CUESTIONARIO PARA LA DETECCION DE PERSONA EN MAYOR RIESGO

Nombre N° identificación
Jorge luis gomez salas 92540862
Edad (Años cumplidos) 39 Fecha 06-04-2021
Cargo Auxiliar Well testing Área
well testing
Cuestionario Si No Especifique cual

¿En algún momento de su vida ha sido diagnosticado o su medico le ha dicho que tiene ASMA?
✔
¿Esta usted diagnosticado o su médico le ha dicho que tiene enfermedad pulmonar crónica? (EPOC, enfisema pulmonar,
bronquitis crónica, fibrosis pulmonar idiopática y la fibrosis quística) ✔
¿Esta usted diagnosticado o su médico le ha dicho que tiene diabetes tipo 1, tipo 2 o diabetes gestacional?
✔
¿Ha tenido usted alguna afección cardiaca grave? Estas enfermedades incluyen: insuficiencia cardiaca, la enfermedad de
las arterias coronarias, las enfermedades cardiacas congénitas, las cardiomiopatías, la hipertensión pulmonar, evento
cerebrovascular. Especifique si se encuentra en tratamiento por hipertensión arterial. ✔
¿Se encuentra realizando tratamiento con diálisis por enfermedad renal crónica?
✔
¿En consultas con su médico tratante, ha sido diagnosticado o su médico le ha dicho que tiene obesidad de tipo grave?
✔
¿Se encuentra usted en condición de inmunosupresión?. Son personas inmunosuprimidas aquellas con patologías tales
como: enfermedades autoinmunes, VIH-SIDA, cáncer (o antecedente de cáncer), antecedente de trasplantes, o con uso
prolongado de corticosteroides, entre otras.
✔
¿Esta usted diagnosticado o su medico le ha dicho que tiene enfermedad hepática (del hígado)? Por ejemplo Cirrosis.
✔
¿Esta usted al cuidado de un familiar con patología grave, sin alguna otra persona adulta que lo pueda hacer?
✔
FIRMA

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FHSEQ-45 PROCESO: GESTION HSEQ VERSION 4 (30/07/2020) PAGINA 1 DE 1