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Anestesia Regional Oftálmica
Guiada por Ultrasonido
Steven Gayer y Chandra M. Kumar
La anestesia regional del ojo puede ser alcanzada por nume-
rosas modalidades, incluyendo bloqueo retrobulbar (BRB),
bloqueo peribulbar (BPB), bloqueo sub-Tenon (BST) y
anestesia tópica con o sin inyección intracraneal. La selec-
ción de la técnica está influenciada por los deseos del pa-
ciente, la extensión y duración de la cirugía y la preferencia
y experiencia del anestesiólogo y el oftalmólogo. A partir de
finales del siglo IXX y su descripción formal por Atkinson
al inicio del siglo veinte, el BRB ha sido la técnica anestésica
regional preferida para la cirugía oftálmica.1,2 Sus ventajas
incluyen el inicio rápido de la analgesia y aquinesia con bajo
volumen de anestésico local. Sin embargo, en el intento por
evitar complicaciones serias, tales como punción del globo,
hemorragia y anestesia cerebral, el BRB ha sido ampliamen-
te suplantado por otros métodos. Los PBB pueden tener un
perfil de seguridad superior debido a que la agujas son colo-
cadas fuera de la órbita del cono muscular con menos pro-
fundidad y angulación.3 Existe una latencia mayor de tiem-
po de inicio para bloqueo completo y necesidad de grandes
volúmenes de agentes anestésicos locales, pero el potencial
para secuelas serias aún existe.4 Los STB son supuestamente
menos peligrosos ya que son realizados con cánulas en vez
de agujas. Menor sangrado y quemosis de la conjuntiva son
comúnmente observados. La reinyección intraoperatoria de
agente anestésico local adicional puede ser necesaria. En la
medida que el número de STB realizados se incrementa, así
lo hace el número de complicaciones serias reportadas en la
bibliografía, incluyendo penetración del globo, hemorragia
severa y anestesia cerebral.5,6 El ojo es fácilmente accesible,
su geometría y los elementos que lo rodean son relativamen-
te sencillos y el contenido de los tejidos de la órbita carece
de estructuras óseas o rellenas de gas, haciendo de ésta un
área ideal para la proyección de imágenes ultrasónicas. Así,
la ultrasonografía puede tener aplicación en el mejoramiento
del perfil de seguridad de los bloqueos oftálmicos regionales,
particularmente la perforación o penetración del globo aso-
ciada con las técnicas basadas en agujas.
ANATOMÍA OFTÁLMICA Y ULTRASONOGRÁFICA
La órbita ósea es de forma piramidal, extendiéndose desde
el ápex posterior hacia la base anterior.7 Contiene un volu-
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men aproximado de 30 ml. El globo, arterias, venas, nervios,
ganglios, músculos, lagrimales, tejido conjuntivo y grasas ha-
bitan en este pequeño espacio. El nervio óptico, entrando en
la órbita a través del canal óptico, tiene forma de S, que es
laxa cuando el globo está en posición neutral de mirada fija.
Esta configuración laxa evita que el nervio llegue a estar ex-
cesivamente tenso con la mirada fija medial o lateral lejana.
La arteria y la vena oftálmica y sus ramas y subdivisiones
permean la órbita, teniendo mayor prominencia en la mitad
superior. Los músculos rectos se originan en el anillo fibroso
de Zinn, se extienden hacia adelante y se insertan en el glo-
bo, formando la base del cono muscular. Los músculos recto
superior, recto inferior, oblicuo inferior y recto medial son
inervados por ramas del nervio oculomotor. El nervio abdu-
cens aporta la inervación motora al músculo recto lateral, y el
nervio troclear inerva el músculo oblicuo superior. El ner-
vio troclear reside principalmente fuera del cono muscular,
penetrando en el cono muscular distalmente. La inervación
sensorial proviene del nervio oftálmico, la primera rama del
nervio trigémino.
La anestesia regional oftálmica basada en agujas guiadas
por ultrasonido es realizada con introducción de la aguja jus-
to por debajo del borde orbital inferotemporal y colocación
del transductor superiormente, de modo que se alcance la
orientación de la trayectoria del haz transocular. La frecuen-
cia del transductor de 6 a 13 MHz puede ayudar a distinguir
entre el contenido orbital y la aguja; alcanza compromiso
óptimo entre las prioridades de penetración y resolución. El
espacio para la trayectoria de la aguja puede estar compro-
metido y el margen de error para el trauma inducido por la
aguja se incrementa como consecuencia del desplazamiento
caudal excesivo del globo por el transductor ultrasónico. Por
consiguiente, la colocación cuidadosa del transductor con
mínima presión es un requisito. El borde entre el globo y
la órbita es rápidamente visualizado, ya que las densidades
de estos tejidos tienen impedancias acústicas marcadamen-
te diferentes (Figura 13-1). El fluido vítreo que contiene la
mayoría del contenido del globo aparece anecoico, mientras
que los contenidos orbital externo a los ojos son más ecogé-
nicos. Las reflexiones y reverberaciones por artefactos de la
aguja no son poco comunes dentro de la órbita (Figura 13-
2). El nervio óptico es menos ecogénico que la grasa orbital,
 CAPÍTULO 13 - Anestesia Regional Oftálmica Guiada por Ultrasonido 125

EJE DE LA AGUJA

GLOBO

PUNTA DE LA AGUJA
NE
RVI
OÓ
PTIC
O

Figura 13.1 A y B Referencias sonográficas de la anestesia regional oftálmica basada en aguja.

