COVID-19 Consenso Internacional de Neumologos

Actualización
Número 227
Médica Periódica www.ampmd.com Abril 2020
ARTÍCULO DE REVISIÓN
COVID – 19*
CONSENSO INTERNACIONAL DE NEUMÓLOGOS*
*Editor Jefe. Dr Tinku Joseph (India), Dr. Mohammed Ashkan Moslehi (Iran).
Traducido por Dr. José Agustín Arguedas Quesada, Catedrático Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica con
la autorización de los editores.
227-04-20-AR www.ampmd.com 1
Nota del editor
La enfermedad por el nuevo virus Corona (COVID-19) se ha ido extendiendo

a gran velocidad por el mundo, lo que ha provocado que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) la haya declarado como una enfermedad pandémica.
Todavía se desconoce mucho sobre este virus. Por eso, neumólogos de diferentes
naciones afectadas por esta enfermedad unieron sus manos para enmarcar
este consenso sobre aspectos de la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
Yo quiero agradecer a todos los que contribuyeron con este artículo. Este manual está disponible
gratuitamente para todos. También quisiera pedir a los lectores que excusen por los errores menores a
todos los que contribuyeron con este manual; eso se debió simplemente a la falta de tiempo para
encuadrar este consenso COVID-19. A nombre de todos los colaboradores también quisiera dedicar este
manual a cada trabajador de la salud que ha estado contribuyendo inmensamente en la lucha contra esta
mortal enfermedad. Unámonos todos y luchemos contra COVID-19.
Juntos podemos. “Nunca te detengas. Haz tu mejor esfuerzo. Hoy eres la esperanza de alguien y
algún día el héroe de alguien”
Dr.Tinku Joseph
Editor en jefe
International pulmonologist’s consensus group on COVID-19
Profesor Asociado y Neumólogo Intervencionista
Amrita Institute of Medical Sciences, Kochi, Kerala, India
1 Introducción
Los virus Corona comprenden una gran familia de virus que son comunes en los seres
humanos y en los animales (camelos, ganado, gatos y murciélagos). Hay siete diferentes
cepas de virus Corona [15]:
• 229 E (virus corona alfa) NL63 (virus corona alfa)

• OC43 (virus corona beta)
• HKU1 (virus corona beta)
• MERS-CoV (el virus corona que causa el Síndrome Respiratorio del Medio Este o
MERS)
• SARS-CoV (el virus corona que causa el Síndrome Respiratorio Agudo Severo o SARS)
• SARS-CoV-2 (el nuevo virus corona que causa la Enfermedad por Corona virus 2019 o
COVID-19)
A veces los virus de los animales infectan a las personas y se extienden más por transmisión
de humano a humano, tal como MERS-Cov; SARS-CoV y ahora COVID 19. El virus que causa
COVID-19 es denominado SARS-CoV-2, previamente designado como 2019-nCoV.
En diciembre del 2019 este nuevo virus corona se identificó como la causa de infecciones del
tracto respiratorio superior e inferior en Wuhan, una ciudad en la provincia de Hubei, en China.
Se extendió rápidamente, provocando una epidemia en China y luego extendiéndose
gradualmente a otras partes del mundo en proporciones pandémicas. Ha afectado a casi todos
los continentes del mundo, excepto la Antártida. En febrero 2019 la Organización Mundial de la
Salud designó la enfermedad COVID-19, que significa enfermedad por Corona virus 2019 [1].
Objetivos:
• Modo de transmisión
• Epidemiología
• Aspectos clínicos
• Modos de diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
• Preguntas frecuentes
2 Transmisión
En este momento la comprensión del modo de transmisión es incompleta. Las investigaciones

epidemiológicas al inicio del brote en Wuhan identificaron una asociación inicial con un
mercado de comida marítima en el que la mayoría de los pacientes había trabajado o visitado
[2]. Ese mercado también vendía conejos, serpientes y otros animales. El concepto inicial era
que el virus se había originado en las serpientes, pero los estudios posteriores probaron que
tenía semejanza con los murciélagos. Sin embargo, a medida que el brote avanzó, la
transmisión persona-a-persona mediante gotas se convirtió en el modo primario de transmisión.
2A Cómo ocurre la transmisión persona-a-persona?

Transmisión por gotas
El virus se libera en las secreciones respiratorias cuando una persona infectada tose,
estornuda o habla. Esas gotitas pueden infectar a otras personas si entran en contacto directo
con las membranas mucosas. La infección también puede ocurrir al tocar una superficie
infectada y luego los ojos, la nariz o la boca. Las gotitas típicamente no viajan más de 6 pies
(aproximadamente 2 metros) y no permanecen en el aire. Sin embargo, dada la incertidumbre
actual sobre los mecanismos de transmisión, en algunos países y en procedimientos
específicos de alto riesgo se recomienda de rutina tomar precauciones contra la transmisión
aérea. Se cree que los pacientes son más contagiosos cuando están sintomáticos [6]. Puede
ser posible cierta propagación antes de que aparezcan los síntomas, pero eso no parece ser
algo común [3-5].
Otros posibles modos de transmisión

Puede ser posible que una persona obtenga COVID-19 al tocar una superficie o un objeto que
tenga el virus y luego tocar su boca, nariz o posiblemente sus ojos, pero ese no parece ser la
principal forma de propagar el virus.
Un estudio ha sugerido que el virus también puede estar presente en las heces y podría
contaminar lugares tales como los inodoros y los lavatorios [60]. Pero los investigadores creen
que se necesita más investigación ante la posibilidad de que ese pudiese ser un modo de
transmisión.
En febrero un recién nacido en China se diagnosticó con el nuevo virus corona 30 horas
después de su nacimiento. La madre del niño había resultado positiva antes de dar a luz. Es
incierto si la enfermedad se transmitió en el útero o después del nacimiento [61].
Recientemente otro recién nacido en Londres dio resultado positivo por coronavirus, en lo que
parece ser el segundo caso a medida que la pandemia empeora [62].
3 Epidemiología
A partir de los primeros reportes de casos en Wuhan, a finales de 2019, más de 80.000 casos
de COVID-19 han sido reportados en China, incluyendo todos los casos confirmados por
laboratorio y los casos diagnosticados clínicamente en la provincia de Hubei. Un número
creciente de casos ha sido reportado en otros países en los restantes continentes, con la
excepción de la Antártida. La tasa de nuevos casos fuera de China ha superado la tasa en
China, lo que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar COVID-19
como una pandemia.
BROTE DE COVID-19 (DATOS MUNDIALES)
Mapa coronavirus: distribución de los casos de COVID-19 al 18 de marzo, 2020

Fuente: OMS (imagen reproducida con permiso de OMS)
Actualizado a marzo 21, 2020
Casos de COVID-19 Muertes Recuperados
2,77,049 11,422 91,986
Cortesía: worldometers.info
4 Características Clínicas
4A Período de incubación
Se desconoce el período exacto de incubación. Se asume que está entre 2 y 14 días después
de la exposición, con la mayoría de los casos ocurriendo en los 5 días después de la
exposición [8-10].
4B El espectro de severidad clínica

La mayoría de las infecciones son autolimitadas. COVID-19 tiende a producir enfermedad más
severa en los adultos mayores o en quienes tienen problemas médicos subyacentes. De
acuerdo con el reporte del centro chino para el control y la prevención, que incluyó
aproximadamente 44.500 infecciones confirmadas con estimación de la severidad de la
enfermedad [11]
• Se reportó enfermedad leve en 81% de los pacientes
• Enfermedad severa (hipoxemia, > 50% de compromiso pulmonar en las imágenes a las
24-48 horas) en 14%
• Enfermedad crítica (fallo respiratorio, choque, síndrome de disfunción multi-orgánica) en
5%
• La tasa global de mortalidad está entre 2,3 y 5%
4C Edad afectada
• La mayoría de edad media (> 30 años) y adultos mayores
• La infección sintomática en los niños parece ser infrecuente y cuando ocurre es
usualmente leve [42]
4D Presentación clínica
En un estudio que describió 1099 pacientes con neumonía COVID-19 en Wuhan, las
características clínicas más frecuentes al inicio de la enfermedad fueron [41]:
• Fiebre en 88%
• Fatiga en 38%
• Tos seca en 67%
• Mialgias en 14,9%
• Disnea en 18,7%
La neumonía parece ser la manifestación más común y severa de la infección. En ese grupo
de pacientes la dificultad respiratoria se desarrolló en promedio luego de 5 días de enfermedad.
El síndrome de fallo respiratorio agudo ocurrió en 3,4% de los pacientes.
Otros síntomas
• Cefalea
• Dolor de garganta
• Rinorrea
• Síntomas gastrointestinales
Cerca de 80% de los casos confirmados sufrieron sólo enfermedad leve o moderada y cerca de
13% tuvieron enfermedad severa (disnea, frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto, saturación
sanguínea de oxígeno ≤ 93%, relación PaO2/FiO2 < 300 y/o infiltrados pulmonares > 50% del
campo pulmonar en 24.48 horas).
La enfermedad crítica (fallo respiratorio, shock séptico y/o disfunción/fallo orgánico múltiple) se
observa sólo en menos de 6% de los casos
4E COVID 19 EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

