ACCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO

Fecha: 30.11.20
Lugar: Km25 - Main Access Road

1
Author contact details
Designation Name Signature Contact No

Miembros del equipo de investigación

Designation Name Signature Contact No

Superintendente de SSO AAQ Alan Cruz 957812555

Superintendente de Medio Ambiente AAQ Aldo Lindley 954640042

Ingeniera de SSO AAQ Lelia Bravo 937792729

Supervisor de Medio Ambiente AAQ Alipio Fernandez 951404106

Gerente de Proyecto DISAL Jose Luis Angulo 943792333

Jefe de SSO (Corp.) DISAL Roberto Villavicencio 979881841

Administrador de Contratos DISAL Jose Anyosa 968213626

Administrador de Contratos DISAL Guillermo Ramirez 996679632

Jefe de Operaciones DISAL Cesar Jara 965392219

Representante del CSST DISAL Edgar Choque 931004040

Supervisor de Seguridad DISAL Joan Prado 979202518

2
Lista de testigos
Designation Name Contact Number
Conductor Agustin Deza Fernandez 947995695

3
Incident Description

Durante el traslado de la unidad de placa D4D-783, cisterna de 13 m3, cargado con aguas residuales, desde Salviani con dirección
hacia Check Point Chen Chen, en el Km 25 de la vía Main Access Road, aproximadamente a las 13:00 horas, el conductor pierde
el control y el vehículo vuelca. El conductor iba solo.

El conductor sale de la cisterna por sus propios medios, su compañero Agustín Deza Fernández fue el primero en llegar al lugar del
accidente (iba por la misma ruta en la unidad placa AMK-827, camión furgón), luego es auxiliado por Suatrans y trasladado a
Moquegua en ambulancia, es atendido en EsSalud por emergencia.

Diagnóstico médico:

•Especialidad: Traumatología y Neurocirugía.

•Diagnóstico: - Politraumatismo por accidente de tránsito.
- Fractura en D8+ fractura de apófisis transversa izquierda de D9 sin compromiso de canal raquídeo, estable, no
quirúrgica.

4
ILUSTRACION DE LA ESCENA , CROQUIS

5
 LINEA DE TIEMPO – EVENTO DISAL
26.11.2020 27.11.2020 28.11.2020 29.11.2020 29.11.2020 29.11.2020
Traslado al site 05:30 hrs. 06:00 hrs. 06:25 hrs.
Aislamiento Aislamiento (salida 7:00 hrs Se dirige al comedor Retorna a su Inicia la charla de
en el Hotel. en el Hotel llegada 11.30 hrs Quellaveco (Desayuno). habitacion. seguridad en el
DTR.

29.11.2020 29.11.2020 29.11.2020

13:00 a 14:00 hrs. 12:00 a 13:00 hrs. 07:35 hrs.
Inicio de actividad trasvase 29.11.2020
Succion de lodos area Hora de almuerzo
de agua residual. 07:00 a 07:30
3000 (no se hizo por las campamento
hrs.
alertas) Quellaveco
Inspeccion de
la unidad.

29.11.2020 29.11.2020 29.11.2020 29.11.2020

14:15 hrs. 16:00 hrs. 17:00 hrs. 17:40 hrs.
Inicio de alerta Succion de lodos Se culmina la tarea y Se apersona al comedor para la
naranja/roja en el area 3000. se guarda la unidad. cena.

30.11.2020 30.11.2020 30.11.2020 29.11.2020 29.11.2020

06:00 hrs. 05:30 hrs. 05:10 hrs. 21:20 hrs. 18:10 hrs.
Retorna a su Se dirige al comedor Inicia sus Hora de Descanso Se traslado a su
habitacion. Quellaveco actividades de (Por manifestacion habitacion para
(Desayuno). limpieza en su cuarto. del conductor). descansar.
 LINEA DE TIEMPO – EVENTO DISAL
30.11.2020 30.11.2020 30.11.2020 30.11.2020 30.11.2020
06:25 hrs. 06:45 a 09:00 hrs. 10:30 a 11:00 hrs. 11:40 hrs. 12:05 hrs.
Inicia la charla de Espera indicaciones Llegada a Salviani y Se dirigio al comedor Partida del campamento
seguridad en el DTR. de la Jefatura. posteriormente de Salviani a salviani con la unidad
realiza la inspeccion almorzar. D4D 783 hacia el Check
de la unidad. Point Chen Chen.

Traslado de unidad
Quellaveco –
Salviani 30.11.2020
EVENTO 12:22 a 12:30 hrs.
30.11.20 Parada por carga
ancha en la via.
13.02
 0
10
20
30
40
50
60
70
80
11:09:34 AM
12:15:01 PM
12:15:43 PM
12:17:07 PM
12:18:03 PM
12:18:40 PM
12:19:16 PM
12:19:51 PM
12:27:09 PM
12:27:39 PM
12:28:08 PM
12:28:45 PM
FACTORES INDIVIDUALES

12:30:07 PM
12:30:48 PM
12:32:10 PM
12:33:04 PM
EVIDENCIA 1.- GPS de la Unidad

12:35:01 PM
12:36:20 PM
12:37:03 PM
12:37:48 PM
12:38:31 PM
12:39:13 PM
12:39:36 PM
12:40:40 PM

D4D-783
12:41:06 PM
12:41:45 PM
12:42:17 PM
12:42:44 PM
12:43:11 PM
12:43:40 PM
12:44:18 PM
velocidad mayor, con picos de 70, 60 , 50 km/h .(ver gráfica)

12:44:38 PM
12:45:24 PM
12:45:53 PM
12:46:49 PM
12:47:26 PM
12:48:50 PM
12:50:21 PM
12:50:57 PM
12:51:48 PM
12:52:23 PM
12:52:44 PM
12:53:16 PM
12:53:49 PM
12:54:18 PM
último
kilometro

Velocidad
1. El conductor no respetó los limites máximos de velocidad. A 1 Km antes del evento se evidencia una
señalizacion de 40 Km/h, sin embargo se verifica en el GPS que el conductor venía conduciendo a una

8
EngineFaultRecord
EVIDENCIA 2.- Informe de Navisaf (proveedor de GPS)

9
 0
10
20
30
40
50
70
80

60
11:09:34 AM
12:15:01 PM
12:15:43 PM
12:17:07 PM
12:18:03 PM
12:18:40 PM
12:19:16 PM
12:19:51 PM
12:27:09 PM
12:27:39 PM
12:28:08 PM
FACTORES INDIVIDUALES

12:28:45 PM
12:30:07 PM
12:30:48 PM
12:32:10 PM
12:33:04 PM
12:35:01 PM
12:36:20 PM
12:37:03 PM
12:37:48 PM
12:38:31 PM
neutro. Aumentando aún más la velocidad.

12:39:13 PM
12:39:36 PM
12:40:40 PM

D4D-783
12:41:06 PM
12:41:45 PM
12:42:17 PM
12:42:44 PM
12:43:11 PM
12:43:40 PM
12:44:18 PM
12:44:38 PM
12:45:24 PM
12:45:53 PM
12:46:49 PM
12:47:26 PM
12:48:50 PM
12:50:21 PM
12:50:57 PM
12:51:48 PM
tramos la velocidad maxima permitida ( 50 Km/h) en direccion a Moquegua.

12:52:23 PM
12:52:44 PM
12:53:16 PM
12:53:49 PM
12:54:18 PM
rd
Velocidad
engranar la marcha de selección menor, por consecuencia desciende en ralenti con transmisión en
2. En el reporte de GPS se evidencia que el conductor transita a una velocidad que excede en algunos

EngineFaultReco
El exceso de velocidad de motor obliga al conductor a descender la cuarta marcha a tercera y no pudo

10
FACTORES INDIVIDUALES

Manifestación del colaborador

11
12
50mph < > 80 km/h

13
14
15
Factores de lugar de trabajo

16
17
18
Factores Organizacionales

1. Se evaluó al momento de ingreso, se capacitó en Divemotor y no se revaluó periódicamente

2. Disal implementó el GPS en todas sus unidades sin embargo el GPS pierde cobertura en alguna zonas del
proyecto, por no haber señal; no se cuenta con un personal exclusivo para enviar alertas en tiempo real y
corregir incumplimientos.
3. Se cuenta con un procedimiento de trabajo no específico .
4. El conductor y supervisor no cumplieron con sus Documentos de Sistema de Gestión de SST. En el IPERC
Continuo se evidencia la falta de la firma del trabajador.

19
1. Se capacitó, se evaluó en operación de equipos en Moquegua al operador. Por parte nuestro
Jefe de Mantenimiento.

24/04/19 20
Se capacitó (teórico-practico) y se evaluó en Moquegua al operador (Divemotor)

21/11/19

21
Se capacitó, se evaluó en Moquegua al operador.

22
El conductor y supervisor no cumplieron sus con sus Documentos de Sistema de Gestión de SST. En el
IPERC Continuo se evidencia la falta de la firma del trabajador.

1. El supervisor no revisa el IPERC y lo firma posiblemente sin revisar

2. El conductor no firma el IPERC
23
IPERC 29-11-20

El día anterior si se realizó correctamente el llenado del documento de gestión (IPERC Continuo)

24
El GPS no tiene un seguimiento en tiempo real, se reporta al final del día

25
Se cuenta con un procedimiento de trabajo

Se cuenta con un procedimiento de

trabajo pero hay deficiente
seguimiento para asegurarse que se
cumpla, los controles de velocidad.

26
 Se cuenta con un procedimiento de trabajo especifico

Ítem 4.2. (1) – ver paginas 17,18 y 19

27
Curso de manejo defensivo

28
29
Anexo 5

30
Conclusiones

31
Practicas Subestandares

5.1 Falla en seguir la regla o procedimiento

5.9 Operar a velocidad inapropiada

El conductor no respetó los límites máximos de velocidad. A 1 Km antes del evento se evidencia una señalización de 40 Km/h,
sin embargo se verifica en el GPS que el conductor venía conduciendo a una velocidad mayor, desde 40 km/h hasta picos de
70, 60, 50 km/h.

El conductor baja a una velocidad inapropiada (mayor a 40 Km/h en la zona del accidente), el exceso de velocidad de motor
obliga al conductor a descender la marcha y no pudo engranar la marcha de selección menor, por lo cual desciende en ralenti
con transmisión en neutro. Aumentando aún más la velocidad.

Factores Personales
7.2.8 Falta de Criterio.
7.6.2 Desempeño inadecuado.
En el reporte de GPS se evidencia que el conductor transita a una velocidad que excede en algunos tramos la velocidad máxima
permitida (50 Km/h) en dirección a Moquegua.

El exceso de velocidad de motor obliga al conductor a descender de cuarta marcha a tercera y no pudo engranar la marcha de
selección menor, por consecuencia desciende en ralenti con transmisión en neutro; aumentando aún más la velocidad.

Se evidencia la experiencia mayor a 6 años en conducción de camión cisterna. Sin embargo, se trasladaba a una velocidad mayor
a la permitida en ese tramo de la vía (40 Km/h) y la carga dinámica (10 m3). Al intentar cambiar la marcha, no le permitió bajar la
velocidad.
Factores del Trabajo

8.6.4 Estándares/ procedimientos/ reglas inadecuadas.

El Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS), tenemos un procedimiento de trabajo (Trasvase de Agua Residual), sin
embargo, no da el marco específico para el control de las distintas rutas del proyecto.

El control de velocidades dentro del proyecto a través del GPS, no considera una alerta oportuna y en tiempo real. Los reportes
son al final del día.
Fallas de control

9.1.9 Efectividad de la Capacitación medida/monitoreada.

9.3 MANEJO DE RIESGO/CAMBIO

9.3.6 Sistema de medición / monitoreo de riesgo.
9.3.8 Cambio en el manejo del proceso de identificación

Procedimientos de Capacitación. Si bien existen procedimientos estandarizados, no hay un control y seguimiento adecuado de
la efectividad de la capacitación. Se capacitó y se evaluó, pero no se re-evaluó periódicamente.

Disal implementó el GPS en todas sus unidades sin embargo el GPS pierde cobertura en alguna zonas del proyecto, por no
haber señal Telefónica; no se cuenta con un personal exclusivo para enviar alertas en tiempo real y corregir incumplimientos.

No se consideró en el procedimiento de trabajo (Trasvase de Agua Residual) los cambios en las actividades y sus controles
como límites de velocidad.
Acciones
7. Corrective / Acciones Correctivas
(associated with direct & basic causes) / (asociadas con causas directas y básicas)
Date
Start Date/
Responsible/ Completed/ Type of Control/
Action/ Accion Fecha de
Responsable Fecha Tipo de Control
Comienzo
Completado
Jose Luis 11.12.2020 Permanente Administrativo
Implementar un seguimiento periódico (6 meses) de la efectividad del Angulo
desempeño de los conductores. Incluye entrenamiento y evaluación
teórico practico.

Jose Luis 13.12.2020 13.01.2021 Administrativo

Implementar un procedimiento para la conducción de vehículos Angulo
considerando todas las rutas presentes dentro y fuera del proyecto.
Incluye: elaboración de PETS, aprobación en Aconex y capacitación.

Jose Luis 13.11.2020 15.01.2020 Administrativo

Reforzar en la línea de mando: el proceso de gestión del cambio, Angulo (Anualmente)
manejo y control de riesgo.
Público objetivo: Gerente de proyecto, administradores de contrato,
Jefes de Operaciones, Jefes de área y supervisores.
8. Preventive / Acciones Preventivas
(associated with system / control failures) / (asociadas a fallas de control / sistemas)
Date
Start Date/ Type of
Responsible/ Completed/
Action/ Accion Fecha de Control/ Tipo
Responsable Fecha
Comienzo de Control
Completado

Implementar un seguimiento en tiempo real de los límites de

velocidad en el proyecto por medio del GPS. Toda la línea de mando
recibirán las alertas a sus correos en tiempo real, para alertar 10.11.2020 11.11.2020
Jose Luis
inmediatamente al conductor. (en tiempo (en tiempo Ingeniería
Angulo
Límites de velocidad: real) real)
- Camionetas: 60 Km/h
- Camiones: 40 Km/h

Integrar los equipos de seguridad vial, para el seguimiento de

performance del conductor con las variables:
- Giros bruscos (Telemetría GPS) Jose Luis
13.11.2020 30.01.2021 Ingeniería
- Velocidad por tramos/geocercas (Telemetría GPS) Angulo
- Mobile eye
- Sleep Intelligence (Control del sueño)

Descargar la data ECM en cada mantenimiento, con la finalidad de Jose Luis

verificar la correcta operación en el vehículo y aplicar medidas 13.11.2020 Permanente Ingeniería
Angulo
correctivas.