención. Por ello,
evaluación de la conciencia de enfermedad (insighíj|-
2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N y de las actitudes ante el tratam iento es especial* p
m ente relevante en estos trastornos. En esta misim
La evaluación de los trastornos psicóticos persi línea, los efectos secundarios de los tratamientos an-|
gue: 1) identificar los síntomas y problemas; 2 ) esta tipsicóticos, todavía frecuentes y altamente perjudl4
blecer un diagnóstico; 3) determinar los objetivos con ciales para la salud en general y la calidad de vidg|
cretos de intervención farmacológica, psicológica y del paciente, requieren una evaluación específica |
de rehabilitación psicosocial; 4) seleccionar las técni Otros de los aspectos que van cobrando más rele-l
cas de intervención más adecuadas en función de las vancia en el manejo clínico de estos pacientes sop
circunstancias concretas del paciente y del contexto; las variables ambientales, principalm ente el mvelf
5) valorar los resultados del tratamiento, y 6 ) vigilar de fu n cio n a m ien to so ciolaboral y su calidad M
y registrar la evolución del paciente. vida. El impacto negativo de la enferm edad sobre tó
autonom ía personal, el trabajo y las relaciones ini|
terpersonales es, probablemente, el aspecto que mffi
3. A SPECTO S A EVALUAR Y M ÉTO DO S preocupa al paciente y la necesidad de tratamiento!
D E E V A L U A C IÓ N más importante desde su perspectiva. Por otro lado§
las variables fam iliares constituyen otro aspecto nu-|
Las áreas de contenido que deben ser evaluadas clear del entorno que incide significativamente en!
en un trastorno psicòtico son com unes a la evalua el curso del trastorno y que puede mejorar o empeorf
ción psiquiátrica y psicológica general. Sin em bar rar la adherencia del paciente a él. ||
go, nos detendremos, en este apartado, en aquellos Otra área a contemplar en una evaluación exhaus-i
aspectos más definitorios y relevantes en los tras tiva de los trastornos del espectro esquizofrénico es la!
tornos del espectro esquizofrénico y en los proble presencia de trastornos del Eje 11 y, más específica-]
mas que suelen acompañarlos. mente, de rasgos de personalidad esquizotípicos, es-í
Lógicam ente, el núcleo principal de la evalua quizoides y paranoides. La presencia de estos rasgos¡-.
ción será la sintom atologia psicòtica, tanto desde en los pacientes y familiares puede ser un factor relc4
© Ediciones Pirámide i
La evaluación clínica y psicom étrica de los trastornos del espectro esquizofrénico / 67
.en el curso del trastorno por su influencia en la Salud (OMS), el «M anual diagnóstico y estadístico
jeta social y en la capacidad de adaptación ge- de los trastornos mentales» (DSM), producido por
^ F in a lm e n te , el estado neurocognitivo o funcio- la A sociación A m ericana de P siquiatría (APA), u
^ - ent0 cognoscitivo es uno de los factores que pa- otros sistemas utilizados más usualmente en inves
l ' f n-set clave en la predicción del funcionamiento tigación, com o los «C riterios diagnósticos de in
|^ |aclolaboral tras la estabilización clínica, por lo que su vestigación» (Research Diagnostic Criteria, RDC;
% Tlüáción va cobrando una im portancia creciente. Spitzer et al., 1987). Consecuentemente, estos ins
existen actualmente programas de rehabili- trum entos tienen muchas de las ventajas e inconve
de los déficit neurocognitivos dirigidos a nientes que son inherentes a los propios sistem as
C aCientes esquizofrénicos. A sí pues, la evaluación diagnósticos. Como es sabido, estos sistem as diag
neuropsícológica puede tener un objetivo doble: pre- nósticos se apoyan en criterios clínico-descriptivos
Acción del ajuste funcional y determinación de los y no de tipo etiopatogénico, con lo cual la defini
‘déficit susceptibles de rehabilitación. ción de los trastornos se basa en la presencia o au
L’ S-Las técnicas o métodos de evaluación aplicables sencia de ciertos signos y síntomas psicopatológi-
t» a l° s trastornos psicóticos son diversos. La entre - cos, su frecuencia de aparición, el orden cronológico
r1• y¿sta al paciente y fam iliares y las escalas de evade aparición en relación a otros signos y síntomas,
', luación de síntomas son las técnicas más utilizadas. su gravedad y el im pacto sobre el funcionam iento
veces la fiabilidad de la inform ación proporcio- sociolaboral. U na de las mayores críticas form ula
% nada por el paciente puede ser dudosa por la propia das a estos sistem as diagnósticos y, consecuente
"^naturaleza de los síntomas psicóticos y según el es mente, a los instrumentos de evaluación que de ellos
pado del paciente, con lo cual será conveniente com se derivan es la definición politética de los criterios
plementarla con inform ación proporcionada por diagnósticos. Los criterios politéticos perm iten es
los'fam iliares y el p ersonal del centro sanitario tablecer el diagnóstico con la presencia de una pro
que lo atiende (enfermería, trabajadores sociales, etc.). porción de síntomas, mientras que los criterios mo-
-ní-A este respecto, las técnicas de autoinforme (como notéticos requieren que todos los criterios estén
/ l a .autoobservación, los autorregistros y las escalas presentes para el diagnóstico. Estos últimos incre
1y'cuestionarios autoaplicados) pueden ser útiles en mentan la hom ogeneidad de los grupos de pacien
\algunos casos, pero deberá contem plarse cuidado tes, pero excluyen criterios clínicos relevantes que
samente su aplicabilidad en función del nivel de fun- no siem pre están presentes en todos los pacientes.
• cionamiento cognoscitivo, la presencia actual de sín Los criterios politéticos actuales perm iten recoger
tomas, el grado de m otivación del paciente, su una m ayor variedad clínica, pero producen grupos
capacidad de com prensión de la técnica y la propia de pacientes mucho más heterogéneos. Como ya co
. conciencia de enferm edad. En los siguientes apar mentamos en la Introducción, este problem a puede
tados se describen las técnicas y los instrumentos ser subsanado, en parte, adoptando un abordaje com
más utilizados en la evaluación de las áreas de con plementario categorial-dimensional, evaluando para
ema tenido descritas. cada paciente, con independencia de su diagnósti
co, el grado de presencia de diferentes dimensiones
psicopatológicas. Vamos primero a describir tres ti
3.1. S ín to m a s p s ic ó tic o s : pos de instrum entos útiles para la evaluación cate
d ia g n ó s tic o c a te g o ria l gorial o diagnóstica.
Los instrumentos dirigidos a establecer un diag-

lOSCíé#
n°st*co categorial están estructurados de acuerdo 3.1.1. Entrevistas sem iestructuradas
4 con los diferentes sistem as diagnósticos al uso, sea
- iM ^ C lasificación internacional de enferm edades» Las entrevistas estructuradas y sem iestructura
CB.® (CIE) elaborada por la Organización Mundial de la das se organizan en módulos diagnósticos, es decir,
en grupos de trastornos o episodios psicopatológi- pai.org, dentro de la categoría «Biblio

cos. Norm alm ente tienen preguntas clave al inicio DSM -IV ». L a versión clínica de la entre
de las diferentes secciones. Si la persona no padece ta y todos sus materiales están traducidos
los síntomas clave, puede omitirse el resto de la ex castellano (véase First et al., 1999a).
ploración de ese diagnóstico y saltar a la sección si b) L a «Entrevista para la evaluación clínica
guiente. Esto perm ite aligerar enormemente la en neuropsiquiatría» (Schedules f o r Clinicí^
trevista, dada la larga duración que suelen tener este A ssessm en t in Neuropsychiatry, SCAhjv
tipo de técnicas (Sum m erfeldt y Ántony, 2002). La W ing et al., 1990; W HO, _1997a). El SCAfj
duración extensa de estas entrevistas hace que sean es un conjunto de instrumentos. El eje fun,
poco utilizadas en la práctica cotidiana, siendo, en dam ental, el P resent State Exam inatioi [
cambio, indispensables en el terreno de la investi (PSE-10; W ing et al., 1974), es una entre
gación. Sin embargo, hay que destacar que resultan vista que fue desarrollada para valorar el es'
muy útiles para aprender a explorar síntomas y sín tado psicopatológico y funcional del sujeto
dromes y que disminuyen de form a significativa la durante el mes anterior a la evaluación, asi •
variabilidad causada por la evaluación por parte de com o la conducta asociada a la m ayor part^ '
diversos exam inadores. Otra característica común a de los trastornos mentales. Incluye un glo,
la mayoría de estos instrumentos es que siguen la fi sario que define detalladamente toda la se.
losofía de la evaluación transversal (cross-examina- m iología evaluada. A ctualm ente consta de ¡
tion), es decir, recoger inform ación de m últiples dos partes, siendo la segunda la que valora
fuentes (entrevista con el paciente, observación, los trastornos psicóticos. El evaluador dehe' f
datos de la historia clínica, fam iliares, enferm e ser experto en psicopatología, explorandq
ría, etc.). Describimos, a continuación, las entrevistas más allá de las preguntas sugeridas en la ei)
más relevantes. trevista y asignando diversos niveles de gra
vedad, con base en el juicio clínico. El pro
a) «E ntrevista clínica estructurada para los gram a inform ático CATEGO-5 clasifica las
trastornos del Eje I del DSM -IV» (Structu alteraciones psicopatológicas recogidas con|
red C linical Interview f o r D S M -IV A xis I el PSE según los criterios C IE -10 (OMSjl
D isorders, SC ID -I; F irst et al., 1997a). 1992) y DSM -IV (APA, 1994). Puede obte I
O riginalm ente esta entrevista se desarrolló nerse también un perfil sintom atológico m
para ayudar a realizar el diagnóstico de los SC A N sirve para evaluar el estado actuall
trastornos del Eje I según criterios DSM -III (Present State, PS), un episodio representa |
(APA, 1980) y se ha ido actualizando hasta tivo previo al actual (Representative Episo-\
llegar al DSM -IV (APA, 1995). Existen dos de, RE) o la psicopatología de toda la vida|
versiones, una para uso clínico (SCID-CV) (.Lifetime Before, LB). La Unidad de Investir [
y otra con criterios más restrictivos para in gación en Psiquiatría Social de Cantabria ha|
vestigación (SCID-RV). L a entrevista se or realizado la adaptación al castellano (Váz-f
ganiza en seis módulos. En uno de ellos se quez-Barquero, 1993), hallando unos bue I
evalúan los episodios psicóticos, y en otro, nos índices de validez y fiabilidad (Vázquez-]
los trastornos psicóticos. La estructura de la B arquero et al., 2000). Esta unidad se en-|
entrevista sigue la jerarquía de los criterios carga del entrenamiento necesario tanto para:;
DSM, con explícitos árboles de decisión so la utilización de este instrumento com o de]
bre cuándo puede detenerse la exploración la CIDI (descrita más abajo). Pueden con-|
de un determinado síndrome. Se ha desarro sultarse varios recursos inform áticos pro:Jf
llado un cuestionario autoadm inistrado de porcionados por la OMS para la administra-|
cribado (SCID-SCREEN-PQ). Puede obte ción inform atizada del SCAN en la web|
nerse inform ación en la web http://www.ap- http://ww w .w hp.int/m sa/scan. §|
La evaluación clínica y psicométrica de los trastornos de! espectro esquizofrénico / 69
La «Entrevista para los trastornos afectivos y cialmente útil para los estudios epidemiológicos. Se
la esquizofrenia» (Schedule fo r Ajfective recogen aquí las dos entrevistas estructuradas más
Disorders and Schizophrenia, SADS; Endicott utilizadas actualmente.
y Spitzer, 1978). Se basa en los «Criterios
diagnósticos de investigación» (Research a) L a «E ntrevista diagnóstica» (D iagnostic
Diagnostic Criteria, RDC; Sptizer et al., Interview Schedule, DIS; R obins et al.,
1987), que establecen 24 categorías diagnós 1981). La últim a versión de la entrevista
ticas. La SADS cubre mayoritariamente diag (DIS 4.0) cubre los diagnósticos del DSM-
nósticos psicóticos y afectivos. Existen tres IV. Las preguntas tienen un form ato cerrado
versiones: la SADS regular, que evalúa el es Sí/No. Si un síntom a o síndrom e está pre
tado actual; la change versión (SADS-C), que sente, se realiza una exploración más deta
se diseñó para reevaluar a un paciente previa llada sobre la duración, gravedad, posible
mente estudiado, y la lifetime versión (SADS- causa orgánica, etc. Existe un program a in
L), que perm ite una valoración longitudi formático que permite la introducción de da
nal de los episodios pasados y presentes. tos y la elaboración de los diagnósticos,
Recientemente se ha publicado una versión existiendo incluso un formato autoadminis-
para niños y adolescentes, la Kiddie-SADS trado de la entrevista. Es un buen in stru
(Kaufman et al., 1997). m ento de cribado y ofrece una clasificación
d) La «Evaluación extensa de los síntomas y la aceptable para propósitos tanto clínicos
historia» ( Com prehensive A ssessm en t o f como epidem iológicos, aunque su concor
Sym ptom s and History, CASH; Andreasen dancia con el diagnóstico clínico de la es
et al., 1992). Es una batería de pruebas para quizofrenia ha sido cuestionada (SEP, 1998).
la evaluación de trastornos psicóticos y afec Puede obtenerse en la web http://epi.w ustl.
tivos que incluye una entrevista estructura edu/dis/dishome.htm .
da y varias escalas de evaluación (entre ellas b) La «Entrevista diagnóstica internacional»
la SAPS y la SANS, que se describen más (Composite International D iagnostic Inter
abajo). A ctualm ente permite realizar diag view, CIDI; Robins et al., 1988). Este ins
nósticos DSM -IV y C IE -10. trum ento parte de la entrevista DIS y del
e) La «Entrevista diagnóstica para estudios ge PSE, siendo muy similar a la primera. Cubre
néticos» (D iagnostic Interview fo r Genetic los diagnósticos de la C IE -10 y del DSM -
Studies, DIGS; N um berger et al., 1994). Es IV. Su objetivo fundam ental era la utiliza
una entrevista fundam entalm ente pensada ción en estudios epidem iológicos y trans-
para la evaluación de los trastornos psicóti culturales (está traducida a 25 idiomas), pero
cos y afectivos mayores. Tiene una estruc también puede utilizarse con objetivos clí
tura polidiagnóstica, es decir, pueden utili nicos. E xiste una versión com puteriza
zarse varios algoritm os de puntuación de da (WHO, 1997b) que puede ser autoadmi-
sistem as diagnósticos diferentes, com o el nistrada. P ueden consultarse las webs
CIE, D SM y otros. Actualmente se está lle http://www.who.int/m sa/cidi/ y http://unsw .
vando a cabo el estudio de validación en edu.au/clients/crufad/cidi/cidi.htm. La fiabi
España (Roca et al.). lidad y la validez de esta entrevista han sido
am pliam ente demostradas en estudios inter
nacionales (Andrews y Peters, 1998).
3.1.2. Entrevistas estructuradas c) La «M inientrevista neuropsiquiátrica inter
nacional» (M ini-International N europsy-
•• Este tipo de instrum ento no requiere experiencia chiatric Interview, M INI; Sheehan et al.,
fínica para su adm inistración y es, por tanto, espe 1998). Es una entrevista corta que cubre los
| © Ediciones Pirámide
diagnósticos DSM -IV y CIE-10. La versión 3 .2 . S ín to m a s p s ic ó tic o s :

actual 5.0 está traducida a 35 idiom as, in e v a lu a c ió n c u a n tita tiv a
cluido el castellano.
Las escalas de evaluación cuantifican los síni
3 .1.3. Listados diagnósticos
mas psicóticos con base en su gravedad clínica, fr|
cuencia o duración. Las diversas escalas difierene
Los listados de com probación diagnóstica cuanto al número de síntomas que contienen y la <$$
(checklists) no incluyen las preguntas a realizar en finición de éstos. Casi todas agrupan a los sintomi fi!
la exploración clínica, pero reproducen los criterios en puntuaciones que reflejan una dimensión sinici;iS§!
diagnósticos y guían al profesional en el proceso de m atológica. L a estructura de estas escalas ha idf mte®
adaptándose a los modelos propuestos de la estní| III
asignación diagnóstica. Deben ser completados tras M
una entrevista clínica, pudiendo utilizarse también tura sintom atológica de las psicosis. Inicialmentf
inform ación proveniente de otras fuentes. C onsu Crow (1980) agrupó los síntomas de la esquizofrg
men, en general, menos tiempo que las entrevistas nia en las dimensiones positiva y negativa, mode|
estructuradas y semiestructuradas. que fue posteriorm ente am pliado a una estructii| ¡»i?
tridim ensional, incorporando la dim ensión ' 7"
mi
a) El «Listado de criterios operacionales» ganizada (Liddle, 1987). La determinación del ni
(■O perational Criteria Checklist, OPCRIT; mero y tipo de dimensiones que componen el feno
McGuffin et al., 1991). Es un instrumento po- tipo psicòtico es todavía una cuestión por resolver; »
lidiagnóstico generado a partir de los criterios siendo cada vez más evidente la necesidad de tri
y algoritmos diagnósticos de 13 sistemas (en bajar con modelos jerárquicos, en los que grandi
tre ellos los CIE-10, DSM-IV, RDC, St. Louis, dimensiones se subdividen en com ponentes más e|
Feighner, Síntomas de Prim er Rango de pecíficos (Peralta y Cuesta, 2001). En este apartado!
Schneider, Taylor y Abrams, Carpenter). El describirem os las escalas más utilizadas en la a&
OPCRIT ha sido revisado en diferentes oca tualidad. »
siones, incluyendo actualmente 90 ítems que
valoran síntomas psicóticos y afectivos. a) La «Escala breve para la evaluación
Incluye un glosario de la semiología explora quiátrica» {B rief Psychiatric Rating
da e instrucciones para su codificación. Tiene BPRS; Overall y Gorham, 1962). Su objet||
una buena fiabilidad entre entrevistadores, así vo inicial era evaluar la respuesta de p|¡ ü
como una adecuada fiabilidad concurrente. cientes psicóticos al tratamiento farmacoló
Está incluido en la entrevista DIGS. Se utili gico. Posteriorm ente se ha utilizado como|r ¿
za en investigación, siendo el listado de sínto una escala cuantitativa de la gravedad del eá|
mas con mayor difusión en la actualidad. tado actual y es usada también para clasifil
b) El «Listado de síntomas de la CIE-10 para car a los pacientes en subgrupos diagnósti-l l
los trastornos mentales» (ICD-10 Symptom eos diferentes. Es una escala heteroevaluadí|; iJ,
Checklist fo r M ental Disorders; Janea et al., que mide 12 síntomas psicóticos y seis sírffi á
1993; Janea y Hiller, 1996). Se trata de lis tom as afectivos graves. Los 18 ítem s quef- ']
tados para los diferentes trastornos de la componen la escala cubren un amplio rangol
CIE-10 que incluyen los síntomas principa de síntomas, especialm ente aquellos h a llíi:f
les, los criterios diagnósticos y datos sobre dos en las recaídas de un trastorno psicòtico,!’ IC0|
el curso de los síntomas y guían la realiza como son alucinaciones, delirios y desorgí
ción del diagnóstico diferencial. Los sínto nización, así como las alteraciones afectival|i J|va¡¡
mas se organizan en cuatro módulos, estan que acom pañan a las recaídas (hostilidad||l J lad;‘
do uno de ellos destinado a la evaluación de ansiedad y depresión). Otros síntomas evaÉ •>"¡vaf
los síndromes psicóticos y afectivos. luados son las preocupaciones somáticas, ej¡f
© Ediciones Pirámiofe
La evaluación clínica y psicométrica de los trastornos del espectro esquizofrénico / 71
retraimiento emocional, la desorganización es discutida, y su validez concurrente con

■co n cep tu a l, los sentimientos de cu lp a , ten otras escalas es adecuada (Perkins et al.,
ción, manierismos y alteraciones de la pos 2000). L a B PR S-18 ha sido am pliam ente
tura, grandiosidad, hum or depresivo, hosti utilizada en lengua española,, siendo form al
lidad, suspicacia, conducta alucinatoria, mente validada en el estudio de validación
retardo motor, falta de cooperación, conte- de la PANSS de Peralta y Cuesta (1994).
. nido inusual del pensamiento, afecto embo- b) La «Escala para la evaluación de síntomas
; tado, agitación y desorientación. La versión positivos» (Sccile fo r the A ssessm ent o f
original de 1962 contenía sólo 16 ítems, la Positive Symptoms, SAPS; Andreasen, 1984)
agitación y desorientación se añadieron pos y la «Escala para la evaluación de síntomas
teriormente. Es una escala útil para pacien negativos» (Sccile f o r the A ssessm en t o f
tes ingresados y ambulatorios graves, pero N egative Sym ptom s, SANS; A ndreasen,
no es recom endable para pacientes con gra 1982, 1983). Estas dos escalas fueron crea
dos leves de psicopatología. das para disponer de instrum entos descripti
La escala debe ser rellenada por clínicos vos de los síntomas fundamentales de la es
experimentados mediante entrevista clínica quizofrenia y para operacionalizar el con
y observación conductual. La publicación cepto de síntomas positivos y negativos de
original recom endaba el uso de entrevista Crow (1980). Se han utilizado, fundam en
abierta, pero se han desarrollado diversas en talmente, en investigación, para explorar la
trevistas semies truc turadas que guían la ex fenom enología de la esquizofrenia, evaluar
ploración de los síntom as (por ejem plo, la respuesta al tratam iento e investigar los
Rhoades y Overall, 1988). La puntuación es correlatos biológicos de estos constructos
tándar de los ítem s se realiza sobre una psicopatológicos. La SAPS y la SANS tie
escala de 7 puntos, desde au sencia hasta nen su origen en la «Escala para la evalua
gravedad extrem a, obteniéndose una p u n ción del pensamiento, el lenguaje y la comu
tuación total. L a escala original no incluye nicación» (Thought, Lcingucige, and Com-
descriptores para las diferentes puntuacio munication Scale, TCL; Andreasen, 1979),
nes, pero varios autores han desarrollado la escala más extensamente utilizada para la
descripciones detalladas que m ejoran la fia evaluación de los trastornos form ales del
bilidad de la escala. Sin embargo, sus auto pensamiento. L a TCL está traducida (Obiols
res consideran que el uso de estos glosarios et al., 1985b) y validada (Peralta et al., 1992)
detallados restringe el sentido de cada ítem en castellano.
y desvirtúa las propiedades psicom étricas La SAPS contiene 30 ítems, y la SANS,
del instrum ento. Los diversos glosarios di 20. Ambas escalas se descom ponen en va
fieren notablem ente en la definición de los rias subescalas que agrupan síntomas de una
ítems y su gradación (Bech, 1993a). Se re determinada área (por ejemplo, diversas ideas
quiere entre 20 y 30 minutos para rellenar delirantes com ponen la subescala de deli
la. N orm alm ente se evalúa el estado del rios). La SAPS evalúa síntomas positivos y
paciente durante la sem ana previa a la eva desorganizados: alucinaciones, delirios, con
luación, aunque este m arco de referencia ducta extravagante y trastorno form al del
temporal puede ampliarse. pensamiento; la SANS evalúa pobreza afec
Se han desarrollado subescalas con base tiva, alogia, abulia-apatía, anhedonia-falta de
en diversos análisis, así como también divi sociabilidad y problem as en la atención. Se
siones de los síntomas en una subescala po obtiene una puntuación para cada ítem y
sitiva y negativa. La fiabilidad interexam i- para cada grupo de síntomas, así como una
nadores de la versión original, sin glosario, puntuación global de gravedad para cada
|6feíPjgg¡£™l,
M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos i
grupo de síntomas. Cada ítem se valora de 0 cas y optim izar la evaluación de los síntoT
a 5, desde ausencia hasta presencia grave. mas negativos. Se compone de tres escalgs1
La evaluación se realiza mediante una entre con un total de 30 ítems: escala de síntoma^
vista clínica estandarizada que se halla en el psicóticos positivos (siete ítems), escala del
manual de la prueba, pudiéndose incorporar síntomas negativos (siete ítems) y escala do|
informaciones de otras fuentes. El glosario es psicopatología general (16 ítems), en la <i ’
muy exhaustivo, con detalladas indicaciones se incluyen síntom as como quejas som¡ 1
sobre la exploración y puntuación de cada cas, ansiedad, depresión, inhibición rnotorJL
síntoma. El marco temporal debe ser estable falta de cooperación, etc. La agrupación f f
cido por el clínico, pudiendo ir desde el esta los síntomas positivos y negativos difiere
do actual, definido por la semana última en vem ente de la agrupación hecha por 1f
episodios agudos, hasta los últimos seis me SAPS/SANS.
ses, más empleado en casos crónicos estabi Perm ite obtener una am plia evaluaciqf||
lizados. El tiempo promedio de adm inistra m ultidim ensional en esquizofrenia, d a d a ®
ción oscila entre 30 y 60 minutos. Son escalas gran diversidad de síntomas explorados. v'<l ’
com plem entarias, aunque pueden utilizarse evaluación es heteroaplicada tras una e n
independientemente. vista sem iestructurada. En el m anual de ^
Buchanan y Caipenter (1994) revisaron los escala se describen recomendaciones sotiífg
estudios factoriales de estas escalas, demos cóm o conducir La entrevista en d iv e rs ll
trando la insuficiencia de una estructura dico- fases, pero no hay una pauta sistemáti
tómica positiva/negativa. De hecho, estas es para form ular las preguntas com o en)
calas fueron la base para el desarrollo del SAPS/SANS. Las cuatro fases de la en'
modelo tridimensional de la esquizofrenia. El vista son: 1) inicio abierto, en que el paci
análisis factorial de las puntuaciones globales te habla de sus problemas y circunstan
de las subescalas arroja tres factores: psicosis vitales; 2 ) exploración de los síntomas que
(delirios, "alucinaciones), desorganización paciente refiere espontáneamente; 3) obt
(trastornos formales del pensamiento positi ción de información a partir del paciente q
vos, pobreza del contenido del pensamiento, permite evaluar el resto de síntomas, y 4) c
conducta extravagante, afecto inapropiado) y rificación de síntomas específicos sobre 1
negativo (embotamiento afectivo, alogia, apa que el paciente se ha mostrado ambivale
tía y anhedonia-insociabilidad). El déficit defensivo o poco claro, así com o posib
atencional parece ser inespecífico y no se ads confrontación con el paciente sobre algu
cribe a ninguna de estas dimensiones. aspectos con el fin de observar el impacto
El gran volumen de estudios psicométricos estrés sobre su capacidad de o rganizad
sobre estas escalas las convierte en medidas conceptual y sobre su conducta. La utili
de referencia, casi siempre incluidas en los ción de la «Entrevista clínica estructura., ..
estudios de validación concurrente de otras para la escala de los síndromes positivo y n |l
escalas de síntomas psicóticos. Su fiabilidad gativo» (Structured Clinical Interview fo r $j|j;
y validez son buenas (Perkins et al., 2000). Positive and Negative Syndrome Scale, 5C ||‘-
Están traducidas (Obiols et al., 1985a) y va PANSS; O pler et al., 1992) incrementa la c | |
lidadas (Peralta et al., 1995) en castellano. lidad de los datos obtenidos con respectojl
La «Escala de los síndromes positivo y ne la utilización de la escala en entrevista abie||
gativo» (Positive and N egative Syndrom e ta. La entrevista requiere unos 30-40 m in u
Scale, PANSS; Kay et al., 1987a). Esta es tos y se centra en la semana previa al día i | |
cala fue derivada a partir de la BPRS con el la evaluación. La puntuación de los ítems y||:
fin de m ejorar sus propiedades psicométri- de 1 a 7, desde la ausencia hasta extrema gtm '-la'-
La evaluación clínica y psicométríca de los trastornos del espectro esquizofrénico / 73
, -'vedad del síntoma. Cada puntuación está de- negativos e inespecíficos. Existe una versión en caste
.. talladamente descrita en el manual de la es llano de Pérez-Fuster et al. (1989). La Comprehensive
i® cala. Existen dos sistem as sim ultáneos de
-■•v evaluación: dimensional y tipológica. La eva-
Psychopathological Rating Scale (CPRS; M ontgo-
mery et al., 1978) consta de 67 ítems, de los cuales 12
;■ .‘-duación tipológica clasifica al sujeto en es- componen la subescala de esquizofrenia. Es también
V quizofrenia de tipo positiva, negativa o mix- una escala heteroaplicada, de la que no hay suficien
ta, en función de la predominancia o paridad tes datos sobre sus características psicométricas.
• de los síntomas positivos y negativos. Hay un conjunto de instrumentos dirigidos a eva
/;U La validez concurrente con la SAPS/SANS luar específicamente los síntomas negativos, pero la
, :.v,. es buena y mejora los índices de calidad res- m ayoría de ellos no han sido validados en español.
’ : pecto a la BPRS (Kay et al., 1987b), que se U na excepción es la Scale o f E m otional Blunting
, , halla incluida dentro de la PANSS. De hecho, (SEB; Abrams y Taylor, 1978), adaptada por Peralta
| í :. ésta es, junto a la SAPS/SANS, la escala di et al. (1991). Dentro de la evaluación de la esfera
f e mensional más com únm ente utilizada en negativa debe distinguirse la evaluación más espe
esquizofrenia. Peralta y Cuesta (1994a) y cífica del síndrome defectual. Carpenter et al. (1988)
5;. ; Peralta et al. (1995) describieron propiedades diferenciaron la existencia de síntom as negativos
iy- psicométricas adecuadas para esta escala y prim arios y secundarios, y de síntomas transitorios y
realizaron la validación en castellano (Peralta persistentes. La presencia de síntomas negativos pri
y Cuesta, 1994b). Existe una versión para ni- marios (los que no son consecuencia de depresión o
; ños y adolescentes, la Kiddie-PANSS (Fields efectos iatrogénicos farmacológicos) persistentes (al
et al., 1994), aplicable a sujetos entre seis y 16 m enos un año), independientem ente de la presencia
: años, en la que se tienen en cuenta las dife de síntom as positivos, constituye el criterio del
rencias en la expresión de estos síntomas de síndrom e defectual. L a Schedule f o r the D éficit
bido a cuestiones de desarrollo. Syndrom e (SDS; K irkpatrick et al., 1989) y la
Todas estas escalas poseen una fiabilidad Quality o fL ife Scale (QLS; H einrichs et al., 1984),
interexaminadores adecuada, variando fun cuyo título no refleja adecuadam ente el contenido
dam entalmente en el grado de representati- de la escala, evalúan síntomas de tipo defectual. La
vidad que diversos síntomas tienen en unas QLS es una entrevista heteroaplicada que evalúa los
y otras. La SAPS describe y recoge mejor déficit funcionales del síndrome deficitario en el úl
los síntomas positivos, mientras que el sín timo mes en diferentes áreas (familiar, laboral, so
drome negativo con m ejor consistencia in cial, etc.). Fue adaptada al castellano por Rodríguez
terna es el de la PANSS. La PANSS cubre et al. (1992).
una mayor diversidad de síntomas, pero esto Hasta ahora hemos mencionado exclusivamente
puede suponer una m ayor duración de la en intrum entos de evaluación de tipo heteroaplicado.
trevista (SEP, 1998). Existen diversos estu Tradicionalmente, por la propia naturaleza de la fe
dios que com paran las escalas (por ejemplo, nomenología psicótica, la autoevaluación y la eva
Peralta et al., 1995). luación subjetiva en este tipo de trastornos ha sido es
casa. En los últimos años se ha incrementado el interés
Cabe destacar la existencia de otras escalas de por la autoevaluación del paciente de aspectos tales
evaluación que, aunque de uso menos extendido, han como la conciencia de enfermedad o la percepción del
sido intrumentos importantes en la evaluación de la deterioro, así como por la evaluación de aspectos sub
sintomatologia psicòtica. Entre ellas m encionar la jetivos o trastornos de la experiencia (experiencias
Krciwiecka-Mcinchester Scale (K-MS; Krawiecka et cognitivas de pérdida de control o de automatismos,
al-, 1977), escala heteroaplicada de seguimiento y va de sobreestimulación sensorial, etc.), que pueden pa
loración del cambio terapéutico que consta de ocho sar fácilmente inadvertidos ya que raramente los pa
ítems, cubriendo la valoración de síntomas positivos, cientes los comunican espontáneamente (SEP, 1998).
® Ediciones Pirámide
Peralta y Cuesta (1994c) realizaron una revisión de tudios de intervención en esquizofrenia en Estadíff
las escalas encaminadas a valorar este tipo de fenó Unidos y recom endada por la ECDEU (sistema "
menos. Otro motivo por el que se ha incrementado el análisis de la «Unidad de evaluación clínica tem pi|||
uso de instrumentos autoevaluados es la realización na de las drogas» [Early Clinical Drug Evaluatiof
de terapias cognitivas de los síntomas psicóticos, en Unit]). Es una escala breve, que se puntúa con fa¿¡
las que la evaluación de variables subjetivas, como el lidad y permite realizar una completa evaluación c§fl
grado de convicción o preocupación, es fundamental paciente psiquiátrico ingresado. La escala está cóíjfr
(por ejemplo, Brett-Jones et al., 1987). Por otra parte, puesta por 30 ítems (originariamente eran 100), q\|
se han desarrollado diversos instrumentos para la eva se agrupan en los siguientes factores: funcionamiejf
luación de los «síntomas básicos» propuestos por to social, interés, habilidad personal, irritabilidad, p|f
Huber (1966). Los síntomas básicos son fenómenos cosis manifiesta, retraso y depresión. Los ítems ap eidijlj
inespecíficos que forman parte del «síndrome defec recen bien descritos en una hoja de registro y Pué|
tual puro», como las quejas sobre alteraciones en el puntúan sobre una escala de frecuencia de apariciqt ?yü
sueño, la energía o la voluntad. Este síndrome, pre de 5 puntos (nunca, a veces, a menudo, habituá§ ;^paéj|
sente en una proporción de pacientes tras la fase psi mente, siempre). Se recomienda seguir un entrena! ca pS
còtica aguda, predecía un peor pronóstico y deterio miento antes de su utilización. Puede ser completad! nómi 1-.'‘-'ri
ro, a pesar de la ausencia de síntom as positivos o en un tiempo aproximado de 5 minutos. Es una escalf ; ■los :g|
negativos (Salvador et al., 2000). Estos síntomas, bá construida para registrar la conducta en pacientes graf
sicos para definir la vulnerabilidad del sujeto a la en ves, por lo que difícilmente permite detectar cambiSf
fermedad, se dividen en objetivos (evaluados e inter leves. Se recom ienda que no sea utilizada más de unj¡
pretados por el clínico) y subjetivos (experimentados vez por semana (Van Riezen, 1988). f
por el sujeto). Existen varios instrumentos que eva estecojM est
lúan los síntomas básicos: la «Escala de síntomas sub- instruí ms
clínicos» (Subclinical Symptom Scale, SSS; Petho y 3 .3 . S ín to m a s a s o c ia d o s íj la pnn la|
Bitter, 1985), la «Escala subjetiva del síndrome de dé ci<m<Í! ; ció
ción di cid
ficit» (Subjetive Deficit Syndrome Scale; Bitter et al., 3 .3 .1 . Síntom as afectivos i
suicid sui
1989), que es una m odificación de la anterior, la
tiv<
«Escala de Bonn para la evaluación de los síntomas La depresión es un problema que acompaña có’ii tivode • .Moa
.
básicos» (Bonn Scale fo r the A ssessm ent o f Basic como; fi; COI
frecuencia a las psicosis. La depresión puede em
Me
Symptoms, BSABS; Gross et al., 1987) y el «Inventario peorar la evolución clínica del paciente y su calidad;
De,
Psicopatológico de Frankfurt» (Frankfurt Complaint de vida. Por ello, si la depresión es detectada a tieflfi
y Ast y i
Questionnaire, FCQ; Siillwold y Herrlich, 1987), dis po, puede ser tratad a de form a eficaz (McEvoy,!
Hainií Ha
ponible en castellano (Cuesta et al., 1995; Jimeno, 2002). El padecim iento de depresión en los paciefi’
Harrii Ha
Jimeno y Vargas, 1996). tes con esquizofrenia se ha asociado con un aum elf
Beckf Bec
Existen instrumentos que pueden ser de utilidad to del malestar personal, un peor funcionamiento so;| il 19í
para el registro de la conducta del paciente en situa cial, un m ayor índice de recaídas y un aumento de¡
ve P3? ve
ciones especiales, como, por ejemplo, en los perío la m ortalidad por suicidio (Ram írez et al., 200Í)i| esc
escala
dos en los que los pacientes se encuentren ingresados A lrededor del 25 por 100 de los pacientes con;
ino LO* inci
en centros hospitalarios debido a la exacerbación de esquizofrenia padece depresión mayor en algún mó’-f
cionestj-; cioi
la enfermedad. Los instrumentos de evaluación de la mentó del curso de su enfermedad (Ram írez et a£’,I copato es-j co.p
conducta psicòtica dirigidos al personal de enferme 2001). Puede aparecer en cualquier fase de la es-: nar
nar esc
ría pueden ser de gran utilidad. La «Escala de obser quizofrenia: en los pródromos, en la fase aguda des
paral eli par,
vación de las enfermeras para la evaluación de los pa la enferm edad o tras su resolución. Sin embargo, elf
cientes hospitalizados» (N urse's Observation Scale origen de la sintom atología depresiva puede ser di-| et al,,I (ifí et a
Etv tal
cor ínpatient Evaluation, NO SIE-30; Honigfeld, verso, por ejem plo, depresión secundaria al tratf-i
las ce,| las
1966; Guy, 1976) es una escala muy empleada en es- miento con neurolépticos o la denom inada depré^
© Edictoffl ©Ed
© E d ic io n e s P ir á m íd ^
■ v'-¿cinética (referente a la lentitud de los movi- presión en la esquizofrenia, en las que uno de los
Sl0P 0 de los procesos mentales). Dicha multi- objetivos es la m edición de la depresión indepen
í 11016 nlidad conlleva una gran confusión, ya que bajo dientemente de la sintom atologia positiva, negativa
• j ? -srn0 término se puede estar hablando del afec- y de la clínica extrapiramidal. Algunas de estas es
síntoma o del síndrome depresivo. calas son: la «Escala de D epresión de Calgary»
'VM0, gj s u i c i d i o es la causa más común de muerte pre- (C algary D epression Scale fo r Schizophrenia,
j, tura en los pacientes con esquizofrenia, repre- CDSS; Addington et al., 1990; Ramírez et al., 2001)
"^.í^tando entre el 10 y el 13 por 100 de las muertes o la «Escala de depresión psicòtica» (P sychotic
¡A SBt¡re los pacientes con esta enfermedad. Por ello, es Depression Scale, PDS; Azorin, 1994).
?! ^ cortante poner especial atención en estados e m o - La CDSS es una escala sem iestructurada com
fc*I 'onales que Pue<ien conllevar riesgo de suicidio. puesta por nueve ítems. El riesgo de suicidio se eva
p pueCje ser de gran utilidad em plear una escala de lúa de form a directa mediante el ítem de «suicidio»
'' ' e v a l u a c i ó n para detectar depresión, en especial en y, de form a indirecta, mediante el ítem de «deses
’* acientes jóvenes, a los que esta enferm edad cróni peranza». En pacientes jóvenes con esquizofrenia,
ca puede desalentar e influir en su funcionamiento la desesperanza está considerada como un predictor
¡ normal- E n el contexto de los ensayos clínicos, en de suicidio. L a CDSS no incluye síntomas que pue
' los que se valoren intervenciones dirigidas a la de- dan confundirse con los síntomas producidos por el
' presión en estos enfermos, incluir una escala de eva- tratam iento farm acológico (por ejemplo, aumento
ltiáción será útil para realizar el seguim iento de la de peso o alteraciones en el inicio del sueño). Los
eficacia del tratamiento antidepresivo. primeros ocho ítems de la escala (depresión, deses
El diagnóstico y la medición de la depresión en peranza, baja autoestim a, ideas autorreferenciales
‘‘ este contexto no es fácil, por diversos motivos, y los de culpa, culpa patológica, depresión matutina, des
instrumentos que se emplean para tal fin pueden ser pertar precoz y suicidio) tienen un formato de en
la principal fuente de error. Las escalas de evalua trevista sem iestructurada con preguntas para el pa
ción de la depresión son de utilidad para la valora ciente acerca de sus sentimientos y conducta durante
ción de síntomas depresivos, la disforia, la ideación una o dos semanas anteriores a la entrevista. El no
suicida y la depresión postpsicótica. Según el obje veno ítem de depresión observada se basa en la ob
tivo de su uso, se pueden utilizar escalas genéricas, servación del paciente durante la entrevista clínica
como la «Escala de evaluación de la depresión de (McEvoy, 2002). Cada ítem se puntúa de 0 a 3 y se
Montgomerty y Asberg» (M ontgom ery and Asberg ha calculado un punto de corte de 6 con adecuada
Depresión R ating Scale, M AD RS; M ontgom erty sensibilidad y especificidad (Ramírez et al., 2001).
; y A sberg, 1979), la « E scala de d e p re sió n de Esta escala ha sido validada en diferentes estudios
| Hamilton» (H am ilton D epresión Scale, H AM -D; en los que se ha comprobado una adecuada validez
[, Hamilton, 1960), el «Inventario de depresión de de constructo, validez divergente y una buena con
f Beck» (Beck Depression Inventory, BDI; Beck et al., sistencia interna y sensibilidad al cambio. La esca
f 1961) o la subescala de depresión de la «Escala bre- la se encuentra publicada y validada en diferentes
| ve para la evaluación psiquiátrica» (BPRS). Estas idiomas.
f escalas, si bien ampliamente utilizadas, presentan el
1 inconveniente de haber sido diseñadas para pobla-
|- ciones de pacientes deprimidos. Son escalas de psi- 3 .3 .2 . Riesgo de violencia
■t copatología general y, por ello, se pueden denom i
nar escalas generales de depresión, no específicas Sólo una minoría de pacientes con esquizofrenia
para la esquizofrenia (véase revisión en Ram írez presenta conductas violentas o agresivas. Los tres
¡ et al., 2 0 0 1 ). indicadores decisivos de la conducta violenta y agre
f En la actualidad se encuentran disponibles esca siva en estos pacientes son: presencia de alcoholis
las específicas diseñadas para la detección de de mo y toxicom anía, incumplimiento de la m edica
ción y existencia de un historial previo de violencia rigido a evaluar y tratar el riesgo de viol
y agresividad (Torrey, 2002). Los profesionales y fa cia en la práctica clínica. El RAQ fue di
m iliares que se enfrentan a estos problem as tienen ñado para ayudar al personal clínico a recop
Sil®
que aprender a observar y reconocer los desencade ger inform ación de form a sistem ática qiifjt!
nantes inminentes de violencia. La m ayoría de las perm ita hacer una estimación del riesgo
conductas agresivas y violentas puede prevenirse conducta violenta en pacientes con e s q u i^ p
im
con una buena organización, y con ello se puede evi frenia, con especial énfasis en las impücffe recta,
tar el posible daño al propio paciente o a los demás. ciones clínicas. El cuestionario no propd|fc:; pqfl«
Para un registro de los incidentes relacionados con ciona una puntuación final ni tampoco Üffe
conductas peligrosas a lo largo del tiempo existe una punto de corte; en su lugar, presenta indicfp
escala de registro, la «Escala de agresión manifies dores de riesgo que pueden requerir estrat® denlj
ta» (Overt Agresión Scale, OAS), que perm ite codi gias específicas apropiadas para cada cas||?. ' cohol
ficar informes detallados de incidentes durante los Situaciones como la presencia de conducta^
días o semanas precedentes a la evaluación. La in violentas en el pasado, los impulsos a c tu a l^ jó « !
form ación recogida puede orientar una predicción de violencia, el no cum plim iento del tratípjfc
del riesgo inmediato de violencia, proporcionando miento durante episodios agudos y el ;
pistas acerca de potenciales factores desencadenan de drogas durante episodios agudos son afir ■
tes. Se suele pensar que ciertos pacientes se com gunos de los aspectos contemplados en estffc
.S I
portarán de form a violenta a pesar de que, final cuestionario como factores de riesgo. ;'€i:-
mente, no se lleguen a com portar de este modo. El
objetivo de realizar una evaluación del riesgo de
conducta violenta es el de proporcionar información 3.3.3. C o n su m o d e su sta n c ia s psicoactivas\
que pueda conllevar preocupación clínica y un ma
nejo correcto del caso (McEvoy, 2002). Durante la Hay muchas personas que padecen esquizofre . rapi
evaluación del riesgo potencial de violencia es ade nia y que son tam bién adictas a las drogas y al aE|'
cuado tom ar precauciones de seguridad. cohol. El concepto de patología dual es un térmi-í Slú
no g en eral que se u tiliza para d e sc rib ir a losí
a) La «Escala de agresión manifiesta» (Overt individuos que abusan de sustancias psicoactivasjl
Aggression Scale, OAS; Yudofsky, 1986). Es adem ás de tener una patología psicótica, afectiva;! setí
una escala diseñada para recoger inform a conductual o un trastorno grave de personalidad;|
ción acerca de cinco tipos d iferen tes de Esta com binación crea problem as especiales a los|
incidentes agresivos que hayan ocurrido propios pacientes, pero tam bién a los médicos,
recientem ente: agresión verbal, am enazas los sistem as de asistencia sanitaria y a las institu-1
de autoagresiones, agresión física hacia ob ciones de servicios sociales. El abandono del tra!|
jetos, autoagresiones físicas y agresiones fí tam iento suele ser una de las com plicaciones más|
sicas hacia otros. El evaluador debe interro tem idas en estos casos (Evans, 2001). El abuso de|
gar regularm ente al paciente y al personal alcohol y otras sustancias psicoactivas constituye!
sanitario y revisar la historia clínica para de una causa com ún de la recurrencia de los episo-|
term inar si se han producido incidentes de dios psicóticos. Se estim a en un 50 por 100 la pre- l
agresión. Si estos incidentes se producen, la v alen cia -v id a de abuso de sustancias/alcohol..!
OAS permite registrar el tipo de incidente y Entre los pacientes con esquizofrenia, el hombre ¡
la gravedad de la agresión. p resen ta una m ayor co m ó rb ilid ad que la mujer,;
b) El «Cuestionario de evaluación del riesgo» A parte de las recaídas, el consum o de drogas seií'
(Risk Assessment Questionnaire, RAQ; Boru aso cia tam bién a un m enor cu m p lim ien to te ra -|
et al., 1996). Este cuestionario fue elabora péutico y constituye un factor de riesgo im portan-|
do tras la revisión de la literatura y está di te para la conducta suicida (Saiz, 1999). A
d-> Ediciones Pirámide !
La evaluación clínica y psicom étríca de los trastornos del espectro esquizofrénico / 77
■gxisten diversos cuestionarios dirigidos a pre- cológicas, problemas legales, problemas so
ar directam ente acerca de la conducta de con- ciales y familiares y empleo.
0 y abuso de sustancias psicoactivas. S in em- b) El «Cuestionario de dependencia de Leeds»
a0 m uchos de ellos no están disp o n ib les en (Leeds D ependence Q uestionnaire, LDQ;
j y tt0 país y no contam os con adaptaciones apro- González et al., 1999). El LDQ perm ite va
ííjs'^das. La validez de la inform ación obtenida di lorar la gravedad de la dependencia en pa
r e c ta m e n te d e l paciente puede ser variable. Es im- cientes con enferm edad mental grave e in
rta n te v alo ra r si lo s p acien te s en trev istad o s gresados.
É'-'-bstán bajo los efectos de drogas o no y, por otro c) El «Instrumento de evaluación del estilo de
,="®!ádo h&y cl ue considerar que los fam iliares prie vida de Dartmouth» (Dartmouth Assessment
n d e n tender a m inim izar el consum o de drogas o al- o f Lifestyle Instrument, DALI; Rosenberg
llgojjol (Evans, 2001). La detección de problem as et al., 1998). Escala diseñada como un instru
S f e la c io n a d o s con el consum o de drogas puede me- mento de cribado y detección de consumo de
■SHórarse m ediante la recogida de inform ación pro- sustancias psicoactivas, no como un instru
íló ed en te de diferentes inform adores y m ediante re- mento de administración repetida para evaluar
"Slpetidas entrevistas de seguim iento. Las pruebas de el cambio. Esta escala está compuesta por 18
."|f?}at,oratorio para la detección de drogas en orina o ítems; los tres primeros no se consideran en la
-Sflpelo proporcionan u n a in fo rm ació n m uy v álid a puntuación total y los 15 restantes derivan de
B|&(McEvoy, 1989). diez instrumentos diferentes de cribado para
S f c .A p e s a r de que las escalas y los cuestionarios no detectar el consumo de drogas en pacientes
flfeean un m étodo único para la evaluación com pleta con enfermedades mentales graves. Por ello,
ÜMdel paciente con patología dual, algunas escalas pue- el DALI ha demostrado mayor sensibilidad y
ll-den ser de utilidad, como el «Inventario de cribado especificidad en enfermos mentales que otros
1 ’ rápido del abuso de sustancias psicoactivas» instrum entos de cribado. Su utilidad en pa
(Substance Abuse Subtle Screening Inventory, SAS- cientes ingresados en centros psiquiátricos no
’ SI, Miller, 1999), que presenta versiones para ado ha sido dem ostrada todavía (Ford, 2003).
lescentes y adultos. Está com puesta por escalas di- La DALI en inglés se puede obtener en la pá
ugidas a detectar engaño (Evans, 2001). Esta escala gina web de la D artm outh M edical School
se puede conseguir en SASSI (web www.sassi.com). (www.dartmouth.edu/dms/psychrc).
Otras escalas de interés son las siguientes:.
d) «índice de la gravedad de la adicción» 3.3.4. Conciencia de enferm edad

(A ddiction Severity Index, A SI; M cLellan
et al., 1980) y Europ ASI. Esta escala se de Es habitual que los pacientes con esquizofrenia
sarrolló para pacientes con esquizofrenia con nieguen el hecho de que están enf&rmos o de. que ne
el objetivo de evaluar el grado de dependen cesiten tratamiento psiquiátrico. Esta falta de intros
cia a las drogas. Valora la información obte pección se asocia a un pobre cumplimiento terapéuti
nida del propio paciente durante una entre co y a un resultado clínico deficitario. La evaluación
vista de 45-60 minutos, así como también la de la introspección puede esclarecer las discrepancias
información obtenida de otros informantes y entre las expectativas de los clínicos y las intenciones
del historial clínico. Las preguntas de la en de sus pacientes. Para el cuidado de pacientes que pre
trevista no sólo se dirigen al consumo de dro sentan una pobre introspección es adecuado contem
gas en el pasado y a los tratamientos segui plar un mayor apoyo psicosocial y una mayor super
dos, sino también a otras áreas relacionadas visión. Se puede seleccionar también medicación
con las com plicaciones secundarias, como andpsicótica intramuscular de larga duración con el
las complicaciones médicas, dificultades psi- ñ n de m ejorar el cum plim iento (McEvoy, 2002).
P
Cabe destacar que el ítem 12 de la PANSS (Kay, rar la comprensión del paciente. Las respuestas
1987) evalúa la pérdida de juicio e introspección va registran de form a literal y más adelante se puntúa
lorado en una escala del 1 al 7 (la m ayor puntuación siguiendo las instrucciones que figuran en la plant: iaipl
indica pérdida extrema). Existen otros instrum entos lia de respuestas con el fin graduar el nivel de in,; ÜB
genéricos diseñados para evaluar diferentes aspec trospección (McEvoy, 2001).
tos dentro del constructo global denom inado intros
pección, entre los que se encuentran la «Escala para
evaluar la falta de instrospección de los trastornos 3.3.5. Factores am bientales
m entales» (Sccile to Assess Unawareness o f M en
tal Disorders, SUM D; A m ador et al., 1993) y el 3.3.5.1. C alidad de vida
«Esquema de evaluación de la introspección»
(Schedule ofAssessment ofJnsight, SAI; David, 1990). El concepto de calidad de vida (CdV) en la es|
Como instrumento específico, está el «Cuestionario quizofrenia se podría definir como el resultado fu:
de introspección y actitudes hacia el tratam iento» cional, sobre el paciente, de la interacción entre
(Insight and Treatment Attitiides Questionnaire, ITAQ; enfermedad y el tratamiento, según la percepción ■
McEvoy etal., 1989). éste. No existe un completo acuerdo en la definiciótfl

La SUMD se desarrolló específicamente para pa de CdV en la esquizofrenia, entre otros motivos por1!
cientes esquizofrénicos. Es una entrevista semies- las dudas, que emergen acerca de la fiabilidad de la'! 1 ¿
tructurada que se inicia con tres preguntas dirigidas a inform ación facilitada por el propio paciente. La
valorar la conciencia del paciente de la enfermedad evaluación de la CdV en la esquizofrenia precisa del
mental, los efectos causados por la medicación y las desarrollo de un modelo conceptual integral que re T1 |
consecuencias sociales producidas por la enfermedad coja los componentes esenciales de la enfermedad y;
(por ejemplo en el caso de institucionalización). su tratamiento, que debe incluir los síntomas, su gra4
|p.v
Consta también de cuatro subescalas, con 17 ítems en vedad, los efectos secundarios de la medicación y
cada una de ellas. Tanto los ítems generales como las la com petencia psicosocial (Awad, 2002). En gene-: h ! yK
subescalas evalúan la situación del paciente en el pa ral, un adecuado control de los ¡síntomas y el uso de
sado y en el presente. Se puede solicitar la escala di medicación antipsicótica con pocos efectos secun-,»
rectamente al autor, Dr. Xavier F. Amador, New York darios tienen un im pacto favorable sobre la calidad j
State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, Unit de vida del paciente.
2, NY 10032, USA. Existe acuerdo en que la CdV es un aspecto muy^
La SAI es una entrevista sem iestructurada que importante a valorar en los pacientes. A pesar de su
aborda tres dimensiones de la introspección: cum dificultad, aporta valiosa información acerca del esta-i
plim iento terapéutico, reconocim iento de la enfer do clínico del paciente y del efecto producido por las "J
medad y reconocimiento de los episodios psicóticos intervenciones terapéuticas. En esta sección enume »
como patológicos. La escala se com pleta mediante raremos los instrumentos de CdV más utilizados en la
entrevistas tanto al paciente como a las personas cer esquizofrenia. Es común seleccionar un instrumento ^
canas a él (Domínguez et al., 2000). genérico y otro específico para evaluar la CdV en es- i(j
El ITAQ se creó para examinar la relación entre tos pacientes. Existe más de una docena de instru-J
introspección y psicopatología aguda en pacientes mentos específicos diseñados para evaluar la CdV en 1
ingresados con esquizofrenia (D om ínguez et al., pacientes que sufren esquizofrenia. Los más utiliza
2000). Consiste en 1 1 preguntas dirigidas a evaluar dos son:
tres aspectos: la existencia de enferm edad mental,
la necesidad de recibir tratamiento y la necesidad de a) La « E n trev ista de calidad de vida de-¡™.
recibir medicación. Las preguntas, inicialmente, se Lehm an» (Quality of'Life Interview, QOLI, j|
leen del mismo modo en que han sido redactadas y, Lehm an et al., 1982). Esta entrevista valo- f
posteriormente, se permite modificarlas para asegu ra el sentim iento de bienestar del paciente 1
M
*^§|§|fc , influido por características personales e in- 3.3.5.2. Funcionam iento sociolaboral
dicadores objetivos y subjetivos de CdV.
liftí':--; La entrevista fue desarrollada por una de El estudio a muy largo plazo de pacientes con es
? E í' - las máxim as autoridades en el cam po de la quizofrenia pone de manifiesto que, independiente
! CdV en los enferm os m entales graves. Por mente de la cronicidad de la enfermedad, aproxima
ello es muy recom endable su utilización. damente el 25 por 100 de los pacientes alcanza estados
El objetivo es la evaluación objetiva y sub- de recuperación y entre un 25 por 100 y un 40 por 100
frÜ: - jetiva de la CdV de los pacientes m entales mejora, mostrando niveles muy heterogéneos en cuan
crónicos am bulatorios. L a entrevista está to a los objetivos de recuperación alcanzados. El cur
com puesta por 143 ítem s (versión core de so de esta grave enfermedad es complejo, dinámico y
v.., 45 m inutos de duración), pero existe otra no lineal. En los resultados obtenidos por diferentes
versión ab reviada de 15-20 m inutos que estudios existe controversia en cuanto a la propia de
explora ocho áreas de la vida del paciente, finición de la recuperación (Hardling, 1994). Se han
. así com o el nivel de satisfacció n global utilizado diferentes estrategias con el fin de estudiar el
percibido por éste. resultado clínico a largo plazo. Entre las estrategias
b) El «Cuestionario Sevilla de calidad de vida» utilizadas se pueden citar: la obtención de evaluacio
j! . (CSCV; Giner et al., 1995, 1997). Este cues- nes en las que se compara el estado del paciente res
¡,. , tionario se ha ido desarrollando desde 1994 pecto al momento inicial, estudios en los que se utili
; por cinco universidades españolas. Tiene zan datos poblacionales, comparación de resultados
■. como objetivo la evaluación subjetiva de las obtenidos en diferentes estudios y evaluaciones en las
funciones alteradas, del im pacto de la psi- que se compara a los pacientes con respecto al con
copatología y de los efectos secundarios del cepto de conducta «normal».
" tratam iento. El C SC V es un cuestionario Sin embargo, el funcionamiento sociolaboral del
autoadm inistrado de 59 ítems que exploran paciente es uno de los indicadores de la recuperación
12 áreas en total; tres áreas o aspectos fa que se ha utilizado ampliamente en estudios de se
vorables (SAF) y nueve aspectos desfavo guimiento alargo plazo. Algunos autores prefieren ha
rables (SAD), y son: falta de aprehensión blar de «estado final», en lugar de utilizar el término
cognitiva, falta de energía, falta de control «recuperación», para referirse a aquellos pacientes que
interno, dificultad de expresión emocional, llegan a alcanzar un cierto grado de recuperación, de
dificultades de expresión cognitiva, extra finida como un período de estabilización de cinco años
ñam iento, m iedo a la p érd id a de control, de duración aproximadamente. Existe acuerdo en con
hostilidad contenida, autom atism o, satis siderar tanto la recuperación de los síntomas como la
facción vital, autoestim a y armonía. Cada del funcionam iento social, factores decisivos en la
uno de los ítems del cuestionario tiene cin evaluación de la recuperación.
co categorías de resp u esta ordinales tipo Existen pocas escalas que evalúen la des’a dapta-
Likert cuyos extremos van de «completo de ción social en la esquizofrenia y las que existen se
sacuerdo» (1 punto) a «com pleto acuerdo» centran en aspectos parciales del problema. Las de
(5 puntos). mayor aceptación son la «Escala de evaluación de la
conducta social» (Social B ehaviour A ssessm ent
A partir de los estudios de validez de la escala se Schedule, SBAS; Platt et al., 1980) y la «Escala de
vio que la mejor CdV estaba asociada con un mayor calidad de vida» (Q uality o f Life Scale, QLS;
nivel de estudios, con la soltería, con tener trabajo, Heinrichs, Hanlon y Carpentei\ 1984), adaptada al
con una asistencia m édica privada, con la remisión castellano por Rodríguez et al. (1992).
completa de la esquizofrenia y, finalmente, con los
nuevos neurolépticos. (G iner et al., 1997; B adia a) La «Escala de calida de vida» (Q uality o f
et al., 2 0 0 2 ). Life Scale, QLS; Heinrichs et al., 1984). Este
M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
instrum ento pretende evaluar el funciona 3.3.6. Variables de personalidad

m iento del paciente no hospitalizado, inde
pendientem ente de la presencia o ausencia Los instrum entos citados hasta ahora cubren ^ I
de sintom atología psicótica florida o de la evaluación de los trastornos esquizofrénicos y otros *
necesidad de hospitalización. Sin embargo, trastornos clínicos considerados como pertenecieri I
su nombre lleva a confusión, ya que no se tes al espectro esquizofrénico (trastorno delirante, ll
ría un instrumento válido para valorar cali esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis breve) i*
dad de vida. Se evalúa la riq u eza del p a Si querem os am pliar la evaluación del espectro es $
ciente en su experiencia personal, la calidad quizofrénico hasta sus formas más suaves, debería §
de sus relaciones interpersonales y la pro mos incluir los trastornos de personalidad relacio i
ductividad en los roles ocupacionales. nados con el espectro, es decir, los del grupo A del f
La QLS tiene como objetivo evaluar la dis DSM -IV-TR (paranoide, esquizoide y esquizotípt |i
función del paciente debido al efecto de la en co). M ás allá de los trastornos de personalidad, el j¡
fermedad (déficit funcionales postpsicóticos) extremo más sutil de este espectro reside en los ras- l
de acuerdo con el m odelo de Carpenter. gos de personalidad esquizotípicos, esquizoides y t
Valora una dimensión intrapsíquica (cogni paranoides. D esde posicionam ientos teóricos di- I
ción, conación y afectividad) y tres dimen mensicinales, que parten de la psicología de la per f
siones funcionales: las relaciones interperso sonalidad para com prender la psicopátología, estos f
nales (capacidad para la intimidad, evitación rasgos form an parte de las dim ensiones de perso |
o tendencia al aislamiento), su papel instru nalidad que sustentan a las diferencias indivi j1
mental como el estudio y el trabajo y el uso duales normales (Kretschmer, 1925; Eysenck, 1952,
de objetos comunes y actividades cotidianas. Claridge, 1985). Así, como en el caso del neuroti ^
En general, permite evaluar factores que dan cismo, estos rasgos no son entendidos corno meras |
una idea de la participación del paciente en la «formas frustradas» de la enferm edad, sino como [
vida actual (por ejemplo, la posesión de tar rasgos de personalidad en sí mismos, a la vez que
jetas de crédito) (Prien et al., 1994). Esta es elementos que confieren un mayor o menor riesgo |
cala ha mostrado una alta sensibilidad al cam para el desarrollo de tipos particulares de trastornos ¡
bio y a los efectos del tratamiento. Ha sido mentales. Son, pues, rasgo e indicador de riesgo a la |
ampliamente utilizada en ensayos clínicos de vez (Claridge, 1997). Desde ciertos ám bitos de la i
tratam ientos farm acológicos con pacientes psiquiatría se cuestiona la existencia de un conti *
am bulatorios con esquizofrenia. No sería nuum entre estos rasgos y la fenom enología psico- ¡
aplicable a pacientes hospitalizados. Tiene el tica, existiendo en la actualidad un claro debate por í
form ato de entrevista sem iestructurada y resolver (Maj, 2001). ||
consta de 21 ítems que se valoran sobre 7 En los últim os años hemos presenciado un in -|l
puntos con base en la información obtenida cremento exponencial del número de investigac¡o-'||
durante la entrevista. Se refiere a las cuatro nes realizadas sobre este fenotipo «ampliado» de l a ||
semanas previas a la evaluación y requiere 45 esquizofrenia, es decir, que incluye a la patología y ÍH
minutos para su administración. Según Bobes a los rasgos de personalidad del espectro. La d e f t- ||
(1999) y los propios autores, esta escala tie nición del individuo y sus familiares desde este fe-
ne mayor utilidad para evaluar el efecto de la notipo ampliado podrá, quizá, ser más fructífera en ,-j
esquizofrenia que para ser utilizada como es la búsqueda de factores etiológicos y pronósticos de
cala de calidad de vida. Salvador et al. (2000) las psicosis que la utilización de fenotipos estrictos
también coinciden en que la QLS no es un como el diagnóstico de esquizofrenia. ;|
instrumento adecuado para valorar calidad de En el caso de la evaluación de los trastornos de ;]
vida en esquizofrenia, ni es, por su construc la personalidad del grupo A , lo más recomendable (}
ción, sensible al cambio. es utilizar entrevistas semiestructuradas, muy pare- |
€> Ediciones Pirámide ;.-P
• a en formato a las ya comentadas para el Eje I. nada 94. Los ítems se contestan en formato
nci°naremos âs ^ OS m^S reêvantes- «verdadero/falso». Cuando tres o más ítems
son indicativos de trastorno de la personali
La «Entrevista clínica estructurada para los dad, se evalúa ese trastorno m ediante entre
trastornos de la personalidad del Eje II del vista. Lógicam ente estos cuestionarios au-
D S M -IV » (Structured Clinical Interview fo r toadministrados no deben ser utilizados en
D SM -IV A xis I I Personality D isorders, ningún caso para efectuar un diagnóstico.
SCID-II; First et al., 1997b). Esta entrevista
cubre la evaluación de los trastornos de la Cabe señalar que, a pesar de que ambas entre
personalidad del DSM-IV. Pueden adm inis vistas tienen como objetivo fundamental establecer
trarse secciones independientes, en función un diagnóstico categorial, tanto en la SCID-II como
del trastorno de interés. Los criterios esta en la IPDE puede utilizarse la suma de las puntua
blecidos por la SCID-II para considerar cier ciones obtenidas en los diferentes trastornos como
tos rasgos com o definitorios de un trastorno si fuera una puntuación dimensional.
de la personalidad son la persistencia de los En cuanto a los rasgos de personalidad y sínto
signos y síntom as durante al m enos cinco mas psicóticos subclínicos, destacarem os algunos
años y que al menos una de las característi de los instrum entos más importantes en la actuali
cas haya estado presente desde el final de la dad (revisión en Chapm an et al., 1995, y M asón et
adolescencia. El «Cuestionario de cribado al. 1997). Las escalas pioneras en este campo son
de la SCID-II» (Screening Questionnaire o f las de los rasgos de vulnerabilidad a las psicosis
the SCID -II) es un cuestionario autoadmi- (.Psychosis-Proneness Scales; Chapman y Chapman,
nistrado que contiene 119 .preguntas y pue 1987), que evalúan rasgos esquizotípicos específi
de adm inistrarse antes de la entrevista para cos en cada de una de ellas. Dos de sus escalas eva
seleccionar aquellos trastornos que deben lúan rasgos positivos, la «Escala de distorsiones per
ser examinados. Las preguntas están plantea ceptivas» (Perceptual Aberration Scale; Chapman
das en form ato Sí/No. El cuestionario gene et al., 1978) y la «Escala de ideas m ágicas»
ra muchos falsos positivos, pero pocos falsos (M agical Ideation Scale; E ckblad y Chapm an,
negativos. Por ello, el entrevistador sólo se 1983). La prim era evalúa distorsiones perceptivas
detiene a explorar en la entrevista aquellas referidas al propio cuerpo y a elementos del exte
preguntas contestadas en dirección patoló rior; la segunda valora la vivencia e interpretación
gica en el cuestionario. La versión clínica de de ciertas experiencias con un sistema lógico que no
la entrevista y todos sus materiales están tra sería aceptado por la m ayoría de personas. La
ducidos al castellano (Gómez-Beneyto et al., «Escala de anhedonia física» (Physical Anhedonia
1994; First et al., 1999b). Scale; Chapm an et al., 1976) y la «Escala de anhe
b) La «Entrevista internacional de los trastor donia social revisada» (Revised Social Anhedonia
nos de personalidad» (International Perso Scale; Eckblad et al., 1982) valoran los rasgos de la
nality D isorders Exam ination, IPD E; esfera negativa, midiendo, respectivam ente, el de
Loranger et al., 1997). Es la adaptación in sinterés e incapacidad para experim entar sensacio
ternacional del Personality Disorders E xa nes placenteras con estím ulos físicos y estéticos
m ination. E xisten dos m ódulos, uno que como el tacto o la música y la indiferencia y falta de
evalúa los trastornos de la personalidad de necesidad de intim idad y contacto social. Las esca
la C IE -10 y otro que evalúa los del DSM-IV. las de ideación mágica, anhedonia social y percep
Como en el caso de la SCID-II, existe un ción distorsionada se han mostrado predictivas del
cuestionario de cribado de la IPDE. La ver desarrollo de trastornos del espectro esquizofrénico \
sión de la CIE-10 del cuestionario tiene 59 en un estudio de diez años de seguimiento de suje
ítems, la del DSM -IV tiene 77 y la combi- tos universitarios con elevadas puntuaciones en es
. ® Ediciones Pirámide
82 / M anual para ta evaluación clínica de los trastornos psicológicos
tas escalas (Chapman et al., 1994). M untaner et al. ñas que no han recibido ningún diagnóstico de ps
(1988) realizaron una adaptación al español de al cosis ya que, quizá, sería justamente el grado y el mi
gunas de estas escalas. lestar producido por ese fenómeno subclínico lo q(
Existen dos escalas autoadministradas de evalua hace que dicha experiencia se convierta en sínton
ción de los síntomas del trastorno esquizotípico de en algunos casos (Claridge, 1997). y
la personalidad según el D SM -III (APA, 1985) y Finalmente, señalar que existen algunas entrevi t
D SM -III-R (APA, 1988): la escala del «Trastorno tas diseñadas específicamente para la evaluación c
de personalidad esquizotípico» (Schizotypal Personali estos rasgos de personalidad. Las más relevantes si
ty Disorder, STA; C laridge y Broks, 1984) y el rían el «Manual de Wisconsin para la evaluación c
«Cuestionario de personalidad esquizotípica» (Schizo experiencias de tipo psicótico» (Wisconsin Manut
typal Personality Questionnaire, SPQ; Raine, 1991), fo r Assessing Psychotic-like Experiences; Kwapil i
respectivam ente. Existe una versión abreviada del al., 1999), que valora 19 síntom as subclínicos,
SPQ, el S P Q -B rief(Raine y Benishay, 1995), de tan la «Entrevista de la personalidad esquizo típica!®!
sólo 22 ítems. Lógicam ente estas escalas no están (Schizotypal Personality Interview, SIS; K en dlereflt
pensadas para el diagnóstico de esta patología de la al., 1989), que ha sido abreviada y modificada pojl I
personalidad, sino para la cuantificación de rasgos Vollema y Ormel (2000). La entrevista SIS-R está en
esquizotípicos. Son aplicables a población normal y proceso de adaptación en nuestra Unidad de Invesfp®
muestras clínicas. tigación en la UAB. Ambos instrumentos serían es-lV|f
La escala autoadministrada «Experiencias y sen pecialmente adecuados para la valoración de rasgos f 'I f
timientos de Oxford-Liverpool» (Oxford-Liverpool y síntomas subclínicos del espectro en lamí liares def
o f Feelings and Experiences, O-LIFE; Mason et al., pacientes psicóticos y población general.
1995) cuantifica cuatro de las dim ensiones esqui-
zotípicas más consistentem ente replicadas en los
análisis factoriales de este constructo: experiencias 3.3.7. E sta d o neurocognitivo
inusuales, desorganización cognitiva, anhedonia in
trovertida e im pulsividad no conformista. Nuestro La evaluación del estado neurocognitivo en el pa If
grupo ha traducido esta escala y la ha adaptado para ciente con esquizofrenia es de gran importancia, ya que
ser utilizada con adolescentes y adultos (Barrantes- hay un acuerdo en considerarlo como predictor de su
Vidal, 2000). Consta de 120 ítems en formato «sí/no». adaptación al medio social y laboral. Las limitaciones
Está diseñada para recoger rasgos esquizotípicos su en las capacidades cognitivas del paciente serán detei-
tiles, por lo que es muy adecuada para uso en pobla minantes de su éxito para dar respuesta a los requerí
ción general. Otra de las escalas recientemente desa mientos y presiones en la vida diaria (Green, 1996,
rrolladas para la evaluación de síntomas subclínicos Heaton, 1981). Sin embargo, no hay un acuerdo en
psicóticos y afectivos es la denominada «Evaluación cuanto a la extensión y a la naturaleza de estos déficit
general de experiencias psíquicas» (Community Todavía quedan muchas preguntas en el aire acerca del
Assessm ent o f Psychic Experiences, CAPE; Stefanis . estado neurocognitivo en la esquizofrenia, entre las que-
et al., 2 0 0 2 ), que cuantifica tres dimensiones: positi cabe destacar si los pacientes con esquizofrenia com
va, negativa y depresiva. Se está utilizando mayori- parten ciertos déficit neuropsicológicos comunes, si 1.
tariamente en población general, aunque es perfecta ciertos déficit corresponden a un subgrupo clínico en r
mente aplicable a pacientes. Consta de 40 ítems, cada particular y, también, acerca del momento de aparición
uno de ellos con una escala de cuatro grados de fre de los déficit y de su curso natural (véase revisión en
cuencia. Cada ítem incluye una segunda pregunta, en Barrantes-Vidal, 2001).
la que se pide a la persona que informe del grado de La esquizofrenia se presenta acompañada de una
molestia y malestar que ocasiona el síntoma. Esta dis amplia y variada gama de déficit cognitivos. En ge
tinción entre frecuencia y grado de malestar parece neral, los pacientes suelen obtener resultados por de
tener especial interés si la prueba se aplica a perso- bajo de lo normal en los tests de inteligencia general obte
(0) Ediciones Pirámide.: © Eciii

La evaluación clínica y psicométríca de los trastornos del espectro esquizofrénico / 83
la may°na Pmebas neuropsicológicas. Sin ern paciente respecto a su grupo de población de refe
ia mayoría de estudios demuestra la existencia rencia (datos normativos). Sin embargo, dicho exa
'perfil de déficit neuropsicológicos más signifi men debe ir siempre acompañado de una evaluación
en ciertas áreas, como son la atención, la me- más detallada de las funciones que se espera pue
sativos
riay âs func*ones ejecutivas, lo cual apunta a una den estar alteradas en esta enfermedad. U na batería
■ PJ tación selectiva de las áreas cerebrales frontotem- de exploración neuropsicológica mínima debería in
orales en esta enfermec*aLl (Gold y Goldberg, 1995). cluir un conjunto de pruebas básicas para evaluar las
- P por su parte, los estudios prospectivos realiza- áreas que se espera pueden estar alteradas en la es
s en sujetos de alto riesgo genético (Com blatt et quizofrenia. No existe una batería neuropsicológica
, 1999) y en la población general (Jones et al., estándar y unificada para la evaluación de este tras
*1994) demuestran, en su conjunto, que existen alte torno, pero habitualm ente la evaluación comprende
r a c i o n e s en la capacidad cognidva general desde la un amplio rango de pruebas neuropsicológicas clá
■infancia, en aquellos sujetos que, posteriormente, de sicas encaminadas a la valoración de las áreas que
s a r r o l l a n el trastorno. En los últimos años ha toma- se especifican en la tabla 2 . 1 .
jo gran relevancia el estudio del curso de los défi- La disponibilidad de haremos y datos norm ati
" cit cogn itivos una vez instaurada la enfermedad. La vos en la población es de gran importancia. Sin em
mayoría de estudios longitudinales apunta a una es bargo, en muchos casos dicha información no está
tabilización e incluso mejoría de los déficit tras el disponible, y se deben utilizar baremos tanto de po
primer episodio del trastorno (Rund, 1998). blación general como de pacientes con esquizofre
En cuanto a la relación entre clínica y neuro- nia obtenidos en estudios normativos realizados en
c o g n i c i ó n , parece que los pacientes con mayor pre otros países. A pesar de esto, una buena exploración
dominio de sintomatología negativa son los que pre del paciente siem pre perm itirá com parar rendi
sentan un mayor grado de afectación en las áreas m ientos futuros en las mismas pruebas respecto a
cognitivas mencionadas, si bien diferentes estudios las valoraciones iniciales obtenidas en el primer exa
: han hallado correlatos neurocognitivos para la casi men. En este caso, es importante consultar en cada
totalidad de dim ensiones sintom alológicas de las prueba los intervalos mínimos que establecen para
psicosis (Bilder et al., 2 0 0 0 ). la repetición o el retest, o interesarse por si las prue
Dada la importancia de evaluar el estado cogni- bas seleccionadas disponen de versiones alternati
.tivo del paciente, es conveniente, en una prim era vas para administraciones repetidas.
etapa tras el diagnóstico, el uso de escalas de inteli
gencia general, com o es el caso de la W A IS-IIÍ
3 .4 . E v a lu a c ió n m é d ic o -b io ló g ic a
(Wechsler, 1997), para establecer un CI general
(siempre sería deseable disponer de datos premórbi- La evaluación m édico-biológica de un paciente
dos del paciente relativos a su nivel intelectual gene que presenta un síndrome psicòtico de característi
ral) y para describir su perfil cognitivo en los dife cas esquizofrénicas es un paso inicial obligatorio
rentes aspectos valorados. En las primeras fases se para realizar el diagnóstico diferencial con otras en
han utilizado también escalas breves como la «Batería tidades m édicas (por ejem plo, enferm edad de
repetible para la evaluación del estatus neuropsicoló- W ilson, epilepsia de lóbulo temporal, etc.). Estos
gico» (Repeteable Bcittery o f the A ssessm ent o f procedim ientos no serán objeto de revisión aquí.
Neurpopsychological Status, RBANS; W ilk et al., La evaluación de las anomalías biológicas de la
2002 ), que es una escala de cribado utilizada exclu esquizofrenia ya diagnosticada está en sus inicios. La
sivamente para detectar la existencia de deterioro cog mayor parte de estas anomalías no son específicas de
nitivo y evaluar los cambios neuropsicológicos en un la esquizofrenia, pero se presentan en una proporción
paciente. superior y estadísticamente significativa respecto a
Estas pruebas pueden ser de ayuda para poder otras condiciones psicopatológicas. Desde el punto de
obtener una información global que permita situar al vista epidemiológico, se considera a muchas de ellas
II
TABLA 2.1
Areas neuropsicológicas y tests en esquizofrenia
i
Â reas neuropsiGologicas y tests utilizados en esquizofrenia
Areas neuropsicoIogicas Tests

Memoria Escala de memoria de Weschler (W M S-R)1.
California Verbal Learning Test (CVLT)2.
«Test de aprendizaje verbal complutense» (TAVEC)3: Adaptación al caste-I
llano de la CVLT.
«Lista de aprendizaje auditivo verbal de Rey» (Rey Aucliton,> Verbal
Learning Test, RAVLT)\
«Test de recuerdo selectivo» (Selective Reminding Test, SRTf.
Atención WAIS-R: Subtest de dígitos6.
Trail Making Test (TMT)7: Parte A y B.
Test de S troop“.
«Test de ejecución continua» (Continuous Performance Test, CPT)".
Motora Purdue Pegboard'0.
Grooved Pegboard".
Finger Tapping test'2.
Habilidades espaciales «Test de orientación de líneas de Benton»13.
«Test de reconocimiento de caras de Benton»1,
WAIS-R: Subtest de cubos6.
Funciones ejecutivas «Test Wisconsin de ordenación de fichas» ( Wisconsin Card Sorting Test,
WCST)ts.
Lenguaje «Test orales controlados de asociación de palabras» (Controlled Oral Word
Association Tests, COWAT) 16: Test de fluidez verbal.
WAIS-R: Subtest de vocabulario6.
Adaptado de Heinrichs (1998).

F u e n te : ii
1Weschler, 1987;2 Delis et aL, 1 9 8 7 ;3 Benedet, 1995; “Leezak, 1995;5 Buschkle y Fuld, 1974;6 Weschler, 19 9 7 ;7 Reitan,
1958'; “ Golden, 1978; ■ ’ Nuechterlein y Dawson, 1984; Tiffin, 1968; 11 Klove, 1963; Reitan y Woltson, 1993; IJ- N Bentoq
et al., 1994; 15 Heaton et al., 1993; 16 Benton y Hamsher, 1983.
¿i
como indicadores o marcadores de riesgo para la es espectro esquizofrénico en parientes de prim er gra-1’
quizofrenia. Aunque existe una amplísima literatura do; se detecta tam bién un sd. velocardiofacial:;
que refleja la gran cantidad de estudios experimenta (22qDS) en un 2 por 100 de sujetos diagnosticados
les que se han realizado en las últimas décadas, toda de esquizofrenia (Basset et al., 2000).
vía no tenemos la capacidad de aplicar estos conoci
mientos a la práctica clínica habitual. Los datos más b) N eu ro d esarro llo
relevantes son los siguientes:
— C om plicaciones obstétricas (COs): son un -
a) G enética conjunto de accidentes que se presentan du
rante el em barazo y el parto. Se supone que -
Entre un 10 y un 15 por 100 de pacientes tendrán la hipoxia cerebral es el suceso crucial. SeJ
historia fam iliar de esquizofrenia o trastornos del presentan en un 17 por 100 de esquizofréni-1
:!
© Ediciones Pirámide:;!
icos y se pueden evaluar con escalas especí funcional que han perm itido dem ostrar pa
ficas (Lewis, Owen y Murray, 1989). trones anómalos de activación cerebral en la
Alteraciones dermatoglíficas: son alteracio- esquizofrenia, especialm ente en condiciones
nes de las huellas dactilares y palmares. Se de estimulación específica, com o por ejem
e v a lú a n m ediante el recuento palm ar a-b y plo con el «Test W isconsin de ordenación de
R í ‘: otras anomalías. Son más frecuentes en la es- fichas» ( W isconsin Card S ort Test) (hipo-
í '’' ■quizofrenia que en otras condiciones psico- fro n ta lid a d cognitivo-dependiente). Estas
KC.' patológicas (Rosa y Fañanás, 2001). técnicas permiten también el estudio in vivo
A n o m a lía s física s menores (AFM): son alte- de neurorreceptores cerebrales específicos.
;’ü’ raciones m orfológicas sutiles que afectan, Así, se ha podido dem ostrar una mayor den
■i: principalmente, a la boca, ojos, orejas, m a sidad de receptores de la dopam ina D2 en pa
nos y pies. Son más frecuentes en la esqui cientes esquizofrénicos (R osse, D eutsch y
zofrenia que en otras condiciones psicopato- Deutsch, 2000).
lógicas y el instrumento principal de evalua-
ción es la escala de Waldrop (1971). 4. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C IÓ N
S IS T E M Á T IC A
c) Electrofisiológicas Podríamos esquematizar los pasos sistemáticos
en la evaluación de un paciente psicòtico de la si
Potenciales evocados: la onda P50 podría re- guiente forma:
flejar alteraciones de filtrado sensorial espe-
: . cífícas de la esquizofrenia; diversos estudios 1. Historia clínica habitual, en la que se evalua
han hallado dism inución de la am plitud y rían exhaustivamente la sintomatología psicó-
alargamiento de la latencia de los potencia tica y las áreas descritas en el apartado anterior.
W Z'...... les evocados cognitivos (P300; MMN). 2. Exploraciones m édico-biológicas.
v'íV.vK — Seguimiento ocular (SPEM): hasta un 85 por 3. Asignación diagnóstica.
I 100 de esquizofrénicos (versus un 10 por 100
en poblaciones control) presentan alteraciones
4. Especificación de las conductas problemáti
cas que estarán sujetas a análisis funcional.
en este tipo de evaluación neurofisiológica. Para cada conducta-problem a es necesario
í:;; ' describir en detalle los com ponentes con-
d) Im a g e n cereb ra l ductuales (qué se hace o evita), cognitivos
(los pensamientos y atribuciones) y emocio
m . . — Tomografía computerizada (TC) y resonancia nales. Es siempre conveniente centrar la des
magnética (RM): son técnicas que han permi cripción en la última vez que ocurrió la con-
tido evaluar «in vivo» anomalías estructurales ducta-problema, con el fin de que el paciente
hí? varias en el cerebro de sujetos esquizofrénicos pueda evocar con m ayor facilidad estos
r-: (dilatación del sistem a ventricular, dilata com ponentes sutiles, así com o también la
ción de surcos corticales, reducción del vo prim era vez, para poder descubrir elemen
lumen del lóbulo temporal y de la formación tos explicativos del inicio del problema. Se
am ígdalo-hipocampal, especialm ente por la organizan las distintas listas de problemas
izquierda). Estas anomalías ya están presen por áreas temáticas (laboral, familiar, etc.).
tes en el inicio de la enfermedad o incluso en 5. Análisis funcional de las conductas proble
la fase premórbida, al menos en una propor ma. El análisis de las secuencias anteceden
ción de pacientes. tes-problema-consecuentes (A-B-C) permi
— Tomografía p o r emisión de positrones (PET) te establecer las relaciones de contingencia
y tom ografía p o r em isión de fo tó n sim ple entre los elem entos antecedentes y conse
(SPECT): son técnicas de im agen cerebral cuentes y la conducta objeto de análisis.
6. Formulación de hipótesis explicativas. Se dis químico en una empresa, aunque su puesto no se ¿

tingue entre la hipótesis de origen del proble rresponde con el nivel de responsabilidad que pod,
ma, realizada con base en el análisis de los tener. Actualmente está de baja, en perspectivas
factores de predisposición, precipitantes, y la reincorporación tras un ingreso. Se le diagnosticó
secuencia A-B-C de la primera vez que ocu trastorno esquizofrénico hace 14 años, siendo ingre
rre el problema, y la hipótesis de m anteni sado en cinco ocasiones. Ha cometido dos intento^
miento, basada en el análisis histórico o evo graves de suicidio. Acude a consulta psicológica de i
lución del mismo e identificación de los rivado por un psiquiatra por la intensidad de su ansie-* C
refuerzos de dicha conducta problema. dad y múltiples síntomas «psicosomáticos». jr
7. Definición de los objetivos del tratamiento N o se detectan antecedentes fam iliares de psj.. p
e indicación de la intervención. Una vez que cosis, aunque la esposa señala que ambos padres' :
se han detallado los problem as y formulado del paciente eran personas «raras». D escribe a sus L
las hipótesis sobre su o rigen y m an ten i suegros com o personas rígidas y exigentes, muy
miento, puede elaborarse una jerarquía de trabajadores y ahorradores, con un am biente fa^f
objetivos terapéuticos y cóm o trabajarlos. m iliar muy frío y distante, que esperaban de E. C
8 . Evaluación de los resultados de la intervención. unos logros académ icos y profesionales de,sorbí- '
La evaluación durante y en el postratamiento tados. E. C. ha tenido un expediente académico
es un proceso continuo que permite confirmar brillante, finalizando su tesis doctoral cuando ya ^
o falsear las hipótesis explicativas formuladas. padecía síntom as psicóticos. ¡f
■Si no se logran los resultados esperados, es po El paciente y su esposa coinciden plenamente en |s
sible que nuestra hipótesis explicativa del man señalar que el problem a principal, desde hace años, |
tenimiento del problema deba ser reformulada es la «forma en que se tom a el trabajo»,' haciendo I
e intervenir de nuevo con base en la nueva hi más horas de las necesarias y dedicando la casi to- I
pótesis. Para valorar los resultados sería desea talidad de su actividad mental a los problemas la- I
ble comparar los obtenidos en las pruebas pre borales. A ello se han superpuesto los episodios de 1
y postratamiento, así como valorar la generali sintom atología psicòtica positiva y desorganizada, |
zación de los cambios logrados a otros contex marcados por alucinaciones auditivas e ideas deli- s
tos (Sierra et al., 2001). rantes autorreferenciales y de perjucio, fundamen- |
9. El seguimiento en estos trastornos es funda talmente contextualizadas en el ám bito laboral y fa
mental por la elevada tasa de recaídas y la miliar. Incluso en las fases de estabilización clínic a,
frecuente cronificación. Es más convenien como la que se ha logrado actualm ente, E. C. ha 1
te distanciar las visitas de control en función mantenido un ritmo de actividad laboral frenético, ■
del estado del paciente que rom per el con cursando varios postgrados, másters, cursos e idio
tacto de forma tajante. De esta form a es más mas, hecho que nunca ha repercutido en una mejo
fácil detectar la aparición de nuevos proble ría de su posición laboral por sus dificultades de in
mas y la persistencia de sintom atología re teracción social y bajas laborales. La relación con
sidual, que puede pasar inadvertida o sim su esposa y su hija es correcta pero distante. Ellas
plemente dejar de ser un motivo de atención hacen una vida bastante independiente de E. C. \\
urgente para la fam ilia y el paciente.
Especificación de las conductas problema
y análisis funcional j
i. A N Á L IS IS F U N C IO N A L
Actualmente se acotan los siguientes problemas f
D E U N C A S O C L ÍN IC O
principales:
E. C. es un varón de 44 años, casado y con una hija 1. D edicación diaria casi exclusiva al trabajo ;
dolescente. Es doctor en química y trabaja como bio- y estu d io s con gran an siedad. Esta con-
© Ediciones Pirámide .!
1 ducta se ex tien d e a la casi to talid ad del Form ulación de hipótesis explicativas

tiempo en los días laborales. D urante los
fines de sem ana se detectan, com o antece- 1. H ipótesis de origen. Los rasgos de persona
- dentes internos, la sensación de que la fa- lidad obsesivos de los padres que se detec
'1 milia no cuenta con él para p lan ificar el taron en la anamnesis y la exposición a un
tiempo libre y, como desencadenantes ex modelo educativo muy perfeccionista, rígido,
ternos, el ir a pasar el fin de sem ana a casa de elevadas expectativas, y que sólo reforza
de los suegros, donde se siente incóm odo ba em ocionalm ente los logros académicos,
«i ' porque no sabe cóm o actuar. D escribe su pueden haber contribuido al desarrollo de un
j actuación com o excesiv am en te in ten sa, sistem a de creencias en las que el logro es el
con un sentim iento de urgencia y preocu- valor clave para la obtención de evaluacio
■;v paciones exageradas p o r su rendim iento. nes positivas y autoestima. Además, este am
Reconoce un alto grado de angustia y la vi biente habría promovido, desde etapas tem
vencia de «pequeños problem as» com o un pranas, la incorporación en su repertorio de
reto desafiante. Suele com probar las tareas, conductas con una tendencia exagerada a ac
pero sin llegar a ser exagerado. D ado que tivar cogniciones de autoevaluación. Estas
su puesto laboral no es muy elevado, rea preocupaciones sobre el rendimiento y la co
liza todo este trabajo en un clim a em ocio- rrección en su actuación parecen, además,
. nal de frustración y rabia. Cree que la em haberse acom pañado siem pre de un elevado
presa no m erece su esfuerzo y que no le grado de activación vegetativa (síntomas so
valoran en absoluto. Las consecuencias ex m áticos m últiples y recurrentes) y pueden
ternas son que no está m ucho tiem po en haberse convertido en estímulos discrimina-
casa, y las internas, que se siente a la vez tivos que inician la ejecución de estrategias
frustrado por la «inutilidad» de sus esfuer activas de afrontamiento, como el repasar las
zos y satisfech o p o r el cu m plim iento de tareas, contrastar opiniones con superiores,
sus responsabilidades. Cree que no sabría am pliar sus estudios, etc. Este patrón de es
hacer otra cosa, puesto que no hay nada trategias de afrontamiento activo se ha man
que le distraiga ni divierta. tenido por ser un refuerzo de tipo positivo,
2. Aparición ocasional de alucinaciones audi dado que produce un mayor rendim iento y
tivas. Los desencadenantes externos suelen sensación de utilidad y control a pesar de la
ser estar en casa por la noche, especialm en enferm edad y, también, por ser un refuerzo
te cuando se encuentra solo; los internos de tipo negativo, al dism inuir la sensación
suelen ser sentirse depresivo y pensar en los de culpa, las preocupaciones sobre el rendi
«fallos» que ha com etido en el trabajo. La m iento y el grado de activación.
identidad de las voces es m asculina y, fre 2. • H ipótesis de m antenim iento. L a preocupa
cuentemente, la voz se confunde con la de ción de tipo obsesivo sobre el trabajo y la
su padre. El contenido es negativo, con fra actividad excesiva pueden estar m anteni
ses como «podías haber llegado muy lejos», das actu alm en te p o r dos elem entos. Por
«eres un desgraciado», siem pre con repro una parte, debido al poder reforzador po
ches o menosprecios. El significado atribui sitivo y negativo descrito. P or otra, a cau
do por el paciente es que «su padre siempre sa de la presencia ocasional de alucinacio
le ha querido hundir y lo continúa hacien nes auditivas, identificadas con la voz del
do». Las consecuencias son un ánimo de padre, que refuerzan las creencias disfun
presivo, ataques de llanto y la dedicación cionales de inutilidad y reproche. Además,
com pulsiva a tareas del trabajo para evitar la falta de com unicación adecuada con la
estar mucho tiempo en casa. fam ilia y la ausencia de refo rzad o res en
Ediciones Pirámide
B8 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
otras áreas vitales facilitan una dedicación las creencias que impulsan esta actividad y realizará
exagerada al trabajo. F inalm ente, parece entrenamiento en técnicas de control de la activación
que la m ayor ocurrencia de alucinaciones recurso que le ayudaría a disminuir las conductas &
en casa y la interpretación que hace el p a afrontamiento activo cuando se disparan las preoctp
ciente de que esto significa que debería es paciones, así com o la activación autónoma. Conjf!
tar haciendo «algo útil» refuerzan todavía contexto general, debería abordarse la calidad de]|Ü
más su evitación del hogar y la m axim iza- relación del paciente con su familia, incrementando?
ción del tiem po em pleado en actividades sus habilidades sociales y, quizá, realizando sesione$S
«productivas». conjuntas para reestructurar la dinámica familiar. Sertr
indicado también utilizar técnicas cognitivas para que’;
Objetivos del tratam iento y directrices las voces pierdan el significado personal que actual-í
para la intervención mente les atribuye el paciente. De esta forma, podría"
incrementarse el interés del paciente por permanecer!
Es muy probable que el alto grado de actividad y en casa, hecho que, a su vez, permitiría que la fami<.
.nsiedad que soporta el paciente esté incidiendo ne- lia pudiese aprender a relacionarse mejor con él|
¡ativamente en la neurobiología del trastorno e incre- Paralelamente, deberían explorarse posibles áreas'de!
nentando la probabilidad de que reaparezcan sínto- interés intelectual que no estuvieran vinculadas al reñí!
nas psicóticos. Por ello, la disminución del grado de dimiento laboral (ciclos de conferencias, etc.), en las"
edicación laboral y actividad intelectual es el objeti- que el paciente pudiera sentirse reforzado sin estar,
o principal en'este caso. Para ello sería necesario preocupado por las evaluaciones ni la consecución de:;
bordar, con técnicas de reestructuración cognitiva, logros.
Es evidente que los instrum entos de evaluación de evaluación para que esto sea factible, dada la]
tendrán que ir renovándose en un futuro para ade extenuante duración de las baterías neuropsicoló-|
cuarse a los nuevos conocimientos aportados por la gicas y la necesidad de ser administradas e inter-í]
investigación sobre la clínica y etiología de estos pretadas por personal experto. La creación de ins-g
trastornos. Los síntom as que 'comprende este es trum entos m ás apropiados p ara el uso clínico§¡
pectro sintom atológico y su organización en di diario será el paso definitivo para su inclusión e n í
mensiones constituyen un área candente de investi la evaluación rutinaria de estos trastornos. i ';{
gación que irá marcando la form á de evaluar dichos E l interés creciente por estudiar las fases ini-fí
trastornos. Su importancia radica, desde un punto cíales del trastorno y los factores que predicen la f
de vista aplicado, en la posible respuesta diferencial transición a la psicosis en sujetos con alto riesgo :;¡
le estas dimensiones a diversos tratamientos y al han propiciado el desarrollo de instrum entos di- ;
hecho de que cada una de ellas pueda asociarse a rígidos a la evaluación de las fases prodróm icas. i
pronósticos y problemas comórbidos diferentes. L a evaluación del curso del p aciente con estas j
O tro aspecto que probablem ente cam bie en h erram ientas para la identificación tem prana de ]
poco tiempo es la incorporación de la evaluación recaídas p odría ser de m áxim o interés. Si bien su j
leurocognitiva en la evaluación clínica rutinaria de uso no está todavía muy extendido en la prácti- ;
;stos trastornos. Su im portancia en la. determina ca diaria, es m uy probable que su em pleo crezca .’
ción del curso y del pronóstico hace que el interés gracias al d esarro llo reciente de in stru m en to s :
leí clínico en estos aspectos sea cada vez mayor. psicom étricós’m ás refinados.(por ejem plo, M iller ;
Sin embargo, deberán cam biar los procedimientos et al., 2 0 0 2 ). '
© E d ic io n e s P ir á m id e
—
I14k$f-. »f.
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i
La evaluación de
la depresión en adultos
CARMELO VÁZQUEZ
LAURA HERNANGÓM EZ
3
’ 1 ftoSS GONZALO HERVÁS
1 MARTA N IETO -M O REN O1
LW 'í V
■tlití-.V ,
i! IN T R O D U C C IÓ N A L P R O B L E M A (por ejem plo, una reacción de duelo o una idea de

Y SU E V A L U A C IÓ N lirante que entristece al paciente) y, por tanto, po
dem os hablar con propiedad de «trastorno depre
M o d o s d e d e fin ir la d e p re s ió n sivo».
y e v a lu a c ió n C ada uno de estos niveles (síntom a, sín d ro
me, trastorno clínico) se corresponde con una ló
Estar «deprim ido» puede entenderse en tres ni g ica de ev alu ació n d ifere n ciad a . Si se trata de
veles diferentes y cada uno de ellos incorpora una evaluar o de cuantificar la tristeza, sola o en com
aproximación diferente sobre su evaluación. En un pañía de otros síntom as, el uso de cuestionarios
primer nivel, sintom citológico, la depresión hace y escalas es adecuado y norm alm ente se introdu
referencia a un estado de ánim o decaído y triste. ce con ellos una aproxim ación dim ensional, pues
En un segundo nivel, sindrómico, la depresión im- se cuan tifica la gravedad o la frecu encia de los
■plica no sólo la existencia de un determ inado esta síntom as a lo largo de un continuo. Si se trata de
do de ánimo sino, tam bién, una serie de síntomas e fe c tu a r un d ia g n ó stic o , la ap ro x im ació n ad e
concomitantes (cam bios en el apetito, problem as cuada es co m p ro b ar si se cum plen una serie de
-de sueño, pérdida de placer, inactividad, etc.). El requisitos diagnósticos (criterios de inclusión y
concepto de «episodio depresivo» que se em plea de exclusión), para lo que se requiere una entre- .
en sistemas de clasificación como los DSM de la vista clín ica que se adecúe a los criterios que se
American P sychological A ssociation hace ju s ta d esee u tiliz a r (h ab itu alm en te D SM o C IE). En
mente referencia a este nivel sindrómico, pues se este caso prim a una perspectiva categorial. Esta
, trata de un conjunto de síntom as con una gravedad p rim era d istin ció n es im portante, pues con fre
y duración determ inadas que puede estar ligado,, cu en c ia se co n fu n d en esto s tres niveles, com o
de modo inespecífico, a trastornos mentales tan di cuando, por ejem p lo , se em plean cuestionarios
versos como la esquizofrenia, el trastorno de an para d eterm inar si una persona tiene un trastor
siedad generalizada o la cleptom anía. Por último, no depresivo (V ázquez, 1986).
podemos hacer referencia, en un nivel nosológico, En este capítulo revisarem os algunos datos epi
a la existencia de un trastorno depresivo, es decir, dem iológicos y características clínicas relevantes
un episodio depresivo en el que los síntomas no se que tengan alguna im plicación especial sobre la
deben exclusivam ente a otro trastorno o condición evaluación clínica tanto individual com o incluso
Universidad Complutense de Madrid (España).
com unitaria. A dem ás, si bien la evaluación de la En cualquier caso, y aunque puede haber c
depresión obviam ente puede poner un mayor o m e troversia sobre la consistencia de los datos, la
nor énfasis en determ inados aspectos según el m ar presión es un trastorno con una alta prevalencia.
co teórico explicativo subyacente, tratarem os de la tabla 3.1 se resumen los datos de diferentes estui
presentar un m odo de evaluación que, aunque cen dios realizados desde la década de 1980 con una rti¿|
trado en una p ersp ectiv a co g n itivo-conductual, todología común y con niveles de calidad que y a s |
pueda ser am pliam ente utilizable como marco ge han convertido en estándar (uso de criterios diag.':
neral. En la evaluación de los factores causales (de nósticos DSM, entrevistas estructuradas y muestreo^
in icio y de m anten im ien to ), donde puede hab er representativos en población general). '§
más discrep an cias entre clín ico s de diferentes U n aspecto relevante en la evaluación es el im |
o rien tacio n es, hem os p restado m ás atención a pacto de la depresión, para lo que hay que tener en
aquellos factores que la investigación clínica y epi cuenta no sólo las cifras de mortalidad y morbili
dem iológica ha dem ostrado que desem peñan algún dad, sino otros elementos tan sustantivos como las’
papel causal en el trastorno. m uertes prem aturas que ocasiona por suicidios f
también, aún por encim a de este factor, la discapa- :
ciclad resultante de padecer este estado, a veces du-
1.2. Implicaciones de los datos rante años. |
epidemiológicos para la evaluación Un nuevo modo de cuantificar este impacto es?;
em plear el denom inado DALY (año de vida ajusta-;
a ) Datos de prevalencia y díscapacidad do por la discapacidad), que se puede entender como
un año perdido de «vida sana». Si se evalúa de este:
A pesar de los abundantes estudios de prevalencia modo, el impacto de los trastornos mentales resulta
e incidencia, aún hay bastantes aspectos desconoci extraordinario, pues superan a enferm edades como
dos sobre la edad del primer episodio, duración y ries todos los cánceres com binados o incluso a las in-;$£
go de recurrencia. Además, la mayoría de los datos fecciones de VIH (M urray y López, 1996a, b)
disponibles proceden de Europa y Norteam érica y Como trastorno específico, la depresión unipolar es |
ésta es una clara limitación en un trastorno con tan la causa principal de años vividos con discapacidad
fuerte contenido psicosocial. a nivel m undial (O M S, 2001; Üstiin y Kessler,
TABLA 3.1
■i f
I
Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiológicos desde 1980 que han utilizado w
criterios diagnósticos RCD, D SM -II-R y D SM -IV y entrevistas diagnósticas estructuradas.
Adaptado de Wittchen et al. (1994) y Baland (1997).
Se señala la mediana de los resultados de prevalencia publicados
% Mediana (rango)
Trastorno
Prevalencia puntual ' Prevalencia entre 6 meses y 1 año ■?., Prevalencia vital
Depresión mayor 3,1 (1,5-4,0) . 6,5 (2,6-9,8) 16,1 (4,4-18,0)
Hombres = 1,9% Hombres = 5,8%
Mujeres = 3,2% Mujeres = 9,5%
Distimia 2,1 (1,2-3,9) 3,3 (2,3-4,6) 3,6 (3,1-3,9)
Trastorno bipolar 0,9 (0,1-2,3) 1,1 (1,0-1,7) 1,3 (0,6-3,3)
© Ediciones Pirámide r|
La evaluación de la depresión en adultos / 91
í Estos datos generales han de tenerse en cuen- c) H isto ria de recaíd as y recu rren c ias
sensibilizar al clínico sobre la necesidad, a
^ A n icrnorada, de centrar la evaluación de los pa- En la evaluación de la depresión conviene valo
' te sRepresivos no solo en los aspectos estncta- rar su curso pasado. Para realizar esta tarea se han
..: rñ s i¡i toj n a ¡:o1óg icos, sino también en las conse- consensuado una serie de criterios que pueden orien
¿¿fr'cias din capacitantes. tar al clínico y al investigador sobre el cambio ha
bido en el estado clínico del paciente en los que se
lit combinan tanto elementos dimensionales como ca-
sobre el cu rso y evolución
I n f o r m a c ió n
de los episodios tegoriales (véase tabla 3.2). En cuanto a la recu
rrencia, los datos parecen indicar que un 35 por 100
En la historia clínica de la depresión es muy rele de los pacientes presenta un nuevo episodio de de
vante hacer, un recuento preciso de episodios previos presión antes de dos años de transcurrido el anterior
I n d u r a c io n e s respectivas. Hay muchos datos epide y el 60 por 100 antes de pasados 12 años. Además,
m io ló g ic o s q Lie avalan la importancia d e este análisis estas tasas de reaparición del trastorno son aún ma
retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que la yores en personas de más de 45 años, quizá porque
’d e p re s ió n es un cuadro que, en cierto modo,, tiene su los propios episodios depresivos interactúan con dis
p ro p io «curso natural» que, evidentem ente, puede funciones en el sistem a nervioso central propios de
•c am b iarse o acelerarse con los tratamientos apropia- edades más avanzadas (tasas elevadas de hipercor-
feos pero que tanto el terapeuta como el paciente de tisolemia, dism inución de ondas de sueño profun
finen conocer y prever. Este curso «espontáneo» podría do, etc.) (Thase y Holland, 1995). Aunque no todos
llxplicar, al menos en parte, el papel activo tan impor los pacientes presentan recaídas en su vida, el 75 por
tante que tienen los placebos farmacológicos (Kirsch 100 tendrá algún episodio adicional, y en el 40 por
et al, 2002; Andrews, 2001), especialmente en el caso 100 de los casos habrá tres o más episodios depre
■de depresiones no melancólicas, no psicóticas y no sivos (Kessler et al., 1997). Otro dato relevante para
crónicas (Parker, 2000). En segundo lugar, permite el clínico es que normalmente los primeros episo
identificar cursos complicados y prever dificultades dios suelen tener una duración menor, para después
•en el tratamiento. En tercer lugar, aunque el curso de estabilizarse su duración (G oodw in y Jam ison,
la depresión es muy variable, no lo es tanto para cada 1990; Solomon et al. 1997).
sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a pre Aunque, como hemos indicado, hay un patrón
venir recaídas y crear expectativas racionales sobre el individual bastante estable, existen algunos datos
ntmo de la recuperación. A este respecto, como indi clínicos y epidemiológicos que, en general, parecen
ca Fox (2002), sería muy importante investigar en qué asociarse a un.m ay o r riesgo de recaída y/o recu
momentos de los episodios o interepisodios son más rrencia, y es importante que el clínico sea consciente
eficaces las intervenciones terapéuticas o las medidas de ellos para evaluar y m anejar el cuadro conve
de prevención, respectivamente. nientemente (véase tabla 3.3).
- La duración media de los episodios es de cuatro- Un aspecto muy interesante para la evaluación y
.cmco meses, y un 1 0-20 por 100 de las muestras de la planificación del tratamiento es que los episodios
pacientes depresivos presentan episodios de una du sucesivos parecen cada vez más autónomos o me
ración de más de dos años. No hay diferencias de nos ligados a factores estresantes (Frank y Thase,
sexo en cuanto a la duración de los episodios, aun 1999), lo que ha sido interpretado como un fenó
que sí en la edad de comienzo: las mujeres em pie meno de kindling o sensibilización: cantidades cada
zan antes como promedio. A pesar de esta informa vez más pequeñas de estímulos estresantes pueden
ción, falta conocer otros datos relevantes, como disparar reacciones de una intensidad comparable
cuáles son los predictores de la duración y si facto (Kendler et al., 2000).
res como la pobreza guardan relación con ella (Üs- En cuanto a la edad de aparición de los episo
tün y Keller, 2 0 0 2 ). dios, los datos epidemiológicos más recientes están
TABLA 3.2
Definicioines de curso (basadas en APA, 2000; Frank et al., 1991, y Thase, 2003)
Curso - y 'i:' : ' Características; "
Respuesta al tratamiento Reducción de más de un 50 por 100 de la gravedad de síntomas respecto a la línea base. :|
Remisión parcial Síntomas menores pero aún presentes. 1 J
Ya no cumplen criterios diagnósticos. |
Han transcurrido menos de dos meses desde el último episodio. ;í¡
Remisión total Cese de síntomas significativos durante al menos los dos meses últimos. ' ;g
No se cumplen criterios diagnósticos. \
Recuperación Remisión mantenida durante más de seis meses. ;;
Retomo al funcionamiento normal.
N o se cumplen criterios diagnósticos. 1
Recaída Reaparición de sintomatología depresiva durante el período de remisión. ;■
Recurrencia Aparición de síntomas de un nuevo episodio.
Cronicidad Criterios diagnósticos plenos mantenidos durante más de dos años seguidos.
TABLA 3.3 coz es e! inicio, m ayor será la probabilidad de r¿3g

currencias (Smith y Weissman, 1992).
Factores que incrementan la probabilidad
Las 'recurrencias sucesivas implican un progresi
de la recurrencia y/o recaídas en la depresión
vo agravamiento y empeoramiento del paciente, pues:
(basado en Vázquez y Sanz, 1995; Keller, 1996)
to que suponen un peor funcionamiento general y una1
mayor necesidad asistencia!. De aquí se deriva la ne
1-. Historia de episodios maníacos o hipomaníacos,
cesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir
2. Antecedentes de cronocidad previa.
3. Mayor número de episodios previos. el riesgo de recaídas, algo en lo que las intervencio
4. Mayor gravedad del episodio inicial. nes psicológicas pueden tener mayor eficacia que las! EV*
5. Mala respuesta al tratamiento agudo. farmacológicas (Vázquez, 1997). Un aspecto impor
6. Comienzo tardío del primer episodio. tan te a considerar es que la mayoría de las personas no
7. Mayor edad actual. - busca ayuda durante su primer episodio, sino en epi
8 . Pocas semanas o meses transcurridos desde el últi
mo episodio.
sodios sucesivos, y, por lo tanto, su estado de funcio :
9. Presencia de estímulos estresantes psicosociales cró namiento suele estar ya muy afectado cuando por fin
nicos. acuden a consulta por una depresión.
10 . Presencia de distorsiones com itivas no tratadas.
2. O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IO N
DEL TR A STO R N O
cuestionando lo que se sabía hasta ahora. La edad
modal de inicio de la depresión m ayor se sitúa en La evaluación psicológica clínica es un proceso
tre los 25-35 años, pero ha disminuido en las últimas continuo y dinámico presente en todas y cada una de
cuatro generaciones (Klerman y Weissman, 1989). las etapas del proceso terapéutico:
Por otro lado, y de nuevo relevante para la inter 1. En las primeras sesiones en las que el clíni
vención y la prevención, parece que cuanto más pre co dirige su actuación a la identificación de
los principales problem as y dem andas del Todo ello otorga al proceso de evaluación (véa
paciente, a la formulación explicativa de su se M uñoz, 2003) una im portancia fundam ental para
caso y al establecimiento de una alianza te la consecución de diferentes objetivos esenciales,
rapéutica óptima, con el fin de plantear los que presentamos resumidos en la tabla 3.4.
i:- objetivos y diseño del tratamiento.
■: A lo largo de todo el proceso terapéutico,
donde se ponen a prueba las hipótesis for 3. A S P E C T O S B Á S IC O S A E V A L U A R
muladas en el análisis funcional del caso y
se evalúa la resp u esta al tratam ien to en 3 .1 . ¿ E s tá « d e p rim id o » el p a c ie n te ?
curso. D ia g n ó s tic o d ife re n c ia l
Al final del tratamiento y en las sesiones de
seguimiento, donde se evalúa la eficacia de Ni para la depresión ni para ningún otro tras
la intervención. torno mental, existen pruebas de laboratorio, aná
TABLA 3.4
Objetivos generales de la evaluación: Propuesta sistemática del proceso de evaluación en la depresión
Objetivos de la evaluación ‘■Áreas á evaluar/trabajar
Exploración de síntomas. Identificación y exploración de síntomas depresivos emocionales, mo-

tivaeionales, cognitivos, conductuales y somáticos.
Diagnósticos. ¿Se trata de un trastorno depresivo?
¿Se trata de un cuadro provocado por fármacos, sustancias psicoactivas
o por una enfermedad médica?
Análisis de la comorbilidad. ¿Existen patologías concomitantes?
Consecuencias en el funcionamiento psicosocial. Malestar subjetivo.
Relaciones interpersonales.
Área sociolaboral.
Ocio y tiempo libre.
Grado de discapacidad.
Análisis de la demanda. Motivo de consulta expresado.
Listado de problemas y análisis descriptivo de éstos: intensidad, fre
cuencia, duración.
Atribución causal del problema.
Locus de control sobre el problema.
Motivación para el cambio.
Soluciones previas intentadas.
Expectativas de cambio.
Historia del problema. Duración del problema.
Episodios anteriores y recaídas.
Tratamientos previos.
Posibles razones de fracasos/éxitos terapéuticos previos.
Análisis de factores asociados al inicio y/o man Acontecimientos vitales estresantes.
tenimiento del problema. Estímulos estresantes crónicos.
Cambios vitales.
Factores de vulnerabilidad.
Antecedentes próxirhos y remotos de los problemas psicológicos, so
ciales y biológicos.
TABLA 3.4 (continuación)
: Objetivos de la evaluación . i Áreas a evaluar/trabajar '
Características del paciente y su contexto rele Estilo de afrontamiento habitual ante los problemas. 'Mísíi
vantes para la comprensión y tratamiento del Nivel de reactancia o autodeterminación.
caso. Estilo interpersonal. Habilidades sociales.
Recursos positivos (aspectos funcionales).
Red social y apoyo social percibido. 1:$í;
:-ií '
Formulación del caso y entrevista de devolución. Integración de la información obtenida con modelos psicopatológico^
de la depresión.
Análisis funcional ideográfico. •%
Contraste de la formulación con el paciente mediante devolución es-?
tructurada, resumida y comprensible. :^
Propuesta de tratamiento. •'J
Evaluación del proceso terapéutico. Consecución de objetivos.
Evaluación de la eficacia del tratamiento. Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento. :
Mantenimiento y generalización de los cambios conseguidos en te
rapia.
lisis de im ágenes o de tejidos o pruebas fisiológi de ánimo, trastornos de adaptación, abuso de I

cas para establecer un diagnóstico. A unque no va sustancias psicoactivas, etc.), por lo que di- 1
mos a tratar aquí en profundidad los criterios diag cho síntom a debe evaluarse de modo dife- I
nósticos vigentes (véase tabla 3.5) ni cómo indagar rencial. En este caso, apelar a criterios diag-l:
si se satisfacen o no en la práctica clínica las pau- nósticos estándar (CIE o DSM) suele ser 1q i
:as de preguntas diagnósticas necesarias para el más habitual y aconsejable. Para llevara I
diagnóstico de la m ayoría de los trastornos del cabo este examen, se suelen utilizar diversos |
DSM-IV-R (APA, 2000) — véase el CD-Rom que modos de entrevista (Raich, 2003; Muñoz |
icom paña al libro y Vázquez y M uñoz (2002)— , et al., 2002; Vázquez y Jiménez, 2000) que f
sí efectuarem os un repaso de algunas considera- requieren un análisis de las áreas que seña j¡
ñones im portantes en el proceso de form ulación laremos a continuación. (1
ie un diagnóstico categorial de la depresión. Para 2. La com probación de si los síntomas se de- |
;llo, necesitam os un acopio de inform ación que al ben directam ente a una enferm edad medica |
nenos suponga: o a la ingesta de fá rm a c o s o drogas De |
modo coherente, el DSM -IV-TR ha agí upa [
1. La indagación sobre si, además de la triste do, por prim era vez, en un mismo capitulo ¡1
za o el bajo estado de ánimo, existe un sín los trastornos del estado de ánimo causados j
drome o complejo de signos y síntomas in- por enferm edades m édicas o consum o de |
terrelacionados. Com o es bien sabido, el sustancias psicoactivas. Un diagnóstico de j
estado de ánimo es relativamente inespecífi- depresión exige identificar si es causado o |
co y por sí solo no basta para saber si un pa no por estas condiciones, pues no sólo la j
ciente presenta un trastorno depresivo. El evaluación, sino el tratamiento, pueden ob- |
estado de ánimo deprim ido afecta no sólo a viamente ser diferentes en ambos tipos de |
la depresión, sino que cruza transversal circunstancias. f
m ente muchas patologías (esquizofrenias, Para este sondeo, se deberían hacer las |
trastornos de ansiedad, trastornos del estado siguientes preguntas ante la p resencia de |
<£) Ediciones Pirámide
TABLA 3.5
Esquema diagnóstico de las depresiones según el DSM-TV-TR (APA, 2000)
^ ^ ^ p § u b t ipQsdefepr|sión_______ ■ Síntomas Duración
> 5 síntomas (al menos 1 tristeza). > 2 semanas de síntomas casi diarios.
D, p r e s i ^ ! ^ ! l
< 3 síntomas (al menos 1 tristeza). > 2 años de síntomas casi diarios y con
,,¡|)istiJJUa- tinuos.
de adaptación con estado de Síntomas depresivos, no especificados. No especificada.
9jrgstom0
^ n o d y * " * 0-.
itf ; síntomas con un probable valor diag n ó sti — Sim ultaneidad en la aparición de la sin
K-v
co (por ejem plo, tristeza, fatiga, alu cin a tom atologia afectiva y la enfermedad or
ciones...) (v éase V ázq u ez y M u ñ o z, gánica.
2002 ): —- Correspondencia histórica entre una me
joría/em peoram iento del cuadro orgáni
a) ¿Consultó a.un m édico sobre (síntom a co y una m ejoría/empeoramiento del es
X)? ¿Le dio algún diagnóstico? ¿Le ex tado de ánimo.
plicó si (síntom a X) se debía totalm en — A poyo teórico, basado en datos y m o
i),. te a esa en ferm ed ad físic a o lesió n ? delos clínicos m édicos, de que la en
¿Tiene alguna prueba adicional de que ferm edad m édica identificada pueda in
(síntom a X) se debiese a alguna enfer flu ir en las estru ctu ras o sistem as de
medad física? n eu ro tra n sm isió n supuestam ente im
b) ¿Le hizo el médico alguna prueba o test plicados en la patogenia de los trastor
(análisis, placas, etc.) para explorarle nos afectivos (por ejem plo, vías sero-
cuando se quejó por (síntom a X)? toninérgicas).
c) ¿Tomó medicam entos para (síntoma X)?
¿Se los recetó el m édico porque pensaba O tra posibilidad es que no sea la enfer
que una enfermedad física le producía los m edad m édica en sí sino los fárm acos que
síntomas? se adm inistran para ella los que tengan un
d) ¿Se producía (síntom a X) siempre como efecto iatrogénico secundario increm entan
consecuencia directa de algún fármaco, do o iniciando un estado de ánimo depresi
droga o ingesta de alcohol? vo, apatía, anergia o síntomas sem ejantes
(véase tabla 3.6). En su conjunto, es posi
M uchas veces se olvida que para llegar ble que entre un 10 por 100 y un 2 0 por 100
a la conclusión de que una determ inada en de los casos de depresión estén causados
ferm edad m édica es la causa de un sínto por facto res orgánicos de diversos tipos
ma o de un trastorno m ental (en este caso (Rush, 1990).
una depresión), se requiere que se cum plan 3. La exclusión de la posibilidad de que dichos
unos criterios básicos (K athol et al., 1984), síntomas se deban en realidad a otro trastor
pues, de otro modo, se podría llegar a so- no m ental o a un trastorno bipolar. A veces
brediagnosticar depresiones de origen «or el diagnóstico de depresión no es fácil, ya
gánico»: que puede confundirse con otros trastornos
>Ediciones Pirámide
TABLA 3.6 psicopatológicos. En algunos casos pu¿

tratarse de dos problemas paralelos, no
Depresiones causadas p o r enferm edad médica o
plicable uno por el otro, y puede ser necesj
consumo de fárm acos (en Vallejo y Crespo, 1999)
rio hacer un doble diagnóstico (por ejeriípfel
, ; Enfermedades Fármacos
diagnóstico, además, en el Eje II de un trlf
tom o de la personalidad). En la tabla 3.7 1|
• Hipertiroidismo. • Betabloqueantes. presentan algunos de estos escenarios diag
• Hipotiroidismo. • Carbamacepina. nósticos. ;V||
• Enfermedad de Cushing. • Cicloserina.
• Diabetes. • Clotimazol.
* Anemia. • Anticonceptivos orales.
• Infecciones víricas. 3 .2 . E x p lo ra c ió n d e s ín to m a s .¡i|;
• Corticoides.
• Tuberculosis. • Indometacina. y d e l d e te rio ro fu n c io n a l ||'
* Encefalitis. * L-Dopa.
• Mononucleosis infecciosa. * Neurolépdcos. Como hemos m encionado anteriormente, la deill
• Artritis reumatoide. * Reserpina. presión es un síndrom e heterogéneo caracterizad§¡§
• Cáncer de la cabeza del * Vincristina. por la presencia de diferentes tipos de síntomas q u |p
páncreas. * Vitamina D.
• Enfermedad de Parkinson. • Fenilbutazona. se pueden agrupar en cinco niveles (véase su deslf;
* Demencia senil. cripción en la tabla 3.8), siendo im portante identifi-vf'
• Algunas intoxicaciones. car no sólo su presencia o ausencia (evaluación caft
TABLA 3.7 ¡
Síndromes y trastornos clínicos con los que puede confundirse una depresión (basado en Vázquez y Sanz, 1995) i
1. Trastorno bipolar. • Es necesario explorar si ha habido episodios previos de manía o hipomanía para poder des
cartar la existencia de bipolaridad.
2. Trastornos de ansiedad • La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un síntoma emocional que suele coexis
(fobias, pánico, agora tir con la depresión en un 70-80 por 100.
fobias, obsesiones). ■ Prestar atención a la historia cronológica de los síntomas y problemas. La ansiedad suele co
menzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión.
3. Reacciones normales • Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva dos meses después de la
de duelo. pérdida.
4. Trastornos de adapta * Diagnosticar si se considera evidente que está directamente causada por un estímulo estre
ción con estado de áni sante identificable (por ejemplo, ser despedido del trabajo) y su finalización está también
mo deprimido. asociada a la desaparición de ese mismo estímulo estresante.
5. Trastornos del sueño - Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, los pacientes depresivos no suelen sentirse
(insomnios, narcolepsia, somnolientos durante el día ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueflo.
apneas nocturnas, etc.).
6. Trastornos esquizofréni * En las depresiones psicóticas, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios suele ser de tipo
cos (en especial esquizoa- congruente con el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad).
fectivos de tipo depresivo). •* Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones.
7. Quejas somáticas va • Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación somática
gas, hipocondría. con un órgano o una enfermedad particular (crónica o mortal, con frecuencia), y es grande
el recelo hacia la eficacia diagnóstica del clínico.
8. Demencia y pseudode- • Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurológicos,
mencia. datos de laboratorio, escáner, etc.). En las pseudodemencias, pero no en las demencias, el ren
dimiento puede fluctuar mucho dependiendo del estado de ánimo. En casos dudosos, es muy
importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnóstico.
9. Trastornos sexuales. * La inhibición del deseo sexual es síntoma de la depresión. Si se acompaña de anergia, anhedonia, etc.,
es probable que se trate de un trastorno depresivo más que de un trastorno sexual.
p(7rr^T'."
fe .
■'
iV sino parámetros como su frecuencia, du- destacar que no sólo hemos tenido en cuenta aque
'] jn te n sid a d (evaluación dimensional), lo cual
’ tegf]v llos síntomas descritos en los sistemas de clasifica
Tfiii v- pijióne jona Llna descripción más detallada y ción al uso, sino también otros síntomas y caracte
cuenta, además, del grado de m alestar y rísticas no menos importantes a la hora de evaluar la
' ^ ' « . ^ f X c i ó n que aquéllos tienen en el funciona- depresión.
*- — * í U as
r>n y
*tr A
Andrés,
<-\rí-»-r 1996a). Cabe Por su especial relevancia, consideram os per-
,® ? > tieIp!lCÍente<B
'é l ; -
TABLA 3.8
Características clínicas ele la depresión
Nffvel de análisis Características
\ nivel c o n d u c tu a i " Falta de autocuidado y aseo personal.

■ Agitación o retardo psicomotor.
■ Llanto.
• Agresividad verbal y/o física, conductas autolíticas y/o suicidas.
• Conductas de evitación ante tareas cotidianas y/o interacciones sociales.
• Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (por ejemplo, beber alcohol).
° Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas, dificultades y síntomas; ausencia o
disminución marcada de conductas de comunicación.
• Esfera corporal: postura decaída, abatida, hombros caídos, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro
inexpresivo.
• Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los
demás, búsqueda de validación externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones
interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.
; A nivel cogmtivo • Pensamientos automáticos negativos (pensamientos negativos acerca de sí mismo, de los demás, del futuro).
• Creencias disfuncionales (por ejemplo, «para ser feliz tengo que hacerlo todo bien»).
• Estilo atribucional disfuncional (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos).
• Percepción alterada del grado de responsabilidad en los acontecimientos: locus de control externo
sobre los acontecimientos negativos o alta responsabilidad personal (culpa).
• Sesgos atencionales y de memoria (atención y abstracción selectiva hacia aspectos negativos,
dificultades en la recuperación de recuerdos positivos).
• Rumiaciones constantes sobre sus síntomas, sus causas o sus consecuencias.
• Alto nivel de focalización atencional en uno mismo (autofocalización).
• Ideación suicida (deseos, planes...).
• Dificultades para tomar decisiones.
° Dificultades de concentración y problernas de memoria.
• Déficit en habilidades de solución de problemas.
A nivel psicofisio- • Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia).
lógjco - Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido).
• Disminución del deseo sexual.
• Molestias físicas.
A ruvel emocional ■ Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustración,
y motivacional fracaso, vacío, vergüenza, irritación, aburrimiento, afecto embotado.
• Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas).
• Ausencia de reactividad ante recompensas/rfefuerzos.
• Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminución del interés social, del interés por
actividades de ocio, etc.).
Fí • Anergia, fatiga.
iide-'ífc1 ® Ediciones Pirámide

tinente realizar algunos com entarios sobre la eva 3 .3 . E v a lu a c ió n d e fa c to re s

luación de pacientes con sospecha de ideación o d e v u ln e ra b ilid a d , in ic io
Ü
planes de suicidio. E sta exploración se ha de h a y m a n te n im ie n to
cer a solas, valorando la conveniencia de in fo r
m a r p o s te rio rm e n te a fa m ilia r e s o p e rs o n a s En la exploración inicial del problema, se 1
cercanas al paciente del riesgo valorado p o r el te tener en cuenta la presencia de determinados f¡
rapeuta. El clínico ha de tener claro que el hecho res que se han dem ostrado asociados con el riesj?
de hablar con el paciente directa y explícitam en de inicio, mantenim iento y recaída en la depresioj
te sobre el suicidio no increm enta su riesgo sino En cada caso, habrá que considerar el significan
que, en m uchos casos, supone un im portante ali que adquieren en la historia personal del paciente!
vio em ocional, restando m iedos y censuras, al po incluirlos en la planificación del tratamiento y pjf
der hablar, en un contexto seguro, de algo que h a vención de las recaídas. A continuación se revis|
b itu alm en te no puede tra ta r con sus p erso n as algunos factores psicológicos y sociales, excluye^
ce rc a n a s y p o r lo que m u ch as veces se sien te do los biológicos, tratados más arriba en relac
culpable. con el diagnóstico diferencial.
Asim ism o, todo el proceso de evaluación debe
incluir la identificación de síntom as y factores de
riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores ca 3 .3 .1 . Fa d o re s psicológicos
ben destacar la presencia y agudización de síntomas
tales como desesperanza, anhedonia, insomnio, di a) E sq u em as d isfu n cio n ales
ficultades de concentración y capacidad de juicio Desde diferentes modelos explicativos se ha
disminuida, ansiedad extrema, presencia de ataques brayado la importancia del autoconcepto en la ap
de pánico y agitación psicom otora, así como la pre ción del síndrome depresivo. Más concretamente,
sencia de determinados rasgos de personalidad (por modelo cognitivo relaciona la vulnerabilidad con,
ejemplo, impulsividad y conductas antisociales). Es tipo de criterios que el individuo adopta para de
im portante, además, valorar la facilidad que el pa m inar su autovalía: unas reglas inapropiadas que
ciente tiene para acceder a determ inados objetos gan depender la autoestim a de objetivos irreales]'
(por ejem plo, arm as, objetos punzantes, m edica desm esuradam ente rígidos constituyen una pr<
mentos, etc.), así como la historia de intentos de sui posición a la depresión. Estas reglas suelen referí:
cidio previos y la presencia en la historia fam iliar a una excesiva necesidad de aprobación por parte
de suicidios. otros (sociotropía) y/o a una exagerada búsqueda
A la vez que se evalúa la ideación y existencia logros o rendimientos (autonomía) para valor;
de planes de suicidio, se ha de valorar necesaria uno mismo positivamente, si bien cabe explorar o
m ente la posibilidad de h o spitalización. Aun no esquemas relacionados, por ejemplo, con los límitfj
existiendo criterios claros en cuanto a la hospitali y normas o con las relaciones con los demás '
zación o no de un paciente suicida, el clínico ha de una revisión en Vázquez, 2003). Dentro de este ul|
valorar, en prim er lugar, el grado de estructuración mo grupo se suele situar el perfeccionismo, que s
y la ideación autolítica (siendo de m enor gravedad define como la combinación de unos altos estándjj
las ideas o deseos de m uerte y de m áxim a grave res o metas de logro junto con una tendencia a autft!
dad la planificación concreta de autolisis). El nivel evaluarse de una forma severa o excesivamente eré
de control de im pulsos y el grado de apoyo social ca; además de ser un factor de vulnerabilidad impot
son variables tam bién determ inantes en este as tante en el desarrollo de trastornos depresivos (así
pecto. En el CD -Rom presentam os algunas pautas como de otros trastornos mentales, como el desarroi
de entrevista para la evaluación del riesgo de sui lio de ideación paranoide), también se ha demostra
cidio, así como de la existencia de planes e idea do que puede dificultar seriamente el tratamiento cog
ción autolítica. nitivo-conductual (Blatt et al., 1998).
fSflF
4 Íí$f ' aSpecto fundamental conocer los conceptos de ser incompatible con la regla «una buena persona
"P- ^real», « y ° ideal» y «yo debería» del paciente no se enfada nunca». Si la persona mantiene tan rígi
i ^ ° ge v6j qué le habría gustado o le gustaría ser y da norma, se sentirá culpable ante cualquier señal de
110-. sa que debería ser su vida, respectivamen- enfado, aunque no llegue a expresarlo. Explorar cui
°^stencia de posibles discrepancias entre és- dadosamente este tipo de significados que a menudo
- com o las consecuencias positivas y negativas están implícitos en el discurso del paciente es un ob
tos,
,^:¿aSL erlerlos. A menudo es mucho más fácil objetivo de todo el proceso terapéutico, pero muy espe
-las c o n s e c u e n c ia s negativas que tiene la auto- cialmente de las primeras entrevistas de evaluación.
gprvar _obre estado em ocional del paciente que
jos elementos que la mantienen. Sin embar- b ) Estilo atribucional
.^%omprender este segundo aspecto es fundamen-
^ V ara la posterior intervención. Se deben tener en La forma en que las personas nos intentamos ex
f ¿nta Por tanto’ âs consecuencias negativas que se plicar por qué suceden los acontecimientos (negativos
si no se cumplen determinadas reglas — a me- y positivos) parece ser otro de los factores por los cua
fíícío relacionadas con el «yo debería»— (re les se puede comprender por qué, ante estímulos es
fuerzo negativo, com o, por ejemplo, no perder el tresantes similares, algunas personas se deprimen y
•■¿precio de seres queridos) como las consecuencias otras no. En concreto, la presencia de un estilo atribu
PSÓsitivas de mantener esos rígidos estándares — más cional interno, global y estable ante sucesos negativos
'" relacionadas con el «yo ideal»— (refuerzo positivo, (por ejemplo, «No he tenido éxito en esto porque soy
lloffl0» Por ejemplo, el sentim iento de perfección un inútil, siempre lo he sido y siempre lo seré») se ha
flíSndo se cumplen). visto como un importante predictor de reacciones de
Estos elementos deben ser puestos en relación, presivas ante situaciones estresantes (por ejemplo,
rvfademás,. con las descripciones realizadas por otras Vázquez et al., 2001). La autoinculpación, tan típica
'''¡'•'personas importantes de su entorno y el valor y cos- de la depresión, no es sino un caso particular de este
? te emocional que podrían suponer posibles cambios tipo de estilo atribucional, y su exploración y cambio
1,1 de este modo de verse y ver a los demás. En ocasio- puede ser relevante en muchos casos. De forma adi
;; 'nes, modificar significados tan nucleares como el au- cional, se ha propuesto más recientemente la existen
^ftoconcepto o las reglas sobre las que se sustenta im- cia de un estilo inferencial depresógeno en el cual, ade
" 'plica modificaciones no deseadas por el paciente en más de las atribuciones sobre las causas, se incluirían
. (elmodo de ver a sus personas queridas. Por ejemplo, las inferencias sobre las consecuencias (la tendencia a
s|®ia persona puede valorar muy positivamente la su- pensar que el acontecimiento negativo tendrá conse
jlSnisión, considerando que su madre «era una santa y cuencias desastrosas) y las inferencias acerca de uno
siempre supeditaba sus necesidades a las de los de- mismo (la tendencia a inferir características negativas
ppnás»: Si esta persona se critica constantemente por de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido)-.
::;-!;'teñer necesidades, el trabajo con el reconocimiento
de sus derechos implicará, muy probablemente, un c) Procesos em ocionales
:. cambio paralelo en la im agen de su madre, lo que
¡■¿conlleva importantes implicaciones emocionales. Un aspecto básico a ser evaluado en un trastorno
"Además, estos conceptos, cuando son disfuncio- afectivo como la depresión es precisamente cómo
■ nales, pueden llegar a encubrir emociones latentes que maneja la persona sus propias emociones: cómo las
el paciente depresivo, en muchas ocasiones, es inca- identifica, cómo las etiqueta, cómo las afronta, cómo
; paz de expresar y tolerarse debido a la presencia de las potencia o las evita, cómo las expresa, etc. La in
: las rígidas normas descritas más arriba. Así, el senti- vestigación ha dem ostrado que un mal funciona
miento de culpa puede estar mantenido por esquemas miento de estos procesos genera muchas dificultades
; sobre otras emociones negativas que no se permite ex- en la autorregulación de emociones negativas (por
presar. Por ejemplo, la emoción de ira o enfado pue ejem plo, Taylor, Bagby y Parker, 1997). Estas di-
® Adiciones Pirámide
-
mensiones deben ser valoradas tanto en emociones siente que puede confiar en otros, la capacida¿\>
negativas como en emociones positivas, recordando tiene para transm itirles sus sentimientos y qug ^ '
que el problema de la persona con un trastorno de hace de este apoyo (es muy diferente utilizar 1¿
presivo no es sólo «sentir tristeza», sino también, y m unicación em ocional para m anipular y control)
sobre todo, la dificultad para sentir emociones posi al otro que para desahogarse y apoyarse emocioj
tivas. Así, nos parece relevante en la evaluación: mente).
La identificación o reconocimiento de em ocio
nes. En ocasiones, las emociones se presentan con d) E stilo y h ab ilid ad es in terp erso n ales :
correlatos físicos (sensaciones corporales, como ma
lestar en el estómago), cogniciones o conductas que Considerando la relevancia del apoyo socialí
son lo que el paciente deprim ido percibe, sin poder los trastornos depresivos, es obvio que las hábil\£
relacionarlos directam ente con una emoción o te des sociales pueden ser un elemento destacado]
niendo dificultades para darle un nombre («me en menos en la situación clínica de algunos paciente,
cuentro mal», «me duele todo el cuerpo», «no me deprim idos, si bien en ocasiones no se evalúan i
puedo mover», «tengo un vacío que no sé qué es», diadam ente. En prim er lugar, no debería consid»'
«no puedo parar»). Además, es importante la dife rarse una muestra representativa de habilidades
renciación de em ociones: es muy distinto sentirse ciales la conducta que la persona desarrolla;!'
triste que decepcionado, enfadado, culpable, des consulta. Aunque en las entrevistas no muestre:f
motivado, angustiado, aburrido... Y, sin embargo, marcado u observable déficit de habilidades intl
no es infrecuente que estas emociones se confundan personales, esto puede no ser generalizable a ottc
o se etiqueten genéricam ente como «sentirse mal». contextos. En ocasiones, por ejem plo, puede se;
Conocer cuáles son las distintas reacciones ante central en el problem a una falta de habilidad
estas emociones: intentar negarlas, evitarlas, intentar expresar críticas, para iniciar conversaciones o
controlarlas, buscarles una explicación... Respuestas pedir ayuda, y eso puede no percibirse en el
como rumiar constantemente sobre su ánimo triste tacto terapéutico semanal. La relación tera
y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-Hoek- es un tipo de relación con unas características
sema, Morrow y Fredrickson, 1993) o escapar de esos determ inadas que no la hace extrapolable direci|||
estados mediante el uso de drogas, como el alcohol, mente a otras relaciones. El hecho de que un
son factores que pueden prolongar y aumentar tam cíente sepa hablar correctamente de sus problern||l
bién el estado depresivo. Paralelamente, reaccionar no im plica que pueda llevar una conversación ad|||
habitualm ente ante la tristeza con vergüenza, des cuada sobre aspectos más adaptados socialmeril
confianza o desesperanza, por poner algunos ejem cuando llega el caso. De hecho, puede ocurrir m¡
plos, genera automáticamente una mayor com pleji bien lo contrario (Sanz y Vázquez, 1995): la díí
dad emocional, lo cual parece dificultar la regulación cuitad para hablar de cuestiones ajenas a sus pr|
afectiva, fav o recien d o , adem ás, la aparición de blemas y síntomas puede reforzar el aislamiento s|
respuestas rum iativas (H ervás, H ernangóm ez y cial o los problemas interpersonales. í
Vázquez, 2004). Por otra parte, las reacciones ante Otro posible error en este campo sería atribuir l|p
las em ociones positivas tam bién son muy im por déficit en habilidades al retardo psicomotor o a u n ||
tantes, siendo fundamental explorar cuándo aparecen, . tado general de anergia. Si bien es cierto que dete|
por qué terminan y no continúan más tiempo cuando m inados déficit de habilidades pueden ser cons|
ocurren (en ocasiones, por ejemplo, pueden apare cuencia de otros síntomas propios del trastorno,.!
cer sentim ientos de culpa o extrañeza cuando se más habitual es que hayan tenido un papel significif
disfruta). tivo en el origen y/o mantenimiento del problema
Por último, la comunicación de las emociones a Además de las habilidades sociales, también d?|
personas significativas del entorno es un elemento bería prestarse atención al estilo interpersonal
esencial que hay que tener en cuenta: si la persona paciente en relación con su entorno cercano. P<|
I]
© Ediciones PiráíT¡|
1
■$T-' ' comportamientos sumisos se han relacio-
d iv e rsa s formas de psicopatologia y se ha
La evaluación de la depresión en adultos / 1 01
distinto si «estar deprimido» se considera un aspec

to periférico, puntual o transitorio frente a otros po
i _ en personas deprimidas fomentan círculos sibles casos en los que suponga un aspecto nuclear
con respecto a fuertes sentimientos de in en la visión que el paciente tiene de sí mismo. En
fl^ ih v ^ brida
oSJ add i(Alian
« y Gilbert, 1997). Estrecham
“ ente este segundo caso, se debe realizar un análisis en pro
recientes investigaciones sitúan a las fundidad a fin de conocer las implicaciones positivas
■®.Ll.icionaCÍ0’
• I W l “ ' - r con estilos dependientes en mayor riesgo
. . „ r n n y negativas que supone para la persona «ser un de
«arrollar sintom atologia depresiva ante una si- primido», implicaciones que no siempre son accesi
e s tre s a n te (Lalcey y Thom son Ross, 1994). bles de un modo directo para él mismo. Por ejem
dirección, se ha observado, además, que las plo, para una persona un rasgo aparentem ente
•bnas que buscan persistentem ente en sus alle- positivo como «ser alegre» puede suponer implíci
i ^ los una validación sobre su propia valoración son tamente «ser despreocupada», lo que puede im pli
.otl ^ íiensas a las recaídas (Joiner y M etalsld, 2001). car, a su vez, ser un individuo egoísta, aspecto que
- í f r todo ello, puede ser relevante en ciertos casos puede ser totalmente contradictorio con su autocon-
- fr'liá e v a lu a c ió n sobre la forma en que el paciente de- cepto. Es en esa complejidad de significados im plí
. i?
, - í pijsivo
■■'rl 'sívo se relacionaba antes y durante la presencia
ícitioiULiciuü. chillo citos donde se debe explorar la funcionalidad de la
'JJSV de síntomas, específicam ente en cuanto a com por depresión en la identidad de la persona. La teoría de
til i
tamientos sumisos o de reaseguración persistente. los constructos personales y la exploración de los di
lemas implicativos aportan luz a la valoración de es
rH tos aspectos (Feixas y Saúl, 2001).
’ípIS*e) La identidad «depresiva»
•W[{ ‘¿tf
W i Si bien la depresión es un estado indeseable que
jjjngún ser humano desea, en ocasiones puede encon- 3.3.2. F actores p sico so cia les
Jjjbjt %arse que este trastorno puede estar cumpliendo dife-
rentes funciones con el Fin de cubrir o preservar otras La valoración de factores psicosociales que pue
tjé$ necesidades de la persona. Este aspecto debe ser ex den proteger o, por el contrario, contribuir a la apa
i g í ! plorado con extremo cuidado, comprendiendo que, en rición y mantenimiento del trastorno implica, en lí
la mayoría de los casos, no se trata de una manipúla neas generales, la exploración de las áreas laboral,
la ción sino de un «intento de solución» por parte del de- económ ica y, especialm ente, social.
Jfipí pnmido o de un beneficio secundario que puede man- Com o factores protectores, es fundam ental la
Jpjjg» ¡tener el cuadro depresivo. Estas funciones deben ser evaluación del apoyo social percibido, estrecha
:analizadas individualmente en cada caso, si bien hay m ente relacionado con la calidad de vida, el bie
.algunos aspectos comunes que pueden encontrarse ha nestar subjetivo y la recuperación o cronificación de
bitualmente, como son: la búsqueda de respuestas de los trastornos depresivos. En concreto, es muy im
'afecto, cuidado y preocupación por parte de otros, la portante que la persona sienta que tiene personas a
¡comunicación pasiva de un malestar que no sabe trans- las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo,
ínitir de otra forma, la evitación de responsabilidades se deben explorar todos los recursos sociales dis
,po deseadas, la demora de decisiones difíciles, la ju s ponibles en el entorno del paciente como fuentes po
tificación de fracasos no asumidos o, más genérica tenciales de apoyo a lo largo del tratamiento.
mente, la resistencia a abandonar determinadas creen P or otra parte, es un hecho probado (Brown y
cias básicas sobre uno mismo, los demás o el mundo Harris, 1978), y popularmente aceptado, que el ries
(Hernangómez, 2 0 0 0 ). go de depresión aumenta después de acontecimientos
■' En este último aspecto, una variable muy im por vitales estresantes. Sin em bargo, es fundam ental
tante que debe ser valorada para el tratamiento es el comprender que su papel es el de precipitantes y no
lugar que ocupa la depresión en la identidad de la de determinantes de la depresión, así como extender
persona. La terapia deberá planificarse de modo muy el concepto de sucesos estresantes a aquellas sitúa-
d ones cotidianas que, sin ser agudas, sean continuas puesto en cuestión, la separación del hogpr s
fuentes de malestar. Por ello, se deben explorar: paterno, la asunción de nuevas responsabij. í
dades y capacidades percibidas, etc.). .
1. Posibles sucesos negativos estresantes pró
ximos al inicio de la sintom atología. Desde
diferentes perspectivas, se ha señalado la 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
frecuente implicación de pérdida que hay en DEL PROBLEM A -.'i
los sucesos negativos asociados a la depre
sión (Brown, Harris y Eales, 1996): pérdi 4 .1 . M é to d o s d ia g n ó s tic o s
das de otras personas (rupturas sentimenta y d e v a lo ra c ió n d e s ín to m a s
les, m uerte), de alguna m eta u objetivo
im portante (fracasos académ icos o labora Los m étodos de evaluación de la depresión no®»?
les), de funciones o roles fundam entales difieren de aquellos empleados en la evaluación psí,p
para la identidad de la persona (paro, jubi cológica clínica, es decir, entrevistas, cuestionariófe
lación, «nido vacío»), de un ideal (decep (auto y heteroaplicados), observación, autorregis.li
ciones, fracaso de expectativas respecto a tros y pruebas ad hoc elaboradas por el terapeuta eijp,
uno mismo o los otros) o incluso del control función de las características individuales del p^-j
de la propia vida (deterioro de funciones ciente y de su problem ática. ¡|[
asociado a enferm edades físicas, discapaci Los m étodos de evaluación empleados han d e f p
dades, ancianidad, etc.). dirigidos siem pre al contraste de las hipótesis qi$|¿
2. Sucesos aversivos perm anentes y grado de el clínico form ula sobre el caso en cuestión. No s|.K;
bienestar en la vida cotidiana (áreas rela- trata, pues, de aplicar una batería completa de pru ||5
cional, laboral, económ ica y de ocio). Es im bas de evaluación (que en el caso de la depresión,!
portante tratar este aspecto con detenimien por ser éste un trastorno tan heterogéneo, no existe),i
to ya que no es infrecuente que las personas sino de evaluar aquella inform ación relevante que! -
declaren «no tener nada negativo en su vida» permita verificar o no las hipótesis, que dirija la eva-l
que asocien con la depresión. Con una ex luación a otras áreas de interés y que permita la tomal
ploración más profunda y exhaustiva de su de decisiones respecto a la planificación del trata-r
vida cotidiana, es posible encontrar casos en miento. |
los que los sucesos negativos son de baja in En general, los instrum entos de evaluacióaal
tensidad pero continuos (por ejemplo, una utilizar dependerán del objetivo de ésta. Si se t e !
mala relación de pareja, un trabajo desmoti ta de efectuar un diagnóstico categorial, las entre-l
vante, una situación permanente de acoso la vistas serán el m étodo de elección. Si se trata del
boral o mobbing o una com plicada situación cuantificar dim ensionalm ente la gravedad de la de-1
económica). Otras veces no hay sucesos cla presión, las escalas y cuestionarios son el método|
ramente negativos pero tampoco hay suce a elegir. ;I
sos positivos o ha habido una pérdida de Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestkm-|
éstos. ríos es diferente según el mom ento de la evaluación,¿
3. Cambios vitales. En ocasiones, una potencial M ientras que la entrevista diagnóstica puede serl
fuente de cambios positivos (por ejemplo, un adecuada en los m om entos iniciales y finales de¡|
ascenso laboral, comenzar la convivencia con proceso (evaluación categorial), los instrumentos dé|
la pareja, el nacimiento del primer hijo, etc.) cuantificación de gravedad suelen utilizarse en cuaH
tiene a la vez implicaciones negativas que in quier etapa del proceso terapéutico (evaluación di-l
cluso pueden ser difíciles de reconocer por el mensional). Pasamos a examinar brevemente las ca^|
deprimido (siguiendo los ejemplos, no consi racterísticas de ambos procedimientos y de algunos];
derarse suficientem ente preparado para el instrum entos específicos (véase tabla 3.9).
& Ediciones Pirámifi|’
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— tt?
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® Ediciones Pirám ide
Características de los instrumentos mas usados de evaluación general (categorial y dimensional) de la depresión (adaptado de
Vázquez, 1995; Vázquezy Jiménez, 2000; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003)
- r “ ¿ í ú é a í i - i - ■. ¡ y .«!
: Evaluación categorial ? Evaluación dimensional
•’r-;
SADS; SCID; DIS; CIDI HDRS HDI j BDI-II •.>:.■ ZSDS
Estilo Entrevistas estructuradas Escala heteroaplicada Escala autoaplicada Escala autoaplicada Escala autoaplicada
Número ítems Más de 200 preguntas 17 + 4 21 20 20
Duración 30-120 minutos 20 minutos 15-20 minutos 10-15 minutos 10-15 minutos
Escala Síntomas presentes o Gravedad (0-2; 0-4) Gravedad de síntomas Duración (0-3) Frecuencia (0-3)
ausentes (0-3)
Marco temporal Episodios actuales o Última semana (o días) Última semana (o días) Última semana Última semana
pasados
Referencia Endicott (1978) Hamilton (1960,1967) BDI-I (Beck et al., 1978) Zung (1965) Radloff (1977)
BDI-II (Becket al., 1996)
Ventajas Uso de criterios Muy utilizada, alta Administración fácil, Buena validez Adecuada para pobla
diagnósticos operativos: fiabilidad interjueces, sensible al cambio, concurrente con otras ción general. Buena
SADS -* RDC buena sensibilidad muy utilizada, buena escalas, sensible a consistencia y especi
DIS -» DSM discriminación . cambios ficidad
CIDI -» CIE, DSM
Inconvenientes Extensa, exige entrena Consistencia no eleva Alta correlación con Baja validez discrimi Baja sensibilidad.

miento, validez concu da, peso alto para sínto ansiedad nante Centrada demasiado en
rrente moderada mas somáticos, poco estado de ánimo
uso con población no
clínica
Puntos de corte
No depresión 0-6 0-9 20-35 0-15
Ligera 7-17 10-18 36-51
Media — 18-24 19-29 52-67
Grave 25-52 30-63 68-100
SADS = Schedule f o r Affective D isorders a n d Schizophrenia («Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia») (Spitzer y Endicott, 1978).
SCID = Structured Clinical Interview f o r DSM-III-R («Entrevista clínica estructurada para el DSM-II1-R») (Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1998).
DIS = D iagn ostic Interview Schedule («Entrevista diagnóstica») (Robins y Heizer, 1991).
CEDI - C om posite International D iagn ostic In terview («Entrevista diagnóstica internacional») (OMS, 1993).
HDRS = H am ilton R ating Scale f o r D epression («Escala de evaluación de Hamilton para la depresión»).
BDI = B eck D epression Inventory («Inventario de depresión de Beck»),
ZSDS = Zung Self-Rating D epression Scale («Escala de Zung para la autoevaluación de la depresión»).
CES-D = C en ter f o r E pidem iologic S tu dies-D epression Scale («Escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos»).
a ) Entrevistas diagnósticas estructuradas siga los pasos de los criterios diagnósticos;

y sem iestructuradas M uñoz y Vázquez (2002) el lector puede enconé
una útil guía sistem ática para la exploración,
El principal método de evaluación de la depre diante preguntas abiertas durante la entrevista, (j
sión es la entrevista en cualquiera de sus m odali síntomas que configuran el cuadro de depresión
dades (estructurada, sem iestructurada o abierta). yor (así como de la mayoría de los trastornos tnejf
M ediante la entrevista, podem os obtener una des tales) según el sistem a diagnóstico clasificatorjf
cripción detallada de cuáles son las manifestaciones DSM-IV-TR (véase CD-Rom). g
clínicas de la depresión, generalm ente, desde una No siem pre resulta fácil obtener información (f
perspectiva categorial. En muchos casos, la entre una persona deprimida. Su frecuente falta de interés
vista a otros inform antes resulta de gran utilidad y de motivación puede extenderse también a la e |
para la obtención de inform ación que por diversas trevista, haciendo, a veces, com plicada la explor^ff
razones el paciente no puede dar (debido a la gra ción. Además, hay que tener en cuenta que algunp¡|
vedad de su sintom atología, sesgos al informar so sesgos cognitivos y em ocionales de los paeiengjfl
bre determinados aspectos, como las relaciones in pueden teñir negativamente la inform ación que pf$|.
terpersonales, dificultades de memoria, etc.). porcionan. Por ejemplo, puede que empleen térrnii'l-
Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del clí nos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasadojf
nico, el em pleo de entrevistas estructuradas o se o, como hemos dem ostrado en estudios anteriores^!
m iestructuradas (con un guión y una pauta clara de que tiendan a recordar m ejor lo negativo que lo pe-f-
exploración) ha dem ostrado ser más útil que el uso sitivo (Matt, Vázquez y Cam pbell, 1992), de modot
de entrevistas abiertas. Aquellas entrevistas propor que la inform ación que nos proporcionan puede e | |
cionan una inform ación psicopatológica detallada tar m arcada por ese velo de tristeza y pesim ism o
del paciente, increm entan la fiabilidad del diagnós Por todo esto se requiere que el entrevistador seapa i
tico efectuado y pueden proporcionar diagnósticos ciente, em pático y sensible a la información verbal|
categoriales formales. En el ám bito de los trastor y no verbal del sujeto. .. .
nos del estado de ánimo, señalaremos algunas de las En la form ulación de las preguntas clínicas, ají
entrevistas estructuradas más relevantes conducen recom endable em plear sinónim os que se adecúen||
tes a diagnósticos categoriales D SM o CIE. Aunque diferentes normas o estilos del lenguaje de diferenf|
algunas están diseñadas de tal modo que incluso per tes pacientes. Por ejemplo, puede ser útil pregunt^í
sonas no expertas puedan adm inistrarlas (DIS o sobre si ha sentido «depre», «tristón», «sin ganasíf
CIDI), obteniéndose índices de fiabilidad satisfac (triste, deprim ido, desesperanzado). En general éj'l
torios (Helzer et al., 1985), en otras se sigue nece recom endable evitar el em pleo continuo del térmi-|
sitando juicios clínicos sobre la presencia o no del no «depresión» como enferm edad externa ajena | ' |
síntom a y sobre su gravedad (PSE, SCID, SADS). control del paciente («tengo una depresión»); seí
U na de las típicas limitaciones de estas entrevistas consideran mucho más adecuadas todas las forra®!
es que no son especialm ente útiles para apresar as laciones que contribuyan a reconceptualizar el tras-|
pectos tan importantes como el estilo de interacción torno como algo transitorio relacionado con deter-|
personal del paciente, sus actitudes, la detección de minadas variables que el paciente puede modificar!
signos no verbales, conducta motora, aspecto per o controlar, aunque sea parcialm ente. Por otro lado,|
sonal, etc., todos ellos inevitablemente presentes du y aunque no hay mucha investigación diagnóstica aF|
rante una entrevista y, a veces, necesarios para for respecto, en el caso de los hombres — tanto jóvenes!
m ular un diagnóstico. como mayores—■puede ser adecuado insistir en sin-1
Como no siempre es fácil em plear estas entre tomas y quejas somáticas para explorar el estado de|
vistas (algunas exigen entrenam iento y, en general, ánimo, pues, más que el propio estado de ánimo,!
suelen llevar bastante tiempo), una alternativa pue esas quejas, y también síntomas como irritabilidad,!
de ser efectuar una entrevista semiestructurada que estallidos de ira, conductas de agresividad y de abu-|
■- i
O Ediciones Pirámi$:í/
p j^ d 'tín iia , suelen ser el motivo de consulta más va su nombre. Beck elabora una escala con sínto
el caso de depresiones m asculinas mas heterogéneos y muy descriptiva del nivel sin
ifíijjlIf^.Leimkuhler, 2 0 0 2 ), lo que, por cierto, pue- tomático. Aparte del prestigio incipiente de su autor
B K v o c a s io n a n d o que la depresión m asculina en el ámbito de la naciente terapia cognitivo-con-
f llttg lin e n te infradiagnosticada. ductual, una de las razones de su éxito fue que, has
^ P f l f e pregtintas deben ir de lo más general a lo ta 1978, la escala tuvo una libre circulación, sin edi
'%ticular. Un buen m étodo es com enzar por tor, lo que la convirtió en un instrumento sencillo,
if ^ in ta s abiertas del tipo «¿Cómo le van las cosas gratuito y de fácil acceso que ha hecho que, en
Hllfe^'7» o «¿Cómo le van las cosas en el trabajo?». España, sea la escala psicopatológica más usada en
ep í,;n tin u ació n deben efectuarse preguntas más es- psicología clínica (M uñiz y Fernández-H erm ida,
visivflcas que incluso pueden seguir ordenadamente 2000). A esta escala la siguió, en 1965, la SDS de
m %sqLiema diagnóstico como el del DSM -IV (véa- Zung. En los últimos 25 años no ha habido desarro
fifeD -R om )- Las primeras cuestiones deben cen- llos realmente innovadores en cuanto a Jas medidas,
’Vtfarse imprescindiblemente, en el estado de animo con la excepción de algunas revisiones más o menos
* en anhedonia (pérdida de interés y de disfrute
^ l a a fondo de escalas ya publicadas (por ejemplo, la
^ fyjbre actividades que antes resultaban gratificantes). aparición en 1996 del BDI-II).
fe’Vgjias respuestas a estas dos cuestiones son negati- Hay diversos cuestionarios y escalas de rápida ad
|f">vas, es muy poco probable que se trate de un proble- ministración y con índices de eficacia muy parecidos
£ <?nia'depresivo. De hecho, muchas entrevistas diag- (véase una amplia revisión de sus características téc
f e nósticas (por ejemplo, D1S, CIDI, PRIME-MD, etc.) nicas y psicométricas en Vázquez y Jiménez, 2000).
iJVgmpleañ estas dos cuestiones como elem entos de Casi todas las escalas y cuestionarios evalúan la gra
prueba para continuar o no con la entrevista sobre vedad de los síntomas en varios puntos (normalmente
| l sípdromes depresivos. utilizando entre tres y cinco niveles de intensidad).
Estos instrumentos suelen diferenciarse entre sí no sólo
b) Evaluación de síntom as y variables por la diferente cobertura de síntomas que ofrecen, sino
É asociadas: escalas y cuestionarios 2 también por los distintos parámetros de medida que
utilizan: intensidad, frecuencia o duración de los sín
\ Detectar la presencia de un síntom a psicopato- tomas. Es muy importante señalar que las escalas sim
lógico determinado no es muy difícil. El verdadero plemente registran lo que es común a todos los pa
,l problema se plantea cuando se trata de evaluar su cientes, pero no la información idiosincrásica necesaria
< gravedad y su impacto en la adaptación vital del pa- para el tratamiento (Hamilton, 1987). Para esto se ne
cíente Aquí es donde las escalas, sean de observa- cesita recurrir a otros tipos de información comple
i cion, autoaplicadas o elaboradas ad hoc por el pro- mentaria (entrevista, medición de variables relaciona
'l pío terapeuta, ofrecen su principal aportación. El das, análisis funcional, medidas ad hoc, etc.). •
antecedente de las escalas m odernas se sitúa en Hay dos grandes tipos de instrumentos de evalua
■1961, con la creación por Beck de la escala que lle ción de ¡a depresión: escalas heteroaplicadas y esca-
Existen algunas fuentes interesantes de información sobre FAES (http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/), en donde pue
instrumentos de evaluación disponibles en castellano y en otros den encontrarse fichas técnicas de muchos instrumentos clíni
( idiomas. Cabria destacar las recopilaciones de Comedie et al. cos traducidos, así como la reproducción de éstos (también dis
(1995), Muñoz et al. (2002) y Gutiérrez et al. (2003), en donde ponible en CD-Rom). En inglés se puede destacar la recopilación
el lector puede encontrar datos psicométricos y, en ocasiones, la efectuada por la American Psychiatric Association Task Forcé
reproducción de los instrumentos. Otras buenas fuentes de in (2000), la de Isaac et al. (2002) y, anteriormente, el clásico de
formación sobre instrumentos en psicología clínica son los ma Robinson et al. (1991). En el caso específico de la depresión,
nuales de Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000). cabe desLacar el libro recopilatorio de instrumentos de Nezu
Igualmente destacable por su utilidad es la página web de la et ai. (2000).
106 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
las autoaplicadas. En las primeras, el clínico es quien TABLA 3.10

evalúa la gravedad del sujeto, mientras que en las se Porcentaje con que contribuye a la puntuacíd}
gundas es el propio sujeto quien lo hace. Ningún pro
teórica total cada tipo de síntoma en diferente
cedimiento es en sí mismo mejor que el otro, y de he escalas de depresión '
cho ofrecen resultados de eficacia similar (Lambert (Vázquez, 1995; Vázquez y Jiménez, 2000) |
et al., 1986). Las heteroaplicaclas (como la escala de •S:
Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar BDI HDRS CES-D
en personas poco colaboradoras, con dificultades de ííS .S ín to m a s '-sí :■(Beck) ' (Hamilton) ; i¡
concentración o con problemas para entender el len ■{i i
guaje' escrito. Además, son útiles cuando, por cual Estado de ánimo 9 8 40 $
quier razón, no se quiere saturar a un sujeto con tests Vegetativos 29 28 10 35;
de lápiz y papel. Asimismo, pueden evaluar mejor que
Motores 0 12 10 5: $
los instrumentos autoaplicados algunos síntomas de
valoración más dificultosa: síntomas somáticos, psi- Sociales 5 8 15 0
comotores, nivel de introspección, etc. Por el con Cognitivos . 52 28 20 35
trario, las aiirouplicadas son muy útiles porque se pue ‘I
Ansiedad 0 16 0 5
den utilizar de modo repetido, proporcionan informa
ción sobre la propia visión del paciente y son fáciles Irritabilidad - -5 0 5 5
y económicas en general. Uno de los problemas de los
instrumentos heteroaplicados es que pueden tener ca Estado de Incluye tristeza, falta de alegría. cuali<j¿fWI
ánimo: distinta del estado de ánimo, lluro y vari!
bida los sesgos del clínico. Por ejemplo, puede haber ción diurna. m
problemas como la presencia de «efectos de halo» por Vegetativos: Incluye trastorno de sueña, cambio en
la impresión general que ofrece el paciente, evitar dar tico, cambio de peso, pérdida de libido, ■: 'CH
puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente la treñimiento y fatiga. fL lf íWI
-Motores: Incluye agitación, retardo e inquietud mototjl- fim \
gravedad de un síntoma a partir de la gravedad obser Sociales: Incluye aislamiento e incapacidad de fun I | |
vada en otro, etc. Hamilton (1987) incluso indica ses
gos en función de la experiencia del clínico: los más Cogniíivos:
cionar en el trabajo o en ¡jiras larcas.
Incluye pensamientos de desesperanza e uv|. silfi
i
jóvenes e inexpertos tienden a dar puntuaciones ele defensión, de suicidio, de enfermedad, (j¡¡ fd,*!
vadas de gravedad en las primeras sesiones y luego culpa, así como falta de conciencia de en ? 1' ¡mf
termedad e indecisión.
tienden a dar puntuaciones muy bajas en sesiones pos Ansiedad: Incluye ansiedad psíquica, somática y fóbiq¡ bla,
teriores, por lo que el paciente presenta amplias me Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia uní]: I #1
jorías un tanto ficticias. En cuanto a los problemas de mismo como hacia los demás. • ,
las autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los típicos
sesgos de los tests de lápiz y papel (sesgos de aquies La elección de un instrum ento concreto puf PUS:
lóri
cencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debi de efectuarse más con base en preferencias teóri
dos al estado anímico del sujeto, etc.). ptet:
cas, facilidad de aplicación, tipos de síntomas cubier
En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e tos, etc., que por diferencias fundamentales en su.
inconvenientes que.el clínico ha de evaluar previa fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere daf
mente a su utilización. Para facilitar el uso de estos mucho peso a los síntomas físicos, puede ser coa-
instrumentos, adjuntamos información sobre sus ca Id i
veniente el uso del «Inventario de depresión de
racterísticas más importantes y sobre los puntos de
corte preferibles para determinar la probable exis
Beck» (Beck Depression inven tory. BDI) (véase ta Ii pflt<
bla 3.10). Si no se desea o no es posible que el pa-| pent
tencia o no de un cuadro depresivo y sus corres d en te complete por sí mismo un cuestionario, en í oli
pondientes niveles de gravedad ( véase tablas 3.9 y tonces un instrumento de valoración clínica comola!' Te-
3.10; tam bién V ázquez y Jim énez, 2000; Bas y «Escala de evaluación de' Hamilton para la depre ¡ liijf
Andrés, 1996a, b; Comeche et al., 1995). sión» (Hamilton Rai big Scale fo r Depressimi, HDRS)í r
h
lidie iones Pirúm ^.f:
f;
—
lü iü l
r la p r u e b a de elección. Si se desea cuanti- 4 .2 . M é to d o s d e e v a lu a c ió n de fa c to re s

m J ’vp<^ S un m o d o muy sencillo y muy poco intrusi- d e v u ln e ra b ilid a d , p re c ip ita n te s
%v s ta d o de ánimo, puede bastar con una escala y d e m a n te n im ie n to d el tra s to rn o
i j í P w ^ c a v i s u a l (Sanz, 2001) o em plear sencillas
En la tabla 3.12 indicamos aquellos instrum en
1 s tipo Likert (Vázquez y Jiménez, 2000).
tos que nos parecen de mayor utilidad para la iden
^ a naüe uso cuestionarios en la clí- tificación de factores de vulnerabilidad asociados a
¡5 eS el de c u a n t i f i c a r la patología en los men-
la depresión, así como de factores que pudieran con
?1Ca ¿os parám etros, tam bién se pueden em plear
tribuir a su aparición y mantenimiento.
I r ^ a u te la y a modo de cribado diagnóstico ( s c r e e -
i para detectar posibles casos. Por ejemplo, el
¿e p ru e b a s sencillas de cribado puede ser im 4 .3 . E v a lu a c ió n d e a s p e c to s re la c io n a d o s
itan te para efectuar evaluaciones rápidas y efi- c o n la p la n ific a c ió n d el tra ta m ie n to
íentes en atención prim aria, donde, de acuerdo En el CD-Rom mostramos una serie de pregun
n un extenso estudio transcultural en 14 países
tas dirigidas a la exploración de diferentes aspectos
f e f l e v a d o a cabo por la OM S, se estim a que, por tér-
de interés a evaluar relacionados con la planifica
l'raino medio, un 10 por 100 de las personas que
ción del tratamiento. Las preguntas que se plantean
;-;fûden a consultas generales de atención prim aria
.ôresentan un trastorno depresivo diagnosticable, son sim plem ente una guía para el terapeuta sobre
5 ' ^"'rlo que supone una cifra m uy superior al número los aspectos que sería útil conocer, sin necesidad de
" '^ p e r s o n a s deprim idas tratadas p o r especialistas hacerlas todas explícitas (lo que podría llevar a un
«interrogatorio» interm inable al paciente).
rV rde s a l u d mental (Ü stiin y Sartorious, 1995).
'W .iEn términos generales, el uso de tácticas de cri
bado parece ser beneficioso en aquellos casos en los 5. A N Á L IS IS F U N C IO N A L
’que el paciente general presenta una historia pasa- D E U N C A S O C L ÍN IC O
da.de depresión, síntomas somáticos inexplicables y
otros problemas psicológicos, como abuso de sustan M aría G. es una joven de 29 años de clase so
cias, enfermedad crónica, ansiedad generalizada, etc. cioeconóm ica m edia, trabaja de adm inistrativa en
Este tipo de estrategias, aunque no tienen valor diag una multinacional, aunque actualmente, desde hace
nóstico directo, sí resultan eficaces para descartar, cuatro m eses, m antiene una interrupción laboral
con una alta probabilidad, aquellos casos en los que transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler des
no hay trastorno depresivo. En caso de que el cri de que se separó de su pareja hace un año.
bado inicial sea positivo, nunca se garantiza la pre
sencia del trastorno, sino que exige la necesidad de Exploración inicial y comunicación no verbal
llevar a cabo una exploración y evaluación más pre
cisa, recomendando el em pleo de entrevistas diag Orientada en el tiempo y en el espacio y con as
á« pecto adecuado (aparente buen cuidado de sí misma).
i ,l> nósticas con el fin de discrim inar y explorar la au
eí: Durante la entrevista, se sienta en una postura decaí
sencia o presencia de determinados tipos de trastornos
.depresivos (depresión mayor, distimia, etc.). da, distante de la terapeuta, habla con voz apagada y
En la tabla 3.11 se presentan diversos instru m uestra una fuerte labilidad emocional, por la que
mentos que pueden resultar de utilidad para la ex constantemente pide disculpas («lo siento mucho, no
ploración de estos aspectos más específicos señala puedo hablar de ello sin ponerme fatal, lo siento...»).
dos. Es im portante insistir en que la elección última
de los instrumentos y métodos para evaluar el pro M otivo de consulta y exploración
sintom atología
blema depende, en último lugar, de la decisión y cri
terios del clínico acordes con las hipótesis y objeti Cuando se le pregunta por el motivo de su con
vos planteados sobre el caso particu lar a tratar. sulta, refiere «estoy en un pozo del que no sé cómo
idt. © Ediciones Pirámide
À
TABLA 3.11
Métodos útiles para diferentes áreas de evaluación de síntomas y funcionamiento (véase apéndice en CD-Ron(
: - Instrumento Descripción
■ ............
sif!
Autorregistro de actividades diarias. * Evalúa todas las actividades que se realizan de forma
habitual durante la semana. 1§
. E
3
'T
..
«Escala de sucesos placenteros» (Pleasant Events • Evalúa frecuencia y nivel de agrado de una lista?
es.3 ':•- -
O Schedule; MacPhyllamy y Lewinsohn, 1982). extensa de actividades. ÍS
a• >
«
■.& ■ Autorregistro: Emociones-Pensamientos. • Evalúa la situación, la reacción emocional y 1q3
pensamientos negativos presentes en ella.
«Cuestionario de pensamientos automáticos» • El ATQ-N evalúa 30 pensamientos negativos)
(Automatic Thoughts Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P; automáticos. Evaluación en 5 puntos de la frecuencia;
Hollon y Kendali, 1980, y Ingram y Wisnicki, 1988). durante la última semana. Muy utilizada en clínicaé*
«>■ investigación. 4
*’S■5 ‘. • El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo positivo, i
o
« . • «Escala de desesperanza» (Hopelessness Scale, HS; * 21 ítems de Verdadero/Falso respecto a actitudes detí
ca
a)
L* Beck et al., 1974). paciente sobre el futuro. 5
• Muy utilizada. Buen predictor de suicidio. ¡J
«Escala de ideación suicida de Beclc» (Beck Scale fo r • Evalúa ideación suicida. 1
Suicide Ideation; Beck y Steer, 1991).
Recomendamos el empleo de pruebas ad hoc (por • Evaluar la presencia de insomnio (temprano, medio"
psicofisiologica
ejemplo, autorregistros) elaboradas por el clínico para o tardío) o hipersomnia, así como su grado de Ínter-';1
ferencia. )■
Área
la evaluación de áreas relevantes, como patrón de

sueño, patrones de alimentación, etc. • Evaluar alteraciones en el apetito, así como su grado'
de interferencia.
• Evaluar otras áreas (por ejemplo, relaciones sexuales).
«Escala de afecto positivo y negativo» (Positive Affect • Evalúa la frecuencia de distintas emociones tanto
and Negative Affect Scales, PANAS; Watson, Clark y positivas como negativas. ■'
Tellegen, 1988).
Diario emocional. • Evalúa los contenidos emocionales de cada día y a!
qué situaciones aparecen asociados. II..
O •-, «Escala de autoinforme de la adaptación social» (Social • Evalúan distintos aspectos relacionados con el' ii
,1 Adjustment Scale Self-report, SAS-SR; Weismann y funcionamiento cotidiano, aunque hay algunas dife
Bothwell, 1976). rencias: ■
.°
*G v' . «Escala SF-36» (36-item Short Form Health Survey;
s — La SASS y la SAS-SR examinan específicamente
.a .- - . Ware y Sherboume, 1993). el funcionamiento social y familiar, así como el
tu trabajo y la economía.
'ra «Escala Sheehan de discapacidad» (Sheehan Disability — La «Escala Sheehan de discapacidad» es la más
£ ;
'< , Scale; Sheehan et al., 1996). sencilla: el paciente ha de evaluar su funciona
miento laboral, social y doméstico.
«Escala de au toe valuación de la adaptación social» — La escala SF-36 es intemacionalmente usada, ve
(Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS; Bose cubriendo aspectos globales de funcionamiento i f
a?
et al., 1997). debido a problemas físicos o emocionales. Como ' fi j>
la escala Sheehan, evalúa aspectos más bien
generales y no sólo de funcionamiento social. &
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. ----,/0 ■ :-- Areas de evaluación y características
ij ¿ t í " ', ] ¡ « i n v e n t a r i o d e estilo personal» (Personal Style "Evalúa los estilos de sociotropía y autonomía.
} ~¡nventory, PSI; Robins et al., 1994).
¡J « E s c a la d e a c titu d e s d is f u n c io n a le s » (Dysfunctional ■ Grado de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos
I¡llwí Attitudes Scale, DAS; W e is s m a n yBeck, 1978). generales absolutistas basados en Beclc y Ellis.
; \ de estilos de
^ C u e s tio n a rio respuesta» (Response • Evalúa dos estilos diferentes de respuesta ante la
• V-% Styles Inventory; Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991). tristeza: rumiación y distracción.
i ^ « In v e n ta rio de afrontamiento ante la depresión» * Evalúa el estilo de afrontamiento específico ante la
i m (Coping Inventory o f Depression; Vázquez y Ring, depresión. El sujeto ha de indicar la. frecuencia con
-i M
í’CS'j® 1996)- que utiliza .una serie de actividades para aliviar el
estado de ánimo deprimido y la eficacia percibida de
cada actividad.
SC" «Escala de contrariedades y satisfacciones» (DeLongis
Wk * Evalúa dificultades y satisfacciones cotidianas.
■-gg,-s -2«;
C Si.' et«Escala
'a a S 1! ' al., 1988).
multidimensional de apoyo social percibido» • Evalúa el apoyo social percibido relativo a familia,
; S g ; ¡ j , (Multidimensional Scale o f Perceived Social Support, amigos y otras personas significativas.
MSPSS; Ziraet, Dahlem, Ziraet, y Farley, 1988).
'salir, m e siento m uerta en vida». Este sentimiento 2 0 0 2 ), más allá de lo que ella ha referido espontánea
| rV{le,,acompaña desde hace aproxim adam ente año y mente, encontramos que el estado de ánimo triste y
s!®§tÍdio, en relación con conflictos en su pareja, de la la falta de motivación se acompañan de un estado de
que finalmente acabó separándose por iniciativa de irritabilidad manifiesto en sus relaciones interperso
|ffjj/«Durante seis meses estuve intentándolo todo nales casi constantemente: se siente molesta por cual
jipara que nuestra relación saliera adelante.» A partir quier comentario de los demás cuando intentan ani
¡§§|de la ruptura se sintió «hundida», se encerró en su m arla, pero tam bién cuando siente que los otros
|(^casa, no cogía el teléfono porque no sabía cómo ex- «evitan el tem a y no quieren hablar de ello».
•í^plicárselo a su fam ilia y amigos, manteniendo, sin Reacciona con rabia hacia sus amigos, todos con pa
"líémbargo, su actividad laboral, aunque con dificul- reja, y se siente incomprendida por ellos cuando la
í'Jadés, hasta hace aproxim adam ente cuatro meses, invitan a salir. Aunque se siente apoyada por ellos,
„‘cuando, con motivo de su aniversario, llamó a su ex también percibe un m ayor aislamiento progresivo.
’ pareja y percibió «nada más que frialdad por su par Explorando el deseo de morir que manifiesta, re
te». Desde entonces, prácticam ente no sale de casa, fiere que a veces le encantaría dormirse y no volver
i llora constantem ente, no siente ganas de nada a despertar. En ocasiones incluso ha pensado en qui
—«sólo de morirme»— ■,no puede evitar darle vuel tarse la vida, «pero me da demasiado miedo el dolor
tas a los errores que cometió en su relación, a qué y, además, creo que no está bien, no podría hacerlo».
hizo mal para que su relación fracasara; «algunas Las dificultades laborales se relacionaban con pro
veces no entiendo por qué ocurrió, otras pienso que blemas de concentración, que se mantienen, provo
es normal: cómo me iba a querer». cados, en parte, por pensamientos intrusivos sobre
Continuando la exploración de síntomas, siguien qué hará él o dónde estará en ese momento. En cuan
do un esquema de entrevista basado en el listado de to a los síntomas fisiológicos, presentó insomnio de
síntomas descrito en el DSM-IV (Vázquez y Muñoz, iniciación (entre dos y tres horas) en el período de
conflictos con su pareja y en el mes posterior. Estos m ente a las razones por las que su pareja no
problemas para dorm ir han reaparecido en los últi cionó y fue un «absoluto fracaso».
mos meses. En este mismo período, ha notado que Su modo de relacionarse es sumiso, y m aniiw j
com e más de lo habitual, lo que le ha hecho ganar una excesiva dependencia con respecto a sus más Wi|
peso. Se siente peor con ese aumento de peso, si bien gados. A este respecto, se puede inferir, a partir del diS
no presenta distorsión alguna de la imagen corporal, curso de la paciente, la imposibilidad de sentirse ygjjl
ni ningún otro síntoma propio de los trastornos ali sa sin el apoyo de personas importantes del ento¿|f
mentarios. Siente una casi permanente sensación de Sus problemas de concentración y la intensidad®
inquietud, que en ocasiones ha venido acompañada su respuesta emocional le dificultan enormemente r l
de vómitos espontáneos después de las comidas. solver cualquier problema por pequeño que sea, lo cuff
Su autoestima se encuentra claramente deteriora no hace sino favorecer su sensación de indefensiój
da: refiere que con él se sentía segura y su vida tenía
un sentido. Ahora sin él siente que no es nadie. Siente A ntecedentes personales y familiares
que con esta ruptura ha decepcionado a su familia, ha Revisando antecedentes personales y familiares'de
sido un golpe para todos, y piensa que, aunque no se paciente, no se encuentran problemas psicológicos p
lo digan, la ven como la fracasada de la familia. vios («en mi casa todos somos muy felices, bueno,
En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza es éramos hasta esto»). María nunca se había sentido ar
pecialmente sentimientos de tristeza, fracaso, deses tampoco ha presentado épocas de una especial actiy»
peranza, vacío, culpa y un intenso autodesprecio. Con ción o euforia que hagan pensar en un trastorno bipolai
respecto a su ex pareja, encuentra dificultades para
describir lo que siente por él: «sólo ganas de llorar y H istoria del problem a
que le quiero». En la tercera sesión, comienza a refe
Consultó previamente con un terapeuta cuando co|
rir sentimientos de rabia por el daño que le ha hecho,
menzó a tener problemas en la relación, «pero no ni|
sintiéndose a la vez culpable por esa emoción.
sirvió para arreglar mi relación, que era lo que yo que-''
Analizando parámetros asociados a la sintomato-
ría». Durante el período de conflictos con su parej|!
logía, M aría describe cóm o sus peores mom entos
estuvo tomando ansiolíticos pautados por su médico:’
coinciden con las ocasiones en las que ha intentado
de atención primaria, que introdujo un anddepresivoí
comunicarse con él «sin ninguna respuesta por su par
ante la ruptura. Percibió una leve mejoría en su ánimoj’
te» y aquellas situaciones sociales en las que, forzán
sin cambios en la sintomatología a los seis meses deí
dose a salir, se encuentra sola sin él y no sabe cómo
inicio de tratamiento farmacológico, cuando le pidió?
reaccionar. Ha comenzado a evitar estas situaciones
a su médico que le retirara la medicación, lo que sf
especialmente durante los últimos cuatro meses.
realizó de forma paulatina. No notó empeoramiento!;
Listado de problemas posterior relacionado con el abandono de la medical
ción. Explorando la demanda, ante la pregunta de po§
Intentando concretar un listado de problemas ac qué consulta en este momento, María describe cómo,
tuales, M aría plantea como problem a principal que en los últimos cuatro meses ha sentido que «se que
no puede vivir sin él, añadiendo, en segundo lugar, daba sin vida» y no quiere seguir así.
la incapacidad para concentrarse y trabajar en este
momento y, relacionado con ello, los problemas eco Otros aspectos relevantes para la intervención
nóm icos em peorados por la situación de ruptura.
La atribución que realiza del problem a es pre
Análisis de factores asociados a inicio dom inantem ente interna y estable, en estrecha reía-;
y/o m antenim iento del problem a ción con su baja autoestim a («lo pienso y llego a la;
conclusión: incluso tuve suerte de estar con él cua-J
El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en tro años, ¿cómo me iba a querer si a su lado no val
la em oción y rumiativo, dando vueltas constante go nada?»). Sólo en ocasiones se plantea que él no
© Büicionc.s PirámidB
su i
illl La evaluación de la depresión en adultos / 111
iti f i c i e n t e para «salvar su pareja», pero des-

4 !;,.'ìo wslente mal por planteárselo, porque «siem
Diagnóstico
" i d o n111^ bueno conm igo y ha demostrado Se diagnostica un trastorno depresivo mayor se
á-mucha paciencia». gún los criterios diagnósticos DSM-IV-TR, debido
¿g reactancia es muy bajo (excesiva de- a que cum ple los criterios sintom atológicos de un
-«8Sm v- , , , . . .
ja de la terapeuta desde el inicio: preocu- episodio depresivo mayor, a la vez que se da una al
0 ? c o n s t a n t e por si contesta bien a las pregun- teración grave en el funcionamiento psicosocial (de
t §P10
- ¿ n s a c i ó n de que acude a terapia para que «le terioro de las relaciones e interrupción de la activi
¡ S f lo q u e tiene que hacer») dad laboral) y se excluyen otros trastornos mentales
"£orno recursos positivos, se observa una buena red y biológicos. Además, haber superado los dos me
ovo social, a pesar de algunas dificultades ac- ses de duración desde el suceso desencadenante,
^ en relación con su estado de ánimo, una alta ca- junto con la intensidad de los síntomas, excluye el
“ cidad de introspección, que si bien puede influir ne- diagnóstico de un trastorno de adaptación.
Pfjám ente en su estilo mmiativo también facilita los Se dispone de los resultados de una analítica re
ûtorrsgistros solicitados en el período entre sesiones ciente incluyendo datos hormonales, con resultado
^ la c a p a c i d a d de la paciente para reevaluar positiva- negativo para indicadores patológicos. No consume
<Diente la posibilidad de aprender a vivir «más sola» sustancias psicoactivas (incluyendo alcohol) ni es
V«siempre he estado muy pendiente de los demás, por fumadora.
' 'eso quiero seguir viviendo sola a pesar de las dificul
tades económicas: es un reto que tengo que superar»). Form ulación del caso y devolución
‘ La alianza terapéutica establecida es buena, y la
motivación para el cambio, alta. En la formulación del caso se parte de un modelo
de vulnerabilidad-estrés, planteando como factor de
Evaluación dim ensional sencadenante la ruptura y como factores de vulnerabi
lidad y mantenimiento la excesiva dependencia que ella
La paciente completó el cuestionario BDI (pun- misma plantea y que se evidencia en el nivel de socio
f’. ’tuación = 31, Depresión grave), para obtener una lí- tropía y en el estilo mmiativo observados (perpetuación
ft'nea base de gravedad de los síntomas, y varios cues- de pensamientos negativos). Algunas consecuencias
& tionarios para valorar variables de vulnerabilidad: el de los síntomas depresivos, como la irritabilidad o
*¿-cuestionario PSI (Sociotropía = 115, alta; Autonomía la pasividad, generan diversos problem as (sobre
65, normal), y para valorar estilos rumiativos: el todo a nivel interpersonal y laboral) que mantienen
‘ RRS (Puntuación = 63, alta). e intensifican la sintom atología (véase figura 3.1).
Se emplearon durante el proceso de evaluación di En la entrevista de devolución se reform ula la
ferentes autorregistros; la paciente completó un auto- demanda, revisando este modelo para plantear las
' rregistro diario de sus actividades y su estado de áni- soluciones posibles: a pesar de que la prim era solu
: .mo, así como patrones de sueño y comida durante las ción planteada por M ana es «volver con él», puede
. dos primeras semanas. Además, se le pidió que com- ser más positivo y saludable, a largo plazo, trabajar
- pletara durante una de las semanas otro autorregistro de los aspectos que la han convertido en vulnerable
í situación-emoción-pensamiento. De esta forma, se ante esa pérdida.
. 'Confirmó que su nivel de actividades era muy bajo, es En la tabla 3.13 se resume el proceso de evaluación
pecialmente de actividades gratificantes. El empleo de seguido en la conceptualización del caso clínico que
estas medidas nos permitió observar que los peores días presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso
eran aquellos en los que hablaba con su ex novio y en de evaluación inicial nos permiten establecer una re
: los que no salía de casa en todo el día. Se confirmaron lación funcional entre los distintos factores que con
todas las informaciones recogidas durante la entrevis tribuyeron a la aparición y mantenimiento del proble
ta y se tomaron parte de los datos como línea base. ma que presentamos (véase tabla 3.14 y figura 3.1).
TABLA 3.13
Esquema del proceso de evaluación empleado en el caso clínico de M. G.
Objetivos de la evaluación Estrategias de ¿valuación empleadas Resultados de la evaluaciói
J. Exploración de síntomas: BDI. • Presencia de sintomatología d e p re siy á

Entrevista clínica diagnóstica • BDI = 31 (depresión grave).
a) Conductuales. (Vázquez y Muñoz, 2002). • Disminución significativa
b) Cognitivos. Autorregistro de actividades actividades.
c) Psicoñsiológicos. diarias. • Frecuencia alta de pensamienti
cí) Emocionales. Entrevista clínica general (Wilson automáticos negativos.
et al., 1995; Bas y Andrés, 1996a; • Insomnio de iniciación. ^
Muñoz, 2003). • Aumento de apetito. §¡
Autorregistro de patrones de sueño • Alta frecuencia de emoc¡otie$
y de alimentación. negativas y baja/ausente de emo
PANAS. ciones positivas.
2. Diagnóstico multiaxiai. Entrevista clínica diagnóstica Eje I: Trastorno depresivo mayor.
(Muñoz y Vázquez, 2003; APA, Eje II: Ningún diagnóstico.
2000 ). Eje IH: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos ai áma socr
área laboral y económicos.
3. Análisis de la demanda. Entrevista clínica general (Wilson Se requiere una reíormulación d
et al., 1995; Muñoz, 2003). objetivo del tratamiento.
4. Historia del problema. Véase descripción del caso.
5. Consecuencias en el Entrevista clínica general (Muñoz, Aislamiento social y baja laboral
funcionamiento psicosocial. 2003). temporal.
Autorregistro «Emociones-Pensa
6. Análisis de factores asociados al mientos» (véase Apéndice). Véase análisis funcional y formu
inicio y/p mantenimiento del pro Cuestionario de estilo rumiativo (RRS). lación (tabla 3.14).
blema. Estilo personal (PSI): Sociotropía/
Autonomía.
7. Características del paciente y su Entrevista clínica general (Wilson Atribución causal interna sobre la‘
contexto relevantes a la com et al., 1995; Muñoz, 2003). causa del problema, locus de
prensión y tratamiento del caso. control externo sobre la solucióit
del problema, estilo pasivo de
afrontamiento y baja reactancia.
Recursos positivos: apoyo social'
elevado, alta capacidad de intros--
pección, alta motivación al cambio,
Formulación del caso y entrevista • Integración de la información Véase análisis funcional y formu
de devolución. obtenida. lación (figura 3.1).
9. Evaluación del proceso • Evaluación cuantitativa mediante
terapéutico. el empleo de medidas repetidas
quincenales (por ejemplo, BDI).
10. Evaluación de la eficacia del • Evaluación cualitativa de la
tratamiento. percepción subjetiva de la paciente
sobre la mejoría y la consecución
de logros y la mejoría en el fun
cionamiento general.
• Evaluación del funcionamiento y
áreas afines.
© Ediciones Piramide
TABLA 3.14
Análisis funcional del caso clínico de M. G.
A ntecedentes Conducta problem a ■'■.Consecuencias
^ ¡ ¡ ¡ d e n t e s rem o to s A n iv el c o n d u c tu a l A c o r to p la z o
< M o d e lo m a t e r n o : e s t i l o r u m ia ti v o . — Discusiones con familiares y amigos. — Empeoramiento del estado de
' R u h tu r a d e l a r e l a c i ó n c o n s u n o v io . — Lloros. ánimo.
' E s tii o p e r s o n a l s o c i o t r ó p i c o . ■— Estar en la cama más tiempo del —• Culpa y sensación de falta de
' E s ti i 0 a t r i b u c i o n a l d e p r e s ó g e n o . habitual. control.
' g g tiio d e a f r o n t a m i e n t o p a s i v o . — Verbalizaciones acerca de su — Conflictos con familiares y
problema. amigos.
A ntecedentes p r ó x im o s — Imposibilidad de realizar tareas.
A n iv el co g n itiv o
a) E x te rn o s: A la r g o p la z o
— Rumiaciones constantes.
E s ta r e n l a c a m a p o r l a m a ñ a n a . — Pensamientos negativos sobre su
— Síntomas depresivos.
- g st a r s o l a f u e r a d e c a s a . futuro. — Aislamiento social.
_ N o s a l i r d e c a s a e n t o d o e l d ía . — Pensamientos autodevaluativos. — Incapacidad laboral.
- V a lo r a c ió n d e l a a c t i t u d d e s u e x — Dificultad para tomar decisiones.
n o v io . — Dificultad para concentrarse.
- E s ta r c o n o t r a s p a r e j a s . — Pensamientos relacionados con la
muerte.
-b) Internos
A n iv e l p sic o lisio ló g ic o
- P e n s a m ie n to s a c e r c a d e l f u t u r o s in
‘•su n o v io . — Aumento del apetito.
- R e c u e r d o s s o b r e s u n o v io . — Insomnio de iniciación.
A n iv e l e m o c io n a l-m o tiv a c io n a l
— Emociones de tristeza, desamparo,
rencor, culpa, desesperanza, fracaso,
vergüenza, autodesprecio e irritación.
— Anhedonia.
— Falta de reactividad ante las recom
pensas.
Figura 3.1.— Formulación del caso clínico de M. G.: Hipótesis de origen y mantenimiento.
En este capítulo hemos expuesto las guías de tades (algo no tan sencillo, pues con no pocaire'l
evaluación que, a nuestro juicio, deberían emplear cuencia estas dificultades pueden suponer bencfij
se para efectuar una exploración de la depresión di cios o com plicadas transacciones con otras perscuj
rigida hacia una interyencipn psicológica integral ñas) (Hagen, 2003) >
U na evaluación clínica com pleta de la depresión Otro aspecto no suficientem ente tratado aqn iaI
exige no sólo efectuar un diagnóstico y una cuan- la evaluación de em ociones y cogniciones posi i
tificación de síntomas, para Jo que existe un am vas Es erróneo p resu p o n er que la eyaluaci i, J
plio caudal de instrumentos, sino, más importante de asp ecto s negativos (sín to m as, c o g n ic ió n ,
aún, efectuar una m inuciosa lista de problem as y em ociones ) exime de evaluar sus contrapar ti. i
d e.circu n stan cias que los m antienen, así com o positivas, y esto ha sido un enfoque muy limitadorl
ex p lo rar los factores de vulnerabilidad piesentes de la psicología clínica en general En cualqL il '
en la persona. Además, como hemos subrayado en caso,: estos aspectos positivos exigen una mte¿¡jj
varias ocasiones a lo largo del texto, la evaluación vención com pensatoria decidida, ya que la anhL !
de la depresión ha de prestar cada vez más aten d o m a es,. p ro b ab lem en te, la p ie d ra angular d {
ción, especialm ente desde los ám bitos más psi- , estos trastornos aním icos, y los programas;tei 3
quiátricos, a aspectos específicos de funciona ' péuticos futuros se centrarán, de forma más clang.
miento. M ás que al alivio de síntomas, hem os de 1en restituir las fortalezas y placeres que han sicjíí.
p restar atención a com o funciona la persona con atenuados por lo que retórica y convencionalmejf
depresión y cóm o ayudar a resolver esas dificu l te hem os venido en llam ar depresión. ; ’■V?
La evaluación de la depresión ^/j|
en el niño y el adolescente
VICTORIA DEL BARRIO1
1 IN T R O D U C C IÓ N a l p r o b l e m a Bowlby, mientras que el grueso de los marcos teó

;= ricos reinantes, como el psicoanálisis y el conduc-
¿ ‘¡- La depresión tiene su origen, como otras machas tismo, perm anecían, por muy distintas m otivacio
* patologías, en una disfunción de la regulación emo- nes, alejados de su estudio.
clonal. Todas las em ociones son adaptativas, inclu- En el caso del psicoanálisis, las razones eran teó
X so las negativas, siempre que se adecúen en oportu- ricas: la depresión es la pérdida de la autoestima del,
rádad e intensidad al estím ulo desencadenante. En yo, y el yo no se constituye hasta la adolescencia.
el caso particular de los niños, esta regulación es Por lo tanto, un niño no puede sufrir una depresión.
ñ
i]i eyolutiva y debe atenerse a los lím ites que son nor- En el caso del conductismo, por razones m etodoló
ínales en el período de desarrollo que el sujeto se gicas: al ser la depresión una conducta interiorizada,
encuentre y según unas pautas establecidas (D e l no cumple los requisitos de observabilidad requeri
Barrio, 2002). L a depresión es un desajuste en la re dos por esta orientación. Por lo tanto, no hay interés
gulación de la intensidad y duración de la tristeza, en el estudio de este tipo de alteración.
que se produce por muy diversos motivos tanto en El cambio de situación se debe, por una parte, al
adultos como en niños. ascenso de las posiciones cognitivas y al renovado in-
La depresión infantil (DI) ha sido una realidad . terés por la conducta interiorizada que conlleva di
V chas posiciones (como es el caso de Seligman); por
admitida por los expertos en psicopatología infantil
. .muy recientemente. Se podría precisar que 1975 ha otra, a que los estudios cuantitativos sobre alteracio
Sssidq una fecha crucial, puesto que a partir de ella han nes infantiles realizaban estudios factoriales en los
comenzado a crecer espectacularm ente los estudios cuales aparecían, una y otra vez, factores de depresión
" sobre esta perturbación, y la situación se mantiene (como es el caso de Akerson y Achenbach); y, por úl
así hasta nuestros días. En la base de datos de timo, a los. estudios de psicología comparada, como
Psyclnfo se pueden contar 30 trabajos en 1975 sobre es el caso de Harlow, que demostró que los primates
gel tema frente a 367 en el 2000 (Del Barrio, 2001). separados de sus madres presentaban conductas si
t v Con anterioridad la DI había sido tratada por pio- milares a las descritas por Spitz. Esto movió a admi
. ñeros que mantenían contra viento y marea su existir que si el animal podía presentar conductas «de
tencia, pero eran personas que no estaban dentro de primidas», tanto más podrían hacerlo los niños, por
la ortodoxia y se mantuvieron en posiciones perso- muy pequeños que fuesen y por muy incipiente la
■ nales m inoritarias, com o es el caso de Spitz y fase en la que se encontrasen en su desarrollo.
1 Universidad Nacional de Educación a Distancia (España).
® Ediciones Pirám ide

El primer paso concreto se dio en el IV Congreso tas fuentes que den sus perspectivas compleme“
de la Unión Europea de Paidopsiquiatras celebrado rias y analizar los diferentes contextos en los que
en Estocolmo en el año 1971. Por su parte, psiquia conducta deprim ida aparece. Esto último perrni'-
tras de prestigio, como Annell (1972) y M almaquist aislar, con m ayor facilidad, no sólo los ele'me
(1977), aceptaban, sin reservas, la existencia de la que pueden ser utilizados en el tratamiento del ¡
perturbación depresiva en los niños, estimulando, blema, sino sus desencadenantes.
especialm ente este último, la investigación y gene Por otra parte, hay que subrayar que la depre:
rando una serie de críticas al estado del tema. es una emoción, y, por lo tanto, su evaluación p
Proponían también soluciones tales com o generar de pretender cuantificar sus distintos componen'
instrum entos de evaluación, consensuar los sínto cambios somáticos, conducta motora y cognicio
mas relevantes para el diagnóstico de la depresión, El acceso a los prim eros se focaliza en medicio
precisar la cuantía del problem a y los factores de objetivas, los segundos por observación, heter '
riesgo más potentes, etc. Su plan dio sobrados fru formes o autoinformes, y la tercera sólo por auto'
tos entre todas las emociones infantiles. La tristeza formes.
y su forma patológica, la depresión, son, en la ac
tualidad, las más estudiadas, incluso más que la an
siedad, hasta el punto de que uno de los principales 3. A S P E C T O S B Á S IC O S A E V A L U A R
escollos en el estudio de la D I es poder tener en
cuenta todos los datos de los que se dispone. El prim er punto del apartado anterior recomí
da un acotam iento de lo que se ha de evaluar. E_
supone tener perfilado un concepto o, como se vi
2. O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IÓ N ne llamando, un constructo para subrayar su ca '
D E L T R A S T O R N O D E P R E S IV O IN F A N T IL ter artefactual. Lo anterior no siempre es sencillo
en ocasiones, toma su tiempo poder conseguir e
Los objetivos de la evaluación de la DI no pue meta. \ [
den ser distintos de los de cualquier otro proceso de N orm alm ente se produce una interacción entré^ ‘
evaluación psicológica, es decir, debem os llevar a el proceso evaluativo y el perfil o concepto dej
cabo una actuación que produzca el conocimiento constructo evaluado. La razón de ello es sencilla
más preciso posible con la m eta de conseguir los da Se parte de distintas concepciones en las que hay
tos suficientes que perm itan la cuantificación del elem entos sintom áticos, sindrómicos o categoriales
problem a y los elementos necesarios para poner en obtenidos de una experiencia limitada. A partir de
m archa la acción orientada a su solución. Para ello ahí se pone en m archa un proceso de evaluación.
se debe contar con unos requisitos básicos: Los datos obtenidos en ésta dan pie para hacer re-
form ulaciones más precisas del concepto de partí-1
1. Tener acotado el contenido del constructo a da y se hacen m odificaciones en evaluaciones fu-1
evaluar. turas que suelen ser más ajustadas que las primeras |
2. Elegir o construir los instrumentos necesarios Se trata de un proceso de re troal imentación que per-1
para llevar a cabo la medida con precisión. fecciona la medida y el contenido del concepto de] I
3. Tener en cuenta distintas fuentes. constructo de una m anera reverberante. La expe- I
4. Tener en cuenta distintos entornos. riencia m uestra que, a m edida que avanza el tiem-1
po, las posiciones, los conceptos e incluso las esti- I
Por lo tanto, es imprescindible en la evaluación maciones de incidencias, que al com ienzo de una |
de la DI tener en cuenta estos requisitos y, partir de investigación suelen ser dispares en distintos m- I
un concepto bien delimitado, analizar con cuidado vestigadores, se van acercando a medida que pasa |
las características de los instrum entos que nos per el tiem po, se configuran más sólidas y son com-1
mitan hacer una elección adecuada, acudir a distin partidas las descripciones, conceptualizaciones y i
>
© Edieiuues Pirámide:^ |
La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente / 117
’’V 1' íriiento ÔS âctores riesgo. Esto se debe contacto con ellos... y el lloriqueo se toma en gemi
iV íi^'p ^ g jjtalm en te a la tom a de datos paulatina- dos. Se inicia la pérdida de peso. Hay una detención
M-ite m á s r i g u r o s a . del índice de desarrollo... los niños se niegan al con
, ..]0 que afecta a la DI, eso es lo que ha pasa- tacto, yacen postrados. Se inicia el insomnio, prosi
,-T1’ ;lCtamente en un principio. Cada experto esco- gue la pérdida de peso. Hay una tendencia a contraer
" ¿mellos síntomas que se daban en su experien- enfermedades intercurrentes; el retraso motor se ge
Jfií.-oll! ‘ [j-nica y hacía estim aciones aproximadas de su neraliza. Se inicia la rigidez facial... el retraso mo
f!“ ienCia. Los datos eran alarmantemente dispares, tor se acrecienta y aparece el letargo. Factores etio-
■rf iru‘ ‘ caSj todos los expertos, aun los procedentes de lógicos: descubrimos que todos los niños de la
os teóricos muy dispares, entienden lo mismo muestra que habían generado este síndrome tenían
|P hablan de DI; quizá sólo difieren en la dis- una experiencia común y es que, en cierto momen
c. ^ importancia que se da a los factores de riesgo. to, entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos
V] nroceso de esa confluencia ha seguido distintos habían sido separados de sus madres durante un pe
aminos. Compás (1997) sostiene que hay tres mo~ ríodo ininterrumpido de tres meses».
rjjjentos diferentes en la evaluación de la DI; el pri-
"',TIiero es previo a una taxonom ía clara y se centra en Como es una descripción, no está contaminada teó
^íánirno o talante deprim ido estudiado desde dis ricam ente y se pueden aislar unos síntom as muy
tintos perspectivas, como la biológica, la cognitiva claros: lloros, pérdida de peso, menor desarrollo, in
'y la social; el segundo se ocupa fundamentalmente somnio, expresión facial, vulnerabilidad a la enfer
-Tdel estudio del conjunto de conductas y emociones medad, enlentecimiento motor. Si comparamos esta
(síndromes) identificadas empíricamente a través de sintomatología con la actual, sólo estarían ausentes los
'? autoinformes o heteroinform es utilizando métodos síntomas cognitivos, centrándose exclusivamente en
^ estadísticos m ultivariados; el tercero procede del aspectos motores y fisiológicos, como no podía ser de
jnodelo m édico y cristaliza en los sistem as diag- otra manera, dado que la metodología era de obser
^‘'nósticos, como el M anual diagnóstico y estadístico vación y la edad de los niños muy temprana.
j de los trastornos m entales (DSM -IV-TR; APA, Hoy poseemos un repertorio de síntom as con
2000) y la Clasificación internacional ele enferrne- sensuados por expertos (criterios diagnósticos): an-
\ dades (C IE -10) especial para niños, la C lasifica hedonia, dist'oria, problemas de peso y apetito, pro
ción multiaxial de los trastornos psiquiátricos de ni blemas de sueño, fatiga, agitación o retraso motor,
ños y adolescentes (M u ltia xia l Clcissification o f sentim ientos de culpabilidad, problem as de con
i “ Child and A d o lescen ts P sychiatric D isorders; centración, pensam ientos mórbidos o de suicidio.
r1( WHO, 1996) y, en el caso de niños entre 0-3, años Como se ve, excepto los cognitivos, todos estaban
el sistema de Clasificación de cero a tres (Classi- ya presentes en Spitz. En el momento actual, y te
fication Zero to Three, CZT; NCCIP, 1994). En el niendo en cuenta la investigación de los últim os
primer caso, se contem pla la D I como un estado años, se podría definir la DI de la siguiente manera:
emocional;.en el segundo, como un conjunto de con «Un cambio persistente en la conducta de un
ductas y em ociones que se dan conjuntam ente de niño o adolescente que consiste en un descenso de
una manera fáctica; y en el tercero, se trata de iden su capacidad de disfrutar de los acontecimientos
tificar la presencia de un síndrome a través de sín del entorno, de comunicar con los demás, de ren
tomas y con altos niveles de alteración del sujeto dir en sus desempeños habituales, y todo ello
que impiden su funcionam iento «normal». acompañado de diferentes formas de protesta».
La prim era definición descriptiva que poseemos
de la depresión infantil es de Spitz (1965): Se trata también de una definición descriptiva en
la que se seleccionan una serie de criterios relevan
«Los niños se vuelven llorones, exigentes, tien- tes. Sin em bargo, una cosa son los criterios rele
- den a asirse al observador cuando éste logra tener vantes para el diagnóstico que se usan en diagnós-
118 / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos 1
I
ticos de tipo cualitativo y categorial, como es el ne que ser, como mínimo, de dos semanas. Si se di
caso de los grandes sistemas diagnósticos de origen estas condiciones, se puede hacer un diagnóstico <É
psiquiátrico, y otra diferente los conjuntos de sínto depresión mayor cuando supongan un deterioro dL
mas, mucho más plurales, y que se usan para llevar los estándares de vida previos y siempre y cuando.)í'¡
a cabo diagnósticos de tipo cuantitativo y dim en alteración no se haya dado asociada con la ingesfl
sional, más habitual en el campo psicológico. de medicación o con una enfermedad o inmediat¡3|
mente después de un duelo por la pérdida de un se||
3 .1 . D ia g n ó s tic o c u a lita tiv o
querido. En este último caso, el período temporal !
c a te g o ria l d e la d e p re s ió n in fa n til
alarga hasta dos meses, puesto que ése es el espac|
de tiempo considerado normal para la recuperaciój
Hay muy diversos sistemas de diagnóstico, so de un acontecimiento de esa naturaleza. |
bre todo en lo que se refiere a los niños, como el de Si se cumplen los criterios, se puede añadir uní
Ling (1970), W eimberg (1973) o Birleson (1981), puntuación indicativa de si la intensidad de la alterl
pero todos ellos han ido recogiéndose en los DSM ción se considera leve, moderada o grave (0 - 1-2 ), c q |
o en el CIE. Vamos a presentar aquí los trastornos síntomas psicóticos (3). Si se presentan algunos sín|
del estado de ánim o, com o la depresión m ayor tomas de depresión, pero no los preceptivos, se conf
(DM), el trastorno distímico (TD) y el trastorno bi sidera que se está en un proceso de remisión parcial
polar (TB), por ser los más relevantes (para más in o total (4). Para hacer un diagnóstico de DI, los sin!
formación, véase Del Barrio, 1997). Los criterios tomas tienen que estar presentes antes de los 21 años'
diagnósticos de los dos sistemas son los siguientes. y durante al menos dos semanas. Otro tipo de depréf
En el caso del DSM, para poder hacer un diag sión es el trastorno distímico (TD), que consiste en uf:
nóstico de DI, uno de los dos primeros criterios (*) trastorno afectivo parecido al anterior pero de mayor;
ha de estar necesariamente presente, además de, al duración (al menos un año) y con un abanico de sín|
menos, cuatro de los siete restantes, y la duración tie- tomas más restringido y leve.
■•:¡k
TABLA 4.1
Criterios diagnósticos de la depresión mayor
Criterios , „ DSM-fV-TR (APA, 2000) . ' CIE-10 niños (OMS, 1■>%

*Estado de ánimo depresivo (o imtabhlidad en niños) X X ■é
^Disminución de placer o disfrute X x i
Pérdida de apetito, peso 5% (o no progreso del peso en niños) X X
Insomnio o hipersomnia X X
Agitación o enlentecimiento motor X X
Fatiga o falta de energía casi diaria X X
Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuación X X
Falta de concentración X X
Pensamientos mórbidos o ideación suicida X X
Disminución de la autoestima X
Perspectiva sombría de futuro X
(D Ediciones Pirámide
La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente / 1 19
<'t.
TABLA 4.2
Criterios diagnósticos de los trastornos distímicos (DSM) y depresivo leve (CIE)
r-—" ' Criterios ; DSM-1TV-TR

" fádo^é"árürno depresivo (o irritablilidad en niños) X X
X X
........... . ...
p - ^ ^ ^ n t o d e l peso o apetito X X
hipersomnia X X
energía X X
^^5roíeñtos-de desesperanza, pesimismo X X
^ ¿ d ^ c o n c e n tr a c ió n X X
rp¿^dídZdé ínteres por lo placentero X
Ir,
Llanto fácil X
7¿síám ^nt0 social X

■^¡^Tíócuacidad X
•En este caso, para hacer el diagnóstico es necesa tos, aunque hacen ligeras indicaciones específicas
rio que esté presente el primer criterio (*) y dos o más para tener en cuenta en el caso de ser aplicados a ni
de Jos siguientes, y la duración ha de ser de al menos ños. Existen criterios diagnósticos referidos exclu
un año y sin que se hayan detectado episodios de de sivam ente a niños; en ellos encontram os algunos
presión mayor previos al menos durante un año antes. que no aparecen en los DSM o IDC para adultos.
Si se diese este caso, se consideraría el diagnóstico de Vamos a m ostrar conjuntam ente sólo los que se re
depresión mayor en remisión, a no ser que se haya fieren a la depresión mayor para que se adviertan las
producido un período de remisión total de síntomas diferencias (véase tabla 4.4).
durante dos meses. Si esta condición se diese, sería Es evidente que los expertos que han generado
entonces posible hacer un diagnóstico de TD. No se unos criterios específicos para niños ponen el acento
puede considerar TD cuando la sintomatología apare de una manera clara en síntomas que tienen que ver
ce asociada a enfermedad, consumo de drogas o se con problemas de conducta exteriorizada: agresivi
acompaña de síntomas psicóticos. En este caso es pre dad, descenso del rendimiento escolar y algunos otros
ciso también que los síntomas aparezcan antes de los que podrían considerarse síntomas interiorizados:
21 años y produzcan un deterioro de los modos de quejas somáticas y retraimiento social. Todos apare
vida previos a la aparición del trastorno. cen en población infantil y no en población adulta.
El trastorno bipolar es casi inexistente en niños, Esto apunta a que, desde un punto de vista cualitati
y se da muy minoritariamente en adolescentes y casi vo, la depresión infantil tiene unas características co
siempre estos casos provienen de familias en donde munes con la depresión adulta, pero también unos
se da este tipo de perturbación (véase tabla 4.3). matices diferenciales. A pesar de que los criterios más
Todos los criterios que suponen un aumento de ajustados para el diagnóstico de la DI son aquellos
la conducta energética y confianza en sí mismo se que se han generado pensando en los niños, los clí
dan en la fase maníaca, y los de disminución, en la nicos sólo usan éstos en un 6 por 100 de los casos. El
depresiva. Todos estos criterios se refieren a adul DSM es utilizado en un 72 por 100 (Rehm, 1987), y
120 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos :w r
TABLA 4.3 m
’I S l
Criterios diagnósticos del trastorno bipolar If®
Criterios DSM-IV-TR
■
’“Estado de ánimo depresivo (o irritablilídad en niños) X X
Baja o alta autoestima X X
Pérdida o aumento del peso o apetito X
Insomnio o hipersomnia X X
Fatiga, falta o aumento de energía X X s
Sentimientos de desesperanza o confianza en sí mismo X X
Falta de concentración X
Hiperactividad X X
Locuacidad X X
Fuga de ideas X X
Perdida de inhibiciones sociales X
Comportamientos temerarios/Exceso de placeres X X
TABLA 4.4
Criterios diagnósticos comparativos de la depresión mayor en adultos y niños
W einberg, Birleson, CZT, DSM-rvqjl

Criterios Ling, 1970 19-73 1989 1994 (.APA, 20^1]
'•|:Estado de ánimo depresivo (o irritabilidad en niños) X X X X x

•'■Disminución de placer X X x 1
Pérdida de peso (o no progreso del peso en niños) X X X X x
Insomnio o hipersomnia X X X X X
Agitación o enlentecimiento motor X
Fatiga o falta de energía X X X x j
Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuación X X X ■
Retraimiento social X X X
Falta de concentración X X X
Pensamientos mórbidos o ideación suicida X X
Ideas persecutorias X
Agresividad X X
Cambio en rendimiento escolar X X X
Quejas somáticas X X X
Fobia escolar X
Llanto inmotivado X X
Ensoñaciones X
O Ediciones Pirámide .?$

- m-- , . . . .
fA , . esto s momentos, lo cual quiere decir que 3.2.2. R e s p u e s ta s cognitivas
f l * - F ^ v o s DSM han desplazado completamente
p' jos S ^ ternas criteriales, sobre todo en el ámbito psi- A quí vamos a considerar todos aquellos sínto
...■•>? fJ‘ k QS diagnósticos realizados a través de es- mas que pueden estar presentes en un sujeto pero a
son categoriales y suponen una división los que sólo tenemos acceso cuando el sujeto nos
wjft? jrLdividuos afectados o no afectados, patológi- informa, ya que se trata de ideas o estados de ánimo
f e ’f fs o normales- de carácter interiorizado. Los más relevantes son
disforia, anhedonia, ideas suicidas, ideas mórbidas,
baja autoestima, desesperanza, descenso del disfru
f o ; D ia g n ó s t ic o c u a n tita 1 :*v o te, pesimismo, ansiedad, sentimientos de culpa, sen
' d im e n s io n a l d e la d e p re s ió n in fa n til timientos de no ser querido.
Vr..-.
• ’ prente al sistema anterior, puede abordarse el diag-
- fjc0 desde la teoría del continuo. E n ella se sostie- 3.2.3. R e s p u e s ta s so m á tica s
*,J' j e cualquier tipo de conducta puede encontrarse
te ñ io s individuos concretos en diferentes intensidades En este apartado podemos encontrar muy dife
i1 ' g.ecuencias. Dentro de esta perspectiva, se utilizan rentes tipos de respuestas, desde dolores diversos
it'óara la evaluación instrumentos de autoinforme, cues- hasta niveles variados de catecolaminas. Entre estas
;’Íygñarios, listados de conductas y también observa respuestas somáticas se encuentran la astenia, tras
ción. Normalmente los instrumentos de evaluación tornos de sueño, trastornos alimentarios, quejas so
-iempírica de la DI manejan amplios listados de con máticas, dolores, enuresis, encopresis, ralentización
d u c t a s sintomáticas de depresión. A efectos didácti- motora, agitación motora, lloros, altas tasas de cor-
, COSi vamos a presentar los diferentes síntomas aso- tisol, baja activación cortical, descenso de la res
Vciados a la DI en categorías de respuesta: conductuales puesta inmunológica, dermatitis, alergias, junto a al
, o motoras, cognitivas y fisiológicas. teraciones endocrinas.
3 .3 . A s p e c to s a m b ie n ta le s
3 .2 . 1 . R e s p u e s ta s conductuales
v1
Entre las cuestiones que se han de evaluar para
“ ' Vamos a considerar respuestas conductuales to- orientar el tratamiento y la prevención de la DI se
' das aquellas que son observables y que se dan en los encuentran los factores de riesgo que incrementan
ñiños y jóvenes con depresión con más o menos fre- la probabilidad de su aparición y m antienen esta
S'í’cüencia. Al tratarse de síntom as, nos vamos a en conducta una vez aparecida. La depresión materna
c o n tra r con un m ayor número que si fueran crite y los acontecimientos negativos se encuentran entre
r io s , pero muchos de ellos se dan minoritariamente los más. relevantes y los trataremos pormenorizada-
eji sujetos depresivos y, por el contrario, otros están mente más adelante.
constantemente presentes,
y j!.: Las conductas observables más importantes son:
peleas, fobias, llantos, oposicionismo, protestas, mas- 3 .4 . A s p e c to s p e rs o n a le s
: turbación, onicofagia, tics, hiperactividad, soledad,
.. frecuentes peleas familiares, expresión facial, altera Estos factores de riesgo pueden ubicarse en el
ciones en el lenguaje (bajo tono de voz, enlenteci- sujeto mismo y no sólo en el am biente externo. El
rniento del discurso, acortamiento de la longitud de temperam ento, la estructura de personalidad y ca
las frases, silencios prolongados), inmovilidad, pe- racterísticas derivadas de ella se encuentran entre
■leas, robos, agresiones, piromanía, consumición de los más relevantes y los trataremos al hablar de los
droga, embarazos precoces, episodios legales. factores de riesgo.
Si nos centramos en evaluar todos estos diferen antes de tener toda la inform ación; b ) obtenej
tes tipos de conductas, nos encontram os con que, form ación parcial; c) ignorar inform ación que ,
efectivamente, la evaluación de unas y de otras tie confirm a el diagnóstico; d) combinar la informaci( 1
ne necesariamente que diferir. El acceso a estados de de una m anera peculiar, y é) basar sus juicios di|
ánimo tiene que obtenerse a través de autoinformes, nósticos en su form a de pensar (Angold y Fis^
las tasas de cortisol con análisis clínicos y las peleas 1999). Para un buen juicio diagnóstico es esencjí
pueden ser objeto de registros de conducta. No po tom ar la inform ación de una m anera re g la d a .|
demos preguntar a un sujeto por sus niveles de cor evaluación infantil la entrevista dirigida a los padi
tisol, no podemos pretender hacer registros de con lla sido la form a más precoz y habitual de recabar|
ducta sobre su ideación mórbida. La naturaleza del formación acerca de la DI, sobre todo en el ámbf
síntom a o del signo condiciona el método para el clínico y desde una perspectiva cualitativa y caí
acceso a su evaluación. Si nos decidimos por los au gorial. Las entrevistas comenzaron siendo conve
toinform es, autom áticam ente tenemos que renun saciones de prim er contacto que poco a poco se fu
ciar a un determinado tipo de información. Si nos ron estru ctu ran d o p ara obtener inform ación m¡
decantam os por registros de conducta, perdem os precisa. U na de las prim eras fue la que Rutter uti]
otra. Ésta es la razón por la que se aconseja, desde zó en el fam oso estudio epidemiológico de la isla t
muy pronto, evaluaciones com plem entarias multi- W right (Rutter y Graham, 1968) y que no ha teniqq?
rrasgo y multimétodo, en las que se puedan obtener éxito posteriorm ente, quizá porque la baja incide®
las distintas dimensiones de la perturbación a eva cia encontrada no animó a su repetición. Se han id¡S
luar (Saylor et al., 1984). Obviamente, cada uno de creando, además de las entrevistas genéricas, las es
estos métodos tiene sus ventajas y sus inconvenien pecíficas y propias de cada trastorno. La mayor pa
tes, que analizaremos en su momento. te de ellas se fundam entan en alguno de los si
tem as diagnósticos. Hoy la m ayor parte de la^'f
entrevistas que se usan son estructuradas o semiesi.,
4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N tructuradas, lo que facilita enormemente la hom®®
genización de los datos. Además, la mayor parte d¡ft
Los distintos métodos de evaluación son acordes las entrevistas genéricas sobre problemas infantilefl
con las distintas perspectivas teóricas de las que se poseen un factor de depresión. Vamos a exponer se*
parte. En el modelo médico, con un enfoque cuali lamente una de ellas por estar adaptada a la pobli
tativo categorial, el método de evaluación más uti ción española, y el resto serán entrevistas espec
lizado es la entrevista. En el m odelo cuantitativo di ficas.
m ensional, los registros, autoinformes y listados de
conducta son los instrum entos más habituales. D IC A
Existen, también, aunque son m enos utilizados, mé
todos de evaluación objetivos de signos fisiológicos L a «E ntrevista diagnóstica para niños y addfj
asociados a la conducta depresiva. Todos ellos se ex le sce n tes» (D ia g n o s tic In te rv ie w f o r Childrerfy
pondrán a continuación and Adolescents, DICA; Herjanic y Cambel, 1977-j|
Herjanic y Reich, 1982) es una entrevista estructu§|
rada basada en los criterios diagnósticos de los tras^j f
4 .1 . L a e n tre v is ta tomos afectivos del DSM-HI-R. Actualmente existé|fl.
una forma, MAGIC, cuyo manual contiene unas m a||
La entrevista supone una form a de obtención de yores precisiones para su aplicación (Reich, 1999)fi|
información que la hom ogeniza y evita que las idio Es aplicable en dos versiones diferentes, a padres y |!P
sincrasias individuales conviertan cada toma de da niños (cuando éstos tienen entre 6-16 años), y otra'í|'|
tos en algo incomunicable. Los clínicos que no las form a más específica para ser aplicable a adoli •« [
usan corren el peligro de: a) hacer un diagnóstico centes de 13 a 17. La entrevista para padres const^lfe
.Ir
© E diciones Pirámide;
i t -
rtfc"
de 207 cuestiones, 19 relacionadas con años y otra para padres que abarca el rango de edad
1r> ^ ^ " S m o g r á f i c o s y 168 sobre sintom atología de entre 6 y 17. En ella se les pregunta sobre la gravedad
í« s tipos de alteraciones ordenadas en 18 su- del síntoma enunciado en cada pregunta. Permite una
£lisl,r''- relaciones en el hogar, relaciones con com comparación minuciosa entre las diferencias obtenidas
Jali b*ircJ ‘lS’ pe*10“1
"efos, pensam **ientos hom icidas, adaptación es a través de distintos informantes. Se comienza con una
i vadaptación social, historia m édica, fobias,
* ^ x o , r» 1 i o f » r*-< n r-v i X n “P r v 1—i t n n
serie de preguntas sociodemográficas. Una prim era
i í 1' c,LI*‘1ir^ ones, compulsiones, depresión, pensam iento parte indaga sobre el comportamiento del sujeto du
P ^ d a quejas somáticas, ansiedad, síntomas raros, rante el último año, especialmente en la última sema
l ^ r n a nervioso, sistema gastrointestinal, encopre- na. La segunda parte consiste en un listado de dos
if e ’eóuresis, sistema genitourinario, menstruación, cientos síntomas cuya valoración se lleva a cabo en
^ e rie n c ia sexual, autoconcepto, ideas referencia- una escala de 1-7 puntos. La tercera parte consiste en
^ despersonalización, desrealización, pasividad y la observación de la conducta motora del sujeto du
^ ¿ixol, alucinaciones e ilusiones. La entrevista para rante la entrevista compuesta de 16 ítems. Las pun
^ “ó’s tiene 246 preguntas sobre atención, oposición, tuaciones permiten hacer un diagnóstico muy matiza
¡fin aliza ció n , comportamiento, consumo de alcohol, do de trastornos afectivos: depresión mayor, distimia,
ÍA"S .jaco, drogas, aspectos afectivos, an sied ad de trastorno depresivo por desadaptación, depresión
IpKparáción, ansiedad, fobia, obsesiones-com pulsio- menor, ciclotimia, hipomanía, manía y trastorno es-
^ n e s , an°rexi a > bulim ia, so m atizació n , en u resis, quizoafectivo, además de establecer la duración, fre
pácopresis, menstruación, identidad sexual, expe- cuencia y gravedad de la sintomatología. Se puede
fejieñcia sexual, psicosis y estímulos psicosociales es- hacer también una evaluación comparativa entre las
ff'tresantes. A lgunas cuestiones sólo se hacen a los contestaciones de los niños y las de los padres. La con
Hpfdres. Es im prescindible que sea utilizada sólo por sistencia interna de la entrevista es de 0,89, la fiabili
fexpertos entrenados, dada la complejidad de la toma dad test-retest con intervalo de una semana oscila en
Üe decisiones durante la aplicación. tre 0,65 y 0,85 según distintos rangos de edad. La
i‘Jc Los síntomas se califican en una escala de tres validez concurrente es más baja. Hay un trabajo de re
flj’funtos, y otras cuestiones demográficas o tem pora visión de las distintas versiones de este instrumento
l e s , en una escala de cuatro. Existe una versión es- que proporciona una gran inform ación sobre él
¡"t pañola (Ezpeleta, 1995) con unas buenas caracte- (Ambrosini, 2000)
rrfsticas psicom étricas (Ezpeleta et al., 1997; Pérez
^ et aL, 1998). Es un buen instrumento para iniciar una CDRS
evaluación genérica.
La «Escala de depresión para niños» (Children
■ K-SADS Depresión Rating Scale, CDRS; Poznaski et al., 1979,
revisada en 1984) es una entrevista semiestructurada
La «Entrevista para los trastornos afectivos y la es que puede ser aplicada a padres y a niños que se ha
quizofrenia en niños» (Kiddie-Scheclule fo r Affective llen en el rango de edad entre 6-12 años. Además de
Disorders and Schizophrenia, K-SADS; Puig-Antich ser una de las entrevistas específicas para la evalua
y Chambers, 1978; Puig-Antich et al., 1983) es una ción de la DI más conocidas, se ha aplicado también
entrevista semiestructurada que evalúa conjuntamen extensamente en población española (Polaino y
te estos dos trastornos. Hay formas alternativas apli Doménech, 1988). Consta de 18 áreas que exploran
cables en estudios epidemiológicos, como la K-SAD- la conducta del niño en escolaridad, capacidad de di
E (Orvachel et al., 1982) y la K-SAD-PL (Kaufman versión, retraim iento social, sueño, apetito, fatiga,
et al, 1997) (en donde se hace hincapié en distinguir quejas somáticas, irritabilidad, culpabilidad, autoesti
entre el tiempo presente y pasado); hay también una ma, sentimientos depresivos, ideas mórbidas, ideas de
reciente versión de Ambrosini (2000). Tiene una for suicidio, llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hi-
ma directamente aplicable a los sujetos entre 12 y 17 poactividad y labilidad del humor. Cada una de ellas
124 / M anual para la evaluación clínica de los'trastornos psicológicos
es valorada por el entrevistador en una escala de sie lidad de instrumentos especialmente creados p¿
te puntos, excepto las de ritmo motor, que se valoran evaluación de la DI (véase tabla 4.5), pero sólo ;
en una escala de cinco y que se refieren a la intensi mos a presentar detenidamente aquellos que pue
dad con ía que se presenta ese síntoma. Hay una ob ser usados en población española por haber sido <
servación del com portam iento m otor del sujeto dos especialm ente para esta población o por ten
durante el desarrollo de la prueba que es usado para una adaptación publicada con suficientes garan
completar la evaluación de la depresión, observando científicas para su uso.
al sujeto durante la entrevista. La posible puntua
ción oscila entre 17-113, y se considera que una pun CDI
tuación de 40 es el punto de corte que permite dife
renciar entre sujetos deprimidos y no deprimidos. Sin ningún género de dudas, el «Inventario p^|f
la depresión infantil» ( Children 's DepressiqÉ
Inventory, CDI; Kovacs, 1983, 1992; Kovacs ' '
4 .2 . A u to in fo r m e s Beck, 1977) es el instrumento de evaluación de lajf 1
más usado en el mundo entero. El hecho de hal
Dado el carácter interiorizado de la conducta de sido el prim ero que apareció en el mundo estadc
presiva, uno de los mejores métodos para acceder a nidense ha sido la razón determinante para ello. En j
su evaluación son los autoinformes. Hay una plura este mom ento hay otros instrum entos comparables?!
TABLA 4.5
Instrumentos de autoinforme para la evaluación de la depresión infantil
Instrumentos J 1~ 1 v .* :'A u to r ^ Edad N." ítemsjf

«Cuestionario de depresión infantil»
(Child Depression Questionnaire, CDQ) McConville, 1973 6-13 i3
«Inventario de depresión infantil»
(Children's Depression Inventory, CDI) Kovacs y Beck, 1977 6-17 27 f
«Escala de depresión infatil»
(Children 's Depression Scale, CDS) TisheryLang, 1978 8-16 64 ,v
«Escala de evaluación afectiva para niños»
(Children Affective Rating Scale, CARS) Cytryng y McNew, 1979 5-15 27
«Inventario breve de depresión infantil»
(Short Children Depression Inventory, S-CDI) Carlson y Cantwell, 1980 7-17 13
«Escala de autoevaluación de la depresión para niños»
(Depression Self Rating Scale fo r Children, DSRS-C) Birleson, 1978, 1981 7-13 18
«Autoinforme de síntomas preescolares»
(Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS) Martini, 1987 3-6 25
«Escala Reynolds de depresión infantil»
(Reynolds Chid Depression Scale, RCDS) Reynolds, 1989 8-13 30 <
«Escala Reynolds de depresión adolescente»
(Reynolds Adolescent Depression Scale, RADS) Reynolds, 1987 14-IS 30
«Escala de evaluación de la depresión» (EED) Del Barrio, et al., 1993 10-17 39 •
-ti ■.
Bsiílfessfc
£»5 É l La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente / 1 2 5
Ili
'-¿fe-
,-^flSSat J1
' W - , íw;» .iuSo mejores pero los investigadores conti- total. Otros análisis encuentran cuatro y hasta seis fac
arí i*»;.- an(jo el CDI por la facilidad que supone dis tores (Del Barrio et al., 1999; Muris et al., 2001), pero
’3' »*“ ,A e datos que se puedan com parar con los de con una gran confluencia con los hallados por
•3»'&>; mrerinvestigadores.
d Kovacs.
en-í otr^ forma del CDI apareció en forma de Existen barem os diferentes para los rangos de
Y^'lo de libro en 1977. En 1978 fue publicado edad comprendidos entre 7-12 y 13-17 años y tam
jjfp. L’J'1I]a s0la autoría de M. Kovacs, junto con otro de bién para varones y mujeres. Las puntuaciones di
'■¡ü-1 ,nrl •
'L a ¿o n d e se dieron J! a conocer sus características rectas se tranforman en puntuaciones T. Se conside
V At^ ní,s Ambos aparecieron en un documen-
'□iTiétricas. ra que una puntuación T de 65 es indicativa de
Psl. j . « * - n n de su universidad y sólo en 1992 se co- existencia de depresión, y una puntuación mayor de
..J.v . rcializó por prim era vez en form a de manual. Es 80 se considera depresión grave. El punto de corte es
■i,;-! JKT5 f®ejns);ruinento que deriva directam ente del BDI timado para discriminar entre sujetos deprimidos y
Jk¡,
J*(Beck et al. 1961) y, por lo tanto, tiene un carácter no deprimidos, partiendo de la puntuación directa, es
a r c a d a m e n t e cognitivo: el 43 por 100 de sus ítems de 19, aunque se discute la conveniencia de revisar
? refiere a pensamientos y sentimientos (D e l Barrio, esta cifra en función de las distintas poblaciones eva
&1990)- Cada una de las preguntas se presenta en un luadas y de la sensibilidad y especificidad que se pro
formato de tres frases que gradúan la intensidad del duzca. Por ejemplo, ¡VI. Kovacs analiza los resultados
Síntoma en función de su frecuencia de aparición: del diagnóstico de depresión en sujetos adolescentes
con el CDI usando diferentes puntos de corte. Si se
Tj _; Siempre estoy triste. usa una puntuación de 19, los diagnósticos correctos
_ ¿ Estoy triste frecuentem ente. representan el 81,6 por 100 , con un margen de error
Estoy triste algunas veces. de falsos positivos del 10,5 por 100 y falsos negati
vos del 7,9 por 100. En el manual se hacen diferen
El número de ítems es de 27, y se contestan en tes cálculos, y una puntuación directa de 20 produci
una escala de 0-2 en donde 0 supone ausencia del sín- ría un punto de corte que establecería un equilibrio
••-toina, 1 presencia en una form a leve y 2 presencia de entre falsos negativos y falsos positivos (8 por 100 ).
l à - •una forma grave. La evaluación se lleva a cabo su Existen algunas variantes del CDI original, la más útil
mando las puntuaciones en cada uno de los elemen de las cuales sea quizá la elaborada para su aplica
tos, y la puntuación puede oscilar teóricamente entre ción a padres (CDI-P; Kovacs, 1985) que conserva
Oy 54 puntos. El tiempo de aplicación se estima en los 27 ítems originales pero que añade ocho más en
tre 10 y 20 minutos según la capacidad lectora del su los que se pregunta a los padres sobre sus propios sen
jeto La forma estadounidense del CDI ha sido estu timientos en relación con la perturbación del hijo.
diada ampliamente con respecto a sus propiedades H ay una form a rem odelada del CDI, el CEDI, de
psicométricas. El manual de la prueba recoge la ma Rodríguez- Sacristán (1984), que ha tenido poca di
yor parte de ellas (Kovacs, 1992). El alfa de Cronbach fusión. Otra variante es una forma breve de sólo diez
oscila entre 0,70 y 0,90, la fiabilidad test-retest se si ítems (CDI-S; Kovacs, 1992), que aparece en el ma
túa. 0,38 y 0,87, lo que es muy positivo, exceptuando nual de la prueba, acorta enormemente la obtención
el 0,38, que aparece en un solo trabajo, y conside de datos y cuyas características psicom étricas son
rando, además, que se trata de población infantil. La com parables al CDI total (Del Barrio, 1993). Las
validez es muy variable (0,30-0,84) dependiendo de adaptaciones españolas publicadas de la prueba son
las pruebas con las que se correlaciona, obteniéndo plurales, pero hay muchos datos procedentes de in
se los valores más altos con el CDS. La última ver vestigaciones que la han empleado y que son útiles
sión del CDI se presenta con un análisis factorial, para comprobar su funcionamiento. La primera adap
arrojando los siguientes factores: problemas inter tación del CDI a la población española apareció pu
personales, disforia, ineficacia, anhedonia y autoes blicada al principio de los noventa (Frías et al., 1991).
tima negativa. Hay, además, una escala de depresión Se aplicó la prueba a 1.286 niños entre nueve y 12
©Ediciones Pirámide
años. La fiabilidad de la prueba utilizando el alfa de autoinformes tradicionales. Las puntuaciones .pa
Cronbach fue de 0,79. La validez convergente es muy bles oscilan entre 66 y 330. Tiene seis subescalas:
baja, aunque significativa, con el factor depresión de puesta afectiva, problemas sociales, autoestima, p;'
la escala de Achenbach (0,27) y con el CDRS de ocupación por la m uerte, culpabilidad, depresi
Poznaski (0,13), y mejor con el ESDM, prueba cuya sentimientos positivos y una escala global de dep
fuente son los maestros (0,42) (Del Barrio y Mestre, sión. En población australiana, el alfa de Cronfcr’
1989). La validez de constructo es más sólida, pues es de 0,96, la fiabilidad test-retest de 0,74 con un
to que aparece una correlación con autoestim a de tervalo de dos semanas (Tisher et al., 1992). Lava
(0,58), ansiedad (0,59) y (-0,31) con popularidad. La dez obtiene cifras más bajas, entre 0,25 y 0,64 segjj
última adaptación (Del Barrio et al., 1999) ha sido las pruebas con las que se obtiene (Del Barrio, 1997
aplicada a 1.880 niños escolarizados y pertenecientes E stá com ercializada en España por TEA (íggf
a la población general entre siete y 17 años. El alfa 1994). Hay pocos datos sobre ella en población;;
de Cronbach es de (0,81). La fiabilidad test-retest con pañola, pero parece comportarse con una buena valjs
un intervalo de cuatro semanas es de (0,70). La vali dez de criterio (Gómez León, 2001). ■£''
dez convergente con la escala de depresión EED (Del 'í
B arrio et al., 1994) es de (0,78), con la RCDS PRESS
(Reynolds, 1989) de (0,47). La validez de constructo
ha sido de 0,40 con neuroticismo, de -0 ,2 2 con ex El «A utoinform e de síntom as pree seo lares».
traversión y de - 0 ,2 2 con psicoticismo. (Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS; Martinff
El análisis factorial proporciona cinco factores: 1987; Marti ni et al., 1990) está basado en el instrqf'
estado de ánimo negativo, ineficacia, autoestima ne mentó Dorninique Pictorial Questionnaire sobre;
gativa, retraim iento social y pesim ism o. En líneas lud mental en el niño y que se refiere a todo tipo
generales se puede pensar que el instrumento posee trastornos, pero que ha sido uno de los primeros en
unas cualidades adecuadas para ser utilizado en po presentar la sintomatología en forma de viñetas piel
blación española. Existe también una adaptación a tóricas para lograr la información directa del niñg|
la población española del CDI-S que consta sólo de El PRESS está especialm ente pensado para evaluaf
diez ítems y que tiene unas características psicomé- los trastornos afectivos en niños preescolares i$:
tricas com parables al CDI entero, lo que facilita su aquellos que no han alcanzado un nivel de comí
aplicación (Del Barrio et al., 2002). A ctualm ente prensión suficiente para contestar cuestiones acercí;
está publicada la adaptación española (Kovacs, de sus emociones, ya que la presentación de la prue|j
2004) con sólo dos factores: disforia y autoestima. ba es pictórica. El rango de edad de aplicación va
de tres a siete años. Consta de 25 láminas que pre
CDS sentan escenas en donde un niño o una niña son los
protagonistas, ya que existe una Corma para cada
La «Escala de depresión para niños» {Ch.ild.ren 's sexo. Se presenta cada lámina en dos Versiones, en
Depression Sccile, CDS; Lang y Tisher, 1978) ha sido las que aparece claramente el carácter alegre o tris
elaborada en Australia y pensada para población clí te de una misma situación. Las escenas representan
nica. Es una prueba que consta de 66 elementos, 48 a un niño jugando con otros o solo, un niño lloran
relativos a la depresión y 18 positivos. Cada elemen do o riendo, etc. El niño debe escoger aquella esce- •
to se presenta en una tarjeta que el sujeto clasifica in na con la que se sienta identificado, señalándola con
troduciéndola en cinco diferentes cajas en función del el dedo; si escoge la alegría, la puntuación es cero,
grado de acuerdo o desacuerdo con el enunciado que y si es la tristeza, es uno. La puntuación de la prue
se lee en ella, indicando la caja número 1 «muy en ba puede oscilar entre 0-25. Existen formas parale
desacuerdo», y la 5, «muy de acuerdo». Actualmente las para padres y maestros, con pies verbales, en los -
existe en inglés una forma con los ítems escritos en que se dem anda la identificación del niño en una de
hojas de papel, con una escala de 1-5 como la de los esas dos escenas presentadas. Cuando se pasa eíau-
© E d ic io n e s Pirámide
La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente / 1 2 7
•’ '■i' ■ ■ e al niño, se le explica la escena: «este niño bargo, sus cualidades psicom étricas son un poco
í1» > rll° te>> y «este niño está contento», y luego se
¿ mejores, como cabría esperar por el nivel de edad.
'¿ 'fí1' unta: «¿cuál de los dos se parece más a ti?». La consistencia interna es de 0,92 y 0,96. La fiabi
Âtestación
-,ntesta( se cuantifica con 0 , si no está pre- lidad test-retest, con seis sem anas de intervalo, es
íel síntoma investigado
" ’ por ’la escena, y con
' ’1 , de 0,80. La validez concurrente con el CDI es de
=•’- r^Ísí
floloe está.
s tá . Las características psicométricas de la 0,73. Se ha estim ado que un punto de corte de 77
V i carecen adecuadas (M oreno y D om énech, establece bien las diferencias entre sujetos deprim i
■¿•'H P - V dos y no deprimidos.
En la adaptación esp añ o la (Del B arrio et al.,
1994), la co n sisten cia m edida por el alfa de
r CDS
Cronbach es de 0,81, la fiabilidad test-retest de 0,78,
La «Escala R eynolds de depresión infantil» con un intervalo entre una y dos semanas, y la vali
'tRevnolds Chilcl Depresión Scale, RCDS; Reynolds, dez concurrente con el CDI es de 0,79.
'VE1! '
1989) se compone de 30 elementos positivos y nega
dlos que se contestan en una escala de 1-4. La pun EED
t u a c i ó n posible es de 30 a 120. Es aplicable a un ran-
po de edad entre nueve y 12 años. El alfa de Cronbach La «Escala de evaluación de la depresión».(EED;

es 'de 0,90 y la fiabilidad test-retest de 0,85, con in- Del Barrio et al., 1993) ha sido elaborada especial
tervalo de tres semanas. La validez concurrente es de mente para la población española y consta de 39 ele
JS’*’o 79 con el CDI (Del Barrio y Moreno, 1996). mentos que evalúan felicidad y depresión. La eva
La adaptación española de la prueba (Del Barrio luación se hace en una escala de 0-3, la puntuación
ftal., 1996) se ha obtenido en una nuestra de 160 ni- posible oscila entre 0-1 17 y se puede aplicar a niños
iA'jíos escolarizados de zona urbana pertenecientes a la entre diez y 17 años. Tiene una escala de felicidad,
S* población general. El alfa de Cronbach es de 0,79, y otra de depresión y una escala total de depresión que
| roa ¡j^ ■ ’‘"ia
^13; 11fiabilidad
H D l i l U a ü l ctest-retest,
b l"lC L d o l de 0,85. La validez concu- se obtiene de la combinación de las puntuaciones de
y pj3 IjSfeiite de la prueba es cde 0,73 con el CDI. En líneas las dos escalas anteriores. El alfa de Cronbach osci
H B Í Í « generales, la adaptaciói adaptación española guarda un gran pa la entre 0,78 y 0,89, según escalas, la fiabilidad test-
MI ?.&í'V ralelismo
roipiicmn rnn con la estadounidense.
estadoi La única diferencia retest va de 0,57 a 0,87, según escalas y con un in
es que las puntuaciones medias son levemente más tervalo de tres semanas, y tiene también una buena
altas en la población española, pero las desviaciones validez de constructo, siendo la validez convergente
\ típicas son más bajas; este fenómeno aparece una y con el CDI de 0,85. Esto hace pensar que estamos
f , otra vez cuando- se evalúan emociones en poblacio- ante un instrum ento capaz de evaluar eficazmente
nes estadounidenses y latinas, sin que ello quiera dela DI.
W que las prevalencias del trastorno depresivo va
ríen en ambas poblaciones. La puntuación directa en
donde se ha establecido el punto de corte es de 74 4 .3 . O tra s fu e n te s
' igual que la de la m uestra estadounidense.
Todos los expertos recomiendan usar diferentes
RADS fuentes cuando se evalúa a un niño. Los instrumen
tos anteriormente expuestos tienen una forma espe
í- La «Escala ReynoLds de depresión adolescente» cial que puede ser aplicada a maestros, padres u otros
, (Reynolds Child Depresión Scale, RCDS; Reynolds, adultos de referencia que conozcan bien al niño o
1987) es un instrum ento similar- al anterior, pero di- adolescente. Algunos de esos instrumentos se dirigen
ngido a adolescentes, y fue desarrollado dos años exclusivam ente a otras fuentes distintas del niño,
antes. Consta del mismo número de ítems, y se co como maestros y compañeros. A continuación se ex
rrige de la m ism a form a que la de niños. Sin em- ponen algunas de esas medidas de evaluación.
.Mi
128 / M anual para la evaluación clínica de ios trastornos psicológicos
PNID El problem a de la concordancia

entre distintas fuentes
El instrumento más famoso para evaluar la depre ■
sión por medio de los compañeros es el «Inventario En el caso de la DI, la concordancia entre iu
de nominación por los iguales» {Peer N om ination tes adultas e infantiles es muy precaria y genei (
Inventory; Lefkowitz y Tesiny, 1981). Es una especie problem a de la concordancia entre ellas, qi L j
de sociograma en donde se pregunta por la tristeza, li problem ática (N guyen et al., 1994). En líneas
derazgo y alegría de los compañeros. Cada niño es nerales, el niño y el adolescente son los ruejo™,
coge y nomina, de entre los nombres de su lista de cla inform antes de depresión cuando se compara
se (excepto el propio), a aquellos niños que resultan in fo rm ació n con los criterio s diagnósticos
para él más representativos en esas tres conductas. La trastorno (La- G reca, 1990) y son, adem ás, e¡ . ¡
puntuación se obtiene dividiendo el número de nomi bles en su inform ación, puesto que se encueqgt
naciones por el número de niños de la clase menos una correlación test-retest de 0,85 con cuatro se4
uno. Consta de 23 ítems: uno de identificación m anas de in terv alo (R eynolds y G raves, 19£
(¿Quién eres?), tres de aprendizaje en la elección de C uando se obtienen correlaciones entre el niñ
nombres de compañeros (¿Qué compañero tiene un los adultos, la m ejor correlación, aunque baja
apellido que em pieza por E?), 13 de depresión da con la m adre y luego con el padre, y, en últiml
(¿Quién llora muchas veces?), cuatro de alegría lugar, se ubica el m aestro (Del Barrio, 1997). v ‘
(¿Quién es alegre?) y dos de popularidad (¿A quién te em bargo, en los últim os tiem pos y en los ni¡
gustaría tener sentado a tu lado en la clase?). p reesco lares em p ieza a h ab er más alta conc
dancia entre el niño y el m aestro que con padreé
ESM D Con adolescentes las correlaciones suben, aunque!,
no m ucho, llegando a 0,39 con la m adre y 0 ,2| |
En España disponemos de la «Escala para la eva con el padre (C larke et al., 1992). Las madres
luación de la depresión para m aestros» (ESM D; presivas suelen sobrevalorar la depresión del ni ■
Doménech y Polaino, 1990b). Está elaborada para En los casos clínicos, se suelen analizar las d f
población española y para ser utilizada en el ámbito crepancias de inform ación con preguntas conc
escolar. Se compone de 16 elementos que se refieren tas so b re ellas. A sí, se ha com p ro b ad o que li!yf‘
a depresión, alegría y popularidad; la puntuación de adultos suelen dar m ejor inform ación sobre cor- ¡f-
cada ítem se recoge en una escala de 0 - 2 , y la pun d uctas e x terio riz ad as que in terio riz ad as. Enlf t
tuación total se obtiene por la suma de las puntua caso concreto de la depresión, los adultos iní
ciones alcanzadas en cada uno de los elementos, pu- man m ejor sobre el com ienzo o term inación de i 1
diendo oscilar la puntuación entre 0-32. Se puede term inadas co n d u ctas, y los niños, so b re sei 1
aplicar a los maestros de niños entre 8-12 años. Se m ientos o estad o s in tern o s. Se han detectí j
han estimado puntos de corte variables, como el 4 tam bién diferencias entre el sexo de los progeníl f
(Doménech y Polaino, 1990b) en niños de 8-15 años, tores y el nivel de concordancia. Parece que lo| I
12 puntos para sujetos entre 8-11 años (García padres co rrelacionan más alto con sus hijas c >
Villamisar y Ezpeleta, 1990), mientras que asciende con sus hijos (Kollco y K azdin, 1992). En la pn- F
a 14 en la adolescencia (M estre, 1992). La consis blación española, se han encontrado concordan|ig
tencia interna de la prueba es de 0,88 (Doménech y cias entre m adre y niño, pero se mantienen por defi|
Polaino, 1990b). Sus autores han obtenido cuatro fac bajo de 0,25, m ien tras que con los m aestroí
tores: rendimiento, interacción social, depresión in ap arecen co rrelacio n e s que no superan el 0 ,2 Q|t:
hibida y depresión ansiosa. La validez concurrente de (Del B arrio, 1997). En población preescolar, laf¡
la prueba obtenida a través del CDI es de 0,48 (Del concordancia entre padres y maestros es baja en§|
Barrio y Mestre, 1989), y el alfa de Cronbach de la presencia de síntom as, y m ínim a en ausencia de|¡
prueba alcanza 0,80 (Ezpeleta et al., 1987). éstos (Jañé et al., 2000).
© Ediciones Pirámidfef
La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente / 1 2 9
¡¡¡¿gistros Sym ptom sfor Preschoolers, GRASP; Kashani et al.,

1986) se basa en los criterios del DSM-III. Consiste
tnornento actual, la m ayor parte de la ob- en observar 24 conductas referidas a cuatro catego
% se lleva a cabo mediante filmación en ví- rías diferentes: humor/irritabilidad, actividad/hipe-
Cl°]uetro es visto y cuantificado, mediante có- ractividad, huida/contacto social y disforia/anhedo-
|^ . :0r distintos jueces. H ay poca tradición de nia, redactadas en tercera persona y aplicables en el
flf^servación de la conducta deprim ida en ni- período preescolar. La observación puede ser lleva
carácter interiorizado de esta perturba- da a cabo por cualquier adulto que tenga relación
Eqin embargo, se pueden encontrar casos con- con el niño, pero preferentem ente está pensada para
1,; ios que se lleva a cabo este tipo de padres y maestros. El procedimiento consiste en ob
etO? en
servar al niño durante veinte minutos, respondiendo
Ca mayor parte de la observación de la conduc- después a los ítems sobre lo que se ha observado en
"’'•jnocional arranca de la obra de Darwin, que pro- una escala de 0-5, pudiendo variar la puntuación de
el estudio de las emociones desde su expre- 0 a 120. Las puntuaciones alcanzadas por cada niño
i ^ facial y corporal. Uno de los primeros estudios se comparan con las puntuaciones medias obtenidas
W j e í trabajo de Rhem gold y Elcerman (1970), cuya por niños de su mismo nivel de edad. Existe una ver
P • todología de observación fue importada del cam sión española de la prueba, que ha arrojado una con
i n a etología. Las conductas observadas y resistencia interna de 0,75 (Araneda et al., 1998). La
|7 ¡stradas eran: distancia física entre madre e hijo, puntuación media encontrada en preescolares espa
^ in te ra cc ió n del niño con un juguete, reacción del ñoles es de 37,88 en la aplicación a padres y 39,53
Miño ante la salida de la madre, reacción ante un en la de maestros (Jané et al., 2000).
f p&mbio de habitación (que son muy similares a la
íVpj-ueba de situación del extraño de Ainsworth). El SOT
v'Ilanto, la protesta o irritabilidad, el retraimiento, el
1^descenso de la actividad y la inexpresividad facial La «Técnica observacional estructurada»
Éan sido los registros de conductas que resultaron (Structurecl O bservational Technic, SOT; Lailce,
í/sermás discriminantes entre niños deprimidos y no 995) consiste en observar cuatro componentes: ac
¡.deprimidos. Este tipo de registros se llevan a cabo tividad, intensidad, orientación y control emocional.
[‘cuándo el niño es muy pequeño y no tiene posibili La escala es aplicable a niños entre tres y siete años.
dad de contestar preguntas sobre sentimientos. El instrumento es de una gran complejidad puesto
Í’V Otras conductas observadas, además de la ex que pretende: 1) la identificación de conductas que
presión facial, están casi todas ellas relacionadas con se incluyen en los cuatro componentes básicos an
' el lenguaje: bajo tono de voz, enlentecim iento del teriormente enunciados y que alcanzan un número
discurso, acortamiento de la longitud de las frases, de 137; 2) determ inar el peso que cada una de. esas
silencios prolongados. La comparación de las me conductas tiene en los cuatro componentes; 3) ob
dias de niños deprim idos y no deprimidos es esta servación del niño en contextos reales (comida, ju e
dísticamente significativa. go, reposo), y 4) hallar la fiabilidad entre distintos
jueces y contextos. La fiabilidad entre jueces es de
0,77, y entre contextos oscila entre 0,59 y 0,90.
, 4.5. Otro tipo de observación regulada Existe una pluraüdad de pruebas para la evalua
a través de instrumentos ción emocional en que la tristeza está siempre pre
sente; además de las del tipo de las expuestas, exis
g r a sp
ten también pruebas de observación de la conducta
lúdica mediante representación de escenas con apo
La «Evaluación general de síntom as afectivos yo de juguetes (familia, animales). La actuación del
ypara preescolares» (G eneral Rciting o f AJfective niño es filmada y luego codificada. Su origen es la te
9 Edie¡iones Pirámide
rapia de juego psicodinámica, y algunos ejemplos son tos en un porcentaje más elevado (Puig-Antich
la «Escala de representación de afectos» (Affect Play al., 1979). En otros trabajos, este mismo autofffi
Scale; Howe y Silvern, 198 I) y la «Merienda del oso encuentra un 10 por 100 de sujetos con tasas el| {' >
Teddy» (Teddy Bear Picnic; Mueller, 1996). Para ma das de cortisol. En situación experim ental se-^B
yor información, consúltese Del Barrio (2002). com probado que en niños de 12 meses las tasa., f1-®
cortisol crecen tras un episodio de separación ^
m adre o de una crisis de llanto, incluso en mño$!
4 .6 . E v a lu a c ió n o b je tiv a depresivos (Tennes et al., 1977). Estas determfjJ
ciones se pueden llevar a cabo en orina y saliva :pi
Se ha considerado que la depresión pertenece a con cifras menos precisas. ‘
la categoría de emociones negativas, tales como la O tra de las alteraciones fisiológicas que acq
ira, el odio, el miedo, la suspicacia, etc. Por tanto, pañan a la DI son unos menores niveles de la fin,
se ha intentado aislar los cam bios fisiológicos que m ona de crecim iento (G H) (Puig-A ntich et a|r
acom pañan a la emoción que pudiesen resultar ser 1984). Dahl et al. (2000) mostraron, efectivamemi
discrim inantes de la depresión. La m ayor parte de este fenóm eno evaluando a niños con un episo,
estos cambios se dan en el eje hipotalámico-hipofi- depresivo grave. Estas determ inaciones suelen ^'
sario-suprarrenal, y ahí se ha centrado la investiga cerse a través de la tolerancia a la insulina. Conín
ción. Las técnicas utilizadas con los niños son pa ya hem os visto, esta detención del crecimiento
ralelas a las llevadas a cabo en el cam po de los había sido detectada a nivel clínico por Spitz. pi
adultos: análisis plasmáticos de sangre, de orina y de sin com probación fisiológica.
saliva. Se han estudiado también patrones de sueño La m elatonina parece también presentar nivelé
característicos a través de EEG y respuestas dife bajos en niños deprimidos, y esto parece ser la c
renciales a fármacos. sa de las alteraciones de los ritmos de sueño que sije Mj
En el caso de los niños, este tipo de análisis sólo len acom pañar a la depresión y que, por otra pa SI
se lleva a cabo en situaciones especiales por su ca es uno de los criterios diagnósticos más.consens
rácter agresivo. Si se realiza, hay que ser especial do. La apreciación de los niveles de melatonina suc
m ente cuidadoso en las tom as de los elem entos a le detectarse a través de análisis de orina (Sh¡
analizar, porque el miedo que producen puede con et al., 1990).
tam inar la objetividad de los datos, precisam ente Otra de las valoraciones objetivas más habitus
porque el miedo es una em oción que, a su vez, pro ha sido la evaluación del tipo de activación ceret !1
duce alteraciones fisiológicas. Si esto no se tuviese m ediante EEG, especialmente durante el sueño; w
en cuenta, podría ocurrir que al analizar las altera activación propia de la depresión es baja, pero, aa?
ciones fisiológicas relacionadas con la depresión es más, existen unos patrones de sueño propios de |i
tuviésem os realm ente evaluando las del m iedo. adultos deprimidos cuya existencia se ha inte
Com o estrategia correctora se recom ienda someter analizar también en el niño. Parece que el patrón-j
a los niños a situaciones de habituación y hacer to pico del adulto de la activación en las fases III y |
mas repetidas de sangre, orina o cualquier otro flui no aparece en el niño (Puig-Antich et al., 1983), peffi
do escogido. ¡rencia significativa entreoí
sí parece haber una diferí
U no de los elementos que se ha visto habitual nodos de latencia de movimientos REM entre ntiffl
mente relacionado con la depresión son tasas de cor deprimidos y no deprimidos, encontrándose en l$|
tisol más altas. Puig-Antich fue uno de los pioneros primeros latencias más cortas (Emslie et al., 19§|
en este tipo de análisis y dem ostró, haciendo análi Kaufman y Ryan, 1999). Parece que también se a|
sis de sangre cada 20’ durante 48 horas, que las ta vierte una diferente activación cortical asociada^
sas de cortisol se mantenían más elevadas en un 50 distintas emociones. En niños de diez meses sorrjfj
por 100 de los niños con diagnóstico de depresión, tidos a un experimento consistente en contem plar|
como ocurre en el caso de los adultos aunque en és- ferentes estímulos (risa versus llanto) se apreció
© Ediciones Pirón!
1®-?
I p ^ : - a c tiv a c ió ncorticofrontal derecha ante estí- el control em ocional hace que la probabilidad del
~"X'a: llanto y corticofrontal izquierda ante esti llanto descienda.
mativos (Davison y Fox, 1982). Los datos Estos patrones faciales han sido utilizados por
i gentes del ECG de los niños deprim idos son numerosos autores en la evaluación por observación
Jí°c.®: ntr0 vertidos. Algunos autores sostienen que de niños pequeños. El estímulo provocador más efi
m de los no deprimidos. Sin embargo, parece caz de la tristeza es la separación materna, seguido
aceleración cardíaca se produce en emocio- de la separación de am igos, ser privado de un ju
l f e s como miedo e ira, y la desaceleración, ante guete y el aislamiento.
pailones positivas. En principio, la depresión de- Otro tipo de evaluación objetiva, pero indirecta,
' estar asociada a una aceleración en la medida de la DI es som eter al sujeto a la ingestión de dife
ue eS una em oción negativa, pero tam bién se rentes sustancias y com probar sus efectos diferen
encontrar la hipoactividad característica de ciales en deprim idos y no deprimidos. Una de ellas
y*'"' t trastormo; de hecho, los estudios empíricos enes la dexametasona. Cuando se sum inistra esta sus
’Í ^ B> ntran diferentes tipos, de datos y, sobre todo, por tancia a personas sin depresión, los niveles normales
^ ’"debajo de los siete meses, lo que indica que es conde cortisol bajan sustancialmente y, sin embargo, se
j||f jente esperar resultados más firmes de futuras in- mantienen altos en sujetos deprimidos. En el caso
Instigaciones (Del Barrio, 2002). U na buena revi- de los niños, las cosas son más complicadas. En pri
f§¡ »¿jj sobre las bases biológicas de la DI puede m er lugar, porque en niños pequeños no se aprecian
encontrarse en Kaufman et al. (2001). desequilibrios en las cantidades de cortisol y, como
fe 1 ÉIBMG facial es otra de las posibles mediciones ya habíamos indicado, sólo un 50 por 100 de niños
ipkl'objetivas de la D I y parece consistente el encontrar deprimidos tiene niveles altos de cortisol y, de éstos,
una menor m ovilidad de la m usculatura facial en ni sólo un 40 por 100 mantiene altos los niveles de cor
d r i o s afectados de depresión (Schwartz et el., 1978). tisol ante la dexametasona. Ello indica que hay m u
?" Otros trabajos proceden de la obra de Izard (1980) chos casos no sensibles a esta prueba. Por ello, es
uJn su instrumento «Expresión del afecto» (Affect frecuente encontrar datos contradictorios a este res
f> Expresión, AFFEX), prim ero, y luego el «Sistema pecto entre los diferentes autores que han tocado
y de codificación de los movimientos faciales con dis- este tem a (Puig-A ntich, 1987; W eller y Weller,
í! criminación óptim a» (M axim ally D iscrim incitive 1985). Estudios más recientes parecen apreciar una
fogfíxcial M ovem ent Coding System , M AX; Izard y m ayor hom ogeneidad en el test de daxam etasona
IIÍDpugherty, ] 982), que perm ite evaluar, m ediante entre adultos y niños y un m ayor porcentaje de no
fllílMG, la actividad de los músculos faciales. Su ob- supresión (50 por 100-70 por 100) cuando se usan
ijfjetivo es lograr un perfil de actividad característico dosis más altas de la sustancia (Dahl et al., 1992).
%ide cada emoción, que es usado para evaluar las ex- Es evidente que todos los esfuerzos en este cam
¡fljpresiones faciales que el niño expresa en cada una po todavía no han cristalizado en un método firme,
"|rj¡de las distintas em ociones y en cada situación pro- pero también es verdad que las técnicas están m e
ll'iYÓcada a través de estímulos estandarizados. La con- jorando y muy probablemente podamos contar en el
Igícordancia lograda entre jueces mediante este méto futuro con estas ayudas com plementarias en la ela
d o es del 90 por 100, lo que le convierte en un boración de diagnósticos y tratamientos.
I feeamino bastante seguro en la determ inación de la
depresión. El patrón de la tristeza se caracteriza por:
f¡,c;ejas oblicuas, ojos semicerrados, mejillas subidas 5. C U A N T IF IC A C IO N D E L P R O B L E M A
|y ;comisuras de la boca hacia abajo, empujadas por
|el levantamiento del labio inferior (para más infor Se puede afirm ar que una cifra media de proble
mación, véase D el Barrio, 2002). En niños muy pe mas infantiles, en general, es de un 14 a 20 por 100,
queños esta posición facial es, la mayor parte de las si se hace abstracción de los problemas de aprendi
. Veces, precursora del llanto. A partir de los tres años, zaje, que pueden ser mucho más frecuentes. La in-
Adiciones Pirámide
cidencia de la depresión infantil ha sido discutida y (25 por 100) y que se advierte una menor incid
som etida a desacuerdos entre expertos. Después de cia si se obtienen los datos a través de entrevi.,
cifras caóticas generadas en los primeros años de in que si proceden de autoinformes.
vestigación sobre la depresión infantil y juvenil que K essler y W alters (1997) estim an que la'fl
oscilaban entre el 1 por 100 y el 60 por 1 0 0 , hoy se dencia de los trastornos bipolares en niños yí|¡
puede decir que, finalmente, se ha llegado a un con lescentes está por debajo del 1 por 100 , aunq¿|P;
senso y las cifras em piezan a ser mucho más ho otros estudios aparecen tasas un poco más elevtfl
mogéneas con distintos investigadores, países y cul Se estim a tam bién que un 9 por 100 de los adq(||
turas. La incidencia media de la DI se estima en un centes deprim idos continúan siéndolo en edad S i
10 por 100 de la población. ta (Lewinsohn et al., 1999). ¿fjl
En edades tempranas, y en depresión mayor, las Son tam bién datos muy consensuados los|¡§
cifras se mantienen por debajo de un 2 por 100 en hacen referencia a la incidencia en distintos nivejl
la mayor parte de los autores (Kashani et al., 1986), de edad: por debajo de los 12 años la incidenci||
en la infancia media se puede estim ar entre un 2-4 sem ejante en varones y en mujeres y, en todo c|§|
por 100 y un 8 -1 0 por 100 , en función de la grave podría ser más frecuente entre varones, pero a'.pJpL
dad del problema, y en la adolescencia la inciden tir de la adolescencia las mujeres superan a los h'of
cia crece hasta un 10 por 100 o 2 0 po r 100 bres y ocupan dos tercios del total de casos delf
(Lewinshon et al., 1993). Las cifras más bajas se re presión. Se encuentran diferencias también^
fieren a la DM, y las más altas, al TD. No faltan au distintas clases sociales y en distintas condiciofl
tores que estim an cifras más bajas (0,5 a 8 por 100 psicosociales, sobre las que hablaremos más tardfi
en la adolescencia), pero resultan ser minoritarios propósito de los factores de riesgo. Las tasas i
(Birm aher et al., 1996). presión en España son muy semejantes a las de dffl
En un trabajo de revisión reciente, Kessler et al. países desarrollados (véase tabla 4.6). .•ám
(2 0 0 1 ) sostienen que, lejos de la idea primera de la Como se puede comprobar, ias cifras son rml
escasa frecuencia de la DI, se hace patente que es semejantes, con una media alrededor de 9.y una m
común en los niños, muy frecuente en adolescentes dencia al alza en función del rango de edad. ¡Is
TABLA 4.6
Incidencia de la depresión en niños y adolescentes españoles
A u tor Lugar Edad Porcentaje
Domènech y Polaino, 1990a Madrid, Barcelona, Coruña,

Gerona, Sevilla, Valencia 8-11 8%
Mestre, 1992 Valencia 13-17 8%
Rivas et al., 1995 Santander 8-15 13,6%
Moreno, 1998 Madrid 3-6 7%
Roa y Del Barrio, 2002 Madrid 9-13 6%
Carrasco et al., 2000 Sevilla 12-16 12%
Bragado, 1999 Madrid 6-17 10%
Canals et al., 2001 Reus 17-18 12%
Del Barrio et al., 200i Distintas ciudades españolas 7-10 7%
0 E d ic io n e s P ir tó l
a t o r e s de RIESGO ce en las distintas investigaciones sobre este tema,

los hallazgos más relevantes son los siguientes: la
pp'®alísis de las razones por las cuales se pro- depresión materna tiene un impacto m ayor sobre los
E a p e r t u r b a c i ó n como la depresión en el niño hijos que la paterna, la depresión materna tiene m a
íTlescente apunta a que no se puede, al menos yor impacto en la primera etapa de la vida del niño,
t °<, momentos, hablar de causas, sino que hay la duración de la depresión materna correlaciona po
Vien ^ overse en el modesto campo de los factores sitivamente con la aparición de la depresión de los hi
' co como ocurre en casi todo tipo de trastor- jos y la gravedad de la depresión paterna correlacio
\\ (le rl^ c 0']5 gicos. Entre esos factores de riesgo se na positivamente con la de los hijos.
|IÜ' ^ u a n elementos de tipo orgánico, personal y
.¿|lCU'í goy día el modelo interactivo sostiene que b ) Problemas familiares
: 1 1 % , de ellos es determinante. Junto con la vul-
!‘'"np%Íidad del sujeto, se deben dar aquellos ele- La familia es la placenta social del niño y, por
Jfa
l» '^nfds ambientales que desencadenan y sostienen tanto, todo lo que en ella sucede repercute en su de
trastorne) depresivo. Existen muy diversos tipos sarrollo social y sentimental. Entre los elementos fa
ilp^jyestigaciones sobre este tema, la m ayor parte miliares que resultan ser más nocivos se encuentran
* j||lla s de carácter transversal y correlacional. Nos las malas relaciones de pareja, el desajuste de los
■■ referir aquí a aquellos factores de riesgo lazos afectivos con el hijo, la ruptura familiar, la
‘ ’j | aparecido también en los estudios longitu falta de supervisión o abandono y el maltrato. R e
dinales o experimentales, por considerar sus resul- petidamente aparece en la investigación una fuerte
^’•'¡ados de una m ayor solidez m etodológica. Es es- covarianza entre malas relaciones paternas y depre
t§GÍalmente interesante el llevado a cabo por sión (Poznaski y Zrull, 1970; M cK innon-Lew is y
Cewinsohn et al. (1994) que, además de un segui- Lofquist, 1996) encontrándose en población espa
Igento de dos años de un grupo de adolescentes, lie-- ñola (Del Barrio y Mestre, 1989; Del Barrio et al.,
cabo estudios prospectivos sobre la m ism a 1994). Los conflictos fam iliares tam bién correla
I'muestra. Vamos a exponer todos aquellos factores cionan positivamente con ideas de suicidio en niños
de riesgo que en ese trabajo han resultado ser rele de 8 a 12 años (Viñas et al., 2002).
gantes en la aparición y perm anencia de la DI y ju-
c) Episodios de depresión previos
a) Depresión materna Éste es uno de los m ejores predictores de la re

petición de episodios depresivos futuros, tanto en la
p E ste factor está aceptado por la totalidad de los adolescencia como en la edad adulta. Los trabajos
‘êxpertos sobre el tema y se ha convertido en uno de de Lew isohn et al. (1994) y de H arrington et al.
_ i líos mejores predictores de la DI. Como hemos vis- (1994) muestran que los adolescentes y adultos con
* s;to, la tasa media de la depresión infantil es de un 10 depresión han tenido m ayoritariam ente un episodio
por 100 de la población. Sin embargo, en los hijos de depresivo en la infancia.
*:madres deprimidas la cifra puede elevarse a un 60 o
I- 70 por 100 (Radke-Yarrow, 1998) y, aunque otros au d ) Sexo fem enino
rores dan unas cifras un poco más bajas, la diferen
cia es por sí suficientem ente elocuente. En un re La depresión es el trastorno prioritario para la
ciente estudio llevado a cabo en población española cuarta parte de las mujeres. Esta diferencia no apa
con dos grupos de niños, con y sin madre deprim i rece más que a partir de los 11 años. Antes, las in
da, no se encontró ningún caso de depresión en el cidencias son muy semejantes entre sexos y, en todo
primer grupo y un 35 por 100 en el segundo (Gómez caso, son los niños los que presentan más casos,
y Del Barrio, en prensa). Si se resume lo que apare aunque las diferencias raramente son significativas
tP Ediciunes Pirámide
(Del Barrio 1997). Barron y Campbell (1993), en constatan que tanto el número como el impact1
tre otros, estudian una muestra de adolescentes y en los acontecimientos negativos correlacionan nn■ ■
cuentran medias más altas en chicas que en chicos, vam ente con la depresión (G oodyer et al., jq?
tanto usando el BDI como el RADS. Esta tendencia Kessler, 1997). En un interesante estudio, t ó
se advierte en recientes trabajos sobre este tema en Stevenson (2000) muestran que los aconteciniWL
población española, en donde se aprecia cómo la de negativos que im plican pérdida son los que se r!¿]
presión sube con la edad en niñas, m ientras des cionan más fuertem ente con la depresión, mie||
ciende en niños (Abad et al., 2002; Carrasco et al., que los que suponen un reto o peligro se aso'c]l|
2001; M estre et al., 1992; Olmedo et al., 2000), la ansiedad.
En los últimos tiempos se viene encontranifi
e ) Características personales petidam ente una fuerte asociación entre at ’
fantil y depresión (K aufm an, 1991). El ab
La relación entre personalidad y depresión es fantil es uno de los acontecimientos negativos;!
uno de los temas dominantes en este campo (Flett et graves a los que puede estar sometido un niño,
al., 1995). Entre las características personales que encontrado también esta correlación en niños||
más frecuentem ente se han relacionado con la D I se sados españoles (Carrasco et al., 2001).
encuentra el temperam ento, la estructura de perso
nalidad (introversión y neuroticismo) y cuestiones g ) Escaso apoyo social
estrechamente ligadas a ella, como la autoestima, la
autoeficacia, los estilos atribucionales y la sociabi El apoyo social de un niño comienza en la
lidad. lia, y de éste ya hemos hablado. Sin embargo, a;']
tir de los seis años, el ámbito social de un niño
f ) A contecim ientos negativos plía y es esencial para su felicidad el apoyo de"
compañeros y la aceptación del entorno. Se discutí
Todo acontecimiento negativo supone un estrés es la-falta de apoyo social lo que deprime a un n
para el sujeto que lo experimenta. Tanto en el caso de o si es la depresión lo que genera un rechazo y,í|¡f
los adultos como en el de los niños, el estrés puede
estar unido a la aparición de una reacción emocional
consiguiente, un aislamiento del niño depr¡mido.£
mucha probabilidad se dan las dos posibilidades,^ p
u
negativa como la depresión. Hay pruebas de que los tanto el rechazo como la depresión pueden ser *
niños sometidos a repetidas experiencias negativas mienzo de un círculo vicioso interactivo. a
generan una mayor proclividad a desarrollar depre Cuando el niño crece, el apoyo social se extiej '■
sión y ansiedad, y que ello parece tener una base bio al grupo de amigos. Se viene hallando repetidarael
lógica, puesto que el estrés produce una hiperreacti- una asociación entre rechazo de los compañeros y ||
vidad de corticotropina que, a su vez, incrementa los tomatología depresiva, y este proceso se inicia i^j
cambios neurobiológicos que convierten a los suje pronto. Algunos estudiosos lo han encontrado ya.'
tos en más vulnerables (Heim y Nemeroff, 2001). Es niños de cinco años (Reinherz et al., 2000). En niÉ
conocido también que estos cam bios generan una españoles, entre siete y nueve años, también se hág
baja del sistema inmune y la consecuente mayor pro contrado esta correlación significativa entre recHS
babilidad de aparición de problemas somáticos que social y depresión (Ortiz et al., 2002). I
acompañan a los estados depresivos.
En la más estricta teoría conductista, los eventos h ) Clase social
negativos serían el antecedente desencadenante de la
DI, puesto que habría experiencias negativas junto La mayor parte de la investigación en el carr|
a la ausencia de refuerzos. Efectivamente, la aso apunta a una m ayor incidencia de la DI y juveni|
ciación entre acontecim ientos negativos y DI apa clases sociales bajas, pero no hay una unanimi|
rece constantem ente en los estudios empíricos que de datos a este respecto, sobre todo cuando la e |
?:■ igstra no supera los diez años. Este dato ocurre la conducta, los desencadenantes que alien
a que ôs eêctos ° percepción de la per- tan esa conducta, lo que ocurre inm ediatamente a la
f¡§8$?. a una determinada clase social son algo que aparición de la conducta y los resultados que la apa
' cDn el tiem po (S teinhausen y Reitzle, rición de esa conducta tienen para el sujeto que la
que las incidencias más altas tiendan a lleva a cabo. Este método es especialm ente com pli
% e n las clases sociales deprim idas se suele in- cado aplicado a las distintas conductas presentes en
el sentido de que en ellas se acumulan la DI dado el carácter interiorizado de éstas y más
bretareu , c . ,
/ . número de factores de riesgo. teniendo en cuenta que todos los expertos reco
P o r otra parte, al hilo del estudio de los factores miendan som eter el análisis funcional a una plura
'. g0 •se han aislado factores protectores que au- lidad de conductas y no a una selección estrecha
r „ tania resistencia o fortaleza del sujeto: la inde- (Mash y Hunsley, 1990).
j ’fi8 jenCia emocional y el estilo atribucional positi- Si som etiésem os la conducta depresiva de un
!P íe c e n ser los. más im portantes (Lew insohn niño a un análisis funcional, llevaríamos a cabo los
f"tal 2000 ), junto a otros como apoyo, buen apego siguientes pasos: seleccionar el lugar donde más fre
eficacia. cuentemente aparece la conducta, analizar si es ver
bal, fisiológica o motora, determ inar su frecuencia,
duración o intensidad y registrar los acontecim ien
n7 EJEMPLO d e c a s o tos antecedentes y consecuentes a la conducta ele
f ■(ANÁLISIS F U N C IO N A L ) gida para el análisis. Partiremos de un ejemplo con
creto: una niña de cinco años cuya conducta cambió
[¡•y0
anáhsis funcional es un m étodo ideográfico radicalm ente en un determ inado momento y cuyo
! aplicable cada vez a un solo sujeto que pretende síntoma más relevante eran los llantos continuos. En
'Identificar las variables funcionales causales que la casa vivían los padres, dos hijas de cinco y tres
?
! jjüedan ser controlables en la explicación de la apa años y una em pleada de hogar.
rición de una determinada conducta, localizando sus El llanto puede ser considerado como una con
fésencadenantes y refuerzos. G enéricam ente, el ducta m otora observable, pero adem ás com o una
"análisis funcional pretende precisar el lugar donde forma de com unicación y como una conducta fisio-
A ¡<
MsMav,-,. - TABLA 4.7
Análisis funcional de un caso de depresión infantil
sre":.............
¡, Situación
.'.¿ k
' . Antecedente
•:VV.r 1 C onducta 'i$;j Consecuencia
í§4lir de casa. El padre la saca a la calle Llantos 15’. El padre da un portazo.

para tomar el autobús.
■ï
é Llegada del autobús. El padre la sube. Gritos y llantos. El autobús se va.
il
Util Salida de la madre de com Oye el ruido de la puerta ce Llantos y gritos 3 0 ’. Abre la puerta. Promesa de
pras. rrarse. volver pronto.
I .Merienda. La empleada de hogar le Llantos 10’. Retirada de la merienda.
riñe porque no come.
Llegada de la madre. La madre va a abrazarla. Protestas verbales, rechazo La madre insiste y le riñe.
Ïi de contacto.
s Irse a la cama. La^madre abandona la habi Gritos y llantos 35’. La madre se enfada y le riñe.
!¿ tación.
Aciones Pirámide
lógica. El análisis se llevó a cabo en el hogar, por En el caso de la evaluación infantil, hay
que era el lugar donde la conducta tenía una fre ner en cuenta, además, las condiciones especj
cuencia e intensidad mayores (véase tabla 4.7). que presenta el sujeto a evaluar, que no son ott
El análisis funcional repetido, junto con la historia las que su estadio evolutivo conlleva:
pasada, ayudó a la localización del problema y a la f‘
orientación del tratamiento. La repetición del registro 1. No se evalúa igual y con los mismos i
durante dos semanas mostraba que el tiempo medio de mentos a un niño que no sabe hablar
llanto era de 55’ diarios en las pocas horas que pasaba uno que tiene comprensión leí d i i .
en casa despierta (cuatro horas y media). El antece Hay que cuidar especialmente el períociSl
dente más frecuente al llanto era la separación mater recepción, información previu \ li tbitu
na. Las consecuencias indicaban que no había refuer a la situación de evaluación, así cortj6?|J
zos importantes, aunque se podían introducir mejoras. confidencialidad de los datos.
El tratamiento se centró en el problema de la separa 3. La elección de instrumentos deber te
ción, y la solución del problema se dio en cuarenta días cuenta sus características psicométric, s
de tratamiento sin acción directa, sino con los padres m ucho más cuidado que en el caso delQ¡
actuando como coterapeutas. adultos, dada la especial atención y fle^j
lidad de los niños.
4. Las puntuaciones obtenidas tienen que
8. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A com paradas con las de un grupo pro
U N A E V A L U A C IÓ N S IS T E M Á T IC A normativo.
5. En el caso de llevar a cabo una observació}!
Una revisión sobre la m etodología de la evalua de conducta, hay que realizarla en contextos!;«
ción de la depresión (Tennen et al., 1995) había en plurales.
contrado cuestiones relevantes y continuamente re 6. Normalmente hay que recurrir a una pluraligr ’j
com endadas por los m etodólogos para llevar a cabo dad de fuentes para recabar información, dada ^
una buena evaluación de la depresión: 1) evaluar en las distintas percepciones del problema la
distintos períodos de tiempo, 2 ) usar una metodolo concordancia entre fuentes es más alta en pro.
gía múltiple y 3) llevar a cabo una adecuada com blemas de conducta que en problemas de per.
paración entre grupos. Estas recom endaciones se sonalidad, y este dato debe ser tenido en cuep
orientan a asegurar el diagnóstico de depresión te ta sobre todo en la evaluación de tn
niendo en cuenta su tem poralidad, distintas mani afectivos donde la concordancia es míi
festaciones y relatividad.
A dem ás la evaluación de la depresión infantil Una recomendación más es tener sumo cuidado!
forzosam ente tiene que tener en cuenta los mismos el establecimiento de los puntos de corte. Se d e b e A ||
requisitos que cualquier otro tipo de evaluación, ya tablecer puntos de corte específicos para distintos
sea adulta o infantil: pos de edad y procurar que se mantengan en el ceíi|p|
90, con el fin de equilibrar la especificidad y senslll
d) Partir de una evaluación general. lidad del instrumento (Kendal et al., 1989).
b) Generar hipótesis diagnósticas. Respecto de la elección de instrumentos, Ryl
c) Evaluación específica centrada en el proble ( 2 0 0 1 ) recom ienda tener en cuenta los siguiente|
ma hipotetizado. puntos: '■el
d) Confirmación de datos; en el caso de los ni
ños por medio de una pluralidad de fuentes. d) El coste y el tiempo que cuesta su adrmnK¡
e) Diagnóstico. tración.
f) Enunciación de soluciones, pronóstico y lí b) La conjugación del instrumento con el tipüp
neas de intervención. de estudio.
f ‘
La evaluación de ia depresión en el niño y el adolescente / 137
a u tiliz aro n de un instrum ento que haya instala la depresión (Avenevoli et al., 2001). En los
sido emplea-do anteriormente y que permita otros dos últim os trastornos se pueden dar indis
llevar a cabo comparaciones. tintam ente (Ryan, 2001). Se considera que los pro
blem as disocíales asociados a la depresión se pro
^ f |e el principio de ue la evaluación deüe la DI
JJl se ducen m ucho m ás frecu en tem en te en los niños
■' ^ d id o a aceptar al niño como el m ejor infer h ip eractiv o s y, esp ecialm en te, en los trastornos
i r k'1.''so b re todo a través de escalas, cuestionarios afectivos bipolares (Spencer et al., 2001). M uchos
..h> *
stados
*
de conductas,
________
y considerar
.r l n n f n r ’
a los
t;
adultos y niños deprim idos no son bien diagnosticados a cau
O A n o i r l o i - n r /-> «-» / A i ■» 1 r* tf
añeros como fuentes com plem entarias (Kerr sa de ello. Esto es especialm ente factible cuando
1987) y esto debe seguir siendo así. En el casoel niño tiene menos de siete años, período de edad
’ev aluación de la DI y juvenil, los criterios son en el que el niño es evaluado a través de otros o
os y l°s instrum entos plurales y con unas carac- m ediante observación y teniendo en cuenta el ca
ticas psicométricas muy adecuadas en la mayó rácter interiorizado de la depresión y, por tanto, la
le ]os casos. Por tanto, el único escollo con el poca evidencia de los síntom as. Sin em bargo, este
eu n p ro fe s io n a l puede tropezar es con la comor- problem a desaparece cuando el niño es el infor
ilidad de la DI. Es imprescindible tener en cuenta mante, si se tiene el cuidado de aplicar, en el pri
te dato y hacer evaluaciones com plem entarias mer estadio de la evaluación, un instrum ento de
aia evitar desajustes en el diagnóstico, especial am plio espectro. El niño es a p artir de los siete
mente en r e la c ió n con los trastornos que aparecen años un excelente inform ante de sus estados em o
g o c i a d o s más frecuentemente, como la ansiedad, la cionales (Del Barrio, 2002). La evaluación, además,
fperactividad y el trastorno disocial. tien e que p o n e r esp ecial énfasis en un análisis
yT*En el caso de la ansiedad, se considera que es funcional que perm ita program ar una intervención
! p rim era en el tiem po y que a través de ella se adecuada y eficaz.
De todo lo que acabamos de exponer, podría gen. La m ayor parte de los clínicos utilizan trata
nlos extraer unas conclusiones que pueden servir mientos; plurales para cubrir un am plio espectio
de guía a los investigadores que se interesen por que asegure el éxito, en lugar de plantearse una efi
|$te tema en el futuro. En prim er lugar, habría que cacia.específica y puntual. t
señalar la necesidad de incorporar a la investiga- Otro campo sugestivo es el de la comorbilidad
f{í ción de la DI las nuevas técnicas neurofisiológieas, de la depresión con otras alteraciones, especial
‘ quecada vez son menos intrusivas y más precisas, m ente con ia ansiedad,: la hiperactividad y el tras
í como la nueva inyección que supone el cono torno disocial. Es una meta futura lograr una m a
cimiento del genom a a p artir del cual algunos yor claridad respecto a si son alteraciones que
í casos de depresión podrán, ser tratados de una coinciden en el tiem po o una alteración con una
' manera radical. En este mismo campo, los avances causa com ún, y a sea externa o genética (Eley y
Jtfaxmacológicos pueden esperarse com o m ejora- Stevenson 1999). Podría tam bién ser una altera
|bles, sobre todo en población infantil, en la que se ción con diferentes; manifestaciones o, por el con
producen la m ayor parte de las discrepancias, so- % trario, una de ellas ser la responsable de la apari
|bre todo en lo que se refiere a la eficacia diferen- : : ción de la otra. L a aclaración de este asunto podría
jilw al de los tratam ientos con el uso o no de psico- ayudar enorm em ente a la prevención y el trata
, «fármacos (M ischael, 2000). L a eficacia diferencial miento del problem a (Muris el al., 2001).
U p é distintos tipos de tratam ientos y, sobre-todo, en C abría señalar,..igualm ente, la conveniencia
diferentes períodos de edad es un campo casi Vir- de precisar, de una vez por todas, la necesidad o no
'®Ediciones Pirámide
ele usar distintas fuentes en las al leí aciones inte cia a su aparición Paiece que hoy día la p s ^ jw 'i
riorizadas, como es el caso de la depresión, dada gía positiva está especialm ente im p lic a d a '^
t la disparidad entre ellas?-. A unque ya se han aislado tarea *\ m *
los más im portantes factoies de nesgo, es eviden Por último, señalar que no tiene sentido ¡Jar
te que queda m ucho camino por recorrer en l a in vesügación en ningún ámbito si no se asuene’J¿t" (W,
vestigación de cóm o esos factoies m teraccionan rea de su difusión Sólo si logramos hacer lle g a !]1^
con otras váriablesV datos que pueden ser m uy úti gran público lo que estamos trabajando, háreálf
les en la confección de piogram as preventivos útil y rentable el conocim iento que tenerno^Vj
■ Es evidente que el estudio porm enorizado de ello. Por tanto, no sólo tenemos que c o m ^ i c ^ ’®*“
los factores de riesgb de ]a DI debería culm inar en resultados de la investigación a nuestios cola
una m ayor precisión de los programas preventivos, en las revistas de difusión científica, sino'
tanto desde la perspectiva de evitar los factores de nem os que llegar a la fam ilia y a la escuela p|¡f
riesgo com o desde la prom oción de los factores hacer posible la prevención real de los probleífúll
que se han m óstrado potenciadores de la resisten que estudiamos >
1,
© Ediciones PirámiÉ|
La evaluación de los
trastornos facticios 1
JU D ITH A. LIBOW3
5
f e l IN T R O D U C C IO N quiátrica. Los «trastornos somatomorfos» constituyen
KfcW;.; . " una amplia categoría diagnóstica elaborada para aque
-Las quejas físicas sin explicación médica consti llos pacientes cuya evaluación médica no revela una
p e n un problema frecuente con el que se encuen patología física observable o cuyas quejas exceden de
tr a n los médicos, tanto en la práctica pediátrica como forma notable los hallazgos físicos; éste es un proble
la práctica con adultos. Aunque síntomas médicos ma que se considera de origen no consciente y que se
'¡ffiros o infrecuentes, como las fisiológicamente im- escapa al control del paciente. Existe toda una varie
fppgibles «fiebres de origen desconocido», han apare- dad de síntomas de somatización que abarca el «tras
en la literatura m édica durante siglos (Gavin, torno de somatización», caracterizado por quejas múl
1836; Jacobi, 1895), cientos de años de experiencia tiples y recu rren tes, el « trastorno som atom orfo
jf y^yances médicos posteriores no han conseguido la indiferenciado», que entraña menos síntomas, el «tras
i desaparición de estos preocupantes casos. De hecho, torno de conversión», en que Jos factores psicológi
1 la medicina moderna puede estar incluso invirtiendo cos parecen bastante destacados, la «hipocondría», en
elevados recursos en intentos fútiles para desentrañar la que un paciente abriga temores o creencias que no
>los casos de síntomas más ambiguos y desconcertan- responden bien a las palabras tranquilizadoras, y una
1 (es que se presentan sin una disfunción o enfermedad serie de «trastornos por dolor», en los que los facto
, orgánica aparente. Esto es especialmente cierto con res psicológicos desempeñan un importante papel en
forme la prácdca médica se mueve hacia una subes- la gravedad y en el mantenimiento del dolor. Las que
pecialización cada vez mayor, los pacientes disfrutan jas m édicas frecuentes que parecen caer en estas
<}e.-un mayor acceso público a las sofisticadas insti categorías incluyen cefaleas, dolores abdominales re
tuciones de salud y continuamos desarrollando prue currentes, fatiga y síntom as neurológicos. La soma
bas médicas cada vez más caras y precisas. tización en las personas adultas se considera un pro
Cuando los médicos han agotado todos los proce blema bastante com ún, e incluso en niños las
dimientos y pruebas razonables sin un diagnóstico mé- estimaciones han llegado a alcanzar hasta el 4,5 por
if dico claro u observan evidencias de notables discre 100 de los chicos y el 10,7 por 100 de las chicas en
p an cias y empiezan a sospechar sobre una errónea tre los 12 y los 16 años de edad (Offord et al., 1987).
fieinterpretación en términos médicos, sus sospechas y El conjunto de los trastornos de som atización no
¿í diagnóstico final generalmente se trasladan al área psi se encuentra, por definición, bajo el control cons-
1 Capítulo traducido par V. E. Caballo.

