La apnea obstructiva del sueño afecta principalmente a

varones de mediana edad y se asocia con elevada

morbilidad. La polisomnografía sigue siendo la
herramienta diagnóstica estándar del trastorno.
 
RESUMEN
Introducción
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se reconoce como una entidad relativamente
frecuente que afecta a pacientes de mediana edad en un 4-5% varones y 1-2%
mujeres. La patología se caracteriza por somnolencia diurna excesiva (SED) y
alteración de la función cognitiva durante el día. Esto se asocia con un incremento
en el riesgo de accidentes automovilísticos. Asimismo, se considera que el trastorno
se acompaña de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y
cerebrovascular.
Diagnóstico clínico de la AOS
Aunque existen referencias desde tiempos muy remotos, recién a partir de 1956 se
prestó particular interés al trastorno, especialmente por parte de fisiólogos
respiratorios que comenzaron a estudiar sujetos obesos con SED en combinación
con gases anormales en sangre y policitemia.
En aquel momento se pensó que la obesidad aumentaba la carga mecánica a nivel
del sistema respiratorio, con depresión de los centros de la respiración, lo cual
originaba hipoxemia e hipercapnia. Se creía que estas alteraciones bioquímicas eran
la causa del adormecimiento, cianosis, policitemia e insuficiencia cardíaca derecha.
Recién a mediados de 1960 la somnolencia diurna de los pacientes fue atribuida a
anormalidades del sueño y no a alteración de los niveles de gases en sangre.
Diagnóstico de la AOS mediante polisomnografía (PSG)
La PSG, señalan los autores, es considerada la herramienta de mayor utilidad en el
diagnóstico de la AOS. La PSG consiste en el registro simultáneo de
electrocardiograma, electrooculograma, electromiograma, electroencefalograma,
movimientos de miembros inferiores, saturación de oxígeno, flujo aéreo, esfuerzo
respiratorio y frecuencia cardíaca. Sin embargo, la mayoría de los estudios señala
que no es necesaria la información completa suministrada por la PSG para efectuar
el diagnóstico de AOS. En algunas circunstancias, la saturación de oxígeno puede
ser el único parámetro necesario para ello, agrega el especialista.
No obstante, este criterio no es aceptado por todos y la PSG convencional se sigue
realizando en la mayoría de los centros dedicados al estudio de las anormalidades
del sueño.
Definición de AOS
Guilleminault definió apnea como el cese del flujo de aire en la nariz y boca
durante, al menos, diez segundos. El síndrome se diagnostica cuando durante 7
horas de sueño aparecen, por lo menos, 30 episodios apneicos durante la fase de
movimientos oculares rápidos (fase REM) y en la fase no REM. La clasificación
internacional más reciente considera ciertos síntomas característicos. Entre ellos,
excesivo sueño durante el día y episodios frecuentes de obstrucción respiratoria en
combinación con otros hallazgos, como ruidos al dormir, cefaleas matutinas y boca
seca. La PSG debe mostrar más de cinco apneas obstructivas de más de 10
segundos de duración por hora de sueño, desaturación de oxígeno y bradicardia o
taquicardia.
Gould y colaboradores fueron los primeros en referir que un número considerable
de enfermos tenía las manifestaciones clínicas características pero no presentaban
episodios de apnea. No obstante, estos individuos tienen episodios recurrentes de
hipoventilación nocturna. En el sentido estricto, estos pacientes presentarían
obstrucción parcial de la vía aérea superior durante el sueño. Por lo tanto, es
evidente un amplio espectro de manifestaciones clínicas en el síndrome de AOS que
oscila desde simples ruidos al dormir hasta la obstrucción respiratoria completa.
En 1997 se llevó a cabo en Chicago el consenso sobre Trastornos del Sueño con el
objeto de establecer mejores definiciones. pero, persiste un amplio debate en
relación con el nivel de apneas e hipopneas necesarias para que el síndrome se
asocie con aumento de la morbilidad diurna.
Historia clínica y examen físico de los pacientes con AOS
Diversas escalas de síntomas combinados predicen, en mayor o menor medida, la
presencia de AOS. Así, la combinación de un índice de apnea (IA) por encima de 10
y un índice de apnea e hipopneas (IAH) superior a 10 se asoció con una elevada
sensibilidad y especificidad.
Croker y colegas propusieron otra escala de síntomas para mejorar la sensibilidad.
Ésta se acompaña de descenso de la especificidad y no parece, por lo tanto, ser útil
como prueba de rastreo en el diagnóstico de AOS.
Si bien hallazgos clínicos -como edad, sexo, índice de masa corporal, apneas
comprobadas y la apariencia de la faringe- explican el 36% de la variación en el
IAH, la impresión clínica subjetiva no parece del todo confiable para discriminar a
priori pacientes con y sin apnea.
Kushida y colaboradores incorporaron las medidas de la cavidad oral en un modelo
morfométrico. Se consideraron la altura del paladar, la distancia intermolar maxilar
y mandibular y la disposición del maxilar en combinación con la circunferencia del
cuello y el índice de masa corporal (IMC). Este modelo tuvo una sensibilidad del
98% y una especificidad del 100%, con valor predictivo positivo del 100% y valor
predictivo negativo del 89% para un IAH superior a 5. El modelo, según lo plantean
sus creadores, podría ser útil en el rastreo inicial de estos enfermos y permitiría
discernir los sujetos que requieren estudios más complejos.
No obstante, la probabilidad estimada de apnea, según predicciones clínicas, está
muy por debajo del umbral diagnóstico adecuado.
 
