DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DATOS, CURRíCULUM E

INCOMPATIBILIDAD DEL SERVICIO

(VERSIÓN 2)

I.DATOS PERSONALES

Nombre completo: Maria Cristina Copa Candia

Lugar y fecha de nacimiento: Santa Cruz 20/02/1989

Nacionalidad: Bolivia

Número de documento de identidad: 7705070 sc

Número de matrícula profesional: C-440

Dirección del domicilio actual: Av. Paurito Z. Plan 3000

Zona: Plan 3000

Teléfono y/o celular: 69143714

Número de Identificación Tributaria (Si

corresponde)

Correo electrónico: Copamaria26@gmail.com

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

(A nivel Técnico, Licenciatura, Diplomado, Especialidad, Maestría y/o Doctorado, si corresponde).

Título obtenido Institución Fecha

Título de bachiller en humanidades Gabriel Rene Moreno 29/10/2015

Certificado de egreso de enfermería Instituto CEINCE 27/06/2016

III. CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES, ETC.

Nombre del curso, taller, seminario, conferencia, Fecha de Fecha de

Institución Duración
etc. inicio conclusión

1. Quechua Básico Gabriel Rene Morneo 06/09/2019 15/11/2019 2 meses

2. Administración de Medicación por vía/p CEINCE 22/09/2014 22/09/2014 12 horas

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IV. EXPERIENCIA LABORAL

El postulante debe incluir información de la experiencia laboral relacionada con el objeto del servicio contratado,
pudiendo adicionar las filas que sean necesarias.

Fecha de Fecha de
Nombre del cargo Institución Duración
inicio conclusión

2 años y 6
1. Auxiliar de Enfermería COSSMIL S.C. 02/01/2017 30/06/2019
meses

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

1.1. Auxiliar de enfermería Inyectable Emergencia

1.2. Internación, Terapia y UCI

2. Auxiliar de Enfermería Clínica Foianini 23/06/2020 23/09/2020 4 meses

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

2.1. Internación, COVID

2.2. Curaciones, Consulta Interna

3.

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

3.1.
3.2.

4.

Breve descripción de las actividades realizadas en el puesto:

4.1.
4.2.

Sumatoria total de la experiencia (años y meses)

V. REFERENCIAS PERSONALES
En la presente sección, el postulante deberá detallar las referencias personales correspondiente a los tres últimos
trabajos.

Institución Nombre del Correo

Cargo del Supervisor Teléfono
Contratante Supervisor electrónico

1. COSSMIL SC. Lic. Jimena Herbas Jefe de UCI 69373818

2. CLINICA FOIANINI Totty Paniagua Supervisora 69218737

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3.

VI. DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe el presente documento, DECLARA de forma voluntaria que ha examinado cuidadosamente las
condiciones para adjudicarse la prestación del servicio y cumple con las disposiciones normativas del financiador
(Banco Mundial) y otras aplicables del Estado Plurinacional de Bolivia. Asimismo, declara que cumple con todos los
requisitos para la prestación del servicio, entre ellos:

1. Cuenta con registro y matrícula emitida por el Ministerio de Salud y Deportes, que habilita el ejercicio
profesional1.
2. Cuenta con la formación profesional y experiencia laboral suficiente para adjudicarse el servicio, con
disponibilidad inmediata para acreditarla documentalmente en caso de ser requerida por la entidad
contratante.
3. No tiene suscrito más de un contrato con la AISEM, que coincida o se sobreponga al mismo período de
tiempo.
4. No recibe otro tipo de remuneración distinta a la del presente contrato que implique la extensión de la jornada
laboral en el mismo establecimiento de salud.
5. No desempeña funciones administrativas en el sector público, a tiempo de adjudicarse el servicio y/o durante
el período de tiempo del servicio.
6. Cumple con los requisitos y otras formalidades necesarias para la prestación del servicio, declarando
expresamente que no se encuentra inhabilitado/a por ninguna disposición administrativa ni jurídica que le
impida adjudicarse el servicio.

La presente declaración jurada se constituye en un documento válido con las consecuencias jurídicas en caso de
verificarse falsedad en su contenido y liberando de toda la responsabilidad a la AISEM.

Para fines de registro oficial y/o validación de la información contenida en la Orden de Servicio y sus documentos
integrantes, declaro que mis datos correctos son los siguientes:

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………..……

Cédula de Identidad: ……………………… Lugar de Extensión: ………….……

Aclarados y/o validados mis datos, doy mi conformidad a la invitación y el contenido de la orden de servicio,
solicitando a la AISEM tomar como válida esta información para los fines técnicos, jurídicos y financieros.

Firma: ………………………………………….

Fecha2: …………………………………………

Corresponde a la Orden de Servicio N°……………………………………………..

1
De acuerdo a la Ley del Ejercicio Profesional Médico y el Código de Salud, para el ejercicio profesional en el sector de la salud, el
profesional médico, técnico o auxiliar debe estar matriculado en el actual Ministerio de Salud y Deportes.
2
La fecha de la declaración jurada no puede ser posterior a la fecha de emisión de la orden de servicio, ni anterior al inicio del
proceso de contratación.
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