ANEXO Nº 13

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMATO

¿Cuándo utilizo este formato?
Este formato lo utilizará para declarar su carga familiar, asimismo, sirve para solicitar el pago de: 1) Asignación Familiar, solo lo
puede requerir el personal sujeto al régimen laboral del D.L. N.º 728, 2) Bonificación Familiar, lo peticiona el personal nombrado
y los señores fiscales bajo régimen laboral del D.L. N.º 276.

¿Cómo lleno el formato?

Muy importante: Para el llenado del formato, deberá seleccionar la opción de: "habiltar macros".
En el formato debe registrar los datos según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes:
I. DATOS PERSONALES
- Consignar sus apellidos paternos, apellidos maternos, apellidos de casado(a) y nombres. Asimismo, consigne el número de
teléfono fijo y celular, registre su correo electrónico, estado civil y régimen laboral.
II. DATOS PERSONALES DEL CÓNYUGE
- Consignar los datos de su cónyuge o conviviente, tales como: apellidos paternos, apellidos maternos, apellidos de casado(a) y
nombres. Asimismo, consigne el número de teléfono fijo y celular, registre el correo electrónico.
III. CARGA FAMILIAR
- Marcar con un aspa "X", Si declara contar con carga familiar (solo hijos). Asimismo, que los datos consignados en el formato
son verdaderos, sujetándome a la verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar de ser el caso.
- De haber consignado "SI", proceda con el registro de los datos de sus hijos, para ello debe ordenar de menor a mayor edad.
Consignar los datos de sus hijos, tales como: apellidos paternos, maternos y nombres. Asimismo, consigne el número de
documento nacional de identidad (DNI), sexo: Femenino o masculino; Fecha de nacimiento (consigne día, mes y año, este
último en cuatro dígitos); consigne la Edad de su hijo, indique el Nivel de instrucción: Nido, Inicial, Primaria Incompleta,
Primaria completa, Secundaria Incompleta, Secundaria completa, Superiores No Universitarios Incompleta, Superiores No
Universitarios Completa, Superiores Universitarios Incompleta, Superiores Universitarios Completa. Marque con un aspa "X" Si
o No si su hijo es incapacitado.

De haber consignado los datos de: Apellidos Casado(a) o conviviente o contar con hijos menores o mayores de edad
obligatoriamente deberá adjunta copia fedateada del documento nacional de identidad (DNI), según corresponda.

La siguientes secciónes IV. INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE PAGO POR ASIGNACIÓN FAMILIAR O BONIFICACIÓN
FAMILIAR y V. REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD, tienen como objeto facilitar a los servidores quienes
cumplan con los requisitos para solicitar el pago de Asignación familia o Bonificación familiar, según corresponda; para lo cual,
deberan ceñirse a lo establecido a continuación:

Solicitud de Bonificación Familiar debe ser requerido por los servidores del régimen laboral del Decreto Legislativo N.º 276
- Marcar con un check "ü" en el casillero que corresponda al personal del régimen laboral del Decreto Legislativo N.º 276,
solicitando el beneficio de Bonificación Familiar; posteriormente, deberá marcar con un aspa "X" si cumple con los requisitos
que se detalla a continuación:
a) De haber consignado que tiene el estado civil "Casado (a)", deberá adjuntar copia fedateada de la partida o acta de
matrimonio.
b) De contar con hijos menores de edad, acompañará copias fedateadas de la: partida de nacimiento y del DNI.
c) De contar hijos decretados incapaces, acompañar a su solicitud copias fedateadas del DNI y documento que acredite
situación de incapacidad
d) Para lo señalado en los punto a), b) y c) obligatoriamente deberá adjunta Declaración Jurada Simple que acredite que su
cónyuge no percibe bonificación familiar por parte del Estado.
e) De considerar pertinente podrá adjuntar otros documentos que acrediten que es merecedor del beneficio de Bonificación
familiar para su respectiva evaluación .

Solicitud de Asignación Familiar solo pueden requerirlo el personal del régimen laboral del Decreto Legislativo N.º 728
- Marcar con un check "ü" en el casillero que corresponda al personal del régimen laboral del Decreto Legislativo N.º 728,
solicitando el pago de Asignación Familiar; posteriormente, deberá marcar con un aspa "X" según cuente con los requisitos que
se detalla a continuación:
a) De mantener a su cargo uno o más hijos menores de dieciocho años, acompañará a su solicitud copias fedateadas de la:
partida de nacimiento y del DNI.
b) En el caso de que el hijo al cumplir la mayoría de edad se encuentre efectuando estudios superiores o universitarios,
acompañará como requisitos copias fedateadas de la: partida de nacimiento, DNI y original o copia fedateada de la
documentación que acredite su calidad de estudios superiores (actual).
c) De considerar pertinente podrá adjuntar otros documentos que acrediten que es merecedor del pago de Asignación familiar
para su evaluación respectiva.

