Geriatría

11.ª Manual CTO

de Medicina y Cirugía
edición
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
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 Geriatría

11.ª Manual CTO

de Medicina y Cirugía
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Índice
01. Envejecimiento............................................................................................... 1
1.1. Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.......... 1
02. Valoración Geriátrica.............................................................................. 6
2.1. Valoración funcional.......................................................................................... 6
2.2. Valoración cognitiva.......................................................................................... 7
2.3. Valoración social.................................................................................................. 7
03. Fragilidad................................................................................................................. 8
3.1. Fragilidad Física: Fenotipo de Fragilidad de Fried....................... 8
3.2. Fragilidad Multidimensional: Índice de Fragilidad de
Rockwood ................................................................................................................ 9
04. Sarcopenia.........................................................................................................11
4.1. Despistaje de sarcopenia........................................................................... 11
4.2. Criterios diagnósticos de sarcopenia................................................ 12
VI
05. Síndromes Geriátricos.......................................................................13
5.1. Síndrome Confusional Agudo.................................................................. 13
5.2. Deterioro cognitivo y demencia............................................................ 13
5.3. Depresión............................................................................................................... 14
5.4. Caidas....................................................................................................................... 15
5.5. Estreñimiento...................................................................................................... 16
5.6. Incontinencia Urinaria................................................................................... 17
5.7. Úlceras por presión......................................................................................... 19
5.8. Malnutrición......................................................................................................... 19
5.9. Disfagia.................................................................................................................... 20
5.10. Dolor.......................................................................................................................... 21
06. Malos tratos y abuso
de las personas mayores..............................................................24
07. Medidas preventivas............................................................................28

01
El envejecimiento saludable (healthy aging) se define como el proceso de
fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la
vejez (OMS 2015).
Las enfermedades son más prevalentes y difieren según avanza la edad.
Las enfermedades crónicas más frecuentes en los mayores son la hiper-
tensión arterial, la osteoartrosis y la dislipemia. La principal característica
del proceso de enfermar en los pacientes mayores es su presentación atí-
pica (cambios fisiológicos asociados al envejecimiento) y agrupada (mul-
timorbilidad).
La mortalidad aumenta con el incremento de la edad. Las causas más
frecuentes de mortalidad en los sujetos de edad avanzada son las enfer-
medades del sistema circulatorio, seguidas del cáncer y los problemas res-
piratorios.
1.1. Modificaciones farmacocinéticas
y farmacodinámicas
La edad produce una disminución del volumen plasmático y del agua cor-
poral total, una reducción de la masa muscular, un aumento relativo de la
grasa corporal total y una disminución del metabolismo y la excreción renal.
La tabla resume los cambios farmacocinéticos (dosis-concentración) más
importantes en el anciano. (tabla 1):
De forma práctica:
• Los fármacos hidrosolubles (ej: la digoxina, el paracetamol, el litio,
la teofilina y la gentamicina) alcanzarán concentraciones plasmáticas
más altas después de la administración inicial y por tanto requieren
dosis más bajas en pacientes mayores.
• Los fármacos liposolubles (ej: la morfina, las benzodiazepinas, los
antipsicóticos y la amitriptilina) necesitarán un mayor tiempo para
alcanzar su concentración de equilibrio dinámico y su eliminación
y, por tanto conllevará un efecto del fármaco de mayor duración,
pudiéndose acumular y ser potencialmente más tóxico.
• Los fármacos con alta extracción hepática (ej: metoprolol, proprano-
lol, verapamilo, nitroglicerina, morfina, petidina, sertalina y venlafaxina)
aumentan su biodisponbilidad por vía oral al disminuir el efecto de primer
paso hepático.
• El grado de fijación de un fármaco a las proteínas plasmáticas influye
en el volumen de distribución. La albúmina está disminuida en los
pacientes mayores, sobre todo en los desnutridos. Ello determina un
mayor porcentaje de fármaco libre y farmacológicamente activo de
fármacos ácidos (ej: benzodiazepinas, antipsicóticos, fármacos antiin-
flamatorios no esteroideos, acenocumarol y fenitoína).
1
Envejecimiento
• La eliminación de fármacos estará comprometida por la disminución
del metabolismo hepático (ej: hipnóticos-sedantes, analgésicos, anti-
depresivos y antiepilépticos) y excreción renal (ej: antibióticos y antivi-
rales, fármacos cardiovasculares y del sistema nervioso central).
CAMBIOS EN LA ABSORCIÓN
Modificación de la absorción de ciertas sustancias (aclorhidria aumenta el pH
gástrico)
↓ absorción (disminución de la superficie de absorción y transporte activo)
↓ velocidad de absorción (disminución de vaciamiento gástrico y tránsito
gastrointestinal)
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN
Variación del flujo tisular (efecto en los órganos en función de la conservación del
flujo)
↓ Volumen de distribución de fármacos hidrosolubles (disminución de la masa y del
agua corporales totales)
↑ Volumen de distribución de fármacos liposolubles (aumento de la proporción de
grasa corporal)
↑ Fracción libre de fármacos ácidos (disminución de la concentración de albúmina
plasmática)
↓ Fracción libre de fármacos básicos (aumento de la concentración de α1-
glucoproteína ácida)
CAMBIOS EN EL METABOLISMO
↓ Efecto de primer paso hepático (aumenta biodisponibilidad por vía oral de
fármacos de alta extracción hepática)
↓ Metabolismo (disminución de la masa hepática y del flujo plasmático hepático)
↓ Metabolismo de fármacos (disminución de la capacidad metabólica hepática de
reacciones tipo I mediante el sistema cit. p450)
CAMBIOS EN EL METABOLISMO
↓ Aclaramiento (disminución de la masa renal, flujo sanguíneo renal, filtración
glomerular y secreción tubular)
Tabla 1.
Además, existen cambios farmacodinámicos (concentración-efecto) por la
modificación del número o sensibilidad de los receptores o en los mecanis-
mos de homoestasis (baro y quimiorreceptores, sistema inmunitario o cen-
tro termorregulador). Un ejemplo de disminución de la sensibilidad son los
beta-bloqueantes o vacunas; y de incremento de la sensibilidad son benzodia-
cepinas, neurolépticos, antihistamínicos, opioides o anticoagulantes.
Por otro lado, es importante conocer que en los sujetos mayores existe un
alto riesgo de interacción fármaco-nutriente (ej: corticoides y alimentos ricos
en sodio), fármaco-fármaco (ej: beta-bloqueante y calcio-antagonista) y fár-
maco-enfermedad (ej: fármacos con efecto anticolinégico y estreñimiento).
Teniendo en cuenta lo anterior, es evidente que las reacciones adversas a los
medicamentos (RAM) (efecto no deseado de un fármaco a su dosis terapéu-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

tica) son más frecuentes y graves en el paciente mayor. Lo más frecuente es
que sean de RAM tipo A (dosis-dependientes). Un ejemplo de reacción grave
es la intoxicación digitálica. Entre los factores de riesgo más importantes para
sufrir una RAM son la polifarmacia (≥5 fármacos) y las prescripciones poten-
cialmente inapropiadas (PPI). Siempre descartar una RAM ante la presencia
de un síndrome geriátrico como el cuadro confusional, deterioro cognitivo o
afectivo, caídas, deterioro funcional, estreñimiento o incontinencia. Los fár-
macos más comúnmente implicados son digoxina, antitrombóticos, hipoglu-
cemiantes, analgésicos y neuro-psiquiátricos. Es importante tener en cuenta
que se puede producir un síndrome de discontinuación con la suspensión
brusca de ciertos fármacos como antihipertensivos (IECA), benzodiacepinas
(diazepam), antidepresivos (paroxetina, venlafaxina y duloxetina) y antiparkin-
sonianos (levodopa/carbidopa).
Se define PPI a aquella que presenta mayor potencial de riesgo o daño en
relación con el beneficio que puede aportar en el paciente mayor. Además,
también recoge la no utilización de fármacos beneficiosos, el uso de fármacos
con una mayor frecuencia o duración a la indicada, duplicidades, y aquellos
con un alto riesgo de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad.
Las PPI se asocian a mayor riesgo RAM, caídas, cuadro confusional agudo y
consumo de recursos sanitarios. Existen diversas herramientas para facilitar
la correcta prescripción de medicamentos en los pacientes mayores (criterios
de Beers, STOPP-START e IPET), aunque ninguna de ellas puede sustituir el
juicio clínico.
Entre ellas, los criterios STOPP-START están validados y adaptados a nuestro
entorno:
• Criterios STOPP incluyen las prescripciones que deben evitarse ya que
incrementan el riesgo de caídas y deterioro cognitivo, duplicidades e
interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad.
• Criterios START contemplan las prescripciones que deben realizarse por-
que podrían beneficiar al paciente en función de su enfermedad asocia-
das.
Los criterios STOPP-START no hay que memorizarlos, pero se recomienda dar
una lectura rápida ya que pueden ser de gran ayuda de cara a identificar posi-
bles reacciones adversas a medicamentos en casos clínicos.
Criterios STOPP. (tabla 2)
Criterios START. (tabla 3)

Sección A. Indicación de medicación.

1. Cualquier medicamento prescripto sin una indicación basada en evidencia clínica.
2. Cualquier medicamento prescripto con una duración superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento este bien definida.
3. Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como dos AINE; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), diuréticos de asa,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), anticoagulantes (debe optimizarse la monoterapia dentro de esa clase de fármacos antes de considerar un
nuevo fármaco).
Sección B. Sistema cardiovascular.
1. Digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con función sistólica conservada.
2. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de toxicidad que controlando la frecuencia).
3. Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasemia menor a 3 mEq/L), hiponatremia (natremia menor a 130 mEq/L) o hipercalcemia o con antecedentes de gota.
4. Antihipetensivos de acción central (metildopa, clonidina) salvo intolerancia o falta de eficacia a otras clases de antihipertensivos.
5. IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA 2) en pacientes con hiperpotasemia.
6. Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, esplerenona) junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (IECA, ARA 2 amiloride, triamtereno) sin
monitorización del potasio (debería monitorizarse cada seis meses).
7. Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, verdenafilo) en ICC grave con hipotensión o asociado a nitratos (riego de evento cardiovascular).
8. Diuréticos de asa para edemas maleolares sin evidencia de insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico o insuficiencia renal.
9. Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea para hipertensión arterial o cuando existe incontinencia urinaria (empeora la incontinencia).
10. Betabloqueantes en presencia de bradicardia (frecuencia cardíaca < 50 latidos por minuto) o bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado.
11. Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bradiarritmia).
Sección C. Antiagregantes/Anticoagulantes
1. Ácido acetil salicílico (AAS) a dosis superiores a 160 mg/día (aumento del riesgo de sangrado sin mayor eficacia).
2. AAS en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin inhibidor de la bomba de protones (IBP).
3. AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de vitamina K, inhibidores de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo de sangrado (ejemplo:
hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágica, sangrado reciente espontáneo significativo).
4. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus salvo que el paciente tenga un stent coronario, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotidea grave y
sintomática (no hay evidencia de beneficios del clopidogrel en monoterapia).
5. AAS combinada con antagonistas de la vitamina K, Inhibidor de la trombina o del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica (AAS no aporta beneficios).
6. Antiagregantes combinados con antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o
arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios).
7. Ticlopina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar y menos efectos adversos).
8. Antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante >6 meses.
9. Antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor Xa para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses.
10. AINE en combinación de antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor X a (riesgo hemorragia digestiva grave).
Tabla2

2
 01. Envejecimiento | GR

Sección D. Sistema nervioso central y psicotrópicos

1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en pacientes con demencia, glaucoma, trastornos de la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención aguda urinaria.
2. ATC como tratamiento de primera línea en depresión (mayor riesgo de efectos adversos que con ISRS).
3. Neurolépticos con efecto anticolinérgico moderado o grave (clorpromazina, clozapina, flifenazina) en pacientes con antecedentes de prostatismo o retención aguda de orina
(alto riesgo de retención urinaria).
4. Benzodiacepinas durante más de cuatro semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados); riesgo de sedación prolongada, confusión, caídas, accidentes de
tránsito (si el tratamiento supera las cuatro semanas suspender en forma gradual para evitar el síndrome de abstinencia).
5. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o demencia por Cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales).
6. Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos extrapiramidales de los neurolépticos.
7. Neurolépticos en pacientes con demencia con trastornos de la conducta, salvo que sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (riesgo de ictus).
8. Anticolinérgicos en pacientes con delirium o demencia (empeoramiento de la cognición).
9. Neurolépticos como hipnóticos salvo que el trastorno del sueño se deba a demencia o psicosis (riesgo de confusión, caídas, hipotensión, efectos extrapiramidales).
10. Inhibidores de la acetilcolicolinesterasa en pacientes con antecedentes de bradicardia persistente (frecuencia cardíaca menor a 60 latidos por minuto), bloqueo cardiaco o
sincopes recurrentes de etiología no clara, o que reciben tratamientos simultaneos con fármacos que bajan la frecuencia cardíaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem,
verapamilo (trastornos de la conducción cardiaca, sincope o lesiones).
11. Fenotiazidas como tratamiento de primera línea ya que existen alternativas más seguras y eficaces (son sedantes y tienen toxicidad antimuscarínica relevante en
los mayores). Constituyen como excepción a este enunciado proclorperazina en el tratamiento de náuseas, vómitos, vértigo; clorpromazina para hipo persistente y
levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos).
12. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia).
13. Antihistamínicos de primera generación (existen otros más seguros y menos tóxicos)
14. ISRS en pacientes con hiponatremia concurrente o reciente (natremia <130 mg/dl).
Sección E. Sistema renal
Los siguientes medicamentos son potencialmente inapropiados en el adulto mayor con enfermedad renal aguda o crónica por debajo de determinado nivel de filtrado
glomerular (consultar vademécum locales y fichas técnicas).
1. Digoxina en dosis mayores a 125 ug/día con tasa de filtrado glomerular (TGF) < 30 ml/min (riesgo de intoxicación digitálica si no se realiza monitorización).
2. Inhibidores directos de la trombina (ej. dabigatran) con TFG <30 ml/min (riesgo de sangrado).
3. Inhibidores del factor Xa (ej. rivaroxaban) con TFG <15 ml/m (riesgo de sangrado).
4. AINE con TFG <50 ml/m (riesgo de deterioro de la función renal).
5. Colchicina con TFG <10 ml/m (riesgo de toxicidad).
6. Metformina con TFG <30 ml/m (riesgo de acidosis láctica).
Sección F. Sistema gastrointestinal
1. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (ej. hierro fumarato y sulfato >600 mg/día, hierro gluconato >1.800 mg/día). No hay evidencia de mayor absorción por
encima de estas dosis).
2. Medicamentos que suelen causar estreñimiento (ej. fármacos anticolinérgicos, hierro oral, opioides, verapamilo, antiácidos con aluminio) en pacientes con estreñimiento
crónico cuando existen otras alternativas que no estriñen.
3. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica o esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante más de ocho semanas.
4. Metoclopramida en pacientes con parkinsonismo (empeora el parkinsonismo).
Sección G. Sistema respiratorio
1. Broncodilatadores antimuscarínicos (ej. ipratropio, tiotropio) en pacientes con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción
del tracto urinario inferior (puede causar retención urinaria).
2. Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para glaucoma) en pacientes con antecedentes de asma que requiere tratamiento (aumenta riesgo de
broncoespasmo).
3. Benzodiacepinas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crónica (riesgo de insuficiencia respiratoria).
4. Corticoides sistémicos en lugar de corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave.
5. Teofilina como monoterapia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Tabla2

3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Sección H. Sistema musculo esquelética

1. AINE (exceptuando inh. selectivos de COX-2) en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo uso de antagonistas H2 o IBP.
2. AINE en pacientes con hipertensión grave o insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación).
3. AINE a largo plazo (> tres meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol.
4. Inhibidores selectivos de la COX-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto e ictus).
5. AINE con corticoides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica).
6. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (ej. disfagia esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia
digestiva alta, debido al riesgo de reaparición o de exacerbación de las mismas).
7. Corticoides a largo plazo (más de tres meses) como monoterapia en la artritis reumatoide.
8. AINE con corticoides sin IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica).
9. Corticoides para el tratamiento de artrosis (salvo inyecciones intra-articulares periódicas en dolor monoarticular).
Sección I. Sistema urogenital
1. Fármacos antimuscarínicos vesicales en pacientes con demencia (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (exacerbación del glaucoma) o
prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).
2. Bloqueantes alfa-1-adrenergico selectivos en pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del sincope).
Sección J. Sistema endocrino
1. Sulfonilureas de larga acción (ej.: glibenclamida, clorpropamida, glimeperida) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Tiazolidinedionas (ej. rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con ICC (riesgo de exacerbación).
3. Andrógenos en ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficio fuera de la indicación de
hipogonadismo).
4. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o trombosis venosa (riesgo de recurrencia).
5. Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de útero).
6. Betabloqueantes en pacientes con diabetes mellitus con episodios frecuentes de hipoglucemia (enmascara los episodios).
Sección K. Fármacos que aumentan en forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores
1. Benzodiacepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio).
2. Neurolépticos (pueden producir dispraxia en la marcha, parkinsonismo).
3. Vasodilatadores (bloqueantes alfa 1 adrenérgicos, antagonistas del calcio, nitratos de acción prolongada, IECA, ARA-II) en pacientes con hipotensión postural persistente
(descenso recurrente superior a 20 mmHg de presión sistólica, riesgo de sincope y caídas).
4. Hipnóticos-Z (ej. zoplicona, zolpidem, zaleplon; pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia).
Sección I. Analgésicos
1. Uso de opiáceos potentes, orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, metadona, tramadol) como tratamiento de primera línea en el dolor leve (falta
de cumplimiento de la escala de la OMS).
2. Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave).
3. Opiáceos de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor).
Sección N. Carga antimuscarínico/anticolinérgica
1. Uso de dos o más fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos (ej. antiespasmódicos vesicales o intestinales, antihistamínicos de primera generación; debido al riesgo de
toxicidad anticolinérgica).
Tabla 2.

4
 01. Envejecimiento | GR

Sección A. Sistema cardiovascular

1. Antagonistas de la vitamina K, Inhibidor de la trombina o del factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica.
2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando los antagonistas de la vitamina K, inhibidor de la trombina o del factor Xa estén contraindicados.
3. Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) en pacientes con antecedentes bien documentados de enfermedad coronaria, cerebral o arterial periférica.
4. Tratamiento antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente superior a 160 mmHg y/o la presión diastólica sea habitualmente > 90mmHg (>140
mmHg y 90 mmHg si tiene diabetes mellitus).
5. Estatinas en pacientes con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, salvo que el paciente esté en situación
de final de vida o su edad sea mayor de 85 años.
6. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada.
7. Bloqueadores beta en la cardiopatía isquémica.
8. Bloqueadores beta apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en ICC con función sistólica reducida.
Sección B. Sistema respiratorio
1. Corticosteroides inhalados pautados en el asma o EPOC moderado a grave, cuando el volumen de espiración forzada (FEV1) es inferior al 50% y existen frecuentes
exacerbaciones que requieren
corticoides orales.
2. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 <8,0 kPa [60mmHg] o saturación de O2 < 89%).
3. Agonista B2 o antimuscarínicos inhalatorios pautados (ej. ipratropio) en el asma o EPOC leve a moderado.
Sección C. Sistema nervioso central
1. Levodopa o un agonista dopaminergico en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundaria.
2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes.
3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastigmina, galantamina) para la enfermedad de Alzheimer leve-moderado o la demencia de por cuerpos de Lewy
(rivastigmina).
4. Prostaglandinas, prostamina o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto.
5. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina o pregabalina si los ISRS están contraindicados) para la ansiedad grave persistente que interfiere con la
independencia funcional.
6. Antagonistas dopaminérgicos (pramipexol) para síndrome de piernas inquietas una vez descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave.

Sección D. Sistema gastrointestinal

1. Suplementos de fibra (ej. salvado, metilcelulosa) en la diverticulosis sintomática crónica con antecedentes de estreñimiento.
2. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o estenosis péptica que requiera dilatación.
Sección E. Sistema renal
1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa incapacitante.
2. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T score inferiores a -2,5 en
múltiples puntos.
3. Antirresortivos o anabolizantes óseos (ej. bifosfonatos, ranelato de estroncio, teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan
contraindicaciones para su uso.
4. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de la casa, sufren caídas o tienen osteopenia (T score -1 a -2.5 en múltiples puntos).
5. Inhibidores de la xantino oxidasa (ej. alopurinol) en pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes.
6. Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato.
Sección F. Sistema endocrino
1. IECA o ARA-2 en pacientes con diabetes mellitus con evidencia de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o micro albuminuria (>30 mg/24h) con o sin datos
bioquímicos de enfermedad renal.
Sección G. Sistema Genitourinario
1. Bloqueantes alfa 1 (tamsulosina) para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía.
2. Inhibidores de la 5 alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía.
3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica sintomática.
Sección H. Analgésicos
1. Opioides potentes en el dolor moderado o grave cuando el paracetamol, los AINES o los opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor.
2. Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular
Sección I. Vacunas
1. Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional.
2. Vacuna antineumocócica cada cinco años.
Adaptado de: Delgado Silveira et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015.
Tabla 3.

5
 Valoración Geriátrica

02
La valoración geriátrica integral (VGI) es proceso diagnóstico sistemático,
integrador, dinámico y global que considera la evaluación de la situación
cognitiva, funcional y social, y que permite llevar a cabo planes diagnós-
ticos y terapéuticos individualizados para obtener los mejores resultados.
La VGI debe ajustarse a la situación del paciente, a los recursos disponibles
y el ámbito asistencial. La aplicación de VGI ha demostrado que mejora la
supervivencia en casa al alta y a los 6 meses siguientes a la hospitali-
zación. Además, se asocia a menor número de complicaciones durante la
hospitalización y, por ende, del tiempo de estancia hospitalaria, número de
alta a domicilio, y costes.
Las actividades instrumentales de la vida diaria (compra, cocina, limpieza, lavado,
finanzas, medicación, transporte y uso de teléfono) son valoradas mediante el
índice de Lawton y Brody (clasifica a los sujetos de 0-8, siendo 8 independiente y
0 totalmente dependiente) y las actividades avanzadas de la vida diaria (viajes,
negocios, trabajo, ocio, aficiones, participación en grupos o comunidades, depor-
tes) son valoradas mediante el Test del Estado Funcional de Salud de Rosow y
Breslau y la escala física de actividades avanzadas de la vida diaria de Reuben.
Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria
1.-Baño o ducha (5 puntos)
0: Dependiente
5: Independiente

2.1. Valoración funcional 2.-Vestido

0: Dependiente
5: Necesita ayuda
Es el procedimiento que recoge la información sobre la capacidad para 10: Independiente.
realizar las actividades de la vida diaria (básicas, instrumentales y avan- 3.-Aseo (5 puntos)
zadas). 0: Dependiente (necesita alguna ayuda)
5: Independiente
El índice de Barthel (Índice de Discapacidad de Maryland), publicado por 4.-Uso del retrete
Mahoney y Barthel en 1965, es una escala que sirve para evaluar las activi- 0: Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
dades básicas de la vida diaria. Consta de 10 ítems baño o ducha, vestido, 5: Necesita ayuda (ayuda para mantener el equilibrio, quitarse o ponerse la ropa, o
limpiarse).
aseo, uso del retrete, deposición, control de orina, escaleras, deambula- 10: Independiente.
ción, traslado del sillón-cama y alimentación. Todos puntúan 0, 5 ó 10, en
5.-Deposición
función de la independencia o dependencia parcial o total para realizar la 0: Incontinente.
actividad, excepto el baño y aseo 0-5 y la deambulación y el traslado cama-si- 5: Accidente excepcional (menos de una vez por semana)
llón que son 0-15 puntos. La puntuación máxima es 100 (90 si va en silla de 10: Continente
ruedas) y la mínima es 0, y siempre el valor total es múltiplo de 5. Las catego- 6.-Control de orina
rías más establecidas son: 1) ≤20 puntos: dependencia total; 2) 25-60 puntos: 0: Incontinente
5: Accidente ocasional (menos de una vez por semana).
grave; 3) 65-90 puntos: moderada; 4) 95 puntos: leve; 5) 100 puntos: inde-
10: Continente.
pendiente. Es la escala de valoración funcional más empleada, recomendada
7.-Escaleras
por la British Geriatrics Society, y su principal inconveniente el efecto techo y
0: Dependiente.
suelo. Está validado para su aplicación a nivel de la comunidad, el hospital y 5: Necesita ayuda (supervisión física o verbal).
el medio residencial. El índice de Barthel es un factor pronóstico en nume- 10: Independiente
rosas patologías agudas (ej: neumonía, ictus, insuficiencia cardiaca aguda) y 8.-Deambulación (15 puntos)
predice con gran intensidad de asociación deterioro funcional, mortalidad, 0: Dependiente.
estancia hospitalaria, ayuda social e institucionalización. Además, es especial- 5: Independiente en silla de ruedas
10: Necesita ayuda (supervisión física o verbal)
mente útil en patologías en las que la función se recupera lentamente con 15: Independiente (puede usar cualquier ayuda excepto andador).
rehabilitación, como son los ictus y las fracturas de cadera.
9.-Traslado sillón-cama (15 puntos)
0: Dependiente
Existen otras escalas que valoran las actividades básicas de la vida diaria 5: Gran ayuda (necesita mucha asistencia para entrar o salir de la cama).
como: 10: Mínima ayuda (supervisión verbal o una pequeña ayuda física).
• Índice de Katz (mide 6 actividades básicas de la vida diaria: baño, ves- 15: Independiente
tido, uso del retrete, transferencias, continencias y comida y catego- 10.-Alimentación
rizando a los sujetos de A-G, siendo A independiente y G totalmente 0: Dependiente.
5: Necesita ayuda (necesita alguna ayuda).
dependiente). 10: Independiente.
• La escala de incapacidad física de la Cruz Roja (clasifica a los sujetos
Tabla 4. Índice de Barthel de las actividades básicas de la vida diaria
de 0-5, siendo 0 independiente y 5 totalmente dependiente).

