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CURSO VIRTUAL

NEUROREHABILITACIÓN Y
MUSICOTERAPIA EN EL DAÑO CEREBRAL

MODULO 3: NEUROREHABILITACION Y MUSICOTERAPIA EN


EL DAÑO CEREBRAL

DOCENTE: LIC. FRANZ BALLIVIÁN POL

NEUROREHABILITACION Y MUSICOTERAPIA EN EL DAÑO


CEREBRAL

¨El objetivo de la neurorehabilitación es ayudar a la recuperación del sistema nervioso


lesionado y minimizar y/o compensar por las alteraciones resultantes, ayudando al
paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia, así como
a mejorar su calidad de vida física, mental, social y espiritual, si hubiere lugar¨

ÍNDICE
UNIDAD 1: EL DAÑO CEREBRAL 2
UNIDAD 2: ENFERMEDADES Y LESIONES DE LA
MÉDULA ESPINAL. 5
UNIDAD 3: LESIONES CEREBRALES. 11
UNIDAD 4: PARÁLISIS CEREBRAL. 19
UNIDAD 5: NEUROREHABILITACIÓN. 33
UNIDAD 6: BASES NEUROBIOLÓGICAS DE
LA REHABILITACIÓN. 39
UNIDAD 7: MUSICOTERAPIA PARA LA
NEUROREHABILITACIÓN. 44
UNIDAD 8: ETAPA DE INTERVENCIÓN MUSICOTERAPÉUTICA. 54
UNIDAD 9: DISEÑO DE SESIÓN EN MUSICOTERAPIA. 57

BIBLIOGRAFIA. 61
UNIDAD 1: EL DAÑO CEREBRAL.

El daño cerebral adquirido (DCA) puede originarse por diferentes causas: lesiones vasculares,
enfermedades infecciosas, anoxia, etc. Las causas de origen traumático, reciben el nombre de
traumatismo craneoencefálico (TCE).
Destacamos la definición de TBI, siglas en inglés de “traumatic brain injury” que nos propone
la Ley de Educación especial, en el acta de Educación de personas con discapacidad: “... una
herida adquirida en el cerebro, causada por una fuerza física externa, que resulta en una
discapacidad funcional total o parcial o un impedimento psico-social, o ambos, que afecta
adversamente el rendimiento de la persona”.
El término se aplica a heridas abiertas o cerradas en la cabeza, que suelen originar lesiones en
una o más áreas, que pueden afectar a nivel funcional como cognitivo, o ambos, ocasionando
una discapacidad sobrevenida o adquirida. Según el tipo de lesión, se pueden ver afectadas una
serie de funciones: la cognición, el lenguaje, la memoria, la atención, el razonamiento, el
pensamiento abstracto, el juicio, resolución de problemas, habilidades sensoriales, perceptivas
y motoras, conductas psico-sociales, funciones físicas, procesos de información y habla.1

También, el término se aplica a lesiones cerebrales que son congénitas o degenerativas o a heridas
inducidas por trauma al nacer”.

Como hemos dicho anteriormente, el traumatismo craneoencefálico es un daño cerebral


adquirido. Se puede producir por muchos factores: accidente de tráfico (moto, coche,
bicicleta,…) accidentes deportivos, atropellamiento, caídas, agresiones, accidentes laborales, etc.,
que dependiendo de la zona y de la gravedad, podrá tener unas determinadas consecuencias u otras.
La incidencia del daño cerebral adquirido, se produce en una franja de edad que suele ir desde los
16 a 35 años aproximadamente y es más frecuente en hombres que en mujeres. Aunque esta sea
la incidencia, tenemos que destacar que cada DCA es singular, no tiene edad, ni sexo, ni
situación socio-cultural, cualquier persona puede padecerlo. Nadie está exento de ello.

La primera consecuencia que sale a la luz, cuando se produce un TCE, es la pérdida de conciencia,
que puede perdurar desde minutos, hasta un estado de coma prolongado en meses.
Entre los factores de riesgo más sobresalientes que pueden ocasionar un DCA podemos
destacar: el consumo excesivo de alcohol, el abuso de drogas, la conducción irresponsable y
temeraria, la falta de protección obligatoria (cascos homologados para los motociclistas y
ciclistas, cinturón de seguridad para los conductores y acompañantes, mayor seguridad laboral,
seguridad en deportes de riesgo y contacto (fútbol, rugby, boxeo, escalada, ciclismo, etc.),
enfermedades convulsivas, etc.
Resulta dificultoso hablar de un perfil único de persona con daño cerebral adquirido, porque
cada caso es un mundo. En términos globales, no existe una persona con un daño cerebral igual a
otro, ya que puede tener unas secuelas diferentes a otra persona que ha pasado por similares
circunstancias.
Las características que destacamos a continuación son pincelas, que si bien no se pueden
generalizar, sí se puede decir, que existen unas dimensiones comunes que pueden dibujar un
conjunto de áreas y secuelas que se pueden producir.

1
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/13_-
_fisioterapia_en_neurologia_del_sistema_nervioso_central.pdf

2
La dimensión física es una de las áreas que suele estar más afectadas y las que se ponen en mayor
evidencia. Las personas que han sufrido un TCE, suelen presentar dificultades en la precisión de
los movimientos y en la lentificación de los mismos. Ello implica que las personas con daño cerebral
adquirido, deberán ajustar sus conductas y compensarlas con las ayudas o soportes ortopédicos
y estrategias y ayudas más especializadas como lo son: silla de ruedas, muletas, andadores,
audífonos, gafas, lupas, ordenador personalizado, adaptaciones informáticas, cubiertos
adaptados, adaptaciones específicas en el hogar, etc.

Los daños motores pueden provocar la falta de equilibrio dinámico o estático, convirtiendo
la marcha en un objetivo a destacar.
Los sentidos después de un accidente de tráfico grave, suelen verse menguados, percibir
zumbidos en el oído, visión borrosa, pérdida de olfato, gusto, déficits visuales, vértigo, etc.
Otras secuelas que se observan con frecuencia, suelen ser dificultades en la pérdida de sensibilidad y
cierre perceptual, lo que entorpece el accionar cotidiano, al tener que utilizar artefactos
eléctricos, cocinar, desarrollar habilidades de la vida diaria.
La dimensión cognitiva, se debe tener en cuenta, ya que las personas que han sufrido de un TCE
suelen tener dificultades en la atención, comprensión y ejecución de las consignas u órdenes
simples, alteraciones en el juicio, pérdida de memoria inmediata y dificultades para resolver
satisfactoriamente situaciones en el contexto familiar.
Otras manifestaciones de ésta dimensión son las apraxias, que son las dificultades para realizar
movimientos aprendidos para ejecutar las funciones motrices. Si bien, está activa la capacidad
física (tono, coordinación, etc.) y la inquietud para llevar el movimiento a cabo, está la dificultad
presente de ejecutarlo, de poder realizarlos. Se ven reflejadas las apraxias en variedad de
acciones cotidianas, como por ejemplo: vestirse, preparar una comida, cepillarse los dientes,
cortar el pan, hacer la lista de la compra, limpiar la casa, organizar unas vacaciones, llevar la
economía doméstica, etc.
Uno de los aspectos que se suelen destacar en ésta dimensión está relacionadas con la capacidad de
iniciativa que en algunas situaciones se ve disminuida, el comportamiento infantilizado, la
desinhibición verbal, social, etc.
El aspecto emocional, en algunos casos, se suele ver comprometido. En algunas personas se
perciben cambios evidentes de humor, se acentúa el carácter, versatibilidad de las emociones
hacia su entorno próximo. En términos generales, algunas personas, parecen
hipersensibilizarse, cambiando de estados emotivos con rapidez y sin motivos aparentes. 2
Se destaca además una disminución en el espíritu de autocrítica, de imprevisibilidad de las
actuaciones. La pasividad, la ausencia de motivación e interés, la apatía generalizada, la
dificultad para emprender nuevas propuestas, objetivos personales, acompañan ésta dimensión.
Existen diferentes etapas de adaptación por donde suele pasar el núcleo familiar de las personas
afectadas por un DCA, las cuales muchas veces definen como: situaciones que los sobrepasan,
inesperadas y “sin un manual de instrucción” para poder resolverlas.
La situación de una persona con DCA genera desconcierto, incertidumbre, inquietud al no poder
hacer frente con todos los sentidos y desbordamiento generalizado. Cada familia suele pasar por

2
Nuria Antolí, Daño cerebral, guía de familias. Serie de cuadernos didácticos número 4,
Ministerio de trabajo y asuntos sociales, España, 2000.

3
una etapa de shock, una reacción traumática al escuchar el diagnóstico médico y el pronóstico
de rehabilitación, en donde se desarrollan diferentes emociones: culpabilidad, miedo, ansiedad,…
Conforme pasan los días y el cuadro inicial se estabiliza, en la familia puede aparecer la negación
como una reacción normal, como un mecanismo de defensa. En varias ocasiones, los familiares
(parejas, padres y madres, hermanos…) que cumplen el papel de cuidadores, perciben a la persona
con DCA como un “gran desconocido/a”, no saben cómo actuar, ya que muchos de ellos no
tienen la información y orientación adecuada y registran las situaciones nuevas de la discapacidad
sobrevenida con poca naturalidad. Estas situaciones llevan a fomentan el cansancio, el stress, la
inseguridad, el desconcierto y el pozo del agobio, ante todo lo desconocido. Por ello, es
fundamental tener acceso a la información, el asesoramiento especializado y la organización
del contexto familiar. Podemos decir que son las mejores herramientas para poder hacer frente al
día a día de la persona con daño cerebral adquirido.

La familia puede colaborar de muchas formas y si bien no existen recetas o fórmulas mágicas que
respondan a todas las personas afectadas por igual, sí se puede facilitar un decálogo de
orientaciones iníciales, muy sencillas:

• .Es importante que la persona afectada de daño cerebral adquirido realice todo lo que
pueda hacer, autónomamente. Si hubiera actividades en las que requiera un
soporte físico, verbal, acompañarlo puntualmente, guiándole las manos,
proponiendo soportes a su alcance, para que pueda gestionar por si mismo lo que
se propone.
• Realizar preguntas inductoras o esquemas simples, que faciliten la construcción del
pensamiento. Contextualizar dando pistas verbales, visuales, etc.
• Tener en forma accesible, el soporte que requiere acorde a las necesidades de cada persona:
la plantilla o plafón de comunicación SAAC, los cubiertos adaptados, el ordenador
portátil, una pizarra, la agenda, etc.
• Estimular para que tengan una buena posición corporal en la medida de lo posible.
Muchas veces, suelen acostumbrarse a posturas que no benefician su comunicación ni su
socialización. Insistir para que nos miren cuando nos hablan, sentarse de forma
cómoda, orientada al interlocutor, levantar la cabeza, etc.
• Fomentar la calidad sobre la cantidad en el contacto y ofertas perceptuales. Es importante
respetar gustos, preferencias, necesidades, en definitiva todo el “bagaje personal” que trae la
persona con DCA.
• Dar responsabilidades en el hogar adecuadas a sus potencialidades en forma
progresiva. Mirar que las actividades sean significativas para la persona, que le
agraden, que le estimulen, acorde a su edad. Hacer la lista de la compra, poner la
mesa, servir el agua, llevar la ropa sucia a la lavadora, regar las plantas, apuntar los
recibos domésticos, grabar una película, son algunos de los múltiples ejemplos
que se pueden desarrollar en el hogar.
• Reconocer y reforzar las adquisiciones y nuevos aprendizajes. Los objetivos
personales, las dinámicas establecidas y los logros son fundamentales en cada
proceso de aprendizaje. Las personas estamos en constantes cambios, ofertas que
nos abren los ojos a nuevos conocimientos (informática, cambios socio-
culturales, etc.) La flexibilidad del aprendizaje puede provocar un nuevo
despertar de los sentidos, del interés, de la modulación de la conducta.
• La orientación espacial en el hogar es fundamental. La orientación temporal es otro de los
engranajes que no se debe olvidar, ni dejar de lado. Es fundamental, asociar las
actividades a los días de la semana, anticipárselas, repasar lo que se hará en el día
correspondiente, pueden reforzar la orientación.
• Generar nuevos retos. Cuando las metas se van cumpliendo, se deben

4
fomentar nuevos objetivos o propósitos, pero sin olvidar los anteriores.
• Y por último, la persona afectada y su entorno familiar, deben intentar cambiar la
palabra aceptar por aprender a convivir. Ello facilitará todo el camino de
rehabilitación e inserción social.3

3
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/dano_cerebral-09.pdf

5
UNIDAD 2: ENFERMEDADES Y LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL.

La importancia de las lesiones medulares se debe a las complicaciones neurológicas. Las


causas traumáticas son las más frecuentes. Representan aproximadamente el 70% de las
lesiones medulares en el adulto, siendo los accidentes de tráfico la más frecuente, aunque
también pueden deberse a caídas, heridas por arma de fuego, arma blanca, zambullida, etc.
Las causas no traumáticas (30% del total) pueden ser producidas por anomalías del
desarrollo (espina bífida) o bien por causas adquiridas: infección, vascular, compresión
medular, cifoescoliosis grave, tumores, etc.

1.1. Tetraplejia, paraplejia y paraparesia

La tetraplejia es la parálisis de las cuatro extremidades debido a una lesión de la médula


espinal a nivel cervical; mientras que la paraplejia es la parálisis de las extremidades
inferiores y se acompaña también de alteraciones sensitivas y esfinterianas

Ambas patologías solo se diferencian en el nivel de la lesión y la cantidad de estructuras


lesionadas,pero la clínica, etiología y tratamiento es prácticamente el mismo.

Clínicamente pueden ser de instauración rápida o lenta. La primera da lugar al shock


medular con parálisis flácida, abolición de la sensibilidad, alteración de las funciones vesical
y rectal, impotencia y trastornos tróficos, de la sudoración y la termorregulación. Pasados
días o semanas empieza a aparecer la espasticidad con hiperreflexia y pueden aparecer
contracturas y retracciones.

En la instauración lenta (causa no traumática) se manifiesta la lesión medular a través de una


paresia espástica progresiva, con alteración también de la función vesical y rectal,
impotencia, alteraciones vegetativas, alteracion localización

Efectos de las lesiones medulares

11
Los niveles de lesión son fundamentales para conocer la clínica particular:

Nivel de Características de la lesión


lesión
C1-C2- Parálisis de los músculos respiratorios que suele producir la
C3 muerte, actualmente la respiración asistida ha mejorado este
pronóstico.
Conservar la función del cuello y diafragma: mantienen
C4
solo la respiración diafragmática.

A la función del cuello y diafragma se añaden rotadores y


C5 abductores del hombro y flexión del codo. EL paciente
requiere ayuda para su incorporación, no puede permanecer
sentado por sí mismo, ni voltearse.

A la función anterior se añaden extensión radial de la


C6 muñeca, función del tríceps y pectoral mayor. El paciente
puede sentarse, colabora en el vestuario, realiza traslados de
la cama a la silla con una barra colocada sobre la cama y
puede propulsar la silla de ruedas.

12
Se añade buena función del tríceps, flexores y extensores
C7
de los dedos. El paciente es independiente en el manejo de
la silla de ruedas.
A partir de aquí el afectado puede considerarse parapléjico.
Los miembros superiores tienen un funcionamiento normal,
D1 carece de la musculatura del tronco para el equilibrio
completo al estar sentado. Carece de musculatura intercostal
y abdominal para completar la respiración diafragmática.
Puede realizar traslados silla-vehiculo.
El paciente mantiene control intercostal superior y de los
extensores de la espalda, lo que lleva a un aumento de la
D6
reserva espiratoria. Tiene independencia en silla de ruedas.
La marcha con ortesis requiere gran demanda energética,
por lo que usa silla de ruedas.
Hay total inervación de la musculatura abdominal y torácica.
D12 Si bien es posible la marcha por interiores con grandes
aparatos de marcha y bastones, debido a la demanda
energética es conveniente el uso de silla de ruedas.
Al no existir control de la rodilla (cuádriceps no
funcionante) para la marcha, es preciso utilizar aparatos
L1-L2-
bitutores largos con rodilla bloqueable, que permite al
L3
paciente sentarse y flexionar la rodilla, mientras que de pie
el sistema o dispositivo de bloqueo impide que la rodilla se
flexione, permitiendo la marcha.
Precisan bastones y aparatos cortos que estabilicen los pies
L4-L5 e impidan la extensión plantar del pie. Con el uso de bastones
se impide el genu recurvatum y la lordosis lumbar.

El Pronóstico va a depender de la naturaleza de la lesión y del tipo de lesión: puede ser


completa con lo que tiene peor pronóstico y se puede asegurar que es de este tipo cuando el
paciente no inicia recuperación alguna en un período de 3 semanas a 2 meses, o incompleta
(con más posibilidades de recuperación).

El tratamiento será similar cualquiera que sea la etiología de la tetraplejia o paraplejia, una
vez tratada la causa específica de la lesión, lo que permite generalizar las pautas terapéuticas,
que se pueden dividir en tres fases: encamamiento, sedestación y bipedestación-marcha.

En la fase de encamamiento tendremos en cuenta:

• Profilaxis de las escaras: mediante la limpieza de la piel, cambios posturales,


colchones especiales…
• Movilización articular: La movilización pasiva de todas las articulaciones se
iniciará cuanto antes, llevándola a cabo 2 ó 3 veces al día. En caso de espasticidad
no se debe luchar contra ella y se han de prevenir los reflejos de estiramiento.
• Ejercicios para músculos no lesionados: Se realizarán toda clase de ejercicios
resistidos, progresivos y simétricos. En miembros superiores pueden utilizarse
pesas y circuitos de poleas. En tetrapléjicos pueden utilizarse ayudas técnicas en
forma de guantes que se fijan a las muñecas.
13
En la fase de sedestación debemos recordar que hay que incorporar al paciente lo antes
posible, desde el momento en que la lesión ósea y su estado general lo permitan

• Primeras incorporaciones: Se inician con ejercicios en semidecúbito, lo que facilita


la adaptación al ortostatismo y luego sentado en la cama con los pies colgando.
• Instalación en la silla: La silla debe estar adaptada perfectamente para evitar las
escaras y el aumento de espasticidad. Hay que intentar que el paciente adquiera la
mayor autonomía posible: sentarse y levantarse desde la silla, vestirse, paso de la
silla a la cama y viceversa, paso de la silla al inodoro, erc.

Esta fase de bipedestación-marcha no es posible en todos los casos. La bipedestación en


paralelas o en plano inclinado debe realizarse tan pronto como sea posible por sus efectos
beneficiosos. Influyen en el pronóstico de la marcha el nivel y tipo de lesión, el estado de
los miembros superiores, la edad, peso y talla. Utilizaremos ayudas según el nivel de la
lesión, por debajo de L3 no suele hacer falta, en L4 hace falta algún dispositivo bajo que
impida la extensión plantar del pie; en L3 se requieren bitutores largos ya que no hay función
de la rodilla; en D12 se requieren bitutores largos y bastones, con lo que solo se realizará en
el gimnasio por el elevado gasto energético; finalmente, por encima de D10 es muy difícil
la marcha.
Comprende varias fases, el equilibrio en bipedestación y paralelas. Tras ello la marcha en
paralelas, ayudado por los miembros superiores siempre adelantados, normalmente marcha
pendular. Por último y más difícil, la marcha con bastones cuando ya se ha llegado al
dominio completo en paralelas. Tras ello, marcha en terrenos irregulares, pendientes y subir
y bajar escaleras.

La terapia ocupacional es fundamental en todas las fases del tratamiento para obtener el
máximo rendimiento funcional, físico y mental del paciente.

1.2 Espina bífida

La espina bífida es una falta congénita de fusión de las estructuras internas de la columna
vertebral, que pueden ir desde patologías completamente asintomáticas a formas más graves
e incapacitantes. Existen varios tipos de espina bífida:

• Espina bífida oculta: La columna vertebral es bífida o hendida, pero la médula


es normal e intacta. Puede pasar inadvertida toda la vida y diagnosticarse por
casualidad. Este trastorno suele provocar al desarrollarse el niño, un pie cavo por
lo que se descubre a menudo en las clínicas de ortopedia infantil.
• Espina bífida quística: Es un cierre óseo incompleto del conducto raquídeo con
anormalidades de la médula espinal; suelen acompañarse de hidrocefalia (cerca
del 80% de los casos) y puede a su vez acompañarse de:
o Meningocele: Un saco o bulto hace protusión a través de la hendidura
vertebral; está recubierto de meninges pero carece de tejido medular por
lo cual no acarrea parálisis.
o Mielomeningocele: es más común que la anterior. La médula espinal o
la cola de caballo hacen protrusión en el saco o se halla en la superficie
una herida abierta. Cursa con parálisis fláccida total o parcial por
debajo del sitio de la malformación, deformidades de la columna, pie
equino-varo, luxación de caderas.