ARTEFACTOS
DE SEÑAL

EJE DE LA AGUJA

GLOBO

PUNTA DE LA AGUJA

NE
RVI
OÓ
PTIC
O

Figura 13.2 A y B Artefactos de señal. Reflexiones y reverberaciones de la aguja y de la grasa periorbital.

tiende a crear sombra acústica y a menudo no es claramente
delineado. El borde infraorbital óseo puede hacerse aparente
con la rotación del transductor. Las referencias vasculares no
son usadas con las técnicas de anestesia regional oftálmica,
así que el modo Doppler a color no es comúnmente em-
pleado; sin embargo, las pulsaciones incidentales de la arteria
oftálmica pueden ser observadas ocasionalmente.
TÉCNICA DE BLOQUEO CON AGUJA GUIADA POR
ULTRASONIDO
En contraste con otros bloqueos regionales en los cuales la
guía ultrasónica es usada como un medio para facilitar el po-
sicionamiento de la punta de la aguja próxima a los troncos
nerviosos mientras concomitantemente evitamos las estruc-
turas vasculares, la utilidad primaria de la anestesia regional
oftálmica asistida por ultrasonido es asegurar contra trau-
matismo de la aguja al globo y al nervio óptico. Los aneste-
siólogos y oftalmólogos usan rutinariamente la historia clí-
nica, observación de referencias de superficie, longitud axial
predeterminada y conocimiento de la anatomía orbital para
realizar la inyección “ciega” del anestésico local.8 Idealmente,
usando la visualización directa en tiempo real de la aguja y
su progreso a través de la órbita, los profesionales pueden
asegurarse contra accidentes con la aguja de bloqueo.
Después de obtener el consentimiento informado y co-
locación de los monitores de rutina, el ojo correcto es re-
confirmado antes de iniciar el bloqueo. El paciente en posi-
ción supina, con los brazos a los lados, es instruido a mirar
fijamente hacia delante de modo que el globo permanezca
126 PARTE IV - Ultrasonido en Anestesia Regional y Medicina del Dolor

en una posición neutral, manteniendo el nervio óptico laxo.

El anestesiólogo generalmente permanece en el lado a ser
bloqueado, y el monitor es colocado en la línea de mirada
en el lado opuesto a la cabeza del paciente. El transductor es
cubierto con una funda protectora transparente (Bioclusive
Select, Johnson & Johnson Medical Limited, Skipton, UK)
y un gel de transmisión ultrasónica soluble en agua (Aqua-
sonic® 100, Parker, NJ, USA) es colocado en el párpado su-
perior. El transductor es colocado en el borde supraorbital
y se obtiene una imagen transocular de la pared del globo
y el espacio infraorbital circundante. La orientación correc-
ta es confirmada con una inclinación leve de un lado del
transductor sobre el párpado. Se obtiene una vista completa
del globo por medio de ajustes de control de profundidad y
frecuencia de la onda sónica.
Figura 13.4 Transductor de palo de hockey SonoSite MicroMaxx® in situ.
Existen dos máquinas de ultrasonido disponibles en el
Instituto de Ojos Bascom Palmer de la Escuela de Medicina
Miller de la Universidad de Miami: SonoSite MicroMaxx®
(SonoSite, Bothell, WA, USA) y I3 BDv2 (I3 Innovative
Imaging, Sacramento, CA, USA). La primera es mantenida
en la sala de operaciones, la última es usada principalmente
en la clínica para propósitos diagnósticos, así que su acce-
sibilidad es limitada. El MicroMaxx® tiene un transductor
en palo de hockey de arreglo lineal, banda ancha de 26 mm
(SLA/ 13-6 MHz, referencia P05174-10) con una interfaz
de superficie rectangular, 35 mm x 10 mm. La arquitectu-
ra geométrica de esta sonda limita su utilidad para la pro-
yección de imágenes de estructuras orbitales, y su tamaño y
configuración rectangular restringen las opciones de posi-
cionamiento sobre el aspecto superior del globo, tendiendo
a inhibir el alineamiento del transductor a la aguja mientras
promueve la orientación transversal (perpendicular), la cual
puede hacer la visualización del eje de la aguja difícil de al- Figura 13.5 Transductor I3 10-MHz (BDv2) para proyección de imagen
canzar (Figura 13-4). En contraste, el pequeño tamaño y el innovadora.
perfil circular del transductor I3 (radio de 9 mm) permite
posicionamiento y plano de rotación de la visión más fáci-
les (figuras 13-5 y 13-6). Diferente del transductor Micro-

Maxx®, el cual permite un rango de distribución de frecuen-

Figura 13.3 Transductor de palo de hockey banda ancha, disposición lineal
26 mm, SonoSite MicroMaxx® (SLA/13-6 MHz, referencia P05174-10).
cia, el transductor I3 es fijo a 10 MHz, pero está aprobado
por la FDA para uso en ultrasonido orbitario.
La aguja es introducida en el aspecto lateral del borde or-
bital inferior. Se evita la inyección en el borde orbital inferior
entre el globo y el techo de la órbita, dado que esta área es
reducida, las arterias y venas oftálmicas son más prominen-
tes y el aparato troclear frágil del músculo oblicuo superior
puede ser fácilmente traumatizado.7 El punto convencional
de entrada de la aguja en la unión de los dos tercios media-
les y un tercio lateral del borde orbital inferior es movido
lateralmente para disminuir la probabilidad de estrabismo
inducido por el bloqueo, causado por la inyección de anes-
tésico local en los músculos inferiores.9 La aguja es colocada
a la profundidad y angulación adecuadas, dependiendo del
objetivo previsto, BRB versus BPB. El transductor es po-
sicionado a 180 grados de la aguja. Un contorneo leve de
la aguja tiene dos propósitos: puede confirmar que la aguja
 CAPÍTULO 13 - Anestesia Regional Oftálmica Guiada por Ultrasonido
Figura 13.6 Transductor I3 10 MHz (BDv2) para proyección de imagen innovadora. La interfase compacta
circular permite la fácil rotación.
no está comprometiendo el globo y puede incrementar la
imagen de la aguja haciéndola más perceptible.10 Angular
el transductor para alcanzar un mejor plano de la imagen
puede también mejorar la visibilidad de la aguja.
La anestesia de conducción oftálmica en tiempo real
guiada por ultrasonido tiene numerosas limitaciones poten-
ciales. Puede ser difícil reflejar la aguja completa a través de
su curso, particularmente con el transductor de configura-
ción en palo de hockey que no permite alineamiento longitu-
dinal rápido de la aguja y los ejes del transductor. El despla-
zamiento inferoposterior del globo por el transductor puede
causar que el ojo invada la trayectoria de la aguja, incitando la
probabilidad incrementada de lesión iatrogénica. La mayoría
de los médicos prefiere mantener la visualización directa del
ojo para monitorear signos de hemorragia y presión intrao-
cular incrementada mientras realizan un bloqueo oftálmico,
pero la presión del transductor en el párpado superior, junto
con la migración del gel de transmisión sobre el ojo abierto,
puede hacer la experiencia poco placentera para el paciente.
Por estas razones, algunos prefieren administrar el anestési-
co de la manera usual y luego, con el ojo del paciente cerrado,
aplicar lubricante en el párpado superior y usar la sonografía
para asegurar la correcta colocación in situ de la aguja antes
de inyectar el anestésico local. De esta manera, la proyección
de imágenes ultrasónicas no es usada para guiar el curso de
la aguja anestésica sino para confirmar la ausencia de pene-
tración o perforación de estructuras claves.
La tensión del transductor en el ojo puede deformar el
globo provocando que sea empujado contra el eje de la aguja
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(Figura 13-7). Liberar la presión de la disposición permite
que el ojo revierta a su posición original. Después de la con-
firmación de que la aguja no está en las estructuras claves,
el anestésico local, el cual parece anecoico comparado con
la grasa periorbitaria más reflectiva, es inyectado y la aguja
removida (Figura 13-8).
PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
La oftalmología tiene una rica historia de uso del ultraso-
nido orbital como una herramienta diagnóstica. La primera
publicación relacionada con el ultrasonido oftálmico apare-
ció en 1956.11 Desde esa época, ha sido usado para detectar
condiciones patológicas tales como el desprendimiento de
retina, melanoma coroidal, retinoblastomas, cuerpos extra-
ños y más.12 Adicionalmente, mediciones biométricas, obte-
nidas por medio de ultrasonido son realizadas para calcular
los lentes intraoculares apropiados para implantación duran-
te la cirugía de cataratas.13
Una de las más temidas complicaciones de la anestesia of-
tálmica es la penetración accidental de la aguja en el globo.
Aparte del resultado potencialmente devastador de la ceguera,
es la única complicación de la anestesia de la órbita que noso-
tros (los anestesiólogos) podemos confiar en otros (oftalmólo-
gos) para diagnosticar y manejar. Edge y Navon reportaron una
incidencia general de 7 en 50000 casos.14 Confiar solamente en
las referencias anatómicas de superficie para guiar el posiciona-
miento correcto de la aguja es insuficiente. Si está disponible,
la exploración ultrasónica modo-A y B de la longitud axial del