6

2.2. Valoración cognitiva
Es el procedimiento que recoge la información cognitiva y afectiva. Las prue-
bas de cribado de deterioro cognitivo son: la versión española del Mini
Mental State Examination (MMSE), las versiones de Lobo del Mini Examen
Cognoscitivo (MEC), el Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Informant
Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). La más utilizada
la versión española del Mini Mental State Examination (MMSE) (<24/30
puntos demencia y 24-27/30 puntos deterioro cognitivo leve).
La escala de mayor utilidad para diagnóstico de depresión en el paciente
mayor es Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage. Existen varias ver-
siones (30, 15, 10, 8, 5 y 4 preguntas) y presenta una sensibilidad >80% y
especificidad > 70%. Se recomienda la versión de 30 (punto de corte 15)
por su mayor sensibilidad y especificidad (sensibilidad 100% y especifici-
dad 95%). Existen otras escalas como Neuropsychiatric Inventory–Ques-
tionnaire (NPI), Cohen-Mansfield Agitation Inventory y Cornell Scale for
Depression in Dementia para pacientes con demencia.
7
02. Valoración Geriátrica | GR
2.3. Valoración social
Es el procedimiento que evalúa las relaciones y actividades que el paciente
mayor establece con su entorno. Es importante identificar factores de riesgo
que justifiquen la intervención social (la presencia de dependencia para
las actividades diarias o patología neuropsiquiátrica, la necesidad de cui-
dados o supervisión, la falta de redes de apoyo o recursos económicos, la
existencia de problemas en las condiciones de la vivienda, la sobrecarga del
cuidador o la sospecha de abusos o malos tratos). Los instrumentos más fre-
cuentemente usados con la escala de valoración Socio-Familiar de Gijón, la
escala de valoración de recursos sociales Older Americans Resources and
Services (OARS), la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit y la escala de
calidad de vida (EuroQol-5D).
 Fragilidad

03
La fragilidad se considera un estado de vulnerabilidad ante una situación
de estrés que se asocia a una mayor probabilidad de presentar resultados
adversos (ej: caídas, muerte, hospitalización o institucionalización). Bajo
este precepto, la fragilidad se ha definido de dos formas distintas:
• El fenotipo de fragilidad, que considera la fragilidad como un estado
previo a la discapacidad (fragilidad física)
• El índice de fragilidad, que explica la fragilidad como un conjunto de
déficits (fragilidad multidimensional), entre los que se incluye la discapa-
cidad, que definen una situación de alto riesgo de presentar resultados
adversos.
3.1. Fragilidad Física: Fenotipo de
Fragilidad de Fried
Se define como un síndrome biológico caracterizado por la presencia de 3
o más de los siguientes 5 componentes:
• Cansancio.
• Pérdida no intencionada de peso.
• Debilidad de la fuerza de prensión.
• Lentitud de la marcha.
• Nivel bajo de actividad física.
La fragilidad se considera como una variable categórica que clasifica a los
sujetos como frágiles (≥3 factores), pre-frágiles (1 ó 2 factores) o no frágiles
(0 factores).
Esta definición entiende la fragilidad como un estado de previo a la disca-
pacidad (fragilidad física) y se asocia a un mayor riesgo de presentar eventos
adversos de salud (mortalidad, caídas, hospitalización, deterioro funcional e
institucionalización) ante la presencia de una situación de estrés (estado
vulnerabilidad). Por tanto, dicha evaluación debe ser aplicada a pacientes
mayores sin discapacidad establecida.
FENOTIPO DE FRAGILIDAD
Pérdida de peso no intencionada
5 kilogramos o bien > 5% del peso corporal en el último año.
Debilidad muscular
Fuerza prensora < 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y por índice
de masa corporal.
Cansancio
Autorreferido por la misma persona e identificado por dos preguntas de la escala
CES-D (Center Epidiemiological Studies-Depression).
Lentitud de la marcha
Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m <20% del límite de la
normalidad ajustado por sexo y altura.
Nivel bajo de la actividad física
Cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior
ajustado por sexo.
La presencia de 3 ó más de estos criterios nos indica fragilidad
Tabla 5. Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001
Dicho síndrome biológico se asocia a una inflamación crónica que se docu-
menta por la elevación de biomarcadores inflamatorios como las IL-1, IL-6,
la proteína C reactiva o el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) de forma
mantenida. También se ha descrito una disminución de la proteína α-Klotho
cuya función es mejorar el balance entre síntesis y degradación muscular.
La tabla 6 recoge diversas escalas basadas en el concepto de fenotipo de
fragilidad o fragilidad física. Estas escalas se caracterizan porque algunas de
sus ítems requieren la realización de pruebas de rendimiento físico.
El Short Physical Performance Battery (SPBB) es la prueba de elección
para realizar el cribado de fragilidad. El SPBB es un predictor de depen-
dencia, institucionalización, hospitalización y mortalidad. Es importante
conocer que el SPBB es el único test de los anteriores diseñado específi-
camente para predecir la discapacidad.

Puntuación
Ítems
(Punto de corte para fragilidad)
Fenotipo de fragilidad 5 0-5 (≥3)
Test up and go 1 segundos (>20 sg)
Short Physical Performance Battery 3 0-12 (≤ 9 puntos)
Velocidad de la marcha 1 m/s (<0,8m/s)
Escala SHARE-FI 5 0-5 (≥3)
Tabla 6. Escalas basadas en el concepto de fenotipo de fragilidad.
Dominios
Cansancio, bajo nivel de actividad física, pérdida de peso no intencionada, lentitud
de la marcha, y debilidad muscular
Velocidad de la marcha y levantarse de una silla
Test de equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse de una silla
Velocidad de la marcha
Cansancio, bajo nivel de actividad física, pérdida de peso, lentitud de la marcha, y
debilidad muscular

8
 03. Fragilidad | GR

> 70 años

Test Barthel

≥90 puntos <90 puntos

Cribado de fragilidad No entran en el programa

Reevaluación anual

Bateria SPPB ≥10 Bateria SPPB < 10

Autónomo no frágil Frágil

Determinar riesgo de caídas

Programa de actividad física

+/- evaluación nutricional (VGI)
nutricional*

Bajo riesgo Alto riesgo

caídas caídas

Intervención multifactorial para prevención de caídas:

Programa actividad física + revisión medicación + riesgos hogar

Recomendación de actividad física habitual, dentro de un consejo integral

sobre estilos de vida saludables

Criterios de derivación a recursos especializados hospitalarios

*SPPB: Short Physical Performance Battery

Figura 1. Tomado de: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en
la persona mayor Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. 2014.

Las directrices actuales recomiendan evaluar la fragilidad física en Atención Pri-
maria a los pacientes >70 años que presenten un índice de Barthel ≥ 90 puntos.
La fragilidad física se caracteriza porque es potencialmente reversible.
El tratamiento se basa en ejercicio de fuerza y resistencia, dieta medi-
terránea rica en proteínas, disminución de las prescripciones poten-
cialmente inapropiadas y tratamiento con vitamina D en aquellos que
presenta déficit.
3.2. Fragilidad Multidimensional:
Índice de Fragilidad de Rockwood
Esta definición de fragilidad se basa en la acumulación de déficits clínicos
y de diferentes dominios que tienen efecto en el riesgo de mortalidad
(modelo de riesgo). El índice de fragilidad es una variable continua de 0 a 1
que resulta del cociente entre el número de déficits presentes y el número

9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

total de déficits evaluados (ej: 10 déficits presentes de un total de 70 eva-
luados da un índice de fragilidad de 20/70=0,29).
La tabla 7 muestra las múltiples escalas basadas en el concepto de índice de
fragilidad o fragilidad multidimensional.
En lo que respecta a los servicios de urgencias, existen numerosas escalas
de despistaje de fragilidad para identificar al paciente frágil o de alto riesgo
de resultados adversos. Las más utilizadas son la escala ISAR, TRST, FRAIL,
el cuestionario PRISMA-7 y CFS. La recomendación es realizar el despistaje
de fragilidad a todo paciente de 65 o más años atendido en los servicios
de urgencias y, en caso de ser identificado como frágil o de alto riesgo, rea-
lizar una valoración geriátrica abreviada, principalmente si van a ser dados
de alta desde urgencias, con el fin de identificar los dominios afectos (cog-
nitivo, funcional, social y nutricional) sobre los que se podría teóricamente
intervenir de cara a mejorar los resultados.

Puntuación
Ítems Dominios
(Punto de corte para fragilidad)
Índice de fragilidad (IF) 70 0-1 Variable continua Comorbilidad, funcional, signos físicos y neurológicos

Identification of Seniors at Risk (ISAR)
Triage Risk Screening Tool (TRST)
Clinical Frailty Scale (CFS)
Escala FRAIL
PRISMA-7 questionnaire
Tilburg Frailty Indicator (TFI)
Edmonton Frail Scale (EFS)
Multidimensional Prognostic Index (MPI)
Tabla 7 Escalas basadas en el concepto de índice de fragilidad o fragilidad multidimensional.
6 0 – 6 (≥ 2)
6 0 – 6 (≥ 2)
1 0-9 (>4)
5 0-5 (≥3)
7 0 – 7 (≥ 3)
15 0-15 (≥5)
9 0-17 (>7)
63 0-1 (>0,66)
Cognición, funcional, fármacos, visión, sistema sanitario
Cognición, funcional, fármacos, sistema sanitario, social y recomendación
profesional
Descripción clínica y pictogramas
Fatiga, resistencia, deambulación, pérdida de peso, y comorbilidad
Edad, sexo, actividades de la vida diaria, movilidad, soporte social
Física, psicológica, social
Cognición, estado de salud, función, social, fármacos, nutrición, ánimo,
continencia, rendimiento físico.
Cognición, funcional, nutrición, comorbilidad, fármacos, úlceras por
presión, soporte social

10
 Sarcopenia

04
La sarcopenia es una enfermedad muscular más relacionada con la pérdida
de fuerza muscular que de la masa muscular (masa y calidad muscular son
técnicamente difíciles de medir de forma certera). Se reconoce que es una
condición asociada al envejecimiento pero que su inicio debe empezar con
anterioridad. Se asocia a resultados de salud adversos (riesgo de caídas y
fracturas, deterioro funcional, deterioro cognitivo, enfermedades cardiacas
y respiratorias, institucionalización deterioro de la calidad de vida y morta-
lidad).
En la actualidad se recomienda el algoritmo EWGSOP2 Find cases-As-
sess-Confirm-Severity (F-A-C-S) para la búsqueda de caso (Find-cases),
diagnóstico (Assess and Confirm) y determinación de la gravedad (Deter-
mine severity) para la sarcopenia.
4.1. Despistaje de sarcopenia
El SARC-F es un cuestionario auto-referido diseñado para el despistaje del
riesgo de sarcopenia. Consta de 5 ítems que evalúan la percepción del
paciente sobre sus propias limitaciones en la fuerza muscular, la capacidad
para caminar, el levantarse de una silla, el subir escaleras o los antecedentes
de caídas. el punto de corte ≥4 tiene una sensibilidad baja-moderada y una
especificidad muy alta para predecir la baja fuerza muscular (tabla 8).
El test de despistaje Ishii (Ishii Screening Test) es una herramienta que
estima la probabilidad de sarcopenia en función de tres variables: la edad,
la fuerza de presión y la circunferencia de la pantorrilla. Por tanto, NO es
un test auto-referido ya que requiere la medición de la circunferencia de la

-
pantorrilla y un test de rendimiento físico (fuerza de prensión).
SARC-F o SOSPECHA NO SARCOPENIA
Encontrar casos CLÍNICA REEVALUAR Ítem Pregunta Puntuación

+ Fuerza ¿Cuánto le cuesta levantar y cargar

con 5 kg?
• Nada = 0
• Algo = 1
NORMAL NO SARCOPENIA • Mucho/Incapaz
Evaluar FUERZA MUSCULAR
REEVALUAR =2
LOW Capacidad para ¿Cuánto le cuesta caminar por una • Nada = 0
caminar habitación? • Algo = 1
SARCOPENIA EMPEZAR A • Mucho = 2
PROBABLE INTERVENIR
Levantarse de ¿Cuánto le cuesta levantarse de una • Nada = 0
una silla silla o la cama? • Algo = 1
CALIDAD Y CANTIDAD NORMAL • Mucho = 2
Confirmar MUSCULAR

LOW Subir escaleras ¿Cuánto le cuesta subir 10 escalones? • Nada = 0

• Algo = 1
SARCOPENIA
CONFIRMADA • Mucho = 2
Antecedentes ¿Cuántas veces se ha caído en el • Ninguna = 0
LOW de caídas último año? • De 1-3 = 1
FORMA SARCOPENIA
Gravedad • 4 o más = 2
FÍSICA GRAVE
Tabla 8. Adaptado de: Cruz-Jentoft AJ et al. Age and Ageing 2019.
Figura 2. Adaptado de: Cruz-Jentoft AJ et al. Age and Ageing 2019.