...../ 2 Children Hospital and Research Center at Oakland
1«. (Estados Unidos).
cíente del paciente, y se cree que los síntomas re do final la entidad diagnóstica, reconocida en í
flejan la expresión de conflictos no conscientes con IV (APA, 1994), de «trastornos facticios», carádjfs
el objetivo de satisfacer necesidades no conscientes zados por 1) la producción intencionada o el f¡§§
que el paciente es incapaz de articular. Debido a es miento de señales o síntomas físicos o psicológicq||h
tas manifestaciones y motivaciones no conscientes, la motivación de la conducta a asumir el papel
se cree que los síntomas médicos responden a los fermo, y 3) una ausencia de incentivos externos
tratam ientos psicológicos, a la sugestión, a los pla la conducta (como obtener beneficios económicos el?
cebos o a la disminución de los estímulos estresan tar responsabilidades legales o mejorar
meiorar el hien,=c.<.„m
bienestar® IícMJs
*
tes psicosociales. Las personas que proporcionan sico, como sucede en el caso de la simulación), 'f
cuidados médicos suelen ser relativamente toleran Los estudios han mostrado que estos casos co^ p;¡
tes e incluso simpáticas. tituyen un pequeño, pero significativo, porceM?| ^ ^ M
de pacientes tanto am bulatorios como internadq|§|S®p
2. EL E N G A Ñ O DE LA E N F E R M E D A D Por ejemplo, Fauci, D ale, Herzberg y Wolff ( 1 9 ] |p ^ w
encontraron que el 9 por 100 de los sujetos coüf& i|*® '
En el extremo opuesto de este tipo de trastornos bre de origen desconocido (de los 343 pacientes
se encuentran aquellas presentaciones médicas pecu tos en los Institutos de Salud Mental de los Estado^|í’1 'qí~'
liares o exageradas en las que el paciente parece que Unidos) tenía un origen facticio; un estudio corij§i
está produciendo sus síntomas de forma consciente, m isiones de pacientes internos en Dinamarca en- i
intencionada, para obtener beneficios obvios. La «si contró que cerca del 2 0 por 100 de los pacientes'
‘i
mulación», como se denomina su manifestación más tenía un trastorno físico apropiado para explicar svjs
simple y evidente, es una forma de engaño de una en
fermedad, tal como se ha visto en la literatura clási
múltiples admisiones (Fink, 1992); y, también enli
gares psiquiátricos, los investigadores han encó| |ffyjp
llflt
ca y bíblica durante milenios, y que ha sido familiar trado una importante proporción (más del 6 por ICO)
a los médicos militares y a los evaluadores de estados de psicosis inventadas (Pope, Joñas y Jones, 1982),
de incapacidad durante siglos. Esta forma intencio Incluso cuando se estudia un indicador único, eij
nada de manipulación es, por definición, motivada este'caso muestras de deposiciones cíe 202 pacien
por incentivos externos, como la evitación del deber tes con «diarrea» enviadas para un análisis de labo>
de combatir o para obtener una compensación no me ratono a lo largo de un período de seis años (Phillips
recida. En 1952, el doctor Richard A sher identificó et al., 1995), una exploración detallada encontró que
una forma relacionada pero, hasta cierto punto, dife el 17 por 100 de las muestras presentaba diarrea?
rente de engaño intencionado de una enfermedad. facticias provocadas por medio del empleo de laxa1
Desempeñando su papel de médico general que tra tivas o de su dilución en agua u otros fluidos. ? ttps
bajaba con pacientes psiquiátricos, identificó una se Estos problem as no se limitan, de ninguna ma; y# I
rie de pacientes que parecía que intencionadamente ñera, a los adultos. En una revisión de más de 5.000 pii
perseguía el papel de paciente, alegrándose con las niños vistos en el departam ento neuropediátrico de tí
hospitalizaciones y las operaciones quirúrgicas, y un un hospital en España durante un período de once r¿5'
estilo de vida típico con pocos beneficios materiales años (Gim eno-Pita et al., 2002), se descartaron tras te»
aparentes. Identificó los tres sistemas orgánicos que tornos orgánicos reales en el 2,47 por 100 de losp¿
solían ser el centro habitual de las quejas facticias, es cientes, habiéndose evaluado «síntomas ficticios o los!
decir, los sistemas abdominal, hemorrágico y neuro muy exagerados» en 134 niños. Y no es en absolu a
lògico (Asher, í 951 ), aunque también había innume to infrecuente que una serie de trastornos infantiles
rables quejas de otros sistemas corporales. que se presentan com o enigmáticos sea debida más
Cientos de trabajos siguieron a la descripción probablemente a factores psicológicos que a facto ‘a
inicial del d o cto r A sher sobre el « sín d ro m e de res orgánicos, incluyendo crisis repentinas (Stores, .vtlíi
Munchausen», incluyendo detalladas descripciones y 1999), problem as derm atológicos (Lyell, 1976) f
formulaciones clínicas de casos, dando como resulta diabetes inestable (Schade et al., 1985). ifl-
(0 Ediciones Pirámft.
La evaluación de los trastornos facticios / 141
&1*' eneral el término «síndrome de Munchausen» síntomas médicos persistentes e inexplicables de al
para los pacientes más crónicos y ambu- gunos de sus jóvenes pacientes sólo podían enten
, ''?3t!;,^ :"‘| | ^ Secuyas vidas giran alrededor de la persecución derse por los esfuerzos intencionados de sus cuida
P ^ dQ constante de paciente en una sucesión de in- dores para engañar al médico (Meadow, 1977). Ésta
B l4 ^ sS hospitalarios. Los «trastornos facticios» cons- fue especialm ente im pactante debido a las m anifes
'Í í-Míf:' una categoría más genérica que abarca el con- taciones de aparente preocupación y cuidado por
P ' completo de gravedad y cronicidad e incorpora parte de sus madres (en la m ayoría de los casos),
f'«:.' esporádico e intermitente del engaño de la en- que no parecían tener ningún trastorno mental y que,
^ É í edad, así como las formas más graves. Tanto los aparentemente, obtenían pocos beneficios tangibles
l i s i a o s facticios como el síndrome de Munchausen de la enferm edad de sus hijos víctima. Lo que es in
¡ ^ l l a m a t i v o s porque los pacientes emplearán méto- teresante es que la apariencia de ser una «madre de
|S|raros e ingeniosos para crear signos de enferme- dicada» y la capacidad de estas cuidadoras de esta
« d dé una manera claramente intencionada. No sólo blecer relaciones estrechas de colaboración con sus
Slf s adultos y los adolescentes mayores falsifican de pediatras constituyen el sello de la presentación pro
ipanera intencionada la enfermedad, sino que se sabe totipo de trastorno facticio por poderes. En los úl
niños de hasta ocho o nueve años se inventan en timos 25 años, desde el artículo inicial del doctor
f e r m e d a d e s . El presente autor (Libow, 2000) revisó la Meadow, cientos de casos han aparecido en la lite
^literatura e identificó 46 casos de niños y adolescen ratura m édica y psiquiátrica en inglés de este fenó
te s que han intentado toda una serie de engaños, des- meno, así como varios libros describiendo las ma
IÉÍe‘¿rear sarpullidos en la piel con vasos de vidrio has nifestaciones (Parnell y Day, 1998) y explorando la
ta ingerir fárm acos, hacerse heridas o producirse posible dinámica (Schreier y Libow, 1993) de esta
Afecciones. Se han descrito otros casos de enferme- form a de abuso infantil. A dem ás de los cientos de
i j í 'd a d e s facticias con respecto a, por ejemplo, síntomas casos en Estados Unidos y el Reino Unido, existen
¿¿urológicos (Gimeno-Pita, 2002), estados dermato- tam bién informes de al menos 122 casos del tras
üf ^lógicos (Rogers, Fairley y Santhanam, 2001), psico- torno facticio por poderes en, al menos, otros 24 paí
sis (Greenfeld, 1987), vómitos y hemorragias (Stutts ses, com o A rabia Saudí, India, Suiza, N igeria y
yHickson, 1999). Singapur (Feldman y Brown, 2002). Hay también
i&vHay que señalar que la idea de un diagnóstico discusiones en círculos profesionales sobre el em
' preciso de cualquier trastorno se basa en su ñabili- , pleo del término «M unchausen por poderes» o tras
|dad y validez. Ha habido mucha discusión en la li- torno facticio por poderes, y si deberían utilizarse
,»n•"teratura sobre el considerable solapamiento entre los para delim itar el abuso infantil en cuanto opuesto a
I ..W /trastornos de som atización y los trastornos facticios los trastornos psiquiátricos del perpetrador. Existe
Jy las dificultades inherentes para diferenciar la si- también un acalorado debate sobre el grado de in-
ir*•: mülación de los trastornos facticios, ya que estas clusividad que deben tener los térm inos, teniendo
íp/distinciones confían, en gran medida, en las infe- en cuenta la amplia variedad de, exageración de la
eilw :s•Í$í/rencias
U-
clínicas sobre el nivel de consciencia, las m- enferm edad y de los com portam ientos de engaño
z
¡qj4
/. tenciones y las motivaciones del paciente. Aunque
I ; son cuestiones im portantes, se encuentran fuera de
los objetivos del presente capítulo.
(Ayoub et al., 2002; Em inson y Postlethw aite,
2000). Sin embargo, en estos momentos el trastor
no facticio por poderes aparece en el DSM -IV como
«trastorno facticio no especificado» y todavía se en
cuentra en estudio.
3. EL T R A S T O R N O F A C T IC IO De nuevo, al igual que en el trastorno facticio
POR P O D E R E S (TF), en que los propios pacientes adultos se hacen
daño a sí mismos, los cuidadores c o n ’un trastorno
Fue en 1977 cuando el doctor Roy Meadow, un facticio por poderes han dem ostrado un nivel casi
ped
pediatra del Reino Unido, se dio cuenta de que los inaudito de abuso y creatividad en sus esfuerzos por
engañar al personal médico para que traten a sus hi bién un tem or com prensible a dejar pasar Utí|?-.rf;
jos. Los casos implican a menudo envenenamiento, fermedad poco frecuente. Además, los pacientes-i^
asfixia, inanición, adm inistración de sustancias trastornos tanto somatomorfos como facticios' J I
cáusticas, magulladuras, dejar de adm inistrar la m e conocidos p o r «ir de m édicos», y, a menudo
dicación requerida y exagerar o falsificar los infor «mudarán» cuando un proveedor médico no
mes sobre los síntomas. Los síntom as provocados un diagnóstico o empiece a sospechar. Por medio <r!
o falsificados en los niños han incluido el no crecer, una búsqueda exhaustiva, siempre pueden locîi||
«ataques o crisis», diarrea y alergias. Cuando estas algún especialista que establezca hasta el diagnos
conductas distorsionadas han conseguido conven tico m édico más cuestionable e improbable, en
cer a los médicos para que som etan al niño a m e de considerar la posibilidad de una etiología psica
dicaciones procedim ientos, operaciones o adm i lógica o un engaño intencionado.
siones hospitalarias innecesarias, los riesgos para En el caso de los trastornos somatomorfos u
el bienestar físico y psicológico del niño son enor m édico a m enudo abandona más temprano ia bus'
mes. En algunos casos (con una estim ación de has queda de causas orgánicas que en el caso de los t á l
ta el 9 o 10 por 100), el niño víctim a puede llegar tornos facticios, ya que el paciente es más transpfi
a morir. rente con respecto a su salud física y no realiza
esfuerzos activos para ocultar y engañar. En el casíf.
de los trastornos facticios, y especialm ente en|§
4. E L D IL E M A D E LA E V A L U A C IÓ N caso del trastorno facticio por poderes, es muy diííS
cil para los médicos sospechar que unas madres ap|f
L a evaluación de los trastornos facticios es un rentem ente tan preocupadas y cariñosas hacen dañó:'
reto más com plicado que la mayoría del resto de los de form a deliberada a sus hijos, un concepto muj:
trastornos del D SM -IV por una serie de razones. Lo aversivo psicológicam ente e incluso impensable
mismo que sucede con otros trastornos psiquiátri para algunas personas. Esto se com plica aún máí
cos que pueden presentar síntom as m édicos no por la tortuosidad de muchas m adres con un trasff
explicables, estos pacientes no se encuentran única torno facticio por poderes de ser capaces cié engaiS
m ente dentro del área psiquiátrica, sino que sus tusar, hechizar y m anipular a los médicos para que;;
diagnósticos están basados, inicialmente, en una es busquen pruebas y procedim ientos más esotéricos v
trecha colaboración con los profesionales médicos pesar, muchas veces, de evidencias totalmente clalf
que han evaluado exhaustivamente el estatus médi ras de engaño de la enfermedad. ,$f
co del paciente y llegado a un juicio médico razo Otro im portante obstáculo en la evaluación dej;
nablem ente claro de que los síntom as inform a los trastornos facticios es que, por su propia naturaÉ
dos no se pueden explicar por problem as físicos. leza, que im plica un engaño activo, convierte al pag
Aunque un hallazgo médico positivo esté claro, el cíente en un antagonista, en vez de un colaborador^
no poder establecer un diagnóstico específico de un en el proceso de evaluación. Así, con la excepción;;!
problem a físico no está cerca de ser algo definitivo quizá, de los sociópatas y los paidófilos (que puede¿|
o satisfactorio para el médico; a m enudo lleva m u cooperar con la evaluación o el tratamiento cuando:
chos meses o incluso años de investigación antes de se acom odan a sus intereses), los pacientes con un-;
que se tengan sospechas de un trastorno facticio o trastorno facticio se mantienen en sus esfuerzos dej.
som atom orfo. Los médicos están entrenados para engañar no sólo a sus cuidadores m édicos y a lo&J
buscar, sin descanso, oscuros y esotéricos diagnós miembros de su familia, sino también a los profe:|;
ticos m édicos y, a menudo, son muy reacios a sionales de la salud mental. Incluso cuando el diag-f
«abandonar» una explicación médica. Están también nóstico de trastorno facticio se realiza conjunta^!
cegados por un sesgo com prensible a creer siempre m ente p o r profesionales m édicos y de la salu¿|
en sus pacientes y no desean enfrentarse a ellos m ental, los pacientes habitualm ente desafían elj
cuando éstos puedan estar equivocados; tienen tam diagnóstico, am enazando con acciones legales Q;,
© E d ic io n e s P ir á m id e ;
i?
La evaluación de los trastornos facticios / 1 43
■*1
i £*-• ■'jemcnLe terminando el contacto con ellos. No médica del paciente que está falseando intenciona
-%o'dispuestos en absoluto a acudir a un profe damente su «estado».
& ;¡ésta^j ¡B la salud mental para tratamiento, estos pa En el caso de un problem a físico que un médico
Sí§i$i9ü&í7 „eneralm ente rehúsan cooperar de form a ha determ inado que excede claramente los hallaz
,• . ' , cuando se les rem ite para evaluación psi- gos orgánicos, uno de los objetivos más im portan
.¡'i-.'y'üi * , a 6 incluso cuando son enviados por el juez tes es la evaluación de la intencionalidad si el pa
0 A v alu ación y tratam iento psicológico (la ma- ciente engaña de form a consciente, deliberada, al
médico. Los médicos están dispuestos generalm en
te a apoyar más y ser más amables con el paciente
> ológica ordenada por el juez debido a que desean psicosomático, de quien se cree que está abordando
^"ciiperar la custodia de sus hijos). De esta forma, sus conflictos no conscientes a través del vómito
■•'"4 ■y1 medidas tradicionales de evaluación que se sus- diario, por ejemplo, que en el caso de un paciente
■S ntan en veracidad de la historia y las respuestas con un trastorno facticio que, a sabiendas, ingiere
¿’de autoinforme del paciente son de un valor alta- eméticos para provocarse el vómito y, luego, se que
■íreti cuestionable en la evaluación de un individuo ja de un m isterioso trastorno gastrointestinal.
ü) c o o p e ra d o r sospechoso de un engaño autodes- Un objetivo menos crítico para el cuidador m é
íüctivo o de un abuso que am enaza la vida de su dico, pero también de interés para el psicólogo que
hijo; no obstante, el análisis psicológico pue- examina al paciente, es la evaluación de la m otiva
fle ser útil si se adm inistra y valora en un contexto ción que im pulsa al trastorno facticio. Averiguar la
||ue conoce el tema por un psicólogo familiarizado motivación ayudará a diferenciar el TF de la sim u
feon estos trastornos y los patrones habituales de res- lación, que no es co n sid erad a una categoría del
fe;;'
puesta. DSM -IV sino una form a de fraude médico, con el
gíi; ■ objetivo de conseguir unos beneficios específicos.
Por ejemplo, los síntom as facticios del «síndrome
i4,1. Los objetivos de la evaluación de fatiga crónica», que se dirige de forma delibera
JÉ ; : da a conseguir la liberación del servicio militar, se
El primer objetivo de una evaluación precisa de tratarán de form a diferente que la «fatiga crónica»,
los trastornos facticios es ser capaces de proporcio en la que la motivación del paciente no le propor
nar al paciente el tratamiento más adecuado y eficaz cionará unos beneficios económicos sustanciales o
para sus quejas m édicas persistentes, m ientras se la liberación de la responsabilidad, sino que parece
evitan procedimientos y tratamientos médicos inne intentar captar la atención de los servicios de salud
cesarios y potencialm ente dañinos. Los m édicos, por medio de la adopción del papel de enfermo.
que son los cuidadores que han invertido general En últim a instancia, el objetivo de una evalua
mente la m ayor parte de su tiempo y energía en in ción precisa del TF es ser capaz de desviar el trata
vestigar los m isteriosos síntomas del paciente, es miento ineficaz e inapropiado de las intervenciones
tán motivados por un deseo de confirmar o descartar , médicas hacia el tratam iento psicológico capaz de
sus crecientes sospechas de que la queja m édica no abordar los conflictos subyacentes del paciente.
es la consecuencia de una disfunción física. El mé Desafortunadam ente, a estos pacientes les falta cla
dico desea bien localizar el problema que pueda tra ramente la introspección o la voluntad de explorar
i tar, bien estar relativamente seguro de que está ju s sus problem as por m edio de medios psicológicos.
tificado su envío al psiquiatra o el rechazo a seguir Es esencial que la evaluación del TF sea realizada de
proporcionando más recursos médicos al paciente. una m anera muy cuidadosa, en colaboración, con el
Aunque la mayoría de los médicos encuentra frus fin de no alertar al paciente demasiado pronto de las
trante, molesto al paciente con conductas de soma- sospechas del médico y provocar su marcha; en el
dación, generalmente se sienten enfadados y ma caso de víctim as indefensas, como los niños, per
nipulados por la conducta de búsqueda de atención mitirá la protección del niño y su salida de la sitúa-
í 3:
-..i!
ción de abuso médico. D esafortunadam ente, y por contradichas por los registros o la t i i H
toda una serie de razones, entre las que se encuen conocida u observaciones del paciente^
tra la mism a naturaleza del trastorno facticio, inclu ram ente conflictivas que apuntaríaiv^l
so con la identificación precisa del TF, a menudo no simulación. Las consultas con un eq u ip é
da como resultado la im plicación satisfactoria del terdisciplinar pueden proporcionar, a
paciente en un tratamiento psicológico. do, el apoyo precisado por el médico retó
a considerar la desagradable posibilidad ^
engaño intencionado, y el equipo pu¿¿j f t
4 .2 . C o m p o n e n te s b á s ic o s d e la e v a lu a c ió n plantear estrategias satisfactorias para recc I
ger m uestras, observar encubiertamente^
Los tres com ponentes más importantes del diag paciente o bloquear su acceso a formas d
nóstico del TF son: autolesionarse, con el fin de aclarar el p¿jj(
h í.
it
activo del paciente en sus síntomas.
1. D escartar la etiología orgánica de los sín 3. Averiguar la m otivación de beneficios p¡¡
tomas, con el fin de dirigir la atención ha
cia las bases psicológicas de la queja. Esto
cológicos p rim a rio s en vez de benefic¡¡
matericdes tangibles con el fin de descartar itlf
V
es una decisión que debe ser hecha por el
m édico en colaboración con el resto del
la sim ple simulación. Ésta es a menudo!]
tarea más difícil a la hora de aclarar el dia¡
i
equipo, basándose en un exam en m édico nóstico apropiado, y se basa tanto en la oí) i
com pleto de las quejas médicas del pacien servación directa como en la entrevista cui
te, así como en un conocimiento amplio del dadosa del p aciente y de la familia. Lt
contexto psicológico. La frecuencia de los psicólogos difieren en el grado en el que)
trastornos som atom orfos y facticios en la puede evaluar fiablemente la motivación cj
práctica m édica general es tal que se debe paciente, teniendo en cuenta su naturale;
rían incluir estas posibilidades en el diag subjetiva y encubierta.
nóstico diferencial y no considerarse sólo A diferencia de la rriá’y oría de los otros
como diagnósticos de exclusión después de trastornos psiquiátricos, todos estos compi
una búsqueda exhaustiva de estados m édi nentes de la evaluación se basan en la.estr
cos extremadam ente raros. Los psicólogos y cha colaboración con el equipo médico qi
psiquiatras que trabajan com o profesionales evalúa o trata la supuesta «enfermedad», en
de consulta para sus colegas médicos pue vez de en una batería de pruebas psicoló¡
den tener un papel activo en la elaboración cas y observaciones clínicas de un paciente
de un cuadró com pleto de los antecedentes cooperador. Los com ponentes más impon
psicosociales del paciente y proporcionar tantes a la hora de verificar el engaño de la
ánimos al médico reacio para que investigue enferm edad incluyen los siguientes:
más seriamente los trastornos somatomorfos
y facticios cuando sea apropiado. a) Comunicación interdisciplinar activa con-
2. Averiguar la falsificación o engaño de la en el equipo médico, com partiendo las ra
ferm edad. Ésta es una tarea que también se zones de las sospechas, contradicciones,:
realiza mejor en colaboración entre los equi observaciones.
pos médico y psicológico, con el fin de iden b) Recogida de los datos médicos objetivos,
tificar las intenciones conscientes. La buena revisión de los registros históricos y una
com unicación dentro del equipo identifica docum entación cuidadosa de las discre
rá a m enudo inform aciones discrepantes pancias entre el informe del paciente y la
proporcionadas por distintos m édicos o historia docum entada o la observación.;
equipos de salud, falsedades deliberadas clínica.
•-vi
© Ediciones Pirámide-
La evaluación de los trastornos facticios / 145
...c) Verificación de la intención de engañar, ayudar a establecer la cronicidad de esta conduc

tKh por medio de la vigilancia encubierta, la ta, el contexto psicológico de los problem as del pa
!i docum entación de los intentos de enga- ciente y los probables reforzadores de sus quejas
ño, las mentiras, etc. m édicas. Esto se tendría más claro si el paciente
f^ d) Observaciones del paciente en la familia no se diera cuenta de las sospechas ni se pusiera a
%-■: . y en el contexto médico y los beneficios la defensiva, aunque esto siem pre es posible inde
c.'., . aparentes del papel de enfermo adopta- pendientem ente del nivel de consciencia del p a
%\.v do por el paciente. ciente.
e) Evaluación psicológica del paciente, en En la entrevista es útil explorar las siguientes
¡:¿ , el caso de que coopere o le obligue el áreas:
juez a participar.
1. El sistem a de apoyo social actual del p a
ciente. ¿Tiene algún apoyo de la familia o de
M ÉTO D O S d e e v a l u a c i ó n relaciones íntimas? ¿Cómo consigue el pa
d e l o s t r a s t o r n o s f a c t ic io s ciente el interés y el apoyo de estas perso
F o DEL S ÍN D R O M E D E M U N C H A U S E N nas importantes de su entorno? En muchos
!~ EN A D U L T O S casos, pacientes con un TF suelen estar so
cialm ente aislados y tienen pocos recursos,
% ' aparte de su enferm edad, para conseguir el
í’5 •). La e n tre v is ta
< interés de las personas importantes de su en
f!
Ai ¡ E s probabie que el psicólogo se una a la evalua torno.
ron de un paciente adulto con un TF supuesto o 2. La relación del paciente con el mundo m é
c o n f i r m a d o en el punto en que el equipo médico tie- dico. ¿A qué edad empezó a tener problemas
¿ e un elevado índice de sospecha y pide una con médicos poco habituales? ¿Cuál ha sido el
sulta psicológica o psiquiátrica. A menudo más tos- patrón a la hora de buscar ayuda? ¿Cómo
*5 eos en sus engaños que los adultos con un TF por responde la fam ilia ante la «enfermedad»?
Apoderes que abusan de niños, esos pacientes son, ¿Trabaja el paciente en algún puesto del sis
fipon frecuencia, desenm ascarados bastante fácil- tema de salud? ¿Tiene fantasías u objetivos
||pente por sus médicos cuando su operación quirúr- con respecto a una profesión dentro del sis
|<gica revela un órgano sano o cuando se revisan sus tema de salud? No es raro que el trastorno
^registros médicos caracterizados por una inconsis facticio se manifieste inicialmente en la ado
tencia absurda. Se diferencian de los pacientes con lescencia o al com ienzo de la edad adulta y
trastornos somatomorfos en el aspecto en que el mé que el paciente tenga un historia sustancial
dico es capaz de identificar la manipulación inten de quejas médicas am biguas y misteriosas.
cionada para conseguir el papel de enfermo, como Estos pacientes a m enudo dem uestran inte
runa quejas demasiado exageradas, falsedades claras rés por el mundo m édico a través del entre
o la utilización de m edicaciones o procedimientos nam iento profesional (por ejem plo, enfer
■.específicos para provocar activamente la enferm e m eras, param édicos) o por un em pleo
dad..Una vez que el médico se enfrenta a ellos, es anterior en una instancia m édica (por ejem
tos pacientes huyen del hospital o de la unidad clí plo, asistente médico).
nica y no se les vuelve a ver hasta que reaparecen en 3. M otivaciones posibles. ¿Qué gana de forma
otro hospital. tangible el paciente, si es que gana algo,
En la m ayoría de los casos, un psicólogo ten cuando se le percibe como enferm o? (se de
dría la m ejor oportunidad de evaluar al paciente si berían explorar los beneficios económicos,
tuviera acceso a él antes de ser abordado directa el escapar de responsabilidades, el estatus de
mente por el médico. U na entrevista sería útil para incapacitado, la atención de los medios de
®'Ed¡cionüs Pirámide
com unicación, la simpatía del barrio, etc.). 1997), mientras que los pacientes médicos factp-
¿Cuál es la naturaleza de las relaciones del suelen presentarse en el extremo opuesto, altaml*
paciente con el equipo médico que le atien defensivo, del continuo. Como nos recuerdan
de? En m uchos casos de TF, en cuanto et al. (1999), nunca podremos saber la frecu en cia,
opuesto a la simulación, el paciente puede error verdadero o de la validez de nuestros métoff
sufrir un importante perjuicio debido al tra de identificación utilizando medidas de autoinfoij
tamiento médico innecesario, repetido, y ob ya que no podem os conseguir muestras verdadejL
tener pocos beneficios aparentes. mente representativas de simuladores o conocer fil
4. Grado de consciencia psicológica. ¿Es cons precisión su tasa base en nuestras muestras clín||I'
ciente el paciente de sus propios sentimientos,
emociones, malestar, nivel de estrés o técni
cas de afrontamiento? ¿Hay alguna inclina 5 .3 . La e v a lu a c ió n p o r lo s d e m á s
ción o característica psicológica que sería de
utilidad a la hora de predecir un tratamiento Si otros miembros de la familia están disponiijjS
eficaz para este paciente? Habitualmente nos para la entrevista, pueden proporcionar observac||
encontraremos con que estos pacientes care nes muy útiles para ayudar a averiguar la motivacfof
cen, en un grado importante, de consciencia del paciente. Los m iem bros de la fam ilia de q| |
sobre sus dificultades personales y les faltan gen del paciente pueden ofrecer información út
las habilidades de afrontamiento para vérse- probablemente más precisa) sobre las historias ¡f||
las con los estímulos estresantes diarios. dicas verdaderas del paciente y de la familia y so||t
hospitalizaciones previas (y posiblemente facticiafe
así como la edad aproximada en la que se empezai»!
5 .2 . L a s m e d id a s d e a u to in fo rm e a m anifestar los síntomas peculiares. Si el paciérlp
es uno de los padres, es importante preguntar a jqp
D esafortunadam ente estos pacientes están im miembros de la familia sobre la presencia de cuati
plicados activamente en m antener su papel de pa quier enfermedad médica sospechosa en los hijos, y|
ciente y en impedir que el evaluador identifique con que hay un importante solapamiento entre e l r™
precisión su TF, de modo que es probable que las TF por poderes, especialmente en pacientes
respuestas a las medidas de autoinforme estén fal con hijos (Rosenberg, 1987).
seadas, lo mismo que sucede con las pruebas médi
cas. No se conocen m edidas de autoinform e que
identifiquen de form a fiable y precisa el trastorno 5 .4 . C o n firm a c ió n c o n d u c tu a l
facticio o que aclaren las intenciones y motivacio
nes que el paciente desea ocultar. Los detalles de los engaños del paciente deberí|
La investigación más extensa realizada hasta aho explorarlos el psicólogo, con el fin de valorar su gii|
ra ha intentado desarrollar pruebas y formas de acer do de peligrosidad para su propia seguridad y sali||
camiento para identificar la psicosis simulada o fac Los pacientes con un TF pueden m ostrar una ai|g
ticia, como el test «M» (Beaber et al., 1985), y los plia gama de gravedad, desde información falsa ( 2
déficit neuropsicológicos (cognición y memoria) si ejemplo, ataques o crisis inexistentes), pasando
mulados (Slick et al., 1999). Irónicamente, la mayo falsear sus muestras de orina, hasta comportami
ría de las medidas especiales basadas en el MMPI, de tos mucho más peligrosos, com o infecciones, úlcég
sarrolladas para identificar respuestas simuladas, ras y laceraciones provocadas por el propio sujet^
como las escalas de respaldo a la consistencia del ítem Si fuese posible, el médico debería intentar aver||
(VRIN y TRIN, ítems obvios versus sutiles) y las es guar las formas probables de autolesión y los me|
calas de poca frecuencia (Escala F), son más útiles dios em pleados por el paciente para crear síntomá|
para identificar la psicopatología simulada (Greene, creíbles, ya que es poco probable que el paciente-;
© Ediciones Pirá'
La evaluación de los trastornos facticios / 1 47
esta Información. Los exámenes toxicológi- dicadores para el m édico podrían incluir estados
g ^ e visión de las pertenencias del paciente bus- (por ejemplo, vomitar, magulladuras) que sólo apa
«ju~» ¿ d i c a m e n t o s y elementos extraños y las ob- recen cuando el paciente está solo o no es observa
encubiertas de éste pueden ser de do, o lesiones que sólo ocurren en partes del cuerpo
- ^ descubrir cómo provoca la enferm e- fácilm ente accesibles para el niño (por ejem plo,
rjjjtil1. aunqlie esto puede ser obstaculizado por lími- opuestas a la mano dominante del paciente).
" D i l l e s o éticos. Probablem ente la m ayor diferencia entre adultos
■i!p le y niños falsificadores de enferm edades sea que es
tos últim os a veces están dispuestos a confesar el
t/IÉTO DO S D E E V A L U A C IO N engaño cuando el médico o psicólogo se enfrenta a
•>6<_ ¡¡¿LA E N F E R M E D A D F A C T IC IA ellos de una form a no am enazante o, en algunos ca
" n iñ o s sos, se les puede «embaucar» o engatusar para que
aÉjjgffljP • revelen su control de los síntomas por medio de una
.£ilx {
- ‘cJ,r .g ,-evisiones de la literatura han identificado al especie de «apuesta» o reto del médico. Por ejem
i 1 4 ; s 60 casos de falsificación de enfermedades en plo, en un caso un médico desafió a un niño prea-
illn os y adolescentes (Libow, 2000; Stutts y Hickson, dolescente con una apuesta de 5 euros «apostando»
fe-f'iipQ- etc.), con una franja de edad que va desde los que no era posible que desapareciese la persistente
W* ¿oh a s t a los 18 años. Además, muchos estudios de inflam ación de la articulación antes de que term i
¡Pasos en adultos con un TF apuntaban a los orígenes nase la semana; el niño produjo rápidamente la pri
%iel comportamiento facticio en la adolescencia del mera m ejoría en meses de la inflam ación del brazo,
A naciente o incluso antes (Papemy, Hicks y Hammar, ayudando a confirm ar las sospechas del m édico y
Í^M9S0). Los niños han falsificado sarpullidos recu- llevándole a una confesión final. Como en el caso de
jjh^jites,- sangrar por la boca, fiebre de origen desco- adultos sospechosos de TF, la entrevista com pleta
E'&bidd, cetoacidosis, edemas, lupus, HIV, infeccio con el paciente y con la fam ilia centrada en la his
•,
ff
nes Ytoda una serie de enfermedades médicas. Pero • toria médica previa, en los apoyos sociales, en los
a llá lo más esperanzador es el hallazgo del presente refuerzos, etc., puede ser muy reveladora. Además,
utor (Libow, 2000) de que era más probable que los el papel de los padres tiene que examinarse cuida
¡ños pequeños reconociesen su engaño cuando se dosamente en cualquier niño que está realizando la
jp hacía frente y menos probable que repitieran la falsificación de una enferm edad, ya que los niños
flonducta que los niños mayores, respaldando clara- pueden haber sido entrenados en su conducta a tra
g p n te la importancia de una temprana identificación vés de la im plicación con uno de los padres que fal
§ÉJ8Fa poder prevenir el trastorno. sificaba sus propios síntomas o los del niño (Libow,
allHComo sucede con los adultos con un TF, los ni- 2002). Sanders (1995) describe un continuo de con
Vijjos que falsifican la enferm edad son descritos ha- nivencia infantil con el trastorno facticio de uno de
||p.tqalmente com o de afecto embotado, afables, solos padres, y nos recuerda que la im plicación de un
^•JSjalinénte aislados, pasivos y, a menudo, fascinados niño puede ir desde ser una víctima pasiva de los en
¿por el mundo médico. Quizá de mayor interés es el gaños de uno de los padres hasta la connivencia o in
: l&eho de que los niños pequeños, algo que no sor- cluso la producción independiente de la enfermedad,
|§í|rende, suelen utilizar tretas menos sofisticadas y. falsificada.
, 'jiñas fácilmente identificables, como son- el utilizar
;;vi_VEÍsos como ventosas para crear sarpullidos o gol-
v^peárse para hacerse m agulladuras, mientras que las 7. E V A L U A C IÓ N D E L T R A S T O R N O
L/, falsificaciones de los adolescentes suelen implicar F A C T IC IO P O R P O D E R E S
p g * conductas más sofisticadas de ingerir sustancias,
g l^ u so de inyecciones, torniquetes, etc. Para los pa Como sucede en el TF con adultos, en el TF por
tentes más pequeños y menos sofisticados, los in poderes quien prim ero sospecha es el médico que
i
í#:Ed¡ciones Pirámide
--1T
trata a un niño con problemas médicos persistentes embargo, aunque este «perfil» es frecuente, no ¡j*
y extraños que no responden a los tratamientos ha bería utilizarse para «probar» que un progenitor h
bituales o no muestran el patrón esperado en los exá llevado a cabo esta form a de abuso o sufre ui)
menes de laboratorio. Otras señales de aviso inclu por poderes, en ausencia de pruebas médicas , ....
yen que la em oción expresada de uno de los padres vincentes sobre la falsificación de la enfermedad i¡í
es inapropiada para la gravedad de la enferm edad fantil. Por el contrario, es más útil ayudar a aclaj,'
del hijo, que da la bienvenida a, o exige, operacio la dinám ica particular y las cuestiones personales/
nes quirúrgicas o procedimientos dolorosos o bien un progenitor específico después de que unan
que tiene una historia de otros acontecimientos de la lución m édica de falsificación de la enfermedai
vida raros o poco habituales (por ejemplo, secues sido respaldada por las evidencias. i
tros, incendios en la casa, etc.) o una larga historia Aunque la literatura no ofrece muchos datos so
de problem as médicos igual de inusuales o inexpli bre pruebas psicológicas para pacientes con uní 1
cables ya en años tempranos de su vida o en un gru un TF por poderes, la evaluación.de la personalia
po de otros miembros de la familia. de una pequeña muestra de madres con un TF
Cuando el paciente es un niño indefenso en un poderes (Schreier y Libow, 1993) encontró un e¡
estado médico serio, hay incluso una urgencia m a defensivo rígido, negativista, con ansias de
yor para identificar cualquier posible engaño con el una notable inmadurez y una falta de conformic|f
fin de proteger a la víctima. Es el pediatra o el equi social, con características hostiles y agresivas repr|
po médico interdisciplinar, en consulta con el psi midas. Solían puntuar bajo en la escala de introvi
cólogo pediátrico, quien generalmente identifica la sión social del MMPI, con rasgos narcisistas centri
falsificación de la enferm edad una vez que ha des dos en uno mismo, y una capacidad deteriorada p | | |
cartado todos los esfuerzos razonables para identi la intimidad y la reciprocidad con otras personas, £f"
ficar una causa lógica del problem a médico. A m e escalas del perfil de validez en el M MPÍ mostrabí
nudo transcurren meses o incluso años antes de que un elevado índice negativo (F-K) que indicaba un e|
se sospeche de ello, y todavía más tiempo antes de tilo muy a la defensiva o de «falsa apariencia». Los j
que se com pruebe fehacientemente por los servicios tests pTbyectivos indicaron un fondo dé sentirme!
sociales. tos disfóricos, problemas para modular su afectó;)
El progenitor que generalmente somete a su hijo una notable ausencia de calidez y de in te rrel aciones ¡
al abuso del síndrome de M unchausen por poderes entre los caracteres de las historias proyectivas.
es generalm ente la madre (Rosenberg, 1987), y las negación era muy destacable.
madres que realizan esta form a de abuso a menudo Debido a que el abuso por parte del síndrome í¡
se m uestran a sí m ism as de una m anera sorpren M unchausen es encubierto y estos padres, a menu
dentem ente consistente: si sus hijos son muy pe do, son mentirosos muy hábiles, la profesión mé(ii||
queños, a m enudo se presentan com o una madres ca ha tenido que diseñar medidas muy extremas par?
solícitas, «dedicadas», que raram ente dejan la cam a obtener suficientes pruebas que demuestren la exis
del niño, que son de alabar y tienen una estrecha re tencia de engaños médicos parentales. La vigilancia I
lación con los médicos de su hijo, que son extra- encubierta por medio del vídeo es una de las herr|
vertidas y están bien informadas desde el punto de mientas más poderosas disponibles en algunos cen
vista médico y, a menudo, están sufriendo una rela tros médicos, en donde las cámaras ocultas se eiir;
ción insatisfactoria con un cónyuge que se m ani cuentran colocadas en las camas de los niños que
fiesta distante. Con frecuencia, estos progenitores corren riesgos importantes de esta forma dé abuso,.
parecen activados, en vez de perturbados, por las. cri Los inform es de Southall et al. (1997) y de Hall
sis médicas de su hijo, demandan procedimientos y et al. ( 2 0 0 0 ) han comprobado el poder de esta tecnor
tratamientos adicionales, incluso cuando son dolo logia de evaluación para pillar a los padres en el mo
rosos o peligrosos, y, a menudo, ellos mismos tienen mento en que están abusando de sus hijos y demos
historias m édicas extrañas o poco habituales. Sin traron que los episodios de apnea de los hijos se:
ml La evaluación de los trastornos facticios / 149
i,.
^■v
■ al mente a la asfixia intencionada del pro- Se readm itió a Jaime en el hospital debido a su
'L dolor abdom inal continuo, que fluctuaba en intensi
- V k e1”1*11 ( método de evaluación del trastorno facticio dad, pero no desaparecía totalmente. Em pezó tam
.¿s es por medio de la «prueba de separa- bién a quejarse de vómitos diarios con hemateme-
i la que a un niño sospechoso de ser una sis ocasionales y la incapacidad de com er. Sin
^ c ió n '■ | e aioja en una casa de acogida o en otro embargo, a su médico, el doctor A, le sorprendía que
j ^ í ’^ n e u tra l, por decisión del juez o de los servi- Jaim e no apareciera muy deshidratado. O bservó
piales, con el fin de ver si sus problemas mé- también que Jaime, un niño atractivo y gordito, no
c H ge solucionan en ausencia del cuidador sos- había perdido peso a pesar de semanas de inform ar
oso'. Aunque ésta es un medida bastante drástica sobre vóm itos y sobre no querer com er alimentos
alniente sería traum ática si se utiliza de forma sólidos. Los exámenes durante esta segunda adm i
>:!'V cipitada, en algunos casos será el camino más rá- sión al hospital incluían endoscopia y colonoscopia,
Pt-'do y decisivo para establecer la relación directa que m ostraron una moderada esofagitis, pero un in
¡4 trelos síntomas médicos del niño y el progenitor testino normal.
¡P ^ é c h o s o . Desafortunadam ente, se ha observado El doctor A, confuso por la falta de un cuadro
Sf%e:¿stos padres son muy eficaces para convencer a clínico coherente, contactó con el psicólogo con
S ;j 0| | | exi,ás de que son unos padres preocupados y al sultivo, que preparó un encuentro interdisciplinar
if cuidado de un niño seriam ente enferm o, y en au- para facilitar la comunicación activa entre el doctor
p ^sefcia (je pruebas directas de envenenamiento, de- A, los residentes médicos, las enferm eras, el gas-
IrtjJjóro ° asfixia, ésta puede ser la única forma de , troenterólogo y el~ psicólogo. Ésta fue la prim era
Éfaffl?r°bar indirectam ente la conexión de form a oportunidad del doctor A de expresar abiertam ente
ff'coiivincente ante el juez. sus preocupaciones sobre las discrepancias entre el
informe de los síntomas por parte de Jaime y su apa
WftrJ ■>. riencia física. En esta reunión, se señaló que nadie
P R E S E N T A C IÓ N D E U N C A S O : de las personas que le atendían habían visto vomi
fe LA H IS T O R IA D E J A IM E tar a Jaim e. Las enferm eras com partieron sus ob
servaciones sobre la conducta histriónica y m anipu
||Si|;Este caso es una mezcla de tres pacientes simila- ladora de Jaim e y la disposición de los padres a
§|re;s. Jaime era un niño de diez años que empezó a que- acceder a sus demandas. Observaron tam bién que
||§arse a su médico de cabecera de un dolor abdominal Jaim e estaba muy alegre después de inform ar de
lf§ | dolor cada vez mayor en la parte inferior dere- episodios de vómito (que siempre parecían suceder
|r-rcha a lo largo de un período de diez días. Era el más cuando estaba solo en su habitación), y luego pedía
ffgjbven de tres hijos de una pareja divorciada de adi- una bandeja llena de comida que consum ía sin nin
jpiíeíados profesionales. L a madre tenía una hija mucho guna dificultad aparente.
¡Éfflgayor de un matrimonio anterior. Jaime no tenía una El psicólogo elaboró un plan, para entrevistar al
llpistória médica anterior extraña ni ninguna prueba niño y a sus padres con cierta profundidad, con el fin
S||conocida de exageración de la enfermedad. de obtener datos históricos y psicosociales. Al mis
Como consecuencia de sus quejas, Jaim e tuvo mo tiem po, se dio instrucciones a las enferm eras
i, una admisión en el hospital durante tres días que para que mantuvieran al paciente bajo observación
j-l, arrojó un análisis negativo con respecto a la apen- clínica tanto tiempo como pudieran y para asegu
gvdicitis, incluyendo el análisis por medio de ultrasoni- rarse de que Jaim e conservara sus vómitos para el
v?},' dos abdominales y el escáner por tomografía compu- análisis. El gastroenterólogo decidió aplazar las in
|i: tarizada. El diagnóstico provisional de su pediatra vestigaciones adicionales.
fue de síndrome del intestino irritable. El dolor iba La entrevista del psicólogo con los'padres reve
| | y venía en las siguientes ocho semanas mientras se ló que ellos mismos tenían dudas importantes, sobre
¿ ,; ie estaba tratando con distintas medicaciones. los síntomas relatados por el niño y habían obser
iíí,:r® Ediciones Pirámide
vado que los síntomas parecían coincidir con el pro respecto a todos los niños enfermos del hospital | l
gram a escolar. Se dieron cuenta de que Jaim e a m e m o strab a n in g u n a evidencia de m alestar inclf
nudo mentía y exageraba y raramente creían muchas cuando in fo rm ab a de un dolor abdom inal ^
de las cosas que les contaba. Observaron también (cuando com ió una bolsa de caramelos). ;
que su hijo estaba fascinado desde hacía tiempo con Los síntom as de Jaim e no parecían correspo||»
el m undo m édico. C oleccionaba equipo m édico con uno de los trastornos de som atización p o r||
com o elemento de juego y su colección incluía una no m ostraba evidencias de m alestar y dolor real.éjf
bata verde, que consiguió del em pleado de un hos ejemplo, durante su «dolor abdominal». El hechoff
pital, una m áscara de oxígeno cogida de un avión y que Jaim e sólo parecía vomitar cuando su famiúfl
cuatro bolsas de suero gastadas utilizadas como re sus cuidadores del hospital estaban fuera de 1;
cuerdo. Poseía un sofisticado vocabulario médico bitación respaldaba la naturaleza intencionada deff
para un niño de diez años y hacía amplias pregun com portam iento. Era también incapaz de seguirjg
tas sobre las enferm edades y el equipamiento médi instrucciones de las enfermeras de que guardaralf
co. Estaba tam bién versado en cuentos de incendios vómito en una bacinilla (aunque no tenía probleiaf!
y desastres férreos históricos. El deseo manifiesto en guardar la orina y cooperar con otras instrucciS
de Jaim e era ser un técnico en emergencias médicas nes). U na enferm era le observó en una ocasión je
cuando se hiciera mayor. tando de provocarse un vómito metiéndose un deff
Su madre afirmó que él parecía disfrutar estan en la garganta. E n otra ocasión se le vio colocándq
do en el hospital y ser el centro de la atención. se un objeto afilado en la boca, probablemente par'
Estaba claro que Jaim e era feliz cuando no iba a la conseguir sangrar. No obstante, se enfadaba y lo n¿
escuela, donde tenía problem as con uno de sus pro gaba cuando se le planteaba directamente. En un
fesores. segunda consulta con el equipo médico al comple-,,
Jaim e era un jovencito amable y encantador que to se llegó al consenso de que la explicación raí
estaba más que feliz de participar en la entrevista, probable de los síntomas de Jaime era la exageri:
siem pre y cuando las preguntas no fueran «dema ción o la falsificación de la enfermedad.
siado personales». C arecía claram ente de intros Con respecto a la diferenciación de su compor
pección psicológica y parecía tener muchas dificul tam iento de enferm edad exagerado entre «simula
tades para hablar sobre sus problem as con los ción» y «trastorno facticio», es importante señala
iguales, sobre el divorcio de sus padres o los pro que no parecía que obtuviese gran cantidad de b |
blemas escolares. No había pruebas de un trastorno neficios secundarios por estar enferm o, aparte cj
del pensam iento, ideas extrañas o ideas autodes- algunos días de estancia en el hospital y quizás cief.
tructivas o violentas. Negó que estuviera deprim i to aum ento de la atención. Sin embargo; su fascina1
do, ansioso o incóm odo de alguna manera. Sin em ción obvia con el m undo médico y su deseo de
bargo, la em oción de Jaim e no acom pañaba al ciarse con el personal médico, a quien él admirab;1
contenido de su conversación; por ejemplo, habla apuntaban más hacia un trastorno facticio y sus mo
ba m uy alegremente sobre lo triste que se sentía con tivaciones subyacentes.
i - ■ Los trastornos facticios constituyen la causa de trastornos psiquiátricos, ya que la evaluación p'íéS
u na form a de problem as m édicos persistentes, cisa requiere una colaboraciqn activa con los .rne|
inexplicables, diferenciados de los cercanos tras- dieos y no se basa principalm ente en el empleo do
tornos somatomorfos por un engaño activo por par- la evaluación psicológica debido a la nati ira le/a en
te del paciente y una ausencia de beneficios m ate- cubierta e intencional de los engaños médicos. Elí
ríales obvios. Estos trastornos son únicos entre lo s diagnostico se apoya en una evaluación médica de
1
© Ediciones Piràmidi
La evaluación de los trastornos facticios 1 151
■¿eiínedad ialsificada, en las pruebas del m- El beneficio de un diagnóstico preciso del tras
'consciente de engañar por parte del paciente torno facticio es la posibilidad de detener la bús
^la decisión de una motivación prim aria para queda de investigaciones y tratam ientos médicos
•^ 'p acien te m édico en vez de obtener bene- impioductivos, caros y dañinos y la posibilidad de
s materiales La evaluación requiere una co- identificar, en últim o término, las'intervenciones
® tcación m terd iscip lm ar activa, u n a am plia psicológicas apropiadas para el paciente. A pesar de
't,ión de las discrepancias inform ativas y de las dificultades de tratar con eficacia a esos pacien
"'ritos, observaciones conductuales (encubiertas tes, tenemos la mejor oportunidad de intervencio
j^ ^ fie s ta s ) del paciente y entrevistas al pacién nes preventivas y eficaces en el caso que el pacien
t a l a familia te o la víctima por poderes sea todavía joven.
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La evaluación de los trasto rn o s
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IN T R O D U C C IÓ N a l o s t r a s t o r n o s término «disociación» implica. La tarea es compli
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y SU E V A L U A C IÓ N cada porque el vocablo se ha usado para fenómenos
¿gai I I P ' ■ tan diversos como rutinas conductuales sobreapren-
ÉpTl pese a su largo historial y a su estudio por los didas que no requieren atención consciente (por
T'’Soiorierps. de la psicología clínica (Binet, Charcot, ejemplo, cambiar las velocidades de un automóvil
'fSFreud, Janet, Prince y otros), los trastornos disocia- m ientras se m antiene una conversación), tener la
m SRiyos-.(TD) han suscitado controversia en las últimas mente «en blanco», experiencias «extracorporales»,
^B égadas, en particular en lo referente a la posible analgesias, algunas form as de am nesia, etc. Aun
■gS| s^l|§|||cación de recuerdos previamente «disociados» o cuando, en ocasiones, se ha usado el término como
m |i®eprimidos» y a la vaüdez del trastorno disociati- un constructo explicativo e intencional (un «meca
•■M nismo de defensa»), es prudente que nos limitemos
'Ivo de identidad (previamente conocido como «per-
Vsonalidad múltiple»). Pese a ello, el estudio de los aquí a sus acepciones descriptivas (Cardeña, 1994,
af m y su evaluación han crecido exponencialmente 1995).
|Snias últimas décadas, incluyendo una revista es En psicología clínica, la disociación im plica fal
pecializada (Journal o f Trauma & Dissociation) y ta de asociación o integi-ación y subsume dos fenó
I luna sociedad internacional (International Society for
gthe Study of D issociation o ISSD), amén de diver
m enos globales: la com partam entalización psico
lógica y el desapego experiencial. En el prim er
•iv¡¡¡ jas' antologías (por ejem plo, Lynn y Rhue, 1994; sentido, hablamos de un fallo en los procesos de la
li li ichelson y Ray, 1996). m em oria o en el sentido de identidad personales,
jfítü El interés en la disociación se ha nutrido recien que normalmente deberían ser accesibles a la per
temente de marcos teóricos sofisticados de la psi sona e integrarse dentro de su «yó». Cuando esta in
cología cognitiva (por ejemplo,. Freyd y DePrince, form ación no es accesible conscientem ente pero
’2001) y las neurociencias (por ejem plo, Forrest, afecta al comportamiento y la cognición de la per
2001; Reinders et al., 2003). De gran im portancia sona, puede hablarse metafóricamente de que tal in
:?íC.Bf’’-también ha sido el desarrollo de medidas de evalua- formación está «compartamentalizada». Por ejem
f|Jflfción válidas y fiables, que son él centro de este ar- plo, la persona con am nesia disociativa puede no
*6 $ tíqulo. recordar información sobre su abuso infantil perpe
W¿í\
■.si [V Evocando a Sócrates, el prim er paso en nuestra trado por un vecino, pero puede ten er una fobia
|5P discusión debe ser una definición clara de lo que el «inexplicable» a visitar a tal persona. O una perso-
s v•- — _
— --------
■'m i Agradecemos las muy valiosas sugerencias de María José Universidad de Lund (Suecia).
'"I- ^ ®a^ón, Ph.D., y la ayuda de Mónica Pinalez. Universidad de Texas-Pan American (Estados Unidos).
'«fe '
■"íti , <' ® Adiciones Pirámide
•:"5? ?
na con trastorno disociativo de identidad puede no vas no patológicas producidas por fenómeno!
recordar o responsabilizarse de la acción de su otra rológicos, como en el caso de cambios en siájenf^
«identidad», a la que experim enta como pertene de neurotransm isores en la am nesia para los suefi í
ciente a otra consciencia. (Hobson, 2003). En el cuadrante noroeste enc> -
El otro sentido de la disociación es el de una al mos patologías disociativas producidas por i
teración de la consciencia caracterizada por un dis- ciones biológicas, com o traum atism os al
tanciam iento o desapego experienciales en que la nervioso, intoxicación, ep ilep sia (Good,
persona experim enta partes de su «yo» de una for Litw in y Cardeña, 2000). Este capítulo e n f a ti|||
ma distanciada o enajenada (Cardeña, 1994; Laing, cuadrante noreste, es decir, fenóm enos d iso c i^ É
1967). Ese desapego incluye diversos procesos patológicos producidos ante todo por variables psf r
psicológicos tales com o sensación, percepción, cosociales, como los acontecimientos perturbado!! í
v o lició n , em o ció n y co n d u c ta (B u tler, D uran, o traumáticos. Este cuadrante se refiere primordial 1
Jasiukaitis, Koopman y Spiegel, 1996; C ardeña, m ente a los trastornos disociativos (TD). El DSfyj j1
1997). Esta caracterización de la disociación, ava IV los define como perturbaciones en las funcioií^ I
lada por la investigación em pírica (por ejem plo, de integración de la consciencia, memoria, ident, i
Nijenhuis, 2000), nos lleva a reconsiderar a trastor dad o percepción del entorno (APA, 1994, p. 477 1
nos como la conversión y el trastorno de somatiza- que causan disfunciones clínicas y no son produ¿|
ción como fenómenos disociativos, contra la deci de la disimulación o de alguna enfermedad mécüc
sión del D SM -IV (1994) de ubicarlos entre los o el efecto de alguna sustancia psicoactiva. . i|
trastornos somatoformos. Aunque por razones de es Se ha debatido si la patología disociativa vár!
pacio no reseñam os la evaluación de formas som á en la población sólo en cuanto a su intensidad (fie
ticas de disociación, se puede encontrar una intro ejemplo, Braun, 1993) o si debe considerarse unf
ducción al tema y dos versiones de un cuestionario xón (una categoría obtenida estadísticamente que|'
válido y fiable de evaluación en http://w w w .psy- presenta un rasgo subyacente no necesariamenfi
chotherapist.org/Som atoform D issociation.htm l.
Las experiencias disociativas pueden ser «anó
m alas», es decir, inusuales, pero no patológicas, PATOLOGICOS
como en el caso de la mayoría de las experiencias
extracorporales (OBEs) o «cercanas a la muerte» Visión ciega Trastornos disociativos
(NDES; Cardeña, Lynn y Krippner, 2000), o pue Poriomania Trastorno agudo de estre"
den ser francam ente disfuncionales y patológicas.
En lo referente a la etiología de los fenómenos di Fenómenos Conversión ¿
de comisurotomía
sociativos, diferenciam os aquellos que básicam en
te se originan en procesos neurológicos (patológi
cos o no) de aquellos que se originan en procesos NEUROLÓGICOS-------- -------------- PSICOLÓGICOS-
psicológicos como la hipnosis o las reacciones ante
fenómenos estresantes o traumáticos. La figura 6.1 Memoria dependiente Hipnosis
muestra cómo se pueden organizar estos fenómenos del estado
dependiendo de su etiología y la presencia o no de Amnesia de los sueños Automatismos
patología. En el cuadrante sureste se encuentran fe
nómenos disociativos no patológicos con una etio OBC
logía psicosocial, como ciertas experiencias hipnó Memoria implícita/explícita
ticas (por ejemplo, responder a una sugestión de que I
el brazo subirá por sí solo), producidas por el signi NORMAL
ficado del contexto y las sugestiones. En el cua
drante suroeste se sitúan las experiencias disociati Figura 6.1.— Fenómenos disociativos.
© Ediciones Pirámide.
La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida / 1 55
toda la población) (Waller, Putnam y La desp erso n alizació n suele conllevar las si
ffiltjf.1 9 9 6 ) . Esta segunda propuesta mantiene guientes características: una alteración en la expe
1Safant° fenómenos, como la absorción, riencia de sensaciones, de sentimientos y del con
Mrasw-tf'fes tanto entre la población clínica como en- trol corporal (por ejem plo, mi cuerpo no me
clínica, otros, como la escisión de la iden- pertenece), sensación de irrealidad o ensoñación
M-'ia a m n e s ia , suelen ser exclusivos de mues- (por ejem plo, nada me parece real), alteraciones
jlllít ‘ ■ fínicas- Hay que m encionar que fenóm enos sensoriales (por ejem plo, las voces suenan lejanas)
■'■■■laa m n e s ia se pueden dar con frecuencia en y un acontecim iento precipitante (estrés, consumo
stras no patológicas si la cultura normaliza esde estupefacientes) (Kubin, Pakianathan, Cardeña
J f d i s c o n t i n u i d a d e s de la consciencia (Kirmayer, y Spiegel, 1989). Las experiencias aisladas de des
1w"q§4)" En definitiva, que un fenómeno disociativo, p e rso n a liz a c ió n no son raras, esp ecialm en te
Sji ■*_ ’ jjgfuncional o no, depende no sólo de la angus- d u ran te la a d o le sc e n c ia y ju v e n tu d o durante
'|p í^ aL ,ue conlleve, sino tam bién de o tr a s variables eventos traum áticos y no constituyen un trastor
|¡ ¡ |P ej control y la organización de la experiencia. no (Aderibigbe, Bloch y Walker, 2001; Cardeña y
■/¡■, a c o n tin u a c ió n definimos brevemente los TD y Spiegel, 1993).
^¿traum áticos relevantes (C ardeña, B utler y Los sín to m a s de desp erso n alización son co
Ip{egel, 2003), según la clasificación del DSM-IV- munes en varios cuadros clínicos incluyendo los
fíR (APA, 2000) y señalarem os posibles problemas ataques de p án ico , trastornos p o strau m ático s y
|je evaluación. otros trastornos disociativos, amén de varias neu-
ropatologías. El trastorno en sí requiere que los
síntom as de despersonalización sean un problem a
¡, T ras to rn o d e d e s p e rs o n a liz a c ió n principa], crónico y recurrente. T ípicam ente, el
trastorno se ve acom pañado de depresión y ansie
É p|^-E l DSM -IV-TR define la despersonalización dad. El abuso infantil es un factor im portante de
“ ijícomo experiencias p ersistentes y recurrentes en riesgo (S im eón, G u raln ik , S chm eidler, S iro f y
üjjl'jjue la persona siente una separación experiencial K nutelska, 2000).
- 1^ - sus procesos m entales o corporales. D urante la Con respecto al diagnóstico, un problema es que
ÜS^despersonalización, la p erso n a se siente distan- las personas pueden quejarse inicialm ente de de
pSfrílda o enajenada de sus m ovim ientos, sensacio- presión o ansiedad y no mencionar síntomas de des
§ íjlés,. emociones u otros procesos del «yo», siente personalización porque piensan que hacerlo im pli
í'-que no es del todo real o que el «yo» está flotan- caría que se «están volviendo locos», o tal vez no
fl-fao fuera del cuerpo. C uando esta separación ex- sepan cómo describir estas experiencias. El diag
^^periencial se refiere a aspectos del entorno, se le nóstico diferencial incluye cuadros psiquiátricos en
el
jalifa- nombre de desrealización. Se han propuesto que la despersonalización puede ser uno de los sín
^ fc ín c o tipos de despersonalización: experim entar tomas (por ejem plo, otros trastornos disociativos,
^íjyfalta de autenticidad, negar las propias experien- trastorno de pánico, trastorno límite de la persona
^É¡.ycias, experimentar al «yo» como un objeto, desrea- lidad, personalidad esquizotípica, trastornos pos-
Îflización y sep aració n del cuerpo (Jacobs y traum áticos y som atoform os, .depresión, algunas
Bovasso, 1992). En la despersonalización, a dife presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo,
rencia de las condiciones psicóticas, el sentido de esquizofrenias), deberse a los efectos de algunos
: .realidad perm anece intacto. Por ejemplo, el indl- m edicam entos y drogas ¡legales, así como a epi
r viduo con despersonalización puede sentirse como lepsias del lóbulo tem poral (C ardeña y Spiegel,
si fuera un robot pero sabe que no lo es, en tanto 1996; Litwin y Cardeña, 2000). En el caso de los
que la persona con esquizofrenia puede pensar que menores, el diagnóstico es más complicado porque
durante la noche le han injertado m ódulos elec- su sentido de realidad es más cambiante que el de
■' irónicos que controlan su cuerpo. los adultos.
. ®. Ediciones Pirámide
1.2. A m n e s ia d is o c ia tiv a ción previa a la aparición del trastorno) o j

grada (cuando se olvidan eventos subsecuente
A la amnesia disociativa se le ha llamado amne inicio del episodio de amnesia). Cuando la
sia psicógena. El DSM-I'V-TR la define como uno o es anterógrada, en el sentido de que la
múltiples episodios de incapacidad para recordar in puede form ar recuerdos o aprender explícitarnffl?
formación personal importante. Tal am nesia no se algo, lo más probable es que se trate de una
debe ai olvido ordinario, la am nesia normal de los sia causada por un problem a neurológico y n<jljj
primeros años de vida o una enferm edad médica. am nesia disociativa. La última, por lo general®
Este trastorno es importante en sí mismo y porque, centra en aspectos emocionales, es precedida p q 'íli
a su vez, es un criterio esencial de los diagnósticos tímulos estresantes intensos o traumáticos y :4\jfl
de fuga disociativa y el trastorno disociativo de iden ser selectiva y/o sistem ática (APA, 2000; Cop||||
tidad. La am nesia disociativa interfiere principal Milstein, 1992). La evaluación de la amnesia dél
mente con la memoria episódica (acceso a la infor incluir las distintas presentaciones del fenórpefi
m ación y recuerdos personales) en tanto que su (Loewenstein, 1991a). ;j|g
electo en las memorias semántica (conocimiento ge Síntomas de depresión, ansiedad y episodios;| Í |
neral, no contextualizado personalmente) y de pro despersonalización y de consciencia restringida||f|
cedimientos (por ejemplo, subyacentes a habilida entorno están asociados a este trastorno. En ocasM
des, hábitos y condicionamientos) es más variable nes, el paciente no menciona la amnesia porque,j||
(Kihsltrom, 1987; Van der Hart y Nijenhuis, 2001). teralmente, olvida esos acontecimientos o piensaq§|
La am nesia disociativa puede clasificarse de son comunes a otras personas. El diagnóstico di||||
acuerdo con varias dimensiones. Los episodios pue rencial incluye otros trastornos que comprendenfpf:
den ser únicos, o infrecuentes, en tanto que en el amnesia como un síntom a (fuga disociativa, trastc|É
caso de personas con abuso infantil grave pueden no disociativo de identidad, trastorno por estrés agiff
ser crónicos (Coons y Milstein, 1992). Lo olvidado do, trastorno por estrés postraumático, trastornoM
incluye varias clases de déficit de memoria, inclu som atizacíóh) y diversos problemas neurológict)||
yendo segmentos de la vida cotidiana, períodos ex que producen amnesia, incluyendo fallos vasculares
tensos de la vida u olvido de información persona] traumatismos craneales, síndrome de Korsakoff, i|fft
básica. La am nesia puede ser: toxicación alcohólica y varios más. Por lo gener$|!^
la naturaleza de la amnesia y sus desencadenante||l
— G eneralizada o global: cuando se ha olvida (eventos traumáticos o perturbadores) ayudan a es|f
do toda o gran parte de la información per tablecer la etiología, amén de una evaluación nejjjlÉ
sonal, como el nombre o la edad. rológica (Kopelman, 1987; Sivec y Lynn, 1995). «
— Localizada: cuando la am nesia se refiere a Aun cuando no existen técnicas biológicas q#J
un segmento específico de tiempo, como un evalúen la am nesia disociativa, se han desarrollado!}
episodio de violación com pletam ente olvi procedimientos cognitivos para distinguir la amne<|j
dado. sia real de la sim ulada (K opelm an, C hristensen||p
— Selectiva:, cuando no se recuerdan sólo cier Puffett y Stanhope, 1994). Es pertinente mencionar!'
tos aspectos, como, por ejemplo, cómo co en este contexto el escepticismo sobre los recuerdos||
menzó la violación. «recobrados», particularm ente de abuso infantil,'!
— Sistemática: cuando se olvida la información después de un período de amnesia (Loltus, 1993),'i
relacionada con una categoría específica, Pese a este cucstionamiento, desde hace más de cien« m
como olvidar lo relacionado con un cónyuge años se han acumulado pruebas sobre la realidad de’f
durante un proceso de divorcio. la amnesia disociativa y la posible recuperación de$|;¡
los recuerdos olvidados. La literatura especializada
Con respecto a la dimensión temporal, la amne incluye contextos diversos como la guerra, la tortu- '4 i"
sia puede ser retrógrada (no se recuerda la informa ra, el crimen y el abuso infantil (por ejemplo, Van-|¡r
O ííl Iic 'u hics IVánlidc
i La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida / 157
nó"
■ i.'V-•
rt y Isíijenîu^s’ 1995). Brow n, Scheflin y minutos, no está claram ente asociada a un evento
(1999) m encionan que, en pocos años traum ático y no responde a la hipnosis o técnicas si
' $ 68 investigaciones han corroborado la vali- vali- m ilares (Sívec y.Lynn, 1995). Otros diagnósticos
^ ^ la amnesia disociativa y la posible recupera- diferenciales a considerar incluyen episodios de m a
a los recuerdos olvidados. Ultimamente se han 1 nía o esquizofrenia, que incluyen deambular, y cua
' sto"'.-mecanismos cognitivos y neurofisiológi- dros de daño neurològico o intoxicación (Akhtar y
a explicar la am nesia y el recuerdo posterior Brenner, 1979). ■
olvida^ 0 (A nderson et al., 2004; B rem ner,
;Í~ °al 5 Southwick y Charney, 1995; Freyd y
g.-2001). Los recuerdos «recobrados» pue- 1 .4. T ra s to rn o d is o c ia tiv o d e id e n tid a d
1% ser tótal o parcialm ente verídicos o com pleta
n te falsos. Asimismo, existen pruebas de que se La posibilidad de que dos o más consciencias o
^ñea «implantar» recuerdos de algo que no suce- identidades coexistan en la mente ha fascinado a psi
fó o s u g e r i r que algo que verdaderam ente sucedió cólogos, neurólogos, filósofos y escritores desde
■ ca ¿asó. Tanto la recuperación de lo olvidado hace siglos. En los últimos años, la experiencia de
ómo l a inserción de recuerdos falsos muestran la poseer identidades o consciencias múltiples dentro
labilidad y m aleabilidad de los procesos mnési- de un cuerpo se ha investigado sistemáticamente, en
¿C B u tler y Spiegel, 1997). particular con los pacientes neurológicos sometidos
a una com isurotom ía y con los pacientes psiquiátri-
ib ■' . eos que presentan el trastorno disociativo de identi
‘ - ..
3,; Fuga d is o c ia tiv a dad (TDI). Esta condición es lo que solía llamarse
V «personalidad múltiple». El cam bio de nom encla
llfen ía fuga disociativa la persona abandona el ho- tura obedece a que el com ité especializado del
lugar de trabajo en medio de un episodio de D SM -IV concluyó que el problem a prim ordial de
llunesia psicógena durante el cual la persona tiene estos pacientes no es el tener muchas personalida
|¿>nfusión sobre su identidad o adopta una nueva des, sino el no poder integrar los diversos aspectos
fÁPA, 2000). Se puede considerar la fuga disociati- de una personalidad (Cardeña et al., 1996). El DSM-
vf'coino una variante de la am nesia generalizada. IV-TR define al TDI como la presencia de una o más
Por ello,: lo que se ha indicado anteriorm ente con identidades o estados de personalidad con patrones
i.respecto, a la am nesia disociativa describe también característicos de percibir, pensar sobre y relacio
!,este trastorno. Antes de la cuarta edición del DSM - narse con el «yo» y el entorno. Vale la pena señalar
IV se pensaba que las personas con fuga típicamen que el que la persona experimente tener varias iden
te adoptaban una identidad nueva, pero hoy en día tidades no im plica que varias personas coexistan en
e-piensa que la confusión sobre la propia identidad un cuerpo, de la m ism a m anera que la experiencia
s más! característica (Cardeña, Lew is-Fernández, del «miembro fantasma» de un miembro mutilado
Beahr, Pakianathan y S piegel, 1996; R ieth er y no im plica la existencia física del miembro. El diag
Stoudemire, 1988). Esta confusión de la identidad nóstico de TD I también incluye am nesia psicógena
parece; estar asociada a una alteración o estrecha- (por ejemplo, que una identidad no recuerde lo que
yF4®uento consciencia (Loewenstein, 1991b). la otra hizo) y produce un deterioro importante en el
*1$ Los síntom as asociados y el diagnóstico dife- funcionam iento de la persona.
1 rencial incluyen lo m encionado en la a mnesia diso- Además de los criterios necesarios para el diag
j(Jciativa, además de la epilepsia com pleja parcial con nóstico, el cuadro típicamente incluye muchos otros
¿¿episodios de deam bular sin propósito, o poriom ania síntomas, entre ellos episodios de desrealización y
pM ayeux, A lexander, B enson, B randt y Rosen, despersonalización, otras alteraciones de la cons-*
^$$979). La poriom ania, a diferencia de la fuga diso- ciencia y alucinaciones auditivas que se experimen
| | Cla^va’ Por 1° general dura sólo algunos segundos o tan com o provenientes del interior de la cabeza
¡^•■Ediciones Pirámide
9
(Gleaves, M ay y Cardeña, 2001). La comorbilidad dad clínica tanto o más valida que otras qu¡ M f
con otros trastornos es extensa e incluye depresión y cuestionan (G leaves et al., 2001). In v e s tig a d o ^
otros trastornos afectivos, conducta de autoagresión, cognitivas (por ejemplo, Eich, Macaulay, Loewensr
ansiedad, conversión y somatización (los dolores de y Patrice, 1997) y neurocientíficas (Reindes et f
cabeza son prácticamente universales en el TDI), tras 2003; Sar, Unal, Kiziltan, Kundakci y Ozturk, 2QQi
torno límite de personalidad, síntomas de trastorno han empezado a arrojar también evidencias del?
por estrés postraumático, síntomas de primer rango lidez del diagnóstico. El TDI se encuentra en di
de Schneider, abuso de sustancias psicoactivas y tras sas culturas (C oons, B ow m an, K luft y Mils
tornos alimentarios (Cardeña y Spiegel, 1996). Puesto 1991) y, en otras, una manifestación afín es e] i
que estos pacientes suelen tener muchos síntomas y, nómeno de posesión por espíritus fuera de un'™,?
generalmente, denen un historial de otros diagnósti texto religioso (Van Duijl, Cardeña y de Jong, ei ' “
cos, es importante realizar una evaluación exhausti visión).
va que incluya otros trastornos disociativos, trastor El diagnóstico diferencial del TDI incluye la es
no por estrés postraumático grave, estados psicóticos, quizofrenia (en ambas condiciones se pueden exp'ff
trastornos de personalidad, simulación y trastorno de rim entar voces internas) o daños neurológicos am
identidad de género (Cardeña y Spiegel, 1996; Coons conlleven cambios importantes de personalidad L
y Milstein, 1994). La presentación clínica del TDI va fam iliaridad con la fenom enología del TD I permite'
n a entre pacientes (algunos tienen significativamen su fácil distinción de los cuadros señalados.
te mejor funcionamiento que otros) y en el mismo pa
ciente en distintos períodos (a veces mostrando todos
los síntom as del TDI, a veces sólo unos cuantos; 1.5. T ra s to rn o s d is o c ia tiv o s
Kluft, 1994). n o e s p e c ific a d o s
Algunos autores concluyen que el TDI carece de
validez com o entidad diagnóstica (N orth, Ryall, Los trastornos disociativos no especificados
Ricci y Wetzel, 1993) u opinan que el trastorno es (TDNE) son aquellos en los que las alteracione¡ di-
iatrogénico (M cHugh, 1993), creado por clínicos sociativas son primordiales, pero no reúnen los re
crédulos y pacientes muy sugestionables. Sin em quisitos de otros trastornos disociativos. Estudios
bargo, no hay pruebas de que el TD I sea causado epidem iológicos con versiones previas al DSM I, L <
por la hipnosis y otras técnicas de sugestión. Las di han mostrado que los TDNE son la clase de trastor f
rectrices para el tratam iento del TD I promulgadas nos disociativos más com unes, tanto en la culturj%
por la International S ociety for the Study of occidental (M ezzich, Fabrega, C offm an y Haley’ *
D issociation recom iendan no usar hipnosis o dro 1989; Saxe et al., 1993) como en otras (por ejemjjiî
gas, com o el sodio am ital, durante la evaluación y Saxena y Prasad, 1989). Aun cuando la merapre||
abstenerse de realizar preguntas tendenciosas, dada sencia de alteraciones de la consciencia no impl: ""
la gran su g e stio n a b ilid a d de estas perso n as disfunción (Cardeña, Lynn y Krippner, 2000), alga,
(F rischholz, Lipm an, B raun y Sachs, 1992). Las ñas personas con una vida de fantasía muy inteiSíjf t§8!
pruebas señalan traumas crónicos en los primeros y/o con fluctuaciones de consciencia frecuentes tié|
años de vida (Gleaves, 1996),'junto con fallos en el nen una m ayor propensión a la psicopatologf|':
desarrollo de apego con los padres, como los facto (C ardeña, 1992; H artm ann 1984; Lynn y Rhiié|
res etiológicos más importantes. También se ha pro 1988). Ü
puesto una propensión genética a la hipnotizabili- El D SM -IV-TR menciona los siguientes ejed|
dad com o factor de riesgo (B utler et al., 1996), píos de TDNE: casos similares al TDI que no reú|
aunque no ha sido tan investigado como los ante nen todos sus requisitos, desrealización sin desperf
riorm ente mencionados. sonalización, estados disociativos en person&j
Una investigación sobre la fiabilidad y validez sujetas a formas crónicas de coerción y sugestión;;
de este diagnóstico mostró que el TDI es una enti- (West y Martin, 1994), pérdida de consciencia sijg
© Ediciones PiráiM¡|.
Wsk
Íiíip:
médica (Van O mmeren et al., 2001), el m áticas se evidencia también en la relación psico-
¿e Ganser, en el que se dan respuestas ine- m étrica entre ambos constructos. Por ejemplo, las
' W ' t o , ejemplo , un automóvil tiene tres ruedas), personas con TEP típicamente m anifiestan disocia
^ ^ patológicas de estrecham iento de la cons- ción como estado y rasgo (Branscomb, 1991; Van
" /« tra n c e » ) y posesión por espíritus (Cardeña der Kolk, M cFarlane y Weisaeth, 1996). Algunos teó
;:féíePcl^c)96). La evaluación del TDNE es similar a ricos m antienen que se debería considerar a los TD
trastornos disociativos. El diagnóstico di- como postraum áticos y viceversa. La relación entre
—^ c i a l mcluye otros TD y episodios disocíativos la ansiedad y la disociación se manifiesta también en
nor sustancias psicoactivas o enfermeda- la incidencia de episodios de despersonalización du
I f ^ S c a s (Good, 1993). rante los ataques de pánico (APA, 2000).
D e los trastornos somatoformos, cuando menos
los de conversión y somatización podrían conside
Otros tra s to rn o s con rarse como disociativos. Esta propuesta conceptual
ún co m p o n en te d is o cia tivo recibe corroboración en las investigaciones que han
í?.t. m ostrado que las personas diagnosticadas con TD
Los criterios diagnósticos del diagnóstico de suelen tener síntom as som atoform os y viceversa,
"astorno Por estrés agudo (TEA) incluyen varios tanto en muestras occidentales (Pribor, Yutzi, Dean
boinas Asociativos (por ejemplo, em botamiento y Wetzel, 1993; Saxe et al., 1994) como orientales
:ja consciencia, despersonalización, desrealiza- (Van Ommeren et al., 2001). Nijenhuis, basándose
•^n¡ nü reaccionar al entorno, amnesia), además de en las teorías de Pierre Janet, ha desarrollado una
-'iSfntomas del trastorno por estrés postraum ático nueva teoría de los fenóm enos som atoform os
0 EP) (reexperim entación del evento traum ático, (Nijenhuis, 2000; véase también C ardeña y N ijen
IffSción de éste, hiperexcitabilidad). Las razones huis, 2 0 0 0 ).
primordiales para incluir el TEA dentro del DSM-
y fueron tener un cuadro para reacciones postrau-
riátícas agudas (el TEP se diagnostica sólo después 2. O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IÓ N
’e' un. mes) y p resen tar reacciones disociativas.
(unque los criterios del TEA están sujetos a revi- La evaluación de los TD incluye objetivos clíni
i (Bryant y Harvey, 1999), la importancia de con- cos y de investigación. En este último cam po se in
Berar reacciones disociativas agudas fue reafirma- cluyen áreas como la epidem iología de los TD en
a por un m etaanálisis reciente que mostró que la m uestras clínicas y no clínicas, su presencia y m a
"sociación postraumática es uno de los mejores pre- nifestación en diversas edades, la com orbilidad de
ictores de condiciones postraum áticas crónicas los TD con otros trastornos y el efecto de las varia
Ozcr, Best y Lipsey, 2003). bles culturales. Otras áreas incluyen el funciona
;‘...Se debe mencionar que, en contraste con el TEA, m iento cerebral y neuroendocrinq relacionado con
os; criterios del TEP no requieren la presencia de la disociación y factores de riesgo biológicos, psi
•-síntomas disociativos, aunque se mencionan como cológicos y ambientales.
¿posibles ejemplos de reexperim entación (episodios Con respecto a los objetivos clínicos, una buena
l^disociativos de flcishbcick) o evitación (amnesia psi- evaluación de los TD es importante porque estos pa
; cógena). La investigación m uestra que las reaccio- cientes con frecuencia reciben diagnósticos erró
í|fles disociativas ocurren con frecuencia durante o neos durante años (Putnam , G uroff, Silberm an,
gfoco- tiempo después de desastres (C ardeña y Barban y Post, 1986) y pueden recibir tratamiento
el, 1993), acontecim ientos estresantes inten no sólo ineficaz, sino iatrogénico. El prim er autor,
saos (Morgan et al., 2 0 0 1 ) y varios otros tipos de relató el caso de una mujer con un cuadró clásico de
f, sucesos perturbadores (Cardeña et al., 1998). La re- fuga disociativa que había recibido el diagnóstico
l'Mción entre la disociación y las reacciones postrau- erróneo de esquizofrenia y presentaba ahora acati-
ii£:
© Ediciones Pirám ide
160 / M anual para la evaluación clínica de los trastornas psicológicos
sia (inquietud incontrolada) causada por la toxici dism inuida (Griffin, Resick y M echanic, 199
dad de los varios neurolépticos a los que se le había otros cam bios corticales y neuroendocrinos ( íeK»¡
sometido. da y M cFarlane, 1997), no tenemos, de motneni
Además de la evaluación global para establecer m edidas fisiológicas que perm itan estableceff
el diagnóstico, es útil tratar de determinar los sínto diagnóstico para los TD. Es im portante distinf.
mas que causan m ayor deterioro en el fu ncio n a en la evaluación los procesos disociativos crónl^j
miento para enfocar el tratamiento. Una persona con y persistentes (disociación como rasgo) de
am nesia disociativa puede tener varias form as de acciones ante un acontecim iento vital (disociacin”'
amnesia, pero algunas (no poder recordar nada de com o estado) o una situación experim ental ((.
lo que pasó entre los 13 y 16 años) pueden no ser tan deña, 1998).
problem áticas com o poner la m ente «en blanco» ■SU!
(dejar de procesar información conscientemente) al
afrontar acontecimientos estresantes en el presente. 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N i
Asimismo, conviene establecer una descripción fun
cional de la aparición de los síntomas; por ejemplo, A continuación reseñam os métodos de evalué
si los episodios de desrealización suceden cuando ción de los TD en adultos y, posteriormente, descr)’
se afronta un estímulo específico. bim os las evaluaciones propias en la infancia, nife
M encionaremos dos apartados más a considerar y adolescencia. Citarem os las traducciones al i
en la evaluación de los TD. El prim ero es que las ñol de las pruebas.
medidas que reseñaremos a continuación, por lo ge
neral, no evalúan el grado de disfunción producido
por el trastorno, que depende no sólo de la frecuen 4 .1 . E n tre v is ta s
cia o gravedad de los síntomas sino también de fac ■I
tores como los estilos de afrontamiento de la perso Hay dos entrevistas estructuradas elaboradas é|
na. Para medidas más generales de funcionalidad se pecíficamente para los TD, la «Entrevista clínica!
puede consultar el DSM-IV-TR (APA, 2000). En re tructurada para los trastornos disociativof
lación con los recursos de la persona, se puede con (Structured Cliniccd Interview fu r the Dissocicitiv.
sultar la literatura sobre estrategias de afrontamien Disorders, SCID-D) y la «Entrevista para los trfj
to y sobre lo que se ha dado en llamar «psicología tornos disociativos» (D issuciative Di.sorder
positiva» (véase www.psych.upenn.edu/seligman). Interview Schedule, DDIS). Un metaanálisis señal'
que la evaluación con la SCID-D arroja una prevá
lencía más baja de TD que la que utiliza la DD|
3. A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R (Friedl, D raijer y De Jonge, 2000). La SCID-Jí
(Steinberg, 1993) es la forma más sofisticada en|
Aunque reseñarlos está más allá del ámbito de evaluación de los TD y evalúa la incidencia (pasad
este trabajo, puesto que los sucesos perturbadores y presente) de la amnesia, despersonalización, de|
o traum áticos tienen una clara asociación con los realización, confusión de identidad, alteración de|
TD, se pueden consultar varios cuestionarios y en identidad y otras reacciones asociadas, como lo
trevistas a este respecto (por ejem plo, Stam m , cambios abruptos de estado de ánimo y las voces Ifj
1996; Wilson y Keane, 1997). La evaluación de los temas. La SCID-D tiene excelentes propiedades psi
TD en sí se basa sobre todo en dos tipos de re s com étricas (Steinberg, Ciccheti, Buchanan, Hall;;
puestas, las conductuales (observadas por los pa Rounsaville, 1993), además de poder utilizarse cqj
dres, maestros y/o clínicos) y los autoinformes me adolescentes (C am ón y Steiner, 1999). Consta de|
diante cuestionarios o entrevistas. Aunque hay evaluación de la historia psiquiátrica y de 150 a 26|
evidencias de que los estados disociativos postrau- preguntas dependiendo de las respuestas de la per
m áticos están asociados a una respuesta autónoma sona. La adm inistración de la entrevista puede r?
¡ífíjf''
IgpK La evaluación de los trastornos disociativos a lo largo de la vida / 1 61
j&s / -ftj6 una hora, y la autora recom ienda en- 4 .2 . C u e s tio n a rio s
K i í t o previo. La SCID-D se ha usado en el
¡V ic o diferencial de los TD y los trastornos so- Los cuestionarios de rasgos o experiencias diso
(Bowman y Coons, 2000) y el TEP, en- ciativas no perm iten establecer un diagnóstico de
jif^B rernner. Steinberg, Southwick, Johnson y TD, pero pueden servir como un indicador general
WÍ¡'‘1993)- de las tendencias disociativas de la persona y suge
f^pD lS es una entrevista estructurada que pro- rir una evaluación clínica más detallada. Sin duda,
i n f o r m a c i ó n sobre los diagnósticos de T D , el cuestionario de disociación más utilizado es la
- o ele somatización, personalidad límite y de- «Escala de experiencias disociativas» (Dissocicitive
ÍP,' ¿demás de síntomas de esquizofrenia, abu- Experiences Sccile, DES). La versión original cons
5 iüitaiicias psicoactivas, historia de abuso in- taba de 28 ítems, cada uno puntuando en una esca
j% ;&ritomas asociados a los TD. La entrevista la gráfica de 0 - 100 , y poseía excelentes índices de
f | ,:132 preguntas, toma entre 30-45 m inutos y fiabilidad y validez (B ernstein y Putnam , 1986).
eifc imprimir directam ente de la página web, B ernstein-C arlson y Putnam sim plificaron el for
4 t^ in s t.c o m 7 d d d quest.htm. Ross y colabora- mato de la DES posteriorm ente, utilizando interva
,M|;|589 ) analizaron las características psicomé- los cada 10 puntos (Caiison y Putnam, 1993). Las
fege' la versión original de la DDIS. La fiabili- propiedades psicom étricas de esta versión son com
l l n f e evaluadores independientes no era muy parables a las de la prim era (Ellason, Ross, M ayran
falt) 68 )* Pero teni"a buena sensibilidad y especi- • y Sainton, 1994)..Un metaanálisis de más de 100 es
trastornos disociativos graves. La DDIS tudios con la DES m ostró que p resenta muy alta
(te p a d o en la investigación del TD (Scroppo, validez convergente con otras formas de evaluar di
^jfjYeinberger y Eagle, 1998) y otros diagnósti- sociación y validez predictiva con respecto al diag
feSíbQ la esquizofrenia, ataques de pánico (Ross nóstico de los TD, aunque su especificidad clínica
%1 1989) y trastorno de conversión (Litw in y no es tan elevada (Van Izjendoorn y Schuengel,
||fcSa, 2000 ). 1996). Se han sugerido puntos de corte para identi
'Asimismo, Loew enstein (1991a) creó una en- ficar a los TD (por ejem plo, 30; C arlson et al.,
CT}5Ía sem iestructurada que incluye una evalua 1993).
rá de las conductas cara cterísticas de los pa Diversos estudios factoriales de la DES han arro
lpites, disociativos. Entre las áreas a investigar se jado soluciones con uno, tres o cuatro factores en
Ipluéntran varios síntom as de am nesia (por ejem muestras clínicas y no clínicas. Un análisis factorial
plo;-períodos en la vida cotidiana que no se pue- confirm atorio sugiere que la m ejor solución inclu
j||;tecordar, una h isto ria au to b io g ráfic a con ye tres factores: amnesia, despersonalización y ab
'treéos», pérdidas inexplicables de ciertas habi sorción (Stockdale, Gridley, Balogh y Holtgraves,
lite s), fenómenos autohipnóticos («trances» es- 2002). Otros autores han investigado si la disocia
ffigntaneos) y síntom as p o strau m ático s, som ato- ción, m edida por la DES, debe considerarse una di
Ippiós y em ocionales. m ensión continua (es decir, presente en toda la po
| M 3isafortunadam ente. de m om ento parece ser blación) o un taxón (una categoría a la que la
Sfrflinguna entrevista ha sido traducida al español. p ersona puede pertenecer). W aller, Putnam y
:pI®-:SCID-D sería la opción ideal si se tiene el en- Carlson (1996) propusieron la segunda opción y se
^.fanámiento y tiempo necesarios. De lo contrario, la ñalaron que ocho de los 28 ítems servían para dis
JfpS es una buena opción, aunque hay que tener en crim inar la disociación patológica (que incluía for
lp||ilta que se suele diagnosticar excesivamente en mas de am nesia y d esp erso n alizació n ) de la
H^nparación con la SCID-D. De cualquier forma, disociación que se da en pacientes disociativos y
al? la pena leer las astutas descripciones en el arla población en general (típicam ente experiencias
cul° de Loewenstein para tener una buena idea del de absorción). Estos ítems se conocen como DES-T,
fftgo de reacciones disociativas. y la probabilidad de pertenecer al taxón o categoría
se calcula mediante una fórm ula que se encuentra y validez, los autores correlacionaron la So
en www.issd.org/DES_Taxon.xls. Es incorrecto uti con la técn ica de m u estreo de la experxe
lizar un simple prom edio de la puntuación en los (Experiential Sampling M ethodology) en la qu|ll
ocho ítems. Algunas investigaciones han mostrado ron «búsquedas» electrónicas para evaluar al
que la DES-T parece ser útil para identificar la di las experiencias disociativas de las personas
sociación patológica en los trastornos alimentarios técnica proporciona buena validez ecológica'
(Waller, Ohanian, Meyer, Everill y Rouse, 2001) y salvo pocas excepciones (Easterlin y Cardeña, u¡¡
personas que sufrieron abuso infantil y tienen un 99; Loewenstein, Hamilton, Alagna y Reid, :| i
diagnóstico clínico (Alien et al., 2002). Sin em bar apenas se ha utilizado en el estudio de los Tjjf
go, la D ES-T parece tener lim itaciones. Simeón, consciencia.
Knotelska, Dorthy, Guralnik y Schm eidler (2003) El «Cuestionario de experiencias uiouiaatj'
observaron que el diagnóstico clínico de desperso- (D issociation Experiences Questionnaire, £)/|
nalización y la pertenencia a la DES-T concordaban consta de 63 ítems, incluyendo la mayoría de lojf
sólo en dos tercios de sus pacientes. Leavitt (1999) com prende la DES. Los autores lo han utilizad! i'» V':
obtuvo utilidad discrim inatoria sólo en las formas investigaciones epidem iológicas en Europa
más extremas de disociación patológica, y Watson encontrado que posee buenos índices de
(2003), en una muestra no clínica, encontró que la validez (Vanderlinden, Van Dyck, Vandereyc|®l
medición de la D ES-T no mostraba estabilidad en Vertomme, 1994).
pruebas repetidas con los mismos individuos. La va
lidez de la D ES-T requiere más investigación con
Otro cuestionario, más sencillo, pero menoff
lizado que la DES, es el «Cuestionario de experij leg
distintas muestras y metodologías. cias de disociación» (Questionnaire o f ExperiÁ
Hay dos traducciones al español de la DES, con o f Dissociation, QED), que consta de 26 ítems'!
estudios que m uestran fiabilidad y validez, la de ficados de form a dicotóm ica. Varios an álisis« ■niÜí
O rengo-G arcía e Icarán (véase Icarán, Orengo- ejem plo, Riley, 1988) muestran buenos niveleÉ *■ fe
García y Colom, 1996, con escala gráfica); y la de fiabilidad y validez. El QED tiene una alta corrí '■'l T Í
M artínez-Taboas y B em al (1999), que se adjunta en ción con la DES (0,82) y una estructura factoriffl $§
el CD-Rom que acom paña al libro, transformada a mejante (Ray, June, Turaj y Lundy, 1992). Aflfjj
escala en porcentajes y con leves cambios. clasifican bien a pacientes con un TD (porejejngj
g m
Una alternativa a la DES es la DES-C, en la que Dunn et al., 1993), pero la DES parece ser un pjp V,'.
se pide a la persona que compare la frecuencia de más eficaz (Gleaves, Eberenz, Warner y Fine, 19® •V'i'f «fj
sus fenómenos disociativos con los de otras perso Por ende, en la investigación con muestras nodjffl
nas (W right y Loftus, 2000). Goldberg (1999) pu cas, la DES y el QED serían buenas opciones;™ íJ
blicó otra revisión de la DES, la «Encuesta de ex si se trata de tratar de establecer un diagnóstica!
periencias extrañas» (Curious Experiences Survey, DES sería la mejor opción. «í $
JÉJ vi® y*,
CES), con tres ítem s más para evaluar la falta de Un instrum ento con preguntas diagnósticásj|| u t i
control corporal y las alteraciones disociativas de la pecíficas es el «Inventario de disociación mult¡¡| lpi;
consciencia. La redacción de los ítems es más sen calas» (M ultiscale D issociation Inventory, Ml
cilla y menos redundante, para disminuir la correla con 30 ítems que se pueden contestar en 5-10.
ción entre el nivel de inteligencia y la puntuación en ñutos. El autor menciona que el MDI tiene muy|
la DES, además de usar un formato de respuesta de na consistencia interna y validez (Briere, Weati|; !||
5 pontos, en lug ar de los 11 que utiliza la DES. y Runtz, en prensa). El instrumento no se puedé|
M ayer y Farm er (2003) corroboraron las buenas
propiedades psicom étricas de la CES, amén de di
lizar gratuitamente, y la información sobre có
tenerlo se encuentra en www.par¡nc.com/p¡
Kit
ip *
señar un nuevo instrum ento, la «Escala de activida duct.cfm ? ProductID=5 89.
des disociativas» (Seale o f Dissociative Activities, El «Inventario multidimensional de disociaciof¡
SODAS). Además ele dem ostrar su buena fiabilidad (M ultidim ensional Inventory o f Dissociation,
jp
l i s el cuestionario de disociación más ex- El «Listado de síntom as de traum a» (Trauma

ñ38i^lJl 7^18 ítems, incluyendo 23 escalas disocia- Symptom Checklist), ya sea en su versión de 33 o en
g H B & fe validez. Hay un programa de Excel, la de 40 ítem s (TSC-33, TSC -40), mide diversas
f f ^ t é l i s , que califica el cuestionario y puede reacciones postraum áticas, incluyendo la disocia
iwww.ISSD.org) o (PFDell@ aol.com). ción (Briere y Runtz, 1989; Gold y Cardeña, 1998),
i _ _______ __________ . n . . __ i* r^ -r? rt
ñptt'eiie: correlaciones muy altas con la DES, y los profesionales pueden imprimirla de www.john-
SDQ-20 y QED, tiene una adecua- briere.com /tsc.htm . U na versión más larga (100
p f t f e u i eacia interna y una capacidad predictiva ítems), sofisticada, pero no gratuita, es el «Inven
K g j a paraTD graves (0,90; Dell, 2002). Sapp tario de síntom as de traum a» (Trauma Sym ptom
|§feife¿ck (2001) elaboraron la «Escala general de Inventory), cuya inform ación está en www.john-
(G eneral D issociation Scale, GDS), briere.com/tsi.htm.
jPggjgntemente, sólo se ha utilizado en un estil Alien, Coyne y Consolé (1997) observaron con
l a n él que tuvo una correlación moderada con la el Inventario multiaxial de M illon-III (M MCI-III)
que pacientes con trastornos postraumáticos graves
f e 0’5)-
£a ¡«Escala de alteraciones perceptivas» (Per- m uestran distorsiones cognitivas y rasgos esqui-
nyÉiAlteration Scale, PAS) tiene 60 ítems basa- zotípicos. Con una versión anterior (M M CI-II),
pv|¿I'parte en el M M PI y centrados en alteracio- Ellason, Ross y Fuchs (1995) m ostraron que pa
^%oíitivas y cognitivas. Algunas preguntas están cientes con un TDI suelen tener rasgos de persona
' as a los trastornos alim entarios y la PAS lidad de evitación, autodestructivos, límite y pasi
buena fiabilidad (Sanders, 1986). Simeón vo-agresivos, en contraste con la percepción general
||p(Í998) han propuesto una puntuación del PAS de que esos pacientes tienen rasgos histriónicos pre
fjm^íjiea para el diagnóstico de despersonaliza- dominantes.
P lp íla y dos escalas más, basadas en el MMPI, la Armstrong y Loewenstein (1990) administraron
lis e r a Philips de disociación» (Phillips Disso- una batería de pruebas a personas con TDI, cuyas
W f$n Scale’ PDS; Ptiillips, 1994) y el «índice de puntuaciones en el WAIS-R cam biaron según la
¡|¡Máción de Carolina del N orte» (North Carolina identidad manifestada. Variación en respuestas se
^jjsppciation Index, N C D l; M ann, 1995), pero gún la identidad presente se ha encontrado también
Íf|o$en y Gold (1997) encontraron serias limitacio- en pruebas de personalidad, hipnotizabilidad y re
Slp’én ambas. Antes de que hubiera subescalas más acciones neurofisiológicas (por ejemplo, Cardeña,
..Jlpjíficás, se utilizaban puntuaciones en las esca- Pakianathan y Spiegel, 1989).
í l j l f adicionales del M M PI para clasificar pacientes Varios estudios han em pleado el Rorschach.
ÉjlInljÍDI; con una precisión de 68 por 100 (Coons Armstrong y Loewenstein (1990) encontraron que
Í$$tíje’ 1990; Coons y Stem , 1986). Se ha observa- algunas láminas evocaban intrusiones traumáticas e
liJofambién que la disociación grave, se manifiesta inhibición a estímulos emocionales. Por otro lado,
|»eri;%s escalas del M M PI asociadas con el psicoti- los cinco indicadores propuestos por Wagner y co
j||$pib' (Elhai, G old, M ateus y A staphan, 1991). laboradores no fueron corroborados por otros investi
Asimismo, la subescala de disociación más benig- gadores (Labott, Leavitt, Braun y Sachs, 1992), y los
la DES, la absorción, se correlaciona positi indicadores señalados por Barach fueron posterior
vam ente con las puntuaciones de patología en el mente anulados por su mismo autor (Barach, 2003).
;:.'"pVlPI (Alien y Coyne, 1995). En un resultado afín, Leavitt y Labott (1997) han estudiado sistem ática
y Rhue (1988) encontraron una relación sig- mente varios indicadores de TDI y concluyen que
sSi0 cat*va entre la susceptibilidad a la fantasía y la las respuestas disociativas en el Rorschach se ca
Igdepresión. Ellason y Ross (en prensa) han propues- racterizan por form as vistas a través de un velo,
l ’.lo normas para el TD I usando el «Listado de sínto- neblina, respuestas inusuales en las que los objetos
^ Was 90-revisado» (Symptom Checklist 90-Revised, están en la distancia y sentido de desorientación,
;¿.SCL-90-R). en que los estím ulos son inestables y cambian. Las
.0.;? Pirámide
respuestas de escisión (splitting) se caracterizan por ante un acontecim iento traum ático ílf f
fragmentación y/o cortes. En otro estudio, Labbot Spiegel, 1993). Después de varias iteracione|Ip
y W allach (2002) encontraron que estudiantes a lisis psicom étricos, la versión actual del 5¡^f
quienes se había pedido que simularan tener TDI contiene 30 ítems que evalúan los criterios defifl
podían fingir con cierto éxito las respuestas en la además de preguntas sobre el evento traumáfjijlj
D ES-ÍI, pero no producían los indicadores en el SASRQ posee muy buena fiabilidad y v ali||
Rorschach mencionados. constructo, convergente, discriminante y prec^
En un estudio con otra prueba proyectiva, la como muestran varios estudios publicados
«Prueba de apercepción temática» (Thematic Apper versos investigadores (Cardeña, Koopman, ~ "
ception Test, TAT), se observó que las respuestas Waelde y Spiegel, 2000). Análisis prelimínar|[
de pacientes con un TD contienen gran distancia in una versión en español (véase CD-Rom) séj¡tf
terpersonal, mención de contenido traum ático y muy buena consistencia interna (alpha = 0,89;gf|
disociativo y ausencia de emociones positivas. La Almanza, com unicación personal, 3 de febrerifj
conducta de estos pacientes durante la prueba in 2004). j
cluía cambio según las identidades manifestadas, es Bryant, Harvey, Dang y Sackville (I998)|||
tados de ausencia mental («trance»), am nesia du ñaron una entrevista para evaluar el TEA d |ff
rante la entrevista y rechazo de láminas con gran ítems, con muy buena sensibilidad y especifiqjM
contenido afectivo (Pica, Beere, Lovinger y Dush, diagnósticas. Estos autores desarrollaron tanj|l
2001 ). una versión de autoinforme de la entrevista (fliy®
Fowler y Ardon (2002) encontraron con el siste y Harvey, 2000). La autora de la SCID-D h a i »
ma de tres dibujos «Serie de dibujos diagnósticos» cionado que se puede emplear la entrevista para:!
(Diagnostic Drawing Series, DDS) que, en compa luar el TEA (Steinberg, 1993), pero desconoce]
ración con pacientes con otros diagnósticos, aque sus propiedades psicométricas en este context<|l
llos con TDI o TDNE muestran imágenes más com mismo se puede decir del módulo especializad!
plejas y coloridas, con.separación entre distintos la «Entrevista clínica estructurada para los trast
aspectos del dibujo (por ejemplo, los colores no se nos del DSM -IV» (SCID -I; First, W illiam!
mezclan). Spitzer, 1997).
El «Cuestinario de disociación peritraumáti|
( Peritraumatic Dissociation Questionnaire,
4 .3 . O tra s fo rm a s d e e v a lu a c ió n mide exclusivamente reacciones disociativas a
m á s e s p e c ia liz a d a s tecimientos traumáticos; tiene diez ítems y vets
nes de autoinforme para ser rellenadas por el cf§
4.3.1. Disociación com o esta d o y evaluación co; posee buena consistencia interna y varias
del trastorno p o r e stré s agudo de validez (M armar, Weiss y M etzler, 1998),:Í
cuestionario más elaborado de estados disociati||
El nuevo diagnóstico de trastorno por estrés agu es la «Escala de estados disociativos administra^
do (TEA; Cardeña, et al., 1996) incluye reacciones por el clínico» (Clinician-Administered Dissocial)^
disociativas, de adaptación psicológica y de TEP States Scale, CADSS), que consta de 19 pregun®
(reexperimentación, evitación e hiperexcitabilidad) para la persona y ocho ítems para las observacioi|
durante el mes subyacente a un acontecimiento trau del entrevistador. Este instrumento posee buenos)
mático. Este diagnóstico ha impulsado el estudio de dices de fiabilidad entre distintos evaluadores,
reacciones agudas disociativas ante un suceso trau validez fue corroborada por su comparación conJi
m ático. La prim era versión del «C uestionario DES y la SCID-D y su capacidad para diferencifj
Stanford de reacción de estrés agudo» (Stanford pacientes con un TD de otros pacientes y de per|
Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ) fue ñas sin diagnóstico (Bremner et al., 1998); tarnbij
una larga lista de probables reacciones psicológicas muestra validez predictiva (Morgan et al., 2
3 te
■■'t-l1''--’.'' j i p a r a estados de disociación que aparen- m étricas. La dirección es: w w w .strangerinthem i-

c ^ se usado sólo en una publicación es la rror. com /questionnaire.html
% e disociación estado» (State Scale o f En general, el clínico sólo necesitará una form a
3;f> " 'ation, SSD), con 56 ítems que miden el esde evaluación general de la disociación o el TEA,
'tfpy' ’oC¡ativo justo en el mom ento en que se in pero si el paciente se presenta con una sensación
la persona. Su fiabilidad y validez parecen crónica o recurrente de estar distanciado de sí o del
geptábles (Kruger y M ace, 2002). entorno, valdría la pena utilizar alguno de los cues
^"de interés establecer un probable diagnós- tionarios mencionados. De momento, no hay sufi
Í*fde TEA, el SASRQ o las medidas de Bryant y ciente investigación que nos permita recom endar al
nôradores son buenas opciones. Si el clíni- gún cuestionario más que otro a este respecto.
está interesado en las reacciones disociati-
’ .e puede emplear el PDQ o la CADSS. De cual-
' forma, es im portante evaluar las reacciones 4 .4 . E v a lu a c ió n d e la d is o c ia c ió n
subyacentes a un trauma. e n la in fa n c ia y a d o le s c e n c ia
L a historia del estudio de TD en niños es larga y

Despersonalización com pleja (Fine, 1988). La evaluación durante los
primeros años de vida incluye una serie de proble
igfehian .diseñado varias escalas para evaluar es- mas adicionales como las limitaciones en la com u
icamente fenóm enos de despersonalización y nicación, la variación según las etapas de. desarrollo
Ijtllizáción. El «Inventario de despersonalización- cognitivo y em ocional y fenóm enos que son inu
'êáli^áción» (D epersonalizcition-D erealization suales en adultos pero no en menores (por ejemplo,
tory, Cox y Swinson, 2002) de 28 ítems es para amigos im aginarios). En relación con una evalua
lentes, con cuadros de ansiedad y posee buena fia- ción general, Lewis (2002) incluye una lista de ins
¡jli|¡ády-validez. La «Escala Cambridge de desper- trumentos psicológicos para niños y el rango de eda
i|nalizáción» {Cambridge Depersonálisation Scale, des en que son válidos.
§rá.y Berrios, 2000) tiene el mismo número de Putnam (1997) y Silberg (1998) proporcionan sín
;m§ y mide la frecuencia y duración de los sínto- tesis muy detalladas sobre el estudio y evaluación de
nalííPosee muy buena consistencia interna y vali- la disociación en la infancia, niñez y adolescencia. El
ezHiscriminante. Simeón y su grupo (1998) han in monográfico sobre TDI en la niñez editado por Lewis
vestigado las características de otras dos escalas y Putnam (1996) contiene excelentes artículos sobre
■despersonalización, el «Cuestionario Dixon de este tema. Peterson y Putnam (1994) propusieron el
«{despersonalización» (D ixo n ’s D epersonalization nuevo diagnóstico de trastorno disociativo de la ni
‘luestionnaire, DDQ) y la «Escala de despersonali- ñez (DDoC) para TD graves que difieren del TDI-(véa
[í?ación de Jacobs y Bovasso» (Jacobs and Bovasso ’s se también Silberg, 2000). El DDoC se caracteriza
depersonalization Scale, JD S). La últim a tiene 12 por períodos de am nesia, em botam iento em ocio
tems .de la escala de D ixon junto a 20 ítems más, nal/aturdimiento, cambios abruptos e inexplicables
¡p?ara medir la incidencia y prevalencia de los sín de conducta y varios problem as asociados, como
tomas. Más recientem ente Sim eón, G uralnik y comportamiento sexual inapropiado, referirse al «yo»
|^Schmeidler (2 0 0 1 ) desarrollaron una escala de seis en tercera persona y otros. D escriben tam bién un
|tems para que el clínico mida la intensidad y grave cuestionario para evaluar el DDoC que consta de una
dad de los síntomas de despersonalización. Las pro- lista de 107 ítems y preguntas sobre otras áreas, como
f!®iedades de este instrumento están siendo investiga la historia de trauma. En esta sección presentamos so
b a s Marlene Steinberg tiene un cuestionario de meramente la evaluación de la disociación en la in
despersonalización en la red, aunque ese sitio no pro- fancia, niñez y adolescencia, aunque esta división no
Porciona información sobre sus propiedades psico- debe considerarse tajante.
v.v:.
®Ediciones Pirámide
4.4.1. Infancia la medición de fenómenos disociativos. Lartíav’'

de los instrum entos para la disociación en li, 1
En ios prim eros años de vida, esencialm ente meros años son listas de conductas para ser relle^
sólo se pueden usar observaciones conductuales. das por padres, maestros o clínicos. U na delasí&
U no de los hallazgos más im portantes en los ú lti meras fue la «Lista de conductas infantiles» ((■
m os años ha sido la relación entre el estilo de ape Behovior Checklist, CBC; A chenbach y Edeltyjj*
go d e so rg a n iz a d o /d e so rie n ta d o (d iso rg a n ized 1983), que contiene conductas disociativas Cn!^
attachm ent) y el desarro llo de fenóm enos d iso que el niño parezca estar confuso, tenga una np*
ciativos. E sta linea de investigación está basada da perdida, se lastim e m ucho, etc. L a «EntiL
en el trabajo o rig in al sobre apego de B ow lby y para los trastornos afectivos y la esquizofrenia
A insw orth, trasladado al cam po de la disociación niños» ( Child Schedule o f the AJfective Disof^f:
p o r L iotti, M ain y otro s. En co m p aració n con and Schizophrenia, K -SAD S; véase Ogawa 'ejjl
otras form as de apego (seguro, de evitación y re 1997) tam bién contiene algunos ítems de disoff
sistente), en el apego desorganizado el niño p re ción. -S É
sen ta reacciones que m uestran desorganización Posteriorm ente se han propuesto listas mátfl
psicológica cuando la m adre (o la persona que tie haustivas con fenóm enos com o am nesia, caffif
ne la m ayor resp o n sa b ilid a d en el cuidado del abruptos o confusión de identidad y h e rid a s '»
niño) aparece después de una breve ausencia. Ésta plicables (Fagan y M cM ahon, 1984; Kluft, l |||
es la prueba de «situación desconocida» (strange Peterson, 1991; Putnam, Helm ers y Trickett, l|g|;
situation) de A insw orth. A lgunas de estas reac De estas listas, la más influyente es el «Listado^
ciones incluyen un aparente cese de conductas y elem entos disociativos infantiles» (C hild })•„'
una expresión que su g iere que la m ente está en ciative Checklist, CDC), con 20 ítems, paraprefjf
blanco o en «trance», caerse al suelo, girar al acer lescentes. Putnam et al. (1993) han apuntado qü|f
carse al padre, y otras. E stu d io s lo n g itudinales CDC tiene buen coeficiente de Fiabilidad, ciasí6g;
desde el nacim iento m u estran que conductas de con precisión niños con y sin TDs y tiene nof§g
«bloqueo» conductual o m uestras de desorgani para edades de cinco a l ó años. La validez y fi|ft
zación, am bivalencia o evitación/ansiedad duran lidad del CDC han sido replicadas en varios e||j
te la prueba de la «situación extraña» predicen fe dios, incluyendo uno que sugiere que en las n®
nóm enos d iso ciativ o s a larg o plazo (O gaw a, los TD están más asociados a la ansiedad, síntow
Sroufe, W eifield, C arlson y Egeland, 1997). Estas de TEP, problem as de sueño y sexuales y som alí
con d uctas se rela cio n an m ás con el m edio am ción. En los varones, los TD están más asociadoíf
b ien te (por ejem plo, abandono, traum a infantil, problem as conductuales (Putnam , HornsteifSj
conductas disociativas de la m adre) que con va P eterson, 1996). L a traducción al castellai
riab les m ás b io ló g icas com o el tem peram ento CDC m uestra buenos índices de fiabilidad y v||
(Carlson, 1998). E sta propuesta es consistente con dez; los autores corroboraron que un promediaJlL
un estudio que m ostró que la disociación patoló puntuación de 12 sugiere un TD y una puntuác||
g ic a no tiene un co n ten id o g en ético (W aller y prom edio de 18 sugiere TD graves (Reyes-Pére|
R oss, 1997), aunque otro estudio encontró resu l M artínez-Taboas y Ledesma-Amador, en revistó®
tado s opuestos (Jan g , P aris, Z w eig -F ran k y Incluimos la traducción en el CD-Rom. ||¡
Livesley, 1998). La «Escala de alteraciones perceptivas» adapt|
da para niños es la «Escala de alteraciones perc|
tivas para niños» (Children's Perceptual Alteratk
4.4.2. N iñ ez y a d o lescen cia Scale, C-PAS), que consta de 28 ítems. La C-Pp
ha mostrado buena fiabilidad y correlaciones a|;
Cuando el niño se em pieza a socializar más y con m edidas de psicopatología (E v e r s -S z o s ta f
am plía su com unicación, se abre más el campo de Sanders, 1992). Empero, su baja correlación coff
luv*
, e s tu d io (Eisen, Qin, Goodman y Davis, de «trance», com o m antener la m irada fija, flu c
'^-vêstiona su validez para discriminar especí- tu acio n es graves e in e x p licab les de co nducta y
los T U respuestas conflictivas o indicativas de escisiones
i E n tre v ista Bellevue de trastornos disociati- internas.
^ niños» (Bellevue D issociative Disorders El «Listado de trastornos infantiles por estrés»
a^ e w f or Children, BDD1-C; Lewis, 1996) se ( C hild S tress D iso rd ers C hecklist; Saxe et al.,
<?r de forma sem iestructurada e incluye va- 2003) es una lista de 36 ítem s que contesta un ob
,neas:íic dá 111
investigar: estados de consciencia,
° ............................. , me serv ad o r con resp ecto a los síntom as de TEA y
-s estados d e animo, imaginación, audición, ex - TE P del niño. H a m ostrado tener buena co n sis
0 ' --- .visuales y sensoriales, tem peram ento ten cia in tern a y validez. U na lista sólo de re a c
^sividad), disciplina, aspectos m édicos, con- ciones de TEA para niños es el «Listado de estrés
: sexual, referencias a s í m ismo como si se fue- agudo p ara niños» (A cute Stress C h ecklist f o r
?’tra persona y cambios abruptos en las habilida- C hildren, A SC -K ), de K assam -A dam s. A nálisis
N ifersonales. Se puede enm arcar la entrevista prelim inares m uestran buena consistencia interna
' tro de la terapia de juego (Coons, 1996). Otra y v alid ez co n v erg en te y p red ictiv a (K assam -
4eV}Sta que está en desarrollo-pero cuyas propie- A dam s, com unicación personal, enero del 2004).
i^ p sico n iétric as hasta el m om ento son des U na versión en español está siendo desarrollada
c o c i d a s ' es la «Entrevista de trastornos disociati- p o r K assam -A d am s, C ard eñ a y G old y estará
i niños» (K id d ie D isso c ia tiv e D iso rd er disponible en breve. Los profesionales interesados
v KDD-C; véase Chaffin, Lawson, Selby y p u ed en p o n erse en co n tacto con E tzel C ardeña
herry, 1997). para recib ir una copia de dicha versión ju n to con
ffjíia técnica prom isoria es la de analizar narrati- inform ación psicom étrica.
I-ettimuladas por una oración incompleta, que se Las técnicas de evaluación m encionadas en la
B alizad o con niños de tres-cinco años y muestra sección de adultos se han utilizado con los adoles
pídez convergente con el CDC. M acfie, Ciccheti y centes, aunque típicam ente los investigadores no
ffiih (2001 ) han planteado que las narrativas que m encionan su fiabilidad y validez en este grupo.
nfestran ciertos temas como perturbaciones de la U na medida diseñada específicam ente para adoles
l'énioria, percepción e identidad y la inconsistencia centes (12-18 años) es la «Escala de experiencias
3§§os padres, están altamente relacionadas con ob disociativas para adolescentes» (Adolescent Dissocia
ligaciones de conducta disociativa en los niños, tive Experiences Scale, A-DES), con 30 ítems, que
íparte de estas formas sistem áticas de evaluación, ha mostrado buena fiabilidad y validez (Armstrong,
||jyis (1996) recom ienda utilizar dibujos y escritu- Putnam , Carlson, Libero y Smith, 1997) y un factor
iíeíacionada con la escuela o con diarios persona- único, basado en una m uestra.de 768 adolescentes
(Farrington, Waller, Sm erden y Faupel, 2001.). El
. Silberg (1998) describe la utilización de una «Listado de disociación, para niños/adolescentes»
.atería de pruebas para niños con posibles TD, in- (C hild/Adolescent D issociation Checklist, CADC)
Bduyendo la prueba de inteligencia de W echsler, de Reagor, Kasten y M orelli (1992), con 17 ítems y
| p |& orschach. el TAT, una p ru eb a de com pletar para edades de 3-18, tiene varios ítems en común
É pses y dibujos. L a autora propone varios indi con la CDC.
cadores de procesos d isociativos, tales com o la Con respecto a las reacciones agudas (incluyen
Ifltrusión de contenido traum ático, uso defensivo do las disociativas), un estudio sobre los ataques te
^ ^fela fantasía y la dicotom ización de representa-
W.nes internas buenas y m alas. En relación con
rroristas del 1 1 de septiembre mostró que una ver
sión levemente modificada del SASRQ posee buena
as,conductas m anifestadas durante las pruebas, fiabilidad y validez en una m uestra de adolescentes
°S niños con procesos disociativos pueden pre- (13-18 años) (Cardeña, Dennis, Winkel y Skitka, en
Ueatar olvido de experiencias recientes, estados prensa).
6 Ediciones P irá m id e
,■h:í.;Lá evaluación de los TD puede ser inform al o, sencia de los padres En años más tardíos, li^j^ ls
de preferencia, incluir alguna de las técnicas m en ductuales como el CDC indican la probahilu] ( 1,1
cionadas A dem ás de ayudar a establecer el diag la presencia de un TD y, más adelante, h a\ u)c(^
nóstico, el uso form al de técnicas de evaluación gam a de entievistas estructuradas, serrín striuj *
puede utilizarse repetidam ente para evaluar el de das y cuestionarios especializados Aunque t
sarrollo de la terapia Asim ism o, el clínico debe vestigaciófi al respecto no se ha desarrollado t ,
‘preguntar si la persona tiene alguna expenencia el uso de dibujos, técnicas de juego y téuiiL is
inusual aparte de las m encionadas en el cuestio- rrativas puede iluminar el terreno interior ilo 1
naro o la entrevista D ebe establecerse también si sona disociativa Otra área a considerar es ||1
las reacciones disociativas mencionadas son nor ción entre los acontecim ientos traumáticos s, ,
m ales dentro de la cultura de la persona e, inde fenómenos disociativos. Sin embargo, el diag¿óf
pendientem ente de ello, si causan disfunción o su co continuará dependiendo, ante todo, de Unafnl
frim iento. - - r 1 1 racción y obseryación clínicas que muestren
La presentación de los fenómenos disoclativos cida comprensión de la disociación Como ap^|
varía a lo largo de la vida, pero, afortunadamente, el un pionero de la psicopatologia, la disociació^’l
clínico posee diveisas opciones para su evaluación es un fenómeno extraño, sino, en sus formas }ev|
Durante la infancia y primeros años de la niñez, pue- un acontecimiento clínico casi cotidiano» (Me®
; den observa! se reacciones espontáneas y ante la au Pnnce, T906-1907,p 187)
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La evaluación de la h ipocon dría

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jjgP R O D U C C IO N dicción, las causas más frecuentes de la hipocon
dría» (citado en Baur, 1988, p. 44). Pero, tal vez,
I K S referencias sobre el trastorno hipocondríaco una de las descripciones clínicas más estrictas de
larga tradición que abarca múltiples y va- esta condición se la debamos a Gillespie, quien, en
w f'& tic e s conceptuales. Si nos remontamos a 1928, en un trabajo titulado Hypochondria: its de
®|g|j;í¿nes, podem os decir que la palabra hypo- finition, nosology and psychopathology, la caracte
m d n o n fue acuñada por H ipócrates unos 400 rizó como «una preocupación m ental por un tras
jpapde C. para referirse a una zona anatómica si- torno físico o mental real o supuesto; una discrepancia
fljflebajo de las costillas y del cartílago xifoides, entre el grado de preocupación y las razones para
j p einfeárgo, habría que esperar bastante tiem po ello, de m odo que el prim ero es mucho m ayor de lo
§ § f ü é ;el término em pezara a adquirir una conno- que está justificado; y un estado afectivo caracteri
psicológica semejante a la actual2. En algunos zado m ejor como una involucración con la convic
médicos de los siglos x v n y xvm encontra- ción y la consiguiente preocupación, y la indiferen
io‘s descripciones que ilustran este cambio de con- cia hacia la opinión del entorno, in cluida la no
jpj(5¿i¿-Por ejem plo, Sim s en su obra de 1799 respuesta a la persuasión» (citado en Barsky,
^fjóíogical remarks upon various kinds ofaliena- W yshak y Klerman, 1986, p. 494).
íjjji'pfjnind, refiriéndose a los pacientes hipocon- Estas descripciones son precursoras de la con-
íaeqs afirmaba que tienen «sus mentes casi total- ceptualización m oderna de la hipocondría, una de
|$íéjpc¡upadas con el estado de su salud, la cual cuyas p rincipales referencias se encuentra en la
os imaginan que es infinitam ente peor de lo que cuarta edición revisada del M anual diagnóstico y es
és»j,y se creen a sí mism os «aquejados de casi todo tadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and
tfastómo que han visto, leído e incluso oído» (cita- Statistical M anual o f M ental Disorders, DSM-IV-
en ppow ski, 1988, p. 1358). Otras aportaciones TR; APA, 2000). Este sistem a nosológico sitúa la
jPposteriores tam bién son dignas de m ención, entre hipocondría en la categoría de los trastornos soma-
pellas el tratado D e Vhypochondrie et du suicide de tomorfos, condiciones caracterizadas por la presen
lâlret, publicado en 1822, en el que se sostiene que cia de síntomas corporales (no producidos delibera
É$las causas morales e intelectuales son, sin contra- damente por la persona) que sugieren un trastorno
$
Mi
1 Universidad de Granada (España).
Para una revisión exhaustiva de la evolución del concep-
,.|;g ve hipocondría, consúltense los trabajos de Kellner (1986),
¡¡•^Hare (1991) y Berrios (2001).
l u i c i o n e s Pirámide
1 ®
170 I M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
físico, sin que exista una causa orgánica dem ostra cos (no psicóticos) manifiestan preocupacioq¿¡
1 $
I-S
ble que los explique completamente. El aspecto de- pocondríacas (Kellner, 1986). Sin embargo, !
finitorio nuclear de la hipocondría es la preocupa los pacientes con síntom as médicos inexplic|
ción por el m iedo a tener, o la creencia de estar atendidos en servicios de psiquiatría, sólo el j
sufriendo, una enfermedad grave que surge en el su 100 recibe tal diagnóstico (Slavney y Teitelb|
jeto a partir de la interpretación errónea de sus sín 1985). Posiblem ente, los datos recabados en ^
tomas corporales. Este temor o convicción no tiene dos contextos asistenciales (médico versus psiq
un carácter delirante ni se restringe al aspecto físi trico) pueden estar reflejando subgrupos diferen
co, es persistente, teniendo una duración mínima de dos de pacientes hipocondríacos, caracterizados
seis meses, no es posible explicarlo de un modo más procedentes del prim ero por una mayor convicj
adecuado apelando a la presencia de otro trastorno de enferm edad y una actitud más reacia hacia
mental, se mantiene a pesar de las exploraciones y tervención psicológica, lo que indicaría una pro
explicaciones médicas y ocasiona un notable m a m ática clínica más grave.
lestar y deterioro en diversos ámbitos de la vida de Son pocos los estudios epidemiológicos ri
la persona. dos en población española sobre este tipo de pat<§§
La información disponible sobre la frecuencia de gía. De acuerdo con algunos informes disponible||i
aparición de la hipocondría es escasa. Apenas exis prevalencia de los trastornos somatomorfos e n tr|||
ten estudios epidemiológicos en la población gene pacientes que consultan al médico de cabeceraes||
ral, ya que la mayoría de ellos se ha realizado en 21,3 por 100 (García-Campayo, Campos, MarcqM
contextos médicos en los que es más probable en al., 1996; Lobo, G arcía-C am payo, Campos ep|I
contrar a las personas que manifiestan conductas de 1996) y del 6 por 100 entre los pacientes derivad®?
«rol de enfermo». Uno de los estudios más recien los servicios de psiquiatría de enlace e intercons|¡|
tes realizados en población general es el de Looper (Pérez-Echevem'a, Femández-Milian, Hijos y Ton»
y K in m y e r (2001), quienes, en una m uestra de 533 2002). -jff
sujetos pertenecientes a diversos grupos étnicos de A pesar de que la epidemiología descrita r e |||
un contexto urbano, encontraron una tasa de preva- que los trastornos de naturaleza somatomorfa, e¿j|Í
lencia de la hipocondría según los criterios del expresión más extrema, tienen una frecuencia de a|f
D SM -IV y de la C IE -10 del 0,2 por 100, incremen lición relativamente baja, su gran relevancia clí§f'
tándose hasta el 1,3 por 100 dicha tasa cuando se los convierte en condiciones que merecen una cón|
utilizaban criterios abreviados. En el ámbito de la deración especial. En concreto, la hipocondríaaflf;
atención prim aria y de las especialidades médicas ta negativamente a diversas áreas de la vida de la psf
(excluida psiquiatría), este problem a psicológico tie sona. A nivel psíquico provoca un gran sufrimiepi
ne una especial repercusión. Se sabe que más del 50 emocional, fácilmente comprensible si pensamos,||
por 100 de las personas que consultan a un médico rante un instante, en la intensa angustia que puedejif
presenta hipocondría prim aria o síntomas hipocon ducir el hecho de sospechar que se está enfermo y
dríacos superpuestos con trastornos somáticos me nadie atiende convenientemente nuestra situación¡|| w.
nores (editorial del A m erican Journal o f P sycho el ámbito de la salud física puede conllevar, por ejej§
therapy, 1962). No obstante, cuando se adoptan pau pío, riesgos reales resultantes de la repetición iwjf
tas estrictas para su identificación, las cifras suelen cesaría de exploraciones diagnósticas o del exceso!
ser más bajas. Así, según el estudio de Escobar et medicación. En la esfera de las relaciones interpéf- iff$
al. (1998), la prevalencia de la hipocondría (crite sonales puede provocar desequilibrios en el adecul f 8
rios D SM -IV) en atención prim aria es del 3,4 por do funcionamiento familiar. Para los allegados, re fiítr
100. Por otra parte, también es considerablemente sulta muy molesto convivir con una persona queesíf SÍ
elevada la presencia de este trastorno en población casi exclusivamente pendiente de su salud y quedeja
psiquiátrica. Se tiene constancia de que entre el 20 a un margen otros aspectos significativos de su vi|| m .
por 100 y el 50 por 100 de los pacientes psiquiátri familiar y de pareja. En el contexto laboral, sus r| J Ü
Él
La evaluación de la hipocondría / 171
■ ,r s se:aprecian, principalmente, en las limi- lestar es de naturaleza estrictamente física y que, por
asumir responsabilidades, en el absen- lo tanto, precisa un tratamiento médico. Por ello, sue
y. las bajas por enfermedad. Se ha lle- le mostrarse desconfiado o poco colaborador cuando
idsi'11' flrmar que, aunque la perturbación funcional se le remite al psicólogo (o psiquiatra). En ocasiones
e oCasionar este tipo de trastorno sea equi- puede llegar a expresar, de forma explícita, su des
Tgilep1' a j¿ de otros problemas psicológicos (Hiller, confianza hacia la utilidad de un enfoque psicológi
chter, 1997), las personas con problemas so- co para resolver su problema, negándose a ser entre
"" presentan peor calidad de vida que aque- vistado por el especialista en salud m ental. Pero
enfermedades crónicas como el sida, incluso en el caso más favorable de que acepte, su in
P ® : la diabetes, la enfermedad de Parkinson o tención suele ser conseguir un aliado para continuar
I f r Mbpátías (Kroyman, Hiller, Rief et al., 1997) la búsqueda de las causas orgánicas de sus síntomas.
J llf ls en García-Campayo y Ledo, 2002). Lograr la suficiente involucración, por parte del pa
liiwfpjxa.parte, tampoco hay que olvidar que este ciente, para que el proceso de evaluación sea viable
P%¿ patologías tiene un peso significativo sobre es una de las primeras tareas a realizar. Con tal fin, se
Ifesíipuesto económico destinado a sanidad. Se puede empezar examinando cuál es su actitud hacia
'f ul^que coste anual medio representado por el terapeuta y sus procedimientos con preguntas tales
paciente con trastorno de somatización es de como las siguientes: cuando su médico le dijo que le
878 dólares (Smith, R ost y Kashner, 1995). remitiría a un psicólogo, ¿cuál fue su reacción?, ¿en
flfnií&el. hecho de que estos pacientes consulten qué medida cree que una terapia psicológica puede
Jipdicó con tanta .frecuencia y que reclamen re- resultarle beneficiosa?, etc. Si la disposición del pa
Kenterriente pruebas clínicas puede entorpecer la ciente es poco favorable, pueden resultar de ayuda al
l¿l|xfÍÍ.ca de funcionamiento de los servicios sani- gunas de las estrategias utilizadas por Salkovskis
""" v E s común que estas personas contribuyan a (1989). Una de ellas consiste en informarle acerca del
stas.de espera y se conviertan en usuarios de trabajo del psicólogo, insistiendo en que entre sus la
ej-ta giratoria», que salen de un servicio médico bores figura la participación en el tratamiento de pro
entrar inm ediatamente en él. blemas físicos que pueden verse afectados por facto
'osiblernente, la toma de conciencia en torno a res psicológicos. Otra estrategia radica en plantear
os de los aspectos m encionados ha hecho que que la evaluación pretende obtener un conocimiento
os últimos 15 años el estudio de los trastornos detallado de su problema y que, por tanto, la decisión
tomorfos haya adquirido una inusitada rele- sobre si la ayuda psicológica es conveniente y desea
ciá dentro de la psicología clínica, lo que se ha recibirla no ha de tomarla ahora, sino más adelante,
¿retado tanto en la p roliferación de estudios cuando se disponga de toda la información pertinen
tíficos como en la creación de unidades clínicas te. Si a pesar de estas aclaraciones el paciente conti
su análisis y tratamiento. Todas estas iniciati- núa mostrando ciertas reticencias, el terapeuta puede
jis están contribuyendo a que tengamos un conoci recurrir al siguiente argumento: «comprendo süs du
miento cada vez más profundo de estos trastornos das sobre si es o no apropiado discutir los aspectos
en todas sus vertientes, Tomando como referencia psicológicos de su problema, porque usted está con
i¡9S aportaciones más significativas, en este capítulo vencido de que su problema es totalmente físico. Sin
pf/nos .vamos a centrar en las características del pro- embargo, durante los últimos seis meses, ¿ha habido
lV ceso de evaluación de la hipocondría. algún momento en que haya tenido, al menos, un uno
por ciento de duda? Entonces, sólo por el momento,
podríam os considerar las dudas como un ejercicio
2. OBJETIVOS DE LA E V A LU A C IÓ N para asegurarse de que usted ha cubierto todas las po
sibilidades en relación con su problema. Así, consi
“ La evaluación psicológica de la hipocondría pue derando que estamos hablando sólo de un mínimo de
de resultar compleja. El paciente piensa que su ma duda...» (Salkovskis, 1989, p. 245).
l i c io n e s P irá m id e
Una vez superada la dificultad anterior, la eva mia perniciosa, tum ores, enfermedad de arte^li
luación se centra en los siguientes tres objetivos roñaría atípica y síndromes virales crónicos; NoÉj
(Warwick, 1995): 1) verificar que el paciente pade tante, y aunque exista una patología orgánica., efl
ce un trastorno hipocondríaco y no otro tipo de pa sible estab lecer un diagnóstico adicipnaiijp Ei$
tología física o mental, 2 ) elaborar una formulación hipocondría cuando la persona interpreta de
psicológica detallada del problem a y 3) establecer ra catastrófica la inform ación m édica acerc^/'j
una adecuada relación terapéutica. enferm edad, no se tranquiliza cuando el facultatt, ■
le indica que tiene un pronóstico favorable, su:|| j
ocupación se centra en síntomas físicos difej-ém 1
3. D IA G N O S T IC O D IF E R E N C IA L de los de la enferm edad y los temores y las c iS
cias preceden a la aparición de ésta (Schmidt, 19M
La hipocondría constituye un fenómeno psico- “WUI
La elevada com orbilidad de la hipocondría?! j- ,
patológico de naturaleza m ultifacética, lo que im los trastornos em ocionales dificulta enormerne|¿ ¡
plica que puede manifestarse de formas muy varia en la práctica clínica, el establecim iento.del d|| f
das. La ansiedad por la salud y la comunicación de nóstico. Algunos datos recientes ilustran esta q§e f
síntom as somáticos funcionales pueden entenderse tión. Según el inform e de Simón, Gureje y FulleifjJ
com o un rasgo de personalidad, presente en cierto (2001), el 45 por 100 de los pacientes de ateiíc|p
grado en todas las personas. Asimismo, pueden con prim aria que presentaban hipocondría (criterK í" ’i
siderarse síntomas asociados a otro trastorno psico abreviados) al año de seguim iento cumplían t|ii\ p^Qi
lógico más prominente, o de inicio previo, que sue bién los criterios de la C IE -10 para algún trastorno
len rem itir cuando se aborda el problem a principal. del estado de ánimo (depresión mayor o distim i| 1 nú-
Pero también pueden erigirse en un síndrome autó de ansiedad (trastorno de ansiedad general 1/ J
nom o con valor diagnóstico propio. C larificar su trastorno de pánico o agorafobia), estando asoé'j
estatus es de vital im portancia, no sólo para evitar dos tales síndrom es al inicio o persistencia del pro l , mrf
posibles diagnósticos equívocos, sino con vistas a blem a hipocondríaco. . ‘ ,r'
establecer un plan terapéutico apropiado. Por ello, Es bastante común que los trastornos clel estck
a continuación vamos a detenem os en analizar las de ánimo (depresión) cursen con quejas tales coj
sem ejanzas y las diferencias fenomenológicas entre fatiga, pérdida de apetito, jaquecas, dolores de c
la hipocondría y otros trastornos con los que puede palda, náuseas, vóm itos, estreñim iento, etc., ijuf
confundirse, para lo cual tom aremos como referen pueden confundirse con las asociadas a los trastor
cia la exposición seguida en un trabajo previo nos somatomorfos. No obstante, las característie
(M artínez, 2001). de las manifestaciones corporales, así como la acti
E l prim er paso en el diagnóstico diferencial es tud del paciente hacia ellas, pueden ser elemenji
excluir la existencia de un trastorno físico, por lo clave p ara d ifere n ciarlo s. Así, en la depresión ítm
que hay que asegurarse de haber efectuado un exa los síntom as son predom inantem ente vegetatívc
men médico com pleto que m uestre que las preocu sufren un agravamiento matutino y suelen estar h
paciones del paciente son infundadas. Algunas en gados a una pérdida personal significativa; el f
fermedades orgánicas que tienen un inicio insidioso, cíente los minimiza, presenta una actitud de distan
un curso crónico o interm itente y manifestaciones ciamiento del médico y se muestra más dispuestq|.
atípicas, variadas y que afectan a diversos sistemas contem plar el origen psicológico de los mismos'
del organism o deben ser consideradas en el diag (Dubovsky, 1988).
nóstico diferencial de la hip o co n d ría (Starcevic, Los trastornos de ansiedad se caracterizan por
2001). Entre los problemas orgánicos cuya presen una hipervigilancia hacia los indicios que se estimffl
cia hay que descartar figuran (APA, 2000; Marshall, amenazantes. Estos pacientes observan, en exceso,,
1987): trastornos endocrinos, esclerosis múltiple, pequeñas disfunciones corporales, se muestran t^ psl
m iastenia grave, lupus eritem atoso sistèmico, ane merosos de poder sufrir alguna enfermedad grave y
O Ediciones Piramiíi
| | 5''to0 ias somáticos procedentes de la activa- compulsiones, los pacientes con TOC que presentan
.jifip^BiXgica, todo lo cual los hace similares a los obsesiones relacionadas con la enfermedad serían vir
gfflVSftn trastornos som atom orfos (Dubovsky, tualmente indistinguibles de aquellos con hipocon
lll,‘ más, las coincidencias fenomenológicas en- dría (Rasmussen y Eisen, 1992). Como principales
>t9^®i.c0ndría y los trastornos de ansiedad son de semejanzas entre ambas condiciones clínicas, Barslcy
i W\tad y Ia comorbilidad entre ellos tan acusa- (1992a) señala el miedo a las enfermedades, el par
P - 'Algunos autores (por ejemplo, Schmidt, 1994; cial reconocimiento de que la preocupación puede no
r|S fl,,fe999) han apuntado la posibilidad de que la estar justificada, la resistencia a las explicaciones
sea reclasificada como un trastorno de tranquilizadoras y el impulso irrefrenable de realizar
Los principales síndromes de ansiedad con determinadas acciones de forma repetitiva y fija con
| a hipocondría^ comparte semejanzas son el objeto de reducir la ansiedad experimentada. Sin em
s®'1’ ')rgó de ansiedad generalizada, el trastorno de pá- bargo, como este mismo autor apunta, en el TOC las
isj"’1 'i (fastomo obsesivo-compulsivo y la fobia es- obsesiones son ideas que interrum pen el curso del
/-Vjj Las cuestiones relativas a esta última con- pensamiento, el paciente las considera absurdas y tra
ir^clínica se abordan en el epígrafe 5.2.1.4. ta de suprimirlas, así como ocultarlas a los demás, in
‘*6-Vivía ansiedad, generalizada las preocupaciones tenta resistirse a las compulsiones por considerarlas
/ ji! n. cíente pueden afectar a diversas áreas de vida, desmesuradas y no suele presentar sintomatología so
f'- .luida la salud. Sin embargo, a diferencia de lo que mática.
ílr 'n j en la hipocondría, el paciente teme que enfer Otra clave diagnóstica que hay que considerar es
men ’’érsonas queridas, centra la atención en las ame- la distinción apuntada por Starcevic (2001) entre la
;,naA!'' futuras a la salud, sus preocupaciones no están «sospecha de enferm edad» de la hipocondría, ca
* n libadas a sensaciones corporales y resulta difícil racterizada por el predom inio de la incertidum bre
.....[ médico pueda ni siquiera tranquilizarle tem- sobre el estado de salud, pudiendo el sujeto recono
nente (Woody y Rachman, 1994). La relación cer la posibilidad de que realm ente no sufre la en
[a hipocondría y el trastomo-.de pánico es com fermedad que cree tener, y la «convicción de enfer
pleja, ya que la hipocondría puede preceder al tras medad», que puede estar presente en los trastornos
torno de pánico, éste a aquélla o pueden coexistir am- psicóticos y que adquiriría la forma de una idea de
sm que ninguno constituya la condición principal lirante, siendo una creencia infundada que se man
taroevic, 2001). Como sugiere N oyes (1999), la tiene con gran firm eza y que m uchas veces tiene
stbilidad a la ansiedad, el temor a los síntomas de connotaciones extrañas. Las ideas delirantes de en
’’»edad y la tendencia a responder ansiosamente ferm edad tam bién difieren de la ideación hipocon
te la activación desempeñan un papel importante dríaca en la actitud que mantiene el paciente hacia
iElos dos trastornos. No obstante, se ha apuntado que la atención médica. Según Gradillas (1986), el pa
ji el trastorno de pánico, a diferencia de lo que se ciente delirante se muestra com pletamente refracta
;ob,serva en la hipocondría, las sensaciones corporales rio a las explicaciones tranquilizadoras del médico,
ue suscitan preocupación son principalm ente las llegando incluso a creer que éste le oculta la verdad
asociadas a la activación del sistema nervioso autó sobre su mal estado de salud.
nomo (SNA), el temor se centra en las enfermedades De los problemas incluidos bajo la categoría gene
flüe tienen una aparición repentina, se manifiestan ral de trastornos somatomorfos, el trastorno de soma-
conductas de escape, evitación y búsqueda de segu tización es el que representa la principal fuente de con
ridad inmediata y predominan las actitudes disfun- fusión en el diagnóstico de la hipocondría. A este
cionales en relación a la peligrosidad de la ansiedad respecto, cabe m encionar el estudio de Leibbrand,
(Salkovskis y Clark, 1993). E l trastorno obsesivo- Hiller y Fisher (2000) en el que se analizaron las se
compulsivo (TOC) m uestra tam bién características mejanzas entre ambos trastornos, encontrando impor
psicopatológicas afines a las de la hipocondría. Es tantes solapamientos diagnósticos (criterios DSM-IV)
mas, aparte de la existencia de otras obsesiones y entre ellos: sólo tres de los 31 pacientes con hipocon
174 / M anual para la evaluación clínica de ios trastornos psicológicos
dría no presentaban síntomas somatomorfos múltiples trabajo clínico. Pero la construcción de tal alíif
(término referido a los criterios para el «Indice de sín resulta a veces entorpecida por las actitudes
tomas somáticos-4/6»; Somcitic Symptom Index, SS1- vorables del paciente, algunas de las cuales rm I
r
4/6; Escobar, 1997; Escobar y Canino, 1989; o para el tener su origen en la insatisfacción por la
trastorno de somatización del DSM-IV), mientras que profesional recibida en ocasiones anteriores
58 de los 86 pacientes con síntomas somatomorfos El manejo del paciente con hipocondría poj^
múltiples no presentaban hipocondría. Este solapa- te del médico está, con frecuencia, plagado
miento puede explicarse si consideramos que tanto la merosas contradicciones que dificultan el estábil
hipocondría como el trastorno de somatización se ca m iento de una buena relación de colaboran)'
racterizan por la presencia de síntomas físicos sin ex (Lipsitt, 2001). Así, por ejemplo, el facultativo
plicación médica que suscitan (en el primero) o pue de acabar centrando la conversación con el pacie|
den suscitar (en el segundo) preocupación por el estado en sus síntomas físicos, a pesar de creer que e] jjj$
de salud. Sin embargo, y atendiendo a algunas de las blem a es psicológico. Este tipo de contradicción^
consideraciones de Willerman y Cohén (1990), cabe unido a las «metas» contrapuestas de cada uno de
decir que estos dos trastornos diferirían en varios as participantes, hacen que ambos se consideren J'
pectos. En primer lugar, mientras que la preocupación mas de la relación y elaboren una imagen prejuic|(¡!
principal de los pacientes con somatización es la sin- sa del otro. No es extraño que el médico se sienS
tomatología física en sí misma (es decir, la perturba frustrado en sus intentos de ayudar al -paciente, yaqp¡1
ción o malestar que generan), los pacientes hipocon éste acostumbra a cuestionar sus explicaciones sqb™
dríacos se preocupan por la significación que pueda la naturaleza benigna de los síntom as, manifie$f¡¡
tener ésta (es decir, la presencia de enfermedad). En comportamientos y actitudes que sabotean sus pra»
segundo lugar, en la somatización se da una presenta cripciones y responde al tratamiento farmacoldgiC0J
ción vaga y exagerada de las molestias corporales; en con acusados efectos secundarios o exacerbación
cambio, en la hipocondría predomina una descripción las quejas. La incomodidad que experimenta el
científica y precisa de ellas (téngase en cuenta que es cultativo ante esta situación queda reflejada en los di
frecuente que el paciente se informe acerca de la en tos que señalan que el 70 por 100 de los médicu¡ji»
fermedad temida a través de revistas especializadas). familia rehúsa ofrecer cualquier tipo de apoyo ps|¡§
Finalmente, los pacientes con trastorno de somatiza lógico a los pacientes con problemas de som atí||
ción muestran quejas múltiples y variadas, mientras ción, aunque se les entrene específicamente paraejjl
que los pacientes con hipocondría suelen presentar sín (García-Campayo et al., 1998). ||
tomas bastante limitados. Estos autores también han Es frecuente también que el paciente hipoccjgj
destacado algunas otras características diferenciales dríaco se sienta incomprendido. Suele tener la s|||
que aluden a aspectos sociodemográficos y rasgos de sación de que el médico no otorga a sus síntoma.|S|
personalidad. El trastorno por somatización se inicia relevancia que merecen, no le aclara convenient|
antes de los 30 años, es más frecuente en mujeres y mente su causa y cuando le dice que «no le pUf|
suele venir acom pañado de rasgos histriónicos; en nada malo» en realidad expresa de forma tácita qué
cambio, la hipocondría es más común entre personas está fingiendo. Las im presiones sobre la difícil r|
mayores de 30 años, muestra una distribución equiva lación que el paciente hipocondríaco mantiene có|
lente en hombres y mujeres (o mayor en hombres) y su médico han quedado recogidas en el estudio dj tP
suele tener asociados rasgos obsesivos. Persing, Stuart, Noyes y Happel (2000), en el que,|
examinó la opinión que sobre los médicos y la aten;
ción sanitaria recibida tenían 20 pacientes con hip®
4. H A B IL ID A D E S C L ÍN IC A S N E C E S A R IA S
condría (criterios DSM-I1I-R) y 26 pacientes noh|
P A R A L A E V A L U A C IÓ N
pocondríacos de una clínica de medicina general,'
La existencia de una buena alianza terapéutica es Según los datos presentados, los pacientes hipocon
uno de los pilares básicos sobre los que se asienta el dríacos emitían más com entarios negativos respec
© Ediciones Piranui,
;wrv#. • La evaluación de la hipocondría / 175
3-
pisíss^í;'
Í irlrrSv*‘r' ■
é p ic o s , describiéndoles como poco cuali- es un fenómeno universal y cualquiera de nosotros
j f f P ^ O i n c a p a c e s de resolver sus problem as, y (sin ser hipocondríacos) puede haber experim enta
. 3 1 ^ p ff-^ fep asiv o s o indiferentes a su malestar. do cierta inquietud ocasional por algún malestar fí
H jÍ^$'^$% derando la trascendencia del vínculo rela- sico. Pero, al mism o tiempo, el contacto con este
' *4 ente-terapeuta, Starcevic (2002) ha su- tipo de problem a nos hace más conscientes de que
todo clínico que se plantee abordar un som os m ortales y vulnerables a la enferm edad, y
« g p o c o a d r í a debería formularse una serie de ello puede resultar perturbador. Si el clínico no re
«ara determ inar si es apto para esta tarea, acciona de manera defensiva y resiste el desafío, es
preguntas figurarían las siguientes (p. tará en una buena posición para empatizar con el pa
i l f e 's o y capaz de tolerar el “apego” persistente ciente.
J¡P|cÍ'eHte a sus síntom as?, ¿soy capaz de tolerar Podemos transmitir aceptación a través de la co
ISffirP^&ente rechazo del paciente a aceptar mis ex- municación que establecemos con el paciente. Para
l^ ff% ó n e s tranquilizadoras cuidadosamente equi- conseguirlo, nos abstendrem os de decirle que sus
^ fas de. que no hay ninguna enferm edad física síntomas son «imaginarios», que «sólo están en su
l ^ - q u e preocuparse?, ¿soy capaz de tolerar la mente», o que ha de ignorarlos, e intentaremos trans
“desgana” del paciente de mejorar?, ¿soy mitirle la idea de que entendemos que considere rea
seguir intentando ayudar más al paciente, les sus molestias físicas y que se preocupe por su po
del aparente rechazo de mi ayuda?, ¿soy ca- sible im plicación.'Esto ha de hacerse de manera ge-
|lf¿íd¿ áceptar que puedo ayudar al paciente “es- nuina, sincera, respetuosa y seria. El paciente va a
||q. ahí para el” y proporcionando explicaciones sentirse aceptado, no sólo por el hecho de que se le
^piórkndo inform ación tranquilizadora, que in- permita hablar de sus síntomas corporales, sino por
¡j|tlíido tratarlo “enérgicam ente” ?, ¿soy capaz de el reconocimiento de la «identidad somática» de su
Iffíerfir el desafío del paciente a mi autoridad médi- problema que el terapeuta puede expresar a través de
lÉ 'y ¿s°y capaz de resistir la tentación de rechazar afirmaciones como las siguientes (Starcevic, 2002,
Apaciente?». De acuerdo con las sugerencias de di- p. 172): «es razonable que usted se centre tanto en su
. autor, si el terapeuta responde «no» a alguna de cuerpo cuando éste continúa m andándole señales»
|a f preguntas, sería conveniente que se replanteara [...]; «usted parece estar expresando “ algo” a través
Í§;ofrecer su ayuda al paciente, de sus síntomas que es difícil de comprender, pero el
ipijn definitiva, el manejo de la hipocondría pare- “lenguaje de los síntomas” es suyo y lo único con lo
leléquerir «un terapeuta hábil y flexible que sea ca- que usted está ahora intentando comunicarse del me
¡az de aceptar al paciente “como es” , de descifrar jo r modo que puede».
•/idioma de m alestar” somático del paciente, y que Comprender al paciente conlleva atender al sig
ijere las conductas frustrantes que parecen estar si nificado personal de su m alestar físico. Para lograr
multáneamente buscando y rechazando ayuda» una adecuada interpretación de su experiencia, el
tarcevie y Lipsitt, 2001, p. xii). Según Starcevic clínico ha de plantearse preguntas tales como
1002), los elem entos básicos que deben estar pre (Starcevic, 2002, p. 173): «¿qué están intentando co
mies en la relación terapéutica con el paciente hi- municar los pacientes con sus síntomas?, ¿hay una
icondríaco son la empatia, la aceptación, la com razón para la “elección” de unos síntomas en parti
prensión, la explicación y la educación. Veamos cular?, ¿cuál es el significado de la persistente pre
ycómo se concretarían tales elementos en opinión de ocupación de los pacientes por sus síntomas, su mie
este autor. do a la enferm edad o a la muerte y la búsqueda de
En principio, empcitizar con el paciente excesi- información tranquilizadora de diversos médicos?,
mente preocupado por su salud no debería im pli ¿por qué los pacientes mantienen conductas hipo
car una dificultad mayor que la que cabe encontrar condríacas perjudiciales y autoderrotistas?, ¿qué
en cualquier otro caso. Es más, incluso puede re perpetúa la hipocondría?, ¿es quizá la realización de
sultar más fácil, ya que la preocupación por la salud una necesidad no satisfecha de dependencia, una
• ® Ediciones Pirámide
“compensación narcisista”, un “rol de enferm o” o com étricas de la SDIH , algunas de las cu^j-J®
una ilusión paradójica de control a través de la in mencionan seguidam ente. Esta entrevista ha
teracción con los médicos?, ¿o es otra cosa?». trado una elevada fiabilidad, como revela el
A la hora de facilitar explicación y educación de que el acuerdo entre jueces en las preguuta|P
han de considerarse dos principios: 1) el paciente dividuales oscile entre el 88 por 100 y el 97 por'i!
suele estar más interesado en obtener una adecuada en los criterios diagnósticos individuales entredi
explicación de sus síntom as que en recibir trata por 100 y el 96 por 100 y en el diagnóstico sgaf®
m iento médico (Starcevic, Kellner, U hlenhuth y 96 por 100 (Barsky et al., 1992). En este misrriqfpl
Pathak, 1992) y 2) el paciente suele preferir que se tudio, el grupo de Barsky constató que esta en|
le diga qué es lo que tiene en lugar de qué es lo que vista discrimina entre pacientes ambulatorios de j$ff
no tiene (Barsky, 1996). Las explicaciones han de dicina general que recibieron el diagnósticoílt
referirse no sólo a sus síntomas físicos, sino tam hipocondría y tenían otras características clínicas
bién a las reacciones emocionales y a las actitudes aquellos que, aunque superaron el punto de corte:Í l
hacia ellos, y han de procurar ser detalladas pero ex diversas escalas de evaluación de sintom atologíap
presadas en un lenguaje sencillo, claro y libre de pocondríaca, no recibieron tal diagnóstico. La St)[S
ambigüedades. también tiene valor predictivo, tal y como lo ™
el estudio de Speckens, Van Hemert, Spinhovenil
Bolle (1996a) realizado con pacientes que presenil
5. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N ban síntomas somáticos sin explicación m édicay||f
el que se encontró que los pacientes h ip o co n d ría^
5 .1 . La e n tre v is ta d ia g n o sticad o s con la SD IH m ostraban mejif®
recuperación al año de seguimiento que los noffif
5.1.1. Entrevistas diagnósticas estructuradas p o condríacos. En el C D -Rom que aco m p añ a*
libro se presenta la SDIH. fj
Las entrevistas estructuradas resultan de gran uti Este instrumento ha servido de modelo para(%i,
lidad para establecer un diagnóstico atendiendo a elaboración de otros, como la «Entrevista estruc®
los criterios de un sistem a clasificatorio. Este tipo rada breve diseñada para evaluar la fobia específcfl
de instrum ento perm ite hacer una revisión de las a la enfermedad y la hipocondría» (BriefStructure
pautas identificativas del trastorno m ediante un Interview D esigned to A ssess Specific Phobia'^||
guión estandarizado de preguntas y un sistema de Illness and H ypochondriasis; Malis, Hart:"’’
valoración de las respuestas emitidas por la perso Doebbeling y Noyes, 2002), que permite realizar^
na. A continuación se describe una de las entrevis diagnóstico de estos trastornos de acuerdo con lí
tas estructuradas más utilizadas para el diagnóstico criterios del DSM-IV. i
de la hipocondría.
'•j4s
a) «Entrevista diagnóstica estructurada para 5.1.2. Pautas para el desarrollo de la entrevisto*
la hipocondría» (S tr u c tu r e d D ia g n o stic ■‘í®
I n te rv ie w f o r H y p o c h o n d r ia s is , S D IH ; Con la entrevista de evaluación se pretende exjl
Barsky et al., 1992) plorar el problema del paciente, identificando y ana||
lizando los factores que han participado en su desasí
La versión actualizada de esta entrevista permi rrollo y m antenim iento actual. Tomando como?;
te obtener un diagnóstico según el DSM-1V de la hi referencia las pautas generales sugeridas por^
pocondría a través de una serie de preguntas que ex Salkovskis (1989), Warwick (1995) y Salkovskis y¿
ploran exhaustivam ente los criterios de dicho Bass ( 1997), se describen a continuación algunas de:.
sistem a diagnóstico. En el trabajo de Speckens las cuestiones más relevantes a contemplar en la en-|
(2 0 0 1) se describen con detalle las propiedades psi- trevista.
W
© E diciones Piráim ^|;
1
I a. La evaluación de la hipocondría / 1 7 7
ü^xjjpezar, clínico ha de solicitar al pa- el coste percibido de la enfermedad temida a

P 'ie rea lice una descripción resumida de su través de preguntas tales como: cuando se
actual. Suele ser útil requerir ejemplos re preocupa por la enfermedad, ¿cómo piensa
dije o c a sio n e s en las que ha llegado a inquie- que será su evolución?, ¿qué le parecería más
îicho por su salud y que narre cómo transcu terrible en el caso de padecerla?, ¿qué im
r r íatípico de su vida. plicaciones tendría para usted y para su fa
jja de revisar la historia del problema (inicio milia?, etc. Para explorar las imágenes men
“•'liicíón), para lo cual se pasa a identificar los tales, así como aquellos pensamientos que no'
es involucrados en la aparición del problem a pueden ser provocados directamente, se re
CI1 la fluctuación de la gravedad de los sín- curre a la visualización de episodios recien
’ en la persistencia de la preocupación, etc., tes de ansiedad por la salud (por ejemplo, pi
los episodios previos de preocupación por diendo al paciente que trate de im aginar y
^ 'n b ta d 0 físico' Preguntas como las siguientes pue- revivir un momento de preocupación y que
"f pervir para explorar esta clase de datos: ¿cuán- relate lo que estaba pensando, sintiendo,
l^pezó a preocuparse por molestias corporales haciendo, etc.). Aportan también datos de in
°| jnodo en que lo hace ahora?, ¿en qué circuns- terés sobre estas cuestiones los registros dia
ijl&s?, ¿ha tenido épocas en las que la inquietud rios de momentos de preocupación (consúl
llps .síntomas oscilara?, ¿ha habido alguna tem tese el epígrafe 5.4.).
ada anterior a la actual en la que se haya preo- 2. Com ponentes conductuales. Incluye los
-jilo mucho por algún síntom a físico?, etc. com portam ientos desencadenados por la
Seguidam ente procede hacer un análisis porme- preocupación por la salud, los que partici
1riifldo del problem a centrado en sus componen- pan en su m antenim iento y las consecuen
feognitivos, conductuales y fisiológicos. Los as- cias derivadas de éstos. Para sondear este
tós esenciales a explorar y los procedimientos a com ponente se realizan preguntas acerca de
■son los siguientes: la verificación corporal (por ejemplo, ¿ex-
Componentes cognitivos. Incluye los pensa TABLA 7.1

mientos negativos sobre el significado de los
síntomas (por ejemplo, «tengo un tumor ce Creencias disfuncionales comunes en la hipocondría
rebral»), las im ágenes mentales sobre la en (tomado de Salkovskis y Bass, 1997;
fermedad y la muerte (por ejemplo, im agi Warwicky SalJcovskis, 1989, 1990)
II
narse en la unidad de cuidados intensivos de
Los síntomas físicos siempre son una señal de que
un hospital), los factores cognitivos que man
algo va mal en tu cuerpo.
tienen la ansiedad por la salud (por ejemplo, Todo síntoma ha de tener una causa física identifica-
la focalización de la atención en el cuerpo) y ble.
las creencias disfuncionales acerca de la sa Es posible conocer, con absoluta certeza, que no está
lud y la enferm edad (véase tabla 7.1). Para enfermo.
recabar inform ación sobre los pensamientos Si no me preocupo por mi salud, tendré mayor pro
babilidad de enfermar.
negativos se recurre a preguntas de este tipo: Tengo un elevado riesgo de enfermar.
cuando em pieza a sentir los síntomas, ¿qué Si no vas al médico en cuanto notes algo inusual, será
pensamientos pasan por su mente?; en el mo demasiado tarde.
mento de m ayor m alestar físico, ¿qué cree La única forma de excluir realmente una enfermedad
que es lo peor que le puede pasar?, etc. Una grave es que mi médico me mande que me haga prue
vez identificado el significado que el pa bas clínicas.
■■ Si mi médico me manda que me haga pruebas, es por
ciente otorga a sus sensaciones corporales, que está convencido de que me pasa algo malo.
es pertinente evaluar, entre otras cuestiones,
^¡Ediciones Pirámide
plora su cuerpo para ver qué nota o siente?), da afecta la preocupación por su salud a su
]a evitación de situaciones o actividades (por la cio n es s o c ia le s? ), lab o ral (por ejemplo!
ejemplo, ¿hay algo que no pueda hacer de p roblem a in flu y e en el desem peño de su §
bido a sus síntomas o la preocupación por jo ? ), ocio (por ejem plo, ¿la preocupación pá
ellos?) y la búsqueda de inform ación tran salud dificu lta las actividades que realiza %
quilizadora (por ejem plo, ¿trata de info r tiem po libre?), etc. , •ljfi
marse sobre la enferm edad que le preocu Es im portante llevar a cabo una revisión |L
pa?). Los autorregistros pueden ayudar nida de la historia de tratam ientos anteriore'M
también a detectar estas conductas. incluya las m olestias físicas experimentadas!!,,, [
3. Componentes fisiológicos. Incluye las sen reconocim ientos m édicos realizados, la terapéj
saciones corporales que son interpretadas ca aplicada, los resultados obtenidos y la atjf
erróneam ente, la sintom atología física deri ción de la m ejoría o el em peoram iento. Por id»
vada de la activación del SNA que aparece neral, esta revisión, lejos de revelar descuida
durante los episodios de preocupación y los m anejos m édicos inapropiados, pone de manifj
cam bios físicos que surgen com o conse to que los síntom as han sido suficientem ente!
cuencia de las conductas de comprobación m inados y que no son procedentes nuevas pru| 1
corporal. Para detectar la localización, in clínicas. C onviene tener en cuenta que, a véu ¡
tensidad, frecuencia, etc., de estos síntomas, los pacientes preocupados por su salud buscarí
se emplean los registros diarios. En aquellos luciones para sus problem as al margen de la i
pacientes en los que hay un correlato fisio d icin a trad icio n a l. Según el estudio de Sej
lógico identificable, puede ser oportuno con C arrillo y C lav er (2 0 0 2 ), el 46 por 100 de’
tar con algún indicador directo. Así, por pacientes con trastorno de som atización atendí
ejemplo, se procedería a la medición perió en centros de salud mental hace uso de medicijgn n
dica de la presión sanguínea en personas que alternativas, siendo los procedim ientos más utilr
experimentan elevación intermitente de ésta, zados la acupuntura y la hom eopatía. Las princii K
a la medición del tamaño de las áreas afec pales razones que aducen estos pacientes panikjp]
tadas en personas con síntomas cutáneos o a plear tales procedim ientos son el descontento cojj®
la m edición del p C 0 2 en personas que hi- la atención m édica dispensada (escasa confian#
perventilan. en la eficacia del tratam iento y/o m ala relaci|||
con el profesional sanitario) y la insatisfacción cc§|
L a caracterización de las variables m odulado- el diagnóstico establecido (incredulidad ante lá $ |f
ras es otro aspecto crucial de la entrevista. Para plicación facilitada por el médico). Según e s te e ||
ello, el clínico ha de explorar los factores situa- tudio, el 60 por 100 de los pacientes no inforai||j
cionales, conductuales, cognitivos, afectivos, in ba a sus m édicos de su uso por tem or a 1
terpersonales y fisiológicos que exacerban el pro reacción negativa que se plasm ara en un peorctjJ§
blem a (por ejem plo, ¿cree que hay algo que haga dado. Por lo tanto, la recogida de información sljl
más probable la aparición de los síntom as?, ¿en bre tratam ientos previos también ha de con
i-’;«
qué situaciones se intensifica su preocupación por estos procedim ientos alternativos de solución
la salud?, ¿ha notado alguna pauta de acuerdo con problem a. '§§, tü# Si
el m om ento del día, de la sem ana, del mes o del Finalm ente, la entrevista ha de ocuparse d e |Í tes.
año?) y de los que consiguen aliviarlo (por ejem historia de enferm edades perso n a l y familictfc
plo, ¿hay algo que le ayude a controlar su proble Algunas de estas preguntas pueden ayudar a reca|.
ma?). bar información: ¿qué enfermedades i m portan tes ha¡
Se dedica tam bién un ap artad o a in d a g ar el padecido usted?, ¿ha habido algún caso de enfer-.
im pacto que el. problem a tiene en la vida del p a medad grave en su familia?, ¿cómo le ha afectado|
ciente a-nivel social (por ejem plo, ¿en qué medi- usted?, etc.
© Ediciones Pirámide ....
¡ggt
La evaluación de la hipocondría / 1 79
■ I f didas de a u to in fo rm e definida como la tendencia a dirigir la atención di

5.2 Iff:;;') , fusa hacia uno mismo o hacia el exterior. Este con
■V.'J i Ä-'--
fs instrum entos básicos cepto fue posteriormente reformulado por Pilowsky,
W"-:" quien situó el énfasis en la predisposición a percibir
I B # - 1'
SSgjESj E scalas ce ntra d a s en los los síntomas en términos de salud/enfermedad. Así,
BU 8 a«1 « , ' sí nt omas so m á ticos Pilowsky (1969, 1987, 1993a) definió la «conducta
B i X* anorm al de enfermedad» como «la persistencia de
111 \ l ganasevaluar
b b iíií
de las medidas tradicionalm ente utili-
los trastornos somatomorfos se
un m odo inapropiado o desadaptativo de percibir,
V-‘ ;• evaluar y actuar en relación al estado de salud de una
Entrado en las m anifestaciones corporales, persona, a pesar de que el médico (u otros agentes
-.'tujian dentro de esta categoría la escala de hipo- sociales adecuados) haya ofrecido una explicación
, * 'a del «Inventario multifásico de personalidad razonablem ente lúcida de la naturaleza de la enfer
‘"cl îêsota» (M innesota M ultiphasic Personality m edad y del curso adecuado del tratam iento que
■'■•¿ñtpty, H-s> M M PI; H athaw ay y M cK inley, debe ser seguido, con oportunidades para la discu
67)> Ia subescala de som atización del «Listado de sión, negociación y clarificación por el paciente, ba
í t ó r n a s - 9 0 » (Sym ptom C hecklist-90, SC L-90; sándose, para ello, en la evaluación de los parám e
J e r o g a t i s , Lipman y Covi, 1 9 7 3 ) y el «índice de sín- tros de fu n c io n a m ie n to del su jeto (b io ló g ico ,
omas somáticos» (Som atic Sym ptom Index, SSI; psicológico y social) y teniendo en cuenta la edad y
s c o b a r , Rubio-Stipec, Canino y Kamo, 1 9 8 9 ) , en- el ám bito educativo y sociocultural del individuo»
¿ otras. De ellas, la más significativa es la prime- (Pilowsky, 1993a, p. 62). La conducta anormal de
jí'!Según sus creadores, la escala H s del M M PI enferm edad representa un concepto multidim ensio
e n r j i t e la «evaluación del grado de preocupación nal que incluye actitudes, respuestas afectivas y com
orinal por las propias funciones corporales» portam ientos disfuncionales estrechamente ligados
(Hathaway y McKinley, 1 9 6 7 , p. 2 6 ) . Sin embargo, a los trastornos somatomorfos.
Le ha cuestionado su validez como m edida de la hi- Las escalas más empleadas para la valoración de
ocóndría, ya que en realidad lo que detecta es la la hipocondría entendida como conducta anormal de
Conciencia objetiva de las sensaciones somáticas y enfermedad son el «Cuestionario de conducta de en
|o la discrepancia entre el estado físico objetivo y ferm edad» y las «Escalas de actitud hacia la enfer
âpercepción subjetiva de éste, que es lo que carac- medad». Éstas son, además, las medidas tradiciona
erizaría a esta condición clínica (Edelmann, 1 9 9 2 ; les de evaluación del trastorno que tienen m ayor
¡delmann y Holdsworth, 1 9 9 3 ) . apoyo em pírico y una aplicación más consolidada
en la práctica clínica. No obstante, recientem ente se
ha desarrollado un nuevo instrum ento, la «Escala
5.2.1.2. E scalas ce n tra d a s en la para la evaluación de la conducta de enfermedad»,
1f,yi co n d u cta de e nferm edad que supone una aportación relevante en la medición
de esta característica psicológica.
|f|;E l concepto de «conducta de enfermedad» fue in-
Ijíodiicido por M echanic ( 1 9 6 2 , 1 9 8 6 ) para referirse a) «Cuestionario de conducta
al modo en que las personas perciben, definen e in de enferm edad» (I lln e s s B e h a v io u r
te rp re ta n los mensajes del cuerpo, inician acciones Q u e s tio n n a ir e , I B Q ; Pilowsky
§para remediarlos y utilizan distintos recursos sanita- y Spence, 1983)
nos. Entre los factores determinantes de los patro-
fe®! de expresión de la conducta de enferm edad, El IBQ fue desarrollado a partir de una escala-
jgfiqstuló la participación de las influencias sociocul- d estin ad a á valorar las actitudes hipocondríacas
É¡§tffiSles Y las predisposiciones individuales, desta- («Indice W hiteley», IW ). Este índice incluye 14
g cando de estas últimas el papel de la introspección, ítem s de respuesta dicotòm ica («sí» o «no») agru-
pados en tres dimensiones derivadas factorialmen- yor o igual que 7), e índice W hiteley (puntu,,,.-.!
te (Pilow sky, 1967): preocupación por el cuerpo mayor o igual que 8 ).
(ítem s 1, 10, 16, 33, 34, 41 y 50; p o r ejem plo, El IBQ (incluido el IW) es una de las tnedid¿M
«¿cree que se preocupa por m uchos síntom as dife hipocondría más ampliamente analizadas, porioi3$t
rentes?»); fobia a la enferm edad (ítems 8 , 21, 24 y disponemos de bastante información sobre sus’;n ^
38; por ejemplo, «¿teme enferm ar?»); y convicción piedades psicom étricas. Según los datos ofrecí^'
de enferm edad (ítems 2, 9 y 39; por ejemplo, «¿cree por Pilow sky y Spence (1983), las c o rre la c ® (
usted que algo anda verdaderam ente mal en su test-retest del IB Q oscilan entre 0,67 (inhib|||l I
cuerpo?»). afectiva) y 0,87 (hipocondría general y perturbad! i
La ampliación de esta medida se materializó en afectiva) entre 1 y 12 semanas después de la prifp [
el 1BQ y tuvo como propósito m edir las actitudes que ra adm inistración del cuestionario. El in s tr u í ^ f
reflejan estilos desadaptativos de responder al pro posee una adecuada validez discriminante (Pilovi|l
pio estado de salud. El IBQ consta de 62 ítems agru y Spence, 1983): los factores de hipocondría. g|j|
pados en torno a los siete factores siguientes ral, convicción de enfermedad, negación y perclf
(Pilow sky y Spence, 1983): hipocondría general ción psicológica versus som ática de enfermeffj
(ítems 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37 y 38; por ejem permiten diferenciar entre pacientes de medicina'|f
plo, «¿piensa a menudo que puede caer enfermo de neral y pacientes de una clínica de dolor. Segf
repente?»); convicción de enfermedad (ítems 2, 3, 7, Pilowsky, Smith y Katsikitis (1987), las puntuáof
10, 35 y 41; por ejemplo, «si el médico le dijera que nes elevadas en diversas escalas del IBQ predi!!
no le encuentra nada malo, ¿le creería?»); percep el número de visitas que los pacientes de medí¿j|
ción psicológica versus som ática de enferm edad general realizan a los facultativos en los siguierfe'
(ítems 11, L6 , 44, 46 y 57; por ejemplo, «¿cree que seis meses. Algunos estudios han prestado aten¿j|
algo anda mal en su cabeza?»); inhibición afectiva a la com posición interna del IBQ. Así, por ejerüp|
(ítems 22, 36, 53, 58 y 62; por ejemplo, «¿puede ex Zonderman, H eft y Costa (1985) y Varma, MalhoÉ
presar fácilm ente sus sentimientos a otros?»); per y Chaturvedi (1986) obtuvieron estructuras factfc
turbación afectiva (ítems 12, 18, 47, 54 y 59; por ríales similares a las observadas en los trabajos inj
ejemplo, «¿cree que se pone ansioso fácilmente?»); ciales de Pilowsky y Spence. No obstante, Pilowsf
negación (ítems 27, 31, 43, 55 y 60; por ejemplo, (1993b), en una factorización posterior del IBQ, ép
«¿tiene otras preocupaciones no causadas por la en contró cinco nuevos componentes: sensibilidad^!
ferm edad física?»), e irritabilidad (ítems 4, 17, 51, terpersonal, reacción a la información médica trai
56 y 61; por ejemplo, «¿cree que pierde la paciencia quilizadora, im pacto de la enfermedad, autoestmj
a menudo con los demás?»). Estos siete factores se y funciones biológicas. g¡|
agrupan en dos componentes de segundo orden: es Respecto a la medida específica de actitudes !
tado afectivo (comprende los factores de hipocon pocondríacas (IW), cabe decir que, en el estudio (j
dría general, perturbación afectiva e irritabilidad) y Speckens, Spinhoven, Sloekers, Bolk y Van Heme.
afirmación de enfermedad (comprende los factores (1996b), la fiabilidad test-retest fue de 0,90 enpi
de convicción de enfermedad y percepción psicoló cientes ambulatorios de medicina, con un interval
gica versus somática de enfermedad). medio de 4,2 semanas, y la consistencia interna (alj
Los puntos de corte establecidos en el IBQ para de Cronbach) de 0,80 en este grupo, de 0,78 enp¡
identificar a los pacientes que presentan una eleva cientes de práctica general y de 0,76 en sujetos prc
da probabilidad de m anifestar conducta anormal de cedentes de la población general. De acuerdo c¿
enferm edad son los siguientes (Pilowsky y Spence, los datos de los estudios de B arsky et al. (199(
1983): convicción de enferm edad (puntuación ma 1992), los pacientes ambulatorios de medicina gi
yor o igual que 3); percepción psicológica versus neral diagnosticados como hipocondríacos tuviere
som ática de enferm edad (puntuación menor o igual puntuaciones significativamente más elevadas en.i
que 1); afirmación de enferm edad (puntuación ma IW que aquellos que puntuaban por encima del pul
© Ediciones Piránii
esta medida, pero que no recibieron paraciones pretest versus postest fueron de 0,6 6 para
P j ^ c o de hipocondría (citado en Speckens, el IW (total) y de 0,77 para la subescala de fobia a
' v :& ^ (° sus sut>escalas) correlaciona con la enfermedad.
Ifécíidas que evalúan sintomatología hipocon-
if e ^ . c o m o las «Escalas de actitud hacia la b) «Escalas de actitud hacia
l^fcíad» (lllness A ttitude Scciles, IAS; Kellner, la enferm edad» (llln e s s A ttitu d e S c a le s ,
jp$3¿[éz y Pathak, 1992) y la «Escala de amplifi- I A S ; Kellner, 1986)
P^rf'sSniatOBensorial» (Som citosensory A m pli-
'cale, SSAS; Barsky y Wyshalc, 1990). En Las IAS exploran las actitudes, temores y creen
. Elidió de Noyes et al. (1994) se encontró que al cias disfuncionales que suelen estar asociadas a la
seg u im ien to de un grupo de pacientes con hi- hipocondría y a la conducta anorm al de enferm e
'fegjjría, Ia puntuación del IW en la evaluación dad. Están com puestas por 29 ítems valorados se
^ p r e d i j o la remisión del trastorno (citado en gún una escala tipo Likert de 5 puntos que va des
aS) 2001). En cuanto a la estructura de este de «no» (0) hasta «casi siem pre» (4), a excepción
fice, los resultados em píricos son discrepantes. de los ítems 23, 24 y 25, cuyo rango numérico es el
$!avestudio de Speckens et al. (1996b) se enco'n- mismo pero varía el contenido de las alternativas
único factor, m ientras que en el trabajo de de respuesta. Incluyen tam bién dos preguntas de
fjjfsífeÉ al. (1999) se constató la existencia de una respuesta libre: el ítem 2 2 , que rastrea si existe al
¡g g p rin c ip a l de siete ítems («Escala W hiteley- gún trastorno físico diagnosticado, y el ítem 26, que
incluía dos subescalas («Convicción de en- recoge inform ación sobre los tratam ientos recibi
jj^ edád» y «Preocupación por la enferm edad»). dos durante el último año. Excluyendo estos dos úl
|||p . e®-os últimos autores, en una muestra de aten- timos ítems, los 27 restantes se distribuyen en nue
|jífí>ritnaria la Escala W hiteley-7 y la subescala de ve subescalas (Kellner, 1986): .preocupación por la
,|¿|yicción de enfermedad, con un punto de corte de enferm edad (ítems l, 2 y 3; por ejemplo, «¿se pre
l^yánostraron: a) una sensibilidad de 1,00 y 0,87 y ocupa por su salud?»); preocupación por el dolor
’^ especificidad de 0,65 y 0,87, respectivamente, (ítems 4, 5 y 6 ; por ejemplo, «si le duele algo, ¿le
$ i § l l z a n d o como referencia el cum plir los criterios preocupa que pueda estar causado por una enfer
"" ? ’ menos uno de los trastornos somatomorfos de medad grave?»'); hábitos de salud (ítems 7, 8 y 9;
|||ílE : 10; y ti) una sensibilidad de 0,71 y 0,63 y una por ejemplo, «¿evita hábitos que puedan ser perju
|sj¡ecificidad de 0,62 y 0,87, respectivamente, utili- diciales, tales com o fum ar?»); creencias hipocon
"'agcio como referencia el cum plir los criterios de al dríacas (ítems 10 , 11 y 12 ; por ejemplo, «¿cree que
enos uno de los trastornos som atom orfos del tiene una enferm edad física, pero que los médicos
-iV (excluido el grupo de los no especifica- no la han diagnosticado correctam ente?»); tanato-
Los datos sobre sensibilidad y especificidad fobia (ítems 13, 14 y 15; por ejemplo, «¿tiene m ie
subescala de preocupación por la enfermedad do de las noticias que le recuerdan la m uerte'[tales
eron: menos satisfactorios. En la factorización del como funerales, esquelas mortuorias]?»); fobia a la
'realizada por Hiller, R ief y Fitcher (2002) en una en ferm ed ad (ítem s 16, 17 y 18; p o r ejem plo,
mi¡esü:a de pacientes con trastornos mentales y psi- «¿tem e que pueda tener cáncer?»); preocupación
JgQsiológicos, se obtuvieron cuatro factores, tres de por el cuerpo (ítem s 19, 20 y 21; por ejem plo,
mellos'similares a la estructura clásica propuesta por «cuando lee u oye algo acerca de una enfermedad,
llfUówsky. Estos autores encontraron que, con la ¿se encuentra usted síntomas sim ilares a los de esa
P u n tu ació n de corte 8 , el IW mostró una sensibili enferm edad?»); experiencia con el tratam iento
d a d del 71 por 100 y una especificidad del 80 por (ítem s 23, 24 y 25; por ejem plo, «¿con qué fre
feÔO. En este trabajo se presentaron también datos cuencia va al médico?»), y efectos de los síntomas
Müe muestran que el IW es sensible a los cambios te- (ítem s 27, 28 y 29; por ejem plo, «¿sus síntom as
l'Upéuticos: los tamaños de los efectos para las com corporales le im piden trabajar?»).
:£:® Hdiciones Pirámide
Según los informes revisados, las IAS poseen de pecho remitidos a consultas de cardiolQgf!
adecuadas propiedades psicométricas. Las correla tataron la existencia de tres componentes;
ciones test-re test en dos grupos de sujetos normales dad por la salud, 2 ) conducta de enfermedad v W
transcurridas una y cuatro semanas respectivamen bitos de salud..Finalm ente, y según el.eétuî
te oscilaron entre 0,62 (creencias hipocondríacas) y Stewart y Watt (2000) realizado con una muesjf
1 (fobia a la enfermedad) (Kellner, 1987). Todas las estudiantes universitarios, las IAS tienen un¿
escalas de este instrumento (excepto hábitos de sa tura jerárquica compuesta en el nivel de order|
lud) discrim inan'entre pacientes hipocondríacos y rior por cuatro factores (miedos, conducta, creí
otros grupos clínicos y no clínicos: los sujetos hi y efectos relacionados con la enfermedad) y etíL
pocondríacos obtienen puntuaciones elevadas (3-4) vel de orden superior por un solo factor (preojÉi
en los ítems de las escalas de creencias hipocondría ciones hipocondríacas generales). .
cas y/o fobia a la enfermedad, lo que no suele ocu Las subescalas de ansiedad por la salud-ySf
rrir en otros sujetos (Kellner, A bbott, W inslow y ducta de enferm edad de las IAS correlacionan^
Pathak, 1987). En el estudio de H iller et al. (2002), el IW (Speckens et al., 1996b) y con la «Escá
la puntuación total de las IAS presentó un alfa de am plificación som atosensorial» (Dammen e£¡f
Cronbach de 0,90. 1999). H iller et al. (2002) han señalado que p^|§
Diversos estudios han examinado la composición puntuación de corte de 45, las IAS poseen u n a »
factorial de las IAS, sugiriendo la mayoría de ellos sibilidad del 72 por 100 y una especificidad defj
estructuras más simples que la propuesta por Kellner. por 100. En el estudio de Speckens et al. (1996aí¡|
En el estudio de Ferguson y Daniel (1995) con estu encontró que las subescalas de ansiedad por la sal
diantes universitarios, se identificó una solución de y conducta de enfermedad de las IAS correlacioS
cuatro componentes: 1) hipocondría general, 2 ) ex ban negativamente (pero sin significación estadía®
periencia de síntomas y frecuencia de tratamientos, ca) con la recuperación, siendo la segunda de la s *
3) tanatofobia y 4) miedo a la enfermedad cardíaca y bescalas predictora del número de visitas médic|¡¡
hábitos de salud preventivos asociados. Speckens et Asim ism o, en él estudio de Hiller et al. (2002)f¡§
al. (1996b) encontraron una estructura integrada por recogen datos que avalan la utilidad de las IASpjjffl
los componentes de ansiedad por la salud y conduc detectar los cambios relacionados con la terapia:Ifl
ta de enfermedad. Hiller et al. (2002) constataron una tamaños de los efectos para las comparaciones
estructura en la que los dos principales factores fue test versus postest fueron de 0,43 para las IAS ^
ron equivalentes a ios descritos por el grupo de tal) y de 0,50 para la subescala de ansiedad porjf
Speckens. Contando con una m uestra de pacientes salud. Q|fj|
con dolor crónico, Hadjistavropoulos y Asmundson A partir de la revisión de las propiedades psicdf
(1998) hallaron una solución factorial de cinco com m étricas de diversos instrum entos de evaluacioff
ponentes: 1) miedo a la enfermedad, 2 ) efectos de los de la hipocondría (entre ellos el IBQ y las IAS®
síntomas, 3) hábitos de salud, 4) fobia y convicción Speckens (2001) ha establecido tres conclusiones ge‘-^:
de enfermedad y 5) miedo a la muerte. Hadjistavro nerales: 1) los instrumentos que resultan más ade
poulos, Frombach y Asmundson (1999), en un estu cuados para indagar la presencia de hipocondría e
dio realizado con estudiantes universitarios, hallaron una determinada población (los que tienen buena
también una estructura pentafactorial: 1) miedo a la lidez concurrente) son el IW y la subescala de ansie;
enfermedad, la muerte y el dolor, 2 ) efectos de los dad por la salud de las IAS; 2) los que muestran nía;
síntomas, 3) experiencia de tratamiento, 4) convic yor idoneidad para los estudios de seguimiento (lo
ción de enfermedad y 5) hábitos de salud. En un aná que tienen buena validez predictiva) son el IW y
lisis factorial confirmatorio, este último factor fue IBQ, y 3) los que mejor evalúan los efectos del trata
excluido, resultando una estructura de cuatro com miento (ios que tienen buena sensibilidad al cambio'
ponentes que recibió mayor apoyo. Dämmen, Friis y son el IW, la escala de preocupaciones por la enfer
Ekeberg (1999), en un grupo de pacientes con dolor medad del IBQ y las IAS. A las afirmaciones prece
© E i l i c U m c s P ir á r m d íít
p.p<demos
añadir las conclusiones del estudio nóstico inicial (ítems 1 , 8 , 15, 20 y 23); 2) expresión
al. (2 0 0 2 ) sobre el valor diagnóstico de esde síntomas, que incluye la comunicación a los demás
f f , ieret gegún este informe, tanto el IW como las
del malestar físico y la incapacidad laboral (ítems 6 ,
" -^|l¡P§¿ntan buenos instrumentos de cribado para 18, 33, 35, 47 y 55); 3) medicación/tratamiento, que
JjASfe™ nCjría, ya que ambos permiten diferenciar a alude a la tendencia de la persona a estar rodeado de
lentes hipocondríacos de los que presentan sín- medicamentos y a confiar en el tratamiento farmaco
^fl^S^siosos o depresivos sin características so- lógico (ítems 10, 24, 32, 56 y 58); 4) consecuencias
- ^^^¿oras; no obstante, se subraya que las IAS sede la enfermedad, referidas a las dificultades para con
r ■^ atl/a_erj0res al IW en la medida en que posibilitan centrarse en el trabajo y distraerse con otras cosas de
iênciación más precisa entre pacientes hipo- bido al malestar físico (ítems 19, 27, 28, 45 y 48), y
- ¡Kácos y pacientes con otros trastornos somato- 5) «exploración», es decir, la indagación del cuerpo
(ítems 2, 13, 43 y 57). Los ítems 28 y 55 se puntúan
en sentido inverso. La consistencia interna de la esca
*~ ' «Escala para la evaluación la fue buena (alfa = 0,87). En cuando a la asociación
*de la conducta de enfermedad» (Scale entre la SAEB y otras variables clínicas, los análisis
fo t the A ssessm en t o fllln e s s Behaviour, realizados en los grupos de pacientes revelaron, como
¡gaf1: SAIB; Rief, Ihle y Pilger, 2003) datos más destacados, los siguientes: los cinco facto
res de la conducta de enfermedad correlacionaron con
¡ sta escala fue desarrollada a partir de la consi- la preocupación por la salud («Escala de personalidad
"Jjflación de que los instrumentos existentes hasta la de Freiburger» (Freiburg Personality Inventory, FP1-
trecha para valorar la conducta anormal de enferme- R; Fahrenberg, Hampel y Selg, 1989), la ansiedad fó-
%cUQ contemplan suficientemente algunas dimen- bica (SCL-90-R; Derogatis, 1994) y el número de sín
j «.jones de esta característica psicológica. Así, Rief tomas (SCL-90-R), pero no aparecieron asociados al
Jí aal (2003) señalan que el 113Q se centra en exce malestar de los síntomas (SCL-90-R); los factores ve
do en la experiencia subjetiva de las sensaciones cor rificación del diagnóstico, medicación/tratamiento y
porales, la ansiedad por la salud, las atribuciones de consecuencias de la enfermedad mostraron correla
enfermedad y otros aspectos cognitivos, afectivos y ciones con el número de síntomas somatomorfos
Regionales, en detrimento de los aspectos conduc- («Escala para la exploración de síntomas somatomor
tuales; En esta misma línea, apuntan que las IAS in- fos», SOMS-2; Rief, Hiller y Heuser, 1997); y los fac
fíjjpñ un número muy reducido de ítems para la ex tores verificación del diagnóstico y consecuencias
ploración de las facetas conductuales del síndrome. de la enfermedad correlacionaron con depresión
í , Para la validación de la SAIB, estos autores con («Inventario de Depresión de Beck», BDI; Beck,
taron con tres muestras clínicas (37 pacientes con sin Rush, Shaw y Emery, 1979). Aunque los grupos clí
glóme, de somatización, 36 pacientes con depresión nicos presentaron puntuaciones significativamente
yor y 40 pacientes con depresión mayor y síndro más elevadas en las subescalas de la SAIB qué el gru
me,de somatización) y con un grupo de 37 sujetos po normal, ninguna de las subescalas pudo diferen
Ulpritroles normales. Consideraron también las esti- ciar entre los grupos de pacientes. En el CD-Rom se
lliaciones
i'iy-yv
de la conducta de enfermedad de los pa- presenta la SAIB.
gentes realizadas por médicos. La SAIB incluye 25
|||Ífins que se responden en una escala tipo Likert de 4
||iguntos que oscila entre 0 («completamente de acuer- 5.2.1.3. Escalas centradas en los modelos
Jlfo») y 3 («completamente en desacuerdo»). Estos ele- cognitivo-conductuales
..!(.p;meutos se agrupan en cinco factores: 1) verificación de la hipocondría
diagnóstico, referido a la tendencia de la persona \
V i ¿1 médico para someterse a pruebas diagnósticas Dos de las propuestas cognitivo-conductuales

y.a; consultar a otros médicos para verificar el diag más influyentes en el ámbito de la hipocondría son
l l f e ® Ediciones Pirámide
'í í |
-síSiC
'-‘-’.¡ii®
la de Barsky (1979, 1992b, 2001; Barsky y persona ha de valorar los diez enunciados
Klerman, 1983; Barsky y Wyshak, 1990) y la de ponen utilizando una escala dpo Likert de ü;ipV
Warwick y Salkovskis (1989, 1990; Salkovskis, que oscila desde «nada» ( 1) hasta «muchísi|f®
1989; Salkovskis y Bass, 1997; Salkovskis y En un estudio realizado con una muestr|l
■Warwick, 2 0 0 1 ), algunos de cuyos elementos más cientes con hipocondría y pacientes con:j||¡p¡lj
destacados se sintetizan a continuación. por pánico (criterios DSM-III-R), el análiff^jjÉM
El modelo de Barsky plantea que los pacientes rial aplicado a la versión en español de l$"gjc
hipocondríacos presentan un estilo perceptivo am reveló la existencia de dos componentes (¡y
plificador que les lleva a experimentar sus sensa Belloch y Botella, 1999): amplificación de
ciones corporales de manera extremadamente in los externos (tendencia a percibir de m an er^S
tensa, pertui'badora y amenazadora. Este estilo los estímulos extemos; ítems 1, 2, 5 y 7 ) y
amplificador se materializa en una excesiva vigi ficación de estímulos internos (umbral perce|t P
lancia del cuerpo acompañada de una inspección y bajo para la detección de señales interocepü§|¡|
localización de la atención en los síntomas moles ítems 3,4, 6 , 8 , 9 y 10). La factorización de esta^l
tos, una tendencia a seleccionar y centrarse en aque sión de la escala en una muestra normal tambié$W
llos relativamente poco habituales o tenues y una in denció una estructura bifactorial, aunque d e '|f|l
clinación a atribuirles causas patológicas. El modelo posición ligeramente distinta (Belloch, Ay|g|l
de Warwick y Salkovskis se articula en tomo a la Martínez, Castañeiras y Jiménez, 1999). Estofl®
idea de que el problema principal de los pacientes sultados difieren de los obtenidos en el trahníW#
hipocondríacos es su tendencia a interpretar de ma Speckens et al. (1996b), en el que se encontr&s
nera catastrófica las sensaciones corporales, consi único factor en la SSAS. Esta escala posee unáqM.
derándolas como indicadoras de enfermedad. El table consistencia interna y una buena fiabiii||®
efecto de este estilo atribucional se considera en fun test-retest. Por ejemplo, en el estudio de Barskjp!
ción de la amenaza percibida, que, a su vez, depen al. (1990) con pacientes de medicina general, | |
I
dería de cuatro factores moduladores: 1) la proba medida tuvo una consistencia interna de 0,82 y una »
bilidad percibida de la enfermedad; 2 ) el impacto fiabilidad test-retest de 0,79 con un intervalo tejí
que se estima que pueda tener ésta (por ejemplo, do poral medio de 74 días. Otras propiedades psíc É l
lor, incapacidad, abandono); 3) la percepción que métricas de la escala parecen estar menos estabj
tenga la persona sobre su capacidad para hacer fren cidas. La sensibilidad y especificidad de la S S ^
te a la enfermedad (impedir su desarrollo o afectar utilizando el punto de corte de 11, fueron del 58gof,
a su curso), y 4) la valoración que haga de los me 1 0 0 y del 55 por 1 0 0 , respectivamente (Speckens pt
dios externos de ayuda (por lo general, la eficacia al., 1996a). Los resultados de la investigacióri:;de
de la asistencia médica). Estas propuestas teóricas Barsky et al. (1990) han mostrado que los sujeto^
han inspirado el desarrollo de diversas medidas de hipocondríacos obtienen puntuaciones superiores ei)
autoinforme, algunas de las cuales pasamos a co la SSAS a las obtenidas por una muestra de compa*
mentar seguidamente. ración de pacientes no hipocondríacos de una clím
ca de medicina. En contraposición a estos resulta
a) «Escala de amplificación somatosensorial» dos, Speckens et al. (1996a) no encontraron
(Somatosensory Amplification Scale, SSA S; diferencias entre grupos en esta medida. En el estu
Barsky, Wyshak y Klerman, 1990) dio de Speckens et al. (1996b) esta medida corre
cionó en grado moderado con el IW y con las su.
La SSAS, basada en el concepto de amplifica bescalas de ansiedad por la salud y conducta de”
ción somatosensorial propuesto por los propios au enfermedad de las IAS. Noyes et al. (1994) inf r
tores (por ejemplo Barsky, 1979), fue construida marón de que la SSAS correlacionaba con el nivel
para explorar la sensibilidad a las sensaciones cor de síntomas hipocondríacos al año de seguimiento v
porales molestas pero benignas. En esta medida la en pacientes con hipocondría y controles norm ales,
¡ÍSRi
0 Ediciones Pirár
<í-.v
.
4.'\ „0i Barsky, Fama, Bailey y Ahem (1998), DSM-III-R) con un grupo de sujetos controles nor
realizado a los cuatro-cinco anos de males, se observó que los primeros obtenían pun
. ^H-lfeüto no encontraron diferencias en la SSAS tuaciones más altas que los segundos en el factor de
f f i % í p a c i e n t e s con hipocondría que se habían amplificación de estímulos internos, no existiendo
rado y l°s cluc no (citados en Speckens, diferencias entre los grupos en el factor de amplifi
BHupj
. A Partir de la revisión de diversos estudios cación de estímulos externos (Martínez, 1997). En
Í"id¿í> algunos de los mencionados), Speckens el CD-Rom se presenta la SSAS.
"ba concluido que las pruebas respecto a la
concurrente de la SSAS son contradictorias, b) «Cuestionario de ansiedad por la salud»
^fválidez predictiva, limitadas, y sobre su ha- (H ealth A n xiety Q uestionnaire, HAQ;
- ,j ^ ”|¡1-||:Miscriminante,
discriminante, escás escasas. Conclusiones equi- Lucock y Morley, 1996)
;e han establecido e
■ g - y Quigley (2001), en el que se examinó la El HAQ fue creado para contrarrestar algunas de
constructo de la SSAS en muestras de es- las limitaciones que presentaban instrumentos clá
inles universitarios. En este estudio se informó sicos de la evaluación de la hipocondría como el
fmjéÍ¿SSAS mostraba una razonable validez con- IBQ y las IAS. Por ello, en el desarrollo de esta me
B : érgente con medidas transversales de autoin forme dida se tomó- como referencia la formulación cog-
í/Efel^tQtnatología física, pero no con los síntomas nitivo-conductual de la ansiedad por la salud (por
informados a través de diarios ni con los ejemplo, Warwick y Salkovskis, 1990), se desarro
fflfMces' objetivos de sensibilidad interoceptiva. lló con grupos de pacientes médicos y psiquiátricos'
se encontró que la validez discriminan- representativos de las personas con este tipo de tras
Il'de la escala era limitada, ya que correlacionaba torno psicológico y se planteó un formato que per
Kolinedidas de molestias diarias, ansiedad, depre mitiera reflejar diversos niveles de gravedad de la
sión y emocionalidad negativa. Estos resultados han ansiedad por la salud.
Inducido a Aronson et al. (2001) a concluir que la El HAQ consta de 22 ítems que se puntúan en
i s | s representa una medida de la emocionalidad una escala tipo Likert de 4 puntos que va desde 0
|fe||tiva y el malestar psicológico y no de la sensi- («nada en absoluto o en raras ocasiones») hasta 3
||íj||ad somática per se. («la mayor parte del tiempo»). Para el análisis de las
fl'-’ ,Por otra parte, cabe afirmar que la versión en es- propiedades psicométricas el cuestionario se aplicó
IpañoJ de la SSAS ha mostrado una aceptable con a 91 empleados de una sección de administración
sistencia interna tanto en una muestra de sujetos nor- sanitaria, 83 estudiantes de enfermería, 6 6 pacientes
||f|Íes:;(alfa de Cronbach = 0,80) (Belloch et al., atendidos en una clínica médica de un hospital ge
| | | 9?).como en una muestra de pacientes que reunían neral y 44 pacientes atendidos en un departamento
|p|;¡?riterios del DSM-III-R para la hipocondría (alfa de psicología clínica. El HAQ mostró una buena
|Se:'Cronbach = 0,77) (Martínez, 1997). Asimismo, consistencia interna (a de Cronbach = 0,92). El aná
pfegún.los resultados del estudio de Belloch et al. lisis factorial realizado reveló una estructura de cua
§11999), la SSAS correlaciona con la Escala Hs del tro componentes: 1 ) miedo a la enfermedad y a la
l-MMPI, el IW del IBQ y la Escala de preocupación muerte (ítems 2, 3, 10, 14, 15, 16 y 17; por ejemplo,
•;por la enfermedad de Wesner y Noyes (1991). En «¿siente miedo de que pueda tener cáncer?»); 2 ) in
'este mismo trabajo se encontró que una puntuación quietud y preocupación por la salud (ítems 1, 4, 6 ,
i’
'total en la SSAS superior a 21 permite identificar, 7 , 8 , 9, 11 y 18; por ejemplo, «¿le resulta difícil
Wl con bastante seguridad, a las personas con una ele mantener fuera de su mente las preocupaciones por
vada tendencia (próxima al nivel psicopatológico) la salud?»); 3) conducta de búsqueda de informa
^lâihplifícar las sensaciones corporales. Además, ción tranquilizadora (ítems 5, 12 y 13; por ejemplo,
w decir que en un estudio en el que se comparó «cuándo nota sensaciones desagradables en su cuer
|ûn grupo de pacientes hipocondríacos (criterios po, ¿suele comentarlas con su familia o amigos?»),
jNJ 1® Adiciones Pirám ide
’>
186 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos 1
y 4) interferencia en la vida cotidiana (ítems 19, preguntas que exploran, principalmente, la pre
2 0 , 21y 2 2 ; por ejemplo, «¿sus síntomas corpora pación y el temor a la enfermedad, la vulnerab f*
les le impiden concentrarse en lo que está hacien dad percibida a enfermar, la conciencia corporaj $
do?»). Tras este análisis se excluyó un elemento reacciones ante los síntomas físicos, los
(ítem 2 2 ), por lo que la versión final quedó com pe%
mientos (e imágenes) de enfermedad, el efecto de
puesta por 21 ítems. En el grupo de pacientes de psi información médica tranquilizadora y la opini¿ r
cología clínica, el HAQ correlacionó con el allegados al paciente sobre su preocupación p0r%
«Inventario de ansiedad estado-rasgo» (versión ras salud. Esta escala presenta una buena consiste
go) (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) interna (coeficiente alfa = 0,89), y en ella los nS
y con el BDI. La fiabilidad test-retest del HAQ en cientes con enfermedades físicas no obtienen pjp*
el grupo de psicología clínica, entre cuatro y siete tuaciones elevadas. La escala de consecuencias^
semanas, fue de 0,95, en el grupo de estudiantes de gativas explora la opinión del paciente acerca daP
enfermería, a los seis meses, fue de 0,53, y en el gru impacto negativo que tendría el hecho hipotétic o¿
po de pacientes de medicina, al año, fue de 0,52. La padecer una grave enfermedad física y la posibilidad
escala permitió diferenciár entre los pacientes hipo de que, incluso en caso de padecerla, pudiera din
condríacos y los no hipocondríacos que presentaban frutar de la vida, llevar una existencia digna y logfp
niveles similares de ansiedad y depresión. superarla gracias a los avances de la medicina. Epfp
escala presenta una aceptable consistencia inteS
c) «Inventario de ansiedad por la salud» (coeficiente alfa = 0,72) y permite diferenciara®
(versión abreviada) (H ealth A n xiety pacientes con ansiedad por la salud de aquellos ||É
Inventory, H A I; Salkovskis, Rimes, presentan trastornos de ansiedad o enfermedades;®
Warwick y Clark, 2002) sicas. El análisis factorial realizado al conjuntó:|||
ítems del HAI ha confirmado la existencia de:¡j§|
Este instrumento está basado también en el mo dos componentes. En el CD-Rom se presenta la veiffL
delo cognitivo de la hipocondría propuesto por los sión abreviada del HAI. nírI'
propios autores (Warwick y Salkovskis, 1989). La
versión abreviada del HAI, que es la que se descri
be a continuación, es resultado de la depuración y 5 .2.1.4. E scalas ce ntra d a s en un
validación de un instrumento más extenso cuyo pro su btip o de hipocondría:
ceso ha sido descrito detalladamente en el trabajo la fob ia a la enfe rm e d ad
de Salkovskis et al. (2002). El HAI fue construido
para medir el amplio rango de manifestaciones de Uno de los resultados que consistentemente!!!
la ansiedad por la salud (tanto clínica como no clí observa en la literatura científica sobre la hipocqljj
nica) en contextos médicos. Con esta medida se pre dría alude a la posibilidad de que este trastorno-^
tende superar los inconvenientes de algunos instru sea una entidad clínica única, sino que incluyÉ
mentos clásicos de evaluación de la hipocondría que como mínimo, dos dimensiones separadas: el m¡¿§
enfatizan, en exceso, la creencia de enfermedad, as do a la enfermedad y la sospecha de enfermedad
pecto que, por razones obvias, suele estar presente Aunque ambos «subtipos» suelen coexistir, el mi||
en los pacientes a los que se les ha diagnosticado do a la enfermedad puede tener una primacía sobre
una patología orgánica. El HAI (abreviado) consta la sospecha de enfermedad, puesto que identifica f
de 18 grupos de enunciados (de cuatro ítems cada una proporción mayor de pacientes hipocondríaco!
uno de ellos); 14 constituyen la escala principal de (Starcevic, 2001). A tenor de esta consideración, va|
ansiedad por la salud, y los cuatro restantes confor mos a detenernos en describir las medidas de eve|
man una escala adicional sobre las consecuencias litación centradas en la fobia a la enfermedad. Par|
negativas percibidas de padecer una enfermedad empezar, recordemos que en el DSM-IV-TR la fci¡
grave. La escala de ansiedad por la salud incluye bia a la enfermedad se incluye dentro del epígrafe
l i
U S 1'
J¡®::'
(jastornos de ansiedad y, en particular, en la enfermedad eran la «especificidad y estabilidad
J!, n'a de fobia específica (otros tipos). Este longitudinal» de los síntomas, plasmada en la fo-
Jp^lasiftcatorio considera que el aspecto con- calización de los temores en una enfermedad parti
wfáüB delimita la hipocondría y la fobia a la en- cular, y la «cualidad fóbica» de los miedos, expre
es la existencia o no de convicción de sada no tanto como una preocupación constante
wNdad: los pacientes con hipocondría se mues- sino en forma de ataques. Según Starcevic (2001),
|p%oWpados por el miedo a estar sufriendo, en el miedo a la enfermedad que se da en la hipocon
illcjgnto actual, una enfermedad, mientras que dría difiere de la fobia a la enfermedad en que en el
jp%íéntes con fobia a la enfermedad temen con- primer caso el paciente: 1 ) no considera que su mie
^ ©"estar expuestos a una enfermedad pero sin do sea excesivo o poco razonable; 2 ) no teme de
§&ue ya la tienen. sarrollar una enfermedad en el futuro sino tener ya
fia vinculación conceptual de la nosofobia a la una grave patología que no ha sido detectada; 3) no
P^condría ha quedado plasmada en la mayor par- presenta una marcada tendencia a evitar a los mé
!r| jas definiciones de esta modalidad fóbica. Así, dicos y los hospitales, y 4) habitual mente no mues
í r ejemplo, Bianchi (1971) definió la fobia a la tra una respuesta de ansiedad inmediata ante los
'tótoedad como «un temor persistente e infunda- médicos, ya que considera los encuentros con ellos
'"fliifrir una enfermedad, con la permanencia de una oportunidad para obtener información tranqui
'ibrtas -dudas a pesar de los reconocimientos e in- lizadora y aliviar los temores.
-i'rjnación tranquilizadora», y la consideró como Para explorar las principales características aso
'"ímá Variedad de hipocondría», caracterizada por ciadas a la fobia a la enfermedad (entendida como
a n s i e d a d , inhibición de los sentimientos de ira y es variedad de hipocondría) contamos con la «Escala
t a s a ' tolerancia al dolor (citado en Fava y Grandi, dé preocupaciones por la enfermedad» (Illness
1991» P- 117). Marlcs (1987) sugirió que «cuando Concerns Sccile, ICS; Wesner y Noyes, 1991).
jos"miedos implican síntomas corporales múltiples Consta de 18 enunciados, algunos de ellos modifi
;y'pa diversidad de enfermedades, se habla de hi- cados del IW y otros relacionados con conductas de
s,po'poridría» y que «cuando el miedo se concentra evitación y búsqueda de información tranquilizado
érsistentemente en un síntoma o enfermedad úni ra. Cada enunciado se valora en una escala tipo
cos en ausencia de otros trastornos psiquiátricos, Likert de 5 puntos (de 0 «nada» a 4 «muchísimo»),
fcf.término apropiado es el de fobia a la enferme según la instrucción «hasta qué punto le han moles
dad, o' nosofobia (Ryle, 1948), siendo una forma fo- tado durante la semana pasada los pensamientos,
¡pi^l de hipocondría» (p. 114). Para Warwick y sentimientos o acciones que se presentan a conti
tó'Salkovskis (1989), las dos condiciones clínicas di- nuación». Algunos de los enunciados representati
Itífleren en cuanto a los síntomas y las conductas de vos de esta escala son: «tuvo miedo a una enferme
P»evitación que presentan. En la fobia a la enferme dad grave o a la muerte» (ítem 2 ); «tuvo que
dad, Jos estímulos implicados suelen ser externos examinar su cuerpo para averiguar si podía estar ocu-
|L (por ejemplo, hospitales) y la persona maneja la an- rriéndole algo malo» (ítem 5), y «evitó, por miedo,
Sf siedad provocada por ellos evitándolos; en la hipo- ir al médico o recibir atención médica» (ítem 9). En
condría, por lo general, los estímulos temidos son un reciente estudio (Castañeiras, Belloch y Martínez,
pintemos (por ejemplo, molestias físicas) y el pa- 2 0 0 0 ) se han examinado las propiedades psicomé-
cíente afronta la ansiedad que suscitan mediante tricas de la versión en español de la ICS en una
conductas neutralizadoras (por ejemplo, autocom- muestra no clínica de 450 participantes. La escala
| probación del estado corporal). Fava y Grandi presentó una consistencia interna satisfactoria (a de
(1991) identificaron como elemento más destacado Cronbach = 0,89) y una estructura bifactorial, con
^ la hipocondría la «resistencia a la información un primer componente referido a la preocupación por
}í médica tranquilizadora», mientras que las caracte- la salud, el miedo a la enfermedad, la vigilancia cor
j¡ nsticas más distintivas que atribuyeron a la fobia a poral y la interpretación negativa de los síntomas so
1^
t ® Ediciones Pirámide
máticos, y un segundo componente que aglutina los Snarey y Rose, 1987). Más recientemente <
contenidos relativos a la evitación de ciertas accio construido la «Escala multicomponente de fo{,
nes o pensamientos relacionados con el miedo a la sida» {M ulticomponent AID S Phobia Scale,
enfermedad, la persistencia de éste a pesar de los da Harrell y Wright, 1998), una medida más co¿ín| ,■
tos en contra y el malestar originado por las sensa que las anteriores que contempla las principal
ciones corporales. La ICS correlacionó con la Escala mensiones de este trastorno. ^ ;
Hs del MMPI, con el STAI y con el BDI. Tras un estudio previo para su depuraéi^"1,1^
Los temores de los pacientes que padecen hipo MAPS quedó conformada por 23 ítems puntiurp
condría pueden referirse a múltiples condiciones en una escala tipo Likert de 6 puntos (desde o
médicas, desde las más conocidas y relativamente memente en desacuerdo» hasta 5 «firmemente h
comunes (por ejemplo, úlcera de estómago) hasta acuerdo»). Los análisis para el establecimiento^*
las más atípicas e infrecuentes (por ejemplo, enfer las propiedades psicométricas de la escala se ^
medad de Creutzfeldt-Jacob), si bien las patologías zaron con 181 estudiantes universitarios. LalVl^jj
cancerígenas y cardíacas son las que tradicional presentó una fiabilidad test-retest al cabo de unas^
mente ocupan el centro de atención de estas perso mana de 0,64; correlaciones moderadas con las Ty,
nas. No obstante, desde hace algunos años el incre el «Inventario obsesivo-compulsivo de Maudsley»
mento de la relevancia otorgada al síndrome de (Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory, M()(i
¡nmunodeficiencia adquirida (sida) como problema Hodgon y Rachman, 1977) y el «Inventario de ^
médico y social ha repercutido de manera conside siedad somática, cognitiva y conductual» (Sorra
rable en la aparición de ansiedad relativa a la trans Cognitive, B ehavioral A nxiety Inventory, SCIi /
misión del VIH y al desarrollo de la enfermedad. Lehrer y Woolfolk, 1982), y una correlación r
Los pacientes con fobia al sida temen haber contra vamente elevada con la FAS. El análisis factorial
ído esta enfermedad a pesar de los resultados nega exploratorio realizado reveló la existencia de u|||
tivos de las pruebas realizadas, si bien reconocen estructura de dos componentes: 1) miedo a la infetff
que su temor puede no estar justificado. Estos pa ción, que incluye respuestas hipocondríacas y pr|||p
cientes evitan el contacto con las personas (o luga cupación obsesiva por el sida (ítems 1,3,4, 9, 15, J#
res) que sospechan que puedan estar afectadas por 17, 20, 21 y 13), y 2) miedo a otros/evitación, que|||
el sida; realizan numerosas consultas a especialis globa conductas de escape y evitación de los estimé
tas médicos para someterse a análisis clínicos; pre los relacionados con el sida (ítems 5, 6 , 8 , 10,
sentan o buscan indicios físicos (por ejemplo, fie 14, 18, 19 y 23). Tras este análisis se excluyeron tréff
bre, diarreas, erupciones cutáneas) que suelen elementos (ítems 2, 7 y 22) que no contribuyerón||f
mostrar los pacientes que han desarrollado la enfer ninguno de los factores, por lo que la escala que®'
medad y que, en el caso de los fóbicos, constituyen definitivamente integrada por 2 0 ítems, de los cu||
signos corporales benignos; y muestran comporta les se puntúan en sentido inverso los números 1,'|§
mientos ritualistas basados en la limpieza excesiva 9, 10, 16, 17 y 20. Los factores 1 y 2 mostraron úí|¡f
y encaminados a prevenir el contagio (Jager-Collet, adecuada consistencia interna (alfa de Cronbachil '.'Írf'í?’
■
1988; Logsdail, Lovell, Warwick y Marks, 1991; ci 0,73, y 0,70, respectivamente). En el CD-Rora se^
tados en Harrell y Wright, 1998). presenta la MAPS.
Para evaluar el constructo de fobia al sida dispo
nemos de algunas medidas, la mayoría de ellas cen
tradas en los elementos emocionales y actitudinales 5.2.2. In strum entos com plem entarios
en detrimento de las conductas disfuncionales aso
ciadas. Entre estos instrumentos destacan la «Escala Junto a las anteriores medidas clínicas, es reco$
de miedo al sida» (Fecir o fA ID S Scale, FAS; Bouton mendable utilizar otras que valoren estados afecti'J
et al., 1987) y la «Escala de fobia al sida» (AID S - vos de ansiedad y depresión, para lo cual pueden utif|
Phobia Scale, APS; O’Donnell, O’Donnell, Pleck, tizarse el «Inventario de ansiedad e s t a d o - r a s g o » | ;
':3¡¡§
(O Ediciones Pirám ide^
i-W - 'jr et al., 1970), y el «Inventario de desalud mental resulta de vital importancia, no sólo
ÎïSMSS. jsBeck» (Beck et al., 1979), respectiva-
conviene contar con algún ins-
para documentar la historia clínica del paciente, sino
también para planificar su remisión a la consulta psi
'"SíeO^^gpecífico para establecer el grado en que cológica. Conviene que el psicólogo discuta con el
psicológica está perturbando el funcio- médico la forma más idónea de proponer al pacien
tfiMtotidiano del paciente. Esta área puede ser te la conveniencia de examinar los factores psicoló
í W a n tepórla
'g ? «Escala de inadaptación» (Echeburúa, gicos que puedan estar contribuyendo a su proble
&|rFemández-Montalvo, 2000). Finalmente, y ma. Es más, como sugieren Creed y Guthrie (1993),
i- /-^‘‘'li'ligiido de la idiosincrasia de cada caso, pueden puede ser recomendable que ambos profesionales
otras medidas centradas en los méto tengan un encuentro conjunto con el paciente con el
«rn^V /^frontamiento ante el dolor (por ejemplo, fin de que éste pueda percibir al especialista en sa
j^jp¡ 4?,
^»gU estronanQ de estrategias de afrontamiento», lud mental como un miembro más del equipo de ex
Strategies Questionnaire, CSQ; Rosentie] y pertos que le atienden.
los problemas de sueño (por ejemplo,
HR-calidad de sueño de Pittsburgh», Pittsburgh
S'5"f s ié jiÜ ^ ity Index, PSQI; Buysse et al., 1989), etc. 5.4. Autorregistros
IV * ■■ ■■
Los autorregistros van a ser muy útiles para ob
Otras fu e n te s d e in fo rm a c ió n tener información detallada de los episodios de pre
ocupación excesiva por la salud. Se recomienda in
mayor parte de la información sobre el pro- troducirlos en el proceso tras las primeras sesiones
llmifflá se recopila directamente del paciente me de evaluación con el fin de ayudar al paciente a iden
llas entrevistas de evaluación y los cuestiona- tificar los estímulos que desencadenan los momen
Ififfoié autoinforme. No obstante, en muchos casos, tos de preocupación, así como los pensamientos y
E^llpílta conveniente también utilizar como infor- los comportamientos asociados. Un formato de au
Ipaates alos familiares u otras personas significati- torregis tro que sirve a este propósito es el Diario de
IfyMfA- través de las entrevistas que mantengamos hipocondría 3 (Botella y.Martínez, 1997), en el cual
Ifcóii- los allegados podemos indagar, por ejemplo, el se anotan las señales físicas de malestar y la esti
Îpícionamiento cotidiano del paciente según la vi- mación de la gravedad de éstas; la hora del día y si
"deJ familiar, el modo en que las personas cer- tuación antecedente en la que se experimentan; las
reaccionan ante sus-quejas, si la familia com atribuciones sobre la posible causa que las origina y
ía explicación de enfermedad de los síntomas el grado de creencia en tales atribuciones; las emo
.-motivación de ésta para participar de manera ciones que provocan y su intensidad, y, finalmente,
¡ppciiva en la terapia. las consecuencias conductuales que desencadenan.
IgjfSífO;Asimismo, resulta crucial recopilar datos sobre En el CD-Rom se presenta este diario.
||g |l problema del paciente a partir de otros profesio- Utilizando una versión de este autorregistro en
Épiales sanitarios que lo hayan atendido. A este res- una mujer joven con ansiedad por la salud, se pu
!|g!í)ecto interesa conocer, fundamentalmente, las que dieron identificar como antecedentes activadores los
ipas motivo de consulta, los diagnósticos previos estados emocionales disfóricos producidos en si
^¡asignados, las pruebas clínicas realizadas, los trata- tuaciones interpersonales (véase tabla 7.2). El aná
„5$fí;P enl:os que se han administrado y los resultados-- lisis de la información recogida en los diarios per
lllpbtenidos. El establecimiento de una buena relación mite discutir posteriormente con el paciente, durante
colaboración entre el médico y el especialista en la fase de intervención, los factores que afée tan a la
m *--
r*
* r-•---.Elaborado a partir de Clark (1989) y Salkovskis (1989).
te
©.Ediciones Pirámide
aparición de síntomas tales como la ingesta de ca tas médicas que había realizado y las explpr^
feína, el descenso de los niveles de glucosa en san a las que se había sometido no revelaron'!^
gre, el estrés, el exceso de trabajo o la falta de ejer anomalía. La paciente estaba muy pendie¿f|
cicio; la influencia de determinados pensamientos cualquier sensación corporal inusitada que
negativos (por ejemplo, «me voy a morir») en el es especialmente de aquellas zonas relacionada!!
tado de ánimo (por ejemplo, ansiedad), etc. Con ello su preocupación; se autoexploraba repetidatneffi-
se pretende que el paciente, por sí mismo, establez pecho y las axilas, con tal frecuencia e inten|flf
ca el nexo entre las distintas variables involucradas que había llegado a producirse pequeños he®P
en su problema y cuestione las explicaciones de en mas; observaba la simetría de sus mamas ante
fermedad. pejo; comentaba reiteradamente con las persotjSÉp
Otra modalidad de diario se centra no tanto en su entorno sus síntomas y su preocupación p S
los aspectos cognitivos y emocionales que recoge la enfermedad, las cuales trataban de tranqutlizarl|i
modalidad precedente como en la magnitud de los ■ciándole que no le pasaba nada, y buscaba inforgl
propios episodios de preocupación, indagando su ción sobre el cáncer de mama en revistas, ene®
frecuencia de aparición, su duración, la intensidad ■ pedias y páginas web especializadas. La
del peor momento experimentado, etc.'El autorre- decía sentirse «muy preocupada, con taquicardia»
gistro propuesto por Fallón (2001) respondería a ahogos, opresión en el pecho y sin apetito» y «aÎ
este formato. .gada, triste y con la sensación de que "el final”
de estar próximo». El problema tenía sobre todo||
gran repercusión emocional en ella por la angusf
6. A N A L IS IS F U N C IO N A L : U N C A S O que le generaba, aunque en los últimos meses
C L ÍN IC O A M O D O D E E J E M P L O pezaban a verse afectadas las relaciones con stLijjg
rido, quien, aunque había tratado de comprende|¡
D atos clínicos y apoyarla, comenzaba a dar muestras de cansan^
por la persistencia de las quejas. Su rendimiento•§
La paciente es una mujer de 36 años, casada y el trabajo también se estaba viendo perjudicado,;;|
con dos hijos, que trabaja como administrativa en que las preocupaciones mermaban su capacidad d
una empresa. En el momento en que fue remitida a concentración. Esto la angustiaba mucho, pues creí
la Unidad de Salud Mental por parte de su ginecó que su desempeño laboral debía ser excelente,i$
logo, su problema giraba en tomo a la sensación de que ahora era jefa de sección y tenía que asumir hue
hinchazón y tirantez localizada en su pecho iz vas responsabilidades. Asimismo, la paciente est£
quierdo que le hacía pensar que tenía un tumor que ba empezando a restringir su vida social y actividl-js
aún no le habían detectado. Los síntomas no tenían des de ocio porque pensaba que el «ajetreo podíj'
un sustrato orgánico, ya que las numerosas consul perjudicar su delicado estado de salud». 'im
-‘m
TABLA 7.2 •!*$»*•
Autoobservnción de los episodios de preocupación p o r la salud li
li
Día/Hora Situación Sensación física Pensamiento (0-100) Em ociones (0-100) Conductas
Lunes a las 7 de En casa con mis IVle duele ei estó Pienso que tengo Estoy triste y ten Le pregunto a mi
la tarde. padres que no pa mago y lo noto un cáncer o algo go miedo (80). hermana si cree
ran de discutir. como hundido ha así, pues si no el que estoy enfer
cia adentro. dolor no sería tan ma. •;
fuerte (90).
4 3 K d k - io r w s P ir à m id i^
I #
s -!l i La evaluación de la hipocondría / 1 91
«S
íá
O'iScupación actual se inició hace dos rio de preocupación. Atendiendo a los criterios del
11 L„ a una compañera de trabajo le tu-
^ -3nni DSM-IV-TR, el diagnóstico multiaxial fue:
intervenir quirúrgicamente por un
^ ign° en el pecho, que supuso la pérdi- — Eje I: F45.2 Hipocondría [300.7].
• te y su fallecimiento meses más tarde. — Eje II: Ninguno.
Nj'é momento la paciente empezó a estar — Eje III: Ninguno.
■■'liente de todo lo relacionado con las en- — Eje IV: Dificultades para adaptarse a una
N|je g cancerígenas, y a autoobservarse el nueva situación laboral.
fjérmanentemente en busca de indicios de — Eje V: EEAG = 50 (en el momento de la con
lád. La inquietud por el cáncer de mama sulta)..
^fftófistante, aunque ha experimentado cier-
«^flízaciones coincidiendo con circunstancias No se estableció el diagnóstico adicional de
fÉi£¡ a la paciente, como ligera pérdida de TOC, pues los rituales que exhibía la paciente esta
¡rNlÉüidez facial, náuseas, fatiga, etc., o exter- ban circunscritos al tema de la enfermedad y sur
'P^Sbmo visualización de películas sobre esta gieron coincidiendo con el inicio de la preocupación
Igiftica, noticias sobre enfermedades de perso- por el cáncer, por lo que se consideró que tenían una
Ulpmosos, etc. explicación más adecuada en el contexto del sín
m t o a.las manifestaciones clínicas antes se- drome hipocondríaco. Tras el proceso de evaluación,
Il9©®>Ia paciente había desarrollado algunos ri paciente y terapeuta elaboraron conjuntamente un
vales supersticiosos relacionados con la salud esquema explicativo del problema (véase tabla 7.3),
uer#aunque reconocía que eran absurdos, no po que fue el punto de partida para la consideración de
sibilitar. Así, por ejemplo, trataba de evitar los su situación desde un punto de vista alternativo (el
SorfiS rojo y amarillo, que relacionaba, respecti- problema es creer que está enferma) al mantenido
con la sangre y la hepatitis; rezaba al le por ella hasta ese momento (el problema es que está
vantarse y al acostarse para «estar protegida» du- enferma). Una vez que se consiguió motivar a la pa
itite el día; y no se ponía la ropa que había ciente para adoptar un enfoque psicológico, se ini
eylüo.el día en que se había enterado de la en- ció un tratamiento adaptado y modificado a partir de
erinedad de algtxn amigo o vecino. No se detec la propuesta de Salkovskis y Warwick (por ejemplo,
taron en. la exploración psicopatológica otras cues- Salkovskis, 1989; Salkovsids y Bass, 1997; Warwick
|ónes de relevancia. y Salkovskis, 1989). Los principales componentes de
¿Indagando otros aspectos relacionados con la la terapia fueron: 1 ) explicaciones acerca de la an
Ifá’de la paciente, se pudo constatar que vivió du- siedad y la preocupación excesiva por la salud; 2 ) pre
aiite su infancia la enfermedad y posterior falleci- vención de respuesta para las conductas problemáti
irjénto de su abuelo materno tras una larga conva cas y exposición en vivo a las sensaciones corporales
lecencia y a cuyo cuidado estuvo dedicada su madre y en imaginación a las enfermedades temidas; 3) re
^Üdurante muchos años. Asimismo, también se cons estructuración cognitiva destinada a lograr atribu
tato que en su familia siempre se había valorado ciones causales más probables y benignas de los sín
'v ^mucho la salud y que su madre había estado muy tomas, y 4) entrenamiento en técnicas de distracción
'.r1*^pendiente de que no se resfriara, de que siguiera una para paliar la tendencia a centrar la atención en el
iáü Adieta equilibrada, etc., llevándola al médico con fre cuerpo.
cuencia a pesar de estar sana porque, según refirió
¡repaciente, su madre actuaba según el lema «más Análisis funcional
ít prevenir que curar».
•La información recogida en las entrevistas clíni- Para la formulación del caso nos basamos en el
.1 |pas fue complementada a través de la administra análisis funcional de las preocupaciones hipocon
ción de las IAS, el HAI, el STAI, el BDI y un dia dríacas propuesto por Warwick y Salkovskis (1989)
tj
;;.©:Bdic¡ones Pirámide
T A B L A 7 .3
Formulación clínica del caso (elaborado a partir del modelo cognitivo-conductual del desarrollo
de los problemas hipocondríacos propuesto p o r Warwick y Salkovskis, 1989)
__
v 'i 4
Experiencias previas ':S 3

Enfermedad de su abuelo ■■f i l i l i
Familia con actitudes hipocondríacas
;3 ¡l|
Creencias disfuncionales
«Si notas molestias en tu cuerpo es que algo está fallando»
"í.'i'.Xi'i
Experiencia reciente
Fallecimiento de una compañera de trabajo a causa de un cáncer de mama
Síntom as físicos
Sensación de hinchazón y tirantez en el pecho
Y
Pensam ientos automáticos negativos
«Tengo cáncer»
II
Ansiedad por la salud

k
1i
M anifestación M anifestación M anifestación
conductual fisiológica cognitiva
Exploración reiterada — Dificultades para respi- Estar atenta a los c¡

de pechos/axilas. rar. bios corporales.
Visitas frecuentes al — Taquicardia. Rumiación sobre
especialista. — Opresión torácica. enfermedad.
Consultas reiteradas — Pérdida de apetito. Ignorar los resulta
de revistas y páginas favorables de las
web sobre medicina. ploraciones médicas
Comentarios frecuen
tes a familiares y amigos
sobre sus síntomas.
Rituales «preventivos».
© Ediciones PirámidaM
'■ |Í' 93 ). El problema de la paciente tuvo su En segundo lugar, la hipervigilancia y la atención

una serie de antecedentes previos aconte- selectiva y focalizada en su cuerpo ocasionaban la
¿jVc)ü yida que actuaron como factores pre- detección de cambios (normales) de su funciona
eni rconcreto
n n r r p t ' n hhaber
í i h p r estado
p o t í i r l r » pen
- n rcontacto
n n fn rtn miento o aspecto corporal (por ejemplo, sensación
itíísp1 ^l^da.des físicas durante la infancia y tener de hinchazón en el pecho izquierdo), que interpre
-von>■ c°n actitudes hipocondríacas. Así, pode- taba como anómalos. En tercer lugar, las variaciones
, otetizar Que han estado involucrados los pro- posteriores en el tono afectivo (por ejemplo, estado
c¿¿¿icionamiento de actitudes y respues- de ánimo triste) potenciaban la tendencia a centrarse
lógicas ante los estímulos relacionados con en ella misma, facilitando la toma de conciencia del
¿ y la enfermedad y el aprendizaje observa- malestar corporal, al tiempo que producía un mayor
además, tales experiencias vitales pudieron acceso a los recuerdos relacionados con la enfer
v^pÍQ”11 :onciucido al desarrollo de creencias dis- medad y la muerte, todo lo cual resultaba en una
L()ñ ’les acerca de los síntomas, la salud y la en- percepción incrementada de vulnerabilidad física.
“Iflad (Por ejemplo, «si notas molestias en tu Finalmente, las conductas de autoinspección de las
ilo 'és que algo está fallando»), induciéndola a zonas corporales y de búsqueda de información tran
atención hacia la información consonante quilizadora de fuentes médicas y/o no médicas con
§í|if:Weencia. Las creencias pudieron permane- tribuían también a fomentar la ansiedad por la sa
fejlp estado relativamente latente hasta que fue- lud. Estas conductas se mantenían por pautas de
Jfíl^yádas por la confluencia de varios factores: reforzamiento negativo, ya que lograban aliviar,
t l f t e de un conocido y notar una sensación fí- aunque fuese de manera transitoria, la preocupación
ftíj^clo ello dio lugar a una percepción de los sín- de la paciente. Además, estos comportamientos re
Jfibino amenazantes y a una interpretación dra- sultaban problemáticos porque impedían que com
|jfef-dfé ellos que se manifestaría a través de probara que aquello que temía que ocurriese si no
'¡llpiéntos negativos de enfermedad («tengo cán- realizaba estas acciones (esto es, enfermar) no ocu
|pfc que, finalmente, desencadenó su actiial es rría realmente, funcionaban como «recordatorio»
pale: ansiedad por la salud. Esta reacción emo- para sus pensamientos negativos e incluso algunos
op^r de ansiedad vendría acompañada de de ellos provocaban cambios corporales (por ejem
'estaciones a nivel fisiológico, cognitivo, afec- plo, hematomas producidos por la exploración in
r’ícpnductual. En primer lugar, se producía una tensa y repetida del pecho) que servían para reafir
ilación del SNA que se acompañaba de sensa- mar sus pensamientos iniciales de enfermedad. Se
p|es físicas (por ejemplo, opresión torácica) que establecía así un proceso de retroalimentación entre
■'Siente consideraba como señal de enfermedad. los mecanismos señalados y la ansiedad por la salud.
i®
CONCLUSIONES
Vi¡fe hipocondría es uná cpndición clínica! contro- je clínico. Sobre la evaluación, cabe señalar que se
que plantea muchos, interrogantes;aúxi;sin re- han producido considerables avances en los últi- i
úífúlyer acerca de su nataráleza-psicopatoiogica, su mos años. Se han precisado las habilidades tera
f K f c i ^ ó s t i í ? 0, sus mecanismos etiopatogéni- j péuticas que pueden ayudar al clínico en su inte
Ig p ^ sir respuesta a los procedimientos terapéuti- racción con el paciente, se han- detallado los
llgs, A, este respecto, hemos;de ser conscientes de ;• contenidos .que debe contemplar la entrevista, se
12 «la hipocondría parece ser un paradigma de la han establecido las diferencias de la hipocondría
terrelación y complejidad psicopatológica» respecto a otros trastornos psicológicos con los que
ítarcevic y Lipsitt, 2001, p. xi), lo que necesaria- comparte ciertas similitudes, se han desarrollado
refleja en las dificultades para su aborda- ’ instrumentos para rastrear diversos, aspectos clíni-;
^ Ediciones Pirámide
1
eos del trastorno (por ejemplo, conducta de enfer niencia de disponer de un protocolo esi insu
medad, manifestaciones cognitivas) y se han dise de evaluación que sirviera para la elabcu iU(,a
ñado escalas destinadas a explorarla sintomatologia análisis funcional y a là supéración de las lit)I([ 1,1
'de algunas modalidades de hipocondría tales como nes psicométricas que presentan algunos de lus
f'lá fobia al sida No obstante, todavía existen algunas frumentos de automforme, tales como la LM.t ^
cuestiones que deberían ser consideradas en un fu datos de validación èri pobíaeioh clínica h | ,, l^J
turo si deseamos seguir avanzando en el camino ya consenso sobre la estrucliua laaonal snb\ «un ^ I
. '/ ì r t n c t a n o n P A K r ó . í á Á ó f ^ i o i h i r o ú Í Q ^ + r x t i a l
iniciado. Nos referimos, por ejemplo, a la conve inexistencia de baremos pai a la población oso m,,11'!
La evaluación del trastorn o
de la im agen corporal
ROSA MARIA RAICH ESCURSELL1
8
ill^ p D U C C IÓ N A L P R O B L E M A corporal percibido por cada sujeto. Fisher (1986)
% O N C R ETO Y SU E V A L U A C IÓ N : notó que la gente variaba respecto a la definición
IcO N C E PTO D E IM A G E N C O R P O R A L que adscribían a sus límites corporales.
r¿‘ De acuerdo con Rosen (1992), la imagen corpo
■-¿s bien conocido que la apariencia tiene una ral es un concepto que se refiere a la manera en que
¿Importancia en nuestra vidá. El saber popular uno percibe, imagina, siente y actúa respecto a su
Jpducido una gran cantidad de refranes que se propio cuerpo. O sea, que se contemplan aspectos
efiéreíi^ a ella: «Dame gordura y te daré hermosu- perceptivos, aspectos subjetivos como satisfacción o
suerte de la fea la bonita la desea», «para insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva,
resutibii? ha.y que sufrir», «aunque la mona se vista ansiedad y aspectos conductuales.
¿séka, jnona se queda», «el hombre y el oso cuan- Thompson (1990) concibe el constructo de la
más feo, más hermoso...». Todos ellos son ejem- imagen corporal constituido por tres componentes:
fps de
' cómo la sociedad hace tiempo que se preo-
jipá; por la imagen corporal, pero actualmente ci) Un componente perceptivo, que se refiere a
adríamos decir que está llegando a una exacerba- la precisión con que se percibe el tamaño
de estos valores. La sociedad actual sobrevalo- corporal de diferentes segmentos corporales
Ílaíimagen («una imagen vale más que mil pala- o del cuerpo en su totalidad. La alteración
ras») e.identifica la juventud con la salud y ésta, a de este componente da lugar a sobrestima-
i}'vez,.con la belleza. Pero ¿qué es la imagen cor- ción (percepción del cuerpo en unas dimen
'QraP.Una concepción dinámica define a la imagen siones mayores que las reales) o subestima
J ^órporal en términos de sentimientos y actitudes ha-
j#¡ia el propio cuerpo. Otros autores advierten de la
ción (percepción de un tamaño corporal
inferior al que realmente corresponde) per
S'jec|sidad de distinguir entre representación interna ceptiva. En la investigación sobre trastornos
j||cucrpo y sentimientos y actitudes hacia él. Una alimentarios frecuentemente se ha hablado
|pi¡eseíitación corporal puede ser más o menos ve de sobrestimación del tamaño corporal.
rídica, pero puede estar saturada de sentimientos po tí) Un componente subjetivo (cognitivo-afecti-
sitivos o negativos de indudable influencia en el vo), que se refiere a actitudes, sentimientos,
«concepto de uno mismo. Algunos enfoques psicoa- cogniciones y valoraciones que despierta el
||alíticos entienden por imagen corporal el límite cuerpo, principalmente el tamaño corporal,
¥( ' 1 Universidad Autónoma de Barcelona (España).