En este brote en los niños hay relativamente menos casos, con menos síntomas y mejor
pronóstico en comparación con los adultos. Además, los niños están menos expuestos a las
principales fuentes de transmisión. La mayoría de los niños infectados se recuperan una o dos
semanas después del inicio de los síntomas y a febrero del 2020 no se han reportado muertes.
De acuerdo al reciente reporte de China-WHO Joint Mission Expert Group, los datos actuales
de casos domésticos muestran que los menores de 18 años representan 2,4% de todos los
casos, sin muertes reportadas.[21]
Probables razones de por qué los niños son menos afectados por COVID-19
• El momento de esta epidemia es el período de vacaciones de invierno de las
universidades, colegios y jardines de niños. Es un buen tiempo para quedarse en familia,
lo que es equivalente al aislamiento en la casa. Es un buen momento para evitar por
probabilidad la enfermedad colectiva.
• La respuesta inmune humoral y celular no está completamente desarrollada en los niños.
Este puede ser uno de los mecanismos que provoque la ausencia de respuesta inmunes
severas luego de la infección viral.
• Ya que el virus COVID-19 utiliza los receptores ACE2 para entrar a las células, la baja
expresión y la inmadurez de esos receptores en los niños es otra posible explicación.
• Aún más, la exposición recurrente a los virus como el virus respiratorio sincitial en los
inviernos puede inducir mayores niveles de inmunoglobulinas que en los adultos contra la
nueva infección viral. No hay evidencia directa de transmisión vertical madre-niño, pero los
recién nacidos pueden infectarse por el contacto cercano.
En los estudios recientes en China no hay diferencia significativa de sexo en los niños y se ha
sugerido que son propensos a infectarse por COVID-19 desde que tienen un día hasta 18 años
[49]. Los síntomas son similares en los niños y los adultos. Sin embargo, los niños confirmados
con COVID-19 generalmente han presentado síntomas más leves y usualmente se recuperan
entre 1 y 2 semanas. Los síntomas reportados en los niños incluyen síntomas similares al
resfrío, tales como fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea y estornudos. No se han reportado
manifestaciones gastrointestinales incluyendo vómito y diarrea.
En 13 pacientes pediátricos que tenían una historia identificada de contacto cercano con
miembros de la familia diagnosticados con COVID-19, fiebre (60%) y tos (65%) fueron los
síntomas más comunes. Los niños con condiciones médicas subyacentes y necesidades de
cuidados especiales pueden estar en riesgo más alto de enfermedad severa. Falta mucho por
aprender sobre cómo la enfermedad impacto a los menores.
Por hallazgos de laboratorio, en las etapas tempranas de la enfermedad el número total de
leucocitos está normal o reducido, el recuento de linfocitos reducido y algunos niños tendrán
elevación de las enzimas hepáticas, de la deshidrogenasa láctica, las enzimas musculares y la
mioglobina; algunos pacientes críticamente enfermos tendrán elevación de la troponina,
dímero-D y ferritina, y el número de linfocitos en la sangre periférica ha disminuido
progresivamente. Como los adultos, los niños con enfermedad severa y crítica pueden
acompañarse por elevaciones en los niveles de factores inflamatorios tales como interleucina
(IL)-6, IL-4, IL-10 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-α.[50]
En los estadíos tempranos en los niños no hay hallazgos anormales en la radiografía simple del
tórax, por lo que no se recomienda en los estadíos tempranos o en quienes no tienen síntomas
ni factores de riesgo. Debe hacerse de inmediato una tomografía computarizada del tórax tan
pronto como sea posible en los casos sospechosos. El hallazgo más importante en los
estadíos tempranos son opacidades, únicas o múltiples, con aspecto de vidrio esmerilado,
localizadas principalmente bajo la pleura o cerca del haz bronquio-vaso sanguíneo,
especialmente en los lóbulos inferiores. Los hallazgos severos son muy raros, manifestados
por consolidaciones pulmonares difusas, unilaterales o bilaterales y la presencia de opacidades
en vidrio esmerilado [51]. La consolidación con un halo alrededor es más común que en los
adultos y se ha sugerido como un signo típico en los pacientes pediátricos. [16] El tratamiento
por ahora es de soporte; no hay medicamentos antivirales específicos disponibles para los
niños.
5 Diagnóstico
5A DEFINICIÓN DE CASO[23] (Según el reporte OMS –China Joint Commission)

5.1.1 Caso sospechoso
Basado en las características epidemiológicas observadas hasta ahora en China, todas las
personas pueden ser susceptibles, aunque hay factores que aumentan la sensibilidad a la
infección.
• Un paciente con infección aguda del tracto respiratorio (inicio súbito de al menos uno de
los siguientes: tos, fiebre, disnea) Y sin otra etiología que explique por completo la
presentación clínica Y con historia de viaje o residencia en una país/region que reporta
transmisión local o comunitaria* durante los 14 días antes del inicio de los síntomas;
O
• Un paciente con cualquier enfermedad respiratoria aguda Y que haya estado en contacto
cercano con un caso confirmado o probable de COVID-19 en los últimos 14 días antes del
inicio de los síntomas;
O
• Un paciente con infección respiratoria aguda (fiebre y al menos un signo/síntoma de
enfermedad respiratoria como por ejemplo tos, fiebre, disnea) Y que requiera
hospitalización Y sin otra etiología que explique por completo el cuadro clínico.
5.1.2 Caso probable

Un caso sospechoso en quien la prueba de virus causante de COVID-19 no sea concluyente
(de acuerdo con los resultados de la prueba reportados por el laboratorio) o en quien el
resultado fuera positivo en una prueba pan-corona virus.
5.1.3 Caso confirmado

Una persona con confirmación por laboratorio del virus causante de infección COVID-19,
independientemente de los signos o síntomas clínicos
5.1.4 Contactos cercanos

Un contacto cercano de un caso probable o confirmado se define como:
• Una persona que vive en la misma casa que un caso COVID-19:
• Una persona que ha tenido contacto físico directo con un caso de COVID-19 (por
ejemplo un apretón de manos);
• Una persona que ha tenido contacto sin protección con las secreciones infecciosas de
un caso de COVID-19 (por ejemplo ser tosido, tocar con la mano desnuda pañuelos de papel
usados);
• Una persona que haya tenido contacto cara a cara con un caso de COVID-19 en un
rango de 2 metros y por más de 15 minutos;
• Una persona que estuvo en un lugar cerrado (por ejemplo sala de clase, sala de
reuniones, sala de espera de un hospital, etc.) con un caso de COVID-19 por 15 minutos o más
y a una distancia menor de 2 metros:
• Un trabajador de la salud u otra persona que brinda cuidado directo a un caso de
COVID-19, o un trabajador de laboratorio que lleva muestras de un caso de COVID-19 sin el
equipo protector personal (EPP) recomendado o con un posible incumplimiento de EPP;
• Un contacto en un asiento de aeronave a dos asientos (en cualquier dirección) del caso
de COVID-19, sus compañeros de viaje o las personas que le brindan cuidados, y los
miembros de la tripulación de la sección de la aeronave donde estuvo sentado el caso índice (si
la severidad de los síntomas o el movimiento del caso indican exposición más extensa, los
pasajeros sentados en la sección completa o todos los pasajeros de la aeronave deben ser
considerados contactos). [24]
5B HALLAZGOS DE LABORATORIO
Recuento de leucocitos
• El recuento de leucocitos puede variar. No brinda información precisa sobre
COVID-19. [40]
• Se han reportado leucopenia, leucocitosis y linfopenia.
• Linfopenia es más común, vista en más de 80% de los pacientes [40]
• Con frecuencia se ve trombocitopenia. Sin embargo, la trombocitopenia se considera
como un signo de mal pronóstico. [40, 41]
MARCADORES INFLAMATORIOS
Procalcitonina sérica
• Por lo general la procalcitonina sérica es normal al momento del ingreso; sin embargo,
aumenta en los pacientes que requieren cuidados en UCI. En un estudio el dímero-D alto y la
la linfopenia también se asociaron con un pronóstico pobre. [40, 41]
Proteína C - reactiva (PCR)

• COVID-19 aumenta la PCR. Parece relacionarse con la severidad y el pronóstico de la
enfermedad. Siempre debe buscarse un diagnóstico alternativo en los pacientes con fallo
respiratorio severo y un nivel normal de PCR. [40, 41]
Los pacientes que cumplen con los criterios de caso sospechoso, como se discutió antes,
deben ser evaluados por SARS-CoV-2 y otros patógenos respiratorios. La recolección de
especímenes respiratorios del tracto respiratorio superior, y especialmente inferior, deben ser
realizados bajo precauciones estrictas para el control de las infecciones por la vía aérea (25).
Esas muestras deben ser recolectadas preferiblemente tan temprano como al inicio de los
síntomas, ya que aportan concentraciones más altas del virus.
5C RECOMENDACIONES PARA LA RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS

• El método de diagnóstico preferido para evaluar por SARS-CoV-2 es la recolección de
especímenes del tracto respiratorio superior con una torunda en la nasofaringe o la orofaringe
• No se recomienda la inducción del esputo
• La broncoscopía tiene el potencial de transmitir la infección a otros por ser un
procedimiento que genera aerosol. En vista de eso es preferible evitarla y limitar su uso para
aclarar secreciones y tapones mucosos en los pacientes entubados [46]
• Todos los procedimientos para recolectar especímenes respiratorios deben realizarse
en salas con presión negativa
• Especímenes adicionales (por ejemplo sangre, heces, orina) pueden ser recolectados
para descartar diagnósticos alternativos
5D MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO RECOMENDADAS PARA COVID-19

• SARS-CoV-2 RNA se detecta por una reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR) [25
• Los resultados generalmente están disponibles entre unas pocas horas y 2 días
• Un resultado positivo único debe ser confirmado por una segunda prueba dirigida a un
gen SARS-CoV-2 diferente
• Si la sospecha de COVID-19 persiste a pesar de una prueba inicial negativa, la OMS
recomienda tomar de nuevo muestras en otros sitios del tracto respiratorio
• Por razones de seguridad, las muestras de un paciente con sospecha o documentación
de COVID-19 no deben ser enviadas para cultivo
• Las muestras deben ser también evaluadas por otros patógenos virales/bacterianos
5E PRUEBAS RÁPIDAS PARA COVID 19

La prueba rápida COVID-19 detecta cualitativamente a los anticuerpos IgG e IgM contra SARS-
CoV-2 en las muestras de suero y plasma humanas. Esta prueba aplica inmuno-cromatografía
de flujo lateral y es una herramienta que ayuda en el diagnóstico de las infecciones por SARS-
CoV. El ensayo combinado IgM-IgG tiene mejor utilidad y sensibilidad comparada con una
prueba separada IgM o IgG. Puede ser usado para la detección rápida de los portadores de
SARS-CoV-2, sintomáticos o asintomáticos, en hospitales, clínicas y laboratorios. [26]
Recomendación:
A pesar de lo esperado, no hay evidencia definitiva sobre la utilidad de las pruebas rápidas
para evaluar las muestras respiratoriás o séricas de los pacientes con sospecha de COVID-19.
Fotografía
COVID-19 Rapid Test kit
5F BRONCOSCOPÍA
Beneficios
• Ayuda a obtener muestras BAL (lavado broncoalveolar) para cultivo bacteriano/frotis
AFB/GeneXpert en los pacientes que no pueden expectorar
• La broncoscopía puede usarse para aclarar los tapones mucosos en los pacientes
ventilados.
Riesgos
• Puede causar cierto deterioro en la condición clínica, especialmente en los pacientes
que tienen soporte con oxígeno
• Alto riesgo de transmisión de la infección a los proveedores
• Utilización significativa de recursos recursos muy valiosos en este momento
(respiradores, médicos, terapistas respiratorios). El aporte de estos recursos estará limitado
durante la pandemia
Recomendaciones
• La broncoscopía no debe hacerse sólo con el propósito de detectar COVID-19 [28 y 46].
El riesgo de transmisión a otros por aerosoles es extremadamente alto
• Puede realizarse cuando no puede obtenerse muestra de esputo para descartar
diagnósticos alternativos (tuberculosis, neumonía bacteriana/fúngica)
• Puede realizarse para succionar tapones mucosos en los pacientes ventilados
• Considerar el uso de un broncoscopio desechable si está disponible
• Considerar la broncoscopía en el lugar de cuidado del paciente para minimizar la
exposición
• Minimizar el personal en la sala durante el procedimiento
• Sala de presión negativa, si está disponible
• Debe usarse todo el equipo de protección personal: careta, lentes, máscara N95, bata
de aislamiento de contactos, guantes
• Deben seguirse los protocolos de desinfección estándar para la limpieza de los
broncoscopios flexibles y los video monitores.
5G RADIOLOGÍA EN LA INFECCIÓN COVID-19

En esta sección se describen las características de las imágenes en la infección COVID-19. La
información disponible hasta ahora está basada en los registros y publicaciones recientes.
Es bueno saber que el Colegio Americano de Radiología ha lanzado recomendaciones para el
uso de la radiografía y la tomografía computada del tórax en las últimas semanas (11 de
marzo) y el documento oficial enfatiza que la infección evoluciona rápidamente. También hay
recomendación del CDC apoyando que la radiografía o la tomografía computada del tórax no
son recomendadas para diagnosticar la infección COVID-19. (CDC link. www.cdc.gov)
Los hallazgos en las imágenes del tórax no son específicos de la infección y pueden
superponerse con otras entidades, como la influenza. También hay recomendaciones sobre el
papel de la radiografía del tórax, incluyendo el hecho de que es mejor evitar el movimiento del
paciente dentro del hospital.
Radiografía del tórax

Los hallazgos en la radiografía no son específicos y pueden ser normales en las fases iniciales
de la enfermedad. Las características más frecuentes incluyen consolidación pulmonar
lobar/multilobar/bilateral. [64]
Tomografía computarizada del tórax

Estudios recientes han reportado las características de las imágenes por TAC. Pan y
colaboradores [65] describieron cuatro estadíos en los cambios tomográficos de 21 pacientes
con enfermedad leve a moderada que se recuperaron:
Estadio temprano (0-4 días después del inicio de los síntomas), donde son frecuentes las
opacidades en vidrio esmerilado, con distribución subpleural y compromiso predomínate de los
lóbulos inferiores. En este estadio algunos pacientes pueden tener un TAC normal.
Estadio progresivo (5-8 días después del inicio de los síntomas), los hallazgos usualmente
evolucionan al compromiso rápido de ambos pulmones o distribución multilobar con vidrio
esmerilado, pavimentación alterada y consolidación de los espacios aéreos.
Estadio pico (9-13 días después del inicio de los síntomas), la consolidación se hace más
densa y está presente en casi todos los casos. Otros hallazgos fueron bandas
parenquimatosas residuales.
Estadio de absorción (>14 días desde el inicio de los síntomas), no se observa pavimentación
alterada, pero persisten las opacidades en vidrio esmerilado.
Shi et al [66] también describen los hallazgos del TAC en 81 pacientes en Wuhan, China.
Todos los pacientes tuvieron un TAC anormal y las características incluyeron: consolidación en
vidrio esmerilado, engrosamiento septal interlobular liso e irregular, patrón de pavimentación
alterada, broncograma aéreo y engrosamiento pleural irregular, usualmente afectando las
regiones subpleurales y los lóbulos inferiores.
Ultrasonido del pulmón

Los hallazgos del US no son específicos para infección COVID—19. A la fecha hay poca
información disponible en este tema. Los hallazgos incluyen: líneas pleurales irregulares, áreas
de consolidación subpleurales, áreas de pulmón blanco y líneas B gruesas [67]. Es una
herramienta que puede ser usada al lado de la cama del paciente, evitando el cambio de los
pacientes a la sala de radiología [68].
Pruebas de función pulmonares (PFP)

La infección cruzada en el laboratorio de pruebas de función pulmonar puede ocurrir debido al
contacto cercano y mediante partículas en aerosol. Entre ellas, las gotas/partículas en aerosol
son el modo más común. Numerosos factores inciden en la virulencia del organismo: fuente y
cepa del patógeno, vía de la infección, tamaño de las partículas, temperatura de la sala y dosis
infectiva del patógeno. [47&48]
Recomendaciones:
• Todos los tipos de pruebas de función respiratoria deben evitarse en los pacientes con
alta sospecha de infecciones del tracto respiratorio inferior
• En las zonas endémicas COVID-19 parece sabio evitar las PFP en una proporción
grande de pacientes para evitar la diseminación de la infección y su uso debe limitarse por
ahora sólo para la evaluación pre-operatoria
• Todos los pacientes inscritos para PFP deben ser separados, ya que eso ayuda a
prevenir la propagación de la infección. Realizar una radiografía del tórax antes de las PFP
puede ayudar en cierta medida a descartar infecciones respiratorias. [47]
• En las salas de espera debe minimizarse el contacto con los pacientes potencialmente
infecciosos. Las mascarillas quirúrgicas, los pañuelos desechables, el contenedor de desechos
y los desinfectantes a base de alcohol deben estar fácilmente disponibles para los pacientes
infecciosos.
• Todas las conexiones entre el paciente y la máquina de PFP (tubos y válvulas) deben
ser limpiadas y desinfectadas antes de volver a usarlas
• Las piezas desechables en el laboratorio de PFP, como las boquillas, pueden ser un
reservorio de microorganismos y deben descartarse cuidadosamente
• El uso de equipo protector ayuda a reducir el riesgo de contaminación cruzada
.
6 Manejo Inicial
6A PACIENTES INFECTADOS COVID 19

Hasta el momento las estrategias terapéuticas para tratar la infección son solo de soporte y
nuestra mejor arma es la prevención para reducir la transmisión en la comunidad. las medidas
de aislamiento agresivo en China han llevado a una reducción progresiva de los casos. En las
regiones del norte de Italia las autoridades políticas y de salud están haciendo esfuerzos
increíbles para contener una ola que está probando severamente al sistema de salud.
6B QUIÉNES NECESITAN AISLAMIENTO?