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

4.2. Criterios diagnósticos

de sarcopenia
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SARCOPEMIA
Test Puntos de corto para hombres Puntos de corte para mujeres
Baja fuerza:
• Test de levantarse de una silla
> 15 segundos para 5 elevaciones
• Test de fuerza de prensión manual
< 27 Kg < 16 Kg
Baja cantidad de masa muscular: < 20 Kg < 15 Kg
• ASM (Appendicular Skeletal Muscle)
• ASM/height2 <7,0 kg/m2 <5.5 kg/m2

Baja forma física:

• Velocidad en la marcha ≤ 0,8 m/s

• SPPB (Short Physical performance Battery) ≤ 8 puntos

• TUG (Timed Up & Go test) ≥ 20 segundos

• Test de los 400 metros en marcha Sin completar o más de ≥6 min para completarlo

Tabla 9. Adaptado de: CRUZ-JENTOFT AJ et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019.

12

05
Se definen como el conjunto de síntomas y signos muy frecuentes en la
población mayor resultantes de múltiples enfermedades.
5.1. Síndrome Confusional Agudo
El síndrome confusional agudo (SCA) se define como una alteración en la
atención y la consciencia de comienzo agudo o subagudo (durante horas o
días), con tendencia a fluctuar en la gravedad, que presenta una alteración
cognitiva adicional (memoria, desorientación, lenguaje, percepción) y que
no es explicable por otro trastorno cognitivo o trastorno grave del nivel de
consciencia (coma). Además, la historia clínica o las pruebas diagnósticas
orientaran hacia una alteración fisiológica como causa precipitante (patolo-
gía médica, intoxicación, retirada de fármacos, exposición a toxinas o causa
multifactorial) (Criterios DSM-V).
Es frecuente en pacientes institucionalizados y hospitalizados (10-50%),
siendo mayor en postoperatorios (60%) y cuidados paliativos (80%). Se
considera una urgencia médica y es un marcador de mal pronóstico (mor-
bi-mortalidad, deterioro funcional y cognitivo, institucionalización y dete-
rioro de la calidad de vida).
Se han descrito factores predisponentes (edad avanzada, varón, comorbilidad,
fragilidad, antecedente de enfermedad cerebrovascular, demencia, depresión,
episodio previo de síndrome confusional agudo, déficit sensorial, polifarmacia,
deshidratación y malnutrición) y precipitantes (patología médica aguda intercu-
rrente, consumo o abstinencia de fármacos o tóxicos, cirugía, factores ambien-
tales y privación de sueño). Los procesos quirúrgicos más frecuentemente
relacionados son las intervenciones cardiacas, cadera y cataratas.
El diagnóstico es exclusivamente clínico y se basa en los criterios DSM-
V. Se distinguen delirium hipoactivo, hiperactivo o mixto. Existen varias
herramientas que nos pueden ser de ayuda a la hora del diagnóstico del
SCA. El Confusional Assesment Method (CAM) es la escala más adecuada
para la detección del SCA (sensibilidad del 94-100% y una especificidad del
90-95%). Se considera CAM positivo ante la presenta de cuadro clínico de
inicio agudo y curso fluctuante, inatención asociado a pensamiento desor-
ganizado y/o alteración del nivel de conciencia (1 + 2 + 3 ó 4).
Confusional Assessment Method
* Para el dx son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos.
1. Comienzo agudo y curso fluctuante 2. Alteración de la atención
3. Pensamiento desorganizado 4. Alteración del nivel de conciencia
Figura 3. Escala diagnóstica del Sd. Confusional agudo
13
Síndromes Geriátricos
Su origen es orgánico (más frecuente extracerebral) y suele ser multifactorial
y reversible y autolimitado (duración variable, aunque por lo general suele
revertir en la primera semana). Siempre debe descartarse una causa orgá-
nica mediante la realización de pruebas complementarias (glucemia capilar,
analítica (iones, calcio perfil renal y hepático, CPK), gasometría venosa o
arterial, sedimento de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma, y en
función de la sospecha, determinaciones: tóxicos en la orina y niveles de fár-
macos. Si los estudios básicos anteriores son normales y no hay una causa, se
debe realizar TAC craneal seguido o no de punción lumbar (descartar procesos
como hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis).
En lo que respecta al tratamiento de los síntomas, el tratamiento de elec-
ción son las medidas no farmacológicas, entre las que destacan situar al
paciente en un entorno adecuado, evitar contenciones, vías parenterales y
sondajes innecesarios, control analgésico óptimo, hidratación, nutrición y
oxigenación apropiada, y la educación de los familiares.
Si, a pesar de las medidas farmacológicas, la situación supone un riesgo para
el paciente o sus cuidadores, debe instaurarse un tratamiento con fármacos.
Los fármacos más estudiados son los neurolépticos. Los neurolépticos atípi-
cos, como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, y aripiprazol son
preferibles al haloperidol, por su menor efecto extrapiramidal, aunque a veces
es necesario su uso por su vía de administración parenteral (haloperidol). Los
benzodiacepinas deben evitarse dado el riesgo de depresión respiratoria e
incremento paradójico de los síntomas (sólo indicadas en caso de abstinen-
cia a alcohol o benzodiacepinas). Las restricciones físicas pueden favorecer o
perpetuar el episodio y deben utilizarse en ocasiones seleccionadas.
En los pacientes mayores con factores predisponentes que requieran un
ingreso hospitalario, se deben llevar a cabo medidas no farmacológicas pre-
ventivas (factores ambientales, orientación, oxigenación, hidratación y nutri-
ción, ritmo vigilia-sueño, movilización precoz y la retirada de medidas que
restringen la movilidad y uso de gafas y audífonos apropiados) para prevenir
episodios de delirium.
5.2. Deterioro cognitivo y demencia
La demencia es un deterioro progresivo de las funciones superiores que
interfiere con las actividades de la vida diaria. Se diferencia del deterioro
cognitivo leve (DCL) en que éste suele afectar solo a un dominio cogni-
tivo (en ocasiones afecta a dos funciones, pero en menos de una desviación
estándar) y NO se acompaña de alteración de las actividades de la vida
diaria (6-20% al año evolucionan a demencia).
El DCL se considera una entidad previa a la demencia. El tipo más frecuente
(65% de los casos) es el mnésico (alteración de la memoria episódica). El
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
DCL-amnésico predispone a una enfermedad de Alzheimer (EA), mientras que
el DCL-no amnésico lo hace a otras formas como demencia por Cuerpos de
Lewy, vascular o degeneración lobar frontotemporal. En la actualidad, no existe
tratamiento aprobado para esta entidad.
DETERIORO COGNITIVO LEVE
1. Quejas cognitivas procedentes del paciente y/o su familia.
2. El sujeto y/o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognitivo
en relación con las capacidades previas durante los últimos 12 meses.
3. Trastornos cognitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro de la
memoria y/u otro dominio cognitivo.
4. El deterioro cognitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria,
aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades complejas
del día a día.
5. Ausencia de demencia.
*Identificar el subtipo: 1) Amnésico; 2) No amnésico de múltiples dominios
cognitivos; 3) No amnésico de un solo dominio cognitivo (distinto de la memoria).
Tabla 10. Criterios diagnóstico de deterioro cognitivo leve según el
Grupo de Trabajo del European Consortium on Alzheimer's Disease
(EADC)
La sospecha de deterioro cognitivo (o el despistaje rutinario) debe con-
firmarse mediante pruebas validadas. Los test de cribado permiten dis-
criminar a los pacientes mayores con deterioro cognitivo patológico de
aquellos que se encuentran dentro de la normal para su edad. Los test
de cribado son la versión española del Mini Mental State Examination
(MMSE), las versiones de Lobo del Mini Examen Cognoscitivo (MEC), el
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) y Informant Questionnaire on
Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). La más utilizada la versión
española del Mini Mental State Examination (MMSE) (<24/30 puntos
demencia y 24-27/30 puntos deterioro cognitivo leve). Estos test NO son
herramientas diagnósticas sino una primera evaluación del estado cog-
nitivo que nos ayude a seleccionar a aquellos que necesitan realizar una
evaluación neuropsicológica.
El diagnóstico de la demencia es fundamental es clínico, siendo la prueba
fundamental la exploración neuropsicológica, en la cual mediante test
estandarizados se evalúa la función de los distintos dominios cognitivos. En
práctica clínica, se recomienda la evaluación neuropsicológica cuando exis-
ten discrepancias entre la impresión clínica y las pruebas de cribado, cuando
las quejas son de corta evolución o se limitan a un solo dominio cognitivo
o existen dudas en la presencia o tipo de demencia. Existen pruebas com-
plementarias de neuroimagen estructural (RMN) / funcional (SPECT/PET),
electroencefalograma, y biomarcadores en sangre / líquido cefalorraquídeo,
estudio genético y anatomía patológica que nos ayudan a realizar el diag-
nóstico diferencial.
La causa más frecuente de demencia en occidente es la enfermedad de
Alzheimer (EA) (50-90%). La primera aproximación clínica en un paciente
con demencia es identificar las causas potencialmente reversibles. Para ello,
se llevará cabo una analítica completa incluyendo hemograma, bioquímica
con electrolitos, calcio, perfil renal, hepático y tiroideo, niveles de vitamina
B12, serología de sífilis y VIH y pruebas de imagen para evaluar causas trata-
bles ver el patrón de atrofia.
Una entidad de demencia secundaria que hay que tener presente en el
paciente mayor es la hidrocefalia normotensiva o con presión normal
(síntomas de inicio progresivo como apraxia de la marcha, incontinencia
urinaria y deterioro cognitivo que presentan buena respuesta al drenaje
de LCR).
14
5.3. Depresión
Es un síndrome que se caracteriza por síntomas afectivos como ánimo bajo,
la tristeza, irritabilidad y pérdida de la iniciativa, el interés o la reactividad.
En el paciente mayor puede acompañarse síntomas somáticos como la pér-
dida de energía, las quejas somáticas, las alteraciones del apetito o sueño o
trastornos del sueño, ansiedad, síntomas conductuales o del pensamiento.
Es preciso tener en cuenta que en los sujetos mayores: con frecuencia se
reducen las quejas de tristeza, son más intensas las quejas somáticas e
hipocondríacas, quejas subjetivas de memoria, apatía y falta de motivación,
síntomas neuróticos de inicio tardío (ansiedad marcada, síntomas obsesi-
vo-compulsivos o histéricos), anorexia, pérdida de peso y pérdida de ener-
gía.
El diagnóstico es clínico (CIE-10 y DSM-V). La escala de mayor utili-
dad para diagnóstico de depresión en el paciente mayor es Geriatric
Depression Scale (GDS) de Yesavage. Existen varias versiones (30, 15,
10, 8, 5 y 4 preguntas) y presenta una sensibilidad >80% y especifici-
dad > 70%. Se recomienda la versión de 30 (punto de corte 15) por su
mayor sensibilidad y especificidad (sensibilidad 100% y especificidad
95%).
En la evaluación de la depresión, evaluar la comorbilidad y los fármacos
concomitantes, y descartar problemas metabólicos (ej: enfermedades
tiroideas y déficit de vitamina B12) y neurodegenerativos. Siempre des-
cartar causa orgánica en pacientes de edades avanzadas que presenten
depresión mayor sin antecedente previo en la edad adulta. Se reco-
mienda análisis con hemograma y bioquímica y prueba de neuroimagen
estructural.
La depresión debe diferenciarse de la apatía, especialmente en los pacien-
tes con demencia, ya que la apatía responde a los inhibidores de la acetil-
colinesterasa (depresión/ansiedad/trastornos del sueño escasa respuesta a
anticolinesterásicos). Ambas entidades producen pérdida de interés, la apa-
tía denota pérdida de motivación SIN disforia (emoción no placentera como
reacción a un estímulo).
El tratamiento farmacológico de primera elección es los inhibidores
de la recaptación serotonina (ISRS) y, especialmente por su menor
interacción con el citocromo P-450, sertralina, citalopram o escitalo-
pram durante un periodo mínimo de 6 meses a un 1 año. Los efectos
secundarios más frecuente son los gastrointestinales. Se debe vigilar
el intervalo QT con el citalopram y escitalopram. El síndrome seroto-
ninérgico es un efecto secundario poco frecuente (<1%), pero con alta
morbimortalidad (evitar asociar fármacos con efecto sobre la seroto-
nina como antidepresivos (ISRS, IRSN, tricíclicos e IMAO), litio, ago-
nistas serotoninérgicos (triptanes), levodopa, antibióticos (linezolid) y
opioides.
Los inhibidores duales selectivos de la recaptación de la serotonina y la
noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina) y anti-
depresivos atípicos (mirtazapina y trazodona) son una buena alternativa
eficaz y segura. Los antidepresivos tricíclicos (cardiotoxicidad y efecto
anticolinérgico) y los inhibidores de la moniaminooxidasa (múltiples inte-
racciones) no recomendados por sus efectos secundarios. En situacio-
nes excepcionales se puede plantear terapia electroconvulsiva unilateral
(depresiones graves resistentes a fármacos que se acompañan de sínto-
mas psicóticos o ideas de suicidio).
 05. Síndromes Geriátricos | GR

Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos marcha y el equilibrio, y revisar la medicación. Específicamente debemos
evitar o disminuir el uso de psicofármacos (neurolépticos, benzodiacepinas,
• Amitriptilina • Nortriptilina
• Clorimipramina • Lofepramina antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina) y
• Imipramina • Desipramina vasodilatadores (bloqueantes alfa 1 adrenérgicos, antagonistas del calcio,
• Doxepina • ISRS, ISRN, IRSN nitratos de acción prolongada, IECA, ARA-II) en pacientes con hipotensión
• IMAO
• Bupropión postural persistente.

Los más sedantes Los más activadores La valoración de la marcha y el equilibrio es obligada en los pacientes mayo-
• Amitriptilina • Fluoxetina res que presentan alto riesgo de caídas, es decir, aquellos sujetos mayores
• Clorimipramina • Sertralina que presentan una respuesta afirmativa a cualquiera de las siguientes tres
• Doxepina • Reboxetina
preguntas; ¿ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado
• Trazodona • IMAO
• Mirtazapina • Bupropión atención sanitaria?; ¿ha sufrido dos o más caídas al año?; ¿presenta algún
trastorno de la marcha considerado significativo?
Los más hipotensores Los menos hipotensores

• Amitriptilina • ISRS, ISRN, IRSN Las escalas utilizadas para la valoración del equilibrio y de la marcha son:
• Clorimipramina • Nortriptilina • Velocidad de la marcha, Test Get up and go (GUG), Timed up and
• Imipramina • Desipramina
go (TUG),Berg balance scale (BBS) Performance-Oriented Mobility
• IMAO • Bupropión
• Trazodona Assessment (POMA) de Tinetti Short Physical Performance Battery
(SPPB).
Tabla 11. Características de los principales antidepresivos

Existe evidencia de la eficacia para determinar el riesgo de caídas de la

En los pacientes mayores son más frecuentes los suicidios consumados y
menos frecuentes las tentativas de suicidio. Siempre valorar el riesgo de
suicidio, especialmente en varones que viven solos con factores médicos,
funcionales y sociales adversos o antecedentes de consumo de tóxicos o
enfermedad psiquiátrica
FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO EN LOS ANCIANOS
1. Ser varón.
2. Vivir solos (solteros, separados, viudos).
3. Facilidad para acceder al método (armas de fuego, fármacos, etc.).
4. Comorbilidad física grave (tumores avanzados, etc.).
5. Pérdida funcional.
6. Duelo reciente.
7. Consumo de alcohol.
8. Padecer una enfermedad psiquiátrica, especialmente depresión.
Tabla 12. Factores de Riesgo de sucicidio en ancianos.
5.4. Caidas
La caída se define, según la OMS, como consecuencia de cualquier acon-
tecimiento que precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad. Las
caídas se asocian a morbilidad, mortalidad, deterioro funcional e institucio-
nalización
Los factores intrínsecos (o específicos de las personas), a diferencia de los
extrínsecos (o ambientales), descritos como factores de riesgo de las caídas
son: la edad avanzada, el ser mujer, las alteraciones de la marcha y el equili-
brio, las caídas previas, el uso de bastón u otras ayudas técnicas, la limitación
en actividades de la vida diaria, el déficit de fuerza, el deterioro cognitivo, la
depresión, los fármacos, el déficit visual, la osteoartrosis y el déficit de vita-
mina D. En lo que respecta al sexo, las mujeres tienen mayor probabilidad que
los hombres de sufrir caídas tanto sin como con consecuencias no fatales. En
cambio, los hombres tienen mayor riesgo de sufrir una caída fatal.
En lo que respecta a la evaluación, es importante el conocer las circunstan-
cias de las caídas, la comorbilidad, la exploración física, la valoración de la
velocidad de la marcha, el TUG y el SPPB.
• La velocidad de la marcha es una prueba sencilla de realizar que
permite documentar la alteración de la marcha. La lentitud de la
marcha es uno de los componentes del fenotipo de fragilidad de
Fried. Una velocidad de la marcha ≤ 0,8m/s predice futuras caídas y
eventos adversos (mortalidad, hospitalización y dependencia) en la
población mayor.
• El TUG (test levántate y anda cronometrado) fue diseñado para
cuantificar la movilidad y ha demostrado su valor predictivo de caí-
das, de manera similar a la velocidad de la marcha (correlación muy
elevada con la velocidad de la marcha). Se considera que la movili-
dad está alterada si el paciente tarda más de 12 segundos en realizar
el ejercicio (punto de corte para fragilidad es de 20 segundos) o falla
en algunos de los ítems evaluados (equilibrio al sentarse, transferen-
cia de sedestación-bipedestación, estabilidad y cadencia al caminar
y habilidad de girar).
• El SPBB, combina equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse de
la silla, es un predictor de dependencia, institucionalización, hospita-
lización y mortalidad. Es importante conocer que el SPBB es el único
test de los anteriores diseñado específicamente para predecir la dis-
capacidad.
Es importante destacar que estas escalas pueden tener distintos puntos
de corte y significación en las distintas poblaciones a las que se apliquen,
siendo una herramienta de trabajo más que no sustituye en ningún caso al
juicio clínico.
El ejercicio es la intervención con mayor evidencia para la preven-
ción de las caídas, tanto en el entorno comunitario como residencial.
Los programas de ejercicio multicomponente (flexibilidad y equilibrio,
fuerza muscular y resistencia aeróbica), tiene múltiples beneficios en
los pacientes mayores, pero la aplicación de ejercicios inespecíficos por
sí solos no tienen ningún efecto en la reducción de riesgo de caídas.
Existen ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular (caminar
o pedalear), aumentan la masa y fuerza muscular (pesas y máquinas
de resistencia), potencia y capacidad funcional (levantarse y sentarse,
subir y bajar escaleras), flexibilidad (estiramientos, Yoga o Pilates), y
equilibrio (ejercicios en la posición de tándem, semitándem, despla-

15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
zamientos multidireccionales con pesos extra (2-4 kg), caminar con
apoyo talón-punta, subir escaleras con ayuda, transferencia de peso
corporal (desde una pierna a la otra) y ejercicios de taichí modificados).
Los programas de ejercicio multicomponente siempre deben incluir
ejercicios de equilibrio si se pretende reducir el riesgo de caídas. Un
meta-análisis de Huang ZG et al BMJ Open 2017 ha demostrado que el
Tai Chi, practicado en grupo, el riesgo de caerse al menos una vez y la
tasa de caídas.
La vitamina D (800-1000UI) se recomienda actualmente en aquellos los
sujetos mayores con déficit hormonal previo o institucionalizados, combi-
nado con calcio, para disminuir el riesgo de caídas, y sobre todo de caídas
asociadas a lesión, y especialmente fracturas.
Las modificaciones del calzado y plantillas adaptadas en sujetos
que previamente presentan dolor limitante a nivel del pie reducen el
número de eventos, pero no afectan al número global de pacientes con
caídas.
Otras intervenciones como el tratamiento de la hipotensión ortostática,
la implantación de marcapasos, la corrección del déficit visual, el manejo
del problema de los pies, y el tratamiento de la osteoporosis debe llevarse
a cabo en pacientes mayores que presenten dicha condición, pero NO de
forma generalizada.
Según un reciente meta-análisis de Tricco AC et al. JAMA 2017, las
intervenciones que reducen el riesgo de caídas son: ejercicio y las
combinaciones de ejercicio con estrategias de mejora de la calidad
dirigidas al paciente y a nivel clínico asistencial, valoración y trata-
miento multifactorial, dieta, suplementos de vitamina D y calcio y
modificaciones del entorno; el riesgo de caídas con lesión son: el
ejercicio, las combinaciones de ejercicio con valoración y tratamiento
de las patologías visuales, la combinación de las anteriores con la valo-
ración y modificación del entorno y, por último, estrategias de mejora
de la calidad dirigidas al paciente y a nivel clínico asistencial valora-
ción y tratamiento multifactorial, suplementos de vitamina D y calcio;
y el riesgo de fracturas y fracturas de caderas se reducen con el tra-
tamiento de la osteoporosis combinado con suplementos de calcio y
vitamina D.
5.5. Estreñimiento
El estreñimiento funcional se define como la presencia de dos o más sín-
tomas durante al menos 3 meses en los 6 meses previos al diagnóstico: 1)
Esfuerzo defecatorio (más del 25% de las deposiciones); 2) Heces duras o
caprinas (>25% de las deposiciones); 3) Sensación de evacuación incom-
pleta (> 25% de las deposiciones); 4) Sensación de obstrucción anorrectal (>
25% de las deposiciones); 5) Necesidad de maniobras manuales para facili-
tar la defecación (>25% de las deposiciones); 6) Menos de tres deposiciones
por semana.
La causa más frecuente de estreñimiento en el anciano es multifac-
torial. Entre las principales causas: la polifarmacia y determinados
fármacos (opiáceos, anticolinérgicos, suplementos de hierro, calcio-an-
tagonistas, suplementos de calcio y AINES), síndrome de inmovilidad,
patología neuropsiquiátrica, institucionalización, deshidratación, bajo
consumo en fibra, alteraciones metabólicas y obstrucción mecánica
(cáncer y rectocele).
16
Criterios generales
Presencia durante, por lo menos, 3 meses durante un periodo de 6 meses.
Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos.
Criterios inssuficientes para síndrome de intestino irritable (SII).
No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia.
Criterios específicos: dos o más presentes
Esfuerzo para defecar.
Materias fecales grumosas o duras.
Sensación de evacuación incompleta.
Sensación de bloqueo u obstrcción anorrectal.
El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación.
Menos de tres defecaciones a la semana.
Tabla 13. Criterios diagnóstico de estreñimiento. Adaptado de Guía de
buena práctica clínica en GERIATRÍA. Estreñimiento en el anciano. SEGG
La primera aproximación es la historia clínica (ingesta de fibra y líqui-
dos), la exploración física (examen rectal y pélvico), valoración funcio-
nal, cognitiva y social y revisión de medicación. La decisión de realizar
pruebas complementarias para excluir una lesión estructural debe
sustentarse en los síntomas de alarma. Los síntomas de alarma inclu-
yen los cambios recientes en el ritmo intestinal, sangre en heces (san-
grado rectal o sangre oculta en heces), anemia ferropénica, pérdida de
peso, palpación de masas abdominales, pacientes mayores de 50 años
en los que no se ha realizado cribado de cáncer de colon o presentan
una historia familiar positiva, existencia de prolapso rectal, rectocele,
estenosis y/o tumoración rectal o síntomas obstructivos (estreñimiento
crónico NO es indicación de colonoscopia, debe sustentarse en datos
clínicos y analíticos).
El tratamiento de un estreñimiento crónico incluye en primer lugar des-
cartar impactación fecal. Si no existe, tras reevaluar la medicación cró-
nica, medidas no farmacológicas (hidratación abundante, dieta rica en
fibra, ejercicio físico, facilitar el acceso al baño proporcionando intimidad
y tiempo suficiente). En caso de fracaso de estas medidas no farmaco-
lógicas se puede hacer uso de los laxantes, supositorios y enemas. El
polietilenglicol ha demostrado ser el laxante más seguro y eficaz en el
paciente mayor.
Los laxantes se clasifican:
• Formadores de volumen: salvado de trigo, plantago ovata y metil-
celulosa (poco efectivos en pacientes con transito intestinal lento o
disfunción pélvica y contraindicados en caso de pacientes inmovi-
lizados o con impactación fecal por el riesgo de obstrucción intes-
tinal).
• Laxantes osmóticos:
- Salinos: sales de magnesio o fosfato (sales de magnesio contrain-
dicadas en caso de insuficiencia renal).
- Hidratos de carbono no absorbibles: lactulosa y polietilenglicol
(de elección).
• Laxantes estimulantes: bisacólido y picosulfato sódico (útiles
cuando fallan los laxantes osmóticos o en caso de estreñimiento
asociado opiáceos pero se asocian a alteraciones electrolíticas y
melanosis coli).
• Laxantes emolientes: parafina líquida y docusato sódico (útiles
para fecalomas y/o impactación fecal pero riesgo de neumoni-
tis lipoidea por aspiración y malabsorción de vitaminas liposo-
lubles).
• Laxantes rectales: glicerina y salinos rectales.
 05. Síndromes Geriátricos | GR