V i1r
Êdicfones Pirám ide
peso, partes del cuerpo o cualquier otro as (APA, 1987). La imagen corporal y, específlcl
pecto de la apariencia física (por ejemplo, te, la insatisfacción con la imagen corpuliUir«»
satisfacción, preocupación, ansiedad, etc.). estudiadas ampliamente, puesto que se jás%IÍ
Bastantes estudios sobre trastornos alimen cionado con los trastornos alimentarios. Sticii]
tarios han hallado insatisfacción corporal y realizó un metaanálisis para examinar lá.’íMl
la mayoría de los instrumentos que se han cia de diversos factores en el incrementó '¡§¡¡1
construido para evaluar esta dimensión eva mas de trastornos alimentarios y halló confi '
lúan la insatisfacción corporal. de que una imagen corporal negativa es u^ffi
c) Un com ponente conductual, que incluye tor independiente del trastorno alimentario^
comportamientos que la percepción del El problema de la imagen corporal es'í|f
cuerpo y sentimientos asociados provocan mensional. Por ello, si se usa el término «tr|
(por ejemplo, conductas de exhibición, con de la imagen corporal», debe quedar claro:
ductas de evitación de situaciones que ex
'i!
ponen el propio cuerpo a los demás, etc.). Que se trata de un conjunto de
— Que representa un grado de malestar el
Para Cash y Pruzinsky (1990), la imagen corpo bilitación más grave que el expresadSfl
ral implica, a nivel perceptivo, imágenes y valora otros términos o por una simple alteraoIT
ciones del tamaño y la forma de varios aspectos del "•'■.■i >
cuerpo. A nivel cognitivo, supone una focalización A este respecto, Rosen (1990) propone que eftfí
de la atención en el cuerpo y autoverbalizaciónes in 'tomo de la imagen corporal se defina como —
herentes al proceso, creencias asociadas al cuerpo y ocupación exagerada, que produce malestar, ]
a la experiencia corporal. A nivel emocional, invo gún defecto imaginario o extremado de la apariegíif
lucra experiencias de placer/displacer, satisfac física. Esto es lo que bajo la denominación r1 ; '
ción/insatisfacción y otros correlatos emocionales no dismórfico corporal aparece en el DSM-]¿k ’ í?
ligados a la apariencia externa. (APA, 1987) y en el DSM-IV (APA, 1994, 2000||¡ I n
El concepto de las preocupaciones patológicas cluyéndose en el apartado de los trastornos sópjjp
acerca de la apariencia física tiene una historia más formes. Los criterios diagnósticos son (APA, 2QQ$I
extensa que la de su inclusión en el diagnóstico de
«trastorno dismórfico corporal» en los sistemas de — Preocupación por algún defecto imaginad® -í^üia
liU
clasificación DSM. El término dismorfofobici fue in aspecto físico en una persona aparentenfp
troducido por Morselli en 1886. La fobia no tuvo normal. Cuando hay leves anomalías físS
una explicación muy detallada, pero el término que la preocupación del individuo es excesiva||
acuñó significa literalmente «miedo a la propia for — La preocupación provoca malestar clínf^j
ma». Janet, en 1903, habla de «la obsesión por la mente significativo o deterioro social, |g |
vergüenza del propio cuerpo», que implica el mie ral o de otras áreas importantes de la ac|||
do a ser visto como ridículo o feo. Expresó el'sen dad del individuo. i|p
timiento de profunda vergüenza por ser como se es, — La preocupación no se explica mejor po|l &
con el añadido de sentimiento de injusticia, puesto presencia de otro trastorno mental (porejei|¡■m
que uno no es como quiere sino como le han hecho. pío, insatisfacción con el tamaño y la silueta ■SIL
El primer artículo publicado en inglés, por Hay, data corporales en la anorexia nerviosa).
de 1970. La esencia del trastorno fue clarificada no
como miedo a volverse deforme, sino la convicción Sir
Si»
irracional de ser anormal y temor a las reacciones 1 .1. C a r a c te rís tic a s c lín ic a s
de los demás. En los DSM se suprimió el sufijo «fo
bia» cuando se introdujo el «trastorno dismórfico El trastorno de la imagen corporal compi
corporal» como un tipo de categoría diagnóstica aspectos perceptivos, cognitivos y conductual®
© Ediciones H rfS i
¡í
La evaluación del trastorno de la imagen corporal / 197
'pPfíexceptivo, la persona ve su defecto como Landrine, 1993). De manera similar, las personas
J p § pronunciado o más desviado de lo que con un trastorno de la imagen corporal a menudo se
;‘íi:;alidad; a esto se le llama «distorsión per- preocupan por las cualidades que se pueden derivar
, gl ejemplo más fecuente hoy en día es el de su apariencia. Por ejemplo, una mujer que tenía
^ a s jóvenes que, teniendo un peso normal, las manos grandes pensaba que aparecía como de
ÍP_ îó%(iesas-Aunque la insatisfacción corporal es masiado fuerte y agresiva, y un hombre preocupado
®ip||cüente, sobre todo entre las mujeres, no es por la talla de sus pectorales creía que parecía poco
$&,■ para definir el trastorno de la imagen cor- masculino. Para desarrollar una intervención cogni-
P!|'íLgs individuos con este trastorno devalúan su tivo-conductual, es necesario entender las connota
Ptkncia intensamente, imaginan que las demás ciones que la persona da a su apariencia (Rosen,
¡flojas':se fijan y se interesan por su defecto, po- 1995).
^niucho. énfasis en el defecto de su apariencia y, Las creencias y pensamientos que presentan las
®«do hacen una jerarquía de valores personales, personas con trastorno de la imagen corporal se han
Relen colocar en primer lugar, con lo que tien- descrito como obsesiones, ideas sobrevaloradas o
jp ia subestimarse. Creen que su defecto es una delirios (De León, Bott y Simpson, 1989). Es difí
¡fejia fehaciente de la imposibilidad de ser queri- cil distinguir entre ellos, y parece que no existe un
írs o apreciados y una muestra de debilidad, pere- único patrón de pensamientos. Phillips y McElroy
rd defecto del carácter. Aunque esta preo- (1993) presentan casos que van desde pacientes que
iblción puede presentarse en cualquier momento estaban absolutamente convencidos de que no exis
Jeldía, es m^s intensa en situaciones sociales en las tía un defecto real hasta los que creían firmemente
áeífe'Persona se siente consciente de sí misma y en su defecto, pero no preguntaban por ello para que
pera ser evaluada por los demás. Esta ideación so- no les considerasen locos. Estos autores concluyen
'¡yalorada representa el aspecto cognitivo de este que el pensamiento varía en un continuo que va des
mo. de una ligera convicción hasta el delirio. El delirio
flivel conductual, organizan su estilo de vida en el trastorno de la imagen corporal está confina
dor de su preocupación corporal. Estas perso- do al defecto que se atribuye. El pensamiento obse
piieden consumir gran cantidad de horas al día sivo en el trastorno de la imagen corporal se refiere
raprobando su defecto ante el espejo o ante cual- a pensamientos repetitivos e intrusivos acerca de la
|lií‘superficie reflejante. Algunos utilizan lupas apariencia. Los sujetos pueden reconocer que su
"‘poder observar mejor su defecto. Puede existir preocupación es excesiva, aunque estén convenci
"omportamiento de limpieza y aseo excesivo, dos del defecto de su apariencia.
os evitan mirarse al espejo, mientras que otros Del mismo modo que el estudio y la evaluación
lacen, de forma compulsiva. Solicitan continúa de la imagen corporal han discurrido muy ligados
te información tranquilizadora sobre su defec a los trastornos alimentarios, se ha insistido tam
toyse comparan con otros individuos. Realizan ma bién en el trastorno corporal femenino, puesto que
niobras de camuflaje, tapándose con ropas holgadas son mucho más frecuentes aquéllos en éstos.
Q(coji’flequillo u otras argucias, y, sobre todo, evi- Nuestro modelo sobre la imagen corporal se basa
i§Üas"situaciones sociales en las que cree que se fi- en la perspectiva cognitivo-social (Levine y Piran,
án én su defecto o será rechazado por su apa- en prensa), que, a su vez, proviene de la teoría del
®cia. Estas conductas tienden a mantener e aprendizaje social de Bandura. De acuerdo con
mentar la ansiedad por su apariencia debido a este modelo, Cash (1997, 2002) afirma que varios
í-/!Unproceso de refuerzo negativo. Las personas que elementos importantes de la insatisfacción corpo
'jflo tienen este problema evalúan las partes de su ral son la sobrevaloración de la apariencia en la
^Gijerpo bajo otros parámetros distintos de los del construcción de la propia identidad, la percepción
atractivo, tales como utilidad, tamaño, importancia, y sentimiento de que la forma corporal discrepa
¿Vulnerabilidad, sexualidad o privacidad (Klonoff y de los ideales de belleza interiorizados e irreales,
^ o ro n e s Pirámide
creencias y sentimientos desadaptativos acerca del 2. O B J E T IV O S B Á S IC O S A EVALU A R

propio cuerpo y conductas poco saludables o li D E L T R A S T O R N O D E LA IM A G E N
mitadas provocadas por la insatisfacción corporal. CORPORAL
Ante estos modelos cognitivo-sociales, Piran
(Piran, 1995, 1999, 2001; Piran y Levine, 2001) La evaluación del trastorno de la imagen
presenta unos estudios basados en el modelo de la ral debe incluir todos los aspectos destacados
perspectiva social crítica en los que se plantea, definición. Puesto que es un concepto multicîí
desde un punto de vista feminista y dé crítica social, su estudio deberá atender a aspectos ipmjp
cómo el concepto de imagen corporal se aprende Como la evaluación del trastorno de la im
dentro de un sistema social anclado en las estruc poral nació unida a la investigación de los t
turas de poder, cómo la desigualdad social de alimentarios (especialmente de la percepcióff
sempeña un papel central en trastornar la expe poral), hemos hallado múltiples estudios cqSP
riencia corporal femenina, cómo no es suficiente tivos. Actualmente, debido tal vez a los res®
criticar la presión a la esbeltez, sino que se ha de obtenidos en dichas investigaciones sobre iilS
llegar a examinar la «objetivización» que se hace cepción corporal, se suele pensar que no es
del cuerpo de las mujeres; enfatiza, además, la tor esencial sobre el que se debe desarroL
continuidad desde expresiones de insatisfacción vestigación, sino que es más necesario i
de la IC hasta expresiones de descontento, asco o otros aspectos del trastorno como insatisfai
incluso daño a uno mismo y las intersecciones en la evaluación del trastorno, de la imagen
tre estructuras de privilegio y dimensiones de gé tendremos en cuenta la estimación percepti
nero, raza, nivel socioeconómico, etc. alteraciones actitudinales, cognitivas y co
Por otra parte, en los hombres, especialmente mentales.
entre los que hacen ejercicio físico para desarro
llar la musculatura, puede observarse, cada vez
más a menudo, una preocupación corporal excesi 3. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
va que se ha llamado vigorexia (Pope, Phillips y DEL PR O B LEM A
Olavardia, 2000) en la que la preocupación obse
siva se refiere a que «se ven» delgados y débiles a 3 .1 . E v a lu a c ió n p o r m e d io d e e n tre v is ta |
pesar de no serlo en absoluto. Esta preocupación
va unida a la necesidad de hacer cada vez más a) La «Entrevista para el trastorno dismó
ejercicio físico, llevar una rigurosa dieta hiper- corporal» (Body D ysmorphic Disorderi
proteica e, incluso, tomar anabolizantes para con mination, BDDE; Rosen y Reiter, 199||
seguir unos músculos más potentes (con el riesgo sido elaborada especialmente para evalup
consiguiente que representa para la salud). Pope, imagen corporal y los síntomas del tr$j|
Olavardia, Gruber y Borowiecki (1999) han estu no dismórfico corporal. Es adecuada f
diado la evolución de las preferencias acerca de la para hombres como para mujeres,
imagen corporal masculina en los muñecos dise tanto aspectos cognitivos como condutf,
ñados para el juego de los niños y han observado les y no valora solamente la insatisfaficf
que actualmente son más del doble de anchos que corporal, sino que discrimina entre las id
los más antiguos (action m an frente a los antiguos sobrevaloradas acerca de la aparien|
m adelm an, por ejemplo). Se ha desarrollado una Consta de un cuadernillo con 28 preguC
serie de cuestionarios que miden este «trastorno» una hoja de evaluación para el entrevistf^
y que, por tanto, analizan la insatisfacción con la y otra para el entrevistado. La duración,
imagen corporal. Baile hace un magnífico repaso su administración está estimada de 15,1§
de la cuestión y asimismo de las técnicas de eva minutos. Al sujeto se le pide inicialníf
luación (Baile, en prensa). que describa aquella parte de su aparienjl
<Q Ediciones Ptáj
f '- e le ha disgustado más en las últimas cua- en tres factores mediante rotación varimax,
• n ej ¿efecto explicado está
s e m a n a s . partiendo del contenido de los. ítems. Se tu
resente en alguna medida, el entrevistador vieron en cuenta tres aspectos: insatisfac
•E ker¿í decidir si es normal (entendiendo que ción/preocupación con el defecto físico,
;• ofrnal no quiere decir bello o perfecto). conductas de evitación y defecto físico ob
se intenta establecer si el pensamien- servable/conocimiento social. Todos los.
|o es delirante o no y cuántas, si alguna, ítems quedaban bien explicados excepto, dos
actividades se han llevado a cabo para re- de ellos, los números 22 y 4. En la tabla 8.1
Iriédiar tal defecto. Los ítems restantes in- se listan los ítems incluidos en cada factor
itfés.tigan sobre los diferentes síntomas que con sus respectivas cargas factoriales.
í¿:an estado presentes en las últimas cuatro Sin embargo, en otro de nuestros estudios
sem anas. Cada uno de éstos puede puntuar (Raich, Torras y Mora, 1997) las mujeres de
le entre 0 y 6 . La puntuación total se obtie la población general obtuvieron una media
ne de la suma de las puntuaciones de todas de 28,51, con una desviación típica de 19,56,
•jas respuestas, excepto de las preguntas 1 , 2 , aunque las mujeres estudiantes, de edades
■3, 22, 33 y 34. comprendidas entre 17 y 22 años, presenta-
. Este instrumento presenta unas propieda . ban una media de 43. En este mismo traba
des psicométricas adecuadas referidas a la jo realizamos un análisis factorial que mos
.consistencia interna, la fiabilidad test-retest tró igualmente una estructura de un solo
y entre evaluadores y la validez concurrente factor claro («influencia del defecto físico
■ypre;dictiva. Para grupos de mujeres univer en la relación con los demás») y que expli
sitarias sin un trastorno de la imagen corpo caba el 38,50 por 100 de la variancia total,
ral1, Rosen y Reiter (1995) encontraron una pero a modo explicativo añadimos otros cua
media de 42,2 con una desviación típica de tro: preocupación por el defecto físico/con
24,4. El punto de corte es igual o superior a ducta social (8,5 por 100), conductas de evi
una media de 60. En uno de nuestros estu tación (6,9 por 100), verificación/reducción
dios (Raich, Torras y Mora, 1997), las estu de problemas (5,08 por 100) y autoestima
diantes universitarias obtuvieron una media (4,33 por 100). En la tabla 8.2 podemos ver
de 43,7 (DT = 30,9), siendo la puntuación los ítems que evalúa la entrevista BDDE.
mínima de 2 y la máxima de 137. El núme Phillips (1996) ha realizado una modifi
ro; de sujetos empleado fue de 104 mujeres cación de la escala de Yale-Brown que origi
estudiantes de Psicología cuya media de nalmente se elaboró para evaluar el trastorno
edad era de 22 años. En este mismo estudio obsesivo-compulsivo (TOC). La autora con
se realizó un análisis factorial en una mues sidera que hay tanta relación entre ambos
tra de 138 casos válidos. La consistencia in trastornos que lo que ha realizado es una
terna. de la entrevista medida con el índice a adaptación. Hasta el momento no. se conoce
de Cronbach fue del 0,94. El análisis de que haya estudios psicométricos de su utili
componentes principales mostró una estruc zación en este campo. La autora propone
tura de un solo factor claro, con un valor como puntuación media para los diez prime
propio de 11,24 y una variancia explicada ros ítems la puntuación de 23,9 (DT = 6 ,6 ),
del 36,3 por 100. Esto quiere decir que en que coincide con la de los pacientes de TOC
realidad se está estudiando un solo factor, y que ella ha hallado en 125 pacientes con
que es la insatisfacción o descontento cor trastorno dismórfico corporal. A través de la
poral y, en último término, el trastorno dis escala de Yale-Brown para el trastorno dis
mórfico corporal. A pesar de dichos resulta mórfico, se puede valorar la gravedad de este
dos, se procedió a la agrupación de los ítems trastorno en la última semana. Los cinco pri-
~ 'k
2 00 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos
T A B L A 8 .1
Análisis factorial de la entrevista BDDE: número de ítems incluidos en cada uno de los tresfact, i/c
y su correspondiente saturación factorial (Raich, Torras y Mora, 1997)
Insatisfaccion/preocupacion :Conductas de evitación , D efecto íisico/conourrutnto sn *

(15 ítem s, v e = 36,3%) (9 ítem s, v.e. = 6,9% ) (7 ítems; v.e. = 5,4%) rí'f
5 (0,601) 23 (0,424) 2 (0,516)

6 (0,704) 24 (0,660) 3 (0,627)
7 (0,577) 25 (0,737) 4 (0,209)
8 (0,350) 26 (0,331) 12 (0,441)
9 (0,577) 27 (0,497) 16 (0,739)
10 (0,762) 28 (0,387) 17 (0,631)
11 (0,721) 29 (0,562) 20 (0,404)
13 (0,722) 30 (0,537)
14 (0,596) 31 (0,752)
15 (0,699)
18 (0,564)
19 (0,729)
21 (0,497)
22 (0,206)
32 (0,482)
N ota: v .e . = v a r i a n c i a e x p l i c a d a p o r e l f a c to r .
TABLA 8.2
Descripción de los ítems de la entrevista BDDE (Rosen, 1997)
1. Descripción por parte del sujeto de los defectos en su apariencia física.

2. Evaluaciones por parte del entrevistador de la apariencia física delsujeto.
3. Presencia de otros tipos de quejas somáticas distintas de laapariencia.
4. Anormalidad percibida del defecto (grado en el que el sujeto cree que el defecto es frecuente o raro).
5. Frecuencia del examen del cuerpo.
6. Insatisfacción con el defecto de la apariencia.
7^ Insatisfacción con la apariencia en general.
8. Frecuencia de la búsqueda de palabras tranquilizadoras sobre la apariencia provenientes de otras personas.
9. Con qué frecuencia el sujeto experimenta preocupaciones molestas con la apariencia.
10. Conciencia sobre uno mismo y sentimientosde ridículosobre laapariencia en situaciones públicas (por ejempló^p
lies de la ciudad, restaurantes). .-Í|
11. Conciencia sobre uno mismo y sentimientos de ridículo sobrela aparienciaen situaciones sociales (por ejemplo, e||j
trabajo). -M,
12. Con qué frecuencia piensa el sujeto que otras personas se fijan en su defecto.
13. Malestar cuando otras personas prestan atención a su defecto.
14. Con qué frecuencia el sujeto recibió comentarios de otras personas sobresuapariencia.
15. Malestar cuando otras personas hacen comentarios sobre su apariencia.
16. Con qué frecuencia el sujeto se siente tratado de forma diferente debidoa suapariencia.
17. Malestar cuando otras personas le tratan de manera diferente debido a su apariencia.
18. Grado de importancia de la apariencia física en la autoevaluación. íf
19. Amplitud de la autoevaluación negativa, en un sentido no físico, debido al defecto enla apariencia. ^
20. Amplitud de la evaluación negativa por parte de los demás, en un sentido no físico, debido aldefecto en la apariencjj|
21. Atractivo físico percibido. |J
i Ediciones í
T A B L A 8 .2 (continuación)
¡ad o d e c o n v i c c i ó n e n e l d e f e c t o f í s i c o .
L' '.ón d e s i t u a c i o n e s p ú b l i c a s d e b i d o a la a p a r i e n c i a ( p o r e j e m p l o , r e s t a u r a n t e s , s e r v i c i o s , c a l l e s ) .
ó n d e s itu a c io n e s s o c ia le s d e b id o a la a p a r ie n c ia (p o r e je m p lo , fie s ta s , h a b la r c o n p e r s o n a s c o n a u to rid a d ),
ó n d e c o n ta c to fís ic o ín tim o d e b id o a la a p a rie n c ia (p o r e je m p lo , a b ra z a rs e , b e s a rs e , b a ila r p e g a d o , se x o ),
ó n d e a c tiv id a d e s f ís ic a s ( p o r e je m p lo , e je r c ic io o a c tiv id a d e s d e o c io ) d e b id o a la a p a r ie n c ia .
Q¿n qué f r e c u e n c i a e l s u j e t o c a m u f l a u o c u l t a s u d e f e c t o c o n r o p a , m a q u i l l a j e , e t c .
( ón q u e f r e c u e n c ia e l s u je to c o n to r s io n a s u p o s tu r a c o r p o r a l c o n e l fin d e o c u lta r e l d e f e c to ( p o r e je m p lo , m e tie n d o
i iJ r t i a n o s e n l o s b o l s i l l o s ) .
fttibición d e l c o n t a c t o f í s i c o c o n l o s d e m á s ( c a m b i o s e n l o s m o v i m i e n t o s o e n l a p o s t u r a d e l c u e r p o d u r a n t e e l c o n t a c t o a
gri-Be o c u l t a r e l d e f e c t o , c o m o , p o r e j e m p l o , n o d e j a r q u e l a p a r e j a le t o q u e d e t e r m i n a d a s p a r t e s d e l c u e r p o ) .
E v ita m i r a r s u p r o p i o c u e r p o .
% E v ita q u e l o s d e m á s m i r e n s u c u e r p o d e s n u d o .
KÉ1
1 ( i)ii q u e f r e c u e n c i a e l s u j e t o c o m p a r a s u a p a r i e n c i a c o n l a d e o t r a s p e r s o n a s .
{ ¡m e d io s q u e h a i n t e n t a d o l a p e r s o n a p a r a m o d i f i c a r e l d e f e c t o d e l a a p a r i e n c i a .
"iL
.vineros ítems se refieren a los pensamientos, cipales áreas de la psicopatología específica de
ihf$£»y. los cinco últimos, a las conductas. La es estos trastornos. La consistencia interna de las
cala incluye preguntas sobre comprensión o subescalas se situó entre 0,68 y 0,90. En varias
1 conciencia del problema y evitación. Se usa ocasiones se han utilizado las subescalas de
como una entrevista semiestructurada; el en preocupación por el peso y preocupación por
trevistador debe aclarar el contenido de al- la figura como medida de la insatisfacción cor
1 gunas de las preguntas y, en último término, poral (Rosen, 1995).
:||fees el que decide la puntuación que corres- Disponemos de una adaptación española
u ‘ ponde a cada pregunta (Raich, 2000). efectuada por el equipo de R. M. Raich con
\b) La «Exploración de los trastornos alimenta- población universitaria (Raich, Mora, Sán
t ; .pos» (Eating D isorder Examination, EDE; chez-Carracedo y Torras, 2000; Raich, Mora,
•t Fairbum y Wilson, 1993) (adaptación caste Torras y Sánchez-Carracedo, 2000). Se obtu
llana: Raich, Mora, Sánchez-Carracedo y vieron cuatro factores que explicaban el 71
Torras, 2000; Raich, Mora, Torras y Sánchez- por 100 de la varianza total. Aunque muy pa
;• Carracedo, 2000). recida, la solución factorial obtenida no se
v , L a EDE, en su conjunto, está considerada ajustó del todo a la asignación racional de los
'i!;‘: como uno de los mejores instrumentos para la ítems a las cuatro subescalas propuestas por
r ,> evaluación de los trastornos alimentarios. Se Cooper et al. (1989). Las cuatro subescalas
¡,! han efectuado 12 versiones sucesivas en las de la adaptación discriminaron correctamen
'$} fi, que se ha ido depurando el instrumento. La ente con un nivel de significación p < 0,05 en
travista evalúa la frecuencia de las conductas tre el grupo universitario (control) y un gru
clave de los trastornos del comportamiento po de pacientes diagnosticadas de TCA. En
V::Wr alimentario (varias formas de sobreingesta, vó- la tabla 8.3 mostramos las medias y desvia
mito autoinducido, abuso de laxantes y diuré- ciones típicas encontradas en la adaptación
| ■■ ticos) y la gravedad de otros importantes as- de la escala, así como los índices de consis
;"• pectos de las características psicopatológicas tencia interna de las diferentes subescalas.
ii: de los TCA. Ofrece un perfil de cuatro subes- Como puede observarse, la consistencia in
jr'í.' calas: restricción, preocupación por la figura, terna de las cuatro subescalas fue mayor que
: preocupación por el peso y preocupación por la obtenida en los estudios con la escala ori
y::-, la ingesta. Las subescalas representan las prin ginal (Raich, Mora y Sánchez, 2003).
TABLA 8.3
Medias y desviaciones típicas de la adaptación española de la EDE
Grupo universitario Grupo paciLntes

Súbeselas
M DT M DT
Preocupación por la ingesta 0,91 1,23 4,56 1,29
Preocupación por el peso 2,13 1,85 4,71 1,52 « i
Preocupación por la figura 2,01 1,75 4,73 1,27 :Ó;8g » i
Restricción 1,57 1,49 3,47 1,36
EDE total 1,65 1,44 4,37 1,03
3 .2 . M e d id a s d e e s tim a c ió n p e rc e p tiv a marcado de imagen, que requiere que el

que la anchura de las partes de su cuerpo en
La estimación perceptiva pretende analizar las di colgado en la pared. Ruff y Barrios (1986) diseñad
ferencias que existen entre lo que el sujeto considera el «Instrumento para la identificación de la ii
que mide su cuerpo o una parte de su cuerpo y la me corporal» (Body Image Detection Device, BlDDj
dición objetiva de éste. Los estudios que evalúan las proyecta un haz de luz sobre la pared donde
alteraciones perceptivas de la imagen corporal pueden sitúa su estimación. Thomson et al. (1986, 1988}[0
subdividirse en dos grandes categorías: modificaron presentando, a su vez, cuatro haces c)e(uz
1. Los que evalúan partes o segmentos corpo que debían representar la anchura de las mejillas oln
rales o métodos de estimación de partes cor tura, caderas y muslos y la llamaron «Aparato deppj
porales, que incluyen los métodos analógi yección de luz» (Light Becim Apparcitus o ALh \¡
cos y el trazado de imagen.
2. Los que evalúan el cuerpo en su conjunto o M éto d o s de estim ación co rp o ra l global 5
métodos de estimación corporal global, que
incluyen los métodos de distorsión de ima En este caso, el sujeto se ve confrontado
gen y las siluetas. imagen real presentada en vídeo, fotografía o es¡jf,5
jo. Es posible manipularla haciéndola menor o i
M éto d o s de estim ación de p artes corporales yor que en la realidad. Los sujetos deben seleccio-1
nar la figura que consideran que se adapta'mejor
Este método requiere que los sujetos estimen la la suya. En esta línea se puede citar el «espejo dls
anchura de una parte de su cuerpo entre dos puntos si torsionador» de Traub y Orbach (1964), la técnica
tuados en una superficie. Slade y Russell (1973) de distorsión de fotografías de Gluchsman y 11
construyeron la técnica del calibrador móvil («pie (1969) y la de distorsión del vídeo de Allenbacti,
de rey»), que consiste en una barra horizontal con Hallberg y Espmark (1976).
dos luces móviles. El sujeto debe ajustar la anchu
ra de sus caderas, cintura, etc., en este espacio. Se C onclusión sobre los procedim ientos
compara la estimación realizada con la que se lleva de evaluación perceptiva
a cabo con un calibrador corporal. Esta técnica ha
dado lugar a gran cantidad de procedimientos simi La conclusión más generalizada es la de que nfl
lares. Askevold (1975) creó el procedimiento de existe, por el momento, un procedimiento óptimo d?,
‘
© E d ic io n e s f
JÍlJl
¿e la precisión perceptiva. Slade y los que mejor discriminan entre grupos patológicos
dSJv5;i 9 9 4 ), al realizar una revisión de los estu- y controles. Y esto a pesar de que hay más del do
# % h a n llevado a cabo sobre evaluación per- ble de trabajos que abordan la distorsión perceptiva,
trastornos alimentarios, llegan a la con- lo que nos indica que un mayor número de investi
> de que se ha de reconceptualizar el proceso, gadores creía que ésta era la disfunción central o dis
jftf se desprende de los análisis, la propuesta es tintiva de los trastornos alimentarios. Por otra par
25H\ i^g personas con un trastorno alimentario no te, resulta sorprendente que sea la insatisfacción
§ 1 0iia imagen distorsionada fija e implacable, corporal la que discrimine tan bien entre sujetos pa
^jjid'-'Bruch había asegurado en sus artículos y tológicos y controles, dada la prevalencia de actitu
w gapresidido una gran parte del trabajo en tras- des negativas hacia el propio cuerpo o el descon
&os alimentar*os; ¿0 Por el contrario, poseen una tento normativo de las mujeres de la población
,s;íe& corporal incierta, inestable y débil, y c) co- general. Otra de las conclusiones a las que se llega
Ipíun error de medida en la dirección de la pre- en este estudio es que al considerar los métodos de
y sobreestiman su medida corporal, estimación perceptiva, son más fiables los globales
reeonceptualización presenta fuertes impli- que los de segmentos corporales.
IHjtibs a nivel terapéutico. En la antigua concep-
alización de Brunch se llevaron a cabo muy pocos
iiStos de alterar la imagen corporal directamente, 3 .3 . M e d id a s d e a u to in fo rm e p a ra
4||g era fija. Por el contrario, la reconceptualiza- la e v a lu a c ió n d e las a lte ra c io n e s
¡jn’qíie presenta que la imagen corporal en las per- a c titu d in a le s
j|||^:que sufren trastornos alimentarios es incierta,
Estable y débil sugiere que no sólo es posible alte- Los estudios sobre alteraciones actitudinales
J|á directamente, sino que puede aportar grandes de la imagen corporal evalúan básicamente satis
í|eficlós el convertir los trastornos de la imagen cor facción/insatisfacción corporal, existiendo básica
poral en el primer objetivo de la intervención. Esto mente dos procedimientos: los autoinformes y las
êncuentra en la línea de Thompson (1990), que medidas de discrepancia real/ideal. Seguidamente
puntualiza que ha habido pocos intentos de alterar la abordaremos estos tipos de evaluación.
Imfgen corporal directamente, pero que, posible-
§pij;e,-sea una de las más importantes áreas de in
stigación en el futuro. 3 .3 .1 . Autoinform es
.^Thompson (1996) opina que la investigación so-
técnicas de evaluación perceptivas se ha carac- a ) La «Subescala de insatisfacción corporal del
pízado por estar concebida y llevada a cabo po EDI» (E ating D isorder Inventory, EDI;
bremente. Por otra parte, Gamer (2001) plantea Garner, Polivy y Olmstead, 1983). Consta
|||eresantes cambios en la evaluación perceptiva, de nueve ítems que evalúan la creencia de
'jjleía convierten, a su vez, en actitudinal, y su adap- que determinadas partes corporales son de
|pón para la evaluación de la imagen corporal en masiado grandes. La consistencia interna
‘*m|os y adolescentes. Cash y Deagle (1997), en un (correlacionando cada ítem con el total) os
nietaanálisis realizado sobre más de 60 trabajos de ciló de 0,50 a 0,86. El alfa de Cronbach fue
•ivestigación en este campo, han estudiado qué mé- de 0,90 a 0,91. Ha sido validada también en
- "udos de evaluación son más eficaces para discrimi adolescentes. Baile, Raich y Garrido (en
n a r el trastorno dismórfico corporal. Sus resultados prensa) han demostrado la misma eficacia
|,{"n9s llevan, sin lugar a dudas, a la conclusión de que tanto en su utilización en solitario como den
k eficaces son los que valoran la insatisfac- tro del cuestionario del EDI.
a través de los métodos cognitivo-eva- b ) El «Cuestionario multidimensional de las
(' luatiyos o de alteraciones actitudinales. Es decir, son relaciones entre el cuerpo-uno mismo»
(
Eíiciones Pirám ide
•">■■
204 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos ■|
CM u ltid im en sio n a l B o d y -S e lf R ela tio n s En otros estudios se han aportado daí

Q uestionnaire, M BSRQ ; Cash, 1990). Es cionales de la potencia psicométrica del
una de las medidas más validadas, y abor Loeb, Pike, Walsh y Wilson (1994) c0 '
da múltiples aspectos subjetivos de la ima donaron las puntuaciones totales del ti
gen corporal. Consta de 72 ítems con res con las subescalas de «preocupación pojf
puestas tipo Likert 1-5 (total acuerdo/total gura» y «preocupación por el peso» ^
desacuerdo). Tiene tres escalas actitudina- EDE, obteniendo correlaciones de 0,76 VI
les (evaluación, atención/importancia, con respectivamente. Los autores señalan -
ducta) en tres áreas somáticas (apariencia, BSQ es un mejor instrumento para e-
destreza física y salud). La escala de eva extensión de la psicopatologia que ui} I I
luación de la apariencia física se ha usado para la detección de casos, dado que no ^
extensamente en la investigación de la ima- tituye una medida de trastorno alimenté
gen corporal. sino de una de las dimensiones de esietr?
En España se ha efectuado una traducción tomo. El equipo de la Universidad Autuw
del instrumento y algunos análisis de tipo pide Barcelona ha llevado a cabo cinco est|g
cométrico arrojan índices de consistencia in- distintos (para validar el BSQ) realizadclfg
terna muy satisfactorios (a = 0,96) y de va- diferentes muestras de estudiantes univM
lidez concurrente con otras medidas del tañas, con pacientes diagnosticadas deM
mismo constructo bastante aceptables (co- . y con mujeres que participaron en un|§f
rrelación con el BSQ, r = 0,81) (Raich, • miento para el trastorno de la imagen qg®
Torras y Figueras, 1996). Esta escala se in- ral (Raich et al., 1996). Las diferentes j||
cluye en el CD-Rom que acompaña al libro. tras de estudiantes (una de n = 153 y ofp
c) El «Cuestionario de la figura corporal» n = 248) obtuvieron puntuaciones medi¡j|
(Body Shape Q uestionnaire, BSQ; Cooper, DTs) comprendidas entre 74,88 ± 3 l,t.
Taylor, Cooper y Fairburn, 1987). Este 84,75 ± 30,42. Los índices de consistencia
cuestionario consta de 34 ítems que evalúan, tema oscilaron entre 0,95 y 0,97. El BSQ|
básicamente, insatisfacción corporal y pre- rrelacionó significativamente con el EAT(
ocupación por el peso. El propósito de los = 0,71) y con la subescala de insatisfacc"
autores fue construir un instrumento que corporal del EDI ( r - 0,78), siendo estol
evaluase las alteraciones actitudinales de la dices superiores a los hallados por el está
imagen corporal asociadas a la anorexia y original. El análisis factorial realizado
a la bulimia nerviosa, así como sus antece- muestras de estudiantes universitarias encp
dentes y consecuentes. El cuestionario de- tró un único factor que explicaba el 48,7||'
mostró buena validez discriminante entre el 100 de la varíanza total. Ello confirma la |
grupo de bulímieas y los tres grupos de coherencia de la prueba, reafirmada pqf
control (M [DT] en bulímieas = 136,9 ± elevada consistencia interna. Al igual qü
22,5); M [DT] control = 81,5 ± 28,4 / t = el estudio de Cooper et al. (1987), se set
1 1,7; gl = 571, p < 0,0001). Fue capaz de cionó una submuestra dentro del grupo de
discriminar, además, entre un subgrupo de tudiantes universitarias con una elevada
mujeres preocupadas por su peso y su fi- ocupación por su peso y su imagen (n =
gura, dentro del grupo control global, y un En este grupo, la puntuación obtenida fu“1
subgrupo de mujeres no preocupadas extraí- 109,56 ± 29,44, prácticamente la misma
das del mismo grupo (grupo «preocupado» la encontrada por Cooper et al. (1987) ccr
M [DT] = 109,0 ±21,2; grupo «no preocu- muestra de mujeres «preocupadas». La a~
pado» M [DT] = 55,9 ± 14,4 / t = 19,6, tación del cuestionario fue capaz de dis
gl = 172; p < 0,0001). minar entre este grupo y un grupo de 45
© Ediciones Pi ..
n
■HS La evaluación del trastorno de la imagen corporal / 205
m m
iS filí
vientes diagnosticadas de TCA (M [DT] gru- instrumento ha sido utilizado con niños y ado
; TCA = 135,02 ± 35,81; M [DT] grupo lescentes de 7 a 11 años. Refleja cómo una
preocupado» = 109,56 ± 29,44; p < 0,001). persona valora su apariencia y cómo se ve.
iie'nuevo, la puntuación obtenida por el gru- 0 La «Escala de evaluación de ser molestado»
fS ? con TCA fue muy parecida a la encontra- (Teasing Assessment Scale, TAS; Thomspson,
g W ^ ^ P p o r Cooper et al. (1987) con la muestra de 1990).
Mujeres bulímicas. Finalmente, la adaptación
«SÔTÍ'S-rlel cuestionario mostró una buena sensibili- Ser criticado o sufrir burlas a causa de la apa
|'yad al cambio tras un tratamiento de la ima- riencia en la infancia puede influir sobre la imagen
m t a m Wfi''corporal en 18 mujeres con alteraciones corporal que uno tenga de sí mismo en la edad adul
JjBBl-feffi PT1 este componente (medida pre M [DT] = ta. Insultos como «cuatro ojos», «bola de grasa»,
-sp ,48 ± 22,96; medida post M [DT] — = 74,65
-■ «vaca lechera», «gordo», «gorda», «tapón», «cara
wv,2. 28,15; p < 0,001). Este cuestionario se inde pan», «Pinocho», «Dumbo», etc., suelen ser uti
Iteluye en el CD-Rom. lizados por los niños para denigrar a sus compañe
aV, La «Escala de satisfacción con las distintas ros. Ser criticado repetidamente, recibir burlas por
partes del cuerpo» (Bocly Parts Satisfaction la apariencia, durante la infancia o la adolescencia
| ^fycale, BPSS; Bohrnstedt, 1977). Hace un lis- tiene un efecto importante en el desarrollo de la ima
tífV<tado de 24 partes corporales que son valora- gen corporal y sigue siendo un lastre en la edad
.3i"-,das.en una escala que oscila desde extrema adulta. Muchas personas explican que su preocupa
Insatisfacción hasta extrema insatisfacción. ción acerca de la apariencia comenzó en la infancia,
e) El «Cuestionario Ben-Tovim Walker de acti- al recibir burlas por ella. Tanto Thompson como
§¡|jbtudes hacia el cuerpo» (Ben-Tovim Walker Cash hallaron relaciones significativas entre esas
Wi^Bady Attitudes Questionnaire, BAQ; Ben- burlas y la aparición de trastornos de la imagen cor
Tovim y Walker, 1991). Consta de 48 ítems cu- poral. En el estudio de Cash, cuyos resultados apa-
SlSyas respuestas se agrupan en cinco subescalas: . recen.en la tabla 8.4, el 72 por 100 de la muestra
!!&sentimiento de estar gordo/a, estigma, atracti- afirmó que había sido ridiculizado en su infancia y
!- ; vo, fuerza y adecuación y buen peso y línea. que esto les influía actualmente.
f)'fjEl «Cuestionario de pensamientos automá- La escala evalúa el impacto de las burlas recibidas
.ticos sobre la imagen corporal» (Body Image por la apariencia física. Consta de 23 ítems valorados
K,t Automatic Thoughts Questionnaire, BIATQ; en escalas de 5 puntos. Algunos ítems pueden inter
tJ-.Brown, Johnson, Bergeron, Keeton y Cash, pretarse como burlas tanto por el bajo peso como por
11- ’1988). El sujeto ha de valorar, en una esca- el sobrepeso. La fuente de las burlas no es constante,
>‘i la de 5 puntos, la frecuencia con la que tie pudiendo proceder de la familia, del grupo de com
ne una serie de cogniciones o autoverbali- pañeros («iguales»), hermanos, etc. Mora (1995) rea
,,r' , zaciones relacionadas con la apariencia lizó una traducción experimental de la TAS y la ad
íx- física. ministró a una muestra de mujeres universitarias. El
El «Cuestionario Offer sobre la propia ima- análisis factorial arrojó tres factores: burlas recibidas
gen» (O ffer Self-Im age Questionnaire, por el sobrepeso, burlas recibidas por la apariencia fí
OSIQ; Offer, Ostrov y Howard, 1982). Es un sica y burlas procedentes de los familiares. Los tres
autoinforme para adolescentes de 14 a 18 factores explicaron un 47,93 por 100 de la variabili
p años. Consta de 130 ítems y 11 escalas. Tiene dad total. Se correlacionaron las puntuaciones globa
una subescala de cuerpo y autoimagen que les con las puntuaciones totales del «Test de actitudes
puede utilizarse como una medida de eva alimentarias» (Eating Attitudes Test, EAT) y del «Test-
luación general de la apariencia. de bulimia» (Bulimia Test, BUL1T) en la misma mues
|/z), La «Escala de estima corporal» (Body Esteem , tra, obteniéndose correlaciones discretas (0,39 para el
Scale, BES; Mendelson y White, 1982). Este EAT y 0,32 para el BULIT) (véase el CD-Rom).
luiciones Pirámide
w~~
te
TABLA 8.4
Burlas p o r la apariencia durante la infancia o la adolescencia (Rieves y Cash, 1996)
-V Parte del cuerpo o aspecto objeto de burla Quien se burló
Cara y cabeza 45% Hermanos 79%

Peso 36% Pares en general 62% ■.
Torso superior 19% Amigos 47%
Altura 17% Un compañero concreto 31%
Ropas 13% Madre 30%
Pelo 12 % Hermanas 36%
Torso bajo 11% Padre 24%
Apariencia general 10 % Otros parientes 23%
Manos/pies 3% Otros adultos 20 %
Torso medio 2% Profesores 6%
Tono muscular 1%
Otros 6% .
3.3.2. M edidas d e discrepancia real/ideal la imagen corporal» (Body Image Automatic Tha^gj^*
Questionnaire, BIATQ; Cash, Lewis y Keeton, l | 87)i
Podemos obtener un indicador de insatisfacción Si la puntuación obtenida por mujeres en la subesc‘fl\
corporal a través de los métodos de estimación del ta la de pensamientos negativos de la BIATQ seqü ^
maño descritos antes. Se les pide a los sujetos una es cuentra comprendida entre 0 y 17, sería entoncesHl)3
timación de las dimensiones corporales que desearían puntuación bastante baja, y si la puntuación enêll
poseer. La discrepancia entre la estimación de sus di samientos positivos se encontrara entre 32 y 60,;
mensiones corporales percibidas y sus dimensiones tonces se consideraría una puntuación alta. En
ideales nos da un índice de insatisfacción corporal. Si caso, la mujer que presentase estas puntuaciones penf1
no disponemos de estos instrumentos, podemos em saría bien de sí misma. En la tabla 8.5 aparecen 1®.' i f P í f e l S
plear escalas de estimación: en una, el sujeto indica puntuaciones que corresponden a baja o alta írecue^;; ¡pÉ®ë
rá cómo ve su tamaño corporal en una escala del 1 al cia e intensidad de pensamientos distorsionados ps l l K f i f
7 (desde muy delgado hasta muy gordo) y en otra se le ambos géneros. Estas puntuaciones han sido obtéíH s ü i a i m
pedirá que haga una estimación de cómo le gustaría ser. das en muestras de sujetos estadounidenses y apêj¡ i p l g í f i
Una gran divergencia entre lo que el sujeto cree que es
y lo que desearía es síntoma de gran insatisfacción.
cen en la obra de Cash (1997) (véase el CD-RomÜP- ®MSíÍ
ip É
3 .5 . M e d id a s d e a u to in fo rm e p a ra I ;T<
3 .4 . M e d id a s d e a u io in fo r m e p ara la e v a lu a c ió n d e los c o m p o r ta m ie n to ^
la e v a lu a c ió n d e las c o g n ic io n e s
Algunos aspectos conductuales relacionados cófg
Cash, que ha estudiado cuidadosamente el aspec la imagen corporal se evalúan en algunos ítems d®
to cognitivo del trastorno de la imagen corporal, ha MBSRQ y del BSQ. Se miden también con ampliij||
propuesto una manera didáctica de valorar las distor en la «Entrevista para el trastorno dismórtlco corpg||
siones o errores cognitivos a causa de la apariencia. ral» (BDDE) y en el apartado de conductas dejj
Como técnica de evaluación, presenta una forma de «Escala YalerBrown modificada para el trastorno di||
detección de los errores o distorsiones cognitivas en mórfico», pero el instrumento creado a tal efecto es':(|g
el «Cuestionario de pensamientos automáticos sobre «Cuestionario de evitación de la imagen co
' ?I|
© Ediciones R rf« É S
áff
.■i
T A B L A 8 .5
Ili'
' ~ iones del «Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal» (BIATQ) (Cash, 1997)
“•
M ujeres
M uj baja Baja M edia Alta M uy alta .

-■ ‘unfQ
0-8 9-17 18-21 22-39 40-120
gneps^ „
WpgattVOf__
0-16 17-26 27-32 33-39 40-60
l a g
fflEÌpasitivos
............------------------------------------------;----------- — — ■------ :-n r —------ — — ....... .......... — ............___ ____
'ír-"-" " . . . 1 Hombres
Muy baja Baja ./ Media ; . Alta y. Muy alta ’
- 3Ó <1v rQ
0-7 8-15 16-17 18-32 33-120
■r1ien tos
t ivos
; ”2i j\.| s.1 Lientos 0-13 14-21 22-25 26-34 35-60
‘ * ¡V M ¡VOS
‘i ‘
■\¡}cch ["inge Avoidance Questionnaire, BIAQ; Rosen, ante la imagen corporal» (Body Image Anxiety Scale,
> Srebnik y Went, 1990). En este instrumen- BIAS; Reed, Thompson y Brannick, 1990). Evalúa
\ j 0i ¿i Mh. to debe valorar 19 ítems (en escalas de fre- ansiedad rasgo y ansiedad estado relacionadas con
I J Iq e n c ia d e 5 puntos) con relación a la frecuencia con el peso y con zonas corporales no relacionadas con
IjSe practica ciertas conductas de evitación activa y el peso, en escalas de 0-4 (desde «siempre» hasta
||miva de situaciones relacionadas con la imagen cor- «casi nunca»). La ansiedad estado es valorada en tres
.Jfpb'ral, como llevar ropa amplia o mirarse al espejo. diferentes situaciones diseñadas para producir baja,
*Gonsta de cuatro subescalas: vestimenta, actividades media y elevada ansiedad (alta = estar en la playa pa
|bciales, restricción alimentaria y pesarse y acicalar- seando en la orilla, la playa está llena de gente; mo
k I - por ahora, la única medida del aspecto com- derada = dar un paseo por un mercado; baja = estar
Ipprtarnen'tal del trastorno de la imagen corporal que se sola en casa viendo un programa de televisión). La
fdonoce (Williamson, Davis, Duchman, Mckenzie, y ansiedad rasgo mide ansiedad c'orporal generaliza
^jVátkms, 1990) (véase el CD-Rom). da, no situacional. Tiene buena consistencia interna,
buena estabilidad temporal y validez.
M ed id as d e a u to in fo r m e p a ra
p ro c e d im ie n to s d e e v a lu a c ió n 3 .7 . La a u to o b s e rv a c ió n y e l a u to rre g is tro
de la a n s ie d a d a s o c ia d a a la im a g e n c o m o m é to d o de e v a lu a c ió n
c o rp o ral
Además de la información que podamos obtener
■En otros instrumentos de medida de la imagen en los cuestionarios y en las entrevistas, es muy im
corporal se hallan algunos ítems que hacen referen- portante disponer de una información diaria y con
g^cia a la ansiedad asociada a ella, pero el instrumen- creta de las cuestiones relacionadas con la imagen
construido para tal fin es la «Escala de ansiedad corporal. Sabemos que la propia observación y re-
,
Hitó»«-:-:Ediciones
. Pirám ide
gistro de la conducta nos lleva a poder controlarla. experimentar ese malestar (pensamientos e;
Sabemos también que el primer paso del autocontrol nes). Esta hoja de autorregistro se completL
es la observación de uno mismo. «Conócete a ti mis adelante con una columna para hacer la cl[
mo», decían los antiguos, pero el problema residía del pensamiento, otra para elaborar un pens 3
en que era un enfoque demasiado general. En psi to más adaptado y una última columna par¿ 3
cología conocemos la virtud de la observación sis la emoción resultante del nuevo pensaniienio'^
temática de la conducta. Si delimitamos aquello que tro de la terapia para mejorar la imagen cojjpj
debe observarse, y esto se hace de manera sistemá situación nos puede dar información inte
tica, el mero hecho de llevarlo a cabo ya permite el acerca de las circunstancias que más frecuenien^1
cambio del comportamiento. Por ello, si establece facilitan pensamientos deformados acerca de
mos un método que permita localizar aquellas cir riencia física, así como las reacciones del ente
cunstancias que generen un cierto malestar o, por lo cial inmediato frente a su problema, peso y Jj-'
menos, una cierta atención al propio cuerpo, y la in comentarios críticos que pueda haber recibido'
terpretación que la persona hace de dicha atención sión ambiental frente a la esbeltez. En la coluiiff
y los sentimientos y conductas que se producen, es emociones es importante registrar comportamíe"
taremos en el primer y decisivo paso para poder consecuentes, como extremar la dieta, atracarte
cambiar los pensamientos, sentimientos y conductas salir, hacer ejercicio, cancelar una cita que tení^
inadecuados. Seguidamente vemos un posible for vista, etc. (Raich, Mora y Sánchez, 2003).
mato de evaluación.
R e g istro de pensam ientos sobre 4. E J E M P L O D E U N C A S O C L IN IC O

la im ag en c o rp o ra l
Juan es un chico que no es muy alto, no e§ i
Se instruye a la persona afectada para que cada fuerte, no es muy guapo... Pero todo esto no tier|¿
vez que experimente malestar emocional en relación más mínima importancia. Lo que de verdad tienefr
con su cuerpo anote, en uña hoja de registro como terés es su cabello. No es calvo, no tiene un cabéf
la que aparece en la tabla 8 .6 , la situación en la que con un color raro, pero tiene un cabello que
ha experimentado malestar (qué ha ocurrido, dónde gusta. No le queda nada bien. Cuando se lo pfu
se encuentra, momento del día, qué estaba hacien hacia atrás le hace cara de «idiota» (según él), c ||
do, personas presentes y sus reacciones), el tipo de do lo peina hacia el lado, de «tonto», y, si se ¡q£
emoción experimentada (ansiedad, depresión, ver rige hacia delante, «de petimetre». Termina cortfj
güenza, culpa, disgusto) y la intensidad (en una es doselo muy corto, lavándolo constantemenU1p,;¡|
cala del 0 al 1 0 ), y a continuación todo aquello que quitarse toda la gomina que se ha colocado ]
ha pasado por su cabeza inmediatamente antes de mente y, lo que es más importante, rompe con i,ñ
TABLA 8 .6
Ejemplo de autorregistro de pensamientos sobre la imagen corporal
— .: - .. ..-----------------r r ™
Pensam ientos/im ágenes k, E m ociones (0-100)
i Situación , i
(% credibilidad, 0-100) ‘ Conducta posterior
Voy a comprarme un nuevo bañador. ¡Qué horror! Voy a tener que pedir que Depresión (9)
En el probador. me den otras tallas mayores. N o me Me pongo a llorar. Me voy a impone®
cabe nada. ¡Estoy GORDA! Nadie que una dieta severa. '
rrá salir conmigo. Credibilidad: 98%. Mañana no voy a comer nada, ayunaré^
-------------
© Ediciones PiráíRf'
-iig°s>con su novia y hace cuatro años que ciones sociales (por ejemplo, en el trabajo):
~j-{|flJtlS!|ple de casa. Sus padres están muy preocu- nivel máximo (6).
|¡MPttôr especialmente su madre, y acuden a la 12. Con qué frecuencia pensaba el sujeto que
' a fin de clue se Puecla ayudar a reincor- otras personas observaban y evaluaban su
| „ nna vida normal. defecto: nivel máximo (6).
¡ 'S S £ 13. Malestar cuando otras personas prestan
atención a su defecto: nivel máximo (6).
I Wluación del Prob,ema 14. Con qué frecuencia el sujeto recibió co
;a el diagnóstico del problema se pasó la mentarios de otras personas sobre su apa
V *1 'Vista para el trastorno dismórfico corporal» riencia: (4).
Jf?í nnE) (véase tabla 8.2). Siguiendo los distintos 15. Malestar cuando otras personas hacen co
' iri ¡i°s esta entrevista- se obtuvieron los si- mentarios sobre su apariencia: nivel m áxi
pfu|entss datos: mo (6).
Br.'i ¡, ■ 16. Con qué frecuencia el sujeto se siente tra
¡f -i Descripción por parte del sujeto de los de- tado de forma diferente debido a su apa
•■■■'fectos en la apariencia física: su problema riencia: (4).
HP ' radica en su cabello, aun cuando también 17. Malestar cuando otras personas le tratan
manifiesta preocupación p o r su talla. de manera diferente debido a su aparien
2- ■;■Evaluaciones por parte del entrevistador de la cia: (4).
• apariencia física del sujeto: los evaluadores 18. Grado de importancia de la apariencia físi
fe. definieron como normal su defecto (cabello). ca en la autoevaluación: Nivel máximo (6).
3 };» Presencia de otros tipos de quejas somáti- 19. Amplitud de la autoevaluación negativa, en
:.cas distintas de la apariencia: No aparecen un sentido no físico, debido al defecto en
■otras quejas. la apariencia: (3).
4 . ’ Anormalidad percibida del defecto (grado 20. Amplitud de la evaluación negativa por par
i;..' en el que el sujeto cree que el defecto es te de los demás, en un sentido no físico, de
i) frecuente o raro): lo considera absoluta- bido al defecto en la apariencia: (3).
mente anormal. 21. Atractivo físico percibido: (4).
5.; Frecuencia del examen del cuerpo: nivel 22. Grado de convicción en el defecto físico:
. .máximo (6). nivel máximo (6).
6 . Insatisfacción con el defecto de la aparien 23. Evitación de situaciones públicas debido a
cia: nivel máximo (6). la apariencia (por ejemplo, restaurantes,
f e Insatisfacción con la apariencia en general: servicios, calles): nivel máximo (6).
&£[ nivel máximo (6). 24. Evitación de situaciones sociales debido a
8. Frecuencia de la búsqueda de palabras tran- la apariencia (por ejemplo, fiestas,'hablar
quilizadoras sobre la apariencia provenien- con personas con autoridad): nivel máximo
.fc. tes de otras personas: nivel alto (5). ( 6).
9. Con qué frecuencia el sujeto experimenta 25. Evitación de contacto físico íntimo debido
j. '• preocupaciones molestas con la apariencia: a la apariencia (por ejemplo, abrazarse, be
nivel m áximo (6). sarse, bailar pegado, sexo): (4).
lo Conciencia sobre uno mismo y sentimien 26. Evitación de actividades físicas (por ejem
tos de ridículo sobre la apariencia en situa plo, ejercicio o actividades de ocio) debido
ciones públicas (por ejemplo, calles de la a la apariencia: nivel máximo (6).
ciudad, restaurantes): nivel máximo (6). 27. Con qué frecuencia el sujeto' camufla u
II Conciencia sobre uno mismo y sentimien oculta su defecto con ropa, maquillaje, et
tos de ridículo sobre la apariencia en sitúa cétera): nivel máximo (6).
iones Pirámide
28. Con qué frecuencia el sujeto contorsiona su supera en 33 puntos el punto de corte. Existe®?
postura corporal con el fin de ocultar el de las características que configuran dicho
fecto (por ejemplo, metiendo las manos en problemas de percepción, problemas de ir
los bolsillos): (6). ción (cognitiva y emotiva) y, asimismo, probP
29. Inhibición del contacto físico con los de de conductas evitativas y rituales de comprpb|||
más (cambios en los movimientos o en la Juan está llevando a cabo todo aquello
postura del cuerpo durante el contacto a fin contribuir eficazmente a mantener su tr¡ ™
de ocultar el defecto, como por ejemplo no Hemos podido conocer que ante una gran
deja que la pareja le toque determinadas las situaciones vitales presenta unos pensa
partes del cuerpo): (6). distorsionados y obsesivos sobre su problema-;gp
30. Evita mirar su propio cuerpo: (0). todo tipo de comprobaciones y rituales, evita
31. Evita que los demás miren su cuerpo des yor parte de los contactos sociales y, ademS¿i||a
nudo: (6). de sobrevivir perfectamente sin moverse de cás^*
32. Con qué frecuencia el sujeto compara su que su familia le mantiene, le compra lo que le
apariencia con la de otras personas: (6). rece interesante (incluso el tabaco que fum¡
33. Remedios que ha intentado la persona para otra parte, su vida se ha deteriorado bastante'« !
modificar el defecto de la apariencia: ir re salir de casa. Probablemente será necesario uAf
petidamente al peluquero, peinarse cons tamiento que comprenda el cambio de los aspej|
tantemente, ponerse todo tipo de gomina, perceptivos, cognitivos, emocionales y compq|É!
usar gorras, sombreros, etc. mentales. Ésta puede ser la terapia para la im|f¡¡f
corporal de Rosen (1995, 1997) y Cash (1990,19»
El resultado de la evaluación por medio de la en 1997), adaptada por Raich, Mora, Marromff
trevista diagnóstica BDDE es el de diagnóstico de Pulido y Soler (1997), ya que ha obtenido buegf
trastorno dismórfico corporal con una gravedad que resultados en investigaciones controladas. M
CONCLUSIONES
El capítulo desarrolla el concepto de «imagen validados por los autores. En el CD-Rom qíj
corporal» como la manera en que uno percibe, acompaña al libro se presentan varios de estos ii
imagina, siente y actúa con respecto a su propio trunientos. Se plantea también la evaluación üé'‘s
cuerpo. Se contempla por tanto como un concepto caso a través de la «Entrevista para el trastorno11:
complejo y sé ’analizan aspectos perceptivos, rnórftco corporal» (Rosen y Reiter, 1995, ád • '
subjetivos, tales como satisfacción o insatisfacción, da por Raich, Torras y Mora, 1997).
preocüpación, evaluación cognitiva; ansiedad y Una de las conclusiones que se desprenden!
aspectos conductuales. Asimismo, se desarrolla el este capítulo es que a pesar de que se ha realiz|i
trastorno de la imagen corporal como una preocu una extensa investigación sobre la evaluación dd||
pación exagerada, que produce malestar, hacia aspectos perceptivos, es más aconsejable hacer c |
algún defecto imaginario o extremado de la apa de la evaluación de los aspectos subjetivos. Otra p|j
riencia física, que es lo que bajo la denominación clusión és que el instrumento que presenta una J$
trastorno dismórfico corporal aparece en el yor amplitud de evaluación es el cuestionario molí
DSM-IV-TR (APA, 2000), en el apartado de los dimensional MBSRQ, puesto que contemplá§¡
trastornos somatomorfos. imagen corporal no sólo desde un punto de y]|
La evaluación de la imagen corporal y de su estético, sino de salud y de forma física. Finalinent
trastorno se presenta a través de entrevistas, auque el único instrumento que nos permite el
toinformes, autoóbseryaeiófi y autorregistros. nóstico del trastorno dismórfico corporal ;.e$fÍ
Numerosos instrumentos de evaluación han sido «Entrevista para el trastorno dismórfico corporal?*!
© E d i c i o n e s P ir ¿
t e - La evaluación de los trasto rn o s
’}?* de la conducta alim entaría 9
fe- ’ :
ir ;;. CONXA PERPIÑÁ TORDERA1
r?’ CRISTINA BOTELLA ARBONA2
Ji- -t ’ ROSA MARÍA BAÑOS RIVERA1
R f;
Ate'V
, P R O D U C C IÓ N personal; es decir, su psicopatología se centra en el

deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso
E trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
o s aunque ya hayan perdido gran porcentaje de peso
p 0 r un patrón alimentario alterado
f'á fr a c te r iz a n (Perpiñá, 1999). Se reconocen dos subtipos: el res
tsfripgir la alimentación, tener un impulso irresis- trictivo y el purgativo, en función de la ausencia (en
Í f ^ í comer, etc.), junto con una serie de práctir ■el primero) y la presencia (en el segundo) de episo
llricjininadas a «compensar» los efectos de la in- dios de atracones o vómitos. Este trastorno provoca
¡sta (vomitar, tomar laxantes, hacer ejercicio graves consecuencias físicas: hipotermia, hipoten
|¿cé|iyp.. Etc.). Estos trastornos se han convertido sión, bradicardia y una variedad de cambios meta-
en una especie de epidemia de finales del milenio, bólicos como la amenorrea. Si la anorexia se pro
,i| menos en las sociedades occidentales. .Afectan duce antes de la menarquia, la interrupción del
fimc[amentalmente a mujeres (por eso, permítanos desarrollo puberal puede producir deterioros irre
gl lector que utilicemos el femenino), adolescentes versibles (Treasure y Szmukler, 1995). Además, este
y pospuberales. Tal ha sido la virulencia e im trastorno presenta una alta comorbilidad con la sin-
portancia de estos trastornos en los últimos años, tomatología depresiva y ansiosa, fundamentalmen
; la cuarta edición del DSM (APA, 1994), o su te obsesiva (Fernández y Turón, 1998).
|íon más reciente, el DSM-IV-TR (2002), los si- La bulimia nerviosa se caracteriza por la pre
clasificando de manera separada y con entidad sencia de atracones recurrentes que la paciente no
jopia, a diferencia de otras ediciones anteriores. puede controlar, seguidos de conductas compensa
$>us iiáximos exponentes son la anorexia nerviosa y torias encaminadas a evitar el aumento de peso (vó
dbulimia nerviosa. mitos autoinducidos, uso de laxantes, ayuno, ejer
La anorexia nerviosa se caracteriza por la nega- cicio excesivo, etc.) y alteraciones en la apreciación
de la paciente a mantener su peso a un nivel mí de la imagen corporal. Por tanto, las tres caracterís
nimamente normal (menos del 85 por 100) para su ticas esenciales de este cuadro serían la pérdida sub
g&edady altura, un miedo intenso a aumentar de peso, jetiva del control sobre la ingesta, las conductas
estando con infrapeso, y alteraciones en la ima destinadas al control del peso corporal y la preocu
gen corporal. Estas características se acompañan de pación extrema por la figura y el peso corporales
'•Una percepción distorsionada de los estímulos pro- (Wilson, Fairburn y Agras, 1997). En este trastorno
’Pioceptivos y un sentimiento general de ineficacia se diferencian también dos subtipos: el purgativo
V:Universidad de Valencia (España).

3 Üniversitat Jaume I, UJI, Castellón (España).
9 liciones Pirámide
(utilización de vómitos o de laxantes) y no purgati Igual comentario merece la presencia de una|f§

vo (uso de ejercicio excesivo o ayuno, como con va preocupación por la imagen corporal y el p||.
ducta compensatoria). Debido al continuo desajus su percepción distorsionada. Lo importante p||
te provocado por los patrones de alimentación, los clínico es delimitar la centralidad de estas creá
vómitos, uso de laxantes, etc., estas pacientes sufren en la vida de las personas, qué implicaciones^
una amplia gama de complicaciones físicas, tales portamentales están teniendo y cómo está afee
como la erosión del esmalte dental y caries, pérdi eso a sus vidas. No hay que olvidar que la sin{|
das de potasio, hipertrofia de la glándula parótida a tología central de estos cuadros se confunde col
consecuencia del desequilibrio electrolítico, infec chas creencias y comportamientos que, actualni!
ciones urinarias, arritmias cardíacas, crisis epilépti se consideran «normativos» (es bueno estar deíjP
cas, crisis tetánicas y, a largo plazo, daño renal e hacer dieta y practicar ejercicio). *j
irregularidades menstruales. Como comorbilidad, la
bulimia nerviosa presenta sintomatología ansiosa,
depresiva, ideación suicida y complicaciones por 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IO N \
consumo de sustancias psicoactivas (Perpiñá, .
1»■
■
Botella y Baños, 2000). Realizar una buena evaluación, además del t

Por último, dentro de los trastornos alimentarios tribuir al conocimiento de la naturaleza del tn§
no especificados, cabe mencionar al trastorno por no, es un paso fundamental para establece
atracón por el interés que está despertando. En este diagnóstico general y el diagnóstico diferencial; W
trastorno existen episodios recurrentes de atracones, mular el caso, planificar y personalizar el tiafa
pero, sin embargo, no se producen conductas com miento, valorar la eficacia de éste, recabar date
pensatorias inapropiadas (tipo vómito, laxante o acerca del pronóstico y del seguimiento o det|
ejercicio excesivo) que conduzcan a la pérdida de poblaciones subclínicas de estos síndromes. |
peso. Es un trastorno que se da en el marco de una Los aspectos más importantes para el diagnòstici
importante alteración de control de impulsos (en de los trastornos alimentarios son, además de la ex
concreto el impulso a comer, aunque puede coexis ploración física,'los patrones anómalos de la condì®
tir con otros), y la mayor parte de estos pacientes alimentaria, las conductas compensatorias y las jj| f
son, además, obesos (Waller, 2003). torsiones de la imagen corporal; pero para una<$$|
Por tanto, como puede observarse por las carac luación amplia del caso individual, conocer los
terísticas de estos trastornos, nos enfrentamos a unos tores precipitantes y mantenedores y diseñaran
problemas graves que requieren una pronta identifi abordaje terapéutico, es necesario explorar adéifp
cación y un abordaje interdisciplinar. Las principales otras áreas, como se verá en los siguientes apartáÉp
dificultades con las que nos vamos a encontrar en la Al tratarse de unos cuadros tan complejos, ncp|f
evaluación de los trastornos alimentarios son, por un extraño encontrarse con enfoques y, afortunadame||§
lado, el problema de que la paciente muchas veces no te, equipos de trabajo multidisciplinares, lo cualoBJp'
tiene consciencia de serlo, que acuda a consulta con ga a realizar un evaluación en esa misma línea y i||§
tra su voluntad, no siendo pocas las veces en las que miliarizarse con vocabularios de otros profesional^
oculta o manipula la información, y, por otro, el po Por ejemplo, la evaluación médica será una parte ii|||
der diferenciar claramente que lo que estamos explo portantísima de la exploración, dadas las complic||J
rando sea realmente un trastorno alimentario y no ciones físicas que acompañan a estros trastornos osH|
confundirlo con otras psicopatologías. Por ejemplo, importancia en un diagnóstico diferencial. ^
hacer un diagnóstico diferencial entre anoréxia ner Contamos con diversidad de técnicas, instrumái|f !
viosa y un cuadro depresivo en sus primeras etapas tos y estrategias para evalúan Haremos repaso de Jfe"
puede resultar una tarea difícil. Además, la simple principales técnicas de entrevistas, autoinformes, tèff
presencia de la dieta en los hábitos de una persona no nicas de observación, etc., y de las áreas que explora||
es criterio suficiente para cumplir un diagnóstico. alimentación, imagen corporal, psicopatologia secun-
© Ediciones Pirámí^B;';. ir?
it La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria / 213
elección concreta de alguna de ellas, o pulsos (además del propio impulso a comer, presen
etc.- Laación de las mismas, dependerá del obje- cia de adicciones, cleptomanía, etc.).
flibiO'
osito de la evaluación, es decir, de la pre-
rjívfl >'"-'el evaluador quiera contestar. Sea cual file 3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
r à 'regenta, cuantos más aspectos diferentes del
P a podamos evaluar (cognitivo, comporta- La dimensión cognitiva la representan los pen
I^SQfflático, síntomas asociados, gravedad, in- samientos y actitudes distorsionados hacia la comi
■'-7^ ’etc.), tanto mas
’> , _ N 4- ^ ^ , r-r-1A r>
nos acercaremos aúna me-
o r - a r - o n r o m AO o T in o m p _
da, el funcionamiento corporal y la importancia de
3 ^¿opción y comprensión del problema. la delgadez en la valía personal. Aunque se suele co
. 'i- ’ mentar que estas pacientes son expertas en conoci
mientos dietéticos y en los mecanismos corporales
’ ASPECTOS b á s i c o s a e v a l u a r para adelgazar, lo cierto es que, si bien manejan mu
p S LOS T R A S T O R N O S A L IM E N T A R IO S cha información, ésta es errónea, sesgada e inco
:;fr rrecta. No sólo se trata de desinformación («el agua
' ÍSf'lliy diferentes variables y áreas que explorar en engorda»), sino de pensamientos erróneos que lle
c '•I?*' ■valuación de los trastornos alimentarios. Al tra- gan a funcionar como pensamientos mágicos («lo
^|é uñ problema multidimensional, nos vamos que como se me pone inmediatamente en el mus
•Encontrar con diferentes niveles de análisis y con- lo»; «acabo de engordar cuatro kilos»). Son fre
^ffieipnes de los distintos tipos de respuestas (con- cuentes también los pensamientos intrusivos sobre
af^ljes, cognitivas, fisiológicas y somáticas). la comida, la mayor parte de ellos motivados por los
Mafílspüestas están presentes en una serie de ám- estados carenciales y de malnutrición.
ni^ffiftíevajqtes en los trastornos alimentarios, las De valor diagnóstico es la presencia, a niveles psi-
ojies configuran las áreas de evaluación e inter- copatológicos, de la idea sobrevalorada de adelgazar,
IncíSn,' como se verá posteriormente. es decir, de la excesiva importancia que la persona da
en su vida al aspecto esbelto en su funcionamiento
cotidiano, e incluso en su valía personal. La conse
i^ IfR e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s cución de este propósito acaba por articular todo su
comportamiento, esfuerzos y actividades.
¡M'<iirnensión conductual está presente en los ám-
iÉsJéíacionados con la alimentación y con la ima-
Bt.¡|'|prporal. De hecho, es el comportamiento extre- 3 .3 . R e s p u e s ta s fis io ló g ic a s
noll'ersistente y excesivo lo que acaba llamando la
iftencjón sobre estas pacientes. Nos encontraremos Con respecto a las respuestas fisiológicas y so
"Wilcpndiictas de evitación (a cierto tipo de alimen máticas, son consecuencia de la psicopatología aso
tos, |í'jf con gente considerada atractiva, a pesarse, ciada a estos cuadros (ansiedad y cuadros afectivos)
ffiiirárse ál espejo), rituales (comer con un cierto or- y, fundamentalmente, de las complicaciones y dete
fíjetí para después vomitar), rituales de comprobación rioro físico que produce la psicopatología de estos
¿¡'.'(mu.irsé continuamente al espejo, pesarse cada vez trastornos. Hay que tener en cuenta en su evaluación
7 ¡\¡iu> J "-‘ingiere algo, ponerse los antiguos vaqueros), que muchas de estas respuestas fisiológicas anóma
p, (Conductas de seguridad (sentarse sin aplastar los mus- las remiten cuando la persona empieza a recuperarse
os, salir al encerado con la rebeca atada a la cadera de su demacración o su estado de malnutrición.
[jíí.Japando el trasero, llevar ropa ancha), comporta- Todas estas respuestas se articulan de una mane
¡1 ; ! » secretos (atracones y vómitos), excesiva ac- ra más coherente en una serie de áreas centrales en la'
^ tiudddpara quemar calorías, aislamiento social, etc. evaluación de los trastornos alimentarios que se ex
ijue destacar también en esta dimensión la psi- ponen a continuación en la tabla 9.1, siguiendo las
WJ^patología asociada a la pérdida de control de im- directrices recomendadas por la APA (APA, 2000).
ü|*i|«r*, fiBrl
«liciones Pirám ide
TABLA 9.1
Areas de evaluación en los trastornos alimentarios
Características diagnósticas
Tener en cuenta los criterios diagnósticos: explorar la presencia de una extrema restricción alimentaria que conlleve un
portante pérdida de peso no reconocida por la persona, en el caso de la anorexia nerviosa, y la presencia de episodios recurrpm
de atracones que se compensan con conductas purgativas, en el caso de la bulimia nerviosa. Explorar subtipos purgativo!
ambos diagnósticos. Evaluar la intensidad y gravedad de los síntomas y la interferencia que está produciendo el problema q
respecto al diagnóstico global y el diagnóstico diferencial, tener en cuenta la exploración física, la valoración médica y l¡, i
loración nutricional. Determinar el grado de conciencia del problema y su nivel de motivación para el cambio. ■"
Características centrales del problema: área alimentaria

Explorar los patrones alimentarios (por exceso, por defecto). Obtener un análisis detallado de un día promedio. Ai | ,
los pensamientos y actitudes ante la comida. Explorar la presencia de conductas compensatorias dirigidas a la pérdida d
peso (vómitos, purgas, ejercicio, dietas). Evaluar las creencias distorsionadas y desadaptativas con respecto a la alimenta,
cíón y la presencia de pensamientos intrusivos sobre la comida. Identificar acontecimientos estresantes que exacerben (a'
síntomas de la alteración alimentaria. Topografía (antecedentes y consecuentes) de la conducta de comer, del atracón y de
las conductas compensatorias.
;l|t
Características centrales del problema: área de la imagen corporal
Evaluación de las actitudes, creencias y sentimientos que despierta el propio cuerpo. Valoración que la persona da al
pecto físico. Creencias sobre el significado del cuerpo y su funcionamiento. Creencias sobre el control del peso y del cube/
po. Presencia de la idea sobrevalorada de adelgazar. Identificar acontecimientos estresantes que exacerben los síntomasíf
la alteración de la imagen corporal. Topografía (antecedentes y consecuentes) de los comportamientos anómalos que se pro-f
ducen (evitación, comprobación, conductas de seguridad). Evaluación de la distorsión perceptiva de la imagen corp
Comorbilidad. Psicopatología asociada

Evaluación de síntomas de ansiedad y afectivos. Evaluación de otros trastornos: afectivos, trastornos de ansiedad, abiTQ
de sustancias psicoactivas, falta de control de impulsos, etc. Presencia de rasgos anómalos de personalidad o de trastornos
de personalidad: límite, histriónico, obsesivo-compulsivo y dependiente. Valorar si los trastornos comórbidos anteceden o
son concomitantes al cuadro alim éntalo. Valorar el grado de riesgo y de peligro que puede experimentar la persona debí
do a sus síntomas psicológicos: evaluar la ideación suicida y el impulso a dañarse o mutilarse.
Historia psiquiátrica
Evaluar los episodios previos del trastorno alimentario y la respuesta que obtuvo al tratamiento. Es muy frecuente qi
anorexia nerviosa previa se complique con una bulimia nerviosa actual.
Historia del desarrollo e historia psicosocial

Historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc. En la patogénesis del trastorno es frecuenfe
encontrarse ciertos hitos en la historia de las pacientes. Explorar la historia de burlas debidas al aspecto físico, la existeng
cia de abuso psicológico, físico o sexual, episodios de separación, pérdidas, relaciones conflictivas con los padres y preg m
sencia de períodos de conflicto entre las necesidades de apego e independencia. af
Si?
Area fam iliar

Evaluar antecedentes familiares sobre trastornos alimentarios, obesidad y otros trastornos. Explorar las actitudes familiar-
res ante el aspecto físico y la comida, ejercicio, etc. Evaluar la dinámica familiar, la comunicación existente entre sus miemii ii
■«Mi
bros. Evaluar la comprensión que tiene la familia sobre el trastorno que padece su pariente. Valorar qué recursos tiene la.
familia para facilitar la mejoría de la paciente. I!
ÉP
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© E diciones P ir á n # J j
H
La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaría / 215
Y A M B IT O S D E E V A L U A C IO N El peso es una combinación de la grasa corporal,

el esqueleto y los órganos internos y, por tanto, es
-'''este apartado haremos repaso de las diver- necesario que el tejido adiposo tenga una valoración
l'-<|-T^^^tiegias de evaluación con las que conta- precisa. Hay diversos métodos para su cálculo, si
||¿treVistas, autoinformes, autorregistros y bien son dos los que más garantías ofrecen: el índi
Cinedi das conductuales. Sin embargo, ce de Masa Corporal —IMC— (Body Mciss Index
w. —B M I— ) y la técnica del pliegue cutáneo. El índi
7 |f%nportáncia diagnóstica, se comentará, en
-i jugar, un área cuya exploración se puede ce de Masa Corporal de Quetelet (IMC) parece ser
íftefi naisma situación de entrevista inicial el más válido para calcular la grasa corporal. Se cal
w m cula dividiendo el peso (en kilos) entre el cuadrado
cuantas preguntas y un atento examen vi-
réferimos a la exploración física. La va- de la altura (en metros):
, ¡fin éii profundidad
iota- . de la condición médica y
, . „
■»¡¡iji\ tfI#|onal la realizarán oíros pro lesiona! es. IMC = kg/metros2
’‘ .p'jnaíménte, después del repaso de los métodos de Las pautas para clasificar a los individuos basa
'ítfil’í ‘'¡lüacxón, se dedicará un apartado a la evaluadas en el IMC varían algo. Sin embargo, pueden
i*11^ 611 corporal a través de las nuevas ofrecerse unos rangos ya establecidos que se pre
sentan a continuación en la tabla 9.2.
Beumont, Al-Alami y Touyz (1988) sugirieron
que, en combinación con otros datos clínicos y de
'4,1. Ip ^ P Io r a c i ó n fís ic a historia, un valor del IMC igual o inferior a ló pue
de ser un criterio muy útil de anorexia nerviosa.
® ¿.;cste apartado no se pretende recoger infor- En el CD-Rom que acompaña al libro se muestra
ôÍGn-íléércá de exploraciones médicas; pero es in- una hoja de recogida de datos iniciales que utilizamos
&(lufablé’que la inspección física del paciente es ne- en el Servicio de Asistencia Psicológica, la «Hoja de
para establecer algunos de los criterios medidas antropomórñcas», entre las cuales se cuenta,
'■j, diagnósticos de los trastornos alimentarios. A veces, además del IMC actual, otros datos que pueden re
ií'fa'iiiéra inspección visual nos puede alertar del es- sultar útiles, como lo que desea pesar la paciente o el
Iftado de la persona. rango de su peso saludable, y un apartado para reco
|Uñb de esos criterios es el peso. La evaluación ger las medidas de las principales zonas corporales.
jdd pesb corporal es especialmente importante para
'^diagnosticar a los pacientes con trastornos alimen-
igjfdncs y para establecer objetivos de terapia nutri- TABLA 9.2
3« cional. La inspección visual nos puede dar infor- Indice de Quetelet (Williamson, 1990)
Wmación, pero, afortunadamente, contamos con
^Ttécnicás';muy sencillas para tener una información : IMC de peso
nw-) fiable del estatus del peso de la persona.
¡ir □ procedimiento más habitual es comparar el >40 Obesidad mórbida
p|ipeso del individuo con lo que debería pesar según su 35-40 Obesidad importante
g'.edad.y talla, es decir, su peso ideal, el cual se obtie- 30-35 Obesidad
; ne consultando tablas estandarizadas, como, por
'* -cicnfáb-, las de la Metropolitan Life Foundation 25-30 Sobrepeso
(I'^3), una de las más utilizadas. Sin embargo, aun- 20-25 Peso normal
^ (flue la utilización de las tablas es útil como criterio 18-20 Bajo peso, desnutrición moderada
í¿ínonriativo, no es un buen indicador del tejido adi-
16-18 Bajo peso y desnutrición grave
píjP°so,;:qüe es, en realidad, lo que se pretende medir.
iones Pirámide
En esta exploración física, es conveniente tam dice y lo que no se dice, anota las reaccioií|f
bién fijarse en el estado de la piel: presencia de la- ciente, así como las reacciones que el pacie^w.
nugo, deshidratación, edemas o cianosis (coloración pierta en él (Baños y Perpiñá, 2002). Una en ip t
azulada). En las pacientes con bulimia nerviosa (o ta completa debería recoger los pun'tbf¿Sá|*
en su caso con episodios bulímicos seguidos de vó resumen en la tabla 9.3. ,
mitos), nos podemos encontrar con el «signo de Al consistir la entrevista en un acto de c'onf*#
Russell», es decir, callosidad en el dorso de la mano cación e interacción, a veces es el único método
producido por el roce de los dientes incisivos al pro puede revelar claramente las contradicciones ti,,^:
vocarse el vómito con los dedos. En pacientes que de unos pacientes que, por sus características, no¡í''
llevan ya tiempo con el trastorno, es frecuente tam nen conciencia de enfermedad, muchos de sus'lrí
bién encontrar hipertrofia de las glándulas paróti tomas son egosintónicos y muy frecuentementétfl
das. El estado dental del paciente nos puede ayudar len ocultar la verdad de su actos o la gravedadffif
a detectar signos del ciclo atracón/purga, ya que pro que se encuentran. Este falseamiento es más d|fp
ducen erosiones dentales y caries. Finalmente, hay de descubrir con otra clase de técnicas, como ítifl
que preguntar por la presencia o no de menstrua toinformes, y aunque puede ocurrir en la emrmÉS®
ción. esta estrategia da oportunidad al clínico de pil
mular sus preguntas de manera menos obvia, dí 11
las para otro momento más propicio de la entre||l
4 .2 . E n tre v is ta s ta o hacer varias preguntas que rastreen un probl||f
sobre el que no se ha logrado obtener una
La entrevista clínica es un instrumento insusti ta fiable.
tuible a la hora de recabar información. El entrevis Por otra parte, y no menos importante, medu -lil
tador estructura las preguntas y el orden en el que te la entrevista es como se establecen los primer®i
van a ser enunciadas, escucha atentamente lo que se vínculos entre terapeuta y paciente. A través de ella";
TABLA 9.3
Entrevista clínica: áreas a cubrir
Descripción del problema. Evaluación de los síntomas y de su gravedad; qué le sucede, cómo y dónde le sucede, el
gar y las circunstancias en las que aparece el problema o lo exacerban, si existen acontecimientos inmediatos que
precipitan, etc.
Historia y evolución del problema. Desde cuándo le sucede, tipo de comienzo (insidioso, brusco), si existe relación
algún acontecimiento vital, la progresión y el curso del problema, etc.
Problemas mentales anteriores. Información sobre otros episodios de problemas mentales previos, cronología, sintcn.»
matología, diagnóstico, tratamiento y resultado. Determinar si el episodio actual tiene semejanzas con episodios ante?í|
ñores.
H istorial médico. Señalar especialmente aquellas características que tengan relación con los síntomas o que puedan in
terferir con el tratamiento. También se ha de explorar el uso de sustancias (legales e ilegales). .•.;§
H istoria personal (anamnesis). Destacar los acontecimientos biográficos importantes en el desarrollo vital. Se debe,
dar una especial atención a las siguientes áreas: familiar, académica, laboral, social, sexual y tiempo libre. También se.
ha de recoger información sobre las condiciones de vida actuales: con quién vive, red social, etc. 'í;
Antecedentes familiares. Historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc.
Personalidad. Conocer cómo era la personalidad previa al inicio del problema y evaluar si ha habido un cambio drás
tico, así como las actitudes hacia los demás en sus relaciones. Explorar el concepto que de sí misma tiene la persona y;
cómo reacciona ante situaciones estresantes. Valorar si existe discrepancia entre la visión que el paciente da de sí mis-;,
mo y la que dan los demás de él.
© Ediciones Pirámúte
'w La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria / 2 1 7
U?s', '''.Vse gana y transmite la confianza a un tipo áreas: peso, hábitos alimentarios, área social y au
¡$$‘t!!L|(te que, en la mayor parte de estos casos, se toestima. Dentro del área del peso, se recopila in
[ir ayuda. Así, el entrevistador ha de ex- formación desde el pasado hasta el momento pre
sentimientos y las actitudes con los que sente, de tal forma que se pueda hacer un gráfico de
fsife viene a consulta, con el fin de sopesar su las oscilaciones habidas en el peso hasta el momen
¡¡»^voluntariedad. Normalmente, en el caso de to actual, su relación con la pérdida de la menstrua
■. Orexia’ las pacientes son reticentes a venir a ción (si es que es el caso) y con determinados acon
bebido a su ausencia de conciencia de en- tecimientos vitales. Se exploran actitudes hacia el
-'5f°nS jnA v cuando acuden suelen hacerlo presio- peso y el cuerpo, el interés en perder kilos, lo cen
" i- ' « r ’su familia. tral que es esta idea en la vida de la persona y la ac
-i- A'kíf. '<5, esto último fuera el caso, es muy importante titud que los demás han tenido y tienen con respec
se a ]a paciente y hacerle entender que, al igual to al aspecto físico y, más concretamente, el suyo.
.’■ v o í d o cuál es el problema según un familiar Con todo ello, el clínico ha de evaluar muy espe
lCj0j jo que queremos oír ahora son sus propias cialmente la existencia de la idea sobrevalorada de
- • 1■>6Í~,fW o•aué
A '? ,
le molesta
1 4.« .
y que.£le
1_ J.!___ i, T?_ ._
disgusta. Es muy pro- adelgazar, es decir, sopesar el impacto y la impor
bí¿ <Íue problema que exponga no tenga que ver tancia que tiene el aspecto físico en la vida de la pa
fpíaiiiente con su manera de comer o con la ma- ciente, así como lo que está dispuesta a hacer para
valorar su cuerpo, pero es importante en- mantener un bajo peso y lo que supondría su ga
^®ntrar algo de lo que la paciente se duela, algo que nancia.
uí® |||'egodistónico, para que sienta la necesidad de En segundo lugar, el área de los hábitos alimen
¡lllii'r ayuda y diferenciarse de la queja que el fami- tarios tiene por objeto conocer los patrones alimen
||§|p 0iitó. Por ejemplo, una madre puede estar an~ tarios pasados y actuales de la paciente, incluyendo
fjfe||da por el mal aspecto que tiene su hija, lo mal en este apartado preguntas sobre su modo de comer,
qúe come y lo mucho que ha cambiado. Tal vez la presencia de atracones, tanto objetivos como subje
‘tójjjj!encUentre disculpa a todo de lo que se queje su tivos, y las posibles conductas compensatorias,
|||re; pero sí puede haber observado que no pue- como el vómito y el uso de purgantes.
• jllpiicentrarse, que apenas le apetece hacer nada y En tercer lugar, se evalúa el impacto que el pro
i K2 rendimiento académico se va deteriorando. blema está teniendo en el área social y de relaciones
% |áy..que averiguar el grado de angustia que le pro- interpersonales. Aparte de otros problemas más pro
sus síntomas y cuán embarazoso le resulta ha fundos, es habitual encontrarse con que estos pa
V blar de ello. Esta apreciación es especialmente im-
jpQrtante; porque son pacientes en los que la
|o|ttación de información y el engaño son más la
cientes dejan de salir con sus amigos y conocidos,
sobre todo en aquellas circunstancias que impliquen
comida (por ejemplo, salir a cenar) o exhibir el cuer
lapiá que. la excepción. po (por ejemplo, ir a la playa).
Iplguálmente, hay que averiguar si alguien más es Por último, incluimos un apartado que explora
¡conocedor de sus problemas con la comida, para sa- aspectos de autoestima y de la propia valoración que
.rr nuestros límites de confidencialidad y la nece- tiene la persona de sí misma.
J.\‘i s*dad de intentar ampliar el círculo de personas que Con respecto a las entrevistas estructuradas y
KíPpdan ayudar en un momento dado. semiestructuradas, destaca, por la profusión de es
®V-Áêl modelo de entrevista clínica general ex- tudios realizados con ella y por sus propiedades
ffi'' PR?st0 en la tabla 9.3, los tres primeros puntos son psicométricas, la «Exploración de los trastornos
los específicos a desarrollar más extensamente en alimentarios» (Eciting D isorcler Examincition,
fin problema de trastorno alimentario. En el CD- EDE; Cooper y Fairburn, 1987; Fairburn y Cooper,'
Romse muestra un ejemplo de entrevista clínica, la 1993). Se trata de una entrevista semiestructurada
utilizamos en nuestro grupo, centrada en pro diseñada para la evaluación de la psicopatología
blemas de trastornos alimentarios. Consta de cuatro específica de la anorexia y la bulimia nerviosas a
H^,®:Kd¡cione5 Pirámide
lo largo de las últimas cuatro sema,nas, si bien las «Instrumento par la evaluación de los trastorn'
preguntas con valor diagnóstico se refieren a los mentarlos a nivel clínico» ( Cliniccil Eating
tres últimos meses. La duodécima versión del EDE R ating Instrum ent, CEDRI; Palmer, (>-
consta de 62 preguntas distribuidas en cinco su- Cordle, Davis y Kendrik, 1987); el «Inventario'1
bescalas: restricción, bulimia, preocupación con la nóstico para los trastornos alimejtr’
comida, preocupación con la silueta y preocupa (.D iagnostic Survey f o r E ating Disorders, £),
ción con el peso. Johnson, 1985); la «Entrevista para el diagn|h¡
La EDE aportó, además, la necesidad de diferen de los trastornos alimentarios», IDED (Intervié^y \
cial- los atracones «objetivos» de los «subjetivos». El D iagnosis o f Eating Disorders, IDED; Wiliim S í
clínico categoriza los episodios bulímicos en un es 1990), o, más recientemente, la «Escala
quema de frecuencia y gravedad, siguiendo un for Brown-Cornell para los trastornos alimentario^
mato 2 x 2 : evaluación de pérdida de control versus ( Yale-Brown-Com ell Eating Disorders Scale, |/j(
no pérdida de control y evaluación de mucha versus EDS; Mazure, Halmi, Sunday, Romano y Einho-,( ,
poca cantidad de comida. Este esquema tiene la ven 1994), que también se utiliza como listado d
taja de diferenciar los episodios que el paciente ha tomas.
«vivido» como atracones, aunque técnicamente no
lo sean, de aquellos que pueden considerarse como
«objetivos» según la evaluación del clínico. 4 .3 . A u to in fo rm e s
En cuanto a sus propiedades psicométricas, la es
cala posee una fiabilidad inteijueces aceptable, una 4.3.1. E l «Test de actitudes alimentarias
adecuada consistencia interna en cada una de las es (Eating A ttitudes Test, EAT; Garne
calas (desde 0,67 hasta 0,90) y una buena validez y Garfinkel, 1979; Garner, OlmsteclJl
discriminante entre la muestra clínica (anoréxicas y B ohr y Garfinkel, 1982)
bulímicas) frente a las controles (Cooper, Cooper y
Fairburn, 1989). Con respecto a su validez concu El objetivo de este instrumento es evaluar la pre'r
rrente, en el estudio realizado por Rosen, Vara, sencia de actitudes y conductas asociadas CQij|||
Wendt y Leitenberg (1990), en el que se ponía en anorexia nerviosa, especialmente aquellas relaqf||
relación la EDE con otras medidas conductuales y nadas con el miedo a ganar peso, el impulso de a f l
de autorregistro del vómito, la dieta y la ingesta ca gazar y los patrones alimentarios restrictivos. | | |
lórica diaria, se puso de manifiesto que las escalas Se trata de un autoinforme que, en su versión oj| j|
del EDE se asocian moderadamente con los regis ginal, consta de 40 ítems (EAT-40), evaluándose cad|k
tros de la ingesta calórica diaria, evitación de comi uno de ellos en una escala tipo Likert de 6 puntos (des-í1
das regulares, evitación de alimentos prohibidos, de «siempre» hasta «nunca»). La puntuación má:
frecuencia y tamaño de los atracones, mientras que trema, que indique una «respuesta anoréxica» («sieaw-’
tienen una alta relación con la frecuencia de los vó pre» o «nunca», dependiendo de la dirección
mitos registrados. Por último, mencionar que esta ítem), se valora con un 3, y las puntuaciones ad)Q- •
entrevista se puede utilizar como una medida del re centes, con 2 y 1, respectivamente. A los otros tres£
sultado del tratamiento. puntos restantes de la escala se les adjudica un valor
Finalmente mencionar la existencia de otras en de 0. La estructura factorial del EAT revela siete fac%
trevistas estructuradas tales como la «Entrevista clí tores: preocupación por la comida, imagen corporalj.
nica estructurada para los trastornos del Eje I del por la delgadez, vómitos y abuso de laxantes, ti ^
DSM-IV» (Structured Clinical Interview fo r DSM- dieta, comer lento, comer clandestino y presión social
IV, Axis I Disorders, SCID-I; First, Spitzer, Gibbon percibida por ganar peso (Garner y Garfinkel, 1,979).'
y Williams, 1997), consistente en varios módulos Las puntuaciones altas son indicativas de la pre^
que rastrean diversos trastornos mentales, entre ellos sencia de síntomas, pero no necesariamente de un¡
la sección dedicada a los trastornos alimentarios; el diagnóstico de anorexia. Según sugieren los a u
© E d i c i o n e s P í i a m ic j a v
La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria / 2 1 9
^ntuación de corte que identifica actitudes sonas que tienen problemas importantes relacio
¿rtamientos alimentarios alterados es de 30. nados con los trastornos alimentarios, si bien la
kja 9 .4 se exponen algunas de las puntua- mayoría de las personas que obtienen las puntua
"medias obtenidas por diversas poblaciones ciones más altas no tiene por qué presentar el sín
ersos estudios. drome completo de anorexia nerviosa (Cárter y
IpúaQto a sus propiedades psicométricas, la Moss, 1984). Igualmente, el EAT es capaz de di
fencia interna de la puntuación total es de 0,79 ferenciar, en la población general, ,a las personas
'¡pitras clínicas (pacientes anoréxicas), de 0,94 que presenten problemas relacionados con bulimia
■)apoblación general y de 0,94 al agruparse am- (Gross et al., 1986). En definitiva, el EAT es un
stras (33 pacientes con anorexia y 59 con- buen instrumento para discriminar entre grupos clí
‘ ^(Garner y Garfinlcel, 1979). La fiabilidad test- nicos de trastornos alimentarios (bien sea de ano
A 'T Y para un intervalo de dos-tres semanas, es de rexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por
(Carter y Moss, 1984). atracón) y población general; sin embargo, no es
"" Por lo que respecta a su validez concurrente, el un instrumento capaz de diferenciar entre grupos
'fi¥l#esent:a unas correlaciones de moderadas a al- de anorexia y bulimia nerviosas (Williamson,
S lo á las tres escalas de «síntomas» del EDI Cubic y Gleaves, 1993). Es cierto también que,
(Minier, Olmsted y Polivy, 1983), concretamente de como indican los propios autores, el EAT nació an
motivación para adelgazar, de 0,50 con la tes de la identificación de la bulimia nerviosa como
insatisfacción corporal y de 0,42 con la bulimia síndrome y, por tanto, su intención no podría con
‘(Grpss, Rosen, Leitenberg y Willmuth, 1986), y con templar este objetivo (Garfinkel y Newman, 2001).
1PITE se encuentra una correlación de 0,70 Por último, comentar que este instrumento es sen
!énderson y Freeman, 1987). sible al cambio y refleja las modificaciones en la
‘gn cuanto a su validez discriminante, el EAT es sintomatología de las pacientes recuperadas
para detectar, en la población general, a per- (Garner y Garfinkel, 1979).
TABLA 9.4
Puntuaciones obtenidas en el EAT
||f ^ , Media (DT) Fuente ; 5;
Anorexia nerviosa 58,9 (13,3) Gamer y Garfinkel (1979)

ÍVijórexia nerviosa * 45,2 (22,8) Castro et al. (1991)
Bulimia nerviosa 41,3 (16,8) (Citado en Williamson et al., 1995)
¡Trastorno por atracón 32,3 (12,1) (Citado en Williamson et al., 1995)
Obesidad 16,5 (9,6) Gamer y Garfinkel (1979)
Sporéxicas recuperadas 11,4 (5,1) Gamer y Garfinkel (1979)
,69'atroles mujeres 15,6 (9,3) Gamer y Garfinkel (1979)
Controles mujeres * 18,1 (10,4) Castro et al. (1991)
Controles hombres 8,6 (5,3) Gamer y Garfinkel (1979),
Controles hombres * 11,4 (-) Toro et al. (1989)
* Datos obtenidos en población española.

Ediciones Pirám ide
De este cuestionario disponemos no sólo de da un instrumento útil para estudios epidemioiógj
tos elaborados en nuestro país (Toro, Castro, de cribado, además de ser sensible al cambio tr
García, Pérez y Cuesta, 1989), sino también re terapia. El EAT ha cumplido ya 25 años. Unaf
sultados acerca de la validación de la versión es sión de los estudios realizados con el instru™«'}'
pañola del EAT-40 (Castro, Toro, Salamero y de autoinforme tal vez más utilizado y ertudin
Guimerá, 1991). En este último trabajo, llevado a transculturalmente puede consultarse en Garfínlr
cabo con un grupo de 78 mujeres adolescentes y y Newman (2001). ^ ^
un grupo de 78 anoréxicas, se obtuvo un índice de El cuestionario se puede encontrar en el artíg, • V'Maj,
consistencia interna de 0,93 para ambos grupos y lo original. La traducción al español realizada n . i 'rf \
de 0,92 para la muestra anoréxica. En la valida el grupo de Toro se encuentra en el CD-Rom * 1
ción española, a diferencia del trabajo original, se
recomienda una puntuación de corte de 2 0 , ya que 4 .3 .2 . E l «Inventario de trastornos
permite una sensibilidad del 91 por 1 0 0 y una es alim entarios» (Eating Disorders
pecificidad del 69,2 por 100. Las puntuaciones Inventory, EDI; Garner, Olmstnd
nedias obtenidas por la población española se y P o livy, 1983)
jueden ver en la tabla 9.4.
El EAT-26 es una versión reducida del EAT ori Autoinforme diseñado para evaluar las caracte » ’! cor: ,'ltt
ginal (Garner et al., 1982), que se compone de 26 rísticas cognitivo-conductuales tanto de la anorexig
tems (EAT-26) y cuya puntuación de corte es de 20. nerviosa como de la bulimia nerviosa y realizado dc¡.
Consta de tres factores: «hacer dieta» (evitación de de una perspectiva multidimesional. La primera ver, ■
limentos altos en calorías y preocupación de estar sión del EDI se compone de 64 íems elaboi ¿dos ra,{ 'i'
íás delgada); «bulimia y preocupación por la co- cionalmente con el mismo formato que el I M /
ñda» (creencias relacionadas con la comida e in- decir, respuesta forzada en una escala de 6 punta<¡ ’
icadores de bulimia. Correlaciona con un mayor desde 1 = «nunca» hasta 6 = «siempre»). Cuentacoq¡.
ingo de peso y es indicativo de un peor pronósti- ocho escalas. Las tres primeras (1. motivación para7
d), y «control oral» (autocontrol en la conducta de adelgazar, 2. bulimia y 3. insatisfacción a i.m ,1 t
amer y presión percibida para incrementar el pro- evalúan actitudes y comportamientos típicos delj/f
io peso que ejercen los demás. Este factor se aso- anorexia- y bulimia nerviosas; es decir, la psicopat^-l.
ia a un menor peso y a un mejor pronóstico), logia alimentaria. Las cinco escalas restantes (4. ineW
mbas versiones del EAT correlacionan entre sí ficacia, 5. perfeccionismo, 6 . desconfianza interp|t||¡
98 (Garner et al., 1982). sonal, 7. consciencia interoceptiva y 8 . miedo a|H
Existe también una «Versión del EAT para niños» madurez) se centran en características psicopatoló|pjP
"hildren versión o f the EAT, ChEAT) (Maloney, cas muy representativas de los trastornos alimentariq|^
;cGuire y Daniels, 1988). Se trata de un EAT adap- Se puede utilizar una puntuación global del cués§¡|
do al lenguaje de los niños de hasta 15 años. Su con- tionario, si bien da más información el manejar lá |||
stencia interna es de 0,76, y la fiabilidad test-retest, puntuaciones parciales de las subescalas. Por ejem-y!
•0,81 (Maloney et al., 1988). La aplicación de este pío, en las subescalas 1 y 3 las mujeres pertenef||
strumento reveía que incluso los niños de primer cientes a la población general pueden también o&§|
ado suelen manifestar preocupación por el peso e tener puntuaciones no muy diferentes de la població|f|
iplicaciones en comportamientos de dieta. En ni- clínica; en cambio, las diferencias se hacen más.f
s, las puntuaciones más altas del EAT se relacionan abultadas entre ambas poblaciones en el resto desu-^|
n altos valores de BMI y la insatisfacción corporal bescalas. Cuando se comparan las puntuaciones e n 0 |
onstanski y Gullone, 1999). tre anoréxicas y bulímicas con peso normal, esteúl-fj
El EAT es fácil de entender y rápido de rellenar timo grupo suele tener puntuaciones más elevadas £
ios 10 minutos). Es también fácil de falsear y de en las escalas de «bulimia», «motivación para adel-1
tgnificar o minimizar los síntomas que rastrea. Es gazar» e «insatisfacción corporal».
© Ediciones Pirámide’jfeí
La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria / 221
posee una buena consistencia interna, tipo de población, independientemente de su diag

•#*¥« 5 ^ 'í’todo en las subescalas 3, 4 y 6 , con un índi- nóstico. Según los autores, es capaz de diferenciar
■ go, y en el resto de las escalas se obtienen a aquellas personas que sufren estos episodios en
oscilan entre 0,72 y 0,77, a excepción función de la sintomatologia bulímica; más aún,
Milfl-gscala de miedo a la madurez, con una pun- puede diferenciar el subtipo bulímico de la anore
de 0,65. Además goza de una validez xia nerviosa.
,-íi^.Mjgente y divergente adecuadas en todas las Este autoinforme consta de 33 ítems cuyo for
•Msfí'^âias. Por último, dentro de sus ventajas hay mato de respuesta varía: para 30 ítems es dicotò
■s ’4 l%¿orpentar su sensibilidad a los cambios a lo mico (sí/no); los tres ítems restantes se responden
tratamiento. en una escala tipo Likert de 5, 6 y 7 puntos, res
m i f^ f ^ E D l'2 (Garner, 1991) es una ampliación pectivamente. La puntuación total se compone del
vt,[’s-ízvf'Mív'?ÉDl.a 91 ítems con tres subescalas más: as- sumatorio de las dos subescalas, la escala de
control de impulsos e inseguridad so- síntomas (30 ítems dicotómicos) y la escala de gra
escala de ascetismo evalúa la tendencia vedad (3 ítems formato tipo Likert) entendida
Ifl^pérsona a la consecución de determinados como frecuencia de los atracones y de las conduc
como la autodisciplina, el sacrificio o el
l í t í r e s , tas purgativas.
ffitro1de las necesidades biológicas. El control Una puntuación combinada entre las dos escalas
' os se centra en la dificultad para conde 25 o más es un indicador.de la presencia de una
éstos, así como la hostilidad, la tendencia alteración grave en el patrón alimentario, y se pue
so de drogas y la autodestrucción. La esde empezar a considerar la posibilidad de un diag
Sffle inseguridad social mide la creencia de la nóstico de bulimia nerviosa. Con respecto a la es
íllqna a considerar las relaciones sociales como cala de síntomas, una puntuación de 2 0 o superior
S |||g r°sas, insatisfactorias e inseguras. Existe indica presencia de un patrón alimentario muy per
ffaSáptación española de este cuestionario publi- turbado debido a la presencia recurrente de episo
¡Ü o por TEA Ediciones (Garner, 2000). dios de atracones y hace sospechar un diagnóstico
fe^Los ítems del EDI son fácilmente comprensi- de bulimia nerviosa. Puntuaciones en la escala de
ijjíes, si bien, por la misma razón, también son sus- síntomas entre 10 y 19 indica la existencia de un pa
«Mibles de falsearse en las respuestas. Al tener trón alimentario alterado, aunque no lo suficiente
pnás ítems, puede resultar más tedioso de rellenar para cumplir en su totalidad los criterios diagnósti
Étinos 20 minutos). Es útil para diferenciar dife- cos. Por último, la ausencia de atracones se refleja
|||éiitesaniveles de gravedad y apuntar subtipos bien en el rango de puntuaciones entre 0 y 10. En cuan
Ip'ije'anorexia, bien de bulimia, pudiéndose utilizar to a la escala de gravedad, los autores consideran
»como.medida de resultado de tratamiento. El EDI- que obtener una puntuación de 5 o más ya es clíni
| ¡Mj junto al manual de utilización, normas e inter camente significativo, considerándose que los valo
pretación para la población española, se puede ob- res superiores a 10 indican una gravedad iniportan-
Étepbr en Garner (2000). te. En ambos casos, se recomienda seguir la evaluación
con una entrevista para profundizar en el problema,
‘i 4 3.3. El «T est Edim burgo d e investigación ya que obtener valores altos sólo en la escala de gra
en bulimia» (Bulimic Investigatory vedad podría indicar la presencia de vómitos psicó-
;,ic genos o de abuso de laxantes, en ausencia de atra
tu, Test Edinburgh, BITE; H enderson
ft y F reem an, 1987) cones.
n;.w (r En cuanto a sus propiedades psicométricas,
* El BITE evalúa la presencia y características Henderson y Freeman (1987) informan de un coe
Vl¡!f fcognitivas y comportamentales de los atracones y ficiente alfa de 0,96 para la escala de síntomas y de
dela bulimia. Fue diseñado para detectar la presen- 0,62 para la escala de gravedad. Con respecto a su
' cíade episodios de atracones y su gravedad en todo validez concurrente, el BITE correlaciona signifi-
r sfer.'-
[ ésí®.Aciones Pirám ide
cativamente con todas las subescalas del EDI (a ex 4.3.4. E l «Test de bulimia» (Bulimia
cepción de las escalas de perfeccionismo y des Test, BULIT; Smith y Thelen, 11
confianza interpersonal) y con el EAT, a excepción y el « Test de bulimia revisado
de la subescala control oral (Henderson y Freeman, (BULIT-R; Thelen, Farmer,
1987). En cuanto a su validez discriminante, el W onderlich y Smith, 1991) íflmm
í l l w '
BITE es capaz de diferenciar entre población ge
neral, pacientes con anorexia nerviosa (con o sin En su primera versión (BULIT; Smith y Tl^j1
síntomas bulímicos) y pacientes con bulimia ner 1984), este instrumento se compone de 36
viosa (con y sin historia de anorexia) (Waller, cuya finalidad era medir los síntomas especifica^
1992). Finalmente, hay que destacar que es un ins en los criterios del DSM-III para la bulirnia
trumento sensible al cambio y a la respuesta al tra ítems cubren cuestiones sobre atracones, conductj/
tamiento. purgativas, afecto negativo y fluctuaciones en
El BITE, como la mayor parte de autoinfor- peso. El formato de respuesta consta de una escala
mes que evalúan características de los trastornos de formato de elección múltiple de 5 puntos (yaU-*
alimentarios, es susceptible de ser contestado numérico de 1 a 5) y cuyo significado a veces h,i¿a
maximizando, minimizando o falseando los sín referencia a intensidad, a veces a frecuencia, se«' t
tomas que rastrean. Es un cuestionario fácil de los ítems.
comprender y rápido de rellenar (menos de diez El BULIT consta de seis factores: vómitos,-atf/ [
minutos). Puede acompañarse de una hoja op cones, sentimientos negativos sobre los atracongjfiv JsíE
cional —que no influye en la puntuación— para problemas menstruales, preferencia por comida ¡jC"
recabar información demográfica de la persona percalórica y de fácil consumo y fluctuaciones '
que lo rellena. Una copia del BITE se facilita en peso. Dado que el objetivo de este cuestionario esí{r
la publicación original de Henderson y Freeman evaluación de los síntomas de bulimia, las puntyjj*
(1987). ciones altas indicarían la presencia de característica
TABLA 9.5
Puntuaciones obtenidas en el BULIT
Muestra Media (DT) Fuente
Bulimia nerviosa 133,40 (— ) Sm ithy Thelen (1984)

Bulimia nerviosa 125,82 (— ) (Citado en Williamson, 1990)
Bulimia nerviosa * 128,32 (— ) Mora y Raich (1993) - i*
Controles mujeres . 74,30 (— ) Smith y Thelen (1984)
Controles mujeres * 65,69 (— ) Mora y Raich (1993) m
Anorexia nerviosa 89,36 (— ) (Citado en Williamson, 1990)
Trastorno por atracón 111,18 (— ) (Citado en Williamson, 1990)
Obesidad 86,40 (— ) (Citado en Williamson, 1990)
* Datos obtenidos en población española.
© Ediciones Pirámide;
i/íí' . ¡|a bulímico, si bien nunca un diagnóstico. Tras la versión inicial, Thelen et al. (1991) de
J de corte planteada por los autores es
'■^lifr^jg^teniendo una sensibilidad de 0,90. En la
sarrollaron el BULIT-R para actualizar los ítems a
los criterios del DSM-III-R de la bulimia nervio
se exponen algunas de las puntuaciones sa. Esta última versión consta también de 36
i ■-»w’.-K".'-Obtenidas por diversas poblaciones en di- ítems, de los cuales 28 puntúan y los ocho restan
tes, pertenecientes a la. conducta de control del
if t e &pnW iio s .
cuanto a su fiablidad, en el estudio original, peso, no contribuyen a la puntuación final, con
¡i “ tQres. informan de una fiablidad test-retest de servando el mismo formato de respuesta que la
í v en el estudio de Wertheim (1989) se obtuvo versión anterior. Ambas versiones del instrumen
i"?''^consistencia interna de 0,80. El BULIT ha de- to guardan una buena validez concurrente, puesto
*4 « trado su validez concurrente con otra escala que que muestran una correlación de 0,99 (Thelen et
-/ c a ra c terístic a s b u lím ic a s tal como la «Escala al., 1991).
- .itr^cQpes» (Binge Sccile, Hawkins 1 y Clement,
con la que se obtuvo una correlación de 0,93. 4.3.5. La «Escala d e restricción»
otra parte, Williamson, Prather, McKenzie y (R estraint Scale, RS; H erm án
"jjlptiin (1990) informaron de que la puntuación to- y Polivy, 1980)
ly BULIT correlacionaba positivamente con la
- f r e c u e n c ia de atracones y purgas evaluadas durante El constructo «restricción» se define como la in
dos semanas mediante autorregistro. Por lo que res- tención que tiene la persona de limitar voluntaria
¡Xncíta a su validez discriminante, en el BULIT los mente su ingesta con el fin de mantener, o conse
lácientes diagnosticados de bulimia obtienen pun guir, el peso deseado. Cuando el individuo rompe (o
iciones medias diferentes de la población general cree romper) su restricción, «contrarregula», es de
CPUsignificación estadística (t = 15,25, clf = 130; cir, paradójicamente empieza a comer de manera ex
n'<j 0,0001), como puede observarse en la tabla 9.5 cesiva. Sin embargo, aquellas personas que no sue
iSmith y Thelen, 1984). Sin embargo, tal y como len restringir su ingesta no manifiestan este patrón.
^mostraron Williamson et al. (1990), aunque el El instrumento psicométrico que con mayor profu
„gl LIT es capaz de discriminar a los pacientes con sión se ha utilizado para medir este constructo es la
^..nulitnia nerviosa y con trastorno por atracón de la «Escala de restricción». La RS se diseñó para iden
Iftpoblación general, no es un buen instrumento para tificar a aquellos sujetos que hacen dieta de forma
diferenciar entre estos dos últimos cuadros porque crónica (y, por tanto, sin éxito) y que rompen su res
& n' 9mbos se suelen obtener puntuaciones elevadas. tricción con atracones periódicos y ganan peso
x\ Poi último, comentar que es un cuestionario fácil de (Hermán y Polivy, 1975).
É feptender y de llevar a cabo por el usuario. Suele re
llenarse en unos 5 o 10 minutos.
La última versión de la RS (Hermán y Polivy,
1980) consta de diez ítems que rastrean conductas de
.IIDel BULIT existe traducción y adaptación a la dieta, la preocupación por el peso y el comer y las
población española (Mora y Raich, 1993). Las au- fluctuaciones de peso en diferentes períodos de tiem
¡tgrks pasaron el cuestionario tanto a muestra clíni po. Los ítems se contestan en una escala de elección
ca diagnosticada de bulimia como a la población ge múltiple de 5 o 4 puntos, dependiendo de los ítems (el
neral, obteniendo unos valores muy parecidos al rango de puntuación de los ítems es de 0 a 4 o de 0 a
estudio original (véase la tabla 9.5). En cuanto a su 3). La puntuación de corte para diferenciar entre co
validez concurrente, estas autoras encontraron en medores restrictivos de los que no los son es de 16.
población española correlaciones del 0,75 con la su- Consta de dos factores que, sin embargo, no son com
bescala de bulimia del EDI (Gamer et al., 1983) y pletamente ortogonales: fluctuación en el peso e im
de 0,52 con el EAT (Gamer y Garfinkel, 1979). En plicación en la dieta.
e! CD-Rom se puede consultar la versión del BU- Los autores informan de un índice de consisten
WT de Mora y Raich (1993). cia interna de 0,75. En cuanto a su fiabilidad test-re-
«ciones Pirámide
224 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos fFSftl
test, varios estudios han puesto de manifiesto su es babilidad de tener un episodio de atracón cuanrf
tabilidad, apoyando por tanto la idea de que la res han saltado alguna comida durante el día. I u 11 ’ | ^
tricción de la ingesta es más una manifestación de Rom se expone un modelo de autorregi; m>
un rasgo o disposición permanente que un estado gesta diaria. ¿h
transitorio. Por lo que respecta a su validez concu En este modelo de registro que soletnu ltl
rrente, cabe destacar el estudio de Ruderman y en el Servicio de Asistencia PsicológicaIfll
Grace (1987), en el que se mostró su alta correla Universität Jaume I, se pide a la paciente queM
ción con el BULIT (Smith y Thelen, 1984), es de la hora en la que empieza una ingesta concreffltf
cir, una medida de la presencia de características bu-
límicas. Además, la RS correlaciona significativa y
positivamente con la baja autoestima, la mayor par son cinco), sino también cuánto tiempo deja É
te de las veces medidas con la escala de Rosenberg toma y toma. Normalmente, cuando hay muchaf®
(1965) (véase, por ejemplo, Polivy, Heatherton y tancia horaria, o se saltan comidas, suele correl4 J
Hermán, 1988; Viñuales-Mas et al., 2001). El cues nar con la presencia de atracones. Pero, como so pu
tionario ha sido reproducido en diversos manuales, de observar en el registro, se pide que anote tartÛ
si bien puede consultarse en la fuente original a qué hora termina la ingesta. Con ello podemos'oh
(Hermán y Polivy, 1980). servar el «tempo» que la persona dedica a córner.^,
podemos encontrar personas que ingieren demaslqd]
deprisa, lo cual ayuda a entender y hacer entendí
4 .4 . A u to r r e g is tr o s y e s c a la s sensación de hinchazón que algunas pacientes síerti
ten después de comer, o el impedimento que esto pé
4.4.1. Autorregistros d e ingesta duce para facilitar la sensación de saciedad. Por
contrario, también nos podemos encontrar persona
Los autorregistros son herramientas útiles en el que son demasiadas lentas, lo cual puede estar indi
diagnóstico, en el análisis funcional y en la evalua cando la presencia de ciertos rituales en el acto de
ción de la eficacia del tratamiento. Mientras que la mer. Nos podemos encontrar igualmente tiempo:
entrevista no es una buena estrategia para recabar ferentes según sea la comida (por ejemplo, un
información precisa sobre los antecedentes y con aceptable en ingestas «normales» y mucha rapidez l
secuentes de las conductas problemas, esta estrate los atracones). Igualmente ha de registrar el tipo yl£
gia es la más indicada para estos fines si se lleva a cantidad de alimento que está ingiriendo.
cabo adecuadamente. A continuación, se anota la cantidad de hambrst
La información que la persona ha de registrar con la que se inicia esa ingesta particular. Esta iij«/
suele ser la cantidad y el tipo de comida que ingie formación es útil al correlacionarla con el número di
re, sus pensamientos y estado de ánimo antes y des ingestas al día (puede que haya pocas o que se hay^
pués de la ingesta, la cantidad de hambre y, en ge saltado alguna) o con un tiempo excesivo entre m-,
neral, las circunstancias ambientales que están gesta e ingesta (lo cual contribuye a la.aparición dp1
rodeando a su conducta alimentaria. Además, cuan los atracones). Igualmente se le pide que anote c q ij ,
do el caso lo requiere, este registro se puede ampliar qué cantidad de hambre se queda después de comer,
con la obtención de datos tales como evitación de Si la paciente se ha quedado con bastante hambre^
alimentos, número de comidas que se salta, fre suele ser una señal de que la cantidad que está ingi
cuencia de atracones, vómitos o uso de laxantes. riendo no es la apropiada, que está restringienc
Gracias al uso de este tipo de instrumentos, se ha pueden aparecer atracones. A veces, en este ape
podido comprobar, por ejemplo, que un estado de do se le indica a aquellas pacientes que se quejaii|
ánimo negativo suele ser el antecedente más fre mucho de la sensación de hinchazón que anoten pre||
cuente del atracón y de las conductas purgativas, o cisamente esta sensación de 0 a 10 una vez que baí|¡
que pacientes obesos y bulímicos tienen más pro- acabado su ingesta. ^
'"’Jx
© E diciones Piráro¡*|
La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria / 225
4í#"a siguientes columnas se reservan para 4.4.2. Jerarquía de alim entos <<prohibid os»
■|fe}na marque con un aspa si la ingesta que
jV-jjiendo la considera como un atracón. Ello Además de aprender a comer de forma regular y
aJeS|tccr entender al clínico las diferencias en- reestablecer horarios y patrones alimentarios nor
^ ones objetivos y subjetivos. A continuación malizados, es también un objetivo terapéutico que
H a dado la presencia de alguna conduc- las pacientes vuelvan a reintroducir aquellos ali
cuál. mentos que consideran «prohibidos» en sus dietas
Afilíente paso es que la persona anote el con- y hacerlo sin temor a atracarse o vomitar. Para este
se ha producido el acto de comer, es propósito, es útil que establezcan una jerarquía de
A ^ e r a el lugar, si pensaba algo concreto o alimentos, desde el de menor prohibición hasta el
« íL e m o c ió n que sentía. Estos datos son fuñ que evitan totalmente. Con la jerarquía, paciente y
ía l e s para ayudar al análisis funcional de cier- terapeuta controlan los progresos al ir reintrodu-
fVduCtas problemáticas y da información tanto ciendo gradualmente alimentos prohibidos de for
y sfa p trar el comer emocional como para modi- ma gradual. Un modelo de dicha jerarquía se expo
tifta^nsamientos distorsionados y, posterior- ne en el CD-Rom.
j%flafüdar Gon pensamientos y conductas alter-
ffip'ültinio, pedimos a la paciente que nos indi- 4.4.3. Escala de com er em ocional
,^'áanque no lo haya llevado a cabo, su deseo de
rfjpgiiv atracarse o vomitar. Con ello podemos Arnow, Kenardy y Agras (1995) idearon la
jfej|r aquellas situaciones de riesgo con las que «Escala de comer emocional» (Em otional Eating
jfiente ha de enfrentarse y, en la medida en que Sccile, EES). Se trata de una escala que permite un
pj'eo no se consuma, la persona es conocedora de análisis más detallado de la relación entre estado de
^posibilidades de controlar la situación. ánimo negativo y trastornos alimentarios. Para eva
,’Bp el caso de que la paciente muestre una gran luar la intensidad de la relación entre estado de áni
,jstencia a cambiar sus patrones alimentarios, en mo y comer se utiliza una escala tipo Likert de 5
de prescribirle el autorresgistro, se le puede puntos, que va desde «No deseo comer» hasta
Militar una planificación de las comidas, horas y «Siento un impulso irrefrenable a comer». Sin em
gmnstancias en tomo a la ingesta. Ésta es una ma bargo, en nuestra experiencia clínica hemos obser
la de ir introduciendo cantidades y calidades de vado que, en algunas pacientes con bulimia nervio
“entó de una manera gradual. sa y con trastorno por atracón que presentan un
Con todo, los autorregistros no están libres de comer emocional, no sólo comen ante emociones
cultades. La fiabilidad de este tipo de evalua negativas, sino también positivas (lo que algunas pa
sen depende de la exactitud y veracidad con que cientes han denominado «darse un homenaje»). Por
1individuo lo rellena. Este problema puede ser ello, decidimos ampliar esta escala, introduciendo
c^cuaimente grave en el caso de algunas pacien- igualmente adjetivos que indicaran emociones po
,íe||ue padecen de bulimia, para quienes relatar sitivas y de bienestar. Este instrumento, modificado
jHsíépisodios de atracón o vómitos es muy ver- por nuestro grupo, se encuentra en el CD-Rom.
^Ófeoso y, a veces, es difícil cotejar estos datos
Cpnróbservadores externos, ya que éstas son con-
îl|tas.que se realizan en secreto. Sin embargo, se 4 .4 .4 . Progreso y cam bio en terapia.
pueden seguir las recomendaciones generales para Evaluación sem anal
'optimizar la exactitud de los registros, dando las
Înstrucciones precisas sobre su uso y, sobre todo, En nuestro servicio hemos diseñado un modelo
'¿naciendo entender a la paciente su objetivo y sus de evaluación semanal que rellena la paciente para
1êntájas.terapé utic as. ir valorando los progresos que se producen en tera
1 fcv.
Aciones Pirám ide
pia. Todas las semanas, la paciente valora una serie Respecto a la exposición al cuerpo, se put(|,
de aspectos considerados fundamentales para anali luar fácilmente el grado de evitación y málest%f
zar el progreso terapéutico. Utilizando en la mayo la paciente siente a la hora de enfrentarse a él
ría de las veces escalas tipo Likert, la persona ha de por ejemplo, cuando tiene que pesarse o cuâ^p
indicar, en relación con la semana anterior, aspectos ne que mirarse al espejo. A este respecto, e ^ f l l
considerados centrales en el proceso de cambio de Rom se muestra un modelo de procedimienÍ’
su problema, tales como la frecuencia de atracones, registro de exposición al propio cuerpo («Tfe|'Í
la frecuencia de conductas compensatorias, su gra ductual ante el espejo y el peso», Perpifl|lp!l
do de malestar, su grado de evitación de cuestiones 2 0 0 0 ) que hemos adaptado de Cash y Grant
que le resulten problemáticas, bien con la comida, En esta escala hemos introducido dos moc,!£¿l !
bien con la tolerancia a su propio cuerpo, la inter nes: evaluar no sólo el nivel de ansiedad o
ferencia que le está causando el problema, su nivel que produce el acto de pesarse o mirarse al
de ansiedad y de malestar, la progresión en sus con sino también la probabilidad de que lo que
ductas objetivo, etc. Un modelo de evaluación se paciente sea un ritual de comprobación
manal, en este caso concreto para la anorexia ner conductas, es decir, que tenga la necesidad c
viosa, se expone en el CD-Rom. cerlo. En segundo lugar, hemos incluido las|n,
siones «ansiedad» o «malestar» indistintamefÉj
porque hemos observado que, mientras que aieit*
4 .5 . T e s ts d e e v ita c ió n c o n d u c tu a l pacientes hablan de ansiedad, otras comentan
su experiencia se acerca más a sentir «malestai
Los tests de evitación conductual son estrategias ,3
de evaluación que intentan medir directamente la
conducta problema. En este apartado destacan, por 4 .6 . E v a lu a c ió n d e la im a g e n co rp o ral i
un lado, los tests de exposición a la comida y, por y las n u e v a s te c n o lo g ía s
otro, los tests de exposición al cuerpo im
Con respecto a los «tests de comidas» (m edí Las alteraciones de la imagen corporal d e ^
tests), se utilizan comidas estandarizadas en las peñan un importante papel en la psicopatologfy|ji
que se pide a la persona que tome, por ejemplo, los trastornos alimentarios. No sólo forman partg,t(j>
un batido de chocolate, e inmediatamente después los criterios diagnósticos, sino que son impresgijf
se les ofrece la posibilidad de probar un helado dibles para realizar un buen diagnóstico difereiuf ~
pudiendo comer de éste tanto como deseen. Esta (Perpiñá et al., 2000). ¡
metodología puede emplearse como test de evita La imagen corporal es un constructo compj||
ción en la evaluación de la bulimia nerviosa, al ex que consta de componentes perceptivos, cogn|§|
poner a la paciente ante el estímulo temido (en afectivos y conductuales (Rosen, 1997). Para cp
este caso la comida prohibida) y, posteriormente, una de esas dimensiones se han desarrollado insjt
medir tanto la cantidad de comida ingerida como mentos, principalmente de autoinforme, entre!
el nivel de ansiedad que experimenta. Sus resulta que destacan, por ejemplo, el «Cuestionario de Ia.%'
dos son útiles también para la evaluación e inclu gura corporal» (Body Shcipe Questionnaire, /NJ
so prevención de las conductas purgativas. Por otra Cooper, Taylor, Cooper y Fairbum [1987] y valida^
parte, como indica Williamson (1990), este tipo de do para población española por Mora y Fui
procedimientos puede ser especialmente útil en el 1993); el «Cuestionario de evitación de la imagpjl,
ambiente hospitalario a la hora de realizar un buen corporal» (Body Image Avoidance Questionnaitff
diagnóstico diferencial, especialmente con aque BIAQ; Rosen, Srebrik, Saltzberg y Wendt, 1ÍW
llas pacientes que minimizan su problema y son el «Test de actitudes hacia el cuerpo» 'H'
incapaces de reconocer su miedo ante determina A ttitu d es Test, BAT; Probst, Vandereycken, Yfl|
dos alimentos. Coppenolle y Vanderlinden, 1995), el cual ha stjl|
i . en-población española por Gila, Castro, ferentes contextos (por ejemplo, en la cocina, antes
y oto y Salamero (1999). de comer, después de comer, frente a personas atrac
„’eme no vamos a profundizar en estos instru- tivas, etc.); se puede realizar, en dichos contextos,
ya que en el presente volumen hay un ca- tests conductuales, y se combinan distintos índices
gpgcífico para la evaluación de las alteracio- de discrepancia con respecto al peso y a la silueta
1îmagen corporal, sí que nos detendremos en (real, subjetivo, deseado, saludable y cómo cree que
, -1que las nuevas tecnologías están teniendo en otra persona la ve).
' ¿e capturar la imagen corporal en todas sus
síones, dado que nuestro grupo ha trabajado
1 te tema utilizando la realidad virtual (Perpiñá, 5. PRO BLEM AS QUE SURGEN
IL y Baños, 2003). E N L A E V A L U A C IÓ N
|g C o ¿ reSPecto a *os m étodos que evalúan la dis-
Jt ' corporal global o por zonas, los investiga-
brsiñP ,
Cuando la paciente no colabora, la evaluación
- i-™ tío han sido ajenos a las innovaciones tecno- supone un desafío. Como antes hemos comentado,
¡.'y^vvj^js-iqüe se han ido produciendo, desde los nos encontraremos muy frecuentemente con pa
^Satoetó -ajustables hasta la utilización de los orde- cientes que pocas veces buscan voluntariamente
RÍoíes. Con todo, independientemente de la técni- ayuda, unas veces por no tener conciencia del pro
illieiiipre se persigue el mismo objetivo: la per- blema, otras por vergüenza. El reto consiste preci
fnaha de ajustar la imagen hasta que ésta aparezca samente en que nos digan lo que realmente piensan,
pffiainaño que cree tener. Se le pide también que sienten y hacen.
laimagen hasta que ésta represente cómo le Debido a la resistencia inicial (y a veces conti
listaría que fuera su cuerpo. Estos índices se utili- nuada), la paciente puede que intente engañar al eva
im/como una medida de la distorsión de la imagen luador. Por ejemplo, puede minimizar o negar cual
¡pPoral-;
; quier información de malestar emocional respecto a
este respecto, nuestro grupo desarrolló un sis- ganar peso, comer normal o atracarse; si el autorre-
¡jaáe evaluación e intervención de las alteracio- gistro es un componente del proceso de evaluación,
Ses-de la imagen corporal a través de técnicas de rea- las hojas pueden olvidarse o perderse repetidas ve
fdaídvirtual (Perpiñá et al., 1999). Como en otras ces; o puede que descubramos que la persona lleva
iJÉjucas anteriores, partimos de una figura que se «peso extra» en los bolsillos en el momento en que
pele agrandar o empequeñecer en distintas zonas la pesamos. Por ello, y utilizando en este caso la es
Sjrporales. Sin embargo, gracias a la tecnología de trategia de la entrevista, intentaremos establecer una
rSíealidad virtual, esta figura se modela en tres di- buena relación terapéutica apoyándonos en el tra
Effiénsiones, y, al tratarse de un sistema inmersivo, la bajo de la aceptación, la autenticidad, la honestidad
J|li|$ona no manipula una figura pequeña que se y la calidez.
Hiuestrá.en la pantalla del ordenador, sino que ella Hay que hacer preguntas •indirectas que permi
¡psma «está dentro» de ese espacio, manipulando tan obtener los datos deseados cuando hay cierta re
afigura de sus mismas proporciones. Por otra par- ticencia a contestar. Por ejemplo, una manera de
una vez que la paciente ya ha modelado el cuer- preguntar por las conductas compensatorias es ha
según cree que es su cuerpo, esta figura se cerlo indirectamente, preguntando por su sensibili
ÍJtórasta con una silueta 2D de textura translúcida dad en los dientes ante alimentos fríos o calientes o
^representa sus dimensiones reales. Gracias a la por, si se siente más débil de lo normal, si está pa
Jrencia de texturas, la persona puede comprobar deciendo de estreñimiento, si nota palpitaciones, si
l8$t||iscrepancias de su imagen corporal. Este méto- se le cae el cabello,, etc.
además, es capaz de combinar varios de sus Plantear preguntas en tercera persona y hacer
jpomponentes: podemos evaluar el cuerpo en su to- preguntas hipotéticas y de elección entre varias al
' ’ y por zonas; se evalúa el impacto de los di ternativas suelen ser buenas estrategias para que la
'i
paciente deje de ponerse a la defensiva. Suele ser fuentes de información o estrategias de reco||
una estrategia útil también el posponer información datos, es buena idea ponerla en suspenso y n¿|
de la historia clínica que le resulte especialmente di fiar demasiado en ese resultado. #
fícil para próximas entrevistas. Igualmente, como
comentamos en apartados anteriores, suele ayudar
el prestar atención a otras quejas que no estén di 6. P R E S E N T A C IO N D E UN C A S O CLÍNÍq
rectamente relacionadas con el trastorno alimenta
rio, siendo a veces conveniente dejar de lado el tema a ) D ato s obtenidos de la evaluación %
de la comida o del peso. "Sm
•VJ-c
Va a ser central también recabar información de P. es una joven de 18 años. Está en su prix^||
otras personas significativas (por ejemplo, familiares, de universidad y estudia y vive lejos de sii®
profesores, compañeros). Estas personas pueden pro Viene remitida por un profesional que está §
porcionar un informe razonable de los patrones de ali dola por un cuadro afectivo; sin embargo, al $
mentación del paciente en casa, colegio y en ambien cer ciertos temas relacionados con la alimenti-’
tes sociales. Dado que los atracones y las conductas se decide una evaluación adicional con el fin jf
purgativas suelen ser conductas secretas, la informa tablecer un diagnóstico diferencial.
ción de la desaparición repetida, y sin explicación, de Al comienzo de la entrevista, la pacie||
grandes cantidades de comida nos puede hacer sos muestra un poco recelosa, pero colaboradoíj
pechar de la presencia de atracones. Igualmente, tam que más llama la atención a lo largo de la entri
bién pueden aportar información de las conductas pur ta es su énfasis en que no la confundan con un®'1
gativas al encontrarse con cajas de laxantes vacías o réxica. Tras preguntarle si en su familia hay|f
restos de vómitos en el inodoro o el lavabo. Por últi cupación por el tema del peso, la paciente coj|j
mo, preguntar a la familia por la conducta de la pa (algo fastidiada) que a su hermana le habíariif
ciente después de comer (por ejemplo, se levanta de nosticado y tratado de un trastorno alimentala
la mesa inmediatamente para ir al baño) puede pro sabe,en concreto cuál), pero que ya se había-|-
porcionar información sobre la posibilidad de con perado. En otro momento de la entrevista,?!*
ductas purgativas. ciente refiere que tiene una amiga que ha pácíe,
Con respecto a las dificultades con los autorre- de anorexia (complicándose con temas de
gistros, en estos como en cualesquiera otros trastor drogas). Tanto en un caso como en el otro,'®
nos, los problemas que pueden surgir es el no en cíente no se reconoce en esas personas.
tender las instrucciones, problemas de recuerdo si Es tal su resquemor a dar ciertas contestacjlf
no se rellena inmediatamente, omitir información o, que, cuando el objetivo de las preguntas esa|f|!
simplemente, mentir. Es útil, por tanto, explicar la evidente, entra en contradicciones. Por ejeríf
finalidad de los registros y su lógica, dar instruc afirma no hacer ningún ejercicio físico, pero alf
ciones precisas y motivar su utilización. Para ello es go de la entrevista dice haber hecho nataciónifi
conveniente anticipar a la paciente lo tedioso que cleta, correr, etc., siendo consciente, además,^
puede llegar a ser rellenarlos y el rechazo que le lle caso de la bicicleta, de que a veces utiliza esas a
gará a producir; igualmente, indicarle que en algún vidades para quemar calorías. ||
momento le puede dar apuro o vergüenza tener que P. pesa 45 kg y mide 1,50 m. No presenta’^
enseñar en la sesión el contenido del registro y se le norrea (toma la píldora), si bien, en épocas d|
debe convencer de que bajo ningún concepto será trés, se le retrasa la regla unos días. Su peso des
juzgada o sermoneada. do es 45 (concede hasta 46). Se sentiría muy ] ^
Por último, recordar que los autoinform.es y con 50, pero reconoce que con menos de 4 5 ,5j
cuestionarios son instrumentos fáciles de falsear. pieza a encontrarse mal. r||
Por tanto, si el clínico recela de una puntuación baja Comenta que lo que menos ha pesado ha:s
en algún cuestionario que se contradice con otras 44,5 (aunque posteriormente aparece la cifra def
S H B lW '
r-i; I*•
irl.1 1pin d u c id o en dos ocasiones: en COU y al
íÓ^- una vez al mes o con un poco más de frecuencia si
'íl|frf,e (]jl presente curso académico. La dismi- cree que se ha pasado comiendo (chucherías). Le gus
néso en COU no sabe a qué atribuirlo ni ta mirarse al espejo y también le gusta (¿necesidad?)
¡ij]p|ón. aió. La reducción de peso en este curso comprobar cómo van sus caderas y muslos. Utiliza
jjiflO ío atribuye al traslado desde su ciudad los vaqueros como marcadores de engorde. Usa
‘ í l f T \ todo lo nuevo que implicaba: estudios tanto prendas ceñidas (de hecho, en la entrevista lle
_ , n)S, nuevas amistades, etc. La reducción vaba un «top» con vaqueros) como ropa holgada.
erii*-1 %raíz de no consumir cosas que ella ha- Aunque, en principio, dice que no hace ningún
esoiU L come: bolsas de patatas fritas, ganchi-
"nio ejercicio, lo cierto es que durante este año estuvo
r l6i*u , ’^ s etc. A todo este tipo de productos la pa- nadando (ya lo ha dejado) y va andando a casi todas
' luí denomina «chucherías». Con ese peso, partes. Refiere también haber hecho abdominales en
1 j q u e .se encontraba mal y se mareaba con- alguna ocasión. En verano hace mucha bicicleta y,
^"^fon0^lU Sintió que había perdido control sobre aparte de que le guste, muchas veces se plantea ha
- ^ jando llegó a pesar 44,5 (o 43) y por eso cer unos cuantos kilómetros más para perder peso.
-¿jf C[dió' °lver a §anar Pe so - Además, su novio le in- Actualmente reconoce que come poco, sobre
cn que tema que recuperar peso, todo porque lo que le ponen en la residencia en la
f'lü 4*1“ Pesac^° s^ ° ^ 8 ^g a mediados que vive no le gusta, no tanto por la comida sino por
ulnrc-jente curso académico. No atribuye este he- su manera de elaboración: poco hecho o demasiado
ho"anada en concreto y no es capaz de precisar en aceitoso. Refiere en diversos momentos de la entre
tiempo se han producido estas oscilaciones vista que, tal vez, se pone algo «maniática» con el
ipgi perdiera 1 o 2 kg su reacción sería de peso, pero que, sin embargo, la comida no es un pro
eríto. Si perdiera 5, dice que se encontraría mal blema para ella (porque come poco).
“ í;bntc. Por el contrario afirma que si ganara un Su distribución de ingestas es: desayuna, al
pspasaría nada. Si aumentara 2, le molestaría muerza pocas veces, muchas veces se salta las co
¡Gf(y eliminaría de su dieta las «golosinas» y el midas, merienda bastante y cena poco. Por ejemplo,
lfo).;.Si ganara 5 kilos, sería un «trauma». Se 1 ) desayuno (8 horas): café con leche y un par de
(iría gorda. Por tanto, lo mínimo que está dis- galletas; 2 ) a veces 1/2 donut a media mañana;
!ffpapesar es 43, y lo máximo, 48,50. 3) durante las comidas (14 horas) o bien se cansa
'Jifé;que con su peso actual se encuentra satis- enseguida de comer o bien no come porque no le
fía(con 46 kg tampoco pasaría nada. Prefiere 45, gustan; 4) como se queda con hambre (17 horas), o
preconoce que la única diferencia es por «el nu- bien come un bocadillo o bien (lo más frecuente) se
'|t|»):.:Se encuentra cómoda con su cuerpo a ex- pasa la tarde picoteando «golosinas», y 5) procura
;gcijon d e sus caderas («demasiado anchas») y cenar (21 horas), pero a veces no lo hace porque no
jslos («gordos»). Pese a que todo el mundo le dice le gusta lo que le ponen. Es consciente de que su
3 lo de las caderas es constitucional, no le con- apetito es escaso y de que picotea mucho. Nada más
!iay, aunque lo sabe, no quiere acabar de creér- empezar a comer se siente hinchada. No sabe cuántas
calorías ingiere por día.
‘Sjátió la necesidad de pesarse en COU. En aquel Algunos de los alimentos que no le gustan son:
ogjento se pesaba continuamente, cada vez que iba algunas verduras como las acelgas, las comidas que
|p¡Wo: antes de comer, después de comer, antes de estén muy grasientas, las patatas con mucho aceite
®nar, después de orinar... Era tal la frecuencia de y, últimamente, las carnes (insiste en que en la resi
!l lHue su madre le escondió la báscula (que ella, dencia no se las preparan como a ella le gustan).
‘fi^lquier caso, encontró). La experiencia le sir- Dice no tener alimentos prohibidos.
aprender que el peso oscila mucho a lo lar- No cree haber tenido ningún atracón en las in
día. Después se pesaba una o dos veces por gestas normales, pero sí con las «chucherías» (sobre
'!|§na en la farmacia. Actualmente dice pesarse todo bolsas de patatas fritas). Algunas veces ha te
Pirámide
nido la sensación de perder el control con estos b ) Decisiones diagnósticas y recomen!

snacks. No ha podido parar hasta terminar la bolsa. -ik
■
Después de eso, refiere sólo sentirse hinchada, pero Dado que tenemos que elaborar un info|§L
en ningún caso «cabreada», es decir, niega una re el profesional que nos ha remitido a la pacilP
acción emocional negativa posterior. Al preguntar conclusiones y recomendaciones a las que jjg
le con qué frecuencia tiene estos atracones subjeti son las siguientes. •’¿$$¿91
vos, indica que los fines de semana en su casa (con Partimos de la dificultad de que esta pacien'Má
una frecuencia de una vez por mes), en situaciones en pleno proceso terapéutico con un profesiogav®
en las que estaba sola, viendo televisión y se en repente, tiene que ser entrevistada por otro
contraba ociosa y aburrida. Come «chucherías», fru nal. La prevención de la paciente de no dar
ta o lo que «pille» que le apetezca. Sin embargo, in ción que, según su criterio, podría dar la sens¿c¡M
mediatamente comenta que esto le suele suceder la entrevista de que ella padece anorexia hace ri-
poco porque intenta no estar mucho tiempo en casa. te de los datos recogidos se tengan que poneí
La paciente refieré que mientras come no pien de juicio, y no descartar, sin más, ciertas
sa en nada en concreto, sólo siente que se hincha. comportamientos típicos de un trastorno alin¿.
Durante el resto del día los pensamientos sobre co (puesto que, en cuanto a actitudes, la paciente ejjjf
mida vienen a su cabeza, sobre todo porque la gen ría claramente en población de riesgo). < |^ ¡ 9
te le insiste en que come poco, y también porque Si nos atenemos literalmente a sus contri«™
después de la siesta se despierta con ganas de co nes a ciertas preguntas, la paciente no cuc
mer «chucherías». criterios diagnósticos'. Sin descartar el falsearntei
Su modo de comer es: come deprisa, mastican de respuestas o, por el contrario, teniendo en,$|||
do poco las porciones, a grandes bocados, hay poco ta la intensidad de los síntomas, de lo que rWfa|f§
tiempo entre bocado y bocado. No suele cortar la duda es de que la paciente está dentro de ún¿|p
comida en trozos pequeños y, alguna vez en el pa blación subclínica de alto riesgo. Tal vez, uno del
sado ha llegado a esconder comida para que su no momentos más críticos y caóticos con respecto'ítf^'
vio no insistiera en que comiera más y hacerle creer tos trastornos fue lo sucedido en la época de s;-ti¡ 11,
que ya se lo había comido. que no ha quedado suficientemente explorad,. .’"’¡¡I
Alguna vez ha vomitado si se ha sentido empa Su IMC es de 20; según tablas, su peso idcm
chada, pero no es algo que le guste repetir porque le ría de 46,500. El porcentaje de peso que
acaba doliendo el estómago (no es capaz de decir peso ideal según tablas es de 3,22 por 100 po^
cuándo fue la última vez que vomitó; probablemen bajo de su peso. Por tanto, la paciente se enojé!,
te en COU). Niega haber tomado laxantes, diuréti en el límite inferior de lo que se considera un
cos o supresores del apetito. Actualmente dice no de peso normal.
estar estreñida. Su tendencia al bajo peso e inapetencia guajjj¡
Considera que el aspecto físico es un área im ría similitudes con la población anoréxica. ’
portante para ella. Comenta que si algún amigo en cuenta que se dan episodios de atracones (al¡ ||||
suyo no es «agraciado» físicamente, no le impor sean subjetivos) y sus rasgos impulsivos, nos||
ta, pero que en ella «lo físico» es una cuestión im pensar en características del subtipo bulímici
portante. bien la paciente no reconoce realizar ac tivida...
Al final de la entrevista rellena el EDI-2 y sus compensatorias de tipo purgativo, al menos enjáj' 1Ib*1' /J
resultados indicaron que las mayores puntuaciones tualidad. En ella, sin embargo, sí existe una
se encontraban eri: insatisfacción corporal, inefi tante preocupación con determinadas zonas coj||
cacia, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, rales e intenta (implícitamente) su modificacio|
ausencia de consciencia interoceptiva y regulación La paciente es consciente de tener ciertos
de impulsos (en concreto, en ítems de alcohol y. nes alimentarios que le pueden ocasionar
drogas). mas: sabe que come poco y que picotea mucho|
© Ediciones Pi ;e&!i
U li La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria / 231
E P É fiflI''
Ju lleg31 a intuir clue am':)OS patrones se fo tualmente hasta aquellos que bajo ningún
^•íVlf’lluerzan. Paradójicamente, comenta que concepto comería o que come poco. Habrá
^ ^ ip fig a alguna manía con lo del peso, pero que revisar y analizar sus resultados.
il|W ®ngún problema con la comida, porque b) Se le indica que rellene durante una semana
... & . manifestando implícitamente que, se- el autorregistro diario de comidas. El obje
]a& Personas con trastornos alimentarios tivo es que ella misma compruebe que sus
¿Süuellas que tienen problemas con la co- picoteos están motivados por saltarse comi
» -V CifP c0mer mucho o por descontrolarse en las das. Habrá que comprobar los niveles de
P”n0rinales y después vomitar. hambre-saciedad en cada una de las inges
„-'V;' que respecta a su imagen corporal, su tas.
del problema es más lejana. Si bien «ra- c) Al normalizar los hábitos y pautas de inges
' ‘ --<$r^ ente» sabe que el peso no es más que un nú- ta, se debe empezar a trabajar la sensación de
' 1■ f ' J j e/ . t i ay determinantes constitucionales que hinchazón, volviendo a tener en cuenta, en los
s; < modificar, no acaba de creérselo y es registros, la distribución horaria y la cantidad
uleiiettable a esa información, de hambre con la que empieza a comer.
puntuación global y por subescalas del EDI- d) Aplicar técnicas de control de estímulos para
¿s muy elevada, pero no hay que olvidar que que coma más despacio, lo cual hará, dismi
^VihiJíi es habitual que las pacientes recelosas de nuir su sensación de hinchazón.
®^te^|pnalidad de las preguntas falseen sus con- e) Con respecto a la excusa de que no puede
|g¿¡¡¿nes-. A través de las subescalas, queda pa- comer normalmente debido a que en la resi
11' Jainsatisfacción de la paciente con su figura dencia guisan mal, se puede pautar una se
sobre todo en los ítems de caderas y mus- rie de dietas con la paciente para que las ne
s^jás';fescalas «menos evidentes» de psicopa- gocie con la cocina de la residencia. Si una
|ogía alimentaria para una persona lega pero que, vez realizado esto la paciente empieza a po
[jf’el contrario, son indicadoras de su psicopatolo- ner problemas, se le puede hacer ver y, por
Ífl4 paciente ha obtenido una puntuación elevada tanto, tomar conciencia de que su negativa a
ff 4esCQÍifianza interpersonal, sentido de ineficacia comer no es porque la comida de la resi
ffiioñai y confusión sobre lo que siente (sean emo- dencia «sea un asco».
ones o hambre). También llama la atención su ele- f) Habrá que poner especial atención también
fepuntuación en la regulación de los impulsos, en el registro por si-existe un patrón de «co
jftecho, la paciente ha puntuado en ítems que tie- mer emocional», e incluso que rellene esta es
ffiiqne ver con los problemas de control en dos sus- cala. De confirmarse este patrón, y dada su
ncíás:'álcohol y drogas. Por el contrario, no hay sintomatología afectiva, debería considerarse
lernas con los miedos a madurar ni con las ten- la posibilidad de introducir algunas estrate
jencias ascéticas. Finalmente, se toman las si gias de saber rotular y diferenciar sus emo
mientes iniciativas y recomendaciones: ciones negativas de la necesidad de picotear.
8) El novio es un factor de apoyo importante
•"Se le indica que rellene una jerarquía de ali en la planificación y control de estas cues
mentos prohibidos. Pese a que la paciente tiones, incluso de aprender a valorar una
; negaba tener alimentos prohibidos, se le pide imagen corporal no tan delgada.
•r que reflexione sobre ese aspecto. Se cambia h) Se ha puesto de manifiesto también un po
la instrucción de este registro, en el sentido sible abuso de sustancias psicoactivas. Este
i de incidir no en qué alimentos teme (puesto aspecto necesita de un seguimiento y explo
■que dice no temer ninguno), sino en la «fre- ración más profundos.
■■cuencia», es decir, que clasifique los ali- 0 La paciente puede beneficiarse de unas
•mentos desde aquellos que consume habi- cuantas sesiones psicoeducativas sobre qué
',®Edi Wnes Pirámide
232 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos ■
es un trastorno alimentario, qué es la ima tando por el relato pormenorizado de la'.ing&t!¡i

gen corporal, mitos y peligros, etc., con el un día cercano a la evaluación, como, por ¿¿Wf
objetivo de dar información, suscitar y tra el día anterior, la estrategia más aconsejadapg$$!|
bajar creencias irracionales que la paciente objetivo es utilizar el autorregistro. A travé§
tiene. Estas sesiones darán la oportunidad de técnica se recaba una información de tallad¿
obtener información adicional que o bien los hábitos alimentarios, la distribución hdtaiifi
puede trabajarse y así desmontar ciertas ideas tipo de alimento ingerido, su composición SwW
irracionales o bien hará que la paciente em nal, la aparición de conductas compensatoSL$i
piece a asumir los problemas con su cuerpo análisis funcional completo (lugar, persoij|¿'®$
y la comida. samientos, antecedentes consecuentes, ettí|^8 !
conductas problemáticas. Además, el registmji
sempeña un papel fundamental en el trata|iijft
7. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C IÓ N ayudando a la paciente a empezar a recobraríefMf
S IS T E M Á T IC A trol sobre sus patrones alimentarios caótico!\' 'i
proceso de volver a hacerse consciente de si|s
El proceso de evaluación de los trastornos ali les internas de hambre y saciedad. Se suele scqb
mentarios transcurrirá a lo largo de varias sesiones, jar tener dos semanas de línea base antes deíff
puesto que no es extraño tener que posponer ciertas zar a intervenir, si bien con el registro de una set
preguntas hasta que la paciente se muestre menos suele ser suficiente. :j|É
reticente y nos hayamos ganado su confianza. Otra de las estrategias que se puede empÍ||
En este proceso se suelen utilizar varias estrate hay oportunidad, es observar alguna comida e||£
gias de evaluación, desde la entrevista hasta los creto. Ello permitirá al clínico obtener ínformad||
cuestionarios, las pruebas de observación directa y in situ sobre las dificultades que pueda tener ja? '
los autorregistros. La entrevista, primera estrategia ciente, su nivel de ansiedad y las manifestación' , 4
a utilizar, es imprescindible para establecer el diag ésta, la presencia de rituales, el tempo de sur
nóstico, los cuestionarios proporcionarán una infor de comer etc.
mación más minuciosa con respecto a varias di Por su parte, los cuestionarios nos pernal
mensiones psicopatológicas y los autorregistros cuantificar la gravedad de diversos síntomas, -‘r;.g
serán los apropiados para recabar datos relevantes cular diferentes dimensiones psicopatológica^f)
de la conducta de comer y conductas compensato car la puntuación de la persona concreta en relf
rias en un ambiente natural. a una población de referencia y contar con mée
Se procurará que la entrevista diagnóstica no se objetivas de cambio en el tratamiento. Es cq
extienda más allá de dos sesiones. Además de los pro niente usar una pequeña batería que cubra al rri|jf
blemas y estrategias que hemos tenido en cuenta en tres áreas básicas: psicopatología alimentaria »
el apartado de dificultades en la evaluación, estare raciones de la imagen corporal y psicopatologí|g|
mos especialmente atentos a las quejas sobre mareos, neral asociada. Este último aspecto se puede,|||
fatiga, problemas cardiovasculares y gástricos para trolar con la administración de alguna escala®
referir a la paciente a una exploración mé.dica ex síntomas. Dado que ya contamos con una
haustiva. Otro de los objetivos de estas primeras en rabie variedad de instrumentos específicos
trevistas es establecer el nivel de motivación al cam trastornos alimentarios, es recomendable
bio con el que viene la paciente con el fin de evaluar aquellos que ofrezcan las mejores propiedade$|g.
su resistencia. Para ello es útil usar el modelo suge cométricas. ,||¡f
rido por Prochanska, DiClemente y Norcross (1992) Finalmente, como hemos comentada en o ||
para conductas adictivas. apartados, el tener otras fuentes de informació|||j
Aunque por medio de la entrevista se puede re a ser fundamental para cotejar datos y contar®1
cabar información del patrón alimentario pregun- otros puntos de vista. Estos informantes suelen pi|
La evaluación de los trastornos de la conducta alimentaría / 233
lull,^ familiar, entorno que también ha- En cuanto a las áreas de evaluación y su ordena
sobre todo en la medida en que
v a lu a d o , ción en el proceso, remitimos al lector a la tabla 9.1
de este mismo capítulo.
K S ¿ ajoven’
¡I-':'. CONCLUSIONES
«xa»1-
MÍ problema tan complejo y grave como son tintas dimensiones del problema. Por ejemplo, pen
• [âlimentarios requiere de la evalua- semos en el trastorno por atracón, aún ubicado en
|^ ¿rsos factores y dimensiones. La mejor el apartado de los trastornos alimentarios no espe
% cificados. Este último apartado está cobrando cada
^ que nos lleve a un diag^
i ^jf^íeertero, con una apreciación correcta de vez más importancia debido al incremento de su
prevalencia e incidencia.
En tercer lugar, la comorbilidad con trastornos
Vf tjn sirva para planificar el tratamiento y, más permanentes y resistentes al cambio, como
juzgar si, una vez terminado éste, el son los trastornos de personalidad, es un área de .
eSte ha mejorado de una manera clínicamente máximo interés en la actualidad:-Ello requerirá de ;
pcativa instrumentos qúé sean lo suficientemente sensibles |
!fcamp° de los trastornos alimentarios tiene a determ inados rasgos de personalidad desde eda- i
liados varios retos y necesidades que han de re des relativamente tempranas y muy habituáles érilj
lapsa en el futuro más inmediato, y en todos ésos las personas con trastornos alimentarios (véase;-?
llíps la evaluación va a desempeñar un papel por ejemplo, Brecelj, Tchanturia, Rabe-Hesketh y 1
faí,>En primer lugar, por lo que a la propia eva- Treasure, 2003).
jcfón se refiere, uno de los retos que se plantea es En cuarto lugar, el interés por lár cromficación i
Establecimiento de una guía de medidas empíri- de estos trastornos y las pacientas de larga dura
¡aipnte basadas en la tradición que ya existe en el ción hacen remodelar los objetivos' de Iá terapia e [
to ó de los trastornos de ansiedad: ;(Antony, introducen consideraciones de socialización, cali--:
Dioy Roemer, 2001). Afortunadamente, ya con- dad de vida, etc., que habrá que explorar para aten- j
ps con medidas sólidas en ¡ellcampo alimenta- der a las nuevas necesidades de estas pacientes.
ro aún estamos lejos de ese catálogo depura- Finalmente,' nos encontramos con el campo de j
q áub sirva de base para la futura construcción de la prevención,, que sigue necesitando de instru- I
jCes compuestos de cambio, mentos de cribado capaces de detectar precoz- 1
n segundo lugar, la precisión de los criterios ,; mente o impedir la gestación de unos trastornos j
idlfiósticos requiere igualmente de buenos instru- que se caracterizan por tener un tratamiento y evo- !
f junios de evaluación capaces de capturar las dis lución complicados. - \
La evaluación del trasto rn o
p o r atracón
ROSALÍA VÁZQUEZ ARÉVALO
XOCHITL LÓPEZ AGUILAR
GEORGINA L. ÁLVAREZ RAYÓN
JUAN MANUEL MANCILLA DÍAZ1
IN T R O D U C C IÓ N Como se puede observar, la ausencia de con

ductas compensatorias parecería ser el punto esen
Pl térrnino sobreingesta o atracón alimentario fue cial en el momento de realizar el diagnóstico dife
j,/'du originalmente por Stunkard (1959, cit. en rencial del TPA con respecto a la bulimia nerviosa
cus 1999) para designar al episodio alimentario ca (BN). Sin embargo, existen pruebas de que las pa
ndido por un gran consumo de alimentos, resul cientes con un TPA sí pueden involucrarse en la
te ejelapérdida de control, asociado a estados de áni- práctica de conductas compensatorias purgativas
f’jiegativos y presente particularmente en personas —autoinducción del vómito, así como consumo de
'obesidad2. No-obstante, no es hasta 1980 cuando se laxantes o diuréticos— o no purgativas —dieta res
i su relevancia diagnóstica, al observarse en una trictiva o ejercicio excesivo—■(Johson, Spitzer y
íjjplaparte de las personas que buscaban tratamiento Williams, 2001; Striegel-Moore, Wilfley, Pike,
¡jaralít reducción de peso por obesidad, además de te- Dohm y Fairbum, 2000), aunque Williamson (1990)
ersimilitud clínica con las pacientes con bulimia ner- sugiere que, de forma específica, las conductas pur
p>..i UN) y no poder ser incluidas en esta categoría gativas son inusuales en estos pacientes, pero no así
r po presentar conductas compensatorias (Marcus, las no purgativas. A pesar de las posiciones encon
$99). Con base en estos hallazgos, Spitzeretal. (1991) tradas que acabamos de ver, el criterio diferencial
‘opusieron la creación de una nueva categoría diag parece estar en el parámetro de frecuencia con
nóstica, a la cual denominaron síndrome de sobrein- que se presentan las conductas compensatorias
■patológica, que más tarde fue incluida en el (Fairburn, 1998; Mitchell, Pomeroy y Adison,
r(1994) y en el DSM-IV-TR (APA, 2000) como 1997), las cuales —como ya se dijo— no siempre
o alimentario no específico (TAÑE), remitién- están presentes y, cuando lo están, es con menor fre
t categoría de «Criterios y ejes propuestos para cuencia que en la BN3.
: posteriores» bajo el término de Trastorno por En cuanto a los aspectos epidemiológicos, se ha
(TPA) y cuyo diagnóstico se formula con detectado que el TPA afecta principalmente a per
; en los criterios que se expresan en la tabla 1 0 . 1 . sonas obesas o con sobrepeso que acuden a trata-
FES Iztacala-UNAM (México). relevante en su etiología o mantenimiento, se le remite a la

2 De acuerdo con la Clasificación Internacional de categoría de «Factores psicológicos que afectan al estado fí
-dades (CIE), la obesidad simple es una enfermedad sico».
mientras que en el DSM-IV-TR (APA, 2000) no es 3 En el DSM-IV-TR (APA, 2000) se marca un criterio de
rada un trastorno alimentario y sólo cuando existe frecuencia de las conductas compensatorias de dos veces a la se
de que factores psicológicos desempeñan un papel mana durante un período de al menos tres meses.
TABLA 10.1 A este respecto, Fairbum (1998) plantea tres1’4*'

Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para vías para explicar esa estrecha asociación e ?^
el trastorno p o r atracón alimentario
y la obesidad: a) dada la ingestión de gr
dades de alimento, la persona obtiene una
El DSM-IV-TR (APA, 2000) propone los siguientes
peso u obesidad; b) la persona es obesa poj.
criterios diagnósticos para el trastorno por atracón ali de índole genético; de ahí que empiece a
mentario: una dieta restrictiva con la finalidad de bajar
ci) Episodios recurrentes de atracones. Un episodio
produciendo un desequilibrio y desencad
de atracón se caracteriza por las dos condiciones atracón alimentario, y c) si bien la obesidad pqe;
siguientes: ceder al atracón, aquélla puede mantenerse o é
— Ingestión, en un corto período de tiempo (por
barse con los atracones alimentarios, poniéndil
ejemplo, en 2 horas), de una cantidad de co en marcha un mecanismo de regulación cirqjf
mida que es definitivamente superior a la que Por otra parte, la edad promedio en que se
la mayoría de la gente podría consumir en el sentar el TPA —32 años— es más tardía que enejPi
mismo tiempo y en circunstancias similares. de los trastornos alimentarios específicos
— Sensación de pérdida del control sobre la in 1999). Asimismo, se ha observado una distri
gestión durante el episodio (por ejemplo, sen
sación de que uno no puede parar de comer o
mejante en cuanto al género, tanto en la poblaciáfip1,
controlar qué o cuánto está comiendo). acude a tratamiento para bajar de peso (Wombléffj
2 0 0 1 ) como en la población general (Smith, MarcjÉ
h) Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) Eldredger, 1994; De Zwaan, 2001). Con respectg||
de los siguientes síntomas:
distribución por grupo étnico, se han detectado i,>.."
— Ingestión mucho más rápida de lo normal. geramente mayores entre afroamericanos e hispp
— Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. que en blancos («caucásicos») (Spitzer et al,, ]<
— Ingestión de grandes cantidades de comida a
pesar de no tener hambre.
Spitzer, Yanovski y Marcus, 1993).
— Comer a solas para esconder su voracidad. A partir de los datos anteriores, cabe desj|
— Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión que el TPA difiere de los trastornos alimentaiÍQ||
o gran culpabilidad después del atracón. pecíficos en cuanto a que:
c) Profundo malestar al recordar los atracones.
-
1. Se presenta en una edad más tardía.
d) Los atracones tienen lugar, como media, al menos
dos días a la semana durante seis meses.
2. Mayor ocurrencia, con una proporcj$l
N ota: El método para determinar la frecuencia di 5/1, en el caso de la anorexia nervio^|
fiere del empleado en el diagnóstico de la bulimia 2/1 en la bulimia nerviosa (Johnsen, Jpj
nerviosa; futuros trabajos de investigación aclara Stone y Grange, 2003). ^
rán si el método para establecer un umbral de fre 3. La proporción de afectación por sexo es si||
cuencia debe basarse en la cuantificación de los 4. En una importante proporción se ac
días en que hay atracones o en la cuantificación
de su número.
de obesidad o sobrepeso.
é) El atracón no se asocia a estrategias compensato Bajo estos antecedentes se hace necesario
rias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno y guntar: ¿Qué aspectos considerar en la evalu
ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusiva
mente en el transcurso de una anorexia nerviosa o del trastorno por atracón?
una bulimia nerviosa.
2. O B J E T IV O S DE LA E V A L U A C IÓ N
D EL TR A S TO R N O PO R ATRACÓ N
miento para bajar de peso — 15 a 30 por 100—
(Womble et al., 2001; Yanovski, Nelson, Dubbert y Son dos los objetivos primordiales. El prirri
Spitzer, 1993), disminuyendo sustancialmente dicho es la formulación del diagnóstico diferencial, se
rango — 2 a 10 por 100 — entre la población general. todo con respecto a la bulimia nerviosa. El seguí
>Ediciones
i
I La evaluación del trastorno por atracón / 237
i ¡a identificación de los factores cogniti- ralmente se debe a que se rompe con la can
n 0ductuales sobre los que se instaura el tras- tidad de alimentos autopermitidos en dietas
f un determinado paciente, con el fin de di- restrictivas, aun a pesar de que la trasgresión
Ji^levar a cabo la intervención terapéutica. En es mínima, y se vivencia como un atracón
»l^do siguiente se abordarán las áreas clave a objetivo —. El primer tipo de atracón carac
teriza al TPA y a la BN, mientras que el se
gundo es más común en la AN.
3. D eterm inar el carácter patológico del atra
a s p e c t o s b á s ic o s a e v a l u a r cón. Para poder diferenciar los malos hábi
tos alimentarios con respecto al TPA es ne
p ‘ el diagnóstico del trastorno por atracón (TPA) cesario conocer lo que sucede antes, durante
ecesari° considerar aspectos conductuales, cog- y después de los atracones. Algunos aspec
•og y fisiológicos asociados al trastorno. tos a valorar serían los siguientes:
a) H ábitos alimentarios. Es imprescindible

■jp^spectos c o n d u c tu a le s conocer si los «atracones» forman parte
de las costumbres o los hábitos alimen
¿ c a ra c te rís tic a central del TPA son los episo- tarios familiares o sólo los presenta el en
os de atracón; de ahí que en la valoración de di- trevistado. También conviene indagar si
oComportamiento deben considerarse con dete- se tienen horarios y tiempos de comida
1‘'■entq las variables siguientes: —primer y segundo platos, postre, etc.—
y cuántas comidas se realizan al día, ya
jV,\ Cantidad de alim entos consumidos durante que los malos hábitos, como omitir o jun
' el atracón. La persona evaluada debe referir tar episodios alimentarios, facilitan los
¡|i| detalladamente los alimentos consumidos episodios de atracón.
&.. durante algunos episodios de «atracón», de b) Atracón patológico. El comer en dema
forma más conveniente los últimos porque sía no basta para diagnosticar- el TPA, por
Isse recuerdan con mayor precisión. Se sabe lo que se debe contar con información
que los pacientes con un TPA suelen ingerir, que señale rasgos psicopatológicos aso
, en los atracones, gran cantidad de alimen ciados a la conducta alimentaria, como:
tos, algunos con alto contenido de carbohi- no poder parar de comer una vez comen
¡v.ídratos y otros con poco valor nutritivo zado el episodio, ingestión alimentaria
. (Fairburn, 1998). No obstante, debe recor- más rápida de lo normal —aclarar que no
darse que la evaluación va encaminada a ve- está presente en todos los episodios ali
v. • rificar que la cantidad ingerida es excesiva y mentarios o sea un mal hábito— , seguir
.y' •no a realizar una valoración nutricional. comiendo hasta sentirse, o a pesar de
Ir . Determinar si el atracón alimentario es ob- sentirse, incómodamente lleno, comer
jetivo o subjetivo. Una vez recabada la in aunque no se tenga hambre y comer a so
formación antes mencionada (punto 1 ), po las para esconder el padecimiento.
demos examinar si ocurre un «atracón
objetivo», porque efectivamente se consume 4. Frecuencia y duración. De acuerdo con los
una gran cantidad de alimentos en un corto criterios diagnósticos, los atracones deben
período de tiempo, o un «atracón subjetivo», ocurrir al menos dos días a la semana du
cuando la cantidad de alimentos ingeridos es rante los últimos seis meses y, en cuanto a su
. normal, pero la persona percibe que ha teni duración, se señala en «un corto período de
do una sobreingestión alimentaria —gene tiempo (por ejemplo, en 2 horas)». Por esto,
iones P irá m id e
en la valoración se debe privilegiar más la dos en otros trastornos alimentarios, como J¿ \\

frecuencia con la que ocurren los atracones BN. La evaluación cognitiva debe contempla 7,
que la duración de éstos, ya que este aspec concepción del problema que refiere el entrevi: tari
to es variado entre los pacientes e incluso sin embargo, éste lo focaliza a menudo en los, at
suele ser diverso en el curso del trastorno. cones y/o en el aumento de peso, por lo quese
Además, se ha de recordar que la frecuencia necesario conocer las cogniciones que suby¡
se evalúa contando los días en que ocurren la concepción de su problema —que pueden parepíf
los atracones, a diferencia de la BN, en que sin relación con éste— y que suelen mantener |q '
se contabiliza el número de atracones. síntomas. Entre dichas cogniciones se encuentr/
5. Hora del día en que ocurre el atracón. Se las siguientes: ^
debe conocer si los atracones tienen un pa
trón, como, por ejemplo, pérdida de apetito 1. Pensamientos dicotóm icos (todo o nnda)
en las mañanas y excesiva alimentación en la A menudo, los pacientes con un TPA ¡
noche (después de 19:00 h)4. Esta informa pensar en menos soluciones alternativas a un.
ción es relevante para el tratamiento, ya que problema determinado que las personas sin
cuando se identifica un patrón se puede ac trastorno, y estas soluciones podrían agrupar^
tuar de forma contingente. en puntos antagónicos, olvidándose de los ¿j.
6. Valorar si el atracón se asocia a conductas veles intermedios. Un ejemplo de este tipo d¡v
compensatorias. Como ya se ha mencionado, pensamientos es «o cumplo la dieta al pie defy
un aspecto central en el diagnóstico diferencial letra o mejor la abandono». La valorac n ij
entre TPA y BN son las conductas compensa estos pensamientos puede realizarse pidiendo,
torias. Su evaluación debe basarse en indagar si le al paciente que imagine soluciones a unpcQ
se realizan conductas encaminadas a «com blema que puede estar relacionado o no conpp
pensar» o evitar el aumento de peso corporal comportamiento alimentario, aunque, arne-t
debido a los «atracones» y, en caso de presen nudo, es conveniente abordar otras áreas aje-,
tarse, conocer su frecuencia. Las conductas ñas a lá alimentación, porque suelen se r más S S
compensatorias son poco habituales entre es fáciles de expresar para el entrevistado
tos pacientes, y cuándo se presentan, las más 2. Perfeccionismo patológico. En el mun i >o,, HK
comunes son las denominadas no purgativas5, cidental el perfeccionismo podría estar pro
como la restricción alimentaria y el ejercicio; piciado por el entorno «sociocultural», de
no obstante, deben valorarse especialmente las ahí que no todas la personas que lo presen Èli
ifát'
purgativas, que incluyen la provocación del vó tan tengan algún trastorno mental. Sin em-‘
mito, el uso de laxantes o de diuréticos. bargo, cuando esta característica obstruye el
bienestar físico y mental, y en el caso del lílll
2. A s p e c to s c o g n itiv o s
TPA se asocia a un comportamiento alimen
tario patológico, podríamos hablar de per
Los factores cognitivos encontrados en los pa- feccionismo patológico o negativo6, que ca Ü
:ntes con un TPA son muy similares a los referi- racteriza a personas que se plantean metas? iggiism
' 'A'v'
isáí#
• ::S
W Í. ' S'/4)
J Este patrón ha sido denominado por Stunkard y Allison 6 Anthony y Swison (1998) hablan de perfeccionismo po$g¿
03) como síndrome de alimentación nocturna. tológico cuando la persona busca asiduamente cumplir con suí;.|: á<
f.ir¿A
«p
5 Johson et al. (2001) encontraron que pacientes con un TPA estándares, aun cuando sean excesivos y rígidos. Slade (1996|;|:;
'i = 245 realizaban conductas compensatorias en las propor- define el perfeccionismo negativo como la persona que está mp-g
nes siguientes: 1 por 100 empleaba laxantes, 2 por 100 se tivada para lograr metas que le permitan evitar consecuencias'1' ,, ,do
vocaba el vómito, 4 por 100 hacía ejercicio y 6 por 100 rea- negativas. l\ '.tp;
.ban ayuno (durante 24 h o más).
¡/•-lywísffj.: íiiSífeS
La evaluación del trastorno p o r atracón / 239
;xcesivamente altas y que, aun teniendo éxi- éxito, en los pacientes con TPA se observan
■ WHBÍfc no lo perciben como tal. sentimientos de vergüenza y preocupación
Sentimientos de ineficacia. ,Se refieren a la por los comentarios negativos en público
J&S/’m treencia del entrevistado de que no podrá acerca de su figura corporal.
' oixniplir cualquier meta o tarea que se pro-
^ íoc h « ,« ^ realizadas
deficiente. A 3 .3 . A s p e c to s b io ló g ic o s
menudo, estos pensamientos son conse-
%, cuencia de un perfeccionismo patológico7, Debido a que en la literatura revisada aún no se
v ¡T, sin embargo, en otros casos pueden ser el encuentran estudios de factores biológicos involu
lS||resultado de un constante fracaso en las die- crados en el TPA, en el presente apartado se hace
tas restrictivas que se autoimponen, lo cual referencia a aquellos relacionados con la conducta
liólos hace generalizar su fracaso a casi todas alimentaria, en general, y a los trastornos de la AN
¡ffi/las áreas de su vida. y la BN, en particular.
| f ' .Sentimientos negativos posteriores al episo- Algunos estudios ya clásicos proporcionaron
'PM-dio de atracón. Una de las características del pruebas iniciales de la participación hipotalámica en
\ ,7„ TPA es presentar desagrado por sí mismo la regulación de la conducta alimentaria, señalán
después de un «atracón». Generalmente es dose a la región ventromedial como responsable de
Éf;:’expresado por el paciente al exponer su pro- la cesación de la alimentación, ya que su destruc
blemática, por lo que una vez expuesto se ción produce hiperfagia y su estimulación el efecto
podría ahondar sobre los pensamientos pos- contrario (Hetherington y Ranson, 1942, cit. en
ir- ¡ tenores al atracón, valorando si la falta de Kandell et al., 1991). Posteriormente, Delgado y
control es generalizada a otras áreas (por Anand (1953) encontraron que la lesión bilateral de
ffff ¿ejemplo. si no puedo parar de comer, tam- la porción lateral hipotalámica produce afagia,
poco podré hacerlo con mis emociones u. mientras que al estimular esta región se observó que
t||§ jotras conductas) o si la preocupación está los sujetos iniciaban nuevos períodos de alimenta
fe';- . centrada en el peso corporal (por ejemplo, si ción. Los resultados anteriores sugerían que el hi-
no puedo controlarme, jamás llegaré a bajar potálamo lateral contenía el «centro de hambre», y
_ de peso). el hipotálamo medio, el «centro de saciedad». Tal
Preocupación p o r la figura y el peso corpo- conclusión, conceptualmente atractiva, resulta ina
|| fV ral. Estos aspectos no son contemplados en decuada actualmente. Es bien sabido que las mani
los criterios diagnósticos actuales del TPA pulaciones experimentales realizadas en estos estu
¡"jr '—aunque hay que recordar que dichos cri- dios involucraban alteraciones adicionales en la
H^terios se encuentran en investigación—. No codificación de la información sensorial, en el equi
fyi obstante, es importante averiguar si se pre librio del peso corporal, interrupción de las fibras
til! ■sentan y cómo se manifiestan. Se sabe que la ■de paso (principalmente dopaminérgicas) y en el ba
preocupación por la figura y el peso corpo- lance hormonal, más que en la conducta alimenta
ral aparecen en un importante número de ca ria propiamente (Grossman, 1976). No obstante,
li, ■ sos con TPA8, pero, a diferencia de la BN, sentaron las bases de lo que posteriormente consti
ér en que su origen se centra en la magnificá tuiría la investigación exhaustiva de los sistemas hi-
i s ’ ción del ideal de delgadez como forma de potalámicos y extrahipotalámicos que regulan la
7 Miller, Watkins, Sargent y Rickert (1999) han detecta- “ Antony, Johnson, Carr-Nangle y Abel (1994); Cargill,
;.í° más sentimientos de ineficacia en los pacientes obesos con Clark, Pera, Niaura y Abrahms (1999); Ramacciotti et al. (2000);
Sorbara y Geliebter (2002); Stunkard y Allison (2003).
conducta alimentaria, originando importantes líneas actividad de la 5-HT (Brewerton, 1995; Brev,
de investigación y la inherente conceptualización, et al., 1992; Kaye y Weltzin, 1991, V/e}t
cada vez más compleja, de dicha conducta. Fernstrom y Kaye, 1994; Weltzin et al., igg*
Así, la investigación realizada en las últimas tres que son menos sensibles a la estimulación ¿
décadas se ha encaminado a establecer cuáles son ninérgica (Pji et al., 1995). En otros estudi|I
las estructuras que participan en el control de la con los que se ha medido el metabolito 5-HlA-Ajfff
ducta alimentaria y, paralelamente, al esclareci fluido cerebroespinal de pacientes con ]**
miento de la estructura íntima de los sistemas ana- comparación con pacientes control, se ha q ||
tómico-funcionales involucrados. vado que los primeros presentan cantidades•s'
Los principales resultados apuntan hacia sistemas ñores de 5-HIAA que el grupo control (Jir4 efg^‘
de neurotransmisores que actúan a través del sistema et al., 1992; Kaye et al., 1990). Se han señ||(j
nervioso central, principalmente en regiones hipota- también concentraciones bajas de prolactina ÉV
lámicas, y que, si bien no son las únicas, probable en pacientes con BN en comparación con P4c¡||
mente sí las de mayor importancia en términos de la tes control (Fichter et al., 1990). .
función integradora de la información del contexto Por otra parte, trastornos alimentarios ¿o"
ambiental y el flujo metabólico del organismo. la AN pueden producir alteraciones en los cic
Algunos estudios han señalado el papel de una hormonales (Nakai y Koh, 2001), inmunode|7TV
gran diversidad de estructuras anatómicas y de sión con aumento del riesgo de infecciones,
neurotransmisores relacionados con la conducta linolisis (Amann et al., 2001), mayor riesgê 1
alimentaria. Entre las más relevantes se encuen baja densidad ósea (Turner et al., 2001) y un¡i¡
tran aquellas que estudian el papel de los opioides ducción en el gasto de energía en reposo (Zvvaan
en el núcleo del tracto solitario (Kotz, Billington Islam y Mitchel, 2002). Para la BN, se ha inf^''
y Levine, 1997); los receptores del glutamato en el mado de que los vómitos repetidos alterad "e¡-
núcleo accumbens (Maldonado-Irizarry, Swanson equilibrio hidroelectrolítico, produciendo altéis
y Kelly, 1995; Stratford y Kelly, 1997; Stratford, ciones que pueden afectar al funcionamiento e^r
Swanson y Kelly, 1998); la interacción entre el díaco (Andersen, 1985), incremento de colesteSi)
ácido gama-aminobutírico y el neuropéptido Y (Pu en sangre (Pauparte y Walsh, 2001), así como le
et al., 1999); la relación de la dopamina en el nú siones en dientes debido a la acidez de los vqti,*^
cleo accumbens y el apetito (Salamone, 1994); la tos. Finalmente, en un estudio realizado con
inducción de la ingestión a través del glutamato, lescentes con trastorno alimentario, se eneoniro
el ácido kaínico, el ácido L-a-amino-3-hidroxi-5- que los registros electrocardiográficos son ftLpg
metil-isoxazole propiónico o el ácido iV-metil-D- males en adolescentes con AN, pero no en aqtíT*'
aspártico; en el hipotálamo lateral (Stanley et al., líos casos con BN o con TAÑE (Panagiotopouips
1993; Trece et al., 1998); la función de receptores 2000 ).
NMDA como mediadores fisiológicos de la ali
mentación y el control de peso (Stanley et al.,
1996). Finalmente, la hipótesis que aporta más 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
pruebas es la que se refiere a las drogas que favo DEL PR O B LEM A
recen la transmisión serotoninérgica y reducen la
ingestión de carbohidratos sin afectar a la de pro Los métodos más frecuentes para la evalua
teínas; por ello, se ha sugerido la existencia de un ción del trastorno por atracón (TPA) son las en
mecanismo dependiente de los niveles cerebrales trevistas y los autoinformes. Seguidamente des-¡
de serotonina (5-HT) en el control de la ingestión. cribiremos sucintamente algunos ejemplos délos
En el caso de la BN, algunos estudios sugieren instrumentos principales de ambos tipos de eva
que estas pacientes muestran una reducción en la luación.
| | e n tre v is ta s 4.2. Autoinform es

»ski,- ■
'''jitxevista9 es importante para identificar los Los autoinformes que han demostrado ser útiles
relacionados con el trastorno y, así, poder en la evaluación del TPA pueden ser clasificados en
el diagnóstico pertinente. En el caso del tres apartados: cuestionarios de cribado (detección
primeras son más empleadas: de la sintomatología asociada al trastorno), cuestio
narios para evaluar la alteración o patología ali
ip-La «Exploración de los trastornos alimenta- mentaria y registros de autoobservación del consu
Ü', fios» (Eating Disorders Excimination, EDE; mo de alimento.
pairbum y Cooper, 1993). Es una entrevista En cuanto a los cuestionarios que evalúan la sin
¡pS|erniestructurada de 61 ítems que evalúa los tomatología del TPA (conocidos también como ins
fcUsíntomas y signos de los trastornos alimen- trumentos de cribado), los más empleados son:
¡tffctarios. Comprende cinco áreas: restricción,
fttíbulimia, preocupación con la comida, preo- a) El «Cuestionario de patrones de alimenta
pl'cupación con la silueta y preocupación con ción y peso» (Questionnaire o f Eating and
fepiel peso. Ha mostrado ser útil también para Weight Patterns, QEW P; Spitzer, Yanovsky
Jk,. >. r iv ’-', L discriminar entre episodios de atracón ali- y Marcus, 1993). Este instrumento fue ela
" mentario objetivos y subjetivos. borado considerando los criterios diagnósti
,h) La «Entrevista para el diagnóstico de trastor- cos propuestos en el DSM-IY para el TPA y
jBBfel&nos. alimentarios» (Interview fo r D iagnosis BN. .Actualmente existen tres versiones:
nPpfc. p f E atin g D iso rd ers, ID E D ; Kustlesic, adultos, adolescentes y padres (Nangle et al.,
'•r> f l Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy- 1994). Para mayor detalle, véase el CD-Rom.
t',fEberenz, 1998). Esta entrevista tiene por ob- b ) La «Escala para el atracón alimentario»
ípr. ' jetivo detectar conductas relacionadas con los CBinge Eating Scale, BES; Gormally, Black,
trastornos alimentarios partiendo de los cri- Daston y Rardin, 1982). Se ha empleado en
fp i/’' terios diagnósticos del DSM-IY (APA, 1994) la detección de los episodios de atracón, así
fl¡i" y se divide en cuatro grandes categorías: eva- como en la identificación de su nivel de gra
jÉgpjí luación general, historia del problema, ano- vedad.
rexia nerviosa y bulimia nerviosa. En este
caso se sugiere realizar el diagnóstico del Existen otros cuestionarios que evalúan el com
■i. - TPA a partir de las preguntas del apartado co- portamiento alimentario patológico que podrían au
¡respondiente a BN. xiliar en la valoración del TPA. Los más citados en
;):; La «Entrevista diagnóstica del TPA» (ED- la literatura para este fin son los siguientes:
|:ís:TPA). Esta entrevista ha sido diseñada por
¡¡jifi i Jos autores del presente capítulo y su objeti- a ) El «Cuestionario trifactorial de la conducta
(§*;’ , vo es identificar la sintomatología asociada alimentaria» (Three Factor Eating Question
§§32¿: con el TPA. Los apartados que comprende naire, TFEQ; Stunlcard y Messick, 1985), que
■:son historia general, hábitos alimentarios, se deriva de la «Escala de restricción»
..-„episodios de atracón, control sobre la ali- (Restraint Scale, RS; Hermán y Polivy, 1980).
H&v.-’ mentación, alimentación restrictiva y con- Los pacientes con un TPA presentan puntua
Ü?V-. ductas compensatorias (véase el CD-Rom ciones altas en las escalas de desinhibición
■'• que acompaña al libro). —que evalúa la ruptura del límite autoimpues-
5 El diagnóstico diferencial del trastorno alimentario sólo

fs.posible mediante la entrevista diagnóstica.
.®Edioiiones Pirámide
to.de ingestión calórica— y susceptibilidad b) La duración, la frecuencia y la hottP-

al hambre (Adami, Campostano, Marinari, sucede el atracón alimentario, para ¡*
Ravera y Scopinaro, 2002; Molinari y car algún patrón posible de conduc
Ragazzoni, 1997). c) Los pensamientos y emociones qué
b ) El «Cuestionario de exploración de los antes, durante y después del atra
trastornos alimentarios» (Eating D isorders mentario y que permiten identificar
Exam ination Questionnaire, EDE-Q; Fair- tores precipitantes y mantenedor
bum y Beglin, 1994). Es un instrumento deri conducta problema.
vado de la entrevista semiestructurada
«Exploración de los trastornos alimentarios»
(EDE) vista anteriormente. Los pacientes con 5. P R E S E N T A C IÓ N D E U N C A S O
un TPA suelen presentar puntuaciones altas en C ON T R A S T O R N O PO R ATRACÓN
las subescalas de preocupación por el peso, fi
gura y alimentación (Decaluwé, Braety y a) D escripción del caso clínico
Fairbum, 2003; Pike, Dohm, Striegel-Moore,
Wilfley y Fairbum, 2001) y puntuaciones me Yurisán tiene 29 años de edad. Está casad/
nores en la subescala de restricción, en com ne una hija de 8 años. En el motivo de consuj
paración con los pacientes con BN y AN nifiesta que su forma de comer es inadecua
(Wilfley, Schwartz, Spurrell y Faibum, 2000). disgusta su cuerpo. :é
Yurisán refiere que desde la niñez comía :
Otra herramienta que se ha empleado en la eva cantidades de dulces hasta que la lengua se 1¿
luación del TPA es el autorxegistro del consumo dia daba. Siempre fue una niña «llenita», lo que.
rio de alimentos (véase el CD-Rom)10, que ha sido causó problema hasta la pubertad, cuando em||
útil para indagar sobre los hábitos alimentarios de preocuparse por su figura, en tal grado que se?
pacientes con dicho trastorno, que suelen someter vierte en una obsesión el querer bajar de peso,
se a dietas restrictivas. que comienza a realizar ejercicio y modifica |i|r
A este respecto, Faibum (1998) ha identificado tres ma de alimentarse; evita desayunar y/o comer!*'
patrones de restricción alimentaria en los pacientes más de restringir ciertos alimentos (grasas, harina
con esta clase de trastorno alimentario: a) evitar co azúcar). No obstante, era frecuente que en la cerj-
mer, es decir, no comer absolutamente nada en los pe pudiera controlarse y se atracara de alimento, |S
ríodos comprendidos entre episodios de atracón Al cumplir Yurisán los 16 años y no poder.c
alimentario; b) restringir la cantidad de comida, in seguir por sí misma el peso deseado, comiérp!
tentando comer por debajo de un límite concreto de acudir a diversas clínicas de reducción de peso;!
calorías, y c) evitar cierto tipo de comida, eliminan embargo, aunque algunas veces lograba perder||
do ciertas comidas porque su consumo aumenta la (llegó a bajar hasta 10 kg), al terminar el trataip
probabilidad de atracarse del alimento. Asimismo, el to su peso corporal era mayor que el que tenía al;t
autorregistro del consumo de alimentos permite tam ció (por ejemplo, llegó a subir 15 kg). A los 18."
bién obtener información sobre: se le ocurrió que también podía vomitar y consií
a) La cantidad de alimentos consumidos du laxantes, pero, al no ser eficaz esta práctica, laab’
rante el atracón para establecer si se trata de donó a los tres meses. ,||
un atracón de tipo objetivo o subjetivo, así A los 20 años, cuando se casó, disminuyéí
como para determinar si es una conducta ali momentáneamente sus atracones, pero éstos vol|
mentaria normal o patológica. ron y se intensificaron coincidiendo con problejg
10 Dicho formato ha sido diseñado por los autores de este

capítulo.
© Ediciones 1
p e s d e entonces ha sido habitual que om i- in g estió n de u n a gran c a n tid ad de c o m id a

isodio alim entario — com únm ente el de- aco m p añ ad o s de una p é rd id a de co n tro l.
, y que ten g a e p iso d io s de v o ra c id a d 11 a — En el caso de Yurisán, los episodios de atra
^? 5'u'ia^ h o r a , al m enos dos o tres veces a la se- cón c u m p lían cuatro de los cinco síntom as
un prom edio de tres veces al día; se pre- propuestos para TPA:
a m enudo cuando está sola.
- que com ienza el atracón, Yurisán sien- • C o m e h a sta s e n tirse d e s a g ra d a b le m e n te
”r 1 ‘ su cuerpo se ad o rm ece y em p ie za a se n tir llena.
' conform e se va produciendo el atracón, • Ingiere grandes cantidades de alim ento a
« S B S S term ina con toda la com ida siente cul- pesar de no sentir ham bre.
^ ¿Jp 8r0 V fgUenza, re firie n d o alg u n as c o g n ic io n es • C om e a solas p ara esconder su voracidad.
• ’J íP 1 \ í¿s siguientes: «ya ves, ya lo volviste a hacer», - S iente disgusto consigo m ism a y cu lp ab i
’V> fr^m rYQ P^ n ada», «nunca voy a ser delgada», lidad después de los atracones.
:í% ?^n u íero parar de com er». O tras veces, cuando se
■‘S M r ^ % e ü el espejo, se com para con las m odelos de — Y urisán refiere un profundo m alestar al final
que ve o con actrices de la televisión, del atracón.
lllueíve a tener pensam ientos sem ejantes. — M a n ifie s ta que d esd e hace nueve años se
Ifi ifuiisán 'ínenciona que en m uchas ocasiones come atraca de alim ento, lo que sucede dos o tres
tenga ham bre; por ejem plo, cuando está veces a la sem ana, con un prom edio de tres
- ¡íÍ'yendo la televisión con su hija ha llegado a consum ir veces al día. E sto supera los criterios m íni
alimento — durante una hora— que, aunque le m os de frecu en cia propuestos p a ra el TPA.
' estómago, siente que no es capaz de parar. — F inalm ente, Y urisán no recurre actualm ente
• o i a s véces, aunque haya com ido y se sienta satisfecha, a la p rá c tic a de co n d u ctas c o m p e n sa to ria s
flíver'ü óler un alimento de su preferencia — particu- después del atracón y tam poco cum pliría los
Ifarmérite aquellos con alto contenido en grasa o azú- criterios diagnósticos de anorexia o bulim ia
"f¿es— manifiesta no poder evitar em pezar a comer. ' nerviosa.
liPS^Msla por tem or a que la gente o su fam ilia vea
¡¡¡cantidad de alimento que consum e, por lo que cada c) O b se rv a c io n e s
ffzlé.siente más sola. Tiene conflictos frecuentes con
¡(l-!p|reja, quien algunas veces le ha m encionado lo En la reseñ a del caso, es evidente que los ante
icho que ha cam biado su figura, sugiriéndole que cedentes del trastorno se encuentran en la infancia,
cuide ¡para no seguir aum entando de peso. pud ién d o se d iag n o sticar el TPA a p artir de los 20
años. E sto m arca un cierto grado de cronicidad, ya
f) F o rm u la c ió n c lín ic a y de d ia g n ó stic o que los hábitos alim en tario s se han a lterad o hace
bastante tiem po y tienen una función m antenedora
s-^r narración del caso anterior perm ite identificar en el atracón, que está asociado a estados de ánim o
j£dJ®taplimiento de los c riterio s d iag n ó stico s del negativos.
DSM-IV-TR (2000) para el trastorno por atracón. El tratam iento en este caso no debe o lvidar que
P | acuerdo con ellos podem os puntualizar: el trabajo de las recaídas y el cam bio a nuevos h á
bitos saludables no será tarea fácil, y que la re e s
f!?^ -Y u risán p re se n ta re c u rre n te s ep iso d io s de tructuración cognitiva se producirá paulatinam ente.
-atracón o bjetivo, que se ca ra c te riz a n po r la H ay que señalar tam bién la restricción alim entaria
' ' 11 Nota: A partir de lo mencionado por la paciente es evi-

0eníe la presencia de un atracón objetivo.
* -p io n e s Pirám ide
244 I M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
n
y al ayuno parcial com o conductas que anteceden al c) L levar a cabo un program a de ejercící'
atracón y lo perpetúan, pero no en la función de con p ropicie la norm alización del peso confli
ductas com pensatorias, porque no se establece una P aralelam ente, establecer un progra^W ffl
relació n contingente con el atracón. tético, con el propósito de instaurar e¿f¡S|¡g
ciente u n a dieta equilibrada. J
d) A n álisis fu n c io n a l d) Identificar conductas alternativas ¡il aLl,
con el fin de entrenar el control de ím n jll
A continuación se presenta un ejem plo del aná y prevenir los episodios de atracón, p |f |
lisis funcional sólo de la conducta de atracón (véa dio del control de estím ulos.
se la tabla 10.2), que es el eje central del TPA, aun
que se sugiere que este análisis se replique con otras
condu ctas de interés. L a s e g u n d a f a s e consiste en la reestructurfÉ
cognitiva, con los siguientes pasos: ¡ Ìli
6. E L E M E N T O S A C O N S ID E R A R a) M o dificación de pensam ientos y concíi|

E N E L T R A T A M IE N T O desadaptativas que mantienen al atracón J s l
cir, las distorsiones cognitivas o falsas
L a m o d a lid a d te ra p é u tic a c o n m a y o r so p o rte cías d e b e rá n irse su stitu y e n d o por '
e m p íric o en cu an to a sus re su lta d o s ha sid o la te m ientos racionales. ¿|fa
r a p ia c o g n itiv o -c o n d u c tu a l (T C C ), que p ro p o n e b) E n tren am ien to en la adquisición de |ajj|
q u e la s c re e n c ia s y a c titu d e s a lte ra d a s a c e rc a de dades para la solución de problemas,
la a lim e n ta c ió n , la fig u ra y e l p e so c o rp o ra l p e r fin de desp lazar al atracón com o una.tun
p e tú a n un c ic lo de d ie ta re s tric tiv a , ab a n d o n o s de a p la z a m ie n to o enfren tam ien to de1;los
r e c u rre n te s de ésta y p re s e n ta c ió n del atracó n . problem as. ;¡|j
I
La fa s e in ic ia l com prende:
L a ú l t i m a f a s e se orienta al entrenamiento' íár(|
posibles recaídas:
a) Proporcionar inform ación acerca del TPA y
la obesidad12.
b) E stablecer, p o r m edio del autorregistro, los a) P ro m o v er u n a adecuada valoración corpo I É Ü
patrones alim entarios y, dentro de éstos, es ral, que se encam ine a evitar una exaggf i , sniei
1L
pecificar las características de los episodios in flu en cia del peso y la silueta en la auíae-
S il É
de atracón. E sto sig n ifica reg istrar los ali valuación. !||
41
m entos y las bebidas ingeridas, así com o sus b) Id e n tific a r situ a c io n e s de alto riesgolrgiie
can tid ad es, d u rac ió n del ep iso d io y todos p e rm ita n a n tic ip a r fu tu ras dificultades,,lo
aquellos p ensam ientos y sen tim ien to s que cual incluye form ular expectativas realistas
ocurren antes, durante y después de la ali y d esarro llar estrategias de afrontamienioj
m entación. L a finalidad consiste en interve solución de problem as. :¡
nir sobre los patrones alim entarios alterados c) D e sa rro lla r un plan que le perm ita evaluac
y entrenar habilidades para recuperar el con de form a realista las consecuencias negafr
trol sobre la ingestión. vas de posibles recaídas.
:Í t l
jsS
■ms
rm .
12 Recordemos que un importante porcentaje de los pacien 'l il i
tes con TPA presentan sobrepeso u obesidad.
m.
© E d ic io n e s Pirá
TABLA 10.2
A n á lis is f u n c io n a l d e la c o n d u c ta d e a tr a c ó n
Antecedentes Organismo i Respuestas Consecuencias
Compararse con las modelos de Yurisán reporta que sus problemas Motoras — Tener atracones demora la an
las revistas o actrices de la televi comenzaron a los ocho años: co Pérdida de control, reflejándose en siedad.
sión. mía grandes cantidades de dulces el consumo de grandes cantidades
— La sensación de soledad de-
hasta que la lengua se le escalda de alimento en un período corto de
Ayunos prolongados. sinhibe el atracón.
ba. Señala que «siempre fue una tiempo.
Estar expuesta a olores de alimen niña llenita». —■El olor de la comida desinhi
Realización de dietas restrictivas,
tos «que engordan» o autoprohibi- be el atracón a pesar de que
En la pubertad comenzó a preo ayunos parciales y ejercicio.
dos (por ejemplo, pasar por una no se tenga hambre.
cuparse por su figura y empezó a Aislamiento.
panadería o restaurante).
realizar dietas restrictivas, ayunos Aumento de los conflictos con su — La realización de dietas res
Recibir comentarios negativos so parciales y ejercicio. No obstante, pareja. trictivas y ayunos parciales
bre su figura. cuando no resistía se atracaba de facilita el atracón.
Biológicas
alimento por las noches.
Estar sola o viendo la televisión. Adormecimiento y relajación mus
A partir de los 16 años se ha so cular. Dolor estomacal y aumento
La evaluación del trastorno po¡

metido a diferentes tratamientos del peso corporal, resultantes de la
para reducir su peso corporal, sobreingestión.
pero ninguno ha funcionado.
Cognitivas
Sentimientos de culpa y vergüen
za, así como pensamientos auto-
derrotistas por no haber logrado
controlar la ingestión.
Emocionales
Sentimientos de tranquilidad en el
transcurso del atracón.
C O N C L U S IO N E S
E l tra sto rn o p o r atracó n es c la sifica d o en el •> que está asociado a estados de ánimo 7 n,
D SM -IV -T R (APA, 2000) com o un trastorno de la convierten en una psicopatología aluipi'» s
conducta alim entaria no. especificado (TAÑE) y lo Á diferencia de la BN , en la que l,i ln,|!
. m r t n V *cir*ci ' i r \ d I rr o r ‘ i r - \ r l o r~í
rem ite al apartado dé los criterios y ejes propues ción para adelgazar y la preocupación p» b7}
tos p ara e stu d io s p o sterio res con la fin a lid a d de peso son parte de los criterios diagnosi
consolidar sus criterios, diagnósticos en el TPA no se han evaluado MiridLntuiiin»*
El diagnóstico del TPA se realiza sólo a través te estos aspectos, p o r lo que icsulij
de la entrevista clínica, considerando los criterios p c in l-f l p h n n p p r
sante conocer cuáles r a l a c c n n l o o /-»«-»V-iVÁ
son las caraciu-istu.5"'!
del D SM -IV -TR (2000). Én ios casos en que se re del TPA que le perm itan c o n s titu n ^
quiere evaluar a grupos o paira fines de investiga una psicopatología con nosología piopt t *'•‘1
ción, podem os auxiliarnos de instium entos de cri 4 D ebido a su asociación con el sobn pLs<1i ¡A
bado — com o son los autoinform es descritos a lo la obesidad, se requiere establecei si ..sí,' j
largo del capítulo-—, que, u n a vez calificados, in p o d rían ser criterios diagnósticos. I’m
dicarían a qué personas se debe pasar la entrevista to, se hace indispensable que futuuis m ,.^5
L a v a lo ra c ió n deí TPA d e b e c o n sid e ra r sus tigaciones consideren indicadores nn
com p onentes cognitivos, conducl uales y b iológi m étricos y las oscilaciones del peso
cos, haciendo énfasis en la com prensión de las si 5 D os aspectos epidem iológicos pareceif*®,!
tu acio n es estim ulares que predisponen, d esen ca diferentes en el TPA con respecto a los f |í?
denan y m an tien en el atracón p atológico to m o s a lim é n ta rió | específicos. I 110 , >,
El tratam ien to debe p ro porcionar ín icialm ente inicio m ás tardío — adultos jóvene s < uj,
inform ación sobre el TPA al paciente, seguido de una 1 otro, su ig u al proporción entre h o n h i^ \¡.
m odificación de sus patrones alim entarios — espe ”i m ujeres.Portanto,pareceespecial]U L niL ijj
cialm ente el ayuno y la restricción alimentaria— que levánte in clu ir a los hom bres é n los estudii
pro p ician los episodios de atracón F inalm ente, se de T P A — con el fin de contem plar uiti*untf
deb en p o ten c iar las habilidades para la identifica inclusivos p a ra am bos géneros— ] 'uiph^r
ció n de situaciones de riesgo para el atracón, con el rángo dé ed ad de la población a csuidi
el fin de que el paciente sea capaz de afrontarlas a
través de cogniciones y conductas alternativas. P o r otro lado, se han. identificado com o «Jlsi’u '
A nivel internacional, este trastorno ha gen era cadenantes del atracón alim entario la cliot 1lu stu /’
do un gran núm ero de investigaciones por las ra tiva, los sentim ientos negativos y la im atisf icurm^
zones siguientes corporal; sin em bargo, dichos factores se han ¿s ^
tudiado individualm ente, sin considerar su uuu'-J
1. L a dificultad p ara diferenciarlo de la bulim ia interactivo con otras variables en su cápacul id 1
n erviosa (B N ) de tipo no purgativo debido a , predecir la ocurrencia del TPA. A q u í se idLiilil
que el trastorno p o r atracón (TPA) puede pre- un vácíó en cuanto a la existencia de estudios que*
se n ta r ta m b ié n c o n d u ctas c o m p e n sa to ria s, : analicen la etiopatogenia del trastorno por atrgp?
au n au e con m en o r frecuencia. :
aunque den cuenta de sus factores predisponentes,’pr*
2 . E l episodio de atracón alim entario es una cá- : cipitantes y m antenedores. -S : ..'.. \ riiff4
racteristica que da nom bre al TPA. N o obs En cuanto al tratam iento del TPA, la investí
tante, en su delim itación com o criterio diag- ; ción és m ínima,, lo que hace necesario conocer
n ó stic o c o b ra relevancia" d ife re n c ia r u n a inform es de casos clínicos p ara confirm ar o réf
s o b re in g e stió n (que p u e d e e sta r ju stific a d a m ular las hipótesis planteadas e n estudios e p ff l
po r la cultura o un hábito fam iliar) de aquel m iológicos y transversales.
1 E d ic io n e s Pirám
'Í-- :
i
evaluación de la disftm ción sexual:
m odelo y estrategias1
JO H N P. W INCZE2
11
Si
K£:-'
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•i ■
.
’^ IN T R O D U C C IÓ N de la disfunción sexual, pero tam bién nos han traí

do la constatación de la com plejidad de este fenó
IfwÉste capítulo in te n ta p ro p o rcio n ar al lector un m eno. L os profesionales de la m edicina, la farm a
Snpcim iento a m p lio y a c tu a liz a d o del p ro ced i- c o lo g ía y la p sic o lo g ía no sólo h a n id e n tific a d o
^ S í t o de evaluación im plicado en el tratam iento de nuevos tratam ientos, sino que tam bién han encon
Ipf píqblemas de d isfunción sexual en el hom bre y trado nuevas disfunciones sexuales. P o r ejem plo, la
t e j e r . Es n ecesario em pezar con una revisión de disfunción sexual fem enina denom inada v u l v o d i n i a 3
■lof-priterios diagnósticos y de las tasas de prevalen- era raram ente considerada hace cinco años y ahora
4¿ja 'de la disfunción sexual p a ra saber qué es lo que se clasifica en cinco subgrupos etiológicos (M asheb
ciarnos buscando y con qué frecuencia encontrare- et al., 2000). Podem os estar viendo tam bién la sub-
^'mos'distintos problem as. L as estrategias eficaces de clasificación de otras disfunciones sexuales, com o la
’.' tratamiento dependen, por supuesto, de un proceso disfunción eréctil (DE). A lgunos hom bres con la co
Incompleto de evaluación que considere todos los fac- n o cid a D E p sicogénica responden de fo rm a inuy fa
1>’ tares que contribuyen al problem a de la disfunción vo rab le a la in terv en ció n farm ac o ló g ic a (V iagra),
'¿xuaí en un h o m b re o en u n a mujer. m ie n tra s q u e o tro s no re sp o n d e n en ab so lu to .
Las d e scrip cio n e s de la d isfu n ció n sexual en ¿R ep resen ta esto los polos extrem os de un continuo
v*hombres y m ujeres h an existido a lo largo de la h is etiológico del m ism o trastorno que necesita de una
t o r i a y en diferentes culturas, tanto en escritos lite- subclasificación? C onform e nuevos agentes farm a
¿¡praiios como cien tífico s, h aciendo verdaderam ente cológicos irrum pan en el m ercado y realicem os m ás
Universal el fenóm eno de la disfunción sexual. Los progresos en nuestra com prensión p sico ló g ica de la
||ítabajos de H avelock Ellis, en la últim a parte del si- D E , lograrem os una m ejor com prensión de'aquello
pgíqxix (Ellis, 1897), m arcaron el com ienzo del dis- con lo que estam os tratando.
¡Élurso-científico
h^'nc:; - ’ «m oderno» sobre la disfunción se- E n los ú ltim o s 35 años los factores m édicos y
||ji|a l y representan un reconocim iento inicial de las psicológicos han alternado en su im po rtancia com o
j||onsideraciones etiológicas tanto m édicas com o no explicaciones de las causas de la disfunción sexual.
médicas. D esde la época de H avelock E llis m uchos A final de los años sesenta y en gran parte de los
|p e los avances en el cam po nos han proporcionado años setenta, se pensaba que la disfunción sexual era
aumento del conocim iento y de la com prensión c au sad a prin cip alm en te p o r factores psicológicos.
?W
P¡¡'li.!!?.!’•-•_
' iv r •__
■
L 1 Capítulo traducido por V. E. Caballo. 3 Dolor y malestar, intermitente o continuo, en ausencia

V 2 Brown University Medical School, Rhode Island (Estados de lesiones vulvares identificadas.
¿ B 11111
E l tra b a jo de M a ste rs y Jo h n so n (1966) atrajo la los m édicos (principalm ente urólogos) métoflP
atención del m undo sobre la disfúnción sexual y le ev alu ar y tratar la disfunción sexual. Corifo®
gitim ó este tipo de problem as a los ojos de los p ro pén d u lo fue m oviéndose hacia el otro extre|
fesionales y legos. M asters y Johnson (1966) p are p en sab a en la disfunción sexual com o un pr¿j.
cían dem ostrar que la disfunción sexual era producto p rin c ip alm e n te m édico con una solución
de un aprendizaje deficiente, y que la psicología (por A unque el énfasis durante esa época se centra
ejem plo, conductual) era la solución. La m edicina, la disfunción eréctil, la disfunción sexual eif'
p o r el contrario, tenía poco que ofrecer en aquella ral se m edicalizó. Las clínicas de disfunción ¿
época a excepción de la testosterona para los hom estaban surgiendo en las prácticas urológicas^
bres que experim entaban problem as de erección. casos m uy obvios con etiología psicológica;
Sin em bargo, los años setenta trajeron una serie m itían a los profesionales de la salud mental!
de avances m édicos que llevaron el péndulo al otro A final de los años ochenta y principio de f
extrem o. En prim er lugar, y quizás lo más im portan venta, com enzaron a surgir datos que indicaba
te, los m ecanism os vasculares im plicados en lograr insatisfacción y una elevada tasa de abandono^
la erección del pene se pusieron en claro sólo cuan algunos tratam ientos m edicalizados para la dj|¡
do se m ostró que la erección era producida a volun ción sexual (T urner y A lthof, 1992). La e x te ||
tad por m edio de inyecciones en el cuerpo cavernoso insatisfacción con los distintos tratam ientos n f f
del pene de distintos fárm acos vasodilatadores y blo- eos de la disfunción sexual se debía a una serilfj
queadores adrenérgicos (Brindley, 1983). De esta for cuestiones, incluyendo: J¡ff
ma, se dem ostró que el m ecanism o eréctil no sólo era
un fenóm eno horm onal, sino que dependía princi 1. Lo desagradable del tratam iento
palm ente de la integridad del tejido peneano real y de nes en el pene, banda elástica incómod
principios hidráulicos sim ples. Las inyecciones en el red ed o r del pene). -fi
pene con papaverina y fenoxibenzam ina producían 2. El e n fo q u e artificia l (no espontáneo!
erecciones rápidam ente, y de esta form a se convier sexo. ,.T.
te en seguida en una m odalidad de tratam iento, así 3. C om plicaciones m édicas y efectos sectil
com o en un procedim iento diagnóstico para los uró rios. M
ib *
logos que trataban la disfunción eréctil (DE). La in
tegridad vascular del pene podía ahora com probarse Igual de im portante era que el enfoque médica]
po r m edio de la intervención vasoactiva. m enudo pasó po r alto los factores psicológicos y $
Ifi
D urante este m ism o perío d o de tiem po, las m e relación, com o: ’\M
;TV.«
51ai
jo ra s en los procedim ientos quirúrgicos y en los ins
trum entos técnicos hicieron de los im plantes penea- 1. L a insatisfacción del cónyuge con la faltadi
nos una so lu c ió n m ás v iab le p a ra la D E (S m all, fantasía y ju eg o s previos que algunos hói
C arrion y G ordon, 1975). A unque los procedim ien bres consideraban innecesarios dada la n
tos de im plante quirúrgico han existido desde antes ducción m ecánica de la erección. .
de los años ochenta, sólo a final de los años setentaf 2. Problem as sin resolver de las parejas no te-/
y principio de los ochenta la cirugía del im plante se lacionados con la disfunción sexual.
puso en voga. Otras influencias m édicas durante esta' 3. Problem as personales no resueltos, como 1|_
época eran el uso del diagnóstico de la tum escencia depresión.
pen ean a nocturna (TPN ). Se reconoció que la dia
b e te s (K olodny, 1971) y la en fe rm e d a d vascular V arios c o n g re so s de m éd ico s a finales di- li"
(R uzbarsky y M ichal, 1977) podían ser causas de la años noventa reconocieron la im portancia de los te .
disfunción sexual y que ciertos m edicam entos po m as relativos a la calidad de vida, que acabamos di
dían tener efectos secundarios adversos sobre el fun señalar, y de integrar los esfuerzos m édicos y no mé|§
cionam iento sexual. Todos estos progresos dieron a dicos a la hora de evaluar y tratar los problemas di
© E d ic io n e s PirártifftSíí
¡ 8
La evaluación de la disfunción sexual: m odelo y estrategias / 2 4 9
fpión se x u al (G o ld ste in , 1999; O ’L eary y interpersonales» (APA, 2000). La disfunción sexual

]997, 1998). L a llegada de la V iagra y otros se organiza según el ciclo de la respuesta sexual: de
Iffcos Para tratar problem as sexuales no ha m o seo, excitación y orgasm o, tal com o lo describieron
lid o eSta tenclencia, y nos encontram os ahora originalm ente M asters y Johnson (1966). El criterio
¿Introducidos en los esfuerzos integrados de la «A» p ara las 11 disfunciones sexuales se incluye en
¿Ijcina y la psicología. la tabla 11.1. E l criterio «B» para todos los trastor
6gí último punto es que al tratar la disfunción se nos especifica que el trastorno tiene que causar un
ntam os trabajando con un problem a hum ano notable m alestar o problem as interpersonales, y el
. co n ip le j° que exige el enfoque de evaluación criterio «C» señala que el trastorno no debe expli
¿gdxtenso, con el fin de desentrañar los factores carse m ejor p o r otra disfunción no sexual del E je I.
’édi¿Ós’ Psicológicos e interpersonales que com - Los criterios p ara las distin tas categ o rías de las
nen este trastorno. En palabras de H elen S inger d isfu n c io n e s sexuales son am plios y vagos y re
plan, «el diag n ó stico es la función m ás im p o r q u iere n una gran c an tid ad de in te rp re ta c ió n su b
t e del clín ic o que trata con quejas sexuales» jetiv a . A d em ás, son m uy sen sib les a facto res cu l
/Kaplan. 1983, p. 3). K aplan reconoció hace m ás de tu ra le s y te m p o ra le s, d a n d o c o m o re s u lta d o el
fcínte años el papel tan im portante que la evalua p o sib le añ ad id o o e lim in a c ió n de ca te g o ría s con
ción desem peñaba a la hora de trabajar con los pro- el tiem po o la in terp retació n d iferen cial de los sín
íjemás de disfunción sexual, ya que m uchos facto- tom as. L a fa lta de c rite rio s p rec iso s y fia b les es
:eS médicos y p sic o ló g ic o s diversos p ro d u cía n resp o n sa b le , en bu en a m edida, de Sa a m p lia varia
¡internas idénticos (K aplan, 1983). Hoy día, nos en ción en las tasas de p rev a len c ia in fo rm ad as. Las
centamos con retos aún m ayores, y el papel de una tasa s de p re v a le n c ia tam b ié n se d ife re n c ia n con
¡valuación cuidadosa nunca ha sido tan im portante. los d istin to s estu d io s a c a u sa de los d istin to s m é
todos em p lead o s (S im ons y Carey, 2001). Sin em
bargo, basándonos en los estudios ex istentes de in
2. C R IT E R IO S D IA G N O S T IC O S v e stig a ció n que han ab o rd ad o la p rev alen cia de la
d isfu n c ió n sexual y en los in fo rm es c lín ico s y las
» Los criterios diagnósticos del DSM -IV -TR cons ventas de V iagra, p o d em o s e stim a r que las tasas
tituyen la form a universalm ente aceptada para definir de p rev alen cia de la d isfu n ció n sexual son b a sta n
^comunicar todos los trastornos m entales, incluyen te elevadas. S im ons y C arey (2001) e n co n traro n ,
do la 1disfunción sexual (APA, 2000). E n la m ayoría al c o m p a rar los resu lta d o s de 52 e stu d io s e p id e
|elos trastornos m entales, los criterios se han refi- m io ló g ico s, que p o d em o s ten er b a sta n te co n fia n
gftdoiy expandido con el tiem po. Por ejem plo, los z a en el rango de p rev a len c ia en la p o b lac ió n ge
[pastarnos infantiles ahora incluyen diez veces m ás n e ra l de a lg u n a s c a te g o ría s de la d isfu n c ió n
trastornos en el DSM -IV -TR que en el DSM -I. L a de sexual: h a sta el 3 p o r 100 en el tra sto rn o o rg àsm i
lación y el listado de las disfunciones sexuales han co m ascu lin o , 5 p o r 100 p a ra el tra sto rn o eréctil;
" ‘do una transform ación y expansión sim ilares y 3 p o r 100 p a ra el trasto rn o del deseo sexual hipo-
sontinuarán h a cién d o lo en la p róxim a versión del activo m asculino; 10 p o r 100 para el trasto rn o o r
DSM. A ctualm ente, estam os lim itados a utilizar el g à sm ic o fem e n in o , y 5 p o r 100 p ara la eyacula-
PSM- IV-TR y, en esta sección, nos centrarem os en ció n p rem atu ra. E n el estu d io rea liz a d o en m ayor
f|tps parám etros, p ero en las siguientes secciones e s c a la so b re la c o n d u c ta se x u al h u m a n a d e sd e
p ié referencia a otros desarrollos cuando resulte K insey (1948), L a u m an n et al. (1999) in fo rm aro n
ffiropiado. de tasas de p rev alen cia aún m ayores. N o hay duda
wíLa disfunción sexual puede definirse com o «ai- de que la d isfu n ció n sexual, tanto en la po b lació n
paciones del deseo sexual y de los cam bios psico- fem e n in a com o en la m ascu lin a, es una q u e ja fre
Isiplógicos que caracterizan el ciclo de resp u esta cu ente y se c o n su lta cad a vez m ás a los m édicos y
sexual y causan un acusado m alestar y problem as a los p ro fe sio n a les de la salu d m ental.
T A B L A 11.1
C r ite r io s d ia g n ó s tic o s d e l D S M -I V -T R p a r a la d is fu n c ió n s e x u a l ( c r ite r io « A » )
Trastorno ;; ,, C n terio «A» del DSM -IV-TR
Deseo sexual Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio I ^
hipoactivo ficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo 1
(F52.0) texto de la vida del individuo, afectan al funcionamiento sexual..
Trastorno por Aversión extrema persistente o recurrente hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los
aversión al sexo sexuales genitales con una pareja sexual.
(F52.10)
_______________________________________________________________________ j ¡
Trastorno de la ex Incapacidad, persistente o recurrente, para alcanzar o mantener la respuesta de lubricación propia de la f¡
citación sexual en excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. :
la mujer (F52.2)
Trastorno de la Incapacidad, persistente o recurrente, para alcanzar o mantener una erección apropiada hasta el final de líqqh?
erección en el vidad sexual - l’
varón (F52.2)
Trastorno Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres ir
orgàsmico tran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnòsti
femenino trastorno orgàsmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgàsmica de una"
(F52.3) mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.
1
Trastorno Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el ¡jj
orgàsmico curso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en c
masculino (F52.3) to a tipo de estimulación, intensidad y duración.
Eyaculación Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo des
precoz (F52.4) de la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la dun
de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexti
Dispareunia (F52.6) Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres.
Vaginismo Aparición persistente o recurrente de espasmos voluntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, cjig
(F52.5) interfiere con el coito.
Disfúnción a) Disfunción sexual clínicamente significativa, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones íiv]
sexual debida a... terpersonales como rasgos clínicos predominantes.
(indicar enfer b) A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica"1
medad médica)“-h en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
— ' 1' “.—
/ -
Disfúnción a) Disfunción sexual clínicamente significativa, que provoca malestar acusado o dificultad en las relacione
sexual provocada terpersonales como rasgos clínicos predominantes...
por sustancias ti) A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que la disto
psicoactivas“ sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias psicoactivas, tál como se manifiesta en (1) o (2):
1. Los síntomas del criterio A aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la susl
psicoactiva.
2. El consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración. \ll
“ Se utilizan ambos criterios, «A» y «B».

b Indicar el nombre de la enfermedad médica y el tipo de disfúnción (deseo sexual hipoactivo en la mujer, N94.8; deseo sexual hipoaoti|
en el varón, N50.8; trastorno de la erección en el varón, N48.4; dispareunia femenina, N94.1; dispareunia masculina, N50.8; otras disfunciose
sexuales femeninas (N94.8); otras dísfunciones sexuales masculinas (50.8). íS
“ Indicar la sustancia psicoactiva específica (alcohol [FIO.8]; anfetaminas [o sustancias de acción similar] [F15.8]; cocaína [í|i|
opiáceos [F11.8]; sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [F13.8]; otras sustancias [o desconocidas] ¡F19.8] y el especificador: con deterioro^!?
deseo, con deterioro de la excitación, con deterioro del orgasmo o con dolor sexual).
© E d icio n e s P
La evaluación de la disfunción sexual: m odelo y estrategias / 251
ÉL
bab ilid ad po r una vuelta de la función m ás una so
l f e ETIVOS lución de los conflictos interpersonales.
.. s&bjetivo de este capítulo es proporcionar unas L os térm inos «psicológico» y «orgánico»/«m é-
amplias para la evaluación de los proble- dico» pueden resu ltar engañosos tanto a los clínicos
5jí*|lf|g disfunción sexual en hom bres y m ujeres. Nos com o a los pacientes. E l térm ino «psicológico» está
f 1 tramos en una época en la que un im portante e specialm ente predispuesto a la interpretación erró
^ Éitaje de hom bres y m ujeres que m anifiestan que- nea, p u esto que los pacientes a los que se les dice
P'jcuales pueden beneficiarse del tratam iento. Los que su p ro b le m a es «psicológico» a m enudo c o n
Inicios dependen de una evaluación precisa, y los cluyen que el m édico p ien sa que están locos o que
fe|ionales de la salud que tratan hoy día problem as están inventando o falseando su queja. U n térm ino
- .Sja|es tienen que darse cuenta de los factores mé- m ás adecuado p a ra utilizarse en lugar de «psicoló
toSy no médicos que pueden im pactar de form a ad- gico» es «no m édico». E ste últim o térm ino incluye
¡í^' gobre el funcionam iento sexual. E ste capítulo m ás cosas, es m enos peyorativo y m ás típico.
" ’'pee un modelo conceptual para la evaluación que El térm ino «m édico» puede ser tam bién engaño
■ *;¡rá como, una guía. El m odelo debería proporcio- so, puesto que algunos estados m édicos, com o el do
' "|u n a evaluación precisa para conducir a un trata- lor de espalda, pueden interferir con la relación sexual
i& 0 eficaz. Sin em bargo, la puesta en práctica del incluso cuando no existe una patofisiología directa de
iy 'jM é lo depende de las estrategias y herram ientas es- la función. L a cuestión últim a es que el clínico no debe
$ piS éas que se presentan tam bién en este capítulo. equivocarse buscando factores estrictam ente psicoló
Ihl Mímente, el capítulo ayudará al lector a agrupar gicos o estrictam ente m édicos com o causas de la dis
■■ ló'á través de ejem plos de casos reales. función sexual. Es necesario pensar en los distintos
com ponentes que com prenden los factores médicos y
no m édicos y utilizar palabras que aseguren que los
$ -4 C O M P O N E N T E S B Á S IC O S pacientes com prenden estos conceptos en el sentido
& DE LA E V A L U A C IÓ N más am plio. Puede ser útil conceptualizar los factores
W ' h m édicos y no m édicos com o sigue:
\unque a m enudo nos referim os a factores psi-
íôgicos y m édicos (u orgánicos) cuando evalúa- F a c to re s m éd ic o s/o rg án ic o s
f i l o s problem as sexuales, la realidad de la eva-
falión es que tenem os que c o n sid e rar h a s t a q u é a) E nferm edades con una patofisiología d i r e c
|¡p o T o s facto res p sic o ló g ic o s y orgánicos están t a de la función sexual, com o, p o r ejem plo,
Sedentes y h a s t a q u é g r a d o estos factores im pac- diabetes.
fSjven el funcionam iento sexual de un hom bre o una b) L e sio n e s, c iru g ía o an o m alías co n g én itas
mujer. R aram ente hay un facto r único que explique que tienen un efecto d i r e c t o sobre el funcio
Itgclos los aspectos de un p ro b lem a sexual. nam iento sexual, com o, po r ejem plo, lesión
§ |P e igual im p o rtan cia es la necesidad de conside la colum na, cirugía de la próstata.
‘ icrar la satisfacción sexual com o algo diferente del c) Estados m édicos que pueden im pactar i n d i
uíieionam iento sex u al. P o r e je m p lo , un hom bre r e c t a m e n t e sobre el funcionam iento sexual,
otiede tener diabetes que dificu lta funcionalm ente com o, por ejemplo, el dolor de espalda agudo
¡u capacidad de erección, pero su verdadera satis- o crónico, la enferm edad pulm onar obstructi
ipción sexual sólo p u ed e resta u ra rse después de va crónica.
I W? él y su m ujer solucionen sus conflictos y m an- d) A gentes farm acológicos, com o, por ejem
tengan suficiente am or para q uerer tener una rela plo, m edicación antidepresiva (inhibidores
ción sexual con el cónyuge. D e esta form a, la fuñ selectivos de la recaptación de la serotoni-
ón sola no conseguirá la satisfacción sexual en este na), m edicación antiandrógena.
Qmbre. L a satisfacción se logrará con m ayor p ro e) A buso de drogas, abuso de alcohol, fumar.
Ediciones P irá m id e
F a c to re s no m éd ico s R esum iendo, la evaluación com pleta del n /i '-’S

m a sexual de una persona tiene que incluir la : ’
a) H istoria del desarrollo psicosexual, com o, sideración de la s a t i s f a c c i ó n sexual, así como
por ejem plo, traum as sexuales, m ensajes se función sexual. L a evaluación debe considerar
xuales negativos bién una serie de áreas tanto m édicas como u0‘
b ) Trastornos com órbidos del Eje I o del E je II, d icas con el fin de id e n tific a r todos los Uq
com o, por ejem plo, el trastorno bipolar. p o sib le s que p u e d e n esta r obstaculizando
c) Perfil psicológico, com o, por ejem plo, la fal c io n a m ie n to se x u al de un h o m b re o una mi
ta de conocim ientos sexuales, la falta de h a F inalm ente, la evaluación debe considerar si i
bilidades sexuales, los errores sexuales o las blem a sexual es «de toda la vida» o «adquirió,,’^
creencias falsas, las autoverbalizaciones n e si ese problem a es «específico» a determinad,
gativas. cu n stan cias o «generalizado» a todas las
d ) Relaciones interpersonales, com o, por ejem tancias. C on estos com ponentes básicos en trúni
plo, problem as con la pareja, falta de atrac se puede utilizar un m odelo estructurado parag^l
tivo de la pareja, escasa com unicación con la al clínico a través del proceso de evaluación. *1
pareja.
é) A spectos am bientales, com o, p o r ejem plo, v|!
falta de privacidad, condiciones sexuales in 5. M O D E L O D E E V A L U A C IO N ím
cóm odas. vi
¥
L os factores tem porales com pletan la estruij
U na últim a consideración al elaborar un enfoque del m odelo de evaluación (W incze y Carey, 2QQ1.
am plio de la evaluación de los problem as sexuales Se tienen que considerar todos los f a c t o r e s p j j,a
es la id en tifica c ió n de esos p ro b le m as com o «de p o n e n t e s , los f a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s y los f a c to r e s
toda la vida» o «adquiridos», y si estos problem as m a n t e n i m i e n t o al intentar com prender la etiolrijl
son «específicos» o «generalizados». Los problem as el objetivo de tratam iento de la disfunción seûj]1
que son «específicos» a una situación (por ejem plo, L os factores de p r e d i s p o s i c i ó n son aquellas e*
p ro b lem as de orgasm o con el m arido) pero no en riencias tem pranas o estados m édicos pasados-qu
o tra s (p o r ejem plo, o rgasm o sa tisfa c to rio con el han creado una vulnerabilidad para la disfunción >,
am a n te) son siem p re p ro b le m as que refleja n una xual. P o r ejem p lo , el abuso sexual en la infanci
p re d o m in a n c ia de los fac to re s no m édicos (p o r puede predisponer a una persona a reaccionar de; fot
ejem plo, con base psicológica). P o r otra parte, si un m a negativa en las relaciones sexuales adultas,^qi§
p ro b le m a sexual, com o la d isfu n c ió n eréctil, fue en cierta m edida, le recuerdan las experiencia^ p *
«adquirido» (por ejem plo, disfuncional después de sadas de abuso. Los estados m édicos pasados pi ..
una h istoria previa de funcionam iento norm al) des den p red isp o n er tam bién a una persona a la i
p ués de un acontecim iento m éd ico conocido (por ción sexual adulta. P or ejem plo, la hipospadia ($
ejem plo, prostatectom ía) y la disfunción eréctil era los hom bres, abertura congènita anorm al de laufpf
«generalizada» (por ejem plo, D E bajo todas las cir tra en la cara inferior del pene) se corrige habitual"
cunstancias, relación sexual con la pareja, m astur m ente por m edio de la cirugía en la infancia, pef^
bación, relación sexual con el am ante, exposición a puede tener com o consecuencia inseguridades y un
estim ulación erótica), entonces es probable que la excesiva conciencia de sí m ism o, que podrían <di
etio lo g ía sea m édica. A unque algunas com binacio ducir a la disfunción sexual en la edad adulta ciwflj;
nes «de toda la vida» versus «adquirida» y «especí do su pareja le toca o le ve el pene.
fica» versus «gen eralizad a» p u eden reflejar, m ás L os factores p r e c i p i t a n t e s no m édicos y medl-f
probablem ente, una etiología m édica o no m édica, c o s/o rg á n ic o s son tam b ién im p o rta n tes para
siem pre se deben explorar los factores m édicos y no com prensión com pleta de la disfunción sexual,
m édicos y nunca descartarlos a priori. factor no m édico puede haber sido un problema
La evaluación de la disfunción sexual: modelo y estrategias / 253
o un ataque de depresión que llevó a una función sexual de una persona. C om prender la etio
ítf6Ja
-¿cía de d isfu n ció n sexual. U n precipitante lo g ía tiene u n a valor práctico y heurístico tanto para
ô rgánico pu ed e haber sido una op eración el clínico com o p ara el paciente y, en m uchos casos,
V o incluso un episodio de abuso de alco- para la pareja del paciente. O frece la seguridad para
-w,- ' fUe seguido inm ediatam ente por una expe todo el m undo de lo que es y no es im portante en el
n d e disfunción sexual. Para ser considerado desarrollo de un p ro b lem a de disfunción sexual y,
%or precipitante, la disfunción sexual no sólo supuestam ente, sustituye a los errores y las culpas,
2 ue haber seguido inm ediatam ente a la ocu- con un conocim iento y una dirección para la inter
de dicho factor, sino que tam bién tiene que vención. E l cam ino para la intervención puede que
flC síd° responsable de la disfunción sexual, in clu y a so lam en te el conocim iento obtenido de la
É ¡alíñente, y con frecuencia, el aspecto m ás im-
. ‘‘a-¿te para el tratam iento, nos encontram os con
ev alu ació n o bien pu ed e in clu ir p sic o te ra p ia p ro
lon g ad a o terapia de pareja. L a evaluación com ple
s’R iaCtores de m antenim iento. Los factores de m a n - ta c o n stitu y e la base de cu a lq u ier curso de in te r
£ : - $ f i mie n to son aquellos estados que continúan pro- vención que se adopte para tratar el p ro b lem a de la
f:;CÍ;‘ando en el presente una disfunción sexual. Por d isfunción sexual. Una sólida com prensión del m o
no imPorta qué-factores predisponentes o delo para la evaluación perm ite al clínico seguir ade
^v»í%cipitantes p u e d e n h a b e r o cu rrid o , el fa c to r de lante con la m etodología y las estrategias específi
■'! 'i. mteriinúento puede ser factores cognitivos, com o cas de evaluación.
je0cupación sobre la actuación. Un episodio pa-
de disfunción sexual pu ed e haber producido
a preocupación, p ero la p reo c u p a c ió n es, en sí 6. E S T R A T E G IA S Y M E T O D O L O G IA P A R A
ÍsijiSv el problem a actual que causa la disfunción LA E V A L U A C IÓ N D E L O S P R O B L E M A S
fluaL p n factor m édico de m antenim iento puede D E D IS F U N C IÓ N S E X U A L EN H O M B R E S
feuglquier condición m édica que, por su natura- Y M UJERES
Interfiera con el funcionam iento sexual. Esto
l'diia.ser un p roblem a actual de abuso de fárm acos L a evaluación clínica de la disfunción sexual tie
fun estado m édico actual com o la diabetes. El m o ne que ser am plia para asegurarse un tratam iento efi
lió completo p ara la evaluación de la disfunción caz, pero la evaluación clínica debe considerar tam
pjcüal se m uestra en la tabla 11 .2 . bién el coste y la eficiencia. E xiste m etodología que
i Teniendo en m ente el m odelo anterior durante el se utiliza en la investigación para com prender el fun
feocésfi de evaluación, el clínico será capaz de iden- cionam iento sexual hum ano que no tiene una buena
nficartbdos los im portantes factores etiológicos que re la c ió n c o s te /e fic a c ia y que no es p rá c tic a . P or
ueden estar contribuyendo al problem a de la dis- ejem plo, la investigación sexual en el laboratorio a
m enudo utiliza m etodología de exposición de los in
||l ¡ - T A B L A 1 1 .2
dividuos a estím ulos eróticos m ientras registran la
re s p u e s ta fis io ló g ic a genital. E ste p ro ced im ien to
'^ M o d e lo d e e v a lu a c ió n p a r a la d is fu n c ió n s e x u a l puede arrojar inform ación válida sobre los niveles
de activación y deseo, pero gen eralm en te no está
feiEaLtores tem porales Áreas ... i.,. disponible y es poco práctica para la evaluación clí
íllPredisponentes. a) Médica/orgánica. nica. D e igual m anera, pruebas y cuestionarios p si
ít b) No médica. cológicos extensos conducen a una m ejor com pren
sión del cuadro psicológico y sexual de una persona,
Precipitantes. a) Médica/orgánica.
pero pueden ser dem asiado costosos y consum ir m u
ti) No médica.
cho tiem po p ara ser utilizados en lugares clínicos.
^v'Be mantenimiento. a) Médica/orgánica. L a investigación, hoy día, se dirige a cuestionarios
—-- ti) No médica.
breves pero válidos, que apunten a un problem a de
^ciones P irá m id e
254- / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
d isfu n cíó n sexual y a p ro ced im ien to s m édicos de 4. L o m ás probable es que pueda ay¡§
evaluación que sean válidos y estén fácilm ente dis a com prender y corregir su problem i!
p o n ib les. Los fundam entos m etodológicos de t o d a xual. I®
la evaluación tienen que em pezar con la entrevista
clínica. L a necesidad de evaluaciones m édicas y no U n a fo rm a e fic az p a ra que un
m éd icas adicionales se d e te rm in a rá después de la tran sm ita la actitud correcta y un ai íÉill
entrev ista inicial. cóm odo es decir lo siguiente: - age
«M uchos de m is pacientes tienen preoá

6 .1 . L a e n tre v is ta c lín ic a cio n es so b re su funcionam iento sexulfl
m odo que de fo rm a rutinaria preguntoiS
a) C l í n i c a m é d i c a . L os m édicos de cabecera, e sta área. ¿H ay alg u n a s preocupací||¡¡l|
los u rólogos, los g in ecó lo g o s y, en m enor problem as o preguntas que tenga s o b re |w í
m edida, los en d ocrinólogos se encuentran, tiones sexuales?».
m uy a m enudo, en p rim era línea de la m a ■$ !
y oría de las q uejas de disfunción sexual. Sin E ste tipo de afirm ación se puede'|Mej
em bargo, la m ayoría de los m édicos no tie com o p arte.de las preguntas del médico ala •
ne el interés, el tiem po ni el conocim iento h o ra de rea liz a r la histo ria médica. Adlfoís
p ara llevar a cab o una co m pleta entrevista de la d e sc rip c ió n d e ta lla d a de los prjal^ ¡
de evaluación psicosexual. A unque este ca m as/p reo cu p acio n es sexuales de un p
pítulo no intenta serv ir com o un m anual de te, el m éd ico d eb ería preguntar también
entrenam iento p a ra los m édicos que deseen bre lo siguiente: ’ s
aprender sobre la m etodología de evaluación
1. ¿H a ex istid o el problem a sexual < iflP
1S
de la disfunción sexual, m erece la p en a que
ciente antes de los problem as médicqál
conozcan algunos principios directrices. Los intentos de relación sexual ¿hari.bcu--1
La m ayoría de los hombres y las mujeres se
rrído bajo co n d icio n es favorables?' (pr? |
encuentran incómodos hablando sobre asuntos
vacidad, sin presión, pareja voluntaria j í
sexuales y m uchos de ellos tienen que echar
d eseable, m otivación debida al deseo i
m ano de un gran coraje para plantear este tipo
xual y no al d eb er o la presión). ; X-J
de cuestiones. Los pacientes pueden manifestar
¿E stá siendo tratado o está luchando“"^ '■
preguntas y expresiones de interés sobre asun
tualm ente el pacien te contra el abuso1^
tos sexuales de form a indirecta y es importante
d rogas?
que el médico (o el experto en salud mental que 4. ¿E stá sien d o tratad o el paciente p |
no se especializa en el tratamiento de la disfun
e n fe rm e d a d p s iq u iá tric a o está experj
ción sexual) sea capaz de identificar estos m en
m entado a ctu alm en te depresión o un im
sajes y crear un ambiente cómodo para que res po rtan te estrés en su vida? .. j
ponda el paciente. Así, el p rim e r p aso en la
evaluación de los problem as sexuales es pre L as respuestas a estas preguntas deberfatf
sentar al paciente u n a actitud que diga: p ro p o rc io n ar a los m éd ico s suficiente infor
m ació n p a ra tratar al p aciente o bien remi
1. Soy una p e rso n a fiable con la que hablar tirlo a otro lu g a r p a ra evaluación adicional
sobre tem as sexuales. y /o para tratam iento.
2. N ada de lo que m e diga m e va a asustar. b) C l í n i c a n o m é d i c a . L a entrevista de evalúa-^
3. Es muy habitual (norm al) para los h o m ción clín ica en un lu g a r no m édico te n d rá ^
bres y las m u jeres experim entar dificul v entaja de d isp o n e r de m ás tiempo. I i '1’11
tades sexuales. talles de una e n tre v ista de e v a lu ació n <
© E diciones
I ieta para la disfunción sexual se describen y el p aciente y se trasm itirá una m ayor sen
fnaso a paso en W incze y C arey (2001). sibilidad. Es probable que m uchos pacientes
g n general, una entrevista com pleta pue- e s té n d e m a sia d o co rtad o s p a ra h a c er p re
%e realizarse en una sesión de una hora, aun- g u n ta s si n o e n tie n d e n al c lín ic o o si
ue pueden ser necesarias sesiones adiciona p ie n s a n que el c lín ic o les e stá reb a jan d o .
l e s en casos com plicados. Si un paciente que O bviam ente, conform e el clínico sabe m ás
; acude por una disfunción sexual tiene pareja, so b re las experiencias y la capacidad del p a
e entrevista a cada persona de form a separa cien te p ara entender, se pueden cam biar las
b a y se garantiza la confidencialidad. Puesto suposiciones y se pueden m odificar los tipos
-que el terapeuta no está seguro de los asuntos de p reguntas y el nivel del vocabulario.
JqUe existen entre una pareja y con qué grado c) Se deb en e sta b le c e r o b j e t i v o s p ara la eva
i’de honestidad cada uno ofrecerá la inform a lu ació n . G eneralm ente, los objetivos de la
c ió n en frente del otro m iem bro de la pareja, e v a lu a c ió n in c lu y e n o b ten e r in fo rm a c ió n
lias entrevistas separadas y la garantía de con- p recisa, crear un am biente cóm odo y cons
f fidencialidad producirán una información más truir una relación de colaboración. L os ob
' precisa. Las entrevistas separadas perm iten je tiv o s m ás específicos son, p o r supuesto,
Itam bién al clínico conocer a cada m iem bro de obtener una descripción del problem a sexual
' la pareja con m ás profundidad, y el im pacto que el problem a está teniendo
f ’ La entrevista de evaluación debería em - sobre el paciente y su pareja (si hay una p a
í'pezar con c ie rta s s u p o s i c i o n e s en m en te.' reja). A dem ás, el terapeuta debería obtener
•Estas su p o sicio n es se en cu en tran en la di- una descripción de otras preocupaciones de
erección p referid a de erro r y son necesarias la vida y de los estím ulos estresantes actua
^debido a la sensible naturaleza de los asun- les y d eterm inar si la terapia sexual es apro
l tos sexuales y porque la sexualidad está im - p iad a es ese m om ento.
■pregnada de m uchos m itos y errores. A sí, es d) E n to d a p s ic o te ra p ia se deb en c o n sid e ra r
' útil hacer las siguientes suposiciones sobre cuidadosam ente las cuestiones de p r o c e s o ,
un paciente antes de em pezar la entrevista y en la terapia sexual esto es especialm ente
; de evaluación (W incze y Carey, 2001): im portante. L as cuestiones de proceso se re
fieren a aquellos factores personales, inter
— Los pacientes estarán cortados y tendrán personales y am bientales que facilitan u obs
f dificultades para h ab lar sobre tem as se- taculizan la terapia. En la terapia sexual, los
“ xuales. pacientes revelan inform ación íntim a y, po
¡— Los pacientes no entenderán la term ino siblem ente, em barazosa que a m enudo nun
logía m édica correcta. ca la han com partido con nadie. P or la natu
— L os p a c ie n te s e sta rán m al inform ados ra le z a del m a te ria l d isc u tid o , e x iste una
sobre el funcionam iento sexual. m ay o r v ulnerabilidad para que el paciente
— L os p a c ie n te s e sta rán en una crisis y y/o el terapeuta experim enten fuertes senti
pueden tener ideas suicidas. m ientos em ocionales (señalados com o trans
— Los pacientes con pareja puede que no fe re n c ia y c o n tra tra n sfe re n c ia ). D e b id o a
se co m uniquen abiertam ente entre sí y esta vulnerabilidad, los terapeutas tienen que
que no hablen librem ente de tem as se ser especialm ente conscientes de seguir las
¡i?1/. xuales. directrices profesionales.
Efe
é) L a e s t r u c t u r a y e l c o n t e n i d o de la entrevista
Si em pezam os una entrevista de evalua de evaluación deberían elaborarse para obte
ción con estas suposiciones, nos aseguram os ner la m ayor inform ación posible en una se
un entendim iento m ás claro entre el clínico sión de una hora. Las entrevistas deberían em-
•Wciones P irá m id e
«di
pezar centrándose en inform ación dem ográfi 6 .2 . L o s c u e s tio n a rio s /p ru e b a s
ca no am enazante y, luego, pasar a una breve p s ic o ló g ic a s
descripción del problem a que presenta el pa
ciente. U na vez que se obtiene una im presión Se p u ed en utilizar cu estio n ario s y tesu
general sobre la naturaleza del problem a se ló g ic o s p re s e n ta d o s p o r e s c rito o p o r o u |c
xual, se puede tratar de conseguir una detalla p ara c o m p le m e n tar y aclarar la in fo r m a c ió ^ S
da historia del desarrollo psicosexual, em pe en trev ista clínica. P ara m uchos pacientes, es'alfl
z a n d o en la in fa n c ia y lle g a n d o h a s ta la rram ientas ofrecen algunas ventajas potencialeéf^
actualidad. El clínico debería utilizar su juicio bre la e n tre v ista clínica. A ctu alm en te existe w
clínico para determ inar cuánto tiempo debería una serie de cuestionarios breves que pueden ma
gastar en cada etapa de desarrollo. Com o di z arse p a ra id e n tific a r de m an era rápida y ecnji
rectriz general, si un paciente o su pareja han m ic a 'p r o b le m a s s e x u a le s o de re la c ió n muv=N?
tenido en el pasado un período de relaciones pecíficos. Las ventajas potenciales de los cuestiona®
sexuales satisfactorias y de las que han dis breves son que perm iten al paciente reflexionárQ®
frutado, entonces se puede pasar m enos tiem m ás cuidado, y o rg an izar sus pensam ientos, sóh®
po en las prim eras etapas de desarrollo. Y al un a su n to e sp e c ífic o . P ara algunos paciente^®'
contrario, si el problem a sexual parece ser de cuestionarios pueden ser tam bién menos inhibid®
toda la vida, entonces nos deberíam os centrar que las preguntas directas del terapeuta, incluso da!®
m ucho m ás en las experiencias sexuales in terapeuta habilidoso y sensible. Finalmente, a lg A
fantiles y en las relaciones con los padres. La cuestionarios se pueden utilizar com o m edidq|fl
entrevista debería realizarse con el m o d e l o d e cam bio y pueden p asarse m ás veces conformenM
e v a l u a c i ó n en mente: la identificación de fac gresa la terapia. La tabla 11.3 resum e algunos®
i\
tores m é d i c o s y n o m é d i c o s m ientras se ana estos c u e stio n a rio s utilizad o s habitualm ente p||
lizan posibles factores p r e d i s p o n e n t e s , p r e c i co m p le m e n tar a la entrev ista clínica. üj¡jí
p ita n te s y d e m a n te n im ie n to : A lg ú n o tro c u e stio n a rio a te n e r en cuenu'
r ía el « In v e n ta rio de fu n c io n a m ie n to seu.,’,
A dem ás de p reg u n tar sobre las experiencias se de D e r o g a tis » ( D e r o g a t i s S e x u a l F u n c t i o n a l ,
xuales y las relaciones im portantes, se deberían ha I n v e n t o r y ’, D S F I ; D e ro g a tis y M elisarato , 1 9 ®
cer preguntas sobre detalles del com portam iento se É sta es u n a h e rra m ie n ta m ás e x te n sa (245 íteray
xual, los pensam ientos que acom pañan a la conducta 45 m in u to s p a ra r e lle n a rs e ) y c o m p le ta q y A
sexual, los m étodos contraceptivos (si son ap lica útil c u a n d o el te ra p e u ta no e stá totalm ente se'gtp
b les) y las e n fe rm e d a d e s de tra n sm isió n sexual. ro de to d as las d im e n sio n e s del problem a sexiiá
P u esto que se llevan a cabo en trev istas separadas de un in d iv id u o . P o r e je m p lo , hay casos en I®
con los dos m iem bros de la pareja, el clínico d eb e q u e p u e d e e s ta r p re se n te a lg u n a parafilia o
ría p reg u n tar a c ad a p e rso n a cóm o se siente rea l p e rs p e c tiv a m uy ríg id a so b re la sexualidad;»Jjj
m ente con respecto a su pareja. D S F I m id e d ie z á re a s q u e se c o n sid e ran eseffij
L a tercera entrevista, en la que los dos m iem bros c ia le s p a ra un fu n c io n a m ie n to se x u al eficaz“®,
de la pareja están presentes, puede proporcionar más fo rm a c ió n , e x p e rie n c ia , im p u ls o , actitude
inform ación, puesto que perm ite al terapeuta obser to m a s p s ic o ló g ic o s , a fe c to , d e fin ic ió n
var cóm o in teraccio n a la pareja. E sta entrevista sir g é n e ro , fa n ta s ía , im a g e n c o rp o ra l y satisfacciflft
ve tam bién com o un m om ento para las preguntas de sex u al. R e q u ie re un nivel de ed u c ac ió n univetste
seguim iento por el terapeuta o por el paciente/pare tario para re lle n a rlo y puede se r m uy útil parad»
ja y, finalm ente, es el m om ento para que se presen te rm in a d o s c a so s , p ero no se c o n s id e ra dentro 0^
te y se discuta una estrategia de terapia. la e v a lu a c ió n ru tin a ria . -M
TA BLA 11.3
C u e s tio n a r io s b r e v e s e m p le a d o s p a r a c o m p le m e n ta r la e n tr e v is ta c lín ic a
Autores Utilización Comentarios
¿f^ Bínáics del tunciona- Taylor, Rosen y Leiblum Evalúa el deseo sexual, la 22 ítems, 15 minutos para
, n sexual para mujeres» (1994). excitación, el orgasmo y la rellenarse. La fiabilidad test-
ll Index o f Sexual satisfacción sexual fem eni retest de 0,68 a 0,78.
m'. :;,E¡
^ c H o n in g f o r Women; nos.
J tm
S H I Spector, Carey y Steinberg Evalúa el deseo sexual con
r ^ a r io de deseo sexual» 14 ítems, 15 minutos en re
L Ual Desire Inventory, (1996). una pareja y solo. llenarse. Elevada fiabilidad
y validez.
'DD
fndics internacional al de la Rosen et al. (1997). Evalúa la capacidad para lo 15 ítems, 15 minutos en re
¡ncton eréctil» (International grar y mantener una erec llenarse. Elevada fiabilidad y
«/eí °f Erectile Function, ción. validez. Disponible en diez
idiomas.
EF) ___________
gscala de adaptación de la Spanier (1976). Evalúa áreas problemáticas 32 ítems, 15 minutos en re
¡P » . (Dyadic Adjustment de una pareja, diferentes de llenarse. Válido y fiable. Se
’f M .P A S ). la relación sexual. corrige en 5 minutos.
inventario Golombolc-Rust Rust y Golombok (1986). Evalúa la calidad general del 28 ítems, 10 minutos en re
Satisfacción sexual» (Co- funcionamiento sexual de llenarse. Válido y fiable.
ñjbpk-Rust Inventory of parejas e individuos hetero
¡ P $ í Satisfaction, GRISS). sexuales.
fíj.3. E v a lu a c ió n m é d ic a U n m édico con conocim ientos de m edicina se

xual debería ser capaz de evaluar el problem a sexual
l!|é.tienen que evaluar factores m édicos directos de un h o m b re o una m u je r y p ro p o rc io n a r la s i
plirectos en la m ayoría de los problem as de dis guiente inform ación:
pipil sexual. A m enos que esté m uy claro que un
|jplema sexual es un problem a de base psicológi- 1. H is to r ia m é d ic a . La historia m édica debería
.afíriérece la pena conseguir una evaluación m édi- incluir una historia de vida de operaciones
ojjffiá'evaluación m édica debe ser realizada por un quirúrgicas y enferm edades agudas y/o- cró
Iperto que esté fam iliarizado con, y sea.sensible a, nicas im portantes que hayan im pactado so
1|s;problemas de disfunción. É ste puede ser un mé- b re la s a lu d d e l p a c ie n te y e i b ie n e s ta r
;|icp'general que tenga conocim ientos sobre evalúa- actual. Por ejem plo, debería incluir la iden
ion de la disfunción sexual o puede ser tam bién un tificación de enferm edades com o la hipos-
o un ginecólogo. En todos los casos, el en padia, la enferm edad de Peyronie, la diabe
la c i e n te a expertos m édicos sólo debería rea- tes, la esclerosis m últiple, la histerectom ía y
. . i si sabem os que el m édico está experim enta- cualquier anorm alidad endocrina, por nom
;do éñ tratar este tipo de casos. N i todos los urólogos brar algunas.
todos los ginecólogos son necesariam ente exper- 2. E x a m e n f í s i c o . El exam en físico d e b e ría
m edicina sexual, y un m édico poco sensible identificar cualquier enferm edad m édica ac
iffn entrenamiento puede ser ineficaz o incluso per- tual que pueda im pactar directa o indirecta
m e n te so b re el fu n c io n a m ie n to se x u a l.
i l a c i o n e s P irá m id e
/ M anual para Ia evaluación clínica de los trastornos psicológicos
D eb ería realizarse un análisis de horm onas ner el registro de la frecuencia, la ring

para hom bres o m ujeres con bajo deseo se la m ag n itu d de las erecciones duraijf^
xual o para hom bres con problem as de erec noche. E l R igiS can es un instrumento JF
ción; y tam bién deberían hacerse exám enes til que un hom bre puede usar en casaf
de infecciones genitales o del tracto urina m alm ente durante tres noches consecífli
rio para hom bres y m ujeres que se quejan de G o rd o n y C arey (1993) han d e i^ l'"
d olor genital. U n exam en físico id en tifica tam bién que el R igiScan puede utilizar!
ría tam bién cualquier anorm alidad anatóm i rante las siestas diurnas.
ca, com o el estrecham iento del orificio va
ginal o el m icrofalo. L as evaluaciones por el R igiScan no e s t^ S
R e v i s i ó n f a r m a c o l ó g i c a . El m édico debería raím en te disp o n ib les en la m ayoría de las citó
identificar cualquier m edicación que el p a de u rología y pu ed e tener que buscarse en ¿llP
ciente esté tom ando actualm ente y que pue de m ed icin a especializadas en sexualidad.
da afectar de form a adversa a su fu n cio n a bargo, es u n a h e rra m ie n ta m uy valiosa parag
m iento sexual, com o los betabloqueadores o c o m plejos y am biguos de disfunción eréctil H
los inhibidores de la recaptación de la sero- D e igual m anera, el vaginism o y la dispar!,
to n in a (S S R I). A d em ás, d eb erían id e n tifi en m ujeres puede req u erir de una evaluación ®
carse los m edicam entos de base nitrogenada ca esp ecializada. L a identificación reciente ||¡ i
en los casos en los que se estén consideran chos subtipos de estos trastornos requiere un É
do la V iagra o m edicam entos sim ilares. cim ien to y unas técnicas de evaluación espécf
P r u e b a s e s p e c i a l i z a d a s . E n el caso de los no d isp o n ib les en todas las clínicas ginecojog
hom bres que p resentan u n a disfunción de la (M asheb et al., 2000). A sí, se aconseja b u s c a ^
erección, la prueba están d ar para diferenciar perto m édico apropiado p ara algunos casos'f|
factores psicológicos de factores orgánicos ginism o o d isp areu n ia que son generales, nn|k
es la m edición de la tu m escen cia peneana cionales.
nocturna (TPN ). Los hom bres, a lo largo de
su ciclo de vida, tienen erecciones espontá «pi
neas durante el sueño (Schiavi y Schreiner- 6 .4 . E v a lu a c ió n p s ic o fis io lò g ic a
E ngel, 1988). D ebido a que ésta es una res
■si®
p u e s ta m asc u lin a fia b le, pu ed e em p learse Las técnicas psicofisiológicas para m edirlas/
para determ inar si facto res m édicos im por puestas sexuales genitales en hom bres y en
tantes pueden estar contribuyendo a la dis h a n e x is tid o d u ra n te los ú ltim o s 25 años | | |
función eréctil (S chiavi, 1992). L a ló g ica es R o sen y B e c k [1988] para una revisión). L á |e |”
que la T P N sea una función puram ente or lo g ia p ara los hom bres consiste en un calib ra®
g ánica libre de la in flu en cia psicológica. De m ercurio in tro d u cid o en un tubo de silicona p S i*
esta form a, si están presentes la erecciones co loca en el pene y m ide los cam bios de la c ií|i
durante el sueño en to n ces cualquier d isfun ferencia de éste. En el caso de las mujeres, unff'
ción eréctil tiene que deberse a factores p si p letism ó g rafo vaginal con un form ato s im ila r
cológicos. P or o tra parte, una T PN anorm al tam pón se introduce en la vagina y m ide los camfaips
in d icaría la p resen cia de factores orgánicos. en el flujo san g u ín eo de las paredes vaginales] I
A u n q u e e sta ló g ic a h a b itu a lm e n te es co técnicas psico fisio ló g icas se utilizan principalpieH
rrecta, existen algunos retos que han de con te en los e stu d io s de investigación de JaboratonP
siderarse (véase M eisler y Carey [1990] para En el pro to co lo típico, se le presenta a un sujeti
una revisión). estím ulo eró tico visual o auditivo mientras esl i
L a T P N es una prueba válida, y los m é una tran q u ila h ab itació n privada. Después de un
dicos con un equipo R igiS can puede ob te ríodo de ad ap tació n , se presentan los estímulos ÍDf
■ cierto p e río d o de tie m p o , n o rm a lm e n te seguir un cuadro bastante com pleto de las d isfun
■ hasta diez m inutos. Se registran las res- ciones sexuales de la m ayoría de los pacientes. Sin
É fe g en ita le s en un ordenador y se hacen com - em bargo, se pu ed e ob ten er m ás in fo rm ació n para
®|ÍSnes entre la línea base, los estím ulos neutra- disfunciones sexuales específicas con elem entos de
* f e s ’d istin tas c o n d ic io n e s de los estím u lo s ev alu ació n a d ic io n ale s. Es p o sib le que estos ele
m entos no se encuentren en todas las clínicas y pue
« M e to d o lo g ía p sic o fisio lò g ic a h a p ro d u cid o de ser que m uchos no sean apropiados p a ra todos
H^féálción valiosa sobre el funcionam iento sexual los pacientes, p ero el clínico debería conocerlos y
| É f ^hombres y las m ujeres. A ctualm ente, esta tec- usarlos cuando crea que es apropiado.
está am pliam ente extendida en la eva-
clínica, pero com o herram ienta de lab ó ra te
identificado im p o rta n te s d ife ren c ias en tre
l a 6 .5 .1 . T r a s to r n o s d e l d e s e o s e x u a l
' JL'"' js funcionales y disfuncionales. R ow land
i ha resum ido sucintam ente los valores de es- L os trasto rn o s del deseo sexual en h o m b re s y
■ U felrocedim ientos: en m u je re s a m e n u d o so n d ifíc ile s de d e s c rib ir
p ara los p a c ie n te s. U n a fra se del tipo «no siento
En prim er lugar, los análisis de lab o ratorio deseo sexual» p u ed e sig n ific a r p ara alg u n o s h o m
permiten un riguroso control sobre los pará- bres «no pu ed e c o n seg u ir u n a erección» y p a ra al
f i a p / " metros del estím ulo sexual. gunas m u jeres «ten g o p ro b lem as con la lu b ric a
“p s 1.' 'ífSñEn segundo lugar, los análisis de laboratorio c ió n » ^ «m e es d ifíc il a lc a n z ar un o rg asm o » . Los
a . i L , perm iten m e d ir las re sp u e sta s e n c u b ie rta s tera p eu ta s d e b e ría n d arse cu en ta de estas c o n fu
(autónom as) d u ran te la excitació n , que de siones fre c u e n te s y a y u d ar a los p a c ie n te s a d is
. otra m anera pasarían sin ser detectadas ni por tinguir un v erd ad ero trasto rn o del deseo sexual de
el sujeto ni por el experim entador. otras disfu n cio n es sexuales. L os trastornos del d e
En tercer lugar, la investigación centrada en el seo no p u ed en m ed irse po r la fre c u e n cia de la re
laboratorio ofrece una situación sexual direc lació n sexual con una p a re ja d isp o n ib le, sino que
tamente en laboratorio, lo que proporciona la se debe ev alu ar de form a m ás p rec isa c o n sid e ra n
oportunidad para integrar los m últiples com do el p ro d u cto sexual total, in clu y en d o la m a stu r
ponentes de la resp u esta sexual (R ow land, bación, las rela cio n e s sexuales con otras p arejas,
ff®1999). las fa n ta sía s se x u ale s y e l b u scar m a te ria le s se-
xu alm ente ex citan tes (W incze y Carey, 2000). Se
.»ásíit la m etodología psicofisiológica h a propor- d e b e ría n e v a lu a r to d as e sta s otras p o s ib ilid a d e s
onado valiosa inform ación de c i e n c i a b á s i c a sobre para la expresión sexual. Si un pacien te no h a b u s
^funcionamiento sexual hum ano y ha obtenido im cado estas otras p o sib ilid a d e s y si el p a c ie n te no
itante inform ación c l í n i c a que nos ha llevado a p lan te a o b jec io n es a h acerlo ,, el te ra p e u ta pu ed e
jpMnayor conocim iento sobre la disfunción sexual su g erir al p ac ie n te que lo h a g a y se lo c u en te lu e
¡Ijíalps hombres y en las m ujeres. go (por razones éticas y leg ales, puede ser d esa
co n sejab le su g e rirle ten er relacio n es sexuales con
I una nueva p areja). L a ex p o sició n en la « v id a real»
6.5. T é c n ica s d e e v a lu a c ió n p a ra a m ate ria l se x u a lm e n te e x p líc ito p u e d e s e r m uy
■ ‘ d is fu n c io n e s s e x u a le s e s p e c ífic a s útil para que el terap eu ta c o m p ren d a el p ro b lem a
del p acien te, p o r ejem p lo , qué co n te n id o sexual
p;;ÍJtilizando el m odelo de evaluación descrito an buscó el pacien te, cuáles eran las situ a c io n e s en
teriorm ente y las h erram ientas de evaluación (por las que el p a c ie n te u tiliz a b a el m aterial y cuáles
t : ¿Ripio, entrevista, cuestionarios, inform ación m é- eran sus p e n sa m ie n to s m ie n tra s c o n te m p la b a el
ifíica y psicofisiológica), un terapeuta debería con- m aterial sexual.
vi. V' ■
|p| ?luiciones Pirám ide
'Ì
6 .5 .2 . T r a s to r n o s d e l o r g a s m o d o lo r vaginal con el fin de ayudar a difer(

nuevos su b tip o s del trastorno.
Puede que los hom bres y las m ujeres que se q u e L a s m u je r e s ta n to c o n v a g in ism o co'S
ja n de falta de orgasm o o de d ificultades p ara a l d isp a re u n ia p u e d e n in fo rm a r de dolor. B i|jl
canzar un orgasm o no hayan tenido la estim ulación ( 2 0 0 0 ) se ñ a la n la n e c e sid a d de que los clüSI
suficiente para lo g rar la satisfacción. Siem pre es im m é d ic o s e v a lú e n c o m p le ta m e n te c u a lq u j|||
portante una entrevista cu id ad o sa y detallada, p ero de d o lo r s e x u a l c o n resp e c to a la localizad
esto es así especialm ente en los casos de trastornos c a lid a d , lo s c o rr e la to s , su c u rso a lo 1^1
del orgasm o. Si un hom bre o una m ujer dicen que tie m p o , la in te n s id a d y el sig n ific a d o , s f
han intentado m asturbarse p ero que no funcionó, el ta m b ié n e x p lo ra r la p e n e tra c ió n no sexual^
terapeuta tiene que obtener detalles de la técnica de p o r e je m p lo , el uso de tam pones, con el lln|
m asturbación. N o es raro que un paciente describa lu a r el g ra d o de g e n e ra liz a c ió n de la exp|-'!
una técnica de m astu rb a c ió n que es ineficaz o in de dolor. .'H
cluso incóm oda. E n estos casos, se deberían d escri .Sil
bir técnicas de m astu rb ació n m ás eficaces y, si es íil.
m
aceptable para el paciente, se puede sugerir el uso de 6 .5 .4 . T r a s t o r n o s d e la e x c ita c ió n Jp
lubricación o de un vibrador. E stas sugerencias p u e ■ ' H t
den ser tanto terapéuticas com o diagnósticas. El que L o s tra s to r n o s de la e x c ita c ió n en hcj®
el paciente le cu ente al terap eu ta cóm o le han ido c o m o , p o r e je m p lo , la disfu n ció n eréctil
esas experiencias ayudará a éste a com prender cóm o m u y fre c u e n te s y g e n e ra lm e n te suscepti!||f
p ercib ió el p a c ie n te la m astu rb a c ió n y qué estab a e v a lu a c ió n p o r m ed io de la en trev ista y ' j f f i
pensando durante ella. tio n a rio s (R o se n et al., 1997). En algunos^
Se tienen que obtener tam bién, por supuesto, d e c u a n d o lo s h o m b re s que acuden con una f)
talles sobre las técnicas de estim ulación sexuales de tie n e n fu e n te s de e stim u la ció n sexual fuet£
la pareja. Si un pacien te sólo ha tenido una pareja, p a re ja h a b itu a l o no d isp o n e n de pareja,
puede ser útil h acer que el pacien te observe un v í b u sc a r u n a e v a lu a c ió n p o r m edio de la T P ]¡|“
deo/D V D con escenas de sexo explícito con el fin se d e s c rib ió en p á g in a s a n terio res. Sin eijjg
de identificar d iferencias técnicas im portantes entre c u a n d o la T P N no e s tá d isp o n ib le , los ho|§
su p areja y el vídeo/D V D . L a utilización de ese m a p u e d e n u tiliz a r un v ib ra d o r p a ra evaluar iy
terial tiene que hablarse claram ente con el paciente p u e s ta e ré c til a la e stim u la ció n . Habitualm§f|
para asegurarnos de su aceptación. Es posible, po r p ie n s a q u e la e s tim u la c ió n por m edio de 1| | |
ejem plo, que e sa su g eren cia pu ed a violar las creen c ió n es u n a e s tim u la c ió n p a ra mujeresj|f
cias relig io sas o m o rales de un paciente. En estos R o w la n d , D e n O u d e n y S lob (1994) han;¡Je
casos, trabajar en coo p eració n con el sacerdote del tra d o la u tilid a d y e fic ie n c ia de esa estimi*l|
paciente puede ay u d ar a e n co n trar estrategias efica p a ra lo s h o m b re s . P u e s to q u e algunos
ces y aceptables de tratam iento. p u e d e q u e no e sté n fam iliariza d o s con el u
un v ib ra d o r o b ien p la n te e n objeciones, el$!
d e b e ría d e s c rib ir c u id ad o sam en te el propÓ£i|||
6 .5 .3 . T r a s to r n o s p o r d o lo r p ro c e d im ie n to y p re g u n ta r p o r las o b je c io ¿ ||
te n g a el p a c ie n te . C on resp ecto al procedixrii|
T anto h o m b re s c o m o m u je res p u e d e n e x p e ri se d e b e ría in fo rm a r a los hom bres dónde coifl
m en tar dolor durante la actividad sexual. En estos un v ib ra d o r y c ó m o u sa rlo en el frenillo. ÉJ^,
casos, es n e c esa rio el ex am en de un m édico p a ra d e del p e n e p u e d e se r dem asiad o sensible par-
descartar posibles fuentes físicas del dolor. M asheb in te n sa e s tim u la c ió n . Si es acep tab le para e
et al. ( 2000 ) id e n tific a ro n e stra te g ia s de p ro ce d i c ie n te , se d e b e ría n u tiliz a r fantasías o imfj
m iento para la evaluación de m ujeres que presentan e ró tic a s p a ra m a x im iz á r la respuesta. %
© E d icio q ei Jj
f e -L IG A C IO N E S D E L M O D E L O L a e n trev ista de evaluación reveló la siguiente

Í P Z E V A L U A C IÓ N a D O S C A S O S inform ación:
f C LÍN IC O S
— F a c to r e s p r e d is p o n e n te s . N o existían facto
'i i l n iDipo rtan te én fasis en este c ap ítu lo h a sido res m édicos, de relación o am bientales de im
'IjP- c6sidad de e v a lu a r fa c to re s ta n to m éd ic o s portancia, pero el señor D íaz provenía de una
0 oo m édicos que p u e d a n e sta r contrib u y en d o fam ilia que m ostraba m uy poco afecto y nun
If^blem a. de la d isfu n c ió n sexual de un hom bre ca h ablaba de tem as sexuales. A unque el se
ffiP mujer. Los m éd ico s p u e d e n p a sa r p o r alto ñor D íaz no contó ninguna experiencia sexual
f a j a n te s pro b lem as p sico ló g ico s, situacionales perturbadora cuando era niño, relató que para
, f ? relación que p u ed en ser e x p lic ac io n e s etioló- él la relación sexual nunca fue especialm en
1 Üs c ru c ia le s del p ro b le m a y básicas p ara un trate im portante. D ijo que siem pre había estado
íáient0 co m p leto . Se- pu ed e c o m e te r este erro r interesado en las m ujeres, pero nunca inten
‘ ^ ig c ilm e n te en el caso en que h a y a un proble- tó tener u n a relación sexual con ninguna chi
. y médico que p u ed a e x p lic a r tam b ién la disfun- ca c u a n d o era ad o le sc en te . C ontó tam bién
’‘ÓHsexual. E l s ig u ie n te c a so es un e je m p lo de que nunca se m asturbó ni buscó pornografía,
Vil situación. aunque la había visto en ocasiones.
El señ o r D íaz tenía dos herm anos, y los
C’v
f e ' Caso 1
describió com o m uy parecidos a él en lo que
resp ecta al sexo. L a sexualidad no era reba
' ™gi señor D íaz era un tra b a ja d o r de una fábrica, ja d a p o r los valores religiosos o fam iliares,
& 0 años de edad, que acu d ió a su m édico de ca- sim plem ente no se favorecía ni se hablaba de
fecera.con una q u e ja de b a jo d eseo sexual. Se en- ella. D e esta form a, un factor predisponente
Éfctrcjque el se ñ o r D ía z e sta b a sano y no estaba puede haber sido un am biente fam iliar en el
fgmaiido nin g u n a m ed icació n . L a p resió n sanguí- que nu n ca había ninguna curiosidad o b ú s
f a se encontraba en el ran g o no rm al, lo m ism o queda de inform ación o estim ulación sexual.
¡le su peso. Sin em b arg o , un a n á lisis ho rm o n al C uando el señor D íaz conoció a su m ujer a la
¡fcontró que su nivel de te sto ste ro n a estab a lige- edad de 26 años, contó que, a pesar del hecho
¡pente por debajo de lo norm al, tanto para la tes- de que am bos nunca habían tenido una expe
« e ro n a libre com o p a ra la total. C on esta infor- riencia sexual anteriorm ente, m ostraron inte
Í¡$ción, el m é d ic o se p re p a ró p a ra e m p e z a r un rés sexual y fueron capaces de tener relacio
m |M e n to a base de in y ec c io n e s de testosterona, nes sexuales sin m ucha dificultad. Se casó a
p p qiiería que el se ñ o r D íaz p a sara prim ero una los 30 años y las relaciones sexuales tenían
;|f|lííación p sico ló g ica. lugar dos o tres veces al m es al principio de
jgtel-evaluación p sic o ló g ic a in clu y ó lo sig u ié n su m atrim onio. E ste patrón continuó hasta la
dote'' jttji'a'detallada d e scrip ció n del p ro b le m a de bajo edad de 55 años aproxim adam ente, que fue la
-sexual, la h isto ria co n y u g al, in clu y en d o as- época en la que el señor D íaz inform ó de un
U - 3tos sexuales y no sex u ales, las oportunidades cam bio en su deseo sexual.
|jíjct!}ales de rela cio n e s se x u ale s, el p atró n sexual — F a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s . A los 55 años, la em
'•taal,.incluyendo las rela cio n e s sexuales con la presa obligó al señor D íaz a cam biar a un tur
-i." |Üa>así com o la m astu rb a c ió n y otras activida- no de noche. Puesto que la señora D íaz tra
iiSe?Sexuales, y, fin a lm e n te , u n a h isto ria del desa- bajaba en un turno de día, la p areja se veía
fFp '11' m uy poco durante la sem ana, pero estaban
& rrPiH°-psicosexual. Se ex p lo ra ro n los facto res pre-
¡y5?*|ponentes, p r e c ip ita n te s y de m a n te n im ie n to ju n to s durante el fin de sem ana. A unque el
pwjtó con aspectos m éd ico s, p sic o ló g ic o s, de re- señor D íaz describió que su cam bio en el de
j 0 n.y am bientales. seo ocurrió «hace unos cinco años», nunca lo
/ 1 # ° " “ Pirámide
relacionó con su cam bio de tum o de trabajo. se centró en com prender el «ambiente sé$
De hecho, cuando se le preguntó sobre su p a en vez de necesitar abordar aspectos méfl
trón de sueño, contó que dorm ía bien, in clu psicológicos o de relación. . j|
so aunque sólo dorm ía entre cuatro y cinco E ste caso ejem plifica la presentaciof
horas al día. N o se encontraron otros factores cial de un p ro b lem a sexual que tenía uh:
precipitantes relacionados con la época en la sible ex p licació n m édica, pero que terj mmi
que notó un cam bio en su deseo sexual. con u n a so lución no m éd ica. Existen | rfggaah
• F a c t o r e s d e m a n t e n i m i e n t o . E l patrón de tra tam bién que pueden p resen tar una ba§| |É p
bajo y las o p o rtu n id a d es p a ra e sta r ju n to s cológióa inicial, pero que tienen una solí;
com o pareja continuaron hasta el m om ento en m édica. El siguiente es uno de esos ca|l H iü
que el señ o r D íaz acudió a b u scar ayuda. 1 |
D esde la perspectiva del señor Díaz, su cam C a so 2
bio en el tum o de trabajo no interfirió con las Ì i
relaciones sexuales, puesto que éstas sólo te Juan era un hom bre soltero, de 28 años, ccjf
nían lugar los fines de sem ana durante todo cación universitaria, que acudió a terapia quej|
su m atrim onio. Lo que el señor D íaz no tuvo se de una disfunción eréctil. A unque no e s tf '
en cuenta (y m uy probablem ente m antenía el sado, tenía uña novia fija con la que había estac
cam bio en su deseo sexual) era un patrón de los últim os dos años. E ran sexual m enté acti\q^'
sueño que contribuía a un cansancio excesivo. Juan se q u ejaba de que, en m uchas ocasione^
C ada fin de sem ana intentaba obligarse a se día la e re c c ió n d u ran te los ju e g o s previos, tGgí¡p,
guir un patrón de actividad diurno. N o se en siem pre tenía una erección, pero la perdía si
contraron otros patrones de m antenim iento. gos previos duraban «dem asiado». H a b í a e i í t í í j
A n á l i s i s d e l c a s o . El señor D íaz pensó que te do a en carar la relación sexual intentando e®W
nía un bajo deseo sexual porque estab a te tan p ro n to com o tem a una erección. Este
niendo relaciones sexuales sólo una vez al mes de la relación sexual estaba siendo cada vez i
cuando anteriorm ente había tenido relaciones satisfactorio tanto para Juan com o para su noyi,. ■
sexuales dos o tres veces al m es. L a entrevis
ta de evaluación determ inó que el señor Díaz, — F a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s . D urante la e n tre o í
en cierta m anera, había tenido siem pre un bajo de evaluación se supo que Juan provcnúi t!?
deseo sexual. Puesto que no tenía historia de una fam ilia muv muy afectiva yv aue que no tuvo ex-
m asturbación, consum o de pornografía o rela rie n d a s sexuales negativas. Tuvo experifflu.
ciones sexuales fuera del m atrim onio, era di sexuales durante su adolescencia y nunc| t|Éí
fícil valorar la m agnitud de cualquier cam bio problem as de erección. El problem a d|;pr$cí
en su deseo. La descripción más precisa de su ción com enzó hace aproxim adam ente
problem a era que la frecuencia de las relacio en la relación sexual con su novia actual'No;
nes sexuales con su m ujer dism inuyó ligera parecía haber factores predisponentes médu;
mente. Com o la relación con su m ujer era muy psicológicos, de relación o ambientales denií^
positiva, la única contrib u ció n identificable gún tipo. Juan tuvo una evaluación médica
para un cambio en su patrón sexual fue el cam ca de un año antes de acudir a terapia y ooj .
bio en el tum o de trabajo, que, a su vez, redu encontraron problem as m édicos.
jo el tiem po que p a sab a con su m ujer y las F a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s . Juan contó ^
oportunidades para tener una relación sexual. p erd id o su trab ajo unos 14 m eses a n té s ^
La educación sobre estos factores fue el ca acu d ir a terapia. Se sintió mal por esta r w .
m ino para com prender y resolver el «proble a veces no d o rm ía y se s e n tía deprimiíK
m a de bajo deseo sexual», en vez de una tera A dem ás de la pérd id a de su trabajo,
pia de testosterona. De esta forma, el tratam iento otros acontecim ientos identificables queJ%
.''i
© E d icio n e s E tí
»¡Sa?
lCciesen co n tribuir al inicio de sus dificulta blem as sexuales de Juan se desdibujaron por
o s sexuales. A dem ás de sentirse deprim ido, la historia contada por Juan de exám enes m é
p a re c ía hab er perdido cierta confianza en sí dicos reg u lares y un estado de salud bueno
^sxixo tam bién. Su novia era de gran apoyo después de su últim o exam en. Sin em bargo,
y siem pre le anim aba. cuando se vio superado por su. diabetes habían
factores d e m a n t e n i m i e n t o . El caso de Juan pa- pasado casi dos años desde su últim o exam en
recía adquirir la apariencia del caso clásico de m éd ico , de m odo que la en ferm edad h ab ía
■/••-.ansiedad ante la actuación una vez que empezó p ro g re s a d o sin s e r d e te c ta d a d u ra n te e ste
“'H experimentar la disfunción eréctil. Identificó período de tiem po. Los factores psicológicos
unas autoverbalizaciones que parecían apo- de la ansiedad ante la actuación estaban pre
iyar esta hipótesis. Ejem plos de estas autoverba- sentes con seguridad y eran de relevancia, pero
' lizaciones eran: «No estoy haciendo lo suficiente no com ponían todo el cuadro de lo que estaba
a com placer a mi novia» y «Espero no per- afectando al problem a sexual de Juan. L a no
der la erección». Estos tipos de autoverbaliza via de Juan le daba apoyo y era cariñosa, y no
ciones parecían acom pañar a cada encuentro había factores am bientales que parecieran re
:sexual. N o se identificaron otros factores de levantes. Todas las pruebas señalaban clara
:■;• mantenimiento y se inició una terapia de pareja m ente a la diabetes com o la causa de la DE.
con énfasis en la focalización sensorial.
y La pareja aprendió en la terapia a complacer
f fta la otra parte por m edio de otras actividades di- 8. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A U N A
U ferentes del coito y se logró un gran progreso en E V A L U A C IÓ N S IS T E M Á T IC A
$&Sjue se sintiera más relajado y disfrutara más de D E L A D IS F U N C IÓ N S E X U A L
la relación sexual. L a terapia se llevó a cabo du-
' rante unas 20 sesiones. Sin embargo, a pesar de L os dos casos anteriores subrayan la necesidad
SS>|los beneficios del tratam iento altamente satis- de u n a relació n de estrecha colaboración entre los
■factorios, persistían algunos problemas de erec- profesionales m édicos y de la salud m ental cuando
Velón, y Juan contó que no estaba completamen- se evalúan los problem as de disfunción sexual. E n
W f te seguro de su capacidad. am bos casos, el intercam bio de inform ación prove
Después de la vigésim a sesión, Juan no es- niente de la evaluación psicológica y m édica llevó
:taba sintiéndose bien y aplazó su siguiente cita a una co m p ren sió n com pleta del p ro b lem a y a un
terapia. M ás tarde contó que se estaba sin- tratam iento adecuado. D esafortunadam ente, la in
iendo fatigado, que había perdido peso y que form ación proveniente de la evaluación m édica en
■estaba experim entando, problem as de sueño, el caso 2 fue aplazada porque el paciente inform ó
y Fue a su m édico, que le diagnosticó diabetes de chequeos m édicos regulares y d e la ausencia de
•tipo II. Sus niveles de azúcar en la sangre eran, síntom as m édicos en la actualidad. Si se hubiera in
de hecho, peligrosam ente elevados, y fue hos sistido en. una evaluación m édica m ás actual, habría
pitalizado p ara tener control y estabilizar su m os tenido una evaluación precisa y llevado a cabo
• estado. Finalm ente, se consiguió poner la en el tratam iento eficaz.
ferm edad de Ju an bajo control, pero quedó L a evaluación com pleta descrita en este capítu
claro que p ro b ab le m e n te había estado su lo sigue una estrategia paso a paso que incluye to
friendo de diabetes durante al m enos un año o dos los procedim ientos psicológicos y m édicos re
’dos y esto fue, con gran probabilidad, un fac- levantes p a ra la d isfu n ció n sex u al m a sc u lin a y
: tor que contribuyó de form a im portante al de- fem enina. R ealm ente no se utilizarán todos los pro
. sarrollo de su problem a sexual. cedim ientos en cada caso y, de hecho, m uy pocos
A n á l i s i s d e l c a s o . Los factores m édicos que casos requerirán todos los procedim ientos m édicos
más probablem ente contribuyeron a los pro- y psicológicos. L a evaluación tipo incluiría el tener
l e o n e s P irá m id e
264 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos m
en m ente el m odelo de evaluación y llevar a cabo — Paso 5. E v a l u a c i ó n d e l a p a r e j a . Pr<

los siguientes pasos. cada m iem bro de la pareja los o b je iw !^
desean de la terapia. O bservar a la parg? I
— P aso I. E n t r e v i s t a d e e v a l u a c i ó n d e l p a teraccionando. W
c i e n t e . D escripción del problem a, datos de
m ográficos, historia de desarrollo sexual, re
laciones con la pareja. T eniendo todo esto en m ente, la m ayonaqff
— Paso 2. P r o c e d i m i e n t o s d e e v a l u a c i ó n a d i casos se evaluarán com pletam ente. La eval
1
c i o n a l s i a s í l o d e t e r m i n a e l p a s o . Éstos po m édica (por ejem plo, nivel horm onal) y/o
drían inclu ir cuestionarios o pruebas psico gica (por ejem plo, tests psicológicos) adicional rf
lógicas o cu alq u iera de los procedim ientos de esta r indicada siguiendo los procedimientos
m encionados anteriorm ente. la e v a lu a c ió n estándar. L a se le c ció n de procJ
— Paso 3. E n t r e v i s t a d e e v a l u a c i ó n d e l c ó n y u m ie n to s esp ecializad o s de evaluación adiciorJ
g e . D escripción del problem a, datos dem o d e p en d erá de la naturaleza de la disfunción sexjff
gráficos, historia de desarrollo sexual, rela y de la cooperación de la p erso n a que esta sifj#
ciones del cónyuge con el paciente. evaluada. Se debe considerar la disponibilidad dar
— Paso 4. E v a l u a c i ó n m é d i c a d e l p a c i e n t e . Si m eto d o lo g ía de evaluación, el coste y el benefidf
está indicado por el paso 1 o si no ha pasado antes de invertir en tiem po y en técnicas de eyallif
un exam en m édico en el últim o año. ción adicionales.
. Los investigadores y los clínicos han intentado xual. E l uso habitual en nuesti a pi acuca eolicli'uül
conseguir, en los últim os 100 años, una eyaluación del R ig iS can para evaluar los ti aplomos (L e l»
precisa de los problem as de disfuncióri sexual por ción del h o m b ie constituye un ejem plo de un n tA
m edió de la com prensión de las contribuciones m é ced im iento de evaluación que se d esano lo p¡, íj
dicas y no m édicas. H a habido un gran progreso del tir de u n a nueva perspectiva de la anatomi J
conocim iento y se han desarrollado estrategias efi fis io lo g ía de la resp u esta eréctil combinad« i.p’H
caces de evaluación, de m odo que hoy día podem os nuevos avances de las técnicas biomédicas, ]j
determ inar con m ás precisión las contribuciones de ^ : 4
los factores m édicos y no m édicos que afectan a los ^— E v a l u a c i ó n m é d i c a . L a evaluación
' problem as de funcionam iento sexual de u n a p erso -, de la d isfunción sexual continuará
ria. L a m etodología de evaluación es, por supuesto, ciá n d o se e n el fu tu ro de los prógTek®!
una ciencia en continua evolución y se ha beneficia nuestro conocim iento de la anatom í i \
do de los progresos de nuestra com prensión de la in sio lo g ía d el fu n c io n a m ie n to sex'ua$|g
fluencia de los f a c t o r e s b i o l ó g i c o s en la sexualidad com o de los avances técnicos bioniLüU.^
hum ana (Baricroft, 2002) y de los f a c t o r e s n o m é d i H a sta estos m om entos se h a prestado
c o s que afectan a la d isfunción sexual (H eim an, ch a atención al funcionam iento se\u ilnuj
2002 ), así como de los avances en la t e c n o l o g í a d i a g culino, pero se están produciendo; t n i 1«,
n ó s t i c a , com o la tom ografía por emisión de positro y h ay señales recientes de un nuevo n Uií«,
nes (TEP) (Redoute et al., 2000). Aunque la tecnor ' y cpm prensión del furiciou.i miento
logia de la T E P sólo se aplica hoy día de u n a form a fe m e n in o { A r c h i v e s o f S e x u a l
m uy experim ental para com prender la respuesta se 2002, 3 1 , 5). G ran parte de la inves i WfljL
xual humana, es posible que algún día. sea útil de for con m ujeres puede ayudam os a cora pi
m a m ás rutinaria p a ra evaluar la disfunción; Se m ejo r el papel de las horm onas corno itw_
© Edicioi
La evaluación de la disfunción sexual: m odelo y estrategias / 2 6 5
ifjjo re s p a ra algunas categorías de ilisíun- jú está encabezando para com prender la disfun-
'Sii sexual. A dem ás, el. Lrabaj o . de M a sh e b , ¿í ción sexual. E l trabajo de N obre, G ouveia y
a ], ( 2000 ) ap u n ta a una nueva com pren- G om es (2003) evaluando los esquem as cog-
de las subcategoriaq.de la disfunción seV^J; m tivos en hom bres y m ujeres con y sin expe
fem enina. E stas m ejoras en la c la s ific a riencia de disfunción sexual (véase cuestio
ción continuarán tanto p ara las d e fu n c io n e s nario e n el C D -R om ) es u n ejem plo de las
sexuales m asculinas com o p a ia las fem eni herram ientas de evaluación que se están de
nas conform e progresen la m edicina y la p si sarrollando p a ia ayudam os a identificar m e
cología jo r los im portantes factores cognitivos en la
f t y a l u c i c t ó n n o m é d i c a . L a evaluación p sico disfunción sexual. D e esta form a, los avances
lógica de la disfu n ció n sexual del fu tu ro se en n u e stra cien cia básica, co m p ren d ien d o ,
E n tra rá cada vez m ás en identificar historias cóm o procesam os la inform ación sobre el fra
|¿pecíficas de: aprendizaje -y esquem as cog- caso sexual y los avances de nuestras herra
ti vos que co n trib u y an a la v u ln erab ilid ad : m ientas de evaluación en la m edición de los
"•g^nte la d isfunción se x u al.;A sí, por ejem plo, . . esquem as cogm tivos relativos al fu n cio n a
, por qué dos hom bres que no tienen proble- m iento sexual, se añadirán, en el futuro, a
’ ¿as m édicos p u eden reaccionar de fo rm a tan nuestras estratégiás de evaluación. 1?’
jVj’fjjleréntei ante una experiencia de fracaso en - N o t a f i n a l . A p e s a r de los p ro g re so s de la
a erección? U n hom bre puede descartar la e v a lu a c ió n y d e los p ro m eted o res futuros
experiencia co n sid erán d o la sin im p o rtan cia a v a n c e s , n o 'd e b e m o s p e rd e r d é y is ta la
v continuar co n iiina vida sexual 'sana, m ien- im p o rta n c ia d e la ex p erien cia h u m an a . La
qué el otro h om bre puede sentirse des- rela ció n sexual no es toda función, aunque
2 í{rozado y ex perim éntar una profunda disfun- su m e d ic a liz a c ió n p u ed e llevarnos a p e n
«jíbix sexual. B arldw (1986) teorizó que una sa r e s o /L a fqcaliz;ación en el p en e erecto ,
f;:interpretación negativa de los hechos condu- la v a g in a h ú m ed a, el control de la ey acu -
■?,ciiíá á una persona hacia la disfunción sexual. lac ió n o e x p e rim e n tar deseo sex u al c o n s
Rero, ¿ p o r qué p e n s a r n eg ativ am en te? ¿Es titu y en , a m en u d o , el único objetivo de los
i' sim plem ente un asuntó de inseguridad o hay e n fo q u e s de e v a lu a c ió n y tra ta m ie n to .
-potras variables psico ló g icas que están afec P u e d e que e s a fo c a liz a c ió n se a no s o la
ta n d o ? W eisberg et ál. (2002) señalan la im - . m en te in a d e c u a d a , sin o que p u e d e p a s a r
“ plpíiaáciá de las atribuciones específicas que p o r alto la e se n c ia del fu n cio n a m ie n to se-
piiéden ser causales en la disfunción sexual. E l : x u á l e n m u c h a s p e rs o n a s . T e n ie n d o en
^ 'atqbuir úna experiencia de frustración o fraca- ,c u e n ta esta reflex ió n , T iefer (2001) se ñ a
íi;1' so sexual a un factor interno en vez dé a un fac- ; la que, en vez de cen trarse en la fu n ció n , '
tor externo es im portante, e interpretar la ex- : las m u jeres p o d ría n id en tifica r su p ro b le - i
■-v periencia com o constante en vez de fluctuante ina se x u al com o « d e sc o n te n to o in s a tis - .
¡.¿también lo es. T om ándom e cierta lib ertad a fac c ió n con asp ecto s em o cio n ales, físic o s .
partir de los datos de W eisberg et al. (2002), la o de rela ció n de la e x p erien cia sexual» (p ^
mpplicación es que los hom bres que se atribu- -.í: 91). B a n c ro ft (2002) se hace eco de e ste i
yen a sí m ism os un problem a del funciona- tem a y va aún m ás lejos, su g irien d o que,
p ien to sexual y que lo ven com o un estado p a ra a lg u n a s p e rs o n a s , la in h ib ic ió n s e
continuo están m ás predispuestos a la disfun- x u al pu ed e ser in clu so ú n a resp u e sta h u
úón sexual. A unque esta investigación necesi- m an a a d a p ta d va en ciertas circ u n sta n c ia s
la repetirse y retinarse, constituye un ejemplo y no d e b e ría c o n s id e ra rs e a u to m á tic a
f'-de las tendencias futuras que la p sic o lo g ía m ente com o p ato ló g ica. T iefer y B a n c ro ft
‘feáfei.:., '. ■
?ípnes P irá m id e
B ancroft son dos investigadores respetados la función sexualim pactará en la calidad de vm

en el cam po de la sexualidad hum ana y sus neral de un individuo o de una pareja La
palabras son tenidas en cuenta E l contexto de los clínicos que han tratado casos de cjisfi
en el que tiene lugar la experiencia sexual es sexual p u eden identificar situaciones en W ji
m uy im portante. / : > " terapia, paraxestaurar el funcionam iento sexifí^
de provocar estrés innecesario e i n c l u s o ^ - <
Los clínicos no m édicos están m ejor entrenados, relación P o r consiguiente, laevaluacióndebe
en general, que los m édicos para analizar los aspec plo rar m uy cuidadosam ente la motivación dé’
tos psicológicos y de relación del com portam iento persona para abordar su problem a sexual y q tf’
sexual y deberían ser capaces de ir m ás allá de la fo - que significaría realm ente los cam bios en el p
calización en la función. El centrarse en la función nam iento sexual para el individuo y la parej^ rt
es im portante y no está descam inado. L a cuestión fo rm a, el enfo q u e de evaluación verdadera
que estoy planteando es que centrarse s ó l o e n la fun- com pleto de la disfunción sexual se centraría^«
ción, ya sean los m édicos o los profesionales de la aspectos m édicos y no m édicos de la funcic¡f¡,,
salud mental, no es todo el cuadro. L a evaluación de tam bién consideraría los aspectos relativos áí '*
bería considerar tam bién en qué grado centrarse en
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JOSÉ CÁCERES CARRASCO1
IN T R O D U C C IÓ N m os p o n er el punto de corte en el continuo

fetichista o «voyeurista» de una persona que
^ ¿ 'p a r a fili^ , eufem ism o em pleado hoy en día ■disfruta con un ju eg o am oroso especialm en
a englobar com portam ientos que anteriorm ente te sofisticado?
etiquetaban com o « d e sv ia c io n e s sex u ales» , se c) Im plica, fundam entalm ente, aco n tecim ien
¿ vierten en un p ro b lem a clínico de im portancia tos privados. Los pensam ientos y. las fanta
base en su alta prevalencia, si hem os de atender sías se constituyen, a veces, en los verdade
arcadores indirectos (C áceres, 2001) y al sufri- ros m otores de las parafilias.
'cnto que suponen p ara la víctim a, para su entor- d) L a p rincipal fuente de inform ación, lo que
:y; a veces, incluso, p ara el delincuente. Y todo el sujeto refiere, m ás o m enos fiable en otros
o al margen de que haya de considerarse o no un tra sto rn o s, e stá e s p e c ia lm e n te e x p u e sto a
jblema de salud m ental. errores, dada la influencia de la deseabilidad
|ía evaluación d iag n ó stic a de las p arafilias re- social en el tem a que nos ocupa.
fsenta un p ro b lem a con d ificultades especiales, é) En otras condiciones clínicas, el sujeto in
adidas a la evaluación de cu alq u ier p roblem a clí- form ante puede p e rc ib ir que los datos que
§f-:Entre estas dificultades añadidas deberíam os desvele podrán ayudar a librarle, en el futu
r las siguientes: ro, de un gran m alestar, m ientras que en esta
área, si cabe, term inará librándole de lo que
I f v S e trata de com portam ientos m uy dispares y hasta ese m om ento h a constituido su p rinci
/ 'x h eterogéneos. E s d ife re n te la se c u e n c ia y pal fuente de placer y acarreándole sancio
¿‘ic o m p o rta m ie n to s de un exhibicionista, que nes sociales.
roba y fuerza la intim idad con una persona f) La inform ación de otras personas del entor-'
no consciente ni consentidora, que la de un no im portantes p a ra el paciente no siem pre
paidófilo, que abusa de un niño de su entor- se alia con el terapeuta para la solución del
f
J ip
. no fam iliar, o la de un fetichista.
y'b) M uchos de estos com portam ientos están es-
problem a, sino que, por el contrario, suele
convertirse en un sistem a de «protección»
pecialm ente entroncados con el com porta- (algunos etiquetan com o «coadicción») del
, m iento sexual «norm al». ¿D ónde d eb ería paciente.
is
j; Servicio Navarro de Salud-Pamplona/Universidad de
susto* Bilbao (España).
|S o r ° iie s P irá m id e
2 68 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos
;S
g) N o ex iste un cuerpo teórico o rg an iz ad o y 2. Si lo hizo, ¿tiene capacidad para
sistem atizado que p u ed a ex p licar claram en «bien del m al»?
te esta diversidad de com portam ientos, a p e 3. ¿H ubo intencionalidad? ¿Estaba en i f
sar de las m últiples p ro p u estas rea liz a d a s. de su c a p a c id a d v o litiv a cuando
(C áceres, 2001). ¿H ubo algún elem ento («locura P^Stijg
uso de su stan cias psicoactivas, adiGC)t
2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N que lim itase tal capacidad volitiva? -:
DEL TRASTO RNO ¿Es peligroso? ¿Es posible o prob^ ,|
progrese su parafilia a comportamien
A lgunos autores, como, po r ejem plo, G rossm an et graves? •;«
al. (1999), tras analizar el alto índice de recaídas ex 5. ¿Es su sc e p tib le de rec ib ir tratar^
perim entadas en está área, m anifiestan que los com ¿C uál es la probabilidad de recaída ¡1
portam ientos parafílicos no se curan nunca y que a lo
m áxim o que puede aspirar el paciente es a tener un Preguntas todas ellas que, com o podrá y
m ejor conocim iento acerca de las variables desenca
derivan de p la n te a m ie n to s teórico-práctic
denantes y potenciadoras de sus actos parafílicos, in distintos de los seguidos aquí y que son d r f i
dicadores de una falta de control d e im pulsos, y a do contestación (C áceres, 2001).
tarse de recursos que, si lo desea, pueda em plear en un
contexto concreto para recuperar su control.
Es por todo ello por lo que el objetivo de la eva 3.. A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R
lu a c ió n d e las p a ra filia s d e b e ría se r a n a liz a r el
c o n ju n to de las variables organísm icas, cognitivas, 3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s |
e m o cio n ales y c o n te x tú ale s (y su in te ra c c ió n ) que
facilitaron tanto el inicio del desarrollo parafílico como L a gran m ayoría de los parafílicos desarrp
el m antenim iento posterior de este com portam iento. com portam iento sexual desviado siguiendo-‘
El fin último de este análisis debería ser facilitam os la cuencia m ás o m enos rígida y estereotipada q
program ación de las estrategias terapéuticas a seguir neralm ente, ha ido desarrollando paulatinanié
y utilizar sus resultados com o punto de com paración lo largo de m uchos años, y que suele venir rn
inicial para evaluar la evolución del paciente. po r determ inantes externos o internos. Su 4tií¿
H ay otras ocasiones en las que se so licita nues dría im plicar vestirse de una form a concreta, i
tra intervención con esta po b lació n en un contexto un lugar con unas características determinadas,
fo ren se. Se p reten d e, a veces, que se co m p lete la car víctim as susceptibles que reúnan unos reqi
evaluación antes de la celebración de un ju ic io , in específicos, realizar una serie de gestos cond
cluso que se program e o inicie un tratam iento, para para, posteriorm ente, term inar teniendo una d"
así, posiblem ente, obtener una condena m enor o una ga sexual, bien en el m ism o lugar, bien más tai.
exención de condena. privado, al evocar m entalm ente toda la secuen^
E ste tipo de derivaciones im plica, adem ás de las terando, a voluntad, el guión seguido y adaptáf
estrictam ente profesionales, toda una serie de difi a sus preferencias (por ejem plo, independiente,
cultades im portantes, entre las que se e n cu en tra la te de la reacción de la víctim a en la realidad,
c o n f i d e n c i a l i d a d y la posibilidad del estab lecim ien
evocación ésta cobrará determ inados tintes). I ^
to de una relación positiva con el paciente, que su e cuencia habrem os de aclararla con precisión,,; áñ
le considerarnos m ás parte del establecim iento p e zando cada uno de los eslabones y su orden , !
nal que del sanitario. Las preguntas que nos suelen do hin cap ié en c la rific a r qué elem entos de
h acer con más frecuencia en este ám bito son: eslabón hacen que la cadena siga en una dir:
1. ¿L o hizo?, ¿cum ple el perfil de la parafilia (por ejem plo, la realización del acto parafílico)
en cuestión? ( p o r e je m p lo , q u e e s te a c to se v e a abo
© Ediciones
La evaluación de las parafilias / 269
p e s p u e s ta s c o g n itiv a s n o ta d o ra s de e x c ita c ió n y d isfru te sexual

com o de su ausencia p o r parte de la víctim a.
pp;.-) Fantasias
iWÉk'
r :‘
b) C ap acid ad p ara anticipar, de m anera realis
'e x c ita c ió n sexual depende, en gran m edida, ta, las c o n se c u e n c ia s, tanto física s com o
k 'Escenarios m entales que c ad a individuo com - em o cio n ales, p ara la víctim a.
SÜ^cenarios que, generalm ente, se tom an de ex- c) O tras distorsiones cognitivas usadas, gene
iF Ptcías de la infancia y de etapas posteriores de ralm en te , com o ju stific a c ió n de la d e sv ia
í r f e # La característica esencial de m uchos p ara ción.
usos estriba, precisam ente, en la presen cia de re-
■^'¡¡das e intensas fantasías sexuales de tipo excita-
¿e im pulsos o de com portam ientos sexuales 3 .3 . R e s p u e s ta s fis io ló g ic a s
• i p0r lo general, engloban:
N o debem os olvidar n u n ca que, en sus autoin-
Objetos no humanos. form es, los transgresores sexuales suelen:
2 El sufrim iento o la h um illación de uno m is-
i'v mo o de la pareja. ■d ) In frav alo rar la frecu en cia de ocurrencia de
t : \ 3f Niños u otras personas que no consienten. sus acciones desviadas.
b) In fravalorar las consecuencias de sus accio
^ \lcGuire, C arlisle y Y oung (1965) y M arquis
nes para sus víctim as.
ufo) mantienen que el contenido de las fantasías se-
c) M o stra r u n a m ay o r p ro b ab ilid a d de haber
5ii\íé's se determ ina por procesos de condicionam ien-
p erp etrad o otras ofensas sexuales.
; por su asociación con la experiencia orgàsm ica,
d) M o stra r un a m ayor probabilidad de negar la
tenormente, puede verse m odificada por la redi-
po sible com isión de otras parafilias.
" jeió'n de nuestros pensam ientos durante la m astur-
iion.-Quizá ésta sea una de las razones por las que,
A sí pues, dada la n aturaleza del com portam ien
".'jiljjáriamente a otros estím ulos extem os, el poder
to a analizar, creem os m uy recom endable la evalua
(icádor de excitación por parte de las fantasías se-
ción p sic o fisio lò g ic a m ediante estudios de pletis-
|jes;no se habitúa (Sm ith y Over, 1987).
m o g ra fía p e n e a n a o fo to p le tism o g ra fía g en ital
||a ra algunos individuos, las fantasías o los estí-
diurna. E ste tipo de técnicas no tienen po r qué re
s de tipo parafílico son obligatorios p a ra obte-
sultar a la larga excesivam ente caras si se sabe ele
fjSxcitación y se incluyen invariablem ente en la
gir bien el equipo de registro.
|f|¿idad sexual. E n otros casos las preferencias de
Los resultados de este análisis nos perm itirán:
“p a ra fílic o se presentan sólo episódicam ente (por
Ifnpio, durante períodos de estrés), m ientras que
d) V alidar los autoinform es del sujeto.
teas veces el individuo es capaz de fu n cio n ar se
P lan ificar el program a de tratam iento y se
t í)
flimente sin fantasías ni estím ulos de este tipo.
guir su evolución.
||P o r todo ello, deberíam os hacer un análisis de
c) T ener un buen punto de referencia para eva
ludo de este tipo de elem entos, especialm ente en
luar el posible éxito.
|fu é al com portam iento p arafílico se refiere.
d) E valuar y vigilar el grado de control volun
tario ejercido po r parte del sujeto sobre sus
»3.2.2. O tr o s e le m e n to s c o g n itiv o s respuestas autónom as sexuales.
é) D ejar una puerta abierta para que los «nega-
_¡Además de los pensam ientos y fantasías sexuales,
dores» de preferencias sexuales .desviadas
||tíah de evaluar otros procesos cognitivos tales como:
puedan prestarse a trabajar para recuperar el
ó) C apacidad del sujeto p ara p ercibir posibles control en este cam po si el análisis pietism o-
'' señales no verbales tanto em ocionales y de- gràfico rebela una «atracción previam ente no
•diciones P irá m id e
"k1
■4#
conocida». Difícilm ente vamos a motivar a los 3.4 .2 . A n á lis is de las d ificu ltad e s de
«negadores» sí previam ente no se han auto- 'S i
M uchos de los sujetos parafílicos, si no viv
convencido de la existencia de riesgos.
el seno de una fam ilia (generalm ente la fan $ |
origen), están casados. Es cierto que, a vece¿'%
3 .4 . A s p e c to s a m b ie n ta le s pulso sexual desviado funciona de m anera in'|i
q u e p u e d e n in flu ir diente del «norm al», pero es m uy convenient|f
bién, p a ra entender m ejor el contexto del par||-
3 .4 .1 . R e la c i ó n fa m ilia r analizar la dinám ica de su relación amorosa y;<j|.
reja. M uchos m ás detalles sobre cóm o orgaaF^
A nalizar la dinám ica de la relación del paciente evaluación de este tipo de problem ática, los |§
con personas que considere im portantes p a ra él en m entos a utilizar, los cuestionarios disponible^
su contexto (m ujer, padres, etc.) es algo obligado en com pletar la inform ación y la secuencia de
la evaluación de las parafilias si querem os estar en seguir, tanto en el proceso de evaluación corhl
condiciones de diseñar una intervención correctora intervención, pueden encontrarse en Cáceres (i§
de las preferencias sexuales desviadas. L a dinám i
■m
ca de la relación con la fam ilia de origen, la p osibi
lid a d de v in c u la c ió n c o n la fig u ra p a te rn a y m a 3.5. Posibles aspectos temperamentales
y médicos
te rn a , q u e p o s ib ilite y p o te n c ie el p r o c e s o de
ap ren d izaje de pautas de acción y relació n con el %
3 .5 . 1 . P e r s o n a lid a d
m ism o sexo y con el sexo opuesto, es un elem ento
que adquiere una im portancia especial en el caso de I
E n las diversas parafilias existe un porcentitÉ
algunos parafílicos. P o r ello, es de especial im por
sujetos que presenta otro tipo de trastornos | | f r
tancia in clu ir en el análisis:
dos, g eneralm ente encuadrables dentro de los ;’ír
1. L a descripción que el pacien te hace de su p a tornos de personalidad, adem ás de las preferén§
dre y de su m adre. sexuales desviadas. Este porcentaje es oscilantef
2. E l tipo de relación que el paciente estableció diendo ser alto en algunas variedades de parafl
con cada uno de ellos. y m uy bajo en otras. P or ello, no deberíamos di
3. El m o d elo de relació n de p a re ja que el p a de h acer un estudio de la personalidad del paciepig
ciente p ercib ía en sus p adres cuando niño. p o r som ero que éste sea. ,
4. El c lim a afectivo predom inante en el seno fa Para este m enester se ha utilizado con frecuencia.
m iliar. M M PI, dada la organización de esta pateba, la canttqf
5. Las actitudes m antenidas en casa cuando el de áreas que explora y el respeto que se ha gana lo i, i
paciente era niño y estaba en proceso de for el ámbito forense. Existe, sin embargo, un acuerdo ;
m ación y d esarrollo de sus propias actitudes neralizado entre los diversos clínicos de que estapru
hacia la sexualidad, el grado de confianza que ba tiene un limitado poder discrim inador entre 1<s
p e rc ib ía en casa p ara p o d e r preg u n tar y ha versos tipos de delincuentes sexuales. No obslai)
b lar sobre dichos tem as. puede ayudam os a entender, de m anera global, los
6 . L a religiosidad de los padres y de las perso tos fuertes y débiles del paciente, detectar posible;
nas im portantes para el paciente, así com o la tom os de personalidad, im pulsividad, conflictos
in te rio riz a c ió n q u e él m ism o hizo de tales identidad sexual, etc. Por otra parte, las escalas de
creencias y la posible interferen cia de éstas lidez de la prueba pueden em pezar a ayudamos a
con el desarrollo de una sexualidad no p ro cubrir la actitud general del paciente ante la evalu; <. i
blem ática. si se esfuerza por causam os una impresión favo: m
7. L a existencia de pequeños castigos o traum as Hoy por hoy, quizá sea la prueba psicológica mejoi
en relación con la vivencia sexual. nocida y aceptada en el sistema judicial.
© E d icio n e s I
H P La evaluación de las parafilias / 271
Habilidades sociales vestigar y la fo rm a de form ular las preguntas, debe

I6 2
rían cuidarse especialm ente. Entre los contenidos a
a sexualidad, en su sentido m ás am plio, im p li- evaluar hab ría que incluir:
= ¡,erie de pasos, entre los que se incluye el cor-
* j a fase de ex citación y la fase orgàsm ica. L a a) D escripción de posibles problem as sexuales
'■''’'^ ’cidad de una p erso n a p a ra acercarse a u n a pa- actu ales (tanto «norm ales» com o «d esv ia
m. p potencial, crear el tipo de interacción necesario dos»):
•‘I
^ 'e s ta b le c e r el clim a en el cual se pueda desa-
una relación sexual m utuam ente gratificado- — R eacción de uno m ism o y de su pareja
° (iene m ucho que ver con sus habilidades socia- ante dichos problem as.
H evaluación form al de tales habilidades, así — S entim ientos provocados.
i0io el posible papel que pu ed a h a b e r desem peña- — P osibles objetivos terapéuticos y conse
' su a u s e n c ia en el desarrollo de la desviación se- c u e n c ia s p a ra am bos en el caso de su
' f al ha de a n a liz a rse c o n m etic u lo sid a d . P autas consecución.
^ 'a n a l i z a r y, si fu era necesario, m odificar tales
[¿ades pueden encontrarse en C áceres (1980) y b) D esarro llo psicosexual (tanto propio com o
íS illo (1997). E special hincapié ha de hacerse en de la pareja, si la hubiese):
l^ n tren arn ien to en codificación y descodificación
¿'señales no verbales (gestos de la cara, posturas, — P rim eras eyaculaciones - m om ento de la
‘¡fonación, etc.) en la expresión general de senti- m enarquia.
Ilfttós y» de m anera m uy específica, la expresión — P rim eras atracciones de tipo físico: ¿h a
fl'éntim ientos sexuales (qué expresa invitación- cia quién, a qué edad?
gcltacáón sexual, cuándo nos dicen sí, cuándo nos — E d u c a ció n sexual: fuentes de in fo rm a
^cén.no, cuándo nos dicen no pero sí...). ción, grado de conocim iento y reacción
ante ella.
te « — A c titu d m an te n id a en el seno fa m ilia r
V . M É TO D O S D E E V A L U A C IÓ N p o r lo que a la sexualidad se refiere: p o
DEL P R O B L E M A sibles influencias religiosas.
— • C om ienzo y frecuencia de la m asturba
,1. La e n tre v is ta c e n tr a d a en el p ro b le m a ción, fantasías utilizadas. R eacción ante
0B' ella.
Deberíamos in ic ia r el estu d io del caso con un
iflj c) D esarrollo heterosocial y capacidad de rela
ción, en esta etapa, con el m ism o sexo y con
jl(itrastorno m ental es poco m enos que un arte, lo es el sexo opuesto:
BMuúCfro más cuando de aspectos psicosexológicos se
■|t(rata,i!y no digam os si estos aspectos suponen una — P osibles experiencias hom osexuales en
Ir/'-. t-lViación de la norm a socialm ente establecida, la adolescencia.
j&jfe Se debería em pezar aclarando con el paciente as- — E x p erien cias tem pranas de relació n de
{ » í ^ o s de confidencialidad y las pautas que vamos pareja.
sJ¡|Íf% uir en el caso de que tuviéram os que inform ar
penitenciario o jud icial. Y es que la crea- d) P rim eras experiencias heterosexuales:
e M t t de relación de colaboración, la capacidad de
lilW patía, la elección del lenguaje, la actitud no pu- — C on quién, grado de e x p erien cia de la
ftp P Va y condenatoria, sin por ello parecer condes- pareja, dónde, reacción de am bos, difi
BM ^diente, así com o la secuenciación de tem as a in cultades iniciales.
e) P rim eras experiencias parafílicas: edad, cir él se pid e al sujeto que desvele la freciì^
c u n sta n c ia s, re a c c ió n , c o n se c u e n c ia s, in de ocurrencia, durante la vigilia, de caí}!
flu e n c ia s del re c u e rd o p o s te rio r so b re la de las fantasías m arcadas, en una esca*'
m asturbación. 0-5. G ra n p a rte de las fantasías reseñ
f) R elaciones sexuales en la actualidad: tien en que ver con tem as paidofflicps%¡
que pu ed e ser de gran utilidad para < "
— Parejas, quién tom a la iniciativa, cóm o p o b la c ió n , siem p re que adm itan tal #
la tom a, frecu en cia real, frecuencia de rencia. ■m-
seada, reacció n durante la fase de deseo,
excitación, orgasm o. 4 .2 .2 . C o n d u c t a s d e s v i a d a s .,V
.::W
¡!t*
— Juego am o ro so d e sarro llad o , grado de

participación de am bos, grado y claridad E x isten ya un gran núm ero de cuestionado^
de com unicación de preferencias pecialm en te útiles y bien validados, para coriÁ
— Fantasías espontáneas, durante la m astur la in fo rm a c ió n o b te n id a en la entrevista, i^ f 5
bación y durante la relación sexual, sueños. para g u iar aspectos im portantes a valorar en efl
el caso de las d esviaciones sexuales. Esto esf’
g ) Descripción detallada de la secuencia parafOica. el sujeto adm ite sus preferencias sexuales y j^g|
h) F ertilid ad y sistem as de control de la m is po rtam ien to desviado. Si pertenece a la ampf
m a, grado de conocim iento en esta área. teg o ría de «no ad m itidores», la informa< ion
i) O tros aspectos: com unicación, historial m é bada po r ellos es p erfectam ente inútil.
dico, enferm edades genitourinarias, utiliza D e sa fo rtu n ad a m en te , ninguno de ellpc,
ción de fárm acos y drogas, etc. so tro s se p a m o s, ha sido barem ado y v a lid a fí
E sp a ñ a . S ig u e , a c o n tin u a ció n , una pequeñatf
4 .2 . M e d id a s d e a u to in fo r m e d e l p ro b le m a
crip ció n de alg u n o s de los que podrían ser m'(¡ff
les, tan to d u ra n te el p ro ce so de evaluación dé"
4 .2 .1 . F a n ta s ía s
p a ra filia s c o m o p ara s e r c o n sid erad o s como!
v a ria b le d e p e n d ie n te en el p ro ceso de evaliiaff
de la e fic a c ia de diversos sistem as de interveti||
a) « C u e stio n a rio de fan ta sía s sex u ales» ( S e x
D av is et al. (1 9 9 8 ) c o n stitu y e una buena fuen^
F a n ta s y Q u e s t i o n n a i r e , W S F Q ; W ilson,
p o sib le s in stru m e n to s p a ra situaciones especia
1988). E ste c u estio n ario revela cuatro tipos
básicos de fantasías que constituyen las su-
bescalas que lo conform an: o) « C u e s tio n a rio de abuso sexual
Cqfí
(.H e t e r o s e x u a l M o l e s t a t i o n o f B o y s ;
y Tem pler, 1987). A naliza el grado d £ |'
1. E xploradoras: sexo en grupo, p ro m iscu i
so se x u al (d e fin id o operativam ente c||
dad, cam bio de parejas.
cu alq u ier contacto sexual experimentado!'
2 . íntim as: besos apasionadas con la pareja
un niño de 16 años o m enos por parte
am ada, sexo oral, e scen ario s naturales,
m u je r m a y o r de 16 años y al menos cr
m asturbar a la pareja.
años m ay o r que el niño) al que fue sonj|
3. Im personales: actividad sexual con d e s
do el su je to d u ran te su infancia, espeqjf
conocidos, voyeurism o, fetiches...
m e n te p o r p a rte de fig u ra s cuidadó|
4. Sadom asoquistas: azotes, látigos, ser fo r
fem e n in a s. Es útil com o instrumento co
zados.
p le m e n ta rio en la evaluación de la posi
b ) «C uestionario de fantasías sexuales» ( S e x u a l in flu e n c ia de este tipo de abusos en
O ’D onohue et
F a n ta s y Q u e s tio n n a ir e , S F Q ; sa rro llo e v o lu tiv o de los diferentes
al., 1997). C o n sta de m ás de 107 ítem s y en lic o s. '■ M
© E d icio n es Pl1^
:?
„«Creencias derivadas de experiencias trau- obtiene considerando el peso relativo de la
Itnáticas» ( T r a u m a R e l a t e d B e l i e f s ; H azzard, opción e le g id a en la dim en sió n que se in
f e |9 9 3)- D ise ñ a d o p a ra m ed ir los p o sib les tenta valorar. Puntuaciones altas indican que
^ tra s to rn o s tanto cognitivos com o afectivos el atributo en cuestión (sadismo, fetichismo, etc.)
Ipgn relación con las siguientes dim ensiones: e s tá m u y p re se n te en el su je to ev alu ad o .
B lan ch ard , en la versión de 1985, incluye
Ifffj, A utoculpabilización (estigm a). una escala de travestism o.
¿ 2- Indefensión. d) « E sc a la de fe tic h ism o tra v e stista » ( C r o s s
3. Traición: p érd id a de confianza en adul- G e n d e r F e t i s h i s m S c a l e ; B lanchard, 1985).
jp" tos y fam iliares. M ide el valor erótico que tiene p ara un va
f§ 4 . S e x u a liz ac ió n tra u m á tic a en p erso n as rón usar lencería y vestim enta de m ujer, sus
víctim as de abusos sexuales. perfum es o m aquillaje o afeitarse las p ier
nas y depilarse. El térm ino c r o s s - g e n d e r f e
Consta de 56 ítem s, cada uno de ellos va- t i s h i s m fue acuñado po r F reund et al. (1982)
lorados con u n a escala tipo L ikert de 5 pun- p ara d esignar actividades fetichistas acom
r tos (0 =■ absolutam ente falso; 4 = absoluta- pañadas de fantasías de ser m u jer y relacio
em ente v e rd a d e ro ). P u e d e ser ú til p ara nadas con objetos sim bólicos de la fem in ei
êvaluar y m o d ific a r p o sib le s d isto rsio n e s dad. El ob jetiv o es d isc rim in a r fetich ista s
. cognitivas del sujeto desviado en relación que se visten con ropa de m ujer de los no fe
con los efectos de las desviaciones sexuales tichistas (con disforia de género, transexua-
•en la víctim a. les, d r a g q u e e n s , etc.).
¿p) «Identidad de género y preferencias eróticas e) «E scala de atractivo h acia la a g re sió n se
’■.■del varón» ( G e n d e r I d e n t i t y a n d E r o t i c xual» (A t t r a c t i o n t o S e x u a l A g g r e s i o n S c a l e ;
■P r e f e r e n c e s i n M a l e s \ B lanchard y Freund, M alam uth, 1989). E ste instrum ento fue de
. 1982). Se tra ta de u n a b a te ría de p ruebas sarrollado po r M alam uth para m ed ir el gra
; para su uso con varones adultos, en la que do de atractivo experim entado hacia la agre
se incluye la valoración de siete escalas: sión sexual por parte de varones. A naliza:
te-S':'-
lÜgx. 1. Identidad con el género fem enino.
«■- 2. A ndrofilia: atracción erótica hacia varo- 1. L a frecuencia (nunca, a veces, frecuente
nes m aduros. m en te) de p e n sa m ie n to s, m a n te n id o s
3. Ginefilia: atracción erótica hacia m ujeres acerca de diversas actividades sexuales
'f;,J, m aduras. norm ales y parafílicas (por ejem plo, ca
, - 4. Experiencia heterosexual: experiencia se ricias [ p e t t i n g ] , sexo oral, b o n d a g e , láti
xual de hom bres con m ujeres, al m argen gos...).
del grado de atracción experim entada ha- 2. El grado de atractivo (1 = poco atractivo;
cia ellas, 4 = m uy atractivo) de las m ism as.
f f 5. Fetichism o. 3. L a excitación sexual que dichos p e n sa
6 . M asoquism o. m ientos le producen.
7. Sadism o. 4. L a estim ación que se hace sobre el p o r
centaje de varones que m antiene este tipo
Los ítem s que com ponen cada una de las de pensam ientos.
escalas, que fueron elaboradas basándose en 5. L a probabilidad de im plicarse p ersonal
§,ir la experiencia clínica de los autores, tienen m ente en este tipo de actividades, espe
I?.- dos tipos de contestación: binaria (sí/no) o cialm ente en el caso de que se estuviese
fe;.,, de elección m últiple. L a puntuación total se seguro de que no iba a ser descubierto.
clones P irá m id e
m
274 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos %1Í1

m
f) « In v en ta rio de c o n d u c ta sexual agresiva» entre las que cabe resaltar la deseabiv ^

¡» i
(.A g g r e s s i v e S e x u a l B e h a v i o u r I n v e n t o r y ; cial, obsesiones sexuales, escalas de'
M osher, 1984). E l inventario de conducta se distorsiones cognitivas ju s tific y SÉ
a.Vc' i¿ |li
•V-'U
xual agresiva fue desarrollado p ara m edir el H e las
de Inc; obsesiones
n h c p c i n r i p c sexuales c/» í « « i .
cf=*YnnIf»c se
grado de agresión sexual infligido po r h o m dos su b e sc a las: a ) desviaciones
bres a m ujeres, tanto en la fase de cortejo p a id o filia , e x h ib ic io n ism o y r É §
com o en otro tipo de situaciones heterosocia- b ) co nducta sexual atipica: fetiches
les. Este cuestionario ha sido am pliam ente uti m adas obscenas, voyeurism o y
lizado co n estu d ian tes, especialm ente p ara quism o.
$ 8#
m edir «actitudes m achistas». • ''^ìi
g) « E scala de actitudes favorables a la v io la
ció n » (R a p e S u p p o r t i v e A t t i t u d e S c a l e ; 4 .3 . La e v a lu a c ió n p o r los d e m á s
L ottes, 1991). E valúa creencias y actitudes d e l p ro b le m a - " ;I § 1
m antenidas en relación con la violación en

siete subescalas: m
A ntes in clu so de entrevistar a un pacieif
beríam os reu n ir toda la inform ación disponíljjf
1. D isfru te de la violencia sexual po r parte c a del caso. Si éste viene derivado por el sistef
de la m ujer.
2. L a m u jer com o responsable de la viola
lic ia l- ju d ic ia l, p o d e m o s a c u d ir a los
p o lic ia le s, posibles denuncias previas, dec®
i«Mi
jfa
ción. n e s de p o sib le s v íctim as, in fo rm es de P|'l
m
3. M o tiv acio n es de la violación: ¿p o d er o condenas ju d ic ia le s, investigaciones p e rio d íS
sexo? n o ta s de p re n sa que nos p erm itan fo rm ar|l^ É
4. L a violación sólo le ocurre a cierta clase id ea clara de lo que pasó exactam ente, el g j|
de m ujeres. v io lencia ejercido, las circunstancias concrétff
5. L as m ujeres violadas pierden «deseabili- to agravantes com o atenuantes, en las que JÉi
dad» sexual. E s'm u y conveniente, y en algunos c a s o s l fi
6 . L a m ayoría de las denuncias de violación torio, entrevistar tam bién a personas del entdm p
por parte de las m ujeres son falsas. Id?
parafílico, especialm ente personas significatiyt!
7. Ju stificació n de las violaciones en cier ten g an un buen conocim iento de él. Los daj;|'
tos casos. sentados p o r ellos nos perm itirán no sólo coiií
la in fo rm a c ió n d a d a p o r el p ro p io p a c ie n t||
Se su pone que el m antenim iento de este tam b ién h acern o s u n a id ea aproxim ada d e |r #
tipo de creencias no sólo prom ueve los actos c u rso s que p o d em o s intentar m ovilizar en ¡p j
p e
de violación, sino que tam bién inhibe y en- texto del parafílico. Sin em bargo, no debemoij| l!r i
|p l
len te ce el p ro c e so de rec u p e ra c ió n de los d a r que, co n frecu en cia, el entorno del páng" ¡|be
violadores. «co lab o ra» con éste, creando un escudo _2‘ pee'
h) « In v e n ta rio m u ltif á s ic o de s e x u a lid a d » qu e con trib u y e a m inim izar su c u lp a b ilid a d || fe:-'
( M u l t i p h a s i c S e x I n v e n t o r y ; N ic h o ls y po n sabilidad. Im&i.r
M o lin d er, 1984). E ste inventario es un in s §4,5.
trum ento de autoinform e diseñado específi Ip ;-
cam ente para su uso con delincuentes sexua 4 .4 . El a u to r r e g is tr o d el p ro b le m a
les, qu e ad o p ta un fo rm ato sem ejan te al Sexual
M M PI y que ha sido am pliam ente utilizado. Es m uy im portante, tam bién, com o ya hern||| ^ seabl
C onsta de 300 ítem s verdadero/falso que ex ñalado, que analicem os la secuencia parafílicj| ;ic
ploran las características de los diversos agre diversos eslab o n es que com ponen la cadenas" ¡peí p
sores sexuales. Se com pone de seis escalas, p o rta m en ta l. N o sotros solem os p ed ir que reá| IfNoso
W Ijfe
© E d i c i o n e s || JíPEdici,
i
ijfiíir.v','■ La evaluación de las parafilias / 275
f^ígjgtros, según la ficha que se puede ver en la TA BLA 12.1

■l’Í V i cada vez que:
F ic h a d e te n ta c io n e s
t o '/
lf¿ e produce un pensam iento espontáneo (fan-
1. Intensidad de la tentación-deseo: escala de 1 a 10:
l& w - (1 = muy baja, 10 = muy intensa).
j.-'Cada vez que se p ro d u ce una «tentación»
" ^ g e n e r a l m e n t e un p e n sam ien to -d e se o pro- 2. Grado de excitación fisiológica: escala de l a 10:
v o c a d o p or algún tipo de circu n stan cia in- (1 = muy baja, 10 = muy intenta).
’ terna o externa). 3. Descripción del lugar:.........................................................
iVí'riCada vez que se da u n a situ a c ió n ó p tim a 4. Hora del día:.........................................................................
/para llevar a la p ráctica la parafilia, aunque
: tal actualización no se produzca. 5. Antecedentes (¿qué acaba de pasar?):..............................
;d f\ -fCada vez que se produce un com portam ien- 6. Circunstancias externas (personas implicadas, reac
\ |to parafüico. ción, etc.):.............................................................................
' C ircunstancias externas o internas que de- 7. Circunstancias internas (pensamientos, sentimientos,
-terminaron que, aun p resentándose el con- ánimo, etc.):..........................................................................
=texto propicio, el com portam iento no term i 8. ¿Qué hace que no se convierta en un acto se
nase en un acto parafüico. xual?:.....................................................................................
...
9. Consecuencias:.....................................................................
■''.!¿1 análisis de las anotaciones del paciente nos
prjnitirá hacernos u n a id ea aproxim ada de la se
m encia parafílica, su «fuerza» y su estereotipia, así nados casos, la expresión del acto parafü ico en si
fe |:d e los elem entos que en la actualidad tienen tuaciones sim uladas, con «víctim as» preparadas por
P a p a ra evitar el desarrollo pleno de la parafilia nosotros, com o una variante de m odalidad aversiva
"unto 8). A notaciones tales com o «m e-acordé de de tratam iento. C reem os que esto es especialm ente
¡nujer, de m i hijo...», «pensé en el daño que po- recom endable con algunos exhibicionistas.
'liacarrearles», «tem í que m e pillara la policía...»,
|Íen dam os buenas pistas para el desarrollo pos-
eriqf,del tratam iento. 4 .6 . R e g is tro s p s ic o fis io ló g ic o s
'ftor.lo que a las actitudes se refiere, habrem os de d e l p ro b le m a
ontr hasta qué punto el paciente defiende m ode-
Jfüejustifiquen, por ejem plo, el abuso sexual de 4 .6 .1 . E v a lu a c ió n p le tis m o g r á f ic a
ñps (escudándose en «form as de ed u cació n se-
' a|») o el uso de la fu erza en la relació n sexual, El objetivo de la evaluación pletism ografica es
bel et al. (1989) dan pautas claras para este tipo m últiple:
|;gyaluación en el caso de los paidófilos.
a) M edir el grado de atractivo sexual del suje
to, de m anera objetiva, ante distintos grupos
.5. M e d id a s c o n d u c tu a le s d el p ro b le m a estim ulares, socialm ente aceptables o in a
ceptables.
j§J?ada la naturaleza «privada» de la conducta se- b) E valuar la capacidad de control voluntaria
p a estudiar, no siem pre es fácil, ni siquiera de- del sujeto (m axim izar o m inim izar) de su ex
excepción h echa de los registros psicofisio- c ita c ió n sexual an te estos g ru p o s estim u
Igcos, la observación directa del com portam iento lares.
®,'paciente en situ a c io n e s reales y/o sim uladas. c) Validar la capacidad inhibidora real de la ex
.Np;sotros (C áceres, 2001) «forzam os», en determ i- citación por parte de diversas estrategias.
-
„fiSiciones P irá m id e
Cóm o realizar este análisis, equipo a utilizar y reja. E ste índice es m ayor que 1 en el chm) t| ,
posible secuencia a seguir se ha descrito con m inu fílicos y violadores (A bel et al., 1981). ]
■ f í l « j-k s-k n t / í Tt 1n n /
gr
A i x r \ 1 a i* n i "1 O O 1 \ 'I M
ciosidad en otro lugar (C áceres, 2001b). L a prepa (1988) han dem ostrado la fiabilidad y perman ' *
ración de los estím ulos ha de ser especialm ente cui de este índice, que habían sido cuestionadas
dada. D eberían preferirse, si es posible, estím ulos versas poblaciones (por ejem plo, encarceladtísffP
visuales dinám icos, con sonido incorporado, frente a varios autores (p o r ejem plo, D avidson y Majéfp 1
estím ulos visuales estáticos. P or lo que al contenido 1985). H arris et al. (1992) han m ostrado taqaBjK'
se refiere, la secuenciación de escenas recom endada existencia de grandes diferencias, en lo qú¿ |'
sería presentar, inicialm ente, escenas sexuales «so índice se refiere, entre delincuentes sexuales*
cialm ente aceptables» para ir presentando, posterior delincuentes. A bel et al. (1981) demostraron >
mente, las parafñicas. Si fuera posible, se presentaría caso de las parafilias, que la reacción del in 4if¡¡
la m ism a secuencia varias veces, al m enos tres: depende, por u n a parte, de la m odalidad de
tación del estím ulo, así com o del contenido y cj§§
a ) L a prim era, sin ningún tipo de instrucción instrucciones que reciba el sujeto (sim ple espef
especial que no sea concentrarse en las es dor, m eterse en la escena, aum entar su reacción^
cenas. hibirla).
b) La segunda, intentando no reaccionar, en ab A dem ás de d istinguir las distintas
soluto, ante las escenas presentadas. entre sujetos, nosotros hem os utilizado la mi
c) L a tercera, in te n ta n d o m ag n ific a r la reac de las respuestas p sico fisio ló g icas ante difereíqSj.
ción. contextos estim ulares para evaluar algunos aspectqf'j
im portantes del tratam iento, tales com o deteqíainJr
L a resp u esta d iferen cial d u ran te estas in stru c las estrategias m ás eficaces em píricam ente a iahpfM?
ciones nos p erm itirá valorar el grado de control vo de in hibir tales preferencias. A sí, hem os evaluado®
luntario que el sujeto puede ejercer sobre su reac de fo rm a consistente, la ventaja de utilizar méti t'
ción ante los estím u lo s p re se n ta d o s. C om o no aversivos usando com o estím ulos manipulaciones,
siem pre es posible u tilizar estím ulos visuales (por cognitivas (aversión encubierta) frente al empleo
ejem plo, en el caso de un exhibicionista podría re estím ulos eléctricos, odoríferos, etc.
sultar difícil separar el grado de respuesta «norm al» L a A sociación para el Tratam iento de los Abusof
del sujeto a la situación presentada [el «voyeur» que Sexuales ha publicado en 1993 un m anual dedire^
todos llevam os dentro] frente a lo específico de la trices para el tratam iento de este tipo de casuística
exhibición; en el caso de otras parafilias, podría ser Según estas directrices, el uso de la pletismograff
difícil obtener im ágenes adecuadas, etc.), suelo re para d eterm inar la culpabilidad o la inocencia de “y
currir a la utilización de audiograbaciones, que nos individuo no debe considerarse éticam ente corrí u
posibilitan una gran plasticidad estim ular. En este O tro caso es, por supuesto, cuando se trata de dise
caso, hem os de cuidar aspectos tales com o la ento ñar y evaluar la eficacia de un tratam iento.
nación del/de la relator/a, su género, si han de enun
ciarse en prim era o tercera persona, etc. Si son po
sibles las escenas visuales, es conveniente pedir al 4 .6 .2 . E v a lu a c ió n p o lig r à fic a
propio usuario que traiga sus cintas favoritas de ví
deo con pasajes m arcados. É sta es, si cabe, una m ed id a más c o n tro v e rtí^
En este tipo de evaluación se ha desarrollado el todavía que la evaluación pletism ográfica, dadal:
llam ado «índice de desviación», resultado de divi c rític a s que ha recib id o , tanto de científicos cogí
dir la excitación experim entada ante estím ulos «des del público en gen eral, la u tiliz a c ió n del polígiT
viados» (o de violación) entre la excitación experi fo com o « d e te c to r de m en tiras» . Lo cierto es q |
m en tad a an te e sce n a s sex u ale s n orm ales o con aun cu a n d o el p le tism ó g ra fo ev id e n c ia se ex
consentim iento m utuo de am bos m iem bros de la pa- ción sexual an te e scen as d esv iad as, ello no imjk
) ¿ absoluto, la comisión de un acto parafí- 4 .9 . S e le c c ió n d e la s re s p u e s ta s m á s

^'or p arte suj e to 0 su d isp o sic ió n p a ra tal re le v a n te s y s u s in s tru m e n to s
’ jgjón. En este c a so no se tra ta ría tan to de evi- d e m e d id a p a ra lle v a r a c a b o
ciafla e x c itac ió n fisio ló g ic a sexual ante esce- in v e s tig a c io n e s c lín ic a s s o b re
j j eSviadas c o m o de v a lo ra r la v e ra c id a d del el tr a s to r n o
if¿„-reSor a la h ora de in fo rm ar de la com isión de
I f p a ra fílic o s. A b ra m s (1 9 9 1 ) m a n tie n e que P ara p o d er considerar resueltos los aspectos clí
tipo de m e d ic io n e s es e sp e c ia lm e n te ú til en nicos que acom pañan a estos trastornos, habríam os
|'gp,de los tra n sg re so res sexuales. L as m edidas de esta r en co n d icio n es de p o d er contestar, com o
r- ioíógicas clue se s u e ên in c lu ir son: d ) actividad poco, las siguientes preguntas:
;ctfica. de la piel (co n d u c tan c ia ); b ) tasa cardía-
wvolumen de pulso; c) presió n arterial, y d ) res- a) M ecanism os p o r los que un estím ulo o una
ác ión* situación com pleja (por ejem plo, enseñar los
fEn gen eral, s u e le n e m p le a rs e en esto s ca so s propios genitales) se ve investida con capa
Ijécn icas b ien d ife ren te s: d ) téc n ica de «pre- cidad erótica.
¡Itas control» y b ) téc n ica de «conocim iento cul- - b ) P o sib ilid ad de m odificación de tal investi
.ble»- dura (plasticidad).
c) E xistencia de posibles períodos críticos para
* que actúen tales m ecanism os.
: p lR r u e b a s m é d ic a s q u e a c la re n d) P o sib le prep aració n biológica que hacen a
Í|ib d e lim ite n el p ro b le m a d eterm inadas situaciones m ás susceptibles
de tal investidura.
¡En casos m uy especiales puede resultar de ayu- e) A spectos biológicos, especialm ente interac
¿pedir que se realice una determ inación horm o- ción de com ponentes horm onales y neuro-
llji'especialmente horm onas gonadotróficas y" an- transm isores, en el control tanto de respues
jfSgenos. tas sexuales «norm ales» com o desviadas.
P o r todo ello, las variables a tener en cuenta en

8. In s tru m e n to s a u tiliz a r p a ra investigaciones clínicas en este cam po deberían in
tato el d ia g n ó s tic o d e l tra s to r n o c luir aquellas que faciliten el análisis de las form as
fli-s e g ú n el D S M -IV de re a c c ió n ante estím u lo s « internos» (fan tasías,
pensam ientos, recuerdos) y externos. E n definitiva,
,„'íEs im portante poder descartar cualquier otro tipo análisis de los aspectos cognitivos reseñados y de
6 patología p s iq u iá tric a o p sic o ló g ic a , e sp ec ial las variables psicofisiológicas.
mente para p o d er p lanificar m ejor la secuencia de
tervenciones p o sterio res, lo que no quiere decir
gue pacientes con otros trastornos psicopatológicos 5. P R E S E N T A C IÓ N D E U N C A S O C L ÍN IC O
ip puedan, tam bién, haber desarrollado alguna pa-
■fífilia. M uy po r el contrario, existen grupos psico- F em an d o tiene 24 años y es el m enor de cinco
|atológicos específicos que, quizá por su propia pa- herm anos. A cude «voluntariam ente» al C entro de
|J§lógía, no se han p e rm itid o el desarro llo de una Salud, derivado por su m édico de fam ilia, a donde
llûalidad «norm al» (sea esto lo que sea) y que se ha acudido tras haber tenido problem as con la ju s
^convierten en caldo de cultivo para que cristalicen ticia por exhibicionism o. M anifiesta que «no sabe
Inferencias sexuales desviadas. Sin em bargo, éste po r qué lo hizo... que algo se le puso en la cabeza...
M'/ün tem a todavía silenciado y m uy poco investi- y le obligó...» y que seguram ente le im pulsó el es
gado. tar en paro, en situaciones económ icas difíciles.
©Êdiciones Pirámide
N ie g a o tro s ep iso d io s de c o n d u c ta sexual d e s en d eterm in ad o s m om entos: p o r ejem plo, sí

v iada, m in im iz an d o la im p o rta n c ia de los h ech o s ac erc a una m u jer a p edirle fuego, piensa, ngj
(fre c u e n c ia , c o n s e c u e n c ia s , p re p la n ific a c ió n de se lo da, «¿te g u s ta ría c h u p á rm e la a camb
los m ism o s), p la n te a n d o c irc u n sta n c ia s a te n u a n algo de dinero?».
tes. Se m u estra re tic e n te a h a b la r del tem a y r e En la ac tu a lid a d sale con una c h ic a desde
q u iere de in siste n c ia p a ra o b ten e r datos re le v a n m ás de tres años, con la que d ice m antene
te s. P la n te a , fin a lm e n te , q u e to d o lo q u e h a b ía b u en a relació n , aunque é sta no sabe nada d
su c ed id o e ra que se h a b ía m astu rb ad o en el in te p referen cias desviadas. D ice tener una relacif
rio r de su co ch e cu a n d o co in c id ió que dos ch icas x u al una o dos veces p o r sem an a, tras un íj
p a sab a n p o r allí. L a se n te n c ia ju d ic ia l, p o r el c o n am oroso elaborado. C ree que ella llega al org
tra rio , co n sid e ró h ech o s p ro b ad o s que, tras a p a r en el 80 po r 100 de las o casio n es. Él, aunque i ,
c a r su co ch e en un lu g a r so litario , se acercó a dos bién d isfru ta , dice o b ten e r m ás p lacer c o n ' '
niñas de trece años, ex h ib ie n d o sus gen itales, con so d io s e x h ib ic io n ista s p ro h ib id o s.
un p rese rv ativ o en la m ano e in v itán d o las a que se M a n ifie s ta que e m p e z ó a s a lir con
lo p u sieran ... A l esca p a rse las chicas, él las siguió, c h icas, en cuadrilla, a los 12 años, describió
e m p e ñ a d o en su p ro p ó sito . c o m o e s p e c ia lm e n te tím id o . A u n ah o ra le
E n tre v is ta s p o s te r io r e s re v e la ro n q u e h a c ía m a n te n e r la m ira d a, h a b la con ento n ació n porjr
tie m p o que h a b ía in ic ia d o su co m p o rtam ie n to e x a p e n a s v o c a liz a , o fre c e m uy p o c a inform acif
h ib ic io n is ta , a so m á n d o se a la v e n ta n a de su c a sa c u a n d o se h a b la de c u a lq u ie r te m a . Empj / {
y d e s n u d á n d o s e p a ra que le v iese n unas n iñ a s de m a s tu rb a rs e a los 11 años de edad, acompim r
un c o le g io de m o n ja s c u y o p a tio de re c re o q u e do sus m an ip u la c io n e s con la e lab o ració n c
d a b a e n fre n te . Ú ltim a m e n te su r n .o d .u s o p e r a n d i ta sía s c o m o las y a d e sc rita s. A u n q u e sólo le’h
p a re c e h a b e rs e a n q u ilo s a d o , b u s c a n d o lu g a re s d e n u n c ia d o d o s v e c es, la fre c u e n c ia de sus:ac{
m ás o m en o s s o lita rio s y p o c o fre c u e n ta d o s, p o r e x h ib ic io n is ta s o sc ila a lre d e d o r de dos veces,pif
lo s q u e d e a m b u la h a s ta q u e e n c u e n tra a lg u n a se m a n a . D e sc rib e una b u e n a re la c ió n con lodló
.n iñ a o c h ic a p u b e s c e n te p a se a n d o , llam a la a te n los m ie m b ro s de su fa m ilia , e x c e p c ió n h e c h ^
ció n so b re sus g e n ita le s y term in a m astu rb án d o se su p a d re , a q u ien e tiq u e ta de ríg id o e infles 13 „
en el in te rio r de su c o c h e o en los alred ed o res, h a E n tre lo s p e n s a m ie n to s c a p a c e s de inhibirle ->
c ie n d o in v ita c io n e s d e s h o n e s ta s (p o r e je m p lo , d e te rm in a d a s c irc u n sta n c ia s p a ra term inar enptjjj
« ¿ q u ie res a p re n d e r a .p o n e r un con d ó n ?» ). L a re e x h ib ic ió n se e n c u e n tra n : ir a la cárc e l, que:
a c ció n que p refiere en sus v íctim as es que m u e s e n te re su n o v ia o las fa m ilia s resp e c tiv a s, arru
tren in te ré s (algo que, dice, ha o cu rrid o en alg u n a n a r su fu tu ro . L as p u n tu a c io n e s o b ten id as en i
o c a s ió n ), d e s a n im á n d o s e e s p e c ia lm e n te c u a n d o d iv e rs a s e s c a la s del « In v e n ta rio m ultifásií o l<j
s a le n c o rrie n d o . E l h e c h o de q u e le d e s c u b ra n , s e x u a lid a d » son las sig u ie n te s:
a n o ta n d o la m a tríc u la del c o ch e, p arece h a b e rle
d a d o m o rb o en a lg u n a o c a sió n , aun c u a n d o en Üü
Escala de obsesiones sexuales (OS)
o tra s, ate m o riz ad o , h a sim u lad o y d en u n ciad o su
E scala de deseabilidad social-sexual
robo p ara in te n ta r evitar, p o ste rio rm en te , re s p o n
(D SS)
sa b ilid a d e s.
E scalas de m entira (M E):
E n tre sus fa n ta s ía s s e x u a le s fa v o rita s se e n
c u e n tra d isfru ta r se x u alm en te con varias ch ic a s a
la vez, ch icas que tien en c a ra y son personas de su • E xhibicionism o
en to rn o . E stas fan ta sía s se hallan plagadas de es
ce n as e x h ib ic io n ista s. E s m ás, casi c u a lq u ier e p i
so d io de su v id a c o tid ia n a en el q u e in te rv ie n e n E sc a la de d isto rsio n es cognitivas e in
m u je res p u e d e c o n v ertirse en una fan ta sía sexual m adurez (DCI)
© E d ic io n e s f
^scala de justificaciones (JU ) 1 Historia sexual:

Escala de actitudes hacia el tratam iento
:(AT) 4 • D esviación sexual 2
Escala de exhibicionism o (EX): ° Vida marital 4
• Identidad de género 0
F a n ta s ía 1/3 - Orientación de género 1
A cecho 3/4 • Conducta de asalto sexual 2
A sa lto sex u al 6/9
A sa lto a g ra v a d o 1/3 N u e s tra fo rm u la c ió n , re s u m id a , es q ue, h a
b ien d o se n tid o las p rim e ra s atraccio n es y u rg e n
é ; E s c a la d e a b u s o d e m e n o r e s (AM): cias sexuales en un p e río d o relativ am en te te m p ra
i.' . F a n ta sía 0
no y e s ta n d o p o c o d o ta d o p a ra la in te ra c c ió n
social con el sexo o p u esto , h a em pezado a inves
o A cechar 0 tir de p o d e r e ró tico a situ a c io n e s en las que ro b a
• A sa lto sex u al 1 in tim id a d y p a rtic ip a c ió n a m ujeres poco a m e n a
í. ° A sa lto ag ra v a d o 0 zantes, fo rz a n d o su p a rticip a ció n , aunque sólo sea
In c e sto 0 pasiva, al co n v e rtirla s en ob serv ad o ras. E stas si
tuaciones se h an v isto p o ten c iad a s hacien d o c o in
Escala de violación (VI): cidir sus eyaculaciones posteriores con escenas real
m en te v iv id as en la fa n ta s ía . L as c irc u n sta n c ia s
Fantasía 1 q ue le re s u lta n e s p e c ia lm e n te ten ta d o ra s se han
Acecho o co n v ertid o en casi u n a ad icció n , provocando m a
[h i
Asalto sexual o le sta r una vez c o m p le ta d a s, para, a las 24 horas,
Asalto agravado o v o lv er a in ic ia rse la se c u e n c ia una vez m ás.
Sadom asoquismo o Los resultados del cuestionario nos indican que
tiene un relativam ente buen conocim iento sobre te
Subtest de parafilias (conducta m as sexuales; en el m om ento presente está b astan
sexual atípica): te m otivado p ara el tratam iento, adem ás del exhibi
cionism o, en el que re s a lta su p replanificación de
los «asaltos», conveniendo explorar adem ás la di
• Fetichism o (FE) 1/9
m ensión esclavitud y disciplina.
» Voyeurismo (VO) 2/9
t. ° Llamadas obscenas (LO) 0/4
° Esclavitud y disciplina (ED) 3/6
° Sadom asoquism o (SM) 0/10 6. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
U N A E V A L U A C IÓ N S IS T E M Á T IC A
v■
- Escalas de disfunción sexual: El e sq u em a de la fig u ra 12.1 resu m e, p aso a
iv . paso, la secuencia a se g u ir p ara com pletar la eva
? ° Insuficiencia sexual (IS) 2 luación de cu alq u ier parafilia. Com o se puede ver
• Eyaculación precoz (EP) 1 en dicha figura, la evaluación es m ultim odal, algo
. ° Incapacidad física (IF) 0 que suele ocurrir en la m ayoría de los trastornos p si
, • Im potencia (IM) 1 cológicos. E sta fo rm a de evaluación nos ayuda a te
ner un cuadro m ás com pleto del problem a y a rea
- E scala de conocim iento y creencias lizar un análisis funcional m ás sólido para diseñar
sobre la sexualidad (CCS) 20 una posible intervención posterior.
W i c i o i•nes P irá m id e
DATOS PREVIOS:
(sentencia, noticias
de prensa, informes víctima)
¡si
spi
ENTREVISTAS: H.“ clínica í
— Historia psicosexológica.
— Historia relacional.
¡p
üi
lit
AUTORREGISTROS: EVALUACION
IMPULSO SEXUAL: CUESTIONARIOS: COGNITI\ \
Determinantes internos y
Pletismografía. Preferencias eróticas.
externos. — Procesc
— Fantasía'
F "■
I vi j &r . ,
>$fj tt'íflitf
®íÉíi!i»'
INTEGRACIÓN-FORMULACIÓN DEL CASO (Déficit y excesos)
Figura 12.1.—-Evaluación resumida para una evaluación sistemática de una parafilia.
- E n últim o extrem o, el objetivo final de la eva concluyendo que el índice de recidivas es espi u i
luación de un problem a no h a 'd e ser sólo entender m ente alto en el caso de los violadores (20 por
dicho problem a y sus elem entos y procesos m ante y paidófilos hom osexuales (16 po r 100), y ello i p ,
nedores, sino facilitar su solución a través de las es sar de haber ido m ejorando las estrategias de
trategias apropiadas. E n el caso de las parafilias, las luación e intervención a lo largo de los años,
variables im plicadas son m uchas, m uy variadas y di un aspecto a, m ejorar, y que sigue constituyendo ljij
fíciles de evaluar (M arshall et al., 2003). Q uizá ésta piedra de toque en la evaluación de las parí
sea la razó n p o r la que, cuando se realizan segui constituya la ¿valuación de la m otivación pkt 11
m ientos adecuados, los iesultados sean m enos opti cam bio de los parafílicos, así com o su p
m istas de lo que c ab ría desear. M aletzk y y ción, elem ento crucial en cualquier procc ....
Steinhäuser (2002), tras realizar un seguim iento ex péutico y que, en el caso que nos ocupa, ha sido
haustivo de 7 275 casos durante 25 años, term inan m uy poco investigado (Tierney y M cC abe, 2
|S P
© E d icio n e s P iró í
del sueño
LUIS D O M ÍN G U EZ ORTEGA
ELENA DÍAZ GALLEGO1
13
^ H t f o d u c c ió n de los adultos se queja de dificultades para dorm ir.
C uatro de cada diez individuos no obtienen, de fo r
f® s u e ñ o es una im p o rtan te p a rc e la de nuestra m a regular, un sueño re p a ra d o r D el 2 al 4 p o r 100
cuya calid ad depende, en gran m edida, la de la población padece un síndrom e de apnea o b s
fütfed de la v ig ilia y viceversa. L a exposición a tructiva del sueño. E l 0,5 p o r 100 de la p o b lación
^ c i m i e n t o s vitales estresantes, los m ecanism os padece narco lep sia, diagnóstico que en ocasiones
e'afrqntarniento y solución de problem as, así com o tarda m ás de diez años en ser realizado.
i feffln ente cualquier trastorno orgánico, influyen Publicada en 1990 por la A sociación A m ericana
'|e%anera decisiva sobre el sueño. p ara los T rastornos del S ueño (A m erican Sleep
‘ .SjVlerced a un rápido desarrollo tecnológico desde D isorders Association), la actual «Clasificación inter
Sprimeros estudios electroencefalográficos del sue nacional de los trastornos del sueño» (ICDS) m odifi
la n los últim os cincuenta años se ha profundizado c a de fo rm a su sta n c ia l la n o so lo g ía o rig in al, p rin
i en el conocim iento y diferenciación de este fe- c ip a lm e n te con fines d iag n ó stico s y terap éu tico s,
ffaeno, del que hoy sabem os que no es uniform e, m ediante la diferenciación de los trastornos del sue
' 6.que consta de distintas fases que se alternan de ño según su base ñsiopatológica conocida o probable
prma cíclica a lo largo de la noche y en las que acon- (A m erican Sleep D isorders A ssociation, 1997).
ecen-importantes cam bios fisiológicos, m otores, ve Com prende 88 trastornos del sueño, que se agrupan en
tativos o endocrinos. A sí, por ejem plo, la resisten- cuatro categorías m ayores, a saber; 1) c li s o m n i a s , que
ii de la vía aérea aum enta ligeram ente; la presión incluyen los trastornos de iniciación y m antenim ien
Mal sistèm ica dism inuye entre el 5 y el 14 por 100 to del sueño, así com o los trastornos de som nolencia
|m nte el sueño N R E M (con respecto a los valores excesiva; 2 ) p a r a s o m n i a s , caracterizadas por aconte
|la vigilia) y tiende a aum entar durante la fase REM cim ientos o conductas anorm ales asociadas al sueño,
|&un5 a un 6 por 100 (con respecto a los valores al sus fases o a los m om entos de transición sueño-vigi
anzados en el sueño N R E M previo); la frecuencia lia; 3) t r a s t o r n o s d e l s u e ñ o a s o c i a d o s a t r a s t o r n o s
|árdíaca dism inuye entre el 5 y el 8 por 100 durante m é d i c o - p s i q u i á t r i c o s , y 4) t r a s t o r n o s d e l s u e ñ o p r o
.él sueño NREM , aum entando hasta el nivel de la vi- p u e s t o s , aquellos de los que en la actualidad dispone
durante el sueño REM . m os de datos insuficientes para confirm ar su acepta
I I r||||!!Los trastornos del sueño son m uy frecuentes en ción definitiva com o trastorno del sueño. De alguna
Ja población general. C ada año hasta un 40 por 100 m anera m antiene un esquem a organizativo sim ilar al
¡feri-'k: V
1 Clínica Ruber y Clínica Ludor, Madrid (España).
^ Ediciones Pirám id e
desarrollado en el D SM -IV (APA, 1994), que divide S abem os hoy día que la m ayoría de 1
los trastornos en prim arios — aquellos cuya etiología de insom nio son tratables. Sin em bargo, el i n / ^ i
no es otra enferm edad m ental u orgánica— y secun tratam iento apropiado depende de la identii
darios — aquellos que se presentan com o parte de un del p ro b lem a y de una adecuada evaluación |LI^
trastorno clínico definido, enferm edad m édica o psi n óstica que determ ine la causa. A pesar de sf®r
quiátrica. p o rta n c ia y sig nificativa prevalencia, los
P ero el sueño puede verse alterad o no sólo por rara vez reconocen o evalúan el problem a sfíp
la p ato lo g ía, sino tam bién p o r el estilo de vida de m os en cuenta que hasta un 60 por 100 de pací!
la p e rso n a y las dem andas so cio lab o rales. C uando con insom nio grave no son detectados (H oh|||¡F
eso o cu rre, con in d ep e n d e n c ia de cuál sea la causa al., 1993). A dem ás, el actual volum en de p rjp
(privación parcial, m ala higiene, patología), la prim e ciones m édicas hace pensar que un importai§§f,
ra de una larga lista de consecuencias es la aparición m ero de insom nes son tratados «a ciegas» nie|P
de som nolencia, cuya prevalencia en la población ge te el em pleo de; hipnóticos, no exentos de riesgc^f
neral se estim a entre el 0,5 y 5 po r 100. A unque du poco o ningún interés por la etiología o convenj¿
rante años el im pacto negativo de la som nolencia y cia del tratam iento farm acológico en cada casoll
la p rivación se haya m in im izad o , los estudios ac c reto . P o r otro lado, sólo uno de cada cuatjqT
tu alm en te disponibles nos p e rm ite n reconocer, e n cientes con insom nio crónico consulta al médící
tre sus principales efectos, un im p acto negativo so cuando lo hace, suele hacerlo en el curso de imaii
bre el estad o de ánim o y los p ro ce so s cognitivos sita p o r otros síntom as. 1
(c o m o ra z o n a m ie n to ló g ic o , c á lc u lo , m em o ria, L a m ayoría de los estudios epiclemiologicpsj
a te n c ió n , tiem p o s de re a c c ió n y d e stre za s m o to cientes provienen de sociedades industrializa^
ras), adem ás de co n secu en cias fisio ló g icas (com o g iriendo que aproxim adam ente del 30 al 35 p ||
cam bios en la habilidad p ara m an ten er nuestra tem de la población padece o ha padecido modergiff
p e ra tu ra corporal, cam bios en n u e stra p resión san ocasionales problem as de insom nio, y entre e|i|
gu ín ea, frecu en cias c a rd íaca y resp ira to ria y con 15 po r 100, graves o-crónicos (L eger et al., 2 Í|
d u c ta n c ia de la piel e, in clu so , en nuestro sistem a U n re c ie n te e stu d io m u ltin acio n al realizafl||
in m u n e). E uropa utilizando los criterios del DSM -IV ( q ||
cluyen consecuencias diurnas) obtiene tasas del|
valencia de insom nio grave del 4 al 22 por 100*
2. E P ID E M IO L O G ÍA , C O N S E C U E N C IA S cinco países europeos (C hevalier et al., 1999)$
Y E V A L U A C IÓ N D E L IN S O M N IO incidencia es m ayor en m ujeres (tasa p r o m e É «
y aum enta con la edad (con algún estudio r e ||§ “
E l co n cep to m ás im p o rta n te a ten er en cuenta en población geriátrica que m uestra una i n c i |||
con respecto al insom nio es que se trata de una que de problem as graves o crónicos en el 25 al 3 |f
j a o síntom a, nunca de un d iagnóstico (C hesson et 100 de e sa p o b lac ió n ) (Foley, M o rjan y Bíq^
al., 2000). Si exceptuam os lo s casos de insom nio 1995). A dem ás del envejecim iento, son facto r||
id eop ático y de m ala p e rcep ció n del propio sueño, riesgo para la aparición de insom nio la deprei
el insom nio será siem pre secundario a un trastorno la ansiedad, el abuso de sustancias psicoactivas:J |’
m édico, psiquiátrico, circadiano, de sueño, conduc- p roblem as recurrentes de sa lu d .. ;ii||
tual o am biental. N o hay un criterio objetivo o m edida están'
Se trata de una debilitante condición m édica, con que defina el insom nio y sea universalm ente §|1
frecu en cia crónica, que afecta a un tercio de la po tado. En el área de la investigación, una laten ci||
blación cuando m enos de fo rm a ocasional y se aso sueño m ayor de 30 m inutos y una eficacia del s|
cia a un alto coste personal (en térm inos de bienes ño m enor de 80 por 100 son criterios utilizados |
tar) y social (por la dism inución de la productividad, frecuencia. Sin em bargo, en la clínica se utiliza.^
accidentes laborales y gastos farm acéuticos). la descripción de las características subjetivas jg
La evaluación de los trastornos del sueño / 283
cj¿n del paciente. La definición clínica de in- los datos com unes a cualquier historia, aspectos úni
llP «10 am pliam ente acep tad a co nsiste en la cos que son cruciales p ara un diagnóstico certero.
■' - le la dificultad para iniciar o m antener el sue- D ebe b asarse en un conocim iento del diagnóstico
• '■/ .‘despertar precoz (antes de la hora deseada), diferencial y de la relación de cada, elem ento de la
calidad del sueño o de sueño insuficiente, h istoria con distintas consideraciones diagnósticas.
-i.-. 'usten, con relativa frecuencia, d iscrepancias
Jf’ „ jativas entre queja subjetiva y datos objetivos
Por m edio del registro polisom nográfico 3 .1 .1 . N a tu r a le z a d e l p r o b le m a
fr e c u e n te que lo s p a c ie n te s con in -
sobreestim en la latencia al sueño y la vigi- Se trata de una dificultad p ara iniciar el sueño o
llS a s e l inicio del sueño, a la par que infravaloren bien para m antenerlo, m erced a breves y frecuentes
■ j|jeiiip0 total de sueño y la eficacia de éste. Estas despertares o m enos frecuentes, pero m ás p ro lo n
■■í5''s1j,?.Lrepancias no surgen de un deliberado intento del gados, períodos de vigilia intrasueño. Es tam bién un
a l i e n t e para sobrevalorar la gravedad del proble- problem a de d espertar precoz o bien una q u e ja de
sino que, m ás bien, parecen responder a una ca- sueño no reparador.
^^¿■■íg.'gterística intrínseca de la condición en sí m ism a A unque ninguno de estos síntom as tenga una gran
n f i p a'percepción del propio sueño). especificidad diagnóstica, sí podem os hacer algunas
A feara satisfacer el criterio de insom nio, la queja so- consideraciones generales. D e entre los trastornos psi
#11 sueño debe asociarse a consecuencias diurnas quiátricos, la depresión se asocia con m ás frecuencia
|É|uibles al trastorno del sueño. D e hecho, son és- a problem as de continuidad del sueño o de desperta
fpfíjsque, en m uchos casos, m otivan la consulta es- res precoces, m ientras que los trastornos por ansiedad
fftjálizada. U na queja de sueño inadecuado que no se m anifiestan com únm ente a través de problem as de
ffiicompaña de secuelas diurnas sugiere, m ás que un inicio y m an ten im ien to del sueño (M ingóte A dán,
pstomo del sueño, un patrón de sueño corto. D om ínguez O rtega y Díaz Gállego, 1997).
.pos síntom as diurnos que con m ás frecu en cia se U n patrón de dificultad para iniciar el sueño, que
l^ciían a insom nio son fatig a o letargo, dism inu- se acom paña de una norm al duración y continuidad,
Ipiiide la m otivación, deterioro cognitivo (básica- debe hacem os pensar en una fase retrasada del sueño,
¡Jelte referido a concentración y atención), m ode- m ientras que el patrón opuesto de inicio tem prano del
dos trastornos d el estad o de ánim o (los m ás sueño (prim eras horas de la noche), ju n to a un des
iecuentes, disforia e irritabilidad), deterioro psico- pertar precoz, debe hacem os sospechar una fase ade
||)oi:or con deterioro de la coordinación y quejas fí- lantada del sueño. Trastornos fisiológicos específicos
Iicas no específicas, com o dolores de cabeza, tras- com o la apnea o el m ovim iento periódico de piernas
g a stro in te stin ale s o d o lo re s m u sc u la re s u pueden traducirse en despertares repetidos y sensa
||ifps. En casos graves, la queja de insom nio se con- ción de un sueño ligero o no reparador.
en el centro de la vida del paciente, y su vida D ebem os obtener datos sobre el in icio y la evo
.prsónal, laboral y social se restringen com o conse- lución del problem a. M uchos pacientes con insom
||ejicia de la excesiva preocupación por el sueño, nio crónico pueden identificar un suceso estresante
fefe: - o un período de estrés que, a m odo de facto r p reci
pitante, coincide con el inicio del trastorno del sue
¡I®!:EVALUACIÓN C L ÍN IC A ño (por ejem p lo , in so m n io tra n sito rio o de co rta
duración) y que, posteriorm ente, otros factores con
fe ír A n a m n e s is tribuyen a perpetuar. C om o precipitantes típicos de
un insom nio transitorio o de corta duración p o d e
|ÉlPoino en cualquier otro trastorno, la historia clí- m os identificar: acontecim ientos estresantes de tipo
Ipáves un elem ento fundam ental en la evaluación social (por ejem plo, divorcio, nacim iento, pérdidas
®®§;,insomnio; se deben tener en cuenta, adem ás de o duelos, d ificu ltad es económ icas), m éd ico s (por
fí** S f e o n e s P irá m id e
i
ejem p lo , h o sp ita liz ac ió n , en ferm ed ad , em barazo, 3 .1 .2 . Horarios

efectos secundarios de la m edicación), circadianos
(por ejem plo, j e t l a g , cam bio de horario o de turno E xplorar los horarios de sueño-vigilia inclu B
laboral) o am bientales (por ejem plo, cam bio de casa, lorar aspectos com o tiem po que el paciente- t
viaje, ruidos, com pañero de cam a). cam a; estim ación de las horas que duerme; ^ L_!
E l desarrollo de un insom nio persistente o cró duración y m om ento en el que se producen
nico es, generalm ente, algo m ás com plejo, porque pertares; hora en la que finalm ente se despierta#
los factores precipitantes ocurren m eses o años an en la que se levanta; hora y duración de las sil
tes de la evaluación y pueden no ser ya relevantes, Asim ism o, deberán tenerse én cuenta las modifijfc
por lo que aquellas características que predisponen nes de estos horarios durante los fines de sematif?5
al trastorno del sueño (hiperactivación fisiológica, el caso de trabajadores por tum os, las modific¿c|&
co g n itiv a o em o cio n al) co b ran u n a m ayor im p o r que acom pañan a cada cam bio o rotación de |íP*
tancia (B onnet y A rand, 1997). Es relativamente frecuente que algunos pac®
Los factores que perp etú an los síntom as son im refieran los datos de la peor noche y no aquellpll
portantes para enten der la trasform ación de un pro m ejor definen o caracterizan lo más habitual, M§¡
blem a agudo en un insom nio crónico. En general, siones ayuda a prevenir este sesgo el esfuerzo p¡ip&
son conductas o respuestas que el paciente d esarro nir una «buena noche» y una «mala noche». . | | |
lla durante la dificultad inicial con el fin de intentar ayudar también a definir el problema las preguntad
controlarla, pero lo que se consigue es p erpetu ar el cretas referidas a las dos/tres últimas noches. D eff
problem a, reforzan do la p red isp o sició n inicial. El ser conscientes de que la información que obtefif1'
m ás típico entre dichos factores sería una m ala h i del paciente es m ás una descripción subjetiva qp||
giene del sueño (H arvey, 2000). O tros factores de m edida objetiva de la cantidad o calidad del suepF
sem peñan tam bién un im portante papel, tales com o bien es cierto que el grado de privación de sueño
a so c ia c io n e s n eg ativ as, ru m ia c ió n en re la c ió n al lo que conduce principalmente a la disfunción diiup
sueño, consum o inapropiado de m edicación y alco insom nes, por lo que intentar m edir la gravedad]
hol, cam bios secundarios en los ritm os circadianos, base en la cantidad de vigilia nocturna no es útil. 51
aparición de otros síntom as o trastornos m édicos o lor de esta información radica más en la identificó
p sico ló g ico s, pérd id a de m otivación y p rogresivo de horarios y comportamientos problemáticos que i
abandono de la actividad. tribuyen a m antener la situación. No es raro que ^
A u n q u e n o e x is te un a c u e rd o u n iv e rsa l con nos insom nes prolonguen el tiempo que pasan c
re s p e c to a la d u ra c ió n n e c e s a ria p a ra c o n s id e ra r cam a despiertos. Esta práctica se asocia a un condi
el in s o m n io c o m o a g u d o o c ró n ic o , s e g ú n la nam iento de la cam a con «estar despierto» y, geni
« C la sific a c ió n in te rn a c io n a l de lo s tra sto rn o s del mente, a frustración y activación que se traducen en
su eñ o » (IC D S ) c a b ría h a b la r de i n s o m n i o a g u d o , pobre eficacia del sueño. Otros, en un intento porc
c u a n d o su d u ra c ió n es in fe r io r o ig u a l a c u a tro pensar el déficit de sueño nocturno, lo prolongart e
se m a n a s; s u b a g u d o , c u a n d o la d u rac ió n se e s ta mañana, lo que se traduce en un m ayor retraso de
blece entre cuatro y seis sem anas, y c r ó n i c o , c u a n a la noche siguiente, contribuyendo a perpetuar los
do es s u p e rio r a seis se m a n a s. L a m a y o ría de los blem as de inicio del sueño. Las siestas diurnas co
c a so s de in so m n io a g u d o o de c o rta d u ra c ió n se buyen o pueden contribuir a agravar el problema de
d e b e n a un e stré s m éd ic o o p s ic o ló g ic o id e n tifi ño nocturno de m uchos de estos pacientes.
c a r e y se re s u e lv e n e s p o n tá n e a m e n te , una vez
re s u e lto a q u e llo q u e lo s m o tiv ó . L a h ig ie n e de 3 .1 .3 . Otros síntom as relacionados
su eñ o , la e d u cació n , el m an ejo d el estrés y un uso con el sueño
ra c io n a l y ju ic io s o de a lg u n o s h ip n ó tic o s p u ed en
a y u d a r a p re v e n ir el d e s a rro llo de in so m n io c ró Existen otros m uchos síntom as relacionados
nico. el sueño que pueden aportam os im portante infoi
l l íi i M K k La evaluación de los trastornos del sueño / 285
B B W K b b^--
{agnóstica en una cl ueJa insom nio. Así, ade- no ctu rn a (D om ínguez O rtega, 1993), el bruxism o o
■ ■, ' ]0s datos de la historia que obtenem os del pa- cu alq u ier otro suceso capaz de interrum pir de m a
' -eS conveniente recabar inform ación del com- nera repetida la continuidad del sueño, po r lo que su
d e cam a o de aquellos que conviven con el identificación resu lta indispensable.
íte, sobre síntom as de los que el paciente pue- Los pacientes con apnea central u obstructiva de
: ■ ger consciente. En concreto, inform ación rela- sueño pueden referir dificultad para iniciar o m an
■gíntomas m otores o sensoriales sugestivos del ten er el sueño respectivam ente, por lo que la obser
4 ¡iie de las Piem as inquietas, síndrom e del m o vación de ronquido grave seguido de pausas resp i
l o periódico de las piem as u otros trastornos ra to ria s (ap n eas) es un asp ecto im p o rta n te de la
e s El s í n d r o m e d e l a s p i e r n a s i n q u i e t a s es una h istoria clínica en estos pacientes por su directa im
frecuente de insom nio de iniciación, con una plicación en el diagnóstico.
-'t | | encia del 5 al 12 por 100 en la población gene-
-.^v s^ f'lá-y iio s síntom as p rin c ip ale s que se describen
" |p parestesias (inquietud, desazón, «procesión de 3 .1 .4 . Cogniciones y conductas asociadas
~'|ív'j¿nigas que recorren las piem as», «coca-cola por
■ '||pas», etc.), generalm ente en extrem idades infe- E xisten cada vez m ás pruebas a favor de que es
i f c V q u e obliga a m overlas com o form a de m ejorar la percepción del paciente acerca de su sueño y su
S iir ítonia- inm ovilidad em peora los síntom as, en función diurna y la respuesta ante dicha percepción,
parece haber una variación circadiana dado m ás que la com prensión de parám etros objetivos o
lis empeoran por la tarde o noche. Su etiología se cuantitativos de la-queja de insom nio (que no o b s
" d e s c o n o c e , aunque se han identificado distintos fac- tante deben fo rm ar parte im portante de la evalua
• |¿s que podrían contribuir, tales com o urem ia, ane ción), lo que m ás aporta en el problem a del in so m
ga, diabetes, varices, fibrom ialgia y tabaquism o. Se nio (Sateia, D oghram ji, H auri y M orin, 2000). P o r
’«'descrito, asim ism o, una correlación positiva con tanto, es esencial contar con una valoración del p a
|||ídéficit de vitam inas, concretam ente B 12, C, E y trón de respuesta em ocional, cognitiva y conductual
Ifciclo tolico, o bien de hierro, siendo este último el que está co n trib u y en d o a la aparición o m an te n i
%e mayor apoyo recibe de las investigaciones más m iento del problem a.
flentes (Earley, 2003). Las expectativas negativas en relación con el sue
¡Por'el contrario, el s í n d r o m e d e l m o v i m i e n t o p e - ño y una activación condicionada en respuesta al de
w fy c o d e p i e r n a s , que p o d ría coexistir o no con.el nodado esfuerzo por dorm ir son potentes asociacio
||épÍQrmente descrito, puede ju stifica r m uchos de nes frecuentes en el insom nio prim ario que pueden
‘’¡fInsomnios de m antenim iento. C onsiste en mo- com plicar otras form as de insom nio. L a rum iación
ijmentos estereotipados de dorsiflexión del dedo d iurna acerca del problem a del sueño y sus conse
|cjfdq del pie con p rogresión a tobillos, rodillas y cuencias y el recorte deliberado de las responsabi
ípslps, que se repiten a intérvalos de 5 a 90 segun- lidades y funciones diurnas com o respuesta antici-
||!r§, con una duración aproxim ada de entre 0,5 a 5 p a to ria a u n a «m ala» no ch e son m an ifestacio n es
segundos. Su diagnóstico se realiza m ediante poli- típicas de tales expectativas. Es muy frecuente la ca-
aionmografía; no así el del síndrom e de las piem as tastrofización en relación con el im pacto destructi
g||guietas, cuyo d iagnóstico es em inentem ente clí- vo de las c o n se c u e n c ia s so ciales, p sic o ló g ic a s y
■ pjpo (Tabbal, 2002). ocupacionales. El hecho de que estos pacientes dor
iMí;.:Las pesadillas, los terrores o el pánico nocturnos m iten con frecuencia cuando dorm ir no es lo que se
- [||á\|eden, asim ism o, desem peñar un papel crítico en e sp era (por ejem plo, sen tad o s viendo televisión),
|Mesarrollo de un p ro b lem a de insom nio, al igual siendo después incapaces de reiniciar el sueño cuan
ll 5Fe l°s síndrom es dolorosos nocturnos, el dolor de do se trasladan a la cam a, pone en evidencia la exis
||.|beza, el reflujo gastroesofágico, los trastornos del tencia de la activación condicionada. Las distorsio
IjtpiD' cardíaco n o ctu rn o o la ap arició n de angina nes cognitivas (por ejemplo, «desequilibrio quím ico»,
¡ejfP ^ Ici°n es P irá m id e

«incapacidad para d o rm ir sin m edicación», «si no p s ic o ló g ic o es un fac to r e tio ló g ic o , ru

duerm o perderé m i trabajo, fam ilia, salud», «debo in e ra co n secu en cia del problem a. UtilizjL
p erm an ecer en la cam a p a ra descansar, incluso aun tro le s, experim en talm en te privados de sul
q ue no p u e d a d o rm ir» ) c o n stitu y e n u n a p a rte in e q u ip a ra rlo s al sueño de los insom nes, g |l
trínseca de esta condición, p o r lo que es im portante m o strad o que el trastorno del sueño en su "'5
id e n tific a r tale s d is to rs io n e s p a ra q u e o b te n g a n m ales no p ro d u ce deterioro del r e n d k n i e ^ f
u n a a d e c u a d a a te n c ió n en el p ro ceso tera p éu tico que replique al observado en insom nes. S I #
(S tepanski, 2000). go, la inducción experim ental de m som niásl
ractiv ació n , m ediante adm inistración d e í |P
su jeto s norm ales, reproduce un d eterioro'!!
3 .1 .5 . C onsecuencias o b servado en «verdaderos insom nes». Lo¡|f
de estos estudios concluyen que las consefl
C om o apuntáram os in icialm ente, la q u eja de in diu rn as que los insom nes norm alm ente atriff
som nio debe a c o m p añ arse de consecuencias d iur u n a m ala calidad del sueño o a un sueño insfi
nas a trib u ib le s al tra s to rn o del su eñ o . D e b e m o s te son, en realidad, el resultado de una eleva
ten er en c u en ta que alg u n o s pacientes refieren la- vación p sico fisio ló g ica que, por sí misma,
tencias p ro lo n g ad as de su eñ o , despertares n o ctu r ye un factor etiológico significativo en las cj||
nos y/o un tiem po total de sueño reducido, sin que trasto rn o del sueño (B onnet y Arand, 1995)v¡
e?llo c o n stitu y a n e cesariam en te un problem a. Puede L a evaluación de las funciones cognitiyH
ser que sim p lem en te se trate de personas que n ece co m o to ras ha revelado pocas o ninguna dife
sitan d o rm ir poco. entre aquellos sujetos con trastorno del sueffH
El 30 por 100 de los insom nios crónicos inform a tro le s n o rm a les. A lgunas investigacione§Í¡J
de d eterioro de la calidad de vida en áreas com o las m o strad o algún deterioro aislado en n iv el|||
relaciones in terp erso n ales, la habilidad para llevar a g ilan cia, m em o ria a corto plazo y cierto des|f
cabo o a cab ar tareas, la sen sació n de bienestar, la psicom otor, p o r lo que existe una discrepa®
tolerancia al estrés y la co n cen tració n y m em oria, ta n c ia l e n tre lo que el p a c ie n te insomneíp;
en com paración con la p o b lación no insom ne (Roth c o m o d eterioro y lo que puede ser demostré
y A ncoli-Israel, 1999). In fo rm an tam bién de sínto jetiv am en te. A unque habría distintas ex p lic||
m as de fatiga y so m n o len cia. El grado de deterioro de e ste hecho (p o r ejem plo, sensibilidad de:¡Í§í
de la función d iu rn a p arece co rrer paralelo al de la trunientos de m edida, aum ento de la m oth.idií
gravedad del trastorno del sueño. U na reciente revi lecció n de la m u estra o condiciones de las
sión m u ltin acio n al rea liz a d a en E uropa obtiene una p a re c e claro que los insom nes esperan una | |
c alid ad de v id a p o b re en el 18 p o r 100 de los in tu ac ió n y p e rc ib en un deterioro, incluso cu;
som nes graves, en el 6 p o r 100 de los insom nios le jetiv a m e n te no sea dem ostrable.
ves a m oderado s y sólo en el 2 por 100 de aquellos
sin qu eja de sueño (H etta, B rom an y M allon, 1999).
Los trastorno s e m o cio n ales m ás frecuentes en el 3 .1 .6 . Som nolencia/fatiga
insom nio son la dep resió n y la ansiedad. Es im por
tante ser co n scien tes de que la relación causa-efec T odos h em os experim entado alguna vez:| |
to entre trasto rn o del sueño y trastorno em ocional sa ció n de no e sta r suficientem ente alerta,
es bidireccional, com o lo es, en m uchos casos, la del n o le n c ia p u e d e se r un fen ó m e n o fisiológicfl|
trastorno del sueño y la en ferm ed ad m édica. a c o n te c e a d ia rio , pero es tam bién un s ín to ||
A unque en sujetos sanos se ha dem ostrado que m uchos trastornos del sueño. Por definición, :||
la privación de sueño tiene efectos adversos sobre ca un riesgo m ay o r para quedarse dormido, pé|
el estado de ánim o, en el in so m n io crónico existe q u e ja de so m n o len cia se utiliza, a veces, para^..
una am p lia ev id en cia que sugiere que el trastorno m ar de can san cio físico, fatiga y d is m in u c ió n
m ental, s*n aum ento rea l del im pulso o la m edicación. P o r el contrario, una h isto ria de som
¿ ¿ ¿ a l sueño. nolencia a unas horas específicas del día sugiere más
¿que se hablará específicam ente de la m edi u n trastorno del ritm o sueño-vigilia.
c a y subjetiva de la som nolencia, baste de-
w f á ' ahora, que existen distintas escalas, de de-
' 'tú relativam ente reciente, com o la «E scala de 3 .2 . E v a lu a c ió n m é d ic a y n e u ro ló g ic a
\> le n c ia de S ta n fo rd » ( S t a n f o r d S l e e p i n e s s
| i | U $ s S ; H o d d e s et al., 1973) o la « E scala de C ualquier enferm edad m édica puede influir so
ipfe> lencia de E p w o rth » ( E p w o r t h S l e e p i n e s s bre la arquitectura del sueño y traducirse en queja de
W $f¿¿$S S ; Johns, 1991), que se han utilizado en in- insom nio o de excesiva som nolencia d iurna y v ice
iM con resu ltad o s variables. M ientras que en v ersa, es decir, q u e el tra sto rn o del su eñ o puede
A c a s o s m ostraron un aum ento de la som nolen- com plicar tam bién el curso de la p ato lo g ía m édica.
ptros no m ostraron diferencia alguna con res- E n la m ayoría de los casos, la enferm edad m édica
las pun tu acio n es obtenidas en el grupo de hábrá sido identificada cuando el paciente consulte
' ' r ' ifeJ?s sa n °s o incluso se obtuvieron superiores p o r la queja de insom nio.
alerta' E ntre las enferm edades m édicas asociadas con
»M'iyipda evaluación clínica, los inform es son igual- m ayor frecu en cia al insom nio cabe m en cio n ar los
Invariables. M ientras que algunos pacientes in- problem as pulm onares crónicos, los problm as car
1ÉPKlnSn de siestas o som nolencia diurna com o una díacos, algunas endocrinopatías, el reflujo gastroe-
° consecuencia m ás de su. insom nio, sofágico (m uy frecuente, incluso en niños, pudien-
w L ff iq s otros refieren ausencia total de som nolen- do ju s tific a r o titis o in fe c c io n e s re sp ira to ria s de
l l ^ ljiifendo frecuente, de hecho, que refieran inca- repetición), enferm edades degenerativas y traum a
para in ic ia r el sueño tanto de día com o de tism os cran eo en cefálico s. S íntom as frecu en tes en
;Los resultados con pruebas en las que de for- m uchas enferm edades m édicas, com o dolor, nictu-
| | | V;i?6bíetiva se cu antifica la som nolencia (por ej em ria, d isn ea e in cluso ansiedad o depresión, contri
itís’"' *'»«Test de laten cia m últiple del sueño» [ M ú l t i p l e buyen a una m ala calidad del sueño.
l'~. ñ é p ' L c i te n c y T e s t , M S L T ; C arskadon, 1986]) con- Se indicarán pruebas com plem entarias de labo
¿n que los insom nes m uestran latencias m edias ratorio cuando se sospechen determ inadas etiologías,
¡lo m ayores que aquellas que obtienen sujetos por ejem plo, se podrán pedir niveles de ferritin a en
troles sanos. pacientes con síndrom e de las piernas inquietas; hor
?£ No obstante lo dicho, se recom ienda una inter- m onas tiroideas en pacientes con hipertiroidism o;
elación prudente de tales resultados, dado que en horm ona foliculoestim ulante y hem atocrito en m u
£ ¡pintas revisiones se ha inform ado de tasas altas je re s pre o p o sm enopáusicas con q u eja de insom
W , i¡é|dprmecimiento involuntario entre insom nes, de nio, etc.
á p 'áfgiie un 5 por 100 refiere accidentes de tráfico se- A d em ás de la c a feín a, el alco h o l, el tabaco y
¡r Ifidarios a som nolencia, una tasa 2,5 veces m ayor otras drogas, distintos fárm acos de uso frecuente en
Ú j »Illa de los controles. muchas patologías médicas o psiquiátricas (Schweitzer,
|piD la práctica, aunque la queja subjetiva de ver- 2000), com o estim ulantes del sistem a nervioso cen
ladera som nolencia versus fatiga puede ser un com tral, derivados de xantinas (tratam iento frecuente en
ponente más del perfil de síntom as, casi nunca es los trastornos respiratorios crónicos), esteroides, al
Una queja destacada, por lo que es esencial que el gunos a n tih ip e rte n siv o s, c ie rto s a n tia rrítm ic o s y
clínico sea capaz de separar la som nolencia patoló b e ta b lo q u e a n te s (tra sto rn o s c a rd ía c o s ), los an-
gica de la fatiga. Si está presente la prim era, debe tih ista m ín ic o s, los an tid ep resiv o s tric íc lic o s, los
mos considerar c a u sa s m ay o res de so m n o le n c ia in h ib id o res de la m o n o -am in o -o x id asa, los in h ib i
torna objetiva, com o la apnea obstructiva, el sin- dores selectivos de la recaptación de serotonina, las
ñlíie de m ovim iento periódico de las piernas o la benzodiacepinas, incluso la aspirina vía tem peratu
ra c o rp o ra l, a fe c ta n a la a rq u ite c tu ra del sueño. A nsiedad e hiperactivación son com pon

A unque pueden ser per se la causa de una queja de d a m e n tale s del in so m n io p rim ario , por ln
insom nio (por ejem plo, el «insom nio de rebote» tras diagnóstico, en el caso de trastornos por
la retirada brusca de benzodiacepinas), en la m ayo puede tam bién ser problem ático. E l clínico ¿gi
ría de casos son factores adicionales que contribu d iferen ciar estos factores de la evidencia de L ñ
yen, ju n to a otros elem entos, a la aparición o croni- dad generalizada, episodios de pánico, caráctérf
ficación del cuadro. obsesivo-com pulsivas o trastorno por estrés ¿q
El sueño, adem ás, ha tenido siem pre un efecto m ático. Otros trastornos psiquiátricos, comb:jjcf§
b e n e fic io so en la e v o lu c ió n de las e n ferm ed ad es to rn o s ádictivos, alim entarios y so m ato fo r^ ií
para su curación. A sí, el sueño se h a utilizado para asocian con frecuencia a los trastornos del s4l f
m ejo rar la to le ra n c ia a los efecto s adversos de la Incluso cuando una psicopatología franc^'lfl
q uim ioterapia en los pacientes de cáncer, hab ién d o presen te, ciertos tipos de configuración de
se d em ostrado que su ad m in istració n , m ientras el nalidad pueden predisponer al insom nio, coj®!.
pacien te duerm e, d ism in u y e los efectos adversos, ejem plo, los individuos que suelen interiorj|® i
com o el vóm ito, consiguiendo incluso la reducción co n flicto s, los m uy perfeccionistas, los rumiad®!'
de los fárm acos an tiem ético s (D om ínguez O rtega E n tre los d istin to s tests disp o n ib les que peüfy!
et al., 1996). ev alu ar la psicopatología o el tipo de p e rs o n ^ O
uno de los m ás utilizados en el cam po de loatri?
tornos del sueño es el «Inventario multifásico dSneí]
3 ,3 . E v a lu a c ió n p s iq u iá tric a so n a lid a d de M innesota» (M i n n e s o t a M u W
P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y , M M P I ; B utcher, De
A unque el insom nio puede resu ltar de m uy dis y G ra h a m , 1989). T ien e vario s in c o n v e n |e ||^
tintas y variadas causas m édicas, am bientales y cro- com o una adm isnistracion lenta, y, d ep en d ien '|||
nobiológicas, una p revalencia alta de psicopatolo- tipo de corrección utilizada, tam bién puede $ji
g ía en esto s p a c ie n te s nos o b lig a a p re s ta r una p ro b le m a la c o rre c ció n . P u e d e adem ás proejé1'1'
cuidadosa atención a esta área. c o n ste rn ac ió n en un paciente que siente cói^q
L a m ay o ría dé los e stu d io s so b re e tio lo g ía del nuevo es referido al área de la psicología cuando
in so m n io c ró n ic o d e m u e stra n que los tra sto rn o s fin creía haber dado con un profesional que-
p siq u iá tric o s son su c a u sa m ás co m ú n (trasto rn o s d e ría y se centraría en su principal queja, § '
a fectiv o s, 32,3 p o r 100; tra sto rn o s p o r an sied ad , O tras dos pruebas, el «Inventario de depr|
6,2 p o r 100) (B reslau, R oth, R o sen th al y A ndreski, de B eck» ( B e c k D e p r e s s i o n i n v e n t o r y , B D Í ; Be
1996). M ás aún, el in so m n io cró n ic o p u e d e ser un W ard y M endelson, 1961) y el Inventario de |í
fa c to r de riesg o p a ra el d e sarro llo de tales tra s to r d a d e s ta d o -ra s g o (S t a t e - T r a i t A n x i e t y In ven ]
nos. S T A I ; Spielberger, G orsuch y L ushene, 1970),
A u n q u e el d ia g n ó stic o de d e p re sió n m a y o r o rec e n q u izá m ención esp ecial, pues han sido aa ^
trastorno por ansiedad es relativam ente sencillo en p liam en te utilizados en las unidades de sueño;1'
la m ayoría de los casos, en pacientes con insom nio relativam ente fáciles de adm inistrar e interpreta/"' i
se co m plica porque los síntom as de uno y otro se p roporcionan una valoración rápida de la intens i
solapan. Un estado de ánim o deprim ido, fatiga, el de la depresión y/o la ansiedad.
deterioro de funciones cognitivas y problem as en las
re la c io n e s in te rp e rso n a le s o so c ia le s son c o n s e *■
If
cuencias diurnas frecuentes del insom nio, pero tam 3 .4 . C u e s tio n a rio s y d ia rio s d e su e ñ o
bién síntom as clave en la depresión. Para algunos
pacientes, atribuir la causa de tales síntom as al tras A un q u e la entrevista es fundam ental para
to rn o del sueño p u ed e re su lta r p s ic o ló g ic a m e n te b lec e r la alianza terapéutica y la confianza nw
m ás aceptable. rias para abordar los problem as del paciente, la
í
La evaluación de los trastornos del sueño / 2 8 9
' j0s centros em plean cuestionarios que, ade- Durante los últimos 30 años, mediante el empleo de
’v alorar la adecuación y calidad del sueño, esta técnica, se han acumulado gran cantidad de datos
J¡‘\ gn-en Ia m ay o ría de los casos una revisión de respecto al patrón norm al de sueño y sus variaciones
Lies' fa c to re s etiológicos. Son m uy útiles cuan- en distintos trastornos del sueño, por lo que la evalua
■r dien te puede rellenarlos antes de la prim era ción polisom nográfica nos perm ite comparar los datos
- 3 0 ? Iünque m uchos de ellos son diseños propios del paciente con los datos normativos y con los obteni
■ ?¡L centro (véase C D -R om ). dos en distintas poblaciones clínicas para confirmar o
íf-’s diari°s se u tilizan m ucho, tanto en la eva- esclarecer el diagnóstico (Vgonzas et al., 1995).
Igljiicial com o para seguir los efectos del tra- A dem ás, la polisom nografía proporciona al clíni
íeílta- A unque m uestran u n a correlación relati- co distintos índices de activación que pueden resul
"Jf ||te- baja c o n m ed id a s o b jetiv as del sueño, tar especialm ente útiles en los casos de insom nio,
.flcionan in fo rm a c ió n su b je tiv a im p o rta n te. com o, por ejem plo, el porcentaje de sueño lento li
■JF? ||j|¿ proporcionen un perfil representativo del gero (estadio 1 N R E M ), el núm ero de activaciones o
de sueño del p a c ie n te , deb en rellen a rse al m icrodespertares, el núm ero de cambios de estadio,
f ' ñ ^'durante siete días consecutivos, el núm ero y duración de los despertares tras el inicio
’i f ó f r i n c i p a l ventaja es que perm iten resum ir, de del sueño o el posible intrusism o de alfa en el sueño
j¡k ¿ |;$ipida y en m uchos casos gráfica, todo lo que profundo (estadios 3 y 4 N R EM ). En ocasiones, la
¿ i-Je'durante un p eríodo de tiem po largo, y que discrepancia entre los datos obtenidos mediante la po
lilirpen Ia atención del paciente sobre aspectos de la lisom nografía y la estim ación subjetiva del sujeto es
>•" iljcta que, de otro m odo, p odrían pasar inadver- lo que constituye el núcleo del problema.
s[i s Los que adoptan un form ato gráfico perm iten A unque su utilización es lim itada y controvertida
sjn revisión ráp id a de gran cantidad de datos; sin en la evaluación del insom nio, dado que sólo aporta
í^rgo, tienen potenciales desventajas, com o, por in fo rm ació n ad icio n al y confirm a o d esm ien te el
Implo, en el caso de pacientes obsesivos que se diagnóstico clínico inicial en el 49 por 100 de los pa
Bj|en obligados a p ro p o rcio n ar tal cantidad de da- cientes (Jacobs et al., 1988), su realización es obli
afide -forma tan precisa, que el m ism o hecho de gada cuando la historia clínica sugiere que el trastor
eaftrarlos interfiere con el sueño. En otros casos, no del sueño p o d ría ser resultado de un trasto rn o
¡pea de com pletarlos tiene algún efecto terapéu- resp irato rio no ctu rn o o de un trastorno del m o v i
{||psitivo en sí m ism a, dado que facilita el que los m iento periódico de las piernas, cuando el insom nio
|p i i e s desarrollen una valoración m ás objetiva se asocia con un grado significativo de som nolencia
J^ |rá s to m o del sueño (véase C D -R om ). patológica o cuando es el resultado de una parasom -
nia. L a rea liz a c ió n de la p o liso m n o g ra fía pu ed e,
. . . S f c
asim ism o , estar in d ic a d a en aquellos casos de in
P o lis o m n o g ra fía som nio refractarios al tratam iento. Sin embargo', no
es un procedim iento rutinario en aquellos casos de
,Í!r "
^ 'p o lis o m n o g ra fía nocturna o registro sim ultá- insom nio que se sospechan asociados a un trastorno
H 'de.electroencefalogram a, electro o cu lo g ram a, psiquiátrico o al trastorno del ritm o sueño-vigilia.
feptromiograma (subm entoniano y de am bos tibia- A dem ás, es una prueba costosa en la que se obtienen
), .electroc ard iog rain a, flujos aéreos nasal y oral, datos habitualm ente de una noche de sueño, todo lo
fuerzos torácico y abdom inal y saturación arterial más dos. Teniendo en cuenta la variabilidad del sue
802>junto a videograbación sim ultánea, es la me- ño de los insom nes entre una noche y otra, puedé pro
J f tb je tiv a estándar del sueño. En algunos casos porcionam os una visión sesgada o poco realista del
Jeccionados, puede req u erirse el registro de pre- problem a, con lo que su indicación debe ser espe
JÉ fs in tra eso fág ic a s o la re a liz a c ió n de una cialm ente p recisa en la evaluación del in som nio
lia ría , así com o otros parám etros que puedan ser (Standards o f P ractice C om m ittee of the A m erican
$|§arios. Sleep D isorders Assopiation, 1995).
!&■
290 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos -íl¡
3 .6 . A c tig ra fía p acid ad p a ra m antener la vigilia, la fatiga!| f
ca c a n sa n c io físico o em ocional. E l p a c ílo .
C onsiste en la valoración del tiem po de activi so m n o le n c ia lu ch a denodadam ente para m '
dad (m ovim iento de los pacientes). Se han creado la v igilia en situaciones m onótonas y puéfif^!
diversos m odelos y en la actualidad se utiliza un p e nar d u rm iéndose, m ientras que aquellos 'gnjJa
queño instrum ento, del tam año de un reloj, que d e no oponen resisten cia activa al sueño ni sg* f
tec ta el m o v im ien to y que el pacien te llev a h a b i gen eralm en te dorm idos.
tualm ente en la m uñeca. Perm ite obtener datos de Es frecu en te que los pacientes no refie||n
varios días o incluso sem anas, que posteriorm ente cíficam ente excesiva som nolencia diurna yj'lip:
son p ro ce sa d o s y a n a liz a d o s m ed ia n te el c o rre s gar, hablen de fatiga, sueño interrum pid o& l
pondiente softw are, proporcionando una m edida in dos o dificultades en el trabajo, lo que ha n w
directa de los períodos de sueño y v ig ilia del p a la consulta. L a evaluación posterior dependa
cien te (activ id ad y rep o so ) (S tandards o f P ra ctice que se p resu m a pu ed a ser la causa de dich|¿e"
C o m m itte e o f th e A m e r ic a n S le e p D is o r d e r s va so m n o len cia diurna.
A sso ciatio n , 1995). Su utilización, m enos costosa, L a som nolencia diurna es un problema médjc
podría resu ltar especialm ente ventajosa en la eva grave para los pacientes com o lo son otros ¡ ‘
luación del insom nio dado que perm ite recabar in m édicos crónicos. M uchos pacientes c o n !
form ación de varios días en el entorno habitual del nia son considerados torpes, perezosos,
paciente (Sadeh, H auri, K ripke y Lavie, 1995). túpidos, y, si necesitan tratam iento estimulante^
Sin em bargo, y a p esar de haberse dem ostrado considera adictos a lás anfetam inas. W.
una correlación estrecha entre los datos así o b ten i afirm a: «la excesiva som nolencia diurna modifiq
dos y los obtenidos m ediante polisom nografía en in funciones cognitivas, particularm ente el apréiui/
som nes, puede asociarse a errores sustanciales en la m em oria y la atención, interponiendo imppr|'
determ inados pacientes. A sí, puede sobreestim ar el obstáculos entre el potencial y el rendimiento
sueño de aquellos pacientes que pasan m ucho tiem L a p rim era o m ás frecuente de las
po echados tranquilam ente en la cam a o m enospre excesiva so m n o len cia diurna es la privación de|
ciar el de aq u ello s e sp ec ialm en te inquietos o con ño. U n a vez d escartada ésta, otras posibles cá*
trastornos del m o vim iento, p o r lo que no está c la son los trasto rn o s respiratorios, tales como elíj
ro si su utilizació n rep re sen ta una ventaja a d ic io drom e de apn ea-h ip o p n ea obstructiva de su¡ n
nal con resp e c to , p o r ejem p lo , al em pleo aislad o síndrom e de resisten cia aum entada en la vía ,
d e los d iario s de su eñ o . E n c u a lq u ier caso, a c ti la n arcolepsia, la hipersom nia ideopática, el sft]
grafía y diarios del sueño son com plem entarios, re m e de las p iern as inquietas, trastornos delrijmd'
su ltando su u tiliz a c ió n c o m b in ad a o co n junta en la cadiano, algunos problem as m édicos y las drog
ob ten ció n de m ejores resu ltad o s. el alcohol.
Con in d ep en d en cia de cuál sea su etiología
bem os hoy d ía que, adem ás d e l alto coste soqí
4. E P ID E M IO L O G IA , C O N S E C U E N C IA S térm inos de productividad laboral u hospitalizjf
Y E V A L U A C IÓ N D E L A S O M N O L E N C IA la so m n o len cia aum enta el riesgo de a c c id e ^
E X C E S IV A tráfico y lab o rales. P or ejem plo, se h a demós|
qu e los p a c ie n te s con un síndrom e de
4 .1 . S o m n o le n c ia d iu rn a tructiva del su eñ o sin tratar tienen un riesgo|
2 ,6 y 7 v e c e s m ay o r de a c cid e n te s de tf|
Es un síntom a relativam ente com ún que refiere (Findley et al., 1995). A unque en ocasiones las:.,
m ás de un 5 por 100 de la población general y que, tes pueden s e r discordantes — -la impresión súp
sin em bargo, requiere diferenciación de la m era fa va de un paciente puede no correlacionar con su
tiga. M ientras que la som nolencia supone una inca- pensión a q u e d a rse dormido-—■, hay m edidas^
© E d iciones?,
como objetivas que ayudan a cuantificar El análisis de las situaciones en las que aparecen la
¡feplencia. ^ som nolencia o los episodios de sueño involuntario
||r lcn tres factores que caracterizan a la som - nos p erm ite evaluar la gravedad del problem a. L a
s o m n o l e n c i a f i s i o l ó g i c a , o tendencia bio- som nolencia o las siestas pueden asociarse sólo a si
l l ^ í sueño, que cabría cuantificarla en térm inos tuaciones sedentarias en las que quedarse dorm ido
W pidez con que uno se duerm e o latencia del está socialm ente m ás aceptado, com o, por ejem plo,
Jf joS cam bios resultantes en la conducta del in- leyendo en casa o viendo televisión, o bien pueden
fcíjyo o m a n i f e s t a c i o n e s d e l a s o m n o l e n c i a , com o o c u rrir en otras situ a c io n e s m ás p ro b le m á tic a s,
c0m portam entales de som nolencia o déficit com o el trabajo, m ientras se conduce, en el tra n s
P§
‘Sjebas de rend im iento psicom otor o cognitivas, curso de u n a conversación, sentado en un lavabo o
Valoración subjetiva del paciente acerca de su incluso en m edio de una relación sexual.
estado o s o m n o l e n c i a s u b j e t i v a . Para m edir In terro g ar al paciente que inform a de excesiva
| factores se utilizan distintos cuestionarios, es- som nolencia diurna en relación con la existencia de
^ o pruebas que nos perm iten valorar las posi- otros síntom as asociados nos proporciona in fo rm a
pûsas y sus efectos en paciente. ción esencial en térm inos del diagnóstico d iferen
cial. R onquidos fuertes, respiración jadeante, bufi
dos y ep iso d io s de a sfix ia d u ran te el su eñ o , una
1 E v a lu a c ió n c lín ic a actividad m otora anorm al durante el sueño, un su e
ño frag m en tad o , nicturia, reflujo gastroesofágico,
^1 1. H istoria y ex p lo ració n física sudoración nocturna, cefaleas m atutinas, ex plosio
. nes repentinas de ansiedad y reacciones depresivas,
|ípbservación del paciente es una parte espe dism inución del rendim iento e incluso im p otencia
jante im portante de la evaluación en una queja o p é rd id a de audición sugieren el d iagnóstico del
f£í?siva som nolencia, por cuanto la gravedad del síndrom e de apnea-hipopnea obstructiva de sueño
-riia. puede tanto e x ag erarse com o m enospre- (SA O S).
"e: Bostezo, ptosis, constricción de la pupila, sa E l SAOS es un problem a que se desarrolla du
las bruscas de la cabeza, lapsus en la conversa- rante años en un paciente, generalm ente varón (4
e incluso sueño son m anifestaciones frecuentes p o r 100 de hom bres versus 2 por 100 m ujeres), de
m paciente con una tendencia al sueño anorm al m ediana edad y con sobrepeso, que puede term inar
tras espera en la consulta o en la entrevista con desarrollando hipertensión arterial y pulm onar o po-
"dico. lic ite m ia (D o m ín g u ez O rtega, V ich P érez y D ía z
^colaboración de la fam ilia es fundam ental, no G állego, 2001). L a ICD S define el síndrom e p o r la
por corroborar el grado de los síntom as, sino presencia en el polisom nogram a de cinco o m ás ap
;ién porque pueden aportar inform ación sobre neas o hipopneas po r hora de sueño, de duración su
Existencia de otros síntom as de los que el pa- perio r a 10 segundos, asociadas a desaturación de
.no es consciente (por ejem plo, apneas, sacudi- oxígeno, activaciones frecu en tes y b rad itaq u ic ar-
"ériódicas de las piernas, ataques de cataplejía: dias, con o sin un M SLT que dem uestre una laten
,,$as bruscas del tono m uscular desencadenadas cia m edia al sueño inferior a 10 m inutos.
Jmociones com o la risa, el llanto, las relaciones L a ex p lo ració n física es especialm ente im p o r
‘ales, etc.). tante en estos pacientes, valorando específicam ente
uedarse d orm ido co n d u cien d o o en otras si- la infiltración grasa de abdom en, cuello y faringe,
iones particularm ente inapropiadas o peligrosas constitución del m acizo facial, existencia de h ip er
.otivo frecuente de consulta en estos pacientes. trofia am igdalar, etc., com o lo es la evaluación neu-
,:-se quejan de que necesitan dorm ir m ás por la ro p sic o ló g ic a en fu n ció n del fre c u e n te d e te rio ro
| e ;o refieren que su som nolencia diurna es in cognitivo y de las alteraciones psicopatológicas que
cidiente de cuanto hayan dorm ido por la noche. estos pacientes presentan.
•I
C uando, ju nto a una excesiva som nolencia diur
i
U n a m inuciosa historia de los hábitos
na, continua a lo largo del día o en form a de «ata de trabajo del paciente, consum o de medican
ques de sueño» que el p aciente no puede controlar, y sin receta), consum o de drogas y alcohol '
la h istoria revela episodios de debilidad m uscular o im portante de la evaluación. Especial atenciQ2 1
total pérdida de tono asociada a em ociones intensas, cen los tum os laborales con frecuentes roti,
com o la risa o la cólera (cataplejía), y/o episodios de cam bios de horario, así com o los cambios dèi
total parálisis en los que el sujeto se sabe despierto rario. A m bas situaciones pueden producir
pero es incapaz de m overse al in iciar el sueño o al nes significativas en los ritm os circadianos
despertarse, presencia de alucinaciones hipnagógi- ción de som nolencia. Id én tica razón
cas o hipnopóm picas, conductas autom áticas y un queja de som nolencia durante la semana érffjj1
sueño nocturno interrum pido, estaríam os frente a un sos adolescentes que prolongan las salidas de|
paciente con narcolepsia. L a n arcolepsia es uno de ta entrada la m añana durante los fines de seij
los trastornos prim arios de so m n o len cia excesiva, M uchos son los m edicam entos que pue^n
con una prevalencia que se estim a entre el 0,03 por d u cir so m n o len cia diurna. A sí, el consumo c
100 y el 0,16 por 100 , una ocurrencia fam iliar (aun bitúricos, litio, antipsicóticos, antiepilépticüs 1
que hay estudios en gem elo s m on o cig ó tico s co n la carb am azep in a y el valproato de sodio,%
cordantes o discordantes), u n a estrecha asociación dona, antidepresivos tricíclicos, la clonidin^ j
(70 por 100) con un determ inado antígeno de histo- tildopa, antihistam ínicos anti H ( y opiáceos^
c o m p atibilidad (D Q B 10602) y una notable rep er c ia co n fre c u e n c ia a la aparició n de sonAiote
cusión de los síntom as c lín ic o s en la v id a del p a d iu rn a (O b e rm e y e r y B e n c a , 1996). El
ciente (que presenta dism inución del rendim iento e abusivo de alcohol puede intensificar el
im portantes dificultades de adaptación psicosocial, la apnea obstructiva del sueño, puede
po r lo que su evaluación neu ro p sico ló g ica es fun una q u e ja de in som nio y pu ed e producir'.!
dam ental) (D om ínguez O rtega, 2002). duraderos en la arquitectura del sueño. ELabíjf
T en ien d o en c u e n ta q u e la p rin cip al ca u sa de no de un consum o abusivo de drogas, especial^
som nolencia es la privación de sueño, es im portan te estim ulantes (incluida la nicotina), puede pf|
te recabar inform ación sobre el horario sueño-vigi- cir ataques prolongados de hipersom nia. "
lia. C uando la queja de som nolencia se asocia a un Por últim o, los antecedentes familiares co^|
sueño nocturno insuficiente, que se alarga durante tom os del sueño o síntom as sugerentes de narcrf
los fines de sem ana o en los días libres, con m enos sia, apnea obstructiva del sueño, trastorno del
síntom as en p erío d o s v a c ac io n ale s, en los que el m ien to p e rió d ico de las piernas, enuresis.’te
tiem po de sueño es m ayor, el d iagnóstico de p re nocturnos, sonam bulism o o insom nio son impq
sunción m ás probable sería el de síndrom e de sue tes. H ay una fuerte contribución genética en el í¡
ño insuficiente. rrollo de la narcolepsia, por un lado, y, por otr
Sospecharem os, asim ism o, un trastorno del ritmo influencias fam iliares o genéticas podrían di
circadiano en pacientes con queja de insom nio noc ñar un papel en el desarrollo y expresión d e k i
turno y de excesiva som nolencia diurna. Aquellos con obstructiva de sueño y de ciertas parasomnias
un síndrom e de fase retrasada se quejan con frecuen
cia de dificultad para levantarse, som nolencia y len
4 .2 . S o m n o le n c ia fis io ló g ic a
titud por las m añanas y dificultad para iniciar el sue
ño por las noches. E stos síntom as em peoran entre 4 .2 .1 . « Test de laten cia múltiple del susf¡_
sem ana, cuando el paciente tiene que ajustarse a un (M últiple Sleep Latency Test,
horario convencional de trabajo o de actividad aca Carskadon, 1986)
dém ica. En el extrem o opuesto, aquellos con un sín
drom e de fase adelantada se quejan de un despertar Si consideram os la som nolencia como ufÉ
precoz y de som nolencia en la tarde. d encia o un im pulso biológico al sueño, la ra||
La evaluación de los trastornos del sueño / 2 9 3
Ve un individuo se queda dorm ido (latencia al m ir al sujeto. E n investigación, el sujeto es desper

^ podría utilizarse para evaluar la intensidad tado tras el inicio del sueño, que se define com o la
- r jjnpulso. A sí, la privación de sueño dism i- prim era época de sueño inequívoco (estadios 2 , 3 o
■ü’1 | a latencia del sueño cuando finalm ente el su- 4 N R E M o fase R E M ) o la tercera consecutiva del
ue'de dormir. El im pulso o tendencia al sueño estadio 1. En la versión clínica, se perm ite que el su
- eciendo a *aro ° c^ a en fu n ción de las ho- jeto duerm a m ás, pues adem ás de valorar la som no
1 ¿ vigUia previa y alcanza su m áxim o en la nolencia se pretende evaluar la anorm al tendencia al
í ’’ 'cuando se com binan factores circadianos y de sueño R E M o S O R E M P (d el in g lés s l e e p o n s e t
■ „dónde sueño. R E M p e r i o d u ocurrencia de R E M dentro de los 15
á utilización del M SLT, que nos p ro p o rcio n a m inutos posteriores al inicio del sueño) caracterís
idice de la som nolencia en térm inos de latencia tica de la narcolepsia, po r lo que el sujeto es des
¡a al sueño, se ha constituido en la m edida obje- pertado 15 m inutos después del inicio del sueño. E n
»stándar de m ás am plia utilización. D esarrollado am bos protocolos, si el sujeto no se hubiera dorm i
' ■" Vskadon y Dem ent (Carskadon et al., 1986) para do, la siesta se da po r concluida a los 20 m inutos.
I I ¿la tendencia fisiológica al sueño en ausencia de Se calcula en cada ocasión la latencia al sueño o
de alerta, consiste en una serie de siestas tiem po tra n sc u rrid o entre la h o ra de in ic ia r cada
a seis según los distintos protocolos, clínicos siesta y la del inicio del sueño. La latencia del sue
i n v e s t i g a c i ó n ) program adas a lo largo del día a ño norm al en adultos control va de 10 a 20 m inutos.
líb a lo s de dos horas, estableciéndose la prim era U na latencia m edia de sueño inferior a 5 o 6 m inu
fjás dos horas de haberse levantado. Las instruc- tos define la som nolencia patológica.
M s'q u e se le dan al sujeto son las de no resistir- E n p o b la c ió n no rm al, las p u n tu a c io n e s del
¿Ü.sueño, sino dejarse llevar h asta quedarse dor M SLT varían con la edad, siendo la pubertad el pun
ado.-Existen unas c o n d ic io n e s de re a liz a c ió n to crítico (los niños entre seis y 11 años aparecen
fatídar que es im portante seguir. A sí, los sujetos hiperalertas). Puntuaciones m edias inferiores a 8 m i
¡|jj|arán ropa de calle (la que traigan puesta, no pi- nutos se consideran en el rango patológico, mientras
|m|), no se les p e rm itirá perm an ecer en la cam a que aquellas que están por encim a de 10 m inutos se
infre siestas y no realizarán actividades vigorosas consideran normales. Cuando las puntuaciones medias
|efias al test. El dorm itorio perm anecerá en penum - se encuentran en el rango de 8 a 10 minutos, el test debe
jfffsén silencio durante las pruebas. Se registrarán interpretarse cuidadosamente, teniendo en cuenta, en
^ Ü á m e tr o s electro fisio ló g ico s n ecesario s para tre otros factores, los asociados a la edad.
afectar el inicio del sueño y calificar los distintos P ara ser clínicam ente relevante, el M SLT debe
Mips en cada ocasión de siesta. D e esta form a, el realizarse precedido de un registro polisom nográfi-
'gistpo incluirá dos derivaciones del electroencefa- co nocturno p ara descartar otras posibles causas de
¡j|Üma o EEG (derivaciones central y occipital), som nolencia y docum entar una adecuada cantidad
,|p|fooculograma de am bos ojos (EO G ) y electro- y calidad del sueño nocturno previo. Se ha de apli
roipgrama subm entoniano (EM G ). car tam bién en sujetos libres de m edicación (perío
(||VIediante el em pleo del M SLT se ha dem ostrado do de lavado óptim o superior a 15 días) para abolir
||||liiraleza acum ulativa de la deuda de sueño, el au- interacciones farm acológicas y se deben establecer,
|ntp de la som nolencia durante la adolescencia pro- m ediante diarios de sueño, los patrones de sueño-
ftjOido por la restricción de horas de sueño o la re- vigilia del paciente.
IWeipn de los niveles de som nolencia cuando Es im prescindible descartar la presencia de cual
, Mímente se perm ite dorm ir sin restricciones, ade quier otro trastorno del sueño (por ejem plo, apnea)
u d e la influencia circadiana observada en la laten- que pudiera dar cuenta de la excesiva som nolencia
al sueño en las siestas program adas a m edia tarde. diurna antes de abocar al paciente a un tratam iento
Jg£a diferencia entre protocolos clínicos o de in- estim ulante de por vida. U na vez que la polisom no-
rrl!âción estriba en el tiem po que perm itim os dor grafía nocturna ha descartado la existencia de otro
f ¡ I Í ¡ á n e s P irá m id e
trastorno del sueño, h ab iendo m ostrado un tiem po do o cps que caracteriza el sueño lento ri-
total de sueño y una efic ac ia de éste norm ales, el estadios 3 y 4 N R E M ), cuyo porcentaje aur
M SLT confirm a la presen cia de narcolepsia si hay ran te el sueño en respuesta a una privación!
dos o m ás SO R E M Ps y u n a latencia m edia del sue m en tal previa, podría utilizarse com o indicáis
ño inferior a 5 m inutos. n o len c ia. M ed ian te electroencefalografía ¿pi
A dem ás de con fines diagnósticos, el M SLT se p o sib le el análisis cuantitativo del espectjpP
utiliza para docum entar la resp u esta al tratam iento, cu e n cia s del EE G , lo que perm itiría evaluar"'
pudiendo revelar cierta so m n o len cia residual en p a de a ctiv ació n del sistem a nervioso central^
cientes tratados que ya no inform an de som nolen et al., 1993).
cia. L a sensibilidad del M SL T hace que esta prueba E l ritm o alfa del EEG que caracteriza ¿í:
sea especialm ente útil p ara detectar som nolencia re de v ig ilia con los ojos cerrados y en reposo '
sidual en pacientes p resum iblem ente bien tratados. fine e n tr e . 8-12 cps dism inuye su lxecuencf
E ntre las ventajas in h eren tes al M SLT cabría se m e n ta su am plitud ju sto antes del inicio d ||
ñalar que consiste en un ab ordaje directo, objetivo que m a rc a su desaparición. Sin e m b a rg o ,ja
y cuantificable de la som nolencia. Las personas que c ia actu al de datos norm ativos y de criteriq¡§g
no están so m n o lien tas no son capaces de dorm ir, d ar de la técnica, así com o el alto grado d e ^ '
m ientras que sí es p o sible m antenerse despierto si lid a d en tre sujetos (que hace difícil la comp;
la so m n o len cia no es irresistib le. P or lo tanto, los de d ato s), lim itan la utilización clínica de es
falsos positivos son teóricam ente m ínim os. n ica de fu tu ro prom etedor. Finalm ente, distijj
vestig ad o res inform an que la electroencefal¿’
c o n tin u a id en tifica m enos episodios de sqj?
4 .2 .2 . P u p ilo m e tr ía c ia y es m enos predictiva de los lapsus exi
m ie n to que la videovigilancia continua.
L a exposición a la luz y el nivel de alerta del in
dividuo m odifican el tam año y estabilidad de la p u
pila. En una habitación a oscuras, nuestras pupilas se 4 .3 . C o n s e c u e n c ia s /m a n ife s ta c io n e s '/
dilatarán; sin em bargo, a m edida que nos volvemos d e la s o m n o le n c ia
som nolientos y em pezam os a quedam os dorm idos, •"a»!
las p u p ila s se c o n tra en y se vuelven inestables. 4 .3 .1 . « T e s t d e m a n te n im ie n to d e /a i .'
Dichos cambios, que reflejarían alteraciones en el sis (M a in te n a n c é o f W a k e fu ln e s s | | |
tem a nervioso autónom o, se investigan com o po si M W T ; M i t le r , G u j a v a r t y y B ro w rfj
bles m edidas de la ten d en cia al sueño (N ew m an y 1982)
Broughton, 1991). A unque existe evidencia de su uti
lización clínica en la evaluación de la narcolepsia y El pro ced im ien to utilizado para realizar
su tratam iento, no disponem os de datos normativos, es sim ila r al em pleado por el MSLT; de h e c h ||
por lo que la utilización de esta técnica no está gene sa rro lla co m o variante de él. La d if e r e n c i é
ralizada. Los estudios que com paran narcolépticos e strib a en las instrucciones que dam os al sujef
con controles norm ales h an dem ostrado una inesta e stá sien d o evaluado, al que, en este caso, pep
bilidad de la pupila m ayor en los prim eros, sin dife q u e in te n te m an te n erse d e sp ie rto . D e e s ta |
rencias significativas en el diám etro de ésta. ev alu am o s la cap acid ad del individuo para
ja r s e v e n c e r p o r la so m n o le n c ia o, dicho c|g|
m odo, el funcionam iento del sistem a de vigilj
4 .2 .3 . E le c tr o e n c e fa lo g r a fía el s iste m a de vigilia falla, la som nolencia sé’í
m an ifiesta.
D urante m ucho tiem po se h a pensado que la ac L as co n d icio n es de realización de la prue
tividad delta (aquella entre 0,5-2 ciclos por segun ten tan re p lic a r aquellas en las que el inicio def
‘
© Ediciones^!
!gÉ.e in a d v e rtid a m e n te , m ie n tra s la p e rso n a turna provocaría el deterioro progresivo de las fu n

¡c- eCtí en situ ació n se d en ta ria y pasiva en un ciones ejecutivas y las funciones cognitivas c o m
- rio estim ulante. L a ún ica tarea del individuo plejas (B édard et al., 1991). A dem ás, en el SAOS se
:L anecer despierto. produce u n a interrupción de la continuidad del su e
SB"i t e el M W T, vigilvigilam os y evaluam os al su- ño, con m arcad a reducción del porcentaje de sueño
^ |i a n t e registro de E E G , E O G y E M G duran- lento profundo (estadios 3 y 4 N R EM ) y de la fase
-seis sesiones, pro g ram ad as a lo largo del R E M , am bos tipos de sueño particularm ente im p li
S érv alo s de dos horas, iniciándose la prim era cados en la consolidación del aprendizaje y la m e
t ’ yos horas después de que el paciente se haya m oria. E stos déficit cognitivos se acom pañan, con
gnt.l&do. El inconveniente m ay o r del M W T es la frecuencia, de trastornos psicopatológicos, en e sp e
variedad de protocolos em pleados, con d is tin ta cial de síntom as depresivos. Com o resultado de al
ión de las sesiones (20, 30 o 40 m inutos). Los teraciones psicopatológicas y déficit cognitivos, los
¿Jôrm ativos d isp o n ib le s (D o g h ram ji et al., p a cien tes con SA O S tienen problem as de a d a p ta
^ u tiliz a n d o protocolos de 20 y 40 m inutos, son ción psicosocial (R am os Platón, C onesa-P eraleja y
Éyámente recientes (latencia m edia norm al 18,69 E spinar Sierra, 1993).
|ijs 35,24 m inutos respectivam ente). R especto a los pacientes con narcolepsia, aunque
El MWT se ha utilizado, asim ism o, para evaluar suelen quejarse de dificultades de concentración y
-Ifibacia del tratam iento en pacientes con narco- m em oria, la m ayor parte de las investigaciones rea
M -y en aquellos con trastornos respiratorios aso- lizadas n o han encontrado déficit cognitivos sig n i
fclíis al sueño. ficativos cu ando se les han aplicado pruebas neu-
ro p sic o ló g ic a s e sta n d a riz ad a s. Sin em b arg o , hay
d ato s que in d ic a n una d ism in u ció n de su r e n d i
4.3.2. Pruebas de rendim iento y nivel m iento cognitivo en tareas com plejas y en aquellas
de vigilancia que requieren m antener la atención que pu d iera d e
w±\-: berse al efecto de la som nolencia, pero tam bién a
-,~’¿Quién no ha experim entado alguna vez cóm o la una percepción negativa del p aciente con respecto a
jrivación de sueño produce lapsus en la atención y sus capacidades cognitivas, en p articular a la m e
;ntece las resp u e sta s? H ay m uchas pruebas de m oria (R am os Platón, 1998).
pp|irjiiento y a te n c ió n que se h an u tilizad o p a ra L os p acien tes con n arcolepsia tienen d ificu lta
valuar la vigilancia; las de m ás reciente desarrollo des para m an ten er el grado de alerta con m arcadas
•actual centro de interés son los sim uladores de la oscilaciones en su grado de vigilancia y, po r tanto,
arducción. en su rendim iento. Las funciones cognitivas su p e
Mediante la utilización de uno de estos sim ula- riores y las tareas que requieren alta capacidad de
pres, que evalúa la capacidad para evitar obstácu- procesam iento central de la inform ación (atención,
os en una conducción m onótona, se ha dem ostrado velocidad de procesam iento, capacidad de in teg ra
j p los pacientes con apnea obstructiva de sueño y ción perceptivo-m otora, velocidad y precisión de la
|quejlos con n arco lepsia chocan m ayor núm ero de respuesta m otora) serían las m ás afectadas. A dem ás,
yeces que los sujetos control (F indleyet al., 1995). son frecuentes en estos pacientes síntom as de d e
'•Los déficit cognitivos asociados a la apnea obstruc presión, ansiedad, inhibición, baja autoestim a y re
tiva de sueño dism inuyen el rendim iento intelectual traim iento social (B roughton y B roughton, 1992).
paciente, afectando específicam ente a su capa
cidad de atención, m em oria y aprendizaje, h a b ili
t e s visom otoras y funciones cognitivas com ple 4 .4 . S o m n o le n c ia s u b je tiv a
t é (Ramos P latón, 2000). L a excesiva som nolencia
Wma repercutiría, fundam entalm ente, en la aten- D os cuestionarios se utilizan de form a rutinaria
leión y la m em oria, m ientras que la hipoxem ia nocen la práctica clín ica para m edir la som nolencia. L a
ones P irá m id e
296 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos ■J
■i
«Escala de som nolencia de Stanford» (SSS) se de TA BLA 13.1 W ,
‘SÍ#
sarrolló a principios de los setenta para cuantificar
E s c a l a d e s o m n o l e n c i a d e S ta n fo r d .
respuestas subjetivas sobre el nivel de som nolencia.
C onsiste en una serie de descripciones que im plican
Me siento activo y vital; alerta; complementé
diferentes grados de som nolencia subjetiva, entre las despierto.
que el sujeto deberá elegir aquella que m ejo r des Bastante activo, aunque no al máximo; capaz ¿f
criba su estado (H oddes et al., 1973). centrarme.
Es fácil y rápida de aplicar y puede ser adm inis Relajado; despierto, aunque no completamente
trada repetidam ente. A unque no existen datos nor interesado.
Un poco difuso, aunque no al máximo; lento. §f
m ativos, la inducción experim ental de privación de
Apagado; empiezo a perder el interés por estar de&
sueño eleva las puntu acio n es en la SSS. L as p u n Somnoliento; preferiría acostarme; luchando i"
tuaciones bajas indicarían «alerta»; las altas serían sueño; confuso; aturdido. J
indicativas de som nolencia (véase la tabla 13.1). Casi dormido; a punto de quedarme dormido; in|
L a «E scala de som nolencia de Epw orth» (ESS) de permanecer despierto.
es un cuestionario de autoadm inistración, esp eciali
zado y validado (Johns, 1991), que se utiliza para
valo rar la p ro b a b ilid a d de que el sujeto se quede dose establecido la m edia normal en 7,6. Puntuad
dorm ido durante el desarrollo de ocho actividades por encim a de 12 son consistentes con la &
sedentarias (véase la tabla 13.2). Es actualm ente el cia patológica. Por ejem plo, la puntuación mécf
cuestionario m ás utilizado. Las puntuaciones en el pacientes con SAOS es de 11,7 ± 4,6, frente
rango entre 0 y 10 se consideran norm ales, habién- 2,2 del grupo normal. ^
:4iS'
TA B LA 13.2
E s c a la d e s o m n o le n c ia d e E p w o r th
Nombre:..........................................................................
Fecha:.................................................................... Edad: Sexo:
Valore la probabilidad de quedarse dormido o sentir deseos de hacerlo en las siguientes situaciones. Debe hacer r e f e « |
a aquello que es más habitual en la actualidad. Suponiendo que no haya realizado alguna de estas cosas recientemenféf-5
tente imaginar cómo le afectarían.
Utilice la siguiente escala para elegir la valoración más adecuada a cada situación:
0= Nunca
1= Ligera
2= Moderada
3= Alta
Situaciones Valoración
Sentado y leyendo
Viendo televisión
Sentado, inactivo en un lugar público (por ejemplo, reunión, teatro)
Como pasajero en un coche
Si se echa por ia tarde cuando las circunstancias se lo permiten
Sentado y hablando con alguien
Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol
En el coche, durante una breve parada del tráfico
Se suman las ocho puntuaciones para proporcionar una puntuación global entre 0 y 24.
© E d icion es E
sTj^j; trastornos del sueño son frecuentes en la P o r reg la general, u n a evaluación sistem ática
i j aC1ón general y com unes en pacientes que con-;; nos proporcionará u n diagnóstico provisional o una
JtaJi *1° s<^ ° m édico, sino a otros profesiona- se n e de diagnósticos posibles que p u eden ser con
^ la salud L os pacientes con queja de trastor- firm ados o rechazados m ediante la utilización de
¿el sueño re p re se n ta n , co n fre c u e n cia , un pruebas de laboratorio específicas.
^fo para el clín ico po r la m u ltitud de causas A dem ás, la m ayoría de los trastornos del sue
para sus síntom as y la incapacidad del pa- ño se curan o tienen tratam iento eficaz cuando el
ijjpte P ^ 3- describir, de fo rm a fidedigna y preci- d iag n ó stico y posteriores in te rv en c io n es son co
uello que le ocurre durante el sueño. rrectos.
'
Pi'í'X:
& '
,V.
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4:
Í|f"
¿fe
&
Sediciones P irá m id e
ENRIQUE ECHEBURÚA1
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO2
• ■ ■ C a r a c t e r ís t ic a s d e l j u e g o casos, la lu d o p a tía se ve c o m p lic a d a p o r la a p a

iÍÍSteOLÓGICO rición de problem as fam iliares, un bajo ren d im ien
to escolar, dificultades en la relación con los am i
| f ¿ o n c e p to y p re v a le n c ia ^ gos, etc. (Secades y Villa, 1998).
¡fM' Los ludópatas, al m enos en España, m uestran una
jjffiH&P |||lu d o p a tía fo rm a parte de las adicciones sin dependencia fundam entalm ente a las m áquinas tra
x8 mSst.M ^y,se caracteriza po r la pérdida de control con gaperras, ya sea sólo a éstas o en com binación con
I j p f e n al juego y por el establecim iento de una re- otros ju eg o s. L a dependencia en exclusiva a otros
de dependencia. M ás en concreto, el ju g ad o r ju egos de azar es m ucho m enor. E ste hecho no es
|tógico presenta un fracaso crónico y progresivo fruto de la casualidad, sino que obedece a una serie
'"‘'l^ S k ^ ie s is tir los im pulsos a jugar, de los que se deri- de aspectos psicológicos im plicados en el funciona
tm í','.rc o n d u c ta s de ju e g o que in te rfiere n negativa- m iento de este tipo de m áquinas (Echeburúa, 1992):
» J l j a^criyfe'en la consecución de los objetivos personales, su am plia difusión; el bajo im porte de las apuestas,
y/o profesionales. con p o sib ilid a d de ganancias p ro p o rc io n alm e n te
ílM rata de un p ro b lem a de gran relevancia so- cuantiosas; la brevedad del plazo transcurrido entre
España, la tasa de prevalencia de la. ludo- la apuesta y el resultado; la m anipulación personal de
aH *H ^F'||.& 5cila entre el 2 po r 100 y el 3 p o r 100 de la la m áquina, que genera una cierta i l u s i ó n d e c o n t r o l :;
ñ¡|lpción adulta (B ecoña, 1993; B eco ñ a y Fuentes, las luces interm itentes de colores, que, ju n to con la
|f ; Becoña, M íguez y Lino, 2001; Irurita, 1996; m úsica y el tintineo estrepitoso de las m onedas cuan
, B abio y A breu, 1992). E l trastorno es m u- do se gana, su scitan u n a tensión em ocional y una
i|;piás frecuente en h om bres que en m u jeres, y gran activación psicofisiológica, etc.
leínás éstas son m ucho m ás reacias a buscar ayu-
jerapéutica por la censura social existente. A di-
Ifepcia de otras conductas adictivas, el ju eg o pato- 1.2. S in to m a to lo g ia a s o c ia d a
ÚgÍPO se distribuye por todas las clases sociales y
Éf.tódas las edades. N o obstante, la edad de acce- L a ludopatía, y las consecuencias que se derivan
|P.jü juego ha descendido en los últim os años. De de ella, provocan un aum ento im portante de la sin
j|php, cada vez son m ás los adolescentes que acu tom atologia aso ciad a al juego. D esde u n a p erspec
l l á tratamiento po r problem as de juego. En estos tiva psicopatológica, los trastornos del estado de áni
Universidad del País Vasco (España).

Universidad Pública de Navarra (España).
fis io n e s P irá m id e
300 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos m
mo (depresión e hipom anía, fundam entalm ente) y 2. E V A L U A C IO N D E L J U E G O P A T O L O ^ ’»«

las conductas adictivas son los trastornos m ás fre
c u e n te m e n te o b se rv a d o s. A sí, p o r ejem plo, en la 2 .1. Á re a s d e e v a lu a c ió n
m u estra de 64 ju g a d o re s p a to ló g ic o s de B áez,
E cheburúa y Fem ández-M ontalvo (1994), un 94 por En la evaluación de la ludopatía son muc
100 de los sujetos m anifestaba algún grado de sin- áreas que deben tom arse en consideración
tom atología depresiva. A sim ism o, en el estudio de tener una estim ación precisa de la gravedad i '
M cC orm ick, R usso, R am írez y Taber (1984) con 60 blem a, así com o de las alteraciones que la ¡
ludópatas, había un 76 por 100 de casos de depre al ju eg o produce en aspectos importantes deC
sión y un 38 po r 100 de hipom anía. del jugador. L a ludopatía supone una alteracffj^
P or otra parte, la tasa de prevalencia del consu tancial de la adaptación fam iliar, laboral, ecoHoJ
mo abusivo de alcohol u otras drogas entre los ju g a y social del sujeto. Asim ism o, la relación entrfgf*
dores p atológico s oscila alred ed o r del 15 por 100 go patológico y otros trastornos Ps *copatQl|gp
(Lesieur, B lum e y Zoppa, 1986; Lesieur y H einem an, (ansiedad, dep resió n y dependencia de sustail
1988; R odríguez-M artos, 1987, 1989), pero en al psicoactivas, especialm ente) es muy e s tr e c h l^
gunos estudios esta tasa es aún m ayor (Báez et al., ello hace im prescindible, desde la perspectiva!', i
1994; R am írez, M cC orm ick, R usso y Taber, 1983). evaluación in teg rad o ra de la ludopatía, el $•
El consum o de sustancias adictivas puede responder conjunto de todos estos ám bitos, sin limitarse')
a m otivaciones distintas, tales com o la potenciación sivam ente a las conductas de juego.
de la estim ulación y del placer, el enfrentam iento a U na lim itación im portante en la evaluadi^"
las vivencias del ju ego, el olvido de las pérdidas y/o ju g a d o r patológico es la fiabilidad de los dafó-i
la sustitución de la adicción. el pacien te p ro p o rc io n a. El lu d ópata tiende
L os trasto rn o s de p erso n alid ad , sobre todo los tualm ente a no ser todo lo sincero que seríalies
referidos al descontrol de la im pulsividad, están fre ble cuando contesta a las preguntas del terap t
cuentem ente asociados a la ludopatía. En concreto, cuando rellena los cuestionarios. Ño hay que i
el trastorno antisocial y el trastorno lím ite son los dar que la n e g a c i ó n d e l a e n f e r m e d a d es una cqá
que aparecen con m ás frecuencia en las m uestras de terística de todos los trastornos adictivos y fu ra
ju g a d o re s p a to ló g ic o s (F e rn á n d e z -M o n talv o y concreto, aparece también en la ludopatía (Fernán^
E cheburúa, 2001). A lba y L abrador, 2002; Fernández-M ontalva
C om o o cu rre en las co n d u ctas adictivas, el im y E cheburúa, 1996). R esu lta necesario, por
p a c to del ju e g o p a to ló g ic o va m ás allá del p a c ie n contrastar, en la m edida de lo posible, la in|o
te a fe c ta d o . E n c o n c re to , la fam ilia, los am ig o s ción que p roporciona el ju g ad o r con la que |ue
y el am biente lab o ral están pro fu n d am en te a lte ra aportar personas significativas en la vida de égt&tL
do s p o r la p ro b le m á tic a d el ju e g o del su je to esta form a, se podrá estim ar más adecuadampi^
(F e rn á n d e z -M o n ta lv o , B á e z y E ch e b u rú a , 2000; g rav ed ad del p ro b le m a que presen ta el pac líi
M c C o rm ic k y R am írez, 1988). D e hecho, el d e te adem ás de poder realizar una evaluación májs flf|
rio ro p u ed e ex ten d erse, en algunos casos, a la pa rosa dé los progresos terapéuticos conseguid! i >,
re ja del ju g a d o r, b a jo la fo rm a de aum ento de la el tratam iento.
beb id a y del tabaco, de trasto rn o s de la conducta En cualquier caso, desde la perspectiva del
alim en taria, de gastos im pulsivos sin control, etc. sis topográfico de la conducta de juego, es imjo
(L o ren z y Y affee, 1986). te tener en cuenta la frecuencia con la que se j
E n definitiva, el ju g a d o r patológico se caracteri duración m edia de cada episodio de juego y la can
za por una d e p en d en cia em ocional del ju eg o , una dad de dinero apostada habitualm ente. Ello permj,
pérd id a de control y una interferencia negativa con tener una estim ación precisa de la gravedad d e j||
el fu n c io n a m ie n to n o rm al en la vida c o tid ia n a go presentada por el paciente. Adem ás, no se d e ^ .
(E cheburúa y B áez, 1994). vidar que los jugadores patológicos se cara
La evaluación del ju e g o patológico / 301
fp % itar num erosas ideas distorsionadas rela- que recogen datos sobre los hábitos de ju eg o de los
con el juego (ilusión de control, conductas pad res, el inicio y el agravam iento de la conducta
. ¿qsas o atribución sesgada de los resultados, de ju eg o en el paciente (incluyendo altibajos y p e
pfejjp) y con su propio problem a (negación, mi- ríodos de abstinencia) y otros aspectos de la vida co
6% íón ° ju stifica c ió n de él, principalm ente) tidiana (fam ilia, pareja, trabajo, estudios, relaciones
P'lgz-Alba. et al., 2000; F ernández-M ontalvo so ciales, ocio, etc.) que son m uy ú tiles en la eva
0
: íjC,). Por ello, es importante conocer los pen- lu ació n y control del problem a específico de cada
fS|¿¿del jugador a este respecto para evitar que sujeto. R esulta un instrum ento eficaz p a ra estab le
fean negativamente en el desarrollo de la terapia. c er em patia con el paciente y explorar las variables
SlO que se refiere a los problem as asociados q u e han in cid id o en cada caso en el d e sarro llo y
[a, los aspectos m ás im portantes que de- m antenim iento del ju eg o problem ático.
í pbjeto de evaluación son la ansiedad, la de-
I f la autoestim a, la adaptación a la vida coti-
; ¿ consum o de alcohol, el apoyo social y la 2 .2 .2 . A u to in fo r m e s
gflfde pareja. P o r otra parte, es de interés co-
| 1 posible existencia de un trastorno de la per- Los siguientes cuestionarios o inventarios son al
¿íidad asociado al ju e g o , ya que su p re se n c ia gunos de los m ás utlizados en la evaluación del ju e
'¿e;;l}mitar los resultados obtenidos con un trata- go patológico.
•^ •c o n v e n c io n a l. A sim ism o , es co n v en ien te
pjigíarlas expectativas de cam bio que tiene el ju- d) El «Cuestionario breve de juego patológico»
fófgpando acude a tratam iento, así com o el gra- (CBJP) (Fernández-M ontalvo, E cheburúa y
Satisfacción con la terapia recibida al finalizar B áez, 1995) es un cuestionario de cribado
fli'Eirconcreto, la satisfacción con el tratam iento ( s c r e e n i n g ) que consta de cuatro ítems y que
{postrado ser una variable predictora del éxito te- es, por ello, de rápida aplicación. Se presenta
íctico (Báez, E cheburúa y Fernández-M ontalvo, de form a autoaplicada, si bien puede rellenar
E cheburúa, F ern án d e z -M o n ta lv o y B áez, se también en el transcurso de una entrevista.
l).¿- Está basado en la versión española (Echeburúa,
Báez, Fernández-M ontalvo y Páez, 1994) del
«C uestionario de juego patológico de South
in s tru m e n to s d e e v a lu a c ió n
de la c o n d u c ta d e ju e g o
Oaks» ( S o u t h O c ik s G a m b l i n g S c r e e n , S O G S ;
Lesieur y Blum e, 1987).
Los cuatro ítem s presentan dos alternati
f este apartado se describen las características
vas de respuesta (Sí/N o). Su contenido hace
||efáíes;de los instrum entos de evaluación utiliza-
referencia a si el sujeto cree que tiene p ro
-|rpor los autores de este texto, así com o sus pro-
blem as con el ju eg o , a si se siente culpable
,|||adés p sico m étricas. Todos ellos figuran en el
p or lo que le ocurre cuando juega, a si ha in
P$Í0m que acom paña al libro. Se com enta en el
tentado alguna vez d ejar de ju g a r y no ha
S fift además, un inventario de pensam ientos adi-
sido capaz de ello y, por últim o, a si ha co
“'jj|ai, elaborado po r F ernández-A lba y L abrador
gido alguna vez dinero de casa para ju g a r o
jJÓÍX'que supone una contribución valiosa en el
pagar deudas. E l rango del cuestionario o s
j|Iitó de la evaluación cognitiva.
cila de 0 a 4.
Las propiedades psicom étricas del CB JP
. E n tr e v is ta s — obtenidas a p artir de una m u estra de 74
jugadores patológicos y 400 sujetos norm a
La «Entrevista estructurada de la historia de jue- tivos— indican unos índices de fiabilidad y
.(Echeburúa y Báez, 1994) consta de diez ítems validez muy altos. E n concreto, el C B JP pre-
p io n e s P irá m id e
302 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos 'f
senta un a fiabilidad test-retest, con un in ter a los del DSM-IV. Este c u e stio n a rio ^
valo de cuatro sem anas, de 0,99 ( p < 0,001) ye, sin duda, la m edida más fiable y v'ils
y un índice de consistencia interna, obteni que se dispone actualm ente para diagfp
do m ediante el alfa de C ronbach, de 0,94. el ju eg o patológico, así com o la más
P o r lo que se refiere a la validez, el CB JP en diferentes contextos y culturas. U f
p re se n ta una validez c o n v erg en te de 0,95 tación del SO GS es que las pregun( ||l
(p < 0,001) con el SO G S y, desde una p e rs un carácter atem poral y que, por elicpl
pectiva m ás clínica, de 0,95 ( p < 0,001) con sensible al cam bio terapéutico. ÍJ$’
los c rite rio s d iag n ó stico s del D S M -III-R . Este instrum ento presenta una bue|
A sim ism o, discrim ina adecuadam ente entre sistencia interna (coeficiente alfa de cSfi
los jugadores patológicos y la población nor = 0,97; p < 0,001), así com o una altaffjl
m al, tan to en la p u n tu ac ió n g lo b al en el ción test-retest (r = 0,71; p < 0,01)
cuestionario ( t = 7,84; p < 0,001) com o en asim ism o, con una adecuada validez d|f
los ítem s específicos. En concreto, todos los rio, ya que correlaciona significativff
ítem s discrim inan adecuadam ente entre lu- con las valoraciones de evaluadores iii|g
dópatas y personas norm ales. dientes (r = 0 , 86 ; p < 0 ,01 ), así com ocfl
En cuanto a la eficacia diag n ó stica del validez externa satisfactoria. En concj
cuestionario, sus autores proponen, tras pro c o r r e la c io n a s ig n ific a tiv a m e n te c ||]
bar todos las opciones posibles, un punto de v a lo ra c io n e s de los m iem bros d e la f f J
corte de 2. L a sensibilidad y la especificidad (r = 0,60; p < 0 ,01 ).
son, en este caso, del 100 por 100 y del 97,5 El SO G S se ha validado en la
po r 100, respectivam ente. A sí, la eficacia e sp añ o la (E cheburúa et al., 1994). T^|
diagnóstica es del 97,88 po r 100. sultados obtenidos, con una muestra
E l C B JP p r e s e n ta c o m o v e n ta ja s la ju g ad o re s patológicos y 400 sujetos n f
brevedad y la facilidad de aplicación. Por ello, tivos, in d ic a n unos índices de f ia b iíi|||
puede ser utilizado tanto por personal espe validez m uy altos. En concreto, en
cializado (psicólogos clínicos y psiquiatras, país el SO G S presenta una fiabilidad te§|
principalm ente) com o po r personal no espe test de 0,98 ( p < 0,001) y un índice de?
cializado ( A T S , m édicos de atención primaria, sistencia interna, obtenido mediante
trabajadores sociales, etc.), sin que suponga de C ronbach, de 0,94.
una gran inversión de tiem po. G racias a su P o r lo que se refiere a la valideZj
brevedad, es una prueba que puede ser inter SO G S p resen ta una validez convergen^:
c a la d a en la h is to r ia c lín ic a h a b itu a l de 0,92 ( p < 0,001) con los criterios d ia g ||
pacientes aquejados de problem as m édicos o eo s d e l D S M -III-R . A sim ism o discrf
de tra sto rn o s m en tales div erso s. D e este adecuadam ente entre jugadores patoiógio;
m odo, se detecta de form a tem prana una de y la po b lació n norm al, tanto en la
p e n d e n cia del ju e g o , que luego pu ed e ser ció n g lo b al en el cu e stio n ario ( t =. 5|;-
confirm ada y diagnosticada con m ás preci p < 0 ,001 ) com o en los ítem s espec£ficq¡|
sión con los instrum entos descritos a conti co ncreto, todos los ítem s discriminan;!,
nuación (Fernández-M ontalvo et al., 1995). cuadam ente entre jugadores y no ji
b) El «Cuestionario de juego patológico de South excepto el ítem 16g, referido a la i
Oaks» ( S o u t h O cilcs G c i m b l i n g S c r e e n , S O G S ; de dinero prestado de la venta de accione
L esieur y Blum e, 1987. Validación española valores bancarios. P o r ello, se propone,'1
de Echeburúa et al., 1994) es un cuestionario la versión española del SO G S, la suprés
de 20 ítems, elaborado con arreglo a los crite de d ich o ítem . De este m odo, el rang<|6¡
rios del DSM-EH, pero que se adapta también cuestionario así m odificado oscila de 0 Él
•üt
© Ediciones P il||
La evaluación del juego patológico / 303
'' '
Respecto a la estructura facto rial del im portante es que se trata de un cuestiona
’¡ftluestionario, los autores de la validación es- rio que se ha m ostrado sensible al cambio
J^p añ o la encontraron dos factores. El primer terapéutico (Echeburúa, Báez y Fernández-
^ ító cto r, que abarca 13 ítems, representa una M ontalvo, 1996; Echeburúa, Fernández-
1dimensión general de la dependencia del M ontalvo y Báez, 2000) y que posibilita, por
'"Ájuego, es el más global y explica un 37 por ello, evaluar el nivel de m ejoría conseguido
'$'^100 de la varianza. El segundo factor, que por el paciente al acabar el tratamiento.
ÍPfWcoinprende cinco ítem s, refleja fundam en- d) El «Inventario de pensamientos sobre el ju e
s^l'& lmente una dim ensión de endeudamiento go» (Echeburúa y Báez, 1994) consiste en
,|lf, y explica el 17 por 100 de la varianza. un listado de 27 ítems binarios que están di
^ I f f t En cuanto a la eficacia diagnóstica del rigidos a detectar los pensamientos irracio
Hlíícuestionario, los autores de la validación es- nales del jugador patológico. El paciente ha
Sj pañola proponen, tras probar todas las opcio- de señalar, en cada una de las subescalas,
J.f nes posibles, un punto de corte de 4. La sen- qué pensam ientos del inventario correspon
É t l S s i b i ü d a d y la especificidad son, en este caso, den a su form a habitual de pensar. Este ins
'n’, del 100 por 100 y del 98 por 100, respectiva- trum ento consta de tres subescalas, aunque
mente. De este modo, la eficacia diagnóstica sólo las dos prim eras contribuyen a la pun
'&Í: sería del 98 por 100. Por este motivo, los au- tuación total. La prim era subescala — com
tores plantean que el SOGS puede utilizarse puesta por 15 ítems y con un rango que os
jffljj f .—al menos en la población española— como cila de 0 a 15— evalúa los sesgos cognitivos
jjpBina prueba propiamente diagnóstica, ya que que presenta el jugador relativos a la con
ifllia s diferencias de puntuación entre los juga- ducta de juego. La segunda — compuesta por
dores patológicos y los sujetos normativos seis ítems y con un rango que oscila de 0 a 6—
son muy acentuadas. Un análisis más deta- detecta los sesgos cognitivos que muestra el
;!?/■ liado de las propiedades psicom étricas del paciente relativos a su percepción del proble
, SOGS, que incluye la validez de contenido y ma de juego. El rango total de este instrumen
la validez de constructo, puede encontrarse to es de 0-21. Por último, la tercera subescala
gifeen Echeburúa et al. (1994). — compuesta también por seis ítems y con un
c) E l «Cuestionario de evaluación de variables rango de 0 a 6 , pero que no figura en la pun
dependientes del juego» (Echeburúa y Báez, tuación total— proporciona información adi
|fn l9 9 4 ) consta de cinco ítems que evalúan la cional sobre el estilo atribucional y el locus de
presencia de conductas alteradas específicas control del jugador respecto a su problema y a
de la ludopatía (frecuencia de juego, canti- la posibilidad de superarlo.
ffer dad de dinero gastado, tiempo invertido, fre Este inventario ha mostrado tener una alta
cuencia con la que se piensa en el juego y capacidad para detectar los sesgos cognitivos
necesidad subjetiva de jugar) y el nivel de que presentan los jugadores. Asimismo, cuan
fe gravedad en el caso de que estén presentes, do se han comparado las puntuaciones de los
i! t Las puntuaciones oscilan entre 0 (nada) y 4 jugadores con las de la población normal, los
(muchísimo), con un rango del cuestionario ludópatas obtienen una puntuación significa
' .de 0 a 20. L a detección de estas variables tivamente superior a la de los sujetos norma
- permite llevar a cabo una evaluación indivi- tivos. Por lo tanto, se trata de un instrumento
I dualizada de la conducta de juego. útil para evaluar los principales sesgos cog
jrt1/ - ■ Existen dos versiones — una para el pa- nitivos que caracterizan a los jugadores
'\i - ciente y otra para el fam iliar— , lo que per- (Fernández-Montalvo et al., 1996).
^ mite com probar la veracidad de la informa- e) El «Inventario de pensamientos» (Femández-
?' - ción aportada por el paciente. Otra ventaja Alba y Labrador, 2001, 2002) consta de 30
liciones Pirámide
ítems que evalúan las distorsiones cogniti- tom atología asociada utilizados por los avJll
vas de los jugadores patológicos. El conjun este texto, así como sus propiedades psicb ^
to de la prueba se relaciona con los sesgos
cognitivos (22 ítem s) y con los pensam ien
tos racionales acerca del juego (ocho ítems). 2.3.1. Trastornos d e la personalidad
Este instrum ento se ha elaborado, fu n d a
m entalm ente, a p artir de las distorsiones El «Examen internacional de los trastóm
cognitivas citadas por el grupo de Echeburúa personalidad» (International Personality jyW"
(Echeburúa y Báez, 1994) y de las verbali- Examination, IPDE; Loranger, 1995) es u ||l
zaciones irracionales señaladas por el grupo vista diagnóstica estructurada dirigida a
de Ladouceur (Gaboury y Ladouceur, 1989). ción de los trastornos de la personalidad, r
El inventario presenta unas propiedades psi- versiones, una basada en el DSM -IV y
com étricas adecuadas en cuanto a la fiabili C IE -10. Ambas constan de un instrumento <j¡§»
dad (consistencia interna) y validez (validez do inicial, en formato de autoinforme, qué'||
de constructo). hacer una prim era criba e identificar los traj
de personalidad más probables que presented
ciente. La entrevista diagnóstica posterior incjf
2.2.3. R eg istro s das las categorías de trastornos de la persdf-
contem pladas por las dos nosologías psiqúijp
El «Autorregistro de juego» (Echeburúa y Báez, pero suele referirse únicamente a la valoraciótif-
1994) recoge datos sobre la fecha, hora, pensamien trastornos identificados en la criba inicial. E |f
tos, lugares y tiempo invertido, sobre el tipo de ju e puede consultar la versión española de este ijj
go, la compañía y el dinero gastado, así como sobre m entó en la editorial M editor (1996). ^
las consecuencias experimentadas. Se trata de un au- Vi'fó
torregistro fácil de com pletar y ofrece información ''
importante sobre la conducta de juego. Permite de 2.3.2. Sintom atología pslcopatológicáis •(■iw
tectar las circunstancias individuales que ponen en ■^¡s
marcha esta conducta, así como las consecuencias de a) El «Listado de síntom as 90-R»
rivadas de ella. Por ello, resulta fundamental para el Checklist 90-R, SCL-90-R; DerogatiijS
análisis funcional de la conducta y para el diseño de versión española de G onzález de Rí
un programa individualizado. 2 0 0 2 ) es un cuestionario autoadmlms
El registro «Circunstancias que ponen en m ar de evaluación psicopatológica geq'
cha la conducta de juego» (Echeburúa y Báez, 1994) Consta de 90 ítems, con cinco
resulta extremadam ente útil para obtener inform a de respuesta en una escala de tipo E¡1|
ción sobre los desencadenantes de las conductas que oscilan entre 0 (nada) y 4 (mucnf'
evaluadas. Este registro recoge información sobre cuestionario tiene como objetivo reflejé
los estados em ocionales, así com o sobre los estí síntomas de m alestar psicológico de ||s
mulos estresantes y las situaciones que ponen en jeto. Al haberse mostrado sensible aT¿‘
marcha las conductas de juego. bio terapéutico, se puede utilizar tan|
una única evaluación como en evaluacig
repetidas. El SCL-90-R está constituid®’
2.3. Instrumentos de evaluación nueve dim ensiones de síntomas prinr,
de la sintomatologia asociada (somatización, obsesión-compulsión,;s|_
bilidad interpersonal, depresión, ansie|
En este apartado se describen las características hostilidad, ansiedad fóbica, ideaciónj
generales de los instrumentos de evaluación de la sin- noide y psicoticism o). Además, ofrec|{
© E diciones Pi
¡’»
iz¡-¿
V
i.-'v-;:.:: La evaluación del juego patológico / 305
?Mrí:.
jf; .^dices globales que reflejan el nivel de gra- tivamente, con independencia del contenido
ISvedad global del sujeto. El punto de corte en de la pregunta). El rango del cuestionario es
|S ’el «índice global de síntomas» (GSI) es 63. de 10 a 40. Cuanto m ayor es la puntuación,
f f E l «Inventario de ansiedad estado-rasgo» m ayor es la autoestima. El lector puede en
*m%-(Stait-Trait A nxiety Inventory, STA1; Spiel- contrar la versión española y una descrip
if^berger, Gorsuch y Lushene, 1970) consta de ción detallada de esta prueba en Fem ández-
20 ítems relacionados con la ansiedad-rasgo . M ontalvo y Echeburúa (1997).
y d e otros 2 0 relacionados con la ansiedad- é) El «Test de identificación de trastornos re
e s t a d o . El rango de las puntuaciones es de 0 lacionados con el consum o de alcohol»
'C- a 60 en cada escala. L a fiabilidad test-retest (Alcohol Use Disorders Identification Test,
h - es de 0,81 en la de ansiedad-rasgo y, como AU D IT; Babor, De la Fuente, Saunders y
es lógico, bastante más baja en la de ansie Grant, 1989) es un cuestionario elaborado
dad-estado (0,40). La consistencia interna por la O rganización M undial de la Salud
oscila de 0,83 a 0,92. La versión española de para la identificación temprana de los pro
f e s t e inventario está publicada por TEA blemas relacionados con el alcohol. Consta
- !&. (1982). de sólo diez preguntas, que se puntúan, se
El «Inventario de depresión de Beck» {Beck gún la frecuencia, de 0 (nunca) a 4 (diaria
¡íByDepression Inventory, BD I; Beck, Rush, m ente) en las ocho primeras preguntas y de
Shaw y Emery, 1979) consta d e '21 ítems y 0 a 2 en las dos últimas. La puntuación de la
• % mide la intensidad de los síntomas depresi- escala oscila de 0 a 36. El contenido de las
vos, sobre todo de los relacionados con las preguntas está referido a la cantidad y a la
¡Gí. alteraciones cognitivas. El rango de las pun- frecuencia del consumo de alcohol, a la con
* í.;i.tuaciones es de 0 a 63. El punto de corte más ducta de bebida y a las reacciones o proble
íj- utilizado para discrim inar la población sana mas relacionados con el alcohol. Una pun
de la población aquejada de sintomatología tuación de 8 o más revela la existencia de
’ depresiva es 18. El coeficiente de fiabilidad problem as relacionados con el alcohol; una
por el método de las dos mitades es de 0,93. puntuación superior a 2 0 es ya señal de de
Desde la perspectiva de la validez conver pendencia. El lector puede encontrar la ver
gente, la correlación con la evaluación clí- sión española y una descripción detallada de
.... nica de la depresión oscila de 0,62 a 0,66. El esta prueba en Echeburúa (2001).
. lector puede encontrar la versión española y
una descripción detallada de esta prueba en
Fernández-M ontalvo y Echeburúa (1997). 2 .3 .3 . Problem as de adaptación
h d). La «Escala de autoestim a de R osenberg»
(Rosenberg Self-Esteem Scale, RSE; Rosen- a) La «Escala de inadaptación» (Echeburúa y
árí1 berg, 1965), que tiene como objetivo evaluar C orral, 1987a) refleja el grado en que los
/ el sentim iento de satisfacción que una per- problem as actuales del sujeto afectan a di
lll?. sona tiene consigo m ism a, consta de diez ferentes áreas de la vida cotidiana: trabajo,
j&p' ítems generales que puntúan de 1 a 4 en una vida social, tiempo libre, relación de pareja
escala de tipo Likert. Este instrum ento re- y vida familiar. Este instrumento cuenta, asi
. • sulta muy útil para evaluar el nivel de inter- mismo, con una subescala que da cuenta del
1 ferencia de la ludopatía en la autoestima del grado de inadaptación global a la vida coti
pw* sujeto. L a m itad de los ítems están plantea diana. El autoinform e consta, en total, de
dos en form a positiva y la otra mitad en for- seis ítems, que tienen una puntuación de 0 a
| | í ! ma negativa, con el objetivo de controlar la 5 según una escala tipo Likert. El rángo to
í ' aquiescencia (tendencia a responder afirma- tal del instrumento es de 0 a 30, y el punto
de corte global es de 12 puntos. Cuanto m a cionados con la calidad de la atí

yor es la puntuación, m ayor es la inadapta péutica, con la intensidad de la
ción. La escala y sus propiedades psicom é- bida y, en último término, con la
tricas pueden encontrarse en E cheburúa, con el tratamiento. Los ítems está#*'
Corral y Fem ández-M ontalvo (2000). turados en una escala de tipo Likgfff
b) La «E scala de ajuste diádico» (Dycicíic form ulados en forma positiva y tr¿§¡&
Adjustm ent Sccile, DAS; Spanier, 1976), que m a negativa para el control de laáq lS
consta de 32 ítem s, es un instrumento muy cia, cada uno con una puntuación
utilizado para evaluar el grado de arm onía El rango total de este cuestionarÍQ?||
global de una pareja. El rango de las punta- tanto, de 0 a 24. Cuanto mayor es M
ciones es de 0 a 151. Sirve para diferenciar tuación, m ayor es la satisfacción eoq |
a las parejas bien avenidas de las parejas en tamiento.
conflicto: el punto de corte se sitúa en 100 El lector puede encontrar estas doff
(a mayor puntuación, mayor grado de ajus bas y su descripción detallada en FerÍ|¡
te). El análisis factorial del DAS ha dado M ontalvo y Echeburúa (1997).
como resultado la existencia de cuatro com
ponentes de arm onía en la pareja: d) satis
facción; b) cohesión; c) acuerdo, y d) ex 3. E V A L U A C IO N D E LA P R O B A B IL ID A D
presión de afecto. Esta escala, que está muy D E R E C A ÍD A
bien elaborada psicom étricamente, es apli
cable también a las parejas que viven juntas 3 .1 . C o n c e p to d e re c a íd a ,i
sin estar casadas. El lector puede encontrar
la versión española y una descripción deta Los procesos de recaída se producen hab
llada de esta prueba en Echeburúa y Corral mente en Los tres primeros meses después deq
(1998). minación del tratamiento. Si una persona mán¡
el control durante un período prolongado (undtp
años), la probabilidad de recaída disminuye ^
2 .3 .4 . Variables relacionadas derablem ente. A m edida que aum enta la d
con el tratam iento de la abstinencia del juego y que es capaz d e |
frente con éxito a las diversas situaciones prese’
a) La «Escala de expectativas de cam bio» das en la vida cotidiana, el sujeto experim ei^
(Echeburúa y Corral, 1987b) trata de valorar, percepción de control que aumenta la expectaíijf
desde una perspectiva global, la motivación éxito en el futuro. El seguimiento del p acient||
del paciente ante el tratamiento y, desde una el control de la recaída debe hacerse, por tér«
perspectiva más específica, el grado en que medio, durante uno o dos años.
el paciente confía m ejorar como consecuen Los episodios de recaída en las adicciones ap
cia del tratamiento que va a recibir o está re cen asociados frecuentemente a las mismas
cibiendo. El paciente tiene que puntuar en tuaciones de alto riesgo: estados emocionalesf;
una escala de tipo L ikert que oscila de 1 gativos (ansiedad, depresión, irritabilidad, etc.)||
(nada) a 6 (muchísimo). Cuanto m ayor es la flictos interpersonales (discusión con la pareja/
puntuación, m ayor es la expectativa de cam cultades en el trabajo, etc.) y presión social i
bio. ciones a jugar, m antenim iento de la relaciói||
ti) El «Cuestionario de satisfacción con el trata amigos jugadores, etc.) (Marlatt y Gordon, 1985|;
miento» (Questionnaire o f Satisfaction with el caso concreto de la ludopatía, se añaden otra|
Treatment; Larsen, Attkinson, Hargreaves y tuaciones de riesgo específicas. Así, en un estudi<||
Nguyen, 1979) consta de ocho ítems rela- bre las situaciones precipitantes de la recaída |§
© Ediciones Pif.
í tológico (Fernández-Montalvo, Echeburúa y

■■II.Q99)’ 1os principales factores encontrados fue-
o rd e n de importancia, los siguientes: el ma-
■Ji&jecuado del dinero (disponibilidad de unos
"W-- s económicos inesperados, vigilancia excesi-
;| jinel-o por parte de la familia, terminación del
délas deudas, etc.), los estados emocionales ne-
^ (aburrim iento/tristeza, ansiedad/estrés, ira/
|.-yories. etc.), el consumo abusivo de alcohol, el
^(craving) por el juego y, por último, la presión
a #
¿cualquier caso, la caída inicial suele tener lu-
jfiando un paciente no ha sabido identificar una
'¿ión determinada como de riesgo (por ejemplo,
S én un bar con máquinas tragaperras para com-
-%baco) o no ha aplicado las estrategias de
^¿amiento adecuadas (por ejemplo, rechazar una
lición a jugar) ante una situación imprevista.
”-|ila caída inicial — un episodio aislado— se
e pasar rápidam ente a la recaída, que supone
vuelta a los niveles de juego anteriores al tra
visto. Lo que facilita la transición de una situa-
| f otra es PercePción de fracaso del sujeto y
¡íferaida de confianza en sus habilidades para man-
¡fe/el objetivo terapéutico propuesto (véase la fi-
pra'M.i) (M arlatt y Gordon, 1985). De ahí la im-
bEtancia de incluir en los programas de tratamiento
Ijiicas específicas para prevenir las recaídas.
¡¡©n aspecto común en los procesos de recaída en
If íferentes conductas adictivas es la pérdida de con- Figura 14.1.— Modelo psicologico del proceso de recaída.
Ifsubsiguiente a la primera caída. Frecuentemente,
este primer episodio, los sujetos suelen regresar
j&iamente a los estadios iniciales de la adicción, su ríodo de abstinencia suscita un estado em o
dando en muchos casos incluso el nivel previo. Para cional negativo de conflicto o culpa, que
pQar este fenómeno se ha propuesto la existencia puede reducirse por la repetición reiterada
||im ecanism o cognitivo denominado efecto de vio- de la conducta adictiva (recuérdese el efec
]¡SHde la abstinencia (EVA) (M arlatt y Gordon, to ansiolítico y antidepresivo de muchas dro
Este efecto consta, a su vez, de dos elementos gas y del juego patológico) y por una rees
ifíítivos básicos: tructuración cognitiva de la autoimagen en
f consonancia con la recaída (por ejem plo:
La disonancia cognitiva (Festinger, 1964). «soy un desastre», «ya, de perdidos, al río»,
%;;■ La ocurrencia de la conducta adictiva es di- «no tengo solución», etc.).
j®; sonante con la definición cognitiva de uno tí) Las atribuciones de causalidad interna
mismo como abstinente. El prim er consumo (Jones et al., 1972). Los sujetos suelen atri
|,i- de una sustancia psicoactiva o el prim er di- buir la recaída a una debilidad interna (por
ff: ■ ñero invertido en el juego que sigue a un pe ejemplo, a la falta de fuerza de voluntad o a
diciones Pirám ide
la insuficiente capacidad de control sobre muy útiles para identificar las posibles
las propias conductas). Esta atribución de precipitantes de la recaída y la capacidad sft
falta de habilidad personal reduce, en con para afrontar cada una de ellas. Ambos
secuencia, la resistencia a tentaciones pos tos figuran en el CD-Rom.
teriores, de donde deriva la pérdida de con
trol. a) El «Inventario de situaciones
de la recaídá y de estrategias d e ;|
Los efectos sumatorios de ambas reacciones au miento en el juego patológico» (Fertifá
mentan la probabilidad de tener nuevas recaídas y M ontalvo y Echeburúa, 1997) consol-
de llegar, por tanto, a la pérdida de control. La in ítems, que responden a diferentes
tensidad del efecto de violación de la abstinencia nes de alto riesgo para la recaída. Eii
depende de varios factores tales como la duración m era parte de cada ítem, el paciente
del período de abstinencia (cuanto más largo, ma señalar el nivel de peligrosidad de qj
yor es el efecto), el grado de compromiso personal tuación concreta con cuatro posibilid|
o público (y el esfuerzo realizado) para mantener la respuesta («muy peligrosa», «bastanti
abstinencia y la im portancia de la conducta para el grosa», «poco peligrosa» o «nada pE i
sujeto (M arlatt y Gordon, 1985). sa»). En la segunda parte, el sujeto de
dicar la estrategia de afrontamiento f
utilizado cuando se ha enfrentado cqij
situación.
3 .2 . In s tru m e n to s d e e v a lu a c ió n b) El «Registro de situaciones de alto’1:
d e la p r o b a b ilid a d d e s u frir para la recaída» (Fernández-M ontí
u n a re c a íd a Echeburúa, 1997) se utiliza a lo largo c
frenamiento en prevención de recaída-
Para poder llevar a cabo adecuadamente una in registro perm ite al terapeuta conoce
tervención en prevención de recaídas es necesario paciente es capaz de identificar
evaluar e identificar qué situaciones concretas son de alto riesgo para la recaída y si es.
peligrosas para cada paciente, así como determinar de poner a prueba las habilidades de ; 1
la percepción subjetiva que el sujeto tiene respecto tam iento aprendidas durante la
a su capacidad para afrontarlas. A este respeto, se Asimismo, permite al sujeto tomar coni,)
presentan dos instrum entos de evaluación que son cía de los progresos experimentados.
CONCLUSIONES
El juego patológico es un trastorno que ha ad üri protocolo de evaluación necesariamente a

quirido en los últimos años una gran relevancia clí e integrado!" de todos los ámbitos alterados, ]
nica. Por ello, es necesario contar con'instrumentos La evaluación de la ludopatía debe ser muliu
específicos y precisos de evaluación que permitan ménsional, en cuanto a los métodos de evaluauui i
obtener una estimación adecuada del alcance del en cuanto a las fuentes de información. AI mai
problema, así cómo objetivar los resultados de la te de las posibilidades de la investigación, los r. <-r
rapia. Además, una característica común a todos los dos de mayor interés clínico son las entrevistas/
jugadores que acudetii a consulta es que la adicción tructüradas y semiestructuradas y Jos a u t o í n f o n u *
al juego produce una alteración en muchas áreas im- (cuestionarios y regis tros). El papel de las mediÉ
" portantes del jugador. Por ello* cuando se programa psicofísiológicas es, hoy por hoy, escaso. Respe“*
la evaluación de un iudópata, es necesario recurrir a ' ä las fuentes de información, el contraste délos
© Ediciones P i # fe
nrnies con ' os datos aportados por los fami- abarcan, o incluso mejoran,...parcelas de evaluación;,
¿el paciente es fundamental para contrarres: ; ya descritas. Son destacables, en este sentido, desde
1 ¡ .e n d e n c ia de los jugadores a la mentira y a l una perspectiva cognitiva, el «Inventario de pensa
Inferno. v : ; .
mientos» de.Fernández-Alba. ^.Labrador (2002), que,
ap instrumentos de evaluación seleccionados como ya se ha comentado en el texto, es un instru- .
Reptados en este capítulo remiten a pruebas mentó específico para valorar los sesgos cognitivos tí-
pías o adaptadas en España. Hay muchas más picos de los jugadores y que .ha mostrado su utilidad
‘¿idas, Pei'° el interés clínico de ellas es menor, en el campo de la investigación (Fernández-Alba y
/xnedida en que, fundamentalmente, son prue- . Labrador, 2001); desde un ámbito m.uy específico se
¡ípjglosajonas, sujetas a las pautas culturales del pueden señalar, también la «Escala de detección de la
o en Estados Unidos o Gran Bretaña, que son adicción a las máquinas tragaperras» (Becoña, 1996);
gentes de nuestro entorno. y, desde una perspectiva dé los grupos de autoayuda,
¡infortunadamente,, en la últim a década se han la «Escala de las veinte cuestiones de jugadores anó
a rr o lla d o en España instrumentos de evaluación nimos» (Prieto y Llavona,. 1998).
jifegb patológico y,,.además, se han traducido y Una línea de investigación futura es adaptar los
(dado algunos cuestionarios fundamentales para instrum éntos de evaluación a la población adoles
■orar este problem a. Como consecuencia de todo cente, en la que van creciendo de forrna constante
■ *HH hoy en día se cuenta con instrumentos de eva- los problemas relacionados con eljuego A este res
tai« c ió n en español que presentan unas propieda- pecto, han comenzado a adaptarse a esta franja de
:te psicométricas adecuadas y que garantizan una edad algunos instrumentas elaborados micialmente
M U JVa lo ra c ió n fiable y válida de este cuadro clin ico. para la población adulta, como, por ejemplo, la adap
!• Kn este capítulo se ha presentado el protocolo de tación dé los criterios diagnósticos del DSVl-ÍV para
valuación completó, que utilizan los autores en su niños y adolescentes (DSM-IV-J) (Fisher, 1992) y
ijehacer clínico diario con los ludópatas. Ello rio sig- una versión para adolescentes del SOGS (SOGS-
¡fica que sean los únicos instrumentos específicos RA) (Winters, Stmchfield y Fulkerson, 1993) U na
Rejuego existentes en español Recientemente han versión española de estas pruebas puede encontrar
algunos instraméntos que, en cierta forma. se en Secades y Villa (1998)
'Êdiciones Pirámide
15
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v’ÍJy' '
La evaluación de la trico»tiiomama1
íu'„ RAYMOND G. MILTENBERGER3
fiír- DOUGLAS W O O D S3
i-f MICHAEL HIMLE3
gfe-
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'i n t r o d u c c i ó n a l a t r i c o t i l o m a n í a Hay una serie de objetivos en la evaluación con-

| a s u e v a l u a c ió n ductual de la tricotilomanía:
iíf
m í tricotilom anía es un trastorno cara cteriza 1. Evaluar la conducta de arrancarse el pelo en
do |o r una co n d u c ta re p e tid a de a rra n c a rse el términos de frecuencia de esa conducta (nú
j o que da lu g a r a una n o tab le p érd id a de mero de pelos arrancados) o duración (can
«¿/A rrancarse el p elo p u ed e o cu rrir en cual- tidad de tiempo dedicado a la conducta).
|{er parte del cuerpo, aunque el cuero cab e llu 2. Evaluar el daño físico causado por la con
d a s cejas y las p estañas son las áreas m ás fre- ducta de arrancarse el pelo.
fu|ntes donde se arran ca el pelo. A rran carse el 3. E valuar los antecedentes y co n secuentes'
“-fío se realiza h ab itu alm en te cogiendo el pelo cognitivos, em ocionales y am bientales de
¡tre el dedo p u lg a r y los dem ás dedos o, con arrancarse el pelo.
e¡ips fre c u e n c ia , u tiliz a n d o un in stru m e n to , 4. Evaluar la presencia de trastornos com ór-
lob unas pinzas. Los individuos que se arran- bidos asociados a menudo con la tricotilo
n el pelo a m enudo lo m anipulan de alguna m a- manía.
;fa.(por ejem p lo , m irán d o lo , d o b lán d o lo , to-
jndose los la b io s con él, co lo cán d o selo en la
pcí o, en casos raros, com iéndoselo). Para sa- 2. C O M P O N E N T E S B A S IC O S
Ifacer el d ia g n ó stico de tric o tilo m a n ía según D E LA E V A L U A C IÓ N
fl.pSM-IV-TR, arrancarse el pelo o los intentos D E LA T R IC O T IL O M A N ÍA
Iresistir arrancarse el pelo tienen que estar p re
ndidos in m ed iatam e n te p o r un au m ento de la — Conducta de arrancarse el pelo. Dado que la
Irisación de tensión. A dem ás, arrancarse el pelo característica nuclear de la tricotilom anía
|ne que p ro d u cir bienestar, gratificación o ali (TTM) es arrancarse el propio pelo de forma
jo., Finalm ente, arrancarse el pelo tiene que cau repetida, la evaluación de la respuesta de arran
tín m alestar o un deterioro clínicam ente sig- carse el pelo es básica para medir la gravedad
icativos (APA, 2000). de la TTM. Las dos dimensiones conductua-
m
Capítulo traducido por V. E. Caballo.

North Dakota State University.
§;'íS:University of Wisconsin, Milwaukee (Estados Unidos).
fg\;
S jM eiones P irá m id e
les medidas más frecuentem ente cuando se evaluar la presencia de ese tipo dE
evalúa el arrancarse el pelo son la frecuencia y ciones, ya que cuestionar su veracid h
la duración. de servir para dism inuir la motivaci
Dciñó físico. U na medida indirecta de arran arrancarse el pelo. , ll‘
carse el pelo es la evaluación del daño físico La segunda área de evaluación
causado por ese com portam iento (Elliott y im p lica la exploración de los i
Fuqua, 2000). Ejemplos del daño físico cau sensaciones desagradables que o cu i^ ’
sado por arrancarse el pelo incluyen el nú tes de arrancarse el pelo y los carnbf'
mero de áreas calvas y/o el tamaño de las esas sensaciones una vez que se lo
arrf
áreas calvas producidas por arrancarse el Com o se ha d escrito en el DSM-T.ty'
pelo y la grosura del pelo o el grado de pér (APA, 2000), los individuos con TTm
dida de pelo en las áreas afectadas. Las me nen que ex p erim en tar tensión antiÉ
didas de daño físico se utilizan a m enudo arrancarse el pelo con una dism inucí||l
para com plem entar y validar las medidas de terior de la tensión como resultado
la conducta de arrancarse el pelo. cárselo. A unque la investigación h£Ítr§)‘
Respuestas em ocionales y cognitivas. U na trado que no todas las personas
evaluación com pleta de la tricotilomanía de co m portam iento crónico de a rra n ¿ |ilr
bería incluir la evaluación de la actividad pelo experim entan un ciclo de tehsi$jÉj|'
cognitiva y emocional. De form a específica, cedente y reducción posterior, el
deberían explorarse tres áreas: pensam ien es bastan te frecu en te. De este
tos/creencias sobre el pelo u otras cognicio esencia] evaluar la presencia o a u s e |||,
nes sobre la im agen corporal, im pulsos o esas sensaciones. La descripción - ' 1
sensaciones desagradables que tienen lugar de las sensaciones puede variar, pero'sel
_1 *1_______ 1 _ _ _ _ _ • /-VrVÍjíft
antes y después de arrancarse el pelo y pen describe norm alm ente como ansiedad
sam ientos/em ociones que ocurren como re sión vaga, un im pulso, un cosquilléqÉiff’
acciones de autoevaluación ante la conducta presión o un escalofrío. Estas sensacj|$f
de arrancarse el pelo. pueden ocurrir bien globalmente ¿n roda c
A lgunos individuos con TTM tienen cuerpo, bien en el área focal donde se clin-
cogniciones específicas sobre su pelo o su centra la acción de arrancarse el-íp$j¿
im agen corp o ral. En algunos casos, estas C om prender estos fenóm enos es ese|¿{||
cogniciones p u ed en fu n cio n ar com o una porque el darse cuenta de e s a s -----
operación de establecim iento (una variable a m enudo es necesario para la aplicas
m otivacional) que hace de su conducta de con éxito de las técnicas de terapia dSfsQijík
arrancarse el pelo un acontecim iento refor ducta, com o la reversión del hafyit
zante. P or ejem plo, algunos individuos pue (M iltenberger, 2001).
den tener el pensam iento de que un pelo es El área final de la evaluación cognillíf
pecífico es dem asiado áspero, grueso, duro va/emocional im plica la comprensión dé
o curvado, y que otras personas se darán reacciones cognitivas y emocionales déj p|l
cuenta de que estos pelos son atípicos. Otras ciente al problem a de arrancarse el pelo, I o
personas con TTM pueden tener la creencia individuos con un TTM experimentan a;i#’
de que determ in ad o s pelos de color (por nudo vergüenza, c u l p a , ira y/o frustración^'
ejem plo, pelos grises) o pelos rotos no son como resultado de arrancarse el pelo y es
atractivos y necesitan quitárselos para evi reacciones a menudo se vuelven disfunciQ|f
tar evaluaciones sociales o por uno mismo nales y desadaptativas y pueden c o n d u c i i
negativas. Independientem ente del conteni un deterioro im portante del fu n c io n a m ie n to ,^
do específico del pensam iento, es necesario Como parte de la entrevista inicial, y a traví?'?
© Ediciones i
La evaluación de la tricotilomanía / 3 1 3
1
proceso terapéutico, los clínicos deberían 3. M É TO D O S PARA EVALUAR
H^yaluar las autoevaluaciones del paciente L A T R IC O T IL O M A N ÍA
IpRcon respecto a la conducta de arrancarse el
¿fe jpelo- 3 .1 . La e n tre v is ta
Jg¡factores ambientales. Además de evaluar los
Jlfántecedentes y consecuentes cognitivos y L a evaluación conductual em pieza con una en
p W o c io n a le s de arrancarse el pelo, es impor- trevista conductual completa. El objetivo de la en
^li'tante también evaluar el contexto ambiental trevista es conseguir la inform ación necesaria para:
» S e n el que tiene lugar la conducta. Identificar a) un posible diagnóstico de TTM, b) com prender la
i 'dónde, cuándo y en qué circunstancias ocu- conducta de arrancarse el pelo y las variables con
rre el arrancarse el pelo proporcionará infor- troladoras y c) la elaboración de estrategias de tra
B lôiación útil para elaborar los procedim ien- tam iento eficaces. En la entrevista, el clínico p e
¡Rfetos de intervención. A dem ás, es im portante d irá al p a c ie n te que id e n tifiq u e las co n d u ctas
» ^ id e n tific a r posibles form as de refuerzo sen- implicadas en la acción de arrancarse el pelo, las cir
illá so ria l que resulten de arrancarse el pelo a cunstancias en las que ocurre, los antecedentes y
¡Slív-través de la evaluación indirecta, como en- consecuentes cognitivos y emocionales que le lle
Ifllétrevistas, de la evaluación directa, que im- van a hacerlo, el inicio y los factores históricos que
Jf$;-plica el autorregistro de los antecedentes y contribuyen a su conducta, el malestar o deterioro
a " lo s consecuentes, o del análisis funcional, asociados con este com portamiento y cualquier tra
en cuyo caso posiblem ente se manipulen las tamiento anterior y sus resultados. Un esquem a de
pY consecuencias refo rzan tes (por ejem plo, las preguntas de la entrevista conductual puede ver
Miltenberger, Long, Rapp, Lumley y EUiott, se en el Apéndice A al final del capítulo.
1fi§1998; Rapp, Miltenberger, Galensky, Ellingson Cuando el individuo con TTM es un niño, las en
fifc'-y Long, 1999). Finalmente, es importante de- trevistas se realizan a menudo con los padres y, po
. ^ 4::terminar si está teniendo lugar alguna con- siblemente, con otras personas adultas importantes en
J p i secuencia social que pueda funcionar para rela vida del menor (otros familiares, profesores, etc.).
forzar la conducta de arrancarse el pelo. La Los mismos tipos de preguntas de la entrevista se
Jll«; identificación de posibles consecuencias so- hacen también a los padres con el fin de com ple
|§§:; ciales es especialm ente im portante en niños, mentar o verificar la información proporcionada por
¡ ||g cuyo com portam iento puede producir la el niño. En algunos casos se utiliza la información
$ ■- atención u otras reacciones de los adultos que de los padres en vez de la inform ación del niño si
Jpfíi podrían reforzar la conducta (Miltenberger, éste es incapaz de sum inistrarla debido a la edad o
f e Rapp y Long, 2001). a incapacidad.
Comorbilidad. La investigación ha dém os
te ’■, trado que individuos con TTM informan de
\ una relativamente elevada incidencia de tras- 3 .2 . M e d id a s d e a u to in fo rm e
tomos psiquiátricos a lo largo de la vida, in- p a ra e l p a c ie n te
'|®:: cluyendo trastornos del estado de ánimo,
Sfi trastornos de ansiedad y abuso/dependencia Además de una entrevista conductual, se puede
j1' - de sustancias psicoactivas (por ejem plo, adm inistrar tam bién una m edida de autoinform e
Christenson, 1995). Como algunos de estos cuando se evalúa la TTM. La «Escala de arrancarse
M\>: factores podrían com plicar el tratamiento de el pelo del H ospital G eneral de M assachusetts»
f-' la TTM cuando se lleva a cabo una evalua (Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale,
ción com pleta de ella, se recom ienda que se M GH-HS; Keuthen et al., 1995a; 1995b) es actual
evalúen tam bién los síntom as psiquiátricos mente la única m edida de autoinforme elaborada de
’ comórbidos. forma específica para evaluar la TTM. La MGH-HS
í ■■
ilic io n e s P irá m id e
314 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos g|_
mtrn
es un instrumento de siete ítems elaborado para eva La PITS es una entrevista semiestructu'
%
luar la frecuencia, intensidad y control de los im m inistrada por el clínico y elaborada para
pulsos de arrancarse el pelo junto con la frecuencia, TTM en las siguientes áreas: número de ijñp:
control de e intentos para resistir el acto real de los que el paciente se arranca el pelo, canlr®
arrancarse el pelo. Un ítem adicional evalúa el ma tiempo que pasa cada día arrancándose el pelSi,
lestar que puede resultar com o consecuencia de ese pacidad de la persona para resistir los impuls¡y^
com portamiento. Cada ítem en la MGH-HS puntúa cerlo, interferencia y m alestar que provoca eslf
en una escala de 0 (sin síntom as) a 4 (síntomas ex ducta y gravedad de la pérdida de pelo. EjlJj
tremos), y las puntuaciones de los ítems se suman tiene que puntuar cada uno de los seis ítems'
para producir una puntuación total que va de 0 a 28 escala de 0 a 7 puntos y sumar las puntuaci|Í^
(las puntuaciones más elevadas representan sínto los ítems para obtener una puntuación global'?!
mas más graves). Un estudio que utilizaba muestras gravedad de los síntom as. Un estudio (¡ftjp
grandes de individuos con la conducta crónica de Breckenridge, Snyder y Novy, 1999) que
arrancarse el pelo encontró una puntuación prome una pequeña muestra de individuos con TT?>1 v,’
dio total de 14,74 (intervalo de 7,72 a 21,76, calcu tró que la PITS tiene una fiabilidad entre juel
lado a partir de Keuthen et al., 1995a ). Además de una validez concurrente adecuadas, pero seip¿p
ser breve y fácil de adm inistrar, este instrumento ha tan datos psicom étricos adicionales. En genen¡
demostrado poseer unas propiedades psicométricas PITS es fácil de administrar, proporciona ijn¡f
aceptables. dida de la gravedad actual de la TTM y pífeílt
adm inistrada de form a repetida, siendo de utilíí
para evaluar los cambios en la gravedad d e l
3 .3 . M e d id a s a d m in is tr a d a s p o r el c lín ic o a lo largo del tiempo.
Las «E scalas ele d eterio ro y gravedad-def
Se dispone de toda una serie de medidas admi sín to m as de la trico tilo m an ía de los Iristitjjj¡
nistradas por el clínico para ayudar a la evaluación N acionales de Salud M ental» es una entrev,ist|
de la TTM. Entre éstas se encuentran la «Entrevista m iestructurada adm inistrada por el clínico y elaS
diagnóstica de la tricotilom anía» (Trichotillomania rada para evaluar la cantidad de tiempo que Vi C
D iagnostic Interview , TDI; R othbaum y N inan, to pasa arrancándose el pelo, los lugares en los
1994), la «E scala de trico tilo m an ia del Instituto sucede, los antecedentes cognitivos del compo
Psiquiátrico» (Psychiatric Institute Trichotillomania miento, los intentos por resistirse al impulso dq!_
Scale, PITS; W inchel et al., 1992) y las «Escalas de cerlo y la interferencia y m alestar que provoca|
deterioro y gravedad de los síntom as de la tricotilo conducta. Las escalas se componen de cuatro ft
manía de los Institutos Nacionales de Salud Mental» que puntúan de 0 a 5 (las puntuaciones másiy
{National Institutes o f M ental Health [NIMH] das indican más gravedad), además de u n íte p
Trichotillomania Symptoms Severity.:and Impairment cional que puntúa de 0 a 4. Las puntuación|!
Scales; Swedo et al., 1989). cada una de las escalas individuales pueden su/ 1
La TDI es una entrevista adm inistrada por el clí se para proporcionar una puntuación total déla;“
nico y elaborada para tipificar la evaluación diag vedad de los síntomas. El ítem final de estaqí|,
nóstica de la TTM basándose en los criterios del es la «E scala de deterioro de la tricotilora|t‘
DSM-IV. Pasarla requiere que el entrevistador com (Trichotillom ania Im pairm ent Scale). Esta'éíj^
pruebe la existencia de cada una de las categorías permite al clínico realizar una puntuación glóí|j|
diagnósticas incluidas en el D SM -IV y puntúe a deterioro a lo largo de una escala de 0 a 10, cq.
cada uno de los ítems en una escala de 3 puntos. 0 correspondiendo a «sin deterioro», 1 a 3 3,|Í|
Esta medida es útil para determ inar si la TTM es un rioro mínimo», 4 a 6 a «deterioro leve» y 7tj||,
diagnóstico apropiado. No obstante, no se dispone «deterioro m oderado/grave». Esta puntuacic®
de datos psicom étricos. asigna el clínico basándose en la gravedad y||,.
La evaluación de la tricotilomanía / 315
J«te
ftiu*1:v,
'jjide la conducta de arrancarse el pelo, la ex- porciona un gran riqueza de inform ación cualitati
v , ¿e la pérdida de pelo, los intentos por resis- va y puede utilizarse fácilmente para evaluar la con
$ -tejar la conducta, el im pulso a realizarla, los ducta de arrancarse el pelo.
Sos y las actividades perdidas com o conse-
ÍU.de la conducta y el nivel subjetivo de ma-
»<3el paciente. Todavía no hay datos psicomé- 3 .4 . A u to rre g is tro y o b s e rv a c ió n
.‘Jjy tipificados de esta escala. Sin em bargo, c o n d u c tu a l
,„y et al. (1999) inform aron de una puntuación
| | ;de 5,95 (D T = 1,82) para la «Escala de dete- La entrevista, las medidas de autoinforme del pa
J je la TTM» en una m uestra de 22 individuos ciente y las medidas administradas por el clínico son
$ ijfrdiagnóstico principal de TTM. Informaron todas medidas indirectas de la TTM, ya que piden al
nb ic n de una adecuada validez concurrente para paciente que se acuerde de inform ación relevante.
■¡fócala. A dem ás del uso de medidas indirectas, es im por
|||£dginás de los instrum entos que acabamos de tante tam bién llevar a cabo evaluaciones directas de
®encionar, la «Escala obsesivo compulsiva de Yale- la conducta de arrancarse el pelo y de aconteci
f a g » . (Yale-Brown O bsessive C om pulsive Scale, mientos relacionados (antecedentes .y consecuentes).
"iigOCS; G oodm an et al., 1989a, 1989b) y la La evaluación directa im plica la observación y el re
ftftrfevista para las co nductas rep etitiv as de la gistro inm ediato de las conductas conform e están
ffiyersidad de Sao Paulo-H arvard» ( University o f ocurriendo. La evaluación directa puede realizarse
M'ipaulo-Harvard Repetitive Behaviors Interview, por el paciente a través del autorregistro o por otras
fSP-HRBI; M iguel et al., 1995, 2000) constituyen personas importantes del contexto del paciente a tra
trunientos adm inistrados por el clínico que pue- vés de la observación conductual.
eri adaptarse para evaluar la conducta de arran- Para realizar el autorregistro, el paciente debe
«J¿e;e lpelo. LaY-BOCS es un instrum ento de diez tener un instrum ento de registro y estar dispuesto a
|eins elaborado originalm ente para evaluar la gra registrar cada caso en que ocurra la conducta de
vedad de los síntomas obsesivos y compulsivos aso- arrancarse el pelo. El instrum ento típico de registro
ji-|$bs con el TOC. E specíficam ente, esta escala es una hoja para datos, un cuadernillo de notas, una
|p é .la interferencia, la pérdida de tiem po y el ma- agenda electrónica o un ordenador portátil donde el
jlesfar; que provienen de las obsesiones y las com- paciente puede registrar cada vez que se arranca el
fpíjlsiones. A dem ás, .la escala m ide resisten cia y pelo. Otras posibilidades incluyen un contador de
¿pátrol sobre los síntom as del TOC. Sustituyendo mano o de muñeca. En algunos casos, se puede dar
los términos «obsesiones» y «com pulsiones» por el in stru ccio n es al paciente p ara que coloque cada
fjíííie «arrancarse el pelo», se puede adaptar la escala pelo que se ha arrancado en un sobre o en una bol-
F ra ser em pleada en la evaluación de la TTM sita de plástico como una form a de registrar.la fre
[Stanley, Prather, Wagner, Davis y Swann, 1993). cuencia de su conducta (por ejem plo, K euthen
¿OH»
, > k\ menos un estudio ha dem ostrado que la escala et al., 2001). Se le dan instrucciones al paciente para
7^1 3uede m odificarse de esta fo rm a y sigue m ante- que cuente el pelo arrancado en períodos específi
i mendo p ro p ie d a d e s p s ic o m é tric a s ad ecu ad as cos de tiem po identificados durante la entrevista
(Stanley et al., 1993). La U SP-H RBI es una entre como m om entos de alto riesgo para hacerlo. Si un
vista semiestructurada utilizada para evaluar con paciente cuenta que se arranca el pelo sólo por las
ductas repetitivas. Los ítems de la entrevista inclu tardes cuando está solo en su piso, entonces el re
ye ri descripciones de la conducta, controlabilidad y gistro tendrá lugar por la tarde en su piso. Si arran
_frecuencia de ésta y fenóm enos sensoriales y afec- carse el pelo ocurre en diferentes situaciones, se le
pivo's que pueden ocurrir antes, durante y después dan instrucciones al paciente para que registre la
.’.deInconducta. A unque no se ha elaborado de for conducta en cada una de las situaciones identifi
a n a exclusiva para m edir TTM , la USP-HRBI pro cadas.
^ Et|iciDnes Pirámide
316 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos S i
:1
Además de registrar el número de pelos arran bar la conducta de arrancarse el pelo de tresf!^
cados, un paciente puede registrar también los an centes en sus casas y evaluaron los datos
tecedentes y los consecuentes de la conducta de porcentaje de tiempo en el que tenía '
arrancarse el pelo (por ejem plo, K euthen et al., ducta objetivo.
2001). Ese registro puede tener el final abierto y re Para utilizar el registro por muestras.¿¿11
queriría que el paciente hiciera una descripción de lo que se hace es que uno de los padres ideftl
sus experiencias subjetivas antes y después de arran habitación en la que normalmente se arran c|ft
carse el pelo. Alternativamente, el autorregistro po el niño (por ejemplo, en el salón mientras
dría entrañar el contestar ítems de una lista de posi levisión después de la cena) y luego entra:!
bles respuestas cognitivas y emocionales elaborada inadvertidamente en una serie de ocasiones'
por el clínico a partir de la información obtenida en mentos impredecibles. Cada vez que uno d éli
la entrevista (por ejem plo, K euthen et al., 2001; dres entra en la habitación, observa al niño $jff
M iltenberger et al., 2003; Stickney, M iltenberger y que éste se dé cuenta de su presencia y siit¡||p
Wolff, 1999). El em pleo de una lista para registrar te registra si el niño se está arrancando el p '
los antecedentes y los consecuentes sería más fácil ese momento. La conducta de arrancarse el p£
para el paciente y podría aum entar la probabilidad cuantifica luego como el porcentaje de obsértl
de que hiciera los registros, pero la información no nes de cada día en las que estaba ocurriendifí
sería tan detallada como la obtenida a partir de re conducta (por ejemplo, Romaniuk;,
gistros con final abierto. Deave r, 2003).
La observación conductual directa se utiliza ha
bitualmente para registrar la conducta de arrancarse ’ ■í l l
“■
el pelo en niños o en individuos con incapacidades 3 .5 . L a e v a lu a c ió n d el d a ñ o p o r arranc|pf
(por ejemplo, M iltenberger et al., 1998; Rapp et al., el p e lo .
1999; Rapp, M iltenberger y Long, 1.998). Debido a íf
que la conducta de arrancarse el pelo ocurre más a El último método para evaluar laTTM estj}‘
menudo cuando el individuo está solo, es difícil que el daño causado por la conducta (Elliott y f |
un observador esté presente para grabar dicha con 2000). Para m edir este daño, un clínico pue4¿
ducta. Dos formas de abordar este problema son el minar el cuero cabelludo del paciente (u otra
uso de una cámara de vídeo para grabar la conducta en la que se arranque el pelo) y registrar las dir
o usar el registro por muestras de tiempo. Cuando se siones de la calva o el área más despoblada,'ét
utiliza la primera de ellas, la cámara se coloca en una límetros. De igual manera, el clínico puede ex:
habitación en la que el sujeto ha informado que ocu nar el cuero cabelludo y contar el número deí|j
rre muy a menudo la conducta de arrancarse el pelo en las que el pelo es más fino o falta, debido||
(Rapp, Miltenberger, Long, Elliott y Lumley, 1998). bérselo arrancado, o contar realmente el núniéjr
Antes de que el niño entre en la habitación, se pone pelos en determinadas áreas (por ejemplo, Dahlíj]
la cámara a grabar y sólo se detiene cuando el niño y Kalfus, 1984). Alternativamente, el clínico pu’
sale de la habitación, es decir, que se graba toda su tom ar fotos de las calvas del paciente antes y'íjj
conducta mientras permanezca allí. En algunas oca pués del tratamiento en diferentes ocasiones y |‘
siones, la grabación con la cámara de vídeo se hace dir el cam bio en esas áreas (por ejemplo,, E|
de forma subrepticia, escondiendo la cámara en la et al., 2000; Rapp et al., 1998). Finalmente,;a|
habitación o colocándola detrás de un espejo unidi nico, el paciente y/o los padres del paciente pue|
reccional (por ejemplo, Long, M iltenberger y Rapp, exam inar las áreas en las que se arranca el pe|.
1999). La conducta de arrancarse el pelo es evalua utilizar una escala de puntos para evaluar el
da más tarde a partir de la cinta de vídeo utilizando pérdida de pelo. P or ejem plo, Romaniuk e|¡
una medida de frecuencia o duración. Por ejemplo, (2003) hicieron que el paciente (un niño de 12/,.
Rapp et al. (1998) usaron una videocámara para gra que se arrancaba el pelo de las cejas) y su madre
© Ediciones Pív ,
La evaluación de la trícotitomanía / 3 1 7
- 0'bn el espejo cada día las cejas del paciente y vistas semi es truc turadas son los instrumentos más
| f e 6n de form a independiente, sobre una es- útiles y com pletos. Ejem plos de entrevistas diag
' J ® 5 Pu n to s> el g rad o de p érd id a de pelo. nósticas sem iestructuradas son la «Entrevista clíni
progresaba el tratamiento, las puntuacio- ca estructurada para los trastornos del DSM-IV-Eje
JS'feîbiaron para indicar el crecimiento comple- I» (Structured Cliniccd Interview fo r the D SM -IVAxis
pelo de las cejas. I Disorders, SCID-I; First, Spitzer, Gibbon y
Williams, 1997) y la «Entrevista para los trastornos
de ansiedad» (Anxiety Disorders Interview Schedule,
Ifgiuestreo d e lo s tr a s to r n o s c o m ó rb id o s ADIS-IV; Brown, DiNardo y Barlow, 1994). Al me
m :... nos los clínicos deberían tener conocimiento de la
hay muchas medidas disponibles para posibilidad de que, aunque los individuos con TTM
, ¡Juar los problem as psiquiátricos y una posible busquen tratam iento por su conducta de arrancarse
pción de todos los posibles instrumentos cae el pelo, pueden padecer problemas psiquiátricos adi
«■v ja del objetivo de este capítulo, muchos clínicos cionales y, entonces, debería llevarse a cabo una eva
¡instigadores pueden considerar que las entre luación diagnóstica completa.
- i_,a evaluación de la TTM se lleva a cabo por . Se necesita una m ayor investigación en la eva- ’
gcjjo de métodos de evaluación directos e indi luación de la TTM en algunas áreas. Entre ellas se
nos, Los objetivos de la eyaluación son la con ’incluiría: a) una mejor com prensión de los antece- ”
cita de anancarse el pelo, los antecedentes y con dentes cognitivos y emocionales de la conducta de
te n te s sociales y am bientales y el daño hecho arrancarse el pelo y cómo se modifican a través del
ir esa conducta. La evaluación indirecta com ien acto para reforzar este comportamiento; b) una me-
cen una entrevista conductual y puede incluir joi com prensión de las posibles consecuencias sen
adidas de autoinforme del paciente y medidas ad soriales de la conducta de arrancarse el pelo que
ministradas por el clínico. L a evaluación del daño podrían funcionar reforzando esta conducta, y, re
R<’jíá también una m edida indirecta de la conduc lacionado con las dos aspectos anteriores, c) una 1
iré arrancarse el pelo. Las medidas directas im m ejor com prensión del papel del refuerzo positi- 1
can el autorregistro de la conducta o de los an- y o (estim ulación sensorial) versus refuerzo nega
'edentes y consecuentes y la observación conductual tivo (alivio d é la s ’respuestas em ocionales nega- 1
fe dicha conducta y de los antecedentes y conse- tivas) en el m a n ten im ien to de la c o n d u cta de »
'üeptes ambientales relacionados con ella La eva- arrancarse el pelo y de qué m anera las’ diferentes
"" pión debería co n seg u ir la inform ación nece- funciones pueden ayudar a elaborar y predecir los
fja p a ra r e a liz a r un d ia g n ó s tic o de T T M , resultados del tratam iento. L a investigación en es- ”
sarrollar procedim ientos de tratamiento eficaz y tas áreas sería valiosa para m ejorar nuestro cono
aluar los efectos deí tratam iento. El Apéndice B cimiento de la conducta de arrancarse el pelo en
nal del capítulo proporciona un esquem a para la TTM y p ara desarrollar o elegir las interven
a.evaluación sistem ática de la TTM. ciones m ás eficaces
ciones Pirámide
A PE N D IC E A
Preguntas de la entrevista conductual para la evaluación de la tricotilomanía:
1, Describa su conducta de ^ m e a r s e eí'pelp! ÍVluéstteme cómo lo hace sin arrancaiserealmente el peldí»í-î

2 . ¿Se arranca el pelo de alguna otra forma? Y ,. ,
3.. ¿Utiliza algúri objeto,cóm o:unas pinzas, para árráncarse el pelo? •- l!'
4. Muéstreme los lugares dé su cabeza (o cuerpo) en lo s que se arranca el pelo “
5. ¿Busca y se arranca tipos particulares de pelos, como pueden ser los curvados o los de otro color9
6 . ¿Qué hace con los pelos qué sé ha arrancado? ■'.--ry-.-: ir..:. ;-u: / ;■,": ¡
7. ¿En qué situaciones o lugares se arranca el pelo? ; f
8 . ¿Qué clases de actividades, se encuentra realizandq.cuando se. arranca el pelo? ¡
9. ¿Experimenta alguna sensación física antes de arrancarse el pelo? . ; . ... . , ., , •
10. ¿Siente impulsps a arrancarse el. pelo? Si es así, describa cómo es ese impulso parsi usted. "
I1- ¿Alguna vez tuvo un impulso a arrancarse el pelo pero se resistió a él? Si es así, ¿cornoresistió ese ímpuis
carse el pelo? i ' ' 1 ■••■■•-.■•■•■" •....... ^ -
12. ¿Cuándo y dónde es menos pfobablé que se arranque el pelo? :" ' í'•■•.•■
13. ¿Alguna vez se ha arrancádó el pelo y no se ha dado cuenta de que lo estaba haciendo? Descríbalo
14. ¿Experimenta alguna tensión o ansiedad antes de arrancarse él pelo? . -:
15. ¿Qué tipo de pensamientos le pasan, por la cabeza justo antes de arrancarse el pelo?
16. ¿Qué es lo que siente ju sto antes dé arrancarse el pelo? ......
17. ¿Qué tipo de pensamientos le pasan, por la cabeza "yiieritras se está arrancando el pelo?
18. ¿Qué está sintiendo mientras se está arrancando el pelo9
19. ¿Qué tipo de pensamientos; le pasan por la cabeza después de haberse arrancado el pelo9
20 : ¿Qué siente después de haberse arrancado el pelo9
•,2 í ; '.Arrancárse e l j>elo ¿reduce o elim ina algunos pensamientos o sensaciones negativos que tenía antes de h ^ r
Explíquelo: •■ • .. •' ■v. ■ 1 Ij
22. ¿Conoce alguien su conducta de arrancarse el pelo?
23. ¿Cómo reaccionan los demás cuando se arranca el pelo9
24. ¿Hay alguna actividad que evita debido a la conducta de arrancarse el pelo?
25. ¿Cuándo empezó a arrancarse el pelo? , .....
26. ¿Que estaba sucediendo en su vida alrededor de la época en que comenzó a árrancarse el pelo?
27. -¿Hay períodos de tiempo en los que dejó de,arrancarse el pelo? Describa qué estaba pasando en esas ocauoms
28.; Describa los métodos que ha utilizado eri el pasado para dejar de arrancarse, el pelo y qué éxito tuvieron.
•■29? ¿Ha recibidp terapia previa ¡para su conducta de arraricarse el pelo?
30. ’Describa alguna enfermedad médica que haya sufrido relacionada con su conducta de arrancarse el pelo
31. . Identifiqué algún protilemá psicológico o trastorno mental que haya tenido anteriormente y si ha recibido algip,
nóstico por él.
32? '¿Está tomando actualmente algún medicamento? Si es así, ¿qué medicamentos? :
33. ¿En su familia hay alguien que tenga una historia de arrancarse el pelo? ■
34. ¿Hay alguien en su familia al que un psicólogo o ün psiquiatra le haya diagnosticado un trastorno mental9
35. ¿Cuál de los siguientes elementos describe mejor lo que está experimentando cuando se arranca el pelo? ■■■• I
a) Produce sensaciones agradables o ijié siento bien. Disfruto arrancándome el pelo o jugando con el. ,
b) Me tranquiliza durante un breve tiempo. Reduce una sensación negativa. Elimina o reduce las sensacio
timientos negativos que estoy teniendo.
36. ¿De qué manera la conducta de arrancarse el pelo tiene un impacto negativo sobre su vida?
37. ¿De qué manera ha modificado sus actividades o rutinas diarias debido a su conducta de arrancarse el pelo1]
La evaluación de la tricotUomanía / 319
A P E N D IC E B
partí la evaluación sistemática 'de 'la iricótitom anía:: ., y;*:**'-
' -icv&ií cabo una entrevista conductual completa (véase e l esquema del Apéndice A)..
Itili® una ° más pedidas de aiitoinformc del paciente:. . ;s i y f p .
1 s La "«Escala de arrancarse el pelo del Hospital General de Massachusetts»- OV/a.í.«/c/z«.veíW General H ospital
■.■flßirpidling Scale, MGH-HS; Keuthen et al., 1995). '■: -f'-'y ";.■■■: , ; .. . ;!
Is otros instrumentos desarrollados por los clínicos (por ejemplo, la «Lista dq-desencadenanntes de la conducta de ,
igk,arrancarse el pelo» [Checklist o f Common Hair Pulling Triggers; Keuthen et al., 2Ò01])V :
Srjjijjce una o más medidas administradas por e l clínico: . .' . . ,V :í;
ß lLa «Entrevista diagnóstica de. la tricotilomanía» (Trichotillomania Diagnostic Interview,'TDl;'Rothbaum y Ninàn,"

J.994), 'V ;; ; "■■... .. ' . j\. . ' W & V 'Ì
¡y.;ka'«Escala de tricotilomanía del Instituto Psiquiátrico» (Psychiatric Institute Trichotillomania Scali, PITS; Winchel {■.
f >' et a l, 1992). .■ ->'{■ . ' ' ' à - '■ ■ Ä -V-V ■-
?p) Las «Escalas de deteriorò^ :'graVedád dé los síntomas de la’tricptilomanìa de los Institutos Nacionales de Salud
Mental» (^NationqtJhs.Htúiés-:ó f'^îaÍlffe¡4ihfNIMHI-THchotil¡omáhic^É^mpto^':S W eñ ty‘ánd:ImpüirT^nt'Sciliíeii, i’.}
»"■Swedo etaL, r."-1'/'''” -i
«La «Escala obsesivoTc’pmpuisiva'de Yale-Brown» (Yaíe-Bro.wn. O bsessive Compulsive Scalèy Y-BOCS; Goodman ;
, et a l , 1989).,: / i ì à v è i .'
^ M y * 'v. ■■. v;• -
SHaga que el paciente .lleve a cabo el autqrregistro empleando uno o más de los.métodos incluidos seguidamente:
i a) Registrar la frecuencia o la duración de la conducta de arrancarse el pelo. . r■. ; Vv -¡¿ge.,

'p£ 1 'tí) Utilizar el registro de.muestreo por tiempo. ' : . ■ ...•.-• ., ly0Í$M
j lf v c) Recoger los pelos arrancados. Wf/í yyy' s ■
■id) Registrar antecedentes y consecuentes usando registros'con. final abiertp.'ó una.lista de acontecimientos (chec-,
. klist). ■ ’ ■■£'$■? i'f.:.:¡ ■
^¡¿Cuando sea aplicábie;íllevar,la, cabo observaciones Cönductuales;:utilizando uno o más, de los métodps.inòluldps segui-..f:
~ ¡J4í.mente^¿« :ákify : . K . í ' t S á p I S í f e f M
ji. ®a).. Registrar la frecuencia o la duración de la conducta de arrancarse el.p elo.. r::í';.';.'':;=í:::í spS^áííSl
i b) Contar los pelos arrancados. \ I' i i íliM
-. e) Utilizar el registro de muestreo del tiempo... : . "'‘■■,0. ■ 'l. / 'fjtíM ? ;
“ ' d) Registrar antecedentes y consecuentes de la conducta de arrancarse el pelo. . ' |
fèipvaluar el daño que resulta de arrancarse el pelo:1• '
Síji^' a) Medir el'daño^con fotos..- . ; .-■''■Ú:y:y/::JSK " :;í?r' .■"&

b) Usar una escala de puntuaciones para evaluar el crecimiento del pelo. - rV: A
¥ ■ ; 'i''.'.
B]£valuar trastornos comórbidos utilizando una entrevista estructurada (por ejemplo, SC1D-1; First et al;, 1997).
‘liciones Pirámide
site
■ A-
£v‘,
La evaluación del estrés
l i l i
Sí?.
y los trasto rn o s de adaptación
T : VICENTE E. CABALLO1
JAVIER VALENZUELA'
SANDRA ANGUIANO 2
■wp MARÍA JESÚS IRURTIA3
ISABEL CRISTINA SALAZAR"
w CRISTINA LÓPEZ-GOLLONET 1
g r R O D U C C IÓ N m as representan una reacción de duelo (criterio

D ). Un trasto rn o de adaptación debe resolverse
de los elem entos centrales dentro del ám- dentro de los seis m eses que siguen a la d esapari
Üe la psicología clínica lo constituyen las di- ción del evento estresante o de sus consecuencias
'ijfaáes de adaptación. El M anual diagnóstico y (criterio E). Sin embargo, las m anifestaciones pue
Wfstico de los trastornos m entales (DSM -IV- den persistir por un período prolongado de tiem
’ ÁPA, 2000) defin e al tra sto rn o a d a p ta tivo po (más de seis m eses) si aparecen en respuesta a
)'cqmo la aparición de síntom as em ocionales un estím ulo estresante crónico o a un aco n teci
. nductuales clínicam ente significativos en res- m iento estresante (AE) con repercusiones im por
3Sta a un agente estresante psicosocial identifi- tantes.
lérdentro de los tres meses siguientes al inicio E l tipo de evento estresante puede ser un acon
p tím ulo estresante (criterio A). Estas m ani- tecim iento sim ple (por ejem plo, la term inación de
|biones se caracterizan por una adaptación ina- una relació n sen tim en tal) o deberse a facto res
t o cam bios en el estado de ánim o supe- .múltiples (por ejem plo, problem as de pareja). Los
-es a lo e s p e ra b le d ad a la n a tu ra le z a del estím ulos estresantes pueden ser recurrentes (por
|fecimiento estresante (AE) y un deterioro sig- ejem plo, asociados a crisis estacionales en el tra
ñátivo de las actividades sociales, laborales o bajo) o continuos (por ejem plo, vivir en un barrio
pérnicas (criterio B ). E sta categoría no debe con delincuencia elevada). El acontecim iento es
M arse si el trastorno cum ple los criterios para tresante puede afectar a una persona, a una fam i
o'trastorno específico del Eje I o es una exa lia o a un grupo o com unidad (por ejem p lo,.una
c c ió n de un trastorno preexistente del eje I o catástrofe natural). Existen tam bién los aconteci
|||je II (criterio C). A hora bien, tam bién puede m ientos estresantes específicos del desarrollo hu
jlfnosticarse un trastorno de adaptación en pre- mano (por ejem plo, casarse, tener hijos, jubilarse)
de otro trastorno del E je I o del Eje II si (APA, 2000). Los trastornos de adaptación se co
| ‘:Último no explica el conjunto de síntom as que difican de acuerdo con el subtipo que m ejor ca
¡i aparecido en respuesta al evento estresante. racteriza a los síntom as predom inantes. En la ta
" ? diagnóstico no se aplica cuando los sínto bla 16.1 se m uestran estos subtipos.
‘Universidad de Granada (España). Universidad de Valladolid (España).