14
Tipos de espina bífida: Oculta / Quística / Meningocele / Mielomeningocele

15
El tratamiento de la espina bífida dependerá obviamente del tipo y complicaciones que
se encuentren, pero por regla general (a excepción de la oculta) se tratará la hidrocefalia
quirúrgicamente si es necesario y la fisioterapia será igual a la de la parálisis cerebral
infantil.4

4
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/13_-
_fisioterapia_en_neurologia_del_sistema_nervioso_central.pdf
16
UNIDAD 3: LESIONES CEREBRALES.

1.2. Hemiplejía.

El rasgo característico de la hemiplejía es la pérdida de movimiento voluntario con alteración


del tono muscular y la sensibilidad en toda la extensión de unos de los lados del cuerpo,
como consecuencia de una lesión cerebral o en los segmentos más altos de la médula espinal,
siempre por encima del bulbo y de la decusación de las pirámides.

Cuando la parálisis es parcial, entonces hablamos de hemiparesia.

Etiología

La etiología de esta patología puede ser cualquier proceso que nos produzca una lesión
irreversible del tejido nervioso o que plantee problemas en el SNC por encima del bulbo. Se
trata de una de las patologías neurológicas más frecuentes, siendo su incidencia de 2 casos
por cada 1000 habitantes, aunque de algún modo está enfermedad está declinando debido a
los programas de salud y al autocontrol.

Las causas que podemos encontrar son las siguientes:

• Enfermedades vasculares cerebrales: es, con diferencia, la causa más frecuente:


trombosis, embolias o hemorragias craneales (vimos en el capítulo anterior
como el ACV era la causa más común de hemiplejía.
• Traumatismos craneales: ocupa el segundo lugar en incidencia
• Tumores cerebrales: suelen ser las hemiplejias jovenes
• Infecciones abscesos intracraneales, tuberculosis cerebral, meningitis…
• Enfermedades parasitarias
• Flebitis y tromboflebitis de las venas craneales
• Arteritis cerebral
• Esclerosis en placas
• Causa quirúrgica

Clínica y curso evolutivo

El curso evolutivo presenta 3 estadíos principales:

• Período de encamamiento: Suele darse en procesos de coma por causa


hemorrágica; este período no tiene porqué estar presente en todos los pacientes.
• Hemiplejía flácida: Desorganización de los centros reflejos inferiores al ser
liberados del control cerebral, y se produce una parálisis motora de un
hemicuerpo con hipotonía; existe abolición de todos los reflejos y puede existir
parálisis facial central. Este período dura del orden de 4-5 semanas, y es
cuando empieza a producirse la hipertonía.
• Hemiplejía espástica: los centros inferiores comienzan a recuperar su función
y van apareciendo los reflejos. El tono va aumentando progresivamente,
apareciendo la espasticidad. La movilidad se realiza con un número elevado de
sinergias (movimientos asociados al movimiento principal). La espasticidad la
conceptuamos cono un movimiento reflejo anómalo frente a un estiramiento.

Superada la fase aguda de la enfermedad, comprobaremos casi siempre que el miembro


inferior tiene mejor tendencia a la recuperación que el superior. A los 3 meses, un amplio

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porcentaje de hemipléjicos comienzan ya la deambulación. El miembro superior, en cambio,
es más difícil de recuperar y va a estar largo tiempo incapacitado para comer, vestirse, etc.;
ya que la mano suele quedarse en flexión, dificultad para la extensión y la pinza.

Respecto a la clínica, vamos a dividirla en 4 grupos:

• Balance locomotor: Estudiamos aquí los límites de amplitudes articulares y las


retracciones músculo-tendinosas que suelen acontecer.
o Hombro: es muy frecuente el hombro doloroso por capsulitis y
algoneurodistrofia (último punto de este capítulo). Suelen estar limitados la
rotación externa, abducción y antepulsión; con unas retracciones lógicas en
adductores, rotadores internos y pronadores.
o Antebrazo: Hipertonía en pronadores que limitan la supinación, y dan una
frecuente e insistente tendencia a la pronación.
o Puño y muñeca: Existe hipertonía de flexores, con clara limitación a la extensión
de muñeca y dedos. Además suele haber edema en la mano y mucho dolor.
o Cadera: Suele haber rotación externa y flexión; que limitan la movilidad y sobre
todo la marcha
o Rodilla: Existe retracción del tríceps sural e isquiotibiales que proporcionan un
flexo de rodilla y una gran espasticidad en el cuádriceps.
o Pie: Muy característico el pie equino-varo por retracción de la aponeurosis
plantar y tríceps sural. Los dedos se encuentran en garra.
o En general, los músculos con mayor representación cortical son los que suelen
estar más afectados y los de más difícil recuperación; por ejemplo la musculatura
fina de la mano.

Articulaci Posición hemipléjica


Hombro
ón Rotación interna, aproximación, dificultad
Antebrazo Pronación y aproximación
para la antepulsión
Puño y Flexión y edema
Mano
muñeca Bloqueo en semiextensión
Cadera Rotación externa y ligera flexión
Rodilla Ligero flexo y espasticidad en cuádriceps
Pie Equino-varo, dedos en garra

18
• Paraosteoartropatías: Se trata de calcificaciones periarticulares que aparecen
tras 2-4 semanas de coma, apareciendo en el lado hemipléjico; pueden dar lugar
a anquilosis y dolor, y por supuesto, no aparece en todos los pacientes
hemipléjicos
• Algias: puede aparecer por causa de algoneurodistrofia o por osteomas,
tendinitis, o por la misma lesión central. Son dolores muy frecuentes que tienden
a inmovilizar al paciente.
• Síndrome algoneurodistrófico: Suele dar dolores en hombro y mano
(acentuados al apoyar), trastornos vasomotores en la mano que aparece
tumefacta, edematosa, y caliente; trastornos tróficos, retracciones
capsuloligamentosas.

Trastornos asociados.

Vamos a encontrar 6 trastornos asociados que dificultan tanto el tratamiento como la recuperación
del paciente hemipléjico:

• Alteración del tono muscular: ya hemos hablado de ellas anteriormente, pues dijimos
que en una primera fase existe hipotonía de ciertos músculos, que tiende a la hipertonía
con el paso del tiempo y son los que nos dificultan los movimientos habituales de las
articulaciones.
• Reacciones asociadas, también llamadas sincinesias: son movimientos asociados a un
movimiento voluntario que quiere iniciar el paciente, se convierten en patrones
anormales de movimiento estereotipados que inhiben la función.
• Alteraciones sensitivas: puede haber alteraciones en el conocimiento de la posición de
partes del cuerpo en relación con otras o de su posición en el espacio; la pérdida de estas
sensibilidades menoscaba la habilidad del paciente para moverse y equilibrarse
normalmente.
• Pérdida de movimiento selectiva: A pesar de que muchos pacientes con hemiplejía
parecen capaces de mover todas las partes del cuerpo, pueden no poder mover una parte
aisladamente sin que otros músculos actúen simultáneamente en un patrón estereotipado
de movimientos. Estas sinergias hacen que los músculos que participan en el patrón
motriz y la fuerza de sus respuestas sean las mismas independientemente de la demanda.
Este patrón primitivo de respuesta es un acto voluntario iniciado cuando el paciente desea
realizar una tarea. Por ejemplo, puede ser capaz de empuñar solamente cuando el codo
se flexiona y el hombro se aduce; en forma similar, la dorsiflexión del pie solo puede
realizarse cuando la cadera y rodilla son flexionadas.
• Pérdida de reacciones de equilibrio: normalmente, con cada movimiento la postura
debe ser ajustada para mantener el equilibrio, pero con la alteración del tono las
reacciones requeridas están deterioradas o ausentes.
• Comunicación: si el habla está afectada, es importante entender la deficiencia con la
finalidad de modificar las instrucciones y adaptar en forma adecuada el abordaje
comunicativo.

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Posiciones y manejo del paciente hemipléjico

La instrucción cuidadosa y la incorporación de familiares al tratamiento para su manipulación y


movilización son de vital ayuda en la recuperación del paciente.

El paciente se beneficia si la posición de su cama en la sala o habitación


hace que mire a través de su lado afectado hacia la actividad general o
elementos de interés, como pudiera ser la televisión. De la misma forma si
la mesita se encuentra del lado afectado, deberá cruzar la línea media para
tomar un vaso de agua, pañuelos, etc.
Posiciones del hemipléjico
en la cama
Igualmente, la posición del paciente en la cama es fundamental. Además la
cama ha de tener un colchón firme sobre base sólida y la altura debe ser
ajustable. Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado fácil y
correcto del paciente a una silla. La posición del paciente debe ser
modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias,
escaras por decúbito e incomodidad. Es recomendable darle la vuelta dos
o tres veces por hora en los primeros estadíos, cuando el paciente está
confinado en la cama. Inclusive cuando permanece fuera de la cama
durante el día y está más activo, la ubicación correcta durante la noche debe
continuar.

A continuación 4 posiciones que el paciente puede tomar correctamente en


la cama:

1. Posición yacente sobre el lado afectado


• La cabeza hacia adelante con el tronco derecho y alineado
• El hombro inferior está extendido con el antebrazo en
• supinación
• La pierna inferior está extendida a nivel de la cadera y
ligeramente flexionada en la rodilla.
• La pierna superior está adelantada sobre una almohada
• No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie,
ya que esto estimularía la actividad refleja.

2. Posición yacente sobre el lado sano

• Paciente en decúbito lateral total, no intermedio


• La cabeza está hacia adelante, con el tronco derecho y
alineado. Si fuera necesaria, una almohada bajo la cintura
elongará adicionalmente el lado afectado
• El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia
adelante sobre una almohada
• La pierna superior está adelantada sobre una almohada (el
pie debe estar completamente apoyado en la almohada y no
colgar fuera de ésta en inversión
• Hay una almohada detrás de la espalda
20
• No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie

3. Posición supina

• La cabeza está rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia


el lado sano
• El tronco está elongado del lado afectado
• El hombro afectado está extendido sobre una almohada con
el brazo elevado o derecho al costado
• Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la
retracción de la pelvis y la rotación externa de la pierna
• No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie
• En la posición supina se producirá el máximo incremento en
el tono anormal, debido a la influencia de la actividad
refleja. Esta posición debe ser evitada siempre que sea
posible. Dentro de los primeros días el fisioterapeuta debe
reunirse con los familiares del paciente y explicarles sus
dificultades y como ellos pueden ayudarlo a superarlas. Al
visitar al paciente hemipléjico, los familiares tienden a
sentarse del lado no afectado, ya que su cabeza mira más
usualmente hacia ese lado y es más fácil fijar su atención.
Al contrario, deben sentarse del lado afectado

Distribución en la habitación del


paciente hemipléjico
y se les mostrará como girar su cabeza hacia ellos
colocando una mano sobre la mejilla y provocando una
presión firme y prolongada hasta que su cabeza
permanezca rígida. Deben luego esforzarse para atraer
su atención, estimulándolo a mirarle y hablarles. Su
conversación y su presencia lo incentivarán y lo
ayudarán a recuperar su estado de conciencia. Sujetar
la mano afectada le proporcionará estimulación
sensitiva y le hará tomar conocimiento del miembro.
Inicialmente los familiares interesados pueden
estimular al paciente ejercitando su brazo en forma
autoasistida, luego pueden incentivar otras actividades
apropiadas tales como corregir la postura y ayudar en
la realización de actividades terapéuticas del cuidado
de su persona.

21
Fases de tratamiento:

FASES DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE HEMIPLÉJICO


Decúbito Sedestación Bipedestación Marcha
Mov. Lo antes Desde una silla Apoyo equilibrado en
Miembr posible alta paral.
o
superior

Transferenci
Mov. Miembro Transferencias Flexo-extensión
Inferior as de de peso rodiila
brazos
Trasnferenci Control
Mov. Cuello y Marcha en paralelas
as de de la
Tronco
piernas sedestaci
ón
Control de Marcha con
tronco baston/bastones

Diferentes ejercicios El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el


establecimiento de la hemiplejía. El progreso será más rápido si el
paciente es tratado dos o tres veces al día en los primeros estadíos,
aunque sea solamente 10 minutos cada vez. La habilidad y la
tolerancia del paciente están en relación directa con el lugar y
gravedad de la lesión y su estado físico previo a la enfermedad más
que con el lapso transcurrido desde el incidente; el tratamiento debe
progresar de acuerdo con esto.
La mayoría de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la
cama a los pocos días y es importante para ellos salir de la sala o
habitación, así son estimulados también por el cambio de escenario.
Afeitarse, maquillarse y vestir las ropas de todos los días ayudan a
sobreponerse al sentimiento de invalidez.

Actividades en decúbito:

1. MOVILIZACIÓN DEL BRAZO: a pesar de que la mayor


parte de los hemipléjicos con parálisis grave no recuperarán nunca
el completo uso funcional del brazo afectado, es importante
conservarlo completamente móvil. Un brazo envarado y doloroso
impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el
tratamiento e interfiere en la vida cotidiana.
Se realizará movilización pasiva de todas las articulaciones del
miembro superior; se hará de forma cotidiana, lenta, suave, analítica
y sobre todo, sin reacción de estiramiento. Hay que hacer especial
hincapié en el hombro y en las articulaciones metacarpofalángicas.

22
En el hombro hay que prevenir dolores, movilizarlo ampliamente
(prevención de anquilosis), especialmente la abducción y la rotación
externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva a hipertonía y
algodistrofia
También el paciente puede realizar movimientos autoasistidos del
miembro superior, entrelazando sus dedos y elevándolas hasta la
elevación completa, ayudándose del brazo normal para elevar el
hemipléjico.

2. MOVILIZACIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR: Movilizar la flexión de cadera y rodilla


conjuntamente, hacer control de la cadera con el pie sobre la cama, etc.

3. CUELLO Y TRONCO: es importante movilizar el cuello con ejercicios de Kabat y el


control del tronco lo puede hacer el propio paciente a través de ejercicios como el puente, giros, etc.

Actividades en sedestación:

El paciente debe ser movido hacia la posición de sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si
no está completamente consciente, para estimular cuanto antes las reacciones de equilibrio.
Colocaremos al paciente al borde de la cama y con los pies descalzos planos en el suelo. Al principio
el equilibrio de tronco es deficiente por lo que tiende a caer del lado afectado, por lo que tendremos
cuidado. Es muy importante que siente la sensación de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que hará
transferencias de peso de una pierna a otra; al principio apoyará el brazo sano en la cama lejos del
cuerpo por su problema de equilibrio; poco a poco hemos de procurar que vaya aproximando la mano
al cuerpo hasta que no necesite de ese apoyo superfluo. Las trasferencias de peso también se harán con
los miembros superiores

Transferencias

Actividades en bipedestación:

Colocaremos al paciente en una silla de respaldo vertical elevado y el apoyo del cuerpo repartido
simétricamente en los dos miembros inferiores, sin forzar el tronco y los pies en ángulo recto. Así
iniciaremos el paso a la bipedestación, que será progresivo, tras un buen control de tronco y apoyando
los miembros superiores alrededor del cuello del fisio para producir una buena antepulsión de hombros.
23
Se comienza con el pie sano por delante para llevar más apoyo del cuerpo, pero si el paciente lo aguanta
se igualarán a la misma altura ambos pies.
Los inconvenientes que nos podemos encontrar son que el cuádriceps esté hipertónico y que el paciente
(sobre todo al principio) cargue solo sobre el hemicuerpo sano.
Una vez puesto en pie, se pueden hacer transferencias de peso de un miembro al afectado; pedirle que
suba escalones muy bajitos, etc.
Es importante también un buen control de la sedestación, ya desde la posición de pie le pedimos que
se siente, controlando su bajada hacia la silla, sin desplomarse sobre ella. todo si se trata de pacientes
de elevada edad y/o en los que sabemos que su marcha siempre va a ser deficiente y no demasiado
funcional.
Se comenzará previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado sano y el enfermo, incluso solo
sobre el lado enfermo, se hará flexo-extensión de rodillas y cadera en paralelas o espalderas; la marcha
se iniciará en las paralelas, luego progresivamente y evitando que utilice en exceso el cuadrado lumbar
y controlando muy bien el cuádriceps y la dorsiflexión del tobillo, salimos con bastones, luego se
procede a retirar uno de ellos y ya si es posible, el otro.5

5
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/13_-
_fisioterapia_en_neurologia_del_sistema_nervioso_central.pdf
24
UNIDAD 4: PARÁLISIS CEREBRAL.

Definición.

“La parálisis cerebral, también conocida como PC, es un término usado para describir un grupo de
enfermedades crónicas que afectan el movimiento del cuerpo y la coordinación muscular. Es
causada por el daño a una o más áreas específicas del cerebro, generalmente se producen durante
el desarrollo fetal, el nacimiento antes, durante o poco tiempo después, o durante la infancia. Por lo
tanto, estos trastornos no son causados por problemas en los músculos o los nervios. En su lugar, el
desarrollo defectuoso o daño a las áreas motoras del cerebro interrumpen la capacidad de este para
controlar adecuadamente el movimiento y la postura”. "Cerebral" se refiere al cerebro y "parálisis"
a la debilidad muscular / mal control. La parálisis cerebral en sí no es progresiva (es decir, el daño
cerebral no empeora), sin embargo, las condiciones secundarias, como la espasticidad muscular,
pueden desarrollar lo que puede mejorar con el tiempo, empeorar o permanecer igual. La parálisis
cerebral no es una enfermedad contagiosa. Aunque la PC no es "curable" en el sentido aceptado,
la formación y la terapia puede ayudar a mejorar la función.6

Los signos precoces de PC generalmente aparecen antes de que el niño alcance los 3 años de edad.
A menudo los padres son los primeros en sospechar que las habilidades motoras de su bebé no se
están desarrollando normalmente. Los bebés con PC frecuentemente tienen retraso del desarrollo,
en el cual son lentos para alcanzar los hitos de desarrollo como aprender a darse vuelta, sentarse,
gatear, sonreír o caminar. Algunos tienen un tono muscular anormal. El tono muscular disminuido
(hipotonía) puede hacerlos aparecer relajados, aún hipotónicos. El tono muscular aumentado
(hipertonía) puede hacerlos aparecer tiesos y rígidos. En algunos casos, un período temprano de
hipotonía evolucionará a hipertonía luego de los primeros 2 a 3 meses de vida. Los niños con PC
también pueden tener una postura inusual o favorecer un lado del cuerpo cuando se mueven.
La PC no puede pasarse de una generación a la otra. No tiene cura, pero el tratamiento de apoyo,
los medicamentos y la cirugía pueden ayudar a muchos individuos a mejorar sus habilidades
motoras y la capacidad de comunicarse con el mundo.

1.1. Síntomas de PC.

• La carencia de coordinación muscular al realizar movimientos voluntarios


(ataxia).
• Músculos tensos y rígidos y reflejos exagerados (espasticidad).
• Caminar con un pie o arrastrar una pierna.
• Caminar en punta de pie, una marcha agachada, o marcha "en tijera".

6
American academy for cerebral palsy and developmental medicin (en línea)
http://www.aacpdm.org/

25
• Variaciones en el tono muscular, muy rígido o muy hipotónico.
• Babeo excesivo o dificultad para tragar o hablar.
• Sacudidas (temblor) o movimientos involuntarios al azar.
• Dificultad con los movimientos precisos, como escribir o abotonarse una
camisa.

1.2. Causas de PC.

Existen múltiples razones por las cuales se produce la parálisis cerebral, por ejemplo, como
resultado de anormalidades genéticas, infecciones o fiebres maternas, o lesiones fetales. Hay
cuatro tipos de daño cerebral que causan sus síntomas característicos:

- Daño en la materia blanca del cerebro (leucomalacia periventricular o PVL):


La materia blanca del cerebro es responsable de transmitir señales dentro del cerebro
y al resto del cuerpo. PVL describe un tipo de daño que se asemeja a pequeños
agujeros en la materia blanca del cerebro de un bebé. Estos huecos en el tejido cerebral
interfieren con la transmisión normal de señales. Existe un número de episodios que
puede causar PVL, incluida la infección materna o fetal. Los investigadores también
han identificado un período de vulnerabilidad selectiva en el cerebro fetal en
desarrollo, un período de tiempo entre las 26 y las 34 semanas de gestación, en el cual
la materia blanca periventricular es particularmente sensible a agresiones y lesiones.

- Desarrollo anormal del cerebro (disgenesia cerebral):


Cualquier interrupción del proceso normal de crecimiento cerebral durante el
desarrollo fetal puede causar malformaciones cerebrales que interfieren con la
transmisión de señales. El cerebro fetal es particularmente vulnerable durante las
primeras 20 semanas de desarrollo. Las mutaciones en los genes que controlan el
desarrollo cerebral durante este período temprano pueden impedir que el cerebro se
desarrolle normalmente. Las infecciones, fiebres, traumatismos, u otras enfermedades
que causan condiciones insalubres en el útero colocan en riesgo al sistema nervioso
del bebé no nacido.

