RESUMEN

Tasa de supervivencia incrustaciones Inlays, Onlays, y Overlays de resina y cerámica: una revisión
sistemática y meta-análisis.

RESUMEN

Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la tasa de supervivencia de
incrustaciones Inlays, Onlays, y Overlays de resina y cerámica e identificar los tipos de
complicaciones asociadas con los principales resultados clínicos. Dos revisores realizaron una
búsqueda en PubMed, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados para
artículos publicados entre 1983 y abril de 2015, de conformidad con los ítems de Informes
Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis para revisiones sistemáticas. Se incluyeron
estudios clínicos que cumplieron los siguientes criterios: 1) estudios relacionados con
incrustaciones de resina y cerámica, onlays y superposiciones; 2) ensayos controlados
prospectivos, retrospectivos o aleatorios realizados en seres humanos; 3) estudios con una tasa de
abandono inferior al 30%; Y 4) estudios con seguimiento de más de 5 años. De los 1.389 artículos,
14 cumplían los criterios de inclusión. La meta-regresión indicó que el tipo de material cerámico
(porcelana feldespática versus vitrocerámica), el diseño del estudio (retrospectivo versus
prospectivo), el tiempo de seguimiento (5 vs 10 años) y el estudio (universidad vs. Clínica privada)
no afectó la tasa de supervivencia. Las tasas de supervivencia estimadas para vitrocerámica y
porcelana feldespática se situaron entre el 92% y el 95% a 5 años (n = 5.811 restauraciones) y 91%
a 10 años (n = 2.154 restauraciones). Las fallas se relacionaron con fracturas / desgarro (4%),
seguido por complicaciones endodónticas (3%), caries secundarias (1%), desunión (1%) y tinción
marginal severa (0%). La razón de probabilidades (intervalos de confianza del 95%) fueron 0,19
(0,04 a 0,96) y 0,54 (0,17 a 1,69) para vitalidad pulpar y tipo de diente implicado (premolares vs.
molares), respectivamente. Inlays, onlays y overlay de cerámica mostraron altas tasas de
supervivencia a los 5 y 10 años, y las fracturas fueron la causa más frecuente de fracaso.

Introducción

Los avances en las tecnologías adhesivas y la escalada en las demandas estéticas han aumentado
las indicaciones para restauraciones de cobertura parcial del color de los dientes.

Las restauraciones parciales indirectas clasificadas como inlay (sin cubrir las cúspides), onlay (que
cubren al menos 1 cúspide) y overlay (que cubren todas las cúspides) (Felden et al. 1998; Fuzzi y
Rappelli 1998; Schulz et al. 2003) permiten la conservación de la estructura dental restante,
promoviendo el refuerzo de un diente comprometido por caries o fracturas (Fuzzi y Rappelli 1998;
Fabianelli et al. 2006; Guess et al. 2009)

Actualmente se encuentran disponibles numerosos materiales cerámicos o de resina para fabricar

restauraciones parciales indirectas (Thordrup et al. 2006; Pol y Kalk 2011) y la resistencia mecánica
es importante para su durabilidad en aplicaciones posteriores.

La resistencia final de los compuestos de resina procesados en laboratorio depende del grado de
conversión de los monómeros (fase orgánica) y la cantidad de la fase inorgánica.
La fabricación de estos compuestos se basa en métodos químicos, de calor o de foto
polimerización o procedimientos de fresado de bloques prefabricados de diseño asistido por
computadora / fabricación asistida por computadora (CAD / CAM) (Kildal y Ruyter 1994).

Las reconstrucciones de cobertura parcial también podrían estar hechas de porcelana feldespática,
vidrio o cerámica cristalina. La porcelana feldespática y la vitrocerámica, disponibles en polvo
(estratificación) o bloques (CAD / CAM), comprenden una fase vítrea y cristalina, en la que se
puede grabar una matriz vítrea (Conrad et al.2007; McLaren y Whiteman 2010).

Por el contrario, la cerámica cristalina, la alúmina y la zirconia tienen una fase vítrea mínima o
prácticamente nula (hasta 85% a 99.5% de cristales) y están disponibles en forma de polvo para
estratificación o bloques CAD / CAM densamente sinterizados (McLaren y Whiteman 2010). Las
diferencias en las propiedades mecánicas de los materiales cerámicos y a base de resina plantean
la cuestión de qué material puede sobrevivir más tiempo, especialmente en las regiones
posteriores de la boca que soportan carga.

Las revisiones sistemáticas anteriores sobre la supervivencia clínica de las incrustaciones,

superposiciones y superposiciones de cerámica y resina no fueron concluyentes porque no fue
posible realizar un metanálisis basado en la muestra seleccionada (Martin y Jedynakiewicz 1999;
Hayashi et al. 2003; Pol y Kalk 2011; Fron Chabouis et al.2013; Grivas et al.2014).

