Esta encuesta procura identificar los riesgos y daños ergonómicos presentes en

las áreas de trabajo seleccionadas para su estudio. Los datos que el trabajador
diligencie en la siguiente encuesta serán confidenciales.

Fecha:
Datos Personales
1. Sexo: Femenino
Masculino
2. ¿Qué edad tiene?

Entre 18 y 35 años Entre 35 y 50 años Mas de 50 años

3. ¿Qué horario laboral tiene?

Turno fijo de mañana Jornada partida (mañana o tarde)

Turno fijo de tarde Horario irregular
Turno rotativo

4. ¿Qué tipo de contrato tiene?

Indefinido Obra o labor

Termino fijo Aprendizaje
Prestación de servicio

5. ¿Qué actividades realiza en su puesto de trabajo?

6. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en su puesto de trabajo?

Menos de 1 año Entre 1 y 5 años Mas de 5 años

7. Habitualmente ¿Cuántas horas al día trabajas en este puesto?

4 horas o menos Mas de 4 horas

8. Para cada zona corporal indique si tiene molestia o dolor, su frecuencia, si
te ha impedido realizar su trabajo actual, y si esa molestia o dolor se han
producido como consecuencia de las tareas que realizas en el puesto.

¿Le ha
Se ha
impedido
¿Tiene molestia producido
¿Con qué alguna vez
o dolor en esta por el
frecuencia? realizar su
zona? trabajo que
trabajo
realiza
actual?
A Muchas
Molestia Dolor SI NO SI NO
veces veces

Cuello,
hombros y / o
espalda dorsal
Espalda
lumbar
Codos
Manos y / o
muñecas
Piernas
Rodillas
Pies

9. ¿Cuánto tiempo tiene que trabajar optando o realizando las siguientes

posturas?

Nunca / Entre 30
Entre 2 y Mas de
menos de 30 minutos y 2
4 horas 4 horas
minutos horas
Sentado (silla, vehículo,
apoyo lumbar, etc.)
De pie sin andar apenas
Caminando
Caminando mientras
subo o bajo niveles
diferentes (peldaños,
escaleras, rampa, etc.)
De rodillas / en cuclillas
Tumbando sobre la
espalda o sobre un lado.
10. ¿Cuánto tiempo tiene que trabajar adoptando o realizando estas posturas
de cabeza y cuello?

Esta postura ¿tiene

que repetirla pocos
segundos o
mantenerla fija un
tiempo
Nunca /
Entre 30 La
menos de Entre 2 y Mas de 4
minutos y La repito mantengo
30 4 horas horas
2 horas fija
minutos
Inclinar el
cuello /
cabeza hacia
delante.
Inclinar el
cuello /
cabeza hacia
atrás.
Inclinar el
cuello /
cabeza hacia
un lado o
ambos
Girar el
cuello /
cabeza

11. ¿Cuánto tiempo tiene que trabajar adoptando o realizando estas posturas
de espalda y tronco?

Esta postura ¿tiene que

repetirla pocos
segundos o mantenerla
fija un tiempo
Nunca /
Entre 30
menos de Entre 2 y Mas de 4 La mantengo
minutos y La repito
30 4 horas horas fija
2 horas
minutos
Inclinar la
espalda /
tronco hacia
delante.
Inclinar la
espalda /
tronco hacia
atrás.
 Inclinar la
espalda /
tronco hacia
un lado o
ambos
Girar la
espalda /
tronco

12. ¿Cuánto tiempo tiene que trabajar adoptando o realizando estas posturas
de hombros, muñecas y tobillos / pies?

Esta postura ¿tiene

que repetirla pocos
segundos o
mantenerla fija un
tiempo
Nunca /
Entre 30 La
menos Entre 2 y Mas de 4 La
minutos y mantengo
de 30 4 horas horas repito
2 horas fija
minutos
Las manos por
encima de la
cabeza o los
codos por encima
de los hombros.
Una o ambas
muñecas
dobladas hacia
arriba o hacia
abajo, hacia los
lados o giradas
(giro de
antebrazo)
Ejerciendo
presión con uno
de los pies

13. ¿Durante cuanto tiempo tiene que trabajar realizando estas acciones con las
manos?

Nunca / Entre 30
Entre 2 y Mas de 4
menos de minutos
4 horas horas
30 minutos y 2 horas
Sostener, presionar o
levantar objetos o
herramientas con los dedos
en forma de pinza
 Agarrar o sujetar con fuerza
objetos o herramientas con
las manos
Utilizar de manera intensiva
lis dedos (ordenador,
controles, botoneras,
mando, calculadora, etc.)

14. ¿Cómo valoraría las exigencias físicas del puesto de trabajo que ha marcado en la
encuesta?

Muy bajas
Bajas
Moderadas
Altas
Muy altas

15. En relación a las posturas y acciones propias del puesto de trabajo que ha marcado
en la encuesta ¿cuáles piensas que afectan más a tu salud y bienestar?

16. Si tiene un comentario u observación que considere de interés en relación

con los temas tratados en la encuesta.

Gracias por su participación

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