Caso clínico 1 Billy Alarcón Balarezo Grupo #2

Paciente varón de 75 años. Entre los antecedentes de interés destacaba el hecho de padecer
diabetes mellitus insulinodependiente y presentar infecciones urinarias de repetición. En el
caso que nos ocupa, la orina del paciente fue remitida por presentar síntomas de infección
de tracto urinario de vías bajas (ligera disuria y polaquiuria). El estudio de orina ofreció los
siguientes datos; leucocitos 500/µl, proteínas 25 mg/dl, glucosa 100 mg/dl, sangre 10/µl. El
resto de los parámetros fue negativo (nitritos, cetonas, bilirrubina) o normal (pH: 5,
densidad: 1.020, urobilinógeno). La observación del sedimento urinario demostró más de
100 leucocitos/campo, hematíes (1-5/campo) y flora bacteriana, y los resultados del estudio
bioquímico de orina simple fueron: creatinina 68,5 mg/dl, microalbuminuria 4,9 mg/dl,
cociente albúmina/creatinina orina simple, 71,53 µg/mg creatinina.

En el cultivo de orina se observaron a las 24 h en agar chocolate incubado a 37 °C, la presencia

de más de 100.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/ml de unas colonias brillantes y
mucosas, que aumentaron su apariencia mucoide al ser observadas a las 48 h. La placa de
agar MacConkey no mostró crecimiento alguno. En un primer momento, el aspecto de las
colonias que coalescían en las áreas de mayor inóculo nos orientó hacia algún bacilo
gramnegativo no fermentador. Las pruebas de catalasa y citocromo oxidasa fueron
negativas, así como el subcultivo de las colonias en agar MacConkey.

La realización de una tinción de Gram mostró la presencia de cocos grampositivos, con lo

que la dirección tomada en un primer lugar dejó paso a la investigación de cocos
grampositivos catalasa negativa y no hemolíticos en agar sangre, siendo identificado como E.
faecalis la prueba de sensibilidad fue la siguiente: sensible a penicilina, ampicilina,
eritromicina, tetraciclina, vancomicina, ciprofloxacino, rifampicina y cotrimoxazol. Resistente
a clindamicina y fosfomicina. Se recomendó el tratamiento con amoxicilina y control
posterior. El cultivo de orina, enviado 3 semanas más tarde del episodio que se relata, fue
negativo.
 CASO CLÍNICO #2
ESTREPTOCOCOS PYOGENES

Motivo de la consulta: Paciente masculino de 8 años de edad, se presenta a consulta

acompañado de su mamá, refiere dolor al tragar saliva, dolor en la rinofaringe a la
inspiración, ataque al estado general, a la exploración física se encuentra faringe
hiperemia y temperatura de 38°C.

Síntomas Iniciales:
• Astenia.
• Adinamia.
• Anorexia.
• Odinofagia.
• Dolor al respirar.
Signos:
• Fiebre
• Faringe hiperémica

Valoración médica:
• Fiebre: 38.5 grados Centígrados
• Ausencia de tos, escurrimiento nasal y conjuntivitis.
• Lengua blanquecina.
• Garganta Irritada.
• Amígdalas aumentadas de tamaño con exudado blanquecino.
• Petequias en el paladar blando.
• Adenopatías submaxilares sensibles.
• Abdomen: blando, depresible e indoloro.
• Hígado normal.
• Bazo no se palpa.
• Leve cefalea

Puntuación en la Escala de Centor: 5

Exámenes
• Muestra: Se toma frotando el escobillón de alginato cálcico, de rayón o de
dacrón en la pared posterior de la faringe y en las amígdalas (idealmente la zona
más hiperémica, pero sin exudado), evitando la contaminación de la muestra con
saliva o con el resto de la mucosa oral, para un óptimo mantenimiento de los
microorganismos deben incluirse en medio de transporte.
• Cultivo: El cultivo de muestra faríngea en medio de agar sangre de carnero,
realizando siembra por agotamiento en la superficie, en atmósfera convencional
a 35-37 ºC durante 18-24 h, reincubando hasta las 48 h los cultivos negativos.
Resultado: Colonias amplias en forma de cúpula de color griseo con un halo de
beta hemólisis.
• Microscopía: Tinción de Gram positiva, observándose cocos en cadenas.
• Prueba de diagnóstico rápido (PYR): Positiva si el reactivo se torna rosado.
 • Otras pruebas: Catalasa negativa comprobándose con la ausencia de
producción de oxígeno a partir de agua oxigenada al 3% y sensibilidad a la
bacitracina positiva tras colocar discos de 0,04 U en resiembra en medio de Agar
sangre de carnero, donde cualquier halo de inhibición se considera valorable.

RESPUESTA
Faringoamigdalitis por Estreptococos Pyogenes
Se llega a la conclusión de que se trata de ese agente etiológico por las siguientes
características:
1. Clínica: Fiebre, ausencia de tos e irritación en otras mucosas, lengua con una
capa blanquecina, garganta irritada y amígdalas con exudado blanquecino,
adenopatías y petequias en paladar blando.
2. Criterios de Centor ≥ 4 que significa que se deben realizar estudios
bacteriológicos con sospecha de faringoamigdalitis bacteriana.
3. Tinción Gram positiva observándose cocos en cadenas: Nos indica
Estreptococos
4. Crecimiento en agar sangre carnero con colonias con halo de beta hemólisis: Nos
indica que es un Estreptococo beta hemolítico.
5. Prueba catalasa negativa: Corroboramos que se trata de Estreptococos
Pyogenes.
6. Sensibilidad a la bacitracina positiva: Corroboramos que se trata de
Estreptococos Pyogenes y su sensibilidad antibiótica.

Diagnóstico diferencial bacteriano.

• Difteria: Corynebacterium diphtheriae
• Faringitis gonocócica: Neisseria gonorrhoeae
• Epiglotitis aguda: Haemophilus influenzae
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE BACTERIOLOGÍA

Nombre: Bryan Andrade Veloz.

Grupo: 2.
Fecha: 6 de Febrero del 2018.

CASO CLÍNICO 3 – NEISSERIA GONORRHOEAE – GONORREA

DISEMINADA

Historia clínica
Paciente masculino, 23 años de edad, soltero, bisexual, mesero de un bar nocturno. Indicó
antecedentes de haber sufrido “purgación” en dos ocasiones y “crestas del pene”, tratadas por
médico general. Casi nunca usaba del preservativo antes del coito. Cuatro días antes de acudir
a la consulta, tuvo coito con pareja femenina nueva y también con la novia habitual hace 15
días. Inició su padecimiento con disuria, polaquiuria, ardor del meato urinario y producción
de un exudado purulento abundante. Al cuarto día de la enfermedad, presentó artralgias en
codos y articulaciones de los dedos, acompañadas de enrojecimiento e inflamación de la
sinovial y periarticular. Al quinto día, tuvo fiebre y se añadió la dermatosis pápulo-pustulosa,
se contaron sólo 12 lesiones cutáneas concentradas sobre las extremidades acrales (dedos de
las manos) y alrededor de las articulaciones. Algunas pocas de las pústulas evolucionaron,
formándose lesiones purpúricas con necrosis hemorrágica. A la exploración física la
secreción uretral opaca, blanco-amarillenta, se incrementaba tras la “ordeña uretral”; eritema
del meato urinario y edema peneano moderado, sin adenomegalia inguinocrural. Al 7mo día,
el dolor se intensificó particularmente en articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas
y las muñecas, hubo derrame sinovial leve de la rodilla izquierda. En razón del agravamiento
el enfermo fue hospitalizado. La temperatura 37.90 C, pulso 80 min, PA 140/80. La biometría
de ingreso: hematócrito 46.0; leucocitos 15,000 mL, neutrófilos 60, formas en banda 25 por
ciento; plaquetas 73,000 por mm3, velocidad de sedimentación eritrocitaria 112. Las
seropruebas para virus de la hepatitis B – C y virus de la inmunodeficiencia humana
resultaron negativas, el líquido articular resultó positivo para Neisseria gonorrhoeae. Los
factores del complemento C3 73 mg/mL y C4 22 mg/mL dentro de límites normales, sin
embargo, el complemento hemolítico total fue menor de 10U/mL (normal 50 – 100 U/ mL).
Las proteínas séricas totales 6.7 g/dL, la creatinina 1.6 mg/ mL. No hubo soplos cardiacos
anormales, la exploración neurológica sin alteraciones patológicas.

Diagnóstico diferencial

En los varones, la uretritis suele ser causada por Trichomonosis vaginalis o Candida albicans,
sin embargo, en los países industrializados se ha descrito la endemia- epidemia de uretritis
no gonocócica: en comparación a la GN clásica tiene periodo de incubación más largo, el
comienzo es menos agudo, el exudado uretral es mucoide y a menudo escaso, la disuria leve
(hormigueo uretral), aunque muchas infecciones permanecen subclínicas. Los agentes
causales encontrados más frecuentemente son Ureaplasma urealyticum y menos
comúnmente el virus del herpes simple tipo II.

Epidemiología

El epidemiólogo local en colaboración con el médico familiar hizo la notificación del caso a
los Servicios de Salud. Se dieron a la tarea de localizar y entrevistar, por separado, a los dos
contactos sexuales del enfermo. Se realizó un cultivo en medio Thayer Martin modificado
con muestras del paciente y sus dos parejas. El cultivo cérvico-uretral de la pareja habitual
resultó negativo, pero al explorar la pareja nueva, se observó la cervicitis mucopurulenta.
Con la tinción de Gram del exudado uretral, se observaron polimorfonucleares neutrófilos
con diplococos intracelulares gramnegativos. En el cultivo del enfermo y de su pareja nueva
se aisló una cepa de NG oxidada negativa resistente a penicilina, sulfas y espectinomicetina.

En los hombres, la uretritis gonocócica cursa asintomática en la tercera parte de los casos
diagnosticados por cultivo, en fase crónica y cuando no es tratada suele complicarse con
prostatitis, epididimitis, estenosis uretral y de los conductos deferentes, aparte del riesgo de
esterilidad y azoospermia.

Respuesta

El paciente presenta un caso de Gonorrea diseminada causada por la bacteria Neisseria

gonorrhoeae. Paciente masculino de 23 años de edad, fue hospitalizado por haber presentado
disuria, exudado uretral purulento, fiebre, poliartralgias, tenosinovitis y dermatitis. Las
lesiones cutáneas, menos de una docena, se distribuyeron sobre la parte distal de las
extremidades y alrededor de las articulaciones. Iniciaron como pápulas o petequias, se
transformaron en pústulas asentadas sobre una base eritematosa y hemorrágica. La Neisseria
gonorrhoeae se cultivó en el exudado uretral y también a partir del flujo endocervical de la
pareja sexual nueva. La deficiencia del complemento hemolítico suele predisponer a las
personas a sufrir infección gonocócica diseminada, o sepsis recurrentes por Neisserias.
Recibió tratamiento de diez días con ceftriaxona, fármaco activo contra gonococos resistentes
a la penicilina, con buenos resultados. El diagnóstico de las infecciones gonocócicas
dependerá del examen microscópico de frotis teñidos con gram, mostrando los diplococos
gramnegativos intracelulares, después de realizar un cultivo en medio Thayer Martin
modificado por 48 horas.

Palabras claves
 Disuria: Dolor o ardor al miccionar.
 Polaquiuria: Aumento anormal en el número de micciones.
 Artralgias: Dolor en una o más articulaciones.
 Estenosis: estrechez o estrechamiento de un orificio o conducto.
 Azoospermia: Ausencia total de esperma en el fluido eyaculado durante el orgasmo
(semen).
 Caso Clínico 4
El caso clínico presentado por la Dra Magdalena García se
trata de un paciente de 59 años con síntomas de fiebre, dolor
en la pierna y aparición de un soplo aórtico no conocido
previamente. El paciente no tiene alergias medicamentosas
conocidas, es fumador (1 paquete al día).

Tras la exploración física en la que se apreciaban las

lesiones palmares que veis en la primera foto y que orientamos como posibles lesiones de
Janeway empezamos a recibir resultados de las pruebas solicitadas.

El primer resultado fue de una bacteria de tipo coco gram positivo, anaerobio, facultativo,
alfa hemolítico y con habitual presencia en cavidad oral, siendo probablemente la bacteria
responsable de un mayor porcentaje de caries. Se clasifica dentro del grupo viridans.

Dado que se trata de una bacteria potencialmente responsable de endocarditis (el grupo
viridans es causa etiológica de hasta un 18.4% de endocarditis comunitarias) procedimos
a realizar una ecocardiografía y una ecografía de la pierna afectada.

La ecografía de la pierna mostró un trombo parcial de la rama distal de la tibial posterior.

Esto explicaría la aparición de signos externos de celulitis a dicho nivel mediante un
fenómenos de dentro/fuera. Por lo tanto, consideramos probable que se tratara de un
fenómeno de embolismo séptico.

La ecocardiografía mostró una insuficiencia aórtica moderada no conocida en nuestro

paciente. Se correlacionaría bien con el soplo piante del mismo y podría constituir otro
criterio diagnóstico de endocarditis.

Un fondo de ojo reveló además la presencia de una mancha de Roth (fenómenos

inmunológico asociado a endocarditis). Finalmente, nuestro paciente presentaba
antecedentes recientes de ADVP lo que supone un factor predisponente para el desarrollo
de endocarditis.

Diagnóstico
Endocarditis por Streptococcus mutans sobre válvula nativa
Diagnóstico diferencial
Endocarditis por estafilococo, ya que también es alfa hemolítico coco gram positivo,
anaerobio, facultativo sin embargo se descarta al ver al microscopio.
 CASO CLINICO 5

Paciente de 6 meses, sexo masculino que ingresó al Servicio de Pediatría por un

cuadro respiratorio obstructivo de comienzo brusco, diarrea sin características
especiales y mal estado general. A su ingreso el hemograma revelaba una
leucocitosis de 19 300 blancos con una fórmula con 1 mielocito, 24 baciliformes y
38 segmentados. Evolucionó favorablemente de su cuadro respiratorio pero la
diarrea se hizo más pro-fusa y sanguinolenta, agregándose vómitos y fiebre de 38,4
°C.

Evolucionó mal agregándose palidez de piel y mucosas, prolapso rectal recidivante,

irritabilidad, hipertensión arterial y oliguria. El hemograma reveló un aumento de la
leucocitosis y mantención de la desviación a izquierda, aparición de promielocitos y
abundantes esquistocitos con disminución de la hemoglobina y de las plaquetas,
hiponatremia e hipercalcemia y aumento del nitrógeno ureico. Se planteó un
síndrome hemolítico urémico y se inició un tratamiento con hemodiafiltración.

Se mantuvo con una diuresis aceptable pero comenzó, al tercer día, con distensión
abdominal y aumento de la pérdida de sangre por las deposiciones. La
ultrasonografía mostró una pared colónica muy engrosada con contenido
probablemente hemático y pequeña cantidad de líquido libre. El enema con
contraste mostró un lumen de colon disminuido en forma difusa con paredes
gruesas, irregulares y rígidas, no observándose áreas de estenosis ni dilataciones.
Una punción abdominal mostró líquido peritoneal no infectado. Se mantuvo estable
hasta el sexto día de evolución, con ultrasonografías diarias por su distensión
abdominal creciente y al noveno día presentó coagulación intravascular diseminada.
Un tacto rectal mostró una zona estenótica a 7 cm del ano. Un enema con hypa que
reveló una estenosis homogénea con paredes acartonadas del intestino grueso sin
signos de rotura. Se planteó la posibilidad de colectomía pero las condiciones del
niño no lo permitieron y este falleció el día 11 de su evolución intrahospitalaria.

Los diagnósticos finales fueron:

1. Enterocolitis aguda por Escherichia coli enterohemorrágica H7: O157

2. Síndrome hemolítico urémico
3. Insuficiencia renal aguda
4. Coagulación intravascular diseminada
5. Falla multisistémica
 Nombre: Kenny Cervantes Moreira. Grupo #2.

Caso clínico #6
Historia Clínica

Mujer de 27 años de edad, nadadora profesional. Antecedentes de infección por VIH desde
hace 10 años, con buena adherencia al tratamiento antirretroviral, tuberculosis pulmonar hace
3 años, con tratamiento específico completado y parálisis facial periférica derecha desde hace
5 años. Niega otros antecedentes médicos de relevancia.