Grupo Sustancias Dosis Inicio acción Efectos secundarios

Formadores de bolo. Plantago. 1-3 sobres/día Días-semanas Meteorismo, anorexia, impactación fecal, obstrucción.
Metilcelulosa.
Osmóticos. Lactulosa. 15-45 ml/día 1-3 días Distensión abdominal.
Polietilenglicol. 1-3 sobres/día
Estimulantes. Bisacodilo. 5-10 mg/día 6-12 horas Hiperpotasemia, despeños diarreicos, melanosis coli.
Picosulfato sódico. 5-10 gotas/día
Salinos. Hidróxido magnesio. 5 ml/12-24 h. 24-48 horas. Diarrea, hipermagnesemia.
2,4 g/12-24 h.
Emolientes. Aceite parafina. 1-2 sobres/día Variable. Malabsorción vitaminas, neumonía lipoidea.
Procinéticos. Cinitaprida. 1 mg/12-8 h. 12-24 horas. Dolor abdominal, náuseas, anorexia.
Prucaloprida. 1 -2mg/d.
Secretagogos. Linaclotida. No comercializado en España.
Lubiprostona.
Otros. Metilnaltrexona 8-12 mg/sc. 24 horas. Dolor abdominal, obstrucción intestinal
Tabla 14. Fármacos para el estreñimiento estreñimiento. Adaptado de Guía de buena práctica clínica en GERIATRÍA. Estreñimiento en el anciano. SEGG

EDUCACIÓN, ESTILO DE VIDA. INICIO O ADICIÓN DE

PACIENTE CON ESTREÑIMIENTO CRÓNICO MEDIDAS DIETÉTICAS LAXANTES

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

NO NO
SÍNTOMAS DE ALARMA FÁRMACOS ASTRINGENTES ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
CRÓNICO (CRITERIOS DE ROMA III)
SI SI

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS STOP FÁRMACOS SI ES POSIBLE

NO
ALIVIO ADECUADO

SI

ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR FÁRMACOS

NO
ANORMALIDAD IDENTIFICADA

SI

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
ORGÁNICA DE ESREÑIMIENTO

Figura 4. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento. Adaptado de Guía de buena práctica clínica en GERIATRÍA. Estreñimiento en el anciano. SEGG

En algunos casos refractarios seleccionados requerirán una evaluación com-
pleja de la función motora del colon (test de tránsito colónico) y anorrectal
(manometría anorrectal, test de expulsión con balón y defecografía) para dis-
tinguir entre tránsito colónico normal o lento, y la presencia de un trastorno
en la evacuación). La disinergia recto-esfínteriana puede beneficiarse de téc-
nicas de biorretroalimentación (biofeedback). La cirugía se reserva para casos
muy seleccionados de estreñimiento grave secundaria a inercia cólica.
5.6. Incontinencia Urinaria
El envejecimiento produce cambios estructurales y funcionales a nivel
del tracto urinario inferior alterando la dinámica. Además, con el
paso de los años, coexisten otros factores, tales como la comorbilidad
(deterioro cognitivo, inmovilidad, malnutrición) y la polifarmacia (diu-
réticos, psicofármacos, anticolinérgicos, antidepresivos), que facilitan
dicha alteración.
En lo que se refiere específicamente a los fármacos, existen diferen-
tes mecanismos que producen las alteraciones de la dinámica mic-
cional:
• Los anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, calcio-antagonistas y
opiáceos pueden producir → retención aguda de orina.
• El mecanismo de los IECAS→ es fundamentalmente por la tos.
• Los diuréticos→ por la poliuria, polaquiuria y urgencias miccio-
nal.

17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

Fármacos relacionados con alteraciones de la dinámica miccional Principales tipos de incontinencia urinaria establecida (o crónica) y sus
y mecanismo implicado causas más frecuentes
Fármacos Mecanismo implicado Tipo de incontinencia Etiología más frecuente
Incontinencia urinaria de urgencia Infecciones del tracto urinario
Diuréticos Poliuria, polaquiuria, urgencia
miccional Litiasis vesical
Neoplasia vesical
Hipnóticos Sedación, inmovilidad, delirium
Uretritis
Antipsicóticos Sedación, parkinsonismo, inmovilidad, Obstrucción del tracto de salida
delirium
Enfermedad cerebrovascular
Antidepresivos Retención urinaria, sedación, acción Enfermedad de Parkinson
anticolinérgica Lesiones en la médula espinal
Calcioantagonistas Retención urinaria, estreñimiento, Deterioro cognitivo
impactación fecal Incontinencia urinaria de esfuerzo Hipoestrogenismo
Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación fecal, Debilidad de musculatura pélvica
delirium Obesidad
Debilidad del esfínter uretral
Opiáceos Retención urinaria, impactación fecal,
delirium Multiparidad
Cirugía prostática
Inhibidores de la receptación de Sedación, estimulación de receptores
serotonina 5HT-4 vesicales Incontinencia urinaria por rebosamiento Hiperplasia benigna de próstata
Estenosis uretral
Bloqueadores alfa Disminución de resistencia uretral
Neuropatía diabética
IECA Tos Enfermedad medular
Impactación fecal
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Urgencia miccional, poliaquiuria
Medicamentos
Tabla 15. Fuente: B. Carballido de Miguel, et al. Trastornos de la Disinergia detrusor-esfinteriana
eliminación urinaria en el paciente mayor. En: Medicine: 2018
Incontinencia urinaria funcional Limitaciones movilidad
La incontinencia urinaria transitoria (IUT) o reversible se debe fundamen- Uso de restricciones físicas
talmente a causas funcionales por lo que tiende a desaparecer al resolverse Deterioro cognitivo/ demencia
la causas que la originó. Las etiologías que se asocian IUT se resumen en los Barreras ambientales/arquitectónicas
acrónimos DRIP o DIAPPERS (tabla 16): Tabla 17. Fuente: B. Carballido de Miguel, et al. Trastornos de la
eliminación urinaria en el paciente mayor. En: Medicine: 2018
Causas transitorias o agudas de incontinencia urinaria
D Delirium, drogas y fármacos D Delirium, El tratamiento farmacológico en la incontinencia urinaria de urgencia
R Retención urinaria, restricción I Infección (IUU) debe iniciarse cuando fracasa el tratamiento conservador durante un
ambiental A Atrófica (vaginitis) mínimo de 3 meses.
I Infección, inflamación, impactación P Polifarmacia
fecal,
P Psicológicas Los fármacos antimuscarínicos se consideran el tratamiento de elección
inmovilidad
E Endocrinopatias en la IUU, con una mejoría de los síntomas en un 50-60% de los casos y una
P Poliuria, polifarmacia
R Restricción de la movilidad recuperación de la continencia en el 20-30% de los casos. Dada sus efectos
S Impactación fecal (stool) anticolinégicos, deben iniciarse a dosis bajas, con incrementos progresivos
Tabla 16. Fuente: B. Carballido de Miguel, et al. Trastornos de la y monitorización frecuente evitando el uso concomitante de otros fárma-
eliminación urinaria en el paciente mayor. En: Medicine: 2018 cos con efectos anticolinérgicos. El deterioro cognitivo es un posible efecto
adverso en los pacientes mayores frágiles al interactuar con los recepto-
Los principales tipos de incontinencia crónica son: res M1 cerebrales. El fármaco asociado con más frecuencia con un efecto
• De urgencias. negativo en la cognición ha sido oxibutinina.
• De esfuerzo.
• Por rebosamiento. La darifenacina, solifenacina, tolterodina y fesoterodina, al tener menor
• Funcional. afinidad por los receptores M1 y una menor capacidad para atravesar la
barrera hematoencefálica, y el mirabegrón (b3-mimético) que parecen
La incontinencia urinaria funcional debe ser siempre un diagnóstico de más seguros a nivel cognitivo. En casos de deterioro cognitivo/demencia
exclusión. La hiperactividad vesical o incontinencia de urgencias es la más en fase moderada o grave, se recomienda mirabegrón. Existe poca evi-
común en el anciano (50-70% de los casos de incontinencia). La incontinen- dencia de que un grupo farmacológico sea superior a otro. Por esta razón,
cia de estrés o esfuerzo es la más común en las mujeres (40-50% de los la elección del fármaco deberá basarse en las características clínicas del
casos de incontinencia). Antes de establecer dicho diagnóstico, es priorita- paciente y en el perfil de efectos adversos. Se han descrito efectos secun-
rio una correcta historia clínica, que incluya un diario miccional, dirigida a darios como boca seca, estreñimiento, visión borrosa o somnolencia en
clasificar el tipo de IU. Esto facilitará determinar la causa de IU y, por tanto, el grupo de los anticolinégicos y como la hipertensión arterial y el alarga-
el tratamiento más adecuado. miento del QT en el mirabegrón.

18
 05. Síndromes Geriátricos | GR

Las técnicas de modificación de la conducta han demostrado ser efica-
ces en el restablecimiento del patrón de vaciamiento vesical, aunque se
requiere un tiempo mínimo de 6-8 semanas para valorar su efectividad.
Se dividen en: técnicas efectuadas por el propio paciente (ejercicios del
suelo pélvico o ejercicios de Kegel y reentrenamiento vesical) y técnicas
efectuadas por el cuidador (anticipación de la micción y micciones pro-
gramadas).
Los ejercicios del suelo pélvico o de Kegel (contracciones voluntarias repe-
tidas de los músculos del suelo pélvico; 25-30 repeticiones por sesión, 3-4
sesiones diarias) son de utilidad para la incontinencia urinaria de esfuerzo,
tanto en mujeres como en los varones tras la prostatectomía, pero no para
la incontinencia urinaria de urgencia.
El tratamiento de las úlceras por presión se basa en la limpieza de la herida
(suero salino fisiológico; NO povidona yodada ni peróxido de hidrógeno),
desbridamiento del tejido necrótico (retirada de los tejidos desvitalizados
y/o necrosados), el tratamiento de la infección y el biofilm, y el proporcio-
nar un producto que mantenga el lecho de la úlcera húmero y a tempera-
tura corporal (cura húmeda). Los antibióticos sistémicos deberían iniciarse
solo en pacientes con síntomas y/o signos de infección sistémica u osteo-
mielitis. Los antibióticos tópicos se pueden prescribir en estadios III-IV
con signos de infección local o fallo de tratamiento adecuado. Las úlceras
grado deberían curarse en 60 días y las úlceras de grado III-IV deberían mos-
trar mejoría en 2-4 semanas. Además, es importante instaurar tratamiento
sobre los factores de riesgo modificables, medidas de locales anti-presión y
el manejo de la nutrición.

Las técnicas de reentrenamiento vesical (esquema variable de miccio-

nes para restablecer la frecuencia miccional), anticipación de la micción
Epidermis Dermis
(refuerzo positivo del paciente para que sea continente) y micciones pro-
gramadas (esquema de vaciamiento vesical fijo cada 2-3 horas) han mos-
trado utilidad para la incontinencia urinaria de urgencia.

Los sondajes vesicales permanentes se asocian a un alto riesgo de compli-

caciones y, por tanto, deben indicarse en situaciones muy concretas. Entre
ellas, la retención urinaria que causa incontinencia por rebosamiento per-
sistente, infecciones sintomáticas o insuficiencia renal y que no puede ser
corregida o no puede ser manejada con sondajes intermitentes; las úlceras
por presión donde la incontinencia no favorece la curación; atención del
paciente terminal o con discapacidad avanzada. Aunque se ha documen-
tado que el sondaje vesical intermitente disminuye el riesgo de infección
en comparación con el sondaje vesical permanente, este último puede ser
una técnica que difícilmente pueda implementarse en los pacientes institu-
cionalizados.

