UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Facultad de Educación

HISTORIA CLÍNICA
Fecha de Evaluación:___/___/___

A. DATOS GENERALES:
Nombre:_________________________________________________________________________
Edad:_______ años y _____ meses Fecha de nacimiento:___/___/___
Dirección:_____________________________________ Nº_____________ Dpto._______________
Ciudad:_______________ Provincia:__________________ Teléfono:________________________
E-mail:___________________________________________________________________________
Nombre, dirección y especialidad del profesional que lo derivó:____________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre, dirección y especialidad del ortodoncista:______ ________________________________
_________________________________________________________________________________

B. MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA:

Mal posicionamiento de los órganos fonoarticulatórios  Labios  Lengua  Otros _________
Respiración  Deglución 
Succión  Habla  Masticación  Otros 
Cuales___________________________________________________________________________
Motivos por el cual fue derivado______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

C. DATOS PERSONALES:
Si estudia, nombre del colegio y año que está cursando___________________________________
_________________________________________________________________________________
Si trabaja, profesión, nombre y teléfono de la empresa___________________________________
_________________________________________________________________________________

En caso que sea menor de edad:

 Nombre del padre y profesión_____________________________________________________
 Nombre de la madre y profesión___________________________________________________
 Nombre y edad de los hermanos___________________________________________________
______________________________________________________________________________

D. HISTORIA DE SU EVOLUCIÓN:
Datos relevantes de la gestación______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos relevantes del parto___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos de lactancia:
Materna: SI___ hasta cuando:_____________ o NO__________
Mamadera: NO___, SI___, hasta cuando______________________________________________

Dr. Juan Carlos F. Suá rez Ch. Pá gina 1

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Datos del desarrollo motor: Normal___, Alterado___ (si está alterado describir)_______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos del desarrollo intelectual: Normal___, Alterado___ (si está alterado describir)___________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datos de la alimentación antes de la edad actual:________________________________________
_________________________________________________________________________________
Enfermedades anteriores a esta edad:_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hábitos orales:
Chupón: NO___ SI___ hasta cuando________ tipo de chupón usado________________________
Dedo: NO___ SI___ hasta cuando_________ Cual dedo___________________________________
Roe: NO___ SI___, aprieta los dientes: NO___ SI___, onicofagia: NO___ SI___
Otros, cuales y hasta cuando_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tratamiento realizados anteriormente:
Cuando ¿Por qué?
Fonoaudiológico
Ortodóncico
Otorrinolaringólogico
Neurológico
Homeopático
Fisioterapético
Psicológico
Otros cuales, cuando y ¿Por
qué?

E. HISTORIA ACTUAL:
Datos de alimentación:
 Todavía usa mamadera, cuantas y lo que
contienen____________________________________
 Se alimenta más
de:______________________________________________________________  Líquidos,
¿Cuáles?:_______________________________________________________________
 Pastosos, ¿Cuáles?
_______________________________________________________________
 Sólidos, ¿Cuáles?:
_______________________________________________________________
 ¿come bien? Lo que come con más
frecuencia:________________________________________
______________________________________________________________________________
 Masticación: Rápida: SI___ NO___ a veces___ no sabe___

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Si No A veces No sabe

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Divagar
Poco
Mucho
Bilateral
Unilateral
Boca cerrada
Boca abierta
Boca entreabierta
Con ruido
Sobran residuos
Localización de los residuos
Bebe líquidos durante las comidas
Dolor en ATM
Derecha ( ) Izquierda ( )
Desvío al abrir la boca
Derecha ( ) Izquierda ( )
Estallido al abrir la boca
Derecha Izquierda
DEGLUCIÓN Si No A veces No sabe
Con ruido
Se atora
Dolor al deglutir
Presta reflujo
Tiene escape anterior/babea
Tiene tos/garraspeo
SUEÑO Si No A veces No sabe
Agitado
Ronca
Resuena
Babea
Apnea
Despierta con la boca seca
Apoya la mano sobre el rostro para dormir
Bajo Arriba De lado No sabe
Duerme de barriga
SALUD RESPIRATORIA Si No A veces No sabe
Resfriados frecuentes
Asma/bronquitis
Alergias
De que tipo
Rinistis
Sinusitis

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Dolor de oído/secreción
Neumonías

 Cirugías realizadas: SI___ NO___ no sabe___

 ¿Cuáles? __________________________________ ¿Cuándo?
_____________________________
 Enfermedades
actuales____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Medicina que usa
actualmente______________________________________________________

Habla Si No A veces No sabe

Correcta
Es bien entendido
Con salivación excesiva
Articulación mucho travada
Sigmatismo anterior
Sigmatismo lateral

 Describa el problema del

habla________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Escolaridad:

¿Problemas? ¿De que orden?_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diestro________________ Ambidiestro________________________

Otras actividades que realiza y horario_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Otras informaciones que juzga necesarias_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Terapeuta Patricia Segersbol

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