ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de etiología desconocida; su principal

órgano blanco es la membrana sinovial generalmente de las articulaciones periféricas.
se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, de al
menos 6 semana de duración, que es capaz de producir destrucción del cartílago articular y
deformidades óseas.

EPIDEMIOLOGIA
- Afecta del 1% de la población
- Puede presentarse a cualquier edad (pico 40-60 años)
- Predominan en mujeres en relación 3:1

ETIOLOGIA
Su etiología permanece desconocida.
Por lo cual esta patología es el resultado de la acción de un antígeno en un individuo que tiene una
base genética predisponente. Pero el factor desencadenante es desconocido, aunque se cree que
puede ser un agente infeccioso.

- Existe una predisposición genética para padecer esta enfermedad, elevada acción con
HLADR4
- Tabaco es uno de los factores de riesgo mas importante para desencadenar estar
enfermedad por la citrulinizacion de los aminoácidos a nivel pulmonar.
- Otros: virus del Epstein bar, parvovirus B19

FISIOPATOLOGÍA
En la artritis reumatoide provoca la citrulinacion, es decir se pasa de un aminoácido a otro (de
arginina deiminasa a citrulina)

Citocinas inflamatorias (La interleucina 1 y el TNF) van a provocar la inflamación a nivel de las
articulaciones

CUADRO CLINICO
Muchas veces inicial con cuadro insidioso de astenia adinamia. paciente con signos y síntomas de
al menos 6 semanas de duración.
Se Caracteriza por Poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afección de pequeñas y grandes
articulares, rigidez matutina prolongada mas de 30 minutos, sensación de entumecimiento.
Se puede evidenciar atrofia de los músculos próximos a la articulación

DISTRIBUCION
la enfermedad afecta principalmente las articulaciones metacarpofalangicas, seguida por las
interfalangicas proximales
Además, puede afectar carpos, rodillas, hombros tobillos, pies y codos.
la columna cervical es el único segmento que se afecta, evidenciando radiográficamente
subluxación atloaxoidea anterior.

Si la enfermedad progresa aparecen deformidades articulares como consecuencia de la

destrucción del cartílago y del hueso
Las deformidades mas características de las manos son.
- Desviación cubital de los dedos a menudo con subluxación palmar de las falanges
proximales
- Flexión interfalangica distal (dedo en martillo)
- Hiperextensión de las interfalangicas proximales con flexión compensadora de las
interfalangicas distales (deformidad en cuello de cisne)
- Flexión de las interfalangica proximal y extensión de la distal (deformidad en boutoniere o
en ojal)
 - Primer dedo hiperextensión de la interfalangicas y flexión de la metacarpofalangica (pulgar
en Z)

Deformidad de los pies:

- Hundimiento del antepie
- Ensanchamiento del metatarso y del hallux valgus
- Subluxación de la cabeza de los metatarsianos.
- Dedos en martillo con desviación lateral

MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES
Son frecuente en paciente con títulos altos de factor reumatoide
- NÓDULOS REUMATOIDES (20-30%)
Habitualmente se localizan en el tejido celular subcutáneo en estructuras periarticulares,
superficies extensoras y áreas sometidas a presión mecánica (codo (+), tendón de Aquiles). Su
consistencia es firme pueden ser móviles sobre planos profundo o estar adheridos al periostio o los
tendones, no doloroso. El fenómeno inicial aparece vasculitis focal

- VASCULITIS REUMATOIDE
Pueden afectar cualquier órgano, es mas frecuente en artritis reumatoide grave, de larga duración
y títulos altos de factor reumatoide.
Se evidencia lesiones digitales aisladas por arteritis hasta complicación del SNC

- OCULARES
La queratoconjuntivis seca relacionada con un síndrome de Sjogren es la manifestación mas
frecuente. Menos frecuente son las epiescleritis (transitoria y benigna) o la escleritis (dolorosa y
mas grave puede causar un adelgazamiento con perforación del globo ocular y evolucionar a una
escleromalacia perforante)

- MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES
Son mas frecuentes en varones
PLEURITIS: es la mas frecuente, en el liquido pleural glucosa baja, aumento de proteínas, LDH y
ADA, Pero con complemento Bajo.
NEUMONITIS INTERSTICIAL DIFUSA: Empeora el pronostico de la enfermedad
NODULOS PULMONARES: pueden ser único o múltiples y se localizan preferiblemente en la
periferia y lóbulos superiores.
En los mineros con neumoconiosis se ha descritos opacidades nodulares denominadas síndrome
de Caplan.

- AMIOLOIDOSIS
Es una complicación de la artritis reumatoide muy avanzada. Se manifiesta con signos de afección
renal (proteínas en rango nefrótico 1.5 Gr)

- CARDIACAS
Son raramente asintomática, la pericarditis es la mas frecuente raramente evolucionan a
taponamiento cardiaco.

- OSEAS
Osteoporosis es la complicación mas frecuente por la inmovilización, uso de esteroides.

- RENALES
Se relaciona con amiloidosis, Secundaria a uso de fármacos (glomerulonefritis membranosa por
sales de oro, nefropatías por aines)

- HEPÁTICAS
Elevación de enzimas hepáticas por el uso de fármacos, cirrosis biliar
 - SÍNDROME DE FELTY
Asociación de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia. Es mas frecuente en artritis de
larga duración con altos niveles de factor reumatoide.