Para ambos casos, deberá marcar con un aspa "X" señalando si su pedido corresponde: Asignación Familiar o Bonificación
Familiar, suscribiendo (Firma) la misma para su respectiva atención.

Solo uso de Ministerio Público

Las dependencias del Ministerio Público (Administraciones o Unidades Ejecutoras de los Distritos Judiciales a nivel nacional o
Mesa de Partes de la Gerencia Central de Potencial Humano) procederán a colocar el Nº de folios, el sello y firma dejando
constancia de la recepción del formato.
 SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR O BONIFICACIÓN FAMILIAR
Base legal: Decreto Legislativo Nº 276, el artículo 9º del Decreto Ley N.º 22404, Decreto Legislativo Nº 728 y Ley N.º 25129 y su
reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 035-90-TR

I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casado(a) 1 Nombres

N.º Teléfono Fijo: Correo Electrónico Estado Civil Régimen Laboral

N.º Celular:

II. DATOS PERSONALES DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casado(a) 1 Nombres

N.º Teléfono Fijo: Correo Electrónico

N.º Celular:

III. CARGA FAMILIAR (Marcar con un aspa "X")

Declaro bajo juramento SI contar con carga familiar (solo hijos). Asimismo, que los datos consignados en el presente formato
son verdaderos, sujetándome a la verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar de ser el caso.
Solo si marco "SI" proceda con el llenado de los siguientes datos (especificar los hijos de menor a mayor edad)
FECHA DE NACIMIENTO NIVEL DE INCAPACIDAD
Nº APELLIDO Y NOMBRE DNI 1 SEXO EDAD
DIA MES AÑO INSTRUCCIÓN SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Obligatoriamente deberá adjuntar copia fedateada del Documento Nacional de Identificación (DNI)

A continuación deberá consignar los datos solo de REUNIR con los requisitos para el otorgamiento del beneficio por contar con carga familiar
IV. INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE PAGO POR ASIGNACIÓN FAMILIAR O BONIFICACIÓN FAMILIAR (Marcar con un cleck "ü")

Mediante el presente comunico a usted señor Gerente Central de Potencial Humano que debido a que tengo a mi cargo:
- Hijos menores de edad o mayores de edad que estan siguiendo estudios superiores, me corresponde percibir una
Asignación Familiar, beneficio laboral regulado en la Ley N.° 25129 , el mismo que equivale al 10% de la Remuneración
Mínima Vital (solo es aplicable al personal que prestan servicios bajo el D.L. N.º 728).
- Hijos menores de edad o incapaces o mi estado civil es casado(a); en ese sentido, me corresponde percibir una Bonificación
Familiar, beneficio laboral establecido mediante Decreto Legislativo Nº 276 (es aplicable a los señores fiscales y personal nombrado).

V. REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD

Marcar con un aspa "X" los documentos que se adjuntan a la presente solicitud:(ver Instrucciones)
Régimen laboral
Nº REQUISITOS
728 276
1 Copia fedateada de partida de nacimiento del hijo menor de edad
2 Copia fedateada del Documento Nacional de Identidad (DNI) de sus hijos que requiere beneficio
3 Original o copia fedateada de la documentación que acredite su calidad de estudios superiores (actual)
4 Copia fedateada de la partida o acta de matrimonio
5 Copia fedateada del documento que acredite situación del hijo con incapacidad
6 Declaración Jurada Simple que acredite que su cónyuge no percibe bonificación familiar por parte del Estado
7 Otros (especificar)
Solo uso de Ministerio Público
Por lo expuesto, solicito a usted señor Gerente, disponer la atención a mi pedido para que
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
se proceda de acuerdo a Ley, y se efectué con el correspondiente pago de: (marcar con un
aspa "X")

- Asignación Familiar (D.L. N.º 728)

- Bonificación Familiar (D.L. N.º 276)

Firma del servidor Folios:

Fecha: 5/12/2021 Sello y firma

Este formato usted podrá ubicarlo en el link http://intranet.mpfn.gob.pe/serv_download.php