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FICHA DATOS PERSONALES

Nombres: _______________________________________________________________________

Apellidos: _______________________________________________________________________

DNI: _________________________ Teléfono Celular: _____________________________


Dirección domiciliaria: ______________________________________________________________

Distrito: ________________ provincia: ____________________ dpto: _____________________

Edad: _______

Estado civil: _________________

Fecha nacimiento: _____________________ Lugar nacimiento: ___________________________

Distrito: ________________ provincia: ____________________ dpto: _____________________

Nacionalidad: ____________________ Sexo: _____________________________________

Grado de instrucción: ________________

Tipo de sangre: ____________ Talla: _____________________ Peso: ____________________

Color de ojos: ______________ Color de pelo: _________________

Señas particulares en el cuerpo: _____________________________________________________

Correo electrónico _______________________________________________________________

PERSONA A NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA:

Nombres: _______________________________________________________________________

Apellidos: _______________________________________________________________________

Dirección domiciliaria: ______________________________________________________________

Parentesco: _________________________ Celular: _____________________________________

______________________________
Firma del interesado

NOTA: TODOS LOS DATOS DE LA PRESENTE FICHA DEBERÁN SER LLENADAS


OBLIGATORIAMENTE

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