- Hemorragia cerebral (hemorragia intracraniana):


Describe el sangrado dentro del cerebro causado por vasos sanguíneos bloqueados o
rotos. Una causa común de este tipo de daño es el accidente cerebrovascular fetal.
Algunos bebés sufren un accidente cerebrovascular mientras están aún en el útero
debido a coágulos sanguíneos en la placenta que bloquean el flujo sanguíneo. Otros
tipos de accidente cerebrovascular fetal están causados por vasos sanguíneos
malformados o débiles en el cerebro o por anormalidades en la coagulación sanguínea.
La alta presión arterial materna (hipertensión) es un trastorno médico común durante
el embarazo que se ha demostrado que causa accidente cerebrovascular fetal. También
se ha demostrado que la infección materna, especialmente la enfermedad inflamatoria
pélvica, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular fetal.
26
- Daño cerebral causado por falta de oxígeno en el cerebro (encefalopatía hipóxica-
isquémica o asfixia intraparto):
La asfixia, es una carencia de oxígeno en el cerebro causada por una interrupción en
la respiración o por bajo suministro de oxígeno, que es común en los bebés debido al
estrés del trabajo de parto y el parto. Pero aunque la sangre de un recién nacido esté
equipada para compensar los bajos niveles de oxígeno a corto plazo, si el suministro
de oxígeno se interrumpe o se reduce durante períodos largos, el bebé puede
desarrollar un tipo de daño cerebral llamado encefalopatía hipóxica- isquémica, que
destruye tejido de la corteza motora cerebral y otras áreas del cerebro. Este tipo de
daño también puede estar causado por muy baja presión arterial materna, rotura del
útero, desprendimiento de la placenta, o problemas con el cordón umbilical.

1.3. Tipos de PC.

Las formas específicas de PC se determinan por el alcance, el tipo, y la ubicación de las


anormalidades del niño. Los médicos clasifican la parálisis cerebral de acuerdo con el tipo de
trastorno del movimiento involucrado: espástico (músculos rígidos), atetoide (movimientos de
torsión), o atáxico (mala coordinación y equilibrio), más cualquier síntoma adicional. A menudo
los médicos describirán el tipo de parálisis cerebral que tiene un niño basándose en qué miembros
están afectados. Los nombres de las formas más comunes de parálisis cerebral usan términos en
latín para describir la ubicación o el número de los miembros afectados, combinados con las
palabras para debilitado (paresia) o paralizado (plejía). Por ejemplo, hemiparesia (hemi = medio)
indica que sólo un lado del cuerpo está debilitado. Cuadriplejía (cuad = cuatro) significa que
todos los miembros están paralizados.

Algunos tipos de PC:


• Hemiplejía/hemiparesia espástica,
• Diplejía/diparesia espástica,
• Cuadriplejía/cuadriparesia espástica,
• PC discinética: (también incluye las PC atetósica, coreoatetósica y distónica),
• PC atáxica.

27
Tipos mixtos: Es común que los niños tengan síntomas que no correspondan a ningún
tipo de parálisis cerebral. Sus síntomas son una mezcla de tipos.

1.3. Enfermedades adicionales a la PC.

Retraso mental, trastornos convulsivos, retraso del crecimiento y desarrollo, lenguaje


deteriorado, Amaurosis, babeo, incontinencia (ceguera parcial o total debida generalmente a
enfermedades del cerebro o del nervio óptico sin lesiones aparentes en el ojo en sí).

2. MULTIDEFICIT.

“EL MULTIDEFICIT es la presencia simultánea de dos o más deficiencias mentales, sensoriales,


motoras o cognitivas, que generan severas limitaciones en la comunicación, la interacción con el
entorno y la independencia”

En los últimos años se habla en los servicios educativos de niños “multiimpedidos”,


“multidiscapacitados”, “con retos múltiples” entre otros términos, cuando la pluralidad del déficit
excede el perfil de alumno según la modalidad de la escuela especial.
Desde la mirada de la educación especial, se trata de niños que poseen concurrentemente más de
una discapacidad cuyas características no les permiten acceder a la educación general básica,
haciéndose necesario en estos casos un servicio especializado en multidiscapacidad. Según un
documento socializado mediante la Circular General Nº 1 del año 2005 por la Dirección de
Educación Especial, realizado por docentes de la Subcomisión de Ciegos y Disminuidos
Visuales, destinado al abordaje de Alumnos con Necesidades Educativas Especiales con retos
múltiples en escuelas públicas. Una de las tantas causas que genera en un niño Multideficit es la
Parálisis Cerebral.

2.1. Multidéficits o Pluridiscapacidades y Condiciones de Grave Discapacidad.

- Consideraciones generales.
Los niños y adolescentes con discapacidades múltiples o grave discapacidad son aquellos que a
causa de sus grandes limitaciones intelectuales, físicas y/o conductuales aprenden con mucha
mayor lentitud que cualquier otro grupo de alumnos con discapacidad. Son personas que sin
ninguna educación formal y sistemática no pueden realizar las tareas básicas de la vida cotidiana
como comer, lavarse, o comunicar a los demás sus deseos y sentimientos. Suelen presentar
distintas combinaciones de discapacidad (retraso mental y sordera, sordera y ceguera, retraso
mental y parálisis cerebral, etc.), pero, en cualquier caso, la discapacidad grave no les excluye de
la posibilidad de adquirir habilidades y aprender.
Los intentos de diseñar métodos para su educación son muy recientes, dado que hasta hace poco
era el sector peor atendido de la población necesitada de educación especial. Desde su infancia
se les recluía en instituciones especiales ajenas al sistema público de enseñanza o simplemente
permanecían en sus casas, entre otros motivos, porque se pensaba que apenas podían aprender.
En la actualidad, con la convicción de que la integración es una actitud más justa, se persigue
que su educación se lleve a cabo en el entorno menos restrictivo posible.

28
Criterios de Diagnósticos en Pluridiscapacidad
Los criterios diagnósticos que se utilizan para determinar la gravedad y severidad del problema,
se basan en los puntajes obtenidos en tests de funcionamiento intelectuales, en la edad
de desarrollo y en la identificación de las necesidades educativas.
Si se utilizan tests de funcionamiento intelectual, el criterio es el siguiente:
• CI por debajo de 35 – 40 (discapacidad grave)
• CI por debajo de 20 – 25 (discapacidad profunda)
Si el criterio se basa en las necesidades educativas, el referente lo marca el curriculum ordinario.
En el caso de que el alumno necesite un curriculum especial no saturado de áreas académicas,
sino de capacidades y habilidades para el desempeño personal y social, se tratara de una
discapacidad grave o múltiple.
La primera definición de las discapacidades graves y múltiples fue facilitada en 1974 por el
departamento de educación de los EEUU (1988): “la expresión ‘niños y jóvenes gravemente
discapacitados’ se refiere a los niños que sufren discapacidades y que, a causa de la intensidad
de sus trastornos físicos, mentales emocionales, o una combinación de ellos necesitan servicios
educativos, sociales, psicológicos y médicos altamente especializados, que van mas allá de los
que ofrecen los programas ordinarios y especiales”.
El termino incluye a niños y jóvenes con diagnósticos de alteraciones emocionales (incluida la
esquizofrenia), autismo o retraso mental grave y profundo, y a los que padecen dos o mas
discapacidades graves, como sordera y ceguera, ceguera y retraso mental o sordera y Parálisis
Cerebral.

Prevalencia
Las dificultades implícitas en la definición del termino pluridiscapacidades hacen difícil estimar
su prevalencia e incidencia entre la población de niños y jóvenes, porque muchas veces se les
integra en otras categorías.

Etiología
Aproximadamente un 75% de la etiología de las plurideficiencias tienen causas orgánicas, el 21%
causas desconocidas y el 4% restante se atribuye a otras condiciones. Además, la mayoría de
estas causas se dan antes o durante el nacimiento.

29
2.2. Características Psicológicas y Comportamentales del Multidéficits.

Los especialistas coinciden en señalar que quienes tienen una discapacidad grave muestran
frecuentemente las siguientes conductas y/o discapacidades:

1) Enlentecimiento en la adquisición de nuevas habilidades: Los niños pluridiscapacitados


aprenden más lento que los niños no discapacitados, tienen dificultad para aprender conceptos
y relaciones abstractas y, si no practican lo aprendido, suelen olvidarlo con rapidez.

2) Dificultad para la generalización y el mantenimiento de las capacidades recién aprendidas:


La generalización se refiere a la ejecución de las capacidades en condiciones distintas a las del
aprendizaje inicial, y el mantenimiento tiene que ver con la utilización de la habilidad después
de finalizada la instrucción. Estos niños y jóvenes tienen serias dificultades para ello. Una vez
aprendida una conducta pueden no saberla utilizar en el momento oportuno.

3) Déficits graves en la capacidad de comunicación: Casi todos los niños y jóvenes en estas
condiciones sufren limitaciones en su habilidad de expresarse y entender a los demás, se
comunican más lentamente y disfrutan de menos oportunidades para hacerlo. Muchos de ellos
no saben hablar, ni gesticular y no responden a los intentos de comunicación, lo cual dificulta
en gran manera su educación y sus relaciones sociales. También poseen algún tipo de deficiencia
y retraso en el lenguaje y en el habla, además, dificultades en la claridad del habla asociadas al
daño cerebral y/o patrones de habla atípicos (lo que expresan puede estar fuera de contexto o
ser inadecuado para la situación).

4) Trastorno en el desarrollo físico y motor: La mayoría de los chicos con discapacidades


múltiples y/o graves tiene una movilidad muy reducida. Muchos no pueden caminar y otros
tampoco pueden ponerse de pie, ni sentarse sin apoyos, por lo que necesitan silla de ruedas,
muletas, etc. Son comunes las posturas corporales anormales y los reflejos originados por el
daño cerebral.

5) Deficits en la autonomía personal: Algunos son incapaces de satisfacer independientemente


sus necesidades básicas como: vestirse, comer, controlar los esfínteres y lavarse. Para aprender
tales conductas necesitan entrenamiento especial y/o aparatos.

6) Escasas conductas e interacciones constructivas: A menudo, las personas con discapacidad


severa no tienen en cuenta a las otras personas, no son capaces de iniciar la interacción, ni
responden a la misma. No puede contactarse con la realidad y de experimentar las emociones
humanas básicas. Puede ser difícil atraer su atención, o lograr que manifieste algún tipo de
respuesta observable.

7) Conductas inadecuadas frecuentes: (formas rituales, autolesiones). Las conductas


estereotipadas más frecuentes son: el balancear el cuerpo, mover las manos frente a la cara,
rechinar los dientes, chupar o hacer rodar objetos, girar su cuerpo. Las autolesiones incluyen
golpearse la cabeza, arrancarse los cabellos, arañarse o morderse, etc.
Estos tipos de conducta se han intentado explicar de diversos modos:
• Como expresión de su agitación o excitación.
• Como respuestas a situaciones de frustración.
• Como una forma de autoestimulación.
30
• Otros sugieren que son conductas aprendidas reforzadas por la
atención que reciben de los demás.
Aunque estas conductas no pueden considerarse anormales en sí mismas, preocupa a los
responsables de su educación la frecuencia con que las practican dado que interfieren con el
aprendizaje de conductas adaptativas y, consecuentemente, con su integración en entornos
7
normalizados.

3. VALORACIÓN Y OBJETIVOS FISIOTERAPÉUTICOS.

3.1. Valoración fisioterapéutica

Antes de evaluar al paciente el fisioterapeuta debe estudiar la historia clínica


y tener conocimiento de todas las pruebas que se le han practicado para llegar
al diagnóstico final. También será importante saber su historia social a la hora Valoración
de plantear objetivos y será bueno conocer el apoyo familiar y otros factores fisioterapéutica
como tragedias personales que se deberán tener en cuenta, ya que pueden
afectar la emotividad y el comportamiento del paciente.

Tras este estudio, valoraremos los siguientes aspectos: Historial clínico y pruebas
Impresión general
Anamnesis
Impresión general. Evaluación de los
mecanismos sensitivos
Nos fijaremos, incluso antes de hablar con el paciente de la figura, actitudes Movilidad articular y
posturales, atrofia muscular, coloración de la piel, signos de mala salud, de tejido blando
abandono o desnutrición, aspecto de la piel, uñas y cabello; también mientras Variaciones en la
actividad muscular
realizamos la anamnesis posterior nos fijaremos en el estado mental y la Evaluación funcional
actividad funcional. Evaluación de la acción
muscular voluntaria
Evaluación del habla
Anamnesis. Evaluación de la
Referida a la enfermedad y a cualquier otro aspecto que nos preocupe en el función respiratoria
Pruebas eléctricas
paciente como su entorno familiar, laboral y social. Durante el interrogatorio
no daremos cuenta de si existe una alteración en el lenguaje o audición, así
como del estado mental al que hacíamos antes alusión

Evaluación de los mecanismos sensitivos.


Audición, vista, sensibilidad cutánea, vibración (se valorará con
diapasón), posición articular (ver si el paciente es capaz de reconocer la
posición en la que tiene sus articulaciones, por supuesto sin estímulo visual),
esquema corporal, problemas preceptúales o estereognosia (habilidad para
reconocer objetos mediante el tacto y la manipulación).

Movilidad articular y de tejido blando.


Se evaluará el arco de movimiento activo y pasivo.8

7
http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/101244/ar-gomez_n.pdf?sequence=1&isAllowed=y
8
idem.
31
Variaciones en la actividad muscular
Se valorará el estado de flacidez, hipotonía, hipertonía en movimientos pasivos y mediante
la palpación.

Evaluación funcional
Evaluaremos la posibilidad de realizar combinaciones de movimiento, el equilibrio en
sedestación y bipedestación, la evaluación de la coordinación, suavidad y la precisión en
los movimientos

Evaluación de la acción muscular voluntaria


Se realizará el balance muscular puntuado de 0 a 5 tal y como viene descrito en el tema 35
Cinesiología.

Evaluación del habla


Se debe saber si el paciente es capaz de hablar y entender lo que se le dice, sería bueno
establecer unos signos de comunicación comunes entre los terapeutas para entender a un
paciente que no pueda hablar.

Función respiratoria
Se evaluará la movilidad torácica, la fuerza de los músculos respiratorios.

Pruebas eléctricas
Podemos investigar las curvas intensidad/tiempo para ver el grado de denervación de los
músulos. Y conductividad nerviosa: estimulamos directamente un nervio con pulsos de
breve duración y estudiamos sus respuestas.
Electromiografía: registramos la actividad eléctrica de grupos musculares. Las dos
primeras pruebas la podemos realizar los fisioterapeutas.

3.2. Objetivos fisioterapéuticos.

Las lesiones del cerebro y de la médula espinal no se pueden modificar con ningún tratamiento,
pero éstas dan lugar a una serie de síntomas que sí pueden ser aliviados por el tratamiento
fisioterapéutico; además podemos establecer compensaciones o reeducaciones neurológicas
diversas que intenten integrar al sujeto en su actividad laboral y diaria.

El objetivo principal será restaurar la máxima capacidad funcional del paciente para que pueda
conseguir su independencia. Para ello trataremos de:

• Aliviar los síntomas incapacitantes (en especial la espasticidad).


• Adiestrar las funciones que permanecen en el paciente para compensar las
funciones perdidas.
• Prevenir contracturas y deformidades.
• Mantener y mejorar la movilidad articular.
• Enseñar al paciente a vivir y a compensar su incapacidad.9

9
http://www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/233_11idi.pdf
32
UNIDAD 5: NEUROREHABILITACIÓN.

La neurorrehabilitación humana es una disciplina de reciente aparición en el mundo neurocientífico,


la cual busca ayudar a pacientes con lesión neurológica para que puedan recuperar el mejor nivel de
sus funciones e independencia, así como a mejorar su calidad de vida física, mental, social y si
hubiere lugar, la espiritual. Esta se realiza con la participación de profesionales con diferentes
formaciones y enfoques donde debe existir necesariamente, un especialista en neurorrehabilitación;
además, deberá contar con la colaboración de los individuos que sean parte del círculo familiar o
personal del paciente por tratar.

La neurorrehabilitación se fundamenta en la capacidad plástica que tiene el sistema nervioso,


ampliamente demostrada en animales de experimentación y de manera más reciente en humanos
adultos, quienes se han recuperado aun años después de haber padecido una lesión neural. Así
mismo, además del enfoque farmacológico tradicional, esta disciplina se apoya también en terapias
no farmacológicas como los injertos celulares, la robótica, la realidad virtual, el biofeedback y más
reciente, la estimulación focal de rayos láser, la estimulación magnética y las corrientes directas.
Por este motivo, es imperativo que los profesionales de la medicina interna, neurología clínica,
neurocirugía, siquiatría, ortopedia y cirugía general, entre otras especialidades biomédicas que se
practican en los países en vías de desarrollo, incluyan la neurorrehabilitación como parte
fundamental del seguimiento de sus respectivos pacientes. Esto con el fi n de ofrecerles a dichos
pacientes una rehabilitación similar a la que existe a la fecha, en los países donde se realizan las
investigaciones científicas sobre los cuales se fundamenta la neurorrehabilitación basada en
evidencias.

Actualmente, la alternativa científicamente demostrada más eficaz para el tratamiento de pacientes


con afectación de DCA es la Neurorrehabilitación en sus distintas modalidades y técnicas. Esta
disciplina requiere de una serie de conocimientos y habilidades específicas así como de un
equipamiento e instalaciones concretas, por lo que sólo puede realizarse con garantía en centros que
dispongan de una dotación de personal, equipamiento e instalaciones adecuadas y con una
metodología de trabajo específica, que asegure una adecuada valoración y planificación integral,
individualizada y coordinada de cada persona y la de su correspondiente entorno socio-familiar.

Las consecuencias del DCA así como el consecuente proceso de NRHB necesario para la máxima
recuperación posible de las personas afectadas, es un proceso dilatado en el tiempo que puede
extenderse incluso décadas. A lo largo de este proceso asistencial intervienen diversos agentes en
distintos ámbitos de atención y con objetivos complementarios que buscan como resultado final –u
objetivo común- conseguir la máxima autonomía y participación social de la persona afectada y el
restablecimiento de las redes sociales de las personas que no estando enfermas, participan de los
efectos del DCA (cuidadores, familiares, entorno laboral,…). La integración de agentes para lograr
estos objetivos sigue siendo un reto, que hoy en día puede beneficiarse del gran desarrollo que se
está produciendo en el terreno de los sistemas de información, las redes sociales y la progresiva
disponibilidad de conexión entre agentes asistenciales y personas afectadas. Igualmente la -cada vez
más implantada- cultura del trabajo en equipo y del trabajo en red pueden ser otros elementos que
puedan facilitar la necesaria integración del proceso asistencial para que las personas afectadas
puedan lograr los objetivos previstos.

Caso de DCA.

Se define como “Caso de DCA” a paciente que tras sufrir una lesión cerebral sobrevenida de
cualquier origen, presenta un déficit prolongado, permanente o temporal, de tipo físico, psíquico,
cognitivo, conductual o sensorial que condiciona una reducción en su capacidad funcional y calidad
de vida previas.

33
De esta definición destacamos los cuatro criterios que deberían cumplirse para que un caso sea
catalogado de DCA:
• La lesión afecta a parte o a la totalidad del encéfalo
• El debut clínico de la lesión es agudo o subagudo [se produce en un periodo de tiempo
de segundos a pocos días].
• Existe una deficiencia como consecuencia de la lesión, objetivable a través de la
exploración clínica o una prueba diagnóstica.
• Esta deficiencia produce un deterioro del funcionamiento y de la calidad de vida de
la persona respecto a la situación previa.
Las causas más frecuentes en nuestro medio son:
• Ictus (80% en España y en la CV)
• TCE
• Secuelas neuroquirúrgicas
• Secuelas de anoxia cerebral
• Enfermedades inflamatorias e infecciosas del SNC

Fases Evolutivas de los Pacientes con DCA.