- HEMATOLÓGICA
La anemia es la manifestación mas frecuente y tiene su origen multifactorial, tiene. Riesgo de
elevado de trastorno linfoproliferativos

DIAGNOSTICO
- CLINICO
Características de poliartritis, simétrica, bilateral con afección de articulaciones pequeñas o
grandes. Mayor de 6 semanas de duración

- LABORATORIOS
FACTOR REUMATOIDE
Son anticuerpo que reacción con la porción Fc de la IgG. Generalmente los tipos de anticuerpos
detectados suelen ser IgM.
La positividad no establece el diagnostico, pero suele tener importancia pronostica

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPO DIRIGIDOS CONTRA EL PÉPTICO CITRULINADO

(ANTICITRULINA)
Útiles en el diagnostico precoz. son mas especifico, per igual sensibilidad al FR, resultan. La
presencia de anticitrulina mas FR en el mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo para
AR 100%

ELEVACIÓN DE LA VSG Y PCR

Relación con actividad inflamatoria

- RADIOLOGÍA
Solo se utilizar para evaluar si es erosiva o no.
Pero no realizan diagnostico. Podemos evidenciar
- Edema
- Disminución del espacio articular (pinzamiento articular)
- Erosiones óseas

CRITERIOS DE CLASIFICACION
Tiene una alta sensibilidad y especificidad, pero no son útiles para el diagnostico precoz.
Artritis Reumatoide definida una puntuación de > 6 puntos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Virus: parvovirus B19, rubeola, VHB
- Enfermedades autoinmunes: LES
- Síndrome de Sjogren
- Enfermedad mixta del tejido conectivo
- Artritis reactiva
- Artritis psoriasica
- Osteoartritis
- Obesidad

TRATAMIENTO
El objetico del tratamiento es lograr la remisión clínica.

- Artritis reumatoide temprana: menor 6 meses

- Artritis reumatoide establecida: mayor de 6 meses

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Rehabilitación y protección de las articulaciones

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL O SINTOMATICO

Aines Y Corticoides

- AINES
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben ser considerados en el tratamiento de pacientes
con artritis reumatoide, después del evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y
cardiovascular
Los AINE tienen clara indicación para el control de la inflamación y el dolor en la artritis reumatoide
COX 1- COX 2 (mejor tolerancia gástrica)

- GLUCOCORTICOIDES
Reducen el dolor e inflamación y deben ser considerados como terapia adjunta.
No es recomendable repetir las infiltraciones con intervalos inferiores a 3 meses.

- FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)

Debe iniciarse desde el momento del diagnostico. Por lo que su comienzo de acción es de 1- 6
meses.
 FARMES SINTETICOS FARMES BIOLOGICO
METROTEXATE: Es el de primera elección. ANTI- TNF: Contra el factor de necrosis
Dosis mínima 7.5 mg a 25 mg semanal. tumoral
con Adicion de acido fólinico 5 a 10 mg dia Infliximan
(aplasia medular) Adalimumab
Etanercep
LEFLUNOMIDA: Efecto secundario toxicidad ANAKINRA: Anti-interleucina 1
hepática y teratogenicidad
SULFASALAZINA: Efecto secundario G. I TOCILIZUMAB: Anti-interleucina 6
HIDROXICLOROQUINA- CLOROQUINA: RITUXIMAB: AntiCD20
Efecto secundario la macuopatía en “ojo de
buey”
ABATACEPT: Inhibidor de la coestimulacion
de linfocitos T

LOS FÁRMACOS BIOLÓGICO Sus principales efectos adversos son las infecciones oportunistas,
hipertransaminasas, hipercolesterolemia
Contraindicado: infecciones activas y recurrentes, neoplasias tumor solido maligno en los últimos 5
años, embarazo, lactancia, hipersensibilidad a Mtos

Se recomienda previo a su inicio

- Se debe realizar mantoux y radiografia de torax para valorar profilaxis.
- Vacunas deben administrarse minimo 4 semanas antes de iniciar medicamento: Heptatitis
b, neumococo e influenza
- Electrocardiograma

INDICACIONES
- AR TEMPRANA SIN FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Metrotexate

- AR TEMPRANA CON FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Metrotexate mas otro FARMES (sulfasalazina o hidroxicloroquina o leflunomida)

- AR ESTABLECIDA SIN MANEJO

Metrotexate
A los 3 meses se revalora el paciente si persiste con el mismo nivel de actividad, se agrega
otro FARMES.

Incluso se puede tener 3 combinaciones de FARMES

- AR CON 3 MESES DE MANEJO COMBINADO CON FARMES Y PERSISTENCIA DE

ACTIVIDAD
Se agrega fármaco biológico.

- TERAPIA BIOLÓGICA
pacientes con artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva
Se recomienda terapia biológica en pacientes con falla al menos a la combinación de 2 FARME.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Son los que disminyen la funcionalidad del paciente, se considera que son paciente que no tiene
adecuada respuesta al tratamiento, tiene una alta probabilidad de mortalidad.
- Limitacion funcional
- Manifestacion extrarticulares
- FR o anti- CPP a titulos elevados (mas de 3 veces del valor normal)
- Artitis reaumatoide temprana con erosiones oseas por radiografia