,®ES Iztacala-UNAM (México). Pontificia Universidad Javeriana, Cali (Colombia).
Pirámide
I f
P
;#A
TABLA 16.1 nóstico en el caso de acontecimientos de'1®
Subtipos y especificaciones de los trastornos extremo, siempre y cuando no se cumpian ^
rios diagnósticos para el trastorno por es£
de adaptación (DSM-TV-TR)
traumático o del trastorno por estrés agud¿i
F43.20 Con estado de ánimo depresivo (síntomas como es
Los pacientes diagnosticados con un trasf
tado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza). adaptación no tienen, en general, antecedí*
otros trastornos psiquiátricos. Sin embargo*!
F43.28 Con ansiedad (síntomas como nerviosismo, in
cientes con otros trastornos crónicos tienéi!
quietud, preocupación).
bilidad de haber tenido problemas de
F43.22 Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo. sus vidas, con anterioridad.
F43.24 Con trastorno disocial (síntomas como violación El estrés es un aspecto de gran re le v ó
de los derechos de los demás o de las normas y los trastornos de adaptación. Sin embargo 1
reglas apropiadas a la edad). blem a característico en el estudio e investí
F43.25 Con alteración mixta de emociones y comporta del estrés lo constituye su definición, ya
miento. ten muchas conceptualizaciones al respectqt”
F43.9 No especificado (reacciones desadaptativas,
tir del m odelo de estrés elaborado pq|É¡¡I
como quejas somáticas, aislamiento social, que (1950), diversos autores han d esarro llad o '^
no se incluyen en ninguno de los apartados ante explicativos de este concepto, entre los qtj§!
riores). . cu en tran S ch w artz (1977), L azarus y
(1984); E verly (1989) y L abrador (1992ft
Por otra parte, la duración de los síntomas de un modelos han evolucionado a lo largo del ¡f
trastorno de adaptación puede indicarse de acuerdo y los más actuales conciben el estrés corno
con una de las siguientes especificaciones: nóm eno in teractiv o y m ultidim ensional:;|
tanto, hablar de estrés im plica c o m p le jid a d
— Agudo, para indicar la persistencia de sínto diversidad de elem entos distintos que lo ef|
mas durante menos de seis meses. rizan, de m odo que la evaluación del estre|
— Crónico, para indicar la persistencia de sín contem plar la interacción de factores cogni§
tomas durante seis meses o más. Por defini co n d u ctu ale s, así com o facto res fisiológjf
ción, los síntom as no pueden persistir du procesos de afrontam iento. ’r
ran te m ás de seis m eses d esp u és de la
desaparición del evento estresante o de sus
consecuencias. Esta especificación se aplica 2. O B J E T IV O S EN L A E V A L U A C IÓ N S i l
cuando la duración de las alteraciones es su D E L T R A S T O R N O D E ADAPTACIÓN.;
perior a seis m eses en respuesta a un estí :'<V
■Í&
mulo estresante crónico o con consecuencias El concepto de estrés ha estado sometida;
permanentes. . fuerte am bigüedad dentro del ámbito de ~
tología. No es raro com probar que con ]
A diferencia del DSM -IV-TR (APA, 2000), que cuencia se utiliza este mism o concepto tantj|-
requiere que los síntom as se inicien en los tres pri designar sucesos externos o variables ambieijt
meros meses posteriores al acontecimiento, los cri que afectan de forma significativa al individuo'
terios diagnósticos de investigación de la C IE -10 para describir un tipo de conducta inadaptada^
(OM S, 1992) para el trastorno de adaptación re cir, se puede hacer referencia al estrés como
quieren que aquéllos se inicien durante el prim er tor ajeno al individuo o com o una forma d||
mes. Además, la C IE -10 excluye los eventos estre ducta. En la evaluación del TA, el concepto de
santes de tipo inusual o catastrófico, en contraste debe quedar vinculado a lo que consideramQs;.||
con el DSM -IV-TR, que perm ite realizar el diag- un factor exógeno al individuo, ya que el trásj
© Ediciones í
La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación / 323
C o n s t i t u y e una forma de reacción a un acon- sa valoración de todas las circunstancias y eventos

P isflto estresante identificable. que, de form a más o m enos encubierta, tam bién
S:o r otra parte, cabe precisar de antemano que el afectan negativamente al sujeto. Además, no es ex
considera la sintomatología clínica del traño com probar en la práctica clínica cómo a raíz
una categoría residual que se debe utilizar de la irrupción de un suceso estresante más o menos
fegpribir alteraciones que, en respuesta a un es- intenso el individuo afectado puede increm entar su
f e e s t r e s a n t e identificable, no cumplen los cri- vulnerabilidad para dejarse afectar por otros estí
flgara otro trastorno específico del E j e I . A este mulos estresantes menores, form ando así un con
el clínico deberá m ostrar un especial cui- junto multivariado de acontecimientos estresantes.
r suplantar un diagnóstico demostrable del
|?¿0 Qun T A (por ejemplo, como puede ocurrir 3. A S P E C T O S B Á S IC O S A E V A L U A R
ÍgjS; trastornos depresivos) o igual con un tras DEL TRASTO RNO
t e e personalidad acentuado por factores estre-
ifviAsirnismo, se debe tener en cuenta también La evaluación del TA debe contem plar los si
Agnóstico diferencial, explícito en el DSM-IV- guientes aspectos:
■’'MelTA con otros trastornos afines tales como el
f e 10 Por estr^s postraum ático y el trastorno por a) Características del acontecimiento estresante.
| | ::'agudo. L a s m anifestaciones clínicas del T A b) Respuestas cognitivas.
!$en ser muy sim ilares a las del T E P , pero si se c) Respuestas emocionales y fisiológicas.
finte un acontecim iento estresante moderado se d) Respuestas conductuales.
¿yen en un T A . Idéntica resolución se debe apli é) Análisis del entorno social.
cando las respuestas del sujeto, ante cualquier f) Variables disposicionales del sujeto.
acontecimiento estresante, no cum plen los g) Estado de salud.
rios del T E R Por otra parte, si los síntomas per-
;n.más de un mes desde la aparición del suceso
'■'■'■gante, se descarta un diagnóstico de trastorno 3 .1 . C a ra c te rís tic a s del a c o n te c im ie n to
estrés agudo. e s tre s a n te
tro de los objetivos fundamentales de la eva-
ion será establecer una clara temporalidad que Aunque el TA requiere la presencia de un estí
|'ya la aparición del acontecimiento estresante, mulo estresante psicosocial identificable, esa iden
rimaras manifestaciones clínicas del sujeto y su tificación puede quedar muy generalizada y poco
iitión hasta el m om ento actual. Igualm ente, y precisa (por ejem plo, presión laboral, separación
!endo la taxonom ía del DSM-IV-TR, se deberá matrim onial, etc.) quedando, además, en un segun
cilicar tam bién, según los síntomas predom i do plano un buen número de eventos y circunstan
na, el subtipo que m ejor define el cuadro clíni- cias más o m enos relacionadas con el aconteci
;..con estado de ánim o depresivo, con ansiedad, m iento estresante principal y que pueden estar
xtq con ansiedad y estado de ánimo depresivo, afectando negativamente al individuo. En la litera
.'trastorno disocial, con alteración mixta de las tura científica sobre el estrés es común encontrar las
[tuiciones y el com portam iento o no especificado. más variadas clasificaciones sobre tipos de aconte
íUno de los objetivos fundam entales de la eva cimientos estresantes. Una de las más completas y
sión del trastorno de adaptación será el control e que mejor abarca la com plejidad del estrés es la que
ejitificación del acontecim iento estresante que lo propone Sandin (1999), estableciendo las siguien
,‘ncadena. Aunque en la m ayoría de los casos el tes modalidades de estrés psicosocial:
eto puede precisar cuáles son los hechos o cir-
; Rancias que están directamente relacionados con a) Sucesos y cam bios vitales. Se refieren a
.Malestar, el clínico deberá realizar una m eticulo eventos ordinarios y extraordinarios, tran-
piones Pirámide
sacciones sociales e interpersonales y áreas inadecuada, conflictos con los herx¿Í

de gran significación en la estructura social cimiento de un hermano.
(separación/muerte, enfermedades/lesiones, b) P roblem as relativos al ambienté
desem pleo, cam bios laborales, jubilación, como, por ejemplo, fallecimiento o
cam bios fam iliares, econom ía, problem as de un amigo, apoyo social inadecuadpl
judiciales, vivienda, residencia, costumbres solo, dificultades para adapi arse a d i®
personales, problem as familiares, etc.). tura, discrim inación, adaptación •¿•'•¿¡¡¡Él
b) Estrés cotidiano. Consiste en sucesos con siciones propias de los ciclos 5
cretos, con un comienzo y un final que pue como la jubilación).
den delimitarse con cierta precisión. Se re c) Problemas relativos a la ens ñanzq^m
fiere, por tanto, a sucesos vitales menores, por ejemplo, analfabetismo, piohleñ||fW
contratiempos, contrariedades o eventos in dém icos, conflictos con el |M o feso|»
deseables tales como el tráfico, perder co com pañeros de clase, ambienn. escnf j f
sas, tener que esperar, etc. decuado. .■■-^ fli
c) Estrés crónico. Su comienzo es gradual, el d) Problem as laborales, com o por ejenf
curso es de larga duración y continuo y el fi desempleo, amenaza de peni 11 de eiro¡
nal es problem ático y, frecuentemente, im- trabajo estresante, condiciones l iborafflP
predecible. En este caso, los cambios vita fíciles, insatisfacción laboral i im biqw
les ocurridos no son percibidos inicialmente bajo, conflictos con el jefe o los cn m f M L
como negativos, sino que en el transcurso de trabajo. ■i™ t 1
del tiempo pueden generar un estado de ina e) Problemas de vivienda, como por eje¿|)||.
daptación en el individuo. Sandin (1999) se falta de hogar, vivienda inaikcu da, v e S
ñala tres m odalidades de estrés crónico: es dad insaludable, conflictos um vecíÉ||
trés ocupacional (por ejemplo, la sobrecarga propietarios. . iSS,«
laboral, com petitividad, interrupciones, f) Problemas económicos, como pon
etc.), estrés sociofam iliar (interacción con p obreza extrem a, economj i msufici|fS|
yugal negativa, relaciones con los hijos, en ayudas socieconóm icas insuli^K ntesj¡|¡j
fermedad crónica de algún familiar, etc.) y 8) Problemas de acceso a los st / 1icios dé| |
estrés asociado a factores socioculturales (si tencia sanitaria, como, por ejemplo;'®
tuación socioeconómica, falta de apoyo so cios médicos inadecuados, fuña de tran|!
cial, migración, etc.). tes hasta los servicios asistenciales, s
médico inadecuado. ||
Por su parte, el D SM -IV-TR aporta, de form a h) Problemas relativos a la i itera zcióri)
adicional, una clasificación de situaciones estresan sistema legal o el delito, como poi ejéingjlL
tes para el diagnóstico en el Eje IV y que puede re arresto, encarcelamiento, juicios, víctiffi§É|¡
sultar una referencia adecuada para fines diagnósti un acto delictivo. ''fj|
cos en el ám bito del estrés: i) Otros problem as psicosociaU s \ umbtijÑim
les, como, por ejemplo, exposición a desas^
a) Problem as relativos al grupo prim ario de tres, guerra u otras hostilidades, conflictos i
apoyo, como, por ejemplo, fallecimiento de con cuidadores no familiares como conseje-1Jj
un miembro de la familia, problemas de sa ros, asistentes sociales o médicos, auseneg^
lud en la familia, perturbación fam iliar por de centros de servicios sociales.
separación, divorcio o abandono, cambio de
hogar, nuevo matrimonio de uno de los pa Esta clasificacon del D SM -IV y DSM l\ IR
dres, abuso sexual o físico, sobreprotección (APA, 1994, 2000) parece asentada sobre bases 3lir’
de los padres, abandono deí niño, disciplina bitrarias. En investigaciones realizados por CaballQ.^
’.IfplÉ
© Edicionf s
fW Caballo y Cardeña (1997) a través de la puesta a situaciones crónicas de estrés, un determi

A' de
i¡Na j acontecimientos productores de estrés» nado trastorno psicosom àtico (Carrobles, 1996).
en la que se incluyen la mayor parte de las Las respuestas fisiológicas implican, sobre todo,
»j0nes estresantes anteriores, los factores en- al sistem a endocrino (liberación de catecolaminas y
lC(los n° se parecían en nada a los grupos de si- cortisol, fundam entalm ente) y al sistem a nervioso
s planteados en el sistem a de clasificación vegetativo (aum ento de la activación sim pática y
of La EAPE está incluida en el CD-Rom que disminución de la actividad parasimpàtica). Muchas
-paña al libro. respuestas fisiológicas se producen en determinados
contextos situacionales, pero otras pueden estar
afectando al sujeto de form a constante y sin vincu
m R esp u estas c o g n itív a s lación con un evento específico. Entre las m anifes
taciones somáticas más frecuentes podem os encon
| respuesta de estrés se produce cuando se rom- trar: taquicardia, hipertensión, rigidez m uscular,
]equilibrio entre la percepción del peligro de la cefaleas, impotencia sexual, alteraciones del sistema
ación y la de los recursos personales para afron- digestivo, increm ento del colesterol y liberación de
2 Se necesita, por tanto, evaluar la percepción ácidos grasos en la sangre, sudoración, disminución
f 'r id iv id u o respecto del grado de amenaza, pér- del riego sanguíneo periférico, sequedad de boca y
f f -d e s a fío , etc., que representa el acontecimien- sensación de nudo en la garganta.
flre 'sa n te y el grado de autoeficacia para poder
■ffitarlo. Asimismo, se evalúan las deformaciones
te c e s a m i e n to de los acontecimientos, mode- 3 .4 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s
| p e n sa m ie n to repetitivos y no productivos que
$§fári ansiedad, tom a de decisiones, dificultades A quí nos referim os a la form a en que responde
j||rícentración y bloqueos mentales, olvidos fre- el sujeto para hacer frente a la situación. En el TA,
4|fes y sensación de falta de control. Rahe y las modalidades de respuesta más frecuentes son el
(¡liur (1978) aluden a variables de tipo cognitivo, escape o la evitación de la situación estresante, pa
’es como el m alestar personal percibido, la nega- sividad e inercia, precipitaciones, explosiones em o
iací de la situación, la deseabilidad, la controla- cionales, conductas impulsivas, consumo de drogas
fjad o incontrolabilidad, la predecibilidad o la in- (tabaco, alcohol, fármacos, opiáceos, etc.), com er
ápsndencia de la situación de estrés respecto al en exceso o falta de apetito. Otras conductas tam
bién posibles de observar son las que se producen en
'Ip f' la interacción con el sujeto: habla acelerada, tem
Ifl''' blores, tartamudeo, voz entrecortada, im precisión,
R e s p u e s ta s fis io ló g ic a s y e m o c io n a le s risa nerviosa, etc. En algunos sujetos se pueden en-
contrar tam bién com portam ientos típicos del tras
í|ás respuestas em ocionales están referidas a torno disocial, como agresividad, ataques de ira, pe
¡pociones negativas tales como ansiedad, miedo, leas, engaños, absentismo escolar, etc.
|;v tristeza. En este apartado cabe abordar los di-
fsntes subtipos que, según la taxonomía del DSM-
¡p'R, caracterizan al TA: estado de ánimo depre 3 .5 . A n á lis is d e l e n to rn o s o c ia l
co,'ansiedad y mixto (con ansiedad y estado de y s o c io e c o n ó m ic o
ÍPimo depresivo). A nivel fisiológico, cabe deter
minar lo que se ha postulado como patrón específi- El apoyo social es una variable que puede amor
¡‘de reactividad fisiológica y que hace más vulne- tiguar el efecto negativo que ejerce el acontecimien
jjlble a una persona que a otra para responder con to estresante sobre el sujeto. Consiste en determinar
y para padecer, finalmente, en caso de ser ex quiénes son las personas más significativas de su ac
■
‘taóiies Pirámide
i'íí
tual entorno social, quiénes son las personas capaces -— Trastornos respiratorios: asmabrdp
de proporcionarle un apoyo emocional y quiénes son drom e de hiperventilación,
las que presentan una mayor tendencia a provocar su nea, opresión torácica.
malestar, quiénes pueden influir más para que sus — Trastornos inmunológicos: trastorn
problem as desaparezcan, etc. Igualm ente, hay que ciosos, cáncer. '
distinguir entre el apoyo social real y el apoyo social — Artritis reumatoide.
percibido. Por otra parte, el nivel socioeconómico — Trastornos endocrinos: hipertiróídx
también puede modular las exigencias y demandas potiroidismo, síndrome de Cushing
de la situación estresante, así como las formas de — Trastornos gastrointestinales: úlcera
afrontamiento, siendo también determinante para po dispesia funcional, intestino irritable^
der descubrir los contextos que rodean al individuo: ulcerosa, m olestias digestivas, digg
zona de residencia, tipo de trabajo, vida social, acti lentas, estreñimiento, aerofagia, dificp
vidades de ocio, exigencias económicas, etc. para tragar ..
— Diabetes e hipoglucemia.
— Trastornos dermatológicos: pruritoJf|
3 .6 . V a ria b le s d is p o s ic io n a le s ción excesiva, derm atitis atípica, aífj
urticaria crónica, seborrea, acné, rubq|
En este apartado se consideran ciertas caracterís — D olor crónico y cefaleas.
ticas personales, tanto físicas como psicológicas, que — Trastornos m usculares: aumento del
pueden hacer a la persona más vulnerable para ex muscular, des, temblores, contractu|É
perim entar problemas relacionados con el estrés y ración de los reflejos musculares.
que, además, modulan sus respuestas ante situacio — Trastornos sexuales: impotencia, e y a |||
nes estresantes (Carrobles, 1996). Estas variables, precoz, coito doloroso, vaginismo, ¡ ’ n<
por tanto, pueden influir sobre el funcionam iento nes de la libido. ,i!§||¡
adaptativo del sujeto ante la situación productora de
estrés. Son variables de este tipo los estilos de per •■•ásL
; ; ! |g
sonalidad, los tipos de reacción al estrés, los facto 4. M É T O D O S D E E V A L U A C IÓ N DE L Ó j¡
res hereditarios, la edad, el sexo y la raza. T R A S T O R N O S D E A D A P T A C IÓ N
■-.Vh ÍW-
■ ti
3 .7 . E s ta d o d e s a lu d Los trastornos de adaptación requieren
luación muy com pleta en la que se utilizan jj
La/s enferm edad/es presente/s en el individuo mentos diversos, como la entrevista clínica, las
pueden ser previas a la aparición del TA, limitando, das de autoinforme, la observación, los autorre^f
en este caso, su capacidad de afrontamiento, o bien los registros psicofisiológicos, las medidas
pueden haberse dado como consecuencia del proce tuales y cognitivas y los recursos de atrontamiei|j||
so de estrés. En cualquier caso, es interesante deter influyen en esta problemática. A continuación||J
m inar el mom ento en que aparece la enferm edad, una breve descripción de los principales instniiir
bien porque el estrés la provoque, colabore con ella de evaluación. 4,
o la esté agravando, y también su posible correspon
dencia con los trastornos más frecuentes asociados al
estrés. A continuacción se exponen algunos de los 4 .1 . La e n tre v is ta c lín ic a
trastornos más comúnmente asociados al estrés:
Es el punto de partida para la e v a lu a c ió n delf
— Trastornos cardiovasculares: hipertensión ar y debe prestar atención a cómo el pacienta
terial, enferm edad coronaria, taquicardias, inicialm ente el problem a que le lleva a c
arritmias cardíacas, enfermedad de Raynaud. com probando, de esta forma, si el sujeto es
© Ediciones
l f ! ^ficar los dos factores fundam entales que — Las estrategias de afrontamiento y los recur
"im án cuadro clínico: su m alestar y el acon- sos con los que cuenta para hacer frente a las
' ento estresante (AE) responsable de él. A par- situaciones estresantes.
'fu y pueden darse situaciones diferentes: a) que — Los antecedentes vitales que reflejen expe
"lente pueda reconocer el AE y las repercusio- riencias parecidas, cóm o fueron y cómo se
su estac^0 salud; ¿0 que el paciente re resolvieron.
c a l a presencia del AE pero sin que éste guar- — Inform ación posible referente al entorno fa
qgC15n con su estado de salud; c) que el paciente m iliar y social, estatus socioeconómico.
n’ozca un alto grado de m alestar pero ignoran- — H isto ria de salud, enferm edades actuales,
p r e s e n c i a y acción que ejerce el AE; d) que el sintom atología, tipo y grado de m alestar or
te asocie su malestar a un AE equivocado o de gánico en la actualidad.
relevante, etc. En cualquier caso, las in- — Com portam iento no verbal: latencia de res
joíones clínicas irán encaminadas a la identifi- puesta, expresión facial, gestos, postura, vo
|jj y valoración de todos los posibles aconteci lumen de voz, velocidad del habla, etc.
dos estresantes y de toda la sintomatología tanto
nfiesta como encubierta. Por último, otro aspecto a tener en cuenta son los
confirmar los criterios diagnósticos del DSM- intereses del paciente con respecto a la ayuda psico
■^la entrevista debe incluir los siguientes puntos: lógica que demanda. Puede darse, y es lo más habitual,
que el paciente quiera superar su problema con la ayu
L El malestar se inicia coincidiendo con la apari- da terapéutica, pero también puede ocurrir que sus
!j ' ción del AE o es posterior (hasta tres meses) a él. pretensiones estén más bien dirigidas a elim inar o
L- El paciente piensa que el AE tiene algo que cambiar el AE utilizando para ello la intervención del
^ ver con su malestar. profesional (por ejemplo, obtener un cambio en el
^ Grado de alteración y efectos que han tenido puesto de trabajo, un traslado de ciudad, conseguir que
!;-> los síntomas en la vida del paciente. la suegra abandone el domicilio conyugal, etc.).
- Repercusiones del malestar en el trabajo y en
¡i, la actividad social.
r- Comprobar que los síntomas sólo están vincu- 4 .2 . C u e s tio n a rio s e in v e n ta rio s
, lados al AE y que no se corresponden con otro
,, trastorno del Eje I ni son una exacerbación de Aunque existe una gran diversidad de cuestiona
f un trastorno preexistente del Eje I o Eje IL rios e inventarios para evaluar el estrés, Labrador y
- Comprobar que los síntomas no responden a Crespo (1993) señalan que la medición del estrés es
iy una reacción de duelo. compleja, ya que son demasiados aspectos a tenerse
j£*3i el AE ha cesado, los síntomas se encuen- en cuenta a la hora de evaluarlo. Es por ello por lo que
|Í'íran dentro del período de seis meses poste el clínico debe tener muy claro cuáles son sus objeti
as ñor al cese de aquél. vos o qué aspectos específicos del estrés desea evaluar,
p Evaluar los síntomas predominantes y ajus sin perder de vista las características interactivas y mul
f a r l o s a un subtipo determinado. tidimensionales de este fenómeno. En la tabla 16.2 se
Sfc'. muestran los principales instrumentos existentes para
Qtra información que se obtiene mediante la enla evaluación de los diferentes aspectos del estrés.
sta se refiere a: Los instrum entos que se mencionan en la tabla
16.2 han ido evolucionando a la par que las investi
f. El sistema de creencias y errores en el pro gaciones del campo de la psicología clínica y' de la sa
c e s a m ie n to de la inform ación, valoraciones lud. Se observa una tendencia de los investigadores a
; que el paciente hace de los acontecimientos seguirle dando una mayor importancia a los aconteci
ín objetivos. mientos vitales mayores y al estrés postraumático que
lórtes Pirámide
TABLA 16.2
Algunos instrumentos de autoinforme para la evaluación del estrés
: A contecim ientos vitales estresantes
«Escala de reajuste social» (Social Readjustment Rating Scale, SRRS; Holmes y Rahe, 1967). : fp"
«Entrevista para evaluar sucesos vitales recientes» {Interview fo r Recent Life Events, IRLE; Paykel, Prusoff v fni
I97D.
«Cuestionario de cambios vitales recientes» {Recent Life Change Questionnaire, RLCQ; Rahe y Arthur, 1978
«Escala de experiencias vitales» {Life Experiences Survey, LES; Sarason, Johnson y Siegel, 1978). 1 V ,
«Escala de sucesos vitales» {Psychiatric Epidem iology Research Interview, PERI; Life Events Scale,'p%
Dohrenwend, Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend, 1978).
«Entrevista sobre problemas y sucesos vitales» {Life Events and Difficulties Schedule, LEDS; Brown y Harjf*
«Escala de sucesos impactantes» {Impact o f Event Scale, IES; Horowitz et al., 1979).
«Entrevista para sucesos vitales recientes» {Interview fo r Recent Life Events, IRLE; Paykel, 1983). ...
«Escala de sucesos vitales» (ESV; González de Rivera y Morera, 1983).
«Escala de estrés percibido» {Perceived Stress Scale, PSS; Cohén, Kamarck y Mermelstein, 1983). ''
«Cuestionario de sucesos vitales» (CSV; Sandín y Chorot, 1987).
«Inventario de acontecimientos estresantes vitales y de recursos sociales» {Life Stressors and Social Resources h
LISRES; Moos, 1988).
«Inventario global de estrés» {Global Inventory o f Stress, GIS; Radmacher y Sheridan, 1989). ■»
«Medida para la valoración del estrés» {Stress Appraisal Measure, SAM; Peacock y Wong 1990).
«Evaluación estructurada de la exploración y el relato de los acontecimientos» {Structured Event Probe and)Ifm?
Rating, SEPRATE; Dohrenwend et al., 1993).
«Escala de acontecimientos productores de estrés» (EAPE; Caballo, 1994). ' - íí
«Inventario de estrés de la vida estudiantil» {Student-Life Stress Inventory, SLSI; Gadzella, 1994). • J-rM
«Escala diagnóstica de estrés postraumático» {Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, PSDS; Foa, 1995),. <
«Inventario estructurado de acontecimientos vitales» {Structured Life Events Inventory, Wethington, Brown y \
1995).
«Escala de sucesos estresantes extraordinarios» (ESEE; Labrador, 1996). ffi.
«Inventario de síntomas de trauma» {Trauma Symptom Inventory, TSI; Briere, 1996).
«Escala Davidson para el trauma» {Davidson Trauma Scale, DTS; Davidson et al., 1997).
«Cuestionario de acontecimientos impactantes» (CAI; Fierro y Jiménez, 1999).
«Cuestionario de acontecimientos perturbadores» {Distressing Event Questionnaire, DEQ; Kubany et al.,
" Estrés cotidiano
«Escala de contratiempos diarios» {Daily Hassles Scale, HS; Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981)... .
«Experiencias cotidianas» {Daily Life Experiences Checklist, DEL; Stone y Neale, 1982). H
«Escala de evaluación global del estrésreciente» {Global Assessment o f Recent Stress Scale, GARS; Linn, 1985)Qj-
«Inventario de pequeños acontecimientos de la vida» {Inventory o f Small Life Events, ISLE; Zautra et al., 1986),^
«Escala de contratiempos y satisfacciones» {Hassles and Uplifts Scale, HSUP; DeLongis, Folkman y Lazarus, 19|i
«Inventario de estrés cotidiano» {Daily Stress Inventory, DSI; Brantley, Waggoner, Jones y Rappaport, 1987)
«Escala de estrés cotidiano» {Daily Stress Scale, Bolger y Schilling, 1991).
«Cuestionario de estrés diario» (CED; Santed et al., 1991). ,
«Cuestionario sobre experiencias recientes de la vida» {Survey o f Recent Life Experiences, SRLE; Kohn y Macdaijl
1992).
«Escala de acontecimientos estresantes cotidianos» {Daily Life Stressors Scale, DLSS; Kearney, Drabman y BB||
1993). ' -'If
«Inventario cotidiano de acontecimientos estresantes» {Daily Inventory o f Stressful Events, DISE; Almeida, Wething
y Kessler, 2002).
T A B L A 1 6 .2 (continuación)
Apoyo social y afrontam iento ante el estrés
fi&bntario de conductas de apoyo social» (Inventory o f Socially Supportive Behaviors, ISSB; Barrera, Sandler y
1981).
Escala de modos de afrontamiento» ( Ways o f Coping Questionnaire, WCQ; Lazarus y Folkman, 1984).
kjjgstionario de apoyo social» (Social Support Questionnaire, SSQ; Sarason, Levine, Bashan y Sarason, 1983).
fetado de estrategias de afrontamiento de Utrech» (Utrecht Coping List, UCL; Schreurs, Willige, Tellegen y Brosschot, 1987).
fecal
¿S---‘ - ' i na de p
estrategias
c t r r i f p c n n c : de
H p afrontamiento»
n f r n n f t i m i p n l - n t t (Chorot v
y 'Sandín,
s n n H i n 11987).
QR'V'î
ffiír-nla multidimensional del apoyo social percibido» (Multidimensional Scale o f Perceived Social Support, MSPSP;
llmet, Dahlem, Zimet y Farley, 1988).
Aventario de afrontamiento» {COPE Inventory; Carver, Scheier y Weintraub, 1989).
flnventario breve de afrontamiento» {Brief COPE; Carver, 1997).
Aventario multidimensional de afrontamiento» {Multidimensional Coping Inventory, MCI; Endler y Parker, 1990).
¡Cuestionario de apoyo so c ia l del MOS» {MOS [M edical Outcomes Study] Social Support Survey, MSSS; Sherbourne
i Stewart, 1991).
(In v en tario de recursos de afrontamiento ante el estrés» {Coping Resources Inventory fo r Stress, CSI; Matheny et al., 1993).
¿Inventario de afrontamiento para situaciones estresantes» (Coping Inventoryfor Stressful Situations, CISS; Endler y Parker, 1999).
Sir
de éstos; sin embargo, también parece im- En general, se necesitan más investigaciones
rtaílte el estudio de los microeventos o contratiem- para delim itar mejor el concepto de estrés y, espe
¡¡¡Sarios, que, aunque son de menor intensidad que cialm ente, para evaluar las relaciones de éste con
fSíteriores, resultan relevantes por la frecuencia con problem as psicológicos concretos.
P'q|epueden presentarse y por tener una repercusión
llréjfa sobre la vida diaria de las personas.
4 .3 . T é c n ic a s d e o b s e rv a c ió n
m ppr otra parte, se observa también un gran interés
y a u to o b s e rv a c ió n
náf'evaluar las variables que se consideran modula-
íqóF^clel estrés, como es el caso del afrontamiento y La observación directa y la autoobservación de la
¿poyo social, ya que existe una cantidad impor- conducta de interés y de las consecuencias asociadas
’ ite.de investigaciones que sugieren que cuando los con ella constituyen otra manera de obtener informa
Sljetos cuentan en su repertorio con estrategias de ción necesaria para el diagnóstico, evaluación y trata
is|(]||amiento eficaces y/o importantes fuentes de apo- miento del TA.
'(|i||qial, los efectos del estrés se amortiguan de ma-
fíiconsiderable, dando como resultado un mejor fun-
io|íjmiento psicológico. En el área de evaluación de 1. O b serv ació n
lisestrategias de afrontamiento, el inventario más liti Cuando la observación se utilice como técnica de
gado es el de «Modos de afrontamiento» (Ways o f evaluación de preferencia, deben hacerla personas que
ífing; Lazarus y Folkman, 1987). Sin embargo, es formen parte cotidiana del contexto del sujeto, como
Instrumento que acarrea cierta controversia entre familiares, compañeros de trabajo, pareja, etc. Este tipo
¡investigadores. Por ejemplo, un estudio realizado de técnica de evaluación puede ser muy útil cuando el
$|{:año 2003 en la U niversidad de La Laguna paciente tiene dificultades para relacionar, la influencia
llj'erife) afirma que esta prueba, en sus diferentes de ciertas circunstancias o eventos con su problema
fiones, no cumple con los criterios psicométricos (Roa, 1995). En el caso del estrés, la observación sólo
TjÍMraos ni tampoco se corresponde fielmente con la puede em plearse para las respuestas motoras, con-
repifá: de afrontam iento establecida a priori por ductuales y algunas respuestas fisiológicas, pero no
^zarus (Olmedo e Ibáñez, 2003). para las de tipo cognitivo (véase la tabla 16.3).
jfflîcíónes Pirámide
330
TABLA 16,3
Registro de las conductas obser\>ablesfrente a acontecimientos estresantes
/ Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

Nombre del observado: _______________________________ Nombre del observador.___________
Tipo de vínculo (padre, madre, hermano/a, profesor/a, pareja, compañero/a, etc.):.
Comportamientos motores
vertíales (cuál fue la - "Reacciones no verbales '
•"Reacciones lisidlógicásv;'
Descripción de la situación reacción del observado, observables (¿qué posturas,
Fecha , ; obs ervalíles:; ¿nibori ¡5
S (acontecimiento, lugar, £• • que hizo; ¿llora, grita, se gestos~o alteraciones - Duración de la reacción
y hora
»quiénes estabampres entes)' come las uñas, se tira el Ü en el tono, volumen de
‘ n D ln íc f t - f T fi ln ó a Q ;c r T n ! c r n ñ ^
||^toobservación/autorregistro altos costes, como la instrumentación y el personal

especializado que se necesitan para evaluar. La eva
V" jo r e g u la r , se evalúan los antecedentes y los luación referente al eje neural es la más desarrolla
?L’¿ites de la conducta de interés, así como sus da en la actualidad, ya que im plica procedim ientos
'dimensiones: frecuencia, intensidad, dura de registro poco o nada invasivos, así com o regis
re 'S in embargo, el autorregistro es útil también tros am bulatorios. Esta evaluación com prende las
’'■Líiuar conductas subjetivas no observables, ta- siguientes mediciones: frecuencia y volum en de la
- p los pensamientos obsesivos, las preocúpa respiración, electrom iograma, electrocardiogram a,
los impulsos y los pensamientos negativos que presión arterial, frecuencia cardíaca, volum en san
ser antecedentes de una conducta o las con guíneo, tem peratura periférica, conductancia de la
‘¡ipocias de situaciones particulares (Rehm, 1993). piel, resistencia de la piel y motilidad estomacal, en
pn el caso de los trastornos de adaptación, es con- tre las más utilizadas (Fem ández-Abascal y Martín,
1e-n¡e que el sujeto identifique los eventos que le 1997). El objetivo principal de esta técnica de eva
ccn estrés, las respuestas cognitivas, emocio- luación no es la detección de respuestas fisiológicas
fisiológicas y motoras que manifiesta ante esen sí, sino establecer cómo afectan las conductas
flrttos y las consecuencias que producen a cor- habituales de la persona a determinadas respuestas
y largo plazo (véase la tabla 16.4). Este tipo fisiológicas (Labrador, 1992). Fernández-A bascal y
'%!'<{.yiíluación también es útil para medir algunas res- M artín (1997) sugieren que, una vez que se obtiene
V1 üaá&e carácter fisiológico, como taquicardia, do- el perfil psicofisiológico del sujeto, se debe obser
s e s p a ld a , de cabeza, etc., aunque existe la limi- var el rango en el que se mueven las respuestas en
•gn de que el sujeto no puede inform ar de las cada señal y el tipo de patrón de respuesta que pre
Puestas fisiológicas no percibidas, como la presión senta el individuo. Los autores clasifican tres prin
frinii o la tem peratura periférica, entre otras, cipales tipos de patrones de respuesta:
'or otra parte, se da el inconveniente de que, aun-
‘autoobservación puede utilizarse en la eva- 1. Los patrones de respuesta pobre o no reac
jfpii de los tres niveles de respuesta (cognitivo, tiva, que se corresponden con respuestas de
Ifjctual y fisiológico), en ciertas condiciones la escasa reacción al estrés, lo que pone de ma
-elación entre ansiedad cognitiva y ansiedad fi- nifiesto la inexistencia de com ponentes fi
ica y conductual puede resultar mínima, aun siológicos significativos.
írtelolas autoobservaciones del sujeto resulten per- 2. Los patrones de respuesta reactivos con ac
'j$nente válidas (Beech, Bums y Sheffield, 1982). tivación generalizada, que corresponden a
m arcadas respuestas de estrés, pero siendo
E v alu ac ió n p s ic o fis io lò g ic a estos cambios sincronizados o equivalentes
en todas las actividades. Es im portante es
Las medidas fisiológicas tienen la ventaja de ser tudiar la información relativa a las temáticas
debido a la naturaleza involuntaria de las en las que se ha producido una m ayor am
[respuestas fisiológicas. La m ayoría de los autores plitud de respuesta.
jCQmciden en que los registros fisiológicos están li- 3. Los patrones de respuesta reactivos con ac
Jifes.de sesgo y, por lo tanto, son altamente fiables. tivación fraccionada o desincronizada, que
(1992) y F ernández-A bascal y M artín corresponden a patrones de estrés que im
i señalan que la evaluación de los componen- plican sólo una parte de sus sistem as, dan
If psicofisiológicos de la respuesta de estrés debe do respuestas nulas o pobres con otra par
pacerse en el eje neural, eje neuroendocrino y eje te de sus sistem as. .Cuando se p resenta este
), siendo indispensable incluir los tres ejes. tipo de patrones, se hace necesario realizar
1‘pesar de que este tipo de evaluación es uno de las una exploración específica sobre ese siste
p|,fiables, tiene una escasa aplicación debido a los m a fisiológico.
Motones Pirámide
TABLA 16.4
332
Autorregistro de las conductas motoras, cognitivas y fisiológicas frente a acontecimientos estresantes
/ Manual para 1a evaluación clínica de los trastornos psicológicos

Nombre:_____________
Identificación de la , Identificación de las

conducta cognibva (¿cual Identificación de las
Descripción del Identificación de la consecuencias (¿que
respuestas fisiologicas-
Fecha:
.lUmlLUIlUUltOLStl LSilIllL fuesurpruner. pensamiento-; -- emocionales (¿como■ , conducta motora (¿cuál fue sucedió despues de que se
ante la situación?, ¿que otras su reacción, que hizo, que comportara de la manera
y hora (¿que sucedió, con quienes se sintió9, ¿cuales tueron
ideas tuvo frente a la dijo, a quien o adonde se en que lo hizo?, ¿como
estaba, en qué lugar?) \ sus reacciones físicas
situación?, ¿qué pensó sobre dirigió, de qué modo?) ¡■reaccionaron los demas?,
usted conjelacion al evento? o fisiológicas’
r ¿como se sintió usted9
Il La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación / 333
pruebas m é d ic a s q u e a c la re n 5 .1 . P re s e n ta c ió n d el c a s o d e M ig u e l
?' ¿ d e lim ite n el p ro b le m a
M iguel es un hombre de 55 años de edad, ferro
: viario y con un nivel socioeconóm ico medio-alto.
Sujetos con un trastorno adaptativo es muy
M iguel está en situación de baja laboral desde hace
‘ ;-hle que haYan acudido al médico en distintas
- f i n e s , realizando distintas exploraciones para ave-
nueve meses por depresión, según diagnóstico psi
quiátrico. Los síntomas que refiere consisten en que
fe la causas de los síntomas que, finalmente, pa-
no quiere salir a la calle, tiene llantos frecuentes y
^ r0vocados Por estrés y la situación de vida
se m uestra sensible ante todo. Además de esto, se
-í'riáciente. Entonces, ya sea aconsejado por el mé-
nota tam bién rigidez en el cuerpo, rubor, dificulta
% Por decisión propia, el sujeto puede acudir a
des para respirar y tragar, sueño excesivo (al pare
^consulta psicológica para intentar conocer otra po-
cer por la medicación), sofoco, sequedad de boca,
g explicación de lo que le sucede. En cualquier
temblores, sudor, mareos, tensión cervical, nervio
es importante descartar causas orgánicas que es-
ío sismo, pensam ientos de suicidio, dificultades de re
|n la base de dichos síntomas, por lo que parece
lación con los demás y miedo. Todo esto se produ
ecesaria una exploración médica del sujeto y, en es-
ce, sobre todo, cuando piensa o conversa sobre algún
■gcial> de los síntom as m anifestados que descarte tema relacionado con su trabajo.
Siquier implicación de enfermedades o disfuncio-
Según él, «todo esto me viene por culpa del tra
ps o rg á n ic a s como causantes de los síntomas.
bajo» y, en concreto, por el gerente de la oficina, que
es quien, con su actitud despótica y su persecución
g,: in s tru m e n to s a u tiliz a r p a ra hacia él, desencadena sus síntomas. Cuando piensa
el d ia g n ó s tic o d e l tr a s to r n o en el trabajo y en su jefe, comienza a sentir mucha
según el D S M -IV -T R ansiedad, todo su cuerpo empieza a sudar y pierde
el control, agitándose e incluso poniéndose a gritar.
Puede ser de utilidad el empleo de entrevistas diag M iguel com enta que ha pasado por m uchas oca
nosticas semiestructuradas de tipo general, como la siones en las que su jefe le ha criticado y ridiculi
«Entrevista clínica estructurada para los trastornos del zado delante de sus compañeros y que él siem pre se
je I del DSM-IV, SCID I» (First, Spitzer, Gibbon y ha callado porque se ha sentido bloqueado y sin sa
.^¡lliams, 1997). Ese tipo de entrevistas no sólo sirve ber qué responder en esos momentos. Tras estos epi
para diagnosticar de forma específica el TA, sino tam- sodios, relata haber sufrido ataques de ansiedad que
|én para descartar otros trastornos psicológicos que no ha podido controlar. Su rendim iento en el traba
pudieran estar produciendo los síntomas. Se puede in- jo siem pre ha sido excelente, y por esa parte no ve
"uir algún instrumento de autoinforme para averiguar motivo de preocupación. M iguel señala las situa
tipo y la cantidad de situaciones productoras de es ciones que le causan ansiedad y m alestar y que es
trés a las que está sometido el sujeto, incluyendo si tán relacionadas con el tema del trabajo:
tuaciones laborales, sociales, de pareja, etc. Debemos
,tener especialmente en cuenta los acontecimientos — Hablar, en persona o por teléfono, con com
•pbientales y psicosociales del Eje IV del DSM-IV- pañeros de trabajo.
TRa la hora de diagnosticar el TA. — Ver la oficina o pasar cerca de ella.
— Visitar al médico, por miedo a que le dé el
alta laboral.
5. A N Á L IS IS F U N C IO N A L D E D O S C A S O S — Ver papeles del trabajo.
C L ÍN IC O S
a) A nálisis histórico
l-n este apartado vamos a presentar el análisis de
dos casos en los que el estrés constituye la causa Su infancia fue muy feliz; era un niño querido
j?nncipal de los síntom as de los pacientes. por toda su fam ilia y, por su buen com portamiento
Êcjiuories Pirámide
y responsabilidad, no solía recibir castigos ni repri 200. Nota que se encuentra más sedado y U)1]
mendas. Recuerda que era un niño algo apocado y ñas de dormir, pero que sus preocupaciones 1
que tuvo dificultades para ir al colegio, ya que tenía igual de persistentes. Asimismo, informa que „ \\
miedo al maestro. que se dispone a tomar la medicación 'conuv 11
Desde muy joven com ienza a trabajar, mientras sar en todo lo relacionado con su trabajo. ••• p
estudiaba al mism o tiempo. Tuvo una prim era pare
ja con la que rom pió; después formaliza otra rela b) F o rm u lació n clínica del caso
ción y contrae matrim onio con su actual mujer. En ■■
este caso refiere que no fue muy bien aceptado por Según el DSM -IV-TR, el paciente preíem»
su suegro y que éste siem pre le ha tratado mal y con trastorno adaptativo, crónico y mixto con 9.™«*
desprecio, ante lo que él nunca ha sido, excepto en y estado de ánimo depresivo.
una ocasión, capaz de revelarse.
Ha tenido después varios trabajos, siempre con Antecedentes
vistas a m ejorar su situación, hasta que obtiene por ■■
oposición un puesto de trabajo en la com pañía de — Hablar, en persona o por teléfono, c_
ferrocarriles. H a estado seis m eses trabajando en pañeros de trabajo.
una región del norte de España y, durante ese perío — Ver o pasar cerca de la oficina. .
do, sufrió un asalto, con secuestro y robo a manos — Visitar al médico, por miedo a que
de un grupo violento, en el almacén en que se en alta laboral.
contraba de guardia. Recuerda que todo ese perío — Ver papeles del trabajo.
do fue bastante difícil y estresante para él y su fa — Tomar la medicación.
m ilia, y que la gota que colm ó el vaso fue su
experiencia con el grupo violento. Respuestas
Otro período negativo que refiere M iguel es la
época en que estuvo trabajando en una em presa de C O G N IT IV A S
abastos en Granada, en la que también estaba como

— Piensa que le van a despedir aunque ir
enlace sindical. Tuvo problem as con la patronal que
motivos para ello. .
desembocan en un despido laboral. Considera que
— Se percibe incapaz de responder ante P
fue una gran injusticia y que no recibió ningún apo
vocaciones.
yo de su sindicato.
— Sentim iento de indefensión ante accj
Cuando com ienza a trabajar en la com pañía de
m iéntos futuros e inciertos. t.
ferrocarriles, esta vez en Granada, nota que la acti
— Intrusión de recuerdos negativos ace"
tud de su jefe hacia él es de amenaza, persecución,
interacciones m antenidas con su jefe.
censura y humillación. M iguel relata múltiples oca
— Pensam ientos de suicidio.
siones en las que se ha visto criticado y humillado
— Intentos por bloquear recuerdos intrus
por él. Al mismo tiempo, precisa que todos esos he
chos no son «manías suyas» y que sus compañeros F is io l ó g ic a s
le han comprendido y m ostrado su apoyo.
Miguel ha sido siem pre una persona muy traba — Rigidez en el cuerpo y tensión cervical^
jadora y con ansias de superación. Actualmente po -— Rubor.
see una situación económ ica bastante buena gracias — Dificultades para respirar y tragar.
a sus esfuerzos y trabajo. — Sofocó.
Desde que le conceden la baja laboral se encuen — Sequedad de boca.
tra en tratamiento psiquiátrico consistente en la admi — Temblores.
nistración de los siguientes fármacos: Tropargal (2-2- — Sudor.
2), Diazepam (l/z, lh , lh ) Rivotril (Va, lh, l/ 2) y Semat — M areos.
© E diciones
Se ha sometido a diferentes pruebas médicas para

resolver su malestar; «las últimas pruebas que me han
Conductas de evitación y escape relaciona
hecho han sido de las tiroideas por el cansancio que pre
das con todo lo referente al trabajo.
sentaba». Al ir descartando patología física, se ha ido
i [jjiúbición y bloqueo ante situaciones de pro
decepcionando consigo misma, reforzando sentimien
vocación (estilo pasivo),
tos de inutilidad y de culpabilidad hacia su jefe, con el
í&i' tío salir de casa. que ha ido generando un distanciamiento y deterioro
^||:K R etraim iento social.
de comunicación; «hago mucho en mi trabajo, no paro,
“ V-s: :'S ‘fÉ i?Pérdida del control (agitación y gritos).
son muchos años y jamás he tenido una baja». Se en
cuentra bloqueada: «me cuesta hasta salir a la calle, ya
VríffttóOCiONALES no tengo ilusión ni por la casa, que era lo que más me
■ &£' i V
A n s ie d a d y m ie d o . importaba, ni voy a la peluquería...», preocupada por
-------
’’ Ira incontrolada. volver a estar bien y disfrutar de las cosas de la vida.
vV SrV #£L,Im potencia y frustración por no poder arre- En los últim os meses se ha estado preparando
f,'' glar el problema. unas oposiciones para la adm inistración provincial
que le han tenido preocupada, a la vez que había
. Consecuencias gestado unas expectativas al parecer poco realistas
sobre los resultados. Al suspender dichas oposicio
f f e R e fu e rz o n e g a tiv o p o r la e v ita c ió n d e s itú a - • nes, la frustración le ha evocado acontecimientos y
j y § | \ c i o n e s p e o r e s ( a c t i t u d m á s a g r e s iv a d e su situaciones que no tiene resueltas, como el que su
l l | f | j e f e , d e s p id o ) . jefe era un antiguo com pañero, que su esposo supe
Alivi° m om entáneo al evitar estímulos rela- ró las mism as pruebas hace cinco años y el plantea
cionados con su trabajo. m iento de la m aternidad, «pero con este ritm o de
¡¡Ifíi; Alivio al descargar la tensión mediante con trabajo y nervios es imposible».
ductas de agitación y gritos. Sumado a la pérdida de interés por aficiones, refie
Situación de baja laboral. re insatisfacción consigo misma, sentimientos de culpa,
impotencia e incapacidad para mostrar un optimismo
P re s e n ta c ió n d e l c a s o d e M a ría adecuado en relación con el futuro, además de un au
mento de la irritabilidad, cansancio, inseguridad y una
María es una m ujer de 32 años de edad, de pro pérdida de peso importante. Asimismo, en su discurso
tó n administrativa, casada y con un nivel econó- se percibe temor a la evaluación negativa por parte de
l|co‘m edio-alto. M aría acude a consulta porque superiores y compañeros, generando en ella una impo
presenta un trastorno adaptativo con reacción mix- sibilidad para poder concentrarse en tareas básicas.
rde ansiedad y depresión cuyos síntomas le están Acude a consulta con una baja m édica y trata
pttjétiendo a un malestar clínicamente significativo, m iento farm acológico (S ertralina y Tranxilium ).
||eo m o a un deterioro social y laboral importante, Recuerda una situación sim ilar cuando terminó los
ica que lleva aproxim adam ente un año con pro- estudios y realizó las pruebas de selectividad, «pero
que asocia a una presión laboral: «mi jefe no estaba tan mal... es que ahora tengo miedo de que
|da vez me dem anda más porque hay más trabajo, no me recupere y no ser capaz de volver a trabajar
Í||Sfano se plantea poner a nadie de refuerzo». normal, como antes».
María es diplom ada en trabajo social, pero está
fpMtratada com o adm inistrativa en una oficina de a) A nálisis funcional
Mégiíros y prácticam ente soporta toda la responsabi Antecedentes
lidad en solitario: «creo que nunca ha valorado mi
jo (refiriéndose al jefe), y ahora que no soy ca — Presencia de un compañero, jefe.
pí? de sacar el trabajo me veo inútil total». — Activación fisiológica.
fijaciones Pirámide
/ M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
— M alestar físico. E m o c io n a l e s
— Com paración laboral (jefe, esposo).
— Inseguridad y ansiedad.
— A cum ulación de trabajo (oficina, oposicio
nes). — Sensación de desesperanza e'indefén'*
— Evitación de situaciones estresantes: «temo
que suene el teléfono por si es el jefe, no sa Consecuencias
bré qué decirle».
— Percepción distorsionada de situaciones — La evitación produce alivio inmed-
fuerzo negativo). ;;
amenazantes.
— Aproximación a la pareja de una fo
— Fracaso en las oposiciones.
rente (refuerzo positivo). :;
— El alivio que produce la evitación de!
Respuestas tar y la sensación fluctuante de mejou^,
mentánea.
C O G N IT IV A S — . La sensación de liberación de respo
dades (refuerzo negativo). ■£
— Temor a la evaluación negativa.
— Pensam ientos de incapacidad: «no me veo Los estímulos sociales estresantes general
capaz de resolver el trabajo, hay veces que activación fisiológica que provoca pensamieff
no recuerdo cosas básicas». im ágenes temidas por la paciente, evaluándol^|*
— Pensamientos derrotistas: «nunca consegui form a automática, .como am enazantes y queífjjl
ré lo que deseo», «hay veces en que pienso van a evitar la situación generadora de estre||L
si me estaré volviendo loca». duciéndole un alivio momentáneo, no durade^L
— P ensam ientos de culpa: «creo que tendría que otra nueva situación surge y vuelve a em j||
que estar resolviendo el trabajo en lugar de el círculo, con el agravamiento que supone afg
- estar en casa». m ayor evitación, mayor coste y esfuerzo parare
— Temor a los acontecimientos estresantes so mar los valores adaptativos iniciales. ;| j |
ciales (volver al trabajo y ver a los com pa
ñeros). Instrumentos de evaluación
I
'SjÉf
— Pérdida de confianza en sí misma.
— Entrevista general. a|g:
F is io l ó g ic a s
— «Cuestionario de ansiedad estado/rasgo» ($ig
— «Inventario de depresión de Beck» (B p f
— Palpitaciones. — «Escala de autoestima de Rosenberg»ji
— Dificultades para dormir. — Listado de temores.
— Irritabilidad. -— Objetivos personales.
••'i.V
— Falta de concentración.
— Inquietud m otora, sobresaltos, «sobre todo Formulación clínica del caso
cuando suena el teléfono».
Según el DSM-IV-TR y la CIE-10, María presen^
M otoras
un trastorno adaptativo con reacción mixta de ansiedji
y depresión. En las pruebas, se observa moderadame
— Inhibición social. te deprimida, preocupada. Su mayor temor es el fracf
— Cambios en la rutina diaria (abandono de ta so laboral, y ahora vive la sintomatología como un fe
reas domésticas). caso, no como una consecuencia a una serie;!
• «i
— Contestaciones cargadas de sobreexcitación atribuciones desadaptativas a las que se ha visto sof|
en conversaciones triviales. tida. Esta subjetividad le lleva a unas distorsiones e |
' Wt
© Ediciones P ¡ rj||
i'fyiV
le originan sentimientos de desesperanza al 2. E valuación diagnóstica según criterios
asimilar una conjunción de sucesos persona- DSM-IY-TR: utilización de la S CID-I, esta
f e p r a l e s a los que, por sí solos y en orden pro- blecim iento del subtipo de TA e identifica
S |f‘p odría hacer frente de forma adecuada, ción y análisis del AE.
v 'ta n to , será necesario pausar los tiem pos y 3. E ntrevista clínica específica centrada en el
tlfár las exposiciones a las situaciones temidas pro b lem a: tipo de aco n tecim ien to s e s
ll e n o sean más gravosas, ya que las situacio- tresantes, respuestas cognitivas, fisiológi
fegdas puedan ser cada vez más frecuentes, así cas, etc.
lila pérdida total de la confianza en ella misma. 4. Cuestionarios clínicos específicos y pruebas
psicométricas: cuestionarios de estrés, tests
de personalidad, etc.
d ir e c t r ic e s f i n a l e s p a r a u n a 5. E v alu ació n del sistem a b io ló g ico y re s
É /A L U A C IÓ N S IS T E M Á T IC A (P A S O a p u estas fisio ló g icas: pru eb as e inform es
ipASO) D E L /D E L O S P R O B L E M A /S m édicos.
6 . Autorregistros y pruebas observacionales.
’'^'■¿■¡Entrevista clínica general: historia vital, ante- 7. Conceptualización del caso, análisis funcio
^ Iffcedentes, relación familiar, apoyo social, etc. nal.
lA.lo largo de este trabajo se han revisado las di considera que el im pacto de éstos se debe a carac
entes formas existentes de evaluación del trastor terísticas propias de los eventos; el modo que ten
n e adaptación. Se debe tener presente que la me- ga el sujeto de manejar y de hacer frente a la situa
Üjf’jri^ñera de abordarlos es utilizando enfoques ción es el que determinará el impacto y modificará
jultídimensionales, pues hablar de estrés es tener en los efectos de dichos eventos. Si se toman en cuen
pita al sujeto con todo su equipo biológico y sus ta estas premisas, es lógico suponer que, en condi
pables contextúales y psicosociales, así como su ciones de impotencia o de excesiva alerta por parte
ojia individual, que desempeña un papel impor del sujeto, los efectos serán nocivos no sólo para la ;
te para las cuestiones de afronlamiento y apoyo: salud física,‘sino tam bién para el funcionam iento ■
pial. Se podría considerar al estrés como un factor, psicológico. P or tal m otivo, es m uy im portante
ipredecible que desborda los recursos del sujeto a contar con instrum entos validados que perm itan 1
jiQra de hacer frente a las demandas de su am- ' m edir los factores de afrontamiento, apoyo social ;
Dentro de los sucesos estresantes impredeci- y vulnerabilidad, sin dejar de lado los instrum en- 1
le¡j,tJse podrían considerar los acontecim ientos tos que perm itan detectar tam bién el tipo de per
fejies (altamente traumáticos y mayores) y los mi •, sonalidad del individuo.
poeventos o contratiempos cotidianos. Por lo tanto, Por otra parte, es muy interesante comprobar que
instrumentos existentes en la actualidad no sola-" las clasificaciones del DSM-IY-TR y la CIE-10 han <
ente se han enfocado a evaluar la frecuencia o la in evolucionado hacia una posición más objetiva, pues ,
tensidad del estrés, sino también las variables que lo la mayoría de las categorías que se incluyen son con-
Adulan, como el afrontamiento y el apoyo social. ductuales, y eso aporta claridad y objetividad, lo que
Qs sucesos estresantes no deben evaluarse aisla- los convierte en una herramienta más fiable para el
(üiente, pues este enfoque es m uy lim itado y diagnóstico y la investigación del TA.
.!•.... - Qnes Pirámide

de la person alidad
VICENTE E. CABALLO'
MARÍA JESÚS IRURTIA2
17
CRISTINA LÓPEZ-GOLLONET1
¡j^TRO DUCCIÓ N gorial o bien desde una posición dimensional. En otras

!Bl área de los trastornos de la personalidad cons- palabras, ¿los TTPP constituyen formas de relacio
hiyB uno de los retos más importantes hoy día en narse diferentes a la conducta psicológicamente sana
(¿arnpo de la salud mental. El conocimiento em- («categorías») o, por el contrario, son versiones ex
|jco sobre dichos trastornos es escaso, los proble tremas de variaciones, por lo demás normales, de la
msde-evaluación obstaculizan de forma importan- personalidad («dimensiones»)? La taxonomía catego-
■un.avance más rápido de dicho conocimiento y rial produce descripciones simples y claras, pero m e
dificultades para su tratam iento alcanzan por nos cercanas a la realidad, aunque es más similar a la
á'todas las orientaciones teóricas. En defmiti- forma en que trabajan los clínicos, mientras que un
| | g s pacientes con un trastorno de personalidad
modelo dimensional presenta información más preci
|P) presentan uno de los problemas más comple- sa, pero tam bién más com pleja y difícil (Caballo,
¡ |i|;desafiantes actualm ente para los clínicos. 2004a). La posición que mantienen actualmente los
IfLps trastornos de personalidad (TTPP) se carac- principales sistem as diagnósticos de los trastornos
¡fzari por ser patrones desadaptativos de pensa- mentales, como el DSM-IY-TR (APA, 2000) y la CIE-
lientps, sentimientos, percepciones y conductas, que 10 (OMS, 1992), es categorial. Otra cuestión es si los
Iperizan muy temprano en la vida y se perpetúan trastornos de personalidad deben estar en un eje se
lo largo del tiempo y a través de diferentes sitúa- parado del resto de los trastornos mentales. Así, en la
¡onés. Suelen constituir desviaciones importantes de clasificación multiaxial del DSM-IV-TR, mientras que
p ie serían los patrones de vida normal y, especial- los trastornos clínicos se incluyen en el Eje I, los tras
pite, del comportamiento interpersonal del mismo tornos de la personalidad ocupan casi en exclusiva (a
¡jipo sociocultural al que pertenece el individuo, excepción del retraso mental) el Eje EL
.unque el funcionamiento social y laboral de los in- Antes de adentramos en el tema de la evaluación,
¡yiduos con un TP puede estar deteriorado, general- describiremos brevemente algunas características de-
lente mantienen su contacto con la realidad. finitorias de cada uno de los trastornos de personalidad
jí/La clasificación y el diagnóstico de los TTPP es- siguiendo el sistem a nosológico del DSM -IV-TR
n plagados de numerosos problemas. Uno de ellos, (APA, 2000) y añadiendo dos trastornos excluidos del
3féjemplo, es la controversia que existe a la hora de DSM-IV-TR pero incluidos en el DSM-III-R (APA,
fflsiderar a los TTPP bien desde una posición cate- 1987). En la tabla 17.1 se puede ver dicha clasificación.
fc- •
v;l: Universidad de Granada (España).

^'•■Universidad de Valladolid (España).
.Ediciones P irá m id e
T A B L A 1 7 .1
Clasificación de los distintos trastornos de la personalidad según el DSM-ÍV-TR (APA, 200Ó)
Grupo A: Sujetos «extraños o excéntricos»- Grupo C: Sujetos «ansiosos o temeros"
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r evitación

— Patrón generalizado de sospechas y desconfianza pro — Patrón generalizado de inhibición social, senümp®
fundas e infundadas hacia los demás. inadecuación e hipersensibiltdad ante la evaluacíf'1
tiva-
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia ¿if
— Un patrón general de desapego social y un rango limita — Patrón que indica una necesidad general y excet
do de expresión emocional en situaciones interpersona que se ocupen de uno, dependiendo en e x c e s o t ”
les. mas.
Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidá$$$&
— Un patrón general de déficit sociales e interpersonales, — Patrón generalizado de preocupación por el ordejps
distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades feccionismo y el control mental e interperson^í'íjf
del comportamiento. " ts
Grupo B: Sujetos «teatrales, volubles" o im pulsivos» " , : , Trastornos de la personalidad no especificado!
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

— Patrón consistente de desconsideración y violación de — Patrón generalizado de actitudes de oposición t
los derechos de los demás. tencia pasiva ante las demandas de una adecúa^
ción en situaciones sociales y laborales.
Trastorno límite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad
— Patrón persistente de inestabilidad de las conductas in — Patrón generalizado de conductas y cogniciones
terpersonales, de la imagen de uno mismo y de los afec sivas.
tos y presencia de una notable impulsividad.
Trastorno histriónico de la personalidad
— Un patrón generalizado de emocionalidad y búsqueda de
atención excesivas.
Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad (personqfy^
— Patrón generalizado de grandiosidad (en fantasías o en autodestructiva) <
conducta), necesidad de admiración y falta de empatia. Patrón patológico de conducta autodestructiva.
Trastorno sádico de la personalidad (personalidad i
Patrón patológico de conducta cruel, desconsiderada osr
siva, dirigida hacia los demás. >
Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye casi 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N

los mismos trastornos, exceptuando el trastorno es ffl
quizotípico (que lo considera un trastorno del Eje I Es poco frecuente que un TP constituya eljfl
al lado de la esquizofrenia), el trastorno narcisista nóstico principal o que sea el objetivo central de]1
(que incluye entre los trastornos no especificados tamiento. Se han señalado también las difical]|
sin criterios concretos) y los trastornos depresivo, del DSM -IV para diagnosticar a la mayoría de iQSj
autodestructivo y sádico de la personalidad (no in cientes que se tratan por problemas de personal#}
cluidos en la C IE -10). (Westen y Arkowitz-Westen, 1998). Estos auto
© Ediciones
La evaluación de los trastornos de la personalidad / 341
ron que s°^° 39,4- p o r 100 de los sujetos yendo a identificar antecedentes y consecuentes y,
|f r¡in tratados por patrones desadaptativos de sobre todo, delimitando y especificando las m ani
, I nalidad recibía un diagnóstico de trastorno festaciones de los elementos com ponentes del com
■ I ‘lisonntida.d. El resto (m ás del 60 p or 100), portam iento problem a (Caballo, 2004a).
| e requería atención clínica por la gravedad
patología de su personalidad, no encajaba en
V ap
ée, los trastornos de personalidad. Los auto-
teríores abogan por una evaluación funcional
3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s
■sonalidad, de modo que ante un determina- Cada uno de los trastornos de la personalidad tie
fe Pen
jjjportamiento del paciente se plantearían cues- ne algunas características conductuales propias, así
ÍSeSdel tipo: ¿bajo qué circunstancias es probable como otras que se solapan con otros de dichos tras
Jí o c u rra n patrones cognitivos, afectivos, motivá tornos. En la tabla 17.2 podemos ver algunas de las
bales 0 conductuales disfuncionales?, o preguntas características de los diferentes TTPP. Estos ele
gs e s p e c í f i c a s para com portam ientos concretos mentos conductuales pueden ser de gran utilidad a
rmo ¿es vulnerable a sentirse hum illado o aver la hora de la entrevista, bien al revisar com porta
ia d o ? , ¿esto sucede principalmente con qué tipo m ientos de la vida real del paciente, bien para pro
libaciones: iguales, figuras de autoridad, el sexo vocar algunos de esos com portam ientos dentro de
| | | p ? Lo que sí parece cada vez más claro es l a ne- la clínica. Son de especial im portancia los com por
fsiflad de que la evaluación de los trastornos de per- tamientos interpersonales, ya que la m ayor parte de
se base en datos empíricos (Livesley, 2001; los individuos con un TP tienen graves problemas
y Jang, 2000) con el f i n de facilitar y con- en sus relaciones sociales.
\
tfjárel diagnóstico y trabajo clínicos.
3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R
i’,?,".
Las características cognitivas de los distintos
' Los sujetos con un TP a m enudo causan proble trastornos de personalidad difieren y se solapan en
mas a los demás y son costosos para la sociedad. Por tre sí, lo mismo que sucede con los elementos con
(l general, estos individuos sufren considerables ductuales. En la tabla 17.3 se presentan algunas de
Ipbíemas fam iliares, escolares y laborales, así las características cognitivas más relevantes de los
"¡lío en otros ámbitos. A veces tienen consecuen- diferentes trastornos de la personalidad. M uchos de
.s para su salud física, bien por efectos del mismo los elementos cognitivos, al no ser observables, ha
pomo (por ejemplo, una situación de estrés con- brán de ser inferidos. Conociendo las característi
ijo que acaba repercutiendo en problemas fisio- cas cognitivas más relevantes de cada trastorno (véa
o com o consecuencia de un com portase C aballo, 2004b), podem os utilizarlas en el
ento típico del trastorno (por ejemplo, accidentes análisis funcional y, sobre todo, en la formulación
a una conducta arriesgada). No obstante, a clínica de cada uno de los trastornos de personalidad
de modificar el com portamiento global del (véase Turkat, 1985).
||jeto tenemos que centramos en características más
gineretas y manejables. Para ello, podemos clasifi-
síntomas del paciente en elementos conduc- 3 .3 . R e s p u e s ta s e m o c io n a le s
, cognitivos y emocionales, aunque todos ellos
un conjunto inseparable de manifestaciones Las características emocionales de algunos tras
j!f un determinado síndrome. Esta división aparen- tornos de la personalidad constituyen los rasgos
Ijpuede ser de utilidad a la hora de realizar el aná- más distintivos de ellos, bien sea por su expresión
!|i§. funcional del problem a del paciente, contribu- en exceso o bien por lo contrario, la falta de expre-
tfi'i
^ ilic io n e s Pirám ide
T A B L A 1 7 .2
A lg u n o s elem entos conductuoles de los trastornos de la p e rso n a lid a d (extraído de Caballo, 2Óa n ^
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r evitación . ,vitf¡

— Hipervigilantes. — Torpes, rígidos y reservados en situaciones sociiWtL
— Provocadores y corrosivos con los demás. — Comportamiento frío y distante con desconocido.;
— A la defensiva. — Búsqueda de privacidad. ' :
— Apariencia fría y controladora. — Personas de hábitos fijos.
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad po r dependencia
— Escaso contacto ocular. — Buscan activamente ayuda y consejo de los demás’'1
— Prefieren actividades solitarias. — Pasivos, sumisos, no asertivos. - ,V.i
— Carentes de iniciativa. —■ Fieles, modestos, gentiles, acríticos y conformista1
— Falta de respuesta a los refuerzos habituales. — Falta de confianza (por ejemplo, postura, voz '
Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidat1
— Socialmente ineptos. — Meticulosidad y perfeccionismo extremos.
— Vestimenta peculiar o desaliñada. — Dedicación excesiva al trabajo.
— Comportamientos excéntricos. — Relaciones sociales educadas, formales y distantes^
— Se encuentran aislados de los demás. — Planificación continua de actividades.
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
—- Comportamientos fraudulentos o ilegales. —- Conductas oposicionistas.
— No se inhiben ante un peligro. — Dejan las cosas «para mañana».
—- Comportamiento agresivo y temerario. — Poco asertivos, especialmente con la autoridac1
— Conductas impulsivas dirigidas hacia objetivos. — Verbalizan quejas continuamente.
Trastorno límite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad
— Altos niveles de inconsistencia e irregularidad. — M ovim ientos y lenguaje lentos y demorados.
ìli
— Comportamientos de automutilación o suicidio. — Serios, tristes, introvertidos. m
— Relaciones interpersonales intensas y caóticas. — Pasivos, con poca iniciativa y espontaneidad.
— Excesivamente dependientes de los demás. -— Fatiga y cansancio continuos.
Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno aatodestructivo de la personalidad
— Apariencia seductora y encantadora. —- Excesivamente generosos con los demás.
— Búsqueda activa de atención. — Sum isos y autosacrificados.
— Caprichosos y exhibicionistas. — Conducta aparente sencilla y cumplidora.
— Impulsivos y extravertidos. — Su recompensa es la satisfacción de los demás,
Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno sádico de la personalidad .!
— Aires de grandeza y superioridad. — Comportamiento brusco, agresivo y beligerante. í¡¡
— Trata a los demás como si fueran objetos. — Reacciones imprudentes y temerarias. .'à;
— Falta de humildad y generosidad. — Comentarios denigrantes hacia los demás.
— Persistentes en aquello que les interesa. — Usa la humillación, la amenaza y la violencia físic;
sión. En la tabla 17.4 podem os ver algunos de los 3 .4 . A s p e c to s a m b ie n ta le s

aspectos em ocionales más distintivos de los dife
rentes trastornos de la personalidad. Esta relación Parece que el ambiente familiar que el sujeto
de com ponentes em ocionales puede sernos de no en los años de su infancia podría estar teniend >
table utilidad durante la entrevista con el paciente influencia decisiva en la formación de determin
o al indagar en sus reacciones ante determ inados estilos de personalidad que en un momento deterrf|K¿
estím ulos eri la vida real. nado de la adolescencia o de la vida adulta pued
La evaluación de los trastornos de la personalidad / 3 4 3
TABLA 17.3
Higunos elementos cognitivos de los trastornos de la personalidad (extraído de Caballo, 2004b) '
'^ torrW P arano'-ê de 1a personalidad Trastorno de la personalidad por evitación

P,Ideas persistentes de autorreferencia. — Preocupación ante la crítica y temor al rechazo social.
— ■I.fttpérciben el mundo como hostil y amenazante. — Temor a hacer el ridículo, a ser humillados.
•] 'pernor a ser utilizados, humillados o dominados, — Muy conscientes de sí mismos.
IIP*™ ^ 'p r e o c u p a c i ó n por las intenciones de los demás. —■ Baja autoestima.
ÜISSB- W¡É¡rño esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad po r dependencia
íPpbsee mínimos intereses «humanos». — Necesidad constante de consejo y reañrmación.
? ' ¡tinoco interés por experiencias sexuales y sensoriales. — Falta de confianza en sí mismos, en sus capacidades.
Ifearencia de.vida interior. — Temor a la separación, a la desaprobación.
fíCarece de ambición. — Pensamiento poco crítico.
• îbrño esquizotípico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de La personalidad
mágico, supersticioso.
g .íp e n s a m ie n to — Reacios a delegar tareas en otras personas.
¡¡Ideas de referencia. — Vulnerables a los cambios inesperados.
t«ÌÀ menudo se sienten irreales o perdidos. — Temor al fracaso y a cometer errores.
^ ’Distorsiones perceptivas. —■ Rigidez y terquedad.
'retorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
§Sg¥incapaces de aprender de consecuencias negativas, — Ambivalencia e inconsistencia cognitiva.
■m i! ® Creencias sin valores éticos o morales. — Envidian la buena suerte de los demás.
:i •
■"-íli
•MlM ¡ÉTCarencia de introspección. — Susceptibles, resentidos, desconfiados.
|lt?:ljesprecio Por las normas sociales. -— Inseguros de su propia competencia.
ÍÉ fastomo límite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad
f if e Imágenes de uno mismo inestables y extremas. — Baja autoestima.
Íji2- "Autorreproches, autocastigos y autocríticas. — Tendencia a la preocupación.
¿I- Sensaciones crónicas de vacío. — Carecen de sentido del humor.
jjjjÉí Pensamiento dicotòmico en relaciones sociales. —- Siempre esperan que ocurra lo peor.
iWfastorno histriónico de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad
I fcí'-Necesidad de aprobación y apoyo social. — Falta de autoestima.
? — Pensamiento impulsivo, vago, poco analítico. — Creen que merecen ser humillados y despreciados.
| Falta de empatia. — N o toleran éxito ni placer, pero sí la labor rutinaria.
1^ N o ta b le preocupación por el atractivo físico. — No se esfuerzan en progresar.
'j fa sto m o narcisista de la personalidad Trastorno sádico de la personalidad
i¡i|ffiTotal falta de empatia. — Total falta de empatia.
i íRfiGree ser especial, único, superior a los demás.
il'i-1- Importante necesidad de ser admirado.
— Orgullosos de ser autoritarios y dominantes.
—• No parecen tener conciencia de sus acciones hostiles.
p jgjfc
| E s t i l o cognitivo inflexible.
ai? •
— Intolerantes y con prejuicios sociales.
- i t t i |§sar a ser trastornos de la personalidad (por ejemplo, infantiles, como los abusos sexuales por parte de su
|I|form ación de los esquem as subyacentes a cada jetos adultos, se han encontrado de form a muy fre
Ipstom o de la personalidad parece tener lugar en la cuente entre sujetos con un trastorno límite de la per
ncia). Experiencias con los iguales, especialmen- sonalidad. Es tam bién habitual en este tipo de
||la s traumáticas, pueden también estar en la base de trastorno encontrar familias deses truc tufadas, sepa
li radas, con alguno de los padres alcohólico, caracte
ll'í jfgunos TTPP (por ejemplo, el trastorno de la perso-
¡Igffifldad por evitación). Otras experiencias traumáticas rísticas habituales igualmente en el trastorno antiso-
Aciones P irá m id e
TABLA 17.4 ' Í

Algunos elem entos emocionales de los trastornos de La personalidad (extraído de C a b a llo ^
............................. .—
Trastorno pciranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r evitación
— Fácilmente irritables. — Hipersensibles al rechazo.
— Tensos de forma continua. — Sentimientos de vacío, soledad y tristeza.
— Sin sentido del humor. — Baja tolerancia al dolor físico y psicológico SÍ
— Emociones más expresadas: la ira y los celos. — Ansiosos ante situaciones y personas desconocí!
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r dependencia
— Baja activación emocional. — Inseguros y ansiosos.
— Deseo sexual hipoactivo. — Sentimientos de desamparo si se encuentran solS
— Incapaces de expresar tristeza, culpa, alegría, ira. — Se sienten ansiosos si tienen que actuar solos.S i
— Puede tener vínculos emocionales con animales. — • Sentimientos de desesperación al acabar relacicl
Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad «
— Ansiedad ante el mínimo desafío social. — Control de las emociones. ;?!
— Afectividad restringida o inapropiada. — Desprecio por la gente frivola o impulsiva. 41
— Expresión emocional sin relación con contexto. — ■ Incapacidad de relajarse.
— Sensibles a la ira. — ■ Ansiedad ante la novedad. i§3,5
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad -i%
— Impulsividad, intranquilidad, irritabilidad, ira. — Baja tolerancia a la frustración. : j.
— Emocionalmente vacíos, fríos. — Impacientes e irritables, se ofenden fácilmente,?
— Ausencia de sentimientos cordialidad e intimidad. — Inestables, con rápidos cambios de humor. Sí
— Hostilidad y agresividad fácilmente activadas. — Desilusionados, desanimados, pesimistas.
Trastorno límite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad 'f
— Inestabilidad emocional constante. — Constante estado de abatimiento, tristeza, vacío;
— Su estado de ánimo no concuerda con la realidad. — Apáticos y malhumorados. -í
— Ira intensa, inapropiada y fácil de desencadenar. — Pesimismo, desesperanza, irritabilidad, anhedon
— Emociones contradictorias. — Sentimientos de inutilidad, impotencia y culpa..
Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad

— Alteración dramática y superficial del estado ánimo. — Felices cuando hacen algo positivo por alguien,'1
— Malestar si no son el centro de atención. — Sentimientos frecuentes de culpa. •:
— Respuestas emocionales exageradas, cambiantes. — Experimentan emociones encontradas.
— Alta dependencia emocional de los demás. — Predispuestos a la tristeza y a la depresión.
K i
Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno sádico de la personalidad m *
-— Cólera y envidia inapropiadas. — Incapacidad para sentir afecto. p ffc il
— Relaciones superficiales, sin vínculo emocional. — Sienten placer con el dolor ajeno. Éfadi
— Incapaces de impresionarse. — Insensibles al dolor y al castigo. ffíijúe
— Variaciones extremas en el estado de ánimo. — Explosiones emocionales súbitas y bruscas. ,, -
cial de la personalidad. Por otra parte, hay que seña relaciones o asociaciones, que de ninguna i aShos
lar que el diagnóstico de TP está más unido a facto ponen una explicación causa-efecto. La cc
res propios de la cultura en que se mueve el sujeto ción empírica de elementos ambientales causánfL P ro
que los demás trastornos mentales. coadyuvantes de los trastornos de la personalidad
No obstante, tenemos que señalar que las relacio algo que todavía está por realizar. i»
nes encontradas entre elementos ambientales y de Por otra parte, algunos autores señalan
terminados trastornos de la personalidad son sólo eso, gente busca contextos que son congruentes cotí
© Edicione:
.'f-:,.-i
fr La evaluación de los trastornos de la personalidad / 345
Ignalidad, con lo que los factores am bientales tado, estos últimos problemas para enfrentarse (ina
aum entar la estabilidad de ésta al lim itar decuadamente) al entorno. No obstante, la falta de
V'*opciones com portam entales disponibles para inform ación suficiente sobre el tema no nos perm i
persona y refo rzar sus tendencias básicas te apoyar una secuencia de resultados.
¡&sley, 2003). E ste autor sigue diciendo que,
t que las contingencias am bientales son im -
| a n t e s para m antener algunos com portam ien- 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IÓ N
' p u e d e n constituir obstáculos im portantes para
¿arnbi°- Por lo tanto, la evaluación necesita to La evaluación de los trastornos de la personali
teen cuenta el contexto social de los pacientes, dad no es una em presa fácil. Por la m ism a naturale
Informa en que otras personas actúan para man- za de muchos de dichos trastornos, la evaluación se
ler Ia conducta desadaptativa y el grado en que convierte en una ardua tarea. Parece haber más con
oÉftS personas im portantes del entorno del sujeto senso sobre los problemas y las dificultades de di
" n apoyar las iniciativas de cambio. cha evaluación que sobre las posibles soluciones. En
los TT PP hay que considerar si los síntom as son
crónicos, estables y se han iniciado pronto en la vida ■
«I, A spectos m édicos o fis io ló g ic o s de la persona. Igualmente hay que averiguar si el in
dividuo no reconoce sus problemas de personalidad
I|E s muy probable que algunos aspectos genéticos y si éstos son egosintónicos, todo lo cual iría en la
ejemplo, tem peram ento, labilidad emocional) dirección de diagnosticar un trastorno de la perso
-desem peñe servir como factor de riesgo para el de- nalidad.
jilo de algunos de los trastornos de la persona- Actualm ente existe una serie de entrevistas es
1. Así, es más probable que el factor biológico tructuradas e instrumentos de autoinforme que sir
(¡esempeñe un papel más importante en los trastor- ven para la evaluación de los TTPP. Sin embargo,
|c | esquizoide, antisocial, límite y evitativo que en parece que se dan bajos niveles de concordancia en
resto de los trastornos de la personalidad, excep- tre las entrevistas, los autoinformes y los juicios clí
lon hecha del trastorno esquizotípico, en el que pa- nicos. Clark, Livesley y M orey (1997) encontraron
|cp claro que los aspectos genéticos tienen una in- que los índices de concordancia (kcipcis) para las en
’uencia esencial.. Sin em bargo, al menos con trevistas estructuradas iba de 0,35 a 0,50. La con
|specto a los datos que se tienen en este momento, cordancia entre entrevistas estructuradas y entrevis
fjmpacto de la herencia se encuentra íntimamente tas clínicas era aún menor, de 0,21 a 0,38, y entre
'‘nido a la influencia del medio ambiente, especial- entrevistas estructuradas y medidas de autoinforme
ente el de los años infantiles, con lo que sería di- más baja todavía, de 0,08 a 0,42, con una m edia de
c]Í separar el peso específico que corresponde a 0,27. Cuando las medidas estadísticas eran correla
;;cada uno de ellos. Por otra parte, el estilo de vida ciones, las cifras iban de 0,19 a 0,54 para las rela
-||üe adoptan muchos individuos puede dar lugar a ciones entre cuestionarios y entrevistas y de 0,39 a
¿fomportamientos propios de un TP. Así, por ejem- 0,68 para los cuestionarios entre sí. La conclusión
o, la gran relación existente entre el trastorno an- general que extraen dichos autores es que estos va
J|ÍSppial y el consumo de sustancias psicoactivas no lores moderados no son aceptables ni desde un pun
'íjípsaclara si prim ero existe el TP y luego la drogo- to de vista clínico ni desde uno científico (Clark et
¡fependencia o si sucede a la inversa o bien el cua- al., 1997; Perry, 1992).
ifro final es reflejo de una interacción entre ambos, Por otra parte, hay una mayor concordancia para
p ía relación frecuente entre trastorno de la perso algunos TTPP que para otros. Parece que la mayor
nalidad por evitación, por un lado, y el alcoholismo concordancia (de 0,57 a 0,80) se da en el trastorno de
Í|>ia-depresión por el otro. Es posible que el estilo de la personalidad por evitación (curiosam ente el TP
fenicia del sujeto evitativo recurra a, o dé como resul más similar [si no e lm s m o trastorno] a un síndrome
¿gijf Ediciones Pirámide

i
del Eje I, concretamente a la fobia social generaliza la evaluación de estos trastornos. C adaua<f|
da). El trastorno sobre el que había menos concor presenta dificultades específicas en el eujft-
dancia en la evaluación era el trastorno obsesivo-com entrevista. Por ejemplo, un trastorno de.la§°r
pulsivo de la personalidad (de -0 ,4 7 a 0,06) (véase lidad por dependencia puede adm itir síntdlfl
Clark et al., 1997). Estos autores señalan también el no ha tenido con tal de com placer al entrey|ijf
frecuente solapamiento de los síntomas de los distin un paciente con un trastorno antisocial dé||®
tos TTPP. Es frecuente que cuando a una persona se nalidad puede falsear su pasado y negar loM-»
le diagnostica un trastorno de personalidad tenga, mas para im presionar al entrevistador (Qtjf
además, otros TTPP. Entre un 67 por 100 y un 85 por Othmer, 1996). Estos autores señalan quéí|f
100 de los pacientes que satisfacían los criterios de un del entrevistador identificar este com porta»
TP cumplía también los criterios de al menos otro TP engañoso y rastrear su origen. Siguen d i c t ó
(Stuart et al., 1998; Widiger y Rogers, 1989). los pacientes con un trastorno de la personaììr
Se ha señalado que los distintos problem as a la tienen conciencia o la tienen muy lim itagli
hora de evaluar los trastornos de personalidad pro trastorno, por lo que no pueden describir
vienen de instrum entos mal construidos y de defi gía en términos sintomáticos. La herramieítft.
ciencias en las descripciones de los TTPP en los sis útil para este tipo de trastornos sería la obsejP
temas de clasificación (DSM, CIE). Si las definiciones del paciente durante la entrevista. En la táhlS|?
y descripciones de los TTPP son poco precisas, las pueden ver algunos síntom as conductualeq'de
propiedades psicom étricas de los instrum entos ela distintos trastornos de la personalidad. Pero taf
borados para evaluar los TTPP serán tam bién im podem os investigar variables cognitivas y èrti
precisas. Por todo ello, la evaluación de los trastor nales de los trastornos. Las tablas 17.3 y-lfjjf"
nos de personalidad seguirá estando plagada de den ayudar también a la criba de estos síntoiip
dificultades hasta que no se resuelvan, al menos en rante la entrevista.
buena medida, las deficiencias que hemos señalado Existen igualmente una serie de entrevista
anteriormente. m iestructuradas que ayudan en la evaluacióij^|
No quisiéramos acabar este apartado sin señalar TTPP. Aunque buena parte de las e n tre v ista s^
la im portancia del análisis funcional a la hora de de un apoyo em pírico adecuado con respectq:
evaluar (y tratar) cualquier trastorno psicológico (in fiabilidad y validez, constituyen un método ha6|.
cluyendo a los trastornos de personalidad). Al rea y el más apropiado actualmente, para el difcg||
lizar una evaluación funcional tenemos que averi co de los TTPP siguiendo los criterios del DSjVJJ
guar las circunstancias en las que tienen lugar los o de la CIE-10. Algunas de las entrevistas m |||'
problem as del individuo. D ebem os enterarnos de lizadas se describen seguidamente. ^
cuáles son los factores predisponentes, las variables
desencadenantes y las de mantenimiento o agravan 1. «E ntrevista clínica estructurada pál|f.
tes con respecto a dichos problemas. Tenemos que trastornos de personalidad del Eje
llegar a entender las interacciones de éstos y, final DSM -IV» ( Structured Clinical Interv fej¡¡j$
m ente, de qué m anera obstaculizan el fu ncio n a D S M -IV A xis II Personality Diso}
m iento del sujeto en las diversas áreas de la vida SCID-I1; First et al., 1997). Es una entréf
(Davison, 2002; Westen y Arkowitz-W esten, 1998). ta sem iestructurada que consta de 119 j
guntas y se centra en los trastornos
sonalidad, com plem entando a la SCQ^
4 .1 . L a e n tr e v is ta p a ra lo s tr a s to rn o s que aborda los trastornos del Eje I. ,f|
d e la p e rs o n a lid a d ítem puede puntuar de 1 a 3, siendo 1 ;||
sente o falso; 2 = subclínico, y 3 = clinic
En el área de los trastornos de la personalidad, la verdadero. Para cada criterio d i a g n o s t i c
entrevista constituye el instrumento de elección para hace al paciente una o dos preguntas esg
!{;dar. Si el paciente responde afirmativamen- te cinco años (M uñoz et al., 2002). A la en
:;fí-íte, se le pide que ponga ejemplos. A la entrevista le acompaña un cuestionario de cri
'' .trevista le acompaña un cuestionario de cribado de 77 ítems para el módulo del DSM-
. F" l'.bado, el «Cuestionario SCID-II» (SC ID -II IV y de 59 ítem s para el m ódulo de la
Questionaire, SCIS-II-Q ), que incluye un CIE-10. En ambos casos, las respuestas al
m u por criterio diagnóstico (119 pregun- cuestionario son del tipo «verdadero» o «fal
,-jp 1 tas) y sigue el orden de la SCID-II en la se- so». El tiempo de administración de la IPDE
cuencia de criterios. Las respuesta a este es de 60 a 90 m inutos pasando un módulo
-cuestionario son «sí» o «no». El tiempo que só lo . E x iste una v ersió n en esp añ o l de
'jfe iíse tarda en pasar la entrevista es de 30 a 45 toda la entrevista publicada por la editorial
'|H ':m inutos, tiempo que puede reducirse cuan- Meditor.
" ' “ "í¡te .d o se pasa el cuestionario de cribado. Una
í„j- versión en español de la entrevista y el cues- Otras entrevistas semiestructuradas para el diag
si - tionario ha sido publicada por la editorial nóstico de los trastornos de la personalidad pueden
’ | t | Masson. encontrarse en la tabla 17.5.
■Ü
| | v;- «Examen internacional de los trastornos de
I ; , l a personalidad» (International Personality
A pesar del tiempo que se tarda en pasar cada
entrevista, que es adm inistrada individualmente, y
D isorder Exam ination, IPD E; Loranger, del esfuerzo que requiere este tipo de diagnóstico, la
1999). Es una entrevista sem iestructurada evaluación de los TTPP por medio de entrevista está
con dos módulos, uno que evalúa los tras muy lejos todavía de representar un método válido
igó;: tornos de personalidad siguiendo el DSM- y fiable. En general, la validez convergente entre di
IV (99 ítems) y otro que sigue la C IE -10 (67 ferentes entrevistas que evalúan los TTPP es nota
§£§i. ítems). Cada ítem puede puntuar 0 = ausen- blem ente baja. Esa validez aum enta cuando la posi
|fi/: te o normal; 1 = exagerado o acentuado; 2 = ción desde la que se evalúan es dim ensional en vez
smí fas:, patológico; NA = no aplicable, y ? = el pade categorial, pero, en general, sigue siendo clara
ffv: ciente no quiere o no es capaz de responder. m ente baja.
Para que un criterio puntúe con un 1 o un 2 Existen también entrevistas centradas sobre un
fe;; debe haber estado presente al menos duran- trastorno específico de la personalidad. En la tabla
TABLA 17.5
Otras entrevistas para la evaluación general de los trastornos de la personalidad
.:*:..... ........................^ ^^. . . ........—.^ ,. .. .
N.’ de
' . Nombre del instrumento , - i. Autor(es) items
¡«Entrevista para la evaluación de la personalidad» (Personality Assesment Schedule, PAS) Tyrer et al. (1988) 24
|(<firitrevista diagnóstica para los trastornos de personalidad del DSM-IV»* (Diagnostic
ffyterviewfo r DSM-IV Personality Disorders, DIPD-PV) Zanarini et al. (1996) 108
¡Êntrevista e s tru c tu ra d a p a r a lo s tra s to rn o s d e p e rs o n a lid a d d e l DSM-IV»**
ifStructured Interview fo r DSM Personality, SIPD-IV) Phohl e t al. (1997) 337
¡«Entrevista p a r a lo s tra s to rn o s d e p e rs o n a lid a d - IV»* (Personality Disorder
'interview B IV, PDI-IV) Widiger et al. (1995) • 325
Ilil
(«Evaluación n o rm a liz a d a d e la p e r s o n a lid a d » * * (Standardized Assessment o f Personality) Pilgrim y Mann (1990) N/A
Utiliza los criterios del DSM. ** Utilizan los criterios del DSM y la CIE; N/A = No aplicable.
p i d o n e s P ir á m id e
17.6 podem os ver algunas de estas entrevistas más someterse a evaluación sistemática
breves y concretas. Para una revisión más extensa Sanderson, 1995). Estos autores re c o m ie n ^
de este tipo de medidas, se puede consultar también el cuestionario a utilizar no sea el que a c q ^ '
M oreno-Jim énez y Garrosa (2004). las entrevistas (véase el apartado anterior) '. *
En general, es poco práctico y poco realista pa cuestionario independiente que proporciot¿ «
sar una entrevista sem iestructurada com pleta de los m ación por él mismo. Seguidamente veremos**
T T P P de form a rutinaria en la práctica clínica. nos de los cuestionarios que se utilizan par¿¡"!
Algunos autores sugieren pasar prim ero un cuestio luación de los trastornos de la personalidad- \
nario de TTPP, que el paciente trae relleno de su casa, -a
y, luego, centrar la entrevista en la dirección de los 1. El «Inventario clínico m ultiaxial de;M>
TTPP que parece reflejar el cuestionario (Widiger, III» (M illón Cliniccil M ultiaxial /-- ^
2002). Este autor aboga por el uso de la entrevista III; M C M I-III; M illó n et al., 1
en situaciones clínicas en las que podría poner en M C M I-III es un cuestionario de I 75 j
tela de juicio la credibilidad o la validez de la eva que se contestan «verdadero» o <<fa)
luación (por ejemplo, valoraciones forenses o sobre Presenta cuatro escalas de control:
incapacidad), ya que la adm inistración de una en sinceridad, deseabilidad y alteración
trevista asegurará y docum entará que la evaluación la evaluación directa de los trastorno-, j'l
ha sido am plia, replicable y objetiva. personalidad p resenta diez «escala^ hl
cas»: 1) esquizoide, 2 ) evitativa, 3) iiL-,
siva, 4) dependiente, 5) histriónica,
4 .2 . M e d id a s d e a u to in fo r m e cisista, 7) an tiso cial, 8 ) agresivo/hdd
9) com pulsiva, 10) pasivo-agresiva
Se puede utilizar un instrum ento de autoinforme autodestructiva. A estas escalas bási
junto a una entrevista sem iestructurada con el fin de añade tres escalas de «personalidad pá
cribar las áreas de funcionam iento que no necesitan . gica»: esquizotípica, lím ite y parano
TABLA 17.6
Entrevistas para la evaluación de trastornos específicos de la personalidad
Autor(es) ,* , ■
£
«Lista de psicopatid de Hare revisada» (Hare Psychopathy Checklist Revised PCL R) Hare (1991)
«Entrevista estructurada» (para el TOCP) (Structured Interview) Friedman y Rosenman
(1974)
«Entrevista diagnóstica para pacientes límite revisada» (Diagnostic Interview fo r Zanarini et al. (1989) 1Q6,
Borderline Patients-Revised, DIB-R)
«Entrevista diagnóstica para el narcisismo» (Diagnostic Interview fo r Narcissism, DIN) Gunderson et al. (1990)
«Entrevista diagnóstica para el trastorno depresivo de la personalidad» Gunderson et al. (1994)
(Diagnostic Interview fo r Depressive Personality Disorders, DIDPD)
«Entrevista para el apego en los adultos» (para el TPE) (Adult Attachment Interview, AAI) Main y Goldwyn (1990)
TPE = Trastorno de la personalidad por evitación.

TOCP = Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
m©''
fe'
La evaluación de los trastornos de la personalidad / 3 4 9
„ornplementa el cuestionario con siete «sín nos ofrece puede proporcionar ayuda infor
d ro m e s clínicos» de gravedad m oderada: mativa.
ansiedad, h) histeriform e, ri) hipom anía, 3. El «Cuestionario exploratorio de la persona
neurosis depresiva, b) abuso de alcohol, lidad» (CEPER; Caballo, 1997). Es un cues
j)' abuso de drogas y r) estrés postraum áti- tionario que co n sta de 150 ítem s que se
y tres «síndromes clínicos» de gravedad pueden responder desde 0 = «N ada carac
i-, I ’ b le v a d a : ss) pensam iento psicótico, cc) de- terístico de mí» hasta 6 = «Totalm ente ca
■ o p re s ió n m ayor, y pp) trastorno delirante. racterístico de mí» (véase el C D -R om que
|i|jy[ediante una tabla de transform aciones, acom paña al libro). Fue construido form u
Illa s puntuaciones obtenidas en las escalas se lando los criterios del DSM-IV en modo de
' ^ c o n v i e r t e n a puntuaciones transform adas. preguntas e incluye los criterios de los diez
£'S e ha señalado que este cuestionario es un trastornos de personalidad «oficiales» de este
¡flbuen m étodo para m edir estilos de perso- sistema de diagnóstico más los dos que se en
!;r"nalidad, pero no lo es tanto para la eva- cuentran en el Apéndice del mismo (pasivo-
¿.iuación de los trastornos de p ersonalidad agresivo y depresivo) y los dos que han de
IffTyrer, 2 0 0 0 ). saparecido al pasar del D SM -III-R al
'¿1 «Inventario multifásico de personalidad DSM-IV (sádico y autodestructivo). Además,
de M in eso ta 2» «E scalas relativas a los incluye cuatro ítems para limitar el empleo
trastornos de la personalidad» (M innesota del azar al responder al cuestionario. Este
KMultiphasic Personality Inventory 2-Personali- instrum ento no intenta servir como .medida
■•ty D isorder Scales, M M PI-2 PD; Colligan de diagnóstico con respecto a los TTPP, sino
■"et al., 1994 ). El M M PI-2 es un inventario que se dirige a evaluar el grado en que un es
$[ que consta de 567 ítems que se responden tilo de personalidad está enraizado en el in
«verdadero» o «falso». Evalúa psicopatolo- dividuo que rellena el cuestionario. El alfa de
gía general a través de ocho subescalas de C ronbach obtenida de este cuestionario ha
síndromes clínicos: 1 ) hipocondría, 2 ) de- sido de 0,97, y la fiabilidad de las dos m ita
í presión, 3) histeria, 4) desviación psicopáti- des, de 0,91 (Caballo y Valenzuela, 2001).
1 ca, 5) paranoia, 6 ) psicastenia, 7) esquizo Estos últimos autores hallaron también la va
frenia y 8 ) m anía. Incluye tam bién dos lidez concurrente con el M CMI-II, con gran
¡ subescalas de m asculinidad-fem inidad e in- des diferencias entre trastornos (desde el 0,19
S§?/troversión-extraversión y tres subescalas que para el esquizoide hasta el 0,68 para el lím i
’ ' evalúan actitudes ante la com unicación te). La utilización del MCMI-ÜI habría sido
1-'í: ’ (mentir, infrecuente y corrección/defensivi- más conveniente, pero la inexistencia de su
¡Z" dad). Las puntuaciones brutas se convierten versión española lo impidió.
ip; en puntuaciones transformadas. Colligan et
..j;1’,, al. (1994) desarrollaron un conjunto de es- En la tabla 17.7 podem os ver una relación de
calas provenientes del M M PI para la eva- otros instrum entos de autoinform e para la evalua
luación de los trastornos de personalidad se~ ción de los trastornos de la personalidad.
;’ 0 ': gún los criterios del DSM -IV. Las once E xisten tam bién instrum entos de autoinform e
escalas forman un conjunto de 157 ítems que para la evaluación de trastornos específicos de la
, 5 se responden «verdadero» o «falso». A pe- personalidad. Algunos de estos instrumentos no eva
•fpf sar del esfuerzo por adaptar parte de los lúan el trastorno siguiendo los criterios del DSM -
ítems del M M PI a la evaluación de los tras- IV o de la C IE -10, y otros evalúan características
tomos de la personalidad, es dudoso que esta que parecen im portantes en.el trastorno. En la tabla
versión sea de utilidad para el diagnóstico 17.8 se incluyen algunos cuestionarios para trastor
íjff de los mismos, aunque la inform ación que nos específicos de la personalidad.
T A B L A 1 7 .7
Inventarios, cuestionarios y escalas para la evaluación general de los trastornos de la person
N om bre del instrumento Y-itoHe-j
«Cuestionario tridimensional de la personalidad» (Tridimensional Personality Questionnaire, TPQ) Cloninger (1987)

«Cuestionario para la evaluación de la personalidad»* (Personality Assessment Form, PAF) Pilkonis et al. (1991)
«Inventario de evaluación de la personalidad»* (Personality Assessment inventory, PAI) Morey (1991)
«Inventario Coolidge para el Eje II»* f Coolidge Axis II Inventory, CATI) Coolidge y Merwin (1992)'
«Cuestionario para la personalidad adaptada y no'adaptada»* (Schedule for Clark (1993)
Nonadaptive and Adaptive Personality, SNAP)
«Inventario de trastornos de personalidad de Wisconsin»* (Wisconsin Personality Klein et al. (1993)
Disorders Inventory, WISPT)
«Cuestionario para el diagnòstico de la personalidad-IV»* (Personality Diagnostic Hy 1er (1994)
Questionnaire-IV, PDQ-IV)
«Inventario de problemas interpersonales-escalas para los trastornos de personalidad» Pilkonis et al. (1996) '
(Inventory fo r Interpersonal Problems B Personality Disorder Scales, UP-PD)
«Instrumento de evaluación de Shedler-Westen» (Shedler-Westen Assessment Westen y Shedler (1999),
Procedure, SWAP-200)
«Evaluación dimensional de la patología de la personalidad B Cuestionario básico»* Livesley y Jackson
(Dimensional Assessment o f Personality Pathology B Basic Questionnaire, DAPP-BQ) (en prensa)
* Utilizan los criterios del DSM.
TABLA 17.8
Inventarios, cuestionarios y escalas para la evaluación de trastornos específicos de la personalidad
Nombre del instrumento

A utoras)
Trastorno pai anóide de la personalidad . '• •• • • ;í«tí-'-yí-ü.v
«Escala de paranoia» (Paranoia Scale) Fenigstein y VanaMi^^^
i ' ''Trastorno esquizotíplcop’de la personalidad;
«Esquema para las personalidades esquizotípicas» (Schedule fo r Schizotypal Personalities, SSP) Baron, Asnis y Gruen (19Í
«Escala de la personalidad esquizotípica» (Schizotipal Personality Scale, STA) Claridge y Brooks (
«Inventario Rust de cogniciones esquizotipicas» (Rust Inventory o f Schizotipal Cognitions, RISC) Rust (1988)
«Cuestionario de la personalidad esquizotípica» (Schizotipal Personality Questionnaire) Raine (1991)
Trastorno antisocial de la personalidad ' i': ■
■■*
«Lista de comprobación de la psicopatia» (Psychopathy Checklist, PCL) Hare (1980)
«Escala para la evaluación del trastorno antisocial de la personalidad» (ETAPA) Aluja (1986)
-------------------- »------rrs
«Cuestionario de conducta antisocial» (CCA) Luengo, Carrillo, Oterog
y Romero (1994) v,"iA
«Inventario de la personalidad psicopática» (Psychopathic Personality Inventory) Lilienfeld y Andrews I
© Ediciones t
T A B L A 1 7 . 8 ( continuación)
N o m b re del in stru m en to
.-.Autor (es)'-
T rastorn o lím ite de la p erson alid ad
del síndrome límite» (Bordeline Syndrome Index, BSI) Conte et al. (1980)
tia para 13 entrevista de sujetos lirnite» (Schedule fo r Interviewing Bordeliness) Baron y Gruen (1980)
para el trastorno límite de la personalidad» (Bordeline Personality Disorder Scale) Perry (1982)
jaatío de autolesiones» (Self-Harm Inventory, SHI) Sansone et al. (1998)
o de personalidad límite» (Borderline Personality Inventory, BPl) Leichsenring (1999)
!¡¡{¡gde,gravedad del trastorno límite de la personalidad» (Bordeline Personality Disorder Axntz et al. (2003)
Trastorno narcisista de la personalidad . r

Pgjfápara el trastorno narcisista de la personalidad» (Narcisistic Personality Disorder Ashby (1978)
%NPDS)
io de la personalidad narcisista» (Narcissistic Personality Inventory, NPI) Raskin y Hall (1979)
distorno narcisista de la personalidad» (Narcisistic Personality Disorder, NPD) Solomon (1982)
de rasgos narcisistas» (Narcissistic Trait Scale, NTS) Richman y Flaherty (1987)
j qyentario multifásico de O ’Brien para el narcisismo» (O'Brien Multiphasic Narcisism
O’Brien (1987)
■v jjyentario de la personalidad narcisista» (Narcisistic Personality Inventory, NPI) Raskin y Terry (1988)
4jjjr ¡¡Revista diagnóstica para el narcisismo» (Diagnostic Interview fo r Narcisism, DIN) Gunderson, Ronningstam
y Bodkin (1990)
¡¿balas CAQ para el narcisismo» ( CAQ Narcisism Scales) Wink (1992)
Trechera (1995)
! • . : Trastorno d e lá personalidad por evitación
ijestipnarios que evalúan fobia social Numerosos autores
!(iestionario sobre relaciones» (Relationships Questionnaire) Bartholomew y Horowitz
' ÊP- (1991)
||t!(jestionario para adultos» (Adult Questionnaire) Shaver y Hazan (1993)
Trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad
M1 ,,,s.
iscaja
js-, de rasgos de Lazare Klerman» (Lazare Klerman Trait Scale) Lazare, Klerman
y Armor (1966)
'Scala tipo A de Framingham» (The Framingham Type /I Scale) Haynes et al. (1978)
iyentario de actividad de Jenkins» (Jenkins Activity Survey fo r Health Prediction) Jenkins et al. (1979)
=wssífí:í* Tx-astorrio depresivo de la personalidad '
jyentario para el trastorno depresivo de la personalidad» (Depresive Personality Huprich, Sanford
sorder Inventory) y Smith (2002)
3
autodestructivo de I person alid ad .,
scala Schill de personalidad autodestructiva» (Schill's Self-Defeating Personality Scale) Schill (1990)
ÍPiónes Pirámide
4 .3 . La e v a lu a c ió n p o r lo s d e m á s ducta a evaluar es mecánico. El '!•<

una rueda contadora o pulsa u n gfi
La obtención de datos provenientes de personas vez que aparezca la conducta.
del entorno cercano al paciente podría ser muy útil c) M edios electrónicos. El uso de ;f t
en determinados casos. Si conseguimos la colabo de voz, agendas electrónicas o víl
ración de algunas personas que desempeñen un pa ras puede ser útil para que la peráf^
pel im portante en la vida del paciente, podríam os me de sus.conductas, en tiem po,|||
conseguir datos que difícilm ente estarían disponi para aquellas a las que les resulta"^
bles a partir de la inform ación proporcionada por él. voso exponer su voz o su im agen||
Esto sería de especial interés en trastornos como el escritura.
narcisista, el antisocial, el histriónico o el paranoi- d ) Dispositivos de tiempo. En este ca&
de. En estos casos, la percepción que tiene el suje nómetro, bajo la forma de agendas-
to sobre su com portamiento puede ser muy diferen nicas o relojes digitales, se puéd|l
te de la que tienen los demás, con lo que difícilmente para medir la duración de la condu||
nos va a contar el paciente algo de lo que no es cons tudio.
ciente. En estos casos, una entrevista con 1.a pareja,
los padres o un/a am igo/a íntim o/a nos puede dar Los autorregistros, en general,- son mü|j
otra perspectiva de muchas de las conductas del pa operativos para la evaluación previa de laíf
ciente en la vida real y, además, nos da la posibili objetivo, para el control del aumento y/o;|(
dad de poderla contrastar con la perspectiva del pro ción dé ésta* así como para el registro de tara
pio sujeto. blecidas durante el tratamiento. ’21
■■- " ¡ I
4 .4 . El a u to r r e g is tr o 4 .5 . M e d id a s c o n d u c tu a le s ffi
1
El autorregistro, com o se ha com entado ante D esde la posición conductual o cognitf
riormente, es un método para observar y registrar la ductual, la mejor forma de obtener informal
conducta tanto manifiesta (pública) como encubier ble sobre el com portam iento del pacientéf
ta (cogniciones). La persona debe atender a su pro observación de éste en la vida real. Esto sucj-
pia conducta y ser capaz de registrarla mediante un todos los trastornos, incluyendo los trastop|'
procedim iento previam ente establecido con el tera personalidad. No obstante, dicho tipo de ev||
peuta. Siem pre que sea posible, se procura que la la observación en la vida real, en diferent§|
conducta se anote en el mism o momento de produ ciones y en distintos momentos, raramente es
cirse en situaciones reales o lo más cerca posible del ble. P or eso, generalm ente tenem os que |
momento en que tiene lugar. Se pueden utilizar uno otros formatos que pueden evocar, de alguri|
o varios de los tipos de autorregistro clásicos: ra, el com portamiento del sujeto en la vida!.
En el caso de los trastornos de la persoii
a) Técnicas de lápiz y papel. En este caso se no conocem os pruebas conductuales cons'"
anota en un registro de papel, confecciona e s p e c ífic a m e n te p ara este tipo de prob]
do para tal fin, cada vez que se manifieste la Probablem ente se podrían construir situacicm
conducta objeto de estudio. Esta técnica es muladas que abordasen los aspectos clave d'e
la que se utiliza con mayor frecuencia por uno de los trastornos de la personalidad. O fc>j|
su sencillez, fácil aplicación y adaptación a constituyeran situaciones de desafío que déjj,
la com plejidad que requiera el estudio. denasen algunas características críticas de.,
b) Contadores de respuesta. A quí el procedi trastornos. Sin embargo, muchas de las prueba
miento para anotar la aparición de la con ductuales que sirven para la evaluación de 1$
liberalizada servirían igualmente para el tras- caso condicionam iento al miedo, a la falta de con
fe la personalidad por evitación, dado que se ciencia y a los déficit en la toma de decisiones, ele
|s'icamente mismo trastomo. mentos que caracterizan a la conducta antisocial.
ótra parte, la situación del paciente en la en- A pesar de los datos anteriores, no podemos de
i:podría servir claramente para evaluar direc- cir que existan pruebas médicas para ayudar a es
;'-g\su com portam iento, tanto a nivel m olar o pecificar el diagnóstico de los distintos trastornos
¿piao a nivel m olecular o específico. No obs- de la personalidad.
íMeda por determ inar qué conductas globales
'¿cfficas caracterizan y definen a cada uno de
Éstórnos de la personalidad en una situación de 4 .8 . In s tru m e n to s a u tiliz a r p a ra
|ísía- el d ia g n ó s tic o d el tra s to rn o
s e g ú n el D S M -IV
JS&jfi-. Régistro s p s ic o fis io ló g ic o s A la hora de diagnosticar un trastorno de la per

sonalidad parece ser necesaria la utilización de al
ifema de los registros fisiológicos en los tras guna entrevista semiestructurada, como la SCID-II
lo e la personalidad no es un asunto que haya o la IPD E vistas en el apartado correspondiente.
fÉala atención de los investigadores. Aunque se Para ayudar a la entrevista, podem os utilizar una
R e a liz a d o algunas investigaciones con sujetos medida de autoinforme, como el MCMI-DI. Además
padecen un trastorno antisocial de la personali- de esta inform ación, podemos com plem entarla con
|pqiparece que sea un área prioritaria. Es más, el com portam iento del paciente durante la entrevis
Dablemente los investigadores se decanten por ta y con los datos que nos puedan dar personas del
jídás relacionadas con la neuroim agen antes que entorno cercano del paciente si fuera posible. No
ípstodicionales registros psicofisiológicos. obstante, la base para el diagnóstico será una entre
vista semiestructurada.
P ruebas m é d ic a s q u e a c la re n
10 d e lim ite n el p ro b le m a 5. P R E S E N T A C IO N Y A N A L IS IS F U N C IO
iS ■ N A L D E U N C A S O C L ÍN IC O
íp existen pruebas médicas que ayuden a deli
nque un conjunto de síntom as constituye un a) P resen tació n del caso
ojno de la personalidad. H a habido algunos ha-
as interesantes con respecto al trastorno anti- Paula es una m ujer de 25 años de edad, soltera,
11de la personalidad (Raine et al., 2000). Estos que vive con sus padres, dos hermanos mayores y
res encontraron que un grupo de sujetos con un una herm ana menor, con un nivel socioeconómico
sipmo antisocial de la personalidad (TAP) mos- medio-alto. Realizó los estudios de historia del arte
¡|ti;,volumen de materia gris prefrontal un 11 por a la par que se formó desde pequeña en danza espa
) menor que sujetos normales, en ausencia de le ñola en la escuela que fundó y preside su padre. En
nes cerebrales claras, y una menor actividad au- el momento actual cursa segundo año de doctorado.
•Tóma durante el estímulo estresante. Estos déficit Paula comenta no sentirse bien consigo misma por
decían la pertenencia al grupo, independiente- no tener amistades propias — «esto me pasa de siem
fí. ht¿ de los factores psicosociales de riesgo. Los pre» (se m uestra lábil, se emociona y lagrimea)— .
ores señalan que estos hallazgos proporcionan las Expresa que no es capaz de mantener una,conversa
'Hieras pruebas de un déficit cerebral estructural ción — «... empiezo bien pero luego ya no se qué de
sujetos con un TAP. Este déficit estructural pre cir»— . No tiene ni ha tenido pareja — «estoy un poco
ta l podría subyacer a la baja activación, al es- a la defensiva, me dan miedo los chicos y temo que
’
s P irá m id e
me tomen el pelo o que crean que soy tonta»— . Paula constante hacia el terapeuta y está pendiej
reconoce un gran temor a caer mal — «hay veces que contesta bien, buscando la aprobación de
lo intuyo»— . Culpabiliza a su padre de su sufrimiento puestas por parte de éste. Cuando expresa e
por ser tan perfeccionista y transmitirle una educa nes, se acicala una y otra vez y se disculp|f¡l
ción muy rígida: «siempre quiere las cosas bien he lágrimas, expresando que todo el mundo lé|f;-
chas y no se conforma con nada, hagas lo que hagas»; está deprim ida. I
«mi padre me ha reñido muchas veces por no hacer Paula padece un problema de escoliosis mis
las cosas bien, me dice que soy una insegura, pero él actualidad pasa inadvertido, pero con catorces-
mismo me lo provoca». obligó a llevar una escayola durante seis
Paula vive muy apegada a la madre y oculta su corsé durante seis o siete años las veinticuatro?
asistencia a la consulta del psicólogo a su padre; del día. Expresa no haberlo vivido como algfS
dice no atreverse a contárselo porque sería un sín mático, ya que se sentía adaptada a la situací^lf
toma de debilidad: «mi padre no asumiría tener una tenía asumido, formaba parte de mí y en cas|%
hija que acude al psicólogo, y eso que mi hermana hacían sentir diferente». Desde entonces se sil®
también ha tenido que acudir». La relación entre las dando y su familia ha estado muy pendiente d fP
hermanas siem pre ha sido conflictiva. lud, ya que ese problema no impidió que sigü$$®
Informa de tensión, nerviosismo y dificultad para la danza, puesto que, según explica, era algo quflP
salir de casa sola, sobre todo por la noche. Igualmente, daba a su padre. Reconoce esfuerzos y
no se ve capaz de quedarse en casa sola, realizar una «aun con el corsé yo no dejé de bailar», «he| if
consulta telefónica o com prar sola, y busca siempre muy poco en comparación con otras chicas pcff
estrategias para que los demás no se den cuenta. En me daba problemas la espalda o tenía que e ii|||
casa no tiene apenas responsabilidades, tan sólo el ahora resulta que tengo un montón de trabaja-
arreglo de su habitación y poner la mesa por tumos doctorado... el caso es que nunca tengo tie m ||||
con su hermana. salir a pasear y relacionarme». Su figura es
Todo su mundo se mueve en tomo a la danza, en riña, pero ella expresa no gustarse y muestra graifW
saya incluso los fines de semana, pero la relación tidad de temores entre los que destaca miedo a Kp
entre las com pañeras ahora es sólo correcta, y se con personas que no conozca, no lograr una ]
siente fuera del círculo. Relata que, tras un m alen autonomía, las responsabilidades, mirar a los ojo;
tendido, las dos amigas que tenía y en las cuales se las personas con las que habla y expresa un gr|§f
apoyaba para todo se han distanciado, y eso lo vive frimiento por su visión negativa ante todo. ‘M
como algo traum ático y angustioso. Asimismo, co H a estado en tratam iento con otro psicó.s„
m enta su temor ante los cambios recientes en el ho pero expresa que «no conectó» porque era ixíií#
gar, su herm ana m enor se ha marchado a Londres a gente con sus limitaciones. ■-•í'-'M
continuar estudios y el hermano m ayor ha anuncia
do su boda: «la casa se va a quedar vacía y yo no b) A nálisis funcional
me veo capaz de moverme». Reconoce no tener nin
guna amiga ahora y no ser capaz de conseguirlas, ya Antecedentes
que siempre se ha movido donde le han marcado sus
padres o hermanos. No tom a decisiones ni respon — Preguntas familiares sobre su tiempo de ai
sabilidades por temor — «es que me da miedo todo, — Invitaciones a exposiciones con inti nui
para hacer algo necesito que me digan cien veces nes sociales.
qué es lo oportuno». — Quedarse sola en casa.
D urante la entrevista, Paula se muestra muy co — Verse obligada a tener que responder al tf
rrecta y agradable en el trato, comienza a hablar y fono.
luego deja silencios hasta que se le da nuevo pie para — Recibir preguntas sobre la relación con ■
expresarse. La actitud que muestra es de atención amigas.
© Edición
S2ue se hable en casa de la boda de su her- — Búsqueda constante de ayuda y consejo de

los demás.
KífTener que tom ar decisiones. — Pasiva, manejable y no asertiva con las ami
w í a proxim idad del fin de semana sin ensayo gas y la familia.
.^ a c tu a c ió n . — H ipervigilante, con necesidad de reafirm a
ción.
liBStci s — Volumen de la voz bajo, precisa de una de
m anda frecuente de repetición de sus expre
^ fc g N T T IV A S
siones.
SfiísGree que no es capaz de tomar decisiones («to- E m o c io n a l e s

$ll®lnar una decisión o una responsabilidad entra-
'&1ÍÍ$::iia un riesgo con consecuencias negativas»). — Sentim ientos de desam paro cuando se en
7 p;,Pensamiento poco crítico ante las exigencias cuentra sola.
r|S?cde los demás. — A nsiosa cuando tiene que dar explicaciones
gfe&Cree que no es capaz de quedarse sola en casa, a su padre.
^jfeflecesidad constante de consejo y reafirmación. — Sentimientos de desesperación ante la sepa
SftllfePiensa que es incapaz de exponerse sola a ración de las amigas.
¡¿pf ¿cualquier situación, — S entim ientos de indefensión y ansiedad
i. 1^,'Temor a la desaprobación. cuando se ve obligada a llamar por teléfono.
IfSCree que no es capaz de generar nuevas — Ansiedad cuando tiene que actuar sola aun
| T amistades. que sea durante pocos minutos.
Pensamientos dependientes («necesito a los
4 demás para todo»). Consecuencias >
¿^¡Pensamientos de culpa por sus limitaciones.
'%!■Pensam ientos de vergüenza e incapacidad — Atención y protección de padres y hermanas
tetante las tareas. (refuerzo positivo).
'Falta de confianza en sí misma y en sus ca- — Reduce su nivel de ansiedad a nivel cogniti-
ffij: v pacidades. vo, fisiológico y em ocional com o conse
Consciente de sus limitaciones, incluso de la cuencia de su reafirm ación constante (re
t ¿.utilización sufrida por parte de las amigas. fuerzo negativo).
— .Negación de sí m ism a si con ello logra la — Recibe reproche paterno cada vez que inten
(«¡'aprobación de los demás. ta acciones individuales o de iniciativa pro
pia (refuerzo negativo).
flfsiO L Ó G IC A S
— C uando realiza actividades recom endadas
por los padres, se siente segura y aliviada
—, Tensión postural y ahogos, frente a los demás (refuerzo positivo).
ifp:Sensación de «nudo en el estómago». — Las explicaciones que da sobre sus incapaci
J~ Contracturas en la espalda. dades y malestares alcanzan una sobrepro-
tección materna (refuerzo positivo).
||vÍOTORAS
— La inhibición de sus propias iniciativas y el
sobreesfuerzo por agradar logran la aproba
jjfe: Sumisa ante las decisiones paternas sobre los ción paterna (refuerzo positivo).
: propios gustos. — A plaza responsabilidades personales y fami
—= Conform ista y poco crítica con la explota- liares disminuyendo las demandas y exigen
ción de ella por parte de los demás. cias del entopno (refuerzo negativo).
1 ¡¡piones Pirámide
O t r a s v a r ia b l e s d e m a n t e n im ie n t o d) Form ulación clínica del caso

( C o n s e c u e n c ia s )
Según los criterios diagnósticos, Pauít

Son respuestas que reducen su tem or al riesgo un trastorno de la personalidad p o r dep¡ ^ l §
de no ser aceptada y contribuyen al mantenim iento Éste se define como un síndrome caracte J ^
de su pasividad e inhibición conductual. Busca con síntomas tales como una necesidad profuj, iU|í)J
textos en los que apoyar su personalidad, lim itando cesiva de que le cuiden, lo que lleva a la C* ^
y obstaculizando el cambio a otras opciones com- una conducta apegada, de sumisión, junto i
portamentales que pudieran reforzar tendencias más de separación. ■$ 0^¡¡f
adaptadas. D estacan la comprobación y aprobación Al igual que ocurre con otros TTPP, 1q;
de la madre o amigas antes de realizar una acción, nentes am bientales desempeñan un papel ímn"*1
así como que durante el tratamiento telefonea al te te en el desarrollo y m antenim iento del tpa«^
rapeuta para asegurarse de no cometer errores a la En el caso que nos ocupa, la paciente recíb§p
hora de realizar las tareas para casa o com pletar los protección paterna desde la infancia debidtffL
autorregistros. D e igual form a, se asegura por telé fermedad física padecida, y esto, a su vez, j | ^ s‘
fono con su madre antes de concertar un cambio en interacciones apropiadas con el medio,
el repertorio de un acto. diendo a exposiciones y responsabilidades'M'
darían a un aprendizaje de habilidades déllf
c) In stru m e n to s de evaluación mía. En la figura 17.1 podemos ver, de fqf|¡f
concisa, un análisis psicopatológico del cafo'
Entrevista ' %
Se realiza una prim era entrevista a Paula con la 6. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A U N /&
madre, que le acom paña. Posteriorm ente se entre E V A L U A C IÓ N S IS T E M Á T IC A DE L o | |
vista a Paula sola. Se recoge información detallada T R A S T O R N O S D E LA P E R S O N A L IC É
sobre la biografía, antecedentes del problem a y si
tuaciones sociales específicas que teme, así com o Los trastornos de la personalidad constituyó
de pensamientos que le provocan las situaciones te complejo grupo de problem as que necesitaitM
midas, síntomas fisiológicos que aparecen y reac de m ucha investigación y trabajo para abüMI
ciones com portam entales. Se efectúa observación con una cierta garantía de eficacia, tanto éfSll
durante la entrevista de los componentes verbales, respecta a su evaluación como a su tratamie|M
no verbales y paralingüísticos asociados a su temor obstante, m ientras adquirim os un mayor
a la evaluación y a la no aceptación en la interac miento sobre los trastornos de la personalic!|'
ción. beremos evaluarlos para poder tratarlos.
A unque más com plejos que muchos o tr||f
Inventarios y escalas . blem as p s ic o ló g ic o s, el a n á lisis funciojiL
cada trastorno de la personalidad es el req’’j'
1. «C uestionario de ansiedad estado/rasgo» básico p ara o b ten er inform ación útil y esé|’
(STAI). ' VJ p ara poder p lan tear una intervención psicó.l¡c|
2. «Entrevista sem iestructurada de trastornos con unas m ín im as g a ra n tía s. E sto es alg ||
de personalidad» (IPDE). ningún p sic ó lo g o o p siq u ia tra con o rie ^ |||
3. A utorregistro de pensamientos negativos y conductual o co g nitivo-conductual debe o j l
anticipaciones negativas. El análisis funcional sigue siendo aquí el i |s
4. Jerarquía de miedos. m entó básico de reco g id a de in fo rm ad o
5. Objetivos personales. Lo que le gustaría lo fo rm u lació n del caso, al ig u al que lo es
grar viniendo a terapia. trastornos del Eje I.
/
ni *-ri s-
iones Pirám ide

’
■ «Nudo en el estomago»:
’
* Contracturas en la es
Cognitivas ■ palda. ■So' lección \
materna (refuerzo
Necesidad cons positivo).
tante de consejo y * Demora de respon
ANTECEDENTES
reafirmación. sabilidades perso
Pensamiento poco nales y familiares
crítico ante las (refuerzo negati
exigencias de los vo).
" Preguntas familiares so demás: aunque no Motoras
me guste, no me
bre su tiempo de ocio.
importa hacerlo; Búsqueda constante
• Invitaciones a exposi Inhibición de sus
lo prefiero a que se de ayuda y consejo de
ciones con interaccio propias inicia
enfade. los demás.
nes sociales. tivas y aproba
Temor a la desa Pasividad y sumisión.
• Quedarse sola en casa. ción paterna: Si
probación. Volumen de voz bajo.
■ Verse obligada a tener complazco y soy
que responder al teléfono. sumisa, recibo.
• Recibir preguntas sobre • Necesito a los
la relación con sus amigas. demás y sobre
todo necesito su
La evaluación de los trastornos de la personalidad

• Que se hable en casa de Reducción del nivel
la boda de su hermano. aprobación. de ansiedad a nivel
• Tener que tomar deci • Necesito dar ex cognitivo, fisiológico
siones. plicaciones a mi y emocional como
• La proximidad del fin madre de todo lo consecuencia de su
de semana sin ensayo o que hago. reafirmación cons
actuación. tante (refuerzo nega
h
tivo).
COMPORTAMIENTO ff
DE DEPENDENCIA
EXCESIVA 'j
Mantenimiento de un esquema dependiente
/ 357
Figura 17.1.—Modelo de análisis funcional de un problema de dependencia.
CO N C L U SIO N E S
Para ayudar a darle contenido a dicha a n á l i s i s t la personalidad al nivel al que se encu tu,
funcional, podem os utilizar alguna entrevista se-" chos trastornos del E je I Disponemos dL T
miestructurada y/o algún instrumenta de automfor- " f ñ as e n tre v is ta s s e m ie s tru c tu ra d a 1 , I1
me, como los que hemos visto a lo largo de este ca- in stru m e n to s de au to m fo rm e, N q i"aS
pítulo. La inform ación obtem da a través cié los concordancia entre las distintas entri im
autorregistros, el comportamiento del sujeto en la r tre los diferentes cuestionarios suele ^
propia sesión, así como los datos que obtengamos a te baja" Y lo m ism o entre las e n trc \isia ,
; partir de familiares,, parej a, amigos, es, decir, perso-,, cuestionarios,j...Parece.clara la necesut \ i { *
ñas del contexto cercano, pueden ser de gran utilidad jo ra r la fiab ilid ad y validez de ambos
¡para realizar un análisis funcional más completo y instrum entos de evaluación, así como U)1
•explicativo de los problemas del paciente i _tal vez otras nuevas m edidas que ayuilui
; F alta todavía m ucha investigación p ara calo- ner inform ación más cercana a la real id ni j 1 1
car el área de la evaluación de los trastornos de pacientes
1gfS
\
;:Í L
.311
;j¡I
© Ediciones
PARTE SEG U N D A
O tras áreas de evaluación clínica
fifí' :
18
jggg
La evaluación de los
p r o b l e m a s d e pareja
B te :" JOSÉ CÁCERES CARRASCO1
I f i 1,
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Rgi
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t I Pm
^ |N T R Q D U C C IÓ N diversos ám bitos (social, familiar, emocional, edu
■ S li t e ' cativo, económ ico y clínico, por citar los más di
actualidad, toda una serie de datos nos in- rectos) son ingentes (Cáceres, 1993). Es por ello por
e algo está pasando en el mundo de la palo que nos parece razonable evaluar todas las varia
bles que tengan algún valor desencadenante o m an
i tenedor de los problem as de pareja e intentar poner
;;É1 número de personas que elige vivir sola, remedio, en lo posible.
«
Iflesde un principio o después de una relación
¡.fallida, aum enta. A veces se cifra hasta en
un 25 por 100. 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N
i) La edad de com ienzo o form alización de la DEL TR A STO R N O
relación se increm enta y se pospone hasta
^ después de los 29 años. Los objetivos del análisis de los problem as de
é)Êl número de m atrim onios se mantiene es- pareja deberían ser:
k^table a lo largo de los años (alrededor de
j|§ £ 200 .0 0 0 ), pero el núm ero de separaciones y a) Enum erar los diversos tipos de conflictos.
1 |fr divorcios aum enta gradualm ente. Hoy por b) D escubrir sus mecanismos desencadenantes
P$'hoy, si se sum an las separaciones y los di- y mantenedores.
fi?V, yorcios, la probabilidad de que una pareja c) V alorar aspectos positivos, si hay alguno,
¿•'•termine en ruptura se acerca al 0,5 (Cáceres, que puedan estar manteniendo la relación, a
¡¡•¿2003). pesar de los problemas.
El número de episodios violentos así como
¡tó,el grado y la saña de la violencia experi- Y todo ello con miras a:
§§|í: mentada en el contexto relacional, e infre-
pj?;-cuentemente denunciada, aumenta. d) Presentar una explicación coherente y am
fe, plia a los usuarios que nos consultan.
nira algunas personas los datos reseñados más b) E sbozar para ellos posibles alternativas
iba;no representan más que un mero incidente so- abiertas, así como ventajas e inconvenientes
fjQdemográfico. Sin em bargo, las repercusiones en de cada una de las alternativas expuestas.
Servicio Navarro de Salud (Pamplona) y Universidad

wDeusto, Bilbao (España).
Edinónes P irá m id e
c) Combinar la inform ación obtenida del pro 3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s

ceso de evaluación con miras a elaborar un
plan de intervención, que puede ir destinado Los procesos cognitivos quizá sean ]
tanto a mejorar la relación y el grado de gra term inantes a la hora de explicar el am orío
tificación derivado de la continuación de mor. La realidad interna, encubierta, p^jepf
ésta como a com pletar el proceso de separa peñar un papel más preponderante en él álf
ción y distanciam iento ya iniciado sin que la pareja, especialm ente a la hora de deternp
ello suponga un alto precio em ocional (¡el timientos sucesivos, que la misma realidad!
coste económico no hay forma de evitarlo!) (Baucom y Epstein, 1990).
para cada uno de los miembros de la pareja El hecho de que los sentimientos y proc|!®
o terceras personas dependientes. nitivos sean escurridizos no habría de ser
dejarlos fuera de nuestro análisis. Así, se.’tf
3. A S P E C T O S B Á S IC O S A E V A L U A R analizar con detalle (Baucom y Lester,
DEL TRASTO RNO
ci) La construcción que cada uno hacfef
3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s y de su comportamiento. . ;§¡
b) La intencionalidad que se atribuyefl
Parece claro que la probabilidad de que una per
sona siga con otra, si se ve libre de presiones exter ciones, así com o de la relación ca||
cada uno establece acerca de la forrft!
nas que le obliguen a continuar en la relación, es
mucho m ayor si el montante global final le resulta del otro y su comportamiento. í|
gratificador que si el balance es ayersivo, negativo c) La posibilidad de cambio que le atril
por lo que al futuro respecta. -
o si llegamos a creer, como ocurre con frecuencia,
que la relación nos cuesta más de lo que nos aporta
(Birchler, Weiss y Vincent, 1975).
3 .3 . R e s p u e s ta s fis io ló g ic a s ?
Cuando se analizan las categorías de aspectos que
han de compartirse entre las parejas y que parecen in
La fisiología no se da en el vacío ni actúa!
fluir más a la hora de predecir el grado de satisfacción
ñera independiente del resto de los niveles ds
con la relación, la jerarquización que suele hacer la
tra reacción. Seguramente la activación fisioli
mayoría de las personas implicadas en una relación de
negativa tiene mucho que ver con el desarrol,
pareja, independientemente de que sean hombre o mu
sentim ientos negativos hacia la otra persoipj
je r o incluso de los años de relación, es como sigue:
nuestra relación con ella.
d) Comunicación: planes, proyectos, expresión De m anera puntual, diversas investigaciopp
de sentimientos positivos y negativos, com ido poniendo de manifiesto que en una discusiajfi
prensión, aceptación; solución eficaz de los tre un hom bre y una mujer existe un alto
problema. contagio de las em ociones (physiological
b) Comportamientos y habilidades instrum en y que estas em ociones, y su contagio, no son;
tales para la convivencia diaria («obras son lelos ni recíprocos: el enfado en ella genera e|
amores», reza el refrán castellano). en él, pero el enfado en él genera miedo en effj
c) Á m bito de la sexualidad entendida en su miedo en ella genera en él ¡más enfado! (Levenffl
acepción más amplia, así como el grado de y Gottman, 1983).
atractivo físico ejercido por el otro en el m o P or otra parte, nuestros resultados (Các|í|f(it
mento presente. 1999) han puesto de manifiesto que, cuando
violencia en el seno de la pareja, mediante lajjfj
Por ello, cada una de estas dimensiones ha de eva vación cardiovascular experimentada durante la j|
luarse de manera sistemática y con detenimiento. cusión o reviviéndola mentalmente, con poste™
© Ediciones f j m
La evaluación de los problemas de pareja / 363
II-
É t e ¿ eden distinguir dos tipos de personalida- péutico a seguir y el modelo causal im plícito de la
fliféfitas: l° s <<c°bra» y los «pitbull», con for- desarm onía de pareja.
f f c | r y de actuar diferentes. Resultados pare- El contenido de la primera entrevista es conve
fea&lían obtenido G ottm an y colaboradores niente subdividirlo en diversos bloques:
|í & ¿ 0 la actividad psicofisiológica de manera
l |||e á a la discusión (Gottm an et al., 1995). a) Aclaración del objetivo de la primera entrevista.
b) Dificultades presentes en la actualidad.
fl*"'' c) Primeras señales de problem a tras el m atri
"M¿sp ecto s a m b ie n ta le s m onio y habilidades de solución de proble
mas adoptadas.
^'iiiüy importante, caso de haberse planteado la d) Existencia de violencia: frecuencia y grado.
lición como una opción posible, analizar, con e) H istoria evolutiva de la relación.
l;Üe l°s ptwihle5 apoyos tanto físicos como emo- f) Decisión de casarse o vivir juntos: ¿quién y
reales o percibidos, por parte de cada uno cómo la toman y por qué en ese momento?
.'IslíPiembros de la pareja, así como las influen- g) Otros aspectos: vida sexual, cijfairs, trata
' '^'presiones recibidas por parte del entorno, por mientos previos, aspectos de la personalidad
éstas sean. individual.
Es de vital importancia que aclaremos a estas altu
S.VOtros p o s ib le s a s p e c to s ras que la información que vayamos a recoger va a ser
empleada para perfilar objetivos a alcanzar únicamen
’jigeiébe analizar, también, la existencia de cual- te en su beneficio y que será estrictamente confiden
|iiei:-otra patología experim entada por cada uno de cial. Hemos de aclarar, también, que esta confidencia
osifiifembros de la pareja y, a ser posible, estable lidad se aplica tanto a personas externas a la relación
ar lf relación existente entre ésta y los problemas terapéutica como a la misma pareja: la información que
3pareja. Si estimáram os que son totalmente inde nos dé uno de los miembros de la pareja no podrá, sin
pendientes pero que afectan a la dinámica de la re su consentimiento explícito, ser transmitida al otro.
lación,’'quizá deberíamos, con los cuidados oportu-
qs, derivar a la persona afectada a otro terapeuta 4 .2 . M e d id a s d e a u to in fo rm e del p ro b le m a
e lá atienda de m anera paralela.
i>MV«r•’ En este apartado se revisan los principales instru
mentos de autoinforme, generalmente cuestionarios,
i M ÉTO D O S D E E V A L U A C IÓ N
desarrollados para que el individuo pueda rellenarlos
DEL P R O B L E M A
en su casa y, con esta información, completar la obte
* nida a lo largo de las diversas entrevistas. He añadido
4.1. La e n tre v is ta c e n tr a d a e n el p ro b le m a
■ la referencia bibliográfica correspondiente a aquellos
que utilizo con más frecuencia en mi departamento,
\ pesar de que son m uchos los aspectos y di
con el fin de facilitar al lector interesado su localiza
mensiones que hemos de abordar en las sucesivas
ción y su estudio con más profundidad.
(entrevistas, consideramos un error precipitarnos de
íjnmcdiato en el análisis de estos problemas, pues, a
1 . «Escala Locke-Wallace de ajuste marital»
^nuestro entender, existe una serie de objetivos pre
(Locke-Wallace M arital Adjustm ent Test,
cios a conseguir antes de intentar el inicio de la re
MAT; Locke y Wallace, 1959)
cogida de la inform ación pertinente. Entre estos ob
jetivos debería p rim ar el de crear una relación La «Escala de ajuste marital» es una 'de las más
.terapéutica con ambos miembros de la pareja y, des ampliamente utilizadas para evaluar la satisfacción
udeluego, educarlos en relación con el proceso tera marital global. Consta de 15 ítems, algunos de los
®Pd|U(ines Pirámide
364 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos S?M
|
«
cuales evalúan el grado de acuerdo percibido por dad, bien en la fantasía. Se enumeran una s
cada uno de los miembros de la pareja en una serie pasos, se supone que en orden secuencia!
de temas importantes (por ejemplo, finanzas fam i persona puede dar tanto comportamental ( p |p
liares, relaciones sexuales, filosofía de la vida, rela pío, «he pedido el divorcio») como c o g n i ^ A
ción con los suegros...)- Otros plantean preguntas (por ejemplo, «pienso en el divorcio con f r e c f í
puntuales (por ejemplo, ¿cuándo surge el desacuer al menos una vez por semana») para term ipaffP
do, por lo general: a) cede el marido, b) cede la m u relación. El principal objetivo de esta esci$|fwt
jer, c) acuerdo mutuo tras dialogarlo?). determinar si una pareja está lo suficienteme¿tlf®
Cada uno de los m iem bros de la pareja ha de trada en el divorcio, bien uno de los nriembrcflt'
com pletar este cuestionario por separado, pudiendo los dos, como para hacer que cualquier im¿|¡§
cada uno de ellos obtener una puntuación máxima asesoram iento sea improcedente, o esté abdcÜ
de 158 puntos. fracaso.
2. «Escala de ajuste diàdico» (Dyadic 4. «Inventario de interacción sexual»

Adjustm ent Scale, DAS; Spanier, 1976) (iSexual Interaction Inventory, Sil; ■
Lopiccolo y Steger, 1974) !i
La «Escala de ajuste diàdico» representa una ver
sión moderna para medir el grado de armonía global Se trata de un cuestionario en que cada unq
de una pareja. Está constituida por 32 ítems. Los 15 los miembros de la pareja contesta seis pre 1
primeros intentan reflejar también el grado de acuer siem pre las mismas, en relación con 17 ac'tividffi*
do existente entre la pareja en temas importantes para sexuales — las «normales» del juego amoroso dff
la relación, como «toma de decisiones importantes», mayoría de las parejas— , y está destinado a ev|l
«tareas domésticas», «aspectos de ocio», «manejo de el grado de armonía sexual global de la parej^ 4
las finanzas familiares», etc. Su redacción original es
más «moderna», pudiendo aplicarse también a pare
5. «Escala de felicidad marital» (Marital- a»
jas no casadas y que cohabitan.
H appiness Scale, MHS; Azrin et al., 1973)
Evalúa cuatro dimensiones diferentes de la rela
ción: a) consenso: grado de acuerdo existente entre ;SÉÍ
Esta escala posibilita la evaluación del grado,
ambos miembros de la pareja en aspectos importan satisfacción de cada uno de los miembros de ]
tes en la relación; b) cohesión: grado en que la pare reja en once áreas im portantes de la relacióq($
ja se implica en actividades conjuntas; c) satisfacción: ejemplo, tareas domésticas, cuidado de los hijos,!|
indica el grado de satisfacción de la pareja con la re tividades sociales, dinero, comunicación, aspect
lación en el momento presente y su grado de com sexuales, etc.).
promiso a continuar en dicha relación, y d) expresión
de afecto: indica el grado en que la pareja está satis
6 . «Inventario de satisfacción marital» '
fecha con la expresión del afecto dentro de.la relación
(.M arital Satisfaction Inventory, MSI; :'fl|
y con la satisfacción que deriva de la relación sexual:
M eans-Christensen, Snyder y Negy, 2002
La puntuación total máxima posible de obtener es
de 152 puntos. Se suele considerar los 100 puntos Consta de 280 ítems, que se contestan como vei
como puntuación divisoria entre parejas armoniosas dero o falso, divididos entre varias súbese#
y conflictivas. a) convencionalismos, b) estrés global, c) común
ción afectiva, d) habilidades de solución de problep
3. «Inventario de estatus m arital» (M arital e) tiempo juntos,/) desacuerdo en temas economí!
Status Inventoiy, MSI; Weiss y Cerreto, 1980) g) insatisfacción sexual, h) roles, i) historia familia
Este inventario fue creado para evaluar hasta qué malestar, j) insatisfacción con los hijos y k) con#
punto la pareja se ha separado ya, bien en la reali- acerca dé pautas en la educación de los hijos.
© Ediciones Puf
La evaluación de los problemas de pareja / 365
Pif:
Í$|¿-propiedades psicom étricas son mas que 10. «M edida de atribuciones sobre la relación»
ftkles. Constituye una buena medida para eva- {Relationship Attribution Measure, RAM;
f e\ grado de m alestar marital y para formular di- Fincham y Bradbury, 1992)
fiL0S estrategias de intervención. Su adaptación
Llana ha sido recientemente realizada en España Este inventario consta de 24 ítems y tiene como
ífg Fenrer, Cepeda-Benito y Snyder, 2003). objetivo explorarlas atribuciones causales que cada
uno de los m iem bros hace acerca de diversos as
'ht * pectos de la relación, en qué m edida atribuye tales
‘(7 «Cuestionario de áreas de cambio» causas a sí mismo, al otro o a las circunstancias ex
L (Areas o f Change Questionnaire, ACO; ternas y hasta qué punto los temas tratados, y su atri
) i Weiss y Birchler, 1975) bución causal, son importantes para el individuo.
'¡V.-;'?•!í ••
jjste cuestionario fue diseñado para evaluar la
ilidad de cam bio que cada uno de los miembros 11 . «Inventario de actitudes maritales»
¡Apareja espera del otro en 34 áreas diferentes de (M arital Attitude Evaluation, MATE;
e la c ió n , entre las que se incluyen desde el grado
Schütz, 1978)
Violencia ejercida hasta el grado de implicación Este inventario evalúa, a.través de 74 ítems, el
f'areas dom ésticas o decisiones económicas. Es grado de acuerdo, expresado por cada uno de los
ífbuena medida, también, de la claridad con que miem bros de la pareja, en una escala tipo Likert (de
Apresan los deseos de cam bio por parte de cada 1 a 5) en relación con una serie de actitudes com u
y¿e los m iem bros de la pareja, es decir, de la efi- nes acerca de la relación. Ejemplos de tales ítems
ía de la com unicación. son: «Si no nos va bien, empiezo a dudar si mi pa
Sff ' reja me quiere», «tendría que cam biar mi persona
^'"«Cuestionario de sentimientos positivos» lidad para que m ejorase nuestra relación», «dudo
(Positive Feelings Questionnaire, PFQ; que mi pareja cambie a mejor».
f|::0 ’Leary, Fincham y Turkewitz, 1983) Se pueden obtener resultados en ocho escalas di
§?-;' ferentes: 1) capacidad percibida para cam biar la re
‘.íste cuestionario consta de 17 ítem s y fue lación; 2) expectativas de mejora; 3) atribuciones de
^rrollado para evaluar el nivel general de senti- causalidad al comportamiento propio; 4) atribucio
entos positivos que una persona presenta hacia su nes de causalidad a la personalidad propia; 5) atri
.ja. Un ejem plo de un ítem es el siguiente: buciones de causalidad al com portamiento del otro;
Oómo te hace sentir la confianza que puedes te- 6 ) atribuciones de causalidad a la personalidad del
en tu pareja?». otro; 7) atribuciones de intenciones malévolas en la
pareja, y 8 ) atribuciones de ausencia de amor por
<9 dnventario sobre las creencias acerca parte de la pareja.
de la relación» (Relationship B elief
Inventory, RBI; Eidelson y Epstein, 1982) 12. «Inventario básico de comunicación»
(.Primary Communication Inventory,
: .Éste cuestionario consiste en una escala de au-
,informe de 40 ítems desarrollada para evaluar las PCI; Navran, 1967)
icencias irracionales acerca de la relación marital, Este inventario consta de 25 ítems que ofrecen una
'¡impíos de ítem s de este cuestionario son los si medida de autoinforme de la frecuencia con la que
lentes: «Me tomo com o un insulto personal que ocurren determ inadas interacciones verbales entre
pareja se m uestre en desacuerdo con una de mis una pareja. Un ejemplo de los ítems de este cuestio
s fundamentales», «me irrita sobremanera que nario es el que sigue: «¿Puedes hablar cón tu pareja
¡ pareja no sea capaz de reconocer por sí solo/a de vuestras creencias más profundas, sin restricción
tno me siento y tener que decírselo». alguna, y sin que lleguéis a sentiros violentos?».
j t e o a e s Pirámide
13. «Inventario marital de preasesoramiento» hemos creído oportuno incluir, en el proceso \

(M arital Pre-Counseling Inventory, MPCI; tamiento, a amigos íntimos disponibles ll<
Stuart, 1973) niones im porten a la pareja y que no ternilr, “
darse cuenta del efecto que sus consejo® p 107
Este inventario es, a nuestro entender, el más en cada una de las partes de la diada.
completo de los hasta ahora desarrollados para eva
luar la relación de pareja. La información que po
demos obtener con él puede subdividirse en las si 4 .4 . El a u to rre g is tro
guientes categorías:
Algunos de los cuestionarios diseñado^ 31 p¡ r
1. Objetivos de cambio: evaluación de los problemas de pareja sirven*V
bién, durante la etapa de intervención, coxx^d
a) En cuanto a actividades compartidas. rregistros para evaluar nuestro comportamieí¡|)
b) En cuanto al com portamiento del otro. de la otra persona y su grado de gratificación. ] r
c) En cuanto al com portamiento propio. ellos se encuentran: •••itos
2. Recursos con los que se cuenta para intentar 'b

1. «Inventario de actividades gratificabas
conseguir tales cambios. (Inventory o f Rewarcling Activities
3. Grado de acuerdo mutuo en cuanto a los cam Perry, 1977)
bios percibidos y deseados por el otro. ■■■•
4. Distribución del poder dentro de la relación. Este instrumento consta de tres partes: 1) ijn 1
5. Grado de concordancia en cuanto a las prio tado de 100 ítems que refleja cien posibles ^cti$j
ridades dentro de la relación. dades gratificadoras (por ejemplo, «visitar —-r
6 . M edición de la eficacia de la comunicación. «ir a una fiesta», «tomar un café», «comentar teiji|jj4
7. Evaluación de la satisfacción sexual. locales», etc.; 2 ) permite hacer una evaluación
8 . Grado de concordancia en cuanto a las pau distribución actual del tiempo, tanto el asignadq
tas a seguir en la educación de los hijos. trabajo com o a actividades neutras, a actividad
9. Grado de satisfacción general. gratificadoras, dormir, y 3) permite hacer una e
luación de la distribución óptima del tiempo, i
De este instrum ento pueden derivarse
4 .3 . L a e v a lu a c ió n p o r lo s d e m á s guientes puntuaciones: 1 ) acuerdo en la p
2 ) com paración de actividades totales realiza.,
Si realizam os entrevistas conjuntas con la pare deseadas y 3) proporción de actividades que
ja y con cada uno de sus m iem bros por separado uno desea hacer, bien solo o con la pareja.
— com o sería lo más que conveniente— , la infor ■i-
mación aportada por el uno acerca del otro, y vice 2. «Puntos fuertes y débiles de la relación»
versa, llega a ser com plem entaria de la imagen y la (Area o f M arital Strengths and Weaknes\
versión que cada uno presenta de sí mismo. Weiss y Perry, 1977)
Hay parejas que se em peñan en aportar a la con
sulta el punto de vista de personas de su entorno que Este instrum ento de autoevaluación consta
son im portantes para ellos (padres, vecinos, amigos dos partes diferentes y puede utilizarse bien eu
y, sobre todo, hijos) y que, por lo general, asumen, fase de evaluación, bien en la fase de intervenci<3|l
apoyarán sus puntos de vista. Hoy por hoy, no nos como método para enseñar a plasm ar las quejas«
parece productivo investigar este tipo de inform a también los méritos y valoraciones positivas Ü
ción, que, la mayoría de las veces sólo servirá para gas, genéricas e imprecisas en formulaciones ? f ||||
agudizar la confrontación. En más de una ocasión cretas y específicas y, por ende, más fáciles de JÉ¡Él
4“
© Ediciones F M fjg É
m
La evaluación de los problem as de pareja / 367
¡fe
íÉ'l¡o de aumentar!). La primera consiste en una l) Dependencia e independencia mutua: «Cada
f |¡¿ 2 6 posibles áreas de contacto en la pareja, uno de nosotros realizó una actividad diferen
.Hedidas en cuatro grupos (tareas domésticas, te que ambos deseábamos hacer».
v y filosofía de la vida, factores personales y
f^síibilidades con familiares). La segunda hoja En esta lista se pide a cada uno de los miembros
Mffíle cuatro apartados en los que se pide a cada de la pareja que registren, por separado, la frecuen
i? (jer los m iem bros de la pareja que, tras haber cia de ocurrencia de cada uno de estos 400 aconteci
¡feo tres temas generales de la lista anterior que mientos cada uno de los días de la semana, así como
Jim Para un*r a PareJa y otros tres temas que la evaluación que cada uno hace de ellos, es decir, si
fgíl¡1 han servido para distanciar a la mism a, es- lo considera agradable o desagradable.
5PÍfilue m anera detallada cada una de esas seis
\ s elegidas- 4. «Lista de actividades maritales diarias»
i’..
(Daily Checklist o f M arital Activities,
3, <<Lista de observación de la pareja» DCMA; B roderick y O ’Leary, 1986)
(Spouse Observation Checklist, SOC;
Weiss, Hops, y Patterson, 1973) La «Lista de observación de la pareja», un tanto
•
liosa y difícil de completar, ha sido reducida a 109
í'Esta lista consta de 400 ítems. Cada uno de ellos actividades agrupadas en las 12 categorías reseñadas
sfleja algún acontecimiento relacionado con el otro anteriormente. En este caso, se pide a cada uno de
.■que uno mismo puede evaluar como agradable o los miembros de la pareja que señale si tal aconte
»sagradable. Estos 400 ítem s se subdividen en 12 cimiento ocurrió y su frecuencia, o si no ocurrió. Se
unirías: le pide, asimismo, que señale el valor que tal hecho
tiene para él/ella en una escala tipo Likert en la que
? ¿) Compañía: «Nos leimos un relato el uno al el 1 = «extremadamente desagradable» y el 9 = «ex
otro». trem adam ente agradable».
/b ) D em ostración afectiva: «Nos calentam os Ambos cuestionarios, la «Lista de observación
mutuamente los pies en la cama». de la pareja» y la «Lista de actividades maritales co
le) D em ostración de aprecio: «me m ostró su tidianas», nos-facilitan la obtención de tasas de agra
agradecim iento p o r algo que hice por dos y de desagrados, tasas que pueden sernos útiles
él/ella». a la hora de hacer una evaluación general de la efi
| f | r Sexo: «Intentamos un juego nuevo en nues- cacia que está teniendo el program a de tratamiento
fN! tras caricias íntimas». que hayamos puesto en práctica.
Comunicación: «Me expresó sus sentimien-
‘i’ tos y pensam ientos más profundos».
,|f). Actividades conjuntas: «Invitó a mis padres 4 .5 . M e d id a s c o n d u c tu a le s
t ^ o parientes».
, ||) v E ducación p aterna/m aterna: «Mi pareja A la hora de evaluar la interacción, sería excelen
| | J ayudó a nuestra hija a hacer los deberes». te que pudiéramos observar a la pareja durante mu
§[h\-: Tareas domésticas: «Quitó la mesa y retiró chos de sus contactos a lo largo del día. Ello, además
jjv-; la com ida sobrante». de poco práctico, sería éticamente cuestionable y, se
'3i)j Economía: «Hicimos balance conjunto en el guramente, muy reactivo. Sin embargo, sí parece re
libro de cheques». comendable que observemos, de manera directa, as
j) Trabajo: «Mi pareja habló todo el día solá pectos que parecen ser cruciales en el desarrollo de
is mente acerca de su trabajo». una relación armoniosa. Entre estas áreas, creemos
■k) Hábitos personales y apariencia: «Me echó prioritarias las habilidades que cada uno de ellos ha
el humo del pitillo en la cara». desarrollado a la hora de com unicarse y, especial-
EfHciones Pirámide
mente, a la hora de resolver problemas puntuales. Si 4.6. Registros psicofisiológicos ;

les preguntam os, cualquiera de los dos estará dis
puesto a damos su impresión acerca del proceso se Ya hem os apuntado la validez de la eva||f
guido, impresión que pretenderá desapasionada y ob de la activación cardiovascular a la hora ¿¿ff
jetiva. Seguramente que no se den cuenta de que, zar la im plicación de cada una de las p a rt|||
cuando somos jueces y parte, difícilmente podemos p areja en las discusiones, así com o la c a té |f
evitar los sesgos. Por eso, siempre que sea posible, de ción de tipologías diferentes, en el caso de | | |
beríamos intentar observar a la pareja en las condi ten cia de violencia. Hoy por hoy, no pareott»
ciones más reales, a la hora de solucionar un proble gado h ace r este tipo de ev alu ació n de
ma que sea crucial para ambos. Seguramente uno de rutinaria, aunque nos pueda ser de ayuda i
los dos proteste por lo reactivo del procedimiento. En sos esp eciales. Sin em bargo, un área e n ||P
mi experiencia, he constatado que en un alto porcen evaluación psico fisio lò g ica parece includiti
taje de casos que inicialmente protestan de lo antina cuando existen dificultades y disfuncionesfl
tural del método les sobran 30 segundos de «puesta viaciones sexuales en el seno de la relacíM
en acción» para brindamos una secuencia de conduc evaluación de los cam bios de volum en del peí
tas a observar que contrastan notablemente con las ob su cam bio de perím etro ante conjuntos estimuf
servadas en ellas a través de otros procedimientos. res diferentes parece casi obligada, así como3
Existen múltiples sistem as de codificación de la grado de control voluntario sobre estas rerpj}'
interacción (por ejemplo, a) «Sistem a de codifica tas. En el caso de las mujeres, los cambios de j$'
ción de la interacción en la pareja», 'Couples peratura del clítoris y de vasocongestión yagini
Interaction Scoring System, CISS; Gottman, 1979); pueden ser de gran ayuda (C áceres, 2001),
b) el «Sistem a de codificación de la interacción m a
rital», M arital Interaction Coding System, MICS;
Weiss et al., 1973; c) el «Sistema de puntuación rá 5. P R E S E N T A C IO N Y A N A L IS IS
pida de la interacción de pareja», R apid Couple D E U N C A S O C L ÍN IC O
Interaction Scoring System , RC ISS; K rokoff,
Gottman y Hass, 1989; d) el «Sistema de categorías a ) Presentación del problema
para la interacción de pareja», Category System fo r
Partner Interactions, KPI; Hahlweg et al., 1984) que M aría y José -íi
son muy útiles para investigaciones y para el desa
rrollo del marco teórico de entendimiento de los pro M aría tiene 32 años y José 33. Acuden a la qq
blem as de pareja, pero poco prácticos para situa sulta derivados por su médico de familia, a qyj'
ciones clínicas: cada hora de grabación viene a han acudido en dem anda de ayuda antes de
suponer más de 28 horas de trabajo de codificación. en la separación.
Nosotros hemos propuesto analizar la tasa de fre
cuencia y secuencia de aquellas m aniobras tanto M aría
verbales como no verbales en las que, en estudios En la prim era entrevista M aría plantea que tio|
moleculares, se han observado diferencias más cla llevan bien, que no existe sinceridad entre ellos.
ras entre las parejas armoniosas y conflictivas (crí no se siente querida ni segura con él. Es especif|
ticas, descalificaciones, lectoras de pensamiento, di m ente celosa y él se lo hace pasar fatal por efl|
vagaciones, ausencia de propuesta de soluciones y Como consecuencia ella quiere tenerle siempre
de empatia) (Cáceres, 1996). Tras grabar en vídeo lado... No pueden tener hijos. Hace poco ella cotia
unos 13 minutos de los intentos de la pareja por re ció a una tercera persona. .
solver uno de sus problemas cruciales, anotamos en \
una hoja de registro como la de la tabla 18.1 cada — Violencia: M aría adm ite que ha habido
uno de los acontecimientos reseñados. rios episodios dé violencia entre ellos. >
© E d ic io n e s
La evaluación de los problem as de pareja / 369
TABLA 18.1
Hoja de registro de una interacción de pareja
g llía elegido:
«¡ficador:
g p g t — — - -----------------------------------------------------------------------------
y c ® p í ¡ a i ^ í - ' í f c S K A f e - f e S í ¡:ií
| ¿ ÍÍKJ;í?Sí;3': • :,*ríi’i#í;i‘t^,v>hwíS-í-: i S l i l S Í K : É i á S f S l i i Í I Í i p í S l l i l i i i i i i i s f w
[''j, planteamiento del problema

v i- , Describe el problema,
'
¡ l i f e . ’2
Describe condiciones,
ip-íi '3 ’ Divagaciones,
ipjs - 1 ‘4 - «Lee el pensamiento».
' ,5 Vuelve al tema.
4 nálisis y solución
^ 6 Especifica resultado apetecido.
"7 Especifica condiciones.
¿ji-i g Soluciones alternativas.
: a) Positivas.
iit, b) Negativas.
I f L , t 9 Se compromete.
” i 10 Solución mutuamente aceptable.
' n i ) Comunicación
f. 11 Refleja/valida/empatiza.
12 Interrumpe.
^ 13. Contacto visual.
,, 14. Acuerdos.
S]V) Intercambios positivos
[i Verbales:
¿ J Aprecio.
1 Negociación.
,j Aceptar responsabilidades propias.
No verbales:
j Asiente.
j-j , Atención.
1 Contacto físico.
teí;Y)' Intercambios negativos
¡.'-í ‘ Verbales:
j|S:X Quejas.
;íK; Críticas.
‘Sí"’ Desacuerdos.
No verbales:
0 Críticas.
]ír. ’ Desacuerdos.
1 i Rechazos.
' Estilo general:
n?. '
lu ic io n e s Pirám id e
p if e '* '
Slii.r'-
Hit
ella, la historia em pieza m edio en brom a, hasta la próxima... Y es que el carái
pero él termina devolviendo los golpes. Lo no facilita el diálogo... si él se c a b i ^ ^ 3^
importante no es el dolor físico, sino el sen que ella ha hecho, ella reaccionad inl,n°rfo
timiento de malestar que les queda. Ella cree se mucho más...
que él se ha vuelto cada vez más agresivo. — Relación sexual: M anifiesta que c |[
— Historia marital: Se casaron en 1989, tras un como un témpano. No existe remed LS r,lt V
noviazgo de seis años. A ella le atrajo de él: frialdad!- H a aprendido a hacerse L ^
a) su don de gentes, b) lo cariñoso que era, no le qiieda más remedio que resign¡"1Stu y
c) no la tocaba («no quería lo mismo que to — Laboral: Trabaja en la cadena
dos»). El noviazgo fue tempestuoso. Sus ami ca. No está contento. v l|)ri
gos les conocen como «la pareja broncas...». — Objetivos: El problem a no son sól< ||ls
Ella admite sus fallos, pero no sabe cómo co los, aunque éstos sean importantes. Y
rregirse. Son incapaces de resolver problema son sólo de personas, sino también de'i'U^
alguno: nunca se ponen de acuerdo. nes, amigos, animales... Ella tiene qu| „J0*
— Relación sexual: M aría com enta que no es biar: a) los celos, b) su «histeria». <<£| n1111
feliz: «A él le gusta term inar lo suyo...». Ella blem a es ¡ella!». ’ .. llK>
no disfruta: «El llega, la clava y la saca...».
— Laboral: M aría trabaja en una tienda fami M aría y José: discusión 2¡
liar. Le va muy bien.
— Objetivos: Intentar solucionar los celos y su Los resultados de los cuestionarios que se les
matrim onio... saron a ambos miembros de la pareja apareceii u i !
tabla 18.2. Sigue un resumen de la transcripción de#1
José discusión que surgió cuando intentaron ponerse ¡Ja
acuerdo en relación con las pautas de comportarmero
En la prim era entrevista, José plantea que la con to a seguir cuando estuvieran con otras
... persona
vivencia diaria es un infierno. Ella le falta conti
nuam ente al respeto y, aunque se quieren, él se en — M a ría : ¡Siem pre acabam os riñendo' IMr ‘
cuentra continuam ente resentido. qué?, ¿por qué todo lo que digo yoW ajjfs'
son tonterías? (crítica, lectura d e l p i ,^
— Violencia: Admite la existencia de episodios m iento). ¿Tú no sabes en un mometmi i
de violencia, aunque insiste en que es por cirm e o... ag u an tar mis tonterías lo iu
parte de ella a él. Al principio él se aguanta aguantam os las de los dem ás? ¡A todo r*
ba. A hora no. Contesta. Odia los insultos y la pones a parir...!
violencia y estos episodios le hacen sentir — José: ¡¿Eh...?! (desacuerdo).
muy mal. — M aría: Todo lo que hago yo delante d e l|1^
— Historia marital: Se casaron en 1989, tras un gente te parece mal (lectura del pense mui
noviazgo de seis años. A él le atrajo de ella: to). En casa no. ¿Por qué nunca me dices?,
a) su físico, b) era cariñosísima, c) la veía di pero fuera me ridiculizas siempre... (críticaJp
ferente de las demás y se enam oró locamen — José: Yo pensé que era lo mismo en casa qma
te. H ubo num erosos indicios de problemas cuando salimos con gente... (desacuerdo)
durante el noviazgo: ella tenía múltiples al — M aría: Bueno, pero claro, cuando sahmo^
tibajos. Los problemas entre ellos han exis con gente hacemos el ridículo...
tido siempre. Lo único que ha cambiado ha — José: Por eso, ¡tendrías que evitar hacerlqf, i
sido su aguante... A la hora de enfrentarse a ¿no? No sólo por respeto a mí, sino p<n
un problema, él intenta olvidarlo. Incapaces peto a los demás...
de ponerse de acuerdo. Prefiere aparcarlo... — M aría: ¿Pero hacer el qué...?
;-rr|fe
© Ediciones
•&T::
fe'- La evaluación de los problem as de pareja / 371
fe r
B,
/ ÿjifry TABLA 18.2 - José: Bueno pues...
J4W
p
Ú jg!tfa d o ele los cuestionarios utilizados
?
- M aría: La mayoría de las cosas que digo son
inapreciables para los demás, pero tú haces
S¡ ¡M
S « en la evolución del caso
que todo el mundo se dé cuenta... (crítica) y
«Escala de ajuste diadico»-
que vean que yo soy una idiota y que tú eres
un listo por cómo me gritas...
Ella .
34 34
J fr . ...........
Ü —;— 26 27 María: Fíjate el cordero de mi madre: «¡Hay
~\ic -i ¿ción
cordero al chilindrón...!». Y ese día te apete
12 9
i f f ’ - íí3n ce asado..’, y lo tienes que decir a todas las
i^pré¡íóñde afecto 5 5 voces. Pues ya que lo ha hecho la pobre m u
77 75 jer... (divagación, crítica).
v José: ¿Cómo lo dije...?
(Sferrar
1 ~~ «Inventario estatus marital» María: ¡Ah yo, como no sea asado, no quiero...!
y sabes que como es Nochebuena todo el mun
3Ì?' Él ■ Ella do te hace cosas para hacerte ilusión...
8 7 José: ¿Por qué dices así...?Yo dije: ¡Joder, al
-; ..- ...... chilindrón! Yó lo habría preferido asado...
ifW r
Jft* «Cuestionario areas de cambio» María: ¿Por qué lo tuviste que decir...? (crítica).
José: No porque sabes... en el primer momen
ti Ella to creía que la gente no se había dado cuenta...
líCgmbios pedidos 5 12 M aría: ¡Claro...!
5 11
José: Si muchas veces si no te dicen las co
^^cuerdos
sas... luego dices ¡que pase! Que pase y ya
'p'psacüerdos 6 3 está... Luego mé dijiste... y reconocí que ha
j ’tymbio total 25 bía metido la pata, pero no creo que hiciese
el ridículo com o tú lo quieres exponer. Yo
, «Inventario interacción sexual» simplemente dije...
M aría: ¿No...?
Ella , , José: P ed í perdón. ¿Qué m ás quieres que
■^Sfitisfacción frecuencia 18 14 haga...?
: ^Híoaceptación 3 12
M aría: ¡Quedas como una persona mal edu
cada...! A m í me fastidia... (crítica).
'Plaoer 5,3 4,6 José: Lo reconozco, lo reconozco y pido perdón.
Percepción del otro 23 10 No puedo evitarlo, ¿qué quieres que haga...?
■M aría: A m í en la vida me has pedido per
’Aceptación pareja 24 17
dón... (divagación, crítica).
Puntuación total 130,9
~ José: Pues hacer muchas veces el ridículo...

■M (crítica). José: Ya, es que hay muchas veces que para
María: Pero si eres tú quien me hace hacer mí tu com portamiento no es normal, y como
s el ridículo (crítica). Si yo digo cualquier no es normal, yo tengo que decirlo...
v cosa, todo te parece que lo he hecho mal... M aría: Pero ¿por qué no es normal? ¡Vamos
(lectura del pensam iento). a ver...!
V 8 Ediciones P ir á m id e
— José: Pues porque haces cosas que yo creo dad reactiva de ella, así como su grado de
que no son normales... (crítica). ción, es muy desajustada.
— María: Pero es que para ti de lo que yo hago Sus intentos por ponerse de acuerdo y res$
nada es normal... (lectura del pensamiento, sus diferencias no llegan a buen puerto pofflll-
crítica). ven plagados de críticas, lecturas de pensaim |lP i
— José: Venga, claro... divagaciones. N inguno de los dos propone sólMl
— M aría: ¡Pero es que tú crees que eres Dios! nes concretas. Los tonos empleados poram 1^ ^ '!1!
¿Eres perfecto...? (crítica, divagación, lectu sirven para que el otro no sólo no se sientasl®Í
ra pensamiento). prendido, sino más criticado. . .. , "
— José: Bueno, pues igual... Claro...
— María: ¡Pero es que tú no eres Dios...!
D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
b) In teg ració n -resu m en de resu ltad o s U N A E V A L U A C IÓ N D E L P R O B L E M A ^
Los datos expuestos revelan que se trata de una De m anera resum ida, los pasos a seguir d j í
pareja con un grado de ajuste diádico muy bajo, es evaluación de un caso concreto deberían se¿ué‘a ^
casa satisfacción con la relación y poca expresivi ciarse de la manera siguiente: " r~
dad afectiva. Ambos acarician la posibilidad de se ■■’IB »
pararse con bastante frecuencia. Ella pide un gran 1. Entrevista inicial conjunta.
número de cam bios en el com portam iento de él y 2 Grabación del estilo de comunicación. ■
parece percibir mejor que José los cambios que él 3. Cuestionarios necesarios. '.iífir
dem anda en ella. 4. Entrevistas separadas hasta haber anali/I|jQ
La dimensión sexual, que en su día les unió, ha el caso. jftg
dejado de hacerlo para convertirse, a su vez, en una 5. Presentación final de resultados de ev
fuente más de tensiones. El grado de satisfacción de ción y enum eración de objetivos a conséf
ella es bajo; la percepción que él tiene de la capaci y posibles pautas para su consecución;.^
D ada la im portancia qué ha tenido lá relación a) El papel que desem peñan los actos cotiu
'de pareja y la fam ilia en la organización del entra- nos en el desarrollo de nuestros sentinr
, m ado social hasta el presente, así com o su in tos, percepciones y satisfacción con^
fluencia en campos tan relevantes como el educa * ción general.
tivo, em ocional y ‘ sanitario, y que aún no ha b) Las form as m ás adaptativas de comur
aparecido una alternativa válida en cuanto á este ción y solución de conflictos y su entren'
tipo de organización, habrem os de seguir hacien .m iento en parejas ya atascadas en habít?
do esfuerzos para analizar los m ecanism os subya destructivos, así com o incentivos mo’tiY
centes al desarrollo de los problem as de pareja, así cionáles; para que,'.una vez aprendidos,
i como ponerles remedio. Ello parece especialmen ran seguir- u tilizándolos,'. r 7 i
te com plejo, pues, en último extremo, estamos ha c) El desarrollo de actitudes y técnicas \mlerr
blando de las causas de procesos tan volátiles tas, así com o su m odificación.
copio el am or y el desamor. D e cualquier manera, ,d) El papel desem peñado por la activació
parece claro que en el futuro se realicen más es ,/sio ló g ica ppsitiva y negativa.
fu erzo s p o r descub rir: . e) La influencia global del entorno.
© Ediciones
|r La evaluación del repertorio
¿fe las habilidades sociales en niños
ZILDA A. P. DEL PRETTE1
MARÍA INÉS MONJAS CASARES2
19
VICENTE E. CABALLO3
;|||T R O D U C C IÓ N utilizados para la evaluación funcional de esa com

petencia y, al final, se discuten algunas directrices y
Lps estudios sistem áticos sobre el desempeño tendencias en la evaluación, con el objetivo de la
jocial de niños y adolescentes se remontan al inicio planificación de las intervenciones y la com proba
del siglo pasado, con el reconocimiento del valor de ción de su eficacia.
1íá psicopatología infantil y las propuestas de trata
miento para la agresividad, dificultades de aprendi
zaje y. problemas de com portam iento en el campo 2. C A R A C T E R IS T IC A S IN T E R P E R S O N A L E S
^ la salud m ental (M atson, Sevin y Box, 1995). Y F U N C IO N A M IE N T O P S IC O L Ó G IC O
ppsde entonces, la creciente im portancia atribuida
evaluación e intervención sobre el repertorio de La relación entre las dificultades interpersonales y
jas habilidades sociales y, en términos más amplios, los problemas psicológicos ha sido más evidente en
¡pote la com petencia social de niños y adolescentes el caso de algunos trastornos como la timidez y el ais
rya tomando form a como un cuerpo creciente de es lamiento social, trastornos afectivos, trastornos de an
tadios que confirman: a) una relación entre proble- siedad y de la personalidad antisocial, esquizofrenia y
in de com petencia social y diversos tipos de tras consumo de sustancias psicoactivas (Caballo, 1997,
tornos, psicológicos; b) las consecuencias, a medio 2004b; Del Prette y Del Prette, 1999, 2001, 2005a). Si
| largo plazo, de los problem as de competencia so- se toman específicamente los trastornos típicos de la
|al de la infancia, y c) la inclusión de problemas de infancia, existen notables pruebas empíricas de co~
foippetencia social como parte de los síntomas en el morbilidad de las dificultades interpersonales: a) con
âgnóstico de esos trastornos. los problem as com portam entales y emocionales
En el presente capítulo se presenta, inicialmen- (Gresham, Lañe, MacMillan y Bocian, 1999; Merrel,
j,.una síntesis de las relaciones entre el repertorio 1999; Merrell y Gimpel, 1999a; Severson y Walker,
iterpersonal y el funcionam iento psicológico que 2002; Hinshaw, 1992) y b) con los trastornos de apren
¡istifican la evaluación e intervención sobre ese re- dizaje o el bajo rendimiento académico (Agostin y
ertorio y los principales conceptos y dimensiones Bain, 1997; Bryant, 1994; Del Prette y Del Prette,
Aplicados en el análisis de la com petencia social 1998; Del Prette, Del Prette y Oliveira, 2003c; Fomess
fetos niños. Sigue una descripción de los métodos y Kavale, 1996; Foulks y Morrow, 1989; Gresham,
l Universidade Federal de Sao Carlos (Brasil).

Universidad de Valladolid (España).
Universidad de Granada (España).
Ediciones Pirámide
1992; Hinshaw, 1992; M cClelland, M orrison y yor re sisten c ia a los program as de inteirf^
Holmes, 2000; Swanson y Malone, 1992). (G resham , 1991), pero, tal vez por eso, han sfl
Muchas de las dificultades adaptativas presentes jeto de atención y prestación de ayuda c o n '|f i
en las discapacidades intelectuales y sensoriales y cuencia que los de tipo interiorizado ( S e v ll
en los trastornos invasivos como el autismo, el sín Walker, 2002), constituyendo de un tercio ¿jl,
drome de Rett, de Asperger y en la hiperactividad tad de los casos de remisión de niños por p a j|p
(AAM R, 1992; Del Prette y D el Prette, 2002a; familia y de la escuela a los servicios de salu
Gresham y MacMillan, 1997) se encuentran situadas tal (G ardner y Colé, según M atson, Sevin
también en el área de las relaciones interpersonales, 1995). A unque los déficit de habilidades so||'!í
con los déficit específicos formando parte de los cri sean com ponentes importantes de los problemf|‘
terios habituales del diagnóstico del DSM-IV (APA, teriorizados y exteriorizados, la com petencia^^.
1994) y de la C IE -10 (OMS, 1992). Además de eso, es un constructo más amplio que va más allá$|f®
existen indicios de que un repertorio social pobre en divisiones (M errell, 1999).
la infancia puede desem bocar en problem as más En contrapartida con los estudios que
graves en etapas posteriores del ciclo vital, proble una com orbilidad entre problemas interperso^fL
m as com o la d e lin c u e n c ia ju v e n il (L o eb er y trastornos psicológicos, la competencia socialM-í
Farrington, 1998), el suicidio (Stengel, 1971) y otros infancia viene siendo identificada como un ffci
desajustes psicosociales (Bedell y Lennox, 1997; protector para etapas posteriores de la vida, ceií*
Gambrill, 1995; Pierce, 1995; Segrin, 1993). existencia de la posibilidad y eficacia de l o Í |^
Matson, Sevin y Box (1995) consideran que las di gramas de intervención en esta área, especialine^'
ficultades interpersonales serían componentes impor cuando son llevados a cabo antes de los 12Í|
tantes de la mayor parte de los cuadros de psicopato- (Loeber, 1991). Existe un gran número de estuc
logía infantil y citan algunos estudios realizados en que viene destacando la relación entre un repepnií¡
los Estados Unidos que muestran una alta incidencia bien desarrollado de habilidades sociales y cálít
de esas dificultades en la infancia: el 12 por 100 de de las relaciones con los demás, el rendimiento ^
los escolares sólo tiene un amigo, y el 6 por 100 no tie démico y la trayectoria evolutiva adaptativa (Strainá
ne ninguno; del 5 al 15 por 100 tiene problemas gra G uralnick y Walker, 1986; W alker y Hops,
ves en las relaciones interpersonales; del 14 al 30 por En una revisión reciente de la literatura, W¡
100 de los niños es remitido a los servicios psicológi Severson (2002) resumen algunas de las caracté'h,
cos, que evalúan un rendimiento social deficiente, y ticas interpersonales más comúnmente identificada^;“
el 15 por 100 de los niños menores de seis años tiene como factores protectores para trayectorias aüjittó?
un cuadro de aislamiento social. ciales o delictivas, tales como la competencia socfíjt|'‘
Los problem as em ocionales y de com porta las habilidades sociales, la empatia, las habili(ífi(¡^5
miento que norm alm ente interfieren con el com por de solución de problemas, el temperamento «fácíi¡>n§
tamiento socialmente com petente se han clasifica y los estilos adecuados de afrontamiento de las aclfS
do, en la literatu ra p sic o p a to ló g ic a infan til, en versidades. Por el contrario, el temperamento «du
dos grupos: los interiorizados y los exteriorizados--, cil», las habilidades sociales pobres, los déficit i
(Achenbach y Edelbrock, 1978). Los exteriorizados habilidades de solución de problem as, la falta 1
incluyen las diferentes formas manifiestas de agre empatia, la baja autoestim a y la impulsividad, f
sividad (física, verbal y no verbal) y de com porta ron identificados como factores de riesgo. Parte
m iento perturbador y desafiante, así com o otras esas características influye también en la aceptacio
conductas antisociales tales com o mentir, robar, por los com pañeros (Coie y K upersm idt, 19Í.'.^.
consumir alcohol y drogas, etc. Entre los interiori siendo el rechazo y la escasa aceptación identificó
zados se encontrarían los problem as de depresión, dos sistem áticam ente como síntomas y/o predi
aislamiento social, evitación, ansiedad, fobia social, etc. res de problem as a corto, m edio y largo pl
Los problem as ex teriorizados presentan una ma- (Erdley y Asher, 1999).
La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en niños / 375
■f e s u m e n , los estudios sobre características in- cia social con las dimensiones descriptiva y evalua
i^ n a le s asociadas a un funcionam iento psico- dora del desempeño social, respectivamente (Argyle,
itó^tisfactorio o insatisfactorio justifican que 1994; Gresham, 1998; Hops, 1983; M atson, Sevin y
' mente esa inversión como form a de prom oción Box, 1995; M cFall, 1982; M errell, 1999; Trower,
i i'alud y de la realización personal o profesio- 1995), se entiende que (Del P rette y D el Prette,
pc- esta forma, una evaluación sistem ática del 2 0 0 1 ): a) el desem peño social se refiere a la em i
-¿torio de las habilidades sociales y de la com- sión de un com portam iento o secuencia de com por
■1 " social de los niños y adolescentes, remiti- tam ientos en una situación social cualquiera; b) las
atención psicológica, debería ser parte de habilidades sociales se refieren a las diferentes cla
¿edimientos de rutina, especialm ente en dos ses de com portam ientos sociales en el repertorio del
piones: a) cuando la queja principal se refiere individuo para enfrentarse a las dem andas de las si
ec$inente a problemas de comportamiento social tuaciones interpersonales, constituyendo los com
rípficity comportamientos interfirientes), y b) cuan- ponentes básicos de un desempeño social con éxi
í|ja queja principal tiene una relación conocida con to, y e ) la com petencia social se refiere a los efectos
jfcdificultades interpersonales. En ambos casos, un del desem peño y califica la destreza de ese desem
Agrama de entrenam iento en habilidades sociales peño, im plicando la capacidad del individuo para
líele ser indispensable en el proceso de interven- organizar pensamientos, sentimientos y acciones en
Ifón, bien sea como tratam iento principal o como función de sus objetivos y valores y articulándolos
Ldyuvante del tratamiento. Además, incluso cuan- con respecto a las demandas del ambiente.
Jq pl centro de la intervención no incide directa- Considerando la competencia social como el em
ppte sobre el repertorio de las habilidades socia- pleo eficaz del repertorio de las habilidades socia
¿5, una alteración en la calidad de las relaciones les en las interacciones con otras personas, se han
nferpersonales, confirmada por indicadores del fun- enfatizado tres tipos generales de resultados como
•-s*i piam iento social, puede utilizarse como m edida criterios para evaluarla (Linehan, 1984): 1) alcanzar
pla validez social del tratam iento y de su genera- los objetivos inmediatos, 2 ) m antener o m ejorar la
1
wlfcjií ¡íüjaeión a otros aspectos de la vida del niño. calidad de las relaciones y 3) m ejorar la autoestima.
En el caso de los niños y adolescentes, Gresham y
P' Elliott (1987) destacan tres tipos de resultados para
:3¡ CONCEPTO DE HABILIDAD SOCIAL ser tomados como criterios de com petencia social:
lljfc f‘ Y COM PETENCIA SO CIAL EN NIÑOS a) la aceptación por los iguales; b) el juicio positi
Í'j i vo por otras personas socialm ente im portantes, y
¡f Cualquier evaluación sistem ática del repertorio c) otros com portam ientos adaptativos relacionados.
Pilas habilidades sociales y de la com petencia so- Se puede entender que los criterios considerados por
tal se basa en definiciones precisas de las catego- estos investigadores se solapan parcialm ente y son
:as:.que orientan la construcción de los instrumen- com plem entarios, destacando am bos las conse
Sjiproporcionándoles identidad teórica y validez cuencias p ara el funcionam iento psicológico del
?;Constructo. Aunque com prensibles de form a in- propio individuo y para la calidad de sus relaciones
.itiva, los conceptos de com petencia social y de ha con los demás.
bilidades sociales son bastante complejos, lo que se Las habilidades que integran un desempeño so
en la cantidad y la diversidad de las defini- cialmente com petente están bastante diversificadas
encontradas en la literatura (véase, por ejem y, a su vez, se componen de comportamientos que
plo;,la revisión de Caballo, 1997), considerando en pueden com binarse de diferentes maneras. Una ha
.muchos casos los dos térm inos como sinónimos. bilidad sim ple, como «agradecer», puede implicar
tj^-Siguiendo a un grupo de investigadores en el los comportamientos de verbalizar «gracias» con un
pampo del entrenam iento en habilidades sociales tono de voz amable, sonreír, m irar al interlocutor y
píe. asocian las habilidades sociales y la com peten presentar gestos y posturas coherentes y de apoyo a
iciones Pirámide
376 / M anual para ¡a evaluación clínica de ios trastornos psicológicos 8
tales verbalizaciones. Esa habilidad, como cualquier com petencia social se basan, generalmente' ^
otra, se define por su función en un episodio inte fuentes: a) listas propuestas por algunos ¡Ifp«
ractivo e implica, por lo tanto, componentes verba contemplando las diferentes demandas que
les, no verbales y paralingüísticos que necesitan ser tener lugar en las interacciones diarias de lof®
articulados para producir un desempeño eficaz. Por y b) clases de habilidades, asociadas em pjjjcfe
otro lado, esta habilidad puede form ar parte de otras te a medidas más amplias de competencia so¿nf
más complejas, como, por ejemplo, «mantener una base en estudios a gran escala. En el segundar? “
conversación» que, a su vez, se compone de otras, la caracterización del repertorio específico y<r'
requiriendo discriminaciones finas para organizar déficit en habilidades sociales de un niño eiáf^
ías entre sí y en relación a las dem andas del am cular se basan en la diferencia entre las habi]jÉ|L
biente. En ambos casos, el punto de corte para iden identificadas en su repertorio y las esperadas®-*
tificar diferentes habilidades, sean más sim ples su franja de edad, género y condición funcion;|JS
(«m oleculares») o más com plejas («molares»), es acuerdo con las normas evolutivas producid^!’’1'“'“
razonablemente arbitrario, dependiendo del nivel de esos estudios.
análisis relevante para los objetivos de la interven Ejemplificando el primer caso, podemos cj,:
ción clínica o de la investigación (Caballo, 1997; lista propuesta por M cGinnis, Goldstein, Spra"
Del Prette y Del Prette, 1999, 2001). Gershaw (1984), compuesta de 60 habilidades '
Las clases funcionales de las habilidades sociales nizadas en cinco clases: a) supervivencia en e£
pueden ser bastante equivalentes para diferentes cul (por ejemplo, escuchar, pedir ayuda, agradecer
turas, siendo algunas posiblemente universales, tales m inar las tareas, seguir instrucciones, partí"
como hacer cumplidos, mantener y terminar una con en las discusiones, preguntar, ignorar las distrae
versación, hacer y rechazar peticiones, etc. Los tipos nes, etc.); b) hacer amistades (por ejemplo, pre§
de organización de los componentes de cada habili tarse, iniciar y terminar conversaciones, unírsela
dad, así como la topografía (que puede ser crucial grupo, pedir favores, ofrecer ayuda, hacer y actp
para la funcionalidad), varían dependiendo de la cul cumplidos); c) vérselas con los sentimientos (ieí
tura, del contexto y de los interlocutores. Esa varia nocer y expresar los propios sentimientos, exprés;
bilidad confirma lo que se ha denominado especifi comprensión de los sentimientos de los demás,V
cidad situacional de las habilidades sociales (Argyle, presar interés por los otros, afrontar el enfado pro
Furnham y G raham , 1981; C aballo, 1997; Eisler, y el de los- demás, vérselas con el miedo); d) alte
Hersen, Miller y Blanchard, 1975; Trower, 1980), con tivas a la agresión (por ejemplo, manifestar autoc
varias im plicaciones para la evaluación y la inter trol, pedir permiso, afrontar las críticas, aceptar ui
vención en esta área. secuencias, negociar), y e) afrontar el estrés O
Relacionado con la especificidad situacional, la ejemplo, afrontar las situaciones embarazosa^ e
cultura define los patrones esperados y valorados en presar y responder a las quejas, manifestar «espífi
función de las características sociodemográficas, ta deportivo», afrontar la vergüenza y las equivocad*
les como la edad, el sexo, el puesto en el trabajo, etc. nes, decir y aceptar un «no»). %
A lo largo del desarrollo, los niños se vuelven cada Como ejemplo de las clases de habilidades qu
vez más competentes socialmente a medida que asi tenidas empíricamente a partir de estudios a gran '
milan las normas, valores y expectativas de su am cala, puede citarse los trabajos de Gresham y Elli
biente y aprenden patrones de comportamiento so (1987), que identificaron entre 30 y 38 habilida.
cial cada vez más com plejos, tanto en su topografía (dependiendo de quién era el que respondía, silo
como en su cantidad, y adquieren una discrimina padres, los profesores o el propio niño) organiza
ción más precisa de las dem andas interactivas del también en cinco clases: a) cooperación (por eje
ambiente. pío, ayudar a los demás, com partir materiales,
Las habilidades sociales específicas que se han guir normas e instrucciones); b) aserción (por eje
de evaluar en el proceso de caracterización dé la pío, pedir información, presentarse, reaccionara!^
© E d ic io n e s Pi
!s-injustas de los demás, invitar a unirse a al- reacción negativa o indeseable de los compañeros,
Ig tiv id a d ); c) responsabilidad (pedir ayuda a com o, por ejem plo, rechazar una petición de un
1toU0S’ Pec^ r Perm iso Para utilizar cosas de los compañero, dem ostrar espíritu deportivo y aceptar
f e o n t a r incidentes a la persona correcta); las burlas), y d) participación (habilidades de im
plg^tía (m ostrar interés y respeto por los senti- plicarse y com prom eterse con el contexto social, in
f®0|:y los puntos de vista de los demás), y é) au-' cluso cuando las demandas del ambiente no se diri
JkúfitfA (por ejem plo, responder de form a apro- gen a ellos específicam ente, com o, por ejem plo,
Sfglílas críticas o a las bromas, afrontar situaciones mediar conflictos entre colegas y unirse a un grupo
líg U c to o presión). que está jugando).
égipfos casos anteriores, se puede identificar un Teniendo en cuenta la diversidad de clases de ha
•%o'de habilidades sociales que están siendo con bilidades abordadas por los diferentes estudios y dis
juradas como relevantes pare el aprendizaje, en la tintos autores, Caldarella y Merrell (1997) realizaron
JJjja en (Jue se ^ an caracterizado como predicto- un metaanálisis de 21 investigaciones que incluían a
istlel rendimiento escolar (Agostin y Bain, 1997; 2 2.000 niños e identificaron las cinco clases de habi
L | s y M orrow, 1989; M alecki y Elliott, 2002; lidades utilizadas más habitualmente para evaluar la
¿pelland, M orrison y Holmes, 2000). De hecho* competencia social de los niños: d) de relaciones con
señalan Severson y Walker (2002), las dos ma los compañeros (habilidades que muestran comporta
n íe s adaptaciones requeridas de los niños en edad mientos positivos con los compañeros, tales como ala
polar, son las de responder a las expectativas de los bar, hacer cumplidos, ofrecer ayuda o asistencia, in
Mipañeros, aprendiendo a hacer amistades y a líe vitar al juego o a la interacción, etc.; b) de autocontrol
nse bien con ellos, y adaptarse a las expectativas (habilidades que demuestran adaptación emocional,
'¡demandas del profesor. Si un niño falla en cual- tales como controlar el estado de ánimo, seguir las
piera de las dos, puede generar fracaso escolar, re normas, respetar los límites, negociar, afrontar las crí
gazo por parte de los com pañeros y/o otros patro- ticas, tolerar frustraciones, etc.); c) académicas (habi
h de. com portam ientos problem áticos. En Brasil, lidad para trabajar de forma independiente y produc
íir estudio centrado en la dificultad de emisión de 21 tiva en la clase, implicarse en la tarea, realizarla de
labilidades requeridas habitualm ente en el contex- forma independiente, seguir instrucciones, etc.); d) de
fqescolar, D el Prette y Del Prette (2002) identifica adaptación 4 (habilidades de cooperación, tales como
ba, cuatro clases de habilidades: d) em patia y cor- seguir normas y comportarse de acuerdo con lo espe
gsífe(educación) (habilidades de expresión de rado, em plear el tiempo libre de form a apropiada,
Batimientos positivos de solidaridad y com pañe compartir cosas y atender peticiones), y é) de aserción
rismo o de cortesía social, como, por ejemplo, ha (habilidades expresivas, tales como iniciar conversa
to jer y agradecer cum plidos, ofrecer ayuda y pedir ciones, aceptar cumplidos, hacer invitaciones, etc.).
¡»disculpas); b) asertividad de afrontamiento (habili- En los últimos años, los resultados de este estudio han
lades de afirm ación y defensa de los derechos y de influido tanto en la construcción de instrum entos
B âutoestima, con riesgo potencial de reacción in- como en la planificación de objetivos socialmente re
gtleséable por parte del interlocutor, como, por ejem- levantes para la intervención. Combinando propuestas
fepfe¡solicitar cam bio de com portamiento de la otra y agrupaciones derivadas a partir de estudios empíri
»persona, defenderse de las acusaciones injustas y re- cos, Del Prette y Del Prette (2005a) defienden siete
J | i'iistir la presión del grupo); c) autocontrol (habili- clases de habilidades sociales que deberían ser obje
Igrdddes de control em ocional ante la frustración o la to de evaluación e intervención en la infancia: d) au-
i i f
F' br¡:
t.V4 El término inglés es complicince, de difícil traducción para tugués y en español. Otros términos pertinentes serían amoldarse,
úéstra lengua. La traducción literal sena «obediencia», pero pen- acomodarse, adaptarse y ajustarse. Considerando las sutilezas que
^™|Sjñ°s qUe este témúno tiene una connotación de pasividad en por- están implicadas en su comprensión, preferimos utilizar adaptación.
S p icio n es Pirámide
tocontrol y expresividad emocional; b) cortesía; c) em o valorados, la carencia de oportunidades &

patia; d) asertividad; e) hacer am istades;/) solución los para el aprendizaje de esas habilidades»
de problemas interpersonales, y g) habilidades so sencia de refuerzo y/o de retroalim entaciói^
ciales académicas. En estudios de estructura facto ceso de ansiedad interpersonal, las dificultad
rial de instrumentos, esas clases pueden aparecer re- discrim inación y procesam iento y los proble *5
agrupadas o desdobladas, pero en esencia deberían com portam ientos interfirientes o co n cu rren ^
estar contempladas de alguna forma. la adquisición o desarrollo de las h a b ilid a d ^ "
les. Estos factores están asociados a diferente^
de déficit (Del Prette y Del Prette, 2005): a)f|i
4. EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA fic it de adquisición de las habilidades socialflV
SOCIAL Y DE LAS HABILIDADES rre principalm ente por la falta de conocimiento'
SOCIALES bre cuáles son los com portam ientos esperad^'
determ inadas situaciones y sobre cómo deseiüpS
La evaluación de las dim ensiones com porta- una determ inada habilidad, incluso cuando 1
mentales manifiestas y encubiertas del desempeño diciones son favorables; b) el déficit de de¿
social produce diferentes indicadores de dicho de es consecuencia, principalm ente, de problejriL
sempeño, siendo los más habituales: o) frecuencia control de estímulos, tales como la falta de.fin 1
de em isión de habilidades sociales específicas; zación o de oportunidades del ambiente,
b) importancia atribuida a esas habilidades como re cias insuficientes de refuerzo y castigo e
quisitos para la adaptación psicosocial; c) dificultad dificultades para la discriminación y procesatru'Jf
para llevar a cabo habilidades específicas, y d) com to de los estímulos sociales y de las normas '
prensión con respecto a la adecuación de esos com tes para el desempeño social; c) el déficit de flum
portamientos. refleja la falta de oportunidades para el ensayo o
Esos indicadores pueden combinarse para pro práctica de las habilidades, una exposición .ín^jL
ducir inform aciones adicionales importantes para la ciente a los modelos apropiados o, incluso, uiwi
evaluación. Así, por ejemplo, una combinación de consistencia de refuerzo para las actuaciones*
los indicadores de frecuencia e importancia pueden cialmente competentes. Tanto los déficit de desenipe|
producir inform aciones sobre la naturaleza de los como de fluidez pueden, incluso, ser mediador pf
déficit de las habilidades sociales, como han seña factores cognitivos (creencias, percepciones) y afq"
lado Gresham y Elliott (1990): a) una ausencia to tivos (ansiedad, miedo), que interfieren en
tal de una habilidad im portante constituye un défi sión o en el perfeccionam iento de las habilidad
cit de adquisición; b) la presencia solamente ocasional existentes en el repertorio. ’*jT
de una habilidad indispensable caracteriza un défi En cualquiera de esos casos, cuando los íactar
cit de desempeño; c) la presencia frecuente de una restrictivos o lim itantes están presentes, al con,tf
habilidad im portante, pero em itida sin la destreza rio de lo que sucede con los comportamientos
requerida para producir los resultados esperados, cialm ente adecuados, un niño puede em itir otr
configura un déficit de fluidez. com portamientos, de tipo interiorizado o exteficf
Esos diferentes tipos de déficit pueden ocurrir zado, que, al producir consecuencias positivas
por varias razones (Del Prette y Del Prette, 1999), el niño o evitar las negativas, se vuelven m ás:'||
tales como restricciones de experiencias asociadas a bables y pasan á interferir en la adquisición
la pobreza, relaciones familiares empobrecidas, un el perfeccionam iento de las reacciones s o c ia lm e ||
nivel intelectual más bajo, prácticas que prem ian la habilidosas; creando un círculo vicioso difícil!!
dependencia y restringen iniciativas. Asociadas a es rom per sin intervenciones específicam ente p
tas condiciones generales, se pueden destacar (Del das para ello. Los problemas exteriorizados —,
Prette y Del Prette, 2005a): la falta de conocimien terizan generalm ente a los déficit de a u t o c o n t r o
to de las normas y patrones socialmente aceptables (im pulsividad), m ientras que los de tipo in te rio ^
/ 379
w La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en niños
p í;|uCen inhibición de respuesta, im pidiendo o vos pueden provenir de métodos indirectos (obteni
!litan d o , en los dos casos, la calidad de actua- dos por medio de entrevistas, escalas de evaluación,
ó s o c ia ln ie n te com petentes. observación en situaciones análogas y registro de
fejjjás, si se entiende la competencia social como productos perm anentes) o directos (por medio de la
- ¿ C ¡d a d para articular los componentes cognitivos, observación directa en situaciones naturales, auto-
f e s y comportamentales en una actuación social rregistros y registros fisiológicos). En el contexto
• su evaluación imphca, necesariamente, la clínico de la atención psicológica, la evaluación per
r£ l|f¡Gación de pensamientos, atribuciones y objeti- sigue, principalm ente, dos objetivos: proporcionar
l í f ^ a l e s , así como indicadores fisiológicos de an- inform aciones relevantes para planificar interven
’ te:malestar y temor (Del Prette y Del Prette, 2001, ciones pertinentes y evaluar los efectos de la inter
Hargie, Saunders y D ickson, 1994; Ladd y vención. En el prim er caso, las inform aciones reco
mIÍ-1983; Trower, 1995). Finalm ente, se conside- gidas son relevantes en la medida en que permiten:
3 c u e s t ió n de la validez social de esos indicado- a) caracterizar los recursos y los tipos de déficit pre
lipor lo que una evaluación debería contem plar sentes en el repertorio social del niño, así como los
lotos del funcionam iento psicosocial del niño, com portam ientos interfirientes; y b) efectuar una
- ,¡j como m edidas sociom étricas y otros compor- evaluación funcional de las variables potencialm en
iientos adaptativos (en este caso, un indicador te determ inantes de esos com portam ientos. En el
jo rta n te ha sido la com petencia académica). segundo caso, la evaluación tiene por objetivo con
;Bn resumen, teniendo en cuenta los conceptos de firm ar la eficiencia (consecución de los objetivos es
¿lidades sociales y competencia social, un análisis pecíficos) y la eficacia (validez social) de la inter
|é|:teempeño social del niño requiere de una identi- vención, lo que incluye una generalización de sus
¿ación de las clases y subclases de habilidades so- efectos (para diferentes interlocutores, ambientes y
jjês presentes en su repertorio (indicadores de fre- otros com portam ientos adaptativos).
fgncia, intensidad, duración, etc.) y la descripción de Teniendo en cuenta la multidim ensionalidad de
'topografía (componentes verbales, no verbales y los com ponentes y la especificidad situacional de
Ipliiigüísticos). Las habilidades así definidas pue- las habilidades sociales, la evaluación de ese reper
len, entonces, ser examinadas en su funcionalidad, es torio requiere un diseño multim odal (Del Prette y
eclr, en términos de las condiciones antecedentes o D ei Prette, 2004, 2005 a, 2005b) que im plica la eva
stímulos discrim inativos que caracterizan las de luación por diferentes m étodos, en distintos am
bidas de los diferentes contextos y en términos de bientes y con'diferentes informantes (padres, profe
consecuencias asociadas a la actuación social sores, com pañeros). E ste tipo de evaluación es
ícente competente o a la omisión de esas actuaciones, crucial para acceder a la variedad de situaciones a
íuyendo aquí los factores personales (cognitivo- las que se enfrenta el niño y a los criterios adopta
¿tivos) y también los resultados sociales en térmi- dos por los diferentes agentes sociales para consi
¡,'de la calid ad de la relació n con los dem ás, derar un com portam iento como socialm ente com
nados en conjunto, esos indicadores permiten competente o no competente (Achenbach, M cConaughy
íér un cuadro amplio de la competencia social del y Howell, 1987). Las diferencias ocasionales entre
o, así como de sus recursos y déficit. inform antes pueden reflejar diferencias en la preci
sión de la evaluación, pero también en el acceso a
com portam ientos específicos y las propias contra
METODOS PARA EVALUAR dicciones del contexto cultural. Por ejemplo, las in
LAS HABILIDADES SOCIALES vestigaciones sobre la relación entre las evaluacio
Y LA CO M PETENCIA SO CIAL nes de padres y profesores (Gresham y Elliott, 1987)
han demostrado, en general, una correlación sólo ra
La evaluación funcional puede basarse en datos zonable, y algunos autores (citados por Meredith,
descriptivos o experimentales. Los datos descripti 2 0 0 1 ) muestran a los padres como mejores predic-
#Édiciones Pirámide
tores de los com portam ientos de aislam iento del tante, se entiende que una evaluación m ult)
niño que los profesores, y éstos como mejores pre- mante debería incluir el autoinforme, ya qü
dictores de com portam ientos agresivos y desobe nos de los indicadores cruciales para la pW1
dientes del niño que los padres. ción y evaluación de una intervención so lam e^
Entre los métodos utilizados más frecuentemen accesibles directam ente a través del niño
def
te para la evaluación del com portam iento social, diendo la necesidad de un mayor esfuerzo en
M errell (2001) coloca la observación directa y las feccionam iento de estos instrumentos. Es el! -
escalas de evaluación del comportamiento como pri por ejemplo, de las dificultades de emisión It
mera elección, situando las entrevistas y las técnicas term inados com portamientos, sentimientos Q
de evaluación por los iguales (sociométricas) como samientos con respecto al valor y a la adec uac (
segunda. Gresham (2000) recom ienda las escalas de las diferentes habilidades y la comprensión y j l
evaluación del comportamiento, las entrevistas diri normas y reglas sociales, o incluso el rechdZ() 1
gidas para la evaluación funcional y una observa desafío de éstas por el niño.
ción en la vida real, en ese orden, clasificando los di C ualquier proceso de evaluación de la corn"
ferentes tipos de medida en términos de su validez tencia social requiere, por lo tanto, el empleo QQm
social. plem entario de diferentes métodos con el fin
Los datos sociométricos y de evaluación por pa ceder a la m ultidim ensionalidad de este construct
dres o profesores serían los de m ayor validez social En las secciones siguientes se presentan, sec¡i¡|
porque reflejan los objetivos o resultados valorados cialm ente, los principales métodos para la evafy
en el am biente del niño. Sin embargo, no siempre ción de la com petencia social de niños: a) las
son medidas sensibles a los efectos del tratamiento las de com portam iento; b) las entrevistas ¿ 4^ 1^
a corto plazo, ya que parece ser necesario un «cuan evaluación funcional; c) las técnicas de obserigcf
to» de alteración del desempeño social del niño para directa; d) las medidas sociométricas, y e) ios ¡¡
que los cam bios del desempeño sean percibidos por toinformes.
aquellos evaluadores. Por otra parte, los datos de la Aunque no siempre sea posible, en el o
observación en la vida real son más sensibles a los clínico, la utilización de todos estos métodos, es
efectos inm ediatos de la intervención, y su validez portante que el profesional sea consciente de;
social se apoya en las pruebas empíricas de correla puntos fuertes y las lim itaciones de cada íinqj
ción con los resultados sociales importantes para el ellos (validez, fiabilidad, patrones de referenci 1 o
niño. Los datos menos válidos social mente serían mativa y cuestiones prácticas), considerando tac?
aquellos obtenidos en situaciones análogas de re estos aspectos cuando se trata de la interpretación
presentación de papeles y las medidas de cognición articulación de las informaciones obtenidas. -í
social y de solución de problemas, que no presentan
pruebas tan consistentes de impacto en la vida social
del niño (Gresham, 2001). 5 .1 . E s c a la s d e e v a lu a c ió n
Las entrevistas de evaluación funcional propor d e l c o m p o rta m ie n to
cionan un tipo de datos cualitativos que permiten e s-'
tablecer relaciones entre los diferentes indicadores Las escalas de evaluación del comportaiment
y acceder a cuestiones importantes relacionadas con resumen, de forma cuantitativa, el juicio o
la especificidad situacional de las habilidades so ción sobre los com portamientos de la persona é|
ciales. El autoinform e y el autorregistro son poco luada y, en el caso de los niños, son habitual:?;;
utilizados, especialm ente debido al estado todavía contestadas por adultos (sus padres, cuidadc
incipiente de desarrollo psicom étrico de los instru profesores), con algunas de ellas incluyendo un
mentos existentes y a las dificultades de los niños, mulario de autoevaluación por el propio niño. E"
especialm ente de los más pequeños, para discrimi respuestas se recogen frecuentemente en una e
nar y describir el propio com portamiento. No obs la tipo Likert, que puede presentarse bajo la fo
. M í
de la frecuencia de ocurrencia del mente y también con una popularidad ascendente y

nunca hasta muy frecuentem ente) o de propiedades psicom étricas muy satisfactorias. En
del grado en que el sujeto que responde Brasil, Del Prette y Del Prette (2005b) desarrollaron
'a . qué punto aquel ítem es descriptivo del el «Inventario multimedia de evaluación de las habi
lic u a d o (desde nada característico hasta to- lidades sociales para niños» (IMHSC-Del-Prette), que
lM-'¿aracterístico). se centra específicamente en comportamientos socia
SiffÉpleo de escalas de evaluación del compor- les adecuados e inadecuados en el contexto escolar y
éito-s o c i a l de los niños está siendo objeto de que se presenta en CD-Rom y de forma impresa. En
lIciBnte interés y desarrollo en los últimos 15 el segundo grupo, pueden destacarse la «Lista de com
lijonforme señala M errell (1999), ese desarro- portamientos infantiles» (Child Behavior Checklist,
Jfjnotivado, en gran parte, por la preocupación CBCL; A chem bach, 1991) y las «Escalas de com
\ e v a lu a c ió n y prom oción del repertorio social peten cia so cial y adaptación escolar de Wallcer-
]qp iiiñ°s en la escuela. Algunas suposiciones se McConnell» (Scales o f Social Competence and School
‘¡ ¿entran en la base de la utilización de estas es- Adjustm ent, SSCSA; W alker y M cConnell, 1988).
$ itt,-E m °tt, Daly, Gresham y Kramer, 1998): Todas estas escalas presentan extensa literatura de in
ry evaluaciones se basan en la percepción de los vestigación que apoyan su validez y fiabilidad, con es
alijadores y representan una síntesis de sus ob- tudios de normalización que generaron normas para
& c i b n e s : ¿) los juicios están afectados por el am- los Estados Unidos. Las características generales de
* 0 y Por l° s criterios del evaluador; c) la validez cada una de ellas se presentan en la tabla 19.1.
¡¿jaléelos com portam ientos evaluados puede ser Sigue una descripción de las escalas que se han
'|düG:idá por el grado de im portancia atribuido a señalado, con un m ayor detalle para las que se in
"j¡S‘comportamientos por los evaluadores y por el cluyen íntegram ente en el CD-Rom que acompaña
-pfláfde tolerancia de éstos, y d) se espera una con- a este libro (las «Escalas de evaluación del com por
’ofdancia entre diferentes evaluadores sólo mode- tam iento social», de M errell y el «IM H SC -D el-
r& Prette», en su versión impresa) y el CBCL, a cuyas
Las. escalas de evaluación de las hab ilid ad es muestras de formularios puede accederse en la pá
qpjales'de los niños pueden ser incluidas en dos gina web w ww .w eb-link.org/sam ples.asp. U na lista
pupos: en el prim ero , aquellas que enfatizan la y breve descripción de las principales escalas co
Valuación de las habilidades sociales e incluyen m erciales sobre habilidades sociales puede encon
iiportamientos problem áticos u otros indicado- trarse en www.unl.edu/buros y en www.testcollec-
H¡§4funcionamiento adaptativo (especialm ente tion. ets.org.
perdim iento académ ico); en el segundo, aque-
'ifpónstruidas p ara evaluar los com portam ientos a) Escalas de comportamiento social
pilem áticos en general y que incluyen, entre los
|ms relacionados con el funcionam iento adapta- Las escalas de evaluación del com portam iento
|;'cuestiones sobre relaciones interpersonales y social desarrolladas por M errell (2002a, 2002b) se
labilidades sociales. presentan en tres versiones semejantes: la primera
j|Rentro del prim er grupo, pueden destacarse dos es la «Escala de com portam iento para prescolar y
stümas de evaluación: el «Sistema de evaluación de jard ín de infancia» (Preschool and Kindergarten
íáliabilidades sociales» (Social Skills Rating System, Behavior Scale, PKBS), para que la respondan pro
Gresham y Elliott, 1990), con propiedades psi- fesores, padres, cuidadores y otros adultos fam ilia
Iptnétricas comprobadas por gran cantidad de estu- rizados con los com portam ientos del niño; la se
|jos,."bastante divulgado en los Estados Unidos y con gunda es la «Escala de com portamiento social en la
|na difusión creciente en otros países, y las «Escalas escuela» (School Social Behavioral Scales), para ser
„Comportamiento social» (Social Behavior Scales; respondida por profesores y el equipo escolar; y la
.'erre11, 2 0 0 2 a; 2 0 0 2 b), construidas más reciente tercera, denom inada «Escalas de com portam iento
TABLA 19.1
00
Características de algunas de las principales escalas de evaluación del comportamiento social ro
KvNombre Franja A pectos^: - )■ yf • ^Ciases de habilidades §

Siglas Autor „ ( Formularios r; ; Ventajas ’£ 3C
del instrumento edad evaluados; 'P ^ so cia les evaluadas I- ?
«Sistema de eva SSRS Gresham Padres Prescolar Habilidades Cooperación, aserción, responsa Esta escala evalúa la frecuencia e
luación de las habi y Elliot (1987) Profesores hasta sociales bilidad, empatia, autocontrol. importancia de los ítems, lo que Û3
lidades sociales» Autoevaluación educación Problemas de Comportamientos interiorizados, facilita la identificación de los so- 2
(Social Skilb Rating secundaria comportamiento exteriorizados e hiperactivos. ! cialmente más valorados. Además
System) (3 a 18 Competencia Lectura, matemáticas, motivación de eso, presenta los formularios CD
años) académica e inteligencia general. i para que respondan los padres, §
profesores y el propio niño.
«Escalas de con SSBS Merrell (1993) Profesores Prescolar Competencia H abilidades interpersonales, de Se trata de un sistema de escalas 0
ducta social en la y equipo hasta social autocontrol y académicas. similares, con formulario para pa
o;
1
escuela» (School escolar educación Comportamiento Comportamientos hostiles/irrita dres y profesores (en el caso de ni- 0
Social Behavior secundaria antisocial bles, antisociales/agresivos, per : ños mayores), mientras que la ver 3"
Scales} (5 a 18 míos) turbadores/insistentes. sión para niños más pequeños
puede ser respondida por cual- S'
«Escalas de com H&CSBS Merrell (1993) Padres y cuida Prescolar Competencia H abilidades interpersonales, de
portamiento social dores hasta social autocontrol y académicas.
! quiera de estos informadores. &
en el hogar y la co educación Comporta Comportamientos hostiles/irrita
munidad» (Home & secundaria miento bles, antisociales/agresivos, per
1
Community Social (5 a 18 antisocial turbadores/insistentes. 2
Behavioral Scales) años) Ü)
«Escala de compor PKBS Merrell (1994) Padres, profeso 3 a 6 años Habilidades Cooperación, interacción e inde 3
tamiento para pres- res y cuidadores sociales pendencia. oCf)
colar y jardín de in Comportamientos Problemas interiorizados y exte
fancia» (Preschool problema
“Ocn
riorizados.
and Kin-dergarten o‘
o
Behavior Scales) o,
oo*
«Lista de compor CBCL Achenbach Padres 1 a 18 Competencia Actividades preferidas, competen Se trata de una escala ampliamen
tamientos infanti (1991) años social cia social y com petencia acadé te utilizada en contextos clínicos, en
les» (Child Problemas inte mica. formando parte de un sistema de
Behavior riorizados y Comportamiento agresivo; com evaluación que incluye versiones
Checklist) exteriorizados portam iento delincuente, ansie para profesores y de autoevalua
de compor dad/depresión, quejas somáticas, ción, además de un sistema de ob
tamiento problemas sociales, problemas de servación directa.
atención y problem as de pensa
miento.
Problemas sexuales.
«Escalas de compe SSCSA Walker y Profesores. 5 a 12 Comporta Comportamientos sociales prefe Presentada en dos versiones, es
tencia social y adap McConnell años mientos adap ridos por el profesor. pecial para el contexto escolar.
tación escolar de (19S8) 13a 18 tatives y Comportamientos sociales prefe
Walker-McConnell» años competencia ridos por los colegas.
(Walker-McConnell social Adaptación escolar.
Social Competence Empatia (solamente en la evalua
and Social ción de adolescentes).
Adjustment)
Inventario multi- 1MHSC- Del Prette Profesores 8 a 12 Comporta- I Empatia y cortesía (educación). 1 La escala de-autoevaluación jaer^;-
1 media de habilida- | Del y Del Prelte Autoevaluación años miemos habili- j Asertividad de enfrentamiemo. . j
i des sociales para Precie (2205b) dosós, n o . , í
l niños Cversión. im-
m ëà k r. !■* ii.
o £P
La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en ninos / 383
I® ' el- hogar y la com unidad» (H om e & para las puntuaciones de competencia social y de 0,60
Socicil Behciviorcil Scales, H& CSBS), a 0,73 para las puntuaciones de comportamiento an
„ ^ s p o n d id a por los padres, cuidadores o su- tisocial; validez de moderada a alta, obtenida a tra
líe s . de los niños. vés de la validación convergente con otros instru
íRBKS está dirigida a niños prescolares (de tres m entos sim ilares y de su poder para discrim inar
!'afíos de edad), consta de 76 ítems, de los cua- estudiantes con y sin deficiencias, con y sin proble
son sobre habilidades sociales y 42 sobre pro- mas de comportamiento; estructura factorial que in
„ ¿¿.comportamiento, y se obtuvieron datos cluyó todos los ítems y saturaciones factoriales por
¡fizados en una m uestra de 2.855 niños esta- encima de 0,40, sin ítems duplicados. El SSBS pro
p f lseS (Merrell, 1996), presentando indicado- porciona datos normalizados para niños estadouni
fcfactorios de validez y fiabilidad para el cri- denses y el lector puede adquirir el manual y los for
evaluación de las habilidades sociales y de m ularios directam ente con el autor a través de su
febleinas socioemocionales de niños pequeños, página web www.assessment-intervention.com. La H
f e ultimas escalas, para niños y adolescentes & CSBS presenta también estudios que obtienen in
Je enseñanza elemental hasta secundaria, se com dicadores psicométricos de validez (Lund y Merrell,
iede; 64 ítems cada una, la mitad de los cuales 2001; Merrell, Streeter, Boelter, Caldarellay Gentry,
^ c o m p o rta m ie n to s sociales positivos (Escala 2001) semejantes a los de la SSBS.
otra mitad, comportamientos sociales nega- Aunque este sistem a de escalas se base sólo en
os (Escala B), que tienen lugar en ambientes edu- la frecuencia, el profesional puede adaptarlo para
yos, Los comportamientos sociales negativos se incluir también una medida de la importancia, lo que
'tímalos exteriorizados que tienen impacto en las perm itiría una clasificación más segura de los dife
jafcíóiies. con los com pañeros y el profesor. Cada rentes tipos de déficit.
Ls e evalúa sobre una escala de cinco puntos, que
fiesde «nunca» (valor numérico = 1) hasta «fre- tí) La «Lista de com portam ientos
ppntemente» (valor numérico = 5). La corrección de infantiles» (C B C L)
jj^éseala produce una puntuación total que se con
ste ién puntuación típica, con una media de 100 y La «Lista de comportamientos infantiles» (Chilcl
¡(ádesviación típica de 15. Lo mismo ocurre con B ehavior Checklist, CBCL; A chenbach, 1991) es
una de las tres subescalas que componen cada parte de un sistem a de evaluación para niños y ado
iârS e pueden examinar esas puntuaciones en cua- lescentes (de 4 a 18 años, con una versión más re
mpiyeles de funcionamiento social: alto, medio, mo ciente que contem pla edades desde un año hasta los
ndamente problemático y muy problemático. La 18), que incluye escalas de evaluación que respon
calaA contiene las subescalas: á) relación con com den los adultos y el propio niño o adolescente, es
uneros (RC), de 14 ítems, tí) autocontrol/obediencia quemas de entrevista y formularios de observación.
\0 ) de diez ítems, y c) comportamiento académi- La CBCL propiamente dicha es respondida por los
,j ( V), de ocho ítems. La escala B contiene las si padres y se constituye en una de las escalas con ma
lentes subescalas: d) hostil/irritable (HI), de 14 yor apoyo de la investigación en los Estados Unidos
tí) antisocial/agresivo (AA), de diez ítems, y y con más divulgación en otros países. Según Merrell
Jjesafiante/perturbador (DP), de ocho ítems. (1999), esta escala, junto con su versión para profe
Jâ SSBS fue normalizada con un grupo de 1.856 sores (Teachers's Report Form, TRF), fueron las gran
¡¡[lidiantes de los Estados Unidos que incluía alum- des responsables del creciente interés y aceptación de
i varias categorías de educación especial, y pre- las escalas de evaluación del comportamiento a partir
Étp características psicom étricas de buenas a ex de los años setenta. Ambas están compuestas por 120
ceptes (M errell, 1999): co n sisten cia in tern a y ítems que se responden con base en tres opciones: fal
"eficientes de fiabilidad (método de las dos mitades) so o ausente = 0 ; algunas veces verdadero o presente
|,0;91 a 0,98; fiabilidad test-retest de 0,76 a 0,83 = 1 ; frecuentemente verdadero o presente = 2 .
iliciones P irá m id e
Los ítems de la CBCL contemplan dos escalas profesional que esté atendiendo al niñcr^í
más amplias: a ) la de com petencia social, que eva im presa. La versión multim edia posee«®
lúa las actividades preferidas, patrones de interac organizador de los datos para la correogA
ción social y com petencia académica; b) la de pro resultados que permite la inserción y
blemas de com portam iento, que evalúa problemas de los diferentes indicadores, tanto los eyaÉ%
asociados a ocho categorías de síndromes: com por el propio niño como por el profesor. Gqnsf
tam iento agresivo, com portam iento delincuente, que la versión multimedia se encuentra
ansiedad/depresión, quejas som áticas, problem as final de ajustes, la descripción que sigue:^f
sociales, problemas de atención y problemas de pen exclusivamente en la versión impresa, qufS
sam iento. A dem ás de éstas, una últim a escala de pone de un «Cuaderno de aplicación» y .
problem as sexuales incluye ítem s que evalúan la respuesta», impresos, para la evaluación f |
preocupación sexual o cuestiones de género. no y la del profesor o profesional.
La aplicación de esta escala es simple, a través El «IHSC-Del Prette» contiene 21 íterjlf
de un formulario de cuatro páginas con preguntas flejan situaciones escolares cotidianas ele V
cerradas y abiertas. La puntuación de los ítems se los cursos iniciales de enseñanza básica
obtiene más fácilm ente utilizando un program a de 4) (niños de siete a diez años), en sus inteí$f
ordenador, ya que la corrección m anual da mucho con otros niños y con adultos. Cada situac|ll
trabajo. Kamphaus y Frick (2002) señalan algunas sentada por medio de imágenes d ig italiza^ p
de las limitaciones de la escala, entre las que se en idas de los vídeos, crea un contexto en el q|§jf
cuentran la m uestra restringida de competencias so quiere una habilidad social d eterm inada^
ciales que podría ser especialm ente importante para presentadas al niño tres posibilidades de r e |
la evaluación de la atención y la hiperactividad; la una habilidosa, una no habilidosa activay!¡¡
falta de una m ayor correspondencia entre las esca habilidosa pasiva. Cada una de las reacci'q||
las de problemas em píricamente derivadas y sus cri sentadas en el «IHSC-Del Prette» puede s e f|
terios diagnósticos, y la falta de escalas clínicas y da, por el niño, en los siguientes indicadores;;1,
de adaptación (por ejem plo, ansiedad versus de cuencia estim ada de em isión de cadá'.-|¡p
presión) para el diagnóstico diferencial. De todos reacción, b) dificultades para la emisión de lf
modos, se trata de una escala que ha sido am plia ción habilidosa y c) adecuación de cada una?
mente utilizada en el contexto clínico y de investi tres reacciones. En la evaluación por parte dé]
gación, con indicadores altam ente satisfactorios de fesor o profesional, los indicadores evaluad!;
validez y fiab ilid ad , referen cias norm alizadas y a) frecuencia de emisión de cada tipo de re |
adaptación para diferentes países. En España, pue atribuida al niño que está siendo evaluado,‘fj
de accederse a los m odelos de formularios ya tra portancia de cada reacción habilidosa pani$jj|.
ducidos en la página web www.web-link.org/sam- cionam iento socioemocional y rendimiento;"'
ples.asp, que presenta tam bién instrucciones para mico de los niños en general, y c) adecuaci
su com ercialización. cada una de las tres reacciones para el fufic,
miento socioemocional y rendimiento acadén|$
c) «Inventario m ultim edia de habilidades los niños en general. 1
sociales para niños» Los estu d io s in iciales se realizaron có||_
(IM HSC-Del Prette) versión m ultim edia del IM H SC -D el Prett¿|'
cada en grupo en el aula a una m uestra de ■
El «IM HSC-Del Prette» es parte de un sistema ños que anotaban sus respuestas en fichas ijf
de evaluación e intervención que incluye la autoe- duales. Esa m uestra se com ponía de s u b m u f j
valuación (con recursos m ultim edia en CD-Rom, para la evaluación de los diferentes i n d i c a d g |
«IMHSC-Del Prette», o en versión impresa, «IHSC- reacciones. En los análisis de los resultado'!
Del Prette») y la evaluación por el profesor u otro bre la d ificu ltad y la frecuencia de las r e a c c ||
con 406 n iñ o s (D el P rette y D el d) «Cuestionario de habilidades

se h allaron correlaciones signifi- de interacción social (CHIS-1).
¿^m n-puntu ació n total y test-restest, con Versión heteroinform e» (M onjas, 1994)
estabilidad para los indicadores de di-
a con una co n sisten cia in tern a razonable Este cuestionario evalúa la com petencia social
‘y tru c tu ra facto rial de tres factores para la general y seis áreas de habilidades: 1) habilidades
|n íía y cu atro p a ra la d ific u lta d (co rres- sociales básicas; 2 ) habilidades para hacer amigos y
^gjitfes a las clases señaladas en páginas an- amigas; 3) habilidades conversacionales; 4) habili
iEn la evaluación de la adecuación, con dades em ocionales, sentim ientos, derechos y opi
'fljnds, se encontró que las reacciones com- niones; 5) habilidades de solución de problemas in
J ^ f u e r o n consideradas m ás adecuadas que terpersonales, y 6 ) habilidades de relación con los
-gfesivas, pero no se diferen ciaro n de las pa- adultos. Estos aspectos corresponden con los con
siendo más valoradas las del grupo em pa- tenidos del «Programa de enseñanza de habilidades
.prtesía y particip ació n . D e la m uestra total, de interacción social (PEHIS)» (Monjas, 2002).
v-ersonas fueron tam bién evaluadas por sus El CHIS tiene dos versiones: CHIS-1, heteroin
fusores en las categorías h ab ilidosa, pasiva y forme para profesorado, padres, y adultosen general,
-gjljva, hallánd o se u n a co rrelació n positiva y y CHIS-2, que es la versión autoinforme. Consta de 60
¡¡•jficativa entre la evaluación de la pasividad ítems que describen conductas interpersonales ade
ii profesor y la au toevaluación de la dificul- cuadas y positivas y el adulto ha de señalar en una es
por el alum no y una correlació n negativa en- cala tipo Likert de cinco puntos («nunca», «casi nun
ja pasividad y la h ab ilid ad atribuidas p o r el ca», «bastantes veces», «casi siempre», «siempre») la
fe'sor. Se encontró, adem ás, que la evaluación frecuencia con la que el niño emite cada comporta
habilidad por el alum no y por el profesor miento. Los datos que se obtienen son:
pél&cionaban .negativam ente con el grado de
ppultad del ap ren d izaje, al co n trario de lo que d) C om petencia social general: es la puntua
llf/ocurriendo con los in d icad o res de la falta ción total de la escala.
f§!a bilidad. Con re la c ió n a la ad ecu ació n , se tí) Com petencia en áreas interpersonales espe
Fuña correlació n p o sitiv a entre la evaluación cíficas: es la puntuación en cada una de las
||a'pasividad p o r los p ro feso res y la autoeva- seis subescalas.
|éi 6 n de la adecu ació n de la reacció n habili-
||- y de in ad ecu ació n de la reacció n positiva, Para la interpretación de los resultados hay que te
Jfriendo que el p ro b lem a de los niños pasivos ner en cuenta que las puntuaciones altas indican alto ni
c o m p o rtam ien to m ás que de p ercep ció n vel de habilidades sociales, mientras que las bajas de
iml. notan déficit en la conducta interpersonal. Suele resultar
g i l m anual de a p licac ió n (D el P rette y D el útil hacerse los propios «baremos» de la población con
itte, 2005b) presenta inform aciones detalladas la que se esté trabajando. Ejemplos de ítems son:
?re'la form a de aplicación y tipificación de los
¡hitados, lo que perm ite una evaluación más ge- —- Responde adecuadamente a las emociones y
pral.y evaluaciones específicas sobre las caracte- sentim ientos agradables y positivos de los
¡Sticas del repertorio social del niño, en térm inos demás (felicitaciones, alegría, etc.).
2::a) perfil general; tí) dificultad de las reaccio- — Expresa y defiende adecuadamente sus opiniones.
l | | habilidosas (solam ente p ara autoevaluación); — H ace elogios, cum plidos, alabanzas y dice
frecuencia de las tres reacciones; d) adecuación cosas positivas a otras personas. ,
¡[fías tres reacciones, y é) im portancia de la re — E xpresa adecuadam ente a los dem ás sus
gión habilidosa (sólo para evaluación por parte em ociones y sentim ientos desagradables y
|f | profesor). negativos (tristeza, enfado, fracaso, etc.).
— Inicia juegos y otras actividades con otros ni teractuar con los iguales. La CEIC co n sta dt
ños y niñas. historias que se presentan verbal y gráfica^ LUl!r°
— Responde adecuadamente cuando otro/a niño/a tomo a los siguientes contenidos: a) iniciar u li
quiere iniciar una conversación con él/ella. ción, b) recuperar un objeto, c) convencer pan ^ .
go y el) convencer para conseguir una cosa prqo § 1
En el CD-Rom que acom paña al libro se inclu de otro niño. Un ejemplo es la siguiente histon u '11
ye este instrumento. (Ana) acaba de llegar a un colegio nuevo y ti( / 1
chas ganas de hacerse amigo(a) de un niño(a) qüFf^
e) «Batería de socialización para sentado en la mesa de al lado. ¿Qué puede'h a ^ r r
profesores (BAS-1) y para padres conseguirlo? Para la corrección se puntúan u / í ?
(BAS-2)» (Silva y M artorell, 1989) tintas estrategias sugeridas en cuatro dimensional'’’
Esta batería está diseñada para evaluar la socia ferentes: elaboración, eficacia, consecuencias pfjf
lización de niños y adolescentes en ambientes es relación y asertividad. .
colares y extraescolares. Tiene tres versiones: una La CEICA , que se aplica a preadolescerjfjf
para profesores, otra para padres y otra de autoin- adolescentes, consta de cuatro historias que.Vffnf
forme. Comprende siete escalas, cuatro evalúan as guidas de varias preguntas. Un ejemplo e s |l
pectos positivos o facilitadores de la socialización guíente historia. Enrique y Andrés (Ana y Ros|g
(liderazgo, jovialidad, sensibilidad social y respeto- dos amigos(as) que acuerdan hacer juntos(as)|||
autocontrol social) y tres se ocupan de aspectos ne bajo que ha pedido el profesor. Deciden divi||
gativos, perturbadores e inhibidores de la socializa inicialm ente la tarea y quedar el domingo par|i|
ción (agresividad-terquedad, apatía-retraim iento y tar el trabajo de los/as dos y poder, así, presé|||
ansiedad-timidez). Dispone también de una «Escala el lunes. Pero cuando llega el domingo, Enríe
criterial de socialización» que permite constatar el (Ana) se encuentra con que Andrés (Rosa) no
grado de adaptación social general. Tiene cuatro ca cho nada y sólo pueden presentar lo suyo.
tegorías de respuesta («nunca», «alguna vez», «fre corrección se puntúan las distintas estrategias su
cuentemente», «siempre»). La versión para profe ridas en cuatro dimensiones diferentes: oriental
sores consta de 118 ítems, y la versión para padres práctica del problema, definición del problemaf
se compone de 114 ítems. Existen baremos en cen- ticipación de las consecuencias sociales propues
tiles, por sexo y por escolarización. Algunos ejem y consecuencias sociales de las estrategias. :4lf
plo de ítems son: : i
■iX-fi
— Hace nuevas amistades con facilidad. ■M
5 .2 . L o s a u to m fo rm e s il
— Se le ve jugando más con sus compañeros/as 4É
que solo/a. '
A continuación se presentan algunas de la§ j
— Es tímido/a y sumiso/a.
•didas de autoinform e utilizadas con niños. ¡||
— Expresa confianza hacia sus compañeros/as.
— Es violento/a y golpea a sus compañeros/as.
1. «Cuestionario de habilidades de interacc
social-2 (C H IS-2). Versión autoinforc
f) «Entrevista sobre el conocimiento de es
(M onjas, 1994). Es la versión autoinfoj
trategias de interacción con los compa
del CHIS-1 descrito con anterioridad ei
ñeros» (CEIC) y «Entrevista sobre el co
apartado de información y valoración de
nocim iento de estrategias de interacción
adultos. Tiene los mismos contenidos y
con los compañeros para adolescentes»
racterísticas que la versión heteroinfon
(CEICA) (Díaz-Aguado, 1995)
pero está redactado en primera persona. Se
Ambos instrumentos evalúan el conocimiento que aplica a partir de los ocho años, cuando pl
niños y adolescentes tienen de las estrategias para in- niño o niña dispone de lectura comprensiva
© Ediciones I'.:: '
?í •iiinqLie con l° s mas pequeños o con los niel profesor o un adulto el que inform a de la
lips que tienen dificultades especiales puede conducta del chico.
P ^ / !,a.plicarse en form ato de cuestionario leído 3. «B atería de socialización (autoevaluación)
,or el adulto y respondido por el niño. En el B A S-3» (S ilva y M artorell, 1995). Es la
ÖB-R°m clue acomPaña al libro se incluye versión de autoinform e de la batería para
iV ¥¿gte:instrumento. profesorado y padres descrita en el aparta
'-¿Escala de conducta asertiva para niños» do de in fo rm ació n y v alo ració n de los
p ' , ¡‘(ßhilcLren Assertive Behavior Sccile, CABS; adultos. Es un cuestionario que consta de
V* -¡yíichelson, Sugai, W ood y Kazdin, 1987). 75 ítem s con dos categorías de respuesta
¡Evalúa la conducta asertiva desde seis hasta («sí» o «no») que se aplica a chicos de 11
k ■más de 14 años en cinco áreas: dar y recibir a 19 años aproxim adam ente. Evalúa las si
¡gf‘ cumplidos, empatia, rechazar peticiones, ini- guientes dimensiones de la conducta social:
ciar, m antener y term inar conversaciones y consideración hacia los demás, autocontrol
•quejas. En España, esta escala se ha adapta- en las relaciones sociales, retraimiento so
: cío por parte de Segura, M esa y Arcas (1997), cial, ansiedad social-tim idez y liderazgo.
;;-quienes a los contenidos originales han aña- Contiene también una escala de sinceridad.
¡jfedido una parte que corresponde a habilidades L os au to res señ alan que el cu estio n ario
^'■■cógnitivas de solución de problemas inter- presenta una estabilidad y una consistencia
rpersonales. E sta escala evalúa la conducta in te rn a satisfac to ria s. E jem plo de ítem s
. asertiva y permite conocer el estilo de rela son:
ción (asertivo, inhibido o agresivo) en la in
.T
fa n c ia (desde seis años) y la adolescencia. —■M e gusta hablar con los demás.
I Existe una adaptación para cuatro franjas de — Soy vergonzoso.
I1S S edad diferentes: 6 a 9 años, 10 a 11 años, 12 — M e entiendo bien con los de mi edad.
a 14 años y 15 años o más. Consta de una se- —- M e pongo nervioso cuando tengo que
s.'rie de ítems en los que se describe una situa- decir algo delante de la gente.
:: ción interpersonal y se dan tres alternativas
; de respuesta: una de ellas corresponde a una La aplicación puede ser individual o co
respuesta asertiva, otra a respuesta inhibida y lectiva, y existen centiles por sexo y escola-
otra a una respuesta agresiva. El sujeto debe rización.
s~: elegir una de las respuestas. Un ejemplo de 4. «Escala de asertividad» (EA) (Godoy et al.,
j-un ítem es el siguiente: 1993). Esta escala evalúa la conducta aser
tiva y concretam ente aporta inform ación de
Éí-k
.'v.; — P asa cerca de m í un chicó o chica a tres constructos: asertividad, agresividad y
‘K quien me gustaría conocer. ¿Qué hago sum isión. C onsta de 20 enunciados que
Ky? generalm ente? describen diversas situaciones de interac
ífc ■ ción social que ocurren en la edad infantil
;?r;-
d) Llamo a gritos a esa persona y le pido y adolescente. A nte cada enunciado se pre
itî; que se acerque. sentan tres parejas de posibles respuestas
íW'ív b) Voy hacia esa persona, la saludo y de co ntenido agresivo-sum iso, asertivo-
em piezo a hablar, agresivo y asertivo-sum iso. Se pide al su
fe ' c) M e acerco, pero no digo nada, espe- jeto que elija una de cada par. Un ejemplo
rando a que él o ella me hable. es el siguiente:
E sta escala puede hacerse tam bién en — Le has dejado tu libro favorito a un ami
p versión heteroinform e, siendo, en este caso, go. Unos días después te lo devuelve,
fficiones Pirámide
pero algunas páginas están sueltas y las colaboración; 4) seguridad y f¡ril)

pastas están sucias y desencajadas. ¿Qué in teracció n ; 5) lid erazg o p r o s o ^
es lo que harías? agresividad-terquedad; 7) domina i
apatía-retraim iento, y 9) an siedad-tiJI 1
a) H aría com o si no me hubiera dado Las escalas de pensam iento ÜS8i
cuenta, o bien: 1) im pulsividad frente a reflexivicJaS'
b) Le insultaría o prom etería no dejarle dependencia frente a dependencia |||s
nunca más un libro. po; 3) convergencia frente a diverofl
c) Le preguntaría qué ha pasado con mi 4) percepción y expectativas so b re ’f l i
libro, o bien: ción social; 5) percepción por el ¡ *'
d) H aría como si no me hubiera dado m odo de ejercer sus padres la autojíp
cuenta. el hogar; 6 ) percepción por el su jet|f
e) Le preguntaría qué ha pasado con mi calidad de aceptación y acogida q iifl
libro, o bien: be de sus padres; 7) habilidad en la
f) Le insultaría o prom etería no dejarle vación y retención de la informaci¿|¡|-
nunca más un libro. vante sobre las situaciones áociaílr
habilidad en la búsqueda de solucioné
Se aplica en edades de diez a 18 años y ternativas para resolver los problem |||
puede hacerse de forma individual o colec ciales; 9) habilidad para anticipar
tiva, siendo el tiempo de aplicación de apro prender las consecuencias que posiblemf
xim adam ente 20 minutos. Los estudios psi- se seguirán de los comportamientos sp
cométricos muestran una consistencia interna les, y 10 ) habilidad para elegir los iqe'
(alfa de Cronbach) de 0,73, 0,77 y 0,66 para adecuados a los fines que se persigue
los factores asertividad, agresividad y sum i el co m p o rtam ien to social. La escpfl
sión, repectivamente. Los coeficientes de fia puntuación es de 7 puntos: desde 1
bilidad test-retest son de 0,83 y 0,80 para la da nada en ti») hasta 7 («se da muelas
escala de asertividad, de 0,83 y 0,74 para la en ti»). E xisten barem os en centiles'|
escala de agresividad y de 0,82 y 0,79 para varones y m ujeres. 0
la de sumisión. La validez concurrente se es 6. «Cuestionario de evaluación de dificulta
tudió por medio de correlaciones de las tres interpersonales en la adolescencia» (
escalas con otras m edidas de autoinform e DIA) (Inglés, 2003). Consta de 36 ítemsf
que evalúan constructos semejantes. La va describen diversas relaciones y situacio
lidez de criterio o discrim inante se llevó a sociales; están redactados en forma de:|
cabo por medio del procedimiento de grupos gunta: ¿Tienes dificultades para...7 Se
contrastados, encontrando que solamente la ca en adolescentes de 12 a 18 años y m
escala de agresividad discriminó entre gru una escala tipo Likert de 5 puntos: 0 =
pos. guna dificultad; 1 = poca; 2 = media; 3 = 1
5. «A ctitudes y estrategias cognitivas socia tante; 4 = m áxim a dificultad. Existen
les» (AECS) (Moraleda, González y García- versiones separadas, una para chicas y o
G allo, 1998). Este cuestionario, dirigido a para chicos; son idénticas excepto
adolescentes entre 12 y 17 años, consta de género de nombres y pronombres. Preseij
137 ítem s que evalúan nueve actitudes so cinco factores/dim ensiones o subescal|
ciales y diez estrateg ias de pensam iento a) asertividad, b) relaciones heterosexual,
social. Las escalas de actitud social son: c) hablar en público, d) relaciones
1 ) conform idad con lo que es socialm ente res, y. e) am igos. Hay baremos por
correcto; 2) sensibilidad social; 3) ayuda y sexo en form a de centiles.
© Ediciones I
|egÍstro s d e o b s e rv a c ió n tro de un niño considerado «sin problemas» en esa
I
área para asegurarse algún criterio de comparación,
rggistros de observación pueden organizar y / ) en el caso de evaluaciones antes-después, ase
ía gruPos; de la vida real, análogos y auto- gurarse de que las condiciones generales en las que
De ellos, la observación en la vida real es ocurren sean similares con el fin de perm itir com
íB'-más sensible para producir datos fiables paraciones válidas.
j control de las variables, característico del Con base en las dimensiones identificadas para
'funcional y, por ello, el que proporciona in- evaluar determinado comportamiento social, se pue
Ijjfcs más directam ente pertinentes para la de seleccionar el tipo de registro más adecuado,
;aCión de las intervenciones sistem áticas. como, por ejemplo, de acontecimiento, de muestreo
de tiempo o de intervalo. Todos estos registros, es
pecialm ente los de acontecimientos, pueden utili
5 de esto, la observación es el método por ex- zarse para la evaluación funcional, con la descrip
^ para evaluar los com ponentes verbales, no ción del contexto, de los interlocutores y de las
WalPÍy paralíngüísticos de las habilidades socia- dem andas del am biente en que tiene lugar (antece
fá^lJiiiño, así como la capacidad que tiene para dentes) y con la identificación de las consecuencias
p |||p a r las dem andas interactivas del ambiente asociadas a ellos (consecuencias). Una descripción
ijm fy d e reaccionar a ellas en el momento opor- más detalladas de estos diferentes tipos de registro
^^§ttnin-g)- Si la observación directa se hace in- puede encontrarse en muchos de los libros dedica
■¡patamente después de las escalas de comporta- dos al análisis funcional.
'Sllé'iito, es posible seleccionar para observación A unque la observación directa sea la form a más
y|Éjlal;,que constituyen las áreas de mayor preo- válida ecológicam ente para la evaluación funcional
^ i ’Jpon o im portancia por parte de padres y pro- del com portam iento social de los niños (M errell,
1999), no está libre de problem as de validez. Los
Jt® na'recom endación habitual en todos los ma- problem as más frecuentes, tanto en la observación
í;: p s de observación es que los sistemas de obser-, análoga como en la vida real, son (M errell, 1999;
t.: |pn deben ser lo más simple posible para garan- Kam phaus y Frick, 2002): sistemas de observación
íf.¡a fidelidad y fiabilidad. A dem ás de esto, se pobrem ente definidos, falta de concordancia entre
vltüen destacar algunos otros cuidados específicos observadores, falta de datos de com paración social,
¿:||niphaus y Frick, 2002; Gresham, 2000; Merrell, reactividad del contexto al observador, especifici
| J 99) a) definir operácionalm ente las clases de dad situacional del com portamiento y, por lo tanto,
^mportamientos que se han de evaluar, situándolas dificultad para obtener muestras representativas de
Tjttode las dim ensiones ya conocidas de las habi- registro, em pleo de técnicas inapropiadas de regis
|4eS;’s ociales y de las relaciones con los com pa tro y expectativas sesgadas del observador. Como la
sas; h) definir la topografía (frecuencia, duración, observación en la vida real se efectúa habitualm en
'ensidad, latencia, etc.) y la unidad de análisis para te en las escuelas, tanto en contexto de clase como
fegistro; c) seleccionar ambientes, horarios y can de recreo o de juego libre, implica limitaciones prác
dadde. registros necesarios para obtener una mues- ticas para el profesional de los centros clínicos. Por
jTépresentativa de los com portam ientos en eva- otro lado, requiere un tiempo y un coste mayores en
|§ión y de las condiciones bajo las que ocurren o el caso de déficit de comportamientos, que consti
ijíin de ocurrir; d) garantizar la fiabilidad de los re- tuyen la característica esencial de los problem as de
fstros por medio de la evaluación del grado de concom petencia social, a m enos que se centre en los
fprciancia entre observadores independientes; e) uti- com portam ientos no deseables o no com petentes.
fe . datos normalizados para compararlos con los Por todo esto, es importante considerar las diferen
'?Mos obtenidos con el niño en evaluación y, de esta tes alternativas de observación directa, tanto en si
°nna, realizar inferencias sobre el carácter eficaz o tuación natural como en situaciones estructuradas, y
Îjciente del í'epertorio del niño objetivo y, en au-
-tififa de aquéllos, efectuar como mínimo el regis
^ iljpiones Pirámide
también, incluso en el caso de niños, la opción de los b) «Código de observación 'i

autorregistros, dentro de las condiciones en las que de la interacción social»
ellos se pueden autoevaluar. Estos tres conjuntos de (COIS) (Monjas, 1994)
alternativas se presentan seguidamente.
Este registro, que ha sido desarrollado
do en diversas investigaciones (Monjas \ ' Uttl
5.3.1. Registros en situaciones naturales Arias, 1995), es un sistem a codificado de otr
ción directa en el que se registran las inti i (r’k'L'
A pesar de la dificultad para llevarlos a cabo, que se producen en situaciones espontánéffjF
cuando es viable y pertinente para los objetivos de tructuradas, de ambientes escolares y ext|Éf!'
la evaluación, los registros en situaciones naturales res. Es un registro de intervalo parcial q u e l f
son los más fiables si se toman los cuidados nece la observación, no sólo de la tasa y-frecuencffl
sarios. Como ejem plo se puede citar el sistema de interacciones del niño, sino también de algffj
observación desarrollado p o r W alker y Severson pectos cualitativos de esa interacción. In c lii||
(1992) y el de M onjas (1994), descritos seguida tal de 15 categorías de observación, de las áli^
mente. te corresponden al tipo de interacción, subdiî,
en tres subcategorías referidas a conductas ||) ,m
a) «Sistema de observación de las ractivas y cuatro a conductas interactivas. El!1®!
relaciones interpersonales» ocho categorías ex.pl¡citan la calidad de lái|fen
(Walker y Severson, 1992) ción y corresponden a: modalidad de la interdi
con quién se produce la interacción y el m q ||
Este sistema se utiliza para el registro de la ob interacción. En la tabla 19.2 aparecen las i-Stóa
servación de la relación de un niño con los compa gorías. íígf
ñeros de clase, en situación de juego libre (recreo). Los principales datos que se obtienen rtifediji
Constituye la etapa final de un proceso de cribado e este código de observación son: frecuencia y-p
identificación de niños con problem a emocionales- centaje de com portam iento no in te rae tivo ,fre cj5ef
comportamentales (los dos primeros son la indica cia y porcentaje de comportamiento interactivo]
ción y la evaluación por parte de los profesores). Este cuencia y porcentaje de com portam iento 300
sistema consta de una ficha con 40 intervalos de 10 positivo, frecuencia y porcentaje de comportainim^
segundos cada uno e in c lu y e cin co categ o rías to social negativo, frecuencia y porcentaje deu§|a|l
de com portam iento, operacionalm ente definidas: racciones de cooperación, frecuencia y porcent||^
a) compromiso social; b) participación; c) juego pa de interacciones agresivas, tasa de iniciaciones, ,i>
ralelo; d) solo, y é) no clasificado. En la ficha, la pri de respuestas, interacciones con adultos, coruhli505]|;
m era columna contiene los intervalos y las colum interacciones verbales, físicas y mixtas. 'i
nas siguientes cada una de esas categorías, indicando En el CD-Rom que acom paña al libro sei^cljjr\
la ocurrencia (en el caso de c y d) o con subdivi ye la descripción de las categorías observacii
siones para la anotación de ocurrencias positivas o y la Hoja de registro.
negativas (en el caso de las categorías a y b). En el
caso de la categoría e, las dos divisiones están des
tinadas al registro del niño en interacción con adul 5.3.2. Registros en situaciones estructurrdds
tos y otros niños fuera del campo visual del obser
vador. Con base en el porcentaje de intervalos Los registros de observación del comportarmefl"
calculados para cada categoría, es posible com pa to en situaciones análogas implican h ab itu alm en te V
rar los datos observados en el niño con los patrones simulación de situaciones para representación depar >
norm alizados disponibles para la población esta peles, estructuradas por el clínico o el investij «-‘or
dounidense. pudiendo incluir, para,realizarlo, otros auxiliares!*
-
© Ediciones |
La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en ninos / 391
I !
i'.';,;.,
- L-í;-r
*$í- TABLA 19.2 gos. De ambos (pero especialmente del primero) se

fgfitegorías del «Código de observación ha cuestionado su validez social (Gresham , 2000;
M cG innis, G oldstein, Sprafkin y Gershaw, 1984;
tí«0 de la interacción social» (COIS)
M errell, 1999; Kamphaus y Frick, 2002) en térmi
nos de su baja generalización con respecto a la si
¿cgorúis no interactivas:
tuación real. Sin embargo, ofrecen algunas ventajas
;€peripanece so lo en inactividad, para la evaluación en el contexto clínico (Del Prette
'flígpnanece so lo en actividad. y Del Prette, 1999b), tales como el control sobre las
'Ife-h ria n ece so lo c o m o espectador.
demandas ambientales, con la posibilidad de desen
interactivas: cadenar comportamientos que ocurren con una baja
pií jípo de interacción: frecuencia, pudiendo, en este caso, ser especialm en
te eficaces para identificar déficit de adquisición y la
’ §f|'' Interacción cooperativa,
'^ f t. Interacción social positiva. capacidad de discriminación y latencia ante las de
|f£j. Interacción agresiva, m andas del am biente para las respuestas sociales.
«*i3il
fe Interacción social negativa. U na estrategia intermedia entre la observación
¡fe' en la vida real y la análoga consiste en crear con
t egfj/Iodalidad
», de interacción:
textos interactivos en el propio am biente clínico,
H fl. In iciación . como, por ejemplo, una situación de juego con otros
||: 2 . R espuesta. niños o de interacción con familiares (caracterizán
quién se p rod u ce la interacción: dose el contexto como sala de espera), efectuándo
Jiv"'«’ se el registro por medio del vídeo o de un circuito
;* N iñ o in divid u al.
k'ífHa. N iñ o en grupo. cerrado de televisión, sin que lo sepa el niño ni nin
A dulto. guno de sus interlocutores. Esta situación requiere
If.Modo de interacción:
cuidados éticos especiales (autorización previa para
que pueda llevarse a cabo en algún m om ento del
IR 'l. Verbal. proceso de evaluación y el consentimiento posterior
:j§ 2 . F ísica.
del uso de la información), pero si se estructura con
■ ‘-'3. M ixta.
realism o puede ser especialm ente válida para el re
gistro de muchas habilidades sociales. O tra alterna
pqs-o adultos. Uno de los prim eros instrumentos tiva viable en este contexto es com binar la prepara
R cturados de evaluación en situación de repre ción de las situaciones de representación de papeles
s s i o n de papeles fue el «Test de asertividad con- con el propio proceso de entrevista con el niño.
Ictual p ara n iñ o s» (B eh a v io ra l A sse rtiv e n e ss Efectivamente, todo el contacto del profesional con
,pffor Children, BAT-C), adaptado para niños por el niño caracteriza una situación interactiva útil para
|fj'rnstein, B ellack y H ersen (1977). Este instru- observar los com ponentes verbales, no verbales y
JBpiitp presenta 48 situaciones narradas brevemente paralingüísticos de la actuación social. Los prim e
{jPfi'el profesional, cada una de las cuales incita re- ros contactos configuran una situación de interac
|||]|pes asertivas o no asertivas del niño. Esas re- ción con desconocidos que puede ser razonable
ifcl Ii®Wes son puntuadas por observadores con base mente tipificada (sin perjuicio de la relación) para
>■'eUn sistema previam ente definido de categorías, evaluar aspectos importantes, tales como las habili
=4 ?rando una puntuación global y subpuntuacio- dades de comunicación, desenvoltura ante situacio
í-Ariifeipara las habilidades sociales del niño. nes nuevas o potencialmente ansiógenas, expresivi
1los registros de observación en situaciones aná- dad emocional, estado de ánimo, buenas maneras,
Jjg§spueden hacerse por medio de la representación reacción ante los cumplidos, etc., además de permi
||ve de papeles, cómo el BAT-C, o de représenta- tir una evaluación directa dé los com ponentes topo
fflWextensa, que se componen de episodios más lar- gráficos de esas habilidades.
IffS jciones P irá m id e
f
Una alternativa a la tipificación de esa estrategia, to que con la infancia es preciso dise ñar m '»¡
haciéndola más similar a una situación de la vida real, autoobservación y autorregistro muy se r
es la estructuración de «escenarios comportamenta- adaptados a las características de esa’f P
les», propuestos por Michelson, Sugai, Wood y Kazdin ejemplo, con criaturas en la escuela
(1983) y llevados a cabo por el propio terapeuta o por utilizado pegar un cromo en una cartulir}|P
un ayudante. El «Escenario comportamental del niño» que dices algo positivo a otro compañeroSt
es estructurado y basado en estímulos, incitaciones y ponerse un pin en el chaleco cada vez q u e ^
preguntas que generan respuestas sociales y algunos pregunta a su compañera de mesa, todo báiof
ítems neutros para reducir la posibilidad de descon ta mirada de la maestra, que, micialnaeiitp
fianza y ansiedad del niño y permitir la construcción ayuda y recuerda lo que el niño ha de ;¡h!L
de una buena relación de colaboración (rcipport) entre com bina con refuerzo positivo. Como
el entrevistador y el entrevistado. Se observa cuidado autorregistros que hemos utilizado con
samente y se puntúa (directamente o por medio del re eos, están las hojas de autorregistro y los
gistro grabado) la actuación social del niño desde el tros emocionales (Monjas, 2 0 0 1 ; Monjas y f
inicio hasta el final de la entrevista, que dura aproxi 2000; M onjas y Caballo, 2002).
madamente 15 minutos. De acuerdo con un guión pre
viamente preparado, el entrevistador (E) crea deman a) H o jas de au to rre g istro
:ltf
das para las reacciones de hacer cumplidos, hacer t
■a
pedidos e iniciar y terminar la conversación. En la fi Para facilitar la observación, es muy
gura 19.1 se ve un ejemplo del inicio del guión de la sencillas hojas de registro que exijan anotaiH
entrevista y de la puntuación prevista para cada reac lar las conductas concretas que son objeto |y
ción del niño, que es codificada a lo largo del continuo servación. Generalmente se utilizan como íriJi,.
pasivo (negativo), agresivo (positivo) y asertivo (cero). frecuencia, la intensidad o la duración, junta a
La parte no puntuada de la entrevista puede ser adap aspectos cualitativos. En las tablas 19.3 y .1^
tada por el entrevistador para que tenga sentido en el proponen dos ejemplos. En el primer caso,-'sé*
consultorio. Para tipificar los resultados, el evaluador de la autoobservación y registro semanal düra|
suma los puntos de las reacciones agresivas (polo po tiempo de recreo de la frecuencia de dos c
sitivo), asertivas (cero) y pasivas (polo negativo) en «hacer preguntas a los compañeros» y «respoijfll
cada uno de los cinco grupos de habilidades evaluadas las preguntas de otras personas». En el scgü|
por los diferentes ítems (afirmaciones positivas, afir caso, se trata de registrar la frecuencia dé
maciones negativas, peticiones e instrucciones, con conductas durante el fin de semana. M
versación y sentimiento/empatia), identificando así en m.
cuáles de esos grupos el niño presenta mayor puntua
ción de reacciones pasivas o agresivas y menor de aser TABLA 19.3
tivas, indicando una mayor necesidad de intervención. Ejemplo de autorregistro para el tiempo de h’7
■
....
;; Hacer preguntas a las : .i Responderá:)
5 .3 .3 . Procedim ientos de autorregistro ¡ i; compañeras :.• preguntas cfc |
. y compañeros - personas
El procedimiento de ciutoobservación y autorre Lunes

gistro consiste en que el propio niño, niña o adoles
Martes
cente observa y registra su com portamiento. Esta
técnica, que es muy versátil y plástica, sirve tanto Miércoles
para la conducta manifiesta como para la encubier Jueves Ü
ta (pensamientos, autoverbalizaciones, etc.) y es de
Viernes
gran utilidad para enseñar autocontrol. Por supues-
© Ediciones f
E v a lu a c ió n ( ) p r e in te r v e n c ió n
„Iit Bdel n iñ o:
tador: ( ) d u r a n te la in te r v e n c ió n
J ____________ / ____________ ( ) p o s in te r v e n c ió n
8 S t í ! S #sq u em a d e la en trev ista C o m p o n en tes d e la r e sp u esta y fo rm a de co d ifica ción i
El niño entra en una sala de tamaño medio con el Componentes: La escena plantea una interacción uno-a-
tador detrás de la mesa. Hay solamente una silla, uno entre el niño y un adulto, pudiéndose observar varias
êstá ocupada con las cosas del entrevistador. Hay va- áreas de comportamiento asertivo.
!íj ¿peles apilados sobre la mesa. El entrevistador (E) Formato y taxonomía de codificación de la reacción del
Itido informalmente y con una expresión moderada niño:
largo de la entrevista. -2 = muy pasiva,
-1 = parcialmente pasiva,
0 = respuesta asertiva,
1 = parcialmente agresiva,
2 = muy agresiva.
;-(Dice de forma natural): «Hola, me llamo» . Componente: Reaccionar a los saludos
—2 = no responde.
-1 = balancea la cabeza y/o dice «Hola».
0 = balancea la cabeza o dice «Hola» y dice el nombre.
1 = (áspero) «¿Y qué pasa?».
2 = (muy áspero) «¿Y quién le preguntó?».
Ipnto si el niño dice como si no su nombre): «Cómo Nota: Ninguna reacción se codifica de forma específica; la
'deletrea tu nombre» información se utiliza para comprobar el nombre del niño
Ü? en la recogida de datos.
Niño (deletrea el nombre)______________
.'«Formo parte de un grupo de personas que están ha Nota: Respuesta no codificada. El entrevistador está pro
blando con los niños de la escuela sobre sus aficiones, porcionando el objetivo de la entrevista.
láctividades escolares y cosas de ese tipo»
i«! i ¡¡(Empieza a mirar un libro en el cajón y entre los pape- Componente: H acer peticiones
Jes como en busca de un formulario): «¿Por qué no te - 2 = de pie, no dice nada.
« len ta s y miras alguna cosa?» -1 = se sienta en la punta de la silla, empujando un poco
las cosas del entrevistador.
0 = pide permiso para retirar las cosas, las quita y se sienta.
1 = mueve las cosas sin pedir permiso o comenta: «¿Qué
hace esto aquí?».
2 = se sienta sobre las cosas, las empuja para fuera de la
silla o dice de forma tosca; «¿Quién demonios dejó
esto aquí?».
Eigura 19.1.— Esquema de entrevista y codificación de las reacciones en el «escenario comportamental del niño».
a.
á) Termómetros em ocionales U n term óm etro em ocional es un sistem a subjetivo
de m edida que consiste en que el p ro p io sujeto
l na estrategia muy em pleada para aprender a tasa su em oción (ansiedad, alegría, temor, etc.) en
fortificar la intensidad de las propias em ociones una escala, generalm ente num érica, de, por ejem
Qn los denom inados term óm etros em ocionales. plo, 1 a 10 puntos. A nte una situación interperso
ones P irá m id e
TABLA 19.4
Ejemplo de autorregistro para el fin de semana
2 8 " ~~
¡ g i l rémMíSí S ïi - i k -
Digo cosas positivas a otras personas
Doy mi opinión en una conversación
Saludo
Me digo cosas positivas a mí mismo
nal determ inada, el niño se autoobserva y, si es ne com o realizaron Del Prette, Del Prette
cesario, anota en una escala su emoción (por ejem Torres (1998) en un análisis de los efectti¡p(j|
plo, su m iedo a acercarse a otros chavales en el intervención teniendo como objetivo la cualifioi
polideportivo [8 ] o su tem or a hablar a la chica que interpersonal de los profesores de enseñanza
le gusta [ 1 0 ]).
La autoobservación y el registro de los propios
com portam ientos es realm ente una em presa com 5 .4 . L as e n tre v is ta s
pleja para niños pequeños. Sin embargo, podemos
defender su empleo con ñiños a partir de ocho o nue En la evaluación de las habilidades sociajjeV
ve años de edad, no sólo com o estrategia de recogi las relaciones interpersonales, las entrevistas}^
da de datos sino tam bién como forma de fomentar más utilizadas por el clínico que por el investí^
la adquisición de habilidades de autoobservación, Según Merrell (1999), no se tiene noticia de
esencial para cualquier actuación socialmente com trucción de un guión estructurado o semiestnjcfuf
petente (Del Prette y D el Prette, 2001). En este caso, desarrollado principalmente para evaluar ese rgpf
resulta importante, como hemos señalado anterior rio. En el contexto clínico, la evaluación funciqr'
mente, adecuar las exigencias del registro a las ca caracteriza más como descriptiva, es decir, basf
pacidades del niño y, teniendo en cuenta la mayor entrevistas y observaciones, mientras que la inte
posibilidad de sesgos (por ejemplo, registrar lo que ción experimental, propia del análisis funcícj|M
le gustaría que ocurriese en vez de lo que ocurre quiere la manipulación de variables. Ésta ha sil:'
realmente), utilizar estos datos en conexión con la empresa menos frecuente en este ambientev||g
observación por los demás. cialmente, en el caso de déficit en general, que "
En cualquiera de los tipos de registro de obser ne retos para este tipo de análisis. Así, en la evalf
vación descritos en este apartado, la observación de realizada por la entrevista, la función atribuidajfg
los com ponentes verbales, no verbales y paralin- portamiento es una hipótesis de trabajo inferid|f
giiísticos debe ser parte de los ítems a ser puntuados. informaciones sobre secuencias de acontecig|
Aunque no referido específicamente a la actuación asociados al mismo y no basados en el análisi||
social de niños, Caballo (1997) presenta un análisis rimental de esas relaciones. A pesar de esta lirn||fi
bastante detallado de estos componentes y propone y de otras asociadas a las fuentes de informap}g
un sistem a para la evaluación por jueces, con esca entrevista es útil para guiar el propio proceso
las tipo Likert, que permite generar puntuaciones y, luación y la planificación de objetivos o pr0c
con base en ellas, caracterizar los recursos y los dé mientas específicos para intervenciones socia%
ficit de la persona evaluada en cada uno de estos válidas y potencialmente eficaces. ¿jg
componentes. Este sistem a puede ser adaptado tam En el contexto clínico, en el caso de niñ^
bién para la evaluación de las grabaciones en vídeo, queños, la entrevista realizada a adultos permit"
i Ediciones (
éiitfórmaciones esenciales para identificar y claros de clase, popularidad, aceptación-rechazo y atri
jP&j0s tipos de déficit o dificultades del niño y butos positivos y negativos. Estos constructos son
Pfear hipótesis pertinentes en cuanto a la función tom ados como indicadores de la validez social de
Ríg^lizan las actuaciones socialmente competen- un repertorio extenso o deficitario de las habilidades
fPmQS comportamiento.s interfm entes en el trans- sociales.
|Í|:¿[iario de las interacciones sociales del niño, Las técnicas sociom étricas despertaron un gran
ft^ p b ten ien d o consecuencias deseables (refuer- interés en los años cuarenta y cincuenta, con un de
Phsitivo), ya sea bien evitando, huyendo o retrasan- clinar en los años posteriores. Ese interés está siendo
fÉSconsecuencias indeseables (refuerzo negativo), reactivado en los últimos tiempos, sobre todo debido
entrevista con el niño proporciona también al desarrollo de procedimientos que permiten identi
S itu acio n es importantes para una evaluación fúñ ficar niños rechazados, ignorados, medios, aceptados
a t e de su repertorio social, además de la obser- y controvertidos (Coie, Dodge y Cappotelli, 1982) y
§S|í! en la vida real (para esa situación) de sus sus características interpersonales diferenciadoras.
fportamientos sociales. Por medio de preguntas Los niños aceptados son vistos como cooperativos,
deíficas, la entrevista perm ite una investigación líderes y con pocos comportamientos perturbadores;
te to re s cognitivos y afectivos relacionados, en los rechazados, como más pendencieros y perturba
a, con la actuación social y con otros com- dores, menos cooperadores y con pocas característi
i i pfoientos adaptativos correlacionados. cas de liderazgo; los ignorados, con un nivel pobre
|PiLa relevancia de las inform aciones obtenidas en de respuesta e ignorados por los compañeros; y los
entrevista de evaluación funcional depende, fun- medianos y controvertidos, que presentan caracterís
neritalmente, de las habilidades del entrevistador. ticas tanto de los rechazados como de los populares,
r||ham (2 0 0 1 ) enfatiza las de obtener del entre- es decir, pendencieros y perturbadores, pero también
w | ° (adulto o niño): a) una descripción especí- líderes asertivos.
precisa de los déficit de habilidades sociales Aunque no se disponga de normas de referencia,
*¡fe jos com portam ientos problem áticos interfi- diferentes estudios muestran la validez social de las
■íÉftfs; ti) una descripción prelim inar de las condi- medidas sociométricas en términos de su correlación
'.ilnes ambientales asociadas a las habilidades so- con problem as psicológicos (Coie y K upersm idt,
;1|es y a los com portam ientos-problem a, y c) una 1983; M oráis Otta y Scala, 2001; Parker y Asher,
'jlcnpción de los efectos de las intervenciones en 1987). Las limitaciones de la evaluación psicométri-
¡¡linos de cam bios m edibles del comportamiento ca incluyen, principalmente, una m enor fiabilidad
liel,caso de la entrevista final), para los niños muy pequeños y el hecho de no pro
fieinsiderando los aspectos señalados anterior- porcionar inform ación sobre com portam ientos es
y otros propuestos por diferentes autores pecíficos. A dem ás de esto, debido a la estabilidad
'Ifesham, 2001; M errell, 1999; Kamphaus y Frick, tem poral de estas medidas, especialm ente la de in
||P ; Sturmey, 1996), se presenta en el CD-Rom un dicaciones por los com pañeros, puede ser necesa
Íf§®jide ítems específicos que pueden ser objeto de rio un cam bio bastante grande en las actuaciones
(».preguntas y de la observación durante la entre- de un niño para que m odifique el estatus evaluado
p í t funcional llevada a cabo con adultos relacio- según la percepción de los compañeros de clase. Un
pDs.con el niño y con el propio niño. cuidado importante en el caso de la evaluación por
los iguales es el de evitar que éstos comenten entre
ellos las evaluaciones realizadas, lo que podría gene
¿ T écn icas s o c io m é tr ic a s rar estereotipos difíciles de ser modificados. Sin em
bargo, no se tienen investigaciones que muestren esos
||;fcá evaluación sociom étrica puede realizarse por posibles efectos negativos (Merrell, 1999).
|Hiú,de distintos procedim ientos que miden cons- Las dos técnicas más frecuentes de evaluación
pptps tales como el estatus social entre com pañe psicom étrica son la de nominación y la de valora
ción por los compañeros. En la de nominación p o r tener un contenido positivo o negativo.

los compañeros, la forma más antigua de este tipo vos se refieren a comportamientos de sociuh %
de evaluación, se pide que cada niño de un grupo o amigabilidad, mientras que los negativos se
una clase enum ere uno o más com pañeros que más a com portam ientos de agresividad, soled; J &
le agradan y que menos le agradan. La pregunta pue dez. Ejemplos de ítems son: «¿Quién tien > ' ^
de hacerse de forma genérica o puede especificarse amigos?», «¿quién insulta, riñe y se pelea w
la situación (para trabajar, para jugar o para partici veces con los dem ás?»; Las valoraciones
par de alguna actividad). Así, en este último caso, iguales son más sensibles a los cambios errkp
se pueden hacer preguntas del tipo «¿quiénes son tus social que el de la nominación por I05 f
los dos com pañeros o compañeras de esta clase con (Asher y Hymel, 1981).
los que más te gusta jugar?» o «¿quiénes son los dos En el caso de niños muy pequeños, otro
com pañeros o compañeras de esta clase con los que dimiento para medir el estatus sociométrico el1'
menos te gusta jugar?». Se les puede pedir también la clasificación sociométrica, efectuada por uF'^v
que razonen y justifiquen su respuesta: «¿Por qué?». to responsable del grupo (profesor, cuidador V*'
Los resultados de la evaluación genérica producen Aquí se pueden utilizar dos métodos: en e l p ^ ”!
dos puntuaciones inmediatas («me agradan más» y se pide que el adulto liste los niños dele ¡acuerd
«me agradan menos») y dos derivados: im pacto so la popularidad o alguna otra característica pqs#
cial (suma de los dos anteriores) y preferencia social de estatus; en el segundo, se solicita que se nomím
(total de «me agradan más» después de que se le ha los niños que mejor se ajustan a un determinatfe)é”
restado «me agradan m enos»). Estos indicadores f i l descrito y luego que com plete la lista cq
son tipificados y com binados según criterios que nombres de los niños que se ajustan, cada vi
permiten identificar a los niños que encajan en los nos, a aquel perfil.
cinco perfiles de estatus social: aceptado, rechaza
do, ignorado, controvertido y medio. -I ’
El procedimiento de valoración p o r los iguales 5.6. La u tiliz a c ió n d e la e v a lu a c ió n para
es un poco diferente del de nominación. El investi p la n ific a r la in te rv e n c ió n
gador presenta a un grupo de niños una lista con los
nombres de todos los del grupo y pide que valoren La obtención de indicadores del estatus' y]H,
a cada com pañero en una característica determ ina calidad de las relaciones interpersonales del;
da (por ejemplo, quién es el más alegre o el más ais con sus iguales y con los adultos para la iden .
lado o el más pendenciero, etc.), o bien se les hacen ción de sus déficit, recursos y problem as inicrr]'
preguntas del tipo «¿cuánto te gusta ju g ar y estar rientes, conjuntamente con una evaluación
con?», utilizando una escala tipo Likert de tres, cin de estos comportamientos, constituyen los
co o siete puntos. En el caso de niños pequeños tos básicos para que el clínico pueda definir los
(educación infantil), se pueden utilizar fotografías jetivos y los procedim ientos pertinentes y s- . -
haciendo un póster o mural con la foto de todos los mente relevantes para una intervención en esa
niños de la clase («método del póster») y, con el pós Esos objetivos normalmente recaen en una o m r J" Jl
ter delante, cada niño hace la valoración de sus com las siguientes clases: fom entar la adquisición,
pañeros según, por ejemplo, una escala de tres pun jorar la actuación, reducir o elim inar los compoW;
tos («m ucho», «regular», «poco»), incluyendo, a mientos interfirientes y facilitar la generalizacjftiip
veces, estímulos gráficos («cara alegre», «cara nor el mantenim iento. Como la evaluación de la Luir.
mal» y «cara seria»). Otro procedim iento es el lla petencia social es multimodal (Caballo, 1997),
mado «¿Adivina quién?», por medio del cual se pre parte im portante de este proceso es el relato
senta a cada niño una descripción de ciertas que organiza y articula el conjunto de las infánnî^
características y se le pregunta cuál es el com pañe ciones. El eje director de ese relato debe ser el p l ^ j /
ro a quien se está describiendo. Los ítems pueden teamiento de hipótesis SQbre las posibles relacionp£v>
© E d icio n e s Fí$i
i
ífjbnales entre las variables im portantes identifi- la necesidad de incluir objetivos de cambio
^ s £1 lector puede encontrar en Gresham (2001) cognitivo y estrategias pertinentes para ello
l0(lelo de este tipo de relato orientador de la in- (Del Prette y Del Prette, 1999b). .
M ic ió n . — Comportamientos interfirientes, que requie
•-Con base en Ia identificación y clasificación de ren técnicas específicas de modificación del
tip°s déficit ê* repertorio social del niño y de com portam iento asociadas al entrenamiento
Igpótesis pertinentes sobre sus determ inantes, en habilidades sociales, siempre que sea po
j'prette y D el Prette (2005b) sugieren algunas es- sible, con la participación de otras personas
¿gias potencialm ente eficaces para la interven- im portantes del ambiente social (profesores,
1 -que se resumen seguidamente: com pañeros de escuela, padres) para facilitar
la generalización.
i .Déficit de actuación: análisis y reacomoda-
ción de las contingencias am bientales, tanto El programa de intervención debe incluir siempre
en térm inos de los antecedentes (estableci la planificación de la generalización, señalada de for
miento de oportunidades y suministro de tru ma constante en la literatura como un problem a ol
f cos para la ocurrencia del comportamiento) vidado del área. La especificidad situacional de las
como de las consecuencias (estrategias de habilidades sociales puede indicar direcciones im
refuerzo y retroalim entación, contrato con- portantes para la planificación de la generalización
ductual, etc.), con el fin de am pliar la proba- de los efectos de la intervención. Algunos autores
V- bilidad de o currencia de esas habilidades señalan a los profesores como excelentes evaluado
: (Del Prette, 1999b; 2001a; Gresham, 2002). res de las necesidades del entrenamiento de las habi
D éficit de adquisición: m odelado, instruc- lidades sociales (Gresham y Elliott, 1990) y que su
§í;í; ciones, ensayo conductual, retro alim énta evaluación puede ser tom ada como un indicador fia
la. ción/refuerzo (C aballo, 1997; D el Prette, ble, no sólo de la validación social de los efectos del
■:v. 1999b; G resham , 2002) y reacom odación tratamiento sino, también, de las necesidades y efec
■fe: ambiental para facilitar la ocurrencia. tos de la planificación de la generalización. No obs
Aj-h D éficit de flu id e z: m odelado (am pliar la tante, otras investigaciones recientes (por ejemplo,
oportunidad de acceso a m odelos eficientes), Caballo, 2005a) ponen en duda el papel de los profe
§&■.instrucciones (sobre patrones esperados de sores como referencias fiables de la conducta social
i! ■■ actuación social), orientación de los agentes de sus alumnos, en niños de 9 a 12 años, en diversos
sociales sobre los criterios para adm inistrar países. Quizá la participación activa y voluntaria de
[as contingencias. un profesor en un programa de habilidades sociales
í r.í- ayude a explicar estas discrepancias y que se pueda
■.En el análisis de otros factores asociados a los considerar como una fuente fiable de evaluación del
ficit de las habilidades sociales, la evaluación fun- comportamiento social de sus alumnos.
|¡pícmal puede indicar:
£p/'
'¡ir- Factores afectivos (ansiedad, por ejemplo), 6. ALGUNAS DIRECTRICES IMPORTANTES
£;■ que requieren procedim ientos de desensibi- PARA LA EVALUACIÓN
Pc- lización ante dem andas interactivas identifi- DE LA CO M PETENCIA SOCIAL
cadas.
— Factores cognitivos (falta de conocim iento Aunque el proceso de evaluación de la compe
i: sobre la actuación socialm ente más adecua- tencia social de los niños en un contexto clínico sea
• da para determinadas situaciones o, incluso, continuo, se pueden destacar sus tres fáses princi
evaluación inadecuadam ente negativa o po pales: a) antes de la intervención, como form a de
sitiva sobre el propio repertorio), sugiriendo definir el problem a y sus factores relacionados para'
398 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos m
plantear objetivos de intervención socialmente váli y técnicas utilizados (validación clel

dos y estrategias potencialm ente eficaces; b) duran ceso de intervención). ■»
te la intervención, como parte de la vigilancia de las Teniendo en cuenta la necesidad de
estrategias adoptadas en la consecución de los ob varios m étodos e informadores, la
jetivos, y c) después del tratamiento, para confirmar ción inicial podría com enzar con las
la eficacia y eficiencia del procedim iento como un de com portam iento que permiten un
todo. treo de las áreas deficitarias y de los
En este proceso, se pueden destacar algunas di sos de la actuación social del niño. L,
rectrices básicas, resumidas seguidamente: sería realizada la entrevista, que
com prensión sobre estas áreas, in<
1. La evaluación del repertorio social del niño bre los com ponentes afectivos y c
necesita estar basada en una definición cla de la actuación social y permite plante®!
ra de los conceptos clave de esa área (com pótesis sobre las relaciones función!^
petencia social, habilidades sociales, aserti- Finalmente, se llevaría a cabo la observa!/
vidad, estatus sociom étrico, empatia, etc.) y en la vida real, como forma de refinar.||
en el reconocimiento de las normas evoluti hipótesis y relaciones. Las medidas .$¡1
vas que constituyen una referencia para la m étricas serían aplicadas también e|||L
identificación de los déficit en diferentes etapa, proporcionando informaciones | |
momentos del ciclo vital. el im pacto que el funcionamiento
2. La evaluación inicial de la com petencia so co del niño tiene sobre las relaciones coj
cial, en el contexto clínico, puede estar mo com pañeros de clase.
tivada por quejas específicas y/o por la rela 5. Teniendo en cuenta la necesidad de unfgy
ción de esta área con la queja principal; en luación multimodal, al interpretar lo s '||
ambos casos, la evaluación debe dirigirse de la evaluación es importante considej|
hacia la definición de objetivos y estrategias eom plem entariedad de los métodos
de intervención, lo que im plica no sólo la dos y de las limitaciones propias de c;
identificación de los tipos de déficit y recur de ellos. ¡
sos actuales de las habilidades sociales del 6 . El axiom a de cualquier intervención tu ■
niño, sino también de los comportamientos in- ductual — program ar la generalizado!
terfirientes que compiten con la manifestación vez de lam entarla— es también válido en
de esas habilidades y de otros comportamien caso del entrenam iento en habilidades’so?
tos adaptativos. ciales, en especial debido a la cuestión di
3. La evaluación de las habilidades sociales especificidad situacional de éstas: en 6.
debe incluir siem pre la cuestión de la va ceso de evaluación esto implica tomar:
lidez social (G resham , 1986; Lañe, Beebe- didas de la actuación social en varios |
Frankenberger, Lam bros y Pierson, 2001), textos y con varios interlocutores e
para ser confirm ada en al m enos tres com estrategias de intervención que contemple^'
ponentes: a) el sig n ificad o social de los esa diversidad. :|
objetivos de la intervención desde el pun 7. L a evaluación final (e incluso las interîi,
to de vista de la percepción de los pacien dias) implica siempre una comparación opri||
tes (valores culturales); b) la im portancia los indicadores tomados inicialmente, aun ^
social o im pacto posible de esos objetivos que se pueda verificar la necesidad de ótroí^
en la vida de los niños (m edidas de adap adicionales. De este modo, es importánts*
tació n /acep tació n /estatu s sociom étrico y com binar medidas más sensibles de la <
de otros co m p o rtam ien to s adaptativos), ciencia de la intervención en la consecucioi]^
y c) la acep tació n so cial de los m étodos de los objetivos (especialm ente datos d£
li
observación en la vida real) con medidas de indicadores de com portam ientos adaptati-
la eficacia, es decir, de la validez social (eva vos), que permitan confirmar el im pacto so
luación por parte de los adultos y de los cial y la generalización de los efectos de la
£ com pañeros del am biente del niño y otros intervención.
Ife'-
conocimiento y los recursos del campo de Una cuestión todavía poco investigada en el cam
£i®|íjiabilidades sociales se han expandido de forma po de la evaluación de las habilidades sociales de ni
|;ÜÍ®|ble desde hace varias décadas. De form a es- ños es el de la autoevaluación. Aun reconociendo los
ik lfejQ ca, en térm inos de la evaluación, las facili- límites de la autoevaluación, en general, y de la au-
' ^ f e l ^ ’sobrevenidas con el desarrollo tecnológico toevaluación del niño, en particular, se defiende un
M H jjjghuvén de f° rm a im portante a la elaboración' m ayor esfuerzo en la elaboración y perfecciona
& ‘|istrum entos y a los análisis cada vez más refi- miento de instrumentos de este tipo y se subraya su
^ repertorio social, lo que significa unaj importancia en el proceso de eyaluación previo y Fi
?- ' «feti ación de la com prensión sobre las relaciones ’ nal de los efectos de las intervenciones con base en
-ÍÍ|"; K'Me las características de ese repertorio y los di- algunos argumentos. En primer lugar, se considera la
áM|vpísbs tipos de trastornos psicológicos (Del Prette propia definición de competencia social como arti
á ^ ¿ ® |li:Prette;:2ü02b). , - culación entre componentes comportamentales, cog-
^ R ^na tendencia bastante evidente en los estudios nitivos y afectivos, dependiendo los dos últimos de
»gtpil'flfepiérifós•és la de articular un análisis del rela autoevaluación. En segundo lugar, constituye un
S f c f o t i ° - social con los diversos indicadores del indicador sensible de los cambios socialmente váli
ÉH.¡u{fcípnamiento psicológico, lo que refleja también dos también desde" el punto de vista del propio niño,
El§l reconocimiento de que la intervención en esta incluso en términos de la reactividad al tratamiento
•qq puede y debe ser parte de la m ayoría de los y de la aceptación de los procedim ientos (Elliotl,
rqcesos de intervención. El propio concepto de Pring y Bunning, 2002). ■
r|||Ípnam ient'o adaptativo, en cuanto comporta-:'; Las posibles discrepancias entre las evaluacio
Jffrtos que contribuyen a la independencia per^; nes del niño y las de los adultos pueden constituir
qhal, y a la resp o n sab ilid ad social (G rossm an, una indicación de los problemas de adaptación ini
incl uye las habilidades sociales como una cial de aquél a su am biente social y tam bién de un
¡jp’vsus principales clases de com ponentes.' Es. el déficit en una habilidad crítica para el perfeccio
I|g0|p o r ejemplo, de la definición funcional de re?í¡ nam iento de la actuación social como es la auto- ‘
||||;m e n ta l (AAMR, 1992); en términos del com- observación; De esta forma, la convergencia entre
pjpmiso en dos o más de diez áreas de conducta estos íegistros, a lo’largo de la intervención, pue
O ptativa que incluyen la clase «habilidades so de ser interpretada bajo esos dos ángulos. En tér
ciales» y otras como la com unicación, la salud, la minos de la generalización y el mantenim iento de
seguridad, las habilidades académicas funcionales, , los efectos de la intervención, si los efectos perci
1pcio y el trabajo. Por lo que se presentó en las bidos por el terapeuta y señalados por los adultos
anteriores, se puede deducir fácilmente el son reconocidos tam bién p o r el propio niño, se
)íc}é las habilidades sociales en las otras clases vuelve más probable su m antenim iento y genera-"
adaptativa. lización en otros ambientes. ■*' N
&&|iciones Pirámide
La evaluación de las habilidades
sociales en la vida adulta
VICENTE E. CABALLO1
ZILDA DEL PRETTE2
20
MARÍA INÉS MONJAS CASARES3
GLORIA B. CARRILLO4
INTRODUCCIÓN contrar es su evaluación. Este tema es relativamente

ÍT complicado y no parece que hay anos mejorado mu
Los problemas de inadecuación social son muy cho desde que, en el año 1979, Curran planteara los
eéúentes hoy día en la sociedad occidental. La im- problemas que conlleva la evaluación de las habili
oláncia que esta sociedad concede a las relacio- dades sociales con el sugerente título de «¿Se ha vuel
t«¡i' sociales y la falta de un aprendizaje sistemático to a abrir la caja de Pandora? La evaluación de las ha
^ ‘el funcionamiento habilidoso en esta área habilidades sociales» (Pandora’s Box reopened? The
jj¡Üpie la interacción social de muchas personas sea assessment o f social skills). El presente capítulo es
' decuada, conflictiva y/o productora de m alestar un intento de ofrecer al profesional de la salud men
N o parece que este panoram a vaya a tal material práctico para evaluar las habilidades so
a corto plazo. Es más, es probable que las ciales de individuos adultos. La evaluación de los ni
tecnologías de com unicación a través de ños y de los adolescentes (en sus primeros años de
(ernet (tipo chat) ahonden aún más en este inade- adolescencia) se encuentra en otro capítulo de este
ú¡:cÍo funcionam iento social. D e la m ism a form a mismo libro.
Jje:.otros tipos de materias se están introduciendo
|q|resivam ente en las escuelas (por ejemplo, nor-
'sside tráfico), sería tam bién de gran importancia 2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
foducir conocim ientos teóricos y prácticos sobre
Ipcionam iento de las relaciones interpersonales, A ntes de llevar a cabo un program a de in ter
fe esto es probable que evitásemos muchos de los vención sobre cualquier problem a, tendrem os que
¿lemas asociados a la inadecuación social. evaluarlo y, en función de dicha evaluación, deci
Las habilidades sociales constituyen un elemento dir que ex iste el p ro b lem a. M uchos de los p a
isico para el desarrollo y mantenimiento de las re cientes que acuden a terapia debido a un proble
pelones interpersonales. En cualquier caso, todos de m a p sico ló g ico p resen ta n d ificu ltad es en sus
fendemos de la mucha o poca habilidad social que relaciones interpersonales y, en gran m edida, no
longamos en práctica en las diferentes situaciones m anifiestan unas habilidades sociales adecuadas.
!¡ira;interaccionar con los demás. Y, a la hora de tra- La evaluación de éstas constituye, entonces, un re
ír en el campo de las habilidades sociales, uno de quisito indispensable para el desarrollo de un pro
aspectos fundamentales con que nos vamos a en- gram a de tratam iento eficaz. D icha evaluación se
£ icU
■Universidad de Granada (España). Universidad de Valladolid (España).