La enfermedad inicia una semana previa al ingreso, con acúfenos en el oído derecho y,
posteriormente, otalgia progresiva del mismo lado. Dos días luego, se agrega otorrea, fiebre,
exacerbación de la desviación de la comisura labial izquierda y vesículas hemorrágicas en el
primer dedo de la mano izquierda, las cuales posteriormente se ulceran. Un día previo, la
otalgia se torna intensa y se extiende al hemicráneo del mismo lado, la otorrea cursa con
rasgos sanguinolentos, la fiebre persiste y la úlcera se necrosa, por lo que acude a Urgencias.

Pruebas realizadas

En el examen físico se evidencia palidez,

taquicardia e hipotensión, sin respuesta a la
fluidoterapia, por lo que requirió manejo con
vasopresores. Signo del trago (+), con eritema y flogosis periauricular derecha, otorrea
purulenta, con rasgos sanguinolentos y necrosis en el conducto auditivo externo. Úlcera
necrótica en el primer dedo izquierdo, indolora a la palpación, de bordes elevados e indurados
y flogosis circundante. En el abdomen, hepatoesplenomegalia leve y el examen neurológico
confirmó la parálisis facial periférica derecha. El resto del examen físico fue considerado no
contributorio.

Ante la sospecha de una otitis externa maligna se solicita biometría hemática basal, estudios
de imágenes y microbiológicos. La biometría hemática arrojó leucocitosis con desviación
izquierda, trombocitopenia, anemia severa, colestasis y compromiso renal. La tomografía de
hueso temporal evidencia signos de otomastoiditis crónica reagudizada derecha,
otomastoiditis aguda izquierda, con compromiso del conducto auditivo interno, medio y
externo, al igual que signos de sinusopatía crónica reagudizada a nivel de senos maxilares,
esfenoidales y celdillas etmoidales. Las muestras de secreción de oído y de exudado de úlcera
muestran bacilos gramnegativos, no esporulados con la tinción de Gram, el cultivo muestra
colonias formadoras de pigmentos verde-amarillentos y azulados que se difunden en el agar,
dándole un olor dulce. Da positivo al examen de oxidasa pero no fermenta carbohidratos,
además da negativo a la prueba de la coagulasa. Se observa que posee capacidad mótil.

Diagnóstico diferencial
Los casos de otitis pueden referirse a varios agentes causales como Pseudomonas (el agente
más frecuente), Vibrios, Aeromonas, Plesiomonas o Staphilococcus aureus, diferenciándose
en base a diferentes pruebas como son la oxidasa, sus colonias en los medios de cultivo
utilizados, además de los específicos que puedan emplearse, la capacidad de fermentar
carbohidratos y los requerimientos para su desarrollo.

Respuesta
Los síntomas referidos corresponden a la denominada “otitis del nadador”, siendo frecuente
en personas que realizan estas actividades debido a que el principal agente causal, el bacilo
gramnegativo Pseudomona aeruginosa, se suele alojar en los medios húmedos y facilitarse
su intromisión con el rascado, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Esto es
confirmado al diferenciarse de otros posibles agentes causales por las pruebas realizadas: test
de la oxidasa (en el cual resulta positivo), no fermenta carbohidratos, es coagulasa negativo,
presenta neutropenia, su cultivo presenta los pigmentos característicos y genera el olor dulce
referente a esta bacteria. Se descartan otros posibles agentes causales como Vibrio (al usarse
el agar TCBS específico para esta bacteria), de Plesiomonas (ya que esta fermenta
carbohidratos), de Aeromonas (al requerir de Na+ para su crecimiento) y de Staphilococcus
aureus (siendo este coagulasa positivo).
NOMBRE: ANGGIE CHÒEZ BALDEÒN

CASO CLÌNICO #7

Lactante de siete meses, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos. Historia de

dos semanas de coriza (Inflamación de la mucosa de las fosas nasales), tos y
decaimiento. Recibió tratamiento con salbutamol, anti-inflamatorios no esteroidales
y amoxicilina durante cinco días, sin mejoría de los síntomas.
Tres días antes de ser ingresado, presentó exacerbación de la sintomatología
respiratoria, mayor decaimiento, succión débil y llanto disfónico. Se hospitalizó con
el diagnóstico de síndrome bronquial obstructivo. A su ingreso se describía
afebril, normotenso, sin requerimientos de oxígeno, destacando al examen físico un
sostén cefálico débil, ptosis palpebral, fuerza disminuida en las cuatro extremidades
y escasa signología respiratoria.
Los exámenes de laboratorio iniciales (perfil hematológico, PCR, sedimento de
orina, electrólitos plasmáticos, gases venosos e inmunofluorescencia indirecta para
virus respiratorios) fueron normales. Evolucionó con debilidad muscular progresiva,
dificultad para alimentarse y constipación. En la evaluación neurológica destacaba
un sostén cefálico débil, con dificultad para levantar la cabeza en prono, ptosis
palpebral bilateral, pupilas isocóricas con reflejo fotomotor lento y ausencia de
signos meníngeos.
Se constató hipotonía de la cintura escapular y una sedestación inestable,
vencimiento de la gravedad con extremidades y reflejos osteo-tendíneos sin
alteraciones. Ingresó a la UCI para monitorización respiratoria. Se obtuvo el
antecedente de ingesta de miel casera, tres días previos a su ingreso, destinada al
alivio de la sintomatología.

Se observa bacilo grampositivo mótil de extremos redondeados el cual presenta

esporas subterminales obtenidas de la miel ingerida.
 CASO CLINICO DE BACTERIOLOGIA No 8
Paciente de 25 años de edad, femenina, de procedencia rural, con antecedentes de salud
aparente. Acudió al cuerpo de guardia del Policlínico Docente Mario Muñoz Monrroy,
del municipio de Abreus, el día 23 de septiembre del 2011, al sufrir una herida en la
pierna derecha provocada por una chapeadora que se utiliza para el trabajo agrícola.
Fue examinada por el médico de guardia quien decidió su remisión al Hospital General
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos. Se le realizó examen de rayos
X de urgencia, mediante el que se diagnosticó fractura expuesta de 1/3 proximal de la
tibia con pérdida de la continuidad ósea. Se decidió intervención quirúrgica de urgencia
y se le realizó exploración, toilette, reducción y osteosíntesis. Por ser una herida sucia,
se indicó tratamiento profiláctico con ceftriaxona (1gr) por vía endovenosa (e/v), cada
12 horas; amikacina 500 mg 1bb e/v, diluido en 100cc de solución salina, cada 12 horas;
metronidazol 0,5 gr (1 frasco) e/v lento, cada 8 horas; dipirona 600 mg, (2 amp) cada 8
horas, si la paciente sufría dolor. Fue dada de alta el día 26 de septiembre con evolución
satisfactoria hasta ese momento. El día 28 de septiembre fue remitida nuevamente al
hospital. Refería dolor intenso y secreción fétida en sitio de herida quirúrgica. Fue
examinada por el ortopédico de guardia, quien la interconsultó con el especialista en
Angiología y Cirugía Vascular. Se constató además la crepitación de partes blandas,
edema marcado, áreas de necrosis a nivel del sitio de herida quirúrgica, frialdad distal
y ausencia de pulso. La paciente fue nuevamente ingresada con impresión diagnóstica
de sepsis de herida quirúrgica por germen productor de gas, por lo que se ubicó en la
UCIP. Se le impuso de forma urgente terapia antimicrobiana con meropenem (1g) 2 bb
e/v cada 8 horas, penicilina cristalina (bb 1000 000 uds) 4 bb e/v cada 4 horas,
clindamicina (600 mg) 1 ámpula e/v cada 8 horas; flaxiheparina 0,3 ml subcutánea cada
12 horas, y se indicaron exámenes complementarios de urgencia. Resultados de los
exámenes complementarios: Hemocultivos I, II y III: sin crecimiento bacteriano.
Hemograma: Hb-12, 0 g/L; htto: 0,39 %; seg: 0,59; eritro: 36 mm. Leucograma: 6,2 x
109 l; stab: 000; eos: 006; mon: 0,02; linf: 0,33 Glucemia: 5,15 mmol/l. Creatinina: 69
mmol/l. Ácido úrico: 176 mmol/l. Ionograma: K: 3, 6 mmol/l; Na: 133 mmol/l. Se le
indicó coloración de Gram de la secreción de herida quirúrgica, que arrojó lo siguiente:
bacilos grampositivos que impresionan esporulados. Cultivo de secreción quirúrgica:
se recibieron dos hisopos, uno se inoculó en un caldo de tioglicolato de sodio y se incubó
a 370c y el otro se utilizó para la siembra en agar sangre; se selló la placa de Petri con
plastilina y se incubó por el método de la jarra de vela con atmósfera de C02 de 5 a 10
%. También se sembró en otra placa de agar sangre en atmósfera de anaerobiosis (jarra
de anaerobiosis), se incubó durante seis días. Se observó por ambos métodos la
presencia de colonias grandes, elevadas, de bordes enteros con doble hemólisis
(interna: hemólisis completa debido a la toxina beta; y externa: hemólisis incompleta
debido a la toxina alpha).
RESPUESTA CASO CLINICO 8
Se informó el aislamiento de Clostridium perfringens
En el caso expuesto se observó que la gangrena gaseosa se presentó con una evolución
rápida, que obligó al personal médico a tomar decisiones radicales para no
comprometer la vida de la paciente.
Los factores favorecedores para el desarrollo de una sepsis por Clostridium son: la
presencia de Clostridium o sus esporas y tejidos anóxicos, producidos ya sea por
isquemia o por traumatismos.3 Factores presentes en el caso expuesto, corroborados
mediante diagnósticos clínico y microbiológico.
Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa está causada en el 80 % a 90 % de las
ocasiones por Clostridium perfringens
Es una infección muscular tóxica y fulminante, que suele tener su origen en heridas
profundas con gran destrucción tisular y muy sucia, contaminadas con tierra o cuerpos
extraños con esporas del microorganismo.
 CASO CLINICO 9

Niña de 4 años de edad que consulta por presentar, desde hace tres días, fiebre
(temperatura axilar: 38.10 C), odinofagia y, en los dos últimos días, observan además
sangre roja mezclada con la saliva.
Entre los antecedentes personales destacan: la ausencia de inmunizaciones Y un
ambiente social bajo. La madre no refiere ninguna enfermedad anterior en relación con
la actual y comenta que una hermana de esta paciente presenta unos síntomas
parecidos.
Exploración física. — Buen estado general. Afebril. Halitosis. Amígdalas hipertróficas,
con presencia de membranas úlcero-necróticas, que se extienden hacia línea media,
de color blanco-grisáceo y que sangran con facilidad al intentar desprenderlas con el
depresor; en amígdala derecha se observan además algunas vesículas. Adenopatías
submaxilares bilaterales. El resto de la exploración no muestra alteraciones
significativas.
Exámenes complementarios. —
Hematocrito, 37 %. Recuento de leucocitos,
9.000/mm. Fórmula: cayados, 5;
segmentados, 56; linfocitos, 34 y monocitos, 5
%. Reacción de Paul-Bunnell, positiva a 1/8.
En el cultivo de frotis faríngeo se desarrolló
una flora bacteriana normal sin significación
clínica; en el cultivo de un fragmento de
membrana amigdalar, por siembra en placas
de agar sangre igual que el anterior, se
desarrollan abundantes colonias de un bacilo
gram-positivo, cuyo estudio toxigénico,
mediante inoculación al cobaya, es positivo. La investigación de virus en frotis faríngeo,
por siembra en células de riñón de mono, mediante pruebas de neutralización, permite
identificar el virus del Herpes Simplex.
EN PRUEBA DE ELEK TEST.- se confirma líneas de precipitación, indicando que la
toxina producida reacciona a la antitoxina homologa (diftérica).

RESPUESTA CASO CLINICO 9

Mediante exámenes físicos que muestran características de necrosis y
pseudomenbranas mas exámenes complementarios y laboratorio donde resultar ser
positivo el Diagnostico de Difteria por Corynebacterium Difteriae y con varias
complicaciones como adenopatías cervicales y obstrucción de vías respiratorias.
En Complicaciones más graves tenemos:
 Aumento de la extensión de las falsas membranas
 Inflamación del corazón (miocarditis)
 Afectación del sistema nervioso. Puede producir parálisis de alguna zona de
la garganta (del paladar blando o de la faringe)
 CASO CLÍNICO #10
Nicole Delgado Bacteriología 3S – G#2

Se trata de un lactante de sexo masculino de tres meses de edad

que había iniciado su enfermedad con manifestaciones de las
vías respiratorias dos semanas antes, lapso en el que había sido
“multitratado”. Durante el examen clínico llamó la atención
que presentaba tos repetitiva y violenta, cuya frecuencia refirió
la madre era de 10 a 15 veces al día; los episodios de tos se
acompañaban de cianosis desde una semana antes. Con
excepción de su problema en el aparato respiratorio, a la
exploración física no se encontró algún otro dato importante.
Como la madre refería que no había recibido ninguna
vacunación y ante la sospecha clínica de esta enfermedad, se
le hizo cultivo faríngeo por duplicado: una muestra fue enviada
al Laboratorio Estatal de Salud Pública del Estado de Hidalgo
y la otra a un laboratorio particular. Se solicitó biometría
hemática, PCR y cultivo, los cuales dieron positivo. En el
cultivo, a las 72 horas, se observaron colonias lisas, relucientes
y esféricas.
Mientras se informaba del estudio bacteriológico, una biometría hemática mostró
leucocitosis (22,000 mm3) a expensas de linfocitos (55%). Una radiografía del tórax (Figura
1) mostró atrapamiento de aire (sobredistensión pulmonar, abatimiento de los
hemidiafragmas, costillas horizontales y discreta hiperluminosidad).
Por otro lado, se notificó el caso a Epidemiología de la SS en Tepeji del Río, quienes
realizaron cultivos faríngeos en los padres y dos hermanos, de 3 y 5 años (que tenían esquema
completo de vacunación) con resultados negativos. De cualquier manera la familia recibió
eritromicina durante 14 días. Las autoridades de salud llevaron a cabo un cerco
epidemiológico y tomaron cultivos a otros familiares que pudieran ser portadores; los
resultados fueron negativos.