Desde el establecimiento de la lesión inicial hasta que se considera que la persona está en situación
de secuela o mantenimiento (estadio crónico), pueden distinguirse varios estadios o fases evolutivas
desde el punto de vista de la situación de la lesión cerebral, los mecanismos de recuperación
subyacentes, y su situación clínica. Por otra parte, este estadio evolutivo se corresponde
relativamente bien con las necesidades de atención que requieren estas personas:
• Estadio Agudo: ocurre desde el inicio del daño hasta pasados los primeros días
del mismo. Es la fase en la que el cerebro aún está sujeto a cambios activos
directamente relacionados con la lesión. Se distinguen a su vez dos fases:
o Fase crítica: la persona está en situación de riesgo vital y requiere
medidas de soporte avanzadas con estancia en UCI o en salas de vigilancia
especial.
o Fase aguda: una vez superada la fase crítica todavía requiere cuidados
hospitalarios.
• Estadio Subagudo: entre la primera semana y el primer mes. Suele ser una fase
“hospitalaria”. El cerebro acomete cambios relacionados con la neurorreparación
tisular. Esta neurorreparación está mediada y estimulada por los efectos que la
lesión aguda produjo en el cerebro. Para que esta fase se establezca
adecuadamente, es muy importante que las condiciones físicas, internas y
ambientales sean adecuadas (nutrición, temperatura, tensión arterial, glicemia,
descanso nocturno y diurno, estrés, ánimo,…)
• Estadio Postagudo: entre las primeras semanas y los primeros 6 meses. En esta
fase el cerebro trata de reorganizarse, establecer nuevas vías de conexión
neuronal, compensar funciones de las áreas dañadas, etc… El mecanismo
fundamental por el que el cerebro se reorganiza en esta fase se denomina
neuroplasticidad. La neuroplasticidad es una propiedad inherente del cerebro
mediante la cual éste reorganiza y crea nuevos circuitos y conexiones neuronales.
Es la base para el aprendizaje y también para la reorganización de los circuitos
34
neuronales tras una lesión cerebral. Así, la Neurorrehabilitación de los diferentes
déficits juega aquí un papel fundamental para que la neuroplasticidad se desarrolle
de una manera adecuada, evitando reorganizaciones cerebrales aberrantes que
generen patrones funcionales anómalos. Esta Neurorrehabilitación debe
establecerse tanto en el ámbito hospitalario como sobre todo en el ambulatorio.
• Estadio crónico de mantenimiento: es la fase de secuela. Suele ocurrir a partir
de los 6 meses tras el episodio de DCA, aunque esto puede ser muy variable según
cada paciente, especialmente en los casos derivados de traumatismos craneales y
en personas jóvenes. En esta fase, los mecanismos de neuroplasticidad siguen
estando presentes, por lo que sigue siendo posible entrenar y potenciar las
funciones conservadas y aquellas que se logró recuperar, así como aprender
ejercicios de compensación de las funcionalidades “perdidas”, para alcanzar la
máxima funcionalidad y potenciar la adaptación y el reajuste en contextos
normalizados para personas con DCA. El “abandono asistencial” de pacientes en
esta fase puede producir retrocesos en su funcionalidad y en la calidad de vida,
facilitando la aparición de complicaciones tardías como hombro doloroso,
retracciones, espasticidad, atrofias, problemas de deglución, problemas de
conducta, depresión y enclaustramiento domiciliario o institucionalización entre
otras.

Repercusión del DCA.

El DCA produce múltiples alteraciones en las personas que según la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) pueden concretarse en los siguientes tipos de disfunción:
Deficiencias:
• Motora: fuerza, control motor y tono.
• Sensorial: sensitiva y sentidos
• Capacidad de alerta y vigilia
• Cognitiva y comunicación
• Conducta y personalidad
• Emocional

Limitaciones de la actividad
o Funcional (Actividades Vida Diaria): básicas e instrumentales
• Restricciones a la participación
o Interacción Socio-Familiar
o Socio-Laboral
o Cultura y entretenimiento, educacion y formación.

Tipología de Casos de DCA.

Existen distintas causas de DCA y la lesión cerebral puede tener igualmente diferentes
consecuencias. Por otra parte, dependiendo de distintas variables, se puede tener un pronóstico de
supervivencia y de recuperación de sus déficit muy variable.

35
Debido a toda esta variabilidad es necesario que para la organización de la atención y la dotación de
los recursos, así como el establecimiento de los circuitos de continuidad asistencial agrupemos a las
personas afectadas por DCA bajo una serie de criterios.

Para la clasificación de pacientes con DCA, en este documento se tienen en cuenta básicamente tres
parámetros:
• Pronóstico funcional
• Grado de afectación funcional tras la fase aguda
• Grado de afectación cognitiva y conductual

La edad no es un criterio condicionante en sí mismo, sino que está en relación a la situación de salud
y funcionalidad previa y se considera representado dentro del criterio de ‘Pronóstico Funcional’.

Instrumentos para la Valoración.

Un instrumento de valoración es una herramienta homologada que ha sido considerada de utilidad


para la valoración de pacientes afectados por DCA, pudiéndose utilizar también para valorar la
evolución de los déficit y otras manifestaciones. Los instrumentos de valoración suelen presentarse
en forma de escala, con un formulario que facilita su registro y un documento con instrucciones para
su utilización, puntuación y valoración.

Los instrumentos de valoración y de control del seguimiento de pacientes son numerosos y a menudo
no se puede decir que uno es mejor que otro, dependiendo sobre todo de la experiencia del personal
sanitario o de un equipo en su uso. Por tanto es complejo y no exento de conflictividad el recomendar
el uso de unas escalas sobre otras. De todas maneras en esta Estrategia el Comité Técnico de DCA
sí ha hecho un esfuerzo en ponerse de acuerdo en la recomendación de unas sobre otras,
recomendando sobre todo el uso de escalas que se estén al menos validadas bien a nivel internacional
y preferiblemente a nivel nacional.

Nociones en la Neurorehabilitación.

Es un proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones
funcionales aparecidas en la persona afectada por una discapacidad como consecuencia de una lesión
del sistema nervioso.

Cuando aparece una gran discapacidad, como la producida por un daño cerebral severo, la persona
que la sufre aprecia de forma súbita una alteración en sus capacidades, estilo de vida y proyectos,
así como también una importante afectación afecta en el ámbito de sus relaciones familiares y
sociales. Como respuesta a esta situación sobrevenida, se debe establecer el aprendizaje de una
"nueva manera de vivir", tanto en su dimensión física como psíquica, social, funcional, emocional,
etc…

En este contexto, la Neurorrehabilitación10 tiene como objetivo influir positivamente en las aptitudes
y actitudes de la persona con discapacidad, y en su entorno afectivo; en las aptitudes para conseguir
en cada caso el mayor grado de autonomía personal posible y en las actitudes para procurar
restablecer la autoestima y una disposición emocional constructiva capaz de adaptarse a la nueva
situación y potenciar los recursos personales, con el fin de lograr una reinserción social activa y
satisfactoria.

10
https://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n1/GMM_148_2012_1_091-096.pdf
36
Para que sea de efectiva y de calidad, la Neurorrehabilitación debe ser:
• Holística o integral. Debe tener en cuenta tanto los aspectos físicos y cognitivos
como los psicológicos, sociales y culturales que inciden en la personalidad de la
persona afectada, su etapa evolutiva y su estilo de vida, así como en su familia.
• Orientada al paciente e individualizada. Desarrollo personalizado de
estrategias asistenciales centradas en pacientes y su grupo familiar.
• Integradora. Los planes asistenciales los deben diseñar y realizar equipos
multidisciplinarios constituidos por profesionales con motivación, altamente
capacitados y entrenados en el trabajo interdisciplinario.
• Participativa. Se debe contar con la cooperación activa de pacientes y su familia;
para ello, es imprescindible una correcta información y una óptima relación de
confianza con el equipo terapéutico.
• Ecológica. En la intervención terapéutica se debe intentar dotar a la persona
afectada de la máxima autonomía posible, procurando en cada caso limitar las
dependencias asistenciales o tecnológicas a las imprescindibles.
• Continuada. Se deberán tener en cuenta sus necesidades a lo largo de toda su
vida, así como asegurar la continuidad asistencial desde la fase inicial de
instauración de la lesión hasta las posibles complicaciones que puedan surgir en
fases posteriores.
• Resolutiva. Se debe disponer de los medios humanos y materiales más adecuados
para resolver eficazmente, y en cada situación, los problemas de cada paciente.
• Adaptable al entorno social. En cada caso, deberán buscarse las respuestas que
se adapten a las características específicas de la comunidad y, al mismo tiempo,
se influirá en la creación de recursos sociales que favorezcan la mejor inserción
social posible de la persona con discapacidad.11

Definición de Neurorehabilitación.

Neurorrehabilitación es, de otra parte, un concepto relativamente reciente; la Organización Mundial


de la Salud (OMS) la defi ne como un proceso activo por medio delcual los individuos con alguna
lesión o enfermedad puedenalcanzar la recuperación integral más óptima posible, que les permita
su desarrollo físico, mental y social de la mejor forma, para integrarse a su medio ambiente de la
manera más apropiada.

Los procesos de neurorrehabilitación a corto plazo se resumen con la palabra inglesa SMART (
donde S es específico; M es measureble o medible; A es attainable o alcance; R es realística o
realista; T es timebound o con tiempo definido. A largo plazo, el objetivo es ayudar a la
recuperación del sistema nervioso lesionado y minimizar y/o compensar por las alteraciones
resultantes, ayudando al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e
independencia, así como a mejorar su calidad de vida física, mental, social y espiritual, si hubiere
lugar.

En la neurorehabilitación se reúnen los recuerdos almacenados, puestos al servicio de la


enfermedad presente, para buscar la mejoría neurológica en el futuro. Además se utilizan habilidades
y actitudes de la persona afectada, su familia y amigos cercanos para llevar al paciente al nivel más
alto de independencia, incluyendo el reforzamiento de su

11
http://www.cuidadorascronicos.com/uploads/como_estimular_a_su_familiar_con_dano_cerebral.pdf

37
autoestima y estado de ánimo. La neurorrehabilitación debe ser además, holística pero
individualizada, inclusiva y participativa, generar independencia, aplicarse de por vida si fuere
necesario, oportuna de acuerdo con las necesidades del paciente y orientada hacia la comunidad.
Esto último se refiere a la rehabilitación neurológica especializada para individuos viviendo en su
casa, muy diferente a la rehabilitación hecha en unidades de cuidado agudo o instituciones de
rehabilitación.

Los componentes de la neurorehabilitación.

Los componentes esenciales de una intervención satisfactoria de neurorehabilitación incluyen el


abordaje interdisciplinario, llevado a cabo por un equipo con experiencia, que implica colaboración
y trabajo en equipo efectivo, integrado entre profesionales con diferentes formaciones y enfoques
profesionales donde debe existir necesariamente, un especialista en neurorrehabilitación. Cabe
aclarar que los programas por desarrollar deben tener objetivos bien definidos, con evaluación
periódica del impacto de las medidas que se toman, así como metas clínicas apropiadas,
incorporando la perspectiva del paciente y su entorno al proceso de neurorehabilitación a través del
uso de instrumentos de medición clínicamente apropiados y científicamente validados. Algunos de
los instrumentos de medición en neurorehabilitación son, además de la historia clínica y las
correspondientes escalas propias de cada patología, fotografías, videos, resonancia magnética
nuclear, resonancia magnética funcional, tomografía por emisión de positrones, resonancia
magnética espectroscópica, SPECT y mediciones físicas hechas con diferentes instrumentos que
incluyen dinamómetro, goniómetro, electromiografía de aguja y superficie, espirometría y
estimulación magnética trascraneal, entre otras.

Neuroplasticidad.

La escuela del “localizacionismo” enseñó, hasta hace poco tiempo, que las lesiones generadas por
lesiones focales no se recuperaban. Por ello, hasta hace poco tiempo también, cuando un individuo
padecía un insulto neurológico se buscaba adaptarlo al defecto o secuela física, mental o social que
le hubiera quedado. Más aún, de manera peyorativa, se sugería en algunos círculos aparentemente
científicos, que aquellos que optaban por el estudio de las ciencias neurológicas, también deberían
optar por aprender aspectos relacionados con la jardinería, dado que según lo enseñado hasta
entonces, los pacientes que padecieran un insulto neurológico se convertían en vegetales. Así
mismo, se ha dicho que el neurólogo que se dedica a la neurorrehabilitación se preocupa por
actividades exentas de glamour, dado que esta última incluye el uso de escaleras, rampas de acceso
y útiles de cocina. Lo anterior contrasta con lo descrito por Lugano en 1906, quien acuñó el término
“plasticidad cortical” para referirse a la capacidad que tiene el sistema nervioso de adaptarse a los
insultos; pero fue sólo hacia la segunda mitad del siglo XX, cuando Hebb realizó estudios en
animales y demostró que las sinapsis corticales eran remodeladas por la experiencia. Posterior a
esto, se presentó la primera demostración de plasticidad duradera de la transmisión sináptica en el
hipocampo, en la reunión de la Sociedad Fisiológica Escandinávica en 1966. Con excepción del
premio Nóbel John Eccles, fue poca la importancia que le dieron los científicos de la época a estos
hallazgos, siendo publicado el trabajo completo sólo hasta 1973, tomando aún más tiempo para ser
entendido y apreciado. Estos y otros estudios realizados de manera contemporánea, justifican el
tratamiento rehabilitador en humanos, considerándose ahora que la discapacidad y minusvalía es
más bien limitación en la actividad y restricción participativa.

La neuroplasticidad por su parte, se refi ere a los cambios que ocurren en la reorganización
anatómica y funcional del cerebro como resultado de la experiencia, y es la propiedad que tienen las
células de reorganizar sus conexiones sinápticas y/o modificar su metabolismo y estado bioquímico,
para efectuar de manera adecuada la comunicación micro y macroscópica con otras células
corporales. Dentro de esto se destaca a nivel microscópico la histogénesis, el reforzamiento

38
sináptico, la sincronía, el desenmascaramiento, la síntesis de neuroproteínas y la expresión de
nuevos genes; y a nivel macroscópico, se refleja en la diasquisis, la redundancia funcional, la
comunicación tras y crosmodal, la compensación y el vicariato, entre otros mecanismos.

La plasticidad neural permite cambios de adaptación y/o reorganización, en condiciones normales


o patológicas. Como ejemplo de lo primero, están las actividades que se desarrollan desde la
gestación hasta la muerte e incluyen el aprendizaje o repetición de un idioma o manejar bicicleta,
así como la capacidad de fi ltrar información irrelevante como ruido, olores, colores, entre otros.
A nivel patológico puede ser adaptativo o como responde el organismo por ejemplo, a un evento
vascular, la amputación de un miembro, o incluso una extracción dental, produciéndose un estado
de deaferentación permanente.

En el caso maladaptativo, el individuo afectado no es capaz de filtrar de manera apropiada la


información sensorial que llega al cerebro, desintegrando la programación central sensorimotora,
con generación de respuestas anómalas eferentes, que se manifiestan a nivel del sistema motor como
trastornos del movimiento hipo, hiper o akinéticos.

Dicha desintegración es lo que ha llevado a buscar métodos neuromodulatorios tanto farmacológicos


como no farmacológicos, que ayuden a restaurar las funciones perdidas al mejor ámbito fisiológico
posible, siendo el estado nutricional un factor fundamental en la promoción y establecimiento de
una adecuada plasticidad neural.

Neuromodulación.

Los avances hechos en la investigación y tratamiento de enfermedades neurológicas plenamente


establecidas, contrasta con los avances hechos en la rehabilitación de estados subagudos o crónicos
de algunas entidades neurológicas como las secuelas que produce el trauma craneoencefálico, las
enfermedades neurovasculares, las neuropatías craneales y periféricas, entre otras.

Hoy se sabe que la neurorehabilitación es útil aun años después de haberse lesionado el sistema
nervioso. Los nacientes estudios farmacológicos
hechos en dichos estados subagudos y crónicos, han comprobado en humanos los hallazgos
obtenidos en animales de experimentación; en este sentido, se sabe que algunos fármacos
intervienen de manera directa en procesos de plasticidad neural al activar receptores del tipo NMDA,
GABA, dopamina-principalmente los del tipo D2 y D3-, y muscarínicos tipo M1. Otros fármacos
intervienen en el mejoramiento funcional, al combinárseles con diferentes intervenciones de
neurorrehabilitación dependiendo de la patología por tratar; pero otros en cambio, disminuyen las
respuestas plásticas del sistema nervioso, con efectos deletéreos en los procesos de
neurorrehabilitación, algo que habrá que tener en cuenta cuando se formulen las medicaciones
correspondientes a este tipo de pacientes.

De otro lado, gran interés se le ha colocado en los años recientes a las estrategias de
neurorrehabilitación no farmacológicas, dentro de las que sobresalen los injertos celulares, la
robótica, la realidad virtual, el biofeedback y más reciente, la estimulación magnética, el rayo láser
focalizado y las corrientes directas.

Estas técnicas han permitido avanzar en el estudio de diferentes procesos de inhibición y excitación
neural, que tienen lugar durante y después de la intervención con neurorrehabilitación. Y con ellas
se ha demostrado que no sólo el entrenamiento motor es importante en la rehabilitación, sino que la
estimulación y entrenamiento sensorial parece ser un método mucho más “fi siológico” y efectivo
para llevar al organismo afectado a la homeostasis neural prelesional o sino muy cerca de ella.

39
A manera de conclusión.

Debido a que cualquier desorden neurológico causa alteraciones temporales o permanentes en el ser
humano, es mandatario que neurólogos, neurocirujanos, psiquiatras, musicoterapeutas
especializados en neurociencias, ortopedistas y cirujanos generales, entre otros más, recomienden
de ahora en adelante la evaluación, diagnósticoy tratamiento neurorrehabilitador correspondiente
encualquier individuo en quien se afecte el sistema nervioso central, periférico o autonómico. Este
enfoque Representación gráfica de la amplitud del potencial evocado motor, obtenido por
estimulación magnética transcraneal de la corteza motora primaria, dominante, registrado en el
primer músculo interóseo contralateral a dicha corteza motora, mientras dos sujetos de raza negra
estaban con los ojos abiertos (EO-B), y luego de permanecer 45 minutos con los ojos cerrados, en
ambiente a lumínico de 300 lx (EC-B). Note como los potenciales evocados motores obtenidos en
estos individuos tuvieron una mayor amplitud que la obtenida en cuatro individuos de raza blanca
(2 mujeres, 2 hombres), evaluados en similares condiciones, mientras tenían los ojos abiertos (EO-
W) y luego de 45 minutos de permanecer con los ojos cerrados (EC-W), creando una deaferentación
temporal central inducida. Vertical: microvoltios; horizontal: porcentaje del umbral motor.

Efectos Presináptica Postsináptica.

• Sinapsis funcional Alteración de salida de neurotransmisor Cambia número o propiedad de


receptor Altera fortaleza sináptica
• Estructura sináptica Formación /pérdida de botón axonal Forma/pierde espina dendrítica
Modifica número de sinapsis.
• Conexión neuronal Alteración de arborización axonal Hay crecimiento dendrítico o retracción
Fortalece conexión neuronal

Neurogénesis.

En la neurogenesis se utiliza a las células madre para incorporar nuevas neuronas haciendo trámite
en países avanzados, pero se encuentra aún muy inmaduro en aquellos en vías de desarrollo; en estos
últimos, la neurorrehabilitación se circunscribe aún, a aspectos muy primitivos, a pesar de los
avances científicos existentes en rehabilitación neurológica humana basada en evidencias. Es por lo
tanto, responsabilidad de los profesionales de la salud de aquí en adelante, cambiar lo más pronto
posible este desafortunado paradigma, para ayudar a evitar mayor detrimento en el capital social de
estas áreas geográfi cas ubicadas principalmente en los trópicos, debido a la falta de acciones
urgentes por la ausencia de la aplicación de las medidas emergentes, en lo que a neurorrehabilitación
se refiere.

Por lo anterior, el diseño y desarrollo de un programa de neurorrehabilitación deberá contemplar en


un futuro cercano, además de los principios expuestos antes, un monitoreo permanente del
diagnóstico, la intervención y la ejecución de los diversos protocolos de rehabilitación neurológica,
con el fin de ayudar a mejorar los patrones de “normalidad” en los individuos afectados, tomando
como fundamento la rehabilitación individual, familiar, social y comunitaria, llamada por algunos
“rehabilitación racional”, la cual es determinante para la aplicación apropiada de la
neurorrehabilitación y la neurorrestauración humana.12

Proceso Asistencial Integrado.

Los procesos asistenciales integrados son una herramienta de mejora de la calidad dirigida a
facilitar el trabajo de los profesionales y la gestión sanitaria. Detalla el itinerario de pacientes

12
http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v34n2/v34n2a7.pdf

40
y el conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma
secuencial en un problema asistencial específico. Su elaboración se basa en el análisis
del flujo de actividades, la interrelación entre ámbitos asistenciales y las expectativas de las
personas afectadas; adaptándose al entorno y a los medios disponibles e incorpora documentos
prácticos que proporcionan la evidencia científica (protocolos, guías o vías de práctica clínica).

Desde el enfoque de las neurociencias podemos decir:


• Las alteraciones observables en pacientes con DCA son consecuencia de una
disfunción del Sistema Nervioso Central, por ello las estrategias de la
rehabilitación de esta situación deben tener un enfoque basado en el modelo
de las neurociencias, incluyéndose así en el ámbito de la Neurorrehabilitación
(NRHB).
• En la actualidad este modelo se basa en la concepción del cerebro como un
órgano modular, considerando el conectoma humano, las leyes de
conectividad neural y la neuroplasticidad como conceptos centrales en la
comprensión tanto del funcionamiento cerebral como en los procesos de
recuperación y reorganización neural tras su lesión.

• Los avances en el campo de la psicofarmacología, la neurotecnología y la


neuropsicología han aportado nuevas herramientas y enfoques en el campo
de la NRHB. Recientemente se han desarrollado avances en el campo de la
neurotecnología, como la rehabilitación virtual, la robótica y las interfaces
cerebro-máquina que en un futuro próximo esperamos estarán disponibles en
la práctica clínica habitual. Por otra parte, el campo de la
Neurorrehabilitación ha incorporado otras tecnologías que pueden utilizarse
tanto para evaluar el funcionamiento cerebral, como para monitorizar su
evolución durante el proceso de NRHB, como son la Resonancia Magnética
Funcional (RMf), los estudios de Tractografía cerebral (TGC) por imágenes
de tensor de difusión, la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), la
Tomografía Computerizada por Emisión de Fotones Simples (SPECT), la
Magnetoencefalografía y otras técnicas diagnóstico-terapéuticas como son la
Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) o la Estimulación Eléctrica
Transcraneal de baja intensidad (tdcs).

• Muchas de estas tecnologías ya están disponibles, aunque su accesibilidad en


la práctica clínica sigue siendo limitada; sin embargo, somos conscientes de
que la incorporación de la NRHB en la oferta asistencial habitual, deberá
también contar con estas tecnologías como recursos “ordinarios” en la
evaluación y tratamiento de pacientes con afectación por DCA.
Estimación de Necesidades Normativas.

a) En fase aguda

Corresponde a la fase inicial de hospitalización. Es la fase de “lesión”. Se divide en fase crítica


y fase aguda.

La duración habitual es entre 7-10 días. Hay pacientes pueden requerir más tiempo por la
intensidad de las lesiones, por complicaciones sobrevenidas o por el requerimiento de otras
intervenciones como ingreso en UCI o abordaje neuroquirúrgico. Podemos considerar esta fase
hasta la que se produzca tanto la estabilización de la lesión cerebral como la situación clínica

41
del paciente.

Salvo pacientes que fallecen antes de ingresar en el hospital, el resto requerirá ingreso en un
centro hospitalario departamental (general) y hay quienes requerirán atención hospitalaria en
centros terciarios (neuroquirúrgico, por ejemplo).

Habitualmente en esta fase la rehabilitación va dirigida especialmente a prevenir


complicaciones (aplicando los correspondientes protocolos de prevención de riesgos) y a través
especialmente de medidas de tratamiento postural y movilizaciones.

b) En fase subaguda

En esta fase se inician los procesos bioquímicos y citológicos de neuroreparación. En esta fase
ya se inicia la rehabilitación activa, generalmente de baja intensidad dada su situación. Se
instauran medidas dirigidas a prevenir recurrencias (del ictus), complicaciones de la
inmovilización, hombro doloroso, convulsiones, espasticidad,etc.

Esta fase suele durar entre 15 días y 1 mes. La mayoría de pacientes se benefician de una
estancia hospitalaria para cuidados, prevención de complicaciones e inicio de la rehabilitación
multimodal.

Según los datos, tras excluir a) mortalidad a los 30 días, b) pacientes con recuperación
espontánea y c) pacientes en quienes se considera poco probable una recuperación relevante,
nos queda un 20-25% de personas afectadas que requerirán esta prestación, suponiendo un total
de unos 2.000 pacientes año en la Comunitat Valenciana.

c) En fase postaguda

Tras la fase de neuroreparación, el cerebro, a través de los mecanismos de neuroplasticidad,


comienza a establecer nuevos circuitos neuronales para intentar dar respuesta a los
requerimientos funcionales de la persona. Es la fase de neurorehabilitación por antonomasia.
En esta fase, la rehabilitación debe ser progresivamente intensiva y multimodal (motora,
sensorial, funcional, cognitiva y conductual) y orientada a la tarea. Además se trabaja con el
entorno socio-familiar para facilitar su adaptación a la nueva situación.

Esta fase puede durar entre 6 semanas y 6 meses dependiendo de muchas variables. Hay
pacientes (especialmente en jóvenes) que pueden requerir rehabilitación integral incluso más
allá del año.

Al inicio de esta fase pueden requerir todavía algunas semanas de atención hospitalaria, pero la
mayor parte de esta fase debe tratarse en régimen ambulatorio por centros y equipos específicos.

En esta fase se tratan la mayoría de pacientes en los que persisten secuelas tras la fase de
hospitalización en situación subaguda y quienes tras la fase aguda no requirieron
hospitalización pero sí atención ambulatoria (tenían un déficit motor mínimo, pero déficit
relevantes a nivel cognitivo, conductual o lenguaje). Esto supone alrededor del 30% de
supervivientes, es decir alrededor de 1.900 personas. Teniendo en cuenta un periodo de
rehabilitación medio de 6 meses por cada caso (índice de rotación de 2), ello supone una
necesidad de unas 26 plazas de atención ambulatoria por cada 100.000 habitantes.

42
d) En fase crónica/mantenimiento

El 44% de supervivientes tras el DCA quedará con secuelas; dependiendo de la intensidad de


las mismas requerirán un mantenimiento y un esfuerzo asistencial para seguir recuperando
autonomía que facilite la reincorporación y adaptación a su entorno, lo cual debería ser
abordado desde las estancias de Instituciones Sociales, las Corporaciones Municipales y
recursos comunitarios como las asociaciones de personas afectadas por el DCA, así como desde
recursos dependientes de las Administraciones de Empleo y Educación que faciliten la
reincorporación de pacientes al mundo laboral y educativo respectivamente.13

13
http://www.san.gva.es/documents/156344/6977187/DCA_castellano_imprimible_dos_caras.pdf

43
UNIDAD 6: BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA REHABILITACIÓN.

Los tratamientos de rehabilitación en pacientes neurológicos se fundamentan en una


propiedad intrínseca del cerebro: la capacidad de adaptarse a diferentes situaciones que le
propone el entorno. Estos ajustes pueden darse en escenarios habituales, en los que todos
los procesos que forman parte del Sistema Nervioso se encuentran en una situación estable,
de relativa salud o, por el contrario, pueden ser necesarios en personas que sufrieron algún
tipo de daño cerebral de distintas etiologías.

La Plasticidad Cerebral recordando la anterior unidad puede ser definida como la capacidad del
cerebro de evolucionar (Castellanos et al., 2010; Sanes, & Jessell, 2013), e implica cambios a
nivel estructural y funcional que entran en juego ante diferentes situaciones fisiológicas, como
por ejemplo en el aprendizaje, y patológicas, como luego de un accidente cerebrovascular. Esta
característica fundamental del Sistema Nervioso Central (SNC) de modificar la organización
funcional de sus circuitos neuronales en respuesta a la experiencia se mantiene durante todo el
ciclo vital del individuo, y juega un rol fundamental en el desarrollo y la adquisición de nuevas
habilidades, así como en el proceso de compensación ante una lesión (Kandel, 2000; Pearson-
Fuhrhop, Kleim & Cramer, 2009).

Dentro del amplio espectro de etiologías que pueden generar enfermedades cerebrales, es en
las de causa vascular y traumática donde se cuenta con mayores antecedentes de investigación,
mayor respaldo científico y más evidencia acerca de los mecanismos vinculados a la
recuperación funcional cerebral (Cicerone et al., 2005). Según la localización y la extensión de
las lesiones presentes, las secuelas a nivel de las funciones cognitivas en estos pacientes pueden
tener gran relevancia, siendo en muchos casos las que determinan su capacidad de reinsertarse
a nivel familiar, social y laboral. Dentro de las estrategias de tratamiento disponibles para estos
trastornos, la Rehabilitación Neuropsicológica representa una herramienta de intervención
terapéutica orientada a la recuperación funcional, cuyo mecanismo neurofisiológico subyacente
es la Plasticidad Cerebral (Cicerone et al., 2005). Para la correcta utilización de estos
tratamientos es necesaria una evaluación y comprensión integral de las habilidades y de los
trastornos cognitivos del paciente. Asi como de sus características conductuales y de sus
condiciones funcionales.

Plasticidad Neuronal y Plasticidad Cerebral.

Para una mejor comprensión del espectro de fenómenos que implica la Plasticidad
Cerebral, es necesario contemplar de manera integral las modificaciones que suceden en
sus distintos niveles.

Considerando lo que ocurre en las células, los mecanismos responsables de estos cambios
adaptativos neuronales y sinápticos son muy variados, involucrando modificaciones en el
tráfico de canales iónicos desde y hacia la membrana o de su funcionalidad,
redistribución o recambio de los receptores a distintos neurotransmisores
y modificaciones en el número y la estructura de las espinas dendríticas (Sielbaum &
Kandel, 2013; Cull- Candy & Leszkiewicz, 2004; Ethell & Pasquale, 2005; Kessels &
Malinow, 2009; Burgoyne & Haynes, 2010), cambios que finalmente se reflejarán en la
cantidad y capacidad de transmisión de las sinapsis que reciben y envían información a
cada neurona en particular. Asimismo, la composición del medio extracelular tiene gran
importancia en los mecanismos de neuroplasticidad luego de una lesión, destacándose por
su función reguladora del crecimiento axonal y dendrítico los proteoglicanos con condroitín
sulfato (Giza, Kolb, Harris, Asarnow & Prins, 2009). Todos los fenómenos mencionados se

44
ven sustentados a nivel molecular en un aumento en la transcripción del Ácido
Ribonucleico (ARN) y en la subsecuente producción de proteínas específicas (Kuhl,
Kennedy, Barzilai & Kandel, 1992).

Dentro de los receptores involucrados en estos procesos se destacan los receptores AMPA y
NMDA para el glutamato. Los receptores AMPA para este neurotransmisor, mediante
distintas propiedades intrínsecas como la regulación selectiva y dinámica de su permeabilidad
al Calcio, cumplen un rol de importancia durante el desarrollo neuronal así como en procesos
que requieren la remodelación estructural y la plasticidad sináptica (Liu & Zukin, 2007). Con
respecto a los receptores NMDA se ha evidenciado que tanto su conformación como su
expresión a nivel sináptico varían a lo largo del desarrollo (Giza et al., 2009), y que estos
procesos a su vez están regulados dinámicamente por la intensidad de la actividad funcional
de cada sinapsis, siendo de fundamental importancia en procesos como la Potenciación de
Largo Plazo (PLP) (Gambrill, Storey & Barria, 2010). La PLP representa un ejemplo
paradigmático de modificaciones plásticas a nivel sináptico en situaciones fisiológicas, en la
cual un estímulo presináptico de alta frecuencia favorece la fuerza y la eficacia de la
transmisión en esa conexión entre dos neuronas mediante la utilización de algunos de los
mecanismos moleculares intracelulares ya referidos (Kandel, 2000; Córdoba-Montoya, Albert
& López-Martín, 2010). La PLP representa el mecanismo en el que se sustentan procesos de
gran trascendencia como el aprendizaje y la memoria.

Por último, debe mencionarse que existe una gran cantidad de factores de crecimiento,
neurotransmisores, neuromoduladores y receptores que participan en un proceso tan
complejo como el de la Plasticidad Neuronal.

Ascendiendo en el nivel de organización del Sistema Nervioso, se puede considerar al cerebro


como una compleja red de neuronas y centros neuronales con abundantes interacciones e
interconexiones, de gran variabilidad a nivel anatómico y funcional. Puede de esta manera
observase que si una lesión cerebral focal induce cambios en regiones cerebrales adyacentes,
también genera modificaciones en las regiones a distancia que estén interconectadas con ella
funcionalmente. Es por este funcionamiento en redes que ante una lesión, uno de los
mecanismos en los que podría basarse el remodelamiento en la conectividad regional y la
recuperación funcional del individuo, implica el rearmado de las conexiones entre diferentes
regiones cerebrales, que puede favorecerse mediante el reentrenamiento y la compensación de
las funciones comprometidas (Wilson, 2008).

En relación a estas modificaciones, el concepto de conectividad funcional hace referencia


a los hallazgos de activaciones simultáneas en distintas regiones cerebrales registradas en
estudios neurofisiológicos en personas sanas, pudiéndose encontrar modificaciones en los
patrones de interconexión en personas lesionadas (Varela, Lachaux, Rodriguez &
Martinerie, 2001). Todos estos cambios pueden reflejarse por ejemplo en la reorganización
a nivel de los mapas representacionales motores o sensitivos corticales tanto de las
regiones afectadas como de las que no se han visto lesionadas luego de una lesión vascular
cerebral.

De este modo, en las etapas tempranas posteriores a un evento cerebrovascular, se ha


observado que el inicio de la reorganización de las redes comienza en las áreas que se
encuentran alrededor de la lesión. Posteriormente, estas modificaciones se extienden
también a otras áreas secundarias, tanto en el mismo hemisferio como en regiones
análogas del hemisferio contralateral, el cual, dependiendo de la función y de la extensión
de la zona que ha sido dañada, puede en determinados casos compensar progresivamente
los déficits, incorporando las funciones del área afectada (Pearson- Fuhrhop et al., 2009),
bien sea a través de mecanismos como el factor neurotrófico cerebral (BDNF, por sus
45
siglas del inglés Brain Derived Neurotrophic Factor), el cual resulta esencial en muchas
facetas de los procesos de neuroplasticidad (Madinier et al., 2013) o mediante procesos
de reorganización de las redes neuronales.

Factores intervinientes en la Plasticidad Cerebral.

Existen diferentes factores genéticos y no genéticos que pueden influir sobre los procesos
mencionados. En relación a los primeros debe indicarse que el genoma humano tiene un
número de polimorfismos o variantes para diferentes genes que pueden tener participación
en estos mecanismos, ya sea de manera directa o mediante la modulación de otros
procesos involucrados. Existen diferentes líneas de investigación que se focalizan en esta
variación genética procurando encontrar marcadores que permitan facilitar el pronóstico
de recuperación de un individuo ante una injuria o lesión en el SNC. Asimismo, la
determinación de este tipo de marcadores permitiría establecer el rol de una determinada
proteína y sus cambios en los diferentes genotipos, realizar ensayos terapéuticos con
fármacos que actúen sobre su actividad y predecir la respuesta a las distintas
intervenciones terapéuticas. Dentro de los genes candidatos más estudiados se mencionan
los de factores de crecimiento como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)
o la Neurotrofina 3 (NT3), los de receptores de factores de crecimiento como los
neurotróficos de tirosina kinasa (NTKRs, Neurotrophic Tyrosine Kinase Receptors), los de
enzimas metabolizadoras de neurotransmisores como la catecol-o- metiltransferasa
(COMT) y los de proteínas vinculadas al transporte lipídico como la Apolipoproteína E
(Pearson-Fuhrhop et al., 2009).

Dentro de los factores no genéticos se mencionan la edad, la educación, las características


conductuales, la carga lesional presente en el SNC y los tratamientos farmacológicos que
recibe el individuo (Kleim & Jones, 2008). Tanto en individuos sanos o con alguna
patología, las modificaciones sinápticas mencionadas pueden verse influenciadas por la
experiencia, el ambiente y el entrenamiento, hechos de relevancia al momento de
considerar un tratamiento de rehabilitación (Bailey & Kandel, 1993). En relación a los
resultados de diferentes modelos experimentales en animales se ha demostrado que el
entorno en el cual se desarrolla el individuo tiene influencia en la estructura y en la función
cerebral. Las ratas que crecen en un ambiente complejo y enriquecido presentan un mayor
grosor cortical, mayor complejidad y densidad de las ramificaciones dendríticas, mayor
cantidad de sinapsis y mejor desempeño cognitivo (Diamond, Krech & Rosenzweig, 1964;
Volkmar & Greenough, 1972; Tees, Buhrmann & Hanley, 1990). Se cuenta con evidencia en
humanos de que el nivel de educación alcanzado también puede correlacionarse con
modificaciones en algunos de estos parámetros (Jacobs, Schall & Scheibel, 1993). De hecho
aspectos como la educación, la complejidad del trabajo que se realiza, y el nivel de inteligencia
premórbido, actúan como factores protectores del cerebro ante una lesión y son elementos que
se enmarcan en la llamada Reserva Cognitiva (Stern, 2012). Si bien aún no se comprenden
bien los mecanismos que dan lugar a esta reserva cognitiva, actualmente se reconoce el papel
de la actividad noradrenérgica, en particular la que se lleva a cabo en las áreas fronto- parietales
del hemisferio derecho, como las responsables de una mayor protección, luego de una injuria
cerebral (Robertson, 2014).

Estudios complementarios para el abordaje de la Plasticidad Cerebral en humanos

Si bien, gran parte de los conocimientos en relación a estos procesos proviene de estudios en
animales, en la actualidad existen técnicas Electrofisiológicas y de Neuroimágenes que
permiten estudiar la función del cerebro humano en vivo, pudiendo sus resultados tener
relevancia en el desarrollo de intervenciones de rehabilitación. En relación a la aplicación de

46
técnicas Electrofisiológicas, la Plasticidad Cerebral en seres humanos puede ser estudiada
mediante la observación del funcionamiento de las redes neuronales, sus conexiones y sus
modificaciones utilizando técnicas no invasivas como la Estimulación Magnética
Transcraneal, la Estimulación Transcraneal Directa, la Electroencefalografía o la
MagnetoEncefalografía. Este tipo de estudios permiten el registro y/o la estimulación de la
actividad de las regiones cerebrales más superficiales, estando limitados en su sensibilidad
para capturar señales que se originan en regiones más profundas como los ganglios basales o
el cíngulo. Mediante técnicas de Estimulación Magnética Transcraneal, un método no
invasivo que genera pulsos magnéticos de corta duración para estimular áreas corticales a
través del cráneo, se pueden evaluar los cambios en los mapas motores corticales de pacientes
lesionados antes y después de una intervención, procurando detectar modificaciones a corto
plazo que reflejen la Plasticidad Neuronal (Kleim, Kleim & Cramer, 2007). En un estudio con
técnicas de MagnetoEncefalografía realizado en pacientes con traumatismo de cráneo luego
de que los individuos realizaron un tratamiento de Rehabilitación Cognitiva, se encontró una
correlación entre la reorganización de redes estudiadas y la recuperación de funciones
cognitivas (Castellanos et al., 2010), mostrando que cambios en la conectividad funcional
observados a nivel neurofisiológico pueden evidenciarse a nivel del comportamiento.

En los últimos años las técnicas que han aportado mayor información con respecto a la
fenomenología subyacente a estos procesos han sido las nuevas submodalidades de
estudios por imágenes cerebrales como la Resonancia Magnética Funcional (RMf) y las
imágenes por Tensor de Difusión (TD). En un trabajo que utilizó RMf para el estudio de un
paciente con una lesión cerebral congénita en el área motora, se detectó que el área
adyacente a la lesion congenita era la responsable de la preservación de la motilidad manual,
reflejando la reorganización del mapa motor cortical (Son, Kwon & Jang, 2010). En relación a
estos hallazgos resulta de interés mencionar otro trabajo que utilizó esta técnica en un paciente
que había sufrido una lesión isquémica en el área motora primaria derecha, en el que se
evidenciaron cambios plásticos corticales análogos que permitieron la recuperación motora del
paciente (Jang, Ahn, Lee, Cho & Son, 2010). Es de anotar que estos cambios no se
circunscriben únicamente a modificaciones en áreas motoras. La plasticidad transmodal de
los sistemas sensoriales está bien documentada en la literatura y señala esta habilidad del
cerebro como una estrategia adaptativa que se evidencia principalmente en la mayoría de los
cerebros de mamíferos (Reniera, De Voldera & Rauschecker, 2013).

Estas observaciones estarían mostrando que ante lesiones de distinta etiología, los
mecanismos que utiliza el cerebro para la búsqueda de la compensación de la función
comprometida pueden ser similares. En relación a las modificaciones que ocurren en las
redes cerebrales en respuesta a una lesión, puede mencionarse que utilizando RMf en
pacientes, que luego de un episodio vascular recuperan la función motora, se ha
evidenciado que la activación de las áreas motoras durante el movimiento de las zonas
afectadas pasa a ser bilateral cuando en individuos sanos es unilateral (Luft et al., 2004).
Asimismo, esta técnica se está comenzando a utilizar para detectar los cambios
funcionales cerebrales que provoca la aplicación de diferentes tipos de técnicas de
rehabilitación en grupos de pacientes lesionados por distintas etiologías, con fines de
detectar cuales son las más beneficiosa en cada caso (Boyd, Vidoni & Daly, 2007).

Las técnicas de TD se basan en la detección de los movimientos del agua dentro de las
células y a través de sus membranas, y han surgido como una posibilidad para el estudio
de los cambios que ocurren a nivel de los diferentes tractos nerviosos cerebrales en
respuesta a la lesión. En pacientes con traumatismo de cráneo, la TD posibilita la detección
del daño axonal difuso, lesión que puede vincularse al pronóstico funcional del paciente
(Huisman et al., 2004). Esta técnica también ha sido utilizada para detectar cambios en la

47
organización cerebral a través del tiempo luego de una lesión y para correlacionar la
integridad de alguna de las vías nerviosas con determinadas características conductuales del
paciente (Boyd et al., 2007).

