Fonoaudiología Ficha FA: _________

Nº Historia; ________

FICHA FONOAUDIOLOGICA

I. ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre:____________________________________________________Fecha:_______________________
Fecha de Nacimiento:____________________________Edad:________ Teléfono (s):___________________
Domicilio: _______________________________________________________________________________
Escolaridad: ___________________________________ Profesión:____________ Nacionalidad: __________
Estado Civil:________________________________ ___ Hijos: ____________________________________
Idiomas que Habla: _______________________________________________ Lateralidad: ______________
Hospitalizado: __________________________________ Ambulatorio: ______________________________
Trastornos FA Premórbidos:_________________________________________________________________
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II. ANTECEDENTES PSÍQUICOS:

Premórbidos:_____________________________________________________________________________
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Postmórbidos: ____________________________________________________________________________
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III. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

(situación laboral, previsión):_________________________________________________________________

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IV. OTROS ANTECEDENTES:

Informante: _____________________ Referido por: ____________________ Examinador: _______________

Observaciones: ___________________________________________________________________________
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V. ANTECEDENTES CLINICOS:

Historia clínica (fecha de inicio): ______________________________________________________________

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Diagnósticos:_____________________________________________________________________________
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Otros antecedentes:________________________________________________________________________
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