Discusión
Bordetella Pertussis es un bacilo gramnegativo, inmóvil, no esporulado. La infección en los
primeros 3 meses de vida produce un cuadro frecuentemente grave y ocasionalmente mortal.
Es importante recordar que la historia natural de esta enfermedad, en su fase patogénica, se
establece en tres etapas: el periodo catarral, de 7 a 14 días que se caracteriza por coriza,
estornudos, tos ligera y fiebre; el paroxístico de 4 a 6 semanas cuya tos es repetitiva y
violenta; y, el de convalecencia, después de la sexta semana del padecimiento en el cual
pueden aparecer complicaciones como bronconeumonía y otitis media.
En cuanto al diagnóstico, el cultivo de aspirado nasofaríngeo o de las secreciones
respiratorias tiene una baja sensibilidad (en torno al 20-40%), al estar sometida a numerosas
variables. Es importante la recogida correcta y el transporte inmediato de la muestra al
laboratorio. Además, existen interferencias con la flora saprófita. El periodo evolutivo de la
enfermedad, el estado vacunal y los tratamientos antimicrobianos previos a la recogida de la
muestra pueden de igual forma alterar los resultados. Hoy en día, en la fase aguda de la
infección, la PCR parece ser la prueba diagnóstica que aporta mayor sensibilidad y
especificidad.
Cultivo por aspirado nasofaríngeo, la muestra debe ser tomada con hisopo especial con
alambre flexible de alginato de calcio en etapa catarral. El hisopo se pasa por la nariz hasta
la pared de la faringe, y se deja hasta que tosa el paciente, se extrae el hisopo y se lo moja
con una gota de penicilina o cefalosporina para evitar contaminantes. La muestra así obtenida
debe sembrarse en estrías en el medio de Bordet-Gengou. Después de una incubación de 48
horas a 37 grados C. aparecen colonias lisas, relucientes, esféricas y tienden a volverse opacas
o perlinas.
En lo que respecta al caso que se presenta, es razonable pensar que la enfermedad se presentó
en este niño porque la exigua inmunidad transplacentaria no es suficiente para proteger de la
infección a un niño de tres meses, por lo que a estos niños se les considera de riesgo alto, por
lo que se sugiere el empleo de vacuna DPT acelular a partir de los dos meses de edad; de
hacerlo es conveniente señalar que un esquema incompleto, de dos dosis o una, no permiten
al niño alcanzar títulos de anticuerpos protectores para este padecimiento.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico de la tos ferina no siempre es fácil porque hay varias afecciones que pueden
desencadenar cuadros semejantes; el principal diagnóstico diferencial de esta enfermedad
corresponde al síndrome conqueluchoide, que se asocia con un cuadro clínico parecido pero
sin compromiso sistémico y además es secundario a la infección por microorganismos
distintos de B. pertussis como adenovirus, virus sincitial respiratorio, Chlamydia trachomatis
y Mycoplasma pneumoniae, entre otros. Por ese motivo, en un paciente con manifestaciones
clínicas compatibles no será posible establecer un diagnóstico de certeza en el momento de
la consulta sino que para ello habrá que esperar hasta que se demuestre el agente etiológico.
En síntesis, en el diagnóstico diferencial de la tos ferina deben tenerse en cuenta todas las
causas del síndrome conqueluchoide. Además, debe considerarse que los lactantes menores
de seis meses que presenten tos paroxística y manifestaciones clínicas respiratorias bajas,
sobre todo obstrucción bronquial difusa, pueden ser portadores de la neumonía afebril del
lactante producida por Chlamydia trachomatis, virus, micoplasmas, Ureaplasma urealyticum,
etc.
 CASO CLÍNICO #11
Historia Clínica
Paciente de 5 semanas de vida, sexo masculino, lactante, proveniente de una familia de bajos
recursos, presentó tos seca cianosante y rechazo al seno materno. El paciente se encontraba
hipoactivo, somnoliento, con pobre respuesta a estímulos y con presencia de pausas
respiratorias de 5 a 10 segundos. La tos seca cianosante se presentó a los 3 días de que
comenzara a rechazar el seno materno, vómitos a los 7 días de evolución y a los 14 días
presentó mayor dificultad respiratoria.
Dentro de sus antecedentes familiares aparentemente el padre de 31 años habría cursado con
un cuadro respiratorio alto días antes del inicio de la enfermedad del paciente, mientras que
la madre de 21 años no presentaba antecedentes patológicos.
Entre otros datos importantes veremos que tiene como antecedente ser hijo de primer
embarazo, nacido por vía vaginal con peso de 2760g y talla de 49cm. Además, recibió
lactancia materna exclusiva, contaba solo con vacuna BCG al nacimiento y no presentó
ninguna patología previa.
El examen físico reveló un peso de 2700g, talla de 49cm, frecuencia cardiaca de 170
latidos/minuto, una frecuencia respiratoria de 56 respiraciones/minuto, un descenso de la
saturación de oxígeno hasta 80% y que el paciente se encontraba hipoactivo, somnoliento,
con pobre respuesta a estímulos y con presencia de pausas respiratorias de 5 a 10 segundos.
El hemograma reveló hemoglobina de 13.7 g/L, leucocitos en 85.000/mm3, segmentados en
40%, linfocitos en 46%, cayados en 1%, eosinófilos en 5%, monocitos en 8%, plaquetas en
556.000.
Se le realizó una radiografía estándar de tórax, la cual mostraba un infiltrado difuso bilateral
con broncograma aéreo. Además se realizó un examen directo de aspirado nasofaríngeo con
tinción de Gram donde se observaron bacilos y cocobacilos gramnegativos.
Se realizó urocultivo el cual fue negativo para gérmenes comunes y un hemocultivo donde
se pudo observar el desarrollo de una colonia. Sin embargo, se realizó una resiembra en un
medio más especializado donde el índice de desarrollo fue muy rápido y se observaron
colonias grandes, lisas, relucientes y esféricas, con un buen índice de adaptación al medio.
También se solicitó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para llegar al diagnóstico
definitivo.

Datos de laboratorio y resultados

1. Diagnósticos presuntivos o diferenciales
 Bronquitis eosinofílica.
 Sepsis provocada por una neumonía.
 Asma
 Laringitis catarral

2. Exámenes
 Examen físico.
 Hemograma de Schilling.
 Examen por imagen: Radiografía estándar de tórax.
  Examen directo de aspirado nasofaríngeo con tinción de Gram
 Hemocultivo.
 Urocultivo.
 Reacción en cadena de la polimerasa – PCR.
 Cultivo en medio de Bordet-Gengou.

3. Resultados de los exámenes

 Examen físico
- Peso: 2700g.
- Talla: 49cm.
- Frecuencia cardiaca: 170 latidos/minuto.
- Frecuencia respiratoria: 56 respiraciones/minuto.
- Descenso de la saturación de oxígeno hasta 80%.
- Paciente se encontraba hipoactivo, somnoliento, con pobre respuesta a
estímulos y con presencia de pausas respiratorias de 5 a 10 segundos.

 Hemograma de Schilling
- Hemoglobina: 13.7 g/L
- Leucocitos: 85.000/mm3
- Segmentados: 40%
- Linfocitos: 46%
- Cayados: 1%
- Eosinófilos: 5%
- Monocitos: 8%
- Plaquetas: 556.000.

 Examen por imagen: Radiografía estándar de tórax

La radiografía de tórax mostraba un infiltrado difuso bilateral con broncograma
aéreo.

 Examen directo de aspirado nasofaríngeo con tinción de Gram

Se observaron bacilos y cocobacilos gramnegativos.
 Hemocultivo
Fue negativo para gérmenes comunes.

 Urocultivo
Fue negativo para gérmenes comunes.

 Reacción en cadena de la polimerasa – PCR.

- Para Bordetella pertussis fue negativa.
- Para Hemophillus influenzae fue negativa.
- Para Bordetella parapertussis fue positiva.
  Cultivo en medio de Bordet-Gengou
Se observaron colonias lisas, relucientes y esféricas, con un buen índice de
adaptación al medio.

4. Diagnóstico Real o Definitivo

Tos ferina ocasionada por Bordetella parapertussis. El diagnóstico se confirmó
gracias a la prueba de Reacción en cadena de la polimerasa, la cual dio negativa para
Bordetella pertussis y Haemophilus influenzae, pero positiva para Bordetella
parapertussis. El cultivo en medio de Bordet-Gengou confirmó la sospecha de una
tos ferina, sin embargo no era suficiente para comprobar el agente causal de la
enfermedad como si lo fue la prueba de PCR.
 FABRIZIO DÍAZ ZEVALLOS CASO CLÍNICO N°12 Clostridium tetani
Enfermedad Actual: Se trata de una paciente femenina de 81 años de edad quien
refiere enfermedad actual de 12 días de evolución caracterizado por rubor, calor y dolor
de aparición insidiosa, en muslo derecho, de fuerte intensidad, carácter punzante, no
irradiado, posterior a sufrir corte con objeto metálico con signos de oxidación, el dolor
se acompaña de escalofríos y dificultad leve para la apertura de la cavidad oral, motivo
por el cual acude a consulta médica donde se le indica tratamiento médico a base de
ciprofloxacina y clindamicina vía oral, progresando en 5 días a un mayor deterioro del
cuadro clínico, debido a la disminución progresiva de la capacidad para la apertura oral,
con presencia de espasticidad muscular generalizada de 4 horas de evolución, por lo
cual es ingresada.
Antecedentes alérgicos: No refiere
Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial de larga data controlada con Valsartan e
hidroclorotiazida; Dislipidemia controlada con Simvastatin; Accidente cerebrovascular
isquémico hace 15 años con secuelas de hemiparesia izquierda.
Antecedentes quirúrgicos: Intervención ocular hace 8 años: cataratas en ojo derecho.
Antecedentes patológicos familiares: Padres fallecidos, ambos como complicación
de hipertensión arterial, hijos cardiópatas e hipertensos, no especifica.
Examen físico de ingreso: T/A: 172/85 mmHg FC: 120 lpm FR: 15 rpm T°: 36.5°c.
Cabeza: Luce en malas condiciones generales, vigil, sin respuesta verbal, fascie álgica,
risa sardónica, apertura ocular espontánea, afebril, palidez cutáneo mucosa, con
imposibilidad para la apertura bucal, hipertonía de músculos maseteros.
Cuello: Cilíndrico y simétrico con rangos de movilidad disminuidos, imposibilidad para
la flexión y rotación, con hiperextensión.
Tórax: Móvil, simétrico, normoexplansible, sin deformidades palpables, murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados, ápex no visible
ni palpable, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galope.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso,
ruidos hidroaéreos conservados, no se palpan masas ni visceromegalias
Extremidades: Presenta una lesión en el muslo derecho con aumento de volumen de
aproximadamente 5 cm de diámetro, cambios en la coloración de tipo violácea y bordes
eritematosos dolorosos a la palpación, edema, hipertonía muscular generalizada,
posición de opistótonos, rango de movilidad disminuido en todas las articulaciones, con
hiperextensión de la columna vertebral.
Neurológico: Vigil, consciente, con imposibilidad mecánica para el lenguaje hablado,
interactúa con el explorador, obedece órdenes, apertura ocular espontanea,
sensibilidad termoalgésica conservada, reflejos osteotendinosos hiperrefléxicos en
hemicuerpo derecho, hiporrefléxicos en hemicuerpo izquierdo, reflejos de tallo
presentes, reflejos superficiales presentes.
Exámenes paraclínicos
Hb: 11.5 mg/dl Hcto: 38% GB: 16800cxmm3, seg: 87% linf: 11% Plaq: 230000cxmm3
Bioquímica dentro de límites normales
Se realiza TAC de cráneo la cual evidencia cambios atróficos acordes a la edad, sin
presencia de lesiones aparentes.
Se realiza electroencefalograma por servicio de neurología el cual se reporta como:
actividad eléctrica basal de escaso pronostico funcional.
RESPUESTA DEL CASO
Generalmente para llegar al diagnóstico del tétanos se lo realiza mediante una
exploración física, la historia clínica y de inmunización, sumados a los signos y síntomas
de espasmos musculares, rigidez y dolor. Los análisis de laboratorio no suelen ser útiles
para el diagnóstico del tétanos.
Dos datos clave para sospechar una infección por tétanos son el antecedente de una
herida en el mes anterior de la aparición de los síntomas y que el enfermo no se haya
vacunado de tétanos o se desconozca si está vacunada.
El tétano generalizado, se caracteriza por la presencia de trismos como primer signo, y
la presencia de la risa sardónica y posteriormente la presencia de rigidez generalizada
incluyendo los músculos dorsales conocida como posición de opistótonos, es
importante destacar que los pacientes no pierden el estado de conciencia y los
espasmos son extremadamente dolorosos y desencadenados por cualquier estímulo
externo
En el caso de la paciente anteriormente mencionada se presentó clínica de trismos,
disfagia progresiva, espasmos musculares generalizados, además del antecedente del
corte con objeto metálico con signos de oxidación, 12 días antes de la consulta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Infección neurológica mediada por toxinas
2. Tétanos generalizado
3. Infección de piel y partes blandas
4 Absceso en muslo derecho
5. Hipertensión arterial sistémica de alto riesgo cardiovascular según consenso
europeo

TÉTANO GENERALIZADO
AGENTE CAUSAL: CLOSTRIDIUM TETANI
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

Nombre: Paulette Lastenia Freire Plaza

Grupo: #2
Fecha: 6 de febrero del 2018

CASO CLINICO 13 - NEISSERIA MENINGITIDIS

PRESENTACION DEL CASO
Femenino de 20 años, soltera, estudiante de preparatoria, empleada de salón de belleza, dos
semanas previas a su ingreso presento un cuadro caracterizado por fiebre, odinofagia y malestar
general. Acudió al primer nivel de atención donde recibió tratamiento por 6 días mejorando su
sintomatología.
Posteriormente, en el segundo nivel de atención por presentar náuseas, vómito en proyectil, cefalea
global, petequias que iniciaron en tórax y se extendieron al abdomen, extremidades inferiores y
manos, así como insomnio y fiebre no cuantificada.
Luego de dos días presentó cambios de conducta, indiferencia al medio, dolor abdominal, dolor
ocular, orina oscura, y alteración del estado de conciencia que progresó hasta el estupor con
periodos de agitación psicomotriz intermitente.
Finalmente, se remitió al tercer nivel de atención donde ingresó al Servicio de Urgencias del hospital
con fiebre de 38.5 °C, cefalea, confusión aguda, membrana timpánica opaca, amígdalas grado II,
secreción retrofaríngea espesa blanquecina, taquicardia sinusal de 105 latidos por minuto, lesiones
petequiales escasas diseminadas en extremidades sin respetar tronco, agitación psicomotriz e
indiferencia al medio, rigidez de nuca, Brudzinski positivo, no Babinski; integrándose clínicamente
síndrome meníngeo, de hipertensión intracraneana y de lesión neuronal difusa, además de las
lesiones petequiales.
 Los exámenes de laboratorio presentaron: leucocitosis y plaquetopenia
 la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo fue normal.
 se tomó muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y ante el diagnóstico de sospecha de
meningitis bacteriana se inició tratamiento con ceftriaxona 2 g c/12 h, vancomicina 1 g c/12
h y dexametasona.
Los resultados del análisis del LCR fueron: citoquímico con pleocitosis importante a
expensas de polimorfonucleares con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. La tinción de
Gram mostró abundantes diplococos gramnegativos intracelulares; y la tinción de tinta china
fue negativa.
 técnica de conglutinación de la muestra inicial de LCR
 A una semana de su ingreso, presentó dolor intenso en tobillo izquierdo, con aumento de
volumen y temperatura local, hiperestesia cutánea, limitación para los arcos de movimiento
de flexo extensión y laterales. Se realizó punción articular, obteniéndose líquido purulento.
En el frotis con tinción de Gram no se observaron microorganismos y el cultivo fue negativo.
 Dos días después desaparecieron las manifestaciones de inflamación del tobillo con el uso
de diclofenaco vía oral, sin modificarse el tratamiento antimicrobiano.
 El 9 de febrero de 2004 se encontró asintomática, concluyó el tratamiento antimicrobiano y
se dio de alta.
Diagnóstico diferencial
 Análisis citoquímico del LCR: el recuento de leucocitos suele ser > 1.000/µl, con claro
predominio de polimorfonucleares (PMN). Puede haber recuentos celulares bajos en las
fases iniciales de la meningitis meningocócica y en la meningitis neumocócica establecida.
 El hemocultivo detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados previamente a
su extracción. Es positivo con más frecuencia en los casos de meningitis neumocócicas
(56%) que en las meningocócicas (40%)
 Tinción de Gram: cocos grampositivos (sospechar neumococo o S. agalactiae), cocos
gramnegativos (sospechar meningococo) o bacilos gramnegativos (sospechar Hib).

RESPUESTA AL CASO
Se verificó el caso a través de la visita médica y revisión del expediente clínico encontrando a la
paciente que concordó con caso sospechoso de meningitis por meningococo, debido a la presencia
de datos de irritación meníngea, fiebre no cuantificada, presencia de petequias iniciales en cara y
posteriormente se agregaron en tórax y extremidades superiores e inferiores.
Se verificó que a la paciente se le tomaran muestras para el laboratorio (LCR) para frotis, cultivo y
otros exámenes. Se estableció el censo nominal de contactos con base en el mecanismo de
transmisión de la Neisseria meningitidis con la revisión del expediente clínico para identificar los
lugares por donde había sido valorada la paciente, para establecer su trayectoria, así como las
personas con las que había establecido un contacto directo.
Para realizar el diagnóstico existen diferentes métodos, 6 entre los que se encuentran la punción
lumbar, cultivo de líquido cefalorraquídeo, meningococo la tinción de Gram mostró abundantes
diplococos gramnegativos intracelulares; y la tinción de tinta china fue negativa. Al siguiente día se
ratificó el resultado del frotis y se realizó detección de antígenos capsulares mediante técnica de
coaglutinación con látex para de la muestra inicial de LCR, siendo positiva para Neisseria
meningitidis del grupo A, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) hemocultivos, urocultivos,
cultivos de secreciones respiratoria, nasofaríngea y de lesiones cutáneas. El PCR tiene una
especificidad de 97% y una sensibilidad de 85%, y puede utilizarse cuando otras pruebas han
resultado negativas, aun cuando exista terapia antimicrobiana previa a la punción lumbar como en
el caso de nuestra paciente. Sin embargo, para el diagnóstico utilizamos un método altamente
específico, viable y rapido14 (en menos de quince minutos está el resultado): la conglutinación para
N. meningitidis con el cual se identificó el polisacárido meningocócico con especificidad de grupo A.
Se confirmó el caso y establecimos la definición operacional de Caso Confirmado
 CASO CLÍNICO 14
Autor del caso: Sebastián García Freire

Paciente de sexo femenino de 61 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial y cirrosis hepática de etiología no precisada, en control en policlínico de
gastroenterología.