’'Universidad de San Carlos (Brasil). Fundación VECA (España).
Piones Pirámide
llevará norm alm ente a cabo a lo largo de cuatro 3. A S P E C T O S B Á S IC O S A E V A L U A R f

períodos: 1) antes del tratam iento (línea base); 2 )
durante el tratam iento; 3) después del tratam ien A la hora de la evaluación de la conducid
to, y 4) en el período de seguim iento. En el p ri personal y, por lo tanto, de las habilidades so"
mero se lleva a cabo un am plio análisis conductual solem os conseguir una medida de la habilicj’ff
para d eterm in a r los p ro b lem as que tiene el p a cial global del paciente. Esto se puede conse
ciente en el cam po de las habilidades sociales. Es través del autoinforme de éste (por ejemplo nJB
frecuente tam bién evaluar las cogniciones que pu dio de cuestionarios), de la entrevista o c
dieran interferir con la expresión de la conducta form ación proporcionada por personas cercáíi
socialm ente habilidosa, tales com o ideas poco ra sujeto. Pero norm alm ente nos interesa más'í
cionales, autoverbalizaciones negativas, expecta bilidad social del sujeto en áreas específicas
tivas poco realistas, etc. A lo largo del tratam ien m ém oslas dim ensiones de las habilidades soo'i
to es conveniènte analizar de qué manera se van En la tabla 20.2 podem os ver las principales^
m odificando las conductas del sujeto, así com o mensiones consideradas habitualmente en el c-
sus cogniciones desadaptativas y el modo en que de las habilidades sociales. ■Y|
el paciente va considerando su propio progreso. El funcionam iento del paciente en estas dimn
Todo ello nos perm itirá averiguar si hemos esco siones o clases de conducta nos proporcionar^
gido el cam ino correcto o si, por el contrario, es idea de la amplitud de las dificultades en láf; t
necesario cam biar el tipo de intervención que es ciones -sociales. El análisis funcional nos dala1
tamos llevando a cabo. La evaluación durante el form ación sobre cuándo, cómo, dónde, coii
tercer período nos dará una idea de la m ejoría del tiene problem as de interacción social el pabjer
paciente, tanto a nivel co nductual com o a nivel U tilizarem os las técnicas de evaluación que'f
cognitivo, y la evaluación en la cuarta y últim a deremos convenientes para obtener la i:
etapa nos servirá para explorar el grado en que el relevante al caso (véase más adelante). No of
paciente ha m antenido los cam bios e, incluso, si te, frecuentemente.tendremos que descomponéf
ha seguido p ro g resan d o con el tran scu rso del com portam ientos sociales poco habilidosos en e
tiem po. D urante el período de tratam iento, y des mentos moleculares, más específicos, a la hdj i
pués de él, tenem os que investigar igualm ente si modificar las clases de conducta que producep
el paciente está generalizando lo aprendido en las lestar en el paciente. Esos elem entos molectíl^r
sesiones a la vida real, punto crucial para poder los podem os clasificar en respuestas conducíale
considerar a un tratam iento com o eficaz. cognitivas y fisiológicas. Seguidamente nos cí te"
Aunque es frecuente que los pacientes que lle dremos con más detalle en algunos de esto co
guen a terapia acudan por m ultitud de problem as ponentes de la conducta interpersonal, y por s
que no suelen ser expresados en form a de dificul de las habilidades sociales.
tades interpersonales, m uchas veces un análisis :{!
sistem ático del/d e los pro b lem a/s indica que el
área de las relaciones interpersonales está profun 3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s |
dam ente afectada. En otras ocasiones, los pacien
tes pueden inform ar de problem as de interacción El enfoque m olecular está íntim am ente 1
social, pero habitualm ente se relatan de forma glo al m odelo conductual de la habilidad
bal, im presionista, pero poco cuantificable y ope- co n d u cta in terp erso n al se divide en eleme
racionalizable. En la tabla 20.1 se presenta una po com ponentes específicos. Estos elementos son
sible especificación de las dificultades sociales del didos de una form a altam ente objetiva (por éjejj ^
paciente, desde co m p o rtam ien to s más m olares pío, núm ero de sonrisas y núm ero de segundos d?
hasta com ponentes m ás concretos y moleculares contacto ocular), con lo que podríam os consider^
y, por lo tanto, más fácilm ente objetivables. que dichas m edidas son altam ente fiables y tiene!»
La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta / 403
TABLA 20.1
Escala de especificidad de la conducta a la hora de la evaluación
Problemas, a un nivel global
Incapacidad para conseguir los objetivos interpersonales propuestos

Insatisfacción subjetiva en las interacciones con los demás
Falta de relaciones íntimas con el sexo opuesto (pareja)
Conflictos frecuentes en las relaciones interpersonales
Pocas relaciones interpersonales
Carencia de amigos íntimos
fia
Problem as a un nivel interm edio
Falta de habilidades sociales o habilidades sociales inadecuadas

Ansiedad social excesiva (incluyendo la fobia social)
Percepción social inadecuada o deformada
Falta de oportunidades para relacionarse
Apariencia física desagradable o extraña
Trastornos mentales graves
Cogniciones inapropiadas
Problem as a un nivel mas especifico , , s
Falta de discriminación de los estímulos relevantes en la situación

Falta de conocimientos sobre las relaciones sociales
Déficit en los componentes paranlingüísticos
fc Déficit en los componentes verbales
Excesiva conciencia de uno mismo
Autoverbalizaciones negativas
ü
fna buena validez aparente. No obstante, no debe- ducta global real. D entro de los com ponentes con-
¡jjlPS olvidar que estas m edidas tam bién tienen sus ductuales, podem os hablar de com ponentes no ver
fítjblemas, especialm ente en lo que se refiere a su bales, com ponentes paralingüísticos (aunque estos
reacio de representatividad con respecto a la con últim os son tam bién no verbales) y com ponentes
1 ' iliciones Pirámide
404 / M anual para ía evaluación clínica de los trastornos psicológicos
TABLA 20.2 d) Los gestos. Son estímulos visuales

munican alguna información al obsereJÎ
Principales dimensiones de las habilidades sociales
Son básicamente culturales y se utiliza|? ^
(tomado de Caballo, 1997)
toda una serie de propósitos diferente-, f ^
muy relacionados con la actividad vertía ;?#
Hablar en público.
Iniciar y mantener conversaciones. e) Distancia/proximidad. El grado de pro*,
Defensa de los propios derechos. dad o distancia expresa, con bastante |i i
Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado. dad, la naturaleza de las interacciones 3
Expresión de amor, agrado y afecto. que siem pre hay que tener en cuenjaif
Hacer peticiones. cultura en la que éstas se producen, dadai«
Rechazar peticiones. gran relación que existe con las normas (fjaS'
Hacer cumplidos.
Aceptar cumplidos. plícitas) de una cultura. El contacto|jc
Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo. sería la proximidad extrema y suele set u ifl
Petición de cambio de conducta del otro. señal que constituye la puerta de entrada a 1
Disculparse o admitir ignorancia. intimidad. ' 'í ^
Afrontar las críticas. La apariencia física . Se refiere al as|
f)
exterior de una persona, y aunque el 1
verbales. Los principales com ponentes c o n d u c ía tivo físico es uno de los aspectos que t
les de las habilidades sociales son los siguientes contribuye a la apariencia física, hoy'di,
(Caballo, 1997): puede transformar casi por completo dichff
apariencia física. -
3.1.1. E lem en to s no verbales “l i a

3 .1 .2. E lem en to s paralingüísticos
a) M irada/contacto ocular. La mirada se refie
re a m irar a otra persona a, o entre, los ojos Los elementos paralingüísticos acó mpañana
o a la m itad superior de la cara (Cook, elem entos verbales transportando mensajes
1979), mientras que el contacto ocular se re área vocal («cómo» se dice en oposición a «lo>>
fiere a la m irada mutua, es decir, a mirarse se dice). Algunas señales vocales son capaces decqá
a los ojos al mismo tiempo municar mensajes por sí mismas: llorar, reír, s ilb ^ t
b) La expresión fa c ia l. La cara es el principal bostezar, suspirar, etc. Otras vocalizaciones se
sistem a de señales para mostrar las em ocio cuentran muy relacionadas con el contenido verba
nes, además de ser el área más importante y incluyendo el volumen, el tono, el timbre, la §
com pleja de la com unicación no verbal y la dad, la velocidad, el énfasis y la fluidez, los «ir
parte del cuerpo que más cerca se observa y «ehs», las pausas y las vacilaciones (Wilkinson
durante la interacción. Canter, 1982). Las señales vocales pueden af
c) La postura corporal. La postura que adopta - drásticam ente al significado de lo que se dice '
una persona refleja, en buena medida, la ac cómo se recibe el mensaje. La mism a frase dicha
titud de esa persona hacia los otros presen varios tonos de voz o con determinadas palabra;
tes (aparte de las convenciones culturales fatizadas puede transm itir mensajes muy diferen
que gobiernan la situación). La orientación Los elem entos paralingüísticos raram ente se e
corporal también es importante en la inte plean aislados. El significado transm itido es r
racción social y se refiere al grado en que los malmente el resultado de una combinación de s
hombros y las piernas de un sujeto se dirigen les vocales y conducta verbal y es evaluado de
hacia, o se desvían de, la persona con quien de un c o n te x to o u n a s itu a c ió n determinados
se está comunicando. Algunos d é lo s com ponentes paralingüísticos mál
© Ediciones Pii
■í La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta / 405
.-/¿ortantes dentro del campo de las habilidades so que otras hablan dem asiado lento o dem a
piés con los siguientes: siado rápido, produciendo problem as de
aburrimiento o de falta de comprensión.
¿i) La latericia. Es el intervalo temporal de si-
| lencio entre la terminación de una oración por
fe" un individuo y la iniciación de otra oración 3 .1 .3 . Com ponentes verbales
| por un segundo individuo. La latencia tiene
í una relación curvilínea con la habilidad so- El habla se em plea para una variedad de propó
| cial. Latencias largas se perciben como con- sitos, por ejemplo, com unicar ideas, describir sen
í\ ducta pasiva, tanto por el que habla como por timientos, razonar y argumentar. Las palabras em
f el que escucha. Las latencias muy cortas o las p lead as dep en d erán de la situ ació n en que se
•t latencias negativas (interrupciones) se perci- encuentre una persona, su papel en esa situación
'¡S ben norm alm ente com o conducta agresiva y lo que está intentando lograr. Los elementos ver
(Booraem y Flowers, 1978). bales son menos generalizables a distintas situacio
b) El volum en de voz. L a función más básica nes que los otros tipos de respuestas conductuales.
del volumen consiste en hacer que un men- Ejemplos de componentes verbales son el conteni
& saje llegue hasta un potencial oyente y el dé- do de humor de una conversación, las preguntas con
ficit obvio — y común— es un nivel de vo final abierto o con final cerrado, las peticiones de
lví1 lum en dem asiado bajo para servir a esa cam bio de conducta, etc.
¡r/ función, haciendo, por ejemplo, que el que
f f habla sea ignorado o que el oyente se irrite.
La entonación. La entonación sirve para co- 3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
R- m unicar sentimientos y emociones. Poca en-
íf 1 fonación, con un volumen bajo, indica abu- L a percepción y la evaluación cognitiva por par
. rrim iento o tristeza. Un patrón que no varía te de un individuo de las situaciones, estím ulos y
puede ser aburrido o monótono. Se percibe acontecimientos m om entáneos están determinadas
i?1 a la gente com o más dinámica y extraverti- por un sistem a persistente, integrado por abstrac
V da cuando cam bia el tono de su voz a me- ciones y concepciones del mundo, incluyendo los
| nudo, durante una conversación. conceptos que tiene de sí mismo. Las cogniciones
d) La fluidez/perturbaciones del habla. Las va del individuo pueden ayudar u obstaculizar su ac
lí: cilaciones, falsos comienzos y repeticiones tuación social. Algunos de los elementos cognitivos
$!; son bastante normales en las conversaciones que se han evaluado y considerado en el entrena
¥ diarias. Sin embargo, las perturbaciones ex- miento en habilidades sociales se pueden encontrar
cesivas del habla pueden causar una impre- en la tabla 20.3.
•|:V. sión de inseguridad, incompetencia, poco in- A pesar de que parece clara la importancia de las
í ; terés o ansiedad. cogniciones en buena parte de los problemas de in
e) El tiempo de habla. La duración del habla teracción social, es necesario el desarrollo de pro
;S se refiere al tiempo que se mantiene hablan- cedim ientos para evaluar autoverbalizaciones, ex
’1-. do el individuo. El tiempo de conversación pectativas, creencias y conocimientos de las reglas
$-■ del sujeto puede ser deficitario por ambos sociales. La po sib ilidad de evaluar estos com po-
$:■ extrem os, es decir, tanto si apenas habla nentes cognitivos en diferentes clases de respuesta
J; como si habla demasiado. Lo más adecuado nos podría dibujar un m apa de los elementos cogni
■ es un intercam bio recíproco de información. tivos asociados a cada habilidad social específica.
■f) Claridad, velocidad, etc. Algunas personas Pero, por ahora, tenemos escasos instrumentos para
y farfullan la palabras, hablan arrastrándolas, evaluar las diferentes cogniciones de los sujetos en
í - chapurrean o hablan a borbotones, mientras situaciones interpersonales.
liciones Pirámide
X
TABLA 20.3 T A B L A 2 0 .4 ,
Algunos ele los principales elementos cognitivos Algunas de las respuestas fisiológicas más útil,
considerados en la evaluación y entrenamiento en el campo de la evaluación y el entrenamU n
de las habilidades sociales de las habilidades sociales Qf
Conocimiento de la conducta habilidosa apropiada. Tasa cardíaca. '"■"i "f

Conocimiento de las costumbres sociales. Presión sanguínea.
Conocimiento de las diferentes señales de respuesta. Diastólica.
Saber ponerse en el lugar de la otra persona. Sistòlica.
Capacidad de solución de problemas. Flujo sanguíneo. . '
Percepción social o interpersonal adecuada. Respuestas electrodermales.
Estereotipos inadecuados*. Respuestas electromiográficas.
Creencias poco racionales*. Respiración. ■
Expectativas de autoefícacia. Tasa respiratoria.
Expectativas positivas sobre las posibles consecuencias
de la conducta.
Sentimientos de indefensión o desamparo*. B eid el et al., 1985; D ayton y M ikulas, i 0s 1j
Autoinstrucciones adecuadas. com o era la «rapidez en la reducción de la acff
Autoobservación apropiada. vación», en función de la cual los sujetos deamí
Autoevaluaciones manifiestamente negativas de la actua habilidad social tardaban m enos en reducir su af
ción social*.
tivación (m edida por la tasa cardíaca o el 'o u
Fracaso para discriminar acciones apropiadas y eficaces
de las no eficaces*. m en de sangre) que sujetos de baja habilidad sq^
Patrones patológicos de atribución y fracaso social*. cial, no ha sido corroborado por investigación«,
Autoverbalizaciones negativas*. p o sterio res. Teniendo en cuenta la poca impo^l
Patrones de actuación excesivamente elevados*. tancia de las variables psicofisiológicas en el'taíff
Falta de autoestima*. rreno de las habilidades sociales, parecía ímpq^
Esquemas desadaptativos sobre otras personas y uno mismo*.
Atribuciones internas del funcionamiento social inade
nerse un cam bio en la form a de investigación de
cuado*. dichas variables en su relación con el desarrollo1;;
de la conducta social.
* Cogniciones negativas.
3 .4 . A s p e c to s a m b ie n ta le s
3 .3 . R e s p u e s ta s fis io ló g ic a s
L a co n d u cta in terp erso n al tiene lugar en uj)'
Las respuestas fisiológicas de los sujetos han am biente físico, am biente que m uchas veces tie*’
sido escasam ente em pleadas en el área de la eva ne una in flu en cia d eterm inante en ella. Hayuií
luación y entrenam iento de las habilidades sociales. gran rango potencial de factores psicológico', mi
A sí sucedía hace casi dos décadas (Caballo, Í988) cio cu ltu rales, arquitectónicos, geográficos, etc.,
y la situación no ha cam biado en nuestros días. que afectan a las relaciones de una persona
Algunas de las respuestas fisiológicas más utilizadas su entorno. F ernández-B allesteros (1986) piono
en el campo de las habilidades sociales se pueden ne los siguientes tipos de variables ambientales:
encontrar en la tabla 20.4 (Caballo, 1997). físicas, sociodem ográficas, organizativas, inter
Sin embargo, hay que resaltar la sorprendente fal personales o psicosociales y conductuales.
ta de resultados significativos con respecto a la inclu E ntre las variables fís ic a s se han propuesto
sión de elementos fisiológicos dentro de la investiga el color, la tem peratura y la hum edad, la luz, el
ción de las habilidades sociales. Un dato que parecía ruido, la m úsica, el gusto y olor y las personé
p ro m e te d o r en los años o ch en ta (por ejem plo, A sí, por ejem plo, la conducta social que tiene lu
© Ediciones Piríñ
1 - pmjie n en un am biente m uy ilum inado, bien en 3 .5 . O tro s a s p e c to s q u e in c id e n en

ffeon poca luz, puede ser muy diferente. En un el c o m p o rta m ie n to in te rp e rs o n a l
I®
V' .jidio se pidió a los sujetos que pasaran cierto
.o ..v rf.lr¿‘i,','rlVpo en una habitación com pletam ente a oscu- Algunos problemas psicológicos pueden influir
•üiV ' “ ¿on otras p erso n as d esco n o cid as. Sus inte- en la expresión adecuada de la conducta social. Así,
iones sociales fueron m uy diferentes de las por ejemplo, la ansiedad condicionada puede ser un
tuvieron lugar con otros sujetos en una ex- obstáculo para que un individuo se comporte de for
‘iîencia sim ilar, pero en una habitación bien ilu- ma socialmente habilidosa. Los problemas fisiológi
ida. L os sujetos de la hab itació n oscura al- cos también pueden tener un impacto sobre el com
¡izaro n un alto nivel de intim idad con relativa portam iento social. Por ejemplo, un individuo con
Parlcinson o con tartamudez puede evitar muchas si
""’' ‘" A t a n t e s con los com pañeros que no veían y has- tuaciones sociales o no expresarse de forma social
i'ü.n 90 por 100 de ellos realizó alguna form a de mente habilidosa debido a estas cuestiones.
I n t a c t o físico, con frecu en cia de naturaleza cla- Es posible que algunos factores temperamentales
j f í o i e n t e sex u aj. E sta p o d ero sa in flu en cia de la puedan influir en la mayor o menor rapidez con que
|türidad sobre las interacciones sociales pare- se adquieren las habilidades sociales. Hay sujetos que-
Édeberse a que un estado anónim o e invisible parecen tener un procesamiento de los estímulos am
ciaba a la gente a perder algunas de sus inhi- bientales más rápido y eficiente, lo que podría ayudar
ípones asociadas a la luz diurna y hacía que es- a que se dieran cuenta de forma más rápida y eficaz
ffíese más preparada para buscar el contacto hu- de las variables o estímulos clave del entorno que dan
Ip ó íntim o (G ergen, G ergen y B arton, 1973). pistas para un comportamiento social adecuado en la
Ûrentem ente, expectativas y norm as sociales situación. Por otra parte, los sujetos con un sesgo tem
|o$érosas pueden d e sb a ra ta rse fácilm e n te p o r peramental, como es la inhibición conductual, pue
pecíio de algo tan sim ple com o apagar las luces den tener más problemas para relacionarse y practi
« i r ¡Jorgas, 1985). E ste m ism o autor h abla de algu- car las habilidades sociales ya desde la infancia que
1«
■Wf| M*e í ¡§f estudios en los que la m úsica de fondo pue-
íYflSPFlE
los sujetos con el sesgo temperamental opuesto, el de
la desinhibición conductual. Algo parecido podría su
[l;ínfluir de form a significativa en el grado en
ceder con la introversión/extraversión.
fgtíe. se siente interés por una persona. A sí, en un
la presencia de una m úsica que gustaba
Jos sujetos hacía que el agrado p o r otra perso- 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
fuese m ayor que sin m úsica y, sobre todo, con-
sfaerablemente m ay o r que con la p resen cia de Los métodos de evaluación de las habilidades so
jnusica que no gustaba a los sujetos. ciales son num erosos y variados. No obstante, la
feL as variables organizativas tam bién pueden evaluación de esta área ha sido siem pre un tem a
fffluir en el com portam iento social. Así, existen com plicado y difícil. Como en la m ayoría de los
ambientes con un escaso nivel de organización problemas psicológicos, un análisis funcional de la
torno, por ejem plo, un parque, un jardín o una pla- conducta del paciente es algo necesario desde la pri
§f; mientras que otros contextos tienen un enfra mera sesión de evaluación. La importancia de la re
ilado organizativ o m uy elab o rad o , com o, por lación entre la conducta y sus consecuencias y los
•jémplo, cualquier em presa. Esta diferencia en el patrones únicos que pueden provenir de determina
iivel de estructuración puede hacer que la perso- das clases de relaciones exigen una búsqueda cui
i'.se com porte de form a más o m enos inhibida, dadosa de los elementos que desencadenan y man
l'más o m enos habilidosa. tienen las conductas sociales inadecuadas.
fiflí-
Af1' (r
Seguidamente describiremos algunas de las téc de hablar sobre su poca habilidad al enfrentarse'^
nicas de evaluación más utilizadas en el campo de relaciones sociales, es importante que el entrevisté?
las habilidades sociales. La inform ación obtenida estructure la entrevista alrededor de las relacicme
relacionóil-„
por medio de estas medidas estará al servicio de la terpersonales específicas del paciente. ■
ecuación conductual del análisis funcional. Dicho La información histórica puede suministrar 11
análisis nos sugerirá qué estrategias de evaluación importantes sobre el desarrollo de los problemas?^!
deberem os em plear con el paciente concreto que tuales si el paciente siempre actuó de manera poco''
haya acudido a consulta. caz, si al ir creciendo tenía frecuentes problemas
lación con sus iguales, etc. El propósito de la histp^
interpersonal no es procurar al paciente una ini rosn^'
4 .1 . La e n tre v is ta c e n tra d a
ción de sus problemas interpersonales, sino determu, ®!
en la s h a b ilid a d e s s o c ia le s
más específicamente la naturaleza y el grado de s u s lik
La entrevista se convierte, frecuentemente, en la bilidades y responsabilidades interpersonales.
principal herram ienta de análisis conductual y, en la proporcionar también datos al terapeuta de la clase’dV 1
práctica clínica, suele ser un instrum ento indispen modelos de conducta inteipersonal a los que ha estado'"
sable. La entrevista conductual es directiva y está expuesto y la naturaleza del refuerzo interpersonaílim^
centrada en la investigación de inform aciones con ha recibido para mantener varios aspectos de su con
cretas específicas y pertinentes. El paciente es la me ducta social, tanto adaptad vos como no adaptativqpi
jor, y a veces la única, fuente de inform ación sobre entrevista proporciona también al psicólogo clínico!
su experiencia interpersonal y sobre los pensam ien oportunidad para observar* al paciente interactuar;;| s
tos y em ociones asociados con esa experiencia. La pués de todo, es un encuentro interpersonal. La fluídcru
entrevista es la estrategia más conveniente para la y el contenido del habla, su postura, expresión fáckf V
obtención de esa información: la historia interper contacto ocular, gestos, etc., son una valiosa fuente i
sonal y datos observacionales informales. Se pue información que no debería pasarse por alto. É|fql¡ ^
den identificar también a través de la entrevista las observaciones pueden especificar conductas prq* í
situaciones sociales específicas problem áticas para blema de las que el paciente no se da cuenta. “
el paciente, las habilidades necesarias para la ac La parte central de la entrevista tiene que ¿i i
tuación apropiada en cada situación, los factores trarse en la conducta social actual del paciente, | ^
antecedentes y consecuentes que controlan la con especificación de los antecedentes y consecuente1!
ducta poco habilidosa, así com o especificar si el de diferentes conductas interpersonales problen|
individuo posee las conductas sociales adecuadas, cas, así com o su O peracionalización según dita1,
d eterm inar qué otros instrum entos de evaluación cuantitativos (y cualitativos), es fundamental parí
serán necesarios para com pletar la evaluación con tratamiento. No tenemos que fijam os solamente
ductual y conocer la evaluación subjetiva del pa las respuestas manifiestas, sino también en lasj i
ciente sobre su actuación social, lo que puede con sibles cogniciones mediadoras que pueden inter
siderarse como una variable de control interna. nir en la expresión de una conducta socialmente iu i
Como sucede con todas las entrevistas clínicas, decuada. Otras variables, com o las expectativas del .
aquellas qué se centran en la conducta de la persona paciente, su motivación para cam biar y las modn
con los demás, dependen, en buena parte, del esta caciones que le gustaría lograr, deberían también
blecimiento de una buena relación. La atmósfera de analizarse a lo largo de la entrevista.
bería ser relajada y amigable y el entrevistador, mien Un formato de entrevista que se puede seguir par^
tras que se concentra en la conducta real, tendría que estos fines es la «Entrevista dirigida para habilid"! (
ser sensible a la persona como un todo. Puesto que la des sociales» (Caballo, 1997), que constituye una
mayoría de los pacientes empezarán a hablar inicial trevista semiestructurada centrada en la evalúa» m
mente sobre problemas personales en términos de an de las diferentes dimensiones de las habilidades
siedad, depresión, infelicidad conyugal, etc., en vez ciales (véase CD- Rom que acompaña al libro)
i Ediciones Pitái
" 42. M e d id a s d e a u to in fo rm e 1. «Escala multidimensional de expresión

i d e las h a b ilid a d e s s o c ia le s social-parte motora»
j c
(EM ES-M ; Caballo, 1987)
Los cuestionarios, inventarios o escalas de autoin-
rme se kan utilizado profusamente tanto en la inves- Esta escala se compone de 64 ítems. Cada ítem
f gción como en la práctica clínica de las habilidades puede puntuar desde 4 («siempre o muy a menudo»)
ciaíes. La utihzación de este tipo de medidas puede hasta 0 («nunca o muy raramente»), A mayor pun
mos de gran ayuda. En la investigación nos permite tuación, m ayor habilidad social.
gluar una gran cantidad de sujetos en un tiempo re- En un estudio que abordaba algunas caracterís
tiyauiente breve, con una importante economía de ticas psicométricas de la escala (Caballo, 1993), con
fiiíp0 y energía. Permite también explorar un amplio la participación de 673 sujetos de diferentes univer
■jtágp de conductas, muchas de ellas difícilmente ac- sidades españolas, se obtuvo una media de 140,57 y
Ijibles a una observación directa, y esos instrumen- una desviación típica de 29,77. El alfa de Cronbach
5s pueden rellenarse con gran facihdad. En la prácti- para la consistencia interna fue de 0,92, y la fiabili
lílínica, es útil para obtener una rápida visión de las dad test-retest, de 0,92.
jilpultades del paciente, sobre las que poder indagar El análisis factorial de la EM ES-M obtuvo los
Ssteriormente. p uede servimos, igualmente, como siguientes 12 factores (Caballo, 1993): 1) iniciación
¡tre n c illa m edida objetiva pre-pos-tratamiento y de interacciones; 2) hablar en público/enfrentarse
Éno un medio de llegar a una descripción objetiva de con superiores; 3) defensa de los derechos de con
Subjetividad de un individuo. sumidor; 4) expresión de molestia, desagrado, enfa
fpLa idea básica que subyace a estas medidas pado; 5) expresión de sentimientos positivos hacia el
generalm ente la m ism a: conseguir una sexo opuesto; 6) expresión de molestia y enfado ha
" dèstra representativa de las respuestas de un suje- cia familiares; 7) rechazo de peticiones provenien
p:a un conjunto de temas supuestam ente seleccio- tes del sexo opuesto; 8) aceptación de cumplidos;
ggps a partir de un área común de situaciones inter- 9) tom ar la iniciativa en las relaciones con el sexo
¡jsrsonales. Invariablemente se obtiene una puntuación opuesto; 10) hacer cumplidos; 11) preocupación por
¿tal unica proveniente de la suma de las respuestas los sentimientos de los demás, y 12) expresión de
el sujeto a todas esas situaciones. La asignación a cariño hacia los padres. Cada uno de estos factores
$5 individuos de una única puntuación resumen lle- podría considerarse como una clase de respuesta o
4'Ímplícita la suposición de que las contestaciones dimensión de las habilidades sociales. También se
jei sujeto a todos los ítems están influidas por un han obtenido la media y la desviación típica de cada
|ctor común — el nivel general de habilidad social uno de dichos factores (Caballo, 1993), lo que per
Vaina persona— y que la estimación más válida y mite trabajar de una manera más específica con dis
fiable del verdadero nivel de com petencia de ese in tintas clases de conducta de las habilidades sociales
dividuo es el nivel medio de habilidad social evi (véase CD-Rom para una descripción com pleta de
denciado a lo largo de todos Los ítems (situaciones), la escala).
ôbstante, mucho más útil que el nivel de habili
dad social general es el nivel de habilidad del suje 2. «Escala de autoexpresión universitaria»
to en diferentes dim ensiones de las habilidades so {College Self-Expression Scale, CSES;
cales. Algunos cuestionarios miden también esas Galassi, Délo, Galassi y Bastien, 1974)
firaensiones (por ejem plo, la EM ES-M ; Caballo,
1:987). La CSES consta de 50 ítems que puntúan de 0
^.Seguidam ente, describiremos brevemente algu- («casi siempre o siempre») a 4 («nunca ,o muy rara
liós de los cuestionarios de evaluación de las habi mente»). De ellos, 21 ítems están expresados positi
lidades sociales que nos parecen más interesantes vamente y 29 negativamente (se invierte la puntua
ara el psicólogo clínico. ción). Los autores señalan que la escala intenta medir
■^■Ediciones P irá m id e
tres clases de conductas: expresión positiva, expre poco característico en mí», sin incluir eli()
sión negativa y la consideración negativa sobre uno ítems en los que se invierte el signo y lu e p 1''
mismo. Al em plear esta escala con una muestra de man las puntuaciones de todos ellos. Una
843 estudiantes de distintas universidades españolas, ción positiva alta indica una alta habiHdáá5“*?)-
Caballo y Buela (1988b) encontraron un coeficiente m ientras que una puntuación negativa a í tip i
de fiabilidad test-retest de 0,87 y una consistencia in una b aja h ab ilid ad social. Algunos autórlfi
terna de 0,89. El análisis factorial de la «Escala de ejemplo, Heim berg y Harrison, 1980) haq: s |f l ^
autoexpresión universitaria» que se obtuvo con la que esta escala, más que las demás, tiende aV
muestra anterior arrojó los siguientes once factores fundir aserción y agresión.
(Caballo y Buela, 1988b): 1) expresión de molestia, En general, se ha encontrado buena
desagrado, disgusto; 2) hablar en clase; 3) defensa de test-retest (de 0,76 a 0,80) y una alta co:
los derechos de consumidor; 4) afrontamiento de pro interna (de 0,73 a 0,86) (véase Beck y
blemas con los padres; 5) expresión de sentimientos 1983 para una revisión). Se ha informado
positivos hacia el sexo opuesto; 6 ) hacer cum pli sobre la correspondencia entre p u n tu a c ió |jw
dos/expresar aprecio; 7) defensa de los derechos ante Rathus y la actuación conductual (B urkharti
los amigos/compañeros de habitación; 8 ) capacidad 1979; Futch y L ism an , 1977; Green et.,^
para decir «no»; 9) temor a la evaluación negativa; H eim berg et al., 1979). Estos estudios han ^ ¡ l '
10 ) preocupación por los sentimientos de los demás, to co rrelacio n es de bajas a moderadas entré!
y 11 ) pedir favores a los amigos puntuaciones en el Rathus y la representaciót$¿t}
' Se han encontrado también moderadas aunque peles breves. Se han construido, a partir de eftáT
significativas correlaciones entre las puntuaciones cala, algunas versiones com o la RAS-M do n
en la CSES y evaluaciones conductuales de la habi Greco et al. (1981) para una población adolescettfl
lidad social general (Green et al., 1979; Skillings y la SRAS de M cCorm ick (1985) para sujetos
et al., 1978). Caballo y Buela (1988a), empleando un nivel de lectura bajo, como pueden ser Jos
muestras españolas (n = 65), encontraron también cientes psiquiátricos, en general, y pacientes;
que la CSES correlacionaba positivamente de for radam ente retrasados.
m a significativa (p < 0 ,0 1 ) con elementos conduc
tuales tales como la mirada (0,37), el volumen de la 4. «Escala de autoexpresión para adultps
voz (0,40) y el tiempo de habla (0,37), evaluados se (A dult S e if Expression Scale, ASES;
gún su adecuación, y negativamente (p < 0 ,0 1 ) con Gay, H ollandsworth y Galassi, 1975f:
el número de pausas (-0,34). Todos estos elem en
tos conductuales fueron evaluados durante el desa Esta escala es muy sim ilar en formato y
rrollo de una situación análoga de interacción ex nido a la CSES, de donde proceden muchos cje^§>
tensa entre sujetos experim entales y un aliado del ítems, y se dirige a la población adulta. Tiene un ni;
sexo opuesto (véase el CD-Rom para una descrip vel de lectura más sencillo que la CSES
ción com pleta de la escala). et al., 1981) y sería la escala a escoger para evaluí^
las habilidades sociales con sujetos adultos en gé|e''
3. «Inventario de asertividad de Rathus» neral. Es notablem ente específica respecto a las di?||
(Rathus Assertiveness Schedule, RAS; mensiones conductual y de personas. Las clases
Rathus, 1973) com portam iento que mide incluyen el expresai o[ i- _
niones personales, el rechazar peticiones poco r£y
El RAS fue la prim era escala para medir la ha zonables, el tom ar la iniciativa en las convers^-Jj
bilidad social («asertividad») desarrollada de una ciones y al tratar con los dem ás, expresión dejl
m anera sistemática. Consta de 30 ítems, pudiendo sentim ientos negativos, defensa de los derechos fe
puntuar cada uno de ellos desde +3, «muy caracte-, gítimos, expresión de sentimientos positivos y pétí- j¡
rístico en mí, muy descriptivo», hasta - 3 , «muy ción de favores a los demás. Consta de 48 ítems quß
© Ediciones Pirámide/
ÉÍ, La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta / 411
Igntúan igual que la CSES, de O a 4. La fiabili- serie de pensam ientos negativos relativos a diversas
»|■í eSt-retest hallada va de 0 ,8 8 a 0,91. dimensiones de las habilidades sociales. Los datos
psicom étricos de la EM ES-C arrojan una media de
p <5 «Inventario de aserción» (Assertion 102,10 y una desviación típica de 22,11 (Caballo y
¡ri Inventory, AI; Gam brill y Richey, 1975) Ortega, 1989). El coeficiente de fiabilidad test-re
test obtenido ha sido de 0,83, y la consistencia in
s. gi Al se desarrolló para recoger tres tipos de interna de la escala (alfa de Cronbach), de 0,92. La
-fe jja c ió n con respecto a la conducta asertiva: el validez concurrente de la EM ES-C hallada emplean
de malestar experim entado en situaciones so- do la FNE («Temor a la evaluación negativa», Fear
íl'éá determinadas, la probabilidad estimada de que ofNegcitive Evciluation; Watson y Friend, 1969), la
‘ ^persona lleve a cabo una conducta asertiva es- SA D («E scala de evitación y ansiedad social»,
;ffica y las situaciones en las que a una persona Social Anxiety and Distress Scale; W atson y Friend,
Sr-7'"gustaría ser más asertiva. Los ítems pueden cla- 1969) y el ATQ («Cuestionario de pensamientos auto
Ííjcarse en varias categorías de aserción positiva y máticos», Automatic Thoughts Questionnaire; Hollon y
" Í¿^ v a: 1) rechazo de peticiones; 2 ) expresión de Kendall, 1980) como criterios se refleja en las siguientes
imitaciones personales, com o adm itir ignorancia correlaciones: FNE (0,58), SAD (0,57), ATQ-F
- |t>re un tema; 3) iniciación de contactos sociales; (0,49) y ATQ-I (0,48).
||jcpresi0n de sentimientos positivos; 5) recibir crí-
! ; 6 ) expresar desacuerdo; 7) aserción en situa- 2. «Test de autoverbalizaciones asertivas»
nes de servicio, y 8 ) dar retroalim entación nega- (Assertiveness Self-Statement Test, ASST;
";:E1 AI consta de 40 ítems, pudiendo responderse Schwartz y Gottman, 1976)
|d a uno de ellos según la ansiedad experimenta
d o r una parte, y, por la otra, según la probabili- La ASST se diseñó para ser administrada inme
d’.de realizar esa conducta (evaluadas por separa diatamente después de que los sujetos representasen
ren escalas de 5 puntos). L a fiabilidad test-retest situaciones simuladas breves que requerían conducta
te n id a ha sido de 0,87 para la opción de malestar de rechazo. Emplea una escala de 5 puntos (1 = muy
Me 0,81 para la opción de probabilidad de res- raramente; 5 = muy a menudo) relativa a la frecuen
(Éesta. cia con la que el sujeto experimentó 16 autoverbali
zaciones positivas que facilitarían la conducta de re
chazo y 16 autoverbalizaciones negativas que la
J|§ 4 .2 .1 . Medidas de cogniciones relacionadas inhibirían. Se ha obtenido una consistencia interna de
'M' con las habilidades sociales 0,74 (Bruch, 1981). Es una de las medidas de autoin
forme cognitivas que más se ha utilizado en la litera
¡Lf‘rAlgunas medidas de autoinform e evalúan pen- tura de las HHSS. Solamente evalúa autoverbaliza
|tnientos o cogniciones relacionados con el com- ciones referidas a la dimensión específica de rechazo
* fortamiento socialm ente habilidoso de los invidivi- de peticiones. Esto tiene la ventaja de su concreción a
ijiós. A continuación presentam os algunas de estas una sola clase de respuesta y, por consiguiente, un ma
, medidas. yor nivel de predicción, y la desventaja de su falta de
generalización a otras clases de respuestas.
1. «Escala m ultidim ensional de expresión so- En la tabla 20.5 se presentan algunos otros cues
cial-parte cognitiva» tionarios para la evaluación de las habilidades so
(EM ES-C; Caballo, 1987) ciales, incluyendo algunos que evalúan cogniciones
(véase el capítulo sobre fobia social en el primer vo
#>Ésta escala consta de 44 ítems que intentan me- lumen del presente manual [Caballo, 2005] para la
|!í la frecuencia (desde 4 = «siempre o muy a me- descripción de otros cuestionarios de interés para el
, ¡Wdo» hasta 0 = «nunca o muy raramente») de una tema que nos ocupa).
■diciones Pirámide
TABLA 20.5
Algunos otros cuestionarios para la evaluación de las habilidades sociales
N om bre del cuestionario \u lories)
«Escala de asertividad de Wolpe-Lazarus» Wolpe y Lazarus (1966) r -;

(Wolpe-Lazarus Assertiveness Scale, WLAS)
«Inventario de situaciones interpersonales» Goldsmith y McFall (1975)
(Interpersonal Situation Inventory, ISI)
«Inventario de interacciones heterosexuales» Twentyman y McFall (1975) ' ■'
(Sun'ey o f Heterosexual Interactions, SHI)
«Cuestionario de citas y asertividad» Levenson y Gottman (1978)
(Dating and Assertion Questionnaire, DAQ)
«Escala-Inventario de la actuación social» Lowe y Cautela (1978)
(Social Performance Survey Schedule, SPSS)
«Inventario de situaciones sociales» Trower, Bryant y Argyle (1978)
(Social Situations Inventory, SSI)
«Inventario de relaciones personales» Lorr y More (1980) '
(Personal Relations Inventory,.PRI) Lorry Myhill (1982)
«Cuestionario Matson para la evaluación de habilidades sociales con jóvenes» Matson, Rotatori y Helsel (1983) ^
(Matson Evaluation o f Social Skills with Youngters, MESSY)
«Inventario de conducta asertiva, de Del Greco» Del Greco (1983)
(Del Greco Assertive Behavior Inventory, DAB I)
«Escala sobre conducta interpersonal» Arrindell et al. (1990)
(Scale fo r Interpersonal Behavior, SIB)
M edidas cognitivas de utilidad en la evaluación de las habilidades sociales '
«Test de autoverbalizaciones en la interacción social» Glass, Merluzzi, Biever y Larsen (1983)

(Social Interaction Self-Statement Test, SISST)
«Temor a la evaluación negativa» Watson y Friend (1969)
( Fear o f Negative Evaluation, FNE)
Además de los inventarios estructurados y se- consiste esencialm ente en que los sujetos anotenf
m iestructurados, expuestos anteriorm ente, diseña después de realizar una tarea (social, en nuestro
dos para medir cogniciones sociales [gran parte de caso), los pensamientos:
las cuales se incluirían dentro de lo que Glass y
M erluzzi (1981) denom inan métodos de reconoci a) Que estén provocados por el estímulo o í
m iento], pueden sernos útiles también los métodos tuación estim ular presentados.
de recuerdo (Glass y M erluzzi, 1981), cuyo repre b) Que sean generales sobre el tema de la c¡
sentante más importante sería la «anotación de pen m unicación o problem a interpersonal.
sam ientos» (Thought-listing, C acioppo y Petty, c) Que se les hayan ocurrido mientras antíe
1981; Parks y Hollon, 1988). Este procedim iento paban y/o atendían a la situación estimula
© E d ic io n e s Pirásd
La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta / 41 3
| 0 método sim ilar al de la «anotación de pensa U na form a más indirecta de este m étodo suele
dos» podría ser el de «anotación de imágenes», presentarse en las entrevistas conjuntas del paciente
|que, ante el afrontam iento de una situación so- y otra(s) persona(s) signiñcativa(s) de su ambiente
fcgi sujeto describe la(s) imagen(es): con el terapeuta. A veces la descripción del paciente
de su conducta levanta sospechas respecto a su pre
^ Que estén provocadas por el estímulo o si- cisión y, si es posible, se puede solicitar la presencia
" tuación estim ular presentados. de alguna otra persona que esté presente cuando tie
^ Que sean generales sobre el tema de la cone lugar la conducta. Si hay desacuerdo entre las des
' municación o problem a interpersonal. cripciones de ambos, se discute conjuntamente hasta
^ Que se le hayan ocurrido mientras anticipa que se llegue a un acuerdo sobre el comportamiento
ban y/o atendían a la situación estimular. que ha ocurrido en la situación determinada. Estas
yn tercer tipo de métodos, similares a los ante- entrevistas proporcionan también al clínico eviden
eS son los m étodos de recuerdo con ayuda de cias más objetivas de cómo reciben e interpretan los
riiulos (Glass y M erluzzi, 1981), de los cuales el demás las respuestas sociales del paciente.
/empicado ha sido la «anotación de pensamien-
¡¿5n ayuda del vídeo». Este procedim iento im- 4 .4 . El a u to rre g is tro
^■grabar la conducta del sujeto en una situación
"6 simulada (generalm ente problem ática), vol Cuando el observador y el observado son una y la
ido luego a pasar la grabación al individuo, pi- misma persona, el procedimiento se denomina gene
jáóle que recuerde los pensam ientos (y/o senti ralm ente autoobservación o autorregistro (Cone,
dos y/o im ágenes) experim entados mientras se 1978). El observador escribe en un diario, marca
piitraba en la situación original. E ste tipo de es- una tarjeta, graba en una casete, una agenda electróni
bgias puede verse como un intento de hacer que ca, etc., al mismo tiempo que ocurre la conducta. El
sujetos reexperim enten la m ism a secuencia de autorregistro es un método para observar y registrar la
¿sos cognitivos e inform en de ellos concurrente- conducta tanto manifiesta (pública) como encubierta
ite en vez de retrospectivam ente. (cogniciones). Se puede pedir a los pacientes que re
gistren los antecedentes y/o los consecuentes (mani
fiestos y/o encubiertos) que acompañan a la conducta
1, La e v a lu a c ió n p o r lo s d e m á s de interés. Se puede hacer también que los pacientes es
tí, timen su habilidad y la satisfacción de sus conductas.
(Jn método de evaluación útil, pero poco emplea- Una de las ventajas del autorregistro, como técnica de
consiste en las evaluaciones del sujeto por sus evaluación, es que permite el acceso a datos que, de otra
gos y conocidos. En cierta manera, a veces se manera, no estarían fácilmente disponibles. Obviamente,
den considerar estas evaluaciones como una for- las percepciones y cogniciones internas de un individuo
;de observación directa en el am biente real, em- sobre los acontecimientos socioambientales no están
indo como evaluadores a individuos que forman sometidas a escrutinio público. Igualmente es difí
te. del contexto social del sujeto. Sin embargo, cil de obtener también datos sobre la interacción so
is evaluaciones están limitadas por el hecho de cial diaria de un individuo, excepto por medio de pro
los iguales observan sólo una parte pequeña, y cedimientos de autoinforme altamente estructurados.
[tada, de la conducta social del sujeto y están El autorregistro se emplea frecuentemente tanto
artas a la posibilidad de sesgo, si tratan de pre- en la investigación como en la práctica clínica de las
tar una buena im agen de él. Se ha evaluado, por habilidades sociales. Así, los pacientes registran in
nplo, la habilidad social de estudiantes universi- formación sobre las citas, las personas con las que
os por com pañeros de habitación y por miem- interactuan, quién inició el contacto social, la can
s de su curso, se ha em pleado la observación del tidad de tiempo que están con otras personas, tareas
yuge para m edir la interacción de la pareja, etc. realizadas en grupo, etc.
Ipiones P irá m id e
El terapeuta puede conservar los autorregistros 4 .5 . M e d id a s c o n d u c tu a le s

del paciente para exam inar m ejor si las interaccio
nes sociales del individuo en el contexto real han Puesto que la habilidad social se da a coiiMU
cam biado a lo largo de la intervención. En algunos medio de respuestas manifiestas, la observ$¿j§§&
aspectos, es posible que sea la m edida más signifi ductual sería la estrategia de evaluación
cativa que se puede obtener de la eficacia del trata La evaluación conductual se ha empleado e
miento, puesto que proporciona datos conductuales parte de los trabajos sobre habilidades sociaj||f
relativamente específicos del ambiente natural y, ex de investigación como clínicos. En algunos cjj£
cepto en los casos en que sea posible observar di últimos, se ha intentado que el terapeuta oEfll
rectamente la conducta social del paciente fuera del conducta del sujeto en situaciones reales,
lugar de entrenamiento, puede ser la mejor fuente frecuencia, esto es muy difícil, si no impos|||§
de inform ación disponible sobre el cam bio de la una parte, puede no haber mucho que observarSff
conducta real. ta de habilidad social implica generalmente jjjf
Por otra parte, el paciente suele rellenar sema frecuencia de conducta habilidosa. Por otro jg|L
nalmente la(s) hoja(s) de autorregistro antes, duran efectos reactivos del observador podrían ser
te y/o después del entrenam iento en habilidades so derosos como para socavar los posibles resf “
ciales y en ella(s) se refleja la frecuencia de las A causa de los problemas con la observación’!'™
dim ensiones conductuales que nos interesa evaluar, en el contexto real, la evaluación conductual d$ |u<1
así como las situaciones sociales problemáticas, los bilidades sociales ha confiado en buena medidêti
antecedentes y consecuentes de la conducta mani interacciones simuládas. Este tipo de interacc o
fiesta y la especificación de esa conducta. La(s) puede sufrir diversas variaciones. Las situacionesm
hoja(s) de autonregistro pueden emplearse también den presentarse por medio de un magnetófono n’
com o un medio de control de las tareas para casa representadas en vivo por un colaborador. Las j
que se le asignan al paciente. Asimismo, el autorre- de situaciones discretas requieren una única i
gistro puede actuar, en ocasiones, como un autorre- ta, mientras que las pruebas de interacción extern^
fuerzo de la conducta que se está registrando, pro plican una secuencia de interacciones entre el'rufá
duciendo un incremento o dism inución de ésta en la y el colaborador. Otras pruebas que podríamos Uaif'
dirección deseada. de interacción semiextensa incluyen varias contea
Para evaluar con más precisión los pensamien ciones del colaborador que pueden estar bien p
tos e imágenes disfuncionales del paciente podemos terminadas de antemano o bien seguir, dentro iV,
em plear el método del maestreo al azar de los pen rango limitado, las respuestas del sujeto a evaliu
samientos (Genest y Turk, 1981), en donde el suje su forma menos estructurada, se le puede pedir gjjijjp1
to suele llevar un generador de intervalos al azar dividuo que converse simplemente con la otra pefs|»
electrónico, que emite un zum bido de vez en cuan na en el laboratorio o en la clínica con el fin de ejj ’’
do, señalando de esta form a el momento en que el luar la actuación del sujeto en un primer encuet}^
individuo tiene que hacer un registro de las cogni Éste puede ser informado de que la otra persona es
ciones que están pasando por su cabeza o que aca colaborador o, por el contrario, puede haber cierta fo;;
ban de pasar. Un método algo diferente es la eva ma de engaño, de modo que el sujeto no lo sep¡
luación cognitiva en la vida real (Last, Barlow y En las situaciones simuladas, las respuestas SOJl
O ’Brien, 1985), en la que el sujeto lleva consigo un generalmente grabadas en vídeo, lo que permitirá pps«-
pequeño casete, una agenda electrónica o un repro teriormente evaluar las conductas verbales y no ^
ductor de MP3 al que va unido un diminuto micró bales, así como la ansiedad y habilidad social ¡
fono de solapa en el que se registran los pensa les manifestadas en esas situaciones. Un in stru n ^
mientos y/o imágenes que pasan por la cabeza del que se puede utilizar para la evaluación de difere
individuo antes, durante (si es posible) o después de componentes moleculares del comportamiento c
una interacción social. persona en evaluación es el «Sistema de evaluaciPj®
¿ a c tu a l de la habilidad social» (SECHS) (Caballo, las o sim ilares a situaciones que ocurren norm al
i7), Por mec^ 0 del cual se puntúa en una escala de mente en la vida real. Los formatos empleados han
j la adecuación de una serie de conductas verba- variado. El más parecido a lo que constituye una si
: no verbales específicas. tuación de la vida real es la estrategia de la «sala
de espera», donde se coloca a un sujeto en una sala de
espera con un colaborador experim ental que el su
¡¡£5-1 ■ Pruebas estructuradas de interacción
je to cree que es otro paciente o sujeto experim en
breve y sem iextensa
tal. A la persona bajo observación se le puede dar
|f¡ penominadas también «pruebas de representa- alguna excusa, como que el experimento se está re
Pprf-de papeles» (o de rol-play), estas estrategias de trasando y tiene que esperar un poco o sim plem en
If-Lgrvación directa han sido las más ampliamente te puede pensar que la otra persona es también un
iPjJlizadas en la investigación sobre las habilidades paciente. Luego, la interacción que tiene lugar entre
| | cipes. La mayoría de las pruebas de interacción el sujeto y el colaborador se toma como una m ues
i, ,;e constan de tres partes: tra de la conducta del sujeto en una situación de
' í «conversación social». La conducta del sujeto bien
[•,, Una descripción detallada de la situación se observa a través de un espejo unidireccional o,
i, particular en la que se encuentra el sujeto. más frecuentemente, se graba en vídeo, siempre de
g^’-2v Un comentario, hecho por el compañero de form a que el sujeto no se de cuenta dé que está sien
escena, dirigido al individuo evaluado. do observado o grabado.
La respuesta del sujeto al compañero. Un form ato ligeram ente diferente del anterior
consiste en presentar a dos personas (una de ellas el
toji lía conducta del sujeto, en respuesta al comen- sujeto experimental o paciente y la otra un colabo
K tóhecho por el colaborador, se graba en vídeo rador) y asignarles la tarea de que mantengan una
í%'l,método más frecuente) o en casete y después se conversación durante un tiempo determinado. El co
Saliza en función de una serie de com ponentes laborador es presentado al sujeto experimental o p a
||erbales (por ejem plo, petición de nueva conduc- ciente como otro individuo en su misma condición
|jg,’preguntas con final abierto) y no verbales (por y se graba en vídeo la interacción. El sujeto puede
jgjemplo, contacto ocular, expresión facial, volu- ser inform ado, o no, de que la situación va a ser re
¿'■jpeade voz), además de ciertas características mo- gistrada en vídeo. Un tercer formato consiste en in
|ji'aresv(por ejemplo, habilidad social, ansiedad so- form ar por adelantado al sujeto de la naturaleza de
&l,jatractivo físico). la tarea y darle instrucciones para que actúe «como
;¡¡|'Se han construido distintas pruebas de situacio si» la interacción fuese real, grabándola en vídeo.
nes breves en la investigación de las habilidades so- Las interacciones semiestructuradas han variado
iülés. En la tabla 20.6 se pueden ver algunas de es considerablemente. La duración ha ido desde. 1 m i
pruebas. nuto y medio hasta 15 minutos, aunque la conducta
puede cam biar en diferentes puntos de la interac
ción. Sin embargo, un período de 4 a 5 minutos ha
L5.2. Pruebas sem iestructuradas sido la duración más típica de esta clase de interac
de interacción extensa ciones. Se ha instruido a los evaluadores para que
I V
respondan de una manera cálida o bien neutral, que
Ügunas de estas pruebas han sido denominadas, hagan com entarios después de pausas de silencio
ípes, «interacciones reales planeadas», «interac- que van de 5 a 60 segundos y que ofrezcan sólo co
SP'Ofies naturales» e, incluso, «interacciones en mentarios específicos o bien que sean espontáneos.
pja>>, aunque no tienen lugar en la vida real. Estas Las limitaciones que se im ponen a la conducta del
pfetegias com prenden una variedad de encuentros colaborador reducen de alguna manera la esponta
¡¡Piulados que se diseñan como situaciones parale neidad de la interacción, pero aseguran también que
TABLA 20.6
Algunas pruebas estructuradas de interacción breve
■Nombre del cuestionario ■' Autor(es)
«Test de situación» (Situation Test, ST) Rehm y Marston (1968)

«Prueba de la situación grabada» (Taped Situation Test, TST) Rehm y Marston (1968)
«Test conductual de representación de papeles» (Behavioral Role Playing Test, McFall y Marston (1970)
BRPT)
«Test conductual de representación de la aserción» (Behavioral Role-Playing McFall y Lillesand (1971)
Assertion Test)
«Situaciones interpersonales grabadas en cinta» (Tape Recorded Interpersonal Goldstein et al. (1973)
Situations)
«Test conductual de asertividad-revisado» (Behavioral A ssertiveness Test- Eisler, Hersen y Miller (1975) S1
Revised, BAT-R) -I
«Test de representación de papeles de la conducta interpersonal» (Interpersonal Goldsmith y McFall (1975)
Behavior Role-Playing Test, IBRT)
«Muestra de la aserción de mujeres universitarias» (College Women 's Assertion MacDonald et al. (1975)
Sample)
«Test para la evaluación de la conducta de citarse» (D ating Behavior Glass, Gottman y Shmurak (1976).
Assessment Test)
«Test de asertividad para niños» (Behavioral Assertiveness Test f o r Children) Bomstein et al. (1977)
«Test conductual de la expresión de cariño» (Behavioral Test o f Tenderness Warren y Gilner ( 1978)
Expression, BTTE)
«Prueba de adecuación heterosocial» (Heterosocial Adequacy Test, HAT) Perry y Richards (1979)
«Test de interacción social simulada» (Simulated Social Interaction Test, SSIT) Curran (1982)
«Medidas conductuales de la conversación» (Behavioral C onversational Haemmerlie y Montgomery (I982);$f§|
Measures)
«Test de situaciones conductuales» (Behavioral Situations Test) Barrios (1983)
«Test de interacción social simulada-modificado (SSIT-M)>: Caballo (1987), basado en Curran (198;
■"WS
la conversación no estará dom inada por el com pa recer en los sistem as de respuesta fisiológico
ñero. Si ocurriese esto, no sería posible evaluar las tor o cognitivo. A unque estos tres sistenaas;|||
habilidades sociales del sujeto bajo evaluación. co n sid erad o s norm alm ente com o bastante in
p en d ien tes, los cam bios en un sistem a pue
4 .6 . R e g is tro s p s ic o fis io ló g ic o s afectar posteriorm ente a otro. A pesar del énf
de la literatura conductual sobre la im portancifg|
Los registros p sicofisiológicos han sido muy la «triple vía de evaluación», pocas investiga
poco em pleados en la evaluación de las habilida nes sobre las habilidades sociales han emple
des sociales. L a disfunción conductual puede apa m edidas fisiológicas.
© Ediciones I i l l
i£’ La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta / 417
J f f f a le c c io n d e la s c o n d u c ta s año 1985 hasta el 1999. Tras su separación, pasó dos

y más re le v a n te s y d e lo s in s tru m e n to s años fuera del domicilio conyugal, al que después
!|d e m e d id a regresó. D e esta relación tiene un hijo de 17 años.
Elvira es la m enor de cinco hermanos y siempre ha
jÜ[-Íah°ra de evaluar las habilidades sociales de un estado sobreprotegida por sus padres y herm anos
feente, debemos delimitar aquellas áreas o dimen- mayores. Actualmente trabaja con su ex marido, y
|i | | e n las que tiene problemas. Esto lo podemos ha- actual pareja, en un comercio propio. En la prim era
S <itravés de cuestionarios y de la entrevista centra entrevista expresó su falta de ilusión en todos los
dlas habilidades sociales (véase el CD-Rom). Si ám bitos de su vida y que no sabía por qué se en
*j’fpos dudas del informe del paciente sobre su pro- contraba así. A nivel social relataba tener proble
,|:|ójnportamiento, podemos intentar obtener otras mas, comentó sus dificultades para comunicarse con
jKpectivas de él a través de personas importantes de amigos, clientes y familia. Cuando se encontraba en
'gntorno, como amigos íntimos, pareja, familiares una situación que requería comunicación, no sabía
ílnos, etc. Una vez especificadas las dimensiones qué hacer o decir y permanecía callada sin decir o
flemáticas de la conducta social del paciente, de hacer nada, no sabía enfrentarse a los problemas co
lirios averiguar si las dificultades se encuentran en tidianos intentando, siem pre que podía, evitarlos.
emocionales (como una ansiedad excesiva), Los años que Elvira ha estado casada ha sufrido ma
Iflctores cognitivos (como pensamientos negativos los tratos físicos y psicológicos por parte de su ma
feticipación o percepción inadecuada de los estí- rido, motivo principal por el que se separó. Aunque
“ ”¡..relevantes del entorno), en elementos molecu- los malos tratos no se volvieron a dar, Elvira decía
¿s Inadecuados (que determinan una manifestación qúe su relación no marchaba bien, no tom aba deci
fo hábil en la situación social) o en una mezcla de siones rutinarias por miedo y evitaba discutir con su
-jos de estos factores. El autonregistro, la entrevista ex m arido sobre temas cotidianos.
¡^representación de papeles nos pueden ayudar en
^ ‘•empresa, dé forma que lleguemos a un análisis b) A n álisis funcional
del comportamiento social inadecuado que
ja si son los aspectos relativos a las variables El análisis funcional del caso de Elvira está pre
opcionales, a las cogniciones y/o a las conductas mo sentado esquem áticam ente en la figura 20.1. L a in
líales lo que está fallando en el individuo e impi- form ación obtenida proviene de la aplicación de
índole que se comporte de forma socialmente habi- diversos m étodos (entrevistas, autorregistros, re
Algunos de estos factores son más fáciles de presentación de papeles y autoinform es) em plea
| p r que otros, ya sea por la misma naturaleza de la dos frecuentem ente en el ám bito clínico y de los
fiable en sí o porque disponem os de más instru- que ya se ha hecho mención.
jptos para medirla. En cualquier caso, la evaluación
ha.adoptar un formato multimodal, con la utiliza- Antecedentes
jn de distintos métodos de evaluación y diferentes
Sites de información. Entre los estímulos antecedentes o desencadenan
üi*• tes del comportamiento problemático de Elvira nos
encontramos con acontecimientos tales como los mo
a, P R E S E N T A C IÓ N Y A N Á L IS IS F U N C IO - mentos en que Elvira tiene que interactuar o hablar
ÉrNAL D E U N P R O B L E M A D E H A B IL ID A por teléfono con algún cliente delante de su pareja, si
D E S S O C IA L E S tuaciones de conflicto cotidianas con su familia, reu
nirse con sus amigas, a las que percibe más .inteligen
D escrip ció n del caso tes que ella, que su pareja le diga que es muy aburrida
||S e analiza el caso de Elvira, una m ujer de 36 y determinadas situaciones sociales, como'participar
|§ ;3 de edad. L a paciente estuvo casada desde el en una conversación y^xpresar una opinión.
liciones Pirámide
Organismo p o r los co n flicto s in terp erso n ales (cóyS

herm anos, hijo, clientes) y los p r o b le m jll
Otras variables que se ha identificado como in neral. Para Elvira, enfrentarse a un probl|IÉ
fluyentes en el problem a actual de Elvira, pero que pone un elevado nivel de m alestar que Intel*
quedan fuera del alcance de la intervención, han sido n im izar m an ten ién d o se al m argen y ¿cT
la convivencia con un modelo de padres sobrepro principalm ente, en función de los denlas?
tectores, que ha limitado su independencia y el de evita num erosas actividades sociales o'.la|l >
sarrollo de algunas habilidades necesarias, como, con muy poca frecuencia, tales como h atr'v
por ejem plo, tom ar decisiones por sí mism a. Por teléfono con sus herm anos, hablar so b re
otro lado, el com portamiento agresivo de su marido con sus am igas, dar su opinión en una reuní '
en el pasado, imponiendo opiniones, lo que se debe Iir con am igos, etc.
y no se debe hacer, etc., ha im pedido el aprendiza El m odelo de análisis funcional propu^ í
je adecuado de com portam ientos asertivos y, por coge un número de variables o aspectos d ella'^
ende, saludables. ducta cuya incidencia (en diferente m e d id a y J t
binación) parece ser relevante para expíi <1
Respuestas problem a de no hablar en situaciones sociîej
padece Elvira (véase la figura 20.1, que reppq^
Uno de los problemas nucleares de Elvira es que ta un m odelo del análisis funcional realizi^k '
«no habla en situaciones sociales», se queda calla este caso). a«»
da y no interacciona. Este com portamiento global
está mediado con frecuencia por el temor a provo ílS
car un conflicto o por cogniciones derrotistas del DIRECTRICES FINALES PARA
tipo «no sirvo para nada», «no tengo nada intere UNA EVALUACIÓN SISTEMÁTICA ai
sante e importante que decir» y acompañado por sín
tomas físicos tales como pesadez en los párpados, Una vez detectada la posibilidad de
sensación de atragantam iento, jaquecas, cansancio, im portantes en la conducta social de un
caída del pelo, etc. Elvira tenía un gran temor a que después de las primeras entrevistas generales y e|JI
se llegara a desencadenar un conflicto mayor, que intento de realizar una evaluación sistemática $ r
no sabría como resolver. Esto le producía una serie com portam iento social, podemos utilizar una sotJi
de síntomas físicos (pesadez en los párpados, som de instrumentos de evaluación que nos
nolencia, jaquecas), llegando a pasarse días enteros el problem a y nos ayudarán a realizar un aiMf|
acostada en la cam a y sin ganas de levantarse. funcional que explique las dificultades socigleff íp
fe
D iariam ente se «bloqueaba» en las situaciones so paciente y nos dirijan el camino para la intervefjgjj
ciales, y perm anecía callada sin hacer ni decir nada apropiada.
porque, de ese modo, podía minimizar el impacto La utilización de una entrevista enfocada e;
que suponía entrar en conflicto sobre cualquier tema tuaciones sociales, como la «Entrevista dirigida|¡¡ Sk
cotidiano, pensando, además, que las decisiones que habilidades sociales», junto con algún cuestión^ Su
pudiera tom ar no iban a ser valoradas ni tenidas en
consideración.
específico enfocado en aspectos conductuales, cgf|
la «Escala m ultidim ensional de expresión socjf í
parte m otora» (EM ES-M ), o cognitivos, con}Qr'(|
Consecuentes «Escala multidimensional de expresión soci ¡j
te cognitiva» (EMES-C) o el «Temor a la evaluaoié® ;<D
Parece que E lvira aprendió a funcionar prio ri negativa» (FNE), pueden ser de utilidad para deíPgra Û'
tariam ente por refuerzo negativo, abundando las minar las áreas o dimensiones de las habilidades SQ;ár
conductas de evitación que hacían que dism inu cíales en las que el paciente tiene dificultades yj®
yese la ansiedad (y los síntom as físicos) generada gunas cogniciones negativas relacionadas.
© Ediciones i g dH
^.1, Cïjî
IviilïisH
£ sL!!?M ¿Z- ¿ í S i i E a t l . . ; l* fc " -£ iü !r^ ^ — I llS li
*í~- ll»».i ■ M j 'v « ! * ' í l r r-T*T-^í< -w > JT r»w i í “ «■«■/£&/
tes Pirámide
La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta

/ 419
F ig u ra 20.1.— M o d elo gráfico d e l análisis fu n c io n a l del caso d e E lvira.
El empleo de hojas de autorregistro desde las pri m áticas, auque para ello el terapeuta o íl'SgSi
meras sesiones para la evaluación de determinadas dante deberán disponer del tiempo suf¡cie 11 '
situaciones sociales de la vida real del paciente tam acom pañar al paciente en la vida real.
bién nos puede dar una idea de cómo funciona a ni En resumen, deberíamos llegar a una fo '1
vel social. Si a pesar de la utilización de los instru ción clínica del caso que nos explique qqg
m entos de evaluación anteriores seguim os con están provocando y manteniendo el problernft
problem as para realizar el análisis funcional del nos sirva de base para la planificación de ü rfp
caso, podem os intentar conseguir inform ación de vención correctora. Los instrumentos de eyajfJi
personas cercanas al paciente y/o grabarlo en una que utilicemos serán aquellos que sean '
situación de sala de espera con la colaboración de un para conseguir la información que nos hacffP
ayudante. Si disponem os de microcámara de vídeo, la hora de rellenar los distintos apartados deílrl
podría también utilizarse para grabar al sujeto en la sis funcional y poder hacer la formulación c]f
vida real interaccionando en las situaciones proble- del caso.
.VtllS
'i t i
■'■Si
A lo largo de este capítulo hemos revisado toda tas interpersonales y de.clases de situacion§?f
una serie de estrategias de evaluación de las habili tificar los criterios para la actuación compet"
dades sociales. El terapeuta que trate de examinar socialm ente habilidosa y aislar los compcjjf
la eficacia de una intervención seleccionará vanas ¿.verbales y no;verbales que conforman la acjjf
clases de medidas para utilizarlas en la evaluación ; habilidosa en esas situaciones. La identificac'
de los pacientes antes, durante y después del trata variables cognitivás que m edian la conducta'
miento, incluyendo la etapa de seguimiento La en tuaciones interpersórialés representa otro'tejíj
trevista, los autoinformes, el autorregistro y las si portante de interés. Finalmente, la construccT
tuaciones simuladas nos pueden proporcionar datos instrum entos de evaluación más válidos’ yíj
útiles tanto, para la planificación del tratam iento que evalúen de form a más. precisa coijíjü|Í
cómo para evaluar sú eficacia. Nuestros esfuerzos cíales de la vida real parece ser otra de ias&rf
actuales deberían centrarse en la investigación de te- dades mas aprem iantes de. este campo, as; cqh
más de evaluación en yez de en temas de trata utilización de las nuevas tecnolqgíás ;(miii
miento.' G alassi, G alassi y Fulkerson (1984) y ras de vídeo para grabar la conducid del pj
Galassi, Galassi y Vedder (1981) apuntan que entre én la vida real, utilización de agendas e ie c t^
las necesidades de evaluación más apremiantes se p ara los aütorregistros o la grabación d e'"^
encuentra el desarrollar una taxonomía de respues- mientos en la vida, real, e t c . ) . - V '
N o t a : Este trabajo ha sido realizado en parte por la ayuda referencia BS02003-07029/PSCE y cofinanciado poi
recibida del Ministerio de Ciencia y Tecnología al proyecto de Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).
a evaluación de la ira problem ática:
¥
'Ib el ejemplo de la ira del conductor 1 JiaáJBL
f® JERRY L. DEFFENBACHER2
ÉF
i¡¡$'
ü :'
li1
ti?'
If
si
ir
h::
¡i&
INTRODUCCIÓN específica, respectivamente. Sin embargo, si una per
&
ÍU‘w
IV.--*. •• sona experimenta fuertes reacciones de ira en exacta
||l!pSM-IV-TR (APA, 2000) es de poca ayuda a mente las mismas situaciones, no existe una categoría
j|fa de evaluar y conceptualizar los problemas diagnóstica similar de trastorno de ira situacional.
}ra. La presencia de ira puede ayudar en la clari- La ausencia de trastornos de la ira en nuestros
||^ n de los trastornos del Eje I, como la depre- sistemas diagnósticos no significa que la gente no
flpayor o los trastornos de estrés postraumático, sufra de problem as emocionales con base en la ira y
feÍEje II, como los trastornos límite y antisocial que estos problemas no merezcan nuestra atención con
||;|ersonalidad. Algunas enferm edades del Eje ceptual, clínica y empírica. En otro lugar (Deffenbacher,
Jfamo Ia hipertensión esencial y la enfermedad en prensa; Eckhardt y Deffenbacher, 1996) se ha ale
¡paria, pueden im plicar a la ira como un factor gado que una serie de trastornos con base en la ira
Iribuyente. Sin embargo, no hay trastornos en los sean definidos por:
Éá-ira sea la característica definitoria y tenga que
# presente para el diagnóstico. Es decir, no hay 1. El tipo de acontecimientos desencadenantes:
p m o s de la ira.
jífiste un marcado contraste con otros trastornos a) D esencadenantes no id en tiñ cables o
| | | n definidos, en gran medida, por sus caracte- cuando la ira no guarda proporción con
|||s; emocionales, como la ansiedad y los trastor- la provocación presentada.
êlestado de ánimo. Por ejemplo, si un individuo b) Desencadenantes múltiples, variados.
Pfimenta una depresión crónica moderada o una c) Situación(es) específica(s) asociada(s) a
||dad y preocupación poco realistas, entonces el un tem a común.
ihqstico de distimia o de trastorno por ansiedad d) Estím ulo(s) estresante(s) psicosocial(es)
paralizada puede ser apropiado. No existe diagnós- identificable(s).
pparalelo para la persona que sufre una ira cróni-
gjoderada o a que con frecuencia le encoleriza toda 2. Si la agresión es o no una parte significati
timplia variedad de acontecimientos. Si una per- va del cuadro clínico. El separar los proble
51experimenta un fuerte temor y evita las situado- mas de ira por la presencia/ausencia de la
sociales de evaluación o el conducir, entonces pa agresión es importante por dos razones. En
ís que el diagnóstico sería el de fobia social y fobia prim er lugar, reconoce que algunos indivi-
£s&!£M|. r 1
gafe? i.Capitulo traducido por V. E. Caballo.

Coloiado State University (Estados Unidos).
Islfines P irá m id e
422 / M anual para la evaluación, clínica de los trastornos psicológicos
dúos sufren de problemas de ira, pero no tie nos de los siguientes parámetros aumentan
nen problemas de agresión. Esto legitima los sibilidades de la ira disfuncional:
aspectos de interés y el tratam iento de di
chos individuos. En segundo lugar, recono 1. Frecuencia. La ira poco frecuent
ce también que la agresión puede ser un pro niendo que no esté asociada a una
blema im portante y que puede necesitar, y de elevada intensidad o a un comportarñ^%
responder a, intervenciones hasta cierto pun to disfuncional, es poco probable que
to diferentes. problem a. Es más probable que la ira.f%$|
cuente sea problem ática. La ira ' {
Este capítulo describirá importantes aspectos de los proporciona más oportunidades para la
problemas de ira clínicamente relevantes y los objeti sión y otras conductas disfuncionales. L
vos y medios para evaluarlos. Puesto que no existen frecuente es una experiencia negaii'(l
diagnósticos de ira en el DSM-IV-TR, las característi pone a prueba los recursos de afront
cas y experiencias de los conductores encolerizados se to de la persona. En el mejor de los
emplearán para aclarar la naturaleza de la ira proble es probable que deprím a a la person i prJ' ,
mática. Los hallazgos relativos a los conductores en duzca irritabilidad, disminuya la cap u.,^] ,
colerizados provienen de estudios que investigan las de afrontam iento e incite a comportante]:®'
experiencias de dichos conductores (Deffenbacher, tos agresivos o disfuncionales, como bóBrí
2000; Deffenbacher et al., 1994, 2000; Deffenbacher, dem asiado alcohol.
Deffenbacher et al., éri prensa; Deffenbacher, Filetti 2 . Intensidad. La ira-leve es probable qi
et al., en prensa; Deffenbacher, Lynch, Deffenbacher fugaz y con pocas consecuencias. Ci>ni(U(i(j ‘
et al., 2001; Deffenbacher, Lynch et al., en prensa; la ira va aum entando progresivamente, tamÉ'
Deffenbacher, Lynch, Oetting et al., 2001, 2002; bién lo hace la probabilidad de señtirséifjíp
Deffenbacher, Petrilli et al., en prensa). control, la percepción e interpretación jup -
neas de las señales sociales y conducíales^'
la deficiente planificación y evaluauori d;
2. LA NATURALEZA las consecuencias y una mayor probabilid^’J
DE LA IRA PROBLEM ÁTICA de conductas agresivas, impulsivas \ ilis-
funcionales de otro tipo. Así, la ira in u iv <?,
La ira es una respuesta cognitivo-emocional-fi- más probable que sea problemática.
siológica interna ante uno o más acontecim ientos 3. D uración. La ira leve y breve es prohibí;
desencadenantes y conduce a alguna forma de ex que no tenga consecuencias. Sin embargo]^
presión, incluso si la expresión es inhibición y su algunos individuos permanecen encoLriM-
presión de la respuesta manifiesta. Cuando la inten dos y preocupados durante extensos poni
sidad de la ira es de débil a moderada y se expresa dos de tiempo. En el mejor de los casos,-*)^
ie formas constructivas, positivas, entonces no ne- calidad de su vida se resiente bajo lai »os pJ
:esita ser problemática. E sa ira puede favorecer una nodos de darle vueltas a la cabeza con lairfy
sensación de esperanza y control y llevar hacia la pero esta forma de conservar la ira pncJii cU
solución de problemas sociales, la asertividad, la co- lugar a su representación posterior, llevarlo ^
ocación de límites adecuados, la mejora de la co- a conductas como la venganza, que condH*
nunicación, el restablecimiento de intereses socia- ce a consecuencias negativas. ■
es, etc. Por el contrario, cuando la ira es intensa y 4. Latencia. Algunas personas se detienen > tb
;e expresa torpemente, entonces puede llegar a ser flexionan cuando están encolerizadas. l’io’V' 11
iestructiva y disfuncional. en las cosas y generan respuestas constricti
No existen reglas claras y rápidas para diferen- vas al acontecim iento desencadenante, S$
:iar la ira funcional de la problemática, pero algu embargo, otros reaccionan muy rápidaroen-
■'if|
© Ediciones J
La evaluación de ¡a ira problem ática: el ejemplo de la ira del conductor / 423
te. D ebido a esta corta latericia de respues- tem a de la autoconsideración y la autoesti

ta, es m ás probable que respondan de form a ma. L a ira puede, po r breve tiem po, elevar la
\ intensa y se com porten de m anera im pulsi- autoestim a (por ejem plo, sentir que se están
- va e irreflexiva. defendiendo los propios derechos), pero, con
E x p r e s i ó n y c o n s e c u e n c i a s d e l a i r a . L a ira, el tiem po, a m enudo rebaja la autoestim a, ya
e sp ec ialm en te de leve a m o d era d a, puede que el individuo se siente sin control y aver
im pulsar conductas socialm ente apropiadas g o n zad o y c u lp a b le p o r la m an e ra en que
i;-, y facilitar resultados positivos. Sin em bar- respondió.
i go, la form a en que la persona exprese su ira
puede determ inar m uchas consecuencias ne- E n resum en, es probable que la ira sea conside
ijL gativas (D effenbacher, O etting, Lynch et al., rada problem ática si es frecuente, intensa, duradera,
, o.; 1996; D e ffen b ach er, O ettin g , T h w aites et im pulsiva, se le da vueltas en la cabeza y/o condu
í- al., 1996). L a ira puede conducir a la agre- ce a consecuencias negativas m ás frecuentes y/o más
[; sión, que, a su vez, puede acarrear una am- graves.
■plia v a rie d ad de co n secu en cias negativas.
í Por ejem plo, la agresión interpersonal pue-
>% de llevar a los dem ás a la contraagresión y a 3. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N
f, una espiral creciente de agresión y violen-
cia. L a conducta im pulsiva o agresiva puede G lobalm ente, el objetivo de la evaluación es tri
conducir a daños físicos h acia uno m ism o o ple. En prim er lugar, el clínico aclara la naturaleza
gi, hacia los dem ás (por ejem plo, heridas por de las reacciones de ira del paciente, desarrollando
ílij-golpear la pu erta con el puño o heridas gra- un conocim iento com partido de los acontecim ien
ves a la otra persona en un asalto). L a ira que tos desencadenantes, de la naturaleza de la reacción
;(y se expresa de form a in a d e c u a d a puede da- de ira, de las form as de expresión de la ira y de las
| ñar o d estru ir relaciones im p o rtan tes y pro- consecuencias que resultan de la ira. Al analizar una
p:,. vocar p ro b le m as en e f tra b a jo (p o r ejem - serie de episodios de ira, el clínico em pieza a desa
,-j pío, s e r d e s p e d id o ) y en la e s c u e la (p o r rrollar una com prensión y una conceptualización de
i-i-
ejem plo, a lteracio n es en el ren d im ie n to y la ira de la persona.

i'K en las rela cio n e s). L a ira p u ed e llev ar tam - E n segundo lugar, el clínico establece si la ira de
iiL bién a una serie de co n sec u e n c ia s legales la persona es o no disfuncional o problem ática. Para
&■ (por ejem plo, m ultas de tráfico, arresto) y que la ira sea considerada problem ática o perturba
cuasi legales (por ejem plo, suspensió n de la dora, la frecu en cia, in ten sid ad , latencia, duración
& ’ asistencia a la escuela y reprim endas en el y/o consecuencias de la ira tienen que causar en el
&. trabajo). L a ira p u ed e d e sen c a d e n ar otras individuo un m alestar significativo y/o interferir con
í|V:.conductas disfuncionales del tipo de la con- im portantes tareas y roles sociales, vocacionales, fa
ducta a rrie sg a d a com o la c o n d u c ció n im - m iliares o académ icos. P o r ejem plo, un conductor
fr. prudente y el hacerlo bajo los efectos del al- puede sentir ira en algunas ocasiones, pero única
p. cohol u otras drogas que, a su vez, están m ente m urm urar una m aldición para sí m ism o. No
t‘i asociadas con m ás consecuencias negativas, es probable que esa ira sea problem ática, ya que es
[fe La ira y la hostilidad están tam bién asocia poco frecuente, no es intensa y no está asociada con
ra das con consecuencias adversas para la salud, conductas o consecuencias negativas. Otro conduc
como las enferm edades coronarias, la hiper tor encolerizado puede cortarle el paso a otro vehícu
tensión esencial, las cefaleas, los problem as lo, estando a punto de tener un accidente com o con
dentales, el funcionam iento vulnerable del sis s e cu e n c ia , o b te n e r u n a m u lta p o r c o n d u cció n
tema inm une y la m o rtalid ad en general tem eraria y la pérdida del carné y sufrir el despido
r- (Siegman y Smith, 1994). Finalm ente está el del trabajo porque ya no tiene el carné de conducir.
E sta ira es problem ática, ya que interfiere con el fun la ira en la cultura de origen pueden s
cionam iento de la persona y puede producir m ales rentes de las de la cultura en las q¿e ^
tar personal. cuentra actualm ente. Com o parte de I
En tercer lugar, el clínico tiene que evaluar otros vención puede ser necesario analii
tem as que pueden influir en la naturaleza y el curso diferencias y elaborar form as de reinw ,
del tratam iento. A lgunas de las preguntas m ás im y responder a los acontecim ientos prM
portantes son las siguientes: dores de ira. En segundo lugar, las meéi
y virtudes culturales pueden ser de uft
1. ¿Es la ira un asunto principal o es m ejor con para enm arcar las intervenciones de
sid erarlo com o parte de otro trastorno? Por ñera respetuosa y sensible.
ejem plo, ¿es la ira un aspecto de la depresión, 5. ¿Se encuentra el individuo en una fase
la reacción de un esquizofrénico paranoide o posición para las intervenciones de disfl
una característica de un trastorno paranoide, ción de la ira? Para estar preparado ant£}||'
límite o antisocial de la personalidad? Si la ira venciones que reducen la ira, un sujef|!|fg'
es un elem ento de otro trastorno, entonces la que considerar esa ira com o un problettil,1'
ira debería considerarse dentro de la concep- sonal y buscar ayuda para p ro b le m afflJ
tualización del otro trastorno, y se deberían (Deffenbacher, 1995). Sin em bargo,.Í|||jí
d esarro llar planes de intervención sobre d i individuos con problem as de ira no la icántl
cho trastorno. can com o un problem a, y mucho men|¡f|¡||f
2. ¿Es la ira problem ática com órbida con otro acudir en busca de ayuda para reducir}||p^
trastorno? Por ejem plo, ¿experim enta la per individuos se encuentran en una fasdí|§
' s¡SS!
sona conductas de ira ju n to con un trastorno paración precontem plativa o c>
de ansiedad o de abuso de sustancias psico- (Prochaska, N orcross y DiClemente, {
activas? Si es así, entonces el clínico tiene no en las fases de preparación relativas
que considerar cóm o se entrelazan los dos o ción o de orientación hacia el cam bio.'^
más trastornos y elaborar un plan de trata probable que las intervenciones de confóti
m iento alternativo o concurrente. la ira se vean com o apropiadas, y, en e ^ i
3. ¿E xisten otras condiciones que dism inuyan sos, la posibilidad de fracaso del tratara)
el um bral de la ira problem ática? P o r ejem es elevada. P o r ejem plo, algunos in d i||
plo, ¿se intensifica la ira si una person a está encolerizados son relativamente inconsge
cansada, ham brienta, estresada o enferm a? de sus reacciones de ira y/o de las consL'cu,.vi
Si es así, la vigilancia y tratam iento de estos cias de ésta para los demás. Las interdi 1”
estados podrían ser apropiados para dism i nes deberían centrarse en m ejorar el^
n uir la probabilidad de la ira problem ática. cuenta de la ira y de sus efectos, y no áunl
4. ¿Cuáles son los antecedentes fam iliares o cul la dism inución de la ira. Para otros i
turales de la persona relativos a la ira y a la encolerizados, su ira significa congruencj|
expresión de la ira? Todas las culturas y gru su identidad o su rol (por ejemplo, consjfi
pos tienen norm as sobre los desencadenantes te con la apariencia de un chico rudo),
y los objetivos de la ira, sobre la naturaleza y siguiente, la reducción de la ira es
la form a de expresar la ira de form a aceptable gruente y socaba la identidad del sujeto,
y sobre los castigos por violación de las nor rechazada. Las intervenciones para estos-p
mas. C onocerlos antecedentes culturales pue viduos deberían analizar las consecuencia
de ser im portante en, al m enos, dos aspectos. estar muy encolerizado y ayudarles a yij
En prim er lugar, el individuo puede encon qué m anera estas consecuencias son
trarse en una posición culturalm ente incon gruentes con aspectos valorados de su rol i
gruente, en la que las reglas y las norm as para su idenddad. Sólo cuando la persona puede VI
© Ediciones M
- i r-v La evaluación de la ira problem ática: el ejemplo de la ira del conductor / 425
'Zìi'-
| | las consecuencias negativas de la ira para as- 7. ¿Se en cu en tra la ira asociada con un eleva
| | pectos de su rol o de su dignidad que le gus- do nivel de violencia? U na p ersona puede
3¿ | :, tan, entonces estará preparada para interven experim entar problem as de ira, pero ser tan
n i . ciones centradas en la reducción de la ira. agresiva o estar tan m etida en un conjunto
f | r Quizá e* reto más frecuente al hecho de estar violento de circunstancias que la prevención
f ; preparado para intervenciones de disminución de daño al paciente o a los otros debe tener
fj. de la ira se encuentre en el grado de exteriori- preferencia. El clínico tiene que evaluar el
i;; zación y culpabilización de los demás mostra- potencial de violencia y dar los pasos apro
% do por los individuos encolerizados. Piensan p iados p a ra m in im izar el daño. L as in te r
que realm ente no tienen un problem a de ira, venciones para la reducción de la ira pueden
| ya que los demás constituyen las fuentes cul- ser apropiadas en el futuro, pero sólo d e s
pables de su ira. Por ejem plo, una m ujer pue pués de que el potencial de la violencia sea
de estar encolerizada, ser controladora y co- m inim izado.
: m eter abusos verbales con respecto a sus 8. F in a lm e n te , ¿ e x is te n o tro s in d iv id u o s o
, compañeros de trabajo, pero si ella justifica su siste m a s con una im p o rtan te im p lic a c ió n
íjci; ira y la atribuye a las conductas incompetentes en la ira del in d iv id u o o co n stitu y en c o n
|í j , de aquéllos y les culpa por su ira, es probable tin g e n c ia s im p o rta n tes p ara la reg u la ció n
pj-v.. que contem ple su ira y su agresión com o jus- de la ira de la p e rso n a ? P o r e je m p lo , ¿le
| i tificadas y las intervenciones para reducir la ira d e sp ed irán del trabajo si no re a liz a un p ro
j;¡rserían irrelevantes. Ella tratará de que quienes g reso im p o rta n te ? , ¿ p erm itirán a un a d o
cambien sean los otros, no ella misma. lescen te en co lerizad o volver a la escu ela si
¿Es la alian za terap éu tica suficientem ente no acude a un centro de asesoram iento para
fuerte para llevar a cabo intervenciones en- el c o n tro l de la ira?, ¿tiene el p acien te a l
& focadas en la reducción de la ira? L a alian gún tipo de im p lic a c ió n legal c o n tin g en te
ti za terapéutica se com pone de tres elem entos c o n 'la d ism in u ció n de la ira (por ejem plo,
. interrelacio n ad o s: la rela ció n tera p éu tica , cargos de asaltos a personas pendientes, re
|fe el acu erd o so b re ios objetivos terap éu tico s v o c a c ió n de la lib e rta d c o n d ic io n a l)? E l
p . y el a cu erd o so b re los m edios de la tera- clín ic o tie n e q u e saber qué otras p erso n as
jí pia. Si la rela ció n e stá frag m en tad a, no es se e n c u en tra n im p licad as en la d im in u ció n
| cálida, ni de co lab o ració n y apoyo, enton- de la ira del p a c ie n te y aclarar la n a tu ra le
5- ces los fundam entos necesarios para la inte- z a de lo que se espera, es decir, u n a c o m u
rac c ió n te ra p é u tic a no se en c u en tra n p re n ica c ió n é tic a con quienes tien en re s p o n
sentes y o bien se reconstruyen o se rem ite sabilidad.-
el paciente a otro terapeuta. A dem ás, el te-
ra p e u ta y el p a c ie n te tien en que e sta r de E n resu m en , no en todos los casos, no im p o rta
| acuerdo en los objetivos y en los m edios de lo g ran d e que sea la ca n tid ad de ira im p licad a, los
s; la terapia. P o r ejem plo, el terapeuta puede su jeto s sa tisfa c e n las condiciones necesarias p ara
p ensar que el enfoque cognitivo-conductual un c a m b io o rie n ta d o .hacia la d ism in u ció n de la
( m e d i o ) p ara la dism inución de la ira ( o b j e a n sied ad y el c lín ic o tien e que evaluar estos e le
ta t i v o ) es apro p iad o . Sin em bargo, si el p a m entos c o la te ra le s p a ra ver si son factibles las in
li ciente piensa que el objetivo apropiado es el terv en cio n es d irig id a s a la red u cció n de la ira. En
|í; cam bio de conducta de los otros o si cree que caso co n trario , el c lín ico debería adaptar los o b
S la m edicación es la intervención apropiada, je tiv o s del tra ta m ie n to y d esarro llar in te rv e n c io
í. entonces no existe suficiente acuerdo entre el nes ap ro p iad as p a ra estas condiciones alternativas
terapeuta y el paciente .para seguir adelante o p a ra re m itir al p a c ie n te a otro lu g ar o term in ar
con las intervenciones para reducir la ira. la relación.
liciones Pirámide
■¿.ni
■ - r
4. L A E V A L U A C IO N D E L O S 4.2. Em ociones de ira

C O M P O N E N T E S B Á S IC O S
D E L A IR A P R O B L E M Á T IC A Los sentim ientos im portantes de ira se ¿r
norm alm ente en la ira disfuncional. Generalni
La evaluación de la ira problem ática im plica la gente inform a de fuertes sentimientos de ira;É Pii
identificación de las secuencias estím ulos desenca tar muy enfadado, rabioso, enfurecido, e ñ | | f f t
denantes-ira-expresión de la ira, que llevan a resul en co lerizad o o airad o (u otros térm inos r g íl f í
tados adversos para el individuo y para aquellos que a cada c u ltu ra). A m enudo se hacen refere®®
lo rodean. la ira com o una em oción fuerte (« c a lie n te S ^ S
«estar c a lien te » , « estar rojo de ira» o «és'ffS
deado» (el a m b ien te). L os conductores ej|<|P
4 .1 . D e s e n c a d e n a n te s d e la ira zados in fo rm an de m ás em o cionalidad reiaf!?
la ira. P o r ejem p lo , los co n d u cto res con irM l
A lgunos aco ntecim ientos d esencadenantes im da se e n fu re c ía n unas 2,7 veces m ás a raej|)§f|
p lican su c eso s e sp e c ífic o s, id e n tific a b le s, com o la conducción co tidiana que sus c o n trap artS alf
u n a re p rim e n d a , un c o m e n ta rio d e sp ec tiv o o un baja ira y, adem ás, respondían con ira m á s S f
c o n d u c to r que le c o rta el paso en el tráfico. O tros sa. R elatab an tam b ién ira m ás intensa en ¿ j|f
d esen cad en an tes im p lican aco ntecim ientos e x te r nes q u e o c u rre n h a b itu a lm e n te , com o eLtfff
nos, pero in cluyen tam bién recuerdos, im ágenes y norm al, q u e d a rse atascad o en el tráfico erPlf
sen tim ien to s asociados con acontecim ientos nega punta, situ a c io n e s de o b stacu lizació n c o iu p li
tivos anteriores. P o r ejem plo, un trab ajad o r puede incapaz de a d e la n ta r a un con d u cto r lento'o n
enfad arse m ucho en respuesta a los com entarios de vocación in te rp erso n al com o que otro cnM F
un supervisor, ya que desencadena recuerdos y sen le grite, que a lg u ie n le q u ite una plaza d é 'f l l p
tim ien to s negativos h acia uno de sus p ad res que m iento po r la que ha estado esperando o teneíc
re g a ñ a b a a ese in d iv id u o c u a n d o era a d o le s c e n esp era r detrás de up c o n d u c to r despistado q ií|
te. A sí, el a c o n te c im ie n to d e s e n c a d e n a n te es el se p o n e en m a rc h a cu a n d o el sem áforo ha.cq
s u c e s o e x te rn o en c o m b in a c ió n con re c u e rd o s, biado a verde. Su ira es m ás frecuente y nja|í
im á g e n e s y s e n tim ie n to s a so cia d o s. O tros d e s e n tensa, lo que fo rm a parte del patrón que ello§ m
c a d e n a n te s son m ás in te rn o s, im p lic a n d o p rin c i ____o___
tifican com co nJn-
flictiv o . «Stii
p a lm e n te c o g n ic io n e s u o tro s e sta d o s e m o c io n a ’■'iií,
les. P o r e je m p lo , u n in d iv id u o p u e d e e n fa d a rse y ■ílÉjfF
a g ita rs e m u ch o d e sp u é s de un p e río d o de d a rle
v u e lta s a la c a b e z a sobre lo in ju stam e n te que le 4 .3. A c tiv a c ió n fis io ló g ic a
fHI
trató su p a re ja anterior. A ltern ativ am en te, la p e r
so n a p o d ría resp o n d e r airadam ente ante otros sen A unque no todos los individuos enfureci|p|!
tim ie n to s o e sta d o s e m o c io n a le s, com o se n tirse p erim entan una activación fisiológica im p o p
h erid o , rec h a z ad o o hum illado. A un otros no ex en la m ayoría sí sucede. P or ejem plo, pueden,j |
p e rim en ta n a c o n tecim ien to s d esen cad en an tes o b m ar de síntom as com o:
v io s, co m o en los in ten so s «ataques de ira» d e s
crito s p o r Fava y co lab o rad o res (1996). En el caso l. Tasa card íaca elevada, palpitaciones (g
de los co n d u cto res en co lerizad o s, son v ulnerables vada presión sanguínea.
a la p ro v o cació n p o ten c ial, id en tifican d o 3,4 ve 2. S e n sa cio n e s de calor, sofocos o enrdj
ces m ás a c o n te c im ie n to s p ro v o ca d o re s de « m u m iento de la piel, bien de form a general';
c h a » o « m u c h ísim a » ira. E l tra b a jo del c lín ic o áreas específicas, com o la cara.
c o n siste en id e n tific a r los d e sen c a d e n an te s o las 3. Tensión m uscular general o en áreas esp
fu en te s de la ira. ficas, com o la m andíbula.
O Ediciones pjf
ía evaluación de la ira problem ática: el ejemplo de la ira del conductor / 427
fevjt'
6i . - M a n o s s u d o r o s a s o f r ía s y h ú m e d a s . 8 . D e m a n d a que no d e b e ría h ab er sido e x
|;v T e m b lo r. p u esto a, haber tenido que vérselas con o
S e n tir s e a c tiv a d o o e n e l filo . soportado los acontecim ientos pro ductores
r §'; I n tr a n q u ilid a d y a g ita c ió n . de la ira.
N e r v i o s i s m o o r e a c c i o n e s d e s o b r e s a lto 9. C ree que la ira y la agresión son conductas
jg - e x a g e r a d a s . y em ociones esperadas, norm ales y que e s
|p;. M olestias gastrointestinales. tán justificadas y son apropiadas.
||j ; R e s p ir a c ió n r á p id a , c o r ta d a . 10 . E x p e rim e n ta p en sam ien to s fu g aces, difi
cultades para concentrarse y/o incapacidad
:&s señales in directas de activación fisiológica p ara desviar los pensam ientos del aconte
Han incluir cefaleas de tensión o m igraña y toda cim iento provocador de la ira.
ferie de trastornos psicofisiológicos. 11. P ien sa que es m ala, culpable y/o inadecua
da por tener pensam ientos y sentim ientos
de ira.
L os conductores con elevada ira m uestran, por

m ism o q u e su c e d e con la a c tiv ac ió n fisio - ejem plo, m ayor cantidad de pensam ientos de enjui
‘ ¿a, no to d o s los in d iv id u o s m u estra n la m is- ciam iento, incrédulos, vengativos y de revancha, eti
¡rnplicación c o g n itiv a , ni la im p lic a c ió n cog- q u etad o peyorativo, pensam ientos verbal y física
•iva sería u n a c o n s ta n te en todos lo s ep iso d io s m ente agresivos y tienen m enos autoinstrucciones
¿a p a ra el in d iv id u o e n fu re c id o . L as c o g n i- de afrontam iento.
on'es p ro b le m á tic a s, re la c io n a d a s con la ira, in
f le n e le m e n to s d e l s ig u ie n te tip o , en q u e la
pisona: 4 .5 . M a n ife s ta c io n e s c o n d u c tu a le s
sfl. Cree fervientem ente que ha sido tratada de L a fo rm a en que responde la p ersona es a m e
| f ■ fo rm a in ju sta, que h an abusado de ella o nudo esencial. A lgunas personas experim entan una
.,1 han infringido sus derechos. activación em ocional, cognitiva y fisiológica, pero
HÍ2. E xige que la gente y los acontecim ientos no llevan a cabo com portam ientos autoderrotistas.
sean e x a c ta m e n te co m o e lla d esea que Suprim en e inhiben la expresión m anifiesta. Sin em
■‘i., sean. b arg o , alg u n o s de estos in d iv id u o s p u e d e n d arle
ii3. E x terioriza y cu lp a a los acontecim ientos vueltas a la cabeza sobre las fuentes de su ira y te
externos de sus reacciones y sentim ientos n e r un c o m p o rtam ie n to d isfu n c io n a l, las c o n se
de ira. cuencias ap arecer m ucho m ás tarde y, en algunos
•4. E tiq u e ta a las p e rso n a s y a los a c o n te c i casos, de form a extrem adam ente desproporcionada
m ientos com o m uy negativos, sobregene- con respecto a los acontecim ientos externos. O tros
raliza, u tiliz a a m en u d o form as groseras, se com portan de m anera disfuncional, pero no agre
com o insultos o térm inos despectivos. siva. P ueden retirarse de form a inapropiada de si
5. Piensa que los otros han intentado de fo r tuaciones o de roles im portantes, consum ir elevadas
m a in ten cio n ad a dañarle o fastidiarle. cantidades de alcohol o drogas y realizar com porta
-6 . T iene pensam ientos o im ágenes despecti m ientos arriesgados, com o la conducción tem eraria.
vos, de venganza, revancha o de daño hacia P o r ejem plo, los conductores con ira elevada tienen
la fuente p ercib id a de ira. aproxim adam ente dos veces m ás com portam ientos
7. Tiene períodos de darle vueltas a la cabeza arriesgados que los conductores con baja ira y, en
y rum iar la ira sobre la fuente percibida del general, los pacientes coléricos relatan que su ira les
enfado. lleva a un aum ento de la frecuencia de la conduc
SMciones Pirámide
428 / M anual.para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
ción tem eraria y del consum o de alcohol y otras dro su p ropia ira de form a más adaptativa/con®*
gas, am bas respuestas disfuncionales de la ira, aun com o serían las conductas de tranquilizaisgm
que pueden llevar tam bién a consecuencias negati se y conducir con seguridad. Ip-
vas se cu n d a ria s. O tros p u e d e n c o m p o rtarse de Mit
form a agresiva, lo que p o d ría h acer que la persona: : ií:
4.6. Consecuencias de la ira
1. T uviera explosiones verbales de elevado vo -•tíPl.
lum en. El nivel de ira y su forma de expresión%#
2. A m enazase, insultase, intim idase y/o discu c o n d u c ir a co n sec u e n c ia s m uy diferentes v
tiese verbalm ente. puede acabar en una serie de consecuencia!!
3. R ealizase com entarios sarcásticos, despec sas para la salud, para la fam ilia, interpersotiff
tivos y/o expresara un hum or hostil. borales, educativas, sociales, legales e iutefj
4. H iciera gestos intim idatorios o insultantes. nales. C onsecuencias más frecuentes y g ra v á
5. A m enazase con acciones físicas o se com que la ira sea m ás problem ática, y la n a tu r |j||
portase de form a físicam ente intim idante. las co n secu en cias en los episodios de ira a i
6. A tacase a los otros físicam ente (por ejem c o m p re n d er dichos episodios y a e s ta b le e ^
plo, golpeándoles, arrojándoles cosas, etc.). ciones de ira disfuncionales o perturbadas.
7. Realizase ataques físicos sobre la propiedad o elevadas de com portam ientos agresivos y
el am biente (por ejem plo, rom piendo cosas, dos no sólo son problem áticas por sí mismfff
tirándolas, aplastándolas, rajándo las, etc.). que aum entan las posibilidades de una escalípfj|
8. R ealizase agresiones in d irectas por m edio ve de la ira y de la agresión que puede llevj|f
de com portam ientos com o em pezar un ru rias im plicaciones legales y a lesiones ir—
m or o sabotear un proyecto de trabajo. y, en potencia, incluso a la m uerte. Por ej _
9. R e ch azase de fo rm a b e lig eran te y grosera conductores airados tienen dos veces más pos]
cooperar con invitaciones razonables a abor dades que los conductores con baja ira de
dar las dificultades. físicam ente a su vehículo cuando están enfuré||
pero diez veces más posibilidades de hacerse^-
A unque la anterior no es una lista exhaustiva, és a sí m ism os al hacerlo. Reciben tam bién dosff
tas son algunas de las form as m ás frecuentes en las más m ultas (sin contar las de aparcam ientoff
que la gente enfurecida agrede y, p o r lo tanto, se de perim entan m ás dem andas, más accidentes
b e ría e v a lu a r e sa c o n d u c ta , a sí co m o las c o n s e y más accidentes en general, a lo largo de to
cuencias a corto y largo plazo. L a presencia de agre vida, que tienen consecuencias negativas y taj
sión, aparte de la ira, sugiere que la agresión debería aum entan la probabilidad de consecuencias i
ser tam bién un objetivo de la intervención adem ás rias con el tiem po.
de la ira. P or ejem plo, la agresión debería ser un ob
je tiv o p a ra m uchos co n d u c to res e n c o le riz a d o s.
R ealizan de 3,5 a 4 veces m ás agresiones en la ca 5. METODOS PARA EVALUAR
rretera, algunas de las cuales pueden ser m uy p eli LA IRA PROBLEMÁTICA
grosas para el conductor o para los dem ás. Así, re
latan que expresan m ás su ira a través de la agresión H em os de h acer dos com entarios prelimiM
verbal y de la agresión física, en la que ellos mismos antes de hablar sobre los m étodos de evaluación
funcionan com o el instrum ento de la agresión (por prim er lugar, la evaluación no se lim ita sólo a la
ejem plo, haciendo gestos insultantes o provocando m erá o a la segunda sesión. Es un proceso coi
altercados físicos) y em plean el vehículo para inti dinám ico, en el que el paciente y el clínico jij|
m idar y tom ar represalias, com o cortarle a otro ve nueva inform ación, lo que m ejora la compreii|
hículo el paso airadam ente, en vez de responder a del p roblem a, pudiendo indicar tam bién una )
La evaluación de la ira problem ática: el ejemplo de la ira del conductor / 429
n de la co n c ep tu a liz ac ió n y el tratam ien to . Es C onform e se desarrolla un cuadro general del epi

reso lv er un ro m p ecab ezas en colabo ración, sodio de ira, el clínico puede em plear el m ism o tipo
¿epto que c o lo c a r algunas p iezas ju n ta s puede de preguntas con final abierto y resúm enes para cen
gjjjiar la form a de las otras piezas. En segundo lu- tra r la e n trev ista sobre elem entos m ás específicos
fealgunos individuos enfurecidos no tienen pers- (por ejem plo, «ha descrito bien lo que hizo en la si
c’tjya clara de su ira y la evaluación deb ería au- tuación. M e pregunto si podría volver a la situación
IStar, tanto com o sea posible, la consciencia del y com partir conm igo los pensam ientos y las im ág e
líente sobre su ira. C uando los pacientes tienen nes que le p asaron po r la cabeza cuando estaba tan
Ipayor conocim iento sobre cuándo y dónde tie- enfadado con el otro conductor»). U na vez que ha
,p|ugar Ia *r a ’ Pueden ser capaces de em plear las d escrito el ep iso d io esp ecífico, el clín ico d eb ería
■j^jidades de afrontam iento existentes para abordar preguntar sobre otros episodios (por ejem plo, «ésa
[ra. Los pacientes pueden tam bién u tilizar el au- es una buena descripción. ¿Podría describir otra oca
liíto de la percepción de su ira para com enzar a sión en la que estab a realm ente en fadado cu ando
¡car lo aprendido en la terapia, com o el em pleo conducía y m e la cuenta de la m ism a m anera que ha
ja relajación o las habilidades de com unicación hecho con la situación anterior?»). Si el p aciente ha
estado h aciendo autorregistros, el clínico puede sa
car ejem plos de ellos para p reguntar sobre los epi
sodios de ira (por ejem plo, «m e di cu en ta de que
La entrevista aquí, en su registro de las situaciones de ira, el p a
sado m artes,.se puso furioso cuando pilló un atasco
4 a entrevista clínica puede sum inistrar grandes en la c a r r e te r a . ¿ P o d r ía d e c irm e c ó m o fu e ? » ).
■;?¡¡áíitidades de inform ación y ayudar a co n stru ir la R ecogiendo u n a serie de episodios de ira concretos,
' lanza terapéutica al m ism o tiem po. D espués de in- el paciente y el clínico em piezan a entender el pa
Ifcambiar la inform ación referente a los lím ites de trón de los desencadenantes, las respuestas de ira,
| confidenci al ¡dad y a las m aneras en las que la in- las form as de expresión y las consecuencias y a es
¡pnación se in tercam b iará con otras personas, el tablecer un concepto de trabajo que puede asociar
éjiíiúco debería preguntar de una form a abierta sobre se a las intervenciones para la reducción de la ira.
líjns razones p ara las que el pacien te acudió a eva-
Ifuíición (por ejem plo, «entiendo que un incidente en
Ipjjue. estaba im p lícita la ira le m otivó a acudir a 5.2. Simulaciones, representación
| consulta. P o r favor, c u é n te m e m ás so b re eso»), de papeles e imágenes adjuntas
fplspués de este tipo de preguntas, el clínico se cen-
*lijíiía en una serie de episodios desencadenados por La entrevista clínica se puede com pletar por m e
||íj ira. El estilo de p reguntas d eb ería ser con final dio de la sim ulación y procedim ientos de imaginación
f|j)íerto, dejando que el pacien te describa la situa- que in ten tan au m en tar la realidad de los aconteci
|sióri a su m anera (por ejem plo, «¿podría describir m ientos y crear em ociones, cogniciones y conductas
le, por favor, un reciente ejem plo de esa situación, m ás «fuertes» («calientes»). Es decir, los pensam ien
, Untándome cóm o sucedió paso a paso?»). El clíni tos, im ágenes, sentim ientos y conductas relativos a la
c o facilita la exploración p arafraseando y haciendo ira parecen ser, de alguna m anera, dependientes del
reves resú m e n es y m ás p re g u n ta s a b iertas para estado (Persons y M iranda, 1991) y los detalles sue
JÍarar el problem a (por ejem plo: «de m odo que, in len estar m ás nítidos y com pletos si la persona revi
mediatamente después de que ese conductor le cor ve el estado em ocional. Por ejem plo, un paciente po
tase el paso, se puso furioso y se aproxim ó a un mi- dría representar un papel o visualizar un episodio de
■ ffietro del parach o q u es d el otro coche dando las ira bajo las instrucciones de revivir y sentir realm en-
ices largas y gritándole: “ aparta ese jo d id o cacha . te cóm o fue p a ra él. Poco después o en diferentes
rro: de la c a rre te ra ...” . Y lu eg o , ¿qué su ced ió ?» ). puntos durante el acontecim iento, el clínico podría
í Adiciones Pirámide
430 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos :¡íí§|
m
preguntar (con el m ism o estilo de preguntas abiertas 5.4. Medidas de autoinforme n

que antes) cóm o se está sintiendo, qué está pensando 1É
y qué está haciendo o quiere hacer. Con un poco de P uesto qué la fuente de los datos en los invr’'
previsión, la atención de situaciones «fuertes» de la rios de autoinform e es el propio individuo
vida real puede am pliarse a los registros por audio y tos están sujetos a distintos sesgos consciente' w
vídeo. Por ejem plo, una pareja enfadada podría estar conscientes (por ejem plo, falsificación positiv^ ’
de acuerdo en grabar su siguiente discusión sobre un gativa, no inform ar con precisión de los hecho"1
tem a crítico o un conductor enfurecido podría estar de bido a consecuencias legales o querer presentar/
acuerdo en em pezar a grabar en una cinta de audio im agen positiva). Sin em bargo, suponiendo qu '3
sus pensam ientos y la conducta verbal real la próxi paciente esté contestando de m anera honesta y ^
m a vez que se enfadase cuando estuviera conducien cisa, los cuestionarios pueden proporcionar, d e ^
do. Esas cintas pueden luego reproducirse durante m odo eficiente, una gran cantidad de informaciV
la entrevista con el clínico, siguiendo con ellas el P u ed en u tiliz a rse tanto de form a tipificada
m ism o estilo de proceder que el que se ha visto an ejem p lo , co m p aran d o las respuestas del
teriorm ente. A lo largo del curso de la terapia, esas con las norm as grupales relevantes para ev
cintas pueden usarse tam bién p a ra el desarrollo y form a de responder) com o ideográfica (por e j|
e n say o de nuevas h a b ilid a d e s y estrateg ias. Por pío, explorando las respuestas y los patrones cg|l
ejem plo, podría detenerse la cinta en un punto cla paciente para ver sus virtudes y d e b ilid a d e s !^
ve y preguntarle al paciente: «¿Y cuál podría haber vas). S||
sido otra form a de pensar sobre la situación?» (de E xiste una serie de escalas de a uto informal
sarrollo de nuevas cogniciones) o bien el clínico po puede ser de utilidad dependiendo del lugar
dría decir: «U tilicem os esto com o ejem plo para en que trabaje el clínico y los problem as específif
sayar las clases de pensam ientos y conductas de las que presenta el paciente. No todas las escalas qe!
que hablam os la últim a vez. A sí que, im agínese en sarrollaron con propósitos clínicos, por lo quesee'
la situación, excepto que esta vez se oye a sí m ism o bería tener cuidado al extrapolar los datos tipj|J|
decir, “ vale, tranquilo, relájate y olvídate de él. Es dos. Puede haber diferencias culturales, de sex|fe
un pésim o conductor, pero yo no tengo por qué ser de género en las norm as, de m odo que las normal
igual de incom petente. T ranquilízate. Bien, relájate com paración deberían ser elegidas cuidadosaníéf
y m antén la cabeza fría” » (ensayo de cogniciones y y h a c er e sfu erzo s para e stab lecer normas locí^j
conductas alternativas). culturalm ente relevantes. Con estas advertencias*
m ente, se d e sc rib irá n alg u n o s inventarios d f |
toinform e para la evaluación de la ira en genéiffe,
5.3. Informadores colaterales los conductores enfurecidos en particular. *¡
L a entrevista clínica puede am pliarse a otras per d) El «Inventario m ultifásico de personalipl

sonas que interaccionan con el paciente enfurecido, de M in n e so ta» ( M i n n e s o t a M u ltip h m ^ . j¡8
com o los m iem bros de la fam ilia, los com pañeros P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y , M M P I ) tiene
de trabajo, los jefes o superiores y los am igos. Estos una escala de ira general y otras e sc a la s||f!
individuos pueden tener sus sesgos, pero a m enudo lacio n ad as con la ira, com o la « E s c a ll®
constituyen una rica fuente de inform ación sobre la hostilidad». Esta últim a escala se ha <
ira de la persona. El clínico probablem ente deseará do en una-gran cantidad de investigacÍQ||||:
u tilizar las m ism as estrategias que en la entrevista so b re la salud, esp ecialm en te en la e:
clínica con el paciente, pero tam bién puede centrar m edad cardiovascular, y puede ser e
se de form a m ás rápida y específica en determ ina da po r los clínicos que trabajan con esté ^
dos parám etros sugeridos por la evaluación del p a de pacientes. A dem ás, se pueden c
ciente. otras escalas a p artir de los ítem s del
El « In v en tario de ag resió n » (.A g g r e s s i o n los individuos generalm ente en co lerizados

I n v e n to r y ;B uss y Perry, 1992) se com pone e stán e n fu recid o s frecu en tem en te, p u eden
de cuatro escalas que evalúan la ira general, contar que em plean diferentes estilos de ex
la hostilidad, la agresión verbal y la agresión p resió n de la ira durante parte del tiem po.
física autoinform adas. D eb ería explorarse cuándo y cóm o el indi
El «Inventario de la expresión de ira estado-ras viduo con ira elevada em plea las estrategias
go» (S t c it e - T r c i it A n g e r E x p r e s s i o n I n v e n t o i y , positivas del control de la ira, con el fin de
S T A X 1 ; Spielberger, 1999) es un inventario de 57 evaluar las ventajas y las habilidades para in
ítems que se com pone de varias su b escalas. corporarlas en la terapia. E l STA X I incluye
D iez ítem s se refieren a una m edida de ira tam bién un m edida de 15 ítem s p a ra la ira
rasg o o g e n e ra l y p u ed e p ro p o rc io n a r un estado (es decir, una m edida de cóm o el in
m uestreo útil del nivel general de ira. Sin dividuo se está sintiendo y queriendo rea c
em bargo, d e b e ría señ ala rse que m uchos cionar en el m om ento). L a escala del estado
p ro b le m as de ira son m ás situ a c io n a le s, se divide en tres m edidas, de cinco ítem s cada
com o la ira al conducir, y esas m edidas ge una, sobre em ocionalidad de la ira estado y
nerales pueden om itir aspectos esenciales de sobre agresión física y verbal. L a escala esta
estos tipos de problem as de ira. T reinta y dos do puede ser útil para evaluar la ira en res
ítem s proporcionan cuatro m edidas de la ex puesta a sim ulaciones o visualizaciones o en
presión de ira: provocaciones que ocurren en la vida real.
d ) Las cogniciones de ira general pueden eva
1. Ira ex p resad a hacia el exterior o la ten luarse con la «E scala de pensam ientos h o s
d encia a resp o n d er hacia afuera, de fo r tiles au to m á tic o s» (H o s t i l e A u t o m a t i c
m a negativa y agresiva. T h o u g h t s S c a l e , H A T S ; Snyder et al., 1997),
2. Ira ex p resad a h a c ia el in terio r o la ten que se com pone de tres escalas que im pli
dencia a suprim ir la expresión de ira y al can pensam ientos de venganza y de tom a de
m acenar resentim ientos. represalias, de m enosprecio y de agresión fí
3. C ontrol de la ira (instrum ental) o la ten sica, com o pensar en agredir o h acer daño a
dencia a red u cir la ira por cosas com o la otros.
solución de problem as y ser paciente con A u n q u e los inventarios de au toinform e
los dem ás. no son apropiados para todos los casos, p u e
4. C ontrol de la ira (centrado en las em o den proporcionar inform ación útil sobre ten
ciones) o la tendencia a reducir la ira por dencias, cogniciones y estilos de expresión.
m edio de acciones paliativas, com o la re M uchos problem as de ira no son genera
lajación. les, sino que están más lim itados al contexto
o son específicos a la situación. Seguidam ente
C uando m iram os las m edidas de expre se incluyen algunos ejem plos para conducto
sión de la ira general, el clínico puede estar res con ira (véase el C D -R om para una ver
p e rp le jo p o r el h ech o de que m uchos p a sión com pleta e inform ación psicom étrica).
cientes generalm ente enfurecidos inform an e) L a form a abreviada de 15 ítems o la form a ex
de un nivel m oderadam ente alto en todas las tensa de 33 ítems de la «Escala de ira en la con
escalas. L a resp u e sta a esta paradoja suele ducción» ( D r i v i n g A n g e r S c a l e , D A S ) propor
encontrarse en la frecuencia de la ira. Los in cionan al clínico lím ites tipificados con
dividuos con ira b a ja suelen puntuar relati respecto al nivel de ira de la persona y una se
vam ente bajo en la ira expresada hacia el in rie de situaciones que provocan ira m ientras se
terior y la ex p resad a hacia el exterior y alto conduce. Las respuestas pueden explorarse
en las form as de control de la ira, pero com o dentro de la entrevista, buscando patrones de
es Pirámide
desencadenantes situacionales de la ira. Esta in h) A unque las m edidas anteriores tiendegP
formación puede ampliarse con las «Situaciones trarse en aspectos específicos de la réspfc
de ira personal en la conducción» ( P e r s o n a l de ira, e sa inform ación puede ser c o J i
D r i v i n g A n g e r S i t i i a t i o n s , P D A S ) , que pregun m entada con la «Encuesta sobre condu®
tan por las situaciones m ás provocadoras de ira ( D r i v i n g S u r v e y ) , que proporciona info
en la carretera. Pide que la persona describa ción sobre la frecuencia de la a g re s x ^ »
con detalle las dos situaciones que le provocan las conductas de riesgo, ju n to con in^g^,
más ira al conducir y que puntúe su intensi de las con secu en cias relacionadas q§§¡
dad en una escala de 0 a 100 de intensidad, golpes con el coche (por ejem plo, m u lt|||
proporcionando inform ación sobre las situa tas en el juzgado y accidentes).
ciones que provocan la m ayor cantidad de ira. Las m edidas específicas al contexttff-
f) Las cogniciones relativas a la ira pueden eva den ser com plem entadas con otras est®
luarse por m edio del «Cuestionario de pensa gias de evaluación, pero, desafortunadjfi*
mientos de ira del conductor» ( D r i v e r ’s A n g r y te, a m enudo no se encuentran disponftj
T h o u g h t s Q u e s t i o n n a i r e , D A T Q ) . Genera cin en la literatura. ,i«||
co m edidas de cogniciones de ira: ■I
1. P ensam ientos ju zg a d o res y de increduli 5.5. El a u to rre g is tro
dad, que im p lic a n un m en o sp re cio de i’MHp
leve a m oderado h acia los otros conduc '
En el a u to rre g istro , el paciente registra e ||
tores y verbalizaciones que cuestionan la riencias de ira de la vida real. El autorregistro.pi
form a de conducir de esos conductores y de p ro p o rc io n a r una m u estra actual, contexto
si se les debería p e rm itir conducir. m en te ric a , de d e sen c a d e n an te s, pensam ient
2. E tiq u e ta d o p e y o ra tiv o y p en sam ien to se n tim ie n to s, activ ació n fisio ló g ica , conducta!
verbalm ente agresivo, que im plican ju i co n se c u e n c ia s, tal com o el pacien te lo regi§
cios m uy negativos sobre los otros con cuando está en un estado «caliente» (enfurecjf
d u c to re s y có m o la p e rso n a p ro b a b le P o r consiguiente, el autorregistro debería realiza
m ente responda con agresión verbal. tan c e rc a del e p iso d io de ira com o sea pos^b
3. Pensam ientos de venganza y de tom ar re A utorregistrarse es un com portàm iento poco hai
presalias e im aginarse las conductas ne tual; la m ayoría de las personas no está h abito^
cesarias para la venganza exacta. o b serv arse a s í m ism a y reg istra r su experiene
4. Pensam ientos sobre agresión física, que Para aum entar la adhesión y la precisión, es bent
im plican querer h e rir a los otros y pensar cioso em pezar de form a sim ple y aum entar la cor
en las conductas p a ra hacerlo. plejidad con el tiem po. P o r ejem plo, un conduc
5. A utoinstrucciones de afrontam iento, que airado podría inicialm ente grabar dos cosas: el act
im plican darse instrucciones a uno m is tecim iento desencadenante y sus reacciones. Car
mo para im plicarse en cogniciones y con tiem po, las reacciones podrían dividirse y registi
d u ctas p a lia tiv a s y o rie n tad a s h acia el se según los pensam ientos, sentim ientos, activadi
problem a. física y conducta. H ojas de autorregistro y díai:
g) Las form as en las que el conductor expresa su son buenas form as de autorregistrarse, pero el aíj
ira pueden evaluarse po r el «Inventario de la rregistro debería ser adaptado a los problemas j
expresión de la ira en la conducción» ( D r i v i n g paciente. P o r ejem plo, una m arca que refleje la fn-
A n g e r E x p r e s s i o n I n v e n t o r y , D A E I ) , que arro cuencia sim ple del im pulso a m aldecir o a hacen
ja tres m edidas de la expresión agresiva (ver m entarios sarcásticos sobre el cónyuge puede ser H
bal, física y vehicular) y una de la expresión fid e n te . El autorregistro puede estar también ti
adaptativa/constructiva. estructurado,- com ò cuando se utiliza la «Hoja.
© Ediciones Pii#
jSjjl .
,% ucción» para los conductores enfurecidos. La de una evaluación psicofisiològica no se encuentra

| ¡a de c o n d u c c ió n » es u n a m ed id a d ia ria r e disponible generalm ente p a ra la m ayoría de los clí
criada c a d a d ía p o r la p e rs o n a que c o n d u c e . nicos. Sin em bargo, se debería considerar y, em plear
:|.p0rciona m edidas de la frecuencia e intensidad si es factible, el posible uso de instrum entos de re
J |a m ientras conducía ese día, así com o de la gistro de la tasa cardíaca, de la presión sanguínea
% uencia de conducta agresiva y tem eraria. y/o de la tem peratura de la piel.
Vu-.
M e d id a s c o n d u c tu a le s 5 .8 . P ru e b a s m é d ic a s
íP*
W* ■
> Existen algunos esquem as de codificación con- Existen escasas pruebas m édicas relevantes a la
:|ctual para algunos estados (por ejem plo, interac- ira problem ática. C om o parte de la entrevista clíni
f ¡íes m aritales) o situaciones (por ejemplo, escuelas ca y de la histo ria de vida, el clínico debería inves
prisiones) relacionados con la ira, pero, habitual- tigar la h istoria de la ira, la conducta antisocial, el
%nte, es probable que la observación conductual sea control de im pulsos, las lesiones cerebrales, etc. Si
||s informal. El clínico debería observar las conduc- la historia lo respalda, entonces se debería conside
verbales y no verbales m ientras el paciente des- rar el envío del paciente para evaluaciones m édicas
aspectos y cuenta lo que hizo o le gustaría ha- y neuropsicológicas y para posibles pruebas de m e
.'il^hecho en los episodios de ira. El clínico debería dicación.
•fgervar tam bién com portam ientos durante los ensa-
sp&de conducta, las sim ulaciones y las interacciones
fíevantes en su oficina (por ejem plo, observar cóm o 5 .9 . In s tru m e n to s p a ra el d ia g n ó s tic o
■|'|.:p areja e n fu re c id a a b o rd a los p ro b le m as, así d el p ro b le m a
lomo las conductas que em plea cada uno de ellos),
êneralmente, el clínico observa la agresión indirec- T eniendo en cu enta la ausencia de criterios en el
.j|Ía m anifiesta y la retirada inapropiada o el corte D SM -IV -TR p ara los trastornos de la ira, no existen
Mas interacciones. Esas conductas no son parte só entrevistas diagnósticas p ara diagnosticar los tras
bente de la ev aluación sobre cóm o responde la tornos de la ira.
ersona, sino que pueden convertirse en objetivos
|lá-intervención. A l evaluar la conducta, el clíni-
$j'3ebería estar especialm ente atento a las diferen- 6. P R E S E N T A C IÓ N Y F O R M U L A C IÓ N
‘llsientre lo que dice el p aciente que hace y lo que D E U N C A S O C L ÍN IC O
"aúnente hace (por ejem plo, el paciente puede des-
Ébir la conducta asertiva, pero decirlo con una voz L a p acien te era u n a m adre de 34 años, casada
"[tlíjy.alta acom pañada po r gestos y m iradas hosti- y con dos n iñ o s con ed ad es c o m p re n d id a s entre
!)•: 9 y 12 años. T ra b a ja b a co m o d ire c to ra de nivel
m edio p ara u n a im p o rtan te e m p re sa de ord en ad o
rJSÉ*--
&V,- res y tard ab a 45 m inutos cada día en lle g a r de su
|7 ¡ M e d id a s p s ic o fis io ló g ic a s casa al trabajo. P rácticam ente en cada viaje se pro
4¡&. ducían episodios de ira frecu en tes (de tres a diez
■'■ El uso de registros psicofisiológicos puede de- o m ás in cid en tes de ira) y m uy in ten so s (el nivel
íj^Jlder del lugar donde trabaja el clínico y del tipo de inten sid ad p ro m e d io de la «H oja de ira» e ra de
^ p a c ie n te que ve. Los registros psicofisiológicos 83). L os a c o n te c im ie n to s que d is p a ra b a n la ira
|P|éden hacerse durante v isualizaciones o sim u la eran num erosos (por ejem plo, el trá fic o ’denso, los
ciones de acontecim ientos provocadores de ira o du- desvíos po r trab ajo s en la vía, ir len tam en te o de
p e provocaciones en la vida real. La posibilidad tenerse y cu a lq u ier con d u cta c o n sid e rad a torpe u
Jli1*licio n es Pirámide
o fensiva). L a ira se c a ra c te riz a b a por una activa c o n d u c tu a le s c o m o el m ed io p a ra la

ción e m o c i o n a l (enfadada, fu rio sa, rabiosa), f i s i o de la ira. L as in terv en cio n es estaban
l ó g i c a (por ejem plo, aum ento de los latidos cardía ev alu ació n y tres de ellas em pezaron
cos, una se n sa c ió n de q u em azón en el estóm ago, m ente:
d iarrea o sín to m as d el in te stin o irritab le, una n o
table ten sió n m u sc u la r esp ecialm en te en los h o m 1. R ellen ó la «H oja de conducción» t
bros, brazos, m anos, cuello y cara y una sensación viaje y registraba en otra hoja sus i
de c a lo r por el pecho, el cu ello y la cara) y c o g n i - físicas y cognitivas. Esto se diseñó i
t i v a (p o r e je m p lo , m en o sp re c io h acia los dem ás jo ra r el autoconocim iento de sus r e |f |
sobre su fo rm a de conducir, dem andas de que la de ira, los d e sen c a d e n an te s y la§í||
c o n d u c ció n fu ese diferen te, p en sam ien to s de ven cuencias de la ira. .:Jgg|
g an za y tom a de re p re salia s, in clu y en d o algunas 2. Se identificaron varias formas de 1
im ágenes de c h o c ar co n tra los otros conductores o ra (por ejem plo, salirse de la vía
co rta rle s el p a so , e tc .). L a c o n d u c t a agresiva m a esperar en una calle secundaria
nifiesta era m ín im a, ya que sólo en ocasiones m ur 10 m inutos, llegar pronto ál trab ajo y-g
m uraba m aldiciones o com entarios negativos, pero char m úsica relajante.durante 10 miníjfjf
poco m ás. A firm a b a que e sta b a «sentada sobre su tes de ponerse a trabajar, o tomar un b ||
ira» e « h irv ie n d o en su in te rio r» , p ero no po d ía líente, relajante, al llegar a casa del i
pe rm itirse a c tu a r de fo rm a agresiva, en parte p o r se ensayaron en la im aginación y se K¡f(
que tem ía « perder» el co n tro l y que explotase con contrato para su aplicación en la vi
alg u n a p e rso n a d esco n o cid a. P o r el co n trario , lle Estas intervenciones se desarrollaron «
gaba al térm in o de su viaje en un estado agitado, m entar la sensación inm ediata de eflcaf
irritab le, y so lía retira rse p ara no d escarg ar su ira controlar las fuertes reacciones de ir®
sobre sus c o m p a ñ e ro s de trab ajo . En casa, e x p e ri efectos posteriores de ésta.
m en tab a con fre c u e n c ia d o lo re s de c a b ez a (M = 3. D ebido el elevado nivel y preponderá|cíf§
3,4 cefaleas p o r sem ana), un m alestar de irritación la activación em ocional y fisiológica jg r
gen eral al que re sp o n d ía b e b ie n d o de dos a cuatro cada, se la colocó com o objetivo de ]
vasos de vino y se a p artab a de la fam ilia, a m en u con intervenciones de relajación
do v ien d o telev isió n o yendo tem p ran o a la cam a. da (D effenbacher et al., 2000; D effeníj||l
Se sen tía m uy p e rtu rb a d a por su ira cró n ica en la Filetti et al., 2002) en las siguientes c $ j$ |f'
c a rre te ra y p o r las c o n se c u e n c ia s negativas para siones.
su salud (d o lo res de c a b ez a y m olestias g a stro in 4. C onform e la relajación fue siendo
testin ales, p rin c ip a lm e n te ), p a ra su fam ilia y para ella era m ás consciente de sus cogiji'cl®
el am biente lab o ral. Se sentía sin control, com o un provocadores de ira, se añadió la r e e s w
«barril de pó lv o ra» a p u n to de explotar, y señ ala ración cognitiva a la intervención dá|¡§|
ba que su ira la e sta b a d añ an d o a ella, a su tra b a ción autoaplicada, en un enfoque
jo y a los que la q u erían. L a ev aluación de otros do de h ab ilid ad es cognitivas/de relajas!
aspectos rela cio n a d o s con el tratam ien to fu e p o si para el afrontam iento (DeffenbachersH"
tiva. N o era v io le n ta ni h a b ía tam poco un p elig ro 2 0 0 0 ; D e ffen b ach er, F ile tti et al., 2(JÍ|
in m ed iato de v io le n c ia ; no te n ía otros prob lem as Estas intervenciones colocaron comd's|||:
p sic o ló g ic o s im p o rtan tes; id en tificó la ira al co n tivo las autoverbalizaciones y las imágljif
d u cir com o su p ro b le m a y q u e ría «algunas técn i de ira, sustituyéndolas p o r form as má%t
cas para e n fria r la rab ia de la carretera» ; la rela quilas, m enos exigentes, m ás tolerantes,
ció n te ra p é u tic a era e stre c h a y h a b ía un acuerdo nos catastróficas de dirigirse a sí misma ?;
positivo sobre la d ism inución de la ira com o el ob largo de las frustrantes condiciones de 1
je tiv o de la terap ia y las in te rv en c io n es Cognitivo- rretera.
© Ediciones i
jspués de 13 sesiones continuas y cuatro se indeseables u otras conductas disfuncionales cuan
de seguim iento una vez al m es, inform ó de do están en c o le riz a d o s. P ueden ser am en azan tes,
¡ios ep iso d io s de ira que se situ ab an gen eral- abrasivos e intim idatorios en su estilo interpersonal.
. a nivel de m olestia leve y frustrante (aproxi- Sin em bargo, el clínico tiene que intentar establecer
■ iente 30 en una escala de intensidad de 100) una relación de colaboración genuina con el indivi
\ una rápida capacidad para reducir los aconte duo furioso, pero no aceptar personalm ente su com
mos que provocaban niveles de ira de 50-60. portam iento. A partir de esta base, el clínico debe
M scuencia de sus cefaleas se redujo a una cada ría e x p lo ra r c u id ad o sam en te los ep iso d io s de ira,
fas a p ro x im ad a m en te , in fo rm an d o que podía aclarar los desencadenantes, la experiencia de la ira,
■la relajación p ara detener las cefaleas no re su expresión y las consecuencias de la ira sobre las
toñadas con la co n d ucción. L as m olestias gas- relaciones interpersonales. A partir de estas y otras
[testinales red u jero n su gravedad. Contó tam - tareas de evaluación, com o los cuestionarios, el au-
que la ira no in te rfe ría en su vida lab o ral o torregistro y las entrevistas con inform adores cola
liar y que ya no se apartaba de su fam ilia por- terales, el clínico y el paciente desarrollan una com
. ya estaba «lim pia» de la ira del viaje. p ren sió n e m e rg en te de la ira de éste a la que se
asociarán las intervenciones. Sin em bargo,' el clíni
co debe evaluar asuntos colaterales que puedan in
J IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A terferir con las intervenciones o rientadas h acia el
E V A L U A C IÓ N cam bio. Si hubiera asuntos colaterales, los planes
de tratam iento deberían adaptarse para abordar esos
sfo es fácil m uchas veces trabajar con individuos tem as o bien rem itir el caso a otro terapeuta o ter
ecidos. P ueden m anifestar conductas agresivas m inar la relación.
^Reconocer la ira cóm o üh trastorno legítimo dé la ben ser sopesados con el fin de discrim inar tipos es-
úd mental es básico para el progreso de la evaluá pecíficos de problem as de ira (por ejemplo, enferrne-
i s y tratam iento de la ira. Las estrategias de inyés'-* dad cardiovascular^ relacionada^ con la ira, padres en
||§QÍón y evaluación de la ira se encuentran en su in-:. colerizados, abusivos). Las estrategias de evaluación
\ticia, com paradas con aquellasvutilizadas en otros para asuntos colaterales, como la buena disposición,
gstbrnos em ocionales, com o los trastornos de an son tam bién críticas para que se puedan desarrollar y
gelad y del estado de ánim o. Se necesita m ucha iii-;- relacionar con los problem as de ira presentados por el
stigación clínica básica p ara desarrollar y validar paciente los planes m ás adecuados de tratam iento y
tonos diagnósticos de la ira, así com o entrevistas; para evitar m uchos obstáculos, y terminaciones pre
atras estrategias de evaluación para m edir la ira d is-.: m aturas de éste. Aunque éstas son sólo algunas de las
iieional y los resultados con respecto a ella, desde necesidades de la evaluación de lá ira problem ática,
êvaluación hasta la intervención. Será importante las preocupaciones del individuo airado m erecen
pr;t la investigación identificar los pensam ientos, tanta atención com o lá que sé ha prestado a perso
V ? il! irnientos y com portam ientos críticos y cóm o de-: nas con trastornos de ansiedad o depresión. - ■
SÉp
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La evaluación clínica del
com portam iento agresivo en n iñ o s 1
CYNTHIA BORGES DE MOURA 2
22
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f IN TRO DUC CIÓ N 2. D E FIN IC IÓ N DEL C O M P O R TA M IE N T O
A G R E S IV O
pLa a g re siv id a d ha sid o , en los ú ltim o s años,
‘pa cié las q u ejas m ás fre c u e n te s p a ra el envío de A prim era vista parece que el com portam iento
¡ios a p sicoterapia. C om portam ientos tales com o agresivo es fácil de definir. M uchos profesionales,
|ientira, el e n fren tam ien to , la .destructividad, la así com o m uchos padres, afirm an, de fo rm a in tu iti
¡astilidad, la d e so b ed ie n cia , la re la c ió n p o b re y va, que «reconocen claram ente» a un niño agresivo.
Alterada con los am igos son rela ta d o s fre c u e n te Sin em bargo, los investigadores y terapeutas están
mente p o r los p adres que se qu ejan de la agresivi- lejos de alcanzar una definición consensuada sobre
¿1de sus h ijos. H ay e stu d io s que in d ican que la este problem a. M enandro (1978) afirm a que consi
iyor parte de los envíos p ara tratam ien to clín i- derar una actuación com o agresiva depende, para al
pc de la a g re s iv id a d tie n e n que v e r c o n n iñ o s gunos autores, de un criterio com portam ental espe
(\Vells, 1981; S ilv a re s, 1993), au n q u e las n iñ as c ífico , m ientras que, p a ra otros, el c o m p o n e n te
jípuedan p r e s e n ta r ta m b ié n un c o m p o rta m ie n to crítico puede ser la situación en la que tiene lu g ar e
lljlgresivo p reo c u p a n te . L a o c u rre n c ia g en eralizad a incluso las características del agresor. N o obstante,
ijste p ro b le m a en los d istin to s contextos en que m ás im portante que u n a definición p recisa parece
p| piño convive es un in d ic io im p o rtan te de la n e ser una com prensión clara de las relaciones que im
cesidad de tra tam ie n to , ya que los p erju icio s en el p lica este com portam iento y que ayudan a su ocu
esarrollo so c ia l y em o cio n al son bien co nocidos rrencia.
|egra, 2000). D ado que este p ro b lem a puede con- Cuando un niño hace algo considerado agresivo,
evar serias co n sec u e n c ia s p a ra la vida del niño y el «contenido agresivo» generalm ente se encuentra
ejsu fam ilia, los tera p eu ta s in fa n tiles n e cesitan en «los ojos de quien lo ve» y no en un acto inten
^ h a b ilid o s o s a la h o ra de evaluar com p eten te- cional del niño. Los com portam ientos agresivos son
íénte la ag resió n , su fo rm a y sus d esen cad en an - aversivos frecuentem ente para los adultos, aunque es
5s,' con el fin de e la b o rar in terv en cio n es eficaces probable que para el niño tengan una función refor
|e p ro d u zcan cam b io s en el esp acio de tiem po zadora y adaptativa (Wahler, 1976). Cuando un niño
lás corto p o sib le. agrede es preciso observar en qué condiciones se emi-
' Capítulo traducido por V. E. Caballo.

2 Universidad Estatal de Londrina (Brasil).
1 liciones Pirámide
tió tal com portam iento. Zlom ke y Piersel (1987) afir to d e lin c u e n te , im plicando, adem ás de los
man que la identificación diferencial de una agresión tam ientos que acabo de citar, una transgres
situacional com parado con un patrón agresivo recu p e c ífic a de la ley, com o p ren d er fuego y
rrente es crucial en la evaluación de dicho com porta ausencia de culpa, m entir, huir de casa, d e d ^
m iento com o problem ático o no y para la decisión de brotas y o b scen id ad es y el consum o de aleo
enviar al niño a tratam iento (R oss, 1979). E l niño drogas.
puede agredir com o form a de defenderse en un am L a categorización propuesta por Achenba'
biente hostil, pero presentar otro patrón de interac m uy útil y se basa en la ocurrencia de los prqbl
ción en un am biente agradable y estim ulante. En este a lo largo de un continuo, en que la frecuen¿{'Í|
caso, la supuesta «agresividad» suele desaparecer con in tensidad son los p arám etros principales n |p
una sim ple m anipulación am biental, lo que es dife evaluación de la gravedad. O tra propuesta iff
rente en el caso de los niños que actúan de form a hos san te de c a te g o riz a c ió n , realizad a por H in ll
til independientem ente del am biente en que se en Lahey y H art (1993), se basa en el momento
cu en tren (H uesm ann, E ron, L efkow itz y W alder, ció de los problem as. Según estos autores, lof|L
1984). En este caso, una intervención clínica podría t o r n o s d e c o n d u c t a c o n i n i c i o e n l a i n f a n c i a sOnT
estar justificada y ser de utilidad. serios y suelen persistir a lo largo de la vida.ád’.
La agresión es de difícil definición porque p u e Los p r o b l e m a s c o n i n i c i o e n l a a d o l e s c e n c i c M 1
de confundirse con otros problem as o ser parte de cen ser m enos serios, de carácter m ás traiísiW
síndrom es clínicos m ás am plios. P or ejem plo, la d e H ay estudios longitudinales que m uestran qfjj$i
s o b e d i e n c i a 0 el c o m p o r t a m i e n t o a s e r t i v o . e x t r e m a . - . problem as de inicio precoz presentan un grá¡|1§
do en los niños pueden parecer agresivos, pero su continuidad sorprendente (Leftkow itz, Eron, \v|ll
o c u rre n c ia a isla d a (no c o m b in ad a con o tras r e s y H uesm ann, 1977; Eron, 1987; Farrington,
p uestas) no les caracteriza com o tal (L arroy y La Patterson, D ebaryshe y Ram sey, 1989). Lacqrf-
Puente, 1995). P o r otro lado, la ocurrencia de com ción entre agresión en la infancia y en la vid¿"f:
portam ientos agresivos a niveles altos caracteriza a ta e n c o n tra d a p o r esto s e stu d io s es m uy eley'
síndrom es m ás serios, com o los t r a s t o r n o s d i s o c í a (e n tre 0 ,6 0 y 0 ,7 0 ), lo que in d ica que los pdí
l e s . L a agresión, en este caso, puede incluir exceso agresivos tien en una alta p ro b ab ilid ad de volye4
de irritabilidad, ocurrencia de discusiones y peleas, adultos antiso ciales. ^
c om portam iento am enazador y llam ativo y, en a l E stas dos form as de categorización no
gunos casos, daños físicos a sí m ism o o a los dem ás m odo alguno, an tagonistas y pueden consider
(P a tte rs o n , 1986; C o n te , 1996; C o m id e , 2 0 0 1 ). com o superpuestas. A m bas ejercen un g r a n e l
O bsérvese, por lo tanto, que la definición de com to sobre la evaluación clínica de la a g re s iv id |||||
portam iento agresivo debe considerar sus variadas que pueden ayudar tanto en la definición del típó?
form as, adem ás de las distintas intensidades y com problem a con el que se está trabajando como ctjft]
binaciones de las respuestas que puedan ocurrir. m edida de la gravedad de éste y, tam bién, en
En los últim os años, los psicopatólogos evoluti term inación del pronóstico de la situación.
vos in ten taro n e n c o n tra r form as de d efin ir m ejo r Z lom ke y Piersel (1987) afirm an que se!deb¡
este problem a, así com o de caracterizar sus subvarie- evaluar una serie de aspectos para que un comp'qj
dades, con vistas a una evaluación más precisa y para tam iento sea considerado com o agresivo, entreJp
elaborar tratam ientos individualizados. A chenbach que se encuentran: a ) las características del cer
(1993) propone una división de los problem as de con portam iento (destrucción de la propiedad, agresip
ducta en dos tipos: el c o m p o r t a m i e n t o a g r e s i v o , ca verbal, agresión física, la form a agresiva de W¿||'
racterizado por discusiones frecuentes, actitudes m a y de gesticular) independientem ente de los efect|
liciosas para con los demás, destrucción de objetos, de quien lo recibe; b ) la intensidad del comport|
peleas, exhibicionism os, alteraciones súbitas del es m iento (habla lenta o rápida, núm ero de em p u jo |||
tado de ánim o y ataques de ira; y el c o m p o r t a m i e n gravedad del daño físico); c) las expresiones d e j.
^1 La evaluación clínica del comportamiento agresivo en niños / 439
M is
W'
¡daño o el com portam iento de evitación por par- cuanto queja para el envío del niño a la cKni-
1 ’’ i -i receptor del com portam iento agresivo; d ) la: las ca, esconde en sí m ism a otros problem as
*> :* Iliciones (aparentes o percibidas) del que realiza com portam entales y de interacción del niño
(feto; e) âs características del observador (sexo, con su am biente social y fam iliar que necesi
!■ a, estatus so c io e c o n ó m ic o , h isto ria p ro p ia de tan explorarse y describirse, mejor.
¿Cortamiento agresivo y no agresivo), y f ) las ca- b ) D e t e r m i n a r la g r a v e d a d d e l p r o b l e m a q u e
íij-V { ' prísticas del agresor (las m ism as que han sido ¿la agresión que se presenta es
s e p r e s e n ta :
^ ^ l i n e r a d a s para el observador). realm ente un problem a que precisa un trata
í'-'S}.1‘::'V' jyluchos investigadores definen la agresión com o m iento psicológico o bien es una ocurrencia
'’"''"'^ lllg u ie r com portam iento que tenga com o conse aislada y justificada? La gravedad del pro
un daño p erso n al o una destrucción de la blem a puede m edirse a través del daño que
1 (M enandro, 1978). El daño personal pue- el niño causó en los otros y, principalm ente,
»entenderse bien com o daño físico o psicológico de las consecuencias producidas en su evo
ambos. E sta definición, en el contexto de los seis lución, por ejem plo, el desarrollo de habili
|pectos y a m encionados, sirve p ara d istin g u ir el dades sociales adecuadas, una relación dete
ll^ p o rta m ie n to agresivo de la desobediencia y del riorada,con los iguales y retrasos importantes
f|x|eso de asertiv id ad (B row n y P arso n s, 1998). en el aprendizaje escolar.
■“'.íyrnbos pueden incluirse bajo el rótulo de com por- c) D e s c r ib ir la s n e c e s id a d e s d e l n iñ o y d e su
jÉijiento agresivo, lo m ism o que el com portam ien- los niños que desarrollaron un pa
a m b ie n te :
Éf'íutolesivo (G rossi, 2002), por encontrarse inclui- trón agresivo de com portam iento desarrolla
jt|og.en la caracterización del problem a. En el ámbito rán tam bién déficit em ocionales significati
Iqjfúico, distinguir esos com portam ientos en el caso vos que necesitan ser m inim izados, com o un
|p '|u e ocurran de fo rm a aislada es im portante, ya conocim iento pobre de sí m ism o, un reperto
|||& necesitarán de un tratam iento diferente del que rio debilitado de autoexposición y, principal
Itebe u tiliz a rse c u a n d o ten g a lu g ar un co m p o rta m ente, de habilidades de solución de p ro
miento agresivo que sea un patrón generalizado de blem as. Se p recisa id en tificar tam b ién las
H ^ id a del niño. d eb ilid ad es del am biente del niño p a ra la
¿-' Este capítulo tiene com o objetivo presentar una planificación de nuevos am bientes físicos y
Imposición am plia de los aspectos que tienen que sociales que favorezcan los cambios.
lÉbordarse y de los procedim ientos que han de adop- d) O b te n e r in fo r m a c ió n r e le v a n te s o b r e lo s
pirse en la evaluación de la agresividad en niños re- a c o n te c im ie n to s q u e in flu y e n s o b r e e l p r o
Iftidos p ara tratam iento clínico. El análisis de los b le m a : la evaluación supone una recogida
Ifpectos im plicados e n la evaluación del com porta- m inuciosa de datos que produzca un análi
liento delincuente se excluirá a propósito, por en sis fu n cio n al p reciso , capaz de o rg an iz ar
cender que la dim ensión de sus determ inantes y con- adecuadam ente los eventos desencadenan
fécuencias requiere u n a consideración aparte. tes po r orden de im p o rta n c ia p ara la o c u
rre n c ia del p ro b lem a y, po r c o n sig u ie n te ,
para la intervención.
3¡:' O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IO N e) E s ta b le c e r lo s o b je tiv o s e s p e c ífic o s d e l tr a
t a m i e n t o : una vez establecido el análisis del
Llevar a cabo una evaluación m inuciosa de to problem a, las áreas com portam entales defi
as los c o m p o rtam ien to s p resen tad o s p o r el niño citarias y los p rin cip ales aco n tecim ien to s
• 5 Í
SW uede ser útil para: am bientales que deben m odificarse, el tera
peuta podrá describir m ás objetivam ente las
a) I d e n tific a r e l p r o b le m a r e a l y r e fin a r su d e fi m etas del tratam iento, incluso considerando
n ic ió n c o m p o r ta m e n ta l: la agresividad, en objetivos en diferentes situaciones.
Ediciones Pirámide
f) D e s a r r o lla r y lle v a r a c a b o u n a in te r v e n c ió n a lo que las personas importantes de su

: el tra tam ie n to basado en
in d iv id u a liz a d a san sobre él? ¿Cóm o le están tratando con
una evaluación con criterios suele ser más su com petencia y valor com o persona? Es
eficaz en un corto espacio de tiem po, po r portante que el terapeuta, en función de las inV '
que considera al individuo y sus problem as ciones sobre el com portam iento manifiesto d |á
particulares de interacción ju n to con las si form ule hipótesis sobre sus conductas encubie
tuaciones provocadoras de ira y agresión. La investigue. Saber lo que piensa y siente con ; 1
intervención in d ividualizada tiene tam bién será una i nform ación muy valiosa para la formnl
la ventaja de planificarse paso a paso, avan del tratam iento dirigido hacia los objetivos def
zando solam ente a la próxim a etapa cuando ciente principal: el niño (Boivin y Heymel, 199/
el niño presenta, de fo rm a consistente, las «Esquema de entrevista diagnóstica para el niño» fí
respuestas objetivo esperadas para esa fase. se apéndice A al final del capítulo) se estructuro-
indicar las principales preguntas que se pueden h
directam ente al niño en las sesiones iniciales
4. ASPECTOS BASICOS A EVALUAR ANTE
LA QUEJA DE LA AGRESIVIDAD c) Condición física y de salud
m
a) Com portam ientos manifiestos ¿O curren las agresiones generalm ente en
y contexto situacional mo período del día? Si es así, ¿se presentan ce
de los h o ra rio s de la a lim en tació n o del sue
¿Q ué es lo que hace el niño realm ente para d e ¿Tiene el niño algún problem a de salud que
cir que actú a de fo rm a ag resiv a? ¿A grede físic a que m alestar físico o dolores? El m alestar o*
m ente? ¿V erb alm en te? ¿D e q u é form a? ¿P ega? ¿se presentan de m anera poco frecuente y
¿G rita? ¿D ice palabrotas? ¿M uerde? ¿D a patadas? bien de form a frecuente y crónica? ¿El problem,j
¿D estruye cosas? ¿Tiene ataques de ira? ¿En qué si salud provoca algún tipo de lim itación paraestud
tuaciones? ¿En qué horarios del día? ¿Frente a qué o ju g ar? E stos aspectos tienen que ser evaluados "
personas? ¿Q ué dice? ¿Q ué sucede después? ¿Qué que no es raro que los niños pequeños puedáq
hacen las personas? ¿Q ué consigue con eso? ¿Qué bastante agresivos po r estar privados de alupeg
evita? E ntender con detalle la «queja» y la situación ción (en función de la dem ora en el horario
en la que tiene lugar proporcionará al terapeuta una com idas) o de sueño (no se dan las condicione!! p
visión clara de cuál es el «problem a» que tiene en picias para la siesta de la tarde o incluso el ;si|e
tre m anos. Estos datos pueden ser recogidos m ejor nocturno está perturbado o es interrum pido). L i
en entrevistas individuales con los padres y profe ños tam bién actúan de form a agresiva cuando exj
sores (véase ítem 2 del «E squem a de entrevista diag rim en tan c o n d ic io n e s d o lo ro sa s (Vernon, | ok
nóstica para los padres y profesores» al final del ca Sipow icz y Schulm an, 1965; Regra, 2000). En
pítulo), porque p robablem ente ellos o bien son el caso, evaluar la presencia de problem as físicos
objetivo de la agresión o la observan diariam ente y, tratam ientos m édicos m olestos puede aclarai
de esta form a, sabrán d escrib ir m ejor cóm o y por tante si los episodios de agresión están asoci
qué sucede el com portam iento agresivo del niño. esa co n d ició n o a c u a lq u ier o tra que indiqué;!
proxim idad de la sensación dolorosa (Suárez, 2002'
b) Comportamientos encubiertos del niño
d) Condición familiar (afectiva y de cuidadof
¿Qué está sintiendo probablem ente el niño en la si
tuación en que tienen lugar las agresiones, además de ¿C óm o es la estructura fam iliar? ¿Quién cui.
ira? ¿Cóm o se está sintiendo en relación con su vida? del niño? ¿C óm o son las relaciones afectivas detip
¿Qué piensa de sí m ism o? ¿Qué piensa con respecto del hogár? ¿C óm o educan los padres? ¿C ó m o utj
© Ediciones Pifiiw
La evaluación clínica del comportamiento agresivo en niños / 441
lila disciplina? ¿Q ué reglas y valores se enseñan? im portancia de la evaluación de esos factores fam i
litig a c io n e s recientes han encontrado diferen- liares se refleja tam bién en el pronóstico del trata
¡|.im portantes en los estilos de interacción entre m iento, en la m edida en que el terapeuta podrá te
|ífa in ilias de niñ o s agresivos y no ag resiv o s ner u n a n o ció n m ás p re c is a de en qué m ed id a la
||t e r s o n , R e id y D ish io n , 1992; C onte, 1996; fam ilia va a seguir las prescripciones del tratam ien
ffriide, 2001). L os estilos parentales relacionados to y cam biar sus prácticas educativas con el niño.
frecuentem ente con la agresión son: 1) fam ilias
Re presentan u n a elevada frecuencia de intercam - e) C a r a c te rís tic a s del n iñ o
fe n e g a tiv o s y h o stiles y co e rc ió n p o r p a rte de
Ébs sus m iem b ro s; 2 ) p ad res que u tiliz a n prin- ¿ C ó m o « c la s ific a n » lo s p a d re s a su h ijo ?
feklmente el co n tro l aversivo p ara lid ia r con los ¿ A g ita d o ? ¿ N e rv io so ? ¿ Irrita b le ? ¿ Q u é adjetivos
‘p tnportamientos del niño (gritan, am enazan y pe- u tiliz a n p a ra d e s c r ib ir lo ? ¿ C ó m o d e s c r ib e n al
" i'v 3) fam ilias en las que las reg las p a ra la apli- n iñ o desde que era un bebé? A lgunos autores creen
!¿ión de la disciplina son inconsistentes, el con- que el te m p e ra m e n to del niño p u e d e se r un f a c
| l se ejerce de form a errática y perm isiva, castigan to r q u e c o n trib u y a al d e s a rro llo de lo s p r o b le
fm portam ientos que p o d rían fo m en tar o no res- m as. L os n iñ o s p u e d e n v a ria r en el g rad o de v u l
Hfi§|uÍen de form a significativa a los com portam ien- n e r a b ilid a d a n te lo s p ro b le m a s e m o c io n a le s y
Í i 1)5 que deberían valorar; 4) am bientes en los que los
iones com portam entales de los padres son con-
c o m p o rta m e n ta le s en fu n c ió n de fa c to re s tem p e
ra m e n ta le s , es decir, de la fo rm a c o m o re a c c io
JjjfijEJff raclictorios, com o, por ejem plo, la m adre es perm i- nan al a m b ie n te . S eg ú n S a n d e rs y D a d d s (1993),
a y el padre es rígido y restrictivo, es decir, para el te m p e ra m e n to del re c ié n n a c id o tie n e u n a in
ll l fs -jnj -misma situ ació n «la m adre dice sí y el padre f lu e n c ia im p o r ta n te en su d e s a r r o llo fu tu ro y
¡ice no»; 5 ) padres estresados p o r el trabajo o por p u ed e ser c o n sid e ra d o com o u n a c o m b in a c ió n de
iblemas conyugales. En estas fam ilias hay un d i tre s f a c to re s : 1) e m o c i o n a l i d c i d : n iv e l de r e s
na:’constante de tensión, de irritación y baja tole- p u e s ta del n iñ o ante los e stím u lo s am bientales;"
lacia, aum entando así la probabilidad de que ocu- 2 ) n i v e l d e a c t i v i d a d : c a n tid a d de m o v im ie n to y
fan agresiones recíp ro cas; 6 ) fam ilias en las que a c tiv id a d m o to ra del niño, y 3) s o c i a b i l i d a d : p re
kiste una gran privación de contacto físico y calor fe re n c ia d e l n iñ o p o r la in te ra c c ió n con p e rs o
jitre sus m iem bros, con pocos intercam bios afecti- nas. Se c o n s id e ra de te m p e ra m e n to d ifíc il aquel
'6s y un vínculo pobre entre padres e hijos, y 7) fa- n iñ o q u e re s p o n d e con irrita c ió n o lla n to a los
,-as que experim entan m ucha frustración. C uanto e s tím u lo s a m b ie n ta le s , es in q u ie to y no m a n i
¡pyores y m ás frecuentes son las frustraciones, m e- fie s ta a g ra d o o tra n q u ilid a d en el c o n ta c to con
J p es el um bral de la tolerancia con los com porta- las p e rso n a s. C e rc a del 10 p o r 100 de los niños
||ie n to s norm ales del niño y m ayor la probabilidad tie n e n te m p e ra m e n to s d ifíc ile s, lo q u e les c o lo
reacciones agresivas. ca en situ a c ió n de riesg o ante p ro b le m a s fu tu ro s.
» • L a s condiciones fam iliares señaladas anterior- P o r e je m p lo , si el niño llo ra y los p a d re s no c o n
J|'énte son factores im portantes que se han de con sig u e n c a lm a rlo , la a te n c ió n de los p a d re s puede
siderar d u ran te la e v a lu a c ió n de la ag resiv id ad . ser e x tin g u id a o c a stig a d a ; los p a d re s d ism in u
Ifúánto m ay o r es la in te n sid a d de la agresividad, yen su c a p a c id a d de re s p u e s ta y el n iñ o e x a c e r
pías frecuente es que los estilos p arentales suelan ba sus d e m a n d a s p a ra re c ib ir a te n c ió n . D e esta
aparecer m ezclados y de form a crónica. Las fam ilias fo rm a , c u a n to m en o r es la c a p a c id a d de los p a
fgijlé.presentan transitoriam ente una condición de in- d res, p rin c ip a lm e n te de la m adre, p a ra lid ia r de
Í|ra c c ió n estresante o aversiva no suelen p ro d u cir fo rm a a d e c u a d a con e sas c a ra c te rís tic a s tem p e
^ c o m p o r ta m ie n t o ag resiv o c o n sisten te , que se ra m e n ta le s , m ay o r es la p ro b a b ilid a d de que el
ifBantenga hasta el punto de p roducir una queja clí- niño p re s e n te p ro b le m as fu tu ro s, p rin c ip a lm e n
iplca (H arralson y Law ler, 1992; B ussab, 1997). La te im p u ls iv id a d y ag re siv id a d .
' 0 Ediciones Pirámide

f) A m b ie n te físico y social padres, los profesores y el propio

definir el problem a, recoger info
¿Cóm o es el am biente diario del niño? ¿Hay es que faciliten el análisis y elaborar
pacio físico suficiente para ju g a r y m overse? ¿Hay vención p ara e lim in a r el comporté
otros niños con los que jugar? ¿Los espacios de la casa agresivo y enseñar habilidades
y de la escuela son lim itados? ¿Hay muchos niños en (Silvares y G óngora, 1998).
un am biente pequeño? ¿La escuela es un ambiente or En los apéndices se incluye u ri;Íi
ganizado con actividades interesantes? ¿Las reglas en de entrevista utilizado por la autora cSjf¡¡
la escuela y en la casa son m uy restrictivas? El tera (apéndice A) y con los padres (apéndf¿T
peuta necesita considerar en su evaluación la adecua sesiones separadas. Con los profesorefl
ción del am biente físico y social del niño que presen cuente solicitar, después de la entrevj|Í|l
ta la queja de agresividad (Z am berlan et al., 1995; registren la frecuencia del com porta®
Finkelhor y Asdigian, 1996; H odges, Boivin, Vitaro y agresivo durante una semana, por ejé| | |
Bukowski, 1999). Problem as con las reglas dom ésti que describan, si es posible, la topogjl
cas (pocas, muchas, vagas o inapropiadas), ambientes la respuesta observada (¿Qué es lo
desorganizados o caóticos, pocas actividades estim u niño que el profesor consideró
lantes para el niño, falta de espacio, privacidad o si ¿Pegó? ¿M ordió? ¿Dio una patada? ¿E¡}Í
lencio, pocas oportunidades para la discusión y solu labrotas? ¿Rom pió objetos? ¿Rompió |u
ción de problem as son, generalm ente, aspectos que derno o el de otros niños?). W,í
aparecen con frecuencia en am bientes en los que se b) L is ta d o s c o n d u c tu a le s d e co m p ro b é «j
da la agresión (Eron, W alder y L efkow itz, 1971). son instrum entos que ayudan a la idenii v
A dem ás de contribuir con los m ism os factores, la es ción de la dim ensión del problem a (en: la
cuela puede aum entar todavía m ás otros factores de nica o fuera de la clínica), a la prese|c{^
riesgo (Patterson, R eid y D ishion, 1992; H anish y com orbilidades y a la gravedad de l o
Guerra, 2000), tales com o dificultades de aprendiza blem as. L os listados de com probación M
je y del lenguaje, habilidades cognitivas requeridas de útiles tam bién com o instrum entos paíae
acuerdo con el nivel de desarrollo del niño, interac luar globalm ente (antes, durante y al tlrj
ciones deterioradas con los iguales, ausencia de su los progresos del tratam iento y para dw
pervisión educativa por parte del adulto y sensación de m inar el m om ento del alta y el formáicj Ü
com petencia (o incom petencia) académ ica y social. seguim iento. A ctualm ente, el más utiliA
ha sido la «L ista de com portam ientosÍnf|
tiles» ( C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t , C B
5. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N A chenbach, 1991), que tiene versioné||
DEL PRO BLEM A padres, profesores y para el autoinforrrie
niño y que puede ser analizado por m di
P ara evaluar la naturaleza y gravedad del com un.program a inform atizado que traza un
portam iento agresivo de un niño en edad escolar, sus fil clínico del niño en ocho áreas sindio
orígenes psicológicos y am bientales y considerar, al cas. L a « L ista de c o m p o rtam ie n to s!
m ism o tiem po, la proposición de un posible trata W alker» ( W a l k e r B e h a v i o r C h e c k l i s t ,
m iento, se utilizan norm alm ente tres tipos de estra 1976) es tam bién un instrum ento útil al í
tegias: d ) la entrevista com portam ental; b ) las listas pueden responder padres y profesores y | |
de com probación, y c ) la observación directa. p o rcio n a una p u n tu ac ió n según la
puede dar la clasificación de clínico o no;
d) L a e n t r e v i s t a c o m p o r t a m e n t a l : es una de las nico, señ alan d o si la pu n tu ació n del
estrategias de evaluación m ás utilizadas. Se portam iento agresivo/im pulsivo indica
llevan a cabo entrevistas sistem áticas con los blem as que requieren tratam iento.
lli),. O b s e r v a c i ó n d i r e c t a : sirve para identificar m ano José, de cuatro años. Cursa el segundo año de
» t los problem as y desarrollar un plan eficaz de prim aria en una escuela pública. L a m adre cuenta
tratam iento. P roporciona una m edida obje- que Luis nació con un serio problem a de salud. Luis
tiva de los problem as que se han identifica- tenía una m alform ación congènita y nació con una
|! ¡ do, a sí c o m o in fo rm a c ió n so b re las cir- abertura abdom inal que exponía su intestino fuera
§¿1 c u n s ta n c ia s b a jo la s q u e tie n e lu g a r el del cuerpo. P or esta razón, necesitó som eterse a cua
p f co m p o rtam ien to agresivo. L a o b serv ació n tro cirugías correctoras, desde el nacim iento hasta
f c ,. su m in istra d ato s o b je tiv o s que se h an de los tres años. R ecibió tam bién un tratam iento fono-
fe utilizar en la evaluación de los efectos de los audiológico, ya que a los dos años apenas balbucea
fe p ro c e d im ie n to s de tra tam ie n to a p licad o s ba sonidos. A ctualm ente presenta un cuadro de alo
jjl§{ (D anna y M atos, 1986). El registro continuo p e c ia que el m éd ico d iag n o sticó com o de origen
fe del com portam iento del niño en una m ues- em ocional.
|f¿L tra de tiem po es m uy útil p ara la identifi- L a m adre relata que durante el em barazo del se
pi cación de los p atro n es de in teracció n social gundo hijo, Luis decía con frecuencia que no q u e
fc en que tiene lu g ar el co m p o rtam ien to agre- ría «ese niño». Poco tiem po antes de que naciera el
feg. sivo. Se puede so lic ita r a un observador en- herm ano, se m anifestaron algunos síntom as que el
tre n a d o e in d e p e n d ie n te que o b se rv e al m édico diagnosticó com o depresión (com ía poco,
| ;! niño en la escuela, p o r ejem plo, y registre no ju g ab a, sólo quería estar acostado) y fue rem iti
fls; de fo rm a continua sus interacciones con los do a psicoterapia. L a m adre com enta que la terapia
05... profesores o iguales en intervalos de 20 m i- tuvo poco efecto, a pesar de que el niño perm aneció
„ ñutos. en terapia durante casi un año. Cuando el herm ano
§|p:. n ació , la m ad re c u e n ta que L uis lo m irab a «con
odio», no se le acercaba y decía que lo iba a tirar.
¿ P R E S E N T A C IO N Y A N A L IS IS F U N C IO - A m ed id a que fueron creciendo, com enzaron las
-|N A L D E U N C A S O C L ÍN IC O d isp u ta s y d esd e en to n c e s las peleas físicas son
Wr constantes. R ecientem ente la m adre separó los tu r
? | h) D e sc rip c ió n del caso nos en los que los hijos iban a la escuela para poder
& p asar m ás tiem po a solas con Luis, ya que, según
fe>egún la queja presentada por la m adre, Luis está ella, esto p odría ser una buena alternativa para las
jjy alterado y agresivo. L a m adre está preocupada interm inables peleas y disputas por la atención.
irgue, con frecuencia, Luis presenta verbalizacio- L a m adre se queja de com portam ientos como p e
3Si del tipo «m e m archo de esta casa porque tú (la gar y llorar. Inform a que Luis inicialm ente obtiene
pdre) y a no m e q u ieres» , «cuando crezca voy a atención, es im paciente cuando se enfrenta a algu
comprar un arm a para m atar a José (el herm ano)», na dificultad y pega patadas a todo lo que encuen
^íe;'odio». L a m adre dice que ya no sabe qué hacer, tra cuando las cosas no salen de la form a que le gus
rutina consistía en pasar todo el día ocupada en- taría. E xige las cosas por im posición y con gritos y
'los quehaceres dom ésticos y los intentos de solu llora cuando no lo consigue. L a m adre intenta ex
cionar las peleas, inclusive físicas, entre los hijos. plicar, conversar, aunque reconoce que, m uchas ve
|Luis agrede m ucho al herm ano y la m adre dice que ces, pierde la paciencia, pega y castiga, aunque en
cibe que Luis, adem ás de provocar, crea situacio- seguida se siente culpable, piensa que no com pren
í pes para perjudicar al herm ano. Los com portam ien de los sen tim ien to s del hijo y le pide disculpas a
tos agresivos tam bién se dirigen a ella (la m adre) y la éste, expresándole todo su amor. L a m adre explica
■-uela se ha quejado de los m ism os com portam ien que la búsqueda de atención y las dem ostraciones
tos..Con el padre no ocurren episodios agresivos. de afecto son frecuentes (todos los días 'hay por lo
Luis es un chico de siete años que vive con su m enos un episodio), y describe al niño com o.una
adre (am a de casa), su padre (cam ionero) y su her persona pegajosa y cargante. La m adre caracteriza
liciones Pirámide
tam bién a su hijo com o inseguro, m iedoso, depen b reprotegido, aten d ien d o a todas sus n e tc ^ d 1
diente, retraído, peleón y m alhum orado. y/o respondiendo rápidam ente a la menb]
En la e scu e la, la p ro fe so ra se q u e ja de im p a m alestar o incluso en ausencia de una peiiciñ ‘
ciencia y nerviosism o, de que L uis dice palabrotas, parte del hijo.
da patadas y pro v o ca peleas con los com pañeros, A ctuando de esta m anera, el comportamien
aunque su rendim iento académ ico se encuentra den la m adre estaría reforzado negativam ente, ya t, ,
tro de lo esperado. C uenta que Luis no tiene am igos aseguraba la pronta recuperación de su hijo y evi‘
en la escuela, que los niños no lo incluyen en sus ba la ocurrencia de nuevos problem as o cornpjj
juegos y que hace cosas inadecuadas a petición de ciones. D esde esta perspectiva, la madre actijó aH
otros niños para hacer y m antener am igos. diadam ente. Por otro lado, al no atenuar o desyê^í-f’
El padre trabaja com o cam ionero y pasa buena poco a poco el exceso de cuidados y, p rin c ip a jn ^ l
parte del mes viajando, aunque los fines de sem ana te, al no sustituir gradualm ente su figura coino cmj^
se queda en casa, aprovechando entonces para estar dadora única, la m adre colaboró en el desarrollp rf
con los niños, jugar, ver televisión, etc. La m adre los problem as a los que hoy se enfrenta. En cierta
describe al padre com o am oroso, pasivo y perm isi ñera,' Luis aprendió que «el mundo giraba a su
vo, se queja de que la m ayor parte de las decisiones dedor». Al ser privado de las pequeñas fmstraciQnpgfl
sobre los hijos, com o term inación de peleas e im po (cuando «se encontraba enfrentándose a tantos p r n ^
sición de castigos, son tareas de ella, lo que, a su ju i blem as ¿por qué hacerlo esperar por algo o qqe'i/gf
cio, hace que «los hijos piensen que la m adre es m ala o b tu v ie ra lo q u e d eseab a?» ), Luis no a p re n d iá\$
y el padre bueno». La m adre dice que no se im plica convivir con lim itaciones, no aprendió a reparta’Vlt
en los episodios de ocio entre padre e hijos, y que esperar, a oír «no».
prefiere aprovechar el tiem po para «arreglar la casa». Este patrón de interacción, a pesar del e L '(u|o
Con respecto a los com portam ientos adecuados de coste que tenía para la m adre, estaba bien establee}^
Luis, la m adre cuenta que es m uy inteligente, muy do y no fue m otivo de m ayores preocupaciones c u ^ ’^
cuidadoso con sus cosas y aprende m uy rápido aque do el problem a de salud fue superado. Sin embaí jo
llo que le interesa, com o, por ejem plo, ju g ar a los vi con la llegada del herm ano, la readecuáción del
deojuegos. Le gusta tam bién andar en bicicleta y ha biente fam iliar, con la consecuente disminución do
cer crucigram as (actividades solitarias). atención y cuidados (pérdida de reforzadores) n.i|o
cam bios en el com portam iento de Luis, que re u.*,io
b) Análisis funcional del problema nó de form a agresiva y depresiva, alternado epKod «■,
de rebeldía con otros llanto y desánimo.
Se o b se rv a p o r la d e sc rip c ió n del caso que el La agresión, en esta condición de alteración .m
niño presenta com portam ientos-queja típicos de la biental, era u n a reacció n em ocional esperada,
agresividad. P odría fácilm ente ser etiquetado com o niendo en cuenta la ocurrencia de la retirada de
un «niño agresivo», com o ya ocurrió en su am bien gunos refo rzad o res, la reducción de otros y hasi^J.,'
te fam iliar y escolar. S in em bargo, desde la p e rs incluso el aum ento del coste de respuesta para
pectiva del análisis funcional, no es difícil entender refuerzos habituales del am biente fam iliar. Un i my
lo que le pasa a Luis. establecida esa m odificación en los esquemas de re 1'
L uis tuvo una historia im portante de problem as fuerzo, se esp erab a que los com portam ientos agieí- *
m édicos. El problem a de salud que presentó en la sivos se fueran extinguiendo gradualm ente, a lo que
p rim era infan cia fue serio y requirió cuidados in le seguiría un p erío d o de «reacciones depresp i '
tensivos, no sólo por parte del equipo m édico que (llanto, desánim o, lam entos, etc.) ante la condiuon
lo asistía sino tam bién por parte de la fam ilia y, prin irrem ediable de dichas pérdidas, y que tuvieran
cipalm ente, de la m adre. Se puede hipotetizar que g ar otros co m p o rtam ien to s adaptativos, lo que no
la m adre, dada la condición de salud del niño, ju n ocurrió. E sto significa que, de alguna form a, se for-¿-¡j
to con el hecho de ser su prim er hijo, lo haya so- talecieron los com portam ientos agresivos.
© Ediciones Pirámide —
La evaluación clínica de! comportamiento agresivo en niños / 445
IP
obvio afirm ar que el m antenim iento ac- (com o sucede cuando se encuentra en la escuela) o
los com p ortam ientos agresivos de Luis vie- el no ten e rla to talm en te disp o n ib le (teniendo que
's t-j||ie n d o realizad o por la fam ilia. La m adre hace c o m p a rtirla con el herm ano) trae p ro b lem as p ara
'¡mir el com portam iento verbal agresivo del niño L uis, ya que carece del repertorio para enfrentarse
- êxplicaciones sobre por qué no debe decir esas de fo rm a adecuada con estas situaciones. Sus défi
Lg es decir, presta atención y d a im portancia a lo c it en el rep erto rio social y em ocional d ificulta la
- ■p e dijo, reforzando, de esta m anera, dicho com - aceptación de, y la convivencia con, su herm ano y
||iin ie n to . C u an d o se in te n s ific a el co m p o rta- su interacción con otros niños en la escuela e in ten
V, agresivo, bien por la frecuencia, bien porque sifica su aislam iento. A l m ism o tiem po, le falta tam
V-.1:¿ ^ r 'l^ c io n a h acia ataques físicos, la m adre castiga bién la sensación asociada de seguridad y confian
fipces, pegando o p o r m edio de otro correctivo, za en sí m ism o, de no saber que la m adre volverá,
^ Poco tiem p ° pide disculpas, elogia al niño que no se rom pió el vínculo, que podrá funcionar bien
jfpresa cuánto lo quiere, reforzando de nuevo la en au sen cia de ella, que tiene m uchas ventajas el te
*r .^■^■''■psión en una secuencia agresión > castigo tem - ner un herm ano y am igos, que todavía puede o sci
¡faí > refuerzo positivo, siendo el efecto final de lar entre depender de la m adre en algunas cosas y ser
■«* ¿1 1 ^ 4 cadena el fortalecim iento del patrón que se pre- independiente en otras, que existe otra form a de ser
' S 6 S 5¿]e debilitar.
§ ; que con llev a m uchos ben eficio s y un sentim iento
|Yunque la m adre intenta im p licar al padre en la bueno llam ado «felicidad». N ada que una buena p si
* « 3 ^ f e jn istración de las consecuencias punitivas para co terapia no p u ed a proporcionar.
Icom portam iento inadecuado del hijo, no lo llega
fcffiseguir. En este caso, conocer el problem a y no
¡per nada pro b ab lem en te significa, para el niño, el 7. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C IÓ N
K s e n tim ie n to del p a d re con respecto a su com - S IS T E M Á T IC A D E L P R O B L E M A
“ ffamiento. A eso se le añade el hecho de que el
¡are fom enta actividades agradables con los niños L a e v a lu a c ió n de p ro b le m as in fa n tiles sigue
|jido está en casa. L a relació n que se establece aproxim adam ente un patrón secuencial de procedi
pee ser nuevam ente de refuerzo, sin que el niño m ientos establecidos para la recogida de inform a
giba castigo p o r parte del padre (refuerzo negati- ción (K eefe, Steven y G ordon, 1980). D espués de
), pasando m om entos agradables en su com pañía que se envía al niño para ser evaluado, la prim era
¿fuerzo positivo). A unque p arezca que estos acon- etapa consiste, generalm ente, en « o í r a l o s p a d r e s » .
|m ientos no tienen relació n directa con el com - L a entrevista con éstos es útil para obtener datos ya
iftamiento pro blem a, p u eden ser parte del contex señalados anteriorm ente en este capítulo, adem ás de
túe lo m antiene: «si el padre no hace nada, no le p ro p o rc io n a r tam b ién al ev alu ad o r una excelen te
fece m al, es po rq u e no hay problem as con res o portunidad p ara observar el patrón de interacción
eto al c o m p o rta m ie n to se ñ a la d o p o r la m adre de los padres y la concordancia entre ellos con res
rao inadecuado». pecto al problem a. Si por alguna razón no fuera po
p s ta form a en que la fam ilia se enfrenta al pro- sible entrevistar a los padres ju n to s, se deben reali
tóaa produce consecuencias m ás am plias para la zar entrevistas separadas, ya que es im prescindible
la del niño. U n a de ellas es que Luis no desarro- la reco g id a de datos a partir de am bos padres (m a
ll&abilidades adecuadas de convivencia social, ni dre y padre). E n el caso de que existan otras p erso
goteos niños ni con adultos. Su historia refleja un nas de la fam ilia im plicadas directam ente en el pro
leso de apego a la m adre, no favoreciendo el de- blem a, com o tíos, abuelos o herm anos adultos, se
11o de vínculos socioafectivos con otras perso- les podrá oír en sesiones posteriores.
Con la m ad re c e rc a , L u is p ro b ab le m e n te se En esta etapa, el terapeuta debe establecer el con
|?nta seguro, ya que ella resuelve sus problem as y trato con los padres (se realizará una breve evalua
iWiaen sus relaciones sociales. La ausencia de ella ción y se le enviará a tratam iento o bien podrá lie-
ciones Pirámide
■jiiS
varse a cabo el tratam iento al final de la evaluación to (Sturm ey, 1996; Jongsm a Jr., Peterson y
com pleta). Se d eb erá in fo rm ar a los padres sobre 2000 ). É sta es la cuarta etapa e im plica « t
cuál será el tiem po prom edio del perío d o de eva f u n c i o n a l m e n t e e l p r o b l e m a » . El terapeuta f»
luación, lo que ésta im plicará (sesiones con el niño, ahora la tarea de form ular una hipótesis e xpliJI
más sesiones con los padres, entrevista con la e s sobre la ocurrencia del problem a y delinear :Í Í
cuela, evaluación m édica, etc.) y que el resultado de trategias que tienen m ayor probabilidad d e-||'
la evaluación se discutirá con ellos, así com o el plan cir un resu ltad o satisfactorio en el m enor
de tratam iento propuesto. p o sib le , co m o señ ala S ilvares (1995). Cuan¡p
L a se g u n d a e ta p a c o n s is te en « v e r y o í r a l tera p eu ta p u ed a c o n te star a las siguientes pr¿^
n i ñ o » . L as sesio n es con el niño tienen p o r o b jeti tas: ¿P or qué ocurre el problem a?, ¿por qué ef
vo o b se rv a rlo en la situ a c ió n de in te rac c ió n d ire c n e c esita a c tu a r de fo rm a agresiva?, ¿cóm o n
ta con el ev a lu a d o r, có m o se c o m p o rta y lo que c a m b iarse la situ ació n ?, ¿qué se deberá hacéfl
d ice re s p e c to a su p ro b le m a . A p e s a r de que el que tenga lugar el cam bio?, ¿cuál será la part|
co n trato de ev alu ció n se estab lece p rin c ip alm e n te cada uno: niño, padres, escuela y terapeuta?,
con los p a d re s , el n iñ o d e b e e s ta r de a c u e rd o ces podrá term inar la evaluación inicial y pasí$J
con él. El te ra p e u ta d eb e e x p lic a r al n iñ o lo que últim a etapa de este proceso: la entrevista de dn
im p lic a rá su ev alu ació n , d eb erá co m u n ic arle los lución. ,;|J
co n tacto s con la e scu e la y las en trev istas con los
A sí, la qu in ta y últim a etapa de evaluacióij/ij oj
p a d re s y fa m ilia re s y, s ie m p re q u e sea p o sib le ,
siste en « h a b l a r c o n l o s p a d r e s » . A hora se lí|jjj'
co m e n tarle lo que se d irá a los p a d re s o los p ro fe
rá a los p ad res p ara que escuchen el resultado,!
so re s. E s ta s c o n d u c ta s del e v a lu a d o r su e le n
la ev alu ació n y la p rescrip ció n del tratam iento,^
au m en tar la ad h esió n d el niño al p ro ceso de eva
te ra p e u ta ten d rá la función de ex p licar a lp | pj^
luación y tra tam ie n to , al h acerlo p a rtícip e de las
dres lo que él ha en ten d id o sobre las razoné! pj;.
d e c isio n es que im p lican su m ejoría.
las que su hijo está actuando de form a agresiya'|l|
L a tercera etapa entraña « v e r l a e s c u e l a y o í r a
lo que se puede h acer al respecto (Zaro, ~
l o s p r o f e s o r e s » . E l contacto personal del evaluador
con la escuela es m uy im portante. Siem pre que sea N ed elm an y D reib latt, 1980). En esta etapa, s?
posible, el terapeuta debe realizar una entrevista con vía el caso p ara tratam ien to en el supuesto déíqij|’
los profesores en la propia escuela para que pueda el e v a lu a d o r no pueda, por alg u n a razón, reáfizf
observar tam bién su estructura física, su esquem a él m ism o la in terv en ció n con el niño. En el pagqj
de funcionam iento y las interacciones entre pro fe de que esto s í sea posible, d eb e establecerse’ o j ^
sores y niños. En la entrevista con los profesores, se tonces el c o n tra to de tratam ien to , en el que se exr"1'
pide que rellen e n instrum entos de evaluación, así p lic a rá el fu n cio n a m ie n to de la terapia: o b je tp í|
com o registros del com portam iento, que luego p u e re sp o n sa b ilid a d e s de cada p e rso n a en el proc||L .
den ser enviados al terapeuta. E l contacto directo ( p a d r e s , n iñ o y te r a p e u ta ), el s ig ilo ( q u á . ^ y
con la escuela facilita tam bién el contrato de la ob e s tr ic ta m e n te c o n fid e n c ia l e n tre el terap eü fjf
servación directa, en el caso de que sea necesario. El el n iñ o , c ó m o se in te rc a m b ia rá n in fo rm aciú |j
terapeuta tendrá la oportunidad de explicar el pro entre las p e rso n a s p a rticip a n te s en el trátamiéntOj
cedim iento de observación, p resentar al observador etc.) y los asp ecto s fo rm ales de la terapia (día, I’1'"
y o b te n e r el c o n se n tim ie n to p a ra su rea liz a c ió n . -rario y fre c u e n c ia de las sesio n es, pago de é.st&s,’
C on todos los datos anteriores, el terapeuta po cóm o p ro c e d e r en caso de que falte a las sesiopeSj
see las co n d icio n es p ara elab o rar su com prensión c a n c e la c io n e s y la n e c e sid a d de contactos extp-
diagnóstica del caso y una propuesta de tratam ien con el terap eu ta).
.ii
) Ediciones PÍF
(Tq"la p s ic o te r a p ia in fa n til, la e v a lu a c ió n in ic ia l te r r e la c ió n c o n lo s p ro c e d im ie n to s d e l tr a ta m ie n - j
¡&iger'ún. proceso cuidadoso ;y b ie n elaborado,” to (Lochman, Lampron, Gemmer, Harris y W yckolT,:
jjfqíjiera que "sea el problem a presentado po r el 1989). Las idiosincrasias dé;íós-iiiños y del tera
k í Teniendo en cu é n ta lo s obstáculos, que el prOr.; p e u ta so n fac to re s p e rso n a les im p o rta n te s que
nifeó puede tener en su desarrollo y en su adap- afectan al éx ito -fin al de la in terv en ció n L as c a
^]ün e m o c io n a l, la e v a lu a c ió n c lín ic a d é 's u s racterísticas particulares' de los niños que partici- ’
f le m a s debe conducir a la selección de una in:‘ pan del ■tratam iento, y 'qúe requieren ser evaluadas,:
Venciónespecífica, con una alta probabilidad'de incluyen la preferencia hacia refuerzos d e te rm in a ->•
'lacia (R egra, 2000). Si se tom aran decisiones dos, la h ab ilid ad para esperar el refuerzo, l a reac
'¿'gfrectas en la selecció n del tratam ien to ade- tiv id ad antes, cuestiones de control, la resp u e sta
j p g p ara el niño, el resulrado. de la psicoterapia p robable .ante, los procedim ientos de atenuación,
pbflucuá, eri. el m ejor de los caos, p o c a o ninguna las habilidades cognitivas y las habilidades de con-;
gjoría.y,.en el peor, una exacerbación d el com - vivencia social disponibles.
-¿rt^miento problem a. ... Las características del terapeuta in cluyen p re
Upa vez q u e se ha e n v ia d o al n iñ o p a ra su ferencias personales h acia tipos de procedirnieii - ■;
|alü'ación clínica', hay u n a serie de:facto res que to s de trá ta m ie h to ,.se sg o s a d q u irid o s c o n lar e x - ,
pben ser a n a liza d o s en fu n ció n de la o cu rren cia p e r ie n c ia p a á a d a i.m ó tiv a c ió n p a ra a p lic a r la
ios c o m p o rta m ie n to s ag resiv o s. U no de los intervención, grado de cónsisteñciá'probable en l a s ;
fínicros fa c to re s q u e re q u ie re n c o n s id e ra c ió n intervenciones y la habilidad para relacionarse con
nijiediata es el n iv el de n e s g o provocado p o r el niñ o s S eg ú n H enggeler, S choenw ald y M u n g er
Qfi}portamiento.\SÍ el. co m p o rtam ien to tiene lu- ' (1996), cualquier program a de tratam iento necesi-
ar con in te n s id a d y /ó fre c u e n c ia su fic ie n te para■■•".¡ry¿rta-,considerar, al m enos en parte, estas cuestiones
p d u c ir d añ o s im p o rta n te s á s í m ism o o a los •• . para que pu ed a ser eficaz en las estrategias de cam -
eipás, se rec o m ie n d a n tratam ien to s que resu l- - bios com portam entales que se plantea,
pn en u n a s u p re s ió n in m e d ia ta d e l c o m p o rta - L a evaluación proporciona datos p ara e l trata
miento y u n a protección.’m á x im a 1á las otras per- m iento, pero es el terapeuta el que tom a las" deci-
ppas d e l e n to rn o ' (L o c h m a n , N e ls o n y S im s, siones sobre los procedim ientos a u tilizar y, ade-
|Í981, íla n n a , fla n n a y K eys, 1999). A l m ism o m ás, es él quien los em plea Los procedim ientos
[iempo q u e la s .iih te ry e n c iq n e 's p ro te c to ra s , se de intervención p u eden ser bien elaborados y te-‘
debe p ro p o rc io n a r el d e s a rro llo de c o m p o r ta r .. .. ner en cuenta las diferencias individuales, pero teriS
¡plentos a lte rn a tiv o s ia p ro p iá d o s q u e c o m p ita n - idrán poco o ningún éxito si el terapeuta no es h a -’
pon el p a tró n agresivo'; S in em bargo, si el com - bilidosó p a ra vérselas: con urt niño antes que con s u ’
•’OHamiento es de u n a p re o c u p a c ió n m en o r con / problem a (Oaklander, 1980). Sin considerar las di-
' snecto al rie s g o -q ü e r p ro v o ca ’,~:p u e d e se r m á s , ¿.ferencias y las preferencias, de niños y terapeutas
Apropiada u n a in te rv en c ió n m e n o sin v a siv a . ; v la evaluación puede indicar buenos procedim ien-
■Merecen tenerse en cuenta tam bién las caracte- tos, pero no puede asegurar cam bios im portantes y
nspcas individuales del niño y del terapeuta y su inconsistentes. ' ' ' -::í' -
i
■ í:
¡ f e
í y
Êdiciones Pirámide
A PÉN DIC E A
C o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o : e s q u e m a d e e n tr e v is ta d ia g n ó s tic a p a r a e l n iñ o
1. L a s i t u a c i ó n d e e v a lu a c ió n :
]. 1. Preséntese al niño, diga su nombre y explique que usted es un psicólogo. Pregúntele si sabe lo que es y lti qíjp
un psicólogo. Infórm ele correctamente.
1.2. Pregunte al niño si sabe por qué vino a la sesión de evaluación. Explíquele lo que usted sabe sobre lo que está;
rriendo (si es posible, lea las informaciones de la ficha psicológica). Pregunte al niño si está de acuerdo cori j a-
rrencia de esos problemas. Pregunte si está de acuerdo en colaborar con la evaluación para que su situación rúe
2. D a t o s s o b r e e l p r o b le m a :
2.1. ¿Quién te trajo aquí y por qué?
2.2. ¿Estás de acuerdo en que tu comportamiento se está volviendo un problema? ¿Qué piensas sobre eso? I f ■'§#
2.3. ¿Cuándo ocurre? ¿Dónde? ¿Con quién?
2.4. Cuenta un ejem plo de una situación en la que tiene lugar el problema (la última vez que ocurrió).
2.5. ¿Qué piensan tus padres sobre eso?
2.6. ¿Por qué crees que te comportas así? ¿Qué puede estarlo causando?
2.7. ¿Qué cosas haces que están bien hechas?
3. D i n á m ic a f a m i l i a r :
3.1. ¿Cómo es un día normal para ti? Descríbelo desde la mañana hasta por la noche.
3.2. ¿Con quién vives? ¿Cómo es el «clima» fam iliar en casa?
3.3. ¿Quién es el más «bueno» en su casa? ¿Q uién es el más severo? ■ lit
3.4. ¿En qué trabajan tus padres (ocupación)? ¿Cuál es el estado civil de ellos? ¡ífíiy
3.5. ¿Tus padres te pegan? ¿Te dan consejos? ¿No les importas?
3.6. ¿Tienes ganas de marcharte de casa? ¿De vivir en otro lugar? ¿Con otra familia?
3.7. ¿Quién podría ayudarte con los problemas? ¿A quién acudes cuando lo necesitas?
4. C o n te x to e s c o la r :
4.1. ¿Cómo te va en la escuela? (curso, notas). 411
4.2. ¿Cóm o es tu relación con los profesores?
4.3. ¿Tienes dificultades escolares? ¿En qué materias?
í a
4.4. ¿Piensas que es im portante estudiar?
4.5. ¿Repetiste algún año? ¿Necesitaste clases de recuperación? r$ ¿
5. P e r c e p c ió n d e s í m is m o :
5.1. Descríbeme cómo eres. Puntos positivos y negativos.
5.2. ¿Tienes sentim ientos que no te gustaría tener? ¿Cuáles?
5.3. ¿Qué conductas no te gustaría tener?
5.4. ¿Tienes algún problem a de salud? ■fm s
5.5. ¿Tienes algún sueño para el futuro? ¿Qué desearías ser?
5.6. ¿Deseas cam biar algo en tu vida? ¿Qué cosas?
5.7. ¿Piensas que te puede ayudar la terapia? ¿Cómo?
3P I
M í
i Ediciones Pi'
La e va lu a ció n clín ica d e l co m p o rta m ie n to ag re sivo en n iñ os / 449
A P É N D IC E B
C o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o : e s q u e m a d e e n tr e v is ta d ia g n ó s tic a p a r a lo s p a d r e s y lo s p r o f e s o r e s
• a l p s i c ó lo g o :
itei.l- ¿Quién y por qué se envió al niño para la evaluación clínica?
p la n te a m ie n to d e la q u e ja :
p2.1- Motivo por el que buscó atención psicológica para el niño.