En un estudio prospectivo que utilizó TD en pacientes con traumatismo de cráneo severo


incluidos en un tratamiento de rehabilitación, se evidenciaron modificaciones en relación al
tiempo desde la lesión a nivel de diferentes tractos nerviosos como la cápsula interna, el centro
semioval y el cuerpo calloso, cambios que se vieron reflejados en la evolución clínica y el
pronóstico funcional de los pacientes (Sidaros et al., 2008). Debe mencionarse que las técnicas
basadas en Resonancia tienen diferentes limitaciones que pueden sesgar los resultados; entre
ellas, se mencionan la falta de reproducibilidad, la vulnerabilidad de alteraciones
hemodinámicas, los artefactos por movimientos cefálicos o la limitación en los paradigmas de
movimientos o conductuales disponibles (Boyd et al., 2007).

Con el fin de solucionar estas limitaciones y ofrecer mayor precisión en la observación de


los cambios estructurales y funcionales en el cerebro, se están explorando nuevas alternativas
de visualización, dentro de un campo emergente denominado optofisiología, el cual emplea
proteínas fluorescentes como el complejo calmodulin–M13, que permiten la observación de
cambios estructurales mediante el uso de microscopios ópticos (Holtmaat, Randall & Cane,
2013).

Tanto durante el desarrollo cerebral fisiológico como en los procesos subsiguientes a una
lesión se ponen en juego diferentes mecanismos plásticos que incluyen cambios en las
corrientes iónicas, liberación de neurotransmisores, modificaciones citoarquitectónicas,
remodelación sináptica y adaptaciones en la conectividad de las redes neuronales. Los
tratamientos de entrenamiento, estimulación y rehabilitación cognitiva en
pacientes con daño cerebral adquirido se fundamentan en esta característica fundamental
del SNC de adaptación dinámica al entorno. Con base en una comprensión progresiva e
integral de estos mecanismos, y con la ayuda de nuevas técnicas diagnósticas que
aproximen a un conocimiento más global de estos cambios en los cerebros de los seres
humanos, es posible imaginar en un futuro próximo tratamientos de rehabilitación
adaptados a las fortalezas y debilidades de cada paciente en particular. La integración de
esta información puede verse reflejada en una mayor recuperación funcional luego del
daño y en una mejor calidad de vida del individuo afectado.

Ahora bien, de acuerdo a Kolb y Gibb (2013), existen una serie de principios que subyacen a
los cambios físico-químicos que ocurren en los procesos de rehabilitación y que merecen ser
tenidos en cuenta al momento de formular un plan de rehabilitación.

El primero hace referencia al hecho de que la forma básica de plasticidad está relacionada con
cambios en la organización de las redes neuronales y que dichos cambios se producen por
modificaciones en las sinapsis (Caroni, Donato & Muller, 2012). Es de anotar que si bien las
modificaciones en las sinapsis se producen por factores genéticos y moleculares, el factor que
más incide en su modificación está relacionado con la conducta.

Otro principio que rige los procesos de plasticidad, tiene que ver con los procesos de
experiencia-expectancia (el cual se lleva a cabo principalmente durante el desarrollo
ontogenético), experiencia-independencia (que se basa en los procesos de poda neuronal) y
experiencia-dependencia que consiste en cambios ambientales que dan como resultado
modificaciones en la organización neuronal.14 15

14
http://www.scielo.org.co/pdf/cesp/v7n1/v7n1a11.pdf
15
http://riberdis.cedd.net/bitstream/handle/11181/4044/El%20da%C3%B1o%20cerebral.pdf?sequence=1
48
UNIDAD 7: MUSICOTERAPIA PARA LA NEUROREHABILITACIÓN.

Introducción: La Música como recurso didáctico en intervención.

La música, según Márquez (2007), es el arte de combinar los sonidos de la voz humana o de
instrumentos. El origen etimológico proviene de la palabra Musa, que en un idioma griego antiguo
aludía a un grupo de personajes míticos fenoménicos, que inspiran a los artistas. Según Campbell
(2002), “la música refuerza la memoria y el aprendizaje mientras se estudia”. (p. 85). Así mismo,
señala que tener una música de fondo liviana, de ritmo sencillo por ejemplo Mozart o Vivaldi ayuda
a concentrase durante periodos más largos.
Ahora bien, en el ámbito educativo la música es empleada como recurso didáctico en la práctica
docente; en referencia el Ministerio de Educación y Deportes (2005), acota: “las actividades
desarrolladas bajo un contexto musical sirven de gran apoyo para despertar el interés y la
motivación de los estudiantes en las diferentes áreas de conocimiento” (p. 13). Por esta razón,
actualmente la música ha adquirido un significativo grado de importancia al ser utilizada de fondo
musical armónico en el aula por parte del docente para estimular el aprendizaje de sus estudiantes.
En este sentido, Cateura (2007) señala:
La música contribuye en gran medida al desarrollo general de la personalidad y, por ello, la escuela
resulta un lugar idóneo para aprenderla y practicarla, así como para que sirva de medio en la
enseñanza de otras ciencias, produciendo aprendizajes significativos. (p. 78)
Por lo tanto, el docente puede considerar la música como una herramienta pedagógica, recurso
didáctico o estrategia metodológica y seleccionar melodías apropiadas para llevarlas al mundo de
los niños sustentándose en el aprendizaje y esparcimiento, o en cualquier área del conocimiento
puede enmarcarse un adecuado ambiente musical, haciendo surgir en el educando una grata
sensación de querer aprender.
Se considera importante para cada actividad educativa la búsqueda de un cambio de conducta por
ello, es necesario seleccionar adecuadamente el estilo de música; así lo manifiesta Konow (2002)
al señalar: “en la pedagogía musical el maestro debe establecer una relación entre lo que enseña y
el tipo de música que selecciona como fondo o para interactuar con lo que enseña a fin de lograr
los objetivos establecidos”. (p. 23) Por esta razón, el docente debe emplear los estilos de música
más adecuados con los cuales facilitar de manera positiva el desarrollo de su praxis pedagógica, a
fin de motivar en los estudiantes interés por los conocimientos que adquiere y por las artes
musicales como parte de su formación integral.
Para Szczurek, (2002) la música es fuente de estímulo por su incentiva al aprendizaje y permite a
los estudiantes ser constructores de su propia información. Sin embargo, esta debe ser
correctamente seleccionada y evaluada a fin de obtener un mejor rendimiento en el aprendizaje,
sobre todo de la matemática. Según este autor, la música como estrategia didáctica estimula y
motiva a los estudiantes a un aprendizaje significativo, ayudando al desarrollo motriz, auditivo y
visual de éstos, especialmente si se encuentran en estado de relajación.
Al respecto, Campbell (2002) expresa:
La música aporta un ambiente positivo y relajador a la sala de clase, a la vez que favorece la
integración sensorial necesaria para la memoria de largo plazo. En algunas aulas también sirve de
telón de fondo para enmascarar los ruidos de la industria o tráfico; y se puede usar con éxito para
inducir entusiasmo, aliviar el estrés antes de un examen y reforzar el tema estudiado (p. 181).
En términos generales, se considera la música como una herramienta didáctica y pedagógica que
puede ser empleada por el docente para facilitar a los educandos, el aprendizaje en una forma
creativa, relajante y dinámica con la que puedan desarrollar sus capacidades cognitivas y afectivas.

49
Aspectos esenciales en la formación integral del individuo competitivo en la actual sociedad, ante
un desarrollo sustentable. Por ello, se considera esencial que el docente valore el significado de la
actividad musical como una estrategia motivacional para contribuir con los alumnos en la
adquisición de sus aprendizajes.

La Música Barroca y Clásica.

Según la The Oxford (2007): “La música culta, académica, docta y otros, en la historia de la música
y la musicología, es la música del clasicismo o música del período clásico (1750-1820) es llamada
música "culta".
La música instrumental barroca y clásica es, según los escritos revisados, las que producen mayor
estado de relajación y acondicionan para el aprendizaje efectivo. Lozanov G. (s/f) sostiene
que: "La música barroca logra estados y condiciones propicias en el aprendizaje, pues tiene un
ritmo de sesenta golpes, equivalente a los latidos del corazón cuando se está tranquilo y reposado".
(p.37). Estos sesenta latidos por minuto, según el autor, si se logra este nivel de relajamiento “las
personas pueden recordar y asimilar lo aprendido, además de significar bienestar, mayor capacidad
mental y por supuesto niveles de relajación.”
Dentro del género de la música barroca se puede citar al Italiano Antonio Vivaldi (1678-1741) y al
Alemán Johann Sebastián Bach (1685 - 1750) como importantes representantes de la misma. En la
segunda parte del Siglo XVIII surge el género de la música clásica, también llamada "seria" o
“culta”, en el cual se muestra el desarrollo de la música, como la sinfonía, sonata y concierto. Este
desarrollo se puede ver en la gran escuela clásica de Viena encabezado por Hayddn, Mozart y
Beethoven.
Al respecto, es importante destacar la clasificación de la música que plantea Di Marco, (2005):
Música Etnográfica, Música Folklórica, Música Popular, Música Sacra o Religiosa, Música
Académica o culta y Música Electrónica. A pesar, de ser diferentes cada uno contiene un propósito
y puede ser utilizado por el docente en el desarrollo de su labor pedagógica. En referencia, López
y Ramos, (2010) realizaron una investigación sobre la efectividad de la música clásica (efecto
Mozart) tomando a: Campbell, (2002) y han comprobado que los ritmos musicales y la misma
armonía de la música estimulan diversos sectores particulares del cerebro humano, lo cual parece
sugerir que la música armónica puede ser utilizada terapéuticamente en cosas de dificulta del habla
y en otros tipos de dificultades intelectuales vinculados a la vez con el cerebro y con los sonidos.
Dicha investigación tuvo como hallazgo que el secreto del efecto Mozart radica en que los sonidos
de sus melodías son simples y puros para producir efecto sonable cognitivo, pues la música simple
y repetitiva no ensancha el cerebro humano (plasticidad cerebral), produciendo efectos inclusive
contrarios.

Wolfgang Amadeus Mozart.

Considerado por muchos el mayor genio musical de todos los tiempos, Wolfgang Amadeus Mozart
(1756-1791) compuso una obra original y poderosa que abarcó géneros tan distintos como la ópera
bufa, la música sacra y las sinfonías. El compositor austriaco se hizo célebre no únicamente por
sus extraordinarias dotes de músico, sino también por su agitada biografía personal, marcada por
la rebeldía, las conspiraciones en su contra y su fallecimiento prematuro. Personaje rebelde e
impredecible, Mozart que caracterizó la sensibilidad romántica, hecho que ponía de relieve el paso
a una mentalidad más libre respecto a las normas de la época. Su carácter anárquico y ajeno a las
convenciones le granjeó la enemistad de sus competidores y le creó dificultades con sus patrones.
Wolfgang Amadeus Mozart nació el 27 de enero de 1756, fruto del matrimonio entre Leopold
Mozart y Anna Maria Pertl. La madre procedía de una familia acomodada de funcionarios públicos;
50
el padre era un modesto compositor y violinista de la corte del príncipe arzobispo de Salzburgo,
autor de un útil manual de iniciación al arte del violín, publicado en 1756. El muchacho se
familiarizó con el violín, el órgano, el contrapunto, la fuga, la sinfonía y la ópera. La permeabilidad
de su carácter le facilitaba la asimilación de todos los estilos musicales. También comenzó a
componer en serio, primero minués y sonatas, luego sinfonías y más tarde óperas, encargos
medianamente bien pagados pero poco interesantes para sus aspiraciones, aceptados debido a
la necesidad de ganar el dinero suficiente con el cual sobrevivir y seguir viajando.
Mozart murió el 5 de diciembre de 1791, en Viena, el genio dejó sin terminar una de las más bellas
composiciones de la historia. Su discípulo Süssmayr fue el encargado de completar la partitura.
Mozart fue enterrado en una fosa común, y entre los asistentes a su funeral estaba el malafamado
Antonio Salieri. Fue un genio absoluto, autor de una música que aún hoy conserva intacta toda su
frescura, con la capacidad de seguir sorprendiendo y emocionando. Un referente de la música de
todos los tiempos, Mozart, se destacó con una magnificencia poco vista, sobre todo teniendo en
cuenta su precocidad como autor.
Cultivó todos los géneros y en todos ellos sobresalió por sus sobresalientes condiciones. Sus obras
más conocidas son las óperas "Don Juan", "La flauta mágica" y "Las bodas de Fígaro"; un célebre
"Réquiem"; un "Tedéum" y numerosas obras más de carácter religioso. Asimismo, música de
cámara, treinta y cinco lieder, varias sinfonías y numerosas sonatas para piano su instrumento
favorito, que llegó a dominar a la perfección.

El Efecto Mozart.

Según definición de la enciclopedia libre web Wikipedia se denomina "Efecto Mozart" a la serie
de supuestos beneficios que produce el hecho de escuchar la música compuesta por Wolfgang
Amadeus Mozart. En este propósito, es importante mencionar ¿Qué representa el efecto Mozart y
por qué hay escuelas que usan la música de ese artista para enseñar? el término fue acuñado por el
Dr. Alfred. A. Tomatis (1991), quién utilizó la música de ese compositor como estímulo en su
trabajo para intentar curar una variedad de trastornos. Él considera que la calma de esa música
presentada en diferentes frecuencias ayuda al oído, y promueve la sanación y el desarrollo del
cerebro.
La idea del Efecto Mozart fue estudiada más a fondo en el año (1993) en la Universidad de
California, Irvine, por el neurobiológo Gordon Shaw y la Dra. Frances Rauscher, experta en el
desarrollo cognitivo. Ellos estudiaron en una docena de estudiantes universitarios cuáles eran los
efectos al escuchar por 10 minutos la Sonata de Mozart para dos pianos en D mayor (K. 448).
Estos investigadores encontraron una mejora temporal en el razonamiento (espacio temporal).
Aunque hay otros investigadores como Kenneth Steele (profesor de psicología) que dicen que
siguieron los mismos protocolos que los dos profesionales nombrados anteriormente y que no
hallaron ningún tipo de efecto en absoluto.
En 1997, el escritor Don Campbell lanza su libro “El efecto Mozart” en el cual afirma que el poder
de la música cura el cuerpo, fortalece la mente, y desbloquea el espíritu creativo, y analiza la teoría
de que escuchar a Mozart (en especial el concierto de piano) puede aumentar temporalmente el
coeficiente intelectual y producir muchos otros efectos beneficiosos sobre la función mental. En
1993, colaboradores de la Universidad de California, publicaron los resultados obtenidos en una
investigación realizada con grupos de estudiantes universitarios, a quienes se les expuso a escuchar
durante 10 minutos una sonata de Mozart, logrando puntuaciones altas en las pruebas de
habilidades visuoespaciales y cognitivas en general, así como un incremento transitorio del
cociente intelectual. A este hallazgo se le denominó “efecto Mozart”.

51
Don Campbell y el efecto Mozart.

Don Campbell (1947–2012) nativo de San Antonio, Texas es un educador destacado en lo referente
a vincular la música a la sensación. Se formó como músico en Francia. Ha escrito varios libros
sobre música y sanación además es el autor del libro: El Efecto Mozart: Aprovechar el poder de la
música para sanar el cuerpo, fortalecer la mente y desbloquear el Espíritu Creativo lanzado en
(1997). Después de ese libro, Campbell lanzaría El Efecto Mozart Para Niños (2002), además de
haber creado productos relacionados, entre ellos se encuentran las colecciones de música de efecto
Mozart para mejorar "profundo descanso, el rejuvenecimiento, inteligencia y el aprendizaje, la
creatividad e imaginación en el cual relata numerosos estudios analizando el fenómeno, los ritmos,
las melodías, y sobre todo las frecuencias de los patrones en las composiciones de Mozart que son
capaces de estimular y las regiones creativas y motivadoras del cerebro.
Al respecto, Campbell (2002) expresa que:
Se ha demostrado que tocar un instrumento o participar en un programa de música en el colegio
(o incorporar música en las clases de asignaturas como historia o ciencias) tiene efectos
ampliamente positivos en el aprendizaje, la motivación y el comportamiento.
Es decir, la música es una herramienta que debe ser incorporada en el aula de clase por el docente
como parte de sus estrategias de enseñanza y aprendizaje. Así lo refiere Campbell (2002) al señalar:
“la música clásica (Haydn y Mozart) tiene claridad, elegancia y transparencia. Puede mejorar la
contracción, la memoria y la percepción espacial". (p.89). En 1996, la Comisión de Exámenes de
Admisión a Institutos Universitarios informó que los estudiantes con experiencia en interpretación
musical obtenían un puntaje superior al promedio nacional en la parte oral del examen de
aptitud (51 puntos más) y en el de matemática (31 puntos más), Lidward J. Kvet, director de la
Escuela de Música de la Universidad de Michigan en Mount Pleasant, ha llegado a la siguiente
conclusión: Por lo general, da la impresión de que el estudio de música y de otras artes tiene un
efecto acumulativo, y es innegable que con el tiempo influye en la obtención de mejores puntajes
en los exámenes estándar. Campbell (ob. cit p. 179).
Otro estudio realizado entre 1983 y 1988 con unos 7.500 alumnos de una universidad de tamaño
medio, los que seguían música y educación musical como asignatura principal obtenían mejores
puntajes en lectura que todos los demás alumnos del campus, incluidos los que se especializaban
en inglés, biología, química y matemática. Campbell (ob. cit p. 179). En una revisión exhaustiva
de cientos de estudios empíricos realizados entre 1972 y 1992, tres educadores relacionados con el
proyecto «Futuro de la Música» descubrieron que la educación musical mejora el aprendizaje de
lectura, lengua (incluidas lenguas extranjeras), matemáticas y rendimiento académico en general.
Los investigadores también descubrieron que la música aumenta la creatividad, mejora la estima
propia del alumno, desarrolla habilidades sociales y mejora el desarrollo de habilidades motoras
perceptivas, así como el desarrollo psicomotriz. Campbell (ob. cit p. 181).
Sobre la base de las consideraciones anteriores, resulta oportuno mencionar los aportes que ha
realizado Don Campbell al efecto Mozart mediante la descripción de estudios científicos
mencionados anteriormente con los cuales distintos investigadores, científicos y educadores
lograron comprobar la incidencia significativa de este efecto en distintos contextos y disciplinas.
Sin embargo, todos relacionados por un mismo objetivo.

Teoría del Aprendizaje Significativo de Ausubel.

La presente investigación se fundamenta en la teoría del aprendizaje significativo de David Paul


Ausubel (1997), quien sostiene que este tipo de aprendizaje se produce cuando la persona que
aprende consigue relacionar la nueva información con sus conocimientos previos, es decir, con su
propia estructura cognitiva y que dicha relación se manifiesta cuando el sujeto tiene o muestra
interés en el tema a tratar.
52
En este orden de ideas, este teórico asegura que los educandos manifiestan un aprendizaje
significativo cuando pueden expresar un nuevo conocimiento con sus propias palabras, también
cuando son capaces de dar ejemplos y de responder preguntas que implican el uso del conocimiento
recién adquirido, bien sea en el mismo contexto o en otro y se puede desarrollar a través de
diferentes tipos de actividades.
Asimismo, este autor plantea que el aprendizaje significativo se presenta de una manera gradual y
cada experiencia proporciona nuevos elementos de comprensión del contenido, logrando así un
aprendizaje efectivo y duradero, ya que se establece una relación de una forma no arbitraria, en la
que el sujeto percibe la utilidad del tema, por lo que sentirá la necesidad de actualizar sus esquemas
de conocimiento.

Teoría Cognitiva de Bruner.

