Metodología

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de investigación y lectura crítica de estudios

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Sesgos en diseños analíticos
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Sesgos en diseños analíticos

Margarita María Restrepo Sarmiento1
Carlos Gómez-Restrepo2

Resumen

Los resultados de una investigación son, finalmente, la parte de mayor interés tanto para el
investigador como para el lector; por eso es de especial interés que estos resultados sean
válidos. Al evaluar si un resultado es válido, debemos tener en cuenta que éste puede estar
afectado por el error aleatorio y por el error sistemático. El sesgo es una desviación (error)
sistemática de la verdad y puede aparecer en cualquier momento de la investigación. Exis-
ten diversos tipos de sesgos: algunos propios de cada diseño de investigación y otros comu-
nes a muchos diseños. Lo más importante es poder reconocerlos para así prevenirlos desde
la fase del diseño o controlarlos durante el análisis en el caso del investigador o, en el caso
de un lector interesado, reconocerlos para estimar en cierto modo si estos resultados son
válidos o no. Se revisan los sesgos más frecuentes entre los diseños analíticos.

Palabras clave: sesgo, estudios de casos y controles, experimento clínico, estudios de cohorte.

Title: Research Bias in Analytical Studies.

Abstract

Investigation results are of major interest for both the investigator and the reader, this is the
reason why their validity is important. While evaluating if a result is valid, we should keep in
mind that this can be affected by the random error and by the systematic error. The bias is
a systematic deviation (error) of the truth and can appear in any moment of the investigation.
Many types of bias exist, some particular to each design and others common to many designs.
It is of utmost importance to be able to recognize and then prevent them during the design
phase or control them during the analysis in the case of the investigator or in the case of an
interested reader to recognize them in order to estimate if the results are valid or not. We
review the more common biases in analytical studies.

Key words: Bias, case-control studies, clinical trials, cohort studies.

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1
Médica-rural. Asistente de investigación de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioesta-
dística, Facultad de Medicina, Pontifica Universidad Javeriana, Bogotá.
2
Director del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, docente de Epidemiología Clíni-
ca de la Facultad de Medicina, Pontifica Universidad Javeriana.

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Introducción a) El sujeto: las personas que par-

ticipan en una investigación
Al contestar una pregunta de pueden afectar los resultados
investigación, uno de los puntos de tanto por variación aleatoria co-
mayor interés para el investigador, mo por sesgo. Si todas las per-
la comunidad científica y el lector sonas fueran iguales, o si una
es saber si los resultados obtenidos variable permaneciera constan-
son correctos, es decir, si son preci- te a lo largo del tiempo en un
sos y válidos. En toda investigación, mismo individuo, bastaría con
la validez y la precisión de los resul- hacer una sola medición del
tados pueden estar influidos por el evento para decir que el resul-
error, que puede ser resultado de la tado es válido. No obstante, la
variación aleatoria (azar) o de la des- variabilidad biológica interin-
viación sistemática de los resulta- dividual como intraindividual
dos (sesgo). origina el error aleatorio, tam-
bién llamado azar, y se presen-
Muchas veces el lector de los re- ta, pues no todas las personas
sultados no está familiarizado con en las que se mide una variable
la existencia de estas fuentes de o fenómeno son iguales. La for-
error, y por ello incurre en la acepta- ma de reducir el error aleatorio
ción de resultados no confiables pa- es con tamaños de muestra ade-
ra aplicar en su práctica clínica; por cuados, para que posteriormen-
eso en este artículo nos detendre- te los resultados se puedan ex-
mos a describir brevemente los ti- trapolar a la población blanco
pos de sesgos en investigación y al- del estudio. Otra forma en la que
gunas de las formas en las que pue- el sujeto puede producir error en
den ser controlados. los resultados es al presentar
cambios en el comportamiento
Fuentes de error al sentirse observado y de esta
forma no reflejar de manera ob-
¿A qué nos referimos con preci- jetiva la variable bajo estudio.
sión y validez? Cuando hablamos de b) El observador: las personas que
precisión, nos referimos a la re- están realizando la investiga-
producibilidad del resultado medi- ción pueden introducir cons-
do, es decir, si al medir una variable, ciente o inconscientemente el
ésta presenta el mismo valor cada error, ya sea por sus propias li-
vez que se mide, y cuando hablamos mitaciones o prejuicios al utili-
de validez, nos referimos al grado en zar el instrumento de medición
el que una variable representa lo que o al hacer la interpretación de
quiere representar. El error puede los resultados (1). Por ejemplo,
surgir de tres tipos de fuentes: sería difícil para un psiquiatra