¿Desde cuándo se enfrenta con el problema? ¿Con qué frecuencia y duración?
¿Dónde ocurre el com portamiento agresivo?
¿Existen hechos relevantes que coinciden con el inicio del problema?
Consecuencias del problem a para el propio niño, para los padres y para otras personas.
m -2.6. Reacción de los padres (hermanos/escuela) ante el problema.
"{pij'.1' '<1.1■ Cite ejem plos de ocurrencia del problema. Cuente la última ocurrencia.
■!-£y ■3 .8 . Intentos de los padres/escuela para resolver el problema. ¿De qué forma? ¿Buscó ayuda form al o informal? ¿Cuál
¿ í V:- £ fue el resultado de esta búsqueda?
2.9. Atribución del com portam iento agresivo del niño por parte de los padres.
¡,10. Com portam ientos apropiados que presenta el niño.
K 'pflíoJ d e la h i s t o r i a d e v id a :
ilijf '3.1. ¿Dónde vive el niño y con quién? ¿Cuántos hermanos tiene?
W t3.2. Desarrollo: ¿Cómo fue el darle el pecho, el entrenamiento en comer, el entrenamiento en ir al baño? Otras infar
tó, ^ m aciones relevantes sobre el desarrollo.
¡¡§5.3.3. ¿Cóm o fue la entrada y la adaptación a la escuela?
gjlj|§3.4. ¿Cuál es el rendim iento y el comportamiento actual en la escuela?
lp .3 .5 . A spectos orgánicos: ¿Cuál es el estado actual de salud del niño?
‘f
I:kA m b ie n te y c o n te x to a c tu a l:
i i|4 .1 . ¿Cóm o es el día a día de la familia?
||v4.2. D escriba la rutina-del niño (¿cuál es el tiempo para el estudio y para el juego?).
ÍÜ4.3. ¿Cuáles son las condiciones de trabajo de los padres? ¿Cuánto tiempo pasan los padres con los hijos y cómo es
|f f ' la interacción? ¿La posibilidad de que los padres padezcan estrés es elevada?
111:4.4. ¿Cóm o es la situación económ ica de la familia? ¿Consigue vivir la fam ilia sin salirse del presupuesto?
|f#.5. ¿Cóm o es la relación de los padres? ¿Cómo es la relación actual de los padres con los abuelos? (investigar la his-
liá toria pasada de los padres con sus propios padres).
'¡¡¡Ê xpectativas s o b r e e l tr a ta m ie n to :
gf.5.1. ¿Qué esperan de la intervención?

p,5.2. ¿Cuál es la condición o criterio para que los padres considerasen que hubo mejoría (elevada)?
lí P e r c e p c ió n d e s í m is m o :
ifi’)
¡ .t í 6.1. Observaciones del entrevistador sobre la propia entrevista, sobre el problema contado y sobre el com portam ien
to del entrevistado durante la conversación.
,í'
Ijciones Pirámide
La evaluación del p atrón W
de conducta tipo A
A N T O N IO D E L P IN O '
I n t r o d u c c ió n prestigio. Un equipo de psicólogos y psiquiatras (Miles,

Waldfogel, Barbabee y Cobb) aborda el tema un poco
patrón de conducta tipo A (PCTA) es fruto de la más tarde, pero, ajuicio de Rosenm an, con un enfoque
§4eíicia, m antenida durante más de dos mil años, de demasiado subjetivo y buscando, más que un patrón de
líelas emociones están ligadas a la m orbilidad y mor- conducta, una personalidad pronocoronaria.
Ijllidad. Sus antecedentes más próxim os son las obser- En la década de los cincuenta del siglo pasado cin
.iones de cardiólogos, psiquiatras y psicólogos so- cuenta dos cardiólogos, M eyer F riedm an y R ay H.
f e ¡a consistencia con que aparecen ciertas conductas, Rosenm an, y un bioquím ico, Sanford O. Byers, que
j&siones y rasgos de personalidad en los enfermos de trabajaban en el Instituto H arold B runn del hospital
iforazon y la pregunta sobre si las conductas, emocio- M ount Zion de San Francisco, inician los trabajos que
' v 'j rasgos de personalidad sólo describen a este gru darán lugar a la acuñación del térm ino PCTA. Su tra -.
je enfermos o si, además, determinan, de alguna for- bajo supone el prim er ensayo em pírico serio para de
. ¿ vla aparición y evolución de la enferm edad. finir un constructo psicológico concreto y m ostrar que
Jenrnan (1986) hace un recorrido por las primeras las conductas o estilos personales de com portam ien
ervaciones a este respeto. Entre los cardiólogos, Von to contem plados en él son factores de riesgo de en
hizo notar el estilo de voz fuerte y la excesiva im- ferm edad de las arterias coronarias (EAC).
||ción en el trabajo de sus enfermos. Osler resalta la Este equipo trabajaba en un program a de investiga
ión con que viven sus pacientes y la dureza y com- ción en el que se hacían dos preguntas básicas: ¿Pueden
dad de su comportamiento. M ás tarde, los psi- los sentimientos o pensamientos de una persona tener
átras entran a describir algunas peculiaridades de es- influencia sobre el desarrollo de la EAC? y, en segundo
$nfermos. Los M enningers dejan constancia de las lugar, si tal relación.existe ¿cómo se establece y en qué
Sites tendencias agresivas de estas personas, y se fundamenta esta relación? Eran preguntas tan abier
’«¡nple percibió la ambición y el esfuerzo compulsivo, tas como éstas las que se hacían dichos investigadores
eiinuestran po r conseguir m etas que den poder y cuando, de forma anecdótica, surge la expresión PCTA2.
jy - ____
1^7
•'•Universidad de La Laguna (España). sin embargo, sugirió que, puesto que en el proyecto estaban descri
yÊsto ocurre, según cuenta Friedman (Friedman y Ulmer, biendo un patrón de conducta, podrían denominarlo patrón de con
j)¡ en 1958, en que va a Washington, al Instituto Nacional del ducta tipo A, patrón de conducta sobre el que ellos podían dar fe sin
.fizón, para interesarse por las razones que pudieran explicar el re- molestar a los psiquiatras de la comisión, que entendían que las emo
en dos ocasiones de un proyecto de investigación sobre el es- ciones no podrían ser bien estudiadas por dos cardiólogos y un bio
...fmocional y su posible relación con la EAC. El doctor Van Slyke químico. De esta forma, se consiguió la financiación del proyecto y
aplicó que el término «estrés emocional» usado en el título del la expresión que denomina el tema que nos ocupa, expresión que a
,|fpto.había influido para que no fuera considerado. Van Slyke, nuestro entender no encierra ninguna connotación negativa.
iîones.Pirámide
Sus publicaciones iniciales tienen escaso reco que no apoyan la relación CTA-EAC están
nocim iento, pero ellos continúan trabajando en tres estu d io s p ro sp ectiv o s realizados: unos cou ^ J
lineas de investigación: una epidem iológica, otra clí ciones de alto riesgo, com o el M ú l t i p l e Hi^rl 1?
nica y una tercera de investigación básica. I n t e r v e n t i o n T r i a l (M R FIT) (Shekelle et al y
L a línea de investigación epidem iológica dio lu y otros con personas ya enferm as, como ej i
gar en 1960-1961 a un estudio prospectivo clásico, M y o c a r d i a l I n f a r c t i o n S t u d y (A M IS ) (sj,'
el W e s t e r n C o l l c i b o m t i v e G r o u p S t u d y (W CGS). Los G ale y N orusis, 1985). ' f
resultados de un seguim iento de ocho años y medio Los resultados no favorables a la relacióq^n
de 3.154 varones sanos de 39 a 50 años incluidos en EA C, que em pezaron a aparecer en la d éc ad ^ P I
este e stu d io se publican en 1975 y dejan clara la ochenta, y artículos com o el de Ray (1991):.%®'
re la c ió n e n tré e l PC T A v a lo ra d o m e d ia n te la do ¿ P o r q u é m o l e s t a m o s c o n e l « A - B » s i n o ^ v
«Entrevista estructurada» (EE) ( S t r u c t u r e d I n t e r v i e w , c e l a e n f e r m e d a d d e c o r a z ó n ? , abrieron la i
S I ) y la m anifestación de la EAC. En tom o a este es ca e influyeron en que aparecieran alternativa^
tudio se m ueven los autores de los instrum entos de sólo al enfoque tradicional de evaluar el PCTÎp-
m ed id a del PCTA m ás al uso, el b io estad ístico al m ism o constructo PCTA con el fin de p ' n
D. Jenkins, la psicóloga S. H aynes, que, ju n to con el explicación de la incidencia, prevalencia y pros"
estadístico M . Feinleib, decidieron poner a prueba sión de la EAC.
las hipótesis de Friedm an y R osenm an en el estudio C on esta breve introducción hem os queridcjf
' de Fram ingham , y, por otra parte, R. W. Bortner. ja r constancia de la corriente de pensamiento en(
El m om ento de divulgación del trabajo sobre el se in se rta el tem a del PCTA y su relación'co'fi
PC TA tuvo lu g a r c u an d o F rie d m a n y R o senm an EA C y cóm o esta aportación ha sido sometida
(1974), al tiem po que daban a conocer los resulta ticas y revisiones m ás o m enos fuertes y
dos del W C G S, escribieron un libro sobre el tema, das.
T y p e A b e h a v i o r a n d y o u r h e a r t . El reconocim iento
llega cuando, tras los trabajos del «Foro sobre con
ducta pronocoronaria» celebrado en ju n io de 1977 O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IÓ N '
y del «Panel de revisión sobre conducta pronocoro D E L PCTA
naria y enferm edad de las arterias coronarias» cele
b rad o en d icie m b re de 1978 en A m e lia Island El objetivo en que debe centrarse la evaluac(Qtn
(Florida), se concluye que hay un acuerdo general del PCTA viene definido por su condición de pafií¡
sobre el hecho de que la relación entre la conducta de conductas pronocoronarias y por la necesidad
tipo A (CTA) y la EA C está apoyada por los datos prevenir una posible m anifestación de la EAC ^j|¡
(C ooper, D etre y W eiss, 1981), En el párrafo de en reducir los riesgos asociados a la presencia de ‘
trada al apartado sobre asociación entre CTA y EAC enferm edad. A unque el objetivo central quesi- n
se acepta el cuerpo disponible de pruebas científicas sigue está m uy claro, la concepción del constt^cj
com o dem ostrativo de que la CTA, tal com o es eva PC TA no lo está tanto, de m odo que sus c y ^
luada por la EE en el W C G S, por el «Inventario de nentes fundam entales no fueron ex p licitados |¡L
activ id ad de Jen k in s» y po r la « E sc a la tipo A de un p rincipio y algunos no se incorporaron al ccr
F ram in g h am » , está aso ciad a a un in crem en to del tructo hasta que los resultados em píricos no p ||
riesgo de la EAC. ron de m a n ifie sto que re su lta b a n centrale$||jf
A partir de esa fecha, resultará difícil a cualquier e s ta b le c e r la re la c ió n P C T A -E A C . P or
investigador sobre el tem a ignorar la existencia e im F riedm an (1989) reconoce que la hostilidad
portancia de la CTA en el desarrollo de la EAC y, a d escubierta por ellos com o un com ponente cej||
su vez, em pezará a concederse audiencia a los datos d el P C T A h a s ta 1968, lo q u e a c a rre ó , segíjíi^
que no confirm en la asociación oficialm ente reco e n tre o tro s p ro b le m a s , q u e en la c o n s tr u c |||
nocida entre la CTA y la EA C. E ntre los trabajos del « In v en ta rio de a c tiv id a d de Jenkins»
$gy
■j.%
‘ti' La evaluación del patrón de conducta tipo A / 453
S u r v e y ) no se in clu y era ningún elem ento m ostrar la relación del PCTA con la incidencia y pre
*•’. $ f 4retendiera. valorar la h ostilidad, error que se valencia de la EA C, presentan resultados claros a fa
i caro si nos aten em o s a los resu lta d o s del vor de e sta re la c ió n (B ooth-K ew ley y F riedm an,
■R i s k F a c t o r I n t e r v e n t i o n T r i a l (Shekelle et 1987; H aynes y M atthew s, 1988). La valoración de
■■■<#*«1
C i 9.85) y del M u l t i c e n t e r P o s t - I n f a r c t i o n R e s e a r c h estos resultados hace que Friedm an y Booth-K ew ley
p (Case et al., 1985). A este respecto, podem os (1988) concluyan, en respuesta a M atthew s (1988),
diciendo que la pregunta sobre el tem a que tiene sen
tido es cóm o, p o r qué y a través de qué, no si el
consideram os nosotros, un constructo abier- PC TA es un elem ento im portante en la m an ifesta
,a . lóm puesto p o r estados em ocionales, cognicio- ción de la EAC. Las preguntas de Friedm an y Booth-
conductas p ronocoronarias variadas, que ha Kew ley constituyen todo un program a de investiga
"Incorporando nuevos elem entos a m edida que la ción, y cad a u n a de ellas p erm ite fija r objetivos
SU'• Istigación los avalaba y que, en consecuencia, ha diferentes en la evaluación del PCTA.
. /ffecibiendo form ulaciones cada vez m ás precisas Las teorías que pretenden explicar la dinám ica
■Sí'Viás capaces de cap tar su relació n con la EAC. que llev a a d e s a rro lla r este p atró n de c o m p o rta
líric a m e n te nace al estudiar esta relación y pue- m iento son tam bién orientaciones claras para cen
^écirse que el PCTA ju stifica su presencia en el trar los objetivos de la evaluación del PCTA. Glass
|ito del conocim iento científico en la m edida en (1977) considera que la CTA es, esencialm ente, una
;e~sea capaz de establecer relaciones con la EAC. resp u esta de afrontam iento em itida p a ra controlar
fjos estudios sobre PCTA han pretendido captar las am enazas actuales o potenciales de pérdida de con
en la in cid en cia y prevalencia de la EAC y trol. U na segunda hipótesis, expuesta por Scherwitz,
la,:.progresión del p ro c e so ate ro m a tó sic o . H an Berton y Leventhal (1978), estima que las personas que
fendido tam bién conocer las condiciones en que m uestran el PCTA se caracterizan por autoim plicar-
e sta b le c e r estas re la c io n e s. E n conse- se m ás en las situaciones que las personas que no
siicia, establecer los com ponentes del constructo m uestran este patrón de conducta. M atthew s, p o r su
jpnás peso en la relación PC TA -EA C y las con parte, intentando explicar el origen y desarrollo del
cones que la hacen m ás probable debe ser el ob- PCTA desde la infancia, entiende que el PC TA es el
fk> de la evaluación del PCTA. resultado de un in ten to de adaptación a objetivos
’En el m om ento actual, la situación respecto a la am biciosos y am biguos im puestos po r los adultos
lición del PCTA con la EA C es polém ica. Los es- (M atthew s y Siegel, 1982). D esde una perspectiva
p p s prospectivos con m uestras que presentan fac- cognitiva, Price (1982) entiende que las conductas
te 'd e riesgo de padecer EA C y con m uestras com- propias del PC TA responden a creencias disfuncio
|estas p o r p e rso n a s ya en ferm as no ofrecen nales tales com o que uno debe probarse a sí m ism o
p ita d o s positivos respecto a la relación entre el constantem ente planteándose logros personales, al
||fA y la presencia y recurrencia de episodios sig- m iedo de que la valía personal sea insuficiente y a
A ¡jficativos de EA C. L os estudios que tienen com o la asu n ció n de están d ares de actu ació n ex cesiv a
ietivo m ostrar la relación entre el PCTA y la pro m ente altos para la autoevaluación. E stas creencias
fesión del proceso aterom atósico, utilizando la ar- em anan de la necesidad de m overse en una socie
Ifíografía com o p ro ce d im ie n to de valoración de dad en que no hay ún principio m oral universal que
i|ôfrecen resultados en que los hallazgos negati- regule el com portam iento hum ano y en la que los
If'se'.equiparan a los positivos. R especto a estos re- recursos disponibles son escasos.
fglltados, opino p e rso n a lm e n te que el estudio de Las teorías sobre la dinám ica conducente a de
'¡lliams et al. (1988), rea liz a d o so b re 2 .289 p a sarrollar un PC TA es claro que asum en que éste es
ctes, inclina claram ente la balanza a favor de una un com portam iento aprendido, probablem ente, en
íción positiva. Sólo los estudios longitudinales y la infancia. E xisten datos que apoyan esta explica
sversales con poblaciones sanas, que pretenden ción (M atteson, IvanceVich y G am ble, 1987; Price,
liciones Pirámide
1
1982), au nque no faltan d ato s (K ran tz, A rabian, A d em ás, desde 1974, cree que la insegui^ÉL
D avia y Parker, 1982) a favor de una explicación ge autoestim a inadecuada preceden y sostienetA
nética de la m anifestación de conductas propias del p o rta m ie n to co rresp o n d ien te al PCTA. (F r^ ln
PCTA. E stos autores observaron que las personas 1989). L a im p o rtan cia concedida a la insel? •
con PCTA tenían una reactividad fisiológica exage q u ed a refleja d a en el hecho de que Friednp*¡
rada y una presión sanguínea sistòlica m ás elevada sus c o la b o ra d o re s h a d e sa rro lla d o r e c i é ^ I
que los tipos B, incluso bajo anestesia general. La te u n a e sc a la p ara ev alu ar la inseguridad ( d
doble influencia, genética y am biental, en el origen Friedm an, G handoury Fleischmann. 1995). Teír
del PCTA o de alguno de sus com ponentes parece pues, aquí un am plio catálogo de aspectos bás¡
confirm arse en el trabajo de Pedersen et al. (1989). evaluar en el que no se incluyen, sin embar^!»
La evaluación del PCTA debe hacerse teniendo ponentes cognitivos, quizá por haber sido íiícq ^
en cuenta que parece m antener una cierta estabilidad dos m ás rec ien te m e n te a la explicación déU
a lo largo de los años, pero que el PCTA se incre tru c to y no p o r los p ro p o n en tes del PCTAJ:
m enta notoriam ente en el paso de la adolescencia a cuando evaluem os todos estos componentes pQ
la m adurez y desciende tam bién de form a significa m os d e c ir que h em os evaluado correctanielf
tiva en los últim os años de la vida, de m anera que PCTA. ■
la distribución que m uestra en su desarrollo es la de E ste am plio p lanteam iento teórico no etó\
una U invertida (D ielm an, B utchart y M oss, 1990). em bargo, presente en los instrum entos que prg
den evaluar el PCTA, com o tam poco recoge^
in stru m en to s las dim ensiones de personaliza
3. A S P E C T O S B Á S IC O S A E V A L U A R han m ostrado una relación más fiable con la 1
EN EL PCTA E stam os subrayando con estas líneas que exi^j:
inadecuación entre el constructo teórico y
A l evaluar el PCTA no debem os perder de vista tru n ien to s que in ten tan m edirlo, inadecuacjdáí
una cierta perspectiva histó rica y teórica. D ebem os m uy d iferente de la que se produce en la evaít}^
tener claro que la investigación partió de considerar de otros constructos psicológicos, y que, en elíj
que un estado em ocional global, anecdóticam ente que nos ocupa, deja abierto un am plio terreno
llam ado PCTA, podía estar relacionado con la EAC investigación. 41^
y que el constructo PCTA y sus com ponentes se fue E n un re c ie n te e stu d io (D orta, 2002),
ron definiendo en el tiem po. e x tra íd o , a p a rtir d e los in stru m en to s de mb
T eóricam ente, el PCTA ha sido considerado por del PC TA de uso m ás generalizado, como la E
algunos com o un rasgo de p ersonalidad, m ientras «Inventario de actividad de Jenkins» (JAS), la «Eí
que para otros, entre los que se encuentran Friedm an de evaluación de Bortner» (EEB) y la «Escala tipo^|
y R osenm an, es un estilo de afrontam iento que se F ram ingham » (ETA F), rellenados por una muej
m uestra sólo cuando determ inadas situaciones lo de de 445 enferm os de corazón y otra de 192 persqq
sen cad en an . R o sen m an (19 9 0 ) p rese n ta el PCTA sin E A C , todos v arones de edades comprenaul^
com o un com plejo acción-em oción que com prende en tre 29 y 69 años, los factores de segundo
d i s p o s i c i o n e s c o n d u c t u a l e s tales com o am bición, que d e fin e n el c o n stru c to . Los análisis se re£ili%^
agresividad, com petitividad e im paciencia, c o n d u c ron to m a n d o los resu lta d o s de los análisis
t a s e s p e c í f i c a s com o tensión m uscular, alerta, un es ría le s de p rim e r o rd e n de estos instrumenti'-s Jií r’
tilo de h ab la rápido y enfático y un ritm o de activi fo rm a c o n ju n ta . L o s fa c to re s resu ltan tes *iiîon
dad a c e le ra d o , y r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s , com o c o m p e t i t i v i d a d , c o m p a rtid o por los cuatro
irritación, hostilidad y un elevado potencial para la m en to s, p r i s a , c o m p a rtid o por la EE, el JAS yJ$¡¡¡
ira. F riedm an (1996), por su parte, se centra en la E E B , y p r e s i ó n s o c i a l y l a b o r a l , com partido p0?1^
im p o rta n c ia de d o s fa c to re s a evaluar, la u rg en JA S, la E E B y la ETA F. E l factor i r a sólo e^ H * ’
c ia del tiem p o y la h o stilid a d de flo ta ció n libre. p re se n ta d o p o r el fap to r de prim er orden de l<. I M
© Ediciones F lrW
La e va lu a ció n del p a tró n de conducta tipo A / 455
I'
\ oS com ponentes del PC TA que m uestran una « E scala de C ook-M edley», es una hostilidad cínica,
■kj, 3n m ás clara con la EA C y que, por tanto, de- m ie n tra s que la h o stilid a d de flo ta ció n lib re que
convertirse en el núcleo de la evaluación son, F riedm an considera com ponente del PCTA es una
»pste orden, los com prendidos en un am plio fac- ho stilid ad que refleja un estilo interpersonal an ta
• ¡.’‘que definiríam os com o c o m p e t i t i v i d a d - l i d e r a z - gónico que correlaciona altam ente con la expresión
t .lCl y los de un segundo factor definido com o p r i - de h o s tilid a d y co n d u ctas de ira (D e m b ro sk i y
0 p a c i e n c i a - u r g e n c i a d e l t i e m p o (Booth-Kewley C osta, 1987; Sw an, C arm elli y R o sen m an , 1990;
pedm an, 1987). Es interesante hacer notar que Suls, 1990). H ay que hacer notar, sin em bargo, que
|actor presión social y lab o ral no aparece rela- gran parte de la investigación que se hace sobre la
l- |íádo con la EA C. En nuestra opinión, este factor h o stilidad y su relación con la EA C descansa en in
Igcialmente representado en la escala J del JAS, dicadores de hostilidad registrados a partir de la EE
M íic a c ió n e n e l t r a b a j o , no es, com o dicen algu- (p o r e je m p lo , D em b ro sk i, M a cD o u g a ll, C o sta y
■|í’.un facto r p ro te c to r de la salud, sino sim ple- G randits, 1989; Hecker, Chesney, B lack y Frautschi,
fete un factor que recoge situaciones de trabajo 1988; P ow ell y T horensen, 1985).
Ííás que es m ás probable que se m uestren los com- L a depresión y la ansiedad han m ostrado tam
‘|entes nocivos del PCTA. bién una alta consistencia en sus relaciones con la
ífDon respecto a dichos resultados habría que ha EAC. E l m etaanálisis de B ooth-K ew ley y F riedm an
lla observación de que éstos son los com ponen- (1987) ofrece para esta relación unos tam años del
5que configuran el PC TA a partir de los instru efecto com binados de 0,225 y 0,136 para la depre
i o s más utilizados en su evaluación. Un psicólogo sión y ansiedad, respectivam ente. L a asociación no
c mostrara interés por la investigación podría pre es m uy fuerte, pero el tam año del efecto obtenido
garse por otros com ponentes de posible explorá con la depresión es incluso m ayor que el que se ob
is en el com plejo acción-em oción-cognición que tiene al analizar la relación de la EAC con el PCTA
"’•el PCTA y que p u ed an estar relacionados con la m edido p o r la EE. Incluir estos estados em ociona
% les entre los aspectos básicos a evaluar cuando se
|ÍBn esta línea p odría incluirse la investigación so pretende valorar el PCTA nos m antendría dentro de
l í a h o s t i l i d a d . H a sido el com ponente que se ha la evaluación de estados em ocionales pronocorona-
jostrado m ás poderoso al establecer una posible re- rios, pero nos situaría, sin em bargo, fuera del ám bi
||ión con la EA C, y alg u n o s autores, com o, por to del PCTA. R osenm an (1993) ha querido expresar
'jsmplo, D em broski y C osta (1987), lo estudian por siem pre y con claridad las diferencias entre el PCTA
■(prado, es decir, no co n sid erán d o lo un com po y la ansiedad y el neuroticism o y, evidentem ente, el
nte del PCTA, am parados en que la hostilidad no PC TA y la depresión no tienen nada que ver entre sí.
a|iece entre los com ponentes de los autoinform es
^ p reten d en m edir el PCTA. E l hecho de que He
s ita contraponer la hostilidad al PCTA asom bra 4. M É T O D O S D E E V A L U A C IÓ N
pifada a F riedm an (1988a), que repite de form a D E L P C T A EN A D U L T O S
cansable que la hostilidad, desde que en 1968 se
Jorporara al conjunto de conductas pronocorona- Tras la ex p o sició n de la concepción d el PC TA
“süncluidas en el PCTA, nunca ha dejado de ser com o un estilo de afrontar situaciones estresan tes,
ónsiderada un c o m p o n e n te c en tral 'del PCTA. p arece claro que el pro ced im ien to de ev aluación
.'edrnan no encuentra sentido en que m uchos in- m ás ap ro p iad o sería aquel que pudiendo m an ip u
ísUgadores co n trap o n g an la hostilidad al PCTA, lar d is tin to s c o m p o n e n te s e s tim u la re s del a m
'liando una no es sino un com ponente del otro, aun- b ien te p e rm itie ra cap tar respuestas in d icativ as de
j f l decim os nosotros, la hostilidad que proponen distin to s grados y niveles de activación. Los m é
tos y otro no es idéntica. L a hostilidad que se m ide todos que m ás se ap ro x im an a este o b jetiv o son
jaargen del PC T A , g e n e ra lm e n te m ed iante la los de la entrevista. En ella, el en trev istad o r p u e
iliciones Pirámide
456 / M a n u a l pa ra la e va lu ació n clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s r.-á
de m an ip u la r la situ ació n de in teracció n p ara p ro ciertas m a n ifestac io n e s de la EA C en c o n tr¿|

v o c a r re s p u e s ta s v a ria d as d el e n tre v is ta d o . L as e stu d io s de se g u im ie n to de los participante^1>S41
ev alu acio n es m ed ian te a u to in fo rm es, sin e m b a r W C G S (F rie d m a n , 1988b). i ü
go, procuran c o n tro la r y h o m o g en e iza r las c o n d i
cion es de presentación de los estím ulos y los ítem s
m ism os y se lim itan a re c o g e r respuestas su b je ti 4 .1 .1 . L a « E n tr e v is ta e s tr u c tu r a d a »
vas n o rm alizadas. E v a lu ar el PC TA m ediante au u sada en ei W C G S
to in fo rm es, p o r otro lado, p re s e n ta el pro b lem a,
com o dicen F riedm an y U lm er (1984), de que m u La EE fue concebida y diseñada por Fried'
chas personas no son c o n scien tes de su estilo de R o se n m an p a ra v a lo ra r el PC TA en el
c o m p o rtam ie n to o de que cierto s descrip to res del (R osenm an et al., 1964). En ella, la valoración 7,
PC TA co m o irrita b ilid a d , im p a c ie n c ia , ira y u r PCTA depende de dos factores: la exhibición de
g en cia del tiem po, al no ser d eseab les so cialm en patrón de conducta por parte del entrevistado T
te, dejan de ser reco n o cid o s com o característicos capacidad del entrevistador y/o evaluador para S i
del c o m p o rtam ie n to propio. E s m ás fácil, sin em vocar y valorar adecuadam ente las característiaa*
bargo, que estas p erso n as reco n o zcan d escriptores que lo com ponen. L as características d escrip to r’
del PCTA so c ia lm e n te acep tab les com o la aserti- del PCTA que inicialm ente se buscaba poner de
vidad y la d o m in an cia. n ifiesto en la e n tre v ista incluían a ) el const
A continuación presentam os, dentro de cada m é y agresivo im pulso por lograr objetivos, progresa!1
todo de evaluación, aquellos procedim ientos o in s ser rec o n o c id o so cialm en te, b ) la competítiylcj'
trum entos que han m ostrado, en estudios epidem io y el deseo de ganar, c) la im plicación habitual
ló gicos pro sp ectiv o s y/o transversales, su validez m últiples com prom isos vocacionales y no voc v
para constatar la relación entre el PCTA y la EAC. nales que generan presión del tiem po, d ) la excq
P osteriorm ente, atenderem os a instrum entos u tili va vigilancia m ental y física y e ) la tendencia
zados con otras poblaciones, com o es el caso de los tual a a c e le ra r la rea liz a c ió n de las funcipnMfm
niños, los adolescentes y los jóvenes. m entales y físicas. Tras la entrevista desarrollad^par
colaboradores entrenados y especialm ente cu
cados, R osenm an y/o Friedm an m antenían m u
4 .1 . La e n tre v is ta trevista personal con los sujetos entrevistados
que repasaban su historial m édico y laboral, el si}
L a en trev ista, com o m éto d o de valoración del ño, el consum o de tabaco, la dieta habitual y lo§
PC TA , tiene una la rg a h isto ria , m ás de c u a re n ta tecedentes fam iliares de EA C y, sobre todo, las ai
años. A lo largo de este tiem po, el form ato de la ductas exhibidas durante la entrevista. Era,.tr¿s
entrev ista ha sido o b jeto de m atizaciones y de e s encuentro, cuando F riedm an y/o R osenm an llegi
p e c ia l in s is te n c ia e n a lg u n o s a sp e c to s que no ban a establecer el grado de desarrollo del PC I \
e x p o n e m o s en d e ta lle . S im p le m e n te d e ja m o s Inicialm ente, la valoración contem plaba una dsj;
c o n s ta n c ia de e llo p o rq u e c u a lq u ie r in te n to de sificación global que p erm itía clasificar a los
c o m p a rar resu lta d o s debe ten er en cuenta las va vistad o s en c a te g o ría s que iban de dos a seis,5 ^
ria n tes en su uso a lo largo del tiem po. P or e je m R osenm an (1978) p ro p u so cuatro categorías'
p lo , F ried m an (1989) reco n o ce que la EE que se claram ente tipo A; A 2, tipo A no tan definidu B,
u tiliz ó en el W C G S no tom ó en c o n sid eració n los personas que no son tipo A aunque tengan alguna ^
co m p o n en tes refe rid o s a la h o stilid a d por la se n de sus características, y X, personas que no son nt1"
c illa razó n de q u e no h a b ía n d e sc u b ie rto la im tipo A ni tipo B. Este uso de la EE tiene el inccmveb
p o rta n c ia de este c o m p o n en te del PCTA. Él apela niente de u tilizar categorías de clasificación y,
a este hecho p a ra e x p lic ar algunos resultados ne tanto, expresar los resultados en una escala no cQPv
g a tiv o s re fe rid o s a la re la c ió n e n tre el PC TA y tinua. 1
© Ediciones P
ppjí;.
La evaluación del patrón de conducta tipo A / 457
IS
IS.
| | 0s entrevistadores eran seleccionados utilizan- 4 .1 .2 . L a p r o p u e s ta d e M e y e r F r ie d m a n
Sfîterios tales com o p resentar una conducta tipo
fed e ra d a , ser inteligentes, tener una buena pre- F riedm an considera que fue un error haber lla
p ía y tener capacidad para reconocer las carac- m ado al procedim iento de evaluación del PCTA en
jffíicas propias de las personas tipo A. trevista, puesto que, siendo el PC TA un trastorno
final de lo s años se te n ta y co m ien zo de los m édico, la valoración debe realizarse m ediante un
¡finta, F rie d m a n y R o se n m a n e m p ie za n a m a exam en idéntico al que hacen los m édicos para ex
lestar fo rm a s d ife r e n te s de c o n c e b ir la E E . p lo ra r a sus p acien tes (F riedm an, 1979). Sin em
fidm an se q u e d ó tra b a ja n d o en el In s titu to bargo, todavía en el R C P P (F riedm an et al., 1982,
ífold B ru n n del H o sp ita l M o u n t Z io n . A h o ra lo 1986) se habla de una entrevista com o m étodo de
| e ;en el In stitu to M e y e r F rie d m a n del m ism o evaluación, la «Entrevista estructurada videograba-
¿pital- É l y su e q u ip o , en el que hay que desta- da» (EEV G ), que p resentaba variaciones respecto a
4;a N- F le ish m a n , que c o la b o ra con F ried m an la usada en el W C G S. L a E E V G se centraba en las
|tie el in ic io de sus tra b a jo s con la E E , c o n si respuestas y signos m otores referidos a dos com po
stan que el P C T A y sus c o m p o n e n te s só lo se nentes: la urgencia del tiem po y la hostilidad de flo
Jden v a lo ra r de fo rm a a d e c u a d a a p a rtir de un tac ió n libre. L a ú ltim a v e rsió n p u b lic a d a de la
ptnen a la m an e ra en que los m éd ico s exploran E E V G (Friedm an y Pow ell, 1984) contiene cuatro
l f p acien tes (F rie d m a n , 1979). F rie d m a n cree conjuntos de preguntas m ediante las que se p reten
¿' no es n o rm al h a c e r el d ia g n ó stic o de ningu- de d etectar la p resencia de signos psicom otores de
-enfermedad p a san d o un c u e stio n a rio a los en- cuerpo, cara, ojos o labios que sean pruebas o de
ínos. R o se n m an (1 9 7 8 ), q u e p a sa a tra b a ja r al n o ten la p re se n c ia del se n tid o de la u rg en c ia del
"ess R esearch In stitu te In te rn a tio n a l, ju n to con tiem po y de la hostilidad de flotación libre en el p a
.ípiShesney y M . H ecker, sie n ta las b ases para ob- ciente.
j'v’ar la v alo ració n de la E E . Su p ro p u esta de EE E l «E xam en c lín ico .vid eo g rab ad o » (E C V )
fl'ste en que el e n tre v is ta d o r ad o p te u n a actitud (F riedm an, 1996; Friedm an, F leischm ann y Price,
|y o cad o ra q u e d e se n c a d e n e co n m ás fac ilid a d 1996) es la versión que actualm ente se utiliza en el
inducías p ro p ia s d el PC T A . Su p ro p u esta , p o r en to rn o de F ried m an co m o in stru m e n to de d ia g
ro lado, h a o fre c id o la p o s ib ilid a d de cuantifi- nóstico del PCTA. E ste instrum ento in ten ta poner
jr las resp u e sta s y v a lo ra r el PC TA tanto de for- de m anifiesto los signos y rasgos conductuales p ro
l'giobal co m o en sus c o m p o n e n tes (M atthew s, pios del PCTA em pleando un proceso de indagación
jiiss, R o se n m a n y B o rtn e r, 1977). Su p o stu ra , flexible m ediante el que el exam inador averigua al
tóan to , es c o h e re n te c o n su c o n c e p c ió n del gunas de las características básicas de la personali
¡TA com o un c o n ju n to de c o n d u c ta s m anifies- dad y conducta del exam inado, poniendo atención
|;estados e m o c io n a le s y d isp o sic io n e s a actu ar no sólo en los com ponentes m anifiestos del PCTA
ájlarm ente de una fo rm a d e te rm in a d a; en defi- (urgencia del tiem po y hostilidad de flotación libre),
itva; un e s tilo de c o m p o rta m ie n to del que se sino tam bién en los precursores usuales que causan
apa la p s ic o lo g ía y q u e é s ta p u e d e , le g itim a el trastorno (inseguridad y autoestim a inadecuada).
nte, in te n ta r evaluar. Para evaluar estos aspectos, se ha creado una esca
¡pás diferencias que surgieron entre Friedm an y la de inseguridad (Price et al., 1995) com puesta de
senman respecto al uso de la EE quedan de mani- diez ítem s que se valoran con un sistem a de p u n
Sto en los estudios que cada uno lideró: Friedman, tuación idéntico al del ECV. Los ítem s adm iten de
^ e c u r r e n t C o r o n a r y P r e v e n t i o n P r o i e c t (RCPP), y dos a cuatro alternativas, pero la puntuación que se
senman. el M ú l t i p l e R i s k F a c t o r I n t e r v e n t i o n T r i a l concede a cada alternativa no es constante.
RF1T). Estas d ife ren c ias ju stific a n que p résen E l E C V ha incorporado a la evaluación de los as
los las p ro p u esta s de cad a u n o de ellos por se pectos básicos del PCTA la búsqueda de síntom as
rado. ad icionales, com o sen tim ien to s de que uno no es
458 / M a n u a l p a ra la e va lu ació n clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ico s
co n sid erad o p o r los dem ás, in som nio, p ro b lem as El buen entrevistador debe ser capaz
con los hijos o con la pareja y facilidad para irrita r el contenido de una respuesta del estilo c<vÍÍ
se. Se han suprim ido tam bién cinco ítem s d iagnós em ite y detectar, a la vez, los signos psiccp®
ticos habituales en la EE V G (sustitución de n ú m e que la acom pañan. D ebe hacer creer a ca
ros po r m etá fo ra s, m o v im ien to s h o riz o n tale s del vistado que realm ente está interesado en |Jf
globo del ojo, m ovim ientos rápidos del globo del cuenta y, a la vez, hacer las veces de detécti^
ojo, com petitividad con niños y tarareos durante la cando las claves de la presencia de la CTA I?
entrevista) y se han añadido cuatro signos psicom o- El en trevistador puede ser tanto hom breé
tores nuevos (ojos saltones, risas inapropiadas, re m ujer, aunque lo cierto es que la m ayoría d e^-
chinar de dientes y tics en los hom bros). L a valora tre v ista d o re s que han tra b a ja d o en el
ción final del EC V se hace tras visionar el vídeo en Friedm an han sido m ujeres. El requisito pr
que se g ra b a el exam en. L a p u n tu ac ió n to ta l del dom inar el idiom a en que se hace el examen W t
ECV se obtiene sum ando los valores de los indica m a que el entrevistador pueda m antener ü]f¡P
dores de urgencia del tiem po y de hostilidad de flota versación fluida con el exam inado en los t&pá
ción libre propuestos para su evaluación (Friedman, que se requiere.
Fleischm ann y Price, 1996). Este procedim iento de evaluación presenil
El guión de preguntas sugerido para el exam en m itaciones propias de los exám enes c lí n ic o ^
no debe seg u irse de fo rm a rígida. P or ejem plo, si cir, la- dificultad para confirm ar la presencia®
una persona es soltera o nu n ca ha conducido un co dicadores que se m uestran sólo circunstanciar-
che, algunas de las preguntas propuestas deben sus y la carencia de una justificación para es
tituirse por otras de contenido sim ilar, pero adecua la valoración de éstos. Otro problem a puesto |¡jj
das a las características del entrevistado, con el fin n ifie sto p o r p arte de los c rític o s del trabfj’
de obtener la inform ación que se requiere. F riedm an es la no replicación del uso delEC,^-
C om o la evaluación de la CTA con este procedi ra del ám bito del grupo de investigadores dejf
m iento tiene m uy en cuenta la m anifestación de sig no de Friedm an.
nos psicom otores durante el desarrollo del exam en,
la persona que lleve a cabo dicho exam en debe es
tar alerta ante la aparición de tales signos. En oca 4 .1 .3 . L a p r o p u e s ta d e R a y R o se n m a n
sio n es, esto s sig n o s a p a re c en tan su tilm e n te que .
p u eden p asar desapercibidos, por lo que se rec o La concepción de R osenm an de la CTA c
m ienda que el exam inador haya pasado por un entre una reacción que tiene lugar en determ inad|||
namiento específico e individualizado en el m anejo de sonas al ser desafiadas por un agente ambieí}$
esta técnica. D e hecho, se requiere un entrenam iento pecífico y el considerar que este patrón de cg|
sim ilar al de los estudiantes de m edicina que apren ta es bastante estable a lo largo del tie m p a ;||
den cóm o d e te c ta r e id e n tif ic a r los m u rm u llo s llevado a presentar una propuesta de evaluacifl
c a rd ía c o s , s a rp u llid o s s u p e rfic ia le s o a n o rm a li PCTA m ás objetiva. R osenm an, sin embargqjp.
d a d e s en el tam a ñ o o s e n s ib ilid a d de los ó rg an o s n otar que, a pesar de su estabilidad, el PCTA'gjf
a b d o m in a le s p a ra ap o y ar, e n e llo s, la v a lo ra c ió n alterarse en d eterm inadas circunstancias o Pijf
fin a l del e s ta d o del e n fe rm o (F rie d m a n , 1996). c io n es, com o tiem po de v acacio n es o per_
F rie d m a n c o n s id e ra q u e p o c o s p s ic ó lo g o s han hospitalización, o, de form a más perm anente;||
sid o e n tre n a d o s , com o lo h a n sid o los e s tu d ia n d id a q u e las p e rso n a s se van h a c ie n d o r
tes de m e d ic in a , p a ra e m p le a r sus ojos y o íd o s o c u a n d o se p a d e c e u n a e n fe rm e d a d cr(Vff
c o m o h e rra m ie n ta s d ia g n ó s tic a s . E s ta c re e n c ia (R osenm an, 1978). . >rflt
fu n d a m e n ta la re c o m e n d a c ió n de a p re n d e r el uso La entrevista propiiesta por R osenm an se’|j
de e ste in s tru m e n to en el e n to rn o de F rie d m a n en el contenido de las respuestas a las preguntMJ
a n te s de s e r u sa d o con g a ra n tía s . el estilo del habla y en las conductas y m aniefi|
La e va lu ació n d e l p a tró n de c o n d u cta tipo A / 459
fe
l|prbales que se exhiben durante la entrevista. El va, no deben estar influidos po r el hecho de que el
•40r peso se da al estilo de la voz y a las con- entrevistado sea tipo A o B. E l estilo apropiado de
ípjaS y m anierism os no verbales y no al conteni- in te ra c c ió n no debe ser a fe c tu o so ni sim p ático .
Jê las resp u estas, ya que la m ayoría de los suje- A ctitudes de em patia, clarificación de las p regun
[S,tiene u n a v isió n p o b re de sus c o n d u c ta s. El tas, escucha activa o reflexiva y proporcionar apo
to d im ie n to im p lica un estilo de adm inistración yo no so n p a rte de la c o n d u c ta del e n tre v istad o r
? afiante y de c o n fro n tac ió n , ya que se trata de m ientras se desarrolla la EE (Chesney, E agleston y
pyocar adecuadam ente para desencadenar, de for- R osenm an, 1980).
Iféficaz, los com portam ientos propios de las per-' Esta propuesta de R osenm an ha sufrido tam bién
Ifijs tipo A (R osenm an, 1978). Para facilitar el de un proceso de evolución y, aunque al principio cons
p ilo de la entrevista, el guión de ésta contiene taba de 22 ítem s (Rosenman, 1978), otra versión más
|bras que deb en ser enfatizadas por el entrevis reciente de la entrevista contiene 26 ítem s (Chesney,
to! con un e s tilo s t a c a t o , b ru sc o y crisp a d o . Eagleston y Rosenm an, 1980). Se tarda alrededor de
|ém ás, algunas p reg u n tas deben fo rm u larse re 15 m inutos en realizarla. Se graba en casete o vídeo
dando el final de la frase con el fin de provocar y, posteriorm ente, es valorada por evaluadores exper
interrupción de los sujetos tipo A. Las respues- tos. L a m ayoría de las preguntas son ceixadas y no re
|-que se producen durante la entrevista pueden dar quieren u n a longitud o resp u esta determ inada.
lar a cu estio n es-co n cretas, no planificadas, que R osenm an (1978) ofrece una am plia descripción de
pongan un desafío al entrevistado. A priori no im- las características que pueden llevar a la clasificación
; la lo n g itu d de la respuesta, pero no interesan final del sujeto con la m ayor precisión posible.
respuestas m uy largas, po r lo que el entrevista-
j|debe ser h áb il en el uso de las interrupciones
controlar d ich a longitud y, de paso, provocar 4 .1 .4 . Variantes en el m étodo de valoración
|y o r desafío durante la entrevista. En general, el de las respuestas y de las
|rev istad o r actú a de fo rm a cuidadosam ente pla- características del habla
,T ’a, creando u n a sensación de urgencia del tiem - En lín ea con un uso de la E E en que se pretenda
o‘y m etiendo p risa al entrevistado con su propio objetivar su valoración, pueden distinguirse tres va
pilo verbal (C h esn ey , E a g le sto n y R o sen m an , riantes.
lo ) .
• Rosenm an re c o m e n d a b a tam b ién que, para la 1. E l m é to d o clínico
¡jcación correcta de la E E y de su posterior valo-
¡ipn, el entrevistador pasara un período de entre- E l m éto d o c lín ico fue id ea d o p o r R o sen m an .
|ftiiento, y él m ism o se encargó de fo rm ar y su- M antenía que el entrevistador debería cerrar sus ojos
eryisar el uso de la E E c u an d o se u tiliz ó en el tras la entrevista, visualizar al en trevistado y, tras
¡JRF1T. El objetivo de este entrenam iento era redu- esta operación, valorar de form a global la conducta
|í;la variabilidad de los resultados que pudieran te- del entrevistado com o tipo A, tipo B o cualquier otra
como fuente de variación el estilo del entrevis-
I jppr. El entrenam iento se centraba en discrim inar
de las categ o rías de clasificació n e stab lecid as. El
p rim er in v estig ad o r que, su perando la v aloración
lireconocer elem entos de la entrevista, com o el es- global de la CTA, realizó un análisis de los com po
fq.vocal (entonación, inflexión, prisa, volum en y nentes de la E E po r este m éto d o fu e R. B ortner.
Ifcncia de respuesta), la longitud de la entrevista, el B ortner valoró, tras una sola audición, la conducta
fjntenido de las preguntas y subpreguntas y el com- de u n a su b m u e stra de 186 p a rtic ip a n te s en el
iortamiento g e n e ra l d u ran te ella. E ste cuarto as- W C G S. L a m uerte le im pidió finalizar el trabajo y
feto m erece un énfasis particular: la conducta del no dejó c o n stan cia de los criterios de valoración.
|trevistador y el estilo de la interacción con el su- K. M atthew s se encargó de culm inar este trabajo y
|o no deben variar con cada sujeto y, en definiti publicó los resultados (M atthew s et al., 1977).
i$diciones Pirámide
460 / M a n u a l p a ra ¡a e va lu ació n clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ico s
"'■%j
i’it
D em broski y sus colaboradores revisaron las va tabilizan la frecuencia del uso del habla y t í l
loraciones originales de Friedm an y R osenm an y de al hablar y hacen valoraciones de estas — ®
sarrollaron un procedim iento de valoración de los cas siguiendo escalas preestablecidas. En. i
com ponentes de la E E que se h a convertido en el p rim eros estudios, S cherw itz, B erton y :L ¿ |p
m ás u tiliz a d o . El p ro c e d im ie n to de D em b ro sk i (1977) valoraron el énfasis de la voz, la
(D em broski y M acD ougall, 1983) valora en una es del habla, la latencia de respuesta y el cor;
cala tipo L ikert, con valores que van de 1 a 5, cua las respuestas y encontraron que el énfasis ¿ f p !1
tro dim ensiones del estilo verbal (voz recia, habla obtenía las correlaciones más altas con lo sífS
enfática, habla rápida y acelerada y latencia de res relativos al tipo de conducta.
puesta), tres dim ensiones referidas a actitudes y con E l an álisis m ás am plio de las caracterís|f|®
ductas (potencial para la hostilidad, ira interioriza h a b la fu e d e s a rro lla d o y p u e sto a pruejfi
da y c o m p e titiv id a d p o r c o n tro la r el uso de la C hesney, H ecker y B lack (1988). Estos aute§l
palabra durante la entrevista) y cinco dim ensiones leccio n aro n 14 com p o n en tes de la EE, ir
de contenido (presión del tiem po, com portam iento estilo y c a racterísticas del habla (inm ediato® *
duro, prisa, com petitividad e ira/im paciencia). alto de la voz, énfasis silábico, frecuenciafffp
D entro de esta variante, hay que hacer m ención aceleración y voz tensa), actitudes (com petitilfi
especial al trabajo de M atthew s, K rantz, D em broski h o stilid a d , ira c o n te n id a, ira exteriorizada^® !
y M acD ougall (1982), en el que, adem ás de ofrecer b o m b o ,.d e ta llism o y abatim ien to ) y el coiifM
un protocolo detallado de esta variante, se valoran tipo A de las respuestas. Para valorar los
tam bién ciertos gestos y m ovim ientos del cuerpo del dos se escu ch a la en trev ista tres veces. Eir|j
entrevistado. m era se valora, aten d ien d o a lo que el sujetq;|
no cóm o lo dice, la in m ed iatez, el contenij||¡L
2. El método electrónico A de las respuestas, la ira contenida y la ira cjjn
sada. En la segunda se valora, atendiendo á |j|
El m étodo electró n ico p a ra valorar los co m p o tenido de la respuesta y al tono em ocional c1- ’
nentes de la CTA fue utilizad o p o r p rim era vez por jeto , la com petitividad, la hostilidad, el autoí>
F ried m an , B row n y R o sen m an (1969). Idearon un' el d e ta llism o y el ab atim ien to . Finalmente',
in stru m e n to que m edía la recied u m b re con que el tercera audición se valora el tono alto de lg yp^
sujeto m odulaba su habla y la duración de esta re énfasis silá b ic o , la fre c u e n cia verbal, la acéf'^
cied u m b re al hablar. L a valoración se hacía ley en ción y la voz tensa. L a en trev ista está c o j n |||
do un texto p red e term in a d o y tom ando en c o n si por 20 segm entos. Un segm ento de la EE es
d e ra c ió n el v o lu m e n de la v o z y la fre c u e n c ia p u esto p o r una p reg u n ta , su resp u esta y laíf|¡
verbal. A l leer la exho rtació n de un com andante a p reg u n tas que p u ed an p la n te a rse una vez QÍSIL
sus soldados antes de e n tra r en com bate, los tipo A r e s p u e s ta a la p re g u n ta . C a d a uno de est$|J¡
u tilizaban una voz m ás rec ia y term inaban de leer seg m e n to s se valoran re sp e c to a las caracteg|'"
el texto antes que los tipo B. cas o b jeto de evaluación en la prim era .y segi|jj
H o w la n d y S ieg m an (1 9 8 2 ) d e sarro llaro n un audiciones en una escala tipo Likert que va de 0 .f
análisis del habla m ucho m ás sofisticado que, ade En la te rc e ra au d ic ió n se v alo ran las caracter|$
m ás de ser m ás objetivo, p erm itía valorar caracte ticas del h a b la a g ru p a n d o los 20 segmentos i'o
rísticas variadas del habla y el tiem po del uso de la e n tre v is ta en c u a tro g ru p o s de cin c o segmen
palabra. consecutivos, de m odo que en esta tercera audicj^|
se obtienen cuatro p u n tu acio n es para cada una (Ja
3. El m étodo de los auditores las cara c te rístic a s del habla evaluadas en ella.'F
p roceso de valoración, com o se deduce de lo seft^
Este m étodo de valoración de las características lado an terio rm en te, resu lta m uy com plejo y <
del habla utiliza auditores especializados que con- so en tiem po.
La e va lu ació n d e l p a tró n de con d u cta Upo A / 461
■j.5. N u e s tr a e x p e r ie n c ia y p r o p u e s ta ción en vídeo porque los sujetos a evaluar se d e s

p a r a e l u s o d e la E E plazan al Instituto M eyer Friedm an, donde dispone
de una videograbadora, convenientem ente dispues
lo expuesto m ás arriba se deduce que no hay ta, que perm ite reg istrar no sólo el sonido, sino que
3 única, sino diversas propuestas de EE. P or en planos largos y cortos registra los m ovim ientos
creo que es legítim o pretender evaluar la CTA del cuerpo, de las m anos y de los pies y las expre
m étodo de entrevista y optar por las variantes siones y detalles faciales.
^¡acordes con los supuestos y posibilidades de En nuestro trabajo, las entrevistas fueron realiza
;M:uno. E sto no quiere decir que no deba acudir- das siem pre por m ujeres entrenadas especialm ente
.¡|n la m edida de lo posible, a conocer y recibir para su uso. Los evaluadores de las entrevistas fueron
||p ta c io n e s de los líd e re s de estas p ro p u esta s, siem pre tres, una persona que no cam biaba nunca, el
||q hicim os nosotros, y que no deban atenderse a autor de este capítulo (que tuvo la oportunidad de vi
^(huchas indicaciones que aparecen en las publi- sitar el Instituto M eyer Friedm an en San Francisco y
Épnes de los autores de referencia y que nosotros recibir entrenam iento de N. Fleischm ann), otra per
¡|ips recogido en cierta m edida en los apartados sona que participó en la evaluación de la m ayoría de
||e d e n te s para que sirvan de sugerencias y posi- las entrevistas y dos que cam biaban con cierta fre
es alternativas en el uso de la EE. cuencia. Con esta estrategia de evaluación se preten
Íjíl uso de la E E que n o so tro s venim os hacien- día, por un lado, m antener constantes los criterios de
j desde 1988.e stá m ás p ró x im o , en cuanto al cli- valoración de las entrevistas y, por otro, com probar
| de d e sarro llo de la e n tre v ista, a la p ro p u e sta que las personas que habían sido preparadas para va
jffriedm an y, en cuanto al guión de la entrevis- lorar las entrevistas de acuerdo con las sugerencias
fípa que p ro p o n e R osenm an. U tilizam os las pre extraídas de R osenm an (1978) y algunas precisiones
notas y la propia conducta del entrevistador com o establecidas por nuestra parte (que figuran en el CD-
padores de la conducta del entrevistado, pero en Rom ) encontraban que la evaluación se hacía sin des
Contexto de una relación en la que el entrevista- viarse de ellas. L a preparación para valorar la entre
itjbusca conocer, en ningún caso provocar. L a en vista se consideraba apropiada cuando el acuerdo con
a s t a se realiza siguiendo el protocolo que figura el evaluador principal superaba un coeficiente de co
niel CD -R om que acom pala al libro. Este protoco rrelación de 0,80 en tres ocasiones, habiendo corre
les un guión que se sigue, pero del que hay que gido, en cada ocasión, diez entrevistas.
jip a rse cuando a tenor de la respuesta del entre- Las entrevistas se valoraron po r el m étodo clíni
Itüdo se precisa aclarar o indagar algo. Las acla- co tras una sola audición. A l final de una audición
¡ipnes o indag aciones adicionales a realizar du- co n ju n ta se p o n ían en co m ú n las valoraciones de
rpte:la e n tre v ista se g u ían p o r la n e c esid ad de cada uno de los evaluadores. C uando las valoracio
leñar adecuadam ente los ítem s que figuran en el nes de los tres no eran coincidentes, se procuraba
EbRom. Es objetivo prio ritario del' entrevistador llegar a un acuerdo volviendo a oír los ítem s en cuya
'peilos evaluadores de la E E puedan contestar ade- valoración no se había coincidido. Si al evaluar un
imdamente estos ítem s en el m om ento de valorar ítem coincidían dos evaluadores y el tercero adm i
|.ntrevista que él realiza. E ste objetivo requiere tía la valoración m ayoritaria, se aceptaba ésta. En
íjUQjel entrevistad or tenga en m ente los 48 ítem s del caso contrario, se volvían a oír los ítem s en que-no
Inéjco A2. había consenso. A l final, quedaba una sola valora
Nuestro registro de las entrevistas ha sido sólo a ción para cada ítem que, lógicam ente, era la com
^través de audio por razones prácticas. Teníam os que partida o la consensuada. Los contenidos de las en
plazamos para realizar las entrevistas a hospita- trevistas se evaluaron en 38 ítem s, las características
centros de salud y centros de trabajo y, en ese de la frecuencia del habla en cinco y los ju icio s clí
‘fomento, las cám aras de vídeo no estaban tan de nicos en otros, cinco. C ada ítem se valoraba en una
sarrolladas com o ahora. F riedm an utiliza la graba escala ordinal tipo L ikert de cinco puntos, en la,que
iciones Pirámide
462 / M a n u a l p a ra la evaluación clínica de lo s tra s to rn o s p s ic o ló g ic o s
el cinco co rresp o n d ía a la resp u esta p ro p ia de los 1987; M iller, Turner, T indale, Posovac y ¿ L j „
sujetos tipo A. U na hoja de recogida de la valora 1991). En nuestro estudio, la «E scala global?^
ción de las respu estas aparece en el C D -R om que E E », considerada com o la sum a de las puntn
aco m paña al libro. nes en cada uno de los cuatro factores que la
Este uso de la E E tiene la ventaja de posibilitar la ponen, perm ite diferenciar claram ente entré e *?1
valoración de sus propiedades psicom étricas. L a vali m os de co ra z ó n y p e rso n a s sanas. Esta
dez de constructo m ediante análisis factorial de los da diferenciación, en consonancia con los trabam ^
tos obtenidos con m uestras de trabajadores sólo se ha H ecker et al. (1988) y M atthew s et al., (I97'r?$|j!
abordado, que sepam os, en cinco estudios (Anderson aprecia a partir de las puntuaciones en el factor
y M eininger, 1993; D el Pino, G aos y D orta, 1999; p e t i t i v i d a d y c o m p o r t a m i e n t o s o m e t i d o a p t ( ,* ^
M atthew s et al., 1977; M atthews et al., 1982; Palmer, m ientras que el factor 3, e x p r e s i ó n d e l a i r a , noS(u-
Langeluddecke, Jones y Tennant, 1992). Las estruc perm ite distinguir entre los enferm os coronannip
turas factoriales presentan entre tres y cinco factores las personas sanas, sino que tam bién permite
dependiendo, en gran medida, de que se incluyan o no renciar entre los enferm os coronarios y quiene^-n»
en los análisis los ítem s referidos a las valoraciones decen enferm edades de corazón no coronan n i ,
clínicas y estilos del habla del entrevistado. Nuestros expresión de la ira m edida por la EE sería el cq^-
resultados, obtenidos a partir de los 41 ítem s que apa ponente específico y propio de los enfermos un ¿
recen con un asterisco en el CD-Rom , ofrecen una so narios (D el Pino, G aos y D orta, 1999). !
lución de cuatro factores en los que 35 de los 41 ítems irJÉ
que entraron a form ar parte del análisis saturan por
encim a de 0,353. Los factores 1, 2 y 3 son una réplica 4 .2 . L o s a u to in fo rm e s
prácticam ente total de los correspondientes factores
de M atthew s et al. (1982). N uestro factor 4, al tener Para valorar la CTA, adem ás de la EE, conáfde?»
más sujetos en la m uestra, sobre todo enferm os de co rada la m e d i d a e s t á n d a r d e r e f e r e n c i a , existen'®'^*
razón, es m ás robusto que el m ism o factor del traba tin to s a u to in fo rm e s q u é a lc a n z a n unas c o ic e ii^
jo de M atthew s et al. ciones m odestas, aunque aceptables, con ella
En nuestro caso, la fiabilidad interjueces obtenida autoinform es reúnen características im portan:^ qu^l
tras valorar los 48 ítems de 50 entrevistas por el pro no se dan en las entrevistas clínicas y que los h<$apj
cedim iento indicado fue de 0,86. La consistencia in especialm ente útiles. P or ejem plo, los autoinfongap
terna valorada por el m étodo alpha de Cronbach varía resultan m ás eficientes que las entrevistas ponpSjP*
entre 0,63 y 0,82 para el factor 4 y la escala total, res a p licació n y c o rre c ció n req u ieren m enos tiejiinjip';
pectivam ente. L a consistencia interna de los factores E sta c a ra c te rístic a facilita que se pu ed a hacer
1, 2 y 3 está p o r encim a del valor crítico de 0,70. vestigación con grupos am plios de participáuieife
L a validez de criterio de la E E está adm itida de que sea m ayor el núm ero de investigadores
form a generalizada y se acepta sin discusión que es dos a este tem a. Hay que hacer notar tam bién quc-lR||
el instrum ento de m edida que ha p resentad o unos entrevistas clínicas y, especialm ente, la EE están
resultados m ás positivos a la hora de constatar las jetas a cam bios a lo largo del tiem po y esto requj¿^
relaciones entre el PCTA y la EA C. Su validez pre- re calibraciones periódicas con el fin de mantelete!
dictiva queda clara en el W C G S (R osenm an et al., su fiabilidad. L os autoinform es no presentanca^j,
1975). Los m etaanálisis posteriores tam bién han de problem a y, p o r tanto, resultan m ás indicados páí||j
ja d o p a te n te este v alo r de la E E (B ooth-K ew ley, realizar estudios longitudinales. P or últim o, .y qulz^
" j. .
3 En nuestro trabajo sólo entraron 41 de los 48 ítems valo

rados en la EE porque pretendimos replicar los resultados de ■'- m m
■Matthews et al. (1982).
La e va lu ació n d e l p a tró n de conducta tipo A / 463
im portante, es que el uso de m edidas m últi- escalas con sólo introducir las puntuaciones direc
« ¿ f a c ilita una com prensión m ás precisa de lo que tas en cada ítem . Las puntuaciones totales directas
no es la CTA. Todas estas razones justifican el se convierten, a partir de una tabla de barem os, en
aEnleo de autoinform es en la valoración de la CTA. puntuaciones centiles y típicas.
Las estim aciones de la fiabilidad test-retest sobre
El «Inventario de actividad de Jenkins para períodos de entre cuatro y ocho m eses oscila entre
predicciones de salud» ( J e n k i n s A c t i v i t y 0,61 p ara la escala H (Fernández-A bascal, 1992) y
n p r S u r v e y f o r H e a lth P r e d ic tio n ) 0,79 para la escala A (Johnston y Shaper, 1983), lo
stfK T Sf»
que indicaría una estabilidad razonable en las res
■ Los trabajos encam inados a la elaboración del puestas. Las estim aciones de la consistencia interna
iniciaron en 1964, tan pronto com o Jenkins de las escalas son m ás controvertidas. Jenkins et al.
en contacto con el grupo del W C G S. D e él se (1979) aportan coeficientes que varían desde 0,73
: vtí'íî-fMfjlicaron cuatro ediciones experim entales en los hasta 0,85. Sin em bargo, B oyd y B egley (1987) ha
1965, 1966, 1969 y 1972. En 1979 se publica cen notar que los estudios que usan el coeficiente
nirma C, la quinta edición, pero la prim era que alpha de C ronbach aportan coeficientes que varían
jparece p a ra la c o m u n id a d c ie n tífic a (Jen k in s, desde 0,24 hasta 0,56, una consistencia interna fran
y R osenm an, 1979). E sta versión es la que cam ente baja.
« M i (gpiandez-Abascal (1992) ha traducido y adaptado El JAS fue el prim er autoinform e elaborado como
-¿mí;4;-,• I ^ len g u a española para TEA . alternativa a la EE y con el objetivo de capturar el
j J f e j j a JAS se presenta com o un test de papel y lápiz m ism o constructo, por lo que su validez de construc-
M g i p r e t e n d e ser equivalente, en principio, a la EE. to se ha estudiado correlacionando sus resultados con
ife n s ta de 52 ítem s, que se agrupan en tres escalas los de la EE. H ay m uchos estudios a este respecto que
\ §¡traídas factorialm ente y en una escala, la escala podem os resum ir en la valoración final de los resul
® <f|a A, form ada p o r 21 ítem s extraídos a partir de tados hecha por Pow ell (1987). Pow ell term ina afir
ijalisis discrim inantes en los que se usan com o gru- m ando que, si los prim eros resultados apuntaban a
Éffis criterio los varones que puntuaron con m ás d a que el JAS y la EE m edían diferentes aspectos de la
llad com o tipos A o tipos B en las dos ediciones conducta pronocoronaria, los resultados finales han
Éevias del test. Las escalas extraídas factorialm en- venido a confirm arlo. El propio a u to r (Jenkins,
Ése denom inan p r i s a e i m p a c i e n c i a (21 ítem s), i m - Zyzanski y R osenm an, 1979) reconoce que las esca
■M cación l a b o r a l (24 ítem s) y c o m p o r t a m i e n t o d u r o las factoriales no son predictivas de la ocurrencia de
M o m p e t i t i v o (20 ítem s). Los ítem s que com ponen EAC. L a E scala tipo A, sin em bargo, ha sido asocia
¡péscalas factoriales m ás los 21 que com ponen la da con el desarrollo de la EAC tanto en estudios pros
B p a l a t i p o A sum an 86 , p o r lo que, al estar com - pectivos (Jenkins, Rosenm an y Zyzanski, 1974) como
i||gsto el JAS sólo p o r 52 ítem s, al m enos 34 figu- en estu d io s transversales (Jenkins, Z yzanski y
m ás de una escala. R osenm an, 1971; Glass, 1977). Es, sin embargo, m e
| I-a valoración de las respuestas se realiza des- nos predictiva que la EE (Brand, Rosenm an, Jenkins,
|í)és de una transform ación de las puntuaciones di- Sholtz y Zyzanski, 1978) y ha fallado en predecir el
5^ J4 [¡¿tas que tom a en co n sid eració n el peso de cada d esarro llo de la EA C en estudios com o el A M IS
¡tem en los análisis discrim inantes entre sujetos cla- (S hekelle, G ale y N orusis, 1985) y el M R FIT
picados com o tipos A o tipos B en versiones pre- (Shekelle et al., 1985).
¡jas del JAS. C ada factor tiene una m edia de 0 y una Los resultados obtenidos con el JAS y la escasa
}$viij4 i ¡Aviación típica de 10. L a corrección, debido a las justificación de su propuesta ha hecho que se haya
4
ijüfifV' |insform aciories que hay que realizar, resulta m uy cuestionado y criticado seriam ente su uso (Boyd y
tpfc- Im plicada y se ha resuelto en la edición española Begley, 1987; Fekken y Holden, 1988; Ray y Bozek,
lijuiflj;# í.' Idjuntando un disquete al m anual del JAS que per- 1980), de m odo que Davis y Cowles (1985) llegan a
illeoEí; _i¡ píte obtener las puntuaciones directas totales en las pedir una m oratoria en el em pleo del JAS. Sensibles
iliciones Pirámide
464 / M a n u a l p a ra la evaluación clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
a estas críticas, hem os estudiado el JAS (Del Pino, b) L a « E sc a la tip o A de Fram inghar
D orta y G aos, 1993; D el Pino, Gaos y D orta, 1995; (ETÁF) (T h e F r a m in g h a m T y p e A kv a¡
Del Pino, G aos y D orta, 1996) haciendo un uso mu FTAS) ' if
cho más sim ple de él y hemos encontrado no sólo que
no se pierden sus propiedades psicom étricas, sino L a ETA F es un autoinform e para la m ed-j
que, incluso, se m ejoran. H em os partido de una re PCTA derivado del análisis de contenido y del
codificación de los ítems, en línea con la propuesta de sis factorial de 300 ítem s contestados en el estudi %
B oyd y B egley (1987), de modo que en cada ítem a F ram in g h am (H aynes, L evine, Scotch, FeinléiA
las alternativas de respuesta m ás propias de la CTA K annel, 1978). A dem ás de la versión para
correspondan las puntuaciones más elevadas de una em pleados, que presentam os en el CD-Rom,
escala que tiene tantos puntos com o alternativas. Las m as alternativas de la ETAF para evaluar la conní1
recodificaciones utilizadas por nosotros se ofrecen en ta tipo A en m ujeres sin em pleo y estudiantes,
el C D -R om . Tras diversos análisis factoriales, utili bilidad test-retest en m ujeres, tras un lapso de 8-a¡lñi
zando com ponentes principales y rotación varimax, años, oscila entre un 57 por 100 y un 80 por Ifjo y
realizados con las puntuaciones recocificadas, opta acuerdo (M atthew s y H aynes, 1986). La i
m os por una solución de tres factores en los que se in interna, analizad a po r el alpha de Cronbach,:
cluyen los ítems con saturaciones por encim a de 0,40. 0,71 p ara los h o m b res y de 0,70 para las m ijertó
Los factores resultantes fueron: p r i s a - i m p a c i e n c i a , (H aynes et al., 1978). En una m uestra de 265 varq¡|&Í
p r e s ió n s o c ia l y la b o r a l y c o m p o r ta m ie n to d u ro y canarios, de los que 115 padecían una enferrnedjf!
c o m p e titiv o , factores idénticos a los propuestos en el del corazón y 150 eran personas sin estos Pr°bíein¿rj
m anual. La consistencia interna de estos factores y hayam os una consistencia interna de 0,71 (D eipi^M 1
de la escala total analizada por el coeficiente om ega Borges, Díaz, Suárez y R odríguez, 1990).
es de 0,84, 0,68, 0,73 y 0,85 respectivam ente. La es L a e s tru c tu ra fa c to ria l de la ETA F ape^sÍO T
cala total, al ser la sum a de las puntuaciones en todos sido estu d iad a. H ouston, Sm ith y Zuraw ski (ll)h(ji'.
los ítems incluidos en los factores, se convierte en una an a liza n fac to ria Jm e n te la escala elim inan
m edida del PCTA. Los ítem s que com ponen los dis ítem s 6 , 7, 8 y 9. A p a rtir de los seis ítem s rest
tintos factores y su saturación correspondiente se pre tes p re s e n ta n dos fa c to re s , c o m p e t i t i v i d a d y ¡roa;
sentan en el CD -R om . p i d e z - i m p a c i e n c i a . N o s o tro s (D el Pino, \
C on estos resultados, creem os que está ju stifica D orta, 1997), tra b a ja n d o con la escala compl^,,,
da una p ro p u e sta altern ativ a de uso del JAS, que hem os resuelto la com posición factorial en das faq^
c o n sistiría en aplicar sólo los 30 ítem s que saturan tores, c o m p e t i t i v i d a d - i m p u l s i v i d a d y p r e s i a t i d e l;'
en los tres factores extraídos, presentar las m ism as t i e m p o y d e l t r a b a j o , que explican el 39,10 po| 10(|p
alternativas que en el JAS original y valorar las res de la varianza.
puestas tal com o proponem os en las recodificacio L a ETA F h a perm itido encontrar una asociacj,^
nes d el C D -R om . L a sum a de las puntuaciones en entre el PC TA y la EA C en el estudio prospectéqldgf
los tres factores sería la puntuación en PCTA. Los Fram ingham . Tras ocho años de seguim iento, se
factores 1, p r i s a - i m p a c i e n c i a , y 3, c o m p o r t a m i e n t o cuentra (H aynes, F einleib y K annel, 1980) qúo
d u r o y c o m p e t i t i v o , extraídos po r este procedim ien los h o m b res con PC TA , de edades entre 45.>
to y la e s c a l a t o t a l perm iten diferenciar entre un gru años, hay dos veces m ás riesgo de angina, infarlt'
po de 196 enferm os de corazón y otro de 205 per m io card io y E A C en gen eral que en las persn
sonas sin EA C (D el Pino, G aos y D orta, 1995). Los tipo B. En las m ujeres con PCTA este riesgo se
resultados referidos al factor 2 , p r e s i ó n s o c i a l y l a crem enta. P resentan dos veces m ás riesgo de 1 SL
b o r a l . , en los que no aparecen diferencias entre en y tres veces m ás riesgo de angina. Tras 20 años
ferm os coronarios y personas sin EA C, son los que seguim iento, se sigue m anteniendo el riesgo de a|h|j|
se com unican en la práctica totalidad de los estudios gina en la m ism a proporción, pero no existen dífe^«-
(B ooth-K ew ley y Friedm an, 1987). rencias en el riesgo de infarto y EAC en genera
© Ediciones Pf!
La e va lu a ció n d e l p a tró n de conducta tipo A / 465
PfflSí
I S t
|lo s As y los B s (Eaker, A bbott y K annel, 1989). nalidad, utiliza el «Cuestionario de estrés-personali
■í:¿£. V idos estudios con diseño transversal realizado en dad» com puesto por 182 ítems y una versión reducida
|narias’ ETA F perm ite diferenciar con altos ni- de 70 cuestiones que denomina «Inventario breve de
^ ’les de significación entre grupos de personas sin reacciones in te rp erso n ale s» ( S h o r t I n t e r p e r s o n a l
ilB iW rn ed ad de corazón y personas con EA C princi- R e a c t i o n s I n v e n t o r y , S I R I ; G ro ssa rth -M a tic e k y
(D el Pino et al., 1990; D el Pino, Gaos y E ysenck, 1990). En su trabajo, desarrollado con dos
: * ' ‘ 4 ^ n r ta , 1997). m uestras, una alem ana y otra con población de la an
tigua Yugoslavia, queda claro el valor predictivo de
O tras escalas para la valoración EA C para este cuestionario en el caso de las personas
, jr a $ -s > pertenecientes al tipo 2 (Eysenck, 1991).
1 del PCTA en adultos
. y.
3&J; M en ció n especial m erece en este apartado la
“■^''.^■M'.-Ii'Además de los instrum entos elaborados específi- «Escala de evaluación de Bortner» ( B o r t n e r R a t i n g
~ f'-l laente para m edir el PCTA y validados en estudios S c a l e ; Bortner, 1969), que fue propuesta por un cola
s*®'- $¡$. .^spectivos, existen otros instrum entos que se han b o rad o r cercano a Friedm an y R osenm an y que ha
-¿¡izado con la finalidad de m edir características pro- sido utilizada en estudios epidem iológicos en Europa
^coronarias. A lgunos son tests de personalidad con- (K ittel, K ornitzer, D e Baclcer y D ram aix, 1982;
í ' I ' .kcionales, com o el «Inventario m ultifásico de per- K ornitzer, K ittel, D e B acker y D ram aix, 1981).
-onalidad de M in n e so ta » ( M i n n e s o t a M u l t i f a s i c U tilizando la E E de Rosenm an como criterio de vali
f e r s o n a l i t y I n v e n t o r y , M M P I ) , la «Escala de adjeti- dación, las puntuaciones de la «Escala de evaluación
de G o u g h » ( G o u g h A d j e c t i v e C h e c k l i s t ) , el de B ortner» aparecen significativam ente m ás eleva
a f e íventario psicológico de C alifornia» ( C a l i f o r n i a das en los hom bres tipo A que en los hom bres tipo B.
0
mm' r h o l o s i c a l I n v e n t o r y , C P I ) , la «Escala Thurstone M ediante un análisis de regresión, B ortner determ ina
Klpbre te m p e ra m e n to » ( T h u r s t o n e T e m p e r a m e n t los siete ítem s de la escala que perm iten valorar de
m ¡ lc h e d u le , T T S ) o escalas elaboradas por investigado- form a m ás eficiente el patrón de conducta tipo A. Ésta
B|fe<¡- expertos en el cam po de la CTA com o son sería la « E scala breve de B ortner». En un estudio
f§f§Bnnan, B lu m en th al, H aney, W illians y B arefoot transversal realizado por nosotros (Del Pino, Gaos y
1986), que proponen un «Inventario de autoevalua- D orta, 1997), la «Escala total de Bortner» perm ite di
jíón de la con d u cta tipo A » ( T y p e A S e l f - R a t i n g ferenciar, con una probabilidad de error inferior al
n m ito r y , T A S R I ), Young y Barboriak (1982), que pro- 0,01, a 215 personas con EAC principalm ente.
íonen diez ítems extraídos de la «Escala de actitud de
phductas pro n o co ro n arias» , conocida com o la
Escala de M ilw aukee», etc. En general, las relacio- 5. E V A L U A C IO N D E LA C TA EN N IN O S
|és de estos instrum entos con la EAC no han sido in- Y JÓ VEN ES
Isügadas y la justificación de los mism os descansa
ñsus correlaciones con instrum entos clásicos de me- M ientras que la CTA en adultos ha sido descrita
|da de la CTA, com o la EE o la JAS. Hay que decir, abundantem ente, aunque no con la precisión nece
I f g y fii embargo, que las correlaciones entre estos instru- saria, la CTA en niños y jóvenes apenas ha sido de
léntos y las m edidas del PCTA han sido decepcio- sarrollada y, sin más reflexión teórica, se asum e una
ántemente bajas y no han sido refrendadas en estu c o n c e p c ió n sim ila r a la de la CTA p ro p ia 'd e los
fes de cam po com o instrum entos capaces de valorar adultos. Sin em bargo, el hecho de que la m anifesta
W m pnductas pronocoronarias. ción de la EA C resulte ser la expresión de un pro
•• Eysenck tam bién elaboró inicialmente un cuestio- ceso que se inicia desde el m om ento en que nacem os
ario para la m edida del PC TA (Eysenck y Fulker, ha m ovido a los investigadores a preocuparse por
H f¡®83). Sin embargo, en sus investigaciones posteriores, los factores de riesgo que pudieran acelerar este pro
|ft consonancia con su posición de referir los compo- ceso y, po r tanto, a investigar tam bién sobre la CTA
fjentes del PCTA a las dim ensiones básicas de perso en niños y adolescentes, entendiendo por niños quie
' Ediciones Pirámide

466 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos i r
4
nes tienen entre 1 y 13 años y por adolescentes quie tiem po transcurrido entre el test y el retestJ*
nes van de 13 a 18 años. Los jó venes, sobre todo tro m eses, han alcanzado valores similare’#il
universitarios, han sido objeto de atención en razón estudio de M atthews y Avis (1983), en el qufl'"'
a su disponibilidad para participar en investigacio dos pases de pruebas transcurre un año, ¿-¿A
nes, las cuales se han centrado, principalm ente, en ces de estabilidad m enores (r = 0,47 a Q 5qv
validar el constructo PCTA y sus com ponentes. Al un m ism o profesor sea quien rellene en
hablar de jóvenes, nos estaríam os refiriendo a p e r siones, com o ocurre en los estudios citadcíl
sonas entre 18 y 25 años. una alta fiabilidad entre jueces y una consist $
tem a tam bién muy alta, 0,90 para la escala t j f '
deja abierta la especulación sobre las posible
5 .1 . E v a lu a c ió n d e la C T A en n iñ o s tes de variabilidad. En una m uestra de 12ÓT
145 niñas, de 10 a 14 años, hemos obtenido!
El supuesto, m antenido por M atthew s y A ngulo sultados prácticam ente idénticos a los
( 1980), de que los autoinform es rellenados por ni por M atthew s y A ngulo (Del Pino y Pérez,-;£fj
ños adolecen de falta de fiabilidad, ha llevado a asu Otro instrum ento utilizado con niños es
m ir que las m edidas de la CTA en niños se b asen en de evaluación A-B de Hunter-W olf» ( H u n te r -
la observación directa. C on esta lógica, los autores R a t i n g S c a l e ; W olf, H unter y Webber, 1979Í
citados desarrollaron el «Test M atthew s para la sa Sklov, W enzl, H unter y Berenson, 1982). Fr$|
lud en jó v en e s» ( M a t t h e w s Y o u t h T e s t f o r H e a l t h , lógica postulada por M atthews de basar la e,;%!<
M Y T H ) , que fue concebido para facilitar la investi de la CTA en niños en las observaciones
gación sobre los aspectos evolutivos de la CTA y fa por adultos, H unter y W olf propusieron la «
cilitar la prevención o intervención terapéutica a una B», que lleva su nom bre, com o un autoinfon§|
edad tem prana. ítem s en los que, siguiendo la lógica de los$f
El M Y TH es una escala de 17 ítems que deben re ciales sem ánticos y con la finalidad de presea
llenar personas cercmias a los niños, principalm ente conductas alternativas com o form ando partgf
profesores, basándose en datos de observación apre continuo, los niños deben posicionarse sobral
ciados a lo largo de un tiem po razonable. Los ítem s se sienten la m ayor parte del tiem po respecta"«
recogen aspectos referidos a com ponentes del PCTA extrem os que representan dos alternativas, conf
com o m otivación de logro, agresividad-hostilidad y ejem plo, «Tengo la sensación de que el tiemjr
urgencia del tiem po. A l usar el M Y TH , el profesor rápidam ente» frente a «Tengo la sensación de||
califica en una escala de cinco puntos (1 = «no ca tiem po pasa lentam ente». En el estudio de valí!
racterístico en absoluto», 5 = «absolutam ente carac de la escala, W olf et al. (1982). presentan unaf
terístico») cóm o refleja cada ítem a la conducta del dad, po r el m étodo de las dos mitades, de 0,55|
niño. Se sum an las puntuaciones de todos los ítems com posición factorial resuelta en cuatro
para alcanzar una puntuación tipo A total que va des a nuestro juicio, presentan escasa consistencj|
de 17, tipo B extrem o, hasta 85, tipo A extremo. Los significado plural. N osotros hemos estudiadov||
análisis factoriales agrupan los ítems en dos factores, dez de constructo y las propiedades psicométn^
im p a c ie n c ia - a g r e s ió n y m o tiv a c ió n d e lo g r o c o m p e la escala y, al no haber encontrado resultados
t i t i v o . Los resultados suelen presentarse de form a que bles, optam os, en su m om ento, por no
aparezca la puntuación en cada factor y la puntuación
total en CTA.
Los coeficientes de fiabilidad test-retest de los pri 5 .2 . E v a lu a c ió n d e la c o n d u c ta tip o A
m eros estudios realizados por M atthew s y A ngulo e n a d o le s c e n te s
(1980) fueron psicom étricam ente prom etedores (r =
0,76 a 0,86). E studios posteriores (Siegel y Leitch, En co ntraposición a la afirm ación de
1981a; C orrigan y Moslcowitz, 1983), con el m ism o y A ngulo de que el m étodo de observación es
La e va lu ació n d e l p a tró n de conducta tipo A / 467
lite
■’ p | , p i aci 0 para niños, en los adolescentes M atthew s loración clínica, los adolescentes son clasificados
laal (1978) consideran m ás fiables los autoinfor- com o tipos A extrem os, tipos A m oderados, tipo X
aunque, salvo la « E scala de ev alu ació n de (ni A ni B) y tipos B. Los análisis factoriales de la
^ftioftner »i elaborada para ser utilizada con adultos y entrevista han arrojado siem pre tres factores: c o n
ífKjjjjjleada tam bién en adolescentes (Siegel y Leitch, d u c ta s m a n ifie s ta s d u r a n te la e n tr e v is ta , im p a c ie n
. los m étodos de m ás uso en la evaluación de c ia y c o m p o r t a m i e n t o d u r o . L a validez convergen
fA en adolescentes han sido una batería de tate no ha ofrecido resultados m uy satisfactorios.
a realizar (Bortner y R osenm an, 1967) y entre L a E E A ha sido utilizada en siete estudios, con
gas, com o la «Entrevista de Butensky y W aldron» un a p o b lación que va de los nueve a los 18 años.
ÿ t e n s k y - W a l d r o r i I n t e r v i e w , B W I ; Butensky, Faralli, E sta u tilizació n relativam ente alta indica su cierta
ilebner y W aldron, 1976) y la «Entrevista estructu popularidad, pero el hecho de que seis de los siete
ra Para adolescentes» (A d o l e s c e n t S t r u c t u r e d
da para estudios se hayan realizado sobre una m ism a m ues
H B h í fe ¡grrvv ie w , A S I ; Siegel y j L e itc h , 1981a; S iegel, tra está sugiriendo la necesidad de una aplicación
‘"-TiVlatthews y L eitch, 1981). m ás variada.
•La batería de tareas a realizar utiliza cuatro tipos Los entrevistadores preferidos deberían ser adul
i',tareas, elegidas por su habilidad para provocar la tos jóvenes, pues los adultos que se diferencian m u
ifA. El sistem a de valoración es objetivo y cuanti- cho en edad de los adolescentes provocan un cierto
jíivo. E sta batería no ha m ostrado relación con la distanciam iento en los adolescentes.
|'S (Bortner y R osenm an, 1967). En jóvenes, la fia-
flidad y validez de la batería aún no están estable
ras (Siegel y L eitch, 1981a). Si a esto unim os lo 5 .3 . E v a lu a c ió n d e la c o n d u c ta tip o A
y costoso de su aplicación, podem os co n en jó v e n e s
fiar que no es un m étodo deseable para evaluar la
IA. en adolescentes. E n tre los in stru m e n to s p a ra m e d ir la CTA en
'L a «Entrevista de B utensky y W aldron» sigue el jó v e n e s , so b re todo u n iv e rsita rio s, ten em o s que
|S itrón de la EE, con la diferencia m ás sobresalien- d e s ta c a r so b re todos el « In v en ta rio de ac tiv id a d
Ide enfatizar la im p o rtan cia del contenido del ha- de J e n k in s p a ra e s tu d ia n te s » ( J e n k i n s A c t i v i t y
113,. ya que entienden los autores que el contenido de S u r v e y f o r S t u c l e n t s , J A S E ) . P o d ría u tiliz a rse ta m
íspuestas a preguntas sim ilares a las que se hacen b ién co n jó v e n e s la E E p ara e stu d ia n te s que p ro
f i a e n tre v ista p re d ic e la E A C de los ad ultos p o n e D e m b ro sk i (1 9 7 8 ).
Butensky, F a ralli, H e e b n e r y W aldron, 1976; El JA SE es el in strum ento de evaluación de la
atthews et al., 1977). Es de lam entar que no se dis- CTA m ás utilizado. En una revisión de 77 estudios
ípnga de datos psicom étricos, ni de estudios de va en los que se evalúa la CTA y sus correlatos con dis
riación de la escala, pues su brevedad, once pre- tintos com ponentes psicológicos, el JA SE se utiliza
pntas, y facilidad de puntuación la hacían aparecer en el 64 po r 100 de los casos seguido m uy de lejos
fimo prom etedora. p or el JAS, 15 por 100 de los casos, y la EE, 5 por
-La «E ntrevista estructurada para adolescentes» 100 (B erm údez, Sánchez-E lvira y Pérez, 1991). El
PEA) e stá in sp ira d a tam b ié n en la EE (S iegel y JA SE se debe sobre todo al trabajo de Glass (Glass,
leicth, 1981b; Siegel, 1984). Com o ocurre con la 1977; K rantz, G lass y Sneider, 1974). B ásicam ente
|É , no hay una versión única del protocolo a seguir, consiste en la form a B del JAS, de la que se m odi
Hjieontrándonos con versiones que van desde los 19 fican o elim inan los ítem s correspondientes a la es
tems (Siegel, M atthew s y L eitch, 1981) hasta los cala J, i m p l i c a c i ó n e n e l t r a b a j o . L a prim era ver
(M atthews y Jennings, 1984). M ás en la línea de sión, co n o cid a com o fo rm a T, consta de 44 ítem s
EE la valoración de la entrevista se centra en el que se valoran presentando entre dos y cuatro alter
|óntenido de las respuestas, pero especialm ente en nativas de respuesta. L a versión breve del JASE está
W'conducta y estilo verbal. Sobre la base de una va- com puesta por 21 de estos ítem s, m ediante los que
J
li® Ediciones Pirám ide
468 / M a n u a l p a ra ¡a e va lu a ció n clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
se calcula una puntuación total en tipología A/B va dación se ha realizado creando situacione'-J
lorando las respuestas com o 0 o 1. D e esta form a, m entales en las que se puede com probar qi;@^
los jóvenes podían ser situados en un continuo que p o rta m ie n to c o m p etitiv o , con prisa-iijw W 1'
iba desde el tipo B extrem o, puntuación igual a 0, ho stil, etc., es d esarrollado con m ás fuer¿
hasta tipo A extrem o, con una puntuación igual a 21. c u e n c ia p o r las p erso n as que puntúan -Js
E sta versión breve del JA SE responde a la lógica del JA SE. Se ha validado tam bién analizando &
JAS para adultos, que tam bién presenta una escala convergente y discrim inante del JASE con J®4
de 2 l ítem s para valorar la pertenencia o no al tipo trunientos de m edida o dim ensiones de l a #
A. D espués del trabajo del grupo de Glass, Yarnold lid ad . B e rm ú d e z y co la b o rad o re s (por #
ha trabajado y publicado m ucho sobre las versiones B e rm ú d e z y P é rez -G a rcía , 1996; Pérez-Q-
del JAS para estudiantes (Y arnold y B ryant, 1994; S anjuán, 1996; Sánchez-E lvira, Bermúdez‘%
Yarnold, B ryant y G rim m , 1987; Yarnold, M ueser, 1990) han estudiado la validez del JASE
G rau y G rim m , 1986). L a versión inglesa, en su fo r am bas estrategias.
ma T, a pesar de su am plio uso, no ofrece ni una es
tructura factorial estable ni propiedades psicom étri-
cas su fic ie n te m e n te sa tisfa c to ria s (H art, 1988; 6. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
Yarnold y M ueser, 1988). E n E spaña, han trabajado U N A E V A L U A C IÓ N S IS T E M Á T IC A !®
especialm ente la versión del JA SE B erm údez y su D E L P A T R Ó N D E C O N D U C T A TIPoJ*
grupo de colaboradores. B erm údez, Sánchez-E lvira '■íí|
y Pérez (1991) presentan una versión en español del Tras lo expuesto a lo largo de este capítiij'31
JA SE que recogem os en el C D -R om y que pasam os pretendido dejar claro que la evaluación d&.
a com entar. puede venir dem andada por finalidades muy |j
L a lógica que ju stifica la propuesta del JASE en y, en función de éstas, vamos a establecer din
español es, en prim er lugar, facilitar su corrección específicas en cada una de ellas.
valorando en cada ítem una sola opción de respues ■í
ta que se recoge en una escala tipo L ikert de inten
sidad graduada en seis puntos y, en segundo lugar, 6 .1 . D ire c tric e s p a ra la e v a lu a c ió n ||
reducir el tiem po de aplicación al elim inar 17 ítem s d e l P C T A en n iñ o s y adolescente?!
co n siderados red u n d an tes o no aplicables al c o n
texto sociocultural español. El JASE en español se Es claro que en este colectivo evaluar e|(
com pone de sólo 27 ítem s. no parece que venga dictado fundainentalm e2'
L a estructura factorial obtenida sobre una m ues p reserv ar la salud, ni incluso prevenir r ie s |f
tra de 860 jó v e n e s de am bos sexos arro ja tres fa c dio v ascu lares. Las m anifestaciones de e s tg
to res: c o m p e t i t i v i d c i d , s o b r e c a r g a l a b o r a l e i m m edad se dan con muy poca frecuencia antes)
p a c i e n c i a . Su co m posición en distintas m uestras 30 años. P or consiguiente, la evaluación dej|
puede verse en el CD -R om . L a consistencia interna en niños y adolescentes ha tenido y tiene m |
analizada por el procedim iento de Spearm an-B row n un interés teórico, com o conocer los mecanos,'
y el alpha de C ronbach p ara los distintos factores y través de los que el PCTA pueda actuar com(f|
m uestras oscila entre 0,75 y 0,89. La fiabilidad test- de rie sg o (B oyce, A lkon, T sc h a n n , Che||:
retest o co n sisten c ia tem poral, tras un m es y una A lpert, 1995) y, asim ilando el PCTA en niños;j,
m u estra de 36 p e rso n a s, es rela tiv a m e n te buena. lescen tes al PCTA en adultos, validar los e |
O scila en tre 0 ,8 4 p a ra el fa c to r c o m p e t i t i v i d a d y nentes del constructo (Forgays, Forgays, Bd$
0,92 para el factor i m p a c i e n c i a . y W rzesniew ski, 1993). §
E l JA SE no se ha validado estableciendo su re E l p ro ced im ien to a elegir en la evaluacíg
lación con la EA C, pues, com o es obvio, es raro que PC TA en niños con cualquiera de estas dosyf]
los jóvenes padezcan episodios coronarios. L a vali dades parece que debería ser el M Y TH (¡Vía,¿
II
La e va lu a ció n d e l pa tró n d e conducta tipo A / 469
J&gulo, 1980). Q uedaría po r conocer cuál es el 6 .2 . D ire c tric e s p a ra la e v a lu a c ió n

ifctivo m ás adecuado para inform ar sobre los ni- d el P C T A en jó v e n e s
.¿.gásicam ente, la duda estaría entre los padres y
l;|¿jucadores (profesores, m onitores, entrenado- Los jóvenes, a pesar de que se acerquen más a los
■I’: etc.)- En nuestra opinión se debe optar por los años en que se m anifiesta la EAC, es difícil que se
i ^ d o r e s p o r dos razones fundam entales. Por un planteen el problem a de su salud cardiocoronaria. La
rao;l°s Padres, com o es norm al, van a aportar un experiencia de R oskies (1990), tras su trabajo con
Imponente afectivo y em ocional en la evaluación jóvenes ejecutivos, deja claro que es m uy difícil que
¿Inconducta de sus hijos que, habitualm ente, sue- las personas que no experim entan de cerca u n p eli
$f|sgar sus valoraciones. P or otro lado, el uso de gro se preocupen por prevenirlo. Por ello, tam bién
fe|p¡s criterios com o p adres p ara valorar las con- este colectivo, en térm inos generales, ha sido objeto
pfas de sus hijos puede suponer una fuente de va- de atención m ás bien por razones de investigación
jjjjilidad excesiva. que por razones de prevención de la salud.
p rocedim iento a eleg ir en la evaluación del D entro de este grupo, los estudiantes, debido so
%TA en adolescentes parece que tiene que ser, dado bre todo a su disponibilidad, han sido objeto de aten
¡listado del desarrollo actual de los instrum entos de ción especial. Por ello, el JAS para estudiantes es el
¿^juación en este colectivo, la E E A de Siegel. El instrum ento a utilizar en la población de lengua e s
.jsó de entrevistas com o m étodo de evaluación tiene p añola. T ien e la v entaja de co n tar con la versión
^ -inconvenientes, ya reseñados, de requerir cierto p a ra a d u lto s, que ha m o strad o su v a lid e z c o n c u
•‘ijernpo, resultar difícil la objetivación de la evalua- rrente y predictiva. La form a T del JAS para estu
i'eÍQli Y su a p lic a c ió n y m ás si, com o ocurre en este diantes tien e los m ism os p ro b lem as del JAS p ara
»’¡¡plp, contam os con versiones o propuestas de uso li- adultos. C u en ta con un conjunto de ítem s que no
i|e& nente diferentes. P or eso, no parece desdeñable aportan nada a la m edida de los com ponentes cen
/'jntpntar generalizar el uso de la E E de B utensky y trales del PCTA y presenta alternativas dispares para
ildron, que es de aplicación m ucho m ás fácil. En valorar los distintos ítems. E ste problem a queda re
'í’jsta línea de facilitar la evaluación del PCTA en ado suelto en la form a breve del JAS para estudiantes,
lescentes, y ante la carencia de autoinform es elabo que se valora en una sola escala de dos alternativas,
rados específicam ente para ellos, podría resultar in «sí» o «no». E ntre estas dos alternativas se sitúa el
cesante u tiliz a r la e sc a la de H u n ter-W o lf con JA SE de B erm údez, Sánchez-E lvira y Pérez (1991),
auolescentes y jóvenes com o ya lo ha hecho la pro- que es el instrum ento que recom endam os para va
|||H u n te r (H unter, Johnson, V izelberg, W ebber y lorar el PC TA en estudiantes. M ás recientem ente, el
Rcrenson, 1991). Su utilización con chicos de m ás grupo de B erm údez (Pérez-G arcía, Sánchez-E lvira,
¡Jad quizá perm ita que gane en validez de construc- Susín y B erm údez, 1993) ha am pliado esta escala
I:|'consistencia interna. hasta 32 ítem s para m edir la hostilidad. E sta nueva
^Finalm ente, tenem os que tener claro que, por el propuesta consideram os que responde m e jo r que el
Tomento, no hay pruebas que apoyen que la CTA JA SE original a la descripción teórica del PCTA y
|.;inantenga c o n sta n te d esd e la in fa n c ia h asta la sería m ás recom endable su uso.
jda adulta, que es cuando se puede realm ente esta-
Ííicer una relación entre la CTA y la EA C, y tam -
iíco hay pruebas de que la CTA en niños/adoles- 6 .3 . D ire c tric e s p a ra la e v a lu a c ió n
sntes y adultos sea equivalente. d e l P C T A en a d u lto s
^ C o n clu y en d o a este resp ecto , habría que decir
l£íe la evaluación del PC TA en niños/adolescentes L a evaluación del PCTA en adultos puede tener
suna tarea fundam entalm ente de investigación, que claram ente dos objetivos, la investigación y la prác
ermite poner a prueba distintos com ponentes o as tica p ro fe sio n a l. El p ro c e d im ie n to a ele g ir en la
uetos del constructo. práctica profesional para valorar la CTA es la EE, va
‘ liciones Pirámide
470 / M a n u a l p a ra la e va lu ació n clín ica de los trastornos p s ic o ló g ic o s i
lorada en sus com ponentes y no sólo de form a global. m ientras el paciente está en el hospil i| ^ m
Indudablem ente requiere tiem po y m aestría, pero es secuencia de haber sufrido un episodio, y0 -!
una condición necesaria si querem os afinar en el co S ituación distinta es la de los pacientes cor ’1
nocim iento de personas sobre las que vamos a propo que se evalúan de cara a una posible in te rlf
ner algún plan de actuación. Para progresar en el do m édica. L a situación típica a este re s p e c t|fi
m inio del procedim iento, se puede comenzar, como evaluaciones realizadas a pacientes que v á n f t
hem os hecho nosotros, haciendo descansar la evalua m etidos a una angiografía o a una interyenlff
ción en el contenido de las respuestas, sin renunciar a rúrgica. . ,¿ii
la valoración de las características de la frecuencia El JAS, a pesar de sus propiedades psiccjmf
verbal y los juicios clínicos. L a valoración de estas ca tan cuestionadas, puede ser un instrum entq-|f'
racterísticas requiere entrenam iento supervisado y ex investigar sobre el constructo, con la fináli
periencia y precisa conocer bien el habla y la psico cisa de superar sus claras lim itaciones. La
logía de las poblaciones a las que se entrevista. ta hecha por nosotros sim plifica su u tilizac$ |f
L a entrevista conviene que se realice sacando al jo ra sus propiedades psicom étricas.
entrevistado de su m edio y en un lugar donde ten La ETAF es- una escala breve que p u e d é p
gam os un cierto control, para que, entre otras razo peñar un papel m uy útil com o in stru m e n te ^
nes, no haya ruidos ni interrupciones. En el caso de bado para aquellos casos en que se p r e c if|f |
los pacientes coronarios, no es conveniente entre cionar a personas en función de su mayor pi?^
vistarlos hasta que no haya p asado un tiem po, unos p resencia de CTA. H ay que tener presente q ff
seis m eses, después de haber sufrido su prim er epi instrum ento que presenta una relación espeqf
sodio coronario, para que se vayan habituando a su los trastornos de ansiedad y que ha m o s tr||?
nueva situación. En general, se desaconseja pasarla sensibilidad especial para detectar casos de
$
„si!
T ras lo exp u esto h a sta aq u í, q u ed an algunas com o m odesto. L o s '

c u estiones 'sobre las que re flex io n a r de cara a la la clasificación com o oJBs‘, -a;páftirW |a; P
evaluación del PC TA en adultos autoinform es aquí préseniaaosíosc®¡iCentfÍ
L a definición teórica del constructo PCTA y la y un. 2 0 p o r 10ft.
investigación realizada h a sta el m om ento ofrecen,
a n u e stro entender, u n a b a se lo suficien tem en te toinfofm es 'p sc iíá tí'e'^ tre:0,31 .y "4 ^ 7-
p recisa com o p a ra elaborar instrum entos de m edi Carroll, 19
d a fiables y válidos S in em bargo, su naturaleza rrelació n obtenidos" por nosotros (D el Pi
m ultidim ensional y la clara delim itación del crite A rm as, Dorta y Gaos, 2001) se sitúan en la ban<
rio á pi edecir ponen continuam ente en entredicho de éstos, valores', pero háy”qüé recoiíocíérqtiaM^'
b ien el constructo, bien lo s instrum entos que in trunientos reflejados pretenden m edir el misfrjí|
tentan constatarlo t r a c t o ,i d m iden, cqn. poca precisión .;-1
Los instrum entos de m edida del PC TA t la EE, la Bagliom y Cooper (1990) lo atribuyen al cq4k|
JAS y la ETAF, tienen la virtud de presentar estruc ble error de m edida que presentan los instrumejp
turas factoriales replicahles, aunque hasta ahora que L a alternativa a esta postura sería afirrpi
da abierta la cuestión de si los com ponentes del los distintos m stn im en to s no m iden u n coas l i l i
PCTA y el propio PC TA evaluado por los distintos id éntico, lo cual sería una ex plicación c
instrum entos de m edida son los m ism os, ya que el para los resultados diferentes quese obtiene.^,
acuerdo entre ellos so la m e n te pu ed e describirse unos y otios instrum entos. E n un trabajo dgíM ¡
La e va lu a ció n d e l pa tró n de co n d u cta tipo A / 471
ípnian (R ahe, H erv ig y R osenm an, 1978) ya abierta que tuvieron sus proponentes. En este s e n tí-;
9" 4\ ||i e r e , a p artir de un estudio realizad o 'co n ge- - do se m ueven quienes, están más preocupados por las
", ,s, que e l JAS puede captar m ejor lá c o n trib ü - conductas, cogniciones' o actitudes de predisposición
ígénética al PCTA, m ientras que lá E E refleja a l a enferm edad coronaria que por el PCTA. Quienes
f e l b s factores am bientales. •; trabajen en esta dirección tienen por delante la tarea
¡bgste tipó.de resultados siénta las bases para qué'. de proponer nuevos com ponentes del patrón de con
Jiews (1982) entienda que él PCTA definido por ducta que predispone a la EC y de validar los ins
, corresponde a personas cuyas características trum entos que propongan para su m edida. P or este
^ Ifg íic tu a le s predom inantes duelen, ser una reacti- cam ino va, aunque sin salirse del PCTA, la propuesta
■ general a acontecim ientos..psicológicos.que de W right, M cC ordy y Rogol (1.992) de un autoin-
frustrantes, dificultosos y m oderadam ente com- form e para m edir la urgencia del tiem po y la activa
’■%frivns. L as personas definidas com o As po r el ción perceptiva. O tra propuesta en clave innovadora
||pS¿ caracterizan por ser luchadoras esforzadas es toda la investigación sobre la hostilidad, aunque 1
■ fea'conseguir sus m etas, personas que, adem ás, las últim as m onografías lideradas por A. Siegman no-
#1 itfé ii m ostrarse agresivas y competitivas en la per- ofrecen resultados que nos lleven a concluir más qué
ilició n de dichas m etas. L a ETAF, por su parte, lo que ya sabíam os, que la hostilidad es un com po
lerlne.a los tipos As com o personas insatisfechas e nente a incluir en et estudio de las conductas y acti-
¡¡cómodas con la orientación com petitiva y las pre- tudes pronocoronarias. M ás innovadora era la posi
líones laborales que sus' vidas.les im ponen, ción de Eysenck. (1990), que hablaba de una tercera
p f jtrá cuestión abierta se refiere a la especifici- etap a en la evolución de la investigación sobre la
1^3 del PCTA para las predicciones d e E C . L a p re - CTA y la enferm edad. L a tercera etapa vendría defi
p f a que cabe hacerse es si. el PCTA es específi- nida por un intento de redefinir los com ponentes del
j ||é ‘ló s enferm os coronarios o es com partido con PCTA y de relacionarlos con dimensiones básicas de
^ e n f e r m o s de corazón no coronarios o con los personalidad, com o neuroticism ó y extraversión.
¿termos en general. E l trabajo: de W right (1992) E sta propuesta ofrece al tem a ún m arco teórico con
Ijfe la ro que las características del PCTA son pro- solidado, unos instrum entos de m edida en proceso
jg j|á &l o s •enferm os coronarios frente a otro tipo de adaptación y unos resultados de la investigación
SlSiferinós. N uestros resu ltad o s (E)el Pino, G aos que parecían avalar lá predicción no sólo de la EAC,
g o rta , 1999) p erm iten afirm ar, adem ás, qu e el sino tam bién del cáncer (Eysenck, 1991). La m uer
?||t o r :3 ,de la EE, que m ide la i r a e x p r e s a d a , dis te dé Eysenck m erm ará, posiblem ente, l a fuerza de
e m in a á los enferm os coronarios de los enferm os está alternativa. , . ‘
’ié corazón que no tienen afectadas las arterias co- Para term inar, decir que nos encontram os con
í'pilarías. L a expresión de la ira sería la caracterís- u n tem a que h a servido de paradigm a para la bús
ica distintiva de los enferm os coronarios. queda de nuevos factores de riesgo para enferm ar.
Q uedan, p o r su p u e sto , m uchas cu e stio n es E sta lín ea se está centrando últim am ente en buscar
liertas en la evaluación del PCTA. L a EE está ne- m ecanism os a través de los que lá psicología, es
|cfsitada de que se establezca un protocolo de en- pecialm en te la n e u ro p sico lo g ía, p u ed a in flu ir en
Irevista, ünas condiciones de aplicación y un a va las enferm edades en las que el corazón desem pe
loración tip ificad a. E n u n a p a la b ra , la E E está ñ a un papel, pero sin encerrarse en explicaciones
ecesitada de unas norm as de uso que hagan m ás que contem plaran al organism o sólo;'y al sujeto ais
|fepii.cables sus resultados. lado de su m edio, sino que lo considera en inte
La investigación futura sobre el constructo PCTA racción con él y padeciendo en sí los efectos noci
reemos que debe abordarse con la perspectiva vos de una interacción inadecuada.
Ediciones Pirámide
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Evaluación de la calidad de vida
desde la perspectiva p sicológica 1
JU A N JO S É S Á N C H E Z -S O S A
A N A L U IS A G O N Z Á L E Z -C E L IS R A N G E L 2
24
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B fÍR .í'-:
-IN TR O D U C C IO N L a c a l i d a d d e v i d a (CdV ) se asocia con factores

p esenciales del funcionam iento y bienestar hum anos,
f e a p sico lo g ía tie n e com o o b jeto de estudio el de naturaleza em inentem ente psicológica, tales como
#« ftportam iento hum ano, y su p rincipal interés es la salud psicológica o m ental del individuo o su fa
l l f e n e s t í i r de los individuos, p ara lo cual la bús- m ilia, el éxito en la escuela o en el trabajo, las rela
flda del conocim iento- cien tífico incluye el exa- ciones de pareja, fam iliares o sociales, la realización
Sfcilef ¡§|,.de intervenciones q u e propicien dicho estado personal y los estilos de vida saludables, entre otros.
« ¡ ¡.b ie n e s ta r. Para ello, se requiere contar con m edi- El p ropósito de este capítulo es bosquejar un p a
■®?à
||!sensibles para evaluar los efectos de las interno ram a general de los esfuerzos dirigidos h acia la
inílóij
Inciones. E n este contexto surge el constructo de conceptualización del constructo de calidad de vida
i:
gjjdad de vida (C dV ) com o u n a p ropuesta de va- y algunas dim ensiones propuestas para definirlo y
•|b le que refleje los cam bios derivados de diversos operacionalizarlo. A sim ism o, se describen algunos
[■
¡pim ientos psicológicos. instrum entos de m edición de la C dV en general, re
'i ? «Parece que el constructo de calidad de vida tie- lacio n ad o s con la salud y específicos de la e n fer
psus raíces en la investigación clínica. Si bien los m edad, así com o algunas consideraciones m etodo
pnces te c n o ló g ic o s en m e d ic in a a u m e n tan los ló g icas resp ecto a sus pro p ied ad es p sico m étricas.
jfos de esperanza de vida, la calidad con la que se P o r últim o, se destaca la CdV com o variable rele
pea esos años no necesariam ente m ejora, pues las vante en la m edición del beneficio clínico que sur
Ifridiciones de quienes sufren enferm edades cróni- ge, en su caso, de las intervenciones terapéuticas, y
i&o invalidantes im plican deterioro y lim itaciones se presentan algunas conclusiones.
fe persona. É stas ocurren ya sea porque afectan al
l^éíff'tópio organism o del paciente o com o consecuen-
¡I,de intervenciones terapéuticas que suelen acom - 2. D E F IN IC IÓ N D E L C O N S T R U C T O
viina [añarse de e fe c to s c o la te ra le s q u e d e te rio ra n el . D E C A L ID A D D E V ID A
ht'üñi íjenestar g en eral de los in d iv id u o s. L a situación
r.c’ñen ¡fintea la necesidad de evaluar los efectos de las in- En el estudio de la c a l i d a d d e v i d a (C dV ), ha
jlfvenciones, no sólo los relativos a la vida posterior sido notoria la participación de diversas disciplinas.
H Impaciente, sino tam bién a su calidad. E xisten, entre otras, aproxim aciones de las ciencias
L*
r::an Los autores agradecen a Angélica Riveros Rosas sus co- 2 Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
jpntarios y sugerencias a versiones preliminares del presente (México).
flitulo.
É b ê ï;
BbB8
f|dic¡ones Pirámide
474 / M a n u a l pa ra la e va lu ació n clín ica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
naturales, sociales, de la salud y del com portam ien tem a no pu ed e soslayarse, adem ás de ser g >
to hum ano que han contribuido a su conceptualiza- p a ra seguir la historia del concepto a través c M ^ '^ f"
ción. P o r ello, cuando se ofrece una definición de vestigación. 111,1 ^
CdV, se observan m últiples enfoques para su estu L a C d V h a sido m otivo de interés para n’ w l
dio, y diversas definiciones del térm ino, el cual se tas d isc ip lin a s. L os eco n o m istas, los polític St'U'
asocia, po r un lado, con nivel o estilo de vida, y, po r d e m ó g ra fo s y los am b ien talistas, entre otros'''’ ^
otro, con satisfacción, b ienestar y salud, e incluso c ia lista s de las cien cias so ciales, de la educ ^ 6
con felicidad. y de la salud, han contribuido a su estudio.
G eneralm ente, el concepto CdV va unido a una b a rg o , e s to s e n fo q u e s tra d ic io n a lm e n te ^ ^
evaluación del bienestar y del am biente en que viven abocado a u n a m edición predom inantem enti ^ uUln
las personas. D icha evaluación suele hacerse de dos titativ a, em p le an d o in d icad o res relativamente oh *
form as: de m anera extem a, cuando un ju ez ajeno y je tiv o s.
experto m ide con criterios externos qué es lo que la P or ejem plo, puede entenderse a la CdV con
gente posee que refleja su C d V Para ello se intenta «grado en que una sociedad posibilita la satis! Cuori
usar indicadores objetivos, se realiza un juicio del in de necesidades (m ateriales y no materiales) de lo*«
dividuo o población, en térm inos de su nivel econó m iem bros que la com ponen. Tal capacidad se maní1’’’
m ico, e sco la rid a d , e sta d o de salud, v ivienda, a li fiesta a través de las condiciones objetivas en que se'
m entación, etc. L a otra evaluación la realiza el propio desenvuelve la vida social y en el sentimiento Mib|¿
individuo, em pleado su percepción de bienestar sub tivo que de la satisfacción de sus deseos socialmeníe’i
jetivo, incorporando las valoraciones de los indivi influidos y de su existencia poseen los miembros de
duos sobre sus condiciones y la im portancia que tie la sociedad» (Setién, 1993, pp. 137-138).
1pori
nen éstas para ellos m ism os en su vida. En la prim era m itad del siglo pasado, la CdV del
N atu ralm en te, no es posible estab lecer un p a rá las naciones se solía m edir a través de los nivelesHeí
m etro de C dV igual para todos los individuos y para vida m ateriales. M ientras más alto era el nivel de un*
todas las sociedades, ya que aquélla se determ ina país, m ejor C dV de sus individuos se suponía. De¿ul
tanto po r criterios externos y norm as de las co n d i su e rte que e ste c o n c ep to se relacionaba común
ciones objetivas de una «buena» C dV com o p o r los m ente con m edidas económ icas com o el Prodiii to
m ism o s individuos, a p a rtir de sus propias valora In terio r B ruto (PIB ). E sta concepción de la CdyijiiL
ciones o percep cio n es sobre su vida y condiciones c u e stio n ad a h asta la d écada de los sesenta con i
circu n d an tes. E stas p e rcep cio n es se ven in flu id as m ovim iento de indicadores sociales. %
por sus deseos y expectativas, que, a su vez, pueden L a investigación en indicadores sociales estuSia/'
e sta r d e fo rm ad o s, en gran p arte, p o r las c irc u n s las m ediciones de la C dV en la sociedad basánto Jslen
tancias, su entorno, su cu ltu ra y sus criterios p er en descripciones sobre el b ienestar de los ciudart úii
sonales. nos o sobre si esa vida es «m ejor o peor», comói" ‘ ífi
L a investigación sobre C dV es relativam ente re d ic a d o r de p ro g re so so cial (V eenhoven, 199
ciente. Las publicaciones en el área se concentran 2000 ). rifili
en las tres últim as décadas. U n claro ejem p lo es la E l térm in o C dV es conceptualm ente difícil ¿
a p arició n de la rev ista S o c i a l l n d i c a t o r s R e s e a r c h , definir debido a que se trata de un térm ino escun|
q ue lle v a c o m o s u b títu lo : A n I n t e r n a t i o n a l a n d dizo, abstracto, com plejo, sólo indirectam ente
ln te r d is c ip lin a r y Jou rn al fo r Q u a lity -o f-life dible y exam inable desde m últiples orientaciones m
M e a s u r e m e n t.E sta se ha ido convirtiendo en el es p o r tanto, susceptible de diversas definiciones.
p a c io q u e p u b lic a la m a y o ría de tra b a jo s de in A nte el vacío en torno a su m edición subjeti’ ^
v e s tig a c ió n s o b re C dV y ha co n trib u id o , d esd e la psicología, com o disciplina científica, responde
1974, a la d ifu sió n de la teoría y m eto d o lo g ía de la necesidad de proponer indicadores que definan a l ^
todo aquello relacionado con indicadores sociales y constructo y que integren las distintas variables qn^ |
CdV. Su in flu en cia en los científicos dedicados al contribuyan a la validez y fiabilidad de la evalo^ É
Bjrav s
© E d icio n e s Pirám _ ■
■ J a *•*« P io n es F
A . E valuación de la c a lid a d d e vida d e s d e la p e rs p e c tiv a p s ic o ló g ic a / 475
"ii'dB’’- le Ia CdV, considerando variables objetivas y dos d e fin id o s en té rm in o s d el é x ito de un tra ta

áslfc-'* %.. v^s- m iento: p ro lo n g a r la vida, d ism in u ir los efectos co
Wp. )■' i)arür de la p ropuesta de la O rganización de laterales, reducir m edicam entos, dism inuir el núm e
i'Ñk'“’ ^ c io n e s U nidas, que propone la salud, la ali- ro de recaíd as, aco rtar el tiem po de convalecencia,
-’rn%: ■ ■-'.'sión, la educación, el trabajo, la vivienda, la m ayor m ovilidad, m ayor independencia, dism inuir el
vpñib' f ."dad social, el vestido, el ocio y los derechos dolor, acelerar la incorporación a las actividades dia
dkíií.".- iC:-tos com o los principales com ponentes de la rias, rea liz a r actividades satisfactorias y de ocio, en
4fÍs^Í,'< ''L6VÍ y A nderson (1980) delim itan el concep- tre otros.
■cyifeí-;?",jfíalan: «entendem os una m edida com puesta L a m ayoría de los autores coincide en que no exis
i f e r 'v , ¿nestar físico , m ental y social, tal y com o la te u n a buena y consensuada definición. Se requiere
cada individuo y cada grupo, y de felicidad, que abarque de m anera integral la salud física de la
-¿Mar- ':.'.'¡'-cción y recom pensa» (p. 7). D e tal suerte, la persona, el estado psicológico, el nivel de indepen
•.?Ícrair _ción que cada sujeto hace de su CdV se basa, dencia, las relaciones sociales, las creencias perso
n m edida, en un proceso cognitivo de com pa- nales y sus relaciones con los hechos im portantes del
^JSÉÍÍónf cuyos criterios se relacionan con el propio m edio am biente. U n excelente ejem plo de definición
íf- & ’ le aspiraciones, expectativas, grupos de refe- incluyente de C dV es el propuesto po r el grupo de la
valores personales, actitudes y necesidades, O rganización M undial de la Salud (O M S), que con
fijjrevt’j ;..ws y W ithey (1974), por su parte, insisten en tem pla la percepción subjetiva y el papel objetivo o
no se trata de sólo un reflejo directo de las con- factores contextúales de los individuos: «L a calidad
' ¡nes reales y objetivas, sino de la evaluación he- de vida es la percepción de los individuos de su po
por el individuo. sición en la vida en el contexto de su cultura y siste
I ¡or otro lado, el interés de las ciencias de la sa
rde la m edicina en definir y estudiar la CdV ha
m a de valores en la cual ellos viven y en relación a
sus m etas, ex p ectativ as, están d ares e in tereses»
estimulado con los logros de la tecnología al (H arper y Pow er, 1998, p. 551).
)ngar la duración de la vida en térm inos de can- E sta definición refleja el punto de v ista en el que
C dV se refiere a una evaluación subjetiva, la cual
está in m ersa en un contexto cultural, social y m e
d io a m b ie n ta l. A u n q u e las d e fin ic io n e s v arían , el
concepto de CdV abarca tres dim ensiones globales:
a) aquello que la p ersona es capaz de hacer, el esta
do funcional; b ) el acceso a los recursos y a las opor
tunidades para utilizar estas habilidades con el fin
de conseguir los intereses, y c) la sensación de bie
nestar. L as dos prim eras dim ensiones se designan, a
m enudo, com o c a l i d a d d e v i d a o b j e t i v a , y la últim a
com o c a l i d a d d e v i d a s u b j e t i v a . D entro de estas di
m en sio n e s g lo b ales, se han id en tifica d o d istin tas
áreas de vida, com o la salud, la fam ilia, las relacio
nes sociales, el trabajo, la situación económ ica y el
lu g ar de residencia (Lehm an, 2000).
El concepto de C dV ha estado vinculado a otros
conceptos, com o los de satisfacción, bien estar y fe
licidad, en los que las condiciones objetivas de la
vida se proyectan a través de las aspiraciones, ex
pectativas, experiencias, motivos, sentim ientos y va
lores del hom bre. E s decir, a través de factores per-
1de años, así com o la supervivencia de pacien-

nte enferm edades que antes eran incurables. Sin
árgo, lo que se cuestiona es el tipo de vida que
in los individuos al sobrevivir a padecim ientos,
venciones o tratam ientos que pueden causar da-
colaterales o incapacidad, y que producen una
:encia deteriorada para ellos. D e ahí que resul-
11 em plear valo racio n es de la CdV com o una
ida de evaluación de los resultados de las Ínter-
476 / M a n u a l p a ra la e valuación clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
sonales, de valoración y em ocionales, percibiendo, cionada con la salud es la inclusión de la

estim ando y valorando los factores objetivos de la de los pacientes acerca de su estado de salü¿rfSL
vida p o r m edio de las apreciaciones del b ien estar L as dim ensiones de incapacidad, in c o rn o ^ ifÉ
subjetivo. P o r ello la psicología tiene un papel d e insatisfacción son reconocidas com o com¿$l¡pl¡¡p
cisivo en la definición de las dim ensiones que p e r de la C dV relacionada con la salud. En este
m itan la O peracionalización del constructo de CdV. in cap acid ad se m ide po r la habilidad de re a l|P § t
tividades cotidianas e instrum entales de la-MclÉ!
ría y, en su caso, de actividades ocupacionaleff
3. M E D IC IÓ N D E L A C A L ID A D D E V ID A com o p o r el im pacto que el grado de h a b ilid a d ^
terioro físico produce en el rendim iento.
3 .1 . C a lid a d d e v id a g e n e ra l, c a lid a d tar se caracteriza por la presen cia o ausencia;
d e v id a re lac io n a d a con la salu d y calid ad lo r f ís ic o y la f a tig a d e s d e la p e rc e p c i 6jffl(0
d e v id a es p e c ífic a d e la e n fe rm e d a d individuo. Finalm ente, la insatisfacción se rh íd |n ■«
el grado de satisfacción con el funcionam ientof^''
P u ed en identificarse tres perspectivas p ara en cial, el b ien estar general y la vida.
m arcar los aspectos centrales de la m edición de la L a C dV relacionada con la salud mide disüntfi?1
CdV: d ) la C dV en general, b ) la C dV relacio nada aspectos que contribuyen a que el sujeto p e r c i b id
con la salud y c) la C dV específica para cada e n fer grado de bienestar o m alestar con su vida y su sáíud^
m edad. sin em bargo, especifican las dim ensiones qiiéfiiie-^
L a c a l i d a d d e v i d a e n g e n e r a l ha sido operacio- len deteriorarse a la luz del proceso de enfermedad®!
n alizad a en térm inos de los distintos aspectos que D e ahí que se requieran m edidas que reflejen lo’ûe1.]
c o n stitu y e n la v id a p a ra u n a p erso n a: salu d , a li
m entación, vestido, vivienda, trabajo, seguridad so
cial, educación, ocio y derechos hum anos (Levi y lia su vida. P or ejem plo, éstos pueden ser am bien
A nderson, I980). L a C dV en general consiste en la tes hospitalarios, las relaciones que tiene el pácienflf
valoración que el sujeto haga de su propia vida en con el equipo de salud y que afectan a su proce¿cf:fI|
re la c ió n a la sa tisfa c ció n de los diversos c o m p o salud-enferm edad y a su C d V I v lf||
nentes que la integran. L as investigaciones enfocadas a evaluar la c a íil
P arece ser que una de las áreas m ás im portantes, d a d d e v i d a r e l a c i o n a d a c o n u n a e n f e r m e d a d é s jñ | |
de acuerdo con la literatura de investigación, es la c í f i c a incluyen aspectos em ocionales de los paciénl
sa lu d , ya que es el c o m p o n e n te p re d o m in a n te y tes, derivados del m ism o proceso de enferm edai||
aglutinante de otros factores de la CdV. L a c a l i d a d de los efectos secundarios de los tratam ientos a qiíé'
d e v i d a r e l a c i o n a d a c o n l a s a l u d se ha m edido a tra son som etidos. D estacan los problem as derivados de,
vés de la función física, del estado psicológico, de la ad h e re n c ia terap éu tica, de las relaciones ínteíSS
la función e interacciones sociales y de los síntom as personales con la fam ilia, con el equipo médicb;:;e|p
físicos. El espectro de indicadores p ara la m edición el trabajo y en la vida social; los problem as viná ^
de estos aspectos incluye cinco áreas p rin cip ales: lados con la autoim agen y con la autoestim a d é j p |
m ortalidad, m orbilidad, incapacidad, incom odidad e personas, así com o con la adaptación ante la enfer^
insatisfacción. m edad, con la recuperación de la salud, con la
T ra d ic io n a lm e n te , c u a n d o se p re se n ta n d ato s habilitación, la incapacidad y el deterioro o corila ;1
com parativos del estado de salud en diferentes gru proxim idad de la propia m uerte.
pos de población, se incluyen datos de m ortalidad y A l respecto de esta evaluación, se sugieren disp|g
m orbilidad, que m ás bien se reconocen com o datos tintos com ponentes psicológicos de la CdV, có n ij|j|
de en ferm ed ad . En este sen tid o , la salu d es vista esta r libre de preocupaciones acerca de la salud de
com o el grado de enferm edad, p o r lo que el énfasis las personas, un elevado nivel de energía, una vidágr
p rim o rd ial de la literatu ra actual sobre CdV rela interesante y satisfactoria, un buen estado de ánim o|||
O Ediciones
E v a lu a c ió n de la c a lid a d d e vida de sd e la p e rs p e c tiv a p s ic o ló g ic a / 477
relajada y un cierto control sobre las em o- D e ahí que los instrum entos de la CdV relacionada
B p f s y la conducta- con la salud abarquen tam bién áreas de la vida e in
ello h a b la de una d iv ersid ad de com po- cluyan ítem s para evaluar C dV en general o satis
psgque están presentes en la evaluación y m edi- facción en la vida. Sin em bargo, el énfasis de éstos
pxlel constructo de la CdV. Sin em bargo, debe es típicam ente sobre los síntom as, m ejoría, funcio
I te r a r s e que el aspecto central que le in teresa a n am ien to y hab ilid ad es (G ladis, G osch, Dishulc y
fenología es el bien estar de los individuos, que C rits-C hristooph, 1999).
el funcionam iento en tres áreas: el com por- E xiste un considerable núm ero de instrum entos
es decir, lo que hace, las cogniciones, lo que han proliferado en su intento de m edir la CdV;
~ ¡^ 7jfk e n sa>y *as em ociones, lo que siente. sin em bargo, un aspecto im portante es que se deben
, |gi b i e n e s t a r aparece com o un estado actual de sa tisfa c er algunas c o n sid eracio n es m etodológicas
'■■í’f|ersonas que tiene que ver con una descripción com o que sean fiables, válidos, sensibles al cam bio
¡jU '■ íMaptación social y psicológica y un com ponen- y relativam ente breves. En cuanto a la sensibilidad,
f e ' Afectivo y em ocional de los individuos relativo a los instrum entos deben contener m ediciones que re
ifc%pectos m ás relevantes de la propia vida. L a s a - flejen los efectos de las intervenciones.
;yjÍT.|Cf¿Án en la v ida tiene un com ponente predom i- U n a revisión de diversos instrum entos es la que
|l-,' i:if--Í':|eaiente cognitivo que alude a la experiencia del p resen ta la doctora G ladis y su equipo de colabora
Wk&An y que suele im plicar una evaluación de las dores (1999), en la que pone de m anifiesto el e s
tivas y los logros alcanzados en la vida. fu erz o realizad o p o r el grupo de la O rg an izació n
■ 1 ¡for lo tanto, la evaluación de la C dV de las per- M undial de la Salud (O M S) en cuanto a la m eto d o
l^l/iís es el resultado integral de los diversos facto- logía em pleada en la construcción de un instrum en
f||ue c o n fo rm an la v id a de los in d iv id u o s, to to p a ra m ed ir C dV ( W H O Q o L , O M S ). C om o lo
en cuenta lo que hace, lo que piensa y lo que m enciona el grupo de la O M S, existen tres m étodos
inte. que se han desarrollado a nivel internacional en la
Ir construcción de instrum entos de m edición de CdV.
El prim ero consiste en construir un instrum ento para
3,2. P ro c e d im ie n to s p a ra e la b o ra r una cultura, en un idiom a particular, del que p o ste
K in s tru m e n to s d e C d V riorm ente se realizan traducciones y retraducciones
te a otros idiom as para su em pleo en diversas culturas.
EP:.'
«En cuanto a los in stru m en to s que ex isten para P o r ejem plo, la «E scala de salud SF-36» ( R e v i s e d
rdir CdV en g eneral, tienen sus raíces en la in M O S S h o r t - F o r m H e a l t h S c a l e , S F - 3 6 ; W are, 1988)
stigación clásica sociológica, con indicadores ta- evalúa aspectos de la C dV en poblaciones adultas
|como el trabajo, la vida fam iliar y el bienestar. de m ayores de 16 años y está integrado p o r ocho
Stas medidas se han aplicado en a individuos sanos conceptos o escalas de salud: función física, rol fí
fjjüo enferm os y se centra en sus aspiraciones, m e- sico, d olor corporal, salud general, vitalidad, fu n
¡f-y las com paraciones de éstas con respecto a sus ción social, rol em ocional y salud m ental. A dem ás,
|ros. D ichos instrum entos contienen ítem s enfo- incluye el concepto general de cam bios en la per
xlos p red o m in an te m e n te h acia las p ercep cio n es cepción del estado de salud actual y en la del año
fjetivas y experiencias de los sujetos, que pueden anterior.
¡cluir áreas que están o no relacionadas con la sa L a versión autorizada de la SF-36 para su uso en
i-directamente, com o los ingresos, la vivienda y M éxico siguió un procedim iento estandarizado de
ipoyo social. Las m edidas de bienestar y de sa- tra d u c c ió n /re tra d u c c ió n p o r ex p erto s b ilin g ü es.
acción en la vida caen dentro de esta categoría, A sim ism o , se h iciero n an álisis p o r grupos re p re
contraste, las m ed icio n es de C dV rela cio n a d a sentativos y se llevó a cabo una evaluación form al
■jpnla salud tienen el propósito fundam ental de evade la calidad de cada traducción (Zúñiga, C arrillo-
ar la enferm edad y los efectos de la intervención. Jim énez, Fos, G andek y M edina-M oreno, 1999). Sin
Piones Pirámide
478 / M a n u a l p a ra la e va luación clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
em bargo, aunque el análisis psicom éíxico del S F - 3 6 , cada área se definieron facetas. U na facet
en la versión autorizada para su uso en M éxico, sa nió com o un aspecto específico de la vida <_on C^' íi ¡ ¡ P &
tisfac e los re q u is ito s de v a lid e z y fia b ilid a d , así rándose en total 24 facetas. M ediante un puiLe ' $Íp 5 |
com o un procedim iento m etodológico riguroso que traducción y retraducción, cuidando la ai.’^m Ve ? Vimeni
se siguió para m antener las equivalencias transcul- de los ítem s, to d o s los centros c o n tr i b u í oñ i< fSeexpí
turales, no está claro que el instrum ento cubra as elaboración de dichos ítems, llegando a alean, t V 4 £ iJ'lMci
p e c to s e sp ec ífic o s de otras c u ltu ras. L a c u e stió n 1.800. Después de excluir a aquellos semánticam>' w
fu n d am en tal es si las dim ensiones de la C dV con equivalentes, se redujeron a 1. 100. Posteriormente c' ri 1t i
tem pladas en instrum entos elaborados para una cu l centro los ordenó jerárquicam ente para llegaiY ^'1 \
tu ra se ven re fle ja d a s en otras c u ltu ras (P ow er, 2 36 p re g u n ta s en u n a p rim e ra versión pilou, j!] ' t e
B u llin g er y H arper, 1999). W H O Q o L . U na vez analizados los datos, se
¡Sí1]1"
En el segundo m étodo para la construcción de je ro n 100 ítem s y se generó la versión W H { '" fjihjrii
los instrum entos se identifica un conjunto de ítem s 1 0 0 (Power, B u llin g er y Harper, 1999). D e s p i^ j*
com unes relevantes para un am plio rango de cultu o tra rev isió n , se red u jo el n úm ero de íte m s ^ flM
ras. El trabajo es desarrollado, en principio, en un b o tá n d o s e una v e rsió n b rev e , el W H O Q o L M g i f 5
solo idiom a (habitualm ente el inglés) y, p o sterior (H arper y Pow er, 1998), que contiene 26 preguntas
m ente, se realiza la traducción a otras lenguas. U n de las cuales 24 corresponden a las facetas incorpqV"
ejem plo de un grupo que siguió sem ejante m etodo radas en las cuatro áreas y dos preguntas globales”1'
lo g ía es el G ru p o E u ro p e o de C alid ad d e V ida referentes a la C dV y al estado de salud, en geneFal4
( E u r o Q o L ) (E Q -5D , 2000). Las dim ensiones re la L os principales hallazgos- m uestran que los anál£s,.,
cionadas con la salud, incluidas en el instrum ento, de datos del W H O Q o L de los 15 centros, que com¿f
se desarrollaron a partir de una discusión m ultina p re n d ió una co m p a rac ió n tran scu ltu ral de las lü
cional de un grupo de investigadores de países de m ensiones de la C dV relacionada con la salud, pío''’',
E uropa en la que se debatieron los conceptos más p o rcio n a ro n un buen so p o rte para los aspectos''
relevantes en los diferen tes am bientes n acionales universales de C dV que son com unes en diferenU ' i
(B rooks, 1996). P o sterio rm en te, se realizaro n las culturas. En resum en, el grupo de la OMS presenta
traducciones y retraducciones a otros idiom as. P o r con él instrum ento W H O Q o L los factores que soñ’^
ejem plo, la versión española estuvo a cargo de B adía inherentes a la CdV, los cuales no difieren sustfn^f
y R ovira (1996). P or lo tanto, si bien se tiene com o cialm ente en las distintas culturas; asimismo, el¡íis-t
m eta principal en la construcción del in strum ento truniento es notablem ente am plio en su evaluación«!
generar contenidos universales, lo que se hace no r de la CdV, ya que es uno de los pocos instrumenias;;''',
m alm ente es desarrollar el instrum ento en un id io que incluye u n a evaluación en áreas tales como nt li
m a de referencia para luego traducirlo a otros id io dio am biente y relacio n es sociales, además de:lob
m as (Power, B u llin g er y H arper, 1999). com únm ente em pleados com o evaluación enlosas1^
Un tercer m étodo es el desarrollado por el gru pectos de la salud física y el bienestar psicológico
po de la O M S (W H O Q o L -G ro u p , 1996, 1997, "V i!
1998). Para construir una m edida de C dV que fu e
ra fiable y válida en un am plio rango de diferentes 3 .3 . In s tru m e n to s d e c a lid a d de vid a.
culturas, la OM S estableció un panel de expertos in A s p e c to s m e to d o ló g ic o s
.~
ternacionales de quince centros alrededor del m un '■-?\L
do y, sim ultáneam ente, los quince centros contribu A continuación se describen diez i n s t r u m e n t o s ^
yeron a la definición de todos los aspectos de la vida representativos de la evaluación de la CdV relacto
que debieran ser considerados necesarios para una na d a con la salu d y específicos de algunas enft.
evaluación am plia y que caracterizara a la CdV. Se m edades. Todos se encuentran en español; unos fue
definieron cuatro áreas: salud física, salud p sicoló ro n c re a d o s en in g lé s y, desp u és de seguir.:;!!11^
gica, relaciones sociales y m edio am biente; y para proceso de traducción/retraducción y a d a p t a c i ó n a l a ¿
E va lu a ció n de la c a lid a d de vida d e sd e la p e rsp e ctiva p s ic o ló g ic a / 479
al lenguaje de uso cotidiano, se cuenta con n o m b re co n el que se conoce cad a in stru m e n to , su

final en español. O tros fueron creados di u tilid a d , el n ú m ero de ítem s, los autores que d ise
e n t e en el idiom a español. ñ a ro n la v ersió n o rig in al, así com o q u ien es re a li
r exponen las propiedades p sico m étricas y las zaro n su tra d u c c ió n y valid ació n al e sp añ o l, y el
¡piones de cuatro de ellos, así com o u n a des- año de p u b lic a ció n . E n el C D -R o m que a c o m p a
:j¿n d etallad a del tipo de ítem s y las áreas en ñ a al lib ro se m u e s tra n a lg u n o s de e so s in s tr u
|'e g u b d iv id e n . E n la tab la 24.1 se p re se n ta el m en to s.
T A B LA 24.1
^ -'7 1 ¡ ? ftr iim e n to s d e e v a lu a c ió n d e la c a l i d a d d e la v i d a r e l a c i o n a d a c o n la s a l u d y e s p e c íf ic o s p o r e n f e r m e d a d
Número
t! In irum ento Utilidad de ítems Autor(es) - J Año
ftluación del estado Estado de salud 36 Ware et al. 199-8

Salud SF-36
Z úñiga, C arrillo-Jim énez, Fos, G andek y 1999
M edina-M oreno (traducción al español)
t '
M q pL -5 D Calidad de vida y salud 5 EuroQ ol G roup (EQ-5D) 2000

Badia y Rovira (traducción al español) 1996
ir
W hoqol-G roup
O
O
Calidad de vida y salud 100 1997

a
O
i
G onzález-C elis y Sánchez-Sosa (traducción al 2004

español)
Bonicatto (traducción argentina) 1998
pOQoL-Bref Calida de vida y salud 26 W hoqol-Group 1998
(versión corta)
1
G onzález-C elis y Sánchez-Sosa (traducción al 2003
i$-; español)
pícala de m edición A rtritis reum atoide 45 M eenan et al. 1982
ihm pacto
Hendricson, Russell y Prihoda (traducción al es 1989
¡||)a artritis
pañol)
líestionario EORTC Cáncer 36 E uropean O rganization for R esearch and 1993
realidad de vida Treatm ent o f Cancer (EORTC)
'índice de calida de Enferm edades 10 Spitzer et al. 1981
¡fia (QL-Index) crónicas y cáncer Spitzer 1988
ialidad de vida Enferm edades 43 H ays, K allich, M apes, Coons, A m in y C arter 1995
KDQOL-SF) del riñón
jfscala de calidad de Pacientes 140 González-Puente y Sánchez-Sosa 2001
f|a (EsCaViPS) seropisitivos
al VIH/sida
ÍPVentario de calidad de H ipertensión y enfer 58 Sánchez-Sosa y Riveros 2004
| a y salud (InCaViSa) medades crónicas
“Piones Pirámide
480 / M a n u a l p a ra la e va lu ació n clínica de los tra sto rn o s p s ic o lo g ic o s 1
1. C u e s tio n a r io d e c a lid a d d e v id a m ás alta, de m ejor estado de salud, h a sta -o -

r e la c io n a d a c o n la sa lu d : es el p eo r estado de salud.
e l E U R O Q o L -5 D C on respecto a las propiedades psicom etr^,
E u r o Q o l - 5 D , se han obtenido los siguiente’
E l cuestionario E u r o Q o l - S D (EQ -5D , 2000) es tad o s. E n c u a n to a la fia b ilid a d , u tiliz a ^ jl'
u n instru m en to de m ed id a de la C dV relacio n ad a m u e stra de 208 p e rso n a s de la R o t t e r d a r i t i M t
con la salud (véase C D -R om ) y ha sido desarrolla S u r v e y (EQ -5D , 2000), se analizaron tres fa j¡ 0 -
do por un grupo internacional y m ultidisciplinario variabilidad sim ultáneam ente: variabilidad ¿fr
de in v estig ad o res de siete cen tro s con se d es en retest, v ariabilidad deb id a a las respuestas | |
Inglaterra, Finlandia, Países Bajos, N oruega, Suecia, duales y variabilidad debida a los diferentes | | v
E spaña y A lem ania. de salud que h ab ía que valorar. Se concluy&flfe,
Inicialm ente, el E u r o Q o l estuvo com puesto po r valoraciones eran estables a lo largo del tiilf*
seis dim ensiones: m ovilidad, cuidado personal, ac que la fiabilidad test-retest para el E Q - 5 D e | f |
tividad principal, relaciones sociales, dolor y estado A sim ism o , el G ru p o de Y ork (Dolan, Gul
de ánim o. El análisis de la contribución de cada una K ind y W illia m s, 1995; K ind, D olan, Gude
de las dim ensiones por separado reveló que las re W illiam s, 1998) estudió la fiabilidad como panfe
laciones sociales desem peñaban un papel m uy p e la E ncuesta N acional de 3.395 participante^““'
queño al d eterm inar las valoraciones del estado de R eino Unido. D espués de un prom edio de di¿?í
salud. Por consiguiente, se redujo el núm ero a c in m anas, se analizó la fiab ilid ad test-retesl con;
co dim ensiones, de m odo que las relaciones socia sujetos que se reentrevistaron. La fiabilidad se®
les y la actividad principal se unieron definiendo la lizó individualm ente y por grupo, encontrando1
nueva dim ensión «actividades cotidianas». lores de 0,78 y 0,73. L a fiabilidad más altaesj
El E u r o Q o l - 5 D e stá c o m p u e sto p o r dos s e c asociada con m ejores niveles de estado de salu
ciones. E n la p rim e ra p a rte se ofrece un m éto d o Para la validez del E u r o Q o l - 5 D , Brazier, J¿,í
sim p le p a ra o b te n e r una d e scrip ció n p re c isa p o r K ind (1993) c o m p a raro n el E Q - 5 D con el 5
d im en sio n es de la p ro p ia C dV rela cio n a d a con la H e a l t h S u r v e y Q u e s t i o n n a i r e , enviando ambó$¡
salud refe rid a al m om ento actual. C ada dim ensión correo a una m uestra de 1.980 sujetos en Sheií
c o m p ren d e tres niv eles, q u e refleja n g rad o s c re R eino U nido. O btuvieron un nivel de respuesta
cien tes de gravedad: nivel 1, sin p ro b lem as; nivel 83 por 100. Los resultados dem ostraron la valide:
2, algunos o m o d erad o s p ro b lem as, y nivel 3, m u constructo de las respuestas de las dimensionelp
chos p ro b lem as. la puntuación total del E Q - 5 D . Asim ism o, eir
E n la segunda parte se ofrece tam bién un m éto traron efectos de techo al 95 p o r 100 para líi;
do sim ple para generar una valoración de la CdV r e m ensiones fu n cio n a le s, co m p arad o con e l^ j|
lacionada con la salud general referida al m om ento 100 para el S F - 3 6 , p o r lo que los autores r e c c r '
actual, m ediante una escala visual analógica sem e dan que se apliquen am bos instrum entos en'pácie
jan te a un term óm etro, con calificaciones que van tes que sufren cam bios en su salud y a travéápde^
desde 0 , que representa el peor estado de salud im a am plio rango de condiciones de salud.
ginable, hasta 100 , que representa el m ejor estado En la m ism a dirección, para exam inar la;vpd
de salud im aginable. de constructo del E Q - 5 D se hizo un e s t u d i o e n j|
El E Q - 5 D clasifica los estados de salud de acuer c ie n te s con a rtritis re u m a to id e en Edimnurg|
do con cinco dim ensiones. D entro de cada dim en E scocia (E Q - 5 D , 2000). Se calcularon las
sión se distinguen tres niveles, de tal form a que se ciones del E Q - 5 D con el «C uestionario de # a l f
puede decir que el estado de salud de una persona ción de la salud» (H e a l t h A s s e s s m e n t Q u e s t i o r i w j
es uno de los 243 estados teóricam ente posibles. Las H A Q ; Fries et al., 1980), con la «Escala de deprp
puntuaciones brutas se convierten a p u n tu acio n es sión y ansiedad hospitalarias» ( H o s p i t a l A raiet^ ¡
norm alizadas que van desde 1, que es la puntuación D e p r e s s i o n [ H A D ] s c a l e ; Z igm ond y Snaith,
E va lu a ció n de la c a lid a d d e vida d e sd e la p e rs p e c tiv a p s ic o ló g ic a / 481
R& un índice del dolor en las articulaciones cal- W H O Q o L ) surge a p artir de la iniciativa del grupo
1% Por Pro P^° paciente. A sim ism o, se probó de tra b a jo de la O M S p a ra d e s a rro lla r un in stru
legibilidad al cam bio. Los autores concluyen que m ento de m ed ició n de la C dV que resultara válido
5
W n- D es sencillo de utilizar para los pacientes y p ara un am plio secto r de culturas. E ste cuestionario
§§La correlaciones clínicam ente relevantes con se ha traducido a diferentes idiom as, existiendo p o r
gfinstrum entos específicos. lo m enos 30 versio n es lin g ü ísticas del W H O Q o L -
el caso de M é x ic o , el E Q - 5 D se h a ap li- 1 0 0 y de su v e rsió n breve, el W H O Q o L - B r e f
sn u n a v e rs ió n a d a p ta d a al e s p a ñ o l de (W H O Q oL -G roups, 1996).
(G o n z á le z -C e lis, 2 0 0 2 ; G o n z á le z -C e lis P ara población de habla hispana, existen tres tra
-S o sa, 2 0 0 3 ), a un g ru p o de 124 a d u l- ducciones al español realizadas po r distintos grupos
55 a 74 años de ed ad . L os re s u lta d o s ende c o la b o ra c ió n , en E sp a ñ a (C a rra sco , 1998),
Ifados c o n re s p e c to a la c o n s is te n c ia in te rn a P anam á y A rg en tin a (B onicatto, 1998). Sin em bar
|e ítems re v e la ro n un v a lo r a lfa de C ro n b a c h go, se reconoce la existencia de diferencias cu ltu ra
agrado de 0,55. A l a p lic a rse en un d ise ñ o test- les entre los países de h ab la hispana, por lo que se
Ist, la c o rre la c ió n e n tre am bas m ed id a s fue de reco m ien d a la validación y adaptación de los in s
¡| Sin em bargo, la validez concurrente de las ca- trum entos a cada país.
fjciones obtenidas con el E Q - 5 D fue m ás alta al E l diseño del W H O Q o L - l O O contiene 100 p re
¡Intrarse correlaciones significativas del in stru guntas, que se distribuyen en cuatro preguntas po r
yo con la presencia de problem as visuales ( p < faceta. Se tienen 24 facetas específicas (96 ítem s) y
jj¡01), enferm edades pulm onares ( p < 0,019) e hi- una faceta general (cuatro ítem s dirigidos a la «ca
fensión arterial ( p < 0,047). Asinoism o, se asoció lidad de vida global» y «salud general»). Los análi
* significativa con una m ed id a de bienestar sis factoriales perm itieron agrupar las facetas en seis
< 0 ,0001 ); para ello se utilizó una escala áreas: salud física, área psicológica, nivel de in d e
pa^$'§ienestar subjetivo, la «E scala m oral del C entro p e n d en cia, rela cio n e s so ciales, m edio am biente y
wilÉikqüiátrico de Filadelfia» ( P h i l a d e l p h i a G e r i a t r i c e sp iritu a lid a d /c re e n c ia s p e rso n a les. L a estru ctu ra
I\ t e r M o r a l e S c a l e , P G C ; L aw ton, 1975), instru- del W H O Q o L - l O O se presenta en la tabla 24.2, y en
|to también tra d u c id o y a d a p ta d o al e sp a ñ o l de el C D -R o m se in c lu y e la v e rsió n en esp añ o l de
xico. M éxico adaptada, validada y con datos sobre su fia
|or ú ltim o , el E Q - 5 D se u tiliz ó p a ra fo rm a r bilidad (S ánchez-S osa y G onzález-C elis, 2004).
aíro grupos en c u a n to a la sa lu d p e rc ib id a , cla- En cuanto a las propiedades psicom étricas del
Icada en m uy m ala, m ala , re g u la r y m uy b u e- W H O Q o L - 1 0 0 , se examinaron a partir de la recogida de
,|e e sta b lec iero n c o m p a ra c io n e s e n tre los g r a datos de los 15 centros participantes. En cuanto a los ni
b a ra la v a ria b le de a u to e fic a c ia p a ra re a liz a r veles de fiabilidad inform ados para las seis áreas, los
íyidades de o cio a c tiv as y so c ia le s. L os resu l- valores del alfa de Cronbach oscilaron entre 0,71 y 0,86.
3
¡i :-.vJos de un a n á lis is de v a ria n z a ( F ng= 3 ,3 9 1 ; Asim ism o, los datos se utilizaron para evaluar la fiabi
c0,020 ) m o stra ro n d ife re n c ia s s ig n ific a tiv a s lidad test-retest (entre dos-ocho semanas), obteniéndo
lie a q u e llo s s u je to s q u e p e rc ib e n te n e r m u y se los valores r de Pearson para cada faceta, desde 0,68
¡fia y m uy bu en a sa lu d , sie n d o los p rim e ro s m e- hasta 0,95. Se som etió también a prueba la validez dis
Ifáutoeficaces p a ra re a liz a r a c tiv id a d e s de ocio criminante del W H O Q o L - l O O entre sujetos sanos y en
Ivas y so c ia les. fermos. Las m ayores diferencias entre estos dos grupos
gil' se encontraron para el área de «nivel de independen
i cia» ( t = 48,3; p < 0,001), seguida por las áreas «sa
¡2. E v a l u a c i ó n d e l a c a l i d a d d e v i d a y l a s a l u d :
e l W H O Q o L -lO O y e l W H O Q o L -B r e f
lud física» (í = 35,3; p < 0,001), «área psicológica»
( t = 25, p < 0,001), «relaciones sociales» ( t = 20,4;
|El «C uestionario de calidad de vida de la O M S» p < 0,001), «m edio am biente» ( t = 14,8; p < 0,001)
W.rtd H e a l t h O r g a n iz a tio n Q u a lity o f L ife , y «espiritualidad» ( t = 9,2; p < 0 ,001 ).
lic io n e s Pirámide
482 / M a n u a l pa ra la e va luación clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
TA BLA 24.2 E n relación al W H O Q o L - B r e f , se trat

rro lla r una versión breve del instrumenti i Pata
E s tr u c tu r a d e l W H O Q o L -1 0 0
luar la CdV, de form a que perm itiera resui,nr ü|
fil de las áreas y se em pleara para aquelli is Las
Facetas1
los que se requiriera contar con una evali
F l. Dolor y m alestar (4). ráp id a y sencilla, sin que perdiera sus pm pll;t|"!ll1s, -
Salud física F2. Energía y fatiga (4). psico m é tricas.
C on el propósito de m antener las caracú
F3. Sueño y descanso (4).
am plias del instrum ento, los ítem s del U f l ( ) n ^
F4. Sentimientos positivos (4). B r e f se seleccionaron considerando al muios."
F5. Pensamiento, aprendizaje, p reg u n ta de cada una de las 24 facetas re 1lt lon^ 1,4 ,
memoria, concentración (4). con la CdV, resultando 24 ítem s, m ás dos i erm ,,'S *
Á rea psicológica F6. Autoestim a (4). n erales. p ^ ^ fi
F7. Im agen corporal y apa L os resultados del análisis factorial p<-iiMitiL>r¿a ■
riencia (4). asum ir la estructura de una solución de c u.itm ar^,s -J
F8. Sentimientos negativos (4). en vez de seis, más apropiada para la ve moii Lorta ■
F9. M ovilidad (4). del W H O Q o L . Las cuatro áreas son: salui, l iM(_a, jj ¡
FIO. A ctividades de la vida lud p sic o ló g ic a , rela cio n e s so ciales y n idio arn <1 {*>-
'
diaria (4). biente. E n la tabla 24.3 se presentan las 24 facetar
Nivel de independencia e íte m s c o rre sp o n d ie n te s a las cuatro <i«.as del
F U . D ependencia de m edici
nas y ayuda médica (4). W H O Q o L -B re f.
F12. Capacidad de trabajo (4). Se obtuvieron correlaciones altas entre las:puí>

tuaciones de las áreas basadas en el W H O Q o t- ] i ) ( ) ’
F13. Relaciones personales (4).
y las puntuaciones de las áreas utilizando los ítem-, ■
Relaciones sociales F14. Actividad sexual (4). incluidos en el W H O Q o L - B r e f , alcanzando un coe
F15. Soporte social (4). ficiente de 0,89 para el área de las relaciones socia
F16. Seguridad física (4). les, 0,92 para la salud psicológica, 0,94 para elímo-
F17. M edio ambiente hogareño d io am b ie n te y 0,95 para la salu d física, lo ¡que
(4). p erm ite tener seguridad en la aplicación de la ver-v
F18. Recursos financieros (4). sión breve del instrum ento de CdV. Asimismo,'se'>"
F19. Cuidado social y de salud: encontraron valores alfa de C ronbach para cada una;'1
accesibilidad y calidad (4) de las cuatro áreas: 0,66 (relaciones sociales), 0,7
F20. Oportunidades para obte
(salud psicológica), 0,80 (medio ambiente) y 0,82 (
M edio ambiente lud física), con lo que se deduce de una moderada,
ner información (4).
F21. Participación en oportuni una buena consistencia interna. Se observó también
dades de ocio (4). que el W H O Q o L - B r e f dem ostró ser comparable al,
W H O Q o L - 1 0 0 en su capacidad para discriminar en |
F22. M edio am biente físico
(contam inación, ruido, tre grupos de individuos sanos y enferm os, siendo^
clima) (4) significativos los valores de t para las cuatro areas
F23. Transporte (4) 0 > < 0 , 001 ).
Espiritualidad/creencias F24. E sp iritu alid ad /creencias En síntesis, el W H O Q o L - B r e f brinda una alté^
personales personales (4). nativa adecuada a la evaluación del perfil de las áíé||gg
G.CdV global y salud en gene del W H O Q o L - 1 0 0 , p ro p o rcio n an d o una m ediciof|j'
General ral (4). ráp id a de la puntuación de las áreas.
Para el caso de M éxico, la aplicación deb
* L a cifra entre paréntesis señala el número de ítems ela W H O Q o L - l O O y del W H O Q o L - B r e f se realizó a te ||¡
borados para cada faceta.
O F rlirin n tiS
piiànudfêj
E va lu a ció n de la c a lid a d de vida d e sd e la p e rsp e ctiva p s ico ló g ica / 483
TABLA 24.3
Estructura del WHOQoL-Bref
Áre .V. Facetas Número de los ítems
Dolor
Medicamentos
Energía 10
Movilidad 15
Sueno 16
Actividades cotidianas 17
Sentimientos positivos
Espiritualidad
Concentración
Psicológica
Apariencia 11
Satisfacción con la vida 19
Sentimientos negativos 26
Relaciones personales 20
Relaciones sociales Actividad sexual 21
Apoyo social
Seguridad
Medio ambiente saludable
Economía 12
Información 13
Medio ambiente
Actividades recreativas 14
Hogar 23
Servicios de salud 24
Transporte 25
CdV global
General
Salud en general
$ :de un proceso de traducción, retxaducción y adap El examen de las propiedades psicométricas

ción al lenguaje de uso común mediante una evalúa- del W HOQoL-lOO en México (Sánchez-Sosa y
fon de los ítems con 21 jueces expertos, encontrán- González-Celis, 2004) se hizo con una muestra de
jjtóse un acuerdo interjueces entre los ítems de 69,05 1 2 0 personas adultas mayores de 60 años de edad,
;®r100 para dar validez de contenido (González-Celis, con un nivel de escolaridad promedio de cuatro
ffe; Sánchez-Sosa y González-Celis, 2002). años, pertenecientes a una zona urbana del estado
lu icio n es Pirám id e
r-v-
M
484 / M a n u a l pa ra la e va lu a ció n clín ica de lo s tra s to rn o s p s ic o ló g ic o s
WÉs¡.wm
de México de clase media-baja, adscritas a una clí siguientes: salud física (59,41 por 100: 65 o i ¿saman----
nica de salud y clasificadas en cuatro grupos de salud psicológica (62,45 por 100; 68,95 po/lon^
acuerdo con el número de síntomas depresivos pre laciones sociales (43,6 por 100; 55,9 pur xuo'i r
sentes (ausencia de depresión, depresión leve, mo dio ambiente (53,58 por 100; 57,29 por 100H V^
derada y grave) según la «Escala de depresión ge- En la figura 24.1 se pueden apreciar las "l
riátrica» (G eriatric D epresión Scale, G DS) de ciones para cada área en el pre y en ei pósfél ^
Yesavage et al. (1983) y traducida al español en su parados con datos normativos del rangó'
versión corta (Brink, 1985). promedio de CdV obtenido en los quince cintré*
En cuanto a la consistencia interna, se encontra la OMS. Los valores más altos en el postes® S
ron valores alfa de Cronbach aceptables, de modera ponden al área de la salud psicológica,
dos a altos para las seis áreas: física (0,74), psicoló el de la salud física, relaciones sociales, y
gica (0,83), independencia (0,81), relaciones sociales res más bajos para el área de medio ambienfelP
(0,81), medio ambiente (0,90) y espiritualidad (0,80), La puntuación que se encuentra dentro def¿|!f p-
y para la medida global de CdV (0,81). Se compro dar propuesto por la OMS corresponde al área'de'
bó también la validez concurrente, al obtener la co salud psicológica y muy próximo el área de la saíjf
rrelación entre la medida total de CdV arrojada por el física, pero no las puntuaciones de las áreas de réla^ PO-
WHOQoL-IOO y el bienestar general subjetivo de ciones sociales y medio ambiente, que estári'
adultos mayores obtenido con la escala de bienestar bajo de la puntuación estándar. Una posible explicff
subjetivo (P hiladelphia G eriatric Center M oral ción de este fenómeno se apoya en las difere¿|Í|,'
Scale, PGC; Lawton, 1975), siendo de 0,87. En cuan culturales observadas. En el caso de la cultura mtfft
to al poder discriminante de la escala, el WHOQoL- cana, el anciano se encuentra en una situación de ais‘1
100 pareció discriminar entre los sujetos con dife lamiente, con pocas o escasas relaciones sdcialépff Ifer
rentes niveles de síntomas de depresión, lo cual se que explica la pobreza de las calificaciones en el aref fmües
comprobó mediante un análisis de varianza, obte de las relaciones sociales. Y en cuanto a las 'bajas-pul
niéndose un valor significativo (F„ u6)= 23,69; tuaciones para el área de medio ambiente, probafefll
p < 0 ,0 0 1 ). mente se deba a las condiciones de contaminación;
En cuanto a la aplicación del W H O Q oL-Bref en medioambiental prevalecientes para el caso de la zof-;
México, se encuentran algunos informes en los que aledaña a la ciudad de México. '
se examinan las propiedades psicométricas del ins Cabe resaltar la importancia de los instrumenté
trumento con población anciana (González-Celis y WHOQoL-lOO y W H OQ oL-Bref en su adaptación;^
Sánchez-Sosa, 2003). El propósito de aplicar el la población mexicana, ya que demostraron ser ií||{
W H O Q oL -B ref en México fue utilizar el instru les en las dos versiones, mostrando valores adecur Irai b
mento como medida de significación clínica para dos al analizar sus propiedades psicométricas.
evaluar los efectos de una intervención cognitivo- Respecto a la sensibilidad que demostró teñe®
conductual en una muestra de 27 sujetos adultos de W H O Q oL-Bref cuando se empleó como herramiei^.
edades comprendidas entre los 55 y los 74 años, per ta para evaluar el efecto de una intervención psico^
tenecientes a un nivel económico medio-bajo y con lógica, resultó apropiada la versión breve del íri||p
una escolaridad promedio de casi cuatro años, que trámente, en particular cuando se emplea en cáso|¡|‘
corresponde a primaria incompleta. con muestras a quienes se les dificulta rellenar
En relación a sus propiedades psicométricas, se trunientos largos, ya sea por el nivel de escolaridad^
muestran valores apropiados respecto a su consisten o por presentar alguna incapacidad o deterioro eni|||
cia interna (alfa de Cronbach = 0,75). Asimismo, se estado de salud física. El W HOQoL-Bref ptobó^S§¡¡
encuentran diferencias estadísticamente significativas un instrumento rápido y fiable para su aplicación a
(p < 0,05) entre el pretest y el postest después de la in la población anciana.
tervención. Los valores promedios en el pretest y en Por último, y no menos importante, es que
el postest, para cada una de las cuatro áreas, son los grupo de l a OMS está preparando datos n orm ativos^ &
© Ediciones Pirámide^rl
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I E va lu a ció n de la c a lid a d de vida d e s d e la p e rsp e ctiva p s ic o ló g ic a / 485
I la calidad del bienestar» (Quality ofWell-Being Scale,
W' QWB), que evalúa principalmente las condiciones fí
sicas de los seropositivos (Kaplan et al., 1985).
I 71,75% — . Salud física
Salud Debido a que en México no existían instrumen
psicológica
62,25%
tos válidos que permitieran una evaluación fiable de
Relaciones la CdV en relación con el grado de deterioro en los
sociales
pacientes seropositivos, se diseñó una investigación
Medio
ambiente
con este propósito (González-Puente, 2001;
González-Puente y Sánchez-Sosa, 2001). Se adap
tó para México el «Sistema de evaluación resumida
- Estándar en quince
So • centros de la OMS
de los problemas asociados al HIV» (H IV Overview
o f P roblem s-E valuation System, H O PES; Schag,
Ganz, Kahn y Petersen, 1992). Este instrumento de
"&
r~-
evaluación de la CdV ha demostrado tener un alto
P retest P ostest nivel de validez de constructo comparado con otros
instrumentos como el H IV M OS-SF20, el «Perfil de
24 . 1 .— C alidad de vida en adultos m ayores en el pre- la situación del estado de ánimo» (Profile o f M ood
% Com paración con lo s valores estándar en lo s quince
lest. Status, POM S; McNair, Lorr y Droppleman, 1971),
centros de la OMS. la «Escala de adaptación percibida a la enfermedad
ífc- crónica» (Perceived A djustm ent to Chronic Illnes
¡iüüestras representativas en todas las culturas, Scale, PACIS; Humy et al., 1993), la «Escala de ac
(pálmente presenta los resultados obtenidos en tividad física» (Physical A ctivity Scale, PAS) y la
S'atro áreas que incluye la evaluación de la CdV, «Puntuación del estado de funcionamiento, de
los ahora 19 centros. Se puede concluir que el Kamofsky» (Karnofsky Performance Status Score,
mentó propuesto es fiable y válido y puede ser KPS) (González-Puente, 2001).
ido en diferentes culturas, con objetivos dís- Se llevó a cabo un proceso de traducción del H O
os, como ensayos clínicos, estudios comparati- PES, que en su versión én español se llamó «Escala
Be evaluación de resultados o estudios epide- de calidad de vida para pacientes seropositivos»
lógicos, es decir, donde la CdV sea la variable (EsCaViPS) (véase el CD-Rom). La escala se pasó
(ral bajo estudio. a una muestra de 2 0 0 pacientes seropositivos de tres
I; diferentes hospitales de tercer nivel de atención en
[3, Escala de calidad de vida para pacientes la ciudad de México. Se determinaron luego sus pro
seropositivos de VIH/sida: EsCaViPS piedades psicométricas. Con relación a la validez de
contenido, de los 165 ítems de que constaba el H O
fn el estudio de la CdV de pacientes infectados P E S se eliminaron 25, es decir, aquellos que no
.VIH, se destaca la creación de instrumentos que mantenían un valor discriminativo significativo
futen una evaluación del constructo. Entre és- (p > 0,05). En cuanto a la validez de constructo, se
,se encuentran el cuestionario «MOS-SF20» llevó a cabo un análisis factorial para determinar su
!édical O utcom es Study-HIV, M O S-SF 20), que estructura. A partir de los 140 ítems se encontraron
ta de 2 0 ítems que evalúan la función física y cinco áreas: física (47 ítems en diez factores), inte
1, la salud mental, la percepción de salud y la racción con el equipo de salud (diez ítems en tres
encia de dolor (Stewart, Hays y Ware, 1988); factores), psicosocial (52 ítems en diez factores), se
cuestionario «HIV-QAM» (H IV O uality A u d it xual (13 ítems en tres factores) y relación de pareja
'er, HIV-QAM ), que permite la evaluación de (18 ítems en cinco factores). Para ver la distribución
gentes hospitalizados (Holzemer, Balcken, de las áreas, factores e ítems de la escala, puede con
ârt y Janson-Bjerklie, 1993), y la «Escala de sultarse la tabla 24.4.
Á n e s P ir á m id e
486 / M a n u a l p a ra la e va lu ació n clín ica d e lo s trastornos p s ic o ló g ic o s
TABLA 24.4 . 72
Distribución de las áreas, factores e ítems de la «Escala de calidad de vida para pacientes
seropositivos de VIH/sida» (EsCaViPS)
Áreas : ^ : 1 Número ile lo s ín-in s
Ambulación 1-4 ■■■■

1
Actividades cotidianas 5-8 %
Actividades de ocio 9-12 J -
*
Pérdida de peso 13-17 ;-;:
Incapacidad laboral 18-19

Física
Dolor 20-22
i
Vestimenta/apariencia 23-25
Síntomas 88-96 -
Dificultades laborales 97-101 ^ ¡

Reacciones secundarias 133-140 ~ —■
—
Incomprensión de la información •26-27
Interacción con el equipo médico Dificultades en la comunicación 28-33 »
•
Cointervención en el tratamiento 34-35
Imagen corporal 36-38 Vi.-VK
lp¡
Estigmatización 39, 40,51
Aspectos emocionales 41-47
Dificultades cognitivas 48-50
Dificultad en la comunicación con rítptPIj
parientes y amigos 52-59
Psicosocial
Problemas en la interacción
con parientes y amigos 60-67
Ansiedad en situaciones médicas 68-73
Preocupaciones 74-79
V1
Adherencia terapéutica 80-81
m
Dificultades específicas 82-87
Interés sexual 128-132
Sexual Disfunción sexual 102-106 m } !>;As
Nuevas relaciones 125-127 ¡■‘«■i fc o r
Comunicación con la pareja 107-112 fteiej
.J É P
f |iínic;
Expresiones afectivas 113-115 > iiü !
. i a i)
Relaciones de pareja Interacción con la pareja 116-119 -. ■
:£ $ i ‘ticos 1
Sobreprotección de la pareja 120-121 '> ’ >p¿
Negligencia de la pareja en el cuidado 122-124 . tespu,
ocho j
) Ediciones
Licios
É;' E va lu a ció n de la c a lid a d de vida d e s d e la p e rs p e c tiv a p s ic o ló g ic a / 48T
í!:C;. Mêa. física comprende ítems con indicadores puntuaciones de la escala de calidad de vida
;W. Ij ff capacidades físicas del paciente, la presencia EsCaViPS en cuatro de las cinco áreas; el área psi
i■'!?& ¡fíjaos síntomas, las reacciones secundarias ante cosocial no mostró cambio, lo cual revela la im
; Medicamentos y el grado de incapacidad para rea- portancia de retomar los factores psicosociales en
i íactividades cotidianas, laborales y para disfru- futuras intervenciones que contribuyan significa
iüil | 3 actividades de ocio. tivamente a un cambio positivo. Se espera también
S|[árca interacción médica comprende ítems que este instrumento sea útil para la población his
lâlúan las dificultades en la comprensión de la pana de los Estados Unidos y la de Iberoamérica
Ilación que el médico proporciona al paciente. afectada por el padecimiento.
i ® ! ||¿ta área se exploran aspectos referentes a la re-
»Q-médico-paciente y cómo ésta contribuye a la ’* 4. Inventario de calidad de vida y salud:
pKi-^/*cia del tratamiento y a la satisfacción del pa- p InCaViSa
con la atención y trato que se le brinda. De
"Bt “Sijse derivan aspectos de la actuación profesional El «Inventario de calidad de vida y salud»
ÍJa|||quipo de salud relacionados con la adherencia (InCaViSa) se diseñó con el propósito de crear una
& ffpáutica. escala sensible a los cambios clínicos en pacientes
'M i área psicosocial se integra por indicadores de crónicos, sin ser específica para ningún padeci
^ ‘il'có'ndición emocional del paciente, tales como an- miento. Se construyó a partir de diferentes escalas
depresión, temores y preocupaciones, auto- de medición de la CdV en padecimientos crónicos,
w/wr.Ti. ' así como las dificultades en la comunica-
to, tanto específicas como generales, documentadas en
||;con parientes y amigos. la literatura de investigación sobre psicología de la
f§!l área sexual evalúa la funcionalidad e interés salud. Se tomaron en cuenta aquellos ítems que con
¡Haciente a este respecto, así como la presencia sistentemente se mencionan en todas las escalas por
pisfunciones sexuales y la habilidad para esta- considerarse los más claramente vinculados con los
geeer nuevas relaciones de pareja. aspectos medulares a evaluar en la CdV de diferen
IfEn el área relación de pareja se explora el gra- tes pacientes crónicos. El principal inventario fue la
¡pe satisfacción en el aspecto afectivo que el pa «Escala de calidad de vida para pacientes seroposi
líente tiene con relación a su pareja. Se integran as- tivos» (EsCaViPS) adaptado a la población mexi
píos como comunicación, expresiones afectivas e cana (González-Puente y Sánchez Sosa, 2000), de
¡fietacción de pareja. bido a que el VIH es un padecimiento cuyas
feSe determinó la consistencia interna del ins- características de adquisición, deterioro y trata
¡iimento
KV;• mediante el cálculo de coeficientes alfa de miento impactan gravemente en el bienestar de los
tónbach, cuyos valores oscilaron desde 0,8254 pacientes.
'á el área de interacción con el equipo de salud A este inventario se le añadieron ítems adaptados
asta 0,9583 para el área psicosocial, con lo que del «Inventario de salud, estilos de vida y comporta
^puntuaciones muestran un alto grado de fiabi- miento» (SEViC) (Sánchez-Sosa y Hernández-
||d. Guzmán, 1993); de la «Escala de calidad de vida en
IfAsimismo, se evaluó la sensibilidad al cambio la esclerosis múltiple» (Múltiple Sclerosis Quality o f
5comparar los resultados en una muestra de 30 Life Scale, M SQoL, Viclcrey et al., 1995); del
Écientes diagnosticados en las diferentes etapas «Cuestionario de bienestar relacionado con la obesi
típicas del padecimiento, a quienes se les some dad» (Obesity ReLated Well-Being Questionnaire,
ta un programa con componentes psicoterapéu- ORWell97; Mannucci et al., 1999); de la «Escala de
P y educativos centrados en mejorar la CdV de calidad de vida en oncología pediátrica» (Pediatric
Impacientes seropositivos de VIH/sida, antes y Oncology Quality of'Life Scale, POQoLS; Goodwin,
spués de la intervención, cuya duración fue de Boggs y Graham-Pole, 1994); del «Cuestionario de
Ío semanas. Se encontraron diferencias en las calidad de vida en el postinfarto de miocardio»
{ iliciones P irá m id e
488 / M anu a l p a ra ¡a e va lu a ció n clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic a s
: f g ¡ |8
(M acNew Quality o f Life Questionnaire after ítems con cada área con el propósito diS®
M yocardial Infarction, M acNew QLMI; Lim et al., aquellos que fueran redundantes (correl^ft%
1993); del «Perfil de calidad de vida en enfermos cró ítems demasiado alta) o que no se relacionárfíl
nicos» (PEGVEC) (Fernández, Rancano y Hernández, área (correlación entre ítems demasiado bai3 jl
1999); del «Cuestionario de autoevaluación de Iowa» propósito de mantener relativamente pequegfp
(low a Self-Assessment Inventory; Monis et al., 1990) mero de ítems por escala, se construyó urtü5^
para conformar la primera escala. posterior del instrumento, manteniendo Hfft.
Los ítems se adaptaron al tipo de población par ítems las escalas que mostraron fiabilidad ¿i Mi,
ticipante. Como se trataba de personas con niveles Se definió un mínimo de cuatro ítems con lauff
mínimos de educación formal, los ítems debían ser de evitar que el promedio de dos ítems pudí|f^
de fácil comprensión, aun para personas con escasa gar los resultados del área. En aquellas escaT^*
o nula escolaridad. requerían mejorar su fiabilidad (poder discmny,
El instrumento ha demostrado ser sensible a las y correlación item-área) se añadieron nuevos ite
intervenciones clínicas. En un estudio realizado con se sometió nuevamente a prueba la escala pf
pacientes con hipertensión y diabetes de la ciudad de En la siguiente evaluación del InCaViSa p^
México, se encontraron cambios estadísticamente paron 130 pacientes con diagnóstico conñrnxh,
significativos (a < 0,01) en la CdV general, después hipertensión de al menos seis meses de evoluci$fj
de una intervención cognitivo-conductual. Los prin les aplicó también la escala de calidad Wffo
cipales cambios ocuiTieron en áreas como las rela B ref en su versión adaptada para población. mexi'' ‘
ciones interpersonales, las funciones cognitivas y la na (González-Celis y Sánchez-Sosa, 2003), i omQ
ansiedad («Inventario de ansiedad de Beck»), Áreas truniento de comparación válido y fiable quermcj
como síntomas y percepción de salud y bienestar constructo, a fin ele usarlo como criterio. Despuj^j
mostraron cambios modestos. En este estudio se em realizar el análisis de fiabilidad de las áreas, sebbV’
pleó una versión preliminar del InCaViSa (Cortázar, vieron los valores de la consistencia interna
2003; Riveros, 2002). dio del alfa de Cronbach. que oscilaron entre O/i
El instrumento se ha sometido a diferentes aná y 0,8220; el nivel alfa para todo el instrumentó
lisis a partir de los cuales se han modificado algu de 0,7653. Estos valores se muestran en la tabla'24.
nos ítems a fin de aumentar su claridad e inclusivi- y las correlaciones con las áreas relacionadas^
dad dentro de las diferentes áreas evaluadas. En la WHO-QoL B ref aparecen en la tabla 24.6. Se descÜ.
primera aplicación del InCaViSa participaron 118 nocen las alfas de las últimas áreas porque acj|||
sujetos con diagnóstico confirmado de algún pade mente se encuentran en evaluación. Sin embargo,í
cimiento crónico con un mínimo de seis meses de presentan los valores preliminares de este estudio;^
evolución. Los pacientes eran beneficiarios de dos 47 pacientes crónicos (entre paréntesis).
unidades públicas del servicio médico de la ciudad En una investigación que se encuentra encuqr
de México y aceptaron una entrevista de manera vo se examina la versión final de las áreas. Las D,ua¡|
luntaria e informada. El 51,3 por 100 informaron te áreas «tiempo libre» y «dependencia médica>>,3Ítf'
ner diabetes mellitus, el 28,8 por 1 0 0 hipertensión gen debido a que algunos de los ítems elim inado.,
arterial, el 11,3 por 100 hipertensión arterial y dia si bien no mostraron una correlación adecuádá'flo..:,4 1
betes mellitus, el 2 ,6 por 1 0 0 cirrosis hepática, el ninguna de las áreas, sí tuvieron poder d is c n m in ^
2 ,6 por 1 00 insuficiencia renal y el 2 ,6 por 100 en te y una correlación aceptable con el total
fermedades gastrointestinales. trumento. La naturaleza de los ítems s u g i r ió l a
Se analizó la fiabilidad del instrumento y se eli cesidad de construir otros nuevos relacionados M*
minaron aquellos ítems que mostraron varianzas muy áreas que no se consideraron en el análisis óflgjm
bajas por su poca capacidad para mostrar que dife A partir de ellos, se agregaron las áreas
rentes sujetos contestarían de diferente forma (poder bre» y «dependencia médica», que actualmen%bá
discriminante < 0,05). Se examinó la correlación de están sometiendo a prueba (Riveros, 2004).^;^
K
%(M
Ç'- E va lu ació n de la c a lid a d de vida d e sd e la p e rs p e c tiv a p s ic o ló g ic a / 489
T A B L A 2 4 .5
Valores alfa de Cronbach y ejemplo de ítems para las áreas resultantes del InCaViSa.
Se presenta también los valores preeliminares de la investigación en proceso entre paréntesis
Areas Alfa de Cronbach 1 üjem plos de ítems
Desempeño físico 0,6590 Puedo ir adonde quiero yo solo(a).

(0,8102)
0,8176 Me siento solo(a) aun estando en compañía de otros.
Alejamiento (0,8792)
0,6590 Me siento poco atractivo(a) porque estoy enfermo(a).
Percepción corporal
(0,8617)
0,8220 Se me olvida en dónde puse las f
■’■fe Funciones cognitivas
(0,8913)
0,6700 Me fastidia tomar tantas medicinas.
Actitud ante el tratamiento
(0,7713)
0,7255 Mi familia me comprende y me apoya.
Familia
(0,8298)
iC 0,7801 Me incomoda que otros me traten distinto al saber que es
Preocupaciones
(0,7652) toy enfermo.
i fe-
fe 0,7572 Cuando las cosas me salen mal, hay alguien que me puede
Aislamiento
(0,8707) ayudar.
En proceso Ahora que estoy enfermo(a), la vida me parece aburrida.
Wp. Tiempo libre
(0,9273)
* L -
: ■1 - En proceso Espero que el médico cure todos mis síntomas.
Dependencia médica (0,8304)
Alfa total (0,8222)
. f Los valores alfa entre paréntesis se refieren a valores preeliminares de un estudio con pacientes crónicos que actualmente
|en proceso (N = 47).
I
fTodos los ítems de la escala se contestan en un pendencia física que posee para desempeñar
imato de opción múltiple con seis opciones. Los sus actividades cotidianas.
ems. se presentan con alguno de tres posibles rele El área Alejam iento explora los sentimientos
ntes: 1) lingüístico coloquial, que va de «nunca» a sobre la falta de pertenencia y la carencia de
siempre»; 2 ) un referente porcentual, sobre la pro- relaciones significativas en su entorno.
jffiióncon la que piensa, siente o actúa bajo las coti El área Percepción corporal aborda el nivel
llones descritas en el ítem (de 0 por 1 00 al lado de de satisfacción o agrado que se posee sobre
inca, al 100 por 100 al lado de siempre); 3) final la apariencia física, así como si ésta se ha
ice, el orden de las opciones aparece como una modificado por la enfermedad.
|tá continua. Todas las áreas se presentan en pági- El área Funciones cognitivas se refiere a los
%separadas con las etiquetas abajo descritas: problemas cotidianos que afronta la persona
- El área D esempeño físico se refiere a la per sobre su capacidad de memoria y concentra
cepción del sujeto sobre la energía e inde- ción.
r lciones P irá m id e
■•■'(.s.íii
490 / M a n u a l p a ra la e va luación clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s
'•s m.
■rsM
TABLA 24.6 ■‘t-ip*
e
iiinoc
Correlación de las áreas del InCaViSa con las del WHOQoL-Bref 'apon
Áreas del WHOQoL-Bref (~ r—

Relaciones \It dio , "TotaOr
Áreas delInCaViSa Salud física
psicológica sociales ambiente
Apariencia física 0,26** c f ; 0,406** '• r 0,313** 0,222* ■0,3 Í2 L'A!

Actividades físicas 0,368*1 0,244** 0,29** 0,285** 0,311 ~
Adherencia terapéutica 0,298*-* 0,34** 0,196 0.372**:;;!! 0
' Funciones cognitivas / ' 0,39** 0,283** 0,36** 0,254** ' ' 0,4'
Familia 0,213* í. 0,41**'. 0,301** 0,25** o,3<) r—
~ ( 71-
Preocupaciones sociales debido a la enfermedad 0,336** 0,315** • 0,452** 0,355** 0,4n‘) j.niiisaeli
Percepción de soporte social 0,294** ‘ 0,497** ^ • 0,524** 0,292** 0,496 ~~ ttfW
Confianza en sí mismo 0,389** 0,393** 0,331** 0,268** n
utaciói
Total InCaViSa 0,523** 0,597** .. 0,516** . 0,383** 'U
< 0 ,0 5 p < 0,01 de dos colas.
Las celdas sombreadas denotan las correlaciones significativas en las áreas esperadas a partir del WHOQoL-Bref.
El área Actitud ante el tratamiento explora el El indicador general de CdV es un ítem en el qui
nivel de aversión de la persona al tener que se se evalúa la percepción global del sujeto sobre su <
guir un tratamiento médico, incluyendo com CdV, es el último en la escala y consiste en señalar
ponentes como toma de medicamentos, asis sobre una recta con una serie de pictogramas que re
tir a las consultas y seguir los tratamientos. presentan expresiones faciales en forma de «c¡:nt.is>
El área Familia explora el nivel en que per aquella que mejor simbolice la satisfacción que nc
cibe que los miembros de su familia se invo ne con su CdV en general. Las opciones van cL-i l
lucran afectivamente. «la peor calidad de vida posible, tan mala o peoi qui.
El área Preocupaciones se refiere a los pen estar muerto» en el extremo, con la carita más tns-'
samientos sobre los cambios qué podrían te, hasta «la mejor calidad de vida posible», con la
ocurrir en sus relaciones afectivas con otras carita más contenta en el otro extremo.
personas importantes de su entorno debido Debido a que la escala se construye con la inten
al proceso de enfermedad. ción expresa de detectar cambios después de inter ■íflPDj
El área Aislam iento evalúa los recursos in venciones clínicas, se añadieron al final dos preguntas
terpersonales que posee la persona para ha «filtro» para reconocer eventos externos positi’ os o M
cer frente a diferentes situaciones cotidianas. negativos que puedan estar matizando los resuit ulu ppn»
El área Tiempo libre indaga las emociones y la primera, sobre la ocurrencia en la última semana de -‘Lje
cogniciones relacionadas con los cambios en algún suceso importante que afectara a su estad«' l u st'ój
sus actividades de ocio ocasionadas por la cional, como un disgusto muy fuerte; y la segunda, so
pérdida del estado de salud. bre si en los últimos seis meses hubo alguna tran su .11 ■
El área D ependencia médica explora el gra vital, como cambio en el estado civil, muerte de un fa
do en que el paciente atribuye el control de miliar, un empleo nuevo, etc. Incluye también pre
su salud al tratamiento médico. guntas sobre la percepción del estado de salud, que si
© E d ic io n e s Pirfrni
■íSssiÉsg
#
l i s
E va lu a ció n d e la c a lid a d de vida d e s d e la p e rs p e c tiv a p s ic o ló g ic a / 491
¡feo entran en ninguna de las áreas del instrumen- cuando no existan diferencias estadísticamente sig
¿|i-0rtan información sobre los cambios percibidos nificativas, es probable que sí existan cambios rea
l$galud durante el último año, así como su propia les en el funcionamiento de la vida diaria de los su
|¿pción de vulnerabilidad por la enfermedad. jetos o cambios en las puntuaciones del sujeto con
respecto a las puntuaciones normativas de la pobla
ción de la que provienen.
" la c a l i d a d e v i d a y ¿Cuáles son los constructos o las dimensiones de
í ^ S IG N IF IC A C IÓ N c lín ic a un cambio clínicamente significativo? Además de
incluir un cambio en los síntomas de los pacientes,
Bu psicología existe un creciente interés en eva se incluye el funcionamiento en la vida diaria, la
día significación de las intervenciones clínicas, CdV y los juicios subjetivos de los sujetos bajo in
'%51o en términos de sus diferencias estadísticas tervención (Kazdin, 1999).
pus comparaciones normativas. Para ello se re- El constructo «calidad de vida» es especialmen
E . fren medidas empíricamente válidas que deter-
;|n el grado en que el tratamiento ha tenido éxi-
te apropiado como un medio para evaluar los efec
tos de las intervenciones psicológicas, ya que in
íiljichas medidas suelen dirigirse al tratamiento, cluye evaluar el bienestar psicológico, social y
.Jo t a m b i é n pueden extenderse a la prevención, material de los sujetos o pacientes. Sin embargo, un
| | a c i ó n y rehabilitación. número creciente de estudios dan cuenta de que es
31coatT I! constructo «calidad de vida» emerge como el bienestar subjetivo de los pacientes, más que sus
v a ria b le dependiente empleada para determinar condiciones objetivas médicas, lo que determina la
ínbiitíjilinbio en intervenciones clínicas (Kendall, 1999; meta de la intervención y su consecuente evaluación
'Ja}li|rj|ndall, Marrs-Garcia, Nath y Sheldriclc, 1999). La (Siegrist, Fernández-López y Hernández-Mejía,
ific6eí|,|nificación clínica se refiere al valor práctico o 2000).
ado®j|ícad° y a la importancia de los efectos de una in- Los cambios en las mediciones de CdV pueden
¡ndóju|!ención. Es decir, si la intervención provoca una evaluarse a través de formas alternativas a la sig
':'enci®ferencia real, genuina, palpable, práctica, en la nificación estadística. La significación clínica per
;diañ“ffi; diaria de los participantes o de aquellos con mite determinar si la CdV de los pacientes mejo
A"'^llnes
esm
IbJ, interactúan (Kazdin, 1999). Es conocido ra después de la intervención y no solamente la
me» ¡|un cambio estadísticamente significativo no ne probabilidad de que el cambio haya sido debido al
riami* fariamente implica diferencias reales; asimismo, azar (Gladis et al., 1999).
k -fi*1
•■-.s CONCLUSIONES
Históricamente, la calidad de vida estaba vincu- sujetos como parte integral de la evaluación de los
iil|aía:factores económicos y sociales (Andrews y resultados de las intervenciones clínicas..
El concepto CdV utilizado en relación con la
itfg) Bfithey, 1974, Campbell, Converse y Rodgers, salud se estructura teniendo. en cuenta las aporta
í|?6)- Un cambio positivo en alguna de esas áreas
tarifer! jurante o después do la intervención clínica, como, ciones de varias disciplinas de contenidos muy di
« |r ejemplo, que el sujeto encontrara un empleo, era ferentes. En su esencia está el carácter valorativo,
| «stogeneralmente como una consecuencia o un in
dicador de la mejoría y de la significación clínica,
contextual e histórico al que debe atenerse:,; así.
como su fidelidad a los valores humanos que cons
■téahí que se requirieran mediciones mucho más tituyan una expresión de progreso social y respeto
c'n'f^-1|P has so^re Ia CdV en las que se considerara al a una individualidad en que se armonicen necesi
iJ if Restar subjetivo y la satisfacción en la vida de los dades individuales y-sociales.
yí. ■ ............... - . . ... ......... .......................................
;j jj'p io n e s P ir á m id e
492 / M a n u a l pa ra la e va luación clínica de los tra s to rn o s p s ic o ló g ic o s
Partiendo de estas exigencias, la utilización del educativas o de cualquier otra índole suhIe [ fr,
constructo.CdV permitirá valorar las condiciones del individuo, sean favorables o desfavorabl^F
de vida de las personas y cómunidadés, además de Los estudios sobre CdV permiten poi^cfo
estimar .eí’grado de progreso alcanzado y selec- gunas causas del proceso de salud y enferf^
cionar las formas de interacción humana más ade- Estudiando lá CdV cotidiana de las persa#
cuádas para acercarse progresivamente a una exis obtiene información pertinente que coadf
t e n c i a digna, saludable, libre, con bienestar y intervenir sobre el nesgo y el grado de vtíln'
satisfacción.. lidad ante las enfermedades, a partir de éiíjf
Por su carácter integrador, el concepto CdV técnicos, de la cultura específica y del
permite armonizar la información obtenida por di equilibrio de la personalidad del mdividuo >|*
versas disciplinas e investigaciones que se realizan Otra aportación importante del asinVéfjP
con objetivos, metodología y técnicas diferentes. nes en CdV es que posibilitan la docurneftj
Además, en él se pueden incluir todas iás enfer de los efectos de la enfermedad a lo larji t
medades y manifestac iones que afecten á la salud, evolución, la imagen social e individual qu|?|t
constriñan la libertad y dañen la felicidad de las ne de ella y su tratamiento, los efectos de-li^
personas. Se puede considerar también como una vención sobre los estados de ánimo
actividad de promoción y prevención que no sólo pectativas del enfermó, los efectos del'}|p¡r
esté basada en el temor á la enfermedad y a la hospitalario, de las relaciones médico-pacient
muerte, sino en el placer y la motivación poi la sa características del apoyo familiar, el análisis^ 1
lud. Por tanto, satisface las exigencias de las más proyectos de vida y lás 'formas en que se-p’|
elaboradas definiciones de salud. todo e§te complejo proceso. . ¿,‘Jt
Resumiendo, el concepto CdV es una categoría Los estudios de C d y . permiten buscar
que se puede desglosar en niveles de particulari ción, con metodología y técnicas adecúalas. ac®
dad hasta llegar a su expresión singular en el indi ca de cómo se están estructurando las condii
viduo. Esto es posible porque la CdV no se mide, de vida en la sociedad, en las instituciones;’! ®
sino que se valora o estima a partir de la actividad familia y en el individuo, así como las conseMÍojil
humana, su contexto histórico, sus resultados y su cias que puedan producir sobre la salud y el tilaj
percepción individual previamente informada, ya nestar de las personas. Por tanto, permiten ésiirrjai
que, en su ausencia o con información distorsio la CdV que se está gestando y orientar dichas
nada, el individuo puede hacer, desear o disfrutar diciones para propiciar los objetivos de ink-iv8ÍÉ|j
de actividades que pueden arruinar su salud o la de ciones biomédicas o psicoterapéuticas. ¡íra
los demás, como ocurre en el caso de las adiccio La aparición y el desarrollo del con'.tiuciíjC.íl™
nes y las conductas disfuncionales relacionadas . i para estudiar e intervenir en la enfermedad, l^hí®
con la salud reproductiva. . lud y el bienestar constituyen una muestra de.^ S
La importancia de las investigaciones acerca de gracíón y progreso de. las ciencias del compcjjfl
la CdV en función de las condiciones de existen miento y, en particular, de la psicología qu^ sejáeffl
cia y su evolución radica en que se puede valorar aprovechar trabajando en su fundamentarían fií^j
el efecto del tiempo y la intensidad en que han es- rica y metodológica, en sus conceptos y tei ruuW|
tado actuando los estilos de vida o condiciones es logia, en la construcción de instrumentos, 5
pecíficas de intervenciones médicas, psicológicas, búsqueda de su aplicabilidad y eficacia. - -;¡
La e v a lu a c ió n , n eu ro p sico ló gica
MIGUEL PÉREZ GARCÍA1
25
! IN TR O D U C C IÓ N De acuerdo con esta definición, la neuropsicolo
gía clínica incluye tanto la evaluación como la re
fiíDe modo global, se podría afirmar que la habilitación de los pacientes con daño cerebral, pero
lluropsicología clínica es una disciplina aplica- es el campo de la evaluación neuropsicológica la que
l^/profesional que aborda las manifestaciones psi- tiene mayor tradición y desarrollo (Armengol, Moes
tfiógicas del daño cerebral.,Sin embargo; la defi- y Kaplan, 2003; Lezak, 2003).
lléión más completa y aceptada del neuropsicólogo
tínico la ha formulado recientemente la National
|¿ademy of Neuropsychology (NAN), quien de- 2. D E FIN IC IO N Y O B JE TIV O S
’fine al neuropsicólogo clínico como: «Un neu- DE LA E VA LU A C IÓ N
fopsicólogo clínico es un profesional del campo N E U R O P S IC O L Ó G IC A
r?dela salud, especialista en la ciencia aplicada de
Ife relaciones cerebro-comportamiento. El campo La definición de evaluación neuropsicológica no
'dela neuropsicología clínica utiliza este conoci es un punto de partida para la mayoría de los ma
miento en la evaluación, diagnóstico, tratamiento nuales de evaluación neuropsicológica, probable
tyo rehabilitación a través del ciclo vital del mente por dos razones: 1) porque no existe debate
paciente y su entorno con alteraciones neurológi- en torno a «qué es» la evaluación neuropsicológica
las, médicas y psiquiátricas, así como otras y 2 ) porque no es diferente en su conceptualización
¡Iteraciones cognitivas y de aprendizaje. El neu- de la evaluación psicológica, de la cual se diferen
V jí psicólogo clínico utiliza principios, técnicas y cia en algunos de sus objetivos, en los instrumentos
ests para evaluar los aspectos afectados e intac y en la formación complementaria en diversas áreas
tos de las áreas cognitiva, conductual y emocional de las neurociencias (Benedet, 1986; Vanderploeg,
( su relación con el funcionamiento normal o 2000; Zillmer y Spiers, 2001) que el evaluador debe
ifectado del sistema nervioso central. El neuro- tener. A este respecto, Vanderploeg (2000) define la
fpáicólogo clínico utiliza esta información y la evaluación neuropsicológica como «un proceso de
improporcionada por otros profesionales de la salud solucionar problemas o responder preguntas»
ignara identificar, diagnosticar alteraciones neuro- (Vanderploeg, 2000, p. 4). Dicho proceso puede ser
Ipsicológicas y planificar y aplicar las estrategias diferente según el enfoque que el evaluador tenga,
[de intervención» (NAN, 2001). pero las preguntas que debe contestar son comunes
i 1 Universidad de Granada e Instituto de Neurociencias

¡£ Oloriz (España).
® E diciones P ir á m id e
494 / M a n u a l para la evaluación clínica de lo s tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s í$¡w
¥
para todos los neuropsicólogos evaluadores y cons Con respecto al diagnóstico diferencial '*i
tituyen los objetivos de la evaluación neuropsicoló- producido un cambio en las aplicaciones; de
gica. objetivos. Es comúnmente aceptado que el ffpl.
Con respecto a cuáles son los objetivos posibles tico diferencial en muchas alteraciones neü?ws
de la evaluación neuropsicológica, existen diversas cas y la localización de la lesión constituye^9'
opiniones, aunque el solapamiento entre ellas es tivos «históricos» que, hoy día, han qtÉSH
considerable. Lezak, Howieson y Loring (2004) han ampliamente superados por las técnicas <í|f®
propuesto que son seis los objetivos de la evalua roimagen (Crosson, 2000; Lezak, 2003
ción neuropsicológica: 1) diagnóstico diferencial, 2 ) 1995; Miller, 1992; Zillmer y Spiers’, 20 Q'
planificación de cuidados al paciente, 3) planifica Además, incluso si fuera razonable en térnüxfP'
ción de la rehabilitación, 4) evaluación, 5) investi tiempo y coste la localización de lesiones cerebr
gación y 6 ) práctica forense. Para Crosson (2000) les, los neurocirujanos, por ejemplo, preferiráif^
serían también tres los objetivos de la evaluación: yarse en imágenes que en los datos proporcioI§j£f
1 ) diagnóstico diferencial, 2 ) evaluación para la re por la evaluación neuropsicológica (Miller, t |f ||
habilitación y 3) evaluación en contextos forenses. Sin embargo, existen varios supuestos en los a»
Sin embargo, la propuesta más amplia sobre los ob el diagnóstico diferencial puede ser útil. Ése es'llf 18
jetivos de la evaluación neuropsicológica es la rea de diagnósticos tempranos en patologías, comó'íalF
lizada por Vanderploeg (2000), quien contempla no mencias, y el diagnóstico de patologías comfff§f
sólo los objetivos clínicos tradicionales sino tam matismos craneoencefálicos leves o procesoff
bién los derivados de la práctica profesional, como tabólicos o tóxicos (Lezak, 2003; Miller?’:-!'^!
son la investigación y la formación de nuevos neu Particularmente importante es el diagnóstico 'ifffiip
ropsicólogos (tabla 25.1). cial de las demencias, delírium y trastorno amnesif
Como se puede observar, existe un consenso re El objetivo más frecuente es la descripción cleí
lativo en que los objetivos de la evaluación neurop alteraciones neuropsicológicas secundarias alfito;
sicológica se podrían agrupar en: 1 ) diagnóstico di cerebral. Dicha descripción debe incluir tantof'
ferencial; 2 ) la descripción del daño con el objetivo áreas afectadas como aquellas que han resultad«}’
de conocer las alteraciones neuropsicológicas se tactas (Zillmer y Spiers, 2001). Como muy Ice®
cundarias al daño cerebral; 3) evaluación para la pla damente indica Lezak (2003), «todavía la [neúrojj||
nificación de la rehabilitación, y 4) la evaluación en gen no revela la expresión —o no exprésf|f-
contextos forenses. psicológica de la lesión. Esto requiere una e|§lf'
ción neuropsicológica» (p. 33). Dicha descri|ffl
TABLA 25.1 resulta fundamental en muchss de las aplicáciojp
de la evaluación neuropsicológica como sonM
Objetivos de la evaluación neuropsicológica, ejemplo, el establecimiento de una línea basem
según Vanderploeg (2000) parativa tanto en los procesos neurodegener&to.
como de recuperación de una lesión cerebral;|
1. Diagnóstico diferencial. fundamental también dicha descripción en I¿$a|
2. Descripción de las áreas dañadas e intactas cognitiva, ración de las intervenciones médico-qu¡rúrgic’"
emocional y psicológicamente. donde desempeña un papel tanto en la selecciÓM«
3. Ajuste de objetivos de rehabilitación, planificación de
necesidades educativas o de vuelta al trabajo.
candidato a la neurocirugía como en el establfC
4. Planificación de altas e ingresos. miento de marcadores de pronóstico neuropsic§¡^
5. Establecimiento de compensaciones por discapacidad. co posquirúrgico y en el seguimiento de los pación
6. Evaluación de la competencia. con alteraciones neuropsicológicas posquirurg}|.ri
7. Evaluaciones forenses. Por último, este tipo de evaluación es la más B
8. Investigación. tualmente utilizada en la evaluación neuropsico||
9. Entrenamiento de otros neuropsicólogos.
ca clínica.
La e valuación n e u ro p sico ló g ica / 495
¡¡Spor otro lado, la caracterización del deterioro en de un traumatismo craneoencefálico (Brouwer y

¡felinos de áreas afectadas y áreas intactas para la Withaar, 1997) como en la búsqueda de variables pre-
lignificación de la rehabilitación o el asesoramien- dictoras de la reincorporación laboral (Johnson, 1998;
"fas un objetivo relativamente nuevo, ya que su ori- Kibby, Schmitter-Edgecombe y Long, 1998; Tate,
JÉtse remonta a los años setenta y ochenta y, sin 1998). Esto último ha provocado el desarrollo de prue
tp & a r g o , también es considerado una de las áreas bas con vaüdez ecológica, aunque todavía son pocas
©mayor desarrollo en.la neuropsicología clínica las que cuentan con dicha validez (Goldstein, 1996;
| p r g q u i s t y Malee, 2002; Lezalc et al., 2004). La McCue y Pramuka, 1998; Sbordone y Long, 1996).
pluación neuropsicológica con este objetivo debe McCue y Pramuka (1998) han propuesto un proceso
fe-form ar de, al menos, los siguientes aspectos: de evaluación funcional y los procedimientos que se
|M pueden realizar para llevarla a cabo (observación di
pu— Cuáles deberían ser los objetivos de la reha- recta, simulaciones, entrevista funcional, escalas y
bilitación. cuestionarios). Establecen también los criterios a se
Sr.Vv Cómo medir los progresos durante la reha guir para hacer predicciones funcionales a partir de
bilitación, tanto para evaluar la eficacia de la los datos de la evaluación neuropsicológica. Aunque
P intervención como para revisar los objetivos McCue y Pramuka (1998) presentan el proceso de
si fuera necesario. evaluación funcional separado de la evaluación neu
¡\m - Qué variables pueden interferir con la reha ropsicológica,. no es necesario hacer grandes esfuerzos
w «- bilitación.
;a é - conceptuales para entender la primera como una pro
■ 1S! Cómo entrenar al paciente, es decir, cuál es longación de la segunda (Bergquist y Malee, 2002).
%
'W.
la forma de aprendizaje que el paciente tie Por último, la evaluación en contextos forenses es
ne intacta o resulta más productiva. Conocer otra de las áreas de la evaluación que está teniendo ma
ílw las áreas afectadas y comprender por qué es yor crecimiento e importancia (McCaffrey, Williams,
;?tY tán afectadas y no disponer de la herramien
ft/r—
Fisher y Laing, 1997). Las aplicaciones que este tipo
jfev ta para cambiarlas es como tener «un vehícu de evaluación tiene son amplias y abordan tanto as
lo sin motor» (Baddeley, 1993). pectos civiles como penales. En los aspectos civiles,
lili“ el objetivo de la evaluación forense es determinar la
fipLa evaluación de la planificación está focalizada existencia de daño cerebral tras actividades persona
|eii la evaluación funcional de las alteraciones neurop- les o laborales, así como en casos-de custodia de per
ificológicas (Bergquist y Malee, 2002; Chelune y sonas o bienes. En el área penal, la evaluación neu
|Mohele, 1986; Lezak, 1987). Dicha valoración es im- ropsicológica forense es utilizada para establecer la
|Hurtante, tanto en la planificación de la rehabilitación capacidad para asistir al juicio o la presencia de daño
’ |£él asesoramiento para la reincorporación escolar y/o cerebral que sirva como atenuante, entre, otras
:yócacional como en la evaluación forense. Conocer (McCaffrey et al., 1997; Miller, 1992; Murrey, 2000).
qué habilidades de la vida cotidiana o laboral de un En resumen, podemos decir que existe consenso
paciente puede realizar y cuáles no (limitación de ac en cuáles son los objetivos de la evaluación neu
tividades o discapacidad) ayuda a determinar los ob ropsicológica, aunque éstos son diversos depen
jetivos de la rehabilitación, ya que dichas áreas deben diendo del contexto en que se aplican como, por
ser objetivo prioritario de nuestra intervención. Ésta, ejemplo, la clínica o los juzgados. Esos objetivos
| i que es una de las áreas de mayor desarrollo en la eva son el diagnóstico diferencial, la descripción de las
luación neuropsicológica, así como una de las áreas áreas neuropsicológicas intactas o afectadas después
i hacia las que debe orientarse el desarrollo futuro del daño cerebral y la evaluación en contextos fo
(Lezak et al., 2004), produce actualmente importantes renses. Sin embargo, sea cual sea el objetivo de
avances tanto en la evaluación y rehabilitación de ha nuestra evaluación, necesitamos contestar otra cues
bilidades específicas con amplio valor funcional tión: ¿Qué dimensiones de lo psicológico debemos
; como, por ejemplo, la habilidad de conducir después evaluar cuando evaluamos?
¡!>pit
K-K '
V
4 9 6 / Manual para la evaluación clínica d e los trastornos psicológicos
3. C O N TE N ID O S DE LA E V A LU A C IÓ N (Damasio, 1996; Vila, 1997), favolali

N E U R O P S IC O LÓ G IC A conocimiento y el desarrollo de medi|^Ísf
aspecto emocional que permitan .5^ % $
Como hemos visto anteriormente, la evaluación peso que le corresponde en la evaiü^ ¡
neuropsicológica es un proceso que, como su nom psicológica y neuropsicológica.
bre indica, estudíalas manifestaciones psicológicas 2. Lo que no se demanda no se mide:S §
de las alteraciones cerebrales. Sin embargo, ¿qué di hace pocos años, el objetivo de la 3¡/f§
mensiones de lo «psicológico» se evalúan durante ción neuropsicológica era la determevalu|
la evaluación neuropsicológica? Por defecto, se de
ben evaluar todas las dimensiones de la psicología,
de presencia/ausencia de daño SI
su localización. Ninguna importaaci'^
es decir, los aspectos cognitivos, emocionales y de concedía a las repercusiones función^
personalidad, de conducta manifiesta y sociales. El del daño cerebral. Sin embargo, con
daño cerebral puede afectar a cualquiera de ellos, sarrollo de la rehabilitación y la orif
pero no tiene por qué afectar a todos siempre, ni con ción neuropsicológica, cada vez son míp"
la misma intensidad. Por otro lado, el desarrollo de precisos los instrumentos que nos info^f
una disciplina joven como la neuropsícología clíni man sobre qué consecuencias funcionales
ca hace que se vayan incorporando áreas o dimen tiene el déficit neuropsicológico en el
siones psicológicas que se deben evaluar. Así, las cionamiento cotidiano. Esto ha producido"
primeras evaluaciones se centraron en la dimensión un in c re m e n to en el d e s a rro llo de medidasl
cognitiva, posteriormente se incorporaron la emo qué informan de los aspectos funcionales"!
cional y de personalidad, la conducta manifiesta y, (limitaciones en la actividad o discapaciJl
por último, la psicosocial. dad), tanto de habilidades básicas cot¿a§
Actualmente el énfasis de la evaluación neurop complejas (psicosociales) que nos pertí¿i|€
sicológica se pone en los aspectos cognitivos. Según tan medir esta dimensión (Pérez, 1994^1
Lezak et al. (2004), esto se debe a tres razones: Pérez, Godoy, Vera, Laserna y Puente,
1998; Sbordone y Long, 1996). Sinem-ISf
1. Porque las alteraciones cognitivas son muy bargo, actualmente disponemos de un es:
llamativas en la mayoría de las alteraciones casísimo número de tests de este tipo y, porîl
cerebrales.. tanto, de pocas posibilidades de medirloytfl
2. Porque pueden ser fácilmente medibles y co- 3. Para algunos aspectos de la conducta no dis^H
rrelacionables con datos neuroanatómicos. ponemos aún de programas de ¡ntervencióqf|||
3. Porque la estructura de la evaluación neu de modo que su evaluación se realiza para'®!
ropsicológica dificulta la evaluación de otras tener una mayor comprensión del problema|||jL
dimensiones de la conducta. y ofrecer un posible asesoramiento a la fa.-M||
milia. Esto puede estar provocando que Ialjlfj
A estas razones, expuestas por Lezak, hay que evaluación no sea tan detallada comoen.||
añadir otras que nos parece que favorecen la locali otras áreas del comportamiento. Este es el
zación en la dimensión cognitiva: caso de la evaluación de la personalidad, que
actualmente está cobrando cada día más m
1. Algunas dimensiones de la conducta, como teres (Gripe, 1997; Prigatano, 1992).
la emocional, son difíciles de medir, al me
nos por ahora, con los procedimientos de los Todas estas razones hacen que actualmente la ma
que actualmente dispone la psicología. Es de yor piule del tiempo de la evaluación n e u ro p sic o ló -
esperar que la nueva revolución paradigmá gica se emplee en evaluar los aspectos cognitivos .
tica, que según algunos autores está ocu (Lezak, 2003). Sin embargo, esta autora propone que
rriendo en psicología hacia lo emocional las dimensiones a evaluar serían las siguientes:^
f.O E d i c i * » i w í »
pirámide
La evaluación n e u ro p sico ló g ica / 497
¡fegnitiva, 2 ) no cognitiva, como la motivación y la Sin embargo, aunque estas tres dimensiones re
feional/personalidad, por un lado, y 3 ) la función cogen bien los contenidos de la evaluación neurop
|utiva, por otro. ■ sicológica, durante dicha evaluación se debe pres
Jrgegún Lezak (1995, 2003), en la dimensión cog- tar atención a otros importantes aspectos, como la
'fea se deben evaluar los sistemas de entrada, de motivación hacia la evaluación, el funcionamiento
' acenamiento, elaboración y manejo de informa- familiar, social y laboral del propio paciente y de su
de salida del sistema cognitivo. Los sistemas entorno.
trada están compuestos por el sistema sensorial Aunque éstas son las dimensiones que se deben
« (p erc ep tiv o . El de almacenamiento está com- considerar durante la evaluación neuropsicológica,
—f%sto por los diversos tipos de memoria. El sistema es importante también el proceso de evaluación. Sin
|~5elaboración y manejo de la información almace- embargo, en este punto es donde se dan las mayo
está compuesto por el pensamiento en sus di- res diferencias, ya que históricamente han existido
||sps formatos (razonamiento abstracto, verbal, so- dos enfoques del proceso de evaluación: el análisis
|if¿n de problemas, etc.). Los sistemas de salida de patrones y la contrastación de hipótesis. Aunque
| Itán compuestos por el habla, la escritura, los ges- actualmente siguen existiendo, parece que se impo
®telas expresiones faciales y los movimientos. ne, entre los neuropsicólogos clínicos, una aproxi
j?zak et al. (2004) propone que se evalúen otras va- mación mixta, que saque partido de los dos enfo
labíes que puedan afectar al funcionamiento del sis- ques (Bauer, 2000).
cognitivo, como son el nivel de conciencia, el
Éjltema atencional y la velocidad de procesamiento.
Por otro lado, en la dimensión emocional/perso- 4. E N F O Q U E S S O B R E ÉL P R O C E S O
faliciad de la conducta se deberían evaluar los cam DE LA EVA LU A C IÓ N
inosy/o exacerbaciones de la personalidad que se pue- N E U R O P S IC O L Ó G IC A
$jnmanifestar, como desinhibición, euforia, falta de
¿ontrol social, hipersensibilidad en las interacciones Diversas denominaciones han sido utilizadas
¡personales, baja tolerancia a la frustración o agresivi para etiquetar los dos enfoques que existen en la
dad,.entre otros. En el ámbito emocional, hay que eva evaluación neuropsicológica, tales como aproxima
■.J cuar la presencia de ansiedad, depresión, labilidad ción «cuantitativa» versus «cualitativa», aproxima
'emocional o embotamiento emocional. Incluye en este ción «fija o por baterías» versus «flexible» o apro
Apartado también los posibles cambios en la conduc- ximación «psicométrica» versus «centrada en el
Iséxual, que pueden ser tanto pérdida como aumen- proceso». Sin embargo, dichas acepciones no son
jlpdel interés sexual (Lezak, 1995, 2003). muy afortunadas, ya que no describen adecuada
\ Por último, Lezak et al. (2004) proponen que en mente la variabilidad que existe dentro de cada en
lá.dimensión ejecutiva de la conducta hay que eva- foque. Probablemente, la denominación más ade
ífliiar la capacidad del paciente para proponer metas cuada sea la propuesta por Russell (1997), que
iconductuales, planificar su secuencia, controlar su denomina a estas aproximaciones como «contrasta
**11¿ejecución y conseguir llevarlas a cabo. Según la au ción de hipótesis» versus «análisis de patrones».
- esta dimensión se podría confundir con la cog-
rora, En qué medida estos enfoques afectan a la eva
|i.tiva, pero está claramente diferenciada, ya que la luación neuropsicológica es una cuestión difícil de
(función ejecutiva se refiere a cómo llevar a cabo la discernir. Por un lado, se podría afirmar que dichos
i ’conducta y la dimensión cognitiva está relacionada enfoques no afectan a la evaluación neuropsicológi
§<®qué puede llevar a cabo. De esta forma, es po ca sino a la administración de pruebas neuropsicoló-
sible encontrarse con un paciente que tiene su me- gicas, ya que la aproximación de análisis de patrones
.'Boria y pensamiento normales pero no sabe cómo aboga por el uso de baterías de tests que siempre son
'levar a cabo las conductas y, a veces, no puede ni los mismos, independientemente de la patología o los
Proponerse metas conductuales. síntomas del paciente. Por otro lado, la aproximación
Êdiciones P irá m id e
if e .,
498 / M a n u a l p a ra la e va lu ació n clínica de los tra sto rn o s p s ic o ló g ic o s yftiraflmmrifi
■s?e=¡ít
de contestación de hipótesis aboga por una selección precursores directos, ya que fue este atitffipj -r(¿«mareara-. .f
de tests en función de la patología y los síntomas del elaboró la primera batería de tests neufópgf^fg
paciente. Sin embargo, si sólo fuera una cuestión de eos. Esa batería fue el embrión que utili2Q'M|
administración de pruebas neuropsicológicas, los re (1955) para elaborar la que actualmente es J§?
sultados de ana u otra aproximación deberían ser si ría neuropsicológica más utilizada, la «BaterÉ
milares, y esto no es así. La aplicación de una u otra ropsicológica Halstead-Reitan» (Halste'ci$M
aproximación lleva a lá consecución de diferentes re Neuropsicological Bcittery, HRNB; Russell -1?1
sultados, como expondremos a continuación. Por otro Esta batería surgió a partir de la intención d|Íf
lado, el proceso de evaluación puede ser diferente. En con instrumentos psicométricos, las funcioiíef®
el caso del análisis de patrones, la batería se admi brales. Por esta razón, esta aproximación háf§f'
nistra de modo estandarizado siguiendo las normas y do el nombre de «psicométrica» o «cuantitátif
no se puede modificar en función de la respuesta del El proceso de evaluación neuropsicológÍc|j|
paciente, mientras que en la aproximación por con tro de esta aproximación consiste en la adminf’
testación de hipótesis se pueden modificar los tests ción al paciente de una batería de tests qúgff
según los errores del paciente. puede modificar y que debe ser administrad^
Por otro lado, algunos autores afirman que aun totalidad y de modo estandarizado. Siempre’!
que estos enfoques son concéptualmente diferen ministra la batería completa, independientes ^
tes, en la práctica de la neuropsicología clínica los los síntomas o la patología que presente el
neuropsicólogos utilizan ambos o una mezcla de te. Los adeptos a esta aproximación defienden'®
ambos (Benton, 1992; Hebben y Milberg, 2002; lidad de hacer esto, yii que 1) no hacerlo asfpiif
Lezak et al., 2004; Vanderploeg, 2000). Esto tam tener como consecuencia que áreas afectad$§Éf"
bién se puede observar en un estudio realizado por detectadas por el paciente, puedan escapar a-íí
Butler, Retzlaff y Vanderploeg (1991) entre una luación, y 2 ) de esta forma disponemos de inferí
muestra aleatoria de neuropsicólogos clínicos nor ción no sólo de las áreas afectadas, sino de’;
teamericanos, en la que el 34 por 100 de ellos se están intactas, siendo dicha información raufl
declaraba ecléctico, un 25 por 100 tenía una orien para planificar la rehabilitación o dar asesorai|i|pp
tación hacia la contrastación de hipótesis y un 2 0 La decisión de deterioro se realiza comp'áfÉF
por 100 hacia el análisis de patrones. Además, los la ejecución del paciente con la de un grupera
nuevos desarrollos de estos enfoques (Bauer, 2000; mativo. Este grupo normativo está igualadd;e™
Russell, 1997) hacen que sean muy parecidos en variables principales que pueden afectar a la ejljt de;
su aplicación, aunque, como expone Goldstein ción como son la edad y la escolaridad. La déeísíl
(1997), tengan fundamentos teóricos diferentes. A de si el paciente presenta una ejecución alterada
continuación, se procederá a describir las dos apro las pruebas administradas está en función def
ximaciones existentes, así como las propuestas de puntos de corte que se corresponden con erit|fí ,elp
unión de ambas. estadísticos de la población normal. Así, sej'suj]
utilizar como criterio para indicar que una ejécujro
pertenece al rango del deterioro cuando es
4.1. El enfoque centrado en el análisis a la del 5 por 100 de la población «normal»?f|g|
de patrones La interpretación de los resultados de la 1
se realiza de modo global, comparando u n a s pu
Russell (1994) establece los orígenes históricos tuaciones con otras, y nunca se consideran la
de esta aproximación en los trabajos de Kirk, tuaciones aisladas de un solo test (Goldstein, _
Goldstein y Martin Scheerer (1941). Ellos fueron Russell, 1997). Para llevar a cabo este análisis|||
los primeros que elaboraron una batería de tests que requiere que el clínico tenga experiencia y
administraban a sus pacientes. Sin embargo, son los mentados conocimientos (Moses y Purish, :(Jorj
trabajos de Halstead (1941) los que se consideran Por esta razón, los principales avances que séí||
© Ediciones Plffl
La evaluación neuropsicoiógica / 499
f
/Pff
W ucid° dentro de esta aproximación no han sido comprobar qué operaciones básicas están dañadas
’ instrucción de nuevas baterías, sino el desarro- (alteraciones primarias). La manifestación de estas
sistemas computerizados para realizar el aná- operaciones dañadas se corresponde con los sínto
patrones en los que se fundamenta (Russell, mas del paciente. Para evaluarlas, Luria establece
¡jff). Sin embargo, la utilización de este procedi- una serie de tareas que administra a todos los pa
.fejito de evaluación presenta algunas limitaciones cientes y que valora de modo completamente cuali
í Relación a la naturaleza del déficit, el tiempo de tativo. En el segundo nivel, o nivel sistèmico, des
pación y la poca flexibilidad (Hebben y Milberg, pués de conocer cuáles son las tareas básicas
'?rf)2). clue son bordadas por el enfoque de la dañadas, el objetivo es ver cuántos sistemas funcio
)(1trastación de hipótesis. nales están afectados por las operaciones dañadas y
no pueden ejecutarse (alteraciones en los sistemas
funcionales). Para esto, se establecen hipótesis y se
El enfoque centrado seleccionan las tareas neuropsicológicas que se crean
en la com probación de hipótesis más' adecuadas para comprobarlas. En el tercer ni
vel, o nivel descriptivo o clasificatorio, el neuropsi-
Jkpste enfoque se puede decir que tiene dos focos cólogo debe intentar incluir los resultados en una
desarrollo histórico: el laboratorio de A. R. Luria clasificación nosológica emitiendo una etiqueta sin-
Ifitescuela de Boston con E. Kaplan (Zillmer y drómica (establecimiento de síndromes neuropsico-
ifjlers, 2001). Aunque los trabajos de Luria empe lógicos). Jorgensen y Christensen (1995) describen
llón en los años treinta, fueron conocidos en el un ejemplo de esta forma de evaluación con un pa
pndo occidental posteriormente, gracias a A. L. ciente que presentaba alteraciones en el análisis fo-
Üjiristensen en los años setenta. Luria realizaba un némico de los sonidos del habla (prim er nivel o ni
de los pacientes guiándose por su teoría so- vel neurofisiológico), lo cual afectaba a varios
funciones superiores del hombre (Jorgensen sistemas funcionales como el habla (principalmen
|fhristensen, 1995). El segundo foco se encuentra te la comprensión), la lectura y la escritura (segun
Intel Hospital de Veteranos de Boston, en el que do nivel o nivel sistèmico), lo cual llevó a la etique- .
Kaplan desarrolló su trabajo en contacto con im- ta sindrómica de afasia sensorial (tercer nivel o nivel
|prtantes neurólogos conductuales de la talla de clasificatorio).
'forman Geschwind. En este contexto, desarrolló la Como Jorgensen y Christensen (1995) afirman,
ffea
jV(í¡: de Werner (1937) de diferenciar entre resulta-
para poder realizar este tipo de aproximación du
"\y proceso, ya que se podía llegar al mismo re rante la evaluación neuropsicoiógica es necesario
bultado fallando en diferentes aspectos. Esto dio lu- tener amplios conocimientos de neurología y de
ara lo que se conoció como el enfoque centrado en neuropsicología basada en varios años de expe
¡proceso (White y Rose, 1997). riencia clínica, ya que la calidad de la evaluación
|L a principal característica y virtud de la aproxi- depende de la capacidad del neuropsicólogo de:
¿ción de Luria es que la evaluación está comple 1 )-generar hipótesis sobre las causas de los sínto
mente guiada por la teoría de Luria sobre el cere- mas, 2 ) seleccionar las tareas adecuadas para com
;o(Luria, 1969). La evaluación comienza con una probarlas y 3) discriminar una ejecución normal de
íftrevista con el paciente para conocerlo, estudiar una patológica.
suestado de alerta y establecer las primeras hipóte La escuela de Boston, iniciada y desarrollada
sis basándose en los síntomas del paciente. A partir por Kaplan, es la otra variante del enfoque centra
de, ahí, Luria considera la evaluación como un ex do en la contrastación de hipótesis. El objetivo
perimento para comprobar las hipótesis establecí principal en esta aproximación es conocer la natu
I as y que lleva a cabo guiándose por su teoría raleza del deterioro. Para llevar a cabo este objeti
jensen y Christensen, 1995). En el primer nivel, vo es fundamental estudiar el proceso que sigue el
•onivel neurofisiológico de análisis, el objetivo es paciente durante la realización de las pruebas y no
ív
A d ic i o n e s P irá m id e
5 0 0 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
es tan importante el resultado, ya que a este resul por tanto, el criterio aquí es la comparacióni|^®fe-a|a
tado se puede llegar mostrando alteraciones en di población «normal».
ferentes partes del proceso. Por esta razón, esta El procedimiento de evaluación que cont ^
aproximación se conoce como «centrada en el pro el enfoque centrado en el proceso sigue
ceso». No responder con el nombre de un objeto guientes pasos que a continuación
cuando éste se le presenta puede ser el resultado (White y Rose, 1997). En primer
de no identificar el objeto porque no lo reconoce un entrevista clínica en la que se recogen fafft ■V/f*
(agnosia), identificar el objeto pero desconocer jas del paciente, se revisan los informes iftéfP"'
qué es (déficit en el acceso al almacén semántico) sobre la lesión y se establece el estatus -f u ^ l ^
o, por último, saber qué es y no poder producir su del paciente, con el fin de conocer qué tests
nombre (déficit en el acceso al almacén fonológi den administrar. En segundo lugar, y en funcíol'r'
co). En los tres casos, el resultado final es anomia, los datos de la entrevista, el evaluador seleciM* °
y si no hubiéramos administrado otras tareas para los tests que se van a administrar. Aunque no ¿j¡ J !
obtener más información, desconoceríamos la cau te unanimidad sobre el criterio de selección lli1''*
sa de dicha anomia. autores recomiendan utilizar un conjunto de test^
White y Rose (1997) describen cinco estrategias que abarque ampliamente las diferentes áreas c«n
que utilizan los neuropsicólogos centrados en el pro ductuales. De esta forma, se evalúan aspectos^quc 1
ceso para conocer la naturaleza del déficit del pa el paciente puede que no haya detectado y, adéiSás-tf
ciente: conocemos qué otros aspectos de la conductaésialfl
intactos. Aparte de los seleccionados, el evaluador^
1. Evaluar las estrategias o estilos de procesa puede ir añadiendo o generando otras pruebas hffiff
miento que el paciente utiliza mientras rea ta que conteste sus hipótesis sobre la naturaleza"deí
liza la tarea. déficit del paciente. La corrección de algunos
2. Descomponer las tareas o tests en los com será doble: la forma estándar, por una parté,-fftff
ponentes del procesamiento cognitivo nece desarrollada por el enfoque centrado en el proceso,*-
sarios para realizarla. (por ejemplo, el WAIS), por la otra. Finalmeníe|f|||
3. Llevar al paciente al límite de su ejecución, emitirá el informe que debe incluir el motivare!?
haciendo la tarea cada vez más difícil hasta consulta, los tests utilizados, sus resultados,>ías'?í
que el paciente falle. De esta manera se pue conclusiones sobre éstos, la posible localizaSiiiff:
den detectar déficit que no son lo suficien del daño (si es requerida), el diagnóstico difereíi-' .
temente importantes o graves para que se cial y las recomendaciones terapéuticas.
manifiesten y el paciente los detecte. Sin embargo, esta aproximación también ha ré||„
4. Observación cualitativa de los errores del pa cibido críticas relacionadas especialmente cón lasí|||
ciente, centrándose en la búsqueda o identifi escasas evidencias empíricas que sustentan lasíqjjfejl
cación de signos patognómicos característi comendaciones de análisis e interpretación de estés-áj
cos de tipos específicos de daños cerebrales. enfoque, basadas, en muchas ocasiones, en estudío|i¡¡
5. Observación sistemática y caracterización de de caso (Erickson, 1995). Esto contrasta con las ten- ,-;M
la conducta del paciente. El clínico se fija en dencias actuales sobre las pruebas empíricas y;Íái||
todos los aspectos de la ejecución del paciente. «neuropsicologia basada en las evidencias» que se ^
exigen a los instrumentos de hoy día (Zakzanis,
El criterio de deterioro en el enfoque centrado Leach y Kaplan, 1999).
en el proceso depende de las tareas que están sien Descritas las dos aproximaciones principales que ¿¿j
do utilizadas. Las tareas pueden ser cualitativas y, históricamente han existido y existen en la evalúa- ^
por tanto, el criterio de deterioro reside en la expe ción neuropsicológica, vamos a comentar algunas
riencia y habilidad del clínico, o puede estar utili propuestas unificadoras, así como el estado de la ,
zando tareas que están cuantificadas y baremadas y,' disputa entre los dos enfoques.
O E d ic io n e s Pirámide , ■
La evaluación neuropsicológica / 501
El estado de la cuestión En concordancia con la opinión de Goldstein,

y las propuestas de unificación creemos que los datos que hasta ahora se han pre
sentado a favor de uno u otro enfoque son datos que
vgl estado de la cuestión podría estar, desde nues- explotan sus ventajas y critican los puntos débiles
¡jppunto de vista, caracterizado por los siguientes del otro enfoque comparado con los puntos fuertes
!h°s: del propio (Hebben y Milberg, 2002; Zillmer y
Spiers, 2001) (véase la tabla 25.2). Sin embargo,
1,
Hasta ahora no hay datos que apoyen la su tanto los puntos fuertes como los débiles no están
perioridad de una aproximación sobre otra, relacionados con el mismo objetivo o con la misma
particularmente en relación con los objeti fase de la evaluación y, por tanto, no pueden ser di
vos de la evaluación. rectamente comparados.
2. Las evoluciones sufridas por las dos aproxi Además, desde nuestro punto de vista, los últi
maciones hacen que, al día de hoy, estén ca mos desarrollos de ambos enfoques ha acercado las
minando hacia la convergencia y no hacia la posturas considerablemente. Los defensores del uso
divergencia. de análisis de patrones mantienen que para esto es
¡fea Se imponen las propuestas eclécticas que necesario contar con baterías de tests que cubran
í:
U fe combinan las ventajas de las dos aproxima las diferentes dimensiones de la conducta, que se
ciones. administren siempre juntos y que estén baremados
f ;
con esa forma de administración. Esto deja reduci
i | Diversos autores han sugerido que la comparado el número de baterías disponibles a dos:
||n de los enfoques debe realizarse en función de la «Batería neuropsicológica Halstead-Reitan»
l'ohiîlós objetivos de la evaluación neuropsicológica (HRNB) y la «Batería neuropsicológica Luria-
jer, 2000; Miller, 1992). Sin embargo, reprodu Nebraska» (LNNB). Sin embargo, recientemente,
cemos la opinión de Goldstein (1997) sobre este Russell (1997) ha propuesto el concepto de «con
iprna. porque creemos que es esclarecedora: junto» (set). El concepto de conjunto implica: 1) el
agrupamiento de tests, 2 ) siguiendo un criterio o
ip; «La visión de que las diferencias entre los principio y 3) compartiendo un sistema de puntua
nfbfj ênfoques es filosófica en naturaleza es apoyada ción y baremación. Por tanto, todas las baterías son
ítflffcun tanto por. el hecho de que no existen datos un conjunto pero no todas las agrupaciones de tests
uslí pique atestigüen la superioridad o inferioridad de son baterías. Este concepto amplía el abanico de ba
*!f&un enfoque sobre el otro en relación a los re- terías disponibles y lleva a que, por ejemplo, el
ffcsultados comúnmente aceptados [de la evalua- «Examen Boston de la afasia» (B oston A fa sia
1ÜS¡| I f ' ción]. Estos resultados incluyen la exactitud del E xam ination, BAE; Goodglass y Kaplan, 1983),
i||' diagnóstico en relación a un criterio externo, el que es uno de los principales desarrollos del enfo
Ifí éxito de la rehabilitación basada en las reco- que centrado en la contrastación de hipótesis, cum
p:- mendaciones hechas en el informe neuropsico- pla los criterios para ser considerado una batería.
íi|;; lógico y la exactitud en el pronóstico o en la Cumplen estos criterios también las baterías dise
predicción de conductas. Realm ente no existen ñadas para patologías concretas, como las baterías
• :• datos atestiguando la superioridad de las ba- propuestas para la evaluación de pacientes con la
;&• te rías fija s ó flexib les en relación a estos asun- enfermedad de Parkinson candidatos a neurociru-
tos. R epresentantes de cada lado han presen- gía (protocolo CAPSIT) (Defer, Widner, Marie,
P tado d a to s a n e c d ó tic o s a te s tig u a n d o la Remy y Levivier, 1999), enfermos epilépticos can
l ‘r superioridad o inferioridad de un m étodo so- didatos a lobulectomía temporal (Orozco-Giménez,
bre el otro , pero suelen contrarrestarse unos Verdejo-García, Sánchez-Álvarez, Altuzaxra-Corral
;§■ [datos] a otros» (Goldstein, 1997, p. 68) (cur- y Pérez-García, 2002) o demencias (Morris et al.,
siva añadida por nosotros). 1989).
¡!.® E diciones P irá m id e
4 § r
T A B L A 2 5 .2
Ventajas e inconvenientes de los enfoques p o r análisis de patrones o por constrastación de hipótesi

(Zillmer y Spiers, 2001)
• Enfoques Ventajas Inconvenientes
Evaluación completa de las habilidades. Es muy costoso de tiempo.

Interpretación objetiva basada en normas. Un test es tan bueno com o sus normaff
Fácil de entrenar porque está basado en nor sean.
Análisis de patrones mas. Relativamente inflexible durante l a ,eva'
Útil para estudios empíricos. ción.
Una puntuación puede no reflejar un |
proceso cognitivo.
Reconoce la individualidad del paciente. El procedimiento del test puede ser sesgL
El examen se centra en los déficit más im por el clínico.
portantes. La interpretación depende de la opinión s
Contestación de hipótesis Énfasis en cómo se puede fallar o resolver jetiva del clínico.
una tarea. Difícil de enseñar porque requiere experi
Útil para estudio de casos. cia.
No es apto para investigación a gran escalad
“í f f
Por otro lado, los desarrollos en el enfoque cen no respetaba el procedimiento de evaluación de*.
trado en la contrastación de hipótesis acercan tam Luria. Glozman (1999) propone que la evaluaqjfff
bién las dos aproximaciones. Por ejemplo, White y se realice en dos pasos:
Rose (1997) aconsejan que se administre un grupo ''''■ítfS.'
amplio de tests, después de la entrevista, que cubra 1 . Hacer un lista de los posibles errores al comlf?
con holgura las dimensiones de la conducta y no se pletar las tareas de las seis esferas mentáÍe||ij
confíe exclusivamente en la intuición del clínico. (características generales del paciente, fímf§|
Este grupo de tests, dependiendo de los que se eli ciones motoras, funciones cognitivas, fun/ís
gieran, se acercan bastante al concepto de conjunto ciones verbales, memoria e inteligencia$||
propuesto por Russell (1997). Además, es una ten Esto constituye la evaluación cualitativá|¡|||
dencia constatada, dentro del enfoque centrado en 2 . Evaluar cuantitativamente la magnitudl;p |||
la contrastación de hipótesis, la cuantificación y ba- cada síntoma detectado y la gravedad de
remación de los aspectos cualitativos de los tests alteración en cada esfera funcional en una’í-f!
(Bauer, 2000), hasta el punto de que, recientemen escala de 6 puntos. Esta escala otorga
te, se ha propuesto el «Enfoque de proceso cuanti- puntuación entre 0 (actuación normal) yf|§ij
ficado» (Poreh, 2000). A este respecto, incluso el (muy deteriorada) a la ejecución del pacien^J
examen de Luria se ha cuantificado (Glozman, te. Después, se obtiene una puntuación tota|§|
1999). Glozman, discípula de Luria y conocedora y por cada área funcional y otra total de todigg
defensora del procedimiento más cualitativo de eva la evaluación. -iasp
luación neuropsicológica, ha propuesto un sistema
para cuantificar el procedimiento de Luria. Aunque De esta forma, Glozman (1999) respeta el pro\^|
Golden, Purish y Hammeke (1985) intentaron esto cedimiento de Luria y cuantifica la ejecución delpa- ^
mismo cuando crearon la «Batería neuropsicológi cíente. Sin embargo, el procedimiento de cuantifi-
ca Luria-Nebraska», desde el punto de vista de cación de Glozman es similar al utilizado por J°s ,=•
Gozman el resultado no fue bueno y, básicamente, neuropsicólogos de la escuela de Boston para co- ,
' , %(i
O Ediciones P irá m ite f;
■
*
¿ Bgir el WAIS, y no deja de ser otra forma de com- ticas que intentar superar los inconvenientes y adop
'«Lar las dos aproximaciones en la evaluación neu- tar las ventajas de cada enfoque. A este respecto, un
jsicológica. proceso de evaluación posible sería el siguiente:
;.por último, si atendemos a los datos del estudio
|g;.Sweet, Moberg y Westergaard (1996) sobre 1- Examinar la documentación disponible del
s|eencias y prácticas en la neuropsicología clínica, caso.
'ffece claro que estas dos aproximaciones, en la 2 . Entrevista inicial con el paciente y familia
pática, han sido reemplazadas por las propuestas res para establecer las hipótesis sobre las
p e combinan las ventajas de ambas. Los resultados áreas neuropsicológicas afectadas e intactas.
Ijgiiéstran que el 60 por 1 0 0 de los entrevistados uti- 3. Selección de pruebas neuropsicológicas se
| | an una aproximación ecléctica (baterías flexi- gún 1 ) la información obtenida en la entre
, el 25 por 100 un enfoque centrado en la con vista y 2 ) evaluando todas las áreas neuro
testación de hipótesis (flexible) y el 14 por 100 psicológicas y no sólo los daños referidos
¡jflizan un enfoque centrado en el análisis de patro por el paciente o familiares.
ls (fija)- Datos similares presentan Zillmer y Spiers 4. Administración de tantas pruebas como sean
§001), quienes encuentran que el 48 por 100 de los necesarias para comprobar las hipótesis ini
.¡clínicos utiliza un enfoque mixto, el 26 por 100 uno ciales o las derivadas de la primera admi
¡'centrado en el proceso y el 2 2 por 1 0 0 el enfoque nistración de pruebas, hasta tener claro cuá
jBr baterías. les son los déficit y las áreas intactas del
'Ea-
^ |s| En resumen, tradicionalmente, y basados en las raí- paciente.
slic fefs históricas de la neuropsicología clínica, han exis- 5. Comunicación de resultados al paciente y fa
|ido dos enfoques sobre la forma de entender la eva- miliares.
í ¡¿ación neuropsicológica. Cada uno de ellos presenta
tlentajas e inconvenientes, aunque no hay estudios que
(informen de la superioridad de uno sobre el otro en 5.1. La entrevista clínica
!|lación con los objetivos de la evaluación, como son
|¡ diagnóstico diferencial, la planificación de la reha- En primer lugar, la evaluación neuropsicológica
lilac lüitación o el pronóstico de las alteraciones. Entre tan- debe comenzar con una entrevista clínica. La entre
cestos enfoques han perdido fuerza en favor de pro vista tiene como objetivo conocer el estado del pa
puestas mixtas que combinan las ventajas de ambos y ciente, conocer el problema, establecer las hipótesis
que, en estudios recientes, se ha encontrado que son sobre cuál puede ser el problema del paciente y,
j>’mkyoritariamente aplicados en la práctica clínica. como consecuencia, guiar la selección de los tests
Teniendo esto en consideración, describiremos a con- neuropsicológicos. La efectiva consecución de esta
nuai % ijláuación el proceso de evaluación neuropsicológica y información durante la entrevista requiere de una
jp» ||s principales variables que pueden afectarle. amplia formación y experiencia por parte del eva
luador, ya que esta información guía el resto de la
evaluación (Alien, 2002; Lezak et al., 2004).
}í EL PROCESO DE EVALUACIÓN Debido a las características de la población ob
: «t ÍP- NEURO PSICO LO G ICA jeto de evaluación, la entrevista al paciente debe ser
siempre completada con una entrevista al familiar.
Aunque, como hemos visto, existen diversas La entrevista al familiar tiene los mismos objetivos
fproi ¡Aproximaciones a la evaluación neuropsicológica y las mismas fases que la entrevista al paciente.
líiuéii :que implican variaciones en el proceso, los datos del Dicha entrevista puede ser conjunta con el pacien
Sim estudio de Sweet et al. (1996) o Zillmer y Spiers te, aunque es conveniente que la explicación de los
^200 objetivos de la entrevista (Lezak et al., 2004) sea
>(2001 ) son reveladores de la tendencia que se im-
Ibne pone: las baterías flexibles o aproximaciones ecléc conjunta, y el resto, por separado. Conviene adver-
iC^.=!
E d icio n e s P irá m id e
tir que se van a realizar entrevistas por separado con la entrevista para conocer la historia del pac
el objetivo de que cada parte hable con mayor con Es fundamental tener información sobre su ..
fidencialidad y para obtener dos puntos de vista di escolar, familiar y social, laboral y de prob¿-
ferentes. Puesto que en muchas ocasiones la infor médicos hasta el momento del daño cerebral (
mación más fiable es la del familiar, es conveniente 2002). Esta información es especialmente ijij
entrevistar, en primer lugar, a éste, aunque no hay tante para entender el problema del paciente y:
estudios sobre cuál es el orden más eficaz. su rendimiento en los tests neuropsicológicos'í
Es fundamental que el terapeuta sepa estable A continuación, realizaremos una detallad^ {
cer una buena relación con el paciente que favo cripción del estado del paciente y de sus quejas i ^
rezca la obtención de la información. Para ello, de información puede ser completada con listas de ^
bemos conseguir su confianza, y esto será más tomas y observación directa del comportamiem o'd'li'
probable cuanto más claro tenga el paciente qué paciente, autorregistros, cuestionarios o l o s ^
hace allí. Lezak et al. (2004) propone una serie de aportados por los informes médicos, como el eletr ^
medidas que deben ser llevadas a cabo para con encefalograma (EEG) o la resonancia magnéticanu^
seguir una buena cooperación por parte del pa clear (RMN). En un principio, dejaremos que el
ciente (véase la tabla 25.3). ciente exponga sus quejas, pero, después, revisáronos
Una vez que hemos conseguido una buena rela todas las dimensiones de la conducta en busca de se
ción con el paciente y éste conoce para qué ha sido cuelas del daño cerebral. Así, se deben revisar lo-, lS.
enviado al neuropsicólogo clínico, debemos seguir pectos cognitivos, emocionales/de personalidad y c’on^
ductuales (agresividad, desinhibición, etc.). Adenáf
TABLA 25.3 del contenido de la entrevista, debemos prestar até$|
ción a la conducta del paciente durante la entrevisi/'
Estrategias para conseguir una buena ya que proporciona importante información sobi^di
colaboración del paciente durante la entrevista, versas patologías (Alien, 2002).
según Lezak et al. (2004) Es muy importante conocer cómo estas alicu.
ciones están impactando sobre la vida cotidianadél’
L. Explicar el objetivo de la evaluación y comunicar la paciente en el ámbito familiar, social y laboral. Esto;
razón por la que ha sido enviado a un neuropsicólogo información contribuye al establecimiento de los otv
clínico.
2. Explicar en qué va a consistir la evaluación, infor jetivos de la rehabilitación neuropsicológicay alctK
mándole de que principalmente se examinará su me nocimiento de las incapacidades que el pacientepre-,
moria, atención, etc., y que eso no es indicativo de «lo senta. ■£
cura». .Modelos de entrevistas o contenidos de énu^-
3. Explicar qué uso van a tener los resultados: el pacien vistas están disponibles en, por ejemplo, Spreen
te debe saber quién recibirá el informe y cómo será
usado.
y Strauss (1998), Alien (2002) o Perea, Ladi'uv'
4. Garantizarle la confidencialidad de los resultados. Echendía (1998).
5. Proporcionar información de ios resultados: el pa
ciente debe saber quién le informará de los resultados
y, si es posible, cuándo. 5.2. Selección y adm inistración
6. Explicarle de modo resumido en qué consisten los tests de tests neuropsicológicos
neuropsicológicos.
7. Conocer la actitud del paciente frente a la evaluación.
Como vimos en el apartado sobre enfoques (V a
Dependiendo de cuál sea el motivo de consulta, el pa evaluación neuropsicológica, se está imponiendo ui
ciente puede ver la evaluación como algo bueno o algo ministrar baterías flexibles de tests. Después de c-
amenazante para él. Debemos explicarle las conse tas, se administran tests específicos para estu«1^
cuencias tanto de una excelente colaboración como de con mayor profundidad los déficit encontradi s ’
la no colaboración para que el paciente tome una de para responder a las hipótesis de la evaluai ion
cisión realista sobre la evaluación.
Puesto que la composición de las baterías y los tests
La evaluación neuropsicoiógica / 505
Ulteriores pueden ser diferentes dependiendo de , — Principio 3: Minimizar los factores extraños
Objetivos o la población, algunos autores han que pueden influir en el rendimiento del pa
%puesto criterios a seguir para la selección de los ciente en los tests, como, por ejemplo, rui
-#• k|5 (véase la tabla 25.4). dos, luces, etc.
I Vanderploeg (2 0 0 0 ) ha propuesto también varios — Principio 4: Asegurar que el paciente está
M |jjCipios que se deben seguir a la hora de su ad- alerta y lo suficientemente activado para ser
fliistración. Los principios propuestos son los si- evaluado. La excepción a esto es cuando el
gantes: objeto de evaluación es el nivel de activación.
La alerta y la activación se mantienen pro
Principio 1: Seguir los procedimientos es porcionando descansos periódicos y mane
tandarizados de administración tal como es jando factores como el volumen y la entona
tén descritos en el manual del test. Si el pa ción de la voz.
ciente tiene alguna limitación que dificulta — Principio 5: Presentar las tareas perceptivas
§1 ' este principio, aplicar el principio 2 . y visoespaciales centradas en el campo vi
Principio 2: Lo importante es que se admi sual del paciente. Esto no compensa una po
nistre el test en condiciones estandarizadas, sible negligencia visual unilateral, pero es
más que aplicar exactamente las mismas pa tandariza la administración. Después de la
labras o el mismo procedimiento. Por esta ra administración estandarizada, deberemos
zón, a veces el evaluador debe ampliar ins comprobar si hacer esto perjudica el rendi
trucciones o repetirlas para asegurarse de que miento del paciente, como parte de la eva
el paciente ha entendido lo que tiene que ha luación de los límites de su funcionamiento.
cer, o puede aceptar otra modalidad de res — Principio 6 : En tareas que controlan el tiem
ponder (señalar en vez de hablar). po, evaluar las respuestas con un cronómetro
y registrar, además, el tiempo de respuesta del
TABLA 25.4 paciente por si después se puede utilizar para
!Criterios para seleccionar los tests neuropsicológicos, conocer los límites de ejecución del pacien
según Vanderploeg (2000) te.
— Principio 7: Proporcionar sólo la ayuda y áni
::1. Los tests seleccionados deben cubrir todas las áreas mo necesarios para mantener la ejecución de
conductuales relevantes para responder al motivo de la conducta del paciente en la tarea, con cui
consulta o a otras condiciones que se sospechen. dado de que no aumenten artificialmente el
2. Se deben evaluar tanto habilidades de bajo nivel (por rendimiento del paciente.
ejemplo, sensoperceptivas) com o de alto nivel (por — Principio 8 : Revisar periódicamente los ma
ejemplo, memoria). nuales de los tests para minimizar las des
Si se va a evaluar cuantitativamente, utilizar tests que
estén bien baremados.
viaciones en su administración.
m- Utilizar tests cuyo nivel de dificultad esté adaptado al — Principio 9: La evaluación neuropsicoiógica
nivel de deterioro del paciente. es un proceso de evaluación dirigido por
5. Evitar los tests que no estén validados como tests neu unos objetivos y no sólo de administración
ropsicológicos, ya que «los tests de daño cerebral siem de tests. Por esta razón, si existen conflictos
pre miden alguna habilidad cognitiva, pero las medidas entre lo que debe hacerse para conseguir los
• de habilidades cognitivas no son necesariamente tests
de daño cerebral» (Vanderploeg, 2000, p. 19). objetivos de la evaluación y la administra
6
' . Si se utilizan varios tests para evaluar la misma área ción de tests, la evaluación tiene preferencia.
cognitiva (por ejemplo, memoria), seleccionar tests
que midan diferentes aspectos de esa área, es decir, Además de los principios propuestos por
tests que no correlacionen mucho entre sí y, por tanto, Vanderploeg (2000), Lezak et al. (2004) revisan al
que no sean redundantes. gunas variables a considerar antes o durante la ad
f e i E d icio n e s P ir á m id e
ministración de los tests. Se ha encontrado que el tes. A este respecto, McCaffrey, Duff y
orden de la administración de los tests no afecta a la (2 0 0 0 ) han publicado normas de administra^-
ejecución del paciente de modo importante, de for petida de diversas pruebas neuropsicolóp'^
ma que los criterios que se utilizan para ordenar la cual es bastante útil para conocer la mejora ®
administración son: 1 ) el colocar los tests difíciles ble por la administración repetida. ' S
al principio, ya que el paciente está menos fatigado; Finalmente, se ha planteado también efP
2 ) aunque no los primeros, puesto que el paciente técnicos para la administración de los tests
se puede desmoralizar; 3) combinar tests fáciles y sicológicos, correspondiendo al neuropsicój -
difíciles; 4) combinar pruebas verbales y no verba elección de éstos y su integración dentro del*’
les, y, por último, 5) organizados aprovechando las texto de la evaluación (Lezak et al., 2004). Bst C
demoras que algunos tests exigen para administrar cusión está centrada en el contexto norteameric
otros. Es preciso que los tests que se administren en ya que, hasta donde nosotros conocemos, aunf i
la demora no interfieran con el test que está siendo mucho desarrollo en el campo profesional déla
demorado. Así, por ejemplo, el «Test auditivo ver ropsicología clínica española hasta llegar a debj{
bal España Complutense» (Benedet y Alejandre, este punto. En el contexto norteamericano, él
1998) contiene una demora de 20 minutos entre la técnicos para la administración de los tests neuÍQ
forma inmediata y la demorada. Durante esta de sicológicos supone ventajas, como ahorro dé "
mora se pueden administrar otros tests neuropsico- po y costes, tanto en la investigación como
lógicos que no sean de memoria. Lezak et al. (2004) práctica clínica. Sin embargo, también presenla
sugieren una secuencia de combinación de tests en convenientes, como no observar directamentela
bloques de 40 a 50 minutos. cución del paciente, perdiendo así valiosa infór
Otra cuestión que debemos considerar, especial ción cualitativa, y depender de la habilidad de'*!
mente en los seguimientos y en la evaluación para técnico en la administración para realizar luegof
la rehabilitación, es el efecto práctica que ocurre interpretación. Esto hace que el neuropsicológ'
cuando se administra varias veces un test (Lezak et deba seleccionar con sumo cuidado al técnico
al., 2004; McCaffrey, Duff y Westervelt, 2000). Este debe estar bien entrenado para que el neuropsicól
efecto es más probable que ocurra con tests que im go pueda confiar en él.
plican velocidad de ejecución, con tests de aprendi
zaje o con tests que requieren que el sujeto desco
nozca la tarea como requisito para realizarla. Tests 5.3. Com unicación de los resultados
que requieren conceptualización compleja, como los al paciente
cubos del WAIS (Wechsler, 1981), es difícil que
presenten el efecto práctica. El inconveniente que La comunicación de los resultados al paciente^ 1
supone el efecto práctica se produce porque las la fase final de la evaluación, que nunca debemj|
mejoras debidas a este efecto se mezclan con las omitir (Walsh, 1995, 1999), incluso cuando el in
producidas por la recuperación espontánea o los forme ha sido solicitado por otro profesional Lacp
efectos de la rehabilitación, de modo que es difícil municación de los resultados al paciente se.deh^;
conocer cuánto se debe a uno y cuánto a los otros. realizar de dos formas: entrevista final e inío^l^¿>:‘'j,
Los procedimientos para evitarlo incluyen la utili crito. o#s
zación de formas paralelas de los tests, cuando és Después de haber terminado la administracío^
tas se encuentran disponibles; el espaciamiento tem de los tests, haberlos corregido y haberlos inte/
poral de las medidas, para lo cual no disponemos de pretado, el neuropsicólogo clínico debe citar al El’
criterios que nos guíen en la elección del intervalo cíente y a algún familiar para c o m u n i c a r l e lo
temporal óptimo; y, por último, estudiar los incre resultados. La comunicación debe contener
mentos que produce el efecto práctica para descon mación no sólo sobre cuáles son sus déficit, si|
tarlos en las evaluaciones sucesivas de las pacien también acerca de cuáles son sus h a b i l i d a d e s , l |
.•SÉ
|ks, cómo pueden afectar éstas a su funciona- En resumen, el proceso de evaluación neuropsi
igjito cotidiano, proponer y discutir la aplicación cológica consta de una entrevista inicial para cono
rehabilitación neuropsicológica y, si no, pre cer el estado previo y posterior al daño cerebral, para
sionar recomendaciones terapéuticas para su conocer el estado del paciente respecto a los tests
llcionamiento cotidiano. Si hemos decidido rea- que se le pueden administrar y para establecer las
||rotra evaluación de seguimiento, éste es el mo- primeras hipótesis en relación con las secuelas neu
j|j[to de justificarla y concertarla. Esta entrevis- ropsicológicas. Tras esto, se administran tests neu
tetinbién puede ser utilizada para terminar de ropsicológicos, que van a depender de la orientación
Éjipletar algún dato que consideremos impor- del evaluador, aunque se está imponiendo la posi
ífe de la historia del paciente o de su ejecución. ción ecléctica de baterías flexibles. Existen diversos
s|a necesaria entrevista suele concluir con la co- problemas que afectan a estos tests, de forma que
||üicación de que toda la información constará debemos observar ciertas recomendaciones en su
|§in informe escrito que se les enviará. elección y administración. Por último, comunicare
;¡r;gl informe escrito es una herramienta funda- mos los resultados al paciente y/o al profesional que
Srital, no sólo para proporcionar los resultados al haya demandado la evaluación neuropsicológica.
Siente sino para la comunicación con otros neu- Descrito el proceso de evaluación neuropsicoló
S psicólogos y otros profesionales (Walsh, 1995, gica, es preciso revisar los instrumentos que tene
w,,v'í Tp99). Aunque no existen criterios sobre qué apar- mos disponibles para realizar dicha evaluación.
ios debe tener un informe, ya que esto depende A continuación se describen éstos.
illa orientación del evaluador y del objetivo de la
-.J S |||luación, el criterio para realizar un buen informe
lÜsSpropsicológico,
m al igual que en el informe psico- 6. INSTRUM ENTOS DE EVALUACION
■n.¡ a ■ co, es que contenga toda la información nece- NEUROPSICOLÓGICA
.irirow ¡ariapara que otro profesional pueda replicar la eva-
||ación. Las secciones que como mínimo debe El número de tests neuropsicológicos disponi
¡pntener un informe neuropsicológico (Puente, co- bles es muy elevado, pero en su mayoría han sido
Émicación personal) son las siguientes: desarrollados en inglés. La compilación y revisión
ir de «todos» ellos se puede encontrar en la cuarta edi
»m1.1• Motivo de consulta. ción del manual de Lezak et al. (2004), y otra revi
I# 2 . Historia familiar, escolar, social, laboral y sión de los más importantes puede encontrarse en
j;. médica del paciente. manuales como el de Spreen y Strauss (1998),
£5 3. Secuelas neuropsicológicas del daño cere Ardila, Rosselli y Puente (1994), Anderson (1994)
m bral. o Mitrushina, Boone y D’Elia (1999).
| :4. Tests neuropsicológicos presentados según Sin embargo, la cantidad de pruebas neupsicoló-
el orden de administración. gicas disponibles en español es muy escasa, y si exi
p5. Resultados de los tests neuropsicológicos, gimos que estén baremados en población española,
là agrupados por dimensiones conductuales. el número es más reducido. Por esto, el estado actual
ee$' 6 . Interpretación de los resultados. del uso de los tests en nuestro país no es todo lo es
feti ... ^
Resumen del caso, con los principales re tricto que será en el futuro. Existe la opinión exten
ciójp dida de que es posible utilizar pruebas no verbales
sultados e interpretación.
ltfá! Recomendaciones terapéuticas. desarrolladas en poblaciones angloparlantes para pa
ipáá cientes hispanoparlantes. Sin embargo, ésta es un ver
ífor- l'P o r último, Walsh (1995, 1999) aconseja que dad a medias, ya que, aunque en algunos tests no ver
ibién se comuniquen e intercambien resultados bales esa opinión es correcta (Cuevas y Osterich,
SÍP1
gitre profesionales como forma de mejora del pro .1990), en otros no lo es (Jacobs et al., 1997). Por otro
s ín? lado, pruebas verbales como la fluidez semántica y
feso de evaluación.
d iciones P ir á m id e
jdií' S.'
fonética presentan un gran parecido entre anglosajo por su inadecuada adaptación de la teoría de Lufj
nes y españoles (Valencia et al., 2000). Por esto, la también se han defendido sus ventajas (Hebb
utilización de tests no adaptados y baremados en po Milberg, 2002). Otra batería adaptada y baremrflW JXBB
blación española no es conveniente sin un proceso español es el «Examen Boston de la afasia»
previo de adaptación. Ciertamente, el escaso número CBoston Afasia Examination, BAE; Goodg]fi¡|f
de tests disponibles y la creciente demanda de resul Kaplan, 1983), realizada por García-Albea, s rfffl
tados al neuropsicólogo hacen que estemos en una Bernardos y Del Viso (1996). Esta batería c o n tie n ||P
fase en la cual, por un lado, se utilizan en evaluación remos en población española. :
neuropsicoiógica pruebas diseñadas en otras áreas, Otras baterías desarrolladas en población
como la selección de personal (igual que ocurrió en o hispanoparlante son el «Programa integrado:
Estados Unidos), y, por otro, necesariamente se rela ploración neuropsicológica-Test Barcelona»
jan los criterios de adaptación.
A pesar de esto, existe un creciente número de
pruebas que se están utilizando en la evaluación neu- cológica en español» (BNE) (Artiola, Hermosilift
ropsicológica. A continuación se presenta una des Heaton y Pardee, 1999) y la «Batería Luria-D]Vf^¿|
cripción de dichas pruebas clasificadas según sean (Christensen, Manga y Ramos, 2000).
baterías o tests de áreas neuropsicológicas específi Barcelona» contiene 42 pruebas de las cuaL^ 20 son ■
cas (véase la tabla 25.5). de evaluación del lenguaje. Esta batería cuenia _nn ¡v_
remos en español. Por otro lado, la batería NEUR§§fl
SI es una prueba breve de exploración neuropáíp^H
6.1. Baterías neuropsicológicas gica que evalúa diversas áreas cognitivas,
orientación, atención, concentración, memoria, leáSf
En cuanto a las baterías existentes en español, guaje, lectura, escritura, funciones conceptuales,''felá®
disponemos tanto de adaptaciones de versiones an ciones motoras y evocación. La batería presenta4^ ® ,
glosajonas como de otras desarrolladas en nuestro plios baremos para adultos y ancianos por edad y tofolSP
idioma, tanto relativas a la evaluación general como los niveles educativos, incluyendo analfabetos, Ea>
a la evaluación de funciones. «Batería neuropsicoiógica en español» es la barémaífl
La «Batería neuropsicoiógica Luria-Nebraska» ción, en población hispana, centroamericana y éspatll
(BNLN) (Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, ñola, de un conjunto seleccionado de tests neuroplj
LNNB; Golden, Purish y Hammeke, 1985) ha sido cológicos, como el «Test de clasificación de fictìlll
adaptada al español en un trabajo conjunto de dos Wisconsin» (Wisconsin Card Sorting Test, WCST)$
grupos de investigación: 1) J. F. Godoy y J. García fluidez fonèmica (letras PMR, memoria lògica, xne||
García, de la Universidad de Granada, y 2) J. J. moria visual, atención visual, prueba de Stroop y ufill
Miguel Tobal y J. M. Muñoz-Céspedes, de la lista de palabras). Por último, la «Batería Luria-DN$|j|f
Universidad Complutense de Madrid. .La BNLN es la adaptación del procedimiento cualitativo de Lima|S
está compuesta por once escalas clínicas (motora, rit Consta de dos tests visoespaciales, de lenguaje, de me- ,>i\
mo, táctil, visual, comprensión del lenguaje, produc moria, de procesos intelectuales y otro de atención. j,|
ción del lenguaje, escritura, lectura, aritmética, memo
ria y procesos intelectuales) y cinco de sumario
6.2. Tests neuropsicológicos .
(patognómica, hemisferio derecho, hemisferio izquier
do, elevación del perfil y deterioro). La BNLN ha de Se han adaptado o desarrollado diversos tests;;*p
mostrado buena fiabilidad y validez discriminativa en neuropsicológicos para poblaciones hispanoparlan-^.;^ II&
tre diversas patologías neurológicas, como traumas tes. Sin embargo, la razón de batería/número de tests ^
craneoencefálicos (TCE), accidentes cerebrovasculares en el mercado anglosajón y en el español/hispano
(ACV), pacientes con tumores cerebrales o esclerosis es muy diferente. Mientras que en el mercado any|i|
múltiple (García, 1996). Esta batería ha sido criticada glosajón el número de baterías es reducido (Bauer,' •í1<
© E diciones P iráB ii^ l" '
íJII
La e va lu ació n n e u ro p sico ló g ica / 509
y el número de tests es muchísimo mayor Se están utilizando también pruebas no diseña

pferson, 1994; Lezak, 1995; Mitrushina et al., das para pacientes con daño cerebral, pero que es
¿È*'’..' §1 Spreen y Strauss, 1998), en el mercado espa- tán baremadas en población española. Éste es el
4 $ - : Élspano disponemos de suficientes baterías y un caso del test «Cambios», una prueba de flexibilidad
n|Íísimo número de tests. En la tabla 25.5 se lis- cognitiva que se está utilizando en la evaluación de
l|||gun° s de los tests que se utilizan en nuestro la función ejecutiva, o el «Test McQuarrie de apti
texto- aunque sin el ánimo de ser exhaustivos. tudes mecánicas».
§®fl general, existen pocos tests baremados en po- Por último, se puede apreciar la asimetría que
española a excepción de algunos como el existe en el número de pruebas de evaluación de
•¿st auditivo verbal España-Complutense» (TA- unas dimensiones y otras. Por ejemplo, sólo dispo
P | |E) (Benedet y Alejandre, 1998) o el «Test de co- nemos de una prueba de estimación del CI premór-
jfs y palabras STROOP» (Stroop Color and Word bido y de muy escasas pruebas de evaluación emo
® y f . ||;.Golden, 1978). Por otro lado, se están utili- cional. Con estas áreas contrastan otras clásicas,
i|o tests que, aunque no están adaptados y bare- como la evaluación de la memoria o las de reciente
lÉos, se encuentran basados en leyes universales, desarrollo pero de mucho interés actual, como las
la probabilidad del azar. Basados en esta ley, pruebas de la función ejecutiva
[dïseB!
¿señaron los tests de elección forzosa, como los En resumen, disponemos de un escaso número
(.Tests de la validez de los síntomas» (Sym ptom de pruebas para realizar la evaluación neuropsico
|jidity Tests, SVTs) para la detección de simulado- lógica, pero su número está creciendo considera
Jj-'de síntomas. blemente.
TABLA 25.5
Algunos tests neuropsicológicos usados en el contexto español
i Dimensión . Prueba . ,,,, ■ Localización
äikl! [Estimación CI premórbido «Test de acentuación de palabras» (TAP) González-Montalvo (1991)

Subtest de vocabulario del WAIS-IH www.teaediciones.com
1 índice de Barona Bilbao y Seisdedos (2004)
Ä í.
'felocidad de procesamiento Tiempo de reacción Libre acceso
i i índice de velocidad de procesamiento del WAIS-III www.teaediciones.com
vMJÍ www.parinc.com
Motora «Test de golpeteo» (Finger Tapping Test, FTT)
lí'lrf-■ «Test de trazado» (Trail Making Test A TMT-A) www.parinc.com
$¿>:
«Test McQuarrie de aptitudes mecánicas» www.teaediciones.com
! ; «Test de clavijas de Groved» (Groved Pegboard Test) www.parinc.com
«Test de clavijas de Purdue» (Purdue Pegboard Test) www.parinc.com
Í Í «Test de trazado en color» (Color Trail Test-1) www.parinc.com
L
Percepción «Test de organización visual de Hooper» (Hooper Visual
* Organization Test, HVOT) www.wpspublish.com
1 «Percepción visual de objetos y del espacio»
(Visual Object and Space Perception, VOSP) www.teaediciones.com
>• i «Test gestáltico-motor de Bender» w w w. teaediciones .com
& 4 «Juicio de orientación de líneas de Benton» www.parinc.com
j
\ iV’. Rompecabezas del WAIS-EH www.teaediciones.com
: «Test breve de identificación de olores» (Smeli Identification
Ï Test, B-SIT) www.smelltest.com
¥ 3
c i
£ S3V
§fc¡on es Pirám ide
5 1 0 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos - iW M l
TABLA 25.5 (continuación) -ggfanpgE

Dimension
i,K *............
Estimación CI premormao «Test de acentuación de palabras» (TAP) González-Montal^ „
Subtest de vocabulario del WAIS-III w w w .teaed icion eÿÿ^ S
índice de Barona Bilbao y Seisdedof¿ I I S
Atención y concentración D2 www.teaedicîôîvès^^^S
«Test de trazado B» (Trail Making Test B, TMT-B) www.parinc.com.
«Test de las cinco cifras» www. teaediciònei
«Test de atención selectiva 2 y 7» (2 & 7 Selective Attention Test) www.parinc.com
«Test de colores y palabras STROOP» www. Mediciones' c i t l B
«Test de trazado oral» (Oral Trails) manue 1@sedo .net
«Test de dígitos y símbolos» (Symbol Digit Modality Test) www.teaediciones
Lenguaje «Examen de afasias de Boston»
«Fluidez semántica animales» w w w. te a e d ïc iô n è sâ ^ S
Libre acceso
«Fluidez fonèmica FAS-PMR» Libre acceso ;
«Test de fichas» (Token Test) www.parinc.com "Vìi
«Batería de lenguaje de Woodcock-Muñoz» www.riverpub.con "ifi
«Evaluación multilingtie de la afasia»
(Multilingual Aphasia Examination, MAE) www.parinc.com '•«■Vfy Sin
«Test de vocabulario en imágenes de Peabody» w w w .teaedicionesxo^S
Memoria y aprendizaje «Test de retención visual de Benton» ww w .teaedicionesÂ ^Pj
Escalas de memoria de Wechsler-HI www.teaediciones.com?«
«Test auditivo verbal España-Complutense» (TAVEC) www.teaediciones.ctìatffl
«Test auditivo-verbal de Rey» www.teaediciones.col«P|
«Test de la figura compleja de Rey» www.teaediciones.'copSs
«Test de recuerdo selectivo de Buschké» morales@us.es
«Test de memoria visual de ejecución continua»
(Continuous Visual Memory Test, CVMT) www.parinc.com
«Test de memoria conductuai de Rivermead» (Rivermead
Behavioral Memory Test, RBMT) www.teaedicionesxora.<',j,I4
Indice de memoria de trabajo del WAIS-III www.teaediciones com, ^
inteligencia W A is-m www.teaediciones.com ; ,||
«Test breve de inteligencia de Kaufman» www.teaediciones.cpm la I
Beta www.teaediciones.com \
des
Función ejecutiva «Test de categorías» www.parinc.com 'S m
Test de similitudes del WAIS-III www.teaediciones.com1 jl
«Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin» tf
..-j *
(Wisconsin Card Sorting Test, WCST) www.teaediciones.com w;
«Test de fluidez figurativa de Ruff» v ■■4
(Ruff Figurai Fluency Test, RFFT) www.parinc.com J |j
Cambios www.teaediciones.com i
Evaluación conductuai del síndrome disejecutivo» '■ -, VJ,
(Behavioral Assessment o f Dysexecutive Syndrome, BADS) www.tvtc.com
«Tarea de cartas de Iowa» (Iowa Gambling Task, IGT) A. Bechura. Universidadde
«Tarea de sesgo cognitivo» (Cognitive Bias Task, CBT) E. Goldberg, www.elkho|||
nongoIdberg.com ’l.í^
«Escala conductuai de los sistemas frontales» www.parinc.com J í
(Frontal System Behavioral Scale, FrSBe) mperezg@ugr.es _/c
© E d i c i o n e s P if * ; J.Edicii
T A B L A 2 5 .5 (continuación)
4Sip
j ' Dimensión Prueba Localización
L s«-—
y ¡onalidad «Inventario clínico muúaxial de Millón II»
(Millón Clinical Multiaxia lnventory-II, MCMI-II) www.teaediciones.com
«Inventario multifásico de personalidad de Minnesota EL»
(Multiphasic Personality Inventory II, MMP1-1I) www.teaediciones.com
, ación «Inventario clínico multiaxial de Millón II»
(Millón Clinical Multiaxia Inventory-II, MCMI-II) www.teaediciones.com
«Inventario multifásico de personalidad de Minnesota El»
. *, (Multiphasic Personality Inventory II, MMPI-II) www.teaediciones.com
«Inventario de depresión de Beck» (BDI) Conde y Franch (1984)
«Inventario de ansiedad estado-rasgo» (STAI) www.teaediciones.com
«Instrumento clínico de evaluación de la respuesta emocional»
(ICERE) mperezg@ugr.es
«Expresión facial de emociones» (Facial Expressions
o f Emotion: Stimuli and Tests, FEEST) www.tvtc.com
«Expresión emocional de caras japonesas y caucasianas»
(Japanese and Caucasian Facial Expressions of Emotion, JACFEE) www.paulekman.com
n, [ulación/motivación «Contar puntos» (Dot Counting) www.wpspublish.com
«El test de la b» (The h Test) www.wpspublish.com
Quince ítems de Rey Lezak et al. (2004)
«Test de validez de síntomas de Victoria»
(Victoria Symptom Validity Test, VSVT) www.parinc.com
«Test de reconocimiento de dígitos de Portland»
(Digits Recognition Test, PDRT) Lezak et al.(2004)
«Test de simulación en memoria» (Test o f Memory Malingering,
TOMM) www.parinc.com
| CONCLUSIONES
|!§Ea evaluación neuropsicológica es el área de Aunque históricamente han existido y existen
Íádneuropsicología clínica con mayor historia y dos aproximaciones a la evaluación ncuropsicoló-
áe'sarrollo. La evaluación puede ser realizada, gica, .actualmente- se impone la aproximación
ptíncipalmente, con los- objetivos de emitir un ecléctica, que combina las ventajas de las dos an-
|iaghóstico diferencial, estudiar la naturaleza : teriores. Realizar la evaluación habitualmente irri
tó déficit neuropsicológico, planificar la reha- plica una entrevista clínica, la administración dé
|ilitación o emitir un juicio pericial. Sea cual ' tests neuropsicológicos y la comunicación de los;
|uéré el objetivo, la evaluación neuropsicológi-: resultados al paciente y/o:al profesional que remií
Mdebe abarcar todas las dimensiones del com- . tió al paciente. Por último; llevár a cabo todo este
portamiento, es decir, los aspectos cognitivos, proceso en los países hispanoparlanles no es tan;
¿¡nocionales, de personalidad y conducíales flexible como en los países anglosajones, ya que
(agresividad, desinhibición social, etc.), y debe el número de tests neuropsicológicos es muy infe-i
jfalorar las repercusiones de los deterioros neu- rior en el ámbito de los primeros,
topsicológicos en el funcionamiento cotidiano Por último, los desarrollos futuros en el campo’
del paciente. de la evaluación se centran en el desarrollo de nue-
k
i l i c i o n e s P irá m id e
i®
vas pruebas o bien en modificaciones'de'las ya brales superiores ha abierto un nueVo reto

existentes que mejoren el proceso de evaluación ,' siste en demostrar que dicha evaluaclóii ég'°
neuropsicoiógica. La demostración de que la eva nucamente rentable (Pngatano y Pliskin1"®
luación neuropsicoiógica es el mejor instrumento« „ cual es fundamental para el desarrollo pmK
para valorar las alteraciones en las funciones cere- 1 de la disciplina ^<
■■'pfe'*,1
•-Ví:!'»!
:É
© E d icio n e s
PAMTE TER C ER A
El in form e p sico ló gico
Uni
ïpdioi l8j¡c¡ones
El inform e p sicológico clínico
ELOISA PÉREZ SANTOS
BERTAAUSÍN BENITO
26
MANUEL MUÑOZ LÓPEZ1
I INTRODUCCIÓN les en cada caso, lo que se puede consultar en los ca

pítulos del primer volumen de este manual o en otros
¡ En muchas ocasiones, los psicólogos afrontan la trabajos anteriores (Fernández Ballesteros, 1996;
pación de informes clínicos como una tarea abu Haynes y O’Brien, 2000; Silva, 1989; Rush et al.,
lia y burocrática que pesa como una losa en su 2000; Muñoz et al., 2002; Muñoz, 2003). A este res
lesionante profesión. En otras, los informes psi pecto, la columna vertebral que sustenta el presente
cológicos son realizados por personas sin forma- capítulo se nutre de las principales leyes, estándares,
insuficiente, por encargados a ayudantes en for normas y guías vigentes en la actualidad en nuestra
ación o directamente redactados por máquinas y profesión y, en especial, aquellas que hacen relación
jittregados a los pacientes sin más elaboración. El a nuestro contexto cultural más próximo (Pérez,
Éjetivo último de este capítulo es el de convencer al ‘Muñoz y Ausín, 2003), sin dejar de lado aquellos as
||or de la importancia de plantear la comunicación pectos más prácticos que facilitan la labor del clínico.
| 1os resultados del proceso —mediante el informe Pretendemos, en estas páginas, ayudar a resolver
['sicológico clínico escrito o mediante la devolución aquellas dudas que puedan surgir en la práctica clíni
(talal propio paciente— como una parte esencial, no ca diaria acerca de cuestiones tales como la comuni
jilodel propio proceso de evaluación psicológica clí- cación de los resultados del proceso al paciente, in
; sino del proceso global de intervención. cluyendo aquellos puntos más complejos, como los
| El eje de actuación del psicólogo debe constituir- informes a menores, a personas con déficit cognitivos
len tomo a unos sólidos conocimientos científicos importantes o a aquellas otras que carecen de con
¡Ialrespeto a las leyes, estándares, normas y guías ciencia de enfermedad! Igualmente, nos gustaría acla
gala práctica clínica. En el caso que nos ocupa, la rar aquellas otras dudas provenientes de la conjunción
foinunicación de los resultados de las evaluaciones a de los derechos y las obligaciones tanto del evaluador
«propios pacientes o a terceros se reviste de una es- como de la persona evaluada, definir cuál es el alcan
pcial importancia, dada la delicadeza de la informa- ce de la confidencialidad de los datos y, en definitiva,
|fh tratada y las repercusiones que ésta puede tener definir los puntos fundamentales y proporcionar la es
|ja vida de las personas. Asumimos que el lector ya tructura básica que debe mantenerse a la hora de re
Éfee los conocimientos básicos acerca del proceso dactar un informe o llevar a cabo una entrevista de de
êvaluación psicológica clínica, del diagnóstico y volución de información. Para ello, tras hacer una
ís técnicas e instrumentos de evaluación más úti aclaración terminológica y resumir brevemente los
!' Universidad Complutense de Madrid (España).

i;
liciones P irá m id e
modos, formas y dpos de informes psicológicos clí psicológico clínico y que pueden parecer coih
nicos, revisamos los principales aspectos relacionados no del todo claros. A efectos de la Ley básica "*!i
con la legislación y los códigos éticos profesionales dora de la autonomía del paciente y de d e r e h 1
para, finalmente, desarrollar, con cierto detalle, los in obligaciones en materia de información y ¿0 0
formes psicológicos clínicos escritos y orales, inclu tación clínica (Ley 41/2002, de 14 de noviemb^í'llta^
yendo un ejemplo de aplicación de ambos a un mis su artículo 3, acerca de las definiciones legal^’
mo caso clínico. De forma complementaria, en el afectan al proceso de intervención clínica gen^
CD-Rom se ofrecen diversos ejemplos y formatos de por tanto también psicológica), se entiende nni ^-'.Mfe:
informes psicológicos clínicos escritos.
— Consentimiento informado: T.a
1.1. Apunte term inológico
libre, voluntaria y consciente de un pacié¿‘
manifestada en el pleno uso de sus fa |||
En primer lugar, estamos obligados a destacar el des, después de recibir la mformació¿!¡|
impacto de las aportaciones sobre el informe psicoló cnada, para que tenga lugar una actf|||
gico clínico realizadas por distintos autores que han que afecta a su salud. .
centrado el tema y han ayudado a dotar de una cierta — D ocum entación clínica: El soporte ¿efcíS}7
estructura este ámbito. De especial interés nos parecen quier tipo o clase que contiene un conju§f|ii$
las aportaciones de Tallent (1998) y de Wolber y Carne datos e informaciones de carácter asistenlf
(2 0 0 2 ) al presentar, en ambos casos, esquemas y nor — H istoria clínica.-'Ei conjunto de docui$|| •
mas básicas a seguir en la redacción de informes clí ' que contiene los datos, valoraciones e inf0 .
nicos. En España, varios autores han realizado un tra maciones de cualquier índole sobre lalifjj ’-4
bajo valioso con objeto de acercar a los psicólogos ción y la evolución clínica de un paciente
clínicos la potente herramienta que conforma el in lo largo del proceso asistencial. t4 í|
forme psicológico clínico. Destacando la importancia — Inform ación clínica: Todo dato, cualquie
y repercusión internacional que ha alcanzado la eva que sea su forma, clase o tipo, que permitid-
luación psicológica en España en las últimas décadas, quirir o ampliar conocimientos sobre el ésS|o'|
queremos resaltar la labor llevada a cabo por V. físico y la salud de una persona, o la fo ^ a||||
Pelechano (1976), R. Femández-Ballesteros (1983, preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarfeif
1992,2004), C. Martorell (1985), A. Ávila, P. Ortiz y — Inform e de alta médica: El documentq’|m|j
F. Jiménez (Ávila et al., 1992; Femández-Ballesteros tido por el médico responsable en unceffcí
et al., 2001, 2003; Jiménez, 1997),que han abordado sanitario al finalizar cada proceso asistenSÉj
el tema del informe psicológico clínico en diversos de un paciente, que especifica los dato||de'?
momentos y desde distintas perspectivas teóricas. En éste, un resumen de su historial clínico; |afac- ..
este ámbito, nos interesan especialmente las aporta tividad asistencial prestada, el diagnóstico' ’
ciones más próximas, dada la necesaria sensibilidad y las recomendaciones terapéuticas.
particularidad cultural que debe acompañar este cam
po de labor profesional. De forma más concreta, en el capítulo V, artícu ^
No existe una definición única ni una legal del tér los 14 y 15, que hacen referencia a la historia cl|u||
mino «informe psicológico clínico» (IPC). Desde ca, se especifica lo siguiente (las cursivas y négnta||
nuestro punto de vista, el informe psicológico clínico son nuestras):
(IPC) se refiere a la comunicación (escrita u oral) con
fidencial y científica, realizada por un psicólogo, de Artículo 14. Definición y archivo
los resultados de un proceso de evaluación/interven de la historia clínica
ción psicológica. Para una mayor claridad, considera
mos importante incluir algunas de las definiciones le 1. La historia clínica comprende el conjunto
gales de los términos relacionados con el informe los documentos relativos a los p r o c e s o s asi|_„
;SSpl
© E d icio n es
El informe psicológico clínico / 517
tenciales de cada paciente, con la identifica el siguiente: a) la documentación relativa a

ción de los médicos y de los demás profe la hoja clínico-estadística; b ) la autorización
sionales que han intervenido en ellos, con de ingreso; c) el informe de urgencia; d) la
objeto de obtener la máxima integración po anamnesis y la exploración física; e) la evo
sible de la documentación clínica de ca lución; f) las órdenes médicas; g ) la hoja de
da paciente, al menos en el ámbito de cada interconsulta; h) los informes de explora
centro. ciones complementarias; i) el consentimien
Cada centro archivará las historias clínicas to informado; j) el informe de anestesia;
de sus pacientes, cualquiera que sea el so- k) el informe de quirófano o de registro del
“ ■” j ; porte papel, audiovisual, informático o de parto; l) el informe de anatomía patológica;
otTO tipo en el que consten, de manera que m) la evolución y planificación de cuidados
m queden garantizadas su seguridad, su co de enfermería; n) la aplicación terapéutica
rrecta conservación y la recuperación de la de enfermería; ñ) el gráfico de constantes, y
información. o) el informe clínico de alta.
Las administraciones sanitarias establecerán Los párrafos b), c), i), j), k), /), ñ) y o)
los mecanismos que garanticen la autentici sólo serán exigibles en la elaboración de la
dad del contenido de la historia clínica y de historia clínica cuando se trate de procesos
los cambios operados en ella, así como la de hospitalización o así se disponga.
posibilidad de su reproducción futura. 3. La elaboración de la historia clínica, en los
Las Comunidades Autónomas aprobarán las aspectos relacionados con la asistencia di
disposiciones necesarias para que los cen recta al paciente, será responsabilidad de los
tros sanitarios puedan adoptar las medidas profesionales que intervengan en ella.
técnicas y organizativas adecuadas para ar 4. La historia clínica se llevará con criterios de
chivar y proteger las historias clínicas y evi unidad y de integración, en cada institución
tar su destrucción o su pérdida accidental. asistencial como mínimo, para facilitar el
|r mejor y más oportuno conocimiento por los
¿.Artículo 15. Contenido de la historia clínica facultativos de los datos de un determinado
de cada paciente paciente en cada proceso asistencial.
tí
La historia clínica incorporará la informa- De forma complementaria, la Ley Orgánica
ción que se considere trascendental para el 15/1999 de Protección de Datos de Carácter
conocimiento veraz y actualizado del esta Personal, de 13 de diciembre, en su artículo 3, acer
je do de salud del paciente. Todo paciente o ca de las definiciones, añade algunos conceptos de
!>;, usuario tiene derecho a que quede constan interés. Se entiende por (de nuevo las cursivas son
cy cia, p o r escrito o en el soporte técnico más nuestras):
fe adecuado, de la información obtenida en to-
|fc dos sus procesos asistenciales, realizados —■D atos de carácter personal: Cualquier in
P
p.-
por el servicio de salud tanto en el ámbito
, de formación concerniente a personas físicas
atención prim aria como de atención espe- identificadas o identificables.
f'' cializada. —: R esponsable del fich ero o tratam iento:
|2. La historia clínica tendrá como fin principal Persona física o jurídica, de naturaleza pú
| facilitar la asistencia sanitaria, dejando cons- blica o privada, u órgano administrativo, que
$ tancia de todos aquellos datos que, bajo cri- decida sobre la finalidad, contenido y uso del
W terio médico, permitan el conocimiento ve- tratamiento.
raz y actualizado del estado de salud. El — Afectado o interesado: Persona física titular
É contenido mínimo de la historia clínica será de los datos que, sean objeto del tratamiento
!•
1 l e o n e s P irá m id e
-J-ü;
,» 1 1
5 1 8 / M anual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos
a que se refiere el apartado de tratamiento de informes, según la modalidad de expresión 3 4 ,

datos. escrita u oral. Es decir, vamos a centrarnos enfÍP
— Procedim iento de disociación: Todo trata sión del informe psicológico clínico escrito •’A-'
miento de datos personales de modo que la versión más general y en la entrevista de deyofWll
información que se obtenga no pueda aso de información empleada como soporte del
ciarse a persona identificada o identificable. psicológico clínico en su versión oral más
— Consentimiento del interesado: Toda mani ■
festación de voluntad, libre, inequívoca, es
pecífica e informada, mediante la que el in 2. ASPECTO S ÉTICOS Y LEGALES Sí
teresado consienta el tratam iento de datos RELEVANTES EN LA ELABORACIÓN | i
personales que le conciernen. DE INFO RM ES PSICOLÓGICOS ,- X
— Cesión o comunicación de datos: Toda reve CLÍNICOS
■"1”SkS¡-¡
lación de datos realizada a una persona dis
tinta del interesado. Recientemente hemos recogido en otro f-
(Pérez, Muñoz y Ausín, 2003) algunos de lo|?pn|1Í
De esta forma, el psicólogo, que debe tener pre cipales aspectos éticos y legales relacionados con;e'
sente el ámbito disciplinar en el que se mueve, debe informe psicológico clínico y hemos resumidlpf^f-:
también conocer el marco legal que le afecta y que, tro punto de vista en diez claves para la correcpl}|¡É
obviamente, es de obligado cumplimiento para to boración de este tipo de tareas. El lector debe ¿i#
dos los profesionales sanitarios. tender, como no podría ser de otra forma, qüeffff
parte del capítulo actual sea deudor de aquel trabalC
jo, al que remitimos para una ampliación de losfS^
1.2. Modos de elaboración, form as y tipos pectos éticos y legales relacionados con la eia|||| 5 ^
del inform e psicológico clínico (IPC) ción de informes clínicos escritos u orales.
El Código Deontológico del Psicólogo (C0P‘'
Sin pretender realizar una revisión sistemática 1987), destinado a servir como regla de conducta pro
de los distintos modos de abordaje, elaboración y fesional en el ejercicio de la psicología, se compon
redacción de los informes que se han descrito o uti de un total de 65 artículos, de los cuales 14 haceníf
lizado a lo largo de la historia de la psicología, y ferencia directa o indirectamente al IPC. Estos 'as
dada la diversidad de informes psicológicos clíni pectos éticos del informe psicológico clínico sere*
cos posibles, no podemos dejar de reseñar la varie cogen también en distintos estándares de aplicacio
dad y diversidad de enfoques y acercamientos que de los tests educativos y psicológicos de la APÁ.,.
pueden estar presentes al abordar la elaboración de (AERA, APA y NCME, 1999), guías para el proceso?
informes. En la tabla 26.1 se recoge un breve resu de evaluación psicológica (GAP; Fernández-^
men de los modos de elaboración, formas y tipos de Ballesteros et al., 2001, 2003), guías para la e v p ^ p
informes que con más frecuencia se citan en los tex ción diagnóstica (IGDA; Mez'zich et al., 2003), códi-
tos sobre la materia y se utilizan por los profesio go ético de la Asociación Psicológica Americana *5
nales, con objeto de ofrecer una visión global del (APA, 2002) y Manual de publicación de la VP\
área (los informes forenses se recogen en el si (APA, 2001). Por otra parte, existe una legislación
guiente capítulo de este manual). pecífica al respecto que es de obligada r e f e r e n c i a y >
A pesar del enorme interés que despierta en no que, sin embargo, pocas veces es considerada en los )
sotros la posibilidad de realizar una revisión siste manuales académicos y profesionales. El
mática de algunos de los tipos de informes incluidos Decreto de creación de la titulación de Psicólogo ||g
en la tabla (por ejemplo, certificados clínicos e in Especialista en Psicología C línica (Real D e c re ta
formes de derivación entre otros), por razones ob 2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio
vias, el presente capítulo se limitará a dos tipos de Oficial de Psicólogos (Real Decreto 481/1999), la Ley ^
'
O E d ic io n e s
Tipo (ie informe Breve descripción Criterios de calidad
Estilo «Baraum» o Es el informe que contiene una serie de universalidades y ambigüedades y no realiza un Muy bajos.
generalización aporte positivo. Se centra en expresiones que se refieren a potencialidades cognitivas o
placebo emocionales, tales como: «Presenta ciertas dificultades a nivel interpersonal», «su ren
dimiento laboral es menor de lo normal debido a la carga emocional que soporta en el
hogar».
Ambigüedad Este tipo de informe recoge afirmaciones que en la mayor parte de los casos son pro Muy bajos.
hiperatrofiada ducto de inferencias y no de datos objetivos. Expresiones típicas de este informe podrían
ser las siguientes: «La paciente sufre un conflicto de intereses debido a una ambivalen
cia afectiva con su pareja», «inmadurez».
Ilustración Es el informe cuyo objetivo es confirmar o rechazar una hipótesis explicativa de un tras Muy bajos.
de aprioris teóricos torno a priori. Es decir, el evaluador tiene una hipótesis de antemano que pretende poner
a prueba a través de inferencias teóricas, expresiones técnicas y elucubraciones sin una
base objetiva.
El cientismo cientifista Es un informe difícil de leer, con multitud de terminología científica innecesaria y, a ve Bajos.
ces, incomprensible.
El informe de la En este informe, el evaluador «vende un producto», es decir, deja constancia en él de Muy bajos.
«Avenida Madison» aquello que interesa escuchar a un paciente, empleando expresiones tales como:
«Coincido con usted».
Informes basados en . Este informe se basa en el marco teórico del evaluador acerca de la conducta humana y Aceptables cuando se adap
teorías le sirve de guía a la hora de organizar el material del informe. Esto último constituye una ta el lenguaje teórico a los
ventaja cuando el receptor del informe posee el mismo enfoque teórico que su emisor. conocimientos del receptor
del informe y no se pierde
de vista la importancia de
presentar datos útiles.
Informes basados El informe se organiza en tomo a los resultados obtenidos por la persona en las técnicas Aceptables cuando el eva
en los instrumentos psicológicas empleadas. luador no se limita a pre
o técnicas sentar los resultados sin
más, sino que ayuda, con
sus comentarios, al receptor
del informe, no familiariza
do con las técnicas, a inter
pretar los datos.
Informes orientados Este informe se diseña en función de las cuestiones planteadas por el paciente/paciente Aceptables. Conviene in
hacia el problema y se centra.en los objetivos del caso. Los problemas del paciente y su tratamiento se ex cluir aspectos positivos de
ponen de forma clara. la persona evaluada y no
sólo los problemas.
520
/ Manual para ¡a evaluación clínica de los trastornos psicológicos