Jerome Bruner (1978) es uno de los principales representantes de las teorías del aprendizaje que se
denominan del „campo cognoscitivo‟ o cognitivismo. Para este psicólogo el proceso de
aprendizaje debe permanecer activo para construir nuevos conocimientos sobre la experiencia de
los mismos. De acuerdo con esta idea, los maestros deben proporcionar situaciones que estimulen
a los estudiantes a descubrir por sí mismos, la estructura del material es decir, las ideas
fundamentales o patrones de las materias. Para Bruner, el aprendizaje en el salón de clase suele
tener lugar el razonamiento inductivo donde el estudiante es capaz de ponerlo en práctica sin darse
cuenta de ello. En este sentido, el aprendizaje por descubrimiento se inicia cuando el maestro
presenta ejemplos específicos y los educando trabajan así hasta que descubren las la estructura del
material.
Así, para este autor, a medida que avance el interés por la instrucción, el estudiante se motiva a
explorar fundamentos por sí mismo. El instructor y el estudiante deben mantener un diálogo activo.
La tarea principal del instructor debe ser procesar la información por aprender en un formato
apropiado al nivel de comprensión actual del educando. Por esta razón, el currículum ha de ser
organizado de una forma espiral de tal manera que el estudiante pueda continuamente construir
conocimiento sobre la que ya ha aprendido ya que una de las funciones de la educación es que
todos los estudiantes tengan apoyo para utilizar al máximo sus facultades intelectuales y en este
propósito estructurar su proceso de aprendizaje sobre la base de conocimientos significativos para
lograr un óptimo desenvolvimiento en la sociedad que lo rodea.16

16

http://riuc.bc.uc.edu.ve/bitstream/123456789/2366/1/TRABAJO%20DE%20MAESTR%c3%8dA.pdf

Otros trabajos:
La Música y la Actividad Cerebral Efecto Mozart:
http://www.ri.uson.mx/revistas/articulos/2-2-ri2art6.pdf

53
Otras selecciones de la musica de mozart para audiciones y apreciacion musical:
Sinfonías
A.-Lento
1.-Andante grazioso de la sinfonía nº 27 (K.199/161ª).
2.-Andante de la sinfonía nº 41 “Júpiter” (K.551)
3.-Andante de la sinfonía nº 45 (K. 95/73n)
4.-Andante de la sinfonía 7a “Alte Lambacher” (K221)
5.-Andante de la sinfonía nº 9 (K.73)
6.-Andante de la sinfonía nº 35 “Haffner” (K.385)
B.-Rápido
1.-Allegro de la sinfonía nº 27 (K199/161a)
2.-Finale,allegro de la sinfonia nº 33 (K319)
3.-Minuetto de la sinfonía nº 36 “Linz” ( K. 425)
4.-Minuetto de la sinfonía nº 42 (K. 75)
5.-Molto allegro de la sinfonía nº 40 (K.550)
6.-allegro vivace de la sinfonía nº 41 “Júpiter” (K.551)

Conciertos violín
A.-Lento
1.-Tiempo de minuetto del concierto violín nº 5 (K219)
2.-Rondo.andante gracioso de concierto violín nº 4 (K. 218)
3.-Andante de la sinfonía concertante (K.364)
B.-Rápido
1.-Allegro del concierto nº4 ( K.218)
2.-Allegro del concierto nº 5 (K.219)
3.-Allegro de la sinfonía concertante (K.364)

Conciertos piano
A.-Lento
1.-Adagio del concierto nº 23 (K.488)
2.-Larghetto del concierto nº 27 (K. 595)
3.-Andante del concierto nº 21 (K. 467)
4.-Romance del concierto nº 20 (K. 466)
B.-Rápido
1.-Allegro del concierto nº 23 (K. 488)
2,.Allegro del concierto nº 17 (K. 453)
3.-Allegro (rondo) del concierto nº 22 (K.482)

Serenatas
A.-Lento
1.-Romance. Andante de serenata “Eine kleine Nachtmusik (K. 525)
2.Andante de de serenata “Haffner” (K.250)
3.-Minuetto III de la serenata “”Haffner”(K.250)
4.-Andante II de la serenata “Haffenr” (K.250)
5.-Andante II de la serenata K.100
B.-Rápido
1.-Allegro de la serenata “Eine kleine Nachtmuik” (K.525)
2.-Minuetto de la serenata “Eine kleine Nachtmusik”
3.-Rondo.allegro de la serenata Eine leine Nachtmusik”
4.-Allegro de la serenata “Haffner” (K.250)
5.-Rondo (allegro) de la serenata “Haffner”
6.-Allegretto del divertimento (K.131)
Sonatas piano A.-Lento
1.-Andanre sonata (K.279)
2.-Andante un poco adagio de la sonata (K.309)
3.-Adagio de la sonazta (K.332)
4.-Adagio de la sonata (K.457)
5.-Andante de la sonata (K.545)
B.-Rápido
1.-Allegro maestoso de la sonata (K.310)
2.-Allegro con spirito de la sonata (311)
3.-Alla turca de la sonata (K.331)
4.-allegro de la sonata (K.332)
5.-Allegro de la sonata (K.545)
6.-Allegretto de la sonata (K.570)

Sonatas violín A.-Lento


1.- SixVarations sobre la canción “Helas, j´ai perdu mon amant” (K,360)
2.-Variazione de la sonata (K.377)
3.-Andante con motode la sonata (K.380)
4.-Andante de la sonata (K.454)
5.-Adagio de la sonata (K:481)
6.-Andante de la sonata (K:526)
B.Rápido
1,-Allegro moderatto de la sonata (K.378)
2.-Allegro de la sonata (K.379)
3.-Rondo.Allegro de la sonata (K.380)
4.-Allegretto de la sonata (K.454)
5.Largo-allegro de la sonata (K.454)
Minuetos y danzas
A.Minuetos
1.-7 minuettos (K.61b)
2.-Minuetto (K61g)
3.-2 minuettos (463)
4.-6 minuettos (III,IV y V) (K.599)
5.-19 minuettos (IX,XIV,XVIII) (K.103)
B.Danzas
1.-5 contradanzas (K.609)
2.-4 contradanzas (K.101)
3.-La chasse (K.103)
4.-La Bataille (K.535)
5.-6 contradanzas (K.535a)
6:-6 danzas germanas (II y III)
7.-6 danzas germanas (I,II y V) (K. 567)
8.-4 danzas germanas (II,III y IV) (K.602)
9.-6 danzas germanas (I,III y V) (K.600)
10.-3danzas germanas (I y III) (K.605)
11.-6 Landler (K.606)

A. música sacra.
A.Misas
1.-Kirie de la misa de la “Coronación” (K.317)
2.-Gloria de la misa brevis “Spaur-Messe” (K.258)
3.-Credo: “et incarnatus est” de la misa “Great Mass” (K.427 )
4.-Benedictus de la misa brevis (K275)
5.-Sanctus de la misa brevis (K.49/ 47d)
6.-Agnus Dei de la misabrevis (K.275)
7.-Tuba mirum del Réquiem (K.626)
8.-Lacrimosae del Réquiem (K.626)
B.-Otras
1.-Sancta Maria de Letaniae B.V.M. (K.109)
2.-Agnus de Letaniae B.B.M.(K109)
3.-Tu virginum corona de Exsultate,jubilate (K.165)
4.-Sancta Maria, mater Dei (K.273)
5.-Ave verum (618)
6.-Laudate Dominum omnes gentes de Visperae solennes de confesore (K.339)
7.-Andante de órgano (K.608)

La improvisación musical terapéutica (IMT).

La improvisación resulta ser uno de los métodos con más uso dentro de la musicoterapia,
proponiendo inventar o crear música sin preparación, a través simplemente de los elementos
que dispone el participante en el presente. A través de esta exploración musical el participante
puede expresar infinidad de emociones, sensaciones, sentimientos e incluso pensamientos, de
una forma segura, acompañado por su propia sonoridad. “En la musicoterapia, cuando nuestros
usuarios improvisan, están y son en la música” (Shapira, 2007). Una característica esencial en
las Improvisaciones musicoterapéuticas (IMT) es la prevalencia del contenido terapéutico más
allá de los resultados musicales “El producto es tan irrelevante desde una perspectiva estética
artística, como importante desde una estética personal o grupal que nos revela la forma de estar
en la vida de quienes improvisan.” (Shapira, 2007). Como elementos que pueden ser observados
en las IMT se encuentran los contenidos rítmicos, contenidos melódicos, tímbricos, variaciones
de intensidad y diferentes cualidades sonoras, además de la disposición corporal.

Las improvisaciones pueden ser de tipo referencial y no referencial, de las primeras se


desprenden las referenciales descriptivas, referenciales asociativas, orientadas al material y la
técnica de sosten.

Uso selectivo de música editada.

El trabajo con música editada representa la importancia y el valor que tiene la música a la cual
acuden los usuarios, “Si tenemos en cuenta que la música es un hecho social comprendemos
que la misma nos posibilita conectarnos con aspectos que van más allá de la historia personal
de nuestros usuarios o grupos” (Shapira, 2007), dentro de las modalidades que se proponen para
este eje se encuentran:
o Audición de música en movimiento
o Edición personalizada de improvisaciones o canciones creadas en sesión
o Edición personalizada
o Audición pasiva de música editada
o Acompañamiento instrumental de música editada
o Canto con música editada
o Exploración del Material
La técnica EISS (Estimulación de imágenes y sensaciones a través del sonido).

Este eje es exclusivamente receptivo. Aunque para su concepción se realizó el estudio de los
postulados del modelo Bonny referentes al GIM (Guided Imagery and Music) y aunque se
pueden encontrar similitudes entre la técnica EISS y el GIM, los dos se desarrollan de formas
distintas.

La aplicación de la técnica EISS, busca a partir de secuencias musicales diseñadas por el


musicoterapeuta, generar posibles respuestas inmediatas por parte del usuario, y consta de tres
etapas: la primera relajación pasiva moderada, le sigue la estimulación y finalmente la
conclusión.

Perfiles de Valoración en la improvisación IAPS.


Schapira17 al proponer la improvisación como uno de los ejes de acción dentro del abordaje
plurimodal usa los perfiles de valoración en la improvisación (Improvisational Assessment.
Profiles) IAPS, reconociéndolos como elemento importante para el análisis musicoterapéutico.
También considera a la par, realizar aportes para su uso a partir de los postulados de Mercedes
Pavlicevic. Dentro de esta investigación los IAPS tienen un papel importante al encontrarse
relacionados con las categorías seleccionadas y sus propiedades.

Esta herramienta de análisis exclusivo de las Improvisaciones en musicoterapia, creada por el


Dr. Kenneth Bruscia, busca realizar una valoración del participante a través de la revisión de
tres aspectos:
1. La situación clínica
2. El análisis musical
3. La interpretación psicológica de las improvisaciones
A través de estos tres aspectos, se pueden interpretar elementos característicos de la
personalidad de los participantes en situaciones particulares propuestas dentro de las
improvisaciones. Los análisis realizados con IAPS pueden darse cuando el paciente improvisa
solo y cuando improvisa con otra persona como el musicoterapeuta o con un grupo de
participantes. “Los IAPS no se diseñaron para describir cada momento de una improvisación o
para facilitar el microanálisis de cada detalle musical. Más bien se diseñaron para descubrir
tendencias que el improvisador generalmente muestra en las diversas
improvisaciones.”(Bruscia, 1999)
Bruscia formula seis perfiles para el análisis, cada uno con cinco gradientes y cada perfil
contempla un criterio claro para su observación. Los perfiles con sus respectivos gradientes se
describen a continuación:

• Saliencia: este perfil presenta dos formas de control ejercidos por una persona,
evidenciados a partir de las interacciones en los elementos musicales. Se analiza la
prominencia al jugar un rol significativo y también el control al ejercer un rol
dominante. Sus gradientes son:
o Sumiso, concordante, contribuyente, controlador, opresivo.

17
Musicoterapia en el ambito escolar:
http://www.bdigital.unal.edu.co/56602/1/79818939.2016.pdf
• Tensión: este perfil hace referencia al nivel de tensión generado o loberado por los
aspectos musicales, en relación con el estado emocional del usuario Sus gradientes son:
o Hipotenso, calmo, cíclico, Tenso, hipertenso.

• Autonomía: a través de este perfil se puede observar cual es el rol que toma el usuario
en relación con el musicoterapeuta, con otro usuario o en grupo a través de sus aspectos
musicales. Sus gradientes son:
o Dependiente, subordinado, compañero, líder, independiente.

• Integración: con este perfil se pretende analizar la organización en simultáneo de los


distintos elementos musicales. Sus gradientes son:
o Indiferenciados, fusionados, integrados, diferenciados, sobre
diferenciados.

• Variabilidad: a través de este perfil se pretende el análisis de elementos cuantitativos


y cualitativos de la música y la forma como estos son organizados y relacionados de
formas secuenciales, los gradientes de este perfil son:
o Rígido, estable, variable, contrastante, aleatorio.

• Congruencia: para este perfil es muy importante realizar un análisis de los elementos
y las partes, de su relación en simultáneo, sus gradientes son los siguientes:
o No comprometido, congruente, centrado, incongruente, polarizado.

Etapa de formulación de objetivos terapéuticos.


A partir de los las acciones, análisis, correlación de instrumentos y definición de categorías se
proponen una serie de Objetivos terapéuticos los cuales proyectan abordar varias de las
necesidades evidenciadas y potenciar las fortalezas tanto a nivel grupal como a nivel individual.

Grupal:

• Generar espacios musicales a través de los cuales los niños y niñas compartan y
expresen sus ideas de forma segura y constructiva mediante los elementos
musicoterapéuticos.
• Fomentar en los participantes características de la prosocialidad como la cooperación,
solidaridad y la comprensión del otro mediante la interacción musical.
• Propiciar a través de la música momentos en los que cada integrante tenga la
oportunidad de comunicarse y socializar a través de los elementos sonoros y musicales.

Individual:

• Brindar espacios musicales en los cuales cada participante tenga la oportunidad para
reconocerse a sí mismo ante el grupo.
• Promover la expresión emocional de los niños y niñas a partir de los recursos
musicoterapéuticos brindados en las sesiones.
UNIDAD 8: ETAPA DE INTERVENCIÓN MUSICOTERAPÉUTICA.
Durante la intervención musicoterapéutica, se abordaron las categorías preestablecidas y los
objetivos terapéuticos propuestos.

Etapa de evaluación y cierre.

La conclusión del proceso se da a través de actividades realizadasen las sesiones intervención,


combinadas con elementos nuevos. La evaluación se dio durante las tres últimas sesiones. A
partir de la observación de cambios y contrastando los informes y grabaciones entre las sesiones
de valoración, se establecieron y evidenciaron los alcances en torno al tema de investigación
realizado.

Aspectos previos al trabajo musicoterapéutico y musical.

Antes de realizar cualquier sesión (sea de educación musical, de musicoterapia, una combinación
de ambas o sesiones de neurorehabilitación con musicoterapia) se hace muy necesario conocer
toda la información posible de los niños: grado de deficiencia, edad física y mental, nivel del
lenguaje, situación familiar, nivel sociocultural, nivel económico, grado de movilidad física,
posibles problemas de adaptación familiar y escolar, clase de música preferida, etc. Igualmente
habrá que tener en cuenta qué espacio tenemos disponible (aula) y la dotación de materiales
didácticos y musicoterapéuticos.

Técnica vocal para trabajar la armonía con alumnos con discapacidad psicosocial.

La canción es fundamental como eje vertebrador educativo, ya que trabaja un sinfín de aspectos
tanto musicales como otros que no lo son, como por ejemplo el lenguaje. A través de las
canciones conseguimos la socialización e integración de los alumnos, así como educar sus
sentimientos y que los niños reciban una recompensa inmediata

La canción también fomenta la imaginación, la creatividad y la fantasía.

Las canciones elegidas o creadas, lógicamente, serán muy sencillas, con frases cuadradas. En
principio deberán tener como máximo dos pentagramas, con cuatro compases en cada uno de
ellos. Los compases elegidos serán el 2/4 y el 4/4. La técnica más sencilla de trabajo armónico
en el canto es el llamado “bajo continuo”. Éste consiste en acompañar la canción o melodía
escogida con la tónica con los valores de blanca, negra o redonda, utilizando una determinada
sílaba (TA, PA, SA, RA, MA, LA, KA, ZA, PLAS, CRUS, FLAS, etc.).
Si el nivel de los alumnos lo permite, se puede dividir la clase en dos: unos cantan la melodía
(en vez de ser escuchada) y los otros interpretan la tónica (bajo continuo) con las sílabas y valores
citados anteriormente. Otra forma de trabajar la armonía es con el “ostinato”. Básicamente un
ostinato es una forma musical basada en la repetición constante de un fragmento musical que
puede ser melódico, rítmico, una progresión armónica o una línea de bajo que se repite. Podemos
utilizar con nuestros alumnos el llamado “ostinato de melodía”, en el que se repite un sencillo
fragmento melódico (por grados conjuntos). Dicha melodía tendrá que ser muy fácil y corta para
poder se entonada correctamente.
Este modo de acompañamiento armónico es un poco más complicado que el del “bajo continuo”,
que se interpreta con la tónica, por lo que se reservará únicamente a los alumnos más capacitados.
También se pueden acompañar las distintas melodías con un “ostinato” en el que se alternen la
tónica y la dominante (I, V). Si observamos que los alumnos están lo suficientemente preparados,
se cantará la pieza musical (puede ser un canon u otro tipo de pieza sencilla) a dos o más voces,
a dos voces en terceras o sextas paralelas, así como interpretar la pieza en movimiento contrario
o en oblicuo. El movimiento contrario hace referencia a que las partes van en sentido inverso: si
una parte baja la otra sube (o si una sube la otra baja); en el oblicuo una de las partes se queda
quieta mientras la otra se mueve en cualquier sentido.

Técnica instrumental para trabajar la armonía con alumnos con discapacidad psicosocial.

Para acompañar diferentes melodías lo más sencillo es emplear el pedal y el bordón. El primero
hace referencia a la tónica (a veces la dominante); el segundo alude a la utilización de los grados
I y V sucesivamente. Las canciones elegidas, para ser acompañadas instrumentalmente, serán
iguales que las citadas en el apartado de técnica vocal: muy sencillas, con frases cuadradas y con
un máximo de dos pentagramas (cuatro compases en cada uno de ellos). Asimismo, los compases
elegidos serán el 2/4 y el 4/4. Es básico no crear ansiedad ni obstáculos innecesarios a los niños,
por lo que se elegirán o se crearán melodías muy simples. Normalmente la tensión con el ritmo
se colocará en el tercer compás, y la relajación en el cuarto, para crear equilibrio. Pueden
utilizarse todo tipo de instrumentos escolares, como xilófonos, carrillones, metalófonos,
teclados, etc. A éstos les podemos añadir como complemento instrumentos de percusión de
sonido indeterminado, como claves, cascabeles, panderetas, triángulos, castañuelas, cajas chinas,
güiros, crótalos, panderos, maracas, tambores, bongoes, bombos, etc.

Con los alumnos más aventajados se pueden realizar armonizaciones un poco más complicadas,
utilizando los acordes de tónica (I), dominante (V) y subdominante (IV). Con todo lo expuesto
anteriormente respecto a la técnica vocal e instrumental, además de que los alumnos con
discapacidad psicosocial aprendan propiamente música (ámbito de la Educación Musical:
armonía y también lenguaje musical y canto a través de canciones o partituras instrumentales
muy sencillas), también se está haciendo en el aula, a veces de forma indirecta y otras
directamente, un trabajo musicoterapéutico. En éste se desarrolla sobre todo:

1) La sensibilización afectiva y emocional.


2) El reforzamiento de la personalidad.
3) El aumento de la confianza del propio alumno.
4) La integración grupal.
5) La liberación de energía constreñida.
6) La disminución de la ansiedad.
7) El afloramiento de sentimientos de satisfacción.
8) El reforzamiento de la autoestima.
9) La elaboración de pautas de conducta idóneas.
10) La consecución de un mayor equilibrio psicofísico.

Obviamente, todo esto está sujeto al tipo de alumnos que tengamos, pues no es lo mismo trabajar
con un niño con depresión que con uno que sufra un trastorno bipolar. Igualmente, dentro de los
que tengan ese trastorno bipolar o depresión existirán distintos grados en cuanto a la profundidad
y gravedad de la patología.
Todo lo mencionado anteriormente tiene una intencionalidad eminentemente generalista, para
dar una primera visión de cómo se puede trabajar en un principio la armonía en la discapacidad
psicosocial. Después, sobre el terreno, habrá que tener en cuenta las particularidades de cada uno
de los alumnos, realizando una adaptación de las pautas dadas.

Las condiciones del trabajo musicoterapéutico y musical.

Es importante señalar que la presentación de las distintas actividades ha de ser muy clara y
sencilla para que los niños las puedan entenderlas bien. Las consignas dadas han de ser directas
y muy comprensibles: qué van a hacer, cómo lo van a hacer y cuándo lo van a realizar. Por regla
general, las sesiones pueden durar de 30 a 45 minutos, pero esto es siempre orientativo, pues
influirá mucho el tipo de alumnos que tengamos y la gravedad de las patologías de éstos.
Dependiendo de las características de los propios niños, las diferentes actividades musicales en
las que la armonía está presente se podrán llevar a cabo en grupos pequeños (3, 4 ó 5 niños) o en
agrupaciones más numerosas (de 6 a 10 niños). Es importante señalar que a la hora de reunirlos
se hace necesario el que todos tengan un mismo perfil, o muy parecido, teniendo en cuenta
también otros aspectos, como problemas de adaptación, nivel del lenguaje o la profundidad de
la propia patología.
UNIDAD 9: DISEÑO DE SESIÓN EN MUSICOTERAPIA.

Caldeamiento (10 minutos)

Para el primer momento se pedirá a los usuarios que se ubiquen en un espacio del salón en el
que se sientan cómodos, luego se realizará un corto estiramiento corporal acompañado con
música instrumental el cual será guiado por el musicoterapeuta, una vez terminado este
momento se invitará al grupo a sentarse en círculo

Actividad central (30 minutos)

ya ubicados en círculo se realizará la actividad llamada pedro pablo, una vez realizada la
exploración de la actividad se pedirá a cada participante que escoja un instrumento para
continuar con la actividad y de esta forma explorar los instrumentos musicales, al finalizar se
pedirá al grupo que deje los instrumentos en el centro del círculo.