1. Cualquier persona con infección SARS-CoV-2 por pruebas de laboratorio en un
laboratorio recomendado por el gobierno.
2. Cualquiera con síntomas de fiebre y enfermedad respiratoria que tenga historia de
contacto cercano con una persona que ha sido diagnosticada con COVID-19 o que ha viajado a
una región afectada por COVID-19 en los últimos 14 días.
3. Cualquier trabajador de la salud con síntomas de fiebre o enfermedad respiratoria que
haya estado involucrado directamente en el trato de pacientes con COVID-19 o que haya
tenido contacto cercano con personas involucrados en tratar pacientes COVID-19 durante los
últimos 14 días.
6C SI FUERA NECESARIO, ADÓNDE AISLAR?

• Los casos asintomáticos con exposición a pacientes COVID-19 positivos pueden hacer
cuarentena en sus casas, pero bajo estricta vigilancia de las autoridades gubernamentales
• Los pacientes sospechosos deben ser aislados en salas bien ventilados, preferiblemente
separadas
• Los pacientes COVID-2 positivos sintomáticos deben ser hospitalizados en salas de
aislamiento y deben ser adecuadamente monitorizados por el equipo médico
• Las muestras de esputo/BAL (si fuese necesario) deben ser recolectadas en salas aisladas
o en espacios separados con filtros HEPA/ventilación presión negativa
6D PREPARACIÓN DE LA SALA DE AISLAMIENTO

• Asegúrese que se dispone de adecuados suministros para el lavado y la higiene de las
manos
• Abastezca el área del fregadero con suministros apropiados para el lavado de las manos y
el frotado de las manos con alcohol, cerca del sitio de cuidado y de la puerta de la
habitación.
• Asegúrese de que la habitación tenga ventilación adecuada
• Coloque rótulos en la puerta indicando que se trata de una área de aislamiento
• Todos los visitantes deben consultar al trabajador de la salud a cargo antes de que se les
permita entrar al área de aislamiento. Mantenga una lista de todo el personal que trabaja
en las áreas de aislamiento, para una posible investigación de brotes y seguimiento de los
contactos. Algunos centros han prohibido todas las visitas.
• Saque todos los muebles no esenciales y asegúrese de que los muebles que queden sean
fáciles de limpiar
• Abastezca los suministros EPP y las sábanas fuera del área de aislamiento (por ejemplo
en el vestidor). Deje un carretillo afuera de la puerta para dejar el EPP. Puede ser útil
tener una lista para asegurarse que todo el equipo está disponible.
• Coloque bolsas de basura apropiadas en un recipiente; si fuera posible, en un recipiente
sin contacto. Asegúrese de que los compartimentos usados permanecen dentro de las
salas de aislamiento.
• Coloque contenedores para descartar agujas dentro de la sala de aislamiento. Mantenga
un mínimo de pertenencias personales del paciente
• Si fuera posible, destine el equipo no crítico (estetoscopio, termómetro, equipo para la
toma de la presión arterial) para el paciente. Limpie y desinfecte a fondo el equipo antes
de usarlo en el próximo paciente.
• Mantenga equipo adecuado para la limpieza y la desinfección dentro de la sala, que debe
limpiarse diariamente.
• Coloque un teléfono u otro método de comunicación en el área de aislamiento para permitir
que el paciente, sus familiares o visitantes puedan comunicarse con el personal. Esto
reduce el número de veces que el personal necesitará EPP para entrar al área de
aislamiento.
6E FORMA DE USAR Y REMOVER EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPE)

Antes de entrar a la sala o área de aislamiento:
• Reúna todos los objetos necesarios.
• Asegúrese de realizar la higiene de las manos con un medio con alcohol o jabón y agua;
• Use el EPP en el orden que asegure su colocación adecuada y prevenga la auto-
contaminación y auto-inoculación mientras use y se quita el EPP.
• Las figuras 1 y 2 ilustran el orden para ponerse el EPP y todo lo que se requiere.
Figura1: Pasos para colocar el equipo de protección personal
Figura 2: Pasos para RETIRAR el equipo de protección personal
6F SALIENDO DEL ÁREA DE AISLAMIENTO

• Retire el EPP en la antesala o, si no hay antesala, asegúrese de que el EPP no
contaminará el ambiente fuera del área o la sala de aislamiento, o a otras personas.
• Retire el EPP de forma tal que prevenga la auto-contaminación o la auto-inoculación
con EPP o manos contaminadas. Los principios generales son:
• Retire primero las partes más contaminadas del EPP
• Realice la higiene de las manos inmediatamente después de quitarse los guantes
• Retire la máscara o el respirador de partículas de último (agarrando los lazos y
descartándolo en el bote de la basura;
• Descarte los ítems desechables en un recipiente cerrado para basura;
• Coloque los ítems reutilizables en un contenedor seco y cerrado (ej. sin solución
desinfectante); un ejemplo del orden para retirar el EPP cuando se han usado todas las
partes es guantes (si la bata es desechable los guantes pueden quitarse al mismo
tiempo que se retira la bata), higiene de las manos, bata, protección de ojos, máscara o
respirador e higiene de las manos.
Realice la higiene de las manos con un desinfectante de manos a base de alcohol
(preferiblemente) o jabón y agua cada vez que las manos desnudas tocan partes contaminadas
del EPP.
6G EL PACIENTE EN LA SALA DE AISLAMIENTO

• Preferiblemente use mascarilla tanto tiempo como sea posible durante el día
• Restrinja el movimiento del paciente para rayos X/TAC/laboratorio, pues eso puede
causar diseminación de la infección a otros lugares
• Instale orinales/lavabos en todas las salas de aislamiento
• Deben dedicarse estetoscopios y equipos portátiles de rayos X, TAC y ultrasonido
separados para los pacientes que sufren COVID-19
• Los pacientes deben permanecer aislados hasta que ambas muestras respiratorias
resultan negativas.
7 Opciones de Tratamiento- COVID 19
No hay un tratamiento antiviral específico recomendado pàra COVID-19 y tampoco hay vacuna
disponible al momento de escribir este artículo. [28]
Enfermedad leve
Estos pacientes usualmente presentan síntomas de
• Una infección viral del tracto respiratorio superior
• Fiebre leve, tos, malestar, rinorrea, dolor de garganta sin signos de alarma
• Disnea
• Hemoptisis
• Síntomas gastrointestinales: nausea, vómitos, diarrhea
• No cambios en el estado mental (ej. confusion ni letargia)
• No inmunodeficiencia
Recomendación: Considere aislamiento en la casa en enfermedad leve/asintomática
7A QUIÉN NECESITA SER INTERNADO POR COVID-19?

Enfermedad Severa (14%)
• Frecuencia respiratoria > 30/min
• SPo2- <93%
• PaO2/FiO2 <300
• Infiltrados pulmonares >50% en 24- 48 horas
Criticamente enfermo (5%)
• Fallo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica)
• Shock séptico
• MODS
Hay una terapia definitiva?

• No hay droga de escogencia
• Aporte de oxígeno
• Mantener la saturación de oxígeno sobre 90%
• Manejo de líquidos conservador
• Dé antibióticos (según las guías de cada institución) / antivirales (oseltamivir) empíricos
• Cuidados de vigilancia estricta / UCI cuando se necesite
7B TERAPIA ANTI-VIRAL
No se ha demostrado que alguna terapia antiviral funcione para COVID-19 en los seres
humanos. Múltiples estudios aleatorizados se están corriendo; se espera que brinden
información pronto. [28]
Los pacientes deben ser inscritos en estudios aleatorizados siempre que sea posible.
• Abajo se brinda información sobre algunos de los agentes más populares que están
siendo utilizados por algunos médicos.
• La inclusión de este capítulo no es una recomendación para usar uno o más
medicamentos. Esta información se brinda simplemente como antecedente para ayudar a
entender esas terapias.
• Se da énfasis en lopinavir/ritonavir y en cloroquina pues estos agentes están disponibles
en la actualidad.
• Se estimula a los médicos para que revisen la evidencia disponible y obtengan sus
propias conclusiones sobre el uso de estos medicamentos.
INDICACIONES PARA LA TERAPIA ANTI-VIRAL