5.7. Úlceras por presión

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico producida
por la presión, rozamiento o fricción prolongada de la piel y la escara es
un tejido cutáneo desvitalizado. Los lugares más frecuentes son región
sacra, isquion y trocánteres (50%) seguido de talones (35%). La preven-
ción de las úlceras se basa en la identificación del riesgo de los pacientes
(Braden Scale y Norton Scale) y las intervenciones en los factores de riesgo
modificables.
La escala de Norton (5-20 puntos) incluye 5 ítems (estado general, situación
cognitiva, actividad, movilidad y continencia). Cada uno de estos paráme-
tros se evalúa del 1 al 4 (1 lo peor y 4 lo mejor), de tal manera que si la
puntuación final es igual o inferior a 16 existe riesgo de que el paciente
sufra una úlcera por presión (≤12 alto riesgo).
La escala de Braden (6-23 puntos) incluye 6 ítems (“Percepción sensorial”,
de 1 a 4; “Exposición a la humedad”, de 1 a 4; “Actividad”, de 1 a 4; “Movi-
lidad”, de 1 a 4; “Nutrición”, de 1 a 4, “Fricción y deslizamiento”, de 1 a 3).
Se consideran pacientes de riesgo los que obtienen puntuaciones iguales o
inferiores a 18 (≤16 indica alto riesgo en el paciente mayor ingresado y ≤12
alto riesgo).
Los cambios posturales (2-3h encamados y 1h sedestación), el uso de super-
ficies dinámicas y estáticas de altas prestaciones, la nutrición y el uso de
apósitos profilácticos son claves en la prevención.
Tejido subcutáneo Músculo hueso
Figura 5. Clasificación de las úlceras por presión
5.8. Malnutrición
El diagnóstico de malnutrición requiere una valoración geriátrica integral
que incluya una evaluación nutricional exhaustiva con cuestionarios de cri-
bado y valoración, parámetros antropométricos y bioquímicos y la compo-
sición corporal.
Las cuestiones “¿ha perdido apetito?” y “¿ha perdido peso involun-
tariamente?” han mostrado utilidad para detectar al paciente mayor
con sospecha de riesgo de malnutrición. En los pacientes con sospecha
de riesgo de malnutrición deben llevarse a cabo escalas de despistaje
de malnutrición (MNA-SF y Determine). En aquellos con riesgo de mal-
nutrición, deben someterse a escalas de valoración (MNA y MUST), la
determinación de parámetros antropométricos y bioquímicos y medi-
ción de la composición corporal y función muscular. Los parámetros que
indican malnutrición son: pérdida de peso 5-10% (3-6 meses), MNA <
17, prealbúmina <18 mg/dl, albúmina < 3,5 g/dl y parámetros antro-
pométricos < percentil 25.

19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

El Mini-Nutritional Assessment (MNA) es la escala de cribado y valora- Los parámetros bioquímicos NO son útiles como herramienta de cribado, ya
ción más utilizada en la población mayor. Consta de una primera parte de que están influidos por numerosas circunstancias. Los parámetros bioquími-
cribado, compuesta por seis ítems (puntuación máxima de 16 puntos). En cos reflejan la proteína visceral (albúmina, prealbúmina, colesterol y linfocitos
caso de presentar ≤11 puntos, se debe continuar con la evaluación que totales), muscular (índice creatinina/altura) o reserva grasa (leptina).
está compuesta por 12 ítems (puntuación máxima de 16 puntos). La pun-
tuación total del test es la suma del cribado y la evaluación (30 puntos). De forma general, los requerimientos en desnutridos son 25-35 kcal/kg/d
Si la puntuación es 24-30 puntos se considera estado nutricional normal, con ingesta proteicas de 1,2-1,5g/kg/d. En función de la ingesta alimenta-
17-23,5 puntos riesgo de malnutrición; y < 17 malnutrición. La versión ria y la situación nutricional, se debe valorar dieta enriquecida o suplemen-
corta del MNA (MNA-SF) ha demostrado una fuerte correlación con el tación por vía oral. Los suplementos hiperproteicos durante una media de 3
MNA. meses se asocian a una mejoría pronósticas en diversas situaciones clínicas.

El DETERMINE consta de 10 preguntas auto-referidas. La presencia de 6

o más puntos indica necesidad de valoración médica para el manejo del 5.9. Disfagia
problema nutricional.
La disfagia es la dificultad que se produce durante la formación y/o propul-
El Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) es una herramienta de sión del bolo alimenticio desde la cavidad bucal al esófago.
cribado de malnutrición aplicable en ancianos. Consta de 3 ítems (IMC, pér-
dida de peso en los últimos 3-6 meses y el efecto de la enfermedad aguda) La disfagia orofaríngea es la causa más frecuente en las personas mayores.
que permiten clasificar a los pacientes en tres categorías de riesgo apor- Su prevalencia es muy elevada en pacientes mayores hospitalizados (45%)
tando recomendaciones. e institucionalizados (60%). Ciertas enfermedades neurológicas, como la
demencia, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad cerebrovascular, y la
Apellidos: Nombre:
esclerosis múltiple se asocian frecuentemente a este síndrome.
Sexo : Edad: Peso, kg: Altura, cm: Fecha:

Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje y
si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutritional. En los pacientes mayores con sospecha de disfagia se recomienda realizar
Cribaje J
J Cuántas comidas completas toma al día?
0 = 1 comida una prueba de cribado y diagnóstico. El Eating-Assessment Tool-10 (EAT-
A ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, 1 = 2 comidas
problemas digestivos, dificultades de masticacióno deglución en
los últimos 3 meses?
2 = 3 comidas 10) es un cuestionario de 10 ítems (positivo si 3 o más puntos) para el cri-
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
K Consume el paciente
K
• productos lácteos al menos
bado de disfagia orofaríngea en personas sin deterioro cognitivo.
2 = ha comido igual una vez al día? sí no
B Pérdida reciente de peso (<3 meses) • huevos o legumbres
0 = pérdida de peso > 3 kg sí no
1 o 2 veces a la semana ? FECHA
1 = no lo sabe • carne, pescado o aves, diariamente? sí no
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso 0.0 = 0 o 1 síes APELLIDOS NOMBRE SEXO EDAD
C Movilidad 0.5 = 2 síes
0 = de la cama al sillón 1.0 = 3 síes
1 = autonomía en el interior
OBJETIVO
2 = sale del domicilio Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés
L El EAT-10 le ayuda a conocer su dificultad para tragar.
0 = no 1 = sí
psicológico en los últimos 3 meses? Puede ser importante que hable con su médico sobre las opciones de tratamiento para sus síntomas.
0 = sí 2 = no M Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumo, A. INSTRUCCIONES
E Problemas neuropsicológicos café, té, leche, vino, cerveza…)
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
0.0 = menos de 3 vasos Responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el número de puntos.
0.5 = de 3 a 5 vasos
2 = sin problemas psicológicos ¿Hasta que punto usted percibe los siguientes problemas?
1.0 = más de 5 vasos
F Índice de masa corporal (IMC ) = peso en kg / (talla en m )²
0 = IMC <19 N Forma de alimentarse 1 Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso 6 Tragar es doloroso
1 = 19 ≤ IMC < 21 0 = necesita ayuda
2 = 21 ≤ IMC < 23 0 = ningún problema 0 = ningún problema
1 = se alimenta solo con dificultad 1 1
3 = IMC ≥ 23 2 = se alimenta solo sin dificultad
2 2
3 3
Evaluación del cribaje O Se considera el paciente que está bien nutrido? 4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
(subtotal máx. 14 puntos) 0 = malnutrición grave
1 = no lo sabe o malnutrición moderada 2 Mi problema para tragar interfiere con 7 El placer de comer se ve afectado por
12-14 puntos: estado nutricional normal 2 = sin problemas de nutrición mi capacidad para comer fuera de casa mi problema para tragar
8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición
P En comparación con las personas de su edad, cómo encuentra el 0 = ningún problema 0 = ningún problema
Para una evaluación más detallada, continúe con las preguntas paciente su estado de salud? 1 1
G -R 0.0 = peor
2 2
0.5 = no lo sabe
3 3
Evaluación 1.0 = igual
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
2.0 = mejor
G El paciente vive independiente en su domicilio? 3 Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra 8 Cuando trago, la comida se pega en mi
1 = sí 0 = no garganta
Q
Q Circunferencia braquial (CB en cm) 0 = ningún problema
H Toma más de 3 medicamentos al día?
0.0 = CB < 21 1 0 = ningún problema
0 = sí 1 = no
0.5 = 21 ≤ CB ≤ 22 2 1
1.0 = CB > 22 3 2
I Úlceras o lesiones cutáneas?
4 = es un problema serio 3
RR Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 4 = es un problema serio
0 = sí 1 = no 0 = CP < 31
1 = CP ≥ 31 4 Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra 9 Toso cuando como
0 = ningún problema 0 = ningún problema
Evaluación (máx. 16 puntos ) 1 1
2 2
Cribaje 3 3
Evaluación global (máx. 30 puntos) 4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
.
Evaluación del estado nutricional 5 Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra 10 Tragar es estresante
De 24 a 30 puntos estado nutricional normal 0 = ningún problema 0 = ningún problema
De 17 a 23.5 puntos riesgo de malnutrición 1 1
Menos de 17 puntos malnutrición 2 2
3 3
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
Figura 6. Mini Nutritional Assesment MNA
A. PUNTUACIÓN
Sume el número de puntos y escriba la puntuación total en los recuadros.
Puntuación total (máximo 40 puntos)
Los parámetros antropométricos (peso, talla, IMC, pliegues cutáneos y cir-
C. QUÉ HACER AHORA
cunferencias musculares) de forma aislada no son suficientes para el diag- Si la puntuación total que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas para tragar de manera
nóstico de malnutrición. Se recomienda la monitorización sucesiva más que eficaz y segura. Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico.

la comparación con estándares. El rango deseable en sujetos de 65 o más

años es de 24-30 kg/m2 (<23,5 kg/m2 en hombres y <22 en mujeres se
Figura 7. EAT-10: Eating Assessment Tool
asocia a mayor mortalidad).

20
 05. Síndromes Geriátricos | GR

El MECV-V es un método de exploración clínica volumen-viscosidad que
utiliza tres volúmenes (5, 10 y 20 ml) y tres viscosidades (líquido, néc-
tar y pudin) para comprobar signos alteración de la eficacia (deglución
fraccionada, residuo oral o faríngeo y sello labial) y la seguridad (tos,
voz húmeda o desaturación). Es el más utilizado en nuestro entorno y
se puede aplicar a pacientes mayores con enfermedades neurodegene-
rativas.
Es fundamental diferenciar entre la disfagia orofaríngea y esofágica:
• La disfagia orofaríngea suele tener un curso insidioso y lentamente
progresivo y se manifiesta por tos durante la deglución, regurgitación
nasal, deglución repetitiva, voz húmeda, residuo orofaríngeo o sialo-
rrea en pacientes con enfermedades neurodegenerativas u otros fac-
tores o enfermedades predisponentes.
• La disfagia esofágica suele tener un curso rápidamente progresivo, y
se manifiesta como dolor o molestias retroesternales, la regurgitación
tardía y la pérdida de peso.
En caso de sospechar disfagia esofágica, siempre hay que descartar
causa estructural mediante una endoscopia. La videofluoroscopia (VFS),
la fibroendoscopia faríngea (FEES) y la manometría faringoesofágica son
pruebas diagnósticas de ayuda en el diagnóstico funcional de la disfagia
orofaríngea. La VFS permite valorar las distintas fases de la deglución. La
FEES la fase faríngea y la manometría faringoesofágica la funcionalidad y
el tono del esfínter esofágico superior. La VFS es la técnica más específica
para el estudio de las alteraciones fisiopatológicas de la deglución en el
paciente mayor con disfagia orofaríngea.
De cara a prevenir los atragantamientos y las aspiraciones en los pacientes
con disfagia orofaríngea, es fundamental: incidir en la postura y las técnicas
de alimentación, la adaptación de la dieta y los fármacos, la educación de los
cuidadores y los profesionales sanitarios.
En este sentido, se recomienda:
• Suspender los fármacos favorecedores (especialmente sedantes y
aquellos con efecto anticolinérgico),
• Reducir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo,
• Modificar la viscosidad de los líquidos mediante el uso de espesantes,
• Alimentar, siempre que exista un buen nivel de conciencia, en sedesta-
ción en 90º o en un ángulo de 45º, inclinando la barbilla hacia el pecho,
• En caso de estar en la cama, adaptar la presentación de los fár-
macos (evitar cápsulas, triturar los comprimidos, usar fármacos
de absorción sublingual o administrándolos con líquidos con espe-
sante o gelatinas),
• Formación específica para cuidadores y los profesionales sanitarios
para garantizar un correcto diagnóstico y tratamiento.
La sonda nasogástrica no evita aspiraciones y la decisión de iniciar
este tratamiento debe ser individualizada y planificada, teniendo en
cuenta la opinión del paciente, las posibles complicaciones y su impacto
en la calidad de vida.
En el caso de las enfermedades neurodegenerativas avanzadas, no está
indicado el tratamiento enteral artificial, pues no hay evidencia de que
mejore la situación clínica.