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de tendencia biologista obser- tigación que produce una estima-

var e interpretar conductas sus- ción incorrecta de la asociación cau-
citadas por conflictos incons- sa-efecto o de otras asociaciones
cientes o, viceversa, al psiquia- (2),(3). Los sesgos pueden operar en
tra dinámico pretender explicar cualquier momento de la vía causa-
toda conducta molecularmente. efecto, ya sea en el diseño, en el
c) El instrumento: el instrumento desarrollo o en el análisis de la in-
de medición puede introducir vestigación.
tanto error aleatorio (variabili-
dad intrínseca del instrumento Existen diferentes tipos de ses-
debida al azar) como sistemáti- gos en investigación clínica que pue-
co (esta última, ocasionada por den presentarse. Por ejemplo, Sa-
un funcionamiento deficiente ckett (4) ha catalogado más de 35
del instrumento o su mala cali- tipos posibles de sesgos; otros los
bración). Por ejemplo, si un apa- clasifican dentro de tres categorías:
rato de TEC está mal calibrado selección, confusión y medición (1),
podría dar mayor o menor vol- y otros lo hacen de acuerdo con la
taje al paciente y de esta mane- fuente posible de sesgo: selección,
ra dar desenlaces diversos. confusión, intervención, medición o
información, análisis y sesgo de in-
Ahora bien, la carencia de error terpretación (3). Pero más importan-
aleatorio se conoce como precisión te que dedicarnos a hacer enumera-
y se corresponde con la reducción ciones de posibles sesgos o clasifica-
del error debido al azar. La caren- ciones poco prácticas, debemos eva-
cia del error sistemático se conoce luar si la presencia de algún tipo pu-
como validez. Esta validez tiene dos do haber influido en nuestros resul-
componentes: la interna, que se re- tados y de qué forma. Desde el pun-
fiere a las inferencias a los sujetos to de vista práctico, consideraremos
reales del estudio, y la externa o ge- cuáles son los sesgos potenciales que
neralización, que se aplica a indivi- se pueden presentar en los diseños
duos que están fuera de la pobla- de investigación más frecuentemente
ción del estudio; así se da la posibi- utilizados, pues todos los sesgos no
lidad de extrapolar los resultados. se presentan en todos los diseños de
La validez interna es, por lo tanto, investigación o, si lo hacen, no será
un requisito para que pueda darse de igual forma.
la externa.
Sesgos en estudios de casos
Sesgo y tipos de sesgo y controles

El sesgo es una desviación sis- Los estudios de casos y contro-

temática de la verdad en una inves- les son diseños atractivos por su

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menor costo y rapidez, al ser com- cilmente antecedentes de la in-

