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CÓDIGO: SISO-R-056

FECHA: 11/3/2021
PREOPERACIONAL BOMBA SUMERGIBLE
VERSIÓN: 3

PAGINA: 1 DE 1

SEMANA DEL ______________________________ AL _________________________________________


OBRA UBICACIÓN
SERIAL ASIGNADO A:
MARCA: CARGO:

ASPECTO A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO


ESTADO GENERAL B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Conexiones de empalme
Estado general
Estado de conexiones
Carcasa
Abrasaderas

B: FUNCIONA CORRECTAMENTE; R: FUNCIONA PERO SE TIENE QUE MEJORAR; M: NO FUNCIONA

OBSERVACIONES

FIRMA TRABAJADOR

FIRMA SST

FIRMA RESIDENTE / INSPECTOR OBRA

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