Consultó por cuadro de una semana de evolución caracterizado por fiebre de predominio
nocturno, cuantificada hasta en 39°C y precedida de un día de diarrea no disentérica y
autolimitada, afirma haber consumido leche no pasteurizada.

Se evaluó en Servicio de Urgencia, se realizaron exámenes dentro de los cuales destacan:

hemo-grama sin leucocitosis, pruebas de coagulación, electrolitos plasmáticos y función
renal normales. Se realizó ecotomografía abdominal que mostró esplenomegalia, signos de
daño hepático crónico y enfermedad diverticular del colon. No se consignó fiebre y se decidió
alta sin terapia medicamentosa específica.

Dada la persistencia de fiebre por más de una semana desde la primera consulta, se
hospitalizó para estudio. La paciente negó sintomatología respiratoria, digestiva y urinaria,
no tuvo otros episodios de diarrea.

Evolucionó en regulares condiciones generales, con fiebre persistente y cefalea holocraneana

de intensidad leve a moderada tipo opresiva- pulsátil y dolor retroesternal opresivo leve
asociado a bradicardia e hipotensión leve.

Los hemocultivos (2) fueron positivos a las 20 y 21 h de incubación, se informó en la tinción

de gram: bacilos gram (+) cortos, no capsulados y no esporulados. Se traspasó a medios de

Figura 1: examen directo con bacilos gram(+) no esporulados aislados y en cadenas cortas. Figura 2: cultivo en agar sangre (colonias grises) y
en medio de bilis esculina (coloración negra)
cultivo: agar sangre cordero y agar bilis-esculina, creciendo colonias pequeñas, translúcidas,
grises, catalasa (+) y en el agar con esculina presentó una coloración negruzca. Estas colonias
en agar motilidad fueron positivas.

RESPUESTA DEL CASO CLÍNICO

Autor del caso: Sebastián García Freire

Según el examen directo, presenta bacilos gram (+) no esporulados y no encapsulados. En el

cultivo se pueden apreciar colonias grises y redondas mientras que en el medio de bilis-
esculina presenta una coloración negruzca.
Aquellas características son altamente sugestivas de Listeria monocytogenes. La listeriosis
suele ser contraída tras la ingesta de alimentos infectados o de lácteos no pasteurizados, hay
que tener en cuenta que si no se trata a tiempo, la listeriosis puede evolucionar con
complicaciones neurológicas así como meningitis y en casos más avanzados, a una
septicemia.
Debemos recordar que las personas generalmente susceptibles a esta enfermedad son
ancianos, mujeres embarazadas y los recién nacidos, porque esta infección tiende a
diseminarse por varios órganos, entre ellos, la placenta. Esto puede llegar a ocasionar un
aborto espontaneo o traer complicaciones en el parto tales como meningitis o septicemias.

Diagnósticos diferenciales: Gastroenteritis bacteriana, gastroenteritis viral, meningitis,

infección por Estreptococos del grupo B, infección por Bacteroides
 CASO CLINICO 15: LEPTOSPIROSIS
Paciente masculino de 75 años de edad, con antecedentes de haber visitado una zona
insalubre 15 días antes, ingresó al hospital por ictericia, vómito de contenido gastrobiliar,
dolor abdominal, evacuaciones melénicas, coluria y oliguria de una semana de evolución.
Además, fiebre súbita terciaria, calosfrío, dolor lumbar y en extremidades inferiores intenso
y cefalea retro-ocular. Se encontró a la exploración física temperatura 38 °C, frecuencia
respiratoria 28/min y cardiaca de 95 latidos/minuto, tenía 15 puntos en la escala de coma de
Glasgow, ictericia +++, mucosa oral bien hidratada. En los exámenes de laboratorio destaco:
anemia severa con Hb de 6.5 gr/dl respectivamente, leucopenia: 2.400 mm3, neutrófilos: 50
– 60%, trombocitopenia en 127.000 mm3, TP normal, TGO y TGP y fosfatasa alcalina
levemente elevadas y bilirrubinas también elevadas a expensas de la directa; el resto de la
química sanguínea normal. Ecografía abdominal y tomografía de abdomen muestran
hepatoesplenomegalia, con vesícula biliar dilatada de paredes engrosadas, con líquido libre
en cavidad en moderada cantidad, se descarta hipertensión portal.
Diagnóstico diferencial:
 Hepatitis A, B, C,
 Dengue
 fiebre amarilla
 brucelosis
 citomegalovirus
 salmonelosis
 leptospirosis.

Exámenes de laboratorio
Se realizaron exámenes de laboratorio y las pruebas serológicas mostraron lo siguiente
 Hepatitis A, B, C negativo
 Dengue negativo
 Fiebre amarilla negativo
 Brucelosis negativo
 Citomegalovirus negativo
 Reacción de Widal negativo

Se realizó el aislamiento de la bacteria a través de muestras de orina y sangre en un medio de

cultivo Fletcher para luego ser analizado mediante el microscopio de campo oscuro en la cual
se reportó lo siguiente:
 Espiroquetas con ganchos en los dos extremos y movimientos ondulatorios.
Para confirmar la sospecha se realizaron las siguientes pruebas
 Aglutinación microscópica (MAT) positivo
 Enzimoinmunoensayo (ELIZA) positivo
Diagnóstico: Leptospira
 CASO CLÍNICO #16
Niño de 11 años de edad con residencia habitual en una localidad rural. El padre posee
rebaño lanar. Acude a urgencias del hospital por presentar lesión negruzca, exudativa,
en la mano derecha desde hace seis días, que va en aumento. Le aprecian, además,
discreta tumefacción del antebrazo correspondiente. Niegan la presencia de garrapata
en la zona afectada, sin embargo, el paciente comentó que se había cortado al ayudar a
su padre a sacrificar una oveja enferma ocho días antes.
Examen Físico
La exploración no mostró hallazgos relevantes, salvo una lesión circular, con bordes
sobreelevados de coloración negruzca, situada en la eminencia tenar de la mano
derecha, de 1, 5 cm de diámetro, con la piel parcialmente desprendida y exudado de
aspecto seroso (Fig. 1). En la zona palmar se evidenció una pequeña herida producida
por los múltiples cortes que se había hecho accidentalmente el paciente. En el antebrazo
derecho se apreció cordón rojizo, no doloroso, de un milímetro de diámetro y 15
centímetros de largo. No se palpaban adenopatías, no existía dolor a la presión en la
lesión y no se registró fiebre.
Exámenes complementarios
El hemograma practicado mostró leucocitosis (18,3 x 109/L), neutrofilia (66,8%) y VSG
(Velocidad de sedimento globular) de 16 mm; LDH 742 UI/L; CPK, glucosa, urea y
creatinina normales.
La radiología torácica fue normal. En el cultivo de exudado faríngeo y nasal no se
identificaron gérmenes. En el cultivo de la herida se aislaron Bacterias Gram +
esporuladas y capsuladas.
Tratamiento
Se trató inicialmente con amoxicilina-clavulánico i.v. a 100 mg/kg/día. Al recibir los
resultados del cultivo se sustituyó por penicilina a dosis de 50 mg/kg/día. La evolución
resultó favorable tras doce días de tratamiento. Al mes la lesión había desaparecido.
Respuesta:
El diagnóstico diferencial incluye la infección por rickettsias y la picadura de algún tipo
de arañas, leishmaniasis. Sin embargo, al recibir los resultados de los cultivos, se puede
descartar las rickettsias debido a que estas son bacterias Gram – y no tienen esporas,
también podemos excluir de una leishmaniasis porque este es un parásito alargado con
un flagelo anterior. El veneno, el cual ciertos tipos de araña eyectan al picarnos poseen
toxinas y no tienen una estructura tan sólida como una bacteria, por lo tanto, queda
descartada. En conclusión, los resultados de los exámenes complementarios más el
examen físico previo podemos llegar a un diagnóstico definitivo: Carbunco cutáneo
ocasionado por el bacilo Anthracis.
Esta bacteria se la puede identificar haciendo un cultivo en agar sangre de la herida o
lesión, aquí es fácil notar que los glóbulos rojos quedan intactos, debido a que es bacilo
no hemolítico e inmóvil y efectuando la tinción gram, al microscopio se poder ver
claramente que es una bacteria Gram+, la cápsula y sus endoesporas centrales.
El carbunco cutáneo se localiza preferentemente en cara, cuello y extremidades
superiores. El período de incubación oscila entre dos y siete días, desarrollándose a
continuación una pápula que se convierte rápidamente en vesícula. La lesión no suele
ser dolorosa, ya que la infiltración de células inflamatorias afecta a las fibras nerviosas
dérmicas degenerándolas y provocando ausencia de dolor. La pústula maligna, se
caracteriza por una necrosis histolítica y hemorragia. A esto se debe el color negro-
azulado de la lesión.
 BACTERIOLOGIA G2 | Camila García Y.
CASO CLINICO 17
Masculino de 46 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos. Historia de
relaciones sexuales de riesgo, tabaquismo y toxicomanía. Etilismo diario, que
suspendió al notar disfagia y pérdida de peso no intencional en los últimos 2 a 3
meses. Consultó por fiebre y pérdida de peso no cuantificada, asociada a tos seca
de predominio nocturno durante los últimos dos meses y dolor abdominal difuso,
tolerable, que mejoraba con la ingestión de etanol. No diarrea, náuseas o vómitos.
Al examen físico consciente, orientado, agudamente enfermo, adelgazado,
abdomen con peristalsis adecuada, blando, depresible, doloroso a la palpación, sin
masas ni visceromegalias. Resto del examen físico sin alteraciones.
Laboratorio y Gabinete
 Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis y trombocitosis.
 Leve elevación de alanina aminotranferasa con aspartato aminotranferasa
normal.
 Elevación moderada de gama glutamil transferasa y fostatasa alcalina.
 No hiperbilirrubinemia.
 Hiponatremia hipovolémica, con el resto de los electrolitos normales.
 Sedimentación globular en 100 mm/h. PCR 17.8 mg/dl.
 Hiperglobulinemia con hipoalbuminemia leve.
 Cociente nutricional 10.
 Pruebas de función renal normales.
 ELISA VIH (-).
 VDRL no reactivo.
 HBsAg (-).
 Radiografía de abdomen: niveles hidroaéreos, distensión de asas
intestinales, sin aire distal. US: adenomegalias y engrosamiento de las
paredes del ciego y de la unión ileocecal. Hígado con esteatosis moderada.
 TC (tomografía computarizada) de abdomen: engrosamiento de pared del
ciego e íleon distal sin ver obstrucción de la luz, con adenopatías
inflamatorias asociadas. Presencia de niveles hidroaéreos.
 Esputos por BK (3 muestras) positivos por BAAR, por lo que se inicia
tratamiento antifímico (rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida).
Evolución
Presentó mejoría de los síntomas respiratorios sin
embargo, el dolor abdominal empeoró, y desarrolló un
cuadro agudo de dolor abdominal en epigastrio y
mesogastrio tipo retorcijón, constante, con datos
compatibles con suboclusión intestinal, por lo que se
llevó a sala de operaciones, donde se le realizó
ileostomía, resección del íleon terminal y hemicolectomía
derecha. El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica
demostró colitis granulomatosa transmural.
Figura 1. Microfotografía del colon del paciente. Se observa infiltrados linfocitarios y
células gigantes multinucleadas. Tinción H&E Fuente: Servicio de patología HSJD

DIAGNOSTICO
Mycobacterium tuberculosis, Bacilos aerobios, grampositivos débiles y
fuertemente ácido-alcohol resistentes. Capaz de crecimiento intracelular en los
macrófagos alveolares inactivados
La tuberculosis (TB) intestinal
El diagnóstico confirmatorio se realiza:
• Observación del bacilo en la muestra histológica
• Determinando su presencia mediante reacción en cadena de la polimerasa
(pcr)
• Cultivando la muestra de tejido y que crezca la micobacteria (puede durar
hasta 2 meses).
Muchas veces se tiene únicamente la sospecha diagnóstica por la presentación
clínica, y pruebas como la proteína pura derivada (PPD) pueden ayudar a esclarecer
el diagnóstico. Asimismo, otros exámenes como el TAC y la colonoscopía pueden
ser empleados para descartar otros diagnósticos diferenciales, además, pueden
sugerir el diagnóstico, pero no lo confirman. Las alteraciones en laboratorio no son
específicas ni se pueden utilizar para el diagnóstico
Dentro de las principales patologías con las que se debe hacer diagnóstico
diferencial se encuentran:
• Carcinoma
• Amebiasis
• Enfermedad por Yersinia enterocolítica
• Enfermedad de Crohn
Aunque las características clínicas no son excluyentes, se plantea que fiebre alta (>
38.5 ºC), presencia de ascitis, pérdida de peso significativa y duración de los
síntomas de semanas a meses, orienta más a tuberculosis intestinal.
El tratamiento de la tuberculosis intestinal es el mismo esquema de tratamiento que
se utiliza para la tuberculosis pulmonar y consiste en una fase inicial de 2 meses
con rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E) y una fase de
continuación con isoniazida y rifampicina por 4 a 7 meses, bajo la estrategia TAES
(tratamiento acortado estrictamente supervisado). El empleo de corticoesteroides
es controversial y se requiere aún más estudios.
 Caso Clínico 18
Nombre: Pierina Gavilanes Grupo 2

Paciente de sexo femenino de 40 años de edad de la localidad de área rural de la provincia

de Cotopaxi, en la región Interandina del Ecuador. Desde hace 20 años ella trabaja como
criadora de cabras y abejas. Consulto al Hospital (IESS) por presentar clínicamente malestar
general en el cuerpo, fiebre, cefaleas a repetición, las cuales se exteriorizan episódicamente; la
paciente menciono que no se trató por pensar en una gripe común, pero con el pasar de los
meses empeoro en artralgias lo cual le causa dolor para incorporar una posición erguida e
incluso presentar síntomas digestivos como acides estomacal y náuseas, fue al comenzar estos
malestares que indispusieron para peor su salud fue el motivo que le llevo a consulta. Debido
a la fiebre y los problemas gástricos se internó a la paciente para tener un seguimiento de su
padecimiento, sin embargo en el transcurso de su reposo en el hospital la paciente refirió fiebre
intermitente a lo largo del día, las cuales empeoraban en la noche, junto a sudoración.
Como antecedentes personales, en el último año la paciente ha visitado al área
gastroenterología, debido a una infección intestinal que al parecer se produjo a causa de ingerir
leche de cabra en mal estado, que le provocó un estado diarreico grave y ardor intestinal.
Conjuntamente visito al médico oftalmólogo por su problema de miopía.
Se le realizaron varias pruebas para obtener un diagnóstico presuntivo, comenzamos con
estudios en sangre como: Prueba de aglutinación expuso como respuesta títulos de
aglutinación con 1/160 en sangre. Se practicó hemocultivos a causa del estado febril que
presenta la señora, siendo positivo para una bacteria zoonótica, se usó para ello Agar
MacConkey y en Agar Sangre, en donde cultivamos una muestra de sangre del paciente a 37°c
en un ambiente aerobio estricto. Después de 3 días realizamos la siguiente lectura en base a
las características que presento, encontrando colonias de forma lisas, translucidas y
homogéneas. Hay que recalcar que este agente no realiza hemolisis en su medio de cultivo.

Sin embargo, con estas pruebas no tenemos una respuesta para el padecimiento que presenta
la mujer, por ello por último se empleó tinción
de Gram sobre la muestra para realizar un
estudio de las estructuras de las muestras, pero
debido a que el microorganismo es muy
diminuto morfológicamente no se pudo hacer
una lectura en base a ello, pero si se pudo
concretar que el microorganismo es
gramnegativo.

Figura 1: Colonias en agar sangre que se presentan
de color blanquecino, liso y homogéneo.
brucelosis, lo cual provocaba abortos espontáneos en el animal, la persona en cuestión
Respuesta
Este caso responde a una bacteria Zoonótica,
la cual es del Genero Brucella, y especie
Melitensis. Se pudo diagnosticar a la paciente
con esta bacteria a causa a su labor como
criadora de ovejas, debido a que hace un año
atrás se presentó en su lugar de trabajo una
infección bacteriana en el ganado ovino con
además de criadora es veterinaria, y al manipular las placentas de los corderos muertos, por
ello al verse expuesta por mucho tiempo, he incluso ingerir leche contaminada fueron los
medios de contagios directos.
Se comprobó también nuestras sospechas con las pruebas de titulación, en donde esta
enfermedad presenta típicamente una aglutinación típica de 1/160 para ser positivo en esta
enfermedad. Los medios de cultivo usados nos arrojaron colonias típicas del genero Brucella,
el cual se debe al antígeno O del polisacárido de la pared celular de esta bacteria.

Diagnóstico diferencial: Tularemia (Francisella Tularensis), Fiebre Tifoidea, Tuberculosis.

 CASO CLÍNICO #19
Mujer de 22 años que acude a Urgencias por presentar, desde esa mañana, cuadro de diarrea
acuosa de 15 deposiciones al día, sin productos patológicos. Se acompañaba de vómitos biliosos
con intolerancia oral, dolor abdominal generalizado y fiebre de hasta 38,5ºC. Había regresado el día
anterior de un viaje de tres semanas a la India, en una zona endémica de malaria en la que le picaron
numerosos insectos. Tomó correctamente profilaxis de paludismo con atovacuona-proguanil
(Malarone) sin olvidar ninguna dosis. No recibió tratamiento antibiótico previo. A su llegada a
Urgencias está taquicárdica, con el resto de la exploración normal. Se solicita analítica de sangre,
extensión de sangre para estudio de malaria, coprocultivo y estudio de parásitos en heces.

Síntomas
La paciente presenta dolor abdominal, diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones, estas
deposiciones tienen un tono blanquecino y un olor bastante fétido. Deshidratación, apatía y
decaimiento.

Examen físico

Palpación de abdomen: Se encuentra distendido y produce dolor al palparlo

Mucosas: Secas
Frecuencia cardiaca: Aproximadamente 120 latidos por minuto
Ruidos cardiacos normales, sin presencia de soplos
Saturación de oxigeno de 90%

Exámenes complementarios

Cultivo: En la placa de agar sangre, unas colonias de un bacilo gramnegativo hemolítico y oxidasa
positiva, y en el agar MacConkey unas colonias lactosa negativa a las que se le hizo Kliger, agar
lisina-hierro y urea. Ante la posibilidad de que se tratase de una Aeromonas se inoculó un panel de
identificación y antibiograma (Wilder) y se pusieron en agar Mueller Hinton unos discos del
compuesto vibriostático para descartar también Vibrio.
Las colonias lactosa negativas fueron identificadas en el Kliger como glucosa positivas, no
productoras de gas ni de sulfhídrico, urea y lisina negativas
Se realizó un cultivo en Agar TCBS, se observan colonias de color amarillo brillante de aprox. 2-3mm
de diámetro
Hemograma: Sin presencia de eosinofilia, lo cual descarta alguna infección parasitaria. Número de
eritrocitos normal, numero bajo de leucocitos que indica posible infección viral o bacteriana

RESPUESTA CASO CLÍNICO

Agente causal: Vibrio cholerae

Dx:
Infección por E. coli
Salmonella typhi, shigella
Infección parasitaria, posible paludismo o malaria debido a su ubicación en zonas endémicas de
esta parasitosis

Se llegó a la conclusión de que es cólera al observar colonias amarillo brillante en el cultivo en agar
TCBS lo cual indica positivo para Vibrio cholerae.
 CASO CLÍNICO #20

Lactante de sexo femenino, con 14 meses de edad, sin antecedentes mórbidos, consultó
por presentar coriza, tos, fiebre e irritabilidad dos días antes, indicándosele antipiréticos y
terapia bronco-dilatadora. Cinco días más tarde se agregó compromiso del estado general con
nauseas, vómitos y dificultad respiratoria por lo que acudió al Servicio de Emergencia, donde
se constató la fiebre (39,5º C axilar), aumento del trabajo respiratorio y una saturación de
oxígeno de 91% (con FiO2 ambiental), decidiéndose su hospitalización. Destacaba al ingreso
una FC: 196/min, FR: 56/min, decaimiento y dificultad respiratoria moderada, además de
abolición de los sonidos pulmonares en el hemitórax izquierdo con broncofonía evidente. El
resto del examen físico era normal.

Los exámenes de laboratorio revelaron un hematocrito de 29%, hemoglobina: 9,6 g/dl,

leucocitos: 18.800/mm3 (baciliformes 25%), VHS: 99 mm/h, PCR: 18,2mg/dl (N < 1,0
mg/dl). La radiografía de tórax al momento de ingresar comprobó la presencia de una
consolidación pulmonar basal izquierda y efusión pleural adyacente. El líquido pleural
mostró leucocitos 9000/mm3, con predominio polimorfonuclear (97%), glucosa: 14 mg/dl,
proteínas: 5,4 mg/dl, pH: 7,03 y LDH: 670 U/L. La tinción de Gram directa comprobó la
presencia de cocobacilos gramnegativos por lo que se procedió al drenaje pleural
extrayéndose inicialmente 170 ml de exudado. Se inició tratamiento endovenoso con
cefotaxima y cloxacilina. La niña recibió oxígeno durante las primeras 24 horas
(FiO2máximo 35%).

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.

Consolidación del lóbulo inferior izquierdo
con presencia de efusión pleural ipsilateral.
RESPUESTA
Al cabo de 48 horas se informó la presencia de H. influenzae no productor de b-lactamasa
tanto en el líquido pleural como en sangre, decidiéndose suspender la terapia anti-
estafilocócica.
La neumonía bacteriana es aún una importante causa de morbimortalidad infantil en el
mundo. En países subdesarrollados, más de 4 millones de niños menores de 5 años mueren
anualmente por esta causa; más alarmante es el hecho que muchas de estas muertes en
niños son prevenibles con la vacunación.
 Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía
bacteriana;
DIAGNÒSTICOS DIFERENCIALES
Neumonía bacteriana por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, o
Hemophillus influenzae.
EXÀMENES
 Al examen de LCR se realizó tinción de gram la cual reveló la presencia de
cocobacilos gramnegativos, descartando así al Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus.
 Cultivo en agar sangre
 Cultivo en agar chocolate
RESULTADOS
 En el agar sangre aparecen colonias de 1mm de diámetro con aspecto de cabeza de
alfiler, redonda y transparente.
 En el agar chocolate durante el calentamiento se su preparación, la sangre libera el
factor X termoestable de los glóbulos rojos y el factor V termolábil.
DIAGNÒSTICO
Neumonía causada por Haemophilus influenzae

NOMBRE: Adriana Martínez Ibarra

GRUPO: 2
21. ENDOCARDITIS PRECOZ EN VÁLVULA PROTÉSICA ASOCIADA A BACTERIEMIA
DE ORIGEN URINARIO POR AEROCOCCUS URINAE.
Paciente varón de 71 años con antecedente de prostatectomía por adenocarcinoma de
próstata Gleason 7 (hace 2 años), no portador de sonda Foley y que mantuvo control
regular por el Servicio de Urología después de la operación. Hace 1 año se le realiza
estudio, mediante cistoscopia, por ITU recurrentes y se procedió a dilatación quirúrgica
por estenosis vesicouretral.
Posteriormente se le diagnostica fibrilación auricular paroxística por insuficiencia
aórtica severa debido a válvula bicúspide, por lo que se le realiza colocación de prótesis
valvular. Tres meses después de la cirugía acude por Urgencias refiriendo artralgias,
fiebre y goteo postmiccional de nueva aparición. En la exploración física resalta
esplenomegalia y en la analítica inicial destaca PCR: 26,9 mg/dL (valores de referencia:
0-8 mg/dL), abundantes bacterias y piuria en el sedimento urinario. En la TAC
abdominal se evidenció infarto esplénico y se amplió la bioquímica con troponina T:
319,6 ng/L (valores de referencia: 0-14 ng/L), y pro-BNP: 45.140 pg/ml (valores de
referencia: 0-100 pg/mL).
El estudio microbiológico de orina en el medio de cultivo CLED no mostró crecimiento
y la tinción de Gram de la orina identificó cocos grampositivos (figura 1). Se realizó un
cultivo en agar sangre observándose crecimiento de colonias de cocos grampositivos
(figura 2), Las colonias en agar sangre muestran hemólisis (ver figura 2) y son catalasa
negativa, pirrolidinil-arilamidasa (PYR), que es negativa, y la leucina-aminopeptidasa
(LAP), que es positiva. La identificación a nivel de género y especie, se realizó mediante
espectrometría de masas MALDI-TOF. En los 4 frascos de los dos hemocultivos también
hubo crecimiento y se identificó el mismo microorganismo. El antibiograma fue el
siguiente: sensible a penicilina (CIM = 0,012 mg/L), cefotaxima (CIM = 0,064 mg/L),
levofloxacino (CIM = 0,25 mg/L), vancomicina y linezolid. En la ecocardiografía
transesofágica se evidencia válvula protésica con imagen de absceso perivalvular.
El paciente recibió inicialmente cloxacilina + gentamicina y posteriormente se continuó
con ceftriaxona+ daptomicina, con negativización posterior de los hemocultivos. Sin
embargo, la evolución clínica, de los marcadores inflamatorios y de la función
miocárdica fue compatibles con sepsis y edema agudo de pulmón, con evolución fatídica
hacia la insuficiencia ventricular irreversible. Finalmente falleció debido a una ruptura
del anillo valvular aórtico.
SOLUCIÓN
A. urinae es un coco grampositivo, catalasa negativo que fue descrito en los años 90 del
siglo XX como causante de infecciones de vías urinarias. En la tinción de Gram puede
confundirse con Staphylococcus porque se muestran formando pequeñas agrupaciones
de tipo tétradas (ver figura 1). Las colonias en agar sangre muestran hemólisis (ver
figura 2) y son catalasa negativa, similar a Streptococcus del grupo viridans y algunos
Enterococcus. La diferenciación de A. urinae de otras especies se hace a través de la
pirrolidinil-arilamidasa (PYR), que es negativa, y la leucina-aminopeptidasa (LAP), que
es positiva. Se puede identificar a través del sistema Vitek y la confirmación genotípica
puede hacerse por secuenciación del 16S rRNA. MALDI-TOF es también un método muy
útil de identificación de especies del género Aerococcus.
Los pacientes geriátricos con alteraciones anatómicas de las vías urinarias primarias o
secundarias a manipulación diagnóstica o terapéutica (por ejemplo: cirugía prostática,
cistoscopia, dilatación por estrechez uretral, etc.) son los candidatos a padecer infección
de vías urinarias por este microorganismo.
En nuestro paciente los factores de riesgo identificados fueron el antecedente de
prostatectomía por adenocarcinoma, cistoscopia por infecciones urinarias recurrentes
y estrechez vesicouretral. Actualmente se ha identificado A. urinae, A. sanguinicola y A.
viridans como las causantes de patología en humanos. En A. urinae, los casos clínicos
publicados señalan a la infección de vías urinarias en pacientes ancianos con
alteraciones anatómicas de las vías urinarias, la bacteriemia y la endocarditis como
formas de presentación clínica.
Finalmente en este paciente se demostró la negativización de los hemocultivos como
respuesta a la terapia antibiótica adecuada, a pesar de la mala evolución cardiológica.
 CASO CLÍNICO 22
Paciente de 52 años de edad, nacido en Salitre provincia del Guayas, vive en Riobamba hace
5 meses, soltero, de oficio constructor, que acude a consulta refiriendo que presenta erupción
cutánea, nódulos a nivel de la cara, prurito, obstrucción nasal, además aumento de volumen
a nivel de cara y ambas orejas, de aproximadamente tres años de evolución, asociadas a
otras lesiones similares en el tronco y las extremidades inferiores, de tres meses de
evolución.
Al examen físico, el paciente se encontraba en buenas condiciones generales y presentaba
piel reseca y atrófica, facie Leonina con lesiones nodulares diseminadas en la cara de color
violáceo, con eritema tenue y pápulas de color ajamonado e infiltración del lóbulo de ambas
orejas, placas y nódulos eritematosos e infiltrados en las zonas malares, la frente, nariz,
hélix, el tórax anterior y posterior, de distribución simétrica. Además, en el antebrazo
derecho, muslo derecho y la espalda se observaban placas anulares, de bordes solevantados
y tendencia a la curación central, con leve hipoestesia en el centro. No se objetivó aumento
de tamaño de los nervios periféricos ni déficit motor o sensitivo secundarios al daño de
troncos nerviosos.
Se realizó biopsia para estudio histológico que demostró dermatitis nodular granulomatosa
con histiocitos vacuolados. La tinción de los cortes con Ziehl Neelsen resultó intensamente
positiva para bacilos alcohol ácido resistentes.
RESPUESTA:
Con el diagnóstico clínico de enfermedad granulomatosa versus linfoma cutáneo, se realizó
una biopsia de piel, que mostró una inflamación granulomatosa en la dermis reticular. Los
granulomas estaban constituidos por macrófagos, sin caseificación y con infiltrado
linfocitario, perifocal. Algunos macrófagos con citoplasma vacuolado. La tinción de Ziehl
Neelsen mostró abundantes bacilos intra y extracelulares, compatibles con Mycobacterium
leprae.
El diagnóstico histopatológico fue Lepra Lepromatosa por lo que se solicita exámenes de
laboratorio, se envía con formulario de referencia a Hospital Provincial General Docente de
Riobamba al servicio de Consulta externa, especialidad Dermatología. Una vez evaluado el
paciente por el dermatólogo se confirma el diagnóstico Clínico de enfermedad de Hansen o
Lepra-lepromatosa y se envía referencia al Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez
Maridueña, realizándosele baciloscopía de linfa de orejas, nariz, codo y rodilla, para
completar el caso. Se dio alta posterior a dos años de tratamiento con multiterapia.
 Caso Nº 23:

Paciente masculino, 22 años, heterosexual, promiscuo, soltero, sin antecedentes

previa consulta.

Motivo de consulta:
Lesiones en genitales externos.

Enfermedad actual:
Comienza 3 días previos a la consulta con lesiones ulcerosas en surco
balanoprepucial, intensamente dolorosas, acompañadas de adenopatías
inguinales unilaterales.

Examen dermatológico:
Presenta 3 úlceras redondeadas de aproximadamente 6 mm de diámetro, de fondo
amarillento y sucio con bordes netos eritematosos ubicadas en glande y cara
interna de prepucio, malolientes, no induradas y muy dolorosas tanto
espontáneamente como a la palpación. Fimosis. A nivel inguinal derecho,
adenopatías induradas, no adheridas a planos superficiales ni profundos,
dolorosas a la palpación, sin signos evidentes de flogosis.

Exámenes complementarios:
Microscopía de campo oscuro:(-) a las 24, 48 y 72 horas. VDRL reactiva -, FTA abs
reactiva. HIV (-). Citodiagnóstico de Tzanck:(-). IFD para herpes simple: (-).

Examen bacteriológico:
OD: cocobacilos gram (-). Cultivos agar chocolate y agar sangre: desarrolla al 5º
día colonias translúcidas (cocobacilos gram -).

Pruebas diferenciales:
Factor X (+), factor V (-), catalasa (+), oxidasa (-) fermentación de azúcares (-),
beta hemólisis en agar sangre (-).

Respuesta
Según los exámenes complementarios podemos descartar VIH y los resultados del
test de Tzanck dieron negativo para herpes.
Según el examen bacteriológico podemos observar la presencia de un bacilo gram
negativo, catalasa (-), oxidasa (+) no fermentador de azúcares y la presencia del
factor X, conjunto a esto en el examen dermatológico pudimos observar úlceras
redondeadas ubicadas en glande y cara interna de prepucio lo que nos lleva a
diagnosticar Chancro Blando producido por Haemophilus Ducreyi.
 Caso clínico 24
Paciente masculino de 43 años de edad, de oficio carpintero, casado con 2 hijos, originario
de Estanzuela, Residente en Coatepec.

Antecedentes Heredofamiliares
 Abuelo Paterno y Padre Diabéticos
 Tía Materna portadora de Diabetes Mellitus tipo 2.

Antecedentes Personales Patológicos

 No recuerda enfermedades exantemáticas propias de la infancia
 Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 35 años, sin llevar control medicamentoso ni
dietético.
 Hipertenso desde los 40 años aproximadamente, no controlado.

Antecedentes Personales No Patológicos

 Casa-Habitación que no reúne adecuadas condiciones de higiene, existiendo
hacinamiento y promiscuidad.
 Alimentación suficiente en cantidad pero no en calidad.
 Alcoholismo positivo desde los 15 años hasta la fecha, llegando a la embriaguez
hasta 2 veces a la semana.
 Tabaquismo Positivo desde los 15 años hasta la fecha, consumiendo hasta 4
cigarrillos diarios.