parados con otros estudios analíti- fancia que los enfermos de otra
cos. Sin embargo, una de sus des- patología médica, simplemente
ventajas es su mayor susceptibili- porque los casos están más sen-
dad a sesgos. Los que podemos ob- sibilizados con estos aspectos
servar potencialmente en un estu- que los controles. Este sesgo se
dio de casos y controles son: marca con mayor frecuencia
cuando la exposición de interés
• Sesgo de recuerdo: se define es rara o cuando los controles
como la diferencia que existe en son tomados de la comunidad,
el recuerdo o en el reporte de la más que de pacientes hospita-
información sobre exposición a lizados. Otro ejemplo de ello
factores de riesgo o protección sería preguntarle a madres de
que existe entre los sujetos ca- sujetos esquizofrénicos y a
sos y los controles (1). Los es- madres de sujetos normales si
tudios de casos y controles son sufrieron infecciones virales du-
susceptibles a este tipo de ses- rante el embarazo; seguramen-
go, pues se parte de la presen- te las madres de pacientes es-
cia o no de la enfermedad, y esto quizofrénicos reporten más
hace que las personas enfermas infecciones de este tipo o proble-
o que han experimentado el re- máticas durante el embarazo.
sultado adverso puedan recor- • Sesgo de selección: se produce
dar con mayor facilidad histo- cuando la inclusión de los ca-
rias de exposición previa en sos o de los controles depende
mayor medida que quienes no de alguna manera de la exposi-
han sido afectados por la enfer- ción de interés (1) o cuando los
medad. Por ejemplo, en un estu- casos y los controles provienen
dio que busque factores de ries- de bases poblacionales diferen-
go para trastorno hipocondría- tes. En los estudios de casos y
co, donde se tomen como casos controles la escogencia de los
pacientes con diagnóstico de segundos constituye una de las
trastorno hipocondríaco y como mayores dificultades. Los con-
controles pacientes que ingre- troles deben representar la po-
san al hospital por fractura de blación de donde se tomaron los
tibia. Si se busca información casos. Por ejemplo, en un estu-
sobre factores de la infancia co- dio que busca factores de ries-
mo enfermedades o de las eta- go para depresión mayor, en el
pas del desarrollo, hay mayores cual se toman como casos pa-
probabilidades de que los suje- cientes con diagnóstico de de-
tos hipocondríacos y sus fami- presión mayor que asisten a un
liares puedan recordar más fá- hospital de tercer nivel y como

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controles pacientes de la con- dición diferentes o tiempos dife-

sulta general de un hospital de renciales (1). Por ejemplo, cuan-
primer nivel. Estos dos grupos do al aplicar una escala de ano-
pertenecen a bases poblaciona- malías físicas menores a pa-
les diferentes y la distribución cientes con esquizofrenia se po-
de exposiciones y riesgos pue- dría hacer de una forma más
den ser totalmente diferentes, detallada y exhaustiva en los
lo que origina sobrestimaciones casos de esquizofrenia que en
o subestimaciones de la rela- los controles con trastorno de-
ción causa-efecto o asociación presivo. También es conocido
de variables. Otro ejemplo sería como sesgo del entrevistador
el tomar como casos los pacien- (2), en aquellas situaciones don-
tes que van a consulta privada de hay diferencias sistemáticas
de psiquiatría y los controles en la solicitud, en la recolección
aquellos que van al médico ge- o en la interpretación de la in-
neral del hospital, lo que indu- formación de los participantes
dablemente daría diferencias estudiados. Por ejemplo, cuan-
entre los tipos de población es- do el investigador respalda más
tudiados. la hipótesis y por ello investiga
• Sesgo de confusión: se presen- con mayor detalle al grupo de
ta cuando una variable externa pacientes que parezca tener
enmascara una verdadera aso- más riesgo que al otro grupo. O
ciación, es decir, una asociación el docente que al tener una hi-
aparente entre una exposición pótesis determinada, entrevista
y una enfermedad es debida por dos horas a los pacientes que
otra variable que se encuentra supuestamente corroboran esa
asociada con la exposición y es hipótesis con el fin de encontrar
factor de riesgo o protección pa- datos específicos y solo habla
ra la enfermedad. Ejemplo de diez minutos con los pacientes
ello sería que en un estudio controles que no le respaldan
acerca de la asociación entre la la hipótesis.
ansiedad y la gastritis no se tu- • Sesgo de mala clasificación:
viera en cuenta el tabaquismo, ocurre cuando los sujetos son
que se relaciona con la ansiedad categorizados de forma errónea
y es factor de riesgo de gastritis. con respecto a si son casos o
• Sesgo de medición: se produce son controles. Si la mala clasi-
cuando los investigadores ha- ficación ocurre de forma no di-
cen más detallado y profundo ferencial o aleatoria en ambos
el interrogatorio de los casos grupos, el porcentaje de error
que el de los controles o vicever- puede ser similar tanto en los
sa, mediante sistemas de me- casos como en los controles (2).

