MEDICAMENTOS

MUTUAL SER EPSS (900219120) Contrato -MutualAudifamarMedicamento-1

FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 02/03/2021 - 07:12

Nombre del Paciente JOHANA ESTHER GONZALEZ ZAMBRANO Identificacion CC 57466114 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago $150000 Edad 35

Regimen SUBSIDIADO Dx M545 Finalidad

MD. Ordenador MAIRA ALEJANDRA LEON Registro Medico 123662 Documento 1065564465 Especialidad ONCOLOGIA
ACOSTA

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Posologi

Tratamiento a
R03AC02 CICLOFOSFAMIDA 50 MG caja 1 60 TOMAR UNA TAB CADA 24HORAS POR 60 DIAS

Orden Firmada Electronicamente por: MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA JOHANA ESTHER GONZALEZ ZAMBRANO
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 123662 PACIENTE

Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.

MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA

Ahora puedes agendar tus citas en un minuto a través del chat en nuestra página web
www.viva1a.com.co
 MEDICAMENTOS
MUTUAL SER EPSS (900219120) Contrato -MutualAudifamarMedicamento-1
AUTORIZACION 020320212114968-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 02/03/2021 - 07:12

Nombre del Paciente JOHANA ESTHER GONZALEZ ZAMBRANO Identificacion CC 57466114 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago $ 150000 Edad 35

Regimen SUBSIDIADO Dx M545 Finalidad

MD. Ordenador MAIRA ALEJANDRA LEON Registro Medico 123662 Documento 1065564465 Especialidad ONCOLOGIA
ACOSTA

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Posologi

Tratamiento a
R03AC02 CICLOFOSFAMIDA 50 MG caja 1 60 TOMAR UNA TAB CADA 24HORAS POR 60 DIAS

Orden Firmada Electronicamente por: MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA JOHANA ESTHER GONZALEZ ZAMBRANO
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 123662 PACIENTE

La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 02/03/2021 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.

MAIRA ALEJANDRA LEON ACOSTA

Ahora puedes agendar tus citas en un minuto a través del chat en nuestra página web
www.viva1a.com.co