Padecimiento Actual
Inicia en Noviembre del 2012, posterior a cambios bruscos de temperatura, presentando
rinorrea mucohialina, hipertermia no cuantificada, tos seca siendo posteriormente
productiva, astenia, adinamia y ataque al estado general, se automedica con analgésicos,
Penicilina Procainica, 2 ámpulas, 1 cada 12 horas por 3 días y jarabe “Para la Tos” no
especificado. El paciente evoluciona hacia el empeoramiento presentando hipertermia de
39-40°C, tos productiva con expectoración sanguinolenta, taquipnea y disnea de grandes
esfuerzos por lo que acude a nuestra Unidad Médica.

A la exploración Física se encuentra paciente consiente, adelgazado, cavidad bucal seca con
franca muestra de deshidratación, Tórax con movimiento de Amplexión y Amplexación
aumentados en frecuencia pero no en amplitud, a las auscultación se encuentran múltiples
estertores subcrepitantes en regiones interescapulovertebral y subescapular derecha.

Ante la situación de Urgencia, pedimos Radiografía de Tórax, en donde se muestra una

imagen de condensación Homogénea Lobar Derecha que afecta también al Lóbulo Medio,
el paciente es canalizado al Hospital Civil en donde es Hospitalizado, realizando un cultivo,
tomando así las muestras de la mucosa del Tracto Respiratorio Superior, realizando en Agar
Mac Conkey en donde muestra Colonias grandes planoconvexa, mucoides, brillantes, forma
irregular, también se observan redondeadas, bordes ondulados, lactosa positivo. En el frotis
con Tinción Gram se observó Bacilo Gram Negativos, que son bacilos cortos sin agrupación
definida, con o sin capsula, de color rojo o rosa, no produce endoesporas, ni posee flagelo.
RESPUESTA DEL CASO CLINICO

El microorganismo más frecuentemente asociado a una neumonía lobar es el neumococo,

causando cerca de un 80% de los casos. En pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad, la causa más frecuente de neumonía lobar son bacterias Gram positivas,
mientras que en pacientes hospitalizados con neumonía nosocomial, el organismo más
frecuente es la Klebsiella Pneumoniae y la Pseudomonas.

En el caso citado se realizó tanto la auscultación y radiografía de tórax, como el cultivo y

frotis en Tinción de Gram, por los cual fue notificado que lo que tenía el paciente era una
Neumonía Lobular Derecha causada por la Bacteria Gram-, Klebsiella Pneumoniae
desafortunadamente el paciente presento complicaciones y falleció 6 días después de su
ingreso.

Una de las características clínicas notorias es el esputo en Jalea de Grosella y la radiografía

con afectación Lobar de predominio derecho. Esta Neumonía por Klebsiella Pneumoniae es
un padecimiento muy serio que pone en riesgo la vida del paciente.
Nombre: Mónica Pérez Grupo: 2

25.- Identificación de Citrobacter koseri (diversus) como

nuevo patógeno en pacientes con rinitis crónica
Citrobacter koseri es un bacilo gramnegativo aerobio, ubicuo en la naturaleza, que se
encuentra frecuentemente en la vía genitourinaria y el aparato gastrointestinal de
animales y humanos como flora saprófita. Citrobacter koseri es una bacteria
oportunista, no reconocida como patógeno de las vías respiratorias superiores y no
reportada previamente como causa de enfermedad en el área otorrinolaringológica.
Citrobacter puede identificarse y confirmarse sólo mediante cultivo. Todas las especies
identificadas como Citrobacter fermentan la glucosa con la producción de gas. El
patrón de susceptibilidad de los aislamientos ayuda a la identificación. C. koseri tiene
un patrón de susceptibilidad a los antibióticos similar al de Klebsiella (es decir,
resistente a la ampicilina y la ticarcilina), es sensible a ciprofloxacina, carbapenémicos,
cefalosporinas de tercera generación, piperacilina-tazobactam, aminoglucósidos y
trimetoprim-sulfametoxazol.
Al encontrar un paciente con rinitis y estenosis de coanas en quien al final del
protocolo clínico de estudio se identificó como causa Citrobacter koseri, se decidió
realizar este estudio, con el objetivo de conocer la causa de la rinitis crónica e
identificar posibles nuevos casos.

MATERIAL Y MÉTODO
Estudio analítico, longitudinal, retrospectivo, descriptivo de la base de datos de
expedientes de pacientes con manifestaciones nasales crónicas (rinorrea, obstrucción
nasal) sin adecuada respuesta a tratamiento convencional (amoxicilina y clavulanato
45 mg/kg vía oral) que fueron atendidos entre septiembre de 2011 y marzo de 2012,
en quienes se realizó cultivo con antibiograma de secreción nasal mediante endoscopia
antes y después del tratamiento, TAC de nariz y senos paranasales, estudios de
laboratorio (inmunoglobulinas, C-ANCAS, complemento C3-C4, VDRL, biometría
hemática, proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación globular), biopsia con
estudio histopatológico y tinciones (Warthin-Starry y Ziehl Neelsen), a fin de detectar
el origen.

CONCLUSIONES
Citrobacter koseri debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de rinitis crónica,
diferenciándose de otras enfermedades como escleroma respiratorio, tuberculosis y
granulomatosis de Wegener.

RESULTADOS
Se identificaron 25 pacientes con rinitis crónica, 16 hombres y 9 mujeres, 3 niños y 22
adultos.
Resultados inmunológicos
Los estudios inmunológicos realizados, como determinación de inmunoglobulinas, C-
ANCAS y complemento C3-C4, se reportaron dentro de parámetros normales en todos
los casos.

Resultados bacteriológicos
Se identificó por cultivo alguna causa infecciosa en 16 pacientes (64%).
Se consideraron casos sin infección aquéllos con cultivos negativos o cultivo con
Staphylococcus epidermidis como único agente (considerada contaminación). Las
bacterias encontradas fueron: Staphylococcus en 6 (37.5%), Citrobacter en 4 (25%),
Streptococcus en 2 (12.5%), E. coli en 1 (6.2%), Bacillus sp en 1 (6.2%), Pseudomonas
en 1 (6.2%) y Candida en 1 (6.2%). En estos casos Citrobacter koseri se encontró en
forma aislada en 25% o como copatógeno en 75% en conjunto con Klebsiella
pneumoniae, Klebsiella oxytoca y Staphylococcus aureus meticilino resistente.
Casos
Antecedentes quirúrgicos, de traumatismo nasal o ambos, con antecedente de
administración de esteroide, vasoconstrictor tópico nasal, o ambos, por tiempo
prolongado.

Paciente 1.
Paciente masculino de 20 años de edad, inició su padecimiento actual hacía 7 años con
obstrucción nasal bilateral progresiva, otalgia, plenitud aural bilateral e hipoacusia
bilateral progresiva, tuvo dos cuadros de otorrea bilateral de alivio espontáneo al
inicio de su padecimiento. Refirió, además, ronquido nocturno y respiración oral.
A la exploración física se encontró: endoscopia nasal con cornetes inferiores en ciclo,
mucosa de cornetes medios con edema cetrino polipoide, meatos medios libres sin
secreciones purulentas, ostium esfenoidal permeable, tabique íntegro, coanas con
estenosis total bilateral y acumulación de líquido cetrino, sin costras. Cavidad oral
normocrómica, orofaringe con amígdalas grado I, paladar blando inmóvil retraído
hacia la pared posterior. Otoscopia: conductos auditivos externos permeables sin
erosión, membrana timpánica izquierda íntegra, opaca, con restos hemáticos, con
retracción grado III. Membrana timpánica derecha opaca, con puntos de salida de
líquido de aspecto cetrino, no se visualizaba cadena osicular, retraída, no móvil. Weber
derecho, Rinne invertido bilateral. La laringoscopia de 70° normal, sin afectación
subglótica. En el cuello no se encontraron masas ni adenomegalias, el resto de la
exploración sin alteraciones. La TC de nariz y senos paranasales mostró densidad de
tejidos blandos que ocupaba el área V de las fosas nasales y la nasofaringe causando
estenosis bilateral de coanas. La biopsia de cornete medio izquierdo mostró
inflamación crónica submucosa con moderados eosinófilos y la biopsia de cornete
inferior izquierdo mostró inflamación crónica.
Las tinciones de Gram, Warthin-Starry, PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen fueron negativas
(con lo que se descartó escleroma respiratorio, infección micótica y tuberculosis).
El cultivo de la secreción nasal reportó Citrobacter koseri, el cultivo de la secreción del
oído derecho fue negativo. A la audiometría se encontró hipoacusia conductiva
moderada bilateral. Timpanometría con curvas B bilateral.
El diagnóstico definitivo fue de rinitis crónica con estenosis nasofaríngea adquirida
por infección por Citrobacter koseri. Con base en el antibiograma se inició tratamiento
con ciprofloxacina a dosis de 500 mg cada 12 horas vía oral durante siete días y lavados
nasales con gentamicina durante cuatro semanas, con lo que el paciente mostró
mejoría clínica. Se realizó cirugía de apertura de coanas por vía endoscópica
removiéndose la porción posterior del tabique (con reestenosis parcial) y colocación
de tubos de ventilación en T bilaterales sin complicaciones.
El cultivo nasal postratamiento mostró Staphylococcus epidermidis, por lo que se
consideró que el paciente tuvo curación bacteriológica.
 CASO CLINICO # 26
Nombre: Gislayn Ponce Vanegas

Caso clínico Paciente femenino de 9 años de edad que ingresó al Servicio de Pediatría
del Hospital Materno Infantil 93 de Trinidad derivada del Hospital de la ciudad de
Santa Ana de Yacuma, por un cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por
otalgia derecha por lo cual recibió tratamiento en base a amoxicilina por 7 días, no
cediendo el cuadro, fue hospitalizada debido a que se suma al cuadro vómitos
frecuentes, mal estado general y supuración de oído derecho; luego de 8 días de
tratamiento con cefotaxima y ampicilina, el cuadro febril no remite por lo que fue
derivada a nuestro centro hospitalario.
A su ingreso, paciente en regular estado general, piel y mucosas pálidas, con signos
leves de deshidratación, desnutrida, orientada, álgica. Al examen físico se observa
secreción purulenta y mal oliente de oído derecho, membrana timpánica congestiva y
abombada en oído izquierdo, resto del examen sin particularidad. Ingresó con el
diagnóstico de otitis media supurada. Se inicia antibiótico terapia en base a amoxicilina
+ ácido clavulánico más amikacina por vía parenteral. El hemograma de ingreso con
leucocitosis de 12.800 mm3 y neutrofilia de 85%, Hb baja, VES de 75 mm, química
sanguínea normal, coproparasitológico reporta quistes de Giardia Lamblia, examen de
orina normal.
A las 48 horas se reciben los resultados de los dos hemocultivos: negativos y de
secreción de oído derecho.
Se realizó interconsulta con Otorrinolaringología, y se decide cambiar antibióticos a
ciprofloxacino endovenosa y en gotas óticas.
A las 48 horas, presenta nuevamente fiebre, vómitos, cefalea occipital, decaimiento
general, por lo cual se realiza el día 5º de internación hemograma de control que
reporta: leucocitos normales con neutrofilia, Hb 9,9; Hto 27.9, PCR +++, VES 65 mm,
líquido cefalorraquídeo con citoquímico normal y cultivo negativo.
La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo sin contraste muestra imagen
compatible con absceso cerebral que fue confirmado con TAC con contraste, en la cual
se observa en los diferentes cortes, imágenes de colección rodeada por un anillo
reforzado por el contraste en región occipital que llega incluso a región frontal
siguiendo el trayecto del seno venoso sagital, por este motivo se instaura tratamiento
antibiótico con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina, manitol y fenobarbital.
Neurocirugía decide que la mejor conducta es la quirúrgica, sin embargo los familiares
rechazan dicha intervención. En los días posteriores, la paciente presenta deterioro
progresivo del estado de conciencia y posterior coma con signos de aumento de la
presión intracraneal y finalmente presenta un paro cardio-respiratorio, falleciendo al
día 7º de internación.
Respuesta
Los abscesos cerebrales se pueden presentar en niños prácticamente a cualquier
edad aunque son más frecuentes entre los 4 y 8 años, representan la forma más común
de supuración dentro del cráneo y consiste en una acumulación localizada de material
purulento. Son generalmente únicos, aunque pueden ser múltiples y afectar a más de
un lóbulo, como en el caso que presentamos.
Las vías de infección son varias, entre las cuales tenemos la que se da por focos
supurativos contiguos, sobre todo infecciones que asientan en el oído, senos
paranasales, mastoides y dentales y la localización de la lesión. Proteus mirabilis es
el germen más frecuente para algunos autores en absceso de origen ótico, siendo este
el germen que encontramos en el cultivo de la secreción ótica de nuestro paciente.
La paciente del presente caso clínico manifestó cefalea, vómitos y fiebre prolongada.
Entre las complicaciones tenemos herniación del tronco cerebral por aumento de la
presión intracraneana, coma, o ventriculitis por rotura del absceso en el sistema
ventricular, concurrentes a los signos y síntomas habituales a abscesos cerebrales por
Proteus mirabilis.
Se realizaron exámenes dando los resultados de los dos hemocultivos: negativos y de
secreción de oído derecho: positivo para un agente microbiano muy móvil que nos da
el diagnostico presuntivo de Proteus mirabilis.
Se realizó un TAC, que permite la detección de la lesión desde etapas tempranas de
cerebritis, determinan el tamaño, número y localización del absceso. El análisis
muestra imagen compatible con absceso cerebral que fue confirmado a Proteus
mirabilis, en la cual se observa en los diferentes cortes, imágenes de colección rodeada
por un anillo reforzado por el contraste en región occipital que llega incluso a región
frontal siguiendo el trayecto del seno venoso sagital.
 Providencia rettgeri - Caso #27
SAMANTHA RIOS GRUPO 2

Providencia rettgeri es una bacteria móvil

perteneciente al género Providencia, que junto a
Proteus y Morganella forman la tribu Proteeae.
Componente normal de la flora colónica en el
hombre, se diferencia de otras especies de
Providencia en que hidroliza rápida y
abundantemente la urea. Como patógeno
humano se ha descrito como causante de
infecciones urinarias, sobre todo en pacientes
mayores y con catéteres uretrales, y en
infecciones de heridas en pacientes
inmunodeprimidos y quemados.

CASO CLÍNICO
Paciente de 43 años, varón, diagnosticado hacía 20 años de esclerosis múltiple en
su forma crónica evolutiva, presentando importante espasticidad con imposibilidad
para caminar, precisando silla de ruedas, y con incontinencia urinaria, por lo que
utilizaba colector urinario desde hacía meses. No estaba siendo tratado
farmacológicamente por su enfermedad ni había requerido sondaje urinario o toma
de antibióticos en los últimos meses. El paciente presenta fiebre de 39ºC de 48
horas de evolución sin focalidad. La exploración física salvo el déficit neurológico
conocido y la fiebre fue normal. En las pruebas complementarias destacaba
leucocitosis (25.000 cel/mm3) con desviación izquierda (22.800 neutrófilos/mm3) y
en el análisis de orina leucocituria (500 le/microl), nitritos positivos, pH 8,0, y
abundantes cristales de fosfato amónico-magnésico y fosfatos amorfos. El
electrocardiograma, radiografía de tórax, y ecografía abdominal fueron normales.
Al paciente se le recogieron 2 hemocultivos e ingresó con tratamiento con
amoxicilina-clavulánico intravenoso. A las pocas horas se informó que el
hemocultivo era positivo a P. rettgeri resistente a amoxicilina, ampicilina y
amoxicilina clavulánico y sensible cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona, piperacilina,
imipenem, gentamicina, amikacina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino,
por lo que se cambió el tratamiento a ciprofloxacino por vía intravenosa (iv) (400
mg/12h) junto con gentamicina 300 mg/24 h la primera semana. A las 24 horas el
paciente se encontraba afebril, asintomático y sin leucocitosis. Tras 7 días de
tratamiento antibiótico los cultivos de control fueron negativos, siendo dado de alta
del hospital, manteniendo el tratamiento parenteral con levofloxacino 500 mg/24h.
Al cumplir 21 días de tratamiento sin complicaciones, el paciente fue dado
definitivamente de alta. La presencia de este biofilm mineralizado, que presenta
sales de calcio y magnesio, es una de las complicaciones que pueden presentar
los pacientes con catéteres uretrales, ya que estos depósitos cristalinos pueden
obstruir la luz del catéter. La orina del paciente presentado al ingreso, mostraba un
pH alcalino y cristales de fosfato amónico-magnésico y fosfatos amorfos.
Recientemente se ha descrito la producción de betalactamasas de espectro
ampliado (BLEA) por P. rettgeri. Por todo ello, para su tratamiento se recomienda
el uso de un carbapenem, cefepima o ciprofloxacino, asociando un aminoglucósido
en caso de infección grave. En el caso aportado la bacteria resultó ser resistente a
ampicilina, amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, presentado buena respuesta al
tratamiento antibiótico parenteral con quinolonas.