Datos retrospectivos de SARS sugieren que el tratamiento más temprano (desde 1-2 días del
ingreso) puede ser más efectivo que reservar la terapia hasta que ocurra fallo orgánico severo
(Chan 2003). Esto es consistente con la información de influenza que sugiere que existe una
ventana de tratamiento finito relativamente temprano en el curso de la enfermedad.
• La gran mayoría de los pacientes evolucionarán bien sin terapia, por lo que en la
mayoría de los casos no se necesita terapia antiviral.
• Sin embargo, esperar hasta que los pacientes estén severamente enfermos antes de
iniciar la terapia puede causar que perdamos una ventana de tratamiento temprano, durante la
cual la enfermedad es más modificable
• Los predictores de eventos adversos pueden ser útiles para predecir quiénes
evolucionarán pobremente y, por lo tanto, podrían beneficiarse más de la terapia anti-viral, pero
la información es limitada
MOLÉCULAS ANTIVIRALES EN ENSAYO (opciones experimentales)

REMDESIVIR (sólo uso compasivo)
• Droga antiviral en investigación con actividad in vitro reportada contra SRAS-CoV-2
• No se han publicado ensayos de fase 3
• Mecanismo de acción: extrapolado de MERS CoV
• Terminación prematura de la transcripción viral ARN
• Se ha observado que reduce la patología pulmonar en estudios in vitro
• Remdesivir no puede ser usado en combinación con otros agentes antivirales
experimentales
• También se ha intentado con virus Ébola
• Efectos adversos: hepatotoxicidad
• Dosis: adulto: 200 mg IV el día 1 (dosis de carga) seguido por 100 mg IV c/día x p
días [32]
• Pediátrica: < 40 Kg: 5 mg/Kg/IV el día 1 y luego 2,5 mg/Kg IV c/24 horas
Lopinavir/ritonavir [29]
• In vitro reduce 50% la replicación viral en MERS corona virus
• No se ha probado eficacia definitiva
• La OMS lo ha mencionado como un agente que puede probarse
• Puede también usarse en combinación con interferón alfa o ribavirina
• Es un potente inhibidor CYP3A4 – monitorizar por interacciones medicamentosas
• Disponible en formulación oral y líquida
• Dosis: Adulto 400/100 mg PO c/12 horas
• Pediátrica (basada en lopinavir): solución oral
• < 15 Kg: 12 mg/Kg/DOSIS c/12 horas
• 15-40 Kg: 10 mg/Kg/DOSIS c/12 horas
• > 40 Kg: 400 mg c/12 horas
• Tableta oral:
• ≥ 15 – 25 Kg: 200 mg c/12 horas
• ≥ 25 – 35 Kg: 300 mg c/12 horas
• ≥ 35 Kg: 400 mg c/12 horas
Ribavirina:
• Inhibidor de la polimerización de ARN
• Estudios hechos en MERS
• La concentración requerida para inhibir MERS-CoV in vitro excede los niveles pico en la
sangre luego de las dosis terapéuticas en los humanos
• Alto riesgo de toxicidad
• Es necesario ajustar la dosis en presencia de nefropatías
• Alerta por anemia hemolítica
• Todavía no hay resultados en SARS CoV2
• Dosis (oral): 2 gramos la primera dosis, luego 600 mg c/8 horas
Oseltamivir:
• Inhibidor de la enzima neuraminidasa en influenza
• No se ha visto en SARS CoV2
• No hay ensayos en COVID-19
• Muchos pacientes con presentación similar a COVID-19 podrían tener influenza
• Por lo tanto dar la droga para evitar que el paciente empeore debido a la influenza
• Dosis: 150 mg BID x 5 días
7C OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DISPONIBLES

INHIBIDORES DE LA ECA (IECA)/ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA
(BRA)
• Hay mucho interés en el potencial papel de los IECA/ARA en la fisiopatología de esta
enfermedad pues el virus SRAS-CoV-2 se une al receptor ACE2 para entrar a las
células
• Teóricamente puede ser bloqueado por los ARA
• Pero ACE2 es un regulador negativo de SRA (inactiva angiotensina 2), por lo que la
sugerencia podría ser contraria a lo que en principio parece lógico
• ACE (CD143) aparece en la membrana plasmática de los mácrofagos durante la
activación
• Se propone como una reducción en la tormenta de citoquinas
• En la actualidad no hay datos para apoyar ni el inicio ni la suspensión de IECA/ARA en
los pacientes con COVID-19
INTERFERONES
• IFN-α2a, IFN-α2b o IFN-β1a
• SARS CoV2 atenúa la respuesta a interferones de sistema inmune innato
• Altera las células antivirales adaptativas T-colaboradores de tipo 1
• Pero los efectos in vitro no han mostrado que trabajen completamente
CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA
• Mecanismo propuesto: obstaculiza los pasos de la replicación viral dependientes de pH
bajo
• No es necesario hacer ajustes en la dosis por la función renal o hepática
• Se ha propuesto para profilaxis - sin embargo falta evidencia
• Efectos adversos: prolongación del QT
• Dosis adultos: 400 mg PO c/12 horas x 1 día, 200 mg PO c/12 horas x 4 días
• Pediátrica: 6,5 mg/Kg/DOSIS PO c/12 horas x 1 días, luego 3,25 mg/Kg/DOSIS PO
c/12 horas x 4 días (máximo la dosis del adulto)
TOCILIZUMAB (opcional)
• Inhibidor de IL-6
• Se propone que reduce la tormenta de citoquinas en COVID-19
• Los reportes del uso de tocilizumab en infecciones COVID-19 han sido principalmente
anecdóticas en Italia o series de casos en China
• Efectos adversos: elevación de las enzimas hepáticas. Riesgo aumentado de
reactivación de otras infecciones respiratorias
• Dosis: 4 – 8 mg/Kg (máximo 400 mg) IV x 1
CORTICOSTEROIDES
• Con la evidencia disponible no están indicados para tratar SARS CoV2
• Pueden prolongar el esparcimiento viral
• Uso como indicado en shock séptico/ si el paciente tiene otra indicación para usar
esteroides
ÁCIDO ASCÓRBICO
• Parece mejorar la mortalidad en el ensayo multicéntrico CITRIS-ALI [31]
• Evidencia extremadamente limitada sugiere que el ácido ascórbico puede ser
beneficioso en modelos animales de corona virus (Atherton 1978)
• Puede considerarse la administración de una dosis IV moderada de vitamina C (1,5
gramos IV c/6 horas de ácido ascórbico más 200 mg de tiamina IV c/12 horas). Esta
dosis parece ser segura. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad para apoyar el
uso de ácido ascórbico en la neumonía viral
TERAPIA ANTIBACTERIANA
Antibióticos empíricos iniciales [28]
• COVID-19 no es por sí mismo una indicación para iniciar antibióticos
• Sin embargo, puede iniciarse antibióticos para tratar una neumonía bacteriana
secundaria
• Debe iniciarse antibióticos de amplio espectro de acuerdo con las guías de la institución
Sobre-infección bacteriana retardada [28]
• Puede ocurrir neumonía bacteriana durante el curso de la hospitalización
(especialmente neumonía asociada al ventilador en los pacientes que están entubados)
• Esto puede ser investigado y tratado de forma similar a otras neumonías asociadas a
ventilador o neumonías adquiridas en el hospital
OTROS AGENTES
• BaricitinibDarunavir/Cobicistat
• Umifenovir (arbidol). 200 mg TDS
• Favilavir – primera droga aprobada en China
• Galidesivir
• Leronlimab
• Brilacidina
• Combinación de anticuerpos monoclonales
• Medicinas tradicionales en distintos países
7D QUÉ PODEMOS ADOPTAR PARA EL TRATAMIENTO

• El paciente debe ser clasificado como leve/severo/crítico
• Decida si él o ella requiere aislamiento en la casa
• Evalúe la oxigenación a aire ambiente
• Considere referir a un centro si requiere admisión
• Asesore por cuidados domiciliarios en los casos leves/asintomáticos
7E MANEJO DE COVID-19 EN SÍNTESIS

No hay tratamientos probados o aprobados para COVID-19. El siguiente plan de tratamiento
se sugiere sobre la base de la información disponible hasta la fecha sobre varios abordajes de
tratamiento en investigación
SEVERIDAD DE LA PLAN
ENFERMEDAD
Enfermedad leve sin ningún • Cuidado ambulatorio
factor de riesgo/comorbilidades • Cuarentena estricta monitorizada por las
autoridades gubernamentales/salud
• Cuidado de soporte
• Evaluar la condición clínica del paciente vía
conversación telefónica/usando las facilidades de
tele-medicina
Enfermedad moderada: • Interne en el hospital en una sala de aislamiento
• Disnea • Cuidado de soporte
• Hipoxemia • Inicie antibióticos empíricos según las guías
• Infiltrados/consolidación en la locales de tratamiento de la neumonía adquirida
radiografía del tórax/TAC en la comunidad
• Oseltamivir 75/150 mg BID
• Considere iniciar cloroquina o lopinavir/ritonavir (si
hay factores de riesgo evidentes para progresión
de la enfermedad)
Enfermedad crítica: • Remdesivir (sólo para uso compasivo)
• Pacientes mecánicamente • Puede considerarse tocilizumab (evalúe el nivel
ventilados de IL-6 antes de iniciar tocilizumab).
• Consolidación pulmonar Especialmente en pacientes con evidencia de
multilobar/consolidación síndrome de liberación de citoquinas
• Continúe antibióticos IV y el cuidado de soporte
• Descarte neumonía asociada al
ventilador/infecciones relacionadas a catéter y
otras infecciones bacterianas/virales/fúngicas
secundarias
• Siempre mantenga en cuenta descartar los
diferenciales de una neumonía que no resuelve
• En los pacientes ventilados siga la estrategia de
protocolo ARDS NET
• Considere la oxigenación con membrana extra-
corpórea si se vuelve necesario
• Casos refractarios o progresivos en la UCI: puede
considerarse interferón beta B1. Sin embargo,
debe ser combinado con un antiviral
(lopinavir/ritonavir) e hidroxicloroquina
Resumen de las drogas actualmente disponibles que pueden ser potencialmente usadas
para el tratamiento de COVID-19
Descargo de responsabilidad: Las opciones mencionadas abajo NO están aprobadas para el
tratamiento de COVID-19
Agente Clasificación Mecanismo de acción Dosis Efectos adversos