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Utilizando el ejemplo anterior, expuesta a maltrato durante su

tendríamos sesgo de mala cla- infancia y que esto sea de algu-
sificación si los algunos contro- na manera falso, y simplemente
les son evaluados en el grupo obedezca a relatos que hizo un
de los casos o viceversa. Cuan- paciente de su pasado en me-
do la mala clasificación ocurre dio de una actividad delirante.
de forma diferencial entre los • Sesgo de pérdida de seguimien-
dos grupos, puede incrementar to: este sesgo es de especial im-
o disminuir el riesgo relativo. portancia en los estudios pros-
Otro ejemplo sería catalogar pectivos como los de cohorte y
como pacientes con depresión los experimentos clínicos, por la
a aquellos que tienen distimia potencial pérdida de sujetos du-
o pacientes esquizoafectivos rante el seguimiento mientras
como bipolares tipo I. desarrolla el resultado de inte-
rés. Cuando las personas que
Sesgos en estudios de cohorte se pierden difieren de aquellas
que quedan con respecto a la
• Sesgo de selección: este tipo de exposición y al desenlace, cual-
sesgo se presenta con menor quier asociación observada pue-
frecuencia que en los estudios de estar sesgada; además, si no
de casos y controles, pues los se siguen los pacientes por un
sujetos se escogen a partir de tiempo adecuado hasta la apa-
la exposición y en los sujetos rición del desenlace, la asocia-
con quienes aún no se ha ma- ción puede estar subestimada.
nifestado la enfermedad, lo que En estos casos se aconseja rea-
hace imposible establecer rela- lizar el análisis por intención de
ciones causales en el momento tratamiento, es decir, determi-
de seleccionar los sujetos. Sin nar la muestra como se previó
embargo, este sesgo puede pre- en un principio, llevar a cabo el
sentarse en los estudios de estudio y analizar la sensibili-
cohorte retrospectivos, de for- dad atribuyendo diferentes des-
ma similar a como ocurre en los enlaces a aquellos que se per-
estudios de casos y controles. dieron durante el seguimiento.
• Sesgo de mala clasificación:
puede ocurrir ya sea durante el Sesgos en experimentos clínicos
reclutamiento de los sujetos o
en su seguimiento, por una ma- • Sesgo del observador: ocurre
la clasificación entre los expues- cuando el evaluador conoce el
tos y los no expuestos. Ejemplo tratamiento que recibe cada pa-
de ello sería decir que una serie ciente y puede hacer que éste,
de sujetos con manía estuvo consciente o inconscientemen-

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te, influya en la identificación o dos a un grupo de tratamiento,

en el reporte de los eventos (5). deciden no participar. Los pa-
• Sesgo de detección: se presenta cientes que deciden no partici-
cuando un evento es detectado par en un estudio difieren siste-
desigualmente en los dos gru- máticamente de aquellos que sí
pos. Este sesgo se relaciona con lo desean.
el sesgo del observador. Por • Sesgo por pérdidas: se presenta
ejemplo, cuando se está com- cuando se pierden los pacientes
parando un medicamento para durante el seguimiento. Estas
la depresión contra placebo y el pérdidas pueden darse por una
observador conoce el medica- pobre adherencia al tratamien-
mento que recibe cada pacien- to en estudio, por una rápida
te, estará más atento a los efec- mejoría de síntomas o simple-
tos que presenta el grupo que mente por el deseo de no parti-
recibe el antidepresivo con res- cipar. Los pacientes que se pier-
pecto a los que reciben placebo. den o excluyen de un grupo de
• Sesgo de medición: cuando los tratamiento difieren sistemática-
investigadores hacen más deta- mente de aquellos que conti-
llados y profundo el interrogato- núan hasta el final, lo que pue-
rio en el grupo que recibe la de afectar la validez externa de
nueva intervención con respec- los resultados obtenidos.
to al grupo de control. De los • Sesgo de cointervención: ocurre
casos que en los controles o vi- cuando los dos grupos no son
ceversa mediante sistemas de comparables, debido a que reci-
medición diferentes. Cuanto ben intervenciones diferentes a
menos subjetivos o dependien- aquéllas en evaluación, pero
tes del observador sean los des- que pueden influir sobre las va-
enlaces medidos, habrá menos riables dependientes. Por ejem-
problemas con este sesgo. plo, en un estudio que compa-
• Sesgo de asignación: ocurre ra la efectividad de dos trata-
cuando el investigador manipu- mientos farmacológicos para
la consciente o inconsciente- depresión, uno de los grupos
mente el grupo de tratamiento —aparte de la intervención bajo
al que pertenecerá cada pacien- estudio— recibe psicoterapia de
te. Esto hace que haya diferen- apoyo. Esta cointervención in-
cias entre los dos grupos y que troduce una diferencia sistemá-
no puedan ser realmente com- tica entre los dos grupos y los
parables. También puede pre- hace incomparables.
sentarse el sesgo de no respues- • Sesgo por contaminación: simi-
ta, que ocurre cuando una vez lar al anterior, sólo que la inter-
que los pacientes están asigna- vención que se da en el grupo

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es recibida por el otro grupo. Por dición al igual que el entrena-

ejemplo, si un grupo recibe un miento del personal con el ins-
antidepresivo X y el otro place- trumento, con la entrevista, y
bo, y dentro del grupo placebo con la recolección de datos re-
algunos optan por tomar el anti- duce la presencia de errores en
depresivo X por sugerencia de la medición.
otro médico, por ellos mismos, • Definiciones operativas: el tener
por un amigo o por otra razón. claras las definiciones de enfer-
medad y no enfermedad, o de
Control de sesgos persona expuesta o no, reduce
el sesgo de mala clasificación.
Como se ha dicho a lo largo de • Definir posibles variables de
este artículo, los sesgos pueden apa- confusión: desde el momento del
recer en cualquier momento duran- diseño del estudio deben pre-
te una investigación, y pueden pre- verse las posibles variables de
venirse y controlarse desde el mo- confusión y así establecer un
mento del diseño o durante el aná- control adecuado de éstas, por
lisis (2),(6). Algunas formas de con- ejemplo, por restricción (crite-
trolar los sesgos son: rios de inclusión y exclusión),
estratificación o emparejamien-
• Aleatorización: la asignación to (rara vez utilizados por su
aleatoria de los pacientes a cada posibilidad de introducir mayo-
grupo en los experimentos clíni- res sesgos).
cos permite que éstos queden • Incentivos para recordar exposi-
balanceados por el azar y que de ción: esta medida reduce el ses-
esta forma sean comparables. go del recuerdo, si tanto los ca-
• Enmascaramiento: esta herra- sos como los controles tienen
mienta resulta muy útil, espe- incentivos para recordar. Tam-
cialmente en los experimentos bién pueden utilizarse otras
clínicos. Así puede evitarse in- fuentes de información para
troducir sesgos por parte del triangular datos.
paciente o del observador. Tam- • Pérdidas: desde el momento del
bién puede ser útil en los estu- diseño debe preverse cuánto
dios de casos y controles para será el porcentaje de posibles
evitar el sesgo el observador. pérdidas que se van a tolerar
Este enmascaramiento puede para no afectar los resultados,
ser también de la hipótesis de e incluir esta estimación en el
investigación. cálculo del tamaño de la mues-
• Estandarización: la estandari- tra. Usualmente se sobrestima
zación del procedimiento de me- un 10% de la muestra.

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Conclusión 2. Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL.

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Margarita Restrepo
Correspondencia:
Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística,
Pontificia Universidad Javeriana
Cr. 7 No. 40-62 piso 2, Hospital San Ignacio
Correo electrónico: margarita.restrepo@javeriana.edu.co

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