5.10. Dolor
Bolo nº/volumen
5 ml El diagnóstico del dolor es clínico y se basa en la referencia subjetiva del
paciente. El dolor en los ancianos debe evaluarse con escala numérica ver-
1
Viscosidad

Deglución Alteración de bal, siendo menos recomendadas las analógicas visuales. Existen múltiples
nectar

10 ml
segura 2 la seguridad escalas para la valoración del dolor en pacientes con deterioro cognitivo,
pero ninguna de ellas puede determinar si el dolor es neuropático ya que se
necesita la colaboración del paciente.
3 20 ml
Si la auto-evaluación del dolor neuropático es posible, se recomienda el Cues-
tionario DN4 (de elección), ID-Pain, painDETECT, LANSS (Leeds Assessment of
5 ml Neurophatic Symtopms and Signs), NPQ (Neurophatic Pain Questionnaire), NPS
4 (Neurophatic Pain Scale) o NPSI (Neurophatic Pain Symtopms Inventory).
Viscosidad

Deglución Alteración de
líquida

10 ml
segura 5 la seguridad
El Cuestionario DN4 tiene una sensibilidad de 83%, una especificidad de
90% y un valor predictivo positivo de 89,5%, siendo el instrumento de elec-
6 20 ml ción para el despistaje del dolor neuropático en nuestro medio por su fácil
aplicación y validación al español.

5 ml Existen escalas de comportamiento, como Algoplus y Doloplus, que han

4 sido validadas para la evaluación del dolor en los pacientes mayores con
Viscosidad

Deglución Alteración de problemas de comunicación. Si la auto-evaluación NO es posible y se sos-

puding

10 ml
segura 5 la seguridad pecha dolor neuropático, se recomienda iniciar la evaluación con la escala
Algoplus (5 ítems: expresión del rostro, mirada, quejas verbales, posición
Fin de la exploración del cuerpo y comportamiento). Si la puntuación es de 2 o más, el dolor debe
6 20 ml
ser tratado. Si es menor de 2 puntos, se recomienda reevaluación con la
escala Doloplus u otra escala basada en el comportamiento).

Figura 8. EAT-10: Eating Assessment Tool Los analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, antiinflamatorios no
esteroideos e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2) NO son eficaces

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

TRATAMIENTO DE DOLOR NEUROPÁTICO

HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN DE Posible AUTOEVALUACIÓN

Imposible
ALGOPLUS
DOLOR NEUROPÁTICO

+ Dolor neuropático - Dolor neuropático

SCORE SCORE
DN4≥4 DN4<4 SCORE <2 SCORE ≥2

Sospecha de dolor Posible dolor CONTINUAR PRESENCIA DEL

neuropático neuropático EVALUACIÓN DOLOR

Probable Herramientas de
dolor nociceptivo comportamiento
(Doloplus, EPCA, PACSLAC)

Manejo apropiado Si fallo de POSITIVO

tratamiento (Ej. Deloplus >5)

Reevaluar para Reevalución regular de la intensidad del

dolor neuropático dolor y la validación de us carácter neuropático

DOLOR NEUROPÁTICO

Figura 9. Adaptado de: Pickering G, et al. An Algorithm for Neuropathic Pain Management in Older People. Drugs Aging 2016

Si neuralgia TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO Si neuralgia

postherpética postherpética
+/- +/-
Parche de lidocaína al 5% Gabapentina Duloxetina
Pregabalina

Elección y prescripción depende de · Antidepresivos (IRSN) TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

las características del paciente · Tramadol - FÍSICOS: TENS, ejercicio, masaje,
y tolerancia · Opioides fuertes acupuntura, tratamiento frío/calor
· Carbamazepina (sólo si neuralgia del - PSICOTERAPIA: relajación, hipnosis,
trigémino) terapia música/arte
· Parche de Capsalcina

Precaución con los antidepresivos

tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
Reevaluar
clormipramina) debido a efectos adversos Si tratamiento falla
cardíacos o cognitivos.
Adaptar/cambiar tratamiento
Si tratamiento falla
Optimización del
Referir al paciente a una clínica balance riesgo
de dolor para un manejo beneficio
multidisciplinar
Figura 10. Adaptado de: Pickering G, et al. An Algorithm for Neuropathic Pain Management in Older People. Drugs Aging 2016

22
 05. Síndromes Geriátricos | GR

en pacientes con dolor neuropático SOLO en aquellos con dolor nociceptivo
de intensidad leve-moderada. Además, los AINES, incluidos los inhibidores la
COX-2, deberían ser usados lo menos posible en el anciano estando contra-
indicados en aquellos con alto riesgo gastrointestinal, cardiovascular o renal.
En lo que respecta al dolor neuropático, es decir, el producido por el daño o
alteración de estructuras del sistema nervioso, debe ser tratado con opioi-
des (ej: tramadol, oxicodona, tapentadol y buprenorfina), antiepilépticos
(ej. gabapentina, pregabalina y carbamacepina), antidepresivos (ej: venlafa-
xina y duloxetina) y agentes tópicos (ej: lidocaína y capsaicina).
El tramadol actúa sobre la inhibición de la recaptación de la serotonina
y, por tanto, puede precipitar un síndrome serotoninérgico si se usa de
forma concomitante con inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS) (citalopram, sertralina, paroxetina y fluvoxamina). La
metadona y meperidina NO indicados en el paciente mayor por la vida
larga media. Respecto los antidepresivos, no se recomiendan los antide-
presivos tricíclicos (efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovascu-
lares). Los ISRS NO han demostrado eficacia significativa en el alivio del
dolor neuropático.

Mecanismo Farmacocinética Especificaciones en el paciente mayor

Morfina Agonista receptor µ
Tramadol Agonista receptor µ + Inhibición
recaptación de 5HT y NA
Oxicodona Agonista receptor µ y κ
Tapentadol Agonista receptor µ + Inhibición
recaptación de NA
Fentanilo Agonista receptor µ
Buprenorfina Agonista receptor µ y κ
Tabla 18. Fármacos opioides
Metabolismo por glucuronización
Metabolito O-demetilado (M1)
Metabolismo de primer paso y eliminación renal
Metabolismo por glucuronización
Metabolismo hepático (metabolito inactivo)
Metabolismo hepático (metabolito inactivo)
Dosis de inicio 2,5-5mg/6-8h
Gran variabilidad interindividual
Dosis de inicio 12,5-25mg/6-8h
Interacciones con inhibidores de la recaptación de la serotonina
Dosis de inicio 2,5-5mg/12h
Alta biodisponibilidad vía oral
Precaución en insuficiencia renal
Dosis de inicio 25mg/12h
Bajo riesgo de interacciones farmacológicas
De elección en insuficiencia hepática
Alta biodisponibilidad vía mucosas (5-15 min)
Dosis de inicio 12,5mcg/72h TTD
De elección en insuficiencia renal y hepática
Dosis de inicio 35mcg/72-96h TTD
Bajo riesgo de interacciones farmacológicas
De elección en insuficiencia renal y hepática
Suspensión brusca no produce abstinencia

23
 Malos tratos y abuso

06
de las personas mayores

La OMS define los Malos Tratos (MT) al anciano como cualquier acto único guntas) y la Canadian Task Force (9 preguntas), el Índice de Sospecha de
o repetido, o la falta de atención o cuidados adecuados, que se producen en Maltrato (EASI) (6 preguntas) y, en caso de deterioro cognitivo, el Elder
el contexto de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza, Abuse Assessment Instrument (EAI).
que causa daño o estrés una persona mayor.
El EASI es el cuestionario más recomendable en nuestro medio debido a
Los malos tratos se clasifican como: su brevedad (6 preguntas), versatilidad (puede ser aplicado por personal
• Físico (causar dolor o lesiones, coacción física o dominación inducida médico, enfermería o trabajador social) y existe una versión española (sen-
por la fuerza o por fármacos). sibilidad 67% y especificidad 96%).
• Sexual (mantener relaciones sexuales no consentidas de cualquier
tipo con los ancianos). EL EAI consta de una valoración sobre el aspecto general y los indicadores
• Psicológico o Emocional (causar sufrimiento mental). de abuso, negligencia, explotación o abandono. No existe un punto de corte
• Económico, Financiero o Material (explotación ilegal o indebida o uso para este instrumento, recomendándose contactar con servicios sociales
de los fondos o recursos de los ancianos). ante cualquier tipo de queja subjetiva o evidencia.
• Negligencia y Abandono (negativa u omisión de la obligación de cui- Ante un caso de probable malos tratos, es necesario tratar de confirmarlo,
dar a los ancianos). tomar una serie de medidas médico-legales y sociales y tener un plan de
seguimiento.
Las víctimas suelen ser pacientes edad avanzada, sexo femenino, casadas,
trastorno neuropsiquiátrico y dependencia física.
Factores de riesgo de asociados a la víctima y al
Los agresores suelen ser hijos y/o cónyuges que suelen tener antecedentes de responsable de malos tratos
abuso de alcohol y/o drogas, patología psiquiátrica, falta de experiencia como Vulneraty risk Index
cuidador, estrés/sobrecarga del cuidador, historia de más de 9 años de cuidado, Edad > 80 años / sexo femenino / raza negra /
falta de apoyo social, problemas financieros, desarmonía o violencia familiar. renta baja / comorbilidad > 3/deterioro
cognitivo/incapacidad para levantarse de la
silla/depresión y aislamiento social
La detección de malos tratos en ancianos se basa en aspectos recogidos
a través de la historia clínica (indicadores de sospecha o factores de riesgo
Ancianos en riesgo de sufrir malos tratos
asociados a la víctima y el agresor) y mediante herramientas de cribado o
detección de malos tratos.
Indicadores de sospecha Preguntas pra cribado en
en historia clínica malos tratos
Existen múltiples herramientas psicométricas para la detección de malos tratos
en ancianos, pero no hay evidencia científica suficiente que permita aconsejar
Índice de sospecha Elder Abuse Assessment
o rechazar la utilidad de estos cuestionarios de forma sistemática en población en malos tratos (EASI) (EAI)
general. En la actualidad, se propone incluir el cribado de malos tratos de forma
sistemática en pacientes previamente identificados de alto riesgo.
Probable caso de malos tratos

El Vulnerability Risk Index (VRI) es una herramienta de 9 ítems (edad > 80

años, sexo femenino, raza negra, renta baja, comorbilidad > 3, deterioro Información Emergencia Historía clínica/
cognitivo, incapacidad para levantarse de la silla, depresión y aislamiento paciente/familia social registro
social) que identifica ancianos que viven en la comunidad con riesgo de
sufrir malos tratos. El riesgo aumenta a medida que sumamos los ítems (VRI Confirmación Parte de lesiones/
≥5 incrementa en 18 veces el riesgo de malos tratos). de malos tratos forense/denuncia

Las herramientas de cribado más recomendadas de malos tratos en los

ancianos son el Cuestionario de la American Medical Association (5 pre- Figura 11. Procedimiento de actuación ante los malos tratos en mayores

24
 Medidas preventivas

07
Las medidas preventivas en el mayor se resumen en:
• Educación sobre los estilos de vida (dejar de fumar, consumo máximo
de una bebida con alcohol diaria, actividad física y dieta).
• Exámenes del estado salud anuales (autopercepción de salud, cri-
bado del dolor, consumo de medicamentos examen físico, estado
nutricional y redes sociales y familiares).
• Cribado de enfermedad crónicas no transmisibles (hipertensión
arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, osteoporosis en muje-
res, aneurisma de aorta abdominal en hombre y cáncer).
• Vacunación (contra la gripe -anual-, el neumococo -vacunación
secuencial con dosis única de VNC13v seguida de VNP23v a los 12
meses y el toxoide tetánico y diftérico/tosferina -dosis de recuerdo si
primovacunación completa y, sin se inicio la primovacunación en la
edad adulta, 3 dosis (0-1m-6m) con 2 dosis de recueros en 10 años y
el herpes zóster -dosis única-).

25