Cierre (10 minutos)

Una vez realizada la exploración instrumental cada niño y niña elegirá el instrumento que
más le haya llamado la atención, pensará en una palabra que qué exprese sus expectativas
para el espacio de musicoterapia, una vez que cada participante ha concretado su palabra
mediante un sonido expresarán sus expectativas para el espacio de musicoterapia

ANÁLISIS DE SESIÓN

FASES DE LA ASPECTO ASPECTO ASPECTO ASPECTO ASPECTO


SESIÓN SONORO- CORPORAL COMUNICATIV COGNITIV SOCIO-
MUSICAL O O EMOCIONAL
VERBAL

CALDEAMIENTO Grupo: Grupo: Grupo: Grupo: Grupo:


Durante el El grupo en Para este Los Para el
Usuarios
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más estable ambiente del Bre: expresar expresaron lo
y grupo les exigió en la música. hicieron con
estructurada tomar con más Ser: habilidad seriedad, cada
que los seriedad el Jea: Respeto palabra
demás cierre Viv: elegida
participantes, honestidad realmente con
Jen es Jen: sinceridad.
demasiado Confianza
pasiva en el Lor: Amistad
uso de
los
instrumentos
al igual que
Lor y Viv.
Conclusiones: Esta primera sesión ofrece un acercamiento a las distintas personalidades
de los participantes, y brinda información importante a cerca de la forma en la que se
relacionan entre ellos, también plantea algunos retos y modificaciones para el diseño de
la siguiente sesión en torno a las categorías que se planean evaluar en sesión. Empiezan
a surgir elementos como falta de autorregulación ante situaciones en las que se requiere
un estado de ánimo distinto a la intención de bromear o ridiculizar a los pares.
Formato de sesión en musicoterapia:

Titulo:
…..

Objetivos:
Objetivo general:
………

Objetivos especificos:

1. ………
2. ……….
3. …….
4. ……..

Sesion nro. ……..

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


Ejemplo 1:

SESIONES DE MUSICOTERAPIA EDADES 6 – 8 AÑOS

SESIÓN NUMERO 1
TITULO: CANCIÓN DE BIENVENIDA NOS

PREPARAMOS PARA APRENDER OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

Preparar a los estudiantes para la clase.


OBJETIVO ESPECIFICO:

Preparar y activar la atención de los estudiantes y despertar los sentidos a partir del uso
de distintos timbres, en este caso en específico una campana y la voz.
ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO
Cantar una Activamos Voz y una Canción de 3 minutos
canción de todos los campana bienvenida
bienvenida y sentidos de los (canto)
hacer estudiantes
movimientos para un mejor
(ejercicios) de aprendizaje.
distensión de
los músculos de
brazos y piernas
acompañando
las pausas con
sonido de una
campana.

SESIONES DE MUSICOTERAPIA EDADES 8 – 12 AÑOS

TITULO:

MENTE Y CUERPO ATENTOS


OBJETIVOS OBJETIVO

GENERAL

ACTIVAR LOS SENTIDOS PARA INICIAR UNA JORNADA DE TRABAJO

OBJETIVO ESPECIFICO

DESPERTAR EL CUERPO CON MOVIMIENTOS DE BRAZOS Y HOMBROS POTENCIAR LA


MENTE Y COORDINACIÓN.
ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO
Al ritmo de una Despertar el Una radio Canción 8 minutos
canción sencilla cuerpo con adaptada para
coordinamos 4 movimientos y realizar los
movimientos en despertar la cuatro
secuencia coordinación movimientos,
primero brazos para agilizar la ritmo alegre.
extendidos, mente
segundo, brazos
cruzados,
tercero brazos
en x y cuarto un
pestañeo o un
chasquido. Todo
al ritmo de los
tiempos fuertes
de la canción.,
vamos
aumentando la
velocidad en
cuatro
secuencias.

SESIONES DE MUSICOTERAPIA EDADES 13 – 18 AÑOS

TITULO:

CONTAMOS CON VASOS


OBJETIVOS OBJETIVO

GENERAL

Agilizar la mente contando, y distender el cuerpo con movimientos


OBJETIVO ESPECIFICO

Fomentar el trabajo en equipo, despertar la atención y agilizar la mente con la


coordinación.
ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO
Se Aprender a Radio vaso Una canción 10 min
proporcionará al trabajar en adaptable al
estudiante un equipo, ejercicio
vaso de plástico, despertar la previamente
el cual deberá atención y seleccionada y
pasar al agilizar la de ritmo alegre
compañero de mente. como Uptown
al lado mientras Funk (Bruno
dice un múltiplo Mars)
de dos , el resto
de estudiantes
Ejemplo 2:

Título:

Quien ha visto a mi

perrito Objetivos:

Objetivo general:

Lograr la atención de los estudiantes en niños de 6 a 8 años.

Objetivos específicos:

1 lograr que puedan atender


sonoramente

2. disminuir la falta de percepción

3. aumentar por más tiempo la atención en el aula

Sesión nro. 1

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


Iniciar la sesión Lograr captar su Una radio Cualquier música 15min.
con el juego del atención Sillas que sea movida
circulo de la silla
ACTIVIDAD Lograr que el Radio Música 20 min
CENTRAL estudiante Pizarra instrumental de
Nos agrupamos escuche la Cuadernos diferente
de 4 o 5 niños música que pone movimiento
REALIZAMOS una es profesor y
historia de pueda comparar
sonidos sobre un una parte de su
perrito. vida
Actividad de Tratar de asociar Cuadernos Música de 10 min
cierre diferentes artes Pizarras relajación para
Los niños Colores que los niños
exponen sus Lápices puedan exponer
dibujos que más fácilmente
pintaron cuando sus trabajos
escucharon
diferentes sonidos
acera de un
perrito

Sesión 2

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


INICIO Lograr captar su Una radio Música de ken 15min.
Iniciar la sesión atención Un piano De Freddy
con el juego De mercury
rítmica
utilizando solo
dos figuras
rítmicas(imitamos
como camina un
perrito )
ACTIVIDAD Lograr que el Radio Movimiento 20 min
CENTRAL estudiante Pizarra rítmica utilizando
Nos agrupamos escuche la Cuadernos instrumentos
En dos grupos en música que pone rítmicos
los cuales un uno es profesor y
tiene que estar pueda comparar
atento a la falla una parte de su
del otro grupo vida
En maestro es el
mediador y
coordinador
Actividad de Cuadernos Canto a capela y 10 min
cierre Retención de Pizarras solo
Los niños sonidos Colores instrumentos
reflexionan sobre Lápices rítmicos
la importancia de
escuchar.

Sesión 3

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


INICIO Evaluar los Una radio Música de fondo 15min.
Iniciamos la cambios de la Sillas
sesión utilizando atención de los
un cuento corto niños
donde enfatiza la
importancia de
escuchar.
ACTIVIDAD Lograr que el Radio Pizarra Música 20 min
CENTRAL estudiante instrumental de
Hacemos fono Pueda Cuadernos diferente
mímicas donde movimiento
vez recordamos y
adivinamos
diferentes
sonidos de la
naturaleza
Actividad de La comparación Cuadernos Música que 10 min
cierre de sonidos que Pizarras tienen diferentes
Los niños son parecidos y Colores sonidos donde se
exponen sus diferenciarlos Lápices tiene que estar
dibujos que por sus atento para
pintaron cuando particulares diferenciar
escucharon timbres sonidos
diferentes parecidos
sonidos

Título:

Don quijote y sancho

panza Objetivos: Objetivo

general:

Incentivar la inclusión de los niños de 8 a 12 años de edad

Objetivos específicos:

1 lograr que puedan perder el miedo

2. disminuir la falta de autoestima

3. aumentar la confianza en los estudiantes

Sesión nro. 1

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


Iniciar la sesión Lograr que se Salón parlantes Música que 15min.
con el juego del puedan conocer a incluya un tren
tren de los partir de otra
amigos faceta fuera de
compañeros
ACTIVIDAD Lograr que el Radio Música 20 min
CENTRAL estudiante pueda Pizarra instrumental de
Nos agrupamos integrarse con Cuadernos fondo
de 5 niños y otros estudiantes
niñas y jugamos Poniendo como
un juego donde ejemplo la historia
tienen que del jigote
interpretar una de la mancha
palabra y el otro
le sigue haciendo
una historia
Actividad de El objetivo es Cuadernos Música de 10 min
cierre Hacemos tratar de ser Pizarras relajación para
n empáticos una Colores que los niños
teatro musical en forma de Lápices puedan exponer
el cual los niños relacionarse más fácilmente
identifican las sus trabajos
diferentes
emociones que
se actúan en ese
momento

Sesión 2

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


INICIO Lograr que Una parlantes Baladas para 15min.
Iniciar la sesión puedan perder el Un piano tranquilizar
Con un cuanto miedo
que Juanito el
miedoso

ACTIVIDAD Lograr que el Un parlante La música en este 20 min


CENTRAL estudiante pueda Pizarra transcurso tiene
Realizamos una tener confianza Cuadernos que es
actividad donde importante ya
identificamos los que tiene que ser
miedos y como precisa para dar
enfrentarlos valor , disminuir
mediante el juego miedo además
de adivina a que de los compases
le tengo miedo y las figuras
rítmicas tienen
que ver mucho
en esto
Actividad de Cuadernos Música de 10 min
cierre Saber identificar Pizarras relajación
Después exponer los miedos Colores
todos sus miedos Lápices
Aprenden como
deben
enfrentarlos con
un cuento
Sesión 3

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO


INICIO Hacer notar que Parlantes Música de 15min.
Iniciamos la todos los computadora Mozart
sesión en el cual sentimientos que
todo el mundo se tienen el
expresa de como estudiante sean
enfrenta sus buenos o malos,
miedos hay que saber
canalizarlos.
ACTIVIDAD Lograr que Radio Escuchan música 20 min
CENTRAL cambien solo un Pizarra de Bach de
Realizamos un miedo Cuadernos contrapunto
juego de Y también el
enfréntate a tus chillido de los
miedos violines cuando
en las películas
sabes que algo
malo sucederá
Actividad de Control de sus Cuadernos Música de 10 min
cierre miedos Pizarras confianza.
Realizamos un Colores De actitud fuerte
cuento Lápices Sonatas de
relacionado con el Beethoven
objetivo

Título:

La música que escucho

Objetivos: Objetivo

general:

Análisis de la música que se escucha en la

actualidad Objetivos específicos:

1 conceptos claros sobre que la música

2. saber elegir bien que géneros actuales se puede escuchar

3. análisis del reggaetón


Sesión nro. 1

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO

Iniciar la sesión Escuchar de Salón parlantes Tres tipos de 15min.


solo escuchamos manera breve los música
tres géneros más
escuchados en la
actualidad

ACTIVIDAD Lograr sacar Radio Escuchamos 6 las 15 min


CENTRAL aspectos músicas elegidas
Pizarra por los
positivos
Nos separamos estudiantes
en grupos según Cuadernos
la preferencia del
genero

Actividad de Lograr sacar Cuadernos Exponemos las 15 min


cierre aspectos peores canciones
negativos de Pizarras elegidas por los
cada genero Colores mismos
estudiantes
Lápices

Sesión 2

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO

INICIO Lograr ver el Una parlantes Música de fondo 15min.


punto de vista de
Iniciar la sesión cada genero Un piano

Armamos grupos
de debates
ACTIVIDAD Lograr empatía Un parlante Escuchar sonidos 20 min
CENTRAL dentro del grupo de la naturaleza
Pizarra
Realizamos un
juego donde los Cuadernos
grupos cambian
de rol y lo que al
principio
criticaban ahora
defendían esa
postura

Actividad de Cuadernos Música de 10 min


cierre relajación
Saber el Pizarras
El maestro significado del
Colores
conduce al valor respeto
del respeto entre Lápices
personas

Sesión 3

ACTIVIDAD OBJETIVO MATERIALES MUSICA TIEMPO

INICIO Escuchar y Pizarra El silencio es 15min.


analizarlos que también parte de
Iniciamos la tipo de letra es Cuadernos la música.
sesión con letras
elegidas por el
profesor del
reggaetón sin
música

ACTIVIDAD Lograr conciencia Radio Escuchar un poco 20 min


CENTRAL de lo que de reggaetón
escuchan Pizarra
Determinamos
como afecta este Cuadernos
ritmo en la
sociedad

Actividad de Saber que es Cuadernos Escuchamos 15 min


cierre salud mental. Pizarras varios ejemplos

Identificar que Qué tipo de Colores Con sustento


géneros son músicas le científico
malos para la ayudan a tener Lápices
salud mental salud mental
Ejemplo 3:

NIÑOS DE 6 – 8 AÑOS

Título: Siente conmigo

Objetivos:

- Objetivo general:

Conocer y apreciar los sonidos junto a compañeros.

- Objetivos específicos:
1.- Conocer los instrumentos musicales.

2.- Promover el movimiento para sentir el ritmo.

3.- Que el niño se dé cuenta que el sonido puede

transmitir algo. 4.- Generar nuevas sensaciones sonoras e

involucrar a todos.

Sesión Nº 1

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Desbloquear las tensiones


neuromusculares.
Historia
Ayudar a regular el movimiento corporal ------- Alegre, anímica 10 min.
interminable
de forma intencional y guiada.

Trabajar las extremidades inferiores


Ayudar a regular el movimiento corporal
de forma intencional y guiada.
Canciones que
Fotos de
contengan
Mover las partes del cuerpo que instrumentos
Soy un instrumentos solistas,
intervienen al tocar diferentes e 12 min.
instrumento y orquestas, para
instrumentos. instrumentos
reconocer más
musicales.
sonidos y lo que guste.
Familiarizarles con el sonido de distintos
instrumentos.
Divertirnos con la música.
Música
elegida por Piezas elegidas por
Baila conmigo Trabajar la coordinación movimientos. 10 min.
preferencias preferencia del grupo.
del grupo
Fomentar la cooperación.

Desarrollar actitudes de colaboración.


Recojo de
Música tranquila de
Despedida Trabajar en equipo. todo 5 min.
fondo.
material
Preparase para abandonar la sala.

Sesión Nº 2

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Trabajar la lateralidad.
Historia
Música instrumental
interminable Mantener la atención y la concentración. --------------- 10 min.
para contar historias
II
Seguir el ritmo de la música.

Estimular la creatividad.
Música poco agresiva,
Dime tu ----------------- debemos realizar
Reforzar la memoria. 15 min.
nombre - sonidos que se
escuchen
Trabajar la relación del yo con el otro.
Ser capaz de representar una situación
ficticia.
Dramatiza
Rellenar de música la
ción de Perder el miedo escénico. Guitarra 15min.
dramatización
situación
Favorecer el conocimiento de los
miembros del grupo.
Relajar al grupo.
Nos Música instrumental
------------- 5 min.
relajamos Prepararse para la siguiente actividad o de salida
retirarnos.
Sesión Nº 3

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Caldeamiento
y motivación ---------- --------------- Ambiental y recreativa 10 min.
para la sesión
Apreciar el timbre musical característico de castañuelas,
cada instrumento. pandereta,
Desarrollo de la expresión sonora y flauta, palos
Soy un emocional. de lluvia, Silencio, para escuchar
15 min.
instrumento II Desarrollar el sentido del tacto. pandero, los instrumentos
Potenciar el sentido de pertenencia a un tambor,
grupo y de poder tener protagonismo. triángulo.

Desarrollar la escucha mantenida. Utilizamos


Potenciar la memoria musical rítmica. los
Repetimos los Respetar turnos. instrumentos Repiten la figura
10 min.
golpecitos Crear secuencias sonoras y recordarlas. musicales, rítmica
Trabajar la imitación. para realizar
ritmos.
NIÑOS DE 8 – 12 AÑOS

Título: ¿Escuchas la música dentro tuyo?

Objetivos:

- Objetivo general:

Crear consciencia musical y del arte actual.

- Objetivos específicos:
1.- Compartir con compañeros, nuestros gustos musicales.

2.- Empezar a producir nuestros propios pensamientos, con

manualidades. 3.- Verificar nuestros gustos musicales.

Sesión Nº 1

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Conocer cuáles son los gustos musicales de


cada usuario.
Y a ti, ¿qué
música te Estimular la cognición mediante el ------------ ------------ 10 min.
gusta? recuerdo de las canciones que se cantaban
en la infancia.

Sigue con la
Improvisar en canciones conocidas ------------ ------------ 15 min.
canción
Utilizar la música como momento de Lata vacía,
Nos relajación. papel, arroz,
relajamos…y tubo de ------------ 10 min.
Crear instrumentos musicales con material
creamos… papel de
reciclado.
cocina.
Aprender a relajarse.
Nos Lugar Música
10 min.
relajamos cómodo ambiental
Sesión Nº 2

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Recordar canciones y
¿Os acordáis de…? bailes del pasado. ------------ ------------ 15 min.

Inserción de ritmos
Hagamos música en la música popular. ------------ ------------ 15 min.

Recordar bailes
populares a través de
¿Bailamos? ------------ ------------ 10 min.
la danza.

Aprender a relajarse.
Nos relajamos Lugar cómodo Música ambiental 10 min.

Sesión Nº 3

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Caminar por el lugar,


Puede haber o no
Movimiento mudo haciendo lo que sea ------------ 10 min.
música.
menos hablar.
Pensar en letras
Creamos letras… coherentes. ------------ ------------ 15 min.

Viajar
imaginariamente a
diversos países o
Viajes musicales lugares con ayuda de Música de los países Música del mundo 15 min.
posters o postales
alusivas

Desarrollar actitudes
de colaboración.
Canciones
Despedida Trabajar en equipo. ------------ 10 min.
populares
Preparase para
abandonar la sala.
NIÑOS DE 13 – 18 AÑOS

Título: Madurando y vibrando

Objetivos:

- Objetivo general:

Generar desenvolvimiento con la música para integrar mejor las aptitudes


cognitivas.

- Objetivos específicos:
1.- Realizar ejemplos prácticos de creación e interpretación
musical.

2.- Desarrollar coordinación mediante la rítmica e independencia de los hemisferios del


cerebro.

3.- Disfrutar el desarrollo de la música, evitando perjuicios y pensando nuevas


soluciones emocionales.

Sesión Nº 1

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Conocer a los
¿Quién soy y como compañeros del Música popular
Papel y bolígrafo 15 min.
sueno? grupo. para relacionarnos
Entablar amistades.
Reconocer los
Escuchar los
sonidos.
¿Que sonido es? Grabaciones varias sonidos que se 10 min.
Ver el estado de la
quieren expresar
memoria del grupo
Escuchar una canción
de música clásica El lago de los
Imagina la canción Papel, colores. 15 min.
para imaginarla y cisnes
dibujar.
Cada participante,
Cada uno puede
asigna alturas a las
Canta tu nombre -------------- darse el ritmo que 10 min.
sílabas de sus
necesita.
nombres.
Sesión Nº 2

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Marcar el pulso con


Inclinación al ritmo
el movimientos de ------------ Música folklórica 5 min.
con movimiento
las extremidades
Caminar por el lugar,
Puede haber o no
Movimiento mudo haciendo lo que sea ------------ 10 min.
música.
menos hablar.
Viajar
imaginariamente a
diversos países o
Viajes musicales lugares con ayuda de Música de los países Música del mundo 15 min.
pósters o postales
alusivas

Dar un respiro al Hoja de papel, para Música


Nos relajamos y
grupo sin dejar la comparar con la instrumental 5 min.
creamos
creatividad. imaginación intensa

Sesión Nº 3

OBJETIVO MATERIALES MÚSICA


ACTIVIDAD TIEMPO

Mostrar la expresión
que tenemos al Letra del fragmento
Canta y vive Ambiental 10 min.
cantar, haciendo de canción
gestos, palmas, etc.
Dar un respiro al
grupo y tomar Música de
Nos relajamos ------------ 10 min.
conciencia del orquesta clásica
protagonismo.
Desarrollar actitudes
de colaboración.
Canciones
Despedida Trabajar en equipo. ------------ 10 min.
populares
Preparase para
abandonar la sala.
BIBLIOGRAFIA.

• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/dano_cerebral-09.pdf

• Nuria Antolí, Daño cerebral, guía de familias. Serie de cuadernos didácticos


número 4, Ministerio de trabajo y asuntos sociales, España, 2000.

• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/13_-
_fisioterapia_en_neurologia_del_sistema_nervioso_central.pdf

• http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/101244/ar-
gomez_n.pdf?sequence=1&isAllowed=y

• https://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n1/GMM_148_2012_1_091-096.pdf

• http://www.cuidadorascronicos.com/uploads/como_estimular_a_su_familiar_co
n_dano_cerebral.pdf

• http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v34n2/v34n2a7.pdf

• http://www.san.gva.es/documents/156344/6977187/DCA_castellano_imprimibl
e_dos_caras.pdf

• http://www.scielo.org.co/pdf/cesp/v7n1/v7n1a11.pdf

• http://riberdis.cedd.net/bitstream/handle/11181/4044/El%20da%C3%B1o%20ce
rebral.pdf?sequence=1
• http://riuc.bc.uc.edu.ve/bitstream/123456789/2366/1/TRABAJO%20DE%20M
AESTR%c3%8dA.pdf

• http://www.ri.uson.mx/revistas/articulos/2-2-ri2art6.pdf
• http://www.bdigital.unal.edu.co/56602/1/79818939.2016.pdf