MEDIO DE CULTIVO
Materiales suministrados BD CLED Agar (Bevis), suministrado en placas Stacker
de 90 mm. Controladas microbiológicamente. Materiales no suministrados Medios
de cultivo auxiliar, reactivos y el equipo de laboratorio que se requiera. Tipos y
recogida de las muestras Este medio se utiliza exclusivamente para contar y
diferenciar las bacterias presentes en la orina. Se puede utilizar la orina de la parte
media de la micción, de la sonda o recogida mediante punción vesical suprapúbica.
Emplear técnicas asépticas al recoger las muestras urinarias. Es preciso extender
la orina directamente en el medio (sin dejar transcurrir más de 2 horas después de
la recogida de la muestra) o bien refrigerarla (por no más de 24 horas) para evitar
el crecimiento excesivo de los agentes infecciosos o contaminantes previamente a
la inoculación de este medio.

Diagnóstico diferencial
La desaminación oxidativa de la lisina por aislamientos de varias especies de
Proteeae, tiene lugar en la zona inclinada del medio lisina-hierro-agar (LIA). En el
medio LIA ese color se combina con el indicador púrpura de bromocresol para
producir color rojo en el área inclinada. Como diagnóstico definitivo debemos
realizar pruebas de agar-fenilalanina o triptófano, los cultivos de Providencia sp
pueden fermentar lactos, la biotipificación con producción de gas a partir de glucosa
y la fermentación de adonita e inosita permiten identificar 2 biotipos de P.
Alcalifaciens y distinguir 3 tipos de P. Stuartii. Es así como diferenciamos a este
género del resto de especies de la familia Enterobacteriaceae.

CONCLUSION
Por lo estudiado el género Providencia compite con géneros como Escherichia coli,
Proteus mirabilis pertenecientes a la gran familia de las Enterobacteriaceae
conocidos como patógenos oportunistas que ocasionan enfermedades
nosocomiales. La familia Enterobacteriaceae está formada por bacilos y
cocobacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, no formadores de esporas,
fermentadores de glucosa, no presentan actividad de citocromooxidas; son oxidasa
negativa, reducen nitratos a nitritos y las especies móviles lo son mediante flagelos
de distribución peritrica.
Estos géneros son lactosa negativa y móvil y producen fenilalanindesaminasa.
Creemos interesante resaltar que en pacientes con catéteres intrauretrales u otros
dispositivos urinarios por incontinencia, en los que aparezca una orina alcalina con
formación de cristales, debemos considerar a los integrantes del género
Providencia como potenciales uropatógenos y productores de bacteriemias a la
hora de tomar decisiones terapéuticas.
 INFECCION POR SERRATIA MARCESCENS: CASO CLINICO #28

Presentación del caso clínico:

Paciente que hace un año atrás fue diagnosticada de tuberculosis que recibió tratamiento
durante 9 meses en forma discontinua. Luego de 30 días sin recibir tratamiento comienza
con episodios febriles vespertinos intermitente, durante un mes de evolución. Actualmente
consulta por tos y expectoración hemoptoica.
Paciente lucida, con fiebre intermitente a predominio vespertino, taquicárdica, hipotensa,
disneica, fascie descompuesta e hipotrofia de las diferentes masas musculares.
A la inspección del aparato respiratorio se observan escápulas levemente aladas con
hipotrofia de las diferentes masas musculares, la expansión torácica está disminuida en
vértices y bases, se ausculta estertores finos, auscultación de la voz: pectoriloquia, además
compromiso cardiovascular con ingurgitación yugular, con R1R2 hipofonéticos.
La radiografía evidencia: múltiples cavitaciones, algunas calcificadas, intenso infiltrado
retículo nodulillar en ambos campos pulmonares, compatible con: tuberculosis pulmonar
bilateral y fibrosis intersticial.

 Baciloscopía: negativa Urocultivo: negativo.

 Cultivo para bacilo ácido alcohol resistente: negativo.
 Cultivo de esputo: Serratia marcescens como única flora.
 Antibiograma: resistente a cefalosporina de 1° generación. Fosfomicina

Sensible a:
 Ofloxacina.
 Ácido nalidíxico.
 Cefixima.
 Cefuroxima. Ciprofloxacina Cotrimoxazol.
 Aztreonam.
DISCUSION
El caso presentado se trata de una paciente con signos y síntomas crónicos característicos
de tuberculosis. Consulta actualmente por fiebre intermitente a predominio vespertino y
tos con expectoración hemoptoica.
Interpretamos que actualmente la fiebre, puede deberse a infección por Serratia
marcescens con episodio de bacteriemia y la expectoración hemoptoica a la presencia de
esta bacteria en el material mucopurulento expectorado llamado prodigiosina.
El caso no se presentó como una infección intrahospitalaria, ni causando brotes
epidémicos, como denotan las bibliografías, ya que es un caso aislado, y de hallazgo
casual; pero si se presentó en un paciente inmunocomprometido.
El tratamiento realizado en base al cultivo y antibiograma fue con ciprofloxacina
1.500mgr/día. Este plan terapéutico coincide con el tratamiento sugerido por la
bibliografía consultada. Luego del tratamiento la paciente evoluciono favorablemente.

Considerando que la Serratia marcescens, es un bacilo oportunista con una presentaron

atípica, se debe tener en presente como posible agente etiológico en las sobre infecciones
de patologías crónicas como la tuberculosis, donde el mal estado general y el debilitamiento
del sistema inmunológico, facilitarían su presencia. El tratamiento quimioterápico utilizado
fue la ciprofloxacina 1500 mg/día luego del mismo evoluciono favorablemente según
parámetros clínicos y de laboratorio.
 CASO CLINICO 29 DE BACTERIOLOGIA

CAMILA ROSAS RAMIREZ BACTERIOLOGIA G2

Paciente del sexo femenino de 75 años de edad con antecedentes de diabetes

mellitus tipo 1, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares. Era
portadora de sonda vesical y sonda nasogástrica para alimentación y estaba en
tratamiento con insulina retardada, dexametasona, ranitidina y AAS.
Fue remitida al servicio de urgencias por un cuadro de hematuria, oliguria,
vómitos y disminución del nivel de conciencia de varias horas de evolución. A la
exploración destacaba presión arterial sistólica de 70 mm Hg, frecuencia
cardiaca 110 lpm, temperatura 37,5ºC, mala perfusión, sequedad de mucosas,
bajo nivel de conciencia con respuesta a estímulos dolorosos, A.C. normal,
perfusión ruidos de secreciones de vías altas, abdomen doloroso a la palpación,
blando, sin masas ni megalias.

Pruebas de laboratorio:
Negativo a VIH
Leucocitos 17,2x109/L (12% C, 81% N, 4% L, 3% M), Hemoglobina 13,7 mg/dl,
volumen corpuscular medio 94 fl estando normales, plaquetas 186x109/L, VSG
35mm en la 1ª hora, AP 53%, TPTA 38 seg, fibrinógeno 500 mg/dl, glucosa 222
mg/dl, urea 64 mg/dl, aspartato aminotransferasa 52 U/L, lactato
deshidrogenasa 573 U/L, CK 520 U/L, albúmina 2,9 mg/dl.
Orina: pH 5 con hematuria, 70 leucocitos/campo, cilindros granulosos, flora
bacteriana, es decir infección en el tracto urinario.
Ecocardiograma: Fibrilación auricular a 140 lpm.
Rx. de tórax: sin hallazgos patológicos.
Tinción de Gram: Gram negativo coliformes
Cultivos: En agar sangre a 24 horas por 37 grados en una de dos muestras se
aísla una bacteria con las siguientes características las colonias son de 2-4 mm,
lisas, poco convexas, húmedas, translúcidas u opacas, y grises con una
superficie brillante. Con formas mucoides o rugosas.
En agar Mc Conkey a 24 horas por 37 grados hay un crecimiento y es
fermentador de lactosa
En agar hierro triple azúcar, es fermentador de lactosa, con superficie acida y
fondo acido, y Produce H2S. Para tener más especificidad se realiza la prueba
bioquímica de citrato dando positivo
Antibiograma de esta cepa con fermentación de lactosa, resistente a la
ampicilina y cefalotina, sensible a la Gentamicina y sensible al Imepenen,

DIAGNOSTICO

Estamos frente a una infección en las vías urinarias por el uso de una sonda
vesical quizás en condiciones no apropiadas de asepsia, hay una fibrilación
auricular por antecedentes familiares, la radiografía de tórax no mostro ninguna
anomalía, en el examen de laboratorio de orina hay una orina muy acida con Ph
de 5 con leucocitos por la infección, entonces se procede a realizar pruebas para
saber que agente etiológico la ocasiona. Se realiza la tinción de Gram dando una
bacteria coliformes Gram negativas.
Entonces se realiza pruebas específicas según el procedimiento para aislar al
agente en el hemocultivo se presenta las características de las colonias no
dando muchas pistas, en agar Mc Conkey demuestra fermentador de lactosa ,
de esta sepa se realiza la incubación en el agar hierro triple azúcar dando
superficie acida fondo acido con producción de H2S confundiéndose con
Salmonella en primera instancia pero es fermentador de citrato dando
Citrobacter spp ms el antibiograma y el lugar de la infección el más común es
Citrobacter freundii

Diagnóstico Diferencial
Salmonelosis, infección por Escherichia coli, infección por Candida, infección por
Enterobacter.
 CASO CLÍNICO #30
Nombre: Yairy Sánchez Semisterra.
Grupo: 2

HISTORIA CLÍNICA.
Paciente de 9 años, procedente de Ecuador y residente en España desde hacía
año y medio. Acude a la consulta por presentar manchado sanguinolento de la
ropa interior sin prurito, disuria ni polaquiuria. No refiere estreñimiento ni diarrea.
No ha tenido fiebre ni otra sintomatología. La madre relata que desde los 7 años
ha presentado en diversas ocasiones flujo sanguinolento, a veces maloliente,
recibiendo distintos tratamientos tópicos y sin que el cuadro se resolviera
definitivamente.
El principal reservorio de esta bacteria es el hombre y su principal patología es
gastrointestinal; por ello es lógico pensar que el reservorio intestinal sea el origen
de la infección vulvovaginal y que ésta se produzca por contaminación fecal
debido a una mala higiene del periné tras un proceso diarreico o una infección
subclínica.

EXAMEN FÍSICO
En la exploración se objetiva secreción mucosanguinolenta e hiperemia del
introito vaginal. Se toma muestra de exudado vaginal que se remite al
laboratorio.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En el laboratorio la muestra se inoculó en los medios habituales (agar nutritivo,
agar tripticaseína-soya, agar sangre y agar chocolate) y se realizó examen en
fresco en el que se observaron frecuentes leucocitos y hematíes; no se
visualizaron células "clave" ni Trichomonas vaginalis. A las 24 horas creció en
todos los medios en cultivo puro un bacilo gramnegativo, sin agrupación, inmóvil,
no esporulado, no encapsulado y oxidasa negativo. Se realizó la identificación
bioquímica, un antibiograma y la identificación serológica por aglutinación con
partículas de látex coloreadas. El microorganismo fue resistente a ampicilina y
cotrimoxazol, pero sensible a amoxicilina-clavulánico y quinolonas.

RESPUESTA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Las características de la especie observada indican que probablemente se trata
de una enterobacteria. Su papel como agente productor de vulvovaginitis es
controvertido. Sin embargo, en este caso, mediante las pruebas bioquímicas y
la aglutinación se llegó a la identificación de Shigella flexneri. La vulvovaginitis
por Shigella es por lo general una infección crónica, que se caracteriza por
leucorrea persistente y en la mitad de los casos sanguinolenta.
Las niñas prepúberes tienen mayor riesgo de colonización vaginal por bacterias
entéricas ya que el pH vaginal neutro o alcalino (de 6 a 8) debido a la falta de
estrógenos, favorece su crecimiento, ya que la Shigella sobrevive a un pH mayor
de 5,5. Sin embargo, la vaginitis por Shigella generalmente no se asocia con
diarrea ni otros síntomas gastrointestinales de manera simultánea, por ello es
lógico pensar que la infección vulvovaginal se produjo por contaminación fecal
debido a una mala higiene del periné tras un proceso diarreico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La vulvovaginitis en niñas premenárquicas es inespecífica, sin una causa directa
excepto una higiene deficiente. En otras ocasiones puede tener una etiología
infecciosa, bien bacteriana, fúngica o parasitaria, destacando la producida por
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Candida albicans y
Enterobius vermicularis.
En el cultivo puro creció un bacilo gramnegativo oxidasa negativo, por lo tanto
no podría ser Streptococcus pyogenes, puesto que es una bacteria Gram
positiva, también se puede excluir al Haemophilus influenzae porque pese a ser
un Bacilo Gram Negativo, mediante prueba de oxidasa debe ser positiva y no
coincide con el diagnóstico. Tampoco podría ser Candida albicans porque en la
tinción Gram se hubieran distinguido fácilmente las células levaduriformes,
además la candidiasis vaginal produce prurito y ardor tanto en los labios como
en la vagina, además de una disuria y la paciente no presenta estos síntomas.
Por último no podría ser el Enterobius vermicularis ya que este parásito también
produce dolor y prurito anal intenso y algunas veces genital y esta
sintomatología no fue mostrada.
 CASO CLINICO # 31 SEBASTIAN TORRES VASQUEZ

Paciente masculino de 29 años de edad, casado, de bajos recursos, con malos hábitos alimenticios
pues acostumbra comer con frecuencia en puestos callejeros, ingresó al hospital, por padecer fiebre
persistente. Meses antes su esposa acusó una infección intestinal febril, tratada con ampicilina y
TMP, mostrando mejoría.
Padecimiento Actual: Tres semanas antes había gozado de buena salud, cuando empezó a sentir
malestar general. Diez días previos a su ingreso se añadió fatiga, anorexia, tos seca y cefalea
moderada. Días después la temperatura corporal subió a 40.6°C, acompañada de escalofríos,
sudoración y dificultad para concentrarse. Dos días después se agregaron cefalalgia occipital muy
intensa, mialgias, vómitos no cuantificados y estreñimiento. La noche previa a su admisión el
paciente fue llevado al servicio de urgencias donde se reportó temperatura de 40°C.
A la Exploración se encuentra consciente, orientado, asténico, delgado, pálido, decaído. La
frecuencia cardiaca era de 120/min, respiraciones: 21/min, tensión arterial: 100/65 mmHg,
saturación del oxígeno arterial de 96% cuando respiraba el aire ambiental y Temperatura: 40°C.
Se constató hepatomegalia que rebasaba el reborde costal en 2-3 cm consistencia normal y algo
dolorosa a la palpación. El abdomen presentaba dolor intestinal difuso y meteorismo. La
tomografía abdominal computarizada mostró engrosamiento de la pared en el íleon terminal y
ganglios mesentéricos agrandados en el cuadrante inferior derecho. El examen rectal fue normal,
negativo para sangre oculta. El examen de Orina mostro: color oscuro como “refresco de cola”,
dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y proteínas (+); el sedimento urinario contenía de
3 a 5 leucocitos por campo. Se tomaron hemocultivos, y coprocultivos, con resultando negativos.
Al cuarto día de internamiento apareció una roséola máculopapular localizadas en la porción
inferior del abdomen y en los muslos. La reacción de Widal (pruebas febriles) fue: antígeno H,
1:160; antígeno O, 1:160. Se decidió realizar una biopsia de la roséola cutánea. Posteriormente, se
realizó varios cultivos, en medio agar-Mc Conkey mostró la existencia de bacilos, que al fermentar
la glucosa produjeron ácido, sin formación de gas. En tubos con agar TSI, a 37° C, del cual se
obtuvo una colonia con el siguiente aspecto, levemente negro, debido a la producción de SH2.
Debido a la reciente enfermedad de la esposa, se tomó en cuenta como posible causa. A la cual se
le pidió la realización de coprocultivos en agar Sulfito de bismuto, con los que se pudo aislar el
agente y confirmar que la esposa era portadora asintomática de la enfermedad. Se inició un
tratamiento con cloranfenicol 300mg c/6hr/14d. La fiebre cedió días después, recuperó el apetito
y el dinamismo músculo esquelético.

Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
RESPUESTA
El agente etiológico es Salmonella Typhi, causante de la Fiebre entérica o Tifoidea, que es una
infección bacteriana intestinal, con manifestaciones generales, principalmente procesos febriles
continuos, y gastrointestinales, también cefalalgia y otros síntomas concurrentes a los del paciente.
El diagnóstico se establece por el estudio clínico epidemiológico que se distingue por fiebre
continua; y los de laboratorio, se confirma a través de mielocultivo, hemocultivo, coprocultivo o
cultivo-biopsia de la roséola.
Los signos y síntomas del paciente como fiebre continua, manifestaciones Gastrointestinales,
Hepatomegalia, Cefaleas, malestar, exantema (roséola) y otros síntomas no permiten hacer un
diagnóstico presuntivo de Fiebre Entérica.
Se realizaron Hemocultivos y coprocultivos de resultado Negativo. Gracias a la biopsia cutánea
de la roséola, el cultivo en medio agar-Mc Conkey mostró la existencia de bacilos anaeróbicos
facultativos, que produjeron ácido debido a que Salmonella Typhi es fermentador de la glucosa;
pero no fermentaron la lactosa ni fueron capaces de formar gas. El aspecto de la colonia en el tubo
de agar TSI, mostraba discreta producción de Ácido Sulfhídrico, SH2, lo cual es característico de
las bacterias de este Género, y que nos permite llegar al diagnóstico de Salmonella Typhi.
La posible causa de la infección pudo haber sido su esposa, que meses antes padeció una afección
similar, y que gracias a los Coprocultivos se confirmó que era portadora asintomática de
Salmonella Typhi.
En el diagnóstico diferencial de la tifoidea deben tenerse en cuenta los siguientes trastornos:
brucelosis, tuberculosis miliar, absceso hepático amebiano, hepatitis virales, leptospirosis, y otros.
 CASO CLINICO #32: CAUSADO POR VIBRIO COLERA TOR.
Paciente embarazada de 21 años de edad, con 28 semanas de gestación, de
procedencia rural, aparente buen estado de salud y antecedente obstétrico de 3
gestaciones, ningún parto y 2 abortos provocados, que fue remitida de su área de
salud al Hospital General de Santiago de Cuba por presentar cuadro gastroentérico,
dado por 4 vómitos biliosos aproximadamente, de 5 a 7 diarreas líquidas, con
aspecto de agua de arroz, con gradiente térmico distal, mucha sed y según refería,
había orinado poco en las últimas 6 horas. Se ordena la realización de exámenes:
• Examen físico
 Mucosas: normocoloreadas y secas.
 Aparato respiratorio: frecuencia cardíaca: 22 respiraciones por minuto,
expansibilidad torácica normal, murmullo vesicular normal, sin estertores y
saturación de O2 de 95%.
 Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, audibles, sin soplos.
Tensión arterial: 110/70 mm de Hg, gradiente térmico distal. Frecuencia
cardíaca: 118 latidos por minuto.
 Abdomen: globuloso, propio de su edad estacional, depresible, que seguía los
movimientos respiratorios, ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y
frecuencia, movimiento fetal presente y foco fetal de 144 latidos por minuto.
• Exámenes complementarios
 Hemograma completo: hemoglobina: 110g/L; leucocitos: 11,4 x109 /L;
segmentados: 91,0 x109 /L; linfocitos: 9,0 x109 /L; eritrosedimentación: 30
mm/hora
 Agar TCBS: positivo
 Agar Cary-Blair modificado: positivo.
 Coagulograma: normal

RESPUESTA CASO CLINICO.

El caso en revisión se presenta una Enfermedad diarreica aguda y deshidratación
moderada causada por cólera tipo Tor.
El cólera es una afección infectocontagiosa grave, específica de la especie humana,
producida por la bacteria Vibrio cholerae.
Como bien se conoce, en el orden clínico se caracteriza por síntomas y signos de
deshidratación severa, condicionada por diarreas con aspecto de agua de arroz
(blanquecina) y vómitos profusos, acompañada de calambres intensos en los
miembros inferiores, hipotermia, caquexia y estado de choque; asimismo,
evoluciona de forma aguda, por lo general en forma de brotes epidémicos más o
menos extensos e, incluso, de pandemias.
A la paciente se le realizó test rápido de cólera cuyo resultado fue positivo, por lo
cual fue evaluada en el Servicio de Obstetricia, donde se valoró que la vitalidad fetal
se mantenía sin alteraciones en ese momento. Fue ingresada en la Unidad de
Cuidados Intensivos con el diagnóstico de enfermedad diarreica aguda por cólera y
deshidratación moderada.
La evolución clínica de la paciente fue favorable, al segundo día desaparecieron los
vómitos y las deposiciones diarreicas fueron disminuyendo en intensidad y
frecuencia, de manera que mejoraron las manifestaciones de deshidratación y la
oliguria. Al cuarto día la diarrea había cesado, por lo cual al quinto día egresó de la
institución con mejoría total de los síntomas y buena vitalidad fetal.
 CASO CLÍNICO 33

Paciente varón de 36 años, residente en Miranda de Ebro, trabajador en un matadero

industrial de aves. Entre sus aficiones destaca la caza de liebres, conejos y jabalíes,
además de su hobby como taxidermista (su última pieza disecada fue un zorro). No tiene
perros ni gatos y niega haber recibido transfusiones o tener otras enfermedades en curso.
El paciente acudió al médico por presentar fiebre de 40 grados, sudoración, quebrantamiento general,
mialgias, odinofagia y cefalea. Aproximadamente una semana después del comienzo de los síntomas,
presentó una tumoración dolorosa en la axila derecha que aumentó de tamaño progresivamente hasta
alcanzar los 5 cm de diámetro. El paciente, a pesar del tratamiento antibiótico, no presentó mejoría
clínica, por lo que acudió nuevamente a la consulta, el paciente recordó que se había pinchado con una
especie de espina o astilla en un dedo de la mano, pero sin relacionarlo con alguna actividad. En la mano
no se observó ni úlcera ni pápulas ni tumefacción ni herida ni erosión. Este nuevo dato que aportó el
paciente, junto a sus aficiones a la taxidermia y la caza, hacen sospechar un posible caso de tularemia.

MOTIVO DE CONSULTA: Síndrome gripal y se trató con paracetamol. La fiebre

persistió durante los siguientes 3 días, y por ello acudió al Servicio de Urgencias del
hospital.

CUADRO CLÍNICO: El paciente acudió al médico por presentar fiebre de 40 grados,

sudoración, quebrantamiento general, mialgias, odinofagia y cefalea . El paciente se
había pinchado con una especie de espina o astilla en un dedo de la mano, pero sin
relacionarlo con alguna actividad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Refiere enfermedades

exantemáticas de la infancia.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Paciente no refiere

ANTECEDENTES ALERGICOS: Paciente no refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Padre falleció a los 87 años por

neoplasia del SNC. Madre fallecida a los 83 años, con antecedentes de diabetes e
hipertensión arterial

EXAMEN FISICO: T/A: 130/80mmHg FC: 110x’ FR: 15 T: 39º

CABEZA: normocéfalo, buena implantación de cabello, no presenta tumoraciones,

piel y faneras normal.

CUELLO: no presenta tumoraciones, flexión y rotación normal, presencia de latido

carotideo.

TORAX: simétrico, no tumoraciones, piel y faneras normales, sensibilidad al tacto, a

palpación superficial se encuentra alza térmica. A la auscultación, ruido murmullo
vesicular conservado, campos pulmonares audibles con sibilancias. Ruidos
cardiacos normales, conservan ritmo, tono y frecuencia.
ABDOMEN: globuloso, con presencia de ruidos hidroaéreos normales, sensibilidad
a palpación superficial con alza térmica, no hay presencia de tumoraciones.

EXTREMIDADES: una semana después de los síntomas el paciente presentó una

tumoración dolorosa en la axila derecha que aumentó de tamaño progresivamente
hasta alcanzar los 5 cm de diámetro, paciente no presenta cambios en coloración de
piel, faneras normales, no se evidencian trastornos en la marcha. En la mano no se
observó ni úlcera ni pápulas ni tumefacción ni herida ni erosión.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Radiografía de tórax es normal, la analítica presenta neutrofilia con desviación a la

izquierda y la ecografía axilar derecha revela un conglomerado de adenopatías de
5 x 3 cm.

El diagnóstico ecográfico es de absceso axilar derecho.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

La tularemia se diferencia de la esporotricosis ya que la tularemia Se caracteriza por

linfadenopatía fluctuante y supurativa; las linfadenomegalias oscilan entre 0.5 cm a 10
cm de diámetro, aunque casi siempre los ganglios miden 2 cm y en la esporotricosis los
ganglios linfáticos son atacados rara vez.

RESPUESTA DEL CASO:

Se solicita una analítica general con serología, Al mes del inicio del cuadro llegó el
resultado de la primera serología (título > 1/80) que confirmó la sospecha de
tularemia. Se comenzó el tratamiento con estreptomicina en dosis de 1 gramo cada
12 horas durante 12 días, vía intramuscular. A los 20 días se realizó la
seroconversión con un título de 1/1.280, lo que confirmó el diagnóstico de
tularemia. Se continuó el tratamiento con estreptomicina, y tras la segunda dosis
cedieron la odinofagia y la cefalea, disminuyó el tamaño de las adenopatías y se
volvieron indoloras. El paciente se encontró asintomático antes de finalizar el
tratamiento.
 CASO CLÍNICO N°34
Mujer de 53 años de edad, ama de casa, previamente sana y cuyo único antecedente de
importancia era tabaquismo desde los 18 años de edad, con un consumo diario hasta de
una cajetilla.
Su cuadro clínico fue de dos días de evolución caracterizado por ataque al estado general,
fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. Su examen físico inicial reveló
temperatura de 38.3°C, frecuencia cardiaca de 88 por minuto, frecuencia respiratoria de
32 por minuto, consciente, despierta, cooperadora, deshidratación de mucosa oral, tórax
con estertores bronquioalveolares bilaterales de predominio en pulmón derecho, examen
neurológico sin alteraciones; el resto de la exploración física fue normal.
Los exámenes de laboratorio revelaron hemoglobina de 16.5 g/dL, hematócrito de 48 %,
18 mil leucocitos/mm3 con 70 % de neutrófilos y 3 % de bandas, linfocitos 20 %, glucosa
de 90 mg/dL, BUN de 32 mg/dL, creatinina de 1.6 mg/dL, aspartato aminotransferasa de
32 U/L, alanino aminotransferasa de 45 U/L; gasometría arterial con PaO2 de 88 mm Hg,
PaCO2 de 30 mm Hg, y saturación de 90 %. La radiografía del tórax reveló zona de
radiopacidad basal derecha con broncograma aéreo.
Poco después del ingreso hospitalario, la paciente presentó insuficiencia respiratoria; la
gasometría arterial mostró PaO2 de 50 mm Hg y saturación de O2 de 70 %, por lo que la
paciente fue sometida a soporte ventilatorio mecánico, con traslado a la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Veinticuatro horas después de su ingreso presentó crisis convulsivas tonicoclónicas
generalizadas, por lo que se realizó punción lumbar con la que se obtuvo líquido
cefalorraquídeo de aspecto turbio, 600 leucocitos por campo, 70 % polimorfonucleares,
glucosa de 36 mg/dL, proteínas de 100 mg/dL y tinción de Gram con cocos grampositivos
agrupados en pares.
En el segundo día se deterioraron aún más sus condiciones físicas con hipotensión arterial,
hipotermia, midriasis pupilar; la paciente falleció en las siguientes 24 horas.
Diagnósticos diferenciales
 Neumonía con complicaciones por Neisseria meningitidis
 Neumonía con complicaciones por Haemophilus influenzae
 Neumonía con complicaciones por Streptococcus pneumoniae
 Neumonía con complicaciones por Staphylococcus aureus
Exámenes
 Examen directo de LCR con tinción de Gram
 Examen directo de esputo con tinción de Gram
 Examen directo de esputo con tinción de tinta china
 Cultivo en agar sangre
 Reacción de Quellung
 Prueba de la Catalasa
 Prueba de Sensibilidad a la Optoquina
Resultados
 Examen directo de LCR con tinción de Gram
Se observaron cocos grampositivos agrupados en pares.

 Examen directo de esputo con tinción de Gram

Se observaron cocos grampositivos agrupados en pares.
  Examen directo de esputo con tinción de tinta china
Se observan cocos agrupados y encapsulados.

 Cultivo en agar sangre

Se observaron colonias pequeñas y redondas, al principio cupuliformes y que
después de 24 horas desarrollaron un hundimiento central y los bordes elevados
dejando una muesca. Se observó una coloración verde del medio alrededor de las
colonias lo que establece que son bacterias alfa-hemolíticas.

 Reacción de Quellung
Con los antígenos específicos se observó como la cápsula del microorganismo se
hinchó notablemente.

 Prueba de la Catalasa
Negativa

 Prueba de Sensibilidad a la Optoquina

Positiva

Diagnóstico definitivo
Neumonía Neumocócica con complicación de Meningitis por Streptococcus pneumoniae.
 CASO CLÍNICO 35
Se reporta el caso de un recién nacido de 13 días de edad, ingresado en el
Hospital Pediátrico Provincial Docente “Dr. Eduardo Agramonte Pina” de
Camagüey por presentar fiebre, irritabilidad y cianosis distal, además de
antecedentes patológicos de conjuntivitis purulenta en ambos ojos al nacer.
Examen físico al ingreso: Cianosis distal en miembros inferiores. Frecuencia
cardiaca 132 x min. Temperatura: 38º C Peso: 3200 g Frecuencia respiratoria:
30 x min. En el aparato respiratorio se detectó polipnea y murmullo vesicular
audible. Al examinar el sistema nervioso se observó sensorio tomado,
irritabilidad y fontanela anterior con gran abombamiento.
El estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo fue sugestivo de
meningoencefalitis bacteriana. Se trasladó a la sala de Terapia Intensiva donde
presentó cinco crisis convulsivas en las primeras 48h.
A las 72h de recluido se recibió por el Laboratorio de Microbiología el informe de
las muestras de orina tomadas en forma aséptica por la técnica del chorro medio
se les midió el pH y se las centrifugó a 2.000 r.p.m. durante 10 min. Una gota del
sedimento fue observada al microscopio entre porta y cubreobjetos con un
aumento de 400 X. Luego se sembraron en agar triptosa soja con sangre de
carnero al 5% y se incubaron entre 24 y 48 h a 35 ºC.
La identificación del agente causal se realizó a través de morfología y
hemólisis b de las colonias, observación de cadenas en la coloración de Gram
positivo, prueba de catalasa negativa, crecimiento en NaCl 6,5% variable, prueba
de bilis esculina negativa, prueba de CAMP positiva. Se determinó la sensibilidad
a ampicilina, eritromicina, clindamicina, vancomicina, cloranfenicol y cefotaxima
utilizando monodiscos BBL, por el método de difusión en agar Mueller Hinton +
5% de sangre ovina
 DISCUSIÓN
El agente causal del cuadro neurológico infeccioso de nuestro paciente fue el S.
agalactiae. Los neonatos pueden adquirir este germen por transmisión vertical,
como es el ascenso de la infección a través de las membranas rotas o, por
contaminación al pasar por el canal del parto colonizado.
En nuestro paciente, planteamos una sepsis del sistema nervioso central
causada por S. agalactiae, como dato llamativo, este niño presentó a las pocas
horas de nacido, una conjuntivitis purulenta en ambos ojos, adquirida
posiblemente a su paso por el canal del parto, infectado de la madre.
A los 13 días de nacido el niño comenzó con un cuadro febril, motivo por el cual
ingresó y a las 48h debutó con una meningoencefalitis de aparición tardía a
causa de una bacteriemia neonatal previa.
La identificación del agente causal se realizó a través de morfología, es un coco
(bacteria redonda) gram positivo que al microscopio se dispone en cadenas
(estreptococo), beta-hemolítico, catalasa negativo, oxidasa negativo y anaerobio
facultativo, caracterizado por presentar en su pared el grupo B de antígenos del
sistema de Lancefield, crecimiento en NaCl 6,5% variable, prueba de bilis
esculina negativa, prueba de CAMP positiva
El niño resolvió la meningoencefalitis con tratamiento endovenoso a base de
Cefalosporina de tercera generación y Amikacina; más adelante se le asoció
Ampicillín, específico para esta bacteria.