En una revisión de incrustaciones inlays, onlays y overlays cerámicos vs. materiales basados en
resina, Fron Chabouis et al. (2013) concluyeron que existe evidencia limitada que sugiere el uso de
un material sobre el otro o incluso el uso de estos materiales sobre el oro (Grivas et al. 2014).
Otras revisiones sistemáticas anteriores (Martin y Jedynakiewicz 1999; Hayashi et al. 2003; Pol y
Kalk 2011; Fron Chabouis et al. 2013) intentaron incluir solo ensayos clínicos controlados
aleatorios (ECA) para sugerir el material más duradero para restauraciones de cobertura parcial.
Sin embargo, los criterios de exclusión se volvieron muy estrictos; en consecuencia, no se pudieron
entregar pruebas sólidas sobre el tema.

Las reconstrucciones parciales indirectas de resina o cerámica requieren una preparación dental
más extensa y aún podrían considerarse costosas en todo el mundo, en comparación con sus
opciones de llenado directo. Por lo tanto, la evidencia debe evaluarse en un intento de justificar
estas opciones restaurativas sobre otras. Esta revisión sistemática y meta-análisis tuvo como
objetivo evaluar la tasa de supervivencia de las incrustaciones de resina y cerámica inlay, onlay y
overlay e identificar los tipos de complicaciones asociadas con los principales resultados clínicos
informados en ECA, estudios prospectivos y estudios retrospectivos.

Fuentes de información

Esta revisión sistemática se ajustó a los elementos de informes preferidos para revisiones
sistemáticas y pautas de metaanálisis (Moher et al. 2009). Se realizaron búsquedas en las
siguientes bases de datos de artículos publicados entre 1983 y 2014 que informaron sobre la
supervivencia de las restauraciones de incrustaciones de resina y cerámica, onlay y overlay:
MEDLINE / PubMed (hasta el 2 de abril de 2015), el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (hasta el 2 de abril , 2015) y EMBASE (hasta el 1 de agosto de 2014). Las referencias
de los artículos incluidos se verificaron manualmente.
 Seleccionamos 1983 como punto de partida porque los procedimientos adhesivos para cerámica
con el uso de ácido fluorhídrico y silanización se introdujeron por primera vez en ese año (Horn
1983; Simonsen y Calamia 1983).

Search Strategy

Inicialmente, las preguntas de PICOS definieron la estrategia de búsqueda de la siguiente manera:

P (población) comprendía pacientes que recibieron incrustaciones inlay, onlay y overlay de resina
o cerámica; I (intervención) incluyó inlays, onlays y overlays de resina o cerámica; C (comparación)
no fue aplicable en este estudio; O (resultados y diseño del estudio) fue la tasa de supervivencia; y
S (tipo de estudio) comprendió ECA y estudios de seguimiento clínico.

Los siguientes términos MeSH, términos de búsqueda y sus combinaciones se usaron en la

búsqueda MEDLINE: (((((((inlay *) OR onlay *) OR overlay *) OR cobertura)) AND ((((((porcelain *)
OR ceram *) O resina) O cerómero) O CAD / CAM) O CEREC)) Y (((((((((((evaluación clínica)) O
clínica

Los siguientes términos MeSH, términos de búsqueda y sus combinaciones se usaron en la

búsqueda en MEDLINE: (((((((inlay *) OR onlay *) OR overlay *) OR cobertura)) Y ((((((porcelana *)
O ceram *) O resina) O cerómero) O CAD / CAM) O CEREC)) Y (((((((((((evaluación clínica) O ensayo
clínico [Términos MeSH]) O longevidad) O éxito) O fracaso) O tasa de supervivencia [Términos
MeSH]) O rendimiento clínico) O estudio de seguimiento [Términos MeSH]) O estudio clínico) O
estudio comparativo)). Los siguientes términos se utilizaron para la búsqueda EMBASE:
'cerámica' / exp O 'porcelana' O 'diente de porcelana' / exp O 'resina' / exp O 'cerómero' Y
('incrustación dental' / exp O 'inlay' O ' onlay 'OR' overlay ') AND (' ensayo clínico '/ exp OR' estudio
clínico '/ exp OR' estudio de intervención '/ exp OR' estudio prospectivo '/ exp OR' estudio
retrospectivo '/ exp OR' seguimiento '/ exp ) NOT [medline] / lim AND [embase] / lim AND [1983-
2014] / py. Además, se usaron los siguientes términos en la búsqueda del Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados: ((inlay u onlay u overlay) y (cerámica o resina) y (dental o diente o
dientes) y (clínica y prueba o clínica)).

