INFORMACIÓN

DATOS BÁSICOS

Fecha: Empresa Usuaria:

DÍA MES AÑO
Nombre Completo del Trabajador:

Cédula o Número de Identificación Estado Civil:

de: Soltero(a) Unión Libre
Dirección de Residencia: Casado(a)
¿Otro?

Ciudad: Barrio: Teléfono Fijo: Celular:

Correo Electrónico (Se validará para firma de contrato)

@
REFERENCIAS
Nombre Referencia Familiar Nombre Referencia Personal

Dirección: Dirección:

Barrio: Barrio:

Teléfono Fijo: Celular: Teléfono Fijo: Celular:

DATOS PROCESO DE AFILIACIÓN

Cuenta De Nómina No. Banco:

EPS: ARL: Fondo De Pensiones:

SURA

NOTA: Certifico que la información aquí FIRMA DEL TRABAJADOR:

relacionada es veraz y confiable, a su vez me
comprometo a realizar la actualización de
información cada vez que ésta se modifique por
teléfonos y/o cambios de dirección.
 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
GRUPO FAMILIAR DECLARADO
DOC. IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO EPS CAJA
(Si/No) (Si/No)
1
2
3
4
5
6
DOCUMENTOS ENTREGADOS (Marque con una “X”) 1 2 3 4 5 6
CONYUGUE O COMPAÑERO(A) PERMANENTE
Fotocopia legible y ampliada (X150) de documento de identidad
HIJOS
Registro Civil con NUIP (Numérico)
Fotocopia legible de tarjeta de identidad y registro civil (7 años cumplidos)
Certificado de estudios jornada y horario (12 años cumplidos)
PADRES QUE DEPENDAN ECONÓMICAMENTE DEL DECLARANTE
Fotocopia legible y ampliada (X150) de documento de identidad
Registro civil de nacimientos del trabajador para determinar parentesco
Certificación de EPS (Padres mayores de 60 años)
Nietos y Otros, ¿cuál?
OBSERVACIONES CAJA

OBSERVACIONES EPS

***Declaro bajo la gravedad del juramento que (i) todos los datos consignados en el presente documento y los del contrato de trabajo son
ciertos y reales, (ii)que he leído detenidamente las cláusulas del contrato de trabajo, que estoy de acuerdo en todas ellas y (iii) que
exonero a la temporal por la no atención médica ni el pago de subsidios derivados de la ilegibilidad, enmendaduras o no entrega de los
documentos requeridos de mis beneficiarios

En constancia, firmo el día, del mes de de .

FIRMA DEL TRAJADOR (A);

Nombre del trabajador:
Documento No.:

Huella
(Dedo índice derecho)
LISTA DE DOCUMENTOS:

• Hoja de Vida
• Cedula ampliada al 150%
• Certificado EPS (OBLIGATORIO) – NO APLICA ADRES
• Certificado Fondo de Pensión
• Diploma Bachiller
• Certificados de estudios
• Certificados laborales
• Referencias Personales
• Referencias Familiares
• Antecedentes: POLICIA – PROCURADURIA – CONTRALORIA

Documentos afiliación beneficiarios:

Beneficiario Cónyuge:

• Cedula ampliada al 150%

Beneficiarios hijos:

• Registro Civil
• Tarjeta de identidad ampliada al 150%
• Certificado de estudios año en curso 2022

Tener en cuenta:

- Niños de 0 a 6 años (Registro civil)

- Niños mayores de 7 años (Registro civil y Tarjeta de identidad)
- Mayores de 12 años (Registro civil, Tarjeta de identidad y certificado de
estudios)

Beneficiarios padres:

• Registro civil Cotizante

• Cedulas ampliadas al 150%
• Certificado EPS (OBLIGATORIO) – NO APLICA ADRES