Hidroxicloroquina Uso no Obstaculiza los pasos 400 mg BID x 2 Prolongación QT
aprobado de la replicación viral dosis, luego 200
que son dependientes mg BID x 5 días
de un pH bajo
Oseltamivir No ensayos Inhibe la 150 mg BID x 5 Intolerancia GI
en COVID-19 neuraminidasa en días cefalea insomnio
influenza
Remdesivir En Inhibe la ARN Dosis de carga Intolerancia GI
investigación polimerasa viral 200 mg IV, hepatotoxicidad
(sólo para uso luego 100 mg IV
compasivo) diarios x 10 días
Lopinavir/ritonavir Uso no Inhibe 3CLpro 400/100 mg BID Prolonga QT
aprobado (proteasa viral) hasta por 10 hepatotoxicidad
días
Ribavirina Uso no Inhibe la Dosis de carga Alto riesgo de
aprobado polimerización de 2 gramos, luego toxicidad
ARN 600 mg tid Alerta por anemia
hemolítica
Interferón Beta b1 Uso no Inmunomodulador: Síndrome gripal,
aprobado aumento de la depresión
inmunidad viral innata
y adaptativa
Tocilizumab Uso no Anticuerpo Elevación de las
aprobado monoclonal contra el enzimas
receptor IL6/ trata el hepáticas. Riesgo
síndrome de aumentado de
liberación de reactivación de
citoquinas otras infecciones
respiratorias
Antibióticos (amplio Iniciar según Infección bacteriana
espectro) las guías de secundaria
NAC/NAV de (NAC/NAV)
la institución
Corticosteroides No indicados para tratar SARS CoV de acuerdo a la evidencia actual. Puede
prolongar el derramamiento viral. Uso según indicado en shock séptico/si el
paciente tiene otras indicaciones para el uso de esteroides
Inmunoglobulina IV Uso no Los anticuerpos del Considere a la Puede interactuar
aprobado plasma convaleciente dosis estándar con los antivirales
pueden suprimir la de 1 g/Kg diario
viremia. x 2 dosis
Teóricamente: mejor
iniciar en un estadio
temprano de la
enfermedad
7F MANEJO DEL CUIDADO CRÍTICO DE LOS PACIENTES EN UCI Y DE QUIENES
NECESITAN VENTILACIÓN MECÁNICA
El papel de la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV):
• NIPPV tiene un rol limitado ya que los pacientes están usualmente muy
taquipneicos/hipóxicos y comenzar y mantener NIPPV con interrupciones frecuentes
por el paciente puede causar más aerolización del virus con el riesgo consecuente para
el personal médico.
• Evite el alto flujo de oxígeno nasal o NIVVP por las razones antes mencionadas, a
menos que existan factores individuales relacionados al paciente (por ejemplo EPOC,
condición de No/entubar/no resucitar, etc.) [54]
• Si no puede evitarse el uso de NIPPV (menos camas en UCI/ no disponibilidad de
ventiladores mecánicos) entonces use NIPPV con interfaz de máscara casco
(preferido)
• NIV se ha asociado con peor pronóstico
Pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica

Precaución mientras se realiza intubación/resucitación
• Trate de hacerlo con el menor número posible de personas (alto riesgo de generación
de aerosol) con precauciones completas de equipo PPE
• Deben seguirse los protocolos estándar de intubación y resucitación con la máxima
importancia para prevención de infección
• Si es posible intube tempranamente bajo condiciones controladas 7 umbral bajo de
espera vigilante
• Se necesita una sala o cubículo separado para los pacientes intubados
• Continuo monitores hemodinámico y de oxigenación
• Use una estrategia conservadora de manejo de fluidos para pacientes con ARDS que
no están en shock para acortar la duración de la ventilación mecánica [55]
• Apropiados antibióticos de amplio espectro tempranamente
Estrategia de ventilación: de acuerdo con el manejo de ventilador según el protocolo ARDS

NET
• Ventilación protectora del pulmón (bajo volumen de aire corriente, baja presión de
meseta, PEEP alto) para conseguir metas adecuadas de SpO2 e hipercarbia permisiva
para proteger del daño inducido por la ventilación y siga el protocolo ARDS
• Implemente un protocolo de ventilación bajo-volumen, baja presión, dirigido haca un
volumen de aire corriente de 6 mL/Kg (peso corporal estimado), una meseta de presión
en la vía aérea ≤ 30 cm H2O y SpO2 88-93% o PaO2 55-80 mm Hg ha mostrado reducir
la mortalidad en una población heterogénea de pacientes con ARDS [56].
• Sedación y parálisis muscular para relajar al paciente y facilitar la ventilación, con
interrupción diaria de la sedación y la parálisis. La administración de bloqueo
neuromuscular en las 48 horas iniciales se ha asociado con mayor sobrevida y mayor
tiempo fuera del ventilador sin causar debilidad significativa [56]
• Posición prona (tenga cuidado por la remoción accidental de vías, tubos y catéteres)
[56]
• Puede tratarse prostaciclina inhalada
• En casos seleccionados EMCO puede ser otra opción (no es claro quién es el candidato
ideal, aunque puede usarse para hipoxemia refractaria)
• Deben continuarse las terapias en investigación, a pesar de la falta de evidencia
significativa
7G RIESGO DE DERRAMAMIENTO VIRAL

• Se desconoce la dinámica exacta
• El primer caso COVID-19 fue detectado en Estados Unidos en el cuarto día de la
enfermedad del paciente. Sugiere gran carga viral y potencial de transmisibilidad.
También detectaron 2019-nCoV ARN en una muestra de heces recogida el día 7 de
la enfermedad del paciente [43]
• Sin embargo, la detección extrapulmonar del ARN viral no necesariamente significa
que el virus infeccioso está presente, y hasta ahora se desconoce la significancia
clínica de la detección de ARN viral fuera del tracto respiratorio
• Como medida de precaución, los pacientes tratados/aislados deben ser egresados
sólo después de 2 muestras negativas (con más de 24 horas de separación).
7H CUANDO EGRESAR AL PACIENTE

• Resolución de los síntomas
• Mejoría radiológica
• Aclaramiento virológico documentado en 2 muestras con al menos 24 horas de
separación
8 Factores pronósticos
Pronóstico general [28]

La vasta mayoría de los pacientes infectados (> 80%) no se enferman de forma significativa y
no requieren hospitalización.
Entre los pacientes hospitalizados (Guan et al 2/28):
• 10-20% son ingresados a UCI
• 3-10% requieren intubación
• 2-5% mueren
Eventos a más largo plazo: Tiempo prolongado en el ventilador? A medida que la epidemia
avanza un problema que puede surgir es la gran cantidad de pacientes que no puedan
despegarse del ventilador.
Factores de riesgo epidemiológicos

• Edad avanzada
• Sexo masculino
• Comorbilidades médicas
• Enfermedades pulmonares crónicas
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad renal crónica
• Diabetes
9 Prevención
9A QUIÉN ES UN CONTACTO?
Un contacto es una persona que está involucrada en cualquiera de las siguientes condiciones:
[33]
• Brinda cuidado directo a un paciente COVID-19 sin EPP adecuado
• Permanece en el mismo ambiente cerrado de un paciente COVID-19 (incluyendo el
lugar de trabajo, el aula, el hogar, reuniones)
• Viaja en proximidad cercana (1 metro) con un paciente COVID-19 en cualquier medio de
transporte durante el período de 14 días después del inicio de los síntomas
• De acuerdo con un estudio publicado en NEJM por Sebastián Hoehl et al., un proceso
de escrutinio basado en síntomas fue inefectivo para detectar infección por SRAS-CoV-
2 en 2 personas que luego tuvieron evidencia de SARS-CoV-2 en un hisopado de la
garganta concluyendo que el esparcimiento de virus potencialmente infeccioso puede
ocurrir en personas que sin fiebre y sin signos, o solo signos menores de infección [44]
9B PUEDE PERMANECER EL VIRUS EN SUPERFICIES INANIMADAS?