Diagnóstico de laboratorio de la apnea del sueño
Resulta evidente la existencia de una amplia variabilidad en el IAH de una noche a
la otra, especialmente cuando el IAH es bajo. Si bien muchos factores pueden ser
causa de un falso resultado negativo, la literatura disponible sugiere que esto es
bastante infrecuente. La PSG muestra que, acompañando a la obstrucción aérea,
ocurre desaturación de oxígeno y despertar. También hay
un movimiento corporal y un breve período de taquicardia. Durante los últimos
años se idearon múltiples equipos con la finalidad de trasladar el estudio del sueño
desde el laboratorio especializado hacia el ámbito ambulatorio.
La oximetría aislada, si bien de suma utilidad, no puede distinguir si los cambios en
la saturación de oxígeno se deben a apnea obstructiva, apnea central o hipopnea
obstructiva. Séries y colaboradores evaluaron 240 pacientes con oximetría y PSG.
Aunque la oximetría sólo detectó a 108 de los 176 enfermos con AOS (valor
predictivo positivo del 61.4%), excluyó correctamente a 62 de los 64 sujetos sin la
enfermedad (valor predictivo negativo del 96.9%). Con la finalidad de mejorar el
rendimiento diagnóstico el grupo Calgary agregó la medición de ronquidos a la
saturación (SNOREAST). La escala se correlacionó positivamente con el IAH
establecido por la PSG (r= 0.83). Esta valoración mostró falsos resultados
negativos en 1% o menos de las situaciones.
En los últimos años, recuerda el autor, se han diseñado varios equipos para la
valoración domiciliaria. Uno de los primeros dispositivos fue el Eden Trace, con un
monitor portátil. La mayoría de los estudios mostró buena concordancia entre los
registros obtenidos por medio de este aparato y las valoraciones realizadas en el
laboratorio. Según Whittle y colegas, si bien el método se asocia con ventajas de
índole económica, casi la mitad de los enfermos requerirá un estudio en el ámbito
del laboratorio.
El sistema MESAM-IV se utiliza ampliamente en Europa y brinda información sobre
los ruidos, la frecuencia cardíaca y las modificaciones en la saturación de oxígeno.
Los estudios realizados con este aparato dieron resultados discordantes. Asimismo,
Krieger y colaboradores sugirieron que los pacientes en quienes la AOS se
diagnosticaba a través del equipo presentaban menor adaptabilidad con el
tratamiento con presión positiva continua (CPAP) en comparación con un grupo
control de enfermos con diagnóstico de AOS en el laboratorio.
El Equipo Autoset consta de un modo diagnóstico y de otro terapéutico (CPAP). El
primero utiliza dos detectores independientes; uno de ellos detecta apneas
mientras que el otro registra apneas e hipopneas. La mayoría de los estudios indicó
una razonable sensibilidad y especificidad del sistema respecto del IAH según PSG.
No obstante, en presencia de resultados negativos aún es necesaria la confirmación
con PSG.
En relación con el sistema Nighwatch, que registra también parámetros de
comportamiento, el equipo mostró una buena correlación con la PSG (r= 0.92), con
una sensibilidad del 91% y una especificidad del 70% para un umbral de IAH de 10.
Aun en presencia de resultados promisorios con la mayoría de los sistemas
comentados, es necesaria mayor investigación para poner esta tecnología como
herramienta rutinaria en el diagnóstico de AOS.
Respecto de otros abordajes diagnósticos, el especialista señala que los actígrafos
son detectores portátiles que utilizan acelerómetros y tecnología digital para
establecer movilidad. Los equipos suelen colocarse en la muñeca no dominante y,
según el grado de movimiento, se puede inferir el sueño y el despertar. Estos
dispositivos fueron sumamente útiles en el diagnóstico de trastornos del ritmo del
sueño. A su vez, dado que los enfermos con AOS invariablemente presentan un
aumento de los movimientos mientras duermen, esta valoración podría ser
importante en el abordaje inicial de estos individuos.
Guilleminault y colaboradores refirieron que las modificaciones en el registro
electrocardiográfico de 24 horas podrían ser informativas, debido a que en
pacientes con AOS hay períodos alternantes de bradicardia y taquicardia.
De manera similar, Davies y colegas refirieron la utilidad de la medición continua de
la presión arterial; debido a que el despertar se asocia con elevaciones transitorias
de la presión arterial y a que cada inspiración origina un leve y pasajero descenso.
Sin embargo, estas proposiciones aún no fueron investigadas en profundidad.
En el año 1994, la Asociación Americana de Trastornos del Sueño (ASDA) publicó
una serie de estándares para el diagnóstico de AOS. Además señaló que, si bien
existen más de 25 sistemas para el diagnóstico ambulatorio, la PSG sigue siendo
la herramienta principal. Se requieren aún estudios con diseño apropiado para
determinar con exactitud el valor de estos sistemas en la práctica diaria.
Conclusión
La PSG, recalca el autor, continúa siendo la herramienta diagnóstica
fundamental en pacientes con AOS y otros trastornos del sueño. Sin
embargo, en algunas circunstancias, el abordaje ambulatorio puede ser la parte
inicial del estudio. Cuando existe una moderada o elevada probabilidad de que el
trastorno sea AOS, posiblemente los equipos portátiles sean de suficiente valor. En
forma opuesta, cuando la probabilidad de AOS, antes del estudio, es baja, la PSG
debería ser la primera valoración en estos enfermos, concluye el experto.