Tipo de informe ■ , Breve descripción' ' Criterios de calidad I;f
El informe psicológico El informe escrito consiste en comunicar de forma clara y concisa, a través de un docu Muy altos..
clínico: Informe mento confidencial y científico al demandante del mismo, los resultados de un proceso (Varios formatos de infor
psicológico clínico de evaluación/intervención psicológica. El informe escrito debe reflejar el motivo por el me escrito se recogen en el
escrito que se solicita, la descripción y justificación del proceso de evaluación psicológica clí CD-Rom.)
nica realizado, los resultados obtenidos de dicha evaluación, el diagnóstico y pronóstico
(con y sin tratamiento), los objetivos de cambio e intervención, el tratamiento llevado a Muy altos cuando se em
cabo y los resultados encontrados con éste. plea un lenguaje adaptado
Informe psicológico El .informe oral consiste en comunicar verbalmente al paciente los resultados de un pro al nivel comprensivo del re
clínico oral ceso de evaluación/intervención psicológica, de manera que el paciente objetive el mo ceptor del informe y cuan
tivo por el que acude a consulta; conozca la adecuación de los procedimientos de eva do se permite a éste, por un
luación utilizados en la recogida de información, comprenda y reflexione sobre la lado, reflexionar y pregun
formulación clínica de su caso; conozca su diagnóstico y pronóstico (con y sin trata tar acerca de la información
miento);- sistematice los objetivos de cambio e intervención; conozca las líneas de trata recibida y, por otro, acordar
miento que se adecúen mejor a sus circunstancias, y reflexione acerca del tratamiento las líneas de intervención a ‘
aplicado y los resultados encontrados con él. seguir.
Informe de alta Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro sanitario Aceptables.
cuando se produce el alta.
Informe de derivación Es el informe que se realiza tras la valoración psicológica de un paciente, solicitada por Aceptables.
ufl facultativo de otra especialidad o por el médico de asistencia primaria.
Informe de urgencias Es el informe que se realiza tras la valoración psicológica de un paciente en una unidad Aceptables.
de urgencias.
El certificado o Este informe debe ser muy breve y conciso, dirigido a la institución o persona que lo de Aceptables para la función
testimonio mande. Se refiere al estado actual del evaluado y excluye todas las formulaciones técni que persigue. <No debe em
documental cas que no sean pertinentes, así como información confidencial del paciente. Un ejem plearse con alcance de PC.
plo de este tipo son los informes cuya finalidad es conseguir una prestación social y los
informes dirigidos a la escuela.
El informe Es el informe generado por un ordenador. El evaluador administra los instrumentos de Bajos. Siguiendo las reco
por ordenador forma individual o el paciente lo cumplimenta solo. Los datos obtenidos se envían por mendaciones de la APA a
correo electrónico o por teléfono a un servicio de ordenadores o son inteipretados por un este respecto (2002), los in
programa de ordenador. En otros casos la máquina lleva a cabo toda la operación, admi formes generados por orde
nistra y corrige la prueba e imprime el informe. nador deben ser usados sólo
cuando se,acompañan de
una valoración del profesio
nal ev, lu mor 1
El informe psicològico clínico / 521
Éj-otección de Datos de Carácter Personal (Ley La elaboración de informes psicológicos debe ser
i|nica 15/1999) y la Ley básica reguladora de la llevada a cabo por licenciados en psicología que ha
'ÉHomía del paciente y de derechos y obligaciones yan recibido la formación clínica adecuada y se en
Materia de información y documentación clínica cuentren colegiados en el Colegio Oficial de
# 41 /2 0 0 2 ) son referencias ineludibles en nuestro Psicólogos (salvo funcionarios públicos y otras ex
âcer profesional y, muy especialmente, en lo re- cepciones que señala la Ley General de Colegios
;d0 t 1 tratamiento de la información y la elabóra Profesionales). El profesional debe estar familiari
la de informes. Igualmente, queremos destacar zado con los instrumentos y técnicas de evaluación
'„joel Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid es- e intervención de la psicología y conocerá los avan
, en su página web, una serie de criterios ge- ces científicos que se vayan realizando en su profe
que debe cumplir un informe psicológico y sión. Por otra parte, el psicólogo debe ser conscien
p r e s u m im o s a continuación: garantizar la máxima te de su nivel de competencia profesional y de sus
jjitralidad y objetividad; seguir una metodología de- limitaciones a la hora de emprender la elaboración
y definida (guiarse por unos principios teóri- de cualquier tipo de informe clínico. Para comple
íy metodológicos; usar una metodología coheren- tar esta serie de requerimientos, el evaluador debe,
¡j única; elegir unos instrumentos de evaluación además, conocer y observar los principios éticos y
‘ '' con esos principios teóricos, y planificar la los requisitos legales específicos vigentes en el ám
utilizar instrumentos de evaluación fia- bito territorial en el que actúe (por ejemplo, las dis
|s!y válidos («se empleará más de una prueba; los tintas Comunidades Autónomas o los distintos esta
¡linimentos de medida habrán sido diseñados para dos de la Unión Europea).
S; un mismo aspecto; se tomarán diferentes mo- Recomendamos al lector que consulte los docu
s de medida para evitar sesgos situacionales»); mentos de apoyo relativos a la cualificación del
[informe debe tener un carácter descriptivo a nivel evaluador: artículo 6 (Real Decreto 481/1999);
¡gnóstico, terapéutico y pronóstico; como conside- Disposición adicional tercera (Real Decreto
glones éticas, se resalta poseer el título de psicólo- 2490/1998); artículos 6 y 17 (CDP, COP, 1987);
|%oteger los datos del informe y obtener el con- Estándar 2.04 (CEAPA, APA, 2002); Condiciones
•fi ptimiento informado, cuidar el estilo del informe y previas (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001).
car al máximo la exactitud de los datos.
|Á continuación, presentamos las diez claves 2. R espetar la dignidad, libertad,
. gencionadas en forma de enunciado, acompañado autonom ía e intim idad del paciente
|én comentario que lo clarifique, y señalamos la
etcì íferfencia en la que se sustentan directa o indirec- Esta clave, que debe dirigir toda la actividad pro
ipente cada una de las claves. Recogemos, en pri- fesional del psicólogo, es especialmente relevante a
|tlugar, los aspectos legales de obligado cumpli la hora de elaborar un informe escrito y decidir qué
ente, en segundo lugar los códigos éticos y información de la solicitada al paciente puede o
Mitológicos españoles (C D P , COP, 1987) y de la debe ser revelada en el informe. A este respecto, el
fA. (CEAPA , APA, 2002), en tercer lugar los as- informe recogerá únicamente información pertinen
ftos técnicos (estándares y guías) (EAPATEST, te del paciente y se tendrá especial cuidado a la hora
ÍA, 1999; GAP, Fernández-Ballesteros et al., de poner por escrito cuestiones de la vida privada
| l ;IGDA, Mezzich et al., 2003) y, finalmente, los de la persona evaluada. Esta segunda clave insiste
|uerimientos de estilo (REAPA, APA, 2001). en la obligación del psicólogo de respetar escrupu
losamente la intimidad del paciente, por lo que re
. Poseer la cualificación adecuada cabará únicamente la información necesaria para de
sempeñar la labor para la que ha sido requerido.
MUna cuestión básica al realizar un informe psi- Recomendamos al lector que consulte los docu
gico clínico es estar cualificado para hacerlo. mentos de apoyo relativos al respeto de la dignidad,
p i o n e s Pirám ide
í
m
libertad, autonomía e intimidad del paciente: prin práctica, nuestro punto de vista, amparad ^
cipio básico 6 del artículo 2 y artículo 2.1 (Ley gislación, es el de recomendar llevai a cabQ°f
41/2002); artículo 13 (Real Decreto 481/1999); ar trevista de devolución de información en i ^
tículos 25 y 39 (CD P , COP, 1987); principio E y discutirá con el paciente la información oh^
Estándar 4.04 ( CEAPA, APA, 2002); IGDA 3.5, 3.6 el proceso de evaluación psicológica
y 3.7 (IGDA, Mezzich et al., 2003). Turkat, 1985). Esta entrevista ayudará á # í|t
en su proceso de cambio y al terapeuta en^n"
3. R espetar y cum plir el derecho ración y sistematización de la fotm ulaci^^
y el deber de inform ar al paciente del caso. .. .Jf|¡|
Una contrapartida que puede afectar al is''-
Más allá de la conveniencia o no de facilitar la in y a la relación terapéutica directamente es e®
formación al paciente, discutida desde distintas posi poco conocido, de que el paciente tiene
ciones teóricas en psicología clínica, en nuestra nor colaborar en su evaluación y facilitar al pifió
mativa legal el paciente tiene derecho a decidir, tras los datos que le solicite en cada momento, d|íf
recibir la información adecuada, a elegir el trata veraz y colaboradora. ;•v!f¡F
miento entre las opciones clínicas disponibles. En la Recomendamos al lector que consulte'iofl-
clínica, podemos encontrar situaciones o casos espe mentos de apoyo relativos a los derechos y <S
ciales (niños, mayores con deterioro cognoscitivo, etc.) relacionados con la información al pacientei?fr$
que nos pueden plantear serias dudas a este respecto. pios básicos 3, 5 y 6 del artículo 2, artículo 4
No obstante, de acuerdo con la legislación vigente, el 20, 22 y 23 (Ley 41/2002); artículo 18 (R e a l« -
psicólogo debe respetar el derecho del paciente, y tie 481/1999); artículo 42 (CDP, COP, l987);'Es
ne la obligación de informarle verazmente, siempre 9.10 (CEAPA, APA, 2002); Estándar 1 1.6
y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus TEST, APA, 1999); GAP 64, 65, 6 6 y 9 Í | |
posibilidades de comprensión, incluso si acontece la Femández-Ballesteros et al., 2001). 'ítfr
circunstancia de incapacidad, déficit cognoscitivos,
ausencia de conciencia de enfermedad, etc., de la per 4. Organizar los contenidos del inform^
sona evaluada. En estos casos, se informará también
a su representante legal. Aunque las disposiciones legales a esté jff
Igualmente, mal que nos pese a todos aquellos to son muy generales y solamente mención!»’
que no amamos los papeles, existe la obligación for contenidos de forma muy vaga, distintos autores-
mal y legal de hacer informes escritos que recojan propuesto esquemas más específicos paraorgi1'
las intervenciones clínicas y de rellenar los infor los contenidos de los informes que han servicio
mes pertinentes relacionados con los procesos asis- base para su elaboración desde hace años
tenciales en los que se intervenga. El paciente tiene al., 1992; Fernández-Ballesteros, 1992; Klint
derecho a la información asistencial y al acceso a la 1960; Maloney y Ward, 1976;.Martorell, 198Í). '
historia clínica. Igualmente, el paciente tiene dere 1979; Pelechano, 1976; Shea, 1985; Tallent, 1:
cho a recibir un informe de alta y los certificados Wolber y William, 2002).
acreditativos de su estado dé salud. Un caso especial Las GAP (Fernández-Ballesteros et al., 20U
hace referencia al supuesto en el que es el propio aportan una serie de puntos básicos a incluir enJ
paciente quien no quiere ser informado, es decir, informes psicológicos, que podemos resumir erij
el paciente puede ejercer también su derecho de nombre del autor, del paciente y del sujeto aqffl®
no recibir información. Para ello, el paciente debe se presentará o enviará, las fuentes de informacio,
comunicárnoslo, mejor por escrito, a lo largo del instrumentos, procedimientos y tests utilizado"
proceso de evaluación. pasos y procedimientos seguidos para respoi
Para que el derecho a la información asistencial las demandas del paciente, un r e s u m e n con la
del paciente se haga efectivo de forma sencilla y clusiones más importantes y una serie de rec(
El Informe psicològico clínico / 523
;$)oneS aProPiadas- Asimismo, las GAP destacan tiempo (APA, 1999; Muñiz et al., 2001; Hambleton,
.importancia de estructurar los datos siguiendo cri- 2001; Bartran, 2001).
psicológicos y colocarlos en la parte de re Aunque existen algunas consideraciones gene
í d o s que necesariamente debe incluirse en el in- rales a tener en cuenta para el correcto uso de los
ljje, en el que, además, debe reflejarse el peso tests en el proceso de evaluación (obligatoriedad de
Í a la información obtenida, los datos en que se
Ip las afirmaciones realizadas, las inconsisten-
utilizar siempre medios o procedimientos snfir.ip.n-
temente contrastados, instrumentos cuya validez y
,;i^í ¡êncontradas y la valoración con respecto a las fiabilidad haya sido debidamente establecida y me
f l & í i d a s del paciente. didas y tests actualizados), las normas y guías para
33jte)esde el ámbito de la psiquiatría, la Asociación la inclusión de estos aspectos en el informe psico
de Psiquiatría (WPA) viene realizando una lógico no son demasiado numerosas. Las más im
i?>&|jsa labor al desarrollar las guías de evaluación portantes provienen de los estándares establecidos
,-H '.¡gaóstica (IG D A , Mezzich et al., 2003), y dedica por la APA para la interpretación y comunicación
f|GDA 10 a la clave que nos ocupa: la organiza- de los resultados de los tests y deben ser considera
■'jji.de los contenidos del informe. Consideramos das con el máximo rigor científico, ya que garanti
Jjp} kestas guías, aunque parten de una orientación zan la calidad del uso de las pruebas. A este respec
j||uiátrica, tienen interés para los psicólogos clí- to, la APA recomienda no interpretar los tests de
I ps como profesionales de la salud mental. Según forma aislada, sino basándose en múltiples tipos de
guías, el informe clínico debe incluir los si tests convergentes y en datos colaterales, apoyarse
potes puntos: los datos demográficos del pacien en una comprensible fundamentación normativa,
cias fuentes de información, los motivos de la eva- empírica y teórica, tener en cuenta las limitaciones
|ción, la historia de trastornos psiquiátricos y de dichos tests y explicar de manera adecuada cual
dicos, la historia familiar, el desarrollo personal quier información suplementaria que minimice las
. social, la sintomatología y evaluación del posibles interpretaciones erróneas de los datos.
do mental, el examen físico, la evaluación su- Recomendamos al lector que consulte los docu
¡¡mentaria, la formulación diagnóstica completa y mentos de apoyo relativos a la descripción del uso
||ilan de tratamiento integral. Desarrollaremos de los instrumentos empleados: artículo 18 (CDP,
Ipstro punto de vista más adelante, al ofrecer un COP, 1987); Estándares 9.02 y 9.08 (CEAPA, APA,
jsíjuema de organización del informe escrito y oral. 2002); Estándares 1.4, 11.8, 11.20, 11.21, 12.13,
^Recomendamos al lector que consulte los docu- 12.18 (EAPATEST, APA, 1999); GAP 34 y 36 (GAP,
Jeátos de apoyo relativos al contenido del informe: Femández-Ballesteros et al., 2001).
|ículo 19 (Real Decreto 481/1999); artículo 48
COP, 1987); Estándar 5.11 (EAPATEST, 6. Incluir el proceso de evaluación,
1999); GAP 45-57 (G A P , Fernández- las hipótesis formuladas y justificar
lílesteros et al., 2001); IGDA 10.1, 10.3-10.10 las conclusiones
(¡GDA, Mezzich et al., 2003).
Como el lector ya conoce, el proceso de evalua
|S. Describir los instrumentos empleados ción debe llegar a una formulación clínica del caso
^ y facilitar la comprensión de los datos fundamentada sobre hipótesis clínicas que acumu
len las suficientes evidencias empíricas. Las princi
?lUno de los elementos fundamentales de la eva- pales directrices éticas y técnicas, el «Código ético
¡ación psicológica han sido siempre los tests psi de la APA» (CEAPA, APA, 2002), los «Estándares
cológicos. No es extraño que su construcción, adap de aplicación de las pruebas psicológicas» (EAPA-
ción, traducción, distribución o aplicación haya TEST, APA, 1999) y las GAP (Femández-Ballesteros
Ido uno de los aspectos que más normas, princi- et al., 2 0 0 1 ) destacan la importancia de que el in
fios, estándares y guías ha generado a lo largo del forme psicológico clínico se ajuste a la correcta des
lu ic io n e s P irá m id e
5 2 4 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos '-:áP
cripción de los distintos pasos del proceso de eva redacción de documentos legales de todo r ,'ík
luación al plantear sus conclusiones. El informe es ta la publicación en periódicos y revistas i/!” ^ 5-
crito es un documento cientíñco, por lo que la pre en los últimos años en proponerse por algu^l
sentación de datos técnicos deberá facilitar el lectivos normas de estilo en las publicación^
contraste de los resultados por otros profesionales, tíficas en psicología. Sin querer entrar en esf%l
y, para que esto sea así, el psicólogo que realiza el mica, que puede llegar a afectar directaméw
informe debe seguir una serie de requisitos en cuan libertad de expresión, los psicólogos, al redfÉ
to a la forma en que se presentan los resultados. El informe o informar verbalmente de los re'¿ff|
proceso de evaluación debe hacerse lo suficiente de una evaluación, deben considerar unos c i||||
mente explícito como para que pueda ser reprodu querimientos de estilo que ayuden a entended
cido y valorado. De esta forma, las conclusiones, re la información que se quiere transmitir s in ||j||
flejadas en el informe, que tendrán que ser justificadas a prejuicios o manierismos poco justificado^^
en relación con las demandas del paciente, respon tipo de requerimientos ha sido abordado co|fjf|
derán a las hipótesis planteadas de antemano y se detalle por el Código Deontológico del PsicfBf
basarán en las opiniones recogidas y en la informa (COP, 1987), los estándares de aplicación5^ ! '
ción y técnicas suficientes para sostener sus descu tests de la APA (APA, 1999), las GAP (FernSafl
brimientos. Debe hacerse explícito, además, el ni Ballesteros et al., 2001) y, muy especialmente!™
vel de confianza depositado en cada una de las el «Manual de publicación de la APA» (AP/Y/|||}|
conclusiones, justificando la relación existente en que, aunque originariamente se refiere a la ptíflip
tre las conclusiones y los datos,’teniendo en cuenta ción de textos científicos, se ajusta perfectaiífenfl
la información contradictoria y las posibles limita nuestras necesidades. Resumiendo mucho latís®
ciones de las interpretaciones. cificaciones de estas directrices y consideratífcftÉfh
En esta misma dirección, y como conclusión todo informe psicológico clínico es un dociiifllflp
principal del informe, se recogerá, de forma implí científico, su redacción tendrá en cuenta las:fe|i^
cita o explícita, el juicio o valoración clínica que el liaridades de este tipo de documentos y debéráS|É
psicólogo hace del paciente. Esta tarea es, sin nin lizar un lenguaje comprensible para el recep'tpi^||
guna duda, una de las más complejas y difíciles de claro y racional, huyendo de artificios, emplearp |f
todo el proceso de evaluación. El lector puede diri labras y oraciones breves, evitar el empleo dejfe||||
girse a la obra de A. Godoy (1996) para una refle palabrería y redundancia, utilizar un estilo preCi|^
xión respecto a las garantías y alcance de los juicios y claro, ayudarse de esquemas que identifiquen?*
clínicos. organicen las ideas principales, evitar malas ;i|t|i
Recomendamos al lector que consulte los docu prefaciones, etiquetas y ambigüedades en cuan$f|¡
mentos de apoyo relativos a la descripción del proceso la identidad sexual y étnica y todo tipo de térmip||
de evaluación y la elaboración de conclusiones: negativos o estigmatizantes para referirse
Estándares 9.01 y 9.06 {CEAPA, APA, 2002); Estándar cíente. Los informes psicológicos clínicos será$|¡f
12.19 (EAPATEST , APA, 1999); GAP 6 , 7, 8 , 35, 37, ros, precisos, rigurosos e inteligibles para su desM|
38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 y 92 {GAP, Fernández- natario. '’tfll
Ballesteros etal., 2001); IGDA4.1,4.10,7.1,8.1-8.10, Un punto especial
9.1-9.10 {1GDA, Mezzich et al., 2003). de los resultados numér
formes. Son muy pocas las personas que P uede,fe l
7. Cuidar el estilo comprender el significado de esos números defor-||
ma precisa y coherente y, desde luego, muy
En el mundo en el que vivimos existen normas de los destinatarios de los informes son capacesJ||^ jp
de estilo que garantizan el uso correcto del lengua interpretar adecuadamente ni siquiera un CI. Este
je y su adecuación política en cada situación. Estas hecho condiciona enormemente la forma en quees,|||
normas o manuales se han ido extendiendo desde la tipo de información debe ser presentada en los]
(t?i P/íirinneSS piriniM;
| | datos deberán incluir las puntuaciones máximas uso que se prevé de la información obtenida durante
;ijíiít'iinas’ los Puntos de corte y, en general, todos la intervención. A este respecto, es muy importan
f a o s aspectos que ayuden a entender mejor los te hacer constar el derecho del psicólogo a negar la
1|oS (media, desviación típica, etc.) Las interpre- comunicación escrita u oral de un informe cuando
iáones ôs mismos se describirán con un len- tenga la certeza de que dicha información pueda ser
|l:jaj©sencillo y preciso, y, en ningún caso, se déja mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o
la sil manos del lector. La terminología técnica de los intereses del paciente. Conviene señalar que
j p z a d a en el informe psicológico clínico debe cla el fallecimiento o desaparición del paciente no li
rearse de forma adecuada. bera al psicólogo de las obligaciones del secreto
¡^.Recomendamos al lector que consulte los docu- profesional.
J '¡¿ n t ° s de apoyo relativos al estilo: artículos 12 y Por otro lado, cada vez son más los psicólogos
m lC D P , COP, 1987); Estándar 5.10 (EAPATEST , que ofrecen sus servicios utilizando teléfonos mó
1999); GAP 58, 59, 60, 61, 62 y 63 (GAP, viles, Internet o correo electrónico. En estos casos,
| kpiández-Ballesteros et al., 2 0 0 1 ); requerimientos deben informar a sus pacientes de los riesgos de pri
® — ticos 2.01, 2.02, 2.03, 2.04, 2.05, 2.13, 2.14, vacidad que conlleva el uso de este medio de trans
2.16 y 2.17 (.REAPA , APA, 2001); IGDA 4.3 misión de datos, en la actualidad mucho menos se
4 , Mezzich et al., 2003). guros que otros sistemas más tradicionales.
Recomendamos al lector que consulte los docu
8. M antener la confidencialidad mentos de apoyo relativos a la confidencialidad y se
y el secreto profesional creto profesional: artículos 2, 7 y 16 (Ley 41/2002);
artículo 14 (Real Decreto 481/1999); artículos 24,40,
Sp'-La confidencialidad de los psicólogos ha sido 41, 43, 45 y 49 (CDP, COP, 1987); Estándares 4.01
objeto de películas, novelas y, en nuestra cultura, se y 4.02 (CEAPA, APA, 2002); Estándares 5.13, 11.14
já llegado a equiparar al denominado «secreto de y 12.11 (EAPATEST, APA, 1999); IGDA 3.5, 3.8 y
¡confesión». De hecho, la mayoría de las escuelas de 10.2 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
psicoterapia insisten en este aspecto como eje fun
damental de la relación terapéutica. Nuestras leyes 9. Solicitar el consentim iento informado
Establecen el derecho de todas las personas a la con-
fdencialidad de los datos referentes a su salud y a La Ley del paciente incluye de forma explícita
?í|uenadie pueda acceder a ellos sin una autorización el' hecho de que toda actuación en el ámbito de la
||gal. Además, toda la información que el psicólo- sanidad requiere, con carácter general, el previo
:obtenga a través del ejercicio de su profesión está consentimiento de los pacientes y que este consen
fijeta a un deber y a un derecho de secreto profe- timiento, por regla general, será verbal. Tanto la pro
jqnal, del que sólo podrá ser eximido por el con- pia ley como algunos otros códigos éticos y de aso
[seiitimiento expreso del paciente o su representante ciaciones profesionales añaden el calificativo de
il o mediante requerimiento judicial. informado. Es decir, el consentimiento debe produ
¡¡¿Para hacer efectivo este derecho, se recomienda cirse después de una información veraz al paciente
fíese informe previamente al paciente y se aclaren respecto a los procedimientos y riesgos que se asu
[lodos los puntos relativos a la confidencialidad (por men y se denominará consentimiento informado del
ejemplo, en qué casos se rompería, a quién infor paciente. Esta norma afecta también a la redacción
mará el psicólogo en caso de necesidad, etc.) al co de informes: el paciente debe consentir la elabora
mienzo de la relación profesional. En cada caso, los ción del informe y aceptar, igualmente, la informa
'sicólogos habrán de decidir, junto al paciente y ción incluida en él. Para que este consentimiento
:?tros terceros implicados, los límites de confiden- pueda denominarse informado, el paciente' debe re
cialidad y las situaciones en que el secreto profe- cibir la suficiente información relativa a la necesi
à ;!|onal se rompería. Igualmente, debe indicarse el dad y posibles usos del informe y de la información
'Pediciones P irá m id e
y documentación incluida en él. Este tipo de con var la documentación clínica, como mínix^Q
sentimiento es especialmente importante en todos años contados desde la fecha del alta. Esta
aquellos casos en los que la información incluida en mentación se guardará en condiciones óptin^'-.
el informe pudiera perjudicar directa o indirecta su mantenimiento y seguridad.
mente a nuestro paciente (por ejemplo, informes que Recomendamos al lector que consulte los:!
pongan en duda la capacidad del paciente para ejer mentos de apoyo relativos a la protección de i0;-
cer labores profesionales, familiares, de tutela, etc.). cumentos: artículos 17 y 19 (Ley 41/2002)-
Esta norma tiene excepciones, como cuando el pa los 4-19 (Ley Orgánica 15/1999); artículos 1 9 ^
ciente se encuentra incapacitado, es menor o ha (CDP, COP, 1987). ^
nombrado unos representantes legales que ejercen
sus funciones.
En aquellos casos especiales en los que el psi 3. EL INFORME ORAL
cólogo estime que existe un riesgo real para la sa
lud pública o para la integridad física o psíquica del Siguiendo el orden lógico del proceso de"
paciente, y no se pueda conseguir sii autorización luación, en la mayoría de los casos se llevará a cabo’'
por causas suficientemente justificadas o porque el primeramente el informe oral mediante la entrevisl^'
paciente no la facilite, se podrán llevar a cabo las in ta de devolución de información y, posteriormente^-!
tervenciones clínicas (incluyendo la revelación de se procederá a la redacción del informe. A esteres^ j'ha;
información) en favor de la salud del paciente, sin pecto, hemos creído conveniente respetar ese mismo1;!
necesidad de contar con su consentimiento. No obs orden en la organización del presente capítuloT)'e%
tante, siempre que las circunstancias lo permitan, se esta forma, se presenta en primer lugar la i u
consultará a sus familiares o a las personas vincula ción relativa al informe oral y, en segundo lugar,
das de hecho con él. relacionada con el escrito. El mismo orden se sipipl
Recomendamos al lector que consulte los docu en la presentación de los ejemplos. *,|||
mentos de apoyo relativos al consentimiento infor El informe oral se realiza mediante una entredi
mado: artículos 2.2, 8 y 9 (Ley 41/2002); Estándares vista con el paciente, sus representantes legales y
3.10 y 4.05 (CEAPA , APA, 2002); Estándar 8.4 (EA posibles terceras personas. Generalmente, estetípqlj;
PATEST, APA, 1999); GAP 6 8 (GAP, Femández- de entrevista que da forma a esta clase de informe^?
Ballesteros et al., 2001); IGDA 3.5 y 3.9 (IGDA, se denomina entrevista de devolución de informa,-’^
Mezzich et al., 2003). ción, y puede realizarse en distintos momentos de}'
proceso de intervención psicológica: previa al tratd|:
10. Proteger los documentos miento, durante éste y una vez finalizada la ínter®»;
vención. Obviamente, la información que se dej|
Las administraciones e instituciones sanitarias vuelve en cada ocasión al paciente es muy distinl|||
son las responsables de la seguridad de los registros y tiene, además, distintos objetivos.
escritos y electrónicos de los datos clínicos, y el psi L a devolución de la información tendrá lugar
cólogo debe seguir todas las normas dictadas por siempre con el propio paciente. Existen dos circuns-lf.
ellas a este respecto. Sin embargo, muchos profe tancias que, por un lado, impiden la comunicación^
sionales trabajan fuera de este tipo de instituciones: oral del informe, como el caso de las personas con^
gabinetes privados, despachos profesionales, etc. En capacidades cognoscitivas reducidas en el momento^
estos casos la seguridad de los archivos es respon de la devolución de la información, y, por otro, de- ( 3.1
sabilidad directa del propio psicólogo, que debe co saconsejan esa comunicación oral, como, por ejem
nocer y cumplir las normas legales referentes al ar plo, en los casos judiciales. En estos dos supuestos^
chivo de datos personales, en general, e historias la devolución debe tener lugar con los tutores delp2' ber
clínicas, en particular. Los centros sanitarios y; por cíente o con la persona que solicitó la evaluación M dad
extensión, los psicólogos están obligados a conser h a y que olvidar que el paciente debe ser informad i colc
O K d id u n u s P i^ © Edi
El informe psicològico clínico / 5 2 7
rjjjgo en caso de incapacidad, de modo adecuado la devolución de información al paciente. Existen

L posibilidades de comprensión, cumpliendo con razones también para añadir que, en la inmensa
Ijeber de informar también a su representante le- mayoría de los casos, esta devolución incluirá pro
h (artículo 5, Ley 41/2002). De esta forma, cuan- cedimientos orales (de entrevista) junto o de ma
I üoa evaluación o intervención haya sido solicita nera previa a los procedimientos escritos (infor
d o r otra persona (jueces, profesionales de la mes). A continuación, se indican algunas de las
spéñanza, padres, empleadores o cualquier solici- principales razones de índole legal y algunos de
ikte del informe diferente de la persona que se eva- los principales objetivos técnicos de este tipo de
fa),la Persona evaluada, sus padres o tutores ten entrevistas.
ían derecho a ser informados de la evaluación o En las páginas anteriores se ha tratado de desta
iérvención y de la identidad del solicitante del in- car el hecho de que existe una legislación que afec
| r!Tie. Estos aspectos se recogen en el artículo 42 ta a la práctica cotidiana de este tipo de tareas de
|lCDP (COP, 1987), que deja constancia del dere- forma directa. Este hecho es especialmente cierto en
|p de la persona evaluada a conocer el contenido lo relativo a la necesidad de devolver la información
| | informe psicológico clínico (siempre que de ello a los pacientes. De hecho, más allá de las disquisi
| 0so derive un grave perjuicio para la persona o para ciones entre escuelas psicológicas acerca de la con
llpsicólogo), aunque el informe psicológico clínico veniencia o no de devolver y de qué forma la infor
laya sido solicitado por un tercero, mación al paciente, la ley y las disposiciones
le Nos hemos centrado en la comunicación oral del colegiales (artículo 42 del CDP, COP, 1987; y en la
liiforme de evaluación. La comunicación oral Ley 41/2002: artículos 2, 4, 5) establecen las si
, fel informe de tratamiento y de seguimiento segui- guientes razones legales:
K'un formato similar y unas directrices comunes.
ifó obstante, estas dos modalidades de informe oral a) Las personas que acuden al psicólogo tienen
:|ndrán lugar en momentos más avanzados del pro- el derecho de conocer la información obte
|bso de evaluación/intervención psicológica, en los nida a través del proceso de evaluación psi
fue el paciente ya conocerá con bastante exactitud cológica clínica y de los resultados obteni
Jfformulación clínica de su caso y los objetivos te dos con la intervención. Como señala el
rapéuticos. Por esta razón, el informe de trata artículo 5 de la Ley 41/2002, el titular del
miento y de seguimiento se centrará con bastante derecho a la información es el paciente, aun
detalle en las técnicas de tratamiento empleadas, que también serán informadas las personas
los resultados de éstas y las recomendaciones es vinculadas a él, por razones familiares o de
pecíficas tras la intervención. Dado el carácter de hecho, en la medida en que el paciente lo
■este capítulo, nos centraremos en los informes ora permita de manera expresa o tácita.
rles que se realizan mediante una entrevista de de b ) En todas las prácticas sanitarias el paciente
volución de información previa al tratamiento, ge tiene derecho a elegir libremente entre los
neralmente al final de la evaluación pretratamiento, tratamientos disponibles.
,aunque señalaremos algunos puntos relacionados c) En el ámbito sanitario, el paciente debe dar
■con los otros momentos. su consentimiento informado para cualquier
intervención. Esto es también necesario para
la puesta en marcha de los tratamientos psi
3.1. Razones y objetivos del inform e oral cológicos. Este precepto quiere decir que es
imprescindible informar al paciente y pedir
A estas alturas del capítulo, el lector debe ha- su consentimiento (incluso por escrito, aun
;;ber entendido suficientemente la estricta necesi que generalmente sea suficiente con el con
dad de incluir en el proceso de intervención psi sentimiento verbal) previamente al inicio del
cológica los mecanismos adecuados para facilitar tratamiento.
$6 E d ic io n e s P irá m id e
d) Los psicólogos tienen la obligación de de 3.2. La entrevista de devolución

volver esta información al paciente de ma de la inform ación
nera comprensiva, de forma que el paciente
conozca la opinión del profesional acerca de La manera más frecuente de llevar a cabo e■mf ^
sus problemas, su pronóstico y la interven forme oral es mediante la realización de u n aelP l
ción recomendada. vista de devolución de información, que tiende á l'í
lizarse una vez que el psicólogo considera suficit®!
Aunque la ley fuera menos taxativa al respecto, la evaluación pretratamiento —normalmente ¿üa^
todavía habría un cúmulo de objetivos técnicos que do se dispone de una formulación clínica del cásodi?
el psicólogo debería cubrir en sus intervenciones e inmediatamente antes de iniciar el tratamiento II:
mediante la devolución de información. Sin querer esta forma, dicha entrevista suele cumplir la fu
ser exhaustivos, se destacan a continuación algunos de puente entre la evaluación y el inicio del
objetivos técnicos básicos que se persiguen con la miento.
devolución de información: El contenido de este tipo de entrevistas y las de*!ñ
cisiones que implican hacen muy recomendable
d) La devolución de información al paciente ayu el paciente esté preparado y sepa de lo que se
da a acumular pruebas para el contraste de hi tratar en ella. Para ello, el psicólogo avisará aí
pótesis y a validar la formulación clínica. ciente con antelación de la realización de estaentreiSP
b) Se ofrece al paciente una explicación acer vista en la siguiente sesión y le informará de las'rilS
ca de sus problemas y los tratamientos posi zones y objetivos de dicha entrevista. El prindp^%
bles, así como un esquema explicativo que le objetivo a cumplir durante este tipo de entrevista
permita formular su problema y/o modificar el de ofrecer al paciente una explicación del modelo ^ 'L
su esquema cognitivo, con el fin de partir de de formulación que incluya toda la informaciónffilttÉ' %fe;
una misma formulación que facilite el cam ponible y aclare todas las posibles dudas del pacienr/f’||
bio. te respecto a sus problemas y a sus posibles solucW/ü
- c) La devolución de información inicia el pro nes. Como señalábamos al inicio de este capítulo, á i,
ceso de reestructuración cognitiva que per través del informe oral pretendemos que el paciente n!
mite corregir ideas disfuncionales, falsas comprenda de forma clara cómo el proceso de eva-¿$S
creencias y atribuciones que influyen en la luación clínica realizado ha permitido obtener unc||M
génesis y mantenimiento de los problemas resultados (de la evaluación inicial, evaluación du-¡ .j
psicológicos. rante el tratamiento y evaluación postratamienio') do •!
d) Igualmente es el momento de poner las ba los que se derivan una serie de acciones. Sin embar—
ses de la intervención narrativa que permita go, parece claro que los objetivos —-y las r.~»s^p
al paciente reconstruir sus esquemas de me cumplirlos— del informe oral no se reducen a trans-.’\.|
moria biográfica sobre la base de una narra mitir la formulación del problema al paciente, sino \ ,
ción y conceptualización más adaptativa de que van más allá al poner en marcha todos los recur
sus problemas. sos del proceso clínico. De esta forma, pueden enu
e) Ofrece una oportunidad de diálogo con el merarse los siguientes:
paciente acerca de las posibles opciones de
tratamiento a seguir, con objeto de adaptar — Consolidar la relación terapéutica iniciada,
lo lo más posible a las preferencias del ,pa durante la evaluación.
ciente y hacer valer sus derechos. — Transmitir al paciente nuestra visión del
f) Ayuda a reforzar la eficacia y adherencia al caso, para lo cual habrá que:
tratamiento al aumentar el nivel de com • Repasar con el paciente el motivo por eL
prensión e implicación del paciente en el que acudió a consulta y la lista de proble
proceso terapéutico.- mas definitiva.
© E d ic io n e s Pirarmd6 íE tiic ii
» Exponer al paciente la adecuación de los ma, suponemos que los psicólogos abordan este tipo
TÉ procedimientos de evaluación utilizados en de entrevistas cruciales con un bagaje ciertamente
£~Ìs4,ï la recogida de información, explicar los re pobre de recursos y directrices previas y amparán
A* sultados encontrados con la administración dose en sus propias experiencias y habilidades clí
de pruebas. nicas. Para tratar de paliar, en la medida de lo posi
° Explicar y tratar de que el paciente com ble, esta situación y ayudar a conseguir los objetivos
prenda y reflexione sobre la formulación del informe oral, la entrevista de devolución de in
clínica de su caso. formación podrá ajustarse a algunas directrices que
ayuden a garantizar la puesta en marcha de las ha
Ayudar al paciente a entender el significado bilidades y estrategias más adecuadas mediante el
de su diagnóstico. Salvo en aquellas excep seguimiento de una serie de puntos o pautas que fa
ciones en que el conocimiento del propio ciliten la planificación y realización de este tipo de
diagnóstico pueda suponer un empeora tarea. En otros lugares (Muñoz y Bermejo, 2001;
miento de la situación clínica o social del pa Muñoz, 2003), hemos propuesto algunas orienta
ciente, la ley establece que el psicólogo debe ciones al respecto que ampliamos y sistematizamos
comunicar al paciente su diagnóstico. en las siguientes directrices para la entrevista de de
Transmitir al paciente el pronóstico (con y volución de información:
sin tratamiento) y favorecer sus expectativas
y motivación hacia el cambio. a) Preparación e inicio
Sistematizar, junto al paciente, los objetivos
Vi de cambio e intervención para facilitar el ini 1. Se debe preparar a los pacientes para este
ii-l
cio del tratamiento. tipo de entrevista. Para algunos de ellos, será
$• Exponer al paciente las líneas de tratamien
fer- un momento crucial en su vida, y, en cual
to que se adecúen mejor a sus circunstancias quier caso, siempre supondrá el afronta-
y permitirle la elección entre distintas alter miento de sus problemas de forma directa,
nativas siempre que sea posible. «cara a cara». Para ello, resulta conveniente
informar al paciente previamente de que en
• El informe oral debe permitir que el pa la siguiente entrevista se va a proceder a la
ciente reflexione acerca del tratamiento devolución de información mediante la pre
propuesto (o aplicado si procede) y de los sentación del modelo de formulación clíni
*I resultados esperados u obtenidos con él. ca de su caso y de que nos gustaría recoger
¡ÑH sus opiniones, dudas, etc., al respecto antes
Activar los recursos propios del paciente para de continuar la intervención.
la puesta en marcha de la intervención. 2 .Reservar un tiempo adecuado para esta en
Conseguir el consentimiento informado ver trevista, generalmente una entrevista de en
bal del tratamiento elegido. tre 45 y 60 minutos será suficiente para la
mayoría de los problemas.
3. Iniciar la entrevista recordando al paciente
3. 3.3. Directrices para la com unicación oral lo que vamos a hacer a continuación y ani
de un informe psicológico clínico mándole a la participación activa en ella. No
vamos a dar una lección magistral o a tratar
-Ai Aunque, probablemente, este tipo de entrevista de impresionar al paciente con nuestros' co
insti constituye una práctica habitual en la consulta psi nocimientos; intentaremos que nos entienda
■lógì cológica, con algunas excepciones no hay mucha in y que la información sea útil para'activar el
m formación publicada al respecto que pueda servir de mayor número de mecanismos de cambio
lía# pía en su realización (Turkat, 1985). De esta for posible.
I
îl.E d icio n es P irá m id e
b ) Explicación de la form ulación plos que proporcionó el paciente dura"?!

y el diagnóstico evaluación y tratar de contextualizar la
rición del problema en la biografía
1. Comenzar presentando al paciente la lista de cíente. Comenzar a reconstruir los esqu'“® ?
problemas que se elaboró con su colabora narrativos y la memoria biográfica1#"®®*
ción y pedir su conformidad una vez más. problemas. ¡,
2. Presentar la formulación clínica al paciente. 5. Informar del diagnóstico haciendo!^
El modelo de formulación debe incluir to en su carácter descriptivo y temporal
dos los problemas y aclarar los mecanismos 6 . Durante todo el proceso, apoyar los asnl
básicos de funcionamiento de cada uno y las que favorezcan el cambio: e n f a t i z a r Iq É
relaciones entre ellos. En este punto suele pectos aprendidos y la posibilidad de
resultar de utilidad ayudarse con esquemas bio de los comportamientos y situación
en papel, pizarras, etc., que faciliten la com recuperar los recursos personales deljp^
prensión del paciente. Pueden indicarse al ciente, activar las redes de apoyo social sf
gunas estrategias que ayudan a cumplir este car los procesos de resistencia, etc
objetivo:
c) Elección de tratamiento
a) Dotar de significado y «normalizar» el y consentimiento informado
problema, es decir, que el paciente en
tienda lo que le ocurre desde una pers 1. Subrayar las opciones de tratamiento Sie
pectiva más adaptativa y facilitadora del que sea posible, se presentarán distintas álít
cambio. Desdramatizar la situación todo nativas de intervención para que el pacíefl
lo que sea posible. pueda seleccionar las que encajen mejor!
b) Descomponer el modelo en partes para su estilo personal y con sus necesidades!!
ofrecer al paciente una visión por fases o tuales. Una vez que el psicólogo se ha ase
problemas parciales qué permita a la per rado de que el paciente ha comprendido'c
sona afrontar su situación. rrectamente la formulación, le pedirSIíf
c) Comprobar que el paciente comprende opinión sobre el tratamiento que se ajuste,1S
cada componente del modelo. su caso y tratará de implicarle en su diséncMl
d) Utilizar un material de lectura para faci puesta en marcha. El paciente necesita coñs^ll
litar la comprensión del problema. La tantemente sentir control sobre la interven-'S
lectura y discusión de este tipo de mate ción psicológica que se le está aplicando, póc¿||| ' d
riales suele facilitar la comprensión del lo que éste es un momento clave para
problema y de las estrategias para solu carie, en mayor medida, en el tratamiento%l||
cionarlo. aumentar su adherencia a él.
2. Discutir en detalle todos los aspectos pos|iS
3. Ilustrar cómo el modelo funciona en los dis ti vos y negativos de cada una de las opcffig|||
tintos problemas del paciente. Tratar de uti nes de tratamiento presentadas. Hacer énfa~yi|
lizar ejemplos y secuencias de sucesos rea sis en los distintos efectos a corto, medio o ,;¡|j
les que le hayan ocurrido al paciente y de los largo plazo y en los resultados para el pi |
que tengamos información suficiente, como, pió paciente y las demás personas de ^li en ",
por ejemplo, aquellos provenientes del aná torno.
lisis de secuencias o del curso del problema. 3. Predecir los posibles obstáculos al
4. Explicar el desarrollo de cada problema y la intervención y anticipar los p r o b l e m a s ^ g | |
del caso en general utilizando el esquema de las dificultades que p u e d e n e n t o r p e c e r l a s ^
la línea de vida. Emplear los mismos ejem diversas fases del tratamiento.
..-¿Sta
© E d ic io n e s R ri[||jjf|§ j¡|
Edick
¡ár
I
\ Comunicar al paciente si el terapeuta puede Las preguntas socráticas, las explicaciones, las in
abordar la intervención o si resultaría más ferencias, etc., pueden ser de utilidad para conseguir
aconsejable dirigirse a otro profesional o estos objetivos. Recomendamos emplear todos los
servicio especializado que reúna mejores medios posibles para que el paciente comprenda la
condiciones de atención. explicación, como son ejemplos de casos similares
Íp5 . Pedir al paciente que realice cualquier pre- o de la propia vida del paciente, esquemas en papel
gunta o comentario que se le pueda ocurrir o pizarra, empleo de metáforas. Es conveniente mos
respecto a todo lo tratado durante la entre- trar la formulación del caso al paciente de forma que
vista. Insistir en este punto hasta que apa- el/los problema/s se observen en un contexto am
if rezcan algunos comentarios. plio, en el que muchas variables se encuentran inte-
|x 6. Preguntar al paciente cuál es la mejor opción ¡relacionadas, de tal forma que Ja persona conside
íT a seguir desde su punto de vista y comen- re que sus problemas son resolubles. De esta forma,
tarla conjuntamente. se promueve el sentimiento de autoefícacia y auto
K. 7. Aconsejar al paciente que se tome alrededor control del paciente. Podemos resaltar en todo mo
í d e una semana para pensar al respecto y ha- mento aquellas habilidades y recursos propios del
cer consultas con sus personas significativas paciente para hacer frente a sus problemas. El in
(familiares, médico, psiquiatra, sacerdotes, forme oral ofrece una oportunidad para analizar las
>,; consejeros, etc.). Incluso puede animarse al competencias del paciente y reforzarlas. En el caso
paciente a que se tome el tiempo necesario de tratarse de un informe durante o después del tra
y sea él quien tome la iniciativa y pida hora tamiento, o de seguimiento, el psicólogo reforzará de
f;- para la siguiente sesión (la primera del tra- manera discriminada y selectiva los esfuerzos rea
!. tamiento) cuando se considere preparado. lizados por el paciente a lo largo del proceso de in
;■ 8 . Solicitar el consentimiento informado de tervención. Los éxitos son siempre del paciente; los
forma explícita y, en casos especiales, in fracasos son siempre nuestros o de la situación.
cluso de forma escrita. Además, el psicólogo facilitará la atribución inter
: 9. Finalmente, contestar todas las preguntas na del paciente sobre los logros alcanzados.
que formula el paciente, procurando que no Es importante que el psicólogo utilice un len
queden dudas respecto a lo abordado duran- guaje claro y preciso, inteligible para el receptor del
te esta sesión. informe. A este respecto, recomendamos al lector
que revise los enunciados acerca del estilo del len
1 d ) Estilo y habilidades del terapeuta guaje del informe psicológico clínico vistos en pá
durante la entrevista de devolución ginas anteriores, los artículos 12 y 48 del CDP
(COP, 1987), la guía GAP 2.2.3 (Fernández-
De forma complementaria a los puntos anterio- Ballesteros et al., 2001), el requerimiento estilísti
res, pueden añadirse algunas consideraciones res co de la APA 2.02, 2.03, 2.04 (APA, 2001) y las
pecto a las habilidades básicas que el psicólogo ha pautas que sugieren reducir discriminaciones en el
brá de poner en marcha en este tipo de entrevistas. lenguaje.
¡Yase ha mencionado que no se trata de dictar una A lo largo del informe oral, el psicólogo se es
;c¡ase magistral sobre el tipo de patología del pa forzará para que los componentes no verbales que
ciente, sino de ayudar a comprender los problemas manifieste sean agradables y, en todo caso, norma
.para facilitar el cambio. El psicólogo refleja la in les: expresión facial, mirada, sonrisa, postura, orien
formación que el paciente ha facilitado dotándola tación, distancia/contacto físico, gestos, apariencia
'fe significado y coherencia. Debe mantener un tono personal y oportunidad de los refuerzos. Hacemos la
fe autoridad y seguridad, pero admitiendo los co misma recomendación respecto a los componentes
mentarios, dudas y dificultades del paciente y tra paralingüísticos: volumen de la voz, entonación, tim
bando de implicarle en todo momento en el proceso. bre, fluidez, velocidad, claridad y tiempo de habla.
■®Ediciones P irá m id e
3.4. Poblaciones y casos especiales 3.5. Errores más comunes
Los niños y adolescentes constituyen un caso es Sin ninguna duda, el peor error que puede"
pecial a la hora de devolverles la información. En terse al abordar el informe oral es el de no llega^°^
estos casos resulta imprescindible realizar la entre lizar la entrevista de devolución de informaci
vista de devolución con los padres o tutores res do al desconocimiento de sus valores y de su
ponsables del niño que hayan solicitado la consulta de la falta de dempo u oportunidad, de la estin^
(Wiener y Kohlert, 1986). Por otro lado, con esta de su no conveniencia en ese caso en particular ^
población resulta necesaria la colaboración de los Debemos recordar que los principales modelos de^
padres/tutores en el proceso de intervención psico coterapia y la propia ley nos aconsejan y obligó
lógica. Las IGDA 3.5 y 3.6 (Mezzich et al., 2003) alizar esta tarea. Una vez que decidimos emprel^
señalan que si el paciente es menor de edad, el clí una entrevista de devolución, son muchos y rnmí'vf^
nico deberá entrevistar a los padres, cuidadores, etc., versos los errores en que se puede caer. Freciienr
obteniendo previamente el consentimiento del pa mente, estos errores son fáciles de solucionar y ¿
ciente siempre que sea posible y de acuerdo a las más relacionados con los olvidos o miedos del
normas culturales. Esta población debe estar pre luador que con la propia tarea en sí misma. A conty
sente en el momento de la devolución de la infor nuación se incluye una lista con los más frecuentes s/
mación, si bien se debe adaptar la explicación al ni gún nuestra experiencia, que son:
vel comprensivo del menor.
En el caso de personas con déficit cognoscitivo, Sobreestimar la fragilidad del paciente y
se debe adaptar todavía más la explicación a sus ca contrastar con él la formulación del caso Bn?if
pacidades, pero debe quedar claro que todo pacien muchas ocasiones, el psicólogo sobrestuna^
te, como persona involucrada de forma prioritaria la fragilidad del paciente y decide «prote-S
en el proceso de cambio terapéutico, debe y tiene el gerle» evitando los problemas más senos o
derecho de ser informada, a través de una comuni graves. En algunos tipos de problemas, pué-
cación oral, acerca de los resultados obtenidos en el de ser el propio evaluador el que sienta vec^1¡! ¡ •
proceso de evaluación psicológica clínica que se le giienza, temor o ansiedad ante ellos y busque4
ha aplicado. excusas para no abordarlos, creando un pro-"1
Existen casos excepcionales, como son las per ceso de evitación que en nada beneficia al pa-1-
sonas con un déficit cognoscitivo grave y/o au ciente (por ejemplo, casos de violación, de
sencia de conciencia de enfermedad, que difícil accidentes muy traumáticos, etc.). De esta./,
mente se beneficiarán de los efectos terapéuticos forma, se suele olvidar que es necesario pro-Jjy]
de la devolución de la información. En estos ca curar que la persona comprenda y reflexione^
sos, recomendamos emplear los momentos de ma sobre su situación y sus posibilidades reales _
yor lucidez de estas personas para hacerles llegar de afrontarla con éxito. Y que, en la mayoría /
los resultados encontrados. Estos aspectos se re de los casos, es recomendable que el pacten-;
cogen en los Estándares 5.10, 5.11, 9.10, 11.6, te tenga la oportunidad de escuchar una vetr
12.18, 12.19 del CEAPA (APA, 2002); en los ar balización de sus problemas distinta déla,
tículos 2, 4, 5, 18, 23 de la Ley 41/2002; en las suya, que pueda ayudarle a reconstruir sus,
guías GAP 2.3.1, 4.3.4 (Fernándéz-Ballesteros et esquemas narrativos de memoria. En esta
al., 2001). El artículo 5-de la Ley 41/2002 es ta misma línea, un error importante puede ser el
jante a este respecto: «El paciente será informa de llegar a pensar, por diversas razones, que
do, incluso en caso de incapacidad, de modo ade es mejor no tratar los resultados de la valo
cuado a sus posibilidades de comprensión, ración con el paciente y, por tanto, no abor
cumpliendo con el deber de informar también a darla en la entrevista de devolución (gul4:
su representante legal». GAP 91, guía GAP 4.3.4). 0 E
tí lídiciimus ' ' 'l

El informe psicològico clinico / 533
. Devolver la información únicamente a los tu 4. EL INFORM E ESCRITO

tores de un paciente cuando éste es menor de
edad, carece de conciencia de enfermedad Como se ha comentado anteriormente, la elabo
y/o presenta déficit cognoscitivo, olvidando ración de informes psicológicos clínicos escritos es
quién es el verdadero paciente (guía GAP una de las funciones típicas y esenciales del psicó
2.3.1; Estándar 9.10 CEAPA, APA, 2002; ar logo evaluador. La redacción de informes tiene un
tículos 4, 5, 18 Ley 41/2002). valor clínico, sistematizador y de comunicación evi
- Emplear un lenguaje inadecuado por parte dente que ya se ha destacado en este mismo capítu
del evaluador. Los más frecuentes suelen ser: lo. Sin embargo, vale la pena dedicar algunas líneas a
en un extremo, el empleo de tecnicismos o un la exposición de las principales razones y objetivos
lenguaje ininteligible para el receptor, y en el que afectan a este tipo de labor, perra, posterior
otro, uso de un lenguaje poco riguroso que mente, resumir algunos de los principales formatos
confunde o trivializa la información (artícu publicados para la redacción de informes clínicos y
lo 48 CDP, COP, 1987; guía GAP 2.2.3, proponer algunas directrices que, desde nuestro pun
Fernández-Ballesteros et al., 2001). to de vista, pueden garantizar la adecuada calidad
- Comunicar al paciente su diagnóstico cuan de este tipo de documentos. Finalmente, se consi
do pueda suponer un factor contraproducen deran algunos casos especiales y se comentan algu
>V
|
; te para su pronóstico, su evolución o el futu nos de los errores más comunes que pueden come
ri ro tratamiento al favorecer la etiquetación
por parte de otras personas o entidades, e in
terse al abordar esta tarea.
i cluso por parte del propio paciente, que en
Pi cuentra, de esta forma, un marco justificati 4.1. Razones y objetivos del inform e escrito
i vo de su comportamiento. Este error también
11
puede cometerse al no explicar suficiente A estas alturas del capítulo, el lector debe dispo
mente el carácter meramente descriptivo, no ner de una visión clara respecto a la necesidad y con
causal, del diagnóstico. veniencia de la redacción de informes clínicos y de su
- No explicar suficientemente en la entrevista al papel en el proceso de evaluación global. Así, en este
guno de los datos manejados durante la evalua punto vamos a resumir de forma muy breve y conci
ción, como, por ejemplo, los de un test, lo que sa los principales objetivos y razones que justifican la
puede llevar a malinterpretaciones de los datos redacción de informes. Sin perjuicio de la existencia
por parte del paciente que posteriormente re de razones particulares propias de cada caso y de ra
sultaran más difíciles de controlar (Estándar zones unidas al enfoque teórico o marco profesional
11.18 EAPATEST , APA, 1999; guía GAP 62). en el que se desarrolle la labor profesional del psicó
- N o responder a las dem andas del paciente logo, de forma general, cabe destacar las siguientes:
durante la entrevista de devolución, debien
do siempre asegurarnos de que conocemos — El paciente tiene derecho a la información
adecuadamente esas demandas y las damos asistencial, y el profesional, el psicólogo en
respuesta durante la entrevista (guías GAP nuestro caso, es el responsable de hacer cum
51, 52 y 92). plir ese derecho (artículo 4 Ley 41/2002).
- Pasar p o r alto el consentimiento informado — Es un testimonio archivable y duradero de los
del paciente en el proceso de evaluación/in resultados de la evaluación sintetizados y
tervención psicológica. En el caso del infor analizados que puede tener muy distintas
me oral, no siempre se solicita el consenti funciones a lo largo del tiempo y en diferen
miento verbal para emplear una técnica de tes marcos profesionales.
evaluación .o intervención (artículo 8 Ley —■Es una fuente de información en el contraste
41/2002; Estándar 3.10 CEAPA). de hipótesis formuladas durante la evaluación.
E d ic io n e s P irá m id e
5 3 4 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos ÉM JÜS
Es necesario para comunicar los resultados nes profesionales y agencias públicas que ha
al paciente. En la mayoría de los casos, no es puesto guías, directrices o formatos a los pror ^ Q\^
suficiente el informe oral para aseguramos la nales, especialmente organizaciones médica'!*
correcta comunicación de resultados al pa quiátricas (por ejemplo, Asociación MuticT"!
ciente. Psiquiatría y Real Colegio Británico de Psiqu|¿p ty.-f
Es un documento legal para decisiones jurí psicológicas (por ejemplo, Colegio Ofig¡
dicas. El papel del psicólogo ha merecido un Psicólogos) y agencias de sanidad públicafl ^ 3
reconocimiento cada vez mayor en los am ejemplo, en España los contenidos de las hist
bientes jurídicos y legales, y este hecho ha clínicas están marcados por ley). En la '
repercutido en que cada día se empleen más cluimos un resumen de algunos de los prin¿|n i a .
los informes clínicos en juicios y procesos esquemas que, desde nuestro punto de vista,
legales (consultar en este mismo manual el propuesto desde distintas posiciones teóricas
capítulo sobre informes forenses). fesionales. No es un listado exhaustivo, sino qufjf^
Es uno de los mejores instrumentos de co mos seleccionado aquellos que fundamental$|nt^
municación entre profesionales (psicólogos sitúan al método científico como eje principafge-yll
y otros profesionales de la salud mental). actividad evaluadora y, por tanto, del i n f o r m t'r f ll
Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora además, resultan adecuados y aplicables en nuésggj?
de recabar una información en intervencio contexto cultural. .i
nes futuras nuestras o de otros profesionales. Como el lector puede observar en la tabla^soifl#
Si el informe se realizó correctamente, man más los puntos comunes que las diferencias e« entre?
tendrá una cierta independencia y objetivi w
todos los modelos propuestos. De hecho, puede en!
dad en la exposición de los datos y conclu contrarse un esqueleto común a la mayoría de e.
siones. que se adorna con propuestas particulares de;q-
Es una ayuda para sistematizar la informa autor, que, generalmente, no afectan al eje esen
ción de la que se dispone. Nos permite sin De esta forma, pueden identificarse como seccio:
tetizar la historia del paciente, el proceso de fijas, imprescindibles, en los informes, las siguiente
evaluación psicológica clínica llevado a cabo datos personales del evaluador y del evaluado,
y los tratamientos empleados, y facilita reto vo de consulta, técnicas y procedimientos emplea
mar la información en cualquier momento de datos biográficos relevantes (clínicos), compo
la intervención. miento durante la evaluación, diagnóstico, integra
de información, objetivos de la intervención,
miento propuesto o realizado, resultados del
4.2. Form atos de inform e escrito tamiento y evolución del paciente y conclusiones;
resumen del caso. Las más accesorias o particul
El número de diferentes propuestas para la re de cada autor o tipo especial de informe resu
dacción de informes escritos es elevado, pero no tan más variadas y se comentarán más adelante en,
abundante como suele ser habitual en otros temas marco de nuestra propia propuesta de directa
de la evaluación psicológica (por ejemplo, los tests). para la redacción del informe.
De esta forma, existe una menor variación en la for
ma de abordar este tipo de tareas que en otros cam 4.3. Directrices para la redacción
pos de la psicología. De hecho, las diferencias en de un inform e psicológico clínico
tre enfoques o entre escuelas, aunque existentes, no
son tan marcadas como podríamos esperar. Parece Considerando todo lo anterior, e s p e c i a l m e n t e
que existe un cierto consenso respecto a algunos de contenidos de los distintos formatos propuestos ^
los contenidos básicos que debe recoger un infor ajuste a los principios, normas, estándares y
me. Además, existe un cierto número de asociacio actuales para la comunicación de un informe p'
© E d ic io n e s PiráSjP
© Ediciones Pirám ide
Propuesta de esquema de informe clínico según distintos autores y/o políticas de salud mental
Autor/es y/o Autor/es y/o Autor/es y/o

políticas Propuesta de esquema políticas Propuesta de esquema políticas Propuesta de esquema
de salud mental de informe clínico de salud mental de informe clínico y de salud mental : ' > de informe clínico : ’
Klopfer (1960) — Pruebas realizadas. Ávila, Ortiz y — Datos de identificación. Servicios de — Datos personales.
— Comportamiento duran Jiménez (1992); — Motivo de consulta. salud mental — Motivo de consulta.
te el examen. Jiménez (1997) •— Técnicas empleadas de de la C. M. — Enfermedad actual.
— Aspectos intelectuales evaluación. — Biografía.
de la personaldiad. — Conducta observada du — Antecedentes personales.
— Aspectos afectivos de la rante el proceso psico- — Antecedentes familiares.
personalidad. diagnóstico. — Exploración clínica.
— Areas básicas de conflicto. — Resultados obtenidos. — Otras exploraciones.
— Técnicas de adaptación e — Integración de los resul — Diagnóstico.
inadaptación. tados. — Tratamiento.
— Indicadores de síntomas. — Diagnóstico y pronóstico. — Evolución.
— Implicaciones predictivas. — Recomendaciones tera
péuticas.
Maloney y — Datos de identificación. Sattler (1996) — Datos de identificación. Wolber y — Datos demográficos del
Ward (1976) — Problemas de referencia — Motivo de consulta. William cliente.
y planteamiento de los — Información antecedente. (2002) — Motivo de consulta.
objetivos. — Observaciones conduc —• Propósito y límites de
— Información de trasfondo. íales. confidencialidad.
— Procedimientos de eva — Resultados de la evalua — Instrumentos de evaluación
luación. ción e impresiones clíni y tipos de información.
— Conductas y observacio cas. — Información de la historia.
nes de examen. — Recomendaciones. — Observaciones del com
— Resultados e integra — Resumen. portamiento.
ción. — Firma. — Resultados de la evaluación.
— Recomendaciones. — Resumen y recomenda
— Resumen. ciones.
Pelechano — Datos de identificación y Tallent(]998) •— Autor. Muñoz (2003) — Datos profesionales del
(1976) razón de la evaluación. — Objetivos por los que se evaluador.
El informe psicológico clínico

— Conducta durante la eva realizó la evaluación. — Datos personales del pa
luación. — Datos de identificación ciente.
— Nivel funcional actual. del/los sujeto/s evalua- — Motivo del informe.
— Aspectos positivos y ne do/s. — Datos de la exploración ini
gativos de la evaluación. — Técnicas utilizadas en la cial y del comportamiento
— Implicaciones diagnósti recogida de información. durante la evaluación.
cas. — Procedimiento seguido. — Genograma.
— Recomendaciones. — Resultados derivados. — Breve historia clínica.
— Resumen. — Conclusiones. — Pruebas administradas.
— Formulación clínica del
caso.
— Diagnóstico.
— Tratamiento (si ha habido).
/ 535
— Resultados del tratamiento.
— Recomendaciones de ac
ción.
536
/ Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos

políticas Propuesta de esquema políticas Propuesta de esquema políticas Propuesta de esquema
de salud mental de informe clínico ; desalud mental de informe clínico de salud mental de informe clínico
Nay (1979) — Descripción del cliente. Morrison y — Datos de identificación. World — Datos demográficos del
— Problemas de referencia. Anders (1999) — Motivo de consulta. Psychiatric cliente.
— Breve historia de los — Historia del trastorno. Association — Fuentes de información.
problemas. — Datos personales, fami (Mezzich et — Motivos de la evaluación.
— Estrategias, ocasiones y liares y sociales. al, 2003) — Historia de trastornos
situaciones de evalua — Historia familiar. psiquiátricos y médicos.
ción (base de datos de — Historia médica. — Desarrollo personal e
evaluación). — Observaciones. historia social.
— Integración de los resul — Síntesis del caso: breve —• Sintomatología y evalua
tados. resumen del caso, diag ción de estado mental.
— Objetivos para la inter nóstico diferencial, diag — Examen físico.
vención. nóstico más probable, — Evaluación suplementaria.
factores contribuyentes, — Formulación diagnóstica
información adicional comprensiva.
necesaria, plan de trata — Plan de tratamiento com
miento, pronóstico. prensivo.
Shea(1985) — Identificación (nombre Tappe Informe de alta: Tappe Informe de urgencias:

del cliente, fecha de na www.sepsi- — Datos de filiación. vvww.sepsi- — Datos de filiación.
cimiento, fechas de la quiatria.org — Datos de ingreso y alta. quiatria.org — Motivo de consulta.
evaluación, nombre del — Motivo de ingreso. — Exploración psicopato-
examinador). — Anamnesis. lógica.
— Información de la historia. — Exploración psieopato- — Juicio diagnóstico.
— Observaciones del com lógica al ingreso. — Tratamientos efectuados,
portamiento. — Tests psicológicos. otras valoraciones.
— Datos de la entrevista — Pruebas complementa — Destino al alta.
(del cliente, familiares, rias.
otros profesionales). — Evolución y tratamiento
— Resultados de los tests. durante el ingreso.
— Interpretación/formula — Recomendaciones tera
ción. péuticas al alta.
— Recomendaciones y plan — Las posibilidades de re
de tratamiento a seguir. misión al alta.
P irám ide

políticas i'Propuesta de esquema . - : políticas Propuesta de esquema políticas ;Propuesta de esquema i
de salud mental de informe clínico ■"';7.W de salud mental " V; de informe clínico : de salud mental ■ de informe clínico , ' ;
Femández- — Datos personales del su Colegio oficial — Motivo de consulta o in Femández- — Datos de identificación
BaUesteros jeto y nombre y localiza de Psiquiatras greso. Ballesteros del/los evaluadores/es
(1992) ción profesional del eva Británico — Estado clínico documen (2004) (nombre, apellidos y nú
luador. tado. mero de colegiado del
— Referencia y objetivos. — Historia personal del pa responsable de la evalua
— Técnicas y procedimiento. ciente. ción y, en su caso, de sus
— Datos biográficos rele —■Diagnóstico (evaluación) colaboradores).
vantes. y tratamiento (manejo — Datos de identificación
— Conducta durante la eva del caso). ' del/los sujeto/s evalua-
luación. — Progreso del paciente en do/s.
— Integración de resulta el hospital, consulta de — Datos de identificación
dos. día o residencia. del/los cliente/s.
— Orientación y/u objeti •— Resumen de cada episo — Descripción de la de
vos de cambio e inter dio de ingreso o consul manda y objetivos de la
vención. ta que haya realizado el evaluación.
— Valoración de la inter paciente. — Fechas de evaluación.
vención (en su caso). — Tests, técnicas o aparatos
de medición utilizados
en la recogida de infor
mación con especifica
ción de cuanto detalle
sea pertinente (formato,
El informe psicológico clínico

fecha de la estandariza
ción, etc.).
— Procedimiento seguido.
— Resultados cuantitativos.
— Integración de resulta
dos.
— Conclusiones y reco
mendaciones.
— En su caso, valoración de
la intervención realizada.
/ 537
lógico clínico, hemos establecido una serie de di nunca debe dejarse en manos del lector» (GAP f¡9\ ■-
rectrices para la elaboración del informe, que se or «las conclusiones deben exponerse con claridad '
ganizan en doce secciones básicas: las inferencias tentativas, señalarse como tal ’ ^ '
(GAP 63).
1. Datos profesionales del psicólogo. El informe se presentará en un documento n
2. Datos personales del paciente. debe cumplir algunos requerimientos formales básic 6
3. Motivo del informe. (formato legible, adaptado a cada institución, etc)°?
4. Motivo de consulta. que debe asegurar, por un lado, la adecuada prese/
5. Biografía clínica. tación de toda la información y, por otro, la necesg'
6. Procedimientos de evaluación y resultados: ría confidencialidad de los datos incluidos en él
Para ello, la primera página (portada) del informé
a) Exploración inicial y comportamiento se destinará a referir el número de historia y no con
durante la evaluación. tendrá datos personales que permitan la identifica
b) Técnicas de evaluación psicológica y ción del paciente. En la siguiente página, debe
resultados. aparecer la fecha de emisión del informe y la infor
mación relativa a los datos de identificación del eva
7. Diagnóstico. luador, del paciente y el motivo de consulta El res
8 . Formulación clínica del caso: to de la información se organizará a continuación dé
acuerdo con la longitud variable de cada punto W
a) Etiología y curso. En lo relativo al contenido de cada sección, a
b ) Mantenimiento actual. continuación se hace un comentario de cada una de
c) Pronóstico. ellas:
. í3Í
9. Objetivos de la intervención. 1. D atos profesionales del psicólogo Se in
10. Tratamiento. cluirán los datos necesarios para identificar'5
11. Resultados del tratamiento y recomenda al autor/responsable del informe, como son
ciones tras la intervención. el nombre y apellidos del psicólogo, núme
12. Conclusiones. ro de colegiado, entidad y dirección (guía
GAP 47, Fernández-Ballesteros et al., 2001):
De forma complementaria, a la hora de elaborar Algunos autores recomiendan incluir la fir
cada una de las doce secciones que lo conforman, ma del responsable en el informe (Sattler,
se tendrán en cuenta las indicaciones acerca del es 1996). De considerarlo conveniente, éste es
tilo de la redacción del informe (artículo 48 CDP, un buen lugar para incluirla, siendo una al
COP, 1987; requerimiento estilístico 2.01-2.05, ternativa al final del informe o, en casos más
2.13-2.17 REAPA, APA, 2001). A este respecto, cabe formales, en el margen de cada página
destacar las guías GAP 2.2.3 (Fernández-Ballesteros 2. Datos personales del paciente. En esta sec
et al., 2 0 0 1 ) acerca de la generación de un informe ción aparecerá el nombre y apellidos de la
fácil de entender: «Cada una de las frases emplea persona evaluada, edad, género, estado civil, Kl't
das debe ser clara y comprensible para el paciente» estudios, profesión, situación laboral y geno-.
(GAP 58); «el apoyo científico de un enunciado grama (Guía GAP 47, Fernández-Ballesteros
debe explicitarse siempre que exista la posibilidad et al., 2001; IGDA 10.4, Mezzich et al.,
de que se malinterprete» (GAP 59); «la terminolo 2003). Nos parece que el esquema familiar o
gía técnica utilizada debe clarificarse de la forma genograma resume una información muy útil
apropiada» (GAP 60); «los elementos descriptivos, y éste puede ser un buen momento para su
comparativos e interpretativos deben distinguirse inclusión, ya que facilita al lector del infor
entre sí» (GAP 61); «la interpretación de los datos me el encuadre familiar del paciente desde el
© E d ic io n e s Pirámide,
principio. En los informes para archivar, re los objetivos planteados por la persona que
Pïk> sulta importante poder separar estos datos demandó la evaluación como las cuestiones
sul del resto del informe para garantizar la pro básicas y objetivos planteados por la persona
t j ÍW ;: tección de datos incluso en casos de robo o evaluada. Se sintetizarán las demandas del
tel
p; U I piratería informática. Debe considerarse la
protección legal necesaria de este tipo de da
paciente y los aspectos de la situación pro
blemática general. Resulta útil que el psicó
pi tos en informes escritos. Sugerimos al lector logo formule una lista con las demandas en
tp
que consulte por un lado los artículos 2, 7 y términos técnicos. Generalmente, este punto
q ■ ir 16 de la Ley 41/2002 básica reguladora de la incluye la lista de problemas o quejas que
K II"& autonomía del paciente y de derechos y obli presenta el paciente al iniciar la evaluación.
gaciones en materia y documentación clíni- 5. Biografía clínica. Se hará referencia a los
& ca y, por otro, los artículos 8 y 9 de la Ley datos biográficos relevantes respecto al pro
Ci
Q Orgánica 15/1999 de protección de datos de blema: condiciones ambientales pasadas y

carácter personal. presentes relevantes, datos mínimos de evo
3 . M otivo del informe. Se describe el propósi lución (factores predisponentes o de vulne
K to del informe, es decir, si se trata de un in rabilidad, biológicos, personales, sociales y
i} forme cuyo objetivo es que el paciente con culturales) y desarrollo, aparición o inicio de
ftï
l! serve por escrito los resultados de una los problemas, curso de los problemas, agra
Et evaluación/intervención psicológica, si se vamientos y mejorías, estrategias de control
I realiza con objeto de que el paciente ob y resultados, evaluaciones psicológicas, tra
L' tenga algún tipo de ayuda o beneficio eco tamientos anteriores y sus resultados y esta
nómico, etc. En definitiva, deberá figurar la do actual del problema. Una herramienta útil
persona o entidad que demandó la evalua para resumir esta información puede ser la
ción y a la que se dirige el informe y el mo línea de vida (Muñoz, 2003).
tivo que se alega al solicitarlo (guía GAP 47, Conviene destacar los aspectos positivos
Femández-Ballesteros et al., 2 0 0 1 ). del paciente, las habilidades y recursos para
Por otro lado, constarán los límites de hacer frente al problema, el apoyo social con
confidencialidad de acuerdo con cada tipo el que cuenta y su situación vital y estilo de
de informe, situación personal del paciente vida (IGDA 10.6 y 10.7, Mezzich et al., 2003).
y autorización de la persona evaluada La Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA)
(Wolber y William, 2002). El psicólogo de señala la conveniencia de ampliar este aparta
jará constancia del consentimiento informa do con una historia social del paciente que dé
do por parte del paciente para redactar y razón de su desarrollo social (historia de em
hacer entrega del informe al demandante, pleo, participación social, etc.) (WPA, 2003).
si fuera distinto del propio paciente, o a ter La Comunidad de Madrid en su modelo de
ceras personas (familiares, abogados, médi historia clínica solicita la inclusión de los an
r-'íi cos, etc.). tecedentes personales y familiares relaciona
4. Motivo de consulta. Aunque muy similar al dos con los problemas del paciente.
punto anterior, los motivos que generan una 6 . Procedimientos de evaluación y resultados.
consulta y un informe sobre ese mismo pro Siguiendo la guía GAP 54 (Femández-
ceso de evaluación no tienen por qué ser los Ballesteros et al., 2001), el informe escrito de
mismos. Si la persona que solicita la inter tallará los pasos y procedimientos utilizados
vención no es la persona objeto de la evalua para responder a las demandas del paciente.
ción (por ejemplo, en casos de niños, perso Resulta útil recoger en esta sección la/s
nas con demencias, casos judiciales, etc.), fecha/s de exploración del paciente y hacer
deben aparecer tanto las cuestiones básicas y una diferenciación entre los resultados de la
'® E d icio n e s P irá m id e
5 4 0 í M anual para' la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
exploración inicial y el comportamiento du de la entrevista), valoración d e ||

rante la evaluación, por un lado, y los de la pacidad de juicio que presenta fe['£
aplicación de las demás técnicas de evalua ciente al acudir a la consulta e ,
ción, por el otro. tificación de posibles dificulta ’®
asociadas a trastornos de la in
a) Exploración inicial y com portam iento gencia o cognoscitivos. -
durante la evaluación. En este apartado,
se recogerán los datos de la exploración Un informe escrito debe aludir'
inicial: evaluación del estado mental, ex conducta del paciente durante la ££
ploración psicopatológica inicial, nivel ración y reflejar las conductas rhótoi
funcional actual y comportamiento du relevantes (temblores, llanto, etc.),las'
rante la evaluación (Pelechano, 1976; ferencias de funcionamiento en cada
IGDA 10.8, Mezzich et al,. 2003). Las cedimiento de evaluación empleado y
propuestas más próximas al modelo mé observaciones sobre actitudes que se
dico incluyen también el examen físico yan detectado. ■>
en este punto. b) Técnicas de evaluación psicológica y \
En cuanto a la exploración inicial, se saltados. Antes de redactar el ürforméfffil
trata de dejar constancia de los tres as psicólogo revisará si todos los datos
pectos siguientes: sólidos y están libres de sesgos y
de codificación (guía GAP 34). Dé|lf¡p yxm
— Las conclusiones extraídas de la ob misma forma, analizará e interpretará lo ||||
servación de la apariencia física del datos de las pruebas y demás procecptttf
paciente, su nivel de conciencia y la mientos de evaluación de acuerdo coníap¡¡p
actividad psicomotora. últimas normas, estándares y conocí- , VI
— Posibles problemas detectados en la mientos disponibles (guía GAP 36). La I?.;
conversación inicial, de atención, guía GAP 48 indica que los datos de un i“’
lenguaje, pensamiento, orientación informe deben presentarse de acuerdo
temporoespacial, memoria a corto y a con las fuentes de información, instru-"' ?!
largo plazo y biográfica y estado y mentos y procedimientos utilizados.
expresión afectiva. Además, estos datos deben quedar refle-
— Resultados de la exploración siste jados con el suficiente detalle (guía GAP '
mática (si ha sido necesaria) de los 53). *
principales procesos básicos: orien
tación temporoespacial, memoria, Se nombrarán todas las pruebas admi
lenguaje, comprensión, seguimiento nistradas y las puntuaciones obtenidas
de instrucciones y funcionamiento Cuando la evaluación se ha basado en en-.-::
cognitivo general. Este apartado debe (revistas, se justificarán las afirmaciones con..:
reflejar posibles alteraciones del es datos cualitativos (las palabras del paciente,;
tado de ánimo o emocionales, varia aparecerán entrecomilladas).
bles de la persona, como nivel de En caso de tests estandarizados, deberá
energía y percepción, exploración del figurar la muestra de tipificación utilizada
flujo y del contenido del pensamien en la obtención de las puntuaciones estándar.
to del paciente, capacidad de intros y la fecha de edición. Recomendamos ano
pección que demuestre la persona (en tar junto al nombre de la prueba la puntua
especia] la conciencia de enfermedad ción obtenida por el paciente y reflejar, en
que tenga el paciente en el momento tre paréntesis, los puntos de corte de dicha
© E d ic io n e s P irám id e;;
E ! in fo rm e p s ic o lò g ic o clin ic o / 541
prueba, resaltando el rango en el que se en 1987) hace la siguiente recomendación a los
cuentra el paciente. De esta forma, se pre psicólogos a la hora de realizar un informe:
tende facilitar al receptor del informe su in «Especialmente en sus informes escritos, el/la
terpretación. En todo caso, esta interpretación psicólogo/a será sumamente cauto, prudente
no debe dejarse en manos del lector. El psicó y crítico, frente a nociones que fácilmente de
logo tendrá en cuenta los estándares de la APA generan en etiquetas devaluadoras y discri
de aplicación e interpretación de los tests, es minatorias, del género de normal/anormal,
pecialmente los estándares 1.4, 5.10, 5.11, adaptado/inadaptado o inteligente/deficien-
11.18, 11.20, 12.13, 12.18 y 12.19 délaEA- te». Recomenda-mos al lector que consulte
PATEST (APA, 1999). Si se ha empleado un las IGDA 7.1-7.10 y 10.9 (Mezzich et al.,
instrumento cuya validez y fiabilidad no han 2003). En aquellos informes que hagan refe
sido establecidas para su uso con miembros rencia al funcionamiento psicosocial, las dis
de la población evaluada, el psicólogo des capacidades o las necesidades de ayuda del
cribirá la fortaleza y las limitaciones de los paciente, el sistema de clasificación em
resultados de los tests y de su interpretación, pleado será la «Clasificación internacional
como exige el estándar 9.02 del CEAPA del funcionamiento, de la discapacidad y
(APA, 2002). Cuando se considere apropia de la salud» —CIF— (OMS, 2001).
do, se incluirán en el informe una descrip Formulación clínica del caso. Se trata de po
ción y un análisis de las explicaciones alter ner en relación toda la información disponi
nativas que han podido contribuir al patrón ble sobre el caso (biológica, psicológica y so
de resultados. Debe quedar constancia en el cial) y de esta forma explicar la etiología, el
informe de posibles factores que hayan po curso, el mantenimiento y el pronóstico actual
dido interferir en la adecuada aplicación de de problema. Un error frecuente es la no in
los procedimientos de evaluación. clusión de pronósticos en los informes psico
Diagnóstico. El informe recogerá el diagnós lógicos, cuando precisamente ése es uno de
tico del paciente de acuerdo con las clasifi los puntos que, generalmente, preocupa a los
caciones al uso en el momento de la evalua pacientes. Queremos creer que esa renuencia
ción. En la actualidad debe hacerse referencia a incluir pronósticos se explica, en el mejor de
necesariamente a las clasificaciones DSM- los casos, por un exceso de celo o, en el peor,
IV-TR (APA, 2000) o CIE-10 (OMS, 1997). por un cientifismo mal entendido que hace
Hay que recordar que en España, la Unión creer al evaluador que los procedimientos ac
Europea y los propios Estados Unidos el sis tuales no permiten las predicciones debido a
tema oficial es la CIE-10. A pesar de ello, re su limitada calidad. Pensamos que existen las
comendamos al psicólogo que incluya ambos suficientes evidencias para justificar que. el ni
sistemas diagnósticos, con objeto de facilitar vel de desarrollo actual de la evaluación psi
la comunicación entre profesionales. En todo cológica clínica permite realizar pronósticos
caso, se incluirán siempre todos los ejes en relativamente fiables que, además, pueden di
ambas clasificaciones, ya que ésta es una de ferenciar entre la evolución probable del pro
las ventajas importantes de las clasificacio blema sin o con tratamiento (Meyer et al.,
nes actuales. Si bien un informe escrito debe 2001 ).
incluir un diagnóstico, el psicólogo debe va Este conjunto de hipótesis contrastadas
lorar quién es el receptor y las consecuencias pueden expresarse de forma narrativa o me
que conlleva el conocimiento de dicho diag diante diagramas de flujo que ayuden a cla
nóstico, como es la posible etiquetación del rificar la explicación. Generalmente, el dia
paciente. A este respecto, el artículo 12 del grama de flujo necesita una explicación
Código Deontológico del Psicólogo (COP, aclaratoria que ayude a su interpretación.
^ E d icio n e s P irá m id e
Por este motivo, nuestra opinión es que, en nes y los contextos en su definición-'*®^»»
la mayoría de los casos, es suficiente con dualizar los objetivos para cada per®9 i l
que el informe recoja la narración de la for fn n rm ln n in n H ín io o v S fif í
mulación clínica del caso. Los diagramas de
flujo serán más útiles en el informe oral, para cuenta las jerarquías de habilidades y f k
explicar procesos complejos al paciente. conductas de acceso, incluir la modífi¿§Íll
Al especificar las principales hipótesis de de constructor tales como autoconcehl^"
formulación del caso, se señalarán las evi autoeficacia, como meta de la interven "
dencias empíricas en las que se apoyan (prue considerar los criterios diagnósticos D¡§
bas psicológicas, semiexperimentos, etc.). De IV-TR o CIE-10, tener en cuenta los n$y
cualquier forma, la actuación del psicólogo los teóricos que sustentan la formulación?
seguirá las guías GAP 2.1 (Fernández- caso, distinguir entre objetivos gener
Ballesteros et al., 2001) acerca de la inte (mejorar la salud y la calidad de vidá%
gración de los resultados para dar respuesta persona) y específicos (propios del
a las cuestiones planteadas por el paciente considerar, antes de su delimitación finaP
de la forma más completa posible. Igualmente, criterios de adaptación, validez social^!
se tendrá en cuenta la guía GAP 2.1.1, que alu galidad y redactarse en función del pacier
de a la combinación de los resultados en una y no del psicólogo. ..
formulación global del caso, y la GAP 2.1.2, 10. Tratamiento. Se especificarán las prindf
acerca de la formulación de conclusiones en les líneas de acción llevadas a cabo a j
relación con las demandas del paciente, así tir de las hipótesis o de los modelos d&gf
como las IGDA 8.1-8.10 (Mezzich et al., mulación. El informe recogerá las técnf-
2003). Para una mayor claridad expositiva de de tratamiento empleadas. Es útil re;
este punto, sin duda uno de los más comple una tabla con dos columnas, en la que'apafl
jos e importantes del informe, creemos reco recerán, a la izquierda, los objetivos tera^
mendable separar la etiología y curso del péuticos, y en la columna de la derecha, ía/^f
mantenimiento actual del problema y del pro técnica/s empleada/s para alcanzar cadaob-'
nóstico colocándolos en distintos epígrafes. jetivo. Se expondrá cualquier observación'p:
9. Objetivos de la intervención. Consiste en ex comentario que el psicólogo considSle!
poner la orientación y/u objetivos de cam adecuado para la mejor comprensión'del
bio e intervención. Si el informe incluye el proceso de intervención llevado a caíra^
resultado de una evaluación psicológica sin Recomendamos al lector que consulteM
tratamiento, se recogerán aquí las recomen IGDA 9.1-9.10 (Mezzich et al., 2003).S|
daciones de acción (incluyendo el plan de aquellos casos en que no se haya aplíca|||
tratamiento futuro y otras recomendacio ningún tratamiento, normalmente sueléjfe
nes). Estas recomendaciones específicas sultar útil incluir, al menos, a q u e ll a s réco^
aparecerán jerarquizadas con respecto a los mendaciones de tratamiento que se cbnsfaf
objetivos planteados en la evaluación. La lis deren necesarias o convenientes. :'Mí§
ta de objetivos de la intervención se acorda-, 11. R esultados del tratam iento y recomendar,
rá entre el psicólogo y el paciente. Muñoz d o n e s tras la intervención. Se indicaráj|
(2003) resume algunas pautas para facilitar los resultados procedentes del análisis(d|
esta tarea: mantenerse en un plano descripti los cam bios experim entados en las Vfflj§|
vo, hacer énfasis en conseguir que el pacien bles dependientes y la valoración del g^|¡
te obtenga un nivel de funcionamiento eficaz do en que se han conseguido los o
en su medio ambiente, considerar la especifi (guía GAP 49, Fernández-Ballesteros;|P
cidad de las situaciones e incluir las situacio- al., 2001). Según la guía GAP 55, esta sec*
I Ediciones'Ptfíffli-
El informe psicològico clínico / 5 4 3
c i ó n refleja rá el p eso dado a la in fo rm a G A P 4 .2 .1 y 4 .2 .2 ), a sí c o m o las g u ía s

ción o b ten id a y la fo rm a en que se ha in G A P 4.3.1 acerca de la planificación del se
tegrado. C ada afirm ación que se rec o ja en guim iento de acuerdo con el paciente.
la sección de resu ltad o s del inform e e sta 12. C o n c l u s i o n e s . C ada vez es m ás frecuente
rá e x p resam en te b asad a en los datos re c o in c lu ir un resu m e n con las c o n c lu sio n e s
gidos y v alo rad a en función de su im p o r m ás im portantes del inform e (guía G A P 46,
ta n c ia co n re s p e c to a las d e m a n d a s del F ernández-B allesteros et al., 2001; Sattler,
p aciente (guía G A P 56). C u alquier in c o n 1996). E ste resum en puede tener distintas
s is te n c ia e n c o n tra d a en los d a to s se i n fu n c io n e s: sirv e de in tro d u c c ió n al caso
clu irá aq uí (guía G A P 57). En la m ed id a p ara otros profesionales, de notas para los
de lo posible, el in fo rm e reco g erá las s i p acientes, de conclusiones p ara pacientes y
g uientes áreas de evaluación: m edidas de fam iliare s, etc. S iguiendo las guías G A P
síntom as y trastornos específicos, m edidas 92, el psicólogo ju stificará en este tipo de
de fu n cio n am ien to , m edidas de estado g e resúm enes las conclusiones en relación con
neral de salud, m edidas de calidad de vida, las dem andas del paciente, las m etas de la
m edidas de seg u rid ad p ú b lic a y b ien estar intervención y los efectos colaterales, de tal
so c ia l y m e d id a s de sa tis fa c c ió n con la m a n e ra que los in teresad o s p u e d a n v a lo
atención recibida. E sta evaluación de los rarlas.
resu ltad o s terap éu tico s conviene re a liz a r
la a través de la valoración de d istin to s in 4.4. Poblaciones y casos especiales
fo rm a n te s (v a lo ra c ió n del p a c ie n te , de
p e rso n a s allegadas a él y del psicó lo g o ). E n este tipo de inform es no existe una gran d is
F e rn án d e z -B a lle ste ro s nos in d icab a ya en paridad entre las distintas poblaciones o tipos de p a
1983 la n e c e s id a d de in c lu ir a lg u n a i n cientes. L as norm as y recom endaciones son p rác ti
fo rm a c ió n re sp e c to a la v a lo ra ció n de la cam ente las m ism as p ara todos los casos. Q uizá u n a
in te rv e n c ió n d e s a r r o lla d a (F e rn á n d e z - de las p articularidades que m erece una reseña es el
B a lle s te ro s , 1983). A este re sp e c to , nos caso de los m enores de edad. C uando se trata de n i
p a re c e c o n v e n ie n te in c lu ir al m enos m e ños y adolescentes, se tiene que obtener el co n sen
d id as de sa tisfa c c ió n con la in te rv en c ió n . tim iento de am bos padres o tutores a la hora de h a
S eg ú n n u e stra e x p e rie n c ia , p a ra e v alu ar cer entrega de un inform e escrito a un profesional
la sa tisfa c c ió n re s u lta útil y sencillo em y/o institución que lo dem ande (exceptuando el caso
p le a r una valo ració n de « 0 » (m uy in sa tis en que el dem andante sea un juez). Los padres o tu
fecho) a « 100 » (m uy satisfecho) p o r p a r tores tendrán derecho a conocer el contenido del in
te de las personas im plicadas en el proceso form e. Si los padres están separados o divorciados,
■terap éu tico . no hay que olvidar que los hijos no em ancipados e s
En el caso de que el inform e escrito ten tán bajo la p otestad del padre y de la m adre, aunque
ga lugar a lo largo del seguim iento, se in sólo uno de ellos sea el tutor. A m bos padres tendrán
dicarán aquí las consideraciones oportunas derecho a la inform ación que recoja el inform e.
acerca del m antenim iento de los logros te Los niños y adolescentes tienen el derecho de co
rapéuticos a lo largo del tiem po y la apari nocer el contenido del inform e si así lo solicitan. En
ción de posibles recaídas o cam bios vitales general, las personas sobre las que se realiza el in
en la vida del paciente. form e tienen derecho a conocer su contenido, e x
E sta sección in clu irá recom endaciones cepto en el caso en que dicho conocim iento p u d ie
específicas tras la intervención. Se tendrán ra vu ln erar algún otro principio deontológico. E sta
en cuenta las guías G A P 4.2 sobre el a n á li-. circunstancia es aplicable a las personas que sufren
sis de los resultados de la intervención (guías déficit cognitivo y/o carecen de conciencia de en-
:SEdiciones Pirámide
ferm edad. Estos aspectos se recogen en el artículo presentarlo con las ideas desordenada!
42 del C ódigo D eo n to ló g ico del P sicó lo g o (COP, rim iento estilístico 2.01 R E A P A ) , utli
1987) y en la Ley 41/2002: artículos 2, 4, 5. minos ambiguos (requerimiento estilfs^
L os inform es generados por un ordenador a par R E A P A ) o con una extensión excesiva ( °0 ^
tir de los resultados de una o varias pruebas, com o miento estilístico 2.03 R E A P A ) . P u e d e ^ '
y a a p u n ta m o s en lín e a s a n te rio re s y s ig u ie n d o también en el error de emplear- en los
la s rec o m en d a c io n es de la APA a este resp e c to etiquetas devaluadoras y discriminaton ^
(E stándares 5.11, 11.21 E A P A T E S T , A PA , 1999), tículo 12 C D P ) . t°f
deben em plearse sólo cuando se acom pañan de una P r o b l e m a s e n l a s c o n c l u s i o n e s e in te r n a
valoración del pro fesio n al evaluador. Es decir, en c ió n d e lo s d a to s . Desgraciadam ente en ^
ningún caso un inform e hecho po r un ordenador, tal ocasiones de las esperadas, en los inform é
cual, se considerará un inform e psicológico. defienden conclusiones sin datos que ]a/ ' l
len o se produce una falta de distinción ■
los hechos reales y las inferencias teóric^
4.5. Errores más comunes
Incluso las inferencias no se corresponden
los hechos (artículo 48 C D P \ guías GAP 14
C om o se ha po d id o ir anticipando, la tarea de
y 2 . 1. 1; E stándares 9.01 y 9.06 CEA.P
elaboración y redacción de un inform e no es senci
Estándares 12.18, 12.19.E A P A T E S T ) En o ¿
lla y entraña, en algunos puntos, cierta com plejidad.
ocasiones, las conclusiones que recoge tta’k
D e esta form a, no es raro que los psicólogos eva
form e no responden a las dem andas del ir
luadores puedan incurrir en distintos tipos de e rro
cíente ni ofrecen recom endaciones apropiada"
res a la hora de elaborar los inform es escritos. Sin
(guía GA P 51, 52 y 92). En relación con lamí
ánim o de crítica, sino todo lo contrario, en la con
teipretación de los datos, algunas veces sede
fianza de que el conocim iento de los errores es el
la interpretación del informe en manos del leo!
prim er paso para resolverlos, incluim os a co n tinua
tor, lo que facilita que se produzcan malin|ep
ción una lista con aquellos que, en n uestra e x p e
prefaciones (E stándares 5.10, 11.18 EAPA*
riencia, resultan m ás frecuentes:
T E S T ) , se interpreten los resultados de los tes'
— F a lta d e fu n d a n te n ta c ió n c ie n tíf ic a o b je tiv a . de forma aislada (Estándar 11.20 E A P A T E S T r
En algunas ocasiones, en los inform es faltan o se haga entrega de un inform e reahzadp pot
datos que hagan de ellos textos científicos y ordenador sin acom pañarlo de una interpreta
replicables. Por ejem plo, cuando la evalua ción y de unas lim itaciones (Estándares Sili
ción se ha basado en entrevistas, no se ju s ti 11.21 E A P A T E S T ) . ^J¡
fican las afirm aciones con datos cualitativos O l v i d a r i n c l u i r d a t o s i m p o r t a n t e s . Esto oei|
(artículos 6 y 18 C D P , COP, 1987; guía G A P rre cuando los inform es no hacen referenci
■
0 y 48, F ernán d ez-B allestero s et al., 2001; a los datos del psicólogo o entidad que re
E stándar 2.04 C E A P A . APA, 2002). A unque lizó la evaluación, ni a quién va dirigido e
parezca m entira, no son pocos los inform es inform e, ni quién lo solicitó (guía GAP'47?
que exponen resultados sin base en datos ob ni incluyen un resum en con las conclusion||
jetivos (guía G A P 55, 56). m ás im portantes (guía G A P 46). Datos t | | | |
— C o m e t e r e r r o r e s e n e l e m p l e o d e l l e n g u a j e . Más ellos que, aunque puedan parecer accesósp
allá de los errores formales o de ortografía, nos resultan esenciales y necesarios y, por |o|¡,
interesa rem arcar los relativos al contenido. to, no pueden ser obviados. Por o t r a j ^
Entre éstos los más frecuentes pueden ser: re con frecuencia no se reflejan las técnica|É
dactar el informe con un lenguaje difícil de en evaluación em pleadas ni los p ro c e d ü n ie ü t|S ;
tender por el receptor (guía GAP 2.2.3, reque llevados a cab o en el p ro ce so de evjdüjt
rim iento estilístico 2.04 R E A P A , APA, 2001), ción/intervención psicológica (guía GAP
© Ediciones Btfá®!
El Informe psicològico clínico / 545
|j || 54). P arad ó jicam en te, tam b ién p u eden c o form ación para, una vez conocida ésta, exponer el
gí®, m eterse errores por exceso de inform ación, ejem plo de inform e escrito sobre el m ism o caso. De
jjp com o, por ejem plo, al in clu ir en el inform e esta form a se ofrecen, en prim er lugar, algunos frag
¡P inform ación irrelevante para el caso en cues- m entos significativos de la entrevista de devolución
¡ap tión (artíc u lo 39 C D P ; g u ía G A P 2.2.2; de inform ación m antenida por la psicóloga que aten
jr E stán d ar 4.04 C E A P A ) . dió el caso para ilustrar la form a de proceder básica de
•'{i},-';,-V R e la tiv o s a lo s in s tr u m e n to s d e e v a lu a c ió n este tipo de entrevistas. En segundo lugar, se ha re
e m p l e a d o s . Algunos psicólogos em plean pro- dactado un inform e para poner de m anifiesto algu
Pí-; cedim iento s de evaluación obsoletos, poco nos de los puntos destacados anteriorm ente. E l fo r
fe adecuados o con escasas propiedades psico- m ato de inform e escrito que em pleam os se recoge
||| m étricas y los incluyen en sus informes-sin esen el C D -R o m que a c o m p a ñ a a este m an u a l
11 p ec ifíc a r sus lim itaciones (artículo 8 CD P; (In fo rm e P sic o ló g ic o C lín ico ; M u ñ o z, A u sín y
guía G A P 1.4.1; Estándares 1.4 y 12.13 1 E A - Pérez, 2005). El caso escogido se ha enm ascarado de
r P A T E S T ; E stándares 9.02 y 9.08 C E A P A ) . form a suficiente com o para garantizar el anonim ato
I |i) Pensam os que no es necesario insistir en la esde la persona real sobre la que se fundam entan los
, tricta necesicâdr'de contem plar los criterios de ejem plos. Pongam os, pues, que hablam os de M . B. E.,
í calidad de cada una de las pruebas utilizadas varón de 45 años, profesor de historia y director en un
en el proceso dé evaluación. A este respecto, instituto de bachillerato de M adrid que acude a con
1[ no se acostum bra a expresar el alcance y limi- sulta por problem as de adaptación a su nuevo trabajo,
| p . taciones de las intervenciones (por ejem plo, lo que ha im plicado un cam bio de ciudad y la agudi
fH’ los lím ites de calidad de los instrum entos de zación de antiguos problem as de ansiedad.
t §! evaluación psicológica) ni la inform ación con
tradictoria e inconsistencias (guía G A P 57).
;5S — Finalm ente, n o c o n s e r v a r l o s i n f o r m e s e s c r i - 5.1. Ejem plo de informe oral m ediante
k- t o s con el resto de la docum entación clínica un una entrevista de devolución
p. m ínim o de cinco años contados desde la fecha de inform ación
i :- del alta del proceso asistencial con las sufi
cientes garantías de confidencialidad y seguri A c o n tin u a c ió n re c o g e m o s a lg u n o s m o m e n
dad puede ser un error de repercusiones lega- tos de la c u a rta s e sió n de e v a lu a c ió n d el p a c ie n
> les im portantes en la actividad profesional del te M . B. E. en la que se lle v ó a ca b o la e n tre v is
15 psicólogo, al no garantizar los derechos a la in ta d e d e v o lu c ió n de info rm ació n . T ran scrib im o s
tim idad y confidencialidad del paciente (ar- parte del diálogo entre la psicóloga (PSI) resp o n sa
. tículo 17 Ley 41/2002). ble de la atención directa al paciente y M . B. E. (PA
C IE N T E ) R ecordam os al lector que el inform e oral
consiste en com unicar verbalm ente al paciente los
S, EJEMPLOS DE INFORM E PSICOLÓGICO resultados de un proceso de evaluación/intervención
ir CLÍNICO ORAL Y ESCRITO p sic o ló g ic a q u e tiene com o p rin c ip a l o b jetiv o la
'ík com prensión po r parte de éste del proceso terapéu
t Para com pletar la visión ofrecida sobre las formas tico en el que se halla inm erso.
¡tehacer a la hora de elaborar los inform es psicológi
cos clínicos, presentam os a continuación los informes — PSI: C o m o te a d e la n té e n la ú ltim a s e s i ó n ,
fral y escrito de uno de nuestros pacientes atendidos h o y v a m o s a d e d ic a r e s ta h o r a a e x p lic a r te
fiel M aster de Psicología Clínica y de la Salud de la la in f o r m a c ió n q u e h e id o r e c o g ie n d o e n la s
Universidad C om plutense de M adrid. Para facilitar la tr e s e n tr e v is ta s q u e h e m o s te n id o . P a r a e llo
comprensión del caso, hem os preferido presentar al h e r e a liz a d o e s te e sq u e m a . M e g u s ta r ía c o
;'ector prim eram ente la entrevista de devolución de in n o c e r tu o p i n i ó n y d u d a s a l r e s p e c t o ; n o t e n
ÍEdiciones Pirámide
g a s in c o n v e n ie n te e n in te r r u m p ir m e y p r e g u n (E sta intervención de la p sicóloga permij

ta r m e to d o lo q u e q u ie r a s . E s m u y im p o r ta n te el p acien te conozca la adecuación de los pro ^
q u e n o q u e d e n in g u n a d u d a s o b r e to d o lo q u e m ientos de evaluación utilizados en la rec o g e
h a b le m o s h oy, y a q u e v a m o s a o r g a n iz a r e l inform ación y da valor a las acciones del paciente
t r a t a m i e n t o (enseña el diagram a de flujo en el
que se pone en relación toda la inform ación — P S I (H aciendo uso del diagram a de flUl
acerca del problem a de M . B. E.). de una pizarra): E n l o s r o m b o s q u e a p a r e ^ !
— PACIENTE: M u y b i e n . e n e l d i a g r a m a p u e d e s o b s e r v a r l o s antece 1
— P S I: T a l y c o m o y o l o v e o , a c u d e s a c o n d e n t e s h i s t ó r i c o s d e l p r o b l e m a , c o m o son el
s u lta p o r p r e s e n ta r c o n s ta n te s a ta q u e s d e t r é s l a b o r a l , n a c i m i e n t o d e tu p r i m e r h ijo etc^"1
p á n ic o , lo q u e te lle v a a e v i t a r u n a s e r ie E n e s t e c u a d r a d o (la psicóloga va señalando ^
d e s itu a c io n e s p o r m ie d o a q u e te n g a lu en el diagram a de flujo cada una de las
g a r u n n u e v o e p i s o d i o , y ... c o m o tú m is m o d a b le s ) se recogen las sen sacion es corpora "
c o m e n t a b a s , n o te p e r m i t e h a c e r tu v i d a le s q u e a n t e c e d e n a lo s a ta q u e s d e p á n ic o y
n o r m a l. d e e s e c u a d r o s a l e u n a f l e c h a b i d ir e c c i o n a l
— PA CIENTE: S í, s o b r e t o d o a f e c t a a m i v id a h a c i a o t r o q u e d i c e « I n t e r p r e t a c i ó n c a ta s
fa m ilia r , p o r q u e a l tr a b a jo v o y y c u m p lo m á s tr ó fic a » . ^
o m e n o s, p e r o h a y m u c h a s a c tiv id a d e s q u e — P A C IE N T E : ¿Q ué s ig n ific a e x a c ta m e n te *
m e g u s ta r ía h a c e r c o n m is h ijo s y q u e n o « I n t e r p r e t a c i ó n c a t a s t r ó f i c a » y p o r q u é la i*
hago. f l e c h a r e g r e s a a l c u a d r o d e l a s s e n s a c io n e s
— PSI: C o m o p r o b le m a s p r in c ip a le s d e s ta c a s c o r p o r a le s ?
:•
te lo s s ig u ie n te s : s u f r im ie n to d e a ta q u e s d e — PSI (H aciendo uso de la pizarra): E x is te - u n a l
p á n ic o , e v ita c ió n d e lu g a r e s (a g lo m e r a c io e s p e c i e d e c í r c u l o v i c i o s o q u e c u l m i n a e n el
n e s , e tc .) , p r e s e n ta c ió n d e n i v e le s e le v a d o s p á n i c o . T e l o e x p l i c o m i e n t r a s d i b u j o e n la
d e a c tiv a c ió n f is io ló g ic a . p i z a r r a ... L a s s e n s a c io n e s c o r p o r a le s pro 1
p í a s d e l p á n i c o , c o m o la ta q u ic a r d ia , su do■
(E sta intervención de la psicóloga perm ite que r ü c ió n , e tc ., a p a r e c e n e n c u a lq u ie r m om en
el p a c ie n te objetive el m otivo po r el que acude a to , a v e c e s p o r c a u s a s ta n s e n c i ll a s com o ’ >t
co n su lta y la lista de problem as.) s u b i r u n a e s c a l e r a o , a v e c e s , d e b i d o a l a 1*
p r e p a r a c i ó n d e tu o r g a n i s m o p a r a lle v a r a ,
— PSI: L a s e n tr e v is ta s q u e h e m o s te n id o e s ta s c a b o a c c io n e s e s tr e s a n te s o d if íc ile s E l pro f
ú ltim a s s e m a n a s h a n s id o d e c is iv a s p a r a o b b le m a es que a l s e n tir la s l a s in te r p ie ta s
t e n e r l a i n f o r m a c i ó n n e c e s a r i a a c e r c a d e tu c o m o a m e n a z a n t e s , y a q u e p i e n s a s q u e van A
p r o b l e m a . E n p r i m e r lu g a r , h a s n a r r a d o e l a i r c r e c i e n d o h a s t a q u e s u f r a s u n a ta q u e al BiA
p r im e r a ta q u e d e p á n ic o p a r a c o n o c e r e l o r i c o r a z ó n o p i e r d a s to ta lm e n te e l c o n tr o l so - iv
g e n d e l p r o b le m a , h e m o s a n a liz a d o la s s e b/ r e ti m i•s m o . M
c u e n c ia s d e lo s d is tin to s a ta q u e s d e p á n ic o ... — PA CIEN TE: E x a c t a m e n t e . ‘l
e l m á s g r a v e , e l ú ltim o . —- PSI: E s t a a m e n a z a q u e p e r c i b e s h a c e que
— PA CIENTE: C o m o e n u n a p e líc u la , c o n to c e n t r e s t u a t e n c i ó n c a d a v e z m á s e n l a s sen
d o s lo s d e ta lle s ... s a c i o n e s y a s u v e z é s t a s v a n a u m e n t a n d o . Si
— PSI: D e e s ta f o r m a s a b e s q u é o c u r r e a n te s c e n t r a s t o d a t u a t e n c i ó n e n e l d e d o g o r d o de
d e q u e te n g a lu g a r e l a ta q u e d e p á n ic o , q u é tu p i e d e r e c h o s e g u r o q u e v a s a c o m e n z a r a
h a c e s , s ie n te s y p ie n s a s d u r a n te é l y q u é p a s a s e n tir s e n s a c io n e s e x tr a ñ a s ; en r e a lid a d no :SÍ
d e s p u é s . P a r a o b te n e r e s ta in fo r m a c ió n h a n p a s a n a d a e n e-l p i e , e s t u a t e n c i ó n l o que
s id o m u y v a lio s o s lo s a u to r r e g is tr o s q u e h a s c r e a o a m p lific a la s s e n s a c io n e s .
r e lle n a d o c a d a s e m a n a . — PA CIEN TE: C id r o , c la r o , y a e n tie n d o . «
gdidi
$• El informe psicológico clínico / 547
i¡2í
[ri
PSI: A d e m á s , c o m ie n z a s a p e n s a r q u e te v a s — PACIENTE: S í . .. s o b r e t o d o q u e t e n g o l a c a
¡I a v o lv e r lo c o , q u e v a s a p e r d e r e l c o n tr o l y b e z a e n o tr o s i t io y n o e s to y lo c o n c e n tr a d o
|. q u e la s p i e r n a s te f l o je a n . R e c u e r d a la v e z q u e d e b e r ía e s ta r p a r a un c a rg o c o m o e l q u e
& q u e s u fr is te e l a ta q u e d e p á n ic o m ie n tr a s desem p eñ o .
|| c o n d u c í a s a l c e n tr o c o m e r c i a l c o n tu m u j e r — ■ PSI: Y l u e g o r e c o j o a q u í (señalando el dia
|| y tu s h ijo s . Te c e n tr a s te e n e s a s e n s a c ió n d e gram a de flujo) l a s i t u a c i ó n f a m i l i a r , q u e e s
! ’. m a r e o y d e ja s te d e h a b la r p a r a a fe r r a r te a l lo q u e m á s te p r e o c u p a , y a q u e h a b é is d e j a
¡j;¿ v o la n te y tr a ta r d e c o n tr o la r la s s e n s a c io n e s d o d e s a l i r d e e x c u r s ió n c o n lo s n iñ o s , d e h a
c o r p o r a le s , h a s ta q u e tu v is te q u e e s ta c io n a r c e r d e p o r te c o n e llo s , d e a s i s t i r a l te a tr o ,
fí e l c o c h e e n e l a r c é n , e s p e r a r 1 0 m in u t o s in - c in e .
te n ta n d o r e s p ir a r p r o fu n d a m e n te . — PA CIENTE: ¿ Y e l c ír c u lo q u e p o n e « lla m a
í|v— PA CIEN TE: ... Y f u e m i m u j e r l a q u e c o n d u - d a d e a te n c ió n » ?
p|- j o e l c o c h e e l r e s t o d e l d í a , p o r q u e m e d a b a — PSI: S i g n if i c a q u e tu c o n d u c t a p r o b l e m a , d e
| m i e d o p e r d e r e l c o n tr o l c o n d u c ie n d o ... Ya a lg u n a f o r m a , h a c e q u e s e a s e l c e n tr o d e
'! v e o s i... c ó m o t o d o e s t á c o n e c ta d o ... L o q u e a t e n c i ó n e n tu f a m i l i a , t r a b a j o , y p u e d e e s t a r
|i s ie n te s h a c e q u e p ie n s e s d e u n a m a n e r a y lo s in flu y e n d o e n q u e e s e p r o b le m a s e m a n te n
p e n s a m ie n to s in flu y e n ta m b ié n e n lo q u e ga.
|v s i e n t e s y h a c e s . — PA CIENTE: N o e s to y d e a c u e rd o , p o r q u e y o
ifv— PSI: E x a c t o , t a m b i é n i n f l u y e e n l o q u e h a - m e s ie n to f a t a l c o n lo q u e m e s u c e d e . E s v e r
£|- c e s , y (m ostrando de nuevo el diagram a de d a d q u e m e p r e s ta n a te n c ió n , p e r o y o in te n
flu jo con la fo rm u la c ió n c lín ic a del caso) to n o c o n t a r l e s m u c h o d e lo q u e m e p a s a ,
| n p u e d e s o b s e r v a r c ó m o e s e m ie d o a s u fr ir p a ra qu e no se preo cu p en .
:§>- n u e v o s a ta q u e s d e p á n ic o h a c e q u e e v ite s — ■ PSI: L o h e re fle ja d o p o r q u e p a r a c u a lq u ie r
c a d a v e z m á s s itu a c io n e s q u e h a s id o a s o - p e r s o n a e s u n r e f u e r z o q u e le a t ie n d a n y s e
c ia n d o a la s s e n s a c io n e s típ ic a s d e l p á n ic o p r e o c u p e n p o r e lla , a u n q u e e s t á c la r o q u e e n
p. (la psicóloga señala los círculos que recogen tu c a s o q u i e r e s c a m b i a r e s t a s i t u a c i ó n y p o
|L estas situaciones: conducir, aglom eraciones, d e r h a c e r tu v i d a n o r m a l.
fv . ascensores, etc.). P r i m e r o h u í a s d e e s t a s s i -
jfr tu a c io n e s p a r a q u e d e s a p a r e c ie r a n la s se n - (E sta intervención de la p sicó lo g a p erm ite que
fy. s a c io n e s d e m a le s ta r y c o n e l tie m p o e v ita s el paciente com prenda y reflexione sobre la form u
d ir e c ta m e n te e n fr e n ta r te a e lla s . lación clínica de su caso.)
g¡'— PA C IE N T E : A d e m á s , s i te n g o q u e e n fre n -
ta im e a a lg u n a s itu a c ió n , c o m o e s e l p a t io — PA CIEN TE: T o d o e s to q u e d ib u ja s e x p lic a
'■fx d e l c o le g io o u n a r e u n ió n d e tr a b a j o e n e l q u e m i p r o b le m a e s m e n ta l y n o f í s i c o . ¿ M e
§ m e s d e j u n i o , q u e h a c e t a n t o c a lo r , s i e m p r e q u ie r e s d e c ir q u e e s to y v o lv ié n d o m e lo c o ?
| lle v o agu a, y, p o r su p u e sto , la s p a s tilla s , q u e, ¿ C u á l e s m i d ia g n ó s tic o ?
0 a u n q u e n o l a s to m e , e s to y m á s tr a n q u ilo s i — - PSI: V a m o s p o r p a r t e s . E n lo r e l a ti v o a s i te
& s é q u e la s te n g o a m a n o , e s tá s v o lv ie n d o lo c o , s ie n to d e c e p c io n a r te
p — PSI: L l e v a s t a m b i é n s i e m p r e e l m ó v i l e n c i - p e r o n o , d e f in itiv a m e n te n o te e s t á s v o lv ie n
|" m a p a r a p o d e r a v i s a r s i te e n c u e n t r a s m a l. do lo c o (si es qu e se p u e d e h a b la r a s í).
f — PA CIENTE: A s í e s . S ig n ific a q u e e s u n p r o b le m a q u e h a s a d q u i
í-— P SI: i Q u é o t r a s c o n s e c u e n c i a s t i e n e t o d o r id o p o r a p r e n d iz a je y q u e im p lic a d is tin ta s
ff e s t o e n tu v i d a ? , p u e s a p a r t e d e e v i t a r t o d a s f o r m a s d e i n t e r a c c ió n e n tr e tú m is m o , la s
fí e s a s s i t u a c i o n e s , m e e x p l i c a b a s c ó m o tu im - p e r s o n a s q u e te r o d e a n y e l c o n te x to en e l
¿v p l i c a c i ó n e n e l i n s t i t u t o c o m o d i r e c t o r c o n - que se d e s a r r o l l a tu v id a ( e l in s titu to , tu
¡l s i d e r a s q u e n o e s s u f ic ie n te ... c a s a , M a d r id ...) , e s d e c ir , q u e h a s a p r e n d id o
luiciones Pirámide
a c o m p o r ta r te a s í y q u e d e la m is m a f o r m a l o s c a m b i o s f í s i c o s q u e v a s a i r e x p e ¡f
p u e d e s d e s a p r e n d e r lo . ta n d o (c a lo r , s e n s a c i ó n d e f a l t a d e ^
PA CIEN TE: ¿ Y c ó m o ? Yo h a g o lo q u e s e a , q u ic a r d ia , e tc .) y j u n to s r e fle x io n a
d e s p u é s d e 1 5 a ñ o s a s í... a c e r c a d e l a e x p l i c a c i ó n r e a l d e e so g -
PSI: E s o e s u n o d e lo s o b je tiv o s d e la s e s ió n b io s . Ya v e r á s c ó m o to d o e s m á s sene
d e h o y, q u ie r o e x p lic a r te la s té c n ic a s m á s e fi lo q u e p a r e c e
c a c e s d e q u e d is p o n e m o s p a r a s o lu c io n a r PA CIENTE: E s q u e lle v o m u c h o s añ os
ta n to e l p r o b le m a d e lo s a ta q u e s d e p á n ic o , s a n d o q u e e s a s s e n s a c i o n e s f í s i c a s $o
q u e se c o n o c e c o m o tr a s to r n o d e p á n ic o , y ñ in a s ; p o r e s o h e p e n s a d o s ie m p r e qu e
p a r a s o lu c io n a r e l p r o b le m a d e e v ita r s itu a s u f r ir u n in fa r to o a l g o a s í.
c i o n e s , q u e s e c o n o c e c o m o a g o r a f o b i a . Ya PSI: E s o e s a lo q u e m e r e f e r ía a n te s M
v e s q u e e l d ia g n ó s tic o n o h a c e m á s q u e in e x p r e s i ó n d e « i n t e r p r e t a c i ó n c a ta s tr ó f ip $ % &
d ic a r lo s p r o b le m a s q u e tie n e s c o n u n a p a p e r o t o d o e s o l o v e r e m o s c o n tr a n q u ilíM
la b r a té c n ic a , e n r e a lid a d n o s ig n if ic a n a d a a n a liz a r e m o s t o d a s la s in te r p r e ta c io n e s w ™
(Tom ando la pizarra con la ex
m á s qu e eso. h a c e s . A d e m á s , c u a n d o te e x p o n g a s e m lffi
plicación de círculo vicioso que culm ina en s u lta , e s t a s s e n s a c io n e s la s p r o v o c a r e r m § Í
el pánico.) C o m o v e s , e s c l a v e l a f o r m a e n m a n e r a c o n tr o la d a , p a r a q u e p u e d a s ¡
q u e in te r p r e ta s la s s e n s a c io n e s c o r p o r a le s p r e t a r l a s . . . T e e n s e ñ a r é t a m b i é n l a t é c r iie M
p a r a q u e s e d e s e n c a d e n e o n o e l a ta q u e d e r e s p ir a c ió n d ia fr a g m á tic a , p a r a q u é
p á n ic o . d i s m i n u i r l a a c t i v a c i ó n f i s i o l ó g i c a g e fá r a fP Íü l§
PA CIEN TE: S í. E n c u a n t o a l a e v i t a c i ó n q u e h a c e s d e 'a lX
PSI: B i e n . . . p u e s u n a d e la s p a r te s q u e d e b e g i m a s s i t u a c i o n e s , l a t e r a p i a c o n s i s t i r á uhá
r e c o g e r e l tr a ta m ie n to d e l tr a s to r n o d e p á v e z m á s e n l a e x p o s i c i ó n a e l l a s , p e r o p a sito ’^¡
n ic o e s la e x p o s ic ió n a e s ta s s e n s a c io n e s a p a s i t o , e n f r e n t á n d o t e a l a s s itu a c io n e ^ q u e ®
c o r p o r a le s , p r o v o c á n d o la s e n c o n s u lta . t e p r o d u z c a n m e n o r a n s i e d a d e n p r i m e r lu g a r'w
PA CIEN TE: ¿ C ó m o e n c o n s u l t a ? PA CIENTE: Y ... a p r o x i m a d a m e n t e , '
PSI: R e c u e r d a s e l d í a e n q u e t e p e d í q u e h i- tie m p o p u e d e lle v a r e l tr a ta m ie n to ?
p e r v e n t i l a r a s , p a r a q u e tú m is m o d e t e c t a PSI: E n g e n e r a l u n c a s o d e e s t a s c a r a c te r ís -J ,
s e s la s s e n s a c io n e s d e a h o g o , e tc . B u e n o , t i c a s p o d r í a n e c e s i t a r d e t r e s a s e i s m e s e s f le i
p u e s lo r e p e tir e m o s c o n o tr o s tip o s d e e je r t r a t a m i e n t o , c o n u n a s e s i ó n s e m a n a l . Terf:e jm
c ic io s p a r a q u e lle g u e s a a p r e n d e r q u e p u e c u e n t a q u e e n e l p e r í o d o e n t r e s e s io r i& .j¡ f 0 m
d e s p r o v o c a r la s y c o n tr o la r la s h a s ta h a c e r b e s h a c e r t a r e a s q u e t e i r é e n c o m e n d a n d o ím M
la s d e s a p a r e c e r a tu a n t o j o ; d e e s ta f o r m a p a r a q u e e l t r a t a m i e n t o s e a e f i c a z ■ D e cita} Mr™
lle g a r á s a in te r p r e ta r la s c o m o n o a m e n a q u i e r f o r m a , r e s u l t a c o m p l i c a d o e s tir n a n ^ M
z a n te s . V erá s c ó m o e s a s s e n s a c io n e s no tie m p o d e tr a ta m ie n to . ' ■
a n te c e d e n n e c e s a r ia m e n te a un a ta q u e d e
p á n ic o , s in o que to d o s en n u e s tr a v id a (E sta intervención de la psicóloga permite;;qu||||
c o tid ia n a la s e x p e r im e n ta m o s , c o m o , p o r el paciente conozca su diagnóstico y pronóstico, sí|||g
e je m p lo , a l s u b ir u n a e s c a le r a , y e s la in tem atice los objetivos de cam bio e intervencióa¿|)p
t e r p r e t a c i ó n y La a t e n c i ó n l o q u e p r o v o c a e l co n o zca las líneas de tratam ien to que se adecúan.,
a ta q u e , e l « m ie d o a l m ie d o » . m ejo r a sus circunstancias). .
PA CIEN TE: Y lo p r a c tic a r e m o s c o m o d ic e s
e n c o n s u lta , ¿ y n o e s p e lig r o s o p o r s i m e d a PSI: B i e n . . . , ¿ q u é t e p a r e c e l a e x p li c a c i ó n ^ '
u n a ta q u e a l c o r a z ó n o a lg o a s í? q u e t e h e d a d o d e tu p r o b l e n i a ? , ¿ q u i e r e s
PSI: A n te s d e la p r im e r a s e s ió n d e e x p o s i m e n ta r a lg u n a c u e s tió n q u e n o h a y a r e c | í_
c ió n e n c o n s u lta r e p a s a r e m o s c a d a u n o d e d o ? , ¿ t ie n e s a lg u n a d u d a ? ... SlBÉ IP
C üíC i
E l informe psicologico clínico / 549
PACIENTE: E s to y d e a c u e r d o c o n la e x p li q u ie r a s p e c to q u e h a y a o m itid o en la f o r m u

c a c ió n d e l d ib u jo . U n a d u d a q u e te n g o e s s i la c ió n d e l c a s o y c u a lq u ie r o tr a c u e s tió n q u e
d e b o s e g u ir to m a n d o la m e d ic a c ió n . c o n s id e r e s im p o r ta n te y q u e n o m e h a y a s d i
PSI: S í, d e b e s c o m e n t a r a tu m é d i c o q u e c h o . S i n o h a y n a d a e n c o n tr a , m e lla m a s e n
v a s a r e a liz a r un tr a ta m ie n to p s ic o ló g ic o , u n a s e m a n a y te d o y u n a c ita p a r a c o m e n z a r .
p e r o d e m o m e n to d e b e s s e g u ir c o n la m e — PA CIEN TE: M e p a r e c e m u y b ie n .
d ic a c ió n y, s e g ú n v a y a m o s a v a n z a n d o y v a
y a s e n c o n tr á n d o te m e jo r , s e r á e l m é d ic o e l
q u e te r e d u z c a p a u l a t in a m e n te la m e d i c a
5.2. Ejemplo de informe escrito
c ió n ... R e s p e c t o a l t r a ta m ie n to , ¿ te p a r e
c e n a d e c u a d a s l a s té c n i c a s q u e te h e p r e
E jem plo de informe psicológico clínico
s e n ta d o ?
F e c h a d e r e d a c c ió n : 11 d e ju lio d e 2 0 0 3
PACIENTE: M e d a u n p o c o d e r e p a r o lo d e la
e x p o s ic ió n , p e r o s u p o n g o q u e e s la ú n ic a f o r
m a d e s u p e r a r lo y d e s a p r e n d e r lo a p r e n d id o .
1. P s ic ó lo g o
PSI: E n la m a y o r ía d e lo s c a s o s , e s e l m ie d o
a lo q u e p u e d e p a s a r lo q u e n o s p a r a l i z a y
A p e llid o s y n o m b re : Psi N . ° d e c o le g ia d o : 007
h a c e q u e n o a fr o n te m o s n u e s tr o s p r o b le m a s , E n tid a d : F acultad de Psicología. U.C.M .
'¡i " p e r o , c u a n d o n o s d e c id im o s , v e m o s q u e n o
D ir e c c ió n : C am pus de Som osaguas, s/n - 28223
e r a p a r a ta n to : la a n tic ip a c ió n d e l m ie d o e s
M adrid.
p e o r q u e e l p r o p i o m ie d o . E s c o m o a q u e l le ó n
q u e a l c r e c e r s e in d e p e n d iz ó d e la m a n a d a y
F ir m a y s e l lo d e l c e n tr o : Psi
e l p r im e r d ía s in tió q u e te n ía se d , p e r o a l
a c e r c a r s e a l la g o a b e b e r v io e n e l a g u a a o tr o
le ó n te m ib le q u e p a r e c í a e s t a r d e n tr o d e l la g o . 2. P a c ie n te
A s í e s tu v o d u r a n te u n tie m p o , c a d a v e z q u e s e
A p e llid o s y n o m b re : B. E. M.
a c e r c a b a m á s fu r io s o a l a g u a p a r a a s u s ta r a l
T e lé fo n o s : 91444 44 44 4 4 / 669 44 44 44
le ó n d e l la g o , m á s f u r io s o ta m b ié n e s ta b a su
E - m a i l : m be@ cccc.com
r e fle jo . E l c u e n to te r m in a c u a n d o e l le ó n tie
G én ero: V
n e ta n ta s e d q u e d e s e s p e r a d o s e la n z a a l a g u a
E d a d : 45 F e c h a d e n a c i m i e n t o : 25-01-1958
a lu c h a r c o n tr a e l le ó n d e l la g o a v id a o m u e r
E s t a d o c i v i l : C asado
te y e l le ó n d e l l a g o d e s a p a r e c e . E s o e s la e x
E s t u d i o s : U niversitarios. P r o f e s i ó n : P rofesor de
p o s ic ió n , tr a ta d e d e m o s tr a r q u e e s n u e s tr o
H istoria.
p r o p i o m ie d o lo q u e v e m o s e n la s s itu a c io n e s ,
S i t u a c i ó n l a b o r a l : D irector de instituto.
n o la s s itu a c io n e s e n s í m is m a s . E s la té c n ic a
m á s e f ic a z e n e s te c a s o . D e t o d a s f o r m a s , te
a c o n s e jo q u e te to m e s u n a s e m a n a p a r a r e G en ogram a:
f l e x i o n a r s o b r e l a e x p li c a c i ó n q u e te h e d a d o
a c e r c a d e l p r o b le m a , in c lu s o q u e lo c o n s u lte s
c o n tu m u j e r , c o n t u m é d i c o . S i t e p a r e c e , e n
u n a s e m a n a m e lla m a s y m e d ic e s lo q u e h a s
d e c id id o .
PA CIEN TE: Yo e s to y d e c id id o a c o m e n z a r
c o n e l t r a t a m i e n t o c u a n to a n te s ...
PSI: D e to d a s f o r m a s , s i te p a r e c e b ie n te t o
m a s e s ta s e m a n a d e r e fle x ió n y a n o ta s c u a l-
■Jdiciones Pirámide
3. M o tiv o d e l in fo rm e 6. P rocedim ientos de evaluación y f
A solicitud del paciente. E n el m om ento del alta E x p l o r a c i ó n i n i c i a l y c o m p o r t a m i e ^ 2 | | í ¡'

clínica, el paciente so licita un inform e psicológico D U R A N T E L A E V A L U A C IÓ N /,■.
que sintetice el proceso terap éu tico llevado a cabo
p ara su archivo personal. A la p rim e ra sesió n , M . B. E. acude
m ente, solo, su aspecto es aseado y bien vesf¡f!L
4. M o tiv o d e c o n s u lta niveles de atención y concentración son a
así com o su orientación. Su actitud es co 1aUO -
En la prim era entrevista, el paciente presenta dos ra, contestando en todo m om ento a las pré|{ffJI
quejas principales: la p sic ó lo g a . Se m u estra m uy p re o c u p a d o ^ '
p roblem a, y a que dice sentirse cada vez m lfíf
— D esde hace algún tiem po viene sufriendo p o p acitad o p ara llevar una vida norm al. ;;
sib le s a ta q u e s de p á n ic o que no c o n sig u e
'U
controlar.
T é c n ic a s d e e v a l u a c ió n p s ic o l ó g ic a
— En el m om ento de la p rim era consulta, el p a
Y RESULTADOS
ciente evita un gran m im ero de situaciones y ’ -C
actividades co tidianas, com o ir al cine, e n
Se em plearon tres sesiones de e v a lu a c i$ ji||
trar en grandes alm acenes, conducir, etc., que
ló g ica y las siguientes técnicas de evaluación.;1'
le im piden llevar una v id a norm al.
E n tr e v is ta s c o n e l p a c ie n te :
5. B io g r a fía c lín ic a
— E n trev ista clínica (M uñoz, 1997).
El p rim e r ataque de p á n ic o (A P) sufrido p o r
— E ntrevista clínica general.
M . B. E. tuvo lugar cuando tenía 30 años (hace 15
años). En aquella ocasión, el paciente acude a su m é — E n trev ista de evaluación de pánico (B
dico de fam ilia que descarta cualquier alteración físi y B allester, 1997).
ca y le receta Valium . Inicialm en te, se tranquiliza,
pero, posteriorm ente, los ataques continúan con cier C o n sta de 32 apartados básicos acerca dei.pr ;
ta frecuencia. C om o la m ayor parte de las personas co y agorafobia. R ecoge preguntas sobre la '
que sufren un trastorno de pánico, M . B. E. gradual del problem a, m antenim iento, factores cogni
m ente va desencadenando un proceso de evitación situacionales que influyen en la ansiedad, carinóte
agorafóbica: com ienza a evitar un.gran núm ero de si rísticas de la ansiedad experim entada, afrontamíeit^
tuaciones (lugares públicos, concurridos o de extrem a to del problem a, evitación de actividades, grado 1
soledad o aislam iento, po r ejem plo, pasear a solas por m alestar.
el cam po). Desde entonces, el paciente ha tenido dis
tintas consultas con profesionales de la salud m ental, E n tr e v is ta s c o n fa m ilia r e s :
in cluyendo un tratam ien to con ben zo d iacep in as
(D iacepam ) desde hace ocho años, que no han conse E n trev ista con la esposa del paciente para
guido hacer dism inuir la frecuencia o intensidad de trastar y verificar inform ación y posibilidades de
los ataques de pánico de form a sustancial. H ace dos laboración en el tratam iento.
m eses el paciente ha cam biado de ciudad de residen
cia y de trabajo, lo que parece haber influido en un A u to r r e g is tr o s :
em peoram iento de la situación general. En la actuali
dad, el paciente se describe com o «una persona an A utorregistro de pánico y situaciones agor
siosa, a la que le desborda el trabajo». cas (diseñado al efecto).
© E d ic io n e s
El.inform e psicológico clínico / 551
}.Questionarios: 8. F o r m u la c ió n c lín ic a d e l c a s o
« C u e stio n a rio de se n sa c io n es co rp o ra le s» E t io l o g ía y c u r s o
| (C ham bless et al., 1984).
Puntuación: 4,5 [0 = nada asustado / 5 = m uy M . B. E. p arece tener una cierta predisposición
i asustado; punto de corte: 1, 8]. ansiógena, com o lo indican los antecedentes fam i
!¡U- «Inventario de agorafobia» (Echeberúa et al., liares y la fácil asociación de situaciones con la an
\ 1992). sie d a d . A la ed ad de 30 años — hace 15 añ o s— ■,
E scala global: 190 [corte = 176]. M . B. E. sufrió el prim er AP, que tuvo lugar a las
[■ 4:30 de la m añana en el salón de su casa. M. B. E.
I '¡-Otras p r u e b a s : se quedó dorm ido en el sofá alrededor de la 1:00 de
la m añana, al regresar de u n a noche de fiesta con
‘Ejercicios de exposición interoceptiva al pánico
unos am igos. N ada más despertarse, hacia las 4:30,
Inconsulta).
M. B. E. sintió un dolor de estóm ago repentino, una
í En la cuarta entrevista, se devolvió la inform a-
sensación de p inzam iento en la parte p o sterio r del
|n al paciente con objeto de ofrecerle una expli-
cuello, taquicardia, etc. Su interpretación fue catas-
fción de sus problem as y las líneas de tratam iento
trofista: pensó que iba a m orirse de un ataque al co
jles. Se le pidió que reflexionase al respecto y
razón. Toda la secuencia duró de 5 a 7 m inutos. E ste
$jlizara todas aquellas consultas que considerara
p rim er episodio le llevó a p en sar en una posible al
Invenientes antes de tom ar la decisión de iniciar el teración cardíaca, por lo que acudió a una revisión
¿amiento.
m édica. Se descarta una causa física del AP y se le
receta V alium , ya que estaba pasando u n a época de
í,7. D ia g n ó s tic o
estrés debido al exceso de trabajo en el instituto al
final de curso y al reciente nacim iento de su prim er
DSM-IV-TR: hijo. E l segundo A P tuvo lu g ar al m es y le siguieron
otros de form a cada vez m ás regular. El prim er A P
Eje I. T rastorno de pánico con agorafobia. probablem ente se debió a la interpretación catastro-
(¿Eje II. N o hay diagnóstico. fista de las sensaciones fisiológicas provocadas por
¡í Eje III. N inguno. el exceso de bebida y cansancio en una época de su
|E je IV. A daptación a una nueva ciudad, cam vida de alto estrés (nacim iento del niño y exceso de
bio de trabajo, horario de trabajo es trabajo). A l no ofrecer al p aciente una explicación
tresante, razonable de su problem a, ni habilidades de control
f Eje V. 58 [ 0 - 1 0 0 ] . de los ataques, M . B. E. desarro lla anticipaciones
f CIE-10: acerca del p eligro de sufrir otro ataque. Estas anti
I cipaciones focalizan la atención y la actividad del
|E je I. T rastorno de pánico con agorafobia. paciente de tal form a que los A P tienden a repetirse
I Eje II. C uidado personal: 0[0 = sin d isca y aum entar en frecuencia durante los siguientes m e
pacid ad / 5 = gran discapacidad]. ses. El V alium consigue hacer dism inuir la intensi
O cupación: 3 [0 = sin discapacidad / dad de las sensaciones fisiológicas, p ero no corrige
5 = gran discapacidad]. las in te rp re ta c io n e s ni la ac tiv id a d a n tic ip a to ria .
F am ilia y vivienda: 3 [0 = sin disca C uando los ataques tuvieron lugar de form a habi
pacid ad / 5 = gran discapacidad]. tual, M . B. E. com enzó a evitar las situaciones en
C ontexto social: 4 [0 = sin discapa las que solían aparecer, así com o aquellas en las que
cidad / 5 = gran discapacidad]. p ensaba que era m ás probable su aparición, inician-
í;Bje III. D ificultades laborales y de cam bio de ' do un proceso agorafóbico que ha ido cronificándo-
residencia. se hasta el m om ento de la evaluación.
A c io n e s P ir á m id e
M a n t e n im ie n t o en la frecuencia de los A P en estos dos últimos<,

y ha m erecido el que su familia, lógicamente
Los principales resultados de las entrevistas y au- p ad a por su situación, le preste algo más de a t ^ l É
torregistros pusieron de m anifiesto que, aunque por sus quejas y evitaciones, ayudando, de este^S
M . B. E. refiere algún A P que aparece sin un estím u involuntario, a su m antenim iento por p ro c e so s^ S i
lo antecedente identificable, la m ayor parte de éstos com pensa. • sitelÉp
están asociados a situaciones específicas o desenca L a dosis de benzodiacepinas actual (10
denantes. Puede decirse que cualquier situación que D iacepam ) no parece tener dem asiado efe¿t¿1¡^jÉi
provoque un cam bio fisiológico de m ediano im pacto el paciente, aunque le ayuda a sentirse más tr a n ^ f
es percibida por el paciente — que m antiene una hi- y seguro al disponer de un recurso para controíPp
pervigilancia a sus sensaciones corporales— com o A P y las sensaciones de ansiedad y, probablei||®jp
potencialm ente peligrosa, al identificar esas señales m antiene algún efecto tranquilizante y ansii'“'"
fisiológicas com o indicios de un nuevo ataque y, por
tanto, de gran peligro para él. D e esta m anera, para P r o n ó s t ic o
tratar de controlar estas sensaciones, M. B. E. ha de

C onsiderando todo lo anterior, el caso presefP
sarrollado un patrón de evitación de la m ayoría de es
el siguiente pronóstico: ,
tas situaciones y tam bién de todas aquellas que le ale
jan , desde su punto de vista, de una posible atención —- S in in te r v e n c ió n :el paciente probabìa n fc gg
m édica inm ediata: conducir su propio coche (espe seguirá sufriendo un deterioro social y
cialm ente distancias largas), viajar en avión, subir en importante, lo que ayudará a provocar y ¿JatjÉ
ascensores, estar en espacios abiertos, realizar paseos tener el aumento de la frecuencia e intenlf||$fj
largos y solitarios, asistir a teatros, cines o espectácu de los AP y de los círculos de evitación á |c f f l
los atestados de gente, ir a la iglesia y estar fuera de fòbica. Todo ello redundará en un empeofafÉ
la ciudad. L a frecuencia de los A P es baja (de dos a m iento del estado de anim o provocado
cinco m ensuales), pero dada la posibilidad percibida pérdida de reforzadores y de a c tiv id á d ^ M
de sufrir un A P en cualquier m om ento, el paciente cíales, a la vez que por la desesperanza ^ lif¡f
realiza anticipaciones de form a continuada a lo largo solución de sus problem as. A medio p l a ^ ®
de todo el día, lo que genera niveles diarios elevados situación puede deteriorarse de forma rápt®
de ansiedad. Com o conductas y señales de seguridad si se m antienen o em peoran las s itu a c io ú ^ M
presenta las siguientes: tener acceso a la m edicación estrés laborales y de vivienda.
ansiolítica 24 horas al día, conducir cerca del arcén de — C o n i n t e r v e n c i ó n : se considera adecuádo|u|¡i
la carretera, apoyarse en objetos estáticos y perm ane tratam iento cognitivo-conductual para e lp ||i l |
cer cerca de las paredes en los lugares públicos. Estos co y agorafobia centrado en las interpret|éi|||
com portam ientos com pletan un círculo de evitación nes y que incluya exposición en vivo alas“|ei|S
que ayuda a m antener los problem as de pánico y ago saciones fisiológicas y a las situacionesff
rafobia. Se identificaron algunos problem as relacio agorafóbicas. El tratam iento debe permitirre-Jl
nados con la adaptación a su nuevo domicilio y al nue ducir la dosis de D iacepam hasta eliminarla íl
vo trabajo. Parece que los esfuerzos de adaptación a por completo. La presentación de este farina- 1
estas nuevas situaciones genera aum entos de sus res co en dosis m edias y de larga duración hacejj
puestas fisiológicas, que se han interpretado como pre prever una deshabituación que, si se realiza ds.j|
ludios o señales de nuevos AP y, por tanto, se han ca form a progresiva, no debe crear demasiados^!
talogado com o peligrosas y com ienzan a evitarse. síntom as de abstinencia. El apoyo social y l'||s
Todo ello está provocando un estado de ánim o bajo disponibilidad hacia el cam bio del.paciente|i|||
que, en todo caso, parece secundario — consecuencia— estos m om entos hacen recom endable el i^ciogg |g
de los anteriores problem as. De cualquier form a, el del tratamiento lo antes posible y favorecen su-g-
im pacto de estas situaciones ha provocado un aumento resultado positivo. ■^fSSlp!í
© Ediciones m m M m
SjJW1
i O bjetivos de la intervención — R e o rd e n a r u n a m e m o ria b io g rá fic a a d a p -

tativ a .
I Considerando lo anterior, los objetivos principa-
P ara co n seg u ir estos objetivos generales se re
|d e Ia intervención fueron: dactaron los objetivos específicos que se incluyen
en el apartado siguiente ju n to al tratam iento.
_ R ecuperar un nivel de funcionam iento autó
nom o óptim o — incluso m ejor que el previo 10 . T ra ta m ie n to a p lic a d o
al problem a— - en los ám bitos laborales, fa
m iliares, de ocio, etc. Las directrices del tratam iento fueron las de con
- R educir la frecuencia e intensidad de los A P seg u ir la c o m p ren sió n del problem a p o r parte del
al m ínim o posible. paciente-y dotarle de estrategias de control que p e r
- A ju sta r las in te rp re ta c io n e s de los A P para m itieran la recu p eració n de un nivel de fu n cio n a
e lim in a r las a n tic ip a c io n e s y r e d u c ir su m iento óptim o. E l tratam iento se diseñó de acuerdo
im p a c to c u a n d o a p a re c ie se n . con el siguiente esquem a básico:
Objetivos Técnicas
¿educir los niveles generales de activación. Entrenamiento en respiración diafragmática.

identificar y modificar pensamientos y actitudes en relación Terapia cognitiva tipo Beck.
.ai daño potencial de las sensaciones y situaciones asociadas
3la aparición de los AP.
Jfejora de atribuciones en relación a los AP y normas de ac- Explicación del decálogo del pánico, curva de ansiedad y
'¡iiación en AP. mecanismo de evitación y exposición, modelos del miedo
al miedo.
Control de las sensaciones de ansiedad del AP. Exposición interoceptiva a las sensaciones de ansiedad temidas.
Reducir la evitación de situaciones tales como conducir, Exposición en vivo y gradual a las situaciones temidas.
[iglesias, multitudes en el teatro (jerarquía).
Adaptación al nuevo trabajo y residencia. Desdramatización de los efectos de los AP, activación de las habi
lidades propias del paciente de solución de problemas sociales.
'Deshabituación al Diacepam. Reducción progresiva del consumo bajo supervisión médica.
¡Ajuste de los esquemas de memoria biográfica de acuerdo Facilitación de narraciones y esquemas narrativos adaptati-
¡nef ion la intervención seguida. .vos y ajustados a la situación actual.
'ü-
Finalm ente el tratam iento se llevó a cabo a lo lar- dos los objetivos planteados. En la últim a sesión de
lace ■; o’de quince sesiones individuales sem anales y tres tratam iento, los A P habían rem itido casi po r com ple
fdos j é seguim iento m ensuales. to y M . B. E. m ostraba únicam ente aprehensión a una
o dos actividades y, excepcionalm ente, experim enta
11. R e s u lta d o s d e l tr a ta m ie n to
ba síntom as ligeros de un ataque, asociados con si
y r e c o m e n d a c io n e s t r a s la in te r v e n c ió n
tuaciones de estrés novedosas o especialm ente inten
icio
sas. E n el m om ento del alta psicológica, los síntom as
ísiT,
| La respuesta de M . B. E. al tratam iento ha sido de pánico y agorafobia han desaparecido y no sé cum
fiuy satisfactoria y, en general, se han conseguido to- plen los criterios DSM -IY-TR o CIE-10 de diagnòsti-
ir
ÍEdiciones Pirámide
•■•‘-sSuOTHi
co. A lo largo del seguim iento, el consum o de m oderado, evitando en lo posible períodos j ¡'
D iacepam ha ido dism inuyendo paulatinam ente des gados de estrés.
de 10 m g/día hasta su cese definitivo (siem pre bajo
supervisión m édica). Sus Familiares y amigos ( a ju i 12. R esum en
cio de su esposa) indican haber percibido un cam bio
m uy importante y positivo en el funcionam iento ge El paciente acudió a consulta por presentar®
neral del paciente en los ám bitos fam iliares, de ocio, tantes A P y evitar num erosas situaciones gen
laborales, etc. ras de ansiedad. A través de las entrevistas
ploración, se indagó en la línea de \ u lj de
EEFG (D SM -IV -T R ) = 90 se analizaron las secuencias de lo«, \P t se ela^ l i
[0 m uy m alo - 100 óptim o]. una lista de problem as y se form ulo el caso r S
form ulación se discutió con M . B 1 y se d e li í^ S
E scala de satisfacción con la intervención p si de m anera conjunta, llevar a cabo el tratamiento*^
c o ló g ic a recib id a = 85 [0 m uy in sa tisfe ch o - 1 0 0 tes descrito. El paciente siguió las uidicacionesiff
muy satisfecho]. psicóloga a lo largo de todo el proceso de in
En los pró x im o s m eses, se rec o m ie n d a al p a ción, alcanzando los objetivos pronuestos aHnfjf
ciente que siga p racticando las habilidades aprendi Estos resultados se m antienen a lo largo de loff|§¡
das en terapia y que m antenga un ritm o de trabajo co m eses de seguim iento. 7" f ||r
" ®¡ü
C O N C L U S IO N E S " ; f 8 § |í
. ■- l i l i
E n este capítulo se describe el IP C com o la co vención, y e ) sirve de herram ienta p ara quejpl“
m unicación (escrita u oral) confidencial y científi c ie n te e n tie n d a las p o sib le s o p cio n es de trí
ca realizada por un psicólogo, de los resultados de m iento y de su consentim iento inform ado!
un proceso de evaluación/intervención psicológi P o r otro lado, el IPC sirve a las siguieníes!§¡
ca. E stos inform es deben realizarse respetando los ciones en el proceso de intervención: d ) .fávSral
derechos y obligaciones técnicas, form ales y lega el c am b io terapéutico; b ) facilita la organiz§ff*
les de nuestra profesión, teniendo com o referencia de recursos del paciente ..................
los códigos éticos y d eo n to ló g ico s, están d ares y la in trospección d e l paciente
guías científicas, m an u ales de estilo y leyes que za terapéutica, y e) facilita la participación c
afectan á esta lab o r y que han .sido descritos con ciente en el proceso de intervención....
cierto detalle e n estas páginas;;-La co m u nicación S ería deseable, en el futuro próxim o, pro
e scrita u oral de un IP C es uña h e rra m ie n ta im entre los profesionales de la psicología el.i
prescindible deí p ro ceso de evaluación p sicológi sobre los. efectos y utilidades de los IPC ó:
ca y del procesó de intervención en su totalidad. e scritos. A este respecto, sería relévánte^quQ
E n cuanto a la relevancia del IP C en el p ro ce interés se centrara en aspectos tales com o
so de ev a lu a c ió n p s ic o ló g ic a , de-stacan la s s i in form ación que debe reco g er un IPC , el estudí
guientes funciones: d ) e l IPC. constituye un resu acerca d e l grupo de pacientes que m ás b e n e f ic ié
m en de la e v a lu a c ió n re a liz a d a ; b ) fa c ilita la tiene de la com unicación de los resultados, él; el^
com prensión del p ro b le m a p o r parte del paciente; dio sobre los m om entos en que dicha comunicaff 1
c) ayuda a rom per con la etiquetación que supone al paciente puede provocar los m ejores resultáuj
el diagnóstico; d ) p erm ite ajustar las expectativas respetando en todo m om ento las referencias étíf
del paciente en cuanto a los objetivos de la inter- y legales a las que nos ajustam os los psicólogos
© Ediciones Pú
Evaluación en psicología
clínica forense
JOSE LUIZ GRANA GÓM EZ
JOSÉ M A NUEL A N D R EU RODRÍGUEZ
I MARÍA ELENA PEÑA FERNÁNDEZ1
INTRODUCCIÓN tram os num erosos intereses profesionales en un am

p lio espectro psicolegal, entre los cuales autores
La psico lo g ía forense incluye, en general, todas com o F abian (1995), B lackbum (1996) y M cG uire
is áreas en que la ley y la psico lo g ía tom an co n (1996) destacan los siguientes:
a to en m ultitu d de problem as relacionados con la — • E valuación y em isión de inform es p sico ló
|[sticia penal, civil o adm inistrativa. E sta área de la g ico s p e ric ia les p ara la a d m in istra c ió n de
¡psicología, d e n o m in a d a p sic o lo g ía fo ren se, com - justicia.
nde la ap licación de los m étodos, teorías y con- — E valuación del testim onio en m enores vícti
leptos de la psicología al sistem a legal (W rightsm an, m as de abusos sexuales.
|ietzel y Tortune, 1998, p. 499; cit. en Trull y Phares, — E valuación de víctim as que han sufrido da
¡003). Si bien estam os acostum brados a pensar que ños físicos o psicológicos.
f profesional de esta disciplina se dedica casi ex- — E valuación peniten ciaria p ara la m o d ific a
pusivamente al análisis psicológico del crim inal, la ción de grado, perm isos de salida y libertad
'psicología fo ren se, com o tal, es am plia en sus in condicional.
tenciones, tratándose, de hecho, de un área de espe- — E valuación y asesoría a los diferentes órga
Üalización que abarcaría tanto tem as clínicos com o nos y servicios jurídicos.
jo clínicos (C ooke, 2001). Entre las áreas de actu a — D esarrollo de intervenciones y tratam ientos
ción p ráctica de la que podríam os denom inar p s i c o - especializados en personas cuyos trastornos
Ipgía c l í n i c a f o r e n s e estarían, po r ejem plo, las eva- psicológicos han tenido alguna repercusión
íaciones psicológicas de las víctim as de ag resión o en el ám bito judicial (agresiones sexuales, te
¡violencia, la guarda y custodia de los hijos, el ré g i rrorism o, accidentes de tráfico o delitos bajo
men de visitas del padre no custodio, el abuso se- un estado m ental patológico).
tual infantil, el riesgo de violencia crim inal o, in- — Investigación y docencia.
iluso, la m ala praxis profesional,
í: Tratando de profundizar en los diferentes cam pos C oncretando las diferentes áreas de actuación de
Je actuación de la evaluación p sicológica forense, los psicólogos forenses, la tabla 27.1 describe las
rincipal actividad de los psicólogos adscritos a la ad principales áreas de actividad práctica de estos pro
ministración de justicia, o que desem peñan su labor fesionales, puestas de relieve por diversos autores
rofesional en el ám bito público o privado, en co n (A ndreu y G raña, 2003; Cooke, 2001; E sbec, 2000).
1 Universidad Complutense de Madrid (España).
Ediciones P irám id e
TA BLA 27.1
Á r e a s p r á c tic a s d e e v a lu a c ió n p s ic o ló g ic a f o r e n s e en lo s d is tin to s ó r d e n e s ju r is d ic c io n a le s ;S¡¡
Ambito penal Ambito laboral y contencioso-administrativo

Autopsia psicológica. Capacidad de contratación y aptitud para el trabajo®
Perfiles psicológicos del delincuente. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional. é S B
Valoración psicobiológica de la imputabilidad. Incapacidad laboral e invalidez.
Valoración de la capacidad para ser juzgado. Violaciones de los derechos fundamentales de la
Evaluación del menor infractor. Declaración de incapacidad para las funciones c f e ^ l
Evaluación del riesgo de violencia en reclusos. persona en la administración. «JÉ !
Evaluación psicológica de la víctima. Denegación de permiso de armas o de conducir vehffll
Valoración del testimonio y capacidad testifical. los a motor. ¡•..-¡irvi'.
Credibilidad de las declaraciones en menores víctimas

de abuso sexual. ■’i n i
Simulación.
Ambito civil Otros -
Capacidad de obrar. Identificación de testigos. .' •sí.'nÜÍíU
■
Nulidad matrimonial, separación y divorcio. Selección del jurado.
Guarda y custodia de menores. Educación y formación en órganos y servicios jurídico)^
Derechos de visitas. policiales y penitenciarios. ' J$Si
Mediación familiar. Medidas de protección a la infancia. ■'^HS
Capacidad testamentaria. Consejo y asistencia para los demandados durante Íá|eS
Impugnación de testamento. tención y erjuicio.
Consentimiento informado.
■VAm
Indemnizaciones.
Tal y com o lo hemos presentado con anterioridad, 2. M ETODOS DE EVALUACION "•SiSií

■ 1«Ji!
la m ayor parte de la actividad profesional de los psicó EN PSICOLOG ÍA CLÍNICA FORENSE •m m ms te
Pa£
logos forenses consiste, principalmente, en la evalua
ción psicológica, específicamente en la elaboración y
L os m éto d o s y p ro c e d im ie n to s utilizados por £T Je:
ratificación de informes psicológicos periciales en cual
los p ro fe sio n a les de la p sic o lo g ía fo ren se son may^ itoo
quiera de los diferentes ámbitos jurisdiccionales. No
obstante, tampoco debemos olvidar que, aunque no sea sim ilares a los u tilizados por el resto de los psicó-^ irse
una actividad idiosincrásica de los psicólogos forenses, logos que trab ajan en otras áreas de la psicología i
el tratam iento y la intervención constituyen tam bién un clínica. N o o b stan te, dada la p rofusión de instru
ámbito de actuación en el que estos profesionales dise m entos, técn icas y p ro ce d im ie n to s de evaluación
ñan, planifican y llevan a cabo program as de trata que son u tilizados en la evaluación psicológica fo
m iento en delincuentes encarcelados o en libertad con rense, a co n tin u ació n se ofrece una breve exposi
diciona], en niños y fam ilias som etidos a procesos ción d escrip tiv a del p ro ce d im ie n to de evaluación,.
civiles de guarda y custodia o a víctimas de delitos que en la praxis pericial p sic o ló g ic a tal y com o es con-1,
hayan sufrido secuelas, lesiones o daño físico, moral o ceb id o p o r nosotros desde una ap roxim ación clíní- ¡
psicológico derivados de aquéllos. A dem ás, intervie c a -c o n d u c tu a l. A sab er: a ) e n tre v is ta clínica se^
nen en otros contextos bajo la autoridad judicial, tales m ie s tru c tu ra d a ; b ) e x p lo ra c ió n psicopatológica;
como, por ejemplo, la mediación, la intervención en cri c ) in stru m en to s de auto in fo rm e, y d ) f o r m u l a c i ó n ,
sis o la negociación de rehenes (Esbec, 2000). fu n cio n al forense.
© Ediciones P ir a m id e .
0 Edic
Evaluación en psicología clínica forense / 557
E ntrevista clínica s e m ie s tru c tu ra d a co n secu en cias de éstos (variables in d ep e n

ff. -
dientes).
|.X,a entrevista clínica sem iestructurada es un in s ¿C óm o se relacionan los distintos problem as
idíente) necesario en toda evaluación psicológica que presen ta el p aciente? (com ienzo de cada
ptise, y no sólo po r su utilidad y econom ía. A tra- problem a).
| s de la entrevista es posible obtener la inform a- ¿C u á les so n los asp ecto s rele v an te s de la
|ón necesaria para determ inar la p sicopatología y evolución del paciente con respecto a los p ro
circunstancias que p resen ta cada caso en con- b lem as que presenta? (análisis evolutivo de
;o. En la entrevista se reúne in form ación sobre la cada uno).
|¿nducta, las em ociones, los pensam ientos y las ac ¿C uáles fueron los factores de predisposición
e d e s actuales y pasadas, adem ás de un historial de al desarrollo del problem a?
| vida del exam inado en general y el p ro b lem a psi-
p eg al que ha m otivado la pericia. Se d eterm in a
|uándo em pezó el problem a específico y se identi- 2.2. Exploración psicopatológica
| can otros sucesos que pudieran h ab er ocurrido en
¿'[ mismo período. A dem ás, se reúne in form ación L a ex p lo ració n p sic o p a to ló g ica es un p ro c e d i
¡)61historial interpersonal y social del exam inado, m iento o h e rra m ie n ta de trabajo que, a través de la
estructura y com posición fam iliar, así com o tam co n v ersació n y la observ ació n de la co n d u cta, p e r
bién su desarrollo educativo, social y laboral, entre m ite re c o g e r los. sín to m as y signos ex terio res del
faos. estado m en tal del p a c ie n te y las co n d icio n es que
Hay d ife re n te s form as de e n tre v is ta r c lín ic a p u eden p ro v o ca r dicho estado. En esencia, la e x
mente, cada una de ellas con sus propios objetivos p lo ra c ió n p sic o p a to ló g ic a im p lica la o b serv ació n
yjases, p ero c u alq u iera que sea la fo rm a y la es siste m á tic a de las m an ifestacio n es sin to m ato ló g i-
tructura de la entrevista, ésta exige obtener del eva cas del in d iv id u o . E n p sic o lo g ía fo ren se, esta c la
luado una im portante cantidad de inform ación que se de o b s e rv a c ió n se. p ro d u c e c u a n d o el p r o f e
¡hay que conceptual izar de form a estructurada, aun- s io n a l in te r a c tú a c o n el p e rita d o . Si b ie n la
|ue con cierta flexibilidad, teniendo en cuenta que e x p lo ra c ió n d e l e s ta d o m e n ta l p u e d e te n e r u n a
¡cada entrevista será diferente, ya que la conducta del e s tr u c tu r a m á s c o m p le ja y d e ta lla d a (B a ñ o s y
naciente y la del evaluador se determ inan de form a P e rp iñ á , 2 0 0 2 ; B a ñ o s, P e rp iñ á y B o te lla , 2 0 0 5 ;
fecíproca. G rad illas, 1998; M esa, 1999), seguirem o s e x p o si
D urante la entrevista, el psicó lo g o forense ob- tivam ente a B arlo w y D u ra n d (2003), que red u cen
|iene la in fo rm ació n que le p e rm itirá crear p o ste la ex p lo ració n p sic o p a to ló g ica o del estado m en tal
riormente h ip ó tesis específicas que p u edan probar- a c in c o c a te g o ría s : o ) a p a rie n c ia y c o n d u c ta , b )
w a p r io r i, c o m o , p o r e je m p lo , h a c ie n d o u n a p ro c e s o s de p e n s a m ie n to , c) e sta d o de án im o y
iredicción sobre las resp u estas del p acien te a d i afecto, d ) fu n cio n am ien to intelectual y e ) sensorio.
let
versas p reguntas que se le vayan fo rm u lan d o . De
m
;este m odo, p a ra llegar a una p o ste rio r form ulación a) A p a r ie n c ia y c o n d u c ta . L a a p arien cia y la
iincional c lín ic a del caso fo ren se, son varias las con d u cta hacen referencia a las característi
ireguntas a co n testar durante la entrev ista (G raña, cas físic a s del p a c ie n te , in c lu y e n d o c u a l
García y M uñoz-R ivas, 2004). Las principales cues q u ie r c o m p o rta m ie n to físic o m an ifie sto ,
tiones a resolver son: adem ás de la vestim enta, apariencia general
y expresión facial del individuo.
— ¿C uáles son los p roblem as que p rese n ta el b) P r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o . D urante la explo
p aciente? (variables dependientes). ración, al escuchar al paciente, el psicólogo
— ¿C uándo, cóm o y por qué em pezaron estos debe form arse una idea de los procesos del
i p;
problem as?, es decir, los antecedentes y las flu jo y co n ten id o del habla. A dem ás de la
velocidad, continuidad y m anifestación del e) Sensorio. L a e x p lo ra ció n d el sensorio \

habla — es decir, alteraciones en el curso del siste en la observación del nivel de alertá^°n'
pensam iento— , es necesario analizar el dis atención norm al del paciente junto a la *
CaPa|í
curso del exam inado, es decir, las alteracio cidad para reaccionar apropiadamente y--
nes en el contenido del pensam iento. En re fo rm a co m p ren sib le al contexto estir¿uf
lación con el contenido del pensam iento, es p resen te. En concreto, si el paciente ;safi
im portante detectar la presencia de ideas de quién es, nos reconoce, tiene orientación en?5
lirantes, obsesivas, tobicas, irracionales o de tiem po y en el espacio, su sensorio no e s ta f tl
contenido agresivo, dada su im portancia psi- afectado, encontrándose, por lo tanto,
copatológica. tado en espacio, tiem po y persona.
c) E s t a d o d e á n i m o y a f e c t o . El análisis del es ■}L¡v£s!íáí;j!yÉ
tado de ánim o y afecto es uno de los com po JJÜ
nentes más im portantes de la exploración psi- 2.3. Instrum entos de autoinform e :íffff¡¡
copatológica, adem ás de ser uno de los más ’víSift
'J’m , «i
com plejos dada su riqueza, matices innume En la práctica forense son muy utilizados los ins-1■"!
rables y dificultad de aprehender el estado trunientos de autoinform e. El uso de estos instiu-
emocional. Dentro de las experiencias afecti m entos presenta enorm es ventajas de cara a nk-joi
vas, que com prenden, fundam entalm ente, los
sentim ientos, las em ociones y el ánim o (hu
mor), una prim era distinción temporal entre el adem ás, muy prácticos, no sólo para el propio p s i - ^
estado de ánim o y el afecto puede ser de uti cólogo forense sino tam bién para otros p ro fe s ió |||||^
lidad para su exploración. En términos gene les de las ciencias forenses. N o obstante, present$S|f| | f l
rales, se entiende por e s t a d o d e á n i m o la con algunas desventajas o lim itaciones importantés •? -Y "
dición emocional predom inante del individuo, este ám bito de trabajo que deben de ser tenidas;'eáílf
es decir, la m anifestación afectiva prevalente cuenta durante la evaluación: ^
y subjetiva que predom ina en el exam inado a VV'v-y']
lo largo del tiem po. El a f e c t o , en com para 1. D esventajas relacionadas con la fiabilidad y / J
ción, hace referencia al estado em ocional que validez de los resultados, ya que muchos :de|f§
acom paña a lo que vivim os, decim os y expe los instrum entos de autoinform e de los qúe1§p
rim entam os en un m om ento determinado. disponem os en la actualidad no están a d a p ta rá
d) F u n c i o n a m i e n t o i n t e l e c t u a l . L a apreciación dos a población forense y, por lo tanto, no to?Ü
clínica del funcionam iento intelectual en la man en cuenta las características de la pobla-,*;^.
exploración psicopatológica se basa en la ob ción que se ve in v olucrada en un pro cesc||||
servación del tipo de vocabulario que em plea judicial, introduciéndose diferencias osteiisi||^|
el paciente en su interacción con el clínico, bles en com paración con otros tipos de P 9 § |||
adem ás del uso de m etáforas y abstracciones. blación, especialm ente la clínica. En este con-;1]4*;
Tal y com o señalan Barlow y D urand (2003), t e x t o , se vuelve a subrayar, adem ás de >
la estim ación del funcionam iento intelectual carencia de instrum entos específicos de e v a .-?
de los dem ás, sólo con hab lar con ellos, es luación en la disciplina, la importancia que tie-( ‘■/rM.
una aproxim ación a grandes rasgos de la in ne el hecho de considerar los instrumentos de
teligencia, que resulta de interés clínico, pero autoinform e com o pruebas complementarias
que sólo nos perm ite llegar a la conclusión de que deben ser contrastadas a través de otros >
si la inteligencia se encuentra en los parám e m edios de evaluación en la práctica forense.
tros norm ales, es decir, si la inteligencia de la 2. Son susceptibles a la distorsión o simulación i
p ersona está po r d eb ajo o por encim a del por parte de los exam inados, por lo que exis-^g|
prom edio de inteligencia. te un alto riesgo de qué los resultados esten *f
m ediatizados p o r la intención del evaluado 2 .3 .1 . T e s ts d e c r ib a d o p s ic o p a to ló g ic o

de ofrecer una buena o m ala im presión en
función de sus propios intereses. L os tests de «cribado ( s c r e e n i n g ) psico p ato ló g i
3. L a excesiva especificidad de algunos instru co» son de especial interés en la praxis pericial p si
m entos de autoinform e puede resultar in su c o ló g ic a, p u e sto que son in stru m e n to s diseñados
ficiente en una valoración pericial, dada la para la detección de casos clínicos que, con un bajo
com plejidad de los casos que son abordados coste, p e rm ite n d eterm in ar si el ex am in ado es un
en esta disciplina. P or ejem plo, en no pocas v e r d a d e r o p o s i t i v o , es decir, un probable «caso», o
ocasiones se pide a los psicólogos forenses un n e g a t i v o , es decir, un probable «no caso».
que em itan su ju ic io sobre hechos que pre
suntam ente ocurrieron hace años o, incluso, a) «C uestionario de salud general de
que nos pronunciem os sobre la probabilidad G oldberg» ( G e n e r a l H e a l t h
de que un recluso reincida de form a violen Q u e s t i o n n a i r e , G H Q - 2 8 ; G oldberg, 1996)
ta en el futuro, una vez que salga del centro
penitenciario correspondiente. E l p rincipal objetivo de este cuestionario de cri
¡ | 4. En el contexto forense, los instrum entos de bado es detectar la existencia de posibles problem as
U autoinform e pueden p roducir efectos adver- de salud general del sujeto durante las últim as se
jf sos, com o resistencia o reactancia del exa- m anas. Se com pone de cuatro escalas que detectan
m inado, cuestiones que han de ser tom adas la presen cia de sintom atología som ática de origen
H' tam bién en consideración durante la explo- psicológico, angustia/ánsiedád, disfunción social y
|¡ ración psicodiagnóstica. depresión. A unque no es adecuado p ara h acer diag
r(’ 5. A l ser instrum entos de fácil aplicación e in- nósticos clínicos, sirve para detectar form as de en
|lí. terpretación, los resultados obtenidos pueden ferm edad m ental independientes.
ser sobreinterpretados, en algunas ocasiones,
po r falta de experiencia o pericia del psicólo- b) «L istado de síntom as 90-revisado»
go y, en otras, por el sim ple hecho de intentar (iS y m p t o m C h e c k l i s t - 9 0 - R e v i s e d ,
k com prender el caso sólo a través de los resul- S C L - 9 0 - R ; D erogatis, 2001)
tados de los diferentes instrumentos aplicados.
S::. Es necesario el uso de otras pruebas comple- E l «L istado de síntom as 9 0-revisado» de
i|. m entarías, adem ás de la co n testació n de los D ero g atis, ad ap tad o en E sp a ñ a por G on zález de
resultados obtenidos con estas pruebas y aque- R ivera, perm ite apreciar nueve dim ensiones sinto-
líos otros procedentes de las entrevistas se- m atológicas de psicopatología y tres índices globa
s? m iestructuradas y de la exploración psicópa les de m alestar centrados específicam ente en el nivel
ta tológica. N o debem os olvidam os tam poco de de sufrim iento psicológico, la am plitud sintom atoló-
vV que la casuística forense presenta circunstan- gica y la intensidad de los síntom as. Las dim ensiones
cias y experiencias m uy diferentes de las pre- sintom áticas que registra son las siguientes: s o m a t i -
f;! sentadas en otros contextos, aparte del hecho z a c ió n , o b s e s ió n -c o m p u ls ió n , s e n s ib ilid a d in te r
3: consustancial del proceso ju d ic ia l que im - p e r s o n a l, d e p r e s ió n , a n s ie d a d , h o s tilid a d , a n s ie d a d
■ pregna a todo caso clínico forense. fó b ic a , i d e a c i ó n p a r a n o i d e y p s i c o t i c i s m o . E ste
c u e stio n ario tam b ié n in co rp o ra un c riterio de si
í'. En fu n ció n de n u e stra ex p eriencia, los instru- m ulación o disim ulación basado en el total de sín
i mentos de autoinform e m ás utilizados en la praxis tomas positivos que nos perm ite detectar las tenden
/pericial psico ló g ica, tanto po r sus adecuadas p ro cias de m an ip u lació n de la im agen en el peritado.
p ied a d e s p sicom étricas com o po r la inform ación de Estam os, p o r tanto, ante un instrum enta de cribado
ünterés clínico y pericial que proporcionan, son los psicopatológico que presenta m últiples ventajas de
i/siguientes. cara a su utilización en la labor pericial psicológica.
£.•© Ediciones Pirámide

2.3.2. Cuestionarios de personalidad b) «Inventario N E O de personalidad-rev' ®

( N E O P e r s o n a lity I n v e n to r y -R e v is e d
E l ex a m e n de la p e rso n a lid a d viene h a c ie n d o N E O - P I - R ; C osta y M cC rae, 2 0 0 1)
su a p arició n en la p sic o lo g ía fo re n se c o m p le m e n
tan d o al in fo rm e p siq u iá tric o fo re n se , al que a l E ste inventario evalúa dim ensionalm ente ]
g unas veces fu n d am e n ta d ecisiv am en te. E n otras co grandes factores de la personalidad, según
o casio n es, ap o rta los fu n d am e n to s del p e rita je in- délo teórico propuesto por los propios autores f P 0*
terd iscip lin ar y, en todo caso, p ro p o rc io n a una m a cinco grandes factores son: n e u r o t i c i s m o , e x t r a ^
y o r o b je tiv id a d al in fo rm e p e ric ia l p s ic o ló g ic o s ió n , a p e r tu r a a la e x p e r ie n c ia , a m a b ilid a d y i f ™
(E sbec, 1998). Si bien h ay m u ltitu d de o p cio n es Perm ite, adem ás, evaluar 30 f a c ^ 'í
p o n s a b ilid a d .
p a ra e v a lu a r p s ic o m é tric a m e n te la p e rs o n a lid a d de la p ersonalidad que corresponden a cada úno '''
norm al del exam inado, a co n tin u ació n citam os dos los grandes factores de personalidad citados con
c u estio n ario s que, a n u estro ju ic io , c o n stitu y e n las terioridad. Es un instrum ento que cuenta con sa
op cio n es con m ayores garan tías p a ra la evaluación factorías garantías psicom étricas, adem ás de 1st
de los rasg o s de p e rso n a lid a d en el c o n tex to c lín i construido bajo uno de los m odelos teóricos déWiS
co fo ren se, al e sta r co n stru id o s a p a rtir de te o ri sonalidad m ás consistentes y con m ayores eyiden"
zacio n es su fic ie n tem e n te c o n sisten te s y p re se n ta r cias em píricas en la actualidad.
p ro p ied ad es p sic o m é tric a s adecu ad as en cu an to a
"''h
fia b ilid a d y validez.
2.3.3. Cuestionarios clínicos
v-i :í
a ) «C uestionario de 16 factores de
la personalidad» ( S i x t e e n P e r s o n a l i t y A continuación se describen, en líneas gen
F a c t o r t e s t , 1 6 P F - 5 ; C attell et al., 1993)
les, a q u e llo s c u e stio n a rio s, in v en tario s y ese
cuyo objetivo fundam ental es la identificación de
E ste cu e stio n ario es uno de los clásico s en la teraciones psicopatológicas cuyos resultados, co
m edición de los rasg o s de p e rso n a lid a d . E l p re s u parados con los obtenidos por-otras pruebas com-I
p u esto de que estos facto res son p atro n es estab les, p lem e n ta ria s y, so b re todo, con la entrevista y " '
c o n s is te n te s y c o h e re n te s de c o m p o rta m ie n to , exp lo ració n p sico p ato ló g ica, perm iten llegara
cu y a base es g e n é tica y la fo rm a de e x tra erlo s es diagnóstico psicopatológico acerca de la presen '
m ate m á tic a — p o r an álisis fac to ria l ex p lo ra to rio o en el peritado, de un trastorno m ental o de lapi
c o n firm a to rio — , c o n s titu y e el p ila r te ó ric o fu n nalidad.
d am en tal de la m ed ic ió n p s ic o m é tric a de la p e r
son alidad que nos ofrece este instrum ento. P erm ite a) «Inventario m ultifásico de personalidad
e s tim a r 16 fa c to re s de p e rs o n a lid a d e v a lu a b le s de M innesota-2» ( M i n n e s o t a M u l t i p h a
m ed ian te la p ru eb a 16 P F -5. E sto s 16 fac to re s c o P e r s o n a lity I n v e n to r y -2 , M M P I -2 ;
rre lac io n an a m p liam en te en tre sí, lo que p e rm ite H athaw ay y M cK inley, 2000)
id en tificar «cinco grandes» dim en sio n es de la p e r
s o n a lid a d , sim ila re s a los b i g f i v e : e x t r a v e r s i ó n , El M M P I-2 es un inventario autoadministrado
a n s ie d a d , d u r e z a , in d e p e n d e n c ia y a u to c o n tr o l. que evalúa la p resen cia de psico p ato lo g ía general
In co rp o ra tres escalas de co n tro l de las resp u e sta s m ed ian te las sig u ien tes escalas clínicas: h ip o c o n
o frecid as p o r el e x am in ad o a la h o ra de c o n te sta r d r í a , d e p r e s i ó n , h i s t e r i a , d e s v i a c i ó n p s i c o p á t i c a ,,
el c u e stio n a rio — m an ip u lació n de la im ag en , in y m a n í a , a las
p a r a n o ia , p s ic a s te n ia , e s q u iz o fr e n ia
fre c u e n c ia y aq u ie sc en c ia — que, a n u e stro ju ic io , que se unen dos escalas m ás, masculinidad-femolí
c o n stitu y e n la p rin cip al v en taja que p rese n ta re s d a d e i n t r o v e r s i ó n s o c i a l , y tres escalas de control
p e c to a su prin cip al c o m p etid o r, el N E O -P I-R de de las respuestas ofrecidas por el sujeto a la hora
C o sta y M cC rae (2001). c ontestar a los ítems: m entira (escala L), infrec
í
&
■iTI
l|a (escala F) y defensividad (escala K). E sta es- llar una form ulación forense, que es el aspecto más
luctura tradicional del inventario se ve acom paña im portante del trabajo del psicólogo forense. A este
r e otras escalas de contenido y com plem entarias respecto, M eyer y T urkat (1979) y Turlcat y M eyer
Ip su segunda edición. El M M PI-2 es, sin duda al (1982) definieron la form ulación com o una hipótesis
iena, el inventario m ás utilizado y que m ayor volu- com puesta po r tres com ponentes que: a ) identifica la
s | en de publicación e investigación ha generado en relación funcional entre todos los problem as que pre
f e campo de la p sicología forense, po r lo que sigue senta el paciente, b ) explica por qué se han desarro
¡ferido uno de los instrum entos de autoinform e más llado estos problem as psicopatológicos y c) propor
| | onsistentes de cara a com plem entar la evaluación ciona predicciones sobre las posibles respuestas del
I sic o ló g ic a forense. individuo ante hipotéticas situaciones futuras.
í; %:■ A l considerar la com plejidad de los estilos de vida
*
¿7 ) «Inventario clínico m ultiaxial de M illon-II» de los pacientes y la naturaleza idiosincrásica de los
p (M i l l ó n C l i n i c a l M u ltic ix ic il I n v e n to r y , problem as a analizar en el contexto judicial, el profe
M C M I-II; M illón, 2000, orig. 1987) sional debe de tener una gran form ación clínica, tanto
teórica com o práctica, que le permita: a ) desarrollar
í E ste in v en ta rio p e rm ite e v alu ar los tra sto rn o s
hipótesis adecuadas sobre la inform ación que propor
f Réntales y de la p erso n a lid a d según los criterio s
| âgnósticos del D S M -IV y según la propia teoría ciona el peritado, b ) plantear preguntas relevantes y c)
evaluar sim ultáneam ente el resultado de este proceso.
|f e la p e rso n a lid a d del p ropio M illó n (2000). El
¡ «inventario clínico m ultiaxial de M illón» es uno de Com o com entábam os con anterioridad, además de la
entrevista sem iestructurada cognitivo-conductual, el
1|os instrum entos con m ás prestigio internacional en
clínico forense puede utilizar tam bién otras fuentes de
| si campo de la evaluación en psicología clínica y psi-
inform ación derivadas del contexto socioam biental de
topatología. C onstruido dentro de un contexto teó-
la persona, de las relaciones interpersonales que ésta
| rito y de investigación especialm ente relevante, vie-
m antiene con los demás, de las observaciones sobre el
| !,|ie desarrollándose de form a continuada y progresiva
funcionam iento del evaluado en distintas áreas de su
í 'desde finales de los años sesenta.
vida, del tipo de respuestas que da a las distintas es
c) «E xam en internacional de los trastornos calas de autoinform e relacionadas con los problem as
de la personalidad» (I n t e r n a t i o n a l que presenta y de la aplicación de diversas pruebas
P e r s o n a lity D i s o r d e r E x a m in a tio n , com plem entarias, considerando siem pre que las hipó
IP D E ; L oranger, 1999) tesis que se plantean en las distintas etapas de la en
trevista pueden ser erróneas y siempre deben estar apo
; El IP D E (Loranger, 1999) es una entrevista se- yadas en datos aportados po r el examinado m ediante
miestruclurada de la que existen dos versiones dife- distintos m étodos de evaluación.
: ¡rentes acordes con los criterios del D S M -IV o de la L a form ulación clínica de casos se estructura en
CIE-10. E stas dos versiones de la prueba perm iten tres etapas diferenciadas. En una prim era fáse, se
lin a evaluación categorial o dim ensional de los tras- describen, de form a operativa, los distintos p ro b le
; pomos de la personalidad, según una serie de áreas mas psicolegaíes del evaluado; en una segunda fase,
:sle funcionam iento: trabajo, uno m ism o, relaciones se procede a desarrollar un análisis inferencial que
íinterpersonales, afectividad, p ru eb a de realid ad y conduzca al desarrollo de un m odelo psico(pato)ló-
.control de los im pulsos. gico de estos problem as, intentando conjugar el diag
nóstico psiq u iátrico com o una form a de definirlos
operativam ente; y, finalm ente, si es pertinente, en la
[Z. FORM ULACIÓN FUNCIONAL FORENSE
tercera fase se desarrolla una m etodología de in ter
Al finalizar la recogida de inform ación proceden vención basada en el m odelo psicopatológico pro
te de las distintas fuentes de inform ación descritas puesto en el paso anterior (G raña, G arcía y M uñoz-
í.con anterioridad, estam os en condiciones de desarro- Rivas, 2004).
í Ediciones Pirámide
a) Fase descriptiva de la form ulación clínica rio considerar la variable «tiem po»
lizar, de form a correcta, el análisis fun,
Para llevar a cabo la fase descriptiva de la for E sta variable es crucial especialm ente étf
m ulación clínica se deben de analizar los siguientes co lo g ía clínica forense, dado el dinaóJîL«.
aspectos: del com portam iento hum ano, ya que é s tl" ^
f»n tfunción
ría en i i n r i n n rip! rn ntP Y tn y
del contexto v de las
Ion cirfj,
_■ 5 '. A i■
— D e f i n i c i ó n d e l o s p r o b l e m a s . C onsiste en la tancias por las que ha pasado la persoii|

exposición, por parte de la p erso n a, de los m etida a un procedim iento judicial. ¿ I 'j0*» "
principales problem as que han m otivado la — A n á l i s i s d e la a d q u is ic ió n y p r e d is p o s ic , - '
labor pericial psicológica. Es conveniente dar En prim er lugar, se analizan las variables
una perspectiva tem poral al an álisis de los han precipitado o desencadenad o cada
problem as planteados, de m odo que nos ayu de los problem as, desde la prim era vez^lfp
de a operativizar la inform ación disponible. ocurrieron, y su evolución a lo largo del tjp¡j
E sta perspectiva tem poral perm ite, a su vez, po. En segundo lugar, se analiza la sitüacxl^
priorizar la im portancia de los problem as y, general de cada individuo antes del inicjCjl"""”
al m ism o tiem po, determ inar la form a en la problem a para obtener inform ación sobre
que se organizan dentro de una categoría psi- variables orgánicas y am bientales (confll
c o p ato ló g ica y cóm o se relacionan funcio social, fam iliar y com unitario), así corrió
n alm en te en tre sí, q u é c o n tin g e n c ia s los m odelos a los que ha sido expuesto. Art
m antienen y cuál es la interdependencia j e p ecto, es im portante an alizar Jas relacie
rárquica entre todos ellos. fam iliares en la infancia y en la adolese
— A n á l i s i s f u n c i o n a l d e s c r i p t i v o . El an álisis cia, debiendo ser el entrevistador m újrf
funcional descriptivo posibilita describir por- rativo en la descripción de los factores j
m enorizadam ente las conductas-problem a de cipitantes (Turlcat, 1986). D e form a aplica
form a relacional. El esquem a típico utiliza se realiza un análisis sobre el curso o $
do com o guía para llevar a cabo el análisis gresión de cada conducta desde su inicio 1
funcional se caracteriza por la descripción de ta la situación actual.
los antecedentes (am bientales/contextúales,
cognitivos, c o n d u c tu a le s y so m ático s), las b) Fase inferencial de la formulación clínica It*
respuestas (afectos, cogniciones y conductas
m anifiestas) y Jas consecuencias (cognitivas, En esta etapa, se deben inferir las principales va-|
som áticas, afectivas y otras) a corto y a lar riables que, operativam ente, pueden explicar el pro- -
go plazo. H aynes y O ’Brien (2000) han su blem a o los problem as presentados por el exarmnado(
gerido los siguientes aspectos que se deben E sta fase ayuda a concluir con la conceptualizacióa.,|f|
tener en cuenta en el análisis funcional des de los problem as, organizando toda la información eiT1
criptivo: a ) la evaluación debe centrarse en un m odelo psicopatológico conceptual
m ú ltip le s d im e n sio n e s de los p ro b le m as
de conducta; b ) la ev aluación m u ltid im en — U na vez descri
D ia g n ó s tic o p s ic o p a to ló g ic o .
sional debe realizarse de form a individual; tos funcionalm ente los distintos problemas (
c ) la evaluación debe cen trarse en las rela exam inado, estam os en condiciones de re
ciones funcionales y en las variables causa zar una inferencia diagnóstica siguiendo, ]
les de las dim ensiones m ás im portantes del ello, las clasificaciones nosológicas inte
problem a, y d ) es necesario utilizar diferen c io n a les al efecto (D SM -IV -T R , CIE-1
tes m étodos de evaluación para identificar las P ara llegar al diagnóstico, podem os apoyar-,
causas o agentes etiológicos de la conducta nos tam bién en la m etodología funcional, ¡
del exam inado. A nivel práctico, es necesa- tizando la covariacióh entre la to p o g r a f ía <
© Ediciones Ptrái fEdici
las respuestas y las variables que las controlan las que vivió en su pasado, estaríamos hablando de va
(Haynes y O ’Brien, 2000). Finalm ente, para riables históricas con proyección al m antenim iento.
realizar un diagnóstico adecuado, podem os
R llS i utilizar distintos m étodos: a) entrevistas diag c) Fase de tratam iento
fin ii nósticas; b ) entrevistas clínicas abiertas para
L a planificación del tratam iento, si es p ertinen
determ inar en qué m edida las respuestas del
te en el co n te x to fo ren se, depende, fu n d a m e n ta l
paciente se ajustan a los criterios diagnósti
m ente, de la p ro p ia form ulación funcional. E l p ri
cos, y c) entrevistas clínicas en las que, m e m e r p a so p a ra ello es p la n te a r y d isc u tir co n el
'0/1 diante el análisis funcional, se pueda com pro p aciente la fo rm ulación que se ha elaborado, con el
b ar la rela ció n ex isten te entre los distintos fin de d esarrollar el plan de actuación terapéutica, y,
4Ue
criterios y las variables antecedentes y conse
Jilo al m ism o tiem po, ponerse de acuerdo en los o bjeti
cuentes que explican un determ inado trastor vos de la in terv en ció n a corto y a largo plazo. En
W'
no (G raña et al., 2004).
este punto, es im portante analizar tam bién la m o ti
F o r m u la c ió n c lín ic a y m o d e lo p s ic o p a to ló -
vación p ara el cam bio, pudiéndose seguir para ello
g i c o . L a form ulación clínica es el resultado
'M el m odelo propuesto por Prochaslca y D iC lem ente
. final del análisis funcional descriptivo lleva (1992), expuesto de fo rm a porm ernorizada p ara el
do a cabo con anterioridad. C onsiste en in tra tam ie n to de las d ro g o d ep en d en cias en B eco ñ a
llcftS ferir las principales variables que pueden ex (este m ism o volum en) y G raña (1994).
■e p lic a r la p re d isp o sic ió n , ad q u isic ió n y
m antenim iento del problem a y/o problem as
del paciente. U na vez expuesta toda la infor 4. ESTRU CTU RA DEL INFORME
m ación, se intenta encajar ésta desarrollan EN PSICO LO G ÍA CLÍNICA FORENSE
fe do una teoría p sico ló g ica o m odelo psicopa-
tológico, tratando, a su vez, de encontrar las L a estructura del inform e psicológico-forense es
relaciones funcionales entre las d escripcio un tem a en el que las opiniones de los especialistas
nes obten idas p ara cad a uno de los p ro b le en la m ateria varían. N o obstante, su núcleo es crite
m as, teniendo en cu enta su etiología, desa rio com ún en casi todos ellos. A continuación, p res
rro llo y situ a c ió n actu al. Al o fre c e r una cindiendo de aquellas variaciones que pueden ser in
exp licació n de los p ro b lem as del paciente, troducidas po r cada especialista en la m ateria, y sin
identificando las relaciones entre problem as, pretender realizar una revisión sistem ática de los dis
se e sta rá en co n d icio n es de p red e c ir cóm o tintos m odos de abordaje del inform e pericial psico
resp o n d e rá el sujeto en diferentes situacio lógico, se exponen en la tabla 27.2 las directrices ge
nes, pudiendo d eterm inar el valor funcional n erales a seg u ir p a ra el desarro llo de un info rm e
3UU, de éstos en su vida (G raña et al., 2004). pericial propuestas po r G raña (1997). E n él se enfa
tiza el análisis descriptivo del objeto de pericia y el
En conclusión, la form ulación funcional es una ex- an álisis fu n cio n a l de la conducta, con objeto de:
¡iicación am plia de lo que le ha sucedido a la persona, a ) integrar toda la inform ación disponible obtenida
por qué le ha sucedido y cóm o se ha ido m anteniendo en las entrevistas, exploraciones psicopatológicas y
esta situación a lo largo de su vida. De hecho, com pri pruebas com plem entarias; b ) elaborar las hipótesis
mimos la historia de una persona, intentando proyec- del origen y m antenim iento del problem a o de la con
lar las variables de adquisición y predisposición hacia ducta de interés psicojurídico, y c) plantear un mo
A m antenim iento. Éste es un aspecto especialm ente delo explicativo de cuándo, cóm o y por qué el peri-
importante en el trabajo pericial, y la form a de llegar tado d esarro lló y m antuvo la co n d u cta objeto de
fecisamente a esta conceptualización consiste en hi- valoración, enfatizando no sólo los factores antece
P4, potetizar que si el exam inado tuviese que afrontar en dentes y consecuentes sino tam bién los factores de
% actualidad situaciones de la m ism a naturaleza que predisposición o vulnerabilidad en el peritado.
© E d icio n es Pirám ide

raí-
TA B LA 27.2 5. AN ÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACir

FORENSE DE UN CASO2 C
Directrices a seguir en el desarrollo de un informe
pericial psicológico (Graña, 1997)
5.1. O bjetivo d e lin fo rm e pericial
1. Identificación:
El objetivo del inform e pericial consiste en'í
— Datos de filiación del perito. liz a r una exploración y valoración psicológief
— Datos de filiación del peritado.
—■ Juzgado de procedencia y número de asunto. exam inado, a petición de su abogado, con la fin-w
dad de d eterm inar su estado m ental en relación?*
2. Objetivo del informe pericial un delito contra la salud pública del cual es
3. Metodología:
do en la actualidad.
— Entrevistas: tipo de entrevistas, lugar y número de
horas.
—- Pruebas complementarias.
— Se describen en detalle las pruebas psicodiagnósti- 5.2. M etodología
cas utilizadas, especificando qué miden y con qué
utilidad se aplican. Para la em isión del presente inform e pericial ]
—- Otras pruebas de interés: observaciones, autorre- co ló g ico se han llevado a cabo las siguientes ent
gistros, etc.
— Bibliografía utilizada. vistas, observaciones y pruebas psicodiagnóstit
com plem entarias:
4. Análisis descriptivo:
—• Anamnesis y/o análisis de la situación psicológica
del peritado. a) Entrevistas y observaciones:
— Análisis funcional del trastorno psicopatológico o pro
blema^) psicológico(s) del peritado. Consideramos — - E ntrevista clínica sem iestrueturada, coni
que en el ámbito forense es mejor redactarlo de forma duración total de cinco horas.
descriptiva. -— O bservación clínica durante todo el proc
— Antecedentes y/o adquisición del trastorno psico- de exploración y evaluación, con una dura-!
patológico o problema(s) psicológico(s).
— Factores de predisposición o vulnerabilidad. ción estim ada de doce horas.
— Otras áreas de interés para el informe: autocontrol
específico y general, autoimagen, apoyo social, si
tuación vital y estilo de vida.
b) Pruebas psicodiagnósticas
— Exploración psicopatológica.
1. C ribado psicopatólogico
5. Resultados:
— Impresión diagnóstica (DSM-IV en los cinco ejes, — «Listado de síntom as 90-revisado» (SCL-
CIE-10) y justificación de los criterios que cumple. R). Se pasó este cuestionario, que permite
— Resultados de las pruebas complementarias: psico- tener puntuaciones codificadas en nueve es I I P
diagnóstico, entrevistas, observaciones.
sintom áticas (somatización, obsesivo-com| ij Í¿'-S
— Formulación forense: hipótesis explicativa.
— Contraste de hipótesis. sivo, sensitivismo interpersonal, depresión, anf|gj
— Modelo psicopatológico y justificación teórica. siedad, hostilidad, ansiedad fòbica, ideación pa-‘ ’,4
— Consideraciones generales (relacionar de forma sinté ranoide y psicoticism o), así com o en uoi ,
tica el objetivo planteado y los resultados obtenidos). índices: global de gravedad, malestar sin to m á- va
6. Discusión forense: tico y total de síntom as positivos presentados, ,-¡g Ü
— Relación entre psicopatologia, capacidades cog - f Ü
noscitivas, volitivas y delito.
7. Conclusiones: - Una versión previa de este informe fue realizada en e P l l l
— Conclusiones finales enumeradas. Máster en Psicología Clínica Legal y Forense de la U n iv e rs id a d
Complutense de Madrid por-Cristina. . Puebla
n
y Nadia B erm ejo . ^ • -v
LI.. ..
| 2. E v a lu a c ió n c lín ic a d e la p e r s o n a li d a d — «C A G E » ( C A G E Q u e s t i o n n a i r e ; E w ing y
ir Rouse, 1970). Cuestionario auto o heteroad-
si
íf « In v en tario clín ic o m u ltia x ia l de M illó n » m inistrado que perm ite un cribado de la de
i.. (M C M I-II). E ste instrum ento facilita la dis- pendencia del alcohol con cuatro preguntas
Ityt tinción entre trastornos clínicos yJ trastornos que hacen referencia a la conducta de depen
%, de la personalidad. dencia, aspectos sociales, aspectos psicológi
¿ «Inventario m ultifásico de perso n alid ad de cos y dependencia física, respectivam ente.
È M innesota-2» (M M PI-2). Es uno de los ins- — «C uestionario breve para alcohólicos» (B r i e f
I trum entos m ás im portantes y utilizados para A lc o h o lis m S c r e e n in g Q u e s tio n n a ir e ;
§ evaluar la personalidad dentro del ám bito de F euerlein, 1976). Es un cu estio n ario de 22
!'; la p sicología forense. T iene m ás de ocho es preguntas que sirve para an alizar la depen
calas de validez, diez escalas básicas y 15 es dencia del alcohol a nivel físico, psicológi
calas de contenido, que representan algunas co, social y de dependencia.
de las d im e n sio n e s m ás im p o rta n tes de la — E l «Test de a lc o h o lism o de M u n ich »
personalidad, desde el punto de vista psico- ( M u n i c h A l c o h o l i s m T e s t , M A L T ; Feuerlein
pato ló g ico y en relació n con la ad aptación et al., 1977). Test para el diagnóstico de de
personal y social del sujeto. p e n d e n c ia alco h ó lica. C u e stio n a rio de 27
— « In v en tario de d e p re sió n de B eck» (B D I) ítem s cerrados.
(ad ap tació n esp añ o la p o r V ázquez y Sanz,
1997). E ste in stru m e n to es rela tiv a m e n te 5.3. Análisis descriptivo y exploración
breve y fácil de adm inistrar con una buena
psicopatológica
adaptación psicom étrica.
lui — L a « E sc a la de im p u lsiv id ad de P lu tc h ik » a) D a to s so c io d e m o g rá fic o s
(P lutchik y Van Praga, 1989) (adaptada a la
población española por R ubio et al., 1998). Varón de 31 años de edad, soltero y sin residen
Se trata de una escala diseñada para evaluar cia estable en los últim os trece años, nació y residió
conductas im pulsivas, estando relacionados en Z am ora hasta los 17 años de edad. N o m antiene
los 15 ítem s de que consta con una posible buenas relaciones fam iliares; nacido extram atrim o-
falta de control sobre determ inadas conduc nialm ente, no conoce a su padre biológico y fue re
tas tales com o capacidad para planificar, con chazado por su padrastro, aunque posee su apellido.
trol de los estados em ocionales, control de A raíz de su nacim iento, su m adre se separa y sus
las conductas de com er, gastar dinero o m an herm anos ingresan internos en un colegio, excepto
tener relaciones sexuales. él, que se queda con su m adre.
L a profesión que ha m antenido de fo rm a estable
c) E v a lu a c ió n del c o n su m o d e s u s ta n c ia s durante m ás tiem po ha sido la de ayudante de coci
na. D urante cuatro años se ha dedicado a vender, de
— « ín d ic e de g rav ed ad de la
ad icció n » form a am bulante, en ferias y fiestas, y tam bién ha
M cL ellan et
(A d c lic tio n S e v e r ity I n d e x , A S I ; trabajado dos años en una panadería y en m últiples
al., 1992) (ad ap tació n e sp añ o la por D ian a em pleos esporádicos.
G uerra en el año 2001) (véase el C D -R om ). Su fam ilia de origen estaba form ada por su m a
E n trev ista breve sem iestructurad a diseñada dre y siete herm anos, seis m ayores que él y un her
p a ra p ro p o rc io n a r in fo rm a c ió n relev an te m ano m enor. T iene una hija, de uno s 13 años de
acerca del co m portárm ete adictivo en rela edad en la actualidad, con la que no m antiene nin
ción con distintas áreas de la vida del sujeto: gún tipo de relación desde su nacim iento!
m édica, psicológica, fam iliar, laboral y con P resen ta un nivel educativo y socioeconóm ico
sum o de distintas sustancias de abuso. bajo.
Ediciones Pirámide
b) Análisis de la situación actual «com o un general». P osteriorm ente, fue

contacto con un hom bre de origen nigeriano ^ I .
El peritado se encuentra actualm ente recluido en describió lo que tendría que hacer y le expli¿§§Í|
el C entro Penitenciario de Soto del R eal (M adrid V) antes de v ia ja r a B u e n o s A ires, tendría
desde ju n io de 2003, acusado de un delito contra la Londres, donde su herm ano le proporcionaría^® !
salud pú b lica por tráfico de drogas. lletes de avión. E l peritado refiere no haber H^tft
Según refiere, y acorde con la docum ental faci nin g ú n tipo de e x p lic a c ió n re fe re n te a s ir ^ P
litada por su abogado, fue detenido el d ía 14 de ju (T en erife-M ad rid -L o n d res-M ad rid -B u en o s k -
nio en el a ero p u erto de B arajas de M a d rid en un M adrid-L ondres-M adrid). Según describe el el
v uelo p ro ce d e n te de B u en o s A ires con d estino a rado, «en tres días estaba todo organizado» j'J-
L ondres, llevando en su m aleta aproxim adam ente cieron el pasaporte en una m añana y los sigu{¿
dos kilos y m edio de pasta de cocaína p o r la que le días, pi'evios al viaje, le dieron cien euros cada
pagarían seis mil euros. F ue trasladado a los cala que se gastó íntegram ente en «cervezas y alcoho
bozos de los juzgados de P laza de C astilla para pres Según explica: «quedam os en que iba a traer 1f e
tar declaració n ante un ju e z , in g resan d o luego en coca y me dijeron que vas a la cárcel por más de 75(j
prisión, en donde se encuentra en la actualidad. pero que siem pre se queda algo por el camino • M
L os hechos se originaron a m ediados del mes de que a u n q u e m e p illara n no p a saría nada^Jíli
febrero de 2003 cuando viaja desde M álag a hasta L ondres pasa una sem ana con 800 libras que le n i
T enerife con la intención de volver a trabajar en al porcio n an y en B uenos A ires durante q u in c e '^
guno de los hoteles en los que había estado com o con-80Q dólares. En am bos casos se gasta todo eM
ayudante de cocina. Sin em bargo, al fracasar en sus ñero en alcohol y cannabis. Es en Buenos Aires c3-“
planes de trabajo, decide trasladarse al norte de la de le entregan unos 7 gram os de cocaína y unam
isla y según él refiere «en el com edor público sólo leta nueva «Sam sonite», donde introduce su ropa
daban de com er una vez al día y, com o no encon cerciorarse de dónde está escondida la droga, f
traba trabajo, decidí irm e al norte porque no valgo
para robar». D escribe que, en esos m om entos, su pa c) A nálisis funcional descriptivo
trón de consum o abusivo de alcohol se h ab ía in s del consum o de sustancias
tau rad o co m p letam en te. E n el norte de la isla, se
establece en un albergue m unicipal y, allí, se reen A n te c e d e n te s |jjs>
cuentra con un antiguo conocido suyo con el que ha
bía convivido en alguna ocasión en la zona sur de la S itu a c io n a le s y c o n te x tú a le s ¡wjp#
isla. El peritado describe que es incapaz de en co n
trar un em pleo y que tiene intención de regresar a El consum o de alcohol y cannabis se prodiíc|
M álaga de nuevo, donde pretendía establecerse de habitualm ente, en solitario, en casa, bares (a los cir
finitivam ente. Su conocido, Patricio, le propone la les iba solo) o en lugares al aire libre.
posibilidad de llevar a cabo el transporte de la dro
R e s p u e s ta s m o to r a s
ga, asegurándole que él m ism o ya lo había hecho en
una ocasión y que se trataba de una cuestión senci I. R itu a l d e c o n s u m o
lla, poco arriesgada y con la que se ganaba un dine
ro fácil. Según afirm a el peritado, le ofreció seis mil — H achís: el co n su m o se inició en si
euros y le indicó con quién tenía que hablar para que ciones sociales (con los am igos, cuando
le explicase todo lo que debía hacer. A segura que tra b a ja b a en la p an a d ería ), pero ahó.
aceptó en ese m ism o instante, sin plantearse p o si c o n su m e en so lita rio . A los 15 años
bles in co n v en ien tes, pues pensó que todo estaría c u an d o co m ien za el consum o, fumab
bien organizado y que sólo sería cuestión de hacer siem pre un «porro» antes de acostarse
el viaje y, d esp u és, lle g a ría a M á la g a y viviría por las m añanas y dos o tres al día lo
© Ediciones Pi
fines de sem ana. D esde los 17 años se p rio rita ria m e n te ), m otivo p o r el cu al el peritad o
e sta b le c e un c o n su m o de en tre 5 y 6 d e c id e b e b e r en so litario p a ra ev itarlas: «m e p o n
gram os diarios y los fines de sem ana y go v io le n to c u a n d o b e b o c o n la g e n te , p o r eso
días festivos ha llegado a fum ar 15 gra beb o a solas». Las conductas an tiso ciales m ás des-
m os al día, según refiere. Lo suele fu tac a b le s reco g id as en el testim o n io apo rtad o por
m ar en pipa y sin tabaco. el p e ritad o son: absentism o e sco la r d esd e los ocho
sn -P J — A lcohol: el consum o se refiere a cerve años, ag resió n a otras p erso n as («un p a r de peleas
za, p rin cip alm en te, desde los 19 o 20 en las islas po r cu lp a del alco h o l» , ag resió n con
años, cuando se establece un consum o c e n ic e ro a o tra p e rso n a « porque faltó al resp e to a
de entre 7 u 8 litros al día, y los días en m i h erm an a» y una p e le a en la c árcel en la que re
que no trabajaba, adem ás de ese consu fie re h a b e rle dado «un cabezazo» a otro interno;
m o, bebía una botella de whisky en unas c o n d u c ció n b ajo los efectos del a lco h o l y sin p e r
cuatro horas, aproxim adam ente. m iso de conducir, que no posee).
II. E s tilo d e b ú s q u e d a d e la d r o g a R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
I. E x p e c t a t iv a s o b r e lo s e f e c to s d e la d r o g a
■ ■ ■
— H achís: generalm ente se lo pro p o rcio
naban p erso n as co n o cid as, pues en el Tanto el alcohol com o el hachís los consum e con
am biente en el que se m ovía se solía re la finalidad de anticipar los efectos relajantes y la
lacionar con gente que consum ía e, in se n sa c ió n de b ie n e sta r que dice que le producen.
cluso, estuvo conviviendo con una pa Principalm ente, el m otivo es «para evadirm e».
reja que traficaba con esta sustancia.
— A lco h o l: la fac ilid a d de acceso a u n a II. C r e e n c ia s y m ito s
droga legal y aceptada culturalm ente por
nuestra sociedad hacía que conseguirla C on respecto al alcohol, desde que se encuentra
. fuera m uy sencillo y c o n su m irla tam en p risió n p arece tener elab o rad a una buena c o n
bién. El peritado la com praba en latas en ciencia de enferm edad («tengo un p ro b lem a con el
el superm ercado para, m ás tarde, consu alcohol»). Sin em bargo, no sucede lo m ism o con el
m irla en casa o bien, cuando salía de tra ' cannabis: «no considero que tenga problem as con
bajar, visitab a varios bares de la zona los porros», «m e abren el apetito»; incluso refiere
donde bebía durante varias horas de m a que no considera que esta sustancia sea una droga.
nera asidua. Ig u alm en te en los hoteles
III. P e n s a m ie n to s a n te s , d u r a n te y d e s p u é s
donde trabajaba, si no había m ucho tra
d e l c o n s u m o d e a lc o h o l y h a c h ís
bajo, consum ía alguna cerveza con sus
com pañeros de m anera esporádica. Se ha considerado oportuno englobarlos, pues, en
la m ayoría de las ocasiones, el consum o se produce en
Casi la totalidad de su sueldo lo dedicaba al man-
solitario y de m anera simultánea: bebe y fum a hachís.
Etenimiento del consum o de estas dos sustancias, ya
A ntes de consumir, asegura no sentir nada, sólo que
;;que no gastaba dinero en un a vivienda, al vivir y co-
tiene ganas de beber y de fumar, le apetece y lo hace.
|mer en albergues m unicipales, a excepción de algu
En el m om ento de consum ir piensa que va a relajarse
nas com idas que realizab a en restaurantes cuando
y, después del consum o, «se evade del m undo».
tenía el día libre.
R e s p u e s ta s fis io ló g ic a s
>. III. C o n d u c ta s a n tis o c ia le s
E ste tipo de co n d u ctas se d esen c a d e n an , g e n e En cuanto al hachís, no percibe ninguna sensa

ra lm e n te , tras el consum o de su sta n c ia s (alco h o l, ción fisiológica, sólo la relajación y la sensación de
í; (£© E diciones P irám id e

ié-
evasión de la realidad. C on respecto al alcohol, re sum o es m uy esporádico, tom ando un|

fiere que bebe cuando tiene la sensación de estar ex tro pastillas al día al ingresar en m-icí- Q$¡H ¡
T , i • i i ynbiOit V'vl
citado, para calm arse; y, p o r las m añanas, siente la Tabaco: el com ienzo del consum o coi
n ecesidad de beber para c alm ar la resaca, el tem blor con su ingreso en prisión a los 30 añós '°% IÍ
o las náuseas. bleciéndose en unos cuatro o cinu>
líos diarios. L':/i ’ *"?D
Respuestas afectivas
d) A d q u isic ió n y/o d e s a rro llo
S ie n te que la situ ació n en la que se e n cu en tra d e los p ro b le m a s d e c o n su m o
es fru to de su p ro b lem a con el alco h o l, no sólo el
h ech o de que ah o ra se e n c u en tre en p risió n , sino C o n su m e h ach ís p o r p rim e ra vez a los
que el tip o de vida in esta b le que h a llevado todos años, aunque ese contacto esporádico con d ich a s^ «
esto s últim os años tam b ién se e n c u e n tra d ire c ta tancia no se hace más frecuente hasta los 16 añ ^
m ente rela cio n a d o con e ste p ro b le m a. Sus se n ti en q u e tiene su p rim e r tra b a jo en una panadéií'ls
m ien to s son c o n tra d ic to rio s; p o r una parte, se r e donde fum aba con dos am igos. En un principS^lÉf
p ro ch a el hecho de h a b e r b e b id o con fre c u e n c ia y, patrón de consum o es esporádico: «fines de se'dg|*§
po r o tra , sabe que, si tu v ie ra a c ce so al alco h o l, y algunos días de diario antes de dorm ir». E ífiÉ f
vo lv ería a beber. sum o diario de esta sustancia se estabiliza a lo s ’Jal
años, con 5 o 6 gram os por día, aum entando é¡j§¡¡|
Consecuencias a corto y a largo plazo cantidad durante algunos días festivos hasta l o p H
gram os. Se describe a sí m ism o com o un «funi||M |
— A corto plazo: nato». Con 16 años tiene lugar un consum o éxpfiS
m ental de aiucinógenos (1/4 de t r i p i ) , pero, aíj§§
R educción del m alestar p sicológico y de la an
agradarle la experiencia, refiere que no ha vueltlff
siedad, evasión de la realidad.
consum ir ninguna otra sustancia de este tipo.
Inicia el consum o de cocaína a los 17 o 18 afi|§|
— A largo plazo:
caracterizán d o se po r un consum o esporádico, Ün|%j
In esta b ilid a d social, fam iliar, laboral y eco n ó vez al m es en fiestas o reuniones sociales, manteas
m ica. C ronificación del aislam iento. niéndose a lo largo de dos o tres años, siempre'.golf
vía nasal. E sta pauta
1 de consum o cam bia hace •unóá'
\V\V.ís«j¡¿s
Otras drogas que consume siete m eses, en que vuelve a co n su m ir de marier||
m ás frecuente en diversas fiestas a las que asiste.fjp
Ju n to al alcohol y al hachís, el peritado refiere obstante, refiere que se trata de una s u s ta n c ia |f||[
haber consum ido: no le agrada dem asiado («soy muy nervioso e|u-.3í]
pertenso y no me sienta m uy bien»). - ‘} ' m
-— A iu c in ó g e n o s: v ía oral. C o n su m o e x p e ri A los 19 años lleva a cabo un consum o expéHy"
m ental a los 16 años. m ental de heroína, por vía fum ada, que le pri ^ ^
— C ocaína: se inicia a los 17 o 18 años. Se es náuseas, hecho que conlleva que no vuelva a pi -
tablece desde entonces un consum o esporá d u c irse ningún otro consum o de esta su sta n c iá p M
dico en fiestas y fines de sem ana que se m an tam poco de otro tipo de opiáceos.
tiene hasta que entra en prisión. R especto a sustancias tales com o sedantes, Iffl
— H ero ín a: co n su m o e x p e rim e n ta l a los 19 n ó tic o s y a n sio lític o s, c o m en ta h ab er consumid^M
años de form a fum ada. únicam ente T ranquim azín cuando contaba con2l;i|§¡
— T ranquilizantes: refiere com enzar un consu 22 años «para ir a trabajar», siendo este c o n s u m tiJ ||
m o de T ranquim azín a los 21 o 22 años dos una pastilla o dos días por sem ana. Posterionnéi|jfeg
veces por sem ana y p o sterio rm en te el con el consum o se vuelve m ucho más esporádico haf ||É |
© Ediciones Pirá
jerruinpirl0 - D e hecho, no consum e desde hace fu e ro n in te rn a d o s en un c o le g io p riv a d o , de c a

fpSaños hasta su ingreso en el centro penitenciario, rá c te r re lig io s o , e x c e p to él. E ste fu e u n o de lo s
¡jando tom a unas cuatro unidades diarias (sin con- p rin c ip a le s m otivos p o r los que no tu v o o casió n
¡ m édico) durante los dos prim eros m eses a cau- de m a n te n e r rela cio n e s estrech as con sus h e rm a
,¿ e los elevados niveles de ansiedad que presenta. nos d u ran te su in fa n c ia , ya que éstos p e rm a n e c ie
|: Según el peritado, su único problem a respecto al ro n in te rn o s h asta, a p ro x im ad am en te, lo s 18 años
ofisumo de sustancias se refiere al alcohol, sustan de e d a d . P o s te rio rm e n te , c u a n d o el e x a m in a d o
cia que com ienza a consum ir prácticam ente al mis- c o n ta b a c o n un o s 11 años, nació su h e rm a n o m e
Jjjjo tiempo que el hachís (aproxim adam ente a los 15 nor, fru to de la rela ció n de la m adre c o n un h o m
í¿Bos), de form a bastante esporádica, tom ando cer- bre al que d esco n o ce.
íi' ./eza «de vez en cuando». A firm a que el increm en- L a relación con su m adre es descrita p o r el p eri
I jj0 de su consum o de alcohol fue paulatino, siendo tado com o negativa, y lo que dice recordar de ella es
I || período de consum o m ás intenso a partir de su He que «bebía desde siem pre y fum aba porros los fines
lada, por prim era vez, a Tenerife (tras el abandono de sem ana cuando se reunía con las p rostitutas en el
■gel trabajo com o feriante a los 21 años). Allí, co- salón de su casa»; no era nada severa («m e dejaba
I |ienzó a «beber m á s de la cuenta», porque el am - h acer lo que m e daba la gana») y entre ellos eran
I ¿lente y las personas con las que se relacionaba en- bastante frecuentes las discusiones, que, en las oca
lotices p ro p iciab an esta con d u cta de consum o, ya siones en que la m adre se encontraba ebria, solían
•#i§¡ue vivía en un «cám ping de hippies» donde todas term inar en agresiones físicas por parte de ésta al
las noches h ab ía fiestas en las que todos bebían. No p e ritad o , q u ien refiere que « n unca le lev an tó la
obstante, describe que, en la m ayor parte de las oca m ano». L a m adre dejó de consum ir alcohol cuando
siones, el consum o de alcohol lo ha llevado a cabo en el peritado contaba con unos 18 años, tras, la insis
^Solitario: «me com praba una botella de whisky, cer tencia de sus hijos a] verla en un estado d eteriora
tezas (entre ocho y doce latas) y unos boca-bits y me do, pero el exam inado desconoce si ha m antenido
¡liba a pasear yo solo por la m ontaña», porque consi esta abstinencia hasta la actualidad.
dera que se pone violento con la gente cuando bebe. C uando sus herm anos abandonaron el colegio,
las relaciones entre éstos y el peritado continuaron
Análisis psicobiográfico siendo frías. Tan sólo refiere haber m antenido una
«relación de herm anos» con dos de las herm anas.
N ació de un em b arazo y p a rto no rm al el 24 de U na de ellas falleció a los 32 años a causa del sida,
i [noviembre de 1972 en la ciu d a d de Z am o ra, fruto tras haber sido toxicóm ana durante varios años. Este
¡.de una relació n ex tra m a trim o n ia l de su m adre, se- m ism o p ro b lem a ocasionó tam bién el fallecim iento
.gún explica. E l p eritad o d esco n o ce la id en tid ad de prem aturo de otra de sus herm anas, que m urió con
jísu p ad re b io ló g ic o y refiere que, en su o p in ió n , su 26 años tras u n a sobredosis de heroína. L os dem ás
inacim iento fue el p rin c ip al m otivo que o riginó la herm anos co n sig u iero n llevar una vida «norm al»,
separación de su m ad re y su p a d ra stro , qu ien es, aunque no puede inform ar con dem asiada exactitud
liasta e n to n c e s , h a b ía n m a n te n id o u n a re la c ió n de cóm o se encuentran en la actualidad debido a la
marital de m ás de diez años y tenían seis hijos en falta de contacto con ellos.
/común. N o refiere la e x iste n cia de enferm ed ad es Se defin e com o un m al estudiante y desde los
i i-significativas ni an teced en tes fam iliares sig n ific a ocho años fa lta b a a clase con frecuencia, yéndose
tivos de tra tam ie n to p siq u iá tric o o p sico ló g ico . Sí al taller de un vecino, donde ganaba algún dinero
describe a lc o h o lism o en la m adre y drog o d ep en - barriendo. R efiere no haber tenido am igos d u ran
[dencia en dos h erm an as. L os seis h e rm an o s m a te la in fa n c ia ni tam p o c o rec u e rd a h a b e r ju g a d o
yores del ex am in ad o recib iero n , según éste refie fre c u e n te m e n te con otros niños, pues p re fe ría re
re, un trato p riv ile g iad o resp e c to a él, p ues todos lacio n arse con personas m ás m ayores, sobre todo
contaban con la aten ció n y el cariñ o de su pad re y con adultos.
C o n o c ió a una c h ic a en u n a d isc o te c a co n la Identificación con grupo de iguala

q u e m a n tu v o u n a re la c ió n d u ra n te o c h o m e se s viado y adquisición de valores inadp
h a s ta que e lla q u ed ó e m b a raz a d a , p ro d u c ié n d o se dos. u ' >■
la ru p tu ra d e b id o a la n e g a tiv a d e l p a d re de e lla M anejo inadecuado de in te ra c c ió n
a q u e c o n tin u a s e c o n la re la c ió n . N o o b s ta n te , ciales. '^ -ís
fru to de d ich a re la c ió n n a c ió u n a niña, a la q u e el Im pulsividad.
p e rita d o no c o n o c e, p u e s sólo tuvo o p o rtu n id a d E levados niveles de ansiedad basal
de v e rla en una o c a sió n varios años d esp u és del R a sg o s a n ó m a lo s de p erso n alid ad / ^
n a c im ie n to . q u izo id e s y d é fic it de co n tro l de íitipúi'?
A p artir del abandono de su trabajo y h a sta el sos). i „
m om ento de su detención, su situación laboral y per
sonal se caracteriza por ser m uy inestable, pues co
m ien za a vivir com o un «nóm ada», residiendo en g) Exploración psicopatológica
m últiples albergues y cam p in g s de diferen tes c iu
dades durante períodos de tiem po reducidos (aproxi M a n ifie s ta un b u e n a ju s te a la realidad,,
m adam ente, entre uno y seis m eses), fundam ental a d e cu a d a p e rc e p c ió n y co n tro l de ésta. Se pre
m ente en Tenerife, Gran Canaria, M álaga, Castellón, ta c o n scie n te , o rie n tad o en tiem po, lugar y pérso
Benidorm y Palm a de M allorca. n a en todo m o m ento. N o se d etectan aiteraci<ftj¡§
se n so p e rc ep tiv a s ni sen so m o to ras. Cognitivanieít
f) Factores de predisposición te no rm al, sin a p reciarse a lteracio n es en el cürl
y vulnerabilidad o co n ten id o del pensam iento. Según impresión ¿ i
nica, p re se n ta u n a c ap acid ad intelectual dentro
D e los datos obtenidos en el análisis de la evo la n o rm alid ad . D e sc rib e con dificu ltad la croni
lución psicobiográfica del explorado, se han aislado g ía de su ev o lu ció n p sic o b io g rá fic a y refiere of
algunas variables, que podrían considerarse p redis dos fre c u e n te s (no rec u e rd a lugares, detalles de"',
ponentes para explicar las conductas problem a que vid a co tid ia n a , com o, p o r ejem plo, qué comio:|||á * $
presenta. Estas variables predisponentes pueden ser d ía a n te rio r). P re se n ta un len g u aje, concentraci<|¡|fp
consideradas antecedentes rem otos: y nivel ate n c io n a l sin d ificu ltad es aparentes.
E n c u a n to a su a fe c tiv id a d , se m u estra pes:
a) Factores sociofam iliares: m is ta re s p e c to al fu tu ro y un ta n to ansiósqlg
M u e stra una a ctitu d c o la b o rad o ra a lo largo de i
— E stilo educativo perm isivo e inestable. d iversas en trev istas m antenidas. R efiere una abun-j
— A usencia de castigo y refuerzo. d a n te sin to m a to lo g ía a n sio so -d ep re siv a , origina!
— R elación parental inadecuada con escaso d a a p a rtir de su in g re so en p risión, que se
control. c re ta en un bajo estad o de ánim o, sentim ientos-i
— A bsentism o y fracaso escolar. d e s e s p e ra n z a , d ism in u c ió n del a p e tito , fatiga
— M adre consum idora de alcohol y herm a se n sa c ió n de c an san cio , fru stració n e impotenc
nas drogodependientes. D u ra n te los dos p rim ero s m eses de ingreso e n p r
— Identificación/im itación del grupo de re sió n d escrib e esta m ism a sin to m a to lo g ía ansióse
ferencia (adultos). d e p re s iv a , p ero u n id a a te m b lo re s y náusea
— Inicio tem prano de consum o de sustancias E x p lic a que, en to n ces, el m éd ico le recetó ansie
tóxicas. lític o s, p ero que no le h acían ningún efecto y e
m ism o a b a n d o n ó e l tra ta m ie n to p ara automedi-'
b) Factores personales: c a rs e con T ra n q u im az ín , que c o n seg u ía de ot
c o m p a ñ e ro s de la p risió n . D e scrib e, asim ism o,
— B aja autoestim a. ele v a d o nivel basal de ansiedad.
© Ediciones Pii v© Edic
R esultados obtenida .por el 90 por 100 de la po b la

ción clínica.
‘.a ) Im p re s ió n d ia g n ó s tic a S e n s i b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l : L a p u n tu a
ción es de 2,44, superando al 85 por 100
im presión diagnóstica presentada a continúa de la población clínica con la que se le
l a está realizada siguiendo los criterios del DSM- h a com parado.
(APA, 2000). A n s i e d a d f ó b i c a : 1,29 en puntu acio n es
directas en esta escala, superando la p u n
T rastorno p o r dependencia de alcohol tuación en el 80 por 100 de la m u estra
con dependencia fisiológica en entor clínica.
no controlado (FIO .21). D e p r e s i ó n : En este caso, la puntuación
T rastorno por dependencia de canna d ire c ta es de 2 ,3 1 , su p e ra n d o de ig u a l
bis con d e p e n d en c ia fisio ló g ica leve form a en un 80 por 100 a la pu ntuación
(F12.24). de la m uestra clínica com parada.
EJE-II: T rastorno esquizoide de la personali Los índices globales se consideran sig n i
dad (F60.1) (C aracterísticas desadap- ficativos, puesto que todos son superiores
tativas de rasgos de personalidad anti a las p u n tu ac io n es o b ten id as p o r el 75
sociales e im pulsivos que no cum plen por 100 de la población.
los criterios necesarios para constituir G S I ( í n d i c e s i n t o m á t i c o g e n e r a l ) : 1,82
trastorno.) (PC = 75). M uestra el nivel de intensidad
EJE-ÏÏI: P ro b le m a s de visión: m io p ía (nueve de sufrim iento psicológico y psicosom á-
dioptrías, según refiere). tico global del sujeto. Es u n a m edida g e
•h EJE-IV: Problem as psicosociales y ambientales: n eralizada e indiscrim inada.
P S T ( T o t a l d e s í n t o m a s p o s i t i v o s ) : 74
— P ro b le m a s rela tiv o s al am b ien te (PC = 85). Se refiere a la am plitud y d i
social: apoyo social inadecuado. versidad sintom atológica, es decir, con-
— P roblem as laborales. •tabiliza el núm ero total de síntom as p re
— P roblem as de vivienda. sentes. U n a p u n tu ac ió n d ire c ta en este
-— Problem as económ icos. índice superior a 50, en varones, p odría
— Problem as relativos a la interacción ser un indicio de sim ulación, de que el
con el sistem a legal o el crimen: re sujeto e stá reflejando m ás sintom atolo-
cluido en centro penitenciario. gía de la que realm ente presenta.
P S D I (ín d ic e d e m a le s ta r d e s ín to m a s
EJE-V: E v a lu a c ió n de la a c tiv id a d global 1,60 (PC = 75). Es un in d ica
p o s itiv o s ):
(E E A G ): 50. S ín to m as m o d erad o s o dor de la intensidad sintom atológica m e
dificultades m oderadas en la actividad dia, rela cio n a n d o el su frim ien to o m a
social, laboral o escolar. lestar global con el núm ero de síntom as.
Com o conclusión, podem os afirm ar que
b) Resultados de las pruebas el exam inado presenta una elevada sin-
com plem entarias to m a to lo g ía a n sio sa -d e p re siv a , aco rd e
con la situación en la que se en cu en tra
1. « C u e stio n a rio de sín to m as 90-rev isad o » actualm ente, recluido en un centro pen i
(SC L -90-R ) de D erogatis: ten ciario , y e sta situación e x p lic aría la
desesp eran za y la an hedonia que le ca
— O btiene una puntuación di
H o s tilid a d : racterizan en la actualidad. P o r otro lado,
recta de 2,33, superando la puntuación aparecen de nuevo problem as en las re-
;© Ediciones Pirámide
laciones in terp erso n ales, caracterizadas una persona solitaria, y su lealtad a é'íPS
por inhibición y evitación de este tipo de a lg u ie n es m uy escasa. P e rcib e el
situ a c io n e s, p re se n tá n d o se , asim ism o , com o un lu g a r en el que ex iste m m p il)
com o irritable y resentido, con un estado am o r y m u ch a fru stra c ió n , y en el n^ 30
de ánim o negativo. debe estar en guardia contra la in d ife r^ ^
la crueldad de los dem ás (TB de 1 0 l)|®
2. «Inventario clínico m ultiaxial de M illón» — A g resiv o /S ád ica; B aja tolerancia a 'ljf® lif§ l
(M C M I-II). tra c ió n , su sp ic a z , a d o p ta n d o la v i s i ó S ^ I
m undo com o un lugar hostil y p e li g r o '^ tí,‘^ |
a) Escalas de validez que hay que defenderse. Tem peram entg’i ■’*|
table y fácilm ente excitable, hostil y agrf¡j~í&|
— E scala V (Validez): P untuación 0: Protocolo vo cuando se siente am enazado (TB de 1"'-
válido. E valúa ítem s de apariencia extraña o
altam ente im probables. c) Escalas de síndrom es clínicos
— E scala X (S inceridad): P u n tu ació n 100. El
sujeto revela una inusual apertura a abrirse, — A buso de alcohol; Las puntuaciones eleva*
no so lam en te al co m p le ta r el cuestionario, das indican una historia de alcoholismo, ^ |
sino tam b ién al h a b la r de sus d ific u ltad e s biendo hecho intentos por superar esta dlf!
em ocionales con los dem ás. c u ita d a u n q u e c o n m ín im o é x ito , y,-el 5
— E scala Y (D eseabilidad): Una puntuación de consecuencia, existe una clara manifestac$j$§
33 su g ie re una ten d e n c ia a p rese n tarse de de m alestar personal (TB de 104). .pru
form a favorable y a tra tar de d isim u lar as — A n sied ad ; E stado g eneralizado de tensión'
l ue
p ecto s p sic o ló g ic o s o d ific u lta d e s p e rs o que se m anifiesta en una clara dificultad plcaiP
nales. relajarse, con m ovim ientos «nerviosos» y ||¿ ||| 'ele’
— E scala Z (A lteración): La puntuación obte p id ez para rea c c io n a r y sorprenderse fácll¡¡| ene
nida de 93 refleja la existencia de una incli m ente. Se m uestra notablem ente excitadolfjf per
nación a despreciarse o desvalorizarse, inten tiene un sentido aprensivo de la inmineri¿ia|^l ton
tando m ostrar m ás trastornos em ocionales y de problem as, una hipersensibilidad a c u lf|||" exf
dificultades personales de los ya existentes. q u ier am biente, inquietud y susceptibiHdaflI SÍÓ!
Las puntuaciones en esta escala superiores a g en eralizad a (TB de 97). 1
85 son norm ales y frecuentes en sujetos que D adas las com plicaciones somáticas p ré|§ ||
presentan distim ia, ansiedad y rasgos esqui sentes en los sujetos con problem as de
zoides y evitativos. gas, éstos obtienen altas puntuaciones enlasj#
escalas en las que hay un elevado número de,:,i# sidi
b) Escalas básicas de personalidad
preguntas sobre contenidos som áticos coîagsg ¡esc
— E squizoide; D istanciam iento de las relacio es el caso de esta escala, y en la histenforme \ tua
nes so c ia les y re stric c ió n de la ex p resió n d e tipo som atom orfo (TB de 81). ll§|p|Í’ te, !
em ocional (TB de 105). A buso de drogas; H istoria reciente un
— E vitativa (Fóbica): Inhibición social, se n ti cúrrente de abuso de drogas, suele tener diffi|f§|:
m ientos de inferioridad e hipersensibilidad a cultades para reprim ir los impulsos o manté|p;||
la evaluación negativa (TB de 105). nerlos dentro de límites sociales c o n v e n c io n a l^ ^
— A ntisocial: D isposición em ocional a la irri y m uestra una incapacidad para manejar las “
tabilidad y la agresividad. Sus características consecuencias personales de estos c o m p o r t á j > ||
básicas son la im pulsividad, baja tolerancia a m ientos (TB de 93). ' ^ ¡l1
la frustración, inm adurez, ingenuidad, falta El peritado presenta un patrón de Pefs9|§§f
de objetivos y superficialidad. T iende a ser n a lid a d b á sic a m e n te esq u iz o id e y fóbii
© Ediciones j
evitativo, así com o un alto nivel esquizotípi- cológico, evaluándose cada una de ellas con una e s
co con características lím ites y paranoides. cala tipo L ikert que va de 0 a 10. En el presente caso,
A su vez, presenta sintom atología ansiosa y se ha obtenido un puntuación elevada de « 1 » en el
depresiva, ju n to con el abuso de alco h o l y área de consum o de alcohol, que pone de m anifies
drogas. to, una vez m ás, la consistencia de esta p roblem áti
N o ob stan te, estos resu lta d o s han de ser ca en la vida del peritado con una indicación clara
interpretad os con cautela, p u esto que la ten de tratam iento psicosocial; en el área fam iliar y de
d en cia del su jeto a c o n te sta r al in v en tario relaciones interpersonales h a obtenido una pu n tu a
ha sid o in u su a lm e n te a b ie rta a la h o ra de ción de «9», confirm ando de nuevo el deterioro que
h a b la r de sus p ro b lem as. E stos datos c o in sufre en esta faceta de su vida.
cid en p re c isa m e n te con el p e rfil o b ten id o
en el M M P I, que al e sta r in v alidado g o r si 6. «CA G E»
m u la c ió n (E sca la F m ay o r de 75 e ín d ic e
de G o u g h de 25) no se d escrib e en el p re El sujeto ha respondido positivam ente a las c u a
sente info rm e. tro cuestiones de que consta la prueba, co rroboran
do la dependencia del alcohol, que describió tanto
Si
•l
«Inventario de depresión de B eck» (BD1;
en las entrevistas individuales com o en las restantes
B eck et al., 1961) pruebas que evalúan esta problem ática.
Ha obtenido una puntuación m uy elevada en esta 7. «C uestionario breve para alcohólicos»

¡rueba (PD = 47), que indica depresión grave (aun-
iue, m ás que depresión clínica, se trataría de un es- E l peritad o h a obtenido una p u n tuación de 24,
ttí'filBtiado de ánim o negativo percibido por el sujeto). E sta de m anera que, estando establecido el punto de co r
Si ■levación es explicable por la situación en la que se te en 8 , p o d em o s c o n sid e rar que p rese n ta d e p e n
Encuentra en estos m om entos (interno en el centro d encia del alcohol. M ediante esta prueba se valoran,
fy&lí § ¡penitenciario) y, adem ás, es congruente con la sin- tam bién, aspectos psicológicos y sociales, c o n d u c
' í -t loraatología ansioso-depresiva observada durante la ta dependiente y dependencia física. En todos estos
exploración y la elevación de las escalas de depre aspectos h a obtenido puntuaciones elevadas.
sión en las dem ás pruebas realizadas.
8. «Test de alcoholism o de M unich» (M A LT)
1I ^
j 4. «E scala de im pulsividad de Plutchik» (E l)
El peritado ha obtenido una puntuación total de
ji El punto de corte que se h a establecido para con- 16 y se considera que una puntuación de 11 o m ás
| :siderar que una puntuación es significativa en esta puntos confirm a el diagnóstico de dependencia al
[escala es de 20. El peritado ha obtenido una p u n cohólica.
tuación de 34, m uy superior, por tanto, a la de cor-
Ite, lo que nos indica que se trata de u n a persona con c) F o rm u la c ió n fo re n se
un elevado nivel de im pulsividad.
L os trasto rn o s p sico ló g ico s que p re se n ta el p e
5. « ín d ice de gravedad de la adicción» (A SI) rita d o (d e p e n d e n c ia de alco h o l y ca n n ab is ju n to
con un tra sto rn o e sq u iz o id e de la p e rs o n a lid a d )
D e acuerdo con esta escala, se valora el proble- p u e d e n e x p lic a rse , en la a d q u is ic ió n , p o r la c a
ítna adictivo considerando siete áreas distintas: estare n c ia de un referen te p a te rn o y el m odelo a fe c ti
;do m édico general, situación laboral y financiera, vo in ad e c u a d o po r p arte de su m adre, con p ro b le
'consumo de alcohol, consum o de drogas, problem as m as de a lc o h o lis m o , c o n su m o de c á n n a b is y
Ilegales, fam ilia y relaciones sociales y estado p si re la c io n e s s o c ia le s re s trin g id a s al m u n d o de la
n
i© Ediciones Pirámide
p ro stitu c ió n (según refiere el p e ritad o ); esta situ a d) Contraste de hipótesis

ció n h a provocad o en el e x a m in ad o un d é fic it en
el esta b lec im ie n to de re la c io n e s so ciales a d e c u a P artiendo de la inform ación obtenida duraííf
das, así com o un aislam iento so cial progresivo que p ro ce so de evaluación, se proponen las s i g u i ó '# !
m an ifiesta, desde su in fa n c ia , con resp e c to al g ru hipótesis: '''“'w l
p o de ig u a le s. E sta situ a c ió n , a s í com o el h ab er
sid o d e sp la z ad o de sus h erm an o s a tem p ran a edad a) El explorado presen ta una alteración de '
y su falta de apoyo fa m ilia r y so cial, p ro v o caro n perso n alid ad (trastorno de p e rs o n a lid a d '^ ^
en el ev aluado un grado de m ad u re z in ad e c u a d a al quizoide y déficit en el control de irapuígjA '
q u e c o rre sp o n d e ría a su ed ad cro n o ló g ica , c o n v ir desde la adolescencia o com ienzo de lae<i M
tié n d o lo en una p erso n a que p refiere in te rac c io n a r a d u lta , a sí com o u n a d ep endencia de su
con p e rso n a s adultas. tancias psicoactivas que condicionan su ‘es ^
T odos esto s hechos d iero n lu g a r al ab an d o n o tilo de vid a y, p o r lo tanto, inciden en loofj
del siste m a e sco la r y a la in c u rsió n tem p ran a en el h ech o s d elictiv o s que se le im putan, modi- ^
m undo lab o ral, que han ido c o n fig u ran d o una se fic a n d o su c a p a c id a d de adecuación $ iaíy
rie de rasg o s de tipo e sq u iz o id e d u ran te su a d o norm a. ,
le s c e n c ia que, u nid o s a las re d u c id a s rela cio n e s b) T anto el trastorno de personalidad como la^
so ciales que m antiene con ad u lto s m ayores que él, dro g o d ep en d en ciá no se relacionan ni in c l$
fac ilita n el inicio del c o n su m o de alcohol y can- den en la com isión de los hechos delictivos
n ab is a los 15 años y la c o n fig u rac ió n de un siste
m a de creen cias favorables al consum o. E stos c o n El c o n tra ste de h ip ó te sis se ha llevado a cabo '
s u m o s ta m b ié n p u e d e n s e r e x p lic a d o s p o r los sig u ie n d o la e x p lo ra ció n p sic o ló g ic a realizada y*#
rasg o s a n tiso c ia le s que m an ifie sta (irre sp o n sa b i e stá fu ndam entado en la siguiente información:Y|n|s^
lidad, baja to leran cia a la fru stra c ió n , im p u lsiv i trev istas realizad as al p eritad o , exploración psic
d ad ), que lo con ducen a no c o n sid e ra r las c o n se p a to ló g ic a m ed ian te o b serv ació n clínica, revisiffffg
c u e n cia s de sus actos. de la d o c u m e n ta c ió n ap o rtad a, análisis funcioi
Tras la o cu rren cia de m ú ltip les factores e stre de la d ro g o d ep e n d e n c iá , estu d io de los facto'v-s .
santes (fallecim iento de dos herm anas por sobredo- v u ln era b ilid a d y p red isp o sició n , resultados de( J“'4’ ir
sis, ruptura sentim ental im portante), com ienza un p ru eb as p sic o d ia g n ó stic a s aplicadas y medianté 51a|¡
estilo de vida nóm ada en todos los aspectos de su ob ten ció n de algunos d ato s de la literatura cienití|
vida, laboral, social y sentim ental, lo que favorece fica re la c io n a d a con los tem as abordados en este1
':V:
la adquisición de una dep en d en cia del alcohol y del C íIS O .
cannabis, así com o su p o sterio r m antenim iento. En D e los datos obtenidos en la presente e v a lu a c io |||
ello influye tam bién tanto la facilidad de acceso a se acepta la p rim era hipótesis, ya que se tienenjSi$j||
las sustancias (relación con otros consum id ores y ficientes elem entos que perm iten su apoyo y justiñ-
traficantes) com o su bajo coste y la solvencia eco cación, dados los resultados de la exploración y eva||É
nóm ica para m antener el consum o. luación p sico ló g ica realizada y de la co n fro n tacié|p |
P or tanto, podem os afirm ar, sin olvidar todos los con el m aterial técnico que ha sido utilizado. Es d s | | |
facto res a n te rio rm e n te m e n c io n a d o s, b io ló g ico s, . cir, partiendo del hecho de que el peritado, en el ffld j|||
psicológicos y sociales interactuando entre sí, que m entó de la com isión del hecho delictivo, presenta-,
existe una relación positiva entre los déficit del con ba unas c a p a c i d a d e s c o g n o s c i t i v a s i n t a c t a s y unas.
trol de im pulsos que presenta el peritado y el con c a p a c i d a d e s v o l i t i v a s m e r m a d a s por el consumo
sum o de sustancias, que, a su vez, funciona com o sustancias y el trastorno de personalidad, se pui
un m ecanism o de afrontam iento inadecuado con ca considerar que la conducta problem a, en este caso
racterísticas de personalidad de tipo esquizoide (véa dep en d en cia del alcohol y del hachís, así como
se la.figura 27.1). trasto rn o de p erso n alid ad esq u izo id e y sus rasg:
Ediciones P irám ide
im pulsivos que c o n stitu y en una p ato lo g ía clínica, patrón general de distanciam iento en las relao ■?
presente en el peritado, guardan relación y explican, sociales y de restricción de la expresión e rn o c ^ 2''m
en parte, la com isión del delito im putado. en el plano interpersonal, que íe com ienza al pn^ uI,! ÍL~
de la ed a d a d u lta y se da en d iv erso s conte^!!’l°
e) D isc u sió n fo re n se C om o hem os observado a loo largo
wugu ue
de su evolyg®?(
e v o l É lp|
^ ife
p sicobiográfica, con las pruebas realizadas y i |f ^ 8 Is
1. S o b r e la d e p e n d e n c ia d e s u s ta n c ia s presión clínica, el evaluado se caracteriza p o i ^
p s ic o a c tiv a s v i d a s o c i a l e m p o b r e c i d a , u n a d i s t a n c i a d e la s
d o n e s in te r p e r s o n a le s ín tim a s y u n p a tr ó n d e ^ m
Según los datos obtenidos a lo largo de toda la (concreto e irrealista). Este liltixfff
s a m ie n to a u tis ta
exploración, se pu ede establecer que el exam inado se m an ifie sta en u n a serie de atribuciones inadj-
p resenta un trastorno por dependencia del alcohol y cuadas referentes al delito com etido con el tráfj ^
del cannabis. El inicio de dicho trastorno (tanto con de drogas y que él m anifiesta com o que « to d ó sW fi
respecto al alcohol com o a lc a n n a b is ) fue el resu l del aeropuerto, incluidos los policías, estaban 'c!f$f1ff§
tado de la influencia de diversos factores de pred is p in ch ad o s, p en sab a q u e no habría ningún probleMl
posición de carácter sociofam iliar e individual que m a», o el ab andonar la m aleta en que llevaba la Ü fo ií
hicieron más probable el inicio y adquisición de este ga al cuidado de un desconocido m ientras e s p ¿ ra |p l
tipo de problem a adictivo. que llegara la hora de em barcar en el aeropuerto |JgSf
A dem ás de una intensa dependencia psicológica, B uenos Aires.
experim entada com o una necesidad aprem iante de En función de la h istoria podem os com prendI|fi
b e b e r alcohol, el abuso re g u la r de e sta s u sta n c ia cóm o pudo llegar a d esarro llar con el paso del tieiiSS
puede provocar diferentes problem as tanto en el p la po este trastorno esquizoide de la personalidad. t í a S l I
no psicológico (por ejem plo, pérdidas de m em oria) autores que defienden (por ejem plo. M illón, 199|||f|^
com o en el físico. En este últim o, una exposición que es la carencia de estim ulación norm al la que poíÉf
crónica al alcohol produce tolerancia y d ep en d en dría sentar las bases de varios déficit de maduracióiffft
c ia física (G oldstein, 1995), presentándose el deno y aprendizaje. Es probable que la recepción de'ií|§f§
m inado síndrom e de abstinencia (caracterizado, en suficientes estím ulos de cuidado durante el primé£}^í
su grado leve, p o r la aparición de ansiedad, tem b lo año de vida produjera un subdesarrollo del sustrápfff
res, insom nio, taquicardia y náuseas) cuando se in neural de la afectividad y un aprendizaje deficientl|fl
terrum pe el consum o repentinam ente. Los tra sto r de vinculaciones interpersonales. Debem os tener ^ § j |
nos de abstinencia derivados del alcohol se alivian cuenta que, según refiere el peritado, tenía mueíitís|M
instantáneam ente bien reiniciando el consum o de al conflictos con su m adre debido a los p ro b le m a s f$ ||l {
cohol, bien reduciendo paulatinam ente su consum o, alcohol que ella presentaba, nunca conoció a su
con el apoyo de benzodiacepinas y/o barbitúricos. dre bio ló g ico y su padrastro le rechazó desde
E n el caso que nos ocupa, se ha constatado la pre naciera apartándolo del resto de sus hermanos.
se n cia de esto s sín to m a s de a b stin e n c ia tras su esta form a es probable que, al recibir poca atención|¡||p
ingreso en prisión, síntom as que han ido d ism inu cuidado y afecto por parte de sus padres, no haya :’--
yendo con la retirad a p a u la tin a del co n su m o de al adquirido las claves em ocionales y sociales impres- ( A
c o h o l y con el apoyo de b e n z o d ia c ep in a s co m o el cindibles p ara el aprendizaje de los comportamien-
T ran q u im azín . tos hum anos de vinculación y adecuación p e rs o n a l^
e interpersonal. If *
2. S o b r e la e s tr u c tu r a d e p e r s o n a lid a d
Con respecto a las c a r a c t e r í s t i c a s a n t i s o c i a l e s , \
d e l p e r ita d o
p resen ta un e stilo de «an tiso cial nóm ada», busca >V|
h uir de la sociedad, por la que se siente d e sp recia^ ,
El peritado presenta un t r a s t o r n o e s q u i z o i d e d e do, aislado y abandonado. Es com o un «vagabuni,
que se caracteriza po r un
la p e r s o n a lid a d ( F 6 0 . J ) do» itinerante que se ha convertido en una persona.
© Ediciones P ira itiid e ^ ^ g i&Bdk
L jap tad a y m arginada socialm ente. B ajo este ais- luciones alternativas ante los problem as que se le
10¡jenco, existen intensos sentim ientos de ira y representan en la vida cotidiana.
¡B ¡f| •giitirniento. A la m enor provocación o com o con-
¿ u e n c ia del abuso de alcohol u otras sustancias
‘it ¿¡coactivas, puede actuar im pulsivam ente, d escar 5.5. Conclusiones del inform e
li’rài; tado de una m anera p recipitada sus frustraciones. pericial psicológico
|sf, se destacan en este aspecto las peleas que re
fere durante su estancia en T enerife a consecuencia En función de los resultados obtenidos en el p re
¡ÜSp p alcohol, un ju ic io p o r lesio n es que él ju stifica sente inform e pericial psicológico, em itim os las si
%Ù , se produjo «porque faltaron al respeto a m i her guientes conclusiones periciales:
ía» o que en la cárcel tuvo un altercado con un
Í eso debido a que es relativam ente fácil provocar- — D espués de la evaluación psicoló
P r im e r a :
E1 nom adism o y la form a de vida que lleva se gica realizada, se estim a que el evaluado pre
■ V 1A f f l i -
I-: • :>•.•... jan arraigando cada vez m ás com o consecuencia de senta los siguientes trastornos psicopatológi-
j¡fs repetidas decepciones, de la convicción de ser cos:
•: Ìtet.‘
' til y no tener ningún valor y de la sensación de
¿Üandono y de no pertenecer a ningún lugar. • T rastorno p o r dependencia del alcohol con
è d e p e n d e n c ia fisio ló g ic a en en to rn o c o n
■K f
trolado (FIO .21).
r- 1Í6-tÍÍ
•' S o b r e la r e la c ió n e n tr e l o s p r e s u n t o s
h e c h o s d e lic tiv o s y la p s ic o p a to lo g ia
• Trastorno p o r dependencia de cannabis con
I h B Ir.;
d e te c ta d a dependencia fisiológica leve (F12.24).
r .M
I| Todo lo expuesto anteriorm ente nos lleva a con • T ra sto rn o e sq u iz o id e de la p e rso n a lid a d
(F60.1).
fuir que el peritado presenta un trastorno esquizoi-
f de la personalidad (que al ser un patrón de con- — Segunda: D esde el punto de vista p sicológi
¡ucta e sta b le y d u rad e ro en el tiem p o p o d em o s co, se considera que la psicopatolog ía detec
‘considerar que se hallaba presente en el m om ento tada es inferible al tiem po de suceder los he
los hechos de autos) y un trastorno po r depen chos de autos. L os trastornos que presenta el
dencia de alcohol y cannabis. L a unión de am bos peritado, unidos a la existencia de im portan
¡rastornos produce en el sujeto u n a incapacidad de tes aco ntecim ientos estresantes psicosocia-
dirigir su conducta, lim itando el control voluntario les descritos en este inform e, no im piden la
|e sus actos. A unque conserva sus capacidades cog- com prensión de la ilicitud de los citados ac
¡jitivas, conociendo la ilicitud del acto que estaba tos (capacidad cognitiva), pero sí lim itan la
Cometiendo, su situación psicosocial (estilo de vida capacidad p ara som eter voluntariam ente su
jomada y desarraigado, im pulsividad y carencia de com portam iento a dicha com prensión (capa
P Jpoyo social), unida a la aparición de un factor es
tresante (inexistencia de recursos económ icos debi-
cidad volitiva).
— T e r c e r a : Se considera m uy recom endable la
a una situación prolongada de desem pleo de, al ap licació n de tratam ien to p sic o te ra p é u tic o
fíenos, un m es), llevaron al sujeto, finalm ente, a la respecto de los trastornos psicopatológicos
comisión del hecho delictivo. E ste delito se ve pre d e te c ta d o s. .El tratam ien to debe o rien tarse
cipitado, fundam entalm ente, por la incapacidad para tanto a la adicción de sustancias psicoactivas
¿valuar las consecuencias de sus actos que presenta com o h acia la estructura de su personalidad
|1peritado, así com o por un d éficit para generar so y la situación psicosocial del peritado.
«a
i
%
ll ^Bdiciones Pirámide
578 / M anual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos ;5g¡|
C O N C L U S IO N E S . .J J
A lo largo de este capítulo se han descrito las di- el futuro desarrollo de instrum entos y pruebasvf^
ferentes actividades profesionales de losnpsicólogos nósticas en el ám bito forense será, sin duda tfjf
forenses, básicam ente centradas en la elaboración una tendencia im portante y una necesidad
de inform es periciales para la adm inistración d e ju s- í : sa, d a d a la situación de extrem a carericiaxie
tícia. N o obstante; esta disciplina cada Veis tiene m ás validadas especffiqámerite para este tipo d e p Q
intereses y com petencias que las estrictam ente pe- ción.;; ?l'?-f|p§||^pr
riciales, y es' aquí donde se pueden enfocar las fu- ■E n seg u n d o lugar, creem o s que las tencfeq,
turas tendencias y directrices de la psicología clíni- fu tu ras de la p sic o lo g ía fo re n se tam bién p f f i
ca forense. verán el d e sá rro tio d e nu ev as té c n ic a s ,d é 'tr
E n prim er lugar, es de p rim ordial im portancia m ien to , e sp ec ialm en te d irig id a s a la interven!
predecir, detectar e intervenir preventivam ente en en caso s de m al tratad o res, d elin cu en tes vioieri
el com portam iento violento e n c a d á ü h ó d é sus fo- y, esp ecialm en te, agresores sexuales reincideiífí
■eos de expresión, especialm ente en las escuelas, en L as técnicas de'ffltérvéñción deberán ser,adem'>
el ám bito dom éstico y en el m undo laboral. Se re- c o m p le m e n ta d a s. ;p o r u n a p s ic o lo g ía f n r ^
quiere, adem ás, m ucho trabajo en el análisis fo- prev en tiv a, c e n trad a en la in íe rv o n u ó n anics
rense de las declaraciones de m enores de presun- que se p r o d ú z c a n lo s devastad o res efectos 5de;
tos abusos sexuales, así com o tam bién dél im pacto v io le n c ia s o b re a q u e llo s c o le c tiv o s d^ ma-'
psicopatológico que la v io lencia ejerce sobre las rie sg o , co m o so n .lo s n iños, los ad o lescen tJ
víctim as de v io lencia dom éstica. A éste respecto, m u jeres y los anciános.
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Manual para La Evaluación Clínica de Los Transtornos Psicológicos

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Ü A M U A L p a r a l a

Diseño de cubierta: C. Carabina

Realización de cubierta: Anaí Miguel

El CD-Rom se incluye de forma gratuita con el libro y no se suministra

Reservados todos los derechos. El contenido de

© Vicente E. Caballo (dir.)

B Berta Ausín Benito Gloria B. Carrillo

Enrique Echeburúa Odriozola Raymond G. M iltenberger |

C arm elo Vázquez John P. Wincze

L upita A. Weiner Silvia Zaragoza Domingo

1. La evaluación de los trastornos por consum o de sustancias psicoactivas

3.2.10. La evaluación de otros trastornos psicopatológicos asociados ...... 55

2. Objetivos de la evaluación del trastorno ......................................................................... 92

5. La e v a lu a c ió n d e lo s tr a s to r n o s f a c t ic io s (Judith A. L ib o w ) ................................ 139

5. Métodos de evaluación de los trastornos facticios o del síndrome de Munchausen

7. La e v a lu a c ió n d e la h ip o c o n d r ía (María Pilar M artínez) ....................................... 169

5.2.1.4. Escalas centradas en un subtipo de hipocondría: la fobia

8. La e v a lu a c ió n d el tr a sto r n o d e la im a g e n co rp o ra l (R o sa M aría R a ic h ) 195

9. La e v a lu a c ió n d e lo s tr a sto r n o s d e la c o n d u c ta alim entaria (Conxa Perpiñá,

4.4.3. Escala de comer emocional .................................................................... 225

10. La e v a lu a c ió n d e l tr a sto r n o p or a tra c ó n (R o sa lía V á zq u ez, Xóchitl L ópez,

12. La e v a lu a c ió n d e la s p a ra filia s (J o sé C á c e r e s ) ...................................................... 267

4. Epidemiología, consecuencias y evaluación de la somnolencia excesiva ............ 290

14. La e v a lu a c ió n d el ju e g o p a to ló g ic o (Enrique Echeburúa y Javier F ernández-

15. La e v a lu a c ió n d e la tr ic o tilo m a n ía (R a y m o n d G. M U tenberger, D o u g ia s

17. La e v a lu a c ió n d e lo s t r a s to r n o s d e la p e r so n a lid a d (V icen te E. Caballo,

PARTE SEG U NDA

19. La e v a lu a c ió n d e l rep erto rio d e la s h a b ilid a d e s s o c i a l e s en n iñ o s (Zilda

20. La e v a lu a c ió n d e la s h a b ilid a d e s s o c ia le s en la vid a ad u lta (V icente E.

v 3.1.1. Elementos no verbales ........................................................................... 404

21. La evaluación de la ira problemática: el ejem plo de la ira del conductor

22. La e v a lu a c ió n c lín ic a d e l c o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o e n n iñ o s (C ynthia

2 3 . La e v a lu a c ió n del p atrón d e c o n d u c t a tip o A (Antonio d e l Pino) ............ 451

<£) Ediciones Pirámide

25. La e v a lu a c ió n en n e u r o p s ic o lo g ía (M iguel P é r e z G arcía) ................................ 493

2 7 . E v a lu a c ió n en p s ic o lo g ía c lín ic a f o r e n s e (J o sé Luis Graña, J o s é M anuel

2.1. Entrevista clínica semiestructurada .................................................................... 557

R eferencias b ib lio g ráficas............................................................................................... 579

4. La evaluación de la depresión en el niño y el adolescente

10. La evaluación de la disfunción sexual: modelo y estrategias

13. La evaluación del estrés y los trastornos de adaptación

14. La evaluación de los trastornos de la personalidad

15. La evaluación de los problemas de pareja

16. La evaluación del repertorio de las habilidades sociales en niños

16.3 Código de observación de la interacción social.

17. La evaluación de las habilidades sociales en la edad adulta

18. La evaluación de la ira problemática: El ejemplo de la ira del conductor

19. La evaluación del patrón de conducta tipo A

20. La evaluación de la calidad de vida desde la psicología

20.3. Escala de calidad de vida para pacientes seropositivos al VIH/sida (HOPES).

21. El inform e psicológico clínico

23. Niños y adolescentes

La evaluación de los trasto rn o s psicológicos El libro se estructura básicamente en tres gran­

gos que, después de realizar toda una serie de eva­ R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S

ELISARDO BECOÑA IGLESIAS1

in t r o d u c c ió n La encuesta en población general, en la que se

1 Universidad de Santiago de Compostela (España).

© E diciones Pirám ide

Junto a lo anterior, es frecuente encontrar otros la dependencia de la heroína, cocaína y alcohol.

ge ^agnóstica abuso de sustancias psicoactivas blema, la frecuencia y la cantidad de consumo, etc.,

'3 1.2. M éto do s de evaluaciónyy TABLA 1.2

Aquella inform ación que nos va a resultar más

puesta, puntuando de 0 a 40. En función de la pun­ es difícil de conceptualizar (M arlatt y Gordon;

La evaluación de los trasto rn o s psicológicos El libro se estructura básicamente en tres gran

gos que, después de realizar toda una serie de eva R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S

puesta, puntuando de 0 a 40. En función de la pun es difícil de conceptualizar (M arlatt y Gordon;

Antes de diseñar un tratamiento es necesario co

jjf;. g 3 3. Evaluación d e la personalidad consumidas, los años de consumo, el consumo cró

. 0 ¿e pacientes, como m uestran los múltiples es

El autorregistro es uno de los instrumentos de eva

instrum ento pretende evaluar el funciona 3.3.6. Variables de personalidad

6. Formulación de hipótesis explicativas. Se dis químico en una empresa, aunque su puesto no se ¿

i! IN T R O D U C C IÓ N A L P R O B L E M A (por ejem plo, una reacción de duelo o una idea de

lisis de im ágenes o de tejidos o pruebas fisiológi de ánimo, trastornos de adaptación, abuso de I

tinente realizar algunos com entarios sobre la eva 3 .3 . E v a lu a c ió n d e fa c to re s

distinto si «estar deprimido» se considera un aspec

1 IN T R O D U C C IÓ N a l p r o b l e m a Bowlby, mientras que el grueso de los marcos teó

a) Depresión materna Éste es uno de los m ejores predictores de la re

...c) Verificación de la intención de engañar, ayudar a establecer la cronicidad de esta conduc