Selección de estudio y criterios de elegibilidad

Todos los títulos y resúmenes de los estudios seleccionados se evaluaron primero para los
siguientes criterios de inclusión: estudios clínicos 1) relacionados solo con incrustaciones inlay de
resina y cerámicas, onlay y overlay en dientes posteriores humanos y 2) con seguimiento clínico
(estudios prospectivos , estudios retrospectivos o ECA). El texto completo se evaluó para artículos
sin resúmenes o para resúmenes con una descripción insuficiente.

Después de evaluar el texto completo de los artículos de acuerdo con los criterios de exclusión
previamente definidos, los artículos con las siguientes características, sin restricciones de idioma,
se consideraron no elegibles: 1) artículos sin una descripción del procedimiento o en los que se
habían realizado preparaciones poco comunes (por ejemplo, pilares de puente, entablillado,
procedimientos de unión poco frecuentes, cobertura oclusal de dientes posteriores sin
preparación, o pilares o restauraciones de implantes, incluido metal); 2) informes de casos; 3)
literatura o revisiones sistemáticas, protocolos, entrevistas y estudios in vitro; 4) estudios
realizados en grupos aislados (bruxismo, hipoplasia, otros); 5) estudios con la misma muestra (se
consideró el más reciente y / o más completo); 6) estudios sin un análisis de supervivencia o datos
incompletos para el análisis; 7) estudios con una tasa de abandono superior al 30%; y 8) estudios
con un seguimiento inferior a 5 años.

Proceso de recopilación de datos

Dos revisores calibrados (S.M. y F.B.W.R.d.S.) recopilaron los datos de los artículos seleccionados
en tablas estructuradas. Los valores kappa de Cohen entre los examinadores oscilaron entre 0,8 y
0,9, según las variables recopiladas. El desacuerdo para las variables recolectadas ocurrió en el 6%
de los casos. Las discrepancias se resolvieron por consenso y se consultó a un tercer examinador
(N.S.).

Riesgo de sesgo de estudios individuales

Los mismos revisores evaluaron el riesgo de sesgo en las muestras incluidas, utilizando criterios de
evaluación de calidad (Hayashi et al. 2003; Morimoto y col. 2016) (cuadro 1 del apéndice).

Medidas y análisis estadístico

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos, metarregresión y metaanálisis, basados en las tasas

de supervivencia estimadas. Se realizó la prueba Cochran Q (P <0.001; intervalo de confianza del
95% [IC 95%]) para evaluar la heterogeneidad entre los estudios. La presencia de heterogeneidad
se analizó mediante la prueba de inconsistencia (I 2 ≥ 50%) (Higgins y Thompson 2002). El método
de varianza inversa se utilizó con el estimador DerSimonianLaird para el valor I². Los datos se
transformaron y los intervalos de confianza individuales de los estudios se calcularon mediante el
método Clopper-Pearson (software R, versión 3.1.0; R Core Team) con la ayuda del paquete Meta
(Schwarzer 2013). Se realizó una metarregresión (Stata 13.1; StataCorp) considerando el tipo de
material utilizado, la tasa de supervivencia más alta, el diseño del estudio (retrospectivo versus
prospectivo) y la configuración del estudio (universidad versus clínica privada).

El metanálisis de las tasas de supervivencia se realizó principalmente para los tipos cerámicos con
intervalos de 5 años y 10 años. Luego se realizaron análisis de supervivencia en los subgrupos para
cada tipo de cerámica (porcelana feldespática versus cerámica de vidrio). Cuando el estudio no
presentó varianza o una desviación estándar, la tasa de supervivencia se calculó con base en el
análisis del número de fallas y la censura durante la duración del seguimiento. Los datos
recopilados de los artículos de texto completo se calcularon utilizando las estadísticas de Kaplan-
Meier para algunos artículos (Roulet 1997; Felden et al. 1998; Fuzzi y Rappelli 1998; Hayashi et al.
2000; Posselt y Kerschbaum 2003; Sjögren et al. 2004 ; Schulte et al. 2005; Reiss 2006;
Frankenberger et al. 2008; Kramer et al. 2008; Otto y Schneider 2008; Beier et al. 2012) y tablas de
vida para otros (Schulz et al. 2003; Smales y Etemadi 2004) . La fórmula de Greenwood se utilizó
para calcular la varianza, suponiendo que la censura o control ocurriera de manera uniforme junto
con las fallas en el tiempo. Se recogieron las tasas de fracaso para los subgrupos que se centraron
en fracturas / astillado o desportillado, problemas endodónticos, caries secundaria, desunión y
tinción marginal severa. Aunque se utilizaron diferentes criterios de evaluación, como el Servicio
de Salud Pública de EE. UU. Modificado (Roulet 1997; Felden et al. 1998; Fuzzi y Rappelli 1998;
Hayashi et al. 2000; Sjögren et al. 2004; Frankenberger et al. 2008; Kramer et al. al. 2008; Otto y
Schneider 2008) o los criterios de la Asociación Dental de California / Ryge (Beier et al. 2012;
Schulz et al. 2003; Reiss 2006), se seleccionó el peor criterio (Charlie o puntaje 3) para el análisis
de la tinción marginal . La razón de probabilidades (OR) se calculó teniendo en cuenta la vitalidad
del diente (tratamiento vital versus endodoncia), tipo de diente (premolar vs molar), extensión de
la cobertura de la cúspide (inlay, onlay vs. overlay) y ubicación (maxilar vs. mandíbula).

Resultados

Selección de estudio

Las estrategias de búsqueda empleadas arrojaron 1.389 estudios (Fig. 1). Después de evaluar los
títulos y resúmenes y eliminar duplicados, se identificaron 261; 247 de estos fueron excluidos
después del título y la revisión del resumen. Finalmente, se incluyeron 14 artículos para el análisis
cuantitativo y el análisis del riesgo de sesgo (Tabla 2 del Apéndice).

Características del estudio

Los artículos seleccionados fueron publicados entre 1987 y 2012 (tabla). De los artículos que
presentaron resultados de la misma muestra (Reiss y Walther 2000; Reiss 2001; Otto y De Nisco
2002; Lohbauer et al.2008), se consideró el artículo más reciente, con la excepción de 1 estudio
(Fuzzi y Rappelli 1999). En ese caso, se incluyó el estudio más antiguo (Fuzzi y Rappelli 1998)
porque el estudio más reciente presentó datos incongruentes con respecto a la distribución y el
número de fracasos por paciente y la incidencia de lesiones de caries secundarias.

Medidas y análisis de meta-regresión

En el grupo de resinas, no se pudieron seleccionar estudios de incrustaciones inlay, onlay y overlay

de resina en el proceso de recopilación de datos; por lo tanto, no se pudo realizar un metanálisis
para este material. Un estudio (Thordrup et al. 2006) evaluó la tasa de supervivencia de cerámicas
y resinas, cumpliendo varios criterios de inclusión, pero no se presentó el número de pacientes por
material.

En el grupo de cerámica, 6 de los estudios seleccionados usaron porcelana feldespática y 5 usaron

vidrio cerámico (Tabla). En 3 estudios, la muestra incluyó ambos materiales. La meta-regresión no
mostró asociación entre los tipos cerámicos y las tasas de supervivencia a 5 y (P = 0.12) y 10 y (P =
0.55) (prueba del coeficiente de los moderadores = 2.3).

Los gráficos en embudo y los gráficos residuales estandarizados para la supervivencia a 5 años
(Apéndice Fig. 1) nos permitieron evaluar la distribución homogénea en los 14 artículos incluidos,
con la excepción de 2 valores atípicos (Roulet 1997; Smales y Etemadi 2004) en los que los que se
informaron tasas de supervivencia más bajas que en los otros estudios. Un análisis de sensibilidad
reveló que la eliminación de estos 2 estudios no influiría en la interpretación de los resultados.

Los gráficos en embudo y los gráficos residuales estandarizados para la supervivencia a 10 años
(Apéndice Fig. 2) nos permitieron evaluar la distribución homogénea de los 8 artículos incluidos.
Del mismo modo, no se encontró asociación entre la tasa de supervivencia y el diseño del estudio
(retrospectivo versus prospectivo) (P = 0.927), tiempo de seguimiento (P = 0.837) o entorno del
estudio (universidad versus clínica privada) (P = 0.914).

Debido a que el seguimiento máximo de los estudios incluidos varió entre 6 y 20 años, se
incluyeron todos los estudios con seguimiento de 5 años. Sin embargo, solo se encontraron 7
estudios con un seguimiento de 10 años. Se intentó ampliar la evaluación a 15 años; sin embargo,
solo 2 estudios (Reiss 2006; Otto y Schneider 2008) pudieron incluirse y los datos extraídos no nos
permitieron realizar un metanálisis.

Para los estudios en los que la supervivencia estimada no fue explícita en el momento del
seguimiento, el valor de la supervivencia se estipuló a partir del análisis de las curvas de
supervivencia en el texto completo, lo que respalda esta suposición hasta 5 años.

La tasa de supervivencia de la muestra agrupada total, incluida la porcelana feldespática y la

vitrocerámica para el seguimiento a 5 años (n = 5,811 restauraciones) fue del 95% (IC 95%, 91% a
97%; I² = 93,6%; P <0,0001 ) (Fig. 2A). A los 10 años de seguimiento, la tasa de supervivencia de la
muestra (n = 2,154) fue del 91% (IC 95%, 88% a 94%; I² = 74.5%; P <0.0003) (Fig. 3A). Un estudio
presentó datos separados para incrustaciones inlay y restauraciones onlay (Beier et al. 2012).