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HISTORIA MEDICAOCUPACIONAL

EVALUACIÓN PRE-EMPLEO

1. DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido Cedula de Identidad

Edad Dirección

Fecha de nacimiento Profesión u Ocupacion

Teléfono Cargo a desempeñar

Estado civil Avisar En caso de emergencia

2. ANTECEDENTES LABORALES:

Empresa Cargo que desempeño Periodo

 Riesgo a los que estuvo expuesto:

Sust. Químicas Tiempo_________

Calor Tiempo_________

Bipedestación Tiempo_________

Ruido Tiempo_________

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Edad Patología Causa de muerte

Madre

Padre

Hijos

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

Eruptivas Alergias Enf. Renales

Cual? Cual?

Enf. Respiratoria Enf. Cardiovascular Enf. Sistema nervioso

Cual? Cual? Cual?

Enf. Endocrinas Enf. Hematológica Enf. Osteomuscular

Cual? Cual? Cual?

Hospitalizaciones Quirúrgicas Otros

Observaciones:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 5. PRACTICA ALGUN DEPORTE: 6. USA LENTES

SI NO SI NO

¿CUAL? __________________

6. ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS:

SI NO FRECUENCIA
TABAQUICOS
ALCOHOLICOS
CAFÉ
DROGAS

COMPROMISO

Hago constar que las respuestas que he suministrado al médico son Huella
ciertas y proporcionan la información acerca de mis antecedentes
de salud:

Nombre__________________________________________________
_

Cedula Nro.:
____________________________Firma:_____________

7. EXAMENFISICO:

T.A: Pulso: FR: Temp.: ºC

Peso: Talla: IMC:

ÁREA HALLAZGOS
EVALUADA
NEUROLOGICO

PIEL

CABEZA

CUELLO

GANGLIOS
LINFATICOS
OJOS

ORL

TORAX

ABDOMEN

GENITALES

EXTREMIDADES

COLUMNA
VERTEBRAL

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

LABORATORIO:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

RX:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

CONCLUSION:

Puede asignarse a cualquier trabajo dentro de sus conocimientos, habilidades y

experiencia.

Sus actuales condiciones de salud no le permiten realizar sus labores de manera

segura sin modificaciones en su sitio de trabajo, o sin recibir tratamiento medico
apropiado.
 Sus actuales condiciones de salud hacen necesario asignarle un trabajo que tome en
cuenta las limitaciones que a continuación se señalan:

LIMITACIONES Temporal ____ Permanente ____

Empujar/ traccionar pesos

Evitar flexionar la columna vertebral

Evitar estar de pie por periodos prolongados

Evitar caminatas largas

Evitar exposiciones a contaminantes respiratorios

Evitar operar vehículos, montacargas, grúas

Evitar subir o bajar escaleras

Evitar operar equipos con riesgo de atrapamiento

No trabajar espacios confinados

No utilizar calzado de seguridad

Debe trabajar sentad

Excluir turnos rotativos

Evitar la prolongación de jornadas de trabajo

Otros

RECOMENDACIONES:___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

____________________

FIRMA Y SELLO