• El virus puede persistir hasta por 9 días en superficies inanimadas, como metal, vidrio o
plástico, pero puede ser eficientemente inactivado en 1 minuto por procedimientos de
desinfección de superficies con alcohol 62-71%, peróxido de hidrógeno 0,5% o
hipoclorito de sodio. [45]
• Otros agentes como cloruro de benzalconio 0,05-0,2% o digluconato de clorhexidina
0,02% son menos efectivos
• Por lo tanto, la desinfección es importante incluso después del egreso del paciente [39]
9C QUÉ DEBE INCLUIR EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) IDEAL?

PPE para todas las instituciones de salud en riesgo
Precauciones aéreas para los procedimientos que generan aerosol
Guantes
Guantes de nitrilo, sin polvos, no estériles (mínimo 230 mm de longitud total). En varias tallas
Máscaras (trabajador de la salud)
Máscaras médicas, que permitan respirar bien, cuyas caras interna y externa deben ser
claramente identificables
Escudo facial
Hecho de plástico transparente y con buena visibilidad para el que la usa y para el paciente.
Con banda de ajuste para adherir firmemente alrededor de la cabeza y que ajuste
cómodamente contra la frente. Resistente a la niebla (preferible). Que cubra completamente
los lados y la longitud de la cara. Puede ser reutilizable (hecha de un material robusto que
pueda ser limpiado y desinfectado) o desechable
Respirador de partículas, grado N95 o mayor
Respirador N95 o FFP2 o mayor. Que permita respirar fácilmente, con un diseño que no
colapse contra la boca (tipo ornitorrinco o en forma de copa)
Máscara vs respirador
N95 vs FFP3 y FFP2

El tipo de respirador más frecuente es el N95. Este es un tipo de estándar americano
gestionado por NIOSH – parte del Center for Disease Control (CDC) [34]. Europa usa un
puntaje de filtro de pieza facial (FPP), que proviene del estándar EN 149:2001 – elaborado por
CEN (Comité Europeo de Estandarización).
Figura: Diferentes tipos de respiradores usados comúnmente
Cuadro 1. Capacidad de filtro de diferentes tipos de respiradores

Respirador estándar Capacidad de filtro (remueve x% de todas
las partículas con un diámetro de 0,3
micrones o mayor)
FFP1 80%
FFP2 94%
NP95 95%
FFP3 99,95%
N100 99,97%
Son N95/N100 realmente mejores que FFP2/FFp3?
Mientras que las especificaciones para el NIOSH (N95/N100) son discretamente más altas que
FPP, eso no significa que los respiradores sean mejores [34]
Las mascarillas quirúrgicas pueden filtrar el Corona virus?
Mientras que FFP2/FFP3 o N95/N100 son el patrón de oro en la protección de la cara, qué
pasa con las mascarillas quirúrgicas, brindan algo de protección? [35-36]
Las mascarillas quirúrgicas están primariamente diseñadas para proteger a los pacientes de los
profesionales médicos, a los pacientes vulnerables, impidiendo que quien la use propague sus
gérmenes al toser/estornudar/hablar. Por lo tanto, están diseñadas para proteger al paciente,
NO para proteger al que las usa. Actualmente no hay investigaciones disponibles sobre la
eficacia de las mascarillas quirúrgicas (e incluso de los respiradores) para proteger a los
usuarios del virus corona.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LAS MÁSCARAS/RESPIRADORES DE
TRIPLE CAPA
1. No se recomienda usar máscaras de ningún tipo en los individuos asintomáticos

2. Usar máscaras cuando no son necesarias resulta en un costo innecesario y en dificultades
para conseguirlas especialmente durante una epidemia/pandemia
3. Las personas con síntomas respiratorios o que están cuidando a pacientes COVID-19 en la
casa deben recibir máscaras quirúrgicas de triple capa [57-59]
4. Los respiradores (N95, FFP2 o estándar equivalente) deben ser reservados para los
procedimientos generadores de aerosoles (intubación traqueal, ventilación no-
invasiva, traqueostomía, broncoscopía y resucitación cardio-pulmonar) junto con el
resto del equipo de protección personal EPP
5. Los trabajadores de la salud que están involucrados en el cuidado directo de pacientes
COVID-19 deben usar mascarillas quirúrgicas de triple capa/respirador (sólo si disponibles
en suficiente cantidad) y otros EPP (protección ocular, guantes y bata/delantal resistente a
los fluidos)
6. El personal médico y de enfermería involucrado en la unidad de cuidados intensivos debe
usar respiradores (N95/FFP2 o un equivalente)
7. Durante la presente pandemia los respiradores (N95, FFP2 o equivalentes) pueden usarse
por tiempo prolongado sin retirarlas, especialmente si se atiende a múltiples pacientes con
el mismo diagnóstico. La evidencia muestra que los respiradores mantienen la protección
cuando se usan por períodos prolongados [57-59]
8. Siempre priorice el uso de los respiradores N95 para el personal con el riesgo más
alto de contraer infecciones
9. Más a menudo una máscara N95 puede ser usada hasta por 8 horas, de forma continua o
intermitente, e idealmente se remueve después de eso
10.Evita tocar la parte de adentro del respirador. Realice higiene manual si se hace contacto
no intencional con la parte interior del respirador
11.Las máscaras usadas deben considerarse como material potencialmente contaminado y
deben ser descartadas por separado en una bolsa descartable de desechos infecciosos
12.El sistema de salud de cada localidad debe adoptar pasos apropiados para el descarde de
las máscaras usadas [63]
Uniforme médico
Usar uniforme médico, reutilizable o de uso único, de manga corta, debajo de la bata o delantal
Delantales para tarea pesada

Delantal recto con babero, 100% poliéster con cobertura PVC, o 100% PVC, o 100% caucho o
cubierto con otro material resistente a los fluidos. A prueba de agua, con correa cosida para el
cuello y amarre en la cintura. Base mínima: peso 300g/m2, cobertura 70-90 cm /ancho) x 120-
150 cm (alto). Reutilizable (siempre que se hagan los preparativos para descontaminar en el
sitio)
Bata
Uso único, desechable, largo hasta la mitad de la pantorrilla
Cobertor de zapatos, gorro
Lentes
Buen cierre con la piel de la cara, marco flexible de PVC para encajar fácilmente con los
contornos de la cara con presión pareja. Que cubra los ojos y las áreas alrededor.
Acomodarse a los usuarios con anteojos de prescripción. Lentes de plástico transparente,
resistentes a la niebla y a los raspones. Banda ajustable para asegurarlos firmemente de forma
que no se aflojen durante la actividad clínica. Ventilación indirecta para evitar que se empañen.
Pueden ser reutilizables (siempre que se hagan los preparativos para descontaminar en el sitio)
o descartables.
Menos protección Más protección
QUÉ PUEDE HACER USTED PARA REDUCIR EL RIESGO?

Distanciamiento social
El nuevo coronavirus se distribuye de gente que tiene el virus y está en contacto con gente que
no lo tiene. Entre más esté usted en contacto con gente que tiene el virus es más posible que
adquiera la infección. El distanciamiento social es una acción de control de la infección que
pueden tomar las autoridades de salud pública para detener o enlentecer la propagación de
una enfermedad altamente contagiosa.
Además de las medidas de distanciamiento social tomadas por los gobiernos, nosotros también
podemos escoger la reducción de exposición física a gente potencialmente enferma, por
ejemplo:
• Evalúe la posibilidad de trabajar desde la casa si su trabajo lo permite
• Evite reuniones en grandes reuniones públicas, como los eventos deportivos, o
situaciones en donde entre en contacto con mucha gente, por ejemplo en los centros
comerciales
• Interactúe con las personas mediante el teléfono o video llamadas, en lugar de en
persona
Esos pasos pueden ser impedimentos para la vida normal. Sin embargo la intención es que
sean medidas a corto plazo (no para siempre!)
Un peligro con una epidemia es que el brote inicial sea tan rápido que sature los servicios de
salud. Un objetivo clave para cualquier país debe ser evitar eso, y el distanciamiento social
puede ayudar.
9D LAVADO FRECUENTE DE LAS MANOS

El CDC recomienda lavar frecuentemente las manos con agua y jabón durante al menos 20
segundos
Priorice el lavado antes de comer y luego de haber salido. El lavado regular de las manos
puede resecarlas y volverlas susceptibles a infección. Para mitigar eso use regularmente un
humectante a base de glicerina con mecanismo de bomba o de presión.
Desinfectante de manos a base de alcohol
- El CDC recomiendausar un desinfectante a base de alcohol, con al menos alcohol al 60%,

si no se dispone de agua y jabón. Deje secar al aire.
9E DESINFECTE SU TELÉFONO
Debido al uso frecuente de nuestros teléfonos, esto parece ser la siguiente prioridad de
desinfección. Una buena opción para limpiar su teléfono y otros dispositivos es usar toallitas
antibacterianas o torundas con alcohol (típicamente alcohol 70%). Si las toallitas
antibacterianas dicen ser capaces de matar al virus de la influenza (H1N1), ese es un buen
signo de que pueda hacer lo mismo con el corona virus. Deje secar al aire una vez que termine
de limpiar.
9 F DESINFECTE OTROS ARTÍCULOS QUE TOQUE REGULARMENTE, INCLUYENDO:

- El teclado y el mouse de la computadora
- Las llaves del carro y la casa
- Botellas de agua reutilizables
- El volante del auto
- Bolsillos de la ropa
- Manillas de las puertas
9G MANTENGA SALUDABLE SU SISTEMA INMUNE

Cosas que puede hacer para mantener un sistema inmune saludable: [37-38]
- Sueño: duerma una cantidad suficiente y adecuada. Para la mayoría de la gente
“adecuado” significa 7-8 horas. No es coincidencia que “quemar la candela en ambos
extremos” aumenta el riesgo de enfermedad. Una revisión de la literatura concluyó que
“la deprivación de sueño tiene un impacto considerable en el sistema inmune” y “debe
considerarse como una parte vital del sistema inmune”.
- Ejercicio: ejercítese regularmente, pero no en exceso. Para citar un estudio de 2007
sobre ejercicio y sistema inmune “el ejercicio moderado para ejercer un efecto protector,
mientras que los picos repetidos ejercicio extenuante puede resultar en disfunción
inmune.
9H VACUNAS PARA SARS-CoV 2
• Vacuna intranasal coronavirus Altimmune
• INO-4800 por InovioPharmaceuticals
• Vacuna mRNA-1273 por Moderna
• Vacuna virus corona aviar virus bronquitis infecciosa (IBV) por MIGAL y muchos más
• Todas las vacunas están en etapas tempranas de su desarrollo
9i PASOS IMPORTANTES PARA PREVENIR LA TRANSMISIÓN EN LA COMUNIDAD

• Lavado de las manos diligente, especialmente después de tocar superficies en lugares
públicos. El uso de desinfectante de manos que contenga al menos alcohol 60% es una
alternativa razonable si las manos no están visiblemente sucias
• Higiene respiratoria (cubrirse al toser o estornudar)
• Use mascarilla quirúrgica descartable de triple capa si tiene síntomas respiratorios
• Si fuera posible evite las multitudes (en especial en espacios pobremente ventilados) y
evite el contacto cercano con los individuos enfermos. Trate de mantenerse a una
distancia de 1 metro
• Evita el apretón de manos, los abrazos y los besos
• Evita los viajes/reuniones no esenciales
• Evite sostenerse en las barandas de los escalones
• Puede usar bolígrafos para encender las luces en las áreas comunes
• En los hospitales, evite dejar los expedientes sobre la cama
• Use guantes
• Las máscaras y otros equipos de protección personal usados deben considerarse como
material potencialmente infectado y debe colocarse separadamente en una bolsa
descartable de desechos infecciosos
10 Conclusión
• La enfermedad por corona virus 2019 (COVID-19) se reportó como un foco de infección
en China en diciembre 2019
• Desde entonces se ha expandido a todos los continentes, excepto Antártida, y la OMS
declaró a COVID-19 como una pandemia
• Las personas mayores con comorbilidades son las más afectadas
• Se esparce principalmente mediante gotas respiratorias
• Neumonía es la complicación más común
• Los casos severos tienen una tasa de mortalidad de 2,3 a 5%
• Actualmente no hay un tratamiento estandarizado ni vacuna disponible contra COVID-
19
• La contención y la prevención son la mejor opción
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Available from: https:// doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
Palabras claves
infectología virología neumología salud pública virus corona COVID-19 SARS síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda medicina crítica neumonía epidemia pandemia
Autoevaluación
1) El porcentaje de pacientes que sufren COVID-19 y que tiene síntomas leves de la

enfermedad es aproximadamente:
a) 5%
b) 25%
c) 40%
d) 80%
e) 95%
2) El porcentaje de pacientes que sufren COVID-19 y que tiene síntomas severos de la

enfermedad es un poco menos de:
a) 1%
b) 5%
c) 15%
d) 25%
e) 40%
3) En el hemograma completo de los pacientes con COVID-19:
a) Puede haber leucopenia

b) Linfopenia es el hallazgo más frecuente
c) Trombocitopenia se considera como un dato de mal pronóstico
d) Puede haber leucocitosis
e) Todas son correctas
4) En los pacientes con COVID-19, la radiografía del tórax:
a) No tiene datos específicos

b) Puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad
c) Muestra consolidación pulmonar como el hallazgo más frecuente
d) Puede mostrar compromiso bilateral
e) Todos son correctos
5) Las recomendaciones actuales indican que el tratamiento farmacológico de primera línea

contra COVID-19 es:
a) Remdesivir
b) Ribavirina + interferón
c) Lopinavir/ritonavir
d) Hidroxicloroquina
e) Ninguna es correcta
Respuestas correctas
1) d
2) c
3) e
4) e
5) e

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Actualización

La enfermedad por el nuevo virus Corona (COVID-19) se ha ido extendiendo

• 229 E (virus corona alfa) NL63 (virus corona alfa)

En este momento la comprensión del modo de transmisión es incompleta. Las investigaciones

2A Cómo ocurre la transmisión persona-a-persona?

Otros posibles modos de transmisión

BROTE DE COVID-19 (DATOS MUNDIALES)

Mapa coronavirus: distribución de los casos de COVID-19 al 18 de marzo, 2020

4B El espectro de severidad clínica

4E COVID 19 EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

5A DEFINICIÓN DE CASO[23] (Según el reporte OMS –China Joint Commission)

5.1.2 Caso probable

5.1.3 Caso confirmado

5.1.4 Contactos cercanos

Proteína C - reactiva (PCR)

5C RECOMENDACIONES PARA LA RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS

5D MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO RECOMENDADAS PARA COVID-19

5E PRUEBAS RÁPIDAS PARA COVID 19

5G RADIOLOGÍA EN LA INFECCIÓN COVID-19

Radiografía del tórax

Tomografía computarizada del tórax

Ultrasonido del pulmón

Pruebas de función pulmonares (PFP)

6A PACIENTES INFECTADOS COVID 19

6B QUIÉNES NECESITAN AISLAMIENTO?

6C SI FUERA NECESARIO, ADÓNDE AISLAR?

6D PREPARACIÓN DE LA SALA DE AISLAMIENTO

6E FORMA DE USAR Y REMOVER EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPE)

6F SALIENDO DEL ÁREA DE AISLAMIENTO

6G EL PACIENTE EN LA SALA DE AISLAMIENTO

7 Opciones de Tratamiento- COVID 19

7A QUIÉN NECESITA SER INTERNADO POR COVID-19?

Hay una terapia definitiva?

INDICACIONES PARA LA TERAPIA ANTI-VIRAL

MOLÉCULAS ANTIVIRALES EN ENSAYO (opciones experimentales)

7C OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DISPONIBLES

7D QUÉ PODEMOS ADOPTAR PARA EL TRATAMIENTO

7E MANEJO DE COVID-19 EN SÍNTESIS

Agente Clasificación Mecanismo de acción Dosis Efectos adversos

Pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica

Estrategia de ventilación: de acuerdo con el manejo de ventilador según el protocolo ARDS

7G RIESGO DE DERRAMAMIENTO VIRAL

7H CUANDO EGRESAR AL PACIENTE

Pronóstico general [28]

Factores de riesgo epidemiológicos

9B PUEDE PERMANECER EL VIRUS EN SUPERFICIES INANIMADAS?

9C QUÉ DEBE INCLUIR EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) IDEAL?

N95 vs FFP3 y FFP2

Figura: Diferentes tipos de respiradores usados comúnmente

Cuadro 1. Capacidad de filtro de diferentes tipos de respiradores

Las mascarillas quirúrgicas pueden filtrar el Corona virus?

1. No se recomienda usar máscaras de ningún tipo en los individuos asintomáticos

Delantales para tarea pesada

Cobertor de zapatos, gorro

Menos protección Más protección

QUÉ PUEDE HACER USTED PARA REDUCIR EL RIESGO?

9D LAVADO FRECUENTE DE LAS MANOS

Desinfectante de manos a base de alcohol

- El CDC recomiendausar un desinfectante a base de alcohol, con al menos alcohol al 60%,

9 F DESINFECTE OTROS ARTÍCULOS QUE TOQUE REGULARMENTE, INCLUYENDO:

9G MANTENGA SALUDABLE SU SISTEMA INMUNE

9i PASOS IMPORTANTES PARA PREVENIR LA TRANSMISIÓN EN LA COMUNIDAD

1) El porcentaje de pacientes que sufren COVID-19 y que tiene síntomas leves de la

2) El porcentaje de pacientes que sufren COVID-19 y que tiene síntomas severos de la