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APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD
CUMPLE
I. Estructura SI NO N/A OBSERVACIONES
EL ENCHUFE ES DE TIPO INDUSTRIAL Y SE
1 ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO
INTERRUPTOR ENCENDIDO/APAGADO SE
5 ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: