Autorización para diagnóstico integral o revaluación en el Programa de Integración

Escolar

I. Identificación del Establecimiento y directora

cccccccc ccc

Establecimiento RBD
Dirección Fono
Directora Correo 

II. Identificación del profesional evaluador

Nombre rut
Profesión Nº registro

III. Identificación del estudiante

Nombre Curso
fono

IV. Autorización o consentimiento informado del padre o apoderado/a 

Fecha y hora Evaluación  Lugar de Evaluación

Yo ___________________________________ , rut_______________________,
apoderado/a del alumno/a ____________________________________________
conozco en qué consiste la evaluación diagnóstica o revaluación en el que participará mi
hijo/a para su ingreso al Programa de Integración Escolar y los beneficios que se
obtendrán de ello, además conozco el lugar y los profesionales que lo realizarán y
comprendo el protocolo que se realizará debido a la crisis sanitaria.

Por lo tanto, en ______________________________

                 Doy mi consentimiento                                        No doy mi consentimiento

Firma del apoderado

  
 Autorización para atención del Programa de Integración
Escolar

I. Identificación del Establecimiento y directora

Establecimiento RBD
Dirección Fono
Directora Correo 

II. Identificación del profesional 

Nombre rut
Profesión Nº registro

III. Identificación del estudiante

Nombre Curso
fono

IV. Autorización o consentimiento informado del padre o apoderado/a 

Día de atención Hora de entrada
Hora de salida

Yo _____________________________________ , rut_______________________,
apoderado/a del alumno/a ____________________________________________
conozco en qué consiste la atención de los especialistas que recibirá mi pupilo/a y los
beneficios que se obtendrán de ello, además conozco el lugar y los profesionales que lo
realizarán y comprendo el protocolo que se realizará debido a la crisis sanitaria.

Por lo tanto, en ______________________________

                                         Doy mi consentimiento                                        No doy mi

